Carta Comunitaria # 120

CARTA COMUNITARIA Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos las contribuciones del Dr. Jairo Echeverry y del Doctor Víctor Hugo Forero. También agradecemos al Dr. Luis Arturo López por la fotografía que nos suministró del Dr. Jiménez.

Se han colocado hipervínculos en los títulos para navegar a través de los diferentes temas de la Carta Comunitaria, esperando de esa manera hacer más fácil su ubicación.

Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

ISSN 0123-1588

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.

EN ESTE NÚMERO. . .

1. Editorial: ¿Dónde está la Atención Primaria en Salud? Análisis sobre la Ley Ordinal de salud.

2. Investigación: Relación de felicidad con redes de apoyo y autoestima en adolescentes de dos colegios públicos de Bogotá.

3. La Lección de Medicina: Ojo rojo.

4. Nuestro invitado: Búsqueda de información para la solución de un problema clínico.

5. Seguridad Social: Proyecto de Ley Estatutaria.

6. El peregrino que toca: Un camino al perdón.

7. Noti-Comunitaria.

In memoriam

Se me murió Edgar Danilo Jiménez. Más que un profesor (que lo fue) fue mi amigo y su partida dejó un hueco en mi alma.

Vol. 21 Número 120

Publicación Bimestral

Abril – Mayo 2013

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CARTA COMUNITARIA

Recuerdo cuando llegó a la Corpas, tal vez en 1986, recién graduado del Hospital Infantil. Pronto él, junto con los Doctores Hugo Nossa y Arcesio Perdomo hicieron un equipo de docentes formidables en el área de la Ginecología y por sobre todo en la Obstetricia, a través del cual le enseñaron a buena parte de los médicos familiares (yo entre ellos) y, claro, a todos los estudiantes de esas generaciones. Opiniones prudentes y consistentes fueron su mensaje y su enseñanza. Repetía que la naturaleza era más sabia que todos los médicos y, por ende, se la debía dejar hacer su oficio.

Era, y fue siempre, muy filosofal (la pinta le servía) y sé que vio a la medicina más allá de lo que en algunos sitios se ha ido convirtiendo, preservando en su alma el sentido de ayuda al prójimo que lo alejó de lo convencional y lo puso a indagar sobre alternativas distintas.

Mi mayor y mejor cercanía con él fueron los últimos cinco años donde me brindó su afecto cuando lo necesité. Por nuestros diálogos casi que le entendí el afán por buscar una forma distinta de ayudar a sus pacientes y a las personas. Descubrí que le había dedicado 15 años de su vida a formas diferentes de entablar las relaciones con los pacientes y con las personas. Lo último que me compartió era que veía en las flores, en “consentirlas” una hermosa formar de llegar al ser humano.

Que pensaba indagar más al respecto y crear algo… Sé que alcanzó a saber cómo, pero no alcanzó a contármelo.

Para Diana, María Angélica e Iván, mi inmenso sentido pésame. Para él…

Paz en tu tumba mi querido amigo.

EDITORIAL

¿DÓNDE ESTÁ LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD? Análisis sobre la Ley Ordinal en salud Juan Carlos González Q.*

Se ha armado gran revuelo con el proceso de concienciación que ha hecho el Ministerio de salud para impulsar los necesarios cambios al Sistema General de Salud. Está impulsando una ley estatutaria (o ley marco) y una ley ordinal. En este número las encontrarán ambas.

El asunto y la pregunta es si será que con leyes se puede mejorar el crítico sistema de salud colombiano. Comprendo la importancia de las mismas, pero percibo que no se cumplen y que, si se cumplen, las deforman en sus interpretaciones a tal punto que casi que terminamos creyendo que las leyes no defienden a la población sino que favorecen intereses económicos particulares. El solo hecho de creer que en el Congreso existen representantes o senadores (1) que son pagados por grupos económicos interesados en aspectos específicos del “mercado” de la salud o que usan el Sistema General como banquete burocrático hace que me desilusione y que perciba que las esperanzas son escasas.

*

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.

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Comprendo la gravedad de mi sentir, pues me aproximo a sentir que no existe la legalidad, mucho menos la justicia y dejo de creer en el sistema, aproximándome peligrosamente a visiones antidemocráticas. Tal comprensión me acerca a este ejercicio de interpretación de la aplicación de esta ley tan controversial. ¿Qué busco? Pues participar y proponer formas de hacer entender que todos debemos involucrarnos en la forma cómo se ofrecen los servicios de salud. Es cuestión de vida…

Mucho se ha hablado de que la solución del sistema de salud está en la Atención Primaria en Salud.

El Ministerio ya lo habla y lo plantea (2). Una parte del mundo hace tiempo que lo hace (3). El asunto es que aún no se ve (no lo veo) y me he preguntado si esta ley ordinal será la respuesta.

Para ello y asumiendo que las cosas se entienden mejor con ejemplos, voy a tratar de mostrar cómo aplicaría yo esta ley ordinal (y la Estatutaria), dejando en claro que quiero llevar un mensaje esperanzador donde el “es posible” nos permita implementar lo que tanto necesitamos: ¡un buen modelo de atención en salud!

Poniendo un contexto Pensemos en un médico, que voy a ubicar en un barrio de Bogotá de estrato 2. Él trabaja en una IPS que atendiendo el mensaje de la Atención Primaria en Salud se unió con otras en la localidad para crear una red integrada de servicios de salud. Hasta hace muy poco en el barrio existía una inmensa cantidad de familias afiliadas a distintas EPS, siendo la principal forma de afiliación la del Régimen Subsidiado. Todos estaban afiliados (Ley Ordinal, Artículo 4).

El acceso La IPS es la encargada de la atención en salud de los residentes del barrio (Ley Ordinal, Artículo 23: Prestadores de Servicios de Salud). Por ende, todo el barrio reconoce y sabe qué es “su” IPS. Integración de prestadores y comunidad para ofrecer el máximo de salud posible Él fue contratado para que se comprometiera, junto con otros profesionales, a hacerse cargo de mantener sanos y atender en la enfermedad a un grupo de familias (Ley Ordinal, Artículo 4: Principios del Sistema). Es decir, que le ofrezcan desde la prestación el máximo de salud posible a esas familias; en su caso, a través de una atención integral (Ley Estatutaria, Artículo 4°: Del plan único de salud).

Compromiso de la universidad La universidad de donde es egresado le dio las bases para ejercer insistiéndole en el uso apropiado de los recursos, donde jamás pida menos de lo que necesita pero nunca pida lo que no necesita (Ley Estatutaria, Artículo 10°: Compromiso social) y en la IPS hacen reuniones periódicas de análisis de uso de recursos diagnósticos y evaluación de tratamientos (Ley Ordinal, Artículo 14: Plan de Beneficio de Salud Mi-Plan).

Capacitación Como se deduce, en su tiempo en la IPS (contrato de ocho horas, pues se cree que es útil que no pierda tiempo desplazándose) tiene asignación para capacitarse junto con los demás. Hace un turno de fin de semana de 12 horas cada 15 días en urgencias (el cual se lo pagan adicionalmente) con el fin de promover su capacitación en los hospitales de remisión de la red integrada.

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Modelo de prestación propio A todos los prestadores de la IPS se les ha explicado muy bien en qué consiste la APS y conocen la propuesta que hace la IPS para implementarla (Ley Ordinal, Artículo 14: Plan de Beneficio de Salud Mi-Plan). Él tiene a los individuos con sus familias a su cargo junto con otros miembros del equipo primario.

Integración en la prestación Se encarga de atenderlos cuando se enferman con una oportunidad de cita a 24 horas, pues, de no hacerlo, casi que se obliga a la comunidad a asistir a urgencias y así congestionar innecesariamente (Ley Ordinal, Artículo 19: Prestación del servicio de salud). Pero también él, junto con su equipo, son los encargados de preservar la salud siguiendo las guías de mantenimiento individual y por ciclo vital y las familiares, para lo cual cuenta como apoyo intelectual con las guías elaboradas por el Ministerio (Ley Ordinal, Artículo 19, Parágrafo 2). Claro, así mismo, él y su equipo responden por los individuos con enfermedades crónicas de estas familias a los que atienden con manejos basados en la evidencia y descritos en los protocolos de la IPS (Ley Ordinal, Artículo 4: Principios del Sistema.

Artículo 19: Prestación del servicio de salud, Parágrafo 2). Los equipos de salud harán corresponsables a los individuos de su salud y la de los demás miembros de su familia (Ley Ordinal, Artículo 4: Participación social).

Integrando las acciones de salud pública Junto con su equipo, son responsables de ofrecerle a sus familias parte de las acciones individuales de salud pública propias del Plan Decenal de Salud Pública (Ley Ordinal, Artículo 20: Responsables de la Prestación del Servicio de Salud). Para ello él y su equipo han efectuado visitas domiciliarias a sus familias y tienen un diagnóstico psicosocial basado en los determinantes sociales (Ley Estatutaria, Artículo 13°: De la cultura sanitaria y Ley Ordinal, Artículo 4: Principios del Sistema y Artículo 19: Prestación del servicio de salud). Por supuesto que ha sido capacitado en torno al Plan Decenal de Salud Pública, así como también la comunidad.

Trabajo intersectorial Dado que en el barrio queda un colegio público, su equipo con los demás de la IPS, están organizados para trabajar junto con el colegio (y hogares comunitarios, FAMIS y Grupos de tercera edad, así como parroquia ICBF y Club Rotario) en proyectos que benefician estas poblaciones (Ley Ordinal, Artículo 3: Objetivo, características y evaluación del Sistema).

Remisión y contra remisión Cuando a la consulta le llega un caso que se le sale de las manos, cuenta con la posibilidad de remitirlo a la especialidad (Ley Ordinal, Artículo 24: Red de Prestadores Servicios de Salud) y recibir retroalimentación a través de la contra remisión, pues el especialista le devuelve al paciente con el plan a seguir.

Condiciones laborales Este médico es contratado por ocho horas con todos los términos laborales (Ley Estatutaria, Artículo 12°: De los prestadores de servicios) y recibirá un mínimo digno establecido por el gremio médico y en su contrato se contempla que tendrá un porcentaje de tiempo asignado para su capacitación que correrá por cuenta de la IPS (Ley Estatutaria, Artículo 9°: Idoneidad profesional) con el fin de garantizar la mejor atención a sus pacientes. Sabe que la IPS le ofrece un trabajo casi que de por

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vida (Ley Ordinal, Artículo 4: Principios del sistema. Continuidad) pues se asume que el compromiso de él con las familias es y será a largo plazo.

IPS para dar salud no para hacer plata La dirección de la IPS evaluará periódicamente el estado de salud de la población asignada a los equipos y presentará en informes periódicos a la comunidad su condición y escuchará y promoverá el que se vincule para mejorar la condición de salud y la calidad del proceso de atención (Ley Ordinal, Artículo 3: Objetivo, características y evaluación del Sistema). De ello presentará el informe a la Gestora.

Organización comunitaria La IPS contará con una alianza de usuarios y, junto con ella, promoverá reuniones para mejorar la prestación de los servicios de salud y fomentará con distintos sectores comunitarios proyectos o planes (Ley Ordinal, Artículo 4: Participación social) con el fin de poder mejorar la condición de salud de la comunidad. Tendrá un diagnóstico biopsicosocial de las familias a su cargo (Ley Ordinal, Artículo 3: Objetivo, características y evaluación del Sistema).

Los recursos de las IPS La IPS recibirá los recursos económicos mensualmente (Ley Ordinal, Artículo 34: Pago a los Prestadores de Servicios de Salud). La Gestora garantizará la llegada de los recursos (Ley Ordinal, Artículo 27: Funciones de los Gestores de Servicios de Salud).

Idealmente, y con base en análisis, todas las IPS de acuerdo a su nivel, recibirán los mismos recursos y todas se comprometen con un pago mínimo obligatorio a los prestadores a su cargo.

Las Gestoras La Gestora de Salud a la cual pertenece la red integrada, promoverá en cada IPS la participación de la comunidad que hace uso de los servicios y el trabajo intersectorial (Ley Ordinal, Artículo 27: Funciones de los Gestores de Servicios de Salud), formando una gran alianza de usuarios donde estén representados todos los usuarios de la red de servicios. Pedirá anualmente un informe a las redes integradas de prestación de la condición de salud de su población (Ley Ordinal. Artículo 27: Funciones de los Gestores de Servicios de Salud). La Gestora de Salud pondrá todo su empeño en conseguir ser modelo de salud de la población que la haya escogido a través de un trabajo unido con las redes integradas.

Por supuesto que la IPS recibe los recursos financieros (Ley Ordinal, Artículo 8: Funciones de la unidad de gestión) mensualmente y cumplidamente, producto del informe que la Gestora remite cumplidamente a Salud Mía.

Cómo se observa Como el lector debe haber apreciado, tratar de “ver” la Atención Primaria en Salud a través de algunos artículos no parece ser tarea difícil. Incurro mucho en el anhelo de cómo puede o debería ser. Solo para contrastar, permítame describirle cómo estamos hoy.

1. Buena parte de las IPS están situadas según sus necesidades operativas, más que la de los pacientes que las usan. Pienso que la mayoría de los pacientes acuden a las IPS del primer nivel a través de buses, siendo por ello sometidos a una primera barrera de acceso (el duro trasporte en Bogotá).

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2. Los profesionales son contratados para trabajar como “obreros” donde lo que importa es que hagan su actividad sin ninguna visión o compromiso.

3. La mayoría de las veces en el primer nivel no existe continuidad ni enfoque familiar. Los profesionales atienden lo que llegue.

4. La mayoría de los programas de medicina han hecho su énfasis en formación hospitalaria. La formación en comunidad ha sido escasa. Con ello casi que los preparamos para ser “remitidores”.

5. El tiempo de contrato de los profesionales es solo para hacer la actividad (consulta) y ya está más que “planillada”. La capacitación se considera innecesaria.

6. No se promueve modelo alguno de prestación, salvo: “haga consulta”.

7. El sistema de referencia y contra referencia es un fracaso. El especialista en general no contra remite y casi nunca le explica al paciente su opinión.

8. Difícilmente un médico se preocupa por algo distinto a la atención. No se siguen guías de prevención.

9. Difícilmente los médicos de consulta siguen algún protocolo o guía de manejo. En general la forma más frecuente de formular es repetir la fórmula con la que el paciente llega (en los crónicos).

10. Los médicos no leemos o conocemos el Plan de Salud Pública.

11. Los servicios de salud hoy atienden de forma fragmentada. “Unos” vacunan, “otros” hacen citología, “otros” atienden y otros “rehabilitan”.

12. Los médicos difícilmente trabajamos entre nosotros, mucho menos con otras profesiones o sectores.

13. Los médicos hoy son contratados cada vez por menos. En algunas ocasiones hasta nos roban el período de prueba (hacen que lo trabajen y luego dicen que ya no lo necesitan, repitiendo la maroma con otros profesionales).

14. El Estado contrata en términos deplorables a sus prestadores. Ello hace que se cambie muchísimo el personal y la posibilidad de establecer planes continuos se hace muy difícil.

15. Organizar comunidad es una utopía hoy por hoy. Nadie invierte en ello. Prevalece el pensamiento de que no vale la opinión de la comunidad para mejorar. Organizarla para que lo “critiquen a uno” es una tontería.

16. Las EPS hoy cancelan a las IPS casi con tres meses de retraso (algunas y poderosas).

Algunas usan esos recursos para montar negocios paralelos y como apalancamiento para otros negocios.

16.1. Algunas negocian sus atrasos con las IPS con planteamientos como: ‘Le debo 10 pesos y no sé cuándo se los pagaré. Pero si me rebaja cuatro pesos se los pago ya’.

16.2. Las remisiones funcionan de manera muy deficiente (las EPS no las cancelan a las IPS).

16.3. Son dominantes en el mercado de la salud. Las IPS tienen un pobre poder de negociación. ¿Será que esta ley ataca estos defectos? Bueno ahí está el meollo del asunto.

Nuestra facultad La Corpas en cabeza de Medicina Comunitaria tiene un compromiso y es responder por estas debilidades hasta donde pueda. Nosotros propendemos por médicos de Atención Primaria en Salud, que se comprometan con la comunidad. Por ello nos corresponde estar al tanto de los cambios y promover cambios. Debemos enseñar a los estudiantes a ejercer en la comunidad. Debemos hacerlos practicar en los escenarios de su futuro ejercicio. Esa es una de las mejores estrategias para enseñar. Ciertamente estamos en eso desde hace ya varios años a través de los centros comunitarios y el inmenso centro de Niza. Allí estamos aprendiendo a enseñar dentro del sistema.

Sabemos que nos falta, pero no me cabe duda que estamos en la ruta adecuada. Debemos mostrarles las ventajas de trabajar en equipo. Sin duda nos toca profundizar en enseñar formas de organización comunitaria, enseñanza que será aplicada en primera instancia para que los médicos

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nos organicemos (o vincularnos a organizaciones que nos representen laboralmente) y así “luchar” para que no exploten laboralmente nuestra profesión.

La Atención Primaria en Salud se basa en buena medida en el compromiso entre los prestadores y la comunidad. El asunto es que ese compromiso ha de ir de la mano de la remuneración. La realidad es que a los médicos que se les paga mal, casi que se los obliga a trabajar más y en condiciones difíciles, donde el compromiso con la población se va disminuyendo proporcionalmente a la dificultad laboral. A nosotros como facultad que promueve un médico para la comunidad nos corresponde ahondar el problema laboral y plantear investigaciones y alternativas. El país deberá asumir una postura respecto a la inmensa cantidad de profesionales que está produciendo. En un ejercicio sencillo donde se parte de que el sueldo del profesional surge de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), se calculó que para remunerar a un profesional médico con un salario de $3.500.000 (más prestaciones), él debe asumir la salud de 800 familias (3200 personas). Con base en ello se necesitarían para 50.000.000 millones de colombianos algo más de 15.000 médicos de Atención Primaria en Salud. Pensemos en un número de especialistas similar y así el total de médicos que el país requiere puede estar alrededor de 30.000 a 33.000. ¿Cuántos médicos tiene Colombia hoy? No lo sé con exactitud pero en el 2009 se hablaba de 75.000. Es probable que ahora estemos cerca de 80.000 o incluso más. Creo que la visión neoliberal (y de libre competencia de la salud) fracasó en Colombia. Creo que se deben poner condiciones “reguladas” y en ellas, necesariamente el número de médicos debe acomodarse a la situación del país.

Finalizo este ensayo de opinión planteando la necesidad de la organización comunitaria. La APS se basa en una comunidad integrada y participante. Ni donde yo trabajo ni en la localidad he visto que se organice a la comunidad. Teóricamente no hace falta plantear las ventajas de que la comunidad participe, pues es evidente. Pero no nos organizamos… Es nuestro deber ahondar en el asunto. La salud de los colombianos lo exige.

REFERENCIAS (1) Portafolio.co [Internet]. Salud: ¿otra reforma política? [actualizado 7 Abr 2013; citado Abr 2013]; [aprox. 2 pantallas].

Disponible en: http://www.portafolio.co/columnistas/salud-otra-reforma-politica (2) Minsalud. Ministerio de Salud y Protección social. [Internet]. Documento marco de Política de Estrategia de Atención Primaria en Salud en Colombia [actualizado 7 Abr 2013; citado Abr 2013]; [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Consultas-Estrategia-de-Atencion-Primaria-en-Salud-en-Colombia.aspx (3) Organización Mundial de la Salud [Internet]. Atención primaria de salud en la práctica [actualizado 2013; citado Abr 2013]; [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: http://www.who.int/whr/2008/media_centre/country_profiles/es/index.html

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RELACIÓN DE FELICIDAD CON REDES DE APOYO Y AUTOESTIMA EN ADOLESCENTES DE DOS COLEGIOS PÚBLICOS DE BOGOTÁ Henry J. Morales-Prieto, Yessy P. Moreno-R, María A. Moros-Rivera, Wiesner F. Noriega-Romero, Nubia E. Orozco H.† Tutor de la investigación y redactor: Juan C González Q‡.

RESUMEN Objetivo Analizar la influencia que tienen las redes de apoyo y la autoestima en la percepción de felicidad en los adolescentes de cuarto de primaria a undécimo grado de dos colegios públicos de Bogotá.

Metodología Se realizó un estudio descriptivo, transversal de tipo cuantitativo entre 2 057 estudiantes que asisten a dos colegios públicos de Bogotá y se aplicó un cuestionario con el fin de conocer la percepción de felicidad, las principales redes de apoyo y el nivel de autoestima de dicha población.

Resultados: El promedio de edad de la población encuestada fue de 13,3 años de edad. El 35 % de la población se consideró feliz y el 7 % triste. El 54 % cuenta con un hogar nuclear. Se encontró que la red de apoyo más significativa es la madre (70 %), seguida de Dios (69 %). En el 15 % de los adolescentes encuestados se detectó autoestima baja de acuerdo a la escala de Rosemberg.

Conclusión Los resultados mostraron una estrecha relación que tienen la estructura familiar, la autoestima y las redes de apoyo con la percepción de felicidad.

Palabras Clave: Felicidad, Relaciones interpersonales, Autoestima, Adolescentes, Salud.

ABSTRACT Objective Analizing the influence of supports networks and self-esteem on happiness perception in adolescent population between fourth-grade students of primary school to eleventh grade of high school attending 2 public schools from the conurbation of Suba.

Methodology A cross sectional study was carried out on 2 037 people of two public schools in Bogotá.

A questionnaire was administered to know the adolescents’ perception of happiness, the principals supports networks and the self-esteem.

Results The average age was 13.3. 35 % perceived that they were happy and 7 % were sad. 54 % of households were nuclear.

Mom provided the greatest support (70 % prevalence), followed by God (69 % prevalence). 15 % of adolescents have low self-esteem according to Rosembert Test.

Conclusions The results showed a strong relationship between family structure, self-esteem, support networks and perception of happiness.

Key Words: Happiness, Interpersonal relationship, Self Concept, Adolescents, Health. †

Grupo de estudiantes de la cátedra de Investigación Social I, primer grupo segundo semestre del 2013. Facultad de Medicina FUJNC. ‡ MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC.

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INTRODUCCIÓN ¡Ser felices! Este trabajo pretende indagar sobre cómo contribuir a ayudar a los adolescentes a ser felices. En la literatura se encuentra que algunos autores (1) definen la felicidad como un bienestar subjetivo que, dependiendo de las experiencias del individuo, desencadena una sensación (ánimo) de placer y bienestar. Sin embargo, el bienestar obtenido, no es equivalente a un buen estado psicológico ya que una persona puede estar feliz y satisfecha y estar en un estado de delirio (1), dejando de manifiesto lo subjetivo de la sensación.

Existen factores muy relacionados con la felicidad. La autoestima es uno de ellos. Una buena autoestima, entendida como la valoración que hace el individuo hace de sí mismo (2), es uno de ellos, reconociendo que en los jóvenes la autoestima está en una etapa de acomodación donde se va presentando de acuerdo al escenario. Otro aspecto relacionado con la felicidad son las redes de apoyo (3), que surgen mediante las relaciones sociales, las cuales ayudan al individuo a enfrentar situaciones adversas, siendo la familia (4) probablemente la principal en esta edad. Adicionalmente, existen otros apoyos tales como los amigos, la pareja, etc. (3).

Algunos autores afirman que la percepción que tienen los adolescentes sobre las redes de apoyo, permite lograr una mayor estabilidad y refuerza la autoestima, ofreciéndoles una oportunidad para forjarse una actitud positiva (5).

En este estudio se indagó sobre cómo influyen las redes de apoyo y la autoestima en la percepción de felicidad en los adolescentes de cuarto de primaria a undécimo en dos colegios públicos de Bogotá, con lo que se pretende identificar las relaciones de estas tres variables: la felicidad, la autoestima y las redes de apoyo, planteando que de existir, se deberán promover acciones para incentivarlas.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: Estudio descriptivo, transversal de tipo cuantitativo.

Población: Para la investigación se encuestaron estudiantes de Bogotá de cuarto de primaria a undécimo grado que asistían a dos colegios públicos en el año 2012, uno de la localidad de Suba con participantes de ambas jornadas y otro en la localidad de Kennedy de la jornada tarde. Los jóvenes participaron de forma voluntaria en la investigación. Los criterios de exclusión fueron personas que no pertenecían a los grados que se querían encuestar, que se negaran a ofrecer la información y/o que los datos en dichas encuestas contuvieran contenido ofensivo. Previo a la aplicación de la encuesta se explicó el objetivo del estudio, asegurándose total confidencialidad.

Variables y Medidas: En la encuesta se realizaron 37 preguntas pero solo se tuvieron en cuenta para la presente investigación 20, de las cuales cinco corresponden a las variables independientes: edad, género, estrato donde queda su casa, jornada de estudio y curso o grado al cual pertenece en la institución. Se planteó una pregunta para evaluar la percepción de felicidad con tres opciones de respuesta: normal, feliz o triste. Para evaluar las redes de apoyo se usaron cuatro preguntas, de las cuales se tuvieron en cuenta dos; una hacía referencia a con quién vive en su hogar (Papá y mamá con o sin hermanos, Falta uno de los padres, Papá mamá y otros -abuelos, tíos, sobrinos-, Padrastro y/o Madrastra, Hogar sin padres, y con relación a esta última, se cuestionó sobre la existencia de hermanos.

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La siguiente pregunta que se empleó para evaluar con qué personas cuenta cuando tiene un problema, fue sobre la relación con el padre, la madre, los hermanos, los hijos, los abuelos, otro familiar, profesor, estudio, trabajo, deporte, amigos, organización comunal (vecinos, personas de barrio), sacerdote o pastor, Dios, servicios de salud, médico, pareja, usted mismo o nadie; y se indagó con respecto a cuándo contaban con esas personas, lo que podía ser calificado de la siguiente manera: Casi siempre (2), A veces (1) y Casi nunca (0), para un total de 32.

En cuanto a las preguntas realizadas en la encuesta con respecto a la autoestima se evaluaron usando la Escala de Autoestima de Rosenberg (RSES) (6) con el fin de conocer la percepción de sí mismo en relación con el entorno, con lo cual se obtuvo un índice de autoestima global. Los ítems, contemplados en orden, fueron los siguientes: 1. En general, estoy satisfecho conmigo mismo, 2. A veces pienso que no soy bueno para nada, 3. Sé que poseo buenas cualidades, 4. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de personas, 5. Siento que NO tengo demasiadas cosas de las que sentirme orgulloso, 6. A veces me siento realmente inútil, 7. Tengo la sensación de que soy una persona valiosa al igual que los demás, 8. Siento que no me aprecio a mí mismo, 9. En definitiva, tiendo a pensar que soy un fracasado y 10. En general creo en mis decisiones. Cinco de los ítems están valorados de forma positiva para el nivel de autoestima (Totalmente de acuerdo (4), De acuerdo (3), En desacuerdo (2), Totalmente en desacuerdo (1)) y cinco de forma negativa (Totalmente de acuerdo (1), De acuerdo (2), En desacuerdo (3), Totalmente en desacuerdo (4)); para un total máximo de 40 puntos. Las personas con un puntaje entre 30-40 se califican con autoestima alta; entre 26-29 puntos, autoestima normal y, menos de 25 puntos, autoestima baja.

