Carta Comunitaria # 121

CARTA COMUNITARIA Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos las contribuciones del Dr. Camilo Galvis, del Doctor Víctor Hugo Forero, del Dr. Víctor Montejo, de la Dra. María Paula Ramírez, del Dr. Carlos Pérez, del Dr. Rodrigo Benavides, del Dr. Enrique Alvarado, de la Dra. Luz Ángela Carvajal y de la Dra. Martha Galarza.

Se han colocado hipervínculos en los títulos para navegar a través de los diferentes temas de la Carta Comunitaria, esperando de esa manera hacer más fácil su ubicación.

Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

ISSN 0123-1588

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.

EN ESTE NÚMERO. . .

1. Editorial: - Más allá del Juramento Hipocrático. Relato de un paciente.

- Médicos sin juramento. “Los pacientes confiábamos en ustedes… ¿Qué les pasó? – Anónimo.

- Una apreciación diagnóstica.

2. Investigación: Dificultades en la consulta médica en pacientes con limitación permanente auditiva pertenecientes a la Asociación de Sordos de Suba, 2012.

3. La Lección de Medicina: Neumonía adquirida en la comunidad. Enfoque ambulatorio.

4. Nuestro invitado: Infertilidad, factor predictor de disfunción sexual. Una revisión narrativa.

5. Seguridad Social: - Esperando las leyes que cambien el sistema actual de salud.

- Nueva forma de diligenciar los RIPS. 6. Acerca de medicamentos: Antibióticos. Mecanismos de acción.

7. Pedagogía: - La motivación como factor determinante de los procesos de enseñanza y aprendizaje.

- Reflexión académica acerca de la necesidad de implementar la atención primaria.

8. El peregrino que toca: El desierto. Punto de encuentro con Dios.

9. Noti-Comunitaria.

Vol. 21 Número 121

Publicación Bimestral

Junio – Julio 2013

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CARTA COMUNITARIA

EDITORIAL

MÁS ALLÁ DEL JURAMENTO HIPOCRÁTICO Relato de una paciente

Juan Carlos González Q.*

Hace muy poco, una persona cercana al Departamento fue atendida de urgencia en una IPS del actual sistema de salud colombiano. Según nos expresó en entrevista, tuvo una experiencia terrible que le pedimos que nos describiera. A continuación, y con palabras de ella, nos cuenta su vivencia (fragmento); con el fin de resaltar ciertas apreciaciones, me he permitido agregar ciertos subtítulos con el fin de resaltar aspectos claves. Aprovecharemos para hacer unos comentarios de la evidentemente maltrecha relación médico-paciente.

El Dolor…

“Es triste ver cómo hasta que llega el momento en que advierto que estoy siendo verdaderamente perjudicada por el monstruoso enemigo llamado “El Sistema de Salud”, tirada en una camilla muriendo del dolor e implorando me practiquen la cirugía, es cuando empiezo a observar mi vida como en tiras de película y a sentir la necesidad de gritar que quiero seguir viviendo, que por favor me permitan volver a mi casa a disfrutar otra vez de mi familia (a la cual el Estado debería velar por “ayudarnos” a proteger (1) y a mantenerla consolidada y unida). Es triste que sólo al llegar hasta este punto es cuando se reacciona y se decide que se debe reclamar lo que por ley es propio y de lo que se debería tener pleno gozo de disfrutar: mi derecho a la salud y a la vida misma (2).

Lo que ocurrió… ”Mi caso es típico, ni más ni menos impactante que otros, pero dio un giro tan importante en mi forma de ver la vida, que escribirlo y analizarlo es una manera de hacer mi propia catarsis: ”Un domingo, aproximadamente un mes atrás, llegué a las 11 de la mañana a la sala de urgencias de una de las clínicas que me corresponde por mi EPS, con un dolor abdominal muy fuerte. Pasé por la atención descortés del personal administrativo hasta la sala de atención de “urgencias” en una hora, teniendo, dicho sea de paso, que rogar que después de la atención me dieran la inyección para el dolor que me habían recetado, mientras veía cómo resucitaban a una persona que se les iba, y rogando que profesionales menos despreocupados por mi vida me atendieran en el caso en que me pasara a mí.

El tiempo pasa… ”Pasada una hora recibí remisión para exámenes de laboratorio. Dos horas más tarde me practicaron una ecografía; el profesional que la realizó mencionó entre dientes algo sobre un “embarazo ectópico” sin darme más información que lo que le alcancé a escuchar. *

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.

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El diagnóstico ”Pasé a recibir los resultados de la ecografía y por fin me encontré con una persona amable desde que había llegado a la clínica, una doctora quien me dijo textualmente: “Tienes un embarazo ectópico y te tienen que operar ya”. ¡Angustia! ” ¡¿Operarme ya?! ¿Pero qué pasó?, no sabía que los exámenes pretendían descartar un posible embarazo, no sabía que efectivamente estaba embarazada y mucho menos que no era viable mi embarazo. Entre la confusión y desesperación la única forma que tuve de informarle a mi esposo (segunda persona más implicada en toda la cuestión) sobre un embarazo, que era lo que había producido mi dolor, pero que no era viable y que iba para cirugía de urgencias, ¡por celular!, gracias a los procedimientos y al personal del sistema de salud, esta es la única manera que tuve de hablar sobre un tema tan sensible y dar una tan mala noticia a mi esposo.

Percibiendo soledad y pocas explicaciones… ”Superé mi shock nervioso y fui remitida a urgencias de Ginecología, mientras observaba, sentada en una silla, cómo algunos de los doctores de turno le daban más importancia a coquetear con las internas que a mi consulta; decidieron por fin que me daban manejo con un medicamento que reabsorbería el embrión y que me salvaría de la cirugía. Lo que nunca me dijeron es que podía tener efectos secundarios, información a la que tenía derecho y que me hubiera evitado la angustia de no saber qué me pasaba cuando días después tuve desmayos, diarrea incontrolable, estomatitis, dolor abdominal agudo y debilidad, lo peor es que todo esto me ocurrió durante los primeros ocho días del postoperatorio. Hasta 20 días después de la cirugía supe que eran efectos secundarios del tratamiento para reabsorber el embrión, que no es otra cosa que uno de los tantos medicamentos utilizados en quimioterapia.

Recaída… ”Después de que me aplicaran esa inyección, el día lunes lo pasé en mi casa sin complicaciones, fue el día martes que me comenzó un dolor agudo y de nuevo tuve que ir a urgencias.

Espera y dolor… ”Llegué a las 11:30 a.m. y la bienvenida fue encontrarme con que, por un error administrativo, mi historia clínica del domingo había quedado abierta, es decir, en el sistema constaba que yo aún estaba ingresada y aparecía en una camilla de sala de cirugía de urgencias y no podían de nuevo ingresarme. Una hora más tarde por fin me ingresaron con el diagnóstico: “Embarazo ectópico roto”. ”Esta vez sí fueron muy diligentes para informarle a mi esposo el diagnóstico, con una muy superficial y acelerada explicación. ”Me vistieron con una bata, me canalizaron, me aplicaron medicamentos pre-quirúrgicos, firme acá, firme allá y para adentro. Era medio día y yo pensé: ‘Ahora sí fue en serio, pero no importa que me hagan lo que sea pero que me quiten este insoportable dolor ¡ya!’

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Espera y angustia ”Llevaba ya tres horas en la camilla escuchando a estudiantes, enfermeras y la médica de turno comentando las situaciones del fin de semana, la borrachera del uno, la angustia del estudiante que va a entrar a cirugía y no sabe nada, las onces de la doctora, el embotellamiento de trabajo de la residente, el estrés de las enfermeras, etc., pero nada respecto a mi cirugía. A las tres de la tarde pedí información y me respondieron que primero tenían que hacerme una ecografía pero que no había espacio en el consultorio respectivo.

Espera, dolor y trato distante ”Después de realizarme la ecografía, el mismo médico que me atendiera el domingo pasado, esta vez también con su mal carácter pero ahora estresado, burdo y saturado de trabajo, me dejó un dolor aún mayor al que tenía cuando llegué y la misma sensación de maltrato, no sólo emocional sino también físico.

Las comunicaciones “paralelas” ”Con el resultado de la ecografía, sintiéndome muy adolorida, preocupada y temiendo una posible peritonitis porque llevaba con hemorragia todo el día empecé a escuchar de parte de médicos e internos: “Los embarazos ectópicos repiten el 40 % de las veces”, “con sus antecedentes de hospitalización y cirugías anteriores es muy probable que su próximo embarazo sea ectópico”, “usted ya tiene más de 32 años y dos hijos…”, “debería cuidarse y no arriesgarse a volver a quedar en embarazo…”. Después de los intencionados comentarios me ofrecieron la posibilidad de operarme para evitar un próximo embarazo.

Decisiones y arrepentimientos ”Ahora en perspectiva sé que tomé la decisión no estando al uso del 100 % de mis capacidades, en situación de alta vulnerabilidad, sin contar con la información completa (por ejemplo, la opción reversible de una vasectomía para mi esposo) y sin contar con la opinión de mi esposo… al que en ese momento era imposible contactar porque yo en la sala ya no tenía mi celular. ”Cuatro horas y media después del diagnóstico, “Embarazo ectópico roto” y “cirugía de urgencia”, comenzó la intervención quirúrgica. Exigí anestesia parcial y después de discutir con el anestesiólogo por fin conseguí que así fuera, y en medio de la cirugía escuché los comentarios del caso: “¡Uy mire la cantidad de sangre que teníamos ya!”, “¡Bueno, qué se hace!”, “¡Levante acá, cierre allá!”, “Listo salpingectomía izquierda”, “¡Uy la otra trompa está torcida, con mucha probabilidad de hacer un embarazo ectópico de nuevo!”

Cómo se interpreta la realidad ” ¿Coacción? ¿Manipulación? ¿En realidad me dieron opciones o, me llevaron por el camino que ellos vieron correcto? ¿No tenía yo el derecho de informarme, pensarlo y decidir? ¿Tenía yo la posibilidad de decidir libremente en esa situación, sin tanta presión? Lo único que sí sé, es que dirigiéndome a la sala de recuperación sentí que había tomado la peor decisión de mi vida y más aún, sin contar con la opinión de un importante implicado, ¡mi esposo! Acepte sin conciencia; el dolor y el miedo me hicieron firmar ese consentimiento y lo que me angustia ahora es que a pesar de que pudo ser la correcta desde el punto de vista de mi salud, la decisión no era sólo mía.

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La ruptura ”Del postoperatorio ni hablar. La hospitalización con los recorridos de los médicos y estudiantes repitiendo lo que decía un papel, a quienes les preguntaba las miles de dudas que tenía sobre lo que estaba sintiendo, no sólo emocional sino físicamente, y me decían que todo lo que me pasaba era normal. A todos ellos les digo “gracias”, porque me dejaron peor aún de cómo salí de cirugía, más desorientada, adolorida, angustiada y con ganas de no saber nunca jamás en mi vida de los médicos.

Imaginario o realidad… ”Reflexionando sobre mi propia vivencia, quiero ir más allá de la realización de un juicio: esto es un llamado a la retrospección. ” ¿Quiero saber en dónde están los verdaderos médicos que deben darme confianza? ¿Dónde quedó esa disputa por lograr un cierto estatus, por ser el sobresaliente profesional, el que mejor atendía a sus pacientes? ¿Dónde quedó el añorar ser el médico más respetado, a quien se le rendía pleitesía por el ejercicio de su profesión, seres divinizados por tener en sus manos la salud, por ser el segundo al mando con el don de dar vida, de curar, de brindar segundas o terceras oportunidades para permanecer en este mundo? ” ¿Dónde quedó la autoridad en materia de salud y de vida, esos grandes señores reyes del saber, autoridades académicas que además de haber tenido el privilegio de estudiarla gustaban de ella, apasionados por encontrar diagnósticos acertados y remedios para los males, enamorados de su calidad de sanadores y siempre emocionados por curar, entre más personas mucho mejor para ellos y para su reputación? ” ¿Dónde quedó la satisfacción de lograr dar y ver de nuevo vida en los ojos de un enfermo? ¿Dónde quedó la complacencia por saber que hicieron bien, el deleite del deber cumplido, el sentimiento de bienestar al llegar a su casa y sentir la conciencia limpia por haber hecho todo lo humana y profesionalmente posible por una persona que llegó moribunda a su “consulta”?

“Por lo más elevado de mis creencias prometo a mis pacientes idoneidad, franqueza, compromiso con todo lo que mejor pueda servirles, compasión, discreción absoluta y confidencialidad dentro del margen de la ley.” ” ¿Será que estos estudiantes, y posteriores profesionales, tienen una verdadera conciencia de que “el médico es uno de los profesionales que más requiere, por su comprometida y delicada actividad, una formación de tipo continuada para aprender sobre nuevas patologías, nuevos métodos, nuevos tratamientos para una enfermedad, entre otros, ya que la medicina avanza tanto como la tecnología y la ciencia (3)?

La importancia de hablar ”Ahora bien, considerando a los médicos ya como los “profesionales” que son, ¿en la totalidad de las consultas nos dicen la verdad sobre los posibles diagnósticos, sus sospechas, la forma como van a actuar, los efectos secundarios de los tratamientos recomendados, nos dan siempre opciones para elegir cuando nos atañe la elección?

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” ¿En realidad nos sirven como mejor pueden hacerlo? De ser así, debo pedir piedad por estas almas con tan limitadas posibilidades, es infame no tener nada para dar o, ¿es que no tienen capacidad de dar más de sí? ¿Dónde quedó la humanidad y misericordia con la que nos deben tratar a nosotros, los pacientes, y ni hablar de la discreción con la que debaten los diferentes casos y patologías de esos mismos pacientes por los pasillos de las clínicas de forma burlesca sin el menor respeto por su dignidad?

“Trataré a mis pacientes como quisiera que a mí me trataran; obtendré interconsultas o segundas opiniones cuando así lo deseen; los educaré para que participen, si así quieren, en toda decisión importante que a ellos incumba. Y procuraré minimizar su sufrimiento si su enfermedad se volviera intratable, en la convicción de que alcanzar una muerte digna debe ser una meta importante en la vida de cada cual”.

La relación médico paciente “Trataré de establecer una relación amistosa con mis pacientes y los aceptaré como tales sin pretender juzgar sus actuaciones, comprendiendo que cualquier sistema de valores es sólido y encomiable y concediendo a cada individuo la totalidad de su dignidad humana.” ”La relación médico-paciente pareciera no lograr nunca ser amistosa. El personal médico pareciera no perder oportunidad para mostrar su nivel en jerarquía muy superior al de la persona que viene a verlos en busca de ayuda, no nos aceptan como llegamos a su consulta, ni como nos sentimos y por ende, como actuamos frente a la dolencia que estamos presentando. Algunas personas son fuertes, algunas tienen el umbral del dolor muy alto, otras no son así y se desmoronan como galletas; pero, ¿acaso un médico no debería estar en la capacidad de atender a todo tipo de personas? Cada persona es un mundo aparte y, sin embargo, nos estudian como un todo igual. No es posible que nos vean a todos los pacientes de manera global cuando a la consulta asiste un único individuo con vivencias propias, que se desarrolla en ambientes diferentes, con causas endógenas irrepetibles de la misma forma en otra persona y vivencias exógenas igualmente diferentes.

Buscando eso que llaman humanidad “Aconsejaré e infundiré ánimo a mis pacientes en todos sus esfuerzos por mejorar su propia salud. Dentro de mi profesión, pondré todos los medios a mi alcance para mejorar la calidad de la atención médica y para fortalecer la salud pública”, “...En mi calidad de ciudadano trabajaré por la equidad en la salud para todos, sin dejar que otras consideraciones de carácter profesional o general interfieran con mi compromiso de proveer la mejor y más adecuada atención a cada uno de los seres bajo mi cuidado”. ” ¿Cuáles son sus esfuerzos para encontrar los medios humana y profesionalmente posibles para hallar la cura o lo que más se le acerque, por lo menos para mejorar la calidad de vida, si es que no existe forma de detener la enfermedad? ¿Dónde está el compromiso por mejorar la calidad de la atención médica? Cada día vemos cómo ésta desmejora y no les importa, sólo les interesa el cumplir el turno para el que fueron contratados e involucrarse lo menos posible con los pacientes y sus familias para que no tenerlos detrás implorándoles ayuda para su familiar. ”Cada vez vemos cómo muere más y más gente, no sólo en las puertas de las clínicas, sino adentro, con ese trato deshumanizado para con los más vulnerables, que aunque en cierto momento todos podemos serlo cuando enfermamos, ahora mismo me refiero a ese miserable trato que le dan a los ancianos, niños y Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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maternas, no sólo a causa de la enfermedad sino también a un trato psicológico dañino por parte de sus “cuidadores” médicos, enfermeras, personal administrativo, que los tratan como si los pacientes estuvieran mendigando el servicio que, si bien no es pagado directamente en el momento de la atención, el seguro médico al cual están afiliados cancela la utilización del servicio de salud (lo debe cubrir en su totalidad), cuestión que debería ser transparente para el personal que igualmente sea de donde venga recibirá el pago por sus honorarios.

“En cuanto pueda vivir en concordancia con los anteriores preceptos, seré un médico realmente valioso”.

“Los pacientes confiábamos en la ciencia y en ustedes, y éste es un llamado a cambiar, para intentar “salvaguardar los principios humanitarios y de compromiso social de la medicina y la excelencia del ejercicio y de la educación médica, y así acercarse un poco y no ser tan discordantes como hasta ahora con el Juramento Hipocrático” (4).

Un último llamado ”Somos un poco más de cinco millones de personas las afiliadas al Régimen Contributivo de Salud (5), aguantando este martirio de maltrato y, así mismo, hay una gran parte de afiliados al Régimen Subsidiado, que me atrevo a afirmar reciben un maltrato aún peor porque ellos sí que pagan mucho menos por el servicio que reciben. Si es el Sistema el responsable de este maltrato, entonces yo los invoco a que se organicen y ayuden a cambiarlo y así cumplir con ese juramento tan emblemático y ser los verdaderos defensores de los pacientes”.

Dora G.B. Víctima del Sistema y Estudiante de Derecho VIII Semestre Referencias citadas por la paciente: (1) Artículo 16, Declaración Universal de los Derechos Humanos (2) Artículo 11, Constitución Política de Colombia (3) Definición de Médico. http://www.definicionabc.com/salud/medico.php (4) Patiño JF. El juramento Hipocrático. [Internet]. 2005; 20(2) [citada 2013 Mayo 2]. Disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/Ciru20205-Editorial.htm José Félix Patiño Md (5) Base de datos de afiliados Régimen Contributivo de salud FOSYGA _______________

He leído y releído por tres veces la carta que Dora nos hizo llegar. Coincidió este relato vivencial con una revisión acerca del grado de satisfacción de los pacientes atendidos por una IPS del primer nivel que hicimos con unos colegas en el Departamento [González JC, Galvis C, Ternera D, Restrepo G, Hernández A. Satisfacción de pacientes que acudieron al primer nivel de atención durante el 2012 en Bogotá. En revisión para publicación]. Me ha sorprendido cómo en el relato, Dora no menciona o percibe gratitud por salvarle la vida y me he preguntado el porqué. ¿Por qué los pacientes ya no nos aprecian? ¿Por qué, si la evolución médica de Dora fue beneficiosa, ella sólo siente en su corazón reclamos por una mala atención? De la misma forma, le he pedido a otro colega al que he enviado la carta que me envíe su opinión para describirla acá y dedicarle esta editorial a la relación médicopaciente. Este es su comentario:

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MÉDICOS SIN JURAMENTO “Los pacientes confiábamos en ustedes… ¿Qué les pasó…?” - Anónimo.

Dr. Camilo Galvis†

El eje fundamental de la revolución industrial fue un invento simple, sencillo en su concepción, pero monumental en las aplicaciones y en la transformación que ejerce sobre el ser humano. No se trata de la maquila de algodón, ni del tren a vapor; aunque estos tienen su lugar en la historia, es necesario darle lugar ahora a un héroe invisible: “La banda sin fin”. ¡Es sencillamente genial! La labor que un hombre realizaba en varios meses, ahora se realiza en semanas. Y lo que se realizaba en semanas ahora se realiza en días. Un grupo de hombres ordenados lado a lado de una banda sin fin donde va pasando un conjunto de piezas que cada uno tiene que ajustar según una determinada técnica previamente instruida. Excelente, no se necesita ahora que los hombres piensen, sólo que sepan apretar adecuadamente el tornillo que se les indicó y la banda se encarga de transportar las piezas al siguiente operario y así hasta terminar el producto.

El hombre pasó de ser un artesano a ser un obrero industrial. El producto no es hijo de un artesano, es hijo de un sistema que lo genera. Si sale con defectos, ¿quién podría determinar cuál de los 2500 obreros que trabajaron en el producto fue el culpable? El cliente le reclama a la empresa por el desperfecto y, si le va bien, recibirá otro nuevo en garantía. Es perfecto en sentido empresarial.

Pero, ¿qué pasaría si reemplazamos ese producto por un ser humano y al obrero por un médico?...

Es una pena decir que este escenario no hace parte de un futuro catastrófico y apocalíptico. Hace parte del presente. El médico está alineado junto a una banda sin fin, compleja e intrincada. El hecho de no poder ver esta banda como tradicionalmente se observa en una fábrica no quiere decir que no pueda adoptar otras formas. El sistema de salud genera una banda compleja en la que cada médico, ya sea general o especialista, cumple con su función. El paciente pasa y cada uno aplica lo que aprendió a hacer y lo deja pasar para que otro haga lo que tiene que hacer. Empresarialmente esto es un tratamiento integral del paciente con todos los especialistas necesarios y todas las intervenciones que realmente requiera el paciente.

En el caso ideal, que esto realmente fuera así y el paciente recibiera lo que realmente debería recibir para su atención, se corre aún un riesgo invisible, y es la percepción del paciente sobre lo que está pasando con él. Existen múltiples percepciones preocupantes, una de ellas es la de que el médico sólo ‘aprieta el tornillo’ que le corresponde a él, y lo remite a otro especialista para que éste, a su vez, ‘apriete otro tornillo’ que aprendió a apretar. Y para ‘apretar el tornillo’ no se necesita saludar, ni despedirse, no se necesita preguntar por la familia, sencillamente se necesita haber aprendido la técnica y hacerlo. Así que técnicamente está bien, pero… ¿se necesita algo más? Técnicamente no; si algún paciente reclama, se revisan todos los procedimientos quirúrgicos, médicos diagnósticos y finalmente se llega a la conclusión de que el procedimiento estuvo bien. El médico sale eximido, pero el paciente se queda pasmado con sus papeles en la mano sintiendo esa inexplicable sensación de que algo salió mal, que sigue enfermo y, además, de eso se siente mal.

Como parte de un proyecto gerencial innovador debería reemplazarse el “Juro por Apolo, por Asclepio, por Higea y Panacea… que haré uso del régimen en beneficio de los enfermos, según mi †

MD Cirujano General. Psicólogo.

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capacidad y mi recto entender y, si es para su daño e injusticia, lo impediré” (Patiño JF; 2005). Por este otro, “Juro por la productividad y eficiencia por la cual fui contratado, apretar el tornillo que me corresponde apretar y no otro, asegurándome que el procedimiento se haya realizado de tal forma que el paciente no pueda demandarme ni demandar a la venerable y justa institución para la cual trabajo”. Lo anterior no hace parte de ninguna manera del mismo escenario futurista y apocalíptico, lamentablemente también hace parte del presente. Al no llevar a la vivencia y la experiencia el Juramento Hipocrático, realizamos el otro juramento, y lo hacemos cada vez que no saludamos al paciente, cada vez que no preguntamos cómo está el y su familia, cada vez que le hacemos firmar un consentimiento informado sin explicarle detalladamente qué es lo que está firmando y cuáles son las verdaderas implicaciones de lo que firma.

Jurar un es un elemento únicamente verbal, jurar y no actuar acorde, es como un matrimonio no consumado. Es más, el no actuar es tácitamente realizar otro juramento, no el de Hipócrates, sino el de “Productócrates”, donde el paciente es un producto, el médico un operario y la intervención es un tornillo flojo que hay que apretar. Esta intervención está avalada por todos los estándares de calidad, todos los estudios aleatorizados ciegos y dobleciegos, tan bien realizados que incluso dejaron ciegos a los médicos. Pero los pacientes no están ciegos y muy frecuentemente levantan la mano y nos recuerdan: “¿Qué ha pasado con ustedes, nosotros confiábamos en su labor?... ¿En qué momento dejaron de ser lo que creíamos que eran?”

Muchas veces se le olvida al médico que el paciente puede perdonar muchas cosas. Cosas sorprendentes como por ejemplo: que el médico no le pueda curar. Pero el paciente nunca perdona un mal trato, un saludo despectivo, un gesto displicente. La sensación del paciente de desolación cuando pregunta al médico por su enfermedad y a cambio recibe una respuesta como: “Yo ya hice mi trabajo y lo hice bien, no hay nada más que hacer, lo otro que tiene, que se lo resuelva otro especialista”. Este médico realizó el juramento de “Productócrates”, donde no se jura por Apolo, ni por el bienestar del paciente, sino por la inconmensurable infinitud de la banda sin fin.

Existen muchos estudios que respaldan las aseveraciones y justos reclamos de los pacientes. Por ejemplo, es interesante el hallazgo de Anden (1) en el sentido de que, si bien el médico busca la curación o el alivio de los síntomas de su paciente, después de un análisis fenomenográfico, la expectativa del paciente de ser curado es relativamente limitada, se sobrepone a ella la comprensión de la enfermedad como un resultado de todas la variables que confluyen en la adecuada relación médico-paciente.

La expectativa del paciente trasciende el hecho de ser o no curado, desea comprender su enfermedad, que el médico le explique qué le pasó, que le dedique tiempo. Lo demás es dado por añadidura y dará con el tiempo a favor de la salud del paciente o en contra de él. Un estudio europeo sobre la relación médico-paciente arrojó un resultado muy interesante, lo que los pacientes realmente quieren es un médico que exprese “humanidad” (2).

Se ha vendido la idea de que lo más importante en el contexto médico es la experticia técnica, y aunque es un elemento fundamental para ejercer la medicina acorde con el contexto del desarrollo científico, curiosamente los estudios de percepción realizados con los pacientes reportan otros hallazgos. En estudios en Escocia lo que más se valora es la amabilidad, así como en Holanda lo que más se valora es el tiempo dedicado a los pacientes (3). Es asombroso ver cómo el tiempo, dedicación y esfuerzo para lograr la tan anhelada pericia y experticia técnica se puede venir abajo simplemente por no saludar o por no dedicarle el tiempo que el paciente necesita.

