Carta Comunitaria # 122 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA Temas de Interés en Medicina de la Comunidad

La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos las contribuciones de la Dra. Rosa Isabel Castro, del Dr. Pablo Andrés Rodríguez Camargo y del Dr. Antonio Luis Mejía. Se han colocado hipervínculos en los títulos para navegar a través de los diferentes temas de la Carta Comunitaria, esperando de esa manera hacer más fácil su ubicación. Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

ISSN 0123-1588

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.

EN ESTE NÚMERO. . . 1. Editorial: - Ad portas de la acreditación. - ¿Son suficientes veinte minutos para el acto médico? 2. Investigación: Percepciones de pacientes atendidos en el servicio de urgencias de una IPS en septiembre, 2012, Bogotá-Colombia. 3. Nuestro invitado: Una mirada al inicio temprano de la actividad sexual en los adolescentes. 4. Seguridad Social: Cifras e indicadores de servicios de salud. 5. El caso clínico: No solo de cáncer se mueren los pacientes con cáncer. 6. Acerca de medicamentos: Medicamentos y enfermedades. 7. Bioética: Me caí del mundo y no sé por dónde se entra. 8. Medicinas alternativas: Anotaciones sobre el uso de plantas medicinales en el tratamiento de enfermedades respiratorias. 9. El peregrino que toca: ¿Soy Yo el que debo ser? 10. Noti-Comunitaria.

Vol. 21 Número 122

Publicación Bimestral

Agosto – Sept. 2013

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CARTA COMUNITARIA

EDITORIAL

AD PORTAS DE LA ACREDITACIÓN Juan Carlos González Q.*

La Rectoría compartió con los docentes el informe emitido por los pares visitante del Consejo Nacional de Acreditación. Resultó inmensamente satisfactorio como nos apreciaron. Si bien ellos no pueden emitir la valoración final para la acreditación, fue evidente en su informe la muy buena impresión que se llevaron de nuestra facultad. Es justo reconocer el inmenso esfuerzo efectuado por los tres artífices de este muy probable logro: La Rectora, que tuvo el acierto de nombrar al Dr. Guillermo Restrepo como el director del proceso y le puso el pecho a todas esas dificultades políticas que surgen cuando nos miramos hacia adentro. El Dr. Restrepo que, junto con su equipo, puso toda su inmensa capacidad y su obsesión en realizar una autoevaluación que no dudo que sería envidiable para cualquier entidad. Allí tenemos las medidas para seguir mejorando. Nuestro Decano, que simultáneamente ha impulsado una reforma curricular que se convirtió en una de las mejores apreciaciones de los pares visitantes. Si bien el ejercicio de autoevaluación y corrección de las debilidades resultó por momentos desgastante, no dudo en afirmar que nuestra facultad se impulsó muchísimo. Pudimos mostrar tres componentes que están en nuestra esencia: la medicina familiar con su poderoso apéndice que es la medicina comunitaria y las inmensas posibilidades de la farmacología vegetal. ¿Qué sigue? No me cabe duda que el nuevo derrotero de la facultad está otra vez íntimamente ligado al momento que vive el país. Nosotros una vez más, debemos comprometernos por formar ese médico que tanto necesita Colombia. Un médico lleno de los principios de la Medicina Familiar y de la Atención Primaria en Salud, dispuesto a comprometerse con las familias y las comunidades donde ellas habitan. A mí me quedó en claro en esta visita que hacia ello está dirigida la fuerza de nuestros conductores y esto me hace sentir orgulloso. No dudo que se necesite la especialidad para atender la enfermedad en la población, pero no pueden ser los especialistas los que dirijan la salud de la población. Hoy como nunca, la humanidad está reconociendo la necesidad de un médico impregnado del ejercicio en la comunidad, capaz no sólo de atender enfermos, sino de contribuir a mantener sana a la mayor parte de la población y con la capacidad de unirse con otros sectores en pos del bienestar de las personas a su cargo. Percibo que el futuro que se nos viene será trasformar a todos nuestros médicos generales en médicos familiares y hacer de esta, la base prestacional del sistema de salud. Nuestra tarea será hacer que nuestro egresados vayan lo más adelantados posibles en tal formación y luego de esta visita, percibo que podemos hacerlo y muy bien. Hoy, otra vez me siento muy orgulloso de formar parte de mi facultad…

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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¿SON SUFICIENTES VEINTE MINUTOS PARA EL ACTO MÉDICO? Rosa Isabel Castro†

Imagen tomada de: http://aplamancha.blogspot.com/2009_05_10_archive.html

La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud y propender a la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad, de orden económico-social, racial, político ni religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona constituyen su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humanísticas que le son inherentes (1). El acto médico, es un acto de demasiada responsabilidad, ya que se requiere generar durante el tiempo de una consulta, una empatía con el paciente, presentarse, consignar datos iniciales en la historia clínica, realizar una anamnesis completa, una revisión por los 16 sistemas que se enseñan durante la carrera médica, realizar un examen físico completo y, finalmente, realizar un análisis, un plan diagnóstico y terapéutico dentro del cual se incluye un plan educacional en el cual se propenderá a la prevención de las enfermedades, pilar básico de la atención primaria. Este acto médico requiere de un tiempo adecuado (2). ¿Cuánto será ese tiempo adecuado? En el año 2008, en España, lugar donde actualmente el tiempo de consulta son 10 minutos, el Colegio Oficial de Médicos realizó un comunicado en donde se observa una preocupación por la disminución de los tiempos en la consulta, dada la masificación de la misma, lo que se refleja en una disminución en la calidad de la atención. Se detecta en este comunicado que el problema †

Médico General. Fundación Universitaria Juan N. Corpas

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consiste en el aumento de la presión asistencial para el médico, que se traduce en lo siguiente: Entre más horas de trabajo labore, más alto es su ingreso económico, independientemente de la cantidad de pacientes asignados por hora. Esto quiere decir que el médico no recibe una remuneración por cada paciente adecuadamente atendido, sino por la productividad que pueda mostrar. No disponer de un adecuado tiempo de consulta se traduce en no poder dar una atención cuidadosa y atenta, como lo exige el deber deontológico y un derecho profesional irrenunciable (3). La disponibilidad del tiempo adecuado para las consultas médicas, es un elemento fundamental para garantizar la confianza, pilar en el que se fundamenta la relación médico-paciente, y esto se traduce en una medicina con mayor calidad y más satisfactoria no sólo para el paciente, sino para el médico que realiza correctamente lo que ha aprendido durante su profesión. Pero, además, puede ayudar en ser más asertivos en el momento de prescribir fármacos y solicitar ayudas diagnósticas, que en ocasiones son innecesarias, incrementando seguridad en la práctica médica y disminución de gastos (3). Panorama a nivel mundial El panorama a nivel mundial muestra cómo se está cambiando calidad por cantidad; sin embargo, en los países en que se observan dichos cambios, se evidencia un aumento en la inconformidad por parte de los pacientes con respecto al derecho a la salud que cada uno tiene. En España existe una amplia disparidad en los tiempos asignados, considerándose 20 minutos en Zaragoza y 10 minutos en Madrid. En Rusia, el tiempo de consulta está reglamentado en 10 minutos, los que deben distribuirse de la siguiente manera: un minuto para saludar y despedir al paciente, tres minutos para la anamnesis, dos minutos para el examen físico, dos minutos para la prescripción y dos minutos para cumplimentar formalidades administrativas. En El Salvador, el médico general cuenta con turnos de 10 minutos, en tanto que en Perú, 12 minutos. En los Estados Unidos de Norteamérica, un estudio que recopiló información de más de 46.000 consultas médicas entre los años 1997 y 2005, demostró que el tiempo promedio de consulta era de 16 a 20,8 minutos. En Japón los pacientes utilizan una frase que describe, irónica pero dramáticamente, las condiciones de la atención médica en ese país: "Esperar tres horas para que nos atiendan en tres minutos". Otro estudio revela que el promedio de duración de las consultas es de seis minutos, gracias a los avances en la tecnología este tiempo se ha reducido ya que hace unos años el tiempo de consulta era de 60 minutos; sin embargo, a pesar de dicha tecnología, la anamnesis inicial y el examen físico exige unas características que requieren de una atención adecuada, de calidad (2). Llama la atención que justo los países mencionados anteriormente, que dan las pautas mundiales, muestran la mayor cantidad de quejas con respecto a los servicios de salud; por ejemplo, en España se están generando 274 quejas al día por errores médicos. Las denuncias de pacientes contra doctores y hospitales por supuestas malas praxis suponen cada año 100.000 nuevas contiendas a dirimir en los tribunales españoles (4). Por otra parte, en Estados Unidos el 36 % de los médicos con especialidades en áreas de bajo riesgo y el 88 % de los galenos con especialización en áreas de alto riesgo, había tenido su primera demanda por mala praxis a los 36 años y, a los 65 años, esos porcentajes eran respectivamente del 75 y del 99 % (5).

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Panorama en Colombia Actualmente en Colombia las demandas por fallas en la atención médica se incrementaron en un 45% en los últimos cuatro años, según la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, SCARE. En el 2009 hubo 1.182 nuevas demandas. Al hacer la retroalimentación con los médicos se llegó a la siguiente conclusión: “Nadie hace daño intencionalmente”, muchos de los errores ocurren por la falta de comunicación entre el paciente y el equipo médico. Se estima que una buena relación asegura el éxito del tratamiento y reduce los riesgos, pero “el volumen de pacientes se ha multiplicado y el médico requiere dar respuestas mucho más oportunas y desarrollar mayores destrezas que demandan una constante actualización. Por eso las entidades de salud deben diseñar e implementar políticas orientadas a reducir los riesgos de errores”, señaló el Doctor Astolfo Franco, anestesiólogo (6). Según el estudio que muestra por qué motivos hay tantas quejas por parte de los usuarios hacia los médicos, se identifica que el mayor problema es la comunicación y se grafica de la siguiente forma:

Tomada de: Gerardo Navarrete. Estado actual de las demandas. México. 2011; 33(2).

La solución Tenemos en este momento el siguiente panorama: Una profesión que debe dar lo mejor de ella para velar por la salud de los seres humanos y propender por atenciones de excelente calidad; no obstante, dadas algunas administraciones que buscan aumentar la cantidad de usuarios mediante disminuir tiempos de atención, se está traduciendo en una inadecuada relación médico-paciente, que muestra insatisfacción por parte de ambas partes; por ejemplo la Sociedad Argentina de Cardiología realizó una amplia encuesta cuyos resultados demostraron que al 70 % de los profesionales se les exige ofrecer turnos de 10 a 15 minutos, en tanto que ellos pensaban que lo correcto sería que las consultas tuvieran una duración entre 20 y 30 minutos. Al mismo tiempo consideraron que constituye una falta a la ética aceptar atender pacientes en un tiempo inadecuado. Un estudio en Alemania demostró la obtención de grandes beneficios por el devenir de pacientes con enfermedades crónicas, donde las consultas médicas tenían un mínimo de 30 minutos de duración. Parte de estos resultados se asocian con el mayor tiempo para dar indicaciones para mejorar

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hábitos de vida y establecer un compromiso en la relación médico-paciente, para el cumplimiento de los planes terapéuticos (2). Entonces, si como profesionales sabemos que está mal aceptar este tipo de atenciones en una brevedad extrema, ¿cuál es nuestra tarea? El mismo Código de Ética Médica lo plantea, lo que debemos hacer es aplicar lo que nuestro código profesional nos ordena, a saber: ‘El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente, con un tiempo mínimo infranqueable’ (1). CONCLUSIÓN De acuerdo a la bibliografía consultada, el promedio de duración de la consulta médica oscila actualmente entre 10 y 15 minutos, tiempo en apariencia insuficiente. Sin embargo, es el tiempo establecido en nuestro medio, tanto en establecimientos públicos como privados. Los administradores de los sistemas de salud deberían repensar la forma en que se organiza la agenda de turnos médicos. Los indicadores habituales de productividad, generalmente de índole económica, son difícilmente aplicables en una materia tan delicada como es la atención de la salud. Se deben considerar razones de naturaleza médica y fundamentalmente bioética, ya que la calidad de atención médica sugiere la asignación de un tiempo de consulta en clínica médica que supere los 15 minutos habituales, proponiendo un tiempo mínimo aceptable de 20 minutos, (mínimo mas no máximo), recordando que hay mejores resultados en los estudios cuando se dedican 30 minutos. En lo que sí hay consenso y claridad es que un tiempo menor a 20 minutos no permite realizar adecuadamente el acto médico, tanto técnica como humanamente. BIBLIOGRAFÍA (1) Congreso de la República de Colombia. 1981. Ley 23 - Código de Ética Médica. Bogotá. (2) Outomuro D, Mariel A. Estimación del tiempo de consulta ambulatoria en clínica médica. Revista Médica de Chile. Marzo 2013; 14:3. (3) Organización Médica Colegial de España. Tiempos mínimos en las consultas médicas. Madrid, España: Comisión Central de Odontología, Derecho Médico y Visado. Enero 2008. (4) Navarrete G. Estado actual de las demandas. México. 2011. 33(2). (5) Emery G. 19 Agosto 2011. Muchos médicos tienen demandas por mala praxis. Publico.es, p, España. (6) Redacción, de El País. Aumentan las demandas por mala praxis. El País. Cali, Colombia. 2005.

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Investigación…

PERCEPCIONES DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE URGENICAS DE UNA IPS EN SEPTIEMBRE, 2012, BOGOTÁCOLOMBIA Michel Bernal, Natalia Boada, Ana Milena Bravo, Julián Andrés Buitrago, Jenny Cano, Jilber Acero, Tatiana Amado, Liliana Beltrán, Ángela Benavides, María Fernanda Bernal.‡ Tutor de la investigación: Juan Carlos González Q§. RESUMEN Objetivo: Medir la percepción de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias. Metodología: Estudio observacional de 820 pacientes que acudieron al servicio de urgencias en el mes de septiembre del año 2012. A través de encuesta telefónica se indagaron variables de acceso, trato, comunicación, resolución y percepción de la atención. Resultados: Promedio de edad 43 años. En el 50 % de los pacientes el problema se resolvió completamente. Un 27 % tuvo que volver por el mismo problema. El buen trato estuvo presente en el 70 % de todo el personal que interviene en la atención. La principal variable de percepción de calidad de los pacientes es la resolución del problema con un OR de 66 (IC 95 % 14-312). La calificación de la atención en promedio fue de 7/10. El 80 % de los atendidos volverían a utilizar el servicio. Conclusión: De acuerdo con la percepción de los pacientes, el principal indicador de calidad es la resolución del problema por el que asisten, junto con un buen trato de todo el personal que los atiende. Palabras claves: Satisfacción de pacientes, atención de urgencias en hospital, accesibilidad a los servicios de salud. ABSTRACT Objective: To asses the patients’ perceptions that attended emergency service. Methodology: Observational study with 820 patients who attended emergency service on September 2012. Variables of access, treatment, communication, resolution and perception of the medical care were inquired through telephonic survey. Results: The average age was 43 years. In 50 % of patients the problem was resolved completely. 27 % had to go back for the same problem. Good treatment was present in 70 % of all staff involved in the care. The resolution of the problem is the main variable in quality perception from the patients with OR 66 (CI 95 % 14-312). The rating of medical care was on average 7/10. 80 % would use the service again. Conclusion: According with the patients' perception the main indicator of quality is the resolution of their health problem along with the good treatment of all staff that caters them. Key words: Patient satisfaction, emergency service, hospital, health services accessibility. ‡

