Carta Comunitaria # 117

CARTA COMUNITARIA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas.

Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos la contribución de María Ana González, estudiante de medicina de VII semestre, del Dr. Carlos Pérez, MD Epidemiólogo, y del Dr. Gabriel Sáenz, Consejero Estudiantil de la FUJNC. ISSN 0123-1588

Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q. EN ESTE NÚMERO. . .

1. Editorial: Lo que hacen los mejores profesores.

2. Investigación: Percepción de la atención médica en una IPS en el mes de marzo del 2012 en Bogotá, Colombia.

3. Carta de una experiencia: Una visita al servicio de urgencias en el sistema de salud actual.

4. Caso clínico: Casos que enseñan.

5. Seguridad Social: Proyecto Ley Estatutaria (borrador).

6. Salud Pública: Diez prácticas para disminuir las desigualdades en salud.

7. Acerca de Medicamentos: Resistencia bacteriana.

8. El peregrino que toca: Reflexión.

9. Noti-Comunitaria.

EDITORIAL LO QUE HACEN LOS MEJORES PROFESORES Resumen tomado del texto “Lo que hacen los mejores profesores universitarios” de Ken Bain.

Clase de Investigación social I de la FUJNC

Juan Carlos González Q*.

De qué se trata…

*

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.

Número 117

Publicación Bimestral

Oct. – Nov. 2012

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CARTA COMUNITARIA

Este libro trata de enseñar, de trasmitir,… ¡de la docencia! El autor en un trabajo de 30 años efectuado a lo largo de los Estados Unidos, recopila a través de una investigación multimétodo (cuali y cuantitativa) la forma como hacen docencia alrededor de 70 profesores considerados extraordinarios por sus estudiantes. De hecho, este autor con su texto, ha sido base de un estudio que viene realizando la Universidad Nacional en cabeza del Dr. Jairo Echeverry sobre la forma de implementar la evaluación de la calidad docente.

Esta lectura, las conversaciones con el profesor Echeverry, la insistencia del Dr. Restrepo (coordinador del proceso de acreditación) y el entusiasmo de un grupo de estudiantes de investigación social, dieron pie a que nos lanzásemos a elaborar un piloto, de lo que podría ser un sistema de evaluación docente dentro de la facultad.

A continuación se presentará un resumen del texto. Por supuesto, este resumen está impregnado de quien lo hace; por ende, resaltará aquello que más (o que menos) le gusta buscando posicionar su pensar. Razón de más para que usted lea el texto.

Para este documento, amparados bajo el artículo 32 de la Ley 23 de 1982, se han descargado imágenes de Internet a través de Google para su presentación, dejando constancia de las URL de las cuales han sido tomadas. Dado que este documento está construido con fines académicos (NO PERSIGUE LUCRO) y con la autorización de que se use libremente (eso sí, mencionado su origen), nos adherimos al sector de la humanidad que consideramos que el conocimiento debe estar al alcance de todos sin mediar lucro.

El texto

Como ya se mencionó, la imagen fue hallada con Google, donde alguna persona hizo este excelente resumen del texto. Expone de forma clara de lo que trata, el cual, por cierto, recomendamos por lo bien escrito (y bien traducido).

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CARTA COMUNITARIA

Definir la excelencia en la docencia

Los mejores docentes eso es lo que hacen: Promover en sus estudiantes aprender a través de estímulos para pensar, para actuar y para sentir.

Características de esos docentes

Tienen como características identificables el ser reconocidos por los estudiantes, lograr que “quieran” la materia y un dominio grande de tal conocimiento, lo que permite que la simplifiquen y la enseñen mostrando la utilidad para la vida. No usan aquel pensamiento de algunos docentes, que dicen que el estudiante mínimo se debe esforzar tanto como él para aprender. NO… el docente extraordinario le ayuda a acortar el camino.

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CARTA COMUNITARIA

Los mejores docentes basan todo su actuar en pensar cómo ayudarán a sus estudiantes a aprender. ¡Esa es su razón fundamental!

Qué es para ellos pensar en el estudiante

Analizan cómo mostrar la utilidad de lo que van a enseñar para la vida futura de los estudiantes. Por ello, insisten en usar ejemplos del diario vivir. Promoviendo que se inquieten, generan confianza para que pregunten y son rigurosos en hacer planes de clase.

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CARTA COMUNITARIA

Características de estos docentes….

Saben con certeza que su evaluación no depende de lo que ellos digan o sepan: depende de lo que el estudiante aprenda (haga). Por la docencia son capaces de innovar, de buscar nuevas formas, si con ello pueden promover una mejor forma de aprender, y tienen un fuerte sentido del compromiso con los estudiantes y su materia, inquietándose voluntaria y constantemente en lo que hacen y cómo lo hacen. ¿Qué es lo que saben de cómo se aprende?

Reconocen que los estudiantes acuden con pre saberes empíricos que están muy arraigados en ellos, así que buscan formas (ejemplos prácticos) que les permita ver el paradigma con lo cual será más fácil cambiarlo. Buscan múltiples y particulares maneras de despertar el interés y saben que se aprende más haciendo que diciendo. NO USAN LAS NOTAS ni cómo estímulo ni como castigo.

Identifican que las calificaciones pueden producir estudiantes estratégicos que buscan los mecanismos para obtener las máximas calificaciones como prioridad dejando el aprendizaje en un segundo plano.

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CARTA COMUNITARIA

Comprenden que el éxito de sus procesos pedagógicos, y en particular de sus clases, se dará en la medida que sus exposiciones generen preguntas en los estudiantes. Por ende, promover el debate es una de las características más representativas.

Saben que la exigencia va de la mano con el aprendizaje y, por tanto, piden lo máximo sin olvidar que existen otras materias que, de seguro exigirán (son realistas y entienden el medio). Saben buscar ejemplos (conectados con la vida de los estudiantes) de cómo usar y aplicar lo que van a enseñar para que ellos lo entiendan y lo usen. Han descubierto que si son capaces de poner un problema cotidiano que llame la atención de sus estudiantes y ellos son capaces de resolverlo, ¡se cumplió!

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CARTA COMUNITARIA

Aprender es transformar

Los docentes extraordinarios saben que el que aprende, asimila algo en su vida y ello da pie a que transforme la vida del estudiante (que al aplicar, obtenga resultados diferentes a partir de lo que aprendió). ¿Cómo preparan las clases?

Por principio, son grandes motivadores y saben que uno de los éxitos está en lograr que los estudiantes se hagan preguntas (buscan problemas que atraigan). Hacen mucho énfasis en mostrar la utilidad de lo que enseñan en la vida de los estudiantes y tratan de implementar prácticas de lo que enseñan.

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CARTA COMUNITARIA

Saben que si logran proponer en una clase un “problema” que les permita discutir con sus alumnos y que se puedan hacer demostraciones de las posturas de los debates de los grupos, entonces lograrán que el estudiante haga el ciclo completo de recordar, comprender, aplicar, analizar, sintetizar y evaluar y, con ello, ¡aprender!

Los profesores extraordinarios comprenden a sus estudiantes, identifican las incertidumbres con que llegan. Saben cómo y qué enseñar, seleccionado lo clave para que en su momento el aprendiente lo aplique. Así cambian los modelos mentales que traen y permiten que entre lo nuevo.

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CARTA COMUNITARIA

El docente está muy pendiente de…

Tres elementos se han considerado como consistentes de los docentes “duros”. En primer lugar, está el uso de problemas (ejemplos) muy prácticos que le muestran con facilidad al estudiante la utilidad de lo que él enseña. En segundo, son grandes planeadores en las tareas. Nunca dejan más tarea de la que pueden realizar los estudiantes (saben que si los sobrecargan acaban con la motivación). Y en tercer lugar, son obsesivos con evaluar los resultados de sus métodos (autocríticos). ¿Qué relaciones establecen con sus estudiantes?

En general, no tienen estereotipos. Parten que son ellos los responsables de motivar a los estudiantes; por consiguiente, nunca los clasifican (buenos o malos). No establecen relaciones de poder. Los perciben capaces y fruto de lo que ellos logren hacer. Explican con insistencia sus métodos de clase y qué es lo que esperan de ellos. Actúan como si lo que ellos pueden aportar sea un “banquete” y los estudiantes los invitados.

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CARTA COMUNITARIA

¡Ojo con las notas…!

Son muy cuidadosos con las calificaciones. Comprenden que, a través de ellas, se maneja mucho de la motivación de los estudiantes. Por ello, ponen particular interés en los estudiantes que sacan notas bajas para no permitir que se desanimen. Saben que el primer contacto con el sistema de evaluación puede ser determinante del grado de motivación que desarrollará el estudiante de ahí en adelante y, por lo mismo, establecen planes de recuperación para aquellos que no obtienen buenos resultados.

Saben que…

Son conscientes que lo que enseñan va a cambiar a los estudiantes (más bien que pueden cambiar) y parten de que, justo es el conocimiento (lo que se aprende), la principal causa de los cambios, aceptando que se toma un tiempo, pues el estudiante sólo asumirá lo aprendido cuando lo vea aplicado. Además, saben que, al proponer modelos pedagógicos donde se alcancen los objetivos, promueven el éxito, el cual es para ellos, la asimilación de lo que han querido enseñar.

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Promocionan el pensamiento crítico

Pretenden estos docentes lograr que sus estudiantes se hagan preguntas. Que reconozcan lo que les falta (sin sufrir y con la idea de cubrir esos déficits). Insisten mucho en enseñarles las diferencias entre describir (mencionar lo que se ve) y analizar (comparar lo que se ve…). Les insisten a los estudiantes que de las palabras a los hechos existe una gran diferencia (que todo lo que se pretende exige esfuerzo y no existen caminos fáciles).

Como elemento fundamental de la formación de un pensamiento crítico en sus estudiantes, promueven que demuestren lo que afirman, que lo que aprenden lo usen en su vida cotidiana (verdadero aprendizaje) y, por supuesto, hacen del debate y la discusión el centro de sus métodos pedagógicos (enseñar a discutir). Entienden que uno puede hablar bien, y no escribir tan bien, pero que si uno escribe bien, de seguro habla bien, por ende, estimulan la escritura en sus estudiantes.

Explican y promueven en sus estudiantes como métodos de análisis, la inducción y la deducción.

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CARTA COMUNITARIA

Una característica particular de estos docentes es que planean las clases. Buscan mucho una situación o una pregunta que sirva de base para buscar posiciones de sus estudiantes.

Buscan crear entornos de aprendizaje (ideal haciendo) que promuevan posiciones de los estudiantes (inquietarlos). De ser posible, crean prácticas de aprendizaje con base en la realidad y enfatizan la importancia de lo que van aprender los estudiantes. Mejor dicho… “meten en el cuento” a los estudiantes. Reconocen que aprenden más si hacen, y eso que hagan, debe ser útil en las carreras y el estudiante lo debe ver. Se esfuerzan para que el estudiante cuando asume posturas las pueda sustentar y demostrar. Saben que mucho de lo que hagan depende de la forma como capturen la atención del estudiante, por lo cual, buscan atraerlos con sus ejemplos.

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CARTA COMUNITARIA

Buscando hacer participes a los estudiantes establecen las normas de la clase o del proyecto pedagógico en conjunto con ellos, buscando acuerdos y son obsesivos con dejar tareas, revisarlas y retroalimentar. Saben que es mucho el estímulo para el estudiante cuando recibe anotaciones de sus profesores, ya que tiene la certeza que leen sus trabajos… Pero, además, reconoce que el estudiante debe cumplir con otras materias y, por ende, ha calculado cuánto es el tiempo que puede dedicarle procurando nunca asignar tareas más allá de lo que el estudiante pueda cumplir.

La gráfica expresa las condiciones que tienen estos docentes dentro de la clase…

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CARTA COMUNITARIA

En cuanto el trato…

Todos los docentes extraordinarios tienen unas características muy particulares en su trato. Son muy respetuosos y procuran identificar a cada alumno. Tienen en claro que, si el estudiante no aprende, el fracaso no es de ellos, es de él. Jamás maltratan y no usan el poder (calificaciones) para disuadir. Por principio buscan ser justos…

Conscientes como son de la importancia de los exámenes a los ojos de los estudiantes, procuran evaluar con ellos los resultados, aprovechando esos espacios para hacer evaluaciones de su clase y de su método.

Acerca de la evaluación

No son dogmáticos. Promueven construir la evaluación con la participación activa de los estudiantes.

Saben que las notas pueden provocar desviaciones del aprendizaje hacia estudiantes que sólo buscan nota más que aprender. Por ende, están abiertos a opciones distintas de cómo y qué evaluar. Pero, además, usan tales evaluaciones para determinar el grado de motivación que consiguieron, teniendo mucho cuidado de no causar daño (que el estudiante no “quiera” esa materia).

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CARTA COMUNITARIA

Saben que existe una poderosa correlación entre la percepción de los estudiantes hacia la materia y los resultados de aprendizaje. Ciertamente aquellos docentes que “regalan notas” y que no exigen, son mal evaluados por los estudiantes. En general, los docentes extraordinarios proponen y trabajan sus evaluaciones a través de comités de evaluación mediante los cuales verifican métodos y logros y hacen propuestas donde incluyen a los estudiantes para que ofrezcan sus opiniones y participen de forma activa.

Como propuesta dan el ejemplo usando grupos focales al finalizar sus cursos, donde dividen a los estudiantes en pequeños grupos a través de los cuales preguntan sobre el método y el proceso de aprendizaje, recibiendo de parte de ellos la retroalimentación. Tales reuniones no les toman más de 10 minutos, dejando cinco minutos para que reflexionen entre ellos y cinco minutos para que en plenaria expongan las conclusiones.

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CARTA COMUNITARIA

Finaliza el texto haciendo un llamado para la construcción de un sistema de evaluación de la calidad docente, insistiendo que los docentes extraordinarios son más bien pocos y creyendo que de darlos a conocer (identificar lo que hacen y cómo lo hacen) se puede promover un fortalecimiento de la docencia, dándole un valor singular, pues concluyen que un gran docente transforma la vida de sus estudiantes.

Ken Bain concluye que ser docente extraordinario es algo más que un trabajo. Es un compromiso que asumen unos pocos para con sus estudiantes.

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CARTA COMUNITARIA

Define como docencia todo lo que hace una persona especial para que sus alumnos aprendan.

Sostiene que el crear un entorno de aprendizaje y mostrar que lo que se les enseña es útil y lo pueden usar, es la clave para que aprendan (no como ese elefante parado en un balón de aire… ¿para qué sirve?). Además, los mejores docentes no buscan excusas… se adaptan y dan lo mejor de sí a su labor, sintiendo que los estudiantes que tienen son lo más importante (por eso son tan pocos).

Finaliza enfatizando que esos docentes hacen de sus clases prácticas que se extienden a las comunidades logrando integrar en sus proyectos pedagógicos la investigación y la proyección social, siendo obsesivos con el deber de evaluar todo lo que hacen con sus alumnos y con sus pares (buscan unirse y compartir).

Muy seguramente he mencionado más aquello con lo que me identificó, pero no me cabe duda que las características expuestas por el Dr. Ken Bain resaltan lo que es ser un docente extraordinario.

