Carta Comunitaria No. 125 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA Temas de Interés en Medicina de la Comunidad

La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos las contribuciones del Dr. Rubén Molano, de la Dra. Luz Ángela Carvajal, de la Dra. Martha Emilia Galarza, del Dr. William Buitrago y de la Dra. Jenny Salamanca. Se han colocado hipervínculos en los títulos para navegar a través de los diferentes temas de la Carta Comunitaria, esperando de esa manera hacer más fácil su ubicación. Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

ISSN 0123-1588

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.

EN ESTE NÚMERO. . . 1. Editorial: - El cirujano internista: Una respuesta al futuro. - A veces llegan cartas… 2. Investigación: Informe sobre embarazo en población escolar adolescente, 2013. 3. Nuestro invitado: Medidas dermatológicas de protección solar. 4. Atención Primaria en Salud: - Determinantes sociales de la salud en el control pediátrico de la glicemia en la diabetes tipo 1. - Determinantes sociales de la salud: ¿una cuestión de capital económico o social? Efectos en la salud de la interacción de diversos factores socioeconómicos. - Atención primaria y situación actual del adulto mayor. 5. Seguridad Social: La paradoja del talento humano en salud en el sistema de salud colombiano. 6. La lección de medicina: Revisión práctica de litiasis renal. 7. Sobre medicamentos: - Del uso racional del medicamento a la irracionalidad de la prescripción indiscriminada. - Preocupación mundial por la calidad de los medicamentos. 8. El peregrino que toca: Inventario espiritual. 9. Noti-Comunitaria.

Vol. 22 Número 125

Publicación Bimestral

Marzo – Abril 2014

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CARTA COMUNITARIA

EDITORIAL

EL CIRUJANO INTERNISTA: UNA RESPUESTA AL FUTURO Juan Carlos González Q.*

En 1988 a raíz de la negativa del Estado de aprobar el programa de posgrado de cinco años denominado CIRUJANO INTERNISTA presentado por la Corpas, así como la negativa de aprobar el uso de la flora medicinal en el ejercicio médico, el Doctor Jorge Piñeros Corpas elaboró un hermoso texto denominado El cirujano internista: una respuesta al futuro, consideraciones alrededor de la pobreza crítica y de la medicina social, donde expone en tres partes la carta de respuesta al Ministro de Educación de entonces. En la segunda, demanda al ICFES por la decisión tomada. Pero lo interesante es que sus páginas exponen la que es la convicción social de nuestra facultad, convicción que sus herederos naturales han seguido impulsando como faro rector de la misma. Planteaba el Doctor Piñeros la necesidad de formar un médico capaz de resolver al menos el 80% de los casos que se le presenten, derivando tan solo un 20% al concurso de la especialidad. Sostenía que la prestación de salud de Colombia NO podía convertirse en remedo de la forma como se hace en los países industrializados, pues la tecnología por ellos utilizada encarecería los costos de la prestación sin mayor resolución para la mayoría de la población y agotando recursos necesarios. Planteaba la necesidad de una medicina social al alcance de vastos sectores de población donde la dificultad en el pago no fuese un criterio excluyente. Para ello proponía un médico formado de forma integral que combinase la medicina con la cirugía y con la capacidad de abordar la ginecoobstetricia y la pediatría como parte fundamental de su complemento. Sostenía que tal médico debería tener la habilidad de usar terapias no convencionales, extractos naturales, homeopatía, terapia neural, sofrología y psicoterapia de grupo, entre otras, disminuyendo con ello la incapacidad ante tantos casos que no responden a las convencionales. Se rebelaba ante el uso exclusivo de fármacos de alta síntesis química industrial propia de la poderosa industria farmacéutica. Hacía un llamado por la conciliación entre alta calidad en la atención y el uso de una medicina racional y de costos financiables. Ahí ponía como alternativa a esa formación del cirujano internista. Propuso ya desde entonces que para formarse se podría hacer en un programa convencional de cinco años o a través de un programa semipresencial complementario donde desde su sitio de trabajo, acudiese a través de un programa flexible de formación, que le permitiese seguir en su sitio de trabajo y asistir al complemento necesario, ya fuera en la facultad o en el hospital. Planteaba que el complemento debería darle las bases para ejercer lo más frecuente de la cardiología, de la neumología, de poder enfocar las bases de la cirugía, la otorrinolaringología, la dermatología, la psiquiatría, etc… No dudaba en afirmar que tal programa extensivo debería llegar a los médicos de la ciudad así como a los de la provincia. Sostenía que el médico bien preparado es quien tiene, a través de su conocimiento y de la confianza de sus pacientes, la posibilidad de hacer un uso racional de la medicina. Planteó desde entonces, que la ruta escogida por el país hacia el dominio de una medicina especializada, y por ende fragmentada, era por completo errada y que se debería corregir con la visión del cirujano internista como futuro para los médicos generales. No se puede permitir la concepción de que todo es peligroso en las manos del médico general”, escribía y exponía cómo la industria farmacéutica se iba uniendo peligrosamente con las sociedades científicas e impulsando a través de ellas los nuevos productos químicos de alta síntesis y *

MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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CARTA COMUNITARIA

no siempre de beneficios demostrados. Expuso cómo ya desde ese momento las clínicas empezaron a cerrar las puertas a los médicos generales, impulsando la atención hospitalaria a partir de la especialidad. Así mismo, mostró cómo las facultades donde la especialidad es la docente reina, creaban en los futuros egresados un modelo donde la necesidad está en especializarse, dejando al médico general en un terreno inconcluso de formación. Claro, tal paradigma penetró desde ese entonces en la mente de la comunidad, creyendo que solo el especialista podía ofrecer curación. El resultado visto a posteriori, ha sido esa formación de un egresado indiferenciado y poco resolutivo, que solo remite. Ya desde entonces planteó el eminente riesgo de que la medicina general deje de existir, para mal del país. Si bien la Colombia de 1988 estaba respondiendo al desarrollo del sistema nacional de salud, aún existía una inmensa cantidad de población sin acceso a los servicios, al menos en las condiciones ideales. El desarrollo e implementación de la seguridad social modificó esto, al menos en el papel. Hoy, aproximadamente el 90% de la población pertenece al Sistema General de Seguridad Social de Salud y, por ende, tiene derecho a la atención. El asunto es que la atención está fragmentada y por tanto es poco resolutiva y ciertamente volcada a enfrentar la enfermedad más que a promover la salud, incurriendo en costos muy grandes con mínima repercusión en relación con el uso de los recursos. Esa medicina social que el Doctor Piñeros planteó, entendida como un médico altamente resolutivo, que ejerza cerca de sus pacientes, conociéndolos a plenitud y con la posibilidad de usar distintos enfoques, que está por cierto lejana en el panorama actual, ha sido retomada en el mundo, incluyendo a Colombia, bajo la filosofía de la Atención Primaria en Salud. Ya desde esa fecha (1988) nuestro fundador impulsaba la idea de formar a los médicos generales como cirujanos internistas, con la propuesta de las siguientes modalidades: 1. A través de un programa de residencia convencional. 2. A través de un programa a desarrollarse en 10 o 15 años, donde el médico general y desde su sitio de trabajo, fuese complementado a través de las facultades (fijo la nuestra) donde, en un programa flexible acuda al hospital (o a la facultad) para perfeccionar su ejercicio en las áreas necesarias de su práctica. Ya nos hablaba de créditos (ULAS) de formación. Hoy con el surgimiento de la educación virtual tal posibilidad está a nuestro alcance. Intuía nuestro profesor que una vez se formasen masivamente los médicos generales en este programa, verdaderamente cambiaríamos la salud del país, al menos desde lo que la medicina puede hacer y aportar. Ulteriormente el Profesor Piñeros Corpas, expone en su texto cómo concibe la medicina social y cómo el enfoque basado en la especialidad encarece y por tanto distancia la salud de la población, planteamientos que tocaremos en otro número. Hoy, lo que planteaba el Profesor Piñeros a través del cirujano internista, está sustentado en la base filosófica de la Atención Primaria en Salud, por lo que existe una posibilidad inmensa de hacerlo real. Nuestras directivas (en cabeza de Rectoría, Decanatura y Dirección del Posgrado de Medicina Familiar Integral) se han embarcado en un ambicioso proyecto con el Ministerio de Salud para hacer real los planteamientos de nuestro fundador, a través de formación de médicos generales como médicos familiares, con la convicción de que ese es el camino que necesita Colombia. Mi orgullo es inmenso pues sé que este es un paso necesario para ofrecerle a nuestra población el máximo de salud posible. ¡Corpas vive! ________________

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A VECES LLEGAN CARTAS… Nuestro ex alumno, el Doctor Rubén Molano, Residente de Medicina Familiar en España, nos cuenta cómo fue el paso de este país a la Medicina Familiar. Esta es su comunicación.

Buenas noches Dr. González: El título oficial de Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria fue creado en 1998, a partir de ese año se reforma todo el sistema sanitario español, exigiendo que todos los médicos fuesen especialistas en sus áreas. A la especialidad se accede mediante un examen anual cuyo resultado es la combinación del puntaje obtenido y el baremo académico del período universitario. Aquellos médicos graduados antes de 1995 tuvieron plazo hasta 2008 para ser reconocidos como especialistas si cumplían un perfil específico que incluía entre otros requisitos, haber trabajado un mínimo de cinco años en atención primaria o urgencias. En un principio la especialidad tenía una duración de tres años, pero hace aproximadamente seis, se aumentó a cuatro años para homologarse con el resto del territorio europeo. La formación es muy similar a la de Colombia, con la diferencia que el título no es avalado por una facultad universitaria, sino por el Ministerio de Sanidad, se realiza en unidades docentes de Atención Primaria en las cuales cada residente tiene un tutor que supervisa la formación durante los cuatro años de residencia. Durante dos años se realizan rotaciones por los diferentes servicios del hospital de referencia de la unidad docente y los otros dos años (el primero y el último) es una estancia en atención primaria, principalmente pasando la consulta del tutor y rotando por los servicios de pediatría, maternidad, odontología y servicios sociales. El ámbito principal de los médicos de familia es la atención primaria; sin embargo, casi todos los servicios de urgencias están conformados por equipos con la misma especialidad. Todo el sistema de salud español se soporta en la atención primaria y por tanto, en los médicos de familia, quienes de cara al paciente son los verdaderos garantes de la salud de la población en general. Se realizan muchas actividades de promoción y prevención de la salud y campañas dirigidas a colectivos específicos como puede ser la etnia gitana o los inmigrantes. La división política de España en comunidades autónomas ha diversificado las competencias en sanidad, permitiendo que cada territorio adapte los programas de atención primaria a su singularidad regional, cultural, etc…, simulando un estado federal. En los últimos años se venía presentando un llamativo aumento del número de postulantes extranjeros a la formación vía MIR (Médico Interno Residente), siendo el máximo en el año 2011 en el cual el 45% de los postulantes eran de origen extranjero, la mayoría suramericanos, siendo un gran número procedentes de Colombia, y, que optaban a la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. No obstante, esta tendencia ha tenido una marcada variación y se calcula que en la prueba 2013-2014 volveremos a porcentajes similares a los presentados en el año 2002 cuando la gran mayoría de la población MIR era de nacionalidad española. Personalmente conozco a varios compatriotas que actualmente nos encontramos realizando la especialización y puedo afirmar, con pleno conocimiento de causa, la buena imagen que de nosotros se tiene no solo por el conocimiento teórico sino también por la destreza práctica, pero tal vez lo que más gusta del médico colombiano en España, son dos cosas: el desarrollo del proceso inductivo en cada valoración, cada anamnesis y cada diagnóstico y el exquisito trato tanto a pacientes como a colegas y superiores lleno de cordialidad y respeto. Reciba una vez más desde la distancia un afectuoso saludo de su admirador y alumno.

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Investigación… INFORME SOBRE EMBARAZO EN POBLACIÓN ESCOLAR ADOLESCENTE, 2013 Trabajo de campo: Manosalva Torres Ángela Del Pilar, Marín Salguero Ana María, Marín Sanabria Diana Julieth, Medina González María Nathalia, Mellizo Sanabria Jenny Catherinne, Mendoza Pérez Andrea Carolina, Molina Peñuela Adriana, Montenegro Gutiérrez William, Montes Lozano Andrea del Pilar, Montoya Acosta Johana Alexandra, Morales Acosta Laura Catherine, Moreno Alfonso Julio César, Moreno Coronel Jacqueline, Moreno Flórez Nataly Xiomara, Murillo García Diana Carolina, Murillo Santisteban Jenny Paola, Niño Villalobos Martha Liliana, Nústez Reyes Dayanni Andrea, Ochoa Pinto Andrés Felipe, Orozco Barrera Estefania Marina, Ortiz Hoyos Santiago, Osorio Valencia Juan José, Ovalle Peña Juan Pablo, Parada Lizarazo José Miguel, Peralta Pimienta Kendry Kelina, Pinzón López Estephania, Poblador Pérez Misael, Porras Sánchez Leissa Natalia, Quintero Jiménez Angélica Constanza, Ramos Cadena Julián Andrés, Recalde Quintero Alfonso Enrique Daniel. Redondo Araujo María Camila, Reina Figueroa Melissa Andrea, Restrepo Gutiérrez Sebastián, Rodríguez Velásquez Erika Alejandra, Patiño Ávila Julieth Andrea.† Tutor de la investigación: Juan Carlos González‡ Arte: Andrés Reyes§

Un accidente que se puede evitar Informe Comunitario para los IED de Suba 2013 Departamento de Medicina Comunitaria - Fundación Universitaria Juan N Corpas Dirección Medicina Comunitaria Comunicaciones: juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co

†

‡ §

Estudiantes de sexto semestre Primer grupo: 2013_II. MD. Especialista Medicina Familiar Integral, MSP. Director Departamento de Medicina Comunitaria. MD Cirujano FUJNC. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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INTRODUCCIÓN

Quiénes somos

¿Cuál es el papel de la universidad ante la sociedad? ¿Será solo formar profesionales? Hoy las universidades se plantean tres razones sustantivas: la docencia, la investigación y la proyección social. Pueden hacer más énfasis en una u otra de las razones o ser tan solo transmisoras donde procuran hacer las tres sin mayor repercusión.

La Fundación Universitaria Juan N Corpas ha escogido ser una universidad de proyección social, queriendo decir con ello que se encuentra profundamente comprometida con el desarrollo social. Como somos pequeños y no contamos con muchas facultades, nuestro trabajo se proyecta a la problemática que en salud encontramos alrededor de nuestra ubicación geográfica con algunas extensiones. Con tal fin se ha construido el Departamento de Medicina Comunitaria, el cual se apoya en la Fundación Salud Familia y Comunidad (FundaSalud) y que es el encargado de establecer vínculos con entidades comunitarias y, a través de ellas, aportar su capacidad para contribuir a su desarrollo.

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El problema

Existe un problema declarado de salud pública. Se trata del embarazo no deseado en la población adolescente. Es un problema porque sucede de forma no planeada y con consecuencias inmediatas de: 1. Un riesgo mayor de complicaciones para la madre y el bebé 2. Un impedimento para seguir estudiando por parte de los jóvenes padres 3. Un incremento del descuadre económico de las familias Lo anterior ha determinado que a los jóvenes a los que se les presenta esta situación, las oportunidades de desarrollo se les disminuyan, acarreando más pobreza (menos estudio, más pobreza), pero además, más violencia doméstica y maltrato emocional de las personas vinculadas. Lo más triste es que en menos de dos años de ocurrido el primer embarazo, muchos de estos jóvenes vuelven a repetir la situación, completando así la disminución de sus posibilidades.

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Lo que hemos hecho

CONSTRUCCION DE LA RED DE APOYO DEL ADOLESCENTE RAAS

PIPSA

IDENTIFICACION Y VINCULACION DE COLEGIO

IMPLEMENTACIÓN DEL SERVICIO INTEGRAL DE SALUD

Nosotros tenemos un programa con muchos de los colegios públicos de la localidad de Suba. Se llama PIPSA (Programa Integral de Promoción de Salud del Adolescente). A través de él nos hemos involucrado docentes y estudiantes, así como la Fundación Salud Familia y Comunidad con las orientadoras y coordinadores de los colegios. Hemos elaborado numerosos diagnósticos de la situación de los jóvenes y hemos probado numerosas intervenciones. Hemos logrado vincular otras universidades y casi que por constancia, hemos demostrado que estamos comprometidos con la problemática de los jóvenes y con ganas de hacer más y mejores cosas.

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En el 2010 y 2011 hicimos un ambicioso diagnóstico de factores de riesgo de embarazo, donde involucramos los municipios de Funza, Madrid y Mosquera con siete colegios de la localidad de Suba. Los hallazgos los presentamos a través de un informe en cada colegio. ¡Cómo nos sorprendieron! Por ello nos propusimos confirmar tales resultados repitiendo el trabajo esta vez en el 2013 y con población similar. ¿Para qué lo hacemos? Pues, para saber si los sorprendentes resultados del 2011 se repiten. Si es así, sabremos entonces qué propuestas se pueden hacer para evitar el embarazo no deseado en nuestros jóvenes.

