Revista Cuarzo Vol. 20 by Fundación Universitaria Juan N. Corpas

REVISTA CUARZO VOLUMEN 20 NO1 Enero - Junio 2.014 - SNN 0121-2133 FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N. CORPAS

cuarzo@juanncorpas.edu.co

CONSEJO DIRECTIVO FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS RECTORA ANA MARÍA PIÑEROS R. VICERRECTOR ACADÉMICO LUIS G. PIÑEROS R. SECRETARIO FERNANDO NOGUERA A. DECANO FACULTAD DE MEDICINA JAIME GARCÍA C. DECANO FACULTAD DE MÚSICA JORGE ZORRO S.

ORGANIGRAMA DIRECTIVO REVISTA CUARZO DIRECTOR JOSÉ G. BUSTILLO P. MD ESP EDITOR ASISTENTE GUILLERMO RESTREPO CH. MD, MPH EDITOR ASOCIADO CARLO RIZZI MD, ESP COMITÉ EDITORIAL JUAN C. GONZÁLEZ MD, ESP. MSc ALEJANDRO PINZÓN MD, ESP RODRIGO COBO MD. ESP LINA M. PINILLA MD. ESP GONZALO FRANCO MD. ESP VICTOR H. FORERO MD, ESP, MSc CELSO BOHÓRQUEZ MD, ESP LUIS MIGUEL POMBO IQ. MSc

Modernas instalaciones en el campus universitario de la Fundación Juan N. Corpas La Revista Cuarzo (REC) constituye uno de los órganos informativos de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas y publica articulos con periodicidad semestral relacionados con temas de las ciencias de la salud, humanísticos, educativos y artísticos.

COMITÉ CIENTÍFICO MANCEL MARTÍNEZ D. MD, MSP, FETP ALONSO BELALCÁZAR MD, MSc (Candidato a PHD) SONÍA MERLANO MD, ESP, MSc JAIRO ECHEVERRY MD, ESP, MSc FERNANDO DE LA HOZ R. MD, MSc, PHD

El contenido de los articulos es de responsabilidad exclusiva de sus autores.

ÁREA ADMINISTRATIVA Y TÉCNICA DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN DPTO. DE MERCADEO PORTADA Y FOTOGRAFIA MAURICIO ALARCON ILUSTRACIONES WILLIAM BUITRAGO TRADUCCIÓN JAVIER MARTÍNEZ M CORRECCIÓN DE ESTILO LUISA M. NOGUERA

REVISTA CUARZO VOLUMEN 20 NO1 ENERO - JUNIO 2.014

CONTENIDO EL MÉDICO Y LA MEDICINA 1. EDITORIAL......................................................................................................................................................1 El modelo de atencion primaria en salud Guillermo Restrepo Ch. 2.

Y DE INVESTIGACIÓN QUÉ?........................................................................................................................3 Anticoagulación oral. Entre Escila y Caribdis Victor Hugo Forero S

La relación médico paciente vista desde los procesos comunicativos Juan Carlos Velásquez Rojas......................................................................................................................9

Efecto de los campos magnéticos pulsantes sobre Líneas de células tumorales mcf-7 y k-562.................20 Lina Maritza Pinilla, Luis Miguel Pombo, Claudia Urueña, Óscar López, Antonio Mejía. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA....................................................................................................................31 Diez respuestas puntuales sobre neumonía adquirida en la comunidad en adultos José G. Bustillo P.

APRENDAMOS CON IMÁGENES..................................................................................................................44

Secuelas de tuberculosis pulmonar. Más que una manifestación imagenológica, una denuncia social José G. Bustillo P., Julio C. Moreno A.

CASOS QUE ENSEÑAN................................................................................................................................49 Polirradiculopatia arrefléxica Marcela Ayala A, Ángela Amaya B.

EL MÉDICO Y EL HUMANISMO 6. PINTURA.......................................................................................................................................................55 De la serie Aereopuerto de Angeles. Año 3.001 Juan Fernando Polo 7.

ESPACIO PARA LA REFLEXIÓN ....................................................................................................................56 Hacia un nuevo modo de producir el conocimiento Martha Vergara Fregoso.

CUÉNTAME UN CUENTO ..............................................................................................................................65 El apóstol Juan C. González Q.

A LA DEFENSA DEL IDIOMA.........................................................................................................................73 Alfredo Maciá S

10. CÓMO ENVIAR UN ARTÍCULO A NUESTRA REVISTA.................................................................................75

REVISTA CUARZO VOLUMEN 20 NO1 JANUARY - JUNE 2.014

CONTENT THE PHYSICIAN AND MEDICINE 1.

EDITORIAL ......................................................................................................................................................1 Model of primary health care. Guillermo Restrepo Ch.

WHAT ABOUT RESEARCH?..............................................................................................................................3 Oral anticoagulation between Scylla and Charybdis Victor Hugo Forero S

The doctor patient relationship process view from communications.................................................................9 Juan Carlos Velásquez Rojas

Effect of the pulsating magnetics fields on lines mcf-7 tumor cells and k-562..................................................20 Lina Maritza Pinilla, Luis Miguel Pombo, Claudia Urueña, Óscar López, Antonio Mejía.

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES...................................................................................................................31 Ten key answers on adults community - Acquired neumonia Jose G. Bustillo P.

LET’S LEARN THROUGH IMAGES ...................................................................................................................44 Effects of pulmonar tuberculosis. Social Implications are more imperative than imaging José G. Bustillo P., Julio C. Moreno A.

INSTRUCTIVE CASES .......................................................................................................................................49 Polyradiculopathy areflexic Marcela Ayala A, Ángela Amaya B.

THE PHYSICIAN AND HUMANISM 6.

PAINTING...........................................................................................................................................................55 De la serie Aereopuerto de Angeles. Año 3.001 Juan Fernando Polo

TIME FOR REFLECTION....................................................................................................................................56 A new way to produce knolewdge Martha Vergara Fregoso.

TELL ME A STORY.............................................................................................................................................65 The apostle Juan C. González Q.

AT THE DEFENSE OF THE LANGUAGE.............................................................................................................73 Alfredo Maciá S

10. HOW TO SEND AN ARTICLE TO OUR JOURNAL

..........................................................................................75

EDITORIAL EL MODELO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD MODEL OF PRIMARY HEALTH CARE *Guillermo Restrepo Ch. REC 2014; 20: 1-2

A nivel internacional y muy especialmente en América, hay un gran movimiento para dar un “Nuevo Enfoque” a los modelos de salud que actualmente se están desarrollando en los diferentes países, los cuales no han logrado satisfacer las expectativas que la población tiene en este aspecto, ya que los resultados medidos por indicadores especialmente diseñados para el efecto, no han alcanzado las metas que se esperaba obtener a pesar de los presupuestos cada vez mayores que se están dedicando a este sector. En Colombia, desde la Ley 1438 del 2011, se trata de dar un enfoque a nuestra organización sanitaria en este sentido y el Ministerio de Salud está insistiendo en la necesidad de implementar cambios que lleven a lograr lo que allí se dispuso. ¿Cuál es pues el nuevo modelo que nos proponen? Según la definición de Alma Atta, podemos resumir las bases de esta concepción en los siguientes puntos: 1. Atención a las personas en su grupo familiar y comunitario, acorde con el desarrollo social, incluida su participación. 2. Mediante la aplicación de una medicina científicamente actualizada, con una tecnología acorde con lo que la sociedad pueda costear 3. Como un proceso que contempla las diferentes complejidades que se requieran, para conducir *

el estado de salud en los diferentes momentos que esta suele presentar. 4. Contempla pues, la atención en todo el proceso de salud y enfermedad como son: Promoción, Prevención, Recuperación y Rehabilitación, su fragmentación es arbitraria y desconoce la marcha normal de la vida. Y finalmente, 5. Contempla la participación coordinada con otros sectores del desarrollo. De este concepto tan amplio que merece ser analizado en toda su profundidad y para cada uno de los niveles responsables de su ejecución, solamente me quiero referir al último aspecto “Participación coordinada con otros sectores del desarrollo”. La mayoría de las interpretaciones que se hacen de este punto únicamente se refieren a su aplicación en lo relacionado con los prestadores de servicios y se hace énfasis en la necesidad que a nivel de la pequeña comunidad, que actúa como núcleo del sistema, el médico coordine su acción con los líderes políticos, religiosos, educadores, organizaciones comunitarias y otras instituciones de gobierno o sin ánimo de lucro, para conseguir cubrir todos los aspectos de salud en sus distintos niveles de prevención. Lograr esto es muy importante, ya que sin que se dé esta transversalidad, es imposible desarrollar un buen programa de atención primaria.

Médico, Magíster en Salud Pública. Cientifico Visitante Escuela de Salud Pública Universidad de Harvard. Docente Fundación Universitaria Juan N. Corpas. Email: guillermo.restrepo@juanncorpas.edu.co

EDITORIAL - El modelo de atención primaria en salud

Sin embargo no es solamente a ese nivel al que se refiere esta coordinación y si es necesario integración. Los niveles departamental y nacional deben lograr exactamente el mismo cometido.

sectores, los cuales son fundamentales para que el modelo pueda operar eficientemente. Se debe entender claramente pues, cómo opera un Macro Sistema.

Si algo merece ser destacado en las reformas que se hicieron a partir de la Constitución de 1991, como fueron la Ley 30 de 1992 para educación, la Ley 100 del 1993 para salud, la modificación de la estructura de la justicia, los cambios en agricultura, la flexibilización de la fuerza laboral y finalmente los tratados de libre comercio, fue su gran coherencia para montar un estado neoliberal.

Solamente quiero mencionar aquí las implicaciones que esto tiene en el sector educativo y en el de trabajo y sobre todo en el manejo político que necesita el sistema, para poder desarrollar en forma eficiente el modelo.

De la misma manera, para hacer una transformación en el modelo de salud hacia la Atención Primaria, es necesario contar con una acción coordinada al más alto nivel, en donde haya una decisión política clara y coherente, indicando que se entiende lo que se va hacer, su trascendencia, y que además de la reforma necesaria que se haga en salud, es imperativo realizar cambios en los otros

Si queremos pues, acogernos a este modelo, hagámoslo bien, no provoquemos una frustración más y derroche de recursos y esfuerzos que no van a dar el fruto esperado. Los países latinoamericanos están enfrentando en este momento el Tercer gran saqueo de su historia en donde nuestro sector se incorporará claramente como mercancía de las grandes multinacionales. No hagamos abortar el desarrollo del modelo como lo ha hecho en buena parte el de Democracia Liberal en nuestros países, que solo ha conseguido una caricatura imperfecta de lo que se pretendía. Guillermo Restrepo Ch. MD, MPH Editor Asistente REC

¿Y DE INVESTIGACIÓN QUÉ? ANTICOAGULACIÓN ORAL ENTRE ESCILA Y CARIBDIS ORAL ANTICOAGULATION BETWEEN SCYLLA AND CHARYBDIS *Victor Hugo Forero S Recibido Marzo 17-2014. Aceptado Mayo 20-2014

RESUMEN

SUMMARY

Tema: Anticoagulación oral - anticoagulantes inhibidores directos.

Topic: Oral Anticoagulation - direct anticoalulant inhibitors.

Justificación: Introducción de alternativas en anticoagulación oral con impacto en práctica clínica cotidiana, en salud individual y salud pública. Objetivo: Atender cuestionamientos e incertidumbre respecto de efectividad y seguridad de nuevas alternativas. Metodología: Revisión de 4 estudios primarios y un metaanálisis. Resultado: Síntesis de información y presentación de evidencia para toma de decisiones en práctica clínica en ambientes ambulatorios y hospitalarios. Producto esperado: Análisis y utilización con juicio crítico respecto de nuevas alternativas en anticoagulación oral.

REC 2014; 20: 3-7

Justification: introduction to oral anticoagulation alternatives with an impact on everyday clinical practice, individual health and public health. Objective: To address questions and uncertainty about effectiveness and safety of new alternatives. Methodology: Review of 4 primary studies and meta-analysis. Results: Information synthesis and presentation of evidence for decision making in clinical practice in inpatient and outpatient settings. Expected results: analysis and use with critical judgment with respect to new alternatives in oral anticoagulation. Key words: Oral Anticoagulation - direct anticoalulant inhibitors.

Palabras Clave: Anticoagulación oral. Inhibidores anticoagulantes directos

Entre la trombosis y la hemorragia. Situación compleja, semejante a la “vivida” por Ulises, en la Odisea de Homero. Navegar por un estrecho, a un lado del estrecho está un monstruo llamado Escila, feliz de engullir marineros. Por otro lado está Caribdis, un monstruo traga barcos. Ulises debe maniobrar lo suficientemente lejos de Escila para evitar que sus marineros sean devorados, pero no tan cerca de Caribdis para evitar que su barco sea llevado a las profundidades del mar. Ciertamente es una situación extremadamente difícil pero habrá que sortearla a sabiendas de los riesgos, no importa cuál sea la elección, hay riesgos.

Durante más de medio siglo, los antagonistas de la vitamina K (AVK) permanecieron como los únicos anticoagulantes orales disponibles para uso clínico en diversos desórdenes trombóticos. Desde hace un decenio los “nuevos” anticoagulantes orales (NOACs), actualmente identificados como anticoagulantes orales directos (direct oral anticoagulants (DOACs) representan para pacientes y médicos una alternativa en el tratamiento anticoagulante. La eficacia, farmacocinética predecible, menor posibilidad de interacciones con otros medicamentos o alimentos, además de no requerir monitorización rutinaria, los hace particularmente atractivos; lo cual se refleja en que 3.9 a 6.6 %

*Médico Familiar, Magíster en Epidemiología Clínica. Director Científico Clínica Juan N Corpas. Docente Fundación Universitaria Juan N. Corpas. E-mail: victor.forero@juanncorpas.educo

¿Y DE INVESTIGACIÓN QUÉ? Anticoagulación oral. Entre Escila y Caribdis

de los pacientes bajo tratamiento con Warfarina se cambian (o los cambiamos) a un nuevo anticoagulante oral (1). Seguramente, con disponibilidad ampliada, nuevas aprobaciones terapéuticas y mayor experiencia entre los clínicos, el porcentaje de pacientes que recibirá estos medicamentos crecerá. Sin embargo también asistiremos, como evidentemente ha sucedido, al retorno de algunos pacientes a su “antiguo” anticoagulante oral, bien sea porque experimentan efectos no deseados o porque no cumplían con el perfil de paciente candidato para recibir la nueva opción. Este último aspecto es el motivo de esta nota clínica, desarrollada de tal forma que aborda algunos cuestionamientos que surgen desde la práctica y en casos concretos:¿Porqué pensar en terapia anticoagulante con DOACs versus AVK? ¿Qué consideraciones son clave para recomendar anticoagulación oral ante la necesidad en un paciente (o la inclinación por parte del clínico), para preferir terapia anticoagulante con alguno de los DOACs disponibles? ¿Cómo realizar cambio o transición entre opciones de terapia anticoagulante sin desatender el hecho de vulnerabilidad aumentada por evento tromboembólico o por sangrado? Esta nota está basada en la revisión y análisis de estudios de intervención anticoagulante para la prevención de embolia cerebral o sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, no obstante, las consideraciones son válidas también para aquellos pacientes con condiciones clínicas diferentes, quienes podrían recibir anticoagulación oral. ¿Por qué pensar en terapia anticoagulante con DOACs versus AVK? Con base en la información disponible en cuatro estudios aleatorizados con doble enmascaramiento, en pacientes con fibrilación auricular no valvular, se ha identificado que de los DOACs: Dabigatran (inhibidor directo de trombina), Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (inhibidores de factor Xa), se puede esperar eficacia semejante o superior a la

que se ha obtenido con anticoagulantes AVK en prevención de ictus o embolia sistémica (2-5). El meta-análisis de los cuatro ensayos clínicos mencionados identificó reducción en 19% para el riesgo relativo de ictus o embolia sistémica en comparación con Warfarina (RR 0.81, IC 95% 0.73–0.91; p<0·0001) , también reducción de mortalidad por todas las causas (RR 0.90, IC 95% 0.85 – 0.95, p = 0,0003) y de hemorragia intracraneal (RR 0.48, IC 95% 0.39 – 0.59, p <0,0001), pero aumentó el riesgo de sangrado gastrointestinal (RR 1.25, IC 95% 1.01 -1.55, p = 0,04). Lo que significa un riesgo 25% más alto con DOACs en comparación con AVK (6). La eficacia y la seguridad fueron consistentes a través de los diferentes subgrupos de pacientes. ¿Qué consideraciones son clave para recomendar anticoagulación oral cuando surge la necesidad en un paciente (o la inclinación por parte del clínico), para preferir terapia anticoagulante con alguno de los DOACs disponibles? • El análisis de riesgo-beneficio debe hacerse con base en las indicaciones aprobadas para los medicamentos junto a las necesidades y preferencias del paciente, antes y durante la terapia anticoagulante, para orientar adecuadamente la elección del anticoagulante específico. • Estimar el riesgo de embolismo y sangrado es sin duda una primera valiosa y necesaria herramienta siempre que el clínico enfrente el reto de iniciar, ajustar o realizar transición con medicamentos anticoagulantes: calculadoras de riesgo disponibles CHA2DS2-VASC y HA-BLED en fibrilación auricular. • Múltiples consideraciones son necesarias para realizar transición de un anticoagulante a otro. La cuidadosa y sana reflexión debería anteceder a la recomendación y a la decisión para hacerlo. Por ejemplo, no debería ser recomendada, preferiblemente evitada, en condiciones que predeciblemente estén asociadas a mayor probabilidad de efectos adversos: simultaneidad con medicamentos de reconocido efecto sobre la farmacocinética de los anticoagulantes o procedimientos quirúrgicos próximos o recientes.

Victor Hugo Forero S

Riesgo de embolismo cerebral o sistémico DOACs comparado con Warfarina DOACs Dabigatran (RE-LY)

HR embolismo cerebral o sistémico 0.66 (IC 0.53‒0.82)

(150 mg 2/día) Rivaroxaban (ROCKET) (20 mg día) Apixaban (ARISTOTLE) (5 mg 2/día) Edoxaban (ENGAGE) (60 mg día)

0.88 (IC 0.75‒1.03) 0.80 (IC 0.67‒0.95) 0.88 (IC 0.75‒1.02)

Meta- análisis

0.81 (IC 0.73‒0.91) 0.5

• Puede ser clínicamente justificado y preferible considerar un corto período de interrupción de la medicación anticoagulante en un paciente con alto riesgo de sangrado, siempre que el riesgo de embolismo sea bajo. En contraste, este enfoque podría no ser razonable cuando se trate de un paciente en alto riesgo de embolismo y bajo riesgo de sangrado. Una ventaja potencial de los DOACs sobre los AVK en el grupo de pacientes con alto riesgo de embolismo es el inicio de acción más rápida y predecible, además permite eliminar la necesidad de terapia previa con heparina. ¿Cómo suspender o realizar cambio (transición) entre anticoagulantes? No son infrecuentes las circunstancias en las cuales es necesario o conveniente suspender y, en otras ocasiones, modificar la terapia anticoagulante. Específicamente cambiar el anticoagulante a una opción distinta. Ante la escasa información disponible respecto de estrategias con comprobada efectividad y seguridad para realizar suspensión o cambios entre las opciones anticoagulantes, resulta necesario un enfoque soportado en las particularidades farmacocinéticas y farmacodinamias de los medicamentos, junto con las consideraciones sobre los riesgos, beneficios y potenciales efectos no deseados.

Tabla propiedades de anticoagulantes orales. Prodroga Afecta factores Liga proteínas Citocromo hepático

AVK

Apixaban

Dabigatran

Edoxaban

Rivaroxaban

II-VII-IX-X

IIa

99%

85%

35%

50%

95%

CYP2C9

CYP3A4

P- glicoproteína

Eliminación renal

< 1%

~27%

~80%

~35%

~33%

Metabolismo hepático

92%

15%

<4%

66%

Máximo efecto (horas)

60- 72

2-3

1-2

2-4

Vida media (horas)

8-15

12-14

8-11

11- 13

Interacción con alimentos

¿Y DE INVESTIGACIÓN QUÉ? Anticoagulación oral. Entre Escila y Caribdis

Entre las nuevas opciones de DOACs hay diferentes perfiles farmacocinéticos, pero en general son más predecibles que los AVK. Dabigatran se une reversiblemente a la trombina y alcanza concentraciones plasmáticas máximas dos a tres horas después de administrado. La vida media es de aproximadamente 14 a 17 horas. En pacientes con función renal normal, las concentraciones plasmáticas deben reducirse a 25 % con relación a los niveles valle después de 24 horas y de 5 a 10 % pasadas 48 horas luego de suspender el medicamento. Con Rivaroxaban y Apixaban la concentración plasmática máxima se alcanza después de aproximadamente tres horas. La vida media es 11-13 horas para el primero y 8-15 horas en el segundo. Ante la ausencia de directrices suficientemente argumentadas, el consenso entre expertos recomienda que estos medicamentos sean suspendidos, al menos, 24 horas antes de los procedimientos que confieran bajo riesgo de sangrado, y por lo menos 48 horas antes de realizar procedimientos con alto riesgo de sangrado (7-8). En el caso de Dabigatran, dada una vida media más larga y aclaramiento más sensible a la función renal, más en pacientes con depuración de creatinina reducida, es recomendable no realizar procedimientos hasta completar, como mínimo, 72 horas desde la última dosis. Por otra parte, realizar transición entre las opciones de terapia anticoagulante no es asunto claramente definido, de hecho es controvertida. Las directrices de la American College of Chest Physicians están a favor de no realizar transición para pacientes con riesgo bajo o moderado y se consideraría en pacientes de alto riesgo (9). De tal manera que lo que se expone a continuación no debe considerarse directriz, son consideraciones, desde la evidencia disponible, con enfoque práctico. Cambiar AVK a un DOACs: Suspender AVK, verificar que el INR sea ≤ 2, iniciar DOACs. Cambiar DOACs a AVK: Cambiar de DOACs a AVK requiere administración

concomitante hasta lograr INR en un rango terapéutico. Opción A: Iniciar AVK, sin suspender DOACs. Verificar que INR sea ≥ 2, y suspender DOACs. Por cuanto los DOACs, principalmente inhibidores de Xa pueden tener un impacto adicional en el INR, es importante medir INR justo antes de la próxima dosis de DOACs y 24 horas después de la última dosis de la DOACs para asegurar transición anticoagulante óptima. En aquellos pacientes que reciben DOAC inhibidor directo de trombina (Dabigatran) idealmente el esquema de transición se realiza con base en la función renal. En pacientes con aclaramiento de creatinina ≥ 50 ml / min, el AVK se puede iniciar 3 días antes de suspender Dabigatran. En quienes el aclaramiento de creatinina es de 30-50 ml / min, podrá iniciarse 2 días antes y 1 día antes en aquellos con aclaramiento de creatinina de 15-30 ml / min. Opción B: Se podría considerar el uso de heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) específicamente en pacientes con alto riesgo de evento trombótico. Iniciar AVK, administrar heparina a la misma hora en la que debiese ser administrado el DOACs, suspender DOACs. Continuar AVK simultáneamente con heparina hasta que el INR sea ≥ 2. Indudablemente y de manera creciente en ambientes ambulatorios y hospitalarios contamos con nuevos anticoagulantes orales; con eficacia y seguridad semejante o mayor que la demostrada en tratamiento convencional (heparinas y AVK) además de proporcionar ventajas prácticas, como la dosificación fija y no obligatoriedad de pruebas para monitorización. Sin embargo, su incorporación, prescripción y utilización; como para cualquier otro nuevo insumo o dispositivo médico, requiere un juicioso análisis y seguimiento, lo que significa implementar estrategias que aborden la terapia anticoagulante con visión integral de los riesgos, los beneficios, los costos y naturalmente las necesidades y preferencias de los pacientes. Enfrentar los fenómenos tromboembólicos y el riesgo de sangrado cuando se decide por terapia

Victor Hugo Forero S

anticoagulante no es asunto fácil y bien haremos en no desestimar los desafíos que involucran a pacientes, médicos y sistema de salud en general, para incorporar de manera juiciosa las alternativas anticoagulantes. Tal incorporación debe realizarse sin desconocer que falta camino por recorrer para realizar, con menor incertidumbre, la selección de uno u otro DOACs para perfiles específicos de pacientes y que el tratamiento óptimo de las complicaciones hemorrágicas está en permanente evolución. Los eventos embólicos van en aumento en todo el mundo, especialmente en los grupos de edad más jóvenes y en los países de bajos o medianos ingresos. Los datos demuestran incluso frecuencia de

accidente cerebrovascular más alta en países en vías de desarrollo: 10,7% a 27%, en comparación con 5% en los países desarrollados (10) Esta variación puede atribuirse a la subutilización de la anticoagulación para la prevención del evento vascular en fibrilación auricular. Finalmente y con plena certidumbre, sea cual sea la opción anticoagulante recomendada, deberemos asegurar como mínimo: Comprensión clara por parte del paciente y su familia, educación acerca de su diagnóstico, reconciliación de medicamentos, un resumen escrito entregado con los puntos clave de la terapia, anticipación de los riesgos, y orientación sobre la conducta a seguir ante nuevas dudas sobre la terapia anticoagulante.

BIBLIOGRAFIA 1. Atay JK, Fanikos J, Barnes GD, Ehle M, Coatney J, Piazza G, Froehlich JB, Goldhaber SZ .Effect of dabigatran on referrals to and switching from warfarin in two academic anticoagulation management services. Am J Cardiol . 2013, 112(3):387–389. 2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener, HC, Joyner CD, Wallentin L, R-LS Committee Investigators Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 361(12):1139– 1151. 3. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM, RA Investigators Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011,365(10):883– 891. 4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez- Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L, A Committees Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011. 365(11):981–992.

5. Hokusai VTEI, Buller HR, Decousus H, Grosso MA, Mercuri M, Middeldorp S, Prins MH, Raskob GE, Schellong SM, Schwoc mashita T, Antman EM (2013) Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2013 Dec 3. pii: S01406736(13)62343-0. 7. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625-651. 8. Investigators TBS. Bridging Anticoagulation: Is it needed when warfarin is interrupted around the time of a surgery or procedure? Circulation 2012;125 (12):496-498. 9. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Schunemann HJ, Gutterman DD, Zelman Lewis S. Introduction to the ninth edition: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):48-52. 10. Nguyen TN, Hilmer SN, Cumming RG .Review of epidemiology and management of atrial fibrillation in developing countries. 2013: Int J Cardiol 167(6):2412–2420

¿Y DE INVESTIGACIÓN QUÉ? LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE VISTA DESDE LOS PROCESOS COMUNICATIVOS THE DOCTOR PATIENT RELATIONSHIP PROCESS VIEW FROM COMMUNICATIONS *Juan Carlos Velásquez Rojas

El mayor problema en la comunicación es la ilusión de que se ha logrado. George Bernard Shaw Recibido Sept 19-2013. Aceptado Nov. 16-2013

RESUMEN

En el ámbito de la salud nos hemos acostumbrado a pensar en la información como una transferencia pasiva del conocimiento, como si este se encontrara empaquetado y lo trasladáramos de un sitio a otro. Por esta razón, las reflexiones sobre la comunicación, con frecuencia se enfocan sobre la manera adecuada de informar, la privacidad o sobre las limitaciones que tienen los pacientes para comprender dicha información. La comunicación entre pacientes y equipo de salud es mucho más que el contenido de una entrevista, la simple revelación de la información es sólo una parte del complejo proceso de comunicación. Existen muchos otros factores como el lenguaje usado, la veracidad, que son los elementos que generan confianza y respeto mutuo. Por el contrario, una mala comunicación generará en el paciente una sensación de inseguridad. En este artículo de revisión se tocarán algunos de los aspectos fundamentales de la comunicación con los pacientes. Palabras Clave Comunicación, barreras de la comunicación, relación médico-paciente, comunicación médico-paciente. REC 2014;

SUMMARY

On the health environment, we got used to think about information as passive knowledge transference. Almost like if it was packaged or bottled so we just have to move it around from one place to another. For these reason the reflections about communication often focus about the right way to inform, privacy and limitations that patients usually have to understand this type of information. Communication between the patient and the health team is much more than the content of the interview, the simple revelation of the information is just one small part of the complex communication process. There is a variety of factors like the language used on the conversation and the veracity of the information; these are the elements that generate trust and mutual respect. If this doesn’t work as it should, and happens the opposite instead, the patient would feel insecurity about the entire treatment, himself or the doctor. On this revision article we will aboard some of the fundamental aspects of communication with patients. Key words Communication, communication barriers, doctor-patient relationship, Doctor-patient communication.

