Carta Comunitaria # 108 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos en este número la contribución de W. N. T. y de los estudiantes que participaron.

ISSN 0123-1588

Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q. EN ESTE NÚMERO. . . 1. Editorial: Construyendo grupos de investigación. 2. Investigación: Informe preliminar. Identificación de factores de riesgo sobre el embarazo en adolescentes en población escolarizada pública urbana y rural en Colombia, 2010. 3. Seguridad Social: La reforma en salud, ¿Otra “caja de Pandora”?. Interrogantes sobre la reforma. 4. Ayudando a entender: Fisiología de la coagulación en la práctica clínica. 5. El caso clínico: Masas mediastinales. 6. Acerca de medicamentos: Conflictos de interés y de salud. 7. Ecología y Bioética: La vulnerabilidad; parada bajo un semáforo. 8. De estudiantes. ¿Estamos representantes los estudiantes corpistas? 9. Noti-Comunitaria.

EDITORIAL CONSTRUYENDO GRUPOS DE INVESTIGACIÓN Una de las funciones sustantivas de una universidad es la investigación, definida para este comentario como el aporte de conocimientos que la comunidad académica hace a la sociedad. ¡Siempre existe algo que aportar…! Para cumplir con esta exigencia lógica, el país a través de Colciencias, insta a las universidades a constituir grupos de investigación y, de acuerdo a su producción, dicha entidad les otorga una clasificación. Con base en ello se podrá, si se solicita y se cumple con los términos, conseguir recursos para desarrollar las ideas de investigación que surjan, pretendiendo de esta manera promover la cultura investigativa y, por supuesto, solucionando problemas del país a través de tales producciones. Construir los grupos de investigación requiere de un gran esfuerzo. Implica conseguir personas que compartan el deseo (que siempre las hay) y puedan sacar el tiempo para reunirse y lograr hacer un plan conjunto (que no es fácil), éstas son algunas de las claves para el éxito (ofrecer aportes a la sociedad). Sin embargo, ese esfuerzo parece poco si se piensa en lo extraordinario que es construir una comunidad científica, entendida en lo personal, como el saber que “uno” no está solo… que existen otros que comparten la “obsesión” por el tema y que con ellos se podrá compartir. ¿Cómo construirlos? Acá es donde no creo que exista un método. Creo que, como en todo, se requiere de

Número 108

Publicación Bimestral

Abril – Mayo 2011

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CARTA COMUNITARIA

un “impulsador”. Él debe conocer quiénes pueden tener interés en trabajar en lo que él considera “vital” y será su tarea descubrir la forma de reunirlos. Si logra esto, deberá, de acuerdo a las circunstancias, conciliar con las dedicaciones de cada uno y concretar unos espacios para reunirse. ¡Esas reuniones son la gran motivación…! Ahí descubre “uno” que no está solo. Conseguido esto, debe, en lo posible, “producir” con el grupo “algo”… Ese incipiente grupo necesita ver que su esfuerzo se materializa en un logro. Si ello se consigue, el grupo se consolida, lo que da pie a solicitar los apoyos institucionales para producir y, de ahí, pasar a Colciencias o a otras fuentes de recursos, será creo yo, más fácil. Nosotros en la facultad de medicina estamos tras la consecución del proceso de acreditación. Sabemos que debemos fortalecer la formación de grupos de investigación. Sé que dentro de nuestra facultad existen muchísimos conocimientos para aportar a la sociedad, pero reconozco que nos falta formar esos grupos para producirlo y exponerlo. También sé que estamos en eso. Sé que deberemos sacar un tiempo para reunirnos y evaluar cómo vamos. Así los rezagados podrán aprender de los más avanzados. Quisiera poder decir cómo se hace y, aunque muchas veces opino aparentemente con una vehemencia que hace creer que sé con certeza, reconozco que estoy buscando la ruta. Estas líneas en esta editorial pretenden invitar a otros, que estén como yo buscando el camino, a escribirnos y contarnos cómo lo hacen. Sé que la experiencia de aquellos a todos nos ayudará… ¡cuéntenos!

Investigaciones…

INFORME PRELIMINAR IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO SOBRE EL EMBARAZO EN ADOLESCENTES EN POBLACIÓN ESCOLARIZADA PÚBLICA URBANA Y RURAL EN COLOMBIA, 2010 Grupo de Investigación Atención Primaria Modelos de Salud y Educación Médica. Sub-línea Salud Integral en Adolescentes Medicina Comunitaria FUJNC

Durante el año 2010, la línea de investigación en Adolescencia del grupo de investigación “Atención Primaria, Modelos de Salud y Educación Médica”, en asocio con el programa de Biometría de tercer año, se propuso indagar sobre factores de riesgo y protección en la población adolescente escolarizada pública en la localidad de Suba y en los municipios de Mosquera y Madrid. La razón: La solicitud de orientadoras de colegios públicos vinculadas al programa PIPSA (Programa Integral de Promoción de Salud del Adolescente) para que ayudásemos a diseñar estrategias que puedan enfrentar el embarazo no deseado en esta población. La ruta que se definió fue: 1. 2. 3. 4.

Elaborar una identificación de factores de riesgo y/o protección sobre esta circunstancia. Con base a los resultados hacer propuestas de intervención. Ejecutar intervenciones y verificar su efectividad. Para cumplir con el paso, un grupo de 36 estudiantes del curso de Biometría, en dos momentos diferentes, realizaron una revisión de literatura acerca del tema, identificando y entregando 200 artículos entre investigaciones y ensayos. Fundamentándose en ellos se elaboró un cuestionario donde se recopilaron los factores sobre los cuales se cree se puede intervenir. Ulteriormente se aplicó la encuesta participando ocho colegios públicos de la localidad y seis colegios públicos de los municipios de Mosquera y Madrid.

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CARTA COMUNITARIA

En este momento estamos tras el proceso de divulgación con dos enfoques: a. Enfoque comunitario: Presentación de los resultados por escrito a cada uno de los colegios participantes. Presentación a profesores de los colegios (cuando nos lo piden). b. Comunidad de pares: Construcción del artículo para publicación. Utilización de la información con fines académicos. Los resultados son los que a continuación se van a presentar, persiguiendo como objetivo motivar a los interesados a usar esta información (estamos dispuestos y deseosos de compartirla). Declaramos que las imágenes que se van a presentar (buscando hacer más amenos los resultados) se han obtenido de Google (en su mayoría) y no perseguimos interés comercial alguno. Bienvenidos a la presente investigación. Para entrar en materia…

Como se sabe, el embarazo no deseado en jóvenes ha sido declarado problema de salud pública, queriendo decir con ello que se debe procurar buscar intervenciones que modifiquen tal problema. Para ello, identificar factores de riesgo es clave. Al poderlos conocer, se podrán plantear intervenciones que los modifiquen. Nosotros como facultad de medicina, hemos escogido indagar al respecto con el fin de poder hacer aportes al país.

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CARTA COMUNITARIA

Qué van a recibir…

A continuación se les va a entregar los resultados de una investigación efectuada en el 2010. Fuimos a 14 colegios, a los cursos donde existían jóvenes embarazadas o varones que habían embarazado y se les aplicó una encuesta tanto a ellos como a sus compañeros (que no estaban embarazadas). De esa manera se obtuvieron los factores de riesgo. ¿Para qué se van a entregar esos resultados…? Pues para que los conozcan y los discutan. Creemos que son muy interesantes, pero lo más importante es que le proponemos que repitamos la investigación con una población similar en cuanto a características socio-demográficas, pero no geográficas (de otra localidad y de otros municipios). Así podríamos determinar la validez de los resultados e incluso acercarnos a hacer inferencias (que lo encontrado se puede generalizar a población similar).

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CARTA COMUNITARIA

La propuesta… Es que aquellos que encuentran el tema interesante (más bien apasionante) lo revisen y confronten lo hallado y, ¿por qué no?, construyan sus artículos donde ofrezcan sus aportes. Sea el momento de invitarlos a participar en nuestro grupo (juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co). Entonces,… ¿qué se espera de los lectores? En primer lugar, que entiendan los resultados. En segundo lugar, que busquen explicaciones que interpreten lo encontrado y, con base en ello, que busquen cómo sustentar a través de otros artículos tales explicaciones. El objetivo es que a través de este proceso ustedes se conviertan en “expertos” sobre el tema y de pasadita se estimulen a investigar.

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CARTA COMUNITARIA

Para empezar…

La siguiente tabla muestra las características de la población estudiada por el Departamento de Medicina Comunitaria. Tabla Nº 1. Características de población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. Características de población

2701

Rural Edades De 10 a 12 años De 13 a 16 años De 17 a 20 años Sexo

2672

155 3949 1234

3 74 23

Masculino

2230

3093

2040 3245

39 61

3318 1900 22

63 36 0

Urbano

Femenino Hijo mayor Sí No Estrato Estratos 1 y 2 Estrato 3 y 4 Estratos 5 y 6

Como se observa, la investigación previa se llevó a cabo en colegios públicos de la localidad de Suba y de los municipios de Mosquera y Madrid. Fuimos a los cursos donde existía alguna joven en embarazo y se les aplicó (a todos los del curso) una encuesta para identificar riesgos.

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CARTA COMUNITARIA

Qué riesgos se buscaron… Varios… A continuación se los expondremos a través de varias tablas.

Tabla Nº 2. Estado de ánimo y de autoestima de población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. VARIABLE

Feliz

1858

Normal

2930

431

4068

Autoestima media

781

Autoestima baja

308

Estado de ánimo

Triste Autoestima Autoestima alta

Nosotros (grupo de investigación) hemos procurado identificar cómo el ánimo influye en los procesos de salud y enfermedad de los individuos, razón por la cual esta variable la preguntamos de ser posible en todos los cuestionarios que aplicamos. Así mismo, se aplicó la escala de Rosemberg para identificar la autoestima.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla Nº 3. Funcionalidad y estructura familiar de población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. PERCEPCIONES HACIA FAMILIA

280

Disfunción moderada

1698

Funcionalidad normal

3191

Hogar Nuclear (vive con papá, mamá y hermanos)

3111

Hogar incompleto (falta uno de los padres)

1522

Hogar extenso(padres, hermanos y otros)

359

Hogar reconstituido (padrastro y madrastra)

102

Hogar sin padres

211

Funcionalidad Familiar Disfunción severa

Estructura Familiar

A través del test de APGAR Familiar se indagó por la percepción de los jóvenes en torno a la funcionalidad de la familia.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla Nº 4. Percepción de la dinámica familiar de población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. VARIABLE

Puede hablar con mamá con confianza

2515

Puede hablar con papá con confianza

1345

Ha hablado abiertamente con padres sobre planificación

1768

Sus padres están pendiente de llegada

4209

126

1312

322

1262

Relaciones con los padres

Castigo físico por parte de padres Sí y con frecuencia Si, pero ocasionalmente Percibe maltrato emocional Sí y con frecuencia Si, pero ocasionalmente

Numerosos artículos hablan de la importancia de la comunicación, de la supervisión y de las forma de castigos de los padres sobre sus hijos como factor de protección o riesgo cuando no existe.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla Nº 5. Percepción hacia colegio y futuro de población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. RELACIONES HACIA EL COLEGIO Y EL FUTURO

527

Normal

3524

Muy contento

1274

59 4469

1 84

No sabe que hará

177

Formará un hogar lo antes posible

109

Estudiará y luego formará un hogar

2967

Trabajará y luego formará un hogar

635

Hacia el colegio se siente Aburrido, sin ganas de asistir

Acerca del futuro No cree que alcanzará sus anhelos Cree que alcanzará lo que quiere Cuando termine el colegio

De la misma manera se menciona como factor a tener en cuenta lo que el joven sienta en el colegio y, claro… como perciba su futuro. Estas variables permiten vislumbrar el paradigma de los jóvenes hacia su futuro (estudiar y formar un hogar poco más de la mitad).

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CARTA COMUNITARIA

Tabla Nº 6. Percepción sentimental de población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. VARIABLE Relaciones sentimentales Está o ha estado enamorado(a) Actualmente tiene pareja Por su pareja siente Verdadero amor Está por costumbre Quisiera dejarlo pero no sabe como No sabe qué responder Su pareja en cuanto a edad es Más o menos de su edad Muy mayor Muy menor En el último año ha tenido Una pareja Dos parejas Tres parejas Cuatro parejas Más de cuatro No ha tenido pareja Le gustaría tener un hijo con su pareja Sí, el próximo año Sí, pero aún no No le gustaría

3730 2111

70 40

1630 240 302 466

31 5 6 9

2978

582 204

15 5

1596 1308 644 265 1063 363

30 25 12 5 20 7

177 979 2533

4 20 51

A los 15,3 años en promedio con una Desviación Estándar de 1,5, dos de 3 estudiantes ya conocieron el amor… la mayoría se enamoran de jóvenes de su misma edad y tan solo un 7% de los jóvenes no han conocido el amor (ha tenido pareja). La mayoría de los jóvenes se enamora ente una y dos veces por año.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla Nº 7. Frecuencia de ideas suicidas, contacto con violencia, consumo de alcohol y percepciones religiosas de población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. VARIABLE

Riesgos Acerca del suicidio Lo ha pensado y lo ha planeado Lo ha pensado pero no lo haría

483

Ha golpeado o ha sido golpeado en último año

1909 1788

36 34

Bebió alcohol ultima semana

2747

Se considera persona religiosa

3024

Práctica su religión

1674

503

175

Protección

Religión Católicos Cristianos Otras (budistas, etc.)