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QUÉ HICIMOS Lo ético

Para esta investigación fuimos y hablamos con las orientadoras y los coordinadores. Nadie se imagina lo difícil que es esto pero sin duda es lo más necesario. Llamar, golpear puertas, concretar citas en fin… Diana González de FundaSalud se encargó de ir y construir esas conexiones. De hecho ella ha sido una de las almas de este programa con su constancia y relaciones con los colegios. Lo cierto es que solicitamos los permisos y luego con nuestros extraordinarios estudiantes nos distribuimos en los colegios. En principio fuimos a todos los cursos donde en el último año, según la orientadora, había ocurrido un embarazo. Sin embargo, un colegio nos pidió que el estudio fuese a toda su población de bachillerato. Así lo hicimos. Nuestros estudiantes nos propusieron que luego de las encuestas todos los jóvenes encuestados pudiesen hacer todas las preguntas que quisieran. Así lo hicimos, descubriendo una nueva forma de abordar a los jóvenes, como es que luego de encuestarlos en tantos temas, entremos a hacer esa especie de taller. Creo que valió la pena. En cada curso explicamos en qué consistía la encuesta, fuimos insistentes en la confidencialidad con que se manejaría la información y la voluntariedad de participar. Como siempre todos quisieron participar a excepción de un joven entre un total de 2400.

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El Instrumento Aplicamos una extensa encuesta de identificación de factores de riesgo (entre más preguntas, más posibilidades de errores, pero…) Recuerden que nuestra búsqueda es una convalidación de la efectuada en el 2011. Como siempre notamos unos pocos jóvenes que no la llenan con seriedad. Los calculamos como cerca del 5 %. A los demás curiosamente les gusta (tal vez porque “capan” clase, aunque creemos que les gusta revisar sus vidas con las preguntas, claro, sabiendo que el anonimato está garantizado). Y luego se realizó la sesión de preguntas y respuestas. Lo que sigue es el máximo esfuerzo de nuestros estudiantes de medicina, pues se esfuerzan en pasar las encuestas a las bases de datos, trabajo dispendioso, pero que con un buen número de futuros médicos se hizo en una semana. Es importante aclarar que en cada pregunta se totalizaron las respuestas, por ende, los porcentajes cambian con cada respuesta.

¿Qué queremos encontrar?

Lo que buscamos es: qué hacen las jóvenes embarazadas y los jóvenes con pareja que está embarazada, qué no hacen los que no han estado en tal condición (o qué hacen los que no han estado en situación de embarazo comparados con los que sí), y con base en tales hallazgos, hacer propuestas que puedan servir para empezar a modificar esta realidad. Así se buscan los riesgos y/o las protecciones.

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RESULTADOS

Tabla 1. Características de la población de adolescentes encuestados en el 2013 VARIABLES

Nº

Edades (años cumplidos) De 10 a 12

De 13 a 16

1465

De 17 a 20

440

Masculino

903

Femenino

1083

Sí

706

1255

1y2

1425

3y4

510

5y6

Sexo

Hijo mayor

Estrato

Como se observa, la Tabla 1 expresa cómo son los jóvenes de los diferentes colegios. Es importante anotar que no se encontró diferencia entre los distintos colegios que participaron en torno a estratos, confirmando que estos colegios reciben como estudiantes a poblaciones muy semejantes.

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Tabla 2. Percepción de ánimo y de autoestima de la población de adolescentes encuestados en el 2013 VARIABLE Estado de ánimo Feliz Normal Triste Autoestima Autoestima alta

Nº

573 1202 165

30 62 9

1464

Autoestima media

398

Autoestima baja

151

Como un resultado casi que esperado, son siempre más los felices (tres veces más) que los tristes. Así mismo, y como adolescentes promedios, prevalece esa autoestima alta. Un cuidado especial deberemos hacer a esa población que presenta la autoestima baja. Aún ahora es posible modificar tal auto percepción en los jóvenes y así contribuir a que sean más felices.

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La forma de ver y entender

Con el fin de hacer más evidente los hallazgos, a partir de ahora vamos a poner ante usted lo que se encontró en la población que está o ha estado en situación de embarazo, contrastado con los que no han estado en tal situación. En esas comparaciones es donde de seguro encontraremos claves de lo que debamos hacer. Recuerden que como son números diferentes, el mejor referente es comparar los porcentajes. Tabla 3. Comparación del ánimo y autoestima de jóvenes en condición de embarazo (está o ha estado) vs. No embarazo de la población de adolescentes encuestados en el 2013 VARIABLE Estado de ánimo Feliz Normal Triste Autoestima Autoestima alta Autoestima media Autoestima baja

SÍ EMBARAZO Nº % 18 24 51 67 7 9 61 19 1

75 23 1

NO EMBARAZO Nº % 573 30 1202 62 165 9 1464 398 151

73 20 8

Repetimos, lo que hacemos es comparar los porcentajes de los jóvenes que están o han estado en condición de embarazo con los que no. ¿Qué esperamos ver? Si existen diferencias importantes. Esas diferencias pueden ser factores de riesgo. Por ejemplo, en esta tabla no existen diferencias importantes (puede que existan diferencias en los porcentajes, pero no son muy grandes). Nosotros luego someteremos estos datos a pruebas para saber si existen o no diferencias estadísticas.

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Tabla 4. Comparación de jóvenes en condición de embarazo (está o ha estado) vs. No embarazo y funcionamiento y estructura familiar de la población de adolescentes encuestados en el 2013 PERCEPCIONES HACIA LA FAMILIA

SÍ NO EMBARAZO EMBARAZO Nº % N %

Funcionalidad Familiar Disfunción severa Disfunción moderada Funcionalidad normal Estructura Familiar Hogar nuclear (vive con papá, mamá y hermanos) Hogar incompleto (falta uno de los padres) Hogar extenso (padres, hermanos y otros) Hogar reconstituido (padrastro y madrastra) Hogar sin padres Relaciones con padres Puede hablar con mamá con confianza Puede hablar con papá con confianza Ha hablado abiertamente con padres sobre planificación Sus padres están pendiente de llegada Castigo físico por parte de padres Sí y con frecuencia Sí, pero ocasionalmente Percibe maltrato emocional Sí y con frecuencia Sí, pero ocasionalmente

3 31 45

4 39 57

87 581 897

6 37 57

856

21 4

27 5

528 134

33 8

0 3

0 4

21 63

1 4

36 7

46 9

737 360

46 23

453

1175

1 6

1 8

59 368

4 23

5 12

6 15

105 359

7 23

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¡Ojo!, no encontramos diferencias en estas variables (preguntas). Por ende, y al menos en este grupo y creyendo que nos han contestado la verdad, estas variables familiares no establecen diferencia. Este hallazgo es importante de analizar pues lo que estaría indicando es que han de existir OTROS factores distintos a la familia como más comprometidos con la situación de embarazo. Acuérdense que lo que buscamos es aquello donde existe una gran diferencia entre la situación de los jóvenes en condición de embarazo y los que no. En esas diferencias esperamos encontrar lo que podemos hacer (evitar o fortalecer en los programas de prevención).

Tabla 5. Comparación de jóvenes en condición de embarazo (está o ha estado) vs No embarazo y percepciones hacia el colegio y futuro de la población de adolescentes encuestados en el 2013 PERCEPCIONES HACIA EL COLEGIO Y EL FUTURO

SÍ EMBARAZO Nº %

NO EMBARAZO Nº %

Hacia el colegio se siente: Aburrido, sin ganas de asistir Normal Muy contento Acerca del futuro

2 66 11

2 81 14

142 1247 224

8 71 13

No cree que alcanzará sus anhelos Cree que alcanzará lo que quiere Cuando termine el colegio: No sabe qué hará

0 72

0 91

20 1371

1 85

Estudiará y luego formará un hogar

980

Trabajará y luego formará un hogar

112

Formará un hogar lo antes posible

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En esta tabla, y al comparar, solo se encuentra que los jóvenes en condición de embarazo quieren formar un hogar cuatro veces más que los que no (observe los porcentajes marcados en amarillo y ahí existe una importante diferencia), lo cual es apenas obvio. Una explicación es que ante el embarazo, construir una familia es la tendencia por demás esperada, ¿cierto? El asunto es que ésta es una explicación, pero debemos buscar otras. Usted, señor lector puede proponer otras, de eso trata estas investigaciones: de buscar explicaciones que nos sirvan para saber qué podemos hacer. Pero fíjense que en las demás preguntas que buscan ver cómo perciben el colegio y el futuro, no existen diferencias importantes. Bueno, tal vez los que están en condición de embarazo (o han estado), saben qué harán con más claridad que los que no. ¡Deben cuidar su hijo! Del amor

Tabla 6. Percepciones de relaciones sentimentales comparando jóvenes en condición de embarazo (está o ha estado) vs No embarazo población de adolescentes encuestados en el 2013 RELACIONES SENTIMENTALES Está o ha estado enamorado(a) Actualmente tiene pareja Por su pareja siente Verdadero amor Está por costumbre Quisiera dejarlo pero no sabe cómo No sabe qué responder Su pareja en cuanto edad es Más o menos de su edad Muy mayor Muy menor En el último año ha tenido Una pareja Dos parejas Tres parejas Cuatro parejas Más de cuatro Le gustaría tener un hijo con su pareja Sí, el próximo año Sí, pero aún no No le gustaría

SÍ EMBARAZO Nº % 69 47

NO EMBARAZO Nº % 1106 69

648

459

4 2 6

5 3 8

60 26 179

4 2 11

50 16 5

70 23 7

941 102 117

81 9 10

604

13 2 4

16 3 5

358 53 100

25 4 7

19 14 22

20 15 23

21 356 803

1 23 51

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Analice que lo que hacemos para ver las diferencias, no es otro cosa que dividir los porcentajes encontrados en los que están o han estado en situación de embarazo, con los que no. Si el resultado de esa diferencia es igual o mayor de 1.5, lo resaltamos en amarillo y lo proponemos como factor de riesgo. En torno a las relaciones sentimentales, fíjese que el verdadero amor es un factor de riesgo, no difícil de encontrar explicaciones. Nuestros jóvenes tienen relaciones por sentir amor por su pareja. Probablemente el sentir amor por la pareja hace que se sienta el deseo de tener relaciones. Pero en el otro extremo, y para sorpresa, el sentir deseo de dejar a la pareja pero no saber cómo, es un factor de riesgo. ¿Cómo explicar estos dos aspectos tan contradictorios? Deberá ser tarea de construir grupos focales, donde entrevistemos a los jóvenes para que nos ayuden a ver qué entienden por las preguntas y así acercarnos a las explicaciones. Igual ocurre con tener una pareja percibida mucho mayor. ¿Será que la pareja mayor manipula? ¿Será que obliga? Como ven, estas investigaciones nos acarrean más y más preguntas.

Por supuesto, el deseo de tener un hijo se encuentra mucho más presente en los jóvenes en condición de embarazo. Tal pareciera que una vez ocurre la situación de embarazo, sobreviene una aceptación por parte de los jóvenes, que a lo mejor mucho tiene que ver con ese imaginario de los jóvenes con la adultez, donde saltarse etapas de la vida y pasar a ser padre los hace diferentes (lo que les gusta). Claro, es así mismo probable, que luego de que nazca el bebé y si los padres hacen que los adolescentes (casi siempre la mujer) asuman la responsabilidad del cuidado, tal percepción puede cambiar. Llama la atención que el número de parejas del último año no sea un riesgo (más parejas, más riesgo). Bueno, como se nota, debemos hacer aún más estudios pues al menos en el caso de nosotros, a veces suponemos muchas cosas que no son ciertas al indagarlas.

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Tabla 7. Riesgos y protecciones comparando jóvenes en condición de embarazo (está o ha estado) vs No embarazo población de adolescentes encuestados en el 2013 VARIABLE

SÍ EMBARAZO Nº %

NO EMBARAZO Nº %

Riesgos Acerca del suicidio Lo ha pensado y lo ha planeado Lo ha pensado pero no lo haría Ha golpeado o ha sido golpeado en último año

8 32

9 37

129 533

8 33

515

Bebió alcohol última semana

643

Protección Se considera persona religiosa

961

478

25 24 1 1 2 24

32 31 1 1 3 31

905 313 35 14 24 339

56 19 2 1 1 21

Práctica su religión Religión Católico Cristiano Propia Testigo de Jehová Ninguna en particular No practica

No se encontró relación entre estar embarazada (o haberlo estado) con ideas suicidas, o violencia. Tampoco con elementos religiosos. A lo mejor falta preguntar más, pero este estudio no coincide con aquellos que dicen que las jóvenes embarazadas y los jóvenes cuyas parejas están embarazadas tienen muchos problemas. ¡Nada! se trata de jóvenes muy similares a los que no están en tal condición, perfilándose para nosotros la hipótesis que el embarazo es más el resultado de un “accidente” (o descuido) que el resultado deplorable de unos jóvenes conflictivos.

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Tabla 8. Conocimientos sobre sexualidad comparando jóvenes en condición de embarazo (está o ha estado) vs No embarazo población de adolescentes encuestados en el 2013

CONOCIMIENTOS

SÍ EMBARAZO Nº %

NO EMBARAZO Nº %

Ha recibido información acerca de planificación Sí y cree que la entendió Sí, pero tiene dudas No ha recibido

55 23 0

71 29 0

852 526 209

54 33 13

Reconoce el ciclo menstrual

491

761

1154

29 39 21 10

22 30 16 8

749 426 342 263

25 14 11 9

21 6

26 7

700 149

44 9

Ha asistido a discusiones abiertas sobre planificación La fuente de la información es El colegio Sus padres El médico o la enfermera Se informó por su cuenta Sus amigos Cree que el condón protege contra el SIDA Lo cree, pero no está seguro No lo cree y no sabe

A pesar de las diferencias en números, la verdad es que las variables acerca del conocimiento sobre sexualidad, no mostraron diferencias importantes salvo que si son los servicios de salud (médico o enfermera) los que explican, parece ser un riesgo. ¡Qué cosas! Esto sin duda sorprende y hace que se revise muy bien la metodología para saber si existen sesgos en la investigación, pues arroja resultados sorprendentes (por no encontrar diferencias). Qué tal… ¡que recibir explicaciones de los médicos o las enfermeras es un factor de riesgo! Recuerden que: “factor de riesgo” es situación que de estar presente, favorece la aparición de un evento adverso.

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Tabla 9. Actitudes sobre sexualidad comparando jóvenes en condición de embarazo (está o ha estado) vs No embarazo población de adolescentes encuestados en el 2013

NO EMBARAZO N %

El principal motivo para tener relaciones sexuales debe ser El amor El placer La obligación

53 9 15

40 7 11

1344 109 73

85 7 5

Cree que existe una edad para iniciar vida sexual

960

ACTITUDES

Edad para iniciar vida sexual

SÍ EMBARAZO

17,0

18,2

Madre adolescente

407

Cree que los padres apoyarían la planificación

1023

Tener un hijo ahora, es para usted… Una razón de impulso Un impedimento para anhelos Un factor para amarrarse a la pareja

40 9 7

34 8 6

161 601 104

10 38 7

Un evento incierto para su futuro

311

Tiene vida sexual con su pareja

332

749

399

278

149

Acerca del aborto Es un pecado y bajo ningún motivo se debe realizar Es una opción que cada persona debe escoger libremente Es una opción triste para resolver un problema No tiene ninguna opinión Si quedara en embarazada, optaría por aborto

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En torno a las actitudes, ¿cómo es posible que los jóvenes que han vivido la situación de embarazo, sientan que hacer el amor se ha convertido en una obligación? ¿Será que tanto les cambia el mundo? Una vez más deberemos indagar acerca de esto. Probablemente, y en el caso de mujeres embarazadas, el hecho de tal condición hace en el imaginario que sean “frescas” en torno a la sexualidad. Pero vean que se sienten obligadas. Mejor dicho… debemos analizar mucho más. En tanto los jóvenes que no están en embarazo creen que ha de existir una edad para iniciar la vida sexual, los que ya están en tal situación lo creen menos. Tal vez, el verse en la situación de embarazo, hace que ya no crean que retrasar la vida sexual sea un factor protector. Se observa que el embarazo al menos en la fase que están (lo más seguro es que sea situación de primer embarazo) sea un razón de fuerza para alcanzar los anhelos. Al menos en percepción. Pero es que una joven en embarazo NO se asusta con el futuro. Tal vez a los que les ocurre por segunda vez crean que es un impedimento, pero los que estrenan esa situación tienden a creer que el mundo está en sus manos. ¡Ojo!, porque las jóvenes que están o han estado en embarazo tienden a tener una vida sexual activa y donde no se les dé una buena educación (completa e integral), la posibilidad de que suceda otro embarazo es alta y sucede habitualmente en menos de dos años. Tabla 10. Prácticas sobre sexualidad comparando jóvenes en condición de embarazo (está o ha estado) vs No embarazo en población de adolescentes encuestados en el 2013

VARIABLES Prevalencia de aborto Edad de primera eyaculación Edad de primera menstruación Ha tenido relacionbes sexuales Edad de su primera relación sexual Planificó en su primera relación Planificó en su última relación sexual Método Condón Coitus interruptus Pastilla Ovulos Inyección Ha tenido relaciones con más de una pareja Se ha rumbeado con persona distinto a pareja Le gustó Se sientió mal Está o ha estado embarazada (ud. O su pareja)

7 12,9 12,0 71 14,19 43 53

61 64

11 12,64 12,23 632 14,20 355 514

24 5 4 12 8 9 15 10 5 79

45 9 8 23 15 10 17 67 33 50

383 53 32 18 28 74 452 190 262 0

75 10 6 4 5 5 29 42 58 0

56 34

¡Tremendo hallazgo (y sostenido en otros estudios nuestros)…! los jóvenes que han vivido o están viviendo una situación de embarazo, tienen mayor probabilidad de haber pasado por un aborto. Alarmante porque quiere decir que le volvió a ocurrir. El aborto previo se convierte en un factor de riesgo. ¡No es justo y no está bien!, pero esa es nuestra realidad. Una explicación es que algunos de los que están en situación de embarazo lo estuvieron antes, pero abortaron y ahora que vuelve a

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ocurrir ya deciden no abortar y concluir el embarazo. Pero, ¡carambas!… ¿Cómo, si ya ocurrió el embarazo, vuelve a ocurrir? Tal vez por ser una situación ilegal, no pidieron la ayuda y no aprendieron de tal experiencia. Se observa que planifican más en la última relación, aunque falta saber si tal planificación es a través del mismo embarazo. Estos jóvenes usan más los óvulos como mecanismo de planificación, lo cual puede explicar por qué los riesgos de otro embarazo son mayores. En este estudio los jóvenes que han vivido un embarazo tienen más probabilidad de tener más parejas sexuales. Tal vez porque el embarazo las libera (pero no de forma responsable) sexualmente. Pero esto es una especulación que se deberá indagar. Y con todo esto, ¿qué?

