Carta Comunitaria # 111

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas.

Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos en este número la contribución de la estudiante de pregrado Ingrid Malely Navarro P.

ISSN 0123-1588

Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q. EN ESTE NÚMERO. . .

1. Editorial: Médicos Familiares en los servicios de urgencias, una misión para superhéroes.

2. Investigación: Prevalencia de adicción a Internet en universitarios y relación con autoestima, depresión y funcionalidad familiar.

3. Seguridad Social: Los médicos y la medicina que Colombia necesita.

4. El caso clínico: Neumo mediastino espontáneo.

5. Ayudando a entender: La lección de medicina… Uroanálisis.

6. Ecología y Bioética: Ensayo acerca de la problemática ambiental que cuestiona el sentido que hoy se le da a la libertad individual.

7. De Estudiantes: Embarazo en adolescentes en municipio anexo a Bogotá.

8. Noti-Comunitaria.

9. Anexo: Propuesta de modelo de atención basado en APS.

EDITORIAL MÉDICOS FAMILIARES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS, UNA MISIÓN PARA SUPERHÉROES Mario Alberto Villegas N.*

En febrero de 2009, tuve mi primer contacto directo como miembro de un equipo de médicos familiares en el Knapp Medical Center de la ciudad de Weslaco en el denominado Valle de Texas, Estados Unidos de América.

De esa primera experiencia de contacto, pude obtener inicialmente una gran cantidad de datos y experiencias que, posteriormente se han ido convirtiendo en mí, en una gran cantidad de certidumbres.

*

M. D. Especialista en Medicina Familiar Integral, Educación Médica, Gerencia en Salud, Pedagogía, Educación Médica y Sistemas de Calidad.

Número 111

Publicación Bimestral

Oct. – Nov. 2011

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CARTA COMUNITARIA

Una de ellas fue la vivencia en primera persona de la operación de un servicio de urgencias (ER), donde conviven de manera armónica y operan de forma homogénea equipos de médicos familiares y emergenciólogos, en pro de una correcta atención de los pacientes.

Dentro de esa operación homogénea y respetuosa que pude también vivenciar en los equipos de médicos hospitalarios (hospitalists) donde operan médicos familiares e internistas o médicos familiares y ginecólogos o médicos familiares y pediatras, rápidamente aprecié ventajas significativas con relación a la atención que en Colombia prestamos a nuestros pacientes.

Estas ventajas, que a mi humilde juicio nos llevan más de medio siglo de ventaja, están mejor evidenciadas en la CONTINUIDAD de la atención, la real INTERDEPENDENCIA y COMPLEMENTARIEDAD de los SERVICIOS, la implementación de estrategias reales de apoyo a la REHABILITACIÓN de los pacientes y al final, la CALIDAD de la atención, entendida ella, de acuerdo a la ISQUA (The International Society for Quality in Health Care), como la estrategia de las 4 R (Right o correcto), así: Right Care: Aplicación del cuidado o atención correcta (medicina basada en evidencias) a cada paciente.

Right People: Cuidado realizado por el mejor equipo de salud disponible.

Right First Time: Cuidado aplicado desde la primera vez.

Right Amount: Cuidado entregado en las cantidades o condiciones adecuadas y al precio justo.

Mi labor como especialista en medicina familiar, localizado al interior de un servicio de urgencias, me entrega la posibilidad de identificar las 4 R para cada uno de los pacientes a quienes sirvo, al tiempo que identifico -en mi caso sin posibilidad de impactar sobre ello en la mayoría de las veces- las condiciones de continuidad, interdependencia y complementariedad, que pueden generar un cambio real en el resultado de salud de los pacientes, sus familias y el entorno social que las rodea.

Muchas veces me he preguntado cómo conseguir que los estudiantes de medicina que se colocan, no a mi cargo, sino al interior del servicio de urgencias en el cual trabajo, cambien su forma de actuar frente al paciente y se conviertan en pequeños médicos familiares, que al mirarlo a él o a ella, vean a todo un conjunto de circunstancias y realidades, posibles de ser modificadas en pro del beneficio general, en lugar de mantenerse en el papel frecuentemente adoptado de médico transeúnte, de corto contacto para con el paciente y de bajo nivel de compromiso para con él y sus problemas, su familia y el entorno social que los rodea.

No estoy seguro de cómo conseguirlo. La intuición y los estudios de investigación sobre educación médica sugieren que, el papel de Modelo de Trabajo y Vida (role modeling) (1) desempeñado por nosotros, los médicos que al interior del servicio tenemos los más elevados niveles de responsabilidad, resulta DETERMINANTE para que el estudiante nos identifique como camino a seguir y decida cambiar sus actitudes frente al paciente.

Pero también la intuición y la experiencia me han mostrado que, no importa el modelo de vida que yo haya escogido y haga evidente a través de mi servicio para con los pacientes colocados a mi cargo o la presión que ejerza sobre un estudiante para que se aplique a él, un estudiante no cambiará su actitud, a menos que en su mente, corazón y espíritu, estén presentes algunos valores nucleares que NO son el común al interior de los colombianos.

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CARTA COMUNITARIA

La ética en general en un país donde a lo largo y ancho de nuestra cultura hacemos apología del “paisa vivo vs el pastuso bobo”; la ética del trabajo en un país donde una de las aspiraciones mayores es pertenecer a las nóminas estatales para comportarse al fin como “empleado público”, aquel que ha de marcar la tarjeta sin ningún compromiso con la productividad; la ética del servicio religioso en un país donde perdimos el liderazgo de una iglesia central fuerte en la fundamentación teológica y lo reemplazamos en más del 50% de la población, por el de miles de pequeñas iglesias con gran debilidad; la ética del peatón, la del automovilista, la del policía, la de quien arroja papel al piso, la de quien barre de su casa hacia afuera, la de quien consume licor de manera pública, la del estado que se lo promueve… en fin, no importa el role model con el cual se nos ponga en contacto o el role modeling que se intente imprimirnos…, a los colombianos promedio nos toca poco.

Es por eso que, de un tiempo acá, he ideado un ejercicio lúdico para los estudiantes asignados al servicio, aplicable a cada situación y con énfasis en los entrenamientos de simulación en reanimación cardio cerebro pulmonar (RCP).

El ejercicio está orientado a descubrir las características básicas de un SUPERHÉROE, de caricaturas o no, como por ejemplo Superman o la mujer maravilla o linterna verde o el increíble Hulk, por citar solo algunos.

Dentro del ejercicio que se inicia al momento de llegar a la rotación de urgencias, pero sin falta antes de ingresar a las sesiones de simulación en RCP, cada estudiante ha de identificar los valores nucleares de un superhéroe en particular con el cual se identifique, dentro de los cuales se destacan: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Un origen natural o adquirido, de sus super cualidades o super poderes, Un origen humano o no de la criatura, Una o más super cualidades o super poderes, La lucha en defensa de los inocentes o débiles, Una cierta tendencia a la perfección anatómica, Una identidad secreta, Un uniforme, Una tendencia a la intemporalidad o la tendencia a no morir.

Y posteriormente les hago notar, usando una secuencia cualquiera de una película de superhéroes, que habitualmente al momento de cambiar de su modo “identidad secreta” a su modo superhéroe, el carácter (superhéroe) suele: 1. Identificar un problema (el señor increíble detecta un coche de policía en persecución de un carro lleno de maleantes con los cuales sostiene un tiroteo, 2. Definir un objetivo para solucionar el problema (detener el automóvil de los maleantes a toda costa y rápidamente), 3. Establecer unas estrategias o cursos de acción tendientes a consolidar el objetivo definido (arrancar un árbol gigante del parque y con él, atravesándolo delante del automóvil de los maleantes, detenerlos), 4. Verificar que se consiguió el objetivo y cerrar el caso (agarrar a los maleantes y entregárselos a la policía verificando que sean esposados y se los lleve a la cárcel).

De la misma forma, hago énfasis en la importancia de los super poderes del superhéroe, super poderes que le permiten, como a “Leono” (2) el líder de los thundercats, ver más allá de lo evidente usando la “espada del augurio”, es decir, utilizar las herramientas (rutinas) semiológicas claras que le permitan “ver” con mayor claridad a los pacientes e identificar en ellos los problemas que potencialmente pueden lastimarlos y deben ser rápidamente corregidos.

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CARTA COMUNITARIA

Es así como los invito a colocarse los anteojos del enfoque de los cinco cuadrantes de la American Heart Association (AHA), para el enfoque del paciente en riesgo de colapso o en estado crítico, a saber: 1. Primer par de anteojos: ¿requiere el paciente RCP básica?, 2. Segundo par de anteojos (una vez desechado el primer par, porque no resulta útil): ¿requiere el paciente RCP avanzada?, 3. Tercer par de anteojos (ídem…): Líquidos + Oxígeno + Monitor, 4. Cuarto par de anteojos (ídem…): Verificación y medición de los signos vitales, 5. Quinto par de anteojos (ídem…): Verificación y corrección de la frecuencia cardíaca extrema (frecuencia), de la Hipovolemia (tanque), de las condiciones del gasto cardíaco (bomba) y de la Post carga (resistencia vascular periférica).

Con esta propuesta, alcanzan con alguna frecuencia, algunos de los estudiantes asignados al servicio, cambios como el que describiré a continuación y que dejan ver con claridad, la diferencia entre un médico básico en urgencias y un superhéroe en urgencias: Condiciones del caso: servicio de urgencias de la clínica Juan N Corpas, 01:30 horas en una noche de turno.

Una de las médicas de urgencias me informa que ha recibido a una paciente con quemaduras de segundo grado superficial y profundo y, toda vez que comprometen el tobillo, considera que requiere valoración por cirugía plástica (está indirectamente solicitando mi sello de aprobación para la interconsulta a cirugía plástica).

Invito entonces para valorar a la paciente, a dos estudiantes (mujeres ambas) y las estimulo a adoptar su papel de superheroínas (dejando atrás la identidad secreta de tímidas y timoratas estudiantes de 5 año de medicina).

Encontramos a una mujer adulta y joven, de 26 años de edad, acostada en una de las camillas de la sala de suturas, con las piernas flejadas, su ropa colocada, parcialmente quemada, con un catéter salinizado en posición y mojada la sábana sobre la cual reposa (a consecuencia de las compresas húmedas que le han sido colocadas previamente). Sobre su abdomen, mano derecha y tobillo derecho, muchas gasitas impregnadas en sulfadiacina de plata (colocadas sobre la piel con ampollas y detritus de ropa quemada).

Una revisión rápida de la historia clínica evidencia una mujer joven, sin antecedentes patológicos o quirúrgicos o tóxico-alérgicos de importancia, que se ha quemado hace más de 1 ½ horas cuando un mechero de alcohol etílico para quemar aromas se ha incendiado en su casa.

Cambio del role de las estudiantes a superheroínas…, han escogido a la mujer maravilla la una y a elastic girl la otra: 1. Identificación de los problemas: a. b. c.

Mujer adulta en quemadura aguda, aproximadamente 6 % de la superficie corporal, segundo grado superficial y profundo, con DOLOR, medido en la escala visual análoga (EVA) 9/10.

Mujer adulta en quemadura aguda, aproximadamente 6 % de la superficie corporal, segundo grado superficial y profundo, con áreas quemadas sucias, cubiertas con detritus carbonizados de ropa y gasas con sulfadiacina de plata.

Mujer adulta en quemadura aguda, aproximadamente 6 % de la superficie corporal, segundo grado superficial y profundo, con áreas quemadas cubiertas con ampollas contaminadas.

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CARTA COMUNITARIA

d. e.

Mujer adulta en quemadura aguda, aproximadamente 6 % de la superficie corporal, segundo grado superficial y profundo, con áreas de compromiso profundo no claramente identificables.

Mujer adulta en quemadura aguda, aproximadamente 6 % de la superficie corporal, segundo grado superficial y profundo, con necesidad de iniciar epitelización adecuada de áreas quemadas.

2. Objetivos a conseguir: a. b. c. d. e.

Controlar el dolor YA! Limpieza general una vez esté sin dolor o con dolor tolerable a juicio de la paciente.

Desbridamiento de las áreas quemadas.

Identificación clara de áreas de quemadura profunda para decisión de cirugía posterior o necesidad de escarectomía y evaluación por cirugía plástica.

Iniciar soporte para mejorar el proceso de epitelización.

3. Estrategias para consolidar los objetivos definidos: a. b. c. d. e. f.

Titulación de morfina IV ahora, usando EVA. Corte y retiro de las ropas sucias, quemadas y mojadas, ducha con agua tibia hasta limpieza total (acompañándola en la ducha).

Desbridamiento con pinzas y tijeras de áreas de ampollas.

Cobertura de las áreas desbridadas con vaselina y oclusión con vendajes de gasa y elásticos sin compresión, identificación de pequeña área de quemadura de 2° grado profundo linear sobre cara lateral del pié derecho.

Inicio de vitamina C y vitamina A. Evaluación por cirugía plástica en la mañana.

4. Verificación de los Objetivos conseguidos: a.

Durante la valoración de la cirujana plástica en la mañana, verificar que las conductas tomadas en la madrugada, hayan sido adecuadas para el caso, retroalimentado así el protocolo de la herramienta mental: MANEJO DE QUEMADURA POR SUPERHEROÍNA.

Podríamos aquí preguntarnos, dónde estuvo la diferencia entre la atención entregada por una médica graduada (me consta que es competente en su labor) y trabajando en un servicio de urgencias y, la atención brindada por dos estudiantes, tímidas y timoratas, cuando decidieron aceptar el reto y vestirse de superheroínas?

Pues no estuvo en el role model que pudiera de manera ingenua YO creer que represento, ni en las charlas que sobre quemaduras han recibido a lo largo de sus años de estudio, ni del temor a la nota que se les colocará si no lo hacen bien, etc., etc.

La diferencia estuvo en la DECISIÓN, consciente y voluntaria, de dejar a un lado su identidad secreta (plana, gris, poco relevante, del común, tímida, timorata) y vestirse de cualidades que son similares a las de un caballero medieval, ese que cree hasta la muerte, que su nobleza lo obliga, como diría Ortega y Gasset (3)…, de vestirse de super heroína y sentir ese placer que, al final de cada acción y sin importar las lesiones recibidas o los daños generados, siente el superhéroe luego del deber cumplido.

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CARTA COMUNITARIA

Me imagino que esa gran sonrisa que exhibe Mr. Increíble luego de cada acción heroica, podrá estar relacionada tanto con un chorro de endorfinas como con la satisfacción más profunda del deber cumplido como diría Séneca en su propuesta de estoicismo.

Así pues, creo que es hacia esa decisión consciente de transformación, por momentos, por etapas, pero con tendencia hacia la universalización, que estimularé de ahora en adelante a los estudiantes que visiten el servicio de urgencias de la clínica Juan N Corpas donde trabajo y quizás en un futuro, sean estos superhéroes, con vestido de super-médico familiar (los de verdad, al estilo de los antiguos de mi casa o los modernos del primer mundo), los que como siempre, ha sido en la liga de la justicia, lideren el cambio en nuestro mundo médico colombiano.

A propósito, este caballero, cincuentón, luchando contra el sobrepeso, casado y con el yugo de su esposa, padre de una adolescente, un preadolescente, un bebé aún gateador, insatisfecho con el trabajo diario lleno de rutinas pero, aún así intentando salvar al mundo, es mi superhéroe favorito.

(El actual… mi anterior alter Ego, léase James Bond como en Casino Royal, ya no me queda…).

http://www.google.com.co/search?q=mister+increible&hl=es&client=firefox-a&hs=NcN&rls=org.mozilla:esES:official&prmd=ivns&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ei=CCFqTrH8GdSgtweZ08jiBQ&ved=0CDAQsAQ&biw=1280&bih=669

REFERENCIAS (1) Reuler JB, Nardone DA: Role modeling in medical education. West J Med 1994; 160:335-337 (2) Thundercats. http://es.wikipedia.org/wiki/Thundercats (3) Ortega y Gasset. La rebelión de las masas. ttp://www.google.com.co/search?q=ortega+y+gasset+nobleza+obliga&ie=utf-8&oe=utf-8&aq=t&rls=org.mozilla:esES:official&client=firefox-a#sclient=psy&hl=es&client=firefox-a&hs=s9V&rls=org.mozilla:esES%3Aofficial&source=hp&q=la+rebelion+de+las+masas+pdf&pbx=1&oq=la+rebelion+de+las+masas&aq=3&aqi=g5&aq l=&gs_sm=c&gs_upl=0l0l1l2328l0l0l0l0l0l0l0l0ll0l0&fp=2f25f865bb8e9654&biw=1280&bih=669

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CARTA COMUNITARIA

Investigaciones…

PREVALENCIA DE ADICCIÓN A INTERNET EN UNIVERSITARIOS Y RELACIÓN CON AUTOESTIMA, DEPRESIÓN Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR Acero LF, Báez JA, Beltrán JG, Blanco DE, Charry LX, Coronado Y, Cortés A† Tutor Juan Carlos González‡

RESUMEN Objetivo: estimar la prevalencia de adicción al Internet de un grupo de universitarios y probables relaciones.

Tipo de estudio: Estudio observacional tipo corte.