Testigos de Jehová

0,4

Ninguna

Como se observa, y lo deberán constatar las frecuencias de ideas suicidas, violencia y consumo de alcohol, es más o menos lo esperado según estudios previos efectuados por nosotros. Interesante ha sido observar las tendencias religiosas.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla Nº 8. Conocimientos de población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. CONOCIMIENTOS

2877 1655 662 1749 2288

55 32 13 42 44

Del colegio De sus padres Del médico o la enfermera Se informó por su cuenta De sus amigos

3459 2694 1131 1227 852

36 28 12 13 9

Cree que el condón protege contra el SIDA Lo cree pero no esta seguro No lo cree y no sabe

2348 2139 792

44 41 15

Ha recibido información acerca de planificación Sí y cree que la entendió Sí, pero tiene dudas No ha recibido Reconoce el ciclo menstrual Ha asistido a discusiones abiertas sobre planificación La fuente de la información es

La tabla 8 muestra cómo son los conocimientos sobre sexualidad de esta población y a esta edad. Resulta evidente que existe un grado importante de desinformación, máxime si el promedio de edad de los encuestados es de 15,3 años con una Desviación Estándar de 1,5.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla Nº 9. Actitudes acerca de la sexualidad de población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. ACTITUDES El principal motivo para tener relaciones sexuales debe ser: El amor El placer La obligación Cree que existe una edad para iniciar vida sexual Edad para iniciar vida sexual

4460

571

0,8

2965

18,490

Madre adolescente

1040

Cree que padres apoyarían planificación

3496

735

2134

214

1026

Tener un hijo ahora es para usted: Una razón de impulso Un impedimento para sus anhelos Un factor para amarrarse a la pareja Un evento incierto para su futuro

Interesante ha sido conocer esa concepción romántica que existe en nuestros jóvenes al creer que son los sentimientos el factor causal para tener relaciones. Sorprendente que la mayoría crea que la edad ideal para iniciar su vida sexual son los 18 años y, sin embargo, cerca de la mitad ya la iniciaron y muy pocos llegan a esa edad sin haber tenido relaciones.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla Nº 10. Comportamientos de sexualidad en población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. VARIABLE Prácticas Edad de primera eyaculación Edad de primera menstruación Ha tenido relaciones sexuales Tiene vida sexual con su pareja Edad de su primera relación sexual Planificó en su primera relación Planificó en su última relación sexual Método Condón

12,39 12,56 2149

1105

14,2 1148 1535

53 30

1155

Coitus interruptus

119

Pastilla Óvulos Inyección

113 47 101

7 3 7

436

1807

740

1067

Está embarazada o tiene pareja embarazada

234

No está seguro de qué responder

250

Ha tenido relaciones con más de una pareja en el último año Se ha rumbeado con persona distinta a pareja bajo efecto de alcohol o drogas Le gustó Se sintió mal

Sorprende que, según este estudio, los varones se desarrollaron antes que las niñas. Amerita revisar la base de datos o errores de información pues no es lo descrito en la fisiología humana (la mujer se desarrolla antes). La tabla así mismo, presenta una prevalencia de embarazo en esta población. ¡Ojo, se interpreta como que a los 15 años un 5% de los adolecentes se encuentra en condición de embarazo…! Y esa cifra puede aumentar porque otro 5% no sabe aún si está en tal condición…

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CARTA COMUNITARIA

Recuerde…

Estas frecuencias deben ser comparadas con otros productos de otras investigaciones. Así se puede o sustentar o rechazar lo encontrado. Usted con su grupo han de buscar investigaciones (artículos) para respaldar los hallazgos. Esas han sido las tablas de frecuencia Así es… Ahora vienen las tablas comparativas que son precisamente las que permiten identificar los factores de riesgo o protección (respuesta a la pregunta de investigación). Entonces qué sigue… Se expondrán ahora las tablas comparativas y usted con su grupo deben identificar cuáles son las comparaciones significativas y buscar la sustentación correspondiente, claro, con su debida explicación. Esa es la respuesta a la pregunta de investigación.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla Nº 11. Determinación de Odds Ratios de variables socio demográficas en población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. EMBARAZADAS SI

VARIABLE

Nº

De 10 a 12 años

133

De 13 a 15 años

2150

De 10 a 12 años

133

De 16 a 20 años

131

2196

De 13 a 15 años

2150

De 16 a 17 años

131

2196

Triste

358

Feliz

125

2450

Triste

358

Normal

1577

Hombre

1829

139

2638

Autoestima baja

255

Autoestima normal

638

Autoestima baja

255

Autoestima alta

167

3433

Rural

140

2189

2317

Mujer

Urbano

Valor p

1,2038

0,5476

2,6461

0,64391

0,8823

0,4044

1,9251

0,75290

0,7329

0,5586

0,9616

0,02440

1,2045

0,7554

1,9205

0,43384

1,2921

0,7925

2,1068

0,30297

0,965

0,7372

1,2632

0,79539

0,6527

0,3401

1,2524

0,19643

0,9674

0,5312

1,7617

0,91365

1,5765

1,2061

2,0606

0,00079

Llama la atención que la autoestima no se comporte como factor de riesgo (la baja). De hecho, en estas comparaciones la única que se identificó en el mayor número (proporcionado) fue en la zona rural…

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CARTA COMUNITARIA Tabla Nº 12. Determinación de Odds Ratios de variables de familia en población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. EMBARAZADAS SI

VARIABLE Sí cree que padres apoyaría planificación No lo cree Hogar sin padres Hogar nuclear Padrastro Hogar nuclear Incompleto

Nº

427

161

2954

178

147

2611

147

2611

1286

147

2611

Percibe familia con Disfunción severa

225

Percibe familia con disfunción Moderada

1390

Hogar nuclear

Percibe familia con Disfunción severa Percibe familia con Funcionalidad normal Es castigado físicamente No lo es Si recibe castigo emocional

225

117

2715

101

167

3239

265

155

3133

No puede hablar con mama con confianza

575

A veces si puede

1777

No lo recibe

No puede hablar con mama con confianza

575

100

2127

No puede hablar con papa con confianza

1474

Si lo puede hacer

1137

112

1644

1276

Si puede hacerlo

No ha hablado con padres sobre planificación. A veces han tocado el tema No ha hablado con padres sobre planificación.

112

1644

Si lo ha hecho

1527

Padres no pendientes de llegadas cuando sale

184

Si pendientes

170

3566

No ha hablado con padres abiertamente de planificación

112

1644

1527

Si lo ha hecho

Valor p

1,6328

1,1304

2,3586

0,00837

1,397

0,791

2,4674

0,24725

0,6196

0,1936

1,9826

0,41549

0,7182

0,5199

0,9923

0,04387

0,9964

0,5673

1,7501

0,99003

1,547

0,8886

2,6934

0,12018

1,1522

0,4983

2,664

0,74023

1,7543

1,1124

2,7667

0,01436

1,9598

1,3674

2,8089

0,00020

1,9235

1,3588

2,7229

0,00018

1,308

0,9012

1,8983

0,15665

1,5251

1,0995

2,1154

0,01095

1,2209

2,306

0,00128

1,938

1,1521

3,2602

0,01118

1,6779

1,2209

2,306

0,00128

1,6779



CARTA COMUNITARIA

La tabla 12, en torno a las relaciones familiares (con padres) muestra algunas contradicciones que se deberán explicar. Muestra cómo la no existencia de confianza para hablar con padres incrementa el riesgo, siendo la madre más veces la que genera tal confianza. Extraño es que no haya salido tal relación al comparar el APGAR familiar. Recuerden que en estas tablas las variables “significativas estadísticamente” (en rojo) son la respuesta a la pregunta de investigación. Usted debe buscar artículos que sustentes sus análisis. Tabla Nº 13. Determinación de Odds Ratios de variables aspectos sentimentales y aborto en población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. Embarazadas SI

VARIABLE

Nº

Haber estado enamorada(o) No haber estado enamorada(o)

196 15

6 3

3183 485

94 97

Pareja es muy menor

155

2664

170

172

1813

2638

137

1381

863

159

861

2292

Pareja es más o menos de misma edad Tiene pareja No tiene pareja Por su pareja siente amor Siente algo distinto al amor Tienen vida sexual activa con pareja No tiene vida sexual activa Si quedase embarazada abortaría

201

179

3515

Ya ha abortado

No lo ha hecho

189

4158

No abortaría

Valor p

1,991

1,1676

3,3951

0,00997

1,099

0,5514

2,1904

0,78838

4,315

3,1853

5,8453

0,00000

1,9025

1,3442

2,6926

0,00023

9,0056

6,4438

12,5857

0,00000

2,1493

1,35

3,422

0,00097

12,65

7,422

21,5607

0,00000

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CARTA COMUNITARIA

Definitivamente la situación de embarazo en la población joven modifica por completo aspectos esenciales de sus vidas cotidianas. De una forma u otra, la pareja estable empieza a consolidarse. Se ha de tener en cuenta al momento de interpretar las tablas que se están comparando en su mayoría jóvenes que están embarazadas en el momento y que cifran muchas expectativas de sus relaciones en torno al hijo por nacer. Sorprendentes han sido los hallazgos en torno el aborto. Los jóvenes en situación de embarazo ya abortaron…

Tabla Nº 14. Determinación de Odds Ratios de percepción hacia madre adolescente, colegio, religión, beber y violencia en población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. Embarazadas SI NO

VARIABLE Nº

Nº

884

153

3079

434

158

2956

Se siente aburrido en el colegio

434

Muy contento

1087

No se considera persona religiosa

100

1860

Si se considera

126

2572

No practica activamente su religión

1103

Si lo hace

1435

Si bebió alcohol última semana

104

2340

No bebió

128

2118

1517

140

2932

Madre fue adolescente embarazada No lo fue Se siente aburrido en el colegio Se siente normal

Ha golpeado(o lo han golpeado) en el último año No lo ha hecho (ni le han golpeado)

Valor p

1,43

1,06

1,94

0,01901

1,08

0,7

1,66

0,73520

1,3

0,79

2,14

0,29236

1,1

0,84

1,44

0,49820

1,27

0,91

1,76

0,15563

0,74

0,56

0,96

0,02274

1,24

0,95

1,63

0,11703

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CARTA COMUNITARIA

Tabla Nº 15. Determinación de Odds Ratios de conocimientos, actitudes y prácticas sobre sexualidad en población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. EMBARAZADAS SI

VARIABLES

Nº

No cree que el condón proteja contra infecciones

119

2493

Sí lo cree

111

1944

No ha estado en discusiones abierta sobre sexualidad

104

2030

1951

Sí lo ha estado No reconoce el ciclo menstrual

103

2034

Sí lo reconoce

1490

No entendió la información sobre planificación

546

Sí la entendió

147

2386

No Planificó en su primera relación sexual

122

853

973

Sí planificó Sí ha tenido más de una pareja sexual último año No la ha tenido No planificó en última relación sexual Sí lo hizo Sí se ha "rumbeado" con otros (as) bajo efecto del alcohol No lo ha hecho

333

131

1250

551

114

1246

1557

139

2599

Valor p

0,84

0,64

1,09

0,18524

1,04

0,78

1,38

0,78086

0,79

0,59

1,05

0,09811

0,48

0,28

0,8

0,00453

2,08

1,52

2,84

0,00000

0,68

1,48

0,98840

1,43

1,05

1,95

0,02440

0,9

0,68

1,2

0,47592

Realmente interesantes son los resultados obtenidos en tono a los aspectos que saben los jóvenes sobre sexualidad. Se observa el importante grado de desinformación (en ambos grupos). Llama la atención, además, el comportamiento en cuanto a protección en la primera relación.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla Nº 16. Regresión logística de los Odds Ratios identificados como significativos en población adolescente de colegios públicos de Bogotá y los municipios de Madrid y Mosquera en el año 2010 en cuyos cursos han ocurrido embarazos no deseados. EMBARAZADAS SI

VARIABLE

Nº

Sí abortó

No abortó

189

4158

394

105

2535

122

853

973

112

1644

1527

140

2189

2317

Valor p

8,8616

2,7359

28,703

0,0003

3,0761

1,4961

6,3244

0,0022

2,6382

1,536

4,5311

0,0004

2,5332

1,413

4,5414

0,0018

0,577

0,3472

0,9587

0,0338

Aborto

Ideas suicidas Lo ha pensado y lo ha planeado No lo ha pensado Prácticas No planificó primera relación Si planificó Confianza con padres No habla con papas de planificación Sí habla con ellos Zona Urbano Rural

La tabla 16 muestra en definitiva la respuesta a la pregunta de investigación, siendo éstas las únicas relaciones que permanecieron luego de aplicada la prueba estadística. Haber abortado previamente es un factor para estar embarazada. La población de jóvenes en situación de embarazo tiene un mayor riesgo de planear el suicidio. Planificar la primera relación es un factor protector (no hacerlo es de riesgo) y no hablar con los padres abiertamente de planificación es factor de riesgo. En los municipios estudiados se vieron más casos de embarazo.

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CARTA COMUNITARIA

¿Y ahora qué sigue? La tarea de nosotros va ser confirmar estos resultados revisando la base de datos. Los resultados han sido sorprendentes (lo que fue estadísticamente significativo y mucho de lo que no lo fue) a tal punto que nos hemos propuesto hacer una confirmación haciendo otra investigación en una muestra más pequeña de población donde esperamos ver si los resultados se repiten. ¿Y luego? Deberemos (y a usted se lo proponemos) buscar artículos de otros investigadores con el fin de refutar o fortalecer lo encontrado. Ciertamente no será difícil dada la variedad de aspectos indagados. En

caso

que

necesite

información

adicional

dude

comunicarse

con

juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co.

Seguridad Social…

LA REFORMA EN SALUD, ¿OTRA “CAJA DE PANDORA”? Interrogantes sobre la reforma W. N. T.

El diario “El Tiempo” en su edición del 9 de junio 1996, es decir hace unos 15 años, en el aparte de “Lecturas Dominicales” publicó un escrito del Doctor Manuel Fernández Arenas, QPD, docente insigne de la Escuela de Medicina J. N. Corpas. En ese escrito, como es característico de los verdaderos Maestros de la enseñanza de la Medicina, el Dr. Fernández va más allá de los estrictos temas académicos y se adentra en un escenario en el cual prospecta el futuro para los médicos en formación. Por ello, presenta un análisis comparativo entre la privatización de los servicios de salud en USA y la entonces reciente reforma de la Ley 100 en Colombia, llegando a unas conclusiones y previsiones que, a la postre, han resultado muy cercanas a la realidad. Remitimos a los lectores interesados al escrito original para un análisis exhaustivo; aquí únicamente trataremos de destacar algunos aspectos que consideramos válidos e interesantes. Vida vs. Contrato El trasladar la prestación de los servicios en salud del Estado hacia un sector privado, cualesquiera que sean sus características, aún cuando el Estado mantenga la “vigilancia”, implica un cambio en el valor que se le asigna a este servicio tan vital. Podríamos afirmar que, mientras el Estado (con “E” mayúscula), representante y vocero de la voluntad colectiva considera la salud como un derecho fundamental, vinculado al derecho de la vida y, por lo tanto le asigna un valor sin límites, los administradores privados le asignan un valor “definido” y especificado en un “contrato”. Relación médico - paciente…. En la prestación de servicios de salud y en la propia “lex artis” del ejercicio de la medicina tiene una importancia fundamental la relación “médico-paciente” con todas las repercusiones que ella implica: responsabilidad, secreto profesional, confidencialidad, autonomía, libertad, colegialidad de los

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CARTA COMUNITARIA

profesionales y continuidad en la atención. En el modelo “intermediado” de la administración de los servicios, es ésta (EPS o IPS o EPSS) quien se atribuye todas las anteriores características o cualidades para poder “garantizar” el servicio, desplazando a los profesionales de la salud y convirtiéndolos en “expertos especializados o no” en la prestación de un determinado servicio muchas veces disgregado, fragmentado y cuantificado en todos sus aspectos. Al fin y al cabo se trata de darle ejecución a un contrato con sus respectivas cláusulas. Podríamos afirmar que la relación médico-paciente está reemplazada por una relación “organización-paciente”. Cambio del modelo… Por lo anterior, el Dr. Fernández afirma en el citado escrito: “La medicina se transformó en un servicio como los de aseo y de vigilancia, donde la “compañía” fija los salarios, los honorarios y el lugar de prestación de servicios. A quien no lo guste el sistema, más le vale ser prudente y resignado”. Ser realistas en torno a las EPS Es evidente, y también entendible, que una empresa privada no puede correr el riesgo de quiebra, así haga los mejores esfuerzos para ser altamente eficiente. Su actuar, como intermediario de la prestación de servicios, es vender “paquetes de servicios por una tarifa y condiciones determinadas”, así su denominación suene más ideal como “Entidad Promotora de Salud”. Su peso en la sociedad ha ido aumentando y es difícil que se introduzcan en el sistema cambios efectivos que pongan en peligro, en primera instancia, su subsistencia. Su capacidad financiera le ha permitido el control, con distintas modalidades que van desde la adquisición hasta la participación con cierta preponderancia de las estructuras prestadoras de servicios (acción actualmente definida como integración vertical). Sin embargo, por la espiral propia del desarrollo del modelo, poco a la vez, las intermediaciones se extenderán a todos los servicios relacionados con la salud; es el caso de alimentación, lavanderías, servicios financieros y de soporte informático, suministros de todo tipo, distribución y posteriormente fabricación de medicamentos o insumos hospitalarios y así sucesivamente. Usando a la calidad…. Todo este proceso de “ampliación de alcances” de los servicios de salud son justificados con el principio: “si es propio se puede garantizar la calidad”, dando por descontado que un servicio prestado por otras empresas, teóricamente, no es susceptible de garantía por estar en manos ajenas. Lo curioso de esa afirmación o principio es que, si lo aceptamos en su totalidad, implicaría la muerte de la intermediación (EPS EPSS ARS IPS) y la devolución de todo el servicio al mismo “Estado” responsable directo y, por ende, prestador directo de estos servicios, sin ninguna posibilidad de delegar en intermediarios (EPS y afines) de cualquier naturaleza. Eficiencia y atención… El modelo intermediado en la prestación de servicios de salud, para resultar eficiente, tiende a maximizar los rendimientos y reducir al mínimo el posible “lucro cesante”. Por ello la consulta (pilar de la atención médica) debe desarrollarse con un tiempo definido, limitado y sin interrupciones, desconociendo la diversidad de patologías y, por consiguiente, del tiempo necesario para el análisis de las mismas, que se pueden presentar en ella. A su vez, la limitación de tiempo aumenta el margen de duda acerca del diagnóstico correcto y ello impulsa hacia mayor solicitud de estudios paraclínicos o remisiones a especialistas.

