Carta Comunitaria # 103 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos en este número la colaboración del Doctor Javier García, quien nos ofrece una revisión del enfoque terapéutico de la hipertensión arterial, razón por la cual este número es más extenso. ISSN 0123-1588 Cualquier observación o sugerencia enviarla a: Director: jucagonqui@yahoo.es o JUAN CARLOS medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

GONZÁLEZ Q.

EN ESTE NÚMERO. . . 1. Editorial: Plan de Desarrollo de la Facultad de Medicina 2009 - 2015: una facultad con calidad y con alta proyección social. 2. Comparación de función familiar, violencia y conocimientos sobre sexualidad entre poblaciones adolescentes rural y urbana: Investigación efectuada por estudiantes que compara las percepciones de adolescentes pertenecientes a una población rural y a una urbana. 3. Seguridad Social: A propósito de la emergencia social en la salud (Posición de Corte Constitucional, abril 21 de 2010). 4. Búsquedas de Actualidad Médica: Hipertensión arterial. De las guías clínicas al manejo integral de nuestros pacientes. 5. Acerca de medicamentos: Nuestro problema con las otras drogas: Los medicamentos. 6. Educación: Comunitarismo, Familia y Escuela. 7. Noti-Comunitaria.

Edición especial: revisión de hipertensión EDITORIAL PLAN DE DESARROLLO DE LA FACULTAD DE MEDICINA 2009 - 2015: UNA FACULTAD CON CALIDAD Y CON ALTA PROYECCIÓN SOCIAL

Qué es un Plan de Desarrollo… Es la exposición de una serie de estrategias asumidas por las directivas que, en caso de cumplirse en un plazo de tiempo, deben llevar a la facultad a realizar su razón de ser, alcanzando lo que se reconoce como “alta calidad” a nivel nacional.

Número 103

Publicación Bimestral

Junio – Julio 2010

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CARTA COMUNITARIA

De dónde surge el Plan… Como tal, tiene en cuenta la misión y la visión de la entidad, confrontados con los diagnósticos institucionales realizados y las pautas establecidas como calidad en el país; con base en ello se hace una serie de propuestas que, de cumplirlas, dejarán a la facultad fortalecida.

Qué busca el Plan de Desarrollo de la Corpas…

1. Implementar la visión de la Institución para el cumplimiento eficiente de la misión de la misma y los valores propuestos de acuerdo con las políticas institucionales establecidas. 2. Mantener un proceso continuo de aseguramiento de la calidad en la ejecución del programa de Medicina y de los postgrados médico-quirúrgicos y administrativos. 3. Involucrar a toda la comunidad Corpista en este proceso, fomentar la cultura de autoevaluación y promover una mejora continua en el programa de Medicina y sus postgrados. 4. Desarrollar y estimular las actividades de investigación en la Escuela de Medicina. 5. Promover los programas de proyección social en la Escuela. 6. Lograr un proceso de mejoramiento continuo en sus programas.

Qué quiere la Facultad de Medicina… Formar médicos-cirujanos generales de excelencia profesional y humana, con énfasis en Medicina Familiar, visión sistémica y bio -psico-social, dentro de un marco de uso pertinente de la investigación, la ciencia y la tecnología, con profundo enfoque social. Quiere ser reconocida tanto en el ámbito nacional como en el internacional por: La excelencia en la formación de sus egresados. El liderazgo en la investigación e implementación de soluciones alternativas e innovadoras frente a los problemas de salud que afectan a la población general.

Cuáles son las estrategias para el desarrollo de la Facultad… De acuerdo al análisis de debilidades, fortalezas, amenazas y oportunidades las estrategias que se han definido son las siguientes: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Calidad académica Investigación Proyección Social y Medicina Familiar Relación con el entorno universitario Internacionalización Gestión administrativa, de la cual unos aspectos pertenecen al cliente interno y otros al externo.

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El desarrollo de estos temas estratégicos está siendo abordado en el proceso de acreditación de la Facultad de Medicina. El proceso de acreditación implica la implementación de los indicadores que el Estado colombiano, a través del Consejo Nacional de Acreditación, considera indispensable para certificar la calidad académica que en esencia es nuestra razón de existir. El Plan propone desarrollar cada uno estos aspectos cardinales de la siguiente forma: El desarrollo de estos temas estratégicos está siendo abordado en el proceso de acreditación de la Facultad de Medicina. El proceso de acreditación implica la implementación de los indicadores que el Estado colombiano, a través del Consejo Nacional de Acreditación, considera indispensable para certificar la calidad académica que en esencia es nuestra razón de existir. El Plan propone desarrollar cada uno estos aspectos cardinales de la siguiente forma:

Los puntos cardinales del Plan… 1. Desarrollo de la calidad académica Consta de los siguientes aspectos: 1.1. 1.2. 1.3.

1.4. 1.5.

1.6.

1.7.

1.8.

Desarrollo del nuevo currículo y el currículo de transición: Implica implementar el nuevo currículo y asegurar que el de transición tenga un buen desarrollo. Desarrollo docente: Contar con un cuerpo docente en cantidad y calidad suficiente para el desarrollo adecuado del programa de Medicina y sus postgrados. Permanencia y deserción estudiantil: Crear una metodología para hacer la selección de estudiantes de la Escuela de Medicina y de los Postgrados Médico-quirúrgicos y Administrativos; seguimiento de estudios de deserción y desarrollar un plan de retención de estudiantes para disminuir las tasas de retiro. Biblioteca: Adecuar la infraestructura y los recursos bibliográficos necesarios para la formación académica de docentes, estudiantes y egresados de la Escuela de Medicina y apoyo a las actividades de investigación y proyección social. Laboratorios: Adecuar los laboratorios de prácticas en los diferentes niveles de formación, de acuerdo con los lineamientos definidos para la Escuela de Medicina, dentro de la reforma curricular y las necesidades de los postgrados con las competencias ya enunciadas. Bienestar Universitario: Fortalecer la gestión de Bienestar Universitario, planeando y promoviendo programas orientados a mejorar la calidad de vida de la comunidad universitaria y sus egresados. Participar en la educación formal ofreciendo cursos electivos para la formación integral del estudiante involucrado en el desarrollo del currículo e integrando a los egresados. Acreditación: Conseguir la acreditación de alta calidad para el programa de Medicina pregrado, fortaleciendo los procesos exigidos por el CNA (condiciones iniciales y auto evaluación) y poniendo en marcha las estrategias de divulgación y seguimiento de planes de mejoría. Gestión del conocimiento: Establecer los mecanismos necesarios para que el conocimiento generado por docentes y administrativos, sea propiedad de la Fundación Universitaria.

2. Fortalecer la investigación 2.1.

Primer objetivo: aumentar el número de docentes inscritos en Colciencias (CVLAC) y crear grupos de investigación. Estos grupos deben involucrar tanto a docentes como estudiantes (semilleros).

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2.2. 2.3.

Segundo objetivo: Divulgar los resultados de las investigaciones en eventos periódicos organizados por la Fundación Universitaria, estimular la participación de estudiantes y docentes en eventos de investigación. Tercer objetivo: Establecer convenios con entidades nacionales e internacionales para solicitar apoyo financiero en proyectos de investigación.

3. Proyección Social y Medicina Familiar Programas comunitarios: proyectar el programa comunitario en un escenario integral hacia la atención de la familia, donde los estudiantes de pregrado y postgrado vean en su entorno a los componentes de salud y enfermedad, aprecien la seguridad social y los aspectos psicosociales, todo de acuerdo a la realidad del país. 4. Relaciones con el entorno universitario e internacionalización Relación con el entorno universitario: Fortalecer la relación de la Fundación Universitaria con su entorno, ya sean entidades públicas o privadas pertenecientes al sector educativo o a otros sectores donde la Escuela de Medicina tenga un impacto relevante y otras unidades académicas pertenecientes a la propia Institución. 5. Internacionalización Propender por la internacionalización de la institución por medio de alianzas o convenios con entidades extranjeras. 6. Desarrollo organizacional 6.1. 6.2. 6.3. 6.4.

6.5. 6.6. 6.7.

Gestión administrativa: Establecer una estructura organizacional clara, acorde con la realidad, con departamentos cuyos objetivos y funciones estén definidos y asegurar la divulgación de esta estructura. Gestión administrativa: Garantizar la adecuación de la infraestructura para llevar a cabo el programa de Medicina. Establecer y documentar una serie de políticas encaminadas a servir como base de los diferentes procesos administrativos de la Fundación. Gestión Humana: Actualizar la hoja de vida de todo el personal y crear un proceso de mantenimiento permanente, para contar con datos relevantes que permitan la toma de decisiones en cuanto a necesidades de capacitación y mejoramiento del clima laboral. Esta información también permitirá proveer datos al sistema SNIES (Sistema Nacional de Información de Educación Superior) y medir indicadores del CNA (Consejo Nacional de Acreditación. Gestión Humana: Actualizar las fichas de cargo acorde con el organigrama establecido con el fin de establecer líneas de comunicación y responsabilidades. Gestión Humana: Propender por el mejoramiento continuo, diseñando un sistema de evaluación de desempeño para los empleados de la institución. Gestión de mejoramiento Primer objetivo diseñar, implementar, controlar y divulgar los procesos de gestión documental en la Escuela de Medicina, orientados hacia las normas ISO 9000, para estandarizar y optimizar procesos. Segundo: levantar, analizar y divulgar los procesos propios de las actividades de la Fundación Universitaria, utilizando los formatos para tal fin e involucrando a los responsables directos.

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Tercero: establecer un sistema de indicadores en la institución para medir la gestión en cada proceso. 6.8. Gestión financiera: Asegurar la solidez financiera de la Escuela de Medicina con el fin de proveer los recursos necesarios para el óptimo funcionamiento de sus procesos. 6.9. Gestión de comunicación y mercadeo: Establecer mecanismos para la adecuada divulgación de toda actividad sustantiva propia de la Escuela de Medicina, que se desarrolle tanto al interior como al exterior de la institución. 6.10. Gestión tecnológica: Establecer servicios y sistemas de apoyo a toda actividad tanto académica como administrativa para la Escuela de Medicina. Cada una de estas propuestas de desarrollo en el Plan está asignada a responsables. Yo en lo personal no dudo que, de cumplir con este plan, nuestra Facultad alcanzará la acreditación. Siento y creo que es indispensable alcanzar la acreditación. Tenemos una historia (40 años) que reclama ser reconocida. Pero además debo aceptar que creo que ha llegado el momento de “controlar” el número de profesionales. Desafortunadamente entre más seamos, nuestro trabajo pierde valor en retribución e intuyo que un médico mal pagado deberá trabajar en numerosos sitios, con lo cual la calidad de su trabajo se verá en riesgo (por física sobrecarga), riesgo que se transmite a la población que atiende. Por ende, estaría de acuerdo en que sólo facultades acreditadas funcionen. Así hacemos que, de una u otra forma, sea la calidad la que se imponga en el mercado. ¿Usted qué cree?

Investigaciones…

COMPARACIÓN DE FUNCIÓN FAMILIAR, VIOLENCIA Y CONOCIMIENTOS SOBRE SEXUALIDAD ENTRE POBLACIONES ADOLESCENTES RURAL Y URBANA Bonilla A, Bosso J, Boton A, Cárdenas C, Carvajal S, Castañeda C, Castellanos N.

RESUMEN Objetivo: Comparar una población escolar rural con una población escolar urbana con respecto a su percepción de violencia, funcionalidad familiar y sexualidad de acuerdo su entorno. Metodología: Se realizó un estudio de corte transversal entre 952 adolescentes escolares entre 10 y 19 años de colegios públicos, uno rural y uno urbano, fueron entrevistados por medio de una encuesta, donde se indagó sobre la familia, violencia y sexualidad del adolescente. Resultados: La edad media fue de 13,7 (DE ± 1,7). 58% de los hogares son nucleares. La disfunción severa se presentó en un 2% de los entrevistados. El 18% de los jóvenes ya iniciaron su vida sexual. El 27% de los jóvenes presentó positiva la escala de Plutchik para violencia. No se encontraron diferencias significativas entre las poblaciones urbana y rural. Conclusiones: El medio en que viven los adolescentes ya sea rural o urbano no influye drásticamente en sus comportamientos, prácticas y actitudes frente a la sexualidad, tampoco modifica notoriamente su percepción sobre la violencia y la familia por lo que se concluye que respecto a estos aspectos no existen diferencias importantes entre un adolescente de una población rural y un adolescente de una población urbana. Palabras Clave: adolescentes, disfunción familiar, violencia, sexualidad, urbano y rural (Fuente: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm).

Estudiantes cátedra de Biometría Comunitaria tercer año FUJNC, 2010.

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ABSTRACT Objective: To compare two adolescents‟ populations from rural and urban school regards their perception of violence, family function and sexuality according your environment. Methodology: An observational study with a cross-sectional design was carried out with a population of 952 adolescents whose ages ranged from 10 to 19 years attending public schools located one in urban zone and other in rural zone. An anonymous survey containing questions about family, violence, and sexuality was administered in a private and personalized manner. Results: The average age was 13, 7 years (SD ± 1,7). Most of the youths‟ households are composed of father, mother and children (nuclear 58%). Results indicate 2% prevalence of severe family dysfunction. Prevalence of sexual activity was 18 %. Plutchik violence risk scale was positive in 27%. There were no significant differences between urban and rural populations. Conclusion: The environment in which adolescents live either rural or urban has no dramatically influence on their behavior, practices and attitudes towards sexuality, so it does not change their perception of violence and family therefore there are no differences between a teenager from a rural population and a teenager from rural population. Key Words: Adolescents, sexuality, health knowledge, attitudes, practice, family relations, schools. (Source: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).

INTRODUCCIÓN En los últimos años se ha venido incrementando el estudio acerca del entorno del adolescente enfocado, entre muchos otros temas, a su ámbito familiar, conocimiento y práctica sexual al igual que su comportamiento frente a la sociedad (violencia). No se ha podido identificar cómo ofrecer una educación sobre el comportamiento sexual responsable y dar información clara; por lo tanto, la educación sexual que reciben es muchas veces desinformada (1). Los adolescentes crecen en una cultura donde los compañeros, la televisión, el cine y la música transmiten mensajes manifiestos a propósito de las relaciones sexuales que son muy comunes y aceptadas (1). Es de conocimiento general que problemas en el ámbito de la interacción familiar generan cambios emocionales y psíquicos entre sus miembros y la funcionalidad de la familia se altera. Cómo influye tal disfunción en el desarrollo de los jóvenes es un área a indagar. Así mismo, la necesidad de trabajar de ambos padres determina menos comunicación con los jóvenes creándose un “círculo vicioso”, que puede exacerbar aún más los conflictos familiares subyacentes (2). Día a día se reciben más denuncias sobre problemas de violencia intrafamiliar, maltrato físico, abuso sexual de menores de edad, crisis familiares y problemas económicos, siendo estas situaciones frecuentes en los países latinoamericanos, razón por la cual se debe estudiar con insistencia (2). La convivencia con violencia parece perpetuarla, por ello la detección de problemas de violencia en la adolescencia podría facilitar la ejecución de estrategias de prevención de dicha forma de violencia en aquellas personas expuestas a violencia intrafamiliar (4). Cómo influye el ambiente –urbano ó rural- en el desarrollo de los jóvenes es la pregunta que se plantea en este estudio donde se comparan la función familiar, la violencia, los conocimientos, las actitudes y las prácticas sexuales en una población adolescente y se analiza la influencia del entorno psicosocial en el adolescente.

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MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Estudio de corte transversal cuantitativo en una población adolescente rural y otra urbana. Población de estudio: Se seleccionaron 952 jóvenes entre los 10 y 19 años de edad pertenecientes a familias de estrato 1 y 2, en su mayoría, y que asisten a dos colegios públicos, uno urbano ubicado en la localidad de Suba y otro rural ubicado en la inspección de La Pradera. Criterios de inclusión: La investigación forma parte del proyecto PIPSA (Programa Integral de Promoción de Salud del Adolescentes) que se viene desarrollando desde el 2005 en la localidad de Suba a cargo de la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, por lo que se invitaron a participar a dos colegios públicos a través de las orientadoras, uno en la localidad de Suba y otro en La Pradera, inspección de Subachoque. Luego de la aprobación del estudio por parte de las directivas de los respectivos colegios, se acudió a los salones de bachillerato y se explicó la investigación así como la libertad para participar en ella y el manejo confidencial de la encuesta. Los criterios de inclusión fueron: ser parte de algunos de los colegios, estar en los cursos a encuestar y querer participar en el estudio. Variables de estudio: Las variables demográficas que se tuvieron en cuenta fueron; edad, género, estrato (evaluado en una escala de 1 a 6) y estructura familiar (con sus padres, falta uno de los padres, padres y otros, padrastro y/o madrastra y hogar sin padres). Se utilizó el test de APGAR de función familiar que mide a través de cinco preguntas la percepción que el joven tiene de la ayuda que siente de la familia para resolver problemas, para participar en decisiones, para sentir afecto y para compartir (4) con la opción en cada pregunta de contestar „Casi siempre y siempre‟ (2 puntos), „A veces‟ (1 punto) y „Casi nunca‟ (0 puntos); donde se define como función familiar normal un resultado de 8 a 10 (al sumar las 5 preguntas), disfunción moderada de 4 a 7 puntos y disfunción severa de 0 a 3 puntos. Como variables dependientes se aplicaron 13 preguntas acerca de conocimientos, actitudes y prácticas de sexualidad: si ha tenido relaciones sexuales (5), edad de la madre en su primer embarazo, deseo de tener un hijo en el próximo año (6), haber recibido información sobre planificación familiar, fuente de la información (7), apoyo de los padres en caso de planificar (7), haber tenido relaciones sexuales a la fuerza, protección del condón contra el sida, haber planificado en la primera relación sexual, método empleado en la primera relación sexual (8), relaciones con más de una pareja en el último año (1), reconocimiento del ciclo menstrual a través de un ejemplo y edades de riesgo en el embarazo (7). Se utilizó el test de PLUTCHIK, escala de riesgo de violencia diseñada para evaluar la existencia de sentimientos de agresividad y conductas violentas, se aplicaron 12 preguntas: se enfada con facilidad, se enfada continuamente con la gente, lleva algún tipo de arma para defenderse, se enfurece sin motivo, cuando se enfada coge un arma, ha lastimado a alguien en una pelea, ha lastimado o atacado alguna vez a un familiar, ha lastimado o atacado algunas vez a alguien que no sea de su familia, ha usado alguna vez un objeto para agredir a alguien, podría conseguir un arma con facilidad, cuántas veces ha sido detenido por delitos no violentos como irse de la tienda sin pagar o falsificar documentos, ha sido detenido por delitos violentos como robo a mano armada o agresión violenta y guarda o colecciona armas en su casa y sabe cómo utilizarlas. Se maneja una escala de 0 a 3 en donde 0 es „Nunca‟, 1 „Casi nunca‟, 2 „A menudo‟ y 3 „Casi siempre‟. Los resultados de la escala se obtienen con base a: de 0 a 3 suma 0 puntos, de 4 a 7 suma 1 punto, de 8 a 10 suma 2 puntos y más de 10 suma 3 puntos, siendo 3 alto riesgo de violencia. Recolección de la información: Tras la aprobación, se acudió los días 17 y 18 de marzo de 2010 al colegio urbano en la localidad de Suba y el 24 de marzo de 2010 al colegio rural en la inspección de La Pradera y se visitaron los respectivos cursos.