Bueno… A través de estos estudios nos acercamos a entender un poco más el mundo de los jóvenes. Pero, sin duda, ahora lo que hace falta son intervenciones que modifiquen la realidad. En algunas Instituciones de Educación Distrital (IED) están un poco tristes con nosotros pues nos dicen que nos la pasamos diagnosticando pero nada de intervenciones. Sin duda tienen razón. Un diagnóstico no tiene importancia si no se acompaña de intervenciones que cambien el pronóstico, ¿cierto? La hipótesis que hemos venido desarrollando, es que el embarazo ocurre más como un accidente en la vida de los jóvenes que como el resultado de jóvenes con problemas. Que todo trabajo que se efectúe debe incorporar visiones integrales donde los padres, los jóvenes y el colegio se unan con los servicios de salud (aquí incluimos a las universidades) para hacer propuestas continuas y que se publiquen. Solo así podremos acércanos a las soluciones.

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Ha llegado la hora de que hagamos algo, de que demos a conocer lo que hacemos. Nosotros estamos haciendo y no desde hace poco: hemos elaborado diversas actividades con los colegios que nos colaboran. Hemos ido siendo cada vez más incluyentes. Sabemos que no es asunto de identificar, sabemos que pasar a las intervenciones es lo que sigue. Hemos de retomar mucho de lo hecho y darlo a conocer. Para que sepamos

Por ejemplo, nuestra Jefe Ruth Marina ha construido un muy interesante programa donde capacita a nuestros futuros médicos en torno a la planificación y luego los lleva a los colegios para que ellos asesoren a los jóvenes. Hemos visto que un adolescente recibe mejor la información de otro joven. Ella nos insiste en que debemos incluir rápidamente aspectos de valores y proyectos de vida. Deberemos pensar cómo con los recursos con los que disponemos lo podremos hacer.

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Así mismo, tenemos a la Dra. Ángela Hernández, quien se ha sumergido con muchísima fuerza en el mundo de los jóvenes, uniéndose poderosamente a una orientadora y su colegio, obteniendo información muy valiosa y acercando muchísimo a nuestros estudiantes médicos con los jóvenes. Además se ha esforzado en atraer otras universidades y, junto con ellas, empezar a elaborar trabajos interdisciplinarios.

Sin duda una de las claves para nuestra constancia en estos trabajos, ha sido la comunicadora Diana González, funcionaria de FundaSalud y encargada de mantener las relaciones entre nosotros y los IED a través de las orientadoras. Ella es nuestro puente… Ella con su trabajo ha permitido que nuestra credibilidad sea alta entre algunos colegios. Ahora mismo, la Dra. Jenny Salamanca está desarrollando un proyecto de integración entre estudiantes de medicina y nuestro trio de colegios, donde hemos logrado ganarnos la credibilidad con nuestra fuente fundamental de arraigo: ¡las orientadoras! Sé que no menciono a otros muchos que están acá comprometidos, y además tenemos una inmensa cantidad de actividades efectuadas hacia los colegios que ahora mismo tampoco se van a mencionar, sólo queremos que sepan que estamos bien comprometidos. Nuestra tarea ahora va ser diseñar un plan de intervención con base en todo lo aprendido, plan que solo tendrá futuro si usted orientadora, coordinador, rector, profesor, padre de familia y, por supuesto, jóvenes, deciden unirse con nuestra intención y construir un programa que transforme la realidad de los embarazos no deseados en la población que está bajo nuestra influencia. Un proyecto integral deberá conseguir recursos y eso es parte de lo que nuestro asesor de investigaciones, el Dr. Rafael Martínez, nos está mostrando cómo hacer. Finalizamos este informe disponiendo este correo juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co para todos aquellos que nos quieran escribir y comprometerse con nuestra intención, como es ayudar a los adolescentes de nuestra área de influencia a que tengan todas las oportunidades de alcanzar una vida plena. Hemos decidido no entregar datos particulares de ningún IED por considerar que lo valioso es justo la integración de la información de los IED participantes.

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Nuestro invitado…

MEDIDAS DERMATOLÓGICAS DE PROTECCIÓN SOLAR William Buitrago**

Si bien en la década de 1920 era popular la terapia de sol para el tratamiento de varias “dolencias”, fue solo cuando la diseñadora francesa Gabrielle “Coco” Chanel apareció con una piel dorada en un desfile, luego de unas vacaciones en la Riviera francesa, lo que convirtió al bronceado de la piel en un símbolo de estatus. Sin embargo, el tiempo ha demostrado que la exposición inadecuada a los rayos solares puede ser el origen de una serie de alteraciones que afectan al ser humano. Nuestra protección La mayoría de los individuos cuentan con una serie de proteínas estructurales en la piel, las cuales brindan una protección natural frente a las radiaciones solares; dentro de estas resaltan las queratinas y la melanina, siendo esta última regulada genéticamente en cuanto a su distribución y concentración, la que determina el grado de protección (1). Lo que estamos viviendo Con frecuencia se escuchan recomendaciones y precauciones relacionadas con las medidas de protección frente a la exposición constante o sobre-exposición a las radiaciones solares, concretamente a las radiaciones del tipo ultra violeta (UV) y sus consecuencias a corto y largo plazo, pero por lo general no se les presta atención o no son tomadas en serio y, cuando son atendidas, no necesariamente se hace en forma continuada (asunto clave cuando se quiere efectividad de toda medida preventiva). La consecuencia de ello ha sido el aumento en la incidencia de cáncer de piel (no melanoma y melanoma, siendo este último el responsable de una mortalidad importante), fenómeno creciente en Colombia y en otras partes del mundo (2). De acuerdo a la Liga Contra el Cáncer Seccional Bogotá, el cáncer de piel es el más común de todos los cánceres y probablemente representa el 50 % de todos los casos (3). El espectro electromagnético Para tratar este tema, es conveniente precisar algunos aspectos relacionados con el origen y los efectos de la radiación ultravioleta. La radiación solar comprende una serie de rangos de radiación conocidos como espectro electromagnético. Dentro de estos, se pueden distinguir las radiaciones gamma, los rayos X, la luz visible, los rayos infrarrojos, las microondas, las ondas de radio y, por supuesto, los rayos ultravioleta. **

Médico Familiar Integral Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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Si se tienen en cuenta los porcentajes de este espectro electromagnético, se diría que: El 49 % corresponde a los rayos infrarrojos (responsables de la sensación de calor) El 47 % a la luz visible El 7 % a los rayos ultravioleta Un 1 % al resto del espectro. Por su parte, los rayos ultravioleta se subdividen, de acuerdo a su longitud de onda, en tres tipos principales:

Figura 1. Espectro electromagnético y distribución porcentual del espectro electromagnético y radiaciones ultravioleta .

Ultravioleta del tipo A (UVA), de 320 a 400nm, estos a su vez se diferencian en:  

UVA1 de 340 a 400 nm (70 %) Los UVA2 de 320 a 340 nm (25 %)

Ultravioleta del tipo B (UVB), de 290 a 320 nm (5 %) Ultravioleta del tipo C (UVC), de 200 a 290 nm (Fig.1)

El ozono y su protección La razón de mencionar esta subdivisión obedece al hecho de que no todos los rayos afectan al ser humano del mismo modo, pues existe una serie de barreras naturales que permite, en mayor o menor grado, el paso de dichas radiaciones. Concretamente se habla de la capa de ozono. El ozono es un gas natural que se encuentra en la estratósfera y tiene como función proteger el planeta frente al paso de los rayos ultravioleta pues permite el paso del 95 % de las radiaciones UVA y el 5 % de las UVB. No se hace mención al porcentaje de UVC, pues en principio no la atraviesa.

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Figura 2. Protección de la capa de ozono

En los años 80 del siglo pasado, los científicos empezaron a mencionar la alteración en la integridad de la capa de ozono, la cual permitía el mayor paso de radiaciones ultravioleta y por consecuencia, la mayor posibilidad de daño por sobreexposición de las mismas. Como responsables de este daño se han identificado una serie de sustancias, entre otras, los hidrocarburos clorofluorocarbonos (CFC) o freones usados en la industria de manera indiscriminada como refrigerantes y propelentes para aerosoles (Fig.3).

Figura 3. Imagen tomada de http://earthobservatory.nasa.gov/IOTD/view.php?id=38835, en donde se muestra el daño de la capa de ozono en el antártico entre los años 1979 y 2008.

Por fortuna, muchos países del mundo reconocieron esta amenaza y fue así que en el año de 1987 y como muestra de cooperación internacional, se firmó el Protocolo de Montreal enfocado a reducir o eliminar la producción de sustancias que agotan el ozono. Colombia entró a formar parte de este protocolo en el año 1992.

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Efectos de las radiaciones ultravioleta La radiación ultravioleta juega un papel fundamental en procesos tales como: 1. La fotosíntesis en las plantas 2. En el hombre: a. Para la síntesis de vitamina D b. Regulación del ciclo circadiano c. Los estados de humor. Lo que producen… Las radiaciones UVA representan el 95 %; las radiaciones ultravioleta son de frecuencia baja y se subdividen a su vez en UVA1 y UVA2. Las primeras son menos potentes y responsables de producir en menor grado eritema solar, las UVA2 producen efectos muy similares a las radiaciones UVB. En conjunto las radiaciones UVA son causantes de la foto pigmentación, foto envejecimiento y foto carcinogénesis. Las radiaciones UVB, de frecuencia media, representan el 5 % de las radiaciones ultravioleta, pero tienen efectos biológicos más marcados que las UVA. Son responsables de las quemaduras solares, inflamación, hiperpigmentación y foto carcinogénesis. La radicación UVC, de frecuencia muy alta, son generalmente producidas de manera artificial y muy utilizadas por sus acciones germicidas como método de desinfección o purificación de aire y agua. Dosis altas de este tipo de onda pueden desencadenar eritema cutáneo y conjuntivitis en humanos (4). Factores que afectan los niveles de radiación ultravioleta Fundamentalmente son: Altitud: La radiación ultravioleta aumenta con la altitud un 10 % por cada mil metros, ya que la atmósfera es menos densa. Latitud: Los valores elevados se encuentran en las proximidades del ecuador. Hora del día: Los valores son marcados antes, durante y después del mediodía (10:00 horas - 14:00/16:00 horas, dependiendo de la localización geográfica). Época del año: Las radiaciones son mayores a finales de la primavera y en el verano. Condiciones meteorológicas: Los días nublados pueden reducir en forma variable la exposición a los rayos ultravioleta, siendo los días lluviosos los que mayor los reducen, pudiendo llegar al 50 %. Tiempo de exposición al sol Reflectividad de la luz: Existen superficies que reflejan la radiación ultravioleta y que son importantes tener en cuenta, pues se suman a la radiación directa:     

Nieve: 85 % Arena seca: 17 % Agua: 5 % Hierba: 3 % Asfalto: 2 % Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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Protectores solares

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Son preparaciones para uso tópico que contienen filtros que absorben o reflejan las radiaciones ultravioleta. En líneas generales, los protectores solares se dividen en dos tipos de acuerdo a las características de sus filtros (ver Tabla 1 al final): Filtros orgánicos: Constituidos por una amplia variedad de compuestos aromáticos que absorben las radiaciones ultravioleta y las convierten en cantidades insignificantes de calor. Filtros inorgánicos: Compuestos minerales que tienen la característica de reflejar la radiación ultravioleta. Dentro del grupo de los filtros orgánicos se encuentran sustancias con diferentes propiedades en relación al rango de protección como, por ejemplo, las benzofenonas, los salicilatos y el ácido para amino benzoico o PABA. Este último, era un compuesto ampliamente utilizado, pero las reacciones alérgicas o irritantes, lo han dejado a un lado siendo poco empleado en la actualidad.

http://vidasana.com.sv/wp-content/uploads/2011/08/foto.jpg

Con el paso del tiempo y los avances tecnológicos, la evolución de los protectores solares ha permitido que el tamaño de las partículas empleadas disminuya, facilitando la formación de una película protectora transparente y no una gruesa capa blanca que los hacía estéticamente inaceptables para el uso diario.

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Regulación El factor de protección solar (SPF, por sus siglas en ingles), hace referencia a la protección ante los rayos UVB (5 % del total de las radiaciones UV), mas no ante los UVA (95 % del total de las radiaciones UV), pues para estos no se ha definido una escala adecuada. A partir de experimentos con voluntarios quienes fueron expuestos a una fuente de luz que simulaba la radiación solar hasta producir diversos grados de eritema (la cantidad de luz que daba origen a la aparición de un eritema perceptible se denominó dosis mínima de eritema DME), se logró establecer los diferentes grados de protección solar o SPF. Buscando un uso más racional

http://1.bp.blogspot.com/YnTOmnKWuBM/UF3goT9GSDI/AAAAAAAAADE/b7176mlkhoM/s1600/IMG20120920-00153.jpg

http://4.bp.blogspot.com/GffYQkLIr6c/UF3eRDqFU2I/AAAAAAAAACg/X_5fYNz-rsw/s1600/IMG20120920-00151.jpg

La pobre información respecto a la rotulación y características de los protectores solares llevó en el año 2011 a la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos, a regularizar aspectos relacionados con la información que debe contener cada etiqueta o rótulo respecto a las características de los productos, las cuales comenzaron a regir para la industria en diciembre de 2013: Bajo las nuevas regulaciones, solo los productos de protección solar que pasan la prueba de la FDA para la protección contra los rayos UVA y UVB pueden ser clasificados como de "amplio espectro". Los productos que cumplen con las normas de la FDA y que contienen un factor de protección solar de 15 o más, pueden ser designados como protectores solares que reducen el riesgo de cáncer de piel y envejecimiento prematuro de la piel causado por el sol, cuando se usa según las instrucciones y con otras medidas de protección solar. La FDA también recomienda que el SPF se limite a 50 y que los filtros solares con SPF mayor a 50 se rotulen como SPF 50+. La FDA no permite términos como “a prueba de agua” (“water proof”) o “a prueba de sudor” (“sweat proof”) pues se sabe que ello no es cierto y recomienda utilizar términos como “resistente al agua” (“water resistant”) si se mantiene por espacio de 40 minutos después de una actividad en el agua o “muy resistente al agua” (“very water resistant”) si lo hace por un espacio de tiempo de 80 minutos. Solo los productos que protejan contra los rayos UVA y UVB, podrán ser rotulados como de “amplio espectro” (“broad spectrum”). Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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Selección El aumento de los factores de protección solar no es lineal, es decir, que el SPF de 30 no es dos veces más protector que un SPF de 15. Se estima que si se aplica una cantidad “suficiente”, la absorción de rayos UVB sería: SPF 15 = 93 % SPF 30 = 97 % SPF 50 = 98 % SPF > 50 = despreciable si se compara con el anterior. Lo anterior quiere decir que para uso diario se recomienda un SPF de 15, pero si realizan actividades recreativas o deportes al aire libre la recomendación es mínimo un SPF de 30. ¿Cómo usar los protectores solares? Los protectores solares deben aplicarse en las partes del cuerpo que se encuentran expuestas. Lo recomendable es aplicarlo 15 a 30 minutos antes de la exposición solar, buscando dar tiempo a la formación de una película protectora. Se estima que la cantidad de bloqueador solar necesario para cubrir la superficie corporal expuesta de un adulto promedio, en una playa, es equivalente a 30 ml, es decir, el contenido de una copa regular de aguardiente. A partir de ese momento, el procedimiento se debe repetir dependiendo de las condiciones de uso, por ejemplo, si se encuentra nadando o practicando ejercicio, aplicarlo cada dos horas, pues el sudor y el agua lo eliminan. ¿Quiénes deben usarlos? En 1975 el médico y profesor de dermatología de Harvard, Thomas Fitzpatrick, planteó una escala de sensibilidad cutánea a la luz y su forma de reaccionar frente a ella: Tipo de piel

Color de piel sin exposición

Reacción a la exposición solar

Blanca

Se quema siempre, nunca se broncea

Blanca

Se quema siempre, mínimo bronceado

III

Blanca

Se quema poco, se brocea poco a poco

Piel ligeramente morena

Se quema poco y se broncea con bastante facilidad y rápidamente

Piel morena oscura

Rara vez se quema y se broncea bastante

Piel negra

Nunca se quema

Los protectores solares están fundamentalmente indicados para los fototipos I, II y III, pues son estos los más susceptibles a presentar lesiones agudas (quemaduras) o crónicas (foto envejecimiento o cáncer de piel), por efecto de la excesiva exposición solar. En el Anexo 1 se encuentra un test para determinar el fototipo de piel.

