El Curso de Vida: renovando el enfoque y buscando oportunidades para la Salud Pública by Unidad de Niñez y Adolescencia

El Curso de Vida: renovando el enfoque y buscando oportunidades para la Salud Pública

D OCUMENTO PREPARADO POR: D R. JOSÉ F. PARODI G.

El Curso de Vida: renovando el enfoque y la búsqueda de oportunidades para la Salud Pública

Introducción El mundo actual se caracteriza por la globalización y el constante cambio de escenarios. El enfoque de curso de vida debe adecuarse a este escenario de manera

que

siga

siendo

una

perspectiva

que

permita

examinar

retrospectivamente los acontecimientos de vida de una persona, la familia como sistema, de una cohorte o de varias generaciones para encontrar factores claves que determinan su estado de salud o enfermedad y oportunidades para la salud pública. La renovación debe presentar a la perspectiva del curso de vida como un intento para superar la dicotomía crecimiento - declinación, reconociendo que en cualquier momento de nuestras vidas hay pérdidas y ganancias (Dulcey-Ruiz & Uribe Valdivieso, 2002) en las que se puede intervenir con evidencias. De manera práctica, el uso enfoque de curso de vida, puede jugar un rol importante y aportar elementos para reforzar el papel de autoridades sanitarias, guiar el proceso de adecuación de servicios de salud (cuidado continuo, visión longitudinal, multidimensionalidad de las intervenciones, necesidad de redes), servir de marco para la gestión de recursos humanos y para

reingeniería de

los

sistemas

información

prioridades de

investigación. El presente informe tiene como objetivos presentar al enfoque de curso de vida como horizonte normativo y programático del desarrollo humano en salud a través del análisis de una serie de elementos que pueden contribuir a que los formuladores de política, los gestores, los prestadores de servicios y la misma población puedan desarrollar e implementar de normas, planes, programas con este enfoque.

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El cambio en el curso de vida: una nueva etapa de vida aparece Desde su aparición como especie, los humanos incrementaron muy lentamente la duración de su vida. El efecto de una vida socialmente protegida comenzó a hacer la diferencia con la selección natural de la vida salvaje; pero el impacto en la expansión fue sólo de unos veinte años en veinte siglos: (de 23 años en la época del Imperio Romano a 44 años en los inicios del Siglo XX). Durante el siglo pasado la expansión de la vida alcanzó niveles sin precedentes, sólo desde 1950 hasta la fecha, el promedio de vida se incrementó en casi 20 años, desde los 46.5 años hasta los 66 años. En los últimos 25 años la esperanza de vida de latinoamericanos y caribeños se incrementó en 17 años. (González Moro, 2009) El envejecimiento como proceso de adaptación progresiva, el cual comienza con la vida y termina con la muerte, es una realidad característica de todas las formas de vida multicelular y, por supuesto, de la vida de todos los seres humanos. No obstante, su complejidad difiere en las distintas especies, individuos y épocas de la vida; y las formas de envejecer son tantas como individuos existen. Pedersen refiere un incremento de la heterogeneidad durante el curso de vida afirmando que ―las personas se vuelven más diferentes con la edad, debido a razones genéticas y del ambiente‖. Es decir, la variabilidad interindividual aumenta al incrementarse la edad. (Dulcey-Ruiz & Uribe Valdivieso, 2002) En la actualidad, 60% de las personas mayores de 60 años viven en América Latina y el Caribe, y se espera que para el año 2025 este porcentaje ascienda a 75%, de manera que tres de cada cuatro adultos mayores vivirán en países en desarrollo. A modo de ejemplo, México pasará de tener una población mayor de 60 años cercana al 7% en el año 2000 a casi 15% en 2025, mientras que los adultos mayores pasarán en Brasil de ser el 8% a algo más de 15% en ese mismo lapso. (World Population Ageing 1950–2050, 2002) En los países en desarrollo se está produciendo adicionalmente —donde no se ha producido ya— el envejecimiento de los adultos mayores, de modo que la esperanza de vida a los 60 años para un ciudadano en esos países es similar a la observada en los países más industrializados. Así, la esperanza de vida de una mujer canadiense a los 60 años de edad era de 24 años en 1996, mientras que la de una mexicana ya era de 23 años. (Cano, y otros, 2005)

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En el campo de la salud, las consecuencias de este envejecimiento poblacional son especialmente marcadas.

(WHO, 2002) Pero esta transformación

demográfica y epidemiológica que se ha producido nítidamente en los países industrializados, ofrece perfiles más confusos en los países en vías de desarrollo. Es posible que en América Latina las enfermedades transmisibles tradicionales sigan existiendo junto con las no transmisibles durante varias décadas, por lo que interactúan, entre sí y modifican sus respectivos perfiles clínicos y sus consecuencias sobre la salud de la población. Esta situación ha originado lo que algunos autores denominan la ―doble carga de la enfermedad‖ sobre los sistemas sanitarios de estos países. (Palloni A, 2002) Esto exige realizar cambios a nivel de los sistemas de salud, dirigiéndolos a un nuevo usuario (más añoso, con fisiología y presentación clínica diferente y con alto riesgo de perder o empeorar su calidad de vida) que ya representa casi el 40% de la demanda. (Parodi, Varela, Salinas, Sandoval, Alvarez, & Montenegro, 2007) Por lo tanto, los elementos que marcarán la pauta de los retos sanitarios que los países de América Latina y el Caribe deberán afrontar en los próximos años, tanto a corto como a mediano plazo, son la heterogeneidad con que se manifiestan las enfermedades en los adultos mayores, la forma en que se agrupan en cuadros sindrómicos propios de la población de mayor edad y las peculiaridades de los dispositivos asistenciales necesarios para restablecer su salud y su autonomía, o, mejor dicho, para evitar que estas se pierdan, como ocurre en muchas ocasiones. (Cano, y otros, 2005) En este contexto, los adultos mayores comienzan a predominar entre los pacientes a quienes actualmente atienden los médicos latinoamericanos y constituirán la inmensa mayoría de los que habrá que atender en un futuro que ya se aproxima. Estos pacientes son totalmente diferentes de los que estos médicos atendían hasta ayer mismo y, como señala la Organización Panamericana de la Salud, los servicios de atención sanitaria en América Latina y el Caribe aun deben prepararse más para enfrentar este desafío. (Organización Panamericana de la Salud, 2002). Los cambios epidemiológicos y demográficos descritos han condicionado la prolongación del Curso de Vida y el crecimiento de la etapa de vida Adulta Mayor. Este fenómeno nos trae, entre otras cosas:

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

Un estado dinámico de rápido cambio del curso de vida.



Usuarios con necesidades heterogéneas y grados de vulnerabilidad diferentes.



Nuevas obligaciones y oportunidades para la salud pública.



El estudio de las relaciones entre esta heterogénea y rápidamente cambiante etapa de vida, con las anteriores.



El replanteamiento del impacto a más largo plazo de las estrategias, actividades y acciones realizadas en otras etapas de la vida.



La reponderación de los indicadores de mortalidad frente a los de carga de enfermedad (ej. DALYs).

Una misma etapa de vida no es igual con el tiempo: ―los adolescentes de 1950 no son los mismos que los de ahora‖ ―Vivir es envejecer‖ decía el biólogo contemporáneo Nathan Shock. Según la Organización Mundial de la Salud: ―En nuestro mundo, lleno de diversidad y constante cambio, el envejecimiento es una de las pocas características que nos definen y nos unifican a todos. Estamos envejeciendo y esto debe celebrarse. Tenga usted 25 o 65 años, 10 o 120, igualmente está envejeciendo‖. (Dulcey-Ruiz & Uribe Valdivieso, 2002) El llegar a la etapa de vida adulto mayor es un éxito en el que tiene responsabilidad la persona y los sistemas sociosanitarios. Sin embargo, el alcanzar determinada edad debe ir acompañado con un nivel de bienestar y calidad de vida que le permita a una persona vivir feliz. Sófocles dijo que ―todo el mundo quiere vivir mucho, pero nadie quiere envejecer‖. La imagen negativa del envejecimiento en la cual se le asocia con discapacidad y soledad bloquea a los individuos a pensar en esa etapa de su vida y por lo tanto a realizar un plan de vida (fase de negación de una crisis crónica). Por lo tanto, la construcción durante el curso de vida de una imagen positiva del envejecimiento, es una oportunidad de la salud pública, que debe ser aprovechada tanto para la definición de las aspiraciones personales como para la mejora de las relaciones intergeneracionales. El marco de Curso de Vida, reconoce un enfoque comprensivo e integral que permite interpretar las transiciones del individuo y su familia como parte de un proceso continuo e interactivo de cambio histórico. Desde esta perspectiva, las

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personas mayores no son vistas simplemente como un grupo homogéneo, sino como cohortes etarias que se mueven a lo largo de la historia, cada una con sus distintas experiencias de vida, influenciadas por las circunstancias históricas encontradas al inicio de la vida. (Hareven & Adams, 1982) Las características propias de los individuos de una etapa de vida en un momento de la historia no necesariamente son las mismas que las de otra generación que alcance esta etapa de vida en otro momento. Por ejemplo, la evolución del ser humano, los cambios en los sistemas socio-sanitarios y los avances tecnológicos, entre otras cosas, determinan que los adolescentes actuales no sean iguales a los de hace 80 años. Los adolescentes del siglo XXI usan internet, estudian y se enamoran virtualmente y sus conductas sexuales son muy diferentes. Lo mismo ocurre con los octogenarios y nonagenarios actuales, son sobrevivientes (los más robustos de la cohorte) a una época sin vacunas, sin antibióticos y con controles prenatales precarios. Es lógico pensar que el grado de robustez de los adultos mayores del 2050 probablemente no sea el mismo, ya que el llegar a esta etapa no sólo será producto de características individuales de resistencia sino de las intervenciones de los sistemas socio-sanitarios. Esto creará muy probablemente una cohorte más heterogénea en relación a la resiliencia y vulnerabilidad de sus individuos. Asimismo, los intereses y los estados del ego de las personas en los diferentes momentos de sus vidas son muy distintos. Esto debe considerarse en las actividades de promoción y prevención de la salud para el diseño de diferentes estrategias de comunicación, aunque el mensaje de fondo sea muchas veces el mismo: ―el que comunica no es el emisor sino el receptor‖.

