CARTILLA DE SALUD by Red Unidos Arauca

BIBLIOTECA JUNTOS Serie Acompañamiento: “JUNTOS EN FAMILIA”

Cuaderno No. 6 JUNTOS AFILIADOS AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Abril de 2010

Diego Andrés Molano Aponte Alto Consejero Presidencial Director de la Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional Esteban Piedrahíta Uribe Departamento Nacional de Planeación Diego Palacio Betancourt Ministerio de la Protección Social Pablo Ariel Gómez Martínez Director Programas Sociales – ACCIÓN SOCIAL Germán Alberto Quiroga González Coordinador Nacional JUNTOS – ACCIÓN SOCIAL Irina Marcela Marún Meyer Coordinadora Unidad Técnica JUNTOS – ACCIÓN SOCIAL Elaboración Xiomara Rojas Rivera Profesional Especializado de la Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud del Ministerio de Protección Social Ruth Nancy Londoño de Montoya Asesora Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud del Ministerio de Protección Social Janete Bonilla Torres Coordinadora Grupo Administración Subsidios a la Demanda en Salud del Ministerio de Protección Social Con la colaboración de Diana Patricia Zamora Londoño Revisión Unidad Técnica de JUNTOS Aprobación Comité Ejecutivo JUNTOS Edición Área de Gestión de Comunicaciones Diagramación Elkin Darío Duarte

TABLA DE CONTENIDO PRESENTACIÓN 1. ¿QUÉ SE ENTIENDE POR SALUD? 1.1. ¿Por qué la salud es un derecho en Colombia? 2. ¿QUÉ ES EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD? 2.1. ¿Cómo funciona el SGSSS? 2.2. ¿Cuáles son los regímenes de aseguramiento del SGSSS? 2.2.1. Población pobre no atendida. 2.2.2. Régimen Subsidiado. 2.2.3. Régimen Contributivo. 2.3. ¿Qué es el Plan Obligatorio de Salud - POS? 2.3.1. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. 2.3.2. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. 2.4. ¿Qué son los copagos, las cuotas moderadoras, la cuota de recuperación y la tarifa plena? 2.4.1. Copagos. 2.4.2. Cuotas moderadoras. 2.4.3. Cuota de recuperación y tarifa plena. 2.5. ¿Cuáles son los derechos que tienen los colombianos en el SGSSS? 2.6. ¿Cuáles son los deberes de cada uno de los actores del SGSSS? 3. ¿CUÁL ES LA RUTA DE AFILIACIÓN AL SGSSS? 3.1. ¿Cuáles son los pasos para afiliarse al Régimen Subsidiado de Salud? 3.1.1. Situaciones que requieren trámites adicionales. 3.2. ¿Cuáles son los pasos para afiliarse al Régimen Contributivo de Salud? 3.3. ¿Qué ocurre cuando una persona pasa del Régimen Subsidiado al Régimen Contributivo? 4. ¿CÚAL ES LA RUTA DE ATENCION A POBLACIÓN EN SITUACIÓN DE DESPLAZAMIENTO FORZADO? 4.1 ¿Cuáles son las responsabilidades de las Empresas Sociales del Estado con la población en situación de desplazamiento forzado? 4.2. ¿Cómo accede al servicio de urgencias la población en situación de desplazamiento forzado? 4.3. ¿Cómo accede a los servicios de salud la población en situación de desplazamiento forzado? 4.4. ¿Cuáles son los medicamentos a los que tiene derecho la población en situación de desplazamiento forzado? 4.5. ¿En qué consiste la atención psicosocial a la población víctima del desplazamiento forzado? 5. INFORMACIÓN CLAVE QUE EL COGESTOR SOCIAL DEBE TENER EN CUENTA. 6. REFERENCIAS TECNICAS Y NORMATIVAS. NOTAS DEL COGESTOR SOCIAL.

TABLA DE RECUADROS Recuadro 1. ¿Por qué es importante el tema de salud? Recuadro 2. Algunos principios de la Seguridad Social en Colombia. Recuadro 3. ¿Quiénes integran el Sistema Integral de Seguridad Social en Colombia? Recuadro 4. El derecho a la salud del Indigente Recuadro 5. ¿Qué es el SISBEN y para qué sirve? Recuadro 6. ¿Cómo se financia el subsidio de quienes están en el Régimen Subsidiado? Recuadro 7. ¿Qué sucede sí el usuario requiere de servicios de salud no incluidos en el POS-S? Recuadro 8. ¿Cuáles son los tipos de afiliados al Régimen Contributivo de Salud? Recuadro 9. ¿Cómo se puede ejercer control y vigilancia de las entidades que prestan el servicio de salud? Recuadro 10. La salud en los municipios. Recuadro 11. Listado Nacional de Población Elegible para la Asignación de Subsidios. Recuadro 12. ¿Cuál es la vigencia de la afiliación a la EPS-S? Recuadro 13. ¿Qué debo hacer si estoy en la base de datos del SISBEN y traslado mi residencia de un municipio a otro? Recuadro 14. Documentos necesarios para la afiliación al Régimen Contributivo. Recuadro 15. ¿Qué es la multiafiliación? Recuadro 16. ¿Cuáles son los deberes de los afiliados a las EPS-S y EPS-C? Recuadro 17. Ruta de atención a población en situación de desplazamiento forzado. Recuadro 18. ¿Cuáles son los derechos en salud de la población en situación de desplazamiento forzado? Recuadro 19. El Acuerdo de Corresponsabilidad. TABLA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Sistema General de Seguridad Social en Salud. Gráfico 2. Los deberes en salud. Gráfico 3. Roles de los actores en el proceso de afiliación al Régimen Subsidiado.

PRESENTACION El propósito de este documento es facilitar el trabajo de los cogestores sociales –CGS- en las sesiones de gestion y seguimiento a los logros básicos de Salud de cada familia. Para esto el documento suministra información precisa al CGS sobre el funcionamiento del sistema de salud vigente, los conceptos básicos y los procedimientos para orientar a las familias en la consecución de los logros de esta dimensión, con especial énfasis en el logro 13 que hace referencia a la afiliación de todos los integrantes de la familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS-. Se espera que con esta información el CGS, en las sesiones familiares y comunitarias, pueda hacerle ver a los miembros de las Familias JUNTOS la importancia de reconocerse a sí mismos como ciudadanos sujetos de derechos y deberes, beneficiarios de los servicios de salud del Estado y al mismo tiempo, facilitadores de los derechos de sus familias y comprometidos con unos deberes frente al SGSSS. El documento esta organizado en cinco capítulos. En el primero de ellos se aborda la definición de salud y se expone por qué la salud en Colombia es un derecho. El segundo capítulo explica qué es el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y entre los temas que aborda se encuentra su funcionamiento, sus regímenes de aseguramiento, el Plan Obligatorio de Salud, los pagos que deben hacer los usuarios, así como los derechos y deberes frente al SGSSS. El tercer capítulo presenta los pasos para la afiliación tanto al Régimen Subsidiado como al Régimen Contributivo, las situaciones que requieren trámites adicionales, y lo que ocurre cuando una persona cambia del Régimen Subsidiado al Contributivo. En el cuarto capítulo se dan una serie de recomendaciones al CGS para que motive, oriente y acompañe a las Familias JUNTOS en el proceso de afiliación al SGSSS, y en la consecución de los otros logros de la dimensión de salud. Y el último capítulo presenta unas referencias normativas y técnicas que el CGS puede consultar cuando requiera información adicional para las Familias JUNTOS.