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Por último, es necesario determinar y reflexionar sobre si el médico pertenece o no al grupo de los que realizaron el Juramento Hipocrático, o a los que, sin saberlo hicieron el juramento “Productocrático”. Es necesario generar un movimiento Neo-Hipocrático, donde volvamos a revisar los principios fundamentales que hacen del quehacer médico una labor diferente a todas las demás, una labor. Es necesario volver a jurar, pero un juramento donde el compromiso sea jurar no apretar más tornillos, ni rendirle culto a la tan venerada “Banda sin fin” de la producción. Es necesario volver a escuchar a Esculapio que nos decía: “Tu tiempo ya no será tu tiempo, sino que será el tiempo de tus pacientes y mientras el ciudadano común podrá ir a descansar, tu puerta quedará siempre abierta para beneficio de los hombres que enferman” (4).

Es necesario introducir en las escuelas de formación, nuevas cátedras de Esculapio, de Hipócrates, de Sócrates y de Platón. Puede sonar anacrónico para la pericia técnica que el médico debe conformar durante su formación. Pero si para no ser anacrónico y retrógrado hay que apretar tornillos compulsivamente durante el resto de nuestros días, es preferible entonces, fundar un movimiento de Médicos Anacrónicos Neo Hipocráticos y Esculapianos. Tal vez así seamos escuchados, aunque sea por la rimbombancia extravagante de este nombre, por lo menos así dirán: Y… ellos, ¿quiénes son?... ¿Qué es lo que quieren?... ¿Movimiento Neo qué…?

Recordemos por último que terapeuta, por su etimología, es “aquel que alivia”, “aquel que sirve” (5). Platón, en su libro “La República”, nos recordaba que el pueblo ideal es aquel que tiene servidores, en el sentido de personas que están interesados en que el “otro” esté bien (6).

Eminentemente el médico cuida y alivia al otro. Y aliviar, no necesariamente es curar la enfermedad, el médico si bien no cura todas las enfermedades puede por lo menos aliviar el alma de aquellos cuya enfermedad indefectiblemente avanza sin retorno.

Dejamos para el lector entonces, una ilustre actualización publicada por nuestro emérito médico colombiano José Félix Patiño en el 2005 en la Revista Colombiana de Cirugía (7):

El Juramento Hipocrático Moderno Por lo más elevado de mis creencias prometo a mis pacientes idoneidad, franqueza, compromiso con todo lo que mejor pueda servirles, compasión, discreción absoluta y confidencialidad dentro del margen de la ley.

Trataré a mis pacientes como quisiera que a mí me trataran; obtendré interconsultas o segundas opiniones cuando así lo deseen; los educaré para que participen, si así quieren, en toda decisión importante que a ellos incumba. Y procuraré minimizar su sufrimiento si su enfermedad se volviera intratable, en la convicción de que alcanzar una muerte digna debe ser una meta importante en la vida de cada cual.

Trataré de establecer una relación amistosa con mis pacientes y los aceptaré como tales sin pretender juzgar sus actuaciones, comprendiendo que Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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cualquier sistema de valores es sólido y encomiable y concediendo a cada individuo la totalidad de su dignidad humana.

Cobraré tan sólo los honorarios justos por mis servicios profesionales sin tratar de lucrarme, ni financieramente ni en ninguna otra forma, por aquellos consejos y cuidados que dispense a mis pacientes.

Aconsejaré e infundiré ánimo a mis pacientes en todos sus esfuerzos por mejorar su propia salud.

Dentro de mi profesión, pondré todos los medios a mi alcance para mejorar la calidad de la atención médica y para fortalecer la salud pública.

En mi calidad de ciudadano trabajaré por la equidad en la salud para todos, sin dejar que otras consideraciones de carácter profesional o general interfieran con mi compromiso de proveer la mejor y más adecuada atención a cada uno de los seres bajo mi cuidado.

En cuanto pueda vivir en concordancia con los anteriores preceptos, seré un médico realmente valioso.

José Félix Patiño. El Juramento Hipocrático.

REFERENCIAS (1) Andén A, Andersson S, Rudebeck CE. Satisfaction is not all patients’ perceptions of outcome of general practice consultations, a qualitative study. BMC Family Practice. 2005; 6:43.

(2) Coulter A. Patients views of the good doctor. Bio Med Journal. 2002; 325:668-9.

(3) Schattner A, Rudin D, Jellin N. Good physicians from the perspective of their patients. BMC Health Services Research.

2004; 4:26.

(4) Consejos de Esculapio a los que desean dedicarse al servicio de la Medicina. [Internet]. Disponible en: http://medicina.udd.cl/centro-bioetica/files/2010/10/consejos_de_esculapio.pdf.

(5) Etimología de Terapeuta. Disponible en http: // etimologias . dechile . net / ? terapeuta (6) Platón Diálogos. Estudio preliminar de Francisco Larroyo. Editorial Porrua. 24ava Edición 1996.

(7) Patiño JF. El Juramento Hipocrático. Revista Colombiana de Cirugía. 2005; 2(20).

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UNA APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA Juan Carlos González Q.‡

Dora padeció de un embarazo ectópico. Se le ofreció un manejo médico, que no impidió que se rompiera y fue operada y se recuperó de forma satisfactoria. Pero, ¿Dora lo supo? Tal parece que sólo de manera parcial. Ella siente que fue muy maltratada y presionada para tomar una decisión (ligadura de la trompa), que considera que le faltó más reflexión y consultar con su esposo. Ella en resumen se sintió muy maltratada.

Realidad de la medicina Este es un buen caso para exponer cómo el acto médico tiene dos componentes en igualdad de proporción: el técnico y el humano (1). El uno sin el otro no funciona. Un médico puede ser un ser considerado y comunicativo con su paciente, pero si no tiene la habilidad diagnóstica y el conocimiento de la intervención apropiada, su acto fracasa al poner en riesgo la vida de quien atiende y a quien se debe (2). El imaginario del médico a lo largo de la historia así lo demuestra: un médico casi que es un apóstol que todo lo daría por su paciente (3). Asimismo, y como el caso de Dora, si lo que fracasa es esa relación humana, el resultado, aunque se preserve la vida y técnicamente el proceder sea el adecuado (asumiendo como técnico el diagnóstico y la intervención), es resentimiento, dolor y la sensación de abuso y por qué no, la cercanía de una demanda, expresando con ello la máxima deformación de la relación médico-paciente con sus consecuencias (4). Tal es el caso de Dora.

Realidades nuestras que debemos enfrentar No podemos tapar la realidad del momento que está viviendo el sistema de salud colombiano (5). La atención de los pacientes está en un muy mal momento. Dificultades en el acceso, en torno a la atención y a la libertad de escogencia, hacen que establecer una relación médico-paciente sea muy difícil; pero donde el asunto asume una dimensión casi trágica es en la atención de los servicios de urgencias (6), donde las dificultades del acceso se mezclan con una escasa, por no decir casi nula, relación médico-paciente.

Mi punto Ante este caso, ante esta realidad, pretendo con este ensayo plantear la necesidad de fortalecer la relación médico-paciente (7) y hacer un llamado a las facultades (8), a los pacientes y al resto del sistema de salud para que luchemos al unísono para recuperarla o implementarla en toda su dimensión y así implementar una nueva forma o tal vez, la única forma de ejercer la medicina (9, 10, 11).

La preparación Es probable que en las facultades no se insista lo suficiente en la relación médico-paciente (12). Es probable que se crea que el ejemplo que se da cuando los profesores atienden es suficiente, y la realidad es que la mayoría de los hospitales universitarios, o donde están los estudiantes, se ven sometidos a lo descrito previamente; por ende, la posibilidad de enseñar a través del ejemplo está muy limitada e incluso, me atrevería a afirmar, deformada (13). Ejemplo en este sentido es la forma casi impersonal, ausente de cualquier cortesía como la atiborrada consulta de algunas ‡

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.

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especialidades (14) atiende a los pacientes, trayendo como consecuencia que a los consultantes casi les da lo mismo no haber asistido, pues el médico que lo atendió no tuvo tiempo de explicarle y tan sólo o le entregó una retahíla de pruebas o una prescripción de medicamentos que lo someterán en muchos casos a un largo y maltratador proceso de autorizaciones.

En algunas partes de Estados Unidos se ha impulsado la visión de una medicina “en serie” donde sólo se la valor a la parte técnica, dejando de lado por completo la relación médico-paciente.

Ejemplo de ello es cómo en muchos casos el médico tratante de algunas especialidades tiene un ínfimo contacto con sus pacientes siendo sustituido por los asistentes médicos, encargados de examinarlos (15). El médico se comporta como un taxímetro, donde pasa factura de cada uno de sus conceptos, reduciendo su intervención a lo técnico y olvidándose del tiempo necesario para establecer una relación con quien atiende. Tal vez y por esto, la medicina del coloso del norte sea una de las más avanzadas pero ineficientes del mundo. Ha creído que sólo con lo técnico puede satisfacer a sus dolientes pacientes. ¡Nada más errado!

Lo que veo del caso de Dora El caso de Dora refleja casi que a la perfección una de las realidades de nuestro doliente sistema.

Prácticamente desde su ingreso siente la desatención humana. Su dolor no fue controlado, salvo cuando reclama y ya de una vez percibe como despreocupados a quienes trabajan allí, siendo evidente que ante ella así ocurrió, al ser su reclamo lo único que hizo que le aplicasen el apaciguador analgésico. Describe cómo el médico que le hace un examen no se dirige a ella y da un diagnóstico “entre dientes” para ser anotado y referido al médico tratante. Una doctora le explica y es, en su relato, la única persona a quien ella reconoce como amable. Y ahí se enfrenta a una confusión en tanto le hablan de operarla y le ofrecen un tratamiento para ver si pueden evitar la cirugía. Evidentemente no fue con la suficiente explicación. Asiste por segunda vez, al parecer ante el fracaso del tratamiento y con la evidente ruptura de su embarazo ectópico. Da a entender que si bien se decidió la cirugía, no fue calmado el dolor durante la espera. Pone en evidencia cómo el personal que la atiende sigue su vida común y corriente sin tener en cuenta por lo que ella está pasando. Tal parece que nadie de todos las personas con las que tuvo el contacto antes de la cirugía se acercó a escucharla, tal vez a consolarla, o incluso a diluir hasta donde hubiera sido posible, esa angustia que le produjo enfrentarse a una cirugía de urgencias, por cierto bien demorada. Muestra cómo y por falta de explicación, un examen incómodo es doloroso y una vez más no se lo explican.

Muestra la angustia que produce escuchar conversaciones sobre ella y donde ella no es partícipe.

Pone en evidencia lo que es una toma de decisiones bajo presión, sin libertad, sin tiempo de reflexión o de compartir. Y muestra cómo a pesar de haber recibido lo mejor “técnicamente”, se siente profundamente maltratada.

Luego nos reclama… Nos reclama con rabia y con razón por la atención que recibió.

Mi aporte Me he prometido, cuando haga comentarios, no ser únicamente parte del problema. Quiero comentar únicamente cuando pueda ser parte de la solución, y es así como quiero plantear como alternativa, cómo debería haber sido atendida Dora. Para ello expondré situaciones “imaginarias”, pero creo yo que probables, ¡muy probables!

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La atención que sueño Cuando Dora llega al servicio, y una vez es diagnosticada, debería ser recibida por el Departamento de Medicina Familiar que debe tener tal hospital. En ese mismo momento y a partir de ahí, un médico familiar (o residente de Medicina Familiar) que tiene un contrato estable y labora tiempo completo en el hospital, asume la relación de atención (16) con Dora. Tal profesional le explica lo que los especialistas creen se deben hacer en su caso y lo hace acompañado de su esposo. Les aclara todos los riesgos a los que se enfrentan y que a partir de ese momento, ellos van a mantener una comunicación directa con él (18). Incluso les da su número de celular.

Luego de explicarles los riesgos y las señales de alarma y que ellos dos (Dora y esposo) han aceptado después de preguntar todo lo que se les ha ocurrido y ante la certeza que, si surgen más dudas, pueden llamar a este “su” Doctor, se van a la casa para acudir luego ante la aparición del dolor. Allí, una vez más aparece el médico de ellos (ese médico familiar) quien les explica que se “rompió” el embarazo ectópico y por ende, deben operar. Él les cuenta las pruebas que van a hacer antes de operarla y cómo va ser la cirugía. Firman el consentimiento. Durante la cirugía lo llaman, para que hable con Dora pues el cirujano cree que vale la pena ligar la otra trompa. Él ha hablado con el esposo, quien le explica que ellos tenían la ilusión de tener una hija (pues ahora mismo tienen dos varones). Ante esto, el médico familiar luego de exponerle el punto de vista del esposo (que podía haber obtenido desde el consentimiento previo) a Dora, y con el consentimiento de ellos, deciden si operarse o no, ante lo cual el cirujano sí o no realiza la ligadura.

A Dora se le da el alta, durante ese posoperatorio el médico de familia le insiste en que lo llame si necesita algo…

Pregunto: al final de esta atención, ¿cuál sería el sentir de Dora?

Esta atención, que describo acá era (y de seguro es la que se ofrece a los pacientes que “pagan” atención privada) la que alcanzamos a ofrecer a los pacientes antes de la ley 100 en la Clínica Juan N Corpas. Varios de mis compañeros, y yo mismo, así atendimos en nuestra clínica, por supuesto que con circunstancias muy diferentes a las actuales. Por ende lo que describo como ideal para Dora, se puede hacer, pues ya se hizo.

El sistema de salud de Colombia está cambiando (11). A mi juicio, uno de los mayores fracasos ha sido la pérdida de la relación médico-paciente (17). Nosotros somos una facultad que forma médicos, tenemos una clínica y centros de salud (18). Tenemos la mayor oportunidad de mostrar una forma de atender a nuestros pacientes que son la razón para la cual estamos. ¡Se llama Medicina Familiar!

REFERENCIAS (1) Schattner A, Rudin D, Jellin N. Good physicians from the perspective of their patients. BMC Health Services Research.

2004; 4(26):1472-6963.

(2) Rizo CA, Jadad AR, EnkinM, Parmar MS, Sotelo J, Gorin GS et al. What’s a good doctor and how do you make one? BMJ 2002; 325:711-15.

(3) Coulter A. Patients views of the good doctor. Bio Med Journal 2002; 325: 668-9.

(4) Kondro W. Medical errors increasing because of complexity of care and breakdown in doctor–patient relationship, CMAJ Sep 21, 2010 ; 182(13) : 645-646.

(5) Caracol.com. Actualidad. [Internet] Colombia tendrá una buena ley para solucionar la crisis de la salud: Gobierno [2013 Jun 6 ; citada 2013 May 28]. Disponible en: http://www.caracol.com.co/noticias/actualidad/colombia-tendra-unabuena-ley-para-solucionar-la-crisis-en-la-salud-gobierno/20130606/nota/1911243.aspx.

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(6) Lopera M, García ML, Madrigal MC, Forero C. Dificultades para la atención en los servicios de urgencias: la espera inhumana. Investigación y Educación en Enfermería Medellín. Marzo 2010; 28(1):64-72.

(7) Bohórquez F. El diálogo como mediador de la relación médico – paciente. Rev ieRed. 2004; 1(1) 1-18.

(8) Moore P, Gómez G, Kurtz S, Vargas A. La comunicación médico-paciente: ¿Cuáles son las habilidades efectivas? Rev Med Chile 2010; 138: 1047-1054.

(9) Ventegodt S, Morad M, Merrick J. Clinical holistic medicine: the "new medicine", the multiparadigmatic physician, and the medical record. The Scientific World Journal (2004) 4, 273–285.

(10) McManus IC, Gordon D, Winder BC. Qual Health Care. Duties of a doctor: UK doctors and good medical practice 2000 Mar; 9(1):14-22.

(11) Stewart M. Towards a global definition of patient centred care BMJ. 2001 February 24; 322(7284):444–445.

(12) Murphy J. Hong Ch, Montgomery J, Rogers W, Gleb D. The Quality of Physician-Patient Relationships. J Fam Pract.

2001; 50:123-129.

(13) El Tiempo.com [Internet]. Aumentan demandas por eventos adversos en atención médica en Colombia. [2012 Mar 18; citada 2013 May 30]. Disponible en: http://www.eltiempo.com/colombia/cali/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR11377961.html.

(14) Ruiz R, Pérez E, Pérula de Torres LA, de la Torre J. Physician-patient communication: a study on the observed behaviours of specialty physicians and the ways their patients perceive them. Patient Educ Couns. 2006 Dec;64(13):242-8.

(15) Hubler RS. Your assistant wouldn't let me speak to you, doctor. J Am Optom Assoc. 1978 Nov;49(11):1257-8.

(16) Guthrie B, Wyke S. Personal continuity and access in UK general practice: a qualitative study of general practitioners and patients perceptions of when and how they matter. BMC Family Practice. 2006; 7:11.

(17) Torres R. Las dimensiones éticas de la relación Médico - Paciente frente a los esquemas de aseguramiento. XIII curso OPS/OMS-CIESS Legislación de salud: La regulación de la práctica profesional en salud. México D.F., 4-8 sept de 2006.

(18) González JC, Restrepo GL. El Departamento de Medicina Comunitaria y su compromiso con la Atención Primaria en Salud. Carta Comunitaria FUJNC. Agosto Septiembre del 2012; 20(116):3-21.

Investigación…

DIFICULTADES EN LA CONSULTA MÉDICA EN PACIENTES CON LIMITACIÓN PERMANENTE AUDITIVA PERTENECIENTES A LA ASOCIACIÓN DE SORDOS DE SUBA, 2012 Maira Pamela González Sierra, Alejandra Marcela Gutiérrez Pérez, Fabián Andrés Gutiérrez Márquez, Lina Lorena Linares Benavides, Liliana Paola Medina Calderón, Juan Camilo Mesa Ávila, María Camila Mejía Guatibonza, Javier Esteban Moncada Sarmiento.§ Tutores de la investigación Ángela María Hernández** y Juan Carlos González Q††.

RESUMEN Objetivo: Conocer las principales dificultades de los pacientes con discapacidad auditiva al momento de la consulta médica.

Metodología: Se realizó un estudio multimétodo (cuantitativo, descriptivo de corte transversal; cualitativo, tipo narrativo) en 17 personas con discapacidad auditiva permanente, entre 15 y 65 años

§

Estudiantes VII semestre (Investigación Social 2). Facultad de Medicina, FUJNC. MD, Magíster Educación. Especialista en Salud Familiar. Profesor Agregado FUJNC.

** ††

MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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de edad. Se aplicó un cuestionario autodiligenciado y se realizaron cuatro entrevistas por conveniencia.

Resultados: La madre es quien mayormente brinda acompañamiento en la cita médica (47 %); el principal método utilizado para permitir la comunicación médico-paciente es la escritura (59 %) y el nivel de manejo de la lengua de señas por parte del médico es nulo en un 94 %. Las personas entrevistadas refieren que es importante que el profesional de la salud maneje el lenguaje de señas para facilitar la comunicación; además, manifestaron sentirse incómodos en la consulta, debido a que el acompañante muchas veces no traduce completamente lo expuesto por el médico.

Conclusión: La mayor dificultad en la consulta médica con los pacientes sordos es la comunicación generada por el no manejo del lenguaje de señas básico por parte del médico, lo que influye en la percepción y satisfacción de los pacientes con respecto a la atención recibida.

Palabras claves: Actitud del Personal de Salud, Barreras de comunicación, Accesibilidad a los Servicios de Salud, Necesidades y Demandas de Servicios de Salud, Disparidades en el Estado de Salud, Personas con Deficiencia Auditiva, Rol Profesional, Relaciones Médico-Paciente, Lenguaje de Signos.

ABSTRACT Objective: Knowing the main difficulties for patients with hearing impairment when they go to the doctor.

Methodology: A multimethod study (quantitative, cross-sectional, descriptive; qualitative narrative type) was carried out with 17 people with permanent hearing impairment, ranging in age from 15 to 65 years. It was applied the participants a self-questionnaire and were conducted four interviews by convenience.

Results: The mother is who gives most support in the medical consultation (47 %). The main method used to allow the doctor-patient communication is the writing (59 %) and the mastery level of sign language of the doctors is null by 94 %. Interviewed people refer that is important that health professional know sign language in order to facilitate the communication; moreover they expressed to feel uncomfortable during medical consultation because many times the person who accompanies does not interpret all that the doctor explains.

Conclusion: The greatest difficulty in medical practice with deaf patients is the communication because of no management of basic sign language by the physician, which influences the perception and satisfaction of patients regarding care received.

Key words: Attitude of Health Personnel, Communication Barriers, Health Services Accessibility, Health Services Needs and Demand, Health Status Disparities, Hearing Impaired Persons, Professional Role, Physician-Patient Relations, Sign Language.

INTRODUCCIÓN En el mundo se estima que hay más de mil millones de personas con algún tipo de discapacidad, es decir, el 15 % de la población mundial según la Encuesta Mundial de Salud (1). De acuerdo con esa misma encuesta, aplicada en 51 países, las personas con discapacidades tenían más del doble de probabilidades de considerar que los proveedores de asistencia en salud carecían de la competencia adecuada para atender sus necesidades; además una probabilidad cuatro veces mayor de ser tratadas mal y una posibilidad tres veces mayor de que se les negara la atención de salud necesaria (1).

En Colombia, según el Censo General de 2005, por cada 100 colombianos, 6,3 % tiene una limitación permanente; de cada 100 colombianos con limitación, 17,4 % tiene limitación permanente para oír; en Bogotá por cada 100 habitantes con limitación, 16,3 % tiene limitación permanente para oír y en la localidad de Suba esta limitación está cerca del 6 % de esta población

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(2). El deterioro de la audición consiste en la disminución de la capacidad para percibir el sonido normal (3); a quienes presentan audición no funcional se les considera "sordos", existiendo múltiples causas para esta discapacidad.

Teniendo en cuenta las estadísticas poblacionales antes mencionadas, se puede observar que en el país existe un porcentaje importante de personas con algún tipo de discapacidad, y por tanto, con requerimientos especiales. Es interesante anotar que, en un estudio realizado en una población representativa en EE.UU., en el cual se observó y se comparó el grado de satisfacción en cuanto a la percepción de la asistencia en salud entre personas con y sin discapacidad, se encontrara un grado mayor de insatisfacción en la población con alguna discapacidad (4).

De igual forma, un estudio realizado en Tokio en el 2003, donde se incluyeron 151 participantes (entre ellos personas con discapacidad auditiva y oyentes) concluyó que las personas con limitación no recibían los beneficios de atención integral en salud debido a que se aumentaban los sesgos en la captación de información procedente del médico para su cuidado y prescripción médica, lo que hace pensar en que se requiere tanto del lenguaje de signos como de la información escrita por parte del personal de salud (5).

Complementando lo antes expuesto, un estudio hecho en Canadá acerca del uso de servicios de salud por parte de la población sorda, muestra que ésta se encuentra limitada a causa de las dificultades en el acceso a los programas de prevención y promoción, con lo que se ve aumentada la tendencia de malos hábitos y estilos de vida (el sedentarismo, por ejemplo) a causa de una deficiente comunicación con el médico, lo que le impide acatar las recomendaciones que éste pueda llegar a hacer, generando el aumento del riesgo de padecer enfermedades no transmisibles (6).

Por lo anterior, es importante tratar de solucionar las dificultades y barreras comunicacionales que hay entre los médicos y la población con dificultad auditiva, ya que la comunicación es el pilar fundamental de una relación médico-paciente en la que la confianza mutua busca generar cambios comportamentales en el estilo de vida de las personas que acuden a consulta, razón por la cual esta investigación busca determinar cuáles son las principales dificultades de dicha población al momento de acceder a una consulta médica con el anhelo de contribuir a concienciar y sensibilizar a los profesionales en salud en cuanto a la importancia del uso de lengua de señas para brindar una atención adecuada a pacientes con limitación permanente para oír y en cuanto a la influencia que esto puede tener en la percepción de dicha atención.

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: Multimétodo: cuantitativa, descriptiva de corte transversal y cualitativa tipo narrativo.

Población: 17 personas con discapacidad auditiva permanente, entre 15 y 65 años de edad pertenecientes a la Asociación de Sordos de Suba (ASORSUB). La muestra se escogió por conveniencia debido a la cercanía y accesibilidad a la institución y por la facilidad para entrevistar a los afiliados.

Criterios de inclusión: Personas entre 15 y 65 años de edad, que pertenecieran a ASORSUB, sin importar raza, sexo, estrato socioeconómico, nivel de educación o comprensión del español, con nivel de discapacidad auditiva (sordas o hipoacústicas), que manejaran el lenguaje de señas Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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colombiano y que voluntariamente decidieran participar en la investigación. Las personas interesadas en participar, diligenciaron un consentimiento informado que autorizaba utilizar, con la debida confidencialidad, cualquiera de sus opiniones o conceptos sobre del tema en esta investigación.

Variables: Se utilizó un cuestionario para ser autodiligenciado donde se preguntó acerca de condiciones socio-demográficas (7, 9): edad, sexo, estrato socioeconómico, escolaridad y estado civil. Sobre el deterioro de la audición (9): causas (enfermedad, heredofamiliar, de nacimiento, trauma o accidente) y grado de pérdida de la agudeza auditiva [parcial (escucha con audífono) o total (no escucha con audífono)]; en cuanto al entendimiento (8, 9), se preguntó qué medio de comunicación usan con el médico cuando van solos, con opción de múltiple respuesta (escritura, dibujos, gestos, señas); nivel de lenguaje de señas que maneja el médico (ninguno, básico, intermedio, alto) y cómo hacen para solicitar una cita médica (alguien llama por usted, usted va personalmente, la pide por internet u otro). En cuanto a la necesidad de mediación (9) se preguntó si es necesario ir acompañado, quién lo acompaña generalmente (familiar, amigo, pareja, intérprete contratado, nadie porque no necesita, nadie pero necesita u otro) y si la persona que lo acompaña le traduce todo, le resume la información, responde por usted, no le traduce ni explica nada; también se interrogó sobre la percepción sentimental (8, 9): cómo se siente con su acompañante en la consulta médica [cómodo y en confianza, incómodo e indiferente (no le importa)]. Sobre el grado de satisfacción después de terminada la consulta: siente que el médico no le prestó atención y no solucionó su problema de salud; no le prestó atención, pero solucionó su problema de salud; le prestó atención, pero no solucionó su problema de salud o, que el médico le prestó atención y le solucionó su problema de salud. Finalmente se indagaron variables de familia, siendo otra de las preguntas de selección múltiple acerca de con quién vive: papá, mamá, abuelo(s), hermano(s), pareja, hijo(s), amigo(s), otros (cuáles).

Recolección de la información: El grupo de investigación se comunicó con una intérprete de lengua de señas para poder contactarse con ASORSUB, a donde se envió una carta de presentación por correo electrónico y se pactó una reunión, la cual se llevó a cabo con 17 personas que están en un rango de edad entre 15 y 65 años de edad y presentan limitación auditiva; en el momento de la reunión fue necesaria la ayuda de la intérprete para explicar la dinámica de la investigación y así aclarar las dudas. Se inició con el consentimiento informado y después de que cada uno de los participantes interesados lo firmaron, se dio paso al diligenciamiento de un cuestionario de 17 preguntas que se realizó de forma guiada, traduciendo una a una las preguntas y verificando que todos los participantes contestaran de forma adecuada las preguntas para evitar sesgos de interpretación. A continuación, del grupo de 17 personas, se tomó una muestra por conveniencia para realizar las entrevistas; de ellas sólo participaron cuatro, para ello nuevamente se firmó el consentimiento informado y los seleccionados dieron su punto de vista acerca del tema de investigación mediante una entrevista semiestructurada que constaba de cuatro preguntas.

