FISSAL, financiamiento de las enfermedades de alto costo y el Plan Esperanza
Antecedentes y Normatividad
Derecho Público
Derecho Privado Ley 27656
Ley 29344
Ley 29698
Ley 29761
Ene. 2002
Abr. 2009
Jun. 2011
Jul. 2011
Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del AUS.
Crea la Unidad Ejecutora FISSAL, en el pliego SIS. Financiar atenciones del LEAC y enfermedades raras o huérfanas, establecidas en Ley 29698. Se constituye en una IAFAS.
PLIEGO SIS
MINISTERIO DE SALUD (MINSA)
RECTOR
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
SUPERVISOR
IAFAS
IPRESS
Sanidades
SIS
Prestadores de Sanidades
FISSAL
Prestadores públicos
Sector Público
Seguro Social de Salud (ESSALUD)
Seguros privados
EPS
Prestadores del Seguro Social
Prestadores privados
Sector Privado
Normatividad
Derecho PĂşblico
Derecho Privado Ley 27656
Ley 29344
Ley 29698
Ley 29761
Ene. 2002
Abr. 2009
Jun. 2011
Jul. 2011
RM 319
RM 325
Abr. 2012
Se autoriza el inicio de actividades del FISSAL y se aprueba el Listado de Enfermedades de Alto Costo (LEAC).
Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención (LEAC) CIE 10
Grupo de Patologías
C
Cáncer de cuello uterino
C
Cáncer de mama 1
C
Cáncer de colon 1
C
Cáncer de estómago
C
Cáncer de próstata
C
Leucemias (C91.0 a C95.9 y C90.1) 2
C
Linfomas (C81.0 a C85.9 y C96.3)
N
Insuficiencia Renal Crónica (N18) 1. 2.
Se financia los diagnósticos de tipo confirmado o definitivo
Los diagnósticos de tipo presuntivo son financiadas por el SIS
Tratamiento se hará de acuerdo a Guías de Práctica Clínica vigentes Incluye tratamiento de Trasplante de Médula Ósea
Normatividad
Derecho PĂşblico
Derecho Privado Ley 27656
Ley 29344
Ley 29698
Ley 29761
Ene. 2002
Abr. 2009
Jun. 2011
Jul. 2011
RM RM 319 325
Abr. 2012
RJ 143 SIS
Set. 2012
Aprueba los Lineamientos de Cobertura para el financiamiento de las prestaciones del LEAC a nivel nacional. Autoriza al FISSAL a suscribir Convenios con IPRESS
Financia 1
2
4
NO Financia
Tratamiento médico y quirúrgico con evidencia científica disponible (1 o 2A): - Quimioterapia - Radioterapia - Cirugía
Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos (TPH) en el ámbito nacional e internacional, en tanto se carezca de la oferta nacional. Pude incluir nuevas tecnologías si son costo-efectivas o costo-útiles, ETS realizada por el SIS. RJ 143-2012/SIS
Tratamientos experimentales sin evidencia científica Tratamientos sin categoría de evidencia 1 o 2A
3
Excepto, otras prestaciones de acuerdo a evaluación individualizada, según la mejor evidencia científica disponible. Tratamientos en el extranjero cuando pueden realizarse en el país
Tecnologías que no sean costoefectivas o costo-útiles
- Atención ambulatoria y por emergencia - Hospitalizaciones Todos los pacientes con diagnósticos del LEAC, - Medicamentos afiliados al SIS tiene su tratamiento cubierto al 100%, sin límite de gasto y de acuerdo a su necesidad.
- Tratamiento médico y quirúrgico: - Quimioterapia - Radioterapia - Cirugía - Procedimientos especiales: Búsqueda de donantes, HLA, TPH - Exámenes auxiliares de laboratorio e imágenes
- Pasajes, alojamiento y alimentación para paciente y acompañante que lo requieran
Normatividad Derecho Público
Derecho Privado Ley 27656
Ley 29344
Ley 29698
Ley 29761
Ene. 2002
Abr. 2009
Jun. 2011
Jul. 2011
RM RM 319 325
Abr. 2012
RJ 143
Set. 2012
RM 151
Feb. 2014
Aprueba «Listado de Enfermedades Raras o Huérfanas” y «Listado de medicamentos para el tratamiento del Grupo 1: Muy alta prioridad, del LERH».