Estudiantes VII semestre (Investigación Social 2). Facultad de Medicina, FUJNC. MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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INTRODUCCIÓN Los servicios de urgencias en Colombia están regidos por la ley 100 de 1993, artículo 195, donde se garantiza a todos los usuarios del sistema de salud recibir atención sin importar su nivel socioeconómico, la capacidad de pago y sin necesidad de que se tenga una orden médica o contrato previo. Las entidades de salud son las responsables de garantizar una atención de calidad a sus usuarios de manera oportuna (1). La complejidad del servicio de urgencias se basa en su mismo significado: Es el servicio destinado a la atención de los pacientes que por su estado requieren atención médica inmediata y donde salvarle la vida ante una situación crítica, es su actividad objeto. La situación crítica de los ingresos a urgencias ha de quedar resuelta en un tiempo no mayor a 24 horas. Para ello debe contar con una serie de recursos de apoyo necesarios para poder cumplir con su función. El asunto es que hoy este vital servicio está siendo sometido a una dura revisión por parte de la comunidad (2). Es difícil trabajar en un servicio de urgencias ya que las circunstancias en las que se encuentran los pacientes, así como el personal prestador son de máxima presión. La saturación del servicio hace que la relación médico-paciente sea bastante difícil de llevar a cabo de una forma adecuada. Así mismo, ineficiencias del sistema de salud lo sobresaturan con asistencia de pacientes que no están en condición crítica (3), pero que sí recargan la atención. El asunto es que los colapsos en las urgencias están presentándose con inusitada frecuencia (4) provocando, como puerta de entrada a los servicios hospitalarios que son, percepciones de mala atención (5). Por todo lo anterior más la inadecuación en su utilización (estimada en un 30 %), es que el servicio de urgencias se ha convertido en una importante fuente de reclamaciones y de juzgamiento del sistema de salud tanto por parte del paciente como por sus acompañantes (6). La calidad también requiere actuar en la impresión que los usuarios tienen sobre la idoneidad de un producto (la atención en urgencias) para satisfacer sus expectativas, es decir, la calidad percibida (7). Ante este panorama se planteó la pregunta: ¿Cuál es la percepción de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias de una IPS universitaria durante el mes de septiembre de 2012 en Bogotá? Con esta pregunta y el desarrollo de este artículo se busca no sólo evidenciar la realidad que vive esta IPS (exponiendo en cierta manera cómo se encuentra en este momento el Sistema de Salud nacional), sino aclarar cuáles son las falencias; es decir, en dónde el servicio está cometiendo errores y no está siendo eficaz, esperando que una vez identificados los problemas (8) o limitaciones de este servicio se podrán especificar cuáles son los cambios pertinentes en pro de lograr una mejoría. MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: Estudio cuantitativo observacional de corte transversal. Población: Pacientes capitados del Régimen Contributivo que asistieron en el mes de septiembre del 2012 al servicio de urgencias en una IPS, de la ciudad de Bogotá. Criterios de inclusión: Pacientes que asistieron al servicio de urgencias durante el mes de septiembre del 2012, que suministraron su número telefónico -información que fue ordenada en una base de datos- y que al llamarlos contestaron la encuesta, aceptando voluntariamente participar en ella y comprometiéndose a decir la verdad. Variables: Se indagó por variables sociodemográficas: género, edad y estrato (el referenciado en el recibo de la luz). Se preguntó sobre el acceso: percepción del tiempo que le tocó esperar, clasificado por horas. Se indagó por aspectos médicos: resolución del problema, (si le resolvieron Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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o no), si le explicaron lo que tenía, si entendió y si tuvo que volver al servicio por el mismo motivo. Además se interrogó por la atención del personal en el servicio: reconocimiento del médico tratante y cómo le pareció el trato que le ofreció el médico, el personal de enfermería, la administración y el estudiante. Se evaluó la percepción del servicio de observación en las personas que fueron asignadas allí, mediante las variables de cuánto tiempo fue dejado y la apreciación de la atención general durante ese período de observación. Finalmente con la escala de Likert se determinó la percepción de la atención en general del servicio de urgencias; asimismo, con calificación cuantitativa, si volvería al servicio de urgencias de esta clínica; y se preguntó si querían agregar comentarios pertinentes al mejoramiento del servicio de urgencias. Recolección de la información: Un grupo de 18 estudiantes con la ayuda de una base de datos suministrada por el departamento de estadística de la clínica (donde estaban el total de pacientes adultos atendidos por urgencias en el mes de septiembre, n = 8 230), llamaron y aplicaron una encuesta telefónica, logrando encuestar a 821 pacientes (10 %). En cuanto a la dificultad de recolección de información se encontró que algunos números telefónicos no existían y que un promedio de 250 personas llamadas (3 %) no quisieron colaborar con la encuesta. Asimismo, todos los estudiantes realizaron dos observaciones del servicio durante dos horas: una en la sala de espera (de cara a los pacientes) y otra dentro del servicio, de lo cual realizaron un informe. Manejo estadístico: Se realizó en una hoja de Excel, en donde se tabularon los datos obtenidos; se calculó la frecuencia, promedio, desviación estándar, curva de distribución e intervalos de confianza. Las variables dicotómicas se analizaron mediante cuartiles con el fin de comparar las valoraciones altas y bajas de la percepción de calidad. Posteriormente con el programa Epi Info se obtuvieron los OR más relevantes y el valor p, medidas que orientaron la investigación. Manejo ético: Se garantizaron los aspectos de confidencialidad y voluntariedad. RESULTADOS Resultados cuantitativos El promedio de edad de la población es de 43 años con una DE ±17. Tabla 1. Características de la población encuestada atendida en el servicio de urgencias en un hospital universitario en septiembre del 2012 VARIABLE N° % Sexo Masculino 332 40 Edades (años) De 10 a 20 69 9 De 21 a 30

202

De 31 a 40

107

De 41 a 50

155

De 51 a 60

140

De 61 a 70

30 416 349 22

4 51 43 3

De 71 en adelante Estrato Uno Dos Tres Cuatro

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Una de cuatro atenciones se realiza en personas entre 20 y 30 años. Tabla 2. Acceso, comunicación, atención, trato y percepciones de la población encuestada atendida en el servicio de urgencias en un hospital universitario en septiembre del 2012 VARIABLE N° % Acceso Tiempo para ser atendido Normal o rápido Demorado

476 338

58 42

Menos de una hora Entre una y dos horas Alrededor de tres horas

235 222 164

29 27 20

Alrededor de cuatro horas Más de cuatro horas

95 100

12 12

Le explicaron lo que tenía

612

Entendió

542

Tuvo que volver a urgencias por el mismo motivo

220

El problema fue resuelto completamente

408

Parcialmente No fue resuelto

265 132

32 16

Reconoce al médico tratante

238

Trato del médico calificado entre excelente y bueno

596

Trato de la enfermería calificado entre excelente y bueno

606

Trato de la administración calificado entre excelente y bueno

580

Trato de estudiantes calificado entre excelente y bueno

405

204

111

Entre 12 y 24 horas

De un día a más

Cuántas horas pasaron antes de ser atendido

Comunicación

Atención

Trato

Observación Fue dejado en observación Tiempo en observación Menos de 12 horas

Percepción de la atención Promedio de la calificación

6,98

Desviación estándar

2,07

Calificación cuartil superior (10) Calificación cuartiles medios (de 5 a 9) Calificación cuartil inferior de (0 a 4) Volvería a usar el servicio en este hospital

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A 164 pacientes no se le explicó qué tenían (20 %) y de los que les explicaron (n=612), el 11,4 % no entendió. Uno de cuatro tuvo que volver a urgencias por el mismo motivo. Uno de seis siente que la atención fue entre mala y pésima y no volverán al servicio si pudieran evitarlo. Dos de tres no pueden reconocer a un médico tratante (son atendidos por varios). El 7 % dice que los médicos, las enfermeras, los estudiantes y el personal administrativo lo atendieron mal.

Tabla 3. Razones de riesgo de las percepciones más altas versus más bajas de la población encuestada atendida en el servicio de urgencias en un hospital universitario en septiembre del 2012 PERCEPCIONES DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS

Alta

Baja

N°

Sí

Rápido

Muy largo

Sí

Valor p

107,6

812,7

14,2

0,0000

66,5

302,3

14,6

0,0000

34,0

262,2

4,4

0,0000

25,8

116,9

5,7

0,0000

21,0

55,7

7,9

0,0000

14,7

66,7

3,2

0,0000

13,8

37,9

5,0

0,0000

13,2

34,1

5,1

0,0000

12,2

57,7

2,6

0,0002

9,5

44,7

2,0

0,0010

Volvería al servicio

Resolución de problema de salud Completamente resuelto No resuelto Percepción del trato en admisiones Bueno Malo Percepción del trato del médico Bueno Malo Tiempo trascurrido para ser atendido

Recibió trato de enfermería Bueno Malo Tiempo trascurrido para ser atendido Entre una y dos horas Más de cuatro horas Entendió lo que tenía

Recibió trato de estudiantes Bueno Malo Motivo de consulta Parcialmente resuelto No resuelto

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Continuación Tabla 3. Razones de riesgo de las percepciones más altas versus más bajas de la población encuestada atendida en el servicio de urgencias en un hospital universitario en septiembre del 2012 PERCEPCIONES DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS

Alta

Baja

N°

Sí

Valor p

6,9

16,7

2,8

0,0000

0,3

1,7

0,1

0,1578

2,4

4,9

1,2

0,0110

0,6

1,6

0,3

0,3365

0,7

1,5

0,3

0,4077

1,7

5,9

0,5

0,4123

1,7

3,4

0,9

0,1045

0,8

2,5

0,2

0,6638

0,9

1,7

0,5

0,7315

1,1

2,1

0,6

0,7937

Le explicaron que tenía

Tiempo de observación en urgencias Entre 12 y 24 horas

Sí

De 17 a 26

De 60 o más

De 27 a 59

De 60 a más

Menos de 4 horas

Más de 24 horas

Sí

Entre dos y tres horas

Más de cuatro horas

Femenino

Masculino

Sí

Más de 24 horas Tuvo que volver

Edades (años)

Tiempo de observación en urgencias

Reconoce al médico tratante

Tiempo trascurrido

Sexo

Fue dejado en observación

Que le resuelvan el problema por el que asiste es la principal variable determinante de una buena percepción. El trato del personal sigue en orden. El acceso es el tercer aspecto.

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Resultados cualitativos de la visita al servicio En la sala de espera se observan gran cantidad de pacientes, en un espacio muy reducido, por lo cual algunas personas tuvieron que quedarse afuera. La atención es demorada, el movimiento es lento, hay personas que se les nota la expresión de desespero por la demora, otras se veían aburridas hasta tal punto que se dormían o se iban. Las personas encargadas de la administración se veían muy eficientes en su labor, fueron muy respetuosas con los pacientes; incluso cuando estos se acercaban algo enojados reclamando que llevaban mucho tiempo ahí, contestaban con mucha amabilidad y respeto. Se observó que el vigilante también era muy amable con los pacientes. En la sala de observación la situación es otra, se nota una situación un poco más controlada que en la sala de espera, pues cada médico, enfermera o estudiante realiza su labor; sin embargo, se percibe un tanto incómoda y con falta de ventilación; es un cuarto oscuro con muchas camas alrededor y en el centro la central de enfermería. En la parte superior de las paredes se encuentran unos pequeños ventiladores que ayudan a mejorar la ventilación. En los consultorios, se observa la escasez de personal médico para tantas personas, algunos de ellos se veían cansados, pero igual no dejaban de tratar a los pacientes con amabilidad y respeto. Tabla 4. Respuestas a la entrevista realizada a la población encuestada atendida en el servicio de urgencias en un hospital universitario en septiembre del 2012 PERSONAL ENTREVISTADO

Enfermera

PREGUNTA REALIZADA ¿Cuál cree que es una fortaleza del servicio de urgencias de la clínica?

RESPUESTA Que la mayoría de las personas que trabajamos aquí siempre estamos dispuestas a hacerlo.

¿Cuál cree que es una desventaja del servicio?

La poca cantidad de médicos en comparación con la gente. A veces el ambiente interno se trona tenso por la desigualdad con los turnos.

¿Cuál cree que es una fortaleza del servicio?

Que la mayoría de los médicos que tratamos aquí somos médicos familiares y podemos ver a los pacientes de forma integral.

Médico ¿Cuál cree que es una debilidad?

La cantidad de gente que se recibe todos los días es mucha, la mayor parte de las personas no sabe diferenciar lo que es una urgencia de lo que no lo es, llegan por mocos y cosas así, que se atienden por consulta externa. Falta mucha seguridad para los médicos, en ocasiones las personas son groseras y han estado a punto de agredir al personal médico y solo se cuenta con el celador para este tipo de casos, así que estamos muy indefensos.

¿Cuál cree que es una fortaleza del servicio?

Qué mayoría de las personas son muy agradables, claro que siempre hay excepciones.

¿Cuál cree que es la debilidad?

Que con tanta plata que tienen no puedan mejorar la infraestructura, esta es pésima, no hay ventilación, faltan sillas, no es cómodo, es muy pequeño.

Paciente ¿Cómo se sintió atendido?

Bien, la doctora que me tocó fue amable.

¿Volvería al servicio?

Me toca porque aquí es donde me atienden.

¿Sabe que es triage?

No…

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Una de las debilidades de este trabajo es el no ser una muestra representativa. Posteriormente se podrá realizar una investigación en la cual se realice el estudio durante más meses, consiguiendo de esta manera una forma de validación si los resultados son similares. Debido a que las encuestas telefónicas se realizaron un mes después de la asistencia de los pacientes al servicio de urgencias, es probable el sesgo del recuerdo y el de información, los cuales se enfrentaron enfatizando la voluntariedad, confidencialidad y reiterándole a los pacientes que el uso de este trabajo es para mejorar el servicio. Las urgencias de esta clínica son un servicio sobrecargado, particularmente por la asistencia de muchos pacientes cuya atención se podría dar a través de consulta ambulatoria. En ello coincide el personal encuestado. El recurso humano prestacional está sobresaturado. Las visitas de todos los investigadores en distintos días y en horas de la mañana siempre encontró esa apreciación. Ahí está uno de los principales problemas. La principal variable de calidad de atención a los ojos de los pacientes en su totalidad, es la resolución del problema por el que asisten, lo que se alcanza en la mitad de los casos y coincide con apreciaciones como la que Guzmán hace en su ensayo (9). Ello implicaría, a juicio de los investigadores, asignar al servicio de urgencias al personal médico de mayor calificación. Este servicio afirma tener tal calificación a través de médicos familiares; sin embargo, deberá analizarse porqué tan solo la mitad de los pacientes siente resuelto el problema. Un problema que debe enfrentarse es el retorno de los pacientes una vez se les da el alta: poco más de uno de cuatro tuvieron que regresar siendo un indicador que amerita ser corregido (10). Si bien la mayoría de los pacientes no pueden identificar un médico tratante, resulta evidente la importancia del buen trato de todos los médicos (Tabla 3). El paciente llega y el triage se lo hace un médico, otro le hace la historia y, si es del caso y le toca esperar, otro le define la consulta en tanto salen los exámenes. Por ello probablemente no es fácil saber cuál es el médico tratante. Pero si cada uno trata bien al paciente, la percepción de la atención se mejora mucho, igual que los estudios en Zaragoza (11). Lo propio se afirma de la atención de enfermería. Que le expliquen al paciente (12), claro asegurando que se entienda, es otra variable de calidad a los ojos de los pacientes. Seguramente se deberá fortalecer la forma como se explica en este servicio pues uno de tres pacientes no entendió lo que le explicaron (13). La observación puso en evidencia al momento, una muy buena disposición del personal de admisiones, que es la tercera variable en importancia. Creemos que tal trato está determinado por ese contacto directo que tiene este personal, donde está permanentemente expuesto al trato del público (la recepción de documentos está dentro de la sala de espera). A pesar de esto, se percibió que existe sobrecarga laboral (14) y que se sienten algo intimidados. El tiempo para ser atendido es una de las quejas que más se hacen en los servicios de urgencias. Probablemente si se da a conocer a los que están esperando cuál es el criterio de priorización de la atención, se puede mejorar este sentir por parte de la comunidad de usuarios de los servicios de urgencias (15). Este trabajo aporta elementos que pueden tenerse en cuenta con el fin de mejorar el servicio. Se propone repetirlo en distintos momentos con el fin de lograr validarlo y, así mismo, ver cómo se pueden ir optimizando las atenciones.

