Carta Comunitaria # 112

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas.

Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa agradecemos la colaboración del Dr. Felipe Abdala, Médico Familiar.

Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

ISSN 0123-1588

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q. EN ESTE NÚMERO. . .

1. Editorial: Momento del país en torno a la educación.

Otra visión del Médico Familiar.

2. Investigación: Prevalencia de exámenes normales de glicemia, colesterol, triglicéridos, hematocrito, hemoglobina y leucocitos en estudiantes de medicina de V y VI semestre de una facultad de medicina de 2006 a 2010.

3. Seguridad Social: Descripción de la Ley 1438 del 2010.

4. El caso clínico: Hernia diafragmática de Bochdalek en un adulto.

5. La lección de medicina: Enfoque diagnóstico y tratamiento de las taquiarritmias de complejo estrecho.

6. Acerca de Medicamentos: Medicación en los ancianos.

7. Ecología y Bioética: La suspensión voluntaria del aborto… ¿Únicamente un problema legal o religioso?

8. Noti-Comunitaria.

EDITORIAL MOMENTO DEL PAÍS EN TORNO A LA EDUCACIÓN Juan Carlos González Q.*

Este último trimestre estuvo marcado a nivel del país por la controversia generada por el intento del Gobierno de implementar una reforma educativa de grandes proporciones que se aproximó a quitarle a los centros de educación su calificación de entidades sin ánimo de lucro, permitiendo su transformación hacia entidades con ánimo de lucro.

El debate apenas se ha iniciado con un maravilloso escenario como lo es la participación de la sociedad. Hace apenas un año, la salud fue también movida hasta sus cimientos, pero jamás logró marchas y expresiones sociales como las que alcanzó en su momento el “tocar” a la educación. Al fin de cuenta los protagonistas que se llevaron todo el escenario fueron los estudiantes, mostrando así *

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.

Número 112

Publicación Bimestral

Dic. 2011– Ene. 2012

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que cuando se habla de educación, “el asunto es con ellos”. Lástima que cuando se habla de salud, nosotros, los profesionales de salud, no tenemos ese ímpetu juvenil que se siente al creer que podemos cambiar lo que está mal. Casi que nos hemos resignado, al menos como grupo social.

A nosotros como facultad de medicina nos tocan los dos asuntos…

Creo que se debe dar a todos las oportunidades de estudiar lo que se quiera. Pero esa oportunidad debe estar de la mano con la preparación. Por ende, se debe dar a todos la oportunidad de recibir una preparación igual. Por tanto, se debe educar de la misma forma, al menos en primaria y bachillerato a todos y esa forma deber ser de la más alta calidad. Creo que el Estado (y el país) deben invertir más en la educación superior, permitiendo que aquellos capaces pero sin recursos, reciban la más alta educación posible. Aquellos que pueden pagar, así mismo la han de recibir, pero financiándola. Esto implica incrementar los cupos de la universidad pública de alta calidad y también los de la privada de alta calidad. Creo que la educación definitivamente marca la diferencia en torno al desarrollo del ser humano. Dicho de otro modo, entre más preparada esté la población, más progresará un país.

Por lo anterior, es que creo que las universidades deben ser o estar todas acreditadas. Deben tener un referente que permita certificar que no son centros de ventas de diplomas, sin compromiso alguno ni con los estudiantes y mucho menos con el país. Permitir que existan universidades de mala calidad lo único que hace es permitir que el país jamás pueda salir del subdesarrollo y de la corrupción. ¿Por qué? Sencillamente porque los profesionales que salen son incapaces y ellos “sacan” a través de la asignación del empleo a los capacitados (una forma de corrupción), perpetuando la pobreza intelectual y su reflejo; la económica e incluso me atrevo a decir que la espiritual.

Por la convicción anterior es que creo que nuestra facultad debe acreditarse. Creo que tenemos suficientes elementos para impulsar una educación a nuestros estudiantes de alta calidad. De seguro nos tocará corregir diversos aspectos, pero creo que esencialmente podemos ofrecerles a nuestros estudiantes una muy buena formación. Además podemos extendernos a nuestra sociedad y dar ejemplo de compromiso social ya que ello un pilar de nuestra misión. Esto es un deber de Medicina Comunitaria.

Para ello, todos en la Corpas debemos comprometernos para alcanzar la acreditación. Desde acá y con lo que hago, espero ser ejemplo de ese compromiso.

OTRA VISIÓN DEL MÉDICO FAMILIAR

Dr. Felipe Abdala†

Ubicar al Médico Familiar en un contexto clínico dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud amparado bajo la Ley 100, es un acierto. Desligar la especialidad del rol quirúrgico fortalece aquella decisión y robustece el trabajo del Familiarista.

La actividad clínica se soporta en la relación interpersonal, rodeada ésta de aristas de muy variada presentación. El trato, la comunicación, la empatía, la simpatía, la calidez, el saber escuchar… son características elementales de una excelente inter-relación con el paciente que debe ser enriquecida por el Médico de Familia. Esta destreza, por estar conformada en alto grado por elementos subjetivos †

MD Especialista Medicina Familiar Integral.

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CARTA COMUNITARIA

como los acabados de mencionar, puede ser corregida, ante una equivocación causada por una entrevista mal elaborada, en los siguientes días cuando se ofrezca la oportunidad de un nuevo encuentro.

En cambio, la presteza quirúrgica infortunadamente se ha reducido, gracias a las reglamentaciones de la Ley 100, a una actividad predominantemente técnica que exige de sus practicantes toda la pericia, la habilidad, la experiencia, el acertado criterio para no incurrir en errores que pacientes y dolientes no dudarán en cobrar con la severidad del caso. Por tal motivo, en la actualidad se ha consolidado esta práctica (quirúrgica) solamente a profesionales que exclusivamente se han capacitado para practicar con destreza y un alto grado de objetividad los procedimientos quirúrgicos. No cabe en este ramo el criterio ambiguo y la subjetividad en el momento del acto operatorio. Se debe actuar con firmeza y decisión, ya que la vida del paciente depende de las decisiones que en el momento crítico de la verdad quirúrgica, se tomen.

Para cumplir a cabalidad con las premisas del Familiarista, es necesaria la capacitación del Médico General en Post-grado en un área que llamaré, biológica; para lo cual debe realizar estudios de especialización en las áreas predominantemente clínicas y en las más importantes quirúrgicas. Tanto unas como otras, para aprehender con criterio de especialista las principales causas de consulta del paciente en la atención primaria. Se entiende por criterio de especialista, aquella actividad realizada por el médico familiar en la cual es capaz de investigar, diagnosticar, tratar, realizar seguimiento y desarrollar actividades de promoción y prevención primaria y secundaria a los pacientes que le consultan y, cuando considere responsablemente, remitirlo a la correspondiente especialidad. La rotación por las áreas quirúrgicas también debe cumplir con los requisitos enunciados con excepción del tratamiento.

La inquietud que surge al analizar lo expuesto, es concluir que si ésta es labor del Médico General, el Familiarista estaría socavando su campo de acción. Con seguridad en la teoría se puede analizar de esta forma. En la práctica, existen razones económicas (las principales) al impedir que el primer nivel básico cubierto por el Médico General, ordene indiscriminadamente investigar patologías que sólo el especialista formado adecuadamente debe realizar (racionalización de costos); y que sería más fácil de lograr al convertir el servicio de Medicina familiar en una atención de Segundo Nivel dentro de la atención primaria, con pacientes remitidos por el general a un especialista (Médico Familiar) capacitado con criterio de especialista que pueda cubrir perfectamente cuatro o cinco especialidades clínicas (otro factor para racionalizar costos). En otras palabras, el Médico Familiar formado en post-grado en el área biológica, puede perfectamente reemplazar totalmente en el primer nivel de atención a un Internista y un pediatra y parcialmente otros como el Neurólogo (Cefaleas, Convulsiones,) al Endocrinólogo (Obesidad, Diabetes, Trastornos del Tiroides), Neumólogo (EPOC, TBC, Asma) Cardiólogo (HTA de difícil tratamiento, etc.) y resolver con responsabilidad los casos que requiera.

Razones de orden logístico como desplazamiento de pacientes, oportunidad de la atención, calidad del servicio se solucionan de manera inmediata.

Si lo anterior se aplica, podemos configurar la primera característica laboral del Médico Familiar Integral: la de ser un Especialista clínico biológico o Médico familiar Integral para el área física.

La segunda característica del Médico Familiar Integral es su compromiso con la atención del paciente en su esfera relacional con la familia.

De nuevo en este campo es necesario definir el campo de acción. El Médico Familiar debe capacitarse para velar por la funcionalidad familiar. Esta tarea debe aprehenderse en el post-grado con el fin de

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conocer elementos particulares de la familia como son: la estructura, los tipos de familia, los elementos que intervienen en el ciclo vital familiar, la teoría de sistemas, la cultura familiar, etc. En su formación de Post-grado trabajará con familias disfuncionales y funcionales para adquirir la destreza suficiente de un Terapeuta de Familia que mediante terapias breves investigue, diagnostique y trate la disfunción familiar. Su terapia consistirá en realizar acciones de asesoría promoviendo la modificación de la esfera afectiva del la familia. Entendiéndose como tal las emociones, los afectos, las actitudes y los valores y principios.

Por supuesto, el Familiarista estará capacitado para diagnosticar familias que requieran cambios estructurales, las cuales serán objeto de remisión a un Terapeuta de Familia dedicado exclusivamente a este arte. ¿Cómo lograr que esta característica del Familiarista sea aprovechada en el actual Sistema de Atención?

Considero que el primer paso es lograr que las EPS conozcan las habilidades del Médico Familiar.

Explicarles con minuciosidad las ventajas económicas y logísticas que se derivan de poder tener en el primer nivel de atención a un Especialista capacitado para solucionar la mayoría de las patologías clínicas de segundo nivel incluyendo aquellas que se originen en disfunción familiar.

El segundo paso, que ya se está dando en algunas EPS, es poner en práctica esta disciplina y unificar el rol del Familiarista para que todos estos especialistas trabajen al unísono en estas áreas con el espacio y el tiempo preciso.

Finalmente la tercera característica del Médico Familiar Integral es su trabajo con la comunidad.

Para esta habilidad debe formarse en elementos básicos de la Salud Pública con conocimientos administrativos. La función principal será la de organizar familias por áreas de residencia y ser coordinador de actividades para promover la salud y prevenir la enfermedad directamente en sus casas, mediante la configuración de los equipos de salud interdisciplinarios.

Son pues, estos elementos, algunos de los que se han de tener en cuenta en la formación, en estos momentos en que se está empezando a vivir el “boom” de la Medicina Familiar.

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Investigaciones…

PREVALENCIA DE EXÁMENES NORMALES DE GLICEMIA, COLESTEROL, TRIGLICÉRIDOS, HEMATOCRITO, HEMOGLOBINA Y LEUCOCITOS EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE V Y VI SEMESTRE DE UNA FACULTAD DE MEDICINA DURANTE 2006 A 2011 Martha Elizabeth Acero‡

RESUMEN Objetivo: Conocer prevalencias de los resultados de exámenes de laboratorio aplicados a un grupo de estudiantes universitarios y precisar estados de riesgo para la salud.

Tipo de estudio: Estudio descriptivo.

Población: 585 estudiantes de pregrado de medicina.

Metodología: 585 estudiantes de medicina de pregrado realizaron, del año 2006 al 2011, exámenes de glicemia, colesterol, triglicéridos, hematocrito, hemoglobina y recuento de leucocitos; posteriormente los resultados fueron confirmados por bacteriólogas.

Resultados: El rango de edad está entre 17 y 25 años (promedio 20.8 años) con algunas excepciones (1 %). El 59.8 % son mujeres y el 40.2 % hombres. El analito de mayor alteración fueron los triglicéridos con un 8,8 % por encima de los valores normales.

Conclusión: Los hábitos saludables y los antecedentes familiares constituyen factores que influyen sobre el estado de salud.

Palabras clave: Glucosa, Colesterol, Triglicéridos, lípidos, hematocrito, hemoglobinas, Hábitos Alimenticios, Conducta de Salud, Estilo de Vida.

ABSTRACT Objective: To determine prevalence of laboratory test results applied to a group of university students and to specify health risk states.

Type of study: Descriptive study.

Population: 585 undergraduate students from a medical school.

Methodology: 585 undergraduate medical students conducted, from 2006 to 2011, testing of blood glucose, cholesterol, triglycerides, hematocrit, hemoglobin and leukocyte count, then the results were confirmed by bacteriologists.

Results: The age range is from 17 to 25 years (average 20.8 years old) with some exceptions (1%). 59.8 % are women and 40.2 % men. Triglycerides showed the higher alteration with 8.8 % above normal values.

Conclusion: Health behavior and family history are factors that influence the health status.

Keywords: Glucose, Cholesterol, Triglycerides, lipids, hematocrit, hemoglobins, Food Habits, Health Behavior, Life Style.

INTRODUCCIÓN Las pruebas de laboratorio constituyen un soporte para la actividad clínica de los médicos, permitiéndoles encontrar una respuesta concreta a sus dudas o confirmar su diagnóstico (1), (2) Con el laboratorio clínico moderno se pretende conservar y optimizar la parte técnica del laboratorio, pero también incorporar en forma integral los conocimientos médicos orientados a aplicar en una mejor forma los resultados obtenidos al manejo del paciente (3).

Las pruebas escogidas para el estudio constituyen el grupo de exámenes de rutina más solicitado para la evaluación y seguimiento de los pacientes constituyendo una de las herramientas de laboratorio que mayor utilidad presta al médico. ‡

Bacterióloga, Especialista en Gerencia en Salud, Ingeniero de Alimentos.

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El recuento de leucocitos es un criterio indispensable para definir la leucocitosis o leucopenia. La hemoglobina (proteína transportadora del oxígeno) y el hematocrito (relación entre el volumen de la masa de eritrocitos y el volumen total de la sangre), constituyen dos datos esenciales para el diagnóstico de anemia (4). Los valores normales oscilan en el hombre de 13,5 a 18 gramos de hemoglobina por litro (12 a 16 g por l en la mujer) y de 42 a 52 % el hematocrito (37 a 47 % en la mujer) (5).

En cuanto a las pruebas de química sanguínea, la prueba de GLICEMIA constituye una parte muy importante en el manejo de la diabetes (4). El metabolismo de la glucosa puede ser anormal por la incapacidad de las células pancreática beta para producir insulina, por un número reducido de receptores insulínicos, por la absorción inadecuada de glucosa intestinal, por la incapacidad del hígado para metabolizar el glucógeno o por alteraciones en el nivel de hormonas que tienen determinada función en el metabolismo de la glucosa (4). Los valores normales tomados como referencia son para una glicemia pre de 70 a 105 mg por dl y la post de 70 a 139 mg por dl.

Las otras pruebas realizadas tienen relación con los lípidos los cuales son sustancias grasas como los triglicéridos (grasas del cuerpo), los fosfolípidos (parte de las membranas de las células) y los esteroles (como el colesterol). Los lípidos pueden ayudar a indicar la cardiopatía coronaria y la enfermedad del hígado (4).

Los TRIGLICERIDOS constituyen cerca del 95 % de la grasa almacenada en los tejidos. Debido a que son insolubles en el agua constituyen el principal ester de glicerol plasmático. La prueba sirve para valorar la sospecha de ateroesclerosis y cuantifica la capacidad del organismo para metabolizar la grasa. Cuando hay elevación de los triglicéridos (normal de 37 a 160 mg en el hombre y de 39 a 135 en la mujer) combinada con elevación del colesterol se considera un factor de riesgo para ateroesclerosis (6). Tanto el colesterol como los triglicéridos pueden variar de manera independiente así que es importante medir ambas sustancias.

Como parte de la rotación de consulta, estudiantes de una facultad de medicina participaron en el proceso de procesamiento de pruebas de laboratorio, razón por la cual se les solicitó y se obtuvo los resultados de las pruebas básicas previamente descritas. Considerando que dichos resultados reflejan en algún grado la condición de los jóvenes, el presente trabajo los presenta.

MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Estudio descriptivo.

Población: 585 estudiantes de V y VI semestre de medicina quienes realizaron pruebas dentro de la práctica de laboratorio de la facultad. Como parte de la práctica se les pidió que procesaran sus propias muestras.

Variables: Se procesaron las muestras de sangre y se obtuvieron: Hemoglobina, hematocrito, leucograma, glicemias pre y post, así como colesterol total y triglicéridos. El ayuno mínimo en que estaban fue de dos horas.

Métodos de determinación utilizados: Glucosa: Glucosa oxidasa /Peroxidasa formación de un complejo coloreado que se cuantifica por espectrofotometría, prueba realizada en suero recogida mediante procedimiento estándar (7), (8).

Colesterol: Colesterol Oxidasa/ peroxidasa, tanto el colesterol libre como el esterificado presentes en la muestra originan un complejo coloreado que se cuantifica por espectrofotometría, prueba realizada en suero recogida mediante procedimiento estándar (7, 8).

Triglicéridos: Método GPO-PAP, los triglicéridos son determinados después de hidrólisis enzimática con lipasas. El indicador es quinoneimina, formada a partir de peróxido de Hidrógeno;

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se forma un complejo coloreado que se cuantifica por espectrofotometría, prueba realizada en suero recogida mediante procedimiento estándar (7, 8).

Leucocitos: Montaje manual con dilución en pipeta para recuento de leucocitos con liquido de Turk, conteo al microscopio con cámara de Neubauer.

Hematocrito: Montaje en capilar y centrifugación en Microcentrífuga a 4.000 r.pm.