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Se explicaron los parámetros establecidos y se aplicó la encuesta, la cual tuvo una duración en promedio de 20 a 25 minutos por curso. Se observó en general una buena recepción y actitud por parte de los adolescentes en los dos colegios; sin embargo, alrededor de un 15% de los estudiantes del colegio urbano y un 5% del rural no mostraron buena colaboración a la hora de realizar la encuesta. Manejo de la información: Posteriormente a la recolección de las encuestas en ambos colegios se tabularon los datos en el programa Excel construyendo una base de datos para cada uno de los colegios. Las anteriores preguntas junto con las del test de APGAR y PLUTCHIK se sometieron al análisis con Epi INFO y se obtuvieron las frecuencias y el OR con un IC del 95% con variable dependiente rural y urbano con las independientes: sexo, APGAR, relaciones sexuales, relaciones sexuales con más de una pareja en último año, aceptación de planificación y riesgo de violencia. . Cada colegio participante recibió el informe diagnóstico de riesgos.

RESULTADOS La edad promedio de los jóvenes escolares es de 13,7 años con una moda de 13 años y una mediana de 14. 5 años. Para el colegio rural la media fue de 14.1 años (DE ± 1,7). Para el urbano 13,6 (DE ± 1,7). Tabla 1. Características socio-demográficas y estructura familiar de la población adolescente escolar en una zona rural y una urbana en el año 2010 CARACTERÍSTICAS

Nº

Colegio Rural

232

Colegio Urbano Género

721

490

De 10 a 12 años De 13 a 15 años

260 518

28 55

De 16 a 19 años

166

Estrato 0,1 y 2

600

Estrato 3

307

Estrato 4,5 y 6

20 116

2 13

776

Nuclear

540

Nuclear incompleto Nuclear extenso Reconstituido

271 87 12

29 9 1

Huérfano

Participantes

Femenino Edades

Estratos

Funcionalidad Familiar Disfunción severa Disfunción moderada Buena función Estructura Familiar

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La mayoría de la población se encuentra en los estratos 1 y 2 (Tabla 1). El 58 % de las familias de los adolescentes está constituido por padre, madre e hijos (nuclear completa). La edad media cuando reciben información acerca de planificación son los 14 años (Tabla 2) El colegio es la principal fuente de información sobre métodos de planificación para los adolescentes (Tabla 2). El 67.8% de los adolescentes no reconoce con certeza la protección derivada del condón y tan solo el 10% lo utilizó en su primera relación sexual. Tabla 2. Frecuencias de conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con la sexualidad de la población adolescente escolar rural y urbana en el año 2010. CARACTERÍSTICAS

URBANO

RURAL

Nº

384 326

54 46

118 112

52 48

Colegio

145

Padres

220

Servicio de salud

Amigos

Por su cuenta

253

37.4

104

47.9

9.9

Sí lo cree

220

30.7

33.6

Lo cree, pero no está seguro

274

38.3

34.5

No lo cree

117

16.3

9.2

No sabe

105

14.7

22.7

Madre embarazada antes de los 18 años

105

14.8

16.1

Desea tener un hijo en el siguiente año

2.6

221

31.6

30.7

130

18.3

16.7

No planificó en la primera relación sexual

42.3

38.5

Método empleado en la primera relación sexual Condón Coitus interruptus Pastilla Inyección Otros

76 14 3 3 3

76 15 3 3 3

23 4 3 0 0

76 14 10 0 0

4.8

Conocimientos y actitudes Ha recibido información sobre cómo planificar Sí No De quién recibió la información de planificación

Reconoce las edades de alto riesgo para el embarazo Entiende el ciclo menstrual (sabe cuáles son los días de mayor riesgo de embarazo) Cree que el condón lo protege contra el SIDA

Cree que los padres lo apoyaría si empezara a planificar Prácticas (comportamientos) Ha tenido relaciones sexuales

Relaciones sexuales con más de una pareja en el último año

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Por cada adolescente del área urbana que quiere tener un hijo en el próximo año, hay 13,9 adolescentes del área rural que desea tener un hijo en el próximo año. El 73,5% de los adolescentes del área rural ya ha recibido información acerca de planificación familiar, frente a un 54,1% en el área urbana. En cuanto a conocimientos sobre la edad de mayor riesgo para el embarazo y el bebé hay mayor conocimiento en el área rural, superando en un 10% al área urbana. Tabla 3. Resultados del test de Plutchik en población adolescente escolar rural y urbana en el año 2010 VARIABLE

RURAL

URBANO

Nº

Alto riesgo

12%

136

19%

Bajo riesgo

204

88%

573

81%

Riesgo de presentar actitudes violentas

No se encontraron diferencias significativas entre los adolescentes rurales y los urbanos en las variables estudiadas.

DISCUSIÓN Es evidente que puede existir sesgo de información en este estudio. La encuesta auto diligenciada tiene ese riesgo. Sin embargo, no se cree que exista diferencia del mismo entre un sitio u otro ya que observamos la misma actitud hacia la encuesta siendo en general colaborativa. El hecho de no encontrar diferencias en las variables de familia y en las de comportamientos y conocimientos sexuales demuestra cómo las diferencias entre lo urbano y lo rural están desapareciendo en la sociedad contemporánea. Además, permite observar que la problemática de la adolescencia es similar y, por ende, se plantea que una intervención en torno a los problemas expuestos podrá, en caso de ser útil en una zona, serlo en la otra.

REFERENCIAS (1) Martínez O, Franco AN, Franco Ar, Silva J, Velásquez G. Embarazo en la adolescencia y conocimiento sobre sexualidad. Rev Cubana Med Int. 2003; 8(2) (2) Janon S, La depresión en la adolescencia y disfunción familiar: Un enfoque multidisciplinario. Revista de Psiquiatría y de Psicología del niño y del adolescente. 2003;3(1):4-27 (3) Rey C. Habilidades pro sociales, rasgos de personalidad de género y de aceptación de la violencia hacia la mujer, en adolescentes que han presenciado violencia entre sus padres. Act. Colom. psicol. 2008; vol. 11(1). (4) Smilkstein G. The Family APGAR: A proposal for a family function test and its use by physicians. J Fam Pract. 1987; 17:1151. (5) Mejía IE. Dinámicas ritmos y significados de la sexualidad juvenil. Programa La Casa CESO. Universidad de los Andes;2000 (6) Krauskoph D. Conductas de riesgo en fase juvenil. Documento OPS 2002 [Internet]. Disponible en: http://www.ilo.rg.org/public/spanish/región/ampro/cinterfor/temas/youth/doc/not/libro37/libro37.pdf. (7) Mosquera J, Mateus J C. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre métodos de planificación familiar, VIH y SIDA y el uso de los medios de comunicación en jóvenes. Revista Colombiana Médica. 2003; 34(4). (8) González C, Rojas R, Hernández MI, Olaiz G. Perfil del comportamiento sexual en adolescentes mexicanos de 12 a 19 años de edad. Resultados de la ENSA 2000. Revista salud pública de México. 2005; 47(3).

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CARTA COMUNITARIA

Seguridad Social…

A PROPÓSITO DE LA EMERGENCIA SOCIAL EN LA SALUD (Posición de la Corte constitucional, abril 21 de 2010) El debate generado por la declaratoria de emergencia social ha quedado resuelto constitucionalmente. La Corte la declaró inasequible a través de la sentencia C-252/10. Las razones por las cuales tomó tal decisión son las siguientes: 1. Constitucionales: 1.1 1.2

1.3

Menciona que es deber del Gobierno vivir bajo el amparo de la Constitución y que se cuenta con mecanismos suficientes para gobernar y legislar. Un estado de excepción en tanto dure, permite no convivir bajo el amparo Constitucional. Para problemas como el planteado por el Gobierno en cuanto a la situación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Congreso es el foro natural y necesario donde resolver las situaciones críticas que se presenten en el país. Precisamente, Gobierno y Congreso cuentan con mecanismos suficientes para resolver situaciones como la planteada por el Gobierno. Los problemas y las probables decisiones en torno a la salud, por tratarse de un derecho fundamental de altísimo impacto, deben ser ampliamente discutidos, siendo el congreso el lugar indicado.

2. Técnicas: 2.1. El Decreto mostró que faltó estudio en cuanto a soluciones. Si bien expone los problemas, el documento enviado a la Corte no mostró soluciones de fondo. 2.2. Del documento enviado por el Gobierno se deduce que el problema es ESTRUCTURAL y de más de una década. No es sobreviniente. 2.3. Además, lo pedido (económicamente) parece ser insuficiente para la magnitud del problema. Dice que en cuanto lo financiero, no se trata de cubrir el déficit; se deben proponer ir y corregir las causas del déficit. 3. Del Gobierno: 3.1. La Corte considera que el Gobierno no cumplió con el deber de “velar”. El Sistema padece hoy de “descuido” y corrupción y el Gobierno cuenta con mecanismos para combatirla. 3.2. La Corte reclama el incumplimiento de la sentencia que iguala el POS. 3.3. Que no se demostró como se va a quebrar el Sistema. 3.4. Propone que se recobre al FOSYGA. 3.5. La Corte ordena que los organismos de control asuman su deber. 4. Reconociendo la gravedad económica propone 4.1. Usar la figura de inexequibilidad diferida. Así dará recursos a la salud (parte de lo que pide el Gobierno). 4.2. La declaran rigurosamente excepcional (límites de tiempo: diciembre del 2010). 4.3. Permiten recaudo tributario dirigido en su totalidad a la red hospitalaria pública y a garantizar el derecho a acceder a los servicios de salud de aquellas personas que se encuentran en el Régimen Subsidiado o tan sólo vinculadas al Sistema de Salud. Además, la sentencia expone la inconformidad de algunos magistrados al considerar que la postura debería ser más radical con la declaratoria de inexequible completa. Sin embargo, y con el argumento de lo que implica para los más pobres la inoperancia del SGSSS, concilian en el término

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CARTA COMUNITARIA

de “inexequibilidad diferida”, permitiendo el recaudo (recursos) para que el Sistema pueda operar en tanto el próximo Gobierno plantee ante el Congreso una solución definitiva (Diciembre del 2010). De todo esto resulta evidente que el SGSSS ya no es viable, que las medidas tomadas tan sólo le dan un respiro financiero y el tiempo para hacer una reforma estructural. ¿Qué reforma estructural se ha de hacer? Ese será el tema de la próxima Carta Comunitaria.

Búsquedas de Actualidad Médica…

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: DE LAS GUÍAS CLÍNICAS AL MANEJO INTEGRAL DE NUESTROS PACIENTES Javier García Perlaza

Invitación… Uno de los objetivos principales de la medicina basada en la evidencia es apoyar la toma de decisiones en pacientes con problemas particulares, solución que parte del estudio de una vía urinaria, examen general, tacto rectal y toma de PSA; pero, la primera guía recomienda sólo solicitarlo en pacientes con expectativa de vida superior a 10 años, ya que su resultado podría modificar el tratamiento ofrecido; además, recomienda la toma de parcial de orina en búsqueda de hematuria y considerar otras patología que cursan con sintomatología irritativa como la infección de vías urinarias y Ca vesical. Va a leer acerca del problema de la hipertensión en el mundo y en Colombia. Va a repasar cómo se diagnostica. Va a entender de dónde surge la clasificación, la relación mórbida entre HTA y factores de riesgo, qué se le recomienda solicitar cuando se diagnostica, y leerá un llamado a los cambios en estilos de vida como primer bastión del tratamiento. Entenderá los grupos de medicamentos en el control de la hipertensión y finalizará con una breve revisión de hipertensión en casos especiales, en particular emergencias hipertensivas y una breve revisión de la hipertensión de origen secundario. Creemos que le gustará… Usted lo dirá.

Editores Para empezar… La Revista Colombiana de Cardiología define a la Hipertensión Arterial como aquellas cifras de presión arterial que llevan a complicaciones cardiovasculares en un individuo de acuerdo con su perfil de riesgo (factores de riesgo cardiovascular, compromiso de órgano blanco y, posiblemente, presencia de marcadores tempranos de enfermedad) (1).

Nuestra realidad… Según las estadísticas más recientes del DANE (2) la muerte por enfermedades crónicas suma 105.929, de las cuales 97.028 son por enfermedades circulatorias, cerebrales y cardiacas en mayores de 45 años (tasa de 133.1, 262.3 y 136.6 por cada 100.000 habitantes respectivamente). Para el séptimo informe de hipertensión arterial (3) la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en el mundo es del 20%, sabiendo que ésta aumenta proporcionalmente con la edad, donde dos de cada 3 mayores de 65 años padecen hipertensión; en América Latina la tasa es variable entre un 8 y 30%. Médico Especialista en Gerencia en Salud, Magíster Epidemiología Clínica.

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CARTA COMUNITARIA

El gran problema… En Colombia, la prevalencia de pacientes con nulo o pobre control de la tensión arterial (TA) es del 22,8% (Tabla 1), por ende, con alta probabilidad de presentar las complicaciones.

Contexto de lo crónico… Tabla 1. Prevalencia porcentual de enfermedades crónicas en Colombia PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

HOMBRES MUJERES TOTAL % % %

Prevalencia de tabaquismo entre adolescentes

4,0

1,0

2,5

Prevalencia de tabaquismo entre adultos de 18 a 64 años

19,5

7,4

12,8

Proporción de adolescentes (12 a 17 años) que realizan actividad física vigorosa

12,5

Proporción de adultos de 18 a 69 años que realizan actividad física vigorosa

23,5

Prevalencia de hipertensión arterial informada

8,8

Prevalencia de diabetes mellitus informada

3,5

Prevalencia de hiperglicemia (mayor o igual a 125 mg/dl)

2,6

Prevalencia de hipertensión (mayor o igual a 140/90)

22,8

Colesterol total alto (mayor o igual a 240 mg/dl)

7,8

Colesterol HDL alto (mayor o igual a 60 mg/dl)

4,5

*Fuente: Ministerio de la Protección Social - DGSP: Encuesta Nacional de Salud 2007. (2) Es claro en cifras y en nuestro ejercicio médico que la HTA es una enfermedad de alto impacto, por tanto, es nuestro deber prepararnos para ofrecerle a nuestros pacientes las mejores alternativas disponibles, tanto en prevención, diagnóstico, tratamiento y control de complicaciones. Esta enfermedad (construida por el hombre) por su prevalencia e implicaciones constituye uno de los mejores ejemplos de enfermedad a enfrentar en los equipos primarios (y multidisciplinarios) de salud; por ello, este documento está dedicado a tales equipos más que una profesión exclusiva.

Buscando el manejo “ideal” Tradicionalmente, hemos basado las recomendaciones en el Séptimo Informe del Joint Nacional Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial del año 2003 (3); sin embargo, se han publicado múltiples estudios que reevalúan muchos conceptos desde la clasificación hasta las pautas terapéuticas y sugieren una individualización de los casos para determinar el mejor esquema de tratamiento. Aunque desde mediados del año 2009 se han hecho múltiples intentos por lanzar The Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (4), la cantidad de estudios en creciente desarrollo ha impedido su promulgación, actualmente aplazada hasta el otoño de 2011.

La oferta… Motivado por esta gran cantidad de información actualizada he decido realizar un revisión de la literatura, con base en los dos documentos más promulgados a nivel internacional y local (1,3), adicionando las más recientes guías y extrayendo las recomendaciones más importantes para facilitar la toma de decisiones en pro de nuestro paciente (ver Tabla 2). Para este segundo paso, se realizó una búsqueda de guías clínicas en Guideline (www.guideline.org) y Pubmed (www.pubmed.org) con los términos Mesh arterial hypertension OR High Blood Pressure, encontrando 158; una vez depurado, por fecha, fuente y calidad metodológica, se decidió analizar 7 guías cuyas características se mencionan en la Tabla 3.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 2. Publicaciones base de la revisión TÍTULO DE LA GUÍA Guías colombianas para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial Séptimo Informe del Joint Nacional Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial

AÑO

DISPONIBLE

2007

http://www.scc.org.co/Portals/0/GUIAS_HIPERTENSION_ARTERIAL.pdf http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf

2003 http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html

Tabla 3. Guías de la práctica clínica analizadas TÍTULO

Essential hypertension (5)

2007 guidelines for the management of arterial hypertension (6) Hypertension evidence-based nutrition practice guideline (7)

Guide to management of hypertension 2008 (8)

Hypertension diagnosis and treatment (9)

Hypertension detection, diagnosis and management (10) Cardiometabolic risk management in primary care. (11)

FECHA

FUENTE

CATEGORÍA

ESPECIALIDADES

USUARIOS

OBJETIVOS

feb-09

University of Michigan Health System

Diagnóstico, evaluación, tratamiento, evaluación del riesgo

Medicina familiar, medicina interna y cardiología

Médicos, médicos en formación y enfermeros

Exactitud diagnóstica, mejorar control de la TA, disminuir la morbimortalidad, educar, estimular a los pacientes, seguimiento y costoefectividad

2007

European Society of Cardiology Medical Specialty Society.

Diagnóstico, evaluación, tratamiento, evaluación del riesgo

Medicina familiar, medicina interna y cardiología

Médicos, médicos en formación y enfermeros

Recomendaciones de alta calidad para médicos que manejan crónicos

Nutricionistas, médicos de programas crónicos

Aportar una guía nutricional para pacientes hipertensos que reúna todas las recomendaciones existentes con análisis de costos y calidad de vida de los pacientes

Médicos

Recomendaciones generales para el manejo de la HTA

abr-08

American Dietetic Association

Evaluación, manejo, tratamiento

Medicina familiar, medicina interna y cardiología, medicina preventiva, nutricionistas, rehabilitación

2008

National Heart Foundation of Australia

Diagnóstico, evaluación, tratamiento, evaluación del riesgo

medicina familiar, medicina interna y cardiología

oct-08

Institute for Clinical Systems Improvement Private Nonprofit Organization. Minnesota

Diagnóstico, evaluación, tratamiento, evaluación del riesgo

Medicina familiar, medicina interna, cardiología, medicina preventiva y geriatras

Médicos, médicos en formación, enfermeros, hospitales, proveedores de servicios de salud

Incrementar el control de la TA, aumentar la educación y el número de pacientes con educación y cambios en el estilo de vida, cambios terapéuticos en quienes no alcanzan control de la HTA

feb-08

Medical Services Commission, British Columbia

Diagnóstico, evaluación, tratamiento, evaluación del riesgo

Medicina familiar, medicina interna y cardiología

Médicos, médicos en formación, enfermeros y pacientes

Guías para la prevención, diagnóstico y manejo de la enfermedad hipertensiva.

2008

Quality Improvement Team in Chronic Care. Cardiometabolic risk management in primary care. Qatif

Diagnóstico, evaluación, tamizaje, tratamiento, evaluación del riesgo

Medicina familiar, medicina interna, cardiología, medicina preventiva y endocrinólogos

Médicos, médicos en formación, enfermeros, hospitales, proveedores de servicios de salud, psicólogos

Educación sobre riesgo cardiometabólico, nutrición, tratamiento general y calidad de la atención.

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CARTA COMUNITARIA

DESARROLLO Cómo diagnosticar… La presión arterial se caracteriza por grandes variaciones espontáneas tanto durante el día, entre días, meses o temporadas. Por lo tanto, el diagnóstico de la hipertensión debe basarse en múltiples mediciones de presión arterial, tomadas en distintas ocasiones en un período de tiempo (6). En general, el diagnóstico de la hipertensión debe basarse en al menos dos mediciones de presión arterial por visita, en por lo menos dos a tres visitas, aunque en casos particularmente graves, el diagnóstico puede basarse en mediciones realizadas en una sola visita. La presión sanguínea puede ser medida por el médico o el enfermero en la oficina o en la clínica, por el paciente o un familiar en el hogar, o de forma automática por más de 24 horas (6).