Derechos Humanos como Base para las Políticas y planes de Salud dinámicos para todo el curso de vida: ―los derechos no se pierden con los años‖. El uso de los principios internacionales de derechos humanos, tratados y estándares, está evolucionando como una estrategia eficaz para mejorar la salud de las personas en todo el mundo. (Organización Panamericana de la Salud, 2007) Además, conocemos que las violaciones de los derechos humanos pueden tener efectos desfavorables para la salud física y mental de los

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individuos. (Gostin & Gable, 2004) (Organización Panamericana de la Salud, 2006) Lo antes descrito revela una oportunidad de consenso político de trabajo, ya que en la región todos los estados ratificaron al menos 3 de los 7 principales tratados de derechos humanos vigentes en el 2006, o sea tienen obligaciones jurídicas vinculantes. (Envejecimiento en el marco de un desarrollo basado en derechos, 2009) En ese sentido, las políticas, leyes, programas y planes pueden tener un efecto positivo, al allanar el camino para que las personas, particularmente los grupos vulnerables, ejerzan sus derechos humanos básicos y

sus libertades

fundamentales, incluido el derecho al goce del grado máximo de salud que se pueda lograr (―derecho a la salud‖), a pesar de sus condiciones económicas o sociales. (Naciones Unidas y Organización Mundial de la Salud, 2008) Por lo tanto, las organizaciones socio-sanitarias de la Región deben perfeccionar un marco de consenso político que constituya su hoja de ruta para mejorar la salud de sus poblaciones. Este consenso debe tener un marco normativo (la doctrina internacional de los derechos humanos), elementos procesales (políticas, leyes y planes) y contenidos (programas específicos y sectoriales); de manera que el principio de titularidad de derechos debe guiar las políticas y ser el horizonte normativo y programático del desarrollo. (Envejecimiento en el marco de un desarrollo basado en derechos, 2009) Para armonizar una agenda de derechos humanos con las exigencias a que se ven sometidos los países de la Región en el momento actual, la CEPAL propone un nuevo pacto de protección social que contenga tres dimensiones (normativa, procesal y de contenidos) para avanzar hacia el ejercicio de los derechos ciudadanos por parte de todos los grupos sociales. Es necesario, entonces, realzar las demandas específicas de determinados sectores —hasta ahora invisibles para la agenda del desarrollo—, con el fin de que este nuevo pacto los incluya integralmente. (Envejecimiento en el marco de un desarrollo basado en derechos, 2009) Estas dimensiones se ilustran en el siguiente diagrama:

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Diagrama 1. DIMENSIONES DEL NUEVO PACTO DE PROTECCIÓN SOCIAL BASADO EN DERECHOS (Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE)-División de Población de la CEPAL, 2006)

La elaboración de leyes, políticas y programas, no deben ser sólo enfocadas desde el punto de vista de la existencia de personas con necesidades que deben ser asistidas, sino que se trata de sujetos con derechos que obligan al Estado y el resto de la sociedad a respetarlos. (Envejecimiento en el marco de un desarrollo basado en derechos, 2009) Las políticas relacionadas con la salud deben construirse bajo el enfoque de un curso de vida con derechos. Las normas y planes específicos para cada etapa de vida requieren estar alineadas de manera que permitan la implementación coordinada de un plan de salud integral y continua para la persona a lo largo de toda su vida. Cada etapa tiene sus problemas y riesgos particulares pero esto no puede hacernos perder la visión a largo plazo ya definida. La identificación y planeamiento de los principales hitos y metas en cada etapa de vida, como parte de un plan de vida saludable que incluya una longevidad El Curso de Vida: renovando el enfoque y buscando oportunidades para la Salud Pública

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exitosa y una muerte digna surge como un reto contemporáneo. Esto implica la definición de responsabilidades en cada etapa de vida para todos los actores (estado, comunidad, familia, individuo y organismos internacionales, etc.), así como la vigilancia de las relaciones entre cada etapa. Los derechos humanos son los mismos desde la concepción de la vida, sin embargo, la situación de vulnerabilidad no es igual. Por lo tanto, valores como la equidad y la solidaridad no deben dejar de considerarse.

El enfoque de Curso de Vida: la evolución del concepto. La noción de ciclo de vida puede utilizarse en diferentes ámbitos. El marketing o mercadotecnia utiliza el concepto de ciclo de vida para analizar las condiciones de un producto en el mercado. El descubrimiento del modelo de ciclo de vida del producto se debe a Theodore Levitt, quien empleó el concepto por primera vez en un artículo de 1965 publicado en la Harvard Bussines Review. Según Levitt los productos, igual que los seres vivos, nacen, crecen, se desarrollan y mueren. (Muñiz, 2010) En la Archivística moderna el concepto de ciclo de vida del documento se refiere a las distintas fases o etapas por las que pasan los documentos (y a las transformaciones en sus valores legales, informativos, etc.) desde su creación como co-productos de la actividad humana hasta a su eliminación o selección para su custodia permanente, generalmente por su valor histórico. (Hansman, 2008) La expresión "curso de vida" abarca realidades, significados y usos diferentes según los autores o sus marcos teóricos, y algunos de ellos la utilizan de manera indiferenciada e intercambiable junto con otros términos tales como trayectoria de vida o biografía, de las cuales ninguna tiene un sentido unívoco. Se opone a expresiones como "ciclo de vida", concepto con el que algunas veces se confunde en las traducciones al español. La oposición mencionada deviene de la consideración de ciclo a la manera de ciclo biológico: nacimiento, crecimiento y reproducción, declinación y muerte. El paradigma del curso de vida ha intentado alejarse de este modelo, considerándolo simplista y ajeno a lo propio del ser humano, que consiste en su carácter psicológico, social e histórico y no puramente biológico. (Lombardo & Krzemien, 2008) Por lo tanto la renovación del enfoque de Curso de Vida debe tomar en cuenta el análisis multidisciplinar de la cultura de los pueblos, las dinámicas

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poblacionales,

relaciones

inter-generacionales,

factores

individuales

(personalidad, biología, principios y valores), el medio ambiente, el rol de la familia en la sociedad, la estructura de los servicios socio – sanitarios, entre otras; e implica necesariamente estrategias de intervención coordinadas intersectorialmente. Existen una serie de conceptos que se relacionan con lo antes mencionados, estos se exponen a continuación: Tabla 1. CONCEPTOS Y DEFINICIONES DE CURSO DE VIDA Concepto

Definición

Ejemplos

El concepto de trayectoria se refiere a una línea de vida o carrera, a un camino a lo largo de toda la vida, que puede variar y cambiar en dirección, grado y proporción. Para el enfoque del curso de vida, la trayectoria no supone alguna secuencia en particular ni determinada velocidad en el Trayectoria (Blanco & Pacheco, 2003)

proceso del propio tránsito. Las trayectorias abarcan una variedad de ámbitos o dominios (trabajo, escolaridad, vida reproductiva,

Uso de tabaco, enfermedad crónica

migración, etc.) que son interdependientes. Así, esta perspectiva teórica pone especial énfasis en el análisis del entrelazamiento de las trayectorias vitales, tanto en un mismo individuo como en la relación de éste con otros individuos o conglomerados (de manera muy importante con la familia de origen y procreación).

Transición

Hace

(Blanco & Pacheco,

específicos en ciertos momentos mercado de trabajo, de la vida, no necesariamente matrimonio, divorcio,

2003)

referencia

eventos Entradas y salidas del

predeterminados o absolutamente etc.).

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previsibles. Las transiciones siempre están contenidas en las trayectorias, que son las que les dan forma y sentido; las transiciones marcan claramente cambios de estado, posición o situación. Lo que el enfoque del curso de vida plantea es que las transiciones pueden presentarse en cualquier momento (depende del dominio de que se trate, esto será más o menos probable) sin tener que estar predeterminadas. Aunque también es cierto que sigue prevaleciendo un sistema de expectativas en torno a la edad, el cual también varía por ámbitos, sociedades y grupos de diversa índole. Con esta expresión se hace

Turning point (Blanco & Pacheco, 2003)

referencia a momentos especialmente significativos de

La muerte de un familiar

cambio; se trata de eventos o transiciones que provocan fuertes

muy cercano y significativo.

modificaciones que, a su vez, se traducen en virajes en la dirección del curso de vida.

Decisión educativa que afecta el curso de una

No necesariamente tienen que ser eventos desventajosos, sino puede

carrera.

ser todo lo contrario

El enfoque de Curso de Vida no es una concepción nueva; la noción que las experiencias tempranas de la vida eran determinantes del estado de salud en la edad adulta, fue el modelo predominante de la salud pública en la primera mitad del siglo XX. Giele y Elderm definieron el concepto de curso de vida como una secuencia de eventos y roles socialmente definidos por los que un individuo transcurre a través del tiempo. (Giele & Elder, 1998) Desde el punto de vista epidemiológico, se propuso la perspectiva de curso de vida para estudiar los riesgos físicos y sociales presentes durante las diferentes etapas

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de vida (gestación, la niñez, la adolescencia, la edad adulta joven y la edad madura) que afectan al riesgo de contraer enfermedades crónicas y a los resultados de salud en las etapas posteriores de la vida. (Ben-Shlomo & Kuh, 2002). Pero este enfoque fue reemplazado por el modelo de ―Estilo de Vida y Enfermedad Crónica‖ que se centró casi exclusivamente en los factores de riesgo de la edad adulta. Esto fue, en gran parte, el resultado del éxito de los estudios de cohorte al confirmar por ejemplo, el tabaquismo y los niveles altos de colesterol como principales factores de riesgo para varias enfermedades crónicas. (Aboderin, y otros, 2002) El enfoque epidemiológico actual en Curso de Vida y las enfermedades crónicas surgió en la década de los ochentas. Esta revivió en el contexto que cada vez más evidencia, sobre todo la de revitalización de cohortes históricas o estudios de cohortes de

niños,

señalaba que el riesgo de

muchas

enfermedades no comunicables, como la enfermedad cardiovascular o diabetes no estaban sólo determinadas por los factores de riesgo en la edad media adulta, sino que se iniciaban en la niñez o adolescencia; y potencialmente más temprano durante el desarrollo fetal. En concreto, este enfoque se reimpulsó por: 1.

El aumento de la evidencia en el ―seguimiento‖ de los factores de riesgo convencionales desde la niñez a la adultez en largos y extensos estudios de cohorte como el Bogalusa Heart Study. (Bao, Srinivasan, Valdez, Greenlund, Wattigney, & Berenson, 1997)

El surgimiento de la ―programación‖ como un modelo de etiología de la enfermedad, en particular, la hipótesis del origen fetal de las enfermedades del adulto. (Barker D. , 1999)

Y la evidencia emergente que indica que los nuevos factores de riesgo pueden actuar a través de las generaciones, resultando en el incremento de riesgo cardiovascular en la descendencia (Sterne & Smith, 2001)

Si bien, la consideración de factores de riesgo tempranos o exposiciones es el enfoque principal de la perspectiva de curso de vida, es mucho más amplia que esta. Su objetivo es trascender la dicotomía entre el tradicional ―estilo de vida adulto‖ y ―los orígenes tempranos‖ como modelos de enfermedad del adulto, los cuales por cuenta propia no pueden explicar totalmente el riesgo individual El Curso de Vida: renovando el enfoque y buscando oportunidades para la Salud Pública

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como geográfico, social y las variaciones en los patrones temporales de enfermedad. (Kuh & Ben-Shlomo, 1998) El enfoque del curso de vida se basa en un modelo que sugiere que los resultados de salud para individuos y comunidades dependen de la interacción de diversos factores protectores y de riesgo a lo largo del curso de vida. Estos factores se

relacionan con las influencias psicológicas,

conductuales,

biológicas, y ambientales, así como el acceso a los servicios de salud. Existen varios modelos conceptuales sobre el enfoque de curso de vida (International Longevity Center; World Health Organization, 2000) :

1. Modelo del periodo crítico 2. Modelo del periodo crítico con modificadores posteriores de los efectos 3. Acumulación

riesgos

por

agresiones

independientes

correlacionadas 4. Acumulación de riesgos por agresiones correlacionadas (agrupación, concatenación o vías de riesgos) El modelo del periodo crítico es aplicable cuando un evento ocurrido durante un periodo específico del desarrollo tiene efectos duraderos o permanentes en la estructura o la función de órganos, tejidos y sistemas corporales. El modelo 2 se basa que hay indicios que factores aparecidos en fases posteriores de la vida pueden modificar esos riesgos tempranos. Por ejemplo, los estudios han mostrado que la correlación de la cardiopatía coronaria, la hipertensión arterial y la resistencia a la insulina con el bajo peso al nacer es particularmente fuerte para los obesos (Frankel, Elwood, Sweetnam, Yarnell, & Davey Smith, 1996) (Lithell, McKeigue, Berglund, Mohsen, Lithell, & Leon, 1996) (Leon, y otros, 1996) El modelo 3 se basa en la acumulación gradual de los modelos de riesgo y la manera en que los factores de riesgo en cada fase de la vida se combinan aumentando el riesgo de morbilidad. En este modelo el impacto de los factores es como suma gradual de agresiones separadas e independientes. Sin embargo, los factores de riesgo tienden a agruparse de maneras socialmente condicionadas. Por ejemplo, quienes han vivido en la niñez en circunstancias sociales adversas tienen mayor probabilidad de haber nacido

