Carta Comunitaria # 107 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos en este número la contribución de los Doctores Monique Meziat Restrepo, Mario Villegas Neira, Juan Carlos Velásquez Rojas y Gonzalo Bernal Ferreira.

ISSN 0123-1588

Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q. EN ESTE NÚMERO. . . 1. Editorial: In Memoriam Dr. Fernández. 2. Investigación: Características de una población escolarizada urbana y rural de adolescentes embarazadas y adolescentes que han embarazado, 2010. 3. Seguridad Social: ¿Fortalece realmente al Sistema de Seguridad Social en Salud la nueva Ley ya con la sanción presidencial? 4. Ayudando a entender: Aproximación diagnóstica y manejo de la hiponatremia. 5. El caso clínico: Masa cerebral y síndrome febril. 6. Acerca de medicamentos: Un llamado al uso adecuado de los antibióticos en el primer nivel. 7. Ecología y Bioética: Los Derechos Humanos. 8. Noti-Comunitaria.

EDITORIAL IN MEMORIAM DR. FERNÁNDEZ Monique Meziat Restrepo*

MD Familiar Integral

Número 107

Publicación Bimestral

Feb. – Marzo 2011

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CARTA COMUNITARIA

Médico internista, quien acompañó al Dr. Jorge Piñeros Corpas en la Fundación de la Escuela de Medicina Juan N Corpas. En el acta de constitución, el Dr. Fernández queda inicialmente como suplente del señor Decano Dr. Jorge Piñeros Corpas. Posteriormente asume el cargo de ViceDecano. En el año 1972 y durante muchos años, ocupa el cargo de docente en Nosología. Las 10 primeras promociones de la Escuela disfrutamos de sus clases, sus enseñanzas, su conocimiento y sobre todo, su ejemplo como persona y profesional. Vale la pena recordar esos momentos… profesor de exigencias disciplinarias; en su clase, no se podía oír ningún ruido, paseaba el corredor central con su cabeza gacha, típica de un pensador, pasando todo el conocimiento sobre la entidad que correspondía ver y, si por algo se presentaba un ruido, cogía su paraguas, colgado del tablero y sin decir palabra, se retiraba del salón. Pero tal vez lo que más recordamos eran sus inicios de clase, siempre aludía a un tema de importancia como el editorial del periódico, un tema de la vida nacional y, por supuesto, la vida de nuestra amada profesión, la medicina. Su nivel de exigencia era muy alto, sus exámenes nos producían temor, exámenes orales en donde nos teníamos que someter al “análisis y crítica del profesor”, lo que a su vez se convertía en una gran herramienta del conocimiento. Espacios en donde aprendíamos mucho, de pronto me atrevería a decir, más que en su clase. En los años 80, pasa a la clínica a colaborarle al Dr. Piñeros en el servicio de Medicina Interna; allí tiene carga docente con los estudiantes de cuarto año y cuenta uno de sus alumnos cómo inicia la clase diciendo que al ver las construcciones que se están haciendo en la vía hacia la Universidad, se acuerda del síndrome de adaptación y, acto seguido, le pregunta a uno de sus alumnos: “¿qué recuerda usted de este síndrome?” Permanece en el servicio de Medicina Interna de la Clínica Corpas hasta el año 1994. Los que iniciamos nuestra carrera docente y tuvimos que asumir su cátedra, creo que sentimos todos un alto grado de responsabilidad, pero a la vez, nos volvimos reflejo de él mismo como lo hicimos también de todos nuestros grandes maestros. El Dr. Fernández hizo parte del Consejo Directivo durante muchos años, acompañó al Dr. Piñeros en su labor de formar médicos con alto valor social. Fue médico internista de la Clínica Shaio en donde contribuyó a la formación de muchos de los cardiólogos famosos de hoy en día. Su hija, Diana Fernández S, egresada de la Corpas en el año 1994, inicia sus estudios de postgrado en Estados Unidos en donde desde años anteriores se encuentra su hija mayor Claudia. En el año de 1995, el Dr. Fernández y su señora deciden trasladar su lugar de residencia cerca a sus hijas pero él continúa cercano manteniendo contacto con muchos de sus alumnos, tanto con quienes están laborando en Estados Unidos como con aquellos que continúan en su patria.

¡GRACIAS DOCTOR FERNÁNDEZ, SIEMPRE LO RECORDAREMOS!

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CARTA COMUNITARIA

COMPARTIR CON EL DR. FERNÁNDEZ

Clase Dr. Manuel Fernández A. (Foto Dr. Luis A López)

Tuve el privilegio de compartir una parte de mi vida académica en formación con el Dr. Manuel Fernández Arenas. Él, un clásico Osleriano de la salud, se forma medicamente en Europa y en Estados Unidos, combinando de manera extraordinaria la visión tecnológica americana y el arte Europeo en la medicina. Vuelve a su patria y pasa por varios centros universitarios hasta llegar a nuestra naciente facultad en donde asume la cátedra de Medicina Interna y, ulteriormente, la revista martes y jueves del servicio de Medicina Interna de nuestra recién nacida clínica. He de confesar que sus clases, si bien me parecían extraordinarias, poco entendía. Yo estaba en tercer semestre, no había visto pacientes y recibía en sus clases una cantidad inmensa de información sutil de cómo preguntar esto o buscar aquel signo con lo cual podría precisar un diagnóstico, alternativa clave en un momento en el cual la mayoría de la población que asistía a los hospitales era pobre y lejos estaban de poder financiar los exámenes paraclínicos. Aún recuerdo con terror los exámenes orales con él; (dos tuve que presentar). Su forma de preguntar me parecía un acertijo pues buscaba evaluar cuánto recordábamos de sus sesiones; “si sospecha una contaminación botulínica a través de un enlatado, ¿cómo espera encontrar la lata: abultada o normal?” Recuerdo que mi compañero de examen dijo: “Normal” y le dijo: “No. Tiene uno” y me miró a mí y me dijo: “La misma pregunta para usted…”. Yo dije: “abultada” y, rápido agregue: “pero, no sé bien por qué se abulta”, calculando que sería su siguiente pregunta, ante lo cual me dio una explicación que satisfacía mi asustada curiosidad. Saqué tres apenas…. ¡pero pasé!

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Ese misterio que fueron para mí sus clases se destapó cuando tuve la oportunidad de verlo ante los pacientes. ¡Caray…. cómo dilucidaba de forma extraordinaria la enfermedad que los aquejaba! Escuchaba con atención la historia que nosotros recogíamos para él. Luego todos (estudiantes del servicio e internos) caminábamos detrás de él hasta la habitación del escogido (habitualmente el paciente con la enfermedad más “difícil”) y él volvía a re-interrogar, sumando a nuestra presentación anterior nuevos aspectos. Acto seguido examinaba ceremoniosamente al paciente, respetuosamente, incluso diría yo, con afecto. Luego le explicaba al paciente lo que él creía y de ahí partíamos a una sala contigua donde todos nos sentábamos a escuchar su primer análisis. Una vez lo concluía, empezaba una sesión donde surgían muchísimas preguntas por parte nuestra acerca del paciente, de sus manifestaciones, de su tratamiento probable, de su pronóstico… y él a todos y de todo tenía respuesta. En más de una ocasión, y ante casos en donde se requería confirmar la impresión diagnóstica por él planteada para ofrecer un tratamiento, lo vi usar su influencia para conseguir de distintas clínicas la atención requerida y debo confesar que según mi recuerdo, sus impresiones eran siempre confirmadas. Él fue para mí y otros compañeros un ícono, un emblema. Cuántas veces deseé al estudiar adquirir la habilidad que él tenía para poder brindarles a mis pacientes ese conocimiento creyendo que con ello cambiaría la incertidumbre de la enfermedad. Ciertamente él era orgulloso de su ejercicio médico. Creía que los médicos deberíamos ser además de legos en enfermedades, serlo también en cultura. En particular recuerdo sus interesantes disquisiciones sobre el cuidado de los perros, los gatos e incluso sobre hámsteres (yo tuve uno y él me dio sabios consejos sobre su cuidado). Cuando en su vida alguien lo molestaba, rápidamente se ganaba el apellido de “Guernica” alusión de la que no me atreví a preguntarle el por qué y al llegar a la clínica, antes de empezar la revista, nos comentaba su experiencia usando tal apellido con el que nominaba a sus detractores: “Ese Guernica se comportó como un bellaco…” Era un hombre elegante, delicado en punto al trato y al respeto. Creía que la arrogancia de la juventud no le debería dar derecho a irrespetar la experiencia de los años. Tuvo siempre posturas inamovibles en torno a la educación médica. Consideraba que la exigencia a los estudiantes debería ser máxima. Tuvo serios reparos cuando en la Corpas se creó el área de medicinas alternativas. El riesgo de no hacerlo con la seriedad científica era su preocupación. Recuerdo las interesantes discusiones que mantuvo con el Dr. Piñeros al respecto. También lo recuerdo como un amoroso padre. La forma como se expresaba de su hija que estudiaba en la facultad así me lo hacía entender. Eso sí, era todo un reto para aquellos de nosotros que nos iniciábamos en dictar clases pues asumíamos que a través de los ojos de Diana (su hija) él estaría al tanto. Aún recuerdo con tristeza cuando decidió dejarnos. Vio venir cambios grandes en el mundo de la medicina y consideró que ya era hora de dejarla. Quiso pasar sus últimos años en Estados Unidos donde falleció el 15 de Enero de este 2011. ¡Paz en su tumba…! Mi apreciado profesor.

Juan Carlos González Q.

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CARTA COMUNITARIA

Investigaciones…

CARACTERÍSTICAS DE UNA POBLACIÓN ESCOLARIZADA URBANA Y RURAL DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS Y ADOLESCENTES QUE HAN EMBARAZADO, 2010 Jenny Salamanca † Astrid Hernández‡ Beselink Quesada§ Ruth Marina Quiroz** Ángela María Hernández†† Juan Carlos González Q Grupo de Investigación Atención Primaria Modelos de Salud y Educación Médica. Sub-línea Salud Integral en Adolescentes

RESUMEN Objetivo: Describir las características de adolescentes embarazadas y adolescentes que han embarazado de colegios públicos urbanos y rurales. Tipo de estudio: Estudio de corte cuantitativo observacional. Metodología: Se aplicó una encuesta auto-diligenciada a jóvenes escolarizados en colegios públicos de la localidad de Suba y de los municipios de Madrid y Mosquera (Cundinamarca). Instrumento: Se indagó por familia (estructura, funciones y relaciones), por percepciones hacia el colegio y el futuro, sobre vida sentimental, conocimientos, actitudes y prácticas, así como percepciones sobre el aborto. Resultados: Se identificaron 234 jóvenes en condición de embarazo (60 % mujeres y 60 % de área rural). La edad media de embarazo fue de 15,7 años. El 64% provienen de hogares nucleares. Se encontró 7 % de disfunción familiar severa. El 75 % tiene pareja. 18 % planeó en algún momento el suicidio. Uno de cada tres tiene dudas sobre planificación y 11 % se han practicado un aborto. Conclusiones: Las prevalencias encontradas son muy similares a las de adolescentes no embarazadas y adolescentes que no han embarazado. Existen deficiencias en conocimientos y comportamientos de protección. Palabras claves: Embarazo en Adolescentes, Sexualidad, Familia, Relaciones. (Fuente: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm).