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CARTA COMUNITARIA

De los protocolos… Para superar la anterior dificultad, nada mejor que parámetros definidos y protocolos establecidos y cuantificados de acuerdo con el máximo positivismo posible; es decir, sustentados en “medicina basada en evidencias” o procedimientos parecidos y “adoptados” por autoridades académicas o administrativas. Es evidente que eventuales alejamientos de lo “establecido” planteados por algún profesional que se atreva a pensar más de lo sugerido, deben tener la suficiente solidez para oponerse a la norma; aspecto difícilmente alcanzable porque requiere revisiones bibliográficas de publicaciones científicas con razonable tiempo del que el profesional laborante no dispone. Por lo anterior, al profesional “más le vale ser prudente y resignado”. Futuro… Resulta interesante preguntarse si, en un futuro no muy lejano, será mejor que el paciente tenga que elaborar, “en línea”, un cuestionario detallado desde su casa u oficina y remitirlo a una central computarizada que le indicará posibles diagnósticos y procedimientos a seguir, de acuerdo con parámetro definidos en el programa y con un margen de error cuantificado e informado al paciente. Por ahora puede resultar menos costoso y más conveniente, inclusive por distintos factores emocionales, la utilización del profesional médico. Relaciones laborales… De acuerdo con los anteriores principios de eficiencia, es también conveniente que los hospitales logren el más alto índice de ocupación tanto en “camas” como en los demás servicios que pueda prestar. Para ello la contratación con profesionales, técnicos y auxiliares no puede ser indefinida sino de acuerdo con las condiciones de la IPS contratante; al fin y al cabo la contratación que las IPS tienen con las EPS tampoco es indefinida ni garantizada. En otras palabras, los aspectos negativos del modelo terminarán recayendo sobre las espaldas de los pacientes y del personal de salud, sean éstos, y me refiero a los aspectos negativos, definidos o establecidos por las EPS o por el modelo de vigilancia adoptado por el Estado. La autorización… El mismo principio de la eficiencia, aunado con un planteamiento de “calidad” de tipo administrativo, impone control estricto sobre cualquier acción o transacción que se efectúe en el Sistema. Los aportes o descuentos de nómina destinados a financiar la prestación de servicios deben ser controlados, revisados y demostrados; si ello no es posible el servicio corre el riesgo de ser negado o demorado. La consulta, los exámenes de laboratorio, las solicitudes de otros paraclínicos, la formulación de fármacos, las remisiones a terapias o interconsultas, en fin toda actividad que no sea una urgencia vital, debe pasar el filtro de las “autorizaciones”, excelente método para controlar el “grifo” de los gastos y efectuado, en ocasiones, por personal distante y ajeno a la prestación directa del servicio y al conocimiento de la situación real del paciente. La intermediación en pleno… Todo lo anterior lleva a un aumento muy intenso de ocupación de personal “administrativo” que coordina, supervisa, revisa y controla la prestación de servicios. Todo este personal deriva sus ingresos de los mismos aportes en salud pagados por el “usuario”. Si tenemos en cuenta el principio de eficiencia anteriormente enunciado, llegamos fácilmente a la conclusión que el modelo “reduce” la absorción de profesionales de la salud y “aumenta” la incorporación de otras áreas como contabilidad, administración, derecho, finanzas, informática, ingeniería de distintos aspectos,

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CARTA COMUNITARIA

mercadeo, comunicaciones y posiblemente otras ocupaciones afines. Al mismo tiempo, todo trámite en cabeza de los pacientes o “usuarios” aumenta proporcionalmente su duración en el tiempo. Como comentaba algún paciente: “Si la enfermedad no da espera, mucho menos hay tiempo para hacer fila”. Más vigilancia…menos salud Es posible que todo lo anterior redunde en mejor “calidad formal” y apoye el programa de empleo, pero también es posible que un porcentaje importante de recursos para la salud sean desviados hacia aspectos colaterales diferentes del servicio propiamente dicho. Repercusiones en la formación de profesionales… Un tema adicional que, por el momento no parece preocupar a muchos, pero que, a mediano y largo plazo dejará unas huellas impresionantes, es el de la educación o formación del profesional de salud. En épocas anteriores, casi en todos los hospitales, se llevaba a cabo el proceso de progresiva y supervisada incorporación de nuevos profesional al campo de la prestación de los servicios de salud. Existían algunas inconformidades o discusiones acerca de las modalidades; sin embargo, el modelo ha funcionado por muchos años y ha permitido que en el país se haya formado un suficiente grupo de profesionales idóneos y capaces. Con el modelo actual, la eficiencia de los procesos no deja tiempo para explicaciones o entrenamientos de profesionales en formación. El hacerlo implicaría aumento de tiempos y de gastos con desmedro de los rendimientos. Inclusive es planteable una posible reducción de la calidad en la prestación de servicios. Queda la duda del cómo llevar a cabo los procesos de formación y entrenamiento; cuánto sería el costo de los mismos y quiénes deberían asumirlo. Por el momento los profesionales formados con el anterior modelo seguirán prestando sus eficientes y calificados servicios. ¿Pero qué pasará cuando se presente el cambio generacional? ¿El país deberá importar profesionales formados en otros países o en el viejo continente, donde persiste y con suficiente eficiencia el modelo “antiguo” de prestación de servicios de salud? Tampoco es despreciable la necesidad de educación en salud para la gran mayoría o totalidad de los usuarios del sistema. Las EPS invierten en el mercadeo y publicidad de sus prestigiosos servicios, a veces no correspondientes con la realidad y, en ese caso, las divergencias suelen aparecer con mayor frecuencia precisamente en la consulta, frente a ese profesional “resignado y prudente” fruto del Sistema. Pero la educación de los beneficiarios del “Sistema” todavía está muy rezagada, si es que existe en las EPS suficiente sensibilidad en este aspecto. Queda todavía pendiente el problema de la investigación en el campo de la salud, con las mismas características, riesgos y condicionamientos que la formación debe enfrentar y que se acaban de expresar. Es complejo atreverse a describir el futuro con suficiente garantía de acertar; como dijo el Dr. Manuel Fernández, estamos frente a ¡”Otra caja de Pandora”! ¡Gracias Doctor Fernández por haber tratado de abrirnos los ojos y mirar más lejos!

LA SALUD FAMILIAR EN LA REFORMA DE SALUD Las definiciones y conceptualizaciones de “salud” suelen tener un núcleo central y, a veces, algunos matices acordes con el desarrollo social, económico y tecnológico. En el momento actual, la parte final de la definición en uso: “y no sólo la ausencia de enfermedad”, implica que la salud abarca un campo más amplio del que se encuentra en los análisis del proceso “salud-enfermedad”. En efecto, se quiere llegar a un adecuado nivel de “calidad de vida”. Por esta misma razón, las sugerencias

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CARTA COMUNITARIA

aportadas a la OMS por parte del “Comisión sobre Desigualdades” en agosto 2008, hacen énfasis en aspectos económicos, sociales y culturales que, sin ser convencionalmente considerados parte del campo de la salud, no permiten lograr la “equidad” en salud si no son atendidos y desarrollados de manera coherente con las políticas de salud. Es interesante el uso de la denominación “equidad” al referirse a las necesarias características que debe tener la salud; la misma característica es la primera “regla” establecida en el art. 153 de la Ley 100 (“El Sistema General de Seguridad Social en Salud”). No cabe duda de las ventajas que ha representado la Ley 100 en muchos aspectos de la prestación de servicios de salud; la destinación de fondos específicos y obligatorios a su sostenimiento, así como el objetivo de la cobertura total de la población y la mejoría en aspectos tecnológicos y de estándares de calidad, son ejemplos de su importancia. Tampoco cabe duda acerca de la dificultad en la asignación de responsabilidades entre el Estado y las Administradoras en aspectos de salud pública o de “externalidades” o de políticas y programas de Prevención, Promoción y Educación en Salud. Al mismo tiempo es evidente el desplazamiento de una administración que podemos denominar “medicista”, con todos sus defectos y cualidades demostradas durante muchos años, hacia una organización con fuerte componente de gestión financiera y positivista que parece privilegiar aspectos administrativos en desfavor de principios y valores que se resisten a ser medidos; de ello son muestra la cantidad de tutelas para reclamar derechos en salud. Más allá de las anteriores consideraciones, surge la inquietud acerca del valor y contenido asignado al aspecto Familiar de la Salud por el nuevo Sistema y el valor y la aplicabilidad de las estrategias de Atención Primaria en Salud. La importancia del núcleo familiar en todos los aspectos (en especial en la salud) es bien desconocida. La valoración de aspectos psico-bio-sociales en salud y en calidad de vida son pilares del entendimiento y de las anamnesis para todos los pacientes, beneficiarios o usuarios del Sistema, así como de los prestadores directos de servicios. El enfoque “sistémico” que es necesario aplicar en los análisis políticos y en la prestación de servicios de salud es obligatorio y representa la puesta en práctica de las “recomendaciones” de la Comisión sobre Desigualdades citada al comienzo de este escrito. Los planes de desarrollo en salud de los distintos gobiernos así como los documentos de las distintas organizaciones y directivos (véase el “llamado a la atención de Toronto; 2006-2015 Hacia una década de Recursos Humanos en Salud para las Américas” o la “Alocución de apertura ante la conferencia Internacional de la Salud para el desarrollo” del 16 agosto 2007) reiteran la importancia de considerar la salud como responsabilidad integral de los sectores de una sociedad y, por tanto, debe atenderse con enfoque sistémico y familiar (con las distintas características que ello implica en diferentes regiones y contextos). En otro documento de las Organizaciones internacionales dedicadas a los análisis y proyecciones de la situación de salud (“Salud en las Américas, 2007. Vol. 1 – Regional; publicación científica y técnica Nº 622) se insiste en temas como la necesidad de la atención primaria y de los modelos de Salud Familiar (pág. 172). Igualmente, en el mismo documento, se concuerda en la necesidad de una adecuada formación del talento humano para que éste pueda asumir las responsabilidades relacionadas con el modelo de atención primaria y salud Familiar. En la página 350 se plantea la compleja problemática de la correcta distribución geográfica de un recurso humano en salud adecuadamente preparado y contratado de una manera digna.

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CARTA COMUNITARIA

Para concluir es interesante reconocer que: “Pese a la aceptación unánime de la importancia de establecer sistemas de salud basados en la atención primaria, se observa una relativa carencia de profesionales con formación orientada hacia la salud familiar. La incorporación de contenidos de atención primaria de salud es por lo general débil en los planes de estudio básicos de profesionales y técnicos sanitarios, si bien ocupa un lugar importante en la formación de personal de enfermería” (pág. 356 del citado texto). Colombia no puede considerarse ajena a esta problemática; en efecto desde hace varios años el tema ha sido presentado, planteado, analizado, discutido y a veces aplicado en distintas instancias tanto educativas como prácticas. Desde hace más de 15 años ASCOFAME ha propuesto un modelo de prestación integrado entre Medicina-Enfermería-Odontología; sin embargo, al definir los respectivos currículos (en latín: curricula, neutro plural) las necesidades reales eran superadas por las aspiraciones científicas y equiparables al mundo globalizado. La Ley 100 irrumpe en este contexto como actor predominante produciendo cierto grado de inconformidad y controversia dentro del personal de la salud, con evidentes repercusiones en formación, contratación y modalidades de servicios. En especial ha sido compleja la asignación de responsabilidades y de acciones promocionales, preventivas y educativas de toda la comunidad usuaria de los servicios de salud (¡toda la población!). No es tema de este escrito entrar a cualificar los resultados del actual Sistema en comparación con sistemas anteriores en relación con indicadores de Salud Pública. Nos interesa el tema de la atención primaria y de la salud familiar, aspectos inseparables en la práctica, si se aspira a su correcta aplicación y al logro de resultados tangibles en la sociedad. La última reforma del Sistema de Salud ha querido afrontar de lleno y de frente el tema, puesto que las legislaciones anteriores habían sido muy tímidas en estos aspectos. En este contexto, nada mejor que citar el artículo 6º de la Ley 1438:

ARTÍCULO 6º. “PLAN DECENAL PARA LA SALUD PÚBLICA. El Ministerio de la Protección Social elaborará un Plan Decenal de Salud Pública a través de un proceso amplio de participación social y en el marco de la estrategia de atención primaria en salud, en el cual deben confluir las políticas sectoriales para mejorar el estado de salud de la población, incluyendo la salud mental, garantizando que el proceso de participación social sea eficaz, mediante la promoción de la capacitación de la ciudadanía y de las organizaciones sociales”. Para no dejar dudas en relación con la orientación de la política, hacia la atención primaria y la salud familiar, en el campo de la salud, la misma ley en los artículos 13, 14, 15 y 16 profundiza en el tema, especifica características y define condiciones para la prestación de este modelo de servicio. En especial establece la necesidad de trabajo “intersectorial”, de “Orientación individual, familiar y comunitaria”, de formación de talento humano “cualificado y motivado” y de “Fortalecimiento de la baja complejidad para mejorar la resolutividad”. Desde el punto de vista legal y político no quedan dudas acerca de la orientación y del uso de este enfoque en la prestación de servicios. Al mismo tiempo existen algunas experiencias llevadas a cabo en Colombia en los últimos años, así como existen modelos en otros países de Latinoamérica (para citar modelos más susceptibles de aplicación por su semejanza cultural). La Corpas tiene un activo importante en este aspecto, representado por la tradicional labor en Medicina Comunitaria y en programas de capacitación iniciados casi al tiempo con la aplicación de la Ley 100 (capacitación para la conformación de Empresas Solidarias de Salud). No sobra recordar que dispone de un Postgrado de Especialización en “Salud Familiar”. Se podría afirmar que el sector Educativo está suficientemente preparado para afrontar los retos presentados por la nueva ley.