Así como él, así como el profesor Echeverry o como el Profesor Restrepo, creo y sostengo, que nuestra facultad debe proponerse promover la “docencia extraordinaria”, la que, por cierto, yo veo en algunos de mis compañeros. Me propongo aprender de ellos y propongo que todos lo hagamos.

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Investigaciones…

PERCEPCIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN UNA IPS EN EL MES DE MARZO DEL 2012 EN BOGOTÁ, COLOMBIA Dahian A. Lozano-Africano, Nórida L. Lozada- Chaparro, Paola G. Mantilla-Gómez, Deisy J. Molina-López, Milena Lagos, Felipe Laguado, Daniela Mogollón, Paula Mora, Wendy Marín-Jáuregui, Paula A. Martínez-Corredor, Daniel F. Neira, Alejandro Núñez, William L. Mora, Ximena Marín, Luis Lobo†

Tutor de la investigación: Juan Carlos González Q.‡

RESUMEN Objetivo: Medir la percepción de la atención médica en una IPS de primer nivel.

Tipo de estudio: Se efectuó un estudio cuantitativo tipo corte transversal en pacientes que fueron atendidos en el mes de marzo del 2012 en una IPS. Instrumento: Encuesta telefónica.

Resultados: Se encuestaron 328 pacientes. El call center es la principal forma de acceder a los servicios. Promedio tiempo de espera para la consulta: ocho días. El promedio de la calificación que los pacientes otorgaron a la atención médica fue 7,8 sobre 10. Se encontró que el 41 % de los pacientes habían sido atendidos en una consulta anterior por el mismo médico. Uno de cuatro médicos atiende también a la familia del encuestado. Las variables que indicaron una percepción buena de los pacientes hacia la atención médica fueron examinarlo completo y dejarlo hablar.

Palabras claves: Calidad de la atención de salud, atención médica, derecho a la salud, accesibilidad a los servicios de salud, continuidad de la atención al paciente, relaciones médico-paciente.

ABSTRACT Objective: To asses the perception of patients about medical care in an IPS of first level.

Type of study: A cross-section research was carried out on a population of patients seen in an IPS during March, 2012.

Instrument: Telephone survey.

Results: 328 patients were surveyed. The call center is the main way to access the services. Average waiting time for consultation: eight days. The average grade of patients to medical care was 7.8 (scale 1 to 10). It was found that 41 % of the patients had been treated in a previous medical consultation by the same physician. One of four doctors provides health care to the patient´s family too. Variables that showed a good perception of patients towards medical care were having a complete medical examination and to let them talk.

Keywords: Quality of health care, medical care, right to health, health services accessibility, continuity of patient care, physician-patient relations.

INTRODUCCIÓN El sistema de salud en Colombia tiene numerosos problemas a tal punto que la Corte Suprema se ve involucrada cada vez más (1) exigiendo el cumplimiento de lo que son los derechos de la población.

Un aspecto muy crítico, según encuestas realizadas a pacientes, es la percepción negativa de la interacción con el médico, tal vez por la masificación del servicio donde la brevedad en las citas médicas (entre 15 y 20 minutos), la dificultad para obtener las citas a tiempo y con el médico deseado (2) está en el sentir de los pacientes. Esta problemática refleja el desvío de la salud desde el objetivo de derecho, transformándose su enfoque con una concepción más comercial (3) de cliente insatisfecho. La práctica de la medicina ha cambiado en los últimos años, así como su impacto en la satisfacción de los usuarios (4). La relación médico-paciente es la base para la † ‡

Estudiantes VII semestre (Investigación Social 2). Facultad de Medicina, FUJNC. MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.

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CARTA COMUNITARIA

satisfacción de los pacientes y hoy parece estar centrada solamente en lo que el paciente aqueja (visión biologista), dejando a un lado la parte humana (calidez) y afectando la calidad en el acto médico por no mirar la integridad (5).

Con esta investigación se busca conocer qué perciben los pacientes del médico en su última atención en una IPS de primer nivel, para así poder identificar la percepción que tienen los pacientes y qué desean en su atención y, con base en esto mostrar a los servicios de salud lo que los pacientes quieren en cuanto a la atención prestada.

MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Descriptivo de tipo corte transversal.

Población: Pacientes capitados que asistieron en el mes de marzo del 2012 a cita médica en una IPS, de la ciudad de Bogotá.

Criterios de inclusión: Pacientes que asistieron a la cita médica el mes de marzo del 2012, que dieron sus datos correctos y que al momento de realizar la encuesta se encontraban en su domicilio y por decisión propia quisieron participar en la misma. En caso de que el encuestado fuera menor de edad se requirió la ayuda de un acudiente, preferiblemente que este fuera con quien asistió a la cita médica.

Variables de estudio: referentes a características demográficas como sexo y lugar que ocupa en el hogar; qué mecanismo usó para pedir la cita, tiempo transcurrido entre solicitarla y que se la dieran, promedio de días que transcurrieron hasta ser atendido, lo han llamado para ser atendido y, si lo han llamado, para qué. Variables dirigidas a determinar cómo el paciente percibe al médico y la atención en salud: si el médico lo examinó completo, si pudo contarle todo al médico o si fue remitido o formulado, para identificar falencias en el sistema de salud y, así mismo, plantear posibles soluciones.

Prueba piloto: Se efectuó haciendo 180 llamadas, de las cuales sólo fueron efectivas -contestó el paciente- 40, que permitieron adecuar la forma de preguntarle al paciente.

Recolección de la información: Se realizó una encuesta telefónica en las que personal capacitado daba a conocer las variables y el encuestado respondía. Los datos obtenidos se tabulaban en una base de datos construida en Exel a medida que el encuestado respondía. Posteriormente se consolidaron en una sola tabla los datos obtenidos por cada encuestador. Se encontraron algunas limitaciones antes de la realización de la encuesta, durante, después y al momento de su tabulación: algunos números contenidos en la base de datos para realizar la encuesta eran erróneos, otros registros tenían números incompletos, por lo que era imposible efectuar la llamada; hubo personas que se negaron a contestar la encuesta y muchas llamadas no pudieron ser efectivas porque no se encontraban en casa al momento de la llamada. Se calcula que de cinco teléfonos del el registro usado, la mitad están mal tomados y, de los que responden, uno de tres permiten hacer la encuesta.

Manejo estadístico: Se tabularon los resultados en el programa EXCEL para calcular las frecuencias de cada variable; luego con el programa Epi Info™ se obtuvieron los OR relevantes que permitieron encaminar la investigación.

Manejo ético: Se aseguró la privacidad omitiendo el nombre de los pacientes en las variables y permitiendo que respondieran la encuesta si así lo deseaban; de igual forma se les permitió dar opinión sobre cuáles eran los aspectos que, de manera personal, deseaban que se cambiaran en la prestación de salud.

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CARTA COMUNITARIA

RESULTADOS En total participaron 328 pacientes de una IPS que asistieron a consulta de médico general en el mes de marzo.

Tabla 1. Características de la población encuestada en una IPS en el mes de marzo del 2012 VARIABLES Género Hombres Mujeres Edad Menores de 10 años De 10 a 20 años De 21 a 59 años De 60 o más años Miembros de la familia encuestados Madre Padre Hijo Otro

N°

%

102 226

31 69

23 50

7 15

206 51

62 15

154 56 99 9

39 16 33 11

La mayoría de la población encuestada es género femenino (Tabla 1). Son los adultos los que más acudieron a consulta en esta muestra. El lugar que ocupa en el hogar tiene mayor representación por la madre con 39. El promedio de edad fue de 37 años (DE ±19).

Tabla 2. Acceso a la consulta de la población encuestada en una IPS en el mes de marzo del 2012 VARIABLE

N°

%

263 35 52

75 10 15

El tiempo trascurrido entre pedirla y que la recibe le pareció Muy largo 125 Normal 138 Rapidísimo 56

39 43 18

Rangos de días entre pedirla y que se la den Un día De dos a tres días De cuatro a cinco días De seis a nueve días De diez a más días

3 18 14 33 32

Acceso a la consulta Call center Asistió Internet

9 56 43 103 99

En dos de tres de los encuestados el acceso a la consulta está a una semana. El tiempo promedio de espera de respuesta a través del call center fue de 14 minutos.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 3. Características de la atención a la población encuestada en una IPS en el mes de marzo del 2012 ATENCIÓN MÉDICO-PACIENTE El médico ya lo ha atendido Cuantas veces (promedio)

N°

%

131

41

2,4

El médico sabe si se mejoró El médico atiende otro miembro de su familia A quién: Esposo (a) Hijos Padres Hermanos El médico le explicó lo que tenia No le explicó Sí, pero no entendió muy bien Sí y entendió muy bien

96 79

31 25

25 23 19 10

32 30 25 13

40 59 210

13 19 68

Pudo contarle todo lo que siente al médico

255

83

Lo examinó completo

250

81

71

23

53 136 99

18 47 34

Averiguó por su entorno familiar Ha mejorado del motivo por el que acudió a consulta No ha mejorado Alivio parcial Alivio completo

La tabla muestra cómo es la percepción de la atención de los pacientes. En el 50 % de los atendidos se solicitaron laboratorio. Se formularon 1,4 medicamentos en promedio por pacientes. El 69 % fue remitido a una especialidad. Cuatro de cinco pacientes sienten que el médico les explicó bien la fórmula y seis de 10 dicen que en la farmacia no les explican la fórmula.

El promedio de calificación de la percepción de la atención médica fue de 7,8 sobre 10.

Tabla 4. Razón de riesgo de percepción de la atención excelente vs regular o mala de encuestada en una IPS en el mes de marzo del 2012 VARIABLE

EXCELENTE

REGULAR/MALA

N°

%

N°

%

112

61

73

39

9

20

35

80

111

59

76

41

10

24

32

76

Le dieron rápido la consulta

28

74

10

26

Se la demoraron

40

41

58

59

Sí lo ha atendido

71

70

30

30

No lo había atendido

57

41

81

59

de la población

OR

LI

LS

Valor P

6,0

2,70

13,14

0,000

4,7

2,16

10,07

0,000

4,1

1,77

9,28

0,00

3,4

1,95

5,80

0,0000

Examinarlo Sí lo examinó completo No lo examinó Dejarlo hablar Sí pudo explicarle todo al médico No pudo explicarle todo Tiempo para dar cita

Ya lo había atendido

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CARTA COMUNITARIA Cont. Tabla 4. Razón de riesgo de percepción de la atención excelente vs regular o mala de población encuestada en una IPS en el mes de marzo del 2012 VARIABLE

EXCELENTE

REGULAR/MALA

N°

%

N°

%

Sí sabe si mejoró

53

72

21

28

No sabe si mejoró

69

44

89

56

Sí le explicó

93

62

58

38

No le explicó

12

33

24

67

Sí le explicó fórmula

90

59

63

41

No le explico fórmula

6

32

13

68

Sí lo atiende

44

73

16

27

No atiende otro familiar

84

47

95

53

Sí le preguntó por familia

37

73

14

27

No le preguntó por familia

84

47

94

53

Sí mejoró

47

65

25

35

No mejoró

16

40

24

60

de la

OR

LI

LS

Valor P

3,3

1,79

5,90

0,010

3,2

1,48

6,90

0,002

3,1

1,11

8,58

0,024

3,1

1,63

5,92

0,000

3,0

1,50

5,85

0,001

2,8

1,27

6,26

0,000

1,5

0,70

3,14

0,291

0,9

0,53

1,51

0,69

0,8

0,46

1,41

0,45

0,8

0,45

1,42

0,46

0,6

0,34

1,17

0,144

Sabe si mejoró

Explicar la enfermedad

Le explicó fórmula

Atiende otro miembro de familia

Indagó por su familia

Mejoría clínica

Llamadas de la IPS Sí lo han llamado de IPS

21

62

13

38

104

52

96

48

No solicitó

65

51

62

49

Sí solicitó laboratorio

56

54

48

46

No remitido

74

50

74

50

Sí remitido

42

55

34

45

Mujer

89

52

82

48

Hombre

39

57

29

43

No formuló

24

44

31

56

Sí formuló

87

55

71

45

No lo han llamado Solicitud de laboratorios

Remisión a especialidad

Género

Formuló medicamentos

La Tabla 4 muestra los valores (OR) de los aspectos percibidos por los pacientes como indicadores de mejor atención.

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CARTA COMUNITARIA

DISCUSIÓN Un servicio de salud se debe centrar en brindar profesionalismo y humanismo, abarcando todas las áreas desde lo psicosocial y emocional hasta lo patológico y terapéutico. Puesto que la medicina es un servicio humanístico debe enfocar su misión en el mejoramiento del ser; por ende, no debe guiar la consulta sólo en el perfil biológico-orgánico sino que por el humanístico (6).

A pesar de ser una investigación cuantitativa no busca sólo resultados, tablas y comparaciones sino, por el contrario, generar soluciones, demostrando cómo se ha deteriorado la calidad en la consulta y el trato hacia los pacientes.

Se plantea que día a día ha ido aumentado la inconformidad de los pacientes debido a un mal acto médico, en general como consecuencia del sistema de salud actual. Se busca la sensibilización especialmente de médicos y los que próximamente ejercerán la medicina, mediante hacer énfasis en la importancia de aspectos tan simples, pero al mismo tiempo tan valederos, como dejar hablar al paciente (Tabla 4), preguntarle si se mejoró después de su última consulta o explicarle la fórmula y como profesionales estar seguros que el paciente entendió a cabalidad. Para lograr lo anterior, se debe promover un cambio radical en el trato y en el acto médico, para llegar a la excelencia y a la conformidad total por parte de los pacientes. Si esto se logra, y la relación médico-paciente mejora, posiblemente se logrará un cambio en la salud colombiana, disminuirán enfermedades y se podrá alcanzar la meta de todo profesional en salud: “mejorar la calidad de vida del paciente”.

La investigación arrojó resultados muy interesantes que revelan la importancia de tener una relación médico-paciente adecuada, en la cual el médico debe buscar establecer lazos de confianza logrando que el paciente se sienta a gusto durante su atención (2).

Se cree que, por los cambios en el actual sistema de salud, surgieron nuevos conceptos económicos en la atención médica, paciente se reemplazó por cliente (7), y la salud pasó de ser un derecho a un bien por el cual se debe pagar y sólo se brindan los servicios según la capacidad de pago (8).

Esto se traduce en reducción en el tiempo de las consultas y esta fue una de las principales razones por las que la percepción desmejoró puesto que ya no se tomaba el tiempo necesario para realizar un examen físico completo o permitirle al paciente contar con detalle cada uno de los síntomas que le aquejan o las dudas que pueda tener. De manera que con esta investigación se detectaron estas principales falencias y se propone que para mejorar la atención, no solo es necesario cambiar la estructura del modelo de salud o del sistema de salud, sino que el personal médico abandone la vieja costumbre de considerar lo biológico como determinante principal de la salud y pase a entender al paciente como persona y como un ser integral que acude a la consulta con el fin de sentirse atendido y comprendido.