Manejo estadístico: Los datos cuantitativos obtenidos de los cuestionarios se tabularon y ordenaron en una base de datos realizada con una hoja de cálculo de Microsoft Office Excel versión 2007. Las distribuciones de frecuencia se presentaron por medio de tablas y en gráficos de barras o pasteles.

Los datos cualitativos se obtuvieron después de realizar cuatro entrevistas a cuatro participantes diferentes, las cuales se encuentran documentadas en videos y audio en formato de Windows Media (.wmv) versión 2010; posteriormente se consignaron en forma narrativa en un documento de Microsoft Office Word (.docx) versión 2007.

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RESULTADOS Resultados cuantitativos La edad media de la población encuestada es 35.7 años y el género que predominó fue el masculino (59 %).

Tabla 1. Características socio-demográficas y familiares de la población con limitación permanente auditiva en el año 2012 VARIABLE

Nº

%

Masculino Escolaridad Primaria incompleta

10

59

1

6

Primaria completa

2

12

Bachillerato incompleto

3

18

Bachillerato completo Técnico Universitario incompleto

3 5 3

18 29 18

9 7 1

53 41 6

8 11 1 12 4 4 5

47 65 6 71 24 24 29

12 2 2 1

71 12 12 6

Sexo

Estrato Socioeconómico Dos Tres Cuatro ¿Con quién vive? (respuesta múltiple) Papá Mamá Abuelos Hermanos Pareja Hijos Amigos Estado civil Soltero Casado Unión libre Otro

El 6 % no ha terminado la primaria, lo que les puede dificultar el manejo de la escritura o la comunicación.

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Tabla 2. Pérdida de audición: causa y grado, entendimiento, necesidad de intermediación, percepción sentimental e índice de satisfacción de la población con limitación permanente auditiva en el año 2012 VARIABLE Causa de sordera Por enfermedad Familiar De nacimiento Trauma o accidente

Nº

%

3 2 10 2

18 12 59 12

Grado de pérdida de su agudeza auditiva Parcial (escucha con audífono) Total (no escucha con audífono) Entendimiento en la consulta Cuando va solo o no lo pueden acompañar, ¿qué medio usa para comunicarse con su médico?

Escritura Dibujos Gestos Señas Oral Ninguna El médico que generalmente lo atiende, ¿qué nivel de lenguaje de señas maneja?

Ninguno Básico ¿Cómo hace para solicitar una cita médica?

Alguien llama por usted Usted va personalmente La solicita por internet Necesidad de intermediación ¿Es necesario ir acompañado a sus citas médicas?

Sí ¿Quién lo acompaña a sus citas médicas?

Mamá

3

18

14

82

10 2 1 1 1 4

59 12 6 6 6 24

16 1

94 6

7 3 7

41 18 41

15

88

8

47

Mamá y hermano

1

6

Hermano

2

12

Hermano y sobrino

1

6

Intérprete contratado

2

12

Nadie, pero necesita

4

24

1 8 3 2 4

6 47 18 12 24

6 7 4

35 41 24

4 3 10

24 18 59

La persona que lo acompaña…

Le traduce todo Le resume la información Responde por usted No le traduce ni explica nada Va solo Percepción sentimental ¿Cómo se siente con su acompañante en la consulta médica?

Cómodo y en confianza Incómodo Indiferente (no le importa) Grado de satisfacción Después de terminada la consulta usted: Siente que el médico no le prestó atención, pero solucionó su problema de salud Siente que el médico le prestó atención, pero no solucionó su problema de salud Siente que el médico le prestó atención y le solucionó su problema de salud

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Resultados cualitativos Tabla 3. Respuestas obtenidas en cuatro entrevistas a pacientes con limitación permanente auditiva miembros de una asociación de sordos, 2012 VARIABLES

RESPUESTAS

La familia ejerce un papel importante, en especial la madre. ¿Quién lo acompaña en sus citas médicas?, En el caso particular de uno de los participantes, después de la muerte de su ¿Siempre va acompañado? madre ha tenido que ir solo a sus citas médicas.

Respuestas como: "no quiero estar dependiente toda la vida de mi familia", "tengo que depender toda mi vida de alguien", "no quiero depender de nadie", "no me gusta estar ahí al lado de mi mamá y todo", muestran que: ¿Cómo se siente con su acompañante durante la consulta médica? ¿Cómo se siente durante la consulta?

El sentimiento de dependencia marcó una gran prevalencia en las respuestas dadas por los entrevistados, dando como resultado un sentido de inconformidad con respecto a este hecho.

Además, refieren que no hay una buena traducción por parte de los acompañantes, algunas veces hacen un resumen, no les traducen todo y se sienten inconformes, o no traducen nada durante la consulta y sólo al finalizar la consulta les explican el tratamiento.

Dos de las cuatro personas mencionaron que el médico tenía una mala actitud hacia ellos.

Refieren que el médico no presta la suficiente atención al paciente sordo durante la consulta.

¿Cuáles han sido los problemas que ha tenido con el médico? ¿Cuál cree que es el problema principal en las consultas médicas?

Todos los entrevistados identificaron la falta de comunicación o la dificultad de la misma, como problema principal en el momento de la consulta médica, ya que en caso de no haber un intérprete se hace casi imposible que el médico entienda la queja principal o motivo de consulta del paciente sordo, o que el paciente no entienda las preguntas o las indicaciones del médico.

Comentarios como: “La comunicación; siempre ha sido muy difícil; cuando no nos comunicamos, no nos entendemos absolutamente nada. Sólo por escrito, pero a veces si entiendo, no entiendo pero pues no, no es igual y entonces ahí los médicos ahí escriben y unas palabras que yo ni idea, no conozco qué quieren decir esas palabras”, "no me siento bien porque en cuanto a la comunicación es muy difícil", "no me presta atención, siempre está pegado en el computador y siempre dice… “ah no, su mamá sabe, su mamá conoce”… entonces yo digo a veces: no, cómo así que mi mamá sabe, si lo que importa es mi salud".

Denos su opinión con respecto al tema o ¿qué sugeriría con respecto a la problemática de la investigación?

Se menciona la importancia del manejo o el conocimiento de la lengua de señas, como herramienta fundamental para una adecuada comunicación entre un oyente (médico tratante) y una persona con discapacidad auditiva (paciente).

Se sugirió que en el momento de la consulta se pudiera contar con la presencia de un intérprete profesional o que en su defecto el médico manejara la lengua de señas, para solucionar el problema de comunicación.

DISCUSIÓN La presente investigación tiene como limitación el tamaño de la muestra (n=17) pues al ser muy pequeña no permite inferir la situación general de la población con discapacidad auditiva. No se encontraron sesgos de información dada la concordancia de los datos encontrados con los revisados Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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y del apoyo de una intérprete quien explicó la dinámica (preguntas del cuestionario, consentimiento informado, entrevista…) de la investigación.

El género que predominó fue el masculino (59 %), similar a un estudio realizado en el 2006 (9) de 11 personas (siete hombres y cuatro mujeres) entre 20 y 60 años de edad (versus 15 a 65 años en este trabajo). En el presente estudio, el grado de pérdida de agudeza auditiva del 82 % de las personas es total (no escucha con audífonos), problema que viene desde el nacimiento en el 59 % de los casos, seguido por alguna enfermedad; en contraste todas las personas del estudio del 2006 tenían sordera severa o profunda (pérdida ≥ 70 DB) y en 8 de ellas se produjo antes del primer año de vida (9).

En esta investigación solo un 6 % no ha terminado la primaria, lo que les puede dificultar el manejo de la escritura o la comunicación y un 65 % tiene estudios de bachillerato completo y estudios superiores tanto técnicos como universitarios, encontrándose similitud con el estudio del 2006 realizado en Brasil en el cual dos eran profesores de LIBRAS (Lenguaje de Señas Brasileño), un misionero, un diseñador gráfico, un estudiante, tres participantes eran costureras, un reverendo (retirado), un deshuesador y otro sin profesión (9), lo que muestra que la condición de sordera no es impedimento para alcanzar estudios superiores y que no debería serlo tampoco para mantener una buena comunicación médico-paciente.

En torno a la pregunta de investigación, este estudio corroboró algunas dificultades a las que se enfrenta la comunidad de personas sordas que utiliza el lenguaje de signos para la comunicación al intentar acceder a los servicios de salud, donde la comunicación no verbal es el obstáculo más frecuente entre el médico y el paciente (8). Con relación a la compresión del español, el 41 % lee y entiende, mientras que el 35 % de la población encuestada lee pero no entiende lo que está leyendo; así mismo, pese a que el medio que más se usa para comunicarse con el profesional de la salud es la escritura (59 %), no es el más efectivo según lo hallado, porque muchos no entienden lo que leen dificultando aún más su comunicación con un oyente. En el estudio del 2006, mencionan que las personas con problemas auditivos no dominan la lengua escrita y que los médicos no entienden su escritura porque la construcción gramatical es diferente (9).

El nivel de manejo del lenguaje de señas de los médicos (94 % nulo y básico 5 %), es similar en un artículo publicado en el 2012 (7), donde los datos procedentes de los entrevistados que acudieron a los centros locales de salud y servicios conexos (Unidad de Atención Primaria de Salud (USB)/ Asistencia Médica Ambulatoria (AMA)/ Estrategia de salud de la familia (FSE) / Programa de Salud Familiarizado (PSF)) en el último servicio de salud utilizado, mostraron que 30 % de ellos no podía entender al profesional. Este porcentaje asciende al 23 % entre los entrevistados que acudieron a la consulta del médico en el último uso de un servicio de salud, el 50 % para los que van a un centro de atención ambulatoria, el 50 % de los que buscaron atención de emergencia, el 43 % de los que fueron directamente a el hospital y el 20 % para los que utilizan otros servicios (7). Independiente del servicio, es importante resaltar que el no manejo de lenguaje de señas por parte del profesional de la salud se traduce en mayor dificultad para entender y hacerse entender.

Dada a la dificultades expuestas, para solicitar una cita médica esta población opta por el internet (41 %) y la ayuda de una persona para llamar (41 %); el primero de ellos se puede dar por la facilidad de acceso y la posibilidad de interactuar por este medio sin necesidad de palabras y el segundo se puede explicar por la oportunidad de pedir a una persona de confianza que hable en nombre del paciente con la operadora para sacar un espacio en la agenda médica y así facilitar el proceso (9).

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Se hace evidente que las personas sordas necesitan ir acompañadas a las citas médicas (7, 8, 9), así lo muestra el hecho de que 88 % de la población estudiada lo manifestara. En el estudio del 2006 se describe que las personas sordas necesitan personas que traduzcan sus comunicaciones a los profesionales y viceversa (necesidad de mediación). El mediador está configurado en la familia, amigos e intérpretes, siendo la madre la más destacada (9). En esta investigación, la mamá es la compañía para el 47 %, posiblemente por vivir con ellos y, seguramente, por ser quien está más pendiente de su bienestar. Como dicen los mismos entrevistados: “Familia ayuda, va de la mano conversaciones médico" y "Nuestra familia combina, porque sabe signos".

En este trabajo no se identificaron sentimientos expresados frente al médico como miedo, frustración, nervios y desconfianza (8, 10) a diferencia del estudio del 2006 que enfatiza en estos aspectos, donde se citan las siguientes frases: "Tenía miedo de que no iba a ser entendido, tuve que esperar cinco días hasta que mi madre llegó a ir allí conmigo" (8), expresión similar a las registradas en las entrevistas de esta investigación: “es mejor que un doctor o en el área de medicina sepa el lenguaje de señas" y “no me siento bien porque en cuanto a la comunicación es muy difícil”… “es muy peligroso", "solo tuve miedo porque no médico entender" y "puedo hablar médico qué receta puede medicamento equivocado, la enfermedad continuará" (9).

Con su acompañante (mamá, amigo, intérprete…) se genera incomodidad para el 41 % (35 % dice que se siente cómodo y en confianza). De acuerdo a la revisión de la bibliografía sobre la atención de los profesionales de la salud al paciente sordo, "pareciera" que los intérpretes fueran la mejor solución en resolver los problemas de comunicación, pero muchos de ellos sienten desconfianza o vergüenza al estar frente a ellos (10); en las entrevistas de esta investigación, opinan lo mismo e incluso cuando los acompaña su mamá: “cuando yo voy con mi mamá algunas veces me siento incómoda pues porque no conoce el médico como es y como una persona sorda, lo que yo tengo; entonces no, no me gusta estar ahí al lado de mi mamá y todo”, además muchos de los acompañantes le resumen la información (44 %), pudiendo presentarse en ocasiones omisiones de datos importantes para el paciente, que no lo sean para su traductor, como lo expresó un entrevistado: “me siento mal porque cuando yo me voy con mi mamá… pues con el objetivo de que me ayude, como estoy… pues es muy importante para mí; pero hay veces que le cuenta a mi mamá y mi mamá no me traduce”.

Aunque el 58 % refiere que siente que su médico le presta atención y soluciona su problema médico, es preocupante que un 23 % indique que aunque el médico dio solución a su problema, sintieron que no les prestó atención. En el estudio del 2006, entre las personas que sufren de discapacidad, el 35 % informó de problemas de atención de los profesionales de salud en el último servicio utilizado. Dentro de este grupo, el 30 % tenía problemas en la comprensión de lo que dijeron los médicos, 18 de lo que decían las enfermeras y 21 de lo que recepcionistas, asistentes y otros profesionales decían (9).

Es interesante que las dificultades en la comprensión de lo que se ha dicho por los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud sean un factor relevante en cuanto a cómo y con qué nivel de calidad se lleva a cabo el servicio en el cuidado de la salud (7). Las entrevistas realizadas en este estudio permiten observar las diferentes experiencias que han tenido los pacientes sordos en las citas médicas que subrayan cómo la limitación auditiva acarrea dificultades para el entendimiento tanto del médico como del paciente mismo, por lo que se propone fomentar cursos de formación a los profesionales de la salud para prestar atención a las personas con discapacidad auditiva, dado que los sordos manifiestan sentimientos de felicidad y alivio cuando logran comprender y ser comprendidos. La extensión de su alegría se percibe cuando uno de los

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entrevistados dice: "Entiendo, grande, salto de alegría, feliz" (9) y "sería bueno si los trabajadores de la salud entienden la lengua de signos de enfermedades a menudo no puede esperar hasta que se encuentre un intérprete"(8).

AGRADECIMIENTOS A la Doctora Ángela Hernández por su interés y apoyo a nuestro trabajo, al Doctor Juan Carlos González por su guía y compromiso, a la Señora Diana Catalina Ayala por su enorme disposición y colaboración y a la Asociación de Sordos de Suba, ASORSUB -quienes tienen interés en ser conocidos- por autorizar la realización del estudio y permitirnos entrar a su comunidad.

REFERENCIAS (1) Organización Mundial de la Salud y Banco Mundial. Resumen, Informe Mundial sobre la Discapacidad [Internet]. 2011; [citado 1 May 2013]. Disponible en: http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/summary_es.pdf (2) Censo General 2005.Discapacidad. Personas con limitaciones permanentes [Internet]. Disponible en: http://www.dane.gov.co/censo/files/discapacidad/discapacidad_mundo.pdf, Censo 2005 [Internet]. Disponible en: http://www.dane.gov.co/censo/files/discapacidad/marco_teorico.pdf. Conceptos generales de discapacidad Censo general de discapacidad 2005 [Internet]. Disponible en: http://www.dane.gov.co/censo/files/discapacidad/preva_indices.pdf (3) Secretaria de Educação Especial (BR). Deficiência Auditiva. Série Pedagógicas Atualidades. Brasilia: Secretaria de Educação Especial. 1997; (4): 31, 53-4.

(4) Int J Qual Health Care. Satisfaction with quality and access to health care among people with disabling conditions. 2002 Oct; 14(5):369-81.

(5) Eisei NK. An investigation of the experiences of hearing-impaired people undergoing medical examinations in healthcheckups 2003 Sep; 50(9):908-14.

(6) Woodcock K, Pole JD. Health profile of deaf Canadians: analysis of the Canada Community Health Survey. Can Fam Physician. 2007 Dec; 53(12):2140-1.

(7) Sulyvan S, Paiva KM, Galvão CC. Communication difficulties between individuals with hearing disability and health professionals: a public health matter. Rev. soc. bras. fonoaudiol [Internet]. 2012 June [citado 2013 May 13]; 17(2): 12834. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/rsbf/v17n2/en_05.pdf (8) Chaveiro N, Porto CC, Alves M. The relation between deaf patients and the doctor. Rev. Bras. Otorrinolaringol [Internet].

2009 Feb [cited 2013 May 3]; 75(1): 147-150. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003472992009000100023&script=sci_abstract.

(9) Alves AH, Gomes K, Bachion MM. Perception of persons with severe or profound deafness about the communication process during health care. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2006 Aug; [citado 2013 May 13]; 14(4): 553-560.

Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692006000400013&script=sci_arttext (10) Chaveiro N, Porto CC, Alves M Literature revision about the attendance of deaf patient by health professionals [Internet].

[Citado 2013 May 10]. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v42n3/en_v42n3a22.pdf

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La lección de medicina…

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ENFOQUE AMBULATORIO Adecuación de la Guía de Práctica Clínica Neumonía Adquirida en Comunidad Víctor Hugo Forero S.‡‡

El problema

La Neumonía Adquirida en Comunidad (NAC) es una enfermedad común, de mortalidad alta y fuerte carga económica para los sistemas de salud en todo el mundo. Dependiendo de las fuentes de información disponible, cerca del 10 % de los pacientes que requieren tratamiento intrahospitalario podrían ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (1, 2), y la principal razón para el traslado a UCI es el desarrollo de insuficiencia respiratoria, por lo general, en pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria subyacente a la neumonía. No obstante, es clave tener presente que una tercera parte de los pacientes con neumonía severa y previamente sanos han necesitado traslado a la UCI (3).

‡‡

Profesor titular FUJNC. MD Familiar. Magíster Epidemiología Clínica.

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¿Cuáles son los gérmenes asociados?

http://www.nasajpg.com/publicaciones/neumonia-adquirida-en-la-comunidad-nacpdf-y-video/

La neumonía adquirida en la comunidad puede ser causada por diferentes patógenos, las bacterias comúnmente identificadas son: 1. El Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y el virus influenzae, son los más frecuentes.

2. Menos frecuente son las bacterias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp).

3. Bacilos gram-negativos (Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeruginosa) son la causa en algunos pacientes con condiciones basales especiales. ¿Cómo realizar el diagnóstico?

Fiebre Tos Taquipnea

http://neumoniataniayesther.blogspot.com/

El proceso infeccioso-inflamatorio sistémico y el sitio base de la infección (intersticio pulmonar, alvéolos, o ambos) condicionan la base fisiológica de los principales hallazgos del examen físico y pulmonar: Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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Fiebre Compromiso del estado general Tos Matidez a la percusión Cambios en la intensidad de vibración vocal (palpación) Sonidos respiratorios anormales y Crepitaciones inspiratorias Valga reiterar: Presencia de fiebre, taquicardia, taquipnea, tos de reciente aparición (con o sin producción de esputo), crepitación inspiratoria y dolor de tórax, son los datos clínicos más prevalentes y de fácil identificación en la anamnesis y examen físico (4, 5, 6). La sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neumonía basado en la presencia conjunta de fiebre, tos y estertores (crepitación) inspiratorios es de 91.7 % y 92.7 % respectivamente (7).

Viendo las probabilidades

Fiebre Tos Taquipnea

http://neumoniataniayesther.blogspot.com/

Las razones de probabilidad para la ausencia de anormalidad (LR -) de las variables señaladas en la Tabla 1 de esta guía de práctica clínica oscilan entre 0.5 a 0.8. Gennis demostró con su trabajo un LR– de 0.18 (95 % CI, 0.07-0.46) para diagnóstico de neumonía en ausencia de anormalidad en tres variables principales: Frecuencia respiratoria inferior a 30 por minuto Frecuencia cardiaca inferior a 100 por minuto Temperatura inferior a 37.8ºC En consecuencia, si la probabilidad basal (prevalencia) de neumonía en la comunidad fuese de 5 %, una persona sin anormalidad en alguna de las tres variables (frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y temperatura), tendría una probabilidad de neumonía inferior al 1%.

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¿Cuál es la utilidad de la radiografía de tórax en el proceso diagnóstico de neumonía?

http://www.monografias.com/trabajos89/tratamiento-actual-neumonia-adquiridacomunidad-2011/tratamiento-actual-neumonia-adquirida-comunidad-2011.shtml

La radiografía de tórax se recomienda, principalmente, por las siguientes razones: Aporta información sobre la localización y extensión del proceso neumónico Permite identificar la presencia de derrame pleural o cavitación Sirve de base para evaluar la progresión o la resolución de la enfermedad Es necesario recordar que una radiografía no tiene poder discriminante entre neumonía y otros infiltrados inflamatorios no infecciosos. Por otra parte, pequeños infiltrados pueden no ser identificables; la ausencia de anormalidad en la radiografía no elimina la posibilidad de neumonía.

Las radiografías de tórax, proyección posteroanterior y lateral, son universalmente recomendadas para los pacientes con sospecha de neumonía y debe obtenerse tanto para los pacientes que pueden ser tratados en forma ambulatoria como para quienes requieren hospitalización (8, 9, 10, 11).

La interesante saturación de oxígeno y el pronóstico

http://www.bloogpress.com/%C2%BFpara-que-se-utiliza-la-pulsioximetria/

Ahora bien, tal como ha sido identificado por Majumdar (12) en su estudio prospectivo en 2 923 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, dar de alta del servicio de urgencias a pacientes con una Sp02 de menor del 90 % se asoció a tasas de mortalidad más altas (6 %) en comparación con la mortalidad en quienes tenían saturación mayor a 90 %, cuya mortalidad fue de 1 % (p<0.001). Igual sucedió con el índice de readmisiones 18 % versus 7 % (p<0.001). Esto constituye una probabilidad conjunta para desenlace adverso (odds ratio readmisión-muerte de 1,7 IC del 95 % 1,1-2,8, p = 0,032). En aquellos pacientes con Sp02 del 92 % o más, la asociación con eventos adversos (readmisión-muerte) no se presentó. Por lo tanto es necesario realizar apropiadamente la oximetría de pulso y no subestimar saturaciones inferiores a 90 %, en ningún caso.

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¿Cómo identificar la severidad del proceso neumónico?

Una tabla útil Resulta siempre muy importante la clasificación clínica inicial de un paciente que presenta neumonía adquirida en comunidad. Entonces se hace con los siguientes criterios (Nivel de evidencia II - Grado de recomendación A) (13, 14): Registrar: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, oximetría de pulso.

Estos datos se toman y registran en el primer contacto con el paciente. Cada cuatro horas durante las primeras 24 horas, luego cada ocho horas en los casos que requieren tratamiento hospitalario.

Historia clínica dirigida, examen físico y apoyo diagnóstico: Realizar la anamnesis, el examen físico completo y el apoyo diagnóstico con énfasis en las variables que se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Variables y características necesarias para diagnóstico y calificación de severidad de neumonía Variable clínica /paraclínica Edad

Característica ≥ 65 años

Puntos ¤ 1

Enfermedad crónica compensada

1

Enfermedad crónica no compensada

2

Exposición a humo

Cigarrillo – Tabaco - Leña

2

Estado mental

Puntaje de 8 o menos en la evaluación abreviada

1

Condición general

Malestar, mialgias, limitación para actividad cotidiana

1

Patrón respiratorio

Anormal - disnea

2

Tos

De reciente aparición o agravada (con o sin expectoración)

2

Dolor torácico

Pleurítico o no

1

Temperatura

Fiebre (≥ 37.8°)

1

Frecuencia respiratoria

≥ 30 respiraciones por minuto

1

Frecuencia cardíaca

≥ 110 latidos por minuto Hipotensión arterial (sistólica < 90 mm Hg o diastólica < 60 mm Hg)

2

<90 % con FiO2 ambiente

2

ComorbilidadΔ

Presión arterial Saturación de oxigeno (pulsoximetría)§ Evaluación pulmonar anormal¥ Condición social desfavorable~

1

Estertores (rales) - ruidos disminuidos o ausentes - egofonía – frote – matidez, otros signos.

Sospecha de pobre adherencia al tratamiento

2 2

Radiografía tórax

Compromiso multilobar – derrame - cavitación 2 Anemia y/o leucocitosis (asignar dos puntos si leucocitos < Hemograma 1 4000 o > 30000) Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL 1 Δ Cardiopatía – Diabetes – Enfermedad pulmonar – Enfermedad cerebro-vascular – Enfermedad hepática – Alcoholismo - Condición de inmunodeficiencia por morbilidad o inducida por medicamentos. § Valores diferenciales según edad y/o comorbilidad cardio-respiratoria. ~ Persona que vive sola o con dificultad para recibir apoyo de otra persona, etcétera. ¥ Mediante examen pulmonar estructurado: observación, palpación, percusión y auscultación. ¤ El puntaje en cada variable ha sido determinado con base en las razones de verosimilitud (LR +/-) identificadas para diagnóstico y severidad de neumonía (7 - 12).

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Determinar severidad de la neumonía La severidad de la neumonía puede calificarse con criterios como los establecidos en las escalas CUR-65 o modelos pronóstico para apoyar la decisión del lugar de tratamiento (ambulatorio u hospitalario). (Nivel de evidencia II – Grado de recomendación A) (15, 16, 17).

Con base en las particularidades en cada caso y las variables de la Tabla 1, utilizar una (o más de una de forma complementaria) de las siguientes opciones para identificar severidad clínica atribuible a la neumonía: Tabla 2. Índice de severidad de neumonía (Con base en Tabla 1) Puntaje total Severidad Tres (3) o más Severa Menos de tres puntos No severa

Con base en las particularidades en cada caso y la severidad de la neumonía orientar el lugar de tratamiento: Tabla 3. Lugar de tratamiento recomendado de acuerdo al índice de severidad de neumonía (con base en Tabla 1) Puntaje total Severidad Lugar de tratamiento Tres (3) o más

Severa

Menos de tres puntos

No severa

En el hospital Considerar tratamiento ambulatorio

Otra forma de clasificar Esta evaluación orientará tanto para el lugar apropiado para tratamiento (ambulatorio, hospitalario en habitación o UCI), como para la elección del antimicrobiano (18). Con el ánimo de orientar la evaluación y tratamiento para pacientes con neumonía, originalmente, el Comité de Investigación de la Sociedad Británica de Tórax -British Thorax Society - (BTS) desarrolló la clasificación CURB (19) que reúne las variables: Confusión Urea nitrogenada Respiratory rate (Frecuencia respiratoria) Blood pressure (Presión arterial) Edad mayor de 65 años Hoy se conoce como CURB-65 (20, 21). El Equipo de Investigación de Resultados de Pacientes con Neumonía (PORT, por sus siglas en inglés) ha desarrollado un esquema que incluye variables psicosociales -Pneumonia Severity Index- (PSI) para estratificar a los pacientes en cinco clases de riesgo de mortalidad, informando en pacientes ambulatorios y hospitalarios tasa de muerte de 9,3 % y 27 % para pacientes estratificados en clase de riesgo IV y V, respectivamente (22, 23). Estos cinco niveles de riesgo se han traducido en tres grados de severidad clínica de neumonía adquirida en comunidad.