ABSTRACT Objective: To describe the main traits of pregnant young women and young men whose partners are pregnant. Type of study: Cross-sectional quantitative observational research was carried out. Methods: A self-questionnaire was administered to adolescents attending public schools from the locality of Suba and to adolescents from schools of Madrid and Mosquera (Cundinamarca). Instrument: It was asked for family (structure, functionality and relationship with parents), for perceptions toward school and future, for love life, knowledge, attitudes and practices and for perceptions toward abortion. Results: It was identified 234 younger’s in pregnancy condition (60 % women and 60 % form rural area). The average age was 15, 7 years old. Nuclear households are 64 %. 7 % homes suffer from severe dysfunction. 75 % have partner. 18 % had planned suicide sometime. One of each three have doubts about family planning and 11 % had practiced an abortion. Conclusions: The prevalence’s found are similar with no pregnant young population. There are deficiencies in knowledge and protective behaviors. Keywords: Pregnancy, Adolescent, Social, Family and cultural risk factors. (Source: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). †

Estudiante en internado FUJNC. MD. Docente FUJNC § MD. Docente FUJNC ** MD. Docente FUJNC †† MD, ME. Docente FUJNC. MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC. ‡

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CARTA COMUNITARIA

INTRODUCCIÓN La adolescencia es la etapa del ser humano donde de la niñez protegida y despreocupada, se pasa a la toma de decisiones con sus consecuencias, pudiéndose definir una modalidad de vida. Llena de cambios biológicos, psicológicos y sociales, la adolescencia es una etapa confusa saturada de necesidades específicas de salud y desarrollo (1). Comprendida entre las edades de 10 a 19 años y subdividida en etapas (temprana, exuberante y tardía (2) cada una caracterizada por cambiantes logros y desarrollo de habilidades, los que se ven interrumpidos cuando ocurre el embarazo (3) modificando por completo el proyecto de vida del joven. El embarazo en la adolescencia, fenómeno creciente en Colombia, se ha convertido en un problema de salud pública en los últimos años en el mundo por sus consecuencias (incremento de la pobreza, riesgo de maltrato familiar y problemas de salud de madre y niño) (4). Con alrededor de 16 millones de niñas entre 15 a 19 años dando a luz (5), cerca del 11 % de todos los nacidos en el mundo provienen de embarazos en adolescentes, determinando la necesidad de incentivar investigaciones respecto a esta población buscando proponer alternativas (6) que modifiquen las consecuencias actuales. El objetivo principal de este estudio es identificar las características de la población adolescente embarazada escolarizada, pretendiendo definir un perfil de riesgo que permita realizar intervención con programas de prevención eficaz. MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Cuantitativo, observacional de tipo corte. Población: Adolescentes embarazadas y adolescentes que han embarazado a sus parejas, escolarizados de colegios públicos de Bogotá (localidad de Suba) y municipios de Mosquera y Madrid (Cundinamarca). Criterios de Inclusión: Jóvenes que estuviesen en el colegio el día de la encuesta y quisieran participar. Se aplicó la encuesta a todos los estudiantes en el curso y se seleccionaron únicamente las adolescentes que afirmaron estar embarazadas o los jóvenes que habían embarazado a sus parejas. Variables de estudio: Se preguntó por condiciones socio-demográficas, diferenciando urbano (Bogotá) de rural (Mosquera y Madrid), edad, género, estratos socioeconómicos (que ellos mismos perciben). Se indagó por aspectos psicológicos tales como percepción del ánimo en el momento (feliz, normal y triste) y se aplicó un test de autoestima que la clasifica como alta, media y normal. Se indagaron variables de familia: Percepción de funcionalidad familiar (test de APGAR familiar original) (7) que la clasifica disfunción normal, disfunción moderada y severa. Estructura del hogar (nuclear, incompleto, extenso y reconstituido). Se indagó por relaciones con los padres para hablar con confianza, padres pendientes de llegada (supervisión) (8) (9), castigo físico y emocional. Por percepciones acerca del colegio (cómo se siente, cómo percibe su futuro (alcanzará anhelos), que hará cuando termine. Percepciones sentimentales (haber estado enamorada (o), lo que siente por su actual pareja, edad comparativa de su pareja, número de parejas en el último año, percepción hacia embarazo. Se indagó por percepción de riesgo de pensamiento suicida, comportamientos violentos en el último año y acerca de percepción religiosa y prácticas. En cuanto a conocimientos se preguntó sobre planificación, ciclo menstrual, quién le dio la información sobre sexualidad. Sobre actitudes de sexualidad, tal como razón para tener relaciones sexuales, cree que existe edad para iniciar vida sexual y si creen que padres apoyarían la planificación. Percepción hacia el embarazo y las prácticas sexuales tales como edad de primera menstruación y eyaculación, edad de la primera relación, planificación en primera relación,

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planificación en la última relación, relaciones con más de una pareja en el último año, haberse “rumbeado” bajo efecto del alcohol. Finalmente se indagó sobre el aborto, preguntando cómo lo perciben (pecado o decisión individual), si abortaría y si han abortado. Prueba Piloto: En julio del 2010 se hizo una prueba piloto con un curso (35 jóvenes) de 13 a 15 años de un colegio público de Bogotá. Se apreció interés por las preguntas. Recolección de la información: Se acudió a las directivas de los colegios donde se explicó en qué consistía la investigación. Una vez aprobada su ejecución, en los meses de agosto a noviembre del 2010 se acudió a los distintos planteles. Se encuestaron los cursos en donde existía alguna joven embarazada. Una vez en los salones, se explicó la encuesta y la voluntariedad para participar. Se pidió a los profesores que salieran y se garantizó la confidencialidad. Se apreció seriedad al contestar con interés cada pregunta. Manejo estadístico: Se tabuló la información en una hoja Excel y luego se procesaron las frecuencias. RESULTADOS Se identificaron 234 jóvenes con una edad media de 15,7 (DE ±1,6).

Tabla 1: Características socio-demográficas, de ánimo y autoestima de adolescentes embarazadas y adolescentes que han embarazado a sus parejas, de colegios públicos urbanos (Bogotá-Suba) y rurales (Mosquera y Madrid) en el año 2010 CARACTERÍSTICA Sector Urbano Rural Edades De 10 a 12 años De 13 a 16 años De 17 a 20 años Género Masculino Femenino Estrato Estratos 1 y 2 Estratos 3 y 4 Estado de ánimo Feliz Normal Triste Autoestima Alta Media Baja

N°

94 140

40 60

7 150 75

3 65 32

93 139

40 60

160 66

71 29

75 125 22

34 56 10

167 46 12

74 20 5

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CARTA COMUNITARIA Tabla 2: Percepciones hacia la familia de adolescentes embarazadas y adolescentes que han embarazado a sus parejas, de colegios públicos urbanos (Bogotá- Suba) y rurales (Mosquera y Madrid) en el año 2010 PERCEPCIONES HACIA FAMILIA Funcionalidad Familiar

Disfunción severa

Disfunción moderada

117

Funcionalidad normal Estructura Familiar Hogar Nuclear (vive con papá, mamá y hermanos)

147

Hogar incompleto (falta uno de los padres)

Hogar extenso (padres, hermanos y otros)

100

Puede hablar con papá con confianza

Ha hablado abiertamente con padres sobre planificación

170

Hogar reconstituido (padrastro y madrastra) Hogar sin padres Relaciones con padres Puede hablar con mamá con confianza

Sus padres están pendientes de llegada Castigo físico por parte de los padres Percibe maltrato emocional por parte de padres

Como se observa en la tabla 2, se percibe de manera rutinaria más maltrato emocional que físico; sin embargo, uno de cuatro jóvenes menciona que ocasionalmente lo golpean como castigo y uno de cinco, que el maltrato ocasional es emocional. Tabla 3: Percepciones hacia colegio, futuro, sentimientos, riesgos y percepción religiosa de adolescentes embarazadas y adolescentes que han embarazado a sus parejas, de colegios públicos urbanos (BogotáSuba) y rurales (Mosquera y Madrid) en el año 2010 PERCEPCIONES

Nº

No quisiera asistir al colegio

No sabe qué hacer al terminar

Percepciones negativas hacia el colegio y futuro

No cree que alcanzará sus anhelos Percepciones sentimentales Está o ha estado enamorado(a) Actualmente tiene pareja

196 172

86 75

Lo que siente por su pareja es: Verdadero amor

137

Está por costumbre Quisiera dejarlo pero no sabe cómo

En el último año ha tenido una pareja

115

Le gustaría tener un hijo el próximo año Percepciones y comportamientos de riesgo Ha pensado y planeado el suicidio Ha golpeado o ha sido golpeado en el último año Bebió alcohol la última semana Percepciones religiosas Se considera persona religiosa Práctica su religión

104

126

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La mayoría de los jóvenes desean asistir al colegio (21 % se sienten muy felices de hacerlo y 68 % normal) en contraste con los que no quieren acudir (ver tabla 3). El 79 % cree que alcanzará sus anhelos (en contraste con el 2 % que no lo creen. Ver tabla 3). El 42 % quiere formar un hogar y estudiar, un 14 % trabajará y organizará un hogar, en contraste con el 9 % que no saben qué harán (tabla3). El 86 % saben lo que es estar enamorada(o) y tres de cuatro están con su pareja en este momento. Si bien algo más de la mitad (130) están por amor, un 8 % quisieran dejar su pareja y no saben cómo y un 4 % está porque toca. En tres de cuatro, la pareja es de la misma edad, siendo muy mayor en un 21 % y muy menor en un 4 %. La mitad sólo tuvieron este año una pareja (tabla 3), el 23 % tuvo dos parejas, el 9 % tres, y más de cuatro, el 14 %. Uno de tres están contentos con tener el hijo (tabla 3) y un 22 % no quisieran tenerlo. El 56 % se siente “impulsado” por la situación de embarazo y un 20 % cree que es un impedimento para sus anhelos. Un 37 % ha pensado en el suicidio y la mitad de ellos lo ha planeado (42 jóvenes). El 48 % de los jóvenes se considera católico, siguiendo cristianos con un 17 %. Un 6 % no tienen religión. Tabla Nº 4: Conocimientos, actitudes, prácticas y percepciones acerca del aborto de adolescentes embarazadas y adolescentes que han embarazado a su pareja, de colegios públicos urbanos (Bogotá- Suba) y rurales (Mosquera y Madrid) en el año 2010 VARIABLE

Nº

No reconoce el ciclo menstrual

199

No asistió a discusiones abiertas sobre planificación

221

No está seguro de que el condón proteja contra el SIDA

119

El amor es la razón para tener relaciones

198

Cree que existe una edad para iniciar vida sexual

143

Madre adolescente

No cree que padres apoyen planificación

159

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre sexualidad Tiene dudas o no sabe sobre planificación

Tiene vida sexual con su pareja Promedio de edad de primera eyaculación

12,06

Promedio de edad de primera menstruación

12,73

Promedio de edad de su primera relación sexual

14,55

Planificó en su primera relación

Ha tenido relaciones con más de una pareja en el último año

Se ha ‘rumbeado’ con persona distinto a pareja bajo efecto de alcohol o drogas Percepciones acerca del aborto Es un pecado y bajo ningún motivo se debe realizar

112

Es una opción que cada persona debe escoger libremente

Ha abortado

La principal fuente de información es el colegio (29 %), seguida de padres (23 %) y servicios de salud (21 %), por sí mismo 15 % y amigos 10 %. La tabla 4 muestra cómo uno de tres jóvenes no maneja conceptos de anticoncepción ni de ciclo menstrual. La mitad de los jóvenes no cree certeramente en la protección del condón. Si bien el 88 % cree que el amor es la principal razón para tener relaciones (tabla 4), un 9 % cree que el placer es el principal motivador. Dos de tres creen que los 18 años sería la edad ideal para iniciar la vida sexual. Uno de tres planificó en su primera relación (tabla 4), siendo la edad de 14,5 la edad media de inicio. El condón (40 %) y el coitus interruptus (16 %) fueron los principales métodos de protección empleados, seguidos de inyección (25 %), pastillas (15 %) y óvulos (4 %).

