Carta Comunitaria # 114

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas.

Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos la contribución de Aníbal Cortés Bravo y Juan Pablo Cuéllar Gallo, estudiantes de VII semestre (Facultad de Medicina, FUJNC).

ISSN 0123-1588

Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q. EN ESTE NÚMERO. . .

1. Editorial: Los “Supermédicos”.

2. Investigación: Qué factores influyen en la reincidencia de conductas adictivas en una población de jóvenes entre los 14 y 17 años de un Centro de Orientación Juvenil en Cajicá, Colombia.

3. El caso clínico: Aneurisma aórtico.

4. Seguridad Social: - ¿Es aceptable una propuesta de atención primaria en salud con la participación de entidades Promotoras de Salud (EPS) para la Colombia del 2012?

- Análisis del Proyecto de Decreto por el cual se reglamenta la estrategia de atención primaria en salud, en el componente de servicios de salud, mediante las herramientas de redes integradas de servicios de salud y equipos básicos de salud.

5. Acerca de Medicamentos: Medicamentos que hay que evitar.

6. Ecología y Bioética: Reflexiones sobre la clonación.

7. Sobre ética y derecho: Trascendental sentencia que ampara derecho de la Federación Médica Colombiana para acceso a documentos públicos.

8. De estudiantes: Anticoagulación práctica.

9. Noti-Comunitaria.

EDITORIAL LOS “SUPERMÉDICOS” Juan Carlos González Q.*

Una estudiante me pidió que la dejara asistir a mi consulta. Accedí, claro, comprometiéndola con que estudiaría todo lo que yo le dijera. Con toda la carga académica que tiene, apenas pudo cumplir con esa promesa. Pude ver que no tenía un plan de priorización y sí una inmensidad de temas, revisiones y demás aspectos académicos para estudiar. Al meditar sobre ello, descubrí que yo tampoco lo tuve… que incluso ahora no lo tengo y, que en general, mi estudio se hace con base a la presión y que la priorización fue en el pasado el susto a quedarle mal a profesores que me podían *

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.

Número 114

Publicación Bimestral

Abril – Mayo 2012

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CARTA COMUNITARIA

regañar y, en el último período de estudio formal de mi vida, a los muy pocos profesores que me motivaron tanto que me daba física pena no responderles. Sea pues el momento de pedir a aquel que bien tenga leer estas líneas, que si sabe cómo se hace un plan de estudio, lo comparta para presentarlo en esta publicación.

Pero regresando a la idea central, hace un par de números el Dr. Villegas nos obsequió un relato donde habla de los médicos que dan un poco más de lo que se espera. Él los llamó los ‘supermédicos’ usando de alegoría a los superhéroes. La introducción previa hace referencia a que, estando con esta joven estudiante en consulta, nos llegó una señora de 32 años con una mueca de dolor en el rostro y tocando con sus manos las regiones lumbares. Nos contó que llevaba un día con un dolor severo en tal región, acompañado ahora de franco malestar. Su examen solo mostró un puño percusión positiva.

Con una impresión diagnóstica de cólico ureteral o tal vez una infección urinaria, le expliqué a la álgida paciente que le prescribiría un analgésico para quitarle el dolor, que le pediría un parcial de orina y una ecografía renal con carácter urgente para precisar el diagnóstico. Además, le expliqué que la incapacitaría por tres días en tanto precisábamos el diagnóstico y que le daba una orden para ser evaluada dentro de tres días por otro médico ya que yo no podría verla antes de ocho días.

Agradecida se despidió de mí. Hicimos un par de comentarios con la estudiante y me pidió permiso de ausentarse un momento. Dado que no me llegó el siguiente paciente y algo sorprendido que la estudiante no hubiese regresado, salí y la encontré llevando a la paciente a urgencias para que le colocasen la inyección para el dolor. La acompañé pues ya no tenía más consulta y vi cómo la estudiante nos llevó luego, a la paciente y a mí, al laboratorio en donde con un par de sonrisas, hizo que le procesaran la muestra y los comprometió a entregarla en una hora. De ahí nos llevó a radiología en donde habló con el radiólogo de turno, consiguiendo que en una hora y luego de que la paciente ingiriera litro y medio de líquidos y no orinara, le hicieran la ecografía. Dejando allí la paciente (con cuatro botellas de agua), nos despedimos notando un par de lágrimas por la mejilla de la paciente. Nos dijo que jamás pensó que en una clínica alguien pudiera tratarla como lo habíamos hecho.

Me despedí de mi estudiante pensando quién le había enseñado a quién. Me di cuenta que mucha de la enseñanza no se da en y con los textos. Se da en la vivencia y en el ejemplo. Comprendí que estaba ante una ‘súper médico’ (según clasificación del Dr. Villegas, véase “Médicos Familiares en los Servicios de Urgencias, una misión para Superhéroes, publicado en Carta Comunitaria N° 111) y me acordé que alguna vez yo fui casi igual de comprometido como ella y me prometí volver a intentar ser así…

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CARTA COMUNITARIA

Investigaciones…

QUÉ FACTORES INFLUYEN EN LA REINCIDENCIA DE CONDUCTAS ADICTIVAS EN UNA POBLACIÓN DE JÓVENES ENTRE LOS 14 Y 17 AÑOS DE UN CENTRO DE ORIENTACIÓN JUVENIL EN CAJICÁ, COLOMBIA Páez M, Pantano S, Parra JO, Peñaranda H, Peralta C, Pimienta E, Pineda J, Quintana L. † Tutor de la investigación: Ángela María Hernández‡

RESUMEN OBJETIVO: Buscar los factores que influyen o predisponen a que los adolescentes que ya tienen una historial de consumo de sustancias psicoactivas (SPA) reincidan al consumo de estas.

METODOLOGÍA Se realizó un estudio cuantitativo y cualitativo con adolescentes entre los 14 y 17 años de edad en un centro de orientación juvenil en Cundinamarca (Colombia) con conductas de reincidencia en el consumo de sustancias psicoactivas. El componente cuantitativo fue de corte transversal, donde se aplicó un cuestionario autodiligenciable de 26 preguntas a 49 jóvenes. En cuanto a la metodología cualitativa, se basó en la realización de un diseño narrativo usando como instrumento entrevistas semiestructuradas a 16 adolescentes quienes ya hubieran diligenciado el cuestionario.

RESULTADOS: El 100% de los jóvenes son de género masculino, con un promedio de edad de 15,3 años. En cuanto a la conformación familiar, el 30 % tiene familia monoparental con predominio materno, seguido de un 25 % de familia nuclear completa. El 41 % de los adolescentes no realizaba ninguna actividad (trabajo, estudio y actividades recreativas) antes de ingresar al centro de orientación juvenil. La principal sustancia psicoactiva de consumo es la marihuana (60 %). La causa principal de reincidencia son los amigos con 50 %. En cuanto a las entrevistas semiestructuradas, se encontró que los resultados principales son: la madre es el apoyo principal y su relación es fuerte con el joven, que su círculo de amistades influyó en el consumo y reincidencia del mismo.

El estudio plantea que al salir del centro de orientación juvenil y ocupar su tiempo, los adolescentes disminuirán la reincidencia al consumo; el 66 % de los jóvenes afirman que su entorno influyó en la reincidencia, el 72 % de los jóvenes ven el centro de orientación como un lugar de rehabilitación. El 56 % de los jóvenes permaneció menos de 3 semanas sin consumir SPA al salir del centro de orientación juvenil.

CONCLUSIONES: La motivación, según los jóvenes entrevistados, es una parte fundamental para el proceso de rehabilitación. La mayoría de los jóvenes se sienten motivados a abandonar el consumo; contradictoriamente la gran parte de ellos reinciden en menos de un mes de haber terminado el proceso de rehabilitación. Se encontró que el centro de orientación juvenil es un factor protector ante el consumo, más no su entorno, que se consideró un factor predisponente o de riesgo.

PALABRAS CLAVE: Adolescente, Reincidencia, Sustancias Psicoactivas, Centros de Rehabilitación, Factores de Riesgo.

ABSTRACT OBJECTIVE: Find the main factors that influence adolescents to relapse on psychoactive substances after having a history of drug dependence.

METHODOLOGY: We conducted a quantitative and qualitative study on adolescents between the ages of 14 to 17 in a juvenile rehabilitation center in Cundinamarca (Colombia) with behaviors of relapsing on psychoactive substances usage. Therefore the quantitative component was a cross sectional study with a self completed questionnaire that was applied for a total of 26 questions to be answered by 49 adolescents. On the other hand the qualitative component was based on a narrative study using semi structured interviews on 16 adolescents who had recently answered the questionnaire.

RESULTS: 100% of the adolescents are male, with an age approximation of 15,3. According to the family structure 30 % is a single parent family where the mother is the head of the household followed † ‡

Estudiantes VII semestre Facultad de Medicina FUJNC. MD, Magíster Educación. Especialista en Salud Familiar.

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CARTA COMUNITARIA by a 25% that was a complete nuclear family. 41 % of the adolescents did not have an activity such as a job, school or hobbies before they arrived to the juvenile rehabilitation center. The main psychoactive substance used with a 60 % result was the marihuana and the main reason for their relapse out of 50 % result was their friends. On the other hand the outcome in the semi-structured interviews was that the relationship with their mother was strong and their main support, and that their friends do in fact influence on the relapse of psychoactive substances usage.

The study showed that once the adolescents leave the juvenile rehabilitation center and occupy their time will decrease the chances of relapse, while 66 % of the adolescents confirmed that their environment does influence their relapse. In addition 72 % of the teenagers see the juvenile rehabilitation center as a support to leave the drug abuse although 56 % of them relapse within the three weeks after they get out.

CONCLUSIONS: Motivation is a fundamental part of the process in the rehabilitation according to the adolescents. Most of the teenagers find themselves motivated to abandon the drug abuse however a greater part relapse within than a month after finishing their rehabilitation process. The juvenile rehabilitation center is in fact a protective factor against the drug usage unlike their environment that was considered a risk factor.

Keywords: Adolescents, Relapse, Psychoactive Subtances, Juvenile Rehabilitation Center, Risk Factors.

INTRODUCCIÓN El consumo de sustancias psicoactivas (SPA) se define como (1) sustancias que al ser tomadas pueden modificar la conciencia, el estado de ánimo o los procesos de pensamiento de un individuo.

Su uso está tan ampliamente difundido (2) que a nivel mundial la cifra estimada en el año 2007, de personas con adicción clara a SPA está entre los 18 y 37 millones con edades entre los 15 y 64 años de edad; constituyendo así un grave problema de salud pública. Ante este panorama, diversas naciones incentivan a su sistema de salud a hacer énfasis en la prevención y rehabilitación de la población en riesgo y ya farmacodependiente de SPA. Sudamérica no es inmune a dicha problemática, asociándose a múltiples factores: la violencia en primer lugar, en la que a mediados de los años noventa un 70 % de los fallecimientos de la población masculina colombiana entre los 15 y 30 años era por homicidio (3). En segundo lugar, la pobreza, donde un 38 % de los jóvenes en Colombia viven en condiciones de pobreza o miseria (3), y en último lugar, pérdida de la estructura familiar. Hablando en cifras, se encontró que la población adolescente con problemas de abuso de SPA es del 90 % en el género masculino, de ellos el 85 % tenía entre 16 y 18 años; un 50 % pertenecía a una familia monoparental materna y el estrato socioeconómico más frecuente era el estrato 2 (4).

Los sujetos con adicción a SPA tienen dos alternativas: rehabilitación total, sin ninguna recaída; o, segundo, curación parcial, que implica reincidencia o fracaso total del tratamiento. Se ha encontrado que el factor de riesgo más importante en la reincidencia es el tener amistades consumidoras de SPA, y como factores de protección el tener una buena relación con la familia, practicar deporte y poseer un autoconcepto positivo (4).

Esta investigación tiene como objetivo identificar aquellos factores que impiden llegar a la rehabilitación total y así generar conocimiento de alto valor científico para toda la comunidad.

MATERIAL Y MÉTODOS Diseño: Estudio mixto; cualitativo-cuantitativo de tipo transversal.

Población: Adolescentes de 14 a 17 años pertenecientes a un Centro de Orientación Juvenil, en Colombia, con conductas de reincidencia en el consumo de sustancias psicoactivas.

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CARTA COMUNITARIA

Criterios de inclusión y exclusión: se incluyeron a todos los adolescentes que participaron voluntariamente y que cumplían con los requisitos para llevar a cabo el presente estudio, a saber: Ser mayor de 14 años con antecedente de consumo de sustancias psicoactivas, antecedentes de comportamientos de reincidencia (dos o más ingresos al centro de Orientación Juvenil) y género masculino. Los criterios de exclusión son: ser menor de 14 años de edad, llevar un período menor de una semana en el centro de orientación, ser la primera vez en el centro de orientación y no haber consumido sustancias psicoactivas de algún tipo.

