Carta Comunitaria 131 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

CARTA COMUNITARIA Temas de Interés en Medicina de la Comunidad La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicación destinado a fomentar reflexiones de la comunidad académica de la Fundación Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitiéndonos artículos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos la contribución de la estudiante Daniela Stephania Erazo y de los doctores Juan Carlos Velásquez y Antonio Luis Mejía P. Se han colocado hipervínculos en los títulos para navegar a través de los diferentes temas de la Carta Comunitaria, esperando de esa manera hacer más fácil su ubicación. Todos los artículos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC. Aquellos que no estén firmados, son y han sido, autoría del Director. Cualquier observación o sugerencia se puede enviar a: juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

ISSN 0123-1588

Director: JUAN CARLOS GONZÁLEZ Q.

EN ESTE NÚMERO. . . 1. Editorial: Un “NO” a la educación negocio. A propósito de la Universidad San Martín. 2. Investigación: Factores positivos y negativos que intervienen en la educación escolar de estudiantes con discapacidad auditiva. 3. Atención Primaria en Salud: Redes de apoyo y felicidad. Su abordaje… deber de la Atención Primaria. 4. Seguridad social: - A propósito de la sentencia sobre la eutanasia. - Cuidados paliativos: más que curar es cuidar y acompañar. 5. Cartas de lectores: Vivo creyendo que al creer sé cómo vivir. 6. Salud Pública: Logros en la lucha contra el tabaquismo. 7. Revisión de artículo: “El impacto de las experiencias adversas durante la formación de los estudiantes de Medicina”. 8. Medicina alternativa: Plantas medicinales de nuestra flora en el tratamiento de la diabetes tipo II en Colombia. Una estrategia de manejo en la Medicina moderna. 9. El peregrino que toca: San José Moscati, el ‘médico santo’ de Nápoles. 10. NotiComunitaria.

Vol. 23 Número 131

Publicación Bimestral

Marzo – Abril 2015

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CARTA COMUNITARIA

EDITORIAL

UN “NO” A LA EDUCACIÓN NEGOCIO: A PROPÓSITO DE LA UNIVERSIDAD SAN MARTÍN JC González Q.‡

A raíz de lo sucedido en la Universidad San Martin (1), donde ha quedado en evidencia que los recursos de los estudiantes han sido desviados a negocios privados y particulares, se hace importante manifestarse. ¡No está bien que se frustren los sueños de tantos estudiantes (2); no está bien que el negocio privado y la ambición desmedida se tomen a la educación y traicionen al derecho a la misma de tantos estudiantes! Un cuestionamiento a la ley 30 de la educación (3) Estoy de acuerdo en que el sector privado participe e impulse la economía de los países; así mismo, creo que es importante que todos tengan la oportunidad de acceder a la educación y que, por ello, es deber de los gobiernos impulsar toda iniciativa que permita el crecimiento del ser humano. Concuerdo en que el sector privado pueda y deba promover la educación, pero resulta clave que, cuando lo haga, su razón, su misión, sea educar, enseñar y no el negocio y la rentabilidad que se puede derivar de ese “mercado” existente como es la ilusión juvenil de formarse. Creo que con el surgimiento de la ley 30, si bien incrementó de forma exponencial el acceso a la educación superior, la calidad de muchas de las entidades deja mucho que desear, calidad reflejada por el cumplimiento de los estándares de acreditación (4). Son muchas las universidades de educación superior que no están acreditadas, pero además de son de dudosa calidad educativa como lo expresa Juan Gossain en su interesante artículo (5). Un punto a verificar es la calidad de los profesores; sin duda ellos son uno de los mejores reflejos de la calidad de la educación (6) como lo expone muy bien el profesor Bogoya en el video publicado en el canal En Vivo de la Universidad EAFIT (7). ¿Por qué se ha permitido la educación de mala calidad? Aunque existen muchas razones (8), no existe duda de que la proliferación de la universidad negocio se ha permitido y así ha ocurrido, entre otras, por la debilidad del Estado en su función de vigilancia, debilidad amparada en la autonomía y autoregulación que promueve la ley 30 (9) donde cada entidad debe crear sus propios mecanismos de calidad, siendo muy evidente cómo en muchos casos, no solo no se hace tal autoregulación, sino que descaradamente se violenta todo lo atinente a la educación con sórdidos episodios (10), pero, además, por la ceguera de la comunidad que recibe tal educación y que por acceder al título, está dispuesta a no hacer valer el derecho de exigir una buena formación. ¿Será que vienen mal preparados los estudiantes? Tal vez (11), pero si así sucede, debería ser el deber de la universidad que los recibe, nivelarlos para ofrecerles la posibilidad de alcanzar sus anhelos académicos. Si no, ¿para que los recibe? ‡

MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC – juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co. Carta Comunitaria. Vol. 23. Número 131. Marzo-Abril de 2015

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La misión de las universidades Las universidades (12) tienen tres pilares fundamentales: la docencia, la investigación y la proyección social. La docencia se refiere a la forma como trasfieren el conocimiento a sus estudiantes, transferencia que ha de estar orientada sin lugar a dudas a darles las herramientas para que ellos proyecten su aprendizaje y su ejercicio profesional. La investigación, como respuesta a los problemas a que se enfrentan, a impulsar y aportar soluciones y producir nuevos formas de hacer las cosas y la proyección social a la certeza de cómo tal conocimiento aporta y ayuda a resolver la problemática con la que el país convive. El egresado de la universidad, con lo aprendido, ha de tener la habilidad para poder vivir con dignidad y, sin duda, de poder proyectar su conocimiento en trabajos que permitan el desarrollo del país. La acreditación: una respuesta Probablemente la acreditación no sea la única forma de medir qué tan cerca se está de la calidad; pero, sin duda, es una buena respuesta de la inspección que el Estado ha de proveer, por ende, se cree y se propone (posición del que escribe) que el Estado debería promover el solo permitir que funcionen entidades universitarias acreditadas (13) o carreras (14) que cumplan con tal condición. ¿Por qué? La acreditación pone a las entidades a ser consecuentes y coherentes con lo que promulgan y abre sus puertas para que pares externos sean los encargados de verificar si hacen lo que dicen y son lo que dicen que son. No me cabe duda que la autoevaluación aún tiene el sesgo de información, donde un evaluador que trabaja en la entidad, no siente la misma libertad para decirle a sus directivas lo que está mal… El deber de las directivas de las universidades Sin duda es propender por ofrecer educación de máxima calidad. Las directivas, como ejecutoras de los recursos que los alumnos otorgan y de las ayudas externas que reciben, deben exponer el buen uso que hacen y poner dicha información a los ojos del público. Ello es una muestra de trasparencia que sin duda impulsa la buena administración. Pero tan o más importante que el uso de los recursos, es la demostración cómo las universidades cumplen con su misión, con su razón de ser. Nosotros Hemos alcanzado la acreditación de la facultad de Medicina. Entre las razones por las que nos la otorgaron está el desarrollo de la educación de Medicina en la comunidad y el posicionamiento alcanzado por la Medicina Familiar al interior de la facultad. ¿Qué mostraremos para hacernos merecedores de la reacreditación? Sin dudar le apostaría todo nuestro esfuerzo a promover el cambio del modelo de atención de Colombia hacia la Atención Primaria en Salud (APS). Quisiera ver a nuestra clínica posicionada y reconocida como un lugar donde el trato más humano e integral durante la hospitalización es especialmente impulsado por sus médicos familiares y apoyado por todas las especialidades con las que compartimos la forma de atender. Quisiera poder mostrar cómo cualquier estudiante nuestro sabe qué es la APS y cómo la mayoría quisieran dedicar su vida profesional a impulsarla. Quisiera poder mostrar cómo los pacientes que atendemos, creen y sienten que están recibiendo de parte nuestra el máximo de salud posible. Y sé que estos anhelos no son difíciles de alcanzar. Estamos justo en ello. A mí me corresponde impulsar el Departamento de Medicina Comunitaria, responsable de una buena parte de estos anhelos. Será parte de mi tarea unirme con otras áreas y con la guía de las directivas alcanzar lo que casi nuestros 50 años de vida nos exigen: ¡ser un ejemplo para el país en APS y Medicina Familiar!

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La acreditación institucional Creo que asegurando la acreditación de la facultad de Medicina, la de música es aún más fácil ¿Por qué? Observo maravillado cómo nuestros estudiantes y profesores de Música ganan premios nacionales e internacionales, por ende, han de hacer muy bien su enseñanza. De seguro el esfuerzo estará en poner sobre el papel esa calidad que a los ojos externos se hace tan evidente. Volviendo al derecho a la educación de calidad Finalizo estas opiniones haciendo un llamado a la comunidad académica de las entidades educativas de educación superior; tengo y sostengo la convicción de que a la comunidad académica (alumnos y profesores) le corresponde velar porque la educación de sus universidades sea de máxima calidad. Ellos son los encargados de dar y recibir esa educación de máxima calidad. Los comités estudiantiles, los consejos de profesores son y deben ser garantes de tal calidad y, por lo tanto, la universidad privada debe incentivar formas de participación de estudiantes y docentes en torno al desarrollo académico. Dichas instancias han de dejar de ser una declaración para convertirse en una realidad de ejecución. Ello es otra forma de acercar a las directivas de las universidades hacia la trasparencia de sus ejecutorías, pues someten su actuar al escrutinio de sus dirigidos. Tal vez así, se puede evitar que fenómenos tan lamentables como lo sucedido en la Universidad San Martin se repitan. Mi solidaridad con sus estudiantes y espero de todo corazón que puedan recobrar la justa posición que les corresponde. Referencias (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

http://www.eltiempo.com/estilo-de-vida/educacion/universidad-san-martin-cronograma-para-2015/15290596 http://www.eltiempo.com/colombia/cali/crisis-de-la-universidad-san-martin-en-cali/15396049 http://www.cna.gov.co/1741/articles-186370_ley_3092.pdf http://www.cna.gov.co/1741/article-186354.html http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-13570938 htp://intercambios.cse.edu.uy/lo-que-hacen-los-mejores-profesores-universitarios/ Bogoya D. ¿Qué es un buen docente en la educación superior y cómo evaluarlo? http://envivo.eafit.edu.co/EnvivoEafit/?p=1010 http://www.urosario.edu.co/Plaza-Capital/Columnista/%C2%BFPor-que-tenemos-una-educacion-tan-mala-enColombi/ http://www.mineducacion.gov.co/1621/article-87723.html http://www.semana.com/nacion/articulo/la-rectora-paras/253626-3 http://www.elheraldo.co/sites/default/files/2014/04/01/documentos/pisa-in-focus-n38-esp.pdf Gálvez Medrano AR. Entre el ser y el deber ser de las universidades. Reencuentro 2010 70-76. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=34015675009. Fecha de consulta: 20 de marzo de 2015. http://www.cna.gov.co/1741/article-186371.html http://www.cna.gov.co/1741/article-186377.html

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Investigación… FACTORES POSITIVOS Y NEGATIVOS QUE INTERVIENEN EN LA EDUCACIÓN ESCOLAR DE ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD AUDITIVA POSITIVE AND NEGATIVE FACTORS THAT INFLUENCE ON EDUCATION OF STUDENTS WITH HEARING IMPAIRMENT

Ortiz D, Prieto A, Palomino L, Prieto L, Tarazona L§ Tutora: Ángela María Hernández P.** RESUMEN Objetivo: Identificar los factores positivos y negativos que pueden influir en el aprendizaje de los estudiantes con discapacidad auditiva. Tipo de estudio y población: Estudio multimétodo, cualitativo narrativo, con participación de cinco adolescentes entre los 19 y 22 años, con discapacidad auditiva que cursan el grado noveno en un colegio público de Bogotá, tres docentes, tres intérpretes y una fonoaudióloga, quienes laboran en dicha entidad educativa Metodología: Se hicieron entrevistas semiestructuradas a los docentes, a la fonoaudióloga y a los estudiantes, y se aplicaron encuestas a los estudiantes y a los intérpretes. Resultados: Los jóvenes con discapacidad se adaptan bien el colegio de inclusión. Si bien algunos profesores les ofrecen una atención especial, otros perciben dificultad en manejar los dos grupos de estudiantes (sin y con discapacidad). Se plantea que si los profesores supieran el lenguaje de señas podría mejorar el proceso de inclusión. Conclusión: Si bien se hace evidente el avance de los jóvenes en los colegios de inclusión, en este caso aún existen diferencias en su proceso de aprendizaje. Palabras claves: Adolecentes, lenguaje de señas, Sordos, Educación especial. ABSTRACT Objective: To identify positive and negative factors that can influence the learning of students with hearing disabilities. Type of study and population: Multi-method, qualitative, and narrative study, involving five hearing impaired adolescents ranging in ages from 19 to 22 years of age, in ninth grade, attending a public school from a locality in Bogotá, three teachers, three interpreters, and one speech therapist, working in the educational institution. Methodology: Semi-structured interviews to teachers, students, and speech therapist. Surveys were administered to students and interpreters. Results: Young people with hearing impairment can adapt fine to inclusion school. While some teachers offer them special attention, others perceive difficulty in handling the two groups of students (with and without disabilities). It suggests that if teachers knew sign language, it would improve the inclusion process. Conclusion: Even though the advancement of students with hearing impairment in inclusion schools is evident, there are still differences in learning process in this case. Key words: Adolescents, sign language, hearing loss, educational management. §

Estudiantes de VII semestre de la Facultad de Medicina, 2015. FUJNC.

MD, Magíster Educación. Especialista en Salud Familiar. Profesor Agregado FUJNC. angela.hernandez@juanncorpas.edu.co. Carta Comunitaria. Vol. 23. Número 131. Marzo-Abril de 2015

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Introducción Según estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2013 se encontraron cifras de 360.000.000 de personas con discapacidad auditiva (1), de las cuales en Colombia hay 2.647.000 personas con alguna discapacidad y de ellos 455.718 personas tienen discapacidad auditiva, lo cual equivale al 1 % del total de la población colombiana, según estudios realizados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) en el año 2005 (2). El aprendizaje en jóvenes con problemas auditivos es un tema de interés para comprender las diferencias individuales que se dan en el proceso de enseñanza-aprendizaje, centrándose en las capacidades propias e individuales de la persona con discapacidad auditiva y en el reconocimiento del lenguaje de señas, como la lengua propia de este grupo. Se ha conocido a lo largo de los años que la capacidad de alcanzar a cabalidad la competencia del lenguaje escrito, la lectura y el aprendizaje como tal, es uno de los principales problemas que presentan los niños y jóvenes con esta problemática en su etapa escolar, llevándolos en una gran proporción a la deserción escolar (3). Según una investigación realizada por estudios pedagógicos en Valdivia (4), hay muchas hipótesis sobre las posibles causas de los factores que pueden ir en contra del aprendizaje en esta población de estudiantes, entre ellas: las falencias que ellos presentan a la hora de leer se atribuye a que el lenguaje oral es su segunda lengua (siendo su primera lengua el lenguaje de señas); otra es el déficit en la calidad y cantidad de la instrucción lectora que reciben, llevándolos a una pobreza en su capacidad lectora y, tercero pero no menos importante, la escasa formación metodológica que reciben los docentes para enseñar a las personas con discapacidad auditiva. La UNESCO planteó ya desde hace tiempo que los discapacitados tienen derecho a recibir educación sin importar su discapacidad. En la década de los 60 se desarrolló un movimiento de integración de las personas discapacitadas en el sistema educativo que buscaba disminuir la discriminación que cualquier defecto pudiera provocar (5). Sin embargo, se ha cuestionado lo favorable que puede ser la integración educativa de personas con discapacidad auditiva con quienes no presenten ninguna alteración auditiva y verbal, pues hacerla real y de calidad implica esfuerzos particulares de las entidades que se comprometen junto con esfuerzos personales (6). El objetivo de esta investigación es reconocer los factores que pueden intervenir, tanto en contra como a favor, en el aprendizaje de una persona con discapacidad auditiva de un colegio público de inclusión (combina población sin y con discapacidad) de la localidad de Suba en el año 2014. A través de tal reconocimiento se quiere entender más el fenómeno de la inclusión y cómo acercar más a la comunidad a la igualdad de la población discapacitada. Metodología Diseño de investigación: Cualitativo, estudio narrativo. Población: cinco adolescentes entre 19 y 22 años de edad, con discapacidad auditiva que cursan el grado noveno en un colegio público de Bogotá junto con tres docentes, tres intérpretes y una fonoaudióloga que laboran en la entidad educativa.

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Criterios de inclusión: Adolescentes con discapacidad auditiva, en el rango de edad de 19 a 22 años, escolarizados en entidad pública de Bogotá, que cursen noveno grado, siendo su participación voluntaria. Variables Variables sociodemográficas: edad, género y estrato económico. Variables relacionadas con el proceso de aprendizaje: Percepción de apoyo de padres, percepción de rendimiento académico del joven comparado con los demás y con compañeros en su condición. Percepción hacia la inclusión, percepción de ayuda por su condición en las tareas. Lo que cree que mejoraría su aprendizaje (entre profesores, compañeros, intérpretes o institución), percepción de la velocidad con que aprende, percepción de ayuda de Internet en su desempeño, percepción de discriminación. Calificación de su desempeño académico. Recolección de la información: Se informó a los participantes y al colegio la finalidad de la investigación con el compromiso de usar los datos obtenidos solo para el proyecto de investigación de manera anónima sin salirse de lo estipulado en el consentimiento informado leído y aceptado voluntariamente. Se utilizaron dos instrumentos para la recolección de datos, uno de los cuales fue la entrevista semiestructurada realizada a los cinco jóvenes y tres profesores de la institución educativa y a la fonoaudióloga encargada de dirigir el proyecto de sordos. El otro instrumento fue el cuestionario aplicado a los cinco estudiantes a través de tres de sus intérpretes de lenguaje de señas. Los instrumentos fueron aplicados dentro de la institución educativa. Manejo de la información: Los datos obtenidos del cuestionario se tabularon Excel Microsoft 2014, Las entrevistas se transcribieron en Word Microsoft 2014. Resultados cuantitativos Tabla 1. Datos sociodemográficos de los jóvenes con discapacidad entrevistados en un colegio público de inclusión de Bogotá en el 2014 VARIABLE Sexo

Nº

Masculino

Femenino Edad (años cumplidos) 19 20 21 22

2 1 1 1

40 20 20 20

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Pictograma. Percepciones de los jóvenes con discapacidad entrevistados en un colegio público de inclusión de Bogotá en el 2014 PREGUNTA 1 2 3 4 5 ¿Siente apoyo por parte de sus padres? Siempre Algunas veces Nunca ¿Cómo siente su rendimiento académico con respecto a sus compañeros oyentes? Bueno Regular Malo ¿Cómo siente su rendimiento académico con respecto a los demás compañeros con su misma discapacidad? Bueno Regular Malo ¿Le gustaría estudiar solo con personas con su misma discapacidad? Sí No ¿Siente que le tienen en cuenta su discapacidad auditiva para la calificación de trabajos y exámenes? Siempre Algunas veces Nunca ¿Qué le gustaría que mejorara para facilitar su aprendizaje? Profesores Compañeros Intérpretes Institución ¿Cómo siente su ritmo de aprendizaje con respecto a sus compañeros oyentes? Rápido Lento Igual ¿Encuentran en internet fácilmente material para hacer tareas? Sí Sí, pero es difícil entender No ¿Se siente discriminado por tener esa discapacidad? Sí Algunas veces Nunca Promedio académico del joven con discapacidad auditiva Bueno (4,0-5,0) Regular (3,0-3,99) Malo (0-2,99)

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Resultados cualitativos En diálogo con los tres docentes surgieron dos posturas en torno el trabajo con los jóvenes con discapacidad. Mientras para un grupo de docentes impartir conocimientos a esta población resulta un reto agradable… “Es muy bonito trabajar con seres humanos tan especiales, son respetuosos, agradecidos y asequibles a llamados de atención”; además, “implica aumentar el nivel de destreza y las estrategias pedagógicas utilizadas por el docente” y, “los alumnos, a pesar de tener discapacidad, demuestran interés por los temas, indagan, profundizan y así se enriquece la clase”. Para otros, “trabajar con esta misma población resulta complicado y difícil, porque la enseñanza para esta población resulta ser más dispendiosa llevando consigo lentitud en las actividades a realizar…” La fonoaudióloga dijo que la principal problemática de este proyecto, es la falta de capacitación y la barrera del lenguaje para algunos temas en los cuales no hay forma de interpretar conceptos verbales en señas y no hay como suplir los vacíos en algunos temas, lo que es de vital importancia. Los docentes piensan que la discapacidad implica mucho tiempo invertido en solo este grupo de estudiantes mientras los demás que no tienen esta discapacidad se dispersan, se aburren y pierden total interés en la clase. Por el contrario, quienes comparten el otro punto de vista, el cual refiere que es agradable compartir y educar a los jóvenes con discapacidad auditiva, creen que ello trae consigo dificultades en el colegio. Esta dificultad no radica en que ellos no sean capaces de sacar adelante sus estudios, el problema es que se le presentan barreras durante todo el proceso académico como lo es la discriminación, siendo este el punto negativo más importante de resaltar por prevalecer durante muchos años y actualmente en esta población. “…Pues así como hay gente interesada en uno por aprender, hay otra gente que lo irrespeta…”, afectando de esa manera su desarrollo personal, contribuyendo a las múltiples dificultades que se tienen en el aprendizaje, al igual que la falta de disposición y preparación de los docentes. “…La mayoría le responden a uno que NO es su responsabilidad. Entonces, pues sí me gustaría que se pusieran en los zapatos de uno y nos entendieran…” Afirman en torno a los docentes que algunos tienen muy buena disposición y, además, carisma y compromiso, “…algunos son pacientes y le ayudan a uno, cuando se necesita otra explicación…” Apoyando los aspectos positivos del aprendizaje en personas con discapacidad auditiva, la fonoaudióloga refiere respecto a la disposición de estos estudiantes en aprender: “…Resalto que a ellos sí les gusta participar, resalto ese liderazgo y ese deseo de participar y de estar al nivel de los oyentes…” Al indagar con los intérpretes se encontró que la mayor dificultad que se presenta es el hecho de que el lenguaje de señas es muy reducido comparado con la terminología del español. Manifiestan, por ejemplo, que en algunas áreas como matemáticas, se manejan términos que no se pueden traducir porque sencillamente el lenguaje de señas no cuenta con amplio léxico como el español, generando vacíos en los estudiantes y repercutiendo en su velocidad o ritmo de aprendizaje puesto que este se vuelve más lento con respecto al de los estudiantes oyentes.