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CARTA COMUNITARIA Tabla Nº 5: Razones de riesgo de hombres que han embarazado a sus parejas vs. mujeres embarazadas de colegios públicos urbanos (Bogotá- Suba) y rurales (Mosquera y Madrid) en el año 2010 VARIABLE Ha hablado abiertamente con sus padres sobre métodos de planificación Casi nunca A veces Cuando usted sale a rumbear, sus padres están pendientes de su llegada Casi nunca Casi siempre Ha asistido a discusiones abiertas sobre métodos de anticoncepción No Sí En este momento usted se siente en el colegio Aburrido, sin ganas Normal En el último año, ¿ha tenido usted más de una pareja con la que mantenga relaciones sexuales? Sí No Zona geográfica Urbano Rural

HOMBRES Nº %

MUJERES Nº %

IC 95% LI LS

Valor p

36 29

55 45

74 28

73 28

0,5

0,24

0,90

0,02

2 74

3 97

15 94

14 86

0,2

0,04

0,76

0,01

31 46

40 60

73 48

60 40

0,4

0,25

0,79

0,01

14 56

20 80

11 101

10 90

2,3

0,98

5,39

0,05

19 43

31 69

16 86

16 84

2,4

1,11

5,07

0,02

63 30

68 32

75 64

54 46

1,8

1,04

3,10

0,04

En cuanto las diferencias por género (tabla 5) se observa cómo el hombre habla más de planificación con sus padres y lo hace de manera más abierta. También se observa que es más promiscuo y que pierde más el interés por el colegio al ser comparado con la mujer. DISCUSIÓN El principal sesgo al que se enfrenta un estudio como éste es el de información. Para contrarrestarlo se insistió en la voluntariedad y confidencialidad de los participantes. Aún así, en el cuestionario se preguntó si habían tenido relaciones sexuales y un 15 % dijo que no, razón por la cual se calculó tal error con ese porcentaje. Los aspectos demográficos (tabla 1) no parecen ser diferentes a estudios efectuados en colegios similares (10). Si bien en este caso coincide una mayor prevalencia en estratos bajos como en el caso de Ortiz y Col (11) se hace notar que acá no se buscaron los casos en colegios de otros estratos. Baeza y Col (8) sostienen que los problemas familiares (disfunción familiar) están relacionados con el embarazo; sin embargo, las prevalencias encontradas en este estudio no son diferentes de las de estudios efectuados previamente (9) no siendo llamativa la cifra de disfunción severa (tabla 2). Ortiz (11) incluso sostiene en su estudio que las relaciones madres-hijas de las jóvenes embarazadas están entre buena y muy buena. El test de autoestima aplicado, indica una prevalencia de autoestima baja de un 5 %, cifra reducida para autores como Gutiérrez-Gómez T y Col. (12) que sostienen relación fuerte entre autoestima y embarazo no deseado de adolescentes y que no parece ser este el caso (se esperaría mayor prevalencia de autoestima baja). Díaz Franco y Col (13) mencionan el poderoso rol de la relación con los padres en las jóvenes embarazadas (disfunción severa). En este caso, y con las variables interrogadas, no parece observarse tal situación. En el estudio de Baeza y Col. (8) referían como factor protector contar con una “familia cuidadora”, medida entre otras, como padres pendientes de la llegada de sus hijos. Acá ocurre en el 75 % de los

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casos (tabla 2). El asunto en este estudio, es que las jóvenes ya están embarazadas o los jóvenes ya han embarazado a su pareja y, por ende, es difícil saber si las relaciones expuestas antes del embarazo eran similares. ¿El embarazo puede cambiar la relación padres-hijos? Los investigadores de este trabajo creen que sí. Existen estudios que identifican cómo las madres se acercan más a sus hijas cuando ocurre el embarazo y ellas aceptan más esa “mano” de sus madres (14). Baeza y Col (8) sostienen que es, dentro del marco del “amor”, que ocurre el embarazo (por amor tienen relaciones sexuales) lo que parece ser confirmado en este estudio (tabla 3) llamando la atención ese 12 % de jóvenes que desde ya no están conformes con sus parejas. Uno de cada cinco jóvenes está “impactado” por el embarazo, detectado este hecho por no querer asistir al colegio, no saber qué van hacer y no creer que alcanzará sus anhelos. Identificarlos para ofrecerles consejería resulta importante. En algunos estudios que se realizan sobre la adolescencia y el embarazo, se identifica que las parejas de las madres adolescentes suelen ser mayores. Díaz y Col. (13) encontraron que las parejas eran en promedio cuatro años mayores que las adolescentes embarazadas y como dato incauto esa relación de edad era la misma entre los padres y las madres. En esta encuesta, al incluir adolescentes de ambos géneros no se puede hacer la misma distinción (aunque no se preguntó por la edad de la pareja, uno o dos años ya establecen diferencias en el mundo juvenil), por lo que cerca del 75 % de los encuestados se encuentran con parejas de más o menos su edad (ocurre con jóvenes de su entorno). Algunos autores (15) han expresado su preocupación sobre el suicidio como consecuencia de un embarazo no deseado. El verse presionados y enfrentados a una nueva condición crea tal incertidumbre que la muerte se puede ver como solución. Esto parece confirmarse por la prevalencia más alta de “planearlo” (ver tabla 3) al ser comparada con estudios similares (1). Freitas y Botega (16) describieron que los síntomas de depresión, ansiedad, ideación suicida e intentos suicidas eran ideas que se presentan con mayor frecuencia en embarazos, recomendando a los profesionales de la salud que trabajan con adolescentes gestantes, el siempre observar cuidadosamente con el fin de detectar estas ideas depresivas e intervenirlas (con apoyo se puede ayudar a los jóvenes). En Estados Unidos, The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy (17), realizó en el 2001, una encuesta a adultos y adolescentes americanos, sobre qué pensaban acerca de la fe, la moral, la religión y el embarazo adolescente. La encuesta dejó claro que los valores y las creencias religiosas juegan un papel importante en los adolescentes a la hora de tomar decisiones sobre sexo. Un estudio brasilero (18) sobre las características de las madres adolescentes demostró que al indagar por conocimientos sobre métodos anticonceptivos hubo una diferencia significativa en relación con aquellas madres que practicaban alguna religión. En el estudio de González del 2006 (1) se encontraron datos muy similares a los encontrados acá en torno a religiosidad medida por esas dos variables. Sin duda se deberá ahondar más acerca de la fuerza de le religión (19) como factor protector. En torno a sexualidad no se observan importantes diferencias con estudios en esta población (10). La primera relación sexual en promedio correspondió a 14,5 años, dato similar al hallado por Alvarado (20) con una edad promedio de inicio de relaciones sexuales de 15 años (DS ± 1.73). Mantiene las mismas dudas en torno a planificación y ciclo menstrual que la población escolar estudiada previamente por González (10). Baeza y Col. (8) identificaron que los propios adolescentes admiten que una información escasa respecto a cómo prevenir un embarazo, es uno de los grandes factores de riesgo; así mismo, aseguran que algunos adolescentes tienen la información pero no saben cómo usarla. Calero R. y Col (21) encontraron en su estudio que cerca del 78.9 % de un grupo de adolescentes afirma haber participado alguna vez en una “charla” sobre educación sexual y sostiene que es la participación más que el escuchar lo clave. Sin embargo, Alvarado (20) quién trabajó con adolescentes de contextos sociales similares a los del país, asegura:

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“A pesar de que las adolescentes saben cómo evitar un embarazo y conocen métodos de anticoncepción siguen sin utilizarlos”. Se observa una diferencia importante en protegerse en la primera relación: Acá el 37 % lo hizo (tabla 4) y en el estudio del 2006 (10) en toda la población escolarizada encuestada, tal protección estuvo presente en un 66 %, diferencia importante que puede establecer una aspecto a intervenir. Así mismo (10), se observa incremento en el porcentaje de relaciones sexuales con más de una pareja (en el 2006, el 4 % y acá 16 %) acercándonos al concepto de comportamiento sexual promiscuo (cuando ese número asciende a más de dos parejas sexuales cada seis meses según la OMS) confirmando apreciaciones como la de Leyva y Col (22) que en su estudio de casos y controles encontraron una diferencia significativa al descubrir que 33.8 % de sus casos presentaron comportamiento sexual promiscuo, frente a un 5,2 % de los controles. Una de las realidades del embarazo no planeado en la adolescencia, es la contemplación por parte de estos padres jóvenes del aborto. Ortiz y Col. (11) revelaron que un 4.5 % de las adolescentes embarazadas tuvieron intento de aborto. Alvarado y Col (20) encontraron una tasa de aborto de 4 por cada 226 embarazos adolescentes. Nosotros encontramos que 11 % de estos jóvenes ya abortaron previamente, planteando que faltó más orientación para evitar que volviesen a quedar en embarazo. En cuanto a las diferencias de género, parece que el hombre recibe más y mejor información sobre planificación, pero se desadaptada más en el colegio y asume más comportamientos promiscuos. Ello plantea cómo la mujer se adapta mejor a la condición. En síntesis, la hipótesis acerca de esta caracterización de jóvenes (descripción) embarazadas y jóvenes que han embarazado a su pareja, es que no existen importantes diferencias entre este grupo y los que no han estado en estas condiciones. Al parecer no existe diferencia importante entre las familias y las relaciones con los padres. Lo mismo sucede con el amor y con las deficiencias en conocimientos. Tal vez en los comportamientos revisados pueda existir una diferencia en la primera relación y la protección. No así con relaciones con más de una pareja (comportamiento promiscuo) ya que, la asociación aparentemente encontrada, no se puede identificar como anterior a la condición de embarazo. En cambio, sí se establece un comportamiento diferente en cuanto al suicidio. Parece que el embarazo expone al riesgo de planearlo como una primera reacción ante una situación que no se sabe cómo enfrentar. Pero hemos de reconocer que son hipótesis. Este estudio no permite comprobar esas aseveraciones, siendo indispensable ahora proponer la comparación entre los jóvenes en condición de embarazo y los que no lo están. AGRADECIMIENTOS A las orientadoras de los colegios públicos que nos abren sus puertas. A la secretaria del RAAS (Red de Apoyo al Adolescente de Suba) que establece los importantes contactos para poder hacer estas investigaciones. A los estudiantes de la facultad participantes en el PIPSA (Programa Integral de Promoción de Salud del Adolescente) que hacen el trabajo de campo. REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5)

