104256 by UNIGIS América Latina

Master Thesis ǀ Tesis de Maestría submitted within the UNIGIS MSc programme presentada para el Programa UNIGIS MSc at/en

Interfaculty Department of Geoinformatics- Z_GIS Departamento de Geomática – Z_GIS University of Salzburg ǀ Universidad de Salzburg

Evaluación de la cobertura de la Infraestructura de Salud en la Costa Norte de la Provincia de Manabí, Ecuador

Evaluation of Healthcare Infrastructure accessibility in the North of Manabi Province in Ecuador

by/por

Esteban Mauricio Carpio Suárez 01522968 A thesis submitted in partial fulfilment of the requirements of the degree of Master of Science (Geographical Information Science & Systems) – MSc (GIS)

Quito - Ecuador, 6 de Diciembre de 2018

Compromiso de Ciencia

Por medio del presente documento, incluyendo mi firma personal certifico y aseguro que mi tesis es completamente el resultado de mi propio trabajo. He citado todas las fuentes que he usado en mi tesis y en todos los casos he indicado su origen.

Quito, 6 de Diciembre de 2018

AGRADECIMIENTOS Agradezco el desarrollo de esta investigación a Dios, por darme la oportunidad de seguir formándome profesionalmente. A UNIGIS, por las herramientas que me ha brindado para poder lograr este objetivo y culminar con éxitos este reto académico. Agradezco a la Dra. Diana Contreras por su constancia, su paciencia y su dedicación en la supervisión de todas las fases de esta investigación. A mi familia y amigos por la paciencia y por el tiempo a ellos quitado para la culminación de esta investigación.

DEDICATORIA A Dios, a mi familia y amigos

RESUMEN

El Ecuador es un país expuesto históricamente, por su ubicación geográfica y características geológicas, a eventos sísmicos y las pérdidas han sido cuantiosas debido a la ocurrencia de estos eventos. El terremoto ocurrido el 16 de abril de 2016, cuyo epicentro se ubicó en el norte de la provincia de Manabí, afectando a las poblaciones de Jama, Pedernales y Canoa (área de estudio de esta investigación); además de causar pérdidas humanas y materiales, reveló que la infraestructura para la respuesta a emergencias del país como centros de reserva, albergues, centros de salud, hospitales, estaciones de bomberos, y de policía no están preparados. Los servicios de emergencia y dependencias gubernamentales no han tomado en consideración los registros históricos de eventos sísmicos para priorizar y optimizar la ubicación de la infraestructura para la respuesta a emergencias con el fin de disminuir los tiempos de respuesta en los sitios con mayor vulnerabilidad. En esta investigación, se utilizaron varias metodologías aplicadas en estudios previos para la determinación de la cobertura y accesibilidad. La metodología desarrollada en esta investigación a partir de las metodologías consultadas de estudios previos permitió establecer criterios tanto de cobertura como de accesibilidad, y su posterior evaluación ponderada para la evaluación final. Los indicadores utilizados para determinar la cobertura fueron el cálculo de áreas de servicio a través de polígonos de Thiessen y de la disponibilidad de acuerdo con el número de establecimientos por cada 10,000 habitantes. Los criterios de accesibilidad diseñados apuntaron principalmente a la determinación de las distancias lineales (euclidianas) hacia los establecimientos de salud y los tiempos de desplazamiento caminando. También se calculó el tiempo de desplazamiento desde los asentamientos humanos hasta el camino y carretera más cercano. El resultado de la valoración ponderada, que permitió combinar todos estos criterios y obtener un índice de accesibilidad por cantón, puede ser extrapolado a las poblaciones de interés determinadas en el área de estudio. Por último, se realizó la comparación de ubicación de los establecimientos de salud nivel 2 disponibles con la zonificación de riesgo sísmico establecida en la legislación vigente y con las concentraciones de sismos mayores a 4.5 en cualquier escala obtenida del USGS, donde se puede observar que los tres cantones del área de estudio tienen la mayor concentración sísmica de la provincia y la menor disponibilidad de establecimientos de salud nivel 2. Los resultados arrojaron adicionalmente que los cantones de Jama y Pedernales tienen un índice bajo de accesibilidad a establecimientos de salud. Tanto en el cálculo de distancia euclidiana como en la evaluación ponderada de accesibilidad se obtuvieron bajos valores de cobertura y accesibilidad a establecimientos de salud, en especial a los de nivel 2 que son los que cuentan con mayor capacidad de atención y mayores recursos necesarios para la atención cotidiana y de emergencia. En el caso de Canoa se obtiene un grado de accesibilidad mayor debido a su mayor cercanía con establecimientos de salud nivel 2 de la Provincia, de todas maneras, puede haber un incremento de la cobertura y accesibilidad mediante la ubicación de un nuevo establecimiento de salud nivel 2 en los cantones indicados (San Vicente, Jama y Pedernales). Los cantones dentro de la zona de estudio (San Vicente, Jama y Pedernales) no disponen de establecimientos de salud nivel 2, y de los tres, los cantones de Jama y Pedernales se encuentran entre los índices más bajos del indicador de accesibilidad por distancia hacia establecimientos de salud nivel 2. De las tres ciudades de interés, Canoa tiene el mejor índice de accesibilidad debido a su mayor cercanía a establecimientos de salud nivel 2 de otros cantones. Estos resultados llevan a plantear la necesidad de nuevos establecimientos en la zona de estudio que cubran la demanda de la zona de estudio tanto en la vida cotidiana como ante un posible nuevo evento sísmico de magnitud.