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Para los propósitos de la presente revisión se ha considerado útil combinar los modelos de evaluación dada su complementariedad. El CURB - CURB-65 y CRU-65 están orientados para reducir la posibilidad de subestimar la severidad en pacientes de alto riesgo, en tanto el esquema PSI está construido de tal manera que no se sobrestime la severidad en pacientes de alto riesgo.

Y ¿cómo sería la clasificación?

Tabla 4. Opción CRUB¤ - 65 o CRB -65 (20, 24) CRUB-65 Factores clínicos

Puntos

Confusión

1

Urea nitrogenada sérica > 19 mg por dL

1

Frecuencia respiratoria > 30 resp. por minuto

1

Presión arterial sistólica < 90 mm Hg, O presión arterial diastólica < 60 mm Hg

1

Edad > 65 años

1

Puntaje Total ¤

CURB-65 = Confusión, Urea nitrogenada, Respiratory rate (Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presión arterial), 65 años de edad o más.

Tabla 5. Puntajes CURB-65 Puntaje CURB-65 0 1 2 3 4ó5

Severidad Leve Moderada Severa

Tabla 6. Puntajes CRB-65

Mortalidad (%) 0.6

Puntaje CRB-65 0

2.7

1

Severidad Leve

Mortalidad (%) 0.9 5.2

6.8

2

Moderada

12.0

14.0

3ó4

Severa

31.2

27.8

Tomar la decisión Si elige calificar la severidad de la neumonía con base en CURB-65: Puntaje CURB-65 0 1 2 3 4ó5

Tabla 7. Recomendaciones con base a los puntajes CURB-65 Mortalidad Recomendación (%) 0.6 Leve Considerar tratamiento ambulatorio 2.7

Severidad

Moderada Severa

6.8 14.0 27.8

Hospitalizar o tratar en forma ambulatoria y control en las siguientes 24 horas.

Hospitalizar y considerar admisión a cuidados intensivos

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Otro criterio Tabla 8. Grupos de severidad según factores asociados - Modificado de Bantar y cols (25) Grupo Severidad IA 65 años o menos sin enfermedad cardíaca, pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Leve asma, tabaquismo, alcoholismo, enfermedad hepática o diabetes mellitus.

IB 65 años o más y con enfermedad cardíaca, pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, tabaquismo, alcoholismo, enfermedad hepática o diabetes mellitus.

II A Pacientes cuyo puntaje determinado por las variables de la tabla 1 es mayor a 3 II B Con factores de riesgo para pseudomana sp

Moderada

III A Sin riesgo para pseudomana sp Severa III B Con riesgo para pseudomona sp *Identificar la severidad en forma complementaria (ejemplo: opción 1 ó 2 + opción 3) permite incluir la presencia de comorbilidad en pacientes que cursan con neumonía. En la opción 2 se puede utilizar con buena confiabilidad CRB-65, con la ventaja de no requerir medición de nitrogenados.

Así decidir…

Si elige calificar la severidad de la neumonía con base en el puntaje obtenido con las variables de la Tabla 1: Tabla 9. Clasificación de la severidad de la neumonía de acuerdo a la Tabla 1 y recomendaciones Opción Severidad Recomendación CRB-65 Grupo 1 0-2

3+

0-1

IA

Leve

2

IB II A II B

Moderada

3-4

III A III B

Severa

Considerar tratamiento ambulatorio Hospitalizar Hospitalizar y considerar admisión a cuidados intensivos

Identificar, atender y no olvidar los riesgos asociados a falla terapéutica empírica (Nivel de evidencia II – Grado de recomendación A) (26, 27).

¿Qué otros estudios paraclínicos, adicionales a una radiografía de tórax, oximetría de pulso, cuadro hemático y creatinina pueden ser necesarios?

La justificación más clara para pruebas de diagnóstico adicionales se encuentra para el paciente críticamente enfermo o con neumonía severa y criterios de hospitalización en UCI. En estos casos el hemocultivo y la obtención de secreciones para Gram y cultivo pueden representar beneficio (28, 29, 30).

Tabla 10. Condiciones para evaluar la necesidad de hemocultivos, Gram y cultivo de esputo Criterios de hospitalización en UCI Falla terapéutica confirmada Cavitaciones Leucopenia Alcoholismo activo Enfermedad hepática crónica Asplenia

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¿Qué factores son determinantes en el proceso diagnóstico y terapéutico?

Es muy importante que el proceso diagnóstico y el tratamiento contemplen ciertos factores críticos, tanto para la apropiada respuesta antibacteriana como para los desenlaces adversos de falla respiratoria e incluso mortalidad: La resistencia del Streptococcus pneumoniae a los antibióticos se asocia a: edad mayor de 65 años, beta-lactámicos dentro de los últimos tres meses, inmunosupresión (ya sea como resultado de una enfermedad o inducida por el tratamiento con corticosteroides), múltiples comorbilidades médicas, alcoholismo y la convivencia en hacinamiento) (27, 31, 32).

Por otra parte, entre los factores de riesgo para que la neumonía sea producida por entéricos Gram-negativos están: tratamiento con antibióticos, enfermedad subyacente cardiopulmonar, residencia en un hogar de ancianos y múltiples comorbilidades médicas.

Los factores de riesgo para P. aeruginosa son los siguientes: enfermedad pulmonar estructural tales como la bronquiectasia, antibiótico de amplio espectro con duración de al menos siete días en el mes previo, corticosteroides (con al menos 10 mg de prednisona por día), y la mal nutrición (33). ¿Cuáles son los elementos clave del tratamiento integral de la neumonía adquirida en comunidad?

Identificar la severidad de la neumonía y definir el lugar de tratamiento (ambulatorio u hospitalario).

Identificar los factores de riesgo asociados a falla terapéutica.

Integrar medidas de compensación y estabilización para la condición general del paciente.

Antibióticos, movilización temprana, profilaxis antitrombótica.

Seguir y seguir el curso clínico hasta asegurar resolución de la neumonía.

Oxígeno, antibióticos, movilización temprana, profilaxis anti-trombótica Antibióticos No obstante ser el Streptococcus pneumoniae la causa principal de las neumonías, la frecuencia de otros agentes, en particular los llamados "agentes patógenos atípicos": neumonía por micoplasma (M. pneumoniae), neumonía por Chlamydia (C. pneumoniae), varía en función de la zona o área de residencia, la edad y la ocupación o actividad en las comunidades.

Por otra parte, las diferencias entre organismos típicos y atípicos son importantes, dado que los últimos son característicamente intracelulares y por lo tanto requieren antibióticos específicos. Es así

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que desde la perspectiva de diferentes asociaciones y grupos de estudio, el tratamiento antibiótico sugerido, debería cubrir los agentes patógenos típicos y atípicos (9, 34, 35, 36, 37). Tales esquemas terapéuticos, basados en información insuficiente o no concluyente, apoyan la utilización de cefalosporinas de espectro extendido, betalactámicos o betalactámico/inhibidores de betalactamasas, todos combinados con macrólidos, o un único agente con cobertura amplia, como las fluoroquinolonas.

Las directrices de la Sociedad Británica de Tórax apoyan esta recomendación en vista de un porcentaje alto de agentes patógenos atípicos, en especial Legionella pneumophilae, en pacientes hospitalizados en el Reino Unido. La Sociedad Estadounidense de Tórax establece esta recomendación de cobertura para gérmenes atípicos en ciertas circunstancias aunque advierte y comparte la idea de que la presentación clínica no permite determinar con certidumbre el agente etiológico.

Buscando evidencia…

Resulta necesario tener presente los resultados de la revisión sistemática de Eliakim-Raz Noa y cols (38) que congregan 28 ensayos clínicos, con 5 939 pacientes asignados al azar a tratamiento con esquema antibiótico para gérmenes atípicos o esquema antibiótico sin incluir fármacos para estos últimos. No hubo diferencia significativa entre la mortalidad del brazo atípico y el brazo no atípico (RR 1,14; IC del 95 % 0,84-1,55). En el grupo de pacientes tratados con esquema antibiótico que incluyó medicamentos para gérmenes atípicos se identificó una exigua tendencia a mejores resultados clínicos y ventaja significativa en la erradicación bacteriológica. Esta última ventaja no fue posible evidenciarla cuando se incluyeron para el análisis sólo estudios de alta calidad metodológica. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la frecuencia de los eventos adversos. Así pues, con base en este estudio, no es recomendable apoyar la inclusión de antibióticos para gérmenes atípicos en el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en comunidad.

En síntesis, para efectos prácticos y con base en la información disponible, procede iniciar tratamiento empírico sin considerar incluir antibióticos para gérmenes atípicos, a menos que las condiciones clínicas específicas del caso orienten o apunten claramente a la participación de un germen atípico.

Entonces…

http://www.gefor.4t.com/bacteriologia/pneumoniae.html

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CARTA COMUNITARIA

Amoxicilina 500 miligramos tres veces al día: administrar en forma oral como opción primaria en pacientes cuya severidad indica que pueden recibir tratamiento ambulatorio. Los macrólidos (claritromicina - eritromicina) en mujeres embarazadas como alternativa y de elección en quienes se tenga antecedente de alergia a penicilina.

Los macrólidos claritromicina y azithromycina y fluoroquinolonas son opciones terapéuticas válidas, no obstante no han demostrado mayor eficacia en comparación con amoxicilina para el tratamiento de neumonía comunitaria no complicada (39, 40).

Si el paciente requiere tratamiento hospitalario la penicilina intravenosa puede ser una alternativa. Las penicilinas son extensamente utilizadas para tratar pacientes con NAC dada su seguridad y eficacia comprobada y economía y permanecen dentro de recomendaciones en guías de práctica en diferentes países (43, 37). ¿Es seguro recomendar tratamiento ambulatorio en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad?

La mayoría de los pacientes sin comorbilidad asociada a la neumonía, pueden ser tratados en forma ambulatoria con éxito y seguridad; aun sin identificación del microorganismo infectante. La recomendación de tratamiento ambulatorio se soporta en la identificación de: 1. Severidad de la neumonía 2. Ausencia de comorbilidad descompensada 3. Comprensión por parte del paciente respecto de la necesidad de adherencia plena a la recomendaciones de tratamiento 4. No menos importante, las circunstancias sociales del paciente. ¿Durante cuántos días se administran los antibióticos?

Definir el tiempo de administración de antibióticos de manera uniforme y estandarizada para todos los casos no es una alternativa ideal puesto que la condición de cada paciente, el microorganismo implicado, el antibiótico seleccionado, además de otras variables, juegan de tal manera que no es conveniente generalizar el tiempo de administración del antibiótico. Sin embargo, es necesario tener presente que, en general, para pacientes con neumonía no complicada, sin comorbilidad de base descompensada, el tiempo de prescripción está entre 5-10 días, idealmente siete días (42, 43, 44).

El curso clínico de la neumonía leve y moderada, con tratamiento apropiado, suele desarrollarse de tal manera que los pacientes presentan evidente mejoría cumplidas las primeras 24 horas de tratamiento y entre las 48 y 72 horas se registra estabilidad clínica (45, 46, 47, 48).

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¡Cuidado…!

No es fácil determinar la probabilidad de respuesta inapropiada al tratamiento inicial, sin embrago, entre el 6 y 15 % de los casos pueden presentar curso insidioso (24, 32, 49). Cualquier paciente que presente fiebre persistente o que muestre signos o síntomas de deterioro después del tercer día de tratamiento, debe ser re-evaluado en forma clínica. Si no se encuentra una evidencia causal del fracaso del tratamiento, se debe considerar un cambio en el esquema de tratamiento antibiótico.

Sospechar participación de bacterias “atípicas”, pues no están cubiertas por el esquema de primera línea (Nivel de evidencia I, grado de recomendación A) (50, 51). ¿La terapia respiratoria debe indicarse, de manera rutinaria, para pacientes con neumonía adquirida en comunidad?

No tiene efectividad la realización de terapia respiratoria rutinaria en pacientes con neumonía no complicada (52); conviene orientar al paciente para que elimine secreciones por su propio trabajo. ¿Cuáles son los criterios que señalan alta probabilidad de requerir atención en unidad de cuidados intensivos?

La presencia de tres o más de los criterios que se enuncian a continuación han sido validados para apoyar el traslado a la unidad de cuidados intensivos: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Hipotensión a pesar de la reanimación agresiva con líquidos Hipotermia Frecuencia respiratoria elevada (> 30 respiraciones / min) Relación PaO2/FiO2 <250 Leucopenia (<4 × 10⁹ / L) Consolidación multilobar Trombocitopenia (<100 x 10⁹ / L) Confusión Nitrógeno ureico en sangre ≥ 20 mmol / L). (71).

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Riesgos asociados a falla terapéutica empírica

Gráfica 1. Riesgos asociados a la falla terapéutica empírica

La gráfica muestra probables causas de una falla del manejo empírico ambulatorio.

Consideraciones necesarias para indicar tratamiento ambulatorio u hospitalario Para disminuir al máximo los fracasos en el manejo ambulatorio tenga en cuenta las condiciones que se deben contemplar:

Gráfica 2. Condiciones para tratamiento ambulatorio

Compárelo con las condiciones para manejo hospitalario:

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Gráfica 3. Condiciones para manejo hospitalario

Una imagen vale más que mil palabras

Gráfica 4. Recomendaciones para diagnóstico y manejo de NAC

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Para aprender… ¿cómo se hizo la búsqueda?

La información y evidencia relevante se obtuvo en Medline con los términos de búsqueda: community-acquired pneumonia AND diagnosis AND treatment publicados durante los últimos cinco años (marzo 2013), lo cual arrojó 638 artículos potencialmente relevantes. Luego de explorar los abstracts y por selección de tipos de artículos, resultaron 160 documentos utilizados para la construcción de las recomendaciones.

BIBLIOGRAFÍA (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

(10) (11) (12) (13)

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

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CARTA COMUNITARIA

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Nuestro invitado…

INFERTILIDAD, FACTOR PREDICTOR DE DISFUNCIÓN SEXUAL UNA REVISIÓN NARRATIVA Víctor J. Montejo Castillo§§

De qué estamos hablando Aunque uno de los propósitos de la sexualidad es la reproducción, muchas parejas no logran este objetivo tal y como lo habían planeado.

La historia de la infertilidad es igual de antigua a la historia de la humanidad; ya en algunas citas bíblicas se menciona esta patología y, en otras, se habla acerca del esposo que podía adquirir otra mujer si su primera esposa era infértil. Por siglos siempre se consideró la infertilidad como de origen femenino, tal vez por el rol machista asignado al género masculino. Poco a poco y a través del tiempo, se ha venido profundizando en estudios que hoy día resaltan que esta circunstancia afecta al 15 % de las parejas, y que aproximadamente el 35 % de los casos son por factores masculinos, 55 % por factores femeninos y el resto son causas inexplicables.

Al enunciar factores femeninos, se hace referencia a la incapacidad de concebir o llevar un embarazo a término debido a uno o más problemas específicos de las mujeres. La Sociedad §§

MD. Especialista en Salud Familiar. FUJNC. Maestrante Salud Sexual y Reproductiva. Universidad del Bosque.

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Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, siglas en inglés) define la infertilidad como una enfermedad del sistema reproductor que afecta la capacidad corporal para desempeñar la función básica de la reproducción, y que por ende, es un padecimiento que atenta contra la salud pública.

Cómo identificarla Para otros autores la infertilidad es definida como la falta de concepción después de doce meses de relaciones sexuales sin protección. El Consejo Internacional de Difusión de Información de Infertilidad considera que una pareja es infértil si no se ha concebido después de 12 meses de relaciones sexuales sin protección o después de seis meses de relaciones sexuales en mujeres mayores de 35 años.

Diferencia importante Por otro lado, debe diferenciarse entre infertilidad y esterilidad, definiendo este último con un concepto mucho más amplio, como la incapacidad de concebir y cuyas causas no son remediables.

Teniendo en cuenta lo anterior, la infertilidad puede ser primaria y secundaria; en el primer caso, es la incapacidad de concebir y sin lograr ni un solo hijo. En el segundo caso, es la incapacidad de concebir, después de haber logrado uno o más embarazos exitosos.

Causas, incidencia y complicaciones (1) Las causas de la infertilidad (esterilidad) abarcan un amplio rango de factores tanto físicos como emocionales. La infertilidad de una pareja puede deberse a factores femeninos, factores masculinos o ambos.

Infertilidad femenina Puede deberse a:  Problemas para que los ovarios produzcan óvulos  Problemas para que los óvulos puedan movilizarse desde el ovario hasta el útero  Problemas para que un óvulo se fertilice o el embrión sea capaz de sobrevivir una vez se fija al revestimiento del útero  Problemas para que el óvulo fertilizado sea capaz de fijarse al revestimiento del útero.

Puede ser causada por:           

Trastornos autoimmunitarios, como el síndrome anti fosfolipídico (SAFL) Trastornos de la coagulación Defectos del útero y del cuello uterino (miomas, pólipos, defectos congénitos) Ejercicio excesivo, trastornos alimentarios o desnutrición Exposición a ciertos medicamentos o toxinas Consumo excesivo de alcohol Desequilibrio o deficiencias hormonales Enfermedad prolongada (crónica), como la diabetes Obesidad Quistes ováricos y síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) Infección pélvica o enfermedad inflamatoria pélvica (EPI)

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 Cicatrización a raíz de infección de transmisión sexual o endometriosis  Tumor.

Infertilidad masculina La infertilidad masculina puede deberse a:  Una disminución en el número de espermatozoides  Espermatozoides que resultan bloqueados y no pueden ser liberados  Espermatozoides que no funcionan adecuadamente La infertilidad masculina puede ser causada por:               

Contaminantes medioambientales Exposición a mucho calor durante períodos prolongados Anomalías genéticas Consumo compulsivo de alcohol, marihuana o cocaína Deficiencia hormonal Impotencia Infecciones de los testículos o el epidídimo Edad avanzada Quimioterapia previa Cicatrización previa debido a infección (incluyendo infecciones de transmisión sexual), traumatismo o cirugía Exposición a la radiación Eyaculación retrograda Tabaquismo Cirugía o traumatismo Consumo de fármacos recetados, como cimetidina, espironolactona y nitrofurantoina

Las posibilidades de que un embarazo se presente en parejas saludables en los que los dos son menores de 30 años y que tienen relaciones con regularidad es solo de un 25 a un 30 % mensual. El punto de máxima fertilidad de una mujer está a comienzos de los 20 años de edad. A medida que la mujer pasa de los 35 años, y particularmente después de los 40, la probabilidad de quedar embarazada cae a menos del 10 % por mes.

Complicaciones Aunque la infertilidad en sí no produce signos físicos, puede impactar fuertemente desde el punto de vista emocional y sobre la sexualidad de los individuos o parejas que involucra.

En una pareja infértil (2) ocurren diferentes reacciones psicológicas frente al problema de su infertilidad; podemos resumirlas de la siguiente manera en tres fases: Primera Fase (De comunicación, incredulidad o incluso de negación):  Durante esta fase hay disminución de la confianza en sí mismo, dudas sobre uno mismo y sentimientos de culpa por conductas sexuales pasadas a las cuales se les acusa de ser el causante del problema.

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Segunda Fase (Generalmente cuando el tratamiento no es eficaz):  Afectación con gran depresión por el embarazo que no llega.  Irritación, furia, culpa, soledad y depresión.  Puede existir gran presión social-familiar con disminución de la aceptación social dada la valoración de la gestación (maternidad-paternidad).  Duelo en solitario, generalmente sin apoyo.  En algunos casos, resolución y aceptación de la solución que se presenta.

Tercera Fase (Alternativas propuestas para tener un hijo de la pareja):    

Inseminación artificial, homóloga o heteróloga, según el caso.

Adopción.

Madres sustitutas.

Aceptación de vivir sin hijos.

Fase muy difícil, pues no siempre la pareja ha resuelto su dolor (duelo) y pueden no ser capaces de tomar decisiones informadas y racionales sobre las posibles alternativas.

Las alteraciones emocionales Estela Palacios (3), en la revisión sistemática en la que evaluó las alteraciones emocionales de las parejas que consultan por infertilidad, encontró lo siguiente: sentimiento de inadecuación, desesperación, pena, envidia y celos hacia la mujer embarazada, miedo, pérdida de la libido, impotencia, inestabilidad emocional, pérdida de la autoestima, culpa, depresión, e ideación suicida.

En un estudio llevado a cabo en Europa se evidenció que el porcentaje de síntomas depresivos en pacientes infértiles fue de 24.9 %, en comparación con 6.8 % en un grupo control (se compararon 281 mujeres en espera de tratamientos de fertilización in vitro con 289 mujeres, de 24 a 35 años, sin problemas de fertilidad). Es interesante señalar que entre las infértiles los síntomas depresivos eran más frecuentes en las que habían sido sometidas a fertilización in vitro clásica FIV previas (33.3 %), que en las que se sometían a tratamiento por primera vez (21.1 %).

De igual forma, en un estudio canadiense de más de mil parejas con diagnóstico de infertilidad, se encontraron trastornos psicosomáticos, represión de las reacciones emocionales, ocasionalmente un deseo frenético de adoptar un hijo rápidamente o de incorporarse a algún programa de fertilización in vitro y, excepcionalmente, de acudir a madres sustitutas. En este estudio también se constató la necesidad de apoyo psicoterapéutico individual o de pareja para ayudar a encontrar de forma apropiada el camino a seguir.

Aún falta mucho El fracaso es un desenlace habitual en los tratamientos de la infertilidad. Según la Red de Fertilización Asistida de Latinoamérica, conformada por 76 centros en los cuales se realizan tratamientos de fertilidad, ocurre en alrededor del 70 % de los casos, dependiendo del tipo de tratamiento.

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Consecuencias Se ha evaluado a parejas después de haber fracasado en el tratamiento de fertilidad, encontrándose que en el 50 % de estas aparece alguna alteración psicológica importante. Los fenómenos emocionales detectados son muy variados e incluyen los siguientes: a) La pareja se siente incompleta sin la presencia de un hijo, lo cual le impide disfrutar su relación matrimonial. b) Disminuye o desaparece el placer en la relación sexual, ya que se asocia este vínculo sólo con propósitos reproductivos. c) No se puede hablar del problema que los aqueja, este pasa a constituir un tema tabú. d) Se descubre que los miembros de la pareja no vivieron el deseo de paternidad con lo misma intensidad, encontrándose que uno de ellos había realizado el tratamiento para satisfacer a su pareja. e) Se instaura un conflicto de poder entre los miembros de la pareja, los cuales constantemente se reprochan uno al otro la falta de disposición en la tarea de lograr tener un hijo. f) Se trataba de parejas con una relación muy simbiótica y dependientes.

La sensación de pérdida Por último, Syme (4) en 1997 describió la infertilidad, desde el punto de vista emocional como una pérdida. Esta pérdida se vive en diferentes fases: La primera, cuando el embarazo no ocurre cuando se suponía; la segunda, cuando se suceden los ciclos de tratamiento y estos no resultan exitosos, y por último, la tercera, cuando un eventual embarazo culmina en un aborto. Por lo tanto las fases del duelo son:  Paralización, con sentimientos como shock, incredulidad y cuestionamiento  Anhelo, con sentimientos como reminiscencia, miedo y culpa  Desorganización y desesperación, con sentimientos como ansiedad, soledad, desesperanza, desesperación y depresión  Reorganización, con sentimientos como aceptación y alivio.

Y sobre la sexualidad, ¿qué?

Según González (5), estas reacciones psicológicas hacia la infertilidad tienen un efecto importante sobre la sexualidad y la respuesta sexual humana en general.

La más generalizada es la percepción de disminución de la autoestima por sentir su propia imagen corporal alterada (dañada, incompleta, defectuosa); por tanto, pueden verse como sexualmente poco atractivos, lo que conlleva a un impulso sexual disminuido con mengua igualmente de la respuesta sexual, también disminución del placer o disfrute durante la relación sexual, llegando en algunos casos a sentirse asexuales. Se producen alteraciones en cuanto al ritmo, variedad y frecuencia de las relaciones sexuales. En otros casos se puede llegar a la promiscuidad sexual tratando de contrarrestar sus propios sentimientos y pueden aparecer frecuentemente algunas

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disfunciones sexuales tales como anorgasmias en la mujer y la disfunción sexual eréctil en el hombre.

González (5) describe además las cuatro fases de la respuesta sexual humana para su estudio: Excitación: Donde prima un aumento de la lubricación y de la tensión muscular.

Meseta: Se produce una nivelación de la tensión muscular al máximo y de la congestión venosa.

Orgasmo: contracciones musculares rítmicas.

Resolución: Se distingue por la caída de la congestión vascular y la tensión muscular.

Helen Kaplan (6) desde 1976 considera la respuesta sexual humana como un ciclo trifásico, clasificación muy usada en la práctica clínica y que, de una forma muy simple permite definir y entender la respuesta sexual: ……………………

Fase Deseo: primordialmente cerebral……….……………………………………………………….

Fase Excitación: naturaleza vascular………………………………………………………………

Fase Orgásmica: naturaleza muscular…………………..…………………………………………..

En el hombre pueden producirse, dadas las características de la relación sexual durante el estudio y tratamiento de la infertilidad, disfunciones sexuales tales como:  Disfunción sexual eréctil, la cual viene dada por la inhibición que las pruebas diagnósticas, la exigencia de su pareja ante estas y las altas demandas que exige su estereotipo sexual masculino, factores que favorecen para que no se produzcan las modificaciones genitales necesarias para un adecuado desempeño sexual.  Eyaculación Precoz y Retardada, por las mismas razones antes expuestas.  Deseo Sexual Inhibido que puede aparecer como reacción ante la situación que está viviendo la pareja, aunque es mucho más frecuente su partición en las mujeres. ………………………………………...

En la mujer se presenta mayormente dolor durante la relación sexual (Dispareunia), llegando en casos extremos al Vaginismo), todo ello producido por la poca lubricación vaginal que se logra durante la fase de excitación o de deseo, todo lo que trae como consecuencia el llamado ‘Coito Doloroso en las Mujeres Infértiles’; a mayor plazo se puede llegar a la anorgasmia secundaria.

En ambos, hombre y mujer, se puede presentar el Deseo Sexual Inhibido, aunque como ya se dijo anteriormente, es mayoritariamente femenino, todo lo cual ensombrece el pronóstico de la infertilidad pues todas estas disfunciones empobrecen el desempeño de la función sexual humana.

