Carta Comunitaria # 109

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas.

Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos en este número la contribución del Dr. Abdala y del Dr. Belalcázar.

Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

ISSN 0123-1588

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q. EN ESTE NÚMERO. . .

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10.

Editorial: En busca de la Atención Primaria: Deber de la Corpas.

Investigación: Alfabetización en salud en una clínica privada de Bogotá.

Seguridad Social: A propósito de los problemas estructurales del SGSSS. El caso clínico: Hemorragia Subaracnoidea.

Ayudando a entender: Guías de enfoque diagnóstico y tratamiento médico de la falla cardíaca crónica.

Acerca de medicamentos: Conflictos de interés y de salud.

Ecología y Bioética: El sistema de Salud Colombiano: Un intento de Historia Clínica.

De estudiantes: Decreto 2376 de 2010… ¿Cuál es?

Sobre otras cosas: Entendiendo la Crisis del Capitalismo.

Noti-Comunitaria.

EDITORIAL EN BUSCA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA: DEBER DE LA CORPAS El caso…

Jessica es una joven de 15 años, remitida del colegio para valoración física. Asiste con algunas equimosis en piernas, espaldas y brazos. Según ella éstos son el resultado de una ―pelea‖ con la mamá. Ella vive con madre y padrastro, cursa noveno grado y al preguntarle por qué fue golpeada por la madre, afirma que esto no es nuevo y que se trata de una situación reiterativa. Según ella, nunca se han entendido y se agreden verbalmente con furia y palabras muy ofensivas. Ella dice estar segura de que su madre la odia y ella afirma ser recíproca en el sentimiento. Desde que tiene memoria las relaciones con su mamá han sido difíciles. No sabe quién fue su padre. Dice que la va mejor con el padrastro aunque ambos procuran no hablar para evitar los insultos de la madre que la acusa de ―buscona‖. Es enviada del colegio para valorar su estado físico. La profesora que la remite informa que la joven vive esta situación de forma reiterativa y que desea esta valoración para completar remisión al Bienestar Familiar.

Número 109

Publicación Bimestral

Junio – Julio 2011

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CARTA COMUNITARIA

Al indagar por sus antecedentes psicosociales afirma no tener novio y que no ha iniciado vida sexual; tampoco reconoce bien el ciclo menstrual. Ha probado el cigarrillo y un par de veces se ha embriagado, pero no fuma ni toma de manera rutinaria. No ha probado psicoactivos. El test de SCOFF para trastornos de conducta alimentaria es negativo. Cuando se le pregunta por ella, no sabe si es buena o mala. Quisiera estudiar piscología. Su máximo apoyo es un amigo que, si bien consume drogas, la ha protegido y la escucha. Cree en Dios aunque se siente abandonada. Ha pensado en el suicidio en particular como una forma de castigar a la madre (―si me muero que se sienta culpable‖) pero no lo ha planeado.

Vive con madre, padrastro y un hermanito menor. APGAR Familiar: 3/10. Está en noveno y es estudiante promedio. Ha creado ―algún‖ vínculo con la orientadora del colegio.

La orientadora del colegio la ha atendido en varias oportunidades por esta misma situación y la joven afirma que quisiera salir de su casa, pensando que lo mejor sería que el Bienestar asumiese su caso.

Se ha entrevistado con la madre en una ocasión, confirmando la apreciación del conflicto existente entre madre e hija.

Al examen, salvo las equimosis, no se encuentra anormalidad.

Comentario ¿Dramático el caso de Jessica? Sin duda, y lo es más en la medida en que es más frecuente de lo imaginado. Dramático porque refleja una situación presente en la adolescencia con relativa frecuencia.

Se trata de la sensación de incomprensión de los jóvenes y de los padres. Dramática porque expresa muy bien una realidad nuestra, donde la resolución de los conflictos se hace a través de la violencia física y emocional. ¿Acaso existe duda en las agresiones madre/ hija, hija/madre? Dramático porque expresa las consecuencias a que está expuesta por el uso de la violencia física sobre ella (1). Hoy son unos ―moretones‖, dejando más consecuencias psíquicas que físicas. Mañana la ―golpiza‖ puede ocasionar daños más graves. Dramático porque pone en evidencia el circuito de riesgos (2) a que se enfrenta esta joven, entre los que cabe mencionar: 1.

Embarazo no deseado. Está descrito que jóvenes que viven en ambientes familiares hostiles tienden a buscar a través del embarazo, ―escapes‖ de esta situación (3). No se trata de una ―salida‖ consciente, donde se planea el embarazo. Tan sólo quedan con una propensión donde, si tiene novio, a través de la ―entrega‖ disminuye comportamientos de protección contra el embarazo. Por expresarlo de alguna forma, el subconsciente favorece que quede en embarazo.

2.

Riesgo de enfermedades de trasmisión sexual (4): Así mismo, las jóvenes buscando amor pueden ofrecer sexo y ello las hace más propensas a aceptar tener relaciones sexuales y el asunto es que en un importante porcentaje lo hacen sin protección. Jessica tiene un riesgo más bajo en este sentido pues no ha iniciado su vida sexual. Pero en cualquier momento esta situación puede cambiar… y el riesgo pasar a ser un evento adverso.

3.

Riesgo de adicciones, donde el contacto con el alcohol o el cigarrillo (5) presente en un alto porcentaje de jóvenes de esta edad, puede pasar a la adicción. Sin embargo, ella no fuma ni toma rutinariamente, realidad que disminuye el riesgo, pero que, en cualquier momento, puede cambiar. Los jóvenes cambian abruptamente de situación.

4.

Riesgo de depresión; los jóvenes con severa disfunción familiar son más propensos a padecer eventos depresivos (6). Adicionalmente, y como respuesta impulsiva, el riesgo de suicidio está incrementado (7).

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CARTA COMUNITARIA

5.

Una relación madre-hija tan conflictiva afecta sin duda la autoestima de la joven. Sentirse no querida por la madre plantea una situación grave en el desarrollo psicológico de los jóvenes (8). Es de por sí una situación contra natura. Ello se traduce en un riesgo, entre otros, de padecer trastornos de conducta alimentaria (9).

La red de apoyo de esta joven no es muy grande (10), lo que refleja aún más la grave situación a la que se enfrenta.

Un análisis de este caso permite hacer las siguientes precisiones: Se trata de una joven que está en su adolescencia exuberante (11), con serios conflictos con la madre (disfunción familiar severa) y con una pobre red de apoyo. Su principal situación de riesgo está en el uso de la violencia física y emocional contra ella y de ella contra su madre. Ciertamente los demás comportamientos actuales no son de riesgo (no ha iniciado vida sexual, no fuma, no bebe, no ha planeado el suicidio, y el test de SCOFF es negativo) (12). Resulta clarísimo que no presenta condición biológica que amerite medicación. Usando el DS IV, el diagnóstico podría ser: Conflictos familiares en adolescente con sospecha de trastorno disocial. ¿Qué hacer? Este caso refleja muy bien por qué debemos cambiar la concepción actual de servicios de salud. Prueba de lo anterior es este análisis: Los médicos podríamos decir que este caso no es para nosotros. Se trata por completo de alteraciones psicosociales y nuestro actual perfil de acción no los contempla. ¿Qué le formulo en esos 20 minutos de consulta? ¿Será de Psicología…? Tal vez. La problemática de la joven entra más en ese campo. Pero, ¿nuestro Sistema actual le ofrece atención psicológica? ¿Cómo se pide la cita? ¿O será tal vez un caso para Trabajo Social? Resulta muy evidente que el problema con la madre y la baja red de apoyo permiten entrever que esta profesión puede contribuir en alguna forma a ayudar a esta joven. Pero la pregunta: ¿y cómo se pide una valoración de Trabajo Social? La verdad es que el modelo actual no está dispuesto para esto. El colegio cuenta con la orientadora, quien en este caso es la que se ha dado cuenta del problema de la joven. Pero ella… ¿qué puede hacer? ¿A quién pedir ayuda? Será, ¿a Salud al Colegio (13)? Pero resulta que los profesionales a cargo de este programa no tienen una continuidad con cada plantel (ni con las orientadoras ni con los jóvenes), al menos es la queja de varias de las orientadoras. Sabemos que el Hospital de Suba cuenta con recursos humanos; pero, ¿cómo llegar a ellos? Nosotros hemos tratado de vincularnos a ellos, pero en concreto no hemos podido establecer algún programa. Y, ¿el Bienestar Familiar…? ¿Qué dice ante estos casos? ¿Podremos recurrir a ellos?, lo propio de las comisarias de familia… Tantas preguntas sin resolver… ¿Qué hacer? ¿Cómo ayudar a Jessica? ¿Qué hacer?

En primer lugar, y según nuestra propuesta, Jessica debe estar dispuesta a recibir ayuda. No se puede ayudar al que no quiere. Luego, se ha de conseguir que una persona se convierta en la coordinadora de la ayuda. Podría ser la orientadora del colegio principalmente porque es la persona más cercana.

Ella debe reconocer la red de apoyo que puede usar. Nosotros, (facultad de medicina comprometida con la zona) debemos ofrecer y unir nuestros recursos al Hospital de Suba, ente responsable de la salud de este sector al menos en lo referido al primer nivel. De hecho, el Hospital de Suba cuenta con la posibilidad de trabajar de la mano con ―Salud al Colegio‖, programa de la Secretaria Distrital de Salud en torno a los jóvenes de los colegios públicos. Por tanto, nosotros y las otras universidades que trabajan en torno la salud en la zona, deberemos vincularnos a lo ―oficial‖ donde ya no es solo la buena voluntad, sino que es el ―deber‖ el que asume este caso. Las otras entidades, (Bienestar Familiar, comisarias de familia e instituciones educativas) deberíamos unirnos y bajo el liderazgo del hospital del Estado conformar una verdadera red de apoyo. Condición… que nos conozcamos. Que identifiquemos quién es quién y qué hace. Claro… que nos guste nuestro trabajo y, por sobre todo, en que cada caso tenga un deseo personal de comprometerse. Así concibo a la atención primaria… integrando sectores, personas,… todas para ayudar a una joven como Jessica.

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CARTA COMUNITARIA

Indudablemente en el caso de Jessica habrá que escuchar a la madre, se deberá tratar de mostrarle a ella (a ambas) que existen alternativas pero, por sobre todo, que ella (Jessica) no está sola y puede contar con unos servicios de salud y sociales (14) que están dispuestos a brindarle ayuda. Eso es de manera práctica la atención primaria (15): múltiples personas, que representan distintas entidades que trabajan por la salud de una persona, una familia o una comunidad y que se ―unen‖ para ayudar a la persona. ¿Cuál será el profesional que dirija? A mi juicio, el más cercano al caso. Probablemente la orientadora, pero que pueda contar con los recursos y reconociendo que siempre vale la pena preocuparse por una joven como Jessica. Otra posibilidad es la persona responsable de ―Salud al Colegio‖ en su plantel, o incluso el médico (o la enfermera) a cargo de la familia de Jessica, su madre y padrastro, según la anhelada reforma planteada en el Decreto 1438.

Hoy estamos lejos de ello… hoy Jessica se enfrenta a unos servicios de apoyo desintegrados ende, inoperantes. Hoy estamos lejos de entender a Burt (16) y tantos autores que sostienen capital humano ha de ser la primera inversión de los países, particularmente los que están en desarrollo. La realidad para Jessica es que sus riesgos se pueden amplificar (17) y así acercarse evento adverso.

y, por que el vía de más al

Una luz…

Así como en la década de los setenta Colombia transformó (y para bien) su realidad en salud con la implementación del Sistema Nacional de Salud, ha llegado el momento de otra transformación, acercando a personas como Jessica y su madre a alternativas que podemos dar y ofrecer a través de la Atención Primaria, de la ―nueva‖ Atención Primaria (18). ¿Será que somos capaces de unir a las personas y, a través de ellas, las instituciones para ayudar a Jessica? ¿Cómo ayudar a Jessica?

Idealmente el caso de Jessica podría ser atendido así: 1. El servicio de salud del barrio donde ella vive ha de ser alertado. Deberá vincular a Jessica al programa de atención y prevención. De atención para diseñarle un plan de manejo de convivencia con su madre. ¿Quién? Claramente deberá haber un equipo multidisciplinario y de ellos deberá surgir aquel que asuma la atención de Jessica y su madre. De prevención para poder estar al ―lado‖ de Jessica, explicándole los riesgos a que se expone y ofreciéndole conocimientos ―prácticos‖ de cómo evitar los eventos adversos a que está expuesta.

2. Jessica deberá tener un programa de apoyo con el colegio y con las distintas entidades (ICBF o comisarias de familia), atentas de su situación particular.

La meta de la atención de Jessica es conseguir mejorar la convivencia con su madre y prevenir la aparición de eventos adversos.

La Corpas La FUJNC ha escogido una misión eminentemente social. El deber y reto es hacerla real… no es decir y no hacer. Es mostrar en nuestros actos la coherencia entre lo que pensamos y lo que hacemos.

Ciertamente el Departamento de Medicina Comunitaria con sus centros médicos es una muestra innegable de coherencia. Pero, ¿qué hacer con esta infraestructura? Sin duda, un camino coherente es dirigirlos a convertirse en ejemplo de la aplicación de la Atención Primaria en la localidad de Suba.

Para poderlo visualizar (concretar), en el caso de Jessica, será nuestra tarea construir las bases de un programa de apoyo para ella y jóvenes en situaciones similares. El programa de Medicina Comunitaria de la Corpas, debe en un próximo número contar qué hizo para ayudar a Jessica…

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REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

Díaz JL, de la Peña F, Suárez JA, Palacios L. Perspectiva actual de la violencia juvenil. MedUNAB 2004; 7:115-24.

Jessor R.Risk behavior in adolescence: a psychosocial framework for understanding and action. JAH. Nueva York, 1991.

Ortiz R, Anaya NI, Sepúlveda C, Torres SJ, Camacho PA. Caracterización de las adolescentes gestantes de Bucaramanga, Colombia. Un estudio transversal. MedUNAB. 2005; 8:71-77.

Campo-Arias A, Ceballo Guillermo A, Herazo E. Prevalence of Pattern of Risky Behaviors for Reproductive and Sexual Health Among Middle-and-High School Students. Rev Latino-Am Enfermagem 2010; 18(2): 170-174.

Ogilvie D, Gruer L, Haw S. Young people‘s access to tobacco, alcohol, and other drugs. BMJ. 2005; 331: 393-396 Brent D A. M.D., Birmaher Boris, M.D. Adolescent Depresión NEJM. 2002; 347(9): 660-671.

Sinclair J, Green J. Understanding resolution of deliberate self harm: qualitative interview study of patients‘ experiences. BMJ. 2005; 330: 1112 – 1116.

Castillo O. Intento de suicidio en adolescentes y su relación con la funcionalidad familiar Archivos de Medicina familiar.

2001; 3(2): 33-39.

Nicholls D, Viner R. Eating disorders and weight problems. BMJ. 2005; 330.

González JC, Restrepo G. Prevalencia de felicidad en ciclos vitales y relación con redes de apoyo en población colombiana. Rev. salud pública. 2010; 12(2): 228-238.

Carvajal G. Adolecer: la aventura de una metamorfosis. Editorial Tiresias. Noviembre de 1993. Santa fe de Bogotá.

Rueda GE y col. Validación del cuestionario Scoff para el cribado de los trastornos del comportamiento alimentario en adolescentes escolarizados. Atención Primaria 2005.; 35 (2) 89-94.

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá [Internet]. Salud al Colegio [Actualizada 2008 Mayo 1; citada 2011 Mayo 20].

Disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/Paginas/saludalcolegio.aspx.

Servicios de Salud amigables para los Adolescentes y Jóvenes [Internet]. Ministerio de la Protección Social. [citada 2011 Mayo 2011]. Disponible en: http://www.unfpacolombia.org/home/unfpacol/public_htmlfile/PDF/modelosamigables2.pdf.

Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Organización Mundial de la Salud 2008.

Burt M. Por qué debemos invertir en adolescentes. Fundación Kellogs Documento OPS; 1998.

Krauskopf D. Juventud en riesgo y violencia. Presentación elaborada para el programa ―Sociedad sin Violencia‖.

Seminario permanente sobre violencia programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo en El Salvador Agosto; 2002.

Gofin J, Gofin R. Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 2007; 21(2/3):177-184.

Investigaciones…

ALFABETIZACIÓN EN SALUD EN UNA CLÍNICA PRIVADA DE BOGOTÁ Pérez D., Penagos A., Pajarito V., Rangel M., Pachón F., Palacios A., Palmar I., Orozco F., Orozco F., Pérez M., Quiñonez C., Pontón A., Piñeros J., Puentes J., Pedraza J.* Tutores: Víctor Hugo Forero† Juan Carlos González Q.‡

RESUMEN Objetivo: Estimar la prevalencia de alfabetización en salud en una población afiliada a una clínica de Bogotá.

Métodos: Se realizó un estudio transversal entre 1346 personas que asistieron en el mes de mayo a los centros de atención de la CJNC. Se aplicó la encuesta NVS, basada en la etiqueta de un helado, compuesta por seis preguntas que permiten evaluar, por la cantidad de respuestas correctas, el nivel de alfabetización en salud y el riesgo que tienen los usuarios de hacer mal empleo de los servicios de salud.

Resultados: Edad media 33.6 años; el 63% de la población están en el rango de 21 a 41 años. La mayoría de la población es de estrato 3, 4 y 5. El 54% población es empleada, 57% de los entrevistados * † ‡

Estudiantes sexto semestre Facultad de Medicina FUJNC. MD Familiar Integral. Magíster Epidemiología Clínica MD MPH.

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CARTA COMUNITARIA

son mujeres, 48% estudiaron sólo hasta el bachillerato. Con respecto al nivel de alfabetización un 48% de los encuestados tiene un nivel inadecuado.

Conclusiones: El nivel de escolaridad de las personas encuestadas tiene una relación estrecha con el nivel de alfabetización en salud de los afiliados a la CJNC y esto influye directamente sobre la posible inadecuada comunicación médico-paciente y mal uso de los servicios médicos.

Palabras clave: Alfabetización en Salud, Prevalencia, Educación.

ABSTRACT Objective: To asses the prevalence of health knowledge in people associated to the CJNC. Methods: Cross sectional study carried out in a population of 1346 people that attended Health Centers of the CJNC on May of 2011. The NVS survey was implemented, which is based on the information of an ice cream label; it has 6 questions that let know, by the number of correct answers, the degree of health literacy and the risk that patients have if they don´t use correctly the health services.

Results: Average age was 33.6 years. The results indicate there 63% population is ranging in ages from 21 to 41 years with predominance of stratums 3, 4 and 5. In addition, the results indicate that of 54% population is employed, 57% were women, and 48% studied only through high school. With regard to literacy by 48% of respondents have an inadequate level.

Conclusions: The educational level of respondents has a close relationship with the level of health literacy of members of the CJNC and this directly influences the possible inadequate patient physician communication and misuse of medical services.

Keywords: health literacy, prevalence, education.

INTRODUCCIÓN La alfabetización en salud se define comúnmente como la capacidad de leer, comprender y actuar sobre el cuidado de la salud; se refiere a la competencia de un individuo para llevar a cabo tareas básicas de lectura y con números en el contexto de la atención en salud como la lectura y la comprensión de la prescripción de medicamentos, formularios de seguros y otros, información esencial relacionada con la salud necesaria para el paciente (1).

La importancia de estos aspectos ha sido reconocida desde distintas partes del mundo como un nuevo signo vital el cual está alterando los resultados de los tratamientos y, por tanto, influye en la esperanza de vida (2), teniendo en cuenta que esta alfabetización en salud es limitada daría como resultado un deficiente progreso en la solución de las enfermedades, sean crónicas o agudas, repercutiendo más en aquellas que son de carácter crónico (3). Poblaciones que poseen menor nivel de alfabetización en salud constituyen un segmento vulnerable por tener deficiencias en el reconocimiento de los síntomas de enfermedad, la existencia de medidas de prevención, la utilización adecuada de medicamentos y la posibilidad de establecer una adecuada relación médico-paciente (4).

Ejemplos son los estudios de Nguyen (5) quien midió qué entendieron acerca de la preparación personas que se sometían a colonoscopias demostrando que el 15% tenían una preparación inadecuada ya que la mayoría no pudieron preparar la solución y un porcentaje más pequeño no seguía instrucciones de restringir la dieta 24 horas antes del examen. Wolf (6), en su estudio, concluye que la etiqueta de los medicamentos no está dirigida al paciente ya que ellos no interpretan correctamente la información, aumentando potencialmente el consumo inadecuado.

Existen numerosos instrumentos para medir los niveles de alfabetización de la población, uno de los cuales es el Nuevo Signo Vital (NVS (7)), el cual tiene la ventaja de requerir poco tiempo para aplicarlo. Con base a lo anterior, y dada la ausencia de referentes nacionales respecto a este aspecto, la presente investigación pretende estimar los niveles de alfabetización en una muestra de población que asiste a una clínica del Régimen Contributivo usando el NVS. Con los resultados se pretende promover estudios en muestras representativas para hacer recomendaciones que mejoren la relación médico-paciente en torno al acto de la prescripción de medicamentos y, así, promover la salud de los pacientes.

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CARTA COMUNITARIA

MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de Estudio: Se trata de un estudio observacional (cross section) de corte transversal.

Población: Se escogió una muestra por conveniencia donde se incluyeron personas que acudieran a tres diferentes centros de atención en salud de la CJNC, en la ciudad de Bogotá. Se excluyeron personas menores de 10 años. A cada una se le explicó la investigación y se le informó sobre los principios éticos de confidencialidad y voluntariedad de la encuesta.

Variables de estudio: como variables Independientes se tuvieron en cuenta factores demográficos: edad, sexo, años de educación estado ocupacional y estrato socioeconómico; datos que se obtuvieron a través de una entrevista. Para determinar las variables dependientes se utilizó el test de la NVS (7), el cual consta de una etiqueta con la información nutricional de un envase de helado y con seis preguntas basadas en ella; a saber: 1. Si se come todo el helado, ¿cuántas calorías habrá consumido?

2. Si usted come 60gr de carbohidratos, ¿cuánto helado puede comer? 3. Si usted come 42 gr de grasa saturada al día incluyendo una porción de este helado, ¿cuántos gramos de grasas saturadas consumirá si hoy no come helado? 4. Si usted normalmente consume 2500 calorías en un día, ¿qué porcentaje de su valor diario de calorías habrá consumido si se come una porción de este helado? 5.

Usted es alérgico a las siguientes sustancias: penicilina, cacahuate (maní), guantes de látex y picadura de abeja, ¿puede comer este helado con seguridad? 6. Si respondió ‗No‘ a la pregunta 5, ¿por qué no?

Cada pregunta y respuesta correcta tiene un valor de un punto y cada respuesta incorrecta tiene un valor de 0. Se considera al encuestado con un adecuado nivel de alfabetización en salud si obtiene 5 o más aciertos, nivel marginal si tiene entre 3 y 4 aciertos e inadecuado si tiene menos de 3 aciertos.

Recolección de la información: las encuestas se realizaron en el mes de mayo del año 2011 durante tres días. Las encuestas fueron diligenciadas por las mismas personas en un tiempo promedio de 10 minutos. Para la recolección de los datos de estudio fueron capacitados 15 estudiantes de la Facultad de Medicina de la FUJNC. La encuesta se entregaba a las personas indicándoles el objetivo de la investigación, la confidencialidad de la prueba y la voluntariedad de la misma. Posterior al desarrollo de la encuesta, se indicaron las respuestas correctas a las personas interesadas en ello.

Manejo de la información: Una vez se recibió la encuesta, se tabuló en el programa EXCEL y teniendo la base de datos se sometió al proceso del análisis con EPI INFO. Se obtuvieron las frecuencias de las distintas variables. Se obtuvieron Odds Ratios al comparar niveles adecuados e inadecuados de alfabetización con edades agrupadas, estratos y niveles de estudio. A través del mismo programa se obtuvieron los IC de 95% y la prueba p.

RESULTADOS La edad media de los encuestados fue de 33 años (DE de 12.7). El nivel de estudio promedio fue de 12 años (DE de 3.2).

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 1: Características de población de una muestra por conveniencia de pacientes y familiares que acuden a la CJNC en el 2011 VARIABLE

N°

%

58

4

De 45 a 50 años

231

17

De 21 a 44 años

852

63

De 13 a 20 años

205

15

Estratos 1 y 2

567

42

Estratos 3,4 y 5

777

58

Estudia

275

20

Empleado

721

54

88

7

Edades De 60 o más años

Estrato

Actividad

Desempleado Pensionado

60

4

201

15

Hombre

579

43

Mujer

767

57

55

4

Hasta el bachillerato

639

48

Hasta cuatro años más después de la secundaria

383

29

Hasta cinco o más años más después de la secundaria

264

20

Inadecuado

648

48

Marginal

393

29

Adecuado

305

23

Hogar Género

Años de estudio alcanzado Hasta la primaria

Nivel de alfabetización

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CARTA COMUNITARIA Tabla 2: Odds Ratios de niveles inadecuado y adecuado de alfabetización, relacionado con edad, estratos y niveles de estudio en una muestra por conveniencia de pacientes y familiares que acuden a la CJNC en el 2011 VARIABLES

INADECUADO

ADECUADA

N°

%

N°

%

32

68

15

32

118

70

50

30

32

68

15

32

406

68

192

32

De 60 o más años

32

68

15

32

De 13 a 20 años

92

66

48

34

De estratos 1 y 2

316

77

95

23

De estratos 3,4 y 5

330

61

210

39

Hombre

260

64

144

36

Mujer

388

71

161

29

45

94

3

6

375

82

85

19

45

94

3

6

158

63

94

37

Hasta 5 años de estudio

45

94

3

6

Hasta más de 15 años

68

36

121

64

De 60 o más años De 45 a 59 años De 60 o más años De 21 a 44 años

Hasta 5 años de estudio Hasta 11 años de estudio Hasta 5 años de estudio Hasta 15 años de estudio

OR

LI

LS

Valor p

0,90

0,45

1,81

0,776339

1,01

0,53

1,91

0,978326

1,11

0,55

2,25

0,766051

2,12

1,59

2,82

1,41E-06

0,75

0,57

0,99

0,038829

3,40

1,03

11,20

0,033152

8,92

2,70

29,52

2,61E-05

26,69

7,99

89,14

0,0000

Como se observa en la tabla 2, existe graduabilidad en los Odds Ratios relacionados con el nivel de estudio.

DISCUSIÓN El principal sesgo a que se enfrenta esta investigación es el de información. El estar pendiente del llamado al consultorio se identificó como un factor de disminución de la atención en la prueba y en las respuestas. Se notó la tendencia de algunos pacientes a pedir aclaraciones a los encuestadores. Se observaron algunos encuestados que acudían a sus acompañantes para aclarar aspectos de la encuesta, lo que, por supuesto, se impidió explicando una vez más el objeto de las mismas. Se percibió la incomodad de muchos encuestados por las preguntas que implican pruebas matemáticas, ofreciendo explicaciones no pedidas a los encuestadores. Se les explicaba que ello era parte de la prueba. Se observó cómo muchos encuestados apenas le dedicaban tiempo a leer la etiqueta del helado. Algunos protestaron al preguntar qué tenía que ver el helado con las formulas médicas. Se les explicó de la mejor manera posible. En la sala de espera de urgencias muchos pacientes y sus acompañantes leían la encuesta y luego nos expresaban que no se sentían en buenas condiciones para responder esa serie de preguntas.

Contrastan las prevalencias encontradas con las de Taiwan (8) donde el nivel de alfabetización en salud adecuado es de un 70% (23% en esta investigación, ver tabla 1), encontrando una explicación en los mayores niveles de estudio de la población Taiwanesa. El estudio de Konfino (4) coincide con lo encontrado en la tabla 2 en que, entre menos nivel de estudio, la prevalencia de alfabetización inadecuada es mayor.

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

CARTA COMUNITARIA

Según Sicat (1) la población con mayor prevalencia de alfabetización en salud inadecuada se presenta en los ancianos y las personas con bajos ingresos corroborando al menos en la segunda apreciación lo encontrado acá (tabla 2). En nuestra población los pacientes mayores de 60 años tienen más posibilidad de tener menor nivel educativo, reflejando que es el estudio, más que la edad, el factor relacionado. Federman (9) plantea que las posibilidades de una alfabetización en salud inadecuada entre los individuos con un mal desempeño en las pruebas de memoria y fluidez verbal, eran de 3 a 5 veces más a la de los individuos con la cognición normal, después de considerar la educación, ingresos y otras variables (6) mediante la aplicación de la tabla de la tabla NVS. Si los estudios de Baker (10) y sus colegas (11) fuesen predictivos un 48% (ver alfabetización inadecuada tabla 1) de los encuestados tienen un riesgo mayor de ser hospitalizados y de usar de manera inapropiada los servicios de salud.

Como se observa, los niveles de alfabetización inadecuados son altos (48%). En la medida en que el conocimiento de enfermedades, las habilidades de auto cuidado y conductas de salud son determinantes para la salud, el examen de sus asociaciones con la alfabetización de la salud, puede ayudar a diseñar intervenciones para mejorar la salud de los subgrupos desfavorecidos de la población (10), intervenciones que proponemos que evidentemente son inherentes al paciente y enfocadas al médico, juzgando su habilidad para explicar su acto médico. Rudd (12), resalta la importancia de diseñar métodos que solucionen el problema de analfabetismo por parte de las entidades de salud, capacitando al personal médico y utilizando las redes sociales como una herramienta para mantener informada a la comunidad sobre temas relacionados con la salud. Otra variable importante se menciona en la investigación de Sorliez (13), quien insiste en la importancia de la retroalimentación en las consultas proponiendo que el paciente con sus propias palabras diga lo que entendió sobre la indicación que se le dio. Las universidades deben encaminar la educación de los futuros médicos enfatizando la importancia de la comunicación con el paciente, contribuyendo de esa forma a su entendimiento de los procedimientos, fórmulas y demás (12).

REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Sicat B, Pharm D, Hill L. Enhancing Student. Knowledge about the Prevalence and Consequences of Low Health Literacy. American Journal of Pharmaceutical Education. 2005; 69 (4) Article 62. Pp 460.466.

DeWalt D, Malone R, Bryant M, Kosnar M, Corr K, Rothman R, et al. A heart failure self-management program for patients of all literacy levels: A randomized, controlled trial. BMC Health Serv Res. 2006; 13(6): 30.

Osborn C, Cavanaugh K, Wallston K A, Rothman RL. Self-Efficacy Links Health Literacy and Numeracy to Glycemic Control. Journal of Health Communication. 2010; S2: 146-158.

Konfino J, Mejia R, Majdalani MP, Pérez EJ. Alfabetizacion en salud en pacientes que asisten a un hospital universitario. 2009; 69:631-634.

Nguyen D.L, Wieland M. Risk Factors Predictive of Poor Quality Preparation during Average Risk Colonoscopy Screening: the Importance of Health Literacy. J Gastrointestin liver Dis. 2010; 19 (4): 369-72.

