Carta Comunitaria # 104 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos en este número la colaboración del Doctor Gonzalo Bernal, quien nos aporta una nueva sección denominada: „Ayudando a entender‟. ISSN 0123-1588 Cualquier observación o sugerencia enviarla a: Director: jucagonqui@yahoo.es o JUAN CARLOS medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

GONZÁLEZ Q.

EN ESTE NÚMERO. . . 1. Editorial: A un mes de la visita inicial para la acreditación de la Facultad. 2. Investigación: Percepción de los estudiantes de medicina de la FUJNC frente a su Institución. 3. Seguridad Social: Propuesta de un modelo de atención con enfoque en salud familiar para el primer nivel de atención de un régimen único (uniendo Subsidiado y Contributivo). 4. Ayudando a entender: Cómo estudiar el riñón. Espacio de reflexión pedagógico dedicado a sugerir formas de entender eventos de la medicina. 5. Acerca de medicamentos: Pronunciamiento de la Federación Médica Colombiana. 6. Ecología: Carta de la Tierra. Espacio dedicado a reflexiones sobre la convivencia con nuestro planeta. 7. Noti-Comunitaria.

EDITORIAL La facultad de medicina acaba de solicitar de manera oficial la visita de pares al CNA para ser acreditada. Las implicaciones son inmensas, pues demuestran el claro interés de las directivas en poner a la facultad en la punta de la calidad. El proceso de acreditación busca que nos reconozcamos como una facultad con una misión bien definida y con todos nuestros esfuerzos dirigidos a cumplirla al máximo de nuestras posibilidades. Para ello, les daré un ejemplo de cómo la interpreto: Misión de la facultad “Formar médicos cirujanos generales de excelencia profesional y humana con énfasis en medicina familiar, visión sistémica y biopsicosocial dentro de un marco de uso pertinente de la investigación, la ciencia y la tecnología con profundo enfoque social”. Pienso que tenemos todo el potencial para cumplir con lo que decimos. Dada mi convicción en que son los hechos y no las palabras los que hacen que uno sea lo que es, considero que tenemos todas las condiciones para hacer realidad la misión y que sea ello lo que nos caracterice. Por tanto, nuestro currículo debe buscar la integralidad (entrando a definir qué es la integralidad) y sé que en la implementación en la que estamos, eso es lo que busca y, por sobre todo, nuestras “prácticas” deben ser “reflejo” de tal enfoque. Recordemos que los estudiantes aprenden más de lo que nos ven hacer que de lo que decimos. Así que si ellos ven que nuestra atención ofrece el enfoque

Número 104

Publicación Bimestral

Agosto – Sept. 2010

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CARTA COMUNITARIA

biopsicosocial, ofrece continuidad y más humanidad, ellos lo asimilarán, y son ellos la razón de nuestra misión. Espero que los estudiantes vean nuestro compromiso social y espero que lo vean, entre otras, a través de Medicina Comunitaria. Ahí queremos unirnos a la comunidad para resolver parte de su problemática. Lo que hoy hacemos con los adolescentes, los planteamientos del grupo de atención primaria, lo que se trata de hacer en los barrios, lo que podemos hacer a partir de los centros comunitarios, es, y debe ser, parte de la muestra de ese enfoque social. Eso por nuestra parte, porque sé que otros departamentos están ofreciendo mucho más... En este número hemos planteado una propuesta de modelo de atención que es otro ejemplo del compromiso de la facultad con su misión... Invitando a todos a la reflexión, quedamos abiertos a recibir comentarios que quieran hacer y remitimos este excelente mapa conceptual, formulado por el Departamento de Gestión Humana, para recordar…

MAPA CONCEPTUAL – MISION ESCUELA DE MEDICINA JUAN N. CORPAS 2010 DEPARTAMENTO DE GESTION HUMANA COORDINACION DE FORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y DESARROLLO

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Investigaciones…

PERCEPCIÓN DE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA FUJNC FRENTE A SU INSTITUCIÓN Ramírez OA, Urrego D, Umbarila S, Torres C. Tutor de la Investigación: Dr. Guillermo Restrepo Ch.*

RESUMEN Objetivo: El objetivo fue medir la percepción de una parte de los estudiantes hacia la facultad y hacia proceso de participación, comparando aquellos que reciben el nuevo currículo con los de transición, bajo el referente de la acreditación de la facultad. Metodología: Se trata de un estudio cuantitativo observacional de corte. Se encuestaron 400 estudiantes que están en cuatro semestres (dos de transición y dos del nuevo currículo). Se construyó un cuestionario autodiligenciado con variables que miden las percepciones sobre acreditación, bienestar, participación y sobre cómo reciben el proceso educativo. Resultados: Participaron 400 estudiantes (cerca de un tercio del total matriculados). Se encontró desconocimiento de lo que es la acreditación. La apreciación fue de una facultad media con una calificación de 7,5/10. Existe debilidad en la participación estudiantil y se evidenció que los estudiantes del nuevo currículo aprecian mejor a la facultad que los que están en la transición. Conclusiones: La facultad debe fortalecer sus procesos de comunicación y aprovechar la buena apreciación de los estudiantes del nuevo currículo para mantenerla a lo largo de la carrera. Palabras Clave: Estudiantes del Área de la Salud, Estudiantes de Medicina, Educación Médica, Currículo, Acreditación de Programas. (Fuente: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm). ABSTRACT Objective: To asses the perception of some students towards the Faculty and the participatory process, by comparing those that receive the new curriculum with the transition program having as reference the accreditation of the faculty. Methodology: A quantitative and observational study with a cross-sectional design was carried out with a population of 400 students of four semesters (two of transition curriculum and two of new one). It was constructed a questionnaire focusing on variables to measure perceptions of accreditation, welfare, participation and how to receive the educational process. Results: 400 students participated (about one third of the total enrolled). It was found that the students in majority don't know what the accreditation is. The assessment was of a middle faculty with a rating of 7.5 / 10. There is weakness in student participation and it was shown better appreciation toward faculty from the students who are in new curriculum than those who are in transition program. Conclusion: The faculty must strengthen their communication processes and to profit the good assessment of the students of the new curriculum in order to maintain it throughout the career. Key Words: Health Occupations Students, Medical Students, Medical Education, Curriculum, Program Accreditation. (Source: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).

Estudiantes cátedra de Biometría Comunitaria tercer año FUJNC, 2010. MD MPS. Director Postgrado Gerencia en Salud. FUJNC.

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INTRODUCCIÓN La FUJNC está adelantando gestiones para la acreditación. La acreditación es un proceso donde la facultad solicita al Consejo Nacional de Acreditación (CNA) que la visite y verifique que cumple con el máximo de calidad acerca de su misión (razón de ser). Incluye la revisión, por parte de una comisión de “pares” universitarios, de la condición de unos indicadores estandarizados que atestiguan que la facultad cumple con su razón de ser. Es voluntaria y obtenerla es un reconocimiento de calidad educativa que hace la comunidad a través del Estado. Más de la mitad de las facultades de medicina ya están acreditadas y, de las que quedan, más de la mitad están en trámite de alcanzarla. La facultad de medicina de la FUJNC se acaba de incluir en este grupo. Uno de los indicadores es el referido a la identificación de la participación y satisfacción de los estudiantes dentro del proceso educativo. Por ello, y para aportar al proceso, se indagaron las percepciones en los estudiantes por los temas que aparecen como indicadores del CNA. ¿Qué piensan los estudiantes…? fue la pregunta que orientó este trabajo. Se tuvo en cuenta que existe una parte de estudiantes que está cursando el programa del nuevo currículo y se compararon sus percepciones con las de los que están en el antiguo currículo. Conocer qué opinan de la planta de profesores, de la infraestructura, del bienestar, de la comunidad académica y acerca de la participación de los estudiantes para ser escuchados (buzón) o para la representación de su personero, aspectos todos que están incluidos en los indicadores de la acreditación.

MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Estudio observacional de corte transversal. Población de estudio: Estudiantes de la facultad de medicina de segundo y tercer semestre que están cursando el nuevo currículo y de quinto y sexto que están con el currículo de transición. Variables de estudio: Se construyó un cuestionario con base en los criterios del CNA que indagaran por percepción hacia la acreditación, infraestructura, número de profesores, bienestar, participación estudiantil y calificación hacia la facultad. Recolección de la información: Se solicitaron permisos de la facultad y se acudió a cada salón donde se expuso el para qué y de qué trataba la investigación, ratificando la confidencialidad, la voluntariedad y la sinceridad para participar. Se explicó qué es y en qué consiste la acreditación. No hubo problemas al responder y la encuesta sólo tomó cinco minutos en cada salón. Manejo de la información: Se construyó una base de datos con el programa Excel. Luego se obtuvieron las frecuencias respectivas con EPI INFO 2005. Se compararon las percepciones de los estudiantes del nuevo currículo con los de transición, usando como medida el OR y obteniendo la prueba p.

RESULTADOS La edad media fue de 20 años con una (DE ± 2,9). La moda de 18 años. La tabla 1 muestra las características de la población, evidenciando que hay un hombre por cada dos mujeres que estudian.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 1. Características de los estudiantes encuestados en una facultad de medicina en junio del 2010 CARACTERÍSTICAS

Nº

255

De 16 a 18 años

133

De 19 a 21 años

193

De 22 a 24 años

Género Femenino Edades

De 25 ó más Estratos Segundo

129

Tercero

111

Quinto

Sexto

Llamó la atención el desconocimiento general acerca de lo que es la acreditación. Por ello, al acudir a cada curso se dio una pequeña explicación. Tabla 2. Percepciones sobre la facultad de medicina de los estudiantes en junio del 2010 PERCEPCIONES ACERCA DEL PROCESO DE ACREDITACIÓN

Nº

384 161 233

97 41 59

211

234 142 20

59 36 5

257 133 8

65 33 8

164

44 81 35

28 51 22

Cree que hace falta un buzón de sugerencias para dejar quejas y reclamos

372

No cree que el personero esté llevando inquietudes estudiantiles a directivas

283

210

281

137 182 79

34 46 20

Considera importante el proceso de acreditación No hubiese ingresado de saber que no estaba acreditada Considera que egresar de facultad acreditada mejora la oferta laboral Condiciones logísticas de la facultad Creen que la infraestructura es adecuada para el proceso educativo Núcleo de docentes Suficiente Adecuado Insuficiente Respecto al pensum Lo creen bueno Lo creen regular Lo creen malo Bienestar Universitario Conoce las ayudas institucionales (becas) Las ayudas las califica como: Buenas Regulares Malas Participación estudiantil

Percepciones hacia facultad Siente que lo pagado en matrícula está bien retribuido en lo que le ofrecen Siente que la facultad ha cumplido con sus expectativas Cómo califica a la facultad Una de las mejores Al mismo nivel que las demás Bajo nivel Calificación media de la facultad (0 a 10)

7,5

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La tabla 2 pone de manifiesto algunas de las percepciones de los estudiantes. Al explicarles qué es la acreditación la mayoría comprenden su importancia. Cerca de la mitad cree que la infraestructura no es suficiente. El pensum es bien apreciado y una gran mayoría identifica debilidad en el proceso de representación eficaz de los estudiantes en las distintas instancias. Un poco más de la mitad cree que se ha hecho buen uso de las matrículas y algo más de 2 de cada 3 sienten que se ha cumplido con sus expectativas. La percepción de la mayoría de los encuestados es que somos una facultad “media”.