Variables: Como variables fueron seleccionadas: variables demográficas (edad, género masculino); variables familiares (conformación familiar -con quién vive-), relación, apoyo e influencia de la familia en el consumo de sustancias psicoactivas; variables sociales (relación y apoyo por parte de amigos, reincidencia visto en el número de ingresos a un centro de orientación juvenil); percepción sobre el centro de orientación juvenil (trato, actividades, tratamiento-rehabilitación). En cuanto al consumo de sustancias psicoactivas, se tuvo en cuenta: la sustancia que más le gusta consumir, la sustancia que es más difícil de dejar, tiempo que permaneció sin consumir sustancias psicoactivas al dejar el centro y motivo por el cual consume sustancias. Otro aspecto tratado fue la motivación que sentían frente a dejar el consumo de sustancias psicoactivas y de igual manera se evaluó el tiempo libre: pocas actividades, mal empleo de su tiempo libre y poco interés por la realización personal (estudio, trabajo).

En cuanto a la medición del componente cualitativo, se basó en la realización de un diseño narrativo usando como instrumento entrevistas semi-estructuradas; de éstas se obtuvieron variables de conductas, pensamientos, elecciones, aprendizajes, expectativas respecto a la vida (futuro), perfiles, comportamientos de agresión y contornos individuales.

Prueba piloto: el 19 de octubre del 2011 se elaboró una prueba piloto de uno de los instrumentos a utilizar, el cuestionario. Este se le aplicó a diez adolescentes del centro de orientación juvenil que cumplieran con los criterios anteriormente mencionados; esto con la debida autorización de las directivas del centro de orientación (siendo éste el tutor encargado de los jóvenes) y con la firma previa del consentimiento informado por parte de los participantes y el representante de la institución. Al aplicar el cuestionario se identificaron las áreas donde existían falencias dado que eran poco claras o generaban confusión, por lo que se procedió a la corrección de las mismas para así obtener el cuestionario definitivo.

Recolección de la información: Se planteó la investigación ante el centro de orientación juvenil, logrando su autorización, aprobación y ejecución. Se suministró a las directivas del centro la información completa sobre los cuestionarios aplicados y las entrevistas semi-estructuradas; se informó cual era el propósito del proyecto al igual que sus objetivos. Una vez la institución otorgó la autorización, durante el mes de octubre se aplicó un cuestionario auto diligenciable de 26 preguntas a 49 jóvenes; en promedio, la realización de cada cuestionario fue de dos horas y treinta minutos.

Al llegar al centro de orientación juvenil los jóvenes estaban organizados en diez casas; cada una de estas con 45 adolescentes, donde se seleccionaron a los que reunían los requisitos para la realización de la investigación. Una vez finalizado este paso los investigadores recogieron los cuestionarios para su posterior análisis.

Posteriormente se seleccionaron por conveniencia a 16 adolescentes que hacían parte de la población total para la realización de estas entrevistas semiestructuradas.

Cada una de estas tomó un tiempo promedio de 60 minutos por cada adolescente; se utilizaron grabadoras de voz con la previa autorización, la cual fue plasmada en el documento de consentimiento informado para posterior trascripción y análisis.

Manejo estadístico: La información recolectada mediante los cuestionarios (datos obtenidos) se tabuló en el programa Excel 2010 y sobre estos datos se realizó un análisis estadístico de cada pregunta y a su vez se graficó. La parte cualitativa no requirió de ningún software en específico, ya que para el análisis se realizó una redacción con los resultados obtenidos.

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CARTA COMUNITARIA

RESULTADOS Tabla 1. Datos demográficos, conformación familiar, que hacía antes de recaída, percepciones de apoyo y riesgo psicosociales de un grupo de jóvenes reincidentes en el centro de rehabilitación en septiembre del 2011 VARIABLE Características Demográficas Género masculino Edad 14 15 16 17 18 Con quien vive* Mamá Hermanos Papá Padrastro/Madrastra Tipo de familia Familia nuclear completa Familia nuclear incompleta - Sólo madre - Sólo padre Familia extensa Familia unipersonal Qué hacía antes de ingresar a orientación Nada Trabajando Estudiando Percepción de apoyo psicosocial Ha recibido apoyo de su familia Amigos lo han apoyado para dejar el consumo Cree que la familia es clave para dejar de consumir Percepción de riesgos psicosocial Consumo por parte de algún miembro familiar Padres aceptan que consuma Amigos aceptan que consuma Percibe que su familia influye para que consuma Donde vive influye en que recaiga en el consumo

N°

%

49

100

7 8 15 13 3

15 17 33 28 7

34 19 12 6

42 24 15 7

15 18 16 2 7 2

25 30 27 3 12 3

24 16 7

41 28 12

46 20 31

94 41 66

29 4 30 10 31

60 9 65 21 66

*Este ítem tiene varias opciones posibles.

En punto a la ocupación del tiempo libre, se encontró que el 41 % no realizaba ninguna actividad antes de ingresar al centro de orientación juvenil. El 66 % afirma que el apoyo de la familia es importante durante el tratamiento. El 91 % de los adolescentes afirmó que sus familias rechazan el uso de sustancias psicoactivas, mientras que sus amigos aceptan el consumo y no otorgan el apoyo para dejar el consumo de las mismas (65 % y 59 %, respectivamente). En un 60 % de los casos, algún familiar ha consumido SPA y el 21 % de los encuestados dice que su familia influyó en sus conductas adictivas; así mismo, un 66 % consideró que su entorno influye en la recaída del consumo de SPA.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 2. Sustancia más usada y más difícil de dejar, última sustancia en consumirse antes del reingreso, motivo y número de recaídas.

VARIABLE

N°

%

16 13 4 19 27

20 17 5 24 34

22 18 14 41 47 11

14 12 9 27 31 7

11 21 7 2

25 30 27 3

27 7 6 2 1 1 1

60 16 13 5 2 2 2

9 28 7 16 2 18

11 35 9 20 2 23

2 7 24 13 1 8

4 15 51 28 2 17

7 16 7 3 15

15 33 15 6 31

33 37

69 76

Sustancia más consumida* Pegante/Bóxer Bazuco Cocaína Pepas Otras Última sustancia consumida antes de reingresar al centro2 Pegante/Bóxer Bazuco Cocaína *Pepas **Otras Todas las anteriores *Pepas específicas Rophynol Clonazepam Morazul No especifica *Otras Marihuana Alcohol Cigarrillo Cloruro de metileno Cripi Opio Popper SPA más difícil de dejar y con mayor reincidencia según los encuestados Pegante/Bóxer Bazuco Cocaína Pepas Todas las anteriores Otras Motivo de recaída Baratas Comunes en el entorno Le gusta consumirlas Problemas Todas las anteriores Otras Número de reincidencias Una vez Dos veces Tres veces Cuatro veces Cinco veces o más SPA respecto a tiempo de abuso y su clase A mayor tiempo de consumo, mas fácil es la recaída El tipo de SPA influye en la reincidencia *Este ítem tiene varias opciones posibles.

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CARTA COMUNITARIA

El motivo por el cual los jóvenes consumen SPA, es porque les gusta (51 %) y tienen problemas (27%).

En cuanto a la reincidencia, el 33 % de la población ha ingresado dos veces y el 31 % cinco veces o más. En cuanto al tipo de sustancias que más conllevan a la reincidencia son: bazuco, marihuana y pepas.

Tabla 3 número de ingresos, percepción del centro, tiempo sin consumir drogas y quien lo induce a reincidir.

VARIABLE Número de ingresos Dos ingresos Tres a cuatro ingresos Cinco a diez ingresos Percepción del Centro Afirma que el trato dado es excelente o bueno Las actividades realizadas son excelentes o buenas El centro de orientación le ayuda a dejar las sustancias Lo ve como lugar de rehabilitación Tiempo sin consumir antes de recaer Menos de tres semanas Un mes Dos a diez meses Mayor de un año Factores de riesgo Al ocupar el tiempo libre disminuye la adicción Ocupa el tiempo libre en diferentes actividades Está motivado a dejar las SPA Reincidir hace parte de la rehabilitación ¿Quien lo hace reincidir?* Amigos Tiempo libre Familia Medios de comunicación

N°

%

29 11 3

63 26 6

46 46 40 40

94 94 82 82

27 11 5 5

56 23 10 11

43 28 43 37

88 57 88 75,5

30 25 4 1

50 41 7 2

*Este ítem tiene varias opciones de respuesta.

El 72 % de toda la población ve al centro de orientación juvenil como un lugar de rehabilitación, mientras que otros lo ven como un lugar de reclusión (9 %), vivienda (5 %) y alimentación (5 %).

Con respecto al tiempo sin consumir SPA el 56 % de ellos refiere haber pasado menos de tres semanas y el 11 % permaneció más de un año.

En cuanto a las recaídas, 30 jóvenes indicaron que los factores principales son los amigos y el tiempo libre. El 75,5 % concuerda que el reincidir en el consumo de SPA hace parte de su proceso de rehabilitación.

Resultados Cualitativos (entrevistas semi-estructuradas): En las entrevistas semi-estructuradas personalizadas que los realizadores y colaboradores tuvieron con cada uno de los 16 adolescentes se encontró que al indagar aspectos concernientes a la familia (conformación de la familia, calidad y características de la relación con cada uno de los integrantes de su núcleo familiar), se encontró que en la mayoría de los casos la relación con la madre es fuerte e importante para los adolescentes:

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CARTA COMUNITARIA

“adoro a mi cucha, ella es la que me apoya y aunque sabe que yo meto vicio siempre se preocupa por mí”. También se indagó acerca del entorno, las amistades y su influencia en el comportamiento de consumo del adolescente, encontrando que todos los entrevistados concordaban con la influencia de los amigos: “Todos consumen, con los que me crié desde pequeño, desde el colegio, unos se dañaron primero, después otros… es que en mi barrio se ve mucho eso, ¿sí? Como abunda mucho la pobreza, los pelados no estudian sino que se dedican es al hurto, creen que robando pueden conseguir más”. En la totalidad de las entrevistas, el común denominador era la presencia de amigos que indujeron al consumo acompañado de un ambiente donde las SPA son comunes.

Al preguntar acerca de las sustancias que más frecuentemente consumen, el resultado es coincidente al encontrado en la parte cuantitativa, al igual que los motivos por los cuales las consumían: “Fue como que todo, por todo, todo se reunió. Ese momento… sí, como que… sí, empecé a pelear mucho con mi hermana, con mi papá, que los problemas, que yo ya no iba a estudiar, que porque… bueno, me empezaron a maltratar, mi papá, que porque tenía que estudiar, entonces yo me refugié fue en… también tenía como… no sentía amor ni aprecio de parte de mi familia, entonces busqué amor y aprecio en otros lados, que fue con mis amigos, y ahí donde empecé como a… a conocer todo lo que fue la marihuana, el pegante, el bazuco”.

Una pregunta relevante para todo el grupo de investigación, era saber qué sentían estos jóvenes al consumir dichas sustancias y se escucharon explicaciones como la siguiente: “Los videos!… cosas ficticias que uno ve!, le hace ver cosas” o “El susto!... uno se echa un carrazo y se siente que el corazón se acelera y suda!, no es chévere porque para qué le digo que es chévere, uno llega a la casa y se acuesta y amanece al siguiente día pensando que me pudieron haber matado; siempre algo pasa, muchas veces me han intentado matar, después como que lo llama a uno”.

Al interrogar al adolescente respecto al centro de orientación juvenil en el cual se encuentran y su proceso de rehabilitación, varios manifiestan el no estar contentos; sin embargo, consideran que allí les ayudarán “A nadie le gusta entrar acá, pero el entrar tantas veces aquí y que una va creciendo se da cuenta de las cosas y piensa las cosas y pensar en tantos finados que he conocido, que uno ve espejos y pensar que uno puede terminar así”. En cuanto al proceso de recuperación, ellos encuentran motivante la preocupación por parte de su familia y de los trabajadores del centro “Mi mamá, mi mamá que me apoyó, me dijo que me quedara, que ella me iba a apoyar y que ya no me iba a dejar solo en esto, que ya no le importaba todas las dificultades que yo tuviera sino que a ella lo único que le importaba era que yo estuviera bien. Eso fue lo que más me ayudó a hacer esto”.

DISCUSIÓN El presente estudio, como lo refiere la pregunta de investigación, tiene como propósito encontrar los factores que influyen en la reincidencia de conductas adictivas en la población descrita en el apartado de materiales y métodos; para el desarrollo de la presente se evidenciaron ciertos inconvenientes con respecto a los datos obtenidos, ya que se presentó un sesgo de información debido a la esperada dificultad en la obtención de datos a partir de formularios autodiligenciables.