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Discusión Una limitación que se observó en esta investigación fue la imposibilidad de saber si los jóvenes entrevistados entendían bien, pues por momentos daban la impresión de no hacerlo, sospechoso por que alguno de ellos contestaba: “lo mismo que dijo él". Si bien coincidimos con las ventajas de la inclusión, es importante reconocer que esta sería mejor si el lenguaje de señas hiciera parte del currículo de los no discapacitados. Asa Helemerson, especialista en educación de sordos de Suecia (2), narra que en su país desde el año 1994 se implementó de forma obligatoria la inclusión de la enseñanza del lenguaje de señas en todas las instituciones educativas. La investigación, evidenció que los jóvenes encuestados han sentido algunas veces discriminación por parte de sus compañeros oyentes y docentes, situación reconocida en otros trabajos (7), haciendo notar que ello tiene un efecto negativo importante en la salud física y mental de las personas pertenecientes a diversos grupos estigmatizados. Sin embargo, creemos que es menor en los colegios de inclusión, cuyo principal objetivo es eliminar la discriminación y, por el contrario, buscar que formen parte activa de una sociedad, propósito en torno al cual está trabajando el Ministerio de Educación Nacional colombiano (8) que define la inclusión como la posibilidad de que todas las personas se formen en una institución de su zona y tengan la posibilidad de acceder a todos los recursos institucionales, sin ninguna discriminación o limitación en su participación. Al mismo tiempo, otra de las dificultades que presentaron estos encuestados con discapacidad auditiva radicó en un método inadecuado de enseñanza impartido por los docentes, quienes son conscientes de este hecho y lo atribuyen a la falta de capacitación. Expresan los jóvenes y también los docentes que el rendimiento académico aún no es bueno, presentando dificultad en atención, concentración, entendimiento y agilidad para el desarrollo de ciertas actividades comunes como lo es escribir. Esto ha sido referido en otros trabajos (9) que afirman que ocho años de estudios recibidos por una persona no oyente, corresponden al progreso académico de dos años en un oyente. Es preciso citar que la razón por la cual a las personas con discapacidad auditiva se les escribir radica en que el español es considerado su segunda lengua (la primera el lenguaje de señas). Como bien lo afirma el artículo anteriormente señalado (9), la incapacidad de escuchar nos hace pensar en formas distintas de asimilar los conocimientos. Ello se aproxima a explicar esa dificultad en esta población. Igual se considera que afecta la sintaxis (9) con la que se refuerzan estructuras cortas y simples. Cabe resaltar que, aunque la ley colombiana plantea estrategias para que la enseñanza del lenguaje de señas involucre a los educadores (proyecto de Acuerdo No. 208 de 2010) (10), se siguen encontrando problemas en el aprendizaje de las personas con discapacidad auditiva porque los profesores no están preparados para manejar a un grupo de estudiantes con esa discapacidad. Esto impide la comunicación docente-estudiante directamente y repercute en la comprensión, aumentando así todos los aspectos negativos ya mencionados anteriormente en los resultados tales como calificaciones bajas, aprendizaje lento y discriminación. Resulta entonces que entre los principales factores negativos de estos colegios de inclusión está la falta de preparación de los docentes que trabajan con estudiantes en los programas de discapacidad auditiva, lo que se evidencia por el hecho de no adoptar metodologías especiales donde incluyan el uso de materiales didácticos y tecnológicos para aumentar la comprensión. De igual forma, se resalta que estas debilidades también afectan a los intérpretes, ya que no cuentan con las herramientas necesarias para cumplir eficientemente con su labor.

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La diferencia en la cantidad de alumnos oyentes y la de estudiantes con discapacidad auditiva (en este estudio la relación es de 32:6), sumado a la discriminación que puede surgir de esta situación, sería el otro factor negativo más importante a resaltar pues lleva a un retraso en las temáticas o programas académicos estipulados debido a que los estudiantes con discapacidad presentan un ritmo de aprendizaje más lento y requieren ayuda específica para comprender ciertas materias. Lo anterior conlleva a una serie de conflictos internos ya que los estudiantes se dispersan y fomentan el desorden en el aula de clase provocando que el docente poco a poco pierda el control de sus estudiantes oyentes por enfocarse en los estudiantes con discapacidad. Positivamente se rescata que, a pesar todos los factores negativos que se presentan, los estudiantes con discapacidad pueden llevar a término el bachillerato, esto quiere decir que son personas capaces, con aspiraciones a un futuro mejor, sociables y dispuesto a recibir educación. Sabiendo aprovechar su edad y, por lo tanto, su madurez, esto les abre puertas a una mejor calidad de vida, a mejorar sus relaciones interpersonales y a aspirar a una educación superior. Bibliografía (1) UNESCO. Aprovechar la tecnología de la información de la comunicación para fomentar la autonomía de las personas con discapacidad: Inauguración de la Conferencia Internacional de la UNESCO en India (sede web). Publicado el 24 de noviembre de 2014 (acceso 20 de febrero de 2015). Disponible en http://www.unesco.org/new/es/unesco/themes/icts/singleview/news/harnessing_icts_to_empower_persons_with_disabilities_unesco_international_conference_opens_in_india/#. vphn3_mueso (2) Fenascol, Instituto Nacional para Personas con Dicapasidad Auditiva, Visagrafía. Recuperado de la web en http://lengsenascol.galeon.com/aficiones1708750.html. (3) Herrera V, Puente A, Alvarado J, Ardila A. Códigos de letra en sordos: la dactilología y otras estrategias visuales y kinestésicas. Revista Latinoamericana de Psicología (revista en internet) (acceso el 17 de febrero de 2015). 2007; 39(2):269-286. Disponible en http://www.colombiaaprende.edu.co/html/micrositios/1752/w3-article-321951.html. (4) Tenorio S. Formación inicial docente y necesidades educativas especiales. Estud. pedagóg. [online]. 2011; 37(2): 249265 [citado 2015-03-11]. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071807052011000200015&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0718-0705. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-07052011000200015. (5) Romero R, Lauretti P. Integración educativa de las personas con discapacidad en Latinoamérica. Educere [online]. 2006; 10(33): 347-356 [citado 2015-03-10]. Disponible en: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1316-49102006000200019&lng=es&nrm=iso>. (6) Molero F et al. La relación entre la discriminación percibida y el balance afectivo en personas con discapacidad física: el papel mediador del dominio del entorno. Act. Colom. Psicol. [online]. 2013; 16(1): 35-42 [citado 2015-03-10] Disponible en: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012391552013000100004&lng=es&nrm=iso>. (7) Calpa S, Unigarro E. La inclusión educativa de estudiantes en situación de discapacidad en la Universidad de Nariño. Universitaria: Docencia, Investigación e Innovación [Internet] 2012 Sep 17 [cited 2012 Oct 24] 1(1). Disponible en: http://revistas.udenar.edu.co/index.php/duniversitaria/article/view/956 (8) INSOR. Estrategias Educativas Influyentes para la población con discapacidad. Colombia. publicado el 27 de enero de 2015, (acceso el 25 de febrero de 2015). Disponible en: http://www.insor.gov.co/la-directora-general-del-insor-integroel-grupo-de-conferencistas-en-seminario-estrategias-educativas-incluyentes-para-la-poblacion-con-discapacidad/. (9) Antia S, Stinson M; Gaustad M. Developing membership in the education of deaf and hard of hearing students in inclusive settings. Journal of Deaf Studies and Deaf Education. 2002; 7(3): 214-229 (acceso 20 de febrero de 2015). Disponible en: file:///C:/Users/user/Downloads/48986-50079-1-PB.pdf. (10) Concejo de Bogotá, Proyecto de Acuerdo No. 208 de 2010. Por el cual se promueve el desarrollo de estrategias para que la enseñanza del lenguaje de señas, que hace parte de la educación que se brinda en los colegios distritales a los menores con discapacidad auditiva, que también involucre educadores, padres, hermanos que así lo soliciten, de Humberto Quijano Martínez y Carlos Eduardo Guevara.

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CARTA COMUNITARIA

Atención Primaria en Salud… REDES DE APOYO Y FELICIDAD: SU ABORDAJE… DEBER DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Juan Carlos González††

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La OMS postuló como definición de salud el completo bienestar BIOPSICOSOCIAL. Implica esta definición, que la salud va más allá de la enfermedad y, de hecho, propone al bienestar como meta (1). Pero, ¿cómo medir el bienestar? La ausencia de enfermedad forma parte, pero no lo es todo. La sensación de felicidad, probablemente sea lo que mejor se corresponde con el bienestar, al menos si se hace un enfoque integral del ser humano. Pero, ¿qué es la felicidad? Y ahí nos adentramos en un mar de hipótesis que hace que sea difícil definirla o encasillarla. Mencionemos solo, que la percepción de felicidad es multicausal.

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Distintos autores se han adentrado a buscar las características de las personas felices. El tema de la felicidad ha sido abordado desde distintos tópicos (2) y muchos relacionado con la economía (3). Creemos que en el denominado enfoque biopsicosocial de la salud (enfoque holístico), se hace obligatorio, ya que la búsqueda del bienestar como objetivo de la prestación de salud hace que este †† ††

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aspecto se convierta en algo crucial. Este ensayo pretende exponer acerca de la felicidad, acerca de las redes de apoyo y de la importancia de trabajar con esas dos concepciones como aspecto estratégico para la Atención Primaria en Salud (4) en lo atinente al enfoque familiar (5) e incluso a la participación comunitaria.

Felicidad y personas Existen trabajos de los que se deduce que el contacto social y las relaciones que desarrolla el individuo se relacionan con la percepción de felicidad. El trabajo del Doctor Fordyce (6) pone de manifiesto que una de las características de las personas que se sienten felices es la de desarrollar más contacto social. El trabajo del Doctor Diener (7) confirma las apreciaciones anteriores al colocar como uno de los rasgos característicos de las personas felices el de poder expresar lo que siente, ante otras personas (red de apoyo). Ello implica la capacidad de relacionarse con otros. El Doctor Myers (8) fortalece esta posición al observar claramente cómo una de las características de las personas felices son sus relaciones sociales. La interpretación que se le ha dado a los anteriores hallazgos es que entre más red de apoyo exista, es más probable sentirse feliz.

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Siendo un área tan interesante, no existe en los programas de educación tantas cátedras sobre la felicidad como se esperaría. Tal parece que las emociones negativas (dolor y similares) llaman más la atención de los investigadores. Probablemente ello sea debido a lo difícil que es “encasillar” a la felicidad. El placer y la virtud se contraponen de manera especial en las discusiones sobre felicidad. El conocimiento y el sufrimiento también han contado con enormes espacios en las discusiones sobre la felicidad.

Bienestar El bienestar individual parece ser hoy el mejor espacio donde buscar la felicidad, acercándose por ende al cubrimiento de las necesidades básicas y personales. De hecho, las preguntas que hoy se hacen en la búsqueda de la medición de la felicidad son todas subjetivas, dependiendo del sujeto que las conteste: ¿usted se siente feliz ahora mismo? o, ¿durante el último tiempo usted ha estado feliz, normal o triste? (9) y expresan la manera como hoy se busca medir la felicidad.

En salud Reconociendo las dificultades anteriores, no existe duda acerca del bienestar medible biológicamente, al comparar sujetos que se sienten felices (más sanos) con aquellos que no. Esto forma parte de la hipótesis de la salud familiar (5) como lo es la intervención con el enfoque biopsicosocial (10). Existe evidencia que las personas felices viven más, que tienen mayor propensión a estar sanas (11) y se defienden mejor de la enfermedad (12). Por ende, ahondar en estos aspectos será clave tanto para la prevención como para la rehabilitación de la enfermedad.

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Intentos por medir Medir la felicidad no es fácil, pero sí es importante en la salud, máxime cuando pensamos en una visión integral del ser humano (9, 12). Sin duda mucho tiene que ver con el contexto cultural (13) aunque el común es la relación con experiencias positivas. Estudios elaborados en Estados Unidos por Diener (14) establecen que un 30 % aproximadamente de los encuestados dice sentirse feliz y un 10 % dice no estarlo. Estos datos se complementan con las investigaciones efectuadas por Veen Hoven (15) (Universidad de Rotterdam), quien luego de proponer una escala de 1 a 10 donde uno es igual a vida miserable y 10 igual a vida feliz, estableció el promedio de 6.75 en dicha escala para una población de un millón de encuestados en 45 países. En general, es más la tendencia hacia sentirse feliz que triste o deprimido, situación que contradice tantas hipótesis que se crean acerca del tema, en especial con tantos conflictos como se viven. A lo mejor esto se debe a que el ser humano que sufre tiende a adaptarse y, por ende, a compensar, buscando “acomodar” la percepción de felicidad a la circunstancia que le toca vivir. De hecho, esto puede ser tan importante en la capacidad de adaptación del ser humano, que es evidente que el deprimido se enferma más que el alegre y, por tanto, sus posibilidades de sobrevivir se disminuyen en comparación con los felices (teoría general de adaptación). Algunos autores (16) sostienen que las personas tienen una tendencia a “sentirse” (tener un mismo estado de ánimo) y, salvo que ocurran eventos especiales, si se les pregunta en distintos momentos, se percibirán de forma similar. Lo cierto es que al medir la percepción del ánimo y, por tanto, de la felicidad, podemos acercarnos a medir en su contrastación algún trastorno mental (17).

Los felices…

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En torno a cuáles son las características de las personas que se sienten felices, se puede afirmar lo siguiente, basados en los estudios elaborados por Myers y Diener en 1995: 1.

La edad no parece ofrecer característica alguna para ser feliz. Esto quiere decir que no existe una edad donde uno se a más o menos feliz. Sin duda, las emociones y las percepciones cambian con la edad, pero con lo propio de cada momento, el ser humano puede ser feliz. Por ejemplo, el bienestar biológico en la tercera edad, puede ser una característica para ser feliz, así como la percepción de dicho bienestar no parece ser tan importante en el adolescente. Sin embargo, nosotros hemos encontrado que son los niños la población donde más prevalece la percepción de felicidad (9).

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Al igual que la edad, el sexo no establece alguna característica a favor de la felicidad. En los estudios de percepción se reparte el sexo, de manera equilibrada (el metaanálisis de 146 estudios Haring, Stock y Okun, 1984). Sin embargo, y así sea con un estudio de evidencia leve (9) encontramos que los hombres son más felices que las mujeres.

El grupo étnico: tampoco establece diferencia alguna. Incluso existen algunos estudios donde establecen que grupos sociales en condiciones desfavorables, se desarrollan con unas percepciones de felicidad similares a las de los otros, solo que con parámetros distintos (para más información sobre esta cuestión, consúltese el trabajo de Stock, Okun, Haring y Witter, 1995).

El dinero. Es fácil creer que la felicidad se alcanza con el dinero o con recursos que poseamos. De hecho, buena parte de la tendencia cultural actual está dirigida hacia la riqueza. Estudios de Diener, ya mencionados, establecen que sin duda el ser parte de una nación poderosa (económicamente) provoca bienestar en los encuestados. Tal vez sea el “orgullo” de pertenecer. Sin embargo, al observar a los ricos, de estos países, comparados con los que tiene sus necesidades satisfechas, sin ser tan ricos, no se encuentra diferencia. Incluso se ha visto que aquellos que se ganan una lotería son felices en el momento, pero luego sus vidas vuelven a la normalidad. Incluso, estudios demuestran que aquellas personas que aumentan sus ingresos no son más felices que aquellos que los mantienen. Lo que se deduce es que la felicidad y la riqueza tienen un juego extraño: cuando no se tiene riqueza, sé es infeliz por ausencia. Pero cuando se tiene riqueza, se es infeliz por otras cosas. Bien cabe acá el dicho que rico no es aquel que tiene más, sino aquel que necesita menos. Las posesiones tampoco parecen establecer una característica de la felicidad. De hecho, en Estados Unidos, el norteamericano promedio posee muchos más elementos que hace 38 años (fuente: estudio del Centro Nacional de Investigación sobre la opinión pública de Estados Unidos) y, sin embargo, la percepción de felicidad se ha disminuido considerablemente a la percibida en 1957, cuando poseían menos elementos. Su comportamiento social así lo expresa, cuando los suicidios, la violencia y la drogadicción aumentan, dejando una sensación de vacío. En países como el nuestro, donde la pobreza abunda, la percepción de felicidad se sitúa alrededor de un 32 %, (prevalencia de percepción de tristeza en el estrato 2) cercana a la de otros tan poderosos como los Estados Unidos.

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En la actualidad existe algún consenso acerca de las características que tienen las personas que se sienten felices, las que por cierto, tienden a ser estables en la percepción, es decir, que esta no cambia a lo largo del tiempo, que puede que momentáneamente se “pierda”, pero que la tendencia es que esa percepción se recupere. Entre esas características cabe mencionar: Carta Comunitaria. Vol. 23. Número 131. Marzo-Abril de 2015

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Tienden a tener una autoestima alta (18).

Sienten “dominio” sobre sus vidas (19). Ello les permite enfrentarse mejor ante el estrés.

Son optimistas (20).

Son extrovertidos (21). Esta característica, se acerca mucho al contacto social.

Los felices tienden a mantener mejores relaciones con los demás. Ello les permite sentir más y comparar experiencias y modelos de vida. De acá, se propone que suelan desarrollar pensamientos más optimistas (22). Los que tienen amigos íntimos suelen “sentirse” mejor que aquellos que viven aislados. Cuando existe un “dolor” en la vida de la persona y lo comparte con alguien, ha quedado plenamente demostrado cómo su sistema inmunológico se incentiva (23).

Individualismo Una de las hipótesis que se tiene acerca del crecimiento de la depresión en los Estados Unidos es precisamente el empobrecimiento de las relaciones sociales del norteamericano y con ello el incremento del individualismo concebido como el pensar solo en sí mismo. Ello disminuye la capacidad de compartir (Costa, Metter y Mc Crea, 1994). La vida matrimonial, a pesar de ser tan crítica, por su socialización, por su contacto íntimo, es una de las mejores alternativas para incentivar la extroversión y el contacto social. Es por ello que el matrimonio (o la unión libre), cuando es “acertado”, le da a las personas posibilidades mayores de ser felices.

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En torno a la religión, con su percepción de Dios, hoy está bien sustentado que aquellos que creen (tienen fe), se perciben más felices que aquellos que no (24). La práctica de un culto religioso, le brinda al ser humano la capacidad de compartir sus problemas con Dios y ello coincide con el rasgo de ser extrovertido. Por ende, la religiosidad de la persona, es también un rasgo característico de la felicidad (25).

Nuestra hipótesis Partiendo de la importancia del contacto social, se hace muy interesante buscar en nuestro medio qué relación existe entre la percepción de felicidad y las redes de apoyo de las personas. Por red se entiende aspectos diferentes que coinciden en un objetivo. La Organización Mundial de la Salud desde los ochenta menciona el valor de las redes sociales del individuo, en los procesos de salud y enfermedad y las define como los elementos que lo protegen contra el estrés psicológico (26).

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Una definición La red de apoyo es todo aquello que puede servirle de soporte al individuo para resolver o enfrentar sus problemas. La pareja, la familia, el estudio, grupos religiosos, actividades determinadas, etc. son elementos que forman parte del concepto de red. También es válido el buscar la relación que existe entre la ausencia de esas redes y la percepción de tristeza. De hecho, existe una clara demostración de que la red de apoyo es salutogénica (27), entendida como que promueve la salud, el bienestar y, por ende, la felicidad.

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De todo lo anterior se crea un perfil de las personas felices, perfil que es fácil de identificar. Son optimistas, seguros de sí mismos, emprendedores, con fuertes vínculos sociales y creyentes y practicantes. Y (esa es una de las hipótesis de la Salud Familiar) estas personas tiene una fuerte red de apoyo (fuerte igual a intensa).

Las redes de apoyo Numerosos autores hacen referencia acerca del enorme beneficio derivado de las redes de apoyo del individuo (Munroe y Steiner, 1986). Plantean algunos que la personalidad (donde está la capacidad para relacionarse) juega un importante papel.