Recolección de la información: El primer contacto que se logró con los colegios fue por medio de una carta de presentación y un consentimiento informado, dirigidos a las orientadoras de las instituciones; en dichos documentos se explicó el procedimiento a realizar y el objetivo de la investigación. Luego de aprobados y firmados tales documentos, se asistió a las instituciones. Cabe mencionar además, que no se realizó prueba piloto. Se acudió a las instituciones educativas en la jornada de la mañana, en compañía de la orientadora y una estudiante, quienes facilitaron la ubicación en los diferentes salones para realizar las encuestas (dos encuestadores por salón) y se solicitó permiso a los profesores a cargo del curso en ese momento. Los encuestadores fueron ocho estudiantes de medicina que aplicaron la encuesta en el año 2012 en Bogotá explicando a los participantes cómo diligenciarla y el carácter voluntario y anónimo de esta. En el caso de menores de edad, las instituciones educativas pidieron autorización previa a los padres de familia. Luego de ser diligenciadas las encuestas se depositaban en una bolsa negra, esto con el fin de asegurar el anonimato y confidencialidad de los participantes.

Manejo de la información: Los datos recolectados fueron transcritos a una base de datos en Microsoft Excel 2003-2007 y se cruzaron en el programa Epi Info 2000. De cada pregunta se tomó el total de las respuestas y se calcularon las frecuencias. En cuanto a las preguntas de redes de apoyo se tuvo en cuenta el puntaje obtenido, se obtuvo el promedio de las respuestas de todas las encuestas realizadas y se construyó la curva de distribución, dividiéndolo en cuartas partes (25 %), de acuerdo a las desviaciones estándar. Así, finalmente dividida la curva, se comparó el cuartil inferior (Redes Bajas) con el superior (Redes Altas). Se determinaron los OR entre Felices y Tristes y las variables necesarias para dar respuesta a dicha pregunta de investigación.

El total de personas que contestó cada pregunta se consideró el 100 % de esta, por lo que dicha cantidad varió de acuerdo al número de respuestas dadas.

RESULTADOS La encuesta fue realizada a 2 057 estudiantes de dos colegios públicos de Bogotá quienes cursaban grados de cuarto de primaria a undécimo grado, con edades entre los 9 y los 22 años con un

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promedio de edad de 13,3 años. Del total de la población estudiada, el 42 % pertenecía a la jornada de la mañana y el 58 % a la tarde.

La participación fue proporcional entre hombres y mujeres y se encuentra que el 98 % de los adolescentes pertenecen a estratos 1, 2 y 3. La mayor parte de los adolescentes tienen un hogar nuclear (54 %). Las características socio-demográficas se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Características socio-demográficas y de estructura familiar de los adolescentes encuestados en el 2012 de dos colegios públicos en Bogotá VARIABLES N % Género Masculino

989

51

Femenino

959

49

Uno y Dos

958

64

Tres

498

33

Cuatro y Cinco

37

2

Cuarto

99

5

Quinto

432

22

Sexto

281

14

Séptimo

205

10

Octavo

241

12

Noveno

218

11

Decimo

219

11

Once

265

14

IED Suba

1341

66

Colegio Kennedy

692

34

De 9 a 10 años

271

14

De 11 a 13 años

747

39

DE 14 a 16 años

700

36

De 17 a 19 años

218

11

Nuclear (Padres y hermanos)

1074

54

Nuclear (Hijos únicos)

162

8

Nuclear incompleto (falta uno de los padres)

473

24

Reconstituido (Padrastro o madrastra)

35

2

Huérfanos de padres

69

3

Estrato

Grado escolar

Colegio

Edades

Estructura de hogar

Con relación a los datos que se obtuvieron de las redes de apoyo, la Tabla 2 expresa los apoyos más frecuentes siendo evidente la importancia que adquieren la madre y Dios como redes de apoyo.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 2. Frecuencias de las redes de apoyo con las cuales cuentan los adolescentes de dos colegios públicos de Bogotá cuando tienen un problema APOYOS MÁS FRECUENTES

N°

%

Mamá

1425

70

Dios

1361

69

Usted mismo

1192

61

Amigo

875

44

Papá

721

35

Hermano

580

29

Deporte

421

21

Otro familiar

412

20

Estudio

384

19

Su pareja

331

17

Abuelo(a) Servicios de salud Profesor

338 304 257

17 15 13

Su médico

232

12

Sacerdote o Pastor

171

9

Organización comunal

117

6

Trabajo Hijo

81 58

4 3

La Tabla 3 consolida la aplicación de las redes de apoyo y del test de autoestima.

Tabla 3. Frecuencias de la clasificación de Estado de Animo, las Redes de apoyo Y el nivel Autoestima encontrados en la población encuestada en el 2012 VARIABLE Nº % Estado de animo Normal Feliz Clasificación de redes de apoyo Alta Media Baja Autoestima Alta Normal Baja

781 531

46 31

396 1329 310

19 65 15

1350 324 223

71 17 12

Finalmente, y para ver las relaciones entre las variables más significativas y la percepción de felicidad (Feliz o Triste), se hicieron las tablas de contingencia y los resultados se exponen en la Tabla 4.

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Tabla 4. Relación de percepción de felicidad con la estructura del hogar, la autoestima, las redes de apoyo, la edad, el género y el lugar donde se estudia, con base en los resultados obtenidos en la encuesta realizada en el 2012 VARIABLE

Feliz

Triste

N°

%

N°

%

Nuclear

359

85

64

15

Incompleto

165

78

47

22

Nuclear

359

85

64

15

8

80

2

20

68

67

33

33

593

84

110

16

Baja red de apoyo

121

81

29

19

Alta red de apoyo

169

89

21

11

De 16 a 19 años

140

80

35

20

De 13 a 15 años

209

77

61

23

De 16 a 19 años

140

80

35

20

De 10 a 12 años

296

86

47

14

De 16 a 19 años

140

80

35

20

26

87

4

13

No

15

71

6

29

Sí

618

82

133

18

Masculino

318

85

55

15

Femenino

358

80

92

20

Suba

472

82

105

18

Kennedy

229

83

46

17

OR

Li

Ls

Valor p

1,6

1,1

2,4

0,027616

1,4

0,3

6,8

0,671943

0,4

0,2

0,6

3E-05

0,5

0,3

0,95

0,032304

1,2

0,7

1,9

0,516028

0,6

0,4

1,0

0,063295

0,6

0,2

1,9

0,390029

0,5

0,2

1,4

0,201358

1,5

1,0

2,1

0,033596

0,9

0,6

1,3

0,59927

Estructura hogar

Reconstituido Autoestima Baja autoestima Normal autoestima Redes de apoyo

Edades

De 8 a 9 años Hermanos

Género

Sitio

La Tabla 4 muestra cómo los adolescentes que tienen un hogar nuclear son más felices que quienes tienen un hogar incompleto o reconstituido. Así mismo, los adolescentes con una red de apoyo alta son más felices que los que tienen redes de apoyo bajas. De igual forma se puede ver que los hombres encuestados en este estudio son más felices que las mujeres. Por el contrario, el resto de variables empleadas no establecen diferencias significativas en la percepción de felicidad y tristeza.

DISCUSIÓN Al realizar la encuesta se evidenció un probable sesgo de información, el cual se atribuyó en primera medida a la extensión del cuestionario (se aplicaron dos encuestas al mismo tiempo), por lo que hubo personas que por cansancio o por falta de atención, no diligenciaron todos los datos. Se recomienda que en investigaciones futuras no se recargue el número de preguntas. Del mismo

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modo, al terminar la encuesta algunos participantes expresaron que muchas preguntas no fueron del todo comprendidas. Por tanto es importante usar un lenguaje más sencillo sobre todo si la encuesta va a ser realizada en personas en infancia y adolescencia temprana (entre 10-12 años). Se aconseja realizar una prueba piloto para corregir dichos sesgos. Por otro lado, cabe mencionar que siempre existe un margen de error por el hecho de que al ser una encuesta auto diligenciada algunas personas pueden no responder con la verdad.

En el estudio realizado se mide la relación de percepción de felicidad frente a la estructura del hogar, la autoestima, las redes de apoyo, la edad, el género y el lugar donde se estudia; el trabajo se centra en responder estos aspectos y qué tan importante es el concepto personal de la felicidad en el individuo.

El concepto que el individuo tiene de la felicidad es una de las variables más relevantes dentro del ámbito de la personalidad, tanto desde una perspectiva afectiva como motivacional (7). Las múltiples investigaciones que le abordan coinciden en destacar su papel en la regulación de las estrategias cognitivo-motivacionales implicadas en el aprendizaje y rendimiento académico y el desarrollo personal (7). Es evidente que medir la felicidad no es fácil pero sí es necesario para la promoción de la salud y el bienestar (3, 8). Según estudios de diversos autores, la felicidad es una tendencia del estado de ánimo en donde en común se encuentra que los individuos que se perciben felices (9) son seguros de sí mismos, emprendedores, optimistas y extrovertidos, con la capacidad de mantener sólidas relaciones sociales con otros y comprometidos con la vida y los demás (10), por lo que es importante establecer cuáles son las variables más influyentes en la felicidad del adolescente ya que constituye un gran marcador de la calidad de vida de cada uno de ellos y su capacidad de relacionarse con el medio que los rodea.

De esas relaciones sociales surge el concepto de redes de apoyo (11) el cual es interpretado en esta investigación como la ayuda que recibe el individuo de otros en situaciones adversas. El ejemplo más típico de apoyo al ser humano lo constituye la familia y principalmente aquellas que son nucleares (12).

La percepción de felicidad cambia a lo largo de la vida, siendo la adolescencia el momento crucial de su descenso (3), situación que Ballas (13) describe como un cambio fuera de lo común (paso del niño al adolescente).

Esta investigación está dirigida a identificar la relación entre los apoyos del ser humano y la percepción de la felicidad y ahí la familia cobra singular importancia (14). El rol de apoyo de cada miembro indagado varía de acuerdo al ciclo vital, siendo el apoyo materno el más notorio de todos los acá indagados (ver Tabla 2). En cambio, el apoyo de un hermano se mantiene por debajo de la media de los datos tomados (ver Tabla 2) con mucho menos intensidad que el alcanzado por las madres en promedio de 70 % (15).

El apoyo derivado de creer en Dios (promedio 69 % de apoyo) es ciertamente muy importante para los seres humanos (16). El creyente es más comprometido con su vida (3) y probablemente establece una relación directa con Dios que no amerita intermediaros como sacerdotes o pastores (que brindan en este estudio un apoyo promedio del 9 %). Interesante ha sido observar cómo los servicios de salud con una prevalencia del 15 % son de los más frecuentes de apoyo ya que, sin ser en ninguna etapa el más frecuente, son por su presencia permanente en toda la vida bien percibidos después de los que conforman el núcleo central de la vida del joven.

El trabajo si bien es importante, es evidente que en esta población no es un apoyo decisivo ya que todavía no se inicia en muchos la etapa laboral (promedio de 4 %). Los profesores y las

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organizaciones comunitarias ocupan una de las prevalencias más bajas de apoyo en esta población (13 %).

Muy importante es la autoestima como apoyo (17) y es fuerte la relación con la felicidad (18,19) es en la de la adolescencia donde dicha percepción fue medida (ver Tabla 4).

SE encontró una fuerte relación entre felicidad y redes sociales de apoyo (ver Tabla 4), situación coherente con los resultados de investigadores de áreas económicas (20). Este estudio ofrece resultados diferentes a los de Myers (21) en cuanto a la relación entre felicidad y género (Tabla 4, donde hombres son más felices). En síntesis, esta investigación confirma la relación entre la felicidad y las redes de apoyo sociales, conclusión similar a la Fowler (22) y la relación tan arraigada que tiene con la percepción de autoestima de cada uno (17) (ver Tabla 4).

La felicidad es un estado de ánimo al cual toda persona quiere llegar y permanecer en ella (3); por ende, es de gran importancia su estudio e identificación de factores que intervienen en la misma.

Al enfatizar en nuestra investigación, encontramos que la felicidad influye gradualmente en las actividades diarias de la población (estudiantes), ya que el sujeto al sentir una relación agradable y amable con sí mismo y con su entorno, puede superar sus dificultades, alcanzar una meta propuesta y tener una vida satisfactoria.

A continuación se describe de forma subjetiva por qué la autoestima y las redes de apoyo influyen en la felicidad: La persona con alta forma libre, abierta y importancia a lo que compañeros para que

autoestima es responsable, puede desarrollarse sin complicaciones, de espontánea; posee un gran optimismo, se acepta como es, no presta gran dicen o hacen en contra de ella; por el contrario, ayuda y apoya a sus salgan adelante, son grandes líderes y de buena integración (23).

Las redes de apoyo favorecen la felicidad, ya que el tener a una o varias personas que ayuden a la persona económicamente, emocionalmente, lo aconseje, lo proteja del peligro, le brinde amor, confianza y sabiduría, crean en el individuo un confort emocional y un alta autoestima que influyen en él para que pueda solucionar sus problemas y salir adelante en su vida.

Por ende, es de gran importancia que en el entorno estudiantil se promueva y genere la felicidad (estimular las redes de apoyo y la autoestima para que dichos estudiantes crezcan de forma sana y satisfactoria en su desarrollo físico, psicológico y mental). Un estudiante feliz probablemente (a demostrar) rinda académicamente y se esfuerce por salir adelante y destacar en la sociedad; además realiza trabajos exitosos e interacciona de buen modo con la sociedad y en vez de ir en contra de ella ayuda a su desarrollo.

Según el análisis de OR que da a conocer este trabajo, se evidencia que los adolescentes son más felices en un hogar nuclear tal vez porque existe más apoyo que en uno incompleto y los padres están más atentos en la crianza de los hijos (24). A su vez, se identifica que los adolescentes son felices teniendo redes de apoyo altas pues el ser humano siempre busca la compañía de otras personas para afianzarse en ellas en los momentos de dificultad por lo que las redes de apoyo son fundamentales para los adolescentes por la ayuda que brindan en los numerosos cambios emocionales y actitudinales que atraviesan durante esa etapa (25).

Los adolescentes que tienen una autoestima alta tienen un factor que favorece su felicidad, esto es importante ya que en esta etapa se configura la personalidad, se forman las escalas de valores y el juicio crítico; además, ocurren cambios físicos que pueden confundir y deprimir a quienes no tengan

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una autoestima adecuada (26), por lo que la red de apoyo familiar y de amigos se configura como un aspecto trascendental para ayudar a afianzar estos conceptos.

Agradecimientos: A la Doctora Ángela María Hernández quien nos facilitó el acceso a la población que fue encuestada para la presente investigación y al Doctor Juan Carlos González quien nos apoyó, acompañó y asesoró en el desarrollo de esta.

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El Dr. Forero nos obsequió una extraordinaria guía clínica acerca del ojo rojo. El editor, con respeto hacia él y los autores intelectuales de las imágenes bajadas con la ayuda del motor de búsqueda Google y reiterando no tener ningún interés comercial, la ha preparado incorporado estas imágenes, creyendo que así puede ser más útil para quienes lean esta guía.

OJO ROJO

Víctor Hugo Forero S.§

De qué estamos hablando De cómo orientar al clínico sobre pautas de diagnóstico y tratamiento para pacientes que presenten cuadro clínico de ojo rojo, para preservar la función visual, reducir y/o mitigar la inflamación – irritación en tejidos oculares y los efectos derivados.

En específico…

Quien lea y aplique esta guía va a poder HACER: Apropiado diagnóstico diferencial (ojo rojo - con / sin secreción) Aproximar un diagnóstico causal Orientar un tratamiento efectivo Identificar situaciones que requieren interconsulta/referencia inmediata a oftalmología.

Prevenir complicaciones derivadas (individuales / comunitarias).

De dónde surge lo que se va recomendar El proceso de revisión de la información científica fue conducido desde…

1. búsqueda (enero 2000 a agosto 2012) con los términos: conjuntivitis, episcleritis, scleritis, uveítis, glaucoma, blefaritis, red eye, (PubMed - Cochrane) 2. selección 3. posterior análisis de artículos relevantes y pertinentes para el objeto de guía.

Tener en cuenta…

Estas revisiones se hicieron siguiendo los criterios que se muestran en la Tabla 1.

§

Profesor titular FUJNC. MD Familiar. Magíster Epidemiología Clínica.

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Tabla 1. Criterios para la revisión de temas sobre cuadro clínico de ojo rojo Niveles de evidencia Nivel I Nivel II Nivel III

Evidencia lograda a partir de estudios controlados, aleatorios, bien diseñados - Estudios apropiadamente diseñados sin aleatorización - Estudios de cohorte o estudios analíticos de casos controlados - Análisis de series de casos con o sin intervención - Estudios descriptivos - Reporte de casos - Informes de comités de expertos / organizaciones (por ejemplo, consenso del panel de especialistas)

Grados de recomendación (fortaleza de evidencia)

A B C Puntos Clave

El más importante Moderadamente importante Relevante pero no crítico Recomendaciones basadas en experiencia clínica y por consenso entre los desarrolladores de la guía de práctica clínica

Reconocer que…

Esta guía es un esfuerzo de la CJNC por desarrollar prácticas seguras para sus pacientes. Se trabajó con un grupo de médicos que no tienen conflicto de interés declarado.

Cómo se define ojo rojo Para los efectos de la presente guía se define, operativamente, ojo rojo: hiperemia de los vasos superficiales visibles de la conjuntiva, esclera o epiesclerótica. La hiperemia o congestión de los vasos conjuntivales también puede estar extendida a las estructuras adyacentes, incluyendo la córnea, el iris, el cuerpo ciliar y los párpados.

Tres características claves Puede deberse a un fenómeno primario del ojo, o estar asociado a enfermedades regionales o sistémicas.

Puede estar o no acompañado de dolor ocular.

Puede o no acompañarse de secreción anormal.

Preguntar siempre Dirigir anamnesis estructurada (evidencia A), incluye las siguientes preguntas: ¿Cuándo y cómo comenzaron los síntomas?

Presentación unilateral versus bilateral Compromiso o trastorno de la agudeza visual

¿Cómo evolucionan los síntomas?

Presencia o no de secreción, recurrente o permanente. ¿Algún factor desencadenante identificable?

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Factor ambiental, ocupacional, trauma, maniobras de valsalva, o exposición a sustancias de origen desconocido o contacto con personas con síntomas semejantes. ¿Algún tratamiento aplicado?

Consumo de medicamentos modificadores del sistema de coagulación. ¿Antecedentes patológicos personales y/o familiares con énfasis en enfermedades oculares?

Utilización de lentes de contacto, gafas (régimen de uso e higiene) - Asma, rinitis, alergias, etcétera. Cirugías. Tabaquismo.

¡Pilas con el examen ocular!

Muy importante ver esas cinco estructuras….

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El dolor: la clave

Las entidades Hemorragia subconjuntival

Los vasos sanguíneos de la conjuntiva pueden sufrir ruptura, usualmente relacionada con traumas menores, maniobras de valsalva, etc. No son infrecuentes en pacientes bajo tratamiento con medicamentos modificadores del sistema de coagulación o en quienes acostumbran ingerir altas dosis de vitamina E. Por lo general es un proceso indoloro y sin generar alteraciones de la agudeza visual. No requiere intervención específica y su resolución suele ser espontánea y gradual. En pacientes que presenten episodios recurrentes sin causa aparente es recomendable profundizar en el estudio de posibles trastornos hematológicos (Púrpura, Hemofilia Von-Willebrand, etc.) (1).

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Blefaritis: Inflamación de los párpados (Blefaritis MeSH)

Compromete los márgenes palpebrales.

La blefaritis anterior se presenta más frecuentemente asociada a estafilococos y/o a dermatitis seborreica.

La blefaritis posterior que implica los orificios de las glándulas sebáceas, (glándulas de Meibomio), a menudo está asociada con acné.

Los síntomas incluyen ardor ocular, sensación de cuerpo extraño, empeoran en la mañana y poco a poco mejoran a lo largo el día. Para algunos pacientes se convierte en una blefaritis crónica. ¿Qué usar?

Una revisión que incluye 34 estudios (20 ensayos clínicos aleatorizados y 14 ensayos controlados) en 2169 participantes con blefaritis crónica, permite identificar que los antibióticos tópicos, aunque eficaces en la erradicación de las bacterias del borde del párpado para la blefaritis anterior, ejercen una tendencia no concluyente hacia el alivio sintomático y no significativamente superior a la higiene de los párpados. La eficacia de otros tratamientos para la blefaritis, como los esteroides tópicos y antibióticos orales, no fueron concluyentes (2).

Por ende…

La recomendación para pacientes está basada en aplicación de compresas tibias y la limpieza de los párpados (Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A).

Para pacientes con blefaritis por estafilococo, un agente tópico como ciprofloxacina, norfloxacina, bacitracina o eritromicina puede ser recomendado y aplicado una a tres veces al día durante una a dos semanas (3 - 5) (Nivel de evidencia III – Grado de recomendación A).

Para pacientes con disfunción de las glándulas meibomianas, cuyos sistemas no se pueden controlar con higiene palpebral, un curso de tetraciclina oral se puede recetar (Nivel de evidencia III – Grado de recomendación A).

Si no existe infección La recomendación de un curso corto de corticosteroides tópicos podría generar beneficio (en caso de no existir contraindicación y siempre que se excluya un proceso infeccioso). La dosis efectiva mínima debe ser utilizada y el uso prolongado debe ser evitado (Nivel de evidencia III – Grado de recomendación A).

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Queratitis: Inflamación de la córnea (Keratitis - MeSH)

Una amplia variedad de factores, incluyendo la resequedad en los ojos, medicamentos tópicos, conjuntivitis vírica, exposición a la luz ultravioleta, el uso de lentes de contacto, blefaritis y las anomalías de los párpados, pueden causar queratitis superficial. Este trastorno se caracteriza por una inflamación del epitelio corneal y el estroma superficial, con hiperemia conjuntival. El diagnóstico específico se logra con el apoyo de la lámpara de hendidura.

Queratoconjuntivitis: ojo seco (Keratoconjunctivitis MeSH) El término queratoconjuntivitis hace referencia a inflamación simultánea de la córnea y la conjuntiva. Se considera un importante problema de salud pública y se estima que afecta entre 14 % y 33 % de la población en todo el mundo.

Diferentes clasificaciones de las enfermedades oculares mediadas por fenómenos alérgicos se han propuesto. La Sociedad Internacional de Inflamación Ocular propuso una clasificación basada en el tipo de respuesta inmune y divide las enfermedades alérgicas oculares en grupos: mediada por IgE y no mediada por IgE (en este grupo se incluye a la keratoconjuntivitis verna y atópica) (6).

Aunque la patogenia de este problema que involucra la córnea no ha sido completamente dilucidada se postulan diferentes proteínas citotóxicas e infiltración de eosinófilos como factores determinantes en su génesis y en sus manifestaciones clínicas (7).

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Los pacientes por lo general reportan una sensación de cuerpo extraño, ardor, y, paradójicamente, lagrimeo. Los síntomas suelen empeorar a medida que avanza el día y son más molestos en la noche (8). La sequedad puede ser debido a: -

Alteraciones locales de la película lagrimal Posición anormal de los párpados Enfermedades autoinmunes sistémicas (como el síndrome de Sjögren) Cambios hormonales (menopausia) Ambientes excesivamente secos (invierno) Medicamentos anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos y antihipertensivos como los betabloqueantes.

El tratamiento incluye

1. Mejorar el componente acuoso de las lágrimas con sustitutos de las mismas o ungüentos (Nivel de evidencia III – Grado de recomendación A).

2. Compresas caliente e higiene de los párpados (Nivel de evidencia III – Grado de recomendación A).

3. Los corticosteroides tópicos se utilizan a menudo pero, a largo plazo, hay efectos secundarios significativos, por lo que se convierten en una alternativa que habrá de recomendarse con cautela (Nivel de evidencia II – Grado de recomendación A).

4. Dado que la queratoconjuntivitis conlleva un componente inflamatorio evidente se ha recomendado para los casos severos, con base en estudios de buena calidad, ciclosporina oftálmica al 0,05% y 0,1% (Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A) (9 - 11).

5. Es importante tener presente que los microsporidios son patógenos oportunistas, inicialmente informados como agente causal en dos entidades clínicas bien diferenciadas: la infección profunda en el estroma corneal en pacientes inmunocompetente y bilateral difusa queratopatía epitelial punteada en pacientes inmunocomprometidos y pacientes VIH-SIDA (12, 13) Los factores de riesgo asociados a la queratoconjunctivitis microsporidial, además del compromiso inmunológico sistémico o local, incluyen el trauma ocular y la exposición a aguas contaminadas.

Conjuntivitis

La conjuntivitis alérgica puede manifestarse en varias formas clínicas que incluyen:

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la conjuntivitis alérgica estacional la queratoconjuntivitis vernal la queratoconjuntivitis atópica El sustrato etiopatogénico general a estas formas está referido a exposición antigénica que conduce a degranulación de los mastositos previamente sensibilizados y con reacción mediada de IgE. Conjuntivitis Infecciosa (viral – bacteriana – otras) Viral - La conjuntivitis viral por lo general está asociada a adenovirus, herpes simple y en menor frecuencia a herpes zóster. Los síntomas suelen ser inyección, lagrimeo, secreción (generalmente mínima), leve irritación. Usualmente se observa inyección difusa de la conjuntiva, generalmente bilateral, pero puede ser unilateral al inicio del cuadro. No hay afección de la agudeza visual pero algunos pacientes pueden referir “incomodidad”. Por lo general se resuelve dentro de una a dos semanas, pero a veces tarda unas cuatro a seis semanas.

Tratamiento: higiene con compresas tibias. No utilizar esteroides o gotas con antiinflamatorios no esteroideos.

Bacteriana – Clínicamente es semejante a una conjuntivitis viral pero usualmente con mayor secreción. Por lo general el estafilococo coagulasa negativo o positivo, el Haemophilus influenzae, y las Pseudomonas sp son los patógenos presentes. La conjuntivitis por clamidia no es infrecuente y cabe sospecharla en casos de conjuntivitis recurrente o de difícil resolución.

En el neonato se sospechará conjuntivitis por Neiseria cuando la secreción sea copiosa y adherente.

Tener en cuenta Indudablemente existe diverso grado de dificultad para diferenciar si una conjuntivitis es no infecciosa o infecciosa (viral o bacteriana). En tal sentido es importante tener presente que diferentes estudios han podido demostrar que la prevalencia de bacterias como agentes responsables de una conjuntivitis es menor que la que se supone. En general, en estos estudios, los cultivos mostraron que los patógenos bacterianos estaban presentes en sólo el 32 % de los casos (14).

