UNIDAD DE SEGUROS : FICHA DE VALIDACION
UNIDAD DE SEGUROS : FICHA DE VALIDACION
NOMBRRE:
NOMBRRE:
DNI:
VIGENTE
NO VIGENTE
CODIGO DE FILIACION HC:
CAMA
NO
EESALUD VIGENTE: SI AUS: ACTIVO
VIGENTE
NO VIGENTE
CODIGO DE FILIACION SERVICIO
REFERIDO: SI
DNI:
HC:
SERVICIO
REFERIDO: SI NO
EN BLANCO
INACTIvO
CAMA
NO
EESALUD VIGENTE: SI AUS: ACTIVO
NO
EN BLANCO
INACTIvO
FECHA DE AFILIACION: …./…./….. FECHA DE ATENCION:…./.…/…
FECHA DE AFILIACION: …./…./….. FECHA DE ATENCION:…./.…/…
SISFOH: ELEGIBLE
SISFOH: ELEGIBLE
NO ELEGIBLE
EN BLANCO
NO ELEGIBLE
EN BLANCO
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
CONCLUSION:
NO VALIDA
CONCLUSION:
FECHA:…./…./….
FIRMA…………………………………
VALIDA
FIRMA…………………………………
VALIDA
NO VALIDA
FECHA:…./…./….
UNIDAD DE SEGUROS : FICHA DE VALIDACION
UNIDAD DE SEGUROS : FICHA DE VALIDACION
NOMBRRE:
NOMBRRE:
DNI:
VIGENTE
NO VIGENTE
CODIGO DE FILIACION HC:
CAMA
NO
EESALUD VIGENTE: SI AUS: ACTIVO
VIGENTE
NO VIGENTE
CODIGO DE FILIACION SERVICIO
REFERIDO: SI
DNI:
HC:
SERVICIO
REFERIDO: SI NO
EN BLANCO
INACTIvO
CAMA
NO
EESALUD VIGENTE: SI AUS: ACTIVO
NO
EN BLANCO
INACTIvO
FECHA DE AFILIACION: …./…./….. FECHA DE ATENCION:…./.…/…
FECHA DE AFILIACION: …./…./….. FECHA DE ATENCION:…./.…/…
SISFOH: ELEGIBLE
SISFOH: ELEGIBLE
NO ELEGIBLE
EN BLANCO
NO ELEGIBLE
EN BLANCO
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
CONCLUSION:
NO VALIDA
CONCLUSION:
FECHA:…./…./….
FIRMA…………………………………
VALIDA
FIRMA…………………………………
VALIDA
NO VALIDA
FECHA:…./…./….