Carta Comunitaria # 113 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa agradecemos la colaboración del Dr. Rodrigo Benavides, Médico Familiar. Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

ISSN 0123-1588

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q. EN ESTE NÚMERO. . . 1. 2. 3. 4. 5.

Editorial: Situación laboral y facultades. Investigación: Quiénes son los jóvenes de séptimo grado: Un avance del PIPSA 2011. Seguridad Social: Cómo se expide un certificado de defunción adecuado. El caso clínico: Cetoacidosis Diabética. Acerca de Medicamentos: Introducción al buen uso de los antibióticos y algunas perlas sobre el uso de medicamentos. 6. Ecología y Bioética: Carta del jefe Piel Roja. Seattle, 1854. 7. Noti-Comunitaria.

EDITORIAL SITUACIÓN LABORAL Y FACULTADES Juan Carlos González Q.*

¿Por qué quieren estudiar medicina nuestros estudiantes? He tenido la oportunidad de preguntarles a mis estudiantes las razones por las que decidieron estudiar medicina. Mi apreciación ha sido que, entre más bajo sea el semestre, más razones altruistas surgen, donde ayudar al prójimo es el más frecuente motivo. Observo que el paso de los semestres hacia la graduación se acompaña de un descenso de tal altruismo y aparece el pragmático “para vivir bien” con lo que ello signifique para cada persona.

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.

Número 113

Publicación Bimestral

Feb. – Marz. 2012

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CARTA COMUNITARIA

¿Qué se “siente” por el ejercicio de la medicina? Un colega que viajó al extranjero se reunió con un grupo de docentes y nos contó acerca de su experiencia por fuera. Nos dijo cómo en el país desarrollado al cual viajó le ha tocado trabajar como mesero, administrador de edificios, plomero, lavando platos, recibiendo por ello una remuneración suficiente para mantener a su familia y sacando el tiempo para acceder a los exámenes que le permitan ser reconocido como médico. Y casi lo logra. Nos dijo que a pesar de lo duro de su experiencia, para él fue más dura la de ejercer acá. Refiere que vio cómo, donde trabajaba, les preocupaba más el gasto que generaba su atención que la recuperación de salud que les ofrecía a sus pacientes. Nunca en siete años que ejerció acá, le preguntaron las directivas (o los administradores de la IPS) por la salud de sus atendidos. Más reclamos recibió por no entregar bien llenado alguna de las tantas “formas” que le toca al hacer consulta. Además vivió una situación donde cada año en vez de mejorar su salario, vio cómo lo contrataban con menos retribución salarial, ya en dinero ya en condiciones laborales, todo gracias a un contrato que debe renovar cada año. Cuando se dio cuenta, había trabajado siete años y no tenía nada. Bajo unas modalidades deplorables de contratación, la última oferta que le hicieron fue de un “integral” de 2.600.000 por ocho horas (corresponde a un sueldo de $1.700.000 más las prestaciones). Para mejorar su salario, tomó una secuencia de turnos en urgencias en donde le cancelan lo mismo al mes (dos empleos) por un turno de 12 horas nocturnas cada cuarta noche en una IPS de altísimo movimiento. El resultado, según nos dijo, es mucha confrontación con las familias de los pacientes que ven demoradas la atención y contándonos que ha empezado a sentir que los pacientes pueden ser sus enemigos al ver las demandas repetitivas que ocurren en el servicio de urgencias. Fue entonces cuando dijo: ¡no más! Tomó la decisión de partir y ejercer en otra parte del mundo. Ahí va con su sueño… Algunos datos El número de médicos en Colombia debe estar en este momento en alrededor de 75.000. Ello nos da razón de un médico por cada 600 personas, situación que refleja hoy por hoy la posibilidad de acceso a esta profesión, al menos en lo atinente al recurso humano. Ello ha dado pie a que la medicina empiece a llegar a toda Colombia. Hoy lo raro no son pueblos donde no existan médicos; lo raro es que no estén allí. La búsqueda de trabajo hace que migren de las ciudades. Ello ya sucede con los médicos generales y empieza a suceder con los especialistas. El beneficio de esta situación será la cobertura de la atención médica a la población. El trabajo médico Tal número de médicos va a trabajar dentro del Sistema General de Seguridad Social, pues éste tiende hacia la universalización. Ello va a determinar que sea el Sistema el principal promotor del empleo y de seguro va a imponer las condiciones de remuneración y de ubicación a través de las leyes del “libre mercado”. De hecho ya se ha visto al ser las EPS (y algunas IPS) las principales empleadoras de los profesionales de salud. Cuando asumieron ese papel, asumieron el “control” de la remuneración; es decir, imponen el salario y todo bajo las leyes del mercado. El asunto es sencillo. Se ofrece una plaza de trabajo. ¿Cuánto se ofrece de salario? Pues depende de la demanda. Si muchos acuden, la remuneración desciende, partiendo del principio que si a usted tal remuneración le parece baja, entonces existirá otro en esa gran demanda que sí lo acepte.

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Adiós a la estabilidad laboral En forma práctica lo que sucede es un intenso movimiento laboral; los cambios de empleo por parte de los médicos están en la orden del día. Sólo a manera de ejemplo observemos los cambios de médicos en los servicios de urgencias. En general se trata de un trabajo “pesado” en términos de esfuerzo y riesgos. Muchos médicos van a trabajar a un sitio y al poco tiempo lo cambian por otro. Diferencias económicas pequeñas se vuelven importantes al momento de decidir cuando las condiciones de trabajo son similares y, por cierto, no las más adecuadas. Los servicios de consulta externa no son diferentes. La estabilidad laboral (permanencia en el trabajo) se está perdiendo paulatinamente y por supuesto que las probables relaciones médicos-pacientes sufren por ello. Consecuencias No existe duda que las relaciones médico-pacientes están cambiando. La continuidad entendida como que un médico atienda a lo largo del tiempo a un mismo paciente se empieza a convertir en una “rareza”. Cada vez que consulta es atendido por distintos profesionales y la medicina con sus actores (médico-paciente) pierden aspectos relacionales esenciales. Ahora cuando llega a consulta un paciente se trata de un extraño cuya “vida” no importa, tan sólo lo que consulte. Se “vende” la idea que para cualquier problema de salud existe una receta mágica. Una pastilla. Nada más distante de la realidad. El médico a través de la continuidad le hace entender a sus pacientes las limitaciones aún dominantes en el campo de la medicina. Les hace entender que la medicina muy pocas veces cura, algunas veces alivia pero siempre puede consolar. Ahora las secuencias de exámenes paraclínicos sustituyen el diálogo y el conocimiento de quién es y cómo vive en la búsqueda del por qué tiene esto o aquello. El resultado es la decepción de los pacientes y, la consecuencia, la aparición de las demandas, lo que determina como respuesta una medicina defensiva que busca responder con batería de exámenes, y apenas pueda, remitiendo, volviéndola inútilmente ineficiente. El ejercicio privado falleció y con ello esa visión de libertad laboral (dueños nuestro trabajo). Según algunas encuestas, el promedio de sueldo está alrededor de $2.300.000 por ocho horas (siendo frecuente contratos de seis horas por $1.800.000). La búsqueda de una mejor remuneración se convierte en la norma. En este sentido aún hoy la medicina ofrece una “ventaja” comparativa con otras profesiones. El médico pude trabajar dos jornadas laborales ¿Cómo? Sencillamente a un tiempo completo en cualquier sitio (o esas seis horas) y se pone en una secuencia de turnos nocturnos en urgencias (un turno nocturno cada cuarta noche). Así logra sostener ingresos como quiere. Pero las consecuencias de tal desgaste son previsibles; su salud y sus relaciones familiares se verán afectadas. Realidad En resumen lo que se está viendo es una “toma” de las condiciones del mercado del ejercicio de la medicina con: 1. Demanda: Promoción en el número de profesionales que salen (egreso cada vez mayor del número de médicos de las facultades). 2. Una oferta controlada y organizada (EPS) que impone condiciones laborales.

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3. Pérdida de la visión del ejercicio de la medicina como compromiso hacia los pacientes, dando el paso a una relación de mercado “usted viene por esto y yo le doy esto”, donde la medicina queda reducida a la entrega de un producto mágico que cuando no se da, da pie al defraude del paciente con sus consecuencias. La Atención Primaria en Salud Bajo este panorama surge la Atención Primaria en Salud como alternativa para rectificar el rumbo que están tomando los servicios de salud. Propone que equipos de salud asuman la responsabilidad de la prestación de los pacientes y sus familias. Propone como estrategia la integración de la prestación, haciendo responsables a los equipos de salud no sólo de atender sino de prevenir, promover y rehabilitar. Para ello, el conocimiento del paciente y su familia es clave y únicamente será posible con la continuidad. Mejor dicho… plantea condiciones para poder cumplir con ese sueño de los jóvenes estudiantes de medicina. Pero, ¿cómo, bajo las condiciones laborales actuales, esto se puede alcanzar? El colega que viajó (por tanta decepción) siempre vio a la medicina como la mejor profesión para ayudar a su prójimo. Sin embargo, ya ven su historia, que es la de muchos. De suerte que en la APS está el reto de implementar esas condiciones (al menos una parte). El mercado actual está haciendo que el ejercicio de la medicina se haga con constantes cambios de puesto buscando mejores condiciones laborales, haciendo imposible la continuidad y, a través de ella, las ventajas de la relación médico-paciente. Claro, no será con esos contratos a través de cooperativas donde a los profesionales de salud que se involucren con las comunidades, se les ofrece once o diez meses de trabajo, luego se les suspende y se vuelve una lotería que los vuelvan a contratar. No, así no se puede, y lamentablemente eso es la pauta que siguen muchos hospitales públicos que dizque se están esforzando en desarrollar la Atención Primaria. ¡Nada! Para hacer APS se necesitan personas comprometidas y bajo esos deplorables contratos provisionales para nada lograrán tales compromisos. Los así sometidos a esa explotación tan solo esperaran quién les ofrece una mejor condicional laboral para dejar lo que están haciendo. ¿Qué hacer? En primer lugar se debe sacar a la salud de las condiciones de mercado que hoy la rigen. Se debe apreciar a la salud más como derecho que como un servicio de mercado (no puede ser lo mismo ir a consulta que a un restaurante, o cine). Fácil es decirlo. ¿Cómo hacerlo? Ese es el reto. Reconociendo la realidad… reconociendo que el “exceso” de profesionales trae como consecuencia un deterioro de la situación laboral, se deberá “controlar” el número de médicos. ¿Cuántos deberemos ser? No lo sé con exactitud, pero sé que entre las variables que ahí intervienen ha de estar la remuneración que el mercado puede ofrecer. Tal control deberá estar en manos del gremio médico. Los médicos deben poder opinar (ser oídos) y en lo posible decidir en torno a su trabajo. ¿Es sindicalizarnos? Pues no conozco bien lo que es un sindicato, pero se trata de construir una agremiación médica para defender condiciones labores porque parto de que para “dar debo estar bien”. Tal agremiación así como defiende lo laboral, deberá encargarse de promover esos “valores” de compromiso médico con los pacientes que hagan del ejercicio un verdadero servicio social. Combinación rara ¿verdad? Pero repito, “sólo cuando estoy bien pueda dar”. ¿Cómo ejercer ese control? Pienso que la medicina ha de ser regulada. Un médico para poder dedicar todo su esfuerzo al paciente debe tener garantías laborales. Propongo que para que el esfuerzo de los médicos dedicados a la Atención Primaria esté orientado por completo a los pacientes y las familias que les corresponda, sepan cuánto van a ganar y tal cifra les permita vivir dignamente. Así permanecerán en sus trabajos, con sus comunidades a cargo. Me atrevo a decir que mínimo (para hoy) un sueldo de $3.500.000 más sus prestaciones (integral de $5.250.000).

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¿Qué ventajas se derivan de esa certeza? Sencillamente que el médico que la acepte, ya sabe cómo va a vivir. De resto su esfuerzo se hará por las familias a su cargo. ¿Utópico? Hoy sin duda, pero por algo estamos en crisis. La salud (así como la educación) deben salirse de la concepción neoliberal de libre mercado y pasar a verse como lo que son, derechos de dignidad del ser humano. Las facultades Ante todo esto, ¿qué le compete a las facultades como cunas de los médicos? Pues mucho. Deberemos introducir en nuestra formación estos aspectos, tan pragmáticos y que reflejan la vida real. Deberemos propender a que los médicos aprendamos a organizarnos. A convertirnos en defensores de nuestra profesión y luego en defensores del paciente. No se ve bien que ponga primero a la profesión, pero esa es la realidad. Para dar debo estar bien. Debemos enseñar que a través de nuestra organización no se deben aceptar ofrecimientos laborales de explotación. Yo digo que un médico “robado” no es beneficioso para los pacientes. Debemos organizarnos para proponer que el defensor de los pacientes sea su médico de cabecera (de APS) y eso debe estar tan arraigado en nuestra formación que no debe quedar duda alguna en la sociedad. Por ende deberemos en las facultades insistir en ello. Si hoy no lo hacemos, entonces las facultades deben retomar (o tomar si es que antes no lo hacíamos) el camino para hacerlo. Debemos acabar con las facultades que exclusivamente enseñan enfermedades y cómo atenderlas, por otras que incorporen la realidad con sus actores y se preparé al futuro galeno a defender el ejercicio de su profesión y la defensa de sus pacientes. Lo anterior implica, por ejemplo, que un aspecto a tocar es parar el egreso desaforado de médicos. No podemos ni debemos permitir que la condición laboral deprimente lesione la esencia de lo que debe ser la profesión de la medicina. Para la muestra el dolor de nuestro colega. ¿Cómo? Pues propongo que sea a través de la acreditación de las facultades sugiriendo que sea un requisito obligatorio para poder educar médicos y de paso exigirle a quienes los construyen, criterios de acreditación que incluyan cómo cada facultad propende por la defensa del paciente y del ejercicio médico. Las facultades que forman médicos deben ser de la más alta calidad posible. Por pensar como pienso es que creo que nuestra facultad debe acreditarse lo antes posible. ¡Ah!, y espero que estos planteamientos que hago contribuyan a hacer algo, para que ninguno de nuestros estudiantes terminen sintiendo algo tan real como nuestro “exiliado” colega nos contó.