1. ¿QUÉ SE ENTIENDE POR SALUD? Durante la primera parte del siglo XX la salud se definía en términos de la presencia o ausencia de enfermedades, y el control de las enfermedades constituía el principal objetivo de todas las instituciones relacionadas con la salud. En la Carta de Constitución de la Organización Mundial de la Salud -OMS- en el año de 1946, surge una comprensión moderna de la salud, entendida esta como "el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. La enfermedad sería la pérdida de equilibrio o alteración física, mental o social que le impide al individuo su realización personal y la participación en el desarrollo de la comunidad. Esta definición de salud fue innovadora para la época pues intentaba incluir los tres aspectos básicos del desarrollo humano, y por lo tanto implicaba que todas las necesidades fundamentales de las personas estuvieran cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. Sin embargo, esta definición no estuvo exenta de críticas, ya que varios autores consideraban que era utópica porque no existe un completo estado de salud, y subjetiva porque la percepción de completo bienestar depende de cada individuo. A partir de estas críticas surgen nuevas definiciones de salud, y en el año de 1997 la OMS en su formulación de objetivos de la estrategia de Salud para Todos en el siglo XXI, define la salud como aquello a conseguir para que todos los habitantes puedan trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la comunidad donde viven. Esta nueva definición de la OMS esta ampliamente consensuada y es la que trabajaremos con las Familias JUNTOS.

Recuadro 1. ¿Por qué es importante el tema de salud? El tema de salud es de la mayor relevancia para todos, porque las implicaciones de la pérdida del estado de salud son diversas y afectan todos los ámbitos de la vida de las personas. Por ejemplo una enfermedad grave en la persona cabeza de familia, modifica por completo las relaciones entre sus miembros, afecta la dinámica familiar e induce a buscar salidas de generación de ingresos, no siempre las más adecuadas, como el trabajo infantil o la venta de bienes indispensables, entre otras. 1.1. ¿Por qué la salud es un derecho en Colombia? La Constitución Política en sus artículos 48 y 49, reconoce el derecho de todos los colombianos y colombianas a la seguridad social, a la salud y a vivir en un ambiente sano. El derecho a la salud se fundamenta en el derecho a la vida el cual se considera universal e inmutable, es decir, nadie puede tomar decisiones acerca de la vida de otra persona.

El derecho a la salud, por mandato constitucional, tiene el carácter de fundamental en los niños, las niñas y las personas mayores; en estas últimas, adquiere tal naturaleza, por cuanto de su realización depende que cese la amenaza o vulneración de derechos fundamentales como la vida o la integridad física. La salud hace parte también del derecho que tenemos los colombianos a la seguridad social, por lo tanto es un servicio público de carácter obligatorio que debe prestarse siguiendo los principios orientadores de eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, participación y unidad, y las instituciones que prestan este servicio deben garantizar el acceso a la población de los componentes de promoción, protección y recuperación de la salud. Tener derecho a la seguridad social significa además que la responsabilidad del Estado no se limita a la provisión de asistencia médica y hospitalaria. Esta se extiende a la provisión de un ambiente adecuado, con acceso a agua potable y a condiciones de eliminación de desechos y excretas, alimentación y vivienda de calidad, condiciones todas necesarias para una vida saludable.

Recuadro 2. Algunos principios de la Seguridad Social en Colombia La solidaridad: se concreta en la práctica de la mutua ayuda entre las personas (de quienes pueden pagar a quienes no pueden hacerlo), las generaciones (de los más jóvenes a los mas viejos), los sectores económicos, las regiones y las comunidades, bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber del Estado garantizar el cumplimiento de este principio. La eficiencia: Es la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente. La universalidad. Es la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida.

2. ¿QUÉ ES EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD? El Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia – SGSSS – es el Sistema encargado de regular el servicio público esencial de salud, y de hacer posible la gradual y progresiva ampliación de coberturas, y el acceso a la salud para toda la población del país en condiciones de calidad, oportunidad y equidad. El SGSSS fue creado mediante la Ley 100 del 23 de diciembre de 1993 y hace parte del Sistema General de Seguridad Social Integral. 2.1. ¿Cómo funciona el SGSSS? El SGSSS es operado por las Empresas Promotoras de Salud – EPS - privadas y públicas, mediante la figura de administración delegada por parte del Estado y bajo la supervisión de éste. Las EPS son responsables de la afiliación y el registro de los afiliados al SGSSS y su función básica es la de organizar y garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud (POS) a través de una red de Instituciones Prestadoras de Salud – IPS –, las cuales pueden ser propias o contratadas.

También hace parte de SGSSS las entidades administradoras del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT -, que son las responsables de amparar los daños corporales que se causen a las personas en accidentes de tránsito ya sean peatones, pasajeros o conductores. Este es un seguro obligatorio que deben pagar todos los propietarios de vehículos automotores que transitan por el territorio colombiano. Recuadro 3. ¿Quiénes integran el Sistema Integral de Seguridad Social en Colombia?

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El Sistema General de Seguridad Social en Salud

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El Sistema General de Pensiones: operado por las Administradoras de Fondos de Pensiones y Cesantías – AFP – que administran los recursos de pensiones obligatorias y voluntarias, así como las cesantías de los cotizantes.

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El Sistema General de Riesgos Profesionales: operado por Aseguradoras de Riesgos Profesionales - ARP - que administran los planes de atención de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional – ATEP –.

Sistema General de Seguridad Integral

El Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Salud

EPS Públicas y Privadas

IPS (Hospitales, clínicas, Centros de atención)

Accidentes de tránsito

SOAT

Todos los hospitales y clínicas privadas y públicas

El Sistema General de Pensiones.

AFP

El Sistema General de Riesgos Profesionales

ARP

REGÍMENES DE EXCEPCIÓN La Ley 100 de 1993 en su Artículo 279 estableció las excepciones al Sistema Integral de Seguridad Social. Estas salvedades constituyen los llamados Regímenes de Excepción, que se aplican a: -

Miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional El personal regido por el Decreto Ley 1214 de 1990, es decir el personal civil que presta servicios en el Ministerio de Defensa, la Policía Nacional y en la Justicia Penal Militar y su Ministerio Público, con excepción a los vinculados a partir de la vigencia de la Ley 100 de 1993. Personal vinculado al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. Trabajadores de empresas que al empezar a regir la Ley 100 de 1993 se encontraran en concordato preventivo y obligatorio en el cual se hayan pactado sistemas o procedimientos especiales de protección de las pensiones, y mientras dure el respectivo concordato. Los servidores públicos y pensionados de la Empresa Colombiana de Petróleos – Ecopetrol-

Estos sectores poblacionales se siguen rigiendo por los preceptos impuestos en sistemas de seguridad social concebidos con anterioridad a la entrada en vigencia de la Ley 100 o los que se regulen en forma especial para los mismos.

2.2. ¿Cuáles son los regímenes de aseguramiento del SGSSS? El SGSSS busca que todos los colombianos estén afiliados a través de alguno de sus dos regímenes de aseguramiento en salud para que puedan acceder al servicio: el Régimen Contributivo o el Régimen Subsidiado. Gráfico 1. Sistema General de Seguridad Social en Salud Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS

PPNA Población pobre no atendida

REGIMEN SUBSIDIADO

REGIMEN CONTRIBUTIVO

Nivel 1 y 2 SISBEN EPS-S

Mercado laboral EPS-C

2.2.1. Población pobre no atendida Es la población del territorio nacional que cumple con las características de pobreza y vulnerabilidad, pero que aún no se encuentra afiliada al SGSSS. La atención en salud de esta población es responsabilidad del Estado y debe ser atendida en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por éste, con cargo a los llamados recursos de oferta.

Recuadro 4. El derecho a la salud del Indigente La Sentencia T-436 del año 2003 señala que dado el estado de marginalidad y de pobreza absoluta de los indigentes o habitantes de la calle, estos no pueden acceder al Régimen Subsidiado de Salud en calidad de beneficiario, pues no es posible aplicarles la encuesta SISBEN que permitiría clasificarlos en un determinado nivel de pobreza. Sin embargo, sí pueden verse beneficiados de los servicios de salud con cargo de los recursos a la oferta como población pobre no atendida.

2.2.2. Régimen Subsidiado Los beneficiarios del Régimen Subsidiado son toda la población pobre o vulnerable que ha sido identificada por el Estado, mediante el instrumento SISBEN u otro instrumento de focalización. La población clasificada en los niveles I y II del SISBEN recibe subsidios plenos o totales. Las poblaciones especiales registradas en los

listados censales y las prioritarias que defina el gobierno, también reciben subsidio pleno siempre y cuando cumplan con las condiciones para éste. Este grupo de personas accede a un subsidio por parte del Estado mediante el cual se paga su afiliación al Régimen Subsidiado de salud, y la afiliación se hace a través de las Empresas Promotoras de Salud para el régimen subsidiado EPS-S.