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No obstante, el uso de las entrevistas semiestructuradas apoya los resultados obtenidos del componente cuantitativo y aporta nuevas variables para futuros estudios.

En el estudio se tuvo en cuenta tres aspectos: El primero de ellos relacionado con la familia y el entorno; donde se evidencia que la persona con quien más conviven y tiene mayor poder en el hogar es la madre, esto según lo cita (Soria, Montalvo y González, 2004) (5).Más de la mitad de la población estudiada afirmó que en su familia consumían SPA, como lo dice el estudio nacional de consumo de sustancias psicoactivas en adolescentes en conflicto con la ley en Colombia, 2009. (4), pero a la vez aseguraron que ésta no acepta el consumo, lo cual es ratificado cuando a los jóvenes se les interroga si su familia influyó en éste y a lo cual la mayoría argumentó que no lo hacían y que incluso los apoyaban a abandonar las conductas adictivas. El lugar donde vivían, la aprobación de los amigos e incluso la falta de apoyo de los mismos, sí fue una gran influencia; ya que entre los motivos por los cuales creen los encuestados que los hacen reincidir también los amigos son el común denominador incluso en el momento en que se entrevisto personalmente a los adolescentes, lo anterior es afirmado por González F, García M y González S (6).

En el siguiente aspecto cuando se les pregunta a los adolescentes sobre que sustancias consumían con más frecuencia; la marihuana y lo que ellos denominaban como “pepas” son las más frecuentes y las mas difíciles de dejar. El bazuco también juega un papel importante ya que a pesar de no ser la sustancia más consumida es, según los jóvenes, la que crea mayor dependencia y reincidencia, esto citado por Sierra, Pérez. M, Pérez A y Núñez, 2005 (7). Asimismo, para la población estudiada tanto el tipo de sustancia como el tiempo que la consumían, influyen notablemente en la reincidencia; aunque el gusto por las mismas y la presencia de problemas personales son los motivos más importantes para ellos y posibles objetivos terapéuticos, lo anterior citado por Ugarte (8).

En el tercer y último aspecto, relacionado con el proceso de rehabilitación, los encuestados creen que el centro de orientación juvenil les ayuda a dejar el consumo de SPA, al igual que ocupar su tiempo libre en diferentes actividades al salir de la institución, según lo dice Murillo e Inocenti, 2011 (9). Sin embargo, en los resultados obtenidos era similar el porcentaje de los jóvenes que no hacía nada en su tiempo libre y lo jóvenes que sí estaban realizando alguna actividad. Según los datos obtenidos en los cuestionarios y entrevistas, la motivación y la voluntad de querer dejar estas conductas se convierten en los elementos más importantes en su proceso de rehabilitación, esto lo afirma Mc.Whirter, Florenzano y Soublette, 2002 (10). También son congruentes al afirmar que la reincidencia hace parte de recuperación.

Así pues, se observa que la mayoría ha ingresado más de dos veces a la institución, por tal motivo se indago acerca de la percepción que tenían los adolescentes del centro y de las actividades realizadas en el mismo y se observo que en general son buenas; en este contexto, según lo que los datos (cuantitativos-cualitativos) confirman y la Encuesta Nacional sobre el Uso de las Drogas y la Salud, el centro de orientación juvenil es, en general, una buena herramienta terapéutica para la intervención de conductas reincidentes y adictivas (11).

CONCLUSIONES Con respecto a la rehabilitación y reincidencia: -

La motivación y la voluntad son parte fundamental para el proceso de rehabilitación según los jóvenes entrevistados, incluso considerándolo el factor protector más importante

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Así mismo, la mayoría se sienten motivados a abandonar el consumo; contradictoriamente la gran parte de ellos reinciden en menos de un mes de haber terminado el proceso en el centro de orientación, aunque consideran que la reincidencia hace parte de su rehabilitación.

En la percepción de los jóvenes, el trato que les brinda el centro de orientación es de gran calidad y sus actividades son excelentes, como lo afirman los datos.

Se encontró que el centro de orientación juvenil es un factor protector ante el consumo, más no su entorno, que se consideró un factor predisponente o de riesgo.

Relacionados con las sustancias: -

El bazuco es la SPA con mayor dificultad de dejar y la que más predispone a reincidir según los datos obtenidos en las encuestas y las entrevistas.

La marihuana es la SPA más consumida por los jóvenes del centro de orientación juvenil ya que es la más económica y de fácil acceso; lo que los adolescentes denominan “pepas” es la segunda más consumida

Relacionado con entorno familiar y social: -

La familia monoparental podría ser un factor de riesgo que influye en el consumo y de igual forma a la reincidencia.

El apoyo familiar es importante para el proceso de rehabilitación.

El círculo de amistades, el lugar de residencia y la inadecuada utilización del tiempo libre se encontraron como los factores de reincidencia más influyentes.

Entre los factores anteriormente nombrados, el círculo de amistades el cual frecuentaba el joven se considera el más importante.

Se encontró que los jóvenes ven la ocupación del tiempo libre como protección del consumo de SPA, mas no lo evidenciaron los datos, por lo que se necesita realizar más estudios.

AGRADECIMIENTOS La realización de esta investigación no hubiese sido posible sin la inconmensurable colaboración de los estudiantes de Medicina de séptimo semestre de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, quienes colaboraron y estuvieron presentes durante todo el proceso de investigación, de igual forma al Doctor Juan Carlos González Quiñones, jefe del Departamento de Medicina Comunitaria de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas. También nuestros especiales agradecimientos al grupo de jóvenes que hicieron parte de esta investigación y al centro de orientación juvenil.

BIBLIOGRAFÍA (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Organización Mundial de la Salud. Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas. Informe de un grupo científico de la OMS. Resumen, Ginebra: OMS; 2004.

Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito. Informe mundial sobre las drogas. Informe científico de la UNODC. Resumen Ejecutivo, New York: ONU-UNODC, 2011.

Temas y problemas de los jóvenes colombianos al comenzar el siglo XXI. [Internet]. Muñoz González. Segunda versión. Manizales; 2002.

Dirección Nacional de Estupefacientes y e Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Estudio nacional de consumo de sustancias psicoactivas en adolescentes en conflicto con la ley en Colombia. Informe científico del ICBF y DNE: Bogotá – Colombia, 2009.

Trujano R, Montalvo J, González M. Análisis sistémico de familias con un hijo adolescente drogadicto. Psicología y ciencia social. 2004; 6(2): 3-12.

González F, Mar García-Señorán M, González S. Consumo de drogas en la adolescencia. Psicothema. 1996; 8 (2): 257-267.

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CARTA COMUNITARIA

(7)

Sierra D, Pérez M, Pérez A, Núñez M. Representaciones sociales en jóvenes consumidores y no consumidores de sustancias psicoactivas. Adicciones. 2005; 17(4): 349-360.

(8) Ugarte R. La familia como factor de riesgo, protección y resiliencia en la prevención del abuso de drogas en adolescentes. En: Zavaleta Martínez A. factores de riesgo y protección en el consumo de drogas en la juventud. Lima: CEDRO; 2001. 130-169.

(9) Murillo L, Miasso AI. Visión de jóvenes costarricenses, de zonas rurales, en un programa de rehabilitación, sobre el consumo de drogas. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. Junio 2011 [citado 19 febrero 2012]; 19 (spe): 796803. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692011000700018&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692011000700018.

(10) MCWHIRTER, Paula T., FLORENZANO U., Ramón y SOUBLETTE L., María Paz. El modelo transteórico y su aplicación al tratamiento de adolescentes con problemas de abuso de drogas. Adolesc. Latinoam. [Internet]. 2002; 3(2) [citado 23 Febrero 2012].

Disponible en: http://ral-adolec.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141471302002000200006&lng=es&nrm=iso. ISSN 1414-7130.

(11) National Institute on Drug Abuse, National Institute of Health. U.S. Deparment of Health & Human Services. Enfoques para el tratamiento de la drogadicción. NIDA InfoFacts [Internet] Dic. 2009 [citado 23 Febrero 2012], disponible en: https://www.drugabuse.gov/sites/default/files/metodos10.pdf.

El Caso Clínico…

ANEURISMA AÓRTICO Mario Alberto Villegas N.§

INTRODUCCIÓN Varias máximas tenemos en nuestro servicio de urgencias (es una tendencia propia de gente sencilla como lo somos los médicos de familia), aquí un par de ellas: 1. La muerte empieza en rayos X, y es una máxima que se aplica a los pacientes de trauma que, de ser llevados “solos” a las salas de rayos X luego de sus accidentes, suelen evidenciar los cambios propios de las lesiones intra torácicas o intra abdominales y si no están monitoreados, pueden complicarse y morir.

2. Que nunca se vaya de urgencias un viejo con dolor de espalda, sin que descartemos la presencia de aneurisma aórtico abdominal y esta es una máxima que se aplica al hecho cierto que, los pacientes adulto mayores particularmente si son hipertensos, se presentan con aneurismas de aorta abdominal que, por la localización retroperitoneal de la aorta, durante sus momentos de complicación (disección, ruptura contenida, ruptura) generan dolor de ESPALDA… y los médicos solemos pensar que, como la aorta está en el abdomen…

Debería generar dolor abdominal.

El siguientes es un caso que explica bien, esta segunda máxima y que nos obliga a revisar sus condiciones de diagnóstico y tratamiento.

Descripción del caso Fecha de ingreso a urgencias: 26 de enero de 2012.

Fecha de egreso de urgencias: 27 de enero de 2012.

§

Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Gerencia en Salud. Especialista en Pedagogía para el desarrollo del aprendizaje autónomo. Educador Médico. Auditor interno bajo la NTC ISO 9000. Médico Certificado BLS. Médico certificado ACLS. Médico certificado ACLS EP. Médico certificado ATLS. Médico aspirante a instructor BLS – ACLS – ATLS.

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CARTA COMUNITARIA

Paciente varón, adulto mayor, de 68 anos de edad, casado y padre, en familia nuclear, actualmente pensionado, clase funcional 2 de NYHA, independiente para todas sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, sin uso de apoyos de marcha.

Se reconoce hipertenso de muy larga data, medicado de manera habitual con IECA (Inhibidores de enzima convertidora en angiotensina) asociado a bloqueador de canales de calcio del tipo dihidropiridinas, con uso frecuente de ácido acetil salicílico y con seguimiento médico regular.

Niega ser diabético, acepta haber sido fumador pesado y haber suspendido su consumo hace cerca de 10 años, acepta consumo social de alcohol.

Niega alergias medicamentosas, niega cirugías previas y se reconoce con hábitos intestinal y urinario normales.

Enfermedad actual: En la tarde del día del ingreso ha presentado dolor de espalda persistente asociado a síntomas disautonómicos ligeros, como sensación ocasional de vértigo subjetivo y sudoración, razón de la consulta.

Al examen físico se lo encuentra en regular estado general, álgico, con una tensión arterial TA: 180/100 y una frecuencia cardíaca FC 90’, una frecuencia respiratoria FR de 16’, y una saturación de oxígeno medida en oximetría del pulso del 90 % al aire ambiente.

PINRLA, arcos seniles ligeros, orofaringe normal, ruidos respiratorios normales, ruidos cardíacos con reforzamiento del S2 y un choque de la punta desviado a la línea axilar anterior con el 5 espacio intercostal izquierdo y una pulsación aórtica supra esternal.

El abdomen blando, depresible, sin dolor, sin masas o megalias, aunque se percibe pulsación aórtica a la izquierda del ombligo.

Los pulsos femorales y radiales simétricos y de amplitud adecuada y el examen osteomuscular de la espalda no evidencian contracturas o dolor a la palpación profunda y percusión, ni signos de compresión radicular.

Con los anteriores hallazgos y condiciones, se inició manejo de la tensión arterial con clonidina oral 0,150 mgrs y se solicitó una ecografía abdominal.

Evolución Las cifras de tensión arterial descendieron al orden de 140/80 manteniéndose la frecuencia cardiaca cerca de 90 latidos por minuto y la ecografía abdominal evidenció dilatación de la aorta infra renal de aproximadamente 10 cms de longitud por 7 cms de diámetro transverso mayor.

De inmediato se traslada el paciente a la sala de reanimación, se solicitan hemograma, hemoclasificación, pruebas de coagulación (PT y PTT), se solicita reserva de glóbulos rojos empaquetados y plaquetas, se solicitan pruebas de función renal y se solicita angio tomografía abdominal.

Se inicia infusión de nitroprusiato de sodio con titulación frecuente y control permanente de la presión arterial, se asocia metoprolol intravenoso y mantenimiento oral y se solicita valoración por cirugía general.