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Entendiendo a las redes de apoyo Buscando entender la red de apoyo, han surgido muchas clasificaciones. Por ejemplo, en torno a su estructura (relaciones de las redes) o de acuerdo a su funcionamiento. Pero lo importante es recordar el significado de que es una interrelación (28). El contenido de la red se refiere a la relación con el elemento en cuestión. Al respecto, es interesante transcribir el ejemplo original de Kahn y Antonucci (1980) donde expresan que el ser humano desarrolla su vida rodeado de tres círculos:  El más cercano (íntimo) es con el que se establecen más vínculos (familia, por ejemplo).  El siguiente está constituido por personas que en su momento juegan un importante papel de apoyo (profesor de primaria y secundaria, por ejemplo).  El último y más externo depende del momento y, por supuesto, es el más susceptible de cambiar (trabajo, por ejemplo). En cuanto a lo que “ofrecen” las redes es variable. Orford (1992) hace una clasificación sencilla y útil. Menciona que la red de apoyo ofrece ayuda de forma: 1.

Material: referido a lo tangible. Por ejemplo un servicio de salud.

Emocional: referido al afecto que brinda. Por ejemplo padres o pareja.

Estima: referido a la valoración que permite de cada persona. Por ejemplo el trabajo.

Informativa: entendida como conocimientos a través de los cuales se puede resolver el problema.

Compañía: referidos como los derivados por la sola sensación de protección por la cercanía. Por ejemplo un hijo pequeño.

También se aclara que siempre el que recibe en una red, a su vez da, estableciéndose un interesante mecanismo de retroalimentación. Además, en el funcionamiento de las redes existe selección de la ayuda. Ello quiere decir que estamos dispuestos a recibir de una persona, pero no lo mismo de otra.

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Maslow (29) sostiene que el cubrimiento de las necesidades acerca al ser humano a la satisfacción de su vida y ello determina la felicidad.

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Nosotros Hemos efectuado un trabajo (9) donde indagamos por la prevalencia de la felicidad en un momento y buscamos relacionarla con las redes de apoyo. Si bien se trata de una investigación que estadísticamente no permite hacer inferencias, nos arrojó interesantes resultados que vale la pena compartir, invitando a los interesados a indagar más al respecto.

Datos a confirmar Nuestros hallazgos fueron en sí muy interesantes: Tabla 1. Frecuencias de percepción de ánimo y apoyos a través del ciclo vital individual de a lo largo de los ciclos vitales en 7 735 personas de una muestra por conveniencia (9) año 2002 y 2003 Ciclos vitales Variables

De 7 a 10 años

E 11 a 19 años

De 20 a 44 años

De 45 a 59 años

Más de 60 años

N°

Ánimo Feliz

727

658

429

195

237

Triste

177

165

140

230

Red Familiar Madre

987

92 1 517

908

231

Hermano

507

733

613

338

189

Pareja

108

522

853

578

459

484

573

646

Padre

683

809

561

120

Abuelo

420

373

126

Amigo

541

998

643

306

318

Servicio de salud

461

446

387

373

527

Sacerdote/Pastor

238

246

227

284

372

Trabajo

267

483

314

191

Profesor

442

244

Organizaciones Comunitarias

140

124

117

110

201

Hijo

0,4

Red social

Apoyo individual Dios

921

1 372

83 1 156

943

987

Uno mismo

784

81 1 543

29 1 266

900

848

Deporte

568

512

257

Ahora lo que nos corresponde será hacer otro trabajo con el fin de tratar de validar esta información. Gráfica: Percepciones de feliz (serie 1 azul) y triste (serie 2 naranja) a lo largo de los ciclos vitales en 7 735 personas de una muestra por conveniencia (9)

TENDENCIA DE LA PERCEPCIÓN DE SENTRSE FELIZ Y TRISTE A LO LARGO DE LOS CICLOS VITALES 100 90 80 70 60 50 40 30

20 10 0 De 7 a 10 años

E 11 a 19 años

De 20 a 44 años Series1

De 45 a 59 años

Más de 60 años

Series2

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Nuestro trabajo encontró que la percepción de felicidad va disminuyen a lo largo de los ciclos vitales, así como incrementándose la de tristeza. Sostenemos, para demostrar, que así ocurre porque la red de apoyo se va disminuyendo a lo largo de la vida. Gráfica: Percepciones de apoyo de miembros de la familia a lo largo de los ciclos vitales en 7 735 personas de una muestra por conveniencia (9)

TENDENCIA DEL COMPORTAMIENTO DE LA RED DE APOYO FAMILIAR A LO LARGO DE LA VIDA 100 80 60 40 20 0

7 A110 Series1 MADRE

11 A2 19 Series2 HNO

20 A344 Series3 PAREJA

45 A4 59 Series4 HIJOS

60 A5MÁS

Series5 PADRE

Series6 ABUELO

Como describimos en el artículo: “El rol de apoyo de cada miembro indagado varía de acuerdo al ciclo vital, siendo el apoyo materno el más notorio de todos los acá indagados en los niños y adolescentes, apoyo que se ve limitado por la inevitable desaparición materna que ocurrirá en general en la adultez de la vida de los apoyados (de los 45 a 59 años), pero que, sin embargo, alcanza una prevalencia (promediando percepción de apoyo en los ciclos) de 57 %. En cambio, el apoyo de un hermano puede mantenerse por más tiempo (todos los ciclos) pero con menos intensidad que al alcanzado por las madres (promedio de 50 % a lo largo de la vida). Similar es el comportamiento del apoyo de un amigo (30) que está presente en cualquier etapa de la vida y por ello supera en el promedio incluso al promedio de la mamá (60 %). La pareja (44 %) y los hijos (38 %) no alcanzan los promedios más altos (que son Dios, uno mismo y un amigo) porque “entran” a figurar más tarde (a partir de los 20 a 44 años). Sin embargo, la búsqueda de la pareja (31) es considerada un evento que hace feliz a las personas, especialmente si se enamoran (32) y que sucede más en la etapa de 20 a 44 años, cuando se alcanza la prevalencia más alta de este apoyo (67 %). Los hijos a su vez pasan a apoyar “fuerte” a partir de los 60 años. Los padres apoyando con una tendencia similar a las madres no alcanzan a la misma en frecuencias. Los abuelos como apoyos disminuyen luego de la infancia, probablemente por su desaparición biológica. Sin duda hay más para comentar, pero los invitamos a que lo hagan en el artículo publicado (9).

Lo cierto Nuestro trabajo, encontró relación entre felicidad y redes de apoyo (9), claro, con la limitación que se trata de un estudio trasversal al que no se le puede hacer inferencias. Los hallazgos consideran que el factor económico queda desplazado por las redes de apoyo, y nos enfrentan al metaanálisis de Howell (33), que concluye que sí existe tal relación, pero coincide con los estudios de varios expertos en el tema (34, 35).

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En nuestro caso

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Textualmente (9): “En conclusión esta investigación confirma la relación entre la felicidad y las redes de apoyo sociales, conclusión similar a la Fowler (36) que demostró cómo la cercanía con los amigos contribuye a sentirse feliz. Promueve la necesidad de fortalecer las relaciones sociales, siendo los niños claves por ser la etapa donde se construyen la mayor cantidad de apoyos. Implica la necesidad de abordar terapéuticamente enfoques como el propuesto por Lee (26, 37) y Clonninger (38) correspondiendo a la salud mental (salud emocional), siendo por sobre todo indispensable enseñarles a los niños a manejar los conflictos (39) (para no romper con los demás y no disminuir la red de apoyo), así como enseñar a manejar los malos momentos de la vida (40). Así mismo, y en los otros ciclos de la vida, se ha de promover compartir con los demás y no “romper”; al hacerlo se fortalece la salud del individuo y el bienestar (41). La Medicina tiene un importante campo de acción al incorporar a la felicidad en la consulta (42) así como el fomento del contacto de los pacientes con los demás; al hacerlo está promoviendo el bienestar que es el fin de tener salud”. Por todo esto creemos que es deber de los equipos de Atención Primaria en Salud (43) promover las redes de apoyo… al hacerlo promovemos la felicidad y el bienestar. Referencias (1) Siahpush M, Spittal M, Singh GK. Happiness and life satisfaction prospectively predict self-rated health, physical health, and the presence of limiting, long-term health conditions. Am J Health Promot. 2008; 1:18-26. (2) Carlisle S, Hanlon P. Well-being and consumer culture: a different kind of public health problem? Health Promot Int. 2007; 22(3):261-8. (3) Giarrizzo V. Economía y felicidad: ¿Existe vínculo? [Internet]. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Buenos Aires. Disponible en: http://www.econ.uba.ar/www/institutos/epistemologia/marco_archivos/ponencias/Actas%20XIII/Trabajos%20Episte/Gia rrizzo_trabajo.pdf (4) Organización Panamericana de la Salud [Internet]. Renewing Primary Health Care in the Americas. Washington 2007. Documento de Posición de Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) [citado 2013 May 12]. Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19055en/s19055en.pdf. (5) Mejía D. Salud Familiar para América Latina. Impreso por Ascofame. Bogotá 1991. (6) Fordyce, M. W., Development of a Program to Increase Personal Happines. Journal Fordyceof Counseling Psichology. 1977; 24 (6): 511-521.

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(7) Diener E, Diener C. Most people are happy. Psychological Science. 1996; 7(3), 18 1-185. (8) Myers DG, Diener E. (1995). Who is Happy? Psychological Science, 6(1), 10-19. (9) González JC, Restrepo GL. Prevalencia de felicidad en ciclos vitales y relación con redes de apoyo en población colombiana. Rev. salud pública [serial on the Internet]. 2010 Apr [cited 2015 Mar 23]; 12(2): 228-238. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012400642010000200006&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0124-00642010000200006. (10) González JC. Módulo de Salud Familiar: una aproximacion para su aplicación. Cuadernillos para la cátedra de Salud Familiar Escuela de Medicina Juan N Corpas Edición año 2000. (11) Chida Y, Steptoe A. Positive psychological well-being and mortality: a quantitative review of prospective observational studies. Psychosom Med. 2008; 70:741-56. (12) Barak Y, Achiron A. Happiness and neurological diseases. Expert Rev Neurother. 2009; 9:445-59. (13) Carlisle S, Hanlon P. Well-being and consumer culture: a different kind of public health problem? Health Promot Int. 2007; 22(3):261-8. (14) Diener, E., E. Suh, H. Smith, L. Shao. National Differences in Reported Subjective Well-Being: Why Do They Occur?’ Social Indicators Research. 1995; 34, pp. 7-32. (15) Veenhoven R. 1993, Happiness in Nations: Subjective Appreciation of Life in 56 Nations 1946-1992. Rotterdam: RISBO. (16) Ballas D, Dorling D. Measuring the impact of major life events upon happiness. Int J Epidemiol. 2007; 36:1244-52. (17) Bray I, Gunnell D. Suicide rates, life satisfaction and happiness as markers for population mental health. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2006; 41(5):333-7. (18) Campbell, A. (1981). The Sense of Well-being in America. New York: McGraw-Hill. (19) Larson, R. Is feeling «in control» related to happiness in daily life? Psychological Reports. 1989; 64, 775-784. (20) Seligman MEP (1991). Learned Optimism. New York: Random House. (21) Costa PT Jr, Metter EJ, McCrae RR. Personality stability and its contribution to successful aging. Journal of geriatric psychiatry. 1994; XXVII(1): 41-59. (22) Pavot W, Diener E, Fujita F. Extraversion and happiness. Personality and individual differences. 1990; 11: 1299-1306. (23) Pennebaker, J.W. (1990). Opening up: the healing power of confiding in others. New York: Marrow. (24) Gallup G Jr. (1984). Religion in America. Gallup Report. (25) Witter RA, Stock WA, Okun MA, Haring MJ. Religion and subjective well-being in adulthood: A quantitative synthesis. Review of Religious Research. 1985; 26:332-342. (26) Torres de G Y. Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias Pscoactivas, Colombia 1993. Ministerio de Salud, primera edición 1994. (27) Sluzqui C. La Red Social: Frontera de la práctica sistémica. Editorial Gedisa. (28) Cohen S, Syme L. Social Support and Health (1985). Londres: Acadmuyc Press. (29) Maslow AH. 1954. Motivation and personality (Harper y Row, Nueva York). (30) Myers DG. The funds, friends and faith of happy people. Am Psychol. 2000; 55(1):56-67. (31) Diener E, Seligman ME. Very happy people. Psychol Sci. 2002; 13(1):81-4. (32) Pettijohn TF 2nd, Pettijohn TF. Perceived happiness of college students measured by Maslow's hierarchy of needs. Psychol Rep. 1996; 79(3 Pt 1):759-62. (33) Howell RT, Howell CJ. The relation of economic status to subjective well-being in developing countries: a meta-analysis. Psychol Bull. 2008; 134 pp536-60. (34) North RJ, Holahan CJ, Moos RH, Cronkite RC Family support, family income, and happiness: a 10-year perspective. J Fam Psychol. 2008; 22:475-83. (35) Myers DG. The funds, friends and faith of happy people. Am Psychol. 2000; 55(1):56-67. (36) Fowler J, Christakis N. Dynamic spread of happiness in a large social network: longitudinal analysis over 20 years in the Framingham Heart Study. BMJ 2008; 337:2338. (37) Lee Duckworth A, Steen TA, Seligman ME. Positive psychology in clinical practice. Annu Rev Clin Psicol.2005; 1:629-51. (38) Cloninger CR. The science of well-being: an integrated approach to mental health and its disorders. World Psychiatry. 2006; 5(2):71-6. (39) Ballas D, Dorling D. Measuring the impact of major life events upon happiness. Int J Epidemiol. 2007; 36:1244-52 (40) Reich JW, Zautra A. Life events and personal causation: some relationships with satisfaction and distress. J Pers Soc Psychol. 1981; 41(5):1002-12. (41) Graney MJ. Happiness and social participation in aging. J Gerontol. 1975; 30(6):701-6. (42) Hershberger PJ. Prescribing happiness: positive psychology and family medicine. Fam Med. 2005; 37(9):630-4. (43) Organización Panamericana de la Salud “Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias para el desarrollo de los equipos de APS” Washington, DC. OPS, 2008.

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Seguridad Social… A PROPÓSITO DE LA SENTENCIA SOBRE LA EUTANASIA (Sentencia T-970/14) http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2014/t-970-14.htm

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Introducción El 14 de diciembre del 2014, la Corte Constitucional se pronunció nuevamente acerca de la Eutanasia, a propósito de un doloroso caso de una paciente con una carcinomatosis, la que por cierto murió antes de este pronunciamiento. La paciente, luego de pelear con todo lo que la medicina pudo ofrecerle, y a raíz de una invasión generalizada del cáncer, sumado a una postración intensa y un manejo difícil del dolor (cuidados paliativos), solicitó a su médico y a su EPS la eutanasia. El médico, según expresa la paciente, “verbalmente me expresa que dicho pedido de morir dignamente a través de la eutanasia es un homicidio que no puede consentir”. La EPS le contestó que, entendiendo lo que padecía y su sufrimiento, no era su potestad “por cuanto es el Estado el directamente responsable de dar efectividad a la sentencia proferida en su momento por la Corte Constitucional y gestionar la reglamentación en la materia”.

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Primera instancia jurídica

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Ante lo anterior, la paciente interpuso una tutela. Sin embargo, el juzgado resolvió no tutelar los derechos fundamentales invocados por la paciente. En criterio de este juez y trascribimos: 1. La Sentencia C-239 de 1997 sentó las bases para el reconocimiento de la eutanasia. 2. La Corte estableció la constitucionalidad de la despenalización del homicidio por piedad en aquellos casos en los que el profesional de la salud lo realice, siempre que se cuente con consentimiento del paciente y se trate de una enfermedad terminal. 3. Pese a ello, ordenó al Congreso regular el asunto sin que hasta la fecha exista un marco normativo que indique a los profesionales de la salud, cómo deben actuar en estos casos. En otros términos “ante la petición de un usuario para poner fin a su vida (…) no se sabría a ciencia cierta, el protocolo a seguir para el efecto, como tampoco se puede acudir a criterios auxiliares de la actividad judicial”. 4. Por el contrario, puntualizó que lo que sí existe es una norma en la Constitución (Art. 11) que establece que la vida es un derecho inviolable y que no admite excepciones. De ello se infiere que al no existir normas aplicables al caso, se debe acudir a esos criterios superiores contenidos en la Carta. 5. Por otra parte, argumentó que luego de decretadas algunas pruebas para conocer con certeza el estado de salud de la paciente, las entidades oficiadas no enviaron ningún informe. Eso, impidió que el juzgado pudiera tomar una decisión con base en un material probatorio consistente pues nunca pudo verificar los requisitos que la Corte estableció para la práctica de la eutanasia. En particular, no se logró constatar las condiciones de salud mental de la accionante que permitiera verificar su inequívoco consentimiento. La paciente murió en este proceso. Sin embargo, la Corte Constitucional decidió asumir este caso bajo las siguientes razones:

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La posición de la Corte Constitucional

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A pesar del fallecimiento de la paciente, la Corte considera que acá existe la “teoría de la carencia absoluta”, queriendo decir con ello que resulta clave asumir una postura que sirva de pauta para los casos venideros, que de seguro se presentarán, y que definitivamente sí se vulneraron los derechos fundamentales de la paciente fallecida. Expuso que era deber del médico atender su solicitud y de la EPS garantizar tal derecho. La postura de la corte se ve apoyada por los siguientes eventos de este caso: Textualmente: “Afirma que la acción de tutela, en principio, pierde su razón de ser cuando durante el trámite del proceso, la situación que genera la amenaza o vulneración de los derechos fundamentales invocados, es superada o finalmente produce el daño que se pretendía evitar con la solicitud de amparo”. Fue el caso de la paciente que falleció. Claro… Textualmente: “En estos supuestos, la tutela no es un mecanismo judicial adecuado pues ante la ausencia de supuestos fácticos, la decisión que pudiese tomar el juez en el caso concreto para resolver la pretensión resultaría, incluso, ineficaz. Dado que falleció la paciente, ya no existen las razones para la tutela”. Y entonces… Textualmente: “En ese orden, esta Corporación ha desarrollado la teoría de la carencia actual de objeto como una alternativa para que los pronunciamientos de la Corte no se tornen inocuos”. Qué busca esta teoría Que en un caso como este, y a pesar de que ya no existe la persona vulnerada, dejar un precedente que rija a partir de la fecha para casos similares. Esto es una de las bases del Estado de Derecho: que siempre, y sin importar si la persona vive o muere, la Corte debe defender los derechos fundamentales.

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Fenómeno de carencia actual Entonces, y con base en ello, “la Corte ha aclarado que el fenómeno de la carencia actual de objeto puede presentarse a partir de la ocurrencia de dos supuestos: 1. El hecho superado. 2. El daño consumado. Lo primero se refiere a que en tanto se da la acción de tutela, la situación demandada quede reparada. Allí no hace falta una pronunciación, pues, por decirlo de alguna manera, ya la violación del derecho se reparó. Más vale tarde que nunca…

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El daño consumado en cambio “tiene lugar cuando la amenaza o la vulneración del derecho fundamental han producido el perjuicio que se pretendía evitar con la acción de tutela”. Tal es el caso de la paciente, quien fallece antes, no recibiendo la eutanasia. Es indispensable Dice: “En casos como los anotados, esta Corporación ha reiterado que si la consumación del daño ocurre durante el trámite de la acción, resulta imperioso que tanto los jueces de instancia como la propia Corte Constitucional, en sede de revisión, se pronuncien sobre la vulneración acaecida y el alcance de los derechos fundamentales lesionados”. ¿Por qué? “Lo anterior, con el objeto de adoptar las medidas necesarias para evitar que situaciones similares se produzcan en el futuro y para proteger la dimensión objetiva de los derechos que se desconocieron. Esto último, con el propósito de defender la efectividad de las garantías fundamentales como expresión del sistema de valores y principios que nutren el ordenamiento jurídico”. Entonces… ¿qué hizo la Corte? La metodología que la Corte siguió fue la siguiente:

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Primero documentarse Al respecto pidió el concepto de cinco facultades de Medicina (recuerde que el médico es el único que la puede practicar), la Academia de Medicina y la Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente. Sus posturas se resumen en que no existe un protocolo “oficial” en el país de cómo se debe practicar. Resalta que el Congreso no legisló sobre esto, aunque si lo debatió. Proponen constituir comités éticos en los hospitales que se encarguen de analizar cada caso. Curiosamente ponen de manifiesto que existen médicos privados que la practican.

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La Corte acudió a revisar la forma como se aplica en países con reconocida experiencia al respecto, exigiendo hacer una serie de precisiones por demás importantes. Origen del término

Textualmente: “El término eutanasia es heredado de las palabras griegas buena muerte”. Tres definiciones Textualmente: 1. En 1987, la Asociación Médica Mundial propuso que la eutanasia era el “acto deliberado de dar fin a la vida de un paciente”. 2. Por su parte, en enero de 2002, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos sostuvo que este procedimiento consistía en la “conducta (acción u omisión) intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas y en un contexto médico”. 3. La Organización Mundial de la Salud la definió como “aquella acción del médico que provoca deliberadamente la muerte del paciente”.