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Beneficios

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Existe una fuerte evidencia respecto al efecto protector de los protectores solares en cuanto a prevenir el desarrollo de queratosis actínica y el carcinoma escamocelular; sin embargo, no están muy claros los beneficios para prevenir el carcinoma basocelular (5). Se ha visto, también, que los protectores solares pueden prevenir el desarrollo de pigmentación cutánea y arrugas, es decir, los daños relacionados con el foto envejecimiento. Seguridad La evidencia ha mostrado que la mayoría de los protectores solares son muy seguros pues su absorción es muy poca. Sin embargo, se han reportado algunos, muy pocos casos, de foto sensibilidad, dermatitis por contacto y urticaria (6). Protectores solares y vitamina D

Existe alguna preocupación por la disminución de vitamina D en la población, la cual al parecer está aumentando; ello llevó a cuestionar si el uso de protectores solares constituiría un factor de riesgo para esta problemática (7, 8). Sin embargo, no existe evidencia en estudios al azar o estudios longitudinales de que el uso de estas sustancias, afecten de manera importante la producción de vitamina D cutánea (9). Los niños De acuerdo a la Academia Americana de Pediatría (10), al tratarse de niños menores de seis meses las precauciones deben ser altas, pues aún no han desarrollado los mecanismos naturales de protección, tales como el grosor de la piel, la secreción de melanina ni el desarrollo de las glándulas sudoríparas. En principio se recomiendan no utilizar protectores solares pues existe la posibilidad de fotosensibilización y/o reacciones alérgicas con el empleo de protectores orgánicos. Sin embargo, si no se cuenta con ropa adecuada (pantalones largos ligeros, camiseta de manga larga y sombrero de ala ancha), se recomienda aplicar pequeñas cantidades de un protector solar con FPS de 15 en las áreas como la cara, cuello y dorso de manos.

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Efectos ambientales La postura de que los protectores solares son sustancias que potencialmente pueden contaminar y alterar los ecosistemas acuáticos, se encuentra en debate por parte de expertos, pues no se ha aclarado si los hallazgos de los estudios in vitro se pueden extrapolar a las condiciones in vivo y si existen otras sustancias, a parte de los protectores solares, que puedan ser responsables de los daños. Ropa En los últimos años se han venido fabricando una serie de prendas de vestir cuyo tejido proporcionan protección contra las radiaciones ultravioleta; estas características están determinadas por el denominado Factor de Protección Ultravioleta (FPU o UPF en inglés), el cual indica su capacidad para bloquear dicha radiación. La primera normativa publicada sobre los métodos para determinar el FPU de la ropa fue la de Australia/Nueva Zelanda, que actualmente tiene aceptación universal: Tejidos con FPU entre 15-24 se consideran una buena protección porque transmite entre un 4,2-6,7 % de radiación UV. Tejidos con FPU entre 25-39 se consideran una protección muy buena porque transmiten entre 2,6 y 4,1 % de radiación UV. Tejidos con FPU = o >40 se consideran una protección excelente porque transmiten menos del 2,5 % de la radiación UV. Solmáforos La idea surgió en Chile y se ha replicado en muchas partes del mundo, principalmente en Europa. En Bogotá se han instalado dos solmáforos, el primero en 2012 en Corferias y el segundo, en la estación Héroes de Transmilenio (también se instalaron en Cali, Cartagena, Medellín, Pasto y Pereira), cuya función es medir la radiación UVB y reflejarla en una escala visual para informar al público en general (Fig.4) (11). La Organización Mundial de la Salud, estableció unas directrices de orden internacional, lo cual dio origen a la siguiente escala de índice UV (12) que determina los riesgos para la salud ante la sobre exposición al sol, la misma utilizada en los solmáforos: ≤2 Nivel bajo

De 3 a 5 Riesgo moderado

De 6 a 7 Riesgo alto

De 8 a 10 Riesgo muy alto

≥ 11 Riesgo extremo

Figura 4. Solmáforo de Corferias. Imagen tomada de El Tiempo; junio de 2012. III Feria Internacional del Medioambiente

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Anexo 1 (13) 1. ¿Cuál es el color natural de su piel cuando no está bronceada?

5. ¿Qué categoría describe mejor su herencia genética? ___ ___ ___ ___

Raza blanca de piel muy blanca Raza blanca de piel clara Raza blanca piel morena (Mediterráneo) Oriente Medio, hindú, asiático, hispanoamericano ___12 > Aborigen, africano, afroamericano

___ 0 > Rojiza, blanca ___ 2 > Blanca-beige ___ 4 > Beige ___ 8 > Marrón clara ___12 > Marrón ___16 > Negra

0 2 4 8

> > > >

6. ¿Qué categoría describe mejor su potencial de QUEMADURA exponiéndose al sol una hora en verano?

2. ¿De qué color natural es su pelo?

___ 0 > Siempre se quema y no se broncea nunca ___ 2 > Habitualmente se quema pero puede broncearse ligeramente ___ 4 > Se quema ocasionalmente pero se broncea moderadamente ___ 8 > Nunca se quema y se broncea con facilidad ___10 > Raramente se quema y se broncea profundamente ___12 > Nunca se quema

___ 0 > Pelirrojo, rubio claro ___ 2 > Rubio, castaño claro ___ 4 > Castaño ___ 8 > Castaño oscuro ___12 > Castaño oscuro-negro ___16 > Negro

3. ¿De qué color tiene los ojos? ___ 0 > Azul claro, verde claro, gris claro ___ 2 > Azules, verdes, grises ___ 4 > Grises, marrón claro ___ 8 > Marrones ___12 > Marrón oscuro ___16 > Negros 4. ¿Cuántas pecas tiene de manera natural en el cuerpo cuando no está bronceado? ___ 0 > Muchas ___ 2 > Algunas ___ 4 > Unas cuantas ___ 8 > Ninguna

7. ¿Qué categoría describe mejor su potencial de BRONCEADO? ___ ___ ___ ___

0 2 4 8

> > > >

Nunca se broncea Se puede broncear ligeramente Se puede broncear moderadamente Se puede broncear profundamente

A continuación sume los puntos de las siete respuestas para determinar su puntuación total e identifique su puntuación total con el tipo de piel correcto que se enumera más abajo. PUNTUACIÓN TOTAL : …………… SU TIPO DE PIEL : …………… Puntuación tipo de piel descripción 0-7 TIPO DE PIEL I

Muy sensible a la luz solar

8-21 TIPO DE PIEL II

Sensible a la luz solar

22-42 TIPO DE PIEL III

Sensibilidad normal a la luz solar

43-68 TIPO DE PIEL IV

La piel tiene tolerancia a la luz solar

69-84 TIPO DE PIEL V

La piel es oscura. Alta tolerancia

+85 TIPO DE PIEL VI

La piel es negra. Altísima tolerancia

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Tabla 1. Rango de protección de los protectores solares Protectores solares

Rango de protección

Orgánicos Derivados del PABA PABA (para-aminobenzoic acid)

UVB

Padimate O (octyl dimethyl PABA)

UVB

Cinnamates Octinoxate (octyl methoxycinnamate)

UVB

Cinoxate

UVB

Salicylates Octisalate (octyl salicylate)

UVB

Homosalate

UVB

Trolamine salicylate

UVB

Benzophenones Oxybenzone (benzophenone-3)

UVB, UVA2

Sulisobenzone (benzophenone-4)

UVB, UVA2

Dioxybenzone (benzophenone-8)

UVB, UVA2

Otros Octocrylene

UVB

Ensulizole (phenylbenzimidazole sulfonic acid)

UVB

Avobenzone (butyl methoxydibenzoyl methane, Parsol 1789)

UVA1

Ecamsule (terephthalylidene dicamphor sulfonic acid, Mexoryl SX)*

UVB, UVA2

Drometrizol trisiloxane (Mexoryl XL)•

UVB, UVA2

Meradimate (menthyl anthranilate)

UVA2

Bemotrizinol (bis-ethylhexyloxyphenol methoxyphenol triazine, Tinosorb S)•

UVB, UVA2

Bisoctrizole (methylene bisbenzotriazolyl tetramethylbutylphenol, Tinosorb M)•

UVB, UVA2

Inorgánicos UVB, UVA2, UVA1 UVB, UVA2, Zinc oxide UVA1 * Disponible en los Estados Unidos desde 2006 en combinación con avobenzone y octocrylene. • Disponible en Europa pero no en Estados Unidos Titanium dioxide

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REFERENCIAS (1) Marneros AG, Bickers DR. (2012). Chapter 56. Photosensitivity and Other Reactions to Light. In Longo D.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Jameson J, Loscalzo J (Eds), Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. Retrieved February 03, 2014 from http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=331&Sectionid=40726781. (2) Vitasa BC, Taylor HR, Strickland PT, Rosenthal FS, West S, Abbey H, Ng SK, Munoz B, Emmett EA; Association of nonmelanoma skin cancer and actinic keratosis with cumulative solar ultraviolet exposure in Maryland watermen. Cancer. 1990; 65(12):2811. (3) Liga contra el cáncer. Seccional Bogotá. [Internet]. Magnitud del problema [actualizada 2011]. Disponible en: http://www.ligacontraelcancer.com.co/v2/v.php?id=75 (4) Kochevar IE, Taylor CR, Krutmann J (2012). Chapter 90. Fundamentals of Cutaneous Photobiology and Photoimmunology. In Goldsmith L.A., Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K (Eds), Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8e. Retrieved February 03, 2014 from http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=392&Sectionid=41138799 (5) AUvan der Pols JC, Williams GM, Pandeya N, Logan V, Green AC. Prolonged prevention of squamous cell carcinoma of the skin by regular sunscreen use. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006; 15(12):2546. (6) Lodén M, Beitner H, Gonzalez H, Edström DW, Akerström U, Austad J, et al. Sunscreen use: controversies, challenges and regulatory aspects. Br J Dermatol. 2011 Aug; 165(2):255-62. Epub 2011 Jul 11. (7) Diehl JW, Chiu MW. Effects of ambient sunlight and photoprotection on vitamin D status. Dermatol Ther 2010; 23:48. (8) Norval M, Wulf HC. Does chronic sunscreen use reduce vitamin D production to insufficient levels? Br J Dermatol 2009; 161:732. (9) Diehl JW, Chiu MW. Dermatol Ther. Effects of ambient sunlight and photoprotection on vitamin D status.2010 Jan-Feb; 23(1):48-60. (10) American Academic of Pediatrics. [Internet]. Consejos de seguridad en lugares asoleados y en el agua [actualizado 2012]. Disponible en: http://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-pressroom/News%20Features/summersafetytipsspanish.pdf (11) Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. [Internet]. En Bogotá: segundo solmáforo para medir rayos ultravioleta [actualizado 2012]. Disponible en: http://www.pnud.org.co/sitio.shtml?x=67236#.UzWU-_l5OSF (12) Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos. [Internet]. Índice UV escala [actualizado 2010 May 6]. Disponible en: http://www.epa.gov/sunwise/es/escala.html (13) Salud Cantabria. [Internet]. Test fototipos. Disponible en: http://www.saludcantabria.es/uploads/pdf/profesionales/bronceado/PDF.TEST%20FOTOTIPOS.pdf

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Atención Primaria en Salud… DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN EL CONTROL PEDIÁTRICO DE LA GLICEMIA EN LA DIABETES TIPO I Caroline S. Zuijdwijk; Meaghan Cuerden and Farid H. Mahmud. The Journal of Pediatrics. 2013; 162(4). Disponible en: www.jpeds.com.

Traducción resumida por: Camilo Alberto Galvis Gómez††

http://terapiasysalud.com.ar/wp-content/uploads/2013/01/diabetes-infantil.jpg

Resumen Las diferencias que pueden presentar los individuos en cuanto a los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) permiten explicar las desigualdades que existen entre diferentes grupos sociales, incluyendo aquellos que tienen acceso a un sistema universal de servicios en salud. Estudios previos han mostrado una asociación sobre el control de la glicemia en la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) y el estatus socioeconómico (entre más bajo el nivel socioeconómico, más alto tiende a ser la A1C). Estos estudios han tenido en cuenta también la etnia (las poblaciones minoritarias poseen un nivel más alto de la fracción A1C, principalmente cuando se comparan afroamericanos con caucásicos).

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Sin embargo, las medidas de los DSS no son recopiladas de forma rutinaria a un nivel individual debido a la escasez de los datos en los archivos correspondientes y por las restricciones habituales que se pueden tener con respecto a la obtención de datos personales. Para poder solventar todas estas dificultades y para poder tener una medida coherente que describa la realidad, se ha desarrollado un “Índice de Privación” (IP) que pueda medir las desigualdades sociales. En Canadá los datos del censo se han utilizado para desarrollar un IP que mida: (1) las limitaciones materiales como un descriptor del estatus socio económico; (2) las limitaciones sociales como descriptor de la estructura familiar y (3) las agrupaciones étnicas, como un descriptor del nivel de nuevas poblaciones de inmigrantes y de las poblaciones minoritarias. Este IP ha sido validado con mediciones del estado de la salud, incluyendo los índices de mortalidad, la expectativa de vida libre de discapacidad, los promedios de hospitalización, el Índice de Masa Corporal (IMC) y la hipertensión. Qué se hizo Se realizó una descripción de la población pediátrica en términos de DSS medidos con el IP. Se determinaron las relaciones, controladas por la edad y el sexo, entre los DSS y el control metabólico medido con la fracción A1C, así como las asociaciones en el uso de terapias con insulina. Este es un estudio transversal que vincula datos del Instituto Nacional de Salud Pública de Quebec y el Índice de Marginalización de Ontario que mide la concentración étnica. El Índice de Privación Este índice está basado en dos indicadores: (1) la proporción de población de inmigrantes recientes (dentro de los cinco años previos al censo) y (2) la proporción de la población que se auto identifica como una minoría visible, definida como Grupos de personas diferentes a los indígenas nativos, que no son caucásicos en raza, ni blancos en aspecto. El ÍP del Instituto de Quebec (INSPQ-IP) y el Índice de Marginalización de Ontario (ON-Marg), se reportan como puntajes en quintiles mediante Áreas de Diseminación (DA). Un DA es el área geográfica más pequeña en el cual todos los datos del censo están diseminados, comparando uno o más vecindarios (conformados aproximadamente por 400-700 individuos). El tamaño pequeño de estos DA limita las diferencias de los DSS para los residentes que viven dentro de esta, haciendo posible usar estas medidas del nivel poblacional como indicadores del nivel individual. Cada quintil está asociado con cada DA, de tal forma que represente un 20 % de la población de referencia. El quintil uno hace referencia a la población menos deprimida y el quintil cinco corresponde a la población más deprimida. Entonces La fracción de A1C se comparó con el IP de cada uno de los pacientes y con los quintiles de menor privación y de mayor privación de la población, así como con la edad, el sexo y el uso de insulina. Se evaluaron igualmente los efectos del acceso al servicio médico correspondiente (como número de visitas clínicas por año). Como paquete estadístico se utilizó el SAS 9.2 con parámetros de estadísticas descriptivas. Se utilizó la prueba t con dos muestras independientes para determinar la relación entre los índices IP y el control de la glicemia. Se compararon los niveles de A1C con los quintiles uno y cinco. También se compararon los quintiles uno y dos con la fracción A1C con los pacientes del quintil cinco según el ONMarg. Se utilizó la prueba de X2 para evaluar si la distribución de los pacientes era la misma en los