Manejo estadístico: Los datos obtenidos se transcribieron a una base de datos en hoja Excel y se cruzaron los datos con el programa Epi Info 2000. Se confirmaron los resultados y los que estaban fuera de rango, tanto bajos como altos, fueron confirmados con nuevas muestras bajo condiciones ideales de preparación del paciente.

Recolección de la información: Para efectuar las pruebas, los estudiantes fueron citados en ayunas en la mañana y un mínimo en la tarde con dos horas de ayuno. A todos se les explicó la técnica y todos voluntariamente estuvieron de acuerdo en el procedimiento. Se respetó la decisión de los que no quisieron ser puncionados. Se obtuvieron las muestras unos de otros. Se descartaron aquellos que obtuvieron muestras insuficientes. Luego cada estudiante procesó la muestra correspondiente. Cuando se obtuvieron resultados anormales se analizaron explicaciones con el grupo del por qué de los hallazgos.

RESULTADOS El 40 % de los estudiantes eran hombres (n 235) y 350 fueron mujeres. La edad promedio fue de 20,9 con una DE de ± 2.

Tabla 1. Valores de referencia de las pruebas de laboratorio efectuadas en un grupo de estudiantes de una facultad de medicina entre el 2006 y 2011 (5,9).

PRUEBA

VALORES NORMALES

Hombres Hemoglobina

13.5-18 g/L

Hematocrito

42 – 52 %

Mujeres Hemoglobina Hematocrito Recuento de leucocitos

12-16 g/L 37-47 % 4500 – 11000 por al

Glicemia PRE

70-105 mg/dl

Glicemia post

70-139 mg/dl

14- 20 años Triglicéridos hombres

37-148 mg/dl

Triglicéridos mujeres

39-124 mg/dl

Mayor de 20 años Triglicéridos hombres

40-160 mg/dl

Triglicéridos mujeres

35-135 mg/dl

La tabla 2 muestra los resultados obtenidos y clasificados como normales y anormales.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 2. Resultados de las pruebas de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, leucograma, glicemia, colesterol y triglicéridos) efectuadas en un grupo de estudiantes de una facultad de medicina entre el 2006 y 2011.

PRUEBA

N°

%

0

0

Normal (42 - 52)

98

73

Alto (>52)

37

27

Hombres Hematocrito Bajo (<42)

Hemoglobina Bajo (<14) Normal (14 - 18) Alto (>18)

0

0

135

100

0

0

3

1

190

90

17

8

Mujeres Hematocrito Bajo (<37) Normal (37 - 47) Alto (>47) Hemoglobina Bajo (<12) Normal (12 - 16) Alto (>16)

3

1

202

96

5

2

Leucocitos Bajos (4 500) Normal (4500 - 10 500) Alto (>10 500)

12

3

301

87

32

9

Glicemia Hipoglucemia (<50)

15

3

519

90

39

7

5

1

Bajo (<150)

261

46

Normal (150 - 190)

195

34

Aceptable (191 - 239)

86

15

Alto (>=240)

28

5

1

0,2

Normal (50 - 100) Intolerancia a los carbohidratos (101 - 140) Posible diabetes (>141) Colesterol

Triglicéridos Bajo (<25) Normal (25 - 149)

458

80

Border line alto (150 - 199)

63

11

Alto (200 - 499)

49

9

1

0,2

Muy alto (>=500)

Con una media de 75 mg/dl, la mayoría de estudiantes se encuentran en un rango normal de glicemia.

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CARTA COMUNITARIA

El 4,9 % de los estudiantes presentan un resultado de colesterol alto, que de acuerdo a los protocolos médicos, ameritan tratamiento (9). El 11 % presentó resultados por encima del valor deseable de triglicéridos, el 8,6 % tiene resultado alto que fueron confirmados y un 0,2 % presentó resultados muy altos.

DISCUSIÓN La presente investigación es una muestra del sesgo de procesamiento de las muestras. Por el diseño, basado en que los mismos estudiantes procesen las muestras y sometido por ello a una variabilidad manifiesta, que hace difícil la estandarización, los resultados obtenidos presentan una validez dudosa.

Prueba de lo anterior lo constituye los datos de hematocrito altos (tabla 2 donde aparecen en un porcentaje alto de 27,4 %). Corresponden a errores metodológicos, como relación anticoagulante sangre, tiempo de centrifugación (7), todos atribuidos a la impericia de los estudiantes, esto se comprueba con la relación de datos de hemoglobina los cuales se encuentran todos dentro de rangos normales.

Con esa enorme limitación se encontró cinco jóvenes con leucopenia (valores por debajo de 4500 x mm3) que coincidían con cuadros virales y 15 con valores por encima de 10.500 que correspondían en su mayoría a infecciones faríngeas de tipo bacteriano. Solo dos de estos casos (leucocitosis) correspondían a infecciones de vías urinarias y otro a una estudiante embarazada. Llamó la atención las alteraciones del colesterol y de los triglicéridos, pues refleja por los niveles altos (tabla 2) el riesgo cardiovascular en personas jóvenes. Se calculó en la retroalimentación de los resultados, que cerca de un 15 % de los jóvenes fuma. La proporción más alta de resultados alterados por encima de los valores normales de referencia se encontró a nivel de los triglicéridos (8.8 %), siendo ésta es una de las pruebas que más se altera con la dieta; de éstos se confirmaron los datos por encima de 200 mg/dl obteniéndose 37 datos que ameritan tomar las medidas correctivas y preventivas para cada estudiante; por supuesto, luego de repetir y confirmar resultado. Con relación al colesterol se obtuvieron 22 datos por encima de 240 mg/dl que y, de acuerdo a las guías de atención (Guías 412 de Ministerio de Protección Social), ameritan tratamiento, por lo que estos estudiantes fueron direccionados a sus respectivas EPS. En cuanto a la glicemia se encontraron cuatro datos por debajo de 45 mg/dl relacionándose con hipoglucemia y 22 datos por encima de 100 mg/dl, los cuales se deben confirmar con una glicemia PRE y POST con carga; sin embargo, según la guía de la “Asociación Americana de Diabetes” (10) se debe confirmar con una prueba oral de tolerancia a la glucosa (el diagnóstico de diabetes corresponde a un resultado > 200 mg/dl).

A pesar del enorme sesgo descrito en la investigación, la impresión que ha quedado en esta es que en este grupo de estudiantes, se observa que un número importante no lleva un estilo de vida saludable; fumar, no comer alimentos saludables o a las horas, no hacer ejercicio rutinario, son formas de vida inquietantes por su tendencia a ser perjudiciales para la salud.

Los futuros profesionales de la salud en general, deben ser conscientes de la gran amenaza que representan los hábitos nocivos y deben ser un grupo que promueva la promoción de la salud (6) (11).

Se sugiere reafirmar la necesidad de emprender campañas educativas al respecto, porque son incongruentes estos hábitos en universidades que fomentan la promoción de la salud. Así mismo, las acciones contra estos hábitos deben comenzar en grupos con edad temprana, tanto a nivel de colegios como de hogares. Se debe concienciar al estudiante de la importancia de la prevención de enfermedades cardiovasculares prevalentes en el medio nacional.

Este estudio muestra cómo con la realización de pruebas de laboratorio, como parte de las prácticas de educación universitaria, se puede no sólo dar a conocer a los estudiantes su utilidad sino detectar alteraciones en ellos mismos y relacionarlos con los factores de riesgo.

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REFERENCIAS (1)

Grau J. Estrés, salud y enfermedad. Material docente para la Maestría en Psicología de la Salud. La Habana: ENSAP, 1998.

(2) Grau J. Calidad de vida y salud: problemas actuales en su investigación. [Internet]. Boletín latinoamericano de psicología de la salud.; 2009 [citado 2011 Nov 10]. Disponible en: http://www.alapsa.org/v2/web/spip.php?article16.

(3) Revista Laboratorio Actual. Asociación de Bacteriólogos Javerianos. 2000.

(4) Fischbach FT. Manual de pruebas diagnósticas. Mac Graw Hill, Interamericana. 1997.

(5) Manascero Gómez, Aura Rosa. Reporte Grafico del Cuadro Hemático. Centro Editorial Javeriano. 2000.

(6) Grau, J.A. Estrés, Salud y Enfermedad. Material Docente para la Maestría en Ministerio de Salud de Colombia. Salud para las mujeres y mujeres para la salud. Bogotá, 1992.

(7) Javier Gella, F. Control de la calidad en el laboratorio Clínico. Biosystems. 2002.

(8) Escorcia, Silva, José. Química Clínica. Biosystems. Bogotá 2001.

(9) ATP III Classification of LDL, Total, HDL Cholesterol and Triglycerides medicalcriteria.com/.../index.php?...85%3Acaratpiii...

(10) Diabetes Mellitus: clasificación y diagnóstico según la ADA. www.estudiabetes.org/profiles/blogs/diabetes-mellitus 28 Jul 2010.

(11) Perspectivas del estudio del “cuadro interno en las enfermedades. Rev. cuba.psicol. [Internet]. 1984. [citado 2011 Nov 10]. 1(3): [aproximadamente 7 páginas]. Disponible en: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0257-43221984000300007&lng=es&nrm=iso

Seguridad Social…

DESCRIPCCIÓN DE LA LEY 1438 DEL 2010 Juan Carlos González Q.§ A continuación, y por considerarlo esencial, se hará una descripción de la Ley 1438 del 2011 a través de imágenes, muchas de ellas tomadas de Google y declarando no buscar interés económico. A través de imágenes se mostrarán los artículos implicados en cada tema, buscando que aquel que quiera profundizar sepa a dónde remitirse.

§

MD. Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.

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CARTA COMUNITARIA

Pretende esta ley fortalecer el SGSSS a través de la APS. Además se plantea cómo cubrir la universalidad y da pautas sobre la sostenibilidad financiera.

Establece como principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud: 1. Universalidad. El Sistema General de Segundad Social en Salud cubre a todos los residentes en el país, en todas las etapas de la vida.

2. Solidaridad. Es la práctica del mutuo apoyo para garantizar el acceso y sostenibilidad a los servicios de Seguridad Social en Salud, entre las personas.

3. Igualdad. El acceso a la Seguridad Social en Salud se garantiza sin discriminación a las personas residentes en el territorio colombiano, por razones de cultura, sexo, raza, origen nacional, orientación sexual, religión, edad o capacidad económica, sin perjuicio de la prevalencia constitucional de los derechos de los niños.

4. Obligatoriedad. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los residentes en Colombia.

5. Prevalencia de derechos. Es obligación de la familia, el Estado y la sociedad en materia de salud, cuidar, proteger y asistir a las mujeres en estado de embarazo y en edad reproductiva, a los niños, las niñas y adolescentes, para garantizar su vida, su salud, su integridad física y moral y su desarrollo armónico e integral. La prestación de estos servicios corresponderá con los ciclos vitales formulados en esta ley, dentro del Plan de Beneficios.

6. Enfoque diferencial. El principio de enfoque diferencial reconoce que hay poblaciones con características particulares en razón de su edad, género, raza, etnia, condición de discapacidad y víctimas de la violencia para las cuales el Sistema General de Seguridad Social en Salud ofrecerá especiales garantías y esfuerzos encaminados a la eliminación de las situaciones de discriminación y marginación.

7. Equidad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud debe garantizar el acceso al Plan de Beneficios a los afiliados, independientemente de su capacidad de pago y condiciones particulares, evitando que prestaciones individuales no pertinentes de acuerdo con criterios técnicos y científicos pongan en riesgo los recursos necesarios para la atención del resto de la población.

8. Calidad. Los servicios de salud deberán atender las condiciones del paciente de acuerdo con la evidencia científica, provistos de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada.

9. Eficiencia. Es la óptima relación entre los recursos disponibles para obtener los mejores resultados en salud y calidad de vida de la población.

10. Participación social. Es la intervención de la comunidad en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del Sistema en conjunto.

11. Progresividad. Es la gradualidad en la actualización de las prestaciones incluidas en el Plan de Beneficios.

12. Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y los prestadores de servicios de salud dentro de su red en cualquier momento de tiempo.

13. Sostenibilidad. Las prestaciones que reconoce el Sistema se financiarán con los recursos destinados por la ley para tal fin, los cuales deberán tener un flujo ágil y expedito. Las decisiones que se adopten en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal. La administración de los fondos del sistema no podrá afectar el flujo de recursos del mismo.

14. Transparencia. Las condiciones de prestación de los servicios, la relación entre los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la definición de políticas en materia de salud, deberán ser públicas, claras y visibles.

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CARTA COMUNITARIA

15. Descentralización administrativa. En la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud la gestión será descentralizada y de ella harán parte las direcciones territoriales de salud.

16. Complementariedad y concurrencia. Se propiciará que los actores del Sistema en los distintos niveles territoriales se complementen con acciones y recursos en el logro de los fines del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

17. Corresponsabilidad. Toda persona debe propender por su autocuidado, por el cuidado de la salud de su familia y de la comunidad, un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los recursos el Sistema General de Seguridad Social en Salud y cumplir con los deberes de solidaridad, participación y colaboración. Las instituciones públicas y privadas promoverán la apropiación y el cumplimiento de este principio.

18. Irrenunciabilidad. El derecho a la Seguridad Social en Salud es irrenunciable, no puede renunciarse a él ni total ni parcialmente.

19. Intersectorialidad. Es la acción conjunta y coordinada de los diferentes sectores y organizaciones que, de manera directa o indirecta, en forma integrada y continua, afectan los determinantes y el estado de salud de la población.

20. Prevención. Es el enfoque de precaución que se aplica a la gestión del riesgo, a la evaluación de los procedimientos y la prestación de los servicios de salud.

21. Continuidad. Toda persona que habiendo ingresado al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene vocación de permanencia y no debe, en principio, ser separado del mismo cuando esté en peligro su calidad de vida e integridad.

Título II Salud Pública, Promoción y Prevención y Atención Primaria en Salud

Salud Pública,

Artículo 6°. Plan Decenal para la Salud Pública.

Artículo 7°. Coordinación Intersectorial.

Artículo 8°. Observatorio Nacional de Salud.

Artículo 9°. Funciones del Observatorio Nacional de Salud.

En cuanto salud pública establece el Plan Decenal de Salud Pública, haciendo énfasis en la participación ciudadana. Propone la creación de la Comisión Intersectorial de Salud Pública para implementar y evaluar la inclusión de los determinantes sociales de salud. Crea Observatorio Nacional de Salud que será el responsable de hacer el monitoreo a los indicadores de salud, de realizar el seguimiento a las condiciones de salud de la población colombiana y otras tareas claves para el desarrollo del SGSSS.

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CARTA COMUNITARIA

El Gobierno nacional será de responsable de la política de salud pública y de garantizar la ejecución y resultados de las acciones de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad como pilares de la estrategia de Atención Primaria en Salud.

Título II Salud Pública, Promoción y Prevención y Atención Primaria en Salud

Artículo 12. De la atención primaria en salud.

Atención primaria en salud

Artículo 13. Implementación de la atención primaria en salud.

Artículo 14. Fortalecimiento de los servicios de baja complejidad.

Artículo 15. Equipos básicos de salud.

Artículo 16. Funciones de los equipos básicos de salud.

Adóptese la Estrategia de Atención Primaria en Salud que estará constituida por tres componentes integrados e interdependientes: los servicios de salud, la acción intersectorial/transectorial por la salud y la participación social, comunitaria y ciudadana.

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CARTA COMUNITARIA

El Sistema de Atención Primaria en Salud se regirá por los siguientes: 1. Principios: Universalidad Interculturalidad Igualdad Enfoque diferencial Atención integral e integrada Acción intersectorial por la salud Participación social comunitaria y ciudadanía decisoria y paritaria Calidad Sostenibilidad Eficiencia Transparencia Progresividad e irreversibilidad 2.

3.

4.

5.

6.

7.

Énfasis en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Acciones intersectoriales para impactar los determinantes en salud.

Cultura del autocuidado.

Orientación individual, familiar y comunitaria.

Atención integral, integrada y continua.

Interculturalidad, que incluye entre otros, los elementos de prácticas tradicionales, alternativas y complementarias para la atención en salud.

8. Talento humano organizado en equipos multidisciplinarios, motivado, suficiente y cualificado.

9. Fortalecimiento de la baja complejidad para mejorar la resolutividad.

10. Participación activa de la comunidad.

11. Enfoque territorial.

El ente territorial, conforme a la reglamentación del Ministerio de la Protección Social, definirá los requisitos óptimos para habilitar la conformación de los Equipos Básicos de Salud, como un concepto funcional y organizativo que permita facilitar el acceso a los servicios de salud en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud.

La constitución de equipos básicos implica la reorganización funcional, capacitación y adecuación progresiva del talento humano. Los equipos básicos deberán ser adaptados a las necesidades y requerimientos de la población.

Los equipos básicos de salud tendrán entre sus funciones las siguientes: 1. Realizar el diagnóstico familiar, de acuerdo con la ficha unificada que se defina a nivel nacional.

2. Identificación de riesgo individual, familiar y comunitario de los usuarios por edad, sexo, raza y etnia.

3. Informar sobre el portafolio de servicios de la protección social en salud a las familias de acuerdo a sus necesidades y a las políticas y reglamentación de dichos servicios.

4. Promover la afiliación al Sistema, la identificación plena de las familias, de manera que al identificar una persona no afiliada al Sistema se inicie el trámite de afiliación para que puedan acceder a los servicios de protección social.