Posibles causas de trastornos sexuales en pareja estériles 1. Depresión 2. Culpabilidad 3. Coito Doloroso - Dispareunia

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4. Coitos de manera muy definida y predeterminada según época del ciclo menstrual (Sexo Programado según Ciclo) 5. Demandas sexuales “no reales” o “posibles” en la pareja 6. Sexo orientado hacia el fin reproductivo únicamente 7. Deseo sexual disminuido (inducido por medicamentos Ej. Progestinas).

Impacto de la infertilidad sobre la función sexual y prácticas sexuales: 1. Efectos en prácticas sexuales: 1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

Aumento de la frecuencia de relaciones sexuales a mitad del ciclo (peri ovulatoria) Disminución de la frecuencia en otras fases del ciclo.

Reducción en la variedad de expresión sexual.

Cambios en el papel de “iniciador” de la relación sexual, generalmente lo toma la mujer según época del ciclo menstrual.

2. Efectos sobre la Función Sexual: 2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

Disfunción Sexual Eréctil Eyaculación Precoz.

Disfunción Orgásmica (actitud expectativa de la mujer) Deseo Sexual Inhibido.

Todas estas alteraciones de la esfera sexual se pueden apreciar en las parejas infértiles dentro del estudio y tratamiento de su patología, por ello debemos tenerlas en cuenta, dado que pueden influir decisivamente en el éxito o fracaso del tratamiento impuesto.

El asunto Para González (7), en su artículo de infertilidad y sexualidad, el estudio de las parejas infértiles en ocasiones es algo largo y prolongado, por ello las parejas infértiles experimentan alteraciones emocionales importantes y su impacto puede llegar a ser peor sobre la función y satisfacción sexual.

No es extraño que muchos de ellos se sientan sexualmente poco atractivos y esto los puede llevar a una disminución del impulso sexual, con menos capacidad de la respuesta sexual y menor disfrute de su sexualidad. En otros casos tratan de lograr restaurar su propia imagen a través de relaciones sexuales extramatrimoniales, llegando en ocasiones a ser muy promiscuos.

Durante el estudio de las parejas infértiles, uno de los cónyuges puede acusar al otro de no participar por igual en el tratamiento y evaluación y en respuesta a ello uno u otro puede ser más demandante de sexo u ocasionar disfunciones sexuales que complican aún más la situación y que, para el caso del hombre, la Disfunción Sexual Eréctil puede causar infertilidad cuando resulta imposible el coito, pues son muchas las ocasiones en que hay que “tener un programa de sexo”, donde las relaciones sexuales se mantengan en días fijos independientemente del deseo. Las disfunción sexual eréctil se puede encontrar formando parte del “matrimonio no consumado”.

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Para el caso de la mujer infecunda, muchas de ellas se sienten vacías y frustradas en su condición femenina ya que el orgasmo es poco frecuente y hay reportes de hasta un 5 % de parejas que consultan por infertilidad donde hay un vaginismo que no ha permitido el coito.

Prácticas como la eyaculación diaria tienden a disminuir el recuento espermático, además de favorecer las alteraciones de la fertilidad; ejemplo de ello es cuando el esposo tiene relaciones extraconyugales o cuando no advierte que la eyaculación por masturbación frecuente disminuye la cuenta espermática, este recuento espermático en la eyaculación frecuente tiene mayor impacto en los hombres con fertilidad marginal. Algunas parejas tratan de resolver el problema de su infertilidad afectando la frecuencia de coitos a varios al día; las consecuencias se desprenden de lo anteriormente explicado.

En resumen Se podría decir que algunas parejas infértiles podrían tener dificultades en la esfera sexual debido a:  Dispareunia (dolor durante el coito motivado en ocasiones por patologías orgánicas y en otros por una actitud no positiva ante la relación sexual).  Enfoque del sexo orientado sólo con el fin de la reproducción.  Relación sexual enmarcada en un “programa sexual” con cumplimiento obligatorio, sobre todo en los posibles días fértiles del ciclo.  Mala imagen corporal y disminución de la autoestima, ambivalencia afectivo-sexual, sensación de culpabilidad de los cónyuges por la infertilidad.

Entre las alteraciones de la esferas sexual que más frecuentemente se pudieran encontrar tenemos la escasa variedad en la expresión de la sexualidad, la frecuencia aumentada de las relaciones sexuales, la frecuencia reducida de las relaciones sexuales y la anorgasmia, justificada (sólo se busca el fin procreativo restándole importancia al placer), la eyaculación retardada en algunas parejas, así como también la disfunción sexual eréctil.

REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Stork S., Revisión de Infertilidad. Dep. Obstetrics and Gynecology, U. Washington School of Medicine.2010.

González L. I. La infertilidad el maternaje frustrado. Revista Cubana Medicina general integral ,2002; 18(3) Palacios E, Aspectos emocionales en la infertilidad: una revisión de la literatura reciente. Rev. Chilena de Neuropsiquiatría, 2000; 38(2):94-103 Syme G. Facing the unacceptable: the emotional response to infertility. Hum Reprod. 1997; 2:183-7.

González, L.I. Mitos y tabúes en la respuesta sexual humana. Rev. Cubana de Medicina General Integral. 2002. 18(3) Mayo-Junio.

Kaplan HS. Trastornos del deseo sexual. 1982. Ediciones Grijalbo.

González, L.I. Infertilidad y sexualidad. Rev. Cubana Medicina General Integral. 2001; 17(3):291-5.

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Seguridad Social…

ESPERANDO LAS LEYES QUE CAMBIEN EL SISTEMA ACTUAL DE SALUD Juan Carlos González Q.***

Existe una inmensa incertidumbre acerca de que lo definirá el Congreso de la República en torno a la salud. Prácticamente no pasa una semana sin que los medios de comunicación registren alguna situación alarmante, y muchas veces aberrante, en torno a este tema, como la nota que afirma que traer medicamentos de Paris es más barato que adquirirlos en Colombia, publicada en una edición dominical de El Tiempo (1). Reflejo de la importancia del tema es el hecho de que el Ministro Alejandro Gaviria ha sido entrevistado por las principales cadenas radiales semana tras semana desde que se posesionó.

Se han armado innumerables debates y se han escuchado diversas posturas. Ello es bueno y lo es porque muestra cómo lo atinente a la salud se está convirtiendo en algo fundamental para los colombianos. Si bien siempre lo ha sido, tan sólo cuando uno o un ser querido pierde su salud es cuando realmente se comprende la importancia de tener un sistema de salud organizado de tal manera que brinde compañía y ayuda.

Esta revista es consciente de que no puede ser ajena al momento y a la trascendencia de lo que se discute y sabe que su tarea fundamental es contribuir a que se entienda la complejidad de la crisis de salud que estamos viviendo. Por ello, y sabiendo que para el próximo número ya tendremos una ***

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria.

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reforma, intentaremos exponerle a nuestros lectores los que consideramos aspectos fundamentales a considerar en torno a lo que está en juego en torno a la salud.

Juan Gossain nos va a servir como referente obligado por el sencillo y brillante análisis que publicó en mayo del 2013 en El Tiempo, bajo el título “Esto dice la letra menuda del proyecto de reforma de la salud” (2).

Las personas, ¿qué dicen?

“Según los resultados de la Encuesta Gallup de abril, ocho de cada diez colombianos desaprueban la forma como se enfrentan los problemas de la salud y piensan que las condiciones y su calidad están empeorando. Tristemente es el campo peor evaluado, por encima de la guerrilla, el narcotráfico, la inseguridad y el desempleo” (Editorial de EL TIEMPO, domingo 5 de mayo de 2013).

Con este comienzo, Gossain pone de manifiesto la crisis de la salud. Al fin de cuentas la apreciación del modelo de salud lo hace la población desde el punto de vista pragmático y al respecto, es realmente lamentable cómo en el momento actual se están prestando los servicios de salud. Resulta muy evidente que de cara al modelo de prestación, los pacientes no están satisfechos ni los médicos (ejemplificando a través de ellos a los demás profesionales de la salud). Tampoco están satisfechos los administradores. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud contratan a sus profesionales en los términos más lamentables pues no saben si podrán pagarle como acordaron. La razón: las EPS no les giran (ni siquiera a tres meses vencidos) argumentando que el Estado no les gira. El resultado: un pésimo modelo de prestación (servicios de salud), pues a ciencia cierta la falta de recursos para sostenerlo es evidente.

Una mirada ejemplificante Imagínense nada más que el paciente necesita una consulta. Acude a la IPS asignada y le dicen que use el teléfono para su cita. Esto ya es un calvario, la paciencia y la constancia se convierte en las cualidades necesarias para poderlo conseguir (3). Con reparos, se debe reconocer que esto es mejor que esas largas colas aún vigentes en los sitios donde no existe el Call Center. ¿Y las posibilidades de que se establezca un “vínculo” con el médico? Se parte del presupuesto que el acto médico tiene al menos dos componentes estructurales: el humano (4) y el técnico. La relación que se establezca es tan importante como esa parte técnica dedicada a enfrentar la enfermedad (5). Tal relación es hoy poco probable… ¿la razón? Las modalidades contractuales que se establecen entre los profesionales y las IPS no son estables; por ende, no se ofrece la continuidad necesaria que se requiere para establecer ese compromiso entre médico y paciente (6). ¡Ojo!, pues en otras partes lo han hecho y de manera exitosa (7), por tanto, sí existen formas de hacerlo. En este sentido, la OPS/OMS está promoviendo un modelo de prestación distinto para el mundo (8), queriendo con ello resaltar que sí es posible ver alternativas. ¿Será con leyes?

Gossain afirma: “Para empezar por el principio, no deberíamos hablar del proyecto del Gobierno sino de los proyectos del Gobierno del presidente Santos, que radicó simultáneamente en el Senado dos propuestas distintas: una de ley y otra ordinaria. La primera, que fue concebida por lo que se conoce como “la comunidad científica”, pretende definir el ámbito del derecho a la salud. La segunda, que sería una ley corriente, fue iniciativa del propio Gobierno, a través del ministro de Salud, Alejandro Gaviria. Y aunque el ministro dijo ayer que se la jugará por defender con

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vehemencia la iniciativa de ley estatutaria, tras presentar 18 artículos con base en la propuesta de la Junta Médica Nacional, lo cierto es que el proyecto de ley ordinaria sigue su curso y empezará a ser debatido la próxima semana”.

La importancia de las leyes Aclaremos que una ley estatutaria (9) es una ley marco, la cual establece las líneas que deben seguir las leyes ordinales que hacen posible la aplicación de éstas. Lo cierto es que se ha armado un inmenso debate y una mezcla de posturas. Está en discusión, no sólo la ley estatutaria de la gran junta médica, sino las otras dos y la ley ordinal, que parece ser la que más le interesa al gobierno sacar adelante. En número previo (8) hicimos una breve revisión de la ley ordinal y de la ley estatutaria (según la gran junta médica). El asunto de fondo es que estas leyes serán las que rijan el uso de 46 billones de pesos que es una aproximación a los recursos hoy existentes para la salud.

Es decir que de 100 pesos que produce Colombia, cerca de ocho se van a usar en la salud, siendo por ende una proporción muy importante para el desarrollo del país.

El asunto de fondo Lo de fondo en torno a las leyes está en la concepción constitucional que se le va dar al Sistema de Seguridad Social en Salud. Las posiciones son sólo dos: un servicio o un derecho. Bajo la concepción de servicio, la salud (10) es responsabilidad también del individuo y debe asumir parte de costo (con el trabajo) recibiendo la salud como parte de su poder adquisitivo. En la concepción de derecho, todos, con o sin recursos, quedamos cubiertos (por razón de ciudadanía) y es deber del Estado velar con todos los recursos por el máximo bienestar de todos sus ciudadanos. En la concepción de servicio neoliberal, los recursos de la salud deben entrar a ser competidos, bajo la idea de que la calidad se alcanza a través del libre mercado. La ley estatutaria pretende impulsar una concepción de derecho, la ley ordinal, mantener la visión neoliberal y el gobierno busca impulsar ambas, ¿es posible? Yo creo que no y que es probable que el Ministro aporte su esfuerzo a la ley ordinal.

Un asunto de fondo: Las EPS El excelente análisis de Gossain continúa tocando un punto clave: las EPS. Dice: “Las EPS seguirán mandando: Comencemos de una vez, porque son inagotables las preguntas que lo asaltan a uno. En el proyecto de ley que preparó el ministro Gaviria no se eliminan las cuestionadas Empresas Promotoras de Salud, EPS, esas compañías tanto públicas como privadas que han provocado incontables escándalos con el manejo de la plata del ciudadano y por los abusos cometidos.

El ministro habla de unas nuevas entidades “gestoras” de salud, a las que se otorgará la facultad de atender a pacientes tanto del régimen contributivo como del subsidiado. Esas gestoras quedan autorizadas para organizar las futuras redes de servicios que atenderán a la gente.

Lo malo es que el proyecto no impide que las EPS se transformen en gestoras, y de esa manera pasen de manejar la plata de los usuarios, como lo han hecho hasta ahora, a ordenar cómo debe manejarse esa plata. ¿O el Gobierno es tan ingenuo que cree que las EPS se van a quedar de brazos cruzados, viendo a otros apoderarse del negocio?

En ese punto, los entendidos tienen fundamentos para sospechar que lo que está proponiendo el Gobierno es un maquillaje: cambiarles el nombre a las EPS, que tienen tan mala fama. “Es un cambio de letrero”, me dice un especialista en administración hospitalaria, que pide mantener su anonimato. “Es la misma jeringa con diferente bitoque”.

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–No le quepa duda –añade el médico Alonso Gómez, un respetado exministro de Salud–. Según el proyecto, las EPS podrán transformarse en gestoras o en prestadoras de servicios médicos de primer nivel. Agrega que no administrarán dineros del sistema. Pero, más adelante, el artículo 27 las autoriza para “apoyar a SaludMía en los procesos de afiliación y recaudo”. Recaudos. Entonces, ¿manejarán recursos o no? Contradicciones como esa abundan en el proyecto”.

El asunto clave a definir de las EPS No es mentira que las EPS están en el ojo del huracán. La razón es muy sencilla: ¿se necesitan o no? La razón por la cual se crearon es la convicción de que el Estado no administra bien la salud y por ende, se la debe entregar al sector privado. Por supuesto que con tantos recursos de por medio, administrarlo es tentador y la posibilidad de producir ganancias es alta. Pero, ¡ojo!, el sector privado que se involucra lo hace para obtener ganancia. Esa es la razón y NO la salud de la población. Ahí está el principal asunto de fondo. El neoliberalismo en teoría afirma que haciendo las cosas bien se puede dar la mejor salud a la población e incluso ganar, siendo esa la razón esencial de las EPS. Pero, ¿así es? ¿Eso ha sucedido? La gran pregunta a responder es: ¿Las EPS promueven y mejoran la salud de la población a su cargo? ¿Ha sucedido? Y de mantenerlas, ¿puede suceder? Yo no lo creo, pero existen sectores de expertos que así lo creen. Ahí está uno de los núcleos problemáticos por definir.

Sin duda hay que entrar a analizarlo pues así mismo el senador Robledo plantea que la desaparición de las EPS es el primer paso necesario para mejorar el sistema de salud de los colombianos.

La vigilancia de los recursos

Un aspecto esencial es acerca de la vigilancia de los “dineros de la salud”. Gossain dice en su artículo: “Resulta que hoy en día, por lo que dice la Constitución Nacional, por lo que ha sentenciado repetidamente la Corte Constitucional y por mandato legal, los recursos del sistema de salud son considerados de naturaleza pública,

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lo cual permite que la autoridad de control fiscal pueda investigar y enjuiciar a quienes hagan uso indebido de ellos”.

Con base a lo anterior existe existen hoy numerosas investigaciones en curso.

“Cómo les parece que en su borrador de nueva ley el Gobierno propone la creación de un organismo, llamado SaludMía, que reemplace al Fosyga en la tarea de pagarles a las empresas prestadoras del servicio. Sin embargo, agrega que, apenas salgan de las manos de SaludMía, esos dineros dejarán de ser públicos para convertirse en privados. ¿Quién investigará, entonces, a los nuevos defraudadores? ¿Y a los viejos? Las actuales investigaciones tendrían que suspenderse de inmediato. “Si eso se aprueba, los dineros de los usuarios quedarían por fuera del control fiscal”, como lo advirtió ante el Congreso una representante a la Cámara llamada Gloria Stella Díaz.

Lo de fondo: ¿ganancias, sí o no?

Uno de los aspectos más interesantes de la crisis actual es justo el uso de los recursos. Con el fin de poner de manifiesto lo interesante del problema pongamos un ejemplo: La EPS ha recibido del Estado la Unidad de Pago por Capitación (la suma de dinero por asegurado para costear su salud).

La ley dice que con esos recursos su deber es usarlos para que se les brinde la mejor atención en salud a sus usuarios. Y sucede que la EPS identifica que puede dar una mejor atención a través de la adquisición de una red propia de proveedores, situación donde además se puede lucrar. ¿Está bien o mal hacerlo? Hoy, basados en la ley, los dineros públicos (los de la salud) sólo se deben usar en lo que la ley explícitamente dice. De no hacerlo incurren en peculados por apropiación, situación a la que están enfrentadas algunas de las más importantes EPS del país. La ley ordinal en su artículo 33 (Reconocimientos económicos y pago a los Gestores de Servicios de Salud) menciona que lo que les quede al ordenar el pago de las IPS, será “propio”, dejando por ende de ser público y dirimiendo incluso el enfrentamiento actual. Pero, ¿cómo queda excedente al atender a la población?

La respuesta, a mi juicio es una: dejando de atender y por ello lo peligroso de esta concepción. Yo creo (y sería fácil de confirmar) que lo que hacen y han hecho las juntas directivas de las EPS, es hablar de rentabilidad o disminución de perdidas, en todo caso muy poco de salud de su población.

Pero esta opinión no la puedo sustentar.

La corrupción

Juan Gossain sostiene (y con razón a mi juicio) que lo que se va a promover, es más corrupción “El sistema de salud colombiano mueve al año 44 billones de pesos. No se sabe cuál es el interés del Gobierno en que se acabe el control fiscal sobre semejante montaña de plata. Si se la han robado a pesar de los vigilantes, cómo será el festín de los buitres cuando nadie los esté mirando”.

Hacia dónde le apuntará la corrupción

“El Fosyga tenía tantas funciones que no pudo cumplirlas –comenta el doctor Gómez–. Lo mismo va a pasar con el nuevo fondo SaludMía: tendrá que compensar, recaudar, afiliar a 47 millones de usuarios, pagar alrededor de 40 millones de procedimientos cada mes y deberá controlar mensualmente las afiliaciones y las incapacidades en todo el país. La creación de SaludMía será, como usted dice, un paso que nos llevará de Guatemala a Guatepeor.

“Recuerdo perfectamente que hace casi tres años escribí en estas mismas páginas una crónica en la que contaba que los políticos de departamentos y municipios mandaban a Bogotá unas listas tan largas de enfermos imaginarios, para cobrar los subsidios de la salud, que en algunas de ellas había más gente que la población completa del municipio entero. El asunto llegó a tales extremos de corrupción que modificaron el sistema para evitar que los llamados “entes Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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territoriales” siguieran manejando ese dinero, porque, simple y llanamente, lo estaban saqueando. Sin embargo, el capítulo cuarto del proyecto elaborado por el Gobierno determina que esas mismas entidades territoriales serán en adelante “los agentes encargados de financiar y gestionar las acciones de salud pública”. Para justificarlo, el Gobierno inventa unas zonas del país llamadas “áreas de gestión sanitaria”, cualquier cosa que eso signifique”. ¿Por qué, entonces, y después de haber controlado ese cáncer, el Gobierno viene a proponernos ahora que volvamos a él? ¿Por complacer a congresistas, disputados, alcaldes, gobernadores, concejales? ¿Por qué? ¿Para que apoyen la reelección?

No sé en qué momento lo referido a la salud se volvió botín de los politiqueros del país. Lo cierto es que ya se dice incluso públicamente y por parte del Estado (11) que la salud con sus entidades son parte de un ambicioso botín burocrático. Surgiría así una justificación para pensar en disminuir al Estado y permitir el desarrollo privado como fuerza “purificadora”, pero la evidencia muestra que ello no es cierto. Que el mal de la corrupción afecta tanto a lo público como a lo privado (12), donde se muestra una combinación siniestra entre ambos para robar la salud de los colombianos.

La peligrosa integración vertical

Gossain continua y expresa: “A lo largo de los años se ha demostrado, con abundancia de ejemplos, que el compadrazgo entre las empresas privadas de salud y numerosas clínicas ha causado un daño terrible a los ciudadanos y a las propias finanzas del sistema. Hoy esas empresas, a través de lo que se conoce como “integración vertical”, controlan casi todas las clínicas donde deberían atender a sus pacientes. O son suyas, o de sus empresas subsidiarias, o de sus parientes. Lo decepcionante es que la reforma propuesta por el Gobierno, en su artículo 32, mantiene intacto ese mismo vínculo vicioso entre las clínicas y las nuevas “gestoras”, que en apariencia sustituirán a las EPS. Lo que se persigue con eso, naturalmente, es seguir impidiendo, como ha pasado hasta ahora, que el ciudadano escoja la clínica que le provoque. Intentan, además, que los colombianos no consuman servicios de salud y no les ocasionen “tantos gastos” a los empresarios. Lo inexplicable son las razones del Gobierno para participar en esa manipulación.

“–No sé cuáles sean –me responde un antiguo viceministro–. Pero la única manera de desarrollar un buen régimen de salud en Colombia es que, con la historia clínica de cada quien incluida en un sistema de computador en línea, el paciente pueda escoger libremente su médico y su clínica”.

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Soluciones para urgencias

http://www.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR-12335402.html

“Si a los servicios de medicina general les permitieran abrir sus consultorios los fines de semana, y en horarios nocturnos extendidos, se descongestionaría la cantidad de consultas, disminuiría el tiempo de espera para una cita y podría remediarse la incontenible presión de los usuarios sobre las secciones de urgencia, que se están cerrando de manera acelerada en todo el país”.

Buscando la calidad en la atención ¿Cómo estimular la mejor prestación en la atención de salud? Sin duda preguntándole a la población (satisfacción de los pacientes) y verificando las condiciones de salud de la población. Eso es lo que deberían haber hecho y dedicado las EPS. De esa manera estimularían a las mejores IPS a través de la asignación de más convenios con más población. Este era el sueño de lo que se quería escuchar: “dado que ustedes lo hacen bien y han logrado mejorar la salud de su población, les pedimos que nos atiendan más usuarios”. Pero cuando hacer bien las cosas no importa, porque las IPS le pertenecen a la EPS y bajo ningún motivo retirarán población así la atención sea mala, ¿cómo va mejorar la prestación? Esta es la perversión de la integración vertical: no promueve la calidad y sí el monopolio.

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Gossain hace importantes vaticinios en su muy juicioso análisis: El ratón y el queso “Miren esto: como ya dije arriba, la reforma propone eliminar el organismo denominado Fosyga, que redistribuye los recursos del sistema de salud. El proyecto dice que, mientras inicia su trabajo el fondo que lo sustituye, llamado SaludMía, las EPS y las nuevas gestoras de salud “podrán adelantar dichas funciones”. ¿Qué sentido tiene insistir en que el ratón siga cuidando el queso? Si las EPS fueron el principal responsable del desastre del sistema, y ocasionaron el desvío y la pérdida de cifras billonarias, ¿por qué se les entregan, precisamente a ellas, y aunque sea temporalmente, las tareas del organismo que habrá de reemplazarlas? Esa es una de las contradicciones más monumentales en el proyecto del Gobierno”.

“Las nuevas EPS, que en adelante se llamarán “Gestoras de Salud”, seguirán siendo el ratón: contratarán la red de servicios, definirán cuánto pagan por eso y, además, auditarán las cuentas. Serán, pues, juez y parte. La reforma tampoco dice con base en qué tarifas se definirán los pagos por servicios prestados. Usuarios, médicos y trabajadores de la salud seguirán siendo el queso”.

–“El Gobierno debería recordar que la calentura no está en las sábanas y que la crisis del sistema no se resuelve vendiendo el sofá –comenta el exministro Alonso Gómez–. Las resoluciones, decretos y leyes aprobados hasta ahora no apuntan a resolver el problema, sino a corregir algunas alteraciones. Pañitos de agua tibia”.

El doctor Gómez agrega que, desde hace veinte años, vivimos en una situación caótica: “Complicaciones con los servicios médicos, con los servicios hospitalarios, con los servicios farmacéuticos y, como si fuera poco, complicaciones recientes con la educación médica”.

Poco que agregar, salvo que todo parece indicar que el gobierno no quisiera acabar con las EPS. ¿Será porque verdaderamente creen que son indispensables o porque existen senadores con intereses propios que necesitan preservarlas, y el gobierno necesita a esos senadores para alcanzar sus intereses políticos (13)? Se menciona que las EPS han apoyado con recursos a importantes políticos durante sus campañas (14) y que a cambio esperan que ellos promuevan leyes que las protejan. ¿En riesgo la Atención?

Afirma Gossain en su artículo, que la prestación se está poniendo en riesgo. Su afirmación está sustentada de esta forma: “El que viene a continuación es uno de los aspectos más inquietantes de la reforma presentada por el Gobierno. Se trata, nada menos, que del cubrimiento a que estaría obligado el nuevo sistema de salud.

Días antes de ser radicado el proyecto de ley ordinaria ante el Congreso de la República, los ministros de Salud y Hacienda concedieron una rueda de prensa para explicar sus alcances. Allí dijeron que, para reemplazar al Plan Obligatorio de Salud (POS), la reforma crearía uno nuevo, llamado MiPlan, que cubriría todas las necesidades de salud de los colombianos. Aclararon, sin embargo, que habría una lista de servicios excluidos a los que, por tanto, el sistema no atendería.

Los ministros no aclararon cuáles serían esas excepciones, y muchos ciudadanos pensaron que, ante esa situación, seguirá la avalancha de tutelas que los colombianos emplean para defender su derecho a la salud. Aunque en el proyecto se mencionan unos “criterios para definir exclusiones”, y se advierte que para tomar tales decisiones deberá garantizarse “la participación social”, lo cierto es que el texto no especifica cuáles serían los servicios excluidos: ni

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medicamentos, ni intervenciones ni procedimientos médicos. Ingenuo que es uno, me sentí dichoso de que así hubiera sucedido. Por fin un servicio completo.

No obstante mi alegría, la verdad es que me carcomía un reconcomio de periodista ante tantos equívocos. Algo estaba pasando. Comprendí que la cosa no es tan fácil ni tan inocente. “En todo esto hay una dosis de redacción confusa revuelta con una cucharada de malas intenciones”, me advirtió otro especialista en políticas de salud.

Ustedes, usuarios resignados, dirán que eso no es nada nuevo y que es lo mismo que ocurre hoy con el llamado Plan Obligatorio de Salud (POS), que está lleno de trampas para no cubrir las necesidades de la gente. No, no es lo mismo que el POS: es peor. Ya se los explico”.

Cacería contra la tutela “La tutela ha sido, sin lugar a dudas, uno de los mejores inventos de la Constitución del 91. Ante una justicia viciosa, como la colombiana, la gentecita acude a ella para defender sus derechos. Me gustaría saber cuántos enfermos se han salvado gracias a la tutela.