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con insuficiencia ponderal y haber estado expuestos a un régimen alimentario deficiente, infecciones infantiles y tabaquismo pasivo. Estas exposiciones pueden aumentar el riesgo de enfermedades respiratorias en el adulto, quizás por cadenas de riesgos o vías conforme a las cuales, con el transcurso del tiempo, una experiencia adversa (o protectora) tenderá a dar lugar a otra experiencia adversa (o protectora) de una manera acumulativa (modelo 4). Al igual que las cadenas biológicas de riesgos vinculadas con una programación, hay cadenas sociales de riesgos en las cuales, por ejemplo, enfermedades respiratorias repetidas en la niñez pueden dar lugar a un mayor número de ausencias escolares por enfermedad y a un menor rendimiento escolar, lo que a su vez da lugar a una mayor probabilidad de fumar en la edad adulta y de tener una ocupación manual con mayores riesgos respiratorios. (Organización Mundial de la Salud, 2000) Este último modelo cobra una especial relevancia en la etapa de vida adulta mayor y debida a la frecuente comorbilidad, se dan cadenas particulares de asociaciones de enfermedades, riesgos y situaciones de vulnerabilidad cuyo resultado es diferente a cada tipo de asociación. La investigación de los mecanismos de acción frente a la fisiopatología de síndromes geriátricos múltiples y complejos requiere el desarrollo conceptual de nuevos modelos (Inouye, Studenski, Tinetti, & Kuchel, 2007): El modelo

tradicional lineal ha demostrado ser muy eficaz para el

descubrimiento de la fisiopatología de los mecanismos pertinentes a condiciones tales como errores innatos del metabolismo. Sin embargo, no representan adecuadamente la naturaleza multifactorial de los síndromes geriátricos. (Inouye, Studenski, Tinetti, & Kuchel, 2007)

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Gráfico 1. LINEAL

Los investigadores del cáncer han desarrollado el modelo Concéntrico como un medio para el diseño más eficaz de tratamientos contra el cáncer atacando múltiples vías oncogénicas. Este enfoque puede no ser adecuado para síndromes geriátricos, ya que las intervenciones son dirigidas a un solo factor de riesgo y las intervenciones farmacéuticas dirigidas a cada riesgo pueden llevar a efectos típicos de la polifarmacia geriátrica. (Inouye, Studenski, Tinetti, & Kuchel, 2007) Gráfico 2. CONCÉNTRICO

El modelo Concéntrico Interactivo es una propuesta como un medio para reconciliar la necesidad de una investigación mecanicista (de los mecanismos de acción) de la complejidad de las condiciones multifactoriales enfocándose en los patrones asociados con el sinergismo de los factores de riesgo,

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ofreciendo así un lugar para el diseño de intervenciones específicas. (Inouye, Studenski, Tinetti, & Kuchel, 2007) Gráfico 3. CONCÉNTRICO INTERACTIVO

Un ejemplo a nivel individual y en un escenario de un solo órgano comprometido por una patología es el de la enfermedad respiratoria, sus múltiples determinantes y su impacto (Ben-Shlomo & Kuh, 2002):

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Figura 1. REPRESENTA LAS EXPOSICIONES BIOLÓGICAS Y PSICOSOCIALES QUE ACTÚAN A TRAVÉS DEL CURSO DE VIDA Y QUE PUEDEN INFLUIR EN LA FUNCIÓN PULMONAR Y/O ENFERMEDAD RESPIRATORIA (Ben-Shlomo & Kuh, 2002)

Pobreza en la niñez (C)

(B)

Pobre nivel de

Pobreza en la adultez

(B)

instrucción (D)

Contaminación del aire Tabaquismo pasivo Pobre nutrición

(D)

(C Infecciones respiratorias infantiles

Riesgos ocupacionales

) Enfer medad respiratoria

Rápido deterioro de la función pulmonar/ Enfer medad pulmonar en la adultez

en la niñez

(A) Pobre crecimiento uterino

Contaminación del aire Pobre dieta en adultez Tabaquismo

Pobre desarrollo pulmonar (A)

Tendencia asmática o predisposición genética

En la figura 1 se ilustra la conceptualización con respecto a la enfermedad respiratoria del adulto y/o el daño en la función respiratoria. Se demuestran diferentes caminos potenciales entre el crecimiento

intrauterino

enfermedad adulta. Este modelo de curso de vida permite al investigador probar explícitamente no sólo la exposición temprana con la enfermedad tardía sino las vías posibles con los factores intermediarios o de confusión. Vía (a): representaría una vía predominantemente biológica donde el daño en el desarrollo de la arquitectura pulmonar está asociada a futuros insultos respiratorios por agentes infecciosos o mayor susceptibilidad a una función pulmonar deficitaria en la adultez y/o a enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Vía (b): representaría a una vía predominantemente social donde la posición socioeconómica adversa durante la niñez influencia exposiciones adversas

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durante la niñez así como la posición socioeconómica en la adultez y el hábito de fumar. Vía (c): refleja la vía socio-biológica donde la posición adversa socioeconómica en la niñez está asociada con la función pulmonar post natal y con una subsecuente pobre función pulmonar en la etapa adulta a través de sus efectos en la función inmune y la probabilidad de la exposición a agentes infecciosos. Vía (d): es una vía bio-social donde las infecciones a repetición durante la niñez

resultan

pobres

logros

educativos

una

baja

posición

socioeconómica en la etapa adulta. Incluso un modelo tan crudo pone de manifiesto la compleja interrelación y la diferenciación arbitraria entre los mecanismos biológicos y sociales.

Como

afirma Krieger, ―una división simplista entre lo social y biológico no es suficiente‖. Incluso un modelo como este es de enormes proporciones pero importantes desafíos tanto en clínicos epidemiológicos como en científicos sociales son necesarios para operacionalizar las exposiciones y conceptualizar sus interrelaciones a través del curso de vida. (Ben-Shlomo & Kuh, 2002) Cabe enfatizar, que todas estas cadenas se refieren a una sola enfermedad, sin embargo, al aumentar la esperanza de vida, los individuos se presentan cada vez más, con dos o tres enfermedades simultáneas (comorbilidades y síndromes

geriátricos).

Los

pacientes

adultos

mayores

frágiles

(más

vulnerables) presentan los llamados síndromes geriátricos, cuyo fenotipo clínico es multi-causal (ver Gráfico 3). Éstas pueden tener vías y riesgos superpuestos, por lo que el diseño de nuestras intervenciones debe ser multidimensional y requieren acciones intersectoriales.

Enfoque de curso de vida y el desarrollo humano La salud es consecuencia de múltiples factores determinantes que operan en contextos genéticos, biológicos, conductuales, sociales y económicos, que cambian con la medida en que uno se desarrolla. (Halfon & Hochstein, 2002) El desarrollo de la salud es un proceso adaptativo, integrado por múltiples transacciones entre estos contextos y los sistemas de regulación bioconductual que definen las funciones humanas. (Halfon & Hochstein, 2002)

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Existen 3 mecanismos por los cuales se piensa que las exposiciones influyen en el desarrollo de la salud y enfermedad durante el curso de vida: acumulación de riesgo (según el cual la exposición y sus efectos se acumulan, como la erosión en el tiempo), los períodos críticos (por el cual los sistemas biológicos o de conducta son "programados" en períodos de alta sensibilidad), y un proceso de vías (por el que los factores en el entorno social y físico refuerzan otras influencias). Trayectorias diferentes de la salud son el producto de riesgo acumulado y los factores de protección, así como otros factores que se programan en los sistemas de regulación bio-conductual durante los períodos críticos y sensibles. (Aboderin, y otros, 2002) El momento y la secuencia de acontecimientos biológicos, psicológicos, culturales e históricos y las experiencias durante el curso de vida influyen en la salud y desarrollo de los individuos como en las poblaciones. (Halfon & Hochstein, 2002) Los puntos de vista de las vías de causalidad de enfermedad o estados de pre enfermedad se ha ampliado. Como se ha hecho evidente, los riesgos de la salud han sido creados y mantenidos por sistemas sociales y la magnitud de estos riesgos es en gran medida una función de las disparidades socioeconómicas y gradientes psicosociales. (Singer & Ryff, 2001) En consecuencia, nuestros esfuerzos para reducir las disparidades en salud ya no pueden limitarse únicamente a proporcionar un mejor acceso y más recursos para atender las necesidades de los más necesitados. Ahora entendemos que tenemos que abordar los factores sociales subyacentes que determinan estas disparidades en la salud, incluidas las diferencias de ingresos, prestaciones laborales, e incluso la propia calidad de relaciones familiares y sociales. (Halfon & Hochstein, 2002) Las disparidades en los resultados de salud y los factores psicosociales que contribuyen a éstas se presentan al inicio de la vida y se expresan y agravan durante la vida de la persona. (Keating & Hertzman, 1999) Los factores de riesgo están integrados en estructura biológica de la persona, manifestándose en las disparidades en la salud de la población, y son perpetuadas por las fuerzas sociales, culturales y económicas. (Hertzman, 2000) El marco de Curso de Vida del Desarrollo de la Salud se basa en cuatro principios relacionados que explican cómo los factores biológicos y ambientales transforman el funcionamiento bio-conductual de los individuos a lo largo del curso de la vida.

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1. Los múltiples contextos del desarrollo de la salud 2. El diseño y proceso del desarrollo de la salud 3. Los mecanismos que explican la variación en las trayectorias del desarrollo de la salud 4. La integración de múltiples marcos de tiempo en el desarrollo de la salud. En la figura 2, adaptada de Worthman (Worthman, 1999) se sugiere cómo estos principios interactúan durante toda la vida. En esta figura, el macrocontexto se compone de múltiples entornos (por ejemplo físico, social, asistencia de salud) que interactúan con el microcontexto, que incluye el diseño de estrategias, procesos y mecanismos de desarrollo de salud, para producir diferentes resultados de salud. Esta figura también ilustra como el diseño de estrategias de desarrollo de la salud están organizadas en rutinas específicas, patro nes y trayectorias funcionales.