5. Inducir la demanda de servicios de los eventos relacionados con las prioridades en salud pública y aquellos que ocasionen un alto impacto en salud pública.

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CARTA COMUNITARIA

6. Facilitar la prestación de los servicios básicos de salud, educación, prevención, tratamiento y rehabilitación.

7. Suministrar la información que sirva de insumo para la elaboración de la historia clínica única obligatoria.

Título III Atención Preferente y Diferencial para la Infancia y la Adolescencia

Artículo 17. Atención preferente.

Artículo 18. Servicios y medicamentos para los niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas certificadas.

Artículo 19. Restablecimiento de la salud de niños, niñas y adolescentes cuyos derechos han sido vulnerados.

Artículo 20. Corresponsabilidad.

Artículo 21. Obligación de denunciar posible vulneración de derechos, maltrato o descuido.

El Plan de Beneficios incluirá una parte especial y diferenciada que garantice la efectiva prevención, detección temprana y tratamiento adecuado de enfermedades de los niños, niñas y adolescentes.

Título IV Aseguramiento Disposiciones generales

Artículo 22. Portabilidad nacional.

Artículo 23. Gastos de administración de las Entidades Promotoras de Salud.

Artículo 24. Requisitos del funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud.

Artículo 25. Actualización del Plan de Beneficios.

Artículo 26. Comité Técnico-Científico de la Entidad Promotora de Salud.

Artículo 27. Creación de la Junta Técnica-Científica de pares.

Artículo 28. Prescripción del derecho a solicitar reembolso de prestaciones económicas.

Todas las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar el acceso a los servicios de salud en el territorio nacional, a través de acuerdos con prestadores de servicios de salud y Entidades Promotoras de Salud. Establece que las EPS no podrán superar el 10% de la Unidad de Pago por Capitación en administración. Establece los requisitos del funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud. El Plan de Beneficios deberá actualizarse integralmente una vez cada dos (2) años y debe ser publicado Establece el Comité Técnico-Científico de la Entidad Promotora de Salud. Para acceder a la provisión de servicios por condiciones particulares, deberán estar integrados o conformados por médicos científicos y tratantes.

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CARTA COMUNITARIA

Título IV

Artículo 29. Administración del Régimen Subsidiado.

Aseguramiento Artículo 30. Aseguramiento en territorios con población dispersa geográficamente.

Administración del Régimen Subsidiado

Artículo 31. Mecanismo de recaudo y giro de los recursos del Régimen Subsidiado.

Da las pautas de cómo se debe manejar el Régimen Subsidiado y expone mecanismo de recaudo y giro de los recursos del Régimen Subsidiado.

Título IV Aseguramiento

Artículo 32. Universalización del aseguramiento.

Artículo 33. Presunción de capacidad de pago y de ingresos.

Artículo 34. Subsidio parcial a la cotización.

Universalización del aseguramiento

Artículo 35. Permanencia en el Régimen Subsidiado.

Artículo 36. Planes de beneficios parciales.

Todos los residentes en el país deberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud y explica cómo hacer cuando no se esté afiliado. Explican cómo se otorgara subsidio para afiliación y cómo garantizar que cuando estén en un régimen no deban salirse así pierdan o consigan empleo y, si es el caso, de trabajo temporal cómo quedarse en el subsidiado.

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CARTA COMUNITARIA

Título IV Aseguramiento Planes Voluntarios de Salud

Artículo 37. Planes Voluntarios de Salud.

Artículo 38. Aprobación de planes voluntarios de salud.

Artículo 39. Creación de planes voluntarios y seguros de salud.

Artículo 40. Coberturas.

Artículo 41. Protección al usuario.

Explica cómo podrán ser los planes complementarios y afines en la salud y cómo serán supervisados, dejando en claro la no limitación por pre existencias.

Título V Financiamiento

Artículo 42. Financiación de las acciones de salud pública, atención primaria en salud y promoción y prevención.

Artículo 43. Recursos del Fondo de Riesgos Profesionales para Prevención y Promoción.

Artículo 44. Recursos para aseguramiento.

Artículo 45. Distribución de los recursos de la cotización del régimen contributivo.

Artículo 46. Recursos de las Cajas de Compensación Familiar.

Artículo 47. Seguro de salud por desempleo.

Expone cómo se va a financiar la APS, cómo asegurar recursos para asegurar población, cómo el Contributivo aporta al Subsidiado, cómo financiar un seguro de desempleo.

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CARTA COMUNITARIA

Título V Financiamiento

Artículo 48. Impuesto social a las armas y municiones.

Artículo 49. Recursos destinados para el Régimen Subsidiado por departamentos, distritos y municipios.

Artículo 50. Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (Fonsaet).

Artículo 51. Retención en la fuente de aportes al Sistema de Seguridad Social en Salud.

Expone cómo se regirá el impuesto de las armas, garantiza los recursos para los más pobres en los municipios (giros), crea el Fondo de Garantías para el Sector Salud como un fondo cuenta sin personería jurídica administrado por el Ministerio de la Protección Social para enfrentar las quiebras de entidades de salud.

Título VI De la Prestación de Servicios de Salud Artículo 52. Contratación por capitación.

Artículo 53. Prohibición de limitaciones al acceso.

Disposiciones Generales

Artículo 54. Restablecimiento de la salud de las mujeres víctimas de la violencia.

Artículo 55. Multas por inasistencia en las citas médicas.

Artículo 56. Pagos a los prestadores de servicios de salud.

Artículo 57. Trámite de glosas.

Artículo 58. Habilitación de prestadores de servicios de salud.

Artículo 59. Operación con terceros.

Da pautas de cómo debe ser un contrato de capitación, prohibiendo limitaciones de accesos, protegiendo a mujeres en situación de vulneración de derechos. Prohíbe multas por incumplimiento de citas y estimula el pago a las IPS cuando debe ser, explicando cómo se sanciona a la EPS que no pague cuando se debe. Explica cómo se deben manejar las glosas. Promueve la habilitación y la contratación con entidades debidamente revisadas.

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CARTA COMUNITARIA

Título VI De la Prestación de Servicios de Salud Artículo 60. Definición de redes integradas de servicios de salud.

Artículo 61. De las redes integradas de servicios de salud.

Redes Integradas de Servicios de Salud

Artículo 62. Conformación de redes integradas de servicios de salud.

Artículo 63. Criterios determinantes para la conformación de las redes integradas de servicios de salud

Artículo 64. Articulación de las redes integradas.

Artículo 65. Atención integral en salud mental.

Artículo 66. Atención integral en salud a discapacitados.

Artículo 67. Sistemas de emergencias médicas.

Artículo 68. Fundaciones sin ánimo de lucro.

Explica qué son las Redes Integradas de Servicio y promueve que la prestación se haga a través de las mismas. Expone las condiciones ideales de prestación de las redes y acá las promueve como parte de la APS. Impulsa la atención en torno a la salud mental. Propone la creación de un sistema de atención de emergencias por parte de las redes.

Título VI De la Prestación de Servicios de Salud Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas y Empresas Sociales del Estado Artículo 69. Programa de Fortalecimiento de Hospitales Públicos.

Artículo 70. De la Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado.

Artículo 71. Inhabilidades e incompatibilidades.

Artículo 72. Elección y evaluación de Directores o Gerentes de Hospitales.

Artículo 73. Procedimiento para la aprobación del Plan de Gestión de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial.

Artículo 74. Evaluación del Plan de Gestión del Director o Gerente de Empresas Sociales del Estado del orden territorial.

Artículo 75. Metodología de reporte de ingresos, gastos y costos de las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud.

Artículo 76. Eficiencia y transparencia en contratación, adquisiciones y compras de las Empresas Sociales del Estado.

Promueve un fortalecimiento de las redes de atención públicas, ratifica cómo serán sus juntas directivas, expresando las inhabilidades, y la presentación de planes de los que aspiren dirigirlas.

Propone un sistema único de cuentas para los hospitales públicos.

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CARTA COMUNITARIA

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas y Empresas Sociales del Estado

Título VI De la Prestación de Servicios de Salud

Artículo 77. Saneamiento de cartera.

Artículo 78. Pasivo prestacional de las Empresas Sociales del Estado e instituciones del sector salud.

Artículo 79. Financiación de la prestación del servicio en zonas alejadas.

Artículo 80. Determinación del riesgo de las Empresas Sociales del Estado.

Artículo 81. Adopción de Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero.

Artículo 82. Incumplimiento del Programa de Saneamiento Fiscal.

Artículo 83. Recursos de crédito para el rediseño, modernización y reorganización de los hospitales de la red pública para desarrollo de las redes territoriales de prestación de servicios de salud.

Artículo 84. Saneamiento de pasivos.

Artículo 85. Saneamiento de aportes patronales.

Propone un plan de saneamiento de cartera para las ESE con todo un plan para desarrollar.

Título VI De la Prestación de Servicios de Salud Medicamentos, insumos y dispositivos médicos Artículo 86. Política farmacéutica, de insumos y dispositivos médicos.

Artículo 87. Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos – CNPMD.

Artículo 88. Negociación de medicamentos, insumos y dispositivos.

Artículo 89. Garantía de la calidad de medicamentos, insumos y dispositivos médicos.

Artículo 90. Garantía de la competencia.

Artículo 91. Codificación de insumos y dispositivos médicos.

Propone un plan para usar medicamentos eficientemente por parte del SGSSS a través de una comisión que asume la dirección y perfila el rol del INVIMA en este sentido.

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CARTA COMUNITARIA

Título VI De la Prestación de Servicios de Salud

Artículo 92. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud.

Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud

Artículo 93. Objetivos del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud.

Artículo 94. Referentes basados en evidencia científica.

Artículo 95. De los protocolos de atención.

Artículo 96. De las guías de atención

Autoriza al Ministerio de la Protección Social la creación del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud como una corporación sin ánimo de lucro de naturaleza mixta, de la cual podrán hacer parte, entre otros, las sociedades científicas y la Academia Nacional de Medicina, esta entidad será responsable de la evaluación de tecnologías en salud basada en la evidencia científica, guías y protocolos sobre procedimientos, medicamentos y tratamiento de acuerdo con los contenidos del Plan de Beneficios, sus orientaciones serán un referente para la definición de planes de beneficios, para los conceptos técnicos de los Comités Científicos y la Junta Técnico Científico y para los prestadores de los servicios de salud que: Evaluará las tecnologías en materia de salud, consultará las evaluaciones de tecnologías, articulará la evaluación de los medios técnicos y de procedimientos para la prestación, diseñará estándares, protocolos y guías de atención en salud, basados en evidencia científica, difundirá las metodologías empleadas y la información producida.

Título VI De la Prestación de Servicios de Salud

Talento Humano Artículo 97. De la política de Talento Humano.

Artículo 98. De la formación continua del Talento Humano en Salud.

Artículo 99. De la pertinencia y calidad en la formación de Talento Humano en Salud.

Artículo 100. Hospitales universitarios.

Artículo 101. De la formación de especialistas del área de la salud.

Artículo 102. Matrículas de residentes.

Artículo 103. Contratación del personal misional permanente.

Artículo 104. Autorregulación profesional.

Artículo 105. Autonomía profesional.

Artículo 106. Prohibición de prebendas o dádivas a trabajadores en el sector de la salud.

El Ministerio de la Protección Social, teniendo en cuenta las recomendaciones del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud, definirá la política de Talento Humano en Salud y pondrá en marcha un

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CARTA COMUNITARIA

sistema de formación continua para el Talento Humano en Salud, dando prioridad a la implementación de un programa de Atención Primaria para los agentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las instituciones y programas de formación del Talento Humano en Salud buscarán el desarrollo de perfiles y competencias que respondan a las características y necesidades en salud de la población colombiana. Da perfil del Hospital Universitario. Promueve la vinculación “segura” y sin intermediación de los trabajadores. Promueve la autorregulación profesional y la autonomía profesional.

Título VI De la Prestación de Servicios de Salud

Calidad y sistemas de información

Artículo 107. Garantía de calidad y resultados en la atención en el Sistema General de Seguridad Social de Salud.

Artículo 108. Indicadores en salud.

Artículo 109. Obligatoriedad de audiencias públicas de Entidades Promotoras de Salud y Empresas Sociales del Estado.

Artículo 110. Informe del estado actual de las Entidades Promotoras de Salud.

Artículo 111. Sistema de evaluación y calificación de direcciones territoriales de salud, Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Salud.

Artículo 112. Articulación del Sistema de Información.

Artículo 113. Sistema de Información Integrado del Sector Salud.

Artículo 114. Obligación de reportar.

Artículo 115. Indicadores de salud sobre niños, niñas y adolescentes Artículo 116. Sanciones por la no provisión de información.gg

Artículo 117. Análisis de condiciones de mercado a nivel regional.

Promueve la creación de planes de mejoramiento de y para la salud donde la idoneidad de las IPS está garantizada. Promueve la acreditación. Establece los indicadores como guías de resultados. Lanza la idea de las audiencias públicas de redención de cuentas. Propone que se redacte informe de situación de las EPS. Promueve el Sistema de Información de Protección Social (SISPRO).

Título VII Inspección, Vigilancia y Control Artículo 118. Desconcentración.

Artículo 119. Recursos para fortalecer las funciones de inspección vigilancia y control.

Artículo 120. Recursos por multas.

Artículo 121. Sujetos de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud.

Artículo 122. Presentación de informes financieros de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Artículo 123. Control a los deberes de los empleadores y otras personas obligadas a cotizar.

Artículo 124. Eje de acciones y medidas especiales.

Da pautas de cómo debe ser la Superintendencia de Salud.

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CARTA COMUNITARIA

Título VII Inspección, Vigilancia y Control Artículo 125. Cesación provisional.

Artículo 126. Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud.

Artículo 127. Medidas cautelares en la función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud.

Artículo 128. Procedimiento sancionatorio.

Artículo 129. Normas de procedimiento intervención forzosa administrativa.

Artículo 130. Conductas que vulneran el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el derecho a la salud.

Artículo 131. Valor de las multas por conductas que vulneran el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el derecho a la salud.

Artículo 132. Multas por infracciones al régimen aplicable al control de precios de medicamentos y dispositivos médicos.

Artículo 133. Multas por no pago de las acreencias por parte del Fosyga o la Entidad Promotora de Salud.

Artículo 134. Dosificación de las multas.

Artículo 135. Competencia de conciliación.

Expone cuándo declarar cesantes a las entidades, exponiendo las áreas donde la Superintendencia tiene jurisdicción. Expone causales de intervención y modalidad de multas.

Título VIII De los Usuarios del Sistema

Artículo 136. Política nacional de participación social.

Artículo 137. Defensor del Usuario de la Salud.

Artículo 138. Antitrámites en salud.

Artículo 139. Deberes y obligaciones.

El Ministerio de la Protección Social definirá una política nacional de participación social que tenga como objetivos: fortalecer la capacidad ciudadana para intervenir, promover la cultura de la salud y el autocuidado, incentivar la veeduría de recursos del sector salud, participar activamente en los ejercicios de definición de política, defender el derecho de la salud de los ciudadanos y detectar temas cruciales para mejorar los niveles de satisfacción del usuario. Promueve el defensor del Usuario de la Salud, promueve la disminución de trámites y establece los deberes y obligaciones de los usuarios, a saber: 1. Actuar frente al Sistema y sus actores de buena fe.

2. Suministrar oportuna y cabalmente la información que se les requiera para efectos del servicio.

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CARTA COMUNITARIA

3. Informar a los responsables y autoridades de todo acto o hecho que afecte el Sistema.

4. Procurar en forma permanente por el cuidado de la salud personal y de la familia y promover las gestiones del caso para el mantenimiento de las adecuadas condiciones de la salud pública.

5. Pagar oportunamente las cotizaciones e impuestos y, en general, concurrir a la financiación del Sistema.

6. Realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definan dentro del Sistema.

7. Contribuir, según su capacidad económica, al cubrimiento de las prestaciones y servicios adicionales a favor de los miembros de su familia y de las personas bajo su cuidado.

8. Cumplir las citas y atender los requerimientos del personal administrativo y asistencial de salud, así como brindar las explicaciones que ellos les demanden razonablemente en ejecución del servicio.

9. Suministrar la información veraz que se le demande y mantener actualizada la información que se requiera dentro del Sistema en asuntos administrativos y de salud.

10. Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del Sistema.

11. Hacer un uso racional de los recursos del Sistema.

12. Respetar a las personas que ejecutan los servicios y a los usuarios.

13. Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia, de los mecanismos de defensa y de las acciones judiciales para el reconocimiento de derechos dentro del Sistema.

14. Participar en los procesos de diseño y evaluación de las políticas y programas de salud; así como en los ejercicios de presupuestación participativa en salud.

Título IX Otras Disposiciones Artículo 140. Enfermedades huérfanas.

Artículo 141. De los servicios que prestan las cuidadoras y los cuidadores al interior del hogar.

Artículo 142. Difusión y capacitación para el desarrollo de la ley.

Artículo 143. Prueba del accidente en el SOAT. Artículo 144. De la reglamentación e implementación.

Artículo 145. Vigencia y derogatorias.

Regula las enfermedades huérfanas a través del CRES, reconoce a los cuidadores, le da peso a la palabra del médico de urgencias para el SOAT. Finalmente pone límites a los decretos que deban surgir para implementar esta ley.

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CARTA COMUNITARIA

El Caso Clínico…

HERNIA DIAFRAGMÁTICA DE BOCHDALEK EN UN ADULTO Dr. Mario Alberto Villegas N.**

DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente de sexo masculino de 44 años de edad procedente y residente en Bogotá, quien refiere cuadro clínico de al menos una semana de tos seca, malestar general que se asocian a disnea creciente y fiebre cuantificada a lo largo de las últimas 36 horas.