Población: 669 jóvenes universitarios de una facultad de medicina.

Metodología: Se aplicó una encuesta autodiligenciada a estudiantes universitarios con test de adicción a Internet de Young (1996), test de Zung, Apgar familiar y test de autoestima de Cooper Smith.

Resultados: El 19 % presentan test positivo para adicción a Internet. Uno de cada tres está en riesgo de adicción. El 7% presenta una autoestima baja. Uno de cada 6 está deprimido (test de Zung positivo).

El 44 % pasan entre 15 y más de 30 horas en Internet a la semana. Se encontraron relaciones entre autoestima baja vs alta y adicción (OR 4,6 IC 95 %(2,4-8,5)), depresión (OR 3,5 IC 95 %(2,1-5,6)).

Conclusiones: las prevalencias encontradas son similares a las de otros países.

Palabras clave: Internet, Redes de Comunicación de Computadores, Correo Electrónico.

ABSTRACT Objective: To assess the prevalence of Internet addiction of a university students group and to study probable relationships.

Type of study: observational study with a cross-sectional design.

Population: 669 university young from a medical school.

Methodology: A self-questionnaire was administered with Internet addiction test of Young (1996), Zung test, Apgar family test, and Self-Esteem test of Cooper Smith.

Results: 19 % of students have test positive for Internet addiction. One of every three is at risk of addiction. 7 % have low self esteem. One of every 6 is depressed (Zung test positive). 44 % spend between 15 and 30 hours in Internet a week. Relationships were found between high vs. low self-esteem and addiction (OR 4.6 CI 95 % (2.4-8.5)) and, depression (OR CI 3.5 95 % (2.1-5.6)).

Conclusions: Prevalence’s found are similar to other countries.

Keywords: Internet, Computer Communication Networks, Electronic Mail.

INTRODUCCIÓN En estos tiempos modernos el impacto tecnológico que se ha ido generalizando dentro de la esfera social como consecuencia de una revolución informática, ha llevado poco a poco a generar fuertes dependencias hacia los medios de comunicación directos y hacia la interacción que se puede llegar a establecer con los diferentes sistemas operativos e interfaces gráficas, que nos ofrecen gran accesibilidad a conexiones mundiales como lo es hoy en día Internet (1).

† ‡

Estudiantes de Medicina Sexto Semestre MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC.

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CARTA COMUNITARIA

Esta marcada dependencia se evidencia actualmente como un problema patológico, derivado del mal uso que se le da a esta herramienta tan poderosa y que, entre otras, ha generado cambios abruptos en la conformación de relaciones sociales, afectando a una gran parte de la población mundial (2) y representando un mayor riesgo para los adolescentes y adultos jóvenes (entre los 12 y los 25 años), los cuales por su situación laboral, estudiantil o social han desarrollado un nexo constante con características netamente psicológicas que hacen referencia a la búsqueda de identidad y seguridad en sí mismos, que se puede adquirir cada vez que se ponen en contacto con la red (3). Es así como vemos que dentro de esa cotidianidad, el Internet según Viñas Poch (4) en diferentes ámbitos de uso tiende a volverse “normativo y adaptativo”, con relación al tiempo que se emplea navegando y el tipo de actividades que sean o no académicas que se ejecutan con frecuencia. Ya se empieza a mencionar la aparición del término adicción o dependencia entiendo como el desarrollo de potencial para un uso inapropiado y excesivo de ciertas aplicaciones, que ha dado lugar a preocupación por el impacto psicológico y conductual que puede tener; por lo tanto, las adicciones significarán en sí mismas, interacciones conductuales o químicas que impliquen las relaciones no humanas y que, en este caso haga que dichos individuos, o disfruten de la tecnología dentro del mismo “uso normativo” o la utilicen para escapar de las dificultades presentadas en la vida de cada quien. Griffits en 1998 (5), es el primero en hablar de este tipo de adicción y desde hace ya un tiempo se vienen realizando estudios de todo tipo que buscan definir e identificar los patrones de uso de Internet y la influencia que éste tiene tanto familiar como socio-ambiental en la colectividad.

El presente estudio pretende explorar cuál es la prevalencia de la adicción de Internet en un grupo de estudiantes universitarios y ver probables relaciones con comportamientos psicológicos.

MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Observacional de corte.

Población: Estudiantes de los tres primeros años de una facultad de medicina que estuvieran presentes cuando se aplicó el cuestionario.

Instrumento: Formulario auto diligenciado. Se indagó por variables socio-demográficas, semestre.

Familia: percepción de funcionalidad familiar con el test de APGAR familiar que clasifica funcionalidad normal, disfunción moderada y severa. Estructura del hogar: nuclear (hogar compuesto por padre, madre e hijos), incompleto (falta uno de los padres), extenso (padres e hijos más otros miembros) y reconstituido (padrastro o madrastra). Aspectos psicosociales tales como, ánimo, autoestima (usando autoestima de Cooper Smith que la clasifica como alta, media y baja). A quién acude cuando tiene problemas, Test de Zung para depresión con punto de corte en 35 y, si es más, se identifica probable depresión. Fumar o beber (evaluando el gusto generado por dichas actividades). En cuanto uso y abuso de Internet se preguntó: Desde dónde accede, razón para acceder, tiempo a la semana. Se usó el cuestionario Diagnóstico para Adicción a Internet (6) con nueve preguntas que a partir de cuatro o más se considera igual a adicción. Se aplicó del mismo autor test de riesgo con cuatro preguntas, siendo positivo con una respuesta afirmativa.

Manejo de la información: La información fue recogida en una tabla de Excel. Se utilizó el programa Epi Info y se obtuvieron las frecuencias. Se comparó la población con test positivo para adicciones con las demás variables, obteniéndose OR con sus respectivos intervalos de confianza y la prueba p.

Recolección de la información: Durante cuatro días se acudió a los distintos salones donde estaban los estudiantes. Se explicó el para qué del estudio, así como la libertad para participar. Se explicó el interés en publicarlo y la forma como se mantendría el anonimato de cada participante. El tiempo que

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CARTA COMUNITARIA

se tomaron para llenar la encuesta fue de aproximadamente 20 minutos. Se observó interés en contestar la encuesta e identificar si tenían o no problemas.

RESULTADOS La edad media fue de 19 con una DE de 2,4.

Tabla 1. Características Socio-demográficas de estudiantes universitarios de una facultad de medicina en el 2011 VARIABLE

N°

%

De 16 a 19 años

454

66

De 20 a 23 años

191

28

46

7

Hombre

243

35

Mujer

447

65

81

12

Estrato 3

368

54

Estrato 4 y 5

234

34

145

21

Edad

De 24 a más años Género

Estratos Estrato 1 y 2

Cursos Primer semestre Segundo semestre

61

9

Tercer semestre

128

18

Cuarto semestre

171

25

Quinto semestre

125

18

Sexto semestre

65

9

DISCUSIÓN Por cada dos estudiantes de género femenino existe uno masculino y la mitad de los estudiantes se perciben de estrato 3.

9

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 2. Frecuencias de estructura y funcionalidad familiar, autoestima, depresión y comportamientos adictivos con tabaco y alcohol de estudiantes universitarios de una facultad de medicina en el 2011 VARIABLE

N°

%

Funcionalidad normal

561

81

Disfunción moderada

109

16

23

3

Triste

225

33

Normal

414

60

46

7

Familia

393

57

Amigos

232

34

Internet

14

2

Otros

48

7

Funcionalidad Familiar

Disfunción severa Estado de ánimo

Feliz Cuando tiene problemas acude a:

Autoestima Baja

45

7

Normal

65

10

568

84

91

14

Fuma y le gusta

49

7

Fuma y quisiera no fumar

53

8

No fuma

583

85

Toma trago y le gusta

208

30

Alta Depresión Test de Zung positivo para depresión Adicciones

Toma trago y quisiera no tomar No toma trago

63

9

413

60

La familia es el principal apoyo y uno de cada seis se percibe deprimido. Existe mayor aceptación al alcohol que al tabaco.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 3. Frecuencias de uso y prevalencia de test de adicción al Internet de estudiantes universitarios de una facultad de medicina en el 2011 VARIABLES

N°

%

5

0,5

En casa

622

61

Móvil o celular

180

18

En un café Internet

49

5

En un colegio o biblioteca

71

7

En casa de un amigo

50

5

En casa de un familiar

47

5

Menos de 7 horas

183

27

Entre 7 y 14 horas

203

29

Entre 15 y 21 horas

160

23

Entre 22 y 30 horas

69

10

Más de 30 horas

75

11

87

4

Salas de chat (Messenger, Yahoo, Gmail, etc.)

211

10

Correo

346

16

Redes sociales (Myspace, Facebook, Twitter, Hi5, etc.)

484

23

Asuntos relacionados con su estudio

469

22

Escuchar música/radio

314

15

Ver videos/películas/series

190

9

Test positivo de adicción a Internet

128

19

Test positivo de riesgo de adicción a Internet (NO incluye test positivo adictos)

219

32

Usted accede a Internet en: Nunca

El tiempo que navegó por Internet en última semana fue de:

El uso que hace del Internet es predominantemente para: Juegos

Uno de cada cinco estudiantes tiene comportamientos compatibles con adicción a Internet y del resto, uno de cada tres está en riesgo.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 4. Razones de riesgo de adicciones al Internet con autoestima, depresión, funcionalidad familiar, género y comportamientos adictivos con tabaco y alcohol de estudiantes universitarios de una facultad de medicina en el 2011.

N°

%

ADICCIÓN A INTERNET NO OR LI N° %

20 84

44 15

25 479

56 85

4,6

Triste

35

16

187

84

Feliz

19

42

26

58

Test positivo

34

38

55

62

Test negativo

86

15

480

85

9

39

14

61

88

16

467

84

Baja

20

44

25

56

Normal

19

31

43

69

Masculino

44

18

196

82

Femenino

82

19

361

82

Sí fuma

25

25

75

75

No fuma

102

18

475

82

Sí toma

57

21

210

79

No toma

68

17

343

84

VARIABLES Autoestima Baja Alta

SI

LS

Prueba p

2,42

8,58

0,000

0,26

0,13

0,5122

0,000

3,5

2,12

5,61

0,000

3,4

1,43

8,13

0,00343

1,8

0,81

4,02

0,14317

1,0

0,66

1,48

0,95464

1,6

0,94

2,56

0,08334

1,4

0,93

2,03

0,11506

Ánimo

Test Zung

Función familiar Disfunción severa Buena funcionalidad Autoestima

Género

Comportamientos adictivas

Se encontró relación entre test positivo para adicción y autoestima alta vs baja, test de Zung para depresión y disfunción severa familiar.

DISCUSIÓN La presente investigación enfrentó el sesgo de información a través de la voluntariedad de participar y del manifiesto interés de los participantes en detectar si tienen o no problemas.

Este estudio nos muestra las características de una población universitaria, variables que pueden ser útiles para hacer seguimientos ulteriores. Incluso puede ser comparada con estudiantes universitarios de otras partes para analizar el uso de Internet (7).

No sorprende los hallazgos tan notorios de uso de Internet encontrados (tabla 3). Como señalan Sánchez y colaboradores (8), vemos que efectivamente el uso que el adolescente hace de Internet es muy frecuente. Es problemático cuando por el número de horas de conexión, afecta el correcto desarrollo de la vida cotidiana y que generalmente conlleva a una interferencia en la actividad social,

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CARTA COMUNITARIA

laboral y/o escolar, o bien a la presencia de diversas alteraciones psicológicas en el individuo. Como se observa, el uso en redes sociales presenta la mayor prevalencia (casi uno de cuatro) seguido de aspectos académicos (casi uno de 5). Indudablemente estamos ante una nueva forma de comunicación. ¿Cómo detectar que el uso de Internet se relaciona con problemas? Precisamente es la razón de este estudio exploratorio. Estudios realizados en China (9) y Hong Kong (10) analizan que una de las muchas causas que están asociadas al uso excesivo de Internet obedece a los diferentes estados de ánimo, pues como resultado general de sus investigaciones se ha obtenido, a través de la aplicación de escalas de afrontamiento del joven ante problemas y de la desesperanza, un perfil psicológico que relaciona el uso excesivo de Internet como una “intimidad acelerada” (11), que establece que los jóvenes que comúnmente pasan mayor tiempo en la red, a menudo se describen como introvertidos, emocionalmente inestables, apáticos ante la realidad y, así mismo, pesimistas o desesperanzados, y que no conforme a eso, presentan un perfil de afrontamiento que se caracteriza por ser improductivo.

La tabla 4 evidencia los hallazgos encontrados en estos universitarios mostrando que aquellos que cumplen con el test positivo de adicción (19 %) presentan relaciones con autoestima (baja vs alta), depresión y disfunción familiar, reflejando ciertamente “problemas”. ¿Cómo explicar estas relaciones? Se ha argumentado que las salas de chat, foros y redes sociales, provocan una alternativa relacional con mayor desinhibición y pérdida de los límites, una sensación de intimidad y de conexión social con “el otro” de una forma mucho más rápida de lo normal, que brindan ese apoyo social y confort, permitiendo disponer de diferentes ciberamigos, hasta llegar a crear toda una familia virtual, eso sí, reforzando el carácter introvertido o tímido derivado de la ausencia de la presencialidad.

El perfil del joven con problemas de adicción a Internet muestra, primero a navegar más en la web a partir de la media noche (un promedio entre 3 y 4 horas diarias, traducidas en 28 a 30 horas semanales), navegar desde el propio ordenador o cibercafés por la falta de vigilancia y condiciones que les permite navegar libremente, sin ningún tipo de control o restricción, e invertir en amigos íntimos buscando apoyo social y aceptación y presentar desesperanza (12), asociada a trastornos psicopatológicos como el déficit de atención, hiperactividad, depresión, trastornos de ansiedad, baja autoestima, trastornos impulsivos y el suicidio (10). Lo cierto es que la prevalencia de adicción al Internet a nivel mundial está entre 6 % y 19 % a nivel internacional (13) en los jóvenes universitarios.

Este trabajo valida los hallazgos (tabla 4). Wang (9) en la provincia de Guandong, afirma que pueden existir diferencias por género (más en los hombres) hallazgo que acá no se encontró, teniendo en cuenta que el trabajo de la China era en adolescentes de secundaria. Ellos buscaron el papel de la familia y sostienen que la mala comunicación es un factor determinante. Acá así sucedió (tabla 4) donde se relaciona adicción al Internet con disfunción familiar (tabla 4). También han informado sobre la fuerte asociación que tienen los síntomas de depresión con la adicción patológica al Internet, comprometiendo en un 80 % la salud y siendo este factor, predeterminante de la adicción propiamente dicha, que prevalece en los adultos jóvenes (Escala PHQ). A partir de esto, se ha logrado proponer que personas que presentan adicción al Internet, o simplemente las características de una adicción propiamente dicha, son potencialmente adictos a cualquier cosa, lo que sugiere que estos jóvenes se pueden enfrentar a otros tipos de adicciones, entre los que se encuentran las adicciones a video juegos, teléfono móvil, compras, incluso hasta a bebidas alcohólicas, cigarrillo y drogas; sin embargo, una vez más este trabajo no confirma tal apreciación al no observar relación entre fumar y tomar con la adicción al Internet (tabla 4).

Lo cierto es que con las técnicas de mercadeo que existen, se hace más difícil poder realizar un plan estratégico que disminuya y modifique el uso de Internet en aras de mejorar las relaciones sociales “verdaderas” con los núcleos familiares y personas del diario vivir, en busca también de una mejor

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calidad de vida; pues retomando el auge tecnológico al que nos vemos enfrentados segundo a segundo, estos condicionan a las futuras y actuales generaciones a la dependencia de aparatos, que permiten la completa disponibilidad de las personas, irrumpen en las relaciones presenciales y anulan la privacidad e intimidad de cada ser humano; no obstante, esto se puede evidenciar más en el caso de los móviles o celulares que tienen funciones inteligentes y que a su vez permiten aumentar y fomentar no sólo el uso excesivo de la red sino reafirmar las conductas adictivas con los posibles trastornos psicológicos que se generan, pues esta disponibilidad de las 24 horas no sólo se convierte a lo largo del tiempo en un factor predisponente de enfermedades sino que también representa un gran enemigo para los planteles educativos y para los ambientes laborales, de una manera indirecta los afecta esté o no haciendo cualquiera de la actividades pertinentes.

Es por eso que la prevalencia del uso problemático de Internet entre los estudiantes universitarios y escolares es una causa de preocupación y, potencialmente, requiere de la intervención y el tratamiento entre los grupos más vulnerables, pues el uso patológico de Internet, ya sea problemático o adictivo, sigue siendo una preocupación creciente en todo el mundo que va tomando impulso a través de los años, hasta tal punto que el adicto al Internet no puede controlar su uso y su permanencia en sitios web, generando problemas biológicos o físicos y psicológicos que van a afectar su rendimiento como persona en todos los ámbitos en los que habitualmente se desenvuelva, incluyendo desde trastornos alimenticios, síndrome del túnel carpiano, ojos secos, migraña, dolores musculares, falta de higiene, depresión, ansiedad y trastornos del sueño que afectan de diferentes formas niños y jóvenes limitando sus esfuerzos. Detectarlo será el primer paso.

REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

A. Luengo. Adicción a Internet: conceptualización y propuesta de intervención. Revista Profesional Española de Terapia Cognitivo-Conductual. 2004; 2:22- 52.

Christakis DA, Moreno M, Jelenchick L, Myaing M, Zhou C. Problematic internet usage in US college students: a pilot study. Seattle Children’s Research Institute, Center for Child Health, Behavior, and Development. BMC Med. 2011; 9: 77 Block JJ. Issues for DSM-V: Internet addiction. Am J Psychiatry. 2008, 165:306-307.

Viñas Poch. Uso autoinformado en adolescentes: Perfil psicológico de un uso elevado de la red. Internacional of psychology and psychological therapy. Universidad de Girona España. 2009; 9(1):109-122.

Griffiths, M.D. (1998): Internet addiction: does it really exist? En Gackenbach, J. (Ed).Psychology and the internet: Intrapersonal, interpersonal and transpersonal implications. New York: Academic Press Young, K.S. Internet addiction: The emergence of a new clinical disorder. CyberPsychology and Behavior. 1998; 1(3): 237-244.

Muñoz MJ, Navarro ME, Ortega N. Patrones de uso de Internet en población universitaria española. Adicciones. 2003; 15(2): 137/144.

Sánchez X, Beranuy M, Castellana M, Chamarro A, Oberst U. La adicción a Internet y al móvil: ¿moda o trastorno?

Adicciones. 2008; 20(2): 149-160.

Wang H, Zhou X, Lu C, Wu J, Deng X, et al. Problematic Internet Use in High School Students in Guangdong Province, China. PLoS ONE. 2011; 6(5).

King-wa Fu, Wincy S. C. Chan, Paul W. C. Wong and Paul S. F. Yip. Internet addiction: prevalence, discriminant validity and correlates among adolescents in Hong Kong. BJP 2010 ; 196:486-492.

Greenfiel D. Virtual Addiction. Help for netheads, cyberfreaks, and those who love them. 1999. New Harbinger Publications.

Viñas F. Uso autoinformado de Internet en adolescentes: perfil psicológico de un uso elevado de la red International Journal of Psychology and Psychological Therapy. 2009; 9(1): 109-122.

Niemz K, Griffiths M, Banyard P: Prevalence of pathological Internet use among university students and correlations with self-esteem, the Health Questionnaire (GHQ), and disinhibition. Cyberpsychol Behav. 2005; 8:562-570.

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Seguridad Social…

LOS MÉDICOS Y LA MEDICINA QUE COLOMBIA NECESITA Por su relevancia y profunda identificación, trascribimos a continuación la editorial del Dr. Jorge E. Maldonado escrita en Iladiba en: http://jorgemaldonadomd.com/2011/08/los-medicos-y-la-medicina-que-colombia-necesita/

Aunque la Ley 100 de 1993 marcó como derrotero de la medicina colombiana la atención primaria, ese propósito no se ha cumplido. El momento es oportuno para que haya un timonazo y se cambie el rumbo de una vez por todas. Hace exactamente 60 años había en el país facultades de medicina, cuatro estatales o públicas y una privada, la Javeriana. Estaba por abrirse la de la Universidad del Valle, la quinta pública. En las seis décadas que han transcurrido, hemos llegado a 54 facultades de medicina, de las cuales unas 10 o 12 son públicas o estatales. Ello quiere decir que el crecimiento de las privadas ha sido de 40 veces (4000%), en tanto que las públicas solamente han crecido 200%, el doble o un poco más. Incumbe al Estado colombiano asumir de una mejor manera la educación de los médicos y de los profesionales afines, de un modo que permita a bachilleres de los estratos socioeconómicos bajos acceder a la educación profesional médica. En la actualidad las matrículas, que en medicina oscilan entre 5 y 15 millones de pesos el semestre, son una barrera para el nivel económico bajo de la sociedad. Hace 60 años el estudiante de medicina comenzó a tener la obligación social del servicio rural. Financiar la educación de pregrado permitía al Estado comprometer a los médicos egresados a regresar a trabajar en atención primaria en sus regiones o zonas de origen o en áreas necesitadas. De antaño, la enseñanza de la medicina se ha centrado en el hospital. Error mundial grave, cuando en realidad la mayoría de los pacientes acuden a consultorios, ambulatorios, centros de salud o necesitan y merecen atención en el hogar. Ya hay ensayos en países como Noruega y recientemente Estados Unidos, donde se han creado facultades rurales o destinadas a servir sectores deprimidos y en general dentro del concepto de atención primaria. En otros casos, se ha modificado el currículo de manera que en buena parte la enseñanza y el aprendizaje práctico de la medicina se hace en ambulatorios o consultorios. Centenares de patologías, las más comunes, no se ven en el hospital y por ende, a los jóvenes médicos de hoy no se les enseña cómo manejarlas, como lo han anotado comentaristas de nuestros editoriales anteriores. Nos atrevemos a hacer una propuesta audaz pero en nada novedosa porque ha sido motivo de insistencia e incumplimiento desde Alma Ata: que orientemos la educación de pregrado hacia la atención primaria ambulatoria. Se nos dirá que los cubanos lo han estado haciendo y otros lo hicieron. Cierto pero, sin entrar en polémica, digamos solo que anhelamos atención primaria con educación de alto nivel (por ejemplo, 7 años de pregrado, incluyendo por los menos un año de práctica y no solo 4 años). Proponemos que, superadas las ciencias básicas, el estudiante de medicina sea asignado a una de dos vías: medicina ambulatoria general, familiar o de atención primaria o extrahospitalaria y medicina hospitalaria y especializada. En el equipo del primer grupo o de atención primaria estarían incluidos los especialistas generalistas (de medicina de familia, internistas o del adulto, pediatras o del niño y gineco-obstetras o de la mujer, así como los cirujanos generales con énfasis en cirugía ambulatoria). La idea es contar en cada centro de salud con un equipo de médicos generales, apoyados por profesionales afines como enfermeras graduadas, enfermeras auxiliares, laboratoristas, fisiatras, trabajadores sociales, psicólogos, nutricionistas y otros. Es en los centros de salud, verdaderas IPS integrales, donde por otra parte se hace o se imparte la promoción y la prevención. Un centro de salud y de medicina ambulatoria así humanamente equipado debería contar con los elementos básicos de soporte diagnóstico (laboratorio, rayos X, ultrasonografía, electrocardiografía y otros) para poder diagnosticar y tratar 90% de los problemas de la consulta. A través de telemedicina, cada día más asequible y de la interacción con un hospital, se complementaría un servicio integral de calidad. Ahora bien, como lo hemos escrito ad infinitum, ese centro operativo de salud debe contar con los recursos de una biblioteca médica virtual (educación médica continuada virtual), asequible y accesible, que permita a los profesionales que allí laboran mantenerse al día y tener medios de consulta bibliográfica. Reservamos para el hospital los

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casos médicos o quirúrgicos que requieran internación, los más difíciles, serios y complejos, en los cuales se fundamentaría la educación de los especialistas y subespecialistas, cuya financiación, como también lo hemos escrito, debe estar a cargo del sistema de salud y no a cargo del profesionalpracticante, proveedor de servicios que deben ser remunerados. El número de especialistas y de subespecialistas tiene que determinarse mediante estudios o censos debidamente realizados. Como colofón, recordemos que con orgullo, lo dijo el Presidente, la medicina colombiana es de calidad de exportación. Desafortunadamente mientras proseguíamos la búsqueda de la medicina de 4º o 5º nivel se nos olvidó que la inmensa mayoría de los 46 millones de colombianos necesita atención primaria de calidad. Nuestro sistema necesita virar hacia ese nuevo-viejo objetivo si no por otra razón por la más estricta justicia social con esa inmensa mayoría.

Jorge E. Maldonado MD, PhD, FACP Vicepresidente de Educación Federación Médica Colombiana Editor Publicaciones ILADIBA Profesor Titular de Medicina Mayo College of Medicine (1976) Profesor Visitante Universidades de Paris Sur y de Harvard Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina de Colombia

El Caso Clínico…

NEUMO MEDIASTINO ESPONTÁNEO

INTRODUCCIÓN

Dr. Mario Alberto Villegas N.§

El neumo mediastino espontáneo, en inglés e indexado en el PubMed de la Nacional Library of Medicine como mediastinal emphysema, se define como la presencia de aire en el espacio mediastinal (1) es una condición clínica poco frecuente y que suele presentarse en varones jóvenes, sanos, delgados y longilíneos, como parte de un episodio de dolor torácico. No siendo una condición frecuente, sí hace parte de los listados habituales de patologías a considerar dentro del estudio del paciente con dolor torácico.

No obstante su baja frecuencia, que desafortunadamente no se puede confirmar estadísticamente en Colombia, durante en lapso de seis meses calendario en el servicio de urgencias de la clínica universitaria de la Universidad de la Sabana, ha podido documentarse en dos (2) oportunidades.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Fecha de ingreso: 21 de septiembre de 2009.

Fecha de egreso: 23 de septiembre de 2009.

§

M. D. Especialista en Medicina Familiar Integral, Educación médica, Gerencia en Salud, Pedagogía, Educación Médica y Sistemas de Calidad.

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Paciente mujer, adolescente media, 16 años, estudiante de secundaria, vive en familia nuclear con ambos padres y dos hermanos y que acude a la consulta en compañía de su madre.

Su historia no revela antecedentes clínicos de importancia, niega cirugías previas, niega antecedentes tóxicos de importancia, niega consumo de medicamentos, niega uso de alcohol o fármacos de abuso, niega antecedentes familiares de importancia para el desarrollo del caso.

Como motivo de consulta, anota la madre, dolor del pecho e inflamación en el cuello.

La anamnesis de la enfermedad actual, describe cómo, dos días antes de la consulta, de manera súbita, la paciente presentó dolor torácico, medio esternal, de intensidad moderada, calificado en la escala visual análoga para la calificación del dolor (EVA) como 4/10 y que se asoció a sensación de disnea ligera.

A lo largo de las horas siguientes al inicio del episodio, el dolor disminuyó hasta una calificación en la EVA de 1/10, persistiendo la sensación de disnea moderada y asociándose a percepción de “inflamación” del cuello.

Durante los dos días siguientes y de manera progresiva, percibió disminución de la sensación de disnea hasta la muy ligera y estabilización del dolor en la calificación de EVA de 1/10, siendo descrito más que dolor como una “ligera molestia”.

En lo relacionado con la “inflamación del cuello, anota mejoría progresiva, aunque al momento de la consulta aún persiste un pequeño abultamiento cervical difuso.

La revisión de síntomas a través de los demás sistemas de la economía fue negativa.

El examen físico mostró a una adolescente de baja talla y contextura delgada, con signos vitales estables y dentro de los parámetros normales, incluyendo la saturación de oxígeno medida a través de pulso oximetría.

El examen cardiovascular era normal, con sonidos cardiacos normales y pulsos periféricos simétricos y de amplitud adecuada; el examen neurológico era normal en pares craneanos altos y bajos, motricidad, sensibilidad, fuerza, coordinación y reflejos.

El examen respiratorio evidenció expansión torácica normal y la palpación de cuello y tórax evidenció la presencia de crepitación subcutánea en el cuello, reflejo de enfisema subcutáneo, el murmullo vesicular se percibía ligeramente disminuido en el hemotórax derecho, sin signos de consolidación, derrame, crépitos o sibilancias.

Los exámenes abdominal, lumbar y ortopédico fueron normales.

Como impresión diagnóstica se definió: 1. Neumo mediastino espontáneo; 2. Posible neumotórax derecho asociado.

Como plan de estudio inicial se solicitaron unos RX de Tórax en PA y lateral, imagen que se traduce a continuación:

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Figura 1. Imagen de los RX tórax PA. Se aprecia el neumomediastino con claridad

Con una confirmación en las imágenes de los Rx de tórax de: Neumo mediastino espontáneo, sin neumotórax asociado, se procedió a colocar oxígeno por cánula nasal a 2 litros por minuto y se inició medicación analgésica con acetaminofén 500 mgrs cada 6 horas y se dio ingreso a la sala de observación de urgencias.

Evolución: A lo largo del día de su ingreso, le fueron solicitados exámenes de laboratorio así: Hemograma: Conteo de glóbulos blancos: Porcentaje de Neutrófilos: Porcentaje de Linfocitos: Hemoglobina: Hematocrito: Plaquetas: Creatinina: Nitrógeno uréico:

8.300 /mm cúbico 70 % 25 % 14,2 gr % 42 % 154.000 /mm cúbico 0,60 mg% 8 mg %

Y a lo largo del día su cuadro clínico demostró estable, manteniendo el oxígeno por cánula y la medicación con acetaminofén y se consultó al servicio de cirugía general, servicio que ordena, y se la prepara para toma el día 22 de septiembre de tomografía computarizada de tórax con contraste y Rx de cuello.

El día 22 de septiembre se realizó tomografía computarizada de tórax con contraste, algunas de cuyas imágenes se traducen a continuación:

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Figura 2. Explorador de la Tomografía Axial Computarizada de tórax comparado con los RX tórax PA. Se evidencia claramente la presencia del aire mediastinal en ambas imágenes, particularmente en el explorador de la TAC.

Figura 3. Seriada de imágenes de los RX de tórax PA, el explorador de la TAC, la secuencia de TAC de tórax sin contraste y la secuencia de TAC con contraste. Se aprecian con gran claridad en todas ellas el neumomediastino.

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Figura 4. Imagen de la serie de TAC de tórax con contraste. Se aprecia claramente el neumomediastino.

Figura 5. Imagen de la serie de TAC de tórax con contraste. Se aprecia claramente el neumomediastino.

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Figura 6. Imagen de la serie de TAC de tórax con contraste. Se aprecia claramente el neumomediastino.

Figura 7. Imagen de la serie de TAC de tórax sin contraste. Se aprecia claramente el neumomediastino.

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Figura 8. Imagen de la serie de TAC de tórax sin contraste. Se aprecia claramente el neumomediastino.

Con gran estabilidad clínica, con disminución progresiva del enfisema subcutáneo cervical y sin dolor, se dio de alta el día 23 de septiembre de 2009, con diagnóstico de: Neumo mediastino espontáneo y con acetaminofén 500 mgrs cada 6 horas por 3 días adicionales como única medicación, ordenándosele control ambulatorio por la consulta de cirugía general.

DISCUSIÓN DEL CASO La literatura médica anota sobre el neumo mediastino espontáneo, así como sobre el neumo tórax espontáneo, un predominio masculino con una relación aproximada de 8:1 y una incidencia de 1/100.000 por año (2).

Se han descrito como mecanismos relacionados a su producción, la presencia de enfermedades subyacentes (1) como la ceto acidosis diabética o el asma, la práctica de deportes, particularmente el buceo, el uso de sustancias de abuso (2), preferentemente inhaladas como la cocaína, los nitritos o el éxtasis y la ruptura esofágica y de víscera abdominal.

La fisiopatología propuesta para su desarrollo (descartando, por supuesto, la ruptura esofágica o de víscera abdominal), es la ruptura de pequeñas bulas alveolares y la disección del aire liberado hacia el hilio pulmonar, con la consiguiente diseminación a través del mediastino.

El cuadro clínico típico esta dado por la presencia de dolor torácico súbito, típicamente en un hombre joven y sano y que se asocia al denominado signo de Hamman (1), que es la auscultación de crépitos secos sobre los focos cardíacos y que se supone representa la presencia de aire pericárdico.

En la revisión realizada en el PubMed de la Nacional Library of Medicine, bajo los términos de búsqueda “mediastinal emphysema AND rupture, spontaneous”, se recoge un total de 81 publicaciones indexadas, de las cuales sólo 20, están relacionadas con neuma mediastino espontáneo sin compromiso de ruptura esofágica y/o intestinal y o barotrauma neonatal.

De manera no indexada, se reporta la serie de 36 casos de: Campillo-Soto A y colaboradores (1), reporta como síntomas dominantes el dolor y la disnea en el 70% de los casos y como signo clínico dominante, la crepitación subcutánea en el 14% de los casos.

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Habitualmente, dentro del estudio clínico del neumotórax espontáneo, como parte del estudio de dolor torácico, se encuentran además de los RX de tórax, los electrocardiogramas en busca de alteración cardíaca subyacente, los esofagogramas en caso de sospecha de ruptura esofágica, las tomografías computarizadas de tórax en busca de lesiones estructurales pulmonares y en casos de sospecha de ruptura de víscera abdominal, los estudios imagenológicos y endoscópicos requeridos.

Se describe para el neumotórax espontáneo, sin asociación a lesión estructural pulmonar, sin ruptura esofágica, sin ruptura visceral abdominal, una evolución satisfactoria, con una medicación sencilla basada en la analgesia suave y la utilización de oxígeno a necesidad y una desaparición total del enfisema subcutáneo y una reabsorción del neumo mediastino en un lapso de tres semanas.

REFERENCIAS (1) (2)

Campillo-Soto A, Coll-Salinas A, Soria-Aledo V, Blanco-barrio A, Florez-Pastor B, Candelaria-ArenasM et al.