Las normas vigentes, como la famosa Ley 100 de 1993, definen la salud como un “servicio público esencial”. El adjetivo que acabo de subrayar (“esencial”) tiene un valor extraordinario: significa que ese servicio está relacionado con un derecho fundamental, es decir, un derecho consagrado en la Constitución Nacional. Un derecho intocable.

La estocada mortal a la tutela “Para proteger esos derechos, los ciudadanos acuden a la tutela. Acudían, mejor dicho, porque ahora, al revisar con pinzas de joyería el proyecto de reforma gubernamental, encuentro que el artículo 2 dice: “Ámbito de la ley. La presente ley regula la forma en que el Estado organiza, dirige, coordina y controla la prestación del servicio público de salud y los roles de los actores involucrados”. “¿De modo que de aquí en adelante la salud será solo un servicio público simple, común y corriente, como la recolección de basuras? ¿Por qué le quitan ahora la palabra “esencial”, que tiene desde hace veinte años? ¿Para que deje de ser un derecho constitucional y la gente no pueda poner su tutela? ¿Qué dice la Corte Constitucional?

Ya lo saben: los pobres, a seguirse muriendo en la puerta de los hospitales. Lo mismo de siempre, repetirán ustedes, que nunca se indignan ni protestan. Sí, pero esta vez ni siquiera tendrán el consuelo de entablar una tutela, como antes. “El Gobierno debería entender que la verdadera solución social consiste en crear un plan único para ricos y pobres”, me dice el exministro Gómez.

Interesante preocupación, máxime porque como bien lo menciona, ha sido gracias a la tutela como los más débiles han podido acceder a atenciones de salud esenciales. Una de cuatro tutelas es sobre prestación der servicios de salud (15) y lamentable es confirmar que muchas de ellas son estimuladas por las mismas EPS buscando pagos expeditos por parte del FOSYGA.

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http://m.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/tutelas-en-salud-volvieron-a-crecer-elao-pasado/12096201 Otras visiones Consultorsalud (16) a través de su gerente menciona 30 aspectos de la ley estatutaria que merecen tenerse en cuenta y entre los que mencionamos: establece a la salud como derecho fundamental, promueve la integralidad, prohíbe negar el servicio salvo que sea por asuntos cosméticos y por intervenciones experimentales. Establece la segunda opinión, prohíbe la intermediación financiera, promueve un sistema único de información, prohíbe la entrega de prebendas a los trabajadores de salud en el marco de su oficio. Promueve retribución justa y capacitación para los prestadores.

Opina que la ley estatutaria sepulta a la medicina prepagada, pone en riesgo a la tutela a través de la “acción de protección a la salud”, siendo la razón que este mecanismo queda dentro del sistema (y pudiendo quedar bloqueada porque el mismo sistema no funcione), siendo la ventaja de la tutela que está por fuera del sistema.

Para finalizar Lo que resulta evidente es que la salud está hoy en el primer plano la preocupación nacional. La realidad es que aún no se ha mejorado la prestación desde la crisis desencadenada y reconocida desde el 2011. Han surgido leyes (Ley 1438), se ha hablado de que la solución está en la Atención Primaria en Salud (17), donde la clave para hacerla posible está en INTEGRAR la prestación de Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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CARTA COMUNITARIA

servicios (redes integradas de servicios de salud (18), trabajo intersectorial y hacer partícipe a la comunidad, planteamientos que promueve la ley 1438 del 2011. ¿Se podrá hacer con EPS o sin ellas? Ahí está la primera pregunta que deberá resolver esta reforma que hoy discute el Congreso.

REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Traer medicamentos de París es más barato que comprarlos en Colombia. [Internet]. El tiempo [2013 May 25].

Disponible en: http://www.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR-12824310.html Esto dice la letra menuda del proyecto de reforma de la salud. [Internet]. El tiempo [2013 May 8]. Disponible en: http://www.eltiempo.com/politica/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR-12787303.html.

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El sistema de salud está montado para convertir en ganancia lo que es un derecho": Jorge Robledo. [Internet]. Semana.

Disponible en: http://m.semana.com/nacion/articulo/el-sistema-salud-esta-montado-para-convertir-ganancia-derechojorge-robledo/238870-3.

Cada cinco minutos hay una tutela en el sector de la salud. [Internet]. El tiempo [2013 Jun 21]. Disponible en: http://m.eltiempo.com/vida-de-hoy/salud/tutelas-en-salud-volvieron-a-crecer-el-ao-pasado/12096201.

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_______________

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CARTA COMUNITARIA

NUEVA FORMA DE DILIGENCIAR LOS RIPS Este artículo está basado en una capacitación de la Secretaria Distrital de Salud.

María Paula Ramírez M.†††

Este articulo va dirigido a profesionales de la salud que trabajan en atención primaria especialmente, ya que en consulta externa debemos diligenciar una serie de formatos; en este caso hablaremos del rol del médico en consulta externa para el diligenciamiento de los RIPS. Qué es el RIPS

http://www.periodicoelpulso.com/html/dic05/general/general-04.htm

La Resolución 3374 de 2000 define: “Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS): Es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control y como soporte de la venta del servicio”.

Estos datos mínimos identifican una a una las actividades de salud que realizan las IPS o profesionales independientes de salud a las personas, constituyéndose así en una de las fuentes principales del Sistema Información del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

†††

MD. Cirujano General Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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CARTA COMUNITARIA

Normatividad Ley 1438 de 19 enero 2011 Art. 11º CONTRATACIÓN DE LAS ACCIONES DE SALUD PÚBLICA Y PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN. La contratación incluirá la cobertura por grupo etáreo, metas, resultados, indicadores de impacto y seguimiento que se verificarán con los RIPS. Art. 112º ARTICULACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN. La identidad de los usuarios y beneficiarios se verificará mediante procesamiento y consulta de la base de datos de la Registraduría Nacional del Estado Civil.

Art. 114º OBLIGACIÓN DE REPORTAR. “… proveer la información solicitada de forma confiable, oportuna y clara dentro de los plazos que se establezcan…”

Art. 116º SANCIONES POR LA NO PROVISIÓN DE INFORMACIÓN. Los obligados a reportar que no cumplan con el reporte oportuno, confiable, suficiente y con la calidad mínima aceptable de la información necesario para la operación de sistemas de monitoreo, de los sistemas de información del sector salud, o de las prestaciones de salud (RIPS) serán reportados ante las autoridades competentes para que impongan las sanciones a que hubiera lugar.

Art. 128º PROCEDIMIENTO SANCIONATORIO. “La Superintendencia Nacional de Salud aplicará las multas o la revocatoria de la licencia de funcionamiento…”

Art. 130º CONDUCTAS QUE VULNERAN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y EL DERECHO A LA SALUD. No reportar oportunamente la información que se solicite por parte del Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud o por la Comisión de Regulación en Salud o quien haga de sus veces.

Resolución 3374 de 2000 Reglamenta los datos básicos a reportar y define la estructura y manejo de los RIPS Circular 25/01: Aclaraciones a la resolución.

Decreto 3039 de 2007 Plan Nacional de Salud Pública: Corresponde a las instituciones prestadoras de servicios de salud: Generación de la información requerida por el sistema de información de salud.

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CARTA COMUNITARIA

Quiénes deben reportar los RIPS

http://www.hospitaldetome.cl/281212_visita.php

     

Los profesionales independientes Los prestadores institucionales (IPS) Los grupos de práctica profesional Entidades Administradoras de Planes de Beneficios Organismos de Dirección, Vigilancia y Control Muy importante

Los RIPS los debe diligenciar el profesional de la salud en consulta de manera clara y completa. Las entidades particulares deben enviar un reporte semestral a la Secretaria Distrital de Salud (SDS) con toda la información de los RIPS; la SDS exige este reporte por sistema para lo que se cuenta con un software que es una herramienta de ayuda para enviarlo sin errores. Cualquier error invalida todo el reporte; no siempre el que digita los RIPS en el sistema es profesional de la salud, casi siempre es el administrador, ingeniero o encargado de sistemas de la entidad, por lo cual cualquier error que arroje el sistema debe ser corregido inmediatamente por él y para ello debe contar con información clara y precisa de parte nuestra.

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CARTA COMUNITARIA

Cómo se diligencia

1 TIPO DOCUMENTO: CC__CE__PA__RC__TI__AS__MS__NU__ 2 TIPO DE USUARIO: 1. CONTRIBUTIVO 2. SUBSIDIADO 3. VINCULADO 4. PARTICULAR 5. OTRO 3 FECHA DE NACIMIENTO: DD: ____MM:____AA:____ 4 N° FACTURA: ______ VALOR FACTURA:________EDAD:_____ SEXO: F_____M_____ 5_________________________________________________________________ APELLIDO 1

APELLIDO 2

NOMBRE 1

NOMBRE 2

RESIDENCIA HABITUAL

6 __________________________ NOMBRE DEPARTAMENTO

________________________________ NOMBRE MUNICIPIO

ZONA: U_____ R_____ BARRIO: ______________ TELEFONO:_________

7 FECHA DE CONSULTA: ___CÓDIGO DE LA CONSULTA SEGUN CUPS: ______ MD GENERAL PRIMERA VEZ: MD GENERAL CONTROL: MD FAMILIAR PRIMERA VEZ: MD FAMILIAR CONTROL: ENFERMERÍA PRIMERA VEZ: ENFERMERÍA CONTROL: ODONTOLOGÍA PRIMERA VEZ: ODONTOLOGÍA CONTROL: OTRAS PRIMERA VEZ: OTRAS CONTROL:

890201 890301 890202 890302 890205 890305 890203 890303 890207 890307

8 CAUSA EXTERNA (MARQUE CON UNA X) 1. Accidente de trabajo 2. Accidente de tránsito 3. Accidente rábico 4. Accidente ofídico 5. Otro tipo de accidente 6. Evento catastrófico 7. Lesión por agresión 8. Lesión autoinfligida 9. Sospecha de maltrato físico 10. Sospecha de abuso sexual 11. Sospecha de violencia sexual 12. Sospecha de maltrato emocional 13. Enfermedad general 14. Enfermedad profesional 15. Otra

9 FINALIDAD DE LA CONSULTA (CONSULTA DE P Y P) Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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CARTA COMUNITARIA

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

Atención del parto y el puerperio Atención del recién nacido Atención en planificación familiar Detección de alteraciones de c y d <10ª Detección alteraciones del desarrollo del joven Detección de alteraciones del embarazo Detección de alteraciones del adulto Detección de alteraciones agudeza visual Detección de enfermedad profesional No Aplica

10 DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO: NOMBRE

CÓDIGO CIE 10

IDX NUEVO REPETIDO

PRINCIPAL RELACIONADO 1 RELACIONADO 2 RELACIONADO 3 1 y 5: Tipo de documento e identificación MS: Menor sin Identificación. Es válido de 0 días a 17 años. Si es menor de 30 días debe identificarse como Hijo de: en Primer apellido. Si tiene de 31 días a 17 años: Se debe identificar con su nombre.

RC: Registro Civil. Es válido de 0 días a 17 años. Se identifica con su nombre y apellido. Debe tener 11 dígitos. El primer nombre y primer apellido son obligatorios; el segundo nombre y segundo apellido son opcionales esto último aplica para todos.

TI:

Tarjeta de Identidad. Es válido de 7 a 20 años. Se identifica con su nombre y apellido. Debe tener 11 dígitos.

CC: Cédula de Ciudadanía. Es válida a partir de los 18 años. Se identifica con su nombre y apellido.

Debe tener 10 dígitos.

AS:

Adulto Sin Identificación. Válido a partir de 18 años. Se identifica con su nombre y apellido.

Debe tener 10 dígitos.

CE:

Cédula de extranjería. Válido a partir de 18 años. Se identifica con su nombre y apellido. Debe tener seis dígitos. Acepta identificación alfanumérica.

PA:

Pasaporte. Válido a cualquier edad. Acepta un máximo de 16 dígitos. Acepta identificación alfanumérica. Se identifica con su nombre y apellido.

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CARTA COMUNITARIA

2: Tipo de usuario Este artículo va dirigido a entidades particulares que prestan servicios de salud por lo tanto en este ítem siempre será la opción 4: Particular.

3 Y 4: Fecha de nacimiento, edad, sexo, número y valor de factura Siempre debemos diligenciar la fecha de nacimiento ya que la edad es un ítem obligatorio y si hay una duda recurrimos a esta fecha. Siempre en orden día, mes, año. Al momento de ingresarla en el sistema debe ser sin puntos ni guiones. La edad debe ser clara con respecto a años, días o meses ya que la unidad de medida en el sistema es así: 1: años 2: meses 3: días Siempre debe estar diligenciado el número y valor de la factura, ya que un mismo usuario identificado con un documento no puede tener dos facturas con el mismo nombre, si es control gratis debe hacerse factura con 0 pesos.

Para sexo sólo hay dos opciones: Masculino o Femenino.

6: Departamento y municipio Debemos anotar claramente el departamento y municipio. Ya que al pasar la información al sistema debemos usar códigos. En el caso de Bogotá siempre el código del Departamento es 11 y los códigos de Municipios son de 001 a 020 dependiendo de la localidad. Si es fuera de Bogotá, se usa el número respectivo.

7: Fecha de consulta y código CUPS Estos ítems son obligatorios. El código CUPS debe diligenciarse teniendo en cuenta las fechas de corte de los reportes de la Secretaria Distrital de Salud, en las cuales se divide el año en dos períodos que van desde enero 01 hasta junio 30 y desde julio 1 hasta diciembre 31. En el período de seis meses, del cual se pasa el reporte de RIPS, no se puede repetir la opción de primera vez; por ejemplo, para consulta de medicina general, si el paciente viene el 3 de enero, se hace control a los dos días y otro a los 15 días, y no vuelve hasta el 1 de junio, para esta última consulta ya no se podría marcar la opción 890201, que equivale a consulta de MD General primera vez, sino que a partir de la primer control ya se debe marcar la opción 890301.

8 y 9: Causa externa y finalidad Si es consulta de Promoción y Prevención (PYP) la causa externa es siempre la opción: 15 (Otra) y la finalidad será de la 01 a la 09.

Si marcamos, en causa externa, las opciones 1 a 14, la finalidad será la 10.

Si el diagnóstico es trauma o herida, que equivale en el CIE 10 a M o S, la causa externa nunca será 13 o 15. Un trauma no es una enfermedad general ni actividad de PYP. Embarazo no es una enfermedad general, hace parte de PYP.

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CARTA COMUNITARIA

10: Diagnóstico biológico Siempre sin excepción debe diligenciarse el diagnóstico principal con el código según la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10). Y enunciar si es una impresión diagnóstica, un diagnóstico nuevo o repetido.

Los diagnósticos relacionados son opcionales pero siempre que el diagnóstico principal sea “raro” o “no usual” para la edad, deben agregarse diagnósticos relacionados que expliquen el principal ya sean biológicos o psicosociales.

Sobre medicamentos…

ANTIBIÓTICOS MECANISMOS DE ACCIÓN Carlos Pérez‡‡‡ Rodrigo Benavides§§§

Los avances El conocimiento sobre los antibióticos ha crecido considerablemente en los últimos años. Esto ha permitido entender muchos de los enigmas alrededor del tratamiento de las enfermedades infecciosas.

No olvidar Así como este conocimiento ha ayudado al entendimiento de los procesos infecciosos y su curación, también ha traído nuevas responsabilidades para los médicos, ya que el éxito de la utilización de antibióticos, depende de una adecuada y oportuna formulación.

Para esto, es de vital importancia el conocimiento de los mecanismos de acción de los diferentes grupos de antibióticos y de los mecanismos de resistencia generado por las bacterias, para así poder hacer un uso racional y adecuado de los antibióticos que lleve a un manejo exitoso de los procesos infecciosos y al bienestar de los pacientes afectados por estas patologías. Los antibióticos se pueden agrupar dependiendo del mecanismo de acción; para el caso de esta revisión en los siguientes grupos (Gráfica 1):

‡‡‡ §§§

MD. Infectólogo CJNC MD. Familiar CJNC Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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Síntesis Pared Bacteriana

Síntesis de Proteínas

INHIBICION

Síntesis y Replicación ADN

Metabolismo Bacteriano

Gráfica 1: Mecanismo de Acción Bacteriana

I. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE LA PARED BACTERIANA

http://www.docstoc.com/docs/115623836/ANTIBIOTICOS-BETALACT%EF%BF%BDMICOS-PENICILINAS

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CARTA COMUNITARIA

1- Antibióticos ß lactámicos: Los antibióticos ß lactámicos son productos de gran utilidad, que se formulan frecuentemente y comparten una estructura y un mecanismo de acción comunes. Pertenecen a este grupo las penicilinas, las cefalosporinas y carbapenems.

A. Penicilinas Se caracterizan por su baja toxicidad y gran capacidad de difusión, lo cual asociado a su bajo costo y alta eficacia en casos de gérmenes susceptibles, las mantiene como agentes de primera línea en el manejo de infecciones extrahospitalarias.

Mecanismo de Acción: Las penicilinas se unen a las PBP de alto y bajo peso molecular luego de traspasar ya sea la gruesa capa de peptidoglicanos en las bacterias Gram positivas o la membrana celular externa y la delgada capa de peptidoglicanos en las Gram negativos.

http://penicilinafhe.blogspot.com/2012/02/mecanismo-deaccion-la-penicilinacomo-el.html

Gráfica 2: Mecanismo de acción de la penicilina en bacterias Gram positivas y negativas

Para atravesar la pared de las bacterias Gram negativas generalmente el antibiótico utiliza proteínas que actúan como canales, denominadas porinas. Una vez unidas a la PBP (Transpeptidasa), la inhibe, evitando la formación de enlaces cruzados, con lo cual se crean poros que comunican con el medio externo y llevan a la lisis celular. (Actúan en la 3ª fase de síntesis de la pared bacteriana o transpeptidación).

Utilidad: Las penicilinas las podemos agrupar en cuatro grupos de importancia clínica así: 1.

Penicilina G y V, muy activas contra cocos Gram positivos

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CARTA COMUNITARIA

2.

3.

4.

Ampicilina y Amoxicilina con un espectro más amplio contra gérmenes Gram negativos Penicilinas resistentes a ß lactamasas como la Oxacilina efectiva contra Staphylococcus aureus productores de ß lactamasas Penicilinas de espectro extendido como Ticarcilina y Piperacilina con efecto sobre Pseudomonas aeuroginosa.

Usos

http://es.wikipedia.org/wiki/Penicilina

1-

Penicilina G y su congénere cercano Penicilina V: Son altamente efectivas contra la gran mayoría de gérmenes Gram positivos, incluido Streptococcus pneumoniae y enterococos susceptibles. Además es eficaz contra Fusobacterium, Listeria y Bacteroides no fragilis. Sufren hidrólisis fácilmente por ß lactamasas (también conocidas como penicilinasas). Por tal razón estos compuestos son ineficaces contra casi todas las cepas de S. aureus.

2-

Ampicilina y Amoxicilina: Son eficaces contra la mayoría de gérmenes Gram positivos, además tienen cobertura sobre enterococo sensible y su actividad antimicrobiana se ha extendido para abarcar microorganismos Gram negativos como Haemophilus influenzae, E coli, Proteus mirabilis, Shigella y Salmonella. Desafortunadamente los fármacos de esta categoría son hidrolizados fácilmente por ß lactamasas de “amplio espectro” que han surgido con frecuencia cada vez mayor en estas bacterias Gram negativas.

3-

Penicilina resistentes a ß lactamasas (Oxacilina, Meticilina, Dicloxacilina): Generan efectos antimicrobianos menos potentes contra microorganismos sensibles a penicilina G, pero son eficaces contra S. aureus productor de ß lactamasas y S. epidermidis no resistente a meticilina.

4-

Penicilinas de espectro ampliado (Carbenicilina, Ticarcilina, Piperacilina): La Carbenicilina y Ticarcilina, cubren gérmenes Gram positivos y Listeria monocytogenes, aunque en inferioridad con respecto a la ampicilina. Pero su efecto se ha extendido para abarcar gérmenes Gram negativos como Enterobacterias, Pseudomonas, Enterobacter, especies de Proteus; y anaerobios incluidos Bacteroides no fragilis. La Piperacilina al igual que las anteriores tiene actividad antimicrobiana útil contra Pseudomonas, Klebsiella y algunos otros Gram negativos, conservando la excelente actividad de la ampicilina contra cocos Gram positivos y L. monocytogenes.

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Efectos Adversos: Los más frecuentes son las reacciones alérgicas. Estas derivan de la capacidad de la molécula del antibiótico, de actuar como un Hapteno. Un hapteno es una molécula que por sí sola no puede desencadenar una respuesta inmune, es decir, no es inmunogénica, pero cuando se une a macromoléculas que sirven de transportadoras, forman complejos altamente inmunogénicos que desencadenan reacciones inmunes, mediadas por el complejo mayor de histocompatibilidad II.

Mecanismo de Resistencia: La resistencia a los antibióticos ß lactámicos se da por la producción de B lactamasas o por modificación de PBP. B. Cefalosporinas

http://yasalud.com/cefalosporinas/

Este grupo ha venido ocupando un lugar cada vez más importante en la terapéutica antiinfecciosa. En general tienen baja toxicidad, buena distribución a diferentes tejidos, incluyendo sistema nervioso central en algunas de ellas.

Se clasifican en cuatro generaciones con relación a su espectro de acción, siendo las de primera generación útiles predominantemente para bacterias Gram positivas y direccionando su espectro hacia gérmenes Gram negativos a medida que incrementa de generación. Esta predominancia no debe entenderse como inactividad sino como susceptibilidad. Es decir, las de primera generación pueden actuar contra Gram negativos pero a concentraciones seis veces mayores que para Gram positivos y, a su vez, las de tercera generación, que a dosis bajas son muy efectivas contra Gram negativos, requieren de concentraciones hasta 16 veces mayores para actuar contra Gram positivos.

Mecanismo de Acción: Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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CARTA COMUNITARIA

Al igual que las penicilinas, actúan uniéndose a la PBP, e inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana (Fig1). Las cefalosporinas tienen algunas diferencias estructurales que les confieren propiedades diferentes tales como resistencia a las beta lactamasas, facilidad para alcanzar su sitio de acción y afinidad por las PBP.

Gráfica 3: Mecanismo reacción de las cefalosporinas

Utilidad:

http://www.slideshare.net/maxravis/cefalosporinas-generaciones

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CARTA COMUNITARIA

1.

Cefalosporinas de primera generación: A este grupo pertenecen la Cefazolina, Cefalexina y Cefalotina. Actúan satisfactoriamente contra bacterias Gram positivas y moderadamente sobre Gram negativas. Casi todos los cocos Gram positivos (con excepción de los enterococos, S. aureus resistente a meticilina y S. epidermidis) son sensibles. Muchos de los anaerobios de la cavidad bucal son sensibles, pero el grupo de Bacteroides fragilis es resistente. La actividad contra E. coli, K. pneumoniae y P. mirabilis es satisfactoria.

2.

Cefalosporinas de segunda generación: Pertenecen a este grupo la Cefoxitina, Cefotetán, Cefuroxima; son activas contra los microorganismos Gram positivos incluyendo Streptococcus, y una acción un poco mayor contra Gram negativos (E. coli, Klebsiella y Haemophilus), pero mucho menor que la de los compuestos de tercera generación. La Cefoxitina es efectiva contra el grupo de B. fragilis.

3.

Cefalosporinas de Tercera Generación: Las cefalosporinas de tercera generación (Cefotaxime, Ceftriaxona, Cefoperazona, Ceftazidima) son menos activas que los medicamentos de la primera generación contra cocos Gram positivos, pero son mucho más activas contra enterobacterias que incluyan cepas productoras de ß lactamasa. Ceftazidima y Cefoperazona, también son activas contra P. aeuroginosa.

4.

Cefalosporinas de cuarta generación: Las Cefalosporinas de cuarta generación como Cefepime, presentan un espectro ampliado de actividad en comparación con las de tercera generación y una mayor estabilidad a la hidrólisis por ß lactamasas.

Estos medicamentos son particularmente útiles en el tratamiento de infecciones por bacilos Gram negativos aerobios resistentes a cefalosporinas de tercera generación.

Efectos Adversos: Al igual que en el caso de las Penicilinas, los efectos adversos más frecuentemente encontrados con el uso de las cefalosporinas, son las reacciones alérgicas, no se ha dilucidado bien si es mediado por haptenos y no se conoce con claridad si existe una reacción cruzada con las penicilinas. Hasta en un 4 % de los pacientes su aplicación genera tromboflebitis y dolor.

Mecanismo de Resistencia: Al igual que las penicilinas, la resistencia a las Cefalosporinas se da por la producción de B lactamasas o por modificación de PBP.

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C. Carbapenems

http://www.tradeindia.com/fp244092/Carbapenems.html

Los carbapenems son antibióticos ß lactámicos que difieren de las penicilinas en que contienen un átomo de carbono en lugar del azufre. Poseen un espectro de actividad más amplio que casi todos los otros antibióticos ß lactámicos. Pertenecen al grupo de los carbapenems el Imipenem, Meropenem, Ertapenem y Aztreonam.

Mecanismo de Acción: Al igual que todos los ß lactámicos, entorpecen la síntesis de la pared bacteriana al unirse a las PBP. Son muy resistentes a la hidrólisis por parte de casi todas las ß lactamasas.

http://misapuntesdeveterinaria.blogspot.com/2009/01/antimicrobianos.html

Gráfica 4: Mecanismos de acción

Utilidad: Imipenem y Meropenem, tienen excelente acción contra microorganismos aerobios y anaerobios. La mayoría de cocos Gram positivos, como estreptococos (incluyendo S. pneumoniae resistente a la penicilina), enterococos (excepto E. faecium), estafilococos (incluidas las cepas que generan ß lactamasas) y Listeria son sensibles. Excelente actividad

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CARTA COMUNITARIA

contra las enterobacterias incluidos los microorganismos resistentes a las cefalosporinas en virtud de la expresión de ß lactamasas de espectro extendido (BLES). Inhibe muchas cepas de Pseudomonas y Acinetobacter. Los anaerobios incluyendo Bacteroides fragilis son muy sensibles.

Aztreonam, no es activo contra bacterias Gram positivas y anaerobios. Su actividad es excelente contra enterobacterias, como P.aeuroginosa, H. influenzae, Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrheae.

Ertapenem, tiene un espectro de acción similar al imipenem, pero es inactivo contra Pseudomona aeuroginonosa.

Efectos Adversos: El Aztreonam tiene pocos efectos adversos, básicamente limitados a reacciones alérgicas de tipo leve como erupciones cutáneas y, a su vez, pueden ocasionar incremento de las enzimas hepáticas.

Con los carbapenems se han reportado reacciones de hipersensibilidad inmediata y de reacción cruzada con las penicilinas. A nivel hematológico pueden ocasionar leucopenia, aunque este es un efecto extremadamente raro. En pacientes con alteraciones neurológicas de base e insuficiencia renal puede ocasionar convulsiones. Además en algunos pacientes con infusiones endovenosas rápidas puede producir náuseas y emesis. Al igual que el Aztreonam, elevan las transaminasas.