Gráfica 1: Histograma de las percepciones acerca de la calificación (1 a 10) de los estudiantes hacia la facultad de medicina, junio del 2010

La gráfica muestra cómo, en general, la calificación tiende hacia lo mejor. Al comparar las percepciones de los estudiantes del nuevo currículo con el de transición se encontró (tabla 3):

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Tabla 3: Razones de riesgo de los estudiantes que cursan el nuevo currículo frente a los que lo cursan en el de transición de una facultad de medicina en junio del 2010 No

VARIABLES Nº

Sí %

Nº

Valor p

2,14

1,3653

3,3481 (T)

0,00080111

0,33

0,097

1,1069 (T)

0,059736946

0,42

0,2806

0,6420 (T)

0,0000435325

0,52

0,3527

0,7962 (T)

0,0021299326

0,57

0,3768

0,8658 (T)

0,0080504165

2,7

0,6534

11,9581 (T)

0,1492527410

0,5365 (T)

0,0000029138

0,3253 (T)

0,0000000000

Creen que acreditación mejora oferta laboral Nuevo

188

Transición

102

63,8

36,3

Nuevo

232

Transición

152

Nuevo

158

Transición

Nuevo

141

Transición

Nuevo

128

111

Transición

107

161

189

Creen que es importante acreditar facultad

Hubiese ingresado de saber que no estamos acreditados

Cree que infraestructura de facultad es adecuada

Conoce de las ayudas en becas

Satisfecho con el pensum Nuevo Transición La facultad ha cumplido con sus expectativas Nuevo Transición

Nuevo

161

Transición

111

0,2200 0,34

Siente que lo que pagó (matrícula) se le ha retribuido 0,21

0,1370

La acreditación es percibida como más importante para los estudiantes más avanzados (transición) ver tabla 3. Los estudiantes de la transición tienen percepciones más críticas acerca de la infraestructura, conocen menos las ayudas y sienten que la facultad ha cumplido menos con ellos. La tabla 4 expresa de manera resumida la anterior apreciación.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 4. Razones de riesgo de percepciones acerca de docentes y calidad de la facultad de estudiantes de una facultad de medicina en junio del 2010 VARIABLE

SUFICIENTES

INSUFICIENTES

Nº

Nuevo

181

Transición

Percepción de los docentes

Cómo percibe la facultad

DE LAS MEJORES

Valor p

6,9089

136,7 (T) 0,0000000000

7,7131

30,1763 (T)

DE BAJO NIVEL

Nº

Nuevo

116

Transición

0,0000000000

Los estudiantes del nuevo currículo perciben a los docentes y la calidad de la facultad mucho mejor que los de transición.

DISCUSIÓN Este trabajo muestra que entre los estudiantes no se ha difundido suficientemente lo que la facultad está haciendo en torno a la acreditación, por lo que fue necesario explicar en cada curso en qué consistía ésta. No se obtuvieron datos para poder comparar cómo han de estar las percepciones de los estudiantes en un proceso de acreditación; se cree que el núcleo de docentes está bien pues cerca del 95 % de los estudiantes creen que la cantidad es suficiente y adecuada (tabla 2). Pero, se concluye que las percepciones en torno a infraestructura deben ser más altas (que perciban el campus mejor) al igual que en conocer qué ayudas se dan y que la participación estudiantil es muy pobre. Es preocupante el que uno de cada cinco estudiantes crean que la facultad está en un nivel bajo. Resultó muy evidente que los estudiantes del nuevo currículo perciben mejor a la facultad (tabla 3 y 4). ¿Cómo explicarlo? Tres hipótesis: En primer lugar, que los del currículo nuevo estén recibiendo un proceso educativo de mejor calidad y, por ende, mejor apreciado. En segundo, que los del currículo de transición encuentren que en la medida que se avanza, los recursos para enseñar son menores. Una tercera explicación es que los estudiantes van percibiendo una desilusión (confrontación de lo “soñado” con lo encontrado) en la medida que avanzan en su carrera. ¿Cómo saber que esto es así? Una forma será seguir midiendo y ver si los del nuevo currículo y los de transición, en la medida que avancen, cambian de apreciación. Esta investigación permite concluir que los estudiantes desconocen qué es la acreditación y, por tanto, que su universidad no se encuentra acreditada y al informarles sobre este proceso, consideran que no van a tener las mismas oportunidades laborales frente a estudiantes egresados de facultades que sí estén acreditadas. En el desarrollo de esta investigación se notó que los estudiantes del nuevo pensum están mas conformes con los programas que la universidad les está brindando, contrario a los del antiguo pensum que sienten muchos vacíos en su formación, se encontró inconformidad respecto algunos docentes sobre metodología y desarrollo de la cátedra, de la cual se tendría que especificar en otra investigación qué docentes y qué otras falencias hay con respecto a esta área. Con respecto al pensum, existe aún cierta inconformidad tanto entre los alumnos del nuevo como en los del anterior pensum, situación la cual no debe pasar inadvertida.

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Se reflejó la falta de comunicación que existe entre docentes y directivos con los estudiantes ya que el alumno no se siente parte fundamental dentro de la institución. Esto se evidencia en el desconocimiento de las ayudas institucionales, así como en la falta de representación del personero estudiantil frente a las directivas, quedando el estudiante sin un medio donde pueda realizar sus quejas y reclamos. Se observó en esta investigación que la gran mayoría de estudiantes considera que la F.U.J.N.C está al mismo nivel o mejor que otras universidades y la califican con un buen puntaje, cumpliendo la mayor parte de sus expectativas, demostrando que la universidad tiene muchas fortalezas pero también debilidades o falencias en las que hay que mejorar.

LECTURAS RECOMENDADAS (1) (2) (3)

http://www.cna.gov.co/1741/article-187231.html http://www.cna.gov.co/1741/article-187281.html http://www.cna.gov.co/1741/articles-186359_lineamientos_3.pdf Lineamientos para la Acreditación Institucional. ISSN: 0122-7874. Noviembre de 2006. (4) http://www.cna.gov.co/1741/articles-186504_PresImpacto_SNA.pdf Midiendo el Impacto de la Acreditación: Estudios en desarrollo en Colombia (5) http://www.ascofame.org.co/index.php?option=com_content&task=view&id=33&Itemid=59 (6) http://www.colombiaaprende.edu.co/html/home/1592/article-134147.html (7) http://universidad.edu.co/index.php?option=com_content&view=article&id=459:acreditada-institucionalmente-la-ude-la-salle&catid=16:noticias&Itemid=198 (8) http://www.revmed.unal.edu.co/revistafm/v52n2/v52n2io1.htm (9) http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S086421412009000300005&script=sci_arttext (10) http://medestudiantes.tripod.com/medescal.htm (11) http://www.universia.net.co/noticias/noticia-del-dia/universidades-acreditadas-de-colombia-establecen-convenio-enpostgrados-de-ingenieria.html

Seguridad Social…

PROPUESTA DE UN MODELO DE ATENCIÓN CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE UN RÉGIMEN ÚNICO (UNIENDO SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO) Guillermo León Restrepo Chavarriaga Juan Carlos González Quiñones° Beselink Quesada Núñez Alonso Belalcázar Urrea Astrid Danery Hernández Rojas

Para aclarar… Un modelo de atención es la manera como los componentes de un sistema de salud se ordenan para ofrecer salud a un país. Como tal, se relaciona directamente con el valor que los países le dan a la salud y se desarrolla bajo las directrices del modelo de salud que sigue cada uno de ellos. Existe en el momento actual (2010) a nivel de Colombia una situación particular, en torno al desarrollo de la gestión de salud: Se está gastando mucho más que con el sistema previo y los

MD MPS. Director Postgrado Gerencia en Salud. FUJNC. °MD MPS. Director Postgrado Salud Familiar. FUJNC. Profesora Asistente FUJNC. Candidata Magíster Enseñanza en Ciencias Exactas y Naturales. MD MPS. Profesor Agregado FUJNC. Profesora Asistente FUJNC.

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resultados son bastante cuestionables. Pero, además, principios tales como la universalidad y el acceso están situados más como un anhelo que como una realidad. En torno a la atención directa, la queja de los pacientes por el trato y las malas condiciones laborales de los prestadores están en el orden del día. Coincidente con lo anterior, la OMS invita al mundo a que mire a la Atención Primaria de Salud como la gran esperanza para mejorar las deficiencias de los modelos de salud vigentes. Lo anterior crea las condiciones necesarias para impulsar nuevas ideas y nuevos caminos. En el país, las secretarías de salud están buscando la forma de implementar la atención de la población a su cargo bajo estas concepciones. La concepción de atender a la población teniendo en cuenta la familia ha dado pie a que la medicina familiar y la salud familiar se vuelvan protagónicas en las discusiones. El Ministerio de Protección Social ha construido una sala virtual para la medicina familiar convocando a evaluar nuevas formas de atender a los pacientes. Todo esto crea un contexto en el cual nosotros (la universidad) debemos hacernos presentes.

La Corpas… Nosotros en la Corpas hemos hablado mucho de medicina con compromiso social, de atención primaria y de medicina familiar. Incluso, tenemos un posgrado en medicina familiar y uno en salud familiar. En el momento actual, médicos familiares ocupamos puestos directivos. Contamos con una clínica, con un impresionante primer nivel de atención y con centros comunitarios. Tal vez, tenemos influencia (o podemos tenerla) a nivel de la EPS más grande: SaludCoop. Tenemos personas interesadas en estos temas. De hecho, nosotros (los que escribimos) hemos decidido reunirnos y discutir acerca de la prestación actual y, con base en ello, hacer propuestas que sirvan de referentes y, claro, motivar a muchas otras a que se vinculen para hacer lo propio y ¿por qué no? Proponer y construir un modelo de atención. Como quien dice; “las condiciones están dadas”. Consideramos que es un deber institucional y, por supuesto, personal hacer propuestas.

El objetivo… Este documento busca como principal objetivo motivar a construir concepciones de cómo atender a la población promoviendo la implementación de un modelo con énfasis en atención primaria, donde la salud familiar y la medicina familiar tienen una inmensa cabida. Pretende plantear ideales, proponer ejemplos teóricos y plasmar una serie de inquietudes. Su máximo anhelo es conseguir que, luego de su lectura, se pueda trabajar en la implementación de este modelo y a través de ello posicionar a la salud familiar y la medicina familiar que se produce en la Corpas y, de ahí, proyectarlo al país.

Partir de… Para la aplicación de un Modelo de Salud se debe tener en cuenta que las sociedades no son homogéneas, que hay diferencia entre unas y otras, a su vez, las grandes sociedades que viven en un país están internamente divididas por grupos culturales. Las sociedades en muchos aspectos son cambiantes, máxime en el siglo XXI con la globalización; por ejemplo el caso de las comunicaciones. Por tanto, los modelos en salud tienen que tener una flexibilidad que les permita acomodarse a las características propias de cada sociedad. Además, las comunidades no son dispersas ni anárquicas sino que tienen redes que se construyen alrededor de grupos como la familia. La familia no es para

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definirla a priori sino entenderla como se presenta en cada comunidad; por consiguiente, el modelo debe ser comunitario y familiar, porque es a través de “la familia” que se llega al individuo y dado que la familia está inmersa en la comunidad reconocerla como comunidad resulta clave y elemental. Estos dos componentes serán parte esencial de la vinculación y el acceso.

Primera condición… No está por demás repetirlo. El modelo de atención debe partir de que se ofrecerá a la familia (y no al individuo) en el seno de la comunidad donde esté ubicada. Con ello se está permitiendo el acceso…

No olvidar…. Otro hecho bien interesante a tenerse en cuenta es lo que ocurre en la comunidad internacional que ha llegado a establecer otros paradigmas para el Modelo en Salud, los cuales deben ser reconocidos como avances y cualquier modelo que se establezca, no los puede desconocer ni echar atrás, tales como: la universalidad, es decir, un modelo que cubra a todos los ciudadanos y la igualdad, mediante la cual se deben tener en cuenta las características del daño, su gravedad y su nivel de atención para brindarle el servicio correspondiente, sin tener en cuenta otros elementos como son el estrato o el nivel de vida de los cotizantes.