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AGRADECIMIENTOS Al personal prestacional del servicio de urgencias que concedieron el tiempo para ayudar a los estudiantes a entender cómo funciona. REFERENCIAS (1) Ocampo BA. Percepción de Calidad y Satisfacción en el Servicio de Urgencias, Revista Arbitrada Sentido de Vida ciencias y humanidades ISSN 2248-4884, Pág. 1. (2) Artículo del Espectador: “Bajo la lupa servicio de urgencias de hospitales públicos de Bogotá”, 23 de junio 2012 – 4:38 pm. (3) Gómez L. El 20 % de los pacientes de urgencias van tras una incapacidad. El Tiempo. 2013 Ago 3; Sección: Bogotá. Disponible en: http://www.eltiempo.com/colombia/bogota/ARTICULO-WEB-NEW_NOTA_INTERIOR-12971482.html. (4) Bragulat E, Espinosa G, Queralt C, Alonso J, Millá J, Sánchez M et al. Saturación del servicio de urgencias: factores asociados y cuantificación. Medicina clínica [Internet]. 2003 [citado 2013 Jun 2]; 121(5): 167-172. Disponible en:http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=648493 (5) Velásquez PA, Rodríguez AK, Jaén JS. Metodologías cuantitativas para la optimización del servicio de urgencias: una revisión de la literatura. Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia). 2011 julio-diciembre; 10 (21): 196-218. (6) Hidalgo P, Bermejo R, Castillo A., Hidalgo M., Cebrián R., Calle J. Factores relacionados con la satisfacción del paciente en los servicios de urgencias hospitalarios. Gaceta Sanitaria. 2012; 26(2): 159, 160 y 163. (7) Gea MT, García MH, Jiménez JM, Cabrera A. Opinión de los usuarios sobre la calidad del Servicio de Urgencias del Centro Médico-Quirúrgico del Hospital Virgen de las Nieves. Rev Calidad Asistencial. 2001; 16:37-44, Pág. 37. (8) Castro A, Olivella E, Montañez A, Pedraza R. Escala NEDOCS para medir congestión en urgencias: Estudio de validación en Colombia [Internet]. Bogotá: Universidad del Rosario, 2010 [citado el 16 de Mayo 2013] Disponible en: http://repository.urosario.edu.co/bitstream/10336/2250/1/52714969.pdf. (9) Guzmán F, Franco E, Morales de Barrios, M., Mendoza, J. El acto médico Implicaciones éticas y legales. Acta Médica Colombiana [Internet]. 1994 [citado 2013 Jun 2]; 19(3): 139-149. Disponible en: http://www.actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/03-1994-05-El_acto_medico.pdf. (10) García B, Oiñedo F. Retorno a los servicios de urgencias un marcador de calidad asistencial. Todo hosp. 2003; 22(195):195-201. (11) López E, Mozota J, González I, Sánchez Y, Enríquez N, Moliner J. Satisfacción de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias de un hospital de agudos. Emergencias. 1999; 11:184-190. (12) Martins, J. La satisfacción del paciente con la información ofrecida sobre su enfermedad y morbilidad. Rev Latino-am Enfermagem. 2009; maio-junho; 17(3). (13) Parra M. Fundamentos para el cuidado coronario. Serie temática. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia. Facultad de enfermería. 2006; 16. (14) De Quirós B, Labrador F. Evaluación del estrés laboral y Burnout en los servicios de urgencia extrahospitalaria. Int J Clin Health Psychol. 2007; 7(2):323-335. (15) Navarro R, López L, Brau J, Carrasco M, Pastor P, Masiá V. Estudio del tiempo de demora asistencial en urgencias hospitalarias: Estudio multicéntrico en los servicios de urgencias hospitalarias de la comunidad Valenciana. Emergencias. 2005; 17(5):209-214.

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Nuestro invitado…

UNA MIRADA AL INICIO TEMPRANO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL EN LOS ADOLESCENTES Pablo Andrés Rodríguez Camargo**

¿Qué ocurre hoy en día? Se considera la adolescencia como una etapa bien definida de la vida del ser humano. Comprende un período de transición entre la niñez y la adultez y está caracterizada por cambios notables en el desarrollo físico, mental, emocional y social del individuo (1). Al respecto la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como: “Etapa que transcurre durante el segundo decenio de la vida de los seres humanos, es decir, entre los 10 y los 19 años, existiendo una diferencia entre su etapa temprana (10 a 14 años) y la tardía (15 a 19 años).

Imagen tomada de: http://www.rexpuestas.com/secciones/preguntas-frecuentes/despues-de-perder-la-virginidad-se-pueden-observar-cambios-en-el-cuerpo-de-la-mujer/

Es innegable que el inicio temprano de la vida sexual de nuestros adolescentes es una realidad comprobada y palpable, en parte dada por la cada vez más influyente sociedad en donde se ven inmersos, la constante participación de los medios de comunicación, las redes sociales, la poca participación que tiene la familia aún en este aspecto y la masiva difusión de información sobre sexualidad sin un enfoque que le permita al adolescente ser capaz de tomar la decisión de iniciar o no su vida sexual de una forma consciente y responsable. Todo ello lleva a, que incluso en este nuevo milenio, la tendencia siga siendo el inicio de una vida sexual a temprana edad como lo refleja la más reciente encuesta de demografía y salud en nuestro país que muestra que el 48 % de las **

Maestrante Salud Sexual y Reproductiva. Universidad del Bosque. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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mujeres están iniciando su vida sexual antes de los 18 años y un 11 % antes de los 15 años de edad, a pesar de que el mayor porcentaje de mujeres que han participado en actividades sobre educación sexual se ubica entre los 15 y 19 años de edad y la mayoría de ellas recibió información en el colegio, siendo este su principal fuente de información (2), lo que hace pensar que la falta de educación en sexualidad ya no es un factor que se pueda ver implicado en la toma de decisiones de nuestros adolescentes. Contexto social

Imagen tomada de: http://www.eliceo.com/educacion/la-adolescencia-y-sus-cambios.html

Se conoce que la sexualidad depende menos de los mecanismos fisiológicos y mucho más de los contextos sociales, donde el aprendizaje constituye un aspecto esencial (3). Por ello el propio desarrollo social ha conducido al inicio precoz de las relaciones sexuales en adolescentes de ambos sexos. Actualmente encontramos adolescentes que quieren ser cada vez menos dependientes y no establecen un vínculo fuerte con su familia, lo que inclusive hace que experimenten una relativa independencia económica. Además pueden acceder a información sobre sexualidad en forma desmedida y sin el enfoque adecuado y que ya no se limita al ámbito privado, por lo que ha dejado de ser una actividad escondida, lo que en sí no es para nada censurable, pero puede estar creando la necesidad de satisfacer los requerimientos de esta sociedad que lleva al adolescente a iniciar su vida sexual sin la madurez física y psíquica necesaria para poder afrontar las posibles consecuencias y la implicaciones en su futuro por el hecho de asumir una primera relación sexual a temprana edad. ¿Y cuáles son esas consecuencias? El joven puede caer en conductas sexuales de riesgo, siendo este entendido como la proximidad a un daño a la salud o la probabilidad de que este ocurra, y que su alcance pueda conducir hasta la enfermedad o la muerte (4), y lo hace mucho más fácilmente debido a la falta de un pensamiento abstracto y la inestabilidad emocional propia de su edad que hacen que su percepción del futuro se encuentre ausente o en una pobre construcción, exponiéndose de esta forma al contagio de infecciones de transmisión sexual, embarazo no deseado y los riesgos propios para la salud por un embarazo adolescente, limitación del proyecto de vida dadas la exigencias que debe atender un nuevo padre o madre, consecuencias físicas y psicológicas y riesgos derivados de prácticas como el aborto. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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La percepción de invulnerabilidad

Imagen tomada de: http://www.cpl.com.pe/warner/

Las investigaciones muestran que estos riesgos son conocidos por la mayoría de los adolescentes, (5) pero por alguna razón no creen que a ellos en particular los puedan afectar; existe la creencia de que eso siempre les pasa a los demás y no a ellos. Qué se puede mejorar Los cambios y reacciones que caracterizan al adolescente pueden llevarlo a ocultar sus impulsos y conductas sexuales, lo cual hace más difícil establecer una comunicación efectiva que le permita conocer acerca del desarrollo sano de la sexualidad, así que buscar que su familia pueda entablar una relación afectuosa y cercana al abordar un tema tan importante como este, puede ser clave para modificar las conductas de los adolescentes, siendo consientes además de que esta población requiere de programas especiales que atiendan sus necesidades particulares de salud sexual y reproductiva, que hagan énfasis en conocer la perspectiva del adolescente con respecto a la sexualidad y que busquen educarlos para que asuman comportamientos basados en vínculos fuertes con su pareja, con la familia y con la comunidad. Programas que los hagan pensar no sólo en sus propios intereses, gustos y deseos individuales y que les permitan ver que a pesar de que tienen acceso a una gran variedad de prácticas sexuales, no todo les conviene pues los expondrá a los riesgos ya mencionados y que los impulsos sexuales, que son innegables, pueden ser satisfechos, pero no de cualquier manera, siendo prudente que sea en una edad en la que hayan alcanzado madurez, responsabilidad y compromiso con ellos mismos y con los demás para poder ejercer su libertad sexual en un contexto de salud y bienestar físico y emocional.

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Derribando argumentos

Imagen tomada de: http://sexualidadresponsable.bligoo.es/factores-que-influyen-en-las-desiciones

Retomar conceptos básicos como los que hacen referencia a la sexualidad como una de las expresiones más profundas de intimidad con otro ser humano y, por lo tanto, saber que se debe tener en cuenta al otro en cuanto a sus necesidades, anhelos y expectativas sobre lo que puede ser una relación sexual y las consecuencias futuras de esta, puede ser una estrategia que le ofrezca herramientas al adolescente para no ser presa de la presión que puedan ejercer sus pares y el grupo al que pertenezca, teniendo en cuenta sus características culturales y socioeconómicas como factores que modifican estas precepciones. Asimismo, darle al hombre educación que lo haga sensible y que le permita despojarse de falsos conceptos de hombría, que le hagan ver que consecuencias como un embarazo no deseado, son situaciones que lo afectan también a él y no exclusivamente a la mujer. Que el uso del preservativo no tiene nada que ver con el concepto de masculinidad y que no es sólo para lo que ellos consideran comunidades de riesgo como homosexuales; que las sensaciones se captan con los cinco sentidos y que no sólo la genitalidad es lo que prevalece y, que por tanto, el uso de métodos de barrera para protegerse les permitirá disfrutar por completo de una relación sexual. Estimular el autocuidado, el amor propio y el respeto por la vida hará que los adolescentes no vean la práctica del aborto como un método más de planificación familiar. Empoderar a nuestras adolescentes para que dejen atrás conceptos culturales que las han llevado a asumir como natural que la participación de ellas se relega a un segundo plano y que es el hombre quien principalmente toma las decisiones en la pareja y mucho más en la sexualidad, y de esa manera tengan en cuenta su propia salud y cuidado para que no consientan ninguna relación o práctica no protegida, mucho menos forzada por manipulaciones románticas que exijan una “prueba de amor” ni permitan ninguna práctica que vaya en contra de la dignidad del ser humano. Hacerles comprender que las consecuencias de nuestros actos pueden ser para toda la vida, razón por la cual debemos tomar tiempo para conocer la realidad y desmitificar la sexualidad.

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¿Cómo lograrlo? Los cambios que experimenta en su vida el adolescente le hacen querer establecer rápidamente su rol como individuo sexual debido al rápido acercamiento que hacen con otras personas para formar lazos de amistad y entablar relaciones amorosas, lo que los hace experimentar su identidad sexual; sin embargo, la práctica de la sexualidad que tendrá el adolescente estará mediada por conceptos ligados a la conducta y a variables socioculturales más que a las biológicas (6). Aspectos como la comunicación entre padres y adolescentes, el rol que estos ejerzan, el seguimiento que les den a la esfera social del adolescente y el apoyo y confianza que reciban de ellos como padres, se convierten en elementos de gran influencia en el comportamiento sexual del adolescente y en especial en lo que tiene que ver con el retraso del inicio de la actividad sexual. Es por esto que el rol de los padres como guías y consejeros efectivos en el adolescente debe retomar su papel preponderante en la sociedad que ha dejado por completo la responsabilidad al sistema educativo y de salud, pretendiendo que sean ellos quien se encarguen por completo de un tema tan sensible que requiere el concurso de todos los actores sociales y, como ya se anotó, en especial de los padres, quienes deberán buscar tiempo de calidad para poder hablar con sus hijos y brindarles las herramientas para que tomen las mejores decisiones.

Por su parte, el sistema educativo y el de salud deben dejar el enfoque biologista de la educación sexual que está formando adolescentes muy bien informados pero que no son capaces de tomar las decisiones adecuadas que los lleven a tener conductas sexuales seguras y responsables para la protección de sus vidas y la obtención de bienestar integral y deben buscar acciones dirigidas a mejorar la calidad de vida del adolescente y a que logre una experiencia de satisfacción por la realización personal aumentando su autoestima. Con esto en mente, la inclusión del adolescente en el diseño e implementación de las acciones dirigidas a intervenir su salud sexual y reproductiva en todos los ámbitos donde estas se apliquen, se hace necesario para formar individuos responsables y maduros al momento de decidir cuándo iniciar su vida sexual basados en un conocimiento que les permita tomar decisiones responsables fundamentadas en el conocimiento, respeto, amor propio y por los demás y no en lo que dicte la moda, un grupo determinado o la sociedad en general. Para concluir El adolescente piensa y vive su realidad en cuanto a la sexualidad motivado por su contexto social mucho más que por su proceso biológico y la manera por la cual inicia su vida sexual se ve influenciada por sus características personales, la familia y las relaciones con los demás.

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La familia debe recuperar su papel esencial en la influencia sobre las percepciones y comportamientos del adolescente respecto a su sexualidad, se debe reforzar el rol educativo y afectivo entre padres y adolescentes y fomentar una comunicación efectiva entre ellos.

Imagen tomada de: http://grupoeducativa.blogspot.com/2011/11/como-desarrollar-la-resiliencia-en.html

Existe la necesidad de actuar sobre las formas de pensar de los adolescentes con acciones educativas innovadoras que modifiquen sus conocimientos, percepciones y comportamientos, que los lleven a tomar decisiones sabias y responsables con respecto a su propia sexualidad y la de los que los rodean basados en el conocimiento práctico y aplicado a principios básicos, facilitados por los sistemas de educación y de salud, teniendo en cuenta como eje del proceso al propio adolescente para que sea él quien finalmente pueda decidir cuándo iniciar su actividad sexual libremente, sin presiones y con total comprensión de las implicaciones y responsabilidades que adquiere con cada uno de sus actos. REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Aliño M, López JR, Navarro R. Adolescencia. Aspectos generales y atención a la salud. Rev Cub Med Gen Integr. 2006 ene-mar; 22(1). Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Profamilia 2010. López F. Universidad de Salamanca. Rev Sexol y Soc. 1998; 4(10):5. Batista R, Feal P. Epidemiología en la Atención Primaria de Salud. En: Temas de Medicina General Integral. Vol. I. Cap. 7. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001. Mauriz ME, Llorende DM. Algunos aspectos sobre sexualidad en adolescentes. I Congreso Cubano de Ginecoobstetricia Infanto/Juvenil y Salud Reproductiva del adolescente. Palacio de Conv. Habana. 17- 21 mayo 1999. Rodríguez A, Álvarez L. Percepciones y comportamientos de riesgos en la vida sexual y reproductiva de los adolescentes. Rev Cubana Salud Pública. 2006; 32(1).