Mecanismo de Resistencia: Al igual que los otros ß lactámicos se hace mediante producción de ß lactamasas, o disminuyendo la captación del antibiótico mediante alteración de las porinas como sucede con el Imipenem con la P. aeuroginosa.

2- Vancomicina:

http://www.pharmakin.com/detalleproducto.asp?grupo=3&id=16

La Vancomicina es un antibiótico producido por Streptococcus orientalis, actinomiceto aislado en muestras de tierra obtenidas en Indonesia. La teicoplanina es un antimicrobiano relacionado desde el punto de vista estructural disponible en Europa.

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CARTA COMUNITARIA

Mecanismo de Acción: La Vancomicina actúa inhibiendo la síntesis y ensamblaje de los polímeros de peptidoglicano en el proceso de construcción de la pared bacteriana, mediante la unión al precursor Dalanil – D-alanina. Adicionalmente daña los protoplastos alterando la permeabilidad de sus membranas y puede obstaculizar la síntesis de ARN bacteriano. Actúa en la segunda fase de síntesis de la pared bacteriana (Transglicolización) que consiste en el acúmulo de glucurónidos.

Utilidad: La Vancomicina es activa fundamentalmente contra bacterias Gram positivas, siendo muy efectiva contra Staphylococcus aureus y S. epidermidis, incluyendo cepas resistentes a la metilcilina. Han sido descritas cepas de S. aureus y estafilococos coagulasa negativo con sensibilidad reducida a la Vancomicina, lo cual es de gran preocupación en la terapéutica médica. La Vancomicina también es útil en el manejo de infecciones causadas por enterococos, aunque cada vez con más frecuencia se reporta resistencia principalmente por Enterococcus faecium.

S. pyogenes, S. pneumoniae y estreptococos viridans son muy sensibles a la Vancomicina, al igual que especies de Corynebacterium (difteroides) y Actynomices. En esencia todas las especies de bacilos Gram negativos y Micobacterias son resistentes a la Vancomicina.

Efectos Adversos: Entre las reacciones de hipersensibilidad producidas por la Vancomicina están las máculas cutáneas y la anafilaxia. Son relativamente infrecuentes la flebitis y el dolor en el sitio de la inyección intravenosa. Se observan a veces escalofríos, erupciones y fiebres. El goteo intravenoso rápido puede ocasionar hiperemia facial y rubor intenso, que reciben el nombre de síndrome de “cuello rojo”.

La disfunción auditiva y la nefrotoxicidad son efectos adversos raros, pero debe tenerse cuidado cuando se administra junto con otros fármacos ototóxicos y nefrotóxicos como los aminoglucósidos.

Mecanismo de Resistencia:

http://www.ub.edu.ar/revistas_digitales/Ciencias/Vol6Numero3/articulos.htm

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La resistencia de los enterococos a la Vancomicina, se debe a la alteración del sitio blanco (D-alanil – D-alanina), el cual es cambiado a D-alanil – D-lactato o D-alanil – D-serina, los cuales tienen muy poca afinidad por la Vancomicina. Para que ocurra esta alteración del sitio blanco se requieren varias enzimas de la agrupación de genes.

II. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS A este grupo pertenecen los antibióticos que tiene como mecanismo de acción común inhibir la síntesis de proteínas (Fig. 2).

Gráfica 5: Inhibición Ribosomal de la Síntesis de Proteínas

1- Aminoglucósidos:

http://www.antibioticos-online.com/dosis-unica-diaria-de-aminoglucosidos/

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Son drogas de primera línea dada su efectividad terapéutica, aunque con algunas limitantes como son su toxicidad y la aparición de cepas resistentes.

Mecanismo de Acción: Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas rápidos. La destrucción bacteriana depende de la concentración (cuanta más alta es, mayor la rapidez con que destruye microorganismos). Además tienen un efecto posantibiótico, es decir, una actividad bactericida residual que persiste después de disminuir la concentración sérica por debajo de la concentración inhibitoria mínima (MIC en inglés). Esta propiedad explica la eficacia de regímenes de una sola dosis al día de estos productos.

Los aminoglucósidos se difunden por medio de canales acuosos formados por porinas (proteínas que se encuentran en la membrana externa de bacterias Gram negativas) y penetran al espacio periplásmico. El transporte posterior a través de la membrana citoplasmática (interna) es realizado por un mecanismo de transporte dependiente de energía; esto explica por qué este grupo de antibióticos no es efectivo contra gérmenes Gram positivos (no penetra, ya que los Gram positivos no tienen porinas) y porque su actividad antimicrobiana disminuye extraordinariamente en entornos anaerobios como el de un absceso (el mecanismo de transporte activo que consume energía es dependiente de oxígeno). Una vez dentro de la célula el aminoglucósido se dirige al ribosoma, donde se une a la subunidad 30S y ejerce dos efectos principales. El primero es la interrupción de la síntesis proteica normal y el segundo es ocasionar una lectura errónea del ARN mensajero, lo que da lugar a la síntesis de proteínas no funcionales, que van a ser incorporadas a la membrana celular de la bacteria, ocasionando la pérdida de la integridad de la membrana, lo que a su vez permite mayor ingreso de aminoglucósido y la destrucción celular.

Utilidad: En el tratamiento de infecciones causadas por facultativos.

bacilos Gram

negativos aerobios

Efectos Adversos:

http://aminoglucosidos.wordpress.com/category/uncategorized/page/2/

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Las principales reacciones adversas son nefrotoxicidad que se puede presentar entre un 3 y un 25 % de los pacientes tratados, ototoxicidad coclear (3-14 %) y ototoxicidad vestibular (4-6 %). Otro efecto adverso raro es el bloqueo neuromuscular producido por estos compuestos al ocasionar una inhibición presináptica de la liberación de acetilcolina, bloquear los receptores de acetilcolina e impedir la reabsorción de calcio. La mayor incidencia se observa después de la administración intrapleural o intraperitoneal, o con el uso concurrente de anestésicos o bloqueadores neuromusculares.

Mecanismo de Resistencia: Los mecanismos de resistencia, pueden dividirse en tres categorías: 123-

Menor permeabilidad de la pared celular bacteriana Mutaciones en el sitio de unión ribosomal que conduce a cambios en la afinidad por el antibiótico Inactivación del fármaco mediada por enzimas (como adenilasas, fosforilasas, acetilasas), siendo este último mecanismo el más importante.

2- Acrólidos: La Eritromicina se aisló del Streptomyces erytheratus en 1952. Este fármaco es el prototipo de los macrólidos que incluyen la espiramicina, claritromicina y la azitromicina.

Mecanismo de Acción:

http://www.docstoc.com/docs/123474142/Farmacologia-macrolidos-tetra-sulfas-viii-06

Gráfica 6: Tipos de antibiótico y su blanco (Brock T D, Madigan M T, Martinko J M, Parker J. Biology of microorganims 6th edition, Prentic-Hall Inc. USA, 1999, x-909)

Los macrólidos son moléculas que actúan uniéndose a la subunidad 50S ribosomal, impidiendo de esta forma el acople necesario para la síntesis proteica. Por ello, reciben la denominación de antibióticos bacteriostáticos. Uno de los requisitos para la acción de estas moléculas es el ingreso a la célula objetivo. En los gérmenes Gram positivos se observa una acumulación de los macrólidos aproximadamente 100 veces mayor que en los Gram negativos, probablemente por la conformación de su pared.

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Utilidad:

http://www.ve.all.biz/eritromicina-sm-g251

Los macrólidos están indicados en el tratamiento de infecciones de vías respiratorias altas (faringitis, sinusitis y otitis). La azitromicina y la claritromicina están indicadas en el tratamiento de faringitis y amigdalitis estreptocócicas, sinusitis secundaria a neumococos, bronquitis crónica por Haemophilus influenzae, S. pneumoniae y Moraxella catarrhalis y neumonía por S. pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. Estos dos nuevos macrólidos también están indicados en el tratamiento de la infección por el complejo Mycobacterium avium en pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La azitromicina está indicada en el tratamiento de las infecciones no complicadas del cérvix, uretra y recto por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae en mujeres embarazadas y no embarazadas.

Efectos Adversos: Los efectos colaterales más frecuentes son trastornos gastrointestinales. Cerca del 20 % de los pacientes que toman Eritromicina oral presentan cólicos, diarrea, náuseas y vómito.

Parece que los trastornos gastrointestinales se relacionan con el incremento de la motilidad intestinal estimulada por los macrólidos. Sin embargo, esta es mucho menor con la Azitromicina y la Claritromicina. Un fenómeno raro es la hepatitis colestásica y al parecer se relaciona con el estolato de eritromicina. La eritromicina puede ocasionar elevación de las enzimas hepáticas.

La toxicidad ótica se manifiesta como pérdida transitoria de la audición secundaria a la administración de grandes dosis de Eritromicina; es más probable que esto se presente en pacientes ancianos con disfunción renal. Otros efectos adversos comprenden erupción cutánea, fiebre y eosinofilia, además pueden producir elevación del QT y taquicardia ventricular.

Mecanismo de Resistencia: Los condicionantes para la acción adecuada de los macrólidos como lo son la necesidad de atravesar la membrana y la pared bacteriana, la presencia de la molécula en concentraciones específicas dentro de la célula y el ribosoma como sitio de acción, son los puntos clave para la generación de resistencia. Esta se genera a través de alteraciones inducidas por plásmidos, enfocadas a disminuir la permeabilidad de la membrana como lo hace el S. epidermidis, o cambiar la conformación estructural de la subunidad 50S, o hidrolizando las moléculas de antibiótico por medio esterasas como en el caso de las Enterobacterias.

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3- Tetraciclinas:

http://cmcdecarlitos.blogspot.com/2012/01/tema3-ejercicio-3-antibioticos-fleming.html

Las tetraciclinas fueron descubiertas en 1948 por la búsqueda sistemática en muestras de tierra obtenida de diversas partes del mundo para detectar microorganismos que produjeran antibióticos. Pertenecen a este grupo la Tetraciclina, Doxiciclina y Minociclina.

Mecanismo de Acción: Las tetraciclinas inhiben la síntesis de proteínas de la bacteria al ligarse a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano y al evitar la llegada del Ácido Ribonucleico de Transferencia (ARNt) al sitio aceptor en el complejo Ácido Ribonucleico Mensajero (ARNm) – ribosoma.

Estos antibióticos entran a las bacterias Gram negativas por difusión pasiva a través de canales hidrófilos formados por porinas, posteriormente el transporte a través de la membrana citoplasmática se hace por medio de un transporte activo, sistema que depende de energía y que bombea tetraciclinas a través de la membrana citoplasmática.

Utilidad: Las tetraciclinas son más activas contra Gram positivos que contra Gram negativos. Los problemas de resistencia y la disponibilidad de antimicrobianos superiores limitan el uso de las tetraciclinas para el tratamiento de infecciones causadas por muchas bacterias Gram positivas; casi todas las cepas de enterococo son resistentes, los estreptococos del grupo b tienen sensibilidad del 50 % y menos de la mitad de Staphylococcus aureus son sensibles.

Tanto la Tetraciclina como la Doxiciclina son bastante activas contra casi todas las cepas de S. pneumoniae. Las enterobacterias tienen una importante resistencia a estos medicamentos. Son de primera utilidad en el manejo de infecciones por Rickettsias, espiroquetas incluidas Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme), Treponema pallidum (sífilis). Ha sido particularmente importante la acción de ellas contra Chlamydia y Mycoplasma.

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Efectos Adversos:

http://www.blanqueamientodental.com/HISTORIA.html

Todas las tetraciclinas irritan las vías gastrointestinales en grado variable en algunos individuos. Se observa a veces ardor, molestias epigástricas, molestias abdominales, náuseas y vómito. La diarrea también puede ser uno de los efectos irritantes de las tetraciclinas, pero puede ser secundaria a la colitis seudomembranosa ocasionada por la proliferación de Clostridium difficile, complicación que puede ser letal.

La Doxiciclina, y en menor grado, otros derivados pueden producir reacciones de fotosensibilidad leves o graves de la piel en personas tratadas y expuestas a la luz solar.

Las tetraciclinas pueden agravar la uremia en pacientes con nefropatías. Los niños que reciben a largo o corto plazo tetraciclinas pueden mostrar manchas pardas en los dientes.

La administración de Tetraciclina en embarazadas puede manchar los dientes del hijo, además se deposita en el esqueleto del feto y ocasiona disminución del crecimiento de huesos largos.

Mecanismo de Resistencia: La resistencia es mediada por plásmidos y es un rasgo inducible. Los tres mecanismos por los que surge tal fenómeno son: 1.

2.

3.

Menor acumulación de tetraciclina como resultado de reducción en la penetración del antibiótico al patógeno o “adquisición” de una vía de salida que depende de energía.

Menor acceso de tetraciclina al ribosoma por la presencia de proteínas que los protegen.

Inactivación enzimática de las tetraciclinas.

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4- Lincosamidas:

http://www.masblogs.net/odontologia/clindamicina/

El prototipo de este grupo es la Clindamicina, un derivado semisintético de la Lincomicina, son agentes con una excelente cobertura contra anaerobios, lo que los ha posicionado en fármacos de primera línea en el tratamiento de las infecciones obstétricas y ginecológicas.

Mecanismo de Acción: La Clindamicina ejerce su actividad antibacteriana mediante la inhibición de la síntesis de proteínas a nivel de la subunidad 50S del ribosoma bacteriano.

Utilidad: La Clindamicina es útil en el tratamiento de muchas infecciones causadas por bacterias Gram positivas y anaerobias. Por lo general no tienen actividad contra bacterias aerobias Gram negativas. Entre los gérmenes Gram positivos aerobios el principal agente patógeno en infecciones obstétricas y ginecológicas es el estreptococo del grupo B (S. agalactiae), siendo la clindamicina una buena alternativa en los pacientes alérgicos a los ß lactámicos. La Clindamicina es también efectiva contra otros estreptococos importantes como S. pyogenes, S. pneumoniae y estreptococos del grupo viridans. Además este antibiótico tiene actividad contra la mayor parte de las cepas de Staphylococcus aureus, aunque no inhibe las cepas resistentes a la metilcilina. Los enterococos son resistentes. Los cocos anaerobios Gram positivos como Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium perfringes y Actynomices israelii, son muy susceptibles a la Clindamicina, al igual que los microorganismos anaerobios Gram negativos como los miembros del grupo de Bacteroides fragilis.

Mycoplasma hominis es muy sensible a la Clindamicina, mientras que Ureaplasma urealitycum sólo muestra una sensibilidad moderada.

Efectos Adversos: Los efectos colaterales más importantes de la Clindamicina se observan en el tubo digestivo; el más frecuente es la diarrea que se presenta hasta en 20 % de los pacientes

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tratados con diversos niveles de gravedad, pero en general se autolimita si el fármaco se suspende pronto. Otros efectos son anorexia, náuseas y vómito. La colitis seudomembranosa se presenta en 0,01 a 10 % de los pacientes. Otros efectos adversos menos frecuentes son erupciones cutáneas, neutropenia, eosinofilia y elevación de transaminasas y de fosfatasa alcalina. Puede utilizarse durante el embarazo, se considera un fármaco categoría B. Mecanismo de Resistencia: La resistencia a este grupo se debe a una alteración en el sitio blanco, por mutación de los ribosomas. La transferencia de la resistencia mediada por plásmidos ha sido demostrada.

III. INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS Y REPLICACIÓN DEL ADN 1- Quinolonas:

http://yasalud.com/quinolonas/

Las quinolonas comprenden una clase de antibióticos en rápido crecimiento con aplicaciones clínicas amplias. Las quinolonas son derivados sintéticos del ácido nalidíxico, evolucionaron de antibióticos de espectro estrecho con aplicaciones clínicas limitadas a un grupo de antimicrobianos con un amplio espectro de actividad.

Mecanismo de Acción: Las quinolonas actúan inhibiendo a las topoisomerasas, que son las enzimas bacterianas esenciales para la replicación del ADN (Fig. 3). Las quinolonas interactúan con dos topoisomeras: la ADN girasa (topoisomerasa II) y la topoisomerasa IV. La ADN girasa es la enzima que produce la conformación en espiral del ADN; la topoisomerasa IV elimina los enlaces producidos por la replicación bidireccional del ADN, permitiendo la separación de los cromosomas “hijos” entrelazados, para que la segregación hacia las células “hijas” pueda llevarse a cabo. La topoisomerasa blanco de las quinolonas varía según las bacterias; la ADN girasa se afecta sobre todo en las bacterias Gram negativas y la topoisomerasa IV, en las bacterias Gram positivas. Algunas de las quinolonas nuevas tienen espectros amplios de actividad e interactúan con ambas enzimas.

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Gráfica 7: Mecanismo de acción de las Quinolonas

Utilidad: Las quinolonas evolucionaron desde agentes con un espectro de actividad relativamente estrecho, que sólo era efectivo contra bacilos aerobios Gram negativos, hasta convertirse en antimicrobianos efectivos contra bacterias Gram positivas, Gram negativas, anaerobios, micoplasmas y micobacterias. Las Quinolonas de segunda y tercera generación tienen un espectro ampliado de actividad contra bacterias Gram negativas en comparación con los fármacos de primera generación. La Norfloxacina, compuesto de segunda generación, posee excelente actividad contra la mayoría de las enterobacterias, pero carece de efecto sobre otros microorganismos. Todas las quinolonas muestran actividad contra Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y especies de Neisseria. La Ciprofloxacina y Ofloxacina tienen una cobertura excelente contra casi todos los patógenos Gram negativos, con excepción de Stenotrophomonas y Burkolderia. La Ciprofloxacina posee la mejor actividad contra Pseudomona aeuroginosa, pero la Ofloxacina no tiene actividad contra este gérmen. Las quinolonas de primera generación no tienen actividad contra los microorganismos Gram positivos y las de la segunda generación, como la Norfloxacina, la Ciprofloxacina y la Ofloxacina, poseen cobertura limitada contra Gram positivos. Los agentes más recientes de tercera generación son más potentes contra patógenos Gram positivos que sus predecesores; tienen excelente actividad contra la mayor parte de los estafilococos y estreptococos, incluso contra Staphylococcus aureus sensible a la meticilina y estafilococos coagulasa negativos. Estos antibióticos tienen un efecto variable contra S. aureus resistente a la metilcilina (SARM). Las quinolonas de tercera generación también poseen mejor actividad contra especies de enterococos, aunque cada vez se identifican más cepas resistentes de Enterococcus faecium. La que mejor tiene actividad contra anaerobios es la Moxifloxacina.

Efectos Adversos: Los principales efectos adversos son de tipo gastrointestinal como anorexia, náuseas, vómito y diarrea en menor frecuencia. Además puede presentarse cefalea, mareo, insomnio y convulsiones cuando se usa conjuntamente con Teofilina o AINES, además de reacciones alérgicas cutáneas, leucopenia, eosinofilia y aumento leve de transaminasas. Toxicidad para las estructuras cartilaginosas en los niños, ruptura del tendón de Aquiles. No ha sido demostrada su seguridad en el embarazo y se elimina en leche materna.

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Mecanismo de Resistencia: La resistencia a las quinolonas se produce por uno de tres mecanismos: reducción en la afinidad de unión de la quinolona por el complejo topoisomerasa-ADN; alteraciones en la permeabilidad de membrana celular bacteriana que afecta la acumulación intracelular del fármaco y un sistema de salida de quinolonas que las expulsa de la célula.

2- Metronidazol:

http://www.tqfarma.com/Vadem%C3%A9cumMK/SistemaGenitourinario/MetronidazolMK.aspx

El Metronidazol es un antibiótico tipo nitroimidazol con efecto bactericida contra casi todas las bacterias anaerobias y efectivo contra diversos protozoarios. El Metronidazol es de tipo sintético y se introdujo para el tratamiento de Tricomonas vaginalis en 1959.

Mecanismo de Acción: El metronidazol se difunde con facilidad en las bacterias aerobias y anaerobias. Es un agente bactericida y su mecanismo de acción puede dividirse en cuatro pasos sucesivos: 1.

2.

3.

4.

Entrada del medicamento a través de la pared bacteriana Activación de su potencial reductor Efecto tóxico de los productos intermedios reducidos Liberación de productos finales inactivos.

Una vez dentro de la célula, el grupo nitro del metronidazol es reducido, mediante una serie de pasos en el cual se cede un electrón y el cual es mediado por el complejo oxidoreductasa de piruvato-ferredoxina, también conocida como nitroreductasa. En este proceso las células con potencial de reducción más bajo donan electrones al Metronidazol, con lo que se forman los intermediarios tóxicos que incluyen radicales libres, un derivado nitroso, un radical libre nitroso y un derivado de la hidroxilamina. Estos intermediarios tóxicos dañan el ADN

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mediante la inducción de roturas en las tiras y desestabilización de la hélice, lo que inhibe la síntesis de ADN y degrada el ADN existente.

Se requiere condiciones anaerobias para la activación reductiva del metronidazol, ya que el potencial de reducción más bajo de una célula aerobia es aún más positivo que el metronidazol y por ello, la transferencia de electrones necesaria para reducir el Metronidazol no es posible y el fármaco permanece sin cambios, resultando ineficaz en un ambiente aerobio.

Utilidad: El metronidazol es muy efectivo contra una gran variedad de anaerobios, algunos anaerobios facultativos y ciertos protozoarios. La mayoría de anaerobios del aparato genital femenino con importancia clínica son sensibles al Metronidazol, al igual que los bacilos Gram negativos anaerobios y los cocos Gram positivos anaerobios. Los bacilos Gram positivos anaerobios susceptibles comprenden Clostridium difficile y C.perfringes. Es de gran utilidad en el manejo de Gardenerella vaginalis. El Metronidazol también es efectivo contra Helicobacter pylori y varios parásitos como Tricomonas vaginalis, Entamoeba histolytica y Giardia lamblia.

Efectos Adversos: Los trastornos gastrointestinales menores son los efectos colaterales más frecuentes del Metronidazol y comprenden sabor metálico, náuseas y vómito. También es posible que ocurra diarrea, glositis, estomatitis y boca seca. Aunque los otros efectos secundarios digestivos más graves como pancreatitis y colitis seudomembranosa son raros, han sido publicados. Los efectos menos frecuentes incluyen neutropenia reversible, cefalea, ardor uretral, coloración anormal de la orina y ginecomastia.

El Metronidazol puede ocasionar toxicidad neurológica significativa, como alucinaciones, cambios en el estado mental, ataxia, neuropatía periférica, encefalopatía y convulsiones. Se conocen reacciones de hipersensibilidad inmediata que varían desde urticaria y erupción hasta broncoespasmo, vasodilatación y anafilaxia.

Se describen interacciones farmacológicas importantes con el Metronidazol. El efecto tipo disulfiram de este antibiótico con el consumo concomitante de alcohol tal vez sea la de mayor importancia clínica. Esta reacción puede ser grave y se manifiesta con náuseas, vómito, vasodilatación y taquicardia. El Metronidazol interfiere con el metabolismo de los anticoagulantes orales y potencia el efecto anticoagulante de la Warfarina, lo que eleva el tiempo de protrombina.

Mecanismo de Resistencia: La resistencia al Metronidazol no es frecuente, aunque se describen bacterias y protozoarios resistentes. Al parecer el principal mecanismo de resistencia es la menor actividad del complejo de la nitroreductasa, lo que también deriva en la menor captación de antibiótico.

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IV. INHIBIDORES DEL METABOLISMO BACTERIANO 1- Sulfonamidas:

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/537/3/

Las Sulfonamidas provienen de la sulfanilamida, que tiene una estructura muy similar al ácido para-amino-benzoico (PABA). El PABA es un factor que las bacterias necesitan para la síntesis de ácido fólico. Pertenecen a este grupo la Sulfadiacina, el Sulfisoxazol y el Sulfametoxazol.

Mecanismo de Acción: Las Sulfonamidas ejercen una inhibición competitiva del PABA, con lo cual inhiben la síntesis del ácido fólico (Fig.4), haciendo susceptibles a las bacterias que sintetizan este ácido.

Gráfica 8: Mecanismo de acción de las Sulfonamidas

Utilidad: Las Sulfonamidas tienen un espectro antibacteriano amplio con muchas aplicaciones clínicas importantes. Las enfermedades que pueden tratarse con Sulfonamidas como terapéutica primaria o adjunta incluyen chancroide, colitis, conjuntivitis de inclusión, paludismo, meningitis meningocócica, otitis media, fiebre reumática, toxoplasmosis, tracoma e infecciones urinarias.

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Efectos Adversos: Los efectos adversos comunes comprenden náuseas, diarrea, vómito, erupción, fiebre y cefalea. Las reacciones alérgicas comprenden reacciones cutáneas y son frecuentes. Las reacciones hematológicas comprenden neutropenia, anemia hemolítica y trombocitopenia.

Puede ocasionar elevación de las enzimas hepáticas, ictericia colestásica y a nivel renal, nefritis y cálculos renales.

Las Sulfonamidas están contraindicadas al comienzo del embarazo, ya que interfieren la síntesis de ácido fólico indispensable en el desarrollo del tubo neural.

Mecanismo de Resistencia: La resistencia a las Sulfonamidas se desarrolla en microorganismos que producen cantidades excesivas de PABA. Se produce por alteración de la vía metabólica para la síntesis de metabolitos esenciales y es posible que la resistencia también sea secundaria a la destrucción de la molécula de sulfonamida.

Pedagogía…

LA MOTIVACIÓN COMO FACTOR DETERMINANTE DE LOS PROCESOS DE ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE Enrique Alvarado Dávila****,

Al establecer a la motivación como elemento fundamental dentro de los procesos de enseñanza, y al tratar de basarla de manera cercana y sólida con la relación pedagógica, es necesario entender su definición y características, permitiendo conocer la forma como esta se relaciona con la educación y sus diferentes procesos.

Qué es la motivación La motivación es un concepto importante dentro del contexto psicológico, por la connotación que lleva y la posibilidad de entendimiento del comportamiento humano que genera. En este orden de ideas, la motivación puede definirse como: ****

Psicólogo Fundación Universitaria Konrad Lorenz. Especialista en Biometodología del Entrenamiento Deportivo U.D.C.A. Magister en Docencia Universidad de la Salle. Profesor de las cátedras de Psicología Clínica y Psicología del Desarrollo. FUJNC. Psicólogo Departamento de Bienestar Universitario FUJNC. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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un estado excitante que se deriva de una necesidad interna impulsando a un individuo a la actividad (Cohen.1986) Esto determina fuerzas hipotéticas que dirigen y canalizan la conducta.

Tipos de “motivos” Se establecen dos tipos de motivos, los primarios como el hambre o la sed, la evitación del dolor y el sueño, y los secundarios como la motivación al miedo, la esperanza aprendida, la necesidad para disipar la disonancia cognitiva por pensamientos antagónicos y la que se da para responder a una sugerencia, los cuales son adquiridos mediante el aprendizaje.