El asunto de la demanda… Cuando se parte del individuo, hay que tener en cuenta las necesidades del mismo, no es el modelo quien establece las prioridades ni los pasos a seguir para un proceso adecuado de atención. El individuo por lo general percibe la necesidad cuando siente un malestar como es un síntoma físico o psíquico que lo lleva a consultar a un servicio que le ofrece posibilidades de recuperación. Aún en sociedades de alto nivel educativo la consulta se hace cuando se percibe el problema; por lo tanto, trae como consecuencia un sistema que se basa en la “demanda espontánea”; éste es un sistema que mide la calidad por haber cumplido las exigencias del paciente que consulta, muchas veces dando mayor importancia al valor agregado, como prontitud de la consulta, extensión de ésta, medios tecnológicos utilizados y condiciones locativas; pasando a un segundo plano el motivo de la consulta, si hubo mejoría o no de su situación de salud. En los estudios de morbilidad real aún con parámetros definidos de medición y, obviamente no exhaustivos, se establece una prevalencia cercana al 50% de la población, la cual se siente enferma en un momento dado; esto nos demuestra que la demanda potencial en una sociedad siempre estará en condiciones de superar la oferta de servicios y si las comunidades han reconocido la definición del servicio público en salud por el hecho de obedecer a la solución de una necesidad permanente y universal de la sociedad, esto origina que las necesidades de salud se vuelvan ilimitadas con relación a la oferta.

Una paradoja… Al establecer el servicio por demanda, a mejor prestación habrá más demanda, lo que obligará a ampliar la cobertura que a su vez aumentará la demanda, dando como resultado un ciclo de nunca acabar. Hecho que consume todos los recursos dejando poco espacio y dinero para la atención de procesos de eventos previos en la atención de salud, como son la prevención y la promoción, esta situación se confirma aún más cuando se comparan los porcentajes de morbilidad sentida, morbilidad sentida con deseo de consulta y morbilidad de consulta. Una atención planificada

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(ofrecer) puede dar pie a una demanda planificada y con ello permitir la necesaria distribución de los recursos en las distintas actividades y niveles del sistema de salud.

Como enfrentarlo… De lo anterior se puede resumir como condiciones del modelo, el que sea Comunitario basado en la familia y de oferta y no demanda para así dar campo a la atención de la salud como un proceso en sus fases de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.

Relación del modelo con el Estado El modelo debe responder a una política de Estado, que mantenga la autoridad para las condiciones de un país en el cual los ciudadanos vivan en comunidades establecidas. El modelo debe ser financiado con dineros que en diferente proporción provengan directa o indirectamente del aporte de los ciudadanos; por lo tanto, es el Estado mismo quien a través de su propia Entidad Promotora de Salud (EPS) oficial, afilie a los ciudadanos, recaude los dineros y compense para mantener nivelado el Plan Obligatorio de Salud que se ejecute, que sin intermediarios financieros soporte la ejecución, sea esta hecha por el sector público o por el sector privado, con tarifas universales definidas y procesos de atención y calidad certificada para la libre escogencia del prestador por parte de la comunidad; así la unidad de planificación debe ser estatal, con metas a corto, mediano y largo plazo.

Sin embargo… Reconociendo que la anterior postura puede no ser compartida por aquellos que creen en la libre competencia en salud, creemos que las EPS deberán concretar su trabajo en promover la afiliación y conseguir que la prestación a sus afiliados sea de la máxima calidad… es más, ellas serán o deberían ser las que exigen modelos de atención basados en la atención primaria.

Las metas… El modelo debe medir su calidad con metas a alcanzar de morbilidad, mortalidad e indicadores positivos como porcentajes logrados en las coberturas, es decir, metas “globales sociales”. Precisamente eso es lo que las EPS deberán presentar y promover.

No engañarse… Hoy las EPS se miden por sus utilidades (o pérdidas, según ellas mismas afirman) y aseguran primero sus ingresos antes que la distribución para la prestación. Tienen una finalidad claramente comercial antes que social. No usan indicadores de bienestar comunitario. Ante estas realidades… ¿por qué deben seguir? Es nuestra consideración, que se ha demostrado que al menos en este sentido, el sector privado no ha sido más eficiente que el público. Antes de exponerle modelo conviene aclarar términos…

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LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN Los actores de un modelo de salud son: 1. Las administradoras 2. Los prestadores 3. Los pacientes Cada uno mantiene un papel esencial. Las administradoras (EPS) son las encargadas de asignar recursos para su uso adecuado. Es función de las administradoras el distribuir los recursos en las distintas prestaciones con el fin de asegurar el cubrimiento de las mismas. Los prestadores dan la atención al paciente y, para hacerlo, deben tener en cuenta los niveles de atención y los dictámenes del Plan Obligatorio de Salud. Y los pacientes, son como tales, los actores del uso apropiado de los servicios. El modelo de atención de una u otra forma definirá los términos de interrelación entre los componentes del Sistema de Salud, si bien en esas relaciones, la establecida entre el prestador y los pacientes es la visible. Esta propuesta está dirigida para el primer nivel de atención y busca ofrecer el Plan obligatorio de Salud (POS).

UN MODELO DE ATENCIÓN PRIMARIA CON ÉNFASIS EN SALUD FAMILIAR La atención primaria en salud puede ser entendida bajo tres aspectos: 1. Puerta de entrada al sistema de salud de los usuarios o pacientes 2. Formas de atención que promueven la atención de los más pobres 3. Estrategia de salud inspirada en los postulados de Alma Ata. Por atención en Salud Familiar o medicina familiar se entiende la integración en torno a la atención de salud que se ofrece hacia los individuos teniendo en cuenta a la familia y al entorno social. Pero, ¿qué diferencias existen entre salud y medicina familiar? La diferencia está en que cuando se habla de salud familiar no se refiere exclusivamente al medico, lo que sí hace la medicina familiar. En ambas, la Atención Primaria como tal, es una estrategia de asistencia sanitaria integradora que vincula a la ciencia y a la cultura con el fin de promover el bienestar de la población.

Los principios… Como se observa, tanto la Atención Primaria como la Salud Familiar, buscan esencialmente acercarse a la realidad a través de la integración. Por tanto, el modelo propuesto debe asumir como características distintivas (principios): 1. Práctica INTEGRAL La integralidad puede verse bajo distintos aspectos. Integral en relación a la atención (que el profesional pueda atender tanto al niño como al adulto o a la mujer embarazada), o integral buscando la solución de problemas por los que consulta (capacidad de resolver el máximo probable de los problemas que atiende).

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2. Enfoque BIOPSICOSOCIAL Implica ver al individuo (paciente o usuario) analizando su entorno con referencia a su familia y las condiciones socioeconómicas en que se desenvuelve. Parte de aceptar que la búsqueda del bienestar, va más allá de lo biológico. 3. PARTICIPACIÓN de la familia Este principio pretende incluir al paciente y a su familia en los procesos que se realizan en torno a la salud y la enfermedad. Esta inclusión se cumple a través de la comunicación entre el equipo primario, el paciente y su familia y el compartir decisiones y tomarlas a través de procesos participativos más que colaborativos. 4. CONTINUIDAD en la atención Esta se refiere al establecimiento de una relación longitudinal entre los miembros de los equipos de salud de primer nivel (especialmente el denominado equipo primario) a través de la cual se fomente el compromiso de las partes esperando que ello fortalezca las relaciones entre prestadores y comunidad y que dicho “fortalecimiento” determine disminución de la morbi-mortalidad de la comunidad atendida. 5. TRABAJO EN EQUIPO El modelo fomenta el trabajo en equipo de los prestadores y de la comunidad atendida. Se entiende por trabajo en equipo aquel en el cual un grupo de personas buscan un mismo objetivo cumpliendo cada una de las actividades específicas para realizarlo. Se concibe que los prestadores de primer nivel deban diseñar estrategias de trabajo en equipo con las cuales vincular a la comunidad pertinente. 6. Uso de las Estrategias de la ATENCIÓN PRIMARIA en el primer nivel de atención. Implica que los equipos de primer nivel empleen los principios de la Atención Primaria en Salud para la atención de sus familias. Por ende, el proceso de atención se hará: A sabiendas de los recursos disponibles Estimulando la educación comunitaria Fomento de la responsabilidad y la autodeterminación de las familias atendidas Conociendo la cultura de dicha comunidad Estimulando la investigación de la comunidad atendida Fomentando el trabajo intersectorial. Claro, como parte esencial y básica de la estrategia, se deberá asegurar el acceso al agua y los alimentos de la comunidad atendida, los programas de atención materno-infantiles, la inmunización, el saneamiento ambiental de las comunidades y el acceso a los medicamentos.

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CÓMO MEDIR De la aplicación de estos principios se esperan los siguientes resultados: Disminución de la morbi-mortalidad de la comunidad atendida. Se parte de que el comparar a familias atendidas bajo esos principios con otras que, en iguales circunstancias sean atendidas con otro modelo, se debe observar a lo largo del tiempo un cambio en el perfil epidemiológico. Aumento de las condiciones de bienestar de la población atendida. Aumento de la percepción positiva de los pacientes (de los usuarios) hacia el Sistema, así como de los prestadores y de la administración al ser comparados. Aumento de la organización de la comunidad que recibe este modelo en contraste con la que recibe otros modelos. Aumento del trabajo intersectorial dentro de las comunidades que reciben este modelo de atención comparadas con otras. Uso más eficiente de los recursos, medible a través de los programas montados bajo este modelo de atención. Una mayor satisfacción de los prestadores a través de la cual se incrementa el compromiso hacia sus profesiones. Como se observa, para poder medir este modelo se deben diseñar investigaciones paralelas a través de las cuales se compare este “modelo de atención” con otros que en lo posible trabajen bajo las mismas condiciones. Implementarlo y no medirlo es un desperdicio pues de querer generalizarlo serán esas medidas la mejor argumentación.

LA PROPUESTA Conformar tres equipos de atención para el primer nivel de atención.

El equipo primario encargado de la prestación directa asistencial de 800 familias pertenecientes al Sistema General de Seguridad Social. El equipo de apoyo encargado de la prestación de 3.200 familias (cuatro equipos primarios). El equipo administrativo encargado del manejo de los recursos (UPC) de 3.200 familias y de los cuatro equipos primarios y el equipo de apoyo. Muy importante es entender que el número de familias es la clave para la financiación del modelo. El número de familias de 800 por equipo primario varía hasta 400 familias. Lo importante es tener en cuenta que será de la Unidad de Pago de Capitación de estas familias de donde se “costeará” el modelo de prestación.

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ACTIVIDADES DEL EQUIPO PRIMARIO Le corresponde efectuar: 1. Focalización comunitaria (integralidad y continuidad). Debe acudir a las casas de las familias asignadas y con base en dicha visita elaborar: a. b. c. d.

Límites geográficos de la ubicación de sus familias Croquis de vivienda con determinación de riesgos Encuesta psicosocial Determinación de estado de salud.

2. Atención de morbilidad (integralidad enfoque biopsicosocial y continuidad). Debe asumir la atención de los pacientes enfermos. Abrirá historias biopsicosociales. La atención se hará bajo dos modalidades: a. Atención en el centro b. Atención domiciliaria (enfoque biopsicosocial). 3. Desarrollo de promoción y prevención (integralidad). El equipo primario asume la ejecución de algunas de las actividades de promoción y prevención (especialmente las individuales). 4. Trabajo comunitario (participación). El equipo primario asume, con base en el análisis proveniente de los diagnósticos biopsicosociales, la captación de las familias y la elaboración de programas participativos que respondan a las necesidades encontradas.

ACTIVIDADES DEL EQUIPO DE APOYO El equipo de apoyo es el encargado de completar las intervenciones del equipo primario. Asume las siguientes: 1. Actividades de promoción y prevención (P y P): asumirá las actividades de P y P que el equipo primario no efectúe (ejercicio integral). 2. Intervenciones colectivas psicosociales: la problemática psicosocial que se halle se intervendrá a través del fortalecimiento de procesos colectivos que incentiven la comunicación a cargo del equipo de apoyo (enfoque biopsicosocial). 3. Integración de acciones de redes sociales de los equipos primarios (participación y trabajo en equipo). El trabajo comunitario de los equipos debe dar como resultado la conformación de grupos comunitarios de base dispuestos a trabajar en pos de la comunidad. La integración de esos grupos es lo que se concibe como red. A través de dicha red se puede fomentar, entre otras cosas, la creación de la alianza de usuarios del centro (organización comunitaria) o, si se quiere, se puede fomentar el acceso político de la comunidad a través de la organización derivada de esta integración. 4. Asumir la entrega de medicamentos (Atención Primaria). No existe duda de la importancia que tiene en un programa de salud el acceso a los medicamentos. El equipo de apoyo puede asumir la entrega de los mismos.