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Condiciones fundamentales Son tres: 1. El sujeto pasivo que padece una enfermedad terminal. 2. El sujeto activo que realiza la acción u omisión tendiente a acabar con los dolores del paciente quien, en todos los casos, debe ser un médico. 3. Debe producirse por petición expresa, reiterada e informada de los pacientes. En torno como se aplica Será: 1. “Activa o positiva (acción) cuando existe un despliegue médico para producir la muerte de una persona como suministrar directamente algún tipo de droga o realizando intervenciones en busca de causar la muerte. 2. La eutanasia es pasiva o negativa (omisión) cuando quiera que, al contrario de la activa, la muerte se produce por la omisión de tratamientos, medicamentos, terapias o alimentos. La clara diferencia

En la segunda, el médico no hace y el ejemplo que pone la Corte es el de Karen Ann Quinlan‡‡ cuando se decidió dejar de suministrarle medicamentos.

‡‡

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Por su intención Se clasifica como: 1. Directa cuando la suspensión de los medicamentos se sabe que va a llevar a la muerte de la persona. El caso de Terri Schiavo§§ es un ejemplo referenciado por la Corte. 2. La indirecta es cuando la persona fallece como parte de los resultados de los tratamientos. Sin embargo, existe duda de si esto es eutanasia, pues no existe un elemento fundamental como es la intención de promover la muerte. Como se observa, la intencionalidad del acta médico establece la diferencia. Distanasia:

Este término se refiere a todo lo contrario a la eutanasia, como es hacer todo lo posible por mantener vivo (prolongar la vida) a un paciente. “El objetivo de esta práctica consiste en impedir innecesariamente la muerte de la persona”.

Adistanasia o Antidistanasia: Este término se refiere a la omisión de medidas extraordinarias para mantener vivo a un enfermo terminal. Quien escribe estas líneas lo relaciona con la decisión de no aplicar medidas de reanimación en pacientes con enfermedades sin pronóstico, claro, con el consentimiento del paciente. Por ejemplo, no hacer maniobras de reanimación si el paciente hace un paro cardiorrespiratorio. Como se observa no existe una acción directa del médico por propiciar la muerte… solo deja de hacer.

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§§

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El suicidio asistido:

Si bien es el paciente el que se provoca la muerte, es el médico quien le proporciona los medios o le da las instrucciones. “En otras palabras, simplemente ayuda al suicida a cometer la conducta”.

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Ortotanasia:

Se refiere al suministro de todo el apoyo paliativo para evitar el sufrimiento, pero sin incidir en el desenlace mortal previsto. Se reconoce también con el manejo paliativo. Al respecto ya existe una ley***. Lo cierto es que los cuidados paliativos equivalente al esfuerzo terapéutico para disminuir al máximo el sufrimiento del paciente por los efectos colaterales de la enfermedad terminal.

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El asunto controversial Reconoce la Corte que el derecho a la vida es resaltado en la Constitución. Además, que existe castigo para la muerte por piedad en la legislación, aspectos que evidentemente entran en contradicción con la posición de la eutanasia. Es justo ante que decide imponer dos aspectos.

http://wsp.presidencia.gov.co/Normativa/Leyes/Documents/LEY%201733%20DEL%2008%20DE%20SEPTIEMBRE%20D E%202014.pdf ***

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Los asuntos claves: la dignidad y la autonomía

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Con una muy interesante exposición, la Corte Constitucional dictamina que (textualmente): “El deber constitucional del Estado de protección de la vida debe ser compatible con otros derechos como la dignidad y la autonomía. De ahí que frente a aquellas personas que padecen una enfermedad terminal ese deber cede ante su autonomía individual y a “su consentimiento informado del paciente que desea morir en forma digna”. Por ello afirma, “el Estado no puede oponerse a la decisión del individuo que no desea seguir viviendo y que solicita le ayuden a morir, cuando sufre una enfermedad terminal que le produce dolores insoportables, incompatibles con su dignidad”. Reitera las tres condiciones La voluntad paciente plenamente informada y demostrada es indispensable, así como sea un médico quien practique la eutanasia y, por supuesto, la condición demostrada de una enfermedad terminal que provoque sufrimiento. En tal sentido, pide que el paciente informe por escrito y que se ratifique en máximo 10 días, dejando los 10 días posteriores para que se le practique el procedimiento que ponga fin a su sufrimiento. A propósito del sufrimiento La Corte lo deja del ámbito de quien lo padece, siendo solo necesario que lo sienta y siendo innecesario discutirlo o demostrarlo de forma distinta a la palabra del paciente (de quien lo sufre). Sabia decisión a mi juicio… Plantea la Corte Constitucional que la regulación que se haga debe contemplar: Textualmente: 1. “Verificación rigurosa, por personas competentes, de la situación real del paciente, de la enfermedad que padece, de la madurez de su juicio y de la voluntad inequívoca de morir. 2. Indicación clara de las personas (sujetos calificados) que deben intervenir en el proceso.

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3. Circunstancias bajo las cuales debe manifestar su consentimiento la persona que consiente en su muerte o solicita que se ponga término a su sufrimiento: forma como debe expresarlo, sujetos ante quienes debe expresarlo, verificación de su sano juicio por un profesional competente, etc. 4. Medidas que deben ser usadas por el sujeto calificado para obtener el resultado filantrópico. 5. Incorporación al proceso educativo de temas como el valor de la vida y su relación con la responsabilidad social, la libertad y la autonomía de la persona, de tal manera que la regulación penal aparezca como la última instancia en un proceso que puede converger en otras soluciones”. Por ello y cuidado… En caso de faltar algún elemento, la persona será penalmente responsable por homicidio. La primera gran conclusión

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La muerte digna se ha consagrado como un derecho fundamental y establece a la dignidad como la base de los derechos fundamentales. De la dignidad Reconociendo las distintas formas en que puede ser definida, la Corte cree que se debe pasar de definiciones teóricas a posiciones funcionales que permitan “aplicarla” y dice que la dignidad es: “libertad de elección de un plan de vida concreto en el marco de las condiciones sociales en las que el individuo se desarrolle” y con “la posibilidad real y efectiva de gozar de ciertos bienes y de ciertos servicios que le permiten a todo ser humano funcionar en la sociedad según sus especiales condiciones y calidades, bajo la lógica de la inclusión y de la posibilidad de desarrollar un papel activo en la sociedad”. En tal sentido la Corte establece a la autonomía como la decisión propia de cada persona para decidir cómo vive su vida.

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La posición de la Corte Constitucional… A través de una muy interesante exposición la Corte establece a la muerte digna como un derecho fundamental, que no entra en colisión con los otros (Referencia: Expediente T-4.067.849, http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2014/t-970-14.htm). Afirma: “El derecho a morir dignamente es un derecho autónomo, independiente pero relacionado con la vida y otros derechos. No es posible considerar la muerte digna como un componente del derecho a la autonomía, así como tampoco es dable entenderlo como una parte del derecho a la vida. Sencillamente, se trata de un derecho fundamental complejo y autónomo que goza de todas las características y atributos de las demás garantías constitucionales de esa categoría. Es un derecho complejo pues depende de circunstancias muy particulares para constatarlo y autónomo en tanto su vulneración no es una medida de otros derechos. En todo caso, es claro que existe una relación estrecha con la dignidad, la autonomía y la vida, entre otros”. De pasada y acerca del Congreso y la legislación al respecto Reconociendo la necesidad de reglamentar (legislar) al respecto, y que ello le corresponde al Congreso, y sabiendo que lo trató de hacer, pero no lo concluyó, afirma que el que no exista reglamentación no es razón para que no se haga valer el derecho. La revisión de la experiencia de Holanda

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La Corte Constitucional revisó el caso de la legislación holandesa al respecto, por tratarse de uno de los países con más experiencia jurídica al respecto. Allí, y a raíz de un caso de depresión intensa, donde un psiquiatra asistió en un suicidio a la persona que sufría, puso a prevalecer el sufrimiento por encima de la condición de la enfermedad terminal. Al respecto, la Corte nuestra no se ha pronunciado, pero es probable que sea un tema de discusión futura. Lo cierto es que, desde el 2002, en Holanda se puso a funcionar la Ley de la Terminación de la Vida o a Petición Propia y del Auxilio al Suicidio †††.

†††

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Las condiciones que pusieron Exigen (en Holanda) que el médico confirme estos aspectos: a)

Ha llegado al convencimiento de que la petición del paciente es voluntaria y bien meditada.

Ha llegado al convencimiento de que el padecimiento del paciente es insoportable y sin esperanza de mejoras.

Ha informado al paciente de la situación en que se encuentra y de sus perspectivas de futuro.

Ha llegado al convencimiento junto con el paciente de que no existe ninguna otra solución razonable para la situación en la que se encuentra este último.

Ha consultado por lo menos con un médico independiente que ha visto al paciente y que ha emitido su dictamen por escrito sobre el cumplimiento de los requisitos de cuidado a los que se refieren los apartados a. al d.

Ha llevado a cabo la terminación de la vida y el auxilio al suicidio con el máximo cuidado y esmero profesional”. Clave: creación de los comités

Reconociendo lo difícil del tema, en Holanda se promovió la creación de comités interdisciplinarios que tienen como fin el revisar que se cumplan con las condiciones impartidas; pero, además, que se cumpla con el derecho de la persona solicitante. Lo cierto es…

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La Corte Constitucional revisó la ley de muerte con dignidad del Estado de Oregon ‡‡‡. Hizo lo propio al revisar el caso de Terry Shiavo§§§ en la Florida y la legislación Belga****, por ser lugares donde se ha dictaminado jurisprudencia en torno a la eutanasia.

http://www.aebioetica.org/revistas/2007/18/1/62/55.pdf http://es.wikipedia.org/wiki/Terri_Schiavo **** http://www.vida-digna.org/#!qu-pasa-en-europa-y-otros-pases/c5ru ‡‡‡ §§§

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En definitiva

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1. La Corte estableció que ciertamente se violó un derecho fundamental en el caso de la paciente que interpuso la tutela. 2. Que el que no exista una reglamentación no es razón válida para no cumplir con este derecho. 3. Que ya está despenalizada esta práctica. 4. Textualmente: Que La Sentencia C-239 de 1997†††† si bien dejó en manos del Legislador la regulación del tema, sostuvo que cuando una persona que: (i) Padezca una enfermedad terminal que le produzca sufrimiento. (ii) Manifieste su voluntad de provocar su muerte. (iii) Deberá practicársele algún procedimiento médico, normalmente eutanasia, realizado por un profesional de la salud, que garantice su derecho a morir dignamente. Así, el precedente constitucional vigente para la época de la negativa era suficiente para proteger el derecho a morir dignamente de la paciente en cuestión. Condiciones que pone Se exige que la enfermedad sea terminal y para el efecto calificado por un experto, dejando constancia del dolor y sufrimiento, siendo el paciente el único que puede calificar el grado de estos aspectos. Claro, que el paciente en forma consiente sea quien lo pide y esté, por supuesto, debidamente informado. Claro, que sea una solicitud inequívoca. Se promueve la creación de un comité científico que acompañe al paciente y a su familia en este proceso, al cual pueda consultar cuantas veces lo consideren. Por tanto, las EPS y las IPS deben configurarlo, por cierto que ya a partir de enero del 2015 ha de estar organizado. Expresa que el paciente una vez manifieste su deseo, su decisión ha de ser ratificada en 10 días y 10 días después debe habérsele aplicado la eutanasia, buscando con ello no dilatar el sufrimiento. Si el paciente esta inconsciente, la familia puede solicitar este derecho. Lo cierto es que una vez concluida la eutanasia, se debe informar al Ministerio. Se insiste mucho en que el médico que aplique la eutanasia ha de hacerlo de forma muy profesional.

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¿Y si el médico no quiere?

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Se respeta la objeción de conciencia por parte del médico tratante y en tal caso debe pasar por escrito su objeción y en 24 horas la IPS ha de normar un sustituto plenamente capacitado en cómo aplicar la eutanasia. No olvidar Bajo ningún motivo se debe dilatar y prolongar el sufrimiento del paciente, por ende, la Corte invita a (Referencia: Expediente T-4.067.849, http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2014/t-97014.htm): Prevalencia de la autonomía del paciente: Los sujetos obligados deberán analizar los casos atendiendo siempre a la voluntad del paciente. Solo bajo situaciones objetivas e imparciales, se podrá controvertir esa manifestación de la voluntad. Celeridad: el derecho a morir dignamente no puede suspenderse en el tiempo, pues ello implicaría imponer una carga excesiva al enfermo. Debe ser ágil, rápido y sin ritualismos excesivos que alejen al paciente del goce efectivo del derecho. Oportunidad: se encuentra en conexión con el anterior criterio e implica que la voluntad del sujeto pasivo sea cumplida a tiempo, sin que se prolongue excesivamente su sufrimiento al punto de causar su muerte en condiciones de dolor que, precisamente, quiso evitarse. Imparcialidad: los profesionales de la salud deberán ser neutrales en la aplicación de los procedimientos orientados a hacer efectivo el derecho a morir dignamente. No pueden sobreponer sus posiciones personales sean ellas de contenido ético, moral o religioso que conduzcan a negar el derecho. En caso que el médico alegue dichas convicciones, no podrá ser obligado a realizar el procedimiento, pero tendrá que reasignarse otro profesional. Con base en lo anterior, y en un muy interesante texto, la Corte considera que se violaron los derechos fundamentales de la paciente (así haya fallecido) y basada en la carencia actual de objeto por daño consumado, da las bases de lo que será este importante tema de acá en adelante.

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Entonces

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Según esta sentencia las IPS y las EPS deben organizar ya su comité, el cual tendrá como una primera tarea construir las guías o protocolos pertinentes. Campo para un médico de familia

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Qué interesante ha sido leer esta sentencia. Sin duda pone al médico en un papel protagónico. Creo que un médico con continuidad en la atención, con compromiso hacia la persona y, de seguro hacia su familia, sería clave para que los pacientes den este paso. Un profesional que haya acompañado en el padecimiento y el que conozca a cabalidad al enfermo. Percibo en esto un llamado más a la necesidad de humanizar nuestros servicios de salud, la Atención Primaria en Salud eso es lo que busca… _______________

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CUIDADOS PALIATIVOS: MÁS QUE CURAR ES CUIDAR Y ACOMPAÑAR Juan Carlos Velásquez R.‡‡‡‡, Judy Esperanza Penagos R.§§§§

Sueña aquel hombre, llora su vida, y entre la bruma, busca su ser. Abre la senda de roca herida, y el agua viva dadle a beber. Toda la vida serás consuelo, si con tu mano puedes curar. Pero no olvides que eres mar hondo, y eternamente debes amar. Jorge Piñeros Corpas (1)

Actualmente uno de los debates más intensos a los que asiste nuestra sociedad, tiene que ver con los dilemas que se presentan al final de la vida. En el centro del debate está el concepto de “paciente terminal”. Según la OMS (2), paciente terminal es aquel que padece una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin respuesta al tratamiento específico, con síntomas múltiples, intensos y cambiantes, con gran impacto emocional en el enfermo, la familia, el entorno afectivo y el equipo de salud, con un pronóstico de vida limitado (inferior a seis meses). Otros proponen abandonar el requisito del tiempo de vida y plantean la posibilidad de incluir en el concepto “terminal” aquellos estados crónicos, con limitaciones críticas de diversas dimensiones, como por ejemplo, alteraciones cognitivas (demencias) o motoras (esclerosis). Que un paciente tenga una enfermedad terminal no significa que sea el fin de nuestro trabajo; pues somos nosotros quienes debemos velar por el mejoramiento de la calidad de vida en los últimos momentos de estas personas, que se despiertan día a día con ganas de ser escuchados, aliviados y acompañados durante este proceso que llevará a la muerte. Esa misma muerte que está presente en nuestro quehacer diario.

Médico Cirujano de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, Especialista en Medicina Familiar Integral Fundación Universitaria Juan N. Corpas. PhD(c) Bioética Universidad El Bosque - juan.velasquez@juanncorpas.edu.co. §§§§ Médico Cirujano de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas. Residente de segundo año en Medicina Familiar Integral, Fundación Universitaria Juan N. Corpas. ‡‡‡‡

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Pero, ¿por qué le tememos a este proceso? ¿Por qué tenemos esa constantemente necesidad infructuosa de ganarle la batalla a la muerte, haciendo muchas veces, procedimientos fútiles, que someten a los pacientes terminales a una larga agonía? Probablemente porque hemos sido formados con la consigna de “salvar vidas” o de que “mientras haya vida hay esperanza”, y lo que se espera de nosotros es que no nos apresurarnos a acabar con esas vidas. Cabe resaltar que en las culturas primitivas, la muerte era vista como la continuidad de la vida, es por ello que las personas eran enterradas con utensilios y alimentos, pues se creía que los necesitaban para la supervivencia en el más allá (3). Otras culturas religiosas ven la muerte como esa puerta que es necesario atravesar para reunirnos con el creador y otras como un paso necesario para continuar un proceso de continuo perfeccionamiento. A partir de la década de los años 60 del siglo pasado la tecno-ciencia ha impactado el ejercicio de nuestra de profesión de manera increíble, y quizás donde mayores avances se han alcanzado es en los problemas que se presentan al final de la vida.

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El término “muerte digna” surge en la segunda mitad del siglo XX, en el contexto de la medicina hospitalaria (4), cuando la reanimación cardiovascular, los respiradores artificiales, las diálisis renales, los trasplantes y muchos otros procedimientos se generalizan. Los médicos que trabajaban en las

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unidades de cuidados intensivos comenzaron a solicitar la limitación del esfuerzo terapéutico en pacientes desahuciados, fue la primera vez que apareció la expresión “morir con dignidad”. Fue necesario incluso, redefinir el término muerte. Para diagnosticarla, ya no basta la ausencia de respiración o de la actividad cardiaca. En 1968 Harvard publicó los “Criterios para el diagnóstico de muerte cerebral”. En ese momento se comenzó a aceptar el retiro de medidas de soporte vital en caso de muerte cerebral, lo cual aumentaba la disponibilidad de órganos para trasplantes. El concepto de “muerte digna” no es unívoco, de él se derivan varios términos que deberíamos conocer: eutanasia, cuidados paliativos, limitación del esfuerzo terapéutico, homicidio por piedad, suicidio asistido, sedación paliativa, etc. A pesar de los diferentes términos, surge un concepto central, la dignidad de la persona. El concepto de dignidad del ser humano pertenece al orden formal (es por tanto un concepto abstracto). La dignidad no es un derecho, es la base de todos los derechos. La dignidad del hombre es la base de las normatividades (jurídicas, profesionales, religiosas) e implican derechos y obligaciones (5). Morir con dignidad no es un momento, es un proceso, es el derecho de finalizar la vida sin sufrimiento. El buen morir puede no ser sinónimo de morir lo más rápido posible.

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Pero, ¿cómo generar un buen morir, en alguien que ya está lo suficientemente cansado de luchar? No es una tarea fácil. Es necesario que seamos capaces de ver al moribundo como una persona, que conserva su dignidad, es necesario que nuestros actos no produzcan daño, que no se prolongue su sufrimiento innecesariamente y que se respete cada uno de los valores del paciente. Es por esto que estamos obligados, como profesionales de la salud, a informar sobre la enfermedad, su pronóstico y, por supuesto, la posibilidad de tratamientos paliativos, de manera que sea el paciente el encargado de tomar las decisiones pertinentes sobre la etapa final de su vida. Finalmente, nosotros como parte del equipo de salud, debemos proporcionar al paciente las mejores condiciones tanto físicas, psicológicas, sociales y espirituales, para que pueda morir tranquilo y en paz (6). Un paciente terminal implica que debemos multiplicar nuestros esfuerzos. La OMS considera que los cuidados paliativos deben (7):

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Aliviar el dolor y otros síntomas angustiantes.

Afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal.

No acelerar, ni retrasar la muerte.

4. 5.

Integrar los aspectos psicológicos y espirituales al cuidado del paciente. Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte.

Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo.

Utilizar un enfoque de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias.

Mejorar la calidad de vida.

Pueden dispensarse en fases iniciales de la enfermedad, junto con otros tratamientos.

El concepto de morir dignamente se fundamenta en consideraciones médicas, antropológicas, éticas y legales. El objetivo principal de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida en los últimos momentos de la misma, permitiendo que sea un fenómeno natural sin retrasarla ni acelerarla. Este objetivo es aceptado por la Iglesia Católica. En el año 2004 el Papa Juan Pablo II (8) hizo énfasis en que deben mantenerse las medidas básicas para la vida, como son la alimentación, la hidratación, la analgesia y las medidas de cuidado general.

http://academiamedica.com.br/wp-content/uploads/2012/02/codigoetica-medica.png

En la Ley de ética Médica se establece que no existe obligación de someter al paciente a nuevas intervenciones, si no existe la suficiente evidencia que indique que alivian o mejoran su condición actual. Cabe mencionar, que la misma Ley permite suspender aquellas medidas extraordinarias que prolonguen la vida de un paciente terminal, para evitar lo que se denomina encarnizamiento médico.