Ahora bien, en el estudio se encontraron OR bajos en variables en las que, previo a efectuar este estudio, se tenía una percepción errónea; por ejemplo: que el médico prescriba medicamentos, no mostró relevancia puesto que para los pacientes no es tan importante que se les dé un tratamiento farmacológico, claro está que la intervención oportuna mejora la salud pública pero está no determina que la atención sea buena o no (6). Es de mayor importancia que se escuche al paciente, se resuelvan sus dudas, se dedique el tiempo necesario para examinarlo de tal forma que se cubran las molestias que presenta y se pueda detectar o descartar otras (9).

En pocas palabras, un cambio estructural en el sistema de salud es necesario; existen desigualdades que generan problemáticas sociales que empeoran la imagen (10); pero estos cambios se demoran mucho tiempo, así que, por el momento se puede ayudar a cambiar y mejorar los lazos entre la población y el sector de la salud, esto se puede lograr humanizando la profesión, brindando un mejor trato a los pacientes pues son ellos la razón de tanto esfuerzo, generando confianza,

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CARTA COMUNITARIA

credibilidad, confidencialidad y algo de complicidad para que el trato y la relación médico-paciente sea óptima y, gracias a esto, sean más aceptables cambios que posiblemente permitan llevar un seguimiento más estrecho al paciente y tratar los factores de riesgo, puesto que se conocerá el entorno del paciente (11). Lo ideal de la salud pública es fomentar la atención primaria para fortalecer y fomentar con mayor ahínco la salud.

REFERENCIAS (1) (2)

Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008.

Herrera N, Gutiérrez M, Ballesteros M, Bouquet A, Gómez S, Sánchez L. Presentaciones sociales de la relación médico paciente, en médicos y pacientes en Bogotá Colombia. Rev salud pública [Internet]. [citado 2012 Ago 20]; 2010; 12(3): 343-355. [aprox. 7 paginas]. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=42217801001.

(3) Redacción El Tiempo.com. Corte exige al Gobierno control sobre mercaderes de la salud. Diario El Tiempo edición 10 de mayo de 2012.

(4) Bascuñán L. Cambios en la relación médico-paciente y nivel de satisfacción de los médicos. Rev Méd Chile [Internet].

2005 Sept [citado 2012 Ago 17]; 133: 11-16 [aprox. 16 páginas]. Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v133n1/art02.pdf consultado 19 de agosto 2012.

(5) Osorio H. Evolution and changes in the physician-patient relationship. Rev colombiana [Internet]. 2011 Jul- Sept [citado 2012 Ago 17]; 42(3) [aprox. 6 paginas]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/cm/v42n3/v42n3a18.pdf.

(6) Herrera N, Gutiérrez M, Ballesteros M, Bouquet A, Gómez S, Sánchez L. Representaciones sociales de la relación médico paciente en médicos y pacientes en Bogotá, Colombia. Rev salud pública [Internet]. 2010 [citado 2012 Ago 20]; 12 (3): 343-355, [aprox. 7 paginas]. Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=42217801001.

(7) Cabello E. Calidad de la Atención Medica: ¿Paciente o cliente? Rev Med Hered. 2001; 12(3): 96-99.

(8) Lozada M, Rodríguez A. Calidad del servicio de salud: una revisión a la literatura desde la perspectiva del Marketing.

Cuad. Adm. 2007; 20(34).

(9) Villarreal E. Seguridad de los pacientes. Un compromiso de todos para un cuidado de calidad. Salud Uninorte. 2007; 23(1): 112-119.

(10) Muñoz IF, Londoño BE, Higuita Y, Sarasti DA, Molina GM. La legislación que reglamenta el sistema de salud colombiano: formulación, aplicación e implicaciones sobre sus actores. Rev Fac Nac Salud Pública. 2009; 27(2): 142152 (11) Delgado A. Expectativas de los pacientes sobre la toma de decisiones ante diferentes problemas de salud. Gac Sanit.

2010; 24(1): 66-71.

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CARTA COMUNITARIA

UNA VISITA AL SERVICIO DE URGENCIAS EN EL SISTEMA DE SALUD ACTUAL Grupo de Investigación Atención Primaria, Modelos de Salud y Educación Médica.

Por una situación especial, me vi obligado a asistir como paciente a un servicio de urgencias de un hospital acreditado. Durante 48 horas pude observar cómo funciona, desde luego, desde mi óptica personal. Esto es lo que quiero compartir. ¿Cómo analizar un servicio de urgencias? Sin duda, desde numerosos puntos de vista se puede analizar un servicio de urgencias en el sistema de salud actual. Por ejemplo, puede ser en relación con los actores de salud (médicos, enfermeras, auxiliares de tratamiento y personal de apoyo), otro puede ser la docencia que allí se imparte y, otro, puede ser la organización y funcionamiento de los sistemas de urgencias. Los tres aspectos son muy importantes pero en esta breve presentación trataremos solamente el tercero de ellos.

La esencia En los servicios de salud el sistema debe estar orientado fundamentalmente a cumplir el aspecto misional por excelencia: “atención al paciente con una buena calidad” y este es el aspecto más importante en la organización de los servicios. Aspectos como ambiente para visitas y acompañantes son de tener en cuenta, pero no son la esencia misma de las urgencias, que como acabo de anotar, es el paciente y su condición vital. Varios puntos debemos considerar para que este pueda lograr ser un servicio de calidad.

Cupo…

La disponibilidad para garantizar que cuando alguien requiera este servicio se le preste en forma eficiente y humana en ciudades grandes es clave. Nada más desalentador que llegar a un servicio en emergencia disfuncional (sobrecargado). Ya con esto toda la atención tambalea. Es necesario tener una coordinación de los servicios mediante una estructura adecuada y funcional en donde, cuando el paciente lo requiera, pueda consultar en forma sencilla; por ejemplo, un teléfono que la ciudadanía conozca, que tenga gran difusión en los taxistas y obviamente en las ambulancias que conducen a los usuarios, para que, de acuerdo a un monitoreo hecho por una central oficial, se le diga dónde hay disponibilidad para la atención que se requiere. No es justo ni para las instituciones ni para los mismos familiares recurrir a servicios cuyo número de usuarios superan las posibilidades de una atención adecuada y oportuna. Esto es fácil de organizar y, si al hacer esta coordinación se detecta incapacidad física de la red existente, es prioritario por parte de un sistema, con los presupuestos que maneja el actual servicio de salud colombiano, construir y dotar más servicios que suficientemente ubicados puedan servir adecuadamente a la población.

Yo llegué a un servicio sobresaturado.

Respeto hacia el enfermo Silencio: un servicio de urgencias debe saber que las personas que acuden a él tiene problemas muy disimiles y que van para solucionar lo que presentan y no para enfermarse más. Por lo tanto en este, deben estar presentes solamente las personas que se necesitan, y reconociendo que el paciente vaya acompañado, la compañía debe ser suficientemente informada de la necesidad de guardar compostura y actuar de acuerdo al servicio en el que están en un momento dado. Tal compañía ha de ser la estrictamente necesaria, para ofrecer el apoyo. Se ha de educar a la población para que no vaya a hacer visita a urgencias. Un familiar cercano que sea remplazado periódicamente es lo clave.

Yo viví dos días de gran contaminación auditiva con una mezcla de sonidos pronunciados por prestadores, estudiantes, familiares y pacientes.

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CARTA COMUNITARIA

De los prestadores El personal debe saber comportarse con sigilo para que no sirva de elemento perturbador de la tranquilidad de los pacientes, además debe recordar que los problemas de cada uno de ellos no deben ser ni comentados ni enunciados de forma pública para que se entere toda la comunidad que participa en el servicio de urgencias. Este personal tiene que tener los procesos bien definidos y claros para que cada uno sepa lo que se tiene que hacer pero debe haber un médico responsable del paciente desde que entra hasta que sale, de tal manera que pueda conducir adecuadamente el proceso, saber qué le informa al usuario, explicarle qué le está pasando, qué procedimiento se le va a hacer y, cuando el proceso termine, darle las indicaciones respectivas. Claro, deberá hablar también con ese familiar que permanece acompañando. La atención en línea es buena para cumplir la tarea pero el paciente no tiene porque unirse a esta. Creo que a la gente hay que tratarla en forma humana y los procesos en línea aunque cada uno cumpla muy bien su parte correspondiente, sino se integran en un todo, son incompletos tal y como lo manifiesta con claridad la teoría sistémica.

No tuve la oportunidad de saber a ciencia cierta quién fue mi médico tratante.

Del espacio físico El ambiente físico, tiene que estar diseñado de tal forma que elementos tan importantes como la privacidad y el reposo se conserven; así mismo, no debe haber problemas que puedan crear inconvenientes a la movilidad y tranquilidad del paciente. No creo que una alcoba dividida con cortinas acomodando a cuatro pacientes en donde solamente se dispone de espacio para una cama y una silla para el acompañante, en donde el lugar que queda para colocar atriles y otros servicios es poco y que, para cambiar a un paciente, haya que empujar la cama del vecino, esto con el ruido producido de tres televisores funcionando en canales distintos, con un sanitario compartido, cuyo lavamanos está en la cabeza de uno de los pacientes y con diez visitantes en total, pueda ser el ambiente adecuado para que una persona pueda recuperarse.

Recuerdo cuando viajaba de una ciudad a otra, cansado me bajé en un pueblo, me hospedé en un hotel “no acreditado”, de trece mil pesos la noche… ¡cómo añoré esta alcoba que por mucho tiempo me dio pena confesar que había dormido en ella!

Considero que los espacios actuales de urgencias son un buen sitio para la transmisión de muchas enfermedades, además del maltrato sicológico a los pacientes que allí se encuentran.

De la academia Los estudiantes: Me parece muy importante que estudiantes de medicina tengan la oportunidad de estar en urgencias, pero, por lo que vi, no he podido llegar a una conclusión sobre qué competencias puedan desarrollar en estos servicios. Sí vi un número exagerado en una mesa escribiendo en computadores por horas, totalmente alejados de los pacientes, conversando sobre sus problemas, entre ellos, entrevistas con embajadas para emigrar. Sorprendentemente no los vi acercarse a los pacientes. Tal vez la competencia sea cómo mirar un servicio desde afuera sin romperlo ni mancharlo.

Considero pues, finalmente, que los servicios de urgencias no deben funcionar independientemente sino que debe haber una organización total a nivel de grandes ciudades para que se preste de forma eficiente este aspecto que es fundamental en la buena marcha de un sistema de salud. No creo que sea difícil lograrlo, pero me parece importante hacerlo y hacerlo rápidamente.

Mientras tanto, espero no tener que volver a uno…

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CARTA COMUNITARIA

Caso Clínico…

CASOS QUE ENSEÑAN María Ana González§

Identificación Paciente masculino, mestizo de 51 años que vive en Bogotá, con bachillerato y que trabaja como vendedor de de repuestos de moto, casado, que vive en hogar nuclear y profesa la religión católica.

Motivo de consulta “Se me durmió medio cuerpo y se me paralizó la mano” Enfermedad actual Paciente que ingresa el 29/07/12 al servicio de urgencias por un cuadro de siete (7) horas de evolución consistente en parestesia faciobraquiocrural derecha, ataxia para la marcha, disartria sin desviación de la comisura labial e hipoestesia total de la mano derecha sin agnosia digital. El paciente refiere que el episodio comenzó hacia las 12:00 m donde inició como un cuadro de cefalea holocraneana tipo peso de intensidad 4/10 que fue aumentado progresivamente, concomitante a un episodio súbito y corto (máximo un minuto) de alucinaciones visuales no complejas, macropsias, desorientación en tiempo, espacio y persona, donde no pierde el tono postural, no se relaciona con relajación de esfínteres, no presenta alucinaciones olfatorias ni hay desconexión con el medio; y súbitamente presenta el cuadro sensitivo acompañado de tinnitus, fosfenos, vértigo subjetivo pero con fuerza conservada en las cuatro extremidades. En ese momento se encontraba afeitándose en el baño. El paciente no refirió alteraciones en la comprensión ni en la emisión del lenguaje; no obstante, presentó confusión derecha izquierda, desorientación en tiempo y en espacio y apraxia generalizada. La noche anterior consumió alcohol (cerveza) hasta la embriaguez y tres días antes tuvo un accidente automovilístico leve sin herida abierta, sin trauma craneoencefálico, según el paciente, y sin pérdida de la consciencia aunque refirió que el accidente fue desencadenado por un cuadro de alucinaciones visuales similar al anteriormente descrito. No presentó fiebre ni vómito. Es la primera vez que evidencia un episodio sensitivo de estas características, pero tanto el cuadro de cefalea holocraneana como los episodios alucinatorios, están presentes desde hace aproximadamente tres años. Actualmente el paciente presenta remisión total del cuadro sensitivo sin secuelas aparentes aunque refiere persistencia de cefalea de las mismas características.

Antecedentes personales Patológicos: Cefalea holocraneana tipo peso de predominio frontal de intensidad 4-5/10 desde hace tres años. Insomnio de conciliación desde hace cinco años.

Farmacológicos: Acetaminofén a necesidad.

Hospitalarios: No refiere.

Quirúrgicos: Corrección de pterigio derecho.

Transfusionales: No refiere.

Traumáticos: Accidente automovilístico en 1995 con fractura de tibia derecha, antecedente de trauma raquimedular en L4 con secuela de dolor radicular en miembro inferior derecho. Accidente automovilístico sin trauma aparente el 26/07/12.

Tóxicos: Consumo de yagé en una ocasión hace cuatro años (refiere que con intención de curar el insomnio). Bebedor ocasional hasta la embriaguez (una vez cada dos meses).

Alérgicos: No refiere.

§

Estudiante de medicina de VII semestre.

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CARTA COMUNITARIA

Venéreos: No refiere.

Familiares: Padre muerto a los 70 años por complicaciones de diabetes.

Psicosociales: Vive con esposa e hijo menor (12 años). Hijo mayor, 22 años, vive y estudia en el extranjero. Tuvo tres hijos, el mayor murió en un accidente automovilístico a los 18 años en 1998.

Esposa con diagnóstico y actual manejo farmacológico para depresión.

Revisión por sistemas Neurológico: Alucinaciones visuales no complejas (siluetas, macropsias) de máximo un minuto duración y presentes al menos una vez al mes desde hace tres años, relacionadas con rigidez hemicuerpo derecho y tensión en músculos faciales con posterior sensación de fatiga y angustia evidenciar desconexión con el entorno, usualmente desencadenadas por estrés y periodos insomnio.

Psiquismo: Períodos de no diferenciación entre sueño y vigilia.

Hábito digestivo: Una vez al día.

Hábito urinario: Tres veces al día.

de en sin de

Examen físico Signos vitales: Tensión arterial: 115/70. Frecuencia cardíaca: 62. Frecuencia respiratoria: 16.

Temperatura: 36,8°.

Objetivo: Paciente en adecuadas condiciones generales, hidratado, con adecuado estado nutricional, colaborador y sin evidencia de fascies álgicas.

Cabeza y cuello: No hay evidencia de lesiones ni de cicatrices. Dolor a la palpación del seno frontal.