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5. Coordinación de enfermería. Dadas las características de este modelo se hace necesario la presencia de una acción de dirección del personal de enfermería a través del cual se disponga del manejo de bioseguridad de la disposición de los consultorios y del protocolo de algunas acciones de promoción y prevención.

ACTIVIDADES DEL EQUIPO ADMINISTRATIVO El equipo administrativo asume un perfil de evaluación del modelo de atención así como de integración con el Sistema General de Seguridad Social. Las actividades que le corresponden son: 1. Manejo de información del SGSSS. Los RIPS constituyen la fuente de información del Sistema, por ende, el equipo administrativo deberá diseñar el proceso de comunicación a través de este mecanismo. 2. Evaluación del impacto de las actividades BIOSPSICOSOCIALES (Evaluación). A través de los sistemas de información se debe hacer una revisión del impacto de las actividades emprendidas. De hecho, es importante, de ser posible, “montar” procesos de investigación que permitan verificar el impacto del modelo comparándolo con poblaciones en igualdad de condiciones, pero con modelos de atención distintos. 3. Evaluación del manejo de los recursos (trabajo en equipo). Este equipo asume el manejo de los recursos, así como la asignación de los mismos para las distintas actividades. Además, debe retroalimentar al equipo primario y al de apoyo en el manejo de los mismos. Es deber de este equipo hacer comprender a los demás la importancia del manejo eficiente de los recursos. 4. Manejo de la UPC. Se propone que la UPC se maneje a este nivel y es el equipo administrativo el responsable de hacerlo. De esa manera, se pretende tener una visión del uso de la misma que permita retroalimentar al Sistema.

LOS PERFILES En un momento como el que se vive en Colombia, la oferta de personal es inmensa. Este modelo exige el trabajar con un recurso humano fuertemente comprometido y que se sienta bien retribuido. Dadas las características de lo que se pretende, deben existir garantías laborales que aseguren la continuidad. En torno a qué formación debe tener el recurso humano, cabe mencionar que el SGSSS ha dejado definidos unos cargos en relación con algunas actividades. Por ende, ahí no existe discusión de quién debe hacer tal actividad. Del Equipo Primario… Las familias atendidas por el grupo básico, serán responsabilidad de un médico (experto en atención primaria y salud familiar) y una o dos auxiliares de enfermería; todo dependerá del número de consultas programadas al año por persona y el porcentaje del tiempo que van a dedicar estos equipos a esta atención teniendo en cuenta que una proporción importante de la misma, debe ser dedicada a actividades de promoción-prevención intramural y en las mismas comunidades, así como al seguimiento y control de pacientes enfermos, ello teniendo como fundamental las reuniones de estudio y capacitación de los prestadores (formación continuada).

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“El equipo de apoyo” sería atendido por un médico, preferiblemente de orientación familiar, con la colaboración de una enfermera profesional, algunos especialistas de medicina, terapia, odontología, laboratorio, nutrición y en este equipo habrá un asistente administrativo. El Equipo Primario debe: Tener la capacidad de examinar a un enfermo Saber con claridad hasta dónde llega su capacidad de intervención Tener un conocimiento sólido de las enfermedades prevalentes Saber qué intervenciones efectuar de acuerdo a las enfermedades prevalentes Tener la capacidad de detectar situaciones de riesgo Manejar las herramientas de diagnóstico psicosocial Saber efectuar diagnósticos de salud y, con base en ello, hacer análisis Saber manejar información para tabular Tener claro lo que se espera de las intervenciones que efectúa Conocer el POS y la Resolución 412, así como los nuevos decretos de salud pública. Relacionarse con la comunidad: saber “cómo entrar” a las casas de sus pacientes Tener la capacidad de explicar una situación de salud al personal comunitario Conocer los mecanismos de participación comunitaria Saber dirigir equipos humanos en pos de objetivos comunes Saber detectar la red de apoyo del individuo Saber dar orientación en torno al SGSSS Tener la capacidad de diseñar procesos de investigación Manejar el concepto de calidad en la atención en salud Saber cuándo pedir ayuda Tener el deseo de aprender Del Equipo de Apoyo Debe tener un conocimiento sólido de las enfermedades prevalentes Debe saber dirigir intervenciones sobre esas enfermedades prevalentes Tener la capacidad de detectar situaciones de riesgo Debe tener la capacidad de hacer intervenciones preventivas Debe saber trabajar en equipo

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Debe manejar las herramientas de diagnóstico psicosocial Debe efectuar diagnósticos de salud y, con base en ello, hacer análisis Saber manejar información para tabular Saber manejar grupos comunitarios Saber cómo diseñar intervenciones colectivas Conocer el POS Relacionarse con la comunidad: saber cómo “entrar” a las casas de sus pacientes Tener la capacidad de explicar una situación de salud al personal comunitario Debe conocer los mecanismos de participación comunitaria Debe saber dirigir equipos humanos en pos de objetivos comunes Debe saber detectar la red de apoyo del individuo Debe saber dar orientación en torno al SGSSS Debe tener la capacidad de diseñar procesos de investigación Debe manejar el concepto de calidad en la atención en salud Debe saber transmitir conocimientos Debe tener el deseo de aprender Del Equipo Administrativo Debe conocer el modelo con claridad Debe manejar el sistema de información del SGSSS Debe saber “montar” procesos de investigación Debe saber transmitir información Debe saber manejar costos por actividad Debe saber manejar un sistema contable básico Debe conocer cómo evaluar la eficiencia de las acciones Debe saber de liderazgo Creemos que el médico especialista en salud familiar puede ser la figura cardinal del equipo primario y el de medicina familiar ha de ser el director de los tres equipos. Sin embargo, consideramos que egresados de facultades de medicina cuyo perfil de formación se fundamente en promoción, prevención y recuperación de la salud con un claro enfoque familiar y de proyección social, pueden asumir la ejecución desde el equipo primario.

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RECURSOS La visión de los recursos constituye uno de los aspectos esenciales de la probabilidad de hacer real esta propuesta. Por tanto, es muy importante el entendimiento de la misma. Los principios son: Partiendo de unos recursos de cerca de $240.000 (UPC promedio del Subsidiado y el Contributivo) se ha calculado que el primer nivel utilizará el 50% (sabemos que actualmente difícilmente se llega al 30%). El otro 50% corresponde a los otros niveles de atención. Nosotros ya hicimos el ejercicio de ejecutarlos y calculamos que alcanza. Se parte de la integración de cuatro equipos primarios con un equipo de apoyo y administrativo. La población asignada será de 800 familias (máximo, idealmente 400 familias) por cuatro equipos primarios, es decir, 3.200 familias X cuatro miembros promedio = 12.800 personas. De la combinación de los anteriores aspectos se obtienen unos recursos de $102.000.000 al mes (50% de la UPC).

Ejercicio de Distribución del valor de 50% de la UPC promedio. Criterio Personal Suministros Droga Para clínicos Tecnología Infraestructura Partos Margen

% 46% 20% 8% 5% 3% 10% 5% 3%

$ Gasto 47.104.000 20.480.000 8.192.000 5.120.000 3.072.000 10.240.000 5.120.000 3.072.000

El mensaje… Ojo… no queremos rellenarnos de números. Estos son sólo ejemplos, porque lo esencial que queremos decir es que hemos construido varios escenarios y estamos convencidos de la viabilidad económica. Planteamos que el segundo y el tercer nivel deben ser contratados por IPS vinculadas a este primer nivel y a este equipo, es decir, deben integrarse (los tres niveles). Las remisiones y contra remisiones casi que deben ser “personales” entre los equipos primarios (médicos) y los colegas a los que se remiten… Esta integración debe dar pie a que de lo bien que se use el primer nivel, dependerá el buen uso del segundo y tercer nivel. Nuestra propuesta es que los recursos sean manejados desde el primer nivel. Lo importante… Lo realmente valioso es la continuidad entre paciente, su familia y el médico y demás miembros del equipo prestador. Ese conocimiento debe cambiar y transformar la relación y convertirse en verdaderas bases de apoyo.

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Consideraciones de los municipios… Creemos que los municipios tienen condiciones geográficas ideales para prestar la atención bajo modelos de Atención Primaria con énfasis en medicina o salud familiar. Organizados a través de los hospitales del municipio, se deberá constituir un “grupo de apoyo de atención primaria” que se proyectará hacia la periferia en “grupos básicos”, determinados por el número de familias, los cuales tendrán bajo su responsabilidad la promoción, la prevención, recuperación de la salud del primer nivel, el grupo de apoyo contratará con el segundo y tercer nivel para la prestación de servicios cuando éste se amerite, de modo que se garantice la remisión y la contra remisión para que ésta sea realmente un hecho. Creemos que los municipios deberán trabajar unidos con las IPS departamentales. La programación debe ser regional y la ejecución municipal, con proyección comunitaria a través de grupos de familias diseñadas de acuerdo a la capacidad operativa de quienes tienen la responsabilidad de promoción, prevención y recuperación de la salud en el primer nivel de atención. Campañas directas… Según este modelo, para cubrir las necesidades en una región geográfica en la que vive una comunidad, es necesario resolver problemas de salud, como son patologías que tienen un cubrimiento mayor que la misma área geográfica del municipio, las cuales deben ser atendidas por medio de campañas directas manejadas por el nivel nacional, con personal idóneo bien entrenado para atacar en forma consistente el problema, con una organización jerárquica desde el nivel nacional hasta la periferia y, de esta manera, situaciones difíciles en salud como malaria, tuberculosis, VIH Sida podrán ser controladas. DIFERENCIAS Al aplicar este modelo vamos a tener una serie de consecuencias que creemos son fundamentales y establecen una clara diferencia con el modelo neoliberal que actualmente opera, como son las siguientes: Primero el servicio y luego lo financiero… En primer lugar, es indispensable que el Sistema ponga el servicio por encima de lo financiero. Por supuesto, que la atención tendrá que guardar proporción con el recurso y que el buen uso del mismo se traducirá en aumento de coberturas. Los prestadores se convierten entonces en figuras prioritarias y los diseños de compromiso prestacional cobran singular vigencia en la atención. Cambios en municipios… Un segundo aspecto del modelo propuesto, se refiere al manejo de los recursos en el nivel municipal correspondiente, desde donde se pagará la facturación a los prestadores de servicio y cuya auditoría de calidad debe corresponder al nivel departamental y nacional. De esta manera se define claramente que la misión del modelo no es financiera, como en la actualidad se observa; por el contrario, en este modelo los recursos se enfocan a la atención integral de la salud del paciente.