Recuadro 5. ¿Qué es el SISBEN y para qué sirve? El Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de los programas sociales – SISBEN - fue creado por el gobierno nacional en 1994, con el fin de identificar a aquellos grupos familiares que deben ser sujetos de subsidio. El SISBEN no es un programa que ofrece beneficio a las personas. Es un sistema de información que identifica y clasifica las personas según su nivel de condiciones de vida Para hacer la identificación el SISBEN aplica una encuesta que no tiene ningún costo y su implementación y administración está a cargo de la alcaldía del municipio. A partir de la implementación de la Ley 100 de 1993, el sector salud utiliza para la asignación de los subsidios de salud la información del SISBEN.

2.2.3. Régimen Contributivo En el Régimen Contributivo están afiliados los trabajadores formales, los trabajadores independientes, los pensionados, los jubilados y sus familias, y/o quienes tienen capacidad de pago para aportar al SGSSS. Este régimen se financia con las contribuciones de los empleadores y empleados. El valor de la cotización para los trabajadores formales es de 12.5% de su salario mensual, de los cuales el 8.5% lo paga el patrono y el 4% el empleado. Si se trata de un trabajador independiente, éste debe asumir el 12,5% del aporte en salud, pero su base de cotización es el 40% de sus ingresos mensuales, siempre y cuando el 40% sea igual o superior al salario mínimo legal vigente. Si la base de cotización del trabajador independiente (40%) es inferior al salario mínimo, de todas maneras deberá cotizar sobre un salario mínimo legal vigente, por lo tanto su aporte al SGSSS será mayor. La afiliación al SGSSS se hace a través de las Empresas Promotoras de Salud para el régimen contributivo EPS-C.

Recuadro 6. ¿Cómo se financia el subsidio de quienes están en el Régimen Subsidiado? El costo de cada afiliado o persona que compone el grupo familiar se paga con recursos de transferencias del gobierno central a los municipios, con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA - de la subcuenta de Solidaridad y con recursos propios del municipio. Las EPS reciben una prima anual por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el POS, denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC). Cada año el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS- fija el valor de la UPC, tanto para el régimen contributivo como para el régimen subsidiado, de acuerdo con ponderadores por edad, género y zona geográfica. En el sistema de "aseguramiento" las EPS-S reciben el valor independientemente de que los afiliados demanden o no los servicios.

UPC

2.3. ¿Qué es el Plan Obligatorio de Salud POS? El Plan Obligatorio de Salud – POS - es un paquete de servicios básicos de salud a los que el afiliado tiene derecho, e incluye un conjunto de servicios en las áreas de: promoción y prevención, consulta, diagnóstico, maternidad, medicamentos, apoyo terapéutico, hospitalización, cirugía, y odontología; excluye de manera explícita todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios (por ejemplo, las cirugías y tratamientos con fines estéticos, tratamientos de fertilidad, curas del sueño, entre otros).

Consulte en el sitio Web www.pos.gov.co el listado completo de medicamentos, procedimientos y servicios incluidos en el POS de los regímenes subsidiado y contributivo y toda la información relacionada con los Planes Obligatorios de Salud.

En este momento existen dos planes de atención en salud, según el régimen al que estén afiliadas las personas. El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado POS- S y el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo POS – C. Pero la Sentencia T-760 de la Corte Constitucional ha ordenado la igualdad en los planes de beneficios para los dos Regímenes (Subsidiado y Contributivo), y el Gobierno Nacional está realizando las acciones necesarias para dar cumplimiento a ésta.

2.3.1. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado cubre las actividades, procedimientos e intervenciones que se indican a continuación (Acuerdo 08 del 2009): Cobertura de servicios de baja complejidad o Nivel 1 del POS-S, que corresponde a las prestaciones asistenciales o servicios de salud que las EPS-S deben garantizar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, y que se indican en la carta de derechos de los afiliados. Acciones para promoción de la salud y prevención de la enfermedad, incluyendo vacunación. En el esquema de subsidios plenos, la cobertura incluye actividades, procedimientos e intervenciones individuales, y para el grupo familiar, necesarias para la protección específica y detección temprana de algunas enfermedades (por ejemplo, la detección precoz del Cáncer Cervicouterino), así como la esterilización femenina y vasectomía masculina como método de planificación familiar. Acciones para la recuperación de la salud, que incluye: o Cobertura de servicios de primer nivel de complejidad, es decir, todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos por médico u odontólogo general y/o personal técnico o auxiliar, en forma ambulatoria u hospitalaria. o Cobertura de servicios de segundo y tercer nivel, que incluye la atención del proceso de gestación, parto y puerperio. o Consulta de oftalmología y optometría para los menores de 20 años y mayores de 60 años. o Atención psicológica primaria. o Atención de los casos con diagnóstico de cataratas. o Atención de los casos de ortopedia y traumatología. o Atención para rehabilitación funcional. o Atención de procedimientos quirúrgicos señalados en el Acuerdo 08 del 2009. o Prueba para el SIDA. o Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes diabéticos y de pacientes hipertensos de 45 años o más. o Vigilancia en el control prenatal y durante la lactancia, así como de los menores de 5 años del estado nutricional. o Vacunación con esquemas completos en los niños y niñas según la edad. Atenciones de alto costo, que incluye: o Enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. o Afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las afecciones vasculares y neurológicas, intracraneales y las operaciones plásticas en cráneo necesarias para éstos casos. o Insuficiencia renal aguda o crónica. o Atención para casos de pacientes clasificados como gran quemado: con quemaduras profundas mayores al 20% de extensión de superficie corporal y/o en cara, manos, periné (piso de la pelvis) o pies independientemente de su extensión.

o Casos de infección por SIDA. o Casos de pacientes con cáncer. o Reemplazo articular parcial o total de cadera o rodilla. o Cuidados intensivos para pacientes críticamente enfermos, neonatos. Órtesis, prótesis y dispositivos biomédicos. En materia de ayudas visuales el POS-S incluye para los menores de 20 años y mayores de 60 años, el suministro de la montura. Servicios de hospitalización diferentes a la Unidad de Cuidados Intensivos. Suministro de medicamentos esenciales En este sentido las EPS-S deben garantizar los medicamentos descritos en el manual de medicamentos vigente del sistema siempre y cuando se trate de los casos y eventos referidos en el anexo 1 del Acuerdo 08 del 2009. Complementación diagnóstica y terapéutica. Atención inicial de urgencias. Traslado interinstitucional de pacientes.

Recuadro 7. ¿Qué sucede sí el usuario requiere de servicios de salud no incluidos en el POS-S? Los servicios de salud que requiera un usuario del Régimen Subsidiado que no estén incluidos en el POS-S, serán atendidos por las instituciones de salud públicas o privadas que tengan contrato con los municipios, distritos, departamento o nación. En estos casos, la EPS-S le entrega al usuario un formato de subsidio a la oferta de servicios o negación del servicio, soportado con la orden del procedimiento, copia del carné y del documento de identidad. Esta documentación la debe enviar el usuario, de acuerdo con el servicio solicitado, a la Secretaría de Salud local o departamental, la cual estudia la solicitud y orienta al usuario para definir su atención en una institución de la red pública o privada que tenga contrato vigente.

2.3.2. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo POS-C cubre acciones para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acciones para la recuperación de la salud, cobertura de servicios de baja complejidad, así como la internación en la Unidad de Cuidados Intensivos y la Unidad de Cuidados Intermedios. Para las actividades, procedimientos e intervenciones de alto costo, como por ejemplo SIDA y cáncer, se requieren unos periodos mínimos de afiliación al SGSSS, que se especifican en el Acuerdo 08 de 2009 En el POS-C el cotizante recibe subsidio en caso de incapacidad por enfermedad, subsidio por licencia de maternidad y tiene el derecho a afiliar a su núcleo familiar básico sin costo adicional.