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De igual manera, es importante tener en cuenta que la familia del paciente terminal es un eje fundamental en el cuidado del mismo y no debemos olvidar que afronta, al igual que el paciente, miedos e inquietudes. Los familiares no aceptan con facilidad que el paciente se encuentra en estado terminal, por lo que la primera reacción puede ser el abandono. Esto puede explicar por qué hay muchos pacientes que, al ojo de los demás, se encuentran “solos”, aunque no lo estén sino que sencillamente es el temor de la familia a afrontar esta nueva situación. La persona enferma, adulta y competente no es un objeto pasivo sujeto a las decisiones de los prestadores de salud o del grupo familiar. El paciente debe ser considerado como un ser biopsicosocial y espiritual, es decir, que también se debe abarcar la dimensión de valores morales y religiosos. El camino hacia la muerte es doloroso y será más llevadero si el paciente está apoyado por familiares y amigos. Nosotros como profesionales de la salud debemos brindar el mejor manejo a estos pacientes. No son necesarias cosas extraordinarias, sencillamente debemos hacer del cuidado paliativo la mejor opción de tratamiento para nuestros pacientes con enfermedades terminales. Referencias (1) Himno Fundación Universitaria Juan N. Corpas, compuesto por el Doctor Jorge Piñeros Corpas. (2) González Sureda, Manuel. Aproximación al Enfermo Terminal y a la Muerte. Consulta en línea realizada el 9/04/2014, disponible en: http://www.aceb.org/term.htm (3) Hernández Arellano, Flor. El significado de la muerte; Revista Digital Universitaria, 10 agosto 2006 Vol. 7 N°8. Consulta en línea realizada el 29/04/2014, disponible en: http://www.revista.unam.mx/vol.7/num8/art66/ago_art66.pdf (4) Keown, Robert (Compilador). La eutanasia examinada. Perspectivas éticas, clínicas y legales. México. Fondo de Cultura Económica. 2004. Citado por Santoyo Téllez, Saúl. En Muerte digna Vs. Eutanasia. Análisis Crítico. (5) Torralba Roselló, Fransec. ¿Qué es la dignidad humana? Barcelona. Editorial Herder. 2005. Todo ser humano es un bien cuyo valor no puede cifrarse porque su valor no tiene precio”. Torralba Roselló, Fransec. ¿Qué es la dignidad humana? Barcelona. Editorial Herder. 2005. (6) Comisión Nacional de Bioética, Muerte Digna. Una oportunidad real, Primera Edición 2008, pág. 217:37. Consulta en línea realizada el 29/04/14, disponible en: http://www.conbioeticamexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/publicaciones/memorias/muertedigna.pdf (7) Organización Mundial de la Salud. Cuidados Paliativos. Consulta en línea realizada el 9/04/2014, disponible en: http://www.who.int/cancer/palliative/es/ (8) Juan Pablo II. Discurso del Santo Padre Juan Pablo II a los Participantes en la Conferencia Internacional sobre los Cuidados Paliativos. Consulta en línea realizada el 9/04/2014. Disponible en: http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/speeches/2004/november/documents/hf_jp-ii_spe_20041112_pchlthwork_sp.html

Bibliografía de consulta 1. Lopera de Peña, Ángela; Enfermedad terminal y cuidado paliativo. Ética y Bioética, páginas 143-146. Año 2005. 2. Universidad de la Sabana, Persona y Bioética. Problemas bioéticos de las familias que tienen paciente con enfermedad terminal, Página 43-57. Revista 1 volumen 16, página 43-57.

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Cartas de lectores… Carta de una estudiante: A propósito de la eutanasia…

VIVO CREYENDO QUE AL CREER SÉ CÓMO VIVIR Daniela Stephania Erazo Rojas*****

Al andar por el mundo, bajo mis pies se encuentran los escombros del ayer, el camino del hoy y del mañana, escombros que se convirtieron en polvo o en parte de mi suelo. Ese mundo que a manera de reloj nos enseña cuán cambiante es la humanidad y cómo surgen temas que, al acecharla, generan controversia. Pero el día en que nacimos se nos dotó de inteligencia y de razón, para que pudiésemos abrazar un sin fin de ideas y discernir entre ellas, se nos dotó con la capacidad de decisión, de convicción, dones maravillosos que le dan sentido al vivir por lo que creemos. Creo firmemente que la humanidad merece una segunda oportunidad, pero que al estar sumida en la ignorancia se condena a repetir los errores del pasado. Pienso que los museos y las bibliotecas están llenos de grandes obras que enmarcan o encuadernan, sobre lienzos o papel, un pasado que podría enseñarnos los errores del presente y, tal vez los del futuro, pero que tenemos una gran venda en los ojos que nos ciega y limita para intentar cambiar el rumbo de nuestra historia. Sé que existen grandes oradores con la capacidad de transformar el mundo y mover masas con propósitos diferentes; unos en pro de sus intereses, otros en pro de la humanidad. Sé que existen políticos que quieren transformar los sueños e ideales de las personas en propuestas y promesas que muchas veces no se ven reflejadas durante sus mandatos. Y veo cómo se desdibujan las sonrisas de quienes en alguna ocasión los apoyaron. Afortunada, y a veces desafortunadamente, todo esto hace parte de la herencia social que según su interpretación nos motivará al cambio, a la repetición o a la resignación.

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Estudiante décimo semestre de Medicina. Fundación Universitaria Juan N. Corpas. Carta Comunitaria. Vol. 23. Número 131. Marzo-Abril de 2015

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Es triste ver cómo la humanidad, agobiada e indolente, se ha tornado indiferente y, quienes aún luchan por un ideal o han perdido el norte, se han desviado en el camino o desconocen los medios indicados; algunos con o sin razón son juzgados y muchas veces violentados. Creo en los derechos humanos y en que deben ser juzgados quienes irrumpan en ellos, pero no de una manera selectiva donde se hace según a quien se juzgue y no en el porqué. Me duele infinitamente no poder ir por el mundo entero visitando rincón por rincón y tener el poder para cambiar la realidad de quienes sufren y de quienes aún viven bajo la represión, muchas veces porque la ley no me lo permite, otras porque debo respetar las creencias de quienes practican actos con los que discrepo, como la represión a la mujer, solo por mencionar un ejemplo. O porque en el mundo la unión que hace la fuerza pone mano dura para silenciar a quienes no la poseen. Creo en la vida y creo en la muerte amiga cuando llega por sus propios medios y se va atendida como una princesa. Sé que existen muchas maneras de terminar con la vida y sé que mi posición no va a cambiar la de otras personas, pero puedo entrar a considerar la eutanasia sin verla siempre como un arma asesina. Puedo dar acompañamiento a quien decide esperar su muerte y brindarle los cuidados no solo médicos sino integrales para que muera con dignidad. Puedo considerar el aborto no como me lo propone la ley sino como un medio para salvar una u otra vida, sea cual sea la que Dios elija; pero si se perdieran ambas vidas, puedo brindar todo mi apoyo y acompañamiento hasta el final, si así lo deseó su progenitora, pues en ambos casos, respeto la libertad de decisión sopesada en el amor de una madre o en su temor por morir junto con su hijo. Ver el aborto desde otra perspectiva no significa que yo pueda practicarlo y, aunque respeto y tal vez entiendo otras razones, me declaro objetora de conciencia ante el aborto. No me molesta la tecnología ni los avances científicos, aun cuando estos parecen un tanto fuera de la realidad como la clonación, pero sé que hay un límite entre la vida y la muerte que debe respetarse, y aunque me parece un tema fascinante, el respeto que tengo por la vida y la muerte me impiden apoyar cien por ciento este hecho. Sin embargo, ahora sé que clonar un órgano puede salvar una vida. Fuera de la clonación, lo que me molesta de la ciencia y la tecnología es que es elitista y no se abre para el mundo entero sino para quienes puedan pagarla, además del costo ambiental implícito. Pienso que este mundo es la mitad de saludable de lo que fue ayer y que está en el pleno padecimiento de su enfermedad crónica a causa de la contaminación y la dejación de sus habitantes. Sé que si no hacemos algo el final será inminente. Hoy me pregunto si en realidad mis hijos merecen nacer en este mundo o si seré capaz de enseñarles a cambiarlo. Escribiendo estas líneas me doy cuenta de que creo en una utopía atropellada por la realidad, pero la mayoría de las veces yo misma, aunque intento hacer real mi filosofía de vida, he fallado. No puedo ser tan hipócrita y pensar que no soy parte del problema, que soy perfecta y que no me apartaría de varias situaciones, no por hacerme la de la vista gorda sino por impotencia y porque seguramente habrá cosas a las que no estoy dispuesta a renunciar, porque soy humana, me equivoco. Pero hay algo que nada ni nadie puede poner en duda, y es que no será la mayoría de las veces y que desde el fondo de mi corazón creo en un mundo en el que, de un pequeño grano de tierra, se pueden construir grandes obras.

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Salud pública… LOGROS EN LA LUCHA CONTRA EL TABAQUISMO Juan Carlos González†††††

Informe sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2013 Hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio del tabaco http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85382/1/WHO_NMH_PND_13.2_spa.pdf?ua=1

En este documento la OMS presentó los avances en la lucha contra el tabaquismo haciendo notar que para la fecha (2013) el tabaco ocasiona: 1. Unos 6 millones de muertes por año en el mundo. 2. Medio billón de dólares en pérdidas económicas. El asunto de fondo El tabaquismo es una adicción que de poderse modificar, implica un cambio inmenso en la salud de la población, pues se trata del factor de riesgo que más impacta la salud de los humanos y en particular en las enfermedades crónicas. ¿Qué se ha hecho? En el 2008 la OMS demostró seis medidas que ciertamente impactan a la población. Se conocen como MPOWER que son:

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MD MPS. Director Departamento de Medicina Comunitaria. FUJNC – juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co. Carta Comunitaria. Vol. 23. Número 131. Marzo-Abril de 2015

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1. Promoción de espacios libres de humo. 2. Programas para dejar el tabaco. 3. Advertencias sanitarias. 4. Prohibición de publicidad promoviendo el tabaco. 5. Impuestos al consumo. El informe pone de manifiesto el éxito evidenciado de la prohibición de toda medida publicitaria que induzca a fumar.

Menciona el informe que cerca de un tercio de la humanidad está siendo protegido con alguna de las políticas de protección del MPOWER; que cada vez, más países están implementando planes para combatir el tabaco; que la promoción de espacios públicos y de trabajo sin humo ha resultado ser la disposición más exitosa, siendo una medida de salud pública que se ha ido extendido.

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Que es muy prometedora la política el hacer intervenciones para dejar de fumar, pero que a aún no se ha extendido como se quisiera. Que las advertencias en los paquetes de cigarrillo aún no se han extendido a todos los países como se debería y que ciertamente se han incrementado las campañas publicitarias para no fumar, poniendo de manifiesto cómo de esa forma se llega a muchísima población. En cambio la política de subir impuesto ha sido de difícil recepción e implementación en los países. Anota cómo países donde habitan cerca de 400 millones de personas, han creado en sus instancias gubernamentales departamentos dirigidos a combatir el consumo de tabaco. Concluye Sin duda ha sido un éxito el convenio de la OMS. Este plan muestra cómo desde que se inició se ha duplicado la población que lo recibe (en el mejor de los casos existen políticas que llegan a un tercio de la humanidad). Mucho por hacer

Este convenio demuestra que es mucho lo que podemos lograr. Claro, se debe reconocer que aún no se ha llegado a toda la población, pero el crecimiento de influencia en la población, pone de manifiesto que es por acá como se puede combatir a la pandemia del tabaco y salvar más vidas y ahorrar muchísimos recursos.

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Nota del editor

En torno a la salud no existe duda alguna del daño del tabaco en el ser humano. Pero, como si fuera poco y en consonancia con la visón económica, no olvidemos que hoy sin duda la humanidad gasta muchísimo más atendiendo a población con secuelas del hábito de fumar que recibiendo los beneficios de la producción del tabaco. Por ende, este resumen resulta esperanzador, pues pone de manifiesto que podemos acabar con el tabaquismo, pero además, pone en evidencia cómo hacer intervenciones en pro de la salud de la humanidad: ¡MPOWER es un gran ejemplo!

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Revisión de artículo… “EL IMPACTO DE LAS EXPERIENCIAS ADVERSAS DURANTE LA FORMACIÓN DE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA” Traducción por Jenny A. Pinzón‡‡‡‡‡ Traducción del artículo publicado en Medical Teacher, Vol. 28, No. 2, 2006, pp. 129–135 Tim J. Wilkinson§§§§§, Denzil J. Gill, Julie Fitzjohn, Claire L. Palmer ******, Roger T. Mulder ††††††

Resumen El objetivo de este artículo es determinar las consecuencias de experiencias adversas que han tenido estudiantes durante su entrenamiento médico y la forma como las han enfrentado. Se aplicó una encuesta nacional en Nueva Zelanda a la que respondió el 83 % del total de estudiantes de medicina del país (1384/1660). Dos terceras partes han tenido por lo menos una experiencia adversa, siendo la humillación la más común y la que ha tenido el impacto más significativo. Las insinuaciones sexuales no deseadas y el trato injusto por el género o la raza, han tenido menor impacto. A la mayoría de los estudiantes le tomó varias horas o varios días para superar el impase y la respuesta más común fue eludir a la persona o al departamento implicado. Como consecuencia del episodio adverso solo una cuarta parte se sintió motivada en su proceso de aprendizaje mientras que una sexta parte pensó en abandonar la escuela de Medicina. Los especialistas y los(as) enfermeros(as) fueron quienes más frecuentemente perpetraron estas acciones. Las insinuaciones sexuales no deseadas provinieron en su mayoría de otros compañeros de estudio o de pacientes. Hay una preocupante prevalencia de prácticas inaceptables dentro de las escuelas de Medicina (no todas por parte de los médicos).

Introducción

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Puesto que se espera que los médicos sean bondadosos y compasivos, se podría asumir que los estudiantes de Medicina reciben un trato similar durante sus años de formación. Lamentablemente este no siempre es el caso. ‡‡‡‡‡

Ing. Coord. Centro Tecnologías de la Educación. FUJNC, jenny-pinzon@juanncorpas.edu.co. Geriatra. Decano Asociado de Christchurch School of Medicine and Health Sciences. University of Otago, New Zealand. Gill (Rockhampton Hospital, Rockhampton, Queensland, Australia), Fitzjohn (Canterbury District Health Board) y Palmer (Rockhampton Hospital, Rockhampton, Queensland, Australia) eran estudiantes de Medicina al momento del estudio y ahora ocupan cargos en el registro público. †††††† Psiquiatra. Académico de Christchurch School of Medicine and Health Sciences. §§§§§

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Buscando… Hasta cuando se publicó este artículo solo se había aplicado una encuesta nacional para establecer la prevalencia de las experiencias adversas durante el período de entrenamiento médico (Kassebaum & Cutler, 1998) y solo unas pocas para estudiar las consecuencias de dichas experiencias (Richman et al., 1992; Elnicki et al., 2002).

La definición

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Las definiciones de acoso y abuso son amplias y varían de estudio en estudio. Generalmente se definen como trato perjudicial u ofensivo infligido por una persona sobre otra. El artículo usa el término experiencia adversa, por ser más abarcador y con el fin de disminuir cualquier connotación que pueda ser perjudicial.

El problema

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Según estudios realizados en Estados Unidos (Baldwin et al., 1991; Kassebaum & Cutler, 1998), Canadá (Moscarello et al., 1994; Margittai et al., 1996), Israel (Lebenthal et al., 1996), Finlandia (Uhari et al., 1994), Suiza (Larsson et al., 2003) y Australia (White, 2000), la prevalencia de abuso oscila entre 74 y 98 %; la más común es la humillación o abuso verbal, que va desde el 87 % (Baldwin et al.,1991) al 98 % (Lebenthal et al., 1996). La prevalencia de acoso sexual fluctúa en un rango de 38 a 55 %; la de amenazas de daño físico entre el 8 y el 26 % y la discriminación racial se reporta en 20 % (Baldwin et al., 1991).

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No deberíamos olvidar, pero… Resulta increíble que sea necesario recordar a los profesores las potenciales consecuencias de las experiencias adversas; no obstante, algunos afirman que los abusos son parte inevitable de la educación en las escuelas de Medicina (Baldwin et al., 1991), que son un malentendido en la comunicación estudiante-facultad (Moscarello et al., 1994), o aún que son buenos para el aprendizaje (Caldroney, 1984; Nielsen, 1984). Sin embargo, las consecuencias del acoso y el abuso son significativas. Por ejemplo, estudiantes y residentes reportan que el abuso sexual interfiere con su habilidad para trabajar y participación en el entorno de aprendizaje durante períodos prolongados (Sheehan et al., 1990; Silver & Glicken, 1990; Komaromy et al., 1993; Elnicki et al., 2002).

Las consecuencias

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Un estudio longitudinal que incorporó mediciones de psicopatologías preexistentes, mostró que los estudiantes que reportaron uno o más episodios abusivos eran significativamente más propensos al abuso de alcohol y a la depresión (Richman et al., 1992).

El ciclo se repite Otro estudio mostró que estudiantes de Psicología que se involucraron en relaciones sexuales con sus profesores, incluso bajo su consentimiento, en su futura práctica fueron más propensos a implicarse sexualmente con pacientes o estudiantes (Pope et al., 1979). La mayoría de estudiantes que reportan abusos durante su formación médica creen que el maltrato fue un factor significativo para fomentar en ellos una actitud escéptica hacia su experiencia educativa y su futura práctica médica (Kassebaum & Cutler, 1998). Además, existe la posibilidad de continuar un ‘ciclo de abuso’ (los estudiantes que fueron abusados se convierten en futuros abusadores).

Hacer más estudios… Pese a los importantes hallazgos de estos estudios, aún existen debilidades. Por ejemplo, en muchos estudios el tamaño de la muestra es pequeño por lo que las proporciones de las respuestas no son óptimas (Nora, 1996). Estos factores pueden contribuir a que se sobreestimen las prevalencias. Además, sólo se ha diseñado una encuesta nacional (Kassebaum & Cutler, 1998) y otras, no nacionales, que únicamente han indagado sobre las consecuencias de las experiencias adversas. Por otra parte, este estudio se considera representativo por ser un censo nacional y, además, por ampliar un trabajo previo documentando las consecuencias de dichas experiencias. Carta Comunitaria. Vol. 23. Número 131. Marzo-Abril de 2015

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La metodología

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Se diseñó un cuestionario para obtener información variada de todos los estudiantes de Medicina del país, incluyendo las experiencias adversas durante su formación. El desarrollo del cuestionario y los resultados demográficos se publicaron en artículos previos (Gill et al., 2001a, b; Fitzjohn et al., 2003). El estudio fue aprobado por el University of Otago Ethics Committee. Se realizó un censo de todos los estudiantes de Medicina de cada una de las escuelas de Nueva Zelanda (Auckland, Wellington, Christchurch y Dunedin). La participación fue voluntaria. La encuesta se realizó por grupos de estudiantes, cuando fue posible en una hora asignada después de clases. Se aseguró el anonimato al no requerir de los estudiantes su nombre o algún tipo de identificación.

Lo que se indagó Las variables sobre las experiencias durante su formación, que se basaron en estudios similares (Kassebaum & Cutler, 1998; Gill et al., 2001b), indagaron sobre haber sido gritado, haber sido tratado con palabras rudas u ofensivas, haber sido humillado o degradado, haber recibido trato injusto por el género o la raza, haber sido amenazado con agresión física, haber sido golpeado físicamente, haberse sentido incómodo con bromas relacionadas con lo sexual o por insinuaciones sexuales no deseadas. Se solicitó al estudiante que identificara el episodio que más le afectó y al perpetrador del mismo, para esto último las opciones fueron: Médico Especialista (del personal académico o médico), funcionario, cirujano internista, compañero, enfermero(a) o paciente. Se usó la escala de Likert para calificar el episodio de mayor impacto, cuán perturbador fue, cuándo sintió que la acción estaba justificada y cuánta probabilidad sentía que tenía de hacer lo mismo a otra persona. También se preguntó sobre la manera como reaccionó a la situación y las consecuencias de esto. Se usó la prueba del chi cuadrado para comparar las diferencias en las variables entre hombres y mujeres.

Los resultados De los 1660 estudiantes de Medicina en Nueva Zelanda en 2001, 1384 (83,4 %) respondieron el formulario. Las características demográficas de los que no respondieron no eran diferentes de los que sí lo hicieron (Fitzjohn et al., 2003).

¡Mucho! El 68 % (942) experimentó al menos un episodio de las ocho categorías propuestas como experiencias adversas (este porcentaje incluye el 19 % (260) que experimentó solo un episodio y el 8 % (111) cinco o más categorías).

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La figura 1 muestra el número de estudiantes que experimentó algún episodio adverso, así como cuál fue el más que les afectó y si fue más de uno. Los estudiantes que dijeron haber sido humillados o degradados tuvieron la mayor prevalencia y este fue el episodio identificado como el que más los afectó.