En esencia, a pesar de tener signos clínicos y síntomas sugestivos de conjuntivitis bacteriana, el diagnóstico puede ser incorrecto en aproximadamente uno de cada dos casos. De otra parte, la presunción de que una conjuntivitis bacteriana requiera necesariamente tratamiento antibiótico podría involucrar casos en los cuales el agente infeccioso sea viral lo que, adicional a la tendencia de resistencia a los antibióticos, genera desequilibrios de costo-efectividad (15).

Tratamiento El cuestionamiento sobre los beneficios de los antibióticos para el enfermo de conjuntivitis se basa en diferentes estudios, entre ellos, una revisión de cinco ensayos clínicos que incluyeron 1034 pacientes y se halló que, aunque los signos de conjuntivitis desaparecieron más rápidamente en las personas que tomaban antibióticos, la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente y la remisión clínica se logra en un 65 % (IC 95 % 59-70) entre dos a cinco días en los pacientes que reciben placebo (16).

De tal manera que la base del tratamiento es:

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Higiene local (compresas tibias limpias); además de comunicar al paciente claras instrucciones sobre el lavado frecuente de las manos, se les debe recordar que los artículos personales que puedan entrar en contacto con los ojos, como toallas, gafas, etcétera, no se comparten. Si luego de 24 a 48 horas no hay evidencia de mejoría, siempre que exista razonable indicación, se recomienda antibiótico en gotas de amplio espectro, por lo general de cuatro a siete veces al día, durante cinco a siete días con aplicación de pomada antibiótica en la noche (Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A). ¡Pilas con la Clamidia!

Ante sospecha de clamidia (¡ojo, factores de riesgo!), considerar tomar una muestra de la secreción conjuntival e indicar: o Tetraciclina local y tetraciclina o eritromicina o doxiciclina oral (Nivel de evidencia II – Grado de recomendación A); pero, debido a la necesidad de administrar estos medicamentos por una a cuatro semanas sumada la incomodidad e irritación generada con tetraciclina en ungüento, la probabilidad de pobre adherencia es muy elevada. o Así que una medida altamente recomendada, cuya eficacia se ha comprobado (17, 18), es la indicación de la azitromicina 1 gramo vía oral una dosis (en algunos casos se recomienda repetir la misma dosis a la semana siguiente (19) (Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A).

Clamidia y conjuntivitis neonatal

Se reconoce a Chlamydia trachomatis como el agente causal más frecuente en infecciones de transmisión sexual a nivel mundial (20). El trabajo de Sánchez R y colaboradores, buscando la prevalencia de clamidia en mujeres jóvenes en Bogotá, con y sin síntomas, identificó una prevalencia total de infección de 5,35 % (IC 95 % 3,25-8.23), 2,86 % (IC 95 % 0,93-6,54) en mujeres sin leucorrea y de 7,78 % (IC 95 % 4,31-12,70) en mujeres con leucorrea (21).

Aproximadamente entre el 25 % y el 50 % de los niños infectados perinatalmente por clamidia desarrollan conjuntivitis. Los síntomas se desarrollan típicamente de cinco a catorce días después del nacimiento y pueden durar más de dos semanas y se caracterizan por edema conjuntival, hiperemia y secreción acuosa a mucopurulenta.

El tratamiento es eritromicina 50 miligramos por kilo día (vía oral) dividido en cuatro dosis durante 14 días (Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A).

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La información disponible sobre la utilización de azitromicina y claritromicina para el tratamiento de conjuntivitis neonatal por clamidia es escasa (22).

En caso de conjuntivitis gonocócica en adultos se recomienda ceftriaxona 1 gramo dosis única intramuscular y en neonatos 25-50 miligramos por kilo vía venosa o intramuscular (23) (Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A).

Epiescleritis y escleritis (Episcleritis – Scleritis MeSH)

Epiescleritis resulta de la inyección de los tejidos subyacentes de la conjuntiva y se caracteriza por ser una condición irritante y puede tornarse en crónica. Por lo general no hay cambios o alteraciones en la visión).

A diferencia de la epiescleritis, la escleritis (inyección profunda de los vasos esclerales) cursa con dolor profundo, persistente (puede alterar el sueño). A menudo asociada con la artritis reumatoide severa. Puede haber disminución de la visión, los vasos son tortuosos, no móviles. Hay riesgo de perforación escleral por adelgazamiento de la misma. Requiere interconsulta /remisión inmediata a oftalmología (considerar inmunosupresión tópica y sistémica).

En 1976, Watson y Hayreh (24), generan un sistema de clasificación de estas condiciones que se basa en la localización anatómica y la apariencia clínica de la inflamación. La epiescleritis es generalmente un proceso difuso o, con menor frecuencia, una forma nodular de la inflamación epiescleral. Escleritis puede implicar la anterior esclerótica, la esclerótica posterior, o ambas. La escleritis anterior puede ser difusa, nodular o necrotizante. La escleritis anterior necrosante puede producirse en ausencia de dolor y otros signos clínicos de inflamación, especialmente en pacientes con la artritis reumatoide, esta entidad se denomina escleromalacia perforante.

Se asocia a….

En una serie de 585 pacientes en Massachusetts (Eye Research and Surgery Institution–MERSI-), 500 pacientes presentaron escleritis (85,5 %) y 85 pacientes tenían epiescleritis (14,2 %). Las complicaciones oculares fueron más frecuentes en general en los pacientes con escleritis frente en los pacientes con epiescleritis (45,0 % vs 19,0 %), incluida la disminución de la visión (15,8 % vs 2,3 %), uveítis anterior (26,4 % vs 16,5 %), queratitis ulcerativa periférica (7,4 % vs 0 %), y la hipertensión ocular (14,2 % vs 3,5 %), p=0,0001. Se observó asociación con enfermedades sistémicas en el 35,8 % de los pacientes con escleritis frente al 27,1 % de los pacientes con epiescleritis, incluyendo las enfermedades del tejido conectivo o vasculitis en 24,8 % vs 15,3 %, respectivamente. La escleritis precedió el diagnóstico de la enfermedad sistémica en el 38,7 % de los pacientes (25).

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El manejo…

Con base en la misma serie de pacientes los autores realizan un estudio retrospectivo para identificar factores asociados a tratamiento exitoso en pacientes con diversas manifestaciones de escleritis. En síntesis informan que los pacientes con escleritis difusa idiopática o nodular con un bajo grado de inflamación escleral o sin complicaciones oculares, pueden responder a los antinflamatorios no esteroideos. Los pacientes con escleritis difusa idiopática o escleritis nodular con un alto grado de inflamación escleral pueden responder a antinflamatorios esteroideos. Para aquellos pacientes con escleritis difusa o nodular con enfermedad sistémica asociada se identificó variable grado de beneficio con terapia inmunomoduladora y a los agentes biológicos (infliximab, etanercep, entre otros (26).

Uveitis anterior (Uveitis anterior - MeSH) Inflamación de la úvea anterior que incluye el iris, las estructuras del ángulo y el cuerpo ciliar. Las manifestaciones de este trastorno incluyen la inyección ciliar, exudación en la cámara anterior, iris los cambios y adherencias entre el iris y el cristalino (sinequia posterior). La presión intraocular se puede aumentar o reducir.

Esta condición reclama del 5 al 20 % de la ceguera en los Estados Unidos y Europa y se afirma que ha sido el trasfondo de hasta el 25 % de la ceguera en países en desarrollo (27,28).

La uveítis es un término genérico utilizado para describir una amplia variedad de las enfermedades inflamatorias que ocurren dentro del ojo. Literalmente significa inflamación de la úvea (uva), es decir, el iris, el cuerpo ciliar y la coroides, pero las estructuras adyacentes como la retina, los nervios ópticos y la esclerótica también pueden estar involucrados.

Las manifestaciones oculares pueden ser la expresión clínica de algunas vasculitis sistémicas y son secundarias a la misma actividad inflamatoria vascular, con formación de granulomas, depósitos de complejos inmunes o a procesos isquémicos secundarios. En consecuencia algunas perspectivas consideran la utilización de esteroides sistémicos a altas dosis e incluso la asociación de inmunosupresores (29 - 31). ¿Qué hacer?

Si bien los corticosteroides han sido una herramienta terapéutica ampliamente socorrida para el cuidado de los pacientes con problemas oftalmológicos asociados a desordenes inflamatorios sistémicos, la tendencia actual, y la más recomendable, es la máxima cautela posible al prescribirlos, con reducción de los mismos (si fuese posible su eliminación) dados los efectos secundarios. Las intervenciones con base en agentes inmunosupresores (o inmunomodulación diferente a los corticoides) están siendo identificadas como una buena opción a estos problemas oftalmológicos (32).

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Glaucoma agudo de ángulo cerrado Forma de glaucoma en el que la presión intraocular aumenta debido a que el ángulo de la cámara anterior se bloquea y el humor acuoso no puede drenar desde la cámara anterior.

El glaucoma es más prevalente, se presenta más temprano y es más difícil de tratar en personas de raza negra. Mundialmente el glaucoma es la segunda causa más común de ceguera (33,34).

El glaucoma de ángulo abierto es la variante clínica más frecuente de la enfermedad, se ha estimado que afectó en 2010 a 45 millones de personas y se calcula que para 2020 podría haber 59 millones de personas afectadas.

Para el tipo de glaucoma de ángulo cerrado, que es la variante clínica que se incluye en el diagnóstico diferencial de la presente guía de ojo rojo, las cifras correspondientes se calculan en 16 y 21 millones de personas (2010 – 2012, respectivamente). En 2010, 8,4 millones de personas con neuropatía óptica glaucomatosa establecida ya estaban ciegos. Se prevé que aumente a 11,1 millones en 2020 (35).

El glaucoma agudo de ángulo cerrado suele ocurrir con mayor frecuencia en personas con hipermetropía, debido a que el globo ocular tiene una longitud axial reducida, y en las personas mayores, debido a la creciente dimensión anteroposterior del cristalino que puede empujar el iris.

También ha sido identificado más frecuentemente en las mujeres, así como en quienes presenten antecedentes familiares de esta condición. ¡Cuidado con efectos adversos…!

Por lo menos un tercio de los casos están relacionados con un medicamento de venta libre o autoadministrado. Los fármacos con efecto adrenérgico alfa 1, al igual que aquellos con efecto anticolinérgico pueden precipitar cierre angular, principalmente por su efecto midriático. Algunos medicamentos sin efecto pupilar pueden inducirlo (sulfas, antidepresivos, topiramato) como también ha sido informado para el caso de terapia anticoagulante complicada con sangrado retinal (36).

Ahora bien, para los efectos de la presente guía, se hace referencia a la crisis aguda del cierre angular (término con el que identifica que aún no hay daño glaucomatoso del nervio óptico (37).

Los signos y síntomas del cierre agudo del ángulo a menudo se producen por la noche, cuando se reduce la iluminación ambiental y hay midriasis, haciendo que los pliegues de la periferia del iris se plieguen (como acordeón) para bloquear el estrecho ángulo y bloquear el drenaje del humor acuoso.

El resultado es una elevación rápida de la presión intraocular, con enrojecimiento de los ojos y dolor de diverso grado, usualmente de moderado a severo, con visión borrosa y halos alrededor de las fuentes de luz. El aumento de la presión intraocular, que se ejerce sobre todo el globo, incluye el

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nervio óptico y sus vasos, genera alteraciones en la perfusión y potencial daño irreversible del mismo (daño glaucomatoso del nervio óptico).

Náuseas, vómitos, dolor de cabeza frontal acompañan a la crisis. El enrojecimiento del ojo es más pronunciado en la zona adyacente al borde corneal. La pupila está moderadamente dilatada y no reactiva, las marcas del iris son menos nítidas que las del ojo no afectado. La cornea se torna turbia debido al edema y el reflejo del piso retiniano (rosado retinal que se busca en la oftalmoscopia), puede estar muy disminuido o ausente. La palpación suave a través de los párpados cerrados a menudo confirma aumento de tensión en el ojo afectado.

Qué hacer…

Adicional a la rápida transferencia para valoración por oftalmología, el tratamiento del glaucoma de ángulo cerrado persigue reducir el riego de daño al nervio óptico mediante tres elementos principales: Revertir el ángulo cerrado Intervenir el bloqueo de la pupila Reducir y estabilizar la presión intraocular aumentada.

Medicamentos Incluye una o más de una de las siguientes opciones (37) (Nivel de evidencia III – Grado de recomendación A).

Opciones primarias Acetazolamida 500 miligramos al inicio y luego 250 miligramos cada seis horas.

Pilocarpina al 2 % inicialmente cada cinco minutos por cuatro aplicaciones y luego cada seis horas.

Timolol al 0.25% o al 0.5 % una gota cada 12 horas.

Opciones ante no respuesta a medicación anterior o presiones intraoculares muy elevadas Si no ha contraindicación para glicerina al 50 %, se administra por vía oral 1 gramo por kilo de peso.

Cuando existe vómito y condición general que impide adecuada tolerancia a la vía oral se recomienda manitol endovenoso, dosis de 1-2 gramos por kilo de peso en 30 minutos.

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El Doctor Echeverry, exalumno de nuestra Corpas, nos autorizó a publicar este extraordinario artículo que saldrá próximamente en un texto de pediatría. Felicito al Dr. Echeverry pues pocas veces se encuentra en alguien el don de hablar y de escribir de forma tan didáctica.

BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN PARA LA SOLUCIÓN DE UN PROBLEMA CLÍNICO Jairo Echeverry Raad**

El Problema…

http://enfamilia.aeped.es/temas-salud/apendicitis-aguda

El equipo de Urgencias se encuentra en un dilema con el caso de un niño escolarizado de nueve años de edad, quien presenta dolor abdominal continuo de 18 horas de evolución.

Este dolor de instalación gradual y sin “migración”, es referido por el paciente como difuso y muy intenso (cuatro de cinco en una escala análoga visual), y ocasionalmente extendido a la región lumbar. Se ha asociado desde el comienzo a fiebre y decaimiento. No se relata diarrea o vómito aunque sí náusea e hiporexia desde un par de días atrás. No hay noción de contagio, exposiciones, ni algún antecedente reciente o remoto pertinente al caso.

El niño fue examinado en el servicio de Urgencias, donde se le encontraron las siguientes constantes: 118 pulsaciones por minuto, 23 respiraciones por minuto, 39.2ºC, y 106/75 de tensión arterial. La presencia de taquicardia, escasez de lágrimas y mucosas semi-húmedas hicieron

**

MD. Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, jecheverryr@unal.edu.co

Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

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suponer una deshidratación leve†† (1). Fue ostensible una faringe enrojecida con petequias, y además, exudados amigdalinos bilaterales con una adenopatía dolorosa sub-angular derecha. Los campos pulmonares eran claros. A uno de los pediatras le pareció que existía un poco de dolor con defensa en la fosa ilíaca derecha, pero el cirujano de turno opinó que el abdomen era blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal. Al pedirle que tosiese y que saltase en un pierna, dejó muchas dudas si esto provocaba dolor en fosa iliaca derecha (además hubo poca colaboración del paciente). Independiente de lo anterior al equipo le preocupaba el aspecto y estado general de este niño.

http://www.lopezcorrea.com/3/index.php?o ption=com_content&view=article&id=98&It emid=140

Un examen de orina fue negativo para infección, la radiografía del tórax fue normal y el hemograma mostró 15.400 leucocitos con un recuento diferencial con ligero predominio linfocítico (56 %). La Proteína C Reactiva (PCR) se encontró en 9 md/l, y una Procalcitonina (PCT) en 0.14μg/l. El Estreptotest del frotis faríngeo es negativo.

El residente de Pediatría que lo atendió inicialmente lo presentó en la entrega de turno.

Juiciosamente estimó una probabilidad pre-prueba (2), contempló los datos “positivos” (sexo, característica continua del dolor, presencia de fiebre, anorexia y náusea, cifras de leucocitos, PCR y PCT); los datos “negativos” (duración del dolor, predominio linfocítico de la leucocitosis, presencia de faringo-amigdalitis aguda) y, finalmente, los datos clínicos aún dudosos (ambigüedad sobre la presencia de dolor en fosa ilíaca derecha y de los signos irritación peritoneal) (3, 4, 5).

http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S079700482009000100005&script=sci_arttext

††

Estos tres signos simultáneos incrementan cinco veces el chance diagnóstico de deshidratación.

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Tras esto, dejó asombrado al equipo de turno al concluir que, - “dado lo anterior, el diagnóstico diferencial está encabezado por una Apendicitis Aguda con 52 % de probabilidad, aspecto que se correlaciona bien con un puntaje de cuatro sobre diez (4/10) en la Escala Pediátrica de Apendicitis Aguda” (3).

- “A menos que los signos de irritación peritoneal se hagan evidentes”, continuó diciendo, -“o se desee observar un tiempo mayor, este paciente podría necesitar una imagen diagnóstica para tomar decisiones en algún sentido‡‡-.”

Introducción Concepto de MBE Se define a la Medicina Basada en Evidencias (MBE) como: (Qué es) (Lo que hace) (Su uso)

El conjunto de herramientas y recursos que permiten la obtención eficiente de información, su análisis crítico y su ajuste, para que a través de este proceso se promueva la actualización continua y se tengan mejores elementos para la toma de decisiones en situaciones específicas del ejercicio clínico (6).

Los pasos

Ajuste A su paciente

Decida y evalúe impacto

Lectura crítica Fuentes de información La transformación de un problema o una pegunta

Este proceso es un ciclo o un proceso de cuatro o cinco pasos que inicia con:

‡‡

Enviar a la casa (con o sin tratamiento) ya que se descartó una condición grave, realizar más ayudas diagnósticas, o proceder terapéuticamente intrahospitalariamente, de acuerdo con una condición que se ha comprobado más allá de un umbral razonable.

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1. La transformación de un problema o una pegunta del ejercicio, en una pregunta de búsqueda contestable.

2. Tras el refinamiento de dicha pregunta, y la selección de las fuentes de información más adecuadas, se realizan allí las consultas o búsquedas (a través de un proceso organizado) intentando identificar piezas de información que ayuden tentativamente a dar respuesta a la pregunta planteada.

3. Con el panorama de esta información, en el tercer paso, se efectúa una lectura crítica que no es otra cosa que establecer en ella su validez metodológica y, si es aceptable, resumir sus resultados en indicadores estandarizados en cuanto a su magnitud y precisión.

4. El cuarto paso se enfoca en ajustar los resultados, ya validados y resumidos, en el contexto del escenario local de práctica, o eventualmente responder la pregunta que se había elaborado y, tomar una decisión (para el ejercicio, o para los pacientes) en virtud de ello (7).

5. Los pioneros de este trabajo, han propuesto evaluar el impacto de las decisiones tomadas a partir de ésta iniciativa, a través de un paso adicional en el que se contrasten las diferencias en los resultados obtenidos al tomar decisiones por esta vía novedosa en comparación con los métodos convencionales (8).

Lo que vamos a hacer Dado que agotar todo el proceso escaparía al espacio y alcance de este capítulo, y para no generar falsas expectativas con su desarrollo, no pretenderemos en este capítulo tener la respuesta al problema clínico presentado, sino que mediante su utilización como referente de la práctica cotidiana podamos demostrar que, a través de la identificación de la duda clínica, la formulación de una pregunta concordante y una búsqueda organizada, podríamos encontrar información relevante que ayude a aclarar o resolver la pregunta.

Muchas gracias por seguir adelante en la lectura y nuestras felicitaciones por el aprendizaje que obtendrá.

Las Preguntas El contexto Saliéndole al paso a las críticas, que permitan seguir adelante en la lectura del capítulo, vamos a establecer la premisa de que, a menos que estemos ante un paciente en una situación inminente y ominosa para su vida, cualquier otro problema médico permite (e incluso necesita) un breve tiempo para pensar o buscar por su solución.

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Ser médico…

http://www.blogodisea.com/2009/chistesmedicos/chistes/

El ejercicio médico es un proceso social, en el que un paciente o una situación clínica se presentan ante nosotros como preguntas o problemas en espera de respuestas o acciones que las resuelvan o solucionen. Justamente, ese proceso de tomar el problema e intentar llevarlo hasta su solución (bajo el principio de medios más que de resultados) es la esencia del ejercicio profesional en medicina desde Hipócrates y llamado el Acto Médico (8).

El asunto…

Problemas y preguntas son la distancia entre lo que es y lo que debería ser. Entre mayor sea esa distancia, más grande el problema, más difícil de responder la pregunta, o más ardua la solución.

La mirada de las partes…

El problema para el paciente es la llegada de un evento que altera su paz, su equilibrio, su armonía, su bienestar, su calidad de vida o amenaza la misma. Por otro lado, los problemas en el marco del acto médico son dos retos interdependientes claves: 1. En primer lugar, reducir el nivel de incertidumbre sobre lo que está sucediendo, o sea establecer un diagnóstico presuntivo o “definitivo” y, 2. En segundo lugar, tomar las mejores decisiones y acciones posibles, coherentes con dicho diagnóstico, que reduzcan la brecha en la situación de anomalía del paciente y que redunden en su beneficio.

El cambio de mirada con el tiempo Para el clínico, los problemas son mayores y más difíciles en tanto que representan para él un mayor gradiente de dudas o preguntas. En este sentido, un estudiante de medicina apenas adentrado en este campo las tendrá en abundancia, muy generales o básicas, y para aquel con experiencia serán en menor número pero muy concretas, profundas y específicas. La solución de las preguntas para el primero (el clínico iniciado) lo llevarán a aprehender de la enfermedad, su historia natural o curso clínico, su proceso diagnóstico, su tratamiento y pronóstico y, cuando sea pertinente, su prevención. La solución de las preguntas para el segundo (clínico experimentado) lo conducirán a precisar y aproximarse al diagnóstico (confirmar o descartar alguna patología prominente) y tomar una decisión en consonancia para resolver el problema del paciente.

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A manera de ejemplo

Podríamos decir que ante una situación clínica, como en el caso introductorio de este capítulo, existirán preguntas exploratorias, explicativas o de “background” para los iniciados y preguntas pragmáticas para los avanzados (8).

Las dudas del ejercicio médico El caso clínico planteado ofrece retos porque sobre él se ciernen incertidumbres diagnósticas y varias preguntas. La práctica de la medicina (¡afortunadamente!) siempre las ofrece. Un clásico estudio reveló que tras una jornada matutina de actividad ambulatoria, se generan en el médico aún experimentado, cerca de 16 dudas referentes a sus pacientes (9), un tanto más para aquellos que están en procesos de formación, y posiblemente de mayor envergadura en escenarios de urgencia o cuidado crítico.

Enfocando…

Ahora bien, clínicamente hablando, ¿cuál es el problema del niño de nuestro caso? Esta debería ser la pregunta que todo médico debería hacerse más que iniciar una expedición irracional en busca de un diagnóstico. El llamado a esta pregunta, es a la vez el centro metodológico de la MBE: Es esencial identificar el o los problemas, darles foco y priorizarlos (7, 9). Este escolar presenta un cuadro infeccioso agudo con dolor abdominal intenso de menos de 24 horas de evolución, con un diagnóstico no muy claro pero en el que emerge, encabezando las probabilidades, la Apendicitis Aguda.

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El dolor abdominal…

http://www.lostiempos.com/diario/actualidad/vida-y-futuro/20090624/una-pruebade-orina-para-diagnosticar-apendiciitis_19309_30527.html

Como motivo de consulta lidera en los servicios de emergencia pediátrica (10). Con algunas diferencias regionales y entre niveles de atención, finalmente 50 % a 70 % de ellos resultan diagnosticados con condiciones abdominales no quirúrgicas (v.gr. gastroenteritis, pielonefritis, enfermedades víricas, “adenitis mesentérica”, etc.), alrededor del 20 % a enfermedades extra abdominales (v.gr. neumonía) y 10 % a 30 % con entidades quirúrgicas (11).

Lo que se sabe Evidencia de buena calidad sugiere que la probabilidad pre-prueba§§ de apendicitis aguda, en servicios de urgencia, es del orden del 10 % (2). Si bien las condiciones quirúrgicas representan minoría, la Apendicitis Aguda en particular es la más frecuente emergencia quirúrgica durante toda la edad pediátrica (5, 12) y aún cuando haya controversia dada la falta de evidencia (13, 14, 15), la apendicetomía clásica o laparoscópica (16) debería realizarse lo antes posible ante un diagnóstico correcto (17). Por ello deberá estar siempre en mente en el diagnóstico diferencial de todo niño con dolor abdominal importante ya sea para descartarse o para confirmarse. Factores como su presentación en extremos de la vida o su manifestación atípica, favorecen la consulta tardía o las pérdidas al diagnóstico oportuno, y ocasionan progresión a estados más mórbidos en el momento de su diagnóstico (perforación, peritonitis, mayor estancia hospitalaria, etc.), con mayores riesgos para la vida (18).

No olvidar…

La relativa incidencia del dolor abdominal en general y de la apendicitis en particular en edad pediátrica, las dificultades usuales que ocasionan sus presentaciones “atípicas”, así como las consecuencias desafortunadas de un diagnóstico y tratamiento inoportunos o tardíos, hacen significativo para cualquier lector el problema introductorio del presente capítulo, por ello ha sido seleccionado como hilo conductor del mismo.

§§

La probabilidad preprueba o probabilidad pretest, es la más baja probabilidad de ocurrencia de un desenlace en un escenario de atención en particular o alternativamente la probabilidad diagnóstica de arranque de una condición, tal vez después de establecer el diagnóstico diferencial clínico y antes de realizar pruebas diagnósticas adicionales. Podría estimarse a través de la prevalencia de dicha condición específica (v.gr. apendicitis), sobre un denominador constituido por una muestra consecutiva de pacientes observados durante un periodo epidemiológico en ese sitio, compuesto ya sea de manera general (v. gr. egresos del servicio de urgencias) o por un motivo de consulta general o diagnóstico inicial sindromático (v.gr dolor abdominal).

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Siendo prácticos…

Focalizando el problema, desde una mirada pragmática, es apremiante llegar a un diagnóstico para tomar una decisión, y conexo con ello, podrían existir algunas preguntas colaterales como: ¿Cuáles de las enfermedades del diagnóstico diferencial son las que entrañan más riesgos para el niño, y posiblemente para el clínico, en el caso de que se omitan o se pierdan al diagnóstico *** (falsos negativos) , (19), o no se traten oportunamente? ¿Cuál es el grado de concordancia entre clínicos y cirujanos en la definición de la presencia o ausencia de los signos clásicos de la Apendicitis Aguda? ¿Cuál sería la morbilidad y costos adicionales resultantes de operar a este paciente con el diagnóstico de apendicitis aguda, si la cirugía mostrase una Apéndice indemne (falso positivo)? ¿Cuál de las escalas pediatría?

†††

debería ser utilizada en el diagnóstico de apendicitis aguda en

¿Cuál de las imágenes u otras pruebas disponibles debería ser solicitada ahora porque ayudarían a confirmar o descartar el diagnóstico?

El residente… ‘Se fajó’

http://residentesumf.mex.tl/161032_PROGRAMA-ACADEMICO.html

Pero, desde una mirada exploratoria o explicativa, se podría preguntar, ¿cómo hizo el residente de pediatría para estimar tan precisa y asombrosamente la probabilidad de apendicitis en este escolar?