20: 9-19

Los avances tecnocientíficos impactan profundamente todos los aspectos de nuestra vida cotidiana. En el caso específico de la Medicina, los avances tienen que ver con mayores recursos diagnósticos y terapéuticos, además de ofrecer la posibilidad de realizar intervenciones médicas y quirúrgicas nunca antes soñadas por nuestros antecesores. Estos avances han llegado acompañados de nuevas expresiones y de nuevas formas de comunicación. El idioma médico que ya de por sí es enorme y cambiante, se ha

tornado confuso y en no pocas ocasiones se hace incomprensible, lo cual puede convertirse en un gran problema pues es a través del diálogo que el personal de salud y los usuarios de los servicios se ponen de acuerdo en el diagnóstico, el pronóstico y el manejo. El dilema al que nos enfrentamos los profesionales de la salud es que las personas tienen gran cantidad de información pero no tienen el criterio que les permita cualificarla. El personal de salud se enfrenta hoy a personas que exigen información de mayor calidad.

*Médico de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, Especialista en Medicina Familiar Integral. Profesor Titular de la Universidad Juan N. Corpas. Candidato a

Doctor en Bioética de la Universidad El Bosque. Docente de las cátedras de Historia de la Medicina y de Bioética de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas. La presente investigación hace parte del trabajo de doctorado en Bioética realizado por el autor en la Universidad de El Bosque. E-mail: juan.velasquez@juanncorpas.edu.co

¿Y DE INVESTIGACIÓN QUE? - La relación médico paciente vista desde los procesos comunicativos

No siempre entendemos la palabra comunicación de la misma manera. En algunos casos hace referencia a la capacidad de trasmitir información, en otros casos la entendemos como la capacidad de compartir ideas o sentimientos. Debemos tener en cuenta que en la entrevista médica, si bien se transmite información, dicha información nunca estará despojada de sentimientos. No deja de ser paradójico que en una época de informática y de telecomunicaciones inmediatas, la comunicación entre el médico y su paciente, hoy más que nunca debe ser cara a cara, con sensibilidad, dado que en ocasiones las noticias que se transmiten, no son buenas. Hottois2 considera que, la medicina se practica hoy en sociedades heterogéneas, individualistas y multiculturales, en las cuales no predomina un único patrón de valores, intereses y normas. A pesar de ello, la relación médico-paciente sigue siendo el centro del ejercicio de la Medicina3 . Con las variaciones propias de cada cultura, el rasgo esencial de la relación médico paciente es el encuentro, basado en la mutua confianza, entre el que busca ayuda y el que puede proporcionársela 4. La comunicación por tanto, se convierte en pilar fundamental de esa relación. Para la OMS, los objetivos de la Medicina son: promover la salud, prevenir la enfermedad, tratar las patologías y rehabilitarlas. Sin embargo, cada una de estas tareas es compleja, incierta y conflictiva, por lo que se necesitan extensos textos académicos, largos años de enseñanza universitaria y complejas competencias curriculares, es decir, un médico requiere de un largo aprendizaje teórico y práctico que genere la experiencia profesional . La relación médico-paciente implica una interacción comunicativa destinada a facilitar el proceso diagnóstico y terapéutico, pero en no pocos casos, ofrece la posibilidad adicional de promover procesos de transformación y desarrollo humano en sus participantes; esta posibilidad solo se alcanzará si el proceso de comunicación va más allá de un simple intercambio de información y se constituye en una recíproca y fructífera interacción

personal; en palabras de Laín Entralgo, “debe surgir una amistad, que favorezca el surgimiento de dos aspectos: Un afecto desinteresado que se prodiga a otro ser humano desconocido y la confidencia”. El tipo de interacción comunicativa que permite que el encuentro entre paciente y médico se convierta en una verdadera amistad es el diálogo. El diálogo ha sido reconocido desde la antigüedad como un proceso fundamental de la comunicación humana que permite el conocimiento del otro, del mundo y especialmente de uno mismo. El diálogo es una interacción en la cual surgen emociones, pensamientos y nuevas actitudes, que pueden determinar cambios significativos en las personas y en el caso de la atención médica, influir trascendentalmente sobre el estado de salud6. La relación médico-paciente no se debe limitar a una relación técnica e instrumental, que facilita el diagnóstico y el tratamiento, sino que debe fomentar a través del dialogo, un ambiente que le de a dicha relación médico-paciente una verdadera categoría humana. Definición y teorías de la comunicación El diccionario de la RAE nos dice sobre la palabra comunicación, que proviene de la raíz latina communicãre, y que tiene entre otros, los siguientes significados7 : • Hacer a otro partícipe de lo que uno tiene. • Descubrir, manifestar o hacer saber a alguien algo. • Conversar, tratar con alguien de palabra o por escrito. • Transmitir señales mediante un código común al emisor y al receptor. • Consultar con otros un asunto, tomando su parecer. Todos estos significados nos plantean aspectos diferentes. Las necesidades del hombre crearon un medio de comunicación específico: El lenguaje. De las épocas más remotas nos han llegado dibujos esquemáticos que aparte de un posible uso religioso o ritual tenían, sin duda, la función de trasmitir un mensaje. La evolución de la

Gilbert Hottois. ¿Qué es la Bioética? Edición Universidad El Bosque. Bogotá. 2007. pp 16 – 17. Laín Entralgo, Pedro. La relación médico – enfermo, historia y teoría. Alianza editorial. Madrid, 1983. p. 19. 4 Laín Entralgo, Pedro. Introducción a una antropología médica. En: Antropología Médica. Salvat. Barcelona, 1985. 5 Shön, Donald. El profesional reflexivo. Cómo piensan los profesionales cuando actúan. Temas de educación Paidos. No. 47. Traducción José Bayo. 1ª. Edición 1998. p. 28. 6 Duffy, F.D. Dialogue The Core Clinical Skill - Editorial - Ann Intern Med. 1998;128:139-141 7 Diccionario de la RAE. Consulta en línea 12 febrero 2014. Disponible en http://www.rae.es/ 8 Rodríguez Gama, Álvaro. Enciclopedia académica sobre el lenguaje de las ciencias de la salud. División de procesos editoriales. Secretaria General-ICFES. Santafé de Bogotá. 1999. p. 2. 2 3

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comunicación humana se estima que se inició hace un millón de años con la aparición del lenguaje mímico y emocional. Se calcula que hace unos 50.000 mil años los humanos pudieron emitir sonidos y hace unos 10.000 años se registran los primeros escritos; la primera escritura (cuneiforme) se da en Sumer y el primer alfabeto es fenicio (constaba de 22 símbolos que representaban letras). Hace aproximadamente 3.500 años comenzó el desarrollo del lenguaje teórico y científico8. La investigación sobre las teorías de la comunicación empezó en 1.918, luego de la Primera Guerra Mundial. Los primeros modelos de comunicación se denominaron “modelos en aguja hipodérmica9” , eran modelos simples, de estímulo respuesta, que pretendían “inyectar” un mensaje. Sin embargo, los estudios mostraron que había algo más, pues la comunicación produce cambios en las personas. En 1.948 Laswell presentó un nuevo modelo estímulo-organismo-respuesta que propone el encadenamiento lineal de cinco preguntas: ¿Quién? ¿Dice que? ¿Por cuál canal? ¿A quién? ¿Con qué efecto? En este modelo “quién” es el emisor, “dice que” es el mensaje. “Por cuál canal” son los medios usados para transmitir el mensaje, “a quién” es el receptor y “con qué efecto” pretende saber cuál es el impacto. Posteriormente Richard Braddok propuso las siguientes precisiones: ¿Quién, dice que, a quién, en cuáles circunstancias, por cuál canal, con qué fin y con qué efecto? Si bien esta nueva formulación aporta precisiones suplementarias, continúa siendo un modelo estímulo-respuesta. Casi al mismo tiempo (1.948 – 1.949) en que Laswell formula su modelo con cinco elementos, Claude Shannon propuso la comunicación como un “proceso de transferencia de información” y plantea un nuevo elemento, el ruido, que perturba el proceso de comunicación. A finales de 1959, John y Matilda Riley, propusieron que la comunicación forma parte de un sistema social; se incorpora entonces un elemento fundamental,

la retroalimentación, que hace de la comunicación humana una interacción. La audiencia deja de ser un receptor pasivo. A partir de la década de los años 70 del siglo pasado, se comienzan a aportar nuevos elementos a los tradicionales “modelos lineales”. La necesidad que tienen el emisor y el receptor de hablar el mismo lenguaje, el contexto, el tono de la comunicación, el comportamiento del receptor, las características físicas del lugar y el contenido de la entrevista. A pesar de los desarrollos en la teoría de la comunicación, todavía hoy es posible observar cómo la comunicación, en algunos círculos, se reduce al tratamiento de viejos esquemas lineales de tipo estímulo-respuesta, cuando mucho con una incierta noción de retroalimentación. Los problemas de la relación médico-paciente. La relación médico-paciente sigue siendo, por encima de los continuos progresos en los conocimientos científicos y desarrollos tecnológicos, la base de la práctica médica; sin embargo, los cambios sociales, económicos, políticos, tecnológicos y culturales, obligan a los profesionales de la salud a que intervengan en procesos diferentes a los de su misión central. Según Laín Entralgo, la relación médico paciente entró en su crisis más evidente y profunda con la modernidad10. La Modernidad, es para muchos, ese período entre los siglos XV y XIX (del Renacimiento al Positivismo), que se caracterizó por transformaciones revolucionarias en todos los órdenes de la vida social, dados tres elementos esenciales: la secularización de la vida civil, la transformación política de los estados y el desarrollo científico y tecnológico que desembocaron en la revolución industrial11. Curiosamente, por lo menos dos de estos elementos se repiten en nuestra época, la secularización de prácticamente todos los aspectos de la vida diaria y el enorme desarrollo tecno-científico vivido en las últimas décadas. Otra coincidencia que salta a la vista es que

Galeano, Ernesto Cesar. Modelos de comunicación. Consulta en línea: 20 enero 2014. Disponible en www.docencia.udea.edu.co/edufisica/motricidadycontextos/ modelos. 10 Laín Entralgo, P. Opus cit, 1983. capítulo III, pp. 218 – 232. 11 Mainetti, José. Bioética médica, III parte: Modernidad, en: Mainetti, J. Etica Médica – Consulta en línea 01-02-2014. Disponible en: http://www.elabe.bioetica. org/34.htm 12 Ortiz, F. Modelos Médicos. McGraw Hill - Interamericana, Primera Edición, México 2001. Pp 61 - 77. 13 Laín Entralgo, Pedro. Op cit, 1983. capítulo III, p. 219 14 Focault, Michael. El nacimiento de la Clínica. Una arqueología de la mirada médica. Siglo XXI editores. 1989. p. 270. 9

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a pesar de los adelantos vividos en la Europa de finales del siglo XIX, y a pesar de tantas revoluciones, las condiciones de vida de gran parte de la población eran paupérrimas y el desarrollo industrial y económico lejos de permitirle superar al individuo común su condición de pobreza, ignorancia y dependencia, las acrecentó. Hoy podemos decir lo mismo de las condiciones de pobreza y vulnerabilidad de muchos de nuestros conciudadanos, que no les permiten beneficiarse de los adelantos de la biotecnología. Tanto Federico Engels en su libro “La situación de la clase obrera en Inglaterra” (1.845), como Karl Marx en “El Capital” (1.867), denuncian los efectos de la industrialización sobre las condiciones de salud de la mayoría de la población12. Ambos se basaron en trabajos médicos que identificaron la relación entre trabajo, nivel socioeconómico y enfermedad. Se hizo evidente que las condiciones de salud eran la consecuencia de largos períodos laborales realizados en insalubres y riesgosas condiciones de trabajo, con bajos salarios. Además existía una medicina para ricos y otra para pobres13 . Las condiciones de los hospitales públicos de Europa hasta el siglo XIX eran denigrantes: el pobre se entregaba sin condiciones a una atención de beneficencia, destinada a atender las situaciones extremas de enfermedad con la retribución injustificable de prestar su cuerpo al servicio de la investigación o de la enseñanza; no solo no existían acciones que protegieran la salud de los pobres, el individuo carecía de la condición de sujeto, porque se lo convertía en objeto o en un simple órgano defectuoso14. Actualmente, la crisis en la relación médicopaciente también está determinada por una actitud que subvalora y degrada al paciente a la condición de objeto, generando un trato que deshumaniza la interacción. El término deshumanización señala el deterioro de los valores y las actitudes deseables en el sistema de salud15. La Deshumanización o despersonalización, se ha explicado como el resultado de trasformaciones políticas, económicas, legales, culturales y tecnológicas, que estimulan actitudes utilitaristas en la relación médico-paciente, y que

la reduce a una interacción técnica instrumental en la que incluso ha cambiado el lenguaje; el paciente es ahora “cliente” o a lo sumo “usuario” y los profesionales de salud, somos ahora “prestadores de servicios” o “clientes internos”. La humanización de la relación médico-paciente se refiere a la presencia de valores como el respeto por la libertad de elección (autonomía), la competencia profesional (idoneidad), la buena comunicación (diálogo), la compasión (empatía), la estabilidad de la relación (continuidad) y la ausencia de conflictos de interés (especialmente económicos)16,17, . Frecuentemente los códigos de ética médica 18,19, tratan de definir y regular estas cualidades, sin embargo, normatizar la relación médico-paciente resulta insuficiente, de ello da cuenta el creciente volumen de demandas por mala práctica a los médicos y a las instituciones de salud, donde las deficiencias de la comunicación entre médico y paciente son una característica común sobresaliente20,21, de allí que la comunicación sea un componente fundamental de la humanización de la relación médico-paciente. La comunicación en el ámbito clínico. El modelo actual de atención médica se desarrolló a partir de un proceso que se consolidó en Francia en el siglo XIX con el nombre de Método Clínico, basado en el Método Experimental de Claude Bernard22. La clínica francesa, promueve una mentalidad anatomo-clínica que descansa en dos grandes pilares: la semiología y la anatomía patológica; de allí que los métodos centrales de la entrevista clínica sean el interrogatorio y el examen físico 23. Este modelo se concentra en la detección de patologías orgánicas, hace énfasis en los aspectos biomédicos y frecuentemente deja de lado los aspectos culturales, sociales, afectivos, espirituales o ambientales del paciente24. Si bien permite asegurar una eficaz apreciación de los trastornos orgánicos, se subvaloran aquellos aspectos relacionados con el comportamiento, la sociedad y la cultura a la que pertenece el paciente.

Oyarzún, F. Consideraciones sobre la humanización y deshumanización de la psiquiatría. Revista Chilena de Neuro-psiquiatría. Universidad Austral de Chile; 2001 (1):16-18. 16 Subcommitee on Evaluation of Humanistic Qualities of the Internist. American Board of Internal Medicine. Evaluation of humanistic qualities of the internist. Ann Intern Med. 1983; 99:720-724. 17 Emanuel, E. and Neveloff, N. Preserving the Physician Patient Relationship en the era of Management Care. JAMA, 1995; 273 (4):323-329. 18 República de Colombia. Ley 23 de 1981. 19 Barona, Ricardo. Derechos y obligaciones en la relación médico-paciente. Médico-Legal. Revista oficial de la Sociedad colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE y del Fondo especial para el auxilio solidario de Demandas FEPASDE. Mayo-agosto 2001. Año VII, No. 2. P. 55-65 15

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Según Laín Entralgo25, quien trata por primera vez al paciente como sujeto es Sigmund Freud, cuando se opone a su maestro, el neurólogo francés Jean Martin Charcot, quien consideraba la histeria como una entidad orgánica típica; Freud consideraba que esta entidad no respondía a los patrones clásicos anatómicos y que debía considerársela como una experiencia vivida desde el interior del paciente. El enfoque psicoanalítico de la enfermedad planteó una visión que complementaba el enfoque fisiopatológico-clínico. El psicoanálisis abrió las puertas a una comunicación más profunda entre médico y paciente, en la cual hay un intercambio humano intenso y profundo que pone en evidencia los mundos internos, subjetivos y personales de quien escucha y de quien relata. La comunicación permite “descubrir” al otro26, y es la oportunidad de redescubrir nuestro propio mundo interno. De ésta manera, la entrevista médica tendrá como propósitos: El abordaje, estudio, análisis, el tratamiento de un problema médico y brindará la posibilidad de conocimiento mutuo a dos seres humanos27. La práctica médica es un tipo específico de relación interpersonal y la comunicación representa la manifestación más compleja y elevada en las relaciones humanas. Durante la entrevista médica el lenguaje y la actitud empleados son esenciales, el médico debe comprender la situación del paciente y el paciente debe captar la disposición a ayudar del médico28. Las conductas que debe seguir el médico se enseñan en los cursos de semiología, y una de las advertencias más frecuentes que hacen los profesores de esta área, es que la semiología se estudia toda la vida. Esto implica a mi manera de ver que: • Muchas técnicas exploratorias requieren años de práctica para obtener de ellas el mayor provecho. • Los profesionales requieren una constante actualización para reforzar lo conocido y

aprender lo nuevo. • Implica que las competencias comunicativas se van adquiriendo como parte de aprendizajes y de cambios personales que implican maduración y desarrollo humano. En el desarrollo personal cada individuo adquiere experiencias mediante las cuales se representa el mundo y le va dando significados específicos. Mediante la comunicación con los otros se van cambiando las representaciones y los significados, lo que transforma y enriquece la personalidad. Si bien se espera que las habilidades comunicativas maduren con la experiencia clínica, se considera fundamental entrenarlas en los ambientes académicos de pregrado universitario y por ello hacen parte del currículo médico en muchos países29. En Colombia, se han considerado las competencias comunicativas como aquellas que “determinan la capacidad del médico para percibir y entender necesidades específicas que vive y manifiesta un paciente o una comunidad, y por otra parte, con la habilidad para transmitir su saber y sus acciones de manera que sean claros para los pacientes o las comunidades respondiendo de manera efectiva a sus necesidades. En esta competencia se incluye desde la capacidad para realizar una adecuada entrevista hasta la capacidad para escribir artículos científicos”30. Informar no es comunicarse. A pesar de que en la ley Ética Médica (Ley 23 de 1.981) se contempla que es deber del médico informar el estado de salud, el derecho a la comunicación y a la información del estado de salud están plenamente establecidas por la resolución 13437 de 1991 del ministerio de salud, en el cual se constituyen los Comités de Ética Hospitalaria y se adopta el Decálogo de los Derechos de los Pacientes31. En el artículo 1, numeral 2 se lee: “… derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condiciones sicológicas y culturales, que le permitan obtener toda la información necesaria

Acebedo, Jorge. Aspectos característicos de las demandas contra profesionales de la salud en Antioquia. 1992-2002. Médico-Legal. Septiembre –Diciembre 2002. Año VIII, No. p. 50-59. 21 López, Mario Demandas a profesionales de la salud (observaciones de casos). Médico-Legal. Enero-marzo 2003. Año IX, No. 1, p 30-39 22 Bernard, Claude Introducción al estudio de la medicina experimental. Traducción por José Joaquín Izquierdo. UNAM, México, 1994. 23 Miranda Canal, Néstor La medicina en Colombia. De la influencia francesa a la norte-americana. Revista Credencial Historia. Bogotá, Colombia, edición 29, mayo de 1992 24 Reyes-Ortiz C.A. , Gheorghiu, S. Mulligan, T. Olvido de los fenómenos psicológicos en la relación médico-paciente anciano Colombia Médica 1998; 29:134-37 25 Laín Entralgo, Pedro. Op cit, 1983. p.228. 20

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respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve...” Debo decir que informar no es sinónimo de comunicarse. La información es un acto en una sola vía y debe ser, entre otras, veraz, amplia y suficiente. En cambio, la comunicación implica escuchar al interlocutor. Un componente importante de la comunicación es el lenguaje, que puede ser escrito, oral o preverbal (gestual o no verbal). Es necesario que el médico tenga en cuenta el tono de la voz, la actitud corporal, debe escoger las palabras precisas que trasmitan el mensaje que queremos dar y debemos buscar el momento adecuado. Para Gadamer, “el problema no es dominar correctamente el lenguaje, sino comprender adecuadamente lo que tiene lugar a través del lenguaje”32. En toda comunicación se pueden identificar dos aspectos; uno que tiene que ver con el contenido (trasmisión de datos) y otro que tiene que ver con un aspecto relacional (como entender la comunicación). Este último aspecto es el que nos permite entender los dobles sentidos o las segundas intenciones, es decir las mismas palabras cambian su significado dependiendo del tono de voz con que se pronuncien o dependiendo de la actitud corporal que se adopte. Dentro del ámbito médico, la información fluye continuamente. Los pacientes hablan entre sí en las salas de espera, en las paredes hay carteles (algunos nuevos y otros antiguos que nunca se removieron), las actitudes del personal de salud, las prisas, las caras de preocupación, los comentarios jocosos, la visita de un sacerdote o el fallecimiento de un paciente en una habitación cercana, envían mensajes no demasiado subliminales 33 . ¿Es el diálogo un acto terapéutico? El movimiento fenomenológico fue iniciado por

Edmun Hursserl (1.859 – 1.938), quien planteaba la necesidad de volver al origen y a la esencia de las cosas. Uno de los enfoques fenomenológicos es la Logoterapia, propuesta por Víctor Frankl, un psiquiatra austriaco que estuvo prisionero en los campos de concentración nazi, quien planteaba la acción terapéutica a través del diálogo entre el terapeuta y su paciente con el fin de buscar el sentido de los conflictos humanos. La conversación entre médico y paciente es una entrega mutua, que posibilita esclarecer aspectos de la vida del paciente, relacionados directa o indirectamente con la salud y la enfermedad, a veces tan íntimos que no se atrevería a expresarlos a otra persona que no fuera su médico. Esta empatía es fundamentalmente ética porque le damos valor a nuestras relaciones con los demás. Estas relaciones no existen separadamente, porque como humanos estamos insertos en una estructura de reciprocidad y esa reciprocidad se representa en el diálogo34. El diálogo contribuye a que el paciente analice aspectos de su vida que influyen en su salud y a que el médico aprenda a ser más tolerante y comprensivo. El médico es la primera medicina, decía el psiquiatra húngaro Michel Balint, ya que a través del diálogo fomenta la respuesta terapéutica35. El diálogo según Martín Buber es un encuentro entre dos personas que se perciben y se aceptan, es un proceso que genera ideas, afectos, nuevos conocimientos y actitudes36. La importancia de la comunicación en el consentimiento informado. Hasta no hace muchos años, ejercimos nuestra profesión en un ambiente de paternalismo37. El médico tomaba todas las decisiones sin discutirlas con el enfermo. Las órdenes médicas no se discutían pues la autoridad del médico no necesitaba justificación. La ética médica derivada de los conceptos hipocráticos, se encuentra impregnada de paternalismo. Para la muestra…

Rubio Sánchez, J.L. La comunicación. Psicología y psicopatología del lenguaje. En: Ridruejo Alonso, P. (Ed). Psicología Médica. McGraw Hill Interamericana. Madrid. Primera edición, 1996. Pp. 347-354. 27 Suros, Juan. Semiología Médica y técnica exploratoria. Salvat editores. 1978. p.2 – 72. 28 Rivera, N y Blanco, F. La dimensión comunicativa en la práctica médica “El valor de la entrevista” Revista Cubana Educación Media Superior 2001; 15 (2):301-11. 29 General Medical Council (UK). Tomorrow´s doctor. Recommendations on undergraduate medical education. Feb. 2003. Versión electrónica: http://www.gmc-uk. org/med_ed/tomdoc.pdf, consultada enero 28 de 2014. 30 Ministerio de Educación Nacional, ICFES, ASCOFAME. Exámenes de calidad de la educación superior en Medicina. Guía de Orientación. 2003. Secretaría General, Grupo de Procesos Editoriales – ICFES Bogotá, Colombia julio de 2003. p 21. 26

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“… ni dar a los profanos más explicaciones que las estrictamente necesarias, pues eso suele ser forzosamente una incitación a enjuiciar un tratamiento...” “… haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo, durante tu actuación, la mayoría de las cosas. Dale las órdenes oportunas con amabilidad y dulzura, y distrae su atención; repréndele a veces estricta y severamente, pero otras, anímale con solicitud y habilidad, sin mostrarle nada de lo que va a pasar ni de su entorno actual.” 38 Ni el juramento hipocrático, ni la declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial que lo modificó en 1.948, hacen mención a la autonomía del paciente o a la veracidad del médico39. Hoy este esquema de relación, vertical y paternalista, es cada vez menos válido. Una información veraz y oportuna le permite al paciente entender y participar activamente en su tratamiento, otorgando (o negando) el consentimiento, sin embargo, muchos profesionales de la salud solo ven en el consentimiento informado un obstáculo, un documento que al exponer los riesgos de los procedimientos asusta y confunde a los pacientes. Lo que no tienen en cuenta estos profesionales, es que el diálogo fortalece la relación entre el médico y el paciente y se establece una relación interpersonal directa, inmediata y única entre dos seres humanos, uno con los temores que genera una enfermedad y el otro con el sincero deseo de servir. Según Miguel Kottow, la entrevista médica es el diálogo de dos expertos: el experto médico y el experto en su propia enfermedad. La enfermedad, la vulnerabilidad y la falta de conocimiento del paciente incrementan la posibilidad de que se presente el paternalismo, sin embargo existe un límite a esta actitud, el respeto a la autonomía. El consentimiento informado debe ser entendido como un proceso que promueve la buena comunicación y la autonomía del enfermo, como “… la expresión de dos voluntades debidamente conocedoras, competentes y autónomas que deciden contribuir a un procedimiento científico… ” 40.