Neumomediastino espontáneo: estudio descriptivo de nuestra experiencia basada en 36 casos. Arch Bronconeumol 2005; 41: 528-531 Moreno Castillón, N. Torra Solé y M.A. Sulé Salvadó; Neumomediastino, a propósito de un caso. Semergen. 2009; 35 (2):101-102.

BIBLIOGRAFÍA 1. Barquero Romero J, Izquierdo Hidalgo J, Maciá Botejara E, Arrobas Vacas J, Pérez Miranda M; Spontaneous Pneumopericardium in a patient with community acquired pneumonia. Rev Esp Cardiol. 2005; (58): 227 -9

Ayudando a entender…

LA LECCIÓN DE MEDICINA… UROANÁLISIS Gonzalo Bernal Ferreira**

Un parcial de orina es una “biopsia renal”. ¡Aprovéchela…! Eso nos repite una y otra vez el nefrólogo (Dr. Pedro González). Por ello, no está de más hacer un repaso de qué es y para qué sirve este sencillo examen.

Para comenzar: Obtenga la muestra de forma adecuada…

El material (frasco) que se utiliza para la recolección de la muestra debe estar limpio, libre de grasa y detergentes, se debe descontaminar con hipoclorito de sodio 5000 partes por millón, por 10 minutos.

Luego debe colocarse en agua con detergente líquido biodegradable al 2 % por media hora para luego lavar con agua corriente y, por último, con agua destilada. El secado se debe realizar a una temperatura de 30 grados centígrados si es de vidrio o al medio ambiente si es de plástico.

**

Médico Familiar Integral.

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Cómo tomar la muestra Según un estudio realizado por los Doctores Lifshitz E, Kramer L (publicado en Arch intern Med 2000; 160: 2537-2540), se evidenció que la contaminación de las muestras de orina son similares en los especímenes tomados con o sin previo lavado genital (32 muestras contaminadas con lavado genital contra 29 contaminadas sin lavado genital). Sin embargo, es importante tener en cuenta los siguientes aspectos: 12345-

La muestra ideal debe ser tomada de la primera micción matinal.

Evitar la contaminación, principalmente con la menstruación.

Abrir el recipiente sólo en el momento de la toma de la muestra.

Iniciar la toma de la muestra en el intermedio de la micción y no desde el inicio.

Si se realiza aseo genital debe ser con jabón y agua. En el hombre se debe exponer el glande en su totalidad y en la mujer, se deben separar los labios de la vulva. Se debe enjuagar con abundante agua y los genitales no se deben secar.

6- La orina debe ser examinada como máximo dentro de las dos primeras horas de tomada la muestra. En caso de no poderse llevar a cabo en este tiempo se debe refrigerar. La no realización de este paso puede llevar a: cambios de color por oxidación o reducción de metabolitos, cambios de olor por descomposición bacteriana, turbidez por crecimiento bacteriano, PH falsamente bajo por glicólisis bacteriana, glucosa disminuida o falsamente negativa por utilización bacteriana de la glucosa, disminución de las cetonas por volatilización, nitritos falsamente positivos o falsamente negativos, sangre falsamente positiva por actividad de las peroxidasa de las bacterias, multiplicación de bacterias o lisis de los leucocitos por orinas hipotónicas.

Qué evaluar 1- Propiedades físicas y químicas: a.

Color: Varía desde un amarillo pálido hasta un ámbar oscuro. Los colores que puede presentar la orina son: blanco (presencia de quilo, pus o cristales de fosfatos en orinas alcalinas), ámbar: (presencia de bilirrubinas, deshidratación, colorantes de alimentos o medicamentos), rosado o rojo: (hemoglobina, eritrocitos, porfirinas, remolacha, colorantes o medicamentos) castaño o negro (bilirrubinas, melanina, mioglobina, metahemoglobina, indican) azul a verde: (biliverdina, infección por pseudomonas, amitriptilina, colorantes, azul de metileno, complejo B).

b.

Olor: El normal es sui generis. Cambios en el olor no siempre indican infección en la orina, tal es el caso de los estados cetoacidóticos, las fístulas las vesico-intestinales, la dieta y los medicamentos. Ejemplo de olores tenemos: olor a hierba (espárragos), orina rancia (falla renal), olor como a sudor de pies (acidemias glutáricas), olor a ratón, caballo u hongos (fenilcetonuria), olor a pescado pútrido (trimetilaminuria) y olor a espárragos (falla hepática).

c.

Densidad específica: Se correlaciona con la osmolaridad y nos da una idea del estado de hidratación del paciente y, por ende, la capacidad de concentración del riñón. Los rangos normales para densidad específica oscilan entre 1003 y 1030. Un rango de 1010 o menos indica una relativa hidratación y un rango de 1020 hacia arriba indica deshidratación. Otras anormalidades detectadas con la densidad específica son: isostenuria, es cuando las densidades en varias tomas de orina durante el mismo día son iguales y generalmente en 1010. Indica una mala absorción glomerular. Hipostenuria, es cuando la densidad urinaria se encuentra por debajo de 1007 e indica una mala concentración de la orina la cual puede

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ser por: polidipsia, diabetes insípida, resistencia a la hormona antidiurética, hiperkalemia etc.

Hiperstenuria, cuando las densidades superiores a 1030. Se debe usualmente a deshidrataciones importantes. d.

pH urinario: Oscila entre 4.5 a 8.0, pero normalmente es ligeramente ácido (entre 5.5 – 6.5). Revela usualmente el pH de la sangre excepto en las acidosis tubulares renales. El pH se encuentra sujeto a la dieta, así en ayunas tiende a ser más ácida y en el transcurso del día se torna alcalina, en la medida en que consumimos alimentos. Es importante aquí que, si encontramos una orina ácida en la tarde o una alcalina en la mañana se debe interrogar al paciente por el tipo de dieta, ya que si no existe una explicación dietética se debe tomar como anómala e identificar la causa. Un pH ácido lo encontramos en el ayuno, en infecciones bacterianas, cetoacidosis diabética, deshidratación, fiebre, diarrea, acidosis metabólica. Una orina con pH alcalino la encontramos en la falla renal crónica, infección bacteriana, vómito, alcalosis metabólica.

e.

Proteínas: En personas sanas el glomérulo sólo deja filtrar sustancias con un peso molecular menor a 20.000 Daltons. Si una proteína de bajo peso molecular atraviesa el glomérulo, ésta es reabsorbida por las células del túbulo proximal. Un ejemplo de esta proteína se llama la proteína de tamm horsfall que en situaciones normales puede aparecer en la orina pero también aparece en daño tubular renal.

Se define proteinuria como la aparición en la orina de más de 150 mg por día de proteínas o 10 a 20 mg por decilitro.

Se define micro albuminuria como la presencia de 30 a 150 mg de proteína por día y es un signo de lesión renal temprana principalmente en pacientes diabéticos.

Cuando encontremos proteinuria debemos establecer la causa de ella y para esto la podemos clasificar en transitorias o persistentes.

Las transitorias se deben a cambios hemodinámicos glomerulares transitorios por exceso de proteínas, son generalmente de causas benignas y tienden a autolimitarse. Ejemplos de este grupo tenemos: las ocasionadas por falla cardiaca congestiva, deshidratación, fiebre, estrés emocional, ejercicio, convulsiones o la proteinuria ortostática (en esta ultima se debe indicar reposo al paciente durante ocho horas y tomar nueva muestra, si es negativa se puede decir que fue por el hecho de estar de pie durante varias horas y si es positiva se debe buscar nueva causa.

Las proteinurias persistentes son debidas a lesiones más serias y pueden ser de tres tipos: las glomerulares, las tubulares y por sobreflujo: Las glomerulares presentan como principal proteína presente la albúmina y se deben a enfermedades como el síndrome de Alpont, amiloidosis, enfermedades del colágeno, diabetes mellitus, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ECA, tumores, sarcoidosis o infecciones como sífilis, HIV, hepatitis, estreptococo.

Las tubulares, resultan de un malfuncionamiento de la absorción de proteínas que normalmente a este nivel son de bajo peso molecular, por lo que no es común encontrar albuminuria aquí y es poco común que superen más de los dos gramos por día. Dentro de estas se encuentran las ocasionadas por aminoacidurias, antibióticos, AINES, nefritis intersticial, nefroesclerosis.

Las proteinurias por sobreflujo no indican daño renal de por sí sino que hay un exceso o sobreflujo de proteínas que impiden que el túbulo pueda reabsorberlas todas.

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Esto sucede en situaciones como hematurias en mioglobinurias, hemoglobinurias o mieloma múltiple. f.

Glucosuria: Normalmente no debe aparecer glucosa en orina a menos que sobrepase la capacidad de filtración del riñón que es de 180mg/dl, como ocurre en la diabetes mellitus, o que el riñón disminuya su umbral a cifras menores de 180 mg/dl como ocurre en la diabetes renal.

g.

Cetonas: Aparecen en la orina cuando existe en la sangre un exceso de acido betahidroxibutírico o acetilacético. Se presentan en diabetes mellitus, cetoacidosis alcohólica, ayuno prolongado, trauma, eclampsia, diarreas, vómito, fiebre. Se encuentran falsos positivos en pacientes que ingieren levodopa, pH elevado, densidad elevada.

h.

Sangre: de acuerdo a la definición de la Asociación Americana de Urología se define hematuria como la presencia de tres o más células rojas por campos de alto poder en dos ó tres muestras de orina. Al igual que la proteinuria la hematuria se puede dividir en tres clases: glomerular, renal y de etiología urológica.

Hematuria glomerular: típicamente se asocia con proteinuria significativa, cilindros eritrocitarios y células rojas dismórficas. El 20 % de estos pacientes presentan sólo hematuria. Dentro de este tipo de hematurias tenemos: glomerulonefritis, síndrome de goodpasture, síndrome de Berguer o por igA, glomerulonefritis postinfecciosa, glomerulonefritis rápidamente progresiva, síndrome hemolítico urémico, nefritis lúpica, vasculitis, púrpura trombocitopenica idiopática.

Hematuria renal o no glomerular: es secundaria a enfermedades tubulointersticiales, renovasculares o desórdenes metabólicos. Se asocia con proteinuria significativa, pero a diferencia del anterior los glóbulos rojos no son dismórficos ni presentan cilindros. Dentro de este grupo tenemos las hematurias por: malformación arteriovenosa, hipercalciuria, hiperuricosuria, hipertensión maligna, papilitis necrotizante en los diabéticos, riñón poliquístico, embolia renal, causas tubulointersticiales.

Hematuria de causa urológica: se distingue de otras causas de hematuria por la ausencia de proteinuria significativa, usualmente menor a dos ó tres cruces en el multistix, los glóbulos rojos no son dismórficos y no existen cilindros hemáticos. Se presenta en situaciones como: hiperplasia prostática benigna, cáncer de las vías urinarias (riñón, uretra, vejiga, próstata y uretra), cistitis, pielonefritis, nefrolitiasis, prostatitis, tuberculosis, trauma, anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos.

i.

Nitritos: normalmente no deben aparecer en la orina sino que son positivas porque bacterias como escherichia coli, enterobacter, citrobacter, la klebsiella y el proteus contienen enzimas que son capaces de convertir los nitratos urinarios a nitritos. Es importante saber que la muestra puede reportar falsos negativos si el paciente no ha consumido alimentos que contengan nitratos o si es consumidor de vitamina C o se encuentra con nutrición enteral o recibe antibióticos. También es bueno recordar que la pseudomona y los enterococos no reducen los nitratos.

Como falsos positivos se pueden encontrar cuando la orina se demora en procesar o cuando se utilizan medicamentos que le cambian el color a la orina dando la idea falsa de nitritos positivos.

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CARTA COMUNITARIA

j.

Leucocitos: El medir sólo los leucocitos daría un número elevado de falsos positivos o falsos negativos ya que ellos se lisan fácilmente con el cambio de pH o a cambios en la densidad.

Por ello se utiliza la estearasa leucocitaria producida por los neutrófilos. Su positividad indica piuria, pero también se presenta en situaciones como tuberculosis, cuerpo extraño, uso de esteroides, uso de ciclofosfamida, ejercicio, glomerulonefritis, nefritis intersticial por fármacos. Normalmente la orina puede contener hasta cinco glóbulos blancos por campo de gran aumento.

k.

Bilirrubinas: normalmente no deben aparecer en la orina. Su presencia indica un aumento de la bilirrubina directa o conjugada en sangre más no así de la indirecta. Puede aparecer la bilirrubina en sangre incluso antes que se haga clínicamente evidente. Siempre que encontremos bilirrubinas en la orina debemos darle el mismo significado que si las encontrásemos elevadas en sangre.

2-Examen del sedimento: Corresponde al estudio microscópico de la orina. Allí observamos: a.

Células epiteliales: Pueden provenir de cualquier sitio del sistema urinario e incluso de vagina o vulva. Su presencia no indica de dónde proceden, pero laboratorios especializados pueden distinguir entre altas o tubulares, de transición y pavimentosas o bajas.

b.

Cuerpos ovales grasos: si se observan gotas de grasa sin células o cilindros indica contaminación con pomadas o similares. Si se observan cilindros o células puede ser un síndrome nefrótico

c.

Cristales: Por lo general no se observan cristales en la orina recién emitida sino que aparecen después de sedimentar. Poseen escasa significancia clínica a menos que se presente un trastorno metabólico importante. Los mas comunes son los cristales por uratos amorfos (que aparecen en dietas hiperproteicas, diaforesis profusas, enfermedades febriles, los de ácido úrico (que aparece en estados febriles, mala perfusión renal, litiasis úrica, leucemias, falla renal crónica), cristales de oxalato de calcio (se presentan por dietas vegetarianas, ingesta elevada de ácido ascórbico, litiasis cálcica, falla renal crónica, enfermedad hepática).

d.

Cilindros: nunca son normales y sirven para ubicar en qué sitio anatómico del tracto urinario se encuentra la lesión.

Tabla 1. Tipos de cilindro y significado clínico TIPO DE CILINDRO Hialino Cilindro epitelial Cilindro granuloso Cilindro leucocitario Cilindro graso Cilindro eritrocitario Cilindros de hemoglobina Cilindros de mioglobina Cilindros céreos Sedimento telescopado

SIGNIFICADO CLÍNICO Proteinuria, síndrome nefrótico, glomerulonefritis, falla cardiaca, pielonefritis Glomerulonefritis, medicamentos antiblásticos, hepatitis o citomergalovirus Infección urinaria, éxtasis del flujo urinario, falla renal crónica o aguda Infección urinaria, éxtasis del flujo urinario, falla renal Síndrome nefrótico Glomerulonefritis, falla renal, síndrome de goodpasture, endocarditis, poliarteritis.

Hemólisis intravascular, necrosis tubular, glomerulonefritis aguda Traumatismos, quemaduras, convulsiones, anfotericina shiguella, influenzae, leptospirosis, infarto agudo del miocardio Falla renal crónica Lupus, periarteritis nudosa.

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CARTA COMUNITARIA

e.

Bacterias: no deben existir en la orina. Si aparecen pueden ser contaminación de la uretra o vagina o que efectivamente es una infección urinaria. La presencia de cinco bacterias en campos de alto poder indica infección urinaria con más de 100.000 unidades formadoras de colonias. La presencia de 100 unidades formadoras de colonias en pacientes sintomáticos sugieren infección de vías urinarias y su tratamiento debe ser instaurado. Más de una bacteria por campo corresponde a un urocultivo con 100.000 o más colonias. La ausencia de bacterias, pero la presencia de cinco leucocitos o más y cilindros leucocitarios, se correlacionan con urocultivos con más de 100.000 colonias.

Tabla 2. Correlación entre multistix y uroanálisis con microscopia o cultivos HALLAZGO Hematuria microscópica. Mas de 1+ de sangre Proteinuria significativa. Mas de 3+ de proteinuria Cultivo confirma infección urinaria Leucoito estearasa anormal em multistix Nitritos anormales Leucocitos a normales o nitritos Más de 3+ de proteínas Más de 1+ de sangre

SENSIBILIDAD (%) 91 a 100%

ESPECIFICIDAD (%) 65 a 99%

96

87

72 a 97 19 a 48 46 a 100 63 a 83 68 a 92

41 a 86 92 a 100 42 a 98 50 a 53 42 a 46

BIBLIOGRAFÍA (1)

Woolhandler S, Pels RJ. Dipstick urinalysis screening os asimptomatic adults for urinary tract disorder. I hematuria and proteinuria. JAMA 1989; 262: 1214-9.

(2)

Lammers RL, Gibson S Kovacks D. Comparision of test characteristics of urine dipstick and urinalysis at various test cutoff points. Ann emerg Med 2001; 38:505-12.

(3)

Jeff A, Simerville, MD William CMaxted. Urynalisis: a comprenhensive review. american family phisycian. 2005; 71(6): 1153 a 1162.

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CARTA COMUNITARIA

Ecología y Bioética…

LOS CAMPOS COMUNALES…. †† Juan Carlos González Q.

Respetuosamente se repite este artículo escrito en uno de los números de la Carta Comunitaria del 2005. A lo mejor ahora consiga despertar más conciencia que la alcanzada en aquel momento.