González JC. Riesgos y Familia en adolescencia [Internet]. [Consultado 2011 Ene 25]. Disponible en: http://www.juanncorpas.edu.co/oferta-academica/pregrado/medicina/medicina-comunitaria/informes-y-estudios/ Carvajal G. Adolecer: la aventura de una metamorfosis. Santa fe de Bogotá: Tiresias; 1993. Issler JR. Embarazo en la Adolescencia. Rev. De Posgrado DE LA VIa Cátedra Medicina. 2001; 107: 11-23. Ruiz J, Romero G, Moreno H, Factores de riesgo de salud materno-infantil en madres adolescentes de Colombia. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 1998; 4(2): 80-86. World Health Organization. [Internet]. Sept 2008. [Consultado 2011 Feb 10]. Disponible en: http://www.who.int/features/factfiles/adolescent_health/facts/en/index.html

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CARTA COMUNITARIA

(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

Parada B. Arturo José. El embarazo adolescente le cuesta al país. 2005; UNP Sociedad (72): 1-4. Smilkstein G, Ashworth C, Montano D. Validity and reliability of the family APGAR as a test of family function. J Fam Pract. 1982; 15(2):303-11. Baeza B, Póo AM, Vásquez O, Muñoz S, Vallejos C. Identificación de factores de riesgo y factores protectores del embarazo en adolescentes de la novena región. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2007; 72(2): 76-81. Flórez CE. Factores socioeconómicos y contextuales que determinan la actividad reproductiva de las adolescentes en Colombia. Rev Panam Salud Pública. 2005; 18(6):388–402. González JC. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre sexualidad de una población adolescente escolar. Rev. Salud Pública. 2009; 11(1): 14-26. Ortiz R, Anaya NI, Sepúlveda C, Torres SJ, Camacho PA. Caracterización de las adolescentes gestantes de Bucaramanga, Colombia. Un estudio transversal. MedUNAB. 2005; 8:71-77. Gutiérrez-Gómez T. Embarazo en adolescentes y autoestima. Rev Enferm IMSS. 2002; 10 (1): 21-25. Díaz EC, Rodríguez ML, Mota C, Espíndola JG, Meza MdP, Zárate TA. Percepción de las relaciones familiares y malestar psicológico en adolescentes embarazadas. Perinatol. Reprod. Hum. 2006; 20(4): 80-90. Faure OF. Factores psicosociales del embarazo en la adolescencia: revisión de algunos estudios latinoamericanos. Rev Mex Psicol 1993; 10:75-84. Frautschi S, Cerulli A, Maine D. Suicide during pregnancy and its neglect as a component of maternal mortality. Int J Gynaecol Obstet. 1994; 47(3):275-84. Freitas GV, Botega NI. Gravidez Na Adolescência: Prevalência De Depressão, Ansiedade e Ideação Suicida Rev Assoc Med Bras. 2002; 48(3):245-9. The National Campaign to Prevent Teen and Unplanned Pregnancy. What American Adults and Teens think About Faith, Morals, Religion, and Teen Pregnancy A National Survey September 2001. Belo AV, Silva LP. Knowledge, attitudes, and practices on previous use of contraceptive methods among pregnant teenagers. Rev. Saúde Pública. 2004; 38(4): 479-487. Swan C, Bowe K, McCormick G, Kosmin M. Teenage pregnancy and parenthood: A review of reviews. Evidence briefing. 1st ed. [Internet]. London: NHS Health Development Agency; 2003 [Consultado 2011 Feb 10]. Disponible en: www.hda-online.org.uk/evidence. Alvarado R., Martínez O., Baquero M., Valencia C., Ruíz A. Problemática en torno al embarazo en adolescentes de 14 a 19 años, en Nocaima (Cundinamarca) Rev. Cienc. Salud. 2007; 5(1): 40-52. Calero R. Santana JL. Pérez F. Percepciones de un grupo de adolescentes sobre iniciación sexual, embarazo y aborto. Rev Cubana Salud Pública. 2001; 27(1): 50-57. Leyva V, Berroa A, Negret D, García A. Algunos aspectos relacionados con el embarazo a destiempo en adolescentes. Rev Cubana Enfermer. 2002; 18 (2):107-111.

Seguridad Social…

¿FORTALECE REALMENTE AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD LA NUEVA LEY DISPUESTA YA CON LA SANCIÓN PRESIDENCIAL? Mario Villegas Neira

Luego de revisar el texto recientemente conciliado entre Senado y Cámara sobre la Ley Estatutaria, por medio del cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), y que se encuentra en trámite de sanción presidencial, esta es mi opinión… Para empezar… Tal y como afirmara en abril de 2007 (1) con relación al mínimo impacto, que a mi parecer las modificaciones realizadas por la Ley 1122 producirían al interior del SGSSS (impacto negativo que tuvo su punto más delicado el año anterior con la declaración de la emergencia social en salud y la promulgación de sus decretos asociados), ahora, y utilizando iguales considerandos lógicos, me reafirmo en que esta nueva REFORMA al SGSSS será igualmente INOCUA y podrá llevarnos aún más cerca del colapso que la anterior. Especialista en Medicina Familiar, Educación médica, Gerencia en Salud, Pedagogía, Educación Médica y Sistemas de Calidad.

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CARTA COMUNITARIA

Resumidos, los argumentos que utilicé para mi afirmación en el anterior escrito fueron: 1. El Modelo sobre el cual se desarrolla el SGSSS, se ha descrito bien como “Pluralismo Estructurado” (2) y requiere que, cada uno de sus actores, se especialice y gestione de manera adecuada sus funciones Misionales así: Las funciones y sus fallas 2.

La función de MODULACIÓN (dirección, guía y control del Sistema), está a cargo del Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud y resulta claro a la luz de los hechos, que estas dos instituciones han fallado sistemáticamente en el diseño, desarrollo e implementación de esas directrices, guías y controles. Sirva de monstruoso ejemplo, el que aún en enero 2011, no dispongamos de bases seguras y únicas de los datos de afiliados al SGSSS (3) y la ausencia de un solo estudio serio de revisión completa del Plan de Beneficios (POS) y su costeo en los últimos 15 años.

La función de ARTICULACIÓN (aseguramiento y gestión del riesgo), está a cargo de las Administradoras del Plan de Beneficios (EPS) y, resulta también claro que, para la mayoría de ellas, se ha desdibujado a través de sistemas de integración vertical con sus redes de prestadores de servicios -condición que las aleja de su Misión de velar por la administración de los riesgos financieros y en salud- la articulación de los servicios y la garantía de la calidad en el Sistema.

La función de PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS, a cargo de todos nosotros, prestadores individuales o institucionalizados, que seguimos esperando luego de más de 15 años, GUÍAS en salud, nacionales, aplicables y RESPALDADAS en los estrados judiciales médicos, civiles y penales por el Ministerio de la Protección Social y una actualización del Plan de Beneficios, acorde a la realidad de la evolución de la ciencia médica (Son NO POS por ejemplo, TODOS los antiarrítmicos de emergencia o la Noradrenalina o los Relajantes musculares no despolarizantes para intubación de urgencia, sólo para mencionar algunos casos PROMINENTES).

La función de FINANCIAMIENTO, en un Sistema solidario que, según los datos que obtuve de la página www.minproteccionsocial.gov.co/estadisticas/default.aspx con fecha de actualización del 14 de diciembre de 2010, aparece así: a. b. c. d.

Total Total Total Total

de de de de

colombianos colombianos colombianos colombianos

asegurados: 40’370.426 asegurados subsidiados: 21’676.630 asegurados contribuyendo: 18’693.796 asegurados cotizando: 8’928.388

Significa lo anterior, para los economistas, que en la financiación del SGSSS, por cada uno de nosotros que paga mes a mes su IMPUESTO para la salud, existen: a. 1,099 Beneficiarios en el Régimen Contributivo, b. 2,427 Subsidiados en el Régimen Subsidiado y,

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c. 3,517 personas en general que dependen de sus aportes para el equilibrio financiero del SGSSS Sumado a lo anterior el costo financiero “paralelo” de TODAS las actividades y procedimientos y medicamentos que, ESTANDO en la ciencia médica actual, siendo pertinentes y justificables, teniendo adecuada relación de costo / beneficio, ha de pagar el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSyGA y que en las cuentas generales del FOSyGA disponibles en página Web de la Superintendencia Nacional de Salud (las más recientes disponibles son de 2009) (4) suman un billón doscientos mil millones de pesos. No hay duda que la Emergencia FINANCIERA del SGSSS fue la decretada por el gobierno anterior en el 2009 y será aún mayor en el 2011 y subsiguientes. El problema… En palabras claras, dije en enero de 2007, que la gestión o gerencia o cumplimiento de las FUNCIONES básicas del modelo económico sobre el cual se basa el SGSSS colombiano, NO se están cumpliendo, al menos por 3 de las estructuras misionales básicas: La de Modulación, la de Coordinación y la de Financiamiento (acepto la crítica ante mi ingenuidad, al creer que los prestadores cumplimos nuestro papel de manera razonable). La propuesta del gobierno… ¿toca el problema? Qué leo en la propuesta de esta Ley Estatutaria y su relación con el núcleo problémico que he planteado: 1.

El objeto de esta Ley es FORTALECER al SGSSS a través de un Modelo de Entrega del Plan de Beneficios en salud al que denominamos Atención Primaria en Salud –APS- (y al que nosotros los médicos de familia adherimos desde siempre y que REQUIERE que se articulen alrededor de los usuarios, en sus sitios de residencia y trabajo y o estudio, TODAS las estructuras y estrategias de atención en salud), haciéndolo UNIVERSAL, ÚNICO y con Cobertura REAL nacional, SOSTENIBLE en lo financiero.