La angio - tomografía abdominal evidencia:

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CARTA COMUNITARIA

Corte No. 1. Aorta abdominal supra renal

Corte No. 2. Aorta abdominal, emergencia del tronco celiaco

Corte No. 3. Aorta abdominal. Emergencia del tronco celĂ­aco

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CARTA COMUNITARIA

Corte No. 4. Aorta abdominal. Emergencia de la arteria renal derecha

Corte No. 5. Aorta abdominal. Emergencia de la arteria renal derecha

Corte No. 6. Aorta abdominal. Emergencia de la arteria renal izquierda

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CARTA COMUNITARIA

Corte No. 7. Aorta abdominal. Emergencia de la mesentérica superior.

Corte No. 8. Aorta abdominal bajo la mesentérica superior.

Corte No. 9. Aorta abdominal bajo la mesentérica superior

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CARTA COMUNITARIA

Corte No.10. Aorta abdominal. Bajo la mesentérica superior y renales

Corte No. 11. Aorta abdominal. Bajo la mesentérica superior y las renales

Corte No. 12. Aorta abdominal. Bajo mesentérica superior y renales

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CARTA COMUNITARIA

Corte No. 13. Aorta abdominal. A nivel de mesentérica inferior

Corte No. 14. Aorta abdominal. Corte bajo mesentérica inferior

Corte No. 15. Aorta abdominal. Inicio de la bifurcación iliaca

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CARTA COMUNITARIA

Corte No. 16. Aorta abdominal. Bifurcación iliaca.

Corte No. 17. Aorta abdominal. Bifurcación iliaca

Corte No. 18. Iliacas primitivas

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CARTA COMUNITARIA

Corte No. 19. Iliacas primitivas

Corte 20. Reconstrucción sagital. Aorta abdominal hasta la bifurcación iliaca

Corte 21. Reconstrucción sagital. Aorta abdominal hasta bifurcación iliaca

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Corte No. 22. Reconstrucción lateral. Aorta abdominal hasta bifurcación iliaca

Corte 23. Reconstrucción lateral. Aorta abdominal, aneurisma y luz vascular

Corte No. 24.Reconstrucción lateral. Aorta abdominal, luz vascular, aneurisma y trombo posterior

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Corte No. 25. Reconstrucción lateral. Aneurisma y trombo posterior.

Corte No. 26. Aorta abdominal, Aneurisma y mesentérica inferior

El reporte de la lectura por radiólogo anota: “dilatación aneurismática, fusiforme, infra renal y por encima de la bifurcación, comprometiendo además el tercio proximal de ambas iliacas primitivas. El aneurisma mide 100 x 67 x 71 mms y muestra trombo mural posterior de 23 mms, el cual se extiende hacia las iliacas. La iliaca primitiva derecha mide 27 mms de diámetro y la izquierda 24 mms. No se evidencia disección aórtica inferior. Placas de ateroma de aorta abdominal y de iliacas primitivas”.

Con la anterior interpretación es evaluado por cirugía vascular y llevado a cirugía para colocación de injerto aorto iliaco, manteniéndose los soportes hemodinámicos y la medicación hipotensora.

DISCUSIÓN La búsqueda realizada en las bibliotecas médicas como la biblioteca médica del congreso de los Estados Unidos (NLM) a través de las páginas de la URL: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=12786, de la “National Guideline Clearinghouse” del US department of health, evidencia rápidamente múltiples documentos de revisión.

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Se colocan a disposición para su estudio, la guía: “Aortic Aneurysm and Dissection”, de los institutos nacionales de salud de los Estados Unidos de América, con fecha 2004 y, accesada a través de la URL: http://www.ahrq.gov/clinic/tp/aaareptp.htm, el día 30 de enero de 2012.

Y el estudio “Comparison of endovascular and open surgical Repairs for Abdominal Aortic Aneurysm”, publicada en la Evidence Report / Techonology Assesment, 144 de 2006, accesada a través de la URL: http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/aaarepair/aaarep.pdf, el día 30 de enero de 2012.

La lectura de estos dos documentos, entre muchísimos otros, sin duda generará en usted claridad sobre lo que debemos hacer frente a un paciente como el descrito.

Seguridad Social…

¿ES ACEPTABLE UNA PROPUESTA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CON LA PARTICIPACIÓN DE ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) PARA LA COLOMBIA DEL 2012?

Mario Villegas N.**

En el año 2007 y nuevamente en el año 2011, escribí en el órgano de expresión de mi escuela de medicina (los antiguos médicos amábamos, como suele aún ocurrir en el mundo anglosajón, a su ESCUELA de MEDICINA, no tanto así a su universidad o equivalente), artículos que, en mi calidad de médico dedicado nuevamente al servicio directo de los pacientes, luego de un largo camino a través de las sendas del aseguramiento en las entidades promotoras de salud, parecían poco alentadores frente a la realidad técnica del sistema de protección social colombiano (particularmente en su componente de salud) y los ajustes prometidos por las reformas legales de 2007 y 2011.

Mi posición…

En dichos escritos expresé con claridad razones para sustentar que dentro del proceso conceptual de la protección social (léase bien, PROTECCIÓN SOCIAL, que es como se llama nuestro Ministerio, hoy nuevamente con una rama independiente para la salud), las Entidades Promotoras de Salud (EPS), en términos generales (sin descartar que exista una excepción) NO AGREGAN VALOR A ESE PROCESO. Cualquier ‘polluelo’ de administrador (en cualquier rama de esa disciplina), aprende rápido algunas máximas de comportamiento.

Una de ellas, tan importante como delegar si uno se encuentra en una posición de dirección (NO HAGA NADA QUE PUEDA DELEGAR), es aquella que reza que, SI UNA ACTIVIDAD NO AGREGA VALOR A UN PROCESO, DEBE SER ELIMINADA.

Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Gerencia en Salud. Especialista en Pedagogía para el desarrollo del aprendizaje autónomo. Educador Médico. Auditor interno bajo la NTC ISO 9000. Médico Certificado BLS. Médico certificado ACLS. Médico certificado ACLS EP. Médico certificado ATLS. Médico aspirante a instructor BLS – ACLS – ATLS. **

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Para que se me entienda Significa lo anterior que, si al momento de fabricar las bolsas de cristaloides para uso intravenoso que utilizamos a diario en urgencias, la empresa que los prepara, AGREGA UN EMPAQUE EXTERIOR DE POLIETILENO, que además de un paso adicional en el proceso de fabricación, un costo en dinero, una ocupación mayor de espacio en las cajas de distribución, SOLO AGREGA MÁS BOLSAS regadas por nuestros pisos y colocadas en nuestros rellenos sanitarios y NO TIENE UNA CLARA UTILIDAD DENTRO DE LA UTILIZACIÓN DE ESOS CRISTALOIDES (como por ejemplo, eliminar contaminación bacteriana de sus boquillas)… pues esa nueva bolsa de empaque que se le ha añadido a los cristaloides NO SIRVE y DEBERÍA SER ELIMINADA… De dónde parto Así pues las cosas, vuelvo a describir las actividades FUNDAMENTALES de una EPS según la concepción original del PLURALISMO ESTRUCTURADO, que es el modelo propuesto por el difunto ex ministro Juan Luis Londoño y por Julio Frenk cuando eran investigadores del Banco Interamericano de Desarrollo (1), y usted decidirá si frente a estos dos casos que presento a manera de queja, que me han dolido en el alma y me han llevado a enturbiar mis relaciones con los sistemas de referencia y contra referencia y auditoría de nuestra clínica y que no representan, al menos en mi experiencia en nuestro sistema de urgencias, la EXCEPCIÓN, sino que son más bien de elevada frecuencia, aunque no me atrevo a decir, la norma.

Repito, usted decidirá si son suficientes estas razones para solicitar de quienes enfrentan HOY la REFORMA del MODELO de ATENCIÓN al interior del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, no solo en salud sino en protección social, que suprimamos la intermediación de las EPS dentro del mismo, toda vez que su acción NO AGREGA VALOR al proceso.

Las EPS Las Funciones de una EPS según el modelo del Pluralismo Estructurado: 1.

Una EPS es un ARTICULADOR DE FUNCIONES entre las poblaciones y los prestadores. “Esta parte de la articulación incluye por lo menos tres importantes subfunciones, a saber, la administración de riesgos, la administración del acceso y la REPRESENTACIÓN. Por último, la organización articuladora (EPS) actúa como el agente informado de los consumidores y representa sus intereses agregados (así como aquellos de la agencia financiera), operando como un operador cauto de servicios de salud a su nombre”.

2.

Una EPS es un ARTICULADOR ENTRE AGENCIAS DE FINANCIAMIENTO y de SERVICIOS, es decir, actúa como intermediador entre las agencias de financiamiento (el ESTADO = FOSYGA) y los prestadores de servicios, mediante la canalización selectiva de los recursos de las primeras a los segundos. “Esta mediación se lleva a cabo a través de tres subfunciones, a saber, el diseño de incentivos, el diseño de beneficios y la gestión de calidad”.

En palabras de nuestro diario devenir, una EPS tiene la OBLIGACIÓN de:

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CARTA COMUNITARIA

1.

2.

3.

4.

5.

Asegurar en lo financiero a sus afiliados contra los riesgos en salud (los constitucionalmente reconocidos, no solo los evidentes en el Plan de Beneficios), Asegurar para sus afiliados el acceso a los servicios de salud que requieran, para considerar que sus riesgos en salud (los constitucionalmente reconocidos) están bien cubiertos y se eliminan o mitigan de la mejor manera posible, REPRESENTAR a sus afiliados ante los prestadores, es decir, servir de agente INFORMADO, PERITO ENTRENADO o EXPERTO, para que su afiliado reciba los servicios en salud que REALMENTE REQUIERA a la luz del conocimiento médico científicamente reconocido y no los que un prestador cualquiera pudiere recomendarle.

Asegurar que los recursos financieros le LLEGAN AL PRESTADOR con el dinamismo que el sistema requiere, aún si las entidades de financiamiento se retrasaren en su pago (por eso requieren las EPS de inversiones cuantiosas en lo financiero y márgenes financieros de solvencia suficientemente amplios), Asegurar que los recursos financieros le llegan al prestador, estimulando su calidad y lo adecuado de sus prestaciones.

Definiciones claves

Para terminar, sólo anotaré lo que la Ley colombiana considera sobre la calidad en salud, al menos en lo relacionado con el ACCESO, la OPORTUNIDAD, la PERTINENCIA y la CALIDAD MISMA (2): CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD: “Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr adhesión y satisfacción de dichos usuarios.

ACCESIBILIDAD: “Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud”.

OPORTUNIDAD: “Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios”.

PERTINENCIA: “Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales”.

La realidad que yo he vivido Mis casos de queja: Durante el mes de marzo de 2012, el servicio de urgencias de la clínica donde trabajo, atendió a dos pacientes, ambos personas mayores (es propio de la patología que describiré), hipertensos, una de ellos diabética y ambos con diagnóstico finalmente confirmado de DISECCIÓN AÓRTICA TORACO ABDOMINAL, uno de ellos con Aneurisma Aórtico, en cuadros clínicos confirmados mediante angiotomografía toraco abdominal.

“La disección aórtica es un desgarro en la pared de la aorta que hace que la sangre fluya entre las capas de la pared de la aorta y fuerce la separación de las capas. La disección aórtica es una

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emergencia médica que puede conducir rápidamente a la muerte, incluso con un óptimo tratamiento” (3).

Sin ánimo de polemizar sobre la disección aórtica, sus clasificaciones y las condiciones de manejo, es un hecho cierto que se la considera a lo largo y ancho de la literatura médica como una emergencia médica, desde citas tan elementales como la que he traducido desde Wikipedia, hasta las: - Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Thoracic Aortic Disease. March 2010 de la American Heart Association:http://my.americanheart.org/idc/groups/ahaeccinternal/@wcm/@sop/documents/downloadable/ucm_423806.pdf

O: - Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms. Eric M Isselbacher. Circulation 2005, 111:816-828: http://circ.ahajournals.org/content/111/6/816.full.pdf+html

Y traduzco desde las citadas Guidelines “Recomendaciones para el tratamiento definitivo”.

Clase I (El máximo valor posible): ¿Qué hacer?: Póngase las pilas…

1. Consulta URGENTE al cirujano para TODOS los pacientes diagnosticados con disección aórtica torácica, sin importar la localización anatómica (ascendente vs descendente) TAN PRONTO como el diagnóstico sea HECHO o SOSPECHADO con alta probabilidad.

2. La disección aórtica torácica que involucra la aorta ascendente DEBE SER EVALUADA URGENTEMENTE para reparo quirúrgico urgente, por el alto riesgo de complicaciones que comprometen la vida, como la ruptura.

3. La disección aórtica aguda que compromete la aorta descendente, debe recibir tratamiento médico A MENOS QUE SE DESARROLLEN COMPLICACIONES QUE COMPROMETEN LA VIDA, como síndrome de mala perfusión, progresión de la disección, agrandamiento del aneurisma, imposibilidad para controlar la presión arterial o sus síntomas.