“Imaginemos que en un pueblo viven 20 familias, que tienen 20 vacas productoras de leche y que pastan en un campo que está en perfecto equilibrio entre las vacas y la leche. La leche que produce la vaca de cada familia es suficiente y cubre las necesidades lácteas de todos los miembros de la comunidad. En tanto las familias sólo tengan una vaca, el campo las soportará y la producción de leche se mantendrá. ”Pero una familia, decide “meter” una vaca más (desea “ganar” vendiendo la leche en otro sitio).

Siente que está en “su” derecho. Ahora las 21 vacas comen menos pasto (no mucho menos pasto) y, por ende, producen menos leche (no mucha menos leche). Todas las familias reciben menos leche a excepción de la que tiene dos vacas, que recibe más leche (a expensas de los miembros de las 19 familias). Al darse cuenta de lo anterior, las 19 familias alegando “sus” derechos deciden “meter” una vaca más cada una. Así el campo se “pela”. Las 40 vacas mueren de hambre y las 20 familias se quedan sin leche” y sin vacas”.

Esta es la tragedia de los campos comunales escrita por Garret Hardin (1) y que expresa el meollo del problema del medio ambiente en toda su extensión. Sin duda, el problema del medio ambiente es el principal problema de salud de Colombia, de América, de Europa, en fin… es el principal problema de salud de la humanidad. ¿Por qué? Sencillamente porque lo que está en riesgo es el planeta (el “pasto” en el ejemplo previo) sin el cual, al menos para la mayoría, sería imposible sobrevivir.

Pero… ¿si será cierto que le estamos haciendo un daño irreparable al planeta? ¿Acaso no es cierto que la tierra tiende a buscar el equilibrio de manera natural? Digamos de una vez que es cierto, que existe evidencia incontrovertible y que el esperado equilibrio por parte de la naturaleza no se ha dado. La esperanza que se tenía en GAIA (2) (nombre que se le da al equilibrio que hipotéticamente produce la naturaleza ante los distintos fenómenos a que se ve sometida) está mostrando ser vana. Y si nuestra esperanza está en Dios, de una vez es válido decir que Su mano no ha querido intervenir, dándonos el derecho a decidir, así nuestra decisión afecte (como está afectando) a toda la vida que conocemos.

La realidad del deterioro ecológico (así expresado como un eufemismo, porque el término es la masacre ecológica) es hoy tan evidente y palpable que probablemente no existe contradictor al respecto. Lo cierto es que el daño se hizo notorio desde 1950. Pero se incrementó en su velocidad desde 1975 hasta la fecha. Paradójicamente (y para que no se diga que no lo sabíamos) coincide este deterioro con la aparición del texto “Los límites del crecimiento” (3) desarrollado por profesores del Instituto Tecnológico de Massachussets. En dicho informe, si bien no es exclusivamente ecológico, se plantea un cálculo de cuánto puede “vivir” la humanidad “desarrollándose” como hasta en ese momento lo había hecho. El predicamento no es alentador: 150 años aproximadamente (¡Y no hemos hecho el cambio de vida!). Y además el informe deja en claro que el denominado “desarrollo” de la humanidad es el principal responsable de este pésimo pronóstico. Adicionalmente, y como de gran

††

MD MPH. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC.

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CARTA COMUNITARIA

utilidad, la “metodología” empleada ha permitido hacer cálculos de lo que puede suceder desde el punto de vista del planeta si seguimos como vamos.

Refresquemos la memoria y repitamos sin orden prioritario los grandes agrupadores del daño ecológico que nosotros como seres humanos estamos ocasionando al planeta (y, por tanto, a nosotros mismos): LAS PÉRDIDAS, refiriéndonos con ello a la pérdida de la estética por deterioro de los paisajes, pérdidas de beneficios por extinción de especies de plantas y de vida por exterminio de animales.

EL EFECTO INVERNADERO como resultado del acúmulo de dióxido de carbono, metanos, óxido nitroso y clorofluorocarbonos (CFC), que provoca un calentamiento global con serias repercusiones en las condiciones climatológicas y, por consiguiente, en el desarrollo de la vida (por ejemplo, en el mar) y las alteraciones en la agricultura.

ENVENENAMIENTO DEL AIRE a través de la lluvia ácida, el ozono (que respiramos y que se diferencia del efecto benéfico que produce en la atmósfera), el hollín y la inmensa posibilidad de contaminación por sustancias radioactivas (Chernobyl). Sin lugar a dudas, los automotores y las industrias son los principales responsables de este tipo de daño ecológico.

EL DAÑO DE LA CAPA DE OZONO que al ir desapareciendo (como consecuencia de la “unión” con los gases CFC que ascienden), permite que la radiación solar ocasione daño a todas las formas de vida.

LA CONTAMINACIÓN DEL AGUA como consecuencia de las ciudades (basuras que contaminan los acuíferos) y de la industria (contaminación de ríos) y que determina la dificultad cada vez mayor de acceder a ella.

EL DAÑO A LA TIERRA determinado por la práctica agrícola de “productividad sin futuro” (práctica que busca producir al máximo en “corto” tiempo sin reparar que en el “futuro” esa tierra se secará).

DAÑO AL SUELO provocado por las guerras, la tala indiscriminada, uso de fertilizantes y erosión con expansión de los desiertos.

DEFORESTACION provocada por la tala en gran escala.

DAÑO AL MAR debido a la pesca en gran escala, el cambio climático o el uso como vertedero de basura.

DAÑO AL ESPACIO provocado por la “basura” que dejamos en órbita.

Y ante este panorama… ¿qué se puede hacer? Mencionemos de una vez que ciertamente la humanidad ha desarrollado una amplia gama de respuestas (conocemos la cura). Ejemplo de ello son las siguientes: Dado que el uso de combustibles fósiles (y sus derivados) están implicados como causas directas del daño y éstos compuestos son hoy la principal fuente de energía de la humanidad, los caminos que nos quedan son: Sustituir esta fuente de energía (solución definitiva).

Usar de manera más eficiente la energía.

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CARTA COMUNITARIA

Hoy la energía se produce a través de la combustión de los fósiles, con lo cual se consigue calor. Ésta se transforma en energía cinética (movimiento) y ésta en energía electromagnética (electricidad). El uso de combustibles diferentes (y que no produzcan residuos contaminantes) es una de las posibilidades (biomasa, energía de fusión). La otra posibilidad está en conseguir una fuente de calor distinta a la combustión. Recordemos que nuestro núcleo (el de la tierra) está “hirviendo”, por ende, una posibilidad es poder acceder al calor del núcleo de la tierra. Pero como si fuera poco, el sol está ante nuestras narices y su energía al menos por ahora es inagotable (en 5000 millones de años será diferente). Ahora, y en torno a la energía cinética (y cómo desarrollarla sin combustión), está la caída del agua (que hoy usamos en las represas), el viento (eólica) y las olas. Si bien ya existen centrales que obtiene su energía del viento, aún con las olas nos queda mucho por indagar. Y en el último paso del ciclo de la energía (electromagnética), los científicos han descubierto la posibilidad de usar células fotovoltaicas o de combustible de ácido fosfórico.

En torno a un uso más eficiente de la energía, sin duda el principal enfoque (no el único) está dado por resolver el transporte del ser humano. Se debe disminuir drásticamente el uso de los automotores. El transporte masivo se debe generalizar y se debe disminuir al máximo la utilización de los vehículos (privados en este caso). Como alternativa (no “podemos” lograr disminuir el uso de los carros) está la sustitución de la gasolina (o cualquier otro derivado del petróleo) y emplear hidrógeno o alcohol.

Todo lo anterior se resume en lo siguiente: sabemos del daño que le estamos haciendo al planeta y además sabemos cómo “pararlo”. Pero no lo estamos haciendo (parando el deterioro). Sabemos que las posibilidades de sobrevivir en el planeta bajo las condiciones de daño actual, son dramáticas y nefastas y, sin embargo, no estamos haciendo lo suficiente para evitar la devastación ecológica. El asunto está en averiguar por qué, con la esperanza que al hacerlo, podamos descubrir cómo lograr intervenciones efectivas (visión causal).

Y es buscando una respuesta al anterior planteamiento que Garret Hardin coloca su extraordinario y desolador ejemplo: la tragedia de los campos comunales. A través de la metáfora hemos de ver que la convivencia del ser humano requiere del equilibrio entre la población, las fuentes de producción y la tierra. Que cualquier desequilibrio es “fatal”. Y el desequilibrio existe y está en el ser humano. De hecho está en ese sentir que le hace creer a una persona que su “libertad” le da derecho a “tener” otra vaca. Está en la promoción que se le hace a ese “derecho”, el cual se hace por una clara intención de “utilidad” individual. Por ejemplo, aquel que “metió” su vaca para sacar más leche y así venderla, buscará un “mercado” para su venta y lo justificará a través de sus derechos (“tengo derecho a producir y beneficiarme con ello”). Pero, además, esa persona buscará a otros que piensen o actúen como él y se unirán (tienen “intereses comunes). Así se organizarán (habitualmente políticamente) y verán la forma de hacerle creer a los demás que el actuar de ellos es lo “normal”. Usarán la “utilidad” (habitualmente concebida como capital) para “sostenerse” en el poder. Les enseñarán a los demás (a través de los sistemas de “educación” que ellos mismos impulsarán) que esta forma de pensar y de actuar es meritoria. Crearán un sistema de justicia capaz de manejar la versión del mundo y de la vida que ellos “ven”. Y, además, construirán un sistema represivo que les garantice que lo construido por ellos será defendido (represivo, porque no permitirán alternativas que surjan en lo que consideran sus dominios). Este es el problema… el verdadero problema.

La versión que nosotros (los colombianos, por ejemplo) conocemos de la humanidad (y, por ende, la que proyectamos) es que la “libertad” de hacer lo que queramos es el principio básico que rige nuestras existencias. Esto unido profundamente a la proyección que nuestras vidas están destinadas a producir, para así ganar dinero y con base en dicho dinero “vivir bien”. Vivir bien es “tener” (consumismo), carros (y si se puede una camioneta grande), una casa inmensa (donde exista tanto espacio de sobra) y una abultada cuenta bancaria (así no se pueda gastar todo ese dinero). Esto, sin importarnos cómo están los demás. De hecho nos relacionamos predominantemente con gente que piense como “yo pienso” y, por ende, la posibilidad de confrontar esta concepción del mundo se

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CARTA COMUNITARIA

disminuye. El “tener”, el poseer, se convierte en un criterio de ascenso social. La relación con los demás queda reducida a compartir con pares y a criticar a los que no son parecidos a nosotros. Este mundo se mantiene de las ventas, de la producción y, por supuesto, del consumo. Pensar en la mayoría (que apenas sobreviven) no se hace y más bien se sostiene que en este mundo de “libertad” los que están “mal” lo hacen más porque son incapaces que por otra cuestión.

Para la mayoría de personas, concebir que la forma como nosotros los humanos estamos desarrollando las relaciones entre nosotros y con la naturaleza no es la apropiada, suena más a “cuento de ficción”. Pero lo sabemos… la ciencia lo ha demostrado. Sin embargo, la humanidad ha preferido ignorar (el actuar que les corresponde) lo que dicen los científicos en este campo. Este mensaje no vende… este mensaje me obligaría en caso de seguirlo a cambiar “un modelo de vida”, por cierto muy “cómodo”, por uno “incómodo”. Pero lo sabemos. Es como si cada ser humano que ha escuchado el mensaje dijese: “esta bien… reconozco que debemos cambiar la forma de vida, pero voy a esperar que lo haga mi vecino y luego lo hago yo”. En tanto esa parálisis persista, la salud pública de la humanidad está “desangrándose” y día a día la posibilidad de “lesiones irreparables” es más y más probable. ¿Cómo cambiar?... esa es la pregunta que hemos de hacernos desde el punto de vista de salud pública. ¿Cómo aprender a convivir con las veinte vacas, cuidando el campo?, ¿cómo podemos enseñarle a las personas a cambiar el “estilo de vida”? Esa es la cuestión… ese es el “campo” al que deberemos dedicarle nuestro máximo esfuerzo.

REFERENCIAS (1) (2) (3)

Hardin G. The Tragedy of the Commons. Science, 162 (1968).

Lovelok J. La Hipótesis Gaia. Escrita en la década de los 60.

Meadows DH. y col. Informe al Club de Roma sobre Predicamento de La Humanidad. Fondo de Cultura Económica. 1972.

LECTURA RECOMENDADA Asimov I,Pohl F. LA IRA DE LA TIERRA. Ediciones B.S.A. 1996.

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De estudiantes…

EMBARAZO EN ADOLESCENTES EN MUNICIPIO ANEXO A BOGOTÁ Ingrid Malely Navarro Páez‡‡

Con el fin de encontrar los factores de riesgos del embarazo en los adolescentes, la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, a través de los estudiantes de Medicina Comunitaria, aplicó el día 16 de abril del 2011, encuestas a los alumnos de las dos jornadas, de los grados noveno, décimo y undécimo, de un colegio municipal, anexo a la ciudad de Bogotá DC. Para la realización de esta investigación, se contó con el apoyo de la orientadora de la institución, quien citó una a una las estudiantes embarazadas (entre 14 y 16 años de edad), que pertenecían a la institución y que estaban desescolarizadas, quienes además de responder la encuesta, hablaron de su experiencia como futuras madres, sus miedos, la posición de los padres y sus sentimientos en este momento ante tal situación. Por otro lado, se les hizo una pequeña charla sobre los métodos de planificación, las infecciones y enfermedades de transmisión sexual (ITS y ETS) y sobre el abuso sexual, todo esto con el fin de prevenir otro embarazo no deseado.

Durante el encuentro se trató de mantener un ambiente de confianza, para que pudieran hablar, preguntar acerca de sus inquietudes y, así mismo, hacer recomendaciones sin que sientan que se les está invadiendo su privacidad.

En el transcurso del año, el colegio ha encontrado 10 estudiantes en embarazo, de los cuales seis están en la jornada de la mañana y cuatro en la tarde. Lamentablemente de los 10 estudiantes citadas, solo seis asistieron a la actividad, tres pertenecientes a la jornada de la mañana y una de ellas acompañada de la pareja y estudiante de la misma institución.

El programa de desescolarización se lleva a cabo de la siguiente manera: el colegio al encontrar alguna estudiante en embarazo, le hace firmar junto con sus padres un consentimiento, de acuerdo al cual, al haber cumplido seis meses de gestación, la joven no podrá asistir al colegio, con el fin de prevenir accidentes que ponga en riesgo esta nueva vida, ya que si éste es el caso, el colegio no se hará responsable. La estudiante recibirá en su hogar los trabajos que los docentes crean convenientes y que cumplan con los objetivos de cada asignatura.

En esta actividad, se podría decir personalizada, se encontró, en cuanto a la edad de la pareja sexual de las jóvenes, que eran mayores (un promedio de 20 años). Sobre el apoyo que les están brindando las familias y la institución se encuentran satisfechos; se encontró un caso de embarazo conocido por el colegio y desconocido por la familia.

Contaron que la causa del embarazo fue el no tomar las medidas preventivas apropiadas y un conocimiento no apropiado de ellas; desde el no uso de método anticonceptivo, el coito interrumpido, hasta el yadelle.

Finalmente se complementó esta charla, exponiéndoles y explicándoles a los jóvenes sobre el ciclo menstrual, los métodos anticonceptivos, enfermedades de transmisión sexual y el abuso infantil, dejando abierta las posibilidades de nuevas preguntas, las cuales se les resolvieron instantáneamente.

‡‡

Estudiante de Medicina Pregrado FUJNC

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CARTA COMUNITARIA

El colegio manifestó su interés en esta charla, ya que la cantidad de embarazos ha ido aumentando pues tan solo en el 2010 se identificaron siete embarazadas en la institución y al cabo de cuatro meses ya existían 11 estudiantes en estado de embarazo.

Esto nos lleva a preguntarnos cuál será la mejor manera de prevenir embarazos en adolescentes. Se podría empezar con deshacernos de la idea de el “sexo como un tabú” y nosotros, como estudiantes y trabajadores de la salud, debemos promover iniciativas para que padres de familia, docentes, instituciones pedagógicas y los mismos estudiantes se tomen en serio esta problemática y que brinden no sólo apoyo a las estudiantes embarazadas sino que dicten charlas o que debatan sobre la sexualidad, el sexo, el embarazo, las ETS, el abuso,… con el fin de PREVENIR dicha situación.

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CARTA COMUNITARIA

NOTI-COMUNITARIA Premio al mejor póster otorgado a la Fundación Universitaria Juan N Corpas por The Network: Towards Unity for Health, en la conferencia internacional celebrada los días 17 al 21 de septiembre de 2011 en Graz (Austria)!!!

El Departamento de Medicina Comunitaria, en representación de la Fundación Universitaria Juan N Corpas, envió siete trabajos que fueron aprobados para presentación de pósters en la conferencia anual The Network: Towards Unity for Health, celebrada en Austria del 17 al 21 de septiembre del 2011. The Network Tufh, una asociación mundial de individuos, grupos, instituciones y organizaciones comprometidos a mejorar y mantener la salud en las comunidades, al cierre de su conferencia anual otorgó el premio al mejor póster. Entre más de 110 pósters de 39 países, la Corpas fue la ganadora con el trabajo realizado en la población indígena Embera-Chami, el cual es coordinado por la Dra. Beselink Quesada Núñez con el apoyo de estudiantes de la FUJNC y cuyos objetivos son la identificación de factores de riesgo para la salud, la realización de talleres educativos y el suministro de medicamentos en la medida posible. ¡Felicitaciones Corpas! ¡Felicitaciones Dra. Beselink!