El consentimiento informado debe ser un acto intencionado y consciente, acordado entre el paciente y el profesional. La decisión debe ser tomada libre de presiones externas luego de comprender los beneficios y los riesgos de un procedimiento. Una persona es considerada autónoma 41 cuando tiene: 1. Capacidad de comprender la información relevante. 2. Capacidad para comprender las consecuencias de cada decisión. 3. Capacidad para elaborar razonamientos a partir de la información que se le transmite y de su escala de valores. 4. Capacidad para comunicar la decisión que haya tomado. En caso de que un paciente no cumpla con estos criterios (pacientes psiquiátricos, recién nacidos, deficientes mentales severos, pacientes en coma, pacientes con demencia, etc.), el consentimiento debe ser firmado por un tutor. Muchos enfermos de estos pacientes aspiran a tener un cierto control sobre ellos mismos. Sánchez Torres42 considera que para obtener el consentimiento, es imperativo informar con honestidad al paciente sobre sus condiciones de salud y sobre las opciones terapéuticas. El médico al informar, debe despojarse de todo prejuicio y evitar los juicios de valor. La información debe ser directa, breve, precisa y clara. No debe contener palabras abreviadas o terminología científica ya que esto se convertirá en una barrera para la comunicación, haciendo que el mensaje que se trasmite sea incomprensible. Con frecuencia, la familia del paciente se opone a que le ofrezcamos información al enfermo tratando de protegerlo de probables “complicaciones”. Ocultar información, no hace desaparecer la enfermedad, es más, muchos pacientes no sólo están enterados del diagnóstico, sino que además solicitan que no le informemos a la familia, con la intención de evitarles sufrimiento y dolor. Se constituye así lo que se ha llamado la conspiración

Posso, Camilo. Ministerio de Salud. Consulta en línea 6 febrero 2014. Disponible en: http://www.portalesmedicos.com Gadamer, citado por Henrik R. Wulff. Introducción a la Filosofía de la Medicina. Editorial Triacastela, Madrid. 2002 p 195. 33 Montes, José, Pastor. Aldeguer, Vicente. Diaz Fernandez, José. Manual de Gestión Hospitalaria. McGraw-Hill Interamericana de España. Madrid. p. 533. 34 Malherbe, Jean Francois. Hacia una ética de la Medicina. San Pablo, Santafe de Bogotá, 1993. Traducción de: Pour une etique de la medicine, Editions Ciaco, Bruselas, Bélgica. Pp. 24. 35 Balint, Michael, “The Doctor, His Patient and the Illness,” International University Press, Inc., NY, 1957. El Médico, el Paciente y la Enfermedad. Libros Básicos, Buenos Aires, 1961. 36 Buber, Martín. Yo y Tú, Caparrós editores, Madrid 1993, pp17-18 31 32

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del silencio, que inevitablemente conduce al aislamiento y a la soledad del paciente. Existen dos posiciones opuestas: Una sostiene que comunicar el diagnóstico y el pronóstico es una crueldad inútil, pues la idea de la muerte aterroriza y hace sufrir, no permite la esperanza, puede desmoralizar, deprimir y generar desesperación e ideas suicidas. La otra posición, defiende una relación transparente basada en la franqueza, en la cual, el deber de informar que tiene el médico se relaciona con el derecho del paciente a estar informado. Estas dos posiciones parecen encontrar respaldo en la Ley de ética médica (Ley 23 de 1.981), capítulo II: ARTICULO 11. La actitud paciente será siempre de comentario que despierte no hará pronósticos de la suficientes bases científicas.

del médico ante el apoyo. Evitará todo su preocupación, y enfermedad sin las

ARTICULO 18. Si la situación del enfermo es grave el médico tiene la obligación de comunicarle a sus familiares o allegados y al paciente en los casos en que ello contribuye a la solución de sus problemas espirituales o materiales. Existen dos condiciones en las que a pesar de las disposiciones legales, el médico puede guardar silencio. La primera, cuando el médico crea que la información pueda perjudicar al enfermo (esto se denomina privilegio terapéutico), y la segunda, cuando el enfermo no quiere hacer uso de sus derechos y renuncia a ser informado. Para Diego Gracia 43, el privilegio terapéutico es una forma de paternalismo motivado por la idea de no hacer daño al paciente (no maleficencia) y por el deseo de hacerle un bien (beneficencia). Frente a este concepto paternalista, Gracia prefiere utilizar la expresión “excepción terapéutica”. ¿Hay algo que deberíamos cambiar? A pesar del desarrollo de nuevas tecnologías, sabemos que ninguna de ellas puede sustituir el

diálogo con el paciente. Sin embargo, tenemos importantes problemas de comunicación, basta mencionar como ejemplo un estudio con médicos residentes que interrumpían a sus pacientes en promedio a los 12 segundos de comenzar a manifestar sus preocupaciones44. Otro factor que frecuentemente es mencionado como un problema es el tiempo que los médicos pueden dedicar a los pacientes; sin embargo, parece ser más importante la actitud del médico ante el paciente. Los pacientes perciben que se les ha dispensado más tiempo y se sienten más satisfechos, cuando el profesional tiene una actitud de interés por los problemas del paciente 45,46. La calidad de la comunicación es tan importante que, se ha demostrado una relación directa entre las demandas por mala práctica con una deficiente calidad comunicativa 47. Tradicionalmente los estudiantes desarrollan las actitudes y prácticas comunicativas de forma tácita y espontánea, imitando los modelos que observan de sus profesores48. La inclusión de la comunicación en el currículo de las facultades de medicina, busca desarrollar consciente y sistemáticamente las habilidades comunicativas para que los estudiantes tengan procesos más pertinentes y asertivos. Humanizar la práctica médica y mejorar la comunicación entre médico y paciente puede mejorar la calidad de la atención y reducir las demandas por mala práctica49 . La OMS ha reconocido la importancia del rol comunicativo del médico y considera que es una de las principales funciones que debe desarrollar 50. El desarrollo de la relación médico-paciente exige un cambio de la mentalidad y actitud de los médicos, que no se consigue mediante obligaciones legales. Los médicos debemos buscar que el consentimiento informado sea un verdadero proceso de diálogo y que se respeten sus elementos básicos: voluntariedad, información en cantidad suficiente y de forma comprensible, para con todo ello asegurar una decisión autónoma del paciente.

Beauchamp define el paternalismo de la siguiente manera: 1) la limitación intencionada de la autonomía de una persona por parte de otra. 2) cuando la persona que limita la autonomía apela exclusivamente a motivos de beneficencia hacia la persona cuya autonomía está limitada. Ética Médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Editorial Labor S.A. 1987 p 98. 38 Hipócrates en Sobre la Decencia. Citado por Beauchamp, Tom y McCullough, Laurence en Ética Médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Editorial Labor S.A. 1987 p 67. 39 Beauchamp, Tom. Childress, James. Principios de Ética Biomédica. Editorial Masson. Barcelona. 1999. p 379. 40 Giselle Núñez González. El consentimiento informado como vía de comunicación en la relación médico-paciente. En línea. www.cbioetica.org/revista/73/731922. pdf. consultado 1 nov. 2008 10:34. 37

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A manera de conclusiones Algunos médicos creen tener el derecho y el deber de ser paternalistas, se apoyan en el principio hipocrático de la beneficencia, promueven la salud del paciente, pero no su autonomía. Tal actitud es más notoria cuando el paciente pertenece a niveles socio-económicos bajos. El deber de informar de manera veraz está basado en el respeto a los demás y está íntimamente relacionado con el consentimiento informado. El consentimiento no puede expresar autonomía si no es informado. Sin comunicación entre el médico y el paciente no solo no hay consentimiento realmente libre e informado, sino que no hay respeto a la autonomía del otro, condición sin la cual no hay libertad. Además de hablar menos con los pacientes, los escuchamos menos. Con frecuencia olvidamos que el diálogo es uno de los mejores instrumentos diagnósticos y terapéuticos, no reemplazable por ningún aparato o equipo tecnológico. No existen fórmulas mágicas para la comunicación, el médico, en cada caso deberá emplear las técnicas de comunicación que haya desarrollado y deberá decidir cuál es la mejor forma de acercarse a cada paciente. Es de gran utilidad saber qué es lo que el paciente sabe de su enfermedad y qué es lo que quiere saber. Comunicar los diagnósticos o los pronósticos, no es sinónimo de apabullar al paciente con detalles minuciosos de la evolución o con estadísticas que en primer lugar al paciente no le interesan y en segundo lugar lo hacen sentir como un número. Si la familia nos solicita que ocultemos información, debemos intentar convencerlos de que la mejor opción es la sinceridad recíproca, pero si debemos tomar una posición, debemos inclinarnos por el enfermo, con él es con quien hemos hecho un pacto de honestidad, son sus sentimientos y su bienestar lo que nos incumbe.

En el momento de programar los tiempos necesarios para la práctica clínica, se debería tener en cuenta la importancia de la comunicación. La comunicación adecuada mejora las relaciones, aumenta la confianza en los profesionales y facilita el proceso diagnóstico y terapéutico. Mejora la autoconfianza y disminuye la sensación de dependencia. Para salvaguardar la intimidad y la dignidad de los pacientes, la confidencialidad y la verdad deben presidir la relación clínica, sin embargo al comunicar malas noticias, debemos adecuar la comunicación a lo que la persona vaya deseando conocer, buscando el momento y los espacios físicos propicios para facilitar la comunicación. La comunicación desde la verdad, es indispensable para la autonomía del usuario, pero también lo es para la beneficencia del profesional. La dependencia que produce la enfermedad, una hospitalización o la imposibilidad de cuidarse por sí mismo, no tiene por qué causar una disminución o una pérdida de la autonomía. Lejos de ser argumento para el paternalismo, la dependencia es argumento para buscar las mejores formas que ayuden al desarrollo de la autonomía.

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¿Y DE INVESTIGACIÓN QUE? - La relación médico paciente vista desde los procesos comunicativos

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Juan Carlos Velásquez Rojas

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Predispone a enfermedades pulmonares en los niños. Predispone a bajo peso al nacer. Guarda relación con enfermedades cardíacas, cerebrales y pulmonares del adulto.

¿Y DE INVESTIGACIÓN QUÉ? EFECTO DE LOS CAMPOS MAGNÉTICOS PULSANTES SOBRE LÍNEAS DE CÉLULAS TUMORALES MCF-7 Y K-562 EFFECT OF THE PULSATING MAGNETICS FIELDS ON LINES MCF-7 TUMOR CELLS AND K-562 Lina Maritza Pinilla1, Luis Miguel Pombo1, Claudia Urueña2, Óscar López1, Antonio Mejía1. Recibido Marzo 3-2013. Aceptado Mayo 6-2013

RESUMEN

SUMMARY

Numerosas investigaciones sugieren que los campos magnéticos inducen apoptosis en diversas líneas tumorales, aparentemente sin afectar a células sanas. Sin embargo, las conclusiones son heterogéneas debido a las diferencias en las características de los campos magnéticos utilizados. Nuestro estudio se realizó con el objetivo de determinar el efecto de los campos magnéticos pulsantes sobre la morfología, el recuento celular y la viabilidad en líneas tumorales MCF-7 y K-562. Las células fueron expuestas a campos pulsantes positivos, de 6 mT y de 60 Hz, por períodos de una o de tres horas. El efecto se comparó con el producido por Doxorrubicina 0,075µM o 10 µM. En células MCF-7 expuestas durante una hora se presentó proliferación y aumento de la viabilidad. Después de tres horas, se redujo la adherencia y disminuyeron los recuentos celulares y la viabilidad. En células K-562 se presentó reducción del recuento celular y de la viabilidad desde la primera hora de exposición, siendo esta respuesta semejante a la ocasionada por Doxorrubicina. REC 2014;

Numerous studies suggest that magnetic fields induce apoptosis in various tumor cell lines, apparently without affecting healthy cells. However, the conclusions are heterogeneous due to the differences in the characteristics of magnetic fields used. Our study was conducted to determine the effect of pulsed magnetic fields on the morphology, cell count and viability in tumor cell lines MCF-7 and K-562. Cells were exposed to positive pulsed field of 6 mT and 60 Hz, for periods of one or three hours. The effect was compared with that produced by doxorubicin 0.075 uM to 10 uM. In MCF-7 cells exposed for an hour increased proliferation and viability was presented. After three hours, the adhesion was reduced and cell counts and viability decreased. In K-562 cells reduced cell count and viability was presented from the first hour of exposure, this response was similar to that caused by doxorubicin.

20: 20-30

Key words: Pulsating magnetics fields, alternatives therapeuthics, alternative medicine, cancer, apoptosis, celular viability

Palabras clave: Campos magnéticos pulsantes, terapéuticas alternativas, medicina alternativa, cáncer, apoptosis, viabilidad celular.

1. INTRODUCCIÓN De acuerdo con la OMS, en el año 2008 se presentaron 12,7 millones de casos nuevos y 7,6 millones de muertes por cáncer en todo el mundo. La tasa global de incidencia de la enfermedad, excluyendo el cáncer de piel distinto de melanoma, fue de 108,8 x 100,000 habitantes y la tasa de mortalidad de 105,6 x 100,000, con amplias variaciones en las diferentes regiones del mundo. En Colombia, el número de casos nuevos en el año 2008 fue de 27.597, la tasa de incidencia, de 150,2 x 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad, de 88,2 x 100.000 (1). 1 Grupo de investigación en Farmacología Vegetal y Terapéuticas Alternativas. Fundación Universitaria Juan N. Corpas. 2. Departamento de Inmunología. Universidad Javeriana. E-mail: lina.pinilla@juanncorpas.edu.co

Lina Maritza Pinilla, Luis Miguel Pombo, Claudia Urueña, Óscar López, Antonio Mejía.

A pesar del acelerado desarrollo de nuevos medicamentos antineoplásicos y de los avances tecnológicos en el tratamiento, se estima que en el año 2025 se presentarán 19,2 millones de casos nuevos y 11,7 millones de muertes por cáncer, en todo el mundo. (1) En la primera línea de tratamiento de la enfermedad siguen teniendo la mayor importancia los medicamentos quimioterapéuticos, caracterizados porque su mecanismo de acción implica la destrucción de células con alta velocidad de replicación, por lo que es común que afecten células sanas y desencadenen efectos colaterales cuya severidad pone en riesgo la vida del paciente y determina, en muchos casos, la suspensión del tratamiento (2) (Tabla 1)

A diferencia de la quimioterapia, las terapias dirigidas utilizan medicamentos diseñados para actuar sobre moléculas de las vías que las células tumorales emplean para dividirse, diseminarse o crecer. La especificidad de su acción sobre vías y procesos propios de las células cancerosas hace que el daño colateral sobre estructuras sanas sea menor y menos frecuente que con la quimioterapia. Algunas terapias dirigidas comprenden sustancias de bajo peso molecular que interactúan con proteínas intracelulares para modificar su función; otras incluyen anticuerpos monoclonales que interfieren la actividad de receptores localizados en el exterior de la célula y otras son vacunas que inducen la respuesta del sistema inmunitario frente a las células cancerosas. En la actualidad, las

Tabla 1. Antineoplásicos

terapias dirigidas se emplean en compañía de los agentes quimioterapéuticos convencionales y sólo de manera ocasional, como tratamiento único. (3) En la práctica médica, la decisión de utilizar un tratamiento antineoplásico depende, precisamente, del balance entre la efectividad del tratamiento y la morbilidad asociada al mismo. Resulta de la mayor importancia la búsqueda de terapéuticas que tengan especificidad por las células cancerosas y que impliquen mínimo compromiso de tejidos sanos. El empleo de anticuerpos antitumorales conjugados con radiosótopos y de medicamentos diseñados, representan los esfuerzos por encontrar dicha especificidad terapéutica. (3) El efecto de los campos magnéticos pulsantes en

cáncer es motivo de amplio estudio, teniendo en cuenta los resultados de numerosas investigaciones que sugieren inducción de apoptosis en algunas líneas celulares, aparentemente sin afectar a células sanas (4) Pocos estudios, sin embargo, indican que la exposición repetida a campos magnéticos de baja frecuencia puede provocar ruptura del DNA y apoptosis tanto en células tumorales como en células normales (5) lo cual resalta la necesidad de adelantar estudios que contribuyan a esclarecer los fenómenos ocasionados por los campos magnéticos y la posible selectividad de su acción. Aunque se reconoce que varias estructuras y funciones celulares son modificadas por la ex-

¿Y DE INVESTIGACIÓN QUÉ? Efecto de los campos magnéticos pulsantes sobre líneas de células tumorales MCF-7 y K-562

posición a campos magnéticos, las conclusiones de los estudios no son homogéneas debido a la multiplicidad de variables como la intensidad, frecuencia, períodos de uso, tiempo total de exposición, características de los materiales y diseño del experimento. Se dispone de estudios orientados a determinar el efecto sobre membranas celulares, expresión general y específica de genes, vías de transducción de señales, proliferación, diferenciación y regulación del ciclo celular, metabolismo y otras funciones, así como también posibles efectos sobre la integridad y la estructura del DNA. (6)

efecto de los campos magnéticos pulsantes de 6 mT y de 60 Hz sobre la morfología y la viabilidad celular en líneas tumorales MCF-7 y K-562.

2. MATERIALES Y MÉTODOS 2.2 Células y cultivo Las líneas MCF-7 (carcinoma de seno humano) y K-567 (eritroleucemia humana), fueron obtenidas en el Instituto de Investigaciones de la Universidad del Rosario (Bogotá, Colombia). El experimento fue realizado en el laboratorio de inmunología de la Universidad Javeriana (Bogotá, Colombia).

A pesar de que los cambios citados pudieran afectar a células normales también, son cada vez más numerosos los estudios que reportan especificidad en la inducción de apoptosis sobre células tumorales, con preservación de la estructura y la función de las células normales (7)

Las células permanecieron en incubación en medio RPMI-16401, suplementado con suero fetal bovino (SFB) 10%, penicilina100 ug/mL, estreptomicina 100 U/mL, glutamina 2mM, piruvato 10 mM y hepes 10 mM2 , a temperatura de 37°C, en ambiente con 5% de CO2.

Se requieren investigaciones orientadas al esclarecimiento del efecto y del mecanismo de acción de los campos magnéticos pulsantes sobre células normales y tumorales, precisando probables diferencias en la respuesta biológica de acuerdo con la intensidad, la frecuencia, la polaridad y el tiempo de exposición. La apropiada modulación de estos parámetros podría modificar las funciones celulares y contribuir al tratamiento no farmacológico del cáncer.

2.2 Campos magnéticos

El objetivo del presente estudio fue determinar el

Como dispositivo de campo magnético pulsante se utilizó el equipo MAGNETICOR®, fabricado por la empresa MEDICOR de Colombia. Este aparato cuenta con 4 unidades de aplicación de 169 cm2 de superficie y 3 cm de altura, cada una; son controladas por un módulo que permite seleccionar polaridades positivas o negativas para cada uno de sus lados. El dispositivo genera campos magnéticos de 8 mT y de 60 Hz de frecuencia (figura 1).

Figura 1. Generador de campo magnético pulsante MAGNETICOR®

Lina Maritza Pinilla, Luis Miguel Pombo, Claudia Urueña, Óscar López, Antonio Mejía.

Las unidades del equipo fueron dispuestas dentro de la incubadora, por debajo de las placas de Elisa de 96 pozos, que contenían las células. La intensidad del campo magnético se verificó por medio de un gaussometro, a una distancia de 2 cm de la unidad de generación, lugar en el que se registró una intensidad de 6 mT. Se consideró, por lo tanto, que las células fueron expuestas a campo magnético pulsante, de 6 mT de intensidad y 60 Hz de frecuencia. En todos los casos se seleccionó polaridad positiva. Durante el experimento no se presentaron variaciones significativas de temperatura en las zonas expuestas al campo magnético.

2.3 Diseño experimental Cada línea celular se dividió en cinco grupos, los cuales fueron asignados aleatoriamente de la siguiente manera: Grupo 1: Control Grupo 2: Campo magnético positivo de 6 mT y 60 Hz, 1 hora de exposición Grupo 3: Campo magnético positivo de 6 mT y 60 Hz, 3 horas de exposición Grupo 4: Doxorrubicina 0,078 µM Grupo 5: Doxorrubicina 10 µM Durante el tiempo que duró el experimento, las células permanecieron en incubadora, bajo las condiciones descritas para el cultivo. (Figura 2)

Figura 2. Cultivos celulares en incubadora, expuestos a campo magnético pulsante positivo, de 6 mT y 60 Hz.

Terminada la intervención, todos los grupos en estudio continuaron en incubación durante 48 horas más, al cabo de las cuales se determinaron Morfología celular, Recuentos de células vivas, Viabilidad y citotoxicidad (Figura 3).

1 2

2.4 Determinación de la morfología celular Para determinar la morfología, las células se examinaron por observación directa al microscopio de luz (Olimpus CH30) y se evaluaron los siguientes parámetros: presencia de vacuolas intracelulares, restos o detritos celulares, células muertas y adherencia celular.

Medio con nutrientes aminoacidos, glucosa, factores de crecimiento, Suero fetal bovino Buffer del medio

¿Y DE INVESTIGACIÓN QUÉ? Efecto de los campos magnéticos pulsantes sobre líneas de células tumorales MCF-7 y K-562

Figura 3. Diseño experimental

Fundación Universitaria Juan N. Corpas Grupo de Investigación. Terapéuticas Alternativas y Farmacología Vegetal

2.5 Recuento de células vivas El recuento celular se realizó con azul de tripano. Las células vivas con la membrana intacta no se tiñen debido a que la membrana celular es selectiva respecto a este colorante. Así, las células viables, con membrana intacta, no incorporan el azul de tripano; por el contrario, el colorante sí atraviesa la membrana de las células muertas.

SEM (Error estándar de la media). Los datos fueron analizados mediante un análisis de varianza a una vía (ANOVA) y las diferencias entre el grupo control y los grupos tratados se determinaron empleando la prueba de Bonferroni. Se consideraron diferencias significativas para P<0.05. Se empleó el programa GraphPad Prism 5.0.

3. RESULTADOS

2.6 Viabilidad y citotoxicidad

3.1 Morfología celular

Finalizada la incubación, 2 μl de MTT 12 mM [3-(4,5-dimetiltiazol-2-yl)-2,5-difenil tetrazolium bromuro] (Molecular, Probes) en PBS 1X fueron adicionados a cada pozo e incubados por 4h a 37°C. Los cristales de formazan fueron disueltos con SDS-HCl 0.01M o Dimetilsulfóxido (DMSO) y la densidad óptica medida a 540 nm (miliabsorbancia, mAU) en un Multiskan MCC/340 (Labsystems).

3.1.1 Morfología celular en la línea MCF-7

2.7 Análisis estadístico Los resultados son expresados como la media ±

No se apreciaron cambios morfológicos en las células MCF-7 expuestas durante una hora a campo magnético, con respecto al grupo control. En el grupo expuesto durante tres horas se observó incremento del volumen celular y aparición de vesículas intracitoplasmáticas. La adhesión celular se redujo y no se presentó formación de la monocapa adherente en la caja de cultivo, propiedad que es característica de las células de tumores sólidos. (Figura 4)

Lina Maritza Pinilla, Luis Miguel Pombo, Claudia Urueña, Óscar López, Antonio Mejía.

3.1.2 Morfología celular en la línea K-562 No se apreciaron cambios morfológicos en las células de la línea K-562 expuestas durante una hora al campo magnético. Figura 4. Morfología celular en la línea MCF-7

Fundación Universitaria Juan N. Corpas Grupo de Investigación. Terapéuticas Alternativas y Farmacología Vegetal

En el grupo expuesto durante tres horas no se observaron modificaciones de la morfología celular, pero al parecer se presentó una reducción del número de células, en comparación con el grupo control. Figura 5. Morfología celular en la línea K-562

¿Y DE INVESTIGACIÓN QUÉ? Efecto de los campos magnéticos pulsantes sobre líneas de células tumorales MCF-7 y K-562

3.2 Recuentos de células vivas 3.2.1 Recuentos de células vivas en la línea MCF-7 En el grupo control de la línea MCF-7, el recuento de células vivas después de 48 horas fue de 2x104 cel/ mL, mientras que en el expuesto a campo magnético durante una hora el recuento fue de 3x104 cel/mL, siendo esta diferencia significativa (p<0,0001). En el grupo expuesto durante 3 horas el recuento fue inferior a 1x104 cel/mL siendo esta diferencia significativa con respecto al control (p<0,0001). No se presentó diferencia en el recuento de células vivas entre el grupo expuesto durante tres horas y el grupo tratado con Doxorrubicina. 3.2.2 Recuentos de células vivas en la línea K-562 En el grupo control de la línea K-562, el recuento de células vivas después de 48 horas fue de 3x104 cel/ mL. En el expuesto al campo magnético durante una hora el recuento fue inferior a 2x104 cel/mL y en el grupo expuesto durante 3 horas fue menor de 1x104 cel/mL, siendo ambas diferencias significativas con respecto al control (p<0,0001). No se presentaron diferencias en los recuentos de células vivas entre el grupo expuesto durante tres horas y el grupo tratado con Doxorrubicina. Figura 6. Recuento de células vivas en la línea MCF-7

Figura 7. Recuento de células vivas en la línea K-562

Lina Maritza Pinilla, Luis Miguel Pombo, Claudia Urueña, Óscar López, Antonio Mejía.

3.3 Viabilidad y citotoxicidad 3.3.1 Viabilidad y citotoxicidad en la línea MCF-7 La absorbancia tras la aplicación de MTT fue de 0,7525 mAU en el grupo control de la línea MCF-7, en el expuesto a campo magnético durante una hora aumentó a 1,751 mAU, diferencia que fue significativa (p<0,0001). En el grupo expuesto durante 3 horas, la absorbancia fue de 0,3041 mAU, en las células tratadas con Doxorrubicina 0,075 µM fue de 0,305 mAU y en las tratadas con Doxorrubicina 10 µM fue menor de 0,112 mAU. No se presentó diferencia significativa en la viabilidad celular entre el grupo tratado con campo magnético 3 horas y los tratados con Doxorrubicina. Figura 8. Viabilidad y citotoxicidad en células MCF-7

3.3.2 Viabilidad y citotoxicidad en la línea K-562

La absorbancia tras la aplicación de MTT fue de 0,75 mAU en el grupo control de la línea K-562, en el expuesto a campo magnético durante una hora fue de 0,65 mAU y en el expuesto a tres horas se redujo a 0,08 mAU, siendo las diferencias significativas con respecto al control (p<0,0001). En el grupo tratado con Doxorrubicina 0,75 µM, la viabilidad celular fue equivalente a la del expuesto una hora al campo magnético. La viabilidad en el grupo expuesto tres horas presentó comportamiento similar al del tratado con Doxorrubicina 10 uM. (Figura 9) Figura 9. Viabilidad y citotoxicidad en células K-562

¿Y DE INVESTIGACIÓN QUÉ? Efecto de los campos magnéticos pulsantes sobre líneas de células tumorales MCF-7 y K-562

4. DISCUSIÓN En el presente estudio, las células MCF-7, que corresponden a un tumor sólido, modificaron su volumen citoplasmático y perdieron su adherencia después de tres horas de exposición al campo magnético pulsante de 6 mT y de 60 Hz. Cambios semejantes han sido reportados con el uso de diversos campos magnéticos, pulsantes o constantes, en cultivos celulares tanto en células adherentes como no adherentes (8, 9, 10, 11,12). En nuestro estudio, sin embargo, no se apreciaron cambios morfológicos en las células no adherentes K- 562 (eritroleucemia humana) Los cambios que han sido descritos por la exposición a campos magnéticos moderados (6mT) consisten, para el caso de células que crecen en suspensión, en la pérdida de su forma redondeada y en la adquisición de una alargada e irregular, mientras que para las células adherentes se trata de modificaciones en su forma y orientación o en la pérdida de su adherencia, quedando, de esta manera, libremente suspendidas en el cultivo (13). Los resultados coinciden con los de estudios que reportan cambios en la morfología de células tumorales, reducción de la viabilidad celular e inducción de apoptosis con campos magnéticos pulsantes, de 6 a 60 mT y de 50 a 60 Hz de frecuencia (5, 11) y apoya las observaciones que sugieren que la inhibición del crecimiento celular y la inducción de apoptosis inducidas por los campos magnéticos pulsantes de 60 Hz, se presentan en función de la intensidad del campo y del tiempo de exposición (14). Así, campos magnéticos de 1 mT y 60 Hz de frecuencia no mostraron efecto sobre el crecimiento ni sobre la viabilidad de líneas celulares de cáncer de mama después de exposición continua durante 72 horas (14) y exposiciones menores de 30 minutos a campos pulsantes de 6 mT y 60 Hz no produjeron modificación en la viabilidad de células normales ni de células tumorales (5). Los métodos empleados en nuestro estudio no permiten determinar la causa de la reducción de la viabilidad observada en las dos líneas celulares después de tres horas de exposición al campo

magnético pulsante. Sin embargo, otras investigaciones que han obtenido resultados semejantes explican esta respuesta, exclusivamente, por un aumento de la apoptosis de las células tumorales (16), puesto que en ningún caso informado hasta ahora, se ha encontrado necrosis como el mecanismo involucrado en la reducción de la viabilidad celular (9, 17) Varias hipótesis pretenden explicar el origen de la apoptosis inducida por los campos magnéticos pulsantes. Han sido implicados el arresto del ciclo celular, la activación de Caspasa 3, el aumento en las EROs (14) la activación de genes promotores de proteínas de choque térmico (18) y la activación de vías de señalización relacionadas con apoptosis. En relación con este último efecto, Jyeon y cols propusieron que exposiciones repetidas a “pequeñas dosis” de campo magnético podrían inducir estrés y originar la activación de p38 y de otras vías de señalización relacionadas con apoptosis. Esta respuesta se presentó con períodos de exposición de 30 minutos de duración, cada 24 a 72 horas y afectó tanto a células tumorales como a células normales (5). Crocetti y cols también informaron apoptosis creciente en función del tiempo, a partir de la primera hora, en células tumorales MCF-7 expuestas a campos magnéticos de 60 mT y de 20 Hz, pero no encontraron efectos sobre la viabilidad de fibroblastos normales (7). Otras investigaciones sugieren que campos magnéticos pulsantes de 8 a 80 μT y frecuencias de 50 a 60 Hz pueden inducir activación de genes promotores de factor de choque térmico o de proteínas de choque térmico en algunas líneas de células tumorales (INER – 37) (18) Además de los mecanismos mencionados, otros autores plantean la hipótesis de lesión del DNA inducida por Especies Reactivas de Oxígeno (EROs), de acuerdo con pruebas in vitro sobre células DU 145, PC3 y LNCaP, expuestas a campos magnéticos de diferente intensidad, a frecuencias sinusoidales de 60 Hz. En estas condiciones, se produjo una significativa inhibición del crecimiento celular y aumento de la apoptosis, de manera proporcional al tiempo y a la intensidad, con incremento de arresto del ciclo celular, activación de Caspasa

Lina Maritza Pinilla, Luis Miguel Pombo, Claudia Urueña, Óscar López, Antonio Mejía.