CARTA COMUNITARIA

La pregunta inquietante es: ¿Las administradoras han entendido la importancia, la repercusión y el valor del planeamiento? ¿Están ellas comprometidas en participar activamente en las labores intersectoriales indispensables para lograr los objetivos propuestos? ¿Son conscientes de la necesidad del cambio del modelo administrativo que reemplaza al “individuo-paciente” con “grupo familiar” o comunitario; que de paso la prestación de servicios privilegia localizaciones geográficas (familias, barrios y comunidades de vecindad) frente a la localización individual de los afiliados y de las IPS ya establecidas? Existen otros interrogantes, pero considero que sin definir los arriba expuestos será complejo lograr los objetivos de la atención primaria y de la salud Familiar. Es de esperar que la Administradoras (EPS; EPSS) no se desentiendan del problema puesto que, de paso, demostrarían que es conveniente devolver la prestación de servicios de salud al mismo Estado. Para la Corpas se presenta una oportunidad única para demostrar que la trayectoria establecida desde su Fundación y su modelo de formación sí son la respuesta a las necesidades del país, tal como afirman su misión, visión y proyecto educativo. ¡Buen viento y buena mar!

FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Gonzalo Bernal Ferreira

Para empezar… Dada la complejidad que existe en la literatura para el entendimiento del sistema de la coagulación y anticoagulacion, se ha intentado, en forma simple, un acercamiento para la comprensión de los diferentes mecanismos hematológicos que regulan la coagulación sanguínea. Para ello es indispensable que disponga de un poco de su tiempo, se aísle de cualquier distracción y enfoque toda su atención en la explicación que les propongo. Al terminar usted estará en capacidad de describir en forma clara los mecanismos de coagulación (trombosis) y anticoagulacion (hemorragia), así como el sitio de acción de los diferentes fármacos creados. Para cumplir con el objetivo se han creado varios esquemas, los cuales debería imprimir y sobre ellos llevar a cabo el seguimiento de la lectura. Si al final logra realizar los esquemas sin ayuda alguna se habrá logrado las metas. Por último, por cada explicación hay un ejercicio sencillo que refuerza lo aprendido. Iniciemos… En el vaso sanguíneo, existe un sistema de células funcionales llamado sistema endotelial (ENDOTELIO) que tiene múltiples actividades. Son funciones del endotelio:

M. D. Especialista en Medicina Familiar Integral.

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CARTA COMUNITARIA

Regular la contractilidad vascular (vasoconstricción y vasodilatación).* Modificar o activar el sistema inmunitario y la inflamación. Participación en el sistema de la coagulación anticoagulación. Proliferación celular ateromatosis.

Qué tiene el endotelio

Además de las células endoteliales, encontramos dentro del vaso, plaquetas, proteínas, factores de coagulación, glóbulos rojos etc. En condiciones normales, el endotelio funciona como un sistema inerte, pero que al ser lesionado desencadena una serie de fenómenos químicos que llevan a la activación del sistema de coagulación y de sus reguladores. Qué sucede cuando hay una lesión del endotelio Cuando existe una lesión del endotelio ya sea por tabaquismo, ateromatosis, lesión vascular por trauma, infecciones, agresiones inmunológicas etc., se desencadenan una serie de procesos que terminan con la formación de un trombo y posteriormente su organización. Deténgase un momento y… Recapacite en lo siguiente: Si observamos nuestra naturaleza humana, vemos con asombro que existen en nuestro cuerpo reacciones que llevan acciones contrarias. ¿De qué hablamos? Por ejemplo tenemos un movimiento destinado a tomar aire de exterior llamado inspiración y otro opuesto destinado e expulsar el aire que inspiramos llamado expiración; existe la sístole y la diástole, la flexión y la extensión muscular, el abrir y cerrar los ojos etc. El sistema de la coagulación no es ajeno a este proceso natural y como veremos en esta revisión existe un proceso de coagulación o trombosis y otro de anticoagulación o hemorragia. Cómo inicia el proceso Aunque las reacciones son simultáneas describiremos cada proceso como si fuese en forma aislada. En primer lugar existe una agresión al endotelio, que a su vez origina un proceso llamado adhesión plaquetaria. Luego la agregación plaquetaria. Posteriormente la activación de la cascada de la coagulación. Normalmente, cuando el endotelio se encuentra intacto, las plaquetas no se adhieren a él, pero cuando existe una lesión endotelial, queda expuesto el colágeno que, por decirlo así, atrae las plaquetas hacia el mismo endotelio y las une a él. Este primer proceso mediante el cual la plaqueta se une al endotelio se llama ADHESIÓN PLAQUETARIA.

Véase el artículo: “Lección para estudiantes de medicina interesados en cómo funciona el sistema simpático y parasimpático (Sistema Endotelial)”, publicado en la Carta Comunitaria N° 106 de la FUJNC.

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CARTA COMUNITARIA

Cómo se adhiere la plaqueta Una vez expuesto el colágeno la plaqueta se adhiere al endotelio gracias a varias moléculas, como son las glicoproteínas Ia/IIa, Ib/IX y el factor de Von Willebrand. Estas moléculas atrapan a la plaqueta y la adhieren fuertemente al endotelio y así evitan que sea arrastrada por la presión hidrostática. De aquí obtenemos el primer concepto y es que el factor de Von Willebrand y las glicoproteínas causan trombosis y su ausencia derivan en sangrado. Cómo se agregan las plaquetas Una vez adheridas las plaquetas al endotelio viene un segundo fenómeno y es la unión de las plaquetas entre sí, proceso denominado agregación plaquetaria. Para ello existen múltiples mecanismos pero rescataremos para esta descripción a la glicoproteína IIb/IIIa la cual, además de ayudar en la adhesión plaquetaria, fortalece la unión de una plaqueta a otra, es decir, la agregación plaquetaria. De aquí obtenemos un segundo concepto y es que la glicoproteína IIb/IIIa ocasiona trombo por la agregación plaquetaria y la inhibición de ésta nos lleva a la anti agregación plaquetaria. Y después… ¿qué sucede? Una vez adheridas y agregadas las plaquetas, se activan sus receptores periféricos como son el calcio, ADP, Adrenalina, serotonina, trombina (Nemotecnia CASAT), sustancias destinadas a la activación de la cascada de la coagulación y del sistema del ácido araquidónico. Cómo se activa la cascada del ácido araquidónico Las membranas celulares del organismo tienen en su interior fosfolípidos que al ser destruidos desencadenan la activación del ácido araquidónico. Las plaquetas al liberar las sustancias descritas (CASAT) activan la fosfolipasa C y la fosfolipasa A2 que activan al acido araquidónico. De este se derivan tres vías:

La vía de la lipooxigenasa, responsable de la formación de los leucotrienos y sustancia de reacción lenta anafiláctica importante en el asma y reacciones alérgicas. La vía de la ciclooxigenasa de la cual se derivan las prostaglandinas y de estas el tromboxano A2 (forma trombo) y la prostaciclina (evita la formación de trombo). Se activa la plaqueta se favorece la formación de tromboxano y, por ende, trombosis. (Tercer concepto, el tromboxano A2, el ADP, el calcio, la serotonina forma trombo y la prostaciclina y algunas prostaglandinas evita su formación).

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CARTA COMUNITARIA

ACIDO ARAQUIDONICO FOSFOLIPASA A2 LIPOOXIGENASA

SRLA. Sustancia de reaccion lenta anafilactica LEUCOTRIENOS

ALERGIAS

CICLOOXIGENASA

PROSTAGLANDINAS

TROMBOXANO A2

VASOCONSTRICCION TROMBOSIS

PROSTACICLINA

VASODILATACION EVITA TROMBOSIS

Vía del ácido araquidónico (explicación en el texto)

En resumen Al haber un daño del endotelio se produce ADP que activa a la plaqueta para que se una al colágeno endotelial por acción del factor de Von Willebrand (adhesión plaquetaria) y las glicoproteinas (IIb/IIIa) y luego esta plaqueta se une a otras (agregación plaquetaria) formando el trombo blanco al que posteriormente se le puede unir la fibrina formando el trombo rojo. Recuerde… El factor de Von Willebrand y las glicoproteínas causan trombosis y su ausencia derivan en sangrado. La glicoproteína IIb/IIIa ocasiona trombo por la agregación plaquetaria y la inhibición de esta nos lleva a la antiagregación plaquetaria. El tromboxano A2, el ADP, el calcio, la serotonina forma trombo y la prostaciclina y algunas prostaglandinas evitan su formación Práctica Ejercicio 1: La inhibición del tromboxano A2, ¿disminuye la agregación plaquetaria? La respuesta es sí. Existen drogas como la aspirina y antiinflamatorios no esteroides (diclofenaco, ibuprofeno etc.) que inhiben la ciclooxigenasa y así el tromboxano A2 disminuyendo la probabilidad en la formación de trombo. Ejercicio 2: Si activo el AMP por acción de la adenilciclasa, ¿existirá agregación (trombo) o anti agregación plaquetaria? (Revise módulo del sistema adrenérgico y colinérgico). Cuando se activa el AMPC intraplaquetario se disminuye el calcio y disminuye la actividad de las plaquetas. Es por ello que fármacos que aumentan el AMPC en forma directa o indirecta son utilizados como antiagregantes plaquetarios. Ejemplo de este grupo pertenece el dipiridamol.

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CARTA COMUNITARIA

Ejercicio 3: Si sabemos que el ADP plaquetario favorece la agregación plaquetaria, ¿qué sucedería si lo inhibo? ¿Conoce algún medicamento que actúe inhibiendo este ADP? Si se inactiva el ADP no habrá agregación plaquetaria y un ejemplo de este tipo de medicamentos son el clopidogrel y la ticlopidina. Ejercicio 4: ¿Qué sucedería si se inhibe la integrina llamada glicoproteina IIb/IIIa? Si se inhibe esta integrina no habrá agregación plaquetaria y se evitará el trombo. Ejemplo de este tipo de medicamentos se encuentran el tirofiban, el abcicimab utilizados actualmente en cardiología intervensionista en pacientes con angina inestable. Ejercicio 5: ¿Qué sucedería si no existiera el factor de Von Willebrand? Recuerde que el factor de Von Willebrand es indispensable para la adhesión plaquetaria y su unión con el colágeno para la formación del trombo, por lo tanto, si no existe este factor no habrá adhesión y se presentaran hemorragias. Hasta aquí Hemos dicho que hay una lesión endotelial, que activa las plaquetas desencadenando la adhesión plaquetaria, la agregación plaquetaria con la respectiva activación del ácido araquidónico y, por último, la formación del trombo con la activación de los receptores de las plaquetas y la liberación de su interior de sustancias procoagulantes y anticoagulantes. Qué sigue después… Una vez iniciada la actividad plaquetaria inicia el estímulo de la cascada de la coagulación, que al final será la responsable del trombo rojo. Cómo sucede esto Fíjese bien en el esquema adjunto y siga la lectura. Cininogeno APM Precalicreina

TP-i

tp-a

ECA XII

Calicreina

Plasminogeno

Bradicina

III

Plasmina VII

Antiplasmina

VIII X

I FIBRINOGENO

Antitrombina III (AT III)

Trombina

Activa

degradacion del fibrinogeno Activa Plaquetas

Trombomoduina

monomero de fibrina

Prolonga el PTT

Activa Proteína C PCA (proteina C activada) Coagulo

ACTIVA PROTEINA S

Degrada el Factor V y VIII

Modelo del sistema de coagulación

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CARTA COMUNITARIA

El sistema de la coagulación tiene una vía procoagulante y una anticoagulante que se desencadenan una vez iniciado el proceso inflamatorio. En la figura anexa se esquematiza la fisiología de la coagulación en forma simple. Es importante recordar que este modelo se encuentra en desuso en la actualidad pero para efectos del entendimiento lo utilizaremos. Recuerde que para que se produzca un coágulo… Debe existir una noxa externa o daño del endotelio o algún activador de la cascada de la coagulación. Por ejemplo… Si se activa el factor XII, este activa al mismo tiempo al factor XI, al sistema de las bradicininas y al activador del plasminogeno (tpa). Si continuamos por la vía del factor XI, este a su vez estimula al factor IX, este al VIII este al X, el X estimula al V, el V al II, el II al I y finalmente se produce el coágulo. En forma similar el factor III estimula al factor VII, este al X, luego el V, II, I y también se forma coágulo (Los factores de la coagulación forman trombo). La antitrombina III Cininogeno APM Precalicreina

TP-i

tp-a

ECA XII

Calicreina

Plasminogeno

Bradicina

III

Plasmina VII

Antiplasmina

VIII X

I FIBRINOGENO

Antitrombina III (AT III)

Trombina

Activa

degradacion del fibrinogeno Activa Plaquetas

Trombomoduina

monomero de fibrina

Prolonga el PTT

Activa Proteína C PCA (proteina C activada) Coagulo

ACTIVA PROTEINA S

Degrada el Factor V y VIII

Modelo del sistema de coagulación

Si observamos la figura vemos una proteína llamada antitrombina III cuya principal función es inhibir los factores XII, XI, X, V, pero principalmente el factor X. Si se inhiben estos factores de coagulación, no habrá coágulo y el paciente tenderá al sangrado. Este efecto es aprovechado por la farmacología, como es el caso de la droga llamada heparina. Esta droga estimula la antitrombina III y, por tanto, ocasiona anti coagulación. La heparina estimula la antitrombina III quien inhibirá al

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CARTA COMUNITARIA

factor X y no se produce coágulo; la heparina es un anticoagulante, lo mismo que la antitrombina III. Existen otras proteínas llamadas proteína C y S que inhiben a los factores de la coagulación vitamina k dependientes, esto es el II, V, VII, IX y X lo que significa que si inhiben a los factores de la coagulación son anticoagulantes. Revisemos… La antitrombina III es un anticoagulante natural que produce el propio organismo y su acción radica en inhibir principalmente al factor X, si no hay factor X no se activará el factor V, por lo que no se activarán los demás factores de la coagulación y no se forma trombo. Las heparinas estimulan a la antitrombina III, es decir, estimulan la inhibición del factor X produciendo anti coagulación (este fenómeno se mide por medio del tiempo de tromboplastina tisular o KPTT). Siguiendo el mismo juego mental… Hay factores de coagulación llamados vitamina K dependientes como lo son el 2 (II) ,5 (V) ,7(VII) ,9 (IX) ,10 (X). Esto quiere decir que para su formación se requiere de la vitamina K o sea que si no hay vitamina K no se formaran y si no se forman no habrá coagulo. Recuerde… Al recién nacido se le aplica vitamina K, ya que de no hacerlo el niño presentará hemorragias. En resumen la vitamina K favorece la trombosis ya que ésta contribuye a la producción de factores de la coagulación, por el contrario, su ausencia favorece al sangrado ya que sin ella no se formarán los factores de coagulación. Continuemos… En la farmacología existe un medicamento llamado warfarina, cuya principal acción es inhibir a los factores vitamina K dependientes (2, 5, 7, 9, 10), si inhibo los factores de coagulación no habrá coágulo y sin este habrá sangrado, luego la warfarina es un anticoagulante. La vía de la vitamina K se mide por medio de un examen llamado PT o tiempo de protrombina. Si se ha entendido hasta el momento, se sabrá responder… ¿Qué sucedería si a un paciente que viene recibiendo warfarina (cumarinico) le aplicamos vitamina k? Si la warfarina inhibe los factores de coagulación y la vitamina K forma factores de coagulación, se puede decir que una antagoniza a la otra; es decir, la vitamina K es el antagonista de la warfarina y nos serviría en ciertos casos de intoxicación por warfarina o cumarinicos. Ubíquese ahora en el esquema en el cuadro que dice trombina.