Hacerlo bien… Debe utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con: 1. 2.

4. 5.

Un instrumento calibrado y adecuadamente validado (que sirva). Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante al menos cinco minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo y el brazo a la altura del corazón. La medida de la PA en bipedestación está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural (ejemplo, uso de clonidina o diabéticos con disfunción autonómica cardiovascular). Debería usarse, para una correcta toma, un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo). La presión arterial sistólica (PAS) es el primer punto en que se oye el primer sonido (fase 1), y la presión arterial diastólica (PAD) es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables (3). Se recomienda el no consumo de alcohol y cigarrillo ni haber realizado ejercicio físico por lo menos 30 minutos antes de la medición (5).

Pilas con sobre diagnosticar… Se recomienda un tamizaje para HTA cada año en pacientes normotensos con factores de riesgo y cada dos años para sujetos sin factores de riesgo; sin embargo, algunas guías como la de British, Columbia (10) recomiendan la toma a todo paciente que asista a consulta por cualquier motivo y mediciones subsecuentes para la confirmación. La guía de Michigan reporta un listado de errores frecuentes en la toma de la presión arterial (5): Tabla 4. Causas de error en la medición Falla en la técnica

Relacionadas con el paciente

Sin efecto en la lectura

Espalda o brazo no apoyado

Seudo-hipertensión

Fase menstrual

Codo demasiado alto o bajo

Fibrilación auricular

Ingesta crónica de cafeína

Error auscultatorio

Spray nasal de fenilefrina

Falla en el equipo

Dolor o ansiedad Consumo de cigarrillo o café previo Consumo de alcohol

Medidor inexacto o no calibrado

Hablar durante la toma

Estetoscopio de diafragma o de campana

Pies sin contacto con el piso

Tamaño incorrecto

Manguito auto inflable Raza o sexo Temperatura ambiente

Como se observa, va ser muy fácil sobre diagnosticar con enormes implicaciones para la vida del paciente y para el SGSSS.

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CARTA COMUNITARIA

Lo que se viene… MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL Aunque el monitoreo ambulatorio de la presión arterial se ha venido desarrollando desde 1962, su uso sólo se ha generalizado en los últimos años. La mayoría de estudios realizados con el monitoreo ambulatorio de la presión arterial muestran mejor correlación con el daño de órgano blanco asociado con hipertensión arterial, en especial con hipertrofia ventricular izquierda, aunque también con enfermedad cerebrovascular hipertensiva, enfermedad renal y retinopatía (1).

Interesante proyección… El daño de órgano blanco asociado con la hipertensión arterial, se correlaciona mejor con el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) que con la medición casual o en el consultorio, ésta aporta información sobre la PA durante las actividades cotidianas y el sueño. La MAPA está indicada en la valoración de hipertensión de bata blanca en ausencia de lesiones de órganos diana. También es útil para evaluar a pacientes con resistencia aparente a la acción de los fármacos, síntomas de hipotensión en tratados con anti-hipertensivos, hipertensión ocasional y disfunción autonómica. Los valores ambulatorios de PA son por lo general más bajos que las mediciones en la clínica. Los sujetos hipertensos tienen una media de PA de 135/85 mm Hg o más cuando están despiertos, y más de 120/75 cuando duermen. La monitorización ambulatoria de la presión arterial también proporciona una medida del porcentaje de lecturas de PA que son elevadas, la carga de PA y la reducción de PA durante el sueño. En la mayoría de los individuos, la PA desciende entre un 10 y un 20% durante la noche; aquellos en los que no se observan tales descensos tienen mayor riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares (3).

Por tanto… Son indicaciones para realizar MAPA: Excluir hipertensión de “bata blanca”. En pacientes con hipertensión arterial lábil. En pacientes con síncope recurrente y/o sospecha de hipotensión ortostática. Para mejorar el esquema terapéutico en pacientes inadecuadamente controlados con el tratamiento. Para mejorar el tratamiento en pacientes que requieren un control estricto de la presión arterial por riesgo cardiovascular elevado. Evaluar variaciones circadianas en la presión arterial (ej. picos matutinos de presión arterial, descenso nocturno insuficiente). Disfunción autonómica o hipertensión nocturna. Pacientes aparentemente no hipertensos o hipertensos controlados con compromiso de órgano blanco. Hipertensión arterial en el anciano. Hipertensión en la mujer embarazada. La guía Europea recomienda las siguientes cifras tensionales para realizar el diagnóstico de hipertensión arterial al utilizar la estrategia de monitoreo ambulatorio de la tensión arterial (MAPA).

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 5. Cifras tensionales para diagnóstico de HTA con MAPA LUGAR - HORARIO

TENSIÓN ARTERIAL

Oficina o clínica

140/90

24 horas

125–130 / 80

Día

130–135 / 85

Noche

120 / 70

Hogar

130–135 / 85

Cómo se puede CLASIFICAR: Aunque la mayoría de las guías clínicas aún clasifican la Hipertensión arterial en los estadios sugeridos por el séptimo comité, pongo a consideración una utilizada en las guías Europeas (6) y Árabes (11) que podrían proporcionarnos una herramienta adicional y es que al realizar una clasificación más específica (como es el caso de la HTA sistólica aislada del anciano) puede orientarnos en la elección de la mejor alternativa terapéutica según el caso. (Ver tabla 6). Tabla 6. Clasificaciones vigentes para la HTA Clasificación del 7 JOINT y el ICSI (9) CATEGORIA

SITOLICA

DIASTÓLICA

ACCIÓN

Normal

< 120

< 80

Re- evaluar en dos años

Pre- hipertensión

120 -139

80 - 89

Re- evaluar en un año

Estadio I

140 - 159

90 - 99

Confirmar en los primeros dos meses

Estadio II

> 160

> 100

Evaluar y tratar inmediatamente

DIASTÓLICA

ACCIÓN

Clasificación de la sociedad europea y árabe CATEGORIA

SITOLICA

Óptima

< 120

<80

Cambios en el estilo de vida

Normal

120 - 129

80 - 84

Cambios en el estilo de vida

Normal alta

130 - 139

85 - 89

Cambios en el estilo de vida

Grado 1

140 - 159

90 - 99

Evaluar y confirmar en los primeros dos meses

Grado 2

160 - 179

100 - 109

Evaluar y confirmar en el primer mes

Grado 3

>= 180

>=110

Evaluar y tratar inmediatamente

Hipertensión sistólica aislada

> = 140

< 90

Evaluar, confirmar y tratar

Urgencia HTA sin signos de compromiso agudo de órgano blanco

>= 180

>=110

Evaluar y tratar inmediatamente

Urgencia HTA sin signos de compromiso agudo de órgano blanco

> = 220

> = 120

Evaluar, tratar y considerar hospitalización

Emergencia HTA con sospecha de compromiso agudo de órgano blanco

> = 180

> = 110

Evaluar, llamar ambulancia, estabilizar, tratar y referir inmediatamente

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CARTA COMUNITARIA

A tener en cuenta el RIESGO CARDIOVASCULAR… La relación de presión arterial y riesgo de eventos de ACV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanta más alta es la presión arterial, mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ACV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg (3). La terapia anti-hipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de insuficiencia cardiaca en más de un 50 %. Se estima que en pacientes con HTA en estadio 1 (PAS 140-159 mm Hg y/o PAD 9099 mmHg) y factores de riesgo adicionales, manteniendo una reducción sostenida de 12 mmHg, en 10 años y se evitará una muerte por cada once pacientes tratados. En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo nueve pacientes requieren ser tratados para evitar una muerte. (3)

Recordando… Se consideran factores cardiovasculares mayores: Hipertensión Fumar Obesidad Sedentarismo Dislipidemia Diabetes Mellitus Microalbuminuria o tasa de filtrado glomerular < 60 mL/min Edad mayor a 55 años en hombres y 65 años en mujeres Historia familiar de enfermedad prematura (menor a 55 años en hombres y 65 años en mujeres) Algunos estudios informaron una significativa e independiente elevación del riesgo cardiovascular en sujetos que presentaron desproporcionada respuesta de la Tensión Arterial al ejercicio, sin evidenciar una asociación significativa con la aparición de hipertrofia del ventrículo izquierdo excepto en pacientes con respuesta sistólica anómala al ejercicio submáximo (6); se ha observado en algunos estudios en varones, cambios de la presión arterial con los trastornos mentales y el estrés; sin embargo, los resultados no han sido consistentes.

¡Ojo al hacer la Historia Clínica e identifique esto…! (PAUTAS DIAGNÓSTICAS)

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 7. Historia clínica o familiar 1. Duración y niveles previos de PA elevada 2. Indicadores de hipertensión secundaria: a) Antecedentes familiares de enfermedad renal (riñón poliquístico) b) Enfermedad renal, infección del tracto urinario, hematuria, abuso de analgésicos c) Anticonceptivos y otras sustancias: eritropoyetina, ciclosporina, AINES, cocaína, anfetaminas, carbenoxolona,drogas nasales d) los episodios de sudoración, dolor de cabeza, ansiedad, palpitaciones (Feocromocitoma) e) los episodios de debilidad muscular y tetania (Aldosteronismo) 3. Factores de riesgo: a) Antecedentes familiares y personales de hipertensión y enfermedades cardiovasculares b) Antecedentes familiares y personales de dislipidemia c) Antecedentes familiares y personales de diabetes mellitus d) Hábito de fumar e) Hábitos alimenticios f) Obesidad y ejercicio físico g) Apnea del sueño h) Personalidad 4. Tratamiento antihipertensivo previo: a) Medicamentos utilizados, eficacia y reacciones adversas 5. Factores Personales, familiares y ambientales 6. Síntomas de daño en órganos: a) Cerebro y ojos: dolor de cabeza, vértigo, alteración de la visión, ataques isquémicos transitorios, sensoriales o déficit motor b) Corazón: palpitaciones, dolor en el pecho, disnea, edema maleolar c) Riñón: sed, poliuria, nicturia, hematuria d) Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente 7. Signos de hipertensión secundaria y daño de órgano blanco: a) Signos de síndrome de Cushing b) Estigmas cutáneos de neurofibromatosis (Feocromocitoma) c) Palpación de crecimiento renal (riñón poliquístico) d) Soplo Abdominal (Hipertensión renovascular) e) Auscultación de soplos precordiales o disminución de pulsos femorales (Coartación de aorta) f) Cerebro: soplo sobre las arterias del cuello, déficit motores o sensitivos g) Anormalidades a la fundoscopia h) Corazón: localización y características del pulso apical, arritmias, galope ventricular, estertores pulmonares o edema periférico i) Enfermedades Arterial periférica: ausencia, reducción o asimetría de los pulsos, frialdad o lesiones isquémicas en las extremidades j) Carótidas: soplo sistólico k) Obesidad visceral: por índice de masa corporal y perímetro abdominal A pesar de que una única y cuidadosa toma de la presión arterial (PA), puede predecir el riesgo cardiovascular futuro, con fines clínicos este riesgo es mejor identificado con la toma repetida de la PA varias visitas. Lo anterior, más una historia clínica detallada, un examen físico para detectar los factores de riesgo adicionales (obesidad abdominal en particular), la búsqueda de signos que sugieren hipertensión secundaria, y la evidencia de daño en órganos blanco (ver tabla 7).

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CARTA COMUNITARIA

Laboratorio de arranque… Tabla 8. Paraclínicos sugeridos en la evaluación inicial de paciente hipertenso guideline s for the Hypertension Essential manage evidence-based hyperten ment of nutrition sion arterial practice hyperten guideline sion

Guide to manage ment of hyperten sion 2008

Hypertensi on diagnosis and treatment

HTO

Hypert ension detecti on, diagno sis and manag ement

Cardiome tabolic risk managem ent in primary care.

PARACLÍNICOS

RCC

7 JOINT

HEMOGRAMA

HTO

VSG / PCR

VSG

GLICEMIA

CREATININA

ÁCIDO ÚRICO

HTO

PCR

UREA POTASIO

X X

SODIO CALCIO

BICARBONATO PERFIL LIPIDICO

X X

PARCIAL DE ORINA MICROALBUMINUR IA ALBUMINA / CREATININA

EKG

ECOCARDIOGRAM A

X X

ECO CAROTÍDEO

X X

RX DE TÓRAX

PRUEBA DE CAPTOPRIL

Las pruebas señaladas en Verde son aquellas que consistentemente se mencionan en las distintas guías analizadas; por tanto, se recomienda su solicitud y análisis en el primer control médico posterior al diagnóstico de la entidad. Busque la micro-albuminuria; es considerada un factor de riesgo cardiovascular mayor e independiente en pacientes diabéticos como no diabéticos; la hipertrofia del ventrículo izquierdo tiene una correlación directa con el daño de la íntima y media carotidea y por ende del riesgo cardiovascular, especialmente del síndrome de muerte súbita (6). Estudios prospectivos recientes sugieren que el tratamiento de la proteinuria y de la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) reducen significativamente el riesgo de presentan eventos cardiovasculares.

El electrocardiograma debe hacerse de rutina en todos los pacientes hipertensos, a pesar de tener una baja sensibilidad y especificidad para la detección de la HVI, los índices de Sokolov (SV1+RV5– 6 >38 mm) o el voltaje de Cornell (>2440 mm*ms) son factores de riesgo para síndrome de muerte súbita y son buenos indicadores de reducción del riesgo al revertir estos niveles con el tratamiento farmacológico. (12). Sin embrago, el ecocardiograma es una prueba más útil para valorar esta

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CARTA COMUNITARIA

entidad, diagnosticar la Hipertrofia concéntrica (de peor pronóstico) o la disfunción diastólica. El electrocardiograma es útil además en la detección de arritmias como la fibrilación auricular, bradicardias por bloqueos especialmente en ancianos hipertensos o la presencia de eventos coronarios previos. La ecografía de las arterias carótidas se utiliza para detectar hipertrofia vascular o aterosclerosis asintomática, la rigidez de las grandes arterias (que conduce a hipertensión sistólica aislada en ancianos), ésta se puede medir por velocidad de la onda de pulso.

El diagnóstico del daño renal se basa en la reducción de su función o una elevada excreción urinaria de albúmina; la estimación de la tasa de filtración glomerular con los niveles de creatinina debe realizarse de manera rutinaria. La búsqueda de albuminuria se puede realizar con tira reactiva; estas pruebas deben realizarse en todos los pacientes. La fundoscopia por especialista sólo debe realizarse en hipertensos severos y en pacientes jóvenes, Leves cambios en la retinoscopia no son específicos, excepto en los pacientes jóvenes. Las hemorragias, exudados y edema de papila, sólo está presente en la hipertensión grave y se asocian con un aumento del riesgo cardiovascular. A nivel cerebral, los infartos cerebrales silentes, lacunares, micro-hemorragias y las lesiones de sustancia blanca no son infrecuentes en los hipertensos, estos pueden ser detectados por resonancia magnética o TAC. La disponibilidad y los costos no permiten su uso indiscriminado por tanto en pacientes hipertensos de edad avanzada, las pruebas cognitivas pueden ayudar a detectar un deterioro temprano.

La radiografía de tórax se solicita si hay datos clínicos que la justifiquen como insuficiencia cardiaca, soplos o sospecha de coartación aórtica. En definitiva… ¿Qué se debe pedir a un hipertenso de manera inicial? La respuesta depende de las manifestaciones que lo acompañen…Ciertamente en algunas entidades ya existe un protocolo establecido. El que fuere, deberá estar basado en los postulados acá expuestos.

El manejo… GENERALIDADES TERAPÉUTICAS En la población general de hipertensos, la meta de presión arterial es menor a 140/90: En pacientes con eventos cardiovasculares previos o compromiso de órgano blanco, la meta debe ser inferior y debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular global de los pacientes. En sujetos con diabetes mellitus (y probablemente también en pacientes con síndrome metabólico), las cifras de presión arterial deben ser menores a 130/80 mmHg. En pacientes con nefropatía, la meta de presión arterial es menor a 135/85 mmHg. En presencia de proteinuria mayor de 1 g, la meta es menor a 125/75 mmHg. En pacientes con hipertensión arterial sistólica aislada, la meta de presión arterial sistólica debe ser menor a 130 mm Hg, siempre y cuando la tolerancia del paciente lo permita. Si el efecto del tratamiento de la hipertensión arterial se basa en datos de monitoreo ambulatorio, debe tenerse en cuenta que las cifras por este método son 5-15 mm Hg menores para presión arterial sistólica y 5-10 mm Hg para presión arterial diastólica (1).

Recuerde de los tratamientos… Ensayos aleatorios comparativos muestran que las diferencias en la incidencia de morbilidad y mortalidad cardiovascular entre las diferentes clases de fármacos son pequeñas, fortaleciendo la hipótesis que el beneficio depende en gran medida por la reducción propia de la presión arterial

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CARTA COMUNITARIA

(cuando la presión arterial sistólica se reduce en 10 mmHg, independientemente del agente utilizado, se reduce la incidencia de los eventos coronarios). Los análisis de regresión sugieren que algunos anti-hipertensivos pueden ejercer algún beneficio en casos particulares, efectos que son independientes de la presión arterial; es por esto, que a lo largo del artículo se insiste en la necesidad de conocer las ventajas y virtudes de los diferentes fármacos disponibles en el medio para ganar, en pro de nuestro paciente, el beneficio extra en la reducción de su riesgo cardiovascular (reducción del 5 al 10%). (1)

Las metas para el tratamiento de la hipertensión arterial están claramente definidas, de acuerdo con los estudios clínicos en la población general y en subgrupos con comorbilidades o situaciones especiales. En el tratamiento de la hipertensión arterial, la finalidad debe ser tratar de llegar a estas metas, un porcentaje significativo de pacientes incluidos en los ensayos clínicos, no llega a las cifras de presión arterial a las cuales debería hacerlo; también, es más difícil de lograr la meta de presión arterial sistólica que la de presión arterial diastólica. Una recomendación clínica práctica, es tratar de llevar al paciente a la meta de presión arterial sistólica adecuada para él; si se llega a esta meta, casi con seguridad la presión arterial diastólica también va a estar dentro del rango óptimo. En algunos pacientes, como en los ancianos, es posible que la presión arterial sistólica no pueda llevarse al rango óptimo debido a efectos secundarios notorios como hipotensión ortostática. La meta de presión arterial adecuada para cada individuo, debe ser la prioridad del tratamiento anti-hipertensivo, independientemente del medicamento empleado, aunque en algunos casos, en especial en presencia de comorbilidades o compromiso de órgano blanco, se hace necesaria la utilización de un medicamento específico (1). No sobra insistir en la necesidad de pensar en ubicar la tensión arterial adecuada para cada paciente. Recuerde que los seres humanos tendemos a… pero no somos iguales a...