La modalidad de maltrato

En la tabla 1 se ve cómo la proporción de estudiantes que enfrentaron trato adverso aumenta a medida que se avanza en la carrera, con un particular aumento en el entorno clínico (desde el cuarto año). Se solicitó a los estudiantes que clasificaran el efecto del episodio en una escala de cinco puntos (desde no le afectó en absoluto hasta muy perjudicial, correspondiendo este último a cinco puntos). La proporción de estudiantes que marcaron los episodios con 4 o 5 puntos varió de acuerdo a la experiencia: trato injusto debido al origen étnico (63 %), ser humillado o degradado (49 %), ser gritado o tratado con lenguaje rudo (40 %), insinuaciones sexuales no deseadas (39 %), ser tratado injustamente por el género (27 %), haberse sentido incómodo con bromas relacionadas con lo sexual (17 %), ser físicamente golpeado (13 %) y ser amenazado con ataque físico (11 %). Carta Comunitaria. Vol. 23. Número 131. Marzo-Abril de 2015

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Lo que más les afectó

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Se identificó el ser humillado o degradado como el episodio que afectó más a los estudiantes y ocurrió en su mayoría durante el servicio de cirugía (28 % de los episodios) o en el consultorio (17 % de los episodios). En el caso de ser gritado o tratado con lenguaje rudo, el servicio de cirugía tuvo la más alta prevalencia (30 % de los episodios), seguido por otro lugar que no fue declarado por los estudiantes (14 % de los episodios). El ser tratado injustamente debido al género ocurrió más comúnmente en el servicio de cirugía (27 % de los episodios y, en la mayoría, mujeres), en obstetricia y ginecología (22 % de los episodios y, en su mayoría, hombres). El sitio donde se recibió más trato injusto debido a la raza no fue identificado en 25 % de los episodios y en el 14 % de los casos fue en cirugía. Cuando se reportaron las insinuaciones sexuales no deseadas como los episodios que más afectaron, rara vez se identificó el lugar donde ocurrieron.

Consecuencias en el agredido

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La tabla 2 muestra la manera como los estudiantes enfrentaron los episodios adversos que más los afectaron y las consecuencias de los mismos. Un tercio de los estudiantes fue capaz de olvidar el episodio inmediatamente o en las siguientes horas, pero a una quinta parte le tomó varios días sobreponerse y el 5 % dijo que les afectaría para siempre. El episodio registrado con más efectos duraderos fue el ser tratado injustamente debido a la raza. En general la mayoría reportó consecuencias negativas tales como evitar el departamento o la persona (59 %), desanimarse de esa área de la Medicina (29 %), sentirse aislado/apartado (21 %), haber pensado en abandonar la escuela de Medicina (11 %) o aplazar la carrera (4 %). Las consecuencias positivas, como volverse más asertivo (28 %), motivarse a aprender (25 %) y sentir que mejoró como persona (13 %), fueron menos comunes.

Las diferencias

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Afortunadamente, el 45 % de las personas tomó acción positiva al buscar ayuda o hablar con otros; sin embargo, solo el 9 % confrontó al perpetrador del abuso. Las mujeres mostraron una diferencia significativa en buscar ayuda o hablar con otros (57 % comparados con 40 %, p< 0,001), pero no hubo otras diferencias con relación al género. En general, las mujeres tuvieron más probabilidad de experimentar trato injusto por causa del género (24 % comparado con 17 % en el caso de los hombres, p< 0,01), sentirse incómodo con bromas relacionadas con lo sexual (37 % comparado con 18 % en el caso de los hombres, p< 0,01) y haber recibido insinuaciones sexuales no deseadas (17 % comparado con 10 % en el caso de los hombres, p< 0,01); mientras que los hombres tuvieron más probabilidad de ser gritados o tratados con lenguaje rudo (41 % comparado con 36 % en el caso de los mujeres, p< 0,01). Los estudiantes de origen europeo rara vez experimentaron trato injusto debido a su procedencia étnica (4 %) en contraste con las personas procedentes de Asia y del subcontinente indio (38 %) y los maoríes y las islas del Pacífico (30 %).

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¿Quiénes lastiman?

En la mayoría de los casos, los estudiantes revelaron quiénes fueron los perpetradores de los episodios adversos. El número de estudiantes que fue gritado o tratado con lenguaje rudo por parte de un enfermero(a) fue similar al provocado por un miembro del personal académico o un médico especialista. Por el contrario, fue más probable que un miembro del personal académico o un médico especialista humillara o degradara al estudiante. Es mucho más probable que las insinuaciones sexuales no deseadas provengan de otro estudiante de Medicina o un paciente que de un miembro del personal académico. Las mujeres tuvieron más probabilidad de recibir insinuaciones sexuales no deseadas, especialmente por parte de los pacientes (10,4 % versus 4,5 % en el caso de los hombres; p <0,001), pero los hombres tuvieron más probabilidad de recibir dichas insinuaciones por parte de las enfermeras (0,4 % las mujeres versus 2,3 % los hombres; p < 0,001). En esta variable no hubo diferencia significativa entre hombres y mujeres cuando las insinuaciones provinieron de los compañeros de estudio (7,2 % en el caso de los hombres y 6,2 % de las mujeres).

Discusión Esta es la primera encuesta nacional que reporta las consecuencias de experiencias adversas en las escuelas de Medicina. Podría esperarse que los episodios que más comúnmente se presentan son los que los estudiantes más fácilmente olvidan. Sin embargo, los hallazgos sugieren que la humillación no solo es la experiencia adversa más común sino que es la que más afecta a las personas. El trato injusto debido a la raza también tuvo consecuencias importantes.

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El maltrato no forma… ¡deforma! A pesar de que la mayoría profesores reconocen los efectos de las experiencias adversas, claramente aún hay quienes no se dan cuenta del impacto de dichos comportamientos, o quizá, no conozcan otra forma de enseñar. Se espera que los resultados de este estudio contribuyan a cuantificar lo que ha sido conocido por muchos durante largo tiempo: que el aprendizaje es más efectivo en un ambiente universitario donde los estudiantes se sientan cómodos.

https://dementecritica.files.wordpress.com/2011/06/violenciayescuela1.j pg?w=614

Si los escépticos aún no se convencen, tal vez necesiten recordar que son pocos los estudiantes a quienes la humillación los motiva (una importante proporción se sintió completamente desanimados del área de práctica implicada y dos terceras partes dijeron que eludieron al perpetrador). Si los estudiantes evitan a los profesores, probablemente también evitarán sus enseñanzas (las que pueden ser gemas de sabiduría).

Para humillar se necesita ostentar autoridad, o por lo menos de la percepción de la misma, por lo que no sorprende que este trato provenga de algún miembro del personal académico o médico, especialmente en el servicio de cirugía, observación que se ha descrito en otros estudios (Kassebaum & Cutler, 1998). Esto es particularmente desestimulante para los estudiantes por la influencia que tiene sobre ellos el rol de los miembros del personal médico.

¡Qué lástima! Lo que puede ser más sorprendente aun es que los enfermeros(as) figuran entre los perpetradores de humillación. Respecto a lo anterior solo se pueden hacer especulaciones, por lo que vale la pena investigar más al respecto. Se conocen anécdotas de cómo algunos enfermeros(as) creen que establecer previamente límites de autoridad evita que los jóvenes estudiantes se conviertan en arrogantes especialistas. Irónicamente esto puede resultar contraproducente, pues es posible que los abusadores queden atrapados en un ciclo en el que los enfermeros(as) abusan de los estudiantes de Medicina, quienes una vez se gradúan como Médicos, abusan de los enfermeros(as), lo que lleva a que estos últimos abusen de los estudiantes. El efecto podría ser más inmediato: si los médicos especialistas humillan a los enfermeros(as), estos podrían desquitarse humillando a los estudiantes. Respecto a lo anterior, la mayoría de los estudiantes dijo que no harían lo mismo a nadie, lo que contrastó con quienes fueron humillados por un funcionario administrativo (16 %) y por un cirujano interno (6 %). http://dicionarioinformal.com.br/image/a/303.jpg

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Todo se repite… Generalmente, las personas enseñan de la misma forma como recibieron su educación. Se ha conjeturado que si un niño es abusado, esto puede ser el legado generacional que lo impulse en el futuro a maltratar a otros (Rosenberg & Silver, 1984; Silver & Glicken, 1990; Baldwin et al., 1991; Kluft, 1993; Nora, 1996). Carta Comunitaria. Vol. 23. Número 131. Marzo-Abril de 2015

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En este estudio (al igual que en otros), el período donde hay más riesgo de abuso es el tiempo que pasan los estudiantes en clínica (Grant, 1988; Sheehan et al., 1990; Kassebaum & Cutler, 1998). Esto en parte se explica por los métodos de enseñanza uno a uno y en pequeños grupos. La relevancia de estos episodios en el entorno quirúrgico parece ser un fenómeno internacional (Lebenthal et al., 1996; Margittai et al., 1996; Nora et al., 1996; Nora et al., 2002), particularmente en el caso de las mujeres (Grant, 1988). Algunos han especulado que esto se debe al número más bajo de mujeres y por la mayor autoridad que se tiene en estos entornos (Grant, 1988; Kassebaum & Cutler, 1998). En este estudio no se ajustaron las tasas de prevalencia a la intensidad horaria del currículo puesto que es diferente en cada una de las cuatro escuelas estudiadas. Sin embargo, esto pudiera ser otra explicación para las prevalencias mayores observada en algunos servicios. Las insinuaciones sexuales fueron comunes y es más probable que provengan de los estudiantes, de pacientes (especialmente para el género femenino) y de enfermeras (para el género masculino). Es alentador que, a diferencia de otros estudios, sea menos común que dichas insinuaciones provengan del personal médico especialista (Grant, 1988; Riger, 1991). Por supuesto que un solo caso de estos sería demasiado porque implicaría la necesidad de hacer intervenciones para ayudar a los estudiantes a protegerse a sí mismos y, al mismo tiempo, hacer esfuerzos por cambiar el sistema.

Por qué no denuncian

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Ser tratado injustamente debido al origen étnico también fue frustrante. 15 % declaró que la discriminación racial marcaría toda su vida. Un reciente informe británico resaltó los problemas de racismo en todas las profesiones (Cooke et al., 2003). Solo la mitad de los estudiantes buscó ayuda o habló con otros sobre el evento ocurrido. Sin embargo, estudios muestran que la mayoría de los episodios de abuso no se denuncian (Grant, 1988; Baldwin et al., 1991; Riger, 1991; Farley & Kozarsky, 1993; Komaromy et al., 1993) y, otros, que los estudiantes no reportan los incidentes de maltrato porque no los consideran demasiado graves como para que se justifique informarlos, porque no creen que estos reportes sean efectivos, porque no saben a quién informarlos o desconocen los procedimientos que se deben seguir (Riger, 1991; Farley & Kozarsky, 1993; Komaromy et al., 1993; Kassebaum & Cutler, 1998). Esta resistencia a informar probablemente contribuya a las diferentes percepciones que tienen tanto estudiantes como administrativos sobre el abuso (Rosenberg & Silver, 1984).

La limitación y las fortalezas del estudio Una fortaleza de este estudio es la alta prevalencia de respuesta, lo que se atribuye a la importancia que dan los estudiantes a las preguntas planteadas, la organización previa que se hizo para garantizar la participación de los estudiantes durante el horario de clases y a la gran cantidad de estudiantes

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motivados por la naturaleza del trabajo. Una de las principales limitaciones es que la encuesta fue autodiligenciada, lo que pudo favorecer el sesgo y la imprecisión. Sin embargo, en general, este estudio muestra una tasa baja de reportes de experiencias adversas. Si los estudiantes hubieran sido hipersensibles, entonces lo lógico es que se hubieran obtenido más respuestas afirmativas en todas las preguntas. De otro lado, estas son las percepciones de los estudiantes, que es lo más importante, y que contribuye a la visión que tienen de la profesión, de la experiencia en sí misma y de ellos mismos (Nora, 1996). Además, estudiantes de diferentes escuelas de Medicina coinciden de manera notable en lo que consideran acoso (Bourgeois et al., 1993; Nora et al., 1993), así que es probable que muchos estudiantes perciban de la misma manera experiencias similares.

Las implicaciones

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Se invierte mucho tiempo y esfuerzo al planear un currículo para ayudar a los estudiantes a lograr mayor profesionalismo, sensibilidad cultural y de género, y mejores relaciones con los pacientes. Dichos esfuerzos probablemente quedan frustrados si algunos modelos a seguir y colegas se comportan de manera contraria. El producto final de la educación médica será un doctor que refleje las enseñanzas y experiencias que vivió durante su entrenamiento en la escuela de Medicina. Como profesionales de la salud, la proyección de la imagen de la Medicina abarca la interacción en el entorno del cuidado de la salud con colegas, pacientes y familias. Perpetuar los ciclos de abuso entre los estudiantes de Medicina solo sirve para denigrar la imagen de la profesión y socavar el papel como proveedor del cuidado de la salud. Por tanto, como médicos, profesores y ejemplos, debemos compartir la responsabilidad en la educación médica de los estudiantes y hacer las cosas mejor que aquellos que nos precedieron. Referencias BALDWIN JR, D.C., DAUGHERTY, S.R. & ECKENFELS, E.J. (1991) Student perceptions of mistreatment and harassment during medical school. A survey of ten United States schools, Western Journal of Medicine, 155(2), pp. 140–145. BOURGEOIS, J.A., KAY, J., RUDISILL, J.R., et al. (1993) Medical student abuse: perceptions and experience, Medical Education, 27(4), pp. 363–370. CALDRONEY, R.D. (1984) Medical student abuse, JAMA, 252(21), pp. 29–58. COOKE, L., HALFORD, S. & LEONARD, P. (2003) Racism in the Medical Profession: The Experiences of UK Graduates (London, British Medical Association).

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ELNICKI, D.M., CURRY, R.H., FAGAN, M., et al. (2002) Medical students’ perspectives on and responses to abuse during the internal medicine clerkship, Teaching & Learning in Medicine, 14(2), pp. 92–97. FARLEY, M.M. & KOZARSKY, P. (1993) Sexual harassment in medical training, New England Journal of Medicine, 329(9), pp. 661–663. FITZJOHN, J., GILL, D., MULDER, R. & WILKINSON, T.J. (2003). The Demographic Characteristics of New Zealand Medical Students: The New Zealand Wellbeing, Intentions, Debt and Experiences (WIDE) Survey of Medical Students 2001 Study, New Zealand Medical Journal, 116(1183), p. 626. GILL, D., PALMER, C., MULDER, R. & WILKINSON, T.J. (2001a) Medical Student Career Intentions at the Christchurch School of Medicine. The New Zealand Well-being, Intentions, Debt and Experiences (WIDE) Survey of Medical Students Pilot Study Results Part II, New Zealand Medical Journal, 114(1142), pp. 465–467. GILL, D., PALMER, C., MULDER, R. & WILKINSON, T.J. (2001b) Medical Student Debt at the Christchurch School of Medicine. The New Zealand Well-being, Intentions, Debt and Experiences (WIDE) Survey of Medical Students Pilot Study Results Part I, New Zealand Medical Journal, 114(1142), pp. 461–464. GRANT, L. (1988). The gender climate of medical school: perspectives of women and men students, Journal of the American Medical Women Association, 43(4), pp. 109–110, 115–119. KASSEBAUM, D.G. & CUTLER, E.R. (1998) On the culture of student abuse in medical school, Academic Medicine, 73(11), pp. 1149–1158. KLUFT, R.P. (1993) The physician as perpetrator of abuse, Primary Care: Clinics in Office Practice, 20(2), pp. 459–480. KOMAROMY, M., BINDMAN, A.B., HABER, R.J. & SANDE, M.A. (1993) Sexual harassment in medical training, New England Journal of Medicine, 328(5), pp. 322–326. LARSSON, C., HENSING, G. & ALLEBECK, P. (2003) Sexual and gender related harassment in medical education and research training: results from a Swedish survey, Medical Education, 37(1), pp. 39–50. LEBENTHAL, A., KAISERMAN, I. & LERNAU, O. (1996) Student abuse in medical school: a comparison of students’ and faculty’s perceptions, Israel Journal of Medical Sciences, 32(3–4), pp. 229–238. MARGITTAI, K.J., MOSCARELLO, R. & ROSSI, M.F. (1996) Forensic aspects of medical student abuse: a Canadian perspective, Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 24(3), pp. 377–385. MOSCARELLO, R., MARGITTAI, K.J. & ROSSI, M. (1994) Differences in abuse reported by female and male Canadian medical students, Canadian Medical Association Journal, 150(3), pp. 357–363. NIELSEN, R.L. (1984) Medical student abuse, JAMA, 252(21), p. 2959. NORA, L.M. (1996) Sexual harassment in medical education: a review of the literature with comments from the law, Academic Medicine, 71(1 Suppl), pp. S113–S118. NORA, L.M., DAUGHERTY, S.R., HERSH, K., et al. (1993) What do medical students mean when they say ‘sexual harassment’? Academic Medicine, 68(10 Suppl), pp. S49–S51. NORA, L.M., MCLAUGHLIN, M.A., FOSSON, S.E., et al. (1996) Does exposure to gender discrimination and sexual harassment impact medical students’ specialty choices and residency program selections? Academic Medicine, 71(10 Suppl), pp. S22– S24 NORA, L.M., MCLAUGHLIN, M.A., FOSSON, S.E., et al. (2002) Gender discrimination and sexual harassment in medical education: perspectives gained by a 14-school study, Academic Medicine, 77(12 Pt 1), pp. 1226–1234. POPE, K.S., LEVENSON, H., SCHOVER, L.R. & RIGER, S. (1979) Sexual intimacy in psychology training: results and implications of a national survey, American Psychologist, 34(8), pp. 682–689. RICHMAN, J.A., FLAHERTY, J.A., ROSPENDA, K.M. & CHRISTENSEN, M.L. (1992) Mental health consequences and correlates of reported medical student abuse, JAMA, 267(5), pp. 692–694. RIGER, S. (1991) Gender dilemmas in sexual harassment policies and procedures, American Psychologist, 46(5), pp. 497– 505. ROSENBERG, D.A. & SILVER, H.K. (1984) Medical student abuse. An unnecessary and preventable cause of stress, JAMA, 251(6), pp. 739–742. SHEEHAN, K.H., SHEEHAN, D.V., WHITE, K., et al. (1990) A pilot study of medical student ‘abuse’. Student perceptions of mistreatment and misconduct in medical school, JAMA, 263(4), pp. 533–537. SILVER, H.K. & GLICKEN, A.D. (1990) Medical student abuse. Incidence, severity, and significance, JAMA, 263(4), pp. 527– 532. UHARI, M., KOKKONEN, J., NUUTINEN, M., et al. (1994) Medical student abuse: an international phenomenon, JAMA, 271(13), pp. 1049–1051. WHITE, G.E. (2000) Sexual harassment during medical training: the perceptions of medical students at a university medical school in Australia, Medical Education, 34(12), pp. 980–986.

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Medicina alternativa…

PLANTAS MEDICINALES DE NUESTRA FLORA EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 EN COLOMBIA Una estrategia de manejo en la Medicina moderna Antonio Luis Mejía Piñeros‡‡‡‡‡‡

Resumen Este escrito es una vista panorámica de la situación de Colombia relacionada con el uso tradicional y las investigaciones sobre las plantas medicinales útiles en el tratamiento de la diabetes, con especial énfasis en aquellas que están presentes en esta parte del trópico americano y su uso popular, de algunas de las cuales se han adelantado estudios a nivel pre-clínico en años recientes. Primero se hace una revisión de la implicación de los altos índices poblacionales de incidencia y prevalencia de esta enfermedad en el país. La falta de cobertura de esta frecuente y seria condición de salud es también un aspecto a tener en cuenta. En segundo lugar, se hace un listado de las plantas más importantes y sus mecanismos de acción hasta ahora descubiertos y otras de las que no hay estudios que avalen su uso popular, por ejemplo, Justicia filibracteolata y Guazuma ulmifolia, entre otras propias de nuestro país. Para este propósito se mencionan algunos trabajos etnobotánicos y etnofarmacológicos y, en particular, de la balsamina Momordica charantia L., especie ampliamente ensayada a nivel preclínico ya que es una planta de distribución pantropical. En otro sentido, se plantea o sugiere una estrategia para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM-2), por ser la clasificación más común, a través de la fitoterapia. Por otra parte, se resalta la importancia de un efectivo sistema de salud para la prevención y tratamiento en la atención primaria de esta enfermedad con recursos vigilados y colocados en las instancias adecuadas y distribuidos de manera ecuánime para que lleguen a la población más pobre y alejada de las zonas de mayor cobertura. Así mismo, destinar esfuerzos para promover de manera costo-efectiva estudios farmacológicos y clínicos de las especies nativas y connaturales, hasta ahora escasos, por parte de investigadores e instituciones nacionales. Se enfatiza este aspecto como un factor de análisis y como una propuesta viable de un manejo sostenible de nuestra biodiversidad. Palabras clave: Diabetes, especies nativas y connaturales, estudios preclínicos, etnobotánica, etnofarmacología, biodiversidad. Abstract This paper presents a panoramic view of Colombian situation related to the traditional use and research on medicinal plants in the diabetes treatment, with special emphasis on those that are present in this part of American tropic and their popular use, some of which have been studied on a pre-clinical level in recent years. First of all, a review about implications of prevalence and incidence high rates of this disease in the country is presented. Aspects such as the coverage lack of this frequent and serious health condition also should be consider. Second, an important plants list and its most important uses and action mechanisms are considered, including species whose effects haven’t been studied, for example, Justicia filibracteolata and Guazuma ulmifolia, among others from our country. Some ethnobotanical and etnopharmacological studies are mentioned, especially about bitter melon, Momordica charantia L., specie Biólogo, MSc. en Fitoterapia de la Universidad Virtual de Barcelona y docente investigador de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas - antonio.mejia@juanncorpas.edu.co. ‡‡‡‡‡‡

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that has been tried largely at the preclinical level being a plant of distribution pantropical. On the other hand, it’s suggested a treatment by phytotherapy for diabetes type 2, being the most common classification. Moreover, this essay highlights the importance of an effective health system on prevention and primary care to treat this disease with monitored resources and placed and distributed suitably so that poorest and most remote areas can be covered by. In like manner, it is suggested to promote costeffective pharmacological and clinical studies of native and innate species which are few among researchers and national institutions. This aspect is emphasized as a factor of analysis and as a viable proposal to a sustainable management of our biodiversity. Key words: Diabetes/native and birth species / preclinical/ethnobotany/ethnopharmacology/biodiversity studies.