Wolf et al. Improving Prescription Drug Warnings to Promote Patient Comprehension. Arch Intern Med. 2010; 170(1):50-56.

Weiss B. Et al. Quick Assessment of Literacy in Primary Care: The Newest Vital Sign. Ann Fam Med. 2005; 3:514522.

Lee S, Tsai T, Tsai Y, Kuo K. Health literacy, health status, and healthcare utilization of Taiwanese adults: results from a national survey. BMC Public Health. 2010; 10: 614.

Federman A, Sano M, Wolf M, Siu A, Halm E. Health Literacy and Cognitive Performance among Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2009; 57(8): 1475–1480.

Baker DW, Gazmararian JA, Williams MV, Scott T, Parker RM, Green D, Ren J, Peel J. Functional health literacy and the risk of hospital admission among Medicare managed care enrollees. Am J Public Health. 2002; 92 (8):1278– 1283.

Baker DW, Parker RM, Williams MV, Clark WS, Nurss J. The relationship of patient reading ability to self-reported health and use of health services. American Journal of Public Health.1997;87(6):1027–1030 Rudd R. Improving Americans‘ Health Literacy. nejm.org december 9, 2010. Pp 2283-2285.

Sorlie V, Lopez R. When language, health literacy, and miscommunication collide: Tremors versus seizures. Fam Med 2011; 43(1):48-50).

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CARTA COMUNITARIA

Seguridad Social…

A PROPÓSITO DE LOS PROBLEMAS ESTRUCTURALES DEL SGSSS: LOS PROFESIONALES Y EL NEGOCIO Felipe Abdala§

Por estos días las entidades encargadas del realizar el control financiero a los entes públicos descubrieron un inmenso robo que se venía perpetrando en el Ministerio de la Protección Social. Las investigaciones, al parecer, están moviéndose y el propósito no debe ser otro que descubrir esas ―mentes brillantes‖ pero carentes de ética que, seguramente, se dejaron deslumbrar por el espejismo brilloso del dinero fácil. Esperamos todos, y particularmente los trabajadores de la salud, que se llegue al fondo de esta desviación económica y moral, que constituye un crimen contra la humanidad doliente. Sí, aquellos dolientes de enfermedades que a diario imploran una atención pero se encuentran con el ―traqueado‖ tema que los recursos son insuficientes.

Como médico no puedo dejar de sentir cierto coraje cuando, al hacer cuentas rápidas pienso en la cantidad de medicamentos, pruebas diagnósticas, innumerables consultas y procedimientos quirúrgicos que dejaron de realizarse con aquel dinero que fue a engrosar las cuentas de personas inescrupulosas. Pero también es necesaria una reflexión al respecto. ¿Qué función desempeñamos los médicos y demás profesionales de la salud en este sistema de seguridad social además de ser prestadores y en algunos casos directivos? Es cierto que somos ejecutores de un arte y una ciencia que requiere de un largo y constante estudio y dedicación, de igual manera, como parte del Sistema, es un reto afrontar la consagración con que la inmensa mayoría de los colegas ejerce ese verdadero espíritu de servicio desinteresado en lo personal y canalizado a ofrecer soluciones a los problemas del cuerpo y de la mente y en muchos casos consuelo y acompañamiento.

No se trabaja con un presupuesto generoso que esté acorde para atender la necesidad más valiosa del ser humano como es salvaguardar su salud. No producimos dinero directamente sino salud, que con frecuencia en esta sociedad se subvalora cuando está intacta pero cuando se pierde, verdaderamente adquiere a nivel personal y familiar la importancia que siempre ha tenido. De manera tal que en una comunidad que valore más el medio circulante, los prestadores de salud estaremos a merced de las grandes fuerzas monetarias que marcarán el paso y obligarán a laborar con presupuestos ―delgaditos‖ que muchas veces terminan consumiéndose para continuar el oficio sin recursos físicos y en muchos casos sin recibir la escasa remuneración.

Debemos conformarnos con ser obreros calificados de este engranaje o, por el contrario, tenemos la obligación de movilizarnos para convertirnos en los grandes arquitectos del sistema con el fin de aportar, además de nuestro conocimiento, el derrotero de lo que debe ser un verdadero sistema de salud que ofrezca un servicio integral apreciado en su conjunto como una inversión, cuyos resultados más valiosos son la buena salud y que, indudablemente, al mediano plazo redundará en beneficios económicos y en prosperidad.

Hoy el principio filosófico que guía este sistema de in-seguridad en salud está claro: el negocio debe ser primero que el servicio, pero es fundamental mostrarlo como un servicio. No podemos los profesionales de la salud entrar en este juego porque vamos a terminar deseando convertir el servicio en un negocio.

§

Médico Familiar Integral.

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CARTA COMUNITARIA

Justicia y seguridad ciudadana son necesidades que requieren una atención prioritaria y así parece que se está consiguiendo, pero para la salud, que apoya y complementa las anteriores, el desmedido afán por conseguir rentabilidad y productividad ha desvirtuado su esencia y cada vez se convierte en una fuente de abundantes ingresos para unos pocos con una desventajosa situación para la inmensa mayoría.

Es prioritaria la inversión económica en la base de la atención, aquella que está en contacto con la gente necesitada, en los prestadores del servicio; claro con auditorías puntuales que vigilen los recursos comunes, fortaleciendo este nivel operativo para que sea capaz de solucionar las necesidades sentidas de la población en el sentido amplio de mantener la salud e invertir de esta manera la actual modalidad de atención, en la cual las IPS trabajan como si fueran los invitados no deseados.

Administrar eficientemente los recursos es importante pero sin dar las herramientas suficientes a los prestadores del servicio, el sistema siempre será inestable con el riesgo de colapsar por ineficiente.

ENTENDIENDO LOS SITIOS DEL “PROBLEMA” DE LA SALUD: FOSYGA Alonso Belalcázar**

En los primeros días de mayo del presente año se dirigió al país el presidente Santos, rodeado de las actuales autoridades de la salud, la Procuraduría, la Contraloría, la Fiscalía, la Policía y probablemente más entidades, indicando la existencia de señales de alerta en el sector salud y, muy especialmente, a nivel del FOSYGA. Recordemos algunos aspectos fundamentales de los movimientos económicos alrededor del FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud que es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud): 123-

4-

**

Los aportes o cotizaciones de patronos, trabajadores, pensionados y trabajadores independientes van, en el Régimen Contributivo, al FOSYGA a la subcuenta conocida como de Compensación y corresponde al 12.5 % de las remuneraciones.

El FOSYGA ―devuelve‖ unidades de capitación UPC a las EPS, Empresas Promotoras de Salud para que, éstas con la red de servicios que hubiesen constituido, preste los Planes Obligatorios de Salud. Con tales recursos las EPS les giran a las IPS por la prestación.

Le corresponde a la Comisión Reguladora de Salud, fijar el monto del valor de Unidad de Pago por Capitación UPC, la cual, por Acuerdo 19 de Diciembre 29 del 2010, fue de QUINIENTOS CINCO MIL SEISCIENTOS VEINTISIETE PESOS CON VEINTE CENTAVOS para el Régimen Contributivo. Y la del Subsidiado TRESCIENTOS DOS MIL CUARENTA PESOS. Para estas fechas se tiene información, según el boletín de salud 243 –CRES- que la UPC bajará alrededor de $5044.00 (cinco mil cuarenta y cuatro pesos) aproximadamente para el Régimen Contributivo y $3129 tres mil ciento veintinueve pesos para el Régimen Subsidiado al no haber consistencias en la información reportadas por las EPS sobre frecuencia de uso y gasto médico, especialmente en lo referente a medicamentos, según plantean los considerandos del Acuerdo 19. Por tanto, queda la UPC Contributivo en $500.583.00 y la UPC Subsidiado en $298.911.00.

MD MPH Profesor Emérito de la FUJNC.

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CARTA COMUNITARIA

5-

Con los recursos anteriores se deben brindar los beneficios que están en los acuerdos de la CRES, o sea el POS, como se mencionó anteriormente y lo que está fuera del POS, es decir la patología excluida y los medicamentos por fuera del formulario de medicamentos, se pagan con recursos del FOSYGA (Recobros). Por lo tanto, cuando un especialista prescribe para una enfermedad grave medicamentos de última generación científica, éstos por lo regular no están en el manual de medicamentos y a un afiliado que los requiere, los comités técnico-científicos no les niega casi nada y los costos son asumidos por el FOSYGA. Otro tanto ocurre para tratamientos y/o cirugías especiales que no están en el POS y por lo general los jueces de la República fallan siempre las tutelas a favor del afiliado con reconocimiento del recobro al FOSYGA.

Ahora bien, como podrá verse es un modelo en que los recursos fluyen por largas cadenas que mezclan intermediarios públicos y privados en múltiples niveles donde se suele olvidar que el objetivo es la salud de los afiliados y sus beneficiarios.

Más de 35 billones de pesos en el sector salud, según información del Ministro de la Protección Social, tienen leve vigilancia y control y no cuentan con sistemas de información, lo que hace que sean recursos fáciles de atacar. Según El Tiempo del cinco de mayo los recobros pasaron de 300 millones de pesos a 2,4 billones de pesos en los últimos tres años.

Ahí existe un problema…

El caso clínico…

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA María Margarita Guerrero Riveros†† Tutor: Mario Villegas Neira

INTRODUCCIÓN La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurológica, caracterizada por la extravasación de sangre en los espacios que cubren el sistema nervioso central, donde fluye el líquido cefalorraquídeo.

La principal causa de la HSA no traumática es la ruptura de un aneurisma intracraneal, que representa alrededor del 80 por ciento de los casos y tiene una alta tasa de muerte y complicaciones. Una hemorragia subaracnoidea perimesencefálica aislada no aneurismática, ocurre en aproximadamente el 20 por ciento de los casos y lleva un buen pronóstico neurológico, raras son sus complicaciones (1).

Los reportes del sistema de salud norteamericano ubican a la enfermedad cerebro vascular (ECV) como la tercera causa de morbilidad y mortalidad en ese país, resultados que extrapolamos a nuestro medio, ya que no se tienen estadísticas confiables a este respecto.

††

Estudiante de noveno semestre FUJNC. M. D. Especialista en Medicina Familiar Integral, Educación médica, Gerencia en Salud, Pedagogía, Educación Médica y Sistemas de Calidad.

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CARTA COMUNITARIA

La HSA corresponde a 6-8% del total de ECV. Tiene una incidencia de 30.000 pacientes por año y una prevalencia mundial de 6 a 16 por 100.000 habitantes; la más alta en países como Finlandia y Japón y ocasiona el 22 - 29% de las muertes por causa cerebrovascular.

La mortalidad en el primer año de pacientes con vasoespasmo se sitúa entre el 25 y el 50%, un déficit neurológico permanente se observa en otro 15 a 20% y sólo 30-35% tiene una recuperación de moderada a buena en un año.

El vasoespasmo cerebral posterior a hemorragia subaracnoidea por ruptura aneurismática, es la principal causa de muerte y de déficit neurológico permanente en supervivientes de HSA y, por tanto, es el factor más frecuentemente modificable para mejorar el resultado en este grupo de pacientes (2).

DESCRIPCIÓN DEL CASO Mujer adulta de 84 años de edad en compañía de dos de sus hijos, anotando ellos que es una mujer viuda y madre de cinco hijos que vive en apartamento propio en un quinto piso sin ascensor con familia plataforma de lanzamiento con una de sus hijas. Clase funcional NYHA I, independiente para todas sus actividades.

La paciente es traída en ambulancia con cuadro clínico de dos horas de evolución consistente en cefalea occipital intensa, asociada a emesis en al menos seis ocasiones, cuadro desencadenado luego de un intento por alcanzar un objeto elevado en un closet. Posteriormente, camino al baño, presentó perdida de la conciencia durante más o menos 15 minutos, luego de la cual se repuso espontáneamente, con posterior evidente desviación de la mirada. Antecedente de importancia: Hipertensión arterial (HTA) de larga data, tratada.

El examen físico mostró mujer adulta mayor con signos vitales normales (TA: 146/57; FC: 58; FR: 18; glucometría de 151mgr%). Pares craneanos altos conservados, leve desviación de la comisura labial a la izquierda, no se aprecia desviación de la lengua. Neurológico, paciente desorientada en persona y en tiempo, anotando que está casada y que vive con su esposo e hijos (afirmación no cierta al cotejarla con su cuidadora). Motricidad gruesa de miembros superiores e inferiores conservada, reflejos osteotendinosos presentes, Babinsky negativo bilateral, ausencia de signos de irritación meníngea.

Con los datos obtenidos se da impresión diagnostica de Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) de tipo fosa posterior con compromiso posible de la PICA, por lo cual se solicita toma de TAC simple de cráneo, electrocardiograma, Rx de tórax y perfil metabólico.

EVOLUCIÓN Reporte de la TAC: ―Hemorragia subaracnoidea de compromiso izquierdo sobre la cisura de Silvio y en corte bajos bilaterales y llenado los espacios subaracnoideos de la base‖ (Figura 1, 2, 3). Por lo cual se deja como diagnóstico hemorragia subaracnoidea descrita, calificación en la escala de HUNT y HESS: II y calificación en la escala de Fischer: III.

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CARTA COMUNITARIA

Figura 2

Figura 1

Figura 3

Se deja hospitalizada y se lleva a la sala de observación con la estrategia de las H: Hipertensión, Hemodilución e Hipervolemia. Se da Nimodipino 60mgr cada 4 hora, se administra Fenitoína IV, se entrega analgesia a necesidad y se solicita Angio Tac cerebral y angiografía cerebral de cuatro vasos, al tiempo que se interconsulta con el servicio de neurocirugía.

DISCUSIÓN Los aneurismas saculares intracraneales son abultamientos anormales focales de las arterias cerebrales, siendo una lesión vascular más común de lo que se cree.

Uno de los principales factores de la formación, crecimiento y ruptura de los aneurismas es la hipertensión arterial (HTA) y el consumo de cigarrillo, condiciones que generan cambios en la pared arterial y que, sumados con alteración en el flujo hemodinámico, permiten la invaginación en la rama arterial en el espacio subaracnoideo (Figura 4). Muchas son las enfermedades asociadas con los aneurismas, entre ellos la Enfermedad Renal Poliquística, la displasia fibromuscular, el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y las malformaciones arteriosas cerebrales.

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CARTA COMUNITARIA

Figura 4. Vascularización intracraneana. Muestra las localizaciones mas frecuentes en el aneurisma intracraneal.

Tomado Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006; 354 - 387- 396

La incidencia de HSA por ruptura de aneurisma es de 1 en 10.000 personas / año, siendo más común entre mujeres que en hombres y su pico de edad entre los 55 y 60 años. Un estimado de 5 a 15 por ciento de los casos de accidente cerebrovascular (ACV) se relacionan con ruptura intracraneal de un aneurisma.

La HSA tiene una tasa de mortalidad a 30 días del 45% mientras que el 30% de los sobrevivientes tendrán discapacidad moderada a grave.

Los aneurismas generan síntomas como parálisis de los nervios craneales y compresión del tronco cerebral. El más común es la parálisis del tercer par, por la presencia de una aneurisma en la arteria comunicante posterior. Para su clasificación, descripción de las condiciones neurológicas y predictor del resultado final, se usa la escala de Hunt y Hess. Tabla 1.

Figura 5. Escala de Hunt y Hess para hemorragia subaracnoidea Tomado Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.

N Engl J Med 2006; 354 – 387-396.