Lo realmente modificante… CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: El término cambios terapéuticos en el estilo de vida, hace referencia a las modificaciones en los hábitos de los individuos que llevan a una disminución en los factores de riesgo y se acompañan de una disminución en el riesgo cardiovascular. Existe amplia evidencia que indica que estos cambios son de utilidad en el tratamiento de los pacientes hipertensos, ya que retardan la utilización de medicamentos o permiten una disminución en las dosis. En pacientes sin hipertensión arterial establecida (pre-hipertensos), retardan la aparición de la misma. (1) Entre las intervenciones más importantes se encuentran la dieta y el control del peso, disminuir el consumo de sodio y alcohol; el ejercicio y el cese del consumo de tabaco. Estos cambios deben recomendarse en todos los individuos hipertensos, con o sin tratamiento farmacológico, y debe tratarse siempre que sean seguidos por tiempo indefinido (13). Es probable que para que sean efectivos, estos cambios deban involucrar, en mayor o menor grado, a los demás miembros de la familia o el entorno del paciente. La implementación de estos cambios en la población general puede tener un impacto significativo en la aparición de la hipertensión arterial.

Estilo de vida y riesgo Como los factores de riesgo tienden a agruparse en los individuos hipertensos, la aproximación terapéutica debe basarse en el riesgo global, y los cambios deben orientarse hacia un control de todos los factores de riesgo presentes, de acuerdo con las diferentes guías disponibles para su tratamiento (1).

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CARTA COMUNITARIA

Control del peso y dieta De todos los cambios terapéuticos en el estilo de vida, probablemente el que mayor impacto tiene en la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial es la reducción de peso en individuos con índice de masa corporal mayor a 25 kilos/m². En individuos sin sobrepeso, debe tratar de mantenerse un peso por debajo de este valor. Estudios observacionales han demostrado una asociación significativa entre el sobrepeso (por índice de masa corporal o por grasa abdominal y la hipertensión arterial) (6). Se ha estimado, según datos derivados del estudio de Framingham, que por cada 10% de incremento en el peso relativo, la presión sistólica aumentará 6,5 mmHg. También hay pruebas concluyentes de que la reducción de peso disminuye la PA en pacientes obesos y tiene efectos beneficiosos sobre factores de riesgo asociados, tales como resistencia a la insulina, diabetes, hiperlipidemia, hipertrofia ventricular izquierda y apnea obstructiva del sueño, por lo tanto, a mayor pérdida de peso una mayor reducción de la presión arterial. Tabla 9. Efectos de los cambios en el estilo de vida sobre la presión arterial INTERVENCIÓN

DEFINICIÓN

EFECTO APROXIMADO

Reducción del peso

IMC entre 18,5 y 24,9

5 - 20 mmHg por cada 10 Kg perdidos

Dieta DASH

Consumir una dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa, con un contenido reducido de grasa saturada y grasa total

8 - 14 mmHg

Reducción del sodio en la dieta

Reduzca el consumo de sodio en la dieta a no más de 2,4 g de sodio o 6 g de cloruro sodio

2 - 8 mmHg

Actividad física

Actividad física regular aeróbica como caminar rápido (al menos 30-45 minutos al día, casi todos los días de la semana).

4 - 9 mmHg

Moderar el consumo de alcohol

Limite el consumo a no más de dos bebidas (por ejemplo, 24 oz de cerveza, 10 oz de vino o 3 oz. whisky 80 pruebas) por día en la mayoría de los hombres y no más de una bebida al día en mujeres

2 - 4 mmHg

Fuente: Séptimo informe del Joint National Committee para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión arterial (JNC 7).

Aprender a comer sano… Con respecto a la dieta, el estudio más importante que demostró el impacto de la misma en la modificación de la hipertensión arterial fue el DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (14), en una población compuesta por pre-hipertensos (presión arterial normal y normal-alta) e hipertensos estadio I, con un porcentaje importante de afro-americanos (60%). Esta dieta es baja en grasa y colesterol, pero rica en fruta, vegetales, derivados lácteos bajos en grasa y fibra; incluye granos enteros, aves, pescado, nueces, pocas cantidades de carnes rojas, dulces y bebidas azucaradas. La dieta DASH se acompañó de una disminución significativa de 5,5 mm Hg de presión arterial sistólica y 3 mm Hg de presión arterial diastólica al cabo de las ocho semanas de intervención. Se observó una disminución especialmente notoria en la población negra y en los hipertensos; en éstos (29% del grupo), el efecto antihipertensivo (obtuvo una disminución de 11,4/5,5 mmHg en la tensión sistólica y diastólica) siendo similar al del tratamiento farmacológico con monoterapia. Ojo…la dieta puede remplazar al medicamento.

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CARTA COMUNITARIA

Implementando dieta para hipertensos… Para llegar a la dieta DASH, se recomienda iniciar lentamente con cambios graduales en los hábitos alimenticios, centrando las comidas en los carbohidratos (pasta, arroz, vegetales) en lugar de hacerlo en la carne y emplear las frutas y alimentos de bajas calorías como postre. Cuando la dieta DASH se asocia con reducción en el consumo de sodio, el efecto sobre la presión arterial es aún mayor. Una de las ventajas importantes de la dieta DASH es que es asequible a la población general y puede tener efectos saludables diferentes al beneficio cardiovascular. Se ha encontrado que es posible lograr adecuada adherencia a este tipo de dieta con una selección apropiada de los alimentos y buena motivación (15).

El potasio… El aumento en el consumo de potasio se acompaña de una disminución en las cifras de presión arterial; sin embargo, a pesar de que el aumento en el consumo de potasio puede lograrse por medio de suplementos, se corre el riesgo de producir hipercalemia si los niveles sanguíneos del ión no son monitoreados periódicamente, en especial en individuos con compromiso de la función renal o en quienes toman medicamentos que, por su mecanismo de acción, pueden aumentar los niveles sanguíneos. Las dietas recomendadas para los pacientes hipertensos (tipo DASH), garantizan la ingestión recomendada de potasio (> 100 mmol/día), además de proveer otros nutrientes (calcio, magnesio, vitaminas) que también pueden tener algún efecto benéfico sobre la salud o la presión arterial (1). Una de las labores primordiales de los grupos terapéuticos será provocar cambios de estilo de vida en la población que padece la enfermedad. Como seria de interesante ver resultados de tales prácticas.

Ejercicio… La falta de condición física es un fuerte predictor de mortalidad por enfermedad cardiovascular independiente de la presión arterial y otros riesgos. Un reciente meta-análisis de estudios aleatorizados controlados concluyó que la formación dinámica de resistencia aeróbica reduce en reposo la presión arterial sistólica y diastólica (3.0/2.4 mmHg diurna y 3.3/3.5 mmHg nocturna). La reducción de la presión sanguínea en reposo fue más pronunciada en el grupo de hipertensos (26,9 / 24,9 mmHg) que en los normotensos un (21,9 / 21,6 mmHg) (16). Incluso los niveles moderados de ejercicio bajan la presión arterial, el peso corporal, la grasa corporal y la circunferencia de la cintura; además, aumentó la sensibilidad de la insulina y los niveles de HDL-colesterol. Los pacientes deben hacer ejercicio de intensidad moderada en forma regular, por ejemplo, 30-45 minutos diarios. Si la hipertensión no está bien controlada, la actividad física máxima debe desalentarse o posponerse hasta que el tratamiento farmacológico adecuado de resultado y disminuya la presión sanguínea. Tabla 10. Consumo en Calorías por hora en actividades comunes ACTIVIDAD

(Cal/Hora)

ACTIVIDAD

(Cal/Hora)

Basketball

500-600

Montar bicicleta

150-600

Bailar (social)

250-450

Fútbol

300-500

Correr

600-700

Nadar

600-700

Caminar lentamente

120-150

Trotar

500-600

Caminar a buen paso

150-300

El beneficio del ejercicio es evidente; sin embargo lo difícil es implementarlo en una persona no acostumbrada. Una vez el éxito de un grupo terapéutico estará en inculcarlo en quienes hasta ese momento no lo tenían como parte de sus vidas.

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Reducción en la ingesta de sal A pesar de algunas dificultades metodológicas y variaciones en los resultados de estudios individuales, éstos muestran que la disminución en el consumo de sal se acompaña de una reducción modesta pero consistente en las cifras de presión arterial (ver tabla 9). A todos los pacientes hipertensos se les debe insistir en reducir la ingestión diaria de sal, para lo cual se recomienda limitar la ingestión de sodio dietario a < 2,4 g por día (equivalente a 6 g de cloruro de sodio) (1); para lograrlo, se recomienda escoger alimentos bajos en sal y reducir la sal adicional en la mesa. La disminución general en el consumo de sal podría representar una disminución de 14% en las muertes por enfermedad cerebrovascular y de 9% por enfermedad coronaria en hipertensos (17). Las guías Europeas, recomiendan una disminución de 4.7–5.8 g de clorhidrato de sodio para logar una reducción de 4 – 6mmHg en la presión arterial. El efecto es mayor en pacientes de raza negra, hipertensos de mediana y avanzada edad, en quienes también, un consumo alto de sal puede llevar a hipertensión de difícil control.

Los vicios… consumo de cigarrillo Fumar provoca un aumento agudo de la presión arterial y del ritmo cardíaco, que persiste por más de 15 minutos después fumar un cigarrillo. Es probable que sea por estimulación del sistema nervioso simpático a nivel central y en las terminaciones nerviosas generando un aumento de catecolaminas en plasma. Los estudios que utilizan monitoreo ambulatorio de la PA, han demostrado que los fumadores hipertensos y normotensos presentan mayores valores diarios de la presión arterial que los no fumadores (18-20), este aumento es particularmente pronunciado en fumadores pesados. Fumar es un factor de riesgo, los que dejan de fumar antes de la edad media suelen tener un la esperanza de vida igual que la de los no fumadores, Por lo tanto, los fumadores hipertensos deben ser asesoradas sobre dejar de fumar y en casos particulares utilizar terapia de remplazo con nicotina o bupropion para facilitar el proceso (21). Se ha demostrado que el tabaquismo pasivo produce un aumento en el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria y enfermedades pulmonares.

¡Pilas… con el consumo de alcohol! Varios estudio recientes muestran resultados a favor y en contra del consumo ligero a moderado de alcohol, con potenciales efectos protectores, especialmente en mujeres (22). En grupos poblacionales variados se demuestra un incremento progresivo en la presión arterial a medida que la cantidad de alcohol consumido aumenta por encima de dos tragos diarios. La relación depende más de la cantidad de alcohol que se consume que del tipo de licor ingerido. De igual forma, una reducción en el consumo de alcohol se acompaña de una disminución significativa en las cifras de presión arterial, 3,3 mm Hg de presión sistólica y 2 mm Hg de presión diastólica. Se recomienda moderar el consumo de alcohol en todos aquellos hipertensos que lo ingieren, permitiéndose no más de dos tragos al día en hombres y un trago al día en mujeres (1). Ciertamente existen numerosos estudios que demuestran cómo los cambios en el estilo de vida son, con mucho, la mejor manera de controlar la hipertensión. Sin embargo, debemos reconocer que los equipos de salud no insistimos en esto de manera suficiente. Creemos erradamente que una pastilla es mejor forma de controlarla. Lo malo es que buena parte de la población también lo cree y juzga al médico por la cantidad de medicamentos que formula y no por las recomendaciones que ofrece. ¡Qué vaina…!

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los principales beneficios de la terapia anti-hipertensiva se deben a la reducción de la PA per se. Hay cinco clases principales de fármacos anti-hipertensivos adecuados para el inicio y mantenimiento del tratamiento: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Diuréticos tiazídicos. Antagonistas del calcio. Inhibidores de la ECA. Antagonistas de los receptores de angiotensina. B-bloqueadores. Las combinaciones

Respecto a las combinaciones Existe una práctica generalizada que es la de combinar grupos de medicamentos. Reciente evidencia sugiere que existen combinaciones que es mejor no realizar como la de beta bloqueantes con un diurético tiazídico, ya que no se debe utilizar en pacientes con el síndrome metabólico o con alto riesgo de desarrollar una diabetes. Hay muchas condiciones para las que existe evidencia a favor de algunos fármacos en comparación con los demás, ya sea como tratamiento inicial o como parte de una combinación.

Tener en cuenta cuando se va a medicar… Siempre pensar y tener en cuenta lo siguiente: 1. Experiencias anteriores favorables o desfavorables de cada paciente con una determinada clase de compuestos. 2. El efecto de las drogas en los factores de riesgo cardiovascular presentes en cada paciente. 3. La presencia de daño orgánico sub-clínico, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o diabetes, que pueden ser favorecidos por algunas drogas. 4. La presencia de otros trastornos que pueden limitar el uso de determinadas clases de antihipertensivos y las posibles interacciones. El costo de los medicamentos, ya sea para el paciente o para el proveedor de servicios de salud. Si bien las consideraciones de costo no deben predominar sobre la eficacia, tolerabilidad y protección del paciente individual, tampoco se deben olvidar pues el prescribir sin tener en cuenta la realidad del país puede hacernos ofrecer una medicina inalcanzable y por ende fuera de contexto. ¿Controversial? De seguro que si…

5. Realizar seguimiento a los efectos secundarios de las drogas, porque son la causa más importante de incumplimiento. Las drogas no son iguales en términos de efectos adversos, especialmente en pacientes con características particulares.

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6. Preferir drogas que ejercen su efecto anti-hipertensivo durante 24 horas con una administración diaria debido a que un simple programa de tratamiento favorece su cumplimiento.

Utilidad de un análisis de costos… Un punto importante de la guía Europea (6) es un análisis de costos con base en varios estudios. Éstos han demostrado que, en pacientes con un alto o muy alto riesgo, el tratamiento de la hipertensión es en gran parte rentable, es decir, la reducción en la incidencia de enfermedad cardiovascular y muerte en gran medida compensa el coste del tratamiento a pesar de su duración de por vida. Algunos estudios muestran que la diferencia en la incidencia de eventos entre los grupos de tratamiento y placebo aumenta progresivamente en los años de duración del ensayo, aumentando la posibilidad de un mayor efecto protector a largo plazo con las reducciones de la presión arterial.

El pronóstico… En hipertensos jóvenes de bajo riesgo el control estricto de la PA sobre un periodo de tratamiento de cinco años puede traducirse en un número importante de los años de vida añadidos en comparación con ancianos hipertensos de alto riesgo, en estos pacientes el objetivo no es impedir sucesos graves en los años posteriores, sino prevenir la progresión del daño orgánico que a largo plazo, convertiría a los pacientes de bajo riesgo a un riesgo mayor. A propósito de costos: El costo del tratamiento farmacológico de la hipertensión a menudo contrasta con los cambios en el estilo de vida, que se consideran libres de costo. Sin embargo, la aplicación real, y por lo tanto la eficacia, de los cambios en el estilo de vida requiere de apoyo conductual, orientación y refuerzo, cuyo costo no puede ser insignificante. Interesante profundizar sobre esto.

Efectos deseables e indeseables… Las guías de Michigan y la Revista colombiana de Cardiología realizan un resumen de las características generales y eventos adversos de la terapia antihipertensiva, por tanto los convido a revisarlas directamente de su fuente. Los apuntes más importantes se resumen en la tabla 11.

Cómo usar los fármacos… El tratamiento puede comenzar: 1. Con un solo fármaco, que inicialmente se debe administrar a dosis bajas. 2. Si la presión arterial no se controla, se puede dar ya sea una dosis completa del agente inicial 2.1. O considerar cambiar a un agente de una clase diferente (que también se debe administrar, en primer lugar a baja dosis y luego a dosis completa). 3. El cambio a un agente de una clase diferente es obligatorio en caso de que el primer agente no logre bajar la presión arterial o induzca efectos secundarios importantes. Este proceder es laborioso y frustrante para médicos y pacientes, llevando a una baja adhesión y retrasa indebidamente el urgente control de la presión arterial en hipertensos de alto riesgo.

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CARTA COMUNITARIA Las esperanzas en cuanto al uso de medicamentos se ponen en la farmacogenómica, que a futuro puede tener éxito en la identificación de los medicamentos con las mejores posibilidades de ser efectiva y beneficiosa en pacientes individuales.

Realidades… la combinación prevalece En la mayoría de los ensayos la combinación de dos o más drogas ha sido el régimen de tratamiento más utilizado para reducir la presión arterial de manera eficaz y llegar a la meta predeterminada. Una desventaja de iniciar el tratamiento con dos fármacos es la de exponer potencialmente a algunos pacientes a efectos innecesarios o incluso indeseables. Las ventajas, sin embargo, son que 1) usando una combinación tanto la primera como la segunda droga se puede dar en el rango de dosis bajas, lo que disminuye los efectos secundarios en comparación con la monoterapia a dosis completa, 2) las combinaciones fijas de dosis baja están disponibles, permitiendo que los dos agentes que se administren en una sola tableta, la simplificación de los tratamientos optimizan el cumplimiento y 3) el tratamiento con una combinación puede permitir que los objetivos de la presión arterial lleguen antes que con la monoterapia. En consecuencia, el tratamiento de combinación debe ser considerada como primera opción en particular cuando existe un alto riesgo cardiovascular, es decir, en individuos en los que la presión arterial está por encima del umbral o en casos más leves de elevación asociados a múltiples factores de riesgo (daño en los órganos diana, diabetes, insuficiencia renal o enfermedad cardiovascular asociada). Los fármacos antihipertensivos de diferentes clases se pueden combinar si tienen diferentes mecanismos de acción, hay evidencia de que el efecto antihipertensivo de la combinación es mayor que la de cualquiera de los componentes individuales si la combinación puede tener un perfil de tolerancia favorable.

Todos con todos… Las siguientes combinaciones de dos fármacos han sido favorables en ensayos aleatorios: Diurético tiazídico y un I ECAs Antagonista del receptor de angiotensina y diurético tiazídico Calcio-antagonistas y los I ECAs Calcio antagonista y antagonistas del receptor de angiotensina Calcio antagonistas y diuréticos tiazídicos B-bloqueantes y antagonistas del calcio (dihidropiridinicos)

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Tabla 11. Farmacología Anti-hipertensiva FÁRMACO

DIURÉTICOS

DIURÉTICOS DE ASA

I ECAS

ARA II

ANTICÁLCICOS

CARACTERÍSTICAS

EVENTOS ADVERSOS

Son el tratamiento inicial preferido para la mayoría de los pacientes con hipertensión. Aunque los ensayos mostraron una disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular al utilizar dosis elevadas de diuréticos, el aumento de las dosis de diuréticos de tiazida ha mostrado sólo una mejoría mínima en el control de la PA. En consecuencia, el máximo sugerido dosis de diuréticos tiazídicos se ha reducido a fin de evitar efectos colaterales metabólicos hasta 50mg al día

Aumentan la frecuencia de la disfunción sexual en hombres y mujeres y en un principio puede causar cambios en la rutina diaria de la micción. Pueden provocar un aumento a corto plazo en el colesterol LDL, sin embargo, los ensayos a largo plazo han mostrado un cambio mínimo sin ningún impacto clínico. Aumentan ligeramente el riesgo de diabetes en pacientes con obesidad abdominal. Mientras que los pequeños cambios en el colesterol LDL y el control glucémico no son contraindicaciones, el impacto clínico de estas alteraciones metabólicas aún no se ha dilucidado. Puede aumentar el ácido úrico y precipitar ataques de gota. La hipopotasemia es poco común con dosis habituales, pero se da con relativa frecuencia a dosis de 50 mg o más.