Recuadro 8. ¿Cuáles son los tipos de afiliados al Régimen Contributivo de Salud? Cotizantes: Afiliados con capacidad de pago. Beneficiarios: Afiliados que no aportan cotización, pero están cubiertos por el SGSSS en su condición de miembros de un núcleo familiar por su parentesco y/o dependencia económica de un cotizante, o afiliados que pertenecen al régimen subsidiado.

2.4. ¿Qué son los copagos, las cuotas moderadoras, la cuota de recuperación y la tarifa plena? 2.4.1. Copagos Son los aportes en dinero, cancelados exclusivamente por los beneficiarios del Régimen Subsidiado y Régimen Contributivo a las EPS, y corresponden a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y cuya finalidad es ayudar a financiar al sistema. En el Régimen Subsidiado los beneficiarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS-S, pero la atención es gratuita (exenta de copagos) para los siguientes grupos de población en caso de ser atendidos con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención que haga parte del POS-S: Niños durante el primer año de vida. Población Nivel I en el SISBEN sin importar la edad. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, y siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel I del SISBEN. Población en situación de desplazamiento forzado. Asimismo, la atención será gratuita (exenta de copagos) cuando un usuario, independientemente de su edad y condición socioeconómica, reciba los siguientes servicios: control prenatal, atención del parto y sus complicaciones, servicios de promoción y prevención; programas de control en atención materno infantil, programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias. En el Régimen Contributivo los beneficiarios deben pagar copago cuando reciben atención con servicios cubiertos en el POS-C como por ejemplo hospitalización y procedimientos o tratamientos quirúrgicos. Pero cuando reciben atención con servicios de promoción y prevención, programas de control en atención materno infantil, programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, así como la atención inicial de urgencias no deben pagar copago. 2.4.2. Cuotas moderadoras Son sumas de dinero que cancelan los cotizantes y beneficiarios del régimen contributivo a la EPS-C cada vez que utilizan los servicios, y su objetivo es regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los

afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS-C. Los cotizantes y beneficiarios deben pagar una cuota moderadora a las EPS-C cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS: Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica). Consulta externa por médico especialista. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico. Exámenes de diagnóstico por imagenología. Las EPS-C no pueden cobrar cuota moderadora en los casos de urgencia médica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas en forma programada (por ejemplo, la atención permanente de la hipertensión arterial o de la diabetes, entre otros). 2.4.3. Cuota de recuperación y tarifa plena Corresponde a los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a un Régimen de Seguridad Social en Salud que necesite atención médica, y las personas afiliadas que necesitan atención con servicios no cubiertos en el POS de su régimen respectivo, teniendo en cuenta lo siguiente: Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación. La población afiliada y no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel I del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán 5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento. Y en el nivel II del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes. La población afiliada y no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel III de SISBEN pagará hasta un máximo del 30 % del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento. La población con clasificación del SISBEN IV, V y VI o con capacidad de pago, pagará la totalidad del valor del servicio o tarifa plena. 2.5. ¿Cuáles son los derechos que tienen los colombianos en el SGSSS? Todos los colombianos en el SGSSS tenemos derecho a: Afiliarnos a un régimen de salud. Acceder a los servicios que ofrece el régimen en el que estamos inscritos. Acceder a los servicios de urgencias. El único requisito para acceder a los mismos es necesitarlos. Y en ningún caso de verdadera urgencia médica podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para ser atendido en los servicios de urgencias. Los recién nacidos, niños y niñas menores de 5 años, que no estén cubiertos por algún tipo de protección o de seguridad social, que pertenecen a grupos de población pobre y vulnerable tienen derecho a recibir atención gratuita en

todas las instituciones de salud de carácter público o privado que tengan contrato con el Estado. Los niños de 0 a 12 años inscritos en el régimen subsidiado o en el régimen contributivo reciben desde octubre de 2009 los mismos beneficios en el Plan Obligatorio de Salud. Recuadro 9. ¿Cómo se puede ejercer control y vigilancia de las entidades que prestan el servicio de salud? La salud es un servicio público que requiere control y vigilancia sobre las entidades públicas y/o privadas que prestan este servicio. Por esta razón es importante que todas las personas hagan uso de los espacios de participación ciudadana para ayudar a controlar la prestación de los servicios de salud y proponer formas para mejorarlos, y denuncien aquellas situaciones en las que el derecho a la salud les sea vulnerado utilizando los mecanismos para ello: Personería Municipal Veedurías Ciudadanas Superintendencia Nacional de Salud

2.6. ¿Cuáles son los deberes de cada uno de los actores del SGSSS? El goce efectivo del derecho a la salud implica acciones del Estado, los municipios y departamentos, encaminadas a garantizar la provisión y el acceso a estos servicios para toda la población. Y acciones de las entidades prestadoras de los servicios de salud para asegurar el servicio, así como la calidad y oportunidad del mismo. Asimismo implica acciones de las personas, las familias y la comunidad orientadas a cuidar de su salud, obtener los beneficios de los servicios de salud y mantener tales beneficios, así como emprender acciones que faciliten la promoción de la salud a nivel individual, familiar y de la comunidad.

Recuadro 10. La salud en los municipios En los municipios la responsabilidad de garantizar el acceso a la salud recae sobre los alcaldes y sus secretarios de salud, quienes deben implementar los Planes de Salud Territoriales (Decreto 3039 de 2007 y Resolución 425 de 2008). El alcalde debe dirigir y coordinar el sector salud en sus tres componentes principales: salud Gráfico 2. Los deberes en salud pública, prestación de servicios y aseguramiento.

Realizar acciones de autocuidado de la salud: aseo personal, alimentación adecuada, actividad física, entre otros Dar respuesta a los problemas de salud intersectorialmente (salud, educación, vivienda, medio ambiente, alcantarillado y acueducto, entre otros).

3. ¿CUÁL ES LA RUTA DE AFILIACIÓN AL SGSSS? 3.1.

¿Cuáles son los pasos para afiliarse al Régimen Subsidiado de Salud?

Para tener derecho a ser beneficiario del Régimen Subsidiado de Salud, la familia debe estar Registrada en el SISBEN, o en el Registro Único de Población Desplazada (RUPD) o en cualquiera de los listados censales de poblaciones especiales: Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar – ICBF Menores desvinculados del conflicto armado. Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF. Población en situación de desplazamiento forzado. Comunidades indígenas (no están obligadas a contestar la encuesta SISBEN, pero deben presentar la certificación de pertenencia al resguardo, firmado por la autoridad tradicional de su cabildo indígena o la Organización Nacional de Indígenas de Colombia –ONIC- ). Población desmovilizada.

Personas mayores en centros de protección. Población rural migratoria. Población ROM (gitana). Personas incluidas en el programa de protección a testigos. Si no lo está, la familia debe acudir a la Alcaldía Municipal - Secretaria de Planeación Municipal - Coordinador del SISBEN-, o a las Gobernaciones en el caso de que las familias se encuentren ubicadas en corregimientos departamentales, y solicitar que le sea aplicada en su vivienda la encuesta SISBEN sin ningún costo.

Después de aplicada la encuesta SISBEN por la Entidad Territorial, esta información es validada y certificada por el Departamento Nacional de Planeación – DNP -, y si la persona y su familia pertenecen a los niveles I, II y III del SISBEN sus datos ingresarán al listado nacional de población elegible para su afiliación al Régimen Subsidiado de Salud.

