Anexo 1 Declaración Jurada de no poseer otro seguro de salud
Por el presente documento, yo, …………………………………………………………. Identificado(a) con DNI N°……….……………… con domicilio en ……………………….………………………………………………………………………………………….
Declaro bajo juramento: Que, a la fecha de suscripción de la presente declaración jurada, no cuento con otro seguro de salud vigente, información que será verificada por el SIS. En caso de resultar falsa mi declaración, manifiesto que asumiré los gastos de las atenciones de salud que se hubieran realizado en base a mi afiliación al SIS, además de asumir las responsabilidades incurridas por emitir declaración falsa. Asimismo, me comprometo a dar aviso al Seguro Integral de Salud en caso de incorporarme a otro seguro de salud, a fin que se realice la baja de la afiliación correspondiente.
Lima ….. de……………………de 20
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Firma:
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Nombres y Apellidos -------------------------------------------DNI
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Anexo 2 Declaración Jurada de no poseer otro seguro de salud - familiar Por el presente documento, yo, …………………………………………………………. Identificado(a) con DNI N°……….……………… con domicilio en …………………….…………………………………………………………………………………………., (madre, padre u otro vínculo)…………………………………… del menor……………………………………………………………………………………………………. identificado con DNI N° …………………………………………..
Declaro bajo juramento: Que, a la fecha de suscripción de la presente declaración jurada, mi (hijo, nieto, indicar vínculo)………………………………… no cuenta con otro seguro de salud vigente, ………………………………………………………. (incluir la frase: “así como la/el suscrita/o” cuando corresponda), información que será verificada por el SIS. En caso de resultar falsa mi declaración, manifiesto que asumiré los gastos de las atenciones de salud que hubieran realizado en base a la afiliación al SIS generada sobre mi declaración, además de asumir las responsabilidades incurridas por emitir declaración falsa. Asimismo, me comprometo a dar aviso al Seguro Integral de Salud en caso de que mi …………………………… sea incorporado a otro seguro de salud, a fin que se realice la baja de la afiliación correspondiente.
Lima ….. de……………………de 20
Firma:
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Nombres y Apellidos -------------------------------------------DNI
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Parentesco
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