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Seguridad Social… Por su valor informativo trascribimos esta importante comunicación de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) acerca del evento que organizó en el mes de julio del 2013 y que creemos, es de interés. Con el fin de hacerlo más didáctico se incorporaron unas imágenes. Tomado de: http://www.acemi.org.co/images/COMUNICADO%20CIFRAS%20E%20INIDICADORES%20DE%20SALUD.pdf

CIFRAS E INDICADORES DE SERVICIOS DE SALUD Adaptado por Juan Carlos González Q.††

Teatro Bogotá 17 de Julio de 2013

LA SALUD EN CIFRAS Bogotá, julio 17 de 2013.- Durante el Foro “Cifras e Indicadores de Servicios de Salud” que se realiza hoy en Bogotá, ACEMI, el gremio que agrupa a once EPS del Régimen Contributivo, presenta el más reciente estudio sobre los servicios prestados, la calidad de los mismos y los motivos de consulta de los afiliados. Investigaciones, estudios, encuentros académicos y producción de literatura sobre el Sistema de Salud, sirvieron de sustento para entregar hoy al país una publicación sobre cifras e indicadores del comportamiento de la salud en Colombia, durante los años 2008 al 2011. Según proyecciones del DANE, en el año 2011 Colombia contaba con más de 46 millones de habitantes, de los cuales el 92 % (42 millones), se encontraba cubierto por el Sistema de Salud, un 2 % más con respecto al año anterior.

Afiliación

Imagen tomada de: http://medellin.olx.com.co/afiliacion-y-pagos-de-seguridad-social-2687743-3105142273-iid-373321214

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MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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Del total de la población colombiana: 1. 2. 3. 4.

El 1 % pertenecía al régimen de excepción El 43 % al régimen contributivo El 48 % al régimen subsidiado No afiliados: 8 %.

Las EPS agremiadas en ACEMI, para el año 2011, concentraron el 62 % de la población colombiana afiliada al régimen contributivo.

Imagen tomada de: http://servicios.vivavisos.com/belleza-cuidado+bogota/consulta-medica-particular--general---complementaria/68300020

Durante el año 2011 las EPS agremiadas en ACEMI prestaron cerca de 136 millones de servicios de salud (excluye servicios No POS), para una población de 12.336.784 personas, presentando un incremento de 16 millones de servicios con respecto al año anterior. De qué fueron atendidos

Imagen tomada de: http://www.asistenciamedicadelsur.com/atencion%20medica.html

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Del total de actividades realizadas en el año 2011: 1. El 45 % corresponde a actividades de consulta ambulatoria: Consulta médica general (17 % del total) Consulta médica especializada (9 % del total) Consulta paramédica Servicios odontológicos (8 % del total) Otras actividades ambulatorias Otras actividades de promoción y prevención) 2. 3. 4. 5.

Los servicios de urgencias (5 %) Hospitalización (2 %) Los servicios de atención domiciliaria (0,7 %) Alto costo (0,2 %) Prelación de lo urbano

Imagen tomada de: http://off2colombia.com.co/destino-colombia/acerca-decolombia/inversion-en-colombia

La mayor concentración de servicios del país se encuentra en: 1. 2. 3. 4.

Bogotá (45 millones) Departamento de Antioquia (27 millones) Valle (18 millones) Atlántico (8 millones)

Existe una tendencia nacional a prestar la mayoría de los servicios en el ámbito ambulatorio, concentrando sus actividades en atención farmacéutica ambulatoria y laboratorio clínico; sin embargo, se evidencia que departamentos como Guainía, Amazonas y Caquetá tienen una participación importante de servicios de urgencias del total de sus actividades, que corresponde a 33 %, 11 % y 11 % respectivamente.

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CONSULTA AMBULATORIA Uso de la consulta

Imagen tomada de: http://www.helpagela.org/queacute-hacemos/salud/servicios-amigables-de-salud/

La persona que utiliza el servicio de consulta ambulatoria lo hace en promedio cuatro veces al año. La población mayor de 60 años ha aumentado su intensidad de uso Los adultos mayores de 45 años que asistieron a consulta ambulatoria en el 2011 utilizaron este servicio 6,3 veces/año Los mayores de 60 años utilizaron 7,5 veces/año La población menor de cuatro años lo hizo 3,8 veces/ año. Las enfermedades prevalentes

Imagen tomada de: http://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com/2010/09/la-tension-arterial.html

Entre los años 2008 y 2011: 1.

Los diagnósticos de hipertensión arterial y diabetes mellitus no insulino dependientes son más frecuentes en los hombres: Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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a. En el año 2011, la hipertensión arterial representó el 8,09 % de los diagnósticos del ámbito ambulatorio en hombres b. 6,58 % en mujeres c. Mientras que la diabetes mellitus no insulino dependiente tuvo 1,76 % de los diagnósticos en hombres d. 1,03 % en mujeres en el ámbito en cuestión. 2.

Los principales diagnósticos están relacionados con patologías odontológicas (10,69 %): a. Siendo caries dental el diagnóstico más frecuente (5,06 %) b. Seguido de gingivitis c. Enfermedades periodontales (3,58 %).

Imagen tomada de: http://www.vitadelia.com/miscelanea/el-cigarrillo-tambien-favoreceria-el-dolor-de-espalda-en-la-zona-lumbar

Las dorsopatías siguen siendo un motivo frecuente de consulta ambulatoria con el 2 % del total de los diagnósticos. ¡Ojo como estamos viviendo!

Imagen tomada de: http://www.crhoy.com/segun-la-oms-el-sedentarismo-es-una-epidemia-mortal/

El sedentarismo y las fallas en los hábitos de vida saludable permiten que diagnósticos como dislipidemias y obesidad (relacionado con hipotiroidismo) evidencien una tendencia al aumento en la población adulta hasta el año 2011, en donde el 1,08 % y el 1,01 % de los principales diagnósticos de consulta ambulatoria corresponden a estos dos diagnósticos respectivamente.

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EL SERVICIO DE URGENCIAS

Imagen tomada de: http://joaquimmunte.blogspot.com/2008_06_01_archive.html

La frecuencia de uso de la consulta de urgencias: 1. Disminuyó levemente en el 2011 con respecto a los años anteriores en todos los grupos poblacionales, llegando a un promedio de 0,6 consultas por usuario afiliado. 2. El grupo poblacional de mayor frecuencia de consulta en urgencias sigue siendo: 2.1. El de 1 a 4 años (1,4) 2.2. Seguido de menores de un año (1,3) 2.3. Mayores de 60 años (0,7). 3. En el año 2011 se presentaron cerca de ocho millones de consultas en los servicios de urgencias, siendo mayo el mes en que más consultas de urgencias hubo, con un total de 717.814. 3.1. Se observa una tendencia de aumento global de consultas de urgencias entre los meses de marzo y agosto; y un aumento considerable de las consultas en los grupos poblacionales de 1 a 4 años y menores de un año, entre los meses marzo y junio, relacionado con picos epidemiológicos de infección respiratoria aguda. 4. La mayor parte de los servicios prestados en urgencias se presentan en el grupo poblacional de 15 a 44 años, lo que es directamente proporcional a la cantidad de población afiliada ubicada en este rango de edad. 4.1. Sin embargo, la intensidad de uso es mayor en la población infantil, es decir, que mientras un adulto utiliza el servicio de urgencias una vez al año, un niño utiliza este mismo servicio cerca de dos veces. 5. Un porcentaje alto de consultas pediátricas en urgencias tienen diagnósticos relacionados con síntomas y signos inespecíficos (16 %). 6. Para 2011, la mayor proporción de patologías fueron: 6.1. La infección respiratoria aguda (20 %) 6.2. La fiebre de origen desconocido (12 %) 6.3. La infección gastrointestinal aguda (10 %). Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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7. El 19,71 % del total de consultas de urgencias en la población infantil en el año 2011 corresponde a enfermedades respiratorias, entre ellas rinofaringitis viral, bronquiolitis, asma, bronquitis, neumonías, faringitis, amigdalitis, laringitis y otitis. 8. Para la población adulta, la primera causa específica de consulta a urgencias en el año 2011 corresponde a dolor abdominal y pélvico (8 %), seguido de infección intestinal aguda (7 %), infección respiratoria aguda (6 %), cefalea (5 %) y dorsopatías (3 %). 9. El 17 % de los diagnósticos de la población adulta que consulta en urgencias está clasificado en los grupos de diagnósticos no específicos. 10. Las primeras causas de consulta de urgencias en la mujer adulta son el dolor abdominal y pélvico y cefalea, mientras que las del hombre adulto son dolor abdominal, infección intestinal de tipo viral y las dorsopatías. HOSPITALIZACIONES Y SUS CAUSAS MÁS COMUNES

Imagen tomada de: http://enfermosrenales.blogia.com/temas/la-entrada-en-dialisis.php

Parte de la problemática del Sistema está relacionada con la considerable frecuencia de uso de los servicios de hospitalización, que para el año 2011 estuvo cerca de 3.500 hospitalizaciones por cada 100.000 afiliados a las EPS agremiadas en ACEMI. La situación se complica mucho más en los servicios pediátricos, particularmente en épocas de invierno y picos respiratorios, cuando el uso de urgencias y hospitalización aumenta considerablemente: 1. En 2011 los menores de un año utilizaron el servicio de urgencias 19.983 veces por cada 100.000 afiliados. 2. Los de 1 a 4 años 8.117 veces por cada 100.000 afiliados. 3. Los niños y niñas de 0 a 14 años mostraron como primera causa de hospitalización las infecciones respiratorias agudas durante los años 2008 a 2011.

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4. Para 2011, los niños fueron hospitalizados en un 13 % por esta causa, siendo neumonía la primera causa específica de hospitalización de la población infantil con 3,28 %, seguida de la bronquiolitis aguda con 3,02 %. 5. La primera causa de hospitalización de las niñas para el año 2011 estuvo relacionada con trastornos del sistema urinario, en su gran mayoría infecciones de vías urinarias. 6. Para los niños la primera causa de hospitalización fue la neumonía. 7. La mayor proporción de diagnósticos de hospitalización de la población adulta (19 %) están clasificados como signos y síntomas o diagnósticos inespecíficos: 7.1. El 9 % corresponde a diagnósticos de examen general o de rutina. 7.2. Se observa que las causas ginecológicas y obstétricas representan el 10 % de las hospitalizaciones de la población adulta en el año 2011, y se mantienen como las primeras causas específicas de hospitalización entre los años 2008 y 2011, siendo la atención de parto único espontáneo (3,4 %) y la atención de parto único por cesárea (2,8 %) las primeras causas de hospitalización en las mujeres en el año 2011.

8. Del total de las hospitalizaciones de la población adulta, el 5,71 % corresponde a hospitalizaciones quirúrgicas, siendo más frecuentes la cesárea, la colecistectomía, la apendicectomía y la herniorrafia. 9. Entre las primeras causas quirúrgicas: 9.1. El servicio de cirugía general aporta la mayoría de los procedimientos con un 17,4 % del total. 1.1. Los servicios de ginecobstetricia 14,6 % 1.2. Oftalmología 3,4 % 1.3. Otorrinolaringología 2,4 % 10. Cirugías como la cesárea segmentaria y corporal y el legrado uterino han disminuido su peso entre los principales procedimientos quirúrgicos, mientras que cirugías por laparoscopia como la colecistectomía han aumentado su participación.

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COMPORTAMIENTO EN LAS UCI

Imagen tomada de: http://es.wikipedia.org/wiki/Unidad_de_cuidados_intensivos

1. El servicio de UCI neonatal presenta una tasa de 356 ingresos por cada 100.000 afiliados, convirtiéndose en el servicio de alto costo con mayor frecuencia de uso dentro de la población pediátrica. 2. Seguido de la quimioterapia con una tasa de 198 procedimientos por cada 100.000 afiliados. 3. Cirugía del sistema nervioso central con tasa de 105 servicios quirúrgicos por cada 100.000 afiliados. 4. Llama la atención el aumento considerable de la frecuencia de uso desde el año 2008 en servicios como quimioterapia, radioterapia y neurocirugía en la población infantil, el cual está relacionado con el aumento del diagnóstico de tumores malignos del tejido linfático y órganos hematopoyéticos, tumores del encéfalo y de otras partes del sistema nervioso central en la población infantil. ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

En la población adulta encontramos que las primeras causas de morbilidad de alto costo corresponden a insuficiencia renal en primer lugar, seguida de los diagnósticos oncológicos, principalmente el tumor maligno de mama: Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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1. Por cada 100.000 usuarios afiliados se realizan 1.266 diálisis (peritoneal y hemodiálisis), convirtiéndose de esta manera en el procedimiento de alto costo de mayor frecuencia en esta población. 2. Seguido de la quimioterapia 918 X 100.000. 3. La cirugía del sistema nervioso central 465 X100.000 El problema renal

Imagen tomada de: http://www.enciclopediasalud.com/categorias/terapias/articulos/dialisis-renal

El diagnóstico de insuficiencia renal en población adulta (y sus procedimientos asociados como la diálisis) continúa teniendo la mayor demanda en los servicios de alto costo, diagnóstico que en el 2011 tuvo una proporción de 21,9 % (incluyendo cuidados relativos a procedimiento diálisis), con el doble de participación el género masculino (28,5 %) respecto a la participación femenina (14,4 %). ¿Y los demás altos costos? Los diagnósticos oncológicos suman el 21 % de los principales diagnósticos de la población adulta asociados a servicios de alto costo, y están relacionados con procedimientos de radioterapia y quimioterapia. Los siguientes en orden de frecuencia son: La enfermedad coronaria: 6 % La patología gineco-obstétrica: 3 %.

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EL RECURSO HUMANO

Imagen tomada de: http://guajiros.udea.edu.co/wwwrh/present.htm

En Colombia, la oferta disponible de recurso humano en salud, especialmente de médicos, se considera deficiente, lo cual impacta en la oportunidad y la continuidad de los tratamientos, particularmente con médicos especialistas y subespecialistas. Esta premisa requiere de estudios y censos con información más reciente y cercana a la realidad. El promedio de satisfacción global del usuario entre los años 2009 y 2011 fue de 91 % con una tendencia al aumento, registrándose entre el año 2010 y el 2011 una satisfacción global del usuario de 93,8 % y de 93,3 % respectivamente. La EPS de menor calificación por los usuarios obtuvo un resultado de 79 % en el 2011 y la de mayor calificación obtuvo 95 %. El objetivo de este esfuerzo de carácter académico es contribuir a que los ciudadanos tengan el mejor sistema de salud, acorde con la capacidad institucional, política y económica. Los invito a que conozcan a profundad este estudio en el libro Cifras e Indicadores del Sistema de Salud, de ACEMI, de la que forman parte once EPS del régimen contributivo: Aliansalud (Cafesalud, Compensar, Coomeva, Cruzblanca, Famisanar, Sanitas, Sura, Nueva EPS, Salud Total y Servicio Occidental de Salud S.O.S). Tomado de informe Dra. Sandra Vergara. Coordinadora de Comunicaciones ACEMI.

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Caso clínico… NO SOLO DE CÁNCER SE MUEREN LOS PACIENTES CON CÁNCER Diana Patricia Salazar Villegas, MD Mario Alberto Villegas N.‡‡

Paciente de 54 años de edad, quien se desempeña en labores del campo y vive con su esposa y dos hijos. Consultó el día 15 de enero al servicio de urgencias de nuestra clínica, por presentar un cuadro clínico de cerca de un (1) mes de evolución, consistente en episodios recurrentes de disnea, asociada a dolor torácico opresivo y síntomas de disautonomía; episodios que no se relacionan con el ejercicio y que han sido manejados con analgesia en las múltiples consultas al servicio de urgencias de una clínica de tercer nivel de complejidad y bajo una impresión diagnóstica de cáncer gástrico en proceso de estadificación y planeación para cirugía. Se anota la presencia continuada de melenas. Según anota el paciente, al parecer los resultados de los exámenes paraclínicos solicitados en esas consultas se encontraron dentro de los límites de la normalidad, exceptuando, claro está, la presencia de un adenocarcinoma gástrico en proceso de planeación para resección quirúrgica. Al momento de la consulta de ingreso a nuestro servicio de urgencias, se queja además de presentar vómito de características biliares en cuatro episodios a lo largo de las últimas 24 horas y diarrea ocasional sin signos de disentería pero sí de melenas. Antecedentes Patológicos: Adenocarcinoma gástrico, diagnosticado hace ya cuatro meses y en espera de plan y asignación de turno a cirugía. Los reportes de endoscopias de vías digestivas altas realizadas confirman la presencia del tumor y de sangrado asociado. Farmacológicos: Medicado con Omeprazol 20 mg cada 12 horas. Quirúrgicos: Laparotomía asociada a peritonitis y secundaria a herida cortopunzante abdominal hace 20 años y Fistulectomía perianal hace seis años. Tóxicos y alérgicos: Se reconoce fumador hasta de 20 cigarrillos al día por más de 20 años y bebedor hasta la embriaguez la mayoría de los días de la semana. Familiares: Niega antecedentes de importancia y anota que sus dos padres viven y gozan de buena salud. Revisión por sistemas: Asegura hábitos intestinal y urinario normales y niega haber salido de la sabana de Bogotá en el último trimestre.