Recuadro 11. Listado Nacional de Población Elegible para la Asignación de Subsidios. El Ministerio de la Protección Social es el responsable de conformar un listado nacional de población elegible que deberá ser utilizado de manera obligatoria por las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado. El listado estará disponible a partir del 1 de enero de 2010 en la página web del Sistema Integral de Información de la Protección Social –SISPRO- y el Ministerio deberá actualizarla de manera permanente con la base de Datos Única de Afiliados, la base SISBEN, y las novedades registradas en los listados censales. www.sispro.gov.co link de Registro Único de Afiliados RUAF-

La Entidad Territorial asignará los subsidios en salud para la población no asegurada que esté en el listado nacional, y revisará la condición de elegibilidad de los beneficiarios. El subsidio en salud será pleno para los niveles I ó II del SISBEN y la afiliación se realizará mediante la modalidad de subsidio parcial al nivel III del SISBEN. La población elegible no afiliada al Régimen Subsidiado de Salud podrá afiliarse en cualquier momento en el transcurso del año, y elegir libremente la EPS-S. El listado de EPS-S autorizadas1 en la Entidad Territorial estará ubicado en un lugar visible al público y con información actualizada (Secretarias de Planeación - Secretaría de Salud). Para efectuar la afiliación a la EPS-S, el jefe de familia debe: 1. Mostrar los documentos de identificación de él y de su núcleo familiar: Cédula de Ciudadanía para mayores de 18 años. Registro Civil para niños de 0 - 6 años. Tarjeta de Identidad para niños de 7 a 17 años.

Son aquellas EPS-S habilitadas por la Superintendencia de Salud con las cuales la Alcaldía firmó un contrato y están autorizadas para operar en el municipio. 1

El núcleo familiar para la selección de beneficiarios del régimen subsidiado esta constituido por: Cónyuge o el (la) compañero(a) permanente. Hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente. Hijos mayores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente con incapacidad permanente certificada en los términos de la Ley 100 de 1993. Hijos entre 18 y 25 años cuando sean estudiantes con una intensidad de por lo menos 20 horas semanales y dependan económicamente de la cabeza del núcleo familiar. Nietos de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente que sean hijos de menores de 18 años o de menores de 25 estudiantes con una intensidad de por lo menos 20 horas semanales y que dependan económicamente de la cabeza del núcleo familiar. Menores que vivan en el mismo hogar de acuerdo con la ficha SISBEN a cargo de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente o bajo protección de la familia.

2. Diligenciar y firmar el Formulario Único de Afiliación y Traslados. 3. Firmar el listado de conocimiento de los procesos de atención en salud 4. Firmar el recibido de la “Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente”. El trámite de afiliación a la EPS-S no tiene intermediarios ni se requiere contestar ninguna encuesta adicional.

Gráfico 3. Roles de los actores en el proceso de afiliación al Régimen Subsidiado 1. Aplica la encuesta SISBEN

Municipio, Departamento 2. Verifica que la o Distrito

persona y su familia se encuentre en el listado nacional de población elegible para su afiliación al Régimen Subsidiado.

3. Suministra el listado de las EPS-S autorizadas.

Las Familias JUNTOS

1. Suministran información veraz y completa en la encuesta SISBEN. 2. Eligen la EPS –S. 3. Hacen la afiliación a la EPS –S. 4. Se informan de sus derechos y deberes, los contenidos del POS – S, de la red de IPS, entre otros.

La EPS-S, al momento de la afiliación, deberá dar las instrucciones para acceder al servicio, suministrará el carné de afiliación de todos los beneficiarios del grupo familiar e indicará a partir de qué momento tiene vigencia la afiliación. Adicionalmente la EPS-S tiene la obligación de entregar la “Carta de derechos del Afiliado y del Paciente” y la “Carta de Desempeño”, e informar los contenidos del POS-S, la red de IPS contratada para la prestación de los servicios (hospitales, clínicas e instituciones de salud tienen contrato con la EPS-S que escogió), los horarios de atención, el régimen de copagos, si los hay, entre otros. El carné tendrá una vigencia indefinida mientras la persona permanezca en la misma EPSS. Pero si la persona pierde la condición de afiliado al Régimen Subsidiado, éste carné caducará y deberá ser devuelto. Cuando la persona se quiera trasladar de EPS-S debe diligenciar un Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado durante los meses de enero y febrero anteriores al inicio del periodo de contratación y radicarlo en la entidad de salud de su municipio. Los traslados se pueden solicitar una vez la persona haya cumplido un año continuo de afiliación en la misma EPS-S, y este incluye el traslado de todo el núcleo familiar. Recuadro 12. ¿Cuál es la vigencia de la afiliación a la EPS-S? La afiliación adquiere vigencia a partir del primer día calendario del nuevo período de contratación, cuando la suscripción de la afiliación se haya efectuado durante los dos (2) meses anteriores a la suscripción del nuevo contrato. En los demás casos, se aplicará la siguiente regla: si el formulario fue suscrito durante los primeros quince (15) días del mes, la vigencia de la afiliación se hará efectiva a partir del primer día calendario del mes siguiente. Si el formulario fue suscrito en fecha posterior al día dieciséis (16) del respectivo mes, la afiliación tendrá vigencia a partir del primer día calendario del mes subsiguiente.

3.1.1. Situaciones que requieren trámites adicionales 



Todo recién nacido(a) queda automáticamente afiliado a la EPS-S de cualquiera de sus padres, quienes deberán informar la novedad presentando copia de certificado de “Nacido Vivo” y recibirá el carné correspondiente. Dentro de los 30 días de nacido(a), los padres deben presentar el registro civil de nacimiento. Cuando una persona nivel I o II de SISBEN aún no afiliada al Régimen Subsidiado tiene un bebé, debe acudir a la Secretaría de Salud del municipio para solicitar la afiliación del recién nacido (menor de un año) sin su grupo familiar, hasta que toda la familia sea beneficiaria del Régimen Subsidiado; de esta manera se garantiza el derecho a la afiliación de todos los recién nacidos. Si un afiliado extravía el carné del Régimen Subsidiado, debe acercarse a la oficina de su municipio y presentar la respectiva denuncia realizada en una inspección de policía.



Si un afiliado fallece, sus familiares deben presentar ante la EPS-S el carné del Régimen Subsidiado y la fotocopia de la partida de defunción, con el fin de liberar y remplazar cupos. Si un afiliado traslada su lugar de residencia a otro municipio, debe dar aviso a su EPS-S presentando el nombre del municipio donde se ha mudado. En todo caso, la EPS-S deberá garantizar la prestación de servicios de salud durante la vigencia del contrato sin importar el lugar de residencia. Entre tanto, el afiliado deberá presentarse en el nuevo municipio y solicitar la aplicación de la encuesta SISBEN antes del inicio del nuevo periodo de contratación con la EPS-S, y una vez sea sisbenizado y vencido el periodo del contrato, podrá elegir una nueva EPS-S en caso de que ésta no se encuentre autorizada en el nuevo municipio. Cuando un afiliado cumple 18 años debe presentar la fotocopia de la cédula, para que no pierda su derecho al plan de beneficios. No perderá la afiliación ni los servicios, mientras mantenga las condiciones de vulnerabilidad. Si un afiliado del Régimen Subsidiado debe trasladarse al Régimen Contributivo deberá informar en el formulario único de afiliación en el Régimen Contributivo su condición y la del grupo familiar del afiliado del Régimen Subsidiado. Dicha suspensión se mantendrá por un plazo de un (1) año.

Recuadro 13. ¿Qué debo hacer si estoy en la base de datos del SISBEN y me traslado de un municipio a otro? Cuando una familia que se encuentra en la base de datos del SISBEN se va trasladar por voluntad propia a vivir a otro municipio, debe solicitar al municipio de origen la eliminación de la base de datos del SISBEN y reclamar el certificado de desvinculación. La carta en la que se solicita este trámite debe estar firmada por el jefe de hogar o por una persona mayor de edad que pertenezca al núcleo familiar. Cuando la familia se instale en el nuevo municipio, debe solicitar inmediatamente a la Entidad Territorial la aplicación de la encuesta SISBEN para que sea clasificado nuevamente. Si la familia traslada su residencia a otro municipio, y no realiza este trámite, no estará incluido en la lista de potenciales beneficiarios del nuevo municipio.

3.2.

¿Cuáles son los pasos para afiliarse al Régimen Contributivo de Salud?