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Figura 2. PRINCIPIOS QUE INTERACTÚAN A LO LARGO DEL CURSO DE VIDA El marco de tiempo general del Desarrollo Humano LA ARTICULACIÓN PARALELA DE MÚLTIPLES MARCOS DE TIEMPO DE DESARROLLO Ejemplos (1) Etapas del curso de vida (2) Puntos de transición y cruciales

Prenatal → Infancia → Niñez → Adolescencia → Adulto Joven → Adulto Intermedio → Adulto Mayor Familia → Jardín de infantes → Escuela → Trabajo → Trabajo → Arreglos de Jubilación

(3) Tendencias transversales históricas,

→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→

económicas, políticas Tiempo

1. El contexto de desarrollo de la salud

2a. El diseño y proceso del desarrollo de la salud

MACROCONTEXTOS /

MICROCONTEXTO

ENTORNO Dotación genética



Características de



de las especies

diseño y estrategias

o Entorno físico



Disponibilidad de recursos

Comida, aire limpio, espacios



Exposición a patógenos Entorno Social

Esperanza de vida



Capacidades funcionales

Selección de recursos,

Integración y coordinación de procesos bioconductuales Crecimiento, maduración, compensación

abiertos o



(cognición, estado de ánimo, actividad

optimización de la función o

3. Resultados del desarrollo de la salud

física, crecimiento, fertilidad) 

Enfermedad, discapacidad, disfunción



Preparación para la escuela y rendimiento, rendimiento laboral

Procesos de Desarrollo de la Salud

 o

Patrones y sistemas

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Ingresos,

fisiológicos

recursos económicos

Patrones y sistemas conductuales

Prosperidad, disparidades

Patrones y sistemas psicológicos

Condiciones sociales, conexión Entorno Familiar

 o

Estructura

2b. Los Mecanismos y

familiar, función, recursos

Procesos de Regulación del Desarrollo de la Salud

Curso de vida de la familia y



Patrones /Mecanismos

soporte Entorno



o o

psicológico o

Estrés psicosocial

Patrones de respuesta conductual Entorno Cultural y



Procesos de regulación



Periodos críticos y

sensibles Regulación

psiconeuro endocrina Regulación

Político o

Valores, políticas, normas Sistemas de salud

 o

psiconeuro inmune

Acceso, contexto, organización, calidad de los servicios de

Acumulativos Programados

Puntos de referencia, umbrales, bucles de retroalimentación Conectividad de múltiples sistemas y circuitos

salud o

Poblaciones de receptores, proteínas transportadoras, mensajeros

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Las Etapas de vida frente a las etapas del desarrollo: conceptos complementarios La vida de un individuo se suele dividir en varios de nuestros países en etapas: niñez, adolescencia, adulto y adulto mayor. Esta división es una aproximación transversal para facilitar la medición y monitoreo, pero no debe perderse la perspectiva que se trata de un continuo y no de bloques aislados. Además, durante estas etapas se pueden producir diversas situaciones normales de ―crisis‖ que a veces pueden condicionar el pasaje de una a otra, como el embarazo, la pubertad, la exogamia, jubilación y muerte. Éstas, a su vez también determinan el estado de salud y bienestar de la persona al tiempo que exponen oportunidades de intervención para mejorarlo. Además de las crisis clásicas descritas, el aumento de la esperanza de vida creará nuevas situaciones que entran en el terreno de lo descrito como epidemiología emocional. (Ofri, 2009) La epidemiología emocional estudia las emociones y sensaciones que una persona pueda experimentar, sea cual fuera la naturaleza de éstas. (Marengoni, 2010) Dos ejemplos de nuevas sensaciones (crisis) que pueden surgir están relacionados con la muerte; la primera se relaciona con los adultos mayores padres y la segunda con los adultos mayores hijos. Debido al crecimiento y cambio de la etapa de vida adulta mayor, esta va a tener padres e hijos en la misma etapa de vida. El primer ejemplo sobre fenómenos emocionales nuevos es el dolor de un adulto mayor padre que ve que su hijo, que también es adulto mayor, muere. Perder un hijo es devastador a cualquier edad, pero qué significa y cuál es el impacto de un padre de 90 años al perder un hijo de 74. Además, dado el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas como la obesidad y diabetes en los jóvenes, es posible que un adulto mayor padre saludable vea morir o discapacitarse por estas enfermedades más frecuentes a su hijo adulto mayor. Esto se revela como un fenómeno no natural y desconcertante ya que va en contra de lo que sentimos como la ―lógica de la vida‖. Otro ejemplo es cuando los padres adultos mayores mueren siendo los hijo s ya adultos mayores. En muchos casos, los hijos han sido ―cuidadores principales‖ por mucho tiempo y han desarrollado el ―síndrome del cuidador‖ que va acompañado de sentimientos de culpa, ansiedad, depresión y al haberse dedicado a ―cuidar‖ por mucho tiempo el cuidador siente que al no tener a

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quien cuidar su vida no tiene sentido. Por otra parte, puede crear en los adultos mayores hijos las sensación que su propia muerte está cerca, sentimiento que se combina con el de haber perdido a un padre. Estas nuevas crisis o eventos emocionales no deben ser menospreciados ya que van a contribuir al incremento de enfermedades como depresión y ansiedad, los cuales son ya responsables de un porcentaje importante de la carga de enfermedad, sobre todo en los adultos mayores (Gottfries, 2001). Un concepto complementario al de etapas de vida es el de etapas del desarrollo, el cual se usa para considerar los efectos de los determinantes de salud durante las etapas. Es una aproximación longitudinal y se presenta como oportunidad de observación de impactos de una etapa sobre la otra. Es importante considerar que: 

El beneficio máximo en un grupo de cierta edad se puede derivar de intervenciones en otras etapas de vida.



La mejora sostenible de los resultados alcanzados requiere una estrategia de intervenciones coordinadas en diferentes momentos de la vida.



Durante el proceso de implementación de éstas estrategias se probaran intervenciones que de ser exitosas beneficiarían a otra generación en otra etapa de vida.

Los impactos de una etapa sobre otra no necesariamente se dan hacia adelante ni entre etapas inmediatas. Ejemplos de esto los tenemos en el rol de la abuela en el cuidado y alimentación de los nietos, o en el ro l frecuente de la nieta adolescente como cuidadora de la abuela con discapacidad.

Descubriendo los funcionamientos de los bienes o servicios: la importancia de la construcción de capacidades durante la vida Entendiendo al desarrollo como una expansión de la libertad (Sen A. , 2000) y de la gama de opciones de vida (posibilidades de ―ser‖ y ―hacer‖) disponibles para un individuo como una medida de su libertad efectiva, se ha descrito el enfoque de las capacidades. Las capacidades son un conjunto de opciones entre las cuales las personas pueden elegir, mientras los funcionamientos son los elementos específicos contenidos en dicho conjunto que se materializan en las capacidades cuando transforman el acceso a bienes y servicios en aquello El Curso de Vida: renovando el enfoque y buscando oportunidades para la Salud Pública

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que una persona efectivamente logra hacer o ser en distintas etapas de su vida. En ese sentido, el desarrollo de la salud y bienestar a lo largo del curso de vida no es sólo un problema de acceso a determinados bienes y/o servicios; ya que un bien determinado puede tener diferentes funcionamientos y generar en el individuo o la familia diversas capacidades. Es decir, el acceso a un conjunto de bienes y servicios o la posibilidad de que todos puedan acceder a ellos no garantizan la igualdad en espacios de elección o de libertad efectiva, porque los funcionamientos disponibles

(las opciones a partir de dicho acceso)

pueden ser muy diferentes. Por ejemplo,

una bicicleta es

simplemente

bien

específico

con

características particulares, cuya posesión, sin embargo, no produce bienestar por sí misma o por su valor monetario. El acceso al bien (la bicicleta) se combina con las características de éste que incorporan posibilidades concretas de ―ser‖ o ―hacer‖ (funcionamientos). Así, la bicicleta permite transportarse y ejercitarse, y podría contribuir a la opción de tener acceso a educación, buena salud, esparcimiento y socialización, así como a un empleo. De este modo, el acceso a un bien puede implicar una amplia gama de opciones en el conjunto de posibilidades de vida de un individuo; es decir, puede ampliar su libertad efectiva: sus capacidades. Si bien hay acciones públicas que promueven la construcción capacidades iguales, también existe un factor propio del individuo o de la familia que está relacionado con las aspiraciones y agencia de esta. Las aspiraciones son el motor que impulsa a las personas a tomar decisiones que les permiten transitar de una situación desfavorable a aquella que desean para sí mismos y para sus hijos. Por su parte, la agencia se refiere a la capacidad efectiva de las personas para incidir en la realidad a fin de alcanzar aquellos objetivos y valores que consideran importantes (Rao & Walton, 2004). Las aspiraciones y la agencia tienen una manifestación concreta en los hogares y son elementos destacados de la función de transformación que permite convertir el acceso a bienes y servicios en ―estados de ser o hacer‖. Esto no significa que una familia tiene mala salud por decisión propia ni que los padres dese an tener hijos enfermos, sino que pone de manifiesto un contexto caracterizado por restricciones severas que limitan fuertemente las opciones efectivamente

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disponibles a la vez que plantea desafíos de intervención. Cabe resaltar que si bien las aspiraciones y la capacidad de agencia se manifiestan en lo individual, están fuertemente influenciadas por el contexto social. Varios estudios antropológicos y psiquiátricos interculturales concuerdan en que los sistemas de salud son influidos por ―el sistema de creencias compartidas, valores, costumbres, conductas y artefactos que los miembros de una sociedad emplean para hacer frente al mundo y para relacionarse entre sí,‖. (Boaz, 1920) (Katona & Roberton, 2000) Las personas que se interesan activamente en su propia salud examinan los conceptos de salud y enfermedad, y evalúan cómo su actitud ante la salud se ve influida por la cultura en que están inmersas. Por ejemplo, un individuo que cultiva un estilo saludable de vida no ingiere las comidas grasosas o fritas que pueden ser típicas de su cultura. (Fraser, 1999) Por otro lado, los individuos que creen ser víctimas de la mala suerte corren un riesgo mayor de asumir una conducta pasiva ante su propia salud. Por ejemplo, algunos pacientes que corren el riesgo de infección por el HIV declaran: ―De todos modos, de algo voy a morir‖. (Caldwell, 1998) Por lo tanto, para mejorar el nivel de salud se requieren los esfuerzos del estado, el sistema social, el sistema sanitario, las agencias internacionales, etc.; pero no se debe olvidar que los resultados se ven potenciados cuando el mismo individuo construye la capacidad hacerse responsable por su propia salud (Poni-Ravagli, 2004). Existen programas a través los cuales los pacientes empiezan a realizar con éxito pequeños cambios, haciendo que aumente la confianza en sus habilidades para manejar los síntomas y problemas causados por la enfermedad. Un ejemplo es el curso ―Tomando control de su salud‖ que es un programa desarrollado por el Centro de Investigación para la Educación de Pacientes de la Universidad de Stanford (Stanford School of Medicine) y dirigido a personas que sufren enfermedades crónicas. Tiene como objetivo potenciar el rol del paciente como uno de los responsables del cuidado de su salud y proporcionar las habilidades, motivación y confianza necesarias para manejar los síntomas de la enfermedad, adquirir hábitos de vida saludables y conseguir una mejor calidad de vida, siempre en colaboración con los profesionales del sistema sanitario. Los resultados del curso ―Tomando control de su salud‖ han sido avalados por numerosas publicaciones científicas internacionales y muestran beneficios en la calidad de vida de los pacientes a El Curso de Vida: renovando el enfoque y buscando oportunidades para la Salud Pública

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través de mejor manejo de los síntomas de la enfermedad, incorporación de hábitos de vida saludable (alimentación, ejercicio), mejor comunicación con los profesionales sanitarios, mayor cumplimiento de los tratamientos y de los consejos de los profesionales sanitarios, menos visitas a servicios de urgencias y menor número y duración de las estancias hospitalarias.