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MD. Especialista Medicina Familiar Integral, Educación médica, Gerencia en Salud, Pedagogía, Educación Médica y Sistemas de Calidad. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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Examen físico Se encuentra a un paciente en muy regular estado general, sudoroso, pero afebril, con palidez muco cutánea, ligera cianosis central y periférica y evidente disnea y dolor torácico calificado con la escala visual análoga (EVA) como 7/10. Signos vitales: Frecuencia cardíaca: 143 latidos x minuto Presión arterial: 118/86 mm Hg Frecuencia respiratoria: 18 x minuto Saturación de oxígeno: 85 % al aire ambiente. PINRLA, orofaringe ligeramente congestiva, cuello sin masas ni megalias, ruidos respiratorios normales; ruidos cardíacos taquicárdicos, galope de S3; abdomen blando y depresible, dolor a la palpación epigástrica, sin defensa abdominal o signos de irritación peritoneal, con ruidos intestinales ligeramente aumentados; miembros superiores e inferiores con ligera cianosis periférica, pulsos normales en simetría y amplitud. Se inicia gastroprotección (antiácido IV) y procinético con analgesia, utilizando Tramadol 50 mgrs IV. Le fueron solicitados exámenes de laboratorio. Una hora después de la valoración inicial y sin mejoría del dolor, se reciben los resultados de los exámenes paraclínicos iniciales, así: Unos rayos X de tórax sin signos de consolidación neumónica y una silueta cardiovascular normal; un cuadro hemático con leucocitos totales de 11.6 k, neutrófilos: 73 %, hemoglobina: 15 gr%, plaquetas 149 k; una Creatinina 1,1 mg%; una gasimetría arterial con: Ph: 7,46, PCO2: 22 mmHg, PO2: 47 mmHg, Lactato 2 mmol /l, HCO3 15 Meq/l. Ante la evidente persistencia de los síntomas, se traslada a la sala de observación y se inicia una revaloración del cuadro clínico del paciente. Se lo aprecia, como al ingreso, en mal estado general, con sudoración profusa y una presión arterial de 80/50 mmHg, una frecuencia cardíaca de 136 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto y una saturación de oxigeno del 75 % al aire ambiente, palidez general y refiriendo un dolor torácico opresivo que se asociaba a disnea marcada, con una intensidad medida en la EVA de 8/10. La glucometría con 230 mg%, un electrocardiograma (EKG) que mostraba un ritmo regular, en taquicardia sinusal, con conducciones aurículo ventricular e intra ventricular normales y en la morfología con cambios de infra desnivel del ST en las derivaciones: II, III y AVF, con inversión de la ondas T propias de isquemia subepicardica en las derivaciones II, III y AVF y en las derivaciones precordiales desde V1 hasta V5. Se traslada de inmediato a la sala de reanimación y se inician las maniobras de reanimación cardio pulmonar necesarias incluyendo anticoagulación (a pesar del sangrado digestivo persistente) y analgesia con opiáceos potentes y solicitándose de manera adicional un seriado de enzimas cardíacas y preparándose para la toma de una angiotomografía de tórax, ante la sospecha con alta probabilidad estadística y según los criterios de Wells, para un trombo embolismo pulmonar de comportamiento masivo y asociado a falla cardíaca. Se traslada a la sala de tomografía y se aprecian las siguientes imágenes:

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Imagen 1. Oligohemia y amputación total de la pulmonar derecha

Imagen 2. Obstrucción del flujo por la arteria pulmonar derecha

Imagen 3. Parénquima pulmonar derecho oligohémico

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Se identifica alteración del llenado de la arteria pulmonar, particularmente del tronco de la arteria pulmonar derecha, condición que confirma la presencia de tromboembolismo pulmonar posiblemente masivo y con asociación de falla cardíaca derecha aguda, anotándose normalidad en el parénquima pulmonar y en la silueta aórtica. Se mantienen las maniobras de reanimación cardio pulmonar y la anticoagulación, identificándose la presencia de un sangrado no susceptible de ser controlado, como contraindicación absoluta para el uso de trombolíticos. Se solicita cama a la unidad de cuidados intensivos institucional sin disponibilidad y se inicia trámite de remisión. Se solicita un ecocardiograma transtorácico que busca confirmar los hallazgos cardíacos asociados y se inicia terapia breve bajo la técnica BATHE, al paciente y a su familia, anticipándose un desenlace fatal. En el ecocardiograma se evidencia la presencia de hipertrofia severa de las cavidades derechas, con disminución marcada de la cavidad ventricular derecha, pero con signos de hipertensión pulmonar severa y un gradiente PSAP cercano a los 90 mm Hg, desviación septal ventricular en los ejes cortos y una imagen sugestiva de trombo en la arteria pulmonar.

Imagen 4. Hipertrofia de la masa muscular ventricular en diástole.

Imagen 5. Hipertrofia de la masa muscular ventricular en sístole.

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Imagen 6. Hipertrofia de cavidades derechas

Imagen 7. Sobre la sigmoidea pulmonar abriéndose, una imagen sugestiva de trombo

Imagen 8. Sobre la sigmoidea pulmonar abierta, una imagen sugestiva de trombo

Se mantiene la medicación instalada, se evalúa por el servicio de Medicina Interna sin aporte de nuevas sugerencias de manejo y, luego de cuarenta (40) horas de manejo en la sala de observación de urgencias en cubículo de reanimación, el paciente entra en un episodio de paro cardiorespiratorio que no responde a las maniobras de reanimación avanzada y fallece.

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REVISIÓN DEL CASO CLÍNICO Y ENSEÑANZAS Primera. La parálisis paradigmática: Ya en oportunidades anteriores, hemos descrito casos en nuestro servicio de urgencias donde, una vez se coloca una etiqueta de diagnóstico a un paciente, tendemos todos a limitarnos a ella, dejando de lado otras condiciones que, relacionadas con su salud, pudieren presentarse. Hemos descrito en situaciones previas a la parálisis paradigmática, como aquella condición que nos impide salirnos de una supuesta verdad persistente y ver más allá de lo evidente. Miles de ejemplos se entregan a diario en todos los programas de administración del planeta (por ejemplo: que por más de mil cuatrocientos años el mundo occidental católico consideró –a pesar de TODAS las evidencias en contra- que el mundo era plano y casi envió a la hoguera a personajes de la talla de Galileo Galilei por contradecir ese paradigma); pero los que se explicitan en el cortometraje PARADIGMAS de Joel Barker (escriba usted en youtube: paradigmas barker o: www.youtube.com/watch?=89B1EOPo1hw&playnext=1&list=PLC84F295B68C25D7&feature=results _main y disfrute!)… son más que evidentes para este caso en particular. Sacarnos de la zona de comodidad, retar lo que ya está bastante claro y nos resulta agradable y conocido y, en resumen permitirnos ver y aceptar lo que no resulta evidente y hacer cambios significativos, requiere del abandono voluntario de muchos de nuestros paradigmas. En este caso en particular, el paradigma del paciente, era un adenocarcinoma gástrico, que sin duda padecía y que era el responsable de un dolor epigástrico persistente y de un sangrado digestivo persistente y de una angustia asociada. Sin duda fue también la principal causa relacionada con el trombo embolismo pulmonar masivo que le llevó a la muerte, pero fue precisamente ese paradigma, el que nos impidió, durante casi un mes, detectar una condición que quizás antes, hubiere podido manejarse mejor y sobre todo con mejores resultados para el paciente y su familia. Sus episodios de disnea y dolor, asociados a claros signos de disautonomía y taquicardia, hubieran rápidamente desencadenado protocolos de estudio para trombo embolismo pulmonar en otro paciente, mas NO en él… porque padecía de un cáncer gástrico y eso duele… pero, ¿y la disnea? ¿Y la taquicardia? ¿Y la disautonomía? Enfocar a un paciente de nuevo cada vez, con su contexto por supuesto, pero de nuevo cada vez, parecería ser el consejo que este paciente nos deja. Aún en las historias de breves segundos, propias de la atención de los pacientes de trauma, hacemos énfasis en el contexto. Quién es el paciente a quien atiendo y luego de entenderle según lo exijan las circunstancias, ¿qué le ocurre ahora que me consulta? Ese es el mensaje que nos queda una vez más.

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Segunda. El trombo embolismo venoso en general y su relación particular con el cáncer: Cabe aquí, para hacer evidente el problema, citar a dos fuentes muy recientes, de las miles disponibles en los sistemas de publicaciones científicas médicas. Así las cosas, vale la pena anotar: A. Que el trombo embolismo venoso, manifestado como trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar, es una condición clínica que se asocia a una proporción de mortalidad de entre el 6 % y el 12 % de los casos (1). B. Que la trombosis venosa proximal se asocia a un embolismo pulmonar, demostrado por tomografía pulmonar, en cerca del 40 % de los casos (1). C. Que cerca del 70 % de los pacientes con embolismo pulmonar, tiene asociada una trombosis venosa profunda proximal (1). D. Que dentro de los factores de asociación de riesgo para trombo embolismo venoso, se mencionan (2): Alto Riesgo (odds ratio >10): 1. 2. 3. 4. 5.

Fractura de cadera y o pierna Artroplastia de cadera y o rodilla Cirugía general mayor Trauma mayor Lesión de medula espinal.

Medio Riesgo (odds ratio 2 - 10): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Cirugía artroscópica de la rodilla Líneas venosas centrales Quimioterapia Cáncer Falla cardíaca o respiratoria crónicas Hormonoterapia Embarazo / puerperio Trombo embolismo previo Trombofilia.

Bajo Riesgo (odds ratio <2): 1. 2. 3. 4. 5.

Encamamiento > 3 días Inmovilidad en silla > 8 horas Cirugía laparoscópica Obesidad, Venas varicosas

De igual forma, se han planteado múltiples herramientas de predicción diagnóstica para el trombo embolismo venoso – trombosis venosa profunda:

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Así por ejemplo, el “Clinical Model for Predicting Pretest Probability for Deep – Vein Thrombosis (3), hace notar:

CLINICAL FEATURE Active Cancer (treatment ongoing or whithin previous 6 months or palliative Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of the lower extremities Recently bedridden longer than 3 days or major surgery, within 4 weeks Localized tenderness along the distribution of the Deep venous system Entire leg swollen Calf swelling by more than 3 cm when compared whith the Asymptomatic leg (measured 10 cms below tibial tuberosity) Pitting edema (greater in the symptomatic leg) Collateral superficial veins (nonvaricose) Alternative diagnosis as likely or greater than that of Deep – vein thrombosis Clinical prestest probability

Low Intermediate High

SCORE 1 1 1 1 1 1 1 1 -2 Total <= 0 1 and 2 >2

Y el “Clinical Rule for Predicting Pretest Probability for Pulmonary Embolism (4), por su parte, hace notar:

CLINICAL FEATURE Alternative diagnosis less likely than pulmonary embolism Clinical signs and symptoms of deep venous thrombosis Heart rate greater tan 100 beats per minute Previous pulmonary embolism or deep venous thrombosis Recent surgery (in the previous four weeks) or immobilization (in the previous four days) Cancer Hemoptysis Clinical prestest probability

Low Intermediate High

SCORE 3 3 1,5 1,5 1,5 1 1 Total <2 2 to 6 >6

E. Que como citan los doctores Trujillo y Monreal (5): “La ocurrencia de un embolismo pulmonar sintomático (EP), causa morbilidad y mortalidad significativas. En años recientes, el diagnóstico de embolismos pulmonares NO sospechados (UEP), se ha convertido en algo común en los pacientes con cáncer. En ausencia de evidencia convincente de que la anti coagulación pueda retirarse con seguridad en los pacientes que presentan un UEP, las Current Guidelines from the American College of Chest Physicians, recomiendan tratar a estos pacientes (UEP) como a pacientes comparables con embolismo pulmonar sintomático. La historia natural de los pacientes de cáncer con UEP, se ha comparado con la de pacientes de cáncer con EP sintomático en cinco estudios de cohorte. En todos los estudios, la mayoría de los pacientes que presentaron UEP, recibieron terapia

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anticoagulante por al menos tres meses y su resultado en términos de recurrencias, sangrado mayor o mortalidad, parecen no ser significativamente diferentes, de los resultados en pacientes de cáncer con EP sintomático. No obstante, la ausencia de estudios doble ciego aleatorizados y el número limitado de estudios observacionales, no permiten hacer recomendaciones de tratamiento para los pacientes con UEP asociado a cáncer (5)”. F. Que como anotan estos autores, los pacientes con cáncer, experimentan con frecuencia embolismo pulmonar, y que el riesgo de embolismo pulmonar se incrementa varias veces (casi cuatro) en estos pacientes, cuando se los compara con la población general, causando en ellos morbilidad y mortalidad significativas. G. Que el hecho relativamente reciente de utilizar para los estudios de extensión en los pacientes de cáncer y de manera creciente, imágenes de tomografía computarizada de tórax y particularmente tomografías con máquinas dotadas de multi detectores, ha permitido apreciar mejor la prevalencia del embolismo pulmonar no sospechado (UEP). H. Que la prevalencia detectada de embolismo pulmonar asintomático en los estudios analizados por estos dos autores, es del orden de 2,6 % de todos los pacientes (con y sin cáncer), y la presencia de hospitalización y cáncer se asociaron con una prevalencia aumentada de embolismo pulmonar no sospechado (UEP) con una odds ratio de 4,27. I. Que, no obstante, el embolismo pulmonar sintomático en pacientes de cáncer, se aprecia en los estudios revisados por estos dos autores, con una relación de 3:1 sobre el embolismo pulmonar asintomático. J. Que anotan los autores como conclusiones: “en la vida real, los pacientes con UEP son tratados con anti coagulación plena por al menos tres meses, y su pronóstico en términos de recurrencias, sangrado mayor y mortalidad, no parecen diferir significativamente de los pacientes con cáncer y embolismo pulmonar sintomático”. Tercera. El Diagnóstico: El algoritmo diagnóstico propuesto por Wilbur y Shian en cita abierta (1) establece la siguiente secuencia: Ante la sospecha clínica de embolismo pulmonar agudo diligencie las herramientas de predicción para embolismo pulmonar: 1. Si el paciente está hemodinámicamente estable y tiene: a. Baja probabilidad clínica: solicite Dímero D b. Intermedia o alta probabilidad clínica: solicite Angio Tac de Tórax en multi detector. 2. Si, el paciente está hemodinámicamente inestable y:

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a. NO está críticamente enfermo: Solicite Angio Tac de Tórax en multi detector, b. ESTÁ críticamente enfermo o NO se dispone de Angio Tac de Tórax en multi detector: solicite ecocardiograma transtorácico o transesofágico según su disponibilidad.

Cuarta. El tratamiento del embolismo pulmonar: El noveno consenso de las Guías de Práctica Clínica para terapia anti trombótica y prevención de la trombosis del American College of Chest Physicians, en el capítulo de Antithrombotic Therapy for Pulmonary Embolism (6) anota: 1. En pacientes con embolismo pulmonar (PE), recomendamos tratamiento inicial con anticoagulantes parenterales, heparina de bajo peso molecular (LMWH) o heparina no fraccionada (UFH), iniciado mientras se esperan los resultados diagnósticos. 2. En pacientes con PE, sugerimos LMWH sobre UFH. 3. En pacientes con PE, sugerimos aplicación de la LMWH en una (1) dosis diaria contra dos (2). 4. En pacientes con PE asociada a hipotensión (TA < 90 mm Hg) que no tengan alto riesgo de sangrado, sugerimos terapia trombolítica sistémica, por vía venosa periférica y en protocolos de corta duración. 5. En pacientes con PE NO asociada a hipotensión, no recomendamos terapia trombolítica sistémica. 6. En pacientes con PE asociado a hipotensión y que tengan contraindicación para trombolisis, trombolisis fallida o shock, recomendamos de ser posible, remoción por catéter del trombo (embolectomía pulmonar). 7. En pacientes con PE y contraindicación para la anti coagulación, recomendamos filtro de vena cava inferior. 8. En pacientes con PE no provocado, recomendamos tratamiento por tres meses. 9. En pacientes con PE y cáncer activo, con bajo o moderado riesgo de sangrado, recomendamos terapia anticoagulante extendida.