Para afiliarse al Régimen Contributivo de Salud el cotizante debe elegir la EPS-C a la que desea afiliarse, diligenciar el formato de afiliación con sus datos personales y la de los beneficiarios, declarar el estado de salud personal y de los beneficiarios, y anexar los documentos de identificación. Y de acuerdo al tipo de afiliación que se realizará se deberán anexar otros soportes y/o llenar otros formularios. El grupo familiar básico que el cotizante puede afiliar al Régimen Contributivo es el siguiente: Cónyuge o el (la) compañero(a) permanente. Hijos menores de 18 años. Hijos entre 18 y 25 años siempre y cuando sean estudiantes y dependan económicamente del cotizante.

Hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del cotizante. Y si el cotizante no tiene cónyuge o compañero(a) permanente e hijos, pueden ser beneficiarios los padres que no estén pensionados y que dependan económicamente de éste. También puede afiliar como beneficiarios adicionales a los menores de 12 años, que dependan económicamente del cotizante y a sus parientes hasta tercer grado de consanguinidad (padres, hijos, hermanos, abuelos, bisabuelos, nietos, bisnietos, tíos, sobrinos). En este caso se deberá pagar mensualmente un valor adicional a la cotización (UPC), el cual se reajusta anualmente. Una vez realizada la afiliación, la EPS-C tiene la obligación de expedir un carné a cada uno de sus afiliados que será el documento con el cual estos tendrán derecho a exigir los servicios que ésta suministra. Inmediatamente se realiza la afiliación a la EPS-C, el trabajador dependiente y sus beneficiarios podrán recibir los servicios de urgencias. El resto de los servicios contemplados en el POS-C les serán brindados 30 días después, siempre y cuando se hubiere efectuado el pago de la cotización respectiva. Si la afiliación la realiza un trabajador independiente, una vez esté inscrito a la EPS-C y cancele su primera cotización, tendrá derecho a recibir con sus beneficiarios la totalidad de servicios del POS-C así como los servicios de urgencia. Cuando un trabajador cambia de empleador, sólo es necesario que le informe al nuevo empleador en que EPS-C está inscrito, para que éste proceda a pagar las cotizaciones en dicha entidad.

Recuadro 14. Documentos necesarios para la afiliación al Régimen Contributivo

Afiliación trabajadores dependientes

Afiliación pensionados

1. Diligenciar y firmar el formulario de afiliación y Novedades de la EPS-C.

1. Diligenciar y presentar formulario de Afiliación y Novedades de la EPS-C.

2. Diligenciar y firmar el formulario de la declaración del estado de salud.

2. Diligenciar y firmar la declaración del estado de salud.

3. Anexar la fotocopia ampliada de la cédula de ciudadanía del trabajador.

3. Presentar carta firmada por la EPS-C anterior notificando el deseo de traslado.

4. Anexar los documentos de los beneficiarios según el parentesco. Nota: El trámite de afiliación lo realiza directamente el empleador.

4. Anexar la fotocopia ampliada de la cédula de ciudadanía del Pensionado. 5. Anexar los documentos de los beneficiarios según el parentesco.

Afiliación trabajadores independientes

Afiliación empleadas domésticas

1. Diligenciar y presentar formulario de Afiliación y Novedades de la EPS-C.

1. Diligenciar y firmar el formulario de Afiliación y Novedades de la EPS – C.

2. Diligenciar y firmar la declaración del estado de salud.

2. Diligenciar y firmar el formulario de la declaración del estado de salud.

3. Diligenciar y firmar el formulario para Independientes.

3. Anexar la fotocopia ampliada de la cédula de ciudadanía.

4. Anexar fotocopia ampliada de la cédula de ciudadanía del trabajador.

4. Anexar fotocopia de la afiliación a Fondo de Pensiones (AFP) y a Riesgos Profesionales (ARP).

5. Anexar los documentos de los beneficiarios según el parentesco. 6. Si la afiliación se realiza como independiente -Contratista (prestación de servicios), también se debe anexar una copia del contrato por prestación de servicios con el valor y duración del contrato.

5. Anexar los documentos de los beneficiarios según el parentesco. 6. Anexar declaración juramentada de no parentesco en el formato de la EPS- C, firmado por el empleador y la empleada doméstica.

Documentos soporte de los beneficiarios Hijos: (i) fotocopias de los documentos de identificación, (ii) fotocopias de los registros civiles de nacimiento donde figura el nombre de los padres y, (iii) si son estudiantes mayores de 18 años, se debe anexar fotocopias de los certificados de estudio emitidos por la Institución Educativa. Los certificados de estudio deben ser renovados para cada período escolar. Cónyuge - compañero(a) permanente: (i) fotocopia del Registro Civil de Matrimonio o fotocopia de partida de matrimonio católico, o declaración juramentada ante Notario, Juez o Alcalde, donde certifique tiempo de convivencia firmada por ambos compañeros y (ii) fotocopia ampliada de la cédula de ciudadanía. Beneficiaros adicionales: se debe consultar con la EPS-C los documentos soporte que exigen.

3.3. ¿Qué ocurre cuando una persona del Régimen Subsidiado pasa al Régimen Contributivo? Una persona que pertenece al nivel I ó II del SISBEN y accede a un contrato de trabajo o de prestación de servicios, debe afiliarse y pagar en el Régimen Contributivo, sin embargo esto no significa que perderá inmediatamente su cupo en el Régimen Subsidiado. El Acuerdo 304 de 2005 el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud señala que el término para suspender el beneficio de subsidio para las personas que están en el SISBEN es de un año (12 meses). Esta suspensión no significa desvinculación, y durante éste periodo la persona podrá volver a activar el beneficio de subsidio en caso de que pierda el vínculo laboral o contractual.

Lo importante es que al vincularse en el Régimen Contributivo, en un plazo máximo de 15 días, informe a la Entidad Territorial de su afiliación, para que ésta proceda a suspender su afiliación y la de su grupo familiar. De lo contrario, aparecerá con multiafiliación y perderá automáticamente el cupo del Régimen Subsidiado, y adicionalmente el día que vuelva a requerirlo deberá iniciar nuevamente con todos los trámites.

Recuadro 15. ¿Qué es la multiafiliación? Cuando una misma persona se encuentre reportada como afiliada dos o más veces en una misma EPS-S, o se encuentre simultáneamente afiliada a dos o más EPS-S, o se encuentren simultáneamente afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado, o a los regímenes especiales y de excepción, en un mismo período afiliada simultáneamente en dos o más EPS-C, o en dos o más EPS-S, o en el régimen subsidiado y régimen contributivo al mismo tiempo.

Si pasado el año, la persona continúa bajo el Régimen Contributivo o estando desempleada y no informa de su situación a la Entidad Territorial, perderá la calidad de beneficiario de subsidio y ese cupo pasará a otra persona que cumpla con los requisitos para acceder al Régimen Subsidiado de Salud. Pero si la persona queda desempleada en el transcurso de ese año, e informa al Ente Territorial su situación, éste le activará nuevamente su servicio subsidiado en salud. Si el beneficiario cabeza de familia ingresa al Régimen Contributivo como beneficiario, los demás miembros del núcleo familiar que se encuentran afiliados al Régimen Subsidiado de Salud y que no reúnen las condiciones para ser afiliados al Régimen Contributivo, continuarán como beneficiarios del Régimen Subsidiado de forma individual o podrán conformar un nuevo grupo familiar con otra cabeza de familia.

Recuadro 16. ¿Cuáles son los deberes de los afiliados a las EPS–S y EPS-C? Cuidar su salud y la de su familia, haciendo uso racional de los servicios de salud. Afiliar a todos los miembros de la familia. Usar los servicios de salud cuando realmente lo necesite. Cumplir las citas médicas en los horarios de atención que brindan las instituciones que le prestan los servicios. Participar de manera activa en las actividades de salud que promueva la EPS -S. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y el de los integrantes del grupo familiar Mantener actualizada la información básica de los integrantes del hogar y en particular los números de los documentos de identidad, dirección de residencia y teléfono. No prestar, ni alquilar, ni vender su carné de afiliación, (puede ocasionar la pérdida de los derechos). Avisar a la Secretaría de Salud o Dirección de Salud si se convierte en empleado ocupado mediante contrato laboral de trabajo. Informar a la EPS-S cuando en su núcleo familiar nazca un niño o muera un afiliado al Régimen Subsidiado. Cumplir con las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones donde lo atiendan. Tratar con dignidad al personal que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes. Pagar el copago o la cuota moderadora o la cuota de recuperación cuando aplique. Utilizar los espacios de participación ciudadana para ayudar a controlar la prestación de los servicios de salud y denunciar aquellas situaciones en las que el derecho a la salud les sea vulnerado.