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CARTA COMUNITARIA

A partir de este año, la Corpas se constituyó miembro de The Network: Towards Unity for Health.

Además, el comité del Network Tufh eligió el póster sobre el trabajo de educación en salud realizados con habitantes de la calle, coordinado por la Dra. Beselink Quesada, para publicarlo en un artículo de la Revista del Network ("Comprehensive Care Resocialization Project of Homeless Individuals through Institutional Collaborations as Support Networks in Bogotá, Colombia").

¡De nuevo mil felicitaciones!

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Los demás trabajos presentados por la Corpas, igualmente fueron expuestos como muestra del trabajo comunitario, de docencia y de proyección social e investigación de Medicina Comunitaria.

Aquí los presentamos: Sobre embarazo en adolescentes…

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Sobre el trabajo realizado con población preescolar donde se integran acciones de promoción y prevención de la salud con docencia…

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Sobre trastornos de conducta alimentaria en adolescentes de la localidad…

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Sobre la integración de la docencia y la comunidad en los centros médicos…

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Sobre riesgos psicosociales de los adolescentes de la comunidad…

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Grupo de Adultos Mayores Centro Médico Lisboa Corpas A medida que las personas envejecen se producen modificaciones y alteraciones en su estado de salud físicas y psicológicas. Estos cambios son progresivos e inevitables. Se ha demostrado en varias investigaciones, que el ritmo de degeneración se puede modificar con la actividad física.

Este grupo nace al observarse que en el Barrio Lisboa existía una población importante y vulnerable de adultos mayores y en los cuales existían muchas patologías inherentes a la edad (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, artrosis, osteoporosis, etc.). Además de los problemas sociales como el abandono, mal trato y la soledad real o aquella que a veces vivimos por una inadecuada comunicación o por un ambiente familiar hostil.

Todas las enfermedades antes mencionadas que se adquirieron no sólo por la edad o también por los por hábitos inadecuados y costumbres arraigadas en la población, pueden irse modificando paulatinamente al adquirir hábitos de vida saludable, por esto nació la idea de empezar a trabajar con este grupo de adultos mayores a través del ejercicio inicialmente y luego por medio de la educación, seguimiento, solidaridad, respeto y apoyo.

El ejercicio puede ayudar a mantener y mejorar la condición física, el estado mental, los niveles de presión arterial de los ancianos, mejorar la velocidad de la marcha, el equilibrio, aumentar el nivel de actividad física espontánea, mejorar la densidad ósea, la digestión, disminuir los estados depresivos, fortalecer la musculatura, mejorar los reflejos, mantener el peso corporal, mejorar la movilidad articular.

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Durante cinco años se ha venido realizando, bajo la coordinación de la Enfermera Jefe Esperanza Martínez, una intervención en salud con el apoyo incondicional y permanente de la Fundación Universitaria Juan N Corpas en cabeza de su Rectora, Dra. Ana María Piñeros y sus Directivas, la Fundación Salud Familia y Comunidad y la acogida que ha tenido el Programa en la población de Adultos Mayores de la Comunidad de Lisboa, en este período se han desarrollado diferentes actividades lúdicas y asistenciales como son:

Desayunos mensuales Actividad anual de Navidad Actividad física los días martes, miércoles y viernes Actividad lúdica los días miércoles en la tarde Paseos Finca Los Naranjos (La Vega) Paseo Centro Recreativo Las Palmas (Villeta) Visita al Jardín Botánico Próximamente Paseo a Villavicencio Integración y alianza con el párroco de Lisboa con el que se han coordinado viejotecas, danzas, juegos, etc.

Almuerzo comunitario Educación continuada al grupo de adulto mayor Atención en consulta del adulto Mayor Control de hipertensión Control de Diabetes Toma de tensión arterial Toma de glucometría Toma de medidas antropométricas Toma de electrocardiogramas Visitas domiciliarias

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Los médicos de la Cruz Roja de Centroamérica realizaron una visita al Centro Médico Bilbao Corpas, durante la cual se intercambiaron opiniones con nuestros estudiantes y la comunidad y reconocieron la similitud de nuestras situaciones.

Sin duda estas actividades enriquecen mucho la visión de nuestros estudiantes frente a las necesidades de la comunidad.

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ANEXO PROPUESTA DE MODELO DE ATENCIÓN BASADO EN APS Grupo de Investigación: Atención Primaria, Modelos de Salud y Educación Médica - FUJNC

INTRODUCCIÓN A raíz de la próxima reglamentación de la Ley 1438 y de la evidente crisis del modelo de prestación actual, ha surgido el interés de distintas entidades de conocer y buscar alternativas de modelos de atención basados en la Atención Primaria en Salud. Con base en ello, a continuación se va presentar un modelo basado en la APS, buscando estimular el surgimiento de otros y de recibir (sería un sueño) retroalimentación de éste. Se empleará material descrito previamente en esta publicación dejándolo porque lo hemos considerado pertinente. Excúsenme que escoja para exponer esta propuesta la modalidad de diálogo. Pienso que así es más estimulante.

¿Qué es la atención primaria en salud?

Cada vez que asisto a una reunión donde se toque el tema de la Atención Primaria en Salud, surge un debate acerca de cómo definirla. Por ello tal vez valga la pena hacer estas aclaraciones. Este término ha sido y es interpretado de manera distinta, lo cual determina una enorme confusión.

Su origen

ALMA ATA

VISION PARA LA SALUD DEL MUNDO Puede estar situado hacia 1978 con la reunión de ALMA ATA (1) por parte de la OMS (2). Allí se concretó, partiendo como una estrategia sanitaria que venía desarrollándose en numerosos países subdesarrollados y en la cual la INTEGRACIÓN fue uno de los principios claves concebida así: Integración entre los prestadores y las realidades del país. Así los prestadores se forman para ayudar a “su” población.

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Integración entre comunidad y prestadores a través de la educación. Así se hace un frente común contra los problemas de salud.

Integración entre sector político, prestadores y comunidad a través de programas de nutrición (acceso a alimentos), vacunación y acceso a drogas para enfrentar las enfermedades prevalentes. Así surgen políticas que benefician a la población.

(Como se observa el término de integración busca que al menos dos partes se unan y formen una).

Otra interpretación

=

El otro principio que se concretó fue el ACCESO de la población, particularmente aquella que más lo necesitaba dadas sus condiciones de pobreza. La correlación entre pobreza y enfermedad es evidente. Esta determinó un reconocimiento de las duras condiciones de esta población lo que ulteriormente daría las bases para identificar determinantes sociales de la salud (3) y planteó críticamente el asunto de la INEQUIDAD (4) en salud. Generó una serie de compromisos entre prestadores y población que dieron pie a la construcción de diseños o modelos de atención singulares y HUMANIZADOS, queriendo decir con ellos que el contacto de los prestadores y la comunidad es intenso y comprometido. Por ejemplo, en el APOC (Atención Primaria Orientada a la Comunidad) (5) el conocimiento de la comunidad y el vínculo entre prestadores y una comunidad bien delimitada es clave. La EDUCACIÓN (promoción) se convirtió en piedra angular al ser usada para enseñarle a la comunidad cómo enfrentar sus enfermedades prevalentes, haciendo surgir el auto cuidado como un valor a fomentar dentro de la comunidad. Además, y como un elemento esencial, la Atención Primaria se comprometió a dar lo mejor con lo que se tiene en torno a los recursos (con lo que se tenga) y acepta los saberes comunitarios que sean útiles en los procesos de salud y enfermedad (6).

Consecuencias de tales denominaciones (7)…

El cumplimiento del acceso, la integración entre prestadores y comunidad, mostró resultados tan notorios que dio pie a cambios o diseños de políticas de salud hacia estos enfoques creándose la denominación de ATENCIÓN PRIMARIA que fue por completo reconocida en la reunión de la OMS celebrada en la ciudad de Alma Ata en 1978 (1). Como se observa la concepción es el resultado de

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éxitos que quedaron finalmente agrupados bajo el término. Sin embargo, y de seguro como resultado de su aplicación en países pobres, un pensamiento que se ha generalizado es el de creer que la Atención Primaria es sólo para población deprimida económicamente (7). Ello no es así, aunque ciertamente se debe reconocer que la estrategia protege y contribuye a que los “pobres” y los que cuentan con más recursos disminuyan sus diferencias en torno a la atención. Es decir, disminuye la INEQUIDAD.

Otra idea que se generalizó…

Es considerarla como la puerta de entrada de los distintos modelos de prestación (7); es decir, como la consulta externa, para diferenciarla de la atención secundaria, entendida como la remisión a la atención hospitalaria. Una vez más el equívoco es pensar que sólo es esto, pues no existe duda que en la Atención Primaria la consulta externa por ser la puerta de entrada al sistema sanitario resulta particularmente importante, siendo, por ende, una de las áreas de mayor énfasis en la concepción de los servicios de salud enfocados bajo esta estrategia.

Por ende…

CONCEPCIONES APS ….

De todo esto surge, según Starfield en su texto (7), el concebir a la Atención Primaria como un conjunto de actividades, como un nivel de atención (complejidad), como una estrategia organizativa de atención y como una filosofía que impregna la atención en salud, siendo todas parcialmente válidas y sólo integradas en un “todo” por completo real (el todo es mayor que la suma de las partes).

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Las bases de la Atención Primaria en Salud

Dar respuesta a las necesidades de salud de la población

Derecho al mayor nivel de salud posible Equidad

Solidaridad

De todo lo anterior puede quedar claro que la ATENCIÓN PRIMARIA es una estrategia basada en unos principios y con una diversidad enorme de presentaciones. Lo importante son y serán los principios y su cumplimiento. ¿Cuáles son? Repitámoslos otra vez: 1. INTEGRALIDAD en un amplio y ambicioso sentido.

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

Integralidad en la atención del ser humano significa verlo no sólo a través de la óptica biológica sino también bajo el contexto social, psicológico y espiritual.

Pero también concibe la integralidad de las atenciones, creando redes de atención donde se ofrezca la oportunidad de ser atendido por lo común y que exista un mecanismo fácil para las atenciones que impliquen lo más específico (integración de los niveles de atención).

Además, integra la salud con la educación dándole un inmenso valor a los procesos de promoción. Educa a la comunidad en torno a sus enfermedades prevalentes.

Integra a la comunidad con sus prestadores buscando modelos de atención que respondan a las necesidades humanas (modelos de salud familiar o de medicina familiar (8) (9).

2. UNIVERSALIDAD entendida como darle el acceso a toda la población a la promoción, atención y rehabilitación cuando las necesite. La ubicación geográfica y la afiliación de la población son aspectos particularmente importantes para el desarrollo de este principio (10).

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3. EQUIDAD: Entendida como disminuir al máximo las desigualdades de oportunidad del sector de población de escasos recursos con el de mayor posesión. Por tanto, bajo este principio la atención primaria se esmera en lograr el acceso de los que menos tienen, buscando así disminuir el inmenso riesgo de enfermarse derivado de la pobreza.

4. HUMANIZACIÓN: Entendida como una prestación centrada en el ser humano, sensible y donde él tenga voz y sus palabras se tengan en cuenta. Acá la dimensión ética desborda el panorama técnico.

La carta de Ljubljana (11) ratifica, casi 20 años después de Alma Ata, de manera perfecta estos principios y el compromiso de los gobiernos (en este caso europeos) por trabajar basados en ellos. Las mejoras de salud las ven como indicador de desarrollo humano. Posiciona la dignidad humana, la equidad y la solidaridad como tres principios en la concepción, que se refuerzan con la ética de los prestadores. Hace de la salud un compromiso político donde la participación debe estar presente y activa.

Atención Primaria en salud (APS) aplicada Hoy la Atención Primaria se ha reconocido como la estrategia que, a través de los principios mencionados, mejor alcanza el anhelo de un sistema de salud apropiado y de ello ya existen resultados.

La gráfica expresa cómo en los países cuyos gobiernos han desarrollado la estrategia de la Atención Primaria, los años de vida perdidos son menos que aquellos en que no lo han hecho. Fue tomada de la presentación de la Dra. Bárbara Starfield en la conferencia de “Equidad en servicios de salud” el 11 de octubre del 2006 en Buenos Aires.

Con la implementación de los principios los resultados son evidentes y, aceptando que no existe una “única” forma, cada país hace aplicación de manera muy particular; aunque se reconocen en casi en todos los países que los aplican, los siguientes elementos:

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Comunes en la aplicación de la APS 1. Una política gubernamental de responsabilidad directa con la salud. Ello quiere decir que son los gobiernos los directos responsables del modelo de atención, a veces, asumiendo la prestación, otras permitiendo el ejercicio privado, pero con unas condiciones por completo controladas por el Estado.

2. Un acceso de la población garantizado por su ubicación geográfica, donde el centro de salud queda habitualmente ubicado en el seno de la comunidad.

3. Una preparación de los recursos humanos prestadores, especialmente dirigido al primer nivel de la atención.

Las dificultades a que nos enfrentamos para desarrollar APS… La relación entre el Sistema General de Seguridad Social y la Atención Primaria (AP) no ha sido fácil en Colombia. El Sistema General de Seguridad Social se ancla poderosamente del empleo y, países como el nuestro plantean en esto un problema crónico que se traduce en la financiación. Los recursos se dispersan entre las distintas EPS (no se integran) lo que promueve algún grado de ineficiencia del mismo. Muestra de esto ha sido el retraso en alcanzar las coberturas en los programas de vacunación.

La prestación se fragmenta. La humanización no está cercana, aunque a través de la acreditación se está promoviendo. La preparación de los prestadores y su compromiso con las comunidades no son precisamente la norma de la situación actual, todo esto al menos visible claramente en el Régimen Contributivo. Por ello, surge un intento de renovación de la Atención Primaria (12) donde se hace un llamado a las adaptaciones de acuerdo a las circunstancias. Algunas secretarías municipales han implementado programas de Atención Primaria, en particular para la población subsidiada y vinculada.

Salud en su Hogar en Bogotá en un buen ejemplo. Pero las IPS del Régimen Contributivo aún no parecen comprender las ventajas que pueden derivar. En ellas la ubicación de la población en IPS cercanas no cumple con los ideales que exige la Atención Primaria. Y ¿qué decir de los modelos de prestación? Hoy por hoy, en su mayoría están centrados en la enfermedad con evidente malgasto de recursos. La participación de la comunidad dentro del SGSSS es prácticamente nula. La integración ni siquiera es apreciada en la mayoría de las variedades que la Atención Primaria exige y requiere.

¿Y dónde queda la medicina familiar o la salud familiar?

Un modelo de prestación basado en la medicina familiar o la salud familiar probablemente sea la mejor estrategia para humanizar los servicios y así cumplir con tan importante principio de la Atención Primaria en Salud. La diferencia entre medicina familiar o salud familiar radica esencialmente en que con el término de salud familiar se busca abarcar más prestadores (específicamente del primer nivel) y no sólo el médico. Concebimos a la atención como aquella que: 1.

2.

3.

4.

Integre a los enfermos como seres bio-psico-socio – espirituales.

Haga partícipe a la familia del enfermo en las intervenciones que se requieran.

La prestación se haga con un equipo multidisciplinario que permita una mayor resolución.

Garantice la continuidad (longitudinalidad) entre enfermo y su equipo de salud.

Por tanto, un programa de medicina o salud familiar deberá garantizar el cumplimiento de estos cuatro principios. ¡Ojo…! hasta acá se ha hablado de lo que debe ser. Ahora miremos cómo puede ser aplicado.

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A ver un ejemplo…

“Asiste adolescente (15 años) en puerperio y el neonato (2 meses) junto con la abuela (40 años).

Es evaluada por la IPS de primer nivel, donde pesan, tallan el niño y la citan en un mes. A la adolescente en 15 minutos le verifican condición del puerperio y la citan nuevamente en dos meses. Tanto en el caso de la adolescente como de su hijo se cumplió con lo esperado en la norma para sus respectivas atenciones. La abuela del recién nacido ha asumido al nieto dentro de su esquema de Seguridad Social. Ella no sabe qué será de su hija; no sabe si estudiará, no sabe si la pareja de la joven asumirá su rol de cabeza de familia y teme mucho que su hija quede pronto en un nuevo embarazo. Pero no ha podido conversarlo con alguien... la joven está algo deprimida y desconcertada. Siente conflictos en torno a su futuro mezclados con la alegría por tener su hijo, pero no ha podido comentar con nadie ese sentir”. En la IPS les reclamaron por qué asistieron una semana después de la cita. Para poder asistir a la consulta la madre de la adolescente tuvo que pedir permiso en el trabajo y cancelar el transporte de ida y de venida, resintiendo su precaria economía”.