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Retos hacia el futuro… Como bien lo anotan en su artículo Trujillo y Monreal (5), aún queda mucho por investigar y definir ante la presencia del embolismo pulmonar no sospechado o clínico, en el paciente que padece de cáncer. Muchos nuevos estudios habrán de diseñarse y colocarse en marcha y con ansiedad esperaremos por el décimo consenso del Colegio Americano de Médicos del Tórax, y con él las recomendaciones frente a este tema. No obstante, el reto principal, parecería ser el que Barker (7) describe una y otra vez en su cortometraje de Paradigmas… que nosotros, los médicos, salgamos de nuestro paradigma de seguridad, ese que nos dice que el paciente de cáncer padece una enfermedad local o al menos loco regional, y que como es mortal por definición, pues todo lo que le pase se explica bien con el diagnóstico inicial y el tratamiento ha de ser dirigido siempre hacia el tumor, sea con intención de curación, sea con intención de paliación. Nada más lejos de la realidad del siglo XXI, ese que nos ha tomado con medicamentos a la medida, personificados… ya no es siquiera el inhibidor de la tirosina quinasa para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica Ph+, es el inhibidor de MI TIROSINA QUINASA, para el tratamiento de MI LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Ph+ y con pronósticos de sobrevida tales que, están convirtiendo al cáncer (con grandes costos eso sí), en una más de las enfermedades crónicas del mundo occidental. Y, dentro de esa cronicidad y con el riesgo relacionado entre el cáncer y el embolismo pulmonar, habremos de repensar sin duda, qué hacer cuando un paciente, que padece de cáncer, nos consulte por presentar dolor de pecho o disnea o taquicardia. REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6)

(7)

Wilbur J, Shian B. American Family Physician. November 2012; 86(10). Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003; 107 (23 suppl). Wells PS, Anderson DR, Borman J, et al. Value of assesment of pretest probability of deep – vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997; 350(9094): 1796. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D – dimer. Thromb Haemost. 2000; 83 (3): 418. Trujillo J,Monreal M. Management of unsuspected pulmonary embolism in cancer patients. Expert Rev Hematol. 2013 ; 6(1): 1-7. Guyatt G, Aki EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuuneman HJ, and the American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. Chest 2012; 141; 7S – 47S. DOI 10.1378/chest.1412S3. Executive Summary: AntithromboticTherapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence – Based Clinical Practice Guidelines. Barker J. www.youtube.com/watch?=89B1EOPo1hw&playnext=1&list=PLC84F295B68C25D7&feature=results_main

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Acerca de medicamentos… Carta Comunitaria informa que está buscando un editor que nos ayude a revisar para cada publicación aspectos relacionados con la terapéutica. Interesados escribir a juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co

Juan Carlos González Q.§§

Recomendado a los lectores de la Carta Comunitaria: publicación Therapeutics Letter. Hoy trascribimos algunas de estas perlas de la terapéutica. http://www.ti.ubc.ca/es/newsletter/perlas-cl%C3%ADnicas-de-prescrire

MÉDICAMENTOS Y ENFERMEDADES FÁRMACOS PARA LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: MEJOR EVITARLOS (Reevaluación) (1)

Imagen tomada de: http://www.camarahiperbarica.com/alzheimer.html

Ninguna ventaja terapéutica El Comité de Farmacoeconomía de Francia, que evalúa los beneficios clínicos de los medicamentos y expresa recomendaciones sobre la financiación pública de los mismos, ha rebajado la calificación de los beneficios clínicos de los inhibidores de la colinesterasa (Aricept, Exelon, Reminyl*) y memantina (Ebixa*) en la enfermedad de Alzheimer de “importante” a “bajo”. Evitar daños. A principios de 2012 todavía no contábamos con medicamentos que frenaran la progresión de la enfermedad de Alzheimer. El manejo de estos pacientes es complejo y se basa principalmente en el apoyo psicosocial orientado a mantener la independencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes y cuidadores (2). §§

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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CARTA COMUNITARIA

Como mucho, los fármacos para la enfermedad de Alzheimer pueden ayudar únicamente a controlar las alteraciones de conducta y estabilizar o mejorar levemente la función cognitiva en una minoría de pacientes (3). Por tanto, es importante no causar daño, especialmente evitando los efectos adversos potencialmente graves de los anticolinesterásicos y la memantina. Los efectos adversos de los anticolinesterásicos se deben fundamentalmente a sus efectos colinérgicos que incluyen alteraciones gastrointestinales (a veces vómitos importantes), neurológicas, psiquiátricas y cardiacas (3). Los principales efectos adversos de la memantina son las alteraciones neuropsicológicas junto con los efectos antimuscarínicos y dopaminérgicos (3). Comentario: Si bien la búsqueda de las “balas mágicas” (medicamentos selectivos y que sólo afecten lo anormal) a través de la historia de la medicina ha sido una obsesión, lo que hoy podemos decir es que un medicamento es química, la cual reacciona con el ser humano, que es química. Por ende y por ahora, estamos lejos de poder actuar sólo en un sitio. Los medicamentos actúan en todo nuestro organismo. ¿Será que los receptores genéticos serán la clase de este sueño? Por ahora, sólo nos queda ser prudentes y buscar cumplir con el principio hipocrático “primum non nocere”. ATAQUES DE MIGRAÑA: PARACETAMOL** (ACETAMINOFÉN) PRIMERO (4)

Imagen tomada de: http://www.con-tacto.org/page/noticias/id/194/title/Descubren-la-ra%C3%ADz-gen%C3%A9tica-de-la-migra%C3%B1a-com%C3%BAn

Aproximadamente la mitad de los pacientes con migraña aguda obtienen un alivio sustancial dos horas después de una dosis única de paracetamol 1 g. Un equipo de la Colaboración Cochrane migraña. Identificaron cuatro ensayos en de paracetamol 1g frente a placebo en apreciaron diferencias en la incidencia de

revisó los ensayos clínicos disponibles sobre adultos con los que se comparaba la administración de una dosis única un total de 1293 pacientes (5). En estos ensayos no se efectos adversos entre ambos grupos (5).

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Más de un tercio de los pacientes con migraña mejoraron con placebo. Una dosis única de paracetamol 1 g fue superior al placebo. Este tratamiento produce un alivio sustancial en la mitad de los pacientes, previene la recurrencia y no tiene efectos adversos relevantes. REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5)

Prescrire Int 2012; 21(128):150. Translated from Rev Prescrire, February 2012; 32(340):105. Prescrire Rédaction “Maladie d’Alzheimer: traitement medicamenteux” Idees-Forces. Prescrire updated May 2011: 5 pages. Prescrire Rédaction “23-5. Patients ayant une maladie d’Alzheimer”. Rev Prescrire 2011; 31 (338 suppl.interactions medicamenteuses). Prescrire Int 2012; 21(127):132. Translated from Rev Prescrire, September 2011; 31(335):687-688. Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.:CD008040. DOI:10.1002/14651858.CD008040.pub2.

_______________________ LAS CRECIENTES DUDAS SOBRE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Antonio Ugalde y Núria Homedes http://www.saludyfarmacos.org/boletin-farmacos/boletines/may2013/p41177/

Imagen tomada de: http://www.sinestetoscopio.com/wp-content/uploads/2010/06/Screen-shot-2010-06-03-at-Jun-3-2010-12.23.10-PM.png

RESUMEN Menciona el Dr. Ugalde y la Dra. Humedes que existe un intenso actuar de sectores de la industria farmacéutica donde en la búsqueda de su utilidad económica provocan prácticas indebidas tales como:

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1. El falseamiento de la eficacia y seguridad de los nuevos medicamentos. 2. La existencia de escritores fantasmas, es decir, aquellos que gozan de fama académica o profesional y firman trabajos preparados por la industria. 3. La influencia de las farmacéuticas, que en algunos países es determinante, sobre las decisiones de agencias reguladores. 4. La formación, o mejor dicho, la deformación terapéutica que ejerce la industria a través de la educación continuada de los médicos y en algunos países de los dispensadores. 5. Los pagos que la industria ofrece a las asociaciones de enfermos para que promueven entre sus miembros medicamentos que no siempre son necesarios o los más adecuados. 6. Los pagos directos a médicos y farmacias para promover las ventas de ciertos medicamentos. 7. La influencia que ejercen a través de anuncios en las revistas científicas, la creación de enfermedades, la publicación selectiva de resultados de sus ensayos. 8. La manipulación de los datos de ensayos clínicos. El asunto es que tales prácticas afectan, como es obvio, la obtención veraz de la evidencia y por ello ya existe un cuestionamiento de la denominada Medicina Basada en Evidencia, pues surge la pregunta: ¿cómo se consiguió la evidencia? Dicen los autores: “Ya no sabemos si el médico que nos prescribe un medicamento o nos recomienda una intervención quirúrgica lo hace con base a la evidencia que tiene por un conocimiento distorsionado de la ciencia, por un incentivo económico que recibe de la industria o por un conocimiento médico basado en la ciencia médica. Los mismos médicos que están interesados en ejercer una práctica ética tienen también dudas del conocimiento que van adquiriendo a través de la educación continuada y de las revistas médicas, incluso aquellas de más impacto”. Terminan los autores poniendo un dramático ejemplo de lo sucedido en la Argentina con el estudio Clinical Otitis Media & Pneumonia Study COMPAS, donde se publicaron unos resultados con errores importantes y un importante laboratorio está de por medio. Comentario: En tanto la industria farmacéutica se deba a la utilidad económica, no podremos esperar nada distinto que usen todo su poder sólo para ganar, dejando de lado el bienestar de la población. REFERENCIAS (1)

Ugalde A, Homedes N. La contribución de las revistas clínicas de alto impacto a la ciencia: El caso de The Lancet.Salud Colectiva, 2013, 9(1):5-10. Disponible en: http://www.unla.edu.ar/saludcolectiva/revista25/v9n1a01.pdf

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SEGUIMOS CON LOS SUPLEMENTOS DE CALCIO Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR http://www.saludyfarmacos.org/boletin-farmacos/boletines/may2013/p41181/ Hemos Leído, 13 de febrero de 2013 http://www.hemosleido.es/2013/02/

RESUMEN A raíz de la publicación de un metaanalisis, surgió la posibilidad de que el uso de los suplementos de calcio incremente el riesgo de padecer eventos cardiovasculares. (http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC _Vol_21_N_4_tabla.pdf) El asunto es que existe una enorme cantidad de población mayor de 50 años, en especial mujeres postmenopáusicas a las que se les prescribe suplementos de calcio o vitamina D con el fin de prevenir fracturas patológicas. El estudio que es prospectivo y recoge datos de 388.299 hombres y mujeres de entre 50 y 71 años, pertenecientes al National Institutes of Health- AARP Diet and Healht Study, pone de manifiesto: 1. El uso de suplementos de 1000mg de calcio en el hombre incrementa el riesgo cardiovascular, no así el de eventos cerebrovasculares. 2. No se encontró tal riesgo en las mujeres. 3. Si sólo se usa calcio en la dieta no existe riesgo en hombres o mujeres. Si bien existen algunas limitaciones en los análisis, la mejor recomendación es no prescribir suplementos y dejar sólo una dieta con calcio. Por ahora, la mejor recomendación sería seguir con la instrucción de Australian Prescriber que expresa: 1. La coadministración de calcio y vitamina D previene fracturas en mujeres mayores institucionalizadas, pero hay poca evidencia de que los suplementos, administrados como monoterapia o en combinación, prevengan de fracturas en otra población que vive en comunidad. 2. Los suplementos de calcio y vitamina D no son siempre necesarios para que los bifosfonatos sean efectivos. Si se prescribe ácido zoledrónico, y hay alto riesgo individual de déficit de Vitamina D, sí que se deberá suplementar con Vitamina D. 3. Hay escasa evidencia de que una ingesta de calcio en la dieta, se asocie con riesgo de fractura o de eventos cardiovasculares, por lo tanto, no hay que limitar de forma generalizada la ingesta de calcio dietética. 4. Los suplementos de calcio incrementan el riesgo de infarto de miocardio en un 25 %, y el de ictus entre un 15-20 %. La administración conjunta de vitamina D no mitiga estos riesgos. El amplio uso de suplementos de calcio a largo plazo para prevenir fracturas no es apropiado. Comentario: Como siempre, formular menos, puede ser más para nuestros pacientes.

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REFERENCIAS (1) Cuidado con los suplementos de calcio innecesarios: riesgo de infarto de miocardio. 11 de agosto de 2010. Disponible en: http://www.hemosleido.es/wp-content/uploads/2013/02/2010_08_11-hl-calcio-1.pdf (2) Suplementos de calcio y riesgo de eventos cardiovasculares, la historia continúa. 25 de mayo de 2011. Disponible en: http://www.hemosleido.es/wp-content/uploads/2013/02/2011_05_25-hl-calcio-3.pdf (3) Recetas mensuales de calcio 2000-2012. Disponible en: http://www.bmj.com/sites/default/files/response_attachments/2012/12/Calcium%20prescriptions%20per%20month .pdf (4) Qian Xiao, Murphy RA, Houston DK, Harris TB, Wong-Ho Chow, Yikyung Park. Dietary and supplemental calcium intake and cardiovascular disease mortality.The National Institutes of Health–AARP Diet and Health Study. JAMA Intern Med. 2013;():1-8. doi:10.1001/jamainternmed.2013.3283. Disponible en: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1568523 (5) Reid IR, Bolland MJ. Widespread calcium supplementation pose cardiovascular risk? Yes: The potential risk is a concern. Am Fam Physician. 2013 Feb 1;87(3). Disponible en: http://www.aafp.org/afp/2013/0201/od1.html (6) Bhattacharya RJ Does Widespread calcium supplementation pose cardiovascular risk? No: Concerns are unwarranted. Am Fam Physician. 2013 Feb 1;87(3). Disponible en: http://www.aafp.org/afp/2013/0201/od2.html (7) Bolland M, Grey A, Reid I. Calcium and cardiovascular risk. Australian Prescriber, 2013; 36:5-8. Disponible en: http://www.australianprescriber.com/magazine/36/1/5/8

_______________________ UN INFORME OFICIAL ALERTA QUE LA AUTOMEDICACIÓN CON ANALGÉSICOS ES UNA DE LAS PRIMERAS CAUSA DEL DAÑO RENAL AGUDO Mirada Profesional, 21 de marzo de 2013 http://tinyurl.com/ct4ox6k

Imagen tomada de: http://zacarias14.wordpress.com/aparato-excretor/insuficiencia-renal/

Resumen Existe sólida evidencia de que el abuso de antiinflamatorios provoca daño renal. El asunto es que la venta sin prescripción de analgésicos en el mundo ha ocasionado un notorio incremento de problemas renales. El llamado es que los analgésicos se prescriban con cuidado y bajo supervisión médica. Será tarea de los organismos de salud y sobre todo del personal alertar sobre este importante riesgo.

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Bioética… Por tener una profunda identificación con este sentir del extraordinario Eduardo Galeano, me permita trascribir estas reflexiones del ilustre pensador…

ME CAÍ DEL MUNDO Y NO SÉ POR DÓNDE SE ENTRA (Para mayores de 50)

Eduardo Galeano, periodista y escritor Uruguayo http://www.webislam.com/articulos/33912-los_mapas_del_alma_no_tienen_fronteras.html

Lo que me pasa es que no consigo andar por el mundo tirando cosas y cambiándolas por el modelo siguiente sólo porque a alguien se le ocurre agregarle una función o achicarlo un poco. No hace tanto, con mi mujer, lavábamos los pañales de los críos, los colgábamos en la cuerda junto a otra ropita, los planchábamos, los doblábamos y los preparábamos para que los volvieran a ensuciar. Y ellos, nuestros nenes, apenas crecieron y tuvieron sus propios hijos se encargaron de tirar todo por la borda, incluyendo los pañales.