Indicado en personas con insuficiencia renal (creatinina Pueden presentarse alteraciones electrolíticas, La sérica ≥ 2.5mg/dl) y las personas alérgicas a los hipopotasemia es menos común debido a la insuficiencia diuréticos tiazídicos. Son útiles para reducir la precarga, renal, pero aún debe ser monitoreada. Los diuréticos de lo que contribuye a la hipertensión en personas con asa pueden causar gota. deficiencias renales. El angioedema es un efecto secundario poco común (0.10.7%), lo que puede ser potencialmente mortal y puede Reducen la PA con pocos efectos secundarios ocurrir en cualquier momento del tratamiento. La disminuyen el deterioro de la función renal. Ramipril incidencia puede ser mayor en los afroamericanos. A parece reducir los eventos cardiovasculares en pesar de que una estenosis de la arteria renal no es una hipertensos y normotensos con insuficiencia cardíaca contraindicación para la terapia, la insuficiencia renal sistólica comparado con el placebo. Sin embargo, los puede ocurrir en pacientes con estenosis bilateral de la estudios clínicos no han demostrado que este arteria renal o estenosis unilateral de la arteria renal con medicamento sea superior a otros para disminuir la un solo riñón. Todos pueden producir tos que puede ser morbilidad y la mortalidad. No previene la aparición de la incapacitante y lleva a suspender la terapia. La tos es diabetes más frecuente en las mujeres. Está contraindicado en el embarazo El angioedema se ve raramente con losartán, pero se ha Losartán e irbesartan han demostrado en ensayos producido en pacientes con angioedema previo con los aleatorios con pacientes diabéticos y microalbuminuria o inhibidores de la ECA. El losartán tiene un efecto azoemia disminuir el desarrollo de proteinuria franca o la uricosúrico (es decir, aumenta la excreción de ácido progresión a la insuficiencia renal que requiere diálisis o úrico, disminuyendo la concentración en la sangre) trasplante. Está indicado en pacientes con insuficiencia Losartán puede ser menos eficaz en comparación con cardiaca sistólica y en intolerancia a los ICAS (Tos) otros de este grupo para reducir la PA y se debe utilizar dos veces al día. Está contraindicado en el embarazo Los anticálcicos dihidropiridínicos de acción prolongada como el amlodipino disminuyen la presión arterial y los eventos cardiovasculares con una dosis diaria. Reducen el riesgo de desarrollar ECV. En Síndrome coronario agudo las dihidropiridinas de acción corta, se debe evitar en las primeras 24-48 horas. En Enfermedad renal crónica los agentes Dihidropiridinicos se deben evitar como agente único en pacientes con microalbuminuria, ya que se agravará la pérdida de proteínas y la función renal, pero puede utilizarse en combinación con El edema puede ocurrir y es más pronunciado con los inhibidores de la ECA o ARA II. El verapamilo ha agentes dihidropiridínicos. La bradicardia es un efecto demostrado ser tan eficaz como un bloqueador beta en secundario del verapamilo y diltiezem, pero los hace pacientes con enfermedad coronaria o antecedentes agentes útiles en el tratamiento de la fibrilación auricular / remotos de Infarto del miocardio. Los agentes taquicardia supraventricular. Verapamilo y diltiazem dihidropiridinicos de segunda generación se pueden pueden aumentar el riesgo de miopatía con estatinas utilizar en pacientes con angina de pecho, sin embargo, (inhibición del citocromo 3A4) hay quienes consideran que sólo debe utilizarse cuando se combina con un bloqueador beta. Todos los BCC se pueden utilizar en pacientes hipertensos con enfermedad coronaria para reducir los episodios de angina. El nifedipino puede ser útil en pacientes hipertensos con insuficiencia aórtica.

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Cont. Tabla 11. Farmacología Anti-hipertensiva Cuando se utiliza en pacientes con enfermedad renal crónica, o al mismo tiempo que los agentes ahorradores de potasio (IECAs, ARA II), conllevan a un riesgo significativo para hiperpotasemia potencialmente mortal. INHIBIDORES DE LA La espironolactona se utiliza en la hipertensión La terapia de combinación se limita generalmente a los ALDOSTERONA resistente, hiperaldosteronismo y pérdida de potasio. pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica y requiere un seguimiento cercano. La ginecomastia y dolor en los senos son efectos secundarios comunes con espironolactona, causando la interrupción en el 10%.

BETA BLOQUEADORES

Han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en hipertensión sistólica o diastólica aislada. Sin embargo, un estudio mostró que los diuréticos son superiores a los beta-bloqueantes para la reducción de accidentes cerebrovasculares, y otro demostró que losartán es superior a los bloqueadores beta para la reducción del ECV. Los resultados de tres meta-análisis sugieren que otros agentes antihipertensivos son superiores a la mayoría de los bloqueadores beta como tratamiento inicial. En particular, el atenolol tiene peores resultados en comparación con otros beta-bloqueantes (aumento de riesgo de ictus un 17%). Los bloqueadores beta están indicados para pacientes con enfermedad coronaria o ICC pero compensada. Ciertos beta-bloqueadores (por ejemplo, carvedilol) también tienen propiedades bloqueadoras alfa y son útiles para la terapia de mantenimiento de la insuficiencia cardíaca.

Los efectos secundarios poco frecuentes son la fatiga y la impotencia ante las bajas dosis recomendadas. Los Bloqueadores Beta-1 pueden producir la misma reducción en los niveles de angiotensina II como los inhibidores de la ECA, y los dos agentes en conjunto tienen un efecto aditivo. Aunque los betabloqueantes pueden elevar los triglicéridos y bajar el colesterol HDL, estos efectos no son clínicamente significativos.

El primer fármaco de esta clase es aliskiren. El medicamento ha demostrado disminuir la presión arterial solo o en combinación con otros antihipertensivos, pero Puede provocar un aumento de la creatinina sérica y INHIBIDORES DE LA sus efectos sobre los resultados clínicos es potasio especialmente si se utiliza en combinación con RENINA desconocido. Aliskiren debe utilizarse como un agente un inhibidor de la ECA o un ARA. de cuarta línea en pacientes que han fracasado al tratamiento estándar. ALFA BLOQUEANTES PERIFÉRICOS

Pueden causar síncope con las primeras dosis, por lo que generalmente se indica a la hora de dormir y poco a No deben utilizarse como tratamiento inicial, pero se poco se ajusta la dosis. Pueden causar retención de puede añadir a una tiazida u otro agente para la mejora líquidos y edema. El estudio ALLHAT mostró un aumento de los resultados o en pacientes con prostatismo. del 25% en los episodios cardíacos con este tipo de medicamentos.

ALFA 2 AGONISTAS DE ACCIÓN CENTRAL

Puede producir bradicardia, sequedad de boca y La metil-dopa es un agente de primera elección en sedación. La hipertensión de rebote se puede producir mujeres embarazada con la interrupción repentina de clonidina.

Estas drogas son agentes de cuarta línea para la hipertensión esencial y deben utilizarse en pacientes que han fracasado con el tratamiento estándar. Los vasodilatadores directos pueden inducir taquicardia refleja y, por lo tanto, deben combinarse con un La hidralazina puede producir un síndrome similar al bloqueador beta o bloqueadores del canal del calcio no lupus eritematoso, el síndrome es muy raro cuando la VASODILATADORES dihidropiridínicos. Debido al aumento de la retención de dosis diaria es de menos de 200 mg. Los efectos DIRECTOS líquidos, también se debe combinar con un diurético. No secundarios incluyen dolor de cabeza, palpitaciones, han demostrado ser útiles en la reducción del la anorexia y náusea. hipertrofia vetricular. Son agentes de tercera y cuarta línea en el manejo de la hipertensión refractaria. La hidralazina puede ser útil en ICC cuando se combina con un nitrato. Las tablas permiten entender de manera didáctica cómo usar y de qué estar pendiente cuando se usan estos fármacos.

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ANTI-HIPERTENSIVOS EN SITUACIONES ESPECIALES Hipertensión en mujeres La respuesta a los fármacos anti-hipertensivos y los efectos benéficos al bajar la PA parecen ser similar en mujeres y en hombres. Sin embargo, los I ECA y ARA II deben evitarse en mujeres embarazadas, incluso en mujeres en edad fértil con deseos de embarazo debido a los posibles efectos teratogénicos durante la gestación. Los anticonceptivos orales con estrógenos se asocian con un mayor riesgo de hipertensión, ECV e infarto de miocardio. Los anticonceptivos con progestágenos son una opción alternativa, sin embargo, los resultados cardiovasculares no se han investigado lo suficiente. En lo referente a la terapia de reemplazo hormonal hay pruebas de que el único beneficio de ésta es una disminución en la incidencia de fracturas óseas y de cáncer de colon, acompañada, sin embargo, por mayor riesgo de eventos coronarios, ECV, tromboembolismo, cáncer de mama, enfermedad de la vesícula biliar y demencia. Esta terapia no se recomienda para cardioprotección en las mujeres posmenopáusicas.

Embarazo Los trastornos hipertensivos en el embarazo, particularmente la preeclampsia, pueden afectar negativamente los desenlaces neonatales y maternos. El tratamiento no farmacológico incluye reposo, monitoreo y control permanente, para las mujeres embarazadas con PAS 140-149 mmHg o PAD 90-95 mmHg. En presencia de hipertensión gestacional (con o sin proteinuria) el tratamiento farmacológico está indicado en los niveles de PA > o = a 140/90 mmHg. Presiones sistólicas > o = a 170 o diastólicas > o = a 110 mmHg se debe considerar una emergencia que requiere hospitalización. Recordar durante el embarazo… En la hipertensión no grave, la alfa metil-dopa oral, el labetalol, los antagonistas del calcio y (con menos frecuencia) los b-bloqueantes son fármacos de elección. La terapia diurética es inadecuada, pues el volumen plasmático se reduce. En urgencias el labetalol intravenoso, metil-dopa o nifedipino oral están indicados. La hidralazina intravenosa ya no es el fármaco de elección debido a un exceso de efectos adversos perinatales. La infusión intravenosa de nitroprusiato sódico es útil en las crisis hipertensivas, pero debe evitarse su administración prolongada. En preeclampsia con edema pulmonar, la nitroglicerina es el fármaco de elección. Los suplementos de calcio, aceite de pescado y aspirina a dosis bajas no son recomendables. Sin embargo, la aspirina de dosis baja puede ser utilizada con fines profilácticos en mujeres con antecedentes de inicio temprano de la pre-eclampsia.

Ancianos Ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con hipertensión sistólica o diastólica o sistólica aislada en mayores de 60 años han demostrado que una reducción marcada de la morbilidad y mortalidad cardiovascular se puede lograr con el tratamiento anti-hipertensivo. Este tratamiento puede iniciarse con diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores de angiotensina, los inhibidores de la ECA, y b-bloqueantes, en consonancia con las guías generales. Los ensayos que abordan específicamente el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada han demostrado los beneficios de las tiazidas y antagonistas del calcio, pero subanálisis de otros ensayos también muestra la eficacia de los ARA II. La dosis inicial y titulación de la dosis debe ser más gradual debido a una mayor posibilidad de efectos no deseados, el objetivo de presión arterial es la misma que en pacientes más jóvenes, es decir, 140 / 90 mmHg o menos, si se tolera. El tratamiento farmacológico debe adaptarse a los factores de riesgo, lesión de órgano diana y las condiciones cardiovasculares y no cardiovasculares que son frecuentes en los ancianos. Debido al

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mayor riesgo de hipotensión postural, la presión debe medirse también de pie. En los sujetos mayores de 80 años, la evidencia de los beneficios del tratamiento anti-hipertensivo no es aún concluyente. Sin embargo, no hay ninguna razón para interrumpir una terapia exitosa y bien tolerada cuando un paciente llega a 80 años de edad.

Raza negra e hispanos La población de raza negra tiene una de las más altas prevalencias de hipertensión arterial, es de aparición más temprana y de mayor severidad; además tienen mayor riesgo de desarrollar daño de órgano blanco. Al parecer, la elevación de la presión arterial se relaciona con factores en el estilo de vida tales como el incremento del índice de masa corporal, la inactividad física, el bajo consumo de potasio y la alta ingestión de sodio. Los cambios en el estilo de vida son particularmente benéficos en la población negra, pues ésta tiende a perder peso con más facilidad que los demás grupos étnicos y presenta mayores reducciones de presión arterial al disminuir el consumo de sodio (1). El manejo con diuréticos del grupo de las tiazidas, constituye el tratamiento farmacológico de elección. Su adición a otros fármacos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II y beta-bloquedores) incrementa la eficacia en el control de la enfermedad. Sin embargo, la monoterapia con agentes que modulan el sistema reninaangiotensina-aldosterona, parece ser menos eficaz en reducir la presión arterial en negros en comparación con blancos; a pesar de ello, son muy útiles debido a la alta tasa de daño de órgano blanco especialmente renal y cardíaco. Al parecer el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en los negros, tiene más riesgo de producir angioedema, en una proporción 2 a 5 veces mayor que en los blancos. Este efecto secundario, aunque raro y que lleva a la descontinuación del medicamento, se considera que es debido a la mayor susceptibilidad a los efectos de la bradicinina. La Asociación Americana de Diabetes recomienda que los negros diabéticos hipertensos y con microalbuminuria, reciban manejo con bloqueadores de los receptores de angiotensina-II (1). La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en hispanos y las tasas de reducción de la mortalidad por la misma han declinado en menor medida con respecto a otros grupos étnicos, la hipertensión arterial entre los hispanos varía según el género y el país de origen; a pesar de la alta prevalencia de diabetes y obesidad, la prevalencia de hipertensión arterial es menor que en la población blanca. La prevalencia de hipertensión arterial en los menores de 45 años es mayor que la que se observa en la población norteamericana.

Diabetes Las medidas no farmacológicas se deben estimular en todos los pacientes diabéticos, con especial atención en la pérdida de peso y la reducción en la ingesta de sal en diabéticos tipo 2. La meta de presión arterial debe ser, 130/80 mmHg y el tratamiento con fármacos anti-hipertensivos puede iniciarse cuando la PA está en rango normal alto. Una combinación de dos o más fármacos es frecuentemente utilizada ya que la reducción de la PA también ejerce un efecto protector sobre la aparición y progresión del daño renal. Se puede obtener un beneficio adicional con el uso de un bloqueador del sistema renina-angiotensina (ya sea un ARA II o un I ECA). Un bloqueador del sistema renina-angiotensina debe ser un componente regular de la terapia combinada y el de elección en la monoterapia. La microalbuminuria debe impulsar el uso del tratamiento con fármacos anti-hipertensivos también cuando la PA inicial está en el rango normal alto ya que estos fármacos tienen un efecto pronunciado antiproteinúrico. Debido a la mayor probabilidad de hipotensión postural, la presión arterial también se debe medir de pie.

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Insuficiencia renal La disfunción renal e insuficiencia se asocian con un riesgo muy elevado de eventos cardiovasculares. La protección contra la progresión de la disfunción renal tiene dos requisitos principales: a) un control estricto de presión arterial (130/80 mmHg y aún más baja si la proteinuria es 0,1 g / día), b) reducción de la proteinuria a valores lo más cerca posible de lo normal; para lograr el objetivo de la presión arterial, el tratamiento combinado de varios fármacos antihipertensivos (incluyendo diuréticos de ASA) se requiere generalmente. Para reducir la proteinuria, se puede utilizar un bloqueador del receptor de angiotensina, un inhibidor de la ECA o una combinación de ambos. Sin embargo, existe evidencia controversial si el bloqueo del sistema renina-angiotensina desempeña un papel beneficioso en la prevención específica o retarda la aparición de nefroesclerosis en los hipertensos no diabéticos sin proteinuria, excepto tal vez en individuos afro-americanos. Una intervención terapéutica integrada (antihipertensivos, estatinas y antiagregantes plaquetarios) debe ser considerado en pacientes con daño renal, ya que, en estas circunstancias, el riesgo cardiovascular es extremadamente alto.

Enfermedad cerebro-vascular En los pacientes con un historial de ataques isquémicos transitorios o accidente cerebrovascular, el tratamiento anti-hipertensivo reduce notablemente la recurrencia del ictus y el riesgo asociado de eventos coronarios. El tratamiento anti-hipertensivo es beneficioso en pacientes hipertensos, así como en sujetos con presión arterial en rango normal alto. La meta de presión arterial debe ser menor 130/80 mmHg. Dado que la evidencia de los ensayos indica que el beneficio depende en gran medida por el solo hecho de bajar la PA, todos los medicamentos disponibles y las combinaciones racionales pueden ser utilizados. La mayoría de estas combinaciones son con I ECAS, ARA II, Diuréticos y anticálcicos, este tratamiento debe comenzar cuando las condiciones clínicas post-accidente cerebro-vascular son estables, por lo general varios días después del evento. En los estudios observacionales, el deterioro cognitivo y la incidencia de demencia tienen asociación directa con los niveles de presión arterial.

Enfermedad coronaria y falla cardíaca En los pacientes supervivientes de un infarto de miocardio, la administración precoz de bbloqueantes, inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina reduce la recurrencia de infarto de miocardio y muerte. Estos efectos beneficiosos se pueden atribuir a las propiedades específicas de protección de estos fármacos, pero posiblemente también a la consiguiente reducción de la PA. El tratamiento anti-hipertensivo es también beneficioso en pacientes hipertensos con enfermedad coronaria crónica. El beneficio se puede obtener con diferentes fármacos y combinaciones de fármacos (incluidos los antagonistas del calcio) especialmente al alcanzar una presión de 130/80 mmHg o menos. Una historia de la hipertensión es común como antecedente, sin embargo, es relativamente rara en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva ya instaurada. En éstos el tratamiento puede hacerse con tiazidas y diuréticos de asa, así como de b-bloqueantes, inhibidores de la ECA, antagonistas de

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los receptores de angiotensina y antagonistas de la aldosterona. Los antagonistas del calcio deben evitarse a menos que sea necesario para controlar la PA o por la presencia de angina.

Fibrilación auricular La hipertensión es un factor de riesgo para la desarrollar una fibrilación auricular (FA), ésta, aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular en aproximadamente 2 a 5 veces, con un marcado incremento en el riesgo de ECV embólico. El aumento de la masa ventricular izquierda y la ampliación de la aurícula izquierda se han identificado como determinantes independientes de su aparición por tanto pacientes hipertensos con estas alteraciones parecen requerir terapia antihipertensiva intensiva. El control de la presión parece ser estrictamente necesario cuando se administra terapia anticoagulante por episodios de accidente cerebrovascular y la complicación hemorrágica es más frecuente cuando la PA es mayor a 140 mmHg. Dos ensayos recientes muestran menor incidencia de fibrilación auricular con los nuevos antagonistas de los receptores de angiotensina (23-25), aunque faltan los resultados a largo plazo; también, se ha reportado una menor recurrencia de FA al adicionar ARA II al uso de amiodarona (26). Los estudios mencionados anteriormente fueron relativamente pequeños y la confirmación de los grandes ensayos en curso es conveniente antes de recomendar ampliamente su administración . En un meta-análisis que involucra los datos publicados sobre la prevención primaria y secundaria de la fibrilación auricular, los inhibidores de la ECA y ARA II reducen la incidencia de estos episodios en un grado similar en pacientes con fibrilación atrial paroxismal y falla cardíaca congestiva. Esto sugiere que el bloqueo del sistema renina-angiotensina por cualquiera clase de agentes es beneficioso. En la fibrilación auricular permanente, los b-bloqueantes y antagonistas del calcio no dihidropiridinas (verapamilo y diltiazem) siguen siendo importantes con el fin de controlar la frecuencia ventricular.