Ayúdeme a analizar…

Usted, señor lector… ¿cree que estos pacientes recibieron lo que necesitaban? ¿Piensa que el servicio de salud a que tienen derecho les está ofreciendo lo que requieren? ¿Cree que el acceso para ellos está a su alcance? ¿Cree que faltó en la atención aspectos a cubrir? Al contestar estos interrogantes es probable que exista coincidencia en que falta aún algo (o mucho) para poder concebir ese servicio de salud como ideal. De seguro muy pocos servicios califican como óptimos y, en particular, en nuestro país que no es una excepción. Aún el mundo está lejos de la cobertura universal (que cualquier persona en caso de necesitarlo pueda asistir) o con un acceso sencillo (poder asistir cuando se necesita de manera inmediata) y en general las quejas de aquellos que asisten son más frecuentes que las felicitaciones. Existe una inequidad a nivel de atención muy evidente, donde los más pobres reciben, si acaso, unos servicios fragmentados y que poco responden a sus reales necesidades, según el informe de la directora de la OMS, Margaret Chan (13). Los pobres se ven obligados a financiar buena parte de la atención por la incapacidad de los sistemas sanitarios de atenderlos cuando lo requieren. Los servicios necesitan ser más sensibles en el sentido humano y los políticos se deben comprometer a garantizar servicios de calidad para sus gobernados (14). Tocando estos aspectos comienza el informe de la directora de la OMS. La prestación de la salud a todo nivel (administradora, prestadora y enfermos) debe cambiar en cada país con reformas que tengan más en cuenta al

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enfermo. El cambio debe ocurrir hoy, y de seguro en 20 o 30 años, los beneficios los recibirán nuestros hijos. ¡Sin duda debemos cambiarlos…! Debemos cambiar que exista población que no tiene acceso. Puede que titularmente lo tenga, pero en la práctica no pueden asistir cuando lo necesitan. Es el caso de aquellos que pertenecen a uno u otro régimen y, por una u otra circunstancia (distancia, costos de transporte, retardamiento en las citas etc.), se atrasa su atención. Se debe cambiar la atención dirigida a la enfermedad para reenfocarla a los enfermos. La enfermedad ha sido una construcción de nosotros y como tal, no existe (3); las personas sí y son ellas las que, según sus cambios biológicos expresan sus padecimientos de acuerdo a sus vivencias, trayendo un poderoso componente emocional. Creemos que se debe cambiar la actual forma (en la mayor parte del país): cómo se atiende, cómo se administra, cómo se conciben los servicios de salud… y, la Atención Primaria puede ser la respuesta y, con ella, el enfoque de la medicina familiar.

Lo que debemos hacer…

Un caso como el expuesto implicaría a un equipo de profesionales preparados para ofrecerle a esta madre adolescente un apoyo emocional junto con el de la madre de la misma. Ofrecerle información de cómo vincularse (ella y su bebé) a la Seguridad Social de manera definitiva y darles información de las redes sociales de apoyo a las que pueden acudir. Ofrecerle un esquema de planificación y al hijo todo su cubrimiento en prevención, haciéndoles entender tanto a la madre como a la abuela que ellas han sido identificadas dentro del centro de salud, que cuentan con un equipo de salud comprometido que espera que acudan de manera programada o de emergencia, sería en sí, una de las formas de expresar lo que es hoy la atención primaria.

A continuación, y como referente a partir del cual discutir, se va a proponer un modelo de prestación (familia/prestadores). Corregirlo, modificarlo, cambiarlo… en fin, todo se puede hacer, lo importante es que surja un modelo y con el contribuyamos a ofrecer un mejor servicio.

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IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD El presente documento surge ante la solicitud de un equipo directivo de una EPS de cómo implementar un modelo de salud basado en la Atención Primaria.

Lo que se va esbozar es un modelo de atención basado en la estrategia de Atención Primaria en salud §§ que relaciona a los prestadores con los usuarios de los servicios (pacientes y población sana) y cómo a través de esa relación se promueve la asistencia de la población en los servicios destinados para ello.

MODELO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD PARA COLOMBIA:

EQUIPOS PRIMARIOS

EQUIPOS PRIMARIOS

EQUIPOS DE APOYO EQUIPOS ADMINISTRATIVO

EQUIPOS PRIMARIOS

EQUIPOS PRIMARIOS

Las implicaciones de un modelo de atención son inmensas. Hoy las quejas de todos los actores están en primer plano de las comunicaciones masivas. Las observaciones no son buenas y tanto la población como los prestadores, los administradores y el Gobierno, consideran que se debe modificar, lo cual constituye la principal oportunidad para transformar y mejorar. La oportunidad de construir un modelo que responda a las necesidades del país es sin duda real. Nosotros así lo percibimos y, por ello, construimos este documento.

§§

Atención Primaria de Salud (APS): en 1978 la Declaración de Alma Ata definió la APS como “atención esencial en salud basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundamentadas y socialmente aceptables, accesible a los individuos y a las familias en la comunidad, a través de su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan asumir para mantenerla. La APS forma parte integral del sistema de salud de un país, así como del desarrollo económico y social de la comunidad acercando la atención en salud, tanto como sea posible, al lugar donde la gente vive y trabaja, constituyéndose en el primer elemento de un proceso continuo de atención de salud”.

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En el mes de junio del 2011 el Gobierno promovió una reunión de las universidades, de las EPS y servicios de salud con la OPS para estimular la implementación de modelos de atención primaria. Se parte de que es posible dada la adaptabilidad que debe tener la Atención Primaria y que será real cuando se capacite el recurso humano necesario para su implementación. Cuando se consiga, serán enormes las ventajas para la población partiendo que la atención primaria está concebida para resolver los problemas de la población de la mejor forma posible.

Dar respuesta a las necesidades de salud de la población

Derecho al mayor nivel de salud posible Equidad

Solidaridad

Gráfica: trascripción de Organización Panamericana de la Salud “Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS” Washington, D.C.: OPS, © 2008

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La gráfica expresa los elementos constitutivos de la Atención Primaria. Por ende, el modelo propuesto debe cumplir en lo posible con todos los aspectos descritos.

ACCESO Y COBERTURA UNIVERSAL: Eliminación de barreras geográficas, financieras, socioculturales, organizacionales, de género y estructurales para la participación dentro del sistema de salud y/o la utilización de los servicios de acuerdo con las necesidades de salud del individuo, la familia y la comunidad.

ATENCIÓN INTEGRAL E INTEGRADA: La atención integral e integrada significa que el rango de los servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población, incluyendo la provisión de servicios de promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el autocuidado. La integralidad es una función de todo el sistema de salud e incluye la prevención, la atención primaria, secundaria, terciaria y paliativa. Para que sea integrada, la APS requiere de la coordinación de todos los niveles de atención del sistema de salud. La coordinación es uno de los componentes de la atención de salud y su defecto traería como consecuencia la pérdida de la longitudinalidad, sería difícil conseguir la integralidad de los servicios y el primer contacto tendría un papel meramente administrativo. Por tanto, definimos la coordinación como una situación de armonía en una acción o esfuerzo común. La esencia de la coordinación es la disponibilidad de información acerca de problemas previos y de servicios utilizados, y el reconocimiento de dicha información para las necesidades de cuidados actuales. ÉNFASIS EN LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN: Es la atención en salud en el momento de intervención más temprano posible dentro del proceso salud-enfermedad y/o entre el riesgo, los problemas de salud y secuelas. Esta atención de salud se presta al individuo, la familia y la comunidad. En lo individual, comprende las acciones de educación y la promoción de la salud, fortaleciendo las capacidades de las personas en la prevención de la enfermedad y el auto cuidado. A nivel comunitario, la APS coordina con otros sectores la realización de actividades de prevención.

ATENCIÓN APROPIADA: La atención apropiada plantea la aplicación de medidas, tecnologías y recursos en cantidad y calidad suficientes para garantizar el cumplimiento de los objetivos propuestos en materia de salud. Los beneficios esperados, como resultado de una atención adecuada, deben superar las consecuencias negativas del proceso de la enfermedad. Un aspecto importante a tener en cuenta la hora de hablar acerca de atención apropiada, es la calidad. Ésta es el grado en que, teniendo en consideración los conocimientos actuales acerca de la distribución, la identificación, el diagnóstico y el manejo de los problemas y los aspectos relacionados con la salud, las necesidades de salud, tanto actuales como potenciales, quedan cubiertas de una manera adecuada por los servicios de salud. Los pilares fundamentales de la calidad son: efectividad, eficiencia, optimización (balance entre los costos y los efectos de la atención), aceptabilidad, legitimidad y equidad; con lo cual queda integrado la calidad técnica de los servicios brindados y la satisfacción del usuario. Aunque la definición de calidad siempre ha sido compleja, podríamos definirla como la adecuación con la que se llevan a cabo las acciones de salud; la mayor calidad se obtiene cuando las acciones son más adecuadas, es decir, cuando se realizan lo mejor posible, en términos de mayor efecto, la menor molestia, al menor costo, que permiten la habilidad profesional, el nivel de conocimiento científico y del desarrollo tecnológico.

ORIENTACIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA: Significa que un Sistema de Salud basado en la APS no descansa exclusivamente en la perspectiva individual, sino que emplea la perspectiva de la salud pública y hace uso de la información comunitaria para valorar

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riesgos, identificar problemas y priorizar las intervenciones. La familia y la comunidad son consideradas como el foco primario de la planificación y de la intervención.

MECANISMOS ACTIVOS DE PARTICIPACIÓN: La APS debe ser parte integral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo socioeconómico, involucrando de forma compartida la participación social para garantizar transparencia y rendición de cuentas en todos los niveles. Esto incluye actividades conjuntas del EAP y la comunidad, que promuevan ambientes y estilos de vida saludables, fomenten el auto cuidado de la salud de los individuos, la estimulación de las habilidades de las comunidades para hacerse socios activos en la identificación, priorización, planificación y gestión de los problemas de salud de la comunidad, así como la evaluación de las acciones llevadas a cabo por el sector de la salud, incorporando también sectores públicos privados y de la sociedad civil.

MARCO LEGAL E INSTITUCIONAL: Es de gran importancia el dominio del Marco legal e institucional, el cual está relacionado con el conocimiento de políticas, planes y programas del sector de la salud; así como las normas y regulaciones legales existentes, vinculados con el quehacer y el desempeño técnico-profesional de los miembros del equipo. Muchas veces las regulaciones de ámbito nacional limitan el desarrollo del trabajo en equipo.

ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN ÓPTIMAS: Las estructuras y las funciones de un sistema de salud basado en la APS requiere de una organización y gestión óptimas, incluyendo un marco de referencia legal, política e institucional que identifique y dé poder a las acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas legal y financiero que permitan al equipo desempeñar sus funciones especificas en la toma de decisiones. En términos de sus actividades operativas, los EAP requieren de buenas prácticas de gestión que faciliten a mejorar la organización y la provisión de atención, de forma tal que satisfaga los estándares de calidad, ofrezca lugares de trabajo atractivos a sus miembros y responda a las necesidades de salud de la comunidad.

POLÍTICAS Y PROGRAMAS PRO EQUIDAD: Se debe estimular dentro de los miembros del EAP, el conocimiento de políticas y programas pro-equidad con el fin de contribuir a disminuir los efectos negativos de las desigualdades sociales en salud, corregir los principales factores que causan las inequidades y asegurarse que todas las personas sean tratadas con dignidad y respeto en la provisión de los servicios de salud.

PRIMER CONTACTO: Es inherente a la organización de los servicios sanitarios en niveles de atención. La idea es que exista un punto de entrada cada vez que el paciente tiene un problema de salud y que éste punto de entrada debe ser útil y accesible. La APS constituye la puerta de entrada al sistema de salud y a los servicios sociales, donde se da respuesta a las necesidades de salud. Un sistema basado en la APS viene a fortalecer el primer nivel de atención, a pesar de que su estructura y funcionamiento es más compleja.

RECURSOS HUMANOS APROPIADOS: En este aspecto se incluyen a quienes proveen los servicios (EAP): a los trabajadores comunitarios, a los gestores y al personal administrativo.

Ellos deben tener una combinación correcta de habilidades y conocimientos en su desempeño. Para lograr la disponibilidad de este tipo de recurso humano se exige una planificación estratégica e inversión en capacitación, empleo e incentivos; así como la ampliación y fortalecimiento de los conocimientos y habilidades de los trabajadores de la salud ya existente.

RECURSOS ADECUADOS Y SOSTENIBLES: Los recursos han de ser los apropiados para las necesidades de salud, deben de ser determinados por un análisis de la situación de salud

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fundamentado en información del nivel comunitario e incluye recursos, así como el presupuesto necesario para prestar una atención integral de alta calidad. Los recursos deben ser suficientes para lograr el acceso y cobertura universal, teniendo en cuenta que la disponibilidad estos puede variar de acuerdo a los países.

ACCIONES INTERSECTORIALES: Las acciones intersectoriales se necesitan para abordar los determinantes de la salud de la población y para crear relaciones sinérgicas con los actores y sectores. Ello requiere de vínculos estrechos entre las áreas públicas, privadas y no gubernamentales, tanto al interior como fuera de los servicios de salud, para que tengan un impacto sobre la salud y sus determinantes.

Con la firme convicción de que es por completo posible diseñar e implementar un modelo de atención basado en la Atención Primaria, a continuación expondremos cómo lo concebimos.

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La clave está en el recurso humano… es decir, en las personas y, en este caso, en las personas que mantendrán las relaciones cara a cara con los pacientes y sus familias. Esto es lo que denominamos el equipo primario. En concreto hablamos de los médicos y de las enfermeras.

El fundamento de la relación ha de ser el aprecio. El paciente y su familia deben entablar una relación de afectiva hacia su equipo prestador y viceversa. Las personas deben sentir y saber que su equipo está por completo comprometido con y para ellos.

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Con ello se establece que la parte humana va ser la base de la relación. El modelo se basa en este estrecho vínculo (y, por ende, en el compromiso).

Por ello se hace necesario que exista continuidad (atención longitudinal) entre el equipo primario y el paciente y los demás miembros de su familia. De hecho el equipo asume la salud de todos los miembros de tal familia. Se parte de que debe existir empatía y el modelo se basa en ayudar a que así suceda.

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Quién es el individuo y cual es su condición de riesgos

Condiciones sociales de él y la familia

Que se ofrece para proteger

Quienes son los prestadores Cuando atienden Como acceder a ellos

Implica para el equipo primario que sepa y conozca quién es el paciente y su familia. Que conozca dónde vive (así identifica los factores sociales determinantes de la salud). Que el paciente sepa quiénes son su equipo primario. Un indicador está en el trato de confianza que se debe generar.

El modelo se basa en que se genere afecto entre las familias y su equipo primario, donde la libertad esté respetada. Claro, la cercanía geográfica de las familias es un elemento clave.

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Las EPS y las IPS deben estimular tales equipos y sus relaciones. Por ello, la continuidad laboral es un deseable e importante estímulo para los prestadores (necesaria).

El equipo primario debe tener una excelente capacidad resolutiva. El médico y la enfermera han de estar capacitados para atender a la familia (cada uno de sus miembros). Tanto al niño o a una madre embarazada o a un anciano… el equipo debe tener la capacidad de atenderlos (y no remitirlos bajo el

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criterio del ciclo vital; por ejemplo, al pediatra o al gineco-obstetra o al internista). La atención debe hacerse bajo los criterios de las mejores prácticas y, así como atiende las enfermedades prevalentes, debe tener la capacidad de mantener sanos a los miembros de la familia a medida de lo posible.

Deben estar preparados para ello y mantener tal preparación través de un programa de educación continuado.

Competencia de apoyo

La realidad demuestra cómo el ser humano no solo sufre por enfermedades biológicas. El estrés y problemas de índole psicosocial son muy frecuentes. Por lo tanto, el equipo debe entender que su misión no es sólo medicar. Consolar forma parte de sus acciones comprometidas con el ser humano y su familia.

Hasta este momento el modelo cumple con (tomado de Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS”): Aceptabilidad: grado de compatibilidad de un servicio con las necesidades culturales, valores y estándares de una comunidad.

Atención adecuada y efectiva: aplicación de medidas, tecnologías y recursos en cantidad y calidad suficiente para garantizar el logro de los objetivos propuestos. Los beneficios esperados en salud, como resultado de la realización de un procedimiento, deben superar, por un amplio margen, las consecuencias negativas del mismo. La efectividad implica que los abordajes para la mejora de la salud tienen el impacto propuesto en la población.

Atención integrada: combina los eventos y la información de los mismos, que tienen impacto sobre la salud de las personas y suceden en diferentes lugares y niveles de atención a lo largo de

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la vida de la persona. Se relaciona con la longitudinalidad, que es una orientación de servicios de salud hacia los individuos (no las enfermedades) a lo largo del curso de sus vidas y que frecuentemente se consigue en un área de contacto definida y con sistemas de información de salud integrados para los niveles familiar y comunitario. La atención integrada se refiere a la atención prestada durante el tiempo por un solo profesional o por un equipo de profesiones de salud (“seguimiento clínico”) y a la comunicación efectiva y oportuna de la información de eventos clínicos, riesgos, asesorías y transferencia de pacientes a diferentes niveles por un amplio rango de profesionales de la salud (“seguimiento de los registros”). Énfasis en promoción y prevención: atención en salud en el momento de intervención más temprano posible en la cadena de eventos entre el riesgo, los problemas de salud y sus secuelas.