El reto de la educación En este orden de ideas, se establece que la educación debe ser una forma integral para poder satisfacer diferentes necesidades de orden secundario y endógeno, de orden íntimo, caracterizadas por el sentido de superación y de crecimiento personal, generadas en el aula de clase por el maestro, quien de forma genuina despierta en sus estudiantes el deseo de aprender.

La esperanza J.B Wolfe (Cohen 1986), propone que la esperanza es una característica que se determina de los motivos secundarios, la cual puede ser tomada como una señal de expectativa al realizar una acción, generada por la esperanza de recibir algo a cambio por su ejecución, por eso, los procesos pedagógicos pueden ser entendidos y clasificados como motivos secundarios y al mismo tiempo de acuerdo a sus características, pueden ser definidos con propiedades reforzantes o de enriquecimiento o crecimiento personal.

La “incomodidad aprendiente” Cohen (1986), retoma los conceptos de Leo Festinger con respecto a la disonancia cognitiva, la cual puede ser entendida como la “incomodidad” generada por ideas que representan conocimiento, creencia u opinión con respecto a cualquier cosa, es por esto que el maestro en su necesidad de generar criterio y argumentación en sus estudiantes debe crear esa “incomodidad” la cual debe ser satisfecha con la investigación, el descubrimiento y la confrontación, ejes centrales para poder fijar de manera clara y coherente un discurso adecuado que refleje una posición sensata y madura, la posibilidad del crecimiento intelectual centrado en la solución de situaciones conflictivas que deben de cierta manera estar reflejadas en la vida misma del estudiante. Se afirma según Cohen (1986), que la disonancia cognitiva debe reducirse mediante la inversión de cognición, la suma de cognición, o la revaluación de la cognición, lo cual pone de manifiesto, que ese estado debe ser solucionado al emplear procesos de pensamiento, las cuales favorecen el establecimiento de diferentes posturas y puntos de vista ante situaciones conflictivas o procesos de toma de decisiones. por esto es el maestro, el responsable de guiar esos procesos cognitivos al tratar de reducir la disonancia producida al tomar una decisión cualquiera, mostrando diferentes alternativas al estudiante para poder justificar o no esos procesos decisorios. Por lo anterior, Klausmeier (1987), mantiene que el docente debe tener ascendencia física, intelectual y social para producir en el estudiante un buen nivel de motivación.

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Motivación e individuo Debe explicarse el concepto de motivación dándole características inherentes al individuo y también externas a él. Esto puede explicar la conducta del estudiante en el ámbito educativo, al seguir, como lo decía Cohen (1986), los parámetros que dan dirección y caracterización a los motivos. Esto se determina por el alejamiento o acercamiento a los reforzamientos, entendidos como castigo o refuerzo respectivamente, algo que en el sistema educativo se puede observar con las formas y métodos evaluativos, los cuales influyen de manera extrínseca en los estudiantes.

Lo intrínseco Sin embargo las características denominadas como motivos intrínsecos deben ser considerados más importantes que los extrínsecos, al estar determinados por condiciones de autorrealización y crecimiento personal, lo cual debería ser ideal, para que los procesos motivacionales explicados por la psicología, puedan tener mayor significancia y trascendencia en la vida académica de cualquier estudiante.

Impregnarlos de deseos…

Con respecto a la educación se podría determinar que uno de los objetivos de esta es ayudar a los estudiantes para que adquieran conocimientos y habilidades. Por eso su principal interés consiste en estimular a los estudiantes para que les nazca el deseo de progresar.

La fuerza del éxito Atkinson (1965), citado por Klausmeier (1997), afirma que la tendencia a tener éxito es una disposición motivadora aprendida, esto permite comprender mejor la aplicación del concepto motivacional en los factores pedagógicos, y cómo sin pretenderlo el maestro debe ser un agente importante que facilite y enganche al estudiante con la aplicación de este proceso psicológico, volviéndose un elemento fundamental en las relaciones pedagógicas.

La autorrealización En este orden de ideas, se establecen diversos enfoques y aproximaciones que resaltan la importancia de este concepto, partiendo de la necesidad de poner en claro que el objetivo fundamental de este tema sea la búsqueda de la autorrealización, la necesidad de formar parámetros de emancipación basados en la formación integral de los estudiantes determinado por la búsqueda y el establecimiento del saber. Alexander Ortiz (2009.) afirma al respecto: “el docente debe ser un facilitador de la capacidad potencial de autorrealización de los estudiantes “, partiendo del respeto y de las potencialidades y necesidades individuales de los estudiantes para crear un clima social fundamental para que la comunicación de la información académica y la emocional sea exitosa (Hamacheck 1987, citado por Ortiz 2009).

Los docentes De esta manera Alexander Ortiz (2009.), haciendo referencia a las teorías constructivistas resalta el efecto motivador que deben tener los docentes en sus alumnos al afirmar: “El docente debe ser promotor del desarrollo y de la autonomía de los estudiantes. Debe conocer a profundidad los problemas y las características del aprendizaje operatorio de los estudiantes y las etapas y los estadios del desarrollo cognoscitivo en general”. De acuerdo a esto, el docente al tener un conocimiento integral de sus alumnos, cuenta con varias estrategias que ayudan a despertar el deseo de aprender por parte de los estudiantes; con respecto a esto, Meirieu (1992.) establece:

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“Porque lo importante en el aprendizaje, no es huir de la seducción, ni salir de clase diciendo: «no he sido seducido, lo juro», sino salir reconociendo: «he sido seducido, pero ello me ha permitido comprender esto o aprender aquello y lo que sé, lo puedo identificar, reutilizarlo fuera del contexto de su aprendizaje; ahora soy yo el dueño y, aunque lleve aún durante un cierto tiempo la huella de la(s) persona(s) mediante la(s) cual(es) he llegado a obtener estos conocimientos, soy capaz de confrontarlos con nuevas situaciones...»”.

Impulsar ese deseo…

El deseo de aprender está constituido por el efecto motivacional que el maestro genera en su alumno al involucrarlo y comprometerlo con el saber, estableciendo una relación recíproca, garantizando que el estudiante encuentre en el aula de clases el entorno adecuado que favorezca la adquisición de conocimientos, al igual que las destrezas que el maestro posea para que este aspecto se cumpla.

Un poder diferente Por esto se afirma que el docente debe rediseñar las estrategias para el manejo de su clase y sus estudiantes, debe reducir su nivel de autoridad en la medida de lo posible, para que el estudiante no se sienta supeditado a lo que él dice, cuando intente aprender o conocer algún contenido escolar y no se fomente en él la dependencia y la heteronomia moral e intelectual (Ortiz. 2009).

En este sentido el docente debe tener varias habilidades que permitan llegar al estudiante con claridad y peso, por esto debe respetar los errores y estrategias de conocimiento propio de los estudiantes y no exigir la emisión simple de la respuesta correcta (Ortiz. 2009). Por esto mismo debe evitar aplicar recompensas o castigos. Debe al contrario, promover en sus estudiantes la construcción de sus propios valores morales (Ortiz.2009).

Por ello…

En este orden de ideas, la motivación se convierte en un elemento fundamental ya que permite establecer estudiantes exitosos, los cuales se caracterizan por darle sentido al aprendizaje, buscándole relación a este con su propia vida ya que tienen claros los objetivos en ella, lo cual les permite superar las obvias dificultades que lleva la enseñanza y el aprendizaje, las cuales repercuten en el interés por aprender y de invertir la energía en la escuela movilizándose con decisión hacia su trabajo y consecución de objetivos. El maestro entonces debe ser quien pueda crear las situaciones que permitan desarrollar y emerger el deseo por aprender.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Jozef Cohen: Psicología de los motivos personales. Editorial trillas México 1983.

Herbert Klausmeier: Enciclopedia de psicología educativa. Editorial Oxford University Press-harla. México 1997.

P. Meireu: Aprender sí, pero ¿cómo? Editorial Octaedro. Lyon 1992.

Alexander Ortiz: Pedagogía y docencia universitaria. Hacia una didáctica de la Educación superior. Ediciones Cepedid.

Barranquilla 2005

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REFLEXIÓN ACADÉMICA ACERCA DE LA NECESIDAD DE IMPLEMENTAR LA ATENCIÓN PRIMARIA Luz Ángela Carvajal††††, Martha Emilia Galarza‡‡‡‡.

INTRODUCCIÓN Existe en la actualidad una propuesta de atención primaria en salud que fue reconocida por la OMS (Organización Mundial de la Salud) en el año de 1978 en la ciudad de Alma Ata (1) y retomada como propuesta para la reforma de nuestro sistema de salud en el 2011, siendo contemplada en la ley 1438 del mismo año (2). En ella se considera la necesidad de generar una calidad de atención basada en el cambio que requiere nuestro sistema actual de salud, el cual incluye como principios la integralidad, la universalidad, la equidad, la humanización y la continuidad en la atención hacia los pacientes.

En el pre-grado de medicina de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, se implementó una estrategia académica con el fin de apoyar la propuesta descrita, centrada en el desarrollo de cátedras electivas dentro de la malla curricular (3), entre las cuales se encuentra una, denominada “Gestantes”, orientada como una práctica de carácter comunitario y de proyección social para los estudiantes de sexto semestre de medicina.

Esta electiva se lleva a cabo en la localidad de Suba de la ciudad de Bogotá - Colombia (Sur América), en el centro médico de la Escuela de Medicina Juan N. Corpas, a cargo del Departamento de Medicina Comunitaria, el cual funciona en el barrio Lisboa, con la colaboración logística de la biblioteca comunal, “Il Nido del Gufo”.

OBJETIVO En el presente artículo presentamos una serie de reflexiones en torno a la experiencia vivida con los estudiantes durante su práctica de “Gestantes”, las cuales nos permiten poner en consideración algunas conclusiones específicas en torno a la necesidad de implementar la atención primaria como estrategia para optimizar el sistema de salud colombiano.

DESCRIPCIÓN La electiva “Gestantes”, tiene como objetivo brindar a las mujeres embarazadas, orientación y educación en los cuidados pertinentes a la gestación a través de las actividades y charlas que preparan los estudiantes de medicina guiados por las docentes que coordinan este programa, en este caso, médico familiar y antropóloga, procurando resolver dudas, inquietudes y temores que manifiestan las mismas durante las sesiones del programa. Además se les brinda apoyo emocional con la colaboración de estudiantes de último año de las facultades de Psicología de las universidades Santo Tomás y Manuela Beltrán de Bogotá. A lo largo de este programa y por petición de la propia comunidad, no hay límite en el rango de edad para las participantes; se cuenta con gestantes ††††

MD Especialista en Medicina Familiar Integral. Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Profesora titular Escuela de medicina Juan N. Corpas. Coordinadora de semiología. ‡‡‡‡ Antropóloga U. Nacional de Colombia. Máster en Antropología U. La Sorbona- París-Francia. Coordinadora Electiva Gestantes. Profesora Agregada Escuela de Medicina Juan N. Corpas.

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generalmente entre los catorce y treinta y ocho años de edad permitiéndoles inclusive continuar en el programa hasta el sexto mes de post-parto con sus recién nacidos. En el caso particular de algunas adolescentes que acuden a nuestro programa, nos han mencionan que atraviesan situaciones difíciles que las ubican en un angustiante estado de vulnerabilidad porque en oportunidades inclusive han sido rechazadas por sus familias, por sus parejas y/o por su misma comunidad (compañeros, vecinos, etc.).

En el transcurso de los cinco semestres de desarrollo de esta electiva, a través de las experiencias vividas por las maternas como pacientes del sistema actual de salud de nuestro país, se han observado múltiples dificultades que existen en la prestación del servicio médico, las cuales expondremos a continuación.

Actualmente el sistema de salud de nuestro país atraviesa por una crisis en la atención del servicio a los usuarios debido a la limitación de recursos físicos, humanos y financieros (4). Es importante entonces considerar el planteamiento de la reforma nacional de salud que contempla la “Atención Primaria” como estrategia fundamental para el cambio que nuestro sistema necesita.

Como mencionamos anteriormente debido a la crisis en la atención en los servicios de salud, hemos podido constatar mediante lo referido por las maternas que asisten al programa de Gestantes, fallas en la atención que distan en gran medida de los principios contemplados por la Atención Primaria en Salud. Mencionaremos algunos comentarios, casos y ejemplos expresados por las pacientes en el momento de ser atendidas en sus servicios de salud, correspondientes a diferentes aspectos que son deficientes en la actualidad con respecto a los contemplados en la propuesta de Atención Primaria: 1. Tiempo de atención: Refieren demora en tiempo para lograr una cita lo cual impide la detección de riesgo temprano en el embarazo.

2. Continuidad en la atención: Mencionan demora en el tiempo de atención después de solicitada la cita, lo cual genera falta de continuidad en la atención médica por períodos prolongados de tiempo.

3. Calidad de la atención: Refieren falta de “profesionalismo” en la atención para prever y detectar complicaciones propias del embarazo: Ejemplo: Caso 1: “Paciente de sexo femenino, 16 años quien asistió a nuestro programa por primera vez con 37 semanas de edad gestacional; nos refirió que su servicio de salud le había programado la siguiente cita de control prenatal para dentro de un mes y que estaba muy inquieta porque desde hacía cuatro horas no sentía mover bien a su bebé. Como no sabía qué hacer y al tener conocimiento de nuestro programa acudió buscando ayuda”.

Interpretación: En este caso se hace evidente en la atención de su servicio de salud: 1. Programación lejana de una cita de control prenatal sin tener en cuenta la cercanía de la fecha de parto.

2. No fue advertida qué debía hacer en caso de disminución de los movimientos fetales o cualquier presencia de irregularidad de su embarazo.

Ejemplo: Caso 2: “Paciente de 22 años de edad, de sexo femenino, con antecedente de preeclampsia en su anterior gestación quien llega por primera vez a nuestro programa con 27 semanas de edad gestacional de su segundo embarazo. Refiere de un día de evolución cefalea Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 121. Junio - Julio de 2013

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de gran intensidad y edema de miembros inferiores; menciona también el no haber podido lograr la cita de control prenatal en el último mes”.

Interpretación: En este caso encontramos: 1. Falta de indicaciones específicas por parte de los profesionales que no tuvieron en cuenta el antecedente de pre-eclampsia.

2. Ausencia de guía nutricional.

3. Falta de continuidad en el servicio y de citas oportunas para su adecuada atención.

4. Falta de interdisciplinaridad en la atención: Como quedó descrito en el punto anterior en el caso 2, no se tuvo en cuenta su antecedente de pre-eclampsia para indicaciones nutricionales (Nutricionista). Otra falla detectada, es la ausencia de la prestación del curso psico-profiláctico (Enfermera –Jefe).

Ejemplo: Caso 3: “Paciente de 38 años de edad, de sexo femenino, con antecedentes de hipertensión y diabetes”.

Interpretación: encontramos ausencia de guía nutricional y nuevamente la dificultad de obtener cita oportuna.

Ejemplo: Caso 4: “Paciente de sexo femenino de 18 años de edad con antecedente de intento de suicidio durante su gestación actual; nos menciona la paciente que antes de este antecedente le había manifestado al médico quien le llevaba el control prenatal que se sentía muy triste, con llanto fácil, con ansiedad y angustiad y siempre la respuesta del profesional fue adjudicar estos síntomas al embarazo”.

Interpretación: Nunca fue remitida al servicio de Psicología ni antes ni después del intento de suicidio Desafortunadamente solo asistió dos veces a nuestro programa y los datos de dirección y teléfono dados nunca fueron atendidos y perdimos rastro de la paciente.

Ejemplo: Caso 5: “Adolescente de 17 años, sexo femenino, con un embarazo de 22 semanas de edad gestacional, llega al programa preocupada por su estado y porque su pareja consume marihuana y no tiene un trabajo estable. Ella está viviendo con la familia de su pareja porque su familia “la echó de la casa” por su embarazo. No siente aceptación por la familia de su pareja y la amenazan con quitarle el bebé tan pronto nazca. Ella se siente muy sola y temerosa y no sabe qué hacer, ni a quién acudir; además teme por la de salud de su bebé por el antecedente de consumo de marihuana de su pareja”.

Interpretación: Esta adolescente fue remitida por nuestro programa a Psicología a pesar de no haber sido remitida por su servicio de salud; sin embargo, asistió una sola vez y no volvió a la electiva; los datos de dirección y teléfono dados por la gestante no fueron atendidos y perdimos rastro de la paciente.

5. Falta de humanización en la consulta: Varias gestantes nos refieren “el doctor no me saluda, no me mira, parece bravo y apurado”; “no me responden preguntas que tengo acerca de dudas y temores de mi parto y embarazo”; “la consulta es extra-rápida”.

6. Falta de universalidad en la atención: La mayoría de nuestras gestantes no cuentan con afiliación a un sistema de salud en su etapa inicial de embarazo.

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7. Falta de capacitación y promoción de salud: También las asistentes nos mencionan que no reciben información clara de los métodos de planificación. Las adolescentes gestantes, por ejemplo, nos refieren que desde sus servicios de salud no tuvieron información adecuada en educación sexual con énfasis en explicación en métodos de planificación.

CONCLUSIONES Existen múltiples fallas referidas por las mujeres embarazadas en los servicios de atención médica.

La implementación de la electiva de “Gestantes” dentro del programa académico de pregrado de medicina, favorece la posibilidad de sensibilizar a los estudiantes acerca de la problemática de atención en salud y el trabajar en pro de la optimización de la propuesta de atención primaria.

El beneficio de las prácticas en atención primaria determinará el buen estado de salud de la población, por lo tanto, todas las propuestas encaminadas a la formación en Atención Primaria son fundamentales para el logro de dicho objetivo.

A través de estas experiencias de atención médica referidas en la electiva “Gestantes”, se hace evidente la urgencia de implementar la “Atención Primaria” en el sistema de salud nacional como estrategia fundamental para iniciar el cambio en la atención en salud.

Dando cumplimiento a uno de sus principios como es el de la integralidad, es importante el liderazgo del médico familiar y las redes de apoyo (5) trabajando con equipos inter y multidisciplinarios que contemplen los aspectos bio- psico- sociales, y los determinantes sociales la familia y la comunidad.

Al lograr la implementación del modelo basado en Atención Primaria y con el cumplimiento a cabalidad de sus principios, obtendríamos una mejor calidad en la atención en salud y bienestar social.

BIBLIOGRAFÍA (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Declaración Alma-Ata [1978 Sep 6-12]. Pan American Health Organization. [Internet]. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata declaración.htm.

Ley 1438 de 2011 de Colombia. [2011 Ene 19]. Secretaria del Senado. [Internet]. Disponible en: http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/2011/ley_1438_2011.html Proyecto Educativo del programa de Medicina, Reforma Curricular Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Disponible en: www.juanncorpas.edu.co Torres M. El sistema de salud en Colombia está profundamente deslegitimado. [Internet]. Disponible en: www.viva.org.co/cajavirtual/svc0305/articulo08.html González Q., J.C., Buitrago G., W.A., Villegas N., M.A, Cómo lograr participación Social en Salud; Bogotá 1998; Orión editores.

Social Determinants of de health: The solid facts. 2nd edition/edited by Richard Wilkinson and Michael Marmot. World Health Organization 2003.

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El peregrino que toca…

EL DESIERTO: PUNTO DE ENCUENTRO CON DIOS Padre Gabriel Sáenz Capellán CJNC. Consejero Estudiantil. FUJNC. Capellán CJNC

Fotografía tomada de: http://classic.scriptures.lds.org/es/biblephotos/2

Querido lector Corpista: Esta vez encontramos al peregrino, acompañándote en el desierto de tu vida, de tus sin-sabores, de tus problemas.

En el territorio de Palestina, los desiertos no son extensiones de arena sino montañas calcáreas con vegetación mínima. En el lenguaje bíblico, la aridez del desierto es símbolo de una tierra privada de lluvia y fertilidad. Es un lugar de prueba, símbolo de tentación y aprendizaje. En la historia bíblica de Israel, el desierto y los montes jugaron un papel importante. Alrededor de estos accidentes geográficos se desenvuelve su historia desde hace más de 5000 años.

El relato en el libro del Éxodo, cuando los israelitas caminaron durante 40 años por el desierto, liberados de la esclavitud de Egipto, Dios los alimentó con Maná y codornices. Así pues, Dios nos ama y cuida en los desiertos de nuestra existencia.

Detengámonos en el bello relato del libro del Deuteronomio, del Antiguo Testamento, donde se expresa la ternura da Dios para con su pueblo: "Dios lo encontró (a su pueblo) en una tierra desierta, en una soledad poblada de aullidos, lo rodeó cuidando de él, lo guardó como a la niña de sus ojos. Como el águila incita a su nidada, revoleando sobre sus polluelos, así extendió sus alas, los tomó sobre sus plumas". (Dt. 32, 10-12).

Muchos son los relatos bíblicos referentes al desierto, donde Dios llama, reprende, consuela, y protege.

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Quien se ha parado sobre la cima de alguna de las montañas desde donde se divisa el desierto, describe el paisaje como algo de colosal inmensidad, un cielo sereno que envuelve una soledad absoluta y donde se respira un aire purísimo. Todo esto lleva nuestro espíritu a la contemplación de Dios.

En el Nuevo Testamento, en los evangelios de Mateo, Marcos y Lucas, aparece Juan el Bautista como una voz que grita en el desierto. También en esta experiencia del desierto, es donde Jesús se encuentra con las fuerzas malignas que asedian a toda la humanidad en un auténtico período de prueba y sufrimiento. Allí Jesús venció los males de condición de desierto en que el hombre se encuentra perdido y extraño en un mundo hostil.

Estos relatos, queridos lectores, no son un cuento histórico del pasado. La Palabra de Dios es siempre presente y actual y hoy nos tocan a ti y a mí. Ningún hombre se escapa de su propio desierto. Son vivencias ligadas a la vida de cada uno: soledad, enfermedad, angustias, incomprensiones, injusticias, fracasos, temores, etc.

Son estos sitios donde Dios nos llama. Allí nos encuentra en una tierra desierta, en una soledad poblada de aullidos; y entonces nos rodea, nos cuida y nos extiende sus alas, nos alimenta y nos da de beber, con el agua de los sacramentos. A veces nos llama a gritos pidiendo que cambiemos y miremos hacia Él como la mano de la misericordia y el consuelo.

En el conocido relató de "Las huellas en la arena", Dios responde a quien le reclama el porqué, cuando más necesitaba de Él, sus huellas desaparecían de la arena. Dios mismo le contesta: - "Hijo mío: las huellas que desaparecen no son las mías sino las tuyas, porque cuando más me necesitas Yo te alzo sobre mis hombros mientras pasa la calamidad”.

Para atravesar un ‘desierto’ en la vida, es necesario llevar la cantimplora llena de: FE: nos ayuda a saber llegar sin ver la orilla ESPERANZA: nos protege del desaliento AMOR: nos da el agua y el pan (eucarísticos) para no desfallecer FORTALEZA: nos hace fuertes en la lucha y previene la desesperación.

Conclusiones En los ‘desiertos’ de tu vida (fracasos, duelos, soledades), no te desesperes, porque en esos momentos es cuando Dios te lleva sobre Sus hombros y más te ama, te protege, te alimenta y te muestra el camino a través de Cristo: camino, verdad y vida.

Propuestas En los ‘desiertos’ de tu vida lee los salmos:    

23 (22) "El Señor es mi pastor nada me falta..."

25 (24) "A Ti Señor levanto mi alma y dirijo mi oración..."

71 (70) "A Ti Señor me acojo...Tú que eres justo, libérame y ponme a salvo...”

143(142) "Señor escucha mi oración, tú que eres fiel atiende a mi súplica…"

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NOTI-COMUNITARIA Durante este primer semestre del 2013, a través del programa PIPSA (Programa Integral de Salud del Adolescente), dirigido por el Departamento de Medicina Comunitaria FUJNC, con la colaboración de los estudiantes de la Facultad de Psicología de la Corporación Universitaria Iberoamericana, se desarrollaron talleres educativos sobre sexualidad, violencia, trastornos alimenticios y sustancias psicoactivas.

Los talleres fueron realizados con más de 300 estudiantes de los colegios públicos (Instituciones Educativas Distritales - IED) El Salitre, Simón Bolívar y Gonzalo Arango, de la localidad de Suba.

Cada adolescente asistió durante cuatro días a los talleres abarcando las diferentes temáticas.

Coordinando las actividades del PIPSA con los estudiantes de la Iberoamericana

Los resultados de estos talleres fueron presentados ante los profesores y los padres de familia y se entregó un informe escrito a cada uno de los colegios participantes, bridándoles además la oportunidad de acceso a la consulta médica gratis para los adolescentes en los centros médicos comunitarios de la Corpas.

Adicionalmente, en conformidad con los objetivos del PIPSA, se realizaron talleres sobre matoneo y violencia en la IED Villa Elisa con 400 estudiantes y Talleres autocuidado y sexualidad en la IED Aníbal Fernández de Soto con 140 estudiantes de décimo grado.

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Presentando los resultados de los talleres del PIPSA a padres de familia

La Dirección del Departamento de Medicina Comunitaria agradece a los estudiantes de la Iberoamericana, Carolina Valbuena Alturo, Oscar Javier Torres Díaz, Ángela Nataly Cardona Rincón y Diego Mauricio Gómez Robayo, por el trabajo realizado con los adolescentes y les desea éxitos en su vida profesional.

De igual forma, agradece el apoyo logístico de Diana González de FundaSalud y a la Enfermera Jefe Ruth Marina Quiroz Rivera por su asesoría y acompañamiento en los talleres realizados.

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Como parte del programa académico de Pediatría en Comunitaria, dirigido a los estudiantes de IX semestre de FUNJC, durante este semestre, bajo la coordinación de la Dra. Jenny Salamanca, se realizaron actividades de valoración física a escolares de primero a quinto elemental de los colegios Virginia Gutiérrez, Delia Zapata, Gonzalo Arango y Toscana Lisboa, de la localidad de Suba.

En una nota de agradecimiento por estas actividades, la Orientadora Escolar del Colegio Gonzalo Arango, manifestó lo siguiente: “… quiero dar las gracias por la colaboración durante este semestre. La Doctora Jenny Salamanca es una persona muy especial, al igual que los estudiantes de Medicina de la Juan N. Corpas… De igual forma destaco su compromiso”.

Un abrazo fraternal SANDRA PONGUTÁ Orientadora Escolar COLEGIO GONZALO ARANGO

¡Corpas, presente en la comunidad!

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Durante la visita de los Señores Pares asignados por el Consejo Nacional de Acreditación a nuestra universidad los pasados 27 al 29 de mayo, con el fin de evaluar el Programa de Pregrado en Medicina, el Departamento de Medicina Comunitaria, al igual que los demás departamentos y áreas de la Institución, presentó con orgullo, durante la sesión de mesas documentales, las actividades realizadas en docencia, investigación y publicaciones, así como en proyección social.

¡Porque la acreditación somos todos!

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Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: Jenny Alexandra Pinzón R. José Gabriel Bustillo P. Ángela María Hernández P. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. Juan Carlos Velásquez

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