3 e incremento de especies reactivas de oxígeno (EROs). La adición de inhibidores de Caspasa 3 y de antioxidantes como N-acetilcisteina atenuaron significativamente el efecto de inhibición del crecimiento y la apoptosis. Los resultados sugieren que los campos magnéticos de 60 Hz ejercen inhibición del crecimiento de células tumorales, a través de la inducción de EROs (14). Estudios recientes sugieren que campos magnéticos de 60 Hz inducen genes de estrés y proteínas de respuesta al estrés, por medio de la interacción con electrones del DNA (19). Ha sido identificado un segmento de 900 pares de bases asociado a la respuesta a campos magnéticos. La supresión de este segmento impide la respuesta al campo magnético. En el nivel molecular, se ha determinado el efecto de los campos magnéticos en tres reacciones: la transferencia de electrones en la citocromo oxidasa, la hidrólisis del ATP por la Na+, K+- ATPasa y la reacción de Belousov-Zhabotinski (BZ) (20). Los investigadores sugieren que la interacción del campo magnético con los electrones en movimiento durante los procesos de óxido reducción es la responsable del aumento en la velocidad de estas reacciones. Dicho efecto electrónico también ocasionaría las modificaciones observadas en el DNA. Debe señalarse, sin embargo, que para cada una de las reacciones mencionadas, las frecuencias de campo magnético que desencadenaron el mayor efecto fueron distintas, así, sobre la ATPasa lo tuvo el campo de 60Hz, sobre la citocromo oxidasa el de 800 Hz (21) y sobre la reacción BZ el de 250 Hz (22, 23) Las corrientes eléctricas inducidas por los campos magnéticos pulsantes, al actuar sobre el DNA, podrían provocar procesos de replicación y de transcripción. Sin embargo, en células tumorales cuyo genoma se ha modificado, los campos pulsantes podrían inducir modificaciones en bases y tripletas anormales que serían las responsables de la citorreducción que se observa en los eventos mediados por necrosis celular o por apoptosis. (4)

CONCLUSIONES A pesar de la heterogeneidad que presentan los estudios en relación con el campo magnético, la frecuencia y el tiempo de aplicación en cultivos de células tumorales, la mayoría de los que reportan reducción de la viabilidad han utilizado campos magnéticos de 6 a 8 mT y de 60 Hz de frecuencia. Los tiempos de exposición son variables, pero hay coincidencia en que los cambios se presentaron en función del tiempo y que períodos menores de 1 hora no produjeron efectos significativos. La proliferación seguida por disminución del recuento celular en células MCF-7, que se encontraron en nuestro estudio, no han sido reportadas en las investigaciones revisadas, pero los cambios en morfología y viabilidad después de tres horas de exposición son semejantes a los informados por otros autores. La disminución en la viabilidad celular observada en células K-567 coincide con los hallazgos reportados en estudios similares. Aunque la causa de la citotoxicidad observada no puede ser determinada con los métodos empleados en el presente estudio, otras investigaciones sugieren que se presenta apoptosis mediada por aumento de Ca++ intracelular, activación de Caspasas, inducción de MAP kinasa p38 y lesión del DNA por EROs. Se ha sugerido que estos efectos se presentan en células con alteración genómica, sin afectar a células normales.

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¿Y DE INVESTIGACIÓN QUÉ? Efecto de los campos magnéticos pulsantes sobre líneas de células tumorales MCF-7 y K-562

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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DIEZ RESPUESTAS PUNTUALES SOBRE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS TEN KEY ANSWERS ON ADULTS COMMUNITY - ACQUIRED NEUMONIA Recibido Enero 22-2014 Aceptado Marzo 25-2014

*José G. Bustillo P.

RESUMEN

SUMMARY

Un enorme y encomiable esfuerzo han llevado a cabo tanto el grupo de las Guías de Neumonía de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de tórax (ACNCT), como el grupo de médicos de la Fundación Universitaria Juan N Corpas encargado del mismo tema y liderado por el Dr VH Forero, para poner a disposición del cuerpo médico, dos propuestas sobre el manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC).

Both Pneumonia Guidelines of the Colombian Society of Pneumology and Chest Surgery, and the group of physicians at Fundación Universitaria Juan N. Corpas committed to the same topic and led by Dr V.H.Forero, have undertaken a huge and commendable effort to have available to the medical profession two proposals on how to handle Community - Acquired Pneumonia (CAP). In an attempt to facilitate the reading, the topic has been summarized, approaching it from 10 specific questions whose answers are consulted in the two documents mentioned.

En un intento por facilitar su lectura, se ha compendiado el tema, abordándolo desde 10 preguntas puntuales cuyas respuestas consultan los dos documentos mencionados. En aras de una controversia saludable mostramos al lector las diferencias planteadas entre una y otra propuesta en cuanto a solicitud de paraclínicos y tratamiento de gérmenes atípicos, con un comentario adicional cuando lo hemos considerado pertinente. Para dar cumplimiento a los derechos de autor, se advertirá al lector al inicio del párrafo o al final del mismo, si la referencia pertenece al documento de las Guías de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, colocando las siglas ACNCT; lo contrario indica que la referencia se tomó del documento elaborado en la Clínica Universitaria Juan N Corpas. REC 2014:20: 31-43

For the sake of a rich controversy, we show the reader the differences posed by both proposals regarding paraclinical exams and treatment of atypical pathogens, with some additional comments when considered to be relevant. In order to comply with copyright, the reader is warned at the beginning of the paragraph if the reference belongs to document issued by the Colombian Society of Pneumology and Thoracic Surgery, or at the end, the acronyms CSNTS will be written down; otherwise, references of the document written at Clínica Universitaria Juan N. Corpas will be cited.

Es preciso aclarar que en Colombia, la ausencia de un sistema de vigilancia y registro nacional así como las todavía escasas investigaciones sobre el tema, limitan la disponibilidad y contundencia de datos propios, sobre todo en lo pertinente a etiología, implicación de las neumonías de etiología mixta, paraclínicos necesarios, morbi-mortalidad y tratamiento, existiendo aún interrogantes importantes al respecto.

*Médico Neumólogo. Director Revista Cuarzo. E-mail: jose.bustillo@juanncorpas.edu.co

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA - Diez respuestas puntuales sobre neumonía adquirida en la comunidad en adultos

1. ¿EN QUÉ CONSISTE LA NAC? La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar desencadenada por diversas especies bacterianas, virus, hongos y parásitos, que se manifiesta por fiebre, tos, estertores y opacidades en la radiografía de tórax. En nuestro país constituye la sexta causa de muerte y la primera por infección.

Confusión (Fig 1) El acierto en la respuesta a cada parámetro da una puntuación de 1, el puntaje ≤ 8 implica alteración. Urea (BUN) > 19 mg por dL Respiración > 30/min. Blood pressure (PAS<90 mm Hg PAD<60 mm Hg). 65 años de edad y mayores. (17,24)

Para catalogarla como “adquirida en la comunidad” (NAC), debe ocurrir en pacientes no hospitalizados o en aquellos hospitalizados que desarrollan manifestaciones dentro de las primeras 48 hs del ingreso. GSCNCT

En la escala de severidad CURB-65, (Fig 1) a cada parámetro se le asigna una puntuación de 0 o 1 según si está ausente o presente; la puntuación total va de 0 a 5 y según ella, la NAC se estratifica en tres grupos: Leve, Moderada y Severa. NAC severa se define por un puntaje mayor a 2.

2. ¿CÓMO SE LLEGA AL DIAGNÓSTICO DE NAC?

Las siguientes condiciones también determinan hospitalización en pacientes con NAC:

Por criterios clínicos y radiológicos. La presencia de fiebre, taquicardia, taquipnea, tos de reciente aparición (con o sin producción de esputo purulento o hemoptoico), estertores inspiratorios y dolor torácico, son los datos clínicos más prevalentes y de fácil identificación en la anamnesis y examen físico (44,45,46). La sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neumonía basado en la presencia conjunta de fiebre, tos y estertores inspiratorios es de 91.7% y 92.7% respectivamente (47).A todo paciente con sospecha de NAC se le debe realizar una radiografía de tórax, tanto para confirmar el diagnóstico como para descartar la existencia de complicaciones. (II A). Las complicaciones asociadas pueden adoptar la forma de derrame pleural, falla respiratoria, sepsis y shock séptico.

3. ¿QUÉ SE RECOMIENDA UNA VEZ COMPROBADA LA NAC? Se recomienda establecer su severidad clínica mediante cualquiera de las escalas disponibles. La aplicación de la Escala CURB-65 no solo permite establecer la severidad clínica de la neumonía sino también apoyar la escogencia del antibiótico, aproximarse a un pronóstico y apoyar la decisión del lugar del tratamiento: Ambulatorio u hospitalario y en este último caso, en pisos o en UCI. (Nivel de evidencia II – Grado de recomendación A) (14, 15, 16). El acrónimo CURB 65 deriva de las iniciales de las siguientes palabras:

1. Incapacidad de autocuidado y carencia de soporte familiar 2. Enfermedades concomitantes como diabetes, nefropatía o hepatopatía crónicas, abuso de alcohol, falla cardíaca, epoc, neoplasias, desnutrición, ecv y asplenia. 3. Evidencia de sepsis, acidemia metabólica, CID, leucocitos < 4000 ó >30.000 4. Presencia de NAC severa. Este diagnóstico se establece con una sensibilidad del 78 % y especificidad del 94 % si están presentes dos de los siguientes tres criterios menores: Presión sistólica <90 (a pesar de la reanimación hidroelectrolítica apropiada), PaO2/FiO2 < 250 y compromiso multilobar, o si está presente uno de los dos siguientes criterios mayores: Necesidad de ventilación mecánica o Shock. La presencia de confusión, alcoholismo activo, hepatopatía crónica, asplenia, leucopenia y cavitaciones pueden indicar manejo en UCI. 4. ¿CUÁLES SON LOS GÉRMENES CAUSANTES DE NAC? El S. pneumoniae sigue siendo el gérmen más frecuente implicado en la génesis de la NAC y es probable que responda por el 40% que aún no tienen causa microbiológica aparente. Los gérmenes causantes de la NAC solo se logran identificar en 30-40% de los casos, pudiendo alcanzarse un 60% al implementar los métodos con-

fig.1

Bustillo Pereira JG.

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vencionales (Gram y cultivo, hemocultivos) con los no rutinarios (serología para Virus, M. pneumoniae, Chlamydophila spp, y Legionella spp, además de detección de antígenos para virus y detección de ag urinario para S. pneumoniae, y L. pneumophila). La prevalencia de los gérmenes en cada serie varía de acuerdo a los métodos diagnósticos utilizados y a otros factores como edad, factores de riesgo (tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas inhaladas, indigencia, residencia en hogares geriátricos), comorbilidad (EPOC, ICC, IRC, diabetes, neoplasias, ECV, bronquiectasias), uso previo de antimicrobianos y condiciones sociodemográficas. En el trabajo multicéntrico de Vélez y cols, (NAC en el Valle de Aburrá), uno de los trabajos con mayor número de pacientes incluidos, se pudo determinar etiología en 66 % de los casos. Los gérmenes más frecuentes fueron: S. pneumoniae 27.6%, M. pneumoniae 13.8%, Influenza A/B 10%, C. pneumoniae 8.7%, Adenovirus 7.1%, C. burnetii 5.8%, Virus Sincitial Respiratorio (VSR) 4.5%, Bacilos Gram Negativos entéricos (Enterobacteriaceae) 3.5%, M. tuberculosis 2.9%, S. aureus 2.6 % y L. pneumophila 2%. Podemos apreciar que si bien S. pneumoniae continua siendo el principal agente etiológico, existe también evidencia de infecciones por atípicos, virus respiratorios, Bacilos Gram Negativos entéricos y S. aureus. La etiología mixta fue identificada en 22 % de los casos, sin que hasta el momento se haya estudiado la implicación que ello representa para nuestros pacientes (ACNCT). 5. ¿QUÉ OTROS ESTUDIOS PARACLINICOS ADICIONALES A UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, SAO2, CUADRO HEMÁTICO, NITROGENADOS Y Bk SERIADO DE ESPUTO, PUEDEN SER NECESARIOS EN PRESENCIA DE NAC? La justificación más clara para pruebas diagnósticas adicionales se encuentra en el paciente críticamente enfermo o con neumonía severa y criterios de hospitalización en UCI. En estos casos el hemocultivo y la obtención de secreciones para gram y cultivo pueden representar beneficio (56, 57,58).

Aunque la radiografía no tiene poder para discriminar entre neumonía y otras opacidades alveolares o intersticiales no infecciosas, aporta información sobre la localización y extensión del proceso neumónico, identifica la presencia de derrame pleural o cavitación y sirve de base para evaluar la progresión o la resolución de la enfermedad, todo ello sin desconocer que pequeñas opacidades pueden no ser identificables y que la ausencia de anormalidad en la radiografía no elimina la posibilidad de neumonía. (13,48,49,50). Son recomendaciones de las ACNCT al respecto: Para pacientes del grupo I (ambulatorios) A menos que haya situaciones epidemiológicas concretas o de otro orden, no se requieren exámenes adicionales a un hemograma y a una radiografía de tórax. Para pacientes del grupo II, además de las ayudas diagnósticas ya citadas, se recomienda: - Dos juegos de hemocultivos (2 frascos por juego) en pacientes con alcoholismo activo, enfermedad hepática crónica, asplenia, leucopenia, neumonía necrosante, influenza previa o derrame pleural; no es necesario dejar tiempo entre cada juego ni se requiere episodio febril concomitante para su relización. - Tinción de Gram y cultivo de esputo (56, 57,58) - Estudio para virus en secreciones respiratorias según recomendaciones epidemiológicas de entes reguladores (Influenza). - Toracentesis en caso de derrame, con citoquímico, ADA, pH y coloraciones rutinarias Para pacientes del grupo III la ACNCT recomienda: - Broncoscopia para muestra de secreciones de vía aérea inferior, con cultivo cuantitativo - Pruebas serológicas en fase inicial y en seguimiento (2 a 4 semanas) para atípicos (M. pneumoniae, Legionella spp y C. Pneumoniae), junto con antígeno urinario para Legionella spp y para S. pneumoniae (III). En pacientes con mala evolución o sospecha clínico-epidemiológica, se recomienda investigar: Virus respiratorios (influenza, sincitial respiratorio, parainfluenza y adenovirus), C. burnetii, C. psitacci y P. jirovecci (IIA)

Bustillo Pereira JG.

Cabe preguntarnos si aparte de estudios con fines epidemiológicos, tiene utilidad la solicitud de paraclinicos en búsqueda de virus y atípicos en pacientes con NAC ? En nuestra opinión sería deseable, después de establecida la severidad, identificar el germen causal e iniciar tratamiento. La pregunta sería: Si se identifica el virus, cambiaría eso el curso de la enfermedad? La otra pregunta: Si a los pacientes con NAC severa ya de antemano les administramos Macrólidos, para efectos prácticos, qué objeto tiene entonces tratar de establecer la etiología? Una respetuosa propuesta desde estas líneas sería que la ACNCT liderara con sus diversos capítulos, una investigación unificada metodológicamente que permitiera establecer incidencia de atípicos y virus en las diversas regiones del país, así como su impacto en la evolución y respuesta al tratamiento, en el paciente con NAC. 6. ¿QUÉ MEDIDAS SON FUNDAMENTALES EN EL TRATAMIENTO? El tratamiento consta de dos partes: a.Medidas generales. - Oxígeno. Asegurar saturación de oxígeno superior a 90%. La vía y concentración para suministro de oxígeno suplementario está determinado por la condición de cada paciente. (Nivel de evidencia II – Grado de recomendación B) (6). - Profilaxis antitrombótica venosa según guías disponibles. - Hidratación Asegurar condición de equilibrio hidroelectrolítico (Nivel de evidencia III – Grado de recomendación B). - Movilización después de 24 horas. La movilización (traslado de la cama a una silla durante 20 minutos luego de las primeras 24 horas de hospitalización y con incrementos progresivos en los días subsiguientes), ha demostrado reducción de la estancia hospitalaria sin incrementar el riesgo de resultados adversos (Nivel de evidencia II – Grado de recomendación A) (22) - Monitoria hemodinámica y respiratoria, no invasiva identificar y registrar: estado de con-

ciencia - temperatura– frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria, tensión arterial- oximetría de pulso. Estos datos se toman, registran y analizan al ingreso y, sistemáticamente, cada 4 horas. El intervalo de su registro es modificable según la respuesta clínica. Verificar condiciones clínicas mínimas para determinar el egreso y para recomendar los días y vía de administración de antibiótico (Nivel de evidencia II – Grado de recomendación B) (35, 36, 37,38). - Manejo de comorbilidades si las hubiere b. Administración de Antibióticos. Se define de acuerdo a severidad, epidemiología local y regional, riesgos asociados para falla terapéutica y lugar apropiado para realizar el tratamiento. Se recomienda iniciar dentro de las primeras cuatro a seis horas del ingreso o una hora después del mismo en casos de neumonía grave. Otras guias recomiendan Iniciar dentro de las primeras 8 horas posteriores al diagnóstico. (Nivel de evidencia II – Grado de recomendación B) (23,25,26,27,28,29,30,31,51). A continuación se muestra al lector el esquema basado en las Guías de NAC de la Clínica Corpas y como otra alternativa, el esquema propuesto por la ACNCT. ESQUEMA DE TRATAMIENTO BASADO EN LAS GUÍAS INSTITUCIONALES DE LA CLÍNICA CORPAS. Tratamiento Grupo I (extrahospitalario) Primera opción. Amoxicilina 500 miligramos tres veces al día, por 5-7 días* .(Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A) Alternativa. Claritromicina 500 miligramos dos veces al día, por 5-7 días*.(Nivel de evidencia II – Grado de recomendación B) ó Doxicilina 200 miligramos dosis inicial y luego 100 miligramos día por 5 -7 días*. (Nivel de evidencia III–Grado de recomendación B) Tratamiento Grupo II (hospitalizado en salas) Primera opción. Amoxicilina/clavulanato, 875 /125 miligramos tres veces día por 5-7 días* (Nivel

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de evidencia I – Grado de recomendación A) Ampicilina/sulbactam 1,5 gramos tres veces por día iv 5-7 días Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A)

con diagnóstico de neumonía grave adquirida en la comunidad. La recomendación del uso de antivirales debe ir en conjunto con la alerta epidemiológica realizada por las autoridades de salud.

Alternativa. Ceftriaxona, 1g diario intravenoso 5-7 días Levofloxacina, 750 mg diarios vía oral 5-7 días Moxifloxacina, 400 mg diarios vía oral 5-7 días (Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A)

ESQUEMA DE TRATAMIENTO BASADO EN LAS GUÍAS DE LA ACNCT. Grupo I: puntaje entre 0 y 1 en la escala CRB-65 o CURB-65

Tratamiento Grupo III (hospitalizado en UCI) Primera opción Amoxicilina 500 miligramos cuatro veces al día junto con claritromicina 500 miligramos dos veces al día; ambos por 7-10 días.(Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A) Si la vía oral no es posible: Amoxicilina/clavulanato, 1000 /200 miligramos cuatro veces día junto con claritromicina 500 miligramos dos veces al día; ambos por 7-10 días, iv por 7-10 días.(Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A) ó Ampicilina/sulbactam 1,5 gramos cuatro veces por día junto con claritromicina 500 miligramos dos veces al día; ambos por 7-10 días, iv por 7-10 días. (Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A) Alternativa. Ceftriaxona, 1 gramo al día más claritromicina 500 miligramos dos veces al día; ambos por 7-10 días iv. (Nivel de evidencia II – Grado de recomendación B) (Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A) ó Piperacilina/tazobactam 4,5 gramos tres veces al día junto con amikacina 15 miligramos/kg/día junto con levofloxacina 750 miligramos al día iv, 7-10 día. (Nivel de evidencia I – Grado de recomendación A) Alternativa. Ceftazidime, 2 gramos tres veces al día junto con amikacina 15 mg/kg/día junto con levofloxacina 750 miligramos al día iv, 7-10 días.(Nivel de evidencia II – Grado de recomendación B) (si no está disponible levofloxacina se puede administrar ciprofloxacina 400 mg tres veces por día iv)

a) Sano sin factores de riesgo

Uso de antivirales-ACNCT Las recomendaciones actuales en Colombia indican el uso de oseltamivir en todos los pacientes

Tratamiento ambulatorio Primera línea (evidencia IA): • Amoxicilina, 1 g por vía oral, cada 8h, o claritromicina, 500 mg por vía oral, cada 12 h, o azitromicina, 500 mg diarios, por vía oral. Alternativas: • Doxiciclina, 100 mg por vía oral, cada 12 h (evidencia IIB) • En casos de alergia a las penicilinas, intolerancia a los macrólidos o a las tetraciclinas se debe considerar moxifloxacina, 400 mg al día por vía oral, o levofloxacina, 750mg/día por vía oral (evidencia IA) b) Con factores de riesgo o enfermedades concomitantes Duración del tratamiento. En términos generales está entre 5 a 7 días. Mycoplasma, Legionella y Chlamydia pueden requerir 10-14 días. En NAC por S. aureus, la terapia puede extenderse según la respuesta y presencia de complicaciones, a 1421 días. Cuando se utilice azitromicina, el tratamiento debe ser por 3 a 5 días Tratamiento ambulatorio Primera línea (evidencia IA): • Amoxicilina-ácido clavulánico, 1 g por vía oral, cada 12 h, asociado a claritromicina, 500 mg por vía oral, cada 12 h o azitromicina 500 mg vía oral diarios Alternativa: • Cefuroxima, 500 mg por vía oral, cada 12 h, asociado a claritromicina, 500 mg por vía oral, cada 12 h (evidencia IA)

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• En caso de alergia a las penicilinas o intolerancia a los macrólidos, fluroroquinolonas: moxifloxacina, 400 mg al día por vía oral, o levofloxacina, 750 mg al día por vía oral (evidencia IA) Grupo II: puntaje de 2 en la escala CRB-65 o CURB-65 a) Sin factores de riesgo y sin enfermedades concomitantes Hospitalización en sala general (fuera de la unidad de cuidados intensivos) Primera línea: betalactámico más macrólido (evidencia IA) • Penicilina cristalina, 2 millones de unidades, intravenosos cada 4 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h Alternativas: • Ampicilina, 2 g intravenosos cada 4 h más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h (evidencia IIB) • En pacientes alérgicos a las penicilinas (evidencia IA): Quinolona ‘respiratoria’, intravenosa: moxifloxacina, 400 mg diarios, intravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios, intravenosos b) Con factores de riesgo o enfermedades concomitantes Hospitalización en sala general (fuera de la unidad de cuidados intensivos) Primera línea (evidencia IA): • Ampicilina-sulbactam, 3 g intravenosos acada 6 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h Alternativa (evidencia IIA): • Cefuroxima, 750 mg intravenosos cada 8 h más claritromicina 500 mg intravenosos cada 12 h • En pacientes alérgicos a las penicilinas (evidencia IA): - Quinolona ‘respiratoria’, intravenosa: moxifloxacina, 400 mg diarios, intranosos. - Levofloxacina 500 mgs diarios IV c) Con factores de riesgo para neumococo resistente a la penicilina

Hospitalización en sala general (fuera de la unidad de cuidados intensivos) En caso de sospecha de neumococo resistente a la penicilina (evidencia IA): • Ceftriaxona, 2 g diarios, intravenosos, más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h • En pacientes alérgicos a la penicilinas: Quinolona ‘respiratoria’, intravenosa: moxifloxacina, 400 mg diarios, intravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios, intravenosos d) Hospitalización por razones socioeconómicas Hospitalización en sala general (fuera de la unidad de cuidados intensivos) Tratamiento igual al del grupo IA Grupo III: puntaje de 3 o más en CRB-65 O CURB-65 MÁS CRITERIOS ats/IDSA para Ingreso a la unidad de cuidados intensivos (neumonía grave adquirida en la comunidad) a) Sin factores de riesgo para P. aeruginosa Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos Primera línea: • Ampicilina-sulbactan, 3 g intravenosos cada 6 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h, más oseltamivir más vancomicina o linezolid Alternativas: • Cefuroxima, 750 mg intravenosos, cada 8 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h, más oseltamivir, 75 mg cada 12 h más vancomicina o linezolid En pacientes alérgicos a la penicilina usar: fluroquinolona moxifloxacina, 400 mg diarios intravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios intravenosos, más oseltamivir, 75 mg cada 12 h más vancomicina o linezolid b) Con factores de riesgo o para P. aeruginosa Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos Primera línea:

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• Piperacilina tazobactam, 4.5 g intravenosos cada 6 h, más claritromicina, 500 intravenosos cada 12 h, más oseltamivir, 75 mg cada 12 h Alternativa: • Cefepima, 2 g intravenosos cada 8 h, más claritromicina 500 mg intravenosos cada 12 h, más oseltamivir, 75 mg cada 12 h c) Con factores de riesgo S. aureus resistente a la meticilina Hospitalización en sala general (fuera de la unidad de cuidados intensivos) Primera línea: • Ampicilina-sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h, más vancomicina (dosis de carga: 25 mg/kg y luego 15 mg/kg/12h) o linezolid, 600 mg intravenosos cada 12 h más oseltamivir, 75 mg cada 12 h Alternativa: • Piperacilina-tazobactam, 4.5 g intravenosos cada 6 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h, más linezolid o vancomicina, más oseltamivir, 75 mg cada 12 h • Cefepima, 2 g cada 8 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h, más vancomicina o linezolid más oseltamivir, 75 mg cada 12 h 7. DEBERÍA EL TRATAMIENTO EMPÍRICO INCLUIR ANTIBIÓTICOS PARA ATÍPÍCOS EN TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NAC? Para efectos prácticos y con base en la información disponible, es procedente iniciar tratamiento empírico sin considerar incluir antibióticos para gérmenes atípicos, a menos que las condiciones clínicas específicas del caso orienten o apunten claramente a la participación de un germen atípico. Es relevante tener presente los resultados de la revisión sistemática de Eliakim-Raz Noa y cols (23) que congrega 28 ensayos clínicos, con 5939 pacientes asignados al azar a tratamiento con esquema antibiótico para gérmenes atípicos o esquema antibiótico sin incluir fármacos para estos últimos. No hubo diferencia significativa entre la mortalidad del brazo atípico y el brazo no atípico (RR 1,14; IC del 95%: 0,84 a 1,55). En el grupo de pacientes tratados con esquema antibiótico que incluyó

medicamentos para gérmenes atípicos se identificó una exigua tendencia a mejores resultados clínicos y ventaja significativa en la erradicación bacteriológica. Esta última ventaja no fue posible evidenciarla cuando se incluyeron para el análisis sólo estudios de alta calidad metodológica. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la frecuencia de los eventos adversos. Así pues, con base en este estudio, no es recomendable apoyar la inclusión de antibióticos para gérmenes atípicos en el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en comunidad. Los macrólidos claritromicina y azitromicina así como fluoroquinolonas, son opciones terapéuticas válidas, no obstante no han demostrado mayor eficacia en comparación con amoxicilina para el tratamiento de neumonía comunitaria no complicada (29,30). La ACNCT recomienda en la medida de lo posible, evitar la utilización empírica de quinolonas y cefalosporinas de tercera generación ya que este grupo de antibioticos está implicado en la aparición de resistencia. Además, el abuso de quinolonas puede causar resistencía a M.tuberculosis. Si el paciente requiere tratamiento hospitalario la penicilina intravenosa puede ser una alternativa. Las penicilinas son extensamente utilizadas para tratar pacientes con NAC dada su seguridad y eficacia comprobada y economía y permanecen dentro de recomendaciones en guías de práctica en diferentes países. (3,65) 8. ESCOGIDO EL POSIBLE ANTIBIÓTICO, QUÉ O CUÁLES RIESGOS ASOCIADOS A FALLA TERAPÉUTICA EMPÍRICA, SE DEBEN IDENTIFICAR? a. -NAC por Streptococcus pneumoniae resistente. La resistencia del S. pneumoniae a los antibióticos se asocia con edad mayor de 65 años, administración de beta-lactámicos en los últimos 3 meses, inmunosupresión (ya sea como resultado de una enfermedad o inducida por el tratamiento con corticosteroides), múltiples comorbilidades médicas, alcoholismo y la convivencia en hacinamiento (21, 59,60).