Vamos a seleccionar esta última que servirá como patrón en los esfuerzos individuales de búsqueda que el lector pudiera hacer de las demás preguntas planteadas, o incluso de algunas propias, cuando se culmine la revisión de este capítulo. ***

La apendicitis aguda que se ha escapado al diagnóstico oportuno, con tasas que van desde un 28 % a un 57 %, es la segunda causa (después de la meningoencefalitis) de demandas médico-legales por mala práctica en los servicios de urgencia pediátricos. ††† Alvarado/MANTRELS, Alvarado Modificada, de Apendicitis Pediátrica, de Kharbanda, de Lintula o de Lindberg Modificada.

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Reiteremos que…

El objetivo del presente capítulo no es “resolver el caso clínico” sino hacer una demostración de un proceso de búsqueda para responder una pregunta.

Transformando preguntas clínicas ¡Ojo…! Una pregunta bien planteada está parcialmente contestada

http://www.santicontreras.com/2012/04/las-10-preguntas-mas-indiscretasde-la.html

Algunos estudios han establecido que las dificultades en la estructuración de una buena pregunta de búsqueda se convierten en el primer obstáculo para dar su adecuada respuesta (20, 21).

Por ello…

La transformación en una adecuada pregunta de búsqueda contestable, representa entonces la piedra angular en la obtención exitosa de información. Este es el proceso mediante el cual la pregunta se sintoniza o se traduce al lenguaje uniforme de organización o indexación de las bases de datos bibliográficos existente, para “jugar en los mismos términos”.

Más concretamente, transformar la pregunta clínica en una pregunta de búsqueda, es identificar y extraer de la primera los elementos centrales y claves que la constituyen, llamados “Términos de búsqueda”. ¿Cuáles son?

Una buena pregunta de búsqueda tiene tres o cuatro términos‡‡‡, cada uno en representación de un dominio independiente, a saber: 1. el tipo de pacientes o condiciones (aspecto, enfermedad, característica, estadio, síndrome, etc.) ‡‡‡

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2. la acción o intervención que se quiere explorar (signo, síntoma, factor de riesgo, prueba diagnóstica, tratamiento, factor pronóstico, etc.)

3. el desenlace de dicha acción (prevalencia, incidencia, sensibilidad, especificidad, efectividad, eficacia, eficiencia, eventos adversos, costos, calidad de vida, supervivencia, etc.) y eventualmente, 4. una acción adicional que se desee comparar.

PICO El acrónimo utilizado en inglés, para recordar esta estructura es, PICO§§§ (Patients, Intervention, Comparative, Outcome) y en español hemos acuñado: “En Quién, Qué, Para qué y Comparado con qué” (Gráfico 1).

Gráfico 1. Elementos o dominios constitutivos de una adecuada pregunta de búsqueda

Entonces…

Como la transformación significa darle foco, precisión y especificidad relativa, es posible que sean necesarias varias transformaciones hasta llegar a aquella versión más adecuada y concreta.

En una primera trasformación podríamos expresar: ¿qué evidencia hay sobre la utilidad diagnóstica de los diferentes síntomas, signos y pruebas de laboratorio usuales, que nos permita estimar la probabilidad de apendicitis aguda en niños?

Refinando un tanto más podríamos decir: “¿Cuál es aporte diagnóstico de los síntomas y signos (opcionalmente comparado con las pruebas de laboratorio) en el diagnóstico de niños con sospecha de apendicitis aguda?”.

Para hacerlo más simple no vamos a contemplar por ahora las pruebas de laboratorio y solo los síntomas y signos. En consecuencia, la sintaxis de la pregunta más refinada y específica, en sus tres términos PICO quedaría así: ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos en el diagnóstico de la apendicitis aguda en niños? Se resaltan en negrilla los términos de búsqueda (Gráfico 2).

§§§

Un conspicuo estudiante acuño la nemotecnia: “A las preguntas o problemas clínicos importantes hay que darles por el PICO”.

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Gráfico 2. Elementos o Términos específicos de búsqueda de la pregunta clínica seleccionada.

Truquillos Nuestra experiencia a este respecto sistemáticamente evaluada, ha revelado que el dominio que requiere de una mejor confección es el que se refiere al tipo de pacientes (Quién o P en el acrónimo). Este dominio representará el universo muestral de citaciones bibliográficas del que se extraerá la intersección de los otros dos dominios. Ello obliga, por tanto, a cuidar la composición de sus términos de tal manera que se logre la mejor representatividad.

Partir de…

Cuando se realiza una búsqueda adecuada para responder una duda en un aspecto del ejercicio, se está iniciando un proceso de actualización en esa área (6, 8, 22). El hecho de ver las dudas no como deficiencias o debilidades en nuestra formación, experiencia o conocimientos sino más bien como una oportunidad para aprender, debería ser el cambio de actitud que permitiera emprender el ciclo de actualización (23).

Buscar… forma maravillosa de aprender Entonces, precisar una pregunta y buscar ordenadamente por la respuesta (así sea rudimentariamente), tras breves miradas iniciales del material encontrado, podrían representar un cambio en el panorama, haber conocido algunas cosas que no se poseían breve tiempo atrás y en el mejor escenario haber propiciado nuestra actualización autónoma en relación a la pregunta (22).

Las búsquedas deben ser siempre sistemáticas a fin de garantizar que los intentos futuros sean reproducibles o sea que por terceros arrojen similares resultados. Las búsquedas son actividades tanto técnicas como creativas, pero requieren siempre de práctica.

Chismecito…

Evidencia observacional sugiere que los clínicos experimentados logran cierto grado de experticia (al menos muy similar a la lograda por expertos bibliotecarios) después de realizar ocho búsquedas con un método organizado (24).

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Fuentes de consulta e información Dónde buscar Después de haber priorizado y reducido nuestro problema clínico, con la sintaxis de los términos que lo conforman, es necesario planear la o las diversas fuentes a las cuales recurriremos para obtener la información. La versatilidad de esta estructura de búsqueda así construida es que con los mismos términos puede consultarle rápidamente a un colega, recurrir a un libro de texto, buscar en “la red” o dirigirse a las bases de citaciones bibliográficas.

La verdad es que…

Se estima que cerca del 70 % de las dudas emergidas durante la práctica, son resueltas gracias a que se consulta con otro colega, se acude a un libro o revista en la biblioteca u otras fuentes locales. Es muy probable que colegas, fuentes y libros estén no tan actualizados como el propio clínico que busca esas respuestas (10). Aún así, queda un 30 % preguntas irresueltas para las cuales podríamos recurrir a la literatura científica, albergada en fuentes primarias (revistas) o secundarias (bases de citaciones bibliográficas). En términos prácticos la única información “útil” es aquella que ha sido emitida (publicada).

Poco actualizados…

Tratándose de aspectos frecuentes en los campos diagnóstico o terapéutico en medicina, los libros de texto rara vez son un medio adecuado de entregar información novedosa; estos más bien hacen un recuento de la historia natural de las enfermedades o los cursos clínicos**** y por tanto, no son la vía más idónea para la actualización. En nuestra experiencia el proceso editorial de un libro hasta su disposición al público tarda dos a cuatro años, aspecto que los deja mal librados por cuanto la información biomédica de dobla cada cinco años (25).

Las revistas…

Las dificultades de los libros como fuentes de actualización, más el alud creciente de información, han determinado que el vehículo de la comunicación de avances o asuntos recientes y novedosos (26), sean las revistas de publicación seriada. Muchas han optado por desarrollar simultáneamente plataformas y medios electrónicos que sostienen una versión virtual de la versión impresa para consultar “on line”.

****

Algunos conciben a los buenos libros de texto en el área como los mejores depositarios de la historia de cada época ya que recogen los conocimientos, actitudes, creencias y prácticas médicas de un tema en particular en un momento de la historia.

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La indexación Pero el solo hecho de publicarse en una revista no asegura un camino despejado para que esa producción sea consultada o consumida por usuarios que la busquen organizadamente desde cualquier parte del mundo. Esto se propicia si la revista logra indexarse (otros dirían escalafonarse) en los bancos o bases de citaciones bibliográficas de reconocimiento, que se convierten entonces en las fuentes estratégicas de consulta de las citaciones y sus revistas originarias.

Para que una revista periódica logre indexarse, requiere de los mayores estándares en su constitución y estructura administrativa, gerencial y financiera, y en cuanto al proceso de revisión editorial y de pares, edición, diagramación, auditoría, publicación, distribución y comercialización.

Una revista periódica (journal) indexada, es una Empresa Editorial en todo el sentido de la palabra.

En este sentido, contadas revistas médicas colombianas han alcanzado la indexación en bases globales. En la fecha de elaboración de este capítulo, solo la revista Biomédica (del Instituto Nacional de Salud) y la Revista de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia se encuentran indexadas en Medline.

Se cuentan en el momento con numerosas bases de citaciones, incluso en el ámbito de la salud humana, que se diferencian en su alcance o envergadura, fuente de patrocinio (público o privado), habilitación de acceso (libre o pagada) y espectro o foco temático (generales o especializadas); sin embargo, obedecen a un mismo principio de almacenamiento e indexación y a la mayoría se les puede acceder en línea.

La maravilla de Medline

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Medline es la base de citaciones bibliográficas biomédicas genérica, de acceso libre y en línea más grande, importante y reproducible del mundo (25, 27), de invaluable utilidad para todos los trabajadores del área de la salud humana y las ciencias de la vida (28). Se estima que “solo” alberga una cuarta parte de la publicación biomédica mundial, aunque de los mejores estándares posibles. Ha sido creada y sostenida por un esfuerzo gubernamental de la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) del Instituto Nacional de Salud (INH) de los Estados Unidos (29, 30).

Desde 1960, miembros de la NLM, pares internacionales y organizaciones colaborativa han conformado un contingente de indexadores, que han registrado a la fecha aproximadamente 22 millones de citaciones bibliográficas y sus resúmenes, provenientes de 5600 revistas en las áreas de medicina, odontología, enfermería, veterinaria, sistemas de salud y ciencias básicas, de 80 países, en 39 idiomas (31).

http://www.google.com.co/imgres?q=NLM&hl=es&noj=1&tbm=isch&tbnid=1DGlok9VNo4JSM:&imgrefurl=http://bibliotecavirtualribera.wor dpress.com/2011/10/04/nlm-conservacion-de-fondosimpresos/&docid=54OU45XfO5zcIM&imgurl=http://bibliotecavirtualribera.files.wordpress.com/2011/10/nlm_logojpeg_2k56_946f_1bin_038s2.jpg&w=569&h=581&ei=M9FqUcqSG4W0QGNxoGACQ&zoom=1&biw=1280&bih=535&iact=rc&dur=375&page=1&tbnh=134&tbnw=131&start=0&ndsp=19&ved=1t:429,r:2,s:0,i:85&t x=42&ty=78

Para que se tenga una idea de este trabajo descomunal, desde el año 2005, de martes a sábado, se suelen registrar en la base de 2000 a 4000 citaciones y resúmenes por día (30, 32) ††††. En los ††††

Medline tuvo sus orígenes en la posguerra de secesión norteamericana, cuando un cirujano militar, John Shaw Billings, en 1864, fue transferido del campo militar a la oficina de cirugía general en Washington, con la tarea de desarrollar la Biblioteca de Cirugía General. El trabajo creativo y físico, que además sentó los cimientos y principios técnicos del sistema de catalogación bibliográfica que rige hoy a todos los sistemas de indexación, fue culminado en 1876 con la creación de la Nacional Medical Library, dedicada inicialmente al depósito de libros y a continuación, revistas periódicas. Dado que la producción de revistas por aquella época ocurría más rápido que el proceso de indexación en la biblioteca, Shaw Billings creó en 1879 una publicación periódica impresa (mensual y acumulativa) que mostraba toda la bibliografía organizada (indexada) en esa biblioteca, que recibió el nombre de INDEX MÉDICUS, de frecuente utilización hasta hace no mucho tiempo por estas latitudes. La Nacional Medical Library a mediados del siglo XX cambia su denominación a Nacional Library of Medicine. Sin embargo, ni la adecuada catalogación sistemática, ni la publicación periódica del Index Medicus, aseguraban un proceso eficiente de localización de la información cuando se estuviese buscando, ya que era necesario hacer la lectura manual de grandes y numerosas secciones de él para localizar una posible citación. Es decir, el propio sistema de búsqueda en la base de datos era su talón de Aquiles. En 1950 se estandarizó un nuevo sistema para categorizar y etiquetar términos MeSH y subtítulos en el intento de promover una clara organización.

Sin embargo, el gran aporte que permitió implementar un nuevo proceso de búsqueda eficiente se inició 1960, fecha en la que con el soporte de la compañía IBM y mediante el uso de tarjetas perforadas, se inició el sistema computacional de indexación. La cibernética utilizó el fascinante aporte conceptual del sistema lógico creado por el matemático George Boole en el siglo XIX que, soportado en la teoría de conjuntos, utiliza los conectores “AND” que interseca los términos de búsqueda y “OR” que suma dos términos de la misma. Es por ello que al sistema de búsqueda y a los conectores se les llama “Booleanos”.

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inicios de la era digital, entidades privadas obtuvieron la licencia para su comercialización desarrollando interfaces de búsqueda propias. Las más reconocidas, que dispusieron del servicio on line y en CD ROM, fueron Ovid Technologies que desarrolló la primera interface Windows de Microsoft para Medline llamada Ovid en 1992 (33) y su competidora, a la que compró luego, Silver Platter Information (WinSPIRS). Esta compañía fusionada, ahora con su nueva interface OvidSP, experimentó un fuerte remesón cuando la NLM en 1997 liberó Medline para el acceso libre y gratuito on line desde cualquier computador conectado en red.

Otras bases poderosas

Se han ido construyendo otras bases de citaciones, en el intento de corregir limitaciones importantes que tiene Medline, entre otras, el hecho de que, si bien se trata de una enorme colección, es relativamente reducida con respecto a toda la información disponible (34), como solo aquella indexada originalmente en idioma inglés (35, 36). La base privada de citaciones EMBASE (Excerta Médica) (37), recoge además cierta cantidad de la producción europea (incrementado en aproximadamente cinco millones de citaciones el caudal Medline) y LILACS (originada en Brasil) (38) lo propio de la producción latinoamericana y en idioma español o portugués. En esa misma línea, existen bases un tanto más específicas, privadas o públicas, como Current Contents (39), PsycINFO (40) (en psicología), CINAhl (41) (en enfermería), Cancerlit (42), etc, con información y adicional así como posiblemente traslapada. Por lo tanto, si se quiere realizar una búsqueda exhaustiva de la literatura deberá realizarse en todas la bases de citaciones convenientes, ya que no hay ninguna por separado que las reúna integralmente.

Cochrane…

La Colaboración Cochrane (43), por ejemplo, es una iniciativa sin ánimo de lucro británica, que ha construido una fabulosa base especializada que alberga protocolos de investigación en desarrollo, investigaciones ya culminadas o publicadas sobre ensayos clínicos controlados y además revisiones sistemáticas y meta-análisis de ellos.

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Estructura de indexación y proceso lógico de búsqueda Cómo se indexa… Cómo se busca

http://www.hellogoogle.com/google-busqueda-indexacion-ordenacion-paginas/

Dado que la estructura y funcionalidad de búsqueda de la mayoría de las bases de citaciones obedecen a la misma lógica, utilizaremos como referencia la base de citaciones Medline a través de su interface operativa PubMed. PubMed/Medline es un sistema de búsqueda “Booleano” ‡‡‡‡.

1. Ubicado una bodega estructurada de citaciones y resúmenes.

1.1. Esta bodega ofrece a cada citación la capacidad de ligarse a una serie pertinente de campos o atributos de indexación u organización. Los campos, con un número cercano a 50, se refieren a aspectos como el título del artículo, el contenido de su resumen, los nombres de los autores, el tipo de publicación, el nombre de la revista, la fecha de publicación, etc., así como a los términos del vocabulario controlado de Términos Médicos de Indexación (del inglés Medical Subject Heading, MeSH) con los cuales se relacionan y que se cuentan con cerca de 20.000.

1.2. Cada uno de estos campos consiste por sí solo en una sub-base de datos que recoge las citaciones asociadas a un campo correspondiente, y en la búsqueda esas etiquetas se convierten en especies de filtros de selección en las sub-bases que los contienen.

‡‡‡‡

Ver nota a pie de página anterior.

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2. El registro en la base de datos consiste en el enlace (o etiquetamiento) de cada citación con un conjunto determinado de campos y términos de indexación que describen exhaustivamente el contenido del artículo en función de sus campos y términos relacionados (44). De esta manera, una forma abreviada y eficiente de consulta, es hacer búsquedas con la ayuda de las etiquetas (45): Dicho de otra manera, las dos formas para encontrar una citación en el banco es a través de las palabras textuales que contiene la citación o a través de las etiquetas que le han sido asignadas por los indexadores.

3. La publicación frecuente o inusitada§§§§ de ciertas condiciones médicas, motiva la creación de su término MeSH en la base, a las que se le agregan la etiqueta “[Mesh]”, pero en ocasiones no resulta ser reflejo textual de su uso en la clínica. Por ejemplo, el MeSH del término “Falla Renal”, no es “Renal Failure” sino “Kidney Failure” [Mesh].

3.1. Por ello, especialmente en la búsqueda de los tres términos de la pregunta, lo primero que habría que establecer es si ellos tienen términos MeSH y hacer una búsqueda por separado de los artículos pertinentes de cada uno. Esto, en Medline, se logra buscándolos en la opción “More Resources” (“MeSH Database” (46)) o digitando el término médico es la barra de búsqueda.

3.2. El sistema le proveerá varias opciones y al seleccionar aquella que sea adecuada al término buscado, le ofrece una definición y le muestra el árbol de indexación donde se haya ubicado el término seleccionado (Ver Imágenes 1 y 2). Nótese cómo todas las palabras de cada uno de los términos MeSH del árbol, inician con mayúscula. Los Árboles de Indexación (MeSH Tree) son estructuras de términos relacionados en un arreglo lógico de troncos, ramas y hojas.

3.3. Como puede verse allí el término MeSH de Apendicitis Aguda es “Appendicitis“[Mesh], rama terminal de tres diferentes árboles, cuyos “troncos” son enfermedades del sistema digestivo o infecciones bacterianas. Dando un clic sobre cada término del árbol se desplegarán a su vez más ramas subsidiarias hasta un término final.

Imagen 1. Salida de la opción MeSH en Pubmed al buscar el término “Appendicitis” [Mesh]. Tomado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

§§§§

Como un ejemplo, a la infección humana por el Virus H1N1 le fue creado su MeSH ("Influenza A Virus, H1N1 Subtype"[Mesh]) solo hasta el año 2006, con ocasión del brote epidémico que sufrió el mundo por aquella época.

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3.4. Durante el proceso de identificación y búsqueda de los términos de la pregunta, si se asciende en la jerarquía del árbol se aumenta el espectro y, por tanto, el número de citaciones que se podrían capturar, o sea que se aumenta la sensibilidad de la búsqueda (a expensas de introducir citaciones irrelevantes). Por el contrario, si se desciende en el mismo, menos artículos podrían ser obtenidos pero mucho más relevantes, aumentando la especificidad de la búsqueda (con posibles pérdidas de información relevante).

Volviendo al ejemplo Si deseamos conocer el rendimiento operativo de los signos y síntomas en el diagnóstico de apendicitis aguda, el término “Appendicitis” [Mesh] es un punto ideal de partida ya que es un término final específico con escasas posibilidades de pérdida de información. Si decidiéramos seleccionar algún término ubicado hacia arriba, como término subsidiario al de Apendicitis, como Infecciones Intra-abdominales, Gastroenteritis o Enfermedades Celíacas, se introducirían innumerable cantidad de condiciones de poca o nula relevancia con nuestra pregunta pero en todo caso no perderíamos ni un solo artículo relacionado con Apendicitis.

Concluyendo…

Resumamos entonces que, una búsqueda sensible captura (en inglés recall) toda la información que pudiera ser relevante pero introduce demasiada información superflua (“basura”), y una búsqueda específica capturará solo la información más pertinente, pero se le puede escapar información relevante.

La maravilla de la sensibilidad y especificidad en la búsqueda Un proceso de búsqueda se debate siempre entre la sensibilidad y la especificidad de la misma, no existiendo reglas estrictas al respecto. La transacción entre la sensibilidad y la especificidad se debe dar en virtud de cada pregunta en particular y la existencia de posible evidencia al respecto. En la medida que un aspecto ostenta más información publicada e indexada, más específica deberá ser la búsqueda y sus términos, y por el contrario, entre menos información existente se disponga más sensible deberá ser.

Una clave La realización de las búsquedas tomando como elementos, al menos los tres términos planteados (qué, quién y para qué), e identificados con sus homólogos términos MeSH (si los tiene) y sus etiquetas o filtros más adecuados, se convierten en el pivote estándar a partir del cual se decidirá una mayor o menor sensibilidad o especificidad, según el número, relevancia y pertinencia de las citaciones encontradas inicialmente. Un consejo para los que apenas están comenzando, es el de no usar demasiada especificidad, etiquetas o filtros desde un principio, ya que de lo contrario, de manera frustrante, no podría encontrarse información.

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Buscando respuesta a la pregunta en MEDLINE Más ayudas

Crecientes modificaciones en las fuentes, sus sistemas y sus interfaces hacen cada vez más fácil, rápido y sofisticado el proceso de búsqueda por medios electrónicos. Ejemplos de ellos son las iniciativas universitarias como el Health Information Research Unit (HIRU) (47), las alcanzadas por el Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Universidad de McMaster en Canadá (48), así como el proyecto HEDGES (49). Estos han desarrollado, probado y perfeccionado estrategias refinadas para obtener los mejores desempeños posibles en las búsquedas en los aspectos médicos más frecuentes. El propio Medline ha propuesto un desarrollo de gran utilidad para las búsquedas de información clínica, el filtro metodológico Clinical Queries, elaborado a partir de una metodología de la Medicina Basada en Evidencias, con énfasis en aspectos de terapia, diagnóstico, etiología y pronóstico.

Siguiendo con la apendicitis… Los conectores Nótese que la Condición o el Quién de la pregunta que nos ocupa, está a su vez compuesta por dos sub-elementos independientes, pero que en nuestro paciente se presentan de manera simultánea (niños con apendicitis aguda). La manera de “construir” esta condición compuesta para la búsqueda, es reunir las sub-condiciones con una sintaxis que las agrupe, esto es, que permita recuperar de la fuente solo aquellos artículos o publicaciones que han explorado simultáneamente esa condición compuesta: “niños con apendicitis aguda”. Esto se logra mediante la conexión de cada sub-elemento a través del conector “AND” o sea, textualmente para los efectos de nuestra pregunta en idioma inglés: “Child” AND “Acute Appendicitis”. ¿Cuáles son los conectores?

Tradicionalmente existen tres tipos de conectores entre los términos de una búsqueda que se identifican por su escritura en mayúscula. El conector copulativo “Y” (en inglés “AND”), ocasiona que solo se tengan en cuenta las publicaciones que tienen AMBOS términos o sub-términos simultáneamente, ya sea el título, en el resumen o en sus palabras clave, etc. Esto naturalmente determina el sacrificio o pérdida de una cantidad de publicaciones (pérdida de sensibilidad) en función de lograr un poco más de especificidad y no obtener publicaciones irrelevantes.

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Ingrese a cualquier motor de búsqueda (incluso Google) y haga las siguientes búsquedas: 1.

“Niños”, 2. “Apendicitis Aguda”, 3. “Niños y Apendicitis Aguda”. ¿Qué diferencias encuentra?

El diagrama del gráfico 3 muestra el efecto que hace la conjunción de los dos sub-términos. El sombreado representaría las publicaciones o artículos que contienen simultáneamente los dos sub-términos del dominio “Quién” de nuestra pregunta de búsqueda.

Gráfico 3. Acción de intersección de la utilización del conector “AND” sobre dos sub-términos de búsqueda.

El segundo conector (llamado disyuntivo) es “O” (en inglés “OR”), que logra sumar las citas que tengan uno u otro término (Gráfico 4). El uso de conector “OR” tiene un efecto agregativo que incrementa el número de artículos encontrados. Aunque para este caso no sea pertinente, se traerían a colación todos los artículos en los que figuran Niños MÁS todos aquellos en el que se haya contemplado el tema de la Apendicitis.

Gráfico 4. Acción sumativa de la utilización del conector “OR” sobre dos sub-términos de búsqueda.

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El tercer conector entre términos es “NO” (en inglés “NOT”) que es excluyente, o sea, que elimina de los artículos elegibles a aquellos que contengan la etiqueta, el término o la característica que se señalan. Por ejemplo, el Quién de nuestra pregunta está constituida por “Niños”, o sea individuos menores de 18 años. Los grupos etarios son un término MeSH, como se puede ver en la Imagen 2, el cual está constituida por los subgrupos: “Infantes”, “Niños” (prescolares), “Adolescentes”, y “Adultos”, y dentro de estos últimos, los “Adultos jóvenes”, de “Mediana” y de “Avanzada” edad.

Este sub-grupo “Adultos” no representan el grupo etario de nuestra búsqueda y por ello debería ser excluido o abstraído del término “Grupos Etarios” mediante el conector “NOT” (Ver nota explicativa de la imagen 2).

Imagen 2. Término MeSH de los Grupos Etarios (“Age Groups” [Mesh]). Se ha agregado el término al “Constructor de búsqueda PubMed” (“Pubmed search builder”) pulsando el botón “Add to search builder”, y a continuación conectando y precedido por “NOT” se ha añadido el término de Adultos (“Adult” [Mesh]). La sintaxis (("Age Groups"[Mesh]) NOT"Adult"[Mesh]) significa: “Obtener todos los artículos indexados con el término MeSH “Grupos etáreos” a excepción del sub-grupo “Adultos””. Nótese en la casilla de ‘Detalles de Búsqueda’, la conjunción de automática (a través de “OR”) que hace el sistema de los artículos indexados bajo Grupos Etarios MÁS los artículos que tengan en los títulos o en los resúmenes el texto referente a la edad (en este caso a todos los grupos etarios excepto los adultos).

Tomado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Lo cierto es que…

Actualmente la mayoría de las bases y motores (incluidos los populares), han colocado por defecto el conector “AND” entre cualquiera de los términos o palabras que se introduzcan en su barra de búsqueda.

Ahora si…

Ya tenemos suficientes elementos para realizar nuestra primera consulta organizada en Medline.

Para facilitar el seguimiento de presentación, si aún no lo ha hecho, sugerimos que disponga de un computador conectado en línea, e ingrese a la base de citaciones Medline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ , e intente seguir algunas de las tareas que desarrollamos a continuación.

Recordemos que la pregunta clínica trasformada es: ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los síntomas y los signos en el diagnóstico de la apendicitis aguda en niños?