A lo largo de este tiempo fue considerado como un paciente con una infección respiratoria aguda de origen viral y asociada a la estación de lluvias y medicado con abundantes líquidos y acetaminofén y luego de su llegada al servicio de urgencias se le han realizado tres (3) ciclos de micronebulizaciones con Beta 2, con poco éxito. Sin embargo, al momento de la consulta se presenta disneico y la saturación de oxígeno de su hemoglobina es especialmente baja, condición que llama la atención del residente de medicina familiar que se encuentra en la posición de revisión de casos en tratamiento, razón por la cual solicita unos Rx de tórax y así se comenta con el especialista de medicina familiar de turno.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Niega.

QUIRURGICOS: Niega.

TOXICOALERGICOS: Niega.

FARMACOLOGICOS: Niega.

FAMILIARES: Niega de importancia.

EXAMEN FISICO: Al examen físico se encuentra a un paciente en muy regular estado general, signos vitales: TA: 125/70 FC: 104’ FR: 24’ Tº: 38,6°C, saturación de oxígeno a una FiO2 0.28 80%. Como datos positivos del examen se anotan: El paciente presenta a la auscultación sibilancias inspiratorias en ambos campos pulmonares, disminución general del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y llama la atención, la presencia de ruidos intestinales hasta el tercio medio del hemitórax izquierdo.

El resto del examen físico es normal.

Fue sometido a una serie de Micronebulizaciones con Beta2 mimético inhalado sin mejoría y ante el fracaso terapéutico, le son tomados Rx de Tórax que traduzco a continuación:

**

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, Educación médica, Gerencia en Salud, Pedagogía, Educación Médica y Sistemas de Calidad.

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CARTA COMUNITARIA

Figura 1. Placa de Rx tórax en proyección PA

Figura 2. Placa de Rx tórax en proyección lateral

Ante la evidente presencia de una gran elevación del hemidiafragma izquierdo, con evidencia de la burbuja gástrica y colon al interior de la caja torácica, asociada a desviación a la derecha del mediastino, se solicitó al radiólogo de turno, revisión de caso con una impresión diagnóstica de hernia diafragmática congénita del tipo Bochdaleck (el paciente niega todo antecedente de trauma penetrante o cerrado toraco abdominal) y la posibilidad de neumonía asociada y de localización posterior a la silueta cardíaca.

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CARTA COMUNITARIA

El radiólogo de turno revisa los Rx de tórax y anota la ausencia de hernia diafragmática y anota la elevación del hemidiafragma izquierdo, sin evidencia radiológica de neumonía.

Se insiste entonces en la correlación clínica entre lo encontrado en el paciente y la presencia de una neumonía asociada y una hernia diafragmática y se solicita una tomografía de tórax cuyas imágenes de traducen a continuación:

Figura 3. “Scout” del TAC de tórax

Figura 4. Corte transversal con densidades vasculares. Apréciese la cámara gástrica.

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CARTA COMUNITARIA

Figura 5. Corte transversal con densidades vasculares. Apréciese cámara gástrica y colon.

Figura 6. Corte transversal con densidades vasculares: apréciese cámara gástrica, colon e intestino delgado

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CARTA COMUNITARIA

Figura 7. Corte transversal con densidades vasculares. Apréciese la gran hernia y todo su contenido

Figura 8. Corte transversal con densidades vasculares. Apréciese la gran hernia y todo su contenido.

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CARTA COMUNITARIA

Figura 9. Corte transversal con densidades de parénquima pulmonar. Apréciese la gran hernia compresora del parénquima pulmonar izquierdo.

Figura 10. Corte transversal con densidades de parénquima pulmonar. Apréciese la gran hernia compresora del parénquima pulmonar izquierdo.

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CARTA COMUNITARIA

Figura 11. Corte transversal con densidades de parénquima pulmonar. Apréciese la gran hernia compresora del parénquima pulmonar izquierdo y la neumonía basal posterior derecha.

Figura 12. Corte transversal con densidades de parénquima pulmonar. Apréciese la gran hernia compresora del parénquima pulmonar izquierdo y la neumonía basal posterior derecha.

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CARTA COMUNITARIA

Figura 13. Corte transversal con densidades de parénquima pulmonar. Apréciese la gran hernia compresora del parénquima pulmonar izquierdo y la neumonía basal posterior derecha.

Figura 14. Reconstrucción AP a nivel de aorta mediastinal. Apréciese la gran hernia y la neumonía basal derecha

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CARTA COMUNITARIA

Figura 15. Reconstrucción AP a nivel de mediastino a la derecha. Apréciese la neumonía basal derecha.

Figura 16. Reconstrucción AP a nivel de aorta mediastinal.

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CARTA COMUNITARIA

Figura 16. Reconstrucción AP a novel del hemitórax izquierdo. Apréciese la gran hernia diafragmática.

Adicionalmente, un cuadro hemático evidenció leucocitosis de 12.9 k, con neutrofilia ligera 75.1 %, una hemoglobina de 18.3 gr %, unas plaquetas de 256k, una creatinina de 0.7 mg %, una glicemia de 116 mg %, un BUN de 15 mg %, un sodio de 141 Meq/L y un potasio de 3,8 Meq/L. Se procedió entonces a tratamiento con Cefalosporina de tercera generación, Bromuro de Ipratropio y Salbutamol inhalados, dos dosis de sulfato de Magnesio de 2 gramos IV cada una, gastro protección, protección contra trombosis venosa profunda y hospitalización en medicina interna con valoración por cirugía general.

DISCUSIÓN DEL CASO Por su capacidad de ilustración para el caso, me permito traducir y citar el artículo de presentación de un caso y revisión de la literatura de los Drs. Ibañez José, Nieto Aura, Bermudez Arturo y Oliveros Arturo, publicado en la Gaceta Médica de México (1) y al que se vincula este artículo.

“La hernia de Bochdalek es un defecto congénito de la región postero lateral del diafragma, es una patología frecuente en los recién nacidos pero rara en los adultos. En la revisión de la literatura mundial encontramos 100 casos reportados de hernia de Bochdalek en al adulto”. La primera descripción de una hernia diafragmática de la que se tiene certeza fue realizada por Ambroise Paré en 1575 y que Bochdalek describió la embriología de la malformación y del defecto anatómico en 1848. El defecto se localiza en la gran mayoría de los casos en la región postero lateral del diafragma y suele presentarse como insuficiencia respiratoria en el recién nacido. En los casos de hallazgo en un adulto, suele darse como hallazgo incidental en unos Rx de tórax o como complicación secundaria de las vísceras abdominales localizadas al interior del defecto”. Los invito a la lectura completa del artículo citado.

LECTURA RECOMENDADA (1)

Ibañez J, Nieto A, Bermudez A,Oliveros A. Hernia de Bochdalek en el adulto. Gaceta Médica de México; 2003. 139(1): 69-72.

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CARTA COMUNITARIA

La lección de medicina…

ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO ESTRECHO Gonzalo Bernal Ferreira††

Los electrocardiogramas presentados han sido tomados de imágenes Google. Se ha colocado junto con cada imagen la dirección de internet. Por supuesto que esta publicación no persigue ánimo de lucro alguno y solo espera contribuir a la salud de nuestros pacientes.

Una de las situaciones más apremiantes a la que nos enfrentamos los médicos (de urgencias) a diario es en el enfoque diagnóstico y tratamiento de los pacientes con una arritmia cardiaca y principalmente con una taquiarritmia.

El anhelo….

La presente revisión pretende dar armas al medico que aborda este tipo de situaciones y así minimizar los riesgos a nuestros pacientes siguiendo aquel valioso aforismo que reza “no hay que hacer más daño del que ya existe”.

Definiciones Se define taquiarritmia como aquella en la cual la frecuencia cardiaca se encuentra en 100 o más latidos por minuto.

Se define como ritmo sinusal aquel que es originado en el nodo sinusal y produce: 1. Ondas p positivas en todas las derivaciones, a excepción de AVR, e isobifasica en V1.

2. Siempre aparecen de forma constantes de la misma morfología y delante del complejo QRS, con intervalo PR y PP constantes.

3. Las ondas P son positivas en DI y en DII. Clasificación

Figura 1. Taquicardia supraventricular de complejo estrecho

Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=Taquicardia+sinusal+por+reentrada+sinoatrial&um=1&hl=es&biw=1280&bih=535&tbm=isch&tbnid=RYjHVT1zM FWOM:&imgrefurl=http://es.wikipedia.org/wiki/Taquicardia_supraventricular&docid=IjA8nO5fiEp5uM&imgurl=http://upload.wikimedia.org/wikipedia/comm ons/thumb/6/6c/SVT_Lead_II.JPG/600pxSVT_Lead_II.JPG&w=600&h=149&ei=HL_OTqysOYvgggfasPC4AQ&zoom=1&iact=hc&vpx=649&vpy=172&dur=7438&hovh=112&hovw=451&tx=243&t y=71&sig=117262023620025854936&page=3&tbnh=44&tbnw=177&start=22&ndsp=12&ved=1t:429,r:4,s:22

††

MD Familiar Integral.

35



CARTA COMUNITARIA

Figura 2. Taquicardia supra ventricular de complejo ancho

Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=Taquicardia+supraventricular+de+complejo+ancho&um=1&hl=es&biw=1280&bih=535&tb m=isch&tbnid=wb3SaDn-3rj1kM:&imgrefurl=http://articulosdemedicina.com/taquicardiaventricular/&docid=9tPtevdFHk3zoM&imgurl=http://articulosdemedicina.com/wpcontent/uploads/2008/08/paste249.jpg&w=576&h=318&ei=78LOTrHjE8qogweN8aGzDQ&zoom=1&iact=hc&vpx=95&vpy=173&du r=1828&hovh=167&hovw=302&tx=155&ty=102&sig=117262023620025854936&page=1&tbnh=119&tbnw=215&start=0&ndsp= 10&ved=1t:429,r:0,s:0

Para efectos prácticos clasificaremos las taquiarritmias como aquellas cuyo complejo QRS es angosto y miden menos de 120 milisegundos y aquellas con complejo ancho en el que el complejo QRS mide 120 milisegundos o más.

Una forma de clasificarlas de acuerdo a la repuesta Dentro de las taquiarritmias de complejo estrecho tenemos: Aquellas independientes del nodo A-V, (adenosin/verapamilo no sensibles); es decir, el nodo aurículo ventricular no es necesario para mantener la taquicardia y por ello su bloqueo con verapamilo o adenosina frenará la frecuencia pero no terminará con la arritmia.

Las dependientes del nodo A-V o adenosin/verapamilo sensibles en las cuales el nodo auriculoventricular interviene en el mecanismo de la arritmia y, por ello, su bloqueo frenará por completo la arritmia.

36



CARTA COMUNITARIA

Tabla 1. Clasificación de las taquiarritmias supraventriculares INDEPENDIENTES DEL NODO A-V

DEPENDIENTES DEL NODO A-V

Taquicardia sinusal apropiada

Reentrada del nodo A-V RNAV vía lenta, rápida o típica

Taquicardia sinusal inapropiada

Reentrada del nodo A-V RNAV vía rápida, lenta o atípica

Taquicardia sinusal por reentrada sinoatrial

Reentrada A-V ortodrómica

Taquicardia atrial unifcocal

Reentrada A-V antidrómica

Taquicardia atrial multifocal

ptru

Fibilación auricular Flutter auricular

Taquicardia de la unión

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES INDEPENDIENTES DEL NODO A-V

TAQUICARDIA SINUSAL APROPIADA Es una taquicardia común y frecuente, que se presenta como respuesta fisiológica del organismo ante situaciones de estrés o estímulo del sistema simpático.

Figura 3. Taquicardia sinusal apropiada Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=6.%09Taquicardia+auricular+monomorfica+o+unifocal&um=1&hl=es&sa=N&biw=1280&bih=535&tbm=is ch&tbnid=gkn8cwkcSY4_qM:&imgrefurl=http://blogdoecg.blogspot.com/&docid=XurQ3rmfehBMuM&itg=1&imgurl=http://4.bp.blogspot.com/_7 4WATF33sFg/S-byX7xgTI/AAAAAAAAAJw/FoRnOKw3r64/s1600/taquicardia%252Bsinusal.bmp&w=702&h=345&ei=Ib3OTqmMJonHgAf3r8jUDQ&zoom=1&iact=rc&dur= 62&sig=117262023620025854936&page=8&tbnh=95&tbnw=193&start=96&ndsp=14&ved=1t:429,r:12,s:96&tx=90&ty=53

37



CARTA COMUNITARIA

Causas 1. Ejercicio físico 2. Embolismo pulmonar 3. Emociones 4. Hipoxemia 5. Fiebre 6. Anemia 7. Hipovolemia 8. Hipotensión 9. Shock 10. Edema pulmonar 11. Hipertiroidismo 12. Insuficiencia cardiaca 13. Secundario a fármacos 14. Secundario a tóxicos Diagnóstico 1. Criterios electrocardiográficos: Onda • • •

P Frecuencia entre 100-150 por minuto.

Es positiva en la derivación II, III, aVF y negativa en aVR. Morfología idéntica en todos los ciclos.

2. Conducción AV: • •

El intervalo P- R es de duración normal y constante (0’12 - 0’20”).

La disociación AV o el bloqueo AV pueden producir intervalos P-R de duración anormal o cambiante.

3. Complejos QRS: • La frecuencia es la misma que la auricular (entre 100-160/minuto).

• Duración normal: < 0’12” (QRS estrecho).

• Duración anormal: ≥ 0’12” (QRS ancho). Puede ser debida a conducción ventricular aberrante, a bloqueo de rama o a un WPW. Tratamiento Se enfoca al control de la causa desencadenante.

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

CARTA COMUNITARIA

TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA

Figura 4. Taquicardia sinusal inapropiada

Tomado de: http://www.google.com.co/imgres?q=Taquicardia+sinusal&um=1&hl=es&biw=1280&bih=535&tbm=isch&tbnid=CjfYQPxXw3LsUM:&imgrefurl=h ttp://es.wikipedia.org/wiki/Taquicardia_sinusal&docid=jskHjdHPMbVoPM&imgurl=http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/68/ SinusTach.jpg/500pxSinusTach.jpg&w=500&h=253&ei=4cfOTtmoJtLlggeipbzFDQ&zoom=1&iact=rc&dur=547&sig=117262023620025854936&page=1&tbnh=98&tbn w=193&start=0&ndsp=12&ved=1t:429,r:0,s:0&tx=117&ty=62

Se caracteriza por la presencia de frecuencias cardiacas elevadas sin causa fisiológica que lo explique o con estímulos fisiológicos normales. Se debe en su gran mayoría a estrés físico o psicológico, pero siempre su diagnóstico debe ser por descarte, principalmente de las causas de taquicardias sinusales apropiadas.

Diagnóstico clínico 1. Frecuencia cardiaca > 100 lat/min en reposo o durante estímulos físicos y psicológicos leves. Puede estar asociado con estrés ortostático. Los síntomas asociados incluyen: palpitaciones, fatiga extrema, dificultad respiratoria, mareo, intolerancia al estrés ortostático, dolor torácico atípico, cefalea, mialgias y ansiedad generalizada.

2. Incremento de más de 30 lat/min en la frecuencia cardiaca con el cambio ortostático (posición supina/bipedestación).

3. Morfología normal de la onda p en el ECG de 12 derivaciones.

4. Exclusión de otras causas de taquicardia sinusal.

5. Exclusión de taquicardia auricular o reentrada del nódulo sinusal.

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CARTA COMUNITARIA

TAQUICARDIA SINUSAL POR REENTRADA SINOATRIAL

Figura 5. Taquicardia sinusal por reentrada sinoatrial

Tomado de: http://www.google.com.co/imgres?q=Taquicardia+sinusal+por+reentrada+sinoatrial&um=1&hl=es&biw=1280&bih=535&tbm=isch&tbnid=WK_ mj2U10PsK7M:&imgrefurl=http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1701/3/Arritmias-supraventriculares-en-imageneselectrocardiograficas-&docid=zfSgQvujZe7yM&imgurl=http://www.portalesmedicos.com/imagenes/publicaciones_2/0909_ECG_arritmias_supraventriculares/taquicardia_sinusal.jpg&w=45 8&h=299&ei=k8jOTqf2A8vkggff4vXfDQ&zoom=1&iact=rc&dur=219&sig=117262023620025854936&page=2&tbnh=122&tbnw=187&start=10& ndsp=12&ved=1t:429,r:5,s:10&tx=60&ty=90

Es una arritmia clínicamente no significativa y se caracteriza por frecuencias cardiacas por encima de 100 por minuto y debajo de 130 por minuto con ondas p iguales a las sinusales y que abruptamente son interrumpidas por estímulo atrial prematuro. A diferencia de la taquicardia sinusal, pueden ser interrumpidas por la adenosina, pero su uso no es necesario debido a que no colapsan y las molestias son menores.