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CARTA COMUNITARIA

La Tomografía Axial Computarizada (TAC) es el examen de primera línea para el diagnóstico de HSA. La punción lumbar está reservada a todos aquellos pacientes donde el resultado de la TAC no presenta hallazgos patológicos pero la clínica nos hace sospechar de HSA. El tercer método diagnóstico es el Angiotac o angiografía por TAC. Adicionalmente se recomienda aplicar la escala de Fisher modificada que permite predecir el riesgo de complicaciones por vasoespasmo en personas con HAS aneurismática (3). (Ver Figura 6).

Figura 6. Escala de Fisher modificada para HASA en el TAC de ingreso. Tomada de Republica de Chile.

Ministerio de Salud 2007. Guía Clínica. Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Ruptura de Aneurisma Cerebral

El vaso espasmo cerebral es la causa principal de morbilidad y mortalidad y suele ocurrir entre 3 al 12 días después del episodio de hemorragia. La medición del flujo vascular a través del Doppler transcraneal es usado como método no invasivo para detectar esta complicación.

El manejo médico consiste en la administración de Nimodipine (60 mg cada 4 horas por 21 días), medicación que ha demostrado disminuir la incidencia de esta complicación después de una hemorragia subaracnoidea.

En pacientes en los que hay un claro aumento de velocidad intracraneana diagnosticado con Doppler, o en quienes se ha desarrollado un daño neurológico, las tres H (hipertensión, hipovolemia y hemodilución) son el objetivo de la terapia. Incluye un hematocrito del 30%, una presión central venosa entre 8 y 12 mmHg y la inducción artificial de hipertensión para prevenir daño neurológico nuevo.

Pacientes con algún déficit neurológico persistente y que no haN respondido al tratamiento médico, suelen someterse a un cateterismo angiográfico para confirmar la existencia de un vasoespasmo, seguido de la administración intravascular de un relajante muscular como Papaverine‡‡.

Es común la evidencia de anormalidades electrocardiográficas después de sufrir una HSA, la elevación de las enzimas cardíacas (troponina en 17% al 28 % de los casos y creatin kinasa MB (CK-MB) en un 37% de los casos) y un daño ventricular izquierdo (8% al 30% de los casos). Esta combinación denominada ―aturdimiento cardíaco‖ aparece como respuesta al exceso de catecolaminas circulantes relacionadas con la respuesta de la hemorragia intracraneana. Sin embargo, sólo en la décima parte de estos casos se presenta una verdadera isquemia de miocardio.

‡‡

Papaverina provoca relajación inmediata de las arterias cerebrales y se utiliza durante la cirugía para revertir el vasoespasmo. Por otra parte, el Papavarina intra-arterial mejora el flujo sanguíneo cerebral y la oxigenación cerebral.

Frederik A. Pennings, MD, PhD. Abnormal Responses of the Human Cerebral Microcirculation to Papaverin During Aneurysm Surgery. 2009; 40(1):317-20.

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CARTA COMUNITARIA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Suarez J, Tarr R., and Selman W. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006. 2006; 354:387-396.

(2) Mejía C. J., Niño de Mejía M. Vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma intracerebral. Rev. Col. Anest. 2007; 35(2).

(3) República de Chile. Ministerio de Salud 2007. Guía Clínica. Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Ruptura de Aneurisma Cerebral.

(4) Brisman J, Song K., and Newell D. Cerebral Aneurysms. Review article. N Engl J Med. 2006; 355:928-939.

Ayudando a entender…

GUÍAS DE ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DE LA FALLA CARDIÁCA CRÓNICA Servicio de Medicina Interna Clínica Juan N Corpas Ltda.

Gonzalo Bernal Ferreira§§

El problema…

Según la Sociedad Española de Cardiología cerca del 1% de la población adulta mayor de 40 años presenta falla cardíaca y su prevalencia se duplica con cada década llegando al 10% a la edad de 70 años. Ocupa la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y es la responsable del 5% de todas las hospitalizaciones en general. Dentro de las principales causas de muerte ocupa la tercera después de la enfermedad coronaria y del accidente cerebro vascular, con una mortalidad del 50% a los 5 años.

De acuerdo a informes publicados en la revista Circulation en un seguimiento a 44 años la incidencia de falla cardíaca fue de 10 por cada 1000 personas después de los 65 años, de los cuales el 65% tenían antecedentes de hipertensión arterial, el 2,6% son hombres y el 2.1% son mujeres. El costo directo e indirecto de la enfermedad en Estados Unidos en el año 2006 fue de 29.6 billones de dólares.

Lo que hicimos…

Por la amplia morbimortalidad que representa esta enfermedad, el servicio de Medicina Interna de la Clínica Juan N Corpas Ltda., basado en informes de consensos científicos, opinión de expertos, aportes de la literatura gris, revisiones de artículos que a juicio de los participantes son considerados relevantes, consensuados por reuniones del servicio de Medicina Interna en las cuales participaron cardiólogos, médicos internistas, neumólogo, neurólogo, médicos especialistas en medicina familiar y estudiantes de pregrado en medicina, ha querido hacer esta guía comentada, pretendiendo orientar al estudiante de pregrado y posgrado, médico general y especialista medicina familiar, internistas, neurólogos, intensivistas, neumólogos en el enfoque etiológico, diagnóstico y tratamiento racional de la falla cardíaca en el paciente adulto.

§§

Médico Familiar Integral.

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CARTA COMUNITARIA

Definiciones…

En la actualidad no existe consenso sobre cómo se debe definir la falla cardíaca, por lo que existen varias definiciones sobre ella, pero citaremos las más utilizadas.

1.

El American College of Cardiology/American Heart Association propone definir la falla cardíaca como un síndrome clínico complejo que resulta de algún desorden cualquiera, ya sea de tipo estructural o funcional del corazón, que altera su capacidad de llenado o de eyección de sangre.

2.

El Consejo Nacional de Falla Cardíaca de la Sociedad Colombiana de Cardiología, plantea otra definición que pretende involucrar la mayoría de los aspectos fisiopatológicos así: "Es un síndrome clínico en el cual el corazón afectado: Reduce su gasto cardíaco Aumenta sus presiones de llenado Se acompaña de sobre-actividad neuro-humoral Anormalidades moleculares

Que producen un deterioro progresivo del corazón enfermo, fibrosis y apoptosis, factores que conllevan alta morbi-mortalidad".

Criterios de definición de Insuficiencia Cardíaca Congestiva. (Sociedad Europea de Cardiología): Se define falla cardiaca como un síndrome clínico en el cual los pacientes tienen los siguientes hallazgos: 1- Síntomas típicos de falla cardíaca (disnea al ejercicio o reposo, fatiga, edema maleolar.

2- Signos típicos de falla cardíaca (taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural. Ingurgitación yugular, edema periférico y hepatomegalia) 3- Evidencia objetiva de daño estructural o funcional del corazón en reposo (cardiomegalia, tercer ruido, anomalías en el ecocardiograma o elevación en la concentración del péptido natriuretico).

Fallas en los momentos del corazón…

Definición de falla sistólica: Se define como aquella en la cual existe una disfunción en la fuerza contráctil y fracción de eyección (FEV) menor al 40 o 50% asociado a síntomas o signos de falla cardíaca.

Definición de falla diastólica. Se define arbitrariamente como aquellos pacientes que tienen síntomas y/o signos de falla cardíaca con función ventricular preservada (FEV>40% 0 50%) como consecuencia de disfunción en la relajación ventricular izquierda y la ausencia de anormalidades valvulares en el ecocardiograma.

Definición de falla cardíaca izquierda: Manifestaciones de congestión pulmonar (disnea, fatigabilidad, estertores, edema de pulmón) y clínica de bajo gasto (síncopes, hipoperfusion periférica).

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CARTA COMUNITARIA

Definición de falla cardíaca derecha: Síntomas y signos de congestión venosa sistémica: además, ingurgitación yugular, congestión hepática, ascitis.

Etiología Cualquier noxa que afecte al corazón y que pueda desencadenar sobrecarga hemodinámica potencialmente desencadenará falla cardíaca. De acuerdo a este principio pueden existir causas (que siempre la ocasionan) y factores desencadenantes (que pueden que la provoquen o puede que no).

Para mencionar: Causas de falla cardíaca: 1- Hipertensión arterial: es la segunda causa más frecuente.

2- La enfermedad coronaria (isquemia) es la causa más común.

3- Cardiomiopatías (hipertrófica, dilatada, restrictiva, por arritmia ventricular derecha o idiopática).

4- Enfermedades valvulares.

5- Agentes infecciosos (bacterias, virus hongos etc.).

6- Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis, tumores hemocromatosis).

7- Enfermedades del sistema endocrino: diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma, acromegalia, etc.

8- Tóxicos: fumadores, alcohol, cocaína, heroína anfetaminas, ciclofosfamida, cobalto, plomo, arsénico, etc.

9- Deficiencia nutricional: tiamina, proteína, selenio.

10- Deficiencia de electrolitos: hopocalcemia, hipopotasemia, hiponatremia, hipofosfatemia.

11- Enfermedades del colágeno: lupus eritematoso, artritis reumatoidea, esclerodermia, síndrome de reiter, etc.

12- Taquicardiomiopatias, flutter auricular, fibrilación auricular.

13- Medicamentos (betabloqueadores, anticalcicos, antiarritmicos, agentes citotoxicos).

14- Misceláneos: síndrome hipereosinofílico, falla cardiaca periparto, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome apnea obstructiva del sueño, tromboembolismo pulmonar, síndrome de whipple, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, etc.

Factores que desencadenan falla cardíaca 1- Infecciones 2- Arritmias 3- Ingestión de líquidos o aumento en la ingesta de sodio. Mala adherencia al tratamiento 4- Ejercicio físico 5- Infarto agudo del miocardio, angina inestable 6- Embolia pulmonar 7- Anemia 8- Embarazo 9- Tirotoxicosis 10- Agravamiento de la hipertensión 11- Miocarditis víricas 12- Endocarditis 13- Medicamentos 14- Cirugías 15- Falla renal 16- Accidentes cerebovasculares

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CARTA COMUNITARIA

Diagnóstico y clasificación de la falla cardíaca Hoy es relativamente fácil hacer el diagnóstico de falla cardíaca basada en probabilidades, usando los conceptos de sensibilidad de LR de las manifestaciones (fácil, aunque la mayoría de nosotros no manejamos estos conceptos). La ventaja evidente es una mayor precisión diagnóstica (disminuir el margen de error). Por supuesto que la historia clínica es la herramienta básica. Allí se debe: 1-

Realizar de manera completa: motivo de consulta, enfermedad actual, revisión por sistemas. Se deben identificar signos o síntomas de compromiso de órganos diferentes al corazón, buscando antecedentes o identificando los factores de riesgo o causales de la falla cardiaca), examen físico completo.

2- De acuerdo a publicaciones realizadas por la revista JAMA en su serie The Rational Clinical Examination, la sensibilidad y especificidad, así como los cocientes de probabilidades (LR) de cada uno de los datos de la historia clínica son los siguientes: Tabla 1 Resumen de la exactitud diagnóstica de los hallazgos sobre la historia y exploración física en pacientes con falla cardiacaen el Departamento de Emergencia hallazgo Juicio clinico por experto

sensibilidad especificidad 1 1 HISTORIA falla cardiaca 0.60 0.90 infarto del miocardio 0.40 0.87 enfermedad coronaria 0.52 0.70 dislipidemia 0.23 0.87 diabetes mellitus 0.28 0.83 hipertension 0.60 0.56 tabaquismo 0.62 0.62 0.27 EPOC 0.34 0.57 SINTOMAS Disnea paroxistica nocturna 0.41 0.84 ortopnea 1 1 edema 0.51 0.76 disnea de esfuerzo 0.84 0.34 fatiga y aumento de peso 0.31 0.70 tos 0.36 0.61 EXAMEN FISICO galope ventricularpor tercer ruido (S3) 0.13 0.99 reflujo hepatoyugular 0.24 0.96 ingurgitacion yugular 0.39 0.92 estertores 0.60 0.78 edema de mimebros inferiores 0.50 0.78 presion sistolica<100mm/hg 0.06 0.97 galope auricular (S4) 0.05 0.97 respiracion con dificultad 0.22 0.58 ascitis 0.01 0.97

LR (+) 4.4 (1.8-10.0)

LR (-) 0.45 (0.28-0.73)

5.8 (4.1-8.0) 3.1 (2.0-4.9) 1.8 (1.1-2.8) 1.7 (0.43-6.9) 1.7 (1.0-2.7) 1.4 (1.1-1.7) 0.84 (0.58-1.2) 0.81 (0.60-1.1)

0.45 (0.38-0.53) 0.69 (0.58-0.82) 0.68 (0.48-0.96) 0.89 (0.69-1.1) 0.86 (0.73-1.0) 0.71 (0.55-0.93) 1.4 (0.58-3.6) 1.1 (0.95-1.4)

2.6 (1.5-4.5) 0.70 (0.54-0.91) 2.2 (1.2-3.9) 0.65 (0.45-0.92) 2.1 (0.92-5.0) 0.64 (0.39-1.1) 1.3 (1.2-1.4) 0.48 (0.35-0.67) 1.0 (0.74-1.4) 0.99 (0.85-1.1) 0.93 (0.70-1.2) 1.0 (0.87-1.3) 11 (4.9-25) 6.4 (0.81-51) 5.1 (3.2-7.9) 2.8 (1.9-4.1) 2.3 (1.5-3.7) 2.0 (0.60-6.6) 1.6 (0.47-5.5) 0.52 (0.38-0.71) 0.33 (0.04-2.9)

0.88 (0.83-0.94) 0.79 (0.62-1.0) 0.66 (0.57-0.77) 0.51 (0.37-0.70) 0.64 (0.47-0.87) 0.97 (0.91-1.0) 0.98 (0.93-1.0) 1.3 (1.1-1.7) 1.0 (0.99-1.1)

Como se observa, los hallazgos clínicos que más nos aportan al diagnóstico de falla cardíaca son: antecedentes de falla cardíaca, enfermedad coronaria o infarto agudo del miocardio, síntomas como ortopnea o disnea paroxística nocturna y al examen físico la presencia de galope, estertores, dificultad respiratoria, elevación de la presión yugular o edemas de miembros inferiores. ¿Y el valor de los RX y el electrocardiograma?

De acuerdo con la misma publicación (13) el rendimiento operativo de la radiografía de tórax y del electrocardiograma se expone en la tabla 2.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 2 Resumen de la exactitud diagnóstica de la radiografia de torax y electrocardiograma en pacientes con falla cardiacaen el Departamento de Emergencia hallazgo congestion venosa pulmonar edema intersticial edema alveolar cardiomegalia derrame pleural cualquier edema neumonia hiperaireacion fibrilacion auricular nuevos cambios en la onda T cualquier anormalidad hallada elevacion del ST descenso el ST

sensibilidad especificidad LR (+) LR (-) RADIOGRAFIA DE TORAX 0.54 0.96 12 (6.8-21) 0.48 (0.28-0.83) 0.34 0.97 12 (5.2-27) 0.68 (0.54-0.85) 0.06 0.99 6.0 (2.2-16) 0.95 (0.93-0.97) 0.74 0.78 3.3 (2.4-4.7) 0.33 (0.23-0.48) 0.26 0.92 3.2 (2.4-4.3) 0.81 (0.77-0.85) 0.70 0.77 3.1 (0.60-16) 0.38 (0.11-1.3) 0.04 0.92 0.50 (0.29-0.87) 1.0 (1.0-1.1) 0.03 0.92 0.38 (0.20-0.69) 1.1 (1.0-1.1) electrocardiograma 0.26 0.93 3.8 (1.7-8.8) 0.79 (0.65-0.96) 0.24 0.92 3.0 (1.7-5.3) 0.83 (0.74-0.92) 0.50 0.78 2.2 (1.6-3.1) 0.64 (0.47-0.88) 0.05 0.97 1.8 (0.80-4.0) 0.98 (0.94-1.0) 0.11 0.94 1.7 (0.97-2.9) 0.95 (0.90-1.0)

Con los resultados expuestos en la tabla 2 los signos que más nos ayudan en el diagnóstico de falla cardíaca son: la congestión venosa pulmonar, el edema intersticial, la cardiomegalia y el derrame pleural. En cuanto a los hallazgos electrocardiográficos, la fibrilación auricular y cambios en la onda T. Recuerden…

Ustedes deberán usar el nomograma de Fagan y con base en esta tabla y la presencia o ausencia de las manifestaciones, hacer el diagnóstico de probabilidad de falla cardíaca (muy preciso).