Precisa que las atenciones, de afiliados al SIS, consideradas en el Grupo 1 del LERH, serán financiadas con cargo a los recursos asignados al FISSAL para el presente año fiscal.
Listado de Enfermedades Raras o Huérfanas (LERH) GRUPO 1 CIE 10
Grupo de Patologías
D68.0
Enfermedad de Von Willebrand
D68.2
Déficit de factor X
E25.9
Síndrome Adrenogenital
E70.0
Fenilcetonuria
E03.1
Síndrome de Kocher
E07.1
Síndrome de Pendred
E27.1
Hipoadrenalismo Congénito
D68.2
Deficiencia del factor XII de la coagulación
Se financia los diagnósticos de tipo confirmado o definitivo
Los diagnósticos de tipo presuntivo son financiadas por el SIS
Convenio de Cooperaci贸n Interinstitucional
Pago prospectivo nominado por paquete de atenci贸n
A
Pago retrospectivo por servicio
B
Pago prospectivo pre liquidado
C
PROSPECTIVO NOMINADO POR PAQUETE DE ATENCIÓN Diagnóstico
Fase FASE I: ESTADIAJE FASE II: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cáncer de cuello uterino
FASE III: TRATAMIENTO MÉDICO (TTO 1 AÑO)
473.99 2,070.14 3,116.52
Estadio III
FASE I: ESTADIAJE FASE II:TRATAMIENTO QUIRURGICO
230.00 5,890.65 1,208.00 6,329.78
FASE III: TRATAMIENTO MÉDICO (TTO 1 AÑO)
473.99
7,583.80
8,031.68
230.00 5,890.65 1,208.00 6,329.78 3,780.08
230.00 8,287.79 1,208.00 6,329.78 5,530.72
FASE IV: TRATAMIENTO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS FASE V : CONTROLES
TOTAL FASE I: ESTADIAJE FASE II: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FASE III: TRATAMIENTO MÉDICO (TTO 1 AÑO)
1,722.00 1,722.00 1,722.00 9,259.78 13,039.86 14,790.50 1,031.00 1,031.00 2,440.54 7,636.46 7,636.46 6,476.85 7,633.82 7,633.82
15,589.39 230.00 24,325.06 1,208.00 6,329.78 12,950.44 15,589.39 1,722.00 37,799.61 2,440.54 9,098.30
FASE IV: TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA FASE V : CUIDADOS PALIATIVOS FASE VI: CONTROLES (Tratamiento 1 año)
TOTAL FASE I: ESTADIAJE FASE II: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1,979.00 1,979.00 1,979.00 10,646.46 18,280.28 18,530.21 1,745.19 1,745.19 1,753.19 2,381.78 2,381.78 2,381.78
FASE III: TRATAMIENTO MÉDICO - QUIMIOTERAPIA
Cáncer de próstata
Estadio IV
473.99
FASE V: TRATAMIENTO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
TOTAL
Cáncer de estómago
473.99 2,070.14 3,116.52
Estadio II
FASE IV: TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA FASE VI: CONTROLES (Tratamiento de 1 año)
Cáncer de colon
Estadio I
FASE IV: TRATAMIENTO DE HORMONOTERAPIA
6,695.43
6,695.43
6,695.43
15,589.39 1,979.00 29,107.23 1,753.19 3,219.44 7,319.68 7,367.68
FASE V: TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA FASE VI: TRATAMIENTO DEL DOLOR - CUIDADOS PALIATIVOS FASE VII: CONTROLES (Tratamiento 1 año)
TOTAL
15,589.39 508.00 508.00 1,669.00 1,669.00 11,330.40 11,330.40 12,499.40 33,698.94
PROSPECTIVO NOMINADO POR PAQUETE DE ATENCIÓN Descripción
Und. Med.