Conjuntivas normocrómicas, escleras anictéricas. Mucosa oral húmeda, prótesis en ambas arcadas dentarias. No hay dolor a la palpación de la articulación temporomandibular. Se visualizan ambas membranas timpánicas y no hay alteración en la otoscopia. Cuello sin ingurgitación yugular, no hay dolor a la palpación de la apófisis mastoides ni evidencia de adenomegalias. Se auscultan carótidas y no se evidencian soplos, pulsos simétricos. Conserva todos los movimientos sin presentar dolor.

Tórax: Expansión simétrica, no hay dolor a la palpación de las articulaciones osteocondrales ni de los músculos intercostales. Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos, murmullo vesicular conservado y sin sobreagregados con hiperresonancia a la percusión.

Abdomen: No distendido y sin cicatrices. Disminución generalizada de los ruidos abdominales. Dolor a la palpación profunda en hipogastrio.

Miembros: Eutróficos, con adecuada perfusión distal. No hay dolor a la palpación ni a la ejecución de movimientos. No hay evidencia de edema. Pulsos simétricos.

Examen neurológico: Paciente orientado en las tres esferas, comprende, nomina, repite, escribe y lee sin alteraciones. No hay compromiso de la memoria ni del juicio, presenta pensamiento abstracto y cruza la línea media. No hay alteración de cálculo.

Al examen de los pares craneales refiere más percepción del olor por la fosa derecha. Presenta agudeza visual conservada, no hay alteraciones en la campimetría por confrontación ni errores en la convergencia. Movimientos oculares adecuados y sin déficit. No se observa ningún tipo de nistagmus. Se observa papila en fundoscopia con relación adecuada vena/arteria. Reflejo fotomotor y consensual presentes en ambos ojos. No hay alteraciones en la sensibilidad facial, reflejo corneano presente. Se palpa el tono del músculo masetero y no se evidencia alteración. No hay compromiso de la movilización de los músculos faciales, no hay desviación de la comisura labial, frunce el ceño adecuadamente. No hay alteraciones auditivas ni lateralización del sonido. El velo del paladar se eleva adecuadamente, no hay desviación de la úvula, el reflejo nauseoso está presente,

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CARTA COMUNITARIA

no hay compromiso motor de la lengua. Eleva adecuadamente los hombros y no hay compromiso de la fuerza del esternocleidomastoideo.

Al examen de la motilidad se encuentra eutrófico, con tono adecuado. Fuerza en todos los miembros 5/5 excepto en miembro inferior derecho 4/5. Reflejos miotáticos ++/+++. Babinski neutro en ambos pies y sin presencia de sucedáneos. Signo de Hoffman no presente. Reflejos cutáneoabdominales presentes.

Se examina la sensibilidad sin compromiso alguno. No hay evidencia de alteración al tacto, temperatura o dolor. La sensación de vibración y presión es simétrica. No hay compromiso en la propiocepción ni en la discriminación de dos puntos. Al examen de la sensibilidad cortical se evidencia barognosia, barestesia y estereognosia sin compromiso alguno. No hay extinción al doble estímulo.

No hay alteraciones en la coordinación, no hay dismetrías en la prueba dedo nariz, no hay alteraciones de la marcha, no hay disdiadococinesia.

No hay evidencia de signos meníngeos, signo de Brudzinski y Kernig no presentes.

Diagnóstico Diagnóstico sindromático: Síndrome sensitivo puro de hemicuerpo derecho Cefalea secundaria concomitante a cefalea primaria tipo tensión Síndrome topográfico parietal izquierdo Posible Síndrome de Gerstmann Síndrome atáxico Síndrome sensoperceptivo (aura) Síndrome mental orgánico, síndrome psíquico Diagnóstico topográfico Lóbulo parietal izquierdo, cortical.

Unión temporoparietal izquierda.

Diagnóstico etiológico Posible infarto o compromiso vascular de la arteria cerebral media en su porción M4.

Crisis parcial (focal) simple con alucinaciones simples visuales probablemente sintomática.

Diagnósticos diferenciales Aura persistente Trombosis de senos venosos durales Microinfarto con disección arterial Infarto lacunar Vasculítis primaria del sistema nervioso central Cadasil: Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía Neoplasia en lóbulo parietal izquierdo.

Trastorno del sueño Pseudoconvulsión Hipoglucemia Episodio sincopal Migraña crónica

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CARTA COMUNITARIA

Análisis En primer lugar hay que aclarar que se tiene localizada la lesión semiológicamente en el lóbulo parietal dominante en la zona cortical, que se trata de un episodio agudo dentro de un contexto crónico y que el paciente no refiere factores de riesgo de importancia; no obstante, estos pueden estar presentes pero ocultos por el momento. Se sospecha compromiso del hemisferio izquierdo porque las manifestaciones sensitivas son derechas y se explica el no compromiso del lenguaje sensitivo por el hecho de que la lesión puede estar principalmente en el lóbulo parietal y no en el temporal. El Síndrome de Gerstmann se caracteriza por desorientación derecha izquierda, acalculia, agrafia y agnosia digital debido a un compromiso del giro angular izquierdo en el lóbulo parietal. Es posible que la afección del paciente esté sujeta a una lesión momentánea en esta región por diversas causas.

Las causas más frecuentes de los ataques súbitos en el encéfalo son principalmente vasculares. La trombosis de los senos venosos es una patología que se puede correlacionar con el cuadro del paciente ya que se caracteriza por la presencia de cefalea y/o migraña con aura (siendo ésta un factor de riesgo para presentar trombosis de senos venosos), parestesias y paresia de un hemicuerpo y puede desencadenar crisis epilépticas. Se puede presentar aguda, subaguda o crónicamente. Sin embargo, los datos epidemiológicos hablan sobre la prevalencia en pacientes jóvenes de sexo femenino con factores de riesgo de hipercoagulabilidad. Por otra parte, se puede pensar en un compromiso vasculítico del sistema nervioso central, de pequeño como de gran vaso, que esté ocasionando signos de focalización, cefalea y posibles crisis convulsivas simples, pero se descarta nuevamente por los datos epidemiológicos donde su presentación aislada en el sistema nervioso central es rara y al examen físico del paciente no se encontraron signos de una afección vasculítica sistémica. La enfermedad de Cadasil, si bien es un diagnóstico importante ya que explicaría la posible sospecha de microinfartos, se descarta por el compromiso principal a la sustancia blanca y no encaja perfectamente con el daño puntual cortical del paciente. Concomitante a esto, la arteriopatía de Cadasil tiene un componente hereditario muy fuerte y en el caso del paciente se excluye por no evidenciar alteraciones de este tipo en su familia. Un diagnóstico que se correlaciona muy bien con la clínica presentada es un infarto lacunar acompañado a un síndrome sensitivo puro. Un compromiso de pequeño vaso explica los signos y síntomas del paciente; sin embargo, en el caso del paciente, el compromiso se sospecha cortical y no de sustancia blanca y por ello es más sugerente un infarto de gran vaso (arteria cerebral media en su porción cortical) por sospecha de origen aterotrombótico. Con el antecedente de trauma dado por el accidente hace tres días se puede pensar en una disección vascular que incluso llegue a generar microembolia e isquemia transitoria. Sin embargo, no se correlaciona con la rápida recuperación del paciente.

El crecimiento de una masa situada topográficamente en el lóbulo parietal izquierdo puede coincidir con la focalización sensitiva como con las crisis desarrolladas desde hace aproximadamente tres años. Contrario a este diagnóstico, el paciente no presenta signos sistémicos como pérdida de peso o dolor crónico en esta región.

Según la epidemiología, se buscaría, en primer lugar, un compromiso metastásico a sistema nervioso, posteriormente se rastrearía la neoplasia primaria posiblemente próstata, pulmón, hueso o colon y, finalmente, se sospecharía compromiso primario del encéfalo. De igual forma, hay que remarcar que el paciente no refiere factores de riesgo importantes (no fuma, no tiene exposiciones tóxicas con regularidad, no hay patrón hereditario, no hay sintomatología extracerebral).

Los trastornos convulsivos no epilépticos como la pseudoconvulsión, hipoglucemia, migraña con aura persistente y sin infarto, síncope y los trastornos del sueño, tratan parcialmente la semiología que se evidencia en el paciente y, si bien pueden explicar fenómenos iniciales, se descartan por la clínica florida, extensa y compleja que existe en este caso.

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CARTA COMUNITARIA

Las características de la cefalea presentada por el paciente no cumplen los criterios de migraña crónica y por ello se descarta este diagnóstico, aunque se establece que, de fondo, sí existe una sintomatología sugerente de cefalea primaria tipo tensión que pudo haberse manifestado paralelamente al episodio agudo.

Por último, llama la atención el antecedente de las alucinaciones visuales no complejas, de corta duración y de frecuencia importante que se relacionan con rigidez en hemicuerpo derecho con posterior sensación de fatiga y angustia. Se sugiere un diagnóstico de crisis focal simple con alucinaciones visuales simples probablemente sintomática, con fenómenos auditivos y vertiginosos propios de la corteza temporal lateral y/o parietal acompañado de auras experienciales. La etiología en este caso es variable. Hay que tener en cuenta que es una afección crónica pero desarrollada en la adultez y, por ende, se descarta causa idiopática ya que no se manifestó en la infancia como un trastorno posiblemente genético. El paciente no presenta foco ni signos de infección. Se acude a los datos epidemiológicos que revelan, según el grupo etario del paciente, que las causas más comunes son el trauma craneoencefálico, la enfermedad cerebrovascular, neoplasias y, por último, patologías degenerativas.

Reuniendo la información aquí descrita y de acuerdo a las manifestaciones clínicas del paciente, se piensa que la explicación más lógica del cuadro se centra en el antecedente de un accidente traumático grave en 1995 y se sospecha que una lesión generó una cicatriz meningoencefálica con posterior descarga eléctrica anómala que puede llegar a ser la causante de las crisis focales simples y paralelo a esto, el paciente pudo presentar un infarto cortical en el lóbulo parietal izquierdo recientemente, de posible origen aterotrombótico o una disección arterial desencadenada por el accidente automovilístico de hace tres días del inicio, lo cual explicaría el cuadro sensitivo agudo.

Seguridad Social…

PROYECTO LEY ESTATUTARIA (Borrador) Hemos tenido acceso a este borrador acerca del proyecto de ley estatutaria que se ha presentado en el Congreso. Por considerarlo de interés para los lectores se presenta continuación.

CAPÍTULO I: DISPOSICIONES GENERALES Artículo 1°.

Objeto.

Artículo 2°.

Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud.

Artículo 3°.

Obligaciones generales del Estado.

Parágrafo 1.

La obligación de “respetar”.

Parágrafo 2.

La obligación de “proteger”.

Parágrafo 3.

La obligación de “garantizar”.

Artículo 4°.

Principios.

4.1 Universalidad.

4.2 Accesibilidad.

4.3 Aceptabilidad.

4.4 Equidad.

4.5 Calidad.

4.6 Disponibilidad.

4.7 Interculturalidad.

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CARTA COMUNITARIA CAPÍTULO II: DE LOS CRITERIOS PARA EL RESPETO, PROTECCIÓN Y GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Artículo 5°.

Criterios para el respeto, la protección y la garantía del derecho de las personas y las comunidades a ejercer su libertad y autonomía en salud.

Parágrafo.

Los que profesionales de la salud deberán proporcionar.

Artículo 6°.

Criterios para el respeto, la protección y la garantía del componente a morir dignamente y a aceptar o rechazar procedimientos y sufrimientos en procesos de atención.

6.1 El medio por el cual se considera la expresión.

Artículo 7°.

Criterios aplicables a los sectores del Estado involucrados en el derecho fundamental a la salud.

7.1 El diagnóstico de la situación de salud deberá basarse en un análisis detallado de los determinantes sociales.

7.2 El diagnóstico debe incluir indicadores sobre los grados de afectación de los componentes esenciales del derecho a la salud.

7.3 La política deberá establecer las estrategias y líneas de acción de carácter sectorial e intersectorial.

Parágrafo.

El Congreso de la República ejercerá el control político sobre la evaluación de la política nacional de salud.

Artículo 8°.

Criterios aplicables al respeto, la protección y la garantía del derecho fundamental a los bienes y servicios de salud que se requieran con necesidad.

8.1 Acceso universal a los bienes y servicios de salud.

8.2 Financiamiento público, por medio de la creación de un Fondo Único de Seguridad Social en Salud (FUSESA).

8.3 Administración de los recursos para atención integral de enfermedad general, accidentes de tránsito y riesgos profesionales de manera descentralizada.

8.4 Prestación de servicios de carácter mixto, con criterio de complementariedad entre instituciones estatales y privadas.

8.5 Organización del trabajo en todo el Sistema.

8.6 Articulación del sistema de salud a las políticas de evaluación tecnológica en salud y de regulación de precios de medicamentos.

8.7 Articulación del sistema de salud al sistema de educación, por medio de políticas de formación en salud.

8.8 Articulación del sistema de salud al sistema de ciencia, tecnología e innovación que atienda a las necesidades de salud.

8.9 Definición de un sistema integrado único y público de información en salud, que permita registrar con precisión los diagnósticos e intervenciones.

Parágrafo 1.

Sobre la independencia de la capacidad de pago.

Parágrafo 2.

De las prestaciones económicas.

Parágrafo 3.

Sobre la autonomía profesional.

Parágrafo 4.

Límites del derecho a los bienes y servicios de salud que se requieren con necesidad.

Parágrafo 5.

Instancia responsable de aplicar los límites.

Parágrafo 6.

Articulación entre servicios complementarios.

Parágrafo 7.

De la organización institucional del sector.

Artículo 9°.

De la rectoría del Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud (SUDSSS).

Artículo 10°.

Composición y funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social.

9.1 Composición.

9.1.1 Cinco representantes del gobierno nacional.

9.1.2 Dos representantes de las administradoras.

9.1.3 Dos representantes del sector empresarial.

9.1.4 Dos representantes de las centrales obreras.

9.1.5 Siete representantes de las organizaciones de usuarios.

9.1.6 Dos representantes de las asociaciones de prestadores de servicios, públicos y privados.

9.1.7 Un representante de la Academia Nacional de Medicina.

9.1.8 Un representante de las asociaciones médicas gremiales.

9.1.9 Dos representantes de las organizaciones de los trabajadores.

9.1.10 Un representante de la Confederación Nacional de Pensionados.

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CARTA COMUNITARIA 9.1.11 Un representante de las facultades del área de la Salud.

10.2 Elección de los miembros no gubernamentales.

10.2 Elección de los miembros no gubernamentales.

10.3 Invitados.

10.4 Período.

10.5 Secretaría Técnica.

10.6 Presupuesto de funcionamiento.

10.7 Funciones.

10.7.1 Adoptar la política pública nacional.

10.7.2 Presentar iniciativas legislativas o normativas.

10.7.3 Establecer las reglas específicas de funcionamiento.

10.7.4 Velar por el buen funcionamiento.

10.7.5 Presentar informe anual ante las comisiones.

10.7.6 Adoptar su propio reglamento.

Artículo 11°.

De la dirección del Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud (SUDSSS).

Artículo 12°.

Criterios para definir un territorio de salud.