Figura 1. Nomograma de Fagan

La imagen muestra el nomograma de Fagan. Es importante que repase cómo se usa, así como recordar qué son la sensibilidad y la especificidad, qué son y de dónde se obtienen estos LR o cocientes de probabilidades.

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CARTA COMUNITARIA

Los criterios de Framinghan Otra forma de diagnosticar es usando los criterios Framinghan de historia natural de falla cardíaca, que propone como criterios los expuestos en la tabla 3, clasificados como mayores y menores.

Tabla 3

CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNOSTICO DE FALLA CARDIACA CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES disnea paroxistica nocturna edemas de miembros inferiores ingurgitacion yugular tos nocturna estertores disnea de esfuerzo cardiomegalia hepatomegalia edema agudo de pulmon derrame pleural galope por S3 CV disminuida en mas de 1/3 presion venosa yugular mayor a 16 cms de h20 taquicardia mayor o igual a 120 por minuto reflujo hepatoyugular positivo adelgazamiento mayor o igual a 4,5 kilos en 5 dias de tratamiento Para diagnosticar la falla se requieren: 2 criterios mayores uno mayor y 2 menores Así se establece el diagnóstico con una sensibilidad del 96,4% y valor predictivo positivo de 97% pero con una especificidad del 38,7% para falla cardíaca sistólica, lo que significa que su ausencia descarta la enfermedad pero su presencia no la confirma. Los criterios menores sólo se aceptan si no pueden ser atribuidos a otra etiología.

Criterios de Boston Existen otros criterios diagnósticos menos utilizados. Los criterios de Boston usan la taquicardia, presión venosa >6, hepatomegalia y/o edema, estertores basales, sibilancias, tercer ruido; en radiografía de tórax: edema alveolar, edema intersticial, derrame pleural, relación cardiotorácica >0,50 y redistribución superior del flujo. Otros criterios es el estudio Hombres Nacidos en 1913 que diagnostica con: edema vespertino, estertores pulmonares, roncus, sibilancias, fibrilación auricular. El NHANES con: Frecuencia cardíaca >90 lpm, estertores pulmonares basales, ingurgitación yugular, edema/hepatomegalia y en radiografía de tórax: cefalización de venas pulmonares, edema intersticial, líquido alveolar o pleural.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 4. Criterios Boston para el Diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca

Criterio Categoría I: historia Disnea de reposo Ortopnea Disnea paroxística nocturna (DPN) Disnea caminando en el llano Disnea escalando Categoría II: examen físico Frecuencia cardíaca anormal (1 punto si presenta de 91 a 110 latidos por minuto; 2 puntos si presenta más de 110 latidos por minuto) Elevación venosa yugular (2 puntos si es mayor de 6 cm H2O; 3 puntos si es mayor de 6 cm H2O más hepatomegalia o edema) Rales pulmonares (1 punto si son basales; 2 puntos si son más que basales) Sibilancias Tercer ruido cardíaco Categoría III: radiografía de tórax Edema pulmonar alveolar Edema pulmonar intersticial Derrame pleural bilateral Índice cardiotorácico mayor de 0,50 Redistribución de flujo a las zonas superiores

Puntuación 4 4 3 2 1 1o2

2o3

1o2 3 3 4 3 3 3 2

Para diagnosticar falla cardiaca…

El diagnóstico de insuficiencia cardíaca es clasificada como "definitiva" con un score de 8 a 12 puntos, "posible" con un score de 5 a 7 puntos, e "improbable" con un score de 4 puntos o menos.

Mejor dicho…

Lo que se quiere mostrar es como hacer el diagnóstico de falla cardiaca es más bien sencillo. Se puede hacer por probabilidades (usando el nomograma de Fagan) o a través de la suma de criterios.

Utilidad del péptido natriurético cerebral (no disponible en nuestra institución) Es un biomarcador utilizado para el diagnóstico de la falla cardíaca, así como para la evolución en cuanto al manejo de la falla crónica. Un valor normal en un paciente sin tratamiento tiene un valor predictivo negativo suficiente para creer que el cuadro clínico sea secundario a falla cardíaca. Más con un carácter informativo se expone el cuadro y sus valores.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 5

RENDIMIENTO OPERATIVO DEL PEPTIDO NATRIURETICO CEREBRAL (BNP) HALLAZGO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD LR (+) juicio clinico mas BNP mayor 0.94 0.70 3.1 (2.8-3.5) o igual a 100 pg/ml BNP aislado en pg/ml >/= 250 0.89 0.81 4.6 (2.6-8.0) >/= 200 0.92 0.75 3.7 (2.6-5.4) >/= 150 0.89 0.71 3.1 (2.1-4.5) >/= 100 0.93 0.66 2.7 (2.0-3.9) >/= 80 0.96 0.71 3.3 (1.8-6.3) >/= 50 0.97 0.44 1.7 (1.2-2.6) < 50 0.97 0.44 0.06 (0.03-0.12)

De todo esto, debe quedar en la mente del lector que hoy se puede identificar la falla cardíaca de forma más bien sencilla y precisa. Para concluir observe este algoritmo; es la propuesta que hemos hecho al interior del servicio.

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE FALLA CARDIACA

SOSPECHA DE FALLA CARDIACA POR HC, ANTECEDENTES, FACTORES DE RIESGO, EXAMEN FISICO

EVALUE NECESIDAD DE TOMAR RADIOGRAFIA DE TORAX, ELECTROCARDIOGRAMA Y BNP(CUANDO SE ENCUENTRE DISPONIBLE). SOLICITE OTROS PARACLINICOS COMO CH, GLICEMIA BUN CREATINIINA ELECTROLITOS CK, MB, TROPONINA CUANDO SEA JUSTIFICADO YA SEA PARA ESTABLECER CAUSA DE FALLA CARDIACA O PARA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

SI RESULTADOS DE RADIOGRAFIA DE TORAX, ELECTROCARDIOGRAMA O BNP SON NORMALES O NO CONCLUSIVOS CONSIDERE OTRO DIAGNOSTICO

ECOCARDIOGRAMA NORMAL. CONSIDERE OTRO DIAGNOSTICO O SOSPECHE FALLA CARDIACA DIASTOLICA.

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO O RADIOGRAFIA DE TORAX O ELECTROCARDIOGRAMA O BNP POSITIVOS SOLICITE ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA ANORMAL EVALUE CAUSAS, FACTORES PRECIPITANTES, STADIO DE LA FALLA CARDIACA E INICIE TRATAMIENTO

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de falla cardíaca: Adaptado para utilización en la clínica Juan N Corpas Ltda.

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CARTA COMUNITARIA

Clasificación de la falla cardiaca como síndrome progresivo Una clasificación es la propuesta por ACC/AHA y permite identificar a los pacientes que presentan factores de riesgo para el desarrollo de la falla cardíaca e intervenir en la prevención primaria, secundaria y terciaria de este síndrome. Para su entendimiento diremos que la falla cardiaca se clasifica en cuatro estadios denominados A, B, C y D. ESTADIO A. Corresponde a aquellos pacientes con riesgo de presentar falla cardiaca pero sin daño estructural y ausencia de síntomas de falla cardiaca. A este grupo pertenecen pacientes con hipertensión, diabetes, dislipidemia, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, alcohol, tratamiento con quimioterapia, enfermedades tiroideas, obesidad, síndrome metabólico, enfermedades del sistema de conducción, historia familiar de cardiopatía dilatada o miopatías esqueléticas.

ESTADIO B: A este grupo pertenecen los pacientes con cardiopatía estructural pero sin síntomas ni signos de falla cardiaca. Como ejemplos se encuentran los pacientes con infarto previo del miocardio, remodelación ventricular, hipertrofia ventricular, lesiones valvulares, reducción de la fracción de eyección o alteraciones en la relajación o distensibilidad.

ESTADIO C: pertenecen a este grupo los pacientes con cardiopatía estructural asociados a síntomas, signos previos o actuales de falla cardiaca.

ESTADIO D: En este grupo se encuentran los pacientes con falla cardiaca refractaria a pesar de tratamiento óptimo y que requieren de intervenciones especiales.

Tabla 6. Clasificación de la falla cardíaca de acuerdo NYHA

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CARTA COMUNITARIA

Tratamiento de la falla cardiaca Para el enfoque de tratamiento, se recomienda identificar al paciente de acuerdo a la clasificación progresiva del síndrome falla cardiaca, ya sea en estadio A, B, C o D. La ACC/AHA recomienda el siguiente algoritmo de tratamiento:

Figura 3. Algoritmo para tratamiento de falla cardíaca de la ACC/AHA

Cada medicamento debe ajustarse a cada paciente teniendo en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de cada uno de ellos. (Ver guías de manejo farmacológico).

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CARTA COMUNITARIA

Tratamientos con dispositivos Para la indicación de dispositivos especiales en falla cardíaca sistólica refractaria se recomienda el siguiente algoritmo:

FALLA CARDIACA SINTOMATICA ASOCIADA A DSIMINUCION DE LA FRACCION DE EYECCION

Diuretico + inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador de receptor de angiotensina

betabloqueador

persisten sintomas?

no

si

adicionar antagonistas de la aldosterona o inhibidores de los receptores ARA II

FRACCION DE EYECCION MENOR DEL 35%?

persisten sintomas?

si

no si

no

QRS>120mseg

si

Considerar terapia de resincronizacion con marcapaso o desfibrilador

no

considere digoxina, hidralazina, nitratos, dispositivo de asistencia ventricular izquerda, trasplante

considere cardiodesfibrilador implantable

no indicacion de tratamiento adicional

Figura 4. Algoritmo de manejo falla cardíaca con función sistólica disminuida. Tomado de las guías de la sociedad europea de cardiología.

De esta manera y ante la falla cardiaca…

Con esta breve recopilación, usted debe poder definir la falla cardiaca, debe entender su fisiopatología básica, debe haber entendido cómo con las manifestaciones clínicas, con los Rx de tórax y el electrocardiograma se puede hacer el diagnóstico. Debe con base al algoritmo propuesto, identificar los pasos propuestas ante un caso y poder clasificar el estadio. Así mismo, acá debe haber reconocido las pautas del manejo de acuerdo a la clasificación.

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CARTA COMUNITARIA

BIBLIOGRAFÍA (1) Rodríguez F, Banegas JR, Guallar P. Castillón Epidemiología de la insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol 2004; 57(2):163-70.

(2) Circulation. 2006 Jan 11. [citada 2011 Jun 1]. Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. 113; e85-e151.

(3) Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart.

(4) Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to update the 2001. Guidelines for the Evaluation and agreement of Heart Failure: developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation. 2005; 112:e154-235.

(5) Efraín A, Gómez L, Senior JM, Vélez S, Navarrete S, Sánchez DF ET AL. Guías colombianas sobre la evaluación y el manejo de la falla cardíaca crónica del adulto. Revista colombiana de cardiología. 2007; 14: s-2.

(6) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.

(7) Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F,Komajda M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26:1115-40.

(8) McMurray J. Systolic heart failure. n engl j med 362; 3 nejm.org. 2010; 21.

(9) Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic heart failure. Nejm www.nejm.org September 9. 2004; 351; 11.

(10) Harrison`s principles of internal medicine 16 th edition.

(11) Cardiology clinics. Heart failure. November 2007. Bjames, S Raghava. P- 487.

(12) Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL: User's guide to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994; 271: 703-707.

(13) Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Najib N, Ayas T. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure?

(14) McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971; 285(26):1441-6.

(15) Sainz AJ, Gil V, Merino J, García M, Jordán A. Guerrero L. Validez de los criterios clínicos de Framingham para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca sistólica. Rev Clin Esp. 2006; 206(10):495-8.

(16) Marantz PR, Tobin JN, Wassertheil-Smoller S, Steingart RM, Wexler JP, Budner N, Lense L, Wachspress J. The relationship between left ventricular systolic function and congestive heart failure diagnosed by clinical criteria.

Circulation. 1988; (3):607-12.

(17) Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Heart J. 1991; 12(3):315-21.

(18) www.medicalcriteria.com.

(19) Chronic heart failure. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. Nice guidelines 2009.

(20) Guías colombianas sobre la evaluación y tratamiento de la falla cardiaca en adultos. Revista colombiana de cardiología. 2007; 14 supl 2.

(21) ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult—Summary Article A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation 2005; 112:1825–1852.

(22) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 European Journal of Heart Failure (2008), 933–989 doi:10.1016/j.ejheart.2008.08.005.

(23) 2009 focused update: ACC/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults Circulation 2009;119;1977-2016

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CARTA COMUNITARIA

Acerca de medicamentos…

CONFLICTOS DE INTERÉS Y DE SALUD SOCIEDAD DE ESTUDIOS CLÍNICOS Comentario de: ―The Legal System: Evidence-Based Medicine‘s Last Stand?‖ de Ilyas J. Rona, JD, Palko S. Goldman, MD, LLP Greene Boston, Massachusetts. Disponible en: http://ti.ubc.ca/es/news/legal-system-evidence-based-medicine%E2%80%99s-last-stand

Interesantes planteamientos hacen los Doctores Rona y Goldman en su texto acerca de los ensayos clínicos como fuentes de evidencias. Aceptando su inmenso valor, ponen de manifiesto la duda que surge, cuando los resultados no son los esperados: ¿Tales estudios se publican? No hacerlo, que es la tendencia (1) y en particular cuando son financiados por la industria farmacéutica) acarrea enormes problemas (usos indebidos y gastos innecesarios); en esos resultados pueden existir importantes aportes que no se dan a conocer y, por ende, no se aprovechan. Exponen el caso de la Gabapentina medicamento que fue comercializado a pesar de que los ensayos clínicos ya habían demostrado que no era útil en una serie de indicaciones. Un tribunal federal consideró que existía fraude del laboratorio (pues ya sabía que no servía) y a pesar de ello siguió promoviéndolo. Se le impartió una poderosa multa. Sin embargo, algunos laboratorios farmacéuticos ―calculan‖ las multas y las comparan con continuar las ventas y con base en ello asumen o no el seguir (si ganan… siguen) (2).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) García J. Influencia de resultados positivos en la posibilidad de publicación. Carta Comunitaria. 2010; 101: 11-13.

(2) Angell Marcia. La verdad acerca de la industria farmacéutica. Primera edición junio del 2006. Editorial Norma SA.