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b. -NAC por Enterococos gram negativos. Entre los factores de riesgo para considerar a los enterococos gram (-) como productores de la NAC, se cuentan la antibiotioterapia previa, enfermedad subyacente cardiopulmonar, residencia en un hogar de ancianos, y múltiples comorbilidades médicas.

phila).

c.-NAC por P. aeruginosa. Los factores de riesgo para P. aeruginosa consisten en enfermedad pulmonar estructural tales como bronquiectasias; administración de antibiótico de amplio espectro con duración de al menos 7 días en el mes previo, corticosteroides (con al menos 10 mg de prednisona por día) y la mal nutrición (61), vivir en hogares comunitarios y el hacinamiento.

M. pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae predominan en niños y adultos jóvenes y se trasmiten de persona a persona, en entornos comunitarios cerrados (colegios, seminarios, batallones). La otitis, faringitis y eritema multiforme acompañan con cierta frecuencia a M. pneumoniae

9. ¿QUÉ SE PUEDE DESTACAR RESPECTO A GRUPOS ESPECIALES EN NAC? (ACNCT) NAC POR NEUMOCOCO. Aparte de las pruebas rutinarias, el diagnóstico de neumococo puede hacerse también por demostración de antígeno urinario. Esta prueba detecta el polisacárido C del neumococo, que se encuentra en la pared celular y es común a todos los serotipos. Es una prueba rápida con una sensibilidad que oscila entre 52-80%, con un VPP de 50% y VPN de 95%. La sensibilidad aumenta en quienes presentan bacteremia, no han recibido antibiótico o tienen cultivo de esputo positivo. La resistencia del Streptococcus pneumoniae La única población en la que realmente se ha demostrado un alto impacto del neumococo resistente es en la población VIH con NAC y bacteremia asociada (61) NAC POR GÉRMENES ATÍPICOS. Estudios multicéntricos locales en el Valle de Aburrá, dan cuenta de la presencia de atípicos con porcentajes comprendidos entre 14-26.7% El excluir contacto con aves, gatos, ovejas o conejos, permite dejar a un lado las posibilidades de psitacosis (Chlamydia psitacci), fiebre Q (Coxiella burnetii) ó tularemia (Francisella tularensis), para considerar como posible etiología a M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y L. pneumo-

La exposición a fuentes de agua contaminadas en edificios, hoteles u hospitales con compromiso multisistémico grave, hace pensar en L. pneumophila), microorganismo que al parecer no se trasmite de persona a persona.

NAC POR Haemophilus influenzae. Se ha descrito más frecuentemente en pacientes con EPOC grave o fumadores. La resistencia adquirida más relevante en está especie es a las aminopenicilinas mediadas por betalactamasas, que se puede evitar por la combinación de un inhibidor de belactamasas, como el ácido clavulánico y sulbactan a los betalactamicos . Este tipo de belactamasas del H.influenzae no afecta la actividad de la cefalosporinos de segunda y tercera generación. Los macrolidos al igual que las quinolonas, tienen acción sobre este agente. NAC POR Staphylococcus aureus Es una causa relativamente poco frecuente de neumonía, pero su relevancía ha aumentado debido a la aparición de cepas resistentes a la meticilina (SARM-AC), cuya frecuencia de infecciones es cada vez más frecuente en nuestro medio. Dada la gravedad del cuadro clínico,se debe considerar su diagnóstico diferencial en aquellos pacientes que ingresan al servicio de urgencias con neumonía grave. NAC EN MAYORES DE 65 AÑOS. Se considera causa frecuente de hospitalización y mortalidad. Un 10% de ellos presenta complicaciones del orden de derrame, sepsis y atelectasias. Un 20% son considerados como NAC grave que requiere tratamiento en UCI, de los cuales, un 30% son sometidos a respiración mecánica asistida, con supervivencia hasta de 50% en mayores de 90 años, resultado que apoya la medida. El grupo más afectado en NAC en mayores de 65, son los hombres entre 75-80 años. En los grupos de Neumonía severa y Neumonía en mayores de

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65 años, después de S. pneumoniae, la etiología más frecuente está determinada por Bacilos Gram Negativos. Como los ancianos tienen mayor número de episodios de bronco aspiración que los jóvenes, es importante también tener en cuenta a los anaerobios que colonizan la boca, como otra posible etiología. (ACNCT). NAC Y EMBARAZO. Los cambios fisiológicos, inmunológicos y hormonales que se producen durante el embarazo, aunados en ocasiones al uso de esteroides para maduración fetal, son circunstancias que predisponen a NAC, la cual no es muy bien tolerada en este grupo de pacientes, acompañándose en ocasiones de complicaciones como empiema, neumotórax, fibrilación auricular y taponamiento pericárdico; hasta un 20% puede requerir ventilación mecánica asistida. El aumento de parto prematuro, bajo peso al nacer y aumento en el número de tactos vaginales se han visto asociados con la NAC. Las medidas diagnósticas y el tratamiento de NAC en embarazadas deben apegarse a las guías actuales de tratamiento de la NAC en adultos. La radiografía con abdomen protegido siempre debe hacer parte del armamentario diagnóstico. 10. EVOLUCIÓN a. CUÁNDO PASAR ANTIBIÓTICO A VIA ORAL? Tan pronto se logre la mejoría clínica dada por temperatura <37.8, FC< 100, FR< 24, TA sistólica>90mmHg por más de 8hs sin vasopresores, enfermedades concomitantes estabilizadas, capacidad para la ingestión oral y ausencia de compromiso mental. No es fácil determinar la probabilidad de respuesta inapropiada al tratamiento inicial, sin embrago, entre el 6% y 15% de los casos pueden presentar curso insidioso (21, 60, 69). La presencia de fiebre o las manifestaciones de deterioro después de 48 horas de tratamiento, deben conducir a la sospecha de empiema, resistencia a loa antibióticos, neumonía por atípicos presencia de tuberculosis o micosis, o de otra enfermedad que no sea neumonía (Ca bronquioloalveolar, p.ej)

b. ¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS QUE SEÑALAN ALTA PROBABILIDAD DE REQUERIR ATENCIÓN EN UCI? Si se presentan tres ó más de los siguientes criterios se debe evaluar la necesidad de traslado a UCI (Nivel de evidencia II, grado de recomendación B) (37) Alerta – Ingreso a Cuidados Intensivos • Hipotensión a pesar de la reanimación hidroelectrolítica apropiada • Hipotermia • Frecuencia respiratoria elevada (>30 respiraciones /min) • Alteración de conciencia (confusión) • Relación PaO2/FiO2 <250 • Leucopenia (<4000) • Trombocitopenia (<100 x 10⁹ / L) • Nitrógeno ureico en sangre ≥ 20 mmol / L) • Consolidación multilobar c. CUÁLES SON LAS CONDICIONES NECESARIAS PARA EL EGRESO Y CUÁLES LAS RECOMENDACIONES? • Apropiada tolerancia a vía oral durante las últimas 24 horas • Estado mental normal • Resolución de fiebre durante las últimas 24 horas, o no inferior a 37.8°C • Frecuencia cardiaca < 90 por minuto durante las últimas 24 horas • Resolución progresiva de signos de dificultad respiratoria durante las últimas 48 horas • No hipotensión durante las últimas 24 horas • Ausencia de hipoxia y apropiada saturación (≥90%) verificable, al menos cada 8 horas, durante las últimas 24 horas. Ahora bien, tal como ha sido identificad por Majumdar (51) en su estudio prospectivo en 2923 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, dar de alta del servicio de urgencias a pacientes con una Sa02 menor del 90%, se asoció a tasas de mortalidad más altas (6%) en comparación con la mortalidad en quienes tenían saturación mayor a 90%, cuya mortalidad fue de 1% (p<0.001). Igual sucedió con el índice de readmisiones 18% versus 7% (p<0.001). Esto constituye una probabilidad conjunta para desenlace adverso (odds ratio readmisión – muerte) de 1,7 IC del 95% 1,1-2,8, p = 0,032). En aquellos pacientes con Sa02 del 92% o más, la asociación con eventos adver-

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sos (readmisión – muerte) no se presentó. Por lo tanto es necesario realizar apropiadamente la oximetría de pulso y no subestimar saturaciones inferiores a 90%, en ningún caso. • Sin evidencia clínica de bacteriemia. • Comorbilidad no descompensada • Apoyo familiar o red de apoyo en domicilio RECOMENDACIONES PARA EL EGRESO. • Consumir líquidos siempre que no haya razones para restringirlos • No fumar • Vacuna contra neumococo e influenza • Evitar cambios bruscos de temperatura y/o corrientes de aire • Continuar antibióticos según lo indicado en la prescripción de egreso • Consultar si reaparece fiebre o hay deterioro del estado general • Lavado de manos durante 20 segundos, después de ir al baño y antes de las comidas.

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APRENDAMOS CON IMÁGENES SECUELAS DE TUBERCULOSIS PULMONAR MÁS QUE UNA MANIFESTACIÓN IMAGENOLÓGICA, UNA DENUNCIA SOCIAL EFFECTS OF PULMONAR TUBERCULOSIS SOCIAL IMPLICATIONS ARE MORE IMPERATIVE THAN IMAGING Recibido Enero 22-2014 Aceptado Marzo 25-2014 *José G Bustillo P, **Julio C. Moreno A.

RESUMEN

SUMMARY

La presentación de estos dos casos de tuberculosis, hospitalizados muy recientemente en nuestro servicio de Medicina interna, tiene como objetivos familiarizar al estudiante con una entidad que seguirá encontrando bajo muchas manifestaciones radiológicas y diversas forma clínicas a lo largo del ejercicio profesional en su país y a la vez sensibilizarlo socialmente con una dolorosa realidad para la que hasta ahora no ha existido, al igual que para muchas otras, una verdadera voluntad política.

The presentation of these two cases of tuberculosis patients recently hospitalized in our Department of Internal Medicine, aims at getting students acquainted with the kind of organization that they will continue to find under many different clinical and radiological manifestations throughout their practice in their country and at the same time, raising their awareness about social issues loaded with pain for which, until now, there doesn’t exist, as for many others, real political willingness.

No hay duda de que la desorganización de los sistemas de salud, la deficiente aplicación de la estrategia DOTS, la ausencia de métodos diagnósticos más sensibles para su detección, la presencia del SIDA, el descuido de su importancia por parte de los docentes, los grupos violentos con sus cultivos de coca y hasta el mismo ciclo epidémico de la tuberculosis, responden, pero solo en forma parcial, por la vergonzosa incidencia de esta entidad en nuestro país; la otra parte de la responsabilidad tenemos que asumirla los 40 millones de colombianos que con nuestro silencio cómplice nos negamos a exigir la voluntad política necesaria para cambiar esa realidad….al igual que muchas otras. REC 2014:20:

44-48

There is no doubt that lack of organization of health systems, poor implementation of DOTS strategy, absence of more sensitive diagnostic methods for detecting the presence of AIDS, carelessness on the side of teachers, violent groups with their coca cultivations and even the TB epidemic cycle, account, but only partially, for the shameful incidence of this organization in our country; the other part of responsibility has to be taken by 45.000.000 Colombians gathered under complicit silence, who refuse to call for political willingness which is crucial in order to make a change regarding this situation and many others issues.

Key words: Pulmonary tuberculois, sequelae, social implications.

Palabras clave: Tuberculosis pulmonar, secuelas, implicaciones sociales

Los casos que presentamos a continuación, el de un hombre de 62 años y el de una mujer de 41, tienen en común el haber presentado tuberculosis pulmonar, uno 17 años antes de su actual ingreso y la otra en su niñez; recientemente, ambos fueron hospitalizados en fechas similares, la mujer por episodios repetidos de tos, expectoración purulenta, dificultad respiratoria y cor pulmonale, y el hombre por disnea de larga evolución y hemopti-

sis. El hombre abandonó el tratamiento 5 meses después de iniciado mientras que la mujer lo inició en fase avanzada de la enfermedad. Las baciloscopias de ambos fueron negativas, mientras que el resultado de los cultivos para Bk están pendientes. Con el ánimo de entender los cambios clínicos e imagenológicos que se fueron desarrollando hasta culminar en estas etapas tan avanzadas de fibrotórax con severa limitación funcional, física y

*Médico Neumólogo. Director Revista Cuarzo. E-mail: jose.bustillo@juanncorpas.edu.co **Estudiante VIII Semestre Medicina Interna.

Bustillo Pereira JG.

Tomado y modificado de Fundamentos de Medicina. Neumología 6a edición CIB. Medellín 2007

emocional, se revisan someramente, las 4 formas clínicas de la tuberculosis, para finalizar con algunas reflexiones sobre el tema, ya que el hecho de que la generación actual de jóvenes estudiantes de medicina pueda ver aún unas imágenes que se creía reservadas a épocas pretéritas de la medicina, es una voz de alarma que habla sobre el estado actual de la salud en nuestro país. I.Primoinfección (tuberculosis primaria no progresiva). El enfermo con tuberculosis bacilífera, al estornudar, hablar, toser, gritar o cantar, es capaz de producir aerosoles conformados por partículas de diverso tamaño compuestas por agua, células y mycobacterias, las cuales pueden quedar suspendidas en el aire por mucho tiempo. Solo aquellas partículas menores de 10um y que contienen el bacilo, alcanzan por la ruta inhalatoria las vías aéreas periféricas de un individuo, localizándose en la parte media o inferior de su pulmón, donde

desencadenan una reacción mediada por linfocitos y macrófagos, tendiente a localizar la agresión. Mientras la respuesta se optimiza, el bacilo aprovecha para multiplicarse y diseminarse por vía linfo hematógena hacia meninges, ganglios (cervicalesmediastinales), aparato génito urinario, vértebras y especialmente hacia ápices pulmonares. En la mayoría de las personas el proceso pasa clínicamente desapercibido, mientras que radiológicamente solo se manifiesta por una pequeña área redondeada de ocupación alveolar (nódulo de Gohn) acompañada de una adenopatía satélite regional (complejo de Gohn). Transcurridas 6 semanas, el organismo ha ensamblado ya una respuesta inmunológica efectiva, traducida en una prueba de tuberculina (PPD) positiva y en la capacidad para destruir el bacilo o inhibir su crecimiento, situación que al final puede traducirse como pequeñas áreas de fibrosis, desaparición completa de los focos previamente establecidos, o calcificación de los mismos (Complejo de Ranke).

APRENDAMOS CON IMÁGENES - Secuelas de tuberculosis pulmonar más que una manifestación imagenológica,una denuncia social

II.Tuberculosis latente. La PPD positiva sin evidencia de enfermedad define a la Tuberculosis latente. Su presencia en pacientes con infección por VIH o en quienes van a recibir esteroides (exacerbación de lupus, Crohn), ó medicamentos biológicos (artritis reumatoidea, psoriasis, etc) obliga a la exclusión de actividad antes de la profilaxis, la cual se lleva a cabo con isoniacida 300 mgs día durante 9 meses. Existen personas con inmunidad natural capaces de exponerse al bacilo y eliminarlo, que por tanto exhibirán pruebas de tuberculina de O mm.

fig.1

III.Enfermedad (Tuberculosis Clínica). a. Tuberculosis primaria progresiva. Si la respuesta inmune inicial fue incapaz de impedir la replicación bacilar, la primoinfección progresa a enfermedad clínica, con manifestaciones intra y/o extrapulmonares, condicionadas por la diseminación linfo-hematógena previa. La manifestación más frecuente es una neumonía (de lóbulos superiores o inferiores), con adenopatía regional, sobre todo en niños, mientras que en adolescentes y adultos jóvenes puede ser un derrame pleural. La cavitación no es tan frecuente como en la forma de reactivación endógena. La diseminación hematógena puede conducir a tuberculosis miliar, con compromiso de riñón, huesos, sistema linforreticular, serosas, ó a meningitis, como la única manifestación. b. Tuberculosis de reactivación endógena. Esta forma se desarrolla cuando los bacilos latentes de los focos de primoinfección inicial son reactivados un tiempo después de haberse producido aquella. La administración de inmunosupresores, gastrectomía, neoplasias o embarazo, figuran entre las causas que pueden desencadenar la reactivación bacilar, la cual en la inmensa mayoría de los casos se lleva a cabo en el ápice pulmonar con formación de cavernas de paredes gruesas, paquipleura, tractos fibrosos y opacidades nodulares, todo lo cual ´puede acompañarse de desviación de la tráquea y/o elevación de los hilios y diafragma. El compromiso extrapulmonar no es frecuente pero las serosas, glándulas suprarrenales, riñón, sistema osteoarticular y sistema nervioso pueden verse alterados. La tos, mayor de 15 días (Sinto-

mático respiratorio), fiebre, sudores y pérdida de peso, dominan el cuadro clínico, constituyéndose en la forma más contagiosa de la enfermedad. c.Tuberculosis de reinfección exógena. Consiste en la presencia de una nueva infección micobacteriana en una persona previamente infectada. Como esta posibilidad es mucho mayor en los fig.1A

Fibrotórax izquierdo con bronquiectaseas

inmunocomprometidos, pueden darse a la par el compromiso neumónico y el extrapulmonar. IV.Secuelas. La tuberculosis es una enfermedad muy fibrogénica. Cuando la fibrosis del parénquima y de la pleura son extensas se produce el fibrotórax (figs 1 y 2), con desviación del mediastino, hiperinsuflación compensatoria y herniación del pulmón contralateral hacia el lado comprometido; caverna(s) residuales de paredes gruesas en

Bustillo Pereira JG.

los segmentos apicales de los lóbulos superiores o de los inferiores, que posteriormente pueden o no sobreinfectarse por aspergilus; calcificaciones ganglionares; bronquiectasias con expectoración purulenta y/o hemoptisis, y obstrucción secundaria a cicatrización por endobronquitis tuberculosa, que puede simular cuadro de asma o de epoc. Las imágenes pulmonares que aqui presentamos, correspondientes a dos pacientes, muestran ambas, severo fibrotórax izquierdo, con todos los componentes descritos. Ya que las solas imágenes no permiten excluir o confirmar actividad, se hace imprescindible la realización de baciloscopia directa más cultivo, exámenes que les fueron realizados a nuestros pacientes. El tratamiento de esta fase, una vez excluida la actividad, desafortunadamente no va más allá de la administración de oxígeno permanente; broncodilatadores cuando están indicados; drenaje postural y antibióticos para la exacerbación de las infecciones de las bronquiectasias; paliación de las manifestaciones de cor pulmonar y una resignada aceptación para con los episodios de hemoptisis, que son los que en algunas ocasiones acaban con la vida del paciente. La incapacidad laboral, el costo social y el detrimento emocional son acompañantes usuales de esta etapa. A manera de reflexión y corolario. Señala nuestra historiadora Diana Uribe que en Islandia, país al norte de Escandinavia, la crisis reciente provocada por la globalización financiera, movilizó a la sociedad civil en contra de los políticos que avalaban los malos manejos en ese campo, para exigirles su responsabilidad por los mismos, haciéndoles la observación de que ellos estaban allí para defender los intereses de la sociedad y no para enriquecerse a costa de ella. La revolución civil de los gobernados llegó a imponerse por encima de la desidia de los gobernantes, al punto de que se debió redactar una nueva constitución en 2011, inspirada en el sentido común y la justicia. Por algo similar deberíamos optar los colombianos y deseable sería que el mismo espíritu de patrio-

fig.2

Extensa fibrosis del hemitórax izquierdo con herniación pulmonar derecha hacia ese lado

tismo que desbordó al país durante la celebración del reciente mundial de fútbol, solicitara rendición de cuentas a sus gobernantes e hiciera causa común, pero alrededor de otras conquistas tan o más importantes que la deportiva, como la salud, educación, justicia y empleo. Lo contrario será seguir contribuyendo con nuestro silencio cómplice a la mutilación de nuestras fronteras marinas, a los últimos puestos en los “ranking” de educación, a la impunidad para con los violentos, a más puertas giratorias en los altos estamentos de la justicia y a prepararnos a recibir los más de 10.000 nuevos casos de tuberculosis, con subregistro incluido, que anualmente vienen afligiendo a nuestro país desde hace varios cuatrienios.

fig.3

foto 2 telefono

APRENDAMOS CON IMÁGENES - Secuelas de tuberculosis pulmonar más que una manifestación imagenológica,una denuncia social

BIBLIOGRAFIA

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3. Torres CA, Awad CE, Varón FA. Tuberculosis y micobacterias no tuberculosis. En: Vélez H, Rojas W, Borrero J, Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Neumología. 6ª edición CIB Medellín 2007

¡La salud puede estar en tus manos, pero la enfermedad también!

Recuerda que existen cinco momentos para la higiene de manos!

CASOS QUE ENSEÑAN POLIRRADICULOPATIA ARREFLÉXICA POLYRADICULOPATHY AREFLEXIC Recibido Enero 22-2014 Aceptado Marzo 25-2014 *Marcela Ayala A, *Ángela Amaya B. Tutor, **José G Bustillo P.

RESUMEN

El síndrome de Guillain- Barré es una neuropatía aguda considerada como una de las más serias emergencias en neurología y como la primera causa de parálisis flácida generalizada, secundaria a un proceso de desmielinización del sistema nervioso periférico, en el marco de una respuesta autoinmune. Su presentación requiere un diagnóstico rápido y preciso ya que hasta un 5% de los pacientes muere, a pesar de la inmunoterapia. Presentamos dos casos de muy corta evolución y buena respuesta a la aplicación endovenosa de IgG, con una discusión y breve actualización del tema. REC

2014:20: 49-54

SUMMARY

Guillain-Barré síndrome is an acute immune mediated neuropathy. It is currently the most frequent cause of acute flaccid paralysis worldwide and constitutes one of the serious emergencies in neurology. Two thirds of cases are preceded by symptoms of upper respiratory tract infection or diarrhea. Rapid diagnosis is required as much as 5% die, despite inmunotherapy. We report two cases of very short course and good response to intravenous application of IgG, with a brief update and discussion of the topic. Rapid diagnosis is required as much as 5% of patients die despite immunotherapy. Key words: Polyradiculopaty, Guillain-Barré, immunotherapy.

Palabras clave: Polirradiculopatia, Guillain-Barré, inmunoterapia.

CASO CLÍNICO No. 1 Paciente masculino de 62 años, natural y procedente de Bogotá (Cundinamarca), comerciante, con cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en “adormecimiento de manos y pies” con disminución de la fuerza, que se inició desde la región distal a la proximal, tanto en miembros superiores como inferiores, con posterior dificultad para la marcha y la bipedestación. Niega fiebre o alteraciones esfinterianas No manifiesta infecciones recientes. Relata ser bebedor semanal, hipertenso, y haber presentado manifestaciones de enfermedad ácido péptica 5 años atrás. A su ingreso se encuentra paciente con signos vitales estables, alerta, orientado, sin signos meníngeos, con lenguaje conservado; pares craneanos sin déficit; fuerza 3/5 proximal y 2/5 distal en miembros superiores e inferiores, arreflexia bici-

pital, tricipital, rotuliana y aquiliana bilateral; sensibilidad para dolor conservada, ausencia de nivel sensitivo y flujo espiratorio pico normal para su edad, talla y peso. Con estos datos se sospecha una polineuropatía motora aguda tipo Guillain Barré. Debido al resultado de unos gases arteriales (pH 7.37, Pa02 89, PaCO2 50, HCO3 24 y SatO2 de 98% con FIO2 28%), se solicita monitoreo inmediato en UCI y se decide el inicio de Ig G humana a razón de 35gms diarios por 5 días. El paciente no autoriza estudio del LCR. Durante su estancia en UCI (3 días) fue valorado y tratado por Nutrición, Fonoaudiología, Terapia física y Terapia respiratoria (ciclos de ventilación no invasiva alternados con cánula nasal). En vista de la resolución del cuadro sensitivo, de la evolución satisfactoria de su fuerza muscular y de la ausencia de disautonomía, es trasladado a pisos. Un hemograma y química sanguínea fueron normales. La Electromiografía y Velocidades de Conducción fueron compatibles con polineu-

* Residentes tercer año de Medicina Familiar **Médico Neumólogo. Director Revista Cuarzo. E-mail: marcela.ayala@juanncorpas.edu.co

CASOS QUE ENSEÑAN - Polirradiculopatia arrefléxica

ropatía motora desmielinizante aguda con patrón simétrico. Al completar 10 días de estancia se ordena salida a casa, explicándole los signos de alarma neurológica y los de disautonomía, ante la posibilidad de recaída.

CASO CLÍNICO No 2 Paciente masculino de 42 años, natural y procedente de Bogotá, con cuadro clínico de 15 días de evolución consistente en odinofagia y fiebre cuantificada en 40°C, diagnosticado y tratado inicialmente como laringotraqueítis aguda. El cuadro mejora pero a los 8 días aparecen diplopía, disfagia para líquidos y en menor grado para sólidos, disfonía, parestesias en miembros superiores que se extienden hacia miembros inferiores, con disminución de la fuerza e incoordinación para la marcha, por lo que consulta a su EPS donde toman TAC cerebral simple y RM Cerebral informadas como normales, de allí es remitido a esta institución y es valorado por neurólogo quien al examen físico encuentra oftalmoplejía total con “mirada con-

gelada”, pupilas de 3 mm, hiporreactivas, paresia facial periférica leve bilateral, voz nasal, fuerza 3/5 en las cuatro extremidades, ataxia y dismetría, con alteración propioceptiva bilateral y arreflexia generalizada. Con estos hallazgos se considera la posibilidad de una Polineuropatía aguda tipo Guillain Barré, posible variante Miller Fisher. Se le realiza punción lumbar (presión de apertura de 18 cm de agua, líquido incoloro, aspecto límpido; leucocitos 1/ mm3, PMN 0% monocitos 0%, hematíes 3/ mm3: 100% frescos, glucosa 55 mg/dL, proteínas 27 mg/dL, con VDRL negativa, al igual que tinciones para gérmenes comunes, tuberculosis y hongos. Se considera que no hay disociación albúmino-citológica. Se realizan electromiografía y velocidades de conducción, informadas como signos de polineuropatía de los nervios peroneo y cubital izquierdo, con compromiso motor en estadío temprano. Ante la severidad del cuadro clínico (compromiso de la musculatura faríngea) y riesgo de progresión y compromiso de músculos respiratorios, Neurología decide iniciar de inmediato Inmunoglobulina G Humana con la que completó

Tomado y modificado de New Engl Journal of Med. 2012; 366 Al parecer, los gangliósidos presentes en la superficie de la mielina y en los nódulos de Ranvier, muestran una composición molecular similar a la de ciertos microorganismos; dichos gangliósidos, al ser equivocadamente reconocidos como antígenos por el sistema inmune, se unirían a determinadas inmunoglobulinas, conformando un complejo de ataque de membrana (MAC) que al activar el complemento, da lugar a inflamación y posterior afluencia de macrófagos, los que en un intento de reparación y limpieza, terminan destruyendo la mielina (patrón desmielinizante) o el axón (patrón axonal) En Europa y América del Norte, el 90% son SGB subtipo desmielinizante, mientras que en el resto del mundo el patrón axonal es responsable del 30 a 65% de los casos. Las infecciones virales, CMV y VEB, se asocian con el subtipo desmielinizante, mientras que la infección por C. jejunni se asocia con el subtipo axonal.

Marcela Ayala A, Ángela Amaya B. Tutor, José G Bustillo P.

5 días, sin reacciones alérgicas ni de otro tipo a la medicación. Los flujos espiratorios pico mantuvieron buenos niveles; fue asistido por Terapia física y Fonoaudiología, con ejercicios físicos, ejercicios para la voz y la deglución, sin necesidad de sonda nasogástrica, lográndose buena evolución y franca mejoría clínica. A los 15 días se da salida con recomendaciones y signos de alarma neurológicos.

miento rápido entre 24 y 72 hs. En los casos leves, es posible que no ocurran parálisis ni debilidad. Otras manifestaciones pueden estar dadas por trastornos de coordinación, visión borrosa, dificultad para mover los músculos de la cara, torpeza y caídas, palpitaciones, o síntomas que ameritan urgente valoración médica como dificultad para respirar o para deglutir, babeo, incapacidad para respirar profundamente o síncopes(2).