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CARTA COMUNITARIA

TAQUICARDIA ATRIAL UNIFOCAL, TAQUICARDIA ATRIAL ECTÓPICA O PAROXÍSTICA

Figura 6. Taquicardia atrial unifocal, taquicardia atrial ectópica o paroxística

Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=Taquicardia+atrial+ectopica+paroxistica&um=1&hl=es&biw=1280&bih=535&tbm=isch&tbnid=5P3v40ycL IVqBM:&imgrefurl=http://www.icba-cardiovascular.com.ar/arritmias/tsparoxistica.html&docid=7CyZQGAHfqhqwM&imgurl=http://www.icbacardiovascular.com.ar/arritmias/paroxistica.jpg&w=512&h=291&ei=scnOTsOiC4rAgAeF49DMDQ&zoom=1&iact=hc&vpx=240&vpy=141&dur=11 0&hovh=169&hovw=298&tx=169&ty=84&sig=117262023620025854936&page=1&tbnh=90&tbnw=159&start=0&ndsp=19&ved=1t:429,r:1,s:0

Son menos frecuentes que las taquicardias por reentrada intranodal y las taquicardias por reentrada A-V. Causas 1. Puede aparecer en pacientes sanos o con cardiopatía estructural 2. Cardiopatías orgánicas, valvulopatia mitral (prolapso de la válvula mitral), dilatación auricular, miocardiopatia hipertrófica 3. Tumores del miocardio 4. Pericarditis 5. Intoxicación digitalica, sobretodo si existe bloqueo 2:1 3:1 6. Hiperpotasemia 7. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 8. Alcohol 9. Síndrome de Wolf Parkinson White 10.

Pos atriotomia

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CARTA COMUNITARIA

Diagnóstico 1.

La morfología de la onda P depende del sitio de origen

2.

Si la onda P es positiva en V1 tiene una especificidad del 93% para predecir que el origen es de la aurícula izquierda

3.

Una onda P positiva o bifásica en AVL indica que el origen es la aurícula derecha

4.

La onda P en general tiene una sola morfología y es diferente a la P del ritmo sinusal

5.

La frecuencia de la onda P oscila entre 100 y 240 latidos por minuto. (Para obtener la frecuencia auricular mida el número de cuadros pequeños que hay entre onda p y p (ejemplo 3 cuadritos), cada cuadrito mide 0,04 segundos, como son 3 en este ejemplo nos da 0,12. Ahora divida 60 entre 0,12 y nos da 500. es decir, la aurícula tiene una frecuencia de 500 por minuto. Siempre se divide 60 entre el número de segundos que hay en tres cuadritos).

6.

La onda P puede ser negativa cuando el foco de origen es bajo

7.

El intervalo PR corto y RP largo. Es decir PR < RP

8.

Puede existir bloqueo aurículo ventricular y aún más en intoxicación digitálica.

Figura 7. Taquicardia Paroxística Auricular

Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=Taquicardia+atrial+ectopica+paroxistica&um=1&hl=es&biw=1280&bih=535&tbm=isch&tbnid=XOBW_OLDREitlM:&i mgrefurl=http://aspienurseboy.blogspot.com/2010/06/taquicardiaparoxistica.html&docid=nfdV8lsVqXM7YM&imgurl=http://www.rnceus.com/ekg/pat.gif&w=634&h=210&ei=scnOTsOiC4rAgAeF49DMDQ&zoom=1&iact=hc &vpx=450&vpy=143&dur=2984&hovh=129&hovw=390&tx=272&ty=95&sig=117262023620025854936&page=2&tbnh=64&tbnw=193&start=19&ndsp= 16&ved=1t:429,r:2,s:19

Tratamiento 1. La mayoría responden mal al tratamiento farmacológico convencional 2. El masaje de seno carotideo y la adenosina disminuyen la frecuencia auricular y ventricular en forma transitoria pero no revierten la arritmia; sin embargo, su utilidad es importante en el diagnóstico diferencial principalmente con el flutter auricular.

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CARTA COMUNITARIA

TAQUICARDIA AURICULAR MONOMÓRFICA O UNIFOCAL SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

Figura 8. Taquicardia auricular monomórfica o unifocal sin cardiopatía estructural

Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=Taquicardia+auricular+monomorfica&um=1&hl=es&biw=1280&bih=535&tbm=isch&tbnid=VEmFpaT462WfcM:&img refurl=http://atlasdeholter.blogspot.com/2009/01/tvmonomorfica.html&docid=jBBBedy1nIuMVM&imgurl=http://3.bp.blogspot.com/_HcvDUGaPYBI/SW0pxn8NrgI/AAAAAAAAANA/rs32hfVYQUA/s400/TV.MO NO.jpg&w=400&h=243&ei=wcvOTvbFHsbLgQf1idXODQ&zoom=1

Tratamiento 1. Administración de beta bloqueadores (metoprolol) evidencia B 2. Beta bloqueador o antagonistas del calcio para el control de la frecuencia ventricular 3. Clase IIB 4. Anti arrítmicos de la clase IC en aquellos no sensibles a catecolaminas 5. Amiodarona cuando se encuentren contraindicados o no son eficaces los antiarritmicos de la clase IC o metoprolol (clase IIa) 6. Cardioversión eléctrica en casos de taquicardia auricular monomórfica incesante 7. Ablación por radiofrecuencia.

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CARTA COMUNITARIA

TAQUICARDIA AURICULAR MONOMÓRFICA O UNIFOCAL CON CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL Tratamiento 1. Utilizar fármacos como metoprolol, verapamilo o digital 2. Cardioversión eléctrica en casos de taquicardia incesante 3. Ablación por radiofrecuencia.

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

Figura 9. Taquicardia auricular multifocal Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=Taquicardia+auricular+multifocal&um=1&hl=es&biw=1280&bih=535&tbm=isch&tbnid=ymswjiVMIqz8BM:&imgrefurl=http:// www.medspain.com/curso_ekg/leccion19.htm&docid=Ic0PFePZv8tzyM&imgurl=http://www.medspain.com/curso_ekg/leccion18_e.jpg&w=425&h=112&ei=t8zOTsf MN8ySgQeWxuTRDQ&zoom=1&iact=hc&vpx=752&vpy=212&dur=156&hovh=89&hovw=340&tx=127&ty=66&sig=117262023620025854936&page=1&tbnh=53&t bnw=201&start=0&ndsp=10&ved=1t:429,r:3,s:0

Causas Se presentan en pacientes con: 1. Neumopatías obstructivas (EPOC) 2. Intoxicación digitálica 3. Aparecen en situaciones que la favorecen como lo son la hipoxia 4. Impregnación por teofilina 5. Hipopotasemia 6. Hipomagnesemia 7. Hipocalcemia 8. Neumonías 9. Falla cardiaca 10. Enfermedad coronaria 11. Cáncer de pulmón 12. Tromboembolismo pulmonar

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CARTA COMUNITARIA

Diagnóstico Son de baja frecuencia y se caracteriza por la presencia de ondas “p” ectopicas, anómalas diferentes en cuanto a su morfología a las ondas “p” sinusales.

Criterios electrocardiográficos 1. Frecuencia auricular entre 100 y 240 latidos por minuto 2. Por lo menos tres ondas p de diferente morfología sin tener en cuenta la P del ritmo sinusal normal 3. R-R irregular 4. Intervalo PR inferior al intervalo RP 5. Pueden presentarse QRS ancho o aberrante Tratamiento 1. Su tratamiento se basa en corregir la causa de base, controlar la falla respiratoria, la falla cardiaca y el déficit de electrolitos, si existe.

2.

Como punto de alerta cabe mencionar que esta arritmia es refractaria a la cardioversión eléctrica.

3. Los fármacos que se utilizan para su control son Verapamilo, el magnesio y los betabloqueadores.

4. La Amiodarona es útil cuando existe contraindicación de los beta bloqueadores o anticálcicos tipo Verapamilo o Diltiazem.

FIBRILACIÓN AURICULAR Es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica y su importancia radica en que produce fenómenos tromboembólicos y en un 75 % de ellos afectan al sistema nervioso central. Se presenta por mecanismos de reentrada.

Su incidencia ocurre de 3/1000 hombres arriba de los 55 años y en 38/1000 a los 94 años, según el estudio de Framingham. En las mujeres su incidencia es de 2/1000 por encima de los 55 años y 32.5/1000 por encima de los 94 años.

Etiología: aproximadamente en el 70 a 80 % de los pacientes que presentan esta arritmia presentan una cardiopatía estructural de base y se asocian con hipertensión, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad valvular o son mayores de edad. Entre los predictores ecocardiográficos se evidencia que la dilatación auricular, la mala función ventricular y la hipertrofia ventricular favorecen la aparición de la arritmia.

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CARTA COMUNITARIA

Figura 10. Fibrilación auricular

Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=fibrilaci%C3%B3n+auricular&um=1&hl=es&biw=1280&bih=535&tbm=isch&tbnid=Pd7RiFETPDwmM:&imgrefurl=http://residentespiedrabuena.blogspot.com/2011/02/guia-de-practica-clinica-para-elmanejo.html&docid=ydLTopy7a4bsTM&imgurl=http://1.bp.blogspot.com/_bW9cHKvK4CM/TVAnd7TYsjI/AAAAAAAAArM/kABnxOhjd2s/s1600/F A.jpg&w=470&h=318&ei=mc3OTrfzJIzcggfj48HADQ&zoom=1&iact=hc&vpx=306&vpy=230&dur=109&hovh=185&hovw=273&tx=78&ty=166 &sig=117262023620025854936&page=2&tbnh=132&tbnw=195&start=11&ndsp=10&ved=1t:429,r:1,s:11

Dentro de las causas responsables de la fibrilación auricular tenemos: 1. Enfermedad coronaria 2. Hipertensión arterial 3. Enfermedades valvulares (principalmente reumáticas) 4. “Síndrome del fin de semana” (ingesta de alcohol) 5. Cirugía cardiaca 6. Miocarditis 7. Tromboembolismo pulmonar 8. Hipertiroidismo 9. Pericarditis 10. Fármacos Clasificación No existe un consenso claro en su clasificación, pero en el momento de realizar un abordaje terapéutico se debe tener en cuenta la forma de presentación y si existe o no cardiopatía estructural de base. Tomaremos como base la siguiente clasificación:

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CARTA COMUNITARIA Tabla 2. Clasificación fibrilación auricular para abordaje terapeútico

FA Recurrente: episodios de fibrilación auricular intercalados con períodos de Ritmo Sinusal a. Paroxística: - Dura < 48 horas - Revierte espontáneamente b. Persistente: - Dura > 48 horas - No revierte espontáneamente - Revierte con cardioversión farmacológica o eléctrica Permanente: - Ritmo estable en FA - Es imposible o no está indicado restablecer el Ritmo Sinusal De reciente comienzo o descubrimiento: - Primer episodio de FA sintomática - Primera vez que se diagnostica una FA asintomática Diagnóstico Desde el punto de vista clínico el paciente puede pasar asintomático y ser descubierto en una valoración de rutina o presentar síntomas como síncope, dolor torácico, disnea, palpitaciones, síntomas de bajo débito cardiaco o debutar con cuadro embolico principalmente a sistema nervioso central.

Desde el punto de vista electrocardiográfico se caracteriza por: 1. Frecuencia auricular entre 400 a 700 latidos por minuto 2. Ausencia de ondas “p” o en ocasiones son reemplazadas por unas ondas p con imagen de sierra.

3. El intervalo R-R es irregular 4. QRS estrecho a menos que existan previamente bloqueos de rama o vías anómalas como en el Wolf Parkinson White.

Tratamiento Debemos centralizar el manejo de los pacientes con fibrilación auricular en tres puntos básicos: 1. Control de la frecuencia 2. Control de la arritmia 3. Anticoagulación.

Para el enfoque inicial de tratamiento en este tipo de pacientes se sugiere el siguiente algoritmo:

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CARTA COMUNITARIA

ALGORITMO DE MANEJO EN PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR

inestabilidad hemodinamica: PAS menor de 90, dolor toracico, cambios de conciencia

cardioversion electrica inmediata con 25 joules, 50 si no cede. 100 sino cede

evolucion mayor a 48 horas o de tiempo desconocido

evolucion menor a 48 horas

fraccion de eyeccion menor a 40% o falla cardiaca fraccion de eyeccion mayor a 40%. No falla cardiaca

ecocardiograma trans esofagico idealmente o transtoracico como segunda opcion

si ecocardiograma no muestra trombos intracavitarios, cardiovertir electricamente o farmacologicamente con una de las siguientes drogas: 1- AMIODARONA 2- PROPAFENONA 3- FLECAINAMIDA 4- SOTALOL

estable hemodinamicamente

fraccion de eyeccion mayor a 40%

ecocardiograma trans esofagico idealmente o transtoracico como segunda opcion

si ecocardiograma MUESTRA trombos intracavitarios, NO realizar cardioversion electrica ni farmacologica. Se utilizan drogas que controlen la frecuencia cardiaca como: 1- DIGITAL 2- DILTIAZEM 3- BETABLOQUEADORES 4- VERAPAMILO

fraccion de eyeccion menor a 40%

ecocardiograma trans esofagico idealmente o transtoracico como segunda opcion

SE DEBE INDIVIDUALIZAR CADA CASO EN CONJUNTO CON EL CARDIOLOGO. EN EL SERVICIO DE URGENCIAS SE DEBEN UTILIZAR FARMACOS QUE CONTROLEN LA FRECUENCIA CARDIACA Y NO DROGAS QUE REVIERTAN LA ARRITMIA.

INICIAR ANTICOAGULACION PLENA, ESTABLECIENDO RIESGO VS BENEFICIO.

NO ANTICOAGULAR

ANTICOAGULACION PLENA Y PROGRAMAR PARA CARDIOVERSION ELECTRICA O FARMACOLOGICA TRES SEMANAS DESPUES

TENGA SIEMPRE PRESENTE LAS INDICACIONES Y LAS CONTRAINDICACIONES DE LOS MEDICAMENTOS

Figura 11. Algoritmo para enfoque inicial de tratamiento para pacientes con fibrilación auricular

Metas terapéuticas Según estudios recientes de medicina basada en la evidencia, el control de la frecuencia cardiaca o del ritmo cardiaco no tienen diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la evolución y el pronóstico de los pacientes.

Lo importante sí es establecer si existe o no trombo intracavitario o riesgo de presentarlo ya que una cardioversión ya sea eléctrica o farmacológica podría desencadenar un fenómeno embólico que complicaría aún más la situación. Hasta el momento se encuentra bien establecido que los pacientes con arritmia mayor a 48 de horas de evolución presentan más riesgo de embolia que aquellos cuya duración es menor de 48 horas, pero también se sabe que así la evolución sea menor a 48 horas, existe una posibilidad de embolia por lo que el ecocardiograma transesofágico minimizaría este riesgo al no detectar trombos intracavitarios.

En la actualidad se cuenta con un armamento terapéutico que nos permite, ya sea controlar la arritmia y revertirla o simplemente drogas controladoras de la frecuencia cardiaca.

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CARTA COMUNITARIA

FLUTTER AURICULAR

Figura 12. Flutter auricular.

Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=Fibrilaci%C3%B3n+auricular&hl=es&gbv=2&sig=117262023620025854936&biw=1280&bih=535&tbm=isch&tbnid=8kup5rA xucZTWM:&imgrefurl=http://www.ritmocor.com/informaciones-generales/enfermedades-sistema-electrico-cardiaco-arritmias/taquicardias/fibrilacionauricular&docid=GooDbx8KX8hYJM&imgurl=http://www.ritmocor.com/wp-content/uploads/2011/03/fibrilacionauricular.jpg&w=493&h=319&ei=H7rOTvKoE4GCgAeUn4ixDQ&zoom=1

Impulso ectópico localizado en una parte de las aurículas con un circuito de macro-reentrada de manera que el impulso es circular, dando lugar a un ritmo rápido de las aurículas conocido como aleteo. Tiene una frecuencia entre 200 y 350 latidos por minuto. En la mayoría de los casos se asocia con una cardiopatía de base como cardiopatía aterosclerótica, valvulopatia mitral o en embolia pulmonar.

Diagnóstico 1. Presencia de ondas “F” como dientes de sierra.

2. Frecuencia auricular de 250 a 350 con grado variable de conducción ventricular (1:1,2:1,3:1).

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CARTA COMUNITARIA

TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES DEPENDIENTES DEL NODO A-V ADENOSIN/VERAPAMILO SENSIBLES

Son un grupo de taquicardias en el cual el nodo A-V participa como brazo de reentrada en su producción y por ello son sensibles a la Adenosina y Verapamilo, contrario a lo que ocurre en las taquicardias supraventriculares independientes del nodo A-V que vimos anteriormente.

TAQUICARDIA INTRANODAL

Figura 13. Taquicardia intranodal.

Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=taquicardia+intranodal&um=1&hl=es&biw=1280&bih=535&tbm=isch&tbnid=G8fY4u DcoQaD_M:&imgrefurl=http://idd00c5r.eresmas.net/etuav.html&docid=I47UpEN_vwwKWM&imgurl=http://idd00c5r.eresm as.net/images/image376.gif&w=452&h=444&ei=3tDOTuSxD4n1ggf2pIXKDQ&zoom=1&iact=hc&vpx=110&vpy=148&dur= 2125&hovh=222&hovw=227&tx=91&ty=118&sig=117262023620025854936&page=1&tbnh=163&tbnw=166&start=0&nds p=10&ved=1t:429,r:0,s:0

Son producidas por un mecanismo de reentrada del nodo A-V y se dividen en dos grupos:

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CARTA COMUNITARIA

A. Taquicardia por reentrada común, taquicardia por reentrada intranodal común o taquicardia vía lenta rápida o AVNRT.

Figura 14. Taquicardia por reentrada común

Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=taquicardia+intranodal&um=1&hl=es&biw=1280&bih=535&tbm=isch&tbnid=vsWe9mNHvu4jM:&imgrefurl=http://www.msd.com.mx/assets/hcp/biblioteca/manual_merck/content_mmerck/MM_16_205.htm&docid=h WNrqBfHatSbM&imgurl=http://a248.e.akamai.net/7/248/430/20110702024405/www.msd.com.mx/assets/hcp/biblioteca/manual_ merck/images/fMM_205_10.GIF&w=300&h=157&ei=3tDOTuSxD4n1ggf2pIXKDQ&zoom=1&iact=rc&dur=156&sig=1172620236 20025854936&page=5&tbnh=106&tbnw=202&start=41&ndsp=10&ved=1t:429,r:4,s:41&tx=92&ty=78

Es la forma más común de taquicardia supraventricular paroxística y se presenta con más frecuencia en hombres que en mujeres entre los 30 a 50 años de edad. Representa el 90 % de las taquicardias intranodales y se presentan con mayor frecuencia en pacientes sin cardiopatía estructural.