Pero esta es la realidad Aún así, he de decir, y están las historias clínicas de ambos pacientes que lo demuestran, que la primera de ellas murió en nuestra sala de reanimación, luego de casi seis (6) días de espera para ser transferida a una unidad de cirugía cardiovascular y que el segundo, a mi salida ayer del servicio, completaba ya tres (3) días en situación similar.

Para ambos pacientes utilizamos TODOS LOS RECURSOS de los que disponemos los médicos dedicados al servicio de nuestros pacientes, es decir: 1. Una dedicación al diagnóstico (bien realizado en ambos pacientes, si bien es cierto la primera requirió de la maravillosa intuición y persistencia diagnóstica de la mejor médica familiar que conozco), 2. Una dedicación al tratamiento (empleando todas las recomendaciones de las dos guías citadas), 3. Una evaluación persistente por el servicio de cirugía general, 4. Una evaluación persistente del servicio de cirugía vascular,

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CARTA COMUNITARIA

5. NOTAS PERMANENTES de remisión a la central de referencia de su EPS, con TODOS LOS DATOS REQUERIDOS PARA SU CORRECTA INTERPRETACIÓN, 6. Una solicitud de INTERVENCIÓN para el caso, a las jefaturas del departamento de urgencias, de referencia y de auditoría de la clínica, 7. Una solicitud de informe a la Superintendencia Nacional de Salud, 8. Una solicitud de informe a la Oficina de Vigilancia y Control de la Secretaría de Salud de Bogotá y 9. Un reporte a la Superintendencia Nacional de Salud hecho de manera espontánea por parte de los familiares de los pacientes.

Lo vivido…

No obstante, para ambos casos y de manera consistente, el personal de la central de referencia de la EPS, insistió en la NO INDICACIÓN para la evaluación por cirujano cardiovascular o traslado a un servicio de cirugía cardiovascular, o la NO DISPONIBILIDAD en su red de atención, especialmente amparándose en mensajes de correo electrónico enviados por un cirujano cardiovascular, que probablemente no tuvo a los pacientes, sus imágenes y exámenes diagnósticos frente a él (así lo demuestra el fallecimiento de la primera de ellos).

Me duele y reafirmo…

Guardo de manera dolorosa los errores evidentes en el juzgamiento de la necesidad de estos dos pacientes por parte del sistema de referencia de la EPS, derivados de una formación insuficiente y una información parcial y sesgada.

Cómo hubiera yo deseado que al momento del recibo de semejante solicitud (la mía) para semejante complejidad de pacientes, la EPS fiel a su Misión, hubiera enviado de inmediato a un auditor médico (pero médico en ejercicio y de verdad) a mi servicio, a confirmar no sólo lo que estuvimos diciendo, SINO que, estuviéramos tratando a sus afiliados conforme a las mejores guías de práctica clínica disponibles para esa patología.

Como médico de la línea de frente o, combate sería mejor decir para nuestros servicios de urgencias, quedo (advirtiendo que he sido director de una EPS que en ese momento fue calificada como la número 1 en calidad en este país por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas) con la INSATISFACCIÓN de SABER, A CIENCIA CIERTA, que TODOS LOS CONCEPTOS relacionados con las funciones de una EPS, al interior del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, y TODOS LOS CONCEPTOS relacionados con la CALIDAD de la atención en salud al interior del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, han sido violados para estos dos, mis pacientes. ¿QUÉ MÁS DEBO HACER FRENTE A ESTA REALIDAD? Me lo pregunto hoy, Domingo de Ramos, luego de asistir a la lectura de la pasión de nuestro SEÑOR… 1. ¿Debo informarlo a nuestra gerencia?, lo hice a través de esta emotiva nota en su momento, 2. ¿Debo informarlo a nuestro sistema de calidad?, lo he hecho antes sin que se hubieran conseguido acciones definitivas por parte de la EPS responsable,

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CARTA COMUNITARIA

3. ¿Debo informarlo directamente a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Oficina de Vigilancia y Control de la Secretaria de Salud de Bogotá? Lo he preguntado a nuestra gerencia y a su oficina de calidad y anhelo una respuesta institucional estructurada en pro de nuestros pacientes, en lugar de una individual que, si bien es emotiva, resulta menos eficaz, 4. ¿Debo trabajar para que mi escuela de medicina desarrolle un observatorio de salud centrado en el Modelo de APS que ella privilegia y, conforme a su misión, con énfasis en la vigilancia de la calidad de la atención tanto para los pacientes como para los médicos?

5. ¿Qué otra cosa DEBO hacer?

No estoy muy seguro. ¿Salir de Colombia y buscar ejercer en una sociedad más clara frente a la verdad?, ¿abandonar el ejercicio de este arte al que tanto respeto y valoro?, ¿estudiar derecho y tomar cada uno de estos casos a mi cargo en el futuro?... aún no lo sé.

Por ahora, hoy, estoy haciéndolo público. Esta dolorosa reflexión de Domingo de Ramos que me lleva a AFIRMAR con TODA LA FUERZA que aún me queda, que el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano DEBE ELIMINAR DE SU MODELO, a las organizaciones de Intermediación y Articulación (EPS), PORQUE NO AGREGAN VALOR AL PROCESO. Cientos de casos similares a los dos que hoy puedo defender aquí, en todo el espectro de las atenciones médicas (incluyendo lo siquiátrico), ocurren cada día en los hospitales colombianos sin que hagamos cumplir lo técnico, lo ético y lo legal y sin importar que la Superintendencia Nacional de Salud diga que sí hace cumplir la Ley y sí vigila y sí sanciona.

Si quedan dudas…

Para terminar, será que las EPS consideran que su misión y sus funciones son (3) como lo plasma la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMI (organización que las agrupa) en el documento que cito: “1. Por delegación del Estado: -Recaudar cotizaciones -Pagar las licencias de maternidad -Pagar contenidos No POS (vía tutelas y CYC) 2. Propias (funciones de aseguramiento): -Administrar la afiliación -Cubrir las incapacidades por enfermedad general -Cubrir el POS de sus afiliados, para lo cual: . Administran el riesgo de salud . Organizan la red de servicios . Gestionan el costo de salud” ¿Verdad que estas funciones NO se parecen las que he citado al inicio de este escrito?

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REFERENCIAS (1) Londoño Juan Luis, Frenk Julio. Pluralismo Estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salude en América Latina. Banco Interamericano de Desarrollo. Oficina del Economista Jefe. Documento de Trabajo 353.

Disponible en: http://salud.univalle.edu.co/pdf/plan_desarrollo/pluralismo_estructurado.pdf (2) Ministerio de la Protección Social. Decreto número 1011 de 2006. 3 abril 2006 (3) Disección Aórtica. Definición disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Disecci%C3%B3n_a%C3%B3rtica (4) ACEMI. Términos de referencia. Sistema de Administración de Riesgos de la EPS. Modelo De implementación y criterios mínimos de cumplimiento. [citado 2012 Abril 0]. Disponible en: http://www.consultorsalud.com/biblioteca/documentos/2009/Sistema%20de%20Administracion%20de%20Riesgos%20d e%20las%20EPS.pdf.

ANÁLISIS DEL PROYECTO DE DECRETO POR EL CUAL SE REGLAMENTA LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD, EN EL COMPONENTE DE SERVICIOS DE SALUD, MEDIANTE LAS HERRAMIENTAS DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD Y EQUIPOS BÁSICOS DE SALUD Grupo de Investigación: “Atención primaria, Modelos de Salud y Educación Médica” Fundación Universitaria Juan N. Corpas. guillermo.restrepo@juanncorpas.edu.co

En el mundo actual hay dos formas extremas de organizar los servicios de salud y seguridad social.

El primero de ellos (modelo neoliberal) se caracteriza por: 1.

Tener intermediario financiero (EPS).

2.

Prestación de servicios en forma de red de prestadores y servicios de apoyo, unidos por el interés comercial y sin tener en cuenta las unidades geográficas y sociológicas.

3.

Estar basado en la demanda, lo cual significa que, por ésta producirse cuando la persona está enferma, hace énfasis en la recuperación, medicina especializada y alta tecnología.

4.

Como consecuencia de la anterior, poca actividad de la prevención y descuido de la prevención específica.

5.

Elevados costos.

6.

Trabajo con enfoque biológico y a veces bio - psicológico.

7.

Falta de relaciones con la comunidad y con otros sectores.

8.

Carencia de subsistemas y el sistema de información, fragmentado.

9.

Legislación y normas legales frondosas y cambiantes.

10. Auditoría dirigida fundamentalmente a contención de costos.

11. Funcionarios de salud como gerentes o proletarios.

12. En caso de ser funcionarios, inestabilidad laboral.

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CARTA COMUNITARIA

13. Frecuentemente funcionamiento de producción en línea.

14. Enfoque de la salud como negocio.

15. Organización administrativa y financiera vertical centralizada.

16. Capacitación discontinua del personal y solo en aspectos específicos cuando se hace.

17. La calidad se mide por la satisfacción del usuario fundamentalmente y por el cumplimiento de las normas.

18. Cambio de la relación médico – paciente por un relación proveedor – cliente.

El segundo (modelo comunitario) sigue el proceso de la atención primaria, actualizada, el cual se caracteriza por: 1.

Si existe intermediario financiero, éste es sólo como asegurador, puesto que la prestación de servicios se hace en una red independiente ligada a la organización comunitaria y social.

2.

Las redes deben garantizar una atención en proceso integral, bio-psico-social e histórico, desde el primer nivel, al segundo, tercero y cuarto, si éste último existe, con remisión y contra remisión garantizada; y con responsabilidad del primer nivel, del seguimiento y control de los usuarios atendidos en los niveles superiores. Teniendo en cuenta las condiciones de organización política, demográfica, geográfica, social y cultural de la población.

3.

Este enfoque bio-psico-social e histórico debe hacerse teniendo en cuenta los aspectos sociológicos y antropológicos de las comunidades, con coordinación intersectorial en cada nivel local.

4.

Hace énfasis en la oferta.

5.

Este esquema es integrado, de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación; con integración y participación de grupos primarios, (familia) principalmente en su comunidad y en la sociedad respectiva.

6.

Costos, tecnología y recursos de acuerdo a las condiciones de desarrollo del país, pero con cobertura total.

7.

El organismo de salud está inmerso en la comunidad respectiva y hace parte de sus redes de apoyo; la prestación de servicios debe ser organizada teniendo en cuenta la unidad básica (familia) y la comunidad (con grupos organizados, madres, preescolares, escolares, personas de la tercera edad, adolescentes embarazadas, diabéticos, hipertensos, etc.).

8.

Es fundamental para el funcionamiento sistémico de la organización, contar subsistemas de información, suministros, personal e investigación.

9.

La supervisión debe contar con información, capacitación, asesoría, consultoría, control y evaluación en forma de proceso y, por lo tanto, permanente.

10. Los funcionarios de la salud son agentes de cambio, con participación de elementos de la comunidad como innovadores.

11. Estabilidad laboral del personal prestador para que pueda conocer a fondo las familias y la comunidad en que está trabajando.

12. Enfoque de la salud como servicio.

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CARTA COMUNITARIA

13. Organización administrativa y financiera descentralizada con manejo de la UPC en la parte correspondiente al primero y segundo nivel.

14. Capacitación permanente del personal de los niveles inferiores por los niveles superiores.

15. La calidad se mide por el impacto de la salud en la comunidad en primer término y por la satisfacción de los servicios prestados por parte de los usuarios.

16. Legislación y normas estables y con gran libertad para adecuación en los niveles de ejecución.

SIGNIFICADOS PRÁCTICOS DE LOS CONCEPTOS: PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN a. La promoción: es intersectorial y la parte correspondiente a salud, si es bien hecha, es costosa, de efectividad demostrable casi siempre a largo plazo, frecuentemente de años o décadas. Por lo tanto, no interesa al sector privado dirigido por EPS, cuyos usuarios frecuentemente están cambiando. b. La prevención específica: no toda corresponde al sector salud y, por lo tanto, debe ser mirada con un enfoque intersectorial (por ejemplo, saneamiento para la prevención de la diarrea).

La que corresponde a salud tiene dos grandes problemas, primero es costosa y, segundo, su éxito se refleja en un gran fracaso para continuar trabajando en ella.

Por ejemplo cuando se está en proceso de control o erradicación de una enfermedad y se ha logrado disminuir la prevalencia de ésta quedando pocos casos, invertir en estos ya no estimula al sector financiero, pudiendo esto ser un foco para prender nuevos brotes o epidemias. La vigilancia para las enfermedades erradicadas y altamente controladas tiene este problema puesto que las comunidades tienden a olvidarlas.

También es importante tener en cuenta que para tratar un caso, o prevenir una enfermedad, el enfoque individual es desconocer el desarrollo de la historia natural de la enfermedad en las comunidades.