La Programación Metabólica y la Plasticidad del Desarrollo: los Primeros Años Cuentan La vida intrauterina y los primeros 2 años de vida son etapas en las que se puede ―programar‖ la salud y desarrollo del ser humano. En 1997 Baker planteaba

hipótesis

relación

que

―Las

bases

metabólicas,

cardiovasculares y endócrinas de la morbilidad relacionada a la adiposidad del adulto podrían estar originadas por adaptaciones fetales en respuesta a la desnutrición‖. (Barker & Clark, 1997) La programación metabólica

fenómeno

biológico

que

podría

subyacer en la relación entre las experiencias del medio nutricional intrauterino y los efectos posteriores en la salud. Esta programación se realiza por influencias metabólicas, nutricionales o ambientales durante períodos críticos del desarrollo prenatal y postnatal, tiene efectos moduladores en la vida futura, limitando el rango de adaptabilidad postnatal del individuo frente a eventos adversos futuros, haciéndolo más susceptible a determinadas patologías,

enfermedades

metabólicas,

enfermedades

crónicas

transmisibles, e incidir en el desarrollo y crecimiento. En esa línea, se ha definido también la ―Plasticidad Evolutiva‖ como la capacidad de un genotipo para producir más de una alternativa estructural o fisiológica en respuesta a las condiciones ambientales. Si el feto identifica factores prenatales que predicen un medio ambiente nutricional desfavorable determina un fenotipo adaptado a dicho ambiente. En etapas posteriores este fenotipo tendrá una capacidad reducida para adaptarse a un ambiente nutricional de abundancia o normal,

lo cual aumenta el riesgo

de enfermedades metabólicas.

continuación algunos ejemplos: En relación a la hipertensión arterial. Entre la semana 26 y 34 de gestación ocurre el crecimiento renal crítico, ante un estado de subnutrición y junto con un Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU) el número de nefronas será menor, por lo tanto, la presión arterial deberá incrementarse para mantener la

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homeostasis renal. (Garivay-Nieto, Miranda, & colaboradores, 2008) Lo cual con los años predispone a Hipertensión Arterial. En el caso de la dislipidemia, la subnutrición fetal restringe el flujo a órganos como el hígado, el

cual se encarga de controlar niveles de colesterol y

coagulación sanguínea. Lo mismo ocurre con el Síndrome Metabólico y la diabetes que ante un estado de subnutrición fetal condicionan mecanismos de compensación con resistencia a la insulina, lo cual determina mayor proporción de grasa central que periférica. La insulina es necesaria para promover el crecimiento. Los pacientes que sufrieron de RCIU tienen menos células beta pancreáticas. (Gluckman & Hanson, 2008) Hoy se acepta que el neonato es programado en los primeros meses de vida para tener una óptima salud o no, en relación al tipo de alimentación que recibe. Un saludable inicio lo beneficiará para toda su vida. Sin embargo, el que un individuo haya perdido la oportunidad de un saludable inicio no le quita el derecho al goce del grado máximo de salud que se pueda lograr (―derecho a la salud‖). Tabla 2. LISTADO DE ACTIVIDADES QUE ESTÁN FUERA DE LA INFANCIA Y DE LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA QUE TIENE IMPACTO EN LA SALUD Listado de actividades que están fuera de la infancia y de los primeros años de vida que tiene impacto en la salud El consumo moderado de bebidas con alcohol, especialmente vino, mejora la

Consumo moderado de vino mejora la función cognitiva de las mujeres

función cognitiva de las mujeres, según los resultados de un estudio realizado entre más de 5.000 hombres y mujeres de Tromso, al norte de Noruega. (Arntzen, Schirmer,

Wilsgaard,

Mathiesen, 2010)

Caminar de nueve a catorce kilómetros parece mantener el volumen cerebral y preservar la memoria en la vejez.

Los investigadores hallaron que las personas que caminaron más retuvieron

mayor

cantidad

materia gris y redujeron a la mitad el riesgo de desarrollar problemas de la memoria y del razonamiento. (Erickson, y otros, 2010)

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Las mujeres que caminaban a paso rápido por lo menos una hora por día (o hacían ejercicio equivalente) eran un 15 por ciento menos propensas a Las mujeres que dan caminatas a

desarrollar cáncer de mama que las que caminaban menos de una hora

paso rápido de manera regular tienen

por semana. Y aquellas que hacían

bajo riesgo de desarrollar cáncer de mama después de la menopausia y

poco ejercicio, pero aumentaban la actividad física después de la

nunca es tarde para comenzar.

menopausia, eran un 10 por ciento menos propensas a desarrollar la enfermedad que las que se mantenían sedentarias. (Eliassen, Hankinson, Rosner, Holmes, & Willett, 2010) Los

Los vínculos cercanos con los demás podrían alargar la vida

adultos

que

cuentan

con

relaciones personales firmes podrían vivir en promedio casi cuatro años más que los que tienen vínculos sociales más débiles. (Holt-Lunstad, Smith, Layton, & J, 2010)

Otros efectos acumulativos en el curso de vida: la transmisión inter-generacional Los efectos acumulativos en la salud no se limitan a la vida de un individuo, sino que se pueden transmitir a las generaciones sucesivas (Lumey, 1998) (Davey Smith G. , 2000), lo cual se debe considerar en la definición de oportunidades para la salud pública. Además, la correlación entre la enfermedad o las enfermedades en la edad adulta y las circunstancias socioeconómicas en diferentes etapas de la vida puede aportarnos indicios sobre los procesos etiológicos subyacentes (Davey Smith, Shaw, & Dorling, 1998). La perspectiva del curso de vida se ha utilizando en investigaciones sobre la desigualdad social en relación con la salud para analizar la manera en que las experiencias y la exposición a determinados factores en diferentes fases de la vida se acumulan y generan desigualdades sociales que se ven reflejadas en la morbilidad y la mortalidad en la edad madura y la vejez (Davey Smith G. , 2000). La desigualdad, observada en salud y otros indicadores (ingreso, educación, etc.) es lamentablemente aún frecuente en América Latina

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y el Caribe y va acompañada de una baja movilidad social, que han llevado a la región a caer en una ―trampa de desigualdad‖. Cuanto mayor es la desigualdad económica, mayor es la influencia de la condición de los padres sobre los logros de sus hijos en hogares concretos, lo cual determina una menor movilidad; así, un incremento de la desigualdad socioeconómica suele traer aparejado un aumento de las desigualdades que experimentan los niños en los hogares en dimensiones como acceso a educación, salud, nutrición y servicios de infraestructura básica, lo cual reduce en gran medida sus opciones de vida en la edad adulta. (Domínguez Martín, 2007), (Ferreira & Walton, 2005) A su vez, la salud es un motor indudable del desarrollo económico. Si bien puede afirmarse que la desigualdad y la movilidad inter-generacional están vinculadas, es importante definir claramente cada uno de estos conceptos. La desigualdad es una medida que describe la distribución de un activo particular (la educación, salud

o el ingreso, por ejemplo) en un

momento determinado. La movilidad inter-generacional, en cambio, describe una trayectoria que se basa en la asociación entre la salud, posición económica o educativa de un individuo en un momento dado y el nivel de logro alcanzado por sus hijos en esa misma dimensión en la edad adulta. Este tipo de movilidad no debe confundirse con la movilidad intra-generacional, la cual se refiere a la posibilidad que tiene un individuo de acceder en el transcurso de su vida a sectores productivos y ocupaciones que le permitan alcanzar un mayor nivel de ingresos laborales, de estatus social o de salud. La movilidad intergeneracional es relevante porque proporciona información sobre el nivel de igualdad de oportunidades que existe en una sociedad (Jencks & Tach, 2006), (Sen A. , 1992). La desigualdad suele ser el resultado de una combinación de elementos y no puede ser explicada por una causa aislada. Entre los factores que explican el logro económico, social o de salud heterogéneo, destacan las condiciones iniciales de cada hogar (características socioeconómicas de la unidad doméstica en que nace un individuo), el esfuerzo individual, los contextos sociales e institucionales, factores históricos y las

políticas públicas. Sin

embargo, también intervienen otros elementos igualmente importantes, como los aspectos aleatorios, es decir, aquellos eventos que están fuera del control de las personas (desastres naturales, guerras o acontecimientos positivos

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inesperados). (Actuar sobre el futuro: romper la transmisión intergeneracional de la desigualdad, 2010) Los estados de la región deben identificar las razones normativas y prácticas que determinan los altos niveles de desigualdad y constituyen un obstáculo para el avance socio-sanitario. Para analizar la desigualdad es preciso realizar una importante distinción entre una perspectiva ex ante y una ex post. El enfoque ex ante otorga mayor importancia a las condiciones iniciales y enfatiza la necesidad de ―igualar el terreno para todos‖, sin considerar los demás factores. La igualdad ex ante plantea que los corredores de una competencia deben partir cada vez del mismo punto, en lugar de hacerlo desde las posiciones alcanzadas en la competencia anterior. La visión ex post, por su parte, prioriza el resultado, es decir, aquello que acontece como efecto de la interacción entre los aspectos individuales y del contexto. La idea ―utilitarista‖ clásica, es decir, la visión según la cual el objetivo de la sociedad consiste en lograr ―el mayor bienestar para el mayor número posible de personas‖, supone una perspectiva esencialmente ex post. Una visión ex ante es consistente con la idea de ―equidad‖, mientras el concepto de ―igualdad‖ se asocia con una visión ex post. Sin embargo, la noción de ―igualdad de oportunidades‖, conceptualizada por Roemer (Halliday, 2008) y recientemente instrumentalizada por el Banco Mundial (Barros, Ferreira, & Molinas, 2009), adopta una perspectiva ex ante, es decir, enfocada en las condiciones iniciales. Esta visión hace énfasis en el principio que la distribución de cualquier logro alcanzado por las personas, por ejemplo el nivel de escolaridad o de salud, no debe estar condicionada por las circunstancias de los individuos, es decir, que los logros de bienestar, o ―ventajas‖ no deben ser sólo reflejo de aspectos aleatorios y de esfuerzo individual, independientes de las condiciones iniciales. El Banco Mundial ha propuesto el uso del Índice de Oportunidades Humanas (IOH), como un indicador que refleja qué tanto las circunstancias personales (como el lugar de nacimiento, la riqueza familiar, la raza o el género) impactan la probabilidad de que un niño acceda a los servicios necesarios para ser exitoso en la vida, tales como educación oportuna, el agua potable o la conexión eléctrica. El índice se lanzó en el 2008, y su primera aplicación fue sobre los países de América Latina y el Caribe (ALC). Los resultados en ése

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momento fueron sorprendentes: detrás de la desigualdad que por siempre ha caracterizado la distribución de los resultados del desarrollo en la región (estado de salud, ingresos, acceso a tierra, logros educativos, entre otros), existe una desigualdad aún más preocupante en la distribución de las oportunidades que los niños tienen para desarrollarse. No sólo los logros son desiguales; también lo son las posibilidades de éxito. El problema no es sólo de igualdad; sino también de equidad. El terreno de juego está desnivelado desde el principio. (Molinas, y otros, 2010) El nivel de oportunidad humana en ALC ha mejorado pero con lentas y con marcadas diferencias entre países. Desde 1995, el promedio del IOH regional ha crecido a una tasa de un (1) punto porcentual al año. Esto es claramente insuficiente. A este ritmo por ejemplo, a los países de Centro América les tomará 37 años lograr la universalización de servicios básicos en educación y vivienda. (Molinas, y otros, 2010) En la Región se debe proveer a todos los latinoamericanos las mismas oportunidades, como una cuestión de justicia social, o como un llamado al esfuerzo personal. Mientras que la igualdad es controversial, la equidad cuenta con apoyo unánime a lo largo del espectro político. El IOH puede contribuir a re-dirigir la política socio-sanitaria hacia la equidad. (Molinas, y otros, 2010) Cuando el objetivo es la equidad, se iluminan nuevas áreas de énfasis para la acción pública en cada momento del curso de vida del individuo. Esto se refiere a intervenciones en periodos críticos sensibles y en poblaciones de mayor

vulnerabilidad.