Esta atención se presta a nivel individual y comunitario. En lo individual comprende la educación y promoción en salud, para fortalecer las capacidades de las personas en prevención y auto cuidado. A nivel comunitario, la APS coordina con otros sectores la realización de actividades de prevención primaria y esencial.

Enfoque basado en la población: en oposición a la visión clínica o individual, este enfoque utiliza la información poblacional para tomar decisiones sobre planificación de salud, gerencia y localización geográfica. Este es un enfoque para mejorar la efectividad y la equidad de las intervenciones y lograr mejores condiciones de salud y mejor distribución de la salud en la población. Esto se logra en el contexto de cultura, situación de salud y necesidades de salud de grupos geográficos, demográficos o culturales a los cuales pertenece una población dada.

Enfoque familiar y comunitario: la APS concibe la atención de las personas en el contexto más amplio de sus familias y su ambiente. Los servicios sociales y de salud que satisfacen las necesidades de la población se basan en información local y son prestados dentro de los contextos social y cultural de la familia, del individuo y otros contextos sociales relevantes. Las prácticas deben estar dirigidas a los problemas de salud de los individuos en el contexto de sus circunstancias familiares, redes sociales y culturales y su entorno laboral. Esto implica una comprensión efectiva de las circunstancias y hechos en la vida de una persona, su cultura, condiciones de vida, dinámica familiar, situación laboral y problemas de salud.

Longitudinalidad: Es la atención que brinda el profesional de la salud al individuo a lo largo de toda la vida (en el tiempo). La diferencia entre continuidad y longitudinalidad de la atención en los servicios, es que, en el caso de la longitudinalidad, esta atención y relación medico-paciente, existe independientemente que exista un problema de salud o no.

Mecanismos de participación activa: mecanismos (apropiados a cada comunidad) diseñados para lograr la rendición de cuentas y la representación de los intereses de la comunidad en los niveles local y nacional.

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Competencia de equipo

El equipo primario debe reconocer que su principio es ayudar al paciente y su familia. Para ello debe tener la capacidad de pedir ayuda y de trabajar con otros. Además, debe reconocer el Sistema de Seguridad Social para poder orientar a las familias a su cargo.

ADMINISTRADORAS P R E S T A D O R E ATENCIONES EN SALUD S

Concebimos que el equipo primario debe contar con un equipo de apoyo a través del cual pueda completar la atención de las familias a su cargo.

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Partiendo del reconocimiento de la utilidad de los grupos terapéuticos, la IPS de APS (Atención Primaria en Salud) debe conformar grupos terapéuticos; por ejemplo, para el manejo grupal de crónicos. Pero, además, debe invitar a reuniones grupales para promover la salud. Hacer experiencias grupales, por ejemplo, qué o cómo cocinar de manera sana (terapéutica), logra que se sobrepase el concepto de grupo terapéutico y se llegue a una concepción de club de salud. Ahí la creatividad de los equipos de apoyo es sometida a prueba.

La APS integra a los prestadores con la comunidad. Por ende, el tener un equipo de penetración comunitaria resulta fundamental. Se ha denominado equipo APOC (Atención Primaria Orientada a Comunidad) y será el encargado de coordinar actividades con diversos sectores distintos incluso a la salud (juntas de acción comunal, educación, por ejemplo), todo con el fin de ayudar a generar bienestar y prevenir riesgos.

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ADMINISTRADORAS P R E S T A D O R E S

ATENCIONES EN SALUD

Como se concibe que el equipo esté situado en una IPS de APS, donde, a su vez, convergen otros, se concibe la existencia de un equipo de apoyo administrativo encargado de disponer todo para ayudar la atención del paciente y sus familias. Además, debe existir un equipo encargado del manejo apropiado de los recursos, base fundamental para la prestación de los servicios.

IPS DE SALUD FAMILIAR ATENCION PRIMARIA •SEGUNDO NIVEL •TERCER NIVEL

PRIMER NIVEL CONTRATO DE LAS IPS

Prestación .

Remisión EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR

CADA EQUIPO CONTRATA SUS ESPECIALISTAS

•Autónomos •Perfil epidemiológico.

•Estudio de costos •Criterios de contratación

Contra Remisión

De hecho, concebimos que la UPC debiera manejarse en el primer nivel (en las IUPS de APS). Desde ahí se debería distribuir a los siguientes niveles de acuerdo las necesidades. La razón es obvia; en el primer nivel está la clave para acceder a los otros. Es, por así decirlo, la llave del Sistema de Salud.

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Consideramos que un médico familiar puede asumir el rol de coordinador general de la IPS. Él debe tener la capacidad de ayudar a los médicos primarios a resolver los casos. Así mismo, debe velar por la instauración de los grupos terapéuticos para el manejo de los pacientes crónicos. Debe establecer una relación con su red de presentación por niveles y creemos que puede ser el encargado de evaluar el uso de los recursos. El médico familiar es integral y por tal condición se convierte en un actor central del modelo, probablemente el gerente de la IPS de APS.

Las IPS de APS deben contar con un sistema de referencia y contra referencia. Proponemos que se permita a la IPS hacer convenios con los distintos especialistas, donde a través de sistemas de comunicación se acuerde la atención. Pero, así mismo, una vez atendido, debe ser contra referido de

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manera que el médico del equipo primario sepa exactamente qué tenia su paciente y cuál fue el concepto del especialista interconsultado.

Hasta el momento el modelo cumple además de lo expuesto con (tomado de Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS”): Atención integral: la medida en la cual se proveen, a través de la APS, los servicios esenciales necesarios para todos, incluso para las necesidades menos frecuentes de la población; aquellos servicios no disponibles se proveen a través del componente de coordinación y referencia de la APS. Supone la provisión de servicios integrados de promoción, prevención de la enfermedad, cuidado curativo, rehabilitación, soporte físico, psicológico y social acorde con la mayoría de los problemas de salud en una población dada.

Atención Primaria Orientada a la comunidad: es un proceso continuo, mediante el cual el servicio de atención primaria se presta a una comunidad específica, sobre la base de una evaluación de sus necesidades de salud a través de la integración programada de la práctica de la salud pública y los servicios de atención primaria.

Dar respuesta a las necesidades de salud de la población: la atención requerida para lograr la salud y la equidad de la población, de acuerdo con el mejor nivel posible en unas condiciones dadas de conocimiento y desarrollo social. Se trata de la atención centrada en la persona más que en los síntomas u órganos específicos y de llevar el concepto de “atención centrada en la gente” a la población y considerar las dimensiones física, mental, emocional y social de las personas. La capacidad de respuesta se define también como atención con las siguientes características: abordaje holístico de las personas; profesionales con conocimiento de las personas; atención y empatía; confianza en los médicos; atención acorde con las necesidades de los pacientes; posibilidad de decisiones médicas compartidas entre médicos y pacientes.

Cobertura universal: manejo financiero y organizacional para cubrir las necesidades de toda la población, eliminando la capacidad de pago como barrera de acceso a los servicios de salud.

Continuidad: Involucra la presencia de algunos mecanismos para asegurar la sucesión ininterrumpida de eventos de atención de salud dentro del sistema de salud. Está orientado a un problema. Mediante la continuidad de la atención se ofrece un seguimiento de un problema de salud del individuo. No requiere una relación estrecha médico-paciente. Su presencia en el tiempo se genera si existe un problema y ésta puede ser de dos o más visitas.

Coordinación: la actividad por medio de la cual la APS facilita el acceso y la integración a la atención de mayor complejidad, cuando ésta no está disponible a nivel local de APS. Se refiere a la medida en que la atención requerida por una persona es concertada por el personal responsable, a través de la organización y el tiempo y a la relación y el ordenamiento racional entre los servicios, incluyendo los recursos de la comunidad.

Derecho al nivel de salud más alto posible: la Constitución de la Organización Mundial de la Salud y los tratados internacionales sobre derechos humanos reconocen el derecho al “nivel de salud más alto posible”. El derecho a la salud hace énfasis en la relación entre estado de salud y dignidad humana, la no discriminación, la justicia y la participación y comprende la libertad de controlar (por ejemplo el control de las propias decisiones reproductivas) y la libertad de defender el derecho (por ejemplo a la atención en salud y a las condiciones saludables de vivienda). El enfoque de derechos supone obligaciones y rendición de cuentas por parte de los actores responsables (como por ejemplo gobiernos) que garanticen a los ciudadanos el ejercicio de sus demandas en salud. El derecho a la salud implica conducta ética y responsabilidad de

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parte de los proveedores, investigadores y tomadores de decisiones. Algunos tratados internacionales definen los derechos de los ciudadanos como: el derecho a liberarse de condiciones que interfieran con el máximo nivel de salud posible; a defender su derecho a la atención en salud y a las condiciones saludables de vivienda y trabajo; y a satisfacer sus expectativas en términos de estándares de conducta ética en provisión de servicios e investigación. El Estado, por su parte, entre sus obligaciones tiene la de respetar (evitar interferir con el disfrute de la buena salud), proteger (establecer medidas para prevenir que terceros interfieran con el derecho de los ciudadanos a alcanzar el nivel de salud más alto posible) y garantizar (los Estados deben adoptar medidas necesarias, legislativas, administrativas, presupuestales, judiciales, promocionales y otras para satisfacer la realización plena del derecho a la salud).

El modelo de APS debe producir una mejora sustancial en la atención. Ello debe quedar reflejado en el control de las enfermedades agudas, en el control de las enfermedades crónicas y, por supuesto, en la satisfacción de los pacientes.

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De la misma manera el cubrimiento de los programas preventivos debe estar al 100 %. El equipo primario usará las guías de mantenimiento de la salud y cada vez que un miembro de la familia acuda, deberá tener un sistema donde pueda ver la condición de salud de toda la familia y, a través de ello, promueva la asistencia de los demás.

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Los equipos primarios con el equipo de apoyo deben trabajar de forma integrada con las políticas de salud pública del sistema y, por tanto, serán los encargados de cumplir con las pautas con sus familias de acuerdo a sus posibilidades.

Dado el incremento de de la esperanza de vida, se hace seguro que las familias van a tener miembros de edad y con secuelas de distintas entidades. Organizar programas de rehabilitación con base a las posibilidades será una tarea de estas IPS. Organizar a los cuidadores es una tarea hoy necesaria. Este modelo de IPS de APS debe dejar ver sus ventajas casi de manera inmediata. Una forma será a través de la organización de los grupos terapéuticos; pero partiendo de los compromisos será fácil establecer una verdadera participación dentro de la IPS de las familias y, por ende organizar alianzas de usuarios o veedurías. Será una tarea sencilla y que puede servir de reflejo de las ventajas.

Creemos que para implementar el modelo, las IPS de APS han de ser de acceso universal geográfico, queriendo con ello decir que debe vincular a todas las familias situadas a su alrededor y debe trabajar igual para el Régimen Subsidiado y para el Contributivo. Implica que las EPS deben contratar con las IPS de acuerdo a zona donde éstas están y a sus mapas de georreferenciación, no importando si la IPS le pertenece o no, pero sí exigiendo el modelo.

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Dar respuesta a las necesidades de salud de la población

Derecho al mayor nivel de salud posible Equidad

Solidaridad

Bueno… creemos que sí, que es factible de implementar y que cumple con cada uno de los puntos expuestos en la gráfica.

Les proponemos que revisen las definiciones de cada uno de los aspectos y evalúen si esta propuesta cumple con tales condiciones.

De esta manera, este modelo cumple con: Equidad en salud: ausencia de diferencias sistemáticas en uno o más tópicos de la salud (o sus determinantes) en grupos definidos en los aspectos sociales, demográficos o geográficos.

Equidad en servicios de salud: ausencia de diferencias en acceso a servicios para iguales necesidades en salud (equidad horizontal) y aumento en el acceso u otros recursos para grupos definidos de población en el aspecto social, el demográfico o el geográfico, con mayores necesidades de salud (equidad vertical).

Intersectorialidad: la medida en que la APS se integra a los esfuerzos dirigidos a la intervención de los determinantes de salud externos al sector salud, tales como agua y saneamiento, vivienda, educación y coordinación del desarrollo y puesta en marcha de un amplio rango de políticas públicas y programas que afectan y comprometen sectores externos a los servicios de salud. La intersectorielidad requiere de una articulación estrecha entre las áreas pública, privada y no gubernamental, tales como empleo, educación, vivienda, producción de alimentos, agua y saneamiento y atención social, tanto en el interior de los servicios de salud tradicionales, como fuera de ellos y que tienen un efecto sobre el estado de salud y el acceso a la atención en salud. Los enfoques intersectoriales movilizan los recursos de la sociedad desde los sectores que afectan la salud.

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Justicia social: es un concepto ético basado, en gran medida, en las teorías del contrato social.

La mayoría de las variaciones sobre el concepto sostienen que los gobiernos fueron instituidos por los pueblos en beneficio de ellos mismos. Aquellos gobiernos que no logran orientarse hacia el bienestar de los ciudadanos están incumpliendo su parte del contrato social y, por lo tanto, son injustos. El concepto incluye generalmente la defensa de los derechos humanos, pero no está limitado a ésta, y se emplea también para referirse a la justicia de una sociedad en su conjunto, en sus divisiones y distribuciones de recompensas y obligaciones.

Organización y gestión óptimas: incluye la habilidad para anticipar el futuro (planificación estratégica), adaptarse al cambio (gestión del cambio) y realizar monitoreo y evaluación constante sobre el desempeño del sistema (evaluación de impacto de los cambios y evaluación basada en el desempeño). Incluye la utilización de criterios para la asignación de recursos (por ejemplo equidad, costo-efectividad y oportunidad) y la selección de las estrategias adecuadas para obtener ganancias en salud con equidad. Requiere un marco legal, político e institucional sólido que defina las acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas legales y financieros que permitan a la APS desempeñar sus funciones específicas, articularse con otros componentes del sistema de salud y trabajar a través de los sectores en la intervención de los determinantes de salud.

La implementación sólo es posible si las EPS se lo exigen a las IPS y estás coinciden en las ventajas de desarrollar este modelo. El compromiso de los actores se hace necesario, compromiso sólo posible con la trasparencia de cada entidad. Así, por ejemplo, el compromiso del apoyo de la EPS en la implementación. Compromiso de la IPS con sus equipos primarios y de apoyo. Compromiso de los equipos con los pacientes y sus familias.

Adicionalmente, se debe entender que son los equipos primarios los encargados de hacer la implementación más importante; por ende, la capacitación debe estar esencialmente orientada a ellos.

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En primer lugar se debe hacer un diagnóstico de la situación actual en cada sitio donde se va a implementar. Esencialmente lo que se busca es conocer cuál es el modelo actual de prestación y los recursos existentes.

ADMINISTRADORAS P R E S T A D O R E S

ATENCIONES EN SALUD

De acuerdo a tal diagnóstico, identificar los líderes de los equipos primarios y, con base en ellos, empezar la capacitación.

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ADM I NI STRADO RAS

P R E S T A D O R E S

ATENCI O NES EN SALUD

Dar res pues ta a las neces idades de s alud de la población

Derecho al mayor nivel de s alud pos ible

Equidad

Solidaridad

Coincidente con la capacitación se deberá iniciar la implementación y transformación del modelo actual por el modelo de APS. A manera de conclusión Esta es una forma de “ver” la aplicación de la APS. Sin duda existen otras. Lo importante es exponerlas y mostrar que es fácil concebir cómo transformar para bien los servicios de salud. Eso, en esencia, es lo que pretende este documento.

Ahora, por favor, retroalimente este documento en el correo juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Declaración de Alma-Ata. Hallado en: http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm.

Atención Primaria de Salud.

A 25 años de la Declaración de AlmaAta. Hallado en: http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/almaata25.htm.

Social determinants of health: the solid facts. 2nd edition / edited by Richard Wilkinson and Michael Marmot. World Health Organization 2003.

González JC. El asunto de la “Equidad” Carta Comunitaria junio-julio del 2006. Número 79. Disponible biblioteca Fundación Universitaria Juan N Corpas.

Gofin J. Gofin R. Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health, 2007; 21(2/3): 177-184.

Ardila E. Sánchez R. Echeverry J. Estrategias de investigación en medicina clínica. Bogotá Editorial Manuel Moderno 2001 Starfield B. Atención Primaria. Editorial Masson, SA. 2004.

Gottlieble L. Learning from Alma Ata: The Medical Home and Comprehensive Primary Health Care JABFM May–June 2009; 22(3).

Taylor R. The Promise of Family Medicine: History, Leadership, and the Age of Aquarius. JABFM 2006; 19(2).

Informe sobre la salud del mundo 2008. La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Organización Mundial de la salud 2008.

The Ljubljana Charter on Reforming Health Care BMJ 1996; 312:1664-1665.

Acosta N. ¿Renovar la Atención Primaria en Salud? Cendex Documento de Trabajo ASS /DT 014-05.

Informe OMS. Regreso a la atención primaria en salud. Hallado en: www.who.int/mediacentre/news/release/2008.

Informe sobre la salud del mundo 2008. La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Organización Mundial de la salud 2008.

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Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. José Gabriel Bustillo P. Juan Carlos Velásquez Ángela María Hernández P. Jenny Alexandra Pinzón R.

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