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Investigaciones…

QUIÉNES SON LOS JÓVENES DE SÉPTIMO GRADO: UN AVANCE DEL PIPSA 2011 Informe preliminar del PIPSA (Programa Integral de Promoción de Salud del Adolescente) † Talleristas: Diana Sepúlveda. Diana Preciado. Jenny Salamanca. Dirección y edición: Juan Carlos González Q. Apoyo logístico: Diana González

INTRODUCCIÓN Desde el 2005 la FUJN Corpas inició un programa de promoción dirigido a los adolescentes de los colegios públicos de la localidad de Suba. Se pretende unir a la facultad con la comunidad y con otras entidades y construir un plan que ayude a los jóvenes a asumir su proceso de decisiones de forma más asertiva y con menos riesgos. Con tal objetivo se ha explorado el mundo de los jóvenes a través de encuestas donde se abordan diversos aspectos. Con base a los resultados se han implementado intervenciones tendientes a otorgar habilidades en la toma de decisiones. La última experiencia de intervención (julio a noviembre del 2011) se hizo con jóvenes de séptimo grado, partiendo de que están en el momento de inicio de la adolescencia exuberante. A continuación se presentarán los resultados de las encuestas aplicadas durante el proceso de intervención. Se busca que a través de sus resultados se entienda más el “mundo” de estos jóvenes y con base en ello organizar programas de intervención más ajustados a sus realidades.

†

Grupo de Investigación Atención Primaria, Modelos de Salud y Educación Médica. Sub-línea Salud Integral en Adolescentes.

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CÓMO SE HIZO Tipo de estudio: Estudio descriptivo transversal. Población: Jóvenes de tres colegios públicos de la localidad de Suba de séptimo grado. Inclusión: A través de las orientadoras se hizo la propuesta a las directivas. Se hizo una reunión con los padres de familia y se explicó el proyecto, explicando qué abordarían los talleres y aceptaron que sus hijos participaran.

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Variables concomitantes con los talleres, se preguntó: Variables socio demográficas (edad, estrato, género. Familia, estructura del hogar (nuclear, incompleto, reconstituido (padrastro o madrastra) y huérfanos. Se indagó por el estado de ánimo en le momento (feliz, normal o triste). Sobre sexualidad se indagó por conocimientos (recibieron información sobre planificación, fuentes de información, capacidad de reconocer el ciclo menstrual, percepciones acerca de la protección del condón). Se indagó sobre actitudes sobre la sexualidad, preguntando por motivos para tener relaciones sexuales, cree que padres aceptarían que planificaran y percepciones acerca del aborto. De comportamientos, se indagó por edad de menarquia y primera eyaculación, inicio de relaciones sexuales, edad en que se tuvo y con quién se tuvo. Se preguntó qué siente luego de esa relación sexual y usos de métodos de planificación. Se indagó por relaciones con más de una pareja y acerca de haber abortado. Se indagó por relaciones con los padres a través de las variables confianza que siente hacia papá y mamá, haber hablado abiertamente sobre planificación con ellos, padres pendientes de llegada cuando salen a rumbear, modalidad de castigo. Se preguntó sobre nivel de estudio de padres, situación laboral en el momento, familiares con manejo psiquiátrico, haber visto peleas con violencia de parte de los padres. Se preguntó acerca de cómo se relacionan con los demás, cómo percibe las discusiones con pares y profesores, percepción de cómo se siente comprendidos por parte de padres, profesores y pares. Se preguntó por la red de apoyo (cuando tiene un problema puede contar con el apoyo de la familia, del colegio, de los amigos, del culto religioso, de los servicios de salud). Se preguntó por riesgos tales como contacto con alcohol, cigarrillo, ideas suicidas, percepciones hacia el futuro, proyectos de vida, comportamientos violentos y escala de riesgo de trastornos de conducta alimentaria (Test SCOFF), variables sobre autoestima. Se indagó por el acceso a los servicios de salud, percepciones hacia la atención y acerca de probables problemas de salud. Se aplicó un test acerca de asimilación de conocimientos sobre riesgo de embarazo, que se empleo como pre test y como post test. Se finalizó con la aplicación de una encuesta acerca de las percepciones hacia los talleres.

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RESULTADOS Y COMENTARIOS

La edad promedio de los jóvenes es 12,9 años. Tabla 1. Características de edad, estratos, familia y ánimo de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres Institutos Educativos Distritales (IED) de localidad de Suba 2011 VARIABLE Edades De 11 a 12 años De 13 a 14 años De 15 a 16 años

N°

135 245 22

34 61 5

Edad promedio Género Hombres Mujeres Estratos

12,97 214 191

53 47

Estratos 1 y 2 Estrato 3 Estratos 4

121 221 39

32 58 10

Hogar Nuclear

213

Nuclear Incompleto

Familia 130

Con Padrastro/Madrastra

Hogar Extenso

Sin Padres

14 256 120

4 66 31

Ánimo Triste Normal Feliz

El hogar nuclear sigue siendo el dominante, seguido del incompleto.

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Tabla 2. Conocimientos y actitudes hacia aspectos de la sexualidad de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de localidad de Suba 2011 CONOCIMIENTOS DE SEXUALIDAD Recibieron información sobre planificación Fuente de la información Del Colegio De sus padres Del médico o enfermera Se informó por su cuenta De sus amigos Reconoce el ciclo menstrual Cree que el condón lo protege contra el SIDA Lo cree pero con dudas No lo cree ACTITUDES ACERCA DE SEXUALIDAD

N°

263

192 154 49 43 35 105 162 141 34

41 33 10 9 7 30 45 39 9

338 45 246 18,6

86 11 64

Cree que sus padres aceptarían que planificase

190

Cree que las relaciones sexuales se deben dar solo cuando las parejas estén casadas Completamente de acuerdo Parcialmente de acuerdo Nada de acuerdo

102 120 159

27 31 42

163 87 49

45 24 14

17 257 85

5 72 24

El principal motivo para tener relaciones sexuales debe ser El amor El placer Cree que existe edad ideal para iniciar vida sexual Cuál edad

Respecto al aborto usted cree Es un pecado y no debe realizarse Es una opción que cada cual ha de escoger libremente Es una opción triste de resolver un problema Si quedara en embarazo Cree que abortaría Lo tendría No sabe qué responder

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La tabla 2 es interesante pues pone de manifiesto que éstos jóvenes ya “entienden” acerca de sus vidas sexuales. Hace evidente que aún los conocimientos no están bien cimentados. Permite ver cómo un 11% concibe el mundo sexual de acercamiento hacia el placer (rupturas de paradigmas pasados). Muchos creen que la vida sexual se debe iniciar hacia los 18 años, situación que se podría aprovechar para efectivamente retardarla y disminuir los riesgos de un comienzo más temprano expuestos a riesgos. Los resultados hacen evidente la aceptación de los padres hacia la sexualidad de los jóvenes ya que la mitad cree que los padres apoyarían la planificación. Interesante es ver cómo ya empieza a verse aceptación hacia el aborto (24%). A lo mejor porque lo han visto de cerca (personas cercanas que se han sometido a este). Tabla 3. Comportamiento de la sexualidad de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 VARIABLE

N°

PRÁCTICAS DE SEXUALIDAD Edad de primera menstruación

11,63

Edad de primera eyaculación

12,08

COMPORTAMIENTO DE LA PRIMERA RELACIÓN SEXUAL Prevalencia de relaciones sexuales Edad en que la tuvo No fue planeada

12,8 25

29 7 5

8 2 1

17 31

33 60

Ha tenido relaciones con más de una pareja

Se ha “rumbeado” con otro (a) bajo efecto de alcohol

Prevalencia de Aborto

Sospecha de estar en embarazo (o su pareja)

0,3

Con quién fue: Pareja Amigo Familiar ¿Cómo se sintió luego de la primera relación sexual? Feliz Normal No empleó método de planificación OTROS COMPORTAMIENTOS

Sí y se sintió mal por hacerlo*

Madre fue adolescente embarazada

Si el programa pretendía tomar población antes del inicio de la vida sexual, deberá corregir y tomar un curso más abajo, pues el 14% de los jóvenes ya iniciaron la vida sexual. La mitad de los jóvenes dice que no fue planeada. ¿La otra mitad inicio su vida sexual planeando? Lo anterior lo interpretamos como que ya en este momento, la sexualidad ha entrado con todo y se ha iniciado el proceso de decisiones con los elementos que se tengan. Obsérvese que un 93% de los que inició relaciones, se siente muy bien o normal. Lo grave… 40% no se protegieron.

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Alarmante es que cuatro de estos jóvenes ya dicen haberse expuesto a un aborto (lo más seguro ilegal). Esto reitera la observación que el programa va a tener que comenzar con jóvenes más pequeños, para poder darles esas herramientas que les han de permitir decisiones en donde no se vean abocados al aborto. En este sentido y, si bien no aparece en las tablas, se notó al hacer los talleres, que la atención de los jóvenes cambia sustancialmente cuando se trabaja con jóvenes mayores (dentro del grupo). Los más pequeños, por momentos parecen “perdidos” con los temas, como considerando que no son de su incumbencia. Lo interpretamos como que los temas asumen importancia tan solo cuando “ya lo han vivido”, siendo difícil atraer a los que aún no les ha pasado.

Tabla 4. Resultados del TEST de APGAR familiar de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de localidad de Suba 2011

CRITERIOS

CASI NUNCA A VECES

Está satisfecho con el apoyo que le brinda su familia

Está Está satisfecho Está Está satisfecho con la forma satisfecho satisfecho con la forma como la con la con la forma como la familia le forma como como familia lo permite su familia le comparte el impulsa en participar de brinda el tiempo con sus las afecto su familia proyectos decisiones N° % N° % N° % N° %

N°

146

112

CASI SIEMPRE

261

162

243

258

194

Sin respuesta

340

100

340

100

340

100

340

100

340

100

TOTAL

Interesante es analizar los resultados del test de APGAR familiar, donde la percepción en torno a la toma de decisiones y la familia es el área con porcentajes más bajos.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 5. Relaciones con los padres de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 RELACIONES CON PADRES Confianza con la mamá Casi nunca A veces Casi siempre Confianza con el papá Casi nunca A veces Casi siempre Ha hablado abiertamente con padres sobre planificación No lo ha hecho Padres pendientes de la llegada No están pendientes Lo castigan con golpes Ocasionalmente Nunca Siente maltrato emocional por parte de padres Ocasionalmente Nunca

N°

37 100 199

11 30 59

82 127 119

25 39 36

151 255 22 16 90 227

45 79 7 5 27 68

38 276

12 85

La madre es una mayor fuente de confianza que el padre. Uno de cuatro ya habla con padres de planificación. Interesante conocer la prevalencia de percepciones de cómo lo castigan. Aún el castigo físico está presente así sea ocasional.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 6. Percepciones hacia los padres de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 CÓMO SON SUS PADRES Nivel de estudio de madre Primaria Bachillerato Universidad Nivel de estudio de Padre Primaria Bachillerato Universidad Padres desempleados Familiar con manejo psiquiátrico Ha presenciado peleas físicas entre padres Percibe a sus padres como personas Justas Injustas Normales No sabe

N°

52 182 56

16 54 17

64 132 58 67 13 33

19 40 18 20 4 10

147 33 140 7

45 10 43 2

La tabla 6 permite ver cómo casi uno de cinco padres accedió a la universidad. También que uno de cinco padres está desempleado y casi la mitad de los jóvenes creen en su padres (43% los creen justos), punto importante porque implica que tienen una buena imagen de ellos y eso determina que se les puede acercar aún más.