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CARTA COMUNITARIA

Cininogeno APM Precalicreina

TP-i

tp-a

ECA XII

Calicreina

Plasminogeno

Bradicina

III

Plasmina VII

Antiplasmina

VIII X

I FIBRINOGENO

Antitrombina III (AT III)

Trombina

Activa

degradacion del fibrinogeno Activa Plaquetas

Trombomoduina

monomero de fibrina

Activa Proteína C PCA (proteina C activada)

Prolonga el PTT

Coagulo

ACTIVA PROTEINA S

Degrada el Factor V y VIII

Modelo del sistema de coagulación

Allí vemos que la trombina se une a la trombomodulina y de esta unión se activa la proteína C. La activación de la proteína C lleva a la activación de la proteína S (anticoagulante) y degrada el factor V y VIII. Si degrada al factor V y VIII no habrá factores de coagulación y si no hay factores de coagulación no hay coágulo, por lo que deducimos que la proteína C es anticoagulante. Ejercicio 1: Un paciente refiere que tiene déficit de antitrombina III. ¿Qué esperamos que suceda en él: trombosis o hemorragia? Como la antitrombina III inhibe los factores de la coagulación, en este caso no habrá quien los inhiba por lo que los factores actuarán y ocasionarán trombosis. Lo mismo sucedería si el paciente presenta déficit de proteína C y S. Observe bien, la proteína C y S son anticoagulantes porque inhiben al factor VIII y el V, si estás faltan no habrá quien inhiba estos factores y si no se inhiben, habrá coágulo. Recordemos los anticoagulantes… Volvamos a nuestro esquema y ubiquémonos en el factor XII: Si observamos, el factor XII, por un lado estimula al factor XI para activar la formación del coágulo, pero por otro lado, estimula las calicreinas, que a su vez activan al plasminogeno y este a la plasmina. La plasmina destruye al coágulo. Este proceso se denomina trombolisis. De nuevo revisemos: el plasminogeno, la plasmina, el activador del plasminogeno (tp-a) destruyen al coágulo ya formado y por eso se denominan trombolíticos, mientras que la heparina y la warfarina no destruyen el coágulo formado sino que evitan la formación de nuevos coágulos y por ello se denominan anticoagulantes.

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CARTA COMUNITARIA

Ejercicio numero 2: Un paciente llega al servicio de urgencias por presentar un infarto agudo del miocardio. El médico ha decidido iniciar una droga llamada estreptoquinasa, cuya principal acción es estimular al activador del plasminogeno (tp-a). ¿Qué sucederá con este paciente? ¿Habrá trombosis o destrucción del coágulo? Si aplico estreptoquinasa, se estimula el tp-a (vea figura) que a su vez estimula el plasminogeno y este a la plasmina destruyendo el coagulo (trombolisis). Ejercicio 3: ¿Qué sucederá si se estimula el tpi (inhibidor del plasminogeno)? Si estimulo al tp-i, es decir, al inhibidor del plasminogeno, no se produce plasminogeno, si no hay plasminogeno no habrá plasmina y si no hay plasmina no se puede destruir el coágulo por lo que habrá trombosis. Entonces… Si hemos entendido hasta aquí podremos decir que pacientes que tengan déficit de antitrombina III, proteína C, proteína S, plasmina, déficit de plasminogeno, aumento del tp-i, aumento de antiplasminas, presentaran como fenómeno clínico trombosis o hipercoagulabilidad. Pacientes que reciban heparinas, cumarinicos (warfarina) estimuladores del plasminogeno como tpa, estreptoquinasa urokinasa alteplase tendrán como fenómeno clínico la hemorragia. Volvamos de nuevo a nuestro esquema y ubiquemos a la trombina (recuerde que esta produce trombosis). Cininogeno APM Precalicreina

TP-i

tp-a

ECA XII

Calicreina

Plasminogeno

Bradicina

III

Plasmina VII

Antiplasmina

VIII X

I FIBRINOGENO

Antitrombina III (AT III)

Trombina

Activa

degradacion del fibrinogeno Activa Plaquetas

Trombomoduina

monomero de fibrina

Prolonga el PTT

Activa Proteína C PCA (proteina C activada) Coagulo

ACTIVA PROTEINA S

Degrada el Factor V y VIII

Modelo del sistema de coagulación

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Si observamos la trombina estimula al fibrinógeno causando trombo y además estimula la agregación plaquetaria empeorando aún más la situación. Por ello se han creado medicamentos que inhiben la trombina y, por lo tanto, anticoagulan o antiagregan. Dentro de este grupo encontramos un medicamento nuevo llamado Dabigatran. Y de los fosfolipidos… ¿qué? Los fosfolípidos se encuentran involucrados en la cascada de la coagulación sanguínea. Como habíamos enunciado anteriormente los fosfolípidos se encuentran en las membranas celulares y su destrucción activa la vía de la fosfolipasa C y fosfolipasa A2 produciendo ácido araquidónico y demás sustancias formadoras de trombo. Si volvemos de nuevo a nuestro esquema, vemos que el factor III activa al factor VII y forma el llamado complejo TENASA cuya principal acción es activar al factor X. También observamos que el factor X activa al V y este al factor II para formar protrombina y se denomina COMPLEJO PROTROMBINASA, cuyo principal objetivo es formar la trombina (es decir, la vía tenasa y protrombinasa son formadoras de coágulo). De suerte que…. Para que se activen y se formen los factores TENASA y PROTROMBINASA requiere de la presencia de fosfolípidos, como la fosfatidilserina, fosfatidilinositol, etc. Estos fosfolípidos, proporcionados por las plaquetas, se introducen en la sangre y quedan ubicados en el interior del citoplasma evitando así la formación de trombos. ¡Ah!… la inmunidad… Cuando un efecto inmunológico causa la salida de estos fosfolípidos, fuera del citoplasma, se exponen en la sangre y se activan los complejos tenasa y protrombinasa causando trombosis. El organismo reacciona frente a este hecho produciendo sustancias como anexina V, beta 2 glicoproteína que son anticoagulantes naturales, evitando así la formación de trombosis. Es decir, si un individuo presenta anticuerpos contra anexina V o beta 2 glicoproteína, se inhibirá esta vía anticoagulante y predominaran los fosfolipidos causando trombosis. Este fenómeno se presenta en patologías como el lupus eritematoso sistémico o en el sindrome antifosfolípido. Para finalizar… Diremos que el organismo se encuentra siempre frente a un equilibrio entre el sistema de la coagulación y de la anticoagulación y que un desequilibrio entre ellos favorecerá al más poderoso, al procoagulante o al anticoagulante. Hemos finalizado este acercamiento por lo que sugiero ampliar información una vez entendidos estos mecanismos. Busque en la literatura síndrome de hipercoagulabilidad y compruebe lo visto hasta aquí y aumente sus conocimientos con sustancias no enunciadas como el anticoagulante lúpico, factor V de Leiden, mutación del gen de la protrombina 20210, etc.

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Tabla 1. Resumen de acción de medicamentos anticoagulantes

COAGULACIÓN SITIO

Lesión del endotelio

CASAT: Cascada de ácido araquidónico

ANTI COAGULACIÓN

MECANISMO

ACCIÓN

Adhesión plaquetaria

Déficit factor Von Willebrand Déficit de glicoproteína IIb/IIIa (inhibición de integrina)

Tirofiban y abcicimab

Inhibe ADP plaquetario

Clopidrogel, Ticlopidina

Prostaciclinas y prostaglandina

ASA y AINES

Inhibición calcio (CASAT) por aumento AMP c

Dipiridamol

Estímulo de antitrombina III

Heparina

Inhibidor de la Trombina

Dabigatran

Factores Vitamina K dependientes =Coágulo

Inhibición de esos factores

Warfarina

Fosfolípidos activan Complejo TENA SA y PROTROMBINA SA

Anexina V, beta 2 glicoproteína

--------------

Fibrinógeno

Destrucción del plasminógeno y coágulo

Plasmina

Agregación plaquetaria

Activación de tromboxano

Formación de trombina Cascada de la coagulación

Coágulo

MEDICAMENTOS

El caso clínico…

MASAS MEDIASTINALES Hernández M, Jiménez L, Ladino E†. Tutor de la Investigación: Mario Villegas Neira

Paciente de sexo masculino de 44 años de edad procedente y residente en Bogotá, quien refiere cuadro clínico de tres meses de evolución consistente en dificultad respiratoria intermitente, asociado a estridor que fue interpretado como sibilancias, por la cual en ese entonces decidió acudir a consulta externa siendo diagnosticado con bronquitis aguda y fue manejado con salbutamol y beclometasona. Un mes después de considerar la persistencia de la sintomatología decide ser valorado por Medicina Interna quien solicita imágenes radiológicas de tórax las cuales reportan masa mediastinal. El día de hoy consulta al servicio de Urgencias con cuadro clínico de un día de evolución consistente en aumento de dificultad respiratoria haciéndose constante; asocia cefalea pulsátil de intensidad 3/5. Agrega haberse automedicado con Bronquisol® una cucharada sin

†

Estudiantes FUJNC. M. D. Especialista en Medicina Familiar Integral, Educación médica, Gerencia en Salud, Pedagogía, Educación Médica y Sistemas de Calidad.

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presentar mejoría. Actualmente después de medicarse con tres puff de Bromuro de Ipatropio en el servicio de Urgencias presenta mejoría de su sintomatología. Antecedentes Patológicos: úlcera gástrica diagnosticada hace 15 años por endoscopia, masa mediastinal diagnosticada hace 1 mes por Rayos X de tórax Quirúrgicos: Osteosíntesis cuello de pie, amigdalectomía. Toxicoalérgicos: bebedor y fumador social. Farmacológicos: hace tres meses salbutamol y beclometasona. Familiares: madre muere a la edad de 30 años por infarto agudo de miocardio, hermanas con hipertensión arterial. Examen Físico: TA: 126/78 FC: 85 FR: 17 Tº: 36. El paciente presenta a la auscultación estridor inspiratorio en ambos campos pulmonares. El resto del examen físico es normal. Evolución: Luego de un ciclo de micro nebulizaciones y sin mejora clínica, se procede a solicitar Rx de Tórax en PA y lateral, imágenes que se traducen a continuación:

Figura No. 1. Rx de Tórax PA y lateral. Apréciese la densidad que desdibuja el contorno de la aurícula derecha y ocupa el mediastino anterior.

Se procedió entonces a ingresar a la sala de observación, a solicitar pruebas de función renal y a la preparación para Tomografía contrastada de tórax. Reporte de Tac de Tórax Comprometiendo mediastino anterior alcanzando diámetros de 11.7 x 9.6 x 12.4 cm., se identifica una más macrolobulada, predominantemente quística, aunque es discretamente heterogénea en su densidad, evidenciando pequeño foco denso, no claramente cálcico hacia su foco lateral derecho. Dicha lesión presenta calcificación periférica que compromete casi la totalidad de la superficie de la misma. Esta masa genera desviación de la aorta ascendente y del tronco de la pulmonar hacia

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posterior y hacia izquierda, no hay compromiso de la tráquea ni relación directa con dicha estructura. En los parénquimas pulmonares no se demuestran alteraciones significativas para mencionar. No No No No

hay líquido pleural. se demuestran adenomegalias mediastinales. hay alteraciones endoluminales en la tráquea ni en los bronquios principales. se identifica derrame pericárdico.

Opinión de tac Masa predominantemente quística que compromete el mediastino anterior para la cual se plantean diagnósticos diferenciales: QUISTE TIMICO, TERATOMA QUÍSTICO, TIMOMA CON DEGENERACION QUÍSTICA.

Figura No. 2. Tomografia del tòrax. Apréciese la presencia de masa mediastinal anterior de gran tamaño y contenido denso y heterogéneo.

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Figura No. 3. Apréciese la presencia de la masa mediastinal en las tomas de parenquima pulmonar.

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Figura No. 4. Imagen de reconstruccion vertical que evidencia la gran masa de 10 x 10 cms en el mediastino anterior.

Una vez obtenidas las imágenes y con el diagnóstico de masa de mediantino anterior generadora de estridor y con signos de compresion de la vía aérea principal, se procediò a remitir el paciente a un servicio de Cirugía del Tórax para biopsia y diagnóstico complementario.

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REVISIÓN DEL CASO: MASAS MEDIASTINALES MEDIASTINO El mediastino es el compartimento anatómico extrapleural situado en el centro del tórax, entre los pulmones derecho e izquierdo, por detrás del esternón y las uniones condrocostales y por delante de las vértebras y de la vertiente más posterior de las costillas óseas. Está dividido en un mediastino superior, que se extiende desde la abertura superior de tórax hasta un plano transversal que pasa por el ángulo del esternón, y un mediastino inferior que se extiende desde este mismo nivel hasta el diafragma. El mediastino inferior se divide a su vez en mediastino anterior, medio y posterior. El mediastino anterior se sitúa entre el esternón y la cara anterior del pericardio y los grandes vasos. El medio, entre el pericardio y los grandes vasos por anterior y la tráquea por posterior. Posterior a éste y anterior a la columna vertebral se encuentra el mediastino posterior. Lo que hay… lo que presenta…. Los espacios mediastínicos contienen distintas estructuras que darán origen o explicarán los diversos síntomas que pueden presentar los tumores que se localicen en este espacio. En el mediastino anterosuperior destacan el Timo, los nervios Vago y Laríngeo recurrente, el conducto Torácico, algunos grupos de linfonodos y la Vena Cava Superior. En el mediastino medio encontramos el corazón, la porción inferior de la cava superior, la bifurcación traqueal, los bronquios principales, y nódulos linfáticos traqueo-bronquiales. En el mediastino posterior destacan la Aorta torácica, el conducto torácico, el esófago, los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores, los nervios vagos y esplácnicos mayores y menores y la cara anterior de los cuerpos vertebrales. Clave diagnóstica: una radiografía… Puede decirse, en general, que el diagnóstico fundamentalmente gracias al uso de los Rayos X.

los

tumores

intratorácicos

realiza

Tener en cuenta…. Cuando el crecimiento tumoral es lento, permite que los órganos vecinos se adapten a las nuevas condiciones físicas que la neoplasia crea y, por consiguiente, no aparece una resultante clínicamente apreciable; en estas eventualidades el hallazgo de un tumor mediastinal se realiza por accidente; son casos que inicialmente sólo se traducirán por tos con leve expectoración, debido, probablemente, a la imperfección con que se ventilan algunos campos pulmonares. Las dificultades para llegar al diagnóstico son tales que no es posible desdeñar ningún procedimiento de exploración; siempre se debe usar el examen fluoroscópico; el lipiodol endotraqueal puede discriminar claramente el asiento endo o exo-pulmonar de una tumoración, la broncoscopía, la toracoscopía, el neumotórax diagnóstico, se deberán usar, sucesiva o aisladamente toda vez que se tenga la presunción de estar frente a una afección de esta naturaleza.