Diagnóstico 1. Intervalo R-R regular 2. 70 % de las veces no se observa ondas P o quedan incluidas dentro del QRS 3. 30 % de los casos se observan ondas P negativas en DII, DII y AVF que aparecen después del complejo QRS simulando una Pseudo S. 4. Se puede observar ondas P después del complejo QRS en V1 simulando una Pseudo “r” 5. La frecuencia ventricular oscila entre 150 y 220 por minuto 6. Cuando se observa onda P el intervalo RP es corto (menor de 70mseg)

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CARTA COMUNITARIA

B. Taquicardia por reentrada no común, atípica o rápido – lenta

Figura 15. Taquicardia por reentrada no común, atípica o rápido – lenta Tomada de: http://www.medspain.com/curso_ekg/cursoekg_indice.htm

Diagnóstico 1. Intervalo R-R regular 2. Frecuencia auricular entre 115 a 180 por minuto 3. Ondas P negativas en DII, DII y AVF que se observan entre los espacios R-R 4. RP>PR TAQUICARDIAS POR REENTRADA A-V Se conocen con el nombre de taquicardias reciprocantes atrioventriculares o taquicardias de movimiento circular y son la segunda causa de taquicardias supraventriculares paroxísticas. Existen dos tipos e involucran vías accesorias.

A.

Taquicardia por reentrada A-V ortodrómica:

Figura 16. Taquicardia por reentrada A-V ortodrómica

Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=sindrome+wolf+parkinson+white&hl=es&biw=1280&bih=535&gbv=2&tbm=isch&tbnid=t18ndgWt7Kl1M:&imgrefurl=http://www.elblogdecardiologia.com/fibrilacion-auricular-en-el-sd-de-wolf-parkinson-white/&docid=yo-aXqDO_0K4M&imgurl=http://www.elblogdecardiologia.com/wp-content/uploads/2011/07/TV7.png&w=1337&h=921&ei=vdTOTrWOLoivgwfB1snMDQ&zoom=1&iact=hc&vpx=423&vpy=178&dur=671&hovh=186&hovw=271&tx=130&ty=107&s ig=117262023620025854936&page=6&tbnh=133&tbnw=193&start=55&ndsp=12&ved=1t:429,r:1,s:55

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CARTA COMUNITARIA

Llamada taquicardia por movimiento circular ortodrómico (TMCO). Utiliza una vía accesoria, dando origen a un intervalo RP corto, pero mayor a 70 mseg, con ondas P que suelen aparecer después del complejo QRS, negativas. Cuando el ritmo cede se puede ver en el electrocardiograma un PR corto con onda Delta (síndrome de Wolff Parkinson White) o desencadenan una arritmia tipo fibrilación auricular o flutter auricular.

B.

Taquicardias por reentrada A-V antidrómica

Figura 17. Taquicardias por reentrada A-V antidrómica

Tomada de: http://www.google.com.co/imgres?q=Taquicardias+por+reentrada+AV+antidromica&hl=es&sa=G&biw=1280&bih=535&gbv=2&tbm=isch&tbnid=YCQUIto0QwytM:&imgrefurl=http://withealth.net/es/taquicardia-supraventricularparox%25C3%25ADstica&docid=wlKo1jkPMkdgzM&imgurl=http://withealth.net/wp-content/uploads/150072-1566703018.jpg&w=1299&h=1200&ei=ocLPToq1BomLgweGszkDQ&zoom=1&iact=rc&dur=156&sig=117262023620025854936&page=1&tbnh=124&tbnw=134&start=0&ndsp=18&ved =1t:429,r:0,s:0&tx=74&ty=74

También llamada taquicardia por movimiento circular antidrómico (TMCA). Se caracteriza principalmente por complejos anchos y se presenta en pacientes con WPW. La frecuencia cardiaca oscila entre 140 a 240.

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CARTA COMUNITARIA

ALGORTIMO DIAGNÓSTICO EN EL ENFOQUE DEL PACIENTE CON TAQUICARDIAS DE COMPLEJO ESTRECHO

Una vez revisados los principales conceptos en cuanto a clasificación general y criterios diagnósticos electrocardiográficos de las taquiarritmias supraventriculares de complejo estrecho, se propone el siguiente algoritmo, que tiene como fin establecer una guía de aproximación diagnostica.

TAQUIARRITMIAS MIDA COMPLEJO QRS

MENOR DE 120 MSEG MIDE 120 MSEG O MAS

TAQUIARRITMIA DE COMPLEJO ESTRECHO TAQUIARRITMIA DE COMPLEJO ANCHO. VER ALGORITMO

R-R IRREGULAR

R-R REGULAR ONDA P VISIBLE

ONDA P NO VISIBLE

ONDA P VISIBLE

P DE FORMAS Y TAMAÑOS VARIADOS

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

ONDA P NO VISIBLE

FIBRILACION AURICULAR. ONDAS P EN SIERRA INDICAN FLUTTER AURICULAR

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR AVNRT (TAQUICARDIA ATRIOVENTRICULAR NODALRECIPROCANTE)

DISOCIACION A-V. FRECUENCIA AURICULAR MAYOR A LA VENTRICULAR

TAQUICARDIA AURICULAR TAQUICARDIA DE LA UNION O HIISIANA FLUTTER AURICULAR

TAQUICARDIA SINUSAL

NO BLOQUEO A-V. frcuencia auricular igual a la fracuancia ventricular

RP'<P'R

SI RP MENOR DE 70 MSEG AVNRT. SI RP MAYOR A 70 MSEG AVNRT, AVRT, TAQUICARDIA AURICULAR

RP'>P'R ONDA P NEGATIVA EN DII, DIII Y AVF

TAQUICARDIA INCESANTE DE COUMEL TAQ AURICULAR AVNRT ATIPICA

Figura 18. Algoritmo para el diagnóstico en el enfoque del paciente con taquicardias de complejo

estrecho.

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CARTA COMUNITARIA

ENFOQUE DE MANEJO DEL PACIENTE CON TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES DE COMPLEJO ESTRECHO

ENFOQUE DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON TAQUIARRITMIA DE COMPLEJO ESTRECHO

estable hemodinamicamente

inestable hemodinamicamente

maniobras vagales cardioversion electrica

ADENOSINA INTRAVENOSA

No hay cambio en la frecuencia

dosis inadecuada considere TV fascicular o de origen septal alto

disminucion gradual con reaceleracion de la frecuencia

terminacion subita

taquicardia sinusal taquicardia auricular taquicardia no paroxistica de la union

AVNRT AVRT taquicardia auricular focal sinus node reentrada

persiste taquicardia auricular con bloqueo A-V transitorio

flutter auricular taquicardia auricular

Figura 19. Algoritmo para enfoque de tratamiento del paciente con taquiarritmia de complejo estrecho.

Notas importantes Si el paciente no mejora considere: 1. Amiodarona 2. Betabloqueador 3. Anticálcico

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CARTA COMUNITARIA

Evite utilizar todos los fármacos al mismo tiempo para evitar hipotensiones.

Siempre mantener la calma mientras el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y no invadirlo con múltiples medicamentos que podrían ocasionar más daño.

Si el paciente no se controla medicamente considere cardioversión, pero previamente administre un antiarrítmico tipo Amiodarona o lidocaína para sensibilizarlo a ella.

Recuerde que la taquicardia auricular multifocal es resistente a la cardioversión eléctrica.

Se define inestabilidad hemodinámica aquel paciente con TAS menor de 90, paciente inconsciente o con dolor precordial de tipo anginoso.

Mientras el paciente se encuentre hemodinámicamente estable no hay afán en que la arritmia revierta.

BIBLIOGRAFÍA (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Morillo CA, Guzmán JC. Taquicardia sinusal inapropiada: actualización. Rev Esp Cardiol. 007;60 (Supl 3):10-4.

Guías de práctica clínica. Sociedad española de cardiología. Revista española de cardiología 2001; 54:307 – 367.

Adenosina versus Verapamilo para el tratamiento de las taquiarritmias en adultos- colaboración Cochrane 2008. Holdgate A, Foo A Supraventricular arrhythmias. Carina Blomstrom and Melvin Scheinman. Handbook american Heart association 2009- 2010 González JC. Electrocariografía para el médico general. Editorial Fedicor. 1991.

Uribe W, Duque M, Medina E. Electrocardiografía y arritmias. Libro on line.

Atrial fibrillation. Guías NICE 2006 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Electrocardiografía básica. Mauricio Duque R, Boris E Vezga. Libro online (9) Matiz H. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Guías ISS. Ascofame. Arritmias supraventriculares. Versión online.

(10) American Heart Association. Guidelines for the management of patiens with supraventricular arrhythmias. 2003.

(11) American Heart Association. Advanced cardiac life support. Guidelines 2005.

Acerca de Medicamentos…

MEDICACIÓN EN LOS ANCIANOS Resumen realizado de: Comité Editorial de las Áreas 1, 2, 3 y 7 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud.

Utilización de medicamentos en el anciano. Notas Farmacoter. 2008; 15 (8):29-36

A tener en cuenta…

La población mayor de 60 años está siendo sometida en la actualidad de una polifarmacia intensa. En España se considera que en promedio esta población recibe cuatro medicamentos a través de la consulta externa y cinco en los hospitalizados. El asunto es que la fisiología del mayor de 60 años cambia y ello conlleva alteraciones en la farmacocinética muy importantes a tener en cuenta. Los tres cambios más importantes son: Cambios fisiológicos Cambios provocados por aumento de la comorbilidad Cambios cognitivos

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CARTA COMUNITARIA

Fisiológicamente Cambia la absorción digestiva: Tener en cuenta que el pH gástrico asciende, se retrasa del vaciamiento gástrico, se disminuye motilidad, se disminuye flujo sanguíneo intestinal y la superficie de absorción.

Entonces…

Se disminuye la absorción de hierro, calcio y vitaminas y la biodisponibilidad de levodopa. Se potencia el efecto ulceroso de AINE. Cambios en la distribución Se disminuye la cantidad de agua, la masa muscular y la concentración de albúmina. Se aumenta la proporción de grasas y de alfa 1-glucoproteínas.

Por ende se alteran…

Se aumenta de la biodisponibilidad de fenitoína y anticoagulantes orales por reducción de la unión a albúmina y disminución de la biodisponibilidad de antidepresivos, antipsicóticos y beta-bloqueadores por incremento de la unión alfa 1-glucoproteína.

Metabolismo hepático Disminuye la masa, el flujo y el metabolismo oxidativo. Ello determina aumento en el efecto de alprazolam, dihidropiridinas, diltiazem, midazolam, triazolam, verapamilo, celecoxib, diazepam, fenitoína, warfarina, teofilina, desipramina, imipramina, fluracepam, trazodona, lidocaína y propranolol.

Excreción renal Disminuye el flujo plasmático renal, el filtrado glomerular y la función tubular. Entonces disminuye la eliminación de aminoglucósidos, cimetidina, digoxina, hipoglucemiantes orales, litio, procainamida. ¡Cuidado con la falla renal!

Dada la frecuencia de pacientes de edad con falla renal se ha de tener en cuenta el ajuste de las dosis de medicamentos tales como (algunos ejemplos): Antibióticos como cipro, aminoglucosidos o antimicóticos Antivirales como aciclovir Anti Diabéticos como glibenclamida, metformina, insulina Diuréticos: Ahorradores de potasio e inútiles los tiazidicos Opiáceos: morfina que tiende a acumularse.

Y de la comorbilidad, ¿qué?

En particular tener en cuenta la condición de deshidratación y el uso de medicamentos (incrementa riesgo de daño renal) y la falla cardiaca por disminución del aclaramiento esperado. Lo mismo se puede decir del daño hepático, que retrasa la desitoxicación de los medicamentos.

El deterioro cognitivo Por supuesto que el daño del proceso mental incrementa la posibilidad de no seguir instrucciones y, por ende, de tomarse adecuadamente los medicamentos.

El riesgo de Reacciones Adversas de Medicamentos (RAM) Ciertamente la polifarmacia lo incrementa muchísimo. La hipotensión inducida, las alteraciones hidroelectrolíticas, el desencadenamiento de una insuficiencia renal, la confusión o el extrapiramidalismo (con el riesgo de caerse) son parte de las múltiples manifestaciones del RAM. Se ha calculado que antidiabéticos y anticoagulantes son responsables de cerca de la mitad de estas

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CARTA COMUNITARIA

reacciones y que ellas son responsables de al menos un 10 % de las hospitalizaciones de los mayores.

Al menos el 50 % de estos episodios, podían haber sido evitados a través de una revisión por parte del médico de lo que el paciente estaba presentando.

Falta de adherencia a los medicamentos Una causa de la polifarmacia ha sido identificada por el incumplimiento de los pacientes con sus prescripciones. Como consecuencia no se da el efecto y el médico empieza a formular más.

Tabla 1. Causas más frecuentes de la polifarmacia

La tabla muestra las causas más frecuentes.

Y de las interacciones entre medicamentos ¿qué?

Tabla 2. Algunas interacciones en el paciente anciano

La tabla las muestra algunas interacciones en el paciente anciano.

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CARTA COMUNITARIA

¿Qué hacer al respecto?

Las propuestas son las siguientes: 1. Que el médico que está a cargo revise y tenga en cuenta todo esto antes de prescribir algún nuevo medicamento. Producto de esta revisión está el ajuste a dosis (disminuir) o suspensión de otros, incluso antes de nueva medicación.

2. Estar muy atento a los efectos adversos de lo que esté recibiendo, antes de diagnosticar una nueva enfermedad o manifestación con una nueva medicación (efecto cascada).

3. Evitar medicamentos potencialmente inadecuados en los ancianos.

Tabla 3.Selección de medicamentos potencialmente inadecuados según criterios de Beers

La tabla pone de relieve algunos de los medicamentos que en lo posible no se deberán usar, aclarando que al menos una de tres reacciones adversas a medicamentos son por antidiabéticos y anticoagulantes, pero dado su necesidad no se pueden proscribir; tan solo estar más atentos.

4. Evitar la infra prescripción.

5. Promover la adherencia donde hablar con el paciente y la familia resulta clave.

Desafortunadamente los médicos en la actualidad tienden a prescribir sin explicar.

En conclusión, este decálogo…

Entonces con los médicos que tienen a su cargo pacientes ancianos se recomienda: 1. Precisar diagnóstico del paciente anciano.

2. Considerar uso de medidas no farmacológicas.

3. Revisar los medicamentos que recibe con sus efectos y revisar aquel nuevo que se vaya a incorporar.

4. Identificar la farmacología de los medicamentos.

5. No usar (en lo posible) medicamentos de riesgo.

6. Comenzar con dosis bajas y ver respuesta.

7. Simplificar la toma de medicamentos 8. Explicar los efectos de cada fármaco al paciente y a sus familiares.

9. Revisar (qué recibe, por qué lo recibe, qué provoca lo que recibe) al menos una vez por semestre la medicación completa del paciente.

10. Facilitar un listado periódicamente al paciente y al familiar de todo lo que recibe.

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CARTA COMUNITARIA

Ecología y Bioética…

LA SUSPENCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO ¿Únicamente un problema legal o religioso?

Juan Carlos Velásquez Rojas.‡‡

Los legítimos derechos de la mujer sobre su propio cuerpo terminan donde comienzan los derechos del niño concebido en su vientre.

Conferencia Episcopal Colombiana (1) Si los hombres pudieran embarazarse, el aborto sería un sacramento.

Florynce R. Kennedy (2)

Pocos temas generan tanta controversia en las sociedades contemporáneas, como la suspensión voluntaria del embarazo. Como ejemplo de ello, podemos mencionar la polémica que se vivió hace pocas semanas en Colombia cuando fue presentada en la comisión primera del senado, una propuesta que buscaba reformar el artículo 11 de la constitución y penalizar el aborto en todas las ocasiones.

La reforma, de autoría del senador José Darío Salazar presidente del Partido Conservador, plantea que no se debe autorizar en ningún caso el aborto, así haya malformación del feto, riesgo de muerte para la madre o violación a la mujer. El senador Salazar declaraba que el proyecto tenía una "enorme trascendencia, porque buscaba preservar la vida del ser humano y a recuperar valores perdidos". En la otra orilla del debate, se encontraba entre otros, el senador Luis Carlos Avellaneda, quien considera que "cuando hablemos de derechos, tenemos que hablar de derechos de la persona y la persona tiene sentencia desde el punto de vista jurídico a partir del nacimiento, antes no tenemos persona".

Mirando el asunto de forma integral En la controversia que despierta el tema del aborto, se pueden identificar aspectos biológicos, sociales, jurídicos, éticos y religiosos, que imponen una reflexión desde cada una de estas perspectivas.