4. ¿CÚAL ES LA RUTA DE ATENCIÓN A POBLACIÓN EN SITUACIÓN DE DESPLAZAMIENTO FORZADO? La Ley reconoce que la problemática de desplazamiento forzado es de tal magnitud que afecta prácticamente todos los factores y condiciones de vida, por lo cual hay un reconocimiento de las personas desplazadas como sujetos de derechos con características y necesidades particulares de atención en salud. Por lo tanto la población en situación de desplazamiento forzado tiene una ruta de atención en salud diferente por su condición. Recuadro 17. Ruta de atención a la población en situación de desplazamiento forzoso 1. Atención en salud En caso de urgencia la población víctima del2.desplazamiento tiene derecho a recibir los servicios de salud en cualquier institución pública o privada de salud, desde el mismo momento del desplazamiento.

2. Declaración La población víctima del desplazamiento deberá dirigirse a una de las siguientes entidades para relatar los hechos que causaron el desplazamiento forzado: Unidad de Atención y Orientación (UAO). Personería. Defensoría del Pueblo. Procuraduría.

3. Registro en la base de datos La entidad receptora de la declaración envía a Acción Social la información, y ésta tiene 15 días para definir si la persona es o no desplazada. Si la valoración que realiza Acción Social determina que es desplazada queda como INCLUIDA en el Registro Único de Población Desplazada – RUPD- . Este registro es administrado por Acción Social y le da derecho a la persona a ser beneficiario del Régimen Subsidiado de salud. Si al realizar la valoración Acción Social determina que la persona no es víctima de desplazamiento forzado, no se incluirá en la base de datos (NO INCLUIDA). La persona NO INCLUIDA puede utilizar el “Recurso de reposición y en subsidio apelación” contra la valoración realizada por Acción Social para que sea estudiado nuevamente su caso.

4. Afiliación La Nación ha dispuesto cupos exclusivos del Régimen Subsidiado para las personas víctimas en desplazamiento forzado. Las personas desplazadas que no se hayan afiliado antes a ninguna EPS-S deberán afiliarse de manera inicial a CAPRECOM, sin quitarle el derecho de traslado de EPS-S una vez se termine contrato. Si el municipio no tiene la oferta de CAPRECOM, el ente territorial informará la EPS-S en donde se debe hacer la afiliación inicial. La población desplazada afiliada a una EPS-S tiene derecho a continuar recibiendo los mismos servicios de salud al municipio al que llegue. Si la persona estaba afiliada al régimen contributivo y no puede seguir cotizando, tendrá prioridad para ser afiliada al Régimen Subsidiado. Para esto debe informar esta situación en el momento de la declaración de los hechos ante el Ministerio Público, con el fin de que los servidores públicos de las entidades de Salud establezcan contacto con funcionarios del municipio expulsor y se conozca hasta cuando esta vigente el contrato con la EPS-C. Si el contrato aún esta vigente, la persona desplazada debe reportar la novedad en su municipio de origen utilizando el fax, internet o autorizando a otra persona para que tramité la desafiliación, pues de lo contrario la afiliación al Régimen Subsidiado será anulada por multiafiliación y no podrá acceder a estos servicios.

5. Plan de beneficios

La población víctima del desplazamiento forzado una vez esté afiliada al Régimen Subsidiado tiene derecho a que su EPS-S le garantice el POS-S.

6. Servicios de salud La Ley estableció que los servicios para la población en situación de desplazamiento forzado se prestarán observando las disposiciones del SGSSS. La población desplazada puede recibir atención en: Puestos de Salud, Centros para acciones de prevención de la enfermedad y atención de la enfermedad (1er nivel). Para ser atendido por enfermedad de mayor gravedad debe ser remitido por la Instituciones de primer nivel a las Instituciones de segundo y tercer nivel .

4.1 ¿Cuáles son las responsabilidades de las Empresas Sociales del Estado con la población en situación de desplazamiento forzado? Las Empresas Sociales del Estado –ESES -, tradicionalmente llamadas hospitales públicos, son las responsables de atender con recursos que el Estado dispone de diferentes fuentes a la población en situación de desplazamiento forzado no asegurada, y que no tiene capacidad de pago.

Las ESES también pueden ser contratadas por las EPS-C y EPS-S para garantizar la prestación del servicio a sus afiliados, especialmente en lugares de difícil accesibilidad y en donde es muy costoso crear o construir y dotar nuevas instalaciones para este fin. 4.2. ¿Cómo accede al servicio de urgencias la población en situación de desplazamiento forzado? La población en situación de desplazamiento forzado tiene derecho a acceder al servicio de urgencias, y para esto las entidades prestadoras de salud no podrán exigir al usuario copia, fotocopias o autenticaciones de ningún documento. Estas entidades deberán verificar la identificación del usuario directamente en la base de datos provista por los responsables del pago. La verificación de derechos será posterior a la selección y clasificación del paciente que ingresa al servicio de urgencias y no podrá ser causa bajo ninguna circunstancia para posponer la atención inicial. Si se requiere una autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, la entidad responsable del pago deberá dar respuesta a la solicitud dentro de los siguientes términos: Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias, dentro de las dos horas siguientes al recibo de la solicitud. Para la atención de servicios adicionales, dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. Si la entidad responsable del pago no da una respuesta dentro del plazo establecido, se dará como autorizado el servicio y la persona deberá recibir la atención requerida 4.3. ¿Cómo accede a los servicios de salud la población en situación de desplazamiento forzado? La solicitud de servicios electivos ambulatorios u hospitalarios, se debe hacer en la IPS escogida dentro de la red de prestadores ofrecida por la EPS o entidades responsables del pago de los servicios. Si la EPS tiene establecido como requisito la autorización, ésta será diligenciada por el prestador de servicios de salud con destino a la entidad responsable del pago. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a los usuarios de las solicitudes de autorización de servicios electivos tanto ambulatorios como hospitalarios, dentro de los términos que tiene establecido el Ministerio de la Protección Social, sin que el trámite de la autorización pueda ser trasladado al usuario o su acudiente. 4.4. ¿Cuáles son los medicamentos a los que tiene derecho la población en situación de desplazamiento forzado?

Las personas en situación de desplazamiento afiliadas al Régimen Subsidiado de Salud tienen los mismos derechos y deberes de las demás personas afiliadas a éste régimen. En casos excepcionales en los cuales existe un riesgo inminente para la vida de la persona, y con el fin de garantizar el derecho a la vida, podrán formularse medicamentos no incluidos en el POS-S. Para eso es necesario que el Comité TécnicoCientífico de la EPS-S así lo apruebe. 4.5. ¿En qué consiste la atención psicosocial a la población víctima del desplazamiento forzado? El Estado ha diseñado estrategias con el fin de garantizar que se brinde articuladamente el apoyo, atención y acompañamiento psicosocial de todas las personas, familias y grupos o comunidades desplazadas para mejorar su capacidad de afrontamiento emocional, el fortalecimiento de redes y la respuesta ante las situaciones vividas. En el tema específico de salud, el POS-S y POS-C incluye acciones de atención psicosocial inicial por parte de las IPS, que hacen referencia a la prestación de servicios relacionados con el apoyo terapéutico y mental.