Discusión y breve reseña de la literatura Los primeros casos fueron descritos por Jean Landry en la segunda mitad del siglo XIX, posteriormente, en 1916, los médicos franceses Guillain, Barré y Strohl complementaron dichos estudios con la observación de la disociación albúmino-citológica en líquido cefalorraquídeo; en 1956 Miller Fisher documentó 3 casos de oftalmoplejia, ataxia y arreflexia, y finalmente, Asbury, en 1969, unificó los criterios de diagnóstico y tratamiento.

Desde el comienzo, las manifestaciones suelen progresar hasta los 7 a 21 días, seguidas por una meseta y una posterior etapa de recuperación que comienza 2 a 4 semanas después de detenerse la progresión. Nuestros dos pacientes cursaron tanto con un cuadro clásico como con uno atípico. La falta de seguimiento no nos permite decir si hasta el presente ha habido o no recaída, situación que según la literatura se presenta en un 7% de los casos.

En Colombia se ha estimado una incidencia anual de 3 casos por 100.000 habitantes(1), con edad promedio de presentación entre los 40 y los 50 años, sin diferencias significativas en relación con el género. La literatura registra que en dos terceras partes de los casos existen manifestaciones infecciosas del tracto respiratorio alto, o diarrea, 3 días a 6 semanas antes del inicio de los síntomas, criterio presente en uno de nuestros pacientes. Dentro de los agentes infecciosos más frecuentemente identificados y asociados con desarrollo del sindrome se encuentran Campylobacter jejuni y Cytomegalovirus, seguidos por Epstein-Barr virus, Varicella zoster virus y Mycoplasma pneumoniae. En nuestra institución no disponemos de datos al respecto.

El comportamiento fue eminentemente leve y benigno en nuestros dos casos, aunque es pertinente decir que existe una concepción equivocada respecto al buen pronóstico del sindrome, debiéndose aclarar que la insuficiencia respiratoria ocurre en el 25% de los casos, y entre los que presentan una debilidad extrema, 20% no pueden deambular a los 6 meses o permanecen severamente discapacitados. El 5% de los casos muere a pesar de la inmunoterapia, debido a complicaciones sobreagregadas (sobre todo en pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica, ya sea por neumonías o sangrado digestivo) o por arritmias secundarias a disautonomía.

Las manifestaciones clínicas generalmente comprenden debilidad simétrica, parestesias (adormecimiento y hormigueo), dolor en las extremidades o alguna combinación de ellas, acompañada en 90% de los casos de arreflexia o hiporreflexia. En ocasiones los síntomas pueden comenzar en los brazos y progresar hacia abajo, ocurrir en los brazos y las piernas al mismo tiempo u ocurrir únicamente en los nervios craneanos, con empeora-

En nuestro segundo caso llama la atención, que si bien se presentó la tríada neurológica que caracteriza a la variante Miller Fisher, la ausencia de disociación albúmino-citológica, la rápida recuperación de la ataxia y la zona geográfica donde se presento el caso, estarian en contra de esta posibilidad. Para el diagnóstico muchas veces son suficientes los criterios clínicos más los hallazgos en el LCR. Los criterios electromiográficos y la serología para anticuerpos específicos constituyen otras ayudas diagnósticas.

CASOS QUE ENSEÑAN - Polirradiculopatia arrefléxica

Tabla 1. Criterios diagnósticos para el síndrome de Guillain – Barré propuestos por Asbury y Comblath Rasgos requeridos para el diagnóstico • Debilidad motora progresiva en más de una extremidad • Arreflexia Rasgos que apoyan fuertemente el diagnóstico • Progresión de los síntomas hasta un máximo de cuatro semanas • Simetría relativa de los síntomas • Síntomas o signos sensitivos ligeros • Afectación de nervios craneales, especialmente parálisis facial bilateral • Comienzo de la recuperación entre 2-4 semanas después de cesar la progresión • Disfunción autonómica (labilidad tensional, arritmias, sudoración, diarrea) • Ausencia de fiebre al inicio de la enfermedad • Disociación albúmino-citológica: Hiperproteinorraquia con menos de 10 células/mm3. (Presente solo en el 50% de pacientes en la primera semana) • Hallazgos típicos en los estudios neurofisiológicos Rasgos dudosos para el diagnóstico • Presencia de un nivel sensitivo • Marcada o persistente asimetría en los síntomas o signos • Disfunción esfinteriana persistente y grave • Más de 50 células/mm3 en el LCR Rasgos que excluyen el diagnóstico • Diagnóstico de botulismo, miastenia gravis, poliomielitis o neuropatía tóxica • Trastorno del metabolismo de las porfirinas • Sindrome sensitivo puro sin debilidad • Difteria reciente

En la Tabla 1 se enuncian los criterios diagnósticos propuestos por Asbury y Comblath. Invitamos al lector a revisar también los recientes criterios propuestos por Brighton para diagnóstico de la enfermedad. Existen 4 variantes del síndrome o presentaciones atípicas: • Polineuropatía sensitivo motora desmielinizante aguda (PDIA). Es la más frecuente (90%). Los estudios histopatológicos demuestran desmielinización mediada por macrófagos e infiltrados de linfocitos T. • Neuropatía motora axonal aguda (NMAA). Se asocia hasta en un 80% a infección previa por C. jejuni y a títulos elevados de Anticuerpos anti GM1 y GD1a • Neuropatía sensitivo motora axonal aguda (NSMAA). Es una variedad asociada a tetraparesia profunda y a mal pronóstico.

• Sindrome de Miller Fisher. Es considerado una variante del SGB porque el líquido cefalorraquídeo muestra la disociación albuminocitológica característica. Se caracteriza por la tríada de oftalmoplejía, ataxia y arreflexia. Parece ser más común en el este de Asia que en el resto del mundo. La presencia de parestesia distal se encuentra asociada con este síndrome. La recuperación de la ataxia y de la oftalmoplejía toman un promedio de 1 y 3 meses respectivamente. Es fundamental realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades como ictus, encefalopatía de Wernicke, miastenia gravis y botulismo(3). La típica disociación albúmino-citológica (hiperproteinorraquia con recuento celular generalmente menor de 10 cel/mm3) se encuentra en 50% de los casos durante la primera semana y hasta en 75% de ellos en la tercera semana, por lo que su ausencia no excluye la enfermedad. En un 5% de los casos el recuento celular se encuentra entre 10-20 cel/mm3. Cuando el recuento es mayor de

Marcela Ayala A, Ángela Amaya B. Tutor, José G Bustillo P.

50 cel/mm3 se debe sospechar infección por VIH, enfermedad de Lyme, sarcoidosis o infiltración meníngea por linfoma, entre otros(3). Los estudios de electromiografía, según los criterios de Brighton de 2011, no son de obligatoria realización para hacer el diagnóstico, aunque en casos difíciles (normorreflexia) se constituyen en una herramienta básica. Dichos estudios permiten también establecer el patrón (desmielinizante, axonal, mixto) y la severidad de la neuropatía. Pueden ser normales en la primera semana o mostrar unidades motoras que descargan en forma rápida. A partir de la segunda semana se encuentran potenciales de fibrilación. Hacen diagnóstico de Guillain-Barré, presencia de al menos 4 de los siguientes criterios en 3 nervios (al menos 2motores y uno sensitivo): • Reducción de la Velocidad de Conducción motora • Bloqueo parcial de la conducción • Dispersión temporal • Latencias distales prolongadas • Ausencia de ondas F o aumento de las latencias mínimas • Velocidad de conducción sensitiva Los ganglósidos GM1, GD1a, GT1a y GQ1b, son importantes componentes de los nervios periféricos. Los autoanticuerpos IgG anti-GM1 y antiGD1a están presentes en los tipos de neuropatía axonal aguda motora. Por su parte, los anticuerpos IgG anti-CG1b se asocian fuertemente con la variante SMF. Hasta el momento, el subtipo desmielinzante del SGB no se asocia con la presencia de anticuerpos.(4) En cuanto al tratamiento, de ser posible, los pacientes inicialmente deben ser asistidos en Unidad de Terapia intensiva (UTI) o en algún sitio donde se disponga de un monitoreo cardiorrespiratorio. En la actualidad se dispone de dos tipos de tratamiento específicos para el sindrome, la plasmaféresis (PE) o la aplicación intravenosa de IgG, ambos al parecer, igualmente efectivos si se aplican dentro de las 2 semanas de iniciado el síndrome (período donde el tratamiento es más efectivo),

permitiendo acortar el período de enfermedad y disminuir la intensidad de las manifestaciones. La escogencia de uno u otro se encuentra determinada básicamente por su disponibilidad. La Plasmaferesis (PE) permite la eliminación de factores humorales, tales como anticuerpos, complejos inmunes, complemento, citoquinas, y otros mediadores inflamatorios inespecíficos, mientras que la Inmunoglobulina Humana G (IG) actúa interfiriendo con las moléculas coestimuladoras implicadas en la presentación de antígenos y la modulación de autoanticuerpos, citoquinas, producción de moléculas de adhesión y de macrófagos; interrumpe la activación del complemento y la formación de complejos contra la membrana. La dosis total de IG IV es de 2 g / kg administrados en 2 a 5 días. IG IV se recomienda para los pacientes adultos hospitalizados con GBS dentro de la segunda (nivel A) o posiblemente cuarta semana (nivel B) de la aparición de los síntomas. En nuestros casos se prefirió esta última alternativa debido a su más fácil consecución y disponibilidad. No se presentaron ninguna de las posibles reacciones descritas con el uso de esta medicación. El tratamiento secuencial con PE seguido de IG IV no se recomienda para los pacientes con SGB.(nivel B). El bloqueo de la activación del complemento (C5) por Eculizumab, un anticuerpo monoclonal específico, previene el daño neuronal. Los esteroides no han mostrado beneficio en el tratamiento ( nivel B).(4) Aunque el paciente esté estable desde el punto de vista respiratorio, algunos han recomendado la intubación orotraqueal y ventilación mecánica si se cumple uno de tres criterios mayores (pCO2 > 48 mmHg; pO2 < 55 mmHg; y capacidad vital forzada menor de 15 ml/kg) o dos criterios menores (tos ineficaz, dificultad para tragar o desarrollo de atelectasias). Las cifras de 02 y C02 deben ser ajustadas a los valores que correspondan al sitio geográfico de permanencia del enfermo. En el caso de nuestro paciente, fue suficiente el manejo con VM no invasiva y O2 por cánula nasal, aplicados intermitentemente. El tratamiento del dolor, que en algunos casos puede ser incapacitante y de localización lumbosacra, en glúteos o en miembros inferiores, puede

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hacerse con gabapentina, pregabalina, carbamazepina o tramadol. Se recomienda además, el inicio temprano de terapia física; valorar la deglución para colocar una sonda nasogástrica precoz y evitar la broncoaspiración, anticoagulación profiláctica o medias compresivas, cambios de posición, valoración por nutrición, control permanente de signos vitales y medición del PEM (pico espiratorio máximo), el cual se considera como de riesgo para falla ventilatoria si se encuentra por debajo de 15 ml/kg de peso corporal. Se debe evitar el tratamiento agresivo de las fluctuaciones de la presión arterial ya que los pacientes son sensibles a los medicamentos. El uso de antihipertensivos de acción prolongada está contraindicado.

En el Síndrome de Miller-Fisher, la IGIV ha demostrado lograr una discreta mejoría en la recuperación neurológica, aunque no en el tiempo total de recuperación.

BIBLIOGRAFIA

1. Uribe CS, Isaza S, Pérez A. Neuropatías Periféricas y Sindrome de Guillain- Barre. En: Vélez H, Rojas W, Borrero J, Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Neurología 7a. Edición. CIB. Medellin 2010. 2. Hughes Richard AC, Comblath David R Guillain-Barre Syndrome Lancet 2005; 366:1633-66 Tabla 1 y panel 1 3. Dimachkie Mazen M, Barohn Richard J.Guillain- Barré Syndrome and Variants. Neurol Clin 2013; 31: 491-510 4. Yuki Nobuhiro, Hartung Hans-Peter Guillain-Barre Syndrome N.Engl J Med 2012; 366;2294-304

El tiempo sigue su marcha y los colombianos no contamos aún con la esperada y necesaria Reforma a la Salud

EL MÉDICO Y EL HUMANISMO

Título: De la serie Aereopuerto de Angeles. Año 3.001

JUAN FERNANDO POLO nació en Cali el 7 de julio de 1.943. ESTUDIOS: dibujo y pintura, diseño y pintura, Escuela de Artes Plásticas, Instituto Departamental de Bellas Artes de Cali. Escuela de Artes Plásticas San Carlos-Ciudad de México, 1971, “Muralística Mexicana”. ACTIVIDAD DOCENTE 1968-1983 Jefe de Departamento de Pintura, Escuela de Artes Plásticas, Instituto Departamental de Bellas Artes, Cali. EXPOSICIONES: 1960 Primer Festival Nacional de Arte Cali. 1961 II festival de Arte Cali 1971 Salón San Carlos. México. Taller del Artista. 1988 Casa del Valle. Bogotá. 1988 Galería Arte Moderno. Cali 1989 Taller del Artista. Cali 1990 Exposición Subasta los Farallones. Cali. 1990 Exposición Subasta TEC. New York. 1990 Colombian Consulate Art Gallery. Washington,U.S.A. Los Ángeles. U.S.A. 1991 Exposición Individual. Taller del Artista. Cali 1992 Exposición individual. 500 años de América. Centro Colombo Americano. 1993 Gallery of the Americas. Washington. D.C. U.S.A.

ESPACIO PARA LA REFLEXIÓN HACIA UN NUEVO MODO DE PRODUCIR EL CONOCIMIENTO CICLO INTERNACIONAL DE CONFERENCIAS CORPISTAS Bogotá, 16 de septiembre de 2013

A NEW WAY TO PRODUCE KNOLEWDGE *Martha Vergara Fregoso Adaptación y resumen María Antonina Román Ochoa Recibido Marzo 19-2014. Aceptado Mayo 20-2014

RESUMEN

La Doctora Martha Vergara Fregoso1 inicia la conferencia “HACIA UN NUEVO MODO DE PRODUCIR EL CONOCIMIENTO”, planteando unos interrogantes al público, con el fin de promover la reflexión con respecto a su concepción de la educación, de la investigación, de la investigación educativa, de la motivación e importancia de la investigación, entre otros. Posteriormente, hace una rápida revisión de la investigación educativa en América Latina y cómo estos temas están siendo aplicados en los diferentes países. Con base en las anteriores reflexiones, la Doctora Vergara introduce al auditorio en el “Nuevo modo de producir el conocimiento”, de acuerdo con los planteamientos de Michael Gibbons (Gibbons, Limoges, Nowotny, Schwartzman, Scott, y Throw, 1997), finalizando con una serie de reflexiones relacionadas con la producción del conocimiento desde las Universidades y las condiciones Institucionales para el adecuado desarrollo de la investigación desde las mismas. En el transcurso de la conferencia, la Doctora Vergara Fregoso refuerza varios aspectos, entre ellos, el hecho de que resulta imposible desligar la docencia de la investigación, cómo los resultados de la investigación deben contribuir a mejorar la calidad de la educación y la importancia de que la investigación Universitaria sea coherente con la Misión y Visión de la Institución Educativa. REC 2014:20: 56-63

SUMMARY

Dr. Martha Fregoso Vergara begins the conference “A NEW WAY TO PRODUCE KNOWLEDGE”, raising questions to the audience, in order to promote reflection regarding their concept of education, research, educational research, motivation and importance of research, among others. Then, does a quick review of educational research in Latin America and how these issues are being applied in different countries. Based on the above considerations, Dr. Vergara introduces the audience to the “ The New Production of Knowledge”, according to Michael Gibbons (Gibbons, Limoges, Nowotny, Schwartzman, Scott, and Throw, 1997), ending with a series of reflections related to the production of knowledge in universities and institutional conditions for the proper research. During the conference, Dr. Vergara Fregoso reinforces several aspects, including the fact that it is impossible to separate teaching and research, how research results should help to improve the quality of education and the importance of coherence between University research and its Mission and Vision. KEY WORDS Production of Knowledge, Research, Educational Research, Educational Policy.

PALABRAS CLAVE Producción del Conocimiento, Investigación, Investigación

* Doctora en Educación de la Universidad La Salle de Guadalajara y Posdoctorado en Metodología y Técnicas de Investigación en Ciencias Sociales y Artes. Ha laborado como profesora en diversos niveles educativos y actualmente se desempeña como catedrática en maestría y doctorado, en varios programas de posgrado en educación en diferentes instituciones de México y en el extranjero. Sus líneas de investigación son: Cultura y Educación, interculturalidad y Diversidad Cultural. Miembro del Consejo Mexicano de Investigación Educativa y del Sistema Nacional de Investigadores. 2 Este documento ha sido realizado con base en las notas tomadas durante la conferencia. Los planteamientos corresponden a lo expresado por la Doctora Martha Vergara, adaptados y resumidos por Maria Antonina Román O, enfermera de la Universidad del Norte. Especialista en Salud Ocupacional de la Universidad del Norte. Magíster en Dirección y Gestión de Instituciones Educativas de la Universidad de La Sabana. Candidata a Doctora en Educación.

María Antonina Román Ochoa

DESARROLLO En torno a la presentación de la propuesta de modificación al Estatuto Docente hecha por la Vicerrectoría Académica de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas (FUJNC), y con el ánimo de contribuir al análisis de dicha propuesta, puede resultar apropiado retomar los planteamientos de la Doctora Vergara en la conferencia organizada por la Rectoría, la Vicerrectoría Académica y el Centro de Educación Permanente y Continuada de esta Institución Universitaria2. La Doctora Vergara inició su presentación compartiendo con el auditorio lo que, en su concepto, es el reto de la Educación: La formación de personas que buscan el bien propio y el de los demás. Es decir, dueñas de sí mismas, con capacidad para conocer, comprender, enriquecer y transformar el mundo con su aporte inteligente, sensible y creativo en cooperación con los demás, durante toda su vida. (Vergara, 2013). El reto del Profesor es estimular al estudiante para que desde las etapas tempranas de su formación quiera investigar: que desarrolle habilidades para obtener, utilizar y aplicar el conocimiento. Esto cambia un poco la visión de lo que es educar. No se trata de que el profesor entregue todo a los estudiantes, se trata de lograr que ellos quieran buscar y utilizar el conocimiento. Si bien esos son los retos de la Educación y del Docente, no se puede desconocer que hay dificultades en la enseñanza. Una de ellas es la ausencia de formación pedagógica de los profesores, quienes, en muchos casos, tienen la formación disciplinar, pero no tienen la formación pedagógica, lo cual ha llevado a que frecuentemente se repliquen modelos exitosos de otros profesores en contextos diferentes a los nuestros, sin un adecuado reconocimiento de nuestra realidad y sin una apropiada planeación por parte de la Escuela. La investigación se debe estimular desde el preescolar. Debe ser parte integral de los procesos enseñanza – aprendizaje. Los Docentes debemos ser integrales, debemos ser profesores

investigadores, no somos lo uno o lo otro, debemos procurar ser las dos cosas. No se puede separar la investigación de la educación. Hay que vincular la docencia con la producción investigativa. ¿La Investigación se enseña? Se enseña el proceso investigativo. Así como el maestro aprende a ser maestro en el aula, la investigación se aprende investigando. Las habilidades para investigar, sí se enseñan. Pero la inquietud por buscar, no se enseña, se desarrolla. De acuerdo con lo anterior, para la Doctora Vergara, lo que se enseña es la metodología de la investigación, pero no la inquietud de búsqueda. Esta se siembra, no se enseña. Se desarrolla. Investigación Educativa Su intención es lograr procesos educativos cada vez de mayor calidad y más pertinentes a contextos de aplicación específicos, que aporten al entendimiento y mejora de la educación en el mundo. Lo fundamental es la EDUCACION en sí y, la mediación para desentrañarla e innovarla, es la INVESTIGACION. (Vergara, 2013). Es decir que como resultado de la investigación educativa se esperan cambios que respondan a las necesidades contextuales y no a las necesidades personales. El Profesor debe recordar que forma parte de una Institución Educativa y que, por tanto, la investigación que realice debe responder también a las necesidades de su Institución y estar enmarcada dentro del PEI. La Doctora Vergara (2013) se plantea las siguientes preguntas: “¿Quiénes realizan investigación educativa?, ¿Sobre qué temas se investiga?, ¿Cómo circula el conocimiento producido?, ¿Qué vínculo existe entre la producción, circulación y uso del conocimiento en el campo socio educativo?”. Para responder estas preguntas, hizo una revisión de resultados y publicaciones de investigación educativa comparada en Argentina, Perú, Chile, México y Colombia, encontrando, a grandes rasgos, lo siguiente:

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En las políticas educativas de estos 5 países se hace muy evidente la importancia que se le da a la investigación en la educación, incluso, se toma como eslogan, pero sólo a veces se lleva a la práctica. Las Universidades parecieran incorporar a sus prácticas, de manera gradual y progresiva, la necesidad de investigar problemas educativos y socioeducativos emergentes, profundizando su contribución con los procesos de mejora que demanda la educación en cada una de sus escalas y contextos (Vergara, 2013). Las temáticas que reciben mayor atención son: • Política y gestión educativa y escolar. • Diagnóstico y estudio de las características del sistema educativo. • Sociología de la educación. • Gestión escolar en contextos adversos. • Currículum y gestión pedagógica, didáctica general y didácticas especiales. • Psicología educacional y del aprendizaje. • Educación a distancia. • Tecnologías de la Información y la Comunicación. • Educación Superior. • Desarrollo profesional docente. • Historia de la Educación. En concepto de los profesores asistentes, falta mayor investigación en evaluación, causas de reprobación y repitencia, rendimiento académico, deserción, violencia y vandalismo en las escuelas, calidad educativa, calidad de vida y desarrollo humano, entre otros temas. Puede ser que se esté haciendo investigación con base en los temas que están marcando la tendencia en otros países y posiblemente se estén dejando de lado verdaderas necesidades de nuestros países y, por tanto, las políticas educativas no estén considerando temas que son prioritarios para el futuro de la educación en América Latina. Y entonces, ¿la investigación educativa está impactando el diseño de las políticas públicas y la toma de decisiones en la escuela y en el aula?. ¿En dónde están nuestras investigaciones y las de nuestros estudiantes?. ¿Estará sucediendo que los generadores de las políticas están generando propuestas y proyectos sin tener en cuenta las múltiples y enriquecedoras investigaciones que existen?. ¿Nuestros hacedores de política pública

tendrán formación en investigación?. Es evidente que hay un vacío en el uso de los resultados de investigación. No debemos generar conocimiento para dejarlo en un anaquel. Tampoco debemos generar conocimiento que no pueda ser entendido ni utilizado por los demás. Los docentes investigadores tenemos la obligación de acercar los resultados de las investigaciones a los tomadores de decisiones. Tenemos la obligación de generar conocimiento que impacte, que resuelva problemas, que nos de nuevas formas de resolver e intervenir las situaciones problema. De acuerdo con Reimers y Mc Ginn (2000), en su libro Diálogo informado: el uso de la investigación para conformar la política educativa, “Los ejemplos de elecciones de política educativa basadas en investigación educativa son escasos” (p. 36). En el análisis de esta obra, presentado en la Revista Latinoamericana de Estudios Educativos, Brown (2000), expone, con respecto a la generación de las políticas educativas: La desvinculación entre investigación científica, formulación de políticas y toma de decisiones puede obedecer a un plexo de causas de variada índole, entre otras: la toma de decisiones en materia educativa se da en muchas ocasiones bajo el influjo de presiones meramente políticas (se decide apoyar una línea general de acción simplemente por no dejar en el aire una promesa de campaña hecha, a veces arbitrariamente, a un grupo de electores exigentes); quienes toman las decisiones se ven obligados, muchas veces, a decidir por las limitaciones de tiempo, ya que “los tiempos” burocráticos y estatutarios rígidos “no pueden esperar” a que la investigación educativa arroje resultados objetivos y constatables que permitan dirigir mejor las decisiones asumidas; la toma de decisiones se realiza en ocasiones por presiones sociales, originadas en grupos de interés o en grupos de presión con lo que, en lugar de atender los problemas educativos estructurales, se aplican medidas provisionales de bajo impacto que buscan que las presiones sociales originales se vean neutralizadas en su potencial de riesgo para el sistema educativo; también suelen tomarse decisiones porque un documento normativo ha establecido que hay que decidir sobre algún asunto en particular en algún momento dado, aunque no se tengan elementos de juicio suficientes para decidir, etcétera (p. 141).

María Antonina Román Ochoa

Debemos acercar los resultados de las investigaciones no solamente a los generadores de políticas públicas sino también a los tomadores de decisiones en todos los niveles: directores de colegios y universidades, directivos de instituciones educativas, maestros e investigadores. El único fin de la investigación no puede ser cumplir un requisito. Al investigar, debemos tener claro para que va a servir esa investigación, debemos hacer partícipes a otros que no son nuestros homólogos y utilizar un lenguaje claro. Este sería un nuevo modo de hacer investigación. Muchos estudios internacionales acerca de la situación actual de la investigación reiteran lo expuesto anteriormente (Vergara, 2013): Reimers y McGinn (2000). Las estrategias, posturas y creencias hasta la fecha no han sido suficientes para la mejora de la educación basada en la investigación. (Reimers y McGinn, 2000; Palamidessi, 2008; Sañudo y otros, 2009). Baja relevancia de la investigación y su escasa contribución al mejoramiento de las políticas y de las prácticas educativas. OCDE / CERI. Informa acerca de la relación entre el desarrollo y la investigación en México. Valora la creación, distribución y uso del conocimiento. Muchas veces nos quedamos en la generación del conocimiento, pocas veces llegamos a la difusión, pero muy pocas veces al uso de la investigación.

El informe de la OCDE indica (Vergara, 2013): • Los responsables de las políticas plantean que es difícil encontrar a buenos investigadores que realicen trabajos de investigación. • No existen criterios institucionales que orienten los temas de investigación, (inclinación del investigador o de la institución). • Los tomadores de decisión, no tienen la formación que les permita interpretar informes. • Los prácticos, no poseen las condiciones laborales ni formación continua para innovar o investigar. • Los maestros no tienen los medios para seguir formándose, usar y mantenerse actualizados en las investigaciones. Con respecto a los planteamiento del informe de la OCDE, la Doctora Vergara se plantea los siguientes interrogantes: ¿Las Instituciones Educativas tendrán políticas que orienten la investigación al enriquecimiento y cumplimiento de su misión y visión, que den respuesta a las necesidades de su comunidad académica y que impacten positivamente a la sociedad? ¿Tendrán unas líneas claras de investigación, que sean coherentes con el PEI?. ¿Tendrán los directivos educativos el perfil exigido para poder ocupar esos cargos?. Con esta sensibilización, da paso a los modos de producción del conocimiento Rasgos característicos de los modos de producción del conocimiento (Gibbons, 1997):

MODO 1

MODO 2

• Asume que la investigación educativa siga el curso de su propia dinámica. • Los temas de investigación son decididos por el investigador, lo que garantiza su independencia. • La responsabilidad del uso de resultados no es del investigador, sino del usuario. • Se produce conocimiento claro y bien delimitado. • Se genera y es legitimado por un colectivo perteneciente una disciplina.

• Surge de manera emergente, se orienta a la solución de problemas en función de las necesidades. • Se orienta al uso, pertinencia y relevancia de la investigación. • Incrementa la posibilidad de uso en la teoría educativa, la práctica y la toma de decisiones. • Se genera a partir de la oferta y la demanda. • La racionalidad de la investigación es distinta a la tradicional, afecta a lo que se produce, cómo se produce, los estímulos, los mecanismos de control de calidad y sobre todo el uso.

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La diferencia entre los dos modos es el USO. Es una manera de empezar a hacer una nueva investigación, en la que se tomen rasgos de uno y otro modo: que sea transdisciplinar, que responda a las necesidades, que se ajuste al contexto, que sea interesante para todos. Con el modo dos se cumplen los tres elementos que se deben lograr al investigar: creación, uso, difusión. Investigadores como Sikes, Nixon y Carr (2003),

Gibbons, Limoges, Nowotny, Schwartzman, Scott, y Trow, (1997), Reimers y McGinn (2000) y Maggi (2003) enfatizan la baja repercusión de la investigación; cuestionan la defensa que esgrimen los investigadores sobre su neutralidad e independencia del contexto y consecuentemente, el manejo de los resultados y su difusión (Vergara, 2013): El nuevo modo implica una transición, ir pasando,

MODO 1

MODO 2

• El conocimiento se produce en la universidad y centros de investigación. • Los usuarios tienen poco acceso al conocimiento producido. • La difusión se realiza en medios especializados de la disciplina que son independientes de la demanda para resolver problemas. • La innovación surge a partir de la creatividad individual como fuerza impulsora del desarrollo, la aplicación de las propuestas de innovación depende del usuario. • La difusión y divulgación la realiza un agente intermediario que “traduce” los resultados al usuario.