Síndrome metabólico El síndrome metabólico se caracteriza por la combinación variable de la obesidad visceral y alteraciones en el metabolismo de la glucosa, lípidos y elevación de la presión arterial. Tiene una alta prevalencia en la edad media y ancianos. Los sujetos con síndrome metabólico también tienen una mayor prevalencia de microalbuminuria, hipertrofia ventricular izquierda y rigidez arterial que aquellos sin el síndrome metabólico. El riesgo cardiovascular es elevado y la posibilidad de desarrollar diabetes aumenta notablemente. En los pacientes con un síndrome metabólico además de las medidas generales de monitoreo ambulatorio y periódico de la presión arterial y adoptar cambios en el estilo de vida se debe utilizar un medicamento que no facilite la aparición de la diabetes. Por lo tanto, un bloqueador del sistema renina-angiotensina debe ser utilizado, seguido, si es necesario, de un antagonista del calcio. La falta de pruebas de ensayos clínicos específicos impide recomendaciones firmes sobre el uso de fármacos anti-hipertensivos en todos los sujetos con síndrome metabólico y nivel normal alto de presión arterial. Existe alguna evidencia de que el bloqueo del sistema renina-angiotensina, también pueden retardar la incidencia de hipertensión.

Hipertensión refractaria La hipertensión se define como resistente o refractaria al tratamiento cuando un plan terapéutico que ha incluido cambios en el estilo de vida y la prescripción de al menos tres fármacos (incluyendo un diurético) en dosis adecuadas no ha logrado llevar a metas la presión arterial sistólica y

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CARTA COMUNITARIA

diastólica. De acuerdo con esta definición la prevalencia de la hipertensión resistente es alta (entre el 8 – 15% en varios estudios). En tales situaciones, se debe considerar la remisión a un especialista, debido a que se asocia a menudo con daño subclínico en órganos diana y a una elevación significativa del riesgo cardiovascular. Una de las causas más comunes es un mal cumplimiento o adherencia al tratamiento farmacológico o a los cambios recomendados en el estilo de vida (sobre todo la eliminación del abuso de alcohol). Tabla 12. Uso de anti-hipertensivo en casos específicos ENFERMEDAD

Historia de IAM

BB ó IECAS si hay disfunción del ventrículo izquierdo BB O IECAS

Falla sistólica

IECAS ó ARA II, BB

CARDIOVASCULAR

Angina

Cardiomiopatía hipertrófica Taquicardia

METABÓLICO

Bradicardia Bloqueos Regurgitación Aortica / Mitral

BB y anticálcico no dihidropiridinicos (diltiazem o verapamilo) BB y AC no dihidropiridinico (diltiazem o verapamilo)

Gota

Losartan

IECAS ó ARA II

Estenosis de la arteria renal

AC de acción corta están relativamente contraindicados en enfermedad de la arteria coronaria AC no dihidropiridinicos alfa B

Hidralazina y nitratos si no se toleran los IECAS o ARA II. BB se pueden utilizar a bajas dosis y por períodos cortos

Diurético, IECA ó ARA II, ALFA B, AC dihidropiridinico

Los efectos pueden ser menores con BB cardioselectivos

IECAS O ARA II, AC DIHIDROPIRIDINICO BB ó AC dihidropiridinico

Utilizar solo AC dihidropiridinico

BB ó AC no dihidropiridinico Metildopa ó BB (excepto atenolol y propanolol), labetalol, AC, hidralazina

EMBARAZO INTERACIÓN MEDICAMENT OSA

Ciclosporina

BB, AC dihidropiridinico

Litio

BB, ambos AC

Las preocupaciones de que los diuréticos tiazídicos y bloqueadores β pueden empeorar el control de la glucosa y los bloqueadores β pueden enmascarar de la hipoglucemia en gran medida han sido refutadas como clínicamente insignificantes Los diuréticos inducen a hiperuricemia Evite los agentes ahorradores de potasio debido al aumento de riesgo de hiperpotasemia. Se prefieren los diuréticos del asa si la creatinina es> 2,5 (TFG <30 ml / min).

IECAS ó ARA II Los BB se pueden utilizar a bajas dosis y por periodos cortos El verapamilo se puede utilizar en cefalea tipo clúster

EPOC CEFALEA

COMENTARIOS

IECAS ó ARA II, AC dihidropiridinico

IECA ó ARA II

Impotencia

TTO CONTRAINDICADO

BB, AC no dihidropiridinico

Diabetes

ERC

GENITOURINARIO

TTO RECOMENDADO

Atenolol, propanolol, IECAS ó ARA II

Los IECA y ARA II son teratogénicos

Diuréticos, IECAS ó ARA II

BB: BETABLOQUADORES, AC: ANTICÁLCICO, ALFA B: ALFA BLOQUEADOR, IECAS: INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA, ARA II: ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II

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CARTA COMUNITARIA

Qué hacer... En esta situación hay dos opciones posibles: Puede ser útil suspender todos los tratamientos farmacológicos y comenzar de nuevo con un nuevo régimen más sencillo. Ó hacer un breve ingreso en el hospital para administrar la terapia en condiciones monitoreadas de la presión arterial.

En qué se debe pensar… Otra causa no infrecuente de hipertensión resistente es la apnea obstructiva del sueño, posiblemente debido a los efectos a largo plazo de la hipoxia nocturna y estimulación de los quimiorreceptores, así como la privación del sueño. Además, es importante que las causas secundarias de hipertensión sean excluidas. Por ejemplo, la estenosis de la arteria renal oculta una puede conducir a que la presión arterial sea refractaria a la terapia y, aunque las posibilidades de aliviar la presión arterial son mayores en los sujetos más jóvenes, aún es posible reducir la carga del tratamiento como resultado de tales intervenciones como los procedimientos de revascularización mediante angioplastia transluminal percutánea y colocación de stents. Una sobrecarga de volumen puede ser debida a la insuficiencia renal avanza, ingesta excesiva de sal, hiperaldosteronismo, y a menudo terapia diurética insuficiente. Por último, también se debe considerar la posibilidad de una hipertensión de bata blanca y la seudohipertensión (una condición en la que un grado extremo de rigidez hace que la compresión de la pared vascular por un manguito exterior, dé lecturas de presión arterial más altas). En consecuencia, el primer paso en el manejo de la hipertensión resistente se encuentra en la realización de una historia clínica completa, un examen minucioso del paciente y la correcta solicitud e interpretación de las pruebas diagnósticas, principalmente para excluir causas secundarias de hipertensión. La investigación de este tipo de HTA debe incluir la monitorización ambulatoria de presión arterial, indagar más sobre el cumplimiento de las medidas terapéuticas farmacológicas - no farmacológicas y otros causales como el excesivo consumo de alcohol.

Combinación de tres o más fármacos… En última instancia, algunos pacientes necesitan la administración de más de tres medicamentos. En la actualidad, la elección óptima de la tercera, cuarta y quinta línea de fármacos anti-hipertensivos no ha sido abordada por ensayos aleatorios de buena calidad. Sin embargo, recientes estudios observacionales sugieren que el la espironolactona a dosis bajas (25-50mg / día) proporciona una significativa reducción adicional de la presión arterial cuando se añade a múltiples regímenes de tratamiento en los pacientes con hipertensión resistente sin elevar significativamente los eventos adversos, aunque se recomienda una monitorización frecuente del potasio sérico y las concentraciones de creatinina sobretodo si se usa concomitante con I ECAS o ARA II.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 13. Causas de Hipertensión Refractaria Pobre adherencia al tratamiento No modificación el estilo de vida (aumento del peso y consumo excesivo de alcohol) Consumo de drogas que elevan la presión arterial (Regaliz, cocaína, glucocorticoides, AINES) Apnea obstructiva del sueño Causas secundarias no diagnosticadas Daños en órganos blanco Sobrecarga de volumen (Uso inadecuado de diuréticos, insuficiencia renal progresiva, alto consumo de sodio, hiperaldosteronismo) Las causas de hipertensión esporádica resistente (HTA de bata blanca, Seudohipertensión y toma inadecuada de la presión)

CRISIS HIPERTENSIVAS Las guías colombianas (1) realizan un resumen completo sobre la definición y abordaje la las crisis hipertensivas; aquí se mencionan algunos conceptos:

Definición… La crisis hipertensiva es el aumento sostenido de la presión arterial con síntomas secundarios a daño de órgano blanco, que obliga a bajar rápidamente las cifras de tensión, para lo cual es necesario hospitalizar al paciente, idealmente en una unidad de cuidados intensivos. En ausencia de compromiso de órgano blanco, la elevación de las cifras de presión arterial configura una urgencia hipertensiva que, a diferencia de la emergencia hipertensiva, no amerita hospitalización en cuidados intensivos y eventualmente se podría manejar de manera ambulatoria con medicación oral.

Dónde hace el daño… Los órganos blanco más frecuentemente comprometidos son: cerebro (encefalopatía hipertensiva, hemorragia cerebral, accidente aterotrombótico acompañado de hipertensión severa), corazón (angina inestable, infarto agudo del miocardio, disección de la aorta, falla ventricular izquierda y edema pulmonar) y riñón (falla renal rápidamente progresiva). Es menos frecuente que el paciente consulte por trastornos visuales, desprendimiento de retina, cuadros de vasculitis sistémica en presencia de hipertensión o epistaxis severa (Ver tabla 14). Durante el embarazo, la eclampsia es una emergencia hipertensiva que se acompaña de convulsiones, requiere tratamiento parenteral y en muchos casos desembarazar a la paciente mediante cesárea. Su forma complicada es el síndrome de HELPP que se acompaña de trombocitopenia, hemólisis con elevación de enzimas hepáticas y hemorragia (generalmente abdominal con hematomas hepáticos o intraperitoneales) y es una urgencia obstétrica que requiere cesárea sin importar la edad gestacional.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 14. Causas de Emergencia Hipertensiva 1. Encefalopatía hipertensiva 2. Hipertensión maligna (muy pocos casos) 3. Hipertensión severa en asociación de complicaciones agudas a. Cerebrovascular i. Hemorragia intracerebral ii. Hemorragia subaracnoidea iii. Infarto aterotrombótico agudo con hipertensión severa b. Renal i. Falla renal rápidamente progresiva c. Cardíaca i. Disección aguda de la aorta ii. Falla ventricular izquierda con edema pulmonar iii. Infarto agudo del miocardio iv. Angina inestable 4. Eclampsia o hipertensión severa durante el embarazo 5. Estado con secreción excesiva de catecolaminas a. Feocromocitoma b. Interacción de drogas o alimentos (tiramina) con inhibidores de la monoamino-oxidasa c. Reacción de rebote al suspender medicamentos antihipertensivos (clonidina, guanabenzina, metildopa) 6. Hipertensión inducida por drogas: sobredosificación de simpático-miméticos o drogas similares (fenciclidina, ácido lisérgico, cocaína, fenilpropanolamina) 7. Trauma craneano 8. Hipertensión post-revascularización coronaria 9. Hemorragia post-operatoria en líneas de sutura vascular

El diagnóstico de la emergencia hipertensiva es puramente clínico y lo hace el interrogatorio del paciente: historia de hipertensión arterial no tratada, suspensión de la medicación, necesidad de ajustar las dosis de medicamentos anti-hipertensivos o pacientes que por primera vez presentan hipertensión arterial en la consulta de urgencias. La presencia de órgano blanco afectado con cifras de tensión elevadas (generalmente por encima de 160/100 mm Hg), hacen necesaria la hospitalización del enfermo en una unidad de cuidados intensivos.

Emergencia vs. Urgencia… El hecho de no tener compromiso de órgano blanco, descarta la emergencia hipertensiva y permite el tratamiento ambulatorio o en hospitalización general, como una urgencia médica.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 15. Causas de Urgencias Hipertensivas 1. Hipertensión acelerada y maligna* 2. Quemaduras extensas* 3. Glomerulonefritis aguda con hipertensión severa* 4. Crisis de escleroderma 5. Vasculitis aguda sistémica con hipertensión severa* 6. Hipertensión relacionada con cirugía a. Hipertensión severa en pacientes que requieren cirugía inmediata* b. Hipertensión post-operatoria* c. Hipertensión severa después de trasplante renal 7. Epistaxis severa 8. Hipertensión de rebote al suspender medicamentos antihipertensivos 9. Hipertensión inducida por drogas* a. Sobredosis de agentes simpático-miméticos b. Crisis hipertensiva inducida por metoclopramida c. Interacción entre un agonista α–adrenérgico y un antagonista no selectivo β-adrenérgico 10. Hipertensión episódica severa asociada a lesión crónica de la médula espinal; síndrome de hiperreflexia autonómica* *Algunas veces deben ser tratadas como emergencia hipertensiva

Repase… Tabla 16. Manifestaciones de la Emergencia Hipertensiva

ENCEFALOPATÍA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Se produce cuando la presión arterial excede la capacidad autorreguladora del cerebro para mantener la perfusión tisular. La pérdida de esa capacidad produce edema cerebral difuso y disfunción neurológica. La presencia de papiledema es condición sine qua non para hacer el diagnóstico; pero, encontrar hipertensión arterial severa con síntomas neurológicos, es suficiente para iniciar el tratamiento como crisis hipertensiva con el cerebro como órgano blanco. Éste es un diagnóstico de exclusión y requiere haber descartado evento cerebrovascular, hemorragia intracraneana, crisis convulsiva, desorden mental orgánico, tumor, vasculitis o encefalitis. El tercer órgano comprometido de manera aguda por aumento de la presión arterial, es el riñón, por daño de la función de filtración y presencia de glomerulonefritis aguda con instauración rápida de insuficiencia renal.

En presencia de daño de íntima y/o la capa media de la aorta, el aumento súbito de la presión arterial ocasionará la formación de una falsa luz con daño en la integridad de la DISECCIÓN AORTICA pared aórtica; si la disección de la aorta se extiende de manera distal y compromete el flujo renal, la hipertensión arterial se perpetuará y su tratamiento será más difícil hasta corregir la isquemia renal.

EDEMA PULMONAR

La hipertensión arterial produce disfunción ventricular izquierda por aumento de la postcarga, con severa elevación de la presión de fin de diástole y aumento de los volúmenes ventriculares, lo cual puede producir edema pulmonar agudo, que se agrava si hay dilatación del anillo mitral e insuficiencia de la válvula.

IAM

En presencia de enfermedad coronaria, el aumento de la demanda de oxígeno por el miocardio, puede producir un infarto agudo; es difícil establecer si inicialmente es la hipertensión arterial la causa del infarto o si es el infarto la causa de la reacción hipertensiva que con frecuencia presentan los pacientes con angina inestable o infarto.

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CARTA COMUNITARIA

Pautas del manejo… El objetivo del tratamiento inicial es bajar las cifras de presión arterial en un 25% en los primeros minutos a dos horas, o llegar a una presión arterial de 160/100mm Hg. En pacientes con edema pulmonar o disección de la aorta, es posible bajar de manera más agresiva las cifras de tensión, pero en presencia de hemorragia cerebral la disminución de las mismas debe ser más lenta y cuidadosa, poniendo especial atención a los cambios neurológicos. La terapia debe iniciarse por vía parenteral inmediatamente hecho el diagnóstico, sin esperar los resultados de los exámenes de laboratorio, y es preciso hacer exámenes complementarios en casos de duda diagnóstica.

¡Ojo…! ¡Cuidado se nos va la mano…! El medicamento de elección debe tener una acción rápida, controlable prontamente ya que la hipotensión secundaria puede ser tan o más deletérea que la misma crisis hipertensiva. Se debe iniciar con la menor dosis terapéutica e ir ajustando de acuerdo con la respuesta; en caso de hipotensión severa se deben dar cargas de líquidos o iniciar terapia endovenosa para mantener el gasto cardíaco, especialmente en presencia de hemorragia cerebral o infarto agudo del miocardio, ya que la hipotensión empeorará el daño ya establecido en el órgano blanco. Desafortunadamente el evento adverso en medicina crítica es más frecuente de lo que quisiéramos. Por ello, las pautas son apenas sugerencias (que proponen ordenar el pensamiento médico) pues el manejo debe quedar siempre circunscrito a las condiciones del paciente y a la respuesta a cada intervención.

Medicamentos para las emergencias… En la tabla 17, se hace una relación de los medicamentos de uso parenteral comúnmente utilizados para manejar las emergencias hipertensivas, sus dosis, la duración del tratamiento y las precauciones. Los medicamentos de elección para el tratamiento de la emergencia hipertensiva son los dos primeros de la lista (nitroprusiato y nitroglicerina), con los cuales hay rápido control de las cifras de tensión. Se debe tener en cuenta que el primero requiere un equipo de infusión que lo proteja de la luz y la nitroglicerina debe administrarse en envase de vidrio ya que los envases plásticos con polivinilo hacen que la molécula se adhiera a la pared. La emergencia hipertensiva generalmente se controla en las primeras 12 a 24 horas, momento en el cual el paciente debe empezar a recibir terapia anti-hipertensiva oral. En caso contrario, se debe investigar una causa de hipertensión refractaria, tal como isquemia renal, que produce hipertensión renovascular, feocromocitoma, hipertiroidismo e hiperaldosteronismo.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 17. Manejo Farmacológico de la Emergencia Hipertensiva INICIO / DURACIÓN

PRECAUCIONES

NITROPRUSIATO

0,25-10 μg/kg/min infusión IV, dosis máxima sólo por 10 min

Inmediato / 2-3 min

Náusea, vómito, calambres. El uso prolongado puede causar intoxicación por tiocianato, metahemoglobinemia, acidosis, envenenamiento por cianuro. El envase debe ser resistente a la luz.

NITROGLICERINA

5-100 μg IV infusión

2-5min / 510 min

AGENTE

DOSIS

NICARDIPINA

5-15 mg/h IV infusión

VERAPAMILO

5-10 mg/IV Seguir 3-5 mg/h en infusión

DIAZÓXIDO

Seguir 3-5 mg/h en infusión

HIDRALAZINA

10-20mg IV en bolo 0 1040mg IM

ENALAPRILAT

0,625-1,25 mg IV c/6 h

LABETALOL

20-80mg IV en bolo C/ 10 min o hasta 2mg/min en infusión

ESMOROL

METILDOPA

1-5 min / 15-30 min hasta 12 horas 1-5 min / 30-60 min

Cefalea, taquicardia, enrojecimiento, metahemoglobinemia. Requiere equipo especial. Taquicardia, náusea, vómito, cefalea, aumento de la presión intracraneana. Hipotensión después de infusiones prolongadas. Bloqueo AV, bradicardia, uso de digital o bbloqueantes

2-5min / 312 horas

Hipotensión, taquicardia, agrava la angina, nauseas, emesis, hiperglicemia al repetir la dosis

10 - 20 min IV / > 1 Taquicardia, cefalea, emesis, agrava la angina hora 15-60 min/ Falla renal en pacientes con estenosis bilateral 12-24 horas de las arterias, hipotensión 5 -10 min / 2-6 horas

Espasmo bronquial, bloqueo A-V, hipotensión

500 μg/k IV en bolo ó 25-100 μg/k/min en infusión Se puede repetir el bolo en 5 1-5 min/ 15min, 30 min o aumentar infusión a 300 μg/min

Bloqueo A-V, falla cardíaca, asma.