2. El objetivo de esta Ley es el USUARIO, alrededor del cual, TODAS las Funciones habrán de girar. 3. La GUÍA del SGSSS será a través del Ministerio de la Protección Social - Supersalud, a través de un sistema gerencial, con objetivos, estrategias, metas, planes e indicadores. 4. Nos agrega nuevos principios rectores como: igualdad, prevalencia de derechos, enfoque diferencial, calidad, transparencia y sostenibilidad financiera. 5. Establece como PRE REQUISITO de operación para el SGSSS la intersectorialidad que requiere la APS (acciones articuladas entre las EPS, promoción y prevención, salud pública, educación y salud escolar, salud laboral, participación social, etc.), será coordinada por el Consejo Nacional de Política Económica CONPES – Ministerio de la Protección Social y a nivel territorial por Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. 6. Crea el Observatorio Nacional de Salud, a cargo del Instituto Nacional de Salud, con la misión de monitorear la gestión al interior del SGSSS y formular recomendaciones al Ministerio de la

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Protección Social y la Comisión Reguladora en Salud (CRES), para el desarrollo de planes decenales de salud. 7. Define que la atención de baja complejidad se FORTALECERÁ a través de Equipos Básicos de Salud, aún no definidos en su estructura, funciones y financiación, pero con experiencia discutible si no, negativas, como en el caso de Bogotá, con el programa salud a su hogar. 8. Establece un límite para el gasto administrativo de las EPS, para el Régimen Contributivo del 10 %, manteniendo el del Régimen Subsidiado en el 8 % (límite vigente hace ya más de cinco años), como si administrar para la gente más pobre costara menos. ¡Y comenzando sólo a partir del 2013! 9. Explicita, pues la Ley 100 así lo define, que los dineros del SGSSS SÓLO DEBEN USARSE PARA EL ASEGUIRAMIENTO. 10. Establece la habilitación para las EPS (las del Régimen Subsidiado se están habilitando hace ya más de cinco años). 11. ESTABLECE QUE EL PLAN DE BENEFICIOS DEBE ACTUALIZARSE antes del 1 de diciembre de 2011, cosa difícil sin las bases de datos del Ministerio de la Protección Social que establezcan frecuencias y costo de las actividades del SGSSS, según los RIPS. 12. Modifica los Comités Técnico Científicos y los convierte en entidades técnicas, integradas por médicos tratantes y pares, aclarando que no deben ser médicos administrativos (pero, sin haber roto la integración vertical, no excluye de ellos a los médicos tratantes y pares que trabajan para cada EPS en particular) y crea la Junta Técnica Científica de Pares en la SuperSalud para que juzgue sobre lo decidido por los Comités Técnico Científicos. 13. Se MANTIENEN los regímenes especiales y los planes complementarios y seguros de salud… por fuera del SGSSS manteniendo la complejidad del mismo. 14. DEFINE que NO HABRÁ PERÍODOS DE CARENCIA desde enero de 2012. 15. Y en lo financiero, incluye: PRESUNCIONES DE INGRESOS basados en informes de la DIAN, para contener la Evasión y Elusión; SUBSIDIOS a la COTIZACIÓN sin planes de aseguramiento parcial una vez se unifiquen los regímenes; financiación del Régimen Subsidiado hasta por el 1,5% de la Cotización del Régimen Contributivo; una financiación del Régimen Contributivo sin cambios y CREA el FONSAET, un fondo de salvamento y garantías, para pagar las acreencias de los hospitales públicos. 16. Para los PRESTADORES mantiene las condiciones de pagos a las redes de prestadores establecidas por la Ley 1122 de 2007; permite CAPITACIÓN exclusiva para la baja complejidad; prohíbe las barreras de acceso; prohíbe multas por inasistencia a las consultas; mantiene las condiciones de habilitación de prestadores; establece para la EPS REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS, aún por definir, que en teoría las primeras deberán contratar y que serán acordadas al interior de los Consejos Territoriales de Salud; AGREGA la atención Integral en Salud Mental; mantiene la atención integral a la discapacidad; agrega un Sistema de Emergencias Médicas regulado por el Ministerio de la Protección Social y que debe estar

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funcionando en un año; declara el fortalecimiento de la Red Hospitalaria Pública; ESTABLECE una Política Nacional de Medicamentos e Insumos y la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos, regidas por el Ministerio de la Protección Social y CREA el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, con la misión de evaluar las tecnologías a incluir en el Plan de Beneficios, diseñar estándares, protocolos y guías de salud basados en evidencias y difundirlos. 17. Para el Talento Humano, establece una guía definida por el Ministerio de la Protección Social a través del Consejo Nacional de Talento Humano; un plan de Educación Continua centrada en la estrategia APS; Establece la OBLIGATORIEDAD de contratación directa en las redes de prestación del personal misional a partir de julio de 2013 y prohíbe prebendas o dádivas entregadas a los profesionales por casas farmacéuticas o de equipos médicos. 18. Para la calidad, no agrega nada que ya esté escrito, excepto el principio de la transparencia y con base en ella, el ranqueo público y anual de todas las instituciones del SGSSS. 19. En vigilancia y control, define a una SuperSalud desconcentrada a través de convenios inter institucionales, muy seguramente con las secretarías departamentales de salud y sus oficinas de vigilancia y control; no aumenta sus recursos financieros por encima de lo establecido por la Ley 1122 de 2007 y define el Control a la Evasión a cargo de la Unidad Administrativa de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales (UGPP). 20. Para los usuarios, mantiene la participación social como hasta ahora, les agrega un defensor en salud sin capacidad de sanción, establece un Sistema Único de Trámites dirigido por el Ministerio de la Protección Social que habrá de operar en un año y NO toca los DEBERES de los usuarios para con el Sistema, manteniendo los gastos excesivos derivados de malas prácticas de auto-cuidado o abuso de sustancias como cigarrillo o alcohol. 21. Para terminar, anota que no debemos olvidarnos de las enfermedades huérfanas y Ultrahuérfanas, sin definir como lo hicieran otros estados hace décadas, financiación especial para quienes investiguen en ellas y desarrollen medicamentos o estrategias de manejo integrado de cuidado para los pacientes que las padecen. Por ende… Frente al núcleo problémico del SGSSS, ese que sin duda identifican los observatorios en salud de las universidades, al incumplimiento Misional por parte del Ministerio de la Protección Social en su función de guía, al incumplimiento misional por parte de la Supersalud en su función de control, al incumplimiento de las EPS en su función de gestión de los riesgos financieros y de salud de las poblaciones colocadas a su cargo… esta Ley NO APORTA nada sustantivo. Respalda a la antigua “emergencia social… o, lo que es lo mismo, protege lo financiero” Evidentemente aporta en la emergencia decretada por el gobierno anterior, la emergencia financiera. Aporta los Comités Técnico Científicos por pares y médicos tratantes, que se desdibujarán rápidamente al mantenerse las redes prestadoras de las EPS; aporta la Junta Técnica de Pares de la Supersalud, que dependiendo del ejecutivo, desde su nacimiento NO TIENE independencia para juzgar; aporta el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud y el Observatorio

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Nacional de Salud como entes técnicos en los que confía se sustente un Plan de Beneficios que LIBERE al FOSyGA de los pagos por lo NO POS, que ante la falta de datos centralizados sobre frecuencias y costos por actividad, fallarán como hasta ahora han fallado quienes han intentado valorar el Plan de Beneficios; aporta las políticas y la Comisión de Precios de Medicamentos; aporta la Atención Integral en Salud Mental (bien por una); aporta un Sistema de Atención de Urgencias (trabajo en una central de urgencias y NO lo creo); aporta mecanismos de control a la evasión y elusión centrados en una entidad de alta credibilidad como la DIAN; y al final APORTA, es más, APUESTA por el Modelo de Atención Primaria en Salud. El sueño de la APS…. Sólo me resta decir que, la Atención Primaria en Salud fue redefinida por el mundo de la salud en la reunión de Alma Ata en el año de 1978 y a ella adhirió Colombia y todos nosotros que creemos en ese modelo de salud. Ante el fracaso evidente de su aplicación en el mundo y la prevalencia de los problemas de salud pública que originaron su lanzamiento, en octubre del año 2008, la Doctora Margaret Chan, directora de la Organización Mundial de Salud (OMS), realizó la invitación para regresar a los principios establecidos en la reunión de Alma Ata 30 años atrás. Espero que esta Ley aporte al menos la APS, pero basado en mi experiencia al interior del Sistema y luego de trabajar en un sistema de APS diseñado, desarrollado e implementado por una maravillosa EPS de Régimen Subsidiado y llevado al fracaso por las decisiones “estratégicas” del Estado colombiano y el Ministerio de la Protección Social en el años 2001 (léase Ley 715 de 2001), NO SERÁ POSIBLE su aplicación, en tanto existan instituciones NO comprometidas con su función misional, como las tres que nuevamente he expuesto aquí hoy. En síntesis… Concluyo para mí mismo, nuevamente y como en enero de 2007, diciendo: Esta nueva LEY, NO fortalecerá el SGSSS pues no está diseñada para ello. Intenta solamente paliar el problema financiero hecho crisis en diciembre de 2009 y materializado en los decretos de la Emergencia Social (Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009 y subsiguientes) que tanto nos han costado. REFERENCIAS (1) (2) (3) (4)

Villegas Mario. ¿Mejorará realmente la salud de los colombianos, luego de los cambios legales que se avecinan para el sistema de seguridad social en salud? Revista Cuarzo. 2007; 13: 56-62. Londoño, Juan Luis, Frenk, Julio (1997). Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina. Banco Interamericano de desarrollo. Oficina del Economista jefe. Documento de trabajo 353. El Desorden de la Salud. El Tiempo. 2009 ene 4; Sec Editorial. Superintendencia de Vigilancia en Salud. [Internet]. Disponible: en: www.supersalud.gov.co/supersalud/estad%C3%ADsticas/EmpresaAdministradoradePlanesdeBeneficios/tabid93/Defaul t.aspx.

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Ayudando a entender…

REVISIÓN DE MEDICINA… Hace poco al Servicio de Urgencias llegó un paciente con desorientación manifiesta sin antecedentes psiquiátricos. El sodio sérico estaba en 115 meq. Con alguna frecuencia vemos cambios de conducta en pacientes hospitalizados y al solicitar pruebas paraclínicas nos hallamos con sodios “bajos”. Es por ello que, en este número le pedimos al Doctor Bernal que nos revise cómo manejar las hiponatremias, sabiendo que son relativamente frecuentes y aclarando que así no se diagnostiquen en el primer nivel, sí se diagnostican con frecuencia en el servicio de urgencias…

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y MANEJO DE LA HIPONATREMIA Gonzalo Bernal Ferreira

De qué se va a escribir… La hiponatremia es el trastorno electrolítico más frecuente tanto en pacientes hospitalizados como en aquellos ambulatorios, siendo responsable de lesiones cerebrales serias que incluyen el coma y puede llevar hasta la muerte. La hiponatremia, por sí, puede ocasionar serios problemas de salud ya sea en forma directa o en conjunto con la enfermedad asociada o desencadenante. Estas líneas pretenden llevar al estudiante de pregrado, médico general y al especialista a realizar un enfoque diagnóstico y terapéutico del paciente adulto con hiponatremia. Definiciones Las concentraciones normales de sodio se encuentran entre 135 a 145 meq/l, según las diferentes literaturas y estas concentraciones nos dan una osmolaridad plasmática entre 285 a 295 miliosmoles/Kg. Definimos hiponatremia como la presencia de sodio plasmático menor o igual a 135 meq/l. Los síntomas pueden aparecer con cifras de 130 meq/l dependiendo de la susceptibilidad y rapidez de instauración del proceso. Se considera hiponatremia grave cuando las cifras son inferiores a 125 meq/l. La hiponatremia se considerara aguda si los síntomas llevan menos de 48 horas y crónica si su duración es mayor a 48 horas. Tipos… La hiponatremia es un trastorno electrolítico que afecta en forma similar a hombres y mujeres principalmente en edades extremas de la vida (niños – ancianos) afectando aproximadamente al 1% de la población general. Existen múltiples causas de hiponatremia dentro de las cuales tenemos: 1.