Continuar pensando en el aborto exclusivamente desde un punto de vista religioso o jurídico es negar un problema, que en nuestro país, implica problemas de salud pública y de justicia social. Como si fuera poco, la discusión enfrenta creencias religiosas muy arraigadas en nuestra sociedad, con un principio ético fundamental: la libertad individual (3).

ASPECTOS HISTÓRICOS En las más antiguas culturas, en las que imperaba el patriarcado absoluto, el jefe de la familia podía disponer de sus hijos, aún antes de que éste naciera. Se pensaba que el feto pertenecía al cuerpo femenino y dado que la mujer se encontraba en un estado de absoluta inferioridad, el padre o el jefe de la familia ejercía absolutos derechos sobre el fruto de la concepción.

‡‡

MD. Especialista en Medicina Familiar Integral. Profesor Asistente de la Universidad Juan N. Corpas. Docente de las cátedras de Historia de la Medicina y de Bioética.

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CARTA COMUNITARIA

El “pago” por el aborto Entre los asirios las mujeres que abortaban de manera espontánea eran consideradas pecadoras e impuras ante la Belit-Ill (diosa de la salud y los nacimientos). Diego Gracia (4) nos recuerda que en el código de Hammurabi aparecen varios artículos dedicados al aborto: (209) Si un señor golpea a la hija de otro señor y motiva que aborte, pagará diez siclos de plata. (210) Si esta mujer se muere, su hija recibirá la muerte. (211) Si un golpe causa el mal parto de la hija de un plebeyo, pagará cinco siclos de plata. (212) Si esta mujer muere, pagará media mina de plata. (213) Si golpeó a la esclava de un señor y motivo su aborto, pagará dos siclos de plata. (214) Si la esclava muere, pagará un tercio de mina de plata. El profesor Gracia nos llama la atención sobre dos aspectos; primero, no se menciona el aborto provocado y segundo, nos muestra cómo “las condiciones sociales” comienzan a tener una importancia enorme en el tema del aborto.

Aceptación del aborto como medio de control En Grecia el aborto era empleado para regular el tamaño de la población y mantener estables las condiciones sociales y económicas, pues de ello dependía la prosperidad de la Ciudad-Estado. Platón, en su obra La República, recomendaba el aborto en caso de incesto o a las mujeres embarazadas mayores de 40 años o cuya pareja era mayor de 50 años. Aristóteles sostenía que el feto se convierte en “humano” por adquirir un alma sensitiva a los 40 días de su concepción si es masculino y a los 80 si es femenino y recomendaba el aborto para limitar el tamaño de la familia. La decisión era dejada a la madre, dado que se consideraba al feto como parte de la madre, y era ella quien podía disponer de su cuerpo, el aborto se podía realizar “antes de que la cría haya desarrollado la sensación y la vida…

(5)”.

Hipócrates en contra…

En contraposición a la postura política, Hipócrates en el siglo V a.C. en su juramento rechaza el aborto y dice: "Jamás daré a nadie medicamento mortal, por mucho que me soliciten, ni tomaré iniciativa alguna de este tipo; tampoco administraré abortivo a mujer alguna. Por el contrario, viviré y practicaré mi arte de forma santa y pura" (6).

En la antigua Roma el aborto estaba permitido, pues el derecho romano no consideraba al feto como persona, aunque le reconocía el derecho a nacer; por ejemplo, las ejecuciones de mujeres embarazadas condenadas a muerte, se posponían hasta el nacimiento.

La posición cristiana La posición moral cristiana ante el aborto está dada por el principio de “defensa de la vida” y se basa en un nuevo argumento: “las razones morales”. Las primeras leyes contra el aborto se remontan al siglo II d.C., se imponían la pena de muerte o el exilio de las mujeres que abortaban y el destierro a quienes lo practicaban. Este criterio se basaba en que la mujer no tenía derecho a arrebatarle al marido su descendencia, la esperanza de la posterioridad.

Según la concepción católica, el alma es la que brinda al organismo la categoría de ser humano. Santo Tomás y San Agustín afirmaban que el embrión no tenía alma hasta que asumía forma humana. El derecho canónico establecía la distinción entre el corpus formatum (que podía recibir el alma, convirtiéndose en feto animado) y el corpus informatum (que no había llegado a ese estado).

Retomando el concepto de que el feto se volvía humano después de 40 días de la concepción, en los varones, y de 80 días, en las mujeres… la iglesia no consideraba al aborto como un asesinato, mientras el alma no animara al cuerpo. Si no hay alma, no se destruye vida, por lo tanto no hay homicidio.

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CARTA COMUNITARIA

La Constitución Criminalis Carolina (7), fijó en el punto medio del embarazo el momento de la animación del feto; es decir, desde que la madre percibe sus movimientos. En 1588 el Papa Sixto V proclama en la Bula Effraenautum, que todos los abortos son crímenes porque interrumpen el proceso que conduce a la vida y se deben castigar con la excomunión. El Papa Pío IX (elegido Papa en 1846), suprime la distinción entre el aborto en la primera fase del desarrollo del embrión y el realizado después, promulgando la excomunión automática para toda mujer que abortara voluntariamente.

A favor… demografía y economía Con la llegada de la modernidad se fueron separando progresivamente la religión y la política, que se convierte en una actividad secular. En esta época se da más importancia a los métodos anticonceptivos que al aborto. Tomas Malthus, considera que la población crece geométricamente, esto hace que muchas personas estén condenadas desde el nacimiento a la enfermedad, al sufrimiento, a la muerte prematura y a la miseria. Se introducen entonces dos nuevas razones para abortar: razones demográficas y razones económicas.

A principios del siglo XX algunos países empezaron movimientos para despenalizar el aborto; por ejemplo, Suiza en 1916 (8) lo considera no punible en caso de peligro de la vida de la madre y para proteger su salud. El movimiento de despenalización del aborto se da en Europa mediante tres modelos diferentes: El primero, Rusia en 1920 por motivos sociales.

Segundo, modelo de legalización del aborto de la legislación nazi, por motivos de eugenesia.

Por último, los países escandinavos para proteger la vida de la mujer. Islandia fue el primer país occidental en legalizar el aborto terapéutico en ciertas circunstancias (1935).

La postura de la Iglesia La Iglesia fiel a su tradición de defensa de la vida, consideró en 1930, (Pío XI) que las vidas de la mujer y del feto eran igualmente sagradas, que nadie tenía el poder ni la autoridad para destruirlas y, posteriormente, Juan XXIII recordó que la vida humana es sagrada desde su origen y Pablo VI en 1968, confirmó la misma concepción.

La OMS En 1946 la OMS definió la salud como “el estado de perfecto bienestar físico, mental y social”. Salud es pues bienestar, por lo que a partir de este concepto cualquier amenaza al bienestar puede ser considerado un motivo suficiente para provocar el aborto. Con lo que se comienza a hablar no de despenalización sino de legalización.

En los años cincuenta la mayoría de los países del ex bloque soviético legalizaron el aborto voluntario en el primer semestre de embarazo. Entre finales de los años sesenta y principios de los setenta, casi todos los países industrializados de Europa y Norteamérica (Estados Unidos y Canadá) despenalizaron el aborto en el primer trimestre de embarazo y ampliaron las circunstancias en que se permite practicarlo, gracias sobre todo a la revolución sexual y a las luchas feministas de esos años. En tiempos recientes aparecen dos argumentos en favor del aborto: la doctrina eugenésica (prever enfermedades hereditarias) y la doctrina feminista (el derecho de la mujer sobre tener hijos o no).

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CARTA COMUNITARIA

EL RESPETO POR EL SER HUMANO Las preguntas que se encuentran en el medio del debate son: ¿En qué momento se debe empezar a respetar al ser humano como persona? ¿Qué es una persona humana? ¿El embrión es un sujeto con derechos de persona humana?

La racionalidad…

El filósofo y político latino Boecio§§ estableció que la persona era una sustancia individual de naturaleza racional, poniendo de esta manera a la racionalidad como la clave para distinguir a una persona de una sustancia. Pero no fue sino hasta el siglo XX que Max Sheller *** incluye, además de la racionalidad, las funciones volitivas y funciones emocionales como amar y odiar.

La trascendencia…

La filosofía moderna estableció un elemento más, la trascendencia. La persona debe traspasar los límites de su propia subjetividad como lo hace cuando obedece una ley ética, se sacrifica por el bien de otra persona, muere por el honor a la patria o por su religión. Con todos estos elementos podemos definir la persona humana como la sustancia individual que realiza actos racionales, volitivos y trasciende los límites de su propia subjetividad.

Esta reflexión, nos hace ver que todo ser con fenotipo y estructura propios del hombre pertenece al género y, por ende, es ser humano, pero para ser persona debe tener la capacidad de obrar como tal.

Ahora bien, ¿podríamos respetar únicamente a quienes actúan como personas? ¿Qué sería de quienes duermen o se encuentran bajo anestesia? ¿Qué sería de quienes tienen perturbada la racionalidad? El hecho que un ser humano no pueda aún ejercer actividades propias de persona humana, como es el caso del embrión y el feto, ¿puede justificar que le sean negadas su autonomía e inviolabilidad?

La visión Católica…

Volviendo a la pregunta: ¿cuándo el producto de la concepción adquiere la categoría de ser humano?

El concepto católico, nos responde: la corporeidad de cada uno de nosotros es la misma durante toda la vida aunque nuestro cuerpo vaya cambiando; el proceso de desarrollo corporal del ser humano es un continuo indivisible que se da durante la existencia y sólo termina con la muerte. No puede por lo tanto, en el proceso de formación de la estructura somática del hombre, señalarse un momento en que se inicie como ser humano puesto que es un continuo y cualquier división sería artificial. Por esto, si el ser humano en el momento embrionario tiene el mismo organismo aunque no el mismo cuerpo que en la edad adulta y si al adulto se le reconocen los derechos de persona humana, es lógico que al embrión se le deban también reconocer.

Estos argumentos sustentan la posición de la Iglesia católica frente múltiples temas: el aborto, la intervención sobre embriones humanos, la clonación, los experimentos con células madre embrionarias, la anticoncepción de emergencia o el uso de métodos anticonceptivos diferentes a los naturales.

§§

Anicio Manlio Torcuato Severino Boecio (Roma 480-524), fue un filósofo romano que tradujo los trabajos de Platón y Aristóteles. Fue la primera autoridad en lógica de la edad media. Su principal obra es De la Consolación a la Filosofía, escrita en la cárcel, fue junto a la Biblia y la Regla de los Monasterios de San Benito, los libros más leídos de toda la Edad Media. http://www.filosofia.org/enc/ros/boecio.htm *** Max Scheler (1874-1928), filósofo alemán, de gran importancia en el desarrollo de la fenomenología, la ética y la antropología filosófica, es un autor clásico dentro de la filosofía de la religión. Fue uno de los primeros en señalar el peligro que implicaba para Alemania el advenimiento del nazismo. http://www.philosophica.info/voces/scheler/Scheler.html

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CARTA COMUNITARIA

Biología y persona Las ciencias biológicas consideran que lo más importante es la transmisión de la herencia y consideran cuatro etapas en la formación del embrión humano (9): Concepción (penetración del espermatozoide al óvulo), superposición de núcleos (los núcleos permanecen separados, cada uno con 23 cromosomas), primera división celular (el cigoto integra sus dos cargas genéticas y se divide en dos células cada una con 46 cromosomas). La pregunta sería entonces, a partir de cuándo se es persona, ¿desde la fecundación? ¿Desde la primera división? ¿Desde la implantación? Todo el proceso puede durar entre 12 y 13 días.

La filosofía La filosofía considera que el inicio de la vida se basa en tres elementos: sustantividad, individualidad y racionalidad. Diego Gracia, filósofo español considera que la “unicidad” y la “unidad”, solo se logran con la implantación del cigoto en el útero donde iniciaba la vida como unidad.

La discusión sobre la titularidad de derechos de los no nacidos no se ha zanjado. No es claro si el derecho a la vida empieza a partir del nacimiento (según el Código Civil, las personas comienzan a existir jurídicamente al separarse del cuerpo de la madre (10)), o desde un momento anterior como la fecundación, la concepción o el momento en que se desarrolla el sistema nervioso en el feto.

Un dilema…

A pesar de no haber llegado a un acuerdo sobre cuándo comienza la vida humana, nos asalta una nueva duda. Si se reconoce que el embrión tiene unos derechos, ¿se podrían considerar absolutos? ¿Son iguales a los de la madre? Todo derecho tiene como limitación, los derechos de los demás y deben, por tanto, ponderarse en cada caso los intereses jurídicos en conflicto. Por consiguiente, la despenalización del aborto en casos extremos responde a la necesidad de armonizar los derechos del no nacido con los derechos de la mujer embarazada, reconociendo así intereses jurídicos legítimos de las dos partes (10).

LAS POSICIONES RELIGIOSAS Las religiones tienen diversas opiniones frente al aborto. Para el Judaísmo el aborto es criminal después de los cuarenta días de la fecundación. Para el Islamismo el feto es un ser humano después de 120 días, para el Sintoísmo y el Budismo no hay prohibiciones para el aborto.

Para la iglesia católica, el aborto es en esencia moralmente malo y, por lo tanto, quien lo practique está expuesto a una sanción inmediata, el derecho canónico establece para tal falta la excomunión (Canon 1398).

Algunos de los argumentos de la iglesia se encuentran en la Biblia, en la que se describe “Dios creó al hombre, en cuerpo y alma a imagen y semejanza Suya. Que Dios nos ha conocido como personas incluso antes de ser concebidos, incluso da nombre a seis hombres antes de haber nacido: a Ismael (Génesis 16:11), a Isaac (Gen.17:19), a Josías (I Reyes 13:2), a Salomón (I Crónicas 22:9), a Juan el Bautista (Lucas 1:13) y a Jesús mismo (Mateo 1:21)”.

Ante la imposibilidad científica de determinar el momento de la "animación" del cuerpo, la Iglesia establece que "es objetivamente un grave pecado atreverse a correr el riesgo de cometer un asesinato". En caso de duda, siempre hay que optar en favor de la vida y la seguridad de la persona.

Otros argumentos usados por la Iglesia en el debate son: Dios tiene un plan para cada uno de nosotros y nos valora a todos. Es pecado interferir con los planes de Dios. Los hijos son un don de Dios. Los niños son los más inocentes de todos y es un pecado abominable matar al inocente.

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En vista de este cuerpo doctrinal, es evidente que el aborto es un asesinato y que todos los cristianos deben evitarlo y condenarlo. No obstante, las mujeres católicas acuden sin escrúpulo al aborto. Sólo hay una salvedad a esta pena canónica y se conoce como el principio del "doble efecto". Establece que en los casos en que la muerte del niño sea resultado de un tratamiento para salvar la vida de la madre y no exista intención de matarle, no puede considerarse un aborto, pues su muerte sería un efecto indirecto de la intervención quirúrgica o terapéutica.

LOS ASPECTOS LEGALES Hasta hace relativamente poco tiempo, el criterio que primaba en las legislaciones del mundo era la sanción penal. Hoy cerca del 94 por ciento de los países del tercer mundo el aborto está sometido a restricciones legales (11).

Nuestra historia legal El artículo 389 del Código Penal de 1936 (vigente hasta 1980), penalizaba el aborto en cualquier circunstancia, diferenciaba entre aborto con consentimiento de la mujer embarazada y aborto no consentido por ésta, siendo la pena en el primer caso de uno a cuatro años y de uno a seis años en el segundo. No obstante, reducía la pena cuando el aborto se realizaba “para salvar el honor propio o el de la madre, la mujer, descendiente, hija adoptiva, o hermana”.

En 1973 el Senador del Movimiento Cristiano, Fernando Mendoza Ardila, presentó al Congreso un proyecto de ley que tenía como propósito dar entre 16 y 30 años de prisión a “la madre que quite la vida a su hijo futuro, fruto de acceso carnal violento o de inseminación artificial no consentida” (12).

La Ley 23 de 1981 (13) (código de Ética Médica) en su Artículo 12 dice “…El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humanísticas que le son inherentes". En el artículo 22 se encuentra: “el médico debe velar con sumo interés y respeto por la vida humana, desde el momento de la concepción…”. En el artículo 54. “El médico se atendrá a las disposiciones legales vigentes en el país y a las recomendaciones de la Asociación Médica Mundial, con relación a los siguientes temas: 6. Aborto.

Parágrafo Primero. En caso de conflicto entre los principios o recomendaciones adoptadas por la Asociación Médica Mundial y las disposiciones legales vigentes, se aplicarán las de la legislación colombiana".

En la constitución de 1991, Colombia se declara “un Estado social de derecho, organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana…” (14). Algunos de los artículos pertinentes son: “El Estado reconoce, sin discriminación alguna, la primacía de los derechos inalienables de la persona… (14); “El Estado reconoce y protege la diversidad étnica y cultural…” (14); “El derecho a la vida es inviolable” (14). “Se garantiza la libertad de cultos. Toda persona tiene derecho a profesar libremente su religión y a difundirla en forma individual o colectiva. Todas las confesiones religiosas e iglesias son igualmente libres ante la ley” (14).

El Código Penal de 2000 criminaliza el aborto sin excepción alguna y lo tipifica como delito contra la vida y la integridad personal. Tanto a la mujer que aborta como a la persona que le practica el aborto, se le castiga con una pena de uno a tres años de prisión (artículos 343, 344 y 345 del Código Penal).