CONSIDERACIONES DE UN SISTEMA PARA COLOMBIA El sistema actual tiene dos virtudes, primero la UPC que permite planificar los servicios a prestar.

Segundo, la capitación por usuario y sus beneficiarios.

El sistema actual colombiano, que en grandes rasgos sigue el modelo neoliberal, como ha presentado serias dificultades en su ejecución ha sufrido muchas modificaciones, creando una legislación frondosa, adicionada por decretos, resoluciones y acuerdos que traen rigidez al sistema.

Tratar de hacer injertos con el sistema de atención primaria, es crear más confusión en el mismo. Si se ha demostrado su inoperancia, ¿por qué no cambiar la Ley 100 y hacer una ley más congruente con la realidad colombiana?

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CARTA COMUNITARIA

SISTEMA PROPUESTO Consideraciones generales 

Deben conservarse las virtudes anotadas del sistema actual.



La salud según la definición de nuestra legislación es un servicio público y, por lo tanto, es responsabilidad del Estado, bien sea prestada por éste o a través de particulares.



Las redes prestadoras de servicios de salud deben ser normatizadas, organizadas y habilitadas por el Estado en sus diferentes niveles y con ellas deben contratar las EPS´s para prestar los servicios de salud al nivel que se defina, cuya calidad debe ser garantizada por el sector público.



Para organizar estas redes se debe tener en cuenta la organización político-administrativa del país, que en parte tiene bases sociales y culturales: departamentos, regiones, ciudades grandes, ciudades pequeñas, pueblos, corregimientos, veredas, barrios, comunidades y familias.

PROPUESTA

El primer nivel debe tener dos subniveles: 1.

Equipos básicos:

Compuestos por médicos (líder que por desarrollo histórico se ha convertido en natural y es además institucional en salud ya que la mayoría de los médicos que está formando Colombia, según las facultades de medicina, son médicos generales) y auxiliares de enfermería (líder con énfasis en salud pública), para realizar las siguientes actividades: a. Funciones de diagnósticos de las familias asignadas en relación con:  Composición familiar  Situación de salud o Morbilidad (de consulta y si es posible real) y mortalidad o Nivel inmunitario o Aspectos especiales en salud de acuerdo a las comunidades (malaria, dengue etc.).  Factores condicionantes de la salud (demográficos, geográficos, educativos, económicos, sociales y culturales).  Organización de servicios de salud.  Otras redes de apoyo. b. Planeación y programación de acuerdo a lo encontrado. c. Seguimiento y control frente a actualización del diagnóstico y de los planes, promoción, prevención, recuperación, remisiones y contra remisiones. d. Atención de la demanda en salud para este nivel. e. Administración del subnivel. f. Trabajo comunitario.

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CARTA COMUNITARIA

g. Manejo terminal de los subsistemas de información y suministros.

El número de equipos básicos se establecerá de acuerdo con el número de las familias que se pretende que atiendan y los individuos que las componen, considerando que aproximadamente para la UPC contributiva colombiana y dedicando un 40 % en conjunto para este primer nivel, deben ser alrededor de 800.

2.

Equipos de apoyo:

a. Estos equipos apoyarán a los primeros realizando las funciones de supervisión: capacitación, asesoría, consultoría, control y evaluación de los mismos. b. Compactación de diagnósticos de los grupos adscritos y de la información que estos le suministren para remitirlos al nivel departamental correspondiente. c. Interconsulta de primer nivel. d. Manejo de la UPC para atención primaria y secundaria. e. Remisión al segundo nivel. f. Estos equipos deben estar compuestos por médicos, enfermeras, odontólogos, laboratoristas, terapistas, personal administrativo y otros profesionales de acuerdo con las características de cada región y a los recursos disponibles. g. Los mencionados equipos deberán tener a su cargo la coordinación y manejo de diez grupos básicos. 

El Segundo nivel de atención: Este será especializado y funcionará por evento, por remisiones y contratación que haga de él el equipo de apoyo, que como se desprende de lo mencionado es el que monitorea y maneja todo el proceso de atención, habilitado por las respectivas secretarías y contratado por el primer nivel.



El tercer nivel y enfermedades de alto costo de atención: Este será de especialistas y sub-especialistas con remisiones que lleguen del primero o del segundo nivel, y contra remisiones al nivel que a él los remitió. Habilitado por las respectivas secretarías y contratados por las EPS. Nota: Estos dos últimos niveles consumirán el 50% de la UPC, el resto es para gastos de administración.

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CARTA COMUNITARIA

Acerca de Medicamentos…

MEDICAMENTOS QUE HAY QUE EVITAR Prescrire Int 2011; 20 (115):107 Traducido y editado por Salud y Fármacos

La siguiente lista incluye una serie de fármacos analizados por Prescrire en el año 2010 que acarrean más riesgos potenciales que beneficios, y que deberían evitarse en espera de la decisión de las autoridades (o de las compañías farmacéuticas) para su retirada del mercado.

Deben evitarse varios fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), especialmente los inhibidores cox-2, incluyendo: Gel tópico de ketoprofeno por las afecciones cutáneas que ocasiona (Prescrire Int nº.

109, 112). La agencia reguladora francesa Afssaps decidió retirar estos geles a finales de 2009, pero a mediados de 2010 el CHMP (Comité de Productos Médicos para su Uso en Humanos de la EMA) recomendó su permanencia en el mercado.

Nimesulida dado el riesgo de daño hepático que pone en peligro la vida (Rev Prescrire nº. 323).

Celecoxib (Celebrex en reumatología, y Onsenal en poliposis adenomatosa familiar) y etoricoxib debido a la gran cantidad de trastornos cardiovasculares y cutáneos (consultar www.english.prescríre.org y Prescrire Int nº. 108).

Parecoxib debido a las reacciones cutáneas que ponen en peligro la vida (Prescrire Int nº. 109).

Meprobamato debido al alto riesgo de efectos adversos con este psicotrópico, que a menudo se usa erróneamente como fármaco “recreativo” (consulte www.english.prescrire.org).

Nicorandil debido a la falta de eficacia probada en la angina de pecho y al riesgo de úlceras graves (gastrointestinal, vaginal, etc.) (Prescrire Int nº. 110).

Quinina contra los calambres, debido al riesgo de efectos hematológicos que pone en peligro la vida (Rev Prescrire nº. 326).

Pioglitazona, un antidiabético con un balance beneficio/riesgo negativo (Rev Prescrire nº. 325 y www.english.prescríre.org).

Ropinirol para el síndrome de las piernas inquietas: este agonista dopaminérgico presenta una serie de efectos adversos conocidos y la eficacia en esta indicación no está probada. En el año 2010, las autoridades francesas recomendaron que no se continuara con la cobertura de este fármaco (Prescrire nº. 325).

Telitromicina, un macrólido que presenta un riesgo de trastornos cardiacos, hepáticos y visuales (Prescrire Int nº. 106 y www.english.prescrire.org).

Trimetazidina, debido a un balance riesgo-beneficio negativo en angina de pecho, pues provoca mareos, tinitus y trastornos visuales, y especialmente un riesgo de síndrome extrapiramidal y trombocitopenia (Prescrire Int nº. 106) y www.english.prescrire.org).

El 21 de diciembre de 2010, la combinación de dosis fija de dextropropoxifeno y paracetamol continuaba en el mercado, pero está prevista su retirada del mercado europeo en 2011 (el 1 de marzo de 2011 en Francia) (Rev Prescrire nº. 323 y www.english.prescrire.org).

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CARTA COMUNITARIA

El coste de una regulación inadecuada En vista de estos ejemplos, ¿cómo se puede confiar en las autoridades sanitarias y en los organismos de toma de decisiones que permiten que los pacientes se expongan a fármacos dañinos, dejando que la sociedad cargue con los gastos de las hospitalizaciones, las bajas por enfermedad, y el pago de fármacos exageradamente caros? Por ejemplo, el coste directo de las recetas de glitazonas en Francia fue de aproximadamente €50 millones en 2007, solo para el Sistema Nacional de Salud (Rev Prescrire nº. 317).

La regulación inadecuada tiene un coste. Los organismos encargados de las tomas de decisiones pueden comenzar a controlar el gasto rechazando la cobertura de fármacos con un balance riesgobeneficio negativo.

PRECAUCIONES Dabigatran. La frecuencia de sangrados es superior con dabigatran que warfarina (US bleeding ADRs higher with dabigatran than warfarin) Sue Hughes Heartwire, 12 de enero 2012 http://www.theheart.org/article/1339775.do Traducido y editado por Salud y Fármacos

Estudios de seguimiento han mostrado cómo el uso de DABIGATRAN (Pradaxa comercialmente) comparado con la warfarina, evidencia (hasta ahora) un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas (Intracraneanas) en particular en pacientes mayores. Plantean adicionalmente que pacientes con algún grado de falla renal deben usar dosis más bajas pues las dosis que se han recomendado tal parece que incentiva más riesgo de hemorragias.

Comentario Tentador el “mercado” de los anticoagulantes orales para las farmacéuticas, pues es evidente el riesgo del uso con la warfarina. Pero, por lo mismo, se ha de tener mucho cuidado, pues como en el caso del DABIGATRAN, todo parece indicar que se ha aprobado su uso sin suficiente evidencia de bajar tal riesgo.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: FRACTURAS. CUIDADO CON EL USO A LARGO PLAZO (Proton-pump inhibitors: fractures, beware of long-term use) Rev Prescrire 2011; 31(332):429 Traducido por Salud y Fármacos

Ya existe evidencia de que el uso prolongado de omeprazol favorece la aparición de fracturas. El riesgo se incrementa en la medida que pasa el tiempo de consumo. Tengo la impresión que entre mostros tal riesgo debe ser bastante alto pues son muchos los pacientes mayores que con motivo de la polifarmacia que se les prescribe se les da omeprazol de forma profiláctica (evitar gastritis por medicamentos) permanente y crónica.

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CARTA COMUNITARIA

Ecología y Bioética…

REFLEXIONES SOBRE LA CLONACIÓN Juan Carlos Velásquez Rojas††

Definición de “Hijo” Hijo es un ser que nos prestaron para un curso intensivo de cómo amar a alguien más que a nosotros mismos, de cómo cambiar nuestros peores defectos, para darles los mejores ejemplos y para que nosotros aprendamos a tener coraje. ¡Sí, es eso! Ser padre o madre, es el mayor acto de coraje que alguien puede tener, porque es exponerse a todo tipo de dolor, principalmente a la incertidumbre de estar actuando correctamente y del miedo de perder algo tan amado. ¿Perder? ¿Cómo? No es nuestro, ¿recuerdan? Fue apenas un préstamo...

Cierto, pero es un préstamo que llega a convertirse en el don mas preciado que jamás llegamos a tener, en el efímero tiempo que dure el empréstito. Un préstamo por el que damos la vida, sabiendo que hay que devolverlo. ¡Un préstamo sin intereses, pero cuyo cuidado lleva implícito el más alto sacrificio y la defensa más sólida! Cuida tu préstamo, muchos lo querrán, otros lo odiarán, pero para ti NO TIENE PRECIO...

José Saramago El 5 de julio de 1996 ocurrió un hecho que sorprendió al mundo; los científicos Ian Wilmut y Keith Campbell, del Instituto Roslin de Edimburgo (Escocia), le anunciaban al mundo el nacimiento de Dolly, el primer mamífero clonado. Estos científicos inauguraban así, una nueva era para la medicina, llena de promesas y llena de preguntas que aún no han encontrado respuestas. A pesar de que la clonación no es un proceso nuevo, mediante las nuevas tecnologías no solamente comenzaron a nacer cabras, caballos, cerdos, gatos, ratones que eran duplicados genéticos de sus progenitores, sino que la tecnología plantea la posibilidad real de clonar seres humanos.

Entendiendo…

En un contexto amplio, clonar significa obtener uno o varios individuos a partir de una célula de otro individuo, de modo que los individuos clonados son copias idénticas (o casi idénticas) del original.

Dicho de otra manera, el clon tiene los mismos genes que el padre o la madre.

Aunque en la literatura podemos encontrar referencias a varios tipos de clonación como la clonación molecular o a la gemelación artificial, en este artículo me referiré exclusivamente a la clonación terapéutica y a la clonación reproductiva. Antes de plantear algunas reflexiones y algunas preguntas sobre la clonación, conviene recordar someramente algunos conceptos.

††

Médico, Especialista en Medicina Familiar Integral. Profesor Titular de la Universidad Juan N. Corpas. Docente de las cátedras de Historia de la Medicina y de Bioética.

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CARTA COMUNITARIA

Reproducción asexual Desde el punto de vista de la evolución, la reproducción asexual es anterior a la reproducción sexual. Entre las ventajas biológicas que conlleva la reproducción asexual están su rapidez de división y su simplicidad. De esta forma un individuo aislado puede dar lugar a un gran número de descendientes, facilitándose la colonización rápida de nuevos territorios, cuando el medio ambiente es favorable. En cambio, presenta la gran desventaja de producir una descendencia sin variabilidad genética.