Hiponatremia hipertónica o traslocacional: son aquellas en las cuales la osmolaridad se encuentra elevada, como sucede en la hiperglucemia, tratamientos con manitol o irrigaciones con glicina en pacientes prostatectomizados. Lo que sucede aquí es el aumento de la osmolaridad extracelular que obliga a un paso de agua del espacio intracelular al extracelular terminando en una hiponatremia dilucional. Es importante recordar que por cada aumento de la glicemia por encima de 100mg/dl el sodio desciende 1.6 meq/l.

Médico Familiar Integral.

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CARTA COMUNITARIA

Hiponatremia isotónica o pseudohiponatremias: es aquella en la cual existe un déficit de sodio pero la osmolaridad plasmática es normal. Casos como este suceden en las hiperlipidemias, principalmente hipertrigliceridemia (cada elevación de 1 gr/dl de triglicéridos desciende la natremia en 1.7 meq/l) y en las hiperproteinemias (la elevación de 1 gr/dl en proteínas ocasiona el descenso de la natremia en 1 meq/l).

Hiponatremias hipotónicas: son las llamadas verdaderas hiponatremias. Un descenso en el sodio plasmático ocasiona una disminución en la osmolaridad plasmática por lo que el organismo compensa este proceso trasladando agua del espacio extracelular al intracelular derivando ello en edema celular, principalmente edema cerebral. Este tipo de hiponatremias se dividen a su vez en: Hipervolémicas (causan edema) Hipovolémicas (causan deshidratación) Euvolémicas (no afectan el estado hemodinámico del paciente)

Qué presentan los pacientes… Las principales manifestaciones clínicas se observan por la disfunción del sistema nervioso central y dependen de la velocidad en que se presente la hiponatremia. En términos generales diremos que de todo paciente en coma se debe pensar en hiponatremia. Otros síntomas asociados son los cambios en el estado de conciencia, cefalea, náusea, vómito, calambres, astenia, adinamia, desorientación, convulsiones, depresión respiratoria, herniación cerebral, muerte o alteraciones en la visión. En la hiponatremia crónica el cuadro clínico es más insidioso y lento, por lo que en pacientes con riesgo se debe sospechar este tipo de patología. Por último, es importante aclarar que la sintomatología no depende de las concentraciones de sodio plasmático ya que pueden presentarse pacientes asintomáticos con cifras inferiores a 125 meq/l. El diagnóstico… Se realiza mediante los niveles séricos de sodio. Una vez realizados éstos, sugerimos el siguiente esquema diagnostico (ver figura 1): 1.

Identifique si existe o no hiponatremia tomando una muestra en sangre.

2. 3.

Si las cifras son inferiores o iguales a 135 meq/l, estamos ante una hiponatremia. Tome la osmolaridad directa del paciente por medio de muestra enviada al laboratorio (no disponible en forma inmediata en nuestra clínica) o en forma indirecta solicite sodio, potasio, glicemia central, bun y creatinina y aplique la siguiente fórmula: 2 (Na + K) + Bun/2.8 + glicemia/18.

Si la osmolaridad se encuentra entre 285 y 295, es decir, normal, diremos que es una hiponatremia isotónica. Si se encuentra mayor a 295 diremos que es hipertónica y si se encuentra menor de 285 diremos que es hipotónica.

Una vez clasificada identificamos las posibles causas que se enumeran en la figura 1.

Dentro de la llamada secreción inadecuada de hormona antidiurética tenemos: a. b.

Cáncer: tumores pulmonares, de mediastino o extratorácicos. Desordenes del sistema nervioso central: psicosis, masas, desmilelinizantes, evento cerebrovascular, hemorragia, trauma.

enfermedades

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d. e.

Drogas: desmopresina, oxitocina, inhibidores de las prostaglandinas, triciclicos, nicotina, fenotiazinas, derivados opiáceos, recaptadores de serotonina, clorpropramida, clorfibratos, carbamazepina. Enfermedades pulmonares: infección, falla respiratoria aguda, presión positiva. Misceláneas: estados posoperatorios por el uso de soluciones hipotónicas, dolor, infección y SIDA.

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico en hiponatremias

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CARTA COMUNITARIA

Manejo… (Tomado de la revista NEJM volumen 342 número 21 de 2000)

Primero identifique si el paciente se encuentra o no en hiponatremia. Segundo clasifique al paciente de acuerdo al punto anterior. Si se trata de: 1. 2. 3.

Una hiponatremia hipertónica, maneje el cuadro de base (diabetes) o retire glicina o manitol si se está utilizando. Si se trata de una pseudohiponatremia o hiponatremia facticia o hiponatremia isotónica maneje el cuadro hiperlipidémico o hiperproteinémico. Ahora, si es una verdadera hiponatremia, es decir, una hiponatremia hipotónica siga estas recomendaciones: Si le es posible, suspenda los agentes farmacológicos, dietarios y demás que puedan producir hiponatremia o aumentarla (ej. diuréticos, inhibidores ECA, etc.). Los pacientes con shock se deben manejar con solución salina hasta estabilizar sus signos vitales o con lactato de Ringer. En pacientes con manifestaciones neurológicas o convulsiones en 48 horas o menos de su ingreso se debe corregir la hiponatremia a razón de 0,5 a 1 mmol/litro por hora como máximo hasta que cedan los síntomas neurológicos y su corrección debe ser con solución salina hipertónica. No se debe aumentar la natremia en más de 8 a 12 mmol por día en las siguientes 48 horas.

¿Cómo manejar la hiponatremia grave o sintomática? Según el NEJM se puede realizar así: Tabla 1. Tipos de soluciones SOLUCIÓN Cloruro Cloruro Cloruro Lactato Cloruro Cloruro

de de de de de de

sodio al sodio al sodio al Ringer sodio al sodio al

5% 3% 0.9% 0.45% 0.2% en dextrosa al 5%

CONCENTRACIÓN DE SODIO (mmol/L) 855 513 154 130 77 34

DISTRIBUCIÓN EN LÍQUIDO EXTRACELULAR 100 100 100 97 73 55

Según esta fórmula podremos saber cuánto aumentará el sodio sérico con la aplicación de un litro de cualquiera de estas soluciones. Las fórmulas son las siguientes:

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CARTA COMUNITARIA

El agua corporal total es de 0.6 x kilo en niños y hombres jóvenes El agua corporal total es de 0.5 x kilo en mujeres jóvenes El agua corporal total es de 0.45 x kilo en ancianos hombres o mujeres ¿Cómo utilizarlas? Supongamos que un paciente varón de 25 años de edad con 70 kilos de peso se encuentra en su segundo día de posoperatorio de apendicectomía y sólo ha recibido soluciones hipotónicas y presenta un episodio de desorientación sin causa justificada. Se encuentra deshidratado, con frecuencia cardiaca de 100 por minuto y frecuencia respiratoria de 22 por minuto. Se tomó un sodio sérico que mostró 110 meq/l. ¿Qué hacer? Primero, el diagnóstico es de hiponatremia aguda ya que lleva menos de 48 horas de evolución. Segundo, solicitamos una glicemia que es de 116 md/dl y un Bun de 15 md/dl. Y potasio de 4.5. Tercero, sacamos la osmolaridad de acuerdo a la figura 1 y nos da 241.4. Ahora continuando con la figura 1, el paso siguiente sería establecer la causa de la hiponatremia y para ello utilizaremos el algoritmo. Se trata de una hiponatremia hipotónica (osmolaridad menor a 285) en un paciente con francos signos de deshidratación (hipovolémica) posiblemente por la administración de soluciones glucosadas. Una vez hecho el diagnóstico, ¿qué hago? Debo recordar las recomendaciones escritas en el numeral 6 e. Ahora utilizaremos la fórmula 1 así: El agua corporal total del paciente es: 0.6 x 70 = 42 litros. El sodio en infusión va a ser la solución hipertónica al 3% que nos ofrece 513 mmol x litro (ver tipo de soluciones) El sodio sérico es de 110 mmol x litro. Aplicando estos valores en la fórmula 1 tendremos:

Esto nos da 9.3, que significa que por cada litro que apliquemos de solución salina al 3% a este paciente, su sodio sérico aumentará en 9.3 mmol. Pero en este caso no vamos a aumentarle los 9.3, pues, como vimos, sólo podemos aumentar de 0.5 a 1 mmol por hora, por lo que para este ejercicio diremos que le vamos a aumentar su natremia en 1 mmol por hora y en las próximas tres horas, lo que equivale a decir que a este paciente le aumentaremos la natremia de 110 a 113 en las próximas tres horas. Para ello sólo dividiremos el número de horas que es 3 entre el numero de mmol por litro de la solución que es 9.3. Entonces 3/ 9.3 = 0.32 litros (esto sale de una simple regla de 3 así: si un litro me da 9.3 mmol, 3mmol cuántos litros serán). Quiere decir que 0.32 litros de solución hipertónica al 3% nos aumentará en 3 mmol por litro el sodio sérico y en tres horas. Ahora la pregunta es a cuántos centímetros cúbicos debemos pasar por hora. Es una simple regla de 3. Si un litro son 1000 cc, ¿cuántos cc serán 0.32 litros?

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CARTA COMUNITARIA

1 litro = 1000cc 0.32L = X X = (0.32 x 1000) /1 y esto nos da 320cc en tres horas. Pero, como lo vamos a pasar por bomba de infusión y por hora, sólo nos resta dividir 320 entre 3 y nos dará 106.6 cc por hora. Con lo anterior si administramos una solución hipertónica al 3% a este paciente a 106,6 cc por hora en tres horas el sodio sérico me debe aumentar de 110 a 113 y continúo así hasta que recupere el estado de conciencia. Una vez recuperado su estado de conciencia se podría pasar a solución salina normal y tendríamos que empezar de nuevo este ejercicio y así paulatinamente hasta llegar a cifras normales de sodio. BIBLIOGRAFÍA (1) (2) (3) (4) (5)

Adrogue HJ, Madias NE. Hiponatremia. Neng. J Med. 2000; 342: 1581-1589. Yeates KE, Singer M, Morton AR. Salt and water a simple approach to hiponatremia. CMAJ. 2004; 170(3). Reynolds RM, Padfield PL, Jonathan R. Disorders of sodium balance. BMJ. 2006; 332:702-705. Fisterrra.com. Atención Primaria en la Red. Directorio de Guías Clínicas en Español. [Internet]. [Consultado 2011 Feb 15]. Disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp Vélez H, Rojas W, Borrero J, Restrepo J. Manual de líquidos y electrolitos. CIB. 2006.