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¡Se entregaron inescrupulosamente a los desechables! Si, ya lo sé. A nuestra generación siempre le costó botar. ¡Ni los desechos nos resultaron muy desechables! Y así anduvimos por las calles guardando los mocos en el pañuelo de tela del bolsillo. Yo no digo que eso era mejor. Lo que digo es que en algún momento me distraje, me caí del mundo y ahora no sé por dónde se entra. Lo más probable es que lo de ahora esté bien, eso no lo discuto. Lo que pasa es que no consigo cambiar el equipo de música una vez por año, el celular cada tres meses o el monitor de la computadora todas las navidades. Es que vengo de un tiempo en el que las cosas se compraban para toda la vida. ¡Es más! Se compraban para la vida de los que venían después. La gente heredaba relojes de pared, juegos de copas, vajillas y hasta palanganas... El otro día leí que se produjo más basura en los últimos 40 años que en toda la historia de la humanidad. Tiramos absolutamente todo. Ya no hay zapatero que remiende un zapato, ni colchonero que sacuda un colchón y lo deje como nuevo, ni afiladores por la calle para los cuchillos... De 'por ahí' vengo yo, de cuando todo eso existía y nada se tiraba. Y no es que haya sido mejor. Es que no es fácil para un pobre tipo al que lo educaron con el 'guarde y guarde que alguna vez puede servir para algo', pasarse al 'compre y bote que ya se viene el modelo nuevo'. Hay que cambiar el auto cada tres años porque si no, eres un arruinado. Aunque el coche esté en buen estado. ¡Y hay que vivir endeudado eternamente para pagar el nuevo! Pero por Dios. Mi cabeza no resiste tanto. Ahora mis parientes y los hijos de mis amigos no solo cambian de celular una vez por semana, sino que, además, cambian el número, la dirección electrónica y hasta la dirección real. Y a mí me prepararon para vivir con el mismo número, la misma mujer, la misma casa y el mismo nombre... Me educaron para guardar todo. Lo que servía y lo que no. Porque algún día las cosas podían volver a servir. Si, ya lo sé, tuvimos un gran problema: nunca nos explicaron qué cosas nos podían servir y qué cosas no. Y en el afán de guardar (porque éramos de hacer caso a las tradiciones) guardamos hasta el ombligo de nuestro primer hijo, el diente del segundo, las carpetas del jardín de infantes, el primer cabello que le cortaron en la peluquería... ¿Cómo quieren que entienda a esa gente que se desprende de su celular a los pocos meses de comprarlo? ¿Será que cuando las cosas se consiguen fácilmente, no se valoran y se vuelven desechables con la misma facilidad con la que se consiguieron? En casa teníamos un mueble con cuatro cajones. El primer cajón era para los manteles y los trapos de cocina, el segundo para los cubiertos y el tercero y el cuarto para todo lo que no fuera mantel ni cubierto. Y guardábamos... ¡¡Guardábamos hasta las tapas de los refrescos!! Los corchos de las botellas, las llavecitas que traían las latas de sardinas. ¡Y las pilas! Las pilas pasaban del congelador al techo de la casa. Porque no sabíamos bien si había que darles calor o frío para que vivieran un poco más. No nos resignábamos a que se terminara su vida útil en un par de usos. Las cosas no eran desechables. Eran guardables. ¡Los diarios! Servían para todo: para hacer plantillas para las botas de goma, para poner en el piso los días de lluvia, para limpiar vidrios, para envolver. ¡Las veces que nos enterábamos de algún resultado leyendo el diario pegado al trozo de

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carne o desenvolviendo los huevos que meticulosamente había envuelto en un periódico el tendero del barrio! Y guardábamos el papel plateado de los chocolates y de los cigarros para hacer adornos de navidad y las páginas de los calendarios para hacer cuadros y los goteros de las medicinas por si algún medicamento no traía el cuentagotas y los fósforos usados porque podíamos reutilizarlos estando encendida otra vela, y las cajas de zapatos que se convirtieron en los primeros álbumes de fotos y los mazos de naipes se reutilizaban aunque faltara alguna, con la inscripción a mano en una sota de espada que decía 'éste es un cuatro de bastos'. Los cajones guardaban pedazos izquierdos de pinzas de ropa y el ganchito de metal. Con el tiempo, aparecía algún pedazo derecho que esperaba a su otra mitad para convertirse otra vez en una pinza completa. Nos costaba mucho declarar la muerte de nuestros objetos. Y hoy, sin embargo, deciden 'matarlos' apenas aparentan dejar de servir. Y cuando nos vendieron helados en copitas cuya tapa se convertía en base las pusimos a vivir en el estante de los vasos y de las copas. Las latas de duraznos se volvieron macetas, portalápices y hasta teléfonos. Las primeras botellas de plástico se transformaron en adornos de dudosa belleza y los corchos esperaban pacientemente en un cajón hasta encontrarse con una botella. Y me muerdo para no hacer un paralelo entre los valores que se desechan y los que preservábamos. Me muero por decir que hoy no sólo los electrodomésticos son desechables; que también el matrimonio y hasta la amistad son descartables. Pero no cometeré la imprudencia de comparar objetos con personas. Me muerdo para no hablar de la identidad que se va perdiendo, de la memoria colectiva que se va tirando, del pasado efímero. De la moral que se desecha si de ganar dinero se trata. No lo voy a hacer. No voy a mezclar los temas, no voy a decir que a lo perenne lo han vuelto caduco y a lo caduco lo hicieron perenne. No voy a decir que a los ancianos se les declara la muerte en cuanto confunden el nombre de dos de sus nietos, que los cónyuges se cambian por modelos más nuevos en cuanto a uno de ellos se le cae la barriga, o le sale alguna arruga. Esto sólo es una crónica que habla de pañales y de celulares. De lo contrario, si mezcláramos las cosas, tendría que plantearme seriamente entregar a mi señora como parte de pago de otra con menos kilómetros y alguna función nueva. Pero yo soy lento para transitar este mundo de la reposición y corro el riesgo de que ella me gane de mano y sea yo el entregado...

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Medicinas alternativas…

ANOTACIONES SOBRE EL USO DE PLANTAS MEDICINALES EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Antonio Luis Mejía Piñeros***

RESUMEN El presente trabajo no es un estudio profundo de los mecanismos de acción ni de las implicaciones en la salud pública del empleo de las plantas utilizadas para tratar enfermedades respiratorias sino un escrito que pretende ilustrar sobre las posibilidades del empleo de las especies medicinales presentes en nuestro medio, entre nativas y exóticas. No obstante, refiere un número importante de plantas que actúan como coadyuvantes en el manejo de las dolencias más comunes que se presentan con frecuencia en toda la población y especialmente en grupos etarios más vulnerables pertenecientes a la infancia y a la tercera edad. La prevalencia de enfermedades respiratorias como el asma a nivel mundial es de 3,5 a 7,0 % de la población (1), aunque se considera que algunos datos son imprecisos, según el Plan Decenal de Salud Pública 2013 a 2021, (2) entre las principales causas de mortalidad en Colombia por grandes grupos registradas en el periodo 1997 a 2010, las enfermedades respiratorias representan el 8,7 %. Según el DANE (3), la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad cada vez más frecuente, que afecta entre un 6 % y un 12 % de la población colombiana mayor de cuarenta años. Cerca de 43 especies se mencionan con actividad sobre las enfermedades de las vías respiratorias, principalmente asma, bronquitis y neumonía, afecciones con síntomas como tos, dificultad respiratoria, disnea, expectoración, irritación, sibilancias, entre otros. La EPOC es quizá la enfermedad más incapacitante entre la diversidad de dolencias que conllevan en varias ocasiones a la muerte. Se sabe que todos los medicamentos son potencialmente generadores de efectos adversos, por lo que la fitoterapia encuentra su espacio como herramienta terapéutica para tratar en lo posible la mayoría de los síntomas de las enfermedades crónicas consideradas incurables como la EPOC. Los resultados de la utilidad de las plantas medicinales son apenas motivo de estudio, pero lejos de verse solo como soluciones a corto plazo, se debe abordar su uso como coadyuvantes en el tratamiento de enfermedades respiratorias, como ya se mencionó. Este ensayo plantea la necesidad actual de ampliar las fronteras de las drogas vegetales que se acerquen a la eficacia relativa de las de síntesis a través de estudios que establezcan su utilidad en la mejora de los síntomas más molestos de las enfermedades de origen respiratorio sin las consecuencias del uso indiscriminado de las drogas convencionales.

Biólogo de la Universidad Nacional de Colombia, Docente Investigador de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, MSc. en Fitoterapia de la Universidad Virtual de Barcelona. ***

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INTRODUCCIÓN Las plantas medicinales se han usado en algunas ocasiones como herramientas importantes para el manejo de varias enfermedades de origen respiratorio y sus consecuencias en la calidad de vida de los pacientes; de estas, particularmente la bronquitis y el asma se encuentran entre las más comunes, las cuales se tratan con medicamentos de síntesis química primordialmente, al igual que los síntomas de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), enfermedad frecuente producida por diversas causas como el tabaquismo y la contaminación ambiental, produciendo la bronquitis crónica y el enfisema, como dos variaciones de la misma dolencia. Los síntomas más representativos son la tos productiva o con flema y la no productiva o seca sin flema, fatiga, infecciones respiratorias recurrentes, disnea, dificultad para respirar y sibilancias, entre otras afecciones (4). El asma, así como las alergias respiratorias, son las enfermedades respiratorias de mayor diagnóstico como motivo de consulta diaria además de mayor incidencia en el mundo; esta enfermedad afecta cerca del 3,5 al 7 % de la población mundial (1). Por otro lado, de acuerdo al estudio de Vila y Aonso (1) la utilización de dosis elevadas de broncodilatadores betamiméticos (isoprotenerol y fenoterol) causaron la muerte en pacientes en Gran Bretaña en los años 60 y Nueva Zelanda en los años 80, de manera que su manejo debe ser muy cuidadoso ya que, si bien ayudan a aliviar los síntomas del asma, hay personas muy sensibles a este tipo de medicamentos, por lo que se propone evaluar su costo-beneficio en relación con las posibilidades que puedan ofrecer los fitoterápicos como tratamientos menos riesgosos con remedios vegetales de fácil consecución y bajo costo relativo. Algunas plantas mencionadas a continuación se han evaluado clínicamente: tomillo, hiedra, efedra, regaliz, ipecacuana, drosera y bálsamo de tolú; mientras que otros de frecuente utilización como totumo, malva, sauco, sábila, borraja, anís, hinojo y eucalipto, no poseen estudios clínicos y apenas se conoce su eficacia y no del todo su seguridad. Por lo tanto, como se ha dicho en repetidas ocasiones en variadas publicaciones de divulgación y en algunos trabajos científicos, hacen falta estudios que evalúen su seguridad y eficacia, salvo algunas plantas que han sido empleadas por más de cuatro generaciones que dan cuenta de su utilidad así sea necesario profundizar en su estudio. Carta Comunitaria. Vol. 21. Número 122. Agosto – Sept. de 2013

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA De acuerdo a la información disponible, en Colombia las enfermedades respiratorias tienen una relativamente alta prevalencia y se conocen las consecuencias en la salud de la población. Según el Plan Decenal de Salud Pública, dentro de las causas de consulta ambulatoria general más frecuentes para ambos sexos, figuran la rinofaringitis aguda (6,1% en mujeres y 6,7% en hombres) (2). Dentro de las principales causas de mortalidad en Colombia por grandes grupos registradas en el período del 1997 al 2010, las enfermedades respiratorias ocuparon el cuarto lugar (8.7 %) después de las enfermedades del sistema circulatorio (28-30 %), las causas externas (17-24 %) y las neoplasias (14-18%). Según la Asociación Latinoamericana del Tórax (5), en América Latina el tabaquismo continúa siendo el principal factor de riesgo en la generación de la Enfermedad Respiratoria Crónica (ERC), aunque para las mujeres del área rural la exposición al humo de leña es el mayor riesgo. A estos dos factores se suman algunas exposiciones ocupacionales y la deficiencia de alfa-1 antitripsina. En Colombia, las enfermedades crónicas de las vías aéreas inferiores ocuparon el cuarto puesto entre las diez causas de mortalidad agrupadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) en 2001, con mayor predominio en hombres en un 55 % (3). Con el aumento de la exposición a los factores de riesgo y el envejecimiento de la población, la EPOC es una enfermedad cada vez más frecuente, que afecta entre un 6 y 12 % de la población mayor de cuarenta años. La EPOC es una enfermedad con mayor presentación en la población urbana, de sexo masculino y de edad avanzada. Es la causa más frecuente de consulta en las personas mayores de 60 años y su tasa de mortalidad por 100.000 habitantes en un año promedio (1989-1990) fue en los hombres de 45 a 59 años de 1.45 en el área rural y 1.98 en el área urbana y en los hombres mayores de 60 años de 17.9 en el área rural y 33.9 en el área urbana; en las mujeres de 45 a 59 años en el área rural fue de 1.19 y en el área urbana de 1.54; en las mujeres de mayores de 60 años en el área rural fue de 13.8 y en el área urbana de 20.3 (6, 7).

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Está claro, pues, que la ERC influye de manera importante en los índices de morbi-mortalidad y que, entre estos trastornos fisiopatológicos que afectan el sistema respiratorio, en primera instancia la EPOC es sin duda la más representativa y la de mayor incidencia, haciendo a su vez que sea la que tiene mejor disponibilidad de información.

MARCO TEÓRICO En Colombia encontramos una cantidad considerable de recursos vegetales para el manejo de enfermedades de toda índole (cuya efectividad deberá demostrarse); no obstante, es necesario despejar algunas dudas en relación con el número de especies vegetales tanto nativas como naturalizadas presentes en el país, de manera que podamos saber cuánto hace falta por colaborar en la investigación de las plantas que se utilizan para las enfermedades respiratorias tanto a nivel médico como popular, sin desconocer el número de medicamentos utilizados para el tratamiento sintomático de las enfermedades respiratorias crónicas, incluidas la EPOC, el asma y las alergias respiratorias, pero principalmente aquellos recursos médicos para alivio de los síntomas de enfermedades crónicas. Encontrar datos precisos de estas plantas no es sencillo, sin embargo, se mencionan algunas de las más importantes: del totumo (Crescentia cujete), de la pulpa para el asma; del bálsamo de tolú (Myroxylon balsamum), la resina para la bronquitis; de la pulmonaria (Lobaria pulmonaria), el talo para las afecciones respiratorias; de la cola de caballo (Equisetum giganteum), los frondes para las afecciones pulmonares; de la palma de seje (Oenocarpus bataua), el aceite de la semilla para el asma; de la sábila (Aloe vera), el mucílago de las hojas para el asma; del viernes santo (Phyllanthus niruri), parte aérea para afecciones respiratorias, tos; de la uchuva (Physalis peruviana), la raíz y en combinación con Euterpe (asaí) para el asma; del borrachero (Brugmansia arborea, B. candida, B. fastuosa, B. sanguinea, entre otras y algunas del género Datura, como D. stramonium y D. metel), las hojas secas y fumadas para el asma; de la pimienta (Piper nigrum), el fruto pulverizado para las afecciones respiratorias; del árbol de leche (Brosimum utile), el látex para el asma y otras afecciones respiratorias; del yarumo (Cecropia peltata, C. goudotiana), las hojas para el asma; de la serrapia chivá (Coumarouna odorata), las semillas para afecciones pulmonares; pega pega (Desmodium intortum) toda la planta para afecciones pulmonares; haba (Vicia faba), las partes aéreas para la pulmonía, bronconeumonía y otras afecciones pulmonares; de la linaza (Linum usitassimum), el mucílago de las semillas para la tos; del cacay o inchi (Caryodendron orinocense),

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el aceite de las semillas para reconstituir los pulmones; del mango (Mangifera indica), el fruto para afecciones bronco-pulmonares; de la malva (Malva sylvestris, M. parviflora), las hojas como expectorantes; escobadura calentana, escobo (Sida cordifolia, S. rhombifolia), la parte aérea como pectoral; del achiote (Bixa orellana), el exocarpo seco para enfermedades pulmonares; de la violeta y los pensamientos (Viola odorata y Viola tricolor), las flores como expectorante para la tos y afecciones respiratorias; del clavo de laguna (Ludwigia peruviana o Jessiaea peruviana), la decocción para pulmonía, bronconeumonía y afecciones bronco-pulmonares; del contra veneno, el quebracho y el cumulá (Aspidosperma curranii, A. quebracho, A. polyneuron), la corteza y hojas para el asma y pulmonía; del marrubio (Marrubium vulgare), toda la planta contra afecciones pulmonares; del romero (Rosmarinus officinalis), las partes aéreas contra el asma, bronquitis; del tomillo (Thymus vulgaris), las hojas como antitusivo; de la belladona (Atropa belladona), toda la planta contra el asma, tosferina; de la ipecacuana (Cephaelis ipecacuana o Psychotria ipecacuanha), la raíz como expectorante, bronquitis, neumonía y demás afecciones respiratorias; del sauco (Sambucus nigra) las flores y frutos como expectorante para la tos rebelde y antiasmático; del chilco (Baccharis latifolia), las hojas para las afecciones bronquiales y pulmonares; de la hiedra (Hedera helix) las hojas y la corteza en el tratamiento de la tos no productiva; de la borraja (Borago officinalis) las hojas como expectorante; del hinojo (Foeniculum vulgare) los frutos con semilla para las enfermedades respiratorias; del malvavisco (Althea officinalis), las raíces para el tratamiento de la tos seca, irritación oral y faríngea; de la manzanilla (Matricaria recutita), las inflorescencias en el tratamiento de la sinusitis y otras dolencias respiratorias; del llantén (Plantago major), las partes aéreas como expectorante; del eucalipto (Eucalytus globulus), las hojas para la bronquitis; según Vila y Alonso (1), el aceite esencial de las hojas de la anterior especie, por vía interna para el tratamiento de trastornos respiratorios obstructivos crónicos, resfriados de las vías respiratorias superiores.