Palabras claves: Sismos, respuesta a emergencia, infraestructura de salud, accesibilidad, cobertura. 5

ABSTRACT Ecuador historically has been exposed to the occurrence of major earthquakes, and the records show that the losses after these events have been very significant. The earthquake recorded on April 16th, 2016; whose epicenter was located in the north of Manabi Province, affecting Jama, Pedernales and Canoa towns (which are included within the study area of this research); exposed that the emergency response services in ground zero; such as shelters, healthcare establishments, hospitals, fire stations, police stations were not prepared to act and respond to all the outcomes of this event. The emergency response services have not analyzed the historical records of spatial and magnitude of seismic events in order to prioritize and optimize the location of emergency response services and infrastructure in order to reduce the response time in most vulnerable locations. This research combines several methodologies gathered from previous accessibility assessment studies to evaluate the accessibility to health services in the study area. Coverage and accessibility indicators were defined to create a weighted overlay analysis combining all defined indicators. Coverage indicators that were used for this research were catchment areas (through Thiessen polygons) and availability regarding the health establishment number for each 10,000 potential users. The accessibility indicators used were Euclidean distance from each town to each level two health establishment, distance to road network (both from towns as well as from level two health establishments) and walking time needed to access the closest available road network. The weighted overlay allowed to combine all these indicators and obtain an accessibility index that could be defined to each province canton, and therefore, to the three towns of interest in this research. Finally, a comparison was made from level two health establishment locations and legally defined seismic risk zones. Furthermore, these locations were compared with the seismic density of earthquakes above 4.5 in any scale retrieved from the USGS earthquake catalogue, where results showed that the three cantons within the scope of this research (San Vicente, Jama and Pedernales) have the highest seismic concentration and the lowest accessibility to level two healthcare facilities. The results from this research show that the Jama and Pedernales cantons (where the three towns within the scope of this research are located) have a low accessibility index to healthcare establishments. Coverage and accessibility indicators were found to be low for the three towns of interest, especially when determining coverage and accessibility to level two healthcare facilities, which have the resources, both human and material to properly respond after a seismic event. Comparing all three evaluated towns, Canoa has the highest coverage and accessibility index, because its location is the nearest to other Province's level two healthcare facilities. These results lead us to propose the need of new healthcare facilities within the study area in order to fulfil the daily demand and the demand considering a new important seismic event. Key words: Earthquake, emergency response, health facilities, accessibility, coverage.

TABLA DE CONTENIDO 1.

INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 12

1.1. ANTECEDENTES ................................................................................................... 12 1.2. OBJETIVOS Y PREGUNTAS DE INVESTIGACION ..................................................... 14 1.2.1. Objetivo General .............................................................................................. 14 1.2.2. Objetivos Específicos ........................................................................................ 14 1.2.3. Preguntas de Investigación .............................................................................. 15 1.3. HIPOTESIS ........................................................................................................... 15 1.4. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 15 1.5. ALCANCE ............................................................................................................. 18

REVISION DE LITERATURA ................................................................................ 20

METODOLOGÍA ................................................................................................ 60 3.1. PRESENTACIÓN DEL ÁREA DE ESTUDIO ........................................................... 60 3.2. JUSTIFICACIÓN DE LA METODOLOGÍA ............................................................. 62 3.2.1. Recolección de datos de fuentes oficiales ........................................................ 62 3.2.2. Cálculo de áreas de servicio ............................................................................. 63 3.2.3. Cálculo de criterios de accesibilidad y cobertura ............................................. 63 3.2.4. Normalización de criterios ............................................................................... 65 3.2.5. Interpolación espacial de datos ........................................................................ 65 3.2.6. Evaluación ponderada de accesibilidad ........................................................... 66 3.3. RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................................................. 66 3.4. RELACIÓN DE EVENTOS SÍSMICOS DE LA ZONA DE ESTUDIO ............................ 67 3.5. CÁLCULO DE ÁREAS DE SERVICIO .................................................................... 69 3.6. CÁLCULO DE CRITERIOS DE ACCESIBILIDAD Y COBERTURA .............................. 69 3.6.1. Disponibilidad de Servicios de Salud (Nivel 1 y 2) ............................................ 70 3.6.2. Disponibilidad de Servicios de Salud (Nivel 2) .................................................. 70 3.6.3. Distancia de Servicios de Salud (Nivel 2) .......................................................... 71 3.6.4. Distancia de Establecimientos de Salud a Carreteras (Nivel 2) ........................ 71 3.6.5. Distancia de Establecimientos de Salud a Carreteras (Nivel 1 y 2) ................... 71 3.6.6. Distancia de Establecimientos de Salud a Caminos (Nivel 1 y 2) ...................... 72 3.6.7. Generación de indicadores clasificados ........................................................... 72 3.6.8. Tiempo de Desplazamiento (sin vehículo) a la carretera más cercana ............ 73 3.6.9. Distancia Lineal (Euclidiana) de Poblaciones a Establecimientos de Salud ...... 74 3.6.10. Evaluación Ponderada de Accesibilidad ........................................................... 76