250-500mg IV CADA 6/horas

Sensación de muerte

30-60 min

Respecto a la Urgencia… En ausencia de compromiso de órgano blanco, la hipertensión arterial severa se puede tratar de manera ambulatoria o con hospitalización en sala general, mediante la administración de medicamentos por vía oral. En la tabla 18 aparecen los medicamentos comúnmente utilizados para el manejo de las Urgencias hipertensivas.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 18. Medicamentos en Urgencia Hipertensiva Medicamento

Dosis

Captopril

12,5 – 25 mg

Labetalol

200 – 400 mg

Furosemida

Pico 15 – 60 min

Vida media

Efectos adversos

1,9 h

Falla renal en estenosis de la arteria

20 – 120 min

2,5 – 8 h

Broncoaspiración, disminución de la contractilidad miocárdica, bloqueo AV, nauseas, elevación de enzimas hepáticas

20 – 40 mg

1–2h

0,5 – 1,1 h

Depleción de volumen

Amlodipino

5 – 10 mg

1–6h

30 – 50 h

Cefalea, taquicardia, edema periférico y coriza

Clonidina

0,1-0,2 mg repetir c/hora hasta 0,6 mg

30 - 60 min

8 -16 h

Hipotensión, mareos, boca seca.

Prazosina

1-2 mg oral repetir c/h a necesidad

1-2h

8 - 12 h

Síncope, palpitaciones, taquicardia e hipotensión postural

La absorción sublingual del captopril permite un inicio rápido de su acción antihipertensiva, por lo cual es el medicamento de elección.

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA La hipertensión secundaria se presenta en el 5% al 10% de los hipertensos y en grupos con hipertensión resistente, puede ser hasta del 20% (1). En la evaluación inicial del paciente hipertenso deben buscarse indicios que orienten hacia la presencia de hipertensión secundaria.

En qué pensar… En su mayoría, los casos estarán relacionados con alteraciones renales (enfermedad renovascular, insuficiencia renal) o adrenales (aldosteronismo, síndrome de Cushing). La realidad es que es poco frecuente: La Revista Colombiana de Cardiología publica una tabla con la diferencia porcentual de las principales causas de hipertensión, siendo la HTA esencial el 90% del total de casos, le siguen con un 3% la enfermedad renal, con un 2% la enfermedad renovascular y el aldosteronismo primario, con menos del 1% todas las demás causas donde se destaca el feocromocitoma y los trastornos tiroideos.

ENFERMEDAD DEL PARÉNQUIMA RENAL La enfermedad renal parenquimatosa es la causa más frecuente de hipertensión secundaria. El hallazgo de masas abdominales bilaterales superiores en el examen físico es compatible con la enfermedad poliquística del riñón y debe conducir a una ecografía abdominal. La Ecografía renal ha reemplazado casi por completo la urografía intravenosa en la exploración anatómica del riñón. Mientras que este último requiere la inyección de medio de contraste potencialmente nefrotóxico, el ultrasonido no es invasivo y ofrece todos los datos necesarios sobre el tamaño del riñón, anatomía y morfología, grosor cortical, obstrucción del tracto urinario y masas renales. Además, su uso masivo ha determinado un costo menor y por ende un mayor acceso. ¡Bien por la ecografía…!

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CARTA COMUNITARIA

La evaluación de la presencia de proteínas, eritrocitos y leucocitos en la orina, así como la medición de la concentración de creatinina sérica, son las pruebas funcionales de tamizaje para esta enfermedad. Estas pruebas deben realizarse en todos los pacientes con hipertensión (ver diagnóstico de HTA). La enfermedad renal parenquimatosa puede descartarse si la concentración de sedimento de orina y de creatinina sérica son normales en mediciones repetidas. La presencia de eritrocitos y leucocitos debe ser confirmada por un examen microscópico de la orina. Si las pruebas de tamizaje para la hipertensión renal parenquimatosa son positivas, debe remitirse al paciente para evaluación por especialista. Se debe tener en cuenta que la hipertensión mal controlada daña el riñón, siendo esta condición muy frecuente, razón por la cual lo realmente frecuente es encontrar daño renal por la hipertensión y no hipertensión por el daño renal.

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR Es la segunda causa más frecuente de hipertensión secundaria, causada por una o más estenosis de las arterias extra-renales, siendo más asociada a aterosclerosis en ancianos, sin embargo, la displasia fibromuscular (un 25% del total de casos) es la variedad más común en adultos jóvenes. La hipertensión de comienzo brusco o su empeoramiento, así como la HTA de difícil control sugieren la presencia de esta condición. Los signos de estenosis de la arteria renal incluyen soplo abdominal con lateralización, hipopotasemia y la disminución progresiva de la función renal (estos signos no están presentes en la totalidad de los pacientes con hipertensión renovascular) Para el que quiera profundizar un poco más acerca de este aspecto: Precisando el diagnóstico de la HTA renovascular La ecografía nos permite valorar el diámetro longitudinal del riñón donde una diferencia de más de 1,5 cm entre los dos riñones, se considera como diagnóstico para estenosis de la arteria renal (este hallazgo se encuentra sólo en el 60-70% de los pacientes) y permite determinar el índice de resistencia que puede ser predictivo de los resultados de la angioplastia y la colocación de stents. La angiografía por resonancia magnética es el procedimiento diagnóstico de elección para hipertensión renovascular. Los métodos vasculares no invasivos comúnmente empleados son: renografía isotópica con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril o enalapril), ultrasonido dúplex de arteria renal y angiografía por resonancia magnética. Debe resaltarse el hecho de que la disponibilidad y confiabilidad de estas pruebas difieren entre las instituciones que las realizan. En relación con la renografía con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, se ha considerado como un test funcional de imagen que puede detectar directamente la presencia de hipertensión renovascular. La meta a lograr con la renografía es doble: primero, detectar aquellos pacientes cuya hipertensión es dependiente del sistema renina-angiotensina y que pueden beneficiarse de la revascularización, y segundo, determinar qué pacientes no tienen hipertensión renovascular obviando los costos y riesgos de pruebas invasivas y cirugía. Este test tiene un alto valor predictivo negativo cuando el resultado es normal, excluyendo la presencia de estenosis hemodinámicamente significativa de arteria renal. Marcados con tecnecio 99 (99mTc) se usan el dietilenetriaminopentaacético (DTPA) y la mercaptoacetiltriglicina (MAG 3). El DTPA es filtrado por el glomérulo semejante a la insulina y el MAG 3 es depurado casi exclusivamente por los túbulos proximales. Ambas sustancias son aceptables para la prueba aunque los criterios diagnósticos difieren. El MAG 3 parece ser superior para pacientes que tienen compromiso de la función renal. La ultrasonografía Doppler renal se aplica ampliamente para la identificación y el seguimiento de los efectos hemodinámicos de la lesión vascular, es menos costosa y no requiere medios de contraste. Se considera más efectiva para detectar lesiones de la arteria renal cerca de su origen aórtico. No obstante, en la literatura reciente se analiza y se afirma su valor en la predicción de los efectos de la angioplastia o la cirugía (27) estableciendo que un índice de resistencia en las arterias segmentarias distales a la estenosis mayor de 80, se correlaciona con pobre respuesta terapéutica. A la inversa, valores menores predicen buena respuesta en la función renal y la presión arterial. La fiabilidad del procedimiento depende de la destreza, dedicación y experiencia del operador, así como de la calidad del equipo usado. Las pruebas radiológicas se requieren a continuación de obtener resultados positivos con las pruebas de selección ya mencionadas o ante la fuerte sospecha clínica de hipertensión renovascular. El gold-standard sigue siendo el aortograma renal con tomas posteroanteriores y oblicuas; la cantidad de medio de contraste puede reducirse con el método de sustracción digital. En los pacientes en quienes esté contraindicada la arteriografía, la angiografía por resonancia magnética es la elección ya que no es invasiva y no requiere de medio de contraste, en especial cuando usa la técnica tridimensional con gadolinio como medio de contraste (no nefrotóxico) complementada con sustracción digital. Su alto costo y las contraindicaciones por clips metálicos y marcapasos, son sus limitaciones principales.

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CARTA COMUNITARIA

Cómo se maneja… El tratamiento es controversial debido al número limitado de grandes ensayos y de seguimientos a largo plazo, sin embargo, los datos disponibles justifican las siguientes recomendaciones: en Hipertensión refractaria (es decir, valores elevados de presión arterial a pesar de la administración de por lo menos tres medicamentos, incluyendo un diurético a dosis adecuada) con Disminución progresiva de la función renal, especialmente los pacientes menores de 30 años o mayores de 50 años deben ser llevados a tratamiento quirúrgico; cada vez con más frecuencia se realiza angioplastia en reemplazo de la revascularización quirúrgica (especialmente en pacientes con displasia fibromuscular) en donde se observa una alta tasa de éxito terapéutico con normalización persistente de la presión arterial o la reducción del número de fármacos antihipertensivos. La tasa de éxito es menos común en la enfermedad aterosclerótica, que tiene una mayor incidencia de re-estenosis, pero se puede reducir con la colocación de stent. El tratamiento médico se ha comparado con la angioplastia de una serie de ensayos, el meta-análisis de los mismos ha mostrado una modesta pero significativa diferencia a favor de la angioplastia; el resultado de este procedimiento, sin embargo, depende en gran medida de la habilidad del médico, su experiencia donde el tratamiento médico sigue siendo de vital importancia para los pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica. Debido al alto riesgo de progresión de las lesiones ateroscleróticas, su tratamiento consiste en cambios intensivos en el estilo de vida, bajas dosis de aspirina, estatinas y la administración de múltiples fármacos antihipertensivos. Conviene utilizar un diurético tiazídico en dosis adecuadas y un antagonista del calcio con la posible adición de un bloqueador de renina-angiotensina, excepto en la presencia de estenosis bilateral de la arteria renal. Este tratamiento puede reducir la presión arterial en la mayoría de los pacientes con enfermedad renovascular. El riesgo principal es un deterioro agudo de la función renal y el aumento de la creatinina sérica debido a una marcada reducción en la presión de perfusión más allá del sitio estenótico (esto es más común cuando un bloqueante del sistema renina-angiotensina se utiliza, pero los niveles séricos de creatinina se normalizan al suspender el tratamiento).

Figura 1. Flujograma diagnóstico de hipertensión renovascular (1)

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ALDOSTERONISMO PRIMARIO Se ha convertido en un área prominente de la controversia en el manejo de la hipertensión en los últimos años. Esto se debe a que su prevalencia varía en diferentes estudios de hipertensos primarios entre un 1% al 11%. Como prueba de tamizaje la determinación de los niveles de potasio sérico se considera importante, pero sólo un pequeño número de pacientes tienen hipopotasemia en una fase temprana de su enfermedad. 30% de los casos de hiper-aldosteronismo primario son causados por adenomas suprarrenales, que son más comunes en las mujeres y más raros en los niños. El 70% de los casos son causados por la hiperplasia suprarrenal (pocos casos de carcinoma suprarrenal). Se caracteriza por una elevación moderada o marcada de la presión arterial resistente al tratamiento. Hay asociaciones de aldosteronismo primario con feocromocitoma, hiperparatiroidismo y acromegalia. La condición se debe sospechar en la hipertensión resistente e hipopotasemia no provocada.

Para el que quiera saber un poco más Puede ser confirmado por la prueba de fludrocortisona (aumentar el volumen de fludrocortisona extracelular donde los niveles de aldosterona pueden permanecer elevados si existe aldosteronismo). La tomografía y resonancia permiten visualizar adecuadamente las suprarrenales e identificar adenomas (los resultados falsos positivos pueden ser relativamente frecuentes, debido a la hiperplasia nodular de la zona glomerular y algunos adenomas observados pueden ser en realidad no funcionantes). Esto significa que, las pruebas imagenológicas deben completarse con el muestreo venoso adrenal (hay informes que indican que a menos que esto se lleve a cabo, el 25% de los pacientes que han tenido adrenalectomía innecesaria) (6). La técnica quirúrgica más utilizada es la adrenalectomía laparoscópica, en una serie de informes no hubo muertes y mínima morbilidad, con una estancia media postoperatoria de 2,6 días. Antes de la cirugía o en el caso de la hiperplasia suprarrenal, se aconseja el tratamiento con un antagonista de la aldosterona como la espironolactona, sin embargo, esto se asocia con efectos secundarios como la ginecomastia que puede reducir su utilidad.

Tabla 19. Pruebas diagnósticas en aldosteronismo primario PRUEBA

COMENTARIO

NIVEL PLASMÁTICO DE POTASIO

Hipocalemia en cualquier género, edad y severidad

EXCRESIÓN DE POTASION EN 24 HORAS

> 30 mmol/24 h cuando el K en plasma <3,5 mmol/L indica pérdida renal de K.

RELACIÓN ALDOSTERONA/ RENINA

Debe realizarse en pacientes con hipertensión e hipocalemia

FLUDROCORTISONA

La fludrocortisona aumenta el volumen de cortisol extracelular; los niveles de aldosterona pueden permanecer elevados si existe aldosteronismo.

MUESTRA VENOSA DE SECRECIÓN ADRENAL

La aldosterona de la vena adrenal y el cortisol pueden ser usados si la imagen tomográfica es negativa o equívoca.

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CARTA COMUNITARIA

FEOCROMICITOMA Es un estado secundario muy raro (0.2-0.4% de todos los casos de HTA), con una incidencia anual estimada de 8.2 por millón de habitantes, puede ser hereditario o adquirido. La hipertensión se produce en alrededor del 70% de los casos de feocromocitoma, siendo estable o paroxística (se presenta con síntomas tales como dolor de cabeza, sudoración, palpitaciones y palidez) en proporciones aproximadamente iguales. El diagnóstico se basa en establecer un aumento plasmático de las catecolaminas urinarias o de sus metabolitos. La prueba que alcanza la mayor sensibilidad (97-98%) es la medición de metanefrinas plasmáticas libres, junto con metanefrinas fraccionadas urinarias. Sin embargo, como la medición de metanefrinas plasmáticas libres no está disponible para el diagnóstico de rutina, la medición de metanefrinas urinarias fraccionadas y catecolaminas urinarias sigue siendo la prueba diagnóstica de elección; cuando los valores de plasma u orina son sólo moderadamente elevada, a pesar de la existencia de una fuerte sospecha clínica de feocromocitoma, se pueden realizar pruebas de estimulación o supresión con glucagón o clonidina (la prueba de glucagón, debe realizarse después de que el paciente haya sido efectivamente tratados con un antagonista de los receptores adrenérgicos para prevenir un aumento marcado de la presión arterial después de la inyección de la hormona y la prueba de supresión con clonidina se considera negativa cuando se produce una reducción marcada de las catecolaminas plasmáticas). Tras el diagnóstico de feocromocitoma se debe localizar el tumor, el 95% se encuentran en o cerca de las glándulas suprarrenales y, puesto que a menudo son tumores de gran tamaño, a veces pueden ser detectadas por ultrasonido. Sin embargo, los procedimientos más sensibles (98-100%) son la TAC y, en particular, la resonancia magnética (MRI), que, sin embargo, posee una baja especificidad (50%). Como complemento a una tomografía computarizada o resonancia magnética, el escáner isotópico utilizando metayodobencilguanidina puede ser útil en la localización de feocromocitomas extra-adrenales y metástasis (10% de los feocromocitomas son malignos). Hay varios trastornos familiares que se asocian con una mayor incidencia de feocromocitoma, los cuales incluyen la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2), enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL), neurofibromatosis tipo 1 y Paragangliomas familiares; donde se recomienda realizar pruebas genéticas a pacientes y familiares. El tratamiento definitivo requiere la extirpación del tumor. Antes de esto el paciente debe recibir un bloqueador de receptores adrenérgicos y b-bloqueadores. La escisión quirúrgica, en estos días a menudo se realiza por vía laparoscópica teniendo especial cuidado en la reposición de líquidos, la exposición prolongada al feocromocitoma causa veno-constricción con una marcada depleción de volumen.

SINDROME DE CUSHING´S El síndrome de Cushing afecta al 0,1% de la población total. La hipertensión es un hallazgo muy habitual y es reportado en alrededor del 80% de estos pacientes, con una prevalencia del 50% cuando la enfermedad se presenta en niños y adolescentes. Por lo general, el síndrome es sugerido por las facies típicas del paciente. La determinación de la excreción de cortisol urinario en 24 horas es la prueba diagnóstica más práctica y fiable y un valor superior a 110 mmol (40 mg) es muy sugerente de síndrome de Cushing. El diagnóstico se confirma por la prueba de dos días a dosis baja de supresión con dexametasona (0,5 mg cada 6 h durante ocho dosis) o la prueba de supresión con dexametasona durante la noche (1 mg a las 23 horas). En la prueba de 2 días, una excreción urinaria de cortisol superior a 27 mmol (10 mg) por día en el día dos indica el síndrome de Cushing. Lo mismo ocurre si la concentración de cortisol en plasma es superior a 140 mmol / l (5 mg / dl) a las 8 horas en la prueba de un día para otro. Un resultado normal excluye la posibilidad del síndrome de Cushing. Recientemente, la determinación de cortisol salival se ha sugerido como un método más simple y procedimientos imagenológicos deben ser utilizados para diferenciar las distintas formas del síndrome.

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APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO La apnea obstructiva del sueño (SAOS) se caracteriza por episodios recurrentes de cese del flujo aéreo respiratorio causado por el colapso inspiratorio de la vía aérea superior durante el sueño, con la consiguiente disminución en la saturación de oxígeno. Es importante considerar apnea del sueño en los pacientes obesos, especialmente aquellos con hipertensión resistente a la terapia convencional. Los signos y los síntomas incluyen somnolencia diurna, problemas de concentración, sueño no reparador e inquietud, episodios de ahogamiento durante el sueño, apneas, nicturia, irritabilidad, cambios de personalidad y disminución de la libido. En caso de sospecha, se debe utilizar uno de los cuestionarios validados: la Escala de Somnolencia de Epworth o el Cuestionario de Berlín. La polisomnografía sigue siendo el "estándar de oro", el índice de apnea-hipopnea (es decir, el número de eventos de apnea e hipopnea por hora) se utiliza como índice de la presencia y la severidad del síndrome (un índice de 5 a 15 indica la apnea leve, de 15 a 30, la apnea moderada y de la apnea superior a 30, grave). Si no se trata la apnea obstructiva del sueño puede tener efectos directos y perjudiciales sobre la función cardiovascular y la estructura a través de varios mecanismos, incluyendo la activación simpática, el estrés oxidativo, la inflamación y la disfunción endotelial. La pérdida de peso en sujetos obesos aminora el síndrome, que también se mejora mediante el uso de equipos con presión positiva.

COARTACIÓN DE AORTA La coartación de la aorta es una rara forma de la hipertensión en niños y adultos jóvenes. El diagnóstico suele ser evidente en el examen físico. Un murmullo mesosistólico, que puede llegar a ser continuo con el tiempo, se escucha en la parte anterior del tórax y también sobre la espalda. El pulso femoral está ausente o retrasado en relación con el pulso radial. La hipertensión se encuentra en las extremidades superiores de forma concomitante con la presión arterial baja o imposible de medir en las piernas. Después de la reparación o colocación de stent, especialmente en los adultos, la hipertensión puede persistir debido a los efectos hemodinámicos y vasculares, y muchos pacientes necesitan continuar con la terapia anti-hipertensiva.

INDUCIDA POR MEDICAMENTOS Las sustancias o drogas que pueden aumentar la presión arterial incluyen: regaliz, anticonceptivos orales, esteroides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, cocaína, anfetaminas, eritropoyetina y ciclosporinas.