LOS CONFLICTOS DE INTERÉS Y EL FUTURO DE LA FINANCIACIÓN DE LA OMS

Comentario de: Conflicts of Interest and the Future of Financing for WHO. Disponible en: http://ti.ubc.ca/es/news/conflicts-interest-and-future-financing-who

Se está planteando un interesante debate a propósito de las donaciones como fuente de financiación de entidades públicas, tal como la OMS. Resulta obvio que la OMS produce indicaciones y recomendaciones en torno a la salud y se cree que no existen conflictos de interés de por medio. Pero es muy raro que el conflicto de interés no exista en un mundo donde el valor de ―tener‖ es tan poderoso. En caso de donaciones y entidades públicas, ¿acaso no es cierto que grandes aportantes tendrán en su momento poder decisorio (quien pone la plata pone las reglas)? ¿Qué sucede cuando entidades como la OMS reciben grandes aportes? ¿Qué tal que sea de un laboratorio interesado en una venta?

La OMS tiene un reto y lo expone en el título "El futuro de la financiación de la OMS, Organización Mundial de la Salud: las reformas para un futuro saludable". Ya existen grupos que le piden a la OMS que analice los conflictos de interés de sus fuentes de financiamiento en particular de compañías farmacéuticas, los fabricantes de vacunas, la industria de alimentos procesados, la industria de

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CARTA COMUNITARIA

energía nuclear y otras industrias que causan contaminación del medio ambiente y los donantes privados con complejos intereses (Bill Gates). De hecho hacen un llamado (grupos de expertos) para oponerse a cualquier fuente de financiación de la OMS que no sea abiertamente declarada y examinada.

La salud con todo lo que se construye a su alrededor, cada vez demuestra la necesidad de dejar de ser vista como un negocio y ser enfocada como un servicio mundial. Nadie se debe enriquecer y todos nos debemos beneficiar. Ese debe ser el lema.

Ecología y Bioética…

EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: UN INTENTO DE HISTORIA CLÍNICA Juan Carlos Velásquez Rojas

Motivo de consulta En el reciente homenaje al ex-presidente César Gaviria con motivo de los 20 años de la Constitución Política, el presidente Juan Manuel Santos advirtió que "se acabó la guachafita" en el Sistema de Salud y anunció su deseo de "conservar unas pocas EPS que sean realmente fuertes, con los estándares más exigentes y que cumplan bien su función de administración de riesgo‖ (1).

Enfermedad Actual En estos momentos en que el debate sobre el Sistema de Salud se encuentra en todos los escenarios, debemos pensar un poco en cuál debe ser el sistema de salud que necesitamos los colombianos.

Los conceptos de salud y de enfermedad no son fáciles de definir. Aunque la OMS definió hace 65 años*** que salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades†††, esta definición es muy subjetiva; solamente para demostrarlo, bastaría con mencionar que un drogadicto siente bienestar cuando consume y no por esto el consumo es saludable.

Podríamos decir que nuestra salud es un proceso dinámico que se encuentra condicionado por múltiples factores: la genética (que se encuentra sometida al envejecimiento), el medioambiente, el clima y la contaminación, elementos psicosociales, culturales entre otros. Además del impacto que tienen el estilo de vida (conductas de salud) y los sistemas de asistencia sanitaria (2).

MD Especialista en Medicina Familiar Integral. Profesor Asistente FUJNC. Estudiante del Doctorado en Bioética.

Universidad El Bosque. *** La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York, fue firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100), y entró en vigor el 7 de abril de 1948. La definición no ha sido modificada desde 1948. OMS disponible en http://www.who.int/suggestions/faq/es/. ††† Feito Grande, Lidia. Diálogo filosófico, ISSN 0213-1196, Nº 34, 1996, págs. 61-84. Consulta en línea, disponible en http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=104381. En 1992 un investigador agregó a la definición de la OMS: "y en armonía con el medio ambiente".

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CARTA COMUNITARIA

Desde hace algunos años, ha comenzado un movimiento para que los equipos de salud opten por un ejercicio más humano de la medicina con el fin de atender las causas y no las consecuencias de la enfermedad. Este movimiento requiere una relación comunicativa entre dos personas. Básicamente la relación médico-paciente busca facilitar los procesos diagnóstico y terapéutico; pero, además, nos ofrece la posibilidad de promover procesos de transformación y desarrollo humano en sus participantes. Estos cambios solamente se darán si la comunicación va más allá de un simple intercambio de información. La comunicación debe permitir que surjan emociones, pensamientos y que se generen nuevas actitudes que determinen cambios significativos e influyan de forma trascendental en el estado de salud.

Revisión por sistemas Básicamente podemos pensar en dos sistemas que pretenden conservar la salud de los pacientes. El primero es un sistema que, aunque parezca contradictorio, privilegia la enfermedad. Este sistema basa su atención en el sistema hospitalario que está dotado de costosa tecnología y al que acuden los pacientes cuando se rompe el equilibrio que llamamos salud. El recurso humano que labora en este sistema incluye profesionales con alto prestigio social, que se deben regir por políticas de mercado basadas en la oferta y la demanda‡‡‡. Este sistema tiene como centro de acción el hospital con un modelo de tipo curativo basado en la tecnología diagnóstica y terapéutica.

El segundo sistema, privilegia la salud, no atiende las enfermedades sino sus causas, busca preservar la salud, no recuperarla. El recurso humano esta conformado por un equipo de trabajadores con bajo prestigio social, que llevan adelante políticas de Estado basadas en las necesidades de la población. La interacción entre el paciente y el equipo de salud se basa en la atención primaria. La educación en salud es fundamental para entender que erradicar focos de contaminación, construir acueductos y alcantarillados o llevar adelante campañas de vacunación, son más efectivos para evitar enfermedades con alta morbimortalidad como diarreas o cuadros respiratorios, que montar muchos centros de atención.

Antecedentes La población de nuestro país que hace algunas décadas era mayoritariamente rural, hoy es mayoritariamente urbana. Este cambio se puede explicar por muchos factores dentro de los cuales están la pobreza, la falta de oportunidades laborales y el conflicto armado. A nuestras ciudades llegan a diario familias desplazadas que se asientan en barrios marginales, que no tienen ningún tipo de planeación y están localizados en zonas de riesgo.

Estas familias compuestas por padres cuyas habilidades para vivir en el campo no son tan útiles para la vida en las ciudades, con hijos cuya educación, nutrición y salud está en riesgo. Estos niños fácilmente son víctimas de enfermedades infecciosas, enfermedades diarreicas o problemas respiratorios agudos. Estas familias viven en casas cuyos materiales son de escasa calidad, sin agua corriente y sin alcantarillado, lo que agrava la deplorable condición de basuras y contaminación que ya tienen estos barrios.

Si pensamos en la situación de salud de estas familias tendremos que llegar a la conclusión que existen una serie de fallas en nuestro sistema de salud, que invierte grandes sumas de dinero en centros hospitalarios y tecnologías de diagnóstico y casi nada en dar solución a los problemas que llevan a esta situación. ‡‡‡

El ingreso de conceptos de tipo utilitarista (mayor cobertura, mayor eficiencia, menor costo) han hecho que el médico sienta que su función ha dejado de ser puramente clínica para tener un componente administrativo, lo que ha deteriorado la relación médico-paciente y ha hecho que el paciente sienta que los médicos perdieron los valores tradicionales de la profesión.

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CARTA COMUNITARIA

A manera de examen físico ¿Cómo funciona un sistema que privilegia la enfermedad? Este sistema básicamente atiende las consecuencias de las enfermedades. El médico asiste a la persona con un criterio puramente biológico; busca una falla en el organismo, como si se tratara de una máquina §§§. El planteamiento es individualista, no tiene en cuenta el contexto social o cultural del paciente. La enfermedad depende de la persona y, por eso, más que historias de vida, se escriben "tratados" sobre los pacientes.

Este sistema es autoritario y amarra a los pacientes al sistema. Al abusar de segmentación del conocimiento (subespecialidades), se impide la integralidad. El médico se convierte en el ejecutor de un paradigma basado en la enfermedad y está más cerca de la tecnocracia que de las personas. El modelo exalta la idea errónea de que "la medicina es infalible y hay remedio para todo", por lo que cualquier mejoría justifica cualquier costo.

El ejercicio de la medicina en este sistema ha sufrido grandes cambios en los últimos años, uno de esos cambios es el deterioro de la relación médico-paciente, hasta el punto que muchos consideran que esta relación se ha deshumanizado como resultado de trasformaciones políticas, económicas, legales, culturales y tecnológicas. Estos cambios se han dado por la búsqueda de resultados basados en la eficiencia; la relación medico-paciente se ha reducido a una interacción técnica instrumental en la que el paciente es ahora ―cliente‖ o a lo sumo ―usuario‖ y los profesionales de salud, somos ahora ―prestadores de servicios‖ o ―clientes internos‖.

Tratamiento Se requiere un sistema que privilegie la salud. Las personas que trabajen en este sistema de salud deben tener claro que el paciente no es únicamente un órgano enfermo, deben entender que cada persona tiene un contexto histórico, cultural, ambiental y social; y, aunque se encuentre enfermo, tiene expectativas, valores, creencias y necesidades individuales que hacen parte de su proyecto de vida. La atención aquí se basa en el cuidado integral, no en curar únicamente el factor biológico.

El acto médico no es un acto cualquiera, el equipo de salud debe cuidar a la persona humana como una totalidad. Por eso, más allá de los cambios y los nuevos contextos, los rasgos humanitarios, la vocación, el respeto y el servicio deben caracterizar el actuar médico.

Para lograr la humanización de la medicina la relación médico-paciente debe incluir al menos: libertad de elección (autonomía), competencia profesional (idoneidad), buena comunicación (diálogo), compasión (empatía), estabilidad de la relación (continuidad) y ausencia de conflictos de interés (especialmente económicos). De no hacerlo, corremos el riesgo de que el código deontológico resulte insuficiente, de ello dan cuenta el creciente volumen de quejas y demandas por mala práctica a los médicos y a las instituciones de salud.

A Manera de Epicrisis El paciente debe ser el centro del sistema de salud. No podemos continuar con dos sistemas de salud que caminen paralelos sin influirse el uno al otro. Los sistemas deben complementarse para brindarles a los pacientes la mejor salud posible. Sin embargo, se debe reconocer que la perspectiva de la §§§

Robert Veatch, del Instituto Kennedy, en 1972 propuso cuatro modelos de relación médico-paciente (RMP): 1. El modelo de la ingeniería: ―el médico mecánico‖. En este tipo de RMP, el médico actúa como un técnico y los pacientes acuden para que les sea ―reparado‖ su organismo. 2. El modelo sacerdotal: ―el médico sacerdote‖. El médico (beneficiente) actúa pensando en el bien del paciente, incluso vulnerando la autonomía del paciente si en su criterio es necesario hacerlo. 3. El modelo de los colegas: El médico y el paciente adoptan roles simétricos. El médico se convierte en un socio, con decisiones y responsabilidades compartidas. 4. El modelo contractual. Se establece un acuerdo o contrato que respeta la autonomía del paciente a quien se informa adecuadamente para que pueda decidir; la responsabilidad sobre el estado de salud es compartida.

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atención primaria de salud puede proporcionar el nuevo rumbo que se necesita, al basarse en los principios de acceso universal, equidad y justicia social.

La relación médico-paciente sigue siendo, por encima de los progresos en los conocimientos científicos y desarrollos tecnológicos, el sustento de la práctica médica, en consecuencia debe ser el objetivo fundamental de la formación del médico. No se debe permitir que los cambios sociales, económicos, políticos, tecnológicos o culturales, distorsionen lo fundamental de la relación entre el equipo de salud y el paciente. ¿Pero a qué relación médico-paciente me refiero? No me refiero a una relación en la que el paciente vaya de un consultorio a otro, o el médico sea un personaje transitorio en la vida del paciente. Se debe rescatar una relación en la que resurja la amistad**** entre médico y paciente que implica: conocimiento mutuo y vínculo más o menos permanente, duradero.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Diario El Tiempo. 7 de junio 2011. Consulta en línea, disponible en http://www.eltiempo.com/politica/se-acabo-laguachafita-en-el-sector-de-la-salud_9562844-4 (2) Definición de Salud. [Internet]. Disponible en: http://www.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2006/conarpe34/material/se_petroff.pdf

De estudiantes…

DECRETO 2376 DE 2010… ¿CUÁL ES? Carlos Andrés Ariza Reyes††††

Aunque la temática legislativa en salud es algo tediosa o tal vez extensa, como estudiantes de medicina debemos conocer qué leyes y decretos importantes rodean nuestra carrera y nuestro aprendizaje. A continuación voy a recordar la existencia del Decreto 2376 de 2010, donde se regula la relación docencia- servicio en los programas de salud que se dictan en las distintas universidades del país.

Pero, para profundizar sobre el tema, sabemos ¿qué es la relación Docencia-Servicio? En palabras coloquiales se puede denominar a esta relación como un vínculo entre una universidad y otra institución (que puede ser hospitalaria) para formar profesionales en salud, no sólo se ve esta relación entre estudiantes de medicina, también se presenta en facultades de Enfermería, Fisioterapia, ****

Pedro Laín Entralgo considera que entre médico y paciente se pueden dar tres tipos de vínculo afectivo: la camaradería médica, la transferencia y contratransferencia y la amistad médica. La camaradería se caracteriza por el deseo tanto del médico como del paciente de superar la enfermedad, en tanto que la amistad médica se caracteriza por la confianza que hace que el paciente le cuenta a su médico sus más íntimos pensamientos. †††† Estudiante FUJNC. Representante de Estudiantes ante el Consejo Máximo y el Comité Curricular.

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Instrumentación Quirúrgica, Terapia Respiratoria, entre otras. Esta relación Docencia-Servicio, permite que todos los estudiantes del área de la salud se formen de manera adecuada, cumpliendo todos los requisitos dados por la institución prestadora de servicios de salud en el manejo de pacientes, fortaleciendo sus conocimientos por métodos prácticos e incentivando a la investigación en la atención de pacientes reales.

En el caso de los estudiantes que iniciaron práctica hospitalaria en la Clínica Corpas, o en cualquier otra institución, quiero recordar que existe este Decreto que establece las ―reglas de juego‖ dentro de una rotación. Además de contener el Reglamento de Prácticas, es una herramienta que sirve para apoyar nuestro aprendizaje. Por ejemplo, instituye que un estudiante debe cumplir turnos máximos de 12 horas, con descansos que garanticen su recuperación física y mental y que no debe exceder 66 horas en la semana. Este Decreto no cobija únicamente al personal docente y a los estudiantes de pregrado sino también a los estudiantes de posgrado. Otro aspecto importante que se menciona, es la importancia de los Hospitales Universitarios, cuáles son los requisitos que deben tener éstos y cómo se puede vincular una IPS a una universidad; aspectos importantes que muchas veces dejamos pasar por alto. Además de lo anterior, también se definen algunos conceptos importantes: cuáles son los principios que tiene esta relación, cuáles son las garantías y la conformación de comités de docencia servicio.

Lo ideal sería que todos los estudiantes leamos este tipo de documentos antes de realizar nuestras prácticas, pues nos proporciona las herramientas necesarias para saber qué deberes y qué derechos tenemos los estudiantes que practicamos en hospitales, clínicas o centros de investigación. Además serviría de instrumento para saber qué falencias hay o qué fortalezas se tienen dentro de la rotación, generando críticas que sirvan para mejorar el estado de las prácticas en la universidad. Tengamos presente que nuestra profesión se basa en la práctica que tengamos, en las experiencias vividas al lado de nuestros docentes y si queremos ser mejores cada día, debemos ser consecuentes con lo que nos enseñan y lo que hacemos, procurando mantener la calidad en la atención a los usuarios; principio que por cierto también está consignado en el Decreto. Como Corpistas, debemos velar por la excelencia del servicio a los pacientes, pues son ellos los que nos traen sus afecciones para que aprendamos de esa experiencia y podamos ser mejores médicos, eso sí… sin olvidar que nosotros también somos humanos.