Además,

una

batería

servicios

legales

institucionales se convierte en requisito sine qua non durante el curso de vida de un individuo que ejerce su ciudadanía. Desde los registros de nacimiento e identificación,

tarjetas de

votante,

títulos de propiedad,

hasta el

cumplimiento de leyes contra la discriminación y el monopolio y de acceso a la información. (Molinas, y otros, 2010) Por otra parte se ha descrito un método de análisis que identifica, dentro de un conjunto potencialmente amplio de restricciones, cuáles son aquellas que limitan de manera más acuciante las capacidades de los hogares (grupos humanos) para decidir sobre las cuestiones que afectan el curso de vida de sus hijos. Dicho de otra forma, este enfoque permite establecer los factores que de manera más directa inciden en la transmisión intergeneracional de bajos El Curso de Vida: renovando el enfoque y buscando oportunidades para la Salud Pública

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niveles de logro (absolutos y/o relativos) en bienestar. (Actuar sobre el futuro: romper la transmisión intergeneracional de la desigualdad, 2010) La salud pública tiene a través del enfoque de las restricciones operativas la oportunidad

de aportar a un marco conceptual que, mediante un proceso

secuencial, contribuya a identificar las causas efectivas de problemas observados, para luego poder elaborar recomendaciones de políticas públicas adecuadas y eficaces. En algunos contextos de la región los hogares que sufren grandes carencias no pueden invertir en la salud preventiva de sus miembros, dado que el recurso (sea tiempo o dinero) resulta indispensable para alcanzar un nivel de consumo mínimo en el hogar. En estos casos, las restricciones a las capacidades del hogar son tan apremiantes que sus miembros no tienen opción de invertir en su salud porque deben contribuir a conseguir el sustento básico. Como ejemplo de otro reto está la diferencia en los costos de acceso a un servicio de salud entre dos hogares hipotéticos, uno de cuales se encuentra mucho más lejos que el otro del centro de salud. La mayor distancia y, consecuentemente, el mayor tiempo de traslado incrementan el costo directo de transporte y, a su vez, disminuyen el tiempo que el miembro de la familia podría destinar a colaborar con las tareas domésticas o a trabajar fuera del hogar. Esto además, refuerza prácticas como la automedicación, uso de medicina tradicional o consulta directa con un farmacéutico. (Varela Pinedo & colaboradores, 2005) Así, las brechas en salud y educación son causadas, entre otros factores, por las diferencias en las capacidades de los distintos hogares, así como en los costos (no sólo en dinero) que p ara cada hogar implica el acceso a estos servicios. En este contexto, aun cuando los beneficios de lograr un nivel de vida saludable óptimo sean idénticos para todas las personas, el beneficio neto de la inversión requerida varía entre los distintos grupos debido a la desigualdad en los costos. Por ello resulta fundamental comprender cuáles son las causas de las principales restricciones que, al afectar el beneficio neto de la inversión en capital humano, generan las desigualdades en la inversión. Analizar las limitaciones al desarrollo humano desde la perspectiva de las restricciones operativas implica comprender la interacción que existe entre los servicios disponibles que están al alcance de los hogares y la capacidad de El Curso de Vida: renovando el enfoque y buscando oportunidades para la Salud Pública

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estos de hacer uso de esos servicios en favor del desarrollo humano de sus integrantes. (Actuar sobre el futuro: romper la transmisión intergeneracional de la desigualdad, 2010)

La Economía de la Adaptación en el Ser Humano El ser humano nace con un capital de reserva funcional, el cual le permite adaptarse tanto al medio interno como al externo. El envejecimiento es un proceso por el cual, de manera heterogénea, se va perdiendo la capacidad de adaptación. Las personas que mantienen una mejor capacidad de adaptación (menor

vulnerabilidad)

situaciones

estresoras

expresan

mejor

envejecimiento; existen diversos factores modificables que favorecen la capacidad de adaptación, por ejemplo: la masa muscular, la educación, las redes sociales, la ciudad, la vivienda, la situación económica, etc. Las acciones que favorezcan la inversión (estrategias de promoción de la salud) o la disminución de la depreciación (estrategias de disminución de riesgos) del capital de adaptación a través de la vida representan una forma para ir acumulando bienestar con los años. Por lo tanto, la integración del concepto de economía y capital de adaptación es una forma de comprender de la relación entre curso de vida y envejecimiento. Una ―inversión eficiente‖ sobre el capital de salud y reserva funcional se va a reflejar en una compresión de la morbilidad en las edades tardías, es decir que el aumento de la esperanza de vida se presente con el aumento del tiempo de morbilidad sin embargo, si esto no se da o aparecen eventos –turning pointscatastróficos inesperados (accidentes, demencia, fracturas de cadera, etc.) Cabe señalar que el capital de reserva de adaptación es multidimensional (físico-biológico, social y psicológico). Esto ofrece la posibilidad que pérdidas en una dimensión podrían ser compensadas por otra. Por ejemplo, Franklin D. Roosevelt tuvo un punto de inflexión catastrófico en su vida en los tiempos en que estaba nominado para la vicepresidencia, cuando sufrió de poliomielitis y nunca más logró caminar. Sin embargo, gracias a sus grandes recursos psicológicos, incluyendo la resiliencia y a la capacidad para hacer elecciones intertemporales enfocadas hacia el futuro, recuperó su capacidad política y venció en cuatro elecciones presidenciales en los Estados Unidos.

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El Enfoque de Curso de vida como elemento para la renovación de la APS: Oportunidad para la Salud Pública. La Atención Primaria de Salud (APS), es una

estrategia organizativa

comprobada para maximizar los sistemas de salud mundiales que debe renovarse en el marco de un mundo globalizado en constante cambio; pero al mismo tiempo, como uno de los mejores escenarios para

el diseño,

implementación y hasta evaluación de acciones que condicionen una longevidad exitosa. (Kickbusch & Buse, 2001) (D. Sachs, 2001) La APS como líder del sistema de salud es también una estrategia para el mejoramiento de la equidad y puede adaptarse a distintos niveles de desarrollo y diferentes contextos políticos, sociales y culturales. Su organización y gestión debe basarse en valores, principios y elementos esenciales descritos en varios documentos internacionales. Además, bajo el enfoque de curso de vida, la APS se presenta como el mejor escenario para implementar acciones desde etapas tempranas de la vida, continuidad en el cuidado y otros factores que determinen un envejecimiento saludable y activo. Sin embargo, no se debe pasar por alto que existen muchas posibilidades de intervención, con la suficiente evidencia, también siendo ya una Persona Mayor las cuales se deben implementar y difundir. (Committee on the Future Health Care Workforce for Older Americans, 2008) Durante los últimos 28 años, los sistemas sólidos de APS se asociaron a menor mortalidad prematura por todas las causas y por enfermedades cerebrovasculares, enfermedades del corazón, neumonía e influenza, asma y bronquitis, incluso al controlar otros determinantes importantes de salud como PIB per cápita, demografía, servicios médicos y consumo de alcohol y tabaco. (Macinko, Starfield, & Shi, 2003) Cabe señalar que la efectividad de la APS se ve poderosamente influenciada por las mejoras sociales (prevención primordial: agua, saneamiento, vivienda, educación, etc.).

El enfoque de curso de vida como eje en la reingeniería organizacional de los sistemas y servicios de salud Dados los rápidos cambios, en la realidad las organizaciones sanitarias deben ser dinámicas para responder de manera adecuada y cumplir eficientemente con su rol en el cuidado continuo de la salud. Por lo tanto, uso del el enfoque

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de curso de vida beneficia tanto a la parte asistencial como gerencial de los servicios de salud. El comportamiento de las diferentes etapas de vida y sus relaciones (con la aparición de nuevos usuarios y heterogeneidad in crescendo) es uno de los engranajes que impulsa los tipos de intervenciones a realizar y los lugares más adecuados en relación a sus necesidades y vulnerabilidad (centros de salud, hospitales de agudos, hospitales de día, unidades de recuperación funcional, domicilio, residencias para adultos mayores). Esto requiere la integración de los servicios y establecimiento de redes sociosanitarias. Es importante señalar que las intervenciones en poblaciones vulnerables deben ser intersectoriales y participativas. Otros elementos a tener en cuenta en los planes. Algunos elementos que pueden ser claves para la mejor gestión en salud bajo el enfoque de curso de vida son: el reconocimiento de la gestión de comportamiento

como

motor

fundamental

disponible, la integralidad, mecanismos de

del

cambio,

tecnología

cooperación y un adecuado

sistema de monitoreo e información El enfoque de Curso de Vida provee una visión más integral de la salud y sus determinantes, por lo que exhorta al desarrollo de redes de servicios de salud centrados en las necesidades de sus usuarios en cada etapa de su vida. Al adoptar este enfoque se procura lograr un impacto positivo y sostenible para la salud de la población actual y en el futuro de la Región. (Lu & Halfon, 2003).

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Diagrama 2. DINAMISMO EN LA RESPUESTA EN RELACIÓN A CAMBIOS RÁPIDOS EN LOS ESCENARIOS DE LA CONTINUIDAD DEL CUIDADO DURANTE EL CURSO DE VIDA

El Enfoque de Curso de vida en la formación de los recursos humanos en salud La gestión del recurso humano es un eje fundamental en el proceso de la mejora de la salud y bienestar de la población, en una so ciedad cada vez más compleja y en constante cambio. Los recursos humanos competentes son claves para todo proceso de cambio y mejoramiento sostenido. Los profesionales asistenciales, los directivos y los otros actores relacionados con la salud deben construir a lo largo de su vida (Long Life Learning) competencias que se demuestren en su comportamiento laboral y vida diaria. Además de las competencias asistenciales en las diferentes etapas de vida de las personas, se deben construir competencias que les permitan ser gestores de la adecuación organizacional de los servicios de salud a las necesidades de los usuarios. Actualmente, el conocimiento se produce y renueva a una velocidad vertiginosa. Se calcula que en cinco años, la mitad de los conocimientos

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actuales serán obsoletos y que, en el año 2020, esta renovación tomará solo 73 días (McIlroy, 2009). Por lo tanto, los procesos docentes deben enfocarse más a competencias generales que permitan aprender a aprender y la autogestión continúa del conocimiento que a la fijación de una serie de contenidos específicos que cambian rápidamente: la obsolescencia del conocimiento con el tiempo. Ejemplos de cambios en los conocimientos médicos son muy frecuentes en la historia de la medicina y la salud pública, algunos de ellos son presentados en la siguiente tabla. Tabla 3. ERRORES DE LA CIENCIA Errores de la Ciencia Entre 1930 y 1940, el tabaquismo era ―La elección del médico es la elección

la norma entre hombres y mujeres, y la mayoría de médicos fumaban.

de América‖ (Gardner & Brandt, 2006)

Diferentes campañas de publicidad a favor del tabaco utilizaron la imagen del médico para garantizar al consumidor que su marca era segura. Alrededor de 10 000 niños en todo el

Talidomida (Franks, Macpherson, & Figg, 2004)

Lobotomía (Tranoy & Blomberg, 2005)

mundo nacieron con malformaciones congénitas debido a que sus madres consumieron esta droga al inicio del embarazo. Aproximadamente 40 000 personas fueron lobotomizadas en EEUU con consecuencias desastrosas.

Los sistemas de salud no sólo deben estar preparados para actualizar sus conocimientos de la mano con los nuevos descubrimientos, sino que deben tener la capacidad de enmendar rápidamente el rumbo frente a errores cometidos producto de lo que no se sabía o de conclusiones erróneas. Siempre hay que dejar espacio para lo que no es sabe.