En la salud y la enfermedad: diabetes - dieta para diabetes tipo 2 enlasaludylaenfermedad.blogspot.com

En Colombia se encuentra una gran cantidad de plantas que son utilizadas para el tratamiento de la diabetes por sus actividades hipoglucemiantes. Se han publicado varios trabajos referentes a las plantas sobre las que se ha investigado, al menos, a nivel pre-clínico. Este ensayo busca informar sobre algunas de sus particularidades relacionadas con este importante campo de la medicina herbaria por la implicación que tiene la alta incidencia y prevalencia de dicha enfermedad en la comunidad mundial y, por supuesto, Colombia no es la excepción.

Clave Por otra parte, se pretende plantear o sugerir una estrategia para el desarrollo de la fitoterapia en Colombia con el objetivo de estimular el estudio de las plantas medicinales nativas y connaturales con actividad hipoglucemiante útiles en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y, de esta manera, incorporar otras posibilidades en el manejo de la diabetes en general, siendo conscientes de las limitaciones en ciencia, tecnología e innovación del país y de la carencia de inversión de recursos para aprovechar el potencial de la diversidad de especies vegetales medicinales en esta zona del trópico americano que pudiesen ser insumo de nuevos medicamentos como una forma de contribuir en la lucha contra esta frecuente y seria condición de salud.

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Entendiendo el tema

Extractado de: Obesidad y Diabetes tipo 2 globedia.com

“La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica degenerativa que afecta a la población mundial y representa una importante causa de morbilidad, invalidez y mortalidad, ésta última debida principalmente al infarto agudo de miocardio y a la enfermedad cerebro vascular (ECV), ya que el paciente diabético es más proclive a padecerlos por razón del factor arterioesclerótico asociado a la hiperglicemia. La morbilidad y la invalidez están relacionadas con complicaciones como la insuficiencia renal crónica, la retinopatía, las neuropatías y las secuelas de la ECV, las cuales, como se sabe, disminuyen la independencia y comprometen aspectos fundamentales de la vida como la capacidad laboral, las relaciones personales y familiares, así como la adaptación a nuevas demandas que la sociedad y el medio imponen“. (Editorial de la revista Investigación y Educación en Enfermería, Medellín, Vol. XXIV, No. 1, marzo de 2006).

Esta definición es una más de las abundantes que hay en diferentes publicaciones; no obstante, nos da una idea no solo de las implicaciones de la enfermedad como tal, sino de sus consecuencias severas que afectan la calidad de vida, incluyendo la muerte en casos no menos comunes. Este escrito no pretende ahondar en los datos epidemiológicos de los diversos estudios sobre la diabetes, en los cuales se encuentran diferencias poco notables para ser tenidos en cuenta en este trabajo.

Un problema de hoy y de mañana

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No obstante, y en resumen, la incidencia de esta enfermedad, seguirá aumentando de manera considerable especialmente en los países en vía de desarrollo y no sólo en la población de adultos, como hasta ese momento se ha creído, sino también entre los niños y los adolescentes a causa de una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en estos grupos de edad. Además la prevalencia de esta enfermedad es alta entre la población y resulta poco el esfuerzo que se haga para encontrar alternativas viables y seguras para el tratamiento crónico de la misma a través de la fitoterapia (Díez Mejía, 2006). De acuerdo con el artículo Year in Diabetes: The Diabetes Tsunami, en el mundo 346 millones de personas padecen diabetes (Sherwin y Jastreboff, 2012). De acuerdo con Chang, et al., (2013), la Federación Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en inglés) estima que cerca 285 millones de personas, 6,4 % de la población mundial, sufrió de diabetes en el 2010 y que esta prevalencia aumentará a 439 millones, es decir 7,7 % de la población mundial la sufrirá en el 2030.

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La prevalencia en Colombia, según estudio de la OMS, está cercana al 7,3 % en hombres y al 8,7 % en mujeres mayores de 30 años (Aschner, 2010). Esta situación es inquietante ya que para el 2003 se calculaba 1.000.000 de personas con diabetes y 2.000.000 más con hiperglicemia e intolerancia a los carbohidratos, alteraciones que preceden a la diabetes mellitus tipo 2 (Vinocour, 2003). Así mismo, Aschner (2010) se refiere a la morbimortalidad que, según el DANE (Departamento Administrativo Nacional de Estadística), en 2007 figuraba entre las cinco causas conocidas de mortalidad en Colombia y a que el porcentaje de muertes atribuibles a la diabetes aumenta desde al menos el 1 % en la población menor de 40 años hasta el 6 % en la población de 60 a 69 años. Por otra parte, se observa que en ese panorama por demás complejo, hay todavía una proporción importante de personas que desconocen su enfermedad (entre el 30 y el 50 %) o que no tiene acceso a los programas del Sistema de Seguridad Social integral colombiano (POS). Según la Encuesta Nacional de Salud, solamente el 47,4 % de las personas con diabetes refirieron haber sido atendidas por un médico especialista. En las conclusiones del trabajo de Aschner en 2010 se observa que Colombia es un país en transición demográfica por el envejecimiento y la urbanización de su población, lo que trae como consecuencia que la diabetes sea por lo menos cuatro veces más frecuente en la población urbana que en la rural (Aschner, 2010).

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Mirando las cifras de Salud Pública De acuerdo con el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, se establece que de las 20 primeras causas de egreso hospitalario, las enfermedades isquémicas del corazón ocupan el tercer lugar aportando un 3,5 % del total, la insuficiencia cardiaca el 2 % y la diabetes mellitus el 1,6 %. La enfermedad isquémica del corazón y la insuficiencia cardiaca congestiva ocupan el primer lugar de egresos hospitalarios en el grupo de personas mayores de 50 años de edad y, junto con la enfermedad cerebrovascular, la diabetes mellitus y otras enfermedades de origen arterial, también hacen parte de las 10 primeras causas de egreso hospitalario en mayores de 45 años. La prevalencia de la diabetes aumentó del 2 % en la población adulta de 1998 (Estudios Nacionales de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas, ENFREC II, 1998) hasta un 2,6 % en personas adultas en 2007, con 19,8 % de discapacitados diabéticos, que es 2,5 veces superior a la prevalencia de discapacidad estimada para la población general no diabética, con mayor afectación por grupos de edad entre los 30 y 39 años (25 %) (Encuesta Nacional de Salud, 2007). Una vez se han considerado todos los datos epidemiológicos y las consecuencias de la diabetes, en especial la de tipo 2, que es más común y no depende en gran medida de la genética, es importante que se resalten las múltiples posibilidades que hay en este país, calificado dentro de los territorios de mayor biodiversidad vegetal en el mundo, para coadyuvar con el tratamiento de esta enfermedad. Por lo tanto, es crucial llamar la atención sobre la importante cantidad de plantas que se consumen en Colombia a nivel popular para el control de este problema, que como se ha dicho, aumenta con la introducción de alimentación y hábitos ajenos a la población campesina e indígena de apartadas regiones del país, donde las costumbres propias de la ruralidad han venido siendo desplazadas por la cultura que trae consigo la globalización e induce a esta gente a abandonar su tradición y saber ancestral el cual, sin lugar a dudas, es más saludable. Lo anterior alimenta las condiciones de insalubridad y desarraigo cultural presentes en los asentamientos humanos informales de las periferias de las ciudades que crecen con el desplazamiento por la violencia, entre otras causas. Extractado de: Nuevas opciones para el diagnóstico de la Diabetes mellitus tipo 2 www.bd.com

Enfoques terapéuticos “clásicos” Desde la visión de la farmacología clásica, apenas hace unos años, han ocurrido varios cambios que apuntan al cuidado clínico de la diabetes. En años recientes ha habido un aumento significativo en la variedad y número de agentes antihiperglucemiantes introducidos en el arsenal medicamentoso (metformina, tiazolidinedionas, sulfonilúrea, inhibidores DPP-4, inhibidores SGLT—2, insulina, irisina, y sus combinaciones, entre otros medicamentos), aportando al balance costo-beneficio en el ajuste del control de la glicemia, además, en lo referente con la seguridad de la droga y la intensificación del discurso acerca de la medicina personalizada y en el cuidado “centrado en el paciente”. Se han implementado, por otra parte, nuevas guías clínicas se han realizado aprovechando dichos atributos, así como también importantes estudios clínicos (Sherwin y Jastreboff, 2012).

Extractado de: SALUD Y MEDICINA: Nuevo Tratamiento para la Diabetes tipo 2... Florida, encontró una nueva estrategia para tratar la diabetes tipo 2. lasaludylamedicina.blogspot.com

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Pero… Revisando información proveniente del material didáctico de la Universidad de Barcelona sobre este aspecto de la salud tan importante en la actualidad, se encuentra el siguiente aparte interesante desde la visión de la fitoterapia: “Si bien la industria farmacéutica ha desarrollado gran cantidad de fármacos hipoglucemiantes, a ningún médico escapa la falta de respuesta satisfactoria de muchos de ellos, debiéndose instrumentar en muchos casos cocteles de 2-3 fármacos para alcanzar los niveles aceptables de glucemia, lo cual conlleva a un elevado costo para el paciente, que se suma a probables interacciones medicamentosas que el tratamiento crónico termina cobrando” (Módulo 7, Castillo y Alonso, Universidad Virtual de Barcelona, 2009). Este aspecto particular muestra la presencia de diferentes fármacos de síntesis y de mecanismos de acción que actúan sobre la glicemia bajando el contenido de glucosa en la sangre, pero muchas veces con secuelas sobre la salud debido a que, no pocas veces, se pueden presentar picos hipoglicémicos, entre otros efectos que resultan ciertamente indeseables.

La fitoterapia

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En otro sentido, el Módulo 7 de fitoterapia, mencionado anteriormente, llama la atención sobre el número importante de especies medicinales que han podido extraerse de bases de datos como NAPRALERT (Natural Products Alert), de la facultad de farmacia de la Universidad de Illinois (Chicago, USA), la cual es reconocida mundialmente por el tema de fitoterapia y vale la pena mencionarla como contribución al objetivo de este documento. “Se conocen aproximadamente 1.200 especies vegetales (incluyendo algas marinas y hongos), pertenecientes a 725 géneros y 183 familias, utilizadas popularmente en el tratamiento de la diabetes. De ellas, casi la mitad se emplean por sus propiedades hipoglucemiantes en la medicina tradicional y aproximadamente un 50 % de estos tratamientos naturales ha sido sometido a algún tipo de estudio experimental. En este sentido, la OMS ha reconocido la importancia de las plantas en el desarrollo de tratamientos económicos y efectivos de la diabetes”.

Dónde actúan “Los grupos de compuestos químicos relacionados con la actividad hipoglucemiante en las plantas son, de mayor a menor importancia: polisacáridos, alcaloides, glicopéptidos, terpenos, péptidos, aminas, esteroides, flavonoides, lípidos, cumarinas, compuestos azufrados, iones inorgánicos y otros” (Castillo y Alonso, 2009).

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“Los mecanismos de acción son básicamente: 1. 2. 3. 4. 5.

Antagonismo directo competitivo con la insulina. Estimulación de la secreción de insulina. Estimulación de la glucogénesis y glucolisis hepática. Adenomimetismo, bloqueo de los canales de potasio de las células ß pancreáticas. Estimulación del AMPc (segundo mensajero) y modulación de la absorción de glucosa desde el intestino”, entre otros.

Por otra parte, debe tenerse en cuenta que en una misma especie vegetal pueden coexistir componentes hipoglucemiantes junto con principios hiperglucemiantes” (Castillo y Alonso, 2009). Chang, et al., (2013), reseñan que la terapia medicamentosa de la diabetes tipo 2 se concentra en varias moléculas, ciertos derivados del uso tradicional de algunas especies vegetales y de otros que involucran aspectos como la monoterapia utilizando insulina, insulino-secretagogos, o sensibilizantes, solos o en combinación, empleando insulina e insulino-secretagogos agregando además sensibilizantes y/o drogas derivadas de incretinas. Los mecanismos de acción implicados en estos remedios incluyen la producción de insulina, sensibilización de los receptores de insulina y/o secreción de GLP-1. Más recientemente, la manipulación de las células ß per se o en combinación con otras terapias antidiabéticas han emergido como una nueva estrategia para aminorar y, particularmente, curar la DM-2. Algunas plantas han tenido a nivel mundial un desarrollo medianamente amplio con relación a sus potencialidades terapéuticas evaluadas a través del estudio de sus propiedades y estudios de la seguridad y eficacia de las drogas vegetales para el tratamiento de la diabetes en general.

Lo nuestro

Ahora bien, el número de especies en Colombia que poseen actividad hipoglucemiante es aún incierto; no obstante, los doctores Luis Fernando Ospina y Roberto Pinzón del Departamento de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia publicaron un artículo en la revista del Departamento (Revista Colombiana de Ciencias Químico - Farmacéuticas) donde se reportan 43 especies, algunas mencionadas por autores como el botánico médico Hernando García Barriga (1975) (Flora Medicinal de Colombia), cuya obra es exhaustiva desde la etnobotánica. Sin embargo, estos autores consideran que la mayoría de las especies posee escasos estudios farmacológicos y sobre su seguridad y eficacia, dado que, su interés se centró además en el aspecto etnobotánico y etnofarmacológico primordialmente. Aun así, en este artículo se hizo una revisión bibliográfica importante sobre el tema que arrojó algunos datos sobre sus componentes y utilidad clínica.

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Asimismo, un libro escrito por el químico farmacéutico de origen egipcio y profesor titular del Departamento de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia, doctor Ahmed Salama, sobre las Cucurbitáceas (Las Cucurbitáceas. Importancia Económica, Bioquímica y Medicinal), familia botánica con una buena representación en el territorio nacional tanto nativas como introducidas y connaturales, da algunas luces sobre cuáles se han utilizado tradicionalmente por las comunidades que residen en el país en el tratamiento de la diabetes (Pinzón y Ospina, 1995; Salama, 2006).

Extractado de: PRONTOSALUDNUEVA YORK (Reuters Health) - A veces, a las personas con diabetes tipo 2 se ... wwwprontosalud.blogspot.com

Entre las plantas encontradas en los anteriores documentos se destacan las siguientes: Annona muricata (Guanábana), Bacharis latifolia y Bacharis tricuneata (Chilcas) y otras especies; Ilex guayusa (Guayusa), Bidens pilosa (Chipaca), Bauhinia picta, B. variegata (Casco de vaca), Cyclanthera pedata (archucha), Momordica charantia (Balsamina), Phyllanthus niruri (Viernes santo, Quebra piedra, Chacapiedra, Barbasquillo), Neorolaena lobata (Contragavilana), Anacardium occidentale (Marañón), Saccharum officinarum (Caña de azúcar), Psidium guajava (Guayaba), Costus spp., en especial Costus scaber y la más conocida (Cañagria), entre las nativas o de origen neotropical; y entre la connaturales, Allium cepa y A. sativum (Cebolla y Ajo), Origanum vulgare (Orégano), Eucalyptus citriodora y Eucalyptus globulus (Eucalipto), Syzygium jambolanum (Aceituno dulce en Perú), Tecoma stans (Floramarillo), Zebrina pendula (Zebrina) (Ospina y Pinzón, 1995) Sechium edule (Guatila) y Momordica charantia (Balsamina) (Salama, 2006).

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Esta última (balsamina), merece especial mención, aunque las autoridades de salud han decidido dejarla por fuera de las plantas permitidas para usos terapéuticos, entre otros aspectos, por documentos que ponen en duda su seguridad y de los cuales como ejemplo ponemos el trabajo de Yama (2011). Ha sido una planta empleada en todo el trópico del mundo por ser una especie pantropical (presente en todo el cinturón tropical del mundo) y ha sido además estudiada con profundidad y objeto de numerosas publicaciones (Aguilara-Alarcón et al. 1998, Alonso et al. 2008, Chang et al., 2010, Chung-Ching et al., 2008, Chung-Ching et al., 2009, Gursevak et al., 2009, I. Ahmed et al., 1998, I. Ahmed et al., 2001, Iclal et al., 1994, Inayat-ur-Rahman et al., 2009, Jaspreet et al., 2003, Karunanayake, et al., 1990, Kumar et al., 2009, Mahomoodally, et al., 2007, Seham Abd et al., 2006, Shubhashish et al., 1996, Reyes et al., 2006, Welihinda et al., 1986 y Yama et al., 2011). Su actividad hipoglucemiante es especialmente debida a la presencia de la charantina (triterpenoide) y péptido P (péptido con 166 aminoácidos, insulinomimético), entre otros componentes. No obstante, los estudios en humanos han sido escasos y de corta duración, pero se ha observado que los efectos que produce sobre el metabolismo de los glúcidos son similares a los que produce el cromo, es decir, mejora la facultad del organismo para utilizar la glucosa ya que se incrementa la capacidad celular de captar este azúcar. Se ha demostrado que actúa a través de mecanismos pancreáticos y extrapancreáticos, disminuyendo la salida de glucosa del hígado y aumentando la entrada y utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, disminuye la absorción intestinal de glucosa y aumenta la síntesis de glucógeno por los músculos (Castillo y Martínez , 2007).

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Entre otras plantas que han sido utilizadas popularmente para “bajar el azúcar de la sangre” se encuentran: Guazuma ulmifolia (Guásimo) (Alarcón-Aguilara et al., 1998), Smallanthus sonchifolius (Jícama en Colombia o Yacón en el Perú), Bidens pilosa (Cadillo o Chipaca), Justicia filibracteolata (comunicación del autor) y Anredera cordifolia (Insulinas), las dos últimas, una de las zonas cálidas y la otra de las zonas altoandinas colombianas, de uso popular frecuente entre los campesinos aunque con actividades aún por determinar con estudios farmacológicos.

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En relación con otros antidiabéticos vegetales, Chang, et al, (2013) mencionan algunas plantas conocidas mundialmente, con sus respectivos mecanismos de acción, al menos los avances en el descubrimiento de los mismos para el manejo de la diabetes tipo 2, entre las cuales se encuentran: la chipaca o cadillo, como le conocemos en Colombia, a la especie Bidens pilosa L., los poliinos presentes en las partes aéreas (cadenas alifáticas con más de tres enlaces triples y de estructura cíclica), que actúan sobre la glicemia bajando significativamente el contenido de glucosa en sangre y reduciendo la ingesta de alimentos en ratones tratados (Ubillas, et al., 2000, citado por Chang, 2013). Un estudio más reciente confirma que el extracto acuoso de B. pilosa, en una o múltiples dosis, baja rápidamente y de forma significativa la hiperglucemia postprandial en ratones (Chien, et al., 2009). El efecto antihiperglucémico de B. pilosa fue interesantemente al correlacionarlo con un incremento de los niveles de insulina sérica, sugiriendo que el extracto actúa bajando el azúcar vía incremento de la producción de insulina. Más aún, protege la atrofia de los islotes en páncreas de ratones. Otra planta de mucho interés es el agraz (Vaccinium meridionalis Sw.), especie autóctona del género Vaccinium al cual pertenece la especie V. myrtillus L. (arándanos o mirtilo), cuyas hojas poseen propiedades aún no evaluadas por su actividad antidiabética (Vanaclocha y Cañigueral, 2003), no obstante, la actividad antioxidante de las antocianidinas presentes en el fruto de las especies de Vaccinium, ha sido evaluada en un estudio clínico en obesos, reduciendo la resistencia a la insulina de forma significativa con respecto al placebo (Stull A. et al., (2010) citados por Chang, et al., 2013).Sin embargo, Chang, et al. (2013) mencionan que faltan aún más estudios que confirmen esta actividad.

Bidens pilosa L. CHIPACA (foto tomada por Antonio Mejía en el Jardín Medicinal Dr. Jorge Piñeros Corpas)

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Hay otras plantas que coadyuvan con el tratamiento de la diabetes, especialmente aquellas provistas de mucílagos o la llamada fibra soluble, la cual cumple una función de retardar la absorción de los carbohidratos y azucares fácilmente metabolizados; entre ellas podemos encontrar: Plantago psyllium (Zaragatona), P. ovata (Ispágula), Trigonella foenum-graceum (Fenogreco a Alholva), Linum usitatissimum (Linaza), Cyamopsis tetragonoloba (Goma guar), Hoodia gordoni (Hoodia), Amorphophallus konjac (Konjac), Opuntia ficus-indica (Nopal), Fucus vesiculosus (Fucus) y Spirulina spp. (Espirulina), Aloe vera (sábila) entre otras. Sin embargo, son plantas y especies que no crecen naturalmente en nuestro país aunque algunas se pueden conseguir con proveedores nacionales a precios favorables.