• La investigación no está institucionalizada. • El conocimiento es producido y diseminado con sentido de cooperación de manera diferenciada. • La distribución directa por la relación los usuarios es intensa y estrecha y son los primeros beneficiados. Los investigadores tienen una relación cercana con los posibles usuarios de la investigación y que puedan aportarle y aprovecharla (Diálogo informado, Reymers, 2000) • La innovación posibilita la solución de problemas por la colaboración entre científicos y las habilidades prácticas y el conocimiento . • La contribución individual tiene sentido en un colectivo y el uso de la innovación depende de su grado de aplicación.

8 principios básicos para la transición entre modo 1 y modo 2 (Gibbons, 1997). Adaptado por la Dra. Martha Vergara Fregoso (2013):

• Propicia la constitución del colectivo como grupo de referencia en sus aportes teóricos a la ciencia de la educación. • Incorpora al discurso de la investigación el lenguaje y conocimientos del usuario. • Prioriza el contexto de aplicación antes que la orientación teórica.

1. INTERDISCIPLINARIEDAD:

2. DISTRIBUCIÓN SOCIAL

• Incorpora al colectivo y a los profesores, investigadores, académicos y expertos de áreas de conocimiento útiles a la investigación, fomentando una visión holística de los objetos de investigación. • Propicia una disposición a la articulación teórica y metodológica diversa, construida por el colectivo que permita independencia de la significación personal pero que constituya una significación común.

• Fomenta el sentido de comunidad de investigación y aprendizaje, acompañado con funciones de organización participativa. • Establece estrategias para incrementar la interacción en diferentes niveles y participantes que beneficien al colectivo. • Apoya la producción de conocimiento donde se produzca y el asumir su heterogeneidad. • Intensifica las relaciones con diferentes usuarios reales y potenciales.

progresivamente, del modo 1 al modo 2. Para ello, Gibbons (1997), ha planteado 8 principios, los cuales se presentan a continuación.

María Antonina Román Ochoa

3. CONTROL SOCIAL DE LA CALIDAD • Constituye de manera colectiva y transdisciplinaria los criterios de calidad, incluir a los diferentes actores participantes e interesados. • Diversifica los criterios, toma en cuenta los de tipo social, ético, político y, económico. • Articula en una estructura dinámica que le dé fluidez y temporalidad dependientes del contexto. 4. DENSIDAD CRECIENTE DE COMUNICACIÓN Y CRECIMIENTO HETEROGÉNEO • Incorpora una estrategia de difusión a lo largo de todo el proceso de investigación, de tipo interdisciplinario. • Incluye los intereses, lenguaje, conocimiento tácito y contextos de aplicación de los actores involucrados. • Plantea la comunicación en tres niveles: entre la ciencia y la sociedad, entre investigadores y prácticos, y entre el mundo físico. • Se dirige prioritariamente a los usuarios e instituciones. ¿A quién le va a servir mi investigación? 5. CONTRIBUCIÓN A LA INNOVACIÓN • Promueve la creatividad en colaboración. • Incorpora a las TIC en la producción innovadora. • Utiliza estructuras ordenadas empíricas para controlar las condiciones de producción para propósitos derivados de los contextos de aplicación. 6. CONTEXTOS DINÁMICOS DE APLICACIÓN • Presentar proyectos, generar los procesos y producir conocimiento altamente contextualizado. • Definir la relevancia y la pertinencia a través las condiciones identificadas en el contexto de aplicación. 7. HEROGENEIDAD ORGANIZATIVA

DIVERSIDAD

• Descentraliza la investigación, pero donde se produzca debe implicar trabajo en equipo, permanente diálogo y sensibilidad al contexto. • Fomenta la interacción de los académicos de disciplinas e historiales diferentes en forma de redes.

• Organiza la cultura académica en forma de redes y fomenta la comunicación entre éstas. • Flexibiliza estos modos de organización, temporaliza las relaciones. 8. RESPONSABILIDAD SOCIAL

REFLEXIVIDAD

• Produce conocimiento complejo que responda de manera exitosa a los contextos de aplicación desde la articulación de perspectivas transdisciplinarias. • Aumenta la sensibilidad de los investigadores para responder con responsabilidad. • Incrementa la reflexividad y toma de postura de los colectivos ante las implicaciones éticas de su trabajo. De acuerdo con Ávalos (2006), citado por Vergara (2013), al hacer referencia al Programa de Agendas de Investigación, se requiere “… pasar de una ciencia que implica un conocimiento fragmentado, parcelado, individualista, disciplinario y lineal a una que suponga conocimiento participativo, transdisciplinario e integral; diálogo de saberes, organización colectiva para la ciencia y la tecnología”. Es claro que se requiere con urgencia un nuevo modo de producción del conocimiento y lo que se pretende con esta conferencia, es que el auditorio reflexione acerca de cómo llegar a un nuevo modo de generar conocimiento, esto es, cómo hacer la transición del modo 1 al 2. Es un proceso. Y como todo proceso, toma su tiempo y requiere de ajustes para adaptarnos a los cambios. Se requiere una nueva racionalidad para hacer investigación: • Hasta ahora y con ese modo de producir conocimiento, no se ha logrado incidir en la mejora de la educación. • Frente a la investigación familiar, antigua, tradicional surge una manera diferente de pensar la IE. Afecta lo que produce, cómo lo hace y el contexto en el que se usa. • Es una manera de producir conocimiento orientada al uso, la pertinencia y relevancia. • Se requiere promover la cultura de la innovación. Se puede producir conocimiento en función de las necesidades. Debemos investigar pensando en que la ciencia es

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para todos. En este orden de ideas, LA CULTURA CIENTÍFICA “está sustituyendo o reformando a la producción de conocimiento tradicional (modo 1), con diferentes mecanismos para comunicarlo, con actores de diferentes disciplinas y lugares de origen diverso” (Vergara, 2013). Dentro de la cultura científica, Gibson (1997) hace un énfasis importante en la utilidad de la investigación y en la diseminación del conocimiento educativo. UTILIDAD Y RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN • La cultura científica alimenta la conciencia social sobre la ciencia, fomentando una comunidad crítica con una percepción favorable a la investigación y a la innovación. • Reconceptualizar lo que educativamente se define como útil y relevante. (Una investigación es útil si responde a las necesidades del contexto). • Investigar con un propósito educativo, en diálogo con los educadores sobre qué debe ser educativo en la investigación. DISEMINACIÓN EDUCATIVO

DEL

CONOCIMIENTO

• El desarrollo de un país no se concibe, sino es sobre la base de incorporar con rapidez y de forma efectiva los resultados de la actividad de la ciencia a la práctica cotidiana. (Gutiérrez, 2002). • Para el desarrollo de la cultura científica en educación, la apuesta de Sebastián (2006) está en las actividades de difusión y divulgación asociadas a la alfabetización y al acceso e incorporación del conocimiento educativo generado. Ideas clave en relación con la diseminación: La diseminación es un proceso clave que sirve de mediación entre el conocimiento científico educativo y sus potenciales usuarios. Algunas de sus funciones son: • Reportar los avances de la investigación de frontera, • Mostrar los avances teóricos o aclarar las teorías y la evolución del lenguaje científico,

• Reseñar y dar sentido al campo de la educación, referir las conexiones con alguna de las teorías predominantes y complementarias, • Describir y criticar los enfoques de los métodos, los diseños de investigación y las técnicas analíticas en curso, • Delinear la historia de los objetos de estudio, su desarrollo y las contribuciones Reflexiones finales: • La producción de conocimiento desde las Universidades requiere de una nueva racionalidad que cree las condiciones que permitan una mayor incidencia en la mejora de la educación. • …es legítimo pensar que parte de estos esfuerzos pueden ayudar a actividades de diagnóstico, análisis de alternativas o a la toma de decisiones en el contexto educativo y escolar… • …trabajar en el contexto de aplicación aumenta la sensibilidad de los investigadores (docentes y estudiantes). Hace que los actores se vuelvan más reflexivos y se planteen cuestionamientos acerca de las implicancias y consecuencias éticas de su trabajo. Las condiciones institucionales detonantes para el desarrollo y consolidación de la investigación educativa, son: • El fortalecimiento del posgrado. • La conformación de grupos de investigación. • La conformación de líneas de investigación a través de las cuales se identifican los investigadores consolidados e iniciales. • Fortalecimiento de la cultura de la investigación y la publicación consistente de los resultados. “Lo que hoy es utópico, mañana es real. Mundos posibles. La utopía es lo que ha conducido a que seamos posibles”. Jerome Bruner

BIBLIOGRAFÍA

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ESPACIO PARA LA REFLEXIÓN - Hacia un nuevo modo de producir el conocimiento

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CUÉNTAME UN CUENTO EL APÓSTOL THE APOSTLE *Juan Carlos González

Recibido Marzo 19-2013. Aceptado Mayo 20-2013

REC 2014:20: 65-72 - ¡Profesor Jacob…me urge hablar con usted¡- dijo en tanto entraba en la sala de autopsias del Hospital de Viena.- Creo que tengo datos extraordinarios y se que usted va a compartir mi análisis…dijo. - Mi estimado Ignaz…tenga un momento de paciencia en tanto concluyo con esta cristiana…respondió, mientras cerraba con habilidad el vientre abierto de la difunta…. - ¿Es otro caso de fiebre puerperal? Preguntó con la afanosa inquietud de pensar que no había sido convidado… - Por supuesto que no, respondió el profesor Jacobo Kolletschka.- Será mi último caso aquel en el que yo haga la autopsia a una finada de fiebre puerperal sin su presencia, mi querido Ignaz… Ambos médicos se habían vinculado y comprometido a luchar contra la temible fiebre puerperal, promesa hecha desde algo más de 2 años cuando se conocieron en el Hospital de Maternidad de Viena. Ignaz llegó a ocupar la cátedra de asistente de la clínica ginecológica del Hospital más importante de Europa, reconocido como tal no solo por la cantidad de casos como por los profesores que allí trabajan. No en vano Viena era la “capital del mundo” a pesar de que el Imperio Austrohúngaro estuviese resquebrajándose. El profesor Kolletschka hombre de una genialidad inmensa, maestro de maestros en su campo de anatomía patológica, opacado y con su gusto por el patólogo Rokitansky, había encontrado en Ignaz un pertinaz investigador que combinaba una mente obsesiva con una férrea voluntad, lo que permitía avanzar ante el duro proceso de plantear hipótesis y demostrarlas. Ambos se conocieron cuando, luego de la discusión ante el cadáver de una victima más de la fiebre puerperal ante todos los estudiantes de medicina, el recién llegado de Ignaz se quedó examinando las vísceras abdominales congestionadas y

purulentas y planteó en voz alta que lo que veía era igual a lo que se presentaba en los casos de los recién nacidos que fallecían de las madres que les daba la fiebre puerperal. El comentario llamó la atención de Kolltstanchka quien le preguntó:-¿Y qué plantea de ello?- Pues que lo que causa la fiebre puerperal es la causa que mata a los niños… por tanto, son una misma enfermedad…Desde ese momento, entre ambos hombres y a pesar de la diferencia de edades, se construyó un profundo vínculo, el cual se había alimentado y fortalecido en el transcurso de los últimos dos años. - A ver mi estimado Ignaz…. ¿que descubrió? - Profesor Jacob…observe estas cifras, fíjese bien…En dos columnas se hacía ver las diferencias de mortalidad de una de las salas con la otra, por fiebre puerperal. El profesor Kolletschka observó pacientemente en tanto Ignaz se preparaba para la avalancha de preguntas que se le venía. Casi como un ritual entre ambos se había establecido que ante la presentación de información recogida por Ignaz, el profesor Kolletschka hacía una serie de preguntas buscando la validez de lo encontrado. Si Ignaz no podía contestar alguna, su tarea era ir a revisar sus fuentes y volver a empezar… Ante sus ojos, rápidamente confirmó la diferencia de muertes entre una y otra sala (casi de 5 veces). - Muy bien- dijo Kolletschka en tanto fascinado veía cómo en la presentación Ignaz había omitido con intención describir cual era la sala atendida por los médicos y estudiantes y cual la de las comadronas. El le había enseñado que el ideal de las comparaciones era no saber cual era cual, ya que así se podía evitar que por el propio interés “uno” quisiese más una postura que otra. -¿Cómo obtuvo las cifras de muertas por fiebre puerperal?

*MD. Especialista Medicina Familiar Integral. Magíster en Salud Pública. Director Departamento de Medicina Comunitaria. Docente Facultad de Medicina, Fundación Universitaria Juan N. Corpas. E-mail: juan.gonzalez@juanncorpas.edu.co

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-Profesor, acudí a los registros de las autopsias, firmados por usted y por el profesor Rokitansky. El Hospital imperial de Viena había alcanzado fama mundial, entre otras, por la capacidad de publicar información sobre lo acontecido en él, costumbre traída desde Inglaterra y asumida por todo lo que el Imperio dirigía. - ¿Cómo está seguro de que se trata de muertes por fiebre puerperal? - Profesor, los informes de las autopsias eso atestiguan, respondió. - ¿Y qué…acaso no podemos equivocarnos Rokitansky y yo? - Claro que pueden, pero es poco probable que el error sea mayor a los casos, o mejor dicho, es más probable que sean casos de fiebre puerperal a que no lo sean. El profesor Kolletschka le había enseñado a Ignaz los hallazgos en los cadáveres de fiebre puerperal. Un útero “fofo” congestionado y supurativo, así como pus en la cavidad abdominal, a veces acumulada en forma de colecciones detrás del hígado, que podían con alguna frecuencia “pasar” al tórax y provocar derrames purulentos, al igual que otros hallazgos, como pus en las meninges…El raciocinio de Ignaz fue que si ambos patólogos encontraban lo descrito, clasificarían como casos de fiebre puerperal el diagnóstico de las fallecidas. -…Ignaz estas cifras son realmente impresionantes pero es necesario que no se tengan dudas cuando se analicen, por consiguiente le sugiero que seleccione tanto de Rokitansky como de mi, un número de informes de autopsias y verifique si los hallazgos son coincidentes con los de la fiebre puerperal. La tarea, que sin duda era tediosa y exhaustiva, fue anotada con minuciosa paciencia por Ignaz, quien sin asomo de estar incomodo, preguntó… - ¿Cómo selecciono los informes?. - Enumere todos los informes y coloque en una bolsa los números, luego saque un 10% de la bolsa…esos serán los informes a confirmar. Recuerde que los hallazgos esenciales son los de la cavidad abdominal, por tanto eso es lo que buscará en cada informe…Ignaz partió casi de inmediato. Kolletschka sabía que esa tarea sería efectuada

en muy poco tiempo dada la obsesión de Ignaz. Siguió mirando las cifras…no existía duda, una de las salas tenía disparada la temible muerte por fiebre puerperal… y allí muy probablemente estaba la causa de esta odiosa entidad. Él, sin haber confirmado con Ignaz, sabía cual era la sala…sabía lo que ello implicaba y sabía lo que se le venía a Ignaz…. ¿lo podría preparar? pensó en tanto caminaba lentamente hacia su escritorio…. Ignaz Fulop supo que quería ser médico muy pronto. Desde muy joven se distinguió por el compromiso con sus causas y por ser un pertinaz observador. Luego de realizar sus estudios en la facultad de Buda y de ser rechazado para continuar sus estudios de patología con el Dr Rokitansky, escogió la obstetricia por ser la rama de la medicina en donde según él se cumplía en su máxima expresión el sagrado deber de la medicina: salvar vidas. Ahí y sólo ahí, un médico puede salvar a ambos….madre e hijo. Así ingresó en el magnífico Hospital Imperial de Viena, como asistente de obstetricia para la sala de las comadronas. El Imperial de Viena era sin duda el Hospital más grande del mundo y el de mayor renombre. Su servicio de obstetricia se dividía en dos alas. Una dirigida por el obstetra más prestigioso de Viena, el Dr Josef Klein, obstetra oficial de la casa del emperador, encargado de la enseñanza de los futuros galenos, sala de alto prestigio y muy peleada como puesto de trabajo por los jóvenes médicos que ambicionaban prestigio y fama. La otra sala, atendida por las comadronas, apenas se le asignaba un médico para que las ayudara en los casos difíciles. Ambas alas recibían a las mujeres de Viena para atender sus partos, a excepción de las clases aristocráticas, las que tenían sus hijos en casa. Ignaz aceptó la vacante de médico de la sala de comadronas. Gracias a ello fue entrenado previamente por el equipo del Dr. Klein en el difícil arte de instrumentar los partos con los recién diseñados y temibles fórceps. Ahí pudo observar los nefastos resultados de la impericia humana. Observó cómo la aplicación de los fórceps determinaba en una alta proporción, la muerte del niño y desgarros terribles en el canal vaginal, que culminaban con la muerte materna por abundantes

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hemorragias. Klein sostenía que los fórceps eran una oportunidad de cambiar un sino de por sí trágico. Pero Ignaz tenía dudas…pensaba, y así lo expuso en la gran sesión del hospital imperial, que el fatal desenlace podía ser desencadenado por los médicos al usar los fórceps sin la pericia suficiente. Klein, molesto y asombrado del atrevimiento de cuestionar a los médicos, lo refutó… - Mire Doctor…dijo en tono despectivo. Los fórceps son la última alternativa para combatir una muerte hasta ahí inevitable…Su indicación está dada cuando nosotros, los escogidos por Dios para este magno ejercicio, observamos que ya el parto natural es imposible y así… Dios nos ha colocado una oportunidad para que la ofrezcamos… y será Dios quien decide al final. Refutar al profesor Klein no era concebible ni posible. Cuando él hablaba, el resto de médicos guardaba silencio. Su palabra, por su condición, era ley…a través de él hablaba el emperador. Ignaz no pudo contestar…los ojos de los demás estudiantes y médicos se posaron ante él. Pocas veces se había visto una respuesta emotiva del profesor Klein y él la había provocado. Es más…a pesar de la contundente respuesta de Klein a su atrevida exposición, Ignaz mostró en la expresión de su rostro la inconformidad ante la respuesta y esto lo percibieron los presentes…incluso el Dr Klein. Al siguiente día le llegó un memorando en donde la informaban que su entrenamiento en la sala del Dr Klein había culminado y por tanto lo trasladaban a la sala de comadronas… Una vez allí, decidió sustentar su postura. Si bien le preocupaba no ser del agrado del Dr Klein…ello no era lo principal. Sentía que había planteado algo que valía la pena y quería demostrarlo. Pensaba que la verdad no se podía imponer…que la verdad estaba ahí…y solo le hacía falta un lenguaje que la describiese y que todos entendiesen para poder ponerse de acuerdo…Y abrió su mente, dejó sus emociones y empezó a trabajar…y ahí fue donde descubrió lo que buscaba… Trabajando con las comadronas observó varia cosas: pudo ver cómo la muerte de esta sala no era muy frecuente. En ello contribuyó el padre August, capellán del hospital Imperial y cuya tarea esencial

era la de asistir con los santos óleos a aquellas desafortunadas madres que por diversas causas se complicaban y cuyo desenlace sería la muerte. Un día el padre encontró a Ignaz en la sala de registros… - Dr. Ignaz ¿cómo está?, dijo en tanto buscaba un asiento… -¿Qué está usted haciendo, si no es impertinencia?. Ignaz, quien ya conocía al padre y por el cual sentía además una simpatía nacida en el intercambio sobre conocimientos diversos, le contestó:. - Padre, quiero documentarme de las muertes de la gran sala… - Ah…Dr. Ignaz insiste en su punto…dijo el padre en tono confidente. En el ambiente del hospital la postura del Dr. Ignaz se había trasmitido por los corredores y era comentada de manera soterrada, incluso con el apoyo tácito de algunos por la rebeldía reflejada contra la pedantería de Klein… - ¿Y que busca? Preguntó. - Padre, quiero saber si puedo documentar las muertes por el uso de los fórceps… -Ah…Pues sepa Dr Ignaz que yo soy el que más sabe acerca de las muertes, le dijo. No he podido sacar los números, pero le aseguro que en la sala del Dr Klein ocurren más fallecimientos que en la suya….La certeza del padre se basaba en el hecho de que en el oficio que él ejercía, como era asistir a las moribundas, asistía a las dos salas y de hecho solía acudir muchísimas más veces a la sala de los médicos que a la de las comadronas. La respuesta del padre no lo asombró pues él tenia esa impresión, pero quiso saber más… -Padre ¿y usted tiene alguna impresión del porqué?, preguntó Ignaz. -Pues sepa que sí…respondió el padre. - En primer lugar, aquella sala recibe más pacientes que la suya, en segundo, allá ocurren muchos más casos de fiebre puerperal que la suya y por supuesto que parece ser lo que le interesa, allá mueren lógicamente más casos por los fórceps que en la suya, donde me parece que ni las comadronas ni usted los usan. Mire, cuando los fórceps los aplica el Dr Klein, las mujeres casi siempre se salvan, pero cuando son los otros médicos y los estudiantes, los fallecimientos son muchos más…De la acertada observación del padre, a Ignaz solo le impresionó el comentario sobre la fiebre puerperal. De hecho, la afirmación del padre acerca de la com-

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paración del desenlace por el uso de los instrumentos del Dr. Klein con los demás, confirmó lo que él ya sabía: que la mortalidad por el uso de los fórceps dependía de quien los aplicaba y no de Dios…. Así se lo expresó al Padre August, quien estuvo por completo de acuerdo…Pero el padre le despertó una nueva curiosidad…sus comentarios sobre la fiebre puerperal se ganaron todo el interés de Ignaz… a tal punto que pronto dejó de revisar lo que para él ya estaba contestado y empezó una nueva observación sobre la temible y sorprendente fiebre puerperal… Esta enfermedad ocurría según el conocimiento del momento, solo en mujeres después del parto; habitualmente, antes del día 10 del post parto, las mujeres empezaban a presentar fiebre alta, secreción purulenta y maloliente a través de la vagina, el abdomen se tornaba rígido, entraban en coma y morían casi de manera inevitable en menos de 15 días. Nada se sabía de su causa...existían algunas teorías, pero con certeza…ninguna intervención servia. Así que el motivo de sus revisiones se reorientó hacia la fiebre puerperal. Ahí fue cuando conoció al Dr Kollestschka, quien sería su maestro y junto con el padre August, su confidente. Ellos, junto con su amigo Markusovsky de la universidad de Budapest, con quien mantenía una nutrida correspondencia, serían las personas más cercanas con las que conviviría durante su vida. A través de las autopsias de Kollestschka reconoció los cambios anatomopatológicos de la enfermedad. Ambos sabían que se podía reconocer la enfermedad por las secuelas que ocasionaba en los órganos y que era probable que a través de estos hallazgos pudiesen acercarse a la causa. El maestro le explicó la tesis expuesta desde hacía 300 años por Francastoro, escrita en el libro “seminaria contagiorum” donde exponía la capacidad contagiante de algunas enfermedades. El padre Augusto al escuchar al profesor Kollestschka se maravillaba y aportaba interesantes argumentos. Un día, mientras discutían el texto del “Epidemiorum” de un francés, donde mostraba con sapiencia cómo la temible peste tenia un comportamiento de trasmisión predecible y por ende prevenible, Ignaz descubrió cómo el autor contravenía la argumentación de las enferme-

dades como castigo de Dios y más bien explicaba, usando argumentos razonados, los mecanismos de transmisión. Ahí y con una furia impersonal, Ignaz le increpó al padre de manera un poco agresiva: - Pero padre, ¿acaso esto no contradice lo que Dios dice acerca de su poder sobre las enfermedades?...El padre sorprendido por la repentina agresividad del tono le contestó… - Hasta donde yo sé…Dios no ha hablado con nadie distinto a Moisés. Lo demás, son interpretaciones que hacen los hombres. Mire Dr Ignaz…si me lo pregunta, Dios nos ha dado el pensamiento y la libertad…será nuestra decisión cómo lo usemos… Ignaz se sorprendió de la respuesta y jamás la olvidó… Lo cierto es que en los siguientes dos años, en su trabajo combinó su actuar, enseñando a las comadronas señales que predecían dificultades en el parto y en donde ocasionalmente se vio obligado a usar los temibles fórceps, los que por cierto, utilizó con excelentes resultados. Fue en esta sala donde se acercó como pocos a sus pacientes. Vivió la inmensa experiencia de ver el arraigo de la madre por el hijo. Ahí, con la combinación del dolor y la alegría, ratificó su oficio y se formalizó su compromiso, el que se expresó desde entonces en un acercamiento sin par a sus pacientes, expresando en él sentimientos de profundo abatimiento cuando la fiebre puerperal se los arrebataba. Su proceder despertó el rechazo de algunos médicos, el respeto de otros y sin duda, la admiración de sus alumnas…las comadronas que esparcieron la voz en Viena: ¡ Existe un ángel en el Hospital Imperial!. La envidia ya encontró su blanco…. “«Mi querido Markusovsky, mi buen amigo. Debo confesarle que mi vida fue infernal, que desde siempre la idea de la muerte de mis enfermos me resultó insoportable, sobre todo cuando esa muerte se desliza entre las dos grandes alegrías de la existencia, la de ser joven y la de dar la vida» “. Recopiló una gran cantidad de información respecto a la mortalidad de su sala, la que comparó con la de la otra sala y ajustó únicamente a casos de fiebre puerperal; además, después de recogida, la sometía al escrutinio imparcial de sus

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dos amigos. Como resultado de sus análisis fue surgiendo una hipótesis: Pensaba que la fiebre puerperal podría ser una enfermedad de contagio y por tanto que se podía trasmitir, pero además, sabía que la respuesta en torno a su causa estaba en el Hospital Imperial: ¿Por qué? Porque a través de sus minuciosas descripciones y comparaciones había detectado una diferencia mayúscula en el número de casos de muerte por fiebre puerperal en la sala atendida por los médicos con la sala atendida por las comadronas…Así se lo expuso al profesor Kollestschka quien estaba tan interesado en la enfermedad como Ignaz y quien sometía todo lo que Ignaz le presentaba a un implacable cuestionamiento y solo aceptaba discutir, cuando ante las presentaciones de hechos, la veracidad de los mismos quedaba demostrada. Le decía: -“Estimado Ignaz, no existe peor pérdida de tiempo para una mente inquieta que la discusión de mentiras”. Fue ahí…un lunes a las 5 p.m. cuando reunidos los tres, analizaban los datos e Ignaz expuso su hipótesis…El padre August casi no dudaba de la misma. Al fin y al cabo, él había detectado, sin ver los números, la diferencia. Es más, decía que el saber popular debería tenerse en cuenta y colocaba como hecho el miedo inmenso de las parturientas cuando acudían al hospital imperial… Sabían que aquellas que eran escogidas para ser atendidas en la sala de los médicos tenían una mayor posibilidad de morir, motivo por el cual y en su momento, solo bajo el influjo del dolor de las últimas contracciones, aceptaban asistir a la clínica. De hecho y en su momento, el número de partos ocurridos en la calle se incrementaron, señal de que las parturientas tenían miedo a acudir al hospital…La discusión la planteó a través de esta pregunta: - ¿Cuál es la razón de que en la sala atendida por los médicos se encuentren más casos de fiebre puerperal que en la atendida por las comadronas?... Ante este planteamiento, Ignaz postuló que lo que fuere, tenia relación con el tiempo que duraba el trabajo de parto, pues en sus minuciosas descripciones, encontró que casi una característica de los

casos de fiebre puerperal de la sala A era que en un alto porcentaje, las mujeres duraban más de 24 horas en trabajo de parto, en tanto que en aquellas que duraban menos de ese tiempo, la incidencia era menor. El Dr Kollestschka preguntó: - ¿Ocurre lo mismo en la sala de las comadronas…? - No…allí los casos de fiebre puerperal se reparten más o menos de manera similar entre los que duran más de 24 horas y los que demoran menos…. respondió Ignaz. - Entonces lo que hemos de buscar es qué existe en la sala A que no tiene la sala B, ya que ”eso” puede tener mucho que ver con la causa de la enfermedad…repuso emocionado el padre August… - O ¿qué existe en la sala B que no existe en la sala A, que “protege”…repuso Ignaz, así mismo sobresaltado y emocionado. Pero la mente del profesor Kollestschka ya no estaba ahí…estaba abstraído. El ya sabía cuál era la diferencia…él sabía cuál era la respuesta y sabía las enormes implicaciones que ello tenía…él sabía cuál era el origen de la fiebre puerperal en la sala A: ¡Eran los médicos…!. Kollestschka, recogiendo la información, se reunió con Hebra, Skoda y Rokitansky, con quienes formaba el grupo médico intelectual más sobresaliente de la Viena del momento. Lo escucharon con atención. Los cuatro sabían que las investigaciones de Ignaz eran sorprendentes y extraordinarias y todos…sin decirlo, sabían las implicaciones que podían tener. Decidieron que era necesario hacer una presentación en el Hospital Imperial. Cuando Ignaz lo supo…se puso feliz. Sentía que uniendo el esfuerzo de todos los médicos, las dudas que aun tenía, podían ser resueltas. La noticia de la presentación fue tomada con cautela por el padre August… -No entiendo porqué usted , padre, no se encuentra tan contento como Yo por esta presentación… le increpó Ignaz al padre August. - Ah, mi querido Dr Ignaz…usted va allá a compartir sus descubrimientos, pero allá usted va a descubrir la oscuridad que tienen algunos corazones humanos. Ignaz apenas lo entendió…pero ya habría tiempo.