Usando los términos MeSH Una vez en la interface PubMed de Medline, la operación siguiente consiste en identificar citaciones en la base, con la ayuda de los términos de indexación (si los tiene) de los términos homólogos de

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nuestra pregunta, a través de dos alternativas: La primera consiste en seleccionar del menú desplegable ubicado a la izquierda de la barra de búsqueda, la opción “MeSH”, luego digitar el término en la barra y oprimir el botón “Search”. En nuestro caso, como lo habíamos visto, “Appendicitis” tiene término MeSH. Para buscar todos los artículos que han sido asociados con apendicitis en la base de citaciones, oprima el botón “Add to search builder” ubicado a la derecha; note como el sistema le agrega la etiqueta [Mesh] entre corchetes. A continuación oprima el botón “PubMed Search” debajo de él y el sistema le desplegará los títulos de las casi 15.000 citaciones (de 20 en 20 por cada página) indexadas bajo el término MeSH específico Appendicitis y además con la palabra textual en sus títulos o resúmenes (Ver imagen 3).

Imagen 3. Selección y búsqueda del término MeSH de “Appendicitis”. En la parte superior se ha seleccionado la opción MeSH del término que ha sido digitado en la barra de búsqueda. En la parte inferior, se ha agregado el término al “Constructor de búsqueda”, a la derecha, mediante el botón “Add to search builder”. Oprimiendo el botón “Search PubMed” le desplegará todas las citaciones indexadas y textuales existentes. Tomado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Otra ruta Una vía alternativa que lo llegará al mismo destino, es ingresar a la opción “MeSH Database” en la opción “More Resources” ubicado abajo a la derecha en la interface como se muestra en la imagen 4.

Imagen 4. Acceso a la búsqueda de términos MeSH a través de la vía “MeSH Database”. Tomado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

En el caso en que no existiese un término MeSH, usted podrá elegir dentro de los términos textuales que un menú desplegable le ofrece, colocando la interface en modo PubMed y digitando el término en la barra. Al seleccionar alguna opción y buscar por ella, le serán

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mostradas las citaciones en las cuales aparece esa palabra o término en el título o en el resumen del artículo. Haga la prueba buscando textualmente la primera alternativa que se le ofrece acute apendicitis (Imagen 5).

Imagen 5. Menú desplegable con 20 términos textuales simples y compuestos, existentes en los títulos o resúmenes de los artículos indexados en la base de citaciones, en donde aparece la palabra Appendicitis. Tomado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

En el caso de que se trate de una condición compuesta, como por ejemplo “Insuficiencia Cardiaca Congestiva” o “Fiebre Reumática”, etc., debe escribirse entre comillas para que adquiera sentido propio. Prueba la diferencia de buscar textualmente “Abdominal Pain” o Abdominal Pain.

Retomando el ejemplo En el caso que nos ocupa, el dominio “Quién” está compuesto a su vez por dos sub-términos: Niños y Apendicitis. Para la búsqueda respectiva, se deberán ubicar y buscar los términos y citaciones de Apendicitis (“Apendicitis” [Mesh] OR “Apendicitis” [Text Word]), luego el de Grupos de edad sin adultos (("Age Groups"[Mesh]) NOT "Adult" [Mesh]) y, para refinar y concluir ese dominio conectar las búsquedas anteriores con el conector “AND”. De esta manera la sintaxis definitiva del dominio “Quién” de nuestra pregunta, niños con apendicitis aguda, es: (“Appendicitis” [Mesh] OR “Appendicitis” [Text Word]) AND ("Age Groups"[Mesh] NOT "Adult"[Mesh]). Explore los resultados al digitar esa sintaxis en la barra de búsqueda.

Listo lo primero. Ahora…

Luego hay que hacer lo propio, y de manera independiente, con un segundo elemento o dominio de la pregunta (“Qué”), “Signos y Síntomas” ("Signs and Symptoms"[Mesh]), y finalmente con el tercer dominio (“Para qué”) “Sensibilidad & Especificidad” ("Sensitivity and Specificity"[Mesh]).

Servicios adicionales Usted podrá observar el historial de cada uno de los términos buscados, a los cuales el sistema le asocia un número de búsqueda, oprimiendo la opción “Advanced” en el menú ubicado debajo de la barra de búsqueda, al lado de las opciones “Limits” y “Save search” una vez haya hecho la primera.

Como lo podrá observar en la imagen 6, hemos buscado por separado los términos Apendicitis, Grupos de edad sin adultos, Signos & Síntomas, y Sensibilidad & Especificidad”. En el historial aparece un número asignado a cada búsqueda y el número de citaciones encontradas en cada uno.

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Ahora sí… uniendo Finalmente, la conexión de las búsquedas (#3, #4 y #5) en el historial de la imagen 6, con los conectores pertinentes, representa intersecar las citaciones de los tres dominios de la pregunta con la siguiente sintaxis: (("Age Groups"[Mesh] NOT "Adult"[Mesh]) AND ("Appendicitis"[Mesh] OR "Appendicitis"[Text Word])) AND ("Signs and Symptoms"[Mesh]) AND ("Sensitivity and Specificity"[Mesh]).

A qué se llegó…

Con esta sintaxis***** encontramos 59 citaciones, a las que se puede acceder, en el historial, presionando sobre la columna de los ítems encontrados (“Items found”) y los que se podrán a su vez seleccionar, “bajar” o enviar por correo electrónico, etc., ya sea solo las citaciones o con sus resúmenes.

Estando en la página de citaciones encontradas, y haciendo clic sobre el hipervínculo de cada título, se podrá leer el resumen de cada cita en espera de encontrar al menos un artículo pertinente que podamos luego obtener en extenso y analizarlo críticamente.

Pero además…

Como podrá constatar, si realiza esta búsqueda con la sintaxis referida, existe pertinencia de las citaciones encontradas con nuestra pregunta de búsqueda e incluso con otras de corte diagnóstico en apendicitis planteadas al inicio del capítulo, artículos con los que con alta probabilidad daremos respuesta a la misma.

Imagen 6 Historial de búsqueda de los términos de la pregunta y la intersección de los mismos que se pueden apreciar en la opción “Advanced”. En las columnas, de izquierda a derecha, se puede observar: El número de la consulta, la opción para agregarla al constructor de búsqueda, cada consulta realizada (“Query”), el número de citaciones encontradas y la hora de realización. Tomado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Aprendamos más…

Vamos a suponer, solo por el ejemplo, que deseamos filtrar la sintaxis por un concepto mucho más específico o elaborado de las pruebas diagnósticas (en este caso de los Signos y Síntomas) como es de la Razón de Verosimilitud Diagnóstica (del inglés “Likelihood Ratio”)†††††.

Simplemente reemplazaremos el término “Sensitivity & Specificity”” por el término “Likelihood Ratio”, según la siguiente sintaxis: ((("Age Groups"[Mesh] NOT "Adult"[Mesh]) AND *****

Consulta realizada en febrero de 2013.

La Razón de Verosimilitud Diagnóstica (“Likelihood Ratio”) es el número de veces en que se incrementa el chance diagnóstico inicial si la prueba (signo o síntoma) es o resulta positiva, o el número de veces en que se reduce ese chance si la prueba (signo o síntoma) resulta o es negativa. †††††

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("Appendicitis"[Mesh] OR "Appendicitis"[Text Word])) AND ("Signs and Symptoms"[Mesh]) AND “Likelihood Ratio”) o, según el historial que se muestra en la imagen 6, conectar la consulta #6 (equivalente a: Apendicitis – Niños - Signos y Síntomas) con la búsqueda aislada #8 que hemos hecho del término “Likelihood Ratio” (Ver historial en la Imagen 6 y los Detalles de búsqueda de la Imagen 7).

Imagen 7. Tres citaciones pertinentes a la pregunta que han sido seleccionadas y cuyos resúmenes serán bajados a un archivo en formato de texto, en la opción “Send to”. Tomado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pu bmed/

Al hacer clic sobre los ítems encontrados aparecen tres citaciones de significativa pertinencia y relevancia: uno de la revista Pediatrics del año 2005 (50) y otro de JAMA del 2007 (51), los cuales se pueden obtener en extenso de manera gratuita pinchando en el hipertexto “Free Article”, y el más reciente del Journal of Clinical Epidemiology del año 2013 (52). Este último puede ser obtenido fácilmente solicitándole una copia al autor‡‡‡‡‡ (en la citación se encuentra su correo electrónico), o buscándolo en un motor popular (p. ej. Google), o acudiendo a la red de bibliotecas locales o, en últimas, pagar por él.

Cómo si fuera poco Además de poder bajar los textos completos de dos artículos en el enlace correspondiente, activando la opción “Send to” es posible que los títulos y sus resúmenes de estas tres citaciones puedan, entre otros, ser salvados en un archivo (File) en su computador o enviárselo por correo electrónico (E-mail).

Dónde vamos…

Retornando a los artículos identificados y seleccionados en nuestra búsqueda final, el trabajo de Bundy y colaboradores, de JAMA en el 2007 (51), aunque establecer ello escapa al alcance de este capítulo, es necesario decir que es una revisión sistemática de la literatura de excelente factura metodológica (nivel de evidencia IA en pruebas diagnósticas), que recoge, revisa, analiza y sintetiza todas la publicaciones indexadas en Medline, en la base de datos de la Colaboración Cochrane, en libros sobre semiología y examen, así como referencias cruzadas de los artículos encontrados, desde 1966 a 2007, sobre el rendimiento (Sensibilidad, Especificidad y Razones de verosimilitud) de 14 ‡‡‡‡‡

En nuestra experiencia, determinada tras la realización de entrenamientos a este respecto con estudiantes de pregrado y posgrado de medicina, hemos obtenido en promedio de un 84 % de éxitos en la obtención del artículo en extenso solicitado por esta vía, en el transcurso de las 48 horas posteriores a su solicitud.

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síntomas, 14 signos, cinco pruebas de laboratorio y siete escalas en el diagnóstico de apendicitis aguda en pediatría§§§§§.

Lo clave Dado que allí también se resumen las probabilidades preprueba de todos los artículos, así como la sensibilidad, especificidad y razones de vero similitud, es relativamente sencillo, al cotejar aquellos positivos, aquellos negativos y aquellos dudosos en el paciente de nuestro caso clínico, establecer la probabilidad posprueba de apendicitis que lo ha dejado a mitad de camino y en expectativa, posiblemente de una imagen diagnóstica (53, 54) o en espera de la evolución y cambios en los síntomas (especialmente del dolor) tras un período determinado de observación (55, 56).

Cuando ya se tenga suficiente familiaridad con el sistema se podrá ir seleccionando los términos de manera consecutiva, utilizando los operadores de conexión (AND, OR, NOT) allí dispuestos a la derecha, para ser incorporados a la búsqueda, o directamente digitando los términos y sus conectores en la barra de búsqueda. La tabla muestra algunos trucos para hacer más específica o sensible la búsqueda.

Datos adicionales para una búsqueda avanzada ¿Cómo refinar, limitar y precisar la búsqueda?

Es posible que, por necesidades, exceso o escasez de información, sea necesario limitar, ampliar, modificar o precisar la búsqueda. Esto se logra añadiendo o retirando etiquetas (incluida la extensión de los términos, combinándolos con los conectores boléanos (AND, OR, NOT) además de los trucos que se refieren en el cajón para aumentar la sensibilidad y la especificidad, las estrategias de truncamiento, el uso de calificadores de campo, de subtítulos de indexación (subheadings) y de limitadores, a los cuales no referiremos brevemente.

Truncamiento de términos El truncado permite recuperar todos los términos que poseen la misma raíz. Esto se logra mediante la colocación de un asterisco (*) al final del término de búsqueda como su última letra. Al hacer el “search”, el sistema recupera todas aquellas palabras en los títulos, resúmenes y etiquetas que contengan la misma cadena de letras en su raíz. Así, en nuestro ejemplo si no existiese el término MeSH que engloba toda la población menor de 18 años, hubiésemos tenido que explotar el término “Niños” con la raíz child*, truncamiento que traería textos como child, children, childhood, o sea todos relacionados con la niñez y la infancia. De no existir el truncamiento, nos veríamos obligados a conectar un número de términos, inusitado a veces, mediante conectores “OR”. El sistema usa las primeras variantes del término truncado y es de resaltar que no localiza frases; por ejemplo cardi* localiza cardiac, cardiogenic, cardiology, etc., pero no “cardiac congestive”. El proceso de truncamiento anula el Mapeo Automático de Términos referido anteriormente.

§§§§§

Es interesante que tras la identificación de 2521 artículos potencialmente relevantes, solo 42 alcanzaron los criterios de inclusión y de estos, 25 (60 %) fueron incluidos en el meta-análisis. De estos solo uno (2 %) logró un nivel (1) máximo de evidencia y los restantes 24 un nivel intermedio (3) de evidencia.

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Tabla: Trucos para hacer más específica o sensible una búsqueda.

Trucos para aumentar la especificidad de una búsqueda: Dele más foco a su pregunta.

Privilegie el uso de términos MeSH de indexación o etiquetas de campo (limitadores) más que elementos o palabras textuales.

Utilice para limitación los sub-headings pertinentes ubicados en cada término MeSH de los elementos de búsqueda.

Utilice acepciones de los términos médicos de búsqueda unidos con conectores AND. Use limitadores del sistema: Tipo de publicación, Revista o fecha de publicación.

Trucos para aumentar la sensibilidad de una búsqueda: Dele más amplitud a su pregunta.

Privilegie el uso de elementos o palabras textuales más que términos MeSH de indexación.

Utilice el truncamiento por la raíz común (p. ej.: cardi* en reemplazo de cardiac, cardiology, cardiogenic, cardiologist, cardiologycal, etc.)

Utilice todos los sub-headings pertinentes ubicados en cada término MeSH pertinente a cada dominio de búsqueda.

Utilice acepciones (MeSH o textuales) de los términos médicos de búsqueda, solos o combinados, unidos con conectores OR. No haga limitaciones Como ejemplo, en el campo del desenlace en pruebas diagnósticas, el proyecto HEDGES ha encontrado que utilizar de manera combinada los términos: sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSHTerms] OR (predictive[Title/Abstract] AND value*[Title/Abstract]) OR predictive value of tests[MeSH Term] OR accuracy*[Title/Abstract], tiene una Sensibilidad de 93%, una especificidad de 92%, una precisión de 3% y una exactitud de 92%, en la ubicación de material relevante de la pruebas diagnósticas que se vinculen.

Campos (etiquetas) En general no se deberían utilizar los campos de indexación, limitadores o bases de citaciones en Medline, cuando apenas se está comenzado en le proceso organizado de búsquedas o cuando se vislumbra una pregunta muy específica o concreta para la cual posiblemente existirá poca información disponible.

Los campos o las etiquetas se pueden activar colocándolas como con extensión inmediata, entre corchetes, a un término o palabra en la barra de búsqueda. Si un término no va seguido de extensión MeSH, ni etiqueta, o no se encierra entre comillas, es buscado por el sistema a través del Mapeo Automático de Términos en toda la base, bajo la extensión [ALL FIEDLS], con el objeto de tener mejor desempeño en la obtención de citaciones (57).

Los campos, que se modifican periódicamente, son cerca de medio centenar y dentro de los que podemos destacar: “Apellido de Autor”[AU] – por ejemplo “Patarroyo”[AU]-, “Nombre completo de Autor”[FAU], “Apellido de primer Autor”[1AU], “Nombre de una Revista”[JOURNAL NANE], “Idioma”[LANG], “Palabra en el título”[TI], “Fecha de publicación”[PDAT], etc. Para otros calificadores de campo, etiquetas y su sintaxis, consúltese la opción de campos de búsqueda y etiquetas en la opción “Help” en PubMed (58).

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Limitadores y Bases secundarias de citaciones La interface más reciente de PubMed ha ubicado a la izquierda de la página una serie principal y secundaria de limitadores o filtros.

Imagen 8 Limitadores y bases secundarias en PubMed/MEDLINE. Tomado de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Los filtros, pueden ser activados simplemente pinchando y aplicándolos a la búsqueda que se está realizando, se refieren principalmente al tipo de estudio, la disponibilidad de resumen, la disponibilidad del artículo en extenso gratuito, la disponibilidad del artículo en extenso, la fecha de publicación, y la especie (humana o animal), el lenguaje, el sexo, los grupos etarios, etc.

Pinchando el botón a la izquierda de la barra de búsqueda, que por defecto se abre en la opción “PubMed”, se puede encontrar, además de PubMed/MEDLINE (All Databases) una serie de 20 bases o sub-sets) de citaciones, entre otros: términos MeSH, Libros, Genes, Genoma, Epigenómica, Medicina General, Proteínas, Compuestos químicos y biológicos, información para consumidores de salud, etc. Una selección específica de alguna de ellas, limita la búsqueda al tema o sub-base seleccionada.

Para resumir…

Como colofón de este capítulo, se presenta a continuación los pasos secuenciales y sistemáticos en la formulación de preguntas y búsquedas en fuentes y medios electrónicos.

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1. Defina cuál es la pregunta en sus términos constitutivos.

2. Seleccione la fuente de consulta más adecuada que, por defecto, es Medline.

3. Seleccione los términos MeSH que mejor representen conceptualmente a cada uno de los términos de búsqueda.

4. Haga una exploración del término MeSH para incluir términos más específicos o más sensibles, si es apropiado.

5. Considere la adición de términos textuales, en el caso de no existir términos MeSH que adecuadamente representen el concepto, o adicionarlo al término MeSH con el objeto de ganar sensibilidad en la búsqueda.

6. Si el volumen de información es exagerado, considere limitar cada término MeSH, seleccionando los subtítulos (suheadings) contenidos en el término MeSH, pertinentes de su término conceptual y pregunta de búsqueda.

7. Combine términos con AND, OR, NOT. AND es usado para conectar conceptos cuando ambos, simultáneamente, están presentes en una citación o estudio. Es por lo tanto restrictivo y aumenta la especificidad de la búsqueda en detrimento de la sensibilidad. Beneficio: sólo se obtendrá la información más pertinente y relevante. Defecto: Se perderá información posiblemente útil.

OR es usado para agrupar términos cuando quiera que alguno de los dos se encuentre presente en alguna citación. Es por lo tanto amplificador de la información y por lo tanto aumenta la sensibilidad, pero en detrimento de la especificidad. Benefició: Se obtendrá toda la in formación pertinente y relevante. Defecto: Se obtendrá mucha información inútil, superflua e irrelevante.

NOT es utilizado para eliminar el término de la búsqueda. Es restrictivo y ocasiona mucha pérdida de información. Debe ser usado con mucha cautela.

8. Refine su búsqueda limitando ya sea por edad, género, tipo de estudios, humanos, etc.

9. En caso de mayor necesidad de especificidad, seleccione por tipos de artículos o metodologías de investigación (v.gr. Clinical Trials, Review, Cohort studies, Association studies, etc.).

10. Revise los resultados finales de la consulta.

11. Examine los términos MeSH obtenidos en cada una de las citaciones recuperadas, de particular relevancia para su búsqueda. Corra una nueva búsqueda usando estos términos nuevos.

12. En caso de escasez de información, o en el caso de encontrar una citación que claramente encaja con su pregunta, utilice la acción “artículos relacionados” (Related Articles).

13. Corra esta misma búsqueda en otras bases de datos, si ello es necesario y apropiado.

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Conclusión Todo clínico en ejercicio, que naturalmente experimenta, y experimentará, dudas en su ejercicio, podrá optar por dar respuestas autónomas a ellas a través de un proceso organizado y sistemático de búsqueda de información en las fuentes más adecuadas para ello y de paso actualizará continuamente su desempeño profesional. Su práctica permanente, tras unos intentos iniciales tímidos, son necesarios para adquirir la destreza y eficiencia necesarias.

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Por considerarlo fundamental, trascribimos a los lectores las dos leyes (Estatutaria y Ordinal) en las cuales la salud de Colombia se juega su futuro inmediato. Se ha usado un sistema de clasificación que se espera le sirva al lector para identificar aspectos esenciales de las dos leyes. Pretendiendo contribuir a quienes quieran hacer un análisis, se han colocado hipervínculos en los artículos para facilitar la ubicación dentro de la ley.

PROYECTO DE LEY ESTATUTARIA Proyecto de Ley 209 de 2013 / Senado Presentado por la Gran Junta Médica 6 de Diciembre de 2012 Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo Artículo

1°: OBJETO 2°: PAPEL DEL ESTADO 3°: DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD 4°: DEL PLAN ÚNICO DE SALUD 5°: FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA 6°: DE LA CENTRAL ÚNICA DE RECAUDOS 7°: DEL FONDO ÚNICO PAGADOR 8°: REDES DE SERVICIOS 9°: IDONEIDAD PROFESIONAL 10°: COMPROMISO SOCIAL 11°: DEL REGISTRO, EVALUACIÓN E INFORMACIÓN 12°: DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS 13°: DE LA CULTURA SANITARIA 14°: VIGENCIA Y DEROGATORIAS

Artículo 1°: OBJETO La presente ley tiene por objeto garantizar la salud como un derecho humano constitucional fundamental.

Artículo 2°: PAPEL DEL ESTADO El Estado es el responsable de garantizar, propiciar, facilitar y tutelar el derecho a la salud para todos los colombianos, desde antes del nacimiento y hasta la muerte.

Artículo 3°: DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD A fin de garantizar el derecho a la salud, el Estado creará un Sistema Único de Salud, con aseguramiento de carácter social, es decir, que todo colombiano estará cobijado por el Sistema en igualdad de condiciones, dentro de un Plan Único de Salud.

Artículo 4°: DEL PLAN ÚNICO DE SALUD El Plan Único de Salud garantizará el derecho a la salud a través de prestación de servicios, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluye:

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1. promoción de ella, 2. prevención 3. y atención de la enfermedad, 4. y rehabilitación de sus secuelas, privilegiando la estrategia de atención primaria.

Parágrafo. De este Plan Único de Salud quedarán excluidos: a. las prestaciones suntuarias; b. las meramente estéticas y cosméticas que no tengan fin reconstructivo dentro del proceso integral en salud; c. los procedimientos, medicamentos y tecnologías experimentales; d. las que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano estando disponibles en el país, y e) las prestaciones que no son propias del ámbito de la salud.

Artículo 5°: FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA El Sistema Único de Salud será financiado con dineros públicos, a través de recursos fiscales y parafiscales, centralizados en un fondo único pagador, con carácter progresivo y en ningún caso inferior al porcentaje del PIB del 2012.

Artículo 6°: DE LA CENTRAL ÚNICA DE RECAUDOS De recaudar los recursos del sector de la Salud, y de girar los recursos necesarios al Fondo Único Pagador se encargará la Central Única de Recaudos con destino a la Salud, cuya reglamentación estará a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social y del Ministerio de Hacienda y Crédito Público.

Artículo 7°: DEL FONDO ÚNICO PAGADOR EL Fondo Único Pagador tendrá personería jurídica propia, autonomía administrativa y financiera.

Su reglamentación estará a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social y del Ministerio de Hacienda y Crédito Púbico. Su Junta Directiva será autónoma, de carácter mixto, con participación pública y privada que incluya representación de la sociedad civil.

Artículo 8°: REDES DE SERVICIOS El Sistema Único de Salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud de carácter público con participación del sector privado.

Parágrafo. Los servicios de salud estarán garantizados de acuerdo con las necesidades de la población, ajustados a los principios de oportunidad, eficacia, calidad, eficiencia, equidad y humanización.

Artículo 9°: IDONEIDAD PROFESIONAL El Sistema Único de Salud debe garantizar la calidad en la prestación de los servicios mediante la idoneidad profesional, producto de una correcta formación universitaria, enriquecida con educación continua e investigación científica.

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Artículo 10°: COMPROMISO SOCIAL El Sistema Único de Salud reconocerá en el acto médico el compromiso social de la medicina y respetará la autonomía intelectual de los facultativos en la toma de decisiones.

Artículo 11°: DEL REGISTRO, EVALUACIÓN E INFORMACIÓN El Sistema Único de Salud dispondrá de un Subsistema de Registro, Evaluación e Información que permita monitorear de manera permanente y confiable su funcionamiento.

Artículo 12°: DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS Los trabajadores, y en general el talento humano en salud, estarán amparados por condiciones laborales justas y dignas, con estabilidad y facilidades para incrementar sus conocimientos.

Artículo 13°: DE LA CULTURA SANITARIA El Estado, a través de los ministerios de Educación y Salud, propiciará el establecimiento de un Programa de Cultura Sanitaria con el fin de que los derechohabientes del Sistema se constituyan en guardianes de su salud y de la de su comunidad.

Artículo 14°: VIGENCIA Y DEROGATORIAS Esta ley entrará a regir a partir del 1° de julio de 2015. El Congreso de la República, dentro de los dos (2) años siguientes a la promulgación de la presente ley, tramitará y aprobará las leyes ordinarias que desarrollen lo aquí dispuesto. Esta ley deroga todas las normas que le sean contrarias y no afecta los regímenes especiales vigentes.