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Amplio abanico de posibilidades… En un estudio muy completo Lenk diferencia: (4) a) Tumores del tiroides (sub-esternales) b) Tumores del timo c) Tumores del tejido nervioso Neurofibroma. Simpaticoblastoma. Tumores en reloj de arena d) Lipomas, condromas y mixomas e) Tumores de tráquea y esófago f) Tumores de ganglios linfáticos Inflamatorios agudos Tuberculosis, absceso frío Enfermedad de Hodking Leucemia, aleucemia Linfosarcoma Metástasis g) Tumores quísticos y dermoides (teratomas, quistes branquiales) h) Aneurismas de aorta y corazón i)

Tumores del corazón

j) Tumores, quistes y divertículos del pericardio No nos ocuparemos de todos y cada uno de los tipos que componen esta clasificación tan exacta y completa; nos extenderemos sobre los tipos frecuentes: linfoma, timoma, teratoma. Epidemiología (frecuencias)… Aproximadamente el 75% de las lesiones mediastinales son benignas, y más del 75% de los pacientes asintomáticos con una masa mediastinal, presentan un tumor benigno. Como contrapartida, el 75% de los pacientes adultos con masas mediastinales sintomáticas tendrán lesiones malignas. La prevalencia de los tumores epiteliales tímicos es del 63%, siendo el más frecuente el timoma, de los cuales (67,8%) presentan miastenia gravis al momento del diagnóstico. Las lesiones neoplásicas restantes están representadas por linfomas en (16%), tumores mesenquimáticos en (13%), incluyéndose en éste grupo los tumores neurogénicos y los tumores germinales en (8%). Del total de linfomas, (55%) correspondieron a Enfermedad de Hodking y (45%) a linfomas no Hodking (4).

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Entre las lesiones mediastinales no neoplásicas, prevalece la hiperplasia tímica, con (86%), seguida en frecuencia por las enfermedades granulomatosas con (11%), quistes (2 %) y otras patologías en (1%). Las lesiones quísticas correspondieron a quistes pericárdicos, quistes tímicos multiloculares, quiste tímico unilocular y quiste hidatídico (4). El mediastino anterior se halla afectado en el 80% de los casos, seguido por el mediastino medio (18%) y el mediastino posterior (2%). Los timomas, presentan una imagen tomográfica altamente sugestiva para su diagnóstico; el resto de las lesiones tienen diagnóstico definitivo post-resección quirúrgica. Linfomas…. Se sitúan en el mediastino medio o anterior. Afectan sobre todo a una población joven con una edad promedio de 30 a 35 años principalmente el de variedad Hodgkin. En niños es el tumor más frecuente del mediastino. Más del 90% de los pacientes presentan uno o más síntomas. Tanto la enfermedad de Hodgkin como los linfomas no hodgkinianos pueden manifestarse, al inicio o a lo largo de su evolución, por la presencia de adenopatías mediastínicas. Es muy raro encontrar un linfoma de mediastino asintomático. Los síntomas más comunes son dolor, tos y disnea. Los tumores voluminosos pueden comprimir o invadir la vía aérea, vena cava superior, pulmón, pericardio y hasta la pared esternocostal. Estos cuadros se observan preferentemente en las variedades no Hodgkin. En casos avanzados es frecuente hallar derrame pleural y/o pericárdico. Aún los casos avanzados no necesariamente se presentan con síntomas generales de linfoma como fiebre, sudor, anorexia, pérdida de peso, etc. Linfadenopatías metastásicas Pueden ser consecuencia de diversas neoplasias, en particular epiteliales, como el cáncer de pulmón y, con menor frecuencia, de vías aéreas altas, páncreas, estómago, próstata y riñón. La sintomatología que darán dependerá del lugar que ocupen en el mediastino y de los órganos que afecten. Cuando se sospechan los linfomas cabe preguntarse por la presencia de alguno de estos factores de riesgo: 1. Presencia de infecciones crónicas (asociación entre TBC y linfomas, desarrollo de infección de Epstein Barr). 2. Estados de inmunosupresión. 3. Estimulación crónica del sistema inmune. (Hepatitis C, por ejemplo, o enfermedades autoinmunes). Antecedentes familiares. Cuadro clínico: La presentación más típica es indolora, con ganglios superficiales de las cadenas ganglionares contiguas al área de lesión.

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La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad supradiafragmática. Entre 60% y 80% de los pacientes se presentan con adenopatía cervical y / o supraclavicular y aproximadamente el 30% con enfermedad axilar. Con frecuencia las grandes masas se encuentran con la radiografía de rutina en ausencia de síntomas. La extensión de la masa se puede ver más frecuentemente en los huesos, médula ósea, pulmones e hígado. Si aparecen los síntomas, éstos incluyen prurito, sudoración y minutos después de la ingestión de alcohol inducirá dolor que se produce en las regiones de la adenopatía involucrados. Aunque poco frecuente (reportado en menos del 10% de los pacientes), se considera que es patognomónico. El diagnóstico se basa en el estudio histopatológico de uno de los ganglios comprometidos. Timoma… El timo es un órgano compuesto por dos lóbulos fusionados cubiertos por una cápsula que se localiza en el mediastino anterior. Su tamaño varía muchísimo y además va a depender de la edad y del peso corporal. Al nacer suele pesar 15 gr y continúa creciendo hasta la pubertad alcanzando los 30 o 40 g. Luego va disminuyendo con la edad y a los 60 años pesa entre 10 y 15 g. El timoma es una neoplasia que contiene células epiteliales del timo con tendencia a la queratina con p63-positivo, la mayoría de los timomas malignos son tumores de crecimiento lento con tendencia a recurrir localmente, que rara vez hacen metástasis hematógena y, por lo general, causan la muerte por problemas cardiorespiratorios, siendo las metástasis pericárdica y pleural las más comunes. El timoma es la neoplasia más frecuente no sólo en el mediastino anterior sino de todo el mediastino. Es algo más frecuente en mujeres, y aunque puede aparecer en niños, suele ser advertido en adultos entre 50 y 60 años. Los timomas rara vez hacen metástasis fuera del tórax. Sintomatología: La mayoría de los timomas se encuentran en la localización normal del timo, es decir en el mediastino anterior a veces extendiéndose al compartimento superior. Sin embargo, puede aparecer en lugares ectópicos desde el cuello o la región submandibular, hasta las zonas inferiores del mediastino anterior e incluso pegados a un bronquio principal o al diafragma. La complicación más frecuente asociada a los timomas es la miastenia grave que aparece en 1/3 o la mitad de los casos. Los síntomas relacionados con los timomas incluyen la tos, el dolor torácico, la disnea, la pérdida de peso, fiebre inexplicada, disfagia, ronquera, ganglios cervicales aumentados de tamaño y derrame pleural. Teratomas El término teratoma deriva de la palabra griega “teraton” que significa: monstruo. Es una neoplasia que se origina de células germinales. El diagnóstico definitivo de un teratoma se basa en su histología, un teratoma es un tumor con tejido biológico o componentes de órganos que provienen de derivados normales de las tres capas germinativas (endodermo, mesodermo, ectodermo). El teratoma puede ser de forma benigna: maduro y una forma maligna: inmadura, el teratoma maduro es el tumor ovárico de células germinales más frecuente y por lo general afecta a mujeres en edad fértil, a menudo se denomina quiste dermoides, debido a que su revestimiento se asemeja a la piel.

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Teratoma mediastinal Representan aproximadamente 20% de las neoplasias mediastinales. Esta neoplasia es más común encontrarla en los adolescentes y adultos jóvenes. Clínica: Se manifiesta por signos de compresión mediastinal: tos, disnea, cianosis; la radiografía muestra un tumor retroesternal a veces palpable por encima de la clavícula, dando una sensación pastosa particular o deformando la pared torácica anterior; pueden abrirse en pulmón o tráquea, creando infecciones agudas respiratorias: neumonía, absceso, o también ulcerarse en el esófago o la pared condro-costal; pueden determinar síntomas patognomónicos, a saber: 1. Expectoración de pelos y materias sebáceas que pueden también aparecer a la punción(Nicholson) o intervención exploradora. 2. Objetivación radiográfica en medio de la opacidad retro-esternal de zonas de apariencia ósea o en forma de diente. 3. Constatación de tumor supra-clavicular que se hunde en el tórax y de consistencia blanduzca, pastosa. Pueden ser clasificados según su ubicación en: retro-esternales, cérvico-retroesternales y latero-esternales. Comentario final Con elevada frecuencia recibimos en los servicios de urgencias, a pacientes que padecen de afecciones respiratorias agudas o crónicas y que incluyen dentro de su cuadro clínico, a la disnea y a las sibilancias como síntomas – signos banderas o guías para el diagnóstico. Sin embargo, y citando al New England Journal de Medicina, “No todo lo que sibila es asma bronquial” (9), este caso en particular, nos obliga a pensar: 1. Que a los 44 años, difícilmente se torna un paciente asmático sin una historia previa que lo explique con claridad. 2. Que existe una diferencia entre sibilancias y estridor, que era lo que se auscultaba en este paciente. 3. Que la evaluación de un paciente sibilante, ha de contener unos Rx de Tórax, una espirometría y una gasometría arterial. Que tan pronto alguien decidió aplicarse a las anteriores recomendaciones, nosotros y el paciente, dimos un gran giro hacia un diagnóstico más claro y especialmente hacia un plan terapéutico adecuado y al momento de revisar mentalmente las posibilidades diagnósticas de un paciente con una masa mediastinal anterior, resulta útil citar al Dr. Gonzalo Bernal F, prestigioso médico familiar de nuestra institución quien dice: Cuatro son las T que engloban a la mayoría de las masas mediastinales anteriores: 1. El Tiroides, 2. El Timoma, 3. El teratoma y, 4. El Terrible Linfoma

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Bibliografía (1) (2) (3) (4) (5) (6)

(7) (8) (9)

Casares Pérez, S. Curso Anatomía. Lección 10. Mediastino. Medspain. 1999, 2000. Eggerstedt JM. Teratomas and Other Germ Cell Tumors of the Mediastinum. January 17, 2003. Copyright 2005, eMedicine.com, Inc Eggerstedt JM. Lymphomas, Endocrine, Mesenchymal, and Other Rare Tumors. Ibarra PC, Kelly GJ, Fernández CM, Guía diagnóstico-terapéutica: Tumores y masas del mediastino. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2001; 14 (3): 172-177. Mark R. Wick, MD. Prognostic Factors for ThymicEpithelial Neoplasms, with Emphasison Tumor Staging Division of Surgical Pathology and Cytopathology, Room 3020, 1215 Lee Street, University ofVirginia Medical Center, University of Virginia Health System, University of Virginia Hospital,Charlottesville, VA 22908-0214, USA. Erin M. Casey, MDa,*, Patrick J. Kiel, PharmDb, Patrick J. Loehrer, Sr, MDc. Clinical Management of Thymoma Patients aIndiana University School of Medicine, 535 Barnhill Dr. RT 473, Indianapolis, IN 46202, USA bIndiana University Hospital-Clarian Health Partners, 550 N. University Boulevard, Indianapolis, IN 46202, USA cDivision of Hematology/Oncology, Indiana University, Melvin and Bren Simon Cancer Center, Indiana University School of Medicine, 535 Barnhill Dr. RT 473, Indianapolis, IN 46202, USA. Bruce D. Cheson, MD. New Staging and Response Criteria for Non-Hodgkin Lymphoma and Hodgkin Lymphoma. Matthew J.Matasar, MD,MSa, AndrewD. Zelenetz, MD, PhDb. Overview of Lymphoma Diagnosis and Management. Not all that wheezes is bronchial asthma. Inderpal Randhawa, Eliezer Nussbaum. N engl J Med 2010; 363: (1).

Acerca de medicamentos…

CONFLICTOS DE INTERÉS Y DE SALUD Resumen del libro: Angell Marcia. LA VERDAD ACERCA DE LA INDUSTRIA FARMACEUTICA. Primera edición junio del 2006. Editorial Norma SA

Por considerar que el tema lo amerita se decidió volver a publicar este interesante ensayo acerca de la industria farmacéutica que apareció en Carta comunitaria N° 87 (octubre-noviembre del 2007).

La humanidad ha mantenido una guerra contra la enfermedad desde tiempos inmemoriales. Ha usado todo su capacidad e inteligencia buscando prolongar su existencia y para ello el combatir la enfermedad ha sido una de las principales estrategias. Con un acuerdo tácito, el mundo ha decidido estimular a aquellos que combaten la enfermedad y es así como les han dado una serie de prebendas y ayudas a través de las cuales se espera que investiguen y produzcan los medicamentos milagrosos para combatir la muerte. Las casas farmacéuticas han sido las encargadas de tan importante misión. Sin embargo,… algo ha pasado. La misión se ha olvidado. En algún momento existió un olvido… un mortal olvido. Esto es lo que expone la Dra. Marcia Angell en su didáctico libro “La verdad acerca de la industria farmacéutica‡”, texto nítido y apabullante acerca de la ambición del corazón humano. En él se demuestra cómo los ideales se pierden por la ganancia económica. Error trágico de la naturaleza actual de algunos seres humanos: los que ostentan el poder.

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Angell Marcia. La verdad acerca de la industria farmacéutica. Primera edición junio del 2006. Editorial Norma SA.

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Preparando el terreno para el “olvido”… El mundo occidental ha construido un pensamiento que ha querido generalizar y del cual ha hecho toda una posición para el desarrollo de la humanidad. Se trata de la convicción de que el progreso sólo se consigue con lo “privado” en vez de lo “público”. En los Estados Unidos, país adalid de esta postura, tal posición se ha hecho real a través de una ley de transferencia tecnológica la cual exige que las investigaciones en torno a la salud, obtenidas con fondos públicos, una vez se convierten en prometedoras, se deben transferir al sector privado, para que así, bajo el estímulo de la competencia, las desarrolle en todo su potencial. ¿Qué se espera de esta transferencia? En primer lugar, que el sector privado estimulado por las potenciales ganancias, invierta en más investigación. Con ello se potencializa el “prometedor” producto. En segundo, que la competencia generada del sector privado alcance niveles importantes, lo que se traduzca en aumento de la “producción” y el precio de venta del producto descienda con lo que el acceso de la población se consigue. Pero, además…existe una postura: Los anteriores planteamientos son respaldados con una posición paradigmática social: a las personas “brillantes” les va bien económicamente… Con ello se pretende estimular la capacidad individual para la competencia, competencia que debe provocar “beneficio” para la población. El motor del desarrollo humano, según esta postura, está en el comercio… en el libre comercio y no se debe permitir posturas que limiten a este motor. Construyendo el coloso… Las farmacéuticas han sido las entidades privadas a las que se deben transferir las “promesas” de la investigación pública. De ellas se espera que a través de la libre competencia, provoquen los beneficios para la humanidad, a través del acceso de la población. Por supuesto que tal acceso depende de los precios de los medicamentos. Para recordar… La empresa privada ha colocado el costo de cualquier producto como el resultado final de tener en cuenta entre otros aspectos: 1. Los costos directos derivados de la producción. 2. El mercadeo en que incurren. 3. La utilidad que deja. 4. Y en el caso particular de la industria farmacéutica, la investigación que promueven. Estos aspectos se verán “controlados” por la competencia, con lo cual, se alcanzarán precios que permitan el acceso de la población por un lado y, estímulos suficientes para promover la investigación de nuevos productos.