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El profesor Rokitansky abrió la gran sesión del Hospital Imperial. Presentó al Dr Ignaz Fulop y mencionó brevemente lo efectuado hasta ahora, explicando que lo que se buscaba con la exposición era escuchar argumentos que contribuyeran a lo que sin duda era una importante investigación. Luego le cedió la palabra a Ignaz. Este, usando un lenguaje sencillo y claro, discutió la fiebre puerperal y los escasos conocimiento acerca de esta entidad, vigentes hasta el momento. Mostró los resultados de más de 500 autopsias y finalmente mostró las diferencias entre la sala del Dr Klein y la de las comadronas. Concluyó su exposición con la pregunta que según él tocaba responder para poder hallar la causa responsable. Su exposición fue impecable, omitiendo expresar posturas distintas a los hechos tan pacientemente recopilados. Sin duda, los médicos presentes “vieron” lo que Ignaz les mostró…El Dr Handler, obstetra de prestigió, que formaba parte del circulo íntimo del Dr Klein tomó la palabra: - Interesante lo expresado por el Doctor de la sala B del imperial…dijo en un tono un tanto despectivo y continuó- Sin embargo, la causa que él insiste en buscar ya es conocida por algunos y hoy quiero presentarla. Usando una actitud jactanciosa y con modales histriónicos dijo: - La causa de esta enfermedad es “el miedo”… Ciertamente su postura causó sorpresa en algunos de los médicos que no sabían cómo el miedo podía ser el responsable, pero en una gran cantidad de médicos (los del circulo del Dr Klein) y en buena parte de los estudiantes, dicha postura ya era conocida y hasta ese día compartida. - El miedo - prosiguió…está presente en estas infortunadas mujeres, lo que determina que produzcan la esencia de la fiebre puerperal, la que se desarrolla y acaba con ellas, como el Dr Fulop lo ha presentado. Es evidente que a la sala A ingresan las pacientes más miedosas y por ello se presenta más y es gracias a que ingresan a esta sala, que algunas se salvan, pues nosotros, los médicos, gracias a la cercanía de nuestra profesión con Dios logramos que no todas fallezcan y así salvar no a una sino a muchas, de su temible sino trágico. Por supuesto que la sala B se ve beneficiada porque allí solo ingresan mujeres sin miedo, ya que el pueblo sabe que es en la sala A donde las podemos

ayudar…Un pesado silencio se hizo en el salón de conferencias del Hospital Imperial. Los profesores Kollestschka, Hebra, Rokitansky y Skoda habían sido sorprendidos por la rápida intervención del Dr Handler, lo que había impedido que ellos dirigiesen la discusión. Ahora sería difícil discutir, pues a través de Hadler hablaba el Dr Klein y a él jamás se le discutía…no en vano era el médico del emperador. Por ello la sorpresa fue grande cuando Ignaz repuso: - Dr Handler es probable que usted no haya entendido mis cifras y la forma como se obtuvieron… Su argumento es fácil de debatir: En primer lugar la selección de las pacientes a las salas no es voluntaria. Es decir, que ninguna escoge. El criterio para que vayan a una u otra sala depende del día, ya que lunes, martes, miércoles y jueves, van a la sala A y viernes, sábado y domingo a la sala B. Como ve, no es el miedo un criterio empleado para la asignación de una u otra ala. En segundo lugar, el miedo como causa es fácil de descartar. Ciertamente las mujeres en Viena tienen miedo de tener un parto… por el miedo a morir, pero si fuese el miedo el responsable, ¿Quién debería tenerlo en mayor intensidad sino un soldado? ¿Acaso no sería lo esperado por lo mismo que los soldados que van a la guerra, muriesen de fiebre ? Por esto se puede afirmar que no. Creo que los datos que he recogido nos colocan ante la realidad de que algo que hacemos los médicos puede ser responsable…el asunto es que no sé que es. Un murmullo rodó por el salón de conferencias. El Dr Handler estaba rojo de ira y repuso: - ¡Como osa usted joven impertinente cuestionar mis argumentos, a mi que soy uno de los médicos mas prominentes de Viena, que he hablado directamente con el emperador y que he curado a muchos miembros de la nobleza?… - Doctor Handler, no estoy en contra de usted sino en contra de sus razones…no es mi intención ofenderlo….De pronto en la sala, el Dr. Klein se levantó y salió reflejando en su rostro un profundo disgusto, con él varios médicos, incluido Handler, así como algunos estudiantes. Pronto el salón quedó con cerca de la mitad de las iniciales. Un estudiante maravillado por la exposición, preguntó: -Doctor Fulop…cómo descartaría usted que se debiese a los aires de lunes, martes, miércoles y jueves comparados con los de los otros días….

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- Al revisar los casos de fiebre puerperal no encontré algún patrón que me haga pensar que existen unos días donde se presente más…incluso, al ver los días de fallecimiento, no encontré predilección por algún día. El doctor Bartsch, fascinado por la hipótesis, planteó: - ¿Qué de los médicos puede ser para usted la causa? - Doctor, esa pregunta me la he hecho. Sé que la pericia de los médicos de la sala “A” es superior a la de las comadronas…He encontrado únicamente que en la sala A, existe una relación entre aquellas mujeres cuyo parto dura más y la fiebre puerperal, la que no he encontrado en la sala B. Por tanto, me he preguntado ¿Esta relación qué implica? Solo he encontrado que en tales casos, las pacientes de la sala A son más vigiladas y por más médicos (les hacen más tactos). En la sala B, cuando ello ocurre (un trabajo de parto prolongado) la matrona y yo somos los que la vigilamos. Además, he visto que cuando ocurre un caso de fiebre puerperal, las mujeres que le siguen en la hilera son las que le siguen…Por tanto Dr Bartsch, sé que ahí debo entrar a revisar…pero aún mis ojos no ven nada. Por ello he traído estas observaciones ante ustedes…esperando que juntos encontremos respuestas…La sesión se llevó a cabo de manera interesante. En las preguntas que le hicieron pudo exponer su teoría de que la enfermedad era contagiosa, ya que algunos recién nacidos de madres que morían de fiebre puerperal, fallecían también de una enfermedad similar en sus cambios anatomopatológicos, a los de la madre, a excepción,…claro,…del útero. Mostró con los registros, cómo no existían muertes de recién nacidos con estos cambios, sin que la madre los hubiese presentado…Para los asistentes, la exposición del Dr. Ignaz Fulop fue extraordinaria. El Dr. Hebra, Skoda y Rokitansky sacaron importantes apuntes y para sus adentros felicitaban a este prodigio de la investigación. El único que no estaba satisfecho era el profesor Kollestschka. Sabía que el cuestionamiento de la autoridad del Dr. Handler traería nefastas consecuencias para Ignaz y no sabía como proteger a su pupilo….estaba preocupado…muy preocupado. Sin embargo para Ignaz, el saberse escuchado (así fuese con la mitad de

los iniciales) y al oír y responder tan interesantes preguntas, constituyó uno de los días más esplendorosos de su vida. Para él…había conseguido aliados para combatir la enfermedad que le arrebataba tantos pacientes. Y así fue…al menos al principio. Ignaz se convirtió en un erudito acerca de la fiebre puerperal. Sus análisis circularon por Europa. Los días de la temible fiebre puerperal estaban contados…los de Ignaz también. El imperio Austro Húngaro estaba con profundas grietas. El emperador Fernando I estaba a punto de perder su trono. Las ideas acerca de la libertad, del nacionalismo, estaban en su apogeo. La casa imperial en Viena sentía la amenaza. Por ello, el Dr Klein utilizó su influencia imperial, demostrando que las tesis de Ignaz eran una verdadera amenaza contra la autoridad. Demostró que Ignaz cuestionaba el poder imperial al proponer teorías distintas a las que emergían del Emperador a través de él y sus ayudantes. Tan solo la protección de Kollestschka, que unía a Hebra, Skoda y Rokitansky, figuras de renombre en todo el imperio, postergaron las represalias que Klein deseaba. Ignaz recibió correspondencia de jóvenes médicos que le preguntaban por la temible enfermedad. De Estados Unidos una joven promesa hacía importantes aportes inspirado en el trabajo de Ignaz. El profesor Kollestschka se enfrentó en alguna ocasión al Dr Klein quien le increpó: - No entiendo como usted, Jacob, protege al subversivo de Fulop…al hacerlo pone en duda al imperio... - No, Dr Klein…la verdad no tiene posición política…Usted está usando la testarudez de su posición para desconocer un mal que nos debería unir para combatirlo. -El emperador cree lo que yo digo…repuso Klein.- ¿Y qué? El emperador no es médico y no entiende los argumentos que usted debería explicarle…usted está usando su influencia para matar el pensamiento que nos puede liberar contra esta enfermedad y lo hace solo porque su orgullo está herido…. Klein se retiró y el profesor Kollestschka sabía que su protección era inútil ante la gran influencia que ejercía Klein…era cuestión de tiempo el ataque que sobre Ignaz se avecinaba. Y el misterio se develó…trágicamente…

CUENTAME UN CUENTO- El apostol

La única autopsia que el profesor Kollestschka hizo sin Ignaz fue la última. Un grupo de estudiantes provenientes de Bohemia y que debían partir le solicitaron que los asistiera en una autopsia no programada. El profesor accedió. Uno de ellos, le solicitó que lo dirigiese y en tanto reconocían la mortal enfermedad en el cuerpo de una de sus víctimas, accidentalmente con el bisturí, cortó el dedo del profesor Kollestschka. A los 4 días, el profesor empezó a presentar intensa fiebre y el día 10 de ocurrido el accidente, el profesor Kollestschka murió. Poco antes de morir y luchando contra los delirios de la fiebre, el profesor le hizo prometer a Ignaz que le haría la autopsia…al hacerlo, Ignaz encontró en el abdomen de su querido profesor las manifestaciones de la fiebre puerperal. Ello le mostró a Ignaz la terrible génesis de su enemiga… la fiebre puerperal era una enfermedad infecciosa que se trasmitía a través de las manos de los médicos. “Los dedos de los estudiantes, contaminados durante las disecciones recientes, son los que conducen las partículas cadavéricas a los órganos genitales de las mujeres encinta y, sobre todo al cuello uterino» Ellos al hacer las autopsias y no lavarse las manos, la llevaban a sus parturientas pacientes y así la trasmitían. Pronto Ignaz pudo armar lo que sería su intervención demostrativa… pero la muerte de su mentor dejó en él una inmensa sensación de soledad… su vehemencia superó su tolerancia… Rokitansky, Hebra y Skoda escucharon los argumentos de Ignaz y usaron toda su influencia para obligar a los médicos a lavarse las manos antes de tocar a las parturientas. Con esta medida, la mortalidad de la sala A cayó dramáticamente, igualando al comienzo y luego disminuyendo las de por sí ya tasas bajas de la sala de las comadronas. “El último velo cae. La luz se hace. «Las manos por su simple contacto pueden ser infectantes» “. Descubre que no son partículas cadavéricas…son los dedos que trasmiten la “esencia” de la fiebre puerperal. Sin embargo, la caída del imperio estaba en marcha. Klein, aprovechando el miedo imperial, usó toda su influencia y echó para atrás las medidas. Desprestigió la información de Ignaz e hizo saber

que lo que él postulaba es que eran los médicos los responsables. Ignaz fue destituido de su puesto y tuvo que emigrar de Viena. La medida de lavarse las manos fue relegada y con ello, las tasas de mortalidad se incrementaron nuevamente…Ignaz les suplicó a los médicos que se lavasen las manos. Después, su súplica se convierte en reclamación: «¡Asesinos! llamo yo a todos los que se oponen a las normas que he prescrito para evitar la fiebre puerperal. ¡Contra ellos me levanto como resuelto adversario, tal como debe uno de alzarse contra los partidarios de un crimen». Esto escribió en una carta abierta a los médicos de Viena. Nunca supo que su teoría y su demostración fue seguida por numerosos médicos de Europa…salvando a través de la medida de lavarse las manos a miles de mujeres de parto. Su soledad, convirtió su batalla en obsesión. A su amigo Markusovsky le escribió: “Mi querido y único amigo, mi único apoyo: No puedo dormir ya. El desesperante sonido de la campanilla que precede al sacerdote portador del viático, ha penetrado para siempre en la paz de mi alma. Todos los horrores, de los que diariamente soy impotente testigo, me hacen la vida imposible. No puedo permanecer en la situación actual, donde todo es oscuro, donde lo único categórico es el número de muertos. Mujeres muertas…. Cientos de mujeres muertas”. A la edad de 47 años, unos años después de lograr la mayor certeza de su existencia…entró por última vez a la sala de autopsias del, para él, vetado hospital Imperial de Viena. Allí, ante la mirado incrédula de los estudiantes de medicina los increpa y les dice…”miren cómo se produce la fiebre puerperal” y se hace un corte con el bisturí con el que exploraban a otra de las víctimas de la temible entidad. Los últimos tres días de su existencia, mientras la sepsis inundaba su cuerpo, fueron para él los mejores de los últimos ya que fue atendido con profundo amor por un viejo cura…por el padre August quien le susurró al oído: ¡ Dios te espera, porque has vivido bajo la soledad de ser uno de sus apóstoles!.

A LA DEFENSA DEL IDIOMA ....una lancha cañonera que estaba amarrada en el puerto se puso en marcha tan pronto como tuvo noticia de que se acercaba una flotilla de champanes. José Palacios la avistó por las ventanas del toldo y se inclinó sobre la hamaca donde yacía el general con los ojos cerrados. “Señor”, dijo, “estamos en Monpox”. Tierra de Dios, dijo el general sin abrir los ojos. A medida que descendían, el río se había ido haciendo más vasto y solemne, como una ciénaga sin orillas, y el calor fue tan denso que se podía tocar con las manos. El general prescindió sin amarguras de los amaneceres instantáneos y los crepúsculos desgarrados, que en los primeros días lo demoraban en la proa del champán, y sucumbió al desaliento…… Temiendo que no lo hubiera oído, José Palacios repitió el llamado, y él volvió a replicar sin abrir los ojos. “Monpox no existe”, dijo. “A veces soñamos con ella, pero no existe”. “Por lo menos puedo dar fe de que existe la torre de Santa Bárbara”, dijo José Palacios. “Desde aquí la estoy viendo”. El general abrió los ojos atormentados, se incorporó en la hamaca, y vio en la luz de aluminio del mediodía los primeros tejados de la muy rancia y afligida ciudad de Monpox, arruinada por la guerra, pervertida por el desorden de la república y diezmada por la viruela. Días después, ya en la quinta de San Pedro Alejandrino, examinaría su aposento con la clarividencia de sus vísperas, y por primera vez vería la verdad: La última cama prestada, el tocador de lástima cuyo turbio espejo de paciencia no lo volvería a repetir, el aguamanil de porcelana descarchada con el agua y la toalla y el jabón para otras manos, la prisa sin corazón del reloj octagonal desbocado hacia la cita ineluctable del 17 de diciembre a la una y siete minutos de su tarde final. Entonces cruzó los brazos contra el pecho y empezó a oir las voces radiantes de los esclavos cantando la salve de las seis en los trapiches, y vio por la ventana el diamante de Venus, en el cielo que se iba para siempre, las nieves eternas, la enredadera nueva cuyas campánulas amarillas no vería florecer el sábado siguiente en la casa cerrada por el duelo, los últimos fulgores de la vida que nunca más, por los siglos de los siglos, volvería a repetirse. Gabriel García Márquez. El General en su laberinto.

*Alfredo Maciá S.†

REC 2014:20: 73-74 Recibido Septiembre 12-2013. Aceptado Noviembre 15-2013

Cita centésima “…Esta calle fue testiga muda…”-Hablando del atentado contra el General C. Gil. Colorado“…y sus montañas, testigas de su incesante preregrinar…”. Comentario. Ciertamente, todavía, no figura en el DRAE el femenino ‘testiga’, porque la tendencia académica de formar más femeninos a partir del género común, es marcada. Repito lo dicho muchas veces: si la gramática fuera realmente una estructura tendríamos ‘testigo’, y ‘testiga’ y Argos cita un terceto de León de Greiff, para Rosa: “esta Rosa fue testiga-y todo lo que se vio- es mejor que no lo diga”. Cita centésima primera “…sólo hasta ayer se supo…” Comentario. He comentado esta locución muchas veces; la llamo ‘ripiosa culpable’; ripiosa, porque la preposición ‘hasta’ sobra; y culpable, porque ese ‘hasta’ hace decir lo contrario de lo que el locutor quiso decir. El Señor Restrepo quiso decir: No se sabía hasta ayer, cuando se supo; pero lo que él dijo fue, que se sabía hasta ayer, desde entonces NO se sabe. Cita centésima segunda “….luego no deberíamos decir “vuelo chárter” * Médico Urólogo. Profesor titular Facultad de Medicina U de Cartagena.

pues es un anglicismo….” Comentario: La palabra chárter ya es vocablo español, registrado en el DRAE (1.992) como ADJETIVO; por lo tanto, el vuelo chárter es “el vuelo fleteado ex profeso, al margen de los vuelos regulares”. Funk & Wagnalls registran la palabra “charter…// 4. A contract for the lease of a vessel, bus, airplane, etc.-v.t.l.- To hire”. La hacen venir del antiguo francés, tomado del latín chartula, diminutivo de charta: carta o papel. Cita centésima tercera “…dos fuentes… por un lado la interna…por el otro, la externa…andariega y trasnutante”. Comentario. Si no hay lapsus calami, el vocablo ‘trasnutante’ o ‘transmutante’, no tiene cabida en el contexto de la frase. La palabra que ha debido emplearse es ‘trashumante’, que aunque todavía no figura en el DRAE, es un colombianismo muy usado que significa “ persona que suele vagar de un lugar a otro”. Cita centésima cuarta “…brazos que hicieron vibrar a trillones…”. Comentario. Trillones ¿de qué?. Si son de personas, no creo que la humanidad haya producido tal cantidad de gente, todavía; ¿se

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imaginan varios billones de billones?; y en inglés serían varios miles de billones: un poco exagerado aún. Cita centésima quinta “…de estatuas y bajo relieves, pinturas murales…”. Comentario. Si el autor del artículo utiliza dos palabras puede escribir ‘relieve’ pero si lo hace con un solo vocablo, DEBE emplear las dos ‘R’: bajorrelieves. Cita centésima sexta “Un sólo partido se pudo…” Comentario. En la frase citada, ‘sólo’ no se presta a confusión con ‘solo’; de modo que, desde 1952, no es necesario ponerle tilde. Al decir ‘un solo’ partido nadie entiende que era un partido ‘sin compañía’, sino que era ‘solamente uno’ y no varios. Cita centésima séptima “NI NOQUEAR NI NOQUEADO. Lo primero es un neologismo y lo segundo es anglicismo…”. Comentario. El DRAE dice de neologismo: “Vocablo, acepción o giro nuevo de una lengua”. Y de extranjerismo: “//2. Voz, frase o giro que un idioma toma de otro extranjero”. El lingüista Alario di Filippo, en la Introducción de su Lexicón dice: “Preferible sería aceptar un neologismo, antes que una acepción impropia”. De estos dos conceptos yo deduzco que el ‘neologismo’ es una palabra inventada, ya sea por derivación de una castiza, con raíces grecolatinas, o sencillamente sin nexos conocidos. Pero el ‘extranjerismo’ es una palabra extranjera que irrumpe en el español. Así las cosas, no entiendo que ‘noquear’ sea NEOLOGISMO y ‘noqueado’ sea EXTRANJERISMO. Para mí ambas son EXTRANJERISMOS que aún no han sido incorporadas al castellano, si bien, me parece que el DRAE está en mora de hacerlo, dado su extenso uso. Cita centésima octava “No debe decirse EXTINGUIDOR sino EXTINTOR”. Comentario. En el DRAE figura ‘extintor’ y no ‘extinguidor’. Sin embargo, desde hace, por lo menos, más de 50 años, en el Ingenio Sincerín, había ‘extinguidores de incendio’ -todo el mundo decía así-; y nuestro lingüista costeño, dice

de EXTINGUIDOR: “…aparato para extinguir incendios, que por lo común arroja sobre el fuego…”. Mi opinión, no pedida, es que EXTINGUIR tiene dos, al menos sustantivos derivados: uno regular ‘extinguidor’, y el otro irregular, ‘extintor’. Algo parecido con ciertos participios que pueden ser regulares o irregulares. Los irregulares se emplean como adjetivos. Cita centésima novena “…los zenúes de la depresión momposina…”. “… realmente fueron los zenúes…”. “…son cubanos, salsa, bongóes y claves…”. “…la aldea de los antiguos indios mocanáes…”. Comentario. Es curioso: hay ciertas reglas gramaticales que la mayoría de las personas no respetan, y sin embargo, los gramáticos no las modifican. En cuanto al morfema de número, la norma dice: “llevan ‘S’ los nombres que terminan en vocal no acentuada y en vocal acentuada que no sea ‘i’: caballo, caballo-s; casa, casas; mamá, mamá-s; café, café-s; landó, landó-s”. Según esta regla, se debe decir, ‘zenús’, ‘bongós’, ‘mocanás’. Yo, un don Nadie, modificaría la regla (para hacerla acorde con el uso) así: Llevan ‘ES’ los nombres que terminan en vocal acentuada, excepto la ‘E’, y en consonante, incluída la ‘Y’: mamaes, rubíes, zenúes, reyes, etc; bongoes y mocanaes no llevan tilde. Existen dos palabras más, según la regla, mal dichas: “bantúes, congos,…hindúes, entre otros…”. Todos sabemos que el singular de ‘bantúes’ es ‘bantú’, y de ‘hindúes’ es ‘hindú’. Cita centésima décima “Durante el buffet dominical ”. Comentario. La palabra castellanizada no se escribe con doble ‘T’ ni con dos ‘F’; sencillamente se escribe bufé: “Comida por lo general nocturna, compuesta de platos calientes y fríos, con que se cubre de una vez la mesa//2…//3…//4…”-DRAECita centésima décima primera “…vida que fue entregada ayer en aras al amor de Patria…”. Comentario. Ni en el DRAE, ni en los otros diccionarios que poseo figura la locución ‘en aras A’, sino ‘en aras DE’, locución prepositiva que ya registra Nebrija en 1.959. “En honor o en interés de”-DRAE-

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los nombres del autor y los colaboradores con sus títulos académicos y el nombre de la institución a la que pertenece cada uno. Igualmente se deben especificar las fuentes de ayuda bien sea en forma de subvenciones, equipos o medicamentos, para la realización del trabajo, al igual que la declaración de cualquier conflicto de interés por parte de los autores, sobre todo en el caso de trabajos auspiciados por la industria privada. 9. El resumen, de no más de 250 palabras, debe ceñirse a las normas establecidas (Acta Med Colomb1996, 21:177189).Si se trata de un artículo de investigación, el resumen debe incluir, en español e inglés: Introducción, objetivo, diseño, metodología, resultados y conclusiones. Si se trata de una Revisión de la Literatura o un Meta Análisis debe incluir: Propósito de la revisión, fuente de obtención de los datos, selección de los estudios, extracción y síntesis de los datos y conclusiones. Si se trata de “Presentación de Casos” el resumen puede ser no estructurado, con un máximo de 150 palabras. 10. El material recibido será sometido a evaluación por las personas del Comité Editorial designadas por el grupo de Editores. Si existen sugerencias de fondo (metodología, resultado o conclusión), se comunicarán a los autores quienes las podrán acoger y reenviar el material. La Revista se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no reúnan los criterios científicos aquí expuestos, además del derecho de hacer modificaciones de forma a los artículos, sin previa comunicación. 11.Todo artículo, para ser considerado, deberá incluir en lo posible, al menos una referencia sobre el tema, de un artículo colombiano o latinoamericano. 12.Las referencias deben ir numeradas de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto. Las referencias citadas por primera vez en tablas o leyendas de figuras deben conservar la secuencia de las citadas en el texto. Se deben citar todos los autores cuando son seis o menos, si son siete o más se deben citar los seis primeros y a continuación “et al”. El nombre de los autores debe ser completo e ir acompañado del cargo más importante de cada uno. Se anotará el nombre de la institución a la que pertenece y la ciudad sede. No se aceptan referencias a comunicaciones personales, ni a artículos “en preparación” o “remitidos para publicación”. Las referencias se escribirán de acuerdo a las siguientes indicaciones: 13. En caso de revista: apellido e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores, título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Médicus; año de publicación, volumen, páginas inicial y final. Ejemplo: Bell JR, Sikert MG, Gotardi JE. Clinical manifestations of bacterial endocarditis. JAMA 1969, 71:21-28. 14. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores, título del libro, edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. Ejemplo: Urzola JA. Teorías de la personalidad. 2ª. ed Buenos Aires: Editorial Paidós; 1986. p.73.

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clínico del comité editorial de nuestra publicación. Persigue familiarizar al estudiante con la lectura crítica y con una segunda lengua. 24. La sección APRENDAMOS CON IMÁGENES presentará la discusión de un tema, con énfasis especial en la imagenología del mismo. Las figuras y fotografías en formato digital deben tener un tamaño de 9 x 12 cm, resolución 300 dpi y ser enviadas en formato jpg o gif. 25. En caso de trazados como electrocardiogramas ó electroencefalogramas, se deberá enviar una fotografía del original en blanco y negro. Si el material ha sido previamente publicado, debe venir acompañado del permiso de su editor para la reproducción respectiva, debiéndose dar crédito a la publicación original. REC se reserva el derecho de limitar el número y de modificar las imágenes o el texto. Las figuras deben venir adecuadamente marcadas y acompañadas de una corta y clara explicación. 26. Las CARTAS AL EDITOR son comentarios breves, de no más de 400 palabras y cinco referencias sobre algún trabajo publicado en REC. 27. No se aconseja el empleo de abreviaturas excepto para unidades de medida. En caso de utilizar abreviaturas o siglas, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir seguidas por las palabras completas que las originan. 28. REC no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores, las cuales no representan necesariamente el sentir de la Institución. Igualmente no se hace responsable de las indicaciones o esquemas de dosificación propuestos por los autores con respecto a medicamentos o dispositivos terapéuticos ni de las reacciones adversas que puedan derivarse de su empleo. 29. Para citas de referencia la abreviatura de REVISTA CUARZO es REC. 30. La Revista se reserva el derecho de publicar o rechazar artículos enviados, así como de realizar las correcciones de estilo y redacción que considere pertinentes y no publicará mensajes, artículos o textos con lenguaje desobligante. 31. En las páginas pares, parte superior, aparecerá el título resumido del artículo publicado, debiéndolo sugerir el autor. En la parte inferior aparecerá el volumen y el número de la publicación. En las impares, en la parte superior aparecerá el nombre de los autores y en la parte inferior, el nombre de la Revista. 32.La sección EL MÉDICO Y EL HUMANISMO, publicará temas concernientes a actualidades, literatura (poesía, cuentos), música y pintura, enviados por colaboradores previamente designados por el director o por el grupo de Editores.