12.1 Municipios mayores de 200.000 habitantes.

12.2 Asociaciones de municipios de menos de 200.000 habitantes.

12.3 Asociaciones de municipios según regiones especiales.

12.4 Asociaciones de municipios que comparten.

Parágrafo 1.

Concepto previo.

Parágrafo 2.

Territorios internos.

Artículo 13°.

Central Única de Recaudo para la Seguridad Social en Salud (CUR-SSS).

Artículo 14°.

Criterios para el respeto, la protección y la garantía del componente de participación del derecho fundamental autónomo a la salud.

14.1 Participación ciudadana y social en la exigibilidad del derecho.

14.2 Participación ciudadana y social en las políticas públicas en salud.

Artículo 15°.

Responsabilidad social en salud.

Artículo 16°.

Instancias para dirimir conflictos relacionados con el derecho fundamental a la salud.

Artículo 17°.

Inspección, Vigilancia y Control.

CAPÍTULO III: PERÍODO, DISPOSICIONES DE TRANSICIÓN Y VIGENCIA Artículo 18°.

Período de transición.

Artículo 19°.

Disposiciones transitorias.

19.1 El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS).

19.2 El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS).

19.3 Las actuales empresas promotoras de salud (EPS).

19.4 Las empresas promotoras de salud (EPS) y las administradoras de riesgos profesionales (ARP) seguirán ejerciendo la función de aseguramiento.

19.5 Las EPS públicas podrán realizar concurrencia.

19.6 El Gobierno nacional hará un estudio para determinar la deuda.

19.7 El Gobierno nacional asumirá el pasivo prestacional.

Artículo 20°.

Vigencia.

CAPÍTULO I: DISPOSICIONES GENERALES Artículo 1°. Objeto.

En el marco del artículo 152 de la Constitución Política y de los compromisos del Estado colombiano en materia del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la presente Ley Estatutaria reglamenta el derecho fundamental a la salud y sus derechos relacionados, establecidos en los artículos 11, 12, 13, 15, 16, 18, 20, 22, 23, 25, 27, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 64, 65, 70, 74, 78, 79, 80, 82, 86, 87, 88, 89, 90, 93, 94, 103, 104, 105, 106 y 350 de la Constitución Política, desde una concepción amplia de la salud humana en el marco de la

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interdependencia de los derechos humanos, para lo cual define los componentes esenciales del derecho a la salud, el deber del Estado en la materia, los principios orientadores, los criterios generales aplicables a cada uno de los sectores del Estado involucrados en su garantía, los límites y los procedimientos generales para dirimir dilemas o conflictos relacionados con la garantía de este derecho.

Artículo 2°. Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud.

La salud es un derecho humano fundamental, individual y colectivo, indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos, comenzando por el derecho a la vida. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. El derecho a la salud incluye libertades y derechos, tanto de carácter individual como colectivo, va más allá de la atención adecuada y oportuna de las enfermedades e incluye las condiciones y los medios para vivir una vida sana y para el desarrollo de las potencialidades y capacidades humanas, mediante la afectación de los procesos que determinan la salud de las poblaciones. Los componentes esenciales del derecho a la salud, tanto en el plano individual como en el colectivo, de conformidad con el bloque de constitucionalidad y la constitución colombiana, son: 2.1 El derecho a la vida, entendido más allá de la integridad física, como las condiciones y medios para el disfrute de una vida digna.

2.2 El derecho de las personas y las comunidades a ejercer su libertad y autonomía para controlar su salud y su cuerpo, con énfasis en los derechos sexuales y reproductivos, la libertad sexual y genésica, y el derecho colectivo al desarrollo cultural.

2.3 El derecho a morir dignamente y aceptar o rechazar procedimientos y sufrimientos en procesos de atención.

2.4 El derecho a la no discriminación racial, étnica, de género o económica en materia de salud.

2.5 El derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuados.

2.6 El derecho a acceder a agua potable y a condiciones sanitarias adecuadas.

2.7 El derecho a acceder a alimentos sanos y la nutrición adecuada.

2.8 El derecho a una vivienda digna, adecuada y saludable.

2.9 El derecho a condiciones saludables y dignas en el trabajo.

2.10 El derecho a un ambiente sano.

2.11 El derecho a la educación adecuada y a la información sobre asuntos relacionados con la salud, con especial énfasis en la salud sexual y reproductiva y con enfoque intercultural.

2.12 El derecho a acceder a los bienes y servicios de salud que se requieran con necesidad, de carácter preventivo, curativo y de rehabilitación, para una atención integral y oportuna de los daños y de las enfermedades endémicas, epidémicas o profesionales.

2.13 El derecho a participar, de manera individual o colectiva, en todo el proceso de adopción e implementación de decisiones sobre las cuestiones relacionadas con la salud, su seguimiento y evaluación, en los ámbitos institucional, comunitario, local, nacional e internacional.

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Artículo 3°. Obligaciones generales del Estado.

Es deber del Estado respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en todos sus componentes esenciales y de manera progresiva, mediante la articulación planeada entre los sectores involucrados en su garantía, con el fin de ofrecer las facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para el disfrute del más alto nivel de salud, con la participación de los ciudadanos y las ciudadanas, las comunidades y las organizaciones económicas, políticas y sociales de la sociedad colombiana.

Parágrafo 1. La obligación de “respetar” exige que el Estado se abstenga de afectar o limitar directa o indirectamente el disfrute del derecho a la salud a personas o poblaciones en conflicto armado o a personas con limitaciones para el ejercicio de su autonomía individual o colectiva, o sometidas a prácticas discriminatorias, y se abstenga de generar o propiciar condiciones de vida peligrosas para la salud.

Parágrafo 2. La obligación de “proteger” implica la adopción de medidas por parte del Estado para impedir que terceros interfieran en el goce efectivo del derecho a la salud en todos sus componentes esenciales, en especial, por parte de los agentes que participen en la provisión de bienes y servicios relacionados con la salud de las personas y comunidades, con especial énfasis en poblaciones vulneradas y de especial protección.

Parágrafo 3. La obligación de “garantizar” o “cumplir” significa que el Estado adopte medidas apropiadas de carácter legislativo, administrativo, presupuestario, judicial o de otra índole para dar plena efectividad al goce del derecho a la salud, en todos sus componentes esenciales, atendiendo a los principios enunciados en el Artículo 4° de la presente ley para la garantía de los derechos sociales, económicos y culturales en los que se inscribe este derecho. La asignación de recursos públicos en salud constituye una inversión del Estado, es prioritaria y será progresiva. El Estado no podrá acudir al criterio de sostenibilidad fiscal para dejar de garantizar el derecho fundamental a la salud.

Artículo 4°. Principios.

Son principios orientadores del derecho a la salud, en todos sus componentes, los siguientes: 4.1 Universalidad: es la garantía del derecho fundamental a la salud, en todos los componentes esenciales definidos en esta Ley, a toda la población del país por su condición de ciudadano o ciudadana, o de residente reconocido por el Estado colombiano.

4.2 Accesibilidad: es la puesta al alcance de las personas y las comunidades, de manera oportuna, sin barreras físicas, geográficas, administrativas, de información o económicas, ni discriminación de ninguna índole, de los bienes, servicios y condiciones que contribuyen al goce de una vida sana.

4.3 Aceptabilidad: es la adecuación de los establecimientos, bienes, servicios y condiciones de vida a las necesidades de salud de las personas y comunidades, de tal manera que sean respetuosas de las diferencias culturales y sensibles a los requisitos de género y del ciclo de vida.

4.4 Equidad: es la combinación del aporte individual y colectivo según la capacidad, con la respuesta social e institucional según la necesidad, para la superación de las desigualdades injustas y evitables en salud.

4.5 Calidad: es el conjunto de características de los bienes, servicios y condiciones que contribuyen a la vida sana y a la atención integral de las enfermedades, valoradas como las mejores en cada momento y contexto, según el conocimiento socialmente disponible.

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4.6 Disponibilidad: es la oferta suficiente y adecuada de establecimientos, programas y personal calificado de salud y calidad de vida, según las necesidades individuales y colectivas de las poblaciones.

4.7 Interculturalidad: es el respeto por las diferencias culturales existentes en el país y en el ámbito global, así como el esfuerzo deliberado por construir mecanismos que integren tales diferencias en la salud, en las condiciones de vida y de los servicios de atención integral de las enfermedades, a partir del reconocimiento de los saberes, prácticas y medios tradicionales, alternativos y complementarios para la recuperación de la salud en el ámbito global.

CAPÍTULO II: DE LOS CRITERIOS PARA EL RESPETO, PROTECCIÓN Y GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Artículo 5°. Criterios para el respeto, la protección y la garantía del derecho de las personas y las comunidades a ejercer su libertad y autonomía en salud.

Con el fin de respetar, proteger y garantizar el derecho a ejercer la libertad y autonomía de las personas y comunidades respecto del cuidado del cuerpo y de la salud, con énfasis en los derechos sexuales y reproductivos, la libertad sexual y genésica, y el derecho colectivo al desarrollo cultural, el organismo rector del sistema de seguridad social en salud establecerá los medios y mecanismos de libertad de escogencia de bienes y servicios para el cuidado, protección y atención en salud, la información pública y la educación informal y formal en salud que faciliten dicho ejercicio de libertad y autonomía, garantizando el cumplimiento de los principios señalados en el Artículo 4° de la presente Ley. Parágrafo. Los profesionales de la salud deberán proporcionar la información que se requiera y en la profundidad suficiente para el ejercicio de la autonomía de las personas sanas y enfermas, mediante el consentimiento informado idóneo en los procesos cotidianos de atención y en el caso de participar en procesos de investigación, desarrollo tecnológico e innovación en salud.

Artículo 6°. Criterios para el respeto, la protección y la garantía del componente a morir dignamente y a aceptar o rechazar procedimientos y sufrimientos en procesos de atención.

El organismo rector del sistema de seguridad social en salud establecerá las condiciones, instancias y mecanismos mediante los cuales las personas podrán ejercer su derecho a morir dignamente, a recibir los cuidados paliativos orientados por la calidad de vida de las personas en situación crónica y terminal, y a aceptar o rechazar procedimientos y sufrimientos en procesos de atención, teniendo en cuenta los siguientes criterios: 6.1 El medio por el cual se considera la expresión clara y explícita de la voluntad de la persona.

6.2 La definición de las condiciones de salud en las que sería posible aplicar la voluntad de la persona involucrada.

6.3 Las instancias, procedimientos y mecanismos institucionales para ejercer este derecho en situaciones cotidianas de la atención, teniendo en cuenta el criterio de calidad de vida de las personas.

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Artículo 7°. Criterios aplicables a los sectores del Estado involucrados en el derecho fundamental a la salud.

La interdependencia de los derechos para alcanzar el máximo nivel posible de salud demanda el esfuerzo del Estado y de la sociedad en su conjunto, por medio de la incorporación del criterio de vida saludable en todas las políticas públicas de carácter sectorial e intersectorial, y de manera concertada y participativa. Para tal fin, cada sector deberá tener en cuenta las implicaciones en salud de la política sectorial, con base en criterios como la inocuidad, la seguridad sanitaria, la sustentabilidad y el aporte a una vida digna y saludable. El Gobierno Nacional deberá definir una política nacional de salud cada cuatro años, con plena participación de sectores sociales, académicos y políticos, congregados en un órgano colegiado de concertación, cuya composición y reglamento definirá el organismo rector del sistema de seguridad social en salud. Los criterios que deberán guiar esta política son: 7.1 El diagnóstico de la situación de salud deberá basarse en un análisis detallado de los determinantes sociales de las desigualdades en salud y de la relación entre la calidad de vida de las poblaciones en sus territorios sociales y de los resultados en materia de daños, enfermedades, muertes y discapacidad.

7.2 El diagnóstico debe incluir indicadores sobre los grados de afectación de los componentes esenciales del derecho a la salud y las principales razones que explican las violaciones sistemáticas sobre el respeto, la protección y la garantía del derecho a la salud en los diferentes sectores involucrados.

7.3 La política deberá establecer las estrategias y líneas de acción de carácter sectorial e intersectorial que permitan realizar los ajustes institucionales y las transformaciones económicas, sociales y políticas que se requieran para avanzar, de manera progresiva, en el respeto, la protección y la garantía del derecho fundamental autónomo a la salud.

7.4 La política deberá traducirse en un Plan Nacional de Salud que defina la distribución de responsabilidades, los recursos y las metas de los diferentes sectores del Estado involucrados en el respeto, protección y garantía del derecho a la salud.

Parágrafo. El Congreso de la República ejercerá el control político sobre la evaluación de la política nacional de salud, para lo cual podrá solicitar informes al Gobierno nacional sobre su ejecución. Al final del período, el Gobierno Nacional presentará un informe al Congreso de la República sobre los avances y limitaciones en el goce efectivo del derecho a la salud, en todos sus componentes esenciales y en los resultados en salud de la población.

Artículo 8°. Criterios aplicables al respeto, la protección y la garantía del derecho fundamental a los bienes y servicios de salud que se requieran con necesidad.

Para dar cumplimiento a los deberes del Estado y a los principios orientadores del derecho fundamental a la salud, en el componente de 2.12 de la presente Ley, esto es, el acceso a los bienes y servicios de salud que se requieran con necesidad, de carácter preventivo, curativo y de rehabilitación, para una atención integral y oportuna de los daños y de las enfermedades endémicas, epidémicas o profesionales, se establece el Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud (SUDSSS) con base en los siguientes criterios: 8.1 Acceso universal a los bienes y servicios de salud que se requieran con necesidad, basado en la condición de ciudadano, ciudadana o extranjero residente autorizado por el Estado colombiano, no dependiente de la capacidad de pago de las personas, sin barreras

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económicas, administrativas, culturales o de otro tipo en el momento de requerir atención en salud.

8.2 Financiamiento público, por medio de la creación de un Fondo Único de Seguridad Social en Salud (FUSESA), con personería jurídica y destinación específica, integrado por los recursos parafiscales derivados de cotizaciones obligatorias para enfermedad general, riesgos profesionales y accidentes de tránsito, y fiscales provenientes de impuestos generales y específicos para salud, recaudados de manera electrónica, con criterio de progresividad, esto es, proporcionalmente mayores para quienes cuentan con más renta o capacidad de pago, sin cuotas moderadoras ni copagos de las personas en el momento de requerir atención, y asignados de manera descentralizada, según los territorios de salud definidos según los criterios establecidos en la presente Ley y con destinación específica. La reglamentación del FUSESA estará a cargo del organismo rector del Sistema, de propuesta elaborada por el Ministerio de Salud y Protección Social, en especial, en los aspectos relacionados con los límites, condiciones y criterios de inversión.

8.3 Administración de los recursos para atención integral de enfermedad general, accidentes de tránsito y riesgos profesionales de manera descentralizada, con base en los territorios de salud establecidos por la presente Ley, a través de la creación de entidades administradoras de fondos territoriales de seguridad social en salud (AFOTESA), que integrarán los recursos asignados por el FUSESA con los propios de los entes territoriales para la salud, con criterio público, transparente y estricta vigilancia y control sobre su uso y destinación, sin intermediación financiera y orientadas hacia el goce efectivo del derecho a los bienes y servicios de salud que se requieran con necesidad y a la superación de la inequidad, la exclusión y la discriminación en salud. Las secretarías departamentales y municipales de salud podrán constituirse en AFOTESA, según la reglamentación que expida el organismo rector del Sistema.