Costo Variable Unitario
Modalidad Pago Prospectivo Cantidad
Costo
FASE I: ESTADIAJE Consulta Cirugía de Urología PSA Total PSA LIBRE ……………………….
Atención Examen Examen
7.99 18.08 29.56
1 1 1
Sub Total Descripción
7.99 18.08 29.56
55.63 Und. Med.
Costo Variable Unitario
Modalidad Pago Prospectivo Cantidad
Costo
FASE II: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Intervención Quirúrgica: Laparotomia Exploratoria + Linfadenectomia Pelvica y Prostatectomia Bilateral (Estadio I - II) Exámenes Pre Operatorios: Creatinina Urea
Examen Examen
3.22 4.09
2 1
6.44 4.09
Atención Examen
0.65 5.52
1 1
0.65 5.52
129.30 677.33 79.77
1 1 1
129.30 677.33 79.77
Riesgo Quirúrgico: Evaluación Preoperatorio Electrocardiograma
Intervención Quirúrgica: Orquidectomia + RTU de Prostata Acto Anestesico Acto Quirúrgico Recuperación Post Operatoria ………………………….
Procedimiento Interv. Qx Estadia
Sub Total
892.56
PROSPECTIVO NOMINADO POR PAQUETE DE ATENCIÓN Descripción
Und. Med.
Costo Variable Unitario
Modalidad Pago Prospectivo Cantidad
Costo
FASE III: TRATAMIENTO MÉDICO - QUIMIOTERAPIA Quimioterapia y Coadyuvantes: Estadio IV Quimioterapia en Infusión Preparación de Esquema Primer Esquema: DOCETAXEL Segundo Esquema: MITOXANTRONA Clodronato ………………………………………
Procedimiento Examen Cursos Cursos Unidad
7.80 8.60 460.54 170.28 11.69
12 12 6 6 12
Sub Total Descripción
93.64 103.16 2,763.24 1,021.68 140.28
4,122.00 Und. Med.
Costo Variable Unitario
Modalidad Pago Prospectivo Cantidad
Costo
FASE IV: TRATAMIENTO DE HORMONOTERAPIA Hormonoterapia (Estadio III) Consulta Cirugia Urologia Acetato de Triptorelina (4 c/3 meses) Bicalutamida (50 mg x dia) Tamoxifeno …………………………………………………..
Sub Total
Atención Amp Unidad Tab 25mg
7.99 1,575.00 1.24 0.18
4 4 365 54
31.96 6,300.00 452.60 9.72
6,794.28
PROSPECTIVO NOMINADO POR PAQUETE DE ATENCIÓN PROCESO DE CONCILIACIÓN
MONTO TRANSFERIDO
MONTO CONSUMIDO
SALDO DE TRASFERENCIA
Paciente A
15,393.26
13,393.26
2,000.00
Paciente B
14,780.16
13,780.16
1,000.00
Reasignación de saldos
Paciente C
MONTO REQUERIDO
MONTO REASIGNADO
MONTO TRANSFERIDO
3,979.70
3,000.00
979.70
IPRESS con Convenio - Inst. Nac. de Enfermedades Neoplásicas - Inst. Nac. de Salud del Niño - BREÑA - Hosp. Nac. Cayetano Heredia - Hosp. Nac. Daniel Alcides Carrión
- Hosp. Reg. Docente Las Mercedes – Lambayeque
- Hosp. Reg. de Lambayeque – Lambayeque
- Hosp. Nac. Hipólito Unanue
- Inst. Reg. de Enfermedades Neoplásicas del Norte – La Libertad
- Hosp. Nac. Dos de Mayo
- Hosp. Belén de Trujillo – La Libertad
- Hosp. Santa Rosa
- Hosp. de la Amistad Perú Corea Santa Rosa – Piura
- Hosp. María Auxiliadora
- Hosp. Reg. de Cajamarca – Cajamarca
- DIRESA Callao – ADAMO
- Hosp. Reg. de Loreto – Loreto - Hosp. Regional Docente de Enfermedades Neoplásicas – Junín
- Hosp. Antonio Lorena – Cusco
- Inst. Reg. de Enfermedades Neoplásicas del Sur – Arequipa *
- Hosp. Goyeneche - Arequipa
A
B
(*) Pago retrospectivo con tarifa SIS.