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Tabla 7. Percepciones hacia los padres, profesores, amigos y el mundo de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 RELACIONES CON LOS DEMÁS

N°

Cuando discute con sus padres, ¿usted siente que tiene la razón? Casi siempre A veces Casi nunca

75 191 63

23 58 19

78 169 76

24 52 23

93 197 41

28 60 12

Se siente comprendido por sus padres

191

Muy poco Se siente comprendido por los profesores Muy poco Se siente entendido por los amigos

40 76 94 151

12 23 28 46

177 116

53 35

19 19

6 6

Cuando discute con sus profesores, ¿usted siente que tiene la razón? Casi siempre A veces Casi nunca Cuando discute con sus amigos, ¿usted siente que tiene la razón? Casi siempre A veces Casi nunca

Muy poco Cree que el mundo actual es: Normal Injusto Justo No sabe

La tabla 7 pone de manifiesto cómo aprecian los jóvenes los conflictos a los que se ven sometidos en su mundo relacional más frecuente. Casi uno de cuatro cree que son ellos que tienen la razón cuando discuten con sus padres, con los profesores y con sus amigos. Sin embargo, interesante es ver cómo son los padres quienes más los comprenden (58%).

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Tabla 8. Percepciones de la red de apoyo de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 RED DE APOYO

N°

Cuando tiene un problema sabe que siempre puede contar con: Mamá

231

Dios

204

Usted mismo

175

Amigo

159

Papá

143

Hermano

121

Otro familiar

Abuelo

Deporte

Su pareja

Estudio

Su médico

Sacerdote o pastor

Servicios de salud

Profesor

Trabajo

Organización comunal

Con base en estudios que hemos realizado, la red de apoyo del adolescente refleja de forma muy similar lo que será la percepción de apoyos futuros. Tal vez lo único distinto es que Dios se convierte a partir de los 20 años en el principal apoyo y la mamá pasa a ser el segundo. Pero la madre a esta edad es lo principal; por ende, cualquier trabajo que requiera ser compartido, probablemente encontraría en el binomio madre-hijo una mejor respuesta.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 9. Percepciones de algunos riesgos de adicción de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres distritales de la localidad de Suba 2011 RIESGO DE ADICCIONES

N°

Prevalencia de haber bebido última semana

111

Una vez*

Entre dos y tres veces*

Entre cuatro y seis veces*

Tener dificultades por la forma de beber Se ha hecho daño (o le ha hecho a otros) bajo efecto de alcohol Ha empezado a consumir más para obtener el efecto que desea Le gusta beber (alcohol)

Entre siete y más veces*

Padres que beben o consumen droga con frecuencia

Amigos que consumen o beben con frecuencia

Prevalencia de fumadores

Son muy jóvenes y ya toman alcohol (30%). ¿Por qué? De seguro porque la sociedad del consumo los invita a hacerlo, porque han visto que en las festividades se toma y porque se lo permiten. El asunto es que al prevalencia es muy alta si se tiene en cuenta la edad promedio. Tabla 10. Prevalencia de contactos con sustancias adictivas de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 HA PROBADO

N°

Edad

Cigarrillo

124

11,8

Alcohol

203

11,4

Marihuana

12,5

Cocaína

12,7

Bazuco

14,0

El contacto con el alcohol y el cigarrillo con mucho reflejan el inmenso riesgo a que están sometidos para volverse adictos. Serán campañas contra el alcohol y los cigarrillos hacia dónde dirigir los esfuerzos para evitar las adicciones.

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Tabla 11. Percepción hacia el suicidio, futuro y colegio de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 RESPECTO A IDEAS SUICIDAS

N°

Las ha pensado, pero no lo haría

Le gustaría hacerlo (lo ha planeado)

Familiar con intento de suicidio

257

Muy contento

Muy aburrido (no quisiera asistir)

154

Trabajar y luego hacer hogar

No sabe

PERCEPCIONES HACIA EL FUTURO Cree que alcanzará anhelos No lo cree Hacia el colegio usted se siente

Cuando termine el colegio usted desea: Estudiar y formar un hogar

Los jóvenes están expuestos a la percepción del suicidio de forma muy importante. Un 10% ha visto intentos en sus familiares. Algo más de 2 de 3 creen en el futuro, pero existe un preocupante 4% que no cree y un porcentaje similar que le gustaría suicidarse. ¿Serán jóvenes depresivos? Al fin de cuentas es la adolescencia cuando empieza a hacerse manifiesta; pero, ¿con un 4%? ¿Serán nuestras prevalencias así de altas? No existe duda que este aspecto se deberá profundizar.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 12. Riesgos de comportamientos violentos de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 RIESGOS DE VIOLENCIA

N°

Se enfada fácilmente

Se enfada frecuentemente

Se enfurece sin motivo

Ha lastimado a otro en una pelea

Ha usado algún objeto para lastimar

Haber sido detenido por robo o agresión

162

Test de Plutchik positivo para comportamientos violentas Lleva un arma para defenderse A veces la lleva Haber sido golpeado (o golpear) en el último mes

La tabla 12 con sus frecuencias coincide con lo que se observó en los talleres. ¡Estos jóvenes tienen ya riesgo de asumir comportamientos violentos para resolver problemas! ¿Será que esto es reflejo de lo que ocurre en el país? Tal vez. Pero creemos que deberemos hacer planes en talleres futuros donde mostremos cómo convivir y enfrentar los conflictos dejando la violencia de lado.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 13. Riesgos de trastornos de conducta alimentaria de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres distritales de la localidad de Suba 2011 RIESGOS DE TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

N°

Se provoca el vómito por sentirse lleno

Ha perdido el control sobre la comida que ingiere

Ha perdido más de siete kilos en los últimos tres meses

Cree que está gorda(o) aunque los demás le digan que está delgada(o)

Usted diría que la comida domina su vida

Test de SCOFF para trastornos de conducta alimentaria

Uno de seis jóvenes cumple con el criterio del Test de SCOFF para riesgo de trastornos de conducta alimentaria. No hicimos diferenciación hombre/mujer, aclarando que el test tiene mayor predicción con las mujeres. Aún así, nos parece alta la frecuencia, máxime por la edad, ya que son aún muy jóvenes y desde ahora empiezan a tener problemas con la comida.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 14. Percepción de sí mismo y autoestima de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO Satisfecho consigo mismo Nada satisfecho Siente que sirve para lo que se proponga A veces cree que no sirve para nada Puede hacer las cosas bien No se siente capaz de hacerlas bien Se siente orgulloso de lo que es y hace No se siente orgulloso En general nunca se siente inútil Se siente inútil No se ha sentido como un fracasado Sí lo ha sentido Cree en sus decisiones No cree No quiere cambiar nada de su cuerpo Sí quiere y hartas partes Ningún compañero le dice que es torpe Muchos lo dicen

N°

262

135

218

125

154

192

199

215

224

266 53 23

78 15 7

PERCEPCIÓN DE AUTO ESTIMA (TEST DE ROSEMBERG) Autoestima alta Autoestima normal Autoestimaba baja

La tabla 14 muestra variables que abordan la autoestima. Fortalecer la autoestima es clave para un joven. Según sabemos, se forma en la infancia, pero su “presentación” hacia la sociedad, se hace justo en la adolescencia. Existe un 7% que, según el test de Rosemberg, no tiene una buena autoestima. ¿Los podremos ayudar? Interesante pregunta que resulta clave para los procesos de intervención juveniles.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 15. Percepción de servicios de salud y motivos de consulta de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 SOBRE SERVICIOS DE SALUD Se ha sentido enfermo

N°

120

217 25 51

74 9 17

188 92 7 80 166 23

64 32 2 28 41 8

Le gustaría consultar por planificación

145

Ha sentido cambios en su forma de ser Le gustaría asesoría al respecto Tiene problemas con el peso Le gustaría asesoría sobre el peso

174 154 33 96

59 53 11 33

Tiene problemas con su estatura

Le gustaría lo asesorasen sobre ello Tiene problemas con sus padres Le gustaría recibir asesoría sobre ello Tiene problemas con sus amigos Le gustaría que lo asesorasen al respecto Tiene problemas con tabaco y alcohol Le gustaría que lo asesorasen al respecto El horario ideal para usted sería Mañana Tarde Noche Cualquiera Le gustaría que le médico que lo atienda sea Hombre Mujer Indiferente Le gustaría recibir asesoría médica por INTERNET Sí le gustaría No le gustaría

90 50 80 51 72 24 71

31 17 27 17 25 8 24

104 101 26 56

36 35 9 20

40 194 53

14 68 18

64 200

22 68

Puede asistir a servicios de salud Fácilmente No puede No sabe La atención recibida cuando asistió le pareció Buena Regular Mala Prevalencia de acné Le gustaría consultar por asuntos de la piel Ha tenido problemas menstruales*

*Sólo mujeres.

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CARTA COMUNITARIA

Un 41% de jóvenes que se haya sentido enfermo, nos parece una cifra alta, máxime si esta edad es

uno de las etapas de la vida donde el ser humano es más sano. Interesante será preguntarles de qué se sienten enfermos. Tres de cuatro pueden acudir a los servicios de salud con facilidad. Se deberá buscar por qué ese “uno” no lo puede hacer. Así mismo, esa revisión de causas de consulta es importante pues muestra de algún modo lo que les preocupa. La consulta de planificación es la que obtuvo las prevalencias más altas.

Tabla 16. Pre test y Post test acerca del ciclo menstrual de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 Caso 1: Juanita tiene un novio que se llama Daniel, juntos decidieron iniciar su vida sexual y lo hicieron sin protección; a Juanita le llegó el sangrado del ciclo menstrual el 1 de marzo y tuvieron su encuentro sexual el 15 de marzo. A continuación responda:

Cree que Juanita tiene riesgo de quedar embarazada Sí No No sabe TOTAL En el ciclo menstrual de Juanita, ese 15 de marzo corresponde a: La ovulación Preparación de útero para menstruar El mejor momento para tener relaciones sexuales sin riesgo No sabe TOTAL En ese ciclo menstrual (que se inicia el 1 de marzo), y asumiendo que Juanita es muy regular, los días de mayor riesgo para el embarazo al tener relaciones sexuales son: Del día 1 al día 10 Del día 11 al día 16 Del día 17 al día 25 Del día 26 al día 28 TOTAL

PRIMER DÍA

N°

ÚLTIMO DÍA

N°

ACIERTOS

314 30

77 7

237 25

81 9

406

100

294

100

188

193 403

48 100

15 100

181

100 55 24 360

28 15 7 100

144 44 10 283

51 16 4 100

293

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CARTA COMUNITARIA

Cont. Tabla 16. Pre test y Post test acerca del ciclo menstrual Suponiendo que Juanita y Daniel tienen relaciones sin protección un día de alto riesgo… ¿usted cree que pueden hacer algo para evitar que quede embarazada? Sí lo cree y está seguro No lo cree y está seguro No sabe

PRIMER DÍA

N°

218 77 103

TOTAL ¿Qué pueden hacer para evitar el riesgo de embarazo? Acudir al servicio de salud antes de dos días por pastilla Orinar (ambos) inmediatamente después de la relación Una ducha vaginal con agua fría inmediatamente después Nada pueden hacer salvo esperar y rezar para que no…

398

TOTAL

366

ÚLTIMO DÍA

N°

55 19

166 53

26 100

ACIERTOS

71 290

57 18 24 100

287

237

16 100

29 282

10 100

La tabla 16 pone en evidencia una forma de evaluar talleres. Poner un caso antes y volverlo a hacer después. Ahí se puede ver, claro, midiendo solo ese momento cuanto se asimiló. En este caso, los talleres fortalecieron más aspectos del ciclo menstrual, tal y como queda expuesto.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 17. Percepciones sobre los talleres de los adolescentes escolarizados de séptimo grado de tres IED de la localidad de Suba 2011 PERCEPCIONES ACERCA DE LA METODOLOGÍA

N°

Excelente

163

Bueno

105

155 107 26 3

53 37 9 1

254 24

91 9

204

69 15

24 5

262 22 3 1

91 8 1 0

204

77 4 3

27 1 1

204

240 45 5 1

82 15 2 0

201 13 74

70 5 26

El método de los talleres le pareció

Regular Malo El trabajo con su grupo le pareció Excelente Bueno Regular Malo Las discusiones dentro del grupo le parecieron Suficientes Insuficientes Dentro del grupo pudo expresar sus opiniones Casi siempre A veces Casi nunca No sabe qué responder Siente que lo aprendido es Muy útil para su vida Es útil Poco útil Inútil Las guías escritas le han parecido Excelentes Buenas Regulares Malas Cree que las encuestas se manejan con absoluta confidencialidad Sí y está seguro Tiene dudas No está seguro Usted siente que ha aprendido Mucho Lo esperado Muy poco No ha aprendido Volverá a los talleres si es invitado Sí No No sabe Promedio de calificación perceptiva de los talleres (De 1 a 10)

9,4

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CARTA COMUNITARIA

La tabla 17 muestra que el taller les gustó. Fueron cuatro días con cada grupo en la tarde de 2:00 p.m. a 5:00 p.m. Los sacamos de los colegios y los llevamos a la sede de Medicina Comunitaria. Por supuesto que eso les gustó aún más (no estar en el colegio). Pero luego, el trabajar a través de discusiones donde los estimulábamos a hablar les gustó. Nuestro propósito es continuar con el proyecto. CONCLUSIÓN

CONSTRUCCION DE LA RED DE APOYO DEL ADOLESCENTE RAAS

PIPSA

IDENTIFICACION Y VINCULACION DE COLEGIO

IMPLEMENTACIÓN DEL SERVICIO INTEGRAL DE SALUD

Este informe es apenas un avance. Aún a estos datos les hace falta la discusión. Nuestro interés al publicarlo, es motivar a aquellos que el tema les interese a que participen en la discusión de estos interesantes datos. También es un ejemplo y una invitación a que se vea una forma de unir academia y sociedad. Esperamos en el trascurso del año publicar científicamente toda esta información y, por supuesto, continuar con el proyecto PIPSA. AGRADECIMIENTOS A las orientadoras de los tres colegios vinculados ya que gracias a ellas fue posible conseguir vincular a los adolescentes.