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quintiles en cada IP. Se utilizaron regresiones lineales para ajustar el promedio de diferencias entre A1C y los quintiles uno y cinco. Resultados Se obtuvieron de 854 pacientes con DM tipo 1. Los pacientes tenían una edad promedio de 12.6 años. 42.8 % eran mujeres y 32.3 % estaban en terapia con bomba de insulina. La mayor concentración de población se encontró entre los quintiles de mayor y menor deprivación. De los cuales el 53 % se encontraba en el quinto quintil. Los niveles más altos de deprivación se encontraban correlacionados con los niveles más altos de la fracción A1C. En los lugares donde se tenía una mayor concentración étnica había una mayor proporción de pacientes sin tratamiento con bombas de insulina, que aquellos con una menor concentración étnica. Discusión La mayor concentración de la población en los extremos de los quintiles obedece a una serie de causas multifactoriales. Los resultados generales de esta investigación muestran el aumento de la brecha entre los de mayor ingreso y los de menor ingreso económico. Las asociaciones encontradas entre los DSS y los niveles de A1C concuerdan con estudios previos realizador de forma individual, los cuales igualmente incluían el estatus socio económico, la estructura familiar y la etnia. Un control sobre las demás variables mediante análisis de regresión, demuestra que la deprivación social y material continua siendo un predictor de los niveles de A1C, mientras que la concentración étnica deja de ser un predictor de estos niveles. El impacto de los DSS en el presente estudio debe ser interpretado en el contexto de tener o no acceso a los servicios de salud. Este análisis permite evaluar el impacto de la terapia con insulina mediante la relación entre A1C y los DSS. Es interesante resaltar que para los pacientes que ya tenían un tratamiento establecido con bombas de insulina, no se encontraron cambios debido a la influencia de los DSS sobre el correcto control metabólico. Sin embargo, en estudios previos realizados por Sennapian en el 2007, se encontró una correlación entre el nivel educativo de los padres y la elevación de los niveles de A1C con la insulinoterapia realizada por varias inyecciones diarias, pero no con la bomba de infusión de insulina. Sin embargo, no encontraron esta misma asociación con el empleo y los ingresos de los padres. Los efectos de la bomba de infusión de insulina deben ser interpretados con cautela, esto debido a múltiples intervinientes como, por ejemplo, el sesgo de selección, donde se determina qué pacientes son aptos para iniciar terapia con bomba de insulina. Y también factores como el equipo de soporte que apoya a la familia cuando se inicia terapia con insulina. Es necesario aclarar que el costo de la bomba de insulina es subvencionado por un programa de reinversión del gobierno. Existe una limitación clínica por el vacío de información al momento de encontrar variables potencialmente concomitantes, especialmente entre los DSS, el control de la glicemia y las bombas de infusión de insulina, junto con datos como tasas de hospitalización y complicaciones. Se requiere realizar más estudios a futuro para describir las desigualdades de los DSS con respecto a la diabetes y otras enfermedades crónicas. _____________________

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DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD: ¿UNA CUESTIÓN DE CAPITAL ECONÓMICO O SOCIAL? Efectos en la salud de la interacción de diversos factores socioeconómicos Ahnquist J; Wamala S.P; Lindstrom M. Social Science & Medicine 74 (2012) 930 – 939.

Traducción resumida por: Camilo Alberto Galvis Gómez‡‡

http://www.who.int/entity/social_determinants/csdh_cover_all.jpg

Resumen 1. Las estructuras sociales y los factores socioeconómicos son los mayores determinantes de la población en salud. 2. Sin embargo, muy pocos estudios previos han analizado simultáneamente los indicadores sociales y económicos cuando se trata de abordar los Determinantes Sociales de la Salud. 3. Nos enfocamos en el capital social y económico como determinantes de la salud mediante el análisis de diferentes indicadores. 3.1. El aporte del presente artículo es el análisis independiente de factores como el bloqueo de capitales (dificultades económicas propiamente dichas), y… 3.2. El capital social (participación social y la confianza interpersonal, política e institucional). Los datos fueron obtenidos del Servicio Nacional de Salud de Suecia del 2009. Se escogieron al azar 23.153 hombres y 28.261 mujeres, con una edad entre los 16 y los 84 años. Las dificultades económicas fueron medidas teniendo en cuenta:    ‡‡

El ingreso familiar Imposibilidad de cubrir gastos La dificultad para poder tener reservas monetarias.

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El capital social fue medido por el grado de:   

Participación social Por medidas horizontales como las relaciones interpersonales Con medidas verticales como la confianza institucional o en el sistema de gobierno.

Para medir los resultados de la salud se incluyen:   

Auto percepción de la salud Disestrés Psicológico Trastornos músculo esqueléticos.

Una regresión logística multivariada muestra cómo las dos medidas de bajo capital económico y bajo capital social están significativamente asociadas con un nivel pobre en la salud. Se observaron también diferentes tipos de interacciones y de eventos sinérgicos entre las dificultades económicas y diferentes aspectos de los que conforman al capital social. Comentario: Este trabajo nos muestra cómo podemos abordar los determinantes y analizar su influencia en la salud. Ahora el reto está en hacerlo. ____________________

ATENCIÓN PRIMARIA Y SITUACIÓN ACTUAL DEL ADULTO MAYOR Luz Ángela Carvajal§§ Martha Emilia Galarza***

Desde la mirada de la Atención Primaria surge la inquietud de darle prioridad al tema del cuidado del adulto mayor. Las últimas cifras demográficas evidencian que ha venido aumentado la esperanza de vida en nuestro país superando los 73 años de edad (1). El asunto En este sentido, sin importar la clase social a la que pertenezcan los individuos mayores, es preocupante constatar que el país no está preparado para asumir el número cada vez mayor de esta población, en aspectos tan importantes como:

§§

MD Especialista en Medicina Familiar Integral. Escuela de medicina Juan N. Corpas. Profesora Titular Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Coordinadora de semiología *** Antropóloga U. Nacional de Colombia. Máster en Antropología U. La Sorbona- París-Francia. Profesora Agregada Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Coordinadora de Antropología. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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http://www.radioipiales.com/wp-content/uploads/2014/02/adultos_mayores_en_queretaro-300x189.jpg

1. Económico: En este aspecto vamos a mencionar las situaciones más comunes encontradas en la población a tratar: 1.1. Los adultos mayores y su relación con el sistema nacional de pensiones (2, 3) 1.1.1. No toda persona que haya trabajado durante su vida tiene derecho a una pensión. 1.1.2. La dificultad y demora en el trámite y logro de la pensión para aquellos que tienen ese derecho. 1.1.3. Montos económicos insuficientes de la pensión para vivir dignamente. 1.2. Otros recursos 1.2.1. Adulto mayor dependiente de su familia. Muchos adultos mayores dependen económicamente de su familia; sin embargo, no todas las familias se encuentran en condiciones de asumir los gastos que implican el sostenimiento de un adulto mayor. 1.2.2. Algunos adultos mayores poseen ahorros pero son escasos. Estos adultos mayores cuentan con alguna propiedad y la renta es el sustento para ellos. 1.2.3. A los adultos mayores que no tienen derecho a pensión, ni ayuda familiar, ni ahorros, el Gobierno les ofrece un subsidio de un monto insuficiente y no periódico (4, 5).

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2. Social: La sociedad no está educando ni educada para asumir la tercera edad (6, 7) 2.1.1. Vemos con preocupación que desde la vida escolar no hay un reconocimiento y sí una discriminación por el adulto mayor; se le mira como estorbo, se le ignora y no se tiene en cuenta su sabiduría y experiencia como aporte vital en la vida familiar y social. 2.1.2. Falta de interés formal de las instituciones para preparar y orientar a esta población en el cómo afrontar esa etapa desde lo bio-psico-social. 3. Estructural: Con asombro vemos que las instituciones que acogen a esta población tanto estatales como privadas, no cumplen los estándares requeridos universales, como (8): 3.1.1. Referentes a la estructura física: carencia de rampas, carencia de baños adecuados, falta apoyos de movilización, inadecuados acondicionamientos de temperatura y luminosidad. 3.1.2. Referente a sistemas de transporte: las ciudades no cuentan con transporte adecuado, ni especial para la tercera edad. 3.1.3. Escasos sitios de recreación adecuados para esta edad. 4. Profesional: Es insuficiente la preparación profesional para el cuidado de la tercera edad (9, 10) 4.1.1.

No hay suficiente personal idóneo para el cuidado de esta población: médicos, enfermeras, auxiliares, terapistas, odontólogos y cuidadores en general.

4.1.2.

En las instituciones hospitalarias, específicamente en el área de urgencias, no se tiene en cuenta la condición de adulto mayor.

4.1.3.

Es evidente la falta de humanización en el trato hacia el adulto mayor por parte de los cuidadores (muchas veces llega a ser distante e indolente).

Desde la Atención Primaria en Salud (11), este es uno de los temas que con urgencia se debe priorizar para ejecutar acciones y políticas que suplan todas estas debilidades. Nuestro propósito Estamos en mora de sensibilizar a la población en el cuidado y la atención de la tercera edad. La propuesta es plasmar desde nuestra actividad docente un énfasis en el entendimiento de la importancia que significa esta etapa y qué necesitan, desean y esperan los adultos mayores, para educarnos y asumir con responsabilidad esa etapa a la cual todos vamos a llegar. Además nos preocupa ver en la realidad de esta población, la falta de aplicación de estrategias de promoción y prevención para el mantenimiento de la salud y prevención de enfermedades o complicaciones mayores de las ya existentes a esta edad.

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Como docentes de la Escuela de Medicina de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, estamos en la etapa de construcción de un proyecto de investigación que busca incluir la electiva curricular de semilleros (12) denominado “Atención Primaria: Situación del Adulto mayor en Colombia (Presente y Futuro)”. La propuesta cuenta con el apoyo de la Decanatura y la Dirección de Departamento de Medicina Comunitaria y ya inició una primera fase de aplicación de una encuesta dirigida a los adultos mayores familiares de nuestros estudiantes de Antropología Social y Médica y Semiología. El objetivo de esta investigación es el análisis de la situación del adulto mayor en Colombia y va orientado a hacer una reflexión hacia cómo estamos en atención primaria en Colombia respecto a la situación biopsico-social del adulto mayor en el presente y proyectada hacia el futuro. REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Datosmacro.com [Internet]. Colombia. Esperanza de vida al nacer [2011]. Disponible en: www.datosmacro.com/demografia/esperanza-vida/colombia Departamento Nacional de Planeación [Internet]. Disponible en: www.dnp.gov.co Departamento Nacional de Planeación [Internet]. Ampliación de cobertura del sistema pensional colombiano y atención al adulto mayor ISBN 978-958-8025-97-1. Colombia 2007. Ministerio de la Protección Social. ICBF. República de Colombia. Programa de protección social al adulto mayorManual Operativo. Colombia 2004. Colombia Mayor. Consorcio 2013 [Internet]. Disponible en: https://colombiamayor.co/programa_colombia_mayor.html Roldán J. Discriminación en el adulto mayor. [Internet]. Argentina 2001. Disponible en: www.psicomundo.com/tiempo/seexprensan/discriminacion.htm Subdirección para la Vejez. Atención integral para personas mayores: Disminuyendo la discriminación y la segregación socio-económica. Bogotá. Junio 2012. Atehortua L, Restrepo C. Diseño para la adecuación de la infraestructura física de la corporación hogar Sendero de Luz. Escuela de Ingeniería de Antioquia. [Internet]. 2005. Disponible en: www.biblioteca.eia.edu.co Hernández Z. Cuidadores del adulto mayor residente en asilos. [Internet]. Index Enferm. 2006; 15(52-53). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962006000100009 Cómo cuidar mejor. [Internet]. Manual para cuidadores de personas dependientes. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/gericuba/como_cuidar_mejor.pdf Declaración Alma-Ata. Disponible en: http://www.paho.org/hiap/index.php?option=com_multicategories&view=article&id=259%3Adeclaracion-de-almaata&catid=46%3Aroad-to-helsinki&Itemid=59&lang=en Fundación Universitaria Juan N Corpas. [Internet]. Proyecto Educativo del programa de Medicina. Reforma Curricular Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Disponible en: www.juanncorpas.edu.co

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Seguridad Social… Por considerar clave, trascribimos el siguiente artículo publicado en el periódico El Pulso.

LA PARADOJA DEL TALENTO HUMANO EN SALUD EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO Gloria Molina, Andrés Ramírez, y Adriana María Ruiz - Edición académica Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia - elpulso@elhospital.org.co Tomado de: http://www.periodicoelpulso.com/html/1402feb/general/general-07.htm

A pesar de la importancia que el personal de salud tiene para el desempeño del sistema de salud, en la práctica las políticas en este campo tienden a deteriorar sus condiciones laborales. A nivel mundial, ha cobrado gran fuerza la idea que uno de los elementos más importantes para el buen funcionamiento de un sistema de salud es una adecuada gestión del talento humano y, por tanto, que los trabajadores de la salud tengan una condiciones laborales dignas y satisfactorias. En 2006, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dedicó su informe de la salud en el mundo a los trabajadores de la salud. El Congreso de la República de Colombia expidió la Ley 1164 de 2007 que dicta disposiciones en materia del Talento Humano en Salud.

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Esta ley define por talento humano en salud a “todo el personal que interviene en la promoción, educación, información de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad de todos los habitantes del territorio nacional, dentro de la estructura organizacional de la prestación de los servicios de salud”. Se incluyen en esta definición tanto a quienes laboran en el campo clínico como en salud pública (SP). La importancia del talento humano para los sistemas de salud se fundamenta en que son los trabajadores quienes finalmente realizan las acciones de atención para la curación de enfermedades y alivio del dolor y el sufrimiento, mitigación de los riesgos para la salud, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Es a través de los trabajadores de la salud que se cumplen los objetivos y metas internacionales como los Objetivos de Desarrollo del Milenio y otras iniciativas globales, así como los objetivos y políticas nacionales, regionales y locales de salud. Por tanto, la efectividad del sistema de salud y la acción estatal en el campo sanitario están fuertemente ligadas a una adecuada gestión del personal de la salud. A raíz de la importancia manifiesta que las condiciones laborales de los trabajadores de la salud tienen para el buen desempeño del sistema sanitario y de la complejidad y variedad de elementos que giran en torno de estas condiciones, la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, en asocio con las universidades Nacional del Colombia, Industrial de Santander, Santo Tomás sede Medellín y la Universidad de Illinois (Estados Unidos), con la Procuraduría General de la Nación y financiación de Colciencias, realizó dos proyectos de investigación: uno en el campo clínico titulado “Decisiones en la atención en salud en ambientes controlados por el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, 2007-2010”; y otro en el área de Salud Pública titulado “Decisiones en la política y la Gestión en Salud Pública en el sistema de salud colombiano, 2012-2014”, en la cual el tema de las condiciones laborales del talento humano en salud -ya sean vinculados a atención clínica o en salud pública en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano-, fue uno de sus puntos centrales de análisis. La metodología de este estudio fue cualitativa, en ambos estudios se entrevistaron en total 280 profesionales de la salud con amplia experiencia del área clínica o en políticas y proyectos en salud pública en 6 ciudades colombianas (Bogotá, Bucaramanga, Barranquilla, Pasto, Leticia y Medellín). También se realizaron 24 grupos focales con líderes de organizaciones comunitarias en salud en esas ciudades. Las políticas en salud tienden a deteriorar las condiciones laborales, lo que puede ser una de las explicaciones de los malos resultados en materia de Salud Pública del sistema de salud colombiano. Principales hallazgos En estos estudios los principales hallazgos fueron: 1. Las condiciones laborales del talento humano son diferentes y desiguales entre los diversos equipos y servicios de salud, tanto en el área clínica como en salud pública, lo cual está relacionado con el tipo de contrato: vinculación en carrera administrativa, contratación por prestación de servicios personales o a través de terceros, como Cooperativas de Trabajo Asociado (CTA).