8.4 Prestación de servicios de carácter mixto, con criterio de complementariedad entre instituciones estatales y privadas, basada en el concepto de atención integral, que privilegie la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, con redes integradas de servicios de salud (RISS) según necesidades de las poblaciones en los territorios sociales, orientadas por parámetros de oportunidad, eficiencia, eficacia, calidad y equidad, y sustentadas en la estrategia de Atención Primaria Integral en Salud (APIS), como puerta de entrada al sistema, vínculo entre los servicios de salud y las personas, las familias y las comunidades, y articulación intersectorial para la vida saludable, con plena participación de las personas, las familias y las comunidades en las decisiones institucionales y en la construcción social de la salud. Las AFOTESA serán las encargadas de integrar estas redes de servicios, a través de formas explícitas de presupuestación de la nómina de la red pública y contratación de servicios que estimulen el cumplimiento de los principios rectores del derecho fundamental a la salud. Se prohíbe el monopolio privado en la prestación de servicios de salud. El organismo rector del sistema reglamentará los mecanismos específicos para la integración y organización de la prestación de servicios.

8.5 Organización del trabajo en todo el Sistema con base en el concepto de trabajo digno, con estabilidad y calidad, y con garantía del ejercicio de la autonomía profesional, autorregulación y educación continuada.

8.6 Articulación del sistema de salud a las políticas de evaluación tecnológica en salud y de regulación de precios de medicamentos, insumos y equipos en salud.

8.7 Articulación del sistema de salud al sistema de educación, por medio de políticas de formación en salud, tanto informal como formal en todos sus niveles, atendiendo a las necesidades poblacionales en salud, a la dinámica global del conocimiento en salud y al desarrollo intercultural, en ejercicio de la soberanía nacional.

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8.8 Articulación del sistema de salud al sistema de ciencia, tecnología e innovación que atienda a las necesidades de salud, las capacidades acumuladas de las comunidades científicas y del sector en su conjunto, así como a la dinámica global con criterio de soberanía y desarrollo autónomo del conocimiento, la tecnología y la innovación.

8.9 Definición de un sistema integrado único y público de información en salud, que permita registrar con precisión los diagnósticos e intervenciones realizadas a cada uno de los usuarios del Sistema y contar con los insumos necesarios para la definición de la política pública territorial y nacional en salud y seguridad social.

Parágrafo 1. Sobre la independencia de la capacidad de pago. Para la garantía del derecho fundamental a los bienes y servicios de salud que se requieran no es necesario demostrar capacidad de pago ni ser identificado como persona pobre por sistema de información alguno.

Parágrafo 2. De las prestaciones económicas. El organismo rector del Sistema reglamentará las prestaciones económicas vinculadas con enfermedad general, maternidad, accidente de trabajo y enfermedad profesional, como parte del Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud (SUDSSS).

Parágrafo 3. Sobre la autonomía profesional. El Estado garantiza la autonomía de los profesionales de la salud, quienes establecerán los servicios que se requieran con necesidad en cada caso, con base en el conocimiento disponible y el criterio profesional establecido en cada momento y contexto particular, siempre en el marco de los mecanismos de autorregulación de las profesiones de la salud, establecidos en su correspondiente deontología profesional. Las guías de atención que surjan de ejercicios de Medicina Basada en Evidencia (MBE) o del cálculo de costo-efectividad no constituyen obligación para los profesionales de la salud, a menos que se trate de protocolos estandarizados necesarios para la garantizar el mejor resultado posible a las personas.

Parágrafo 4. Límites del derecho a los bienes y servicios de salud que se requieren con necesidad. Por no hacer parte efectiva de la garantía del componente 2.12 del derecho fundamental a la salud, el Estado colombiano no reconocerá la prestación de los siguientes bienes y servicios de salud: a. Aquellos cuya finalidad sea cosmética y suntuaria, no relacionada con una necesidad vital o funcional. b. Los procedimientos, medicamentos o insumos que todavía estén en etapa de investigación y que, en consecuencia, no hayan sido aprobados por autoridad competente, en cuyo caso deberán ser cubiertos con recursos del Sistema de Ciencia, Tecnología e Innovación. c. Aquellos que se presten en el exterior cuando se puedan brindar en el país.

Parágrafo 5. Instancia responsable de aplicar los límites. El organismo rector del Sistema definirá una instancia, denominada Comité Nacional de Resolución de Conflictos sobre el Derecho a la Salud (CONARDES), de composición técnica en los asuntos de salud, jurídicos y financieros, con participación de ciudadanos y ciudadanas representantes de la diversidad cultural y social del país, el cual será responsable de la aplicación de los límites en cada caso concreto. Sus decisiones serán apelables en las instancias correspondientes del poder judicial.

Parágrafo 6. Articulación entre servicios complementarios. Con el fin de garantizar la integralidad de la atención, el organismo rector del Sistema definirá las formas de articulación entre bienes y servicios de atención médica con otros servicios de cuidado en el

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hogar o en el trabajo que se requieren a juicio del personal de salud tratante para garantizar la calidad de vida del paciente, tales como acompañante o cuidador, condiciones de comodidad, movilidad, entre otros.

Parágrafo 7. De la organización institucional del sector. El Ministerio de Salud y Protección Social deberá presentar ante el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud la propuesta de reglamentación necesaria para crear o adecuar las instituciones existentes, según los criterios establecidos en la presente Ley en un lapso no mayor a un año.

Artículo 9°. De la rectoría del Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud (SUDSSS).

La rectoría del Sistema consiste en definir los aspectos reglamentarios de la responsabilidad estatal por la garantía del derecho fundamental a la salud con base en los parámetros establecidos en la presente Ley, formular políticas públicas acordes con este propósito, ejercer el control público para garantizar el buen uso de los recursos y lograr resultados en calidad de vida y salud de las poblaciones. El SUDSSS tendrá instancias colegiadas de rectoría territorial en los ámbitos nacional y territorial. En el ámbito nacional, la rectoría será ejercida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). En el ámbito territorial, la rectoría será ejercida por el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud (CTSSS). Habrá tantos consejos territoriales como territorios de salud se definan, según los criterios establecidos en la presente Ley. Artículo 10°. Composición y funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud es la instancia rectora del orden nacional, adscrito al Ministerio de Salud, con las siguientes características: 10.1 Composición. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) estará conformado por 26 miembros de la siguiente manera:

10.1.1 Cinco representantes del Gobierno Nacional: el Ministro de Salud y Protección Social, quien presidirá; el Ministro de Hacienda o su delegado; el Ministro de Trabajo o su delegado; el Director de Planeación Nacional o su delegado; el Director del Fondo Único de Seguridad Social en Salud (FUSESA).

10.1.2 Dos representantes de las administradoras de fondos territoriales de seguridad social en salud (AFOTESA).

10.1.3 Dos representantes del sector empresarial, uno de las grandes empresas y uno de las pequeñas y medianas empresas, elegidos por sus asociaciones.

10.1.4 Dos representantes de las centrales obreras.

10.1.5 Siete representantes de las organizaciones de usuarios, uno por cada región cultural del país (Central, Pacífica, Atlántica, Eje cafetero, Nororiental, Oriental), y uno de las entidades territoriales indígenas.

10.1.6 Dos representantes de las asociaciones de prestadores de servicios, públicos y privados.

10.1.7 Un representante de la Academia Nacional de Medicina.

10.1.8 Un representante de las asociaciones médicas gremiales.

10.1.9 Dos representantes de las organizaciones de los trabajadores de la salud, uno profesional no médico y otro no profesional.

10.1.10 Un representante de la Confederación Nacional de Pensionados.

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10.1.11 Un representante de las facultades del área de la Salud.

10.2 Elección de los miembros no gubernamentales: los representantes no gubernamentales serán elegidos directamente por las organizaciones correspondientes, mediante procesos democráticos reglamentados por el Ministerio de Salud y Protección Social, con base en los principios de representatividad, transparencia e imparcialidad.

10.3 Invitados: El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) estará en libertad de invitar a las instituciones o personas que considere convenientes, según las necesidades de la agenda definida para cada sesión.

10.4 Período: Los representantes del Gobierno Nacional lo serán en virtud del ejercicio de sus cargos. Los representantes no gubernamentales tendrán un período de tres años prorrogables por un período.

10.5 Secretaría Técnica: La secretaría técnica será ejercida por un equipo técnico, no dependiente del Ministerio de Salud, con presupuesto propio, definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social a partir de convocatoria pública, según el reglamento establecido por el mismo Consejo.

10.6 Presupuesto de funcionamiento: el Ministerio de Salud definirá un presupuesto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) que incluya los gastos de funcionamiento de la Secretaría Técnica, los gastos de honorarios, desplazamiento de los consejeros y el soporte técnico necesario, así como estrategias de comunicación. Los consejeros no gubernamentales recibirán honorarios por asistencia a las reuniones ordinarias y extraordinarias, según reglamento aprobado por el mismo Consejo.

10.7 Funciones: El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) tendrá las siguientes funciones: 10.7.1 Adoptar la política pública nacional de seguridad social en salud, con visión de salud pública, con base en la propuesta gubernamental presentada por el Ministerio de Salud y Protección Social.

10.7.2 Presentar iniciativas legislativas o normativas a los poderes legislativo y ejecutivo orientadas a promover la calidad de vida y salud de la población, en aspectos que competan a otros sectores de la administración estatal y que incidan directamente en la salud (agua, saneamiento, alimentación, vivienda, educación, ambiente, entre otros).

10.7.3 Establecer las reglas específicas de funcionamiento del Sistema, en especial en los aspectos señalados de su competencia en la presente Ley, con base en propuestas de reglamentación presentadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

10.7.4 Velar por el buen funcionamiento del Sistema y por el buen uso de los recursos disponibles.

10.7.5 Presentar informe anual ante las comisiones séptimas del Senado y la Cámara de Representantes.

10.7.6 Adoptar su propio reglamento.

Artículo 11°. De la dirección del Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud (SUDSSS).

La dirección del Sistema consiste en la gestión y puesta en marcha de las políticas públicas definidas en la instancia rectora por parte del poder ejecutivo en el ámbito nacional, departamental, distrital y municipal. En el nivel nacional, la dirección será ejercida por el Ministerio de Salud y Protección

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Social. La dirección del sistema se expresa en los territorios como la autoridad sanitaria. En los niveles departamental, distrital y municipal la dirección será ejercida por las secretarías de salud, y en el territorio de salud por la Administradora del Fondo Territorial de Salud correspondiente, aunque podrán ser la misma entidad en aquellos municipios, distritos, departamentos o entidades territoriales indígenas que se asimilen a territorios de salud.

Artículo 12° Criterios para definir un territorio de salud.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) definirá territorios de salud en el país con base en los siguientes criterios: 12.1 Municipios mayores de 200.000 habitantes.

12.2 Asociaciones de municipios de menos de 200.000 habitantes, según división administrativa provincial o departamental.

12.3 Asociaciones de municipios según regiones especiales de interés en salud pública.

12.4 Asociaciones de municipios que comparten particularidades étnicas especiales (indígenas y afrodescendientes) y las entidades territoriales indígenas establecidas por la ley.

Parágrafo 1. Concepto previo. La definición de un territorio de salud requiere el concepto previo del Ministerio de Salud y Protección Social, en el cual se presente una valoración argumentada de la capacidad de gestión de recursos de destinación específica por parte de los entes territoriales involucrados y la capacidad asistencial y de organización de redes integradas de servicios de salud (RISS), buscando incentivar las asociaciones entre municipios menores de 200.000 habitantes, en aras de garantizar la equidad y la respuesta integral a las necesidades sociales.

Parágrafo 2. Territorios internos. Los municipios y distritos con poblaciones mayores a 200.000 habitantes podrán crear divisiones internas de su territorio de salud, con el fin de facilitar la organización de la prestación de servicios según necesidades y su integración con otros sectores para el mejoramiento de las condiciones de vida y el goce efectivo del derecho a la salud en todos sus componentes esenciales.

Artículo 13°. Central Única de Recaudo para la Seguridad Social en Salud (CUR-SSS).

Créase la Central Única de Recaudo para la Seguridad Social en Salud (CUR-SSS), como establecimiento público autónomo, con patrimonio independiente, adscrito al Fondo Único de Seguridad Social en Salud (FUSESA), cuya función será recaudar todos los aportes de cotizaciones a la seguridad social en salud, el seguro de riesgos profesionales en todo el país y el seguro obligatorio de accidentes de tránsito y girar los recursos al Fondo Único de Seguridad Social en Salud (FUSESA). Esta central contará con diversos mecanismos de recaudo, de tipo electrónico y con un sistema único de identificación de usuarios, basado en la cédula de ciudadanía del afiliado cabeza de familia o, en su defecto, de un documento de identificación avalado por la Registraduría Nacional del Estado Civil.

Artículo 14°. Criterios para el respeto, la protección y la garantía del componente de participación del derecho fundamental autónomo a la salud.

Los procesos de toma de decisiones, su ejecución, su seguimiento y evaluación en materia de salud, en el sentido amplio de condiciones de vida para el desarrollo de las potencialidades humanas, deberán contar con la participación activa y vinculante de las personas, las comunidades y sectores

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sociales afectados. El organismo rector del Sistema definirá las instancias y mecanismos, tanto institucionales como comunitarios, mediante los cuales se garantice este componente del derecho fundamental a la salud (2.13 de la presente ley), teniendo en cuenta los siguientes ámbitos: 14.1 Participación ciudadana y social en la exigibilidad del derecho. Las reglas, mecanismos y escenarios deberán ser suficientes y efectivos para impulsar la exigibilidad del derecho fundamental a la salud, por parte de las personas y de las organizaciones sociales, tanto en el interior de las instituciones prestadoras de servicios como en las diferentes instancias de inspección, vigilancia y control, y del sistema judicial.

14.2 Participación ciudadana y social en las políticas públicas en salud. El Sistema debe contar con reglas, mecanismos y escenarios para fomentar y desarrollar la intervención informada, activa y efectiva de los ciudadanos y las organizaciones sociales en la formulación, ejecución y evaluación de políticas públicas relacionadas con salud y seguridad social, y en la veeduría y el control social de los planes, programas e instituciones dedicadas al manejo de recursos para la salud y la seguridad social en los diferentes niveles territoriales.

Artículo 15°. Responsabilidad social en salud.

Las personas naturales y jurídicas de carácter privado o público tienen responsabilidad social derivada de sus actos cuando estos afecten la salud o las condiciones de vida de otras personas o comunidades o como resultado de la actividad productiva a la cual se dediquen. El organismo rector del Sistema deberá definir el contenido de dicha responsabilidad social a partir del concepto de inocuidad sanitaria y ambiental. En ningún caso el incumplimiento de esta responsabilidad tiene un correlato inmediato en el respeto, la protección y la garantía del derecho como ha sido definido en la presente Ley. Artículo 16°. Instancias para dirimir conflictos relacionados con el derecho fundamental a la salud.