Reproducción sexual La reproducción sexual, en cambio, aporta variación y, por lo tanto, favorece la adaptabilidad. La evolución hubiera sido muy diferente sin el intercambio genético que proporciona la reproducción sexual, que asegura variación genética.

La adaptabilidad La combinación de dos circunstancias, el intercambio de información genética y la selección natural, asegura que los individuos vayan adquiriendo una creciente adaptabilidad al medio. La variabilidad genética de las poblaciones se constituye en una especie de garantía de su propia supervivencia, un ejemplo de esto lo podemos ver en los riesgos que se corren en las uniones consanguíneas y en los grupos endogámicos.

Entonces…

La reproducción por clonación, como es el caso de la oveja Dolly, es asexuada y artificial. Pero, ¿serían los clones humanos exactamente iguales a su progenitor? La respuesta es no, a pesar de que los clones tengan la misma carga genética, los rasgos de su personalidad y su carácter pueden cambiar, puesto que estas características se encuentran influenciadas por la educación o por el medio ambiente en el que se crece, o por la presencia de múltiples factores agregados.

El proceso…

En el caso de Dolly, se recurrió a una técnica denominada transferencia nuclear, en la que se toma el núcleo de una célula adulta, que contiene el ADN y, por tanto, la información genética (en este caso se utilizó una célula de glándula mamaria), y se fusionó con el citoplasma de un óvulo procedente de otra oveja, al que previamente se le había eliminado el núcleo. Se utilizó un óvulo porque es una célula “equipada” para el desarrollo embrionario, y su citoplasma vendría a ser de algún modo el entorno adecuado para que el núcleo de la célula adulta se reprogramara. Una vez reconstituido el óvulo, se le hace creer que fue fecundado (como si hubiera existido la fusión del óvulo con un espermatozoide) mediante el uso de corriente eléctrica. Tras unos días de crecimiento in vitro el embrión se implantó en el útero de otra oveja y 148 días después nació Dolly, una oveja genéticamente idéntica a la de partida. ¿En qué consisten la clonación terapéutica y la clonación reproductiva?

En al clonación terapéutica el objetivo es la obtención de embriones y a partir de ellos obtener células madre, que por ser totipotenciales, podrían ofrecernos la oportunidad de obtener cualquiera de los tipos de tejido humano, con el fin de dar tratamiento a algunas enfermedades, haciendo posible la eliminación de los alotrasplantes ‡‡ o la lucha contra enfermedades como el Alzhéimer o el Párkinson. ‡‡

Cuando donante y receptor son individuos de una misma especie, pero no son genéticamente idénticos.

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CARTA COMUNITARIA

Un primer momento de dilema De entrada, esta técnica que ofrece un potencial benéfico para la humanidad, nos plantea dos reflexiones: la primera, para obtener las células madres y así iniciar el cultivo celular, debemos destruir el embrión, lo que nos lleva a varias preguntas sobre las cuales no hay una respuesta aceptada por todos, ¿Cuándo comienza la vida de un ser humano? ¿Con qué autoridad moral puedo destruir embriones? ¿Creamos los embriones para destruirlos?

Y como si fuera poco…

La segunda reflexión, es sobre si este procedimiento supondría la instrumentalización de un ser humano y supondría ir en contra de la inviolabilidad de todo ser humano §§. Es más, ¿no estaríamos tratando a estos embriones, como simple material biológico que se negociarían según los intereses del mercado o cuando mucho estarían a la deriva de intereses personales o sociales?. Este proceso se asemejaría a una nueva forma de esclavitud donde se considera que el ser clonado no tiene ninguna dignidad. ¿No estaríamos creando una sociedad en la que existirían hombres de dos categorías, en la que los más fuertes y poderosos económicamente abusarían de los más débiles y necesitados?

Clonación reproductiva En el caso de la clonación con fines reproductivos, lo que se busca es crear un individuo idéntico al donante de la información genética. Esta forma de clonación sería la esperanza para aquellas personas que han perdido a un ser querido o para aquellas personas que quisieran clonar grandes figuras de las artes o de las ciencias, a pesar de que solo se copien las características físicas y no las intelectuales. En este caso, además de otras consideraciones, caeríamos en la falacia de pensar que el hombre “es” únicamente por su carga genética, desconociendo todos los factores sociales, educativos, psicológicos y familiares que influyen en el desarrollo de una persona.

Apenas comenzando…

A pesar de los enormes adelantos tecnológicos, la clonación aún tiene problemas de tipo técnico que dificultan el procedimiento, dentro de los cuales se pueden mencionar los siguientes: El bajo porcentaje de éxito. Para obtener a Dolly, el grupo de científicos trató 277 óvulos que fueron enucleados, de los cuales pudieron implantar 29 y finalmente obtuvieron solamente un ejemplar, Dolly. Uno de doscientos setenta y siete equivale a un porcentaje de éxito de 0.36 %. Obviamente con los adelantos de la técnica se han obtenido porcentajes mayores, por ejemplo al clonar a un gato los científicos obtuvieron un porcentaje de 1.15 %.

Los porcentajes de fracaso son importantes porque representan una de tres posibilidades: bajo éxito en la reconstrucción del óvulo, problemas relacionados con abortos o malformaciones incompatibles con la vida.

Al problema del bajo porcentaje de éxito, debemos agregar las dudas que existen sobre el envejecimiento prematuro. Dolly fue sacrificada cuando tenía seis años de vida (las ovejas, de la raza a la que pertenecía Dolly, tienen una expectativa de vida de 12 años). Dolly sufrió una artritis degenerativa y su muerte fue atribuida a una enfermedad pulmonar (causada por un retrovirus),

§§

Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin y, nunca sólo como un medio. Imperativo categórico de Kant.

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CARTA COMUNITARIA

frecuente en ovejas que han vivido en establos. Sin embargo, los estudios reportaron acortamiento de los telómeros***, dato que se ha asociado al envejecimiento. Ética más inquietante que técnica Como mencionaba anteriormente, a pesar de los grandes problemas de tipo técnico, las reflexiones de tipo ético son mucho más preocupantes. Si aceptáramos que el problema se circunscribe únicamente al aspecto técnico, ¿querría decir que deberíamos enfrentarlo como un reto industrial? ¿Lo que deberíamos hacer es perfeccionar el proceso? ¿Producir mejores modelos mediante manipulación genética? ¿Buscar nuevos mercados?

Las preguntas van mucho más allá. Tratándose de una forma de procreación asexual, ¿serían necesarios los dos géneros? Finalmente lo que necesitamos sería un óvulo que enucleáremos y un útero en el que implantaremos el embrión. ¿Se excluye el sexo masculino? ¿Se instrumentaliza a la mujer? De ser así, no solamente se estarían manipulando las relaciones familiares sino también la complementariedad del ser humano.

Ejemplos de lo que surge Estos dos aspectos, las relaciones familiares y la complementariedad, tendrían repercusiones impensables: se acabaría definitivamente con la filiación, la consanguinidad, el parentesco, la paternidad, la maternidad, dado que un producto de la clonación podría ser el hermano gemelo de su madre, o no tendría un padre biológico o se podría dar el caso de que el producto de una clonación fuera hijo de su abuelo.

Ahora bien, ¿estaríamos dispuestos a entregarle el dominio total de la existencia futura del ser humano, a un grupo de científicos que serían capaces de programar la identidad biológica de toda la especie? ¿Con qué criterios se seleccionarían los embriones que van a ser implantados? ¿Solamente con criterios biológicos? ¿Implantaríamos solamente aquellos que tienen “buena pinta”?

Por último, ¿Qué pasaría con el clon? Al ser “solamente una copia de un ser humano”, ¿tendríamos derecho a desecharlo? ¿Tendría una dignidad igual a la dignidad del “original”? O, tendría la responsabilidad de parecerse al donador, de comportarse igual a él, ya que era lo suficientemente “bueno” para ser copiado.

Para terminar, una reflexión. En la novela de Mary Shelley, el Dr. Víctor Frankenstein usando la electricidad, da vida a una criatura inteligente y sensible, pero que se encontraba profundamente angustiada por su origen antinatural. En esta historia, el personaje se vuelve loco y mata al científico que lo creó.

***

Algunas teorías del envejecimiento y de la carcinogénesis se basan en que los telómeros son como los relojes o temporizadores de la célula, ya que marcan el número de divisiones celulares que se pueden presentar.

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Sobre ética y derecho…

TRASCENDENTAL SENTENCIA T-487 DE 2011 DE LA CORTE CONSTITUCIONAL AMPARA DERECHO DE LA FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA PARA ACCESO A DOCUMENTOS PÚBLICOS Tomado de: Boletín Informática y Salud- Boletín del Consumidor de Medicamentos, 2012, 22(4), 23 de enero 2012 http://www.med-informatica.net/BIS/BisBcm04de2012_23a29ene12.htm

Corte Constitucional resuelve tutela de la FMC y ordena al Ministerio de Protección Social entregar detalles de la negociación del ex-ministro Palacio con la multinacional Roche para retirar sus productos de lista de importaciones paralelas.

Además ordena a dicho Ministerio que suministre la información solicitada y por lo tanto, remita a la FMC el listado de precios pactados con Productos Roche S.A., que justificó la Resolución 1662 de 2010 (que retiró ocho moléculas de esa multinacional de la lista de importaciones paralelas). Ver Sentencia T-487 de 2011 completa (Ver parte resolutoria).

Recordar…

La Circular 04 de 2006 AR, liberó los precios de todos los medicamentos en Colombia. Los medicamentos monopólicos, las marcas “originales” con precios más elevados que en el exterior y sus imitaciones, consolidaron su posición y todos los productos no incluidos en el POS pudieron ser recobrados a cualquier precio. Los recobros pagados por el Fosyga -según la Supersalud- pasaron a Col$ 557.331 millones el 2007, Col$ 1.202.756 millones el 2008, Col$ 1.812.505 millones el 2009 y Col$ 2.236.120 millones el 2010. En los años 2007 a 2010 la suma total de recobros llegó a Col$ 5.800.000 millones (Col$ 5,8 billones). El impulso de los medicamentos para este crecimiento exponencial de recobros que precipitó la crisis financiera del sector salud, fue definitivo.

Paños tibios El ministro de esta política de desregulación de precios de medicamentos (Diego Palacio) reconoció públicamente su error, pero su propósito de enmienda fue tan insignificante, que después de todos sus anuncios mediáticos, ninguna de sus medidas dio el resultado esperado. Una de esas medidas fue el Decreto 1313 de importaciones paralelas, en cuya ejecución el Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 1424 y la Resolución 1499, con listas de medicamentos de alto impacto en recobros entre los que se incluían 8 moléculas de la multinacional Roche.

Sorpresivamente y solo semana y media después de la Resolución 1424, el Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 1662 dedicada exclusivamente a retirar las ocho (8) moléculas de Roche de la lista de importaciones paralelas. El entonces Ministro, Diego Palacio, justificó la medida con una “negociación exitosa de precios” para tres años.

Una opinión diferente…

En vista de que la Resolución 1662 retiraba medicamentos de gran impacto en recobros, la Federación Médica Colombiana consideró que dicha medida neutralizaría posibles efectos benéficos de las importaciones paralelas sobre la hemorragia financiera de los recobros (y así sucedió) y presentó una petición para conocer detalles de la “negociación exitosa de precios” que alegó el

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CARTA COMUNITARIA

ministro Palacio para firmar la resolución que inutilizaba el Decreto 1313 y podía conducir a un detrimento patrimonial del Estado.

Lo solicitado La Federación Médica Colombiana defiende el acceso a información que involucra dineros públicos y solicita: a.

Se tome en cuenta que la Resolución 1662 de 2010 EXCLUYE 10 productos de Productos Roche S.A. de la lista de medicamentos para importaciones paralelas del Decreto 1313, argumentando que el laboratorio ofreció descuentos especiales para Avastin, Pulmozyme, Neupogen, Cymevene, Pegasys de 135 y 180 mcg/0,5 mL, Cellcept de 250 y 500 mg, Mabthera y Herceptin.

b.

Se tome en cuenta que dichos productos son de alto impacto en el gasto social de medicamentos y los recobros al FOSYGA, por lo tanto el cálculo de sus variaciones se considera de interés público.

Por lo tanto, se entregue para difusión pública el listado de precios pactados con Productos Roche S.A., en virtud de los cuales se produjo la Resolución 1662 de 2010.

Como evolucionó…

El Ministerio argumentando que era información confidencial se negó a entregar lo solicitado.

En primera instancia la solicitud de la federación fue rechazada.

Ulteriormente la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional concedió derecho de la FMC al acceso a documentos públicos.