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Y al respecto… ¿qué es lo que en verdad ocurre? Analicemos qué expone la evidencia al respecto. Empezando por el final (estímulo para nuevas investigaciones) la Dra. Marcia demuestra como NO se ha cumplido este postulado. Es el sector público (con dineros públicos) el responsable de más del 90% de la investigación de “nuevas” moléculas, investigaciones donde por cierto se incurre en enormes costos. Para exponerlo más crudamente, NO es cierto que sean las farmacéuticas las que promueven e impulsan la investigación de medicamentos. A ellas se le “dan” las nuevas moléculas (obtenidas con dineros públicos) y ellas las comercializan. Tampoco es cierto que al comercializarlas, contribuyan a ponerlas al acceso del público estimulando la competencia. Por el contrario, las farmacéuticas se han convertido en unas de las empresas que más desestimulan la libre competencia a través de la presión que hacen sobre la exclusividad de las patentes, lo que determina que el precio al público dependa de las farmacéuticas. Ellas “viven” de la exclusividad (es decir, ausencia de competencia) del uso de de algunas de las moléculas que otros han hecho y que ellos deben desarrollar. En el desarrollo que efectúan, priman las estrategias para mantener las ganancias. Ellas (las ganancias) se consiguen en tanto no aparezcan los medicamentos genéricos, producidos por otros laboratorios cuando se vence la patente. La salida de un genérico disminuye el precio de un medicamento al menos en un 50%. De ahí que han desarrollado numerosas estrategias para prolongar las patentes y no para investigar nuevos medicamentos. La búsqueda de nuevos usos o el entrabarse en debates judiciales con los genéricos les deja más utilidades que usar esos recursos en nuevas investigaciones. Así que usan todo su poder para presionar que las leyes de propiedad intelectual se prolonguen (situación claramente monopólica y anti libre comercio). Entonces… esta es la evidencia: La verdad evidente es que las farmacéuticas se han dedicado más a producir utilidades que investigaciones. Han colocado toda su capacidad en dominar los precios de los medicamentos que ha desarrollado el sector público y han “mezclado” mercadeo, utilidad e investigación de manera tal que no se puedan separar, buscando con ello impedir que se “vea” cómo gastan más en el mercadeo que la investigación, violando así uno de los principios por los cuales se redactó la “ley de transferencia tecnológica”. La pregunta obligada… ¿Por qué se permite que el logro de la investigación pública se convierta en fuente de utilidad del sector privado con perjuicio del acceso de la población? La respuesta es sencilla: porque estas entidades privadas utilizan esa fuerza económica en “perpetuar” esta postura a través de la “compra” de influencia. Es decir, compran el poder político que es el encargado de producir las leyes que regulan el mercado. La verdad sobre la investigación de las casas farmacéuticas… La verdad es que la industria farmacéutica se ha dedicado a investigar medicamentos “yo también”. Un medicamento “yo también” es el resultado de una variante de una molécula ya estudiada. Implica como tal, el que no se investigue componentes “nuevos”. Lo que suele hacerse es investigar en “nuevos usos” de moléculas (con pequeñas variaciones de la original) ya estudiadas.

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¿Qué ganan las farmacéuticas al hacerlo? En primer lugar, el “nuevo mercado” derivado del nuevo uso, pero por sobre todo, la no inversión en nuevas investigaciones que, si bien pueden descubrir medicamentos útiles para la humanidad, implican inmensas inversiones con riesgos de no obtener resultados. Nítidamente se observa cómo el criterio económico está por encima del social. Ello se puede entender (quién sabe si justificar). Las farmacéuticas son empresas que deben protegerse de las pérdidas, pero lo que resulta injustificable es que se tomen las ventajas que les proporciona la ley de transferencias, a través de las cuales, y se puede demostrar, han comercializado medicamentos con inmensas utilidades, utilidades donde en una inmensa mayoría de casos no tienen en cuenta el acceso de la población a través de precios. Pero además… Como si no fuera suficiente, la investigación de medicamentos “Yo también” se ha convertido en una investigación llena de sesgos, donde el interés comercial está por encima del bienestar humano. Para ello, la industria farmacéutica se ha “adueñado” de la investigación en el mundo. Las grandes donaciones a prestigiosas facultades de medicina o la cofinanciación de investigaciones o el pago a los investigadores son tres de los principales mecanismos. Así, las farmacéuticas “intervienen” generando en los investigadores serios conflictos de interés. En resumen, influyen, y al hacerlo, han logrado imponer entre otras cosas, que los productos “Yo también” sean comparados con placebos y no con productos “similares”, donde es más fácil demostrar la utilidad. No usan dosis equivalentes entre los “Yo también”, se abstienen de publicar los resultados desfavorables y usan perversamente la diferencia estadística en comparación con la clínica. Ejemplo… Un ejemplo de esta “manipulación” se puede observar con el uso de las tiazidas en el manejo de la hipertensión. El estudio ALLHAT, elaborado por el INH (Instituto Nacional de Salud de USA) en el 2002 demostró cómo los diuréticos tiazídicos son la mejor opción clínica y económica de manejo de la hipertensión. Sin embargo, son medicamentos más costosos y con ventajas muy relativas, los que más se prescriben en la actualidad. De acá surge una pregunta interesante: Pero ¿por qué, y si se sabe, se formulan otros medicamentos en vez de lo lógico que sería usar el que provoca más beneficios para el ser humano? La respuesta está en una de las estrategias que bajo el término de mercadeo emplean las grandes farmacéuticas. Descubrieron que si llegan al médico, llegan al “mercado”, así que usan a través de lo conocido como visitas médicas, estrategias encaminadas a inducir al médico a formular sus productos. Los regalos combinados con información inductora, las muestras médicas y la participación de las farmacéuticas en la financiación de las asociaciones médicas se han convertido es excelentes estrategias para lograr que los médicos usen sus “medicamentos”, ello sin importar si el beneficio que provocan es válido. Y como si fuera poco… Entendiendo cómo “funciona” el médico, poco a poco, las grandes farmacéuticas se han ido adueñando de las actividades de educación médica, a través de las cuales, inducen a los médicos a prescribir sus productos, más que con información científica con “manipulaciones” comerciales. El sesgo y el conflicto de interés se han convertido en uno de los riesgos en que puede caer el profesional que lee la inmensidad de la “literatura científica” de la actualidad. No en vano se

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ha descubierto que cerca del 96% de los estudios a favor de las drogas, tiene sesgos que invalidan muchas conclusiones y son escritos en su mayoría por personas vinculados económicamente a las casas farmacéuticas. Pero se puede decir que, si acaso no es eso lo que se busca: que las farmacéuticas investiguen y publiquen… claro que sí, pero que al hacerlo “combatan” los errores que se pueden generar por los conflictos de interés. El conflicto de interés… El problema que se deriva de que las farmacéuticas se conviertan en las “dueñas” de la investigación es inmenso. La investigación es conocimiento y en el caso de la salud, se trata del conocimiento que puede generar vida, combatiendo las enfermedades. El asunto grave se establece cuando la investigación se usa para obtener “utilidades” de manera dominante. Bajo ese criterio, el “manipuleo” de la investigación para que arroje unos resultados que se traducirán en grandes ventas, se ha convertido en una peligrosa “norma”. Ejemplo de sesgos… Formas de hacerlo son trabajar con poblaciones “mal escogidas”, por ejemplo, utilidad de un “antiasmático” probado en personas que no tienen asma. Otra, conseguir la firma de personas reconocidas del mundo de la salud, en trabajos donde ellos no han participado (se usa la reputación). La más frecuente, promover resultados dudosos a través de presentaciones en donde intercalan con conferencias o con publicaciones de reconocida validez. Al hacerlo, inducen al oyente o al lector a darle el mismo “peso” a todo. En fin… de lo que se trata es que se manipula al profesional de la salud, usando (“comprando”) para ello, o bien profesionales de prestigio, o mezclando a la educación médica científica con la comercialización escueta. La compra del verdadero poder… Las farmacéuticas “compran” poder. Ellas usan parte de sus astronómicas ganancias en conseguir el apoyo político, práctica censurable pero generalizada en todo el mundo. El “poderoso” usa su poder para mantenerse en el “curubito”. Han descubierto que usando sus ganancias, pueden conseguir que políticos mantengan posturas de acorde a sus intereses. Por ejemplo, y en el caso de USA: que se mantenga la ley de transferencia tecnológica. O disminuir la intervención de la FDA (dizque porque desestimula la investigación) ente encargado de proteger al público de los efectos nocivos de los potenciales medicamentos. Además, promueven que no se controlen los precios (práctica que se hace en otras partes del mundo con lo que contribuyen a un mejor acceso de la población). Resultado… La evidente verdad es que el acceso a los medicamentos no se ha desarrollado bajo la equidad que se pretendía con las leyes que “protegen” a la industria farmacéutica. Pero además, en su afán de obtener utilidades, el bien público ha quedado por completo oculto a los intereses comerciales, una publicidad “mentirosa” en torno a los medicamentos, donde se les dan más propiedades de las que se deberían y sólo por vender, la restricción de la muy mencionada libre competencia a través de prolongaciones de las patentes, la ausencia de poder del consumidor y la triste evidencia que muchas veces las farmacéuticas prefieren pagar cuantiosos multas pues a pesar de ello, las ganancias (incumpliendo la ley) han sido desbordantes, hace ver con nitidez que existe un inmenso problema con la industria farmacéutica y todo ello deja la duda de si se perdió la misión original que se tenía (que era promover la investigación para la salud humana) o, es que tal vez, nunca fue esa su razón de ser.

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¿Qué hacer? La Dra. Angell plantea una serie de sencillas y trascendentales recomendaciones. Ellas son: 1. Exigir a las farmacéuticas la disminución de las investigaciones “Yo también” y la inversión en nuevas moléculas. Para ello cuentan con recursos suficientes. 2. Fomentar la competencia restringiendo el tiempo de las patentes y estimulando los genéricos. Sólo así la ley de transferencia tecnológica podrá cumplir con su objeto (fomento de investigación y acceso de la población). 3. Modificar las normas actuales de los ensayos clínicos. No comparar medicamentos con placebos (compararlos con los medicamentos de uso actual) y asegurar que los ensayos no tengan sesgos, declarando los conflictos de interés. El ideal es que la investigación de campo quede en manos del sector público. 4. Fortalecer la FDA y separarla por completo de la “influencia” de las farmacéuticas. 5. Asegurar la independencia de los médicos de las casas farmacéuticas, en especial en todo lo atinente a la educación continuada. 6. Impedir la publicidad comercial de la salud. 7. Se debe pedir a las farmacéuticas que publiquen sus “costos” de manera completa, ya que sus actividades en sí son de carácter público; cuentas que han de dejar claramente reflejadas los gastos de comercialización, de investigación y utilidades a los ojos públicos. En mi opinión, todas las medidas propuestas por la Dra. Marcia Angell son válidas, pero creo que lo principal está en reconocer que donde existe “utilidad” privada, el bien público sucumbe. La humanidad es víctima de una mentira que afirma que lo público no progresa y que sólo el desarrollo se alcanza a través de lo privado. Esa mentira se sostiene a través de la “compra” de influencia, que el dinero producto del comercio alcanza. El libre comercio sólo es un pretexto que se usa porque su raciocinio sea incontrovertible. Pero la verdad es que la competencia no es ética, no se ajusta a criterios sociales ni siquiera a la justicia. La competencia del mundo actual compra “leyes” a través de las cuales se busca la supremacía monopólica del mercado. Cuando esta visión se adentra en la salud, quien peligra no es nada distinto a la vida humana. Por tanto, la única alternativa válida en mi opinión es reconocer que la salud es pública y que no debe permitirse el “comercio” de la misma. Las farmacéuticas deberían ser públicas y trabajar bajo estímulos públicos y no comerciales. Pero en un mundo dominado por “los poderosos” intereses económicos, esto es una utopía… ¿hasta cuándo lo será?

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Ecología y Bioética…

LA VULNERABILIDAD, PARADA BAJO UN SEMÁFORO Juan Carlos Velásquez Rojas

Hace unos pocos días caminaba con mis hijos por una avenida cercana a nuestra casa. En una esquina y aprovechando que el semáforo estaba en rojo, una familia anunciaba por medio de un pequeño cartel que eran desplazados por el conflicto armado. Nuestra conversación, hasta ese momento intrascendente, cambio. Mis hijos hicieron preguntas de esas que solamente hacen los jóvenes y que desafortunadamente dejamos de hacer los adultos. ¿Qué es el conflicto? ¿Qué es ser desplazado? ¿Papi, porqué no trabajan? Ya no recuerdo lo que les contesté en ese momento para salir del paso, pero lo cierto es que estas preguntas requieren una mayor reflexión por parte de todos, como personas y como sociedad. ¿De dónde viene el término „vulnerabilidad‟? Al finalizar la II Guerra Mundial, entre agosto de 1945 y octubre de 1946, se realizaron en la ciudad de Nüremberg una serie de procesos judiciales, dentro de los cuales se adelantó el llamado juicio a los doctores; se juzgaron 24 médicos por cometer crímenes contra la humanidad (esterilización y eutanasia de unos 300.000 pacientes psiquiátricos y niños) y crímenes de guerra (torturas e investigaciones médicas nocivas y letales, realizadas en prisioneros de guerra y civiles). Durante su defensa, los acusados intentaron demostrar que todos los casos pertenecían a investigaciones que reportarían bienestar a la comunidad y que, por otra parte, la investigación en todos los países se desarrollaba de una manera similar. En ese momento, no se contaba con un código de ética para la investigación aceptado internacionalmente. Los principios de Nüremberg El 20 de agosto de 1947, un grupo de abogados publicó el Código de Nüremberg, que contempla diez aspectos que toda investigación debe cumplir: (1) Necesidad de consentimiento informado (2) Buscar un beneficio para la sociedad (3) Los resultados previos deben justificar el experimento (4) Evitar todo sufrimiento físico o mental innecesario (5) No realizar experimentos que puedan producir muerte o daño (6) El riesgo no debe superar al beneficio (7) Proteger al sujeto de daño, incapacidades o muerte (8) Los experimentos deben ser realizados por personas calificadas (9) El sujeto puede interrumpir su participación en cualquier momento (10) El científico debe suspender el experimento cuando crea que excede sus capacidades o se va a producir algún daño. MD Especialista en Medicina Familiar Integral. Profesor Asistente FUJNC. Estudiante del Doctorado en Bioética. Universidad El Bosque.

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La Declaración de Helsinki El Código de Nüremberg se convierte entonces, en el primer esfuerzo por proteger a las personas vinculadas con las investigaciones médicas. Posteriormente, en 1964, la Asociación Médica Mundial reunida en la ciudad de Helsinki, produjo una declaración de 32 puntos que se han convertido en el pilar ético de la investigación en seres humanos. La base de la declaración es el respeto por el individuo y por sus decisiones autónomas. Con la frase "La salud de mi paciente será mi primera consideración", la declaración hace ver que el bienestar del individuo prima sobre el interés de la ciencia y se reconoce por primera vez, la existencia de poblaciones vulnerables que necesitan una protección especial (1)§. ¿Quiénes son vulnerables?