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La ley hoy…

El 10 de mayo de 2006, la Corte Constitucional falló en contra de los artículos de la ley 599 del 2000 referidos al aborto. La sentencia C-355/06 se sustenta, de una parte, en que la prohibición absoluta de todos los abortos en Colombia, incluido el que es necesario para salvar la vida de la mujer, vulnera los derechos principales del ser humano, en particular el derecho a la salud y a la vida y, de otra parte, que es una obligación del Estado proteger la salud de las mujeres, tal y como está estipulado en los tratados regionales e internacionales que la nación ha ratificado siendo estos prevalentes sobre las leyes nacionales.

La Corte reconoció a las mujeres el derecho de optar por un aborto, y que no se incurre en delito, cuando con la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produzca en los siguientes casos: (1) Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico; (2) Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; (3) Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto (15, 16, 17).

La controversia A pesar de la sentencia, el tema sigue siendo polémico pues enfrenta a sectores sociales que consideran que “el derecho a la vida es inviolable”, con otros sectores que consideran que “la libertad de elección es inviolable”. Ambos sectores esgrimen sus propios argumentos, mientras que: El primer grupo ve en cada aborto a dos delincuentes (18).

Los segundos consideran que la sociedad debe defender a las mujeres que deciden interrumpir voluntariamente sus embarazos, con el propósito de asegurarles unas condiciones óptimas.

Panorama nacional El 23 de agosto del 2006, en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá se practicó el primer aborto legal, a una niña de 11 años víctima de violación. Desde agosto del 2006 hasta el 31 de diciembre del 2009, se realizaron 623 abortos legales: 219 en Bogotá. La mayoría de las interrupciones voluntarias de embarazos se han practicado a mujeres de 18 años o más (85%), adolescentes entre 15 y 17 años (9%) y niñas de 14 años o menos (6%). Estas cifras contrastan con los 412.000 abortos clandestinos (47 cada hora) y cerca de 911.897 embarazos no deseados que se calcula se presentaron el año anterior en nuestro país (19).

DERECHOS DE LAS MUJERES Siempre se dice que la medida más lógica para combatir el aborto es evitar el embarazo indeseado, haciendo uso de los anticonceptivos o de la abstinencia sexual; sin embargo, las situaciones de inequidad cultural, social y económica que viven las mujeres colombianas, limitan el ejercicio de sus Derechos Humanos y específicamente de sus Derechos Sexuales y Reproductivos. En este contexto, la penalización del aborto, y por ende, la realización de abortos clandestinos practicados en condiciones

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de riesgo, constituyen un grave problema de salud pública, una vulneración de Derechos Humanos, una injusticia social y una forma de violencia y discriminación contra las mujeres.

Una realidad A pesar de que el embarazo no deseado se presenta en todos los niveles sociales, su impacto es mayor en las clases sociales menos favorecidas, pues las mujeres que pertenecen a estos estratos carecen, la mayoría de las veces, de adecuada formación cultural y no tienen recursos económicos.

Frente al conflicto que les genera un embarazo no deseado, la única solución que vislumbran es ponerle fin. La falta de dinero para acceder al consultorio de un médico, las obliga a ensayar recursos no efectivos o francamente agresivos y letales. Es fácil entender entonces, por qué esa población femenina es la que suele ocupar las camas de los hospitales estatales, y también las mesas de autopsia (20).

La mujer, como ser humano, persona jurídica y ser autónomo adquiere derechos y obligaciones, entre los cuales se ha descrito uno que equilibra la balanza entre la discusión del aborto entre la iglesia y los derechos de la mujer, el cual es el derecho a tomar decisiones por sí misma y, por tanto, sobre su cuerpo. Esto igualmente involucra el derecho a determinar el por qué, cuándo, con quién expresar su sexualidad, y el derecho y responsabilidad de decidir cómo y cuándo iniciar una gestación y/o un proceso de maternidad.

El asunto de la discriminación Entre las principales causas de aborto ilegal se encuentran: la no realización de los sueños de la mujer truncados por la gestación o la maternidad, el miedo a la responsabilidad materna, el miedo al abandono de la pareja, factores psicosociales etc. Dado que el embarazo es un evento biológico que únicamente pueden experimentar las mujeres, la penalización del aborto se convierte entonces en la penalización discriminatoria contra la mujer de una práctica médica que viola el derecho de igualdad y la no discriminación por género (10).

Para la abogada Mónica Roa (10), la total penalización del aborto viola los derechos fundamentales a la dignidad, a la autonomía reproductiva y al libre desarrollo de la personalidad, a la igualdad y a estar libre de discriminación, a la vida, a la salud y a la integridad, a estar libre de tratos crueles, inhumanos y degradantes, así como a la libertad de cultos y de conciencia.

EL ABORTO COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud recoge la cifra de 50 millones de abortos anuales en el mundo, 20 millones de ellos realizados de forma insegura †††. Dentro de estas cifras se encuentran los 412.000 abortos clandestinos realizados el año anterior en nuestro país (21). El aborto inseguro es un problema de salud pública no solamente por la magnitud del problema, sino por las consecuencias para la vida y la salud de las mujeres. Los abortos clandestinos, realizados en condiciones poco higiénicas y por personal no idóneo, tienen repercusiones en la mortalidad, morbilidad, salud mental de la mujer y en los costos para el sistema de salud.

†††

La OMS define al aborto inseguro como un procedimiento que tiene el objetivo de interrumpir un embarazo no planeado, y que es realizado por personas sin la capacitación necesaria, en un entorno que no se ajusta a los estándares médicos mínimos, o ambas circunstancias cuando coinciden.

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Nuestra realidad Establecer cifras reales sobre el aborto no es una tarea sencilla, debido al sub-registro que se presenta por la ilegalidad del hecho. A pesar de ello, contamos con algunos datos (20), que aunque desactualizados, nos brindan una panorámica del problema y nos muestran que cuando las mujeres deciden abortar lo hacen aun poniendo en peligro su vida: el 30.3 % de las colombianas entre los 15 y 55 años que alguna vez han estado embarazadas, ha abortado por lo menos una vez. A mediados del siglo XX la práctica del aborto, en Colombia, estaba alrededor del 2.2 %, en la década de los setenta pasó al 4.18 %. Para el período comprendido entre 1987 y 1991, se pasó al 12.3 % de abortos. La tasa de aborto para Colombia en 1989 fue de 36 por mil mujeres en edad fértil.

Frente a la mortalidad materna, es importante tener en cuenta que la mayoría de las muertes maternas son evitables. “Más del 80 % de las muertes maternas serían evitables si las instituciones aplicaran las normas y protocolos conocidos. Entre las complicaciones inmediatas se cuentan las hemorragias, las infecciones, las lesiones traumáticas o químicas de los genitales y las reacciones tóxicas a productos ingeridos o aplicados en los genitales” (20). Adicionalmente las mujeres que sobreviven a abortos inseguros pueden sufrir complicaciones que a menudo implican la extracción del útero, trompas y/u ovarios, y más de la mitad de ellas aún no han tenido hijos.

Según el Ministerio de Protección Social, el aborto ilegal es la tercera causa de mortalidad materna del país‡‡‡. Este tipo de muertes, que parecen no dolerle a nadie, constituyen el 17 % de las muertes maternas en nuestro país. Para hacer peor aún la situación, muchas otras mujeres, mueren, no por abortos practicados en forma insegura, sino por la imposibilidad de practicarse un aborto oportuno para comenzar un tratamiento médico; por ejemplo, las mujeres que deben retrasar el inicio de tratamientos para el cáncer, estos casos se registrarán como muertes por cáncer.

Aborto “seguro” Abortar de manera segura y confidencial en un país donde el aborto es un delito es un lujo que el dinero puede pagar, o bien comprando un pasaje a Miami o a cualquier lugar donde la práctica no esté penalizada, o bien pagándole a un médico privado dispuesto a hacerlo. Quienes pagan el costo de la ilegalidad del aborto son las mujeres de escasos recursos, las más vulnerables, las que viven en zonas rurales, las que tienen menos acceso a la información, las más jóvenes. Peor aún, las mujeres que viven en la pobreza con frecuencia suman al embarazo una mala nutrición o ambientes malsanos. En cualquier caso, no se puede negar que la penalización del aborto tiene efectos mucho más graves para unos grupos de mujeres que para otros (10).

Para Ana Cristina González (12), el único camino posible para evitar las muertes por abortos que se practican clandestinamente en forma insegura y propender por un ejercicio pleno de la autonomía de las mujeres, que defienda los derechos sexuales y reproductivos, es buscar la legalización del aborto en forma definitiva.

‡‡‡

De las causas directas de la mortalidad materna en Colombia, el 35% corresponden a eclampsia, el 25% a complicaciones durante el trabajo de parto y el parto, el 16% a embarazo terminado en aborto, el 9% a otras complicaciones del embarazo, el 8% a complicaciones del puerperio y el 7% a hemorragias. Ministerio de protección social plan de choque para la reducción de la mortalidad materna. Consulta en línea. Disponible en: http://www.notinet.com.co/serverfiles/servicios/archivos/14sep04/mps1-04.htm

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CARTA COMUNITARIA

A MANERA DE REFLEXIONES FINALES Cuando el Estado reconoció la autonomía de la persona en la Constitución de 1991, resolvió dejarla que decidiera sobre su propia vida, sobre lo bueno y lo malo. Es tan extremo este respeto, que el Estado no tiene la facultad de proteger al ciudadano contra sí mismo. ¿La decisión de una mujer de interrumpir un embarazo no deseado, decisión que tiene que ver con su integridad, es un asunto que sólo le concierne a quien decide sobre su propio cuerpo? La primera y más importante de todas las consecuencias de la autonomía y las libertades individuales consiste en que los asuntos que atañen sólo a la persona debe decidirlos únicamente ésta, pues de lo contrario se le arrebataría su condición ética, se la reduciría a su condición de objeto, se la convertiría en medio para los fines que por fuera de ella otros eligen (el Estado, la Iglesia, grupos de la sociedad civil organizada, la familia, etc.). Por otra parte, ¿puede una creencia religiosa ordenar conductas a personas ateas o a creyentes de otras religiones?

Los riesgos Probablemente las actitudes frente al aborto se deban a condiciones económicas y sociales más que a actitudes religiosas. Catalogar el aborto como un delito no ha demostrado persuadir a las mujeres que quieren interrumpir un embarazo de no hacerlo. Cuando una mujer se encuentra en una situación tan desesperada que prefiere convertirse en delincuente antes que en madre, la pena anunciada por el Código Penal no la convence de no abortar, sólo la obliga a acudir a procedimientos inseguros que ponen en peligro su vida (ganchos de ropa, vidrios, líquido de frenos, veneno para ratas, etc.).

Educación y castigo Muchas personas consideran que lo que se debe hacer es mejorar la educación sexual (opción contra la que se han pronunciado la Procuraduría, altos dignatarios de la Iglesia y la Asociación de Colegios Católicos), o aumentar las penas a los violadores. Nuestra sociedad debe convertirse en una sociedad en la que se pueda acceder sin limitaciones a una educación sexual de calidad en la que, quienes lo deseen puedan acceder a anticonceptivos eficaces, pero sobre todo sueño con una sociedad en la que no exista violencia sexual.

Algunas personas se oponen al aborto por considerar que algunas mujeres abusarían de la norma argumentando falsamente que han sido violadas. Sobre este argumento debo decir, primero, creo firmemente que ninguna mujer disfruta del hecho de realizarse un aborto, cuando lo hacen es porque no ven otra posibilidad, así esta decisión las convierta en delincuentes. Es cierto que puedan presentarse abusos, pero eso mismo sucede con todos los derechos y no por ello deben restringirse o eliminarse (la libertad de expresión nos permite a todos decir lo que pensamos, y aunque algunos digan tonterías, no por ello tenemos derecho a callarlos). Es posible que alguna mujer realice una falsa denuncia de violación, pero ¿podemos decir que esa es razón para negarle la posibilidad de abortar legalmente a la mujer que, en efecto, fue víctima de una violación?

Un tema tan importante para la vida de las mujeres colombianas no debe depender de coyunturas políticas, de quién tiene la mayoría en una votación del Congreso o de cómo se negocian los temas entre los actores políticos del momento.

Un Estado respetuoso Al declararnos un Estado respetuoso de la diversidad cultural, religiosa, ideológica, lo que estamos declarando es precisamente que no nos conformamos con la simple concepción de democracia en la que reina sin restricciones el gobierno de las mayorías. Nuestra democracia se debe caracterizar por el absoluto respeto a las minorías étnicas, culturales, religiosas o a quien simplemente piense diferente.

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Si una mujer a pesar de presentar alguna de las circunstancias en las que estaría amparada para realizarse un aborto, decide seguir adelante con su embarazo debido a sus profundas convicciones filosóficas o religiosas, la sociedad deberá estar en la obligación de abrigarla y el Estado tendrá la obligación de velar por que tanto ella como su bebé reciban toda la atención y el apoyo que requirieran.

Finalmente, la defensa de la vida no puede ser un argumento solamente cuando se habla de temas como el aborto o la eutanasia. El respeto por la vida debe ser un tema que se refleje en todos los aspectos de nuestra cotidianidad. ¿Por qué se permite fumar? ¿Cómo permitimos que conductores ebrios sigan manejando? ¿Se debería suspender el uso de los métodos anticonceptivos? ¿Qué estamos haciendo para mejorar la calidad del agua que beben nuestros niños? ¿Qué hacemos para disminuir la contaminación ambiental? ¿Qué estamos haciendo para mejorar el estado de nutrición de nuestra población? ¿Es solamente la vida humana la que requiere cuidado?

REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

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CARTA COMUNITARIA

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CARTA COMUNITARIA

NOTI-COMUNITARIA El Departamento de Medicina Comunitaria, en asocio con la Corporación Universitaria Iberoamericana, desarrolló una serie de talleres dirigidos a estudiantes adolescentes de las Instituciones Educativas Simón Bolívar, Salitre y Vista Bella de Suba, como parte del programa PIPSA (Programa Integral de Promoción de Salud del Adolescente) durante los meses de agosto a noviembre de 2011. Más de 400 adolescentes participaron en estos talleres.

El propósito de los talleres es que los jóvenes que participen de este programa, asuman menos eventos adversos, a saber: embarazo no deseado, enfermedades de trasmisión sexual, menos adicciones y menos comportamientos violentos para resolver problemas a lo largo de la secundaria. Esperamos con esto, que cada uno de los participantes comprenda más qué es la adolescencia y que esa comprensión le permita, llegado el momento, tomar decisiones de forma más consciente y así ser dueños de su vidas.

De esta actividad se entregaron informes a los respectivos colegios.

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CARTA COMUNITARIA

El Departamento de Medicina Comunitaria, agradece al Dr. Álvaro medina, Director del Departamento de Educación Permanente y Continuada, la participación de las docentes Esperanza Martínez y Ruth Marina Quiroz en los talleres de Bioseguridad para la COROPORACION IPS SALUDCOOP, en diferencies ciudades de Colombia durante los meses de noviembre y diciembre de 2011.

Es para el Departamento de Medicina Comunitaria un orgullo poder colaborar y contribuir con nuestros conocimientos en este tipo de eventos que dejan siempre en alto el nombre de nuestra Institución.

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CARTA COMUNITARIA El 9 de diciembre de 2011, muy cerca al corazón de la Corpas, tuvimos el privilegio de ser parte de la actividad de los Asuncionistas en el cierre del año 2011. Se le realizó un día Navideño para el habitante de calle; la Corpas ofreció el desayuno de apertura y junto con administrativos, estudiantes, docentes voluntarios Corpistas, estuvimos compartiendo con estos seres humanos que nos enseñan que lo más lindo de la vida es cuando somos capaces de ser realmente humanos.

La directora ejecutiva envió este correo electrónico luego de la actividad: “Quiero agradecer a la Fundación Universitaria Juan N Corpas por unirse a la Fundación Mi Hogar Asuncionista en esta causa de tratar de restituir derechos que tenemos como humanos a la población habitante de calle, derecho a merecer un trato digno, derecho a sentirse amados, derecho a vivir y no a sobrevivir.

La alegría que cada uno de los ciudadanos habitantes de calle vivió al ser tratados como personas dignas, estoy segura que la guardarán en su corazón porque a pesar de su condición y estilo de vida son personas muy agradecidas. Contar con el apoyo de cada uno de ustedes es para nosotros los voluntarios de la orden Asuncionista importante, nos da impulso y motiva para trabajar por todas estas personas que no hacen más que reclamarnos detalles que los hagan sentir amados.

Dios les conceda en esta navidad muchas bendiciones”.

Victoria Prada Gil Psicóloga Directora Ejecutiva FUNDACION MI HOGAR ASUNCIONISTA PROGRAMA ATENCION AL HABITANTE DE CALLE ORDEN MANUEL DALZON

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CARTA COMUNITARIA

El Departamento de Educación Permanente y Continuada en asocio con el Departamento de Medicina Comunitaria realizó el Seminario de Salud Familiar con Enfoque de Riesgo los días 13 al 15 de diciembre de 2011 dirigido a miembros de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.

El gran objetivo que se persiguió fue sensibilizar al equipo de prestadores y administradores de la Policía Nacional hacia la Atención Primaria de Salud. El evento cumplió con todas las expectativas académicas y al final la facultad de música, a través de un extraordinario grupo, hizo un cierre maravilloso homenajeando a nuestros distinguidos visitantes.

La experiencia fue realmente maravillosa tanto para los miembros del Departamento de Medicina Comunitaria como para el Departamento de Sanidad de la Policía Nacional.

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CARTA COMUNITARIA

Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. José Gabriel Bustillo P. Juan Carlos Velásquez Ángela María Hernández P. Jenny Alexandra Pinzón R.

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