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¿Cómo usar la fitoterapia? La estrategia para el manejo de la diabetes tipo 2 a través de la fitoterapia consistiría, teniendo en cuenta una serie de factores que pueden resultar en comportamientos y situaciones médicas diversas dependiendo de las particularidades de cada individuo tanto en su fisiología como en su ecología, en utilizar los fitoterápicos en el control de las fases más tempranas de la enfermedad como un preventivo de esta condición, o por lo menos su desarrollo más benévolo y menos incapacitante. De otra manera, en combinar tratamientos con cocteles de medicamentos, naturales y de síntesis, en apoyo a la terapéutica en el caso de una evolución o fase tardía como una herramienta más en la lucha contra esta enfermedad. Desde luego habrá que realizar revisiones cuidadosas de las plantas más estudiadas en relación con su seguridad y eficacia, labor que corresponde a un trabajo multidiciplinario en procura de un mejor balance de costo-beneficio y, por supuesto, buscando que nuestras plantas sean las principales protagonistas de esta estrategia, por lo que habrá que estimular el estudio de las propiedades antidiabéticas de nuestra flora medicinal. Hay algunas universidades en Colombia (Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia, Universidad Javeriana, Universidad Industrial de Santander, etc.), no se sabe con certeza cuántas, entre las que se están realizando estudios en fitoterapia y han publicado otros. Aun así, lo encontrado en la literatura científica es limitado, por lo menos en lo relativo a las revistas indexadas de mayor impacto (Journal of Ethnopharmacology, Journal of Natural Products, Phytochemestry, Phytomedicine, Phytoterapy Research, Planta Medica y Fitoterapia, entre las más importantes). http://www.ethnopharmacology.org/img/JEP_cover.gif

Nosotros

http://www.prensaverde.org.co/images/CentroMF4.JPG

Cabe mencionar estudios realizados por la Fundación Universitaria Juan N. Corpas sobre la balsamina (Momordica charantia L.), de los cuales se puede entrever la potencialidad terapéutica de la misma. Estos estudios incluyen la valoración de su toxicidad aguda, estudios farmacológicos in vivo con modelos animales y una observación clínica con resultados prometedores (Suárez et al. 1998). Habría que intensificar los estudios biodirigidos para establecer cuál de las fracciones del extracto completo del fruto posee actividad hipoglucemiante y buscar, en lo posible, identificar cuáles sustancias que

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estén implicadas en la actividad puedan poseer efectos tóxicos y puedan concentrarse en los principios menos tóxicos, que justifiquen una reevaluación por parte de las autoridades sanitarias del país. Por otro lado habilitar las clínicas y hospitales con Buenas Prácticas Clínicas para realizar múltiples estudios de seguridad y eficacia, los cuales permitirán que las autoridades nacionales den prioridad a las plantas de esta zona del trópico americano para que sea una realidad el uso sostenible de nuestra biodiversidad.

El país Desde otra visión, y no menos importante, las nuevas políticas: el Sistema Único de Salud (Sistema General de Seguridad Social en Salud), la reforma a la salud con su la ley Estatutaria (Proyecto de Ley 209 de 2013) y el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, parecen encaminarse hacia estos temas esencialmente prioritarios, sobre todo desde el enfoque comunitario en la prevención y atención primaria en salud, en particular las Áreas de Gestión Sanitaria Especial centrada en los Territorios Nacionales, donde está la población rural más pobre y alejada geográficamente. No obstante, habrá que tener en consideración, que esta iniciativa es proclive a no cumplir con los objetivos propuestos por los problemas que han surgido con su gestión y administración. Este suceso llevaría por demás a retornar a la habitual falla en la prestación de los servicios y a reducir el alcance de los mismos, además de lesionar los derechos de los pacientes y minimizar la cobertura de la población de escasos recursos que pretende cubrir. Si este proyecto de reforma a la salud logra su objetivo y las políticas y la normativa son aplicadas a conformidad, tendríamos pues, solucionado el problema de la administración de la salud en Colombia y encontraríamos, por lo tanto, el escenario propicio para su desarrollo justo y pertinente, en especial, abriendo espacios para los proyectos que empleen herramientas alternativas novedosas. Así que si todo va bien, los recursos para la investigación en este campo de la Medicina serían urgentes debido a la alta prevalencia e incidencia de esta enfermedad en el país. Eso sí, considerando que quizá es posible armonizar estas actividades con la escasez de otras iniciativas integradoras que, además velen por el manejo adecuado del medio ambiente y otros aspectos socioculturales y biopsicosociales que afectan a la población.

Justicia filibracteolata INSULINA (foto tomada por Antonio Mejía en el Jardín Medicinal Dr. Jorge Piñeros Corpas)

Bibliografía de referencia Alarcon-Aguilara, F J, et al. “Study of the anti-hyperglycemic effect of plants used as antidiabetics.” Journal of Ethnopharmacology, 1998; 61(2): 101–10.

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Alonso-Castro, A, et al. "The anti-diabetic properties of Guazuma ulmifolia Lam are mediated by the stimulation of glucose uptake in normal and diabetic adipocytes without inducing adipogenesis." Journal of Ethnopharmacology, 2008 Jul 23; 118(2):252-6. Aschner P. Epidemiología de la diabetes en Colombia. Seminarios de diabetes. Avances en diabetol. 2010; 26:95-100. Castillo García, E y Alonso J R. Fitoterapia en el tratamiento de la diabetes, Módulo 7. Máster en fitoterapia, Universidad virtual de Barcelona, 2009. Castillo García, E y I Martínez Solís. Manual de Fitoterapia. Elsevier Masson, Barcelona, 2007. 509 p. Chien, S. C., young, P. h., Hsu, Y. J. et al., “Antidiabetic properties of three common Bidens pilosa variants in Taiwan”, Phytochemestry, vol. 70, no. 10, 2009, pp. 1246-1254. Chi-I Chang, Hsin-I Tseng, Yun-Wen Liao, Chia-Hung Yen, Tz-Min Chen, Chen-Chen Lin, Hsueh-Ling Cheng. In vivo and in vitro studies to identify the hypoglycemic constituents of Momordica charantia wild variant WB24 Original Research Article. Food Chemistry, In Press, Accepted Manuscript, Available online 21 September 2010. Chun-Ching Shih, Cheng-Hsiu Lin, Wei-Li Lin Effects of Momordica charantia on insulin resistance and visceral obesity in mice on high-fat diet Original Research Article. Diabetes Research and Clinical Practice, Volume 81, Issue 2, August 2008, Pages 134-143. Chun-Ching Shih, Cheng-Hsiu Lin, Wei-Li Lin, Jin-Bin Wu. Momordica charantia extract on insulin resistance and the skeletal muscle GLUT4 protein in fructose-fed rats Original Research Article. Journal of Ethnopharmacology, Volume 123, Issue 1, 4 May 2009, Pages 82-90. Díez Mejía, B L. Consideraciones acerca de la diabetes mellitus tipo 2. Editorial de la Rev. Investigación y Educación en Enfermería. Medellín, Vol. XXIV No. 1, marzo de 2006. García Barriga, H. Flora medicinal de Colombia. Botánica Médica. Talleres de la imprenta nacional Instituto de Ciencias Naturales, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, DC. Colombia. Tomos I, II y III. 1975. Gursevak S Kasbia, Jon Thor Arnason, Pascal Imbeault. No effect of acute, single dose oral administration of Momordica charantia Linn, on glycemia, energy expenditure and appetite: A pilot study in non-diabetic overweight men Original Research Article. Journal of Ethnopharmacology, Volume 126, Issue 1, 29 October 2009, Pages 127-133. I. Ahmed, E Adeghate, A K Sharma, D J Pallot, J Singh. Effects of Momordica charantia fruit juice on islet morphology in the pancreas of the streptozotocin-diabetic rat Original Research Article. Diabetes Research and Clinical Practice, Volume 40, Issue 3, June 1998, P.145-151. I. Ahmed, M. S, Lakhani, M. Gillett, A. John, H. Raza. Hypotriglyceridemic and hypocholesterolemic effects of antidiabetic Momordica charantia (karela) fruit extract in streptozotocin-induced diabetic rats Original Research Article Diabetes Research and Clinical Practice, Volume 51, Issue 3, March 2001, P. 155-161. Íclal Çakici, Canset Hurmolu, Bahar Tunçtan, Nurettin Abaciolu, Ílker Kanzik, Bilge Sener. Hypoglycaemic effect of Momordica charantia extracts in normoglycaemic or cyproheptadine-induced hyperglycaemic mice. Journal of Ethnopharmacology, Volume 44, Issue 2, October 1994, Pages 117-121. Inayat-ur-Rahman, Salman Akbar Malik, Mohammad Bashir, Roohullh Khan, Mohammad Iqbal. Serum sialic acid changes in non-insulin-dependant diabetes mellitus (NIDDM) patients following bitter melon (Momordica charantia) and rosiglitazone (Avandia) treatment Original Research Article. Phytomedicine, Volume 16, Issue 5, May 2009, Pages 401-405. Jaspreet Virdi, S Sivakami, S Shahani, A C Suthar, M M Banavalikar, M K Biyani. Antihyperglycemic effects of three extracts from Momordica charantia Original Research Article. Journal of Ethnopharmacology, Volume 88, Issue 1, September 2003, Pages 107-111. Karunanayake Eric H, S Jeevathayaparan, Kamani H Tennekoon. Effect of Momordica charantia fruit juice on streptozotocin-induced diabetes in rats Original Research Article. Journal of Ethnopharmacology, Volume 30, Issue 2, September 1990, Pages 199-204. Kumar Ramadhar, S. Balaji, T.S. Uma, P.K. Sehgal. Fruit extracts of Momordica charantia potentiate glucose uptake and up-regulate Glut-4, PPARγ and PI3K . Original Research Article. Journal of Ethnopharmacology, Volume 126, Issue 3, 10 December 2009, Pages 533-537. Mahomoodally M.F., A. Gurib-Fakim, A.H. Subratty. Effect of exogenous ATP on Momordica charantia Linn. (Cucurbitaceae) induced inhibition of d-glucose, l-tyrosine and fluid transport across rat everted intestinal sacs in vitro Original Research Article. Journal of Ethnopharmacology, Volume 110, Issue 2, 21 March 2007, pages 257-263.

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CARTA COMUNITARIA

Ospina L F y R Pinzón. Plantas utilizadas como antidiabéticas en la medicina popular colombiana. Rev. Col. Cienc. Quim. y Farm. UN. No. 23 de 1995. Plan Decenal de Salud Pública PSDP 2012 -2021. Ministerio de salud y la Protección Social. Marzo 15 de 2013. Proyecto de Ley No. XXX de 2013. Senado. Congreso de la República de Colombia. Sistema General de Seguridad Social en Salud. Reyes B A S, N D Bautista, N C Tanquilut, R V Anunciado, A B Leung, G C Sanchez, R L Magtoto, P Castronuevo, H Tsukamura, K I Maeda. Anti-diabetic potentials of Momordica charantia and Andrographis paniculata and their effects on estrous cyclicity of alloxan-induced diabetic rats Original Research Article. Journal of Ethnopharmacology, Volume 105, Issues 1-2, 21 April 2006, P. 196-200. Salama A M. Las cucurbitáceas. Importancia económica, bioquímica y medicinal. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Ciencias. Departamento de farmacia. Primera edición 2006. ISBN: 958-701-738-2. 196 p. Seham Abd El Sattar El Batran, Souad E El-Gengaihi, Osama A El Shabrawy. Some toxicological studies of Momordica charantia L. on albino rats in normal and alloxan diabetic rats Original Research Article. Journal of Ethnopharmacology, Volume 108, Issue 2, 24 November 2006, Pages 236-242. Sherwin R y A M Jastreboff. Year in Diabetes 2012: The Diabetes Tsunami. J Clin Endocrinol Metab, December 2012, 97(12): 4293-4301. Shubhashish Sarkar, Maddali Pranava, Rosalind Marita A. Demonstration of the Hypoglycemic Action of Momordica charantia in a Validated Animal Model of Diabetes Original Research Article. Pharmacological Research, Volume 33, Issue 1, January 1996, Pages 1-4. Suárez Espino, B, Mejía Piñeros A, Pombo, L M, López O, Pinilla L M, Ávila M, Herreño N, Valoración del efecto hipoglicemiante de Momordica charantia L. en ratones. Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Documenta Clínica, 1998. ISSN 0121-1544. Suárez Espino, B, Mejía Piñeros A, Pombo, L M, López O, Pinilla L M, Ávila M, Herreño N Estimación de los parámetros que caracterizan el efecto terapéutico y la seguridad de Momordica charantia L Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Documenta Clínica, 1999. ISSN 0121-1544. Suárez Espino, B, Mejía Piñeros A, Pombo, L M, López O, Pinilla L M, Ávila M, Herreño N. Valoración de la toxicidad aguda de Momordica charantia L. por medio de la DL50. Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Documenta Clínica, 1998. ISSN 0121-1544. Stull A. J., Cash K. C., Champagne W. D. y W. T. Cefalu, “Bioactives in blueberries improve isulin sensitivity in obese, insulin resistant men and women” Journal of Nutrition, vol. 140, no. 10, 2010, pp. 1764-1768. Ubillas, R. P., Mendez, C. D., Jolad S.D. et al., Antihyperglycemic acetylenic glucosides form Bidens pilosa, Planta Medica, vol. 66, no. 1, 2000, pp. 82-83. Vinocour Fornieri M V. El Cardiólogo tratando la hiperglicemia de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Rev. Costarric. Cardiol 2003; 5 (2): 1-14.). Welihinda J, E.H. Karunanayake, M H H. Sheriff, K S A Jayasinghe. Effect of Momordica charantia on the glucose tolerance in maturity onset diabetes Original Research Article. Journal of Ethnopharmacology, Volume 17, Issue 3, September 1986, P. 277-282. Yama Oshiozokhai Eboetse, Francis Ikechukwu Duru, Ademola Ayodele Oremosu, Abraham Adepoju Osinubi, Cressie Carmel Noronha, Abayomi Olugbenga Okanlawon. Sperm quotient in Sprague–Dawley rats fed graded doses of seed extract of Momordica charantia. Department of Anatomy, Faculty of Basic Medical Sciences, University of Lagos, IdiAraba, Lagos, Nigeria. 2011.

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El Pregrino que toca… SAN JOSÉ MOSCATI, EL ‘MÉDICO SANTO’ DE NÁPOLES (1880 - 1927) Padre Gabriel Sáenz§§§§§§

En esta ocasión nuestro Peregrino se encarna en un médico italiano, laico, del siglo XIX - XX, llamado José Moscati. Revisando su vida, relativamente corta (murió a los 47 años), Moscati fomentó en su ejercicio profesional con sus pacientes, lo que hoy podríamos llamar la humanización de la medicina. Se ajustó exactamente al concepto de la misericordia, es decir, supo poner su corazón en la miseria del enfermo. El doctor Moscati fue a la vez el buen samaritano, pues siempre se preocupó por preguntarse: ¿De quién soy yo prójimo?, en otras palabras, ¿hoy quien me necesita? No pasaba de largo ni daba rodeos frente al sufrimiento del enfermo. Montaba a sus pacientes en su corazón para preguntarles: ¿Qué quieres que haga yo por ti?

Su ideología El doctor Moscati nació en Benevento, Italia, el 25 de Julio de 1880. A los 22 años se graduó como médico con las mejores calificaciones. En 1911 fue nombrado director del hospital "Los Incurables", teniendo a su cargo la formación de los jóvenes estudiantes de medicina. A ellos les decía: "Ama la verdad, muéstrate tal cual eres, sin miramientos, sin miedos, y si la verdad te cuesta persecución, acéptala, y si tormento, sopórtalo. Y si por la verdad tuvieras que sacrificarte a ti mismo y a tu vida, sé fuerte en el sacrificio”. En una de sus cartas a un colega le escribía: "Cuántos jóvenes he recordado prometedores, llenos de espíritu de sacrificio y de virtudes penetrados por un sano entusiasmo, y que han terminado por extraviarse, derrotados por el nepotismo, la indiferencia y el egoísmo de los sacerdotes de la ciencia (...). El doctor Moscati defendía el concepto de ciencia y fe, lo que en ese tiempo (y aún hoy) era imposible de juntar. No se encerró en los estudios meramente académicos sino que supo elevarse a consideraciones superiores convencido de que la verdad humana y Divina provienen de una sola fuente: Dios verdad infinita. En otra de sus cartas a otro médico, le escribía: "El progreso reside en una continua crítica de todo lo que aprendemos. Sólo una ciencia es inquebrantable y sigue inquebrantada, la revelada por Dios, la ciencia del más allá".

Su caridad Su ejercicio profesional giraba alrededor de la caridad al paciente. Sus enfermos predilectos eran los pobres y más necesitados, a quienes nunca les cobraba honorarios. Cuando le preguntaban: “¿De dónde saca usted su vitalidad espiritual, su amor a los pobres, su equilibrio entre ciencia y fe?", él respondía: “yo puedo hacer todo gracias a Ese que me consuela" (Fil 4, 13). §§§§§§

Capellán CJNC. Consejero Estudiantil FUJNC. Carta Comunitaria. Vol. 23. Número 131. Marzo-Abril de 2015

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Su espiritualidad La Eucaristía fue el centro de la vida del doctor Moscati. Todos los días asistía a la misa y comulgaba. Desde niño sintió un amor extraordinario por la Virgen María, el santo Rosario, y otras devociones marianas. Tuvo gran afinidad espiritual con Santa Teresa de Lisieux (Santa Teresita del Niño Jesús) y fue muy devoto de ella. Cultivó profundamente el sentido de amistad y todos sus amigos lo recuerdan como un amigo entrañable y fiel.

Su santidad ¿Por qué la Iglesia Católica lo declaró santo? Sencillamente por su humildad, su caridad, su autenticidad, y sobre todo por el amor a sus pacientes de acuerdo a las directrices del evangelio de Cristo. Fue beatificado por el Papa Pablo VI en 1975. Afirman que en 1979 se le aparece en sueños a la madre de un enfermo desahuciado por una leucemia (mielosis aguda mieloblástica). Desde ese momento está señora pone la salud de sí hijo en manos de San José Moscati. Dicen que el enfermo se curó inexplicablemente de la enfermedad. Hoy vive con su esposa y sus hijos. Este milagro le valió la canonización por parte del Papa Juan Pablo II en 1987.

Oración Oh San José Moscati, Médico y sabio insigne, que con el ejercicio de la profesión curabas el cuerpo y el espíritu de tus pacientes, mira también por nosotros que ahora acudimos con fe a tu intercesión. Danos salud física y espiritual y sé una vez más el distribuidor de los dones divinos. Alivia las penas de los que sufren, conforta a los enfermos, da consuelo a los afligidos, esperanza a los extraviados. Los jóvenes encuentren en ti un modelo, los trabajadores un ejemplo, los ancianos un consuelo, los moribundos la esperanza del premio eterno. Sé para todos nosotros guía segura de laboriosidad, honradez y caridad, para que cumplamos cristianamente nuestros deberes y así, demos gloria a Dios, nuestro Padre. Amén.

Propuestas Recomiendo ver a través de Google la película: "El amor que sana", donde se reseña la vida del Doctor José Moscati.

Conclusiones Verdaderamente, EL AMOR es el único medio invasivo, o no invasivo (se emplea de ambas maneras), que es capaz de sanar toda dolencia física o espiritual. Con el AMOR, usted, como médico podrá entrar a cualquier corazón, con despotismo, jamás lo logrará. A este método se le llama humanización de la medicina. Las conclusiones nos la da la letra de nuestro himno, compuesta por el Doctor Jorge Piñeros Corpas: "…toda la vida serás consuelo si con tu mano puedes curar, pero no olvides que eres mar hondo y eternamente debes amar".

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NOTICOMUNITARIA

Las imágenes corresponden a la población que a lo largo de estos 12 años de vida del programa de Medicina Comunitaria, ha sido incondicional con nosotros: la población de adultos mayores. La Señora Dioselina Saganome y la Enfermera Jefe Esperanza Martínez se han convertido en los puntos de anclaje de esta población con nosotros. Ellos (los adultos mayores) han sido incondicionales con nuestros estudiantes, compartiendo tanto sus historias de vida como sus historias clínicas de forma completamente desinteresada.

¡Gracias por abrir sus vidas a nuestro programa docente-asistencial!

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CARTA COMUNITARIA

El pasado martes 24 de marzo los estudiantes de séptimo semestre de Medicina presentaron sus trabajos finales de la cátedra de Investigación Social II. Asimismo, el pasado miércoles 25 de marzo, los estudiantes de sexto semestre realizaron las presentaciones finales de la cátedra de Investigación Social I. Los trabajos que se desarrollaron fueron de gran calidad y especialmente se vio la dedicación y el compromiso con los que nuestros estudiantes los realizaron y presentaron.

El Departamento de Medicina Comunitaria los felicita a todos por el esfuerzo y compromiso con sus comunidades durante el desarrollo de sus investigaciones. También agradecemos a todos los docentes y colaboradores del Departamento por participar durante estas dos sesiones, dándonos sus aportes para continuar mejorando.

Carta Comunitaria. Vol. 23. Número 131. Marzo-Abril de 2015

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CARTA COMUNITARIA

Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Departamento de Medicina Comunitaria Fundación Universitaria Juan N. Corpas Dirección: Juan Carlos González Q. Colaboradores: José Gabriel Bustillo P. Ángela María Hernández P. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. Juan Carlos Velásquez Gabriel Sáenz Camilo Alberto Galvis G. Rosa Isabel Castro C.

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