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CARTA COMUNITARIA

Seguridad Social…

CÓMO SE EXPIDE UN CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN ADECUADO Juan Carlos González Q.‡

Uno de nuestros lectores nos envió una comunicación acerca de la diligencia de expedición de certificados de defunción con base a una comunicación efectuada por dos funcionarios de la Secretaria de Salud (Dr. Elías Sagra y Dr. Luis H. Téllez) que por su pertinencia nos permitimos trascribir considerando que debemos tener esta competencia. El Distrito ya dio a conocer cómo se hace La Resolución 463 hace parte de la normatividad vigente del Distrito Capital desde el de 17 de mayo de 2011. En ejercicio de las facultades legales y reglamentarias, en especial de las conferidas por el Decreto 122 de 2007, EL SECRETARIO DE DESPACHO DE LA SECRETARÍA DISTRITAL, DE SALUD DE BOGOTÁ D.C, reglamenta el Proceso de Certificación de la Defunción en el Distrito Capital. Cómo harán las EPS, para garantizar el trámite y la expedición del certificado durante las 24 horas (fin de semana y festivos), y la familia cómo se enterará qué hacer en este escenario De conformidad con lo establecido en el artículo 6° del Decreto 1171 de 1997 y en la Circular Externa No. 19 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, en el trámite de diligenciamiento y expedición del certificado de defunción se observarán las disposiciones, donde los aseguradores a través de la red de prestadores de servicios de salud deben articular el cómo deben cumplir en la prestación del el servicio de certificación de la defunción, la Secretaria Distrital de Salud les dará asesoría cuando estas lo soliciten, pero la SDS no les impondrá ninguna forma de cómo deben operar. El médico Es responsabilidad del profesional médico la definición de conducta, en todos los casos, frente al fallecimiento, la cual incluye la elaboración del certificado de defunción, necropsia clínica o necropsia médico legal acorde a la normatividad (Decreto 786 de 1990), tanto el certificado de defunción como la necropsia clínica hacen parte del Plan Obligatorio de Salud y POSS (Acuerdo 008 de 2009 de la CRES), este procedimiento se deberá realizar con oportunidad, durante los 365 días del año (RES. 463/2011. Art. 2, numeral 4). Los responsables de expedir el certificado En concordancia con la normatividad vigente y lo enunciado, las certificaciones de las muertes naturales domiciliarias son responsabilidad y corresponden en primera instancia: ‡

MD. Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.

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CARTA COMUNITARIA

1. Al cuerpo médico de atención domiciliaria o extrahospitalaria que asista; 2. En su defecto ya sea por no contar con el servicio domiciliario, será el médico tratante de la IPS donde se encuentre su historia clínica o cualquier médico con registro profesional de la respectiva Institución de Salud o de la red de servicios de la Entidad a la cual se encuentre afiliado, deberá certificar la muerte. (Art. 518 Ley 9a. de 1979; Art.7ª Decreto 1171/97) (Circular 001 SDS). Las EPS De la misma forma es responsabilidad del asegurador que se le realice la expedición de certificados de defunción de sus afiliados a través de la red de prestadores públicos o privados que conozcan del hecho vital. Si no está afiliado En caso de las personas pobres y vulnerables no afiliadas dentro del SGSSS, será la autoridad sanitaria quien intervenga en la realización del certificado de defunción y/o la realización de la necropsia clínica. Orientación por parte de autoridades Las familias tendrán conocimiento de estos procedimientos a través de los Agentes de Policía, cuando estos se enteren de un fallecido en su cuadrante, la SDS acordó con el CTI y la Policía Nacional que informen a la familia del proceso si se enteran de los casos. En caso que la familia tenga contacto inicial con personal de salud de una IPS públicas o privadas, estas deberán informar cuál es el procedimiento y hacer el contacto con los funcionarios de la aseguradora para que se preste el servicio de certificación de la muerte o de la necesidad de la necropsia clínica, teniendo la responsabilidad de realizar acompañamiento a las familias y dar solución en forma integral. Qué pasa cuando un médico solicita la necropsia clínica por no tener clara la causa de muerte y la familia se niegue o viceversa… 1. Se debe explicar, de forma asertiva, a la familia la necesidad e importancia de la necropsia clínica con el fin de establecer la causa de muerte y/o enfermedades que contribuyeron a la muerte, además sin este procedimiento no se expedirá el certificado de defunción para que puedan hacer los trámites pertinentes para la inhumación o cremación del cadáver. 2. De otra parte, cuando se desconoce la causa de muerte de una cadáver con manera de muerte natural y la familia se opone a la necropsia clínica, se debe explicar que se realizará la necropsia clínica por necesidad de establecer dicha causa con fines de interés en salud pública. Recuerde… Siempre que se ha explicado asertivamente nunca se ha presentado dificultades con los familiares, incluso en muertes de indígenas entre otros.

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CARTA COMUNITARIA

Trasporte del cadáver “Los vehículos utilizados para el transporte de restos humanos deben cumplir las condiciones higiénico sanitarias establecidas en la Circular 028 de 2004 y contar con concepto sanitario. Adicional para el traslado de personas fallecidas, de manera de muerte natural, se debe previamente contar con el diligenciamiento de la Información General del Certificado de Defunción, antecedente para el registro civil, correcta y completamente diligenciado, antes de cualquier movilidad o traslado del cuerpo del lugar de la defunción; en otras palabras, no se debe trasladar o movilizar un cuerpo sin la Información General del Certificado de Defunción en el Distrito Capital”(Resolución 1631/2011. Numeral 3.2). ¿Se puede imponer la autopsia? En general la solicitud del consentimiento informado es la norma. Sin embargo, en casos en que se sospeche que la muerte (o su causa) puede tener repercusiones para la salud pública se puede exigir. Lo cierto es que siempre que se explique el por qué se requiere de la autopsia, la familia lo autorizará. Cómo asegurar el traslado de la información (historia clínica) y cómo se identifica al médico de la EPS que solicita la información por parte de la IPS, con el fin de no violar la confidencialidad de la información En estos casos se debe activar el mecanismo de referencia y contrarreferencia (Decreto 4747/2007. Resolución 3047/2008: “Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007”), que opera administrativamente para los pacientes vivos, o sea de la misma manera que funciona el mecanismo para trasladar información y el cuerpo en sí mismo de un paciente vivo de una institución a otra, cumpliendo con la Resolución 463 de 2011. Comentario del editor: Importante información que resumo así: 1. Si una persona fallece en su casa, la IPS que lo venía atendiendo es la responsable de expedirle la certificación. Dicha IPS debe contar con mecanismo para poder prestar el servicio las 24 horas. Ideal el médico tratante, pero igual lo puede hacer otro médico que haya accedido a la HC en la IPS (médico de turno). 2. No se debe trasportar el cadáver en vehículos no autorizados. 3. Si existe dificultad por parte de la IPS (que no debería, pero…), entonces se debe avisar a la Fiscalía. Ésta, a través de medicina legal, lo puede expedir decidiendo si requiere o no la autopsia. 4. Si el fallecimiento ocurre con sospecha de situación de salud pública, se puede y se debe, exigir la autopsia.

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CARTA COMUNITARIA

El Caso Clínico…

CETOACIDOSIS DIABÉTICA Dr. Mario Alberto Villegas N.§

INTRODUCCIÓN La Cetoacidosis Diabética (CD), en inglés Diabetic Ketoacidosis, se describe como una complicación MAYOR, aguda y con riesgo de muerte, de la DIABETES MELLITUS (DM), más frecuentemente de la diabetes mellitus del tipo 1 pero que puede presentarse en pacientes que padecen diabetes mellitus del tipo 2. Esta condición se caracteriza por un déficit de insulina, asociado a deshidratación, hiperglicemia y a la acumulación de productos intermedios del metabolismo principalmente del metabolismo de los ácidos grasos (ácidos orgánicos) (1), estado que con frecuencia es producto de las 4 i (infección, infarto, insuficiente medicación, insuficiente adherencia al tratamiento) del paciente diabético descompensado. Típicamente y por supuesto con una intención de simplificación meramente didáctica, solemos decir que un diabético descompensado (léase complicado) sólo requiere para su mejoría, que un interno (médico interno) se coloque a su lado y de manera cuidadosa le entregue suficientes líquidos, suficientes electrólitos, suficiente insulina y suficiente glucosa para que, de manera más o menos lenta, su metabolismo regrese al estado de homeostasis. Las publicaciones más recientes (American Diabetes Association 2009 y Joint British Diabetes Societies in patient care group 2010) sugieren que desde el punto de vista bioquímico, estas condiciones metabólicas bien pueden “medirse” a través de la cetonemia o cetonuria persistente, niveles de glicemia mayores normalmente a 250 mg% y un Ph sanguíneo generalmente menor a 7,3 asociado a niveles de bicarbonato de sodio más bajos que 15 mmol / litro. Pero esas mismas publicaciones sugieren que en el futuro más inmediato, deberíamos comenzar a usar como guía de la evolución de los pacientes los gases sanguíneos venosos, de más sencilla toma y similar eficacia clínica y la medición de cetona sanguínea o urinaria y los ácidos acetoacéticos o beta hidroxibutírico en sangre, en lugar de las cifras de glicemia y los gases arteriales solamente. Ante el déficit de insulina para colocar a la glucosa dentro del aparato metabólico intracelular, se inician en el paciente diabético que padece CD, dos fenómenos simultáneos e inter relacionados: El primero de ellos, el inicio de la gluconeogénesis, lipólisis y glucogenolisis hepáticas como fuentes alternas de energía celular y el segundo, la secreción de hormonas contra reguladoras ante la deficiencia de insulina (liberación de glucagón, cortisol, hormona de crecimiento y adrenalina) (2), para facilitar el primero. Típicamente se describe en los textos de bioquímica que, la producción de los ácidos orgánicos derivados del metabolismo de los ácidos grasos (cetonas, acetoacético y beta hidroxibutírico), se realiza al interior de las mitocondrias, que suele iniciarse a partir de la Acetil Coenzima A (ACoA) y que para la llegada a este punto, se requiere de transportadores de membrana mitocondrial del grupo de las carnitinas. §

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, Educación médica, Gerencia en Salud, Pedagogía, Educación Médica y Sistemas de Calidad.

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CARTA COMUNITARIA

Este ciclo suele terminar en las piruvato carboxilasas que generan ácido acetoacético que es utilizado para la gluconeogénesis, al tiempo que la acumulación asociada de NADH (Dinucleótido de Nicotinamida Adenina) derivado de este ciclo de beta oxidación de ácidos grasos, inhibe aún más el ciclo natural del metabolismo de la glucosa en el denominado “ciclo del ácido cítrico”, aumentando así y de manera viciosa y cíclica, la acumulación de Acetil Coenzima A (ACoA). Se asume que, con frecuencia, los pacientes diabéticos del tipo 2 tienen un déficit asociado a la herencia de las carnitinas mitocondriales y que por ello su capacidad de producción de los ácidos orgánicos, propios del metabolismo de los ácidos grasos, es deficitario. Esta condición suele “protegerlos” de la CD, pero facilita en ellos el desarrollo del fenómeno de la hiper osmolaridad plasmática. El caso del paciente que a continuación describo, permite apreciar en vivo estas condiciones teóricas, al tiempo que facilita la discusión que sobre el manejo de la CD aún existe a nivel mundial, particularmente en lo relacionado con la administración de soluciones de cristaloides (su tipo, cantidades y velocidad de infusión), la administración de glucosa, la administración de insulina en sus cantidades y rutas de infusión y la administración de bicarbonato de sodio y electrólitos, particularmente el potasio. DESCRIPCIÓN DEL CASO Fecha de ingreso a urgencias: 10 de enero de 2012 16:00 Fecha de egreso: 11 de enero de 2012 10:00 Documento de identidad: 79522783 Paciente varón, adulto, 41 años de edad, en traslado primario del centro regulador de urgencias y emergencias de Bogotá (CRUE), presentando cifras de glucometría elevadas, respiración rápida y alteración moderada de la consciencia. Es acompañado por un familiar cercano pero no miembro de su familia nuclear, quien lo describe como paciente diabético, requiriendo insulina desde los 16 años de edad, separado, en familia unipersonal y con muy escaso contacto con sus familiares. No reconoce la medicación habitual, no sabe qué tipo de insulinas usa ni sus dosis habituales. Anota que atraviesa por una crisis familiar asociada a una reciente separación y a la muerte de su madre, condiciones ambas que han generado tristeza profunda, pérdida del deseo de vivir y abandono del uso de la insulina, esta última de un tiempo no determinado pero quizás cercano a una semana. El examen rápido del paciente lo muestra en mal estado general, un estado de consciencia medido en la escala de Glasgow de 13/15 (medida normal 15/15), déficit generado por la confusión que lo acompaña, con una presión arterial (TA): 125/70, una frecuencia cardíaca y pulso (FC y P): 126’, una oximetría de pulso con saturación de hemoglobina del 99%, una temperatura (T) de 36,5 °C y una Frecuencia Respiratoria (FR): 50’(un normal 14 – 16’). PINRLA, oro faringe con sequedad máxima de las mucosas, cuello sin masas o megalias, ruidos respiratorios y ruidos cardíacos normales, un abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias y miembros superiores e inferiores con tatuajes múltiples, pero con movilidad normal en las cuatro extremidades.