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DISCUSIÓN La anterior lista de aproximadamente 43 especies, obtenida de García Barriga (8), además de otras fuentes, entre otras, Gupta (9) y Duke (10), es una pequeña muestra de otra cantidad no determinada de plantas con usos similares aún no registradas o no contenidas en este escrito. Sin embargo, la mayoría son reconocidas por el uso popular y deben ser fuente de estudios sobre su actividad farmacológica que permitan incluirlas en las prioridades del Ministerio de Salud y la Protección Social, a través de lo que las universidades con sus investigaciones logren aportar para el Vademécum Colombiano de Plantas Medicinales incluyendo los efectos antes mencionados y que podríamos resumir en tratamientos alternativos de las enfermedades respiratorias crónicas y agudas. Se propone que este sea un objetivo que involucre a las instancias nacionales pertinentes y, en lo posible, unir esfuerzos más que realizar actividades aisladas y fuera del contexto inmediato por ser estas afecciones motivo frecuente en la consulta diaria. Establecer la utilidad de estas especies para el manejo preventivo de enfermedades respiratorias agudas y crónicas que afectan ostensiblemente la salud y la calidad de vida de los colombianos de todos los estratos, etnias y grupos humanos residentes, sería una contribución valiosa para la aplicación en la Atención Primaria en Salud. Muy probablemente los costos del manejo médico de estas dolencias podrían ser considerablemente menores con el uso de estas especies como coadyuvantes, por lo menos para el tratamiento de las más recurrentes producto de resfriados y gripas, e incluso más severas como la bronquitis y las faringitis y de más alto impacto como el asma y las enfermedades respiratorias crónicas como la EPOC, por lo que habrá que hacer un evaluación de la relación costo-beneficio para establecer un equilibrio en el empleo de medicinas convencionales o alopáticas en conjunto con las medicinas no convencionales y/o no farmacológicas. Recordar siempre que se hable de estas drogas vegetales que la OMS las considera como medicinas o terapéuticas complementarias y que son utilizadas por al menos un 80 % de la población de escasos recursos, rural y periurbana en el tratamiento de estas enfermedades de alto impacto social y médico, especialmente aquella población que no está cubierta por el sistema de salud.

Borraja (Borago officinalis L.) planta empleada para el manejo de la tos como expectorante (foto del autor).

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Referente a la utilidad de estas plantas en el tratamiento de enfermedades respiratorias de alto impacto, escasamente encontramos algunas medianamente estudiadas desde la academia, por ejemplo, tomillo, hinojo, bálsamo de tolú, ipecacuana, eucalipto, hiedra y manzanilla, dentro de las más conocidas y, algunas menos conocidas en el país, tales como drosera, malvavisco, anís, hinojo, liquen de Islandia, regaliz y eucalipto (11) han sido objeto de investigación preclínica, o bien preclínica y clínica en algunos casos. Sin embargo, deben conocerse las posibles interacciones, toxicidad y contraindicaciones que puede generar el uso racional y las dosis que estén por encima de la dosis terapéutica, aunque los márgenes de seguridad sean relativamente amplios. Es importante tener en cuenta este último aspecto cuando se trate de población infantil y de la tercera edad, la cual es susceptible de adquirir con mayor facilidad las enfermedades respiratorias. REFERENCIAS (1) Vila R, Alonso JR. Afecciones de vías respiratorias. Módulo 6 Fitoterapia de las afecciones respiratorias y de los órganos de los sentidos. Inmunomodulación, fitoterapia y cáncer. Universidad Virtual de Barcelona. 2009. (2) Plan Decenal de Salud Pública 2013 – 2021. Ministerio de Salud y la Protección Social de Colombia. Bogotá DC. Marzo 15 de 2013. (3) DANE. Estadísticas vitales. 2001. Disponible en: www.asivamosensalud.org/areas/resultados Consultado enero de 2006. (4) MedlinePlus. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. [Internet]. 2003 07 02. [citado 2013 Ago 2]. Disponible en: http:/www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000091.htm). (5) Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la exacerbación infecciosa de la EPOC Arch Bronconeumol 2004; 40:315-325. (6) Sociedad Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. Recomendaciones para el diagnóstico y el manejo del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Rev Col Neum. 1997; 9(supl): 1-39. (7) Durán D, Vargas OC. La enfermedad respiratoria crónica: reflexiones en el contexto del sistema de salud colombiano Chronic Respiratory Disease: Considerations within the Public Health Syste. Artículos de revisión julio-septiembre de 2007. Rev. Cienc. Salud. Bogotá (Colombia) 5(2): 106-115. (8) García Barriga, H. Flora medicinal de Colombia. Ediciones Tercer Mundo. Segunda edición, 1992. Tomo I, 559 p; tomo II, 537 p; tomo III, 507 p. (9) Gupta, P. M. 270 plantas medicinales iberoamericanas. Cyted. Convenio Andrés Bello. Bogotá. 1995. 617 p. (10) Duke, James. Duke’s handbook of medicinal plants of latin america. crs press. Tylor & Francis group. Boca raton, Florida. E.U. 2009. 899 p. (11) ESCOP. Monographs. The Scientific Foundation for Herbal Medicinal Products. Segunda edición completamente revisada y extendida. European Scientifis Cooperative on Phytotherapy. 2003.

LECTURAS RECOMENDADAS Castillo García, E. e I. Martínez Solís. Manual de fitoterapia. Elsevier Masson, Barcelona, 2007. 509 p. García Barriga, H. Flora medicinal de Colombia, botánica médica. Instituto de Ciencias Naturales, Universidad Nacional. Impreso en Colombia en los talleres editoriales de la imprenta nacional, Bogotá, d. e. 1ª. Edición, 1974-75, tomo I, 561 p; II, 538 p; III, 495 p. Organización Panamericana de la Salud. Enfermedades crónicas. Disponible en www.paho.org Consultado enero 2006.

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El peregrino que toca… ¿SOY YO EL QUE DEBO SER? Padre Gabriel Sáenz Capellán CJNC. Consejero Estudiantil. FUJNC. Capellán CJNC

Esta vez el PEREGRINO toca a la puerta de tu "vocación en la vida"… "Antes de formarte en el vientre (materno) te elegí" (Jeremías 1: 4,5). Toda persona posee una vocación específica en la vida, de tal manera que es única e irremplazable, pues su vida no puede reproducirse jamás; esto significa que todo ser humano siente la necesidad de realizarse a sí mismo en un actuar que corresponda con su identidad. Esta identidad viene dada parte por sus propios genes y parte por el impacto social - familiar de los primeros años de vida. Situándonos en los terrenos de la fantasía, si todos los humanos nos desenvolviéramos en nuestra propia vocación la humanidad sería absolutamente feliz. Sin embargo, la realidad es completamente diferente, pues la mayoría de las personas se mueven y trabajan en áreas distintas de su vocación. Por otra parte, es indiscutible que no es uno quien escoge su vocación, sino ella quien escoge al individuo. Así, Beethoven no escogió ser músico, ni Juan Pablo Montoya ser piloto de carros, ni Pavarotti ser cantante, ni Einstein ser científico, simplemente aceptaron su vocación y vivieron con ella y para ella. La vocación se reconoce por ser un ideal que se persigue, una meta importante para cumplir, una inclinación duradera y permanente o un entusiasmo desbordante por una actividad. Cuando la persona no descubre su vocación o se resiste a ella por factores de fuerza mayor o por temor, la vocación seguirá siendo como un faro brillante en las tinieblas, o como dice el pensador H. Jackson Brown: "los sueños de juventud no realizados nos acosan continuamente". Cabe la posibilidad de huir de la vocación o equivocarse acerca de su naturaleza, o de creer haberla encontrado. Siempre la persona será acosada por su vocación como por un fantasma, hasta el momento que decide obedecerle, así sea en los últimos años de su vida. Se dice que así el río cambie de curso, o se esconda en la maleza, seguirá siendo el mismo río. Siempre la vocación tiene algo de permanente. La vocación no se inventa ni se crea sino que fluye de nosotros. Emerge del interior de uno mismo (del "yo") y raras veces es explosiva sino lenta en su aparición. Sólo nosotros la podemos descubrir en momentos de reflexión y soledad, nadie puede revelárnosla. El director espiritual de la Madre Teresa de Calcuta le insistió durante siete años que se dedicase a otra cosa. Algunos dicen que la vocación es una inclinación persistente, una fascinación tenaz. Por eso la toma de conciencia de la vocación, cuando se descubre, fascina y asusta. Según J. Monbourquette el descubrimiento de la vocación de cada uno y el empeño que se ponga en realizarla produce una irradiación misteriosa e imprevisible sobre el conjunto de toda su vida y seguidamente sobre su entorno.

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Generalmente la vocación se descubre, bien sea en los primeros años de la vida como en casos de genios como W. A. Mozart, quien tocó su primer concierto a los cuatro años, o después de los 50 o 60 años. Durante la juventud o madurez aparecen los "fogonazos" de la vocación, pero por sentirse enfrentados a la sociedad, por competitividad, dinero, prestigio, matrimonios equivocados, etc., se olvidan de estos momentos y toman otro rumbo en la vida. Y sucede como quien vio un salmón en la brasa, lo intentó tomar pero se quemó los dedos, y al cabo del tiempo, al lamerlos, le supieron a salmón. O el arquitecto que después de construir el edificio, llegando al tejado se da cuenta que se ha equivocado de edificio. Quien satisface su vocación tiene asegurado encontrar un sentido a la vida y su razón de existir. Tendrá la sensación de ser "él mismo". Por el contrario, no encontrar la vocación se acaba en un vacío existencial, la vida se vuelve absurda pudiendo caer en la drogadicción, el alcoholismo, los juegos, el erotismo o el suicidio. Toda existencia que se pone por objetivo escapar de la vida, constituye a fin de cuentas, una búsqueda de la muerte. El aburrimiento de muchos empleados que llevan su trabajo como cadenas de esclavitud, acaba por infartarlos generalmente los lunes en la madrugada. Hay quienes en forma valiente, deciden obedecer su vocación y cambian de un tajo su vida anterior, siguiendo un viejo refrán que dice: los que tienen un "porqué", pueden sobrellevar cualquier cómo". Por eso a los malos estudiantes les va bien si tienen un hobby (su vocación) porque alimentan su autoestima. Aún así, las razones más comunes para no seguir la vocación son por temor a equivocarnos o prever un fracaso, temor al rechazo social, o es algo que nos exige demasiado. Desafortunadamente hay vocaciones desgraciadas como la de los asesinos y ladrones compulsivos, quienes son enfermos sociales (antisociales) pero normales en cuanto siguieron su vocación. El ansia de encontrar la vocación en el fondo lleva a la gente a un sincretismo sico-religioso, buscando a alguien que les oriente su vida como los horóscopos, la lectura de las manos o el cigarrillo, las adivinas o pitonisas, o el rezo compulsivo de novenas a cuanto santo cree tener la respuesta a su vocación. Tristemente hay quienes también, queriendo encontrar su vocación en una pareja, realizan matrimonios equivocados que acaban en poco tiempo. Conclusiones Las siguientes son algunas razones que se aducen para no encontrar la vocación: * No saben que tienen una vocación o no creen en esto. * La buscan en vano y no saben cómo encontrarla. * La encuentran pero no tienen valor para seguirla. * La encuentran pero la abandonan. * La encuentran pero se niegan a seguirla. * Tienen dificultades para ponerla en práctica como la pobreza, enfermedades, responsabilidades familiares, aislamiento y otras. Sin embargo, la tenacidad a veces logra superar cada obstáculo. Propuestas Si usted es uno de tantos, que no ha encontrado su vocación o no ha podido seguirla, no se preocupe, relájese, reflexione en soledad, tome su vocación y acaríciela, acójala, déjela emerger, concrétela y póngale un nombre real, ármese de valor y medite este refrán: "Quien desea llegar a ser lo que debe ser, debe dejar de ser lo que es". ¡Ánimo!

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NOTI-COMUNITARIA Compartimos el sentir del grupo de estudiantes de Técnicas de Comunicación I sobre su experiencia durante la visita a los adultos mayores del Hogar de Funza y del Hogar de San Rafael de Chía: “Todo lo que vivimos en ese día, fue inesperado y fuerte, pues nunca habíamos vivido esta experiencia… jamás nos imaginamos que la pasaríamos tan bien con la presencia de ellos, fue algo que sentimos de corazón, pensamos y aseguramos que viviremos muchas experiencias más con ellos, pues estamos seguros que volveremos a ir, para brindarles amor y bienestar”. Tercer semestre - Técnicas comunicación I, junio de 2013

Hogar de Funza

Hogar San Rafael, Chía

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Este año la conferencia internacional organizada por The Network: Towards Unity For Health se realizará en Ayutthaya, Tailandia del 16 al 20 de noviembre. Cuidado de salud rural y comunitaria: oportunidades y desafíos para el Siglo XXI, es el tema elegido para esta conferencia. The Network Tufh ha aprobado una presentación oral sobre la enseñanza de pediatría en la comunidad y, además, cuatro trabajos para la sesión de póster que el Departamento de Medicina Comunitaria envío para participar en la conferencia. Los siguientes son los temas de los trabajos aceptados: Presentación oral: Forming physicians by teaching pediatrics in community settings at a medicine school in Colombia. Presentación póster: 1. Internal Medicine in the Community: A strategy with medical students for older adults from a community of low economic resources. 2. Impact of educational and follow-up activities on treatment of diabetic and hypertensive elderly patients at Bilbao Community Medical Centre. 3. What is the life project youth a group of adolescents between the ages of 11 to 18 of a juvenile rehabilitation center in Cajica, Colombia? 4. Primary Health Care inside of patient’s families. ¡Nuestro deseo es dejar en alto el nombre de Corpas con la presentación de estos trabajos que demuestran el compromiso del Departamento de Medicina Comunitaria con la misión institucional!

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Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: Jenny Alexandra Pinzón R. José Gabriel Bustillo P. Ángela María Hernández P. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. Juan Carlos Velásquez

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