PROYECTO DE LEY No ______ DE 2013 SENADO “Por medio de la cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones” El Congreso de la República de Colombia Capítulo I Disposiciones generales Artículo 1. Objeto de la ley Artículo 2. Ámbito de la Ley Artículo 3. Objetivo, características y evaluación del Sistema Artículo 4. Principios del Sistema Capítulo II Manejo unificado de los recursos destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud Artículo 5. Creación de Salud-Mía Artículo 6. Régimen de la Unidad Artículo 7. Objeto Artículo 8. Funciones de la unidad de gestión Artículo 9. Domicilio y Patrimonio Artículo 10. Recursos que recaudará y administrará la Unidad de Gestión Artículo 11. Destinación de los recursos administrados Artículo 12. Órgano de dirección Artículo 13. Inicio de operación Capítulo III Plan de Beneficios de Salud – Mi Plan Artículo 14. Plan de Beneficios de Salud – Mi Plan Artículo 15. Criterios para definir exclusiones

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Artículo 16. Regulación de precios de servicios y tecnologías de salud Artículo 17. Información sobre servicios y tecnologías de salud Artículo 18. Vigilancia de las tecnologías de salud Capítulo IV Prestación del servicio de salud Artículo 19. Prestación del servicio de salud Artículo 20. Responsables de la Prestación del Servicio de Salud Artículo 21. Áreas de Gestión Sanitaria Artículo 22. Áreas de Gestión Sanitaria Especial Artículo 23. Prestadores de Servicios de Salud Artículo 24. Red de Prestadores de Servicios de Salud Artículo 25. Habilitación de Redes y Prestadores de Servicios de Salud Capítulo V Gestores de Servicios de Salud Artículo 26. Gestores de Servicios de Salud Artículo 27. Funciones de los Gestores de Servicios de Salud Artículo 28. Ámbito de operación del Gestor de Servicios de Salud Artículo 29. Habilitación de Gestores de Servicios de Salud en un Área de Gestión Sanitaria Artículo 30. Operación simultánea de los Regímenes Contributivo y Subsidiado Artículo 31. Gestores de Servicios de Salud con participación pública Artículo 32. Integración vertical Artículo 33. Reconocimientos económicos y pago a los Gestores de Servicios de Salud Artículo 34. Pago a los Prestadores de Servicios de Salud Artículo 35. Garantía de prestación del servicio en condiciones excepcionales y transitorias Artículo 36. Ajuste y redistribución de riesgo Capítulo VI Cobertura complementaria de salud Artículo 37. Cobertura complementaria de salud Artículo 38. Entidades autorizadas para ofrecer cobertura complementaria de salud Artículo 39. Tipo y forma de cobertura complementaria de salud Artículo 40. Obligación de estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud para poder tener coberturas complementarias Artículo 41. Reserva técnica por concentración de riesgo Artículo 42. Carácter de los recursos destinados a coberturas complementarias de salud Capítulo VII Inspección Vigilancia y Control Artículo 43. Naturaleza jurídica de las medidas especiales, de la toma de posesión y de los procesos sancionatorios de la Superintendencia Nacional de Salud Artículo 44. Medidas especiales Artículo 45. Objeto, finalidades y causales de la toma de posesión Artículo 46. Modalidades y duración de la toma de posesión Artículo 47. Procedimiento de la toma de posesión Artículo 48. Competencias de inspección, vigilancia y control Artículo 49. Modalidades del procedimiento administrativo sancionatorio Artículo 50. Sanciones Artículo 51. Sanciones en eventos de conciliación Artículo 52. Inspección, Vigilancia y Control por parte de las Entidades Territoriales Capítulo VIII Disposiciones Transitorias Artículo 53. Plazo para la implementación de la Ley Artículo 54. Creación y habilitación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Artículo 55. Transformación o liquidación de las actuales Entidades Promotoras de Salud Artículo 56. Balance de ejecución de los recursos del Régimen Subsidiado por parte de las Cajas Compensación Familiar Artículo 57. Continuidad de contratos y obligaciones del Fosyga Artículo 58. Declaraciones de giro y compensación

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Artículo 59. Saneamiento de deudas Artículo 60. Recobros y reclamaciones ante el Fosyga Artículo 61. Trámite de glosas Capítulo IX Disposiciones Finales Artículo 62. Fondo de garantías para el sector salud Artículo 63. Distribución de los Recursos del Sistema General de Participaciones Artículo 64. Nombramiento de gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado y conformación de juntas directivas Artículo 65. Facultades extraordinarias régimen laboral de las Empresas Sociales del Estado Artículo 66. Facultades extraordinaria minorías étnicas Artículo 67. Vigencias y derogatorias

Capítulo I Disposiciones generales Artículo 1. Objeto de la ley La presente Ley tiene por objeto redefinir el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Establece: 1. los principios del Sistema, 2. el marco a partir del cual se regulan los beneficios en salud, 3. la operación, gestión y administración de la prestación de los servicios, 4. el manejo unificado de los recursos en salud a través de la creación de una unidad de gestión financiera de naturaleza especial, 5. algunos procedimientos de inspección, vigilancia y control, el régimen de las Empresas Sociales del Estado –ESE6. y un régimen de transición para la aplicación de lo dispuesto en la presente ley.

Artículo 2. Ámbito de la Ley La presente ley regula la forma en que el Estado organiza, dirige, coordina y controla la prestación del servicio público de salud y los roles de los actores involucrados.

Artículo 3. Objetivo, características y evaluación del Sistema El objetivo del Sistema es: 1. lograr el mejor estado de salud posible de la población… a.

por medio de acciones colectivas e individuales

b.

de promoción de la salud,

c.

prevención de la enfermedad y

d.

de la atención integral, continua y de calidad.

El Sistema tendrá las siguientes características:

1.

Estará dirigido, regulado, controlado y vigilado por el Gobierno Nacional;

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2.

Afiliará a todos los habitantes en el territorio colombiano;

3.

Estará financiado con las cotizaciones que establezca la ley y con los recursos fiscales y parafiscales del nivel nacional y territorial;

4.

Contará con una unidad de gestión que será la responsable de la afiliación, recaudo, administración, pago, giro o transferencia de los recursos destinados a la financiación del servicio;

5.

Dispondrá de un modelo conformado por beneficios colectivos y prestaciones individuales;

6.

Tendrá un plan de beneficios individuales al cual accederán todos los afiliados;

7.

Incluirá acciones de salud pública a cargo de las Entidades Territoriales, de conformidad con las Leyes 9 de 1979 y 715 de 2001 y las demás normas que las reemplacen, modifiquen y sustituyan;

8.

Tendrá atención primaria y complementaria a cargo de Gestores de Servicios de Salud de naturaleza pública, privada o mixta.

9.

Operará mediante esquemas de integración territorial dirigidos por:

a. Gestores de Servicios de Salud en los términos que defina el Ministerio de Salud y Protección Social. i. Para el efecto, conformarán Redes de Prestación de Servicios de Salud que garanticen la integralidad, continuidad y calidad de la atención; 10. Tendrá Prestadores de Servicios de Salud de naturaleza pública, privada o mixta, los cuales actuarán dentro de redes integradas por los Gestores de Servicios de Salud; 11. Dispondrá de esquemas diferenciados de atención para población localizada en zonas dispersas; 12. Contará con la participación de los afiliados quienes podrán asociarse para actuar ante los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud; 13. Permitirá a los afiliados elegir libremente a los Gestores de Servicios de Salud y a los Prestadores de Servicios de Salud o los profesionales, dentro de las condiciones de la presente Ley; 14. Contará con un Régimen Contributivo y un Régimen Subsidiado, para los cuales la ley definirá sus fuentes de financiamiento, garantizando para ellos un único plan de beneficios.

A partir del año 2015, cada cuatro (4) años el Gobierno Nacional.

Evaluará el Sistema de acuerdo con los siguientes criterios: 1.

La forma en que los beneficios del Sistema se distribuyen con base en las necesidades de salud de las personas en condiciones de equidad;

2.

La asignación y flujo de los recursos del Sistema hacia la satisfacción de las necesidades de salud;

3.

El aporte de las tecnologías en salud;

4.

La capacidad de la red hospitalaria;

5.

La calidad de los servicios de salud;

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6.

Los resultados de las políticas de salud pública;

7.

Las oportunidades de participación efectiva de los usuarios

8.

y su percepción sobre los resultados de salud

9.

y la calidad de los servicios;

10. La percepción de los profesionales de la salud sobre: a. los resultados del Sistema, b. así como sobre sus condiciones laborales.

El informe de evaluación será presentado por el Ministro de Salud y Protección Social al Congreso de la República.

Artículo 4. Principios del Sistema El artículo 153 de la Ley 100 de 1993 quedará así: “Son principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud los siguientes: 1. Universalidad. El Sistema cubre a todos los habitantes en el territorio 2. colombiano, en todas las etapas de la vida; 3. Solidaridad. El Sistema está basado en el mutuo apoyo entre las personas, generaciones, sectores económicos y comunidades para garantizar el acceso y la sostenibilidad de los servicios de salud; 4. Eficiencia. El Sistema optimiza la relación entre los recursos disponibles para obtener los mejores resultados en salud y la calidad de vida de la población; 5. Igualdad. El Sistema ofrece la misma protección y trato a todas las personas residentes en el territorio colombiano, quienes gozarán de iguales derechos, sin discriminación por razones de cultura, sexo, raza, origen nacional, orientación sexual, religión, edad o capacidad económica, sin perjuicio de la prevalencia constitucional de los derechos de los niños y niñas y de las acciones afirmativas; 6. Obligatoriedad. Todos los residentes en el territorio colombiano estarán afiliados al Sistema; 7. Prevalencia de derechos. El Sistema propende, como obligación de la familia, la sociedad y el Estado en materia de salud, por: a. el cuidado, protección y asistencia a las mujeres en estado de embarazo y en edad reproductiva, b. a los niños y niñas para garantizar su vida, su salud, su integridad física y moral y su desarrollo armónico e integral; 8. Protección especial a niñas y niños. El Sistema establece medidas concretas y específicas para garantizar la protección especial a las niñas y los niños. También adoptará políticas de promoción y prevención dirigidas específicamente a esta población; 9. Enfoque diferencial. El Sistema reconoce y protege a las poblaciones con características particulares en razón de su: a. edad,

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b. género, c. raza, d. etnia, e. condición de discapacidad f. y víctimas de la violencia y realizará, de manera progresiva, esfuerzos encaminados a la eliminación de las situaciones de discriminación y marginación; 10. Equidad. El Sistema garantiza el acceso a la prestación de los servicios a toda la población, independientemente de su capacidad de pago y de sus condiciones particulares; 11. Calidad. El Sistema garantiza que los agentes, servicios y tecnologías deben estar centrados en el ciudadano, ser apropiados desde el punto de vista… a. médico y técnico b. y, responder a estándares aceptados científicamente, con integralidad, seguridad y oportunidad. c. La calidad implica que el personal de la salud sea competente y que se evalúen los establecimientos, servicios y tecnologías ofrecidos; 12. Participación social. El Sistema propende por la intervención de la comunidad en su… a. organización, b. gestión c. y fiscalización, d. así como en las decisiones que la afectan o interesan; 13. Progresividad. El Sistema promueve la ampliación gradual y continua del… a. acceso a los servicios y tecnologías de salud, b. la mejora de la prestación, c. la ampliación de la capacidad instalada d. y la cualificación del talento humano, e. así como la reducción gradual y continua de barreras culturales, económicas, geográficas, administrativas y tecnológicas, de conformidad con la capacidad administrativa y económica del Estad; 14. Libre escogencia. El Sistema permite que los afiliados tengan la libertad de elegir sus Gestores de Servicios de Salud dentro de la oferta disponible, la cual podrá ser definida por la autoridad estatal competente, con base en razones atinentes a la seguridad, calidad y eficiencia del servicio. En todo caso, los cambios no podrán disminuir la calidad o afectar la continuidad en la prestación del servicio y deberán contemplar mecanismos de transición para evitar una afectación de la salud del usuario. Dicho cambio no podrá eliminar alternativas reales de escogencia donde haya disponibilidad;

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15. Sostenibilidad. El Sistema financiará, con los recursos destinados por la ley, los servicios y tecnologías de salud que éste reconoce, siguiendo criterios para su flujo efectivo. Las decisiones que se adopten en el marco del Sistema deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal; 16. Transparencia. El Sistema establece que las condiciones de prestación del servicio, la relación entre los distintos agentes del Sistema, la definición de políticas y la información en materia de salud, deben ser públicas, claras y visibles, considerando la confidencialidad y protección de datos a que haya lugar; 17. Descentralización administrativa. El Sistema se organiza de manera descentralizada administrativamente, por mandato de la Ley y de él harán parte las Entidades Territoriales; 18. Complementariedad y concurrencia. El Sistema propicia que las autoridades y los diferentes agentes, en los distintos niveles territoriales, colaboren entre sí con acciones y recursos dirigidos al logro de sus objetivos y se articulen adecuadamente sin perjuicio de sus competencias; 19. Corresponsabilidad. El Sistema promueve que todas las personas… a. propendan por su autocuidado, b. por el cuidado de su familia c. y de la comunidad; d. por un ambiente sano; e. por el uso racional y adecuado de los recursos del Sistema f. y por el cumplimiento de los deberes de solidaridad, participación y colaboración.

Los agentes del Sistema difundirán, apropiarán y darán cumplimiento a este principio; 20. Irrenunciabilidad. El Sistema garantiza que las personas no sean privadas u obligadas a prescindir de sus derechos, ni a disponer de los mismos. El derecho a la Seguridad Social en Salud es de orden público y, por tanto, irrenunciable; 21. Intersectorialidad. El Sistema promueve que los diferentes sectores y organizaciones que, de manera directa o indirecta, en forma integrada y continua, afecten los determinantes y el estado de salud de la población, actúen mediante acciones conjuntas y coordinadas; 22. Prevención. El Sistema propende por la aplicación del enfoque de precaución que se aplica a la gestión del riesgo, a la evaluación de los procedimientos, a la prestación de los servicios y tecnologías de salud y a toda actuación que pueda afectar la vida, la integridad y la salud de las personas; 23. Continuidad. El Sistema garantiza que dentro de él toda persona tenga vocación de permanencia. Los servicios y tecnologías de salud que garantiza el Sistema no pueden ser interrumpidos; 24. Integralidad. El Sistema garantiza la atención en salud a la población en sus fases de: a. educación, b. información, c. fomento de la salud,

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d. prevención, e. diagnóstico, f. tratamiento g. y rehabilitación, con oportunidad, calidad y eficiencia. En consecuencia, no podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario ni se podrá negar un servicio de salud estrechamente vinculado con otro cubierto por el Sistema. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Sistema, se entenderá que éste comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada; 25. Inembargabilidad. Los recursos que hacen parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud son inembargables. Las decisiones de la autoridad judicial que contravengan lo dispuesto en la presente ley harán incurrir al funcionario judicial que la profiera en falta disciplinaria gravísima y genera responsabilidad fiscal. Los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud destinados a las prestaciones individuales son públicos hasta que se transfieren desde Salud-Mía a los agentes del Sistema”.

Capítulo II Manejo unificado de los recursos destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud Artículo 5. Creación de Salud-Mía Crease una unidad de gestión, de carácter financiero, de naturaleza especial, del nivel descentralizado, adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y presupuestal y patrimonio independiente, denominada Salud-Mía, la cual será parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Articulo 6. Régimen de la Unidad El régimen laboral será el general que rige para los empleados públicos. La Unidad de gestión tendrá una nomenclatura especial de empleos.

El régimen presupuestal será el de Empresa Industrial y Comercial del Estado de carácter financiero, sujeta al control de la Superintendencia Financiera de Colombia, en relación con sus actividades financieras.

En materia contractual será el previsto en el artículo 13 de la Ley 1150 de 2007.

El Presidente de la Republica, de conformidad con el numeral 16 del artículo 189 de la Constitución Política, establecerá su estructura interna.

Artículo 7. Objeto La unidad de gestión tiene por objeto: 1. afiliar a la población, 2. recaudar las cotizaciones, 3. administrar los recursos a su cargo,

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4. y realizar los pagos, giros o transferencias, 5. administrar la información relativa a recursos, afiliación y aquella pertinente para la administración del Sistema.

Artículo 8. Funciones de la unidad de gestión Para desarrollar el objeto, la unidad de gestión tendrá… las siguientes funciones: 1. Afiliar al Sistema General de Seguridad Social en Salud a la población residente en el territorio colombiano; 2. Recaudar las cotizaciones de los afiliados al Régimen Contributivo de salud y las demás que la ley determine; 3. Administrar los recursos del Sistema; 4. Administrar los recursos del Fondo de Salvamento y Garantías para el sector salud Fonsaet creado por el artículo 50 de la Ley 1438 de 2011 y modificado por el artículo 7 de la Ley 1608 de 2013; 5. Ordenar el pago, giro o transferencia a los diferentes agentes del Sistema; 6. Administrar los mecanismos de reaseguro y redistribución de riesgo; 7. Administrar la información relativa a la afiliación, cotización, registro de novedades y manejo de los recursos del Sistema, de conformidad con la reglamentación que para el efecto expida el Ministerio de Salud y Protección Social; 8. Implementar métodos de auditoría para verificar la información sobre resultados en salud y mecanismos de ajuste de riesgo; 9. Las demás necesarias para el desarrollo de su objeto.

Parágrafo. El Gobierno Nacional reglamentará el cobro coactivo derivado del no pago de las cotizaciones en salud que deben realizar las personas naturales y jurídicas obligadas.

Artículo 9. Domicilio y Patrimonio La unidad de gestión tendrá domicilio en Bogotá, D.C. Su patrimonio estará conformado por los aportes del Presupuesto General de la Nación, los activos transferidos por la Nación y por otras entidades públicas del orden nacional y territorial, y los demás ingresos que a cualquier título perciba. Los recursos recibidos en administración no harán parte del patrimonio de la unidad de gestión.

Los gastos requeridos para el desarrollo del objeto de la unidad de gestión se financiarán con recursos del Presupuesto General de la Nación y con un porcentaje de los recursos administrados que defina el reglamento.

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Artículo 10. Recursos que recaudará y administrará la Unidad de Gestión Salud-Mía recaudará y administrará los siguientes recursos: 1. Los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud; 2. Los recursos obtenidos como producto del monopolio de juegos de suerte y azar que explota, administra y recauda Coljuegos o quien haga sus veces; 3. Las cotizaciones de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud del Régimen Contributivo de salud o quienes tienen la obligación de aportar al Sistema y los aportes del empleador. Estas cotizaciones se recaudarán por dicha entidad a través de un sistema de recaudo y transacciones controlado por ella, quien podrá contratar los servicios financieros que requiera para su adecuada operación. El sistema de recaudo se integrará con el de los demás administradores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; 4. Las cotizaciones de los afiliados al régimen de excepción con vinculación laboral adicional, sobre la cual estén obligados a contribuir al Sistema General de Seguridad Social en Salud; 5. El aporte solidario de los afiliados a los regímenes de excepción o regímenes especiales; 6. Los recursos correspondientes al monto de las Cajas de Compensación Familiar de que trata el artículo 217 de la Ley 100 de 1993 y los recursos de que trata el artículo 46 de la Ley 1438 de 2011. Estos recursos se girarán directamente desde el responsable del recaudo y no harán parte del Presupuesto General de la Nación; 7. Los recursos del impuesto sobre la renta para la equidad -CREE que se destinan al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en los términos previstos en la Ley 1607 de 2012, los cuales serán transferidos a Salud-Mía, entendiéndose así ejecutados; 8. Recursos del Presupuesto General de la Nación que se requieran para garantizar la universalización de la cobertura y la unificación de los planes de beneficios. Estos recursos se girarán directamente a Salud-Mía por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, entendiéndose así ejecutados; 9. Recursos por recaudo del IVA definidos en la Ley 1393 de 2010; 10. Los recursos del Fonsat, creado por el Decreto- Ley 1032 de 1991; 11. Los correspondientes a la contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el seguro obligatorio de accidente de tránsito - Soat, que se cobrará en adición a ella; 12. Los recursos recaudados por Indumil correspondientes al impuesto social a las armas, de municiones y explosivos y los correspondientes a las multas en aplicación de la Ley 1335 de 2009; 13. Las rentas cedidas y demás recursos generados a favor de las Entidades Territoriales destinadas a la financiación de la población pobre mediante subsidios a la demanda de los Departamentos y el Distrito Capital. Estos recursos serán girados desde el generador directamente a la entidad. La entidad territorial verificará que la transferencia se realice conforme a la ley; 14. Los rendimientos financieros que se generen por la administración de los recursos a que se refiere el presente artículo;

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15. Los demás recursos nacionales y territoriales que se destinen a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con la normatividad que expida el Gobierno Nacional.

16. Parágrafo 1. Los recursos a que hacen referencia los literales a), b) y m) se manejarán en cuentas individuales a nombre de las Entidades Territoriales.

17. Parágrafo 2. Los recursos de las Entidades Territoriales y su ejecución deberán presupuestarse, sin situación de fondos, en el respectivo fondo local, distrital o departamental de salud según sea el caso. Los recursos del Presupuesto General de la Nación que se destinen al financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en salud se presupuestarán como transferencias las cuales se entenderán ejecutadas con su giro a Salud-Mía.

Artículo 11. Destinación de los recursos administrados Los recursos que administra Salud-Mía se destinarán a: 1. Pago a los Gestores de Servicios de Salud por prestaciones individuales en salud y las incapacidades por enfermedad general a los afiliados cotizantes al Sistema General de Seguridad Social en Salud; 2. Pago por licencias de maternidad o paternidad de los afiliados cotizantes al Sistema General de Seguridad Social en Salud; 3. Indemnizaciones por muerte o incapacidad permanente y auxilio funerario a víctimas de eventos terroristas o eventos catastróficos; 4. Gastos derivados de la atención psicosocial de las víctimas del conflicto en los términos que señala la Ley 1448 de 2011; 5. Gastos derivados de la atención en salud inicial a las víctimas de eventos terroristas y eventos catastróficos de acuerdo con el plan y modelo de ejecución que se defina; 6. Inversión en salud en casos de eventos catastróficos. Estos eventos deberán ser declarados por el Ministerio de Salud y Protección Social; 7. Gastos financiados con recursos del impuesto social a las armas, de municiones y explosivos y los correspondientes a las multas en aplicación de la Ley 1335 de 2009, que financiarán exclusivamente los usos definidos en la normatividad vigente; 8. Recursos para el fortalecimiento y ajuste de la red pública hospitalaria. Este gasto se hará siempre y cuando en la respectiva vigencia se encuentre garantizada la financiación de los componentes anteriores; 9. Acciones de salud pública; 10. Pago por los gastos de administración de los Gestores de Servicios de Salud; 11. Administración, funcionamiento y operación de la entidad; 12. Las demás destinaciones que la ley expresamente haya definido su financiamiento con cargo a los recursos del Fosyga.

Parágrafo 1. Los excedentes financieros que genere la operación de Salud-Mía se destinarán a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, para lo cual se mantendrá su destinación inicial.

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Parágrafo 2. El proceso de pago al beneficiario a. de licencias de maternidad o paternidad b. e incapacidad por enfermedad general será efectuado por los Gestores de Servicios de Salud quienes recibirán una contraprestación económica, de acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno Nacional.

Artículo 12. Órgano de dirección La entidad tendrá una Junta Directiva que ejercerá las funciones que le señalen los estatutos. La Junta estará conformada por tres miembros, 1. el Ministro de Salud y Protección Social, quien la presidirá; 2. el Ministro de Hacienda y Crédito Público 3. y un designado del Presidente de la República. La administración de la entidad estará a cargo de un Presidente, nombrado por el Presidente de la República, de terna propuesta por la Junta Directiva.

Artículo 13. Inicio de operación El Gobierno Nacional determinará la estructura interna de la Unidad de gestión, su planta de personal y la fecha en la cual iniciará las funciones de afiliación, recaudo y administración de los recursos.

A partir de la fecha de que trata el inciso anterior, se suprimirá el Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga como fondo cuenta y se dispondrá su liquidación de conformidad con los procedimientos que se señalen para el efecto.

Capítulo III Plan de Beneficios de Salud – Mi Plan Artículo 14. Plan de Beneficio de Salud Mi-Plan 1. El Plan de Beneficios de Salud, que en adelante se llamará Mi-Plan, corresponde a los servicios y tecnologías aprobadas para su uso en el país y requeridas para atención en salud. Mi-Plan garantizará la cobertura de los servicios y tecnologías para todas las patologías.

2. Se establecerá un listado de servicios y tecnologías excluidos de Mi-Plan, de acuerdo con los criterios definidos en el presente capítulo.

3. El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá una estructura de Mi-Plan que favorezca el uso de servicios y tecnologías pertinentes, orientada al logro de resultados en salud.

La gestión y autorización de pago de los servicios y tecnologías de salud de Mi-Plan estará a cargo de los Gestores de Servicios de Salud, los cuales no podrán realizar recobros por ningún tipo de atención.

Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección Social, dentro de los seis (6) meses siguientes a la entrada en vigencia de la presente ley, incorporará a Mi-Plan los servicios y tecnologías pertinentes no incluidos en el plan de beneficios que se estén recobrando al Fosyga, con las frecuencias y los precios indicativos que atiendan lo establecido en el presente capítulo.

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Artículo 15. Criterios para definir exclusiones 1. El Ministerio de Salud y Protección Social deberá realizar un proceso de priorización técnico, participativo y transparente que permita excluir los servicios y tecnologías que no harán parte de Mi-Plan.

2. El proceso de exclusiones deberá garantizar la participación social a través de 2.1. sociedades científicas 2.2. organizaciones de la sociedad civil, 2.3. academia 2.4. y asociaciones de pacientes, entre otros, los cuales deberán estar debidamente constituidos.

Los criterios que se utilizarán para excluir servicios y tecnologías en salud son: a. Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional de las personas; b. Que constituyan bienes o servicios sociales complementarios a la atención o rehabilitación del paciente cuya finalidad principal no es el diagnóstico o la curación de la enfermedad; c. Que no estén catalogados por la autoridad competente como servicios y tecnologías en salud; d. Que no exista evidencia técnica o científica sobre su seguridad y eficacia clínica; e. Que no exista evidencia técnica o científica sobre su pertinencia clínica; f. Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente; g. Que se encuentren en fase de experimentación.

Parágrafo. Cuando se trate de servicios y tecnologías en fase de experimentación clínica quien financie la investigación deberá garantizar la continuidad del tratamiento.

Artículo 16. Regulación de precios de servicios y tecnologías de salud Elimínese la Comisión Nacional de Precios y Medicamentos y Dispositivos Médicos de que tratan los artículos 245 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 87 de la Ley 1438 de 2011, cuyas funciones serán asumidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

El Ministerio de Salud y Protección Social regulará: 1. las clasificaciones de las tecnologías, 2. los precios de los servicios y tecnologías de salud con fundamento en la política farmacéutica nacional y otras políticas que se formulen al respecto.

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Artículo 17. Información sobre servicios y tecnologías de salud La información sobre precio, usos, acceso y calidad de los servicios y tecnologías de salud es de interés público. El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá los contenidos, flujos y oportunidad de la información que los actores deben reportar.

Artículo 18. Vigilancia de las tecnologías de salud El Ministerio de Salud y Protección Social, en coordinación con las entidades competentes, establecerá los mecanismos de vigilancia de la calidad, seguridad y efectividad de las tecnologías de salud y de las innovaciones tecnológicas para efectos de protección de la salud pública y la actualización de Mi-Plan.

En el marco del proceso de vigilancia de innovaciones tecnológicas, la Superintendencia de Industria y Comercio requerirá concepto técnico al Ministerio de Salud y Protección Social sobre la patentabilidad de las invenciones en salud.

Capítulo IV Prestación del servicio de Salud Artículo 19. Prestación del servicio de salud La prestación del servicio de salud comprende: 1. las acciones de salud pública 2. y las prestaciones individuales.

Las acciones de salud pública Estarán a cargo de: 1. las Entidades Territoriales y serán prestadas dentro de su jurisdicción.

Las prestaciones individuales Estarán a cargo de: 1. los Gestores de Servicios de Salud, y son aquellas contenidas en Mi-Plan.

1.1. Los Gestores de Servicios de Salud conformarán Redes de Prestadores de Servicios de Salud, las cuales operarán en Áreas de Gestión Sanitarias definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

2. El Ministerio de Salud y Protección Social evaluará la prestación de los servicios de salud mediante un sistema de indicadores de: 2.1. acceso, 2.2. oportunidad, 2.3. pertinencia, 2.4. continuidad, 2.5. integralidad, 2.6. resolutividad, 2.7. calidad y resultados en salud, según corresponda.

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Parágrafo 1. Las acciones de salud pública son aquellas que se realizan sobre elementos o factores del entorno o los comportamientos de las personas para modificar determinantes de la salud en la población.

Comprenden: 1. las acciones colectivas de promoción de la salud, 2. prevención de la enfermedad 3. y las que se realicen en cumplimiento de las funciones de salud pública como: a. la vigilancia sanitaria, b. la vigilancia en salud pública c. y la planeación de la salud en el territorio.