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Rol de prestadores… Un tercer aspecto se refiere a la filosofía misma de la Seguridad Social en Salud, mediante la cual el prestador pasa de ser un actor pasivo frente al individuo, ya que su actividad actual se refleja en la solución de un daño y, al modificarse por atender a una persona que pertenece a una familia y a una comunidad, el usuario deja de ser un cliente para convertirse en una persona que tiene una necesidad que impacta a la familia y a la sociedad. Cuarto: Y muy en relación con el anterior, desaparece en el primer nivel (baja complejidad) el concepto de evento y, por ende, aparece el proceso continuo de atención en salud; por tanto, la situación de competencia y de impersonalidad que surge de una relación cliente/vendedor, se convierte en una acción de cooperación integral entre las personas y el actor; hecho que es fundamental en un acto que es un servicio y no un bien, que en la mayoría de los casos, se entrega en el mismo momento que se produce y en donde las partes comprometidas son las que elaboran el producto final. Todo esto implica cambio de estatus del actor en salud, pasando de proletario de la salud a ser el elemento clave que cumple la misión del Sistema, que es proporcionar salud. Y el paciente se convierte en un colaborador partícipe del producto que se va a obtener. Cambios estructurales… Quinto: Los puntos anteriores implican cambios estructurales; este modelo pretende despolitizar el Sistema, porque reconociendo la descentralización que creó la Constitución de 1991, se elimina la influencia perversa establecida en la Ley 10 del 1990, donde, pretendiendo disminuir la influencia política, politizó el Sistema y entregó las Empresas Sociales del Estado a un mercado imperfecto en condiciones difíciles de competitividad por la misma estructura interna, creando juntas y elección de directivas que en algún momento pueden destruir la unidad del Sistema, llevándolo a extremos que impiden el normal funcionamiento. En el modelo propuesto, al encargar estas empresas de salud el primer nivel de atención en forma integral, se eliminan las secretarías de salud, una burocracia innecesaria, que solamente se justifica en municipios grandes e intermedios. Concentrar ciertas actividades… Sexto: Otro hecho importante de la propuesta es la creación de un área de campañas directas, lo cual obedece a la realidad epidemiológica del país, en el que se deben tener en cuenta aspectos tales como el que el 68% de la población colombiana habita áreas donde se propagan el anófeles y el aedes aegypti. Lo anterior obliga a contar con recursos administrativos y epidemiológicos, que consideren su control bajo principios regionales. Del recurso humano… Al adoptar un modelo, éste tiene sus consecuencias; por lo tanto, consideramos que: El modelo impacta en la formación del recurso humano en salud, el cual debe orientar los programas académicos en este sentido. Creemos que con los recursos económicos existentes se financia el modelo. Los recursos humanos, los recursos tecnológicos y locativos que existen en el país, no deben ser estáticos, deben ser dinámicos, pero en el momento actual son suficientes.

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CARTA COMUNITARIA

En definitiva… En conclusión, el Modelo de Salud que necesita el país, debe ser: Social, comunitario y familiar. De claro corte misional, puesto que está basado en el acto médico individual, grupal y comunitario, porque integra: el daño, el individuo, la familia, la comunidad y la sociedad. Enfocado en procesos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. De oferta de servicio por grupos familiares. De manejo financiero estatal, universal e igualitario. Centralizado desde el punto de vista técnico. Descentralizado administrativa, fiscal y políticamente a nivel municipal y departamental. Con campañas directas, centralizado técnica, fiscal, administrativa y políticamente. Manejado en proporción a los recursos del Producto Interno Bruto (PIB) con que actualmente opera el Sistema. Un llamado… Finalizamos expresando la inmensa oportunidad que tenemos en la Corpas. Tenemos los tres niveles de atención, tenemos población y acceso a la EPS SaludCoop. Tenemos una facultad de medicina… ¿no deberíamos estar demostrando cómo implementar el modelo?

Ayudando a entender…

CÓMO ESTUDIAR EL RIÑÓN Gonzalo Bernal

Cómo estudiar al riñón… Dado que me he enfrentado a varios casos en los turnos de pacientes renales, le pedí al Dr. Gonzalo Bernal que me ayudase de una forma sencilla y clara a entender al riñón… él me obsequió estas líneas que deseo compartir con los estudiantes que lean la Carta Comunitaria. A lo mejor les sirve tanto como me han servido a mí. ¡Gracias Dr. Bernal! Objetivos de la guía… La presente guía pretende llevar de la mano al estudiante de pregrado en el entendimiento de los procesos fisiopatológicos, en el diagnóstico y tratamiento del paciente con falla renal aguda.

Médico familiar.

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CARTA COMUNITARIA

Qué se espera que haga el estudiante… El estudiante deberá revisar las preguntas aquí expuestas, con anticipación a la reunión establecida en el servicio para la revisión del tema… Se sugiere como primera instancia la revisión de los libros de ciencias básicas (anatomía, histología, fisiología, fisiopatología y medicina interna) de la Escuela de Medicina. Durante su estudio contará con la tutoría de los médicos residentes del servicio de medicina familiar, así como con los diferentes especialistas, quienes estaremos atentos a la resolución de las inquietudes que resulten de su estudio. En fecha previamente publicada se realizará sesión plenaria en la que se revisarán de nuevo los conceptos enunciados y mediante la exposición de casos clínicos, se llevará a cabo un aprendizaje basado en la resolución de problemas. Construyendo el ambiente… Tome el tiempo necesario para el entendimiento de cada uno de los conceptos, pues de ello depende la integración total de la enfermedad. Procure estudiar en ambiente libre de ruido, tranquilo, apague su celular y evite cualquier distracción. Su sitio de estudio debe ser bien iluminado, no estudie en el comedor o la sala o en el dormitorio. Identifique un área en la que siempre pueda estudiar, de tal manera que siempre que se encuentre allí su cerebro se acondicione en forma rápida e inmediata. Para empezar, revise... Iniciemos tomando nuestro libro de anatomía de primer semestre y busquemos las siguientes herramientas básicas que nos servirán para nuestro estudio: Origen de la aorta y sus ramas, haciendo énfasis en la circulación renal. Identifique la arteria renal, la vena renal y su división dentro del glomérulo (aquí sólo es necesario identificar las ramas, no se detenga en trayectos o distribuciones o colaterales). Identifique la pelvis renal, cálices renales, papilas renales, uréteres, vejiga, uretra, próstata y los órganos adyacentes a estas estructuras. Proceda a buscar un libro de histología e identifique las siguientes estructuras: arteria aferente, arteria eferente, membrana basal glomerular, capsula de Bowman, mesangio, túbulo contorneado proximal, distal, asa de henle, túbulo colector, mácula densa y aparato yuxtaglomerular. Realice un esquema de la unidad funcional del riñón, de manera que sea de su fácil entendimiento. Ahora, reflexione… Deténgase cinco minutos, cierre los libros y los ojos y repita, como haciendo una película, lo que hasta ahora ha aprendido. Si se le ha olvidado algún concepto vuelva a leerlo y repita la operación. Una vez comprendidas las bases de la anatomía e histología del punto anterior, pondremos ahora a funcionarlas. Tome su libro de fisiología (Guyton, Gnong, etc.) vaya al capítulo del sistema circulatorio y busque los siguientes términos: a- Sístole ventricular b- Diástole ventricular

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c- Gasto cardíaco, fracción de eyección, volumen sistólico, precarga y postcarga, inotropismo, resistencia vascular sistémica. Realice un dibujo que comprenda las siguientes estructuras: yugular interna, vena subclavia, tronco venosos braquicefalico, vena cava superior e inferior, aurícula derecha, válvula tricúspide, ventrículo izquierdo, válvula pulmonar, arteria pulmonar, capilar pulmonar, venas pulmonares, aurícula izquierda, válvula mitral, ventrículo izquierdo, válvula aórtica, arteria aorta y sus ramas, arteria renal y glomérulo. Otra vez… Cierre de nuevo los libros y los ojos, visualice el esquema que realizó y dele movimiento, de tal manera que identifique cada uno de los conceptos. Hágalo como una película en que su esquema se mueve, se contrae el corazón y da la sístole, pero añada detalles, como apertura de la válvula aórtica, cierre de la mitral e imagine cómo sale la sangre a través de la aorta hasta llegar al riñón, entrar por la arteria aferente, llegar a la cápsula de Bowman, imagínese que una parte de la sangre va a la arteria eferente y sale por allí, mientras otra parte del plasma atraviesa la membrana basal glomerular, llega a los túbulos, pelvis renal, uréter, vejiga y uretra. Reflexionemos: Hasta aquí vemos como dato importante que el riñón funciona siempre y cuando el corazón se encuentre en funcionamiento óptimo, de lo contrario, habrá disminución del flujo sanguíneo al riñón lo que afectara su función. Para resumir estos puntos fíjese en la siguiente ecuación:

La importancia del gasto cardíaco… Si observa bien, el volumen sistólico es la cantidad de sangre que sale del ventrículo en cada sístole, luego, para que ese volumen sistólico sea adecuado y llegue a nuestro riñón, tenemos que tener como condiciones: buen inotropismo, ya que si no existe un adecuado inotropismo o fuerza de contracción, el ventrículo no logrará enviar la cantidad de sangre necesaria a la aorta. Pero… Ahora puede que tenga un buen inotropismo, pero si existe lesión valvular, ya sea en la mitral o en la aorta, impedirá la salida adecuada de sangre del ventrículo izquierdo hacia la aorta y si no llega una adecuada cantidad de sangre a la aorta tampoco llegará al riñón. (Deténgase aquí y revise este concepto, utilizando su dibujo e imaginación). De la volemia… Ahora miremos la segunda variable de la ecuación que corresponde a la volemia: si el paciente por cualquier motivo, disminuye su volemia como ocurre en deshidratación shock, quemaduras, ascitis hipoalbuminemia, hemorragias, vasodilatación venosa, etc. por más que exista un adecuado inotropismo, la cantidad de sangre que llega a la aorta será inferior a la de un sujeto normal causando hipoperfusión renal (recuerde que la cantidad de sangre que llega al ventrículo izquierdo depende de un adecuado funcionamiento de la válvula mitral, aurícula izquierda, venas pulmonares,

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arteria pulmonar, ventrículo derecho, válvula pulmonar, válvula tricúspide, aurícula derecha, venas cavas, etc. Si hay lesiones que afecten cualquiera de estas estructuras, se puede ver afectada la cantidad de sangre que llegue al ventrículo izquierdo y, por ende, la cantidad de sangre que sale de la aorta (volumen sistólico) y llega al riñón causando hipoperfusión renal. La resistencia vascular periférica (RV Sistémica) Veamos nuestra ecuación y miremos la RVS (Resistencia Vascular Periférica) cuando decimos que hay vasoconstricción nos referimos a un aumento de la RVS y cuando hay vasodilatación hay disminución de la RVS. Entendido esto si imaginamos que la aorta aumenta su RVS es decir vasoconstricción, es como si la aorta se resistiera a la salida de sangre del ventrículo izquierdo hacia ella y, por lo tanto, caída del flujo de sangre que llega al riñón causando hipoperfusión renal (de nuevo deténgase aquí y revise en su imaginación todos los conceptos desde el primero, si aún no comprende vaya de nuevo a la lectura de sus libros. Ahora sí… gasto cardiaco…

Si analizamos bien la ecuación anterior [b.], todo lo que afecte el volumen sistólico afectará el gasto cardíaco. La frecuencia cardíaca es una determinante importante en esta ecuación, ya que si por algún motivo se presentan las situaciones que vimos en el tema de volumen sistólico, el corazón aumentará su frecuencia tratando de mejorar el flujo renal. La frecuencia aumenta por muchas causas pero las mas importantes, por decirlo así, es que el riñón protesta cuando no recibe un flujo sanguíneo renal adecuado y produce sustancias como catecolaminas, renina, angiotensina, aldosterona, etc. que tratan de forzar al organismo para que le envíe la sangre necesaria para poder trabajar. Y la tensión arterial…

Analice qué sucederá con la tensión arterial si aumenta la resistencia vascular sistémica o, si disminuye o, con gasto cardiaco elevado o bajo. Ahora aplique lo aprendido… Caso clínico: paciente de 35 años acude a urgencias porque presenta diarrea líquida sin moco o sangre, astenia adinamia y acusa sed. Como datos importantes se encuentra paciente pálido FC 130 por minuto tensión arterial de 80/40. a- ¿Por qué se encuentra aumentada la frecuencia cardiaca? b- ¿Cómo estará el volumen sistólico? Alto, bajo, explique con lujo de detalles el por qué de su respuesta. c- ¿Cómo estará el inotropismo de este paciente? d- ¿Qué ha sucedido con el gasto cardiaco del paciente? ¿Aumentó o disminuyó? e- ¿Por qué la presión arterial se encuentra baja? Explique con lujo de detalles cada paso que llevó a su respuesta. f- ¿Qué sucedería si al ingreso un médico le administra adrenalina (que de paso diremos que aumenta el inotropismo y la resistencia vascular sistémica)? ¿Estará bien o mal indicada?