HIPER O HIPOTIROIDISMO La hipertensión es 1,5 a 2 veces más común en pacientes hipotiroideos que en la población general; sin embargo, Debe ser considerado como etiología subyacente en cualquier paciente con hipotensión. Su tratamiento se basa en la terapia de suplencia hormonal y terapia anti-hipertensiva. En el hipertiroidismo es frecuente encontrar hipertensión sistólica aislada, que responde bien al tratamiento con beta bloqueadores, sin embargo, el tratamiento de la enfermedad primaria con yodo radiactivo puede revertir las cifras tensionales sistólicas anormalmente elevadas, excepto en pacientes ancianos quienes pueden ya tener hipertensión esencial.

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CARTA COMUNITARIA

Para terminar… Finalizo esta revisión recomendándoles entrar a las direcciones de los links donde podrán de primera mano revisar este tan importante y frecuente problema de salud.

BIBLIOGRAFÍA (1) Aristizábal D. Guías colombianas para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. SCC 2007 Febrero 2007;13(1):189-189 - 317. (2) DANE. Situación de Salud en Colombia. 2009; Available at: http://www.dane.gov.co/daneweb_V09/. Accessed 04/2010, 2010. (3) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL,Jr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003 May 21;289(19):2560-2572. (4) NHLB. The Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 8). 2010; Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc8/index.htm. Accessed 03/31, 2010. (5) Jimbo M. essencial Hypertension. 2009; Available at: http://www.cme.med.umich.edu/iCME/htn09/default.asp. Accessed 04/01, 2010. (6) Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J.Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-1187. (7) American Dietetic Association. Hypertension evidence based nutrition practice guideline. 2008; Available at: http://www.adaevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=3248&library=EBG. Accessed 01/04, 2010. (8) National Blood Pressure and Vascular Disease Advisory Committee. Guide to management of hypertension. 2008; Available at: http://www.guideline.org/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=13161&nbr=6724. Accessed 01/04, 2010. (9) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Hypertension diagnosis and treatment. 2008; Available at: http://www.guideline.org/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=13481&nbr=6890. Accessed 01/04, 2010. (10) Medical Services Commission. Hypertension-detection, diagnosis and management. 2008; Available at: http://www.guideline.org/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=14257&nbr=7147. Accessed 01/04, 2010. (11) Quality Improvement Team in Chronic Care (CCQI). Cardiometabolic risk management in primary care Qatif. 2008; Available at: http://www.guideline.org/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=12993&nbr=6689. Accessed 01/04, 2010. (12) Levy D, Salomon M, D'Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation 1994 Oct;90(4):1786-1793. (13) Miller ER,Jr, Erlinger TP, Young DR, Prokopowicz GP, Appel LJ. Lifestyle Changes That Reduce Blood Pressure: Implementation in Clinical Practice. J.Clin.Hypertens.(Greenwich) 1999 Nov;1(3):191-198. (14) Moore TJ, Vollmer WM, Appel LJ, Sacks FM, Svetkey LP, Vogt TM, et al. 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Prevention of new-onset atrial fibrillation and its predictors with angiotensin II- receptor blockers in the treatment of hypertension and heart failure. J.Hypertens. 2007 Jan;25(1):15-23. (24) Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof B, et al. Angiotensin II receptor blockade reduces newonset atrial fibrillation and subsequent stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J.Am.Coll.Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-719.

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CARTA COMUNITARIA

(25) Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A, Hua TA, et al. Reduced incidence of new-onset atrial fibrillation with angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial. J.Hypertens. 2008 Mar;26(3):403-411. (26) Fogari R, Mugellini A, Destro M, Corradi L, Zoppi A, Fogari E, et al. Losartan and prevention of atrial fibrillation recurrence in hypertensive patients. J.Cardiovasc.Pharmacol. 2006 Jan;47(1):46-50. (27) Weber KT. Aldosteronism revisited: perspectives on less well-recognized actions of aldosterone. J.Lab.Clin.Med. 2003 Aug;142(2):71-82.

Anexo 1. Recomendaciones mejorar el cumplimiento del tratamiento Informar al paciente sobre el riesgo de hipertensión y el beneficio de un tratamiento eficaz. Proporcionar instrucciones claras por escrito y orales sobre el tratamiento. Adaptar el protocolo de tratamiento que el estilo de vida del paciente y sus necesidades acepten mejor. Simplificar el tratamiento medicamentos al día.

mediante

reducción,

posible,

número

Paciente Involucrar a la pareja o la familia en la información sobre la enfermedad y planes de tratamiento. Haz uso de la auto-medición de la PA en el hogar y de las estrategias de comportamiento, tales como los sistemas de recordatorio. Buena paga la atención a los efectos secundarios (aunque sutiles) y estar preparados para cambiar las dosis de medicamentos o tipos si es necesario. Diálogo con los pacientes respecto a la adhesión y de ser informado de sus problemas. Proporcionar sistema de apoyo fiable a precios asequibles.

De medicamentos…

NUESTRO PROBLEMA CON LAS OTRAS DROGAS: LOS MEDICAMENTOS Basado en el reporte de El Nuevo Diario, 17 de enero de 2010. Silvio Garattini. Director del Instituto Mario Negri de Investigaciones Farmacológicas de Milán. http://impreso.elnuevodiario.com.ni/2010/01/17/opinion/117379

El Dr. Garatti llama la atención sobre el deber social que nos corresponde de estar pendientes de las drogas legales (medicamentos). Reconoce las dificultades en que se incurre al buscar nuevos medicamentos y, por sobre todo, avisa de la importancia para que las entidades reguladoras no autoricen medicamentos sin el tiempo necesario para demostrar todos los estudios de seguridad. Expone como aspectos a tener de presente entre el mercado farmacéutico y de nuevos medicamentos:

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CARTA COMUNITARIA

Verificar en los nuevos medicamentos cuál es el valor añadido a los previos; mayor eficacia, menor toxicidad o una mayor facilidad de tratamiento (costo). Por ende un nuevo medicamento debe traer estudios donde se pueda comparar con el “mejor” medicamento previo ya aceptado. Cuestiona que muchos nuevos medicamentos se comparan con placebos. Ello no es ético (¿por que darle un placebo a quien necesita un medicamento ya demostrado?) y repite que la comparación debe ser el ya existente para ver si es o no mejor. Nos recuerda que el nuevo medicamento en general no aporta nada nuevo y que el interés es más comercial que por la salud de los pacientes. (Por tanto, bien se puede afirmar que los recursos invertidos en ellos son desperdiciados). Propone que los ensayos sean dirigidos por entidades sin ánimo de lucro pues claramente está reconocido el inmenso riesgo de sesgos intencionados cuando son los laboratorios farmacéuticos quienes lo hacen (conflicto de interés). Cuestiona que la información de resultados sea guardada tan celosamente, máxime cuando los pacientes que participan pueden de ahí obtener información valiosa que tiene que ver con su salud. Llama la atención sobre los cambios en criterios para definir las enfermedades, pues al hacerlo lo que las casas farmacéuticas buscan es más mercado (no más salud). Propone más control y más exigencia para que las farmacéuticas se centren en lo verdaderamente útil. Se debe estimular a las farmacéuticas a buscar medicamentos para más de 6.000 enfermedades raras. Finalmente, propone que lo privado (farmacéuticas) se una con lo público (gobiernos o entidades sin ánimo de lucro que protejan a las personas) y, así, generar un mejor uso de recursos.

Comentario Nos recuerda las apreciaciones del Dr. Garattini el extraordinario trabajo de la Dra. Marcia Angell, “La verdad acerca de la industria farmacéutica”, libro recomendado y que nos pone alerta sobre el peligro de que la salud quede en manos de intereses particulares. La realidad es que la industria farmacéutica tiene como misión satisfacer los intereses comerciales antes que los de salud. De ahí que los profesionales a cargo de las prescripciones debemos tener una mente donde la duda esté presente ante cualquier nuevo medicamento y, claro, debemos ejercer con la debida independencia de los laboratorios farmacéuticos. Promueve el Dr. Garattini el que los estudios de control (ensayos clínicos) sean efectuados por entidades distintas a los laboratorios. Pretender que los laboratorios se “controlen” solos es tan ingenuo como que el mercado financiero lo haga. La realidad es que existe la ambición humana y cuando un director (o cualquier personal en la escala laboral) recibe comisiones por las ventas de su empresa, esto (la comisión) prevalecerá por encima de los intereses colectivos. Definitivamente la salud de los seres humanos debe ser vista como un bien común y no se debería permitir la “libre competencia”. La búsqueda y producción de medicamentos debe ser “centralizada” por el mundo a través de un organismo en donde el bien común esté por encima del comercial. Al hacerlo, los costos y la investigación serán no sólo más rentables sino que se podrán dirigir muchos esfuerzos para erradicar lo que se pueda con medicamentos y, de seguro, hacia aquellas 6.000 enfermedades que están esperando cómo combatirlas.

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CARTA COMUNITARIA

COMUNITARISMO, FAMILIA Y ESCUELA Ángela Hernández* Yolanda Velasco Delgado

A través de la historia, siempre se ha dicho que la familia es la célula fundamental de la sociedad, y la escuela ayuda a forjar la educación que se imparte desde el hogar. Estas dos figuras tienen en común el infundir principios y valores para que las personas se puedan convertir en ciudadanos capaces de convivir en comunidad, es por eso que algunos autores aseveran que el comunitarismo se puede dar dentro de la familia y la escuela ya que comparten un principio en común: la formación de valores. Dichos valores ayudan en el avance del desarrollo de la sociedad, tal como Alfredo Sarmiento Narváez lo expone: “…Avanzar en el desarrollo de una persona y una sociedad comunitaria, así como en el propósito de crear un estado comunitario, pasa por la necesaria reflexión sobre el significado del comunitarismo como escuela social y política…” Este ensayo pretende sustentar la manera en la que se puede dar el comunitarismo en dos contextos: la familia y la escuela. Con el fin de alcanzar este objetivo primero se presentarán las definiciones de comunitarismo, familia y escuela. Luego, se hará evidente el nexo común entre estos tres componentes y la manera como se trabajaría dicho nexo desde una perspectiva comunitaria. Para poder hablar de la manera en que el comunitarismo se puede dar en la familia y la escuela, es necesario conocer la definición de cada una de estos términos. Comunitarismo se puede entender como una alternativa social, transcultural, objetiva conformada por tres componentes, a saber: el primero es la jerarquía de valores la cual hace referencia a los valores básicos y permanentes teniendo en cuenta que la jerarquía es del valor mismo y no de las personas. El segundo componente se refiere a la construcción social del valor a través de las relaciones sociales. El último componente es la certificación a posteriori en sus resultados históricos y la distinción entre óptimos y pésimos (1). De otra parte, podemos definir familia como una agrupación social unida por lazos de parentesco (2) la cual se rige por reglas y valores que tiene su inicio desde la formación de pareja y que tiene como fin la complementariedad de dos personas de diferente género, la procreación base de la supervivencia de la especie, la coexistencia de las singularidades que conduce a la diversidad y formación de seres capaces de convivir en comunidad. Y escuela entendida como un establecimiento que sigue una misma doctrina filosófica, artística o literaria que imparte principios y conductas (2). Teniendo en cuenta las definiciones anteriores se puede ver cómo la concepción del valor y la impartición de éste se vuelven fundamentales para la convivencia. En efecto, la familia y la escuela son los principales contextos para la formación en valores, estos permiten entender el concepto del bien común el cual, en un Estado comunitario, se convierte en el valor central que se debe dar en forma participativa y democrática, más no de manera autoritaria (3). Es así como, estas dos instituciones – familia y escuela- deben educar permanentemente a las personas que la conforman para poder fijar la identidad que caracteriza a cada individuo. Sin embargo, dicha identidad debe verse no sólo bajo la óptica del individualismo y el bienestar propio, sino bajo la perspectiva de la solidaridad y participación activa entre iguales (3).

Médico General, Especialista en Salud Familiar, Magister en Educación. Licenciada en Lenguas Modernas, especialista en Gerencia Educativa, Magister en Educación.

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A fin de formar en valores desde una perspectiva comunitaria se requiere la enseñanza de valores comunes acorde con la historia de la comunidad a la cual se pertenece, porque como bien mencionaba Sandel citado por Etzioni “… La historia de mi vida está siempre encarnada en la historia de las comunidades de las cuales extraigo mi identidad… estas historias constituyen una diferencia moral y no tan sólo psicológica…”. Puesto que los valores que se imparten intrafamiliarmente se verán reflejados en el comportamiento social, el comunitarismo indirectamente tiende a “validar” los valores adquiridos desde la infancia en la familia y escuela. Esto de alguna manera puede llegar a cohibir la libertad porque no siempre el individuo podrá responder al compromiso moral y cívico que el autogobierno exige (4). Lo anterior nos lleva a pensar que el aprendizaje que la persona obtiene, desde la principal institución encargada de la socialización tanto primaria como secundaria, podría concebirse como verdad o falsedad dentro de la sociedad que lo cobija ya que esta última va a ver el valor o la virtud según las creencias que ésta tenga. Por lo tanto, se dice que la virtud de los valores que una comunidad abraza deriva del hecho mismo de que la comunidad los abrace (Etzioni, 1.999). También es importante resaltar que el comunitarismo, a pesar de ver los valores como un acuerdo común, en últimas busca priorizar la escala de éstos en el seno familiar, escolar y cultural. También, pretende establecer unos acuerdos mínimos sobre qué principios o valores tienen precedencia, reconociendo que habrá unos más importantes que otros los cuales permitirán hablar de la unidad de lo humano (1). Baste lo anterior para darse cuenta que ésta jerarquización de valores propuesta por el modelo de Estado Comunitario, se puede transpolar a la vida personal ya que dentro de las familias siempre van a estar presente de manera más fuerte unos valores que otros. Es decir, el valor de la vida y el respeto a esta permanece por encima de cualquier otra y de la importancia que se le dé a un valor o a otro dependerá el desarrollo individual dentro de la colectividad. En conclusión, se podría llegar a concebir que el comunitarismo sí se puede dar en la familia y en la escuela ya que comparten creencias y formas de comportamiento en sociedad pensando continuamente en el bien común, siempre y cuando no se olvide que la persona, como individuo que es, debe conservar su libertad, porque de lo contrario se inhibiría su desarrollo; por ende, el desarrollo de la comunidad, dándose una incapacidad para comprender los valores nucleares que se deben impartir en la sociedad. En un Estado Comunitario la familia tiene gran relevancia en la vida y formación de un niño ya que ésta es un proyecto vital de existencia en común. En efecto, el rol de los padres es insustituible ya que por medio del ejemplo y el amor guían al niño y le dan un marco de referencia al que él puede apuntar. Además, de brindar un modelo, también la familia ofrece un espacio de reflexión para que el niño comprenda por qué ciertos comportamientos le convienen o no. Autores como Savater y Buxarris (5) afirman que el niño tiene la capacidad de identificar que puede optar por diferentes caminos, cuando se aproxima a la realidad, dado su carácter libre. Además, que él es capaz de entender que ante la elección hay un orden natural que le indica que es necesario que dicha elección redunde en el bien propio y en especial en el de los demás. Adicionalmente, el niño tendrá en cuenta que ante ese acto humano tiene la obligación de responder por él y por los efectos que de él se deriven. La educación de la familia vista desde esta manera orienta los actos humanos pero ante todo enseña a elegir. Luego, se encuentra la escuela como contexto secundario la cual reafirmaría los valores enseñados en la familia. Es claro que las ideas presentadas en este escrito describen de manera lógica la manera de establecer el comunitarismo en la familia y la escuela dentro de un clima favorable. Se enfatizó que dicha formación es inicialmente una responsabilidad de la familia por ser ésta el primer contexto de

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CARTA COMUNITARIA

socialización del niño. Sin embargo, ¿cómo se puede formar en valores en un país en donde las familias son desintegradas a causa de la violencia y la transgresión a los derechos humanos? ¿Qué pasa con aquellos padres que conciben la formación de sus hijos como un proceso que se da por ósmosis? ¿Cómo se puede irrumpir en la intimidad familiar y hacer comprender a los padres que la armonía y el bienestar del micro-mundo que es la familia tiene todo el poder de proyectarse a nivel comunitario? Ciertamente estamos aún ante un ideal en formación en valores pero vale la pena pensar en la posibilidad de ordenar las relaciones a través de la formación en valores.

REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pérez AJ. Comunitarismo. Universidad de Valencia. Diccionario Larousse. Comunitarismo, sociedad civil, estado y democracia. Etzioni A. La nueva regla de oro; 1999: 257. Savater F. Ética para Amador; 2000. Buxarris MR. La formación del profesorado en educación en Valores.

LECTURA RECOMENDADA Sarmiento A. Comunitarismo y solidaridad. Fundamentos del Estado comunitario. Encuentro internacional de pensamiento comunitarista; 2006.

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CARTA COMUNITARIA

NOTI-COMUNITARIA El trabajo de investigación realizado por los doctores Juan Carlos González Q. y Guillermo Restrepo Ch. titulado: “Prevalencia de felicidad en ciclos vitales y relación con redes de apoyo en población colombiana” fue presentado por el Dr. Camilo Ayala en el 19th Wonca World Conference of Family Doctors, congreso que reunió al mundo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria en Cancún, México del 19 al 23 de mayo del 2010.

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CARTA COMUNITARIA

Este bimestre se ha entregado el informe de la situación psicosocial de las Instituciones Educativas Distritales: Juan Lozano, Vista Bella, Chorrillos, Gustavo Morales y la Institución Educativa Departamental Serrezuela. El informe es un diagnóstico de aspectos familiares, de sexualidad, trastornos de conducta alimentaria, adicciones y depresión. Se espera que esto sirva para que en el ambiente escolar se conozca más a los jóvenes.

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CARTA COMUNITARIA

La organización The Network: Towards Unity for Health aprobó seis trabajos de investigación realizados por el Departamento de Medicina Comunitaria para presentarlos en la Conferencia Internacional que se realizará del 13 al 17 de noviembre del 2010 en Kathmandu (Nepal). The Network TUFH es una asociación mundial de individuos, grupos, instituciones organizaciones comprometidos a mejorar y mantener la salud en las comunidades.

TRABAJOS APROBADOS 1.

Creation of three welfare teaching community centers in the locality of Suba (Bogotá – Colombia)

Diagnosis of psychosocial risks in adolescent students attending a public school from Madrid (Cundinamarca, Colombia) 2009

Integral Program for the Promotion of Health in Adolescent (PIPSA)

Prevalence of happiness in life cycles and their relationship to support networks in Colombian population

Intervention in sexual and reproductive education based on menstrual cycle and family planning through personalized teaching in adolescents from Suba from June 2007 to November 2008

Survey to increase awareness of psychosocial risks in adolescents from two schools from Suba, Colombia

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CARTA COMUNITARIA

Los doctores Angela María Hernández, Beselink Quesada y Roberto Álvarez, docentes de Técnicas de Comunicación II, realizaron una práctica con los estudiantes de tercer semestre en el Hogar del Anciano San Rafael en Chía. Esta maravillosa experiencia es una oportunidad para desarrollar competencias importantes para un profesional, como la interpretación del lenguaje no verbal y la correlación de este con el lenguaje verbal aplicadas al quehacer médico.

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CARTA COMUNITARIA

El pasado 19 de mayo la Dra. Beselink Quesada junto con un grupo de estudiantes de tercer año de la rotación de Preescolares, visitaron La vereda Chorrillos. Esta actividad constituye un acercamiento de la universidad a una zona vulnerable a través de la consulta médica.

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CARTA COMUNITARIA

Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Comité Editorial: Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Juan Carlos González Q. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Javier García P. Jenny Alexandra Pinzón R.