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Tabla 4. NUEVA EVIDENCIA EN CONTRA DE LAS RECOMENDACIONES TRADICIONALES Nueva evidencia en contra de las Recomendaciones Tradicionales Consumir pequeñas cantidades de chocolate negro podría proteger contra insuficiencia cardiaca. (Mostofsky, Levitan, Wolk, & Mittleman, 2010) Chocolate

El chocolate podría reducir la presión arterial y prevenir las enfermedades cardíacas, pero sólo si so le ingiere en pequeñas cantidades. (Buijsse, Weikert, Drogan, Bergmann, & Boeing, 2010) La administración de suplementos de calcio (sin administración concomitante de vitamina D) se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio. Como

Calcio

los suplementos de calcio son ampliamente utilizados, estos modestos aumentos en el riesgo de enfermedad cardiovascular podrían traducirse en una gran carga de enfermedad en la población. (Bolland, y otros, 2010) Investigadores identificaron 68 estudios controlados aleatorios que dieron seguimiento a 232,606 participantes durante un promedio de 3.3 años. Ellos

Antioxidantes

encontraron evidencia de que ciertos suplementos estaban asociados con un incremento en el riesgo de muerte. (Bjelakovic, Nikolova, Gluud, Simonetti, & Gluud, 2007)

El desarrollo de las metodologías docentes (aprendizaje basado en problemas, trabajo en pequeño y mediano grupo, etc.) ofrecen nuevas estrategias de capacitación efectiva para el recurso humano. Asimismo, las tecnologías de la información y las comunicaciones permiten la difusión de grandes volúmenes de información a través de redes digitales en tiempo real y a un costo cada vez menor. En conclusión, actualmente el objetivo de la educación en salud no debe limitarse a la transmisión de información, sino, más bien, a lograr que los estudiantes aprendan a seleccionarla, evaluarla, interpretarla, clasificarla y utilizarla. (McIlroy, 2009) En este momento existen muchos centros formadores en Medicina en ALC, pero sus programas y currículos son muy heterogéneos y muchas veces sin

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estándares de calidad definidos. Asimismo, mientras los Estados impulsan los sistemas de salud liderados por la Atención Primaria y el trabajo con enfoque en el Curso de Vida; los centros formadores fomentan una capacitación basada en especialidades, trabajo hospitalario, medicalizada y con enfoque curativo. Es así que en la mayoría de las escuelas de medicina de la Región, aun se definen las competencias a construir por el estudiante en base a las ―4 grandes especialidades‖ (Medicina, Pediatría, Ginecología y Cirugía). Sin embargo, existen ya esfuerzos como la Universidad de Antioquia en Colombia que ha reformado su currículo teniendo en consideración el enfoque de Curso de Vida. (Villegas Múnera, Arango Rave, & Aguirre Muñoz, 2007) Por ejemplo, si bien los cambios en la etapa de vida adulto mayor y el envejecimiento de la población son un tributo al éxito de los sistemas de salud; a la vez que hemos aumentado la esperanza de vida hemos creado una legión de personas dependientes y dementes frente a los cuales los sistemas sanitarios y los profesionales de la salud requieren una mayor preparación para

abordarlos.

(Dychtwald,

1999)

Por

tanto,

adquisición de

competencias en medicina geriátrica es fundamental. Únicamente el 14% de las escuelas de medicina de América Latina y el Caribe (ALC) tiene programas de geriatría, y menos del 2 por ciento de los programas de estudios avanzados en enfermería tiene personal docente de tiempo completo capacitado en enfermería geriátrica. (OPS, MIAH, 2004) Al ritmo actual de crecimiento poblacional el número de especialistas en geriatría de la región es insuficiente, por lo cual es imprescindible el desarrollo y la implementación de programas de geriatría en pregrado además de la optimización de los de postgrado y formación continua de manera que todos los profesionales de salud tengan los conocimientos, destrezas y actitudes mínimas para responder a las demandas de salud de estos nuevos usuarios. (Parodi J. F., 2009) Los procesos nacionales e internacionales de evaluación de calidad y de certificación de los centros formadores de profesionales de la salud, deben tomar en cuenta la orientación de sus currículos con enfoque de curso de vida como criterio positivo de calidad. El desarrollo de los recursos humanos con un enfoque en el curso de vida, lo cual implica necesariamente la gestión de su comportamiento, es un factor clave para el cambio de las organizaciones y elemento fundamental de muchas El Curso de Vida: renovando el enfoque y buscando oportunidades para la Salud Pública

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de las estrategias y planes asumidos por los países para enfrentar el proceso de mejoramiento de la salud. (Naciones Unidas, 2002), (CELADE, 2004) (Segunda Conferencia Regional Intergubernamental sobre Envejecimiento en América Latina y el Caribe: Hacia una sociedad para todas las edades y de protección social basada en derechos, 2008) Otro de los retos es la creación de espacios para que se desarrollen las competencias construidas, es decir ―el mejor rol para cada actor‖. Condiciones como el desfase con el perfil de las competencias adquiridas e insatisfacción de los profesionales en relación a sus espacios de trabajo y sus necesidades básicas de vida son determinantes de una mala calidad de servicio y de la migración del personal de salud en la Región. Un documento que se elaboró como resultado de un taller organizado conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud y el International Longevity Center - UK (Centro Internacional de Promoción de la Longevidad, Reino Unido) en el año 1999, enumera las ventajas que ofrece el tener en cuenta el enfoque de Curso Vital en los programas de formación de profesionales de la salud: 

Pone de relieve la importancia de todas las edades y fases de la vida y reconoce el contexto inter-generacional en el cual viven los individuos.



Reconoce la dimensión temporal de la salud y del envejecimiento, en lugar

examinar

solamente

episodios

mórbidos

separados;

personaliza y humaniza la falta de salud como parte de un proceso vital. 

Ofrece la oportunidad de concentrar la atención en la salud, además de los

procesos

enfermedad

específicos;

con

respecto

las

enfermedades, hace hincapié en la promoción de la salud, la prevención y la curación de las enfermedades y la gestión de la enfermedad a lo largo de toda la vida (puede contribuir a un equilibrio de la enseñanza). 

Hace

hincapié en las intervenciones primarias,

además de

los

tratamientos curativos o paliativos. 

Es interdisciplinario, con lo que ofrece la posibilidad de conectar las ―islas‖ actuales de la enseñanza, en particular en temas sociales y psicosociales.



Integra la progresión de la información del nivel celular al del órgano, luego al del organismo y al de la población.

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

Exige al personal docente un enfoque multidisciplinario que mejo rará la coordinación general de la enseñanza.



Es ―novedoso‖; constituye un campo de investigación actual apasionante y puede promover un aprendizaje orientado por la indagación.



Refleja el modelo ya existente de la atención primaria de salud; ofrece un marco para la capacitación de los médicos generalistas en materia de geriatría (lo que es especialmente pertinente para los países en desarrollo) y para la de otros especialistas.



Es fuente de inspiración, propulsor de cambio para los países en desarrollo que están «envejeciendo en la pobreza»; establece metas para hacer inversiones en capital de salud mediante la promoción de la salud y la prevención de enfermedades.

En el campo de la Formación Médica el usar como marco el Curso de Vida revela una serie de ramificaciones que pueden ser vistas como oportunidades para el desarrollo de competencias: Diagrama 3.COMPETENCIAS A DESARROLLAR EN LA FORMACIÓN MÉDICA USANDO COMO MARCO EL CURSO DE VIDA

Salud pública y epidemiología

Pediatría

Sociología Médica

Embriología

Curso de vida

Medicina de la Comunidad

Psicología del desarrollo

Geriatría Neuro endocrinología

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Los retos y las barreras a vencer, que se han descrito para la imp lementación de programas curriculares con enfoque de Curso de Vida son los siguientes: 

El imperativo clínico de «salvar vidas» y, en muchos casos, de actuar a corto plazo.



Las limitaciones del sistema de salud en el cual se forma el personal.



La complejidad de la salud y la enfermedad, que pone de relieve la perspectiva del ciclo vital.



La división actual de los cursos y de la enseñanza entre pre -clínicos y clínicos y la adopción por la mayor parte de las escuelas de un programa de estudios con una estructura modular, que puede carecer de integración significativa entre los planos horizontal y vertical.



Los programas de estudio están sobrecargados y el tiempo es limitado; inevitablemente habrá resistencia logística y psicológica al cambio, tanto de parte del personal docente como de los estudiantes.



La diversidad entre los países y dentro de cada uno de ellos acerca de las filosofías pedagógicas, los métodos didácticos y los programas

estudio,

menudo

establecidos

forma

independiente. La movilización de los actores nacionales e internacionales del sector salud, de otros sectores relevantes y de la sociedad civil con el fin de construir colectivamente políticas, intervenciones para el desarrollo de recursos humanos en salud con enfoque de Curso de Vida; contribuirá al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, de las prioridades nacionales de salud y al acceso a servicios de salud de calidad para todos los pueblos de las Américas.

Una clave para la capacidad organizacional frente al cambio del entorno: Los sistemas de información Los sistemas de información tienen una enorme importancia en el incremento de la capacidad organizacional frente en un entorno cambiante. Son un conjunto de componentes interrelacionados que permiten registrar, procesar, almacenar y distribuir información para apoyar la toma de decisiones y el control de un plan.

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Las instituciones de salud deben implementar mecanismos que permitan el análisis de la información en relación al curso de vida como un proceso y la retroalimentación de las estrategias planteadas. Como ya lo hemos mencionado, existen muchos retos y oportunidades para la estadística y la epidemiología al usar un enfoque de vida en las políticas de salud. Por ejemplo, no existe una única manera o la mejor manera de definir las etapas de vida. Las etapas de vida pueden ser definidas en función de los objetivos, un ejemplo de esto lo tenemos en el gráfico 4 donde usa un enfoque socioeconómico, donde se definen las etapas de vida en función de su producción económica. Gráfico 4. ETAPAS DE VIDA EN FUNCIÓN DE SU PRODUCCIÓN ECONÓMICA (Instituto Juan de Mariana, 2006)

Desde el punto de vista de salud, no existe una norma específica que permita definir realmente las etapas de vida. A pesar que las personas no alcanzan de la misma manera las diferentes etapas de vida (niñez, adolescencia, adultez y adulto mayor) a las mismas edades y que hablar de etapa de vida no es lo mismo que grupos etarios, el informe Personas Saludables al 2020 al hablar sobre sistemas de información permite monitorear los objetivos usando

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grupos etarios. (The Secretary’s Advisory Commitee on National Health Promotion and Diseas Prevention Objectives for 2020, 2008) Sin embargo, hay que tener en cuenta que grandes agrupaciones por edad pueden ocultar diferencias importantes dentro de los grupos y por lo tanto deben evitarse. Por ejemplo, las agrupaciones ―65 años y más‖ no son suficientes para detectar las tendencias en las sub-categorías de los adultos mayores. El análisis de las sub-categorías 65 a 74 años; 75 a 84 años, 85 a más son imperativas. Otro ejemplo lo tenemos en los individuos de edad de 20 a 24 años, que a menudo siguen mostrando características del desarrollo de los adolescentes. En ese sentido, el analizar las etapas del d esarrollo ofrece una visión más útil para los períodos de transición. Por lo tanto, al usar los grupos de edad como substitutos de las etapas de vida debe también tenerse en cuenta los aspectos de las etapas del desarrollo durante el proceso de análisis de un fenómeno específico. Ante la evidencia que muchas de las enfermedades en las etapas tardías de la vida, como diabetes tipo II, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad de Alzheimer, son afectadas por variables tanto en la vida adulta como en las etapas tempranas de la vida, inclusive en etapas prenatales. La epidemiología y la bioestadística se ve obligada a desarrollar nuevos modelos complejos de análisis que permitan describir y plantear oportunidades de intervención tomando en cuenta factores biológicos, sociales, emocionales que se interrelacionan a través del tiempo para impactar en la salud y bienestar de la población. En ese sentido, y dada la multiplicidad de patrones y trayectorias de vidas existentes, así como la diversidad de los factores implicados se debe usar más de un abordaje analítico de los fenómenos y de esta manera al comparar similitudes e inconsistencias en los resultados obtenidos se mejorará la sensibilidad de las conclusiones. (De Stavola, y otros, 2006) Algunas propuestas de definición por etapas de vida en base grupos etarios se presentan en las tablas 5 y 6.