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CARTA COMUNITARIA

g- En su concepto, el manejo inicial de este paciente sería con: líquidos endovenosos con cristaloides, líquidos endovenosos con coloides, líquidos endovenosos con dextrosa, inotrópicos, vasodilatadores. Escoja una respuesta y basado en lo estudiado hasta aquí defienda su hipótesis de manejo. En resumen… Cualquier situación que afecte el gasto cardiaco, ocasionará una caída del flujo plasmático renal, llevándolo a hipoperfusión y, por consiguiente, a falla renal, pre renal (busque en la literatura médica como Harrison, Cecil o Farreras, las causas de falla renal pre renal y corrobore lo dicho hasta aquí). Deténgase de nuevo en este momento y repita en su imaginación desde el principio todo lo que acabamos de revisar, si no lo logra, vuelva y revise desde el principio, pero no se desanime, pues hay que repetir muchas veces para entender. Observe este ejemplo… Si un paciente tiene un infarto agudo del miocardio ¿qué sucede con él? Vamos a la ecuación de volumen sistólico [a.], si observa bien el paciente ha perdido inotropismo por su infarto, al perder inotropismo cae el volumen sistólico (observe bien la ecuación de volumen sistólico), al caer el volumen sistólico, cae o disminuye el gasto cardiaco (revise la ecuación de gasto cardiaco [b.]), cuando el gasto cardiaco cae hay hipoperfusión, que para nuestro análisis será renal, al disminuir el gasto cardiaco puede caer la tensión arterial (observe la ecuación de tensión arterial [c.]). ¿Ya estamos entendiendo mejor? Afiancemos el conocimiento con otro ejemplo: si un paciente presenta una sepsis o una pancreatitis o hipoalbuminemia, el líquido intravascular disminuirá, ya que ocupará un tercer espacio (tercer espacio es aquel que no es intravascular ni intracelular ni intersticial, por lo que no es metabólicamente activo, como sucede en los edemas, ascitis, derrames pleurales, etc.), como hay caída del líquido intravascular (volemia) el volumen sistólico se disminuirá (observe de nuevo la ecuación de volumen sistólico), como el volumen sistólico cae por hipovolemia en este caso, se disminuirá el gasto cardiaco y al final la tensión arterial. (Observe de nuevo las ecuaciones de gasto cardiaco [b.] y presión arterial [c.]). Recopilando… Hasta aquí hemos revisado la importancia del corazón en el funcionamiento del riñón; anatómicamente hemos revisado desde la precarga hasta la llegada de sangre a la arteria renal. Ahora veamos qué sucede desde la arteria renal hasta el riñón. Algunos cálculos… Normalmente el gasto cardiaco es de 70cc por kilo de peso y por minuto, lo que en un hombre de 70 kilos equivaldría a 4900cc por minuto, que sería la cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo hacia la aorta. Para efectos prácticos de la explicación, diremos que son 5000 cc o 5 litros por minuto. De estos 5 litros por minuto al riñón le llega en 25%, es decir, el riñón recibe el 25% del gasto cardiaco o lo que es lo mismo el 25% de 5 litros, que corresponde a 1250 cc por minuto y se denomina flujo sanguíneo renal. De este flujo sanguíneo renal, se deriva el llamado flujo plasmático renal, que es aproximadamente 625cc por minuto, de estos 625ccmin el riñón filtra 125cc por minuto y se denomina tasa de filtración glomerular, que corresponde aproximadamente al 20 ó 25% del flujo plasmático renal. Si nos detenemos aquí un momento, vemos en resumen que el glomérulo recibe finalmente 125 cc por minuto o sea en una hora recibe 7500cc (multiplique 125 por 60), y en 24 horas el glomérulo recibirá 180.000 cc (multiplique 7500 por 24 horas), 180.000 cc equivale a decir 180 litros de líquido al día. Del total de líquido que recibe el riñón al día (180 litros) se producirá solamente 1 a 2 litros de orina al día.

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CARTA COMUNITARIA

RECORDAR: Tasa de Filtración Glomerular (TFG): 125 ml/min = 180 l/día Flujo Sanguíneo Renal (FSR): 1-2 l/min  el 25 % del gasto cardiaco (GC) Flujo Plasmático Renal (FPR): 625 ml/min (Hto. 45 %) Fracción de Filtración Renal (FFR): 20 % (125ml/min) del FPR 180 l/día que se filtran  se eliminan 1-2 l/día (ORINA)

Avancemos… Una vez entendido lo anterior, busque en sus libros de ciencias básicas o en literatura seria de Internet los siguientes conceptos: oliguria, anuria, poliuria, filtrado glomerular, depuración, aclaramiento renal, tasa de filtración glomerular). De nuevo deténgase aquí y sobre el esquema que usted ha venido trabajando, visualice lo que hemos visto. Abajo encontrará una gráfica que explica lo anterior, observe bien las flechas allí descritas y los porcentajes, luego adapte este gráfico al que usted viene realizando y fije los conceptos.

Tomado de Google imágenes

Una vez más deténgase y en su imaginación repita toda la película que hasta este momento hemos visto, desde el principio (debe ser capaz de reproducir todo con lujo de detalles, si no lo logra no continúe, reinicie el repaso. Una vez domine todo lo explicado hasta este momento, puede continuar con la lectura (no olvide, tiene mucho apoyo entre sus docentes, compañeros, libros, Internet, etc. ¡UTILICELOS!).

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CARTA COMUNITARIA

Partiendo de los cálculos (cifras) de flujo renal… Revisando el esquema anterior, vemos cómo el corazón envía el 25% del gasto cardiaco al riñón y lo llamamos flujo sanguíneo renal, de este flujo sanguíneo renal, el riñón utiliza el llamado flujo plasmático renal que es de 625 cc minuto y de éstos 625 cc minuto, al glomérulo llegan 125 cc minuto (tasa de filtración glomerular) y de ellos el 80% sigue el curso de la arteria eferente y el 20% atraviesa la membrana basal glomerular (esta es la fracción de filtración glomerular), dicho de otro modo, la fracción de filtración glomerular, es el 20% de la tasa de filtración glomerular. De este 20% o fracción de filtrado glomerular, los túbulos reabsorberán 19 %, quedando 1 % libre, que es lo que formará la orina. De nuevo deténgase y repita estos conceptos en su memoria imaginativa. Pregunta clave: ¿Cómo pasa el líquido de la arteria aferente a través de la membrana basal glomerular y llega a la cápsula de Bowman? Para entender este proceso revisemos dos conceptos de forma sencilla: La presión hidrostática, es la presión ejercida por la sangre, a la pared del vaso sanguíneo y trata de sacar líquido del espacio intravascular al intersticio. Esta presión está dada por el corazón, volumen sistólico, rvs, etc. (recuerde los conceptos iniciales). La presión oncótica, está dada por las proteínas del plasma y su función es atraer agua, es decir, lo opuesto a la presión hidrostática; en otros términos, lo que intenta es retener agua dentro del vaso sanguíneo. El “juego” de las presiones Entendiendo esto, deducimos que el líquido intravascular se encuentra influenciado por dos presiones, una que lo trata de mantener en el interior del vaso (oncótica) y, otra que trata de expulsarlo del interior del vaso (presión hidrostática). Miremos el siguiente esquema y analicemos qué sucede en el glomérulo y más específicamente en la membrana basal.

Tomado de Google imágenes

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Ver para aprender… Si observamos bien el dibujo vemos que a la arteria aferente llega sangre, proveniente del corazón con una presión hidrostática dada por él, que para este caso, en el glomérulo es de 55mm de hg. Por otro lado, antes de pasar la membrana basal glomerular, existe líquido con proteínas que ejercen una presión de 30 mm de mercurio. Ambas presiones se encuentran antes de atravesar la membrana basal glomerular, por lo que si hemos entendido, diremos que hay una presión hidrostática de 55 mm de mercurio que trata de pasar líquido desde el mesangio hasta la cápsula de Bowman y hay una presión de 30 mm, dada por las proteínas que tratan de impedir la salida de dicho liquido. ¿Cuál presión gana? Es sencillo, tenemos 55 por un lado que va a sacar líquido a la cápsula de Bowman y 30 que trata de retenerlo, 55 menos 30 me da 25mm a favor de la presión hidrostática, lo que significa que pasará líquido a través de la membrana basal glomerular hasta la cápsula de Bowman. Fíjese bien en la figura y en las flechas… Ahora situémonos en la cápsula de Bowman. Allí no debe haber proteínas, pues el riñón en general no las deja pasar, ya que si lo hace aparecerá proteinuria en la orina, lo que siempre será patológico. Pero, si observamos bien el dibujo, la cápsula de Bowman tiene una presión hidrostática, dada por el líquido que acaba de atravesar y, que para este caso, es de 15mm de hg. Éstos 15 mm de hg tratarán de devolver el líquido a través de la membrana basal glomerular hacia el mesangio. En resumen Tenemos una presión hidrostática que intentará sacar líquido y es de 55 mm y dos presiones que tratarán de mantener el líquido en el mesangio, la oncótica de 30 y la hidrostática de la cápsula de Bowman que es de 15 (55 menos 45, nos da 10mm a favor de la presión hidrostática para sacar líquido del mesangio hasta la cápsula de Bowman y posteriormente a los túbulos). Si aún no ha entendido este concepto, revíselo de nuevo y amplíe con la fisiología que tenga a la mano. No olvidar la membrana basal glomerular… Por último, para afirmar este concepto, sobre determinantes de la tasa de filtración glomerular, además de las presiones oncótica e hidrostática, un factor determinante para llevar a cabo este proceso es la integridad de la membrana basal glomerular. Imagínese todo este juego de presiones tratando de influenciar una membrana basal glomerular que no funciona, no es permeable, para intentar pasar líquido a la cápsula de Bowman, de nada sirve, por más que lo intenten nunca lo lograrán si la membrana se encuentra destruida o remplazada por tejido fibroso. Esto es lo que sucede en las llamadas glomerulonefritis, en donde el sistema inmune destruye la membrana, impidiendo el paso de líquido y llevando a nuestros pacientes a una falla renal (¿va entendiendo mejor hacia dónde vamos?). Primero enunciamos que si el corazón o vasos no aportan suficiente liquido al riñón, éste falla y lo llamamos falla renal pre renal y, ahora, vemos que si hay daño glomerular, tendremos una falla renal de origen renal. Los determinantes de la filtración glomerular Hemos visto que hay determinantes de la filtración glomerular, como la presión hidrostática intraglomerular, la presión oncótica intraglomerular, la membrana basal, la presión hidrostática dentro de la cápsula de Bowman, pero…

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¿Qué papel tienen las arterias aferente y eferente dentro de este juego? Como hemos visto, el corazón envía sangre a través de la aorta hasta la arteria renal a través del gasto cardiaco y sus determinantes. En promedio, a la arteria aferente la sangre ingresa con una presión arterial media de 100mm de hg (PAM=PRESION DIASTOLICA + 1/3(SISTOLICA – DIASTOLICA). Si esta presión cae por debajo de 70mm de hg hay franca disminución del filtrado glomerular y si cae por debajo de 40mm de hg se producirá isquemia renal y necrosis tisular. Para evitar esto, las arterias aferentes y eferentes juegan un papel importante en el mantenimiento de la presión de filtración glomerular. Rol de la arteria aferente y eferente Cuando hay una disminución de la presión en la arteria aferente, se desencadenan mecanismos protectores renales que intentan aumentar la presión dentro del glomérulo. Por ejemplo, la mácula densa libera sustancias que estimulan la renina y angiotensina para causar vasoconstricción de la aferente o se libera aldosterona que aumenta la reabsorción de sodio y agua, con eliminación de potasio. Al aumentar el sodio plasmático, aumenta el agua intracelular y mejora el aporte hídrico al riñón. Otras sustancias que favorecen la vasoconstricción son la adrenalina, la endotelina, vasopresina, tromboxano. Sustancias que causan vasodilatación son oxido nítrico, prostaglandinas, bradicininas, dopamina. En conclusión, el glomérulo y más exactamente la arteria aferente debe recibir el flujo sanguíneo a una presión de 100mm de hg, para que la presión hidrostática dentro del glomérulo sea en promedio de 55mm de hg y así lograr el paso de filtrado del plasma a través de la membrana basal glomerular, hasta la cápsula de Bowman y, por ende, la producción de orina. Cuando esta presión no se logra, las arterias aferente y eferente presentan vasoconstricción o vasodilatación, para lograr mantener el filtrado glomerular. De nuevo… Cierre sus apuntes y repita lo descrito hasta aquí, utilice sus esquemas y reproduzca de nuevo la película del filtrado glomerular. Estaremos seguros que lo ha comprendido cuando logre reproducir los conceptos sin ayudas didácticas. Aplicar lo aprendido… Una forma de afianzar los conceptos es a través de resolución de problemas de la vida diaria. Aquí tenemos uno: Un paciente de 60 años presenta un infarto agudo del miocardio con shock. Su fc es de 100, su TA es de 60/40, fr 28. El paciente se encuentra oligúrico. (Revise la definición de oliguria). La pregunta final es por qué el paciente se encuentra oligúrico y qué está sucediendo en la fisiología renal de este paciente. Para responder a esta pregunta vamos desde el inicio y resuelva los siguientes problemas: 1- ¿Cómo está el volumen sistólico de este paciente? 2- ¿Cuál de las siguientes variables afectó mas el volumen sistólico: a) la precarga, b) el inotropismo, c) la resistencia vascular sistémica) ó d) la volemia? 3- De acuerdo a su respuesta a la pregunta 1, el cambio en el volumen sistólico, ¿cómo afectó el gasto cardiaco? Y esto ¿cómo afectó la presión arterial? 4- De acuerdo a las respuestas de las preguntas anteriores, ¿cómo estará modificado el flujo sanguíneo renal?, ¿el flujo plasmático renal? ¿La filtración glomerular, la fracción de filtración glomerular? 5- ¿Cuál es la presión arterial media de este paciente? 6- ¿Con qué presión arterial media ingresa la sangre por la arteria aferente? 7- ¿Cómo se encontrará la presión hidrostática intraglomerular?