Parágrafo 2. Las prestaciones individuales de salud son aquellas que se realizan para disminuir la probabilidad de la enfermedad y la discapacidad, para mantener y cuidar la salud, dar atención integral a la enfermedad y sus consecuencias directas.

Comprende: 1. la identificación de las personas de mayor vulnerabilidad y los riesgos a los que están expuestas, 2. así como la realización de actividades de búsqueda activa, 3. protección específica, 4. detección temprana, 5. diagnóstico precoz, 6. atención integral y rehabilitación.

Frente a estas prestaciones se establecerán modalidades de atención, procesos, tecnologías, flujos de servicios, resolutividad de los servicios y resultados esperados sobre la población, a través de guías de atención integral y manuales operativos.

Artículo 20. Responsables de la Prestación del Servicio de Salud La atención de las acciones de salud pública y las prestaciones individuales tendrán los siguientes responsables: 1. Las Entidades Territoriales… a. son los agentes encargados de financiar y gestionar las acciones de salud pública. La prestación de estas acciones se realizará mediante instituciones públicas o privadas debidamente autorizadas. b. De conformidad con sus competencias, las Entidades Territoriales no podrán delegar las funciones de: i. vigilancia sanitaria, ii. vigilancia en salud pública,

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iii. planeación de la salud en el territorio iv. y su articulación con otros sectores.

2. Los Gestores de Servicios de Salud… a. son los agentes responsables de la organización y gestión de las prestaciones individuales, b. quienes coordinarán con las Entidades Territoriales las acciones de salud pública en el territorio para la consecución de resultados en salud de la población. c. Las prestaciones individuales serán realizadas mediante la conformación de Redes de Prestación de Servicios de Salud.

3. Los Prestadores de Servicios de Salud: a. son los agentes responsables de la atención de las prestaciones individuales de salud de la población afiliada al Sistema. b. También podrán realizar acciones de salud pública.

4. Las entidades que ofrezcan cobertura complementaria en salud no incluidas en Mi-Plan.

Artículo 21. Áreas de Gestión Sanitaria Se entiende por Áreas de Gestión Sanitaria las zonas del territorio colombiano definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, en las cuales la población accede a las prestaciones individuales.

En las Áreas de Gestión Sanitaria deben converger los Prestadores de Servicios de Salud necesarios para garantizar los servicios y tecnologías de Mi-Plan, salvo aquellas que por su complejidad deban ser ofrecidas por redes o prestadores que no se encuentren en dichas áreas.

Artículo 22. Áreas de Gestión Sanitaria Especial En aquellas zonas en las cuales, por: 1. su baja densidad 2. o alta dispersión geográfica de la población, 3. flujo de servicios, 4. accesibilidad, 5. bajo desarrollo institucional 6. o de capacidad instalada, entre otros, no se garanticen los servicios y tecnologías de Mi-Plan, el Ministerio de Salud y Protección Social podrá definir Áreas de Gestión Sanitaria especiales, en cuyo caso la organización y operación de la atención en salud podrá ser complementada con la oferta disponible de servicios de otras áreas.

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Los servicios de salud en estas áreas serán prestados por un único Gestor de Servicios de Salud con condiciones especiales y en los términos que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social, el cual será seleccionado mediante un proceso objetivo por Salud-Mía. Definida una Área de Gestión Sanitaria especial y seleccionado el Gestor de Servicios de Salud, el Ministerio de Salud y Protección Social trasladará directamente los afiliados de las Entidades Promotores de Salud o Gestores de Servicios de Salud.

Artículo 23. Prestadores de Servicios de Salud Los Prestadores de Servicios de Salud son los agentes responsables de la atención de las prestaciones individuales y serán de dos tipos: 1. Los Prestadores de Servicios de Salud primarios son los agentes a través de los cuales los usuarios acceden en primera instancia como puerta de entrada al Sistema.

A estos prestadores les corresponde… a. la caracterización e intervención sobre los riesgos en salud a través de actividades preventivas, de protección específica y detección temprana y búsqueda activa de personas con enfermedades prevalentes. b. Igualmente, ejecuta las prestaciones individuales de carácter integral en i.medicina general ii.y especialidades básicas, iii.orientadas a la resolución de las condiciones más frecuentes que afectan la salud. c. Incluye el manejo de los eventos agudos, en su fase inicial y los crónicos para evitar complicaciones. d. Estos prestadores deben estar ubicados en el lugar más cercano a la población.

2. Los Prestadores de Servicios de Salud complementarios son los agentes responsables de las prestaciones individuales de salud que requieren de recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura de mayor tecnología y especialización. Dentro de estos, se encuentran aquellos… a. Prestadores de Servicios de Salud orientados a garantizar las prestaciones individuales cuya atención requiere de tecnología no disponible en todas las Áreas de Gestión Sanitaria y que se pueden constituir en centros de referencia nacional.

Artículo 24. Red de Prestadores Servicios de Salud Las Redes de Prestación de Servicios de Salud son el conjunto de prestadores agrupados en una Área de Gestión Sanitaria por los Gestores de Servicios de Salud. Las redes deben tener 1. la integralidad y suficiencia para garantizar a los usuarios las prestaciones individuales de Mi-Plan.

2. El Gestor de Servicios de Salud que opera la red debe disponer de sistemas de a. información, seguimiento b. y evaluación de la gestión del servicio,

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c. de mecanismos de referencia y contra referencia y de comunicación d. y transporte debidamente organizados, además de los que señale el Ministerio de Salud y Protección Social. Este, de igual forma, definirá los criterios de integralidad y suficiencia para el monitoreo, seguimiento y control de las redes.

Artículo 25. Habilitación de Redes y Prestadores de Servicios de Salud Es el proceso de definición de…

1. los criterios y verificación continúa del cumplimiento de las condiciones mínimas de carácter científico, técnico, funcional, de recursos humanos, administrativo, financiero y de infraestructura, que deben disponer los Prestadores de Servicios de Salud y las Redes de Prestadores de Servicios de Salud.

2. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los criterios y condiciones de habilitación de los Prestadores de Servicios de Salud y de las Redes de Prestadores de Servicios de Salud, así como los mecanismos de verificación necesarios.

3. La Superintendencia Nacional de Salud verificará las condiciones de habilitación de las Redes de Prestadores de Servicios de Salud.

La verificación de las condiciones de habilitación de los Prestadores de Servicios de Salud estará a cargo de las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud que hagan parte de la respectiva Área de Gestión Sanitaria o Área de Gestión Sanitaria especial.

Capítulo V Gestores de Servicios de Salud Artículo 26. Gestores de Servicios de Salud Son… personas jurídicas de carácter público, privado o mixto, vigilados por la Superintendencia Nacional de Salud responsables de operar una Red de Prestadores de Servicios de Salud dentro de una Área de Gestión Sanitaria para garantizar las prestaciones individuales de Mi-Plan.

Los Gestores de Servicios de Salud privados, incluidos los programas de salud de las Cajas de Compensación Familiar, deben constituirse como sociedades anónimas.

Los Gestores de Servicios de Salud podrán cobrar copagos y cuotas moderadoras a los usuarios, de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social.

Dirección Los Gestores de Servicios de Salud tendrán un órgano colegiado de dirección y contarán con reglas de gobierno corporativo, las cuales deben hacerse públicas.

Cada Gestor de Servicios de Salud tendrá una reserva en Salud-Mía la cual será definida por la Superintendencia Nacional de Salud en función del número de usuarios, el índice de solvencia y su patrimonio.

Parágrafo. Las actuales Entidades Promotoras de Salud que se encuentren al día en sus obligaciones con el Sistema General de Seguridad Social en Salud, cumplan con los requisitos de

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habilitación y con lo establecido en la presente ley podrán transformarse en Gestores de Servicios de Salud.

Artículo 27. Funciones de los Gestores de Servicios de Salud Son funciones de los Gestores de Servicios de Salud las siguientes: 1. Garantizar a sus usuarios las prestaciones individuales de Mi-Plan dentro del Área de Gestión Sanitaria en la cual opera, así como en todo el territorio nacional cuando requieran transitoriamente servicios por fuera de ésta, incluida la referencia y contra referencia dentro de las Redes de Prestadores de Servicios de Salud que conformen; 2. Ofrecer cobertura y atención de prestación de servicios de salud en todos los municipios del área donde fue autorizada su operación; 3. Conformar y gestionar la operación de las Redes de Prestadores de Servicios de Salud que garantice el acceso, oportunidad, pertinencia, continuidad, integralidad, resolutividad y calidad en la prestación de servicios individuales de salud a sus usuarios; 4. Realizar los trámites requeridos para la prestación del servicio. Está prohibido transferir la obligación de realizar trámites internos del Gestor de Servicios de Salud y de la Rede de Prestadores de Servicios de Salud a los usuarios; 5. Realizar la gestión integral del riesgo en salud de sus usuarios en las fases de identificación, caracterización e intervención; 6. Suscribir contratos con los Prestadores de Servicios de Salud que conforman la Rede de Prestadores de Servicios de Salud en el Área de Gestión Sanitaria en que opera y con los Prestadores de Servicios de Salud especial por fuera de éstas. Los contratos deben cumplir con las condiciones mínimas que fije el Ministerio de Salud y Protección Social y estar disponibles para los usuarios y agentes del Sistema en la página web de cada Gestor de Servicios de Salud; 7. Coordinar con las Entidades Territoriales las acciones de salud pública en el Áreas de Gestión Sanitaria en que operen; 8. Auditar las facturas por servicios prestados, realizar el reconocimiento de los montos a pagar y ordenar los giros directos desde Salud-Mía a los Prestadores de Servicios de Salud que hacen parte de la Red de Prestadores de Servicios de Salud y proveedores de medicamentos y dispositivos médicos; 9. Contar con centros de atención permanente en todos los municipios y distritos del Área de Gestión Sanitaria en la que operen; 10. Contar con un sistema de información al usuario sobre beneficios, Redes de Prestadores de Servicios de Salud, mecanismos de acceso general y de urgencias, trámites, quejas y reclamos, entre otros, disponible en todo el territorio nacional las 24 horas del día y todos los días del año; 11. Entregar información a Salud-Mía sobre los resultados en salud que determine el Ministerio de Salud y Protección Social; 12. Apoyar a Salud-Mía en los procesos de afiliación y recaudo; 13. Administrar la información clínica de sus usuarios para que esté disponible cuando sea requerida por cualquier Prestador de Servicios de Salud. El Gobierno Nacional definirá los estándares para su recolección, almacenamiento, seguridad y distribución;

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14. Gestionar, garantizar, hacer seguimiento y control de la información de tipo administrativo, financiero, de prestación de servicios, epidemiológico y de calidad que se genere en desarrollo de su actividad y de la de su Red de Prestadores de Servicios de Salud; 15. Garantizar las prestaciones individuales de Mi-Plan, con cargo al valor de los recursos que reciba para el efecto y a su patrimonio, en caso de no ser suficiente. Con el propósito de soportar las necesidades de financiamiento en la prestación de servicios deberán contar y mantener una reserva en Salud-Mía para respaldar obligaciones con los Prestadores de Servicios de Salud; 16. Cumplir con las condiciones de habilitación de orden financiero, administrativo y técnico que soporten el cumplimiento de sus obligaciones; 17. Contar con una auditoría concurrente e independiente que vigile el cumplimiento de las metas de cobertura, resultado y calidad en el servicio, por parte de los Prestadores de Servicios de Salud de su red; 18. Realizar ejercicios periódicos de rendición pública de cuentas sobre su desempeño en el cumplimiento de metas de cobertura, resultado, calidad en el servicio, gestión del riesgo financiero y en salud; 19. Tramitar y pagar las incapacidades por enfermedad general y tramitar las licencias de maternidad o paternidad a los afiliados cotizantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las reconocidas a víctimas, de conformidad con la delegación que determine SaludMía.

Parágrafo. Mientras Salud-Mía inicia las funciones de afiliación, recaudo y administración de los recursos, las Entidades Promotoras de Salud y los Gestores de Servicios de Salud podrán adelantar dichas funciones.

Artículo 28. Ámbito de operación del Gestor de Servicios de Salud Los Gestores de Servicios de Salud podrán operar…

1. en una Área de Gestión Sanitaria y constituir filiales para operar en otras Áreas de Gestión Sanitaria.

2. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá definir un número mínimo de usuarios por cada Gestor de Servicios de Salud para una Área de Gestión Sanitaria.

3. Los Gestores de Servicios de Salud pueden participar en la operación de una respectiva Área de Gestión Sanitaria cuando cumplan con todos los requisitos establecidos en la presente ley.

Artículo 29. Habilitación de Gestores de Servicios de Salud en una Área de Gestión Sanitaria El Ministerio de Salud y Protección Social definirá los criterios y condiciones mínimas de habilitación de cada Gestor de Servicios de Salud en una Área de Gestión Sanitaria.

Los criterios de habilitación deben incluir como mínimo: 1. la integralidad y suficiencia de la Red de Prestadores de Servicios de Salud, 2. respaldo patrimonial, 3. margen de solvencia, 4. reservas y capacidad de gestión administrativa y tecnológica.

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La verificación de las condiciones de habilitación y la determinación de su permanencia en el Área de Gestión Sanitaria estará a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud.

Artículo 30. Operación simultánea de los Regímenes Contributivo y Subsidiado Los Gestores de Servicios de Salud podrán: 1. atender simultáneamente los afiliados de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.

2. No obstante, deberán separar el manejo contable de ambos regímenes en unidades de negocio diferentes.

3. Los Gestores de Servicios de Salud al atender usuarios del Régimen Subsidiado deberán prestar los servicios, en primer lugar, con los Prestadores de Servicios de Salud Públicos presentes en el Área de Gestión Sanitaria donde operan.

4. Si la oferta pública disponible no es suficiente para la demanda requerida, los Gestores de Servicios de Salud podrán prestar el servicio con Prestadores de Servicios de Salud Privados.

Artículo 31. Gestores de Servicios de Salud con participación pública Los Departamentos, Distritos y Ciudades Capitales, presentes en una Área de Gestión Sanitaria, de manera individual o asociados entre sí o con un tercero, y en cuya jurisdicción se encuentre más de un millón (1.000.000) de habitantes, podrán constituirse como Gestores de Servicios de Salud, siempre y cuando cumplan con los requisitos de habilitación. En cada Área de Gestión Sanitaria solo podrá operar un Gestor de Servicios de Salud de estas características.

Artículo 32. Integración vertical Está prohibida la integración vertical de Gestores de Servicios de Salud y Prestadores de Servicios de Salud salvo en la prestación primaria de servicios.

Tampoco se permitirá la integración vertical u horizontal, directa o indirecta entre Gestores de Servicios de Salud, Prestadores de Servicios de Salud y proveedores de medicamentos y dispositivos médicos.

Artículo 33. Reconocimientos económicos y pago a los Gestores de Servicios de Salud Cada Gestor de Servicios de Salud en una determinada Área de Gestión Sanitaria tendrá derecho a los siguientes reconocimientos económicos y pagos por parte de Salud-Mía: 1. Una suma fija anual para financiar los gastos de administración, definida por el Ministerio de Salud y Protección Social con base en el número de usuarios, la cual será girada en cuotas mensuales; 2. Un valor per cápita ajustado por riesgo. Este se dividirá en: a. una fracción para cubrir parcialmente el costo de las prestaciones individuales de Mi-Plan y; b. la fracción restante condicionada al logro de acciones o resultados en salud.

Forma de pago a las IPS El valor per cápita permanecerá en Salud-Mía en una cuenta a nombre de cada Gestor de Servicios de Salud, el cual será girado directamente a los Prestadores de Servicios de Salud de la forma como éste lo indique.

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En caso de déficit Si como resultado de la gestión de los recursos del valor per cápita se presenta un déficit, éste será cubierto, en primer lugar, con las reservas con que cuenta el Gestor de Servicios de Salud en SaludMía.

Cuando al cierre de la vigencia el Gestor de Servicios de Salud genere excedentes, se procederá así: a. Una proporción será asignada a la constitución, mantenimiento o incremento de la reserva de cada Gestor de Servicios de Salud; b. El saldo de los excedentes podrá ser asignado al Gestor de Servicios de Salud como excedente propio en función del cumplimiento de resultados; c. Los valores no asignados se destinarán como reservas del Sistema General de Seguridad Social en Salud y serán administrados por Salud-Mía.

Parágrafo. Salud-Mía será responsable de la gestión financiera de los recursos, de la realización de los pagos que ordene el Gestor de Servicios de Salud, y de la administración de las reservas. Las decisiones de prestación de servicio, de calidad, y de responsabilidad médica y de auditoría serán responsabilidad de los Gestores de Servicios de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud.

Artículo 34. Pago a los Prestadores de Servicios de Salud Los gestores deben…

Los Gestores de Servicios de Salud definirán con cada uno de los Prestadores de Servicios de Salud que integran su red el mecanismo y la forma de pago por los servicios pactados.

Estos pagos deben contener: 1. al menos una porción fija anticipada en función de los servicios pactados, 2. y una variable en función del desempeño en el cumplimiento de metas de resultados en salud y calidad en el servicio.

Con base en ello ordenará a Salud-Mía realizar los giros correspondientes a los Prestadores de Servicios de Salud. ¡Ojo…! Retener pago Salud-Mía podrá retener una porción del giro al prestador cuando éste no remita en la forma, oportunidad y periodicidad la información solicitada, en cuyo caso las sumas no giradas serán propiedad de Salud-Mía.

Parágrafo. Las obligaciones contenidas en facturas que respalden las prestaciones de servicios de salud prescribirán en doce (12) meses contados a partir de la fecha de aceptación por parte del Gestor de Servicios de Salud. Estos valores deberán provisionarse contablemente.

Artículo 35. Garantía de prestación del servicio en condiciones excepcionales y transitorias Cuando de manera permanente o transitoria se presenten condiciones que puedan poner en riesgo el acceso a Mi-Plan, en especial la disponibilidad u operación de los Gestores de Servicios de Salud,

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limitaciones en la oferta de servicios o en acceso, por dispersión o desplazamiento de la población o por emergencia sanitaria, el Ministerio de Salud y Protección Social podrá autorizar de manera temporal a otros Gestores de Servicios de Salud o Entidades Territoriales, para que asuman la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud a los usuarios afectados por esta situación.

Artículo 36. Ajuste y redistribución de riesgo El Ministerio de Salud y Protección Social determinará los mecanismos de redistribución y compensación de riesgo entre los Gestores de Servicios de Salud tomando en cuenta criterios etarios, poblacionales, geográficos, epidemiológicos o de alto costo por frecuencia de eventos o patologías.

Capítulo VI Cobertura complementaria de salud Artículo 37. Cobertura complementaria de salud La cobertura complementaria de salud es aquella en la cual los usuarios acceden de manera voluntaria a condiciones diferenciales de acceso, comodidad, bienes y servicios o financiación, de carácter complementario o suplementario, no incluidas en Mi-Plan.

El Gobierno Nacional reglamentará lo referente a las condiciones mínimas de los contratos de coberturas complementarias de salud.

Artículo 38. Entidades autorizadas para ofrecer cobertura complementaria de salud La cobertura complementaria de salud podrá ser ofrecida por: 1. los Gestores de Servicios de Salud, 2. las compañías de medicina prepagada 3. y las compañías de seguros.

Parágrafo. Las entidades que ofrezcan coberturas complementarias de salud estarán vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia y deberán cumplir con todos los requisitos de orden administrativo, técnico y financiero que ella les exija. La Superintendencia Nacional de Salud vigilará lo correspondiente a las prestaciones de salud.

Artículo 39. Tipo y forma de cobertura complementaria de salud Las entidades autorizadas para ofrecer las coberturas complementarias de salud, podrán cubrir simultáneamente los servicios y tecnologías de Mi-Plan y los complementarios u ofrecer solamente la cobertura complementaria, de la siguiente forma: 1. Cuando se trate de Gestores de Servicios de Salud los planes ofrecidos deberán ser claramente complementarios y manejados como un plan independiente sujeto a las reglas definidas para este tipo de coberturas; 2. Cuando se trate de empresas de medicina prepagada o de seguros, podrán: a. utilizar un porcentaje del valor per cápita ajustado por riesgo, b. para lo cual estarán obligadas a garantizar los servicios y tecnologías de Mi-Plan, en las condiciones establecidas por la presente ley.

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Parágrafo. Las entidades autorizadas para ofrecer las coberturas complementarias de salud no podrán aplicar a los beneficios definidos en Mi-Plan, mecanismos tales como: 1. períodos de carencia, 2. semanas mínimas de cotización, 3. deducibles, preexistencia 4. o cualquiera otro que restrinja o limite el uso o acceso a los servicios ofrecidos.

Artículo 40. Obligación de estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud para poder tener coberturas complementarias El usuario que desee cobertura complementaria en salud debe: 1. estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. El Gestor de Servicios de Salud, la empresa de medicina prepagada o de seguros no podrá utilizar el porcentaje del valor per cápita para sufragar el costo adicional de la cobertura complementaria; 3. le corresponde al usuario sufragar con sus propios recursos las coberturas complementarias.

Artículo 41. Reserva técnica por concentración de riesgo El porcentaje del valor per cápita ajustado por riesgo que no se transfiera a la empresa de medicina prepagada o de seguros, será utilizado por Salud-Mía para constituir una reserva técnica destinada a compensar futuras acumulaciones de riesgo en el Sistema por el traslado de usuarios a los seguros complementarios.

Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá adelantar las acciones necesarias para restaurar el balance financiero del Sistema, en el evento que exista exceso de concentración de siniestralidad en los Gestores de Servicios de Salud por efecto de la migración a los seguros complementarios.

Artículo 42. Carácter de los recursos destinados a coberturas complementarias de salud El valor per cápita en salud que se utiliza en la financiación de la cobertura complementaria se considera como pago anticipado por la prestación de un servicio al pasar a ser propiedad de la entidad que los recibe; en consecuencia, pierde su carácter de recurso público. La cotización en salud pertenece al Sistema General de Seguridad Social en Salud y el valor per cápita a cada usuario.

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Capítulo VII Inspección Vigilancia y Control Artículo 43. Naturaleza jurídica de las medidas especiales, de la toma de posesión y de los procesos sancionatorios de la Superintendencia Nacional de Salud Las medidas especiales y la toma de posesión a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud son de carácter preventivo y correctivo, su propósito es: 1. garantizar la prestación del servicio y se regirán por lo previsto en la presente Ley. 2. El proceso administrativo sancionatorio será el establecido por la presente ley y en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo y su propósito es sancionar las conductas que vulneren las normas que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Artículo 44. Medidas especiales El Superintendente Nacional de Salud podrá ordenar, mediante Resolución motivada de inmediato cumplimiento, la adopción de las medidas de que trata el artículo 113 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero o de las normas que lo modifiquen, sustituyan o aclaren a las entidades vigiladas, con el fin de salvaguardar la prestación del servicio público de salud.

Esta actuación no requiere citaciones o comunicaciones a los interesados antes de que se produzca el acto administrativo que la ordene, el cual será de inmediato cumplimiento y se notificará personalmente al representante legal de la entidad por el funcionario comisionado por el Superintendente. Una vez efectuada la notificación al Representante Legal se entenderán notificados los socios y demás interesados. Contra el acto administrativo procede recurso de reposición en el efecto devolutivo.

Parágrafo. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá la facultad de solicitar a Salud-Mía restringir o suspender la asignación de usuarios a aquellas entidades vigiladas que se que se encuentren bajo medida cautelar de vigilancia especial, toma de posesión o intervención forzosa administrativa, cuando del análisis de las condiciones financieras y de prestación del servicio se determine la necesidad de adoptar dicha medida.

Artículo 45. Objeto, finalidades y causales de la toma de posesión La toma de posesión, bajo la modalidad de intervención forzosa para administrar o para liquidar, tiene por objeto y finalidad salvaguardar la prestación del servicio público de salud que realizan los Gestores de Servicios de Salud, Prestadores de Servicios de Salud y las direcciones territoriales de salud, cualquiera sea la denominación que le otorgue la Entidad Territorial.

El Superintendente Nacional de Salud podrá ordenar la toma de posesión a las entidades vigiladas, bajo cualquiera de sus modalidades, en los siguientes casos: 1. Cuando las entidades vigiladas no prestan el servicio público de salud con la continuidad y calidad debidas; 2. Cuando persista en violar, en forma grave, las normas a las que deben estar sujetos o incumplir sus contratos; 3. Cuando incumpla, en forma reiterada, las órdenes e instrucciones expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud; 4. Cuando se ha suspendido o se teme que pueda suspender el pago de sus obligaciones con terceros.

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Artículo 46. Modalidades y duración de la toma de posesión La toma de posesión podrá ser ordenada bajo la modalidad de intervención forzosa para administrar o para liquidar.

Dentro del proceso de intervención forzosa para administrar, la entidad vigilada continuará desarrollando su objeto social y adelantará las acciones tendientes a superar las causales que dieron origen a la toma de posesión. Si después del plazo señalado por el Superintendente, que podrá ser de dos (2) años prorrogables por un término máximo igual al inicial, no se superan los problemas que dieron origen a la medida, la Superintendencia ordenará su liquidación.

La intervención forzosa para liquidar se regirá, en lo pertinente, por las normas relativas a la liquidación de instituciones financieras. Las referencias que allí se hacen respecto a la Superintendencia Bancaria y al Fondo de Garantías de Instituciones Financieras y al Consejo Asesor se entenderán hechas a la Superintendencia Nacional de Salud. Las referencias a los ahorradores se entenderán respecto de los acreedores y las hechas al Ministerio de Hacienda y Crédito Público se entenderán como inexistentes. La duración del proceso liquidatario será definida por el Superintendente Nacional de Salud.

Artículo 47. Procedimiento de la toma de posesión La toma de posesión no requiere citaciones o comunicaciones a los interesados antes de que se produzca el acto administrativo que la ordene.

El Superintendente Nacional de Salud podrá ordenar la toma de posesión a las entidades vigiladas de cualquier naturaleza, bajo cualquiera de sus modalidades, mediante acto administrativo que será de cumplimiento inmediato a través del funcionario comisionado.

La decisión de toma de posesión será de inmediato cumplimiento y se notificará personalmente al representante legal por el funcionario comisionado; si no fuere posible, se notificará por un aviso que se fijará por un día en lugar público, en las oficinas de la administración del domicilio social de la entidad intervenida. Contra el acto que ordena la toma de posesión procede el recurso de reposición en el efecto devolutivo.

Parágrafo. El Superintendente Nacional de Salud, en su calidad de autoridad de intervención, definirá en cada caso cómo y en qué tiempo se hará el traslado de los usuarios, con el fin de salvaguardar el servicio público de salud.

Artículo 48. Competencias de inspección, vigilancia y control La Superintendencia de Sociedades será la responsable de: 1. la inspección, 2. vigilancia y control de los grupos económicos en que participen las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando las actividades de salud no sean el objeto principal del grupo.