El carácter fundamental y autónomo del derecho a la salud permite el ejercicio de la acción de tutela, además de todos los mecanismos que ofrece la Constitución y la ley para exigir el respeto, la protección y la garantía de este derecho. En todo caso, el Comité Nacional de Resolución de Conflictos sobre el Derecho a la Salud (CONARDES) será la primera instancia para dirimir conflictos específicos sobre la aplicación de nuevos medicamentos, dispositivos, procedimientos o tecnologías para la atención en salud, en especial, cuando exista riesgo inminente de la vida. Las instituciones que participan en el goce efectivo de este derecho deben contar con instancias y mecanismos expeditos para el ejercicio de las reclamaciones y sugerencias que los ciudadanos y ciudadanas requieran.

Artículo 17°. Inspección, Vigilancia y Control.

El carácter público de los recursos para la garantía del derecho a los servicios de salud obliga a los organismos de control, en especial de la Contraloría General de la República, a la cuidadosa inspección, vigilancia y control de su aplicación. La Procuraduría General de la Nación conformará una Comisión de Seguimiento del Derecho a la Salud, la cual elaborará un informe anual que será presentado al Congreso de la República sobre las infracciones, violaciones sistemáticas y las dificultades para la aplicación de la presente Ley Estatutaria, con base en los estudios e informes de la Defensoría del Pueblo y de las personerías. La Inspección, Vigilancia y Control de la prestación de servicios de salud estará a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud.

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CAPÍTULO III: PERÍODO, DISPOSICIONES DE TRANSICIÓN Y VIGENCIA Artículo 18°. Período de transición.

Con el fin de propiciar la adaptación de las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) a las disposiciones de la presente Ley, se contará con un período máximo de transición de dos (2) años a partir de su vigencia.

Artículo 19°. Disposiciones transitorias.

La transición de los actuales sistemas de salud y riesgo profesionales al Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud (SUDSSS) se realizará con base en las siguientes disposiciones transitorias: 19.1 El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), establecido en la presente Ley, se conformará por convocatoria reglamentada por el Ministerio de Salud y Protección Social, durante el primer trimestre de vigencia de la presente Ley. 19.2 El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) deberá reglamentar las disposiciones de su competencia durante el primer año de vigencia de la presente Ley. 19.3 Las actuales empresas promotoras de salud (EPS) continuarán recaudando los aportes de contribución a la seguridad social, mientras se constituye la Central Única de Recaudo (CUR). Una vez conformada, pasarán el monto de los recaudos que realicen a la CUR, hasta el cumplimiento del período de transición.

19.4 Las empresas promotoras de salud (EPS) y las administradoras de riesgos profesionales (ARP) seguirán ejerciendo la función de aseguramiento, hasta el momento de conformación del Fondo Único de Seguridad Social en Salud (FUSESA) y de los fondos territoriales de salud.

19.5 Las EPS públicas podrán realizar concurrencia de recursos con los entes territoriales para la conformación de una o varias AFOTESA. 19.6 El Gobierno Nacional hará un estudio para determinar la deuda que tienen las entidades promotoras de salud (EPS) que como consecuencia de esta Ley deban desaparecer, a fin de establecer los mecanismos para su pago.

19.7 El Gobierno Nacional asumirá el pasivo prestacional de las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud, para lo cual hará un corte a los seis meses de aprobada la presente Ley. Artículo 20°. Vigencia.

La presente Ley rige a partir de la fecha de su publicación y derogan todas las disposiciones que le sean contrarias, en particular los libros Segundo y Tercero de la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 07 y 1438 de 2011.

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Salud Pública…

10 PRÁCTICAS PARA DISMINUIR LAS DESIGUALDADES EN SALUD http://www.sdhu.com/index.asp?lang=0 http://www.sdhu.com/content/healthy_living/doc.asp?folder=3225&parent=3225&lang=0&doc=13088 http://www.sdhu.com/uploads/content/listings/01TargetingwithUniversalism.pdf

Desde el 2009 los servicios de salud de Canadá están promoviendo diez prácticas entre sus prestadores para combatir las desigualdades en salud. Por considerar que esta es una forma de impulsar la Atención Primaria en Salud (APS) se las presentamos y los invitamos a aplicarlas. Sin duda es una forma bien diferente de concebir la prestación y que vale la pena: 1. Orientación al universalismo Todos nosotros debemos promover que los ciudadanos se vinculen al Sistema General de Seguridad Social y, a través del mismo, promover que los prestadores nos comprometamos con educar en formas de mantenernos más sanos.

2. Informar Buscar cuáles determinantes influyen en la salud de nuestros pacientes e informarlos con el fin de promover estrategias en contra de las inequidades sociales.

3. Marketing social Promover por parte de los prestadores la comprensión de las comunidades que atienden y, con base en ello, establecer programas que ayuden a promover estilos de vida saludables.

4. Equidad en salud: Definición de metas Promover entre los prestadores el concepto de equidad en salud, así se podrán comprometer con más facilidad en la búsqueda de soluciones.

5. Centrado en la equidad de la salud: Evaluación de impacto Evaluar todo lo que se haga para disminuir la brecha de desigualdad en salud. Solo así se podrán promover políticas efectivas.

6. Las competencias y normas de organización Promover dentro de las IPS la preparación de los prestadores en torno a los determinantes sociales de la salud y hacerles ver el papel tan importante que tienen.

7. Contribución a la base de evidencia Reunirse para discutir y concretar experiencias exitosas en torno a actividades que logren promover la salud de las poblaciones que se atienden y hacerlo visible.

8. Desarrollo infantil temprano Hacer un esfuerzo grande para brindar actividades a los más pequeños. Esta etapa es clave para el futuro y lo que acá se haga tiene repercusión en el resto de la vida.

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CARTA COMUNITARIA

9. Compromiso de la comunidad Unirse con la comunidad que se atiende. Estudiarla y promover planes que surjan desde la IPS uniendo sectores comunitarios es la clave.

10.

La acción intersectorial

Unir distintos sectores en pos del bienestar de los pacientes, partiendo de donde vivan y con las entidades presentes.

Recuerden: La Atención Primaria en Salud ve a la salud más allá de una consulta. Está comprometida con hacer todo lo que esté al alcance para lograr ofrecerles a los pacientes el máximo de salud posible. Estas diez prácticas son una forma de estar en sintonía…

Acerca de Medicamentos…

RESISTENCIA BACTERIANA Carlos Pérez**

Qué es…

La resistencia bacteriana es un fenómeno creciente caracterizado por una refractariedad parcial o total de los microorganismos al efecto del antibiótico generado principalmente por el uso indiscriminado e irracional de éstos y no sólo por la presión evolutiva que se ejerce en el uso terapéutico.

Antes de que la penicilina fuera introducida a la práctica clínica, ya se sabía de la existencia de enzimas, capaces de hidrolizar el anillo ß lactámico del antibiótico. En la década de los 40, comienza la batalla de la industria farmacéutica contra las bacterias, tratando siempre de contrarrestar con nuevas moléculas los cada vez más numerosos mecanismos de resistencia de los microorganismos.

Una poderosa capacidad Aunque el fenómeno de la resistencia antimicrobiana es común en todas las especies de bacterias, sólo algunas cuantas lo han desarrollado de una magnitud tal, que se ha convertido en un verdadero problema de salud pública, oscureciendo el pronóstico clínico en algunos casos e incrementando los costos en salud.

Los gérmenes “problema”, son las denominadas bacterias multirresistentes (BMR), generalmente de tipo intrahospitalario y comprenden: Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) Staphylococcus aureus con sensibilidad disminuida a la vancomicina (VISA) Enterococcus vacomicino resistente (EVR) Pseudomona aeuroginosa Acinetobacter baumanni panresistente Las enterobacterias productoras de ß lactamasas de espectro extendido. **

MD Epidemiólogo, Clínica Juan N Corpas

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CARTA COMUNITARIA

Tipos de resistencia bacteriana La resistencia bacteriana puede ser de dos tipos: intrínseca o adquirida.

1. Resistencia intrínseca: Es aquella que se desarrolla en forma natural en ausencia de mecanismo de presión de selección antimicrobiana (no hay exposición previa a antibióticos); esto implica que no todas las especies bacterianas son susceptibles naturalmente a los antimicrobianos.

Ejemplos de este tipo de resistencia es la del Mycoplasma a los antibióticos ß lactámicos, ya que debido a la ausencia de pared (peptidoglicanos) en este tipo de bacterias el antibiótico no tiene sitio donde actuar; otro ejemplo de resistencia intrínseca lo muestra la Pseudomona, que es resistente natural a los macrólidos, dado que este tipo de sustancias son hidrofóbicas y la membrana externa de la Pseudomona tiene muy baja permeabilidad para las sustancia hidrofóbicas.

2. Resistencia adquirida: Este tipo de resistencia, puede ser visto desde dos puntos de vista, uno bioquímico y otro genético.

Desde el punto de vista bioquímico tenemos los siguientes mecanismos: a. Producción de enzimas que inactivan el antibiótico. Ej. Síntesis de ß lactamasas. b. Modificación de un sitio diana intracelular. Ej. Resistencia de la estreptomicina mediante modificación del ribosoma. c. Modificación del sitio diana extracelular. Ej. Cambio de la PBP2 por una PBP2a, que realiza el S. aureus meticilino resistente. d. Disminución de la permeabilidad de la membrana celular. Ej. Resistencia de la Pseudomonas al Imipenem. e. Salto del proceso metabólico inhibido o bloqueado por el antibiótico. Ej. Resistencia al Trimetropin/Sulfa.

Desde el punto de vista genético, la resistencia adquirida puede ser un fenómeno: a. Temporal (llamado también adaptativo), ya que depende de las condiciones de crecimiento del germen; por ejemplo, la E. coli es resistente a los aminoglucócidos cuando crece en condiciones anaerobias. b. También puede ser de carácter permanente en el caso de que existan mutaciones o adquisición de material genético extrínseco a través de plásmidos, trasposones, integrones. ¿Plásmidos?

Los plásmidos y transposones son elementos genéticos móviles donde se transportan los genes de resistencia. Los plásmidos son fragmentos de DNA bacteriano con longitud variable, algunos con capacidad para replicarse independiente de la maquinaria genética que dispone la célula, lo que les da el apelativo de conjugativos y no conjugativos según esta capacidad.

Transposones…

Los transposones son secuencias de DNA (doble cadena) que pueden ser traslocados entre cromosomas o de un cromosoma a un plásmido o entre plásmidos, gracias a un sistema de recombinación propio; esto sumado a la capacidad de los plásmidos de trasladarse de una célula a

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CARTA COMUNITARIA

otra, durante la conjugación, permite la adquisición de genes de resistencia entre bacterias de la misma especie o especies distintas lo que facilita la expansión epidémica de la resistencia. Algunos plásmidos y trasposones poseen elementos génicos denominados integrones, que les permiten capturar varios genes exógenos determinando la aparición de una resistencia a varios antibióticos (resistencia múltiple).

Lo cierto es…

Los antibióticos por sí solos no pueden generar mutaciones. El desarrollo de resistencia inducida por el uso de antibióticos depende de la selección de cepas que previamente habían mutado y que son resistentes, obedeciendo la teoría de Darwin, de selección del más fuerte.

El medio ambiente No sólo la presión antibiótica, estimula el desarrollo de genes de resistencia; otro factor que influye es la selección medio ambiental. Existen genes relacionados con mecanismos de resistencia que tienen otras funciones diferentes a la adquisición de resistencia antimicrobiana, como participar en funciones metabólicas (ß lactamasas y síntesis de la pared celular), de protección contra elementos tóxicos medioambientales (bomba de eliminación de sales biliares en el caso de E. coli, que se ha relacionado con resistencia a múltiples drogas). Esto puede ser en algunos casos una desventaja, ya que, aunque genera un patrón de resistencia importante, puede dejar a la bacteria en condiciones de inferioridad en términos de adaptación e incluso virulencia (Ej. El neumococo resistente a la penicilina requiere un mayor inóculo para producir neumonía que los sensibles. Esto demuestra que resistencia no es sinónimo de virulencia).

Mecanismos de resistencia bacteriana 1. Disminución de la captación del antibiótico: Hace relación a la disminución de la permeabilidad de la membrana al antibiótico. Constituye el mecanismo por medio del cual muchas bacterias gram negativas naturalmente no permiten el paso de moléculas hidrofóbicas, como la eritromicina, a través de la membrana plasmática externa, dado la presencia de lipopolisacáridos en esta. Otro mecanismo de resistencia son las mutaciones en las porinas, que conllevan a cambios en su estructura o en su número, impidiendo el ingreso de los medicamentos; este es el caso de la P. aeuroginosa que mediante una mutación de la porina OprD, hace que esta porina esté ausente en la membrana, con lo cual adquiere resistencia al Imipenem, al no poder ingresar este a la bacteria.

2. Remoción del medicamento de la célula: Considerado uno de los principales mecanismos de resistencia; consiste en bombas de reflujo de medicamentos dependiente de energía (expulsa el antibiótico una vez ha entrado a la bacteria) Se comporta como la bomba de sodio/potasio, que actúa en contra de un gradiente de concentración, pero en este caso no intercambia electrolitos, sino que expulsa antibióticos. Los altos niveles de resistencia se deben a la sobreproducción intrínseca de estas bombas de reflujo o a la adquisición extrínseca de genes que los codifican. Ejemplos de transportadores específicos son las bombas de expulsión de antibióticos de la familia de los macrólidos y lincosaminas, que le dan la resistencia al neumococo contra estos antibióticos; otros ejemplos de este tipo de resistencia lo muestran la E. coli que mediante una bomba de reflujo de antibióticos se hace resistente a la tetraciclina, eritromicina y a algunas fluoroquinolonas, y la Pseudomonas aureginosa que adquiere multirresitencia mediante sobreexpresión de genes de reflujo.

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CARTA COMUNITARIA

3. Inactivación o destrucción del agente antimicrobiano mediante actividad enzimática: Si el germen no ha evitado que entre el antibiótico, o no ha sido capaz de expulsarlo una vez ha ingresado a la bacteria, le queda un camino que es inactivar o destruir el antibiótico; para esto las bacterias han desarrollados mecanismos enzimáticos para defenderse de los antimicrobianos.

El principal exponente de este mecanismo de resistencia lo constituyen un grupo de enzimas que tienen la capacidad de inactivar o modificar antibióticos ß lactámicos como los carbapenems, penicilinas y cefalosporinas y de las cuales han sido descritas una gran cantidad.