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2. Se observa una clara relación entre las condiciones laborales y el tipo de contrato: así las mejores condiciones se presentan en el personal con contrato de planta y las bajas condiciones en los contratos a término fijo, por prestación de servicios, especialmente aquellos realizados a través de terceros como cooperativas o sindicatos de gremio. Estos últimos ofrecen poca estabilidad laboral, no cubren las prestaciones sociales, y retienen y usufructúan parte del salario u honorarios percibida por el trabajador para gastos de funcionamiento de la entidad y con fines de lucro, generando malestar e inconformidad en el personal. 3. Con la reforma del sistema de salud de 1993 y la implementación de reformas de flexibilidad laboral, las condiciones laborales del personal de salud han tenido un franco deterioro, lo cual afecta la calidad y el acceso a los servicios de salud. 4. Las condiciones laborales no están relacionadas con el perfil y el nivel de responsabilidades del contratista. 5. Otro aspecto que afecta las condiciones laborales es la situación financiera de las instituciones del sector, las cuales deben acudir a la reestructuración administrativa para afrontar la crisis financiera, lo que implica: recorte de personal, disminución de salarios, limitación de incentivos y posibilidades de capacitación, reducción del tiempo de contratación, vinculación de personas con perfiles inferiores a los requeridos. 6. Aparentemente, en el ámbito clínico existe una mayor preocupación por asegurar la idoneidad del talento humano, mientras en el campo de la salud pública este aspecto está más subvalorado y se está a merced de intereses clientelistas. 7. La influencia de individuos o grupos políticos en la contratación del talento humano en salud genera contratos de personas sin idoneidad asociándose al clientelismo, al pago de cuotas políticas. 8. Las malas condiciones laborales como las descritas previamente engendran consecuencias psico-sociales para el trabajador de la salud y afecta la calidad de su práctica, lo que a la larga es lesivo para el sistema de salud y sus organizaciones y, para la obtención de buenos resultados en la gestión de la salud en general. 9. En contraste con lo anterior, cuando las condiciones laborales son adecuadas, se fomenta la motivación y la buena actuación del talento humano, la remuneración justa y la continuidad en la contratación, la confianza y estímulo por parte de directivos (especialmente cuando valoran y defienden al talento humano a su cargo), el trabajo articulado, el buen clima laboral, las posibilidades de acceso a cualificación. Estas circunstancias favorecen el compromiso, el sentido de pertenencia y desempeño, y los mejores resultados de los procesos de atención. 10. La deficiente planificación del talento humano en salud, a lo que se suman la mala remuneración, falta de incentivos y los problemas de orden público, dan como resultado problemas en la distribución del talento humano idóneo en las diferentes regiones. Los hallazgos sugieren que a pesar de la importancia que el personal de salud tiene para el desempeño del sistema de salud, en la práctica las políticas en este campo tienden a deteriorar las condiciones laborales, lo que puede ser una de las explicaciones de los malos resultados en materia de Salud Pública del sistema de salud colombiano.

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La lección de medicina… REVISIÓN PRÁCTICA DE LA LITIASIS RENAL Por encontrar excelente la revisión del profesor Canton, nos permitimos transcribir el escrito tan solo incorporándole unas imágenes obtenidas de google. Profesor Fernando P. Cantón Universidad de Mendoza Tomado de:

http://www.um.edu.ar/catedras/claroline/backends/download.php?url=LzIuLV9HVUlBU19ERV9FU1RVRElPLzEuLV9VUk9MSVRJQ VNJUy8xLi1fTElUSUFTSVNfMjAxMC5wZGY%3D&cidReset=true&cidReq=M37

Prevalencia

http://www.urotecno.es/img/litourinaria2.jpg

La prevalencia de litiasis en la población es estimada en el orden del 4 a 18 % dependiendo de las áreas geográficas. Las zonas con climas más cálidos, áridos y secos como en las montañas, desiertos y aéreas tropicales son las áreas probablemente de mayor incidencia. En EEUU la prevalencia está en el orden del 10 al 15%. La posibilidad de desarrollar un cálculo en un individuo teniendo en cuenta una edad promedio de 70 años, es de 1 en 8. (Hombre de raza blanca). La frecuencia de recurrencia sin tratamiento en los cálculos de oxalato de calcio es aproximadamente del 10 % en el primer año, de 35 % a los cinco años y de 50 % a los 10 años. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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Su momento Esta enfermedad es infrecuente por debajo de los 20 años y tiene su pico de incidencia entre los 40 y 60 años de edad. También existe una frecuencia estacional, siendo mayor en la época estival. Los hombres están afectados dos a tres veces más frecuente que las mujeres. (3.1:2). La prevalencia y el riesgo de enfermedad litiásica están también directamente relacionados al peso e índice de masa corporal en ambos sexos, aunque la magnitud de esta asociación es mayor en las mujeres que en los hombres. Cuidado porque… Actualmente la mortalidad por litiasis renal es rara; sin embargo, el deterioro de la función renal en cierto tipo de cálculos alcanza hasta un 28 %. Composición

http://www.unidadurologia.es/portaluu/ficheros/rinon15.png

Los cálculos del aparato urinario pueden tener diferente composición. En orden decreciente de frecuencia: 1. 2. 3. 4. 5.

Cálculos de oxalato de calcio (monohidratado o di hidratado) 50 al 80 % Ácido úrico 8 % Estruvita (fosfato amónico magnésico) 1 a 2 % Fosfato de calcio 10 a 15 % Cistina 1 %

Otros mucho menos frecuentes incluyen cálculos de cistina y cálculos producidos por drogas (indinavir, efedrina, triamtirene). Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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Qué son los cálculos Los cálculos son solutos que se hallan en cantidades excesivas en la orina como para estar disueltos (sobresaturación), como resultado de esta precipitan, luego se agregan entre sí formando los cálculos. ¿Por qué se forman? Hay varias teorías que se han propuesto para explicar su formación. No existe un solo mecanismo que explique completamente la causa de la formación de todos los tipos. Lo más aceptado es que debe existir un período anormal de cristaluria. Esto puede ocurrir durante las siguientes situaciones debido a: a. Un aumento de concentración de solutos de una sustancia determinada b. Una variación en el pH de la orina c. Un déficit de inhibidores de la cristalización. Entonces… Frente a este período anormal de cristaluria puede sobrevenir lo que se denomina aglomeración. Los cristales se unen a células descamadas o a secreciones de una mucosa inflamada o a sustancias mucoproteicas generándose así un cálculo… Cálculos de oxalato de calcio

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Se cree que la mayor parte de los cálculos de oxalato de calcio se producen a partir de concreciones de fosfato de calcio que se originan cerca del epitelio del cáliz renal en un medio altamente concentrado del túbulo contorneado distal. Estas concreciones de fosfato de calcio conocidas como placas de Randall erosionan el urotelio y se exponen a la orina, formando así núcleos donde se deposita con el tiempo oxalato de calcio. Estos depósitos van creciendo hasta que el cálculo se agranda y se desprende de su fijación al urotelio pudiendo pasar al sistema colector. Los factores que favorecen la sobre saturación de oxalato de calcio (y el depósito de oxalato de calcio) son la deshidratación, hipercalciuria, hiperoxaluria, hipernatruria e hiperuricosuria. El citrato urinario es un potente inhibidor de la formación de oxalato de calcio por lo tanto la hipocitraturia es un factor de riesgo para la formación de este tipo de cálculos.

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Cálculos de ácido úrico

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El ácido úrico es un producto del metabolismo de las purinas. El ácido úrico es 100 veces más soluble a un pH> 6 comparado con un pH <5.5. Además de la deshidratación (como por ejemplo en pacientes con diarrea crónica, ileostomías, reducida ingesta líquida), el factor de riesgo más común para la litiasis úrica es una orina persistentemente ácida incluyendo la falta de la marea alcalina post prandial. Igualmente, los pacientes con persistente acidosis (por ejemplo en la acidosis tubular renal) tienen riesgo para desarrollar este tipo de cálculos. Menos comúnmente, la gota (hiperuricemia) está asociada en aproximadamente en un 20 % a hiperuricosuria y litiasis de ácido úrico. La hiperuricosuria se asocia también con enfermedades tales como linfomas y leucemias que son tratadas con quimioterapia. Con este tratamiento súbitamente millones de células liberan grandes cantidades de purinas al torrente circulatorio y puede precipitar en los túbulos renales causando cálculos de ácido úrico. Cálculos de struvita

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Estos cálculos están causados por infección urinaria ocasionada por gérmenes productores de ureasa. El más común es el Proteus miriabilis. Menos comunes son la Klebsiella, el enterobacter o la pseudomona. La E. Coli no es un germen productor de ureasa.

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La ureasa transforma la urea en amoníaco y bicarbonato elevando el pH urinario por encima de 7. Por encima de este pH la orina se vuelve sobre saturada en magnesio, amonio, fosfato y carbonato de apatita, sustancias que forman los cálculos de struvita (el fosfato es menos soluble en medio alcalino que en pH ácido, entonces el fosfato precipita sobre el amonio producido, llevando a fosfato amónico magnésico). En la medida que la bacteria que produce ureasa permanece en la orina y dentro del cálculo, ella continua produciendo esta enzima y desdoblando la urea, por lo tanto se puede formar rápidamente un cálculo grande que puede llenar las cavidades pielocaliciales (cálculo coraliforme). Los factores predisponentes de este tipo de litiasis son todos aquellos que predisponen a las infecciones urinarias como son por ejemplo malformaciones congénitas del aparato urinario, vejigas neurogénicas, uso de sondas, derivaciones urinarias, etc. Las complicaciones son destrucción del parénquima renal, abscesos y sepsis. Cálculos de cistina La cistina es un aminoácido y es causa infrecuente de litiasis. La cistinuria es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva ligada a un defecto en el transporte tubular de aminoácidos. Los individuos normales excretan cantidades menores a 100 mg de cistina por día, mientras que los que presentan esta enfermedad eliminan más de 200 mgr/día. No se conocen inhibidores de la cistina. Esta es soluble a un pH superior a 9.6 en comparación a pH inferiores, lo que hace prácticamente imposible conseguir pH de esos niveles mediante la ingesta oral de alcalinizantes (y no sin el riesgo de formar cálculos de fosfato de calcio). Fisiología renal con obstrucción

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Todos los cálculos producen obstrucción y dolor. Se especula que el dolor es causado por la obstrucción o por la distención de la cápsula renal. Cuando ocurre una obstrucción unilateral, en presencia de un riñón contra lateral sano, el riñón afectado responde en tres fases:

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1. Primeras dos horas: Hay un aumento de la presión en la pelvis renal y en el flujo sanguíneo renal. A medida que la presión en la pelvis aumenta, la filtración glomerular disminuye, esta última representa la suma de la presión hidrostática neta y la oncótica a través del glomérulo. 2. Siguientes seis a 24 horas: La presión en la pelvis renal permanece elevada, pero el flujo sanguíneo renal disminuye. 3. Pasadas 24 horas: La presión en la pelvis renal tiende a disminuir (pero permanece por encima de la normal) y el flujo sanguíneo renal continúa disminuyendo. Si la obstrucción persiste esto lleva a la isquemia renal. De dónde… Así la obstrucción producida por cálculos amenaza la filtración glomerular, el flujo sanguíneo renal y si no se resuelve, la isquemia renal lleva a un deterioro irreversible de la función. En general con una obstrucción importante el deterioro de la función renal comienza dentro de las dos semanas.

CLÍNICA

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Un cálculo puede ser asintomático o dar síntomas. Este puede manifestarse por dolor, hematuria o infección urinaria.

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La clásica presentación es un dolor agudo que comienza en el flanco y se irradia hacia la ingle y escroto, conocido esto con en nombre de cólico renal. A medida que el cálculo desciende el dolor se localiza más en el abdomen en el lugar del lito. Cuando se aproxima a la unión urétero vesical, el dolor se sitúa en la parte baja del abdomen, aparece urgencia miccional, frecuencia y disuria imitando a una cistitis bacteriana. El 55 % de los pacientes con litiasis recidivante tienen una historia familiar de cálculos. En el examen físico El paciente se muestra muy adolorido, inquieto, excitado, tratando de encontrar una posición antiálgica. En cambio los pacientes con patología abdominal aguda en general tienen el abdomen rígido y buscan quedarse quietos. En general hay dolor en el ángulo costo vertebral o puño percusión positiva, también puede haber dolor en el cuadrante inferior del abdomen. Hematuria macro o microscópica está presente en el 90 % de los pacientes. La ausencia de hematuria con dolor agudo en flanco no descarta el diagnóstico de litiasis renal o ureteral ya que puede haber una obstrucción completa. La hidronefrosis y la distensión de la cápsula renal pueden producir náuseas y vómitos. Los síntomas típicos de cólico renal pueden simular otros cuadros de dolor abdominal agudo, obligando esto a establecer un diagnóstico lo más rápidamente posible. Los sitios donde más frecuentemente se impactan los cálculos ureterales son la unión píelo ureteral, a la altura del entrecruzamiento con los vasos ilíacos y en la unión uréter vesical. Diagnóstico diferencial del cólico renal Cálculo renal o ureteral Hidronefrosis (obstrucción de la unión píelo ureteral, desprendimiento de papila renal) Cistitis bacteriana o pielonefritis Abdomen agudo (intestinal, biliar, páncreas o aneurisma de aorta) Ginecológico (embarazo ectópico, torsión de quiste de ovario o ruptura) Dolor radicular (Herpes zoster, ciática) Dolor referido (orquitis)

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DIAGNÓSTICO

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Actualmente el estudio de diagnóstico por excelencia en los países desarrollados para pacientes con cuadro de cólico renal es una TAC helicoidal de abdomen y pelvis sin contraste. Este estudio sobrepasa a la pielografía descendente que ha sido utilizada durante muchos años. En los pacientes Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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con cálculo ureteral la TAC en relación a la paleografía muestra en el 96% de los casos el cálculo versus el 87 % para la paleografía. Cuando no hay ningún cálculo la TAC tiene una exactitud del 100% contra el 94 % de la píelo. En los lugares donde la TAC helicoidal no está disponible, una Rx. directa del árbol urinario muestra aproximadamente el 75 al 90 % de los cálculos. La ecografía tiene menor sensibilidad que la TAC y no es capaz de visualizar los cálculos ureterales en general. En general en nuestro medio no hay muchas instituciones que tengan la posibilidad de utilizar en urgencia este tipo de tecnologías, por lo tanto hay que solicitar sí de urgencia una Rx. directa del árbol urinario y una ecografía. Más aún por razones de costo es razonable realizar primero los estudios citados y dejar la TAC para los casos en que no se pueda establecer un diagnóstico de certeza o existan dudas. Radiografía directa del árbol urinario

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Solamente son visibles los cálculos radio opacos. Estos son los cálculos de calcio, los de struvita y los de cistina. Los cálculos de ácido úrico no son visibles en este tipo de estudios. Los cálculos radio opacos se observan como opacidades de densidad similar al hueso de diferentes formas y tamaños ya sean en las áreas renales, ureterales o vesical. En particular los cálculos de struvita se observan en las placas simples con forma de coral o de asta de ciervos. Se conocen con el nombre de cálculos coraliformes (60-90 % son de Struvita).

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Ecografía Típicamente un cálculo en una ecografía se observa como una imagen híper ecogénica con sombra acústica posterior. Además del cálculo se puede observar una ectasia o dilatación píelo calicial de diferente grado. Cuando el cálculo se halla en el uréter raramente se observa en una ecografía salvo en el uréter alto muy próximo al riñón o en el uréter terminal próximo a la vejiga. En los otros casos se puede observar una ectasia o dilatación urétero píelo calicial que traduce o induce a pensar en la presencia de un cálculo en el uréter. TAC Helicoidal La tomografía helicoidal realiza cortes de hasta un milímetro lo que permite un altísimo porcentaje de diagnóstico en caso de litiasis renal o ureteral. Estos se observan como imágenes hiperdensas. A diferencia con la radiografía directa del árbol urinario en la cual los cálculos visibles son los de calcio y los que no, de ácido úrico, en la TAC se observan todos y no se puede establecer esta diferencia; este medio de diagnóstico es muy sensible a muy pequeñas cantidades de calcio y por ello son todos visibles, la única excepción son los cálculos de Indinavir (medicamento utilizado en el tratamiento del HIV). TRATAMIENTO Lo más importante cuando uno está frente a un paciente con un cálculo en la vía urinaria es establecer si necesita o no un tratamiento invasivo urgente. Indicaciones de intervención urgente Obstrucción urinaria con infección Deterioro de la función renal Dolor refractario al tratamiento analgésico Náuseas y vómitos intratables Preferencia del paciente Descomprimir

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En general un sistema colector píelo ureteral obstruido y con infección necesita rápidamente ser descomprimido a través de una nefrostomía percutánea o la colocación de un catéter doble jota. Los signos de infección son fiebre, glóbulos blancos elevados, la presencia de piuria y bacteriuria. La infección proximal a un cálculo obstructivo es diferente a un cálculo de infección (struvita). En ausencia de obstrucción la mayoría de los cálculos de struvita pueden ser manejados con antibióticos sin necesidad de una descompresión, hasta tanto se realiza el tratamiento definitivo. Una obstrucción moderada o severa (hidronefrosis) en un paciente monorreno o en un paciente trasplantado es el ejemplo de deterioro inminente de la función renal. Dolor El tratamiento consiste en analgésicos potentes. Estos pueden ser AINE como diclofenac 75 mgr., intramuscular cada 12 h, ketorolac 60 mgr., cada 12 h o derivados narcotices como nalbufina 10 a 20 mgr., subcutánea cada 6-8-12 h. También puede ser necesario el uso de antieméticos como la metoclopropamida. Es muy útil el uso de calor local en forma ducha o baño de inmersión en agua caliente o eventualmente bolsa de agua caliente en la zona de dolor. Es aconsejable restringir la ingesta líquida en el período agudo de dolor. El dolor intratable se puede manejar mejor con la colocación de una nefrostomía percutánea o la colocación de un catéter doble jota. Conducta expectante Cuando no es necesario una intervención urgente, la próxima decisión clínica es si el paciente puede ser seguido con una conducta expectante ya que el cálculo probablemente se elimine espontáneamente o necesitará una intervención pero ya electiva. La clave La localización del cálculo y el tamaño son la clave para determinar si probablemente el cálculo se eliminará espontáneamente. El uréter es el sitio más estrecho del aparato urinario por lo tanto es el lugar más propenso a ser obstruido por la litiasis. El 90 % de los cálculos situados en el uréter distal y que miden menos de 4 mm, pasan espontáneamente. Solo el 50 % de los que tienen entre 4 y 6 mm pasarán espontáneamente y solo el 20 % de los mayores de 6 mm. Los cálculos localizados en el uréter superior tienen menor posibilidad de pasar espontáneamente que los situados en el uréter inferior. En la actualidad el 70 al 80% de los cálculos se eliminan espontáneamente con o sin tratamiento sintomático. El 60 % de los cálculos tratados actualmente son ureterales. Las dos terceras partes de los cálculos ureterales que pasan espontáneamente lo hacen dentro del mes de haber comenzado los síntomas. Ayudando El pasaje espontáneo de un cálculo ureteral se puede facilitar con el uso de drogas que aumentan la posibilidad de expulsión. Este tratamiento expulsivo incluye el uso de alfa bloqueantes (ejemplo tamsulosina 0.4 mgrs) en combinación con AINES (ejemplo diclofenac). Estos disminuyen el tiempo de pasaje y aumentan la posibilidad de eliminación.