- Hosp. Reg. Honorio Delgado – Arequipa
C
PLAN ESPERANZA DS Nº 009-2012-SA
Iniciativa del Estado aprobada el 3 de Diciembre del 2012 con la finalidad de mejorar el acceso de la población a los servicios de promoción de vida saludables, prevención y diagnóstico oportuno del cáncer, así como fortalecer y acercar los servicios de salud necesarios para una oportuna atención de la enfermedad ya diagnosticada.
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/esperanza/index.asp
PLAN ESPERANZA DS Nº 009-2012-SA
Servicios Etapa Promoción y prevención
Detección temprana Diagnóstico definitivo y estadiaje
Tratamiento y cuidados paliativos
Año 1 Consejería individual y familiar. Fomento de estilos de vida saludable Tamizajes: PAP (cuello uterino), mamografía (mama), Thevenon en heces (colon). Detección temprana: Tacto rectal (próstata, colon y recto) Cuello uterino, mama, próstata, estómago, colon-recto-ano, pulmón, piel no melanoma, hígado, leucemias y linfomas Cuello uterino, mama, próstata, estómago, colon-recto, leucemias y linfomas
El Plan Esperanza cubre estos servicios a nivel nacional en forma progresiva de acuerdo a la disponibilidad de recursos, iniciando por los más pobres afiliados al SIS gratuito. El SIS y el FISSAL con la opinión favorable del MINSA son quienes definen los servicios asegurables y financiables en base a una evaluación de riesgo en coordinación con el INEN.
PLAN ESPERANZA DS Nº 009-2012-SA
Establecimientos - Lima y Callao Establecimiento
Servicios
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Cirugía Oncológica, Oncología Médica, Hematología, Radioterapia
Hospital General Santa Rosa de Pueblo Libre – Lima
Cirugía Oncológica, Oncología médica
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión – Callao
Cirugía Oncológica, Oncología médica
Hospital San José – Callao (Unidad de Displasias)
Prevención y tratamiento; lesiones premalignas del cáncer de cuello uterino
Hospital María Auxiliadora
Cirugía Oncológica, Oncología médica
Hospital Nacional Dos de Mayo
Cirugía Oncológica, Oncología Médica, Hematología
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Cirugía Oncológica, Oncología médica, Hematología
Hospital Nacional Cayetano Heredia (San Martín de Porres)
Cirugía Oncológica, Oncología médica, Hematología
Hospital Nacional Hipólito Unanue
Cirugía Oncológica, Oncología médica
Hospital San Juan de Lurigancho (San Juan de Lurigancho)
Cirugía Oncológica
Hospital Sergio Bernales (Collique)
Cirugía Oncológica
Instituto Nacional Materno Perinatal (Ex Maternidad de Lima)
Ginecología Oncológica
Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé
Ginecología Oncológica
Instituto Nacional de Salud del Niño
Cirugía Oncológica, Oncología médica, Hematología http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/esperanza/index.asp
TIPOS Y LUGAR DE REALIZACIÓN DE TPH
FASES DEL TPH ALOGÉNICO NO EMPARENTADO
TRASPLANTES FINANCIADOS 2013
2014
FISSAL
FISSAL
AUTÓLOGO
3
2
5
ALOG EMPARENTADO
7
2
9
ALOG NO EMPARENTADO
4
6
10
14
10
24
TRASPLANTE
TOTAL
TOTAL
Muchas gracias.