El caso clínico…

MASA CEREBRAL Y SÍNDROME FEBRIL Mario Villegas Neira

Contexto Paciente varón de 49 años de edad, natural de Florián en Santander y, en Bogotá, hace más de 20 años, separado y padre de cinco hijos, actualmente en familia unipersonal, viviendo en inquilinato que comparte con otras 10 personas en las cuales no reconoce enfermedad infecto contagiosa. Albañil de profesión, clase funcional de la NYHA 1, independiente para todas sus actividades, niega haber salido de la sabana de Bogotá en el último trimestre, niega padecer enfermedad crónica, niega consumir medicamentos de manera regular, niega alergias medicamentosas y niega cirugías previas. Acepta haber fumado 15 paquetes – año, abandonando el uso de cigarrillo hace dos años y acepta consumo frecuente de licor hasta la embriaguez. Reconoce promiscuidad y sexo no protegido ocasional. Anota hábitos urinarios y digestivos normales, niega pérdida de peso acelerada. Revisión por Sistemas Negativa

Especialista en Medicina Familiar, Educación médica, Gerencia en Salud, Pedagogía, Educación Médica y Sistemas de Calidad.

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CARTA COMUNITARIA

Enfermedad Actual Sano hasta tres días antes del ingreso. En la mañana del día dos antes del ingreso, acusó cefalea que describe como pulsátil y bi temporal, de intensidad moderada pero creciente, no asociada a déficit neurológico o dolor nucal o náusea o vómito, que cerca del medio día lo obligó consultar por su elevada intensidad que califica en la Escala Visual Análoga (EVA) como 8/10. Revisado por médicos en nuestro sistema de urgencias y encontrado con un examen físico normal, fue enviado a casa medicado con acetaminofén y amitriptilina, así como con signos de alarma para reconsultar en caso de no estabilización de la mejoría. A pesar de la medicación, el día uno antes del ingreso, la cefalea se extendió a todo su cráneo, se hizo permanente, alcanzó una intensidad en la EVA de 10/10 y se asoció a fiebre no cuantificada y rigidez nucal. El día del ingreso, el paciente aqueja cefalea general con extensión marcada a la nuca y los hombros y fiebre cuantificada a 38,8°c. No aqueja náusea o vómito o déficit neurológico focal. Examen físico El examen muestra a varón adulto, delgado, con signos vitales con TA 130/70, FC y P: 68’, T° 38,8°c, FR: 18’, en la cabeza PINRLA, pupilas mióticas de cerca de 1 mm de diámetro, con reacción a la luz y la acomodación de difícil evaluación, al igual que el fondo de ojo con fundoscopia indirecta, las conjuntivas no evidencian hemorragias en astillas y la movilidad ocular es normal. Orofaringe normal, sin petequias en paladar, dentadura en buen estado, no se aprecia escurrimiento faríngeo posterior. Cuello sin masas o megalias, nuca rígida, signo de Brudzinsky positivo. Tórax con ruidos respiratorios y ruidos cardíacos normales, abdomen blando y depresible, sin masas o megalias, miembros superiores normales, miembros inferiores normales. Se anota signo de Kernig positivo. Análisis Varón adulto, en ciclo vial descrito, familia unipersonal y promiscuo, en cuadro de cefalea febril, con signos de irritación meníngea de tres días de evolución, altamente sugestivo de neuroinfección. Plan… 1.

Se procede a ingreso a sala de observación, aislamiento respiratorio, toma de catéter venoso de inserción periférica (PICC), toma de hemocultivos, toma de hemograma, química sanguínea y tiempos de coagulación, se solicitan Rx de Tórax, Tomografía Simple (TAC) de Cráneo y prueba presuntiva de VIH.

Se inicia reanimación hídrica, analgesia y se prepara cobertura antibiótica así (según sugerencia del manual “The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010”: a.

Ceftriaxona 2 gramos IV cada 12 horas

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CARTA COMUNITARIA

b. c. d.

Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas Ampicilina 2 gramos IV cada 4 horas Dexametasona 0,15 mg/kg/6 horas, aplicada al menos 30 minutos antes del inicio de los antibióticos

Gastro protección y protección contra TVP.

Se alista Equipo de punción lumbar y se ordena esperar a las imágenes del TAC de cráneo para proceder a ella.

Evolución Tomados los laboratorios y obtenidos los consentimientos informados para el TAC simple de cráneo y el VIH, se llevó el paciente a la sala de TAC, obteniéndose una imagen de cerebritis localizada en la profundidad del lóbulo frontal izquierdo. De inmediato se confirma cifra de creatinina de 1.2 mg%, se coloca catéter intravenoso en pliegue del codo derecho y se procede a toma de TAC contrastado cerebral, previo consentimiento que evidencia:

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CARTA COMUNITARIA

Se suspende entonces la orden de punción Lumbar, se inicia el esquema antibiótico y con impresión diagnóstica de masa cerebral de localización frontal izquierda, de 56x54 x 30 mms, atravesando la línea media, con signos moderados de compresión cerebral y síndrome febril asociado (posibles absceso cerebral y o glioblastoma multiforme), se da aviso a neurocirugía que inicia preparación para craniotomía, punción y drenaje – resección. Se anota un hemograma con blancos de 16,7k, neutrófilos de 84%, Hto: 46%, Hb: 15,1 gr% y plaquetas normales 335k; función renal normal, glucosa normal, electrólitos normales, función renal limítrofe con depuración de creatinina por fórmula de Cochkroft 80 cc / min / 1.73 metros cuadrados, tiempos de coagulación normales y VIH presuntivo Negativo.

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CARTA COMUNITARIA

Discusión Varón adulto, en disfunción familiar severa, evidencia sugestiva de abuso y dependencia de alcohol y un cuadro de cefalea + Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) asociada. Inicialmente con una impresión diagnóstica de neuroinfección no focal, por la presencia de signos de irritación meníngea pero sin déficit neurológico focal, pero con evidencia rápida de lesión focal inflamatoria, ocupando espacio y generando efecto de masa compresiva. Se destaca en este paciente como en todos los demás con sospecha de neuro infección, la importancia de una neuro imagen del tipo TAC, que permite descartar la presencia de lesión focal inflamatoria asociada (absceso), que si bien es de poca frecuencia (asociaciones descritas menores al 5% en los casos de meningitis por neumococo), en caso de descompresión post punción, se asocian a lesiones neurológicas importante. Se destaca en este caso la cobertura antibiótica que según el manual citado cubre las causas más frecuentes de la meningitis: Estreptococo 60%- 70%; Bacteroides 20% – 40%, Enterobacterias 25% - 30%; Estafilococo Aureus 10% - 15% y Listeria. Se destaca igualmente el uso de Dexametasona para inhibir la liberación de factor de Necrosis Tisular. Se incluye para ilustración, un caso del Massachusetts General Hospital publicado en el New England Journal de Medicina: Case 11-2009: A 47-Year-Old Man with Fever, Headache, Rash, and Vomiting Sigall K. Bell, M.D., and Eric S. Rosenberg, M.D. Que se encuentra en el: N Engl J Med 2009; 360:1540-8. Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society

Acerca de medicamentos…

UN LLAMADO AL USO ADECUADO DE LOS ANTIBIÓTICOS EN EL PRIMER NIVEL Comentario del artículo publicado en el BOLETÍN DE USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO SERVICIOS DE FARMACIA DE ATENCIÓN PRIMARIA CANTABRIA. Nº 1 Marzo 2007 Autores: Lorenzo S, Sangrador A, Casado S. Colaboración: Roiz MP, de Benito I, Mellado P Monteagudo I, Calvo J. Disponible en: http://www.scsalud.es/publicaciones/descargar.php?Id=4&Id2=14

El problema… Expone el artículo en un lenguaje sencillo el inmenso problema de salud pública derivado por el uso inapropiado de antibióticos en el primer nivel de salud. Plantea cómo el 90% de las prescripciones de antibióticos surgen en el primer nivel de atención (extra hospitalarias). Menciona cómo el 85% de las infecciones extra hospitalarias tienen su asiento en el sistema respiratorio y describen cómo las principales patologías de este sistema son de origen vírico y, por ende, no requerirían antibióticos (otitis media, faringoamigdalitis particularmente). De lo anterior se deriva que una de cada tres prescripciones no era necesaria.

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CARTA COMUNITARIA

Las consecuencias… El uso inadecuado conlleva en los pacientes a que: 1. 2.

Surja una resistencia bacteriana con la consecuencia obvia que incrementa el riesgo de padecer infecciones resistentes en su futuro. Aumenta la posibilidad de efectos adversos tales como alergias y el desarrollo de daño hepático o renal por toxicidad, situación que se incrementa si a ello se le suman más medicamentos.

Razones del abuso Plantean que los médicos prescriben “mal” los antibióticos por: Incertidumbre diagnóstica: Al no estar por completo seguros, usando lo que se denomina la teoría del “escopetazo” buscando cubrir todo. Presión de los pacientes que consideran como indispensable del acto médico el salir con una fórmula, máxime si se ha tenido fiebre cuando en el sentir popular los antibióticos son mandatorios. Miedo a dejar pasar una infección, lo que con la insuficiente comunicación con los pacientes conlleva que es mejor dejar “cubierto”. La presión de la industria farmacéutica que a través de numerosos estrategias promueven el uso indiscriminado tanto por parte médica como por parte de los pacientes. Por parte de los pacientes: El acceso “libre” a nivel de droguerías, que determina que se auto prescriba, en general de manera peligrosamente errada. Mal uso, en concreto la suspensión de los mismos cuando se siente mejor, impidiendo completar el ciclo necesario para erradicar la infección. Qué hacer… Sin duda se debe actuar a nivel del médico y del paciente. Respecto al galeno: 1. 2. 3. 4.

Debe incrementarse la educación en el pregrado acerca del uso adecuado de los antibióticos. Debe promoverse una conciencia crítica sobre su uso en la práctica, promoviendo que los médicos hagan la retroalimentación cuando se usen. Han de crearse en el Sistema modelos de evaluación del uso, con el fin de recibir la retroalimentación pertinente. Debe incrementarse la comunicación médico-paciente, a través de la cual se le explique a los pacientes por qué sí o por qué no se van emplear.

En torno a los pacientes: 5.

Se debe proscribir la expedición auto medicada.

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CARTA COMUNITARIA

En torno a la sociedad: 6.

Se debe disminuir la promoción de la industria farmacéutica para su uso indiscriminado.

Concluye el artículo el no olvidar que son los niños la población más afectada por el mal uso y los ancianos los que “pagan” las consecuencias.

Ecología y Bioética…

LOS DERECHOS HUMANOS Juan Carlos Velásquez Rojas

¿Cuál es el origen de los derechos humanos? La idea de una ley que defienda y proteja los derechos de los hombres es muy antigua; sin embargo, la expresión de "derechos humanos" es relativamente reciente y tiene su origen en los "derechos del hombre", esta expresión se remonta a la revolución francesa en las últimas décadas del siglo XVIII. Algunos ejemplos de códigos anteriores que protegían los derechos de las personas son: El código de Hammurabi‡‡, en el cual se protegía a las personas de los tratamientos médicos poco exitosos. El código imponía penas desproporcionadamente crueles, de este código se deriva la ley del talión. El derecho romano daba garantías solamente a los ciudadanos romanos que eran los únicos que podían formar parte del gobierno, la administración de la justicia, la elección de funcionarios públicos, etc. Sin embargo, el derecho romano ofrece un patrón objetivo para juzgar la conducta desde el punto de vista de los derechos y libertades individuales. La Revolución Norteamericana con la Declaración de Independencia Norteamericana, Declaración de Derechos de Virginia de 1776. El 26 de Agosto de 1789, la Asamblea Constituyente Francesa votó por unanimidad un conjunto de principios considerados esenciales en las sociedades humanas y en las que había de basarse la Constitución Francesa (1791). Sus 17 artículos, integran la llamada "Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano".