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En general Los pacientes raramente presentan una obstrucción completa y así el riesgo de deterioro renal por haber optado por una conducta expectante frente a un cálculo pequeño es bajo. Sin embargo, un cálculo ureteral que no pasa dentro de uno o dos meses tiene pocas probabilidades de eliminación espontánea. Un período de observación de varias semanas es razonable en la mayor parte de los casos. Vigilar En este caso es necesario un seguimiento cercano para asegurarse que sea eliminado, controlar si crece o aparece infección. Los pacientes asintomáticos con cálculos menores a 5 mm pueden ser seguidos a menos que se vuelvan muy sintomáticos, aparezca infección, deterioro de la función renal o crecimiento del mismo, en estos casos es necesario una intervención. Es importante pedirle al paciente de que trate de capturar el cálculo para su análisis ulterior, lo que permitirá un mejor manejo futuro del problema litiásico.

TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO El tratamiento está basado en la composición del cálculo, la localización, el tamaño, anatomía del aparato urinario y la preferencia del paciente. Los diferentes tratamientos son: Disolución oral Ondas de choque Litotricia endoscópica Litotricia percutánea Cirugía abierta o laparoscópica Los cálculos de ácido úrico que representan entre un 7.5 a 16 % son los únicos que se puede manejar con medicación o sea intentar disolverlos medicamente. La alcalinización de la orina con citrato de potasio o alternativamente con bicarbonato de sodio pueden disolver el cálculo de ácido úrico. Los cálculos menores a 3 cm de diámetro son generalmente tratados con ondas de choque. Es un procedimiento por el cual a través de la emisión de una onda externa al organismo se destruye un cálculo en fragmentos lo suficientemente pequeños como para poder ser eliminados por las vías naturales.

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Estas ondas se conocen con el nombre de ondas de choque y son generadas por una descarga eléctrica sobre un electrodo contenido en el interior de una caja de Faraday (para evitar el shock eléctrico que dañaría al organismo) bajo el agua. La dirección o focalización de la onda se logra fijando el electrodo en el interior de un plato metálico semi elipsoidal. Este reflector semi elipsoide focaliza las ondas en un segundo punto focal, en donde la energía converge en un área pequeña (es decir sobre un cálculo) con la finalidad de fragmentarlo en partículas menores. El éxito del tratamiento varía según los diferentes equipos existentes, el tamaño del cálculo, y la localización del mismo. Este tratamiento es menos eficaz en los cálculos situados en el cáliz inferior. Litotricia

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Los pacientes con cálculos mayores a 3 cm se tratan con litotricia percutánea. Es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo por el cual a través de un trayecto creado artificialmente entre la piel y el riñón, se introducen equipos de endoscopía y de litotricia para fragmentar y evacuar los mismos al exterior.

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1. Este es un procedimiento que se realiza bajo anestesia general o regional. Se punciona el riñón a través del fondo de un cáliz bajo pantalla radioscópica previamente haber inyectado producto de contraste por un catéter ureteral. 2. Posteriormente se pasa a través de la aguja de punción una guía flexible que servirá para luego sobre ella introducir dilatadores que permitan llegar hasta un tamaño de 26 a 32 French. 3. Entonces se coloca una camisa, que es un tubo hueco que sirve las veces de túnel a través del cual se meten los equipos de endoscopía que permiten visualizar el interior del riñón y el cálculo. 4. Con un litotriptor de contacto se procede a fragmentar la litiasis. Los fragmentos muy pequeños son aspirados y los más grandes extraídos con una pinza. 5. Una vez completada el procedimiento se deja una sonda Foley que servirá para drenar el riñón por 48 h. Claro que… La litotricia percutánea es un procedimiento más invasivo y con mayor morbilidad que las ondas de choque, con mayores requerimientos de analgesia para controlar el dolor, sangramiento significativo y un porcentaje de transfusiones. También se puede Los cálculos ureterales pueden ser tratados con ondas de choque o mediante litotricia endoscópica. Este es un procedimiento por el cual utilizando equipos de endoscopia y a través de la uretra se puede acceder a la vejiga, al uréter y también en algunos casos hasta el riñón. Con un litotriptor de contacto se fragmenta. El procedimiento se puede realizar con anestesia regional o general. Es un método de elección sobre todo para los casos de litiasis en vejiga y uréter, en especial el uréter bajo. Finalmente En la época actual la cirugía clásica ha sido relegada significativamente, tanto que solo se utiliza de manera excepcional. Estos son cálculos muy complejos, o donde los otros tratamientos han fracasado o donde se requiere alguna corrección de alguna anomalía asociada. En algunos casos se puede realizar por vía laparoscópica. PREVENCIÓN DE LA LITIASIS RECIDIVANTE Los pacientes con cálculos renales a repetición requieren un estudio metabólico para identificar la causa y prevenir la recurrencia. La evaluación metabólica incluye el análisis del cálculo o fragmento, una recolección de orina de 24 h y análisis de sangre. Evaluación metabólica En orina de 24 h, volumen, pH, calcio, oxalato, sodio, ácido úrico, citrato, fosforo, magnesio, creatinina, cistina. En sangre calcemia, fosforo, ácido úrico, uremia, creatinina, PTH, bicarbonato. Análisis del cálculo.

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Entonces…

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Los factores metabólicos más frecuentemente identificados son un bajo volumen de orina, hipercalciuria e hipocitraturia. El bajo volumen aumenta la sobre saturación en orina y una forma sencilla para reducir este fenómeno es aconsejarle al paciente aumentar la ingesta líquida (2 - 3 litros de líquido diario, la mitad por lo menos que sea agua). No se recomienda una restricción importante de lácteos, sino una normalización de la misma. Se aconseja una restricción de proteínas animales (oxalatos) y sal. El aumento de aporte de sal aumenta la excreción de calcio particularmente en los pacientes con litiasis. Estos dos consejos disminuye en forma significativa la recurrencia en comparación con una restricción importante de lácteos. En casos de hipercalciuria entonces, se recomienda restricción de proteínas animales y sal, también puede ser útil agregar tiazidas (disminuye la pérdida de calcio por orina) y citrato de potasio. Cuando se descubre otra anormalidad metabólica (hipocitraturia, hiperuricosuria, acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo primario) se debe tratar la causa en forma específica. En general no más del 70 al 80 % de los pacientes siguen el tratamiento o los consejos a largo plazo.

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Sobre medicamentos… DEL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS A LA IRRACIONALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN INDISCRIMINADA Rubén Molano Zarate†††

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En los últimos años la prescripción médica se ha aumentado de manera dramática. Es innegable que han influido en ello factores tangibles como la presión de la industria farmacéutica, el aumento de la información por los medios de comunicación tanto a médicos como a pacientes, la creciente tendencia del médico a la “cobertura legal” contra denuncias, pero más preocupante aún, un gran factor intangible pero posible y probable, como es la falta de formación tanto universitaria como continuada en farmacología y el facilismo profesional que se traduce en prescripciones innecesarias. ¿Qué factores influyen en la prescripción médica? Presión asistencial: Es indudable que la reducción del tiempo de consulta por paciente disminuye la calidad de la anamnesis, en muchos casos bastaría con profundizar un poco tanto en el interrogatorio al paciente como en el tiempo y la calidad de las explicaciones que se le dan al paciente; sin embargo, es mucho más fácil realizar un diagnóstico, prescribir un medicamento y continuar con la consulta. Médico y Cirujano - Fundación Juan N. Corpas, Bogotá, Colombia. Residente de tercer año Medicina Familiar y Comunitaria, Ponferrada/León, España. rubenmolanozarate@gmail.com †††

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Presión de la industria farmacéutica: Es indudable que contamos con una farmacopea amplia como nunca; sin embargo, la proliferación de medicamentos y laboratorios farmacéuticos implica una gran “guerra” comercial cuyo objetivo final es la prescripción médica. Esta situación genera una gran cantidad de visitas comerciales a los médicos promocionando las bondades de sus productos y utilizando muchas veces como caballito de batalla información sesgada voluntariamente (1). Aumento de información a pacientes: Los medios de comunicación son, de lejos, el primer canal de información sanitaria a los pacientes. De todos estos, el principal medio es Internet, lo que algún día pudo ser una valiosa herramienta de divulgación de la prevención de la enfermedad es hoy una desatada e incontrolable fuente de todo tipo de “información médica” sesgada, mal filtrada, llena de falsedades e imprecisiones y lo que es peor: la farmacia más grande del mundo a través de la cual se venden todo tipo de milagrosos medicamentos que en muchos casos han llegado a ocasionar hasta la muerte de consumidores. Automedicación: La profunda esperanza en el efecto curativo farmacológico aumentado por el volumen de información que reciben los pacientes, consigue cada vez más la automedicación (1). El “precepto iterativo”: Muchas de las prescripciones farmacológicas se generalizan en determinados ámbitos clínicos hasta terminar siendo aceptadas por la comunidad médica en distintos grados de extensión. En algunos casos, la indicación de dichas prescripciones no ha sido del todo documentada adecuadamente ni tampoco sus posibles efectos adversos, sin embargo, la fuerza de la iteración las ubica como prácticas de uso común. Entiéndase la lejanía de este concepto con el método de la medicina basada en la evidencia. Algunos casos concretos…

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TDAH (Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad): El diagnóstico exclusivamente clínico de esta patología hace muy difícil establecer esa pequeña línea fronteriza que divide las actitudes normales de un niño inquieto de aquellas que padres, profesores y pediatras consideran patológicas (2). La OMS la codificó en el CIE 10 en 1992 definiéndola como la confluencia de inatención, hiperactividad e impulsividad; fue incluida en el DSM IV en el año 2000, considerando para su diagnóstico la coexistencia de solo dos de los síntomas (2).

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A pesar de tratarse de una patología del comportamiento sin que a la fecha se haya descrito una condición fisiopatológica concreta, se ha consensuado un manejo farmacológico, se trata del metilfenidato MFD, un estimulante de tipo anfetamínico que se encuentra en el mercado desde los años 60 para el tratamiento de la narcolepsia (3). Su mecanismo de acción radica en el espacio sináptico; por una parte inhibe la recaptación de dopamina y noradrenalina por la neurona pre sináptica consiguiendo que éstas se encuentren disponibles durante más tiempo y, por otra parte, actúa también como agonista directo de los receptores alfa y beta adrenérgicos de la neurona pos sináptica. Por ambas vías consigue elevar el nivel de alerta del sistema nervioso central, incrementar los mecanismos excitatorios del cerebro y por lo tanto, mejorar la concentración, la coordinación motora y el control de impulsos (3). Entre los años 1990 y 2005, época del “boom” del TADH, la producción de MFD de multiplicó por 17; actualmente el mercado de MFD y sus competidoras solamente en USA alcanza valores superiores a 3.100 millones de dólares (4), cifra mayor que el PIB de más de 50 países. Del uso al abuso Paralelamente, la American Association of Poison Control Centres (AAPCC) notifica en el mismo período de tiempo un aumento de un 76 % de las llamadas por abuso de medicamentos para tratar el TDAH al tiempo que la prescripción de dichos medicamentos aumentó un 80 % en el rango de edad entre 3 y 19 años en el mismo período de tiempo (5).

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Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Este grupo de medicamentos fue desarrollado a finales de los años noventa como una segura y efectiva alternativa a la terapéutica tradicional para el manejo de la depresión mayor; su efecto al inhibir la recaptación de la serotonina por parte de la neurona presináptica favorece un mayor tiempo de permanencia de esta en el espacio interneuronal, lo cual al parecer condiciona un estímulo repetitivo de sus receptores post sinápticos. Su gran efectividad radica en que al parecer es este déficit de serotonina en espacio sináptico el mecanismo fisiopatológico de la depresión. Tras múltiples estudios el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) finalmente lo recomendó para el tratamiento de trastornos depresivos mayores, especificando su baja o ninguna Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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efectividad en el manejo de depresión leve a moderada (6); esto fue confirmado por posteriores meta análisis difundidos en 2008 que evaluaron los ISRS Paroxetina y Fluoxetina y la Venlafaxina, un Inhibidor de Recaptación de Serotonina y Norepinefrina (IRSN); se confirmó su indicación en la depresión mayor, descartándolos en el manejo de trastornos leves y moderados al no ser mejores que el placebo (7, 8). Si bien el inicio del efecto antidepresivo es demorado en la mayoría de los pacientes, la gran efectividad de los ISRS y la Venlafaxina, su baja incidencia de efectos secundarios, la poca interacción negativa con otros medicamentos y la reducción de la cifra total de suicidios relacionados con trastornos depresivos, los ha situado en la vanguardia del manejo de dicha patología. Pero entonces… ¿cuál es el problema? Similar a lo que ocurre con los medicamentos para el TDAH, el diagnóstico de la depresión se debe realizar a partir de una valoración multidisciplinar enfocada a detectar y tratar específicamente a aquellos pacientes que padezcan una condición médica que lo requiera, dejando de lado a quienes presentan situaciones puramente conductuales. Solo en Colombia las ventas de los ISRS aumentan a razón de un 8 % anual aproximadamente (9). Popularmente se tiende a mezclar los términos depresión y tristeza, no es infrecuente (y cada vez más), encontrar en la consulta de atención primaria pacientes en “tratamiento” con antidepresivos por situaciones conductuales o emocionales. ¿Dónde ha quedado el concepto del duelo?, ¿hemos perdido la capacidad del manejo de la frustración?, ¿estamos cayendo los médicos en la trampa fácil de tener una prescripción farmacológica para todo incluyendo divorcios, pérdidas de empleo, muerte de familiares, etc…?

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IBP (Inhibidores de la bomba de protones): Recientemente el servicio de salud de la Comunidad de Madrid (España) ha desarrollado un consenso acerca de los criterios de selección de los IBP. Dicho documento ha sido realizado por especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y se justifica en la Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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estimación que entre un 25 y 70 % de los IBP prescritos no están justificados por una indicación clínica (10), concretamente en atención primaria la prescripción de IBP se ajustó solamente un 36,4% a las indicaciones aprobadas (11). Esta situación, y el consiguiente aumento de los efectos secundarios de estos medicamentos como el rebote ácido, hipomagnesemia, aumento de infección por clostridium difficile en tratamientos a corto plazo o como neoplasias gástricas y síndromes de mala absorción en tratamientos prolongados, han planteado la necesidad de desarrollar protocolos para limitar su utilización a las indicaciones descritas en la literatura así como ajustar el tiempo de tratamiento recomendado (10). ¿Qué otro problema coexiste? Los IBP, y dentro de este grupo principalmente el omeprazol, han sido etiquetados como “protectores gástricos”, por lo que popularmente se han difundido indicaciones erróneas como el paciente polimedicado independientemente del uso de AINES, hemorragias digestivas bajas y profilaxis indiscriminada de úlceras y gastritis por estrés (11).

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HBPM (Heparina de Bajo Peso Molecular): A pesar de su indiscutible efectividad en la prevención y tratamiento de múltiples situaciones médicas, la tendencia a generalizar el uso de las HBPM en indicaciones no consensuadas, está empezando a generar problemas de sangrados perioperatorios y hemorragias potencialmente mortales y evitables en pacientes ingresados o con inmovilizaciones periféricas que no implican la postración permanente. Revisiones de la limitada literatura existente concluyen en la necesidad de realizar estudios más profundos y mejor diseñados que marquen lineamientos claros y protocolizados acerca del uso de las HBPM en sus diferentes indicaciones (12).