Dentro de las muchas críticas que se han hecho al modelo principialista** de la bioética, se puede destacar que muchos autores, especialmente europeos, consideran que a los cuatro principios clásicos de la bioética, se deben agregar otros principios como la vulnerabilidad ††, la dignidad y la integridad de la persona. En la investigación clínica, el término vulnerable en general, se aplica a las personas que son incapaces de dar su consentimiento informado o que son susceptibles a la coacción. La norma incluye como sujetos vulnerables a: los niños, los presos, las mujeres embarazadas y a personas que están discapacitadas mentalmente, desfavorecidos económicamente, o en desventaja educativa‡‡. La preocupación por la vulnerabilidad nace de la posibilidad de que se produzcan abusos contra seres humanos durante una investigación clínica. Las investigaciones que hoy producen mayores preocupaciones, son las patrocinadas por grandes y poderosas compañías farmacéuticas en países subdesarrollados. Los sujetos de investigación en estos países pueden ser vulnerables por su bajo nivel educativo, por la falta de familiaridad con los conceptos científicos o por su pobreza, pues un gran número de personas en países en desarrollo carecen de acceso a atención sanitaria, pudiendo desear inscribirse en la investigación biomédica buscando algún beneficio, a pesar de (¿o desconociendo?) los riesgos que tienen los procedimientos experimentales. Tipos de Vulnerabilidad

Muchos individuos son vulnerables por subordinación jerárquica (estudiantes o militares), condiciones clínicas (ancianos, dementes, pacientes con enfermedades incurables). Otros factores que hacen vulnerable a una población pueden ser: insuficiente experiencia científica, pobre infraestructura de salud, personal científico no capacitado, incapacidad técnica. A mayor número de estas características, más vulnerable es una comunidad. Sin desconocer la importancia que tiene la vulnerabilidad en la investigación clínica, existen otras condiciones que pueden poner en desventaja a las personas o a grupos sociales. Muchas personas alrededor del mundo carecen de la libre determinación dentro de la familia o la sociedad y son §

La Declaración de Helsinki fue adoptada por la 28ª Asamblea Médica Mundial y ratificada por: la 29ª Asamblea de Tokio 1975, la 35ª Asamblea de Venecia 1983, la 41ª Asamblea de Hong Kong 1989, la 48ª Asamblea de Somerset West (Sudáfrica) en 1996, la 52ª asamblea en Edimburgo (Escocia) 2000 y, por último, en la Asamblea General Washington, 2002. ** El reporte Belmont propone inicialmente como principios de la bioética la beneficencia, la autonomía y la justicia. Posteriormente se agrega el antiguo principio de la no maleficencia. †† Etimológicamente la palabra "vulnerabilidad" proviene de la palabra latina vulnerare: "la herida." (Diccionario de Inglés Oxford Enciclopédico 1995). ‡‡ Kottow, Miguel H. en El Vulnerable y el susceptible. Bioética 17: 460-71, octubre de 2002, hace la distinción entre la "vulnerabilidad", condición humana universal, de ser frágil, pero intacto, y la "susceptibilidad", condición de ser biológicamente débiles o enfermos, con una mayor predisposición a daño adicional.

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sometidas a formas flagrantes de daño físico y psicológico. Miles de niñas y mujeres jóvenes son sometidas a mutilación genital. En algunos países islámicos las mujeres que han sido violadas son vistas como culpables y son rechazadas por sus propias familias, convirtiéndose en marginadas sociales. No es infrecuente escuchar, como atenuante, que muchas de las violaciones, se producen por culpa de las mujeres que “provocan” a sus violadores con su forma de vestir, el largo de sus faldas, la ropa ajustada o la forma de caminar. El desplazamiento como factor de vulnerabilidad Para los analistas las migraciones forzadas se pueden diferenciar en sus orígenes, pudiéndose presentar por causas económicas (desempleo, agotamiento de nichos productivos), fuerzas de la naturaleza (inundaciones, derrumbes) y violencia§§. Cualquiera que sea la causa, el desplazamiento produce desintegración familiar y social y deterioro de las condiciones de vida. Colombia y desplazados En nuestro país el desplazamiento es un fenómeno que se ha presentado en sucesivas etapas y por diferentes causas: violencia en la mitad del siglo XX, pobreza en los años setenta, catástrofes naturales a mediados de los ochenta, durante los años 90 se vivió una escalada de la violencia y del volumen de víctimas. La magnitud y localización de los fenómenos migratorios vinculados al conflicto armado, es difícil de estimar; algunos conteos dan como resultado cifras muy disímiles: para las ONG’s los desplazados por violencia entre 1985 y 1998 ascendían a 1.500.000 mientras que el consejo presidencial para los desplazados refería para finales de 1998, 340.000 personas (2). Una probable explicación a esta diferencia pudiera ser que quienes buscan la ayuda de origen estatal generalmente lo hacen porque no tienen una red familiar o una fuente de apoyo alternativo. Según la Consultoría para los Derechos Humanos y el Desplazamiento (Codhes) (3) unos 5,2 millones de colombianos viven hoy desplazados de sus hogares a causa del conflicto armado, lo que nos coloca en el primer puesto de la lista de países con desplazados internos y refugiados. Sólo el año pasado (2010), 280.041 personas tuvieron que abandonar sus hogares. Los desplazados no deben considerarse como una categoría social homogénea, por el contrario es una población totalmente heterogénea, muchos son campesinos pero otros provienen de pequeños centros urbanos. Lo que puede ser común para todos, es que antes del desplazamiento los hombres están más expuestos a ser víctimas directas del conflicto por su mayor visibilidad como miembros de organizaciones cívicas, comunitarias, sindicales o políticas. Esto los convierte en potenciales objetivos militares. A su turno, las mujeres son víctimas de violencia sexual, forma tradicional de afirmación de la masculinidad del vencedor y de humillación del vencido. Cómo se ven a los desplazados Aunque para las víctimas, el desplazamiento es una acción preventiva o una reacción defensiva frente a la agresión, los desplazados pueden ser vistos de diferentes formas:

§§

Brock, Dan W. en su texto Asignación de Recursos de Salud para Poblaciones Vulnerables ed. Marion Danis, Carolyn Clancy, y Larry R. Churchill, págs. 283-309. Nueva York: Oxford University Press, 2002, distingue tres categorías diferentes de las poblaciones vulnerables: aquellos cuyas condiciones son causadas por la injusticia, aquellos cuyas condiciones son causadas por la desgracia, y aquellos que tienen la culpa de sus condiciones.

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Los residentes de las zonas de llegada tienen actitudes frente a los desplazados que van desde la solidaridad a la hostilidad pasando por la indiferencia. Son vistos como una amenaza y provocan mecanismos de rechazo y exclusión por parte de la sociedad. Para los actores armados, los desplazamientos pueden corresponder, primero, a estrategias de guerra que buscan despoblar, consolidar su control territorial, apropiarse de bienes y debilitar los apoyos reales o supuestos del enemigo. Los desplazados son costos inevitables del conflicto cuya responsabilidad siempre es del enemigo. Para el gobierno central o local los desplazados son un problema presupuestal y de gestión. En los puntos de llegada se aumenta la presión sobre los servicios públicos, la infraestructura educativa y de salud, agudizando situaciones normalmente ya deficitarias (4). Las “pérdidas” de los desplazados Quienes sufren el desplazamiento tienen varias pérdidas, algunas físicas como la muerte o la desaparición de familiares, amigos o vecinos, también implica el abandono de la tierra y los bienes. Otras pérdidas son económicas pues la tierra, las cosechas, los animales son su medio de producción económica; otras pérdidas son simbólicas pues la tierra también es el eje en los proyectos de vida. El conjunto de todas estas pérdidas se resume en una palabra, desarraigo. ¿Papi, por qué no trabajan?

Esta pudiera ser la pregunta de cualquier niño colombiano al ver en las esquinas y bajo cada semáforo de nuestras ciudades, a un sinfín de personas solicitando ayuda a transeúntes apresurados e indiferentes. ¿Cuál pudiera ser la respuesta? Intentar ingresar al mercado laboral de las ciudades, lleno ya de informalidad, representa para los desplazados un gran problema; las habilidades desarrolladas por los hombres en el campo son inútiles en la ciudad; esto los limita a una serie de actividades de poca importancia (rebusque). Las destrezas desarrolladas por las mujeres en el ámbito de sus tareas domésticas, pueden convertirse rápidamente en servicios personales, pequeño comercio de comidas y otras formas de empleo. Sin embargo, este aspecto, que a primera vista pareciera ser positivo, pudiera representar para ellas un nuevo tropiezo; la provisión económica como fundamento de la autoridad masculina decae; el hombre al ver que su autoridad disminuye puede echar mano de recursos muy incrustados en la masculinidad tradicional como el alcohol y la violencia, que pueden agudizar e incrementar los episodios de violencia intrafamiliar. La jefatura femenina del hogar por abandono físico o funcional del hombre, es otro de los impactos sobre estos hogares. El desplazamiento no solamente afecta a los adultos; los niños y adolescentes abandonan sus proyectos, la educación no es un eje central en sus proyectos de vida; la escuela y sus promesas de inclusión social futura se ven muy distantes (5). La visión del futuro, gira necesariamente alrededor del retorno al hogar; sin embargo, la persistencia de los factores que propiciaron la expulsión, hacen del retorno una posibilidad no viable, un deseo, una fantasía. Bibliografía (1) (2) (3)

Brock, Dan W. Asignación de Recursos de Salud para Poblaciones Vulnerables ed. Marion Danis, Carolyn Clancy, y Larry R. Churchill, págs. 283-309. Nueva York: Oxford University Press, 2002. Kottow, Miguel H. El Vulnerable y el Susceptible. Bioética 17: 460-71, octubre de 2002. Stone, T. Howard. Invisibles Vulnerables: Lo económico y educativo. Proyectos de Investigación Clínica. Journal of Law, Medicine and Ethics 31: 149-5 3, de 2003.

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Referencias Bibliográficas (1) (2) (3) (4) (5)

Artículos 23, 24 y 25 de la Declaración. Declaración de Helsinki. 28ª Asamblea Médica Mundial. Consulta en línea. Disponible en http://www.inb.unam.mx/bioetica/documentos/declaracion_helsinki.pdf. IEPRI. Análisis Político. En publicación: Análisis Político, Nro. 43. IEPRI, Instituto de Estudios Políticos y Relaciones Internacionales. UN, Universidad Nacional de Colombia, Santafé de Bogotá, Antioquia, Colombia: Colombia. 2001. El Espectador 12 abril 2011. Consulta en línea 12 de abril, 2011. Disponible en http://www.elespectador.com/noticias/judicial/articulo-251341-colombia-sigue-numero-uno-mundial-desplazados Danis, M. Patrick D.L. En Política de salud, vulnerabilidad, y Poblaciones Vulnerables. pp 10-34. Nueva York: Oxford University Press, 2002. Stone, T. Howard. Invisibles Vulnerables: Lo económico y educativo. Proyectos de Investigación Clínica. Journal of Law, Medicine and Ethics 31: 149-5 3, de 2003.

De estudiantes…

¿ESTAMOS REPRESENTADOS LOS ESTUDIANTES CORPISTAS? Carlos Andrés Ariza Reyes***

Muchos pensamos que el papel de los estudiantes en una institución universitaria, es llegar a ésta y recibir cierta información durante un determinado tiempo, y al cumplir con este tiempo, la Universidad le otorga un título a este estudiante para, posteriormente, entrar al mercado laboral. Este concepto ya ha perdido validez, ya que las instituciones universitarias ofrecen algo más que datos… nos permiten involucrarnos no sólo con la carrera que estamos estudiando sino también con actividades que nos despiertan la creatividad y también el sentido crítico. Un ejemplo aplicable sería la implementación de materias electivas dentro del contenido académico que están relacionadas con música, artes o deportes, permitiendo que los estudiantes aprendamos algo diferente; otra opción que tenemos es la de pertenecer a un grupo de representantes estudiantiles… pero, ¿esto para qué sirve?... El Representante Estudiantil se puede definir como un delegado elegido por sus compañeros para que genere y represente la posición estudiantil ante las directivas mediante la creación de críticas constructivas, recepción de recomendaciones y amonestaciones para el cuerpo estudiantil, participación en la toma de decisiones dentro de las diferentes áreas de la universidad donde los estudiantes estén implicados y la admisión de quejas, reclamos y dudas por parte de los compañeros, todo enmarcado en el respeto y seguimiento del Reglamento Estudiantil. En la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, el papel del Representante Estudiantil, es de suma importancia tanto para los directivos como para el personal docente; infortunadamente no se tiene pleno conocimiento por parte de los estudiantes de cuál es su función y hasta no sabemos quién nos representa!!! El Reglamento Estudiantil de la FUJNC, en el Artículo 22 literal C, se establece la elección de representantes, pero muy pocos hacemos uso de este derecho. En las elecciones pasadas, fue muy poca la cantidad de estudiantes que participaron, incluso algunos no se enteraron de que habían votaciones. ***

Estudiante FUJNC. Representante de Estudiantes ante el Consejo Máximo y el Comité Curricular.

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CARTA COMUNITARIA

En estos momentos estamos varios compañeros representando a los estudiantes en diferentes áreas, como en el Consejo Máximo, Consejo Académico, Comité Curricular y en el Comité de Investigaciones, al tanto de atender cualquier duda o inquietud. En mi caso, pertenezco al Consejo Máximo y al Comité Curricular, siempre defendiendo, ayudando y buscando el bienestar de todos los Corpistas. Desde el pasado mes de marzo, hacemos parte de a Federación Nacional de Representantes Estudiantiles de Educación Superior (FENARES), una organización que pretende la defensa de la educación superior con calidad y la creación de herramientas para el estudiante universitario. Uno de los tantos proyectos que se iniciaron es el de reducir los costos del transporte público para los universitarios del país, objetivo que, si se llegara a cumplir, no sólo los bogotanos nos veríamos beneficiados sino todos los estudiantes de Colombia, y que, como representantes corpistas, estamos empeñados en aportar nuestro grano de arena. Una de las metas dentro de la Escuela de Medicina, es el fortalecimiento de la imagen que tenemos algunos estudiantes frente a los representantes, ya que a veces el desconocimiento genera inconvenientes y es evidente que no contamos con mecanismos explícitos de comunicación (un mecanismo puede ser crear un espacio en la red de la facultad). Por eso invito a todos los compañeros corpistas a que elijan a sus representantes dentro de su semestre, para optimizar la comunicación entre todos y así generar métodos de mejoramiento y participación en nuestra institución.

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CARTA COMUNITARIA

NOTI-COMUNITARIA

El Departamento de Medicina Comunitaria lamenta la muerte del estudiante Iván Hernando García Urrea. Desde acá, acompañamos a sus familiares en su tristeza.

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CARTA COMUNITARIA

Como una actividad de proyección social el Departamento de medicina Comunitaria en alianza con la ONG Cultiba realizó un acercamiento con el grupo indigena Embera Chami, con el fin de evaluar el estado de salud con enfoque biopsicosocial de las familias de este grupo indígena ubicadas en el barrio San Bernardo (Calle Bronx) de Bogotá y analizar el impacto del desplazamiento en Colombia como problemática social y la respuesta de las políticas de Estado frente a esta realidad colombiana.

Los indígenas Embera, palabra que en su lengua significa Gente, están relacionados con las familias Arawak, Karib y Chibcha. Su desplazamiento a Bogotá lo hacen como familias extensas lo cual los caracteriza con una gran cohesión de su cultura.

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CARTA COMUNITARIA

El pasado 5 y 12 de abril, la Doctora Ángela María Hernández, la Doctora Beselink Quesada y el Doctor Roberto Álvarez realizaron el trabajo de campo de Técnicas de Comunicación III relacionado con la realización de la parte preliminar de la historia clínica - con los estudiantes de V semestre dirigido al grupo de adultos mayores del Centro Médico Bilbao Corpas.

Felicitamos a los estudiantes por el entusiasmo, colaboración y buena disposición en esta práctica que tiene impacto social positivo en esta población!!!

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CARTA COMUNITARIA

Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Comité Editorial: Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Juan Carlos González Q. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Jenny Alexandra Pinzón R.