3. Sin perjuicio de lo anterior, la inspección, vigilancia y control de las entidades subordinadas que directa o indirectamente reciban recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, será de la Superintendencia Nacional de Salud.

La Superintendencia de Industria y Comercio ejercerá funciones de Inspección, Vigilancia y Control en los casos en que se…

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1. coarte la libre competencia, 2. se presente competencia desleal 3. o ante el abuso de la posición dominante, en cualquiera de sus manifestaciones, mediante el manejo de tarifas u otros mecanismos, por parte de los agentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Las funciones de inspección, vigilancia y control del monopolio rentístico de juegos de suerte y azar quedan a cargo de la Empresa Industrial y Comercial del Estado Administradora del Monopolio Rentístico de los Juegos de Suerte y Azar -Coljuegos-. Los procedimientos y sanciones serán los establecidos en el Estatuto Tributario.

Artículo 49. Modalidades del procedimiento administrativo sancionatorio La Superintendencia Nacional de Salud adelantará proceso administrativo sancionatorio mediante las modalidades oral y escrita. El sistema verbal será la regla general, y el Superintendente determinará los casos en los cuales se dará aplicación al proceso administrativo sancionatorio escrito.

El proceso administrativo sancionatorio oral se realizará así: 1. El auto de apertura de investigación se notificará, conforme al Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo al Representante Legal de la entidad vigilada, en él se manifestarán las razones y fundamentos de la apertura de investigación y se indicará la fecha y lugar en que se llevará la primera audiencia de trámite, en donde de forma oral el investigado presentará descargos y las pruebas que considere pertinentes. Durante el trámite de dicha audiencia, se decretarán las pruebas de oficio o a petición de parte, si a ello hubiere lugar; 2. Si las pruebas pueden practicarse en audiencia, así se hará; 3. Una vez realizada la práctica de pruebas se correrá traslado de las mismas por dos (2) días hábiles; vencido este plazo se citará a audiencia en la cual el investigado deberá presentar en forma verbal sus alegatos de conclusión; 4. Dentro de dicha audiencia se procederá a proferir la decisión correspondiente, la cual se entenderá notificada en estrados. La sanción será susceptible de los recursos contenidos en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.

La inasistencia del investigado a las audiencias dará lugar a imponer multas hasta por mil (1.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes, por cada una de ellas.

El proceso administrativo sancionatorio escrito se adelantará así: 1. La Superintendencia, con fundamento en la información disponible, ordenará la apertura de la investigación; 2. En un plazo de cinco (5) días hábiles solicitará explicaciones sobre las posibles irregularidades, señalando el plazo en el cual se dará respuesta, que no podrá ser superior a quince (15) días hábiles; 3. La práctica de pruebas, a que hubiere lugar, se realizará en un plazo máximo de quince (15) días hábiles. Vencido el término probatorio las partes podrán presentar alegatos de conclusión dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes;

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4. La Superintendencia dispondrá de un (1) mes, después del vencimiento del término para presentar alegatos de conclusión, para imponer la sanción u ordenar el archivo de las actuaciones. Si no hubiere lugar a decretar pruebas, se obviará el término correspondiente; 5. La sanción será susceptible de los recursos contenidos en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo; 6. Los términos acá previstos podrán ampliarse por la Superintendencia Nacional de Salud hasta por el mismo tiempo cuando se trate de dos o más investigados o cuando la práctica de pruebas lo requiera; 7. Las sanciones impuestas por la Superintendencia prestan merito ejecutivo.

Artículo 50. Sanciones La Superintendencia Nacional de Salud podrá imponer las siguientes sanciones, de acuerdo con las actuaciones realizadas por el vigilado y su impacto en la prestación del servicio de salud: 1. Amonestación. Se entiende como un llamado de atención, que deberá publicarse en un medio de amplia circulación nacional y territorial; 2. Multas. Se regirán conforme a la Ley 1438 de 2011; 3. Suspensión provisional de actividades hasta por cinco (5) años; 4. Prohibición de prestar el servicio público de salud en forma directa o indirecta, hasta por diez (10) años; 5. Revocatoria de la habilitación; f) Ordenar la separación de los representantes legales y/o administradores, de sus cargos y/o prohibición de ejercer dichos cargos hasta por dos (2) años.

La afectación del derecho fundamental a la salud de los niños y niñas será causal de agravación de las sanciones.

Las sanciones que se impongan a personas naturales se harán previo el análisis de la culpa eventual responsable y no podrá fundarse en criterios de responsabilidad objetiva.

Artículo 51. Sanciones en eventos de conciliación La inasistencia injustificada a la audiencia de conciliación por parte de Representantes Legales de entidades públicas o privadas, o el incumplimiento de lo acordado en la respectiva acta de conciliación, constituye una conducta que vulnera el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Artículo 52. Inspección, Vigilancia y Control por parte de las Entidades Territoriales La Superintendencia Nacional de Salud podrá delegar sus funciones de inspección, vigilancia y control en las direcciones de salud departamentales, distritales o de los municipios de categoría especial.

El Superintendente Nacional de Salud, ejercerá esta facultad mediante acto administrativo en el que se fije, entre otros asuntos, el plazo de duración y las funciones objeto de delegación, las cuales se desarrollarán conforme a la normatividad y procedimientos que aplique ésta Superintendencia.

Las Entidades Territoriales no podrán ejercer inspección, vigilancia y control a entidades de su propiedad o en las cuales tenga participación.

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El Superintendente Nacional de Salud no podrá delegar las funciones relativas a la adopción de medidas especiales o de toma de posesión.

Parágrafo. La Superintendencia Nacional de Salud en cualquier momento podrá avocar el conocimiento caso en el cual la Entidad Territorial suspenderá la investigación y pondrá la totalidad del expediente a disposición de la Superintendencia.

Capítulo VIII Disposiciones Transitorias

Artículo 53. Plazo para la implementación de la Ley La presente Ley para su implementación tendrá un plazo máximo de dos (2) años, salvo en aquellos casos para los cuales se haya establecido un término o condición específica. El Gobierno Nacional hará las apropiaciones presupuestales necesarias para su financiación.

Artículo 54. Creación y habilitación de Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud No se permitirá: 1. la creación de ningún tipo de Entidades Promotoras de Salud.

2. Durante el periodo de transición no se podrán efectuar traslados, ampliaciones de cobertura y movimientos de usuarios, salvo que se trate de circunstancias excepcionales determinadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.

3. La creación y habilitación de nuevas Instituciones Prestadoras de Servicios, durante el término de transición, requerirá la autorización del Ministerio de Salud y Protección Social.

Artículo 55. Transformación o liquidación de las actuales Entidades Promotoras de Salud Las actuales Entidades Promotoras de Salud contarán con un plazo máximo de dos (2) años para transformarse en Gestores de Servicios de Salud de conformidad con lo dispuesto en la presente Ley. Las Entidades Promotoras de Salud que no se transformen en el plazo señalado en el presente artículo se disolverán y liquidaran.

Las Entidades Promotoras de Salud que se transformen en Gestores de Servicios de Salud podrán conservar sus afiliados dentro del área donde fueron autorizados para operar.

Durante el periodo de transición las Entidades Promotoras de Salud deberán mantener las condiciones de habilitación financiera relacionadas con el patrimonio y el margen de solvencia que tenían al momento de la entrada en vigencia de la presente Ley. El Gobierno Nacional definirá los procesos que se deberán surtir durante la transición para la afiliación, traslados y movimientos de afiliados de las actuales Entidades Promotoras de Salud, así como para garantizar la prestación de los servicios médicos y tratamientos en curso de los afiliados al Sistema que no hayan elegido Gestor de Servicios de Salud.

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Artículo 56. Balance de ejecución de los recursos del Régimen Subsidiado por parte de las Cajas Compensación Familiar A partir de la entrada en operación de Salud-Mía, las Cajas de Compensación Familiar que administran directamente los recursos de que trata el artículo 217 de la Ley 100 de 1993, contarán con seis (6) meses para presentar ante dicha entidad el balance correspondiente a la ejecución de los recursos del Régimen Subsidiado de los periodos pendientes o cuyo balance haya sido glosado por el Fosyga.

Vencido este plazo, las Cajas de Compensación Familiar no podrán reclamar recursos por concepto de déficit en el mencionado balance. En los casos en que el resultado del balance sea superavitario, los recursos correspondientes deben ser girados al Sistema, dentro del término antes señalado.

Artículo 57. Continuidad de contratos y obligaciones del Fosyga El Ministerio de Salud y Protección Social continuará con la ejecución y liquidación de los contratos y obligaciones que se encuentren vigentes y que correspondan al manejo, administración y operación de los recursos del Fosyga, una vez éste sea suprimido.

Artículo 58. Declaraciones de giro y compensación Las declaraciones de giro y compensación del Fosyga que se encuentren en estado aprobado quedarán en firme luego de tres (3) años contados a partir de la fecha de aprobación del proceso de compensación. Una vez la declaración de giro y compensación quede en firme no se podrá hacer ningún tipo de reclamación por ninguna de las partes.

Artículo 59. Saneamiento de deudas Las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Salud tendrán un periodo máximo de seis (6) meses para la aclaración de las deudas pendientes provenientes de la prestación de servicios de salud. El Gobierno Nacional determinará los procedimientos para el saneamiento, la realización de los ajustes contables y la aplicación de medidas que permitan atender dichas obligaciones; para ello la Superintendencia Nacional de Salud y los demás organismos de control y vigilancia del sector, aplicaran las sanciones a que haya lugar.

Artículo 60. Recobros y reclamaciones ante el Fosyga Los recobros y reclamaciones ante Fosyga que hubieren sido glosados caducarán en dos (2) años.

Para su reconocimiento y pago se exigirá: 1. los requisitos esenciales que demuestren la existencia de la respectiva obligación, 2. previa auditoría que será sufragada por las entidades recobrantes o reclamantes.

3. Las entidades recobrantes deberán autorizar el giro directo del valor total que se llegue a aprobar a favor de las Instituciones Prestadoras de Salud.

4. Los documentos soporte de los recobros y reclamaciones podrán ser presentados a través de imágenes digitalizadas o de la tecnología que para tal efecto defina el Ministerio de Salud y Protección Social.

5. Los recobros pendientes de pago por prestaciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud se efectuarán conforme a lo señalado en el Decreto 347 de 2013.

6. Los recobros por prestaciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud que se encuentren en proceso de reclamación judicial podrán ser objeto de arreglo directo entre el demandante y el Ministerio de Salud y Protección Social, para lo cual solo se requerirá de una transacción entre las partes y el desistimiento del proceso.

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Artículo 61. Trámite de glosas El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá los términos referidos al proceso de glosas asociadas a la prestación de servicios de salud.

Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo, se acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud para el uso de las facultades de conciliación o jurisdiccional a elección del prestador. El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o sancionar el abuso con el trámite de glosas por parte de las entidades responsables del pago.

Capítulo IX Disposiciones Finales Artículo 62. Fondo de garantías para el sector salud Salud-Mía dispondrá de un fondo destinado a la administración de los mecanismos financieros necesarios para preservar la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de los siguientes objetivos: 1. Procurar que los agentes del sector salud tengan medios para otorgar la liquidez necesaria que permita dar continuidad a la prestación de servicios de salud; 2. Servir de instrumento para el fortalecimiento patrimonial que permita el acceso a crédito y otras formas de financiamiento; 3. Participar transitoriamente en el capital de los agentes del Sistema; 4. Apoyar financieramente los procesos de intervención, liquidación y de reorganización de los agentes del Sistema; 5. Compra o ceder cartera.

Los ingresos del fondo podrán ser: 1. Recursos del Presupuesto General de la Nación; 2. Aportes de los agentes con cargo al porcentaje de administración y de los prestadores con cargo a sus ingresos o excedentes; 3. Recursos de la cotización del Régimen Contributivo de Salud no compensados por los aseguradores hasta el momento en que entre en operación Salud-Mía; 4. Los rendimientos financieros de sus inversiones; 5. Los recursos de la subcuenta de garantías del Fosyga, resultantes de su supresión; 6. Los demás que obtenga a cualquier título.

Los términos y condiciones para la administración del Fondo de Garantías para la Salud los establecerá el Gobierno Nacional. Los recursos que se recauden en cada vigencia, los intereses y rendimientos financieros se incorporarán al portafolio del Fondo, no harán parte del Presupuesto General de la Nación y se entenderán ejecutados con la transferencia presupuestal a la respectiva subcuenta.

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Parágrafo. Hasta la fecha de supresión del Fosyga, con cargo a los recursos de la subcuenta de garantías, se podrá comprar cartera reconocida de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud cuyo deudor sean las Entidades Promotoras de Salud. En este caso, la recuperación de los recursos que tendrá que pagar la Entidad Promotora de Salud o quien asuma sus obligaciones podrá darse a través de descuentos de los recursos que a cualquier título les correspondan.

Artículo 63. Distribución de los Recursos del Sistema General de Participaciones Los recursos del Sistema General de Participaciones para salud cofinanciarán los componentes del Régimen Subsidiado, las acciones de salud pública y la prestación de servicios de salud realizada por los prestadores públicos, la cual se denominará como oferta pública. El Conpes Social determinará los porcentajes de los componentes señalados en el presente artículo, de conformidad con las prioridades de política del Sistema.

La distribución de los recursos del Sistema General de Participaciones para cofinanciar la oferta pública podrá considerar los siguientes componentes y criterios de distribución territorial: 1. Una bolsa para cofinanciar la atención a la Población Pobre No Afiliada a cargo de las Entidades Territoriales – PPNA-; 2. Una bolsa que contribuya al financiamiento de la oferta mínima esencial en condiciones de eficiencia en los Departamentos y Distritos, a través de instituciones de carácter público, no asociada a la producción y venta de servicios de salud; 3. Una bolsa para financiar el Fonsaet de conformidad con la Ley 1608 de 2013; 4. Una bolsa para compensar las diferencias en la distribución del Sistema General de Participaciones producto de variaciones en la población, y para incentivar la eficiencia de la Red de Prestadores de Servicios de Salud públicos.

Los criterios de distribución territorial para el componente de PPNA serán la población pobre no asegurada, ajustada por dispersión territorial y el aporte patronal. Para el componente de oferta mínima esencial la distribución se realizará con base en criterios de población y eficiencia, entre aquellas Entidades Territoriales con oferta pública en condición monopólica, para los servicios mínimos esenciales que defina el Ministerio de Salud y Protección Social. Para el componente de Fonsaet se considerará lo dispuesto en la Ley 1608 de 2013. Para el componente de compensación y eficiencia se considerará la asignación de la vigencia anterior y los ingresos, gastos, producción, indicadores de calidad o resultados de salud.

Parágrafo 1. Los aportes patronales no podrán incrementarse de un año a otro por encima de la inflación, excepto por incremento de reformas legales o normativas.

Parágrafo 2. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá disponer de los recursos del Sistema General de Participaciones de oferta pública para financiar el valor por persona de Mi-Plan y definir la transformación de recursos de oferta pública a Régimen Subsidiado.

Parágrafo 3. Los excedentes del Sistema General de Participaciones asignados para PPNA de vigencias anteriores, a la entrada en vigencia de la presente Ley, se destinarán al saneamiento fiscal y financiero de las Instituciones Públicas prestadoras de servicios de salud en los términos señalados en el artículo 8° de la Ley 1608 y sus reglamentos, siempre y cuando no existan a cargo del Municipio y del Departamento o Distrito deudas por la prestación de servicios de salud.

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Artículo 64. Nombramiento de gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado y conformación de juntas directivas Los gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado serán de libre nombramiento y remoción por parte de la autoridad nacional o territorial competente.

Los gerentes o directores cuyo periodo no haya culminado a la expedición de la presente Ley continuarán en el desempeño de su empleo hasta el cumplimiento del periodo o por el retiro por evaluación, una vez el empleo se encuentre vacante deberá proveerse mediante nombramiento ordinario.

Las juntas directivas de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial, estarán integrada de la siguiente manera: 1. El jefe de la administración departamental, distrital o municipal o su delegado, quien la presidirá; 2. El director de salud de la entidad territorial departamental, distrital o municipal o su delegado; 3. Un representante de los usuarios, designado por las alianzas o asociaciones de usuarios legalmente constituidas mediante convocatoria realizada por parte de la dirección departamental, distrital o municipal de salud; 4. Dos (2) representantes profesionales de los empleados públicos de la institución, a. uno administrativo b. y uno asistencial, elegidos por votación.

En el evento de no existir en la Empresa Social del Estado profesionales en el área administrativa, la Junta Directiva podrá integrarse con un servidor de dicha área con formación de técnico o tecnólogo.

La Junta Directiva de las Empresas Sociales del Estado del orden municipal además de los miembros ya definidos en el presente artículo, tendrán como miembro de la Junta Directiva al Gobernador del Departamento o su delegado.

Los miembros de la Junta Directiva, tendrán un periodo de tres (3) años en el ejercicio de sus funciones y no podrán ser reelegidos para periodos consecutivos.

Artículo 65. Facultades extraordinarias régimen laboral de las Empresas Sociales del Estado De conformidad con lo dispuesto en el numeral 10 del artículo 150 de la Constitución Política, revístese al Presidente de la República de precisas facultades extraordinarias para que en el término de seis (6) meses, contados a partir de la fecha de la publicación de la presente ley, expida normas con fuerza de ley que contengan: 1. la clasificación de empleos, 2. el procedimiento para su vinculación y retiro 3. y, en general el régimen laboral para los servidores que prestan sus servicios en las Empresas Sociales del Estado de nivel nacional y territorial, con el propósito de garantizar la calidad,

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humanización y eficiencia en la prestación del servicio público de salud y hacer sostenibles las Empresas Sociales del Estado.

4. En todo caso, en desarrollo de estas facultades se deberán respetar los derechos adquiridos y propiciar condiciones dignas de trabajo y el adecuado bienestar social de los Servidores Públicos, en observancia de los principios del artículo 53 de la Constitución Política.

Artículo 66. Facultades extraordinaria minorías étnicas De conformidad con el artículo 150 numeral 10 de la Constitución Política, revístase al Presidente de la República de precisas facultades extraordinarias, por el término de seis (6) meses contados a partir de la expedición de la presente ley, para expedir por medio de decretos con fuerza de ley, la regulación que permita reorganizar el Sistema General de Seguridad Social en Salud en los asuntos que requieran una implementación particular para pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras.

En la elaboración de las normas con fuerza de ley que desarrollen las facultades extraordinarias aquí otorgadas se consultará a los pueblos étnicos a través de las autoridades y organizaciones representativas bajo los parámetros de la jurisprudencia constitucional, la ley y el derecho propio, con el fin de dar cabal cumplimiento al derecho fundamental de la consulta previa. La metodología de la consulta previa para la elaboración de las normas con fuerza de ley será concertada entre el Gobierno Nacional y los pueblos étnicos a través de las autoridades y organizaciones representativas.

Parágrafo. Los decretos con fuerza de ley que se expidan contendrán, cuando se requiera, de esquemas de transición que permitan dar aplicación a las disposiciones que allí contenidas.

Artículo 67. Vigencias y derogatorias La presente ley rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las normas que le sean contrarias, en especial el literal b) del artículo 15, los artículos 171, 172 de la Ley 100 de 1993; el artículo 42 de la Ley 1122 de 2007; y los artículos 25, 26, 27 y 137 de la Ley 1438 de 2011.

Transcurrido el esquema de transición definido en la presente Ley, se entienden derogados el literal c del artículo 155, el artículo 156, el numeral 1) del artículo 161, los artículos 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 205, el numeral 1) del artículo 214, el artículo 215, y el inciso segundo del artículo 217 de la Ley 100 de 1993; el artículo 49 y el inciso número seis del artículo 66 de la Ley 715 de 2001; el literal a) del artículo 13, y los artículos 15, 16 y 19 de la Ley 1122 de 2007; los artículos 31, 57, 60, 61, 62, 63 y 64 de la Ley 1438 de 2011.

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social

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CARTA COMUNITARIA

UN CAMINO AL PERDÓN Padre Gabriel Sáenz Capellán CJNC. Consejero Estudiantil. FUJNC. Capellán CJNC http://www.revistaecclesia.com/el-cuadro-el-regreso-del-hijo-prodigo-de-rembrandt-16061669/

La mayoría de las personas, por no decir que todas, en algún momento de su vida han sido humilladas, traicionadas, insultadas u ofendidas y llevan dentro de sí ese trauma de rencor, rabia u odio que a veces se torna insoportable, llevando a término consecuencias catastróficas como rompimientos familiares, venganzas u homicidios.

Por esta razón en Colombia no se alcanza la paz pues única alternativa es el perdón.

la

Esta vez el peregrino toca a tu puerta para proponerte un camino al perdón a través de la parábola del Hijo Pródigo o el Padre Misericordioso, descrita en el evangelio de Lucas (Lc. 15, 11), donde Jesús nos enseña el perdón perfecto de Dios.

Antes que todo, revisemos los siguientes aspectos: ¿Qué es el perdón? Así cómo el amor debe ser racional, el perdón también.

Es una experiencia difícil que puede demorar años o toda la vida.

Es una actitud frente al que me ofendió.

Es para el ofendido una sanación somática y espiritual.

Los protagonistas de la parábola: El hijo menor quien le pide al padre la herencia para derrocharla en un "país lejano".

El Padre quien por amor al hijo, le da lo que le pide y lo deja libremente marcharse.

EN UN PAÍS LEJANO Cada vez que hago caso de las voces que me ofrecen "otros amores", y pongo mi fe en ellos, me acerco al "país lejano". Esas voces llegan de todas partes: familiares, amigos, maestros, colegas, medios como la televisión, y me dicen: "¡Demuestra que eres el mejor!”, “¡Busca la clave del éxito!”; libros de los cuales están la librerías repletas.

Entonces olvido la voz incondicional de Dios y esas voces comienzan a empujarme al "país lejano".

Entonces, la cólera, el resentimiento, los celos, la venganza, la lujuria, la codicia, la rumba, el alcohol, la droga, son señales que me indican que me he ido de casa…

Y a pesar de mis constantes esfuerzos, me encuentro soñando despierto que soy rico, poderoso, famoso, admirado y repleto de fantasías sexuales.

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CARTA COMUNITARIA

Y... tengo miedo que me censuren, que me dejen de lado, que no me tengan en cuenta, que me persigan o que me maten. Y entonces creo estrategias para defenderme y buscar el amor que creo que necesito y merezco. Al hacerlo, me alejo más y más de la casa de mi Padre y elijo vivir en un "país lejano".

En ese país lejano soy como una barca en el océano preguntándole a todo el mundo: - "¿Me quieres? ¿Realmente me quieres? ¿Soy importante para ustedes?”

Y el mundo me responde: - "Sí, te queremos, ¡eres el mejor! Te queremos ¡si produces mucho, si vendes mucho!

Y entonces me doy cuenta que el amor del mundo es siempre condicional.

Continúo pues, aferrado a las " claves de éxito acumulando "status", dinero, admiración, poder, etc. ¿Por qué sigo marchándome del hogar donde soy tratado como un "hijo de Dios"?

Pero a la vez entiendo que el Padre no me podía obligar a quedarme en casa. Fue su amor, precisamente, lo que permitió que yo me marchara. Soy amado en tal medida, que soy libre para dejar el hogar. ¡¡Y el Padre sigue esperándome!!

POR QUÉ ESTE HIJO DECIDE REGRESAR Este joven sostenido y bendecido por el Padre, es ahora un pobre hombre. Cuando ya nadie quiere darle ni siquiera la comida de los cerdos, cuando ya no le queda dinero para gastar en regalos o fiestas para la sociedad y deja de existir para esa misma sociedad, se da cuenta que está realmente perdido y va directo a la muerte.

Realmente la pérdida de todo fue lo que lo llevó al fondo de su identidad. Entonces optó por vivir en vez de morir. Inmediatamente una voz muy débil le susurró al oído: "Jamás un ser humano será capaz de darte el amor que buscas, sólo Yo, ¡tu Padre!

Y entrando en sí mismo decidió regresar.

EL REGRESO En el cuadro del pintor holandés Rembrandt sobre el regreso de hijo pródigo, colgado en el museo del Hermitage en San Petersburgo, Rusia, donde representa esta escena del regreso, el muchacho prácticamente "mete" su cabeza literalmente en el vientre de su Padre; es decir, el regreso al vientre de Dios.

El Padre, que lo divisa a lo lejos sale corriendo a recibirlo, ni siquiera espera a que llegue. No le reprocha nada, solo lo viste de fiesta… hace una fiesta y le devuelve la dignidad de hijo. Este es el perdón perfecto de Dios.

CONCLUSIONES Dios siempre nos da la libertad de alejarnos El pecado no consiste tanto en alejarse de Dios, sino en derrochar lo que Él nos ha dado.

La conversión consiste en reconocer la propia hambre.

El hijo fue recuperado en el momento en que se dejó abrazar.

Si el muchacho no hubiera pasado trabajos nunca hubiera regresado.

PROPUESTAS Lea detenidamente la parábola en Lucas, capítulo 15, versículo 11, de su Biblia.

Piense: ¿estoy realmente en un país lejos de la casa de Dios? ¿Cuando voy a regresar?

Recuerde que Dios siempre lo está esperando con los brazos abiertos.

Sin embargo, es usted quien toma la decisión.

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CARTA COMUNITARIA

NOTI-COMUNITARIA La Doctora Luz Ángela Carvajal y la Doctora Martha Emilia Galarza, en representación de la Corpas, participaron en el Encuentro Internacional de Formación de Salud en Comunidad realizado en Medellín del 10 al 12 de abril del año en curso, con la presentación del póster “Departamento de Medicina Comunitaria, Fundación Universitaria Juan N Corpas”.

El evento fue organizado por el Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia con el propósito de compartir experiencias significativas de formación de talento humano en salud basadas en los problemas de la comunidad y generar una reflexión que facilite la identificación e implementación de conceptos que aporten al proceso de educación en medicina.

Sea el momento de resaltar que nuestra facultad ha avanzado mucho en torno a la implementación de un currículo que involucre a la comunidad, estando con ello en sintonía con los planteamientos que hace la Organización Mundial de la Salud para promover la Atención Primaria en Salud.

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El Departamento de Medicina Comunitaria de la FUJNC ha venido trabajado durante un año junto con las facultades de Psicología de la Universidad Santo Tomás y de la Institución Universitaria Iberoamericana en la localidad de Suba en programas dirigidos a la comunidad.

Nosotros tenemos el enorme placer de abrirles nuestras puertas a través de los contactos que tenemos con la comunidad y ellos se han encargado de ofrecerse a la comunidad, a los jóvenes de los colegios públicos y a las familias que asisten a los centros médicos, con seguimiento y abordaje psicosocial.

Esperamos de esta forma lograr una mayor cobertura y mejor atención a la comunidad.

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CARTA COMUNITARIA

Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: Jenny Alexandra Pinzón R. José Gabriel Bustillo P. Ángela María Hernández P. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. Juan Carlos Velásquez

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