Recuadro 18. Derechos en salud de la población en situación de desplazamiento forzado. La población en situación de desplazamiento además de contar con los mismos derechos en salud que tienen los colombianos en el SGSSS, tienen derecho a: Ser registrado sólo o con su núcleo familiar en el RUPD. Recibir ayuda humanitaria en salud inmediatamente después del desplazamiento. Afiliarse al Régimen Subsidiado de Salud. La población indígena en situación de desplazamiento, también tiene derecho a recibir una atención que reconozca sus prácticas tradicionales en salud en el marco del sistema de seguridad social (atención diferencial en salud). Las personas desplazadas en situación de discapacidad además tienen derecho a beneficiarse de los programas y servicios de rehabilitación para la población con discapacidad no afiliada al Sistema de Seguridad Social o a la rehabilitación funcional si esta afiliada al SGSSS. Además tiene derecho a pertenecer a una red de apoyo a la discapacidad, bancos de ayudas técnicas y a participar en proyectos de rehabilitación con base comunitaria.

5. INFORMACIÓN CLAVE QUE EL COGESTOR SOCIAL DEBE TENER EN CUENTA La RED JUNTOS con la atención personalizada de los CGS busca que las familias y comunidades reconozcan sus potencialidades, afiancen sus vínculos, y adquieran o fortalezcan capacidades que le permitan salir de su situación de pobreza extrema.

En lo que se refiere a la dimensión específica de Salud los CGS ejercen un papel clave en la motivación, orientación y acompañamiento para que las Familias JUNTOS (SISBEN I y Desplazados): 1. Gestionen su afiliación al SGSSS (logro 13 de la dimensión salud). En este sentido es muy importante que el CGS: Les informe que tienen derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado de Salud. Identifique con ellos la ruta a seguir para afiliarse al SGSSS y los documentos que debe tener para la afiliación. Les indique cuáles son las EPS–S autorizadas en su localidad para que pueda escoger una de ellas. Les comunique cuando las autoridades locales asignan los subsidios en salud para que los potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado lleven a cabo el proceso de elección y afiliación a la EPS-S, en el municipio/departamento/distrito. Les recuerde que en el mismo acto en el que se firma el formato único de afiliación a la EPS-S, deben recibir los carné de afiliación, y Les aconseje que el día de la afiliación le soliciten a la EPS-S información sobre los contenidos del POS-S, la red de IPS contratada para la prestación de los servicios (hospitales, clínicas e instituciones de salud que tienen contrato con la EPS-S que escogió), los horarios de atención, y la fecha en que entra en vigencia la afiliación. 2. Accedan a intervenciones de promoción de la salud a las cuales tienen derecho en el marco del SGSSS (logro 14 de la dimensión salud). 3. Cuiden de la salud de todos sus integrantes, haciendo especial énfasis en los niños, niñas, mujeres embarazadas, ancianos(as) y personas con discapacidades y condiciones de salud que requieran mayor atención. 4. Pongan en práctica hábitos de vida saludables y lleven a cabo acciones de autocuidado de la salud que actúen como condiciones de prevención de la enfermedad, como por ejemplo: que realicen actividad física, que tengan hábitos de aseo personal, entre otros. 5. Utilicen los espacios de participación ciudadana para ayudar a controlar la prestación de los servicios de salud y denuncien aquellas situaciones en las que el derecho a la salud les sea vulnerado. El diálogo del CGS y la familia en las sesiones familiares debe ser de intercambio, particularmente en este tema en el cual todos tenemos ideas preconcebidas acerca de lo que es la salud o el tratamiento de enfermedades, y hemos vivido episodios de alteración del bienestar, causado por razones de salud. La claridad de la orientación a las Familias JUNTOS en esta temática está dada por la habilidad del CGS para compartir con ellas ese conocimiento. De esto depende que las orientaciones sean asumidas por los miembros del grupo y cada familia pueda actuar en consecuencia.

Por esta razón las preguntas que no puedan ser respondidas por el CGS, o que lo sean parcialmente, durante el desarrollo de las sesiones familiares, deberán ser investigadas por el CGS con los delegados municipales o en la Secretaría de Salud del municipio y deberán ser resueltas en el menor tiempo posible.

Recuadro 19. El Acuerdo de Corresponsabilidad en el marco de la Dimensión de Salud Las Familias JUNTOS que suscriben el Acuerdo de Corresponsabilidad se comprometen a mantener una disposición permanente para asumir cambios de actitud y comportamiento que garanticen el mejoramiento de sus condiciones de salud en lo individual, lo familiar y lo comunitario. Es decir, se comprometen a velar por la buena salud de todos los miembros de la familia, y a usar adecuamente los servicios de salud en colaboración con el resto de su comunidad. En este Acuerdo el Estado se compromete a garantizar que tengan acceso preferente solamente quienes cumplan con las condiciones para ello.

6. REFERENCIAS TECNICAS Y NORMATIVAS www.minproteccionsocial.gov.co CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA 1991: consagra en el artículo 49 el derecho a la salud pública definiéndola como un servicio público que garantice a todas las personas el acceso a la promoción y protección de la salud, entre las cuales está incluido el control epidemiológico. Además establece que la seguridad social en salud es un derecho irrenunciable de todos los habitantes y un servicio público obligatorio que se prestará bajo la coordinación y control del estado. LEY 100 DE DICIEMBRE 23 DE 1993. Por medio de la cual se reforma el Sistema Nacional de Salud y consagra las funciones asignadas a las Direcciones Municipales de Salud. RESOLUCIÓN 412 del 2000. En ella el Ministerio de la Protección Social define las actividades de Promoción y Prevención en el SGSSS. LEY 715 de 2001. Establece las competencias y recursos para el desarrollo del Municipio. En el artículo 44 se definió como competencia de los municipios establecer la situación de salud y propender por el mejoramiento de las condiciones determinantes de dicha situación. De igual forma, promover la coordinación, cooperación e integración funcional de los diferentes sectores para la formulación y ejecución de los planes, programas y proyectos en salud pública en su ámbito territorial. La realización de acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad que se complementa con el plan de atención básica. ACUERDO 244 de 2003 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Por medio del cual se definen la forma y las condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ACUERDO 304 DE 2005 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Por medio del cual se modifican el Acuerdo 244 de 2003 y se adoptan otras medidas. DECRETO 1043 de 2006. Por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. ACUERDO 331 DE 2006 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Por medio del cual se modifican parcialmente los artículos 7, 14, 63 y 65 del Acuerdos 244 de 2003. Priorización de población en situación de desplazamiento. ACUERDO 350 DE 2006 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Por medio del cual se incluye en el Plan Obligatorio de salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado la atención para la interrupción voluntaria del embarazo. Ley 1122 de 2007. Por la cual se reorganiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS. DECRETO 3039 DE 2007. Por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010. ACUERDO 228 de 2007 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Medicamentos en el Plan Obligatorio de Salud POS. Este Acuerdo ha sido actualizado con los Acuerdos 328 y 336. ACUERDO 356 DE 2007 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Por medio del cual se incluye una prestación en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen SubsidiadoSubsidio Pleno. ACUERDO 365 de 2007 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Por el cual se establecen disposiciones para el no cobro de copagos a poblaciones especiales en el Régimen Subsidiado. ACUERDO 380 DE 2007 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Por medio del cual se incluye en el Plan Obligatorio de salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado los medicamentos anticonceptivos hormonales y el condón masculino. RESOLUCION 425 DE 2008. Por la cual se define la metodología para la elaboración, ejecución, seguimiento, evaluación y control del Plan de Salud Territorial y las acciones que integran el Plan de Salud Pública de intervenciones colectivas, a cargo de las entidades territoriales. ACUERDO 379 DE 2008 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2008. ACUERDO 03 DE 2009 de la Comisión de Regulación en Salud CRES mediante el cual se actualiza el Plan Obligatorio de Salud. ACUERDO 04 DE 2009 de la Comisión de Regulación en Salud CRES mediante el cual se da cumplimiento a la orden 21 de la Sentencia T760 de la Corte Constitucional sobre la unificación del POS de los niños y las niñas.

ACUERDO 08 DE 2009 la Comisión de Regulación en Salud CRES mediante el cual se aclaran y se actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado ACUERDO 415 DEL 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Mediante el cual se modifica la operación del Régimen Subsidiado.

NOTAS DEL COGESTOR SOCIAL Invitación a incluir información local relevante para que las Familias JUNTOS alcancen los logros básicos en salud.