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8- Sobre su esquema del glomérulo, escriba las diferentes presiones intraglomerulares y observe qué sucede dentro del glomérulo. Tome la presión oncótica intraglomerular como normal, pero cambie las cifras de la hidrostática disminuyéndolas y evalué el resultado. 9- ¿Qué haría usted para mejorar la presión intraglomerular? Juegue con la arteria aferente, eferente, con el mismo corazón y deje llevar su imaginación para solucionar este problema. No importa si parece absurdo, lo importante es solucionar el problema. Observe… Ya estamos integrando todos los conceptos hasta aquí vistos en la solución de un problema de un paciente que se nos puede presentar en la consulta. Sería estupendo si realiza el mismo juego con un paciente que tenga diarrea, deshidratación, quemaduras, hipoalbuminemia, etc. Veamos otro ejemplo práctico Si buscamos una farmacología e identificamos los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina como enalapril, captopril, observaremos en las contraindicaciones la estenosis de la arteria renal. ¿Por qué será? Cuando hay estenosis de la arteria renal, la presión intraglomerular se encuentra aumentada y esto causa daño a la membrana basal. El riñón para compensar este daño libera la presión ocasionando vasodilatación de la arteria eferente y, por lo tanto, disminuye la presión intraglomerular incluso hasta valores inferiores a lo normal; es decir, protege al riñón. Si administro un inhibidor de la enzima convertidor, lo que estoy haciendo es suspender el mecanismo de protección descrito por lo que sufrirá las consecuencias de un aumento de la presión intraglomerular. Vuelva a su mente y… Tome su esquema y juegue con el glomérulo. Cause vasoconstricción de la arteria aferente y vasodilatación de la eferente o lo contrario, o cause vasodilatación de las dos, observe qué sucede. Por no ser el interés de este tema profundizar en este concepto, lo remito a sus libros de fisiopatología, farmacología o fisiología. Continuando con nuestro tema… Hemos visto que el filtrado glomerular, ha llegado a la capsula de Bowman y de allí se dirigirá a los túbulos. Como tampoco es de interés profundizar en los mecanismos fisiológicos de la función tubular, diremos que como concepto básico debemos entender que los túbulos absorben y excretan sustancias de la orina y hacia la orina. Ahora sí… Entendamos qué sucede en la falla renal De nuevo cierre sus ojos y revise todo lo estudiado hasta este momento. Si ha realizado los pasos anteriores a conciencia se dará cuenta que su película reproduce en forma rápida y sencilla. Hemos dicho hasta aquí que una disfunción del corazón, la pérdida de volumen, lesiones renales del glomérulo, etc. afectarán la función renal. Pero ¿cuáles son las funciones del riñón? Enumeraremos las más importantes. Describiremos de forma sencilla cómo funciona el riñón y qué sucederá si este no funciona (es decir, en falla renal). Una vez terminado, usted deberá tomar un libro de nefrología o de medicina interna y leer el capítulo sobre falla renal. Observará cómo la lectura se hace fluida y rápida, pues la mayoría de los conceptos aquí aprendidos le servirán para el entendimiento.

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Introducción a la falla renal El riñón es un órgano que influye sobre toda la economía humana y su disfunción aún más. Enumeraremos algunas de las funciones más importantes del riñón y de manera breve explicaremos lo que sucede cuando hay disfunción: 1- Regulación del metabolismo hídrico: el riñón se encarga de mantener el equilibrio hídrico en el organismo, de tal manera que cuando tenemos sed o nos encontramos deshidratados, por acciones hormonales de la aldosterona y hormona anti diurética entre otras, favorece la retención hídrica, disminuye la diuresis y aumenta la densidad urinaria (concentra la orina), por el contrario, cuando estamos sobre hidratados o hay un aumento de los líquidos corporales, el riñón frena la acción de estas hormonas y favorece la diuresis y disminuye la densidad urinaria (diluye la orina). Si hay falla renal, el paciente presenta oliguria y anuria. En fases agudas puede haber poliuria. Edemas e hipervolemia. 2- Regulación de electrolitos: el riñón tiene actividad importante sobre el sodio y potasio. La aldosterona se encarga de reabsorber el sodio y agua y eliminar el potasio. Cuando hay falla renal el efecto es contrario, es decir, se elimina el sodio y se absorbe el potasio ocasionando hiponatremia e hiperpotasemia. 3- Regulación de calcio, fósforo: la paratiroides produce la hormona paratiroidea, cuya función es mantener el calcio dentro de valores normales en la sangre. Para ello, desvía el calcio desde el hueso hacia la sangre, favorece la absorción intestinal del calcio y en el riñón, en conjunto con la vitamina D, favorece la absorción del calcio hacia la sangre y elimina el fósforo hacia la orina. Cuando hay falla renal, el riñón se hace resistente a la acción de la paratohormona y habrá por consiguiente un aumento en la absorción del fósforo y una eliminación del calcio. Por lo tanto, la falla renal ocasionará hipocalcemia e hiperfosfatemia más hipermagnesemia. 4- Equilibrio acido básico: el riñón es el órgano formador de bicarbonato por excelencia. El CO2 se une al H2O y da CO3H2 (ácido carbónico). Este ácido carbónico se encuentra dentro de la sangre. Por la orina va el sodio, entonces el organismo reabsorbe el sodio y elimina un hidrogeno del ácido carbónico formando bicarbonato. Si hay falla renal, no podrán eliminarse los iones hidrogeno y, por lo tanto, no se podrá formar bicarbonato, causando acidemia metabólica. La falla renal ocasiona academia metabólica. 5- Regulación de la presión arterial: si recordamos la presión arterial depende del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica. Un aumento de la resistencia vascular sistémica, es decir, vasoconstricción ocasionará aumento de la presión arterial mientras que una disminución de la resistencia vascular sistémica causará vasodilatación y disminución de la presión arterial. Pero, recordemos también que un aumento de la volemia aumentará el volumen sistólico y éste, el gasto cardiaco, lo que incrementará la presión arterial. En resumen, el riñón controla la presión arterial y su disfunción causará hipertensión arterial. 6- Acción sobre el sistema renina angiotensina aldosterona: el riñón controla el sistema renina angiotensina aldosterona. La renina es vasoconstrictora lo mismo que la renina elevando la presión arterial. 7- Gluconeogénesis: el riñón tiene como acción primordial el formar glucosa de forma casi similar que el hígado. Su disfunción favorece la hipoglicemia, que será aun más en pacientes diabéticos con disfunción renal y que reciben insulina o hipoglicemiantes orales.

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8- Producción de eritropoyetina: el riñón produce eritropoyetina, sustancia capaz de formar glóbulos rojos. Cuando hay falla renal no hay eritropoyetina y, por lo tanto, se producirá anemia. Es importante aclarar aquí que la anemia no se presenta en la falla renal aguda, pues el glóbulo rojo formado tiene una vida media de 120 días, por lo que la anemia se observa más en la falla renal crónica. 9- Eliminación de productos de desecho: todo el metabolismo tanto de carbohidratos, lípidos y proteínas produce sustancias de desecho que deben ser eliminadas por el riñón. Por ejemplo, del metabolismo de las nucleoproteínas se origina ácido úrico que debe ser eliminadas por riñón. Por lo tanto, si hay falla renal habrá hiperuricemia. Otro producto de desecho es la creatinina, que es una proteína y viene del músculo, del paso de creatinina. Esta creatinina se elimina por el filtrado glomerular y una parte es secretada por el túbulo contorneado proximal. Cuando hay falla renal esta proteína no se puede eliminar ni secretar ocasionado aumento de su contenido en sangre. La falla renal eleva la creatinina. Las proteínas que se ingieren cada día son metabolizadas en el intestino y uno de sus productos finales es el amonio que se metaboliza en hígado y se elimina por riñón causando el olor característico de la orina. La falla renal eleva el amoniaco, causante en parte de la encefalopatía urémica y del olor urémico de los pacientes con falla renal. El nitrógeno ureico en sangre o BUN también se elimina por la orina, por ello, la disfunción renal eleva los niveles de BUN. En cuanto a este podemos resumir que se ve influenciado por la hormona antidiurética (recuerde que esta hormona se produce en la hipófisis posterior y es la misma vasopresina). Cuando un paciente se encuentra hipovolémico por cualquier causa, la hormona antidiurética se eleva y absorbe grandes cantidades de agua, para mantener la volemia, pero también aumenta el BUN. Este hecho es muy importante ya que un paciente con falla pre renal se elevará en mayor cantidad el BUN en relación a la creatinina. La relación entre el BUN/CREATININA es de 20 a 1, es decir, el BUN NORMAL ES DE 20 Y LA CREATININA DE 1. La relación me da 20. Ahora, si tengo una falla renal, de origen pre renal se aumentará más el BUN que la creatinina y la relación se aumenta por encima de 20. Por ejemplo, BUN de 80, creatinina de 2. La relación da 40, lo que sugiere una falla pre renal, es decir, falta de aporte hídrico al riñón por los mecanismos que ya vimos. Ahora, si la relación BUN-creatinina se encuentra elevada, pero su cociente es de 20, indica que la lesión es posiblemente glomerular o pos renal obstructiva. Ejemplo, paciente con BUN de 80 y creatinina de 4. 80/4 da 20, la proporción se mantiene lo que sugiere daño glomerular o uropatía obstructiva. Ahora… haga la tarea… Realice una tabla y en la columna de la derecha escriba las funciones normales del riñón y a la derecha las patologías o los eventos que suceden por la disfunción. Repase el tema y apréndalo. Por último, tome un libro de medicina interna y ahora sí revise la insuficiencia renal… creo que lo va entender mucho mejor. La intención de esta guía… No era la revisión de la falla renal aguda sino aportar herramientas y un método de estudio que faciliten su comprensión. Como ve, de aquí se desprenden múltiples temas como, por ejemplo, diagnóstico y manejo de la hiponatremia, Hiperpotasemia, hipovolemia, etc. ya que las manifestaciones clínicas de la falla renal, serán las secundarias a las disfunciones que vimos. Espero que les sirva…

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De medicamentos…

PRONUNCIAMIENTO DE LA FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA: “Pese al colapso financiero de la salud, últimas decisiones de gobierno saliente siguen favoreciendo a grandes farmacéuticas” Transcripción. Fuente: http://www.medinformatica.net/BIS/BisBcm30de2010_19a25jul10.htm