Las fascinantes Beta lactamasas…

Las ß lactamasas son producidas por una gran variedad de bacterias que incluyen especies de gram positivos, gram negativos y anaerobios. Estas pueden ser codificadas por genes en cromosomas o plásmidos. Las ß lactamasas en las bacterias gram negativas, se encuentran en el espacio periplásmico y, en las gram positivas como carecen de membrana externa, las ß lactamasas son excretadas al medio exterior. Los diferentes tipos de ß lactamasas varían en su capacidad de inactivar un ß lactámico determinado y en su susceptibilidad a inhibidores como el clavulanato, sulbactam y tazobactam. Existen muchos tipos de ß lactamasas y clasificaciones para esta, pero dos tipos revisten verdadera importancia: ß lactamasas de espectro extendido (BLEES) y cefalosporinasas mediadas cromosómicamente (AMP-C). a. ß lactamasas de espectro extendido (BLEES) Las BLEES son enzimas producidas por enterobactrias, que hidrolizan los antibióticos ß lactámicos incluyendo cefalosporinas de tercera y cuarta generación y el aztreonam.

Estas enzimas derivaron de mutaciones de las ß lactamasas de amplio espectro TEM y SHV, presentes en la mayoría de las enterobacterias, pero principalmente de K. pneumoniae y E. coli (aunque han sido identificadas en Proteus, Serratia, Enterobacter y Salmonella).

Mecanismos de la resistencia Diferentes mecanismos pueden mediar una expresión de alto nivel que lleve al surgimiento de variantes productoras de BLEES, entre estos se incluyen alteraciones en el promotor o traslocaciones del gen al plásmido. A su vez las BLEES se pueden adquirir por: a. b. c. d.

Transferencia de plásmidos Transferencia de genes de resistencia mediada por cromosomas Mutaciones espontáneas Selección de gérmenes resistentes favorecida por el uso de antibióticos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas de tercera generación, aunque se han descrito otras moléculas como el cefoxitin y la gentamicina que favorecen su aparición.

Este mecanismo de resistencia no sólo es usado para los ß lactámicos sino también para otro grupo de antimicrobianos como los aminoglucócidos (acetiltransferasas, adeniltransferasas, fosfotransferasas) y macrólidos (esterasas y fosfotransferasas). b. Cefalosporinasas mediadas cromosómicamente (AmpC): Este tipo de ß lactamasas puede ser inducido por la exposición a antibióticos ß lactámicos. Esto se debe a la presencia en estos microorganismos de un gen regulador

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denominado AmpR, el cual en condiciones de crecimiento normal tiene la función de reprimir la expresión de AmpC. Cuando el germen se expone al ß lactámico, estos causan disrupción de la pared celular produciendo un aumento de muropéptidos en el citoplasma, los cuales bloquean el gen AmpR; al estar bloqueado éste, se pierde su efecto represor sobre AmpC, generando una sobreproducción de ß lactamasas AmpC, convirtiendo gérmenes inicialmente sensibles en mutantes resistentes, esto es más probable con los siguiente microorganismos (tenga en cuenta la sigla AMPCES): Recordar…

Acinetobacter Morganella Proteus/Providencia Citrobacter Enterobacter Serratia La expresión de ß lactamasas AmpC en organismos con AmpC inducibles, se puede dar sin la exposición a ß lactámicos, ya que todas las bacterias gram negativas tienen un sistema de reciclaje de muropéptidos para la síntesis de peptidoglicano, para la reutilización de estos es esencial una enzima la AmpD amidasa. La mutación de esta enzima ocasiona una acumulación citoplasmática de muropéptidos, ya que estos no pueden ser reciclados, lo que se traduce en una inactivación secundaria de la AmpR, con lo que se desrreprime el gen AmpC, llevando a un aumento de la ß lactamasa AmpC constitutiva en ausencia de ß lactá micos.

4. Modificaciones del sitio diana: La alteración ó modificación del sitio de unión del antimicrobiano se traduce en una pérdida de la afinidad y, por tanto, lo imposibilita para realizar la destrucción del microorganismo. Esta mutación se puede dar a nivel de los ribosomas (modificación del sitio diana intracelular) como ocurre con la resistencia a macrólidos y lincosamidas (Clindamicina), en la que la adición de grupos metilo a la unidad 50s del ribosoma impide la acción de los medicamentos. Este mecanismo está descrito en anaerobios y S. aureus y es muy similar al de la resistencia para tetraciclinas y aminoglucócidos.

La modificación del sitio diana puede ser extracelular como ocurre con la resistencia del S. aureus y S. pneumoniae, que se da por modificación de la enzima blanco en la pared bacteriana, mediante la presencia de un gen Mec A, que codifica una PBP modificada la PBP2a, para la cual no tienen afinidad los ß lactámicos. Esta estrategia de disminución de afinidad por las PBP, también la presentan el H. infuenzae y la N. meningitidis.

Finalmente otra modificación del sitio diana (extracelular) se da en los enterococos, los cuales mediante genes denominados van HAX, crean una vía metabólica alterna que cambia el sustrato de acción de la vancomicina D-alanina por D-lactato, el cual puede formar parte de la pared bacteriana, pero la vancomicina no tiene afinidad por este.

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5. Modificación de la vía metabólica: El ejemplo clásico de este mecanismo de resistencia es la resistencia a las sulfonamidas, las cuales utilizan una vía metabólica alterna para la síntesis de acido fólico y así evitar la acción del medicamento.

Casos específicos de resistencia bacteriana En la primera parte hemos hablado de los principales mecanismos de resistencia bacteriana. Existen algunos gérmenes y casos especiales que vale la pena mencionar por su importancia clínica: Enterococos resistentes a vancomicina Existen varios tipos de resistencia a la vancomicina, los cuales son mediados por transposones facilitando la transmisión del mecanismo a otros bacilos gram negativos, e incluso gram positivos, con consecuencias severas al dejar sin uno de los más valiosos antibióticos a la institución afectada.

Existen tres fenotipos de resistencia a vancomicina por Enterococcus: • Fenotipo VanA: Alto nivel de resistencia a vancomicina (> 64 ug/ml) y resistencia a Teicoplanina (> 16 ug/ml). Más frecuencia en E. fecales y E. faecium.

• Fenotipo VanB: Bajo a alto nivel de resistencia a vancomicina (16-512 ug/ml), sin resistencia a Teicoplanina.

• Fenotipo VanC: Resistencia intrínseca de bajo nivel (MICS 2-32 ug/ml). Mayor frecuencia en E. caseliflavus, E. gallinarum, E. flavescens.

Estos tipos de resistencia del enterococo son de gran importancia, ya que constituyen un desafío terapéutico con incalculables repercusiones clínicas y económicas.

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CARTA COMUNITARIA

Reflexión…

EL PEREGRINO QUE TOCA Padre Gabriel Sáenz††

Toc, toc, toc... ¿Quién toca la puerta? -gritan desde adentroSoy Yo -responde el peregrino- Mira que estoy a tu puerta y llamo, si me abres, entraré y cenaré contigo y tú conmigo (Ap. 3, 20).

Y... ¿quién eres tú?

YO SOY, quien siempre te ha buscado porque te ama.

Pues si quieres sigue, pero ¡déjame en paz!

No puedo, -responde el peregrino- la puerta no se puede abrir desde afuera. No puedo abrirla pues no tiene manija. Si tú no la abres desde adentro, ¡Yo jamás podré entrar!

Pues ahora no tengo tiempo de atenderte, pasa otro día y te abriré.

(Pasaron los días, los meses y, quizás, los años).

Nuevamente el peregrino toca la puerta y, de repente, se abre la rejilla de la parte superior de la puerta y se asoma una cara con los ojos medio apagados cansado de tanta fiesta y grita: ¿Tú otra vez? No puede ser, ¡qué fastidio! ¿Por qué no me dejas en paz? La próxima vez, por favor, toca con la aldaba de la puerta, colocada arriba y a la derecha de la puerta, así como llaman mis amigos, para poderte oír.

Yo -responde el peregrino- a diferencia de tus amigos (la codicia, la envidia, los adulterios, el odio, el rencor, etc.), toco con mis manos y, es verdad, ellos ahogan mi llamado y no dejan que tú me oigas.

Está bien. Si quieres te abro, pero te advierto que ahora estoy de fiesta con mis amigos y la casa está llena de ellos. Si deseas únete a nosotros. ¡NO! ¡Tus amigos y Yo somos incompatibles! El día que me dejes entrar a tu casa debes estar solo, sin tus amigos, debes haber renunciado a ellos. Así podremos hablar íntimamente tú y Yo a solas. ¿Te parece?

Pero, ¿qué es la "cosa" tan importante que quieres decirme? ¿Por qué me molestas tanto?

Quiero invitarte a un lugar maravilloso, con mi Padre, mi madre y mis hermanos. Es algo que nunca has imaginado. Como dice mi hermano Pablo de Tarso (San Pablo), ningún ojo humano ha visto lo que le tenemos preparado para aquel que me abre y desea vivir nos nosotros.

Y... ¿dejar mis amigos y mi casa y mis costumbres y mis vicios? No, ¡ni lo pienses! Además, yo no te conozco sino de oído. –Responde adentro el dueño de la casaConfía en Mí, no temas, ¡no te estoy engañando!

Déjame pensarlo, vuelve otro día.

Está bien, volveré otro día. ††

Consejero Estudiantil. FUJNC. Capellán CJNC.

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CARTA COMUNITARIA

Así pues, el peregrino volvió a tocar muchas veces, pero disfrazado de peregrino hambriento, pidiendo un pedazo de pan; de peregrino sediento, pidiendo un vaso con agua; de peregrino desnudo pidiendo algo de ropa; de peregrino enfermo, pidiendo medicinas, de peregrino preso, pidiendo una mano amiga y consuelo... ¡y la puerta nunca se abrió!

(El tiempo pasó, y el dueño de la casa se fue quedando solo, hastiado de tanto festín y al fin murió).

En ese momento, ya en la eternidad, se debió presentar ante la majestad de Dios, y lo pusieron en una larga fila a la izquierda del Rey. En otra fila, a la derecha del Rey, se oía una gran voz que decía: "Venid benditos de mi Padre, tomad posesión del reino preparado para vosotros, porque me abriste la puerta cada vez que llamé."

A su vez se oía otra voz a los de la fila de la izquierda, que decía: "Apartaos de Mi malditos al fuego eterno, porque tuve hambre y no me diste de comer, tuve sed y no me diste de beber, fui peregrino y no me alojaste, estuve desnudo y no me vestisteis, estuve en la cárcel y no me visitasteis..."

(Mt 25, 31-46) Pues bien, ¿tú que habrías hecho? Escoge: Propuesta # 1. Estás demasiado ocupado y nunca abres la puerta.

Propuesta # 2. No abres la puerta, pero te intriga saber quién es.

Propuesta # 3. Quieres invitar al peregrino, pero sin dejar a tus amigos.

Propuesta # 4. Abres la rejilla y entablas un diálogo con el peregrino, pero te fastidia dejarlo pasar.

Propuesta # 5. Abres la puerta, lo dejas entrar, dejas todo y lo sigues al lugar que Él te promete.

Piénsalo y decídete, porque es más tarde de lo que tú crees!!

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CARTA COMUNITARIA

NOTI-COMUNITARIA Durante el período comprendido entre el 16 y el 27 de julio del 2012, se intervino el Hogar Geriátrico, con 13 estudiantes de medicina de la Universidad Juan N. Corpas, de la rotación de Promoción y Prevención en Medicina Interna, a cargo de la Enfermera Jefe Ruth Marina Quiroz, realizando valoración de riesgo cardiovascular, incluyendo toma de electrocardiograma y ofreciendo recomendaciones para este grupo de adultos mayores.

El Departamento de Medicina Comunitaria de la Fundación Universitaria Juan N Corpas, agradece a la Dra. Diana Carolina Ternera (Médico egresada de la Fundación Universitaria Juan N Corpas) la acogida en el hogar de ancianos para realizar la práctica y, de manera especial, también agradecemos a todas las personas que laboran en el Hogar y que nos colaboraron en la ejecución de las actividades.

¡Queremos felicitarlos por tan hermosa obra que realizan con los adultos mayores en donde prevalece la alegría y el buen trato!

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CARTA COMUNITARIA

El 7 de septiembre, como parte del programa PIPSA (Programa Integral de Promoción de Salud del Adolescente), el equipo de Medicina Comunitaria y las psicólogas de la universidad Santo Tomas, quienes son partícipes de este programa, realizaron una charla sobre comunicación asertiva entre padres e hijos adolescentes en el Colegio Nueva Colombia, ubicado en la localidad de Suba. En esta actividad participó la Dra. Martha Emilia Galarza (Antropóloga, FUJNC) con el tema: “Importancia del rol familiar en la educación del adolescente”, la Dra. Ángela María Hernández P. (Médico FUJNC) con el tema: “Comunicación asertiva entre padres e hijos” y la psicóloga Luz Ángela Espitia (U. Santo Tomas) con el tema: “Importancia del establecimiento de normas para los jóvenes”.

Agradecemos a la orientadora Nelly Gómez Gómez por su invitación y por permitirnos la realización de diferentes actividades en pro de los jóvenes y sus familias.

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CARTA COMUNITARIA

El pasado 27 de Septiembre se realizó en el colegio Simón Bolívar de la localidad de Suba una reunión con padres de familia de jóvenes de octavo grado, cuya finalidad principal fue compartir las actividades que se vienen realizando con los adolescentes sobre factores de riesgo psicosociales como parte del programa PIPSA (Programa Integral de Promoción de Salud del Adolescente), el cual dentro de muchos de sus objetivos, busca ofrecer espacios para que los padres de familia compartan sus dudas e inquietudes acerca de la adolescencia.

Agradecemos a la orientadora Alba Inés quien siempre nos ha abierto las puertas de su colegio para realizar diferentes actividades con los jóvenes, sus padres y maestros en pro de la salud de los adolescentes.

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CARTA COMUNITARIA

El 26 de septiembre se celebró el día de la Salud en el Centro de Orientación Juvenil Luis Amigó, Cajicá. El Departamento de Medicina Comunitaria participó por tercer año consecutivo en este evento, cuyo objetivo es llevar un mensaje sobre salud y autocuidado a 450 jóvenes entre los 12 y 17 años que se encuentran en proceso de rehabilitación y resocialización.

Agradecimientos profundos a los estudiantes de sexto semestre de la FUJNC de la Electiva Social de Adolescentes y de Investigación Social 1 por su participación activa con los temas de “Toma de decisiones en sexualidad” y “Efectos físicos ocasionados por el consumo de sustancias psicoactivas”.

De igual forma, mil gracias a nuestras estudiantes (practicantes de psicología educativa) de noveno semestre de la Corporación Universitaria Iberoamericana por su participación con el tema autoestima y comunicación asertiva.

Un saludo muy especial a Camilo Ruiz, coordinador de este centro de orientación juvenil, por su invitación y por permitirnos este espacio para compartir con los jóvenes, pero en especial por favorecer oportunidades para que, tanto los estudiantes de medicina como de psicología, compartan sus experiencias y conocimientos, ya que esto ayuda a la formación integral de nuestros futuros profesionales y a ver la importancia del enfoque psicosocial en este ciclo vital de la vida. De igual forma, gracias a todos los jóvenes de esta Institución por abrirnos sus corazones y sus vidas!!

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CARTA COMUNITARIA

Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. José Gabriel Bustillo P. Juan Carlos Velásquez Ángela María Hernández P. Jenny Alexandra Pinzón R.

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