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CARTA COMUNITARIA

De inmediato es trasladado a la sala de reanimación, colocado en máscara de ventury con FiO2 0,5, y se toman líneas venosas para infusión rápida de cristaloides (solución salina 09%, bolo inicial 40 cc / Kg a peso calculado 70 Kg) y toma de muestras para un panel metabólico completo, incluyendo gases arteriales. La glucometría evidencia de inmediato 452 mg% y el reporte de gases arteriales muestra en menos de 5 minutos un PH 6,84, PCO2 11 mmHg, PO2 171 mmHg, Bicarbonato de Na < 3 mmol / L, Lactato 1,1 mmol / L. Ante la dificultad para el manejo del paciente (el estado confusional no le permite colaborar para la colocación de líneas venosas, catéteres vesicales, líneas venosas centrales etc.), asociada a la frecuencia respiratoria muy rápida y a la fatiga muscular derivada, se decide llevar a intubación oro traqueal y se acopla a ventilador mecánico en modo de SIMV con parámetros estándar para el peso, relación I:E, FiO2 y PEEP a una FiO2 0,5. Se procede a colocación de sonda vesical evidenciando fimosis moderada y estrechez moderada del meato uretral, se coloca catéter venoso central subclavio derecho (CICC en inglés: centrally inserted central venous catheter) evidenciándose una presión venosa central (PVC) de 6 cms de agua y se ordena: Solución salina 0.9% bolo inicial de 40 cc / Kg, seguidos de bolos 2 y 3 a dosis de 20 cc / Kg hasta un total de bolos de 5.000 cc continuando a 200 cc / hora. Insulina cristalina infusión a 3 UI / hora, con monitoreo horario de glucometría, Cloruro de Potasio a dosis de 4 Meq / hora, Bicarbonato de sodio 100 Meq en bolo para 1 hora y continuar a infusión 10 Meq / hora, Gluconato de calcio 1 gramo cada 8 horas, Dextrosa 10% 20 cc / hora iniciando cuando la glucometría alcance los 250 mg%. Sedación para el acople al ventilador con Fentanilo y Midazolam, gastro protección, protección contra trombosis venosa profunda y la monitoría propia de un paciente en su estado. Se toman Rx de tórax AP portátil que demuestran un catéter en buena colocación en vena cava superior, sin neumo o hemotórax asociados y sin evidencia de consolidación neumónica, un electrocardiograma (EKG) que muestra taquicardia sinusal, ondas T picudas y altas, con QT acortado en las derivaciones precordiales e inversión de ondas T en cara ínfero basal y se solicitan troponinas.

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CARTA COMUNITARIA

Punta del CICC

Rx de tórax AP portátil, luego de la colocación del CICC.

Electrocardiograma 12 derivaciones precordiales. Ante la no disponibilidad de cama en la unidad de cuidado intensivo (UCI), se inicia el trámite de remisión a UCI externa. EVOLUCIÓN Noventa minutos después, los parámetros de evolución mostraban unos gases arteriales con PH: 6,9, PCO2: 21 mmHg, PO2: 264 mm Hg, Bicarbonato de Na: 4,1 mmol / L; Lactato: 1,3 mmol / L, una glucometría: 340 mg%, un Potasio de: 8,1 Meq / L, un Cloro de: 102 Meq / L (98 – 107), un Sodio de: 135 Meq / L (136-145), un Calcio de: 7,2 mg% (8,4-10,2), una Creatinina: 0,7 mg% (0,66-1,25), un Nitrógeno Ureico de: 23 mg% (9-20), unas Troponinas negativas para daño miocárdico, un Cuadro hemático con Blancos totales: 26,2 k; Neutrófilos: 88%, Hemoglobina: 17

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CARTA COMUNITARIA

gr%, Hematócrito: 52,7% y plaquetas: 404k; una TA: 128 / 68, FC: y P: 90’, FR: 16’, saturación de Hb: 99%, T: 36,4 °C, gasto urinario: 500 cc, PVC: 10 cms de agua. Un parcial de orina con densidad 1,020, un Ph 5, proteinuria 30 mg, glucosuria > 1.000 mg%. Cuerpos cetónicos > 150 mg% Ante estas cifras, se mantienen las infusiones de solución salina al 0.9%, Insulina cristalina y Bicarbonato de sodio y se suspende la infusión de Potasio, manteniéndose las condiciones de soporte ventilatorio, sedación y monitoreo, disminuyendo la FiO2 a 0,35. Cuatro horas después, los parámetros de evolución mostraban unos gases arteriales con PH: 7,03, PCO2: 22 mm Hg, PO2: 173 mm Hg, Bicarbonato de Na: 5,8 mmol / L, lactato: 1,5 mmol / L, una glucometría: 242 mg%, un Potasio: 6,1 Meq / L, el gasto urinario: 800 cc y la PVC: 15 cms de agua, una TA: 130 / 70, una FC: 88’, saturación de oxígeno: 99%, T: 36,5 °C. Se suspende la infusión de bicarbonato de sodio, y se mantiene el esquema general de tratamiento y se inicia la infusión de Dextrosa 10% 20 cc / hora, manteniendo cerrada la infusión de cloruro de potasio. En estas condiciones, es posible el traslado del paciente a la UCI institucional y al momento de recibo del paciente, el equipo médico de la UCI anota que, y aceptando que al momento del ingreso el paciente presentaba “cetoacidosis metabólica severa y bicarbonato incompatible con la vida”: 1. 2. 3. 4.

No debió usarse SS0.9%, en su lugar ha debido usarse lactato de Ringer (se anota la hipercloremia asociada a la primera). Debió mantenerse la infusión de cloruro de potasio desde el inicio, (se anota la hiperpotasemia ficticia y asociada a la severa acidosis, con déficit real del potasio corporal). No debió infundirse Bicarbonato de sodio, no se encuentra indicado en el paciente con CD. No debió iniciarse infusión de Dextrosa 10% al llegar el paciente a 250 mg%.

DISCUSIÓN Las observaciones del equipo médico de la UCI dan pie, para la revisión general de la terapéutica en el paciente con CD, particularmente en nuestro servicio de urgencias. La publicación Joint British Diabetes Societies in patient Care Group. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults (3) resume: Primero: 1. Existen varias guías para el manejo de la CD para adultos y niños y sugieren (ISPAD 2009, McGeoch 2007, Savage 2006, BSPED 2004, Kitabchi 2009). 2. La última década ha traído cambios en la forma de tratar y monitorear a los pacientes con CD, entre otras, la disponibilidad para medir ácido 3- beta hidroxi butírico como examen de laboratorio rutinario, para que en lugar de los niveles de glucosa sanguínea, se convierta en un mejor indicador del estado de CD de los pacientes. 3. El uso de gasimetría venosa podría ser tan bueno como el uso de la gasimetría arterial dentro del monitoreo.

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CARTA COMUNITARIA

Segundo: 1. Se define a la CD como el estado de tríada de Cetonemia (3 mmol /L), o cetonuria (más de 2+ en tiras de medición de cetonas en orina), Hiperglicemia > 11 mmol / L o 180 mg% y Acidemia con Ph < 7,3 y bicarbonato de sodio < 15 mmol / L. 2. La incidencia de la CD en adultos y en el Reino Unido varía entre 4,6 a 8 episodios por 1.000 pacientes diabéticos / año y se mantiene como un problema clínico importante, sin importar cuánto se haya avanzado en el manejo de la diabetes en términos generales. Tercero: 1. La mortalidad asociada a la CD ha disminuido de manera significativa a lo largo de los últimos 20 años, pero aún así, es tan alta como entre el 2% y hasta 20%, haciendo notar que en los países en desarrollo se mantiene elevada. 2. El edema cerebral se mantiene como la causa más común de mortalidad, particularmente en los niños y adolescentes. 3. Las causas más frecuentes de mortalidad en la población adulta son la hiperkaliemia, la falla respiratoria aguda y estado asociados a la enfermedad como neumonías, infarto agudo del miocardio y otras. Cuarto: 1. Hasta hace poco, el manejo de la CD se enfocaba a la disminución de la hiperglicemia con cristaloides e insulina, utilizando al Ph arterial y a los niveles de bicarbonato de sodio, como indicadores de la mejoría metabólica. Estas decisiones solían fundamentarse en la hipótesis de que estas estrategias suprimirían de manera adecuada la cetogénesis y revertirían por lo tanto la acidosis. 2. Los desarrollos recientes permiten enfocarse en la anormalidad metabólica principal, es decir, la cetonemia, lo que simplifica el tratamiento de aquellos pacientes que se presentan con hiperglicemia moderada, pero con acidosis secundaria a la cetonemia (cetoacidosis diabética euglicémica). 3. El monitoreo “al lado de la cama” es fundamental en el tratamiento de la CD. La glucometría es una prueba habitual y que de manera rutinaria se toma “al lado de la cama” utilizando los glucómetros; pero es que ahora se han desarrollado las pruebas para tomar “al lado de la cama” y que permiten medir la cetonemia (acido 3-betahidroxibutírico). 4. Toda vez que la CD y su mejoría dependen de que se suprima la cetonemia, poder cuantificar las cetonas sanguíneas resulta de la mayor utilidad e importancia para el manejo del paciente en estado de CD. 5. El uso de gasimetría y medición de electrólitos en muestras que suelen estar disponibles a los pocos minutos desde su toma, ayuda de manera muy significativa para el correcto manejo de los pacientes con CD. Quinto: Esta guía recomienda muy especialmente: 1. El equipo médico debe estar entrenado en el uso de glucómetros y medidores “al lado de la cama” de cetonas. 2. Los equipos de medición “al lado de la cama” deben ser sujetos de mantenimiento y calibración estandarizada. 3. El laboratorio clínico ha de proveer apoyo en caso que los medidores “al lado de la cama” no se encuentren disponibles o no puedan usarse por cualquier circunstancia.

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4. En caso de no disponer de medidores de cetonemia “al lado de la cama” el monitoreo deberá hacerse tomando en cuenta los cambios en los niveles de bicarbonato de sodio y glucosa. Sexto: Cambios en las recomendaciones para el manejo de la CD hechos por esta guía: 1. Medición de la cetonemia, gases venosos con medición de Ph venoso (no arterial) bicarbonato y su uso como indicadores de tratamiento. 2. Medición de la cetonemia y la glucometría “al lado de la cama”. 3. Cambiar el ESQUEMA MÓVIL de INSULINA, por una infusión a velocidad fija y continua INTRAVENOSA. 4. Monitoreo de electrólitos en los analizadores de gases sanguíneos venosos, con confirmación intermitente a través de medición de electrólitos en el laboratorio. 5. Continuar con el uso de los análogos de insulina de acción prolongada (insulina NPH o Glargina) a las dosis usuales para el paciente. 6. Involucrar al grupo de manejo especializado en diabetes, tan pronto como sea posible. Séptimo: Consideraciones especiales para el manejo del paciente con CD: La administración de líquidos Existe acuerdo general, en que la intervención inicial más importante en el manejo de la CD, es una adecuada reposición de líquidos, seguida de la administración de insulina. Las máximas para la reposición de líquidos son: 1. Recuperar el volumen circulatorio 2. Eliminar las cetonas 3. Corregir el desequilibrio en los electrólitos del plasma Típicamente un paciente adulto de 70 Kgs en un cuadro clínico de CD, se presenta al hospital con un déficit de ±7 kilos (litros de agua corporal). Este volumen debe ser reemplazado bajo la forma de CRISTALOIDES. En los pacientes ancianos, o con infarto agudo del miocardio – falla cardíaca o con enfermedad renal terminal y en los adolescentes y adultos jóvenes, los volúmenes y las velocidades de infusión deben ser re considerados y modificados de acuerdo a las condiciones particulares. La meta de los primeros litros infundidos es corregir cualquier hipotensión, conseguir el llenado del sistema vascular corrigiendo su déficit y contrarrestar los efectos de la diuresis osmótica con la corrección del desequilibrio electrolítico. El déficit típico para un adulto de 70 Kgs en estado de CD es: Agua: Sodio: Cloro: Potasio:

100 cc / kg 7 – 10 mmol / kg 3-5 mmol / kg 3-5 mmol / kg

NOTA: El tipo de fluido (CRISTALOIDE) a administrar, se discute en las ÁREAS DE CONTROVERSIA (subtema de este artículo).

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La terapia de insulina Se recomienda infundir insulina a una dosis constante de 0,1 UI / Kg / hora, considerando un peso aproximado, calculado por el equipo de salud al ingreso. La infusión de insulina tiene los siguientes efectos: 1. Supresión de la cetogénesis 2. Disminución de los niveles de glicemia 3. Corrección del desequilibrio electrolítico Los objetivos terapéuticos en el desequilibrio metabólico Los objetivos terapéuticos para el desequilibrio metabólico recomendados son: 1. 2. 3. 4.

Reducción de las cetonemia en 0,5 mmol / hora Aumento del bicarbonato de sodio venoso en 3 mmol / hora Reducción de la glicemia en 3 mmol / hora (54 mg% / hora) Mantenimiento de la Potasemia entre 4.0 y 5.0 mmol / L

NOTA: Si estos objetivos no se consiguen, la infusión de insulina deberá incrementarse. La glicemia El objetivo terapéutico es la “limpieza” o “aclaramiento” de las cetonas, tanto como la normalización de la glicemia. Frecuentemente es necesario administrar infusiones intravenosas de glucosa al 10%, para evitar la hipoglicemia y permitir la administración de insulina en infusion intravenosa que permita le “limpieza” de cetonas. Esta infusión de glucosa al 10% se recomienda cuando los niveles de glicemia estén bajo los 14 mmol / L (252mg%). Es importante continuar con la infusión de SS0.9% para corregir el volumen circulatorio. La infusión de glucosa NO debe ser suspendida hasta que el paciente coma y beba normalmente. Los grupos de pacientes especiales Los siguientes grupos de pacientes deben consierarse como especiales y requieren rápida internación y valoración más cuidadosa, particularmente con los volúmenes y velocidades de infusión de líquidos: 1. Pacientes ancianos 2. Mujeres gestantes 3. Adolescentes entre 18 y 25 años (susceptibles al edema cerebral), 4. Falla cardíaca y renal 5. Otras co – morbilidades serias.

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Las condiciones que deben verificarse en los pacientes con CD 1. Identifique los factores precipitantes (4 i) 2. Prevenga la recurrencia a través de INSTRUCCIONES claras y ESCRITAS para el manejo de cada paciente en particular 3. Verifique que la insulina que el paciente se coloca SEA EFECTIVA (fechas de vencimiento, refrigeración, desnaturalización etc) 4. Verifique que el paciente cuente con glucómetros y medidores de cetonemia Las áreas de CONTROVERSIA Las citadas guías, recomiendan lo siguiente a pesar de estar dentro de áreas aún en controversia y que se reconoce, requieren más estudios de calidad que permitan mejor la evidencia científica relacionada con ellas: 1. Use gases VENOSOS para medición de Ph y bicarbonato (en lugar de arteriales), las mediciones actuales indican que la diferencia entre ambos es de 0,02 – 0,15 unidades de Ph y la diferencia de bicarbonato es de 1,88 mmol / L 2. Use los medidores “la lado de la cama” de cetonemia 3. Use Cristaloides y NO Coloides para la reposición de líquidos 4. Sea cauto en la administración de líquidos en adolescentes y adultos jóvenes (recuerde el fácil edema cerebral) 5. La solución Salina al 0.9% es el cristaloide de elección, contra el lactato de Ringer (solución de Hartmann). Esta afirmación se fundamenta entre otras cosas en la siguiente tabla ofrecida por la guía en cita abierta:

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6. Mantenga la insulina de larga duración que el paciente tenga en uso (NPH o Glargina) 7. Debe administrarse una infusión continua de insulina, calculada con base en el peso corporal del paciente 8. No use un BOLO inicial de insulina 9. No se recomienda el uso rutinario de bicarbonato de sodio, esta afirmación se fundamenta en que la infusión adecuada de líquidos, insulina y glucosa corregirá la acidosis en el paciente con CD. La acidosis se considera una reacción adaptativa que mejora la liberación de oxígeno a los tejidos. Un exceso de bicarbonato aumenta la presión de CO2 cerebral aumentando la acidosis cerebral, al tiempo que enlentece el “aclaramiento” de lactato. Hay alguna evidencia que sugiere que el bicarbonato podría estar implicado en el desarrollo del edema cerebral in niños y adolescentes – adultos jóvenes 10. No se recomienda el uso rutinario de fosfato. Las COMPLICACIONES serias en las Cetoacidosis Diabética 1. La hipo – hiper potasemia: Ambas situaciones son potencialmente letales durante el tratamiento de la CD. Existe un riesgo real que ante la falla renal pre renal, asociada a la deshidratación severa que es usual en los pacientes con CD, las cifras de potasio se mantengan elevadas en niveles de riesgo. Es por eso que se recomienda NO prescribir potasio con las cargas iniciales de líquidos o si los niveles séricos de potasio se mantienen sobre los 5,5 mmol / L (5,5 Meq/l). Sin embargo, el potasio caerá casi siempre, en la medida en que sea tratada la CD con insulina. Por lo tanto se recomienda que una mezcla de SS 0.9% + cloruro de potasio 40 mmol / L se administre al paciente tan pronto como el potasio sérico está bajo el nivel de 5,5 mmol / L (5,5 Meq / L) y que se inicie la reposición de potasio en las formas usuales cuando un déficit de potasio se encuentre presente (sigiendos las normas habituales para correción de la hipopotasemia. 2. La hipoglicemia: La glicemia suele caer rápidamente una vez se instalan las estrategias terapéuticas en el paciente con CD y es un error común el permitir que los niveles de glicemia caigan a los que son definidos como hipoglicemia (< 70 mg% en cualquier condición). Esto suele generar rebotes de cetonemia, liderados por la liberación de hormonas contra reguladoras de la insulina, condición que alarga la duración del tratamiento. La hipoglicemia severa se asocia igualmente con arritmias cardíacas importantes, lesión cerebral aguda y la muerte. Una vez que la glicemia alcanza los 14 mmol / L (252 mg%), debe iniciarse una infusión de glucosa al 10% para prevenir la hipoglicemia y debe mantenerse hasta tanto el paciente coma y beba normalmente. 3. El edema cerebral: El edema cerebral sintomático es una comlicación relativamente poco frecuente en los pacientes adultos con CD, aunque el edema cerebral asintomático es una condición frecuente. El hecho de haber observado que el edema cerebral suele iniciarse rápidamente luego del incio del tratamiento de la CD, sugiere que pueda estar relacionado con las estrategias terapéuticas habitualmente instaladas, aunque es esta una condición aún en discusión.

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Se desconoce la causa real aunque estudios recientes sugieren que la hioperfusión cerebral inicial con posterior reperfusión asociada a la terapéutica, sea el mecanismo de su génesis. Es una condición más frecuente en niños y adolescemtes - adultos jóvenes y en el Reino Unido, cerca del 70% - 80% de las muertes en niños asociadas diabetes, son producidas por él. Estudios de casos y controles en el Reino Unido han evidenciado que los niños que desarrollan edema cerebral se presentan con niveles mayores de acidosis y luego de su corrección, la infusión de insulina y líquidos fueron intensos en las primeras cuatro horas. Los indicadores de severidad Sugiere la guía citada que los indicadores de severidad para el paciente que se presenta con CD al momento de la admisión y que hacen previsible el ingreso a unidad de cuidado intensivo e inserción de línea venosa central y valoración especializada son: 1. Cetonemia > 6 mmol / L 2. Bicarbonato bajo 5 mmol / L 3. Hipokalemia bajo 3,5 mmol / L 4. Consciencia con escala de Glasgow menor de 12 / 15 5. Saturación de oxígeno bajo el 92% al aire ambiente 6. TA sistólica bajo 90 mm Hg 7. Anion gap sobre 16 Para terminar, se recomienda con insistencia la revisión completa de la guía en descripción: Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults (3). Y del documento: Standards on Medical Care for Diabetes 2012 de la American Diabetes Association, Diabetes Care (4). REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFÍA (1)

(2) (3)

(4) (5)

Joint British Diabetes Societies in patient Care Group. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. 2010; [citado 2012 Ene 12]. Disponible en: http://www.diabetes.org.uk/Documents/About%20Us/Our%20views/Care%20recs/Joint%20British%20Diabetes%20S ocieties%20Inpatient%20Care%20Group%20%20The%20Management%20of%20Diabetic%20Ketoacidosis%20in%20Adults%20-%20Guidelines.pdf Kaplan Medical USMLE step 1, Biochemistry, Overview of energy metabolism, pags. 153 y siguientes. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. 2010 Marz [citado 2012 Ene 12]. Disponible en: http://www.diabetes.org.uk/About_us/Our_Views/Care_recommendations/The-Management-of-DiabeticKetoacidosis-in-Adults/ Standards on Medical Care for Diabetes 2012. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012; 35(1). [citado 2012 Ene 12]. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full.pdf+html. Diabetic Ketoacidosis. Vasudevan A. [citado 2012 Ene 12]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/118361-overview.

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Acerca de Medicamentos…

El Dr. Benavides, que se ha convertido en un enemigo acérrimo del mal uso de los antibióticos, nos ha querido compartir perlas de su batalla, así que nos acompañará con algunos comentarios de su diario ejercicio. Hoy nos cuenta:

RESISTENCIA BACTERIANA Rodrigo Benavides**

Qué sabe usted… A continuación se le va hacer un pre test para que identifique su grado de conocimiento acerca del tema: 1. El término resistencia bacteriana hace referencia a: a. La incapacidad de las bacterias para colonizar un ambiente debido a la presencia de antimicrobianos b. La capacidad de las bacterias para sobrevivir a los efectos de los antibióticos c. La presión de algunas bacterias sobre otras. 2. La resistencia antimicrobiana es un fenómeno natural: a. Verdadero b. Falso 3. De cuál de las siguientes formas una bacteria puede llegar a ser resistente a un agente antimicrobiano: a. Absorción de gran cantidad de antibióticos b. Heredando la resistencia de sus células madres c. Adquiriendo genes de resistencia de otras bacterias d. a y b e. b y c 4. El comportamiento del personal de salud y de los pacientes que contribuyen a la aparición de resistencia bacteriana incluyen: a. b. c. d. e.

Uso inadecuado de los antibióticos Practicas inadecuadas de control de infecciones hospitalarias Búsqueda de tratamientos para cada enfermedad bya Todas las anteriores

5. Sustancia producida o derivada de un microorganismo y capaz de eliminar o inhibir su crecimiento: a. Bacteria b. Antibiótico c. Plásmido 6. Sonda de DNA extacromosómico, que puede replicarse de forma autónoma, portador de resistencia: a. Bacteria b. Antibiótico c. Plásmido

MD Familiar

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Contexto Desde su introducción al mundo clínico en 1943 (15 años después de su descubrimiento por A. Fleming) los antibióticos cambiaron la expectativa de vida al tornar enfermedades, otrora fatales, en patologías tratables; manejo que empezó a realizarse en los hospitales, con soldados de la II Guerra Mundial. Así mismo, y casi de manera simultánea con su uso, las bacterias objeto de los ataques de los antibióticos evolucionaban haciendo la aparición de la resistencia.

La resistencia a los antimicrobianos fue el tema del Día Mundial de la Salud 2011 y, en torno al mismo, instituciones científicas, académicas, comunitarias y gubernamentales discutieron y analizaron las consecuencias para la salud y las medidas para su contención (1). Nuestra responsabilidad El médico y el personal de salud en general deben por lo tanto SABER cómo manejar infecciones de forma adecuada y cómo disminuir la diseminación de resistencia bacteriana, minimizando la transmisión de microorganismos potencialmente fatales y reduciendo la probabilidad de desarrollo de bacterias multirresistentes. El manejo de infecciones debe ir orquestado con el personal de microbiología del laboratorio y el grupo de control de infecciones, trabajo en equipo que beneficia en últimas al paciente. La resistencia bacteriana La resistencia bacteriana se concibe como un problema complejo donde confluyen múltiples factores (2). Las bacterias poseen una capacidad grande de evadir los ataques de los antibióticos y con ello el mal desenlace de nuestros pacientes, sumada a mayor morbilidad, mortalidad y costos al sistema de salud, siendo una justificación válida para entender y comprender qué significa resistencia bacteriana. Para entender la magnitud del problema, se calcula que entre el 50 y el 60% de más de

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dos millones de infecciones hospitalarias en los Estados Unidos son causados por bacterias resistentes y que son responsables de cerca de 77.000 muertes por año (3).

Imagen tomada de: http://med-dept.com/gbook.php

Definición de resistencia bacteriana Podemos dividirla en dos que no son excluyentes: 1.

Un concepto que corresponde a la Cantidad Mínima que Inhibe (CMI), que es la cantidad de antimicrobiano (expresada en mg/l o en _g/ml) capaz de inhibir el crecimiento in vitro de 105 bacterias/ml en condiciones estandarizadas.” - Tomado textualmente de la referencia (1) -.

El otro concepto hace referencia a la concentración bactericida mínima - CMB (Cantidad Mínima que Mata) que corresponde a la cantidad o concentración de antimicrobiano (en mg/l o en μg/ml) que produce la muerte in vitro en condiciones estandarizadas de 105 bacterias/ml. La forma más frecuente de provocar la resistencia

El uso de múltiples antibióticos por parte del médico (a ver a “cuál le pega”) muchas veces sin ninguna justificación válida o respaldo bibliográfico que determina la aparición de resistencia bacteriana. El fenómeno se da naturalmente porque las bacterias adquieren genes que le transmiten información de resistencia a determinados antibióticos, fenómeno que no sólo se presenta en las bacterias sino también en virus, hongos y parásitos. Esta resistencia se puede dividir en dos, intrínseca o adquirida.

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Tipos de resistencia Resistencia intrínseca: corresponde a aquella que todos los miembros de una familia de microorganismos poseen de forma innata; por ejemplo la E. coli a la eritromicina. Resistencia adquirida: aquella que se da en un microorganismo ante determinados antibióticos a los cuales era susceptible. Esta puede darse por el paso de genes que portan alguna característica que los torna resistentes a algún antibiótico. Otros conceptos La heterorresistencia es un concepto que alude a subpoblaciones resistentes, dentro de la población bacteriana total de la cepa, seleccionadas por tratamiento antibiótico por un lado. Otro concepto es el de la tolerancia que es la capacidad de sobrevivir pero no crecer en presencia de concentraciones antibióticas normalmente letales. Esta disminución del efecto bactericida, absolutamente necesaria en bacteriemias, endocarditis, meningitis e infecciones en el paciente inmunocomprometido, se traduce como persistencia de la bacteriemia, bacteriemia refractaria al tratamiento (4). El esfuerzo En Bogotá se constituyó el grupo para el control de la resistencia bacteriana hace algunos años para abordar esta problemática y dictar lineamientos con base en información local válida y confiable derivada del monitoreo distrital con reportes que proporcionan las Unidades Notificadoras, paso importante para intentar detener este flagelo mundial y para hacer tratamientos adecuados de nuestros pacientes. Esta iniciativa es apoyada por la Secretaría Distrital de Salud cuyo compromiso y apoyo es enorme hacia las clínicas como la nuestra. REFERENCIAS (1) (2) (3) (4)

Perriagos RM. La resistencia microbiana: un factor de riesgo para las enfermedades infecciosas. Rev Panam Salud Pública. 2011; 30(6), 2011. Martínez-Martínez L et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28(Supl 4):4-9. Jones RN. Global aspects of antimicrobial resistance among key bacterial pathogens. Results from the 1997-1999 SENTRY Antimicrobial Program. Clin Infect Dis. 2001; 32:S8-1-S156. Aguilar L et al. Heterorresistencia y tolerancia a glucopéptidos en aislados grampositivos en el hospital: ¿fenómenos “invisibles” para el clínico con posible traducción clínica? Rev Esp Quimioter 2009; 22(4):173-179.

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LOS MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS SON PELIGROSOS PARA LA TERCERA EDAD (Antipsychotic Drugs Called Hazardous for the Elderly) The New York Times, 9 de mayo de 2011 http://www.nytimes.com/2011/05/10/health/policy/10drug.html?nl=health&emc=healthupdateema4&pagewanted=print Traducido por Mª Reyes Roca Navarro y Desirée Molina Alcaide Transcrito de la revista Salud y Fármacos Nov. 2011: http://www.saludyfarmacos.org/lang/es/boletin-farmacos/boletines/nov2011/etica-litigacion-eeuu2/

Uno de cada siete ancianos en Estados Unidos recibe tratamiento antipsicótico de algún tipo. Medicamentos tales como Risperdal (risperidona), Zyprexa (olanzapina), Seroquel (quetiapina), Abilify (aripiprazol) y Geodon (ziprasidona) - son “potencialmente letales” para muchos de los pacientes que los toman, y muchos fabricantes promocionan ilegalmente sus medicamentos para este uso, “poniendo sus ingresos económicos por delante de la seguridad de los pacientes”. El problema es que en numerosos situaciones de demencia tales medicamentos hacen más llevadera la vida de los pacientes (y de sus cuidadores), así disminuyan la sobrevivida. Comentario de las traductoras La prescripción de antipsicóticos a personas ancianas que padecen demencia se justifica con el argumento de que es un tratamiento paliativo que, a pesar de acortar la esperanza de vida, mejora la calidad de ésta. Sin embargo, está demostrada la alta letalidad de estos fármacos en estos pacientes, además de provocar demencia per se y acelerar el proceso neurodegenerativo de la enfermedad de Alzheimer. Por esto, vemos necesario que se informe a los pacientes, cuidadores y sus familiares de los riesgos del uso de estos fármacos y de las alternativas que existen, para que puedan decidir qué opción eligen.

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METOCLOPRAMIDA: RESTRICCIONES DE USO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES AEMPS, 27 de octubre 2011 http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2011/docs/NI-MUH_202011.pdf

Se sabe que la metroclopramida puede provocar reacciones extrapiramidales poderosas. Se propone restricciones con su uso en pediatría porque:

El aclaramiento de metoclopramida tiende a disminuir en recién nacidos, por lo que la eliminación del fármaco es más lenta en esta población. El riesgo de reacciones extrapiramidales es mayor en niños menores de un año en comparación con niños y adolescentes de edades comprendidas entre 1 y 18 años. El riesgo de reacciones extrapiramidales es mayor en niños y adolescentes de edades comprendidas entre 1 y 18 años en comparación con los adultos. Con base en los resultados de la evaluación se han adoptado las siguientes medidas:

El uso de metoclopramida se contraindica en niños menores de 1 año. No se recomienda su uso en niños y adolescentes de edades comprendidas entre 1 y 18 años. No obstante, actualmente siguen en revisión todos los datos de seguridad disponibles en este último grupo de población. La AEMPS informará de cualquier nuevo cambio que se adoptara en relación al uso de metoclopramida en estos pacientes.

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USO DE MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS NO ASPIRINOSOS DURANTE EL EMBARAZO Y LOS RIESGOS DE ABORTO ESPONTÁNEO (Use of nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and the risk of spontaneous abortion) Hamid Reza Nakhai-Pour, Perrine Broy, Odile Sheehy, Anick Bérard Canadian Medical Association Journal 2011. DOI: 10.1503 http://www.cmaj.ca/content/early/2011/09/06/cmaj.110454.full.pdf Traducido por Salud y Fármacos

A continuación se presentan los resultados de la investigación entre uso de antiinflamatorios no esteroides sin aspirina y relación con aborto espontaneo Método: Aplicamos un diseño anidado de estudio de casos y controles, y obtuvimos datos del Registro de Mujeres en Cinta de Quebec en el que encontramos 4.705 mujeres que habían tenido un aborto espontáneo. Para cada caso, seleccionamos al azar 10 controles del resto de las mujeres en el registro que se equiparaban según la fecha del aborto espontáneo y la edad gestacional. Comparamos el uso del AINES sin aspirina (según las recetas usadas) con la no utilización de estos productos. También analizamos si había asociación entre los diferentes tipos y dosis de AINES sin aspirina y los abortos espontáneos. Se hicieron análisis de las asociaciones y ajustes por los factores de confusión usando regresión logística condicional. Resultados: Ajustando por los factores de confusión potenciales, el uso de AINES sin aspirina durante el embarazo estaba asociado significativamente con un riesgo de aborto espontáneo (Cociente de posibilidad Odd Ratio [OR] 2,43, intervalo de confianza 95% [IC] 2,12-279). Específicamente, El uso de diclofenaco (OR 3,09, 95% CI 1,96–4,87) Naproxeno (OR 2,64, 95% CI 2,13–3,28) Celecoxib (OR 2,21, 95% CI 1,42–3,45) Ibuprofeno (OR 2,19, 95% CI 1,61–2,96) Rofecoxib (OR 1,83, 95% CI 1,24–2,70) Las combinaciones de los mismos (OR 2.64, 95% CI 1,59–4,39), estaban todas asociadas a riesgos más altos de abortos espontáneos. No se identificaron efectos según las dosis. Interpretación: Estar expuesto a cualquier dosis de AINES sin aspirina puede incrementar el riesgo de aborto espontáneo. Estos medicamentos se deben utilizar con cuidado durante el embarazo.

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EN DUDA LOS BENEFICIOS DE LA POLIPÍLDORA UNIVERSAL BBC Mundo, 31 de Agosto de 2011 http://www.bbc.co.uk/mundo/noticias/2011/08/110831_polipildora_corazon_dudas_men.shtml Se ha venido promoviendo el uso de una píldora con varios compuestos (aspirina, una estatina para reducir el colesterol y tres agentes para reducir la hipertensión) con el fin de reducir los riesgos cardiovasculares en poblaciones susceptibles. La hipótesis es que, usándola en mayores de 55 años en poblaciones de riesgo, se mejora la adherencia y se reducen los eventos hasta en un 80%. Surgió el debate donde un grupo de investigadores sostienen que es una pérdida de recursos y tiempo usarla indiscriminadamente en toda la población, proponiendo que a través de un escáner de las coronarias se puede predecir con más exactitud la población de riesgo siendo innecesario el uso de la polipíldora. Dice que si no tiene tal acumulación, no vale la pena prescribirlos pues el riesgo de padecer de un evento cardiocerebro vascular es bajísimo (0,1%). Los defensores sostienen que claramente se ha visto cómo en el paciente de riesgo, los medicamentos disminuyen la aparición de los eventos adversos. Sostienen que la polipíldora mejora la adherencia. El asunto parece estar en usarlo únicamente en la población con mayor riesgo. Todos están de acuerdo que la polipíldora podría evitarse, así como el uso de todos los fármacos empleados para disminuir los riesgos si los pacientes asumen estilos de vida saludables. Pero no sabemos cómo impulsar masivamente esto.

THOMAS STEITZ: “MUCHAS FARMACÉUTICAS CIERRAN SUS INVESTIGACIONES SOBRE ANTIBIÓTICOS PORQUE CURAN A LA GENTE” La Vanguardia, 26 de agosto de 2011 http://www.lavanguardia.com/salud/20110826/54205577068/thomas-steitz-premio-nobel-muchas-farmaceuticas-cierransus-investigaciones-sobre-antibioticos.html

El premio Nobel de Química de 2009 Thomas Steitz (EE.UU.) ha denunciado este viernes que los laboratorios farmacéuticos no invierten en investigar en antibióticos, que puedan curar definitivamente, sino que prefieren centrar el negocio en medicamentos que sean necesarios tomar durante “toda la vida”. “Muchas de las grandes farmacéuticas han cerrado sus investigaciones sobre antibióticos porque curan a la gente y lo que estas empresas quieren es un fármaco que haya que tomar toda la vida. Puede sonar cínico, pero las farmacéuticas no quieren que la gente se cure”, ha enfatizado.

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Investigador del Instituto Médico Howard Hughes de la Universidad estadounidense de Yale, Steitz asiste en Madrid al Congreso Internacional de Cristalografía (estudio de la estructura ordenada de los átomos en los cristales de la naturaleza). En el caso de la tuberculosis, Steitz ha averiguado el funcionamiento que debería seguir un nuevo antibiótico para combatir cepas resistentes a esta enfermedad, que surgen sobre todo en el sur de África. El desarrollo de este medicamento precisa una gran inversión económica y la colaboración de una farmacéutica para avanzar en la investigación, ha comentado en rueda de prensa. “Nos resulta muy difícil encontrar una farmacéutica que quiera trabajar con nosotros, porque para estas empresas vender antibióticos en países como Sudáfrica no genera apenas dinero y prefieren -ha lamentadoinvertir en medicamentos para toda la vida”. Por el momento, según Steitz, estos nuevos antibióticos son “sólo un sueño, una esperanza, hasta que alguien esté dispuesto a financiar el trabajo”. Steitz, Enrique Gutiérrez-Puebla y Martín M. Ripoll, ambos del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), han hecho un llamamiento a que los países inviertan más en ciencia. En el caso de los antibióticos, la resistencia de las bacterias a ellos hará necesario continuar investigando “indefinidamente”. Steitz ha logrado desvelar cómo funciona el ribosoma, la parte de la célula encargada de fabricar proteínas a partir de los aminoácidos, lo que le hizo merecedor del Nobel junto a sus compañeros Ada E.Yonath y Venkatraman Ramakrishnan. Este descubrimiento ha abierto una nueva línea de investigación en antibióticos, al conocer el mecanismo por el que las bacterias se vuelven resistentes a ellos. Sus investigaciones se centran ahora en determinar las regiones del ribosoma hacia las que dirigir y fijar los antibióticos; es decir, los “puntos de la diana” en los que el medicamento sería más eficaz. En la actualidad, además de en la tuberculosis, el laboratorio de Steitz trabaja en varios compuestos para combatir cepas resistentes de la neumonía o el estafilococo áureo resistente a la meticilina, que causa más muertes que el VIH en algunos países como los EE.UU.

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Ecología y Bioética…

CARTA DEL JEFE PIEL ROJA Seattle, 1854 Nota: Transcripción de texto mimeografiado en 1981 por la Sección de Ciencias Sociales. Departamento de Medicina Preventiva (hoy Departamento de Salud Pública). Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. A partir de documento publicado en el Magazín Dominical "El Espectador" Mayo 24/81). Se recomienda leer pensando en los actuales proyectos destructivos de nuestros ambientes “naturales” y comunitarios por “supuestos progresos” apenas materiales. En 1854, Franklin Pierce, presidente de Estados Unidos ofrece una reserva al jefe Seatle, de la tribu Suwamish, a cambio de que éste le venda las tierras del noroeste de Estados Unidos (actualmente Washington). El jefe Seatle le responde en 1855.

Imagen tomada de: http://mundopatitasorg.wordpress.com/2010/12/10/carta-del-jefe-seattleal-presidente-de-los-estados-unidos/

"Desde Washington el Gran Jefe nos manda decir que desea comprar nuestra tierra. El Gran Jefe nos envía palabras de amistad y buena voluntad. Es muy amable de su parte; sabemos que él no tiene necesidad de nuestra amistad. Pero consideramos su oferta porque si no vendemos, puede que el hombre blanco venga con fusiles a quitarnos la tierra. ¿Cómo se puede comprar o vender el firmamento, ni aún el calor de la tierra? Dicha idea nos es desconocida. Si no somos dueños de la frescura del aire, ni del fulgor de las aguas, ¿cómo podrán ustedes comprarlos?

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Cada parcela de esta tierra es sagrada para mi pueblo. Cada brillante mata de pino, cada grano de arena en las playas, cada gota de rocío en los oscuros bosques, cada altozano y hasta el sonido de de cada insecto es sagrado a la memoria de mi pueblo; la sabia que circula por las venas de los árboles lleva consigo las memorias de los Pieles Rojas. Nuestros Hermanos Los muertos del hombre blanco olvidan su país de origen, cuando emprenden su paseo entre las estrellas, en cambio nuestros muertos nunca pueden olvidar esta bondadosa tierra, puesto que es la madre de los Pieles Rojas. Somos parte de la tierra y, así mismo, ella es parte de nosotros. Las flores perfumadas son nuestros hermanos; el venado, el caballo, la gran águila; éstos son nuestros hermanos. Las escarpadas peñas; los húmedos prados, el calor del cuerpo, del caballo y del hombre, todos pertenecemos a la misma familia. Por todo ello, cuando el Gran Jefe de Washington nos envía el mensaje de que quiere comprar nuestras tierras, dice que nos reservará el lugar en el cual podamos confortablemente vivir entre nosotros. El se convertirá en nuestro padre y nosotros en sus hijos. Por ello consideramos su oferta de comprar nuestras tierras. Ello no es fácil, ya que esta tierra es sagrada para nosotros. El agua cristalina que corre por los ríos y arroyuelos, no es solamente agua sino también representa la sangre de nuestros antepasados; si les vendemos las tierras, deben recordar que es sagrada y a la vez que deben enseñar a sus hijos que es sagrada y que cada reflejo fantasmagórico en las claras aguas de los lagos, cuenta los sucesos y memorias de las vidas de nuestras gente. El murmullo del agua es la voz del padre de mi padre. Los ríos son nuestros hermanos y sacian nuestra sed; son portadores de nuestras canoas y alimentan a nuestros hijos. Si les vendemos nuestras tierras, ustedes deben recordar y enseñarles a sus hijos que los ríos son nuestros hermanos y también lo son suyos, y por lo tanto, deben tratarlos con la misma dulzura con que se trata a un hermano. El Piel Roja ha retrocedido siempre ante el avance del hombre blanco, como la bruma se retira de la montaña cuando llega el sol. Pero las tumbas de nuestros padres son sagradas. Sus tumbas son tierra santa, y así estas colinas, estos árboles, esta porción está consagrada a nosotros. Sabemos que el hombre blanco no comprende nuestro modo de vida. El no sabe distinguir entre un pedazo de tierra y otro ya que es un extraño que llega de noche y se toma de la tierra lo que necesita. La tierra no es su hermana sino su enemiga, y una vez conquistada, sigue su camino, dejando atrás la tumba de sus padres, sin importarle. Les secuestra la tierra a sus hijos. Tampoco le importa. Tanto la tumba de sus padres como el patrimonio de sus hijos son olvidados. Trata a su madre, la tierra, y a su hermano, el firmamento, como objetos que se compran, se explotan y se venden como ovejas o cuentas de colores. Su apetito devorará la tierra dejando atrás sólo un desierto. No sé, pero nuestro modo de vida es diferente al de ustedes. La sola vista de sus ciudades apena los ojos del Piel Roja. Pero quizá sea porque el Piel Roja es un salvaje y no comprende nada. No existe un lugar tranquilo en las ciudades del hombre blanco, ni hay sitio donde escuchar cómo se abren las hojas de los árboles en primavera o cómo aletean los insectos. Pero quizá también esto deber ser porque soy un salvaje que no comprende nada. El ruido sólo parece insultar oídos. Y después de todo, ¿para qué sirve la vida si el hombre no puede escuchar el grito solitario del

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chotacabras ni las discusiones de las ranas al borde de un estanque? Soy un Piel Roja y nada entiendo. Nosotros preferimos el suave susurro del viento sobre la superficie de un estanque, así como el olor de este mismo viento purificado por la lluvia del medio día o perfumado con aromas de pinos. El aire es inestimable. El aire tiene un valor inestimable para el Piel Roja, ya que todos los seres comparten un mismo aliento, la bestia, el hombre, todos respiramos el mismo aire. El hombre blanco no parece consciente del aire que respira; como un moribundo que agoniza durante muchos días es insensible al hedor. Pero si les vendemos nuestras tierras deben recordar que el aire nos es inestimable, que el aire comparte su espíritu con la vida que sostiene. El viento que dio a nuestros abuelos el primer soplo de vida, también recibe sus últimos suspiros. Y si les vendemos nuestras tierras, ustedes deben conservarlas como cosa aparte y sagrada. Como un lugar donde hasta el hombre blanco pueda saborear el viento perfumado de las praderas. Por ello consideramos su oferta de comprar nuestras tierras. Si decidimos aceptarla yo pondré una condición: el hombre blanco debe tratar a los animales de esta tierra como a sus hermanos. Soy un salvaje y no comprendo otro modo de vida. He visto a miles de búfalos pudriéndose en las praderas muertos a tiros por el hombre blanco desde un tren en marcha. Soy un salvaje y no comprendo cómo una máquina humeante puede importar más que el búfalo al que nosotros matamos para sobrevivir. ¿Qué sería del hombre sin los animales? Si todos fueran exterminados, el hombre también moriría de una gran soledad espiritual; porque lo que sucede a los animales le sucederá al hombre. Todo va enlazado. Deben enseñarles a sus hijos que el suelo que pisan son las cenizas de nuestros abuelos. Inculquen a sus hijos que la tierra está enriquecida con las vidas de nuestros semejantes a fin de que sepan sujetarla. Enseñen a sus hijos que nosotros hemos enseñado a los nuestros que la tierra es nuestra madre. Todo lo que ocurra a la tierra les ocurrirá a los hijos de la tierra. Si los hombres escupen en el suelo, se escupen a sí mismos. Esto sabemos: La Tierra no pertenece al hombre, el hombre pertenece a la Tierra. Esto sabemos: todo va enlazado, como la sangre que une a una familia. Todo va enlazado. Todo lo que ocurra la Tierra les ocurrirá a los hijos de la Tierra. El hombre no tejió la trama de la vida; él es sólo un hilo. Lo que hace con la trama se lo hace a sí mismo. Como las olas Pero consideramos su oferta de irnos a la reserva que tiene para mi pueblo. Viviremos apartados y en paz. Importa poco dónde pasaremos el resto de nuestros días. Nuestros hijos vieron cómo sus padres fueron humillados en la derrota. Nuestros guerreros están avergonzados, y tras la derrota viven en el ocio, contaminados sus cuerpos con comidas azucaradas y bebidas fuertes. Importa poco dónde iremos a pasar nuestros últimos días; no nos quedan muchos. Pasarán unas horas, unos cuantos inviernos más y ya no quedará ningún hijo de las grandes tribus que habitaron esta tierra, ahora errante en grupos pequeños por los bosques que, ante las tumbas, llore la muerte de un pueblo que una vez fue tan poderoso y optimista como el suyo. Pero, ¿por qué

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lamentarme del fin de mi pueblo? Las tribus las forman los hombres, ni más ni menos. Y los hombres vienen y van como las olas. Ni siquiera el hombre blanco; cuyo Dios pasea y habla con él, de amigo a amigo, queda exento del destino común. Después de todo quizá seamos hermanos, Ya veremos. Sabemos una cosa que quizá el hombre blanco descubra un día: Nuestro Dios, es el mismo Dios. Ustedes pueden pensar ahora que Él les pertenece lo mismo que desea que nuestras tierras les pertenezcan; pero no es así. Él es el Dios de los hombres y su compasión se comparte por igual entre el Piel Roja y el hombre blanco. Esta tierra tiene un valor inestimable para Él y, si se daña, provocaría la ira del Creador. Contaminan sus lechos y una noche perecerán ahogados en sus propios residuos. Pero ustedes caminarán hacia su destrucción rodeados de gloria, inspirados por la fuerza de Dios que los trajo a esta tierra y que, por algún designio especial les dio dominio sobre ella y sobre el Piel Rojas. Ese destino es un misterio para nosotros, pues no entendemos que se exterminan los búfalos, se doman los caballos salvajes, se saturan los rincones secretos de los bosques con el aliento de tantos hombres y se atiborra el paisaje de las exuberantes colinas con cables parlantes. ¿Dónde está el matorral? Destruido. ¿Dónde está el águila? Desapareció. Termina la vida y empieza la supervivencia. Quizá seamos hermanos…. De manera que consideramos su oferta de comprar nuestra tierra. Si la aceptamos, será para asegurarnos la reserva que nos ha prometido. Quizá allí podamos terminar como desearíamos. Cuando el último Piel Roja se haya desvanecido de esta tierra y su memoria no sea más que la sombra de una nube que recorre la pradera, estas costas y estos bosques conservarán los espíritus de mi pueblo, porque ellos aman esta tierra como el recién nacido el latir del corazón de su madre. Si les vendernos nuestra tierra, ámenla como nosotros la hemos amado. Cuídenla como la hemos cuidado. Recuerden siempre el estado en que se encontraba la tierra cuando la tomaron. Con toda su fuerza, con toda su mente, con todo su corazón, consérvenla para sus hijos y ámenla como Dios nos ama a todos. Lo que sí sabemos es que nuestro Dios es el mismo Dios. Esta tierra le es muy querida. Ni siquiera el hombre blanco puede librarse del destino común. Quizá seamos hermanos después de todo. Lo veremos". Jefe Seattle.

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NOTI-COMUNITARIA

El pasado 26 de diciembre, con gran alegría, el Departamento de Medicina Comunitaria con el apoyo de estudiantes, docentes y personal administrativo, compartió un día de títeres y regalos con los niños y niñas discapacitados de la Fundación Luz y Vida.

Corpas presente!!!

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El Departamento de Medicina Comunitaria continúa con el programa PIPSA (Programa Integral de Promoción de Salud del Adolescente), el cual viene desarrollándose desde el año 2005 con los colegios públicos de la localidad de Suba. El objetivo del PIPSA es que los jóvenes que se vinculen, presenten una disminución de los eventos adversos. Como tal, el programa forma parte de la línea de investigación sobre adolescencia del Grupo de Investigación “Atención Primaria, Modelos de Salud y Educación Médica” del Departamento de Medicina Comunitaria. Desde el semestre pasado, el programa PIPSA se ha desarrollado en convenio con la Corporación Universitaria Iberoamericana y este año nos acompañan tres estudiantes de la Facultad de Psicología.

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Este semestre, Medicina Comunitaria reinició el trabajo con la Facultad de Psicología de la Universidad Santo Tomás para hacer seguimiento y abordaje de los casos psicosociales de los jóvenes y sus familias aledaños a los centros comunitarios de la Corpas en la localidad de Suba.

Se está tratando de que, a través de este campo de práctica para los estudiantes de la Universidad Santo Tomás, podamos lograr una mayor cobertura y mejor atención en la atención de nuestras familias.

A manera de información…

El Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instrucción (PALTEX), es un programa técnico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) junto con la Fundación Panamericana de la Salud y la Educación (PAHEF), creado para proporcionar materiales de instrucción de alta calidad científica a precios que representan un incentivo para estudiantes y trabajadores de la salud. Se puede consultar el catálogo de las publicaciones en: http://new.paho.org/paltex/ En la Corpas, contamos con un punto de venta PALTEX. Consulte con el Señor Ernesto Morales: ernesto.morales@juanncorpas.edu.co 662 22 22 Ext. 505

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El grupo de estudiantes de la rotación de séptimo semestre de Medicina Interna en Comunitaria disfrutó de la clase de medicina basada en la evidencia y búsqueda de información científica que cordialmente ofreció el Dr. Javier García, del laboratorio GlaxoSmithKline, en la sede de Suba el pasado 7 de febrero.

Agradecemos al Dr. Javier García por compartir sus valiosos conocimientos con los estudiantes y al laboratorio GlaxoSmithKline por haber hecho posible la presencia de nuestro Dr. Javier!!!

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Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. José Gabriel Bustillo P. Juan Carlos Velásquez Ángela María Hernández P. Jenny Alexandra Pinzón R.