El 22 de abril de 2010 el Ministerio de la Protección Social (MPS) expidió la Resolución 1424 con la primera lista de medicamentos cobijados por el Decreto 1313 de importaciones paralelas... 1. Una semana después, en la Resolución 1499, añadió a la lista varios productos de alto costo que no habían sido incluidos en la lista anterior. 2. Solo semana y media después, el MPS expidió la Resolución 1662 que excluye de dicha lista los productos más importantes de la multinacional Roche (según el Ministro Palacio, por una negociación exitosa de precios). Por otro lado, 3. A principios de mayo, la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos (CNPM) publicó en Internet un "borrador de discusión" de una metodología para fijar los "valores máximos de recobro de medicamentos al SGSSS". Sin haber oficializado dicha norma, el 1° de junio, la CNPM expidió la Circular 04 de 2010, que fija valor máximo de recobro para 25 medicamentos. 4. Entre estos 25 medicamentos se encuentran todos los productos "exitosamente negociados" en las postrimerías de este gobierno: los de Roche que la Resolución 1662 excluyó del listado de importaciones paralelas y la negociación de Etanercept que se anunció como generadora de cuantiosos ahorros para el sistema. En vista de lo anterior… 5. Por la celeridad con que el Ministro Palacio revirtió la importación paralela de los productos de Roche, 6. Por la forma irregular en que la Circular 04 de 2010 homologó esta medida y por la información del resumen de ventas de varios medicamentos incluidos en las normas mencionadas… La Federación Médica Colombiana considera que la Resolución 1662 y la Circular 04 de 2010 -además de ser inútiles para el alivio la crisis financiera del sector saludconstituyen ejemplos dicientes de la forma en que el gobierno saliente favorecía los intereses de las grandes farmacéuticas. Comentario: Los lectores tienen ahí los decretos… Con base en ellos asumirán una posición ante tan grave denuncia.

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Ecología…

CARTA DE LA TIERRA Preámbulo

“Estamos en un momento crítico de la historia de la Tierra, en el cual la humanidad debe elegir su futuro. A medida que el mundo se vuelve cada vez más interdependiente y frágil, el futuro depara, a la vez, grandes riesgos y grandes promesas. Para seguir adelante, debemos reconocer que en medio de la magnífica diversidad de culturas y formas de vida, somos una sola familia humana y una sola comunidad terrestre con un destino común. Debemos unirnos para crear una sociedad global sostenible fundada en el respeto hacia la naturaleza, los derechos humanos universales, la justicia económica y una cultura de paz. En torno a este fin, es imperativo que nosotros, los pueblos de la Tierra, declaremos nuestra responsabilidad unos hacia otros, hacia la gran comunidad de la vida y hacia las generaciones futuras. La Tierra, nuestro hogar La humanidad es parte de un vasto universo evolutivo. La Tierra, nuestro hogar, está viva con una comunidad singular de vida. Las fuerzas de la naturaleza promueven a que la existencia sea una aventura exigente e incierta, pero la Tierra ha brindado las condiciones esenciales para la evolución de la vida. La capacidad de recuperación de la comunidad de vida y el bienestar de la humanidad dependen de la preservación de una biosfera saludable, con todos sus sistemas ecológicos, una rica variedad de plantas y animales, tierras fértiles, aguas puras y aire limpio. El medio ambiente global, con sus recursos finitos, es una preocupación común para todos los pueblos. La protección de la vitalidad, la diversidad y la belleza de la Tierra es un deber sagrado. La situación global Los patrones dominantes de producción y consumo están causando devastación ambiental, agotamiento de recursos y una extinción masiva de especies. Las comunidades están siendo destruidas. Los beneficios del desarrollo no se comparten equitativamente y la brecha entre ricos y pobres se está ensanchando. La injusticia, la pobreza, la ignorancia y los conflictos violentos se manifiestan por doquier y son la causa de grandes sufrimientos. Un aumento sin precedentes de la población humana ha sobrecargado los sistemas ecológicos y sociales. Los fundamentos de la seguridad global están siendo amenazados. Estas tendencias son peligrosas, pero no inevitables. Los retos venideros La elección es nuestra: formar una sociedad global para cuidar la Tierra y cuidarnos unos a otros o arriesgarnos a la destrucción de nosotros mismos y de la diversidad de la vida. Se necesitan cambios fundamentales en nuestros valores, instituciones y formas de vida. Debemos darnos cuenta de que, una vez satisfechas las necesidades básicas, el desarrollo humano se refiere primordialmente a ser más, no a tener más. Poseemos el conocimiento y la tecnología necesarios para proveer a todos y para reducir nuestros impactos sobre el medio ambiente. El surgimiento de una sociedad civil global, está creando nuevas oportunidades para construir un mundo democrático y humanitario. Nuestros retos ambientales, económicos, políticos, sociales y espirituales, están interrelacionados y juntos podemos proponer y concretar soluciones comprensivas. Responsabilidad Universal Para llevar a cabo estas aspiraciones, debemos tomar la decisión de vivir de acuerdo con un sentido de responsabilidad universal, identificándonos con toda la comunidad terrestre, al igual que con nuestras comunidades locales. Somos ciudadanos de diferentes naciones y de un solo mundo al

Tomado de: http://earthcharterinaction.org/contenido/pages/Lea-la-Carta.html#top.

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mismo tiempo, en donde los ámbitos local y global, se encuentran estrechamente vinculados. Todos compartimos una responsabilidad hacia el bienestar presente y futuro de la familia humana y del mundo viviente en su amplitud. El espíritu de solidaridad humana y de afinidad con toda la vida se fortalece cuando vivimos con reverencia ante el misterio del ser, con gratitud por el regalo de la vida y con humildad con respecto al lugar que ocupa el ser humano en la naturaleza. Necesitamos urgentemente una visión compartida sobre los valores básicos que brinden un fundamento ético para la comunidad mundial emergente. Por lo tanto, juntos y con una gran esperanza, afirmamos los siguientes principios interdependientes, para una forma de vida sostenible, como un fundamento común mediante el cual se deberá guiar y valorar la conducta de las personas, organizaciones, empresas, gobiernos e instituciones transnacionales. PRINCIPIOS I. RESPETO Y CUIDADO DE LA COMUNIDAD DE LA VIDA 1. 2. 3. 4.

Respetar la Tierra y la vida en toda su diversidad Cuidar la comunidad de la vida con entendimiento, compasión y amor. Construir sociedades democráticas que sean justas, participativas, sostenibles y pacíficas Asegurar que los frutos y la belleza de la Tierra se preserven para las generaciones presentes y futuras.

II. INTEGRIDAD ECOLÓGICA 5. Proteger y restaurar la integridad de los sistemas ecológicos de la Tierra, con especial preocupación por la diversidad biológica y los procesos naturales que sustentan la vida. 6. Evitar dañar como el mejor método de protección ambiental y cuando el conocimiento sea limitado, proceder con precaución. 7. Adoptar patrones de producción, consumo y reproducción que salvaguarden las capacidades regenerativas de la Tierra, los derechos humanos y el bienestar comunitario. 8. Impulsar el estudio de la sostenibilidad ecológica y promover el intercambio abierto y la extensa aplicación del conocimiento adquirido. III. JUSTICIA SOCIAL Y ECONÓMICA 9. Erradicar la pobreza como un imperativo ético, social y ambiental. 10. Asegurar que las actividades e instituciones económicas, a todo nivel, promuevan el desarrollo humano de forma equitativa y sostenible. 11. Afirmar la igualdad y equidad de género como prerrequisitos para el desarrollo sostenible y asegurar el acceso universal a la educación, el cuidado de la salud y la oportunidad económica. 12. Defender el derecho de todos, sin discriminación, a un entorno natural y social que apoye la dignidad humana, la salud física y el bienestar espiritual, con especial atención a los derechos de los pueblos indígenas y las minorías. IV. DEMOCRACIA, NO VIOLENCIA Y PAZ 13. Fortalecer las instituciones democráticas en todos los niveles y brindar transparencia y rendimiento de cuentas en la gobernabilidad, participación inclusiva en la toma de decisiones y acceso a la justicia. 14. Integrar en la educación formal y en el aprendizaje a lo largo de la vida, las habilidades, el conocimiento y los valores necesarios para un modo de vida sostenible. 15. Tratar a todos los seres vivientes con respeto y consideración. 16. Promover una cultura de tolerancia, no violencia y paz.

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EL CAMINO HACIA ADELANTE Como nunca antes en la historia, el destino común nos hace un llamado a buscar un nuevo comienzo. Tal renovación es la promesa de estos principios de la Carta de la Tierra. Para cumplir esta promesa, debemos comprometernos a adoptar y promover los valores y objetivos en ella expuestos. El proceso requerirá un cambio de mentalidad y de corazón; requiere también de un nuevo sentido de interdependencia global y responsabilidad universal. Debemos desarrollar y aplicar imaginativamente la visión de un modo de vida sostenible a nivel local, nacional, regional y global. Nuestra diversidad cultural es una herencia preciosa y las diferentes culturas encontrarán sus propias formas para concretar lo establecido. Debemos profundizar y ampliar el diálogo global que generó la Carta de la Tierra, puesto que tenemos mucho que aprender en la búsqueda colaboradora de la verdad y la sabiduría. La vida a menudo conduce a tensiones entre valores importantes. Ello puede implicar decisiones difíciles; sin embargo, se debe buscar la manera de armonizar la diversidad con la unidad; el ejercicio de la libertad con el bien común; los objetivos de corto plazo con las metas a largo plazo. Todo individuo, familia, organización y comunidad, tiene un papel vital que cumplir. Las artes, las ciencias, las religiones, las instituciones educativas, los medios de comunicación, las empresas, las organizaciones no gubernamentales y los gobiernos, están llamados a ofrecer un liderazgo creativo. La alianza entre gobiernos, sociedad civil y empresas, es esencial para la gobernabilidad efectiva. Con el objeto de construir una comunidad global sostenible, las naciones del mundo deben renovar su compromiso con las Naciones Unidas, cumplir con sus obligaciones bajo los acuerdos internacionales existentes y apoyar la implementación de los principios de la Carta de la Tierra, por medio de un instrumento internacional legalmente vinculante sobre medio ambiente y desarrollo. Que el nuestro sea un tiempo que se recuerde por el despertar de una nueva reverencia ante la vida; por la firme resolución de alcanzar la sostenibilidad; por el aceleramiento en la lucha por la justicia y la paz y por la alegre celebración de la vida”.

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NOTI-COMUNITARIA En representación de nuestra facultad, la Dra. Beselink Quesada, la Dra. Ángela María Hernández y el Dr. Javier García, viajarán a Katmandú (Nepal) para presentar seis trabajos de investigación en la Conferencia Internacional Advancing Quality through Partnerships of Health Professions Education and Health Services Institutions.

Estos son los títulos de los trabajos aceptados para presentación en este evento: 1. Creation of three welfare teaching community centers in the locality of Suba (Bogotá – Colombia) 2. Diagnosis of psychosocial risks in adolescent students attending a public school from Madrid (Cundinamarca, Colombia) 2009 3. Integral Program for the Promotion of Health in Adolescent (PIPSA) 4. Prevalence of happiness in life cycles and their relationship to support networks in Colombian population 5. Intervention in sexual and reproductive education based on menstrual cycle and family planning through personalized teaching in adolescents from Suba from June 2007 to November 2008 6. Survey to increase awareness of psychosocial risks in adolescents from two schools from Suba, Colombia

El Departamento de Medicina Comunitaria agradece a la Señora Rectora y a las directivas el hacer posible la participación en este evento tan importante!!!

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El Dr. Javier García actualmente se encuentra en una licencia de trabajo desarrollando un nuevo proyecto laboral.

¡Le deseamos éxitos en esta nueva experiencia!

El Departamento de Postgrados Administrativos invita a los interesados a inscribirse en el Postgrado de Gerencia en Salud.

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Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Comité Editorial: Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Juan Carlos González Q. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Jenny Alexandra Pinzón R.