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Tabla 5. PROPUESTA DE AGRUPACIÓN POR GRUPO DE EDADES: CDC HEALTH PROTECTION GOALS (The Secretary’s Advisory Commitee on National Health Promotion and Diseas Prevention Objectives for 2020, 2008) Agrupaciones por grupos de edad

CDC Health Protection Goals

Etapa de Vida

Grupo de edad

Bebes e infantes

0 – 3 años

Niños

4 – 11 años

Adolescentes

12 – 19 años

Adultos

20 – 49 años

Adultos Mayores

50 años a más

Tabla 6. PROPUESTA DE AGRUPACIÓN POR GRUPO DE EDADES: LOW Y COLABORADORES (Low, Low, Cardarelli, & de Moor, 2005) Agrupaciones por grupos de

Etapa de vida

Grupo de edad

edad Gestación

38 a 40 semanas en promedio

Infancia

Desde el nacimiento hasta los 2 años

Primera infancia / Preescolar

2 – 6 años

Low, Low y

Niñez

6 -10 años

colaboradores

Adolescencia

11-17 años Menos dependencia de la

Transición a la adultez

Adultez joven

familia de origen: mayor autosuficiencia, identidad más cohesionada en el nuevo papel social. 18-40 años

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Adultez intermedia

41-65 años

Adultez tardía

66 años a más

Otro reto para la epidemiología y estadística está en relación al uso de los estudios longitudinales y los ensayos clínicos controlados. Ambos tienen sus ventajas y desventajas. Ninguno de los enfoques vale por sí mismo, son complementarios y ambos son necesarios para maximizar los avances en la prevención y tratamiento de la enfermedad

discapacidad

durante

el curso

vida.

Los estudios

longitudinales proporcionan información que luego puede utilizarse en los ensayos clínicos para su diseño (la historia natural, la frecuencia de los efectos finales y los determinantes de riesgo más importantes). Posteriormente mediante los ensayos clínicos, se puede comprobar la relación causal de las asociaciones detectadas en los estudios longitudinales. Además, los ensayos clínicos pueden proporcionar información sobre los subgrupos en los que la intervención podría ser más o menos eficaz y la información sobre las expectativas individuales de beneficio, si se realiza la intervención que se está estudiando. A su vez, con la evidencia obtenida de los estudios clínicos, los estudios longitudinales se pueden usar para cuantificar los cambios en las conductas y prácticas de las poblaciones como paso final en el camino de trasladar la hipótesis científica a la mejora de la salud y el bienestar de las poblaciones. (Whitelaw, 2010) En la tabla 7 se presentan algunas de las principales ventajas que presentan los estudios longitudinales (Guralnick & Kritchevsky, 2010):

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Tabla 7. USO DE LOS ESTUDIOS LONGITUDINALES Uso de los estudios longitudinales Caracterización de la historia natural de las enfermedades y factores de riesgo Identificación progresiva de factores de riesgo y factores protectores 

Pruebas de tamizaje en la práctica clínica y salud publica



Factores de riesgo psicológicos y sociales)

potencialmente

modificables

(biológicos,

Comprensión de mecanismos 

Mediadores de los efectos de los factores de riesgo



Factores que afectan la progresión de la enfermedad

Bajo el enfoque de Curso de Vida, se tendrá que promover estudios longitudinales. De la revisión y conclusiones de éstos han salido temas cómo que: 

Existen sustanciales diferencias entre la salud y bienestar de las etapas de vida de ahora con sus cohortes similares del pasado.



El enfoque de los estudios longitudinales en envejecimiento ha cambiado dramáticamente su énfasis en las etapas tardías de la enfermedad hacia etapas más tempranas en busca de mayor evidencia pre-clínica de los problemas, así como los mecanismos subyacentes relacionados con estos problemas.



Los metodólogos contemporáneos no sólo están haciendo análisis más complejos sino también han creado un potencial para obtener mayores beneficios al conducir estos estudios costosos.

La definición de indicadores en cada etapa vital vistos como una forma de medir un proceso continuo de vida debe tener coherencia con el resultado a evaluar en otras etapas del curso de vida (por ejemplo la etapa de vida adulto mayor). Indicadores tan importantes en el siglo pasado, como la mortalidad infantil, orientados a aumentar la esperanza de vida compartirán su valor con indicadores resúmenes que reflejen salud, bienestar y no discapacidad: carga de enfermedad (DALYs, QUALYs, etc.). Al usar un enfoque de curso de vida, entre los indicadores que se podrían tomar en cuenta está el Índice de Oportunidad Humana (IOH), que mide la tasa de disponibilidad de los servicios que son necesarios para progresar en la vida

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(como por ejemplo, el agua potable), descontando o ―penalizando‖ la tasa por cuán injusta es la distribución de esos servicios entre la población. Así, dos países que tienen la misma cobertura pueden tener distintos IOH si los ciudadanos que no tienen el servicio son todas mujeres, o todos indígenas, o todos tienen un alto número de hermanos o, en términos generales, comparten una circunstancia personal que no esté bajo su control. En otras palabras, el IOH es la cobertura corregida por la equidad. En teoría, el índice puede aumentar cambiando las circunstancias de las personas (efecto de composición),

aumentando el servicio

a todos (efecto de escala), o

distribuyendo el servicio de una forma más justa (efecto de equidad). (Molinas, y otros, 2010) El IOH va de cero a 100; una sociedad que ha alcanzado cobertura universal de todos los servicios básicos tiene un puntaje de 100. La literatura empírica demuestra de manera contundente que sin acceso a estos servicios básicos, las posibilidades de llevar una vida saludable productiva son casi inexistentes. (Molinas, y otros, 2010) Las instituciones académicas y de investigación deben asumir un papel activo y coordinado para la producción de nuevos conocimientos y pruebas científicas que fundamenten la toma de decisiones relacionadas con la salud de las personas a lo largo de su vida. El conocer y analizar mejor los determinantes para una longevidad no exitosa (enfermedades mayores, discapacidad, mala calidad de vida) nos abre posibilidades para detectar las desviaciones de salud que pueden ocurrir antes que los signos tempranos de la disfunción de un órgano sean evidentes. Por ejemplo, Loring y Wright (Loring & Wright, 2010) mencionaron un sinnúmero de procesos fisiopatológicos subyacentes que pueden contribuyen al desarrollo de la demencia. Éstos incluyen hiperintensidades de la sustancia blanca e infartos sub-clínicos que pueden tener factores de riesgo tratables. Además, la enfermedad renal crónica también es un factor de riesgo independiente. Asimismo, la inflamación puede jugar un rol, como lo indican marcadores como los niveles de homocisteína, interleukina 6, proteína C reactiva. No es increíble que Seinerman y colaboradores (Steinerman, Hall, Sliwinski, & Lipton, 2010) describan al proceso que lleva a la demencia como un ―fenómeno complejo sorprendente‖. El Curso de Vida: renovando el enfoque y buscando oportunidades para la Salud Pública

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Kelly-Hayes (Kelly-Hayes, 2010) también resaltan el rol de los factores psicosociales que pueden interactuar con los factores biológicos en el riesgo de enfermedad cerebro-vascular. Se encontró que los conflictos maritales y el estrés estaban asociados a resultados adversos en el estudio Framingham. Para los hombres, la tensión laboral y el bajo ingreso económico fueron factores de riesgo; y para las mujeres la falta de control y las altas demandas laborales estuvieron relacionadas con enfermedad cardiovascular y mortalid ad temprana. Estos elementos deben ser considerados como factores de riesgo para enfermedad cerebro-vascular, en adición a los ya conocidos efectos del tabaquismo, el sobrepeso, la hipertensión y la inactividad física a lo largo del curso de vida. Schrack y colaboradores (Schrack, Simonsick, & Ferrucci, 2010) han publicado una revisión sobre estudios longitudinales sobre la capacidad de movilizarse por sí mismos en personas mayores. Su revisión demuestra que la disminución de la velocidad de marcha es un poderoso predictor independiente de discapacidad,

utilización de

servicios sanitarios,

ingreso

a residencias

geriátricas y mortalidad; y proponen que la escasez de energía disponible induce a la disminución de la velocidad de marcha. Su premisa subyacente es que los procesos bioquímicos que mantienen la vida, el mantenimiento de un equilibrio homeostático y la prevención del colapso de la salud, requieren de energía. Si la energía disminuye, las conductas son adaptadas a la preservación de energía. Por lo tanto, estos investigadores sugieren que la medición del gasto de energía debe convertirse en un importante componente de los estudios longitudinales que están en curso y en futuro. Otra línea de oportunidades para las organizaciones sanitarias y los centros de investigación es la búsqueda de alianzas para la creación de programas de Promoción de la Salud Basados en Evidencia (PSBE). Las PSBE es el proceso de planeamiento, implementación y evaluación de programas adaptados de modelos que ayudan a los individuos a construir destrezas y conductas beneficiosas para su salud, al mismo tiempo que crean programas y políticas a nivel comunitario que mejoran los entornos físicos, sociales y los estilos de vida saludables. La PSBE es más que solo un programa, es una forma de pensar sobre los programas de promoción de la salud. Los programas de promoción de salud basados en evidencia se basan en que lo que sabemos funciona en lugar de lo que pensamos que funciona. (Whitelaw, 2010) El Curso de Vida: renovando el enfoque y buscando oportunidades para la Salud Pública

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Por lo tanto, al existir aspectos individuales y comunitarios en la PSBE, mencionamos 6 recomendaciones intersectoriales y estrategias comunes de ésta que pueden informar e influenciar los programas de promoción de la salud. 

Tener en cuenta el nivel individual: usar un abordaje efectivo de autocontrol.



Incorporación del contexto social y familiar: usar a otros como ayuda.



Incorporación del contexto cultural: alianzas con organizaciones que permitan llegar a diversas comunidades.



Implementar las conexiones con los servicios de salud: Vinculación efectiva con las redes de salud y los mecanismos de referencia y contra referencia.



Centrarse en los resultados: vigilar los cambios sociales, físicos, psicológicos y funcionales.



Tener en cuenta los avances tecnológicos disponibles: redes telemáticas de comunicación, gerotecnología, telemedicina, etc.

Es importante señalar que las estrategias deben hacerse coordinadamente ya que cada una de éstas impacta en la otra de forma dinámica. Las ventajas y desventajas de la implementación de programas de PSBE se resumen en la tabla 8: Tabla 8. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE PROGRAMAS DE PSBE (Whitelaw, 2010) Desventajas y críticas

Ventajas

Se requiere saber dónde encontrar, cómo entender y juzgar la ―evidencia‖

Aumenta la probabilidad de

que un programa es beneficioso para su audiencia Pueden percibirse muy estandarizados y carentes de adaptación específica al sitio.

resultados positivos

Conduce a un eficiente uso de los recursos

Las herramientas y procesos utilizados en el programa pueden no ser los habituales.

Facilita la difusión de los programas

Puede ser difícil obtener el apoyo de

Facilita el uso común de medidas de

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la comunidad porque muchos se sienten más satisfechos inventando su

desempeño

propio programa en lugar de usar programas existentes que demostraron ser efectivos. Apoya la mejora continua de la calidad. Puede ser costoso capacitar al

Facilita la justificación de

personal y comprar las licencias del programa y los materiales

financiamiento. Ayuda a establecer alianzas, especialmente en el cuidado de la salud.

En conclusión, no deseamos dejar de mencionar que para el traslado de conocimientos a la práctica hay que conocer y adaptarse a las barreras específicas para el cambio. Entre estas están situaciones como que: 

La efectividad de las intervenciones varía considerablemente, en parte porque los métodos de adaptación varían ampliamente entre los estudios.



Las intervenciones con componentes múltiples para la traducción del conocimiento no son siempre eficaces ya sea, en parte porque la definición de una intervención multi-componente no está claro. La investigación basada en evidencias pueden proporcionar alguna orientación, pero no puede demostrar de manera decisiva los que



intervención es la más apropiada. La selección de las intervenciones es un ―arte‖ que se puede basar en métodos estructurados para elegir objetivos, identificar barreras para el cambio y vincular las intervenciones de estas barreras. (Wensing, Bosch, & Grol, 2010)

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