RESULTADOS Y DISCUSION ............................................................................... 78 4.1. RESULTADOS ................................................................................................... 78 4.1.1. Cálculo de distancia lineal (euclidiana) ............................................................ 78 4.1.2. Cálculo de áreas de servicio ............................................................................. 87 4.1.3. Cálculo de criterio indicadores ......................................................................... 89 4.1.4. Evaluación ponderada de accesibilidad ........................................................... 99 4.1.5. Ubicación de establecimientos y concentración sísmica ............................... 100 4.2. DISCUSIÓN .................................................................................................... 101

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................... 109

REFERENCIAS ................................................................................................. 114

2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

ANTECEDENTES SÍSMICOS EN LA PROVINCIA DE MANABÍ ............................................ 20 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LA PROVINCIA DE MANABÍ ..................................... 27 MARCO METODOLÓGICO ............................................................................................ 31 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ................................................................................... 56

ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Infraestructura de salud afectada en la zona de estudio. ............................... 19 Figura 2. Mapa de intensidades macrosísmicas ............................................................. 22 Figura 3. Mapa de epicentros de sismicidad superficial ................................................. 22 Figura 4. Mapa de máximas intensidades macrosísmicas en escala ESI-2007 ............... 23 Figura 5. Mapa de peligrosidad sísmica del Ecuador ..................................................... 24 Figura 6. Mapa de Densidad Sísmica .............................................................................. 26 Figura 7. Establecimientos de salud nivel 1. ................................................................... 29 Figura 8. Establecimientos de salud nivel 2. ................................................................... 30 Figura 9. Resultado del uso de la extensión ................................................................... 45 Figura 10. Nivel de accesibilidad por poblado y accesibilidad estimada mediante IDW 49 Figura 11. Tiempo de traslado calculado en AccesMod© .............................................. 50 Figura 12. Accesibilidad por poblado e índice de accesibilidad del área de estudio ...... 51 Figura 13. Evaluación de accesibilidad a establecimientos de salud en Indiana. ........... 52 Figura 14. Modelo de cálculo de costos de viaje o desplazamiento. ............................. 54 Figura 15. Costos de viaje o desplazamiento ................................................................. 55 Figura 16. Comparación de distancias euclidianas y distancias ponderadas ................. 55 Figura 17. Evaluación de accesibilidad a servicios de salud en Bután. ........................... 56 Figura 18. Ubicación geográfica de la Provincia de Manabí .......................................... 61 Figura 19. Flujograma metodológico implementado .................................................... 62 Figura 20. Zonificación de Amenaza Sísmica en el Ecuador .......................................... 68 Figura 21. Ubicación de establecimientos de acuerdo a zonificación sísmica. .............. 85 Figura 22. Red de distancias de poblaciones a establecimientos de salud nivel 2. ........ 86 Figura 23. Resultados de Áreas de Servicio de establecimientos de salud Nivel 1 y 2. . 87 Figura 24. Áreas de Servicio de establecimientos de salud nivel 2 ............................... 88 Figura 25. Disponibilidad de establecimientos de salud. .............................................. 90 Figura 26. Disponibilidad de establecimientos nivel 2 (por cada 10,000 habitantes). .. 91 Figura 27. Distancia de establecimientos nivel 1 y 2 a caminos. ................................... 93 Figura 28. Distancia a establecimientos nivel 1 y 2 a carreteras. .................................. 94 Figura 29. Distancia de establecimientos nivel 2 a carreteras. ...................................... 95 Figura 30. Distancia de cantones a establecimientos nivel 2. ....................................... 97 Figura 31. Tiempo de desplazamiento a carretera más cercana. .................................. 98 Figura 32. Evaluación ponderada de accesibilidad. ....................................................... 99 Figura 33. Comparación de ubicación y concentración sísmica .................................. 100 Figura 34. Nuevos establecimientos de salud planificados. ......................................... 108

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Establecimientos de salud afectados en el terremoto.………………….……………….17 Tabla 2 Velocidades promedio por tipo de vía……………………………………………………………59 Tabla 3 Criterios propuestos y su procedencia bibliográfica ………………………..…………….65 Tabla 4 Fuentes de coberturas utilizadas para la evaluación de accesibilidad…………….67 Tabla 5 Ponderación de criterio indicadores………………………………………………………………76 Tabla 6 Resultados estadísticos de distancias euclidianas………………………………………….78 Tabla 7 Quintiles de Distancia Euclidiana……