"En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad”.

René Favarolo

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Sobre otras cosas…

ENTENDIENDO LA CRISIS DEL CAPITALISMO Para empezar…

Es importante contar…. decir, mencionar, cómo vemos el mundo. Yo formo parte de un selecto número de personas educadas. Sé que muchos saben más que yo, y sé, que muchos, menos. No pretendo tener la verdad. Quiero contar cómo veo las cosas buscando tan sólo hacer reflexionar.

Siento que ese es mi deber…

En el 2008 observé aturdido lo que pasó en el ―mundo económico‖. Vi cómo la ambición propició la quiebra de grandes economías y pensé: el mundo va a cambiar. ¡Pero que va…! Ahí sigue, con los mismos errores y los mismos problemas y comprendí que yo no hice nada y, por ello, nada puedo reclamar. Sé que tengo una posición y que la debo exponer. Esa es mi intención y éste mi aporte.

He revisado el tema de la crisis. He leído un par de libros, artículos del periódico y he conversado en forma con un hombre que entiende al mundo. No comparto como él ve algunas de las cosas, comparto otras; pero, sin duda el tener con quien reflexionar ha sido para mí de un valor extraordinario.

Voy a exponerles en términos sencillos cómo yo he entendido el problema. Presentaré lo que es la economía, el empleo y el ahorro y, a partir de ello, expondré cómo veo la crisis. Usaré gráficas pretendiendo cumplir con el adagio de que ‗una imagen vale más que mil palabras‘. Para tal fin utilizaré imágenes de Google en una presentación que hice en el 2009.

Espero les sea útil y, recuerden, si les es posible retroalimentarme (jucagonqui@yahoo.es).

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Arranquemos…

Definir economía no es fácil. Sé que incluye algunas palabras. Sé que se establecen relaciones entre las personas; por ello, y sin duda, en la definición deben estar estas palabras: intercambio y artículos. Entiendo a la economía como una de las formas de relaciones más interesantes que se da entre los humanos donde se da el intercambio de artículos para satisfacer necesidades.

Tal intercambio ha existido siempre y forma parte de la humanidad. De la economía (esas relaciones) surgen el consumo, entendido como el uso de aquello que se intercambia.

La producción…

El intercambio de productos implica ―producirlos‖. La producción se lleva a cabo en empresas (unidad de organización de recursos dedicada a actividades industriales, mercantiles o de prestación de servicios con fines lucrativos). Estas contratan personas (recursos) para que trabajen generando empleo. El empleo genera la capacidad de ―compra‖ y ello, hoy por hoy, es un indicador de bienestar. ¡Caray…! Muchos términos…

Así es… De hecho, y para este tema, lo importante es comprender el empleo, entendido como trabajo.

El trabajo debe ser remunerado y eso es lo que se conoce como salario.

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La importancia del empleo…

Del empleo (trabajo) surge el salario y de ahí la capacidad de los trabajadores para costear las cesantías (ahorro para sostenerse cuando no exista empleo), las pensiones (ahorro para poder recibir recursos cuando ya no pueda trabajar) y la salud (recursos para poder enfrenar la enfermedad). Esto es lo que compone la seguridad social. ¡Ah…! por supuesto que, además, de lo que queda surge la capacidad de compra y ello moverá la economía.

Origen del empleo…

El empleo es el trabajo que se requiere para producir. Lo que se produce se denomina productos. Los productos se ofrecen de acuerdo a una demanda donde quien los necesita, los adquiere. El empleo se genera cuando se produce, cuando se distribuye y cuando se consume. En principio donde más empleo se genera es en la producción.

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¿Qué interviene en la producción?

Producir implica usar recursos. Uno de ellos pueden ser los materiales, otros el recurso humano (mano de obra = empleo). Cuando lo que se produce se vende para el consumo, se crea un ―círculo‖ donde, de esa venta, surge dinero que ―vuelve‖ a la empresa para producir más. ¿Dinero?

El dinero es un medio de cambio de uso legal que permite diferenciar el valor de las cosas. Dado que el trueque fue el principal medio de intercambio de productos, resulta evidente la necesidad de diseñar ―algo‖ que permita mantener el intercambio. Puesto que es probable ofrecer a cambio de lo que necesito algo que ―el otro‖ no requiere, es claro que mucho se logra si aparece un ―artículo‖ que siempre sirva: eso es el dinero y se convierte pues en el sustituto de lo que se necesita…

Las empresas…

Las empresas (generadoras de empleo) se forman en cualquier parte del ―círculo productivo‖ (donde se produce y donde se distribuye). Para mantenerse deben mínimo recuperar los recursos invertidos.

Lo que sea más de ello se denomina utilidad. La utilidad en teoría se puede distribuir de dos formas.

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Hacia el bolsillo de los dueños (en caso de que existan) o hacia el bolsillo de los trabajadores (cuando no existen dueños). Eso refleja en algo la equidad (para todos) o inequidad (solo para los dueños). ¡Ojo…! esa aparición de ―dueño‖ de una empresa será una de las claves estructurales del denominado capitalismo entendido como modelo económico.

Los bancos y el crédito…

Las empresas necesitan vender (consumo). Para asegurar el consumo deben vender. Para que las personas puedan comprar aparece el crédito y con ello los bancos. Los bancos permiten que las personas compren y paguen a plazos (crédito a través precisamente de las denominadas tarjetas de crédito). En determinados momentos, y si las ventas son ―buenas‖, las empresas deben invertir más (producir más y así ganar mercados vendiendo más). Por supuesto que si producen más usan más recursos y entre ellos más empleados….

Crecimiento empresarial

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Para producir más (y generar más empleo), las empresas deben ―invertir‖, es decir, buscar capital para incrementar los recursos de producción y sacar más productos. ¿Dónde lo buscan? Una forma es de las utilidades. Otra es solicitando préstamos dentro del país (ahorro que el país tenga) y otra buscando capital extranjero (inversión extranjera). El punto es conseguir capital para invertir en la empresa incrementar la producción.

El Ahorro de un país…

Una de las fuentes más poderosos de recursos económicos (traducidos en dinero) de un país lo constituyen los ahorros derivados de pensiones y cesantías. En un interesante circulo de reciclaje, los trabajadores y los empresarios ―guardan‖ parte del dinero que ganan en una forma de ahorro para cuando se pierda el empleo (cesantías) o cuando llegue la vejez (pensiones). ¿Dónde se guardan?

En general en corporaciones de ahorro respaldados por los gobiernos. Los fondos (de pensiones) son sumamente importantes para los países, pues además de ser inmensos (de acuerdo a la situación de empleo del país) los gobiernos los emplean para utilizarlos estimulando el desarrollo económico. El asunto es que siempre deberían quedar ―respaldados‖. Ello implica que se ―prestan‖ con el respaldo del Estado (al menos en Colombia). Dada su importancia los gobiernos de los países crean ―regulaciones‖ (entendidos como controles) muy estrictas de sus usos, pues es mucho lo que está de por medio (seguridad económica de los trabajadores).

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Entonces… ¿cómo impulsar una empresa?

Pues sencillamente aportando capital para que crezca (y así genere más empleo). Una forma muy usada es a través de la bolsa de valores. Ahí los dueños de la empresa ponen una parte de la empresa a la venta para poder conseguir capital (la ponen en la bolsa que es donde se puede vender).

Para ello la convierten en acciones (o títulos) y las ponen a la venta. Supóngase que el dueño de una empresa puso en venta 1000 acciones (que representan un porcentaje de la empresa) a $1000 cada una, porque necesita $ 1.000.000 de inversión (1000 acciones a 1000 pesos deben producir un millón). Pero resulta que las vendió a $ 2000. Entonces va a recibir el $ 1. 000.000 (a cambio de ese porcentaje de la empresa que vendió) y se ―ganó‖ otro $ 1.000.0000 (resultado de que en la bolsa le compraron las acciones no a $1000 sino a $2000). ¿Por qué la gente le compra la acción a un precio mayor?

1¡Ah… interesante! Eso es lo que se llama ―especulación‖ y depende de numerosos factores. Lo esperado sería que el valor de la acción dependa del valor de la empresa. El asunto es que el comportamiento en ventas muestra la tendencia de la empresa (resultado que cada vez está vendiendo más de sus productos, por ejemplo) y es por ello que al poner el ―pedacito de empresa‖ a la venta se da una ―puja‖ donde aquellos que tienen dinero quieren hacerse a ese ―pedacito‖ creyendo que así pueden ganar un poco más, ya que esas acciones que hoy compran a un precio, ―mañana‖ pueden subir y, si las venden, ganarán. Ese es el principio de la bolsa de valores. El asunto es que se han descubierto formas (no trasparentes) de hacer subir o bajar el precio de las acciones, donde la empresa no es lo principal. Eso es lo que se denomina ―mercado de especulación‖.

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Lo cierto es que…

El bienestar económico de un país depende del empleo que tenga, de ahí que hoy los países buscan atraer dinero (capital) entre otras del extranjero para generar más empresas y así más empleos.

Recordemos que del empleo surge el cubrimiento económico de la salud y de las cesantías y abonos a la pensión, el ahorro masivo que puede ser uno de los principales incentivos económicos para generar empresas (al prestarse). Pero, ¡ojo!, obsérvese muy bien que el bienestar es por el empleo y el uso de los recursos económicos derivados del mismo y no por el capital solo. La condición es conseguir capital para generar empleo.

Pero, ¿qué sucede cuando el dinero deja de producir empresas y empieza a producir más dinero?

Ciertamente son personas las que se encargan de buscar el dinero para invertir. Pero lo grave es cuando se busca dinero para producir más dinero y no se invierte en las empresas. Esto es uno de los aspectos cardinales del problema del capitalismo. Mejor dicho… se descubre que lo importante no es el bienestar económico a través de las empresas (y, por ende, del empleo) sino ¡ganar dinero…! Por ejemplo se usa el capital en la bolsa y ―se saca y se mete‖ de forma tan rápida que no llega a las empresas. Los encargados de invertir capital usan más la especulación y compran y venden para ganar ―ahí‖; es decir, en ese juego, y el capital no alcance a llegar a las empresas. Eso se ha denominado ―capitales (o inversiones) golondrinas‖, pues no generan desarrollo. Solo están ―especulando‖ con los precios de las acciones comprando y vendiendo.

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Entonces…

Surge ahí el primer problema: La ambición… el deseo de tener y tener y olvidar a los demás. El empresario no duda en vender (sin importar los empleos) si cree que va a ganar más… En la bolsa de valores lo importante no es generar empresas es ganar dinero, en fin… se cambió toda la relación por ganar más… Recordemos que la sociedad de consumo actual ―vende‖ la imagen del éxito como aquel que gana más (éxito igual a tener) y no como el que genera más empleo. Nuestra sociedad estimula la visión ―individualista‖ que promueve que lo importante es ―uno‖.

De ahí surgen las tendencias en torno a los Estados

El Estado de alguna forma refleja la forma de pensar de los ciudadanos. Por ejemplo, EEUU considera que el desarrollo depende de la ―libre empresa‖ por parte de los particulares y será deber del Estado protegerlos para que así exista prosperidad. El concepto de libertad se basa en permitirles a las personas que hagan lo que quieran sin infringir la ley. Los países socialistas consideraban que el Estado debe protegerlos a todos y que ha de ser el encargado del desarrollo. Creen que la libertad

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individual está limitada en torno al bien común. Nadie debe poder hacer si al hacer les hace daño a los demás.

Esas dos tendencias polarizaron al mundo en el siglo XX. Hoy el debate está a favor de la postura liderada y representada por EEUU. Hacia dónde va esa postura de “libre empresa”…

En la economía su máxima expresión es el libre comercio a través de la globalización. Asume que el mundo debe dejar la libertad para que los emprendedores hagan ―negocios‖ y que ello trae la prosperidad. El Estado (los Estados) se debe meter muy poco y debe ―dejar hacer‖.

Sus impulsadores (por supuesto de EEUU) sostienen que el mercado se ―regulará‖ solo sin necesidad de que gobierno alguno intervenga. Proponen que las ―regulaciones‖ (controles) provenientes de los Estados, deben ser mínimas pues la competencia será la verdadera ―fuente de regulación‖, partiendo de que lo mejor se impondrá.

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¿Cómo así regularse?

Regularse significa que el gobierno pone normas y pautas para proteger recursos (dinero). Por ejemplo, el gobierno emite normas que deben regir a los bancos. Dice cuánto dinero deben tener de respaldo, pone condiciones de cómo prestar el dinero (busca garantías), medidas todas que tienden a proteger a los ahorradores, que son los que ―ponen‖ el recursos (sus ahorros). Pues bien, los expositores del libre mercado consideran que el gobierno no debe meterse. Que la competencia entre los bancos (siguiendo el ejemplo) será la encargada de ―regularse‖ asegurando así la protección de los ahorradores, pero por sobre todo, asegurando mayores dividendos cuando se presta el dinero de ellos.

Pero…

Con esa libertad se hace una mezcla peligrosa. Se permite la libertad de hacer negocios y ello se mezcla con la codicia. Así por ejemplo, al gerente del banco que gana ―comisión‖ por prestar dinero, puede, en un momento, prestar dinero (de los demás) a riesgo con tal de ganar la comisión. Su interés (y codicia) están por encima de los intereses de los ahorradores que quieren que su dinero se preste sin tanto riesgo (riesgo de que no lo devuelvan). ¡Ojo…! porque algo tan sencillo y propio del ser humano actual como es el de ―pensar más en mi‖ puede y será responsable de grandes catástrofes…

Y aparece….

Y es así como aparece ―el especulador‖, que para efectos prácticos se va a definir como aquel hombre que con tal de ganar él, está dispuesto a hacer lo que sea. En si el término aparece como aquel que compra algo a un precio y luego espera que los precios varíen y lo vende a un precio mayor. Un ejemplo es el caso de un amigo que le dijo a otro que estaba buscando una tierra en un sitio para poner un negocio. Éste, se fue y compró en ese sitio la tierra por un valor X. Luego fue donde su amigo y se la vendió por 10 veces el valor. ¿Qué opinión tiene usted al respecto? De lo que responda podrá identificar quién es… Lo cierto es que es un ejemplo de ―especulación‖, donde algo se vende por un valor diferente al real…

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El problema…

Surge de todo esto un primer problema. Volviendo al uso del ahorro, donde se esperaba que fuese utilizado para generar empresas, empleo y, por lo tanto, bienestar, ahora encuentra un nuevo destino que es producir más dinero… Los ―inversionistas‖ del ahorro no buscan empresas prometedoras (y, por consiguiente, respaldadas en su desarrollo). Buscan donde se les paga más interés (y buscan aun más… donde reciben una mejor comisión).

El capitalismo, que en teoría dice que el empresario buscará dinero para hacer crecer su empresa, se enfrenta a la realidad que el gran premio no es el bienestar de la sociedad. ¡El premio es la ganancia individual…! Por ende, la libertad de comercio, de empresa etc., termina buscando la ganancia individual.

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Ahora a la ambición se le suma el poder…

Y viene el segundo problema. La ambición individual busca acrecentarse (nunca es suficiente) y usa el dinero para ―comprar‖ poder. Se hacen dueños de conciencias (las sobornan o les pagan) compran poder político y, a través de ello, terminan haciendo leyes que promueven el bien individual por encima del público. Un ejemplo puede ser el CEO (Chief executive officer = gerente general) de una multinacional que ―vive‖ por las comisiones que produce y que usa dinero para promover políticos que defiendan a través de leyes posiciones que beneficien los negocios de la empresa (con los que él saca sus comisiones). Un buen ejemplo son las tabacaleras que a través del denominado ―cabildeo‖ lograron retrasar leyes que restringen el tabaco, ello a pesar del inmenso daño que produce. Los CEO ganaban por las ventas inmensas comisiones, así que ellos gastaban inmensas cifras en apoyar políticos con el encargo de defender sus interés.