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CONCLUSIÓN El presente escrito pretende invitar al lector a conseguir los siguientes objetivos: Profundizar en el conocimiento de la farmacología clínica sin limitarse al material difundido por la industria farmacéutica, que en la gran mayoría de los casos sesga la información a su favor comercial. Entender al paciente como un ser biopsicosocial a quien no solo afecta la patología orgánica que padece sino también la gran cantidad de información que recibe en cada momento, mucha de ella no contrastada o directamente falsa y hacer de la anamnesis un espacio donde además de la detección de problemas orgánicos se haga un análisis primario del perfil psicológico del paciente “escuchando” sus miedos, sus necesidades y las expectativas al presentarse a una consulta. Incorporar en el plan terapéutico un pequeño espacio de educación médica al paciente que le ayude a desmontar mitos populares y por qué no, resolver aunque sea en parte, las situaciones que se plantean en el punto anterior. Convertirse en el garante de la promoción y prevención de la salud de sus pacientes, el cual es el principal objetivo del nivel de la Atención Primaria de cualquier sistema de salud. BIBLIOGRAFÍA 1.

González JA, Sánchez Fe. Propuestas para una prescripción médica de calidad. [Internet]. Organización Colegial Médica de España. Disponible en: www.cgcom.es. 2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Fundación Saint Joan de Deu (2010). Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Disponible en: www.msssi.gob.es 3. Daly DD, Yoss RE: "The treatment of narcolepsy with methylphenylpiperidylacetate: a preliminary report". Mayo Clinic Proc 1956; 31:620-26. 4. Trenton NJ. Adult use of ADHD drugs up. Study: rate of use doubles among group of adults. 5. Setlik J, Bond R, Ho M. El abuso de los medicamentos de prescripción para el TDAH por los adolescentes está aumentando al mismo ritmo que las prescripciones de estos medicamentos. Pediatrics 2009; 68(3):123-7. 6. National Institute for Health and Clinical Excellence. [Internet]. Treatment and management of depression in adults, including adults with a chronic physical health problem. Disponible en: www.nice.org.uk. 7. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT (February 2008). Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine 5 (2):e45. 8. Gartlehner G, Hansen R, Morgan L, Thaler K, Lux L, Van M, et al. Comparative Benefits and Harms of Second-Generation Antidepressants for Treating Major Depressive Disorder: An Updated Meta-analysis. Ann Intern Med. 2011; 155(11):772-785. 9. Imshealth. [Internet]. Disponible en: www.imshealth.com 10. Grupo de Recomendaciones en Farmacoterapia de la Comunidad de Madrid. Criterios de selección de Inhibidores de la Bomba de Protones [Internet]. Madrid: Consejería de Sanidad, Servicio Madrileño de Salud; Octubre 2011. 21 p. (Criterios; no. 3). Disponible en: www.madrid.org. 11. Burgos C, Novo S, Llorente E, Salinero MA. Estudio de prescripción-indicación de inhibidores de la bomba de protones. Rev Clin Esp.2006; 206(6):266-70. 12. Alvarado Arteaga: Tendencias actuales en el manejo preoperatorio de pacientes anticoagulados con warfarina. Rev Colomb Anestesiol. 2012; 40(01):52-9.

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Por considerar que el Dr. Maldonado nos permite abrir los ojos sobre problemas sentidos, trascribimos la editorial de Iladiba de febrero del 2014 y que se encuentra disponible en: http://www.iladiba.com/eContent/Images/Editorial/Editorial_19_02_2014.html

PREOCUPACIÓN MUNDIAL POR LA CALIDAD DE LOS MEDICAMENTOS Lunes 24 de febrero de 2014

Hace unos pocos años una heparina producida en China para Laboratorios Baxter causó numerosas muertes y otros efectos adversos en pacientes de otros países, como Estados Unidos. Se comprobó entonces que la producción estaba adulterada y que no cumplía con los estándares de calidad. India es el segundo proveedor de Estados Unidos de medicamentos de venta libre y de prescripción, y uno de los mayores fabricantes de fármacos destinados para consumo de numerosos países del mundo. De hecho, Ranbaxy Laboratories es uno de los mayores productores mundiales de medicamentos. El año pasado Ranbaxy aceptó haber cometido felonía (traición de la confianza) en la producción de medicamentos y pagó una multa de 500 millones de dólares al gobierno norteamericano (FDA sigla de Food and Drug Administration u Oficina Federal Reguladora de Medicamentos y Alimentos). Las gravísimas falencias en la producción de medicamentos en los países citados, ha generado una enorme preocupación mundial por la calidad de los medicamentos, que incluye desde falsificación hasta contenido tóxico y riesgoso para la salud. En uno u otro caso, falsedad o toxicidad, las consecuencias para la salud de los pacientes son fáciles de colegir: o el medicamento no actúa o tiene efectos adversos y el receptor o muere por la enfermedad de base o por la enfermedad generada por el compuesto adulterado. El problema se complica aún más porque los crímenes cometidos han contado con la complicidad, o al menos la difidencia o indiferencia de las autoridades de los países productores deseosas de mejorar las exportaciones y lograr, a costa de la salud, precios de los productos todavía más bajos. La FDA ha enviado a la India a sus más altos ejecutivos y ha ordenado inspecciones de centenares de fábricas de medicamentos, en un esfuerzo por determinar el cumplimiento de los estándares de calidad, tarea nada fácil.

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"Las gravísimas falencias en la producción de medicamentos ha generado una enorme preocupación mundial por la calidad de los medicamentos que incluye desde falsificación hasta contenido tóxico y riesgoso para la salud" China ha rehusado que se realicen inspecciones en el país y restaría solamente confiar en que actúen. China es en la actualidad el principal productor mundial de los ingredientes básicos de casi todos los antibióticos, de los corticosteroides y de otros importantes medicamentos. En honor a la verdad, no todos los productores ubicados en países como la India incumplen altos estándares de calidad. El New York Times cita como ejemplo Cipla, otro mayor productor indio, comparable a los mejores de Estados Unidos donde, también hay que decir, se han detectado productores de medicamentos de baja calidad que han producido serios efectos adversos. Sin embargo, las falsificaciones incluyen la utilización de etiquetas o rótulos con marcas “buenas” que son falsas o no verdaderas. En nuestro país se han imputado las fallas en la eficacia y seguridad a los medicamentos genéricos pero, mientras no se pruebe lo contrario, la materia prima de unos y otros, genéricos y de marca, baratos y costosos, tiene el mismo origen en países como los citados y, por ende, el riesgo de mala calidad es un elemento común, en principio. Si el clínico observa una respuesta pobre a un determinado medicamento, debe proceder a sustituirlo por otro de la misma clase o de una clase diferente con igual indicación. El autor puede dar fe de un caso propio: el mismo calcioantagonista no tuvo efecto cuando se usó el producido por un laboratorio y actuó como debía cuando se administró el elaborado por otro productor. Creemos que organizaciones sanitarias como la OMS y la OPS deben tomar cartas en el asunto y que los organismos reguladores, en el caso colombiano el INVIMA y el Ministerio de Salud y Protección Social, deben actuar de manera consensuada con entidades similares de otros países, como la FDA de Estados Unidos. El problema es de todos y todos debemos actuar en unísono. Es muy difícil que un país solo pueda controlar el problema de calidad de los medicamentos, pero es urgencia prima tomar acciones conducentes. Jorge E. Maldonado MD, PhD, FACP Editor-Jefe de Publicaciones ILADIBA Profesor Titular de Medicina Mayo Clinic College of Medicine (1976) Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina de Colombia Vicepresidente de Educación de la Federación Médica Colombiana Profesor Visitante Universidades de París Sur y de Harvard (1975 y 1985-1987)

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El peregrino que toca… INVENTARIO ESPIRITUAL Padre Gabriel Sáenz‡‡‡

EL 5 de marzo se celebró dentro de las festividades religiosas católicas el " Miércoles de Ceniza". Por lo tanto, esta vez EL PEREGRINO toca las puertas de tu corazón, cualquiera que sea el credo que profeses, para que te examines frente a ti mismo, a tu familia, a tu trabajo o frente a la sociedad o la comunidad a la que perteneces. En tiempos antiguos, sobre todo en el judaísmo, las personas que pasaban por momentos críticos de aflicción, o que por sus errores se habían alejado de Dios y de la comunidad, se disponían a vivir un período de penitencia. Para expresar su dolor y arrepentimiento, vestían ropas viejas y regaban cenizas sobre sus cabezas. Así la ceniza, continuó utilizándose en la Iglesia como signo de arrepentimiento y propósito de reparar los males causados a los demás. Con el "Miércoles de Ceniza" comienza el tiempo de Cuaresma, que son cuarenta días hasta el Jueves Santo, para simbolizar los cuarenta días que pasó Jesús en el desierto. A continuación EL PEREGRINO te propone 19 inquietudes para que las analices en el fondo de tu corazón y corrijas lo que está mal en tu vida y repares los males causados:  ¿Has practicado la superstición o el espiritismo? Estas son prácticas engañosas que desvirtúan un proyecto de vida sano y coherente.  ¿Pronuncias palabras injuriosas a tus subalternos, a tus familiares o a ti mismo? Esto lástima y hace daño. Y son neurosis que hay que corregir.  ¿Acostumbras murmurar de otras personas, chismorrear, que aunque sea verdad (maledicencia), hacen daño y pueden acabar con la vida y fama moral de otra persona?  ¿Has sido motivo de escándalo para alguien, sobre todo para menores de edad?  ¿Tienes enemistad, odio o rencor contra alguien?  ¿Has causado daño a alguien en su persona o propiedades?  ¿Has cometido plagios literarios o de investigación científica?  ¿Has calumniado a alguien atribuyéndole acciones injuriosas que no ha cometido?  ¿Has faltado a tu obligación del secreto o sigilo profesional?  ¿Has practicado, aconsejado o facilitado el aborto sin causa moralmente justificada?  ¿Te embriagas con frecuencia?  ¿Has conducido el automóvil embriagado poniendo en riesgo tu vida o la de los demás?

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Capellán CJNC. Consejero Estudiantil FUJNC. Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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 ¿Te has dejado llevar de la pereza para el cumplimiento de tus obligaciones en el trabajo o la familia?  ¿Has tomado lo que no es tuyo? ¿Lo has restituido?  ¿Has engañado a otros cobrando más dinero de lo debido?  ¿Has malgastado el dinero en gastos superfluos comprometiendo el presupuesto familiar?  ¿Envidias lo que otros poseen?  ¿Has engañado a tu cónyuge con otra persona? En la carta a los Gálatas 5:19-22, el apóstol Pablo nos resume, las obras de la carne así: “Ahora bien, las obras de la carne son manifiestas, y son: fornicación, inmundicia, conducta relajada, idolatría, práctica de espiritismo, enemistades, contiendas, celos, arrebatos de cólera, altercaciones, divisiones, sectas, envidias, borracheras. Por otra parte, el fruto del espíritu es: amor, gozo, paz, gran paciencia, benignidad, bondad, fe, apacibilidad, autodominio”. Para este año déjate llevar por los buenos propósitos e imprégnate del acróstico CORPISTA: Conocimiento Optimismo Respeto Pertenencia Integridad Sentido social Trascendencia Armonía El AMOR es el valor más grande que posee el ser humano y San Agustín lo resume sencillamente diciendo que amar es hacer el bien al otro, porque quien te ama no te ofende ni te engaña. Pablo bajo inspiración escribió en 1a Corintios 13:1-8: “Si hablo en las lenguas de los hombres y de los ángeles, pero no tengo amor, he venido a ser un [pedazo de] bronce sonante o un címbalo estruendoso. 2 Y si tengo el don de profetizar y estoy enterado de todos los secretos sagrados y de todo el conocimiento, y si tengo toda la fe como para trasladar montañas, pero no tengo amor, nada soy. 3 Y si doy todos mis bienes para alimentar a otros, y si entrego mi cuerpo, para jactarme, pero no tengo amor, de nada absolutamente me aprovecha. 4 El amor es sufrido y bondadoso. El amor no es celoso, no se vanagloria, no se hincha, 5 no se porta indecentemente, no busca sus propios intereses, no se siente provocado. No lleva cuenta del daño. 6 No se regocija por la injusticia, sino que se regocija con la verdad. 7 Todas las cosas las soporta, todas las cree, todas las espera, todas las aguanta. 8 El amor nunca falla. Pero sea que haya [dones de] profetizar, serán eliminados; sea que haya lenguas, cesarán; sea que haya conocimiento, será eliminado”.

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NOTI-COMUNITARIA GRANDES PERSONAS, GRANDES MÉDICOS Jenny Salamanca§§§

El sueño de la gran mayoría de los que, por una u otra razón decidimos estudiar y trabajar en el área de la salud, suele girar en torno a la idea de ayudar a los demás, de salvar vidas, de cuidar de los demás en momentos de gran vulnerabilidad. Por diferentes razones que en este momento no pretendo discernir, a medida que avanzamos en nuestras carreras, en nuestra formación profesional, ese sueño se modifica, en algunos permanece como una pequeña idea que centellea de vez en cuando en algún lugar del espíritu, en otros esa idea se va disipando poco a poco hasta que es absorbida por la rutina del día a día; sin embargo, a pesar de esto, y de manera inesperada, llegan situaciones y personas que tienen la capacidad de volver a encender esa ilusión, recordándonos lo afortunados que somos al tener la posibilidad de modificar la vida y salud de los que nos rodean. En las últimas semanas, tuve la fortuna de volver a sentir esa satisfacción, que me recordó que yo también tuve ese sueño y ese ideal. Usualmente, y como parte de la evaluación académica de los estudiantes que rotan en Pediatría Comunitaria, se realizan diversas actividades de promoción de la salud, de acuerdo a las necesidades de la comunidad. He tenido la oportunidad de ver la creatividad de nuestros estudiantes. Folletos, pósteres, cartillas, videos y talleres han sido los medios más empleados para intentar mejorar la calidad de vida de la comunidad que tanto nos ha brindado a través de los años. La comunidad educativa formada por maestros, estudiantes, directivas y padres de familia de los colegios en los que trabajamos, aprecia mucho el trabajo de los estudiantes, pues han podido ver poco a poco el impacto que cada una de estas actividades empleadas en el último año han tenido en el bienestar de todos. Y es que en el corto tiempo que llevamos trabajando (en estas actividades específicas) con esta comunidad, nuestros estudiantes han hecho actividades asombrosas, ganándose ese aprecio con la dedicación que todos en el área de la salud deberíamos mantener.

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MD Docente FUJNC Carta Comunitaria. Vol. 22. Número 124. Marzo – Abril de 2014

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Esta semana en particular, un grupo de estudiantes de noveno semestre trabajó en una cartilla para niños de primer grado sobre salud e higiene oral, el otro grupo pudo ver que una de las problemáticas más álgidas en la comunidad educativa es el Bullying o Matoneo. Al trabajar con niños de quinto grado (edades entre 10 y 12 años) el problema fue palpable, y el acercamiento que este grupo excepcional de estudiantes escogió, tuvo un impacto mayor de lo que esperábamos. Una obra de teatro, una representación, fue el método que decidieron usar para hacer llegar un mensaje crucial: “todos hacemos parte del problema, así que todos podemos ayudar a ponerle fin”. Al referirme previamente a este grupo de estudiantes use el término de “excepcional”, y una de las razones que me llevaron a esa apreciación fue el compromiso de cada uno de ellos, en apropiarse del desarrollo de la actividad, pude ver claramente cómo cada una de las palabras, roles, ideas, objetos y materiales utilizados fueron previamente planeados, no hubo improvisación, investigaron, buscaron, leyeron y preguntaron antes de crear lo que al final fue nada más que una de las mejores actividades de promoción de la salud que he tenido la oportunidad de conocer y presenciar. Tuvieron la capacidad de mostrar la realidad de la problemática, sus actores, la influencia de factores externos como la familia, la presión de grupo, siempre invitando a los niños (de manera interactiva) a la empatía y reflexión en busca de soluciones a situaciones que viven a diario en el ambiente escolar. “Todo un éxito”, fueron las palabras de uno de los profesores, “Una representación casi que cuadro a cuadro de lo que sucede en la realidad”, dijo la Orientadora del colegio, a quién le debemos la conexión que tenemos con la comunidad educativa. Pero, tal vez el mejor indicador de éxito fueron las sonrisas de los niños, los abrazos y los agradecimientos que recibieron los Doctores de la Corpas, quienes han tenido el privilegio de llevar en alto el nombre de la Universidad en el último año que hemos trabajado en el colegio y con esta última actividad ahora también gozan de un lugar privilegiado en el corazón de los niños y maestros del colegio.

De esta manera, nuestros estudiantes, su compromiso, responsabilidad y carisma, reafirmaron en mí, la esperanza de tener grandes personas y excelentes médicos para el futuro de nuestra sociedad.

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Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: Jenny Alexandra Pinzón R. José Gabriel Bustillo P. Ángela María Hernández P. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. Juan Carlos Velásquez Gabriel Sáenz Camilo Alberto Galvis G. Zamariz Lozano P.

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