¿Cuáles son las características de los derechos humanos? Los derechos humanos tienen varias características que los hacen únicos. Son personales e intransferibles, se nace con ellos. Estos derechos se obtienen por el sólo hecho de ser persona humana. Son anteriores y superiores al Estado, que junto con la sociedad, deben limitarse a reconocerlos, esto significa que no son una gracia, un favor o una concesión de los gobernantes. Otra de sus características es la universalidad, no están limitados por las fronteras; pues, la dignidad humana no está circunscrita a un territorio. Son derechos que corresponden a todas las personas, en todas las sociedades, sin diferencia alguna de raza, religión, posición política y

MD Familiar Integral. Hammurabi (1730 - 1686) fue un rey de los amoritas que gobernó Babilonia y logró la unificación del territorio. Recopiló costumbres y leyes anteriores en un código que contiene 13 normas sobre la práctica médica y los castigos a que se hacían acreedores los médicos si realizaban un mal tratamiento. También contiene normas sobre los honorarios, castigos, vida económica y vida familiar. ‡‡

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CARTA COMUNITARIA

económica o de género. Así mismo, son inalienables e imprescriptibles, pues no pueden ser objeto de comercio, no pueden ser cedidos ni les afecta el transcurso del tiempo. ¿Los derechos humanos se reconocen en nuestro Estado? En nuestra Constitución Política podemos verlos reflejados en varios artículos. Los siguientes ejemplos son tomados de los títulos primero (Derechos Fundamentales) y segundo (De los Derechos, Las Garantías y Los Deberes) de nuestra constitución política (1). En el artículo 5: “El Estado reconoce, sin discriminación alguna, la primacía de los derechos inalienables de la persona y ampara a la familia como institución básica de la sociedad.” En el artículo 13: “Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica. El Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados.” En el artículo 17: “Se prohíben la esclavitud, la servidumbre y la trata de seres humanos en todas sus formas.” Artículo 18: “Se garantiza la libertad de conciencia. Nadie será molestado por razón de sus convicciones o creencias ni compelido a revelarlas ni obligado a actuar contra su conciencia”. Artículo 22: “La paz es un derecho y un deber de obligatorio cumplimiento.” ¿Cómo se desarrollaron los derechos humanos? Los derechos humanos han surgido, y han sido reconocidos, de manera progresiva, por etapas o “generaciones”§§, sin que esto signifique que las nuevas generaciones sustituyan a las anteriores. En un primer momento se habló de la existencia de tres generaciones; actualmente, se puede señalar una cuarta generación, correspondiendo esta última a la realización de la unidad en la diversidad. El lema de la revolución francesa fue: Libertad, Igualdad y Fraternidad ***, estas tres “sencillas” palabras inspiran el nacimiento de las diferentes generaciones de derechos. Derechos De Primera Generación La primera generación de derechos, son los fundamentados en la libertad, comprende los derechos civiles y políticos. Éstos surgen ante la necesidad de oponerse a los excesos de la autoridad y a las excesivas atribuciones de los Estados. Se instituyeron como garantías de la libertad. Figuran como derechos fundamentales de carácter individual tanto en la Declaración de Independencia de los Estados Unidos en 1776, como en la Declaración Universal de los Derechos del Hombre y del Ciudadano de 1789. Estos derechos incluyen: §§

La división de los derechos humanos en tres generaciones fue inicialmente propuesto en 1979 por el jurista checo Karel Vasak en el Instituto Internacional de Derechos Humanos en Estrasburgo, Francia. *** El lema de Libertad, Igualdad y Fraternidad fue adoptado como lema oficial de la República Francesa en 1848, prohibido durante el segundo imperio y restablecido desde 1880. Durante la II Guerra Mundial el gobierno de Vichy lo sustituyó por el lema de Trabajo, Familia y Patria. Pocos saben que el lema de Libertad, Igualdad y Fraternidad también es el lema de la Republica de Haití.

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CARTA COMUNITARIA

Derecho a la vida, a la integridad y libertad físicas. Derechos civiles: no discriminación por sexo, raza, color, religión, idioma u origen. Derechos políticos: libertad de pensamiento y expresión. Interposición de recursos ante un poder judicial independiente, derecho a opinar y participar en el poder y en la vida política del Estado. Derechos de Segunda Generación La segunda generación de derechos se funda en la igualdad. Como respuesta a una etapa de crisis de los derechos humanos, por distintas situaciones, entre ellas la Revolución Industrial y los conflictos armados†††, se genera una nueva etapa que busca unos nuevos derechos llamados "Derechos de Segunda Generación", que son derechos sociales y económicos, motivados por la esperanza de los hombres de mejorar sus condiciones de vida dentro de la sociedad, en lo económico y en lo cultural. Estos derechos son derechos de carácter colectivo. Amplían las responsabilidades del Estado, que debe procurar la satisfacción de necesidades básicas y la prestación de servicios. En esta etapa el hombre le exige al Estado que cumpla con ciertas obligaciones. Emergen los derechos a la seguridad social, trabajo en condiciones dignas, derecho a que hombres y mujeres reciban igual salario por igual trabajo, derecho a la salud, derecho a la educación general básica gratuita, derecho a que todos los hombres tengan alimentación, habitación, vestido, cultura, seguridad social, etc. Derechos de Tercera Generación Los derechos humanos de tercera generación evocan la fraternidad. Son los denominados derechos a la solidaridad y todavía se encuentran en proceso de maduración. Se inspiran en la armonía que debe existir entre los hombres y los pueblos, entre éstos y la naturaleza. Nacen de problemas y conflictos de los pueblos: deterioro del medio ambiente, guerras, hambre, violencia e intolerancia, falta de solidaridad. Desocupación, pobreza. Comprenden el derecho a la paz, tanto en el plano nacional como en el plano internacional. Este derecho a la paz, implica el derecho de todo hombre a oponerse a toda guerra y, en particular, a no ser obligado a luchar contra la humanidad; a que la legislación le reconozca un estatuto de objetor de conciencia; y de negarse a ejecutar, durante el conflicto armado (cuando éste es inevitable), una orden injusta que afecte la dignidad humana. Otros derechos de esta generación son: el derecho al desarrollo económico de todos los pueblos, derecho a un medio ambiente sano y ecológicamente equilibrado, a la preservación de los recursos naturales, el derecho al patrimonio común de la humanidad y a su patrimonio cultural y artístico. Derechos de Cuarta Generación Siguiendo la línea de las generaciones, actualmente ya existe una cuarta generación de derechos humanos. Estos nuevos derechos obedecerían a la necesidad de concebir a la humanidad como una sola familia, como un solo cuerpo y que todos sus miembros deben sumar esfuerzos para el †††

Los Derechos Humanos se establecieron en el Derecho Internacional a partir de la II Guerra Mundial, con documentos destinados a su protección por su importancia y necesidad de respeto. Podemos emplear varios ejemplos: La Declaración Universal de Derechos Humanos, aprobada por las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948. La Declaración de Derechos del Niño, de 1959. La Convención sobre los Derechos Políticos de la Mujer, de 1959. La Convención sobre eliminación de todas las formas de discriminación de la mujer, de 1969. La Convención contra la tortura y otros tratos o penas crueles inhumanas o degradantes, de 1984. La Convención sobre los Derechos del Niño, de 1989, entre otros.

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CARTA COMUNITARIA

bienestar global. Si cualquier integrante de ese cuerpo está adolorido o lesionado, ello inevitablemente redundará en el sufrimiento de todos los demás. Esta nueva generación de derechos, son el resultado del inevitable desarrollo de la organización política y social hacia formas cada vez más complejas; y, junto a ello, también la llegada de nuevos contextos tecno-científicos: el nuevo contexto digital, el ciberespacio y la cibercomunidad se han convertido en el mejor escenario, precisamente por su virtualidad, para aplicar ambiciones de justicia y libertad largamente anheladas especialmente en lugares del mundo privados de derechos fundamentales durante siglos‡‡‡. Este es el momento de hacer realidad la unidad en la diversidad. La cuarta generación de derechos humanos comprende el derecho a la plena y total integración de la familia humana. Igualdad de derechos sin distingos de nacionalidad. Tanto los derechos de tercera generación como los de cuarta, aún no han sido incorporados en la legislación; sin embargo, están ahí latentes en espera de condiciones favorables para su reconocimiento. En fin es el momento de hacer realidad el viejo lema de Libertad, Igualdad y Fraternidad para todos los hombres. REFERENCIAS (1)

Colombia. Constitución Política de Colombia. [Internet]. [Consultado 2011 Feb 10]. http://wsp.presidencia.gov.co/Normativa/Documents/ConstitucionPoliticaColombia_20100810.pdf.

Disponible

‡‡‡

en:

Dentro de las primeras respuestas de los regímenes totalitarios cuando se ven amenazados es tratar de cortar toda comunicación de los pueblos con el exterior, con la intención de ocultar al mundo los movimientos de inconformidad.

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CARTA COMUNITARIA

NOTI-COMUNITARIA

Invitamos a toda la comunidad Corpista a conocer el Informe de GestiĂłn del Departamento de Medicina Comunitaria en el 2010, disponible en: http://www.juanncorpas.edu.co/oferta-academica/pregrado/medicina/medicinacomunitaria/informes-y-estudios/ Agradecemos cualquier comentario que deseen hacer.

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CARTA COMUNITARIA

El pasado 21 de enero de 2011, el Doctor Juan Carlos González, Director del Departamento de Medicina Comunitaria y la Doctora Ángela María Hernández, docente del Programa de Adolescentes, fueron invitados a la reunión general de profesores del Colegio Nueva Colombia con el fin de presentar los resultados de la investigación acerca de Embarazo en Adolescentes de la localidad de Suba y los resultados de la actividad realizada durante el año 2010 sobre detección de factores de riesgos psicosociales en los adolescentes. Con gran entusiasmo y cariño fueron acogidos en dicha Institución, dejando, una vez más en alto el nombre de la Universidad y del Departamento, por el trabajo social e investigativo que se realiza en dicha localidad.

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CARTA COMUNITARIA

El grupo de estudiantes de medicina de sexto semestre que se encuentra en la rotación de Adolescentes, realizó un taller educativo sobre Trastornos Alimenticios dirigido a los estudiantes de sexto grado en un colegio de Suba. El trabajo realizado con adolescentes en etapa temprana fue de gran impacto en esta Institución por la creatividad, motivación, conocimiento y buen manejo del grupo que demostraron nuestros queridos estudiantes, llevando así una buena imagen y su compromiso con la comunidad. ¡Felicitaciones a todos por tan excelente trabajo y esperamos que este entusiasmo siempre los siga acompañando en su carrera estudiantil y profesional!

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Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Comité Editorial: Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Juan Carlos González Q. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Jenny Alexandra Pinzón R.