Por supuesto que todo esto deforma esos principios de ―libre mercado‖. Lo cierto es que suena bien como principio pero la realidad es que en la práctica ello no ocurre.

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Las bases de la crisis…

Surge de todo esto la primera condición para la crisis. Un mundo interconectado donde el dinero (del ahorro) no se va emplear para generar empleo. Surge la ―fuerza‖ de emplearlo para producir más dinero… Los inversores buscan ―invertir‖ donde se produzca más dinero (y ganen más comisión).

El mundo occidental (y con dinero) permitió que los fondos de pensiones y cesantías buscaran ―mercados‖ de mayor rentabilidad. Los controles (regulación) en cada país ceden ante la presión del ―libre mercado‖, en particular en los países más desarrollados. La rentabilidad (producir más) se enfrenta ahora a los especuladores, que la ofrecen (pagan más, pero arriesgando más). ¿Cómo así?

A ver… el que maneja el fondo de pensiones busca dónde puede invertir y ganar más, por ejemplo, en la bolsa. Claro eso es el paraíso de la especulación… Es más, existen ―sitios‖ que ofrecen altos intereses si se les da el dinero… eso sí, el respaldo no es muy bueno. ¡Ahí está el riesgo! Especular, por ejemplo en la bolsa con los precios de los combustibles o en las denominadas ―burbujas‖ financieras, entendidas como ―títulos de inversión‖ que suben mucho de precio… (Se compran y al poco tiempo el valor ha subido y. por ende, ha ganado), pero que pueden ―reventarse‖ y perderse la inversión (y claro nada de intereses).

A ver… un poco más explicado…

Esto es parecido a lo que ocurrió con DMG. Imagínese que usted tiene un dinero para invertir. Lo que usted espera es ponerlo en un sitio ―seguro‖ (que no se arriesgue a perderlo) y que le paguen intereses (lo más altos posibles). El asunto es que como en el caso de DMG, le ofrecieron intereses altísimos con un respaldo dudoso. La ambición hizo que muchos metieran ahí el dinero y ciertamente hasta un momento se les pagó el interés, pero luego... ¡zas! Se reventó y se perdió el dinero ahí depositado.

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Ahora sí… la crisis del 2008

Luego de un trabajo previo (usando políticos y profesores de economía), el mundo occidental (con ahorros) fue liberando todo control (por parte de los gobiernos) sobre los fondos de ahorros (pensiones y cesantías). Entonces el ahorro del mundo (cesantías y pensiones) a través de personas que ganaban comisión, buscó ser invertido en sitios donde se les ofrecía más interés (sin importar si producían empresas, empleo o bienestar). El criterio de los que dirigían tales ahorros estaba dominado por su comisión y el principio era que lo importante era ganar…

Y del control… ¿qué?

¡Ah…! Partiendo que el mercado se ―regula solo‖, los gobiernos dejan de ―velar‖ por esos fondos de ahorro, que son nada más y nada menos que las principales fuerzas económicas de los países por su capacidad de inversión. Entonces surgen poderosos firmas de evaluación de riesgo, donde los evaluadores ganan comisión por aceptar donde invertir. Esas ―comisiones‖ no quedan lejos del

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soborno, entendido como que por un interés personal (recibir dinero) se autoriza invertir en sitios dudosos. Lo cierto es que todo ello se traduce en que dejan de lado los riesgos y avalan invertir en sitios con inmenso peligro de perder todo.

Súmele…

Los bancos, creados para recibir el ahorro y ―prestar‖ para fomentar el consumo y así estimular las empresas, amplían su actuar y se meten en los negocios de inversión, buscando ahora donde prestar el ahorro y que le produzca más… Se puede afirmar que la responsabilidad social (que el ahorro ayude a impulsar el empleo) sucumbe y da paso al utilitarismo, donde el único interés del administrador (banco) es producirles más dinero a los ahorradores (y a él por las comisiones). El asunto es que lo que produce más interés son negocios de alto riesgo (especulación).

La burbuja inmobiliaria de EEUU

Por ejemplo, en EEUU se decidió prestar mucho dinero para que ―invirtieran‖ en viviendas. Es decir, que compraran una casa no para vivir sino como negocio. La compraban a un precio y al poco tiempo la podían vender a un precio más alto. Como existía ―demanda‖ de casas (quienes las compraban), estas suben de precio. Hasta ahí, bien… el asunto es que empezaron a darle los créditos a personas con dificultad de pago. Es otras palabras, el riesgo era que no pudiesen devolver la plata. Los evaluadores de riesgo no dijeron nada. La persona del banco recibía comisión por poner la plata (prestar) a un buen interés. El evaluador de riesgo también recibe comisión por autorizar más préstamos. Ambos entran en lo que se denomina conflicto de interés púes se benefician por aceptar préstamos a más personas que por medir el riesgo real de si lo devolverán. El negocio parece tan bueno que incluso los bancos se ―meten‖ a financiar viviendas y con ello el interés de ―venderlas‖ prevalece por encima del riesgo. Como los precios de las viviendas ―suben‖ rápidamente, se denomina burbuja y se ―rompe‖ cuando ocurre una de dos: O quienes piden prestado no pueden pagar o la demanda se agota… El asunto es que el dinero de los ahorradores se pierde…

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Y cómo ocultaron el riesgo…

Es lo interesante… En primer lugar, usan el ―prestigio‖. Han hecho creer que las entidades son responsables y que se manejan con principios de protección hacia los ahorradores. Usan mucho dinero para ―vender‖ esa imagen (publicidad). Pero lo que sucede es que las entidades no existen… sólo existen personas (las directivas) y ellas según la filosofía actual están ahora dedicadas sólo al dinero (y no a la responsabilidad social). Entonces surgen firmas inversoras (en muchas de ellas los mismos bancos son dueños). Ellas buscan donde se pueda prestar al interés más alto. Saben que donde exista riesgo (de que al que se le preste no pague) los intereses son mayores. Así que recomiendan o invierten ahí (en general y se repetirá hasta el cansancio… por comisiones). Al desaparecer la regulación externa (del Gobierno) ellos mismos emiten su calificación de riesgos. Es como poner al lobo a cuidar el rebaño.

La forma es tan sencilla como sorprendente. El gerente del banco recibe una comisión por prestar dinero a un buen interés. El del fondo de inversiones recibe una comisión por conseguir que inviertan en su firma. El de la firma evaluadora (que se supone que regula) recibe una comisión tanto del banco como del fondo de inversiones si autoriza. Mejor dicho… se estimula a la ambición individual y se hace de una forma tan impersonal que ni siquiera se cree que ello tenga algún problema. Recibir las comisiones está por encima de ver si existe o no riesgo. ¡Ojo… son personas tentadas por las comisiones las responsables!

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La figura…

Y sucede algo realmente tan esperado (pues la evidencia muestra que ya se ha presentado) que lo que resulta sorprendente es que no se hiciese nada.

La pérdida de la regulación mundial (los gobiernos dejan de ―cuidar‖ los fondos de ahorro y, por ende, de pensiones) crea las condiciones para que la ambición haga que los bancos se metan en negocios ―especulativos‖. Ahora no solo tienen la propiedad de prestar, también pueden dirigir tales préstamos a inversiones de alto riesgo (que prometen altas tasas de interés). Claro… al hacerlo exponen el dinero de los ahorradores a riesgo. A través de comisiones (a personas que por ganar ellas traicionan la función encomendada) por aceptar tales riesgos, logran ser aprobados tales préstamos, préstamos que se han hecho a personas que no van a poder devolver el dinero… personas (y siempre son personas) ―magas‖ en finanzas surgen. Usan el prestigio del tiempo de sus firmas, conseguido con una impresionante inversión en la imagen…

Y viene el desastre…

La plata prestada se ―pierde‖ cuando se revienta la burbuja o lo que es lo mismo, a quien se le prestó no puede devolver. De un momento a otro todo el dinero de ahorro de pensiones de buena parte del mundo, dizque desarrollado, se pierde. Con ello las empresas se quedan sin forma de crecer… es más muchas de ellas (especialmente las que están en la bolsa de valores) pierden capital…

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¿Por qué? ¡Ah… se pierde la confianza en los bancos y las personas que pueden sacan el dinero! El mundo se queda sin préstamos, la bolsa de valores al no tener quien invierta cae… y es así como al no haber dinero para invertir en las empresas el empleo se estanca (no crece) e incluso se pierde. Si la gente no trabaja no gana y si no gana no compra y si no compra entonces más empresas se quiebran… todo esto pone en entredicho los políticos de los países… la gente desempleada se empobrece y se crean las condiciones para las revueltas.

Europa en entredicho…

De un momento a otro los gobiernos se ven enfrentados a una crisis en cuanto al malestar de sus ciudadanos por el desempleo. Todas las políticas sociales de los gobiernos se estacan… Recuerden que muchos gobiernos piden prestado para lanzar ambiciosos planes de crecimiento económico. Tales prestamos son respaldados con ―Bonos‖ del tesoro de cada país. En el caso de la unión Europea, el respaldo no solo lo establece cada país sino los demás (por ello están unidos).

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Países como España, Grecia e Irlanda, lanzaron ambiciosos planes de crecimiento del empleo a través de un endeudamiento respaldado por el Estado, sólo que el Estado no tenía respaldo pues su fuente (los ahorros y pensiones) habían sido invertidos en ―negocios‖ de alto riesgo. En dichos planes por ejemplo, concibieron que con los recursos pudieran mejorar pensiones o generar más empleo, en fin… beneficiar población y ganar así más adeptos para los respectivos gobiernos.

Recuerden, para poder hacer los planes, el gobierno se endeuda, pero por la crisis no le llega el dinero, incluso pierde el dinero de su ahorro, con lo cual todo el desarrollo en torno a empleo se ve interrumpido, e incluso se pierde (empleo), la población se queda cesante y además el gobierno le corresponde reaccionar imponiendo planes restrictivos (cierra puestos de trabajo)… se ve obligado a disminuir las inversiones del estado (principal forma de estímulo del empleo) por ende, más crisis e incluso en algunas partes el malestar de la población aumenta y empiezan protestas y verdaderas amenazas de desestababilización.

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Y, ¿cómo se enfrentó este problema? Al respecto, recordar que el fenómeno fue mundial y particularmente del mundo occidental, más fuerte en los países con más recursos. EE UU (ejemplo mundial) decidió ―inyectar‖ dinero público al sistema financiero. Consideró que no podían dejarlo caer y desarrollar un modelo diferente, pues la esencia de EE UU estaba de por medio. Así que decidieron darle plata a los que de alguna forma eran responsables de las pérdidas… El resultado ha sido un mayor endeudamiento de EE UU con el mundo. El gobierno sabiendo que son los principales compradores del mundo y la economía más poderosa, emitió dinero para costear la quiebra de los grandes grupos financieros. Con ello le echaron ―agua al incendio‖, pero no fueron a ver la causa y, por ende, la posibilidad de que se repita más adelante.

A ver a ver… ¿cómo así que agua al incendio y no a la causa…?

Es que al inyectarle dinero y no modificar nada de la estructura, lo único que se hizo fue sostener al sistema… Tal vez se quebraron algunas entidades financieras, tal vez se acusó a algunos responsables de ―tumbar‖, pero el problema de fondo no se tocó. ¿Cuál es sencillamente? Se trata de que la ambición individual sea superior al bien común. Por ende, se hace necesario ―controlar‖ con mecanismos más elementales, dónde el lobo no debe cuidar a las ovejas… Además, los recursos de los ahorros (los mayores) deben ser manejados sólo para desarrollos públicos, donde se beneficien todos… es decir, la presencia de lo público (Estado) debe ser mayor. Claro… esto atenta contra el capitalismo y lo neoliberal… Esto es lo que está de fondo…

La Unión Europea pagó las deudas de los países miembros con mayor crisis pero los obligó a cambiar las políticas de desarrollo que tenían, ajustándolos y obligándolos a cobrar más impuestos para poder pagar lo prestado. Resultados... aún inciertos.

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Son muchas las lecciones que deja esta crisis…

1.

Muestra cómo el factor determinante es la ambición de las personas. Ellas son las que, por ganar más, olvidan que usan y exponen a riesgos innecesarios recursos de otros. Las ―burbujas financieras‖ son construidas por personas que buscan ganar y que saben que en algún momento las ―burbujas se reventarán‖, importándoles a ellos sólo sacar su utilidad ―ahora‖ y despreocupándose del futuro y de los demás. Ellos han sido educados para ―ganar‖ y la ética esta por completo atrofiada.

2.

Muestra cómo los recursos de la mayoría no deben quedar en manos ―privadas‖. Deben ser protegidos y no arriesgados. Debe existir una fuerte ―regulación‖ (control). Por ello, se debe impedir que el sector privado ―compre‖ fuerza política pues con ella es que libera tales controles.

3.

Debe quedar en claro cómo el bienestar del mundo desde el punto de vista económico está en manos de todos. Los ahorros de la población pueden y deben ser usados para beneficiar a la mayoría y, por lo tanto, no deben arriesgarse. Acá lo que se vio es que, cuando se deja en manos de unos pocos, a ellos lo que les importa ganar y para nada el bienestar de los demás…

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4.

Debe quedar en claro la doble moral existente. Los paraísos fiscales son una demostración de ello. Allí, el dinero que existe es especulativo y ―viven‖ para hacer más dinero y no para desarrollar empresas o a las personas.

5.

El desarrollo económico debe ser visto como fuente de bienestar para la población. Los estados deben encargarse de regular tal visión…

Finalmente….

Para concluir, es válido plantear que el bien común ha de prevalecer por encima del individual.

Debemos promover un estado social de derecho donde más importante que el desarrollo individual sea el desarrollo colectivo… ¡En nuestras manos está!

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NOTI-COMUNITARIA El pasado 12 de mayo en el Auditorio Mayor de La Corpas, el Departamento de Medicina Comunitaria junto con los demás integrantes del RAAS (Red de Apoyo del Adolescente de Suba) Fundación Salud Familia y Comunidad, Secretaría Distrital de Integración Social, Hospital de Suba y el Centro Educativo Distrital Nueva Colombia -, realizaron el foro: “Construyendo Sentido de Vida”, con la participación del Dr. Napoleón Villareal, Filósofo, Sociólogo, y Doctor en Juventud.

En el foro se presentaron los resultados del estudio dirigido por el Dr. Juan Carlos González Q sobre trastornos de conducta alimentaria, depresión e ideas suicidas.

Al evento asistieron orientadoras de los colegios públicos de la localidad de Suba y se contó con la estupenda colaboración y apoyo del grupo de estudiantes de Técnicas de Comunicación I.

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El pasado mes de abril, los estudiantes de sexto semestre del Departamento Medicina Comunitaria, bajo la dirección de la Dra. Beselink Quesada llegaron a su lugar de práctica - los jardines sociales y comunitarios - y por un momento dejaron sus uniformes azules y batas blancas y las cambiaron por colores, rostros llenos de sonrisas y brazos abiertos dispuestos a abrazar que dejan vislumbrar lo mucho que tenemos en nuestro corazón para dar.

En el mes de abril “superamos las metas de vacunación contra la falta de abrazar y sonreír”

“…Pero no olvides que eres mar hondo y eternamente debes amar” Dr. Jorge Piñeros Corpas

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Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Comité Editorial: Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Juan Carlos González Q. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. Juan Carlos Velásquez Jenny Alexandra Pinzón R.

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