Además ordenar a dicho Ministerio que suministre la información solicitada y por lo tanto, remita a la Federación Médica Colombiana el listado de precios pactados con Productos Roche S.A. De todo esto…

La Federación Médica Colombiana consideró en su momento, y considera en la actualidad, que las medidas adoptadas por el ministerio perjudicaron profundamente al Sistema de Seguridad Social en Salud y que tienen una responsabilidad causal.

Comentario He aquí un ejemplo de lo que es la veeduría ciudadana. Es un ejemplo extraordinario de tenacidad y organización para lograr ayudar a los colombianos por parte de la Federación Médica Colombiana.

Pero es más, al lograr hacer que la corte se manifieste como lo hizo, el uso de los recursos públicos puede protegerse a través de todos. No cabe duda que se establece un mecanismo para combatir ese mal terrible para el país como lo es la corrupción.

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CARTA COMUNITARIA

De estudiantes…

ANTICOAGULACIÓN PRÁCTICA Aníbal Cortés Bravo. Juan Pablo Cuellar Gallo†††.

Para comenzar…

Una de las medicaciones que más se prescribe en pacientes con patologías crónicas es la anti coagulación. Tal vez por ello se convierte en una de las medicaciones con mayor frecuencia de reacciones adversas en la práctica clínica. A continuación se va exponer algunos aspectos a tener en cuenta en torno a su formulación.

Para entender…

La anticoagulación es un proceso mediante el cual se bloquean vías metabólicas en la formación del coágulo sanguíneo. La coagulación comienza en respuesta a una lesión en un vaso sanguíneo. En el proceso se producen una serie de reacciones en cadena en las que participan varios tipos celulares y proteínas solubles de la sangre con el objetivo de formar un coágulo para evitar la pérdida excesiva de sangre (taponar).

Un coágulo Consiste en una red de proteínas insolubles como la fibrina con plaquetas y células atrapadas que bloquea la salida de sangre hasta que se repare el tejido. Se distinguen dos rutas de activación de la cascada de coagulación conocidas como vía extrínseca y vía intrínseca. Hacen referencia al lugar donde se inicia la cascada de coagulación: El interior de un vaso sanguíneo (intrínseca) Fuera de un vaso sanguíneo (extrínseca) Ambas vías convergen en la activación del factor Xa que transforma la protrombina en trombina. En el paso siguiente la trombina genera fibrina a partir de fibrinógeno.

Tabla 1: Modelo celular de la hemostasia

Tomado de: Gómez. A. Melgarejo.v. E. Anticoagulación. Sociedad Colombiana de Cardiología. Hemostasia: modelo celular. Única edición. Pág. 2.

†††

Estudiantes VII semestre, Facultad de Medicina FUJNC.

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CARTA COMUNITARIA

Ahora sí…

La anticoagulación no es más que bloquear las diferentes vías de formación del coágulo. Está indicada en muchos de nuestros pacientes que encontramos en el servicio a diario y, muchas veces, siguiendo esquemas generales de manejo y mantenimiento, nos olvidamos de la condición del paciente y de las patologías de base que este pueda tener.

Tabla 2. Resumen de acción de medicamentos anticoagulantes

Tomado de Fisiología de la coagulación en la práctica clínica. Carta Comunitaria 108:39; 2011. Bernal G.

La warfarina Es un medicamento, cuya principal acción es inhibir a los factores vitamina K dependientes (2, 5, 7, 9, 10). Al inhibirlos no habrá coágulo y, por ende, habrá sangrad; luego la warfarina, es un anticoagulante. La vía de la vitamina K se mide por medio de un examen llamado PT o tiempo de protrombina. Pacientes que reciban heparinas, cumarinicos (warfarina) estimuladores del plasminogeno como tp-a, estreptoquinasa urokinasa alteplase tendrán como fenómeno clínico la hemorragia (1).

Cómo actúa “La warfarina inhibe el ciclo de interconversión de la vitamina K desde su forma oxidada a la reducida. La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor esencial para la síntesis hepática de las denominadas proteínas vitamina-K dependientes. Estas incluyen a factores de coagulación (protrombina, VII, IX, X) y también a proteínas anticoagulantes (proteína C, proteína S y ATIII). Los ACOs inducen síntesis defectuosa de todas las proteínas vit K dependientes. Sin embargo, se ha demostrado que su efecto anticoagulante se debe principalmente a la disminución de los niveles plasmáticos de protrombina funcional” (2).

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CARTA COMUNITARIA

Imagen 1: Tomado de: Trejo. C. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Artículo de actualización.2004; 18:87. Disponible en: http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v18n1/art14.pdf

Cómo se monitoriza su uso El PT es la prueba más comúnmente usada para monitorizar el tratamiento con antagonistas de la vitamina-K y responde a una reducción de 3 (II, VII, X) de los 4 factores de coagulación dependientes de la vitamina K (3). El TP tiene la ventaja de evaluar el funcionamiento de 3 de los 4 factores inhibidos [VII, X y protrombina] de forma precisa; sin embargo, tiene la desventaja de arrojar resultados variables dependiendo de ciertos factores técnicos (tipos de reactantes, tipos de sistemas de medición, etc.). El PT se obtiene mediante muestras de sangre para evaluar el tiempo de protrombina (pro coagulación). De este depende la dosificación de la warfarina.

Cómo se usa la warfarina Cuando se necesita un efecto anticoagulante rápido se sugiere administrar la warfarina con una heparina fraccionada o una heparina de bajo peso molecular al mismo tiempo hasta conseguir un INR (Cociente Internacional Normalizado) en el rango terapéutico por lo menos por dos días seguidos para permitir así una reducción de los factores X y II (4).

Prueba de estandarización del examen tiempo de protrombina y que se interpreta cómo de 0,8 a 1,2 no anti coagulado de 1,3 a 2,0 levemente anti coagulado, de 2,1 a 3,0 anti coagulado pleno, más de 3,0 riesgo de hemorragia.

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CARTA COMUNITARIA

El cuidado al dosificarla…

La dosificación cambia dependiendo de las variables del paciente, como la edad que tenga el paciente o el número de enfermedades de base que se manifiesten en él. En los pacientes mayores de 60 años con desnutrición, fallas hepáticas, cirugías recientes o que estén recibiendo medicamentos que aumenten el efecto de la warfarina se recomienda usar una dosis inicial baja (menos de 5 mg) y hacer controles para ajustarla a su requerimiento dependiendo de la cifra de INR que se maneje (5).

Por otro lado, en pacientes que se encuentren con postración u hospitalizados se debe hacer un control estricto de los niveles séricos de PT e INR que estén dentro de los rangos terapéuticos y evitar futuras complicaciones como es la hemorragia.

En los pacientes hospitalizados se hace un monitoreo del PT diariamente; luego cuando esté en un rango terapéutico por dos días seguidos y al eliminar el uso de la heparina se disminuirá la frecuencia de monitoreo hasta por lo menos a 2 a 3 veces por semana durante 1 ó 2 semanas; y se irá disminuyendo más esta frecuencia dependiendo de los resultados del INR del paciente. En cuanto a los pacientes que reciben tratamiento continuo, defínanse como pacientes ambulatorios el monitoreo inicial se disminuirá diariamente hasta tener un rango terapéutico del INR estable.

Por último, en los dos casos la frecuencia de monitoreo se puede reducir hasta a una vez cada 4 semanas. Esta frecuencia de monitoreo también depende del cumplimiento del paciente a la hora de tomar su medicamento, de adición o discontinuación de otros medicamentos (amiodarona, AINEs, penicilinas en dosis altas) que puedan afectar la acción de la warfarina, bien sea aumentándola o disminuyéndola y de los cambios en la dieta (6).

El control del INR En cuanto al control de los niveles de antagonistas de vitamina k y su acción anticoagulante se debe tener en cuenta los rangos terapéuticos con base al INR (2.0 a 3.0) que dará un óptimo tratamiento. Cuando se presente un INR que no se encuentre en el rango terapéutico hay que pensar en que posiblemente hayan cambios en el consumo de la vitamina k, cambios en su absorción o en la de la warfarina, cambios en el metabolismo de la warfarina, cambios en la síntesis o metabolismo de los factores de coagulación dependientes de la vitamina k, uso de otros medicamentos o incumplimiento del paciente en la toma de la warfarina. Por ello es clave considerar estas opciones en el manejo de los pacientes con INR fuera del terapéutico porque muchas son las diferentes opciones que pueden estar causando esta situación (7).

REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Bernal G. Fisiología de la coagulación en la práctica clínica. Carta Comunitaria 108:39; 2011.

Dalen J, Hirsh J. The Sixth American College of Chest Physicians (ACCP) Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest. 2001; 119: 1s-47s.

Biol. J. Monitoring Anticoagulation Intensity Cest.Quick AJ. The prothrombin time in haemophilia and inobstructive jaundice. 1935; 109: 73–74.

Ansell J, Hirsh J, Hylek E. Initiation and Maintenance Dosin. American College of Cardiology/American Heart Association. 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association; Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2006. 114: 84-231g.

O ' Connel L, Gray C. Initiation of Anticoagulation in the Elder European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993; 342: 1255-1262.

Gurwitz JH, Avorn J. Ross-Degnan. D. Frequency of Monitorin. CHEST. Aging and the anticoagulant response to warfarin therapy. Ann Intern Med 1992; 116: 901-904.

Nishijima D, Dager W, Schrot R. Management of Nontherapeutic INRs with or Without Bleeding. Dager CHEST. Reversal of elevated international normalized ratios and bleeding with low-dose recombinant activated factor VII in patients receiving warfarin. Pharmacotherapy. 2006; 26: 1091–1098.

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CARTA COMUNITARIA

NOTI-COMUNITARIA

El Departamento de Medicina Comunitaria lamenta profundamente el fallecimiento de la Doctora SINDY NATALIA GONZALEZ TORRES, Egresada Corpista.

Deseamos sinceramente que la paz y serenidad divinas acompañen a su familia al enfrentar el dolor por esta pérdida tan inmensa.

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CARTA COMUNITARIA

La Fundación Universitaria Juan N. Corpas a través del Departamento de Medicina Comunitaria, con el apoyo de la Subdirección para la Juventud de la Secretaria de Integración Social y Fundasalud, integrantes del RAAS, realizó el VI Encuentro de Orientadores de los Colegios Distritales de la localidad de Suba, llamado “Aprendiendo a Convivir”, el pasado 8 de marzo en el Auditorio Mayor de la Corpas, con el fin de contribuir con el fortalecimiento de las acciones que se promueven en las instituciones para mejorar la convivencia en la comunidad educativa.

En dicho evento, se presentó una investigación adelantada por la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, con estudiantes de tres colegios de la localidad, sobre el PIPSA (Programa Integral de Promoción de Salud del Adolescente), y una conferencia por el Doctor Napoleón Villarreal sobre el tema de convivencia.

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CARTA COMUNITARIA

El Departamento de Educación Permanente y Continuada en asocio con el Departamento de Medicina Comunitaria ha venido realizando una serie de seminarios-talleres sobre Atención Primaria en Salud (APS) y Salud Familiar, dirigidos a la Corporación IPS, comenzando con las IPS de Tunja, Pasto, Cúcuta y Neiva.

Seminario dirigido a la IPS Tunja (Realizado en Bogotá, febrero 24-24/2012)

Esta propuesta persigue impulsar en las IPS participantes la implementación de un modelo de prestación basado en la Atención Primaria en Salud. Para ello se parte de capacitar al recurso humano responsable de la dirección de las IPS en qué es la APS y qué condiciones debe tener un modelo y, con base a tal preparación, acompañar la implementación que debe surgir en cada IPS.

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CARTA COMUNITARIA

Seminario dirigido a la IPS Pasto (Realizado en Pasto, marzo 9-11/2012)

¡Un modelo de atención en salud más humano…! De eso se tratan los seminarios.

La Atención Primaria en Salud es una estrategia de integración que pretende prestar los servicios de salud de la manera más “unida” posible y, en donde se le da al equipo de atención de salud familiar la máxima responsabilidad y compromiso, sumándole a ello, el trabajo con sectores distintos de la salud pero que, repercuten en esta (determinantes sociales de salud y enfermedad) y estimulando la participación social y comunitaria.

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CARTA COMUNITARIA

Seminario dirigido a la IPS Neiva (Realizado en Neiva, marzo 30 a abril 1/2012)

Para la Fundación Universitaria Juan N Corpas es motivo de orgullo el que la Corporación IPS nos haya tenido en cuenta para la realización de este seminario de capacitación para su recurso humano. Creemos que esta propuesta representa una inmensa oportunidad para cumplir con la misión de nuestra facultad.

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CARTA COMUNITARIA

Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. José Gabriel Bustillo P. Juan Carlos Velásquez Ángela María Hernández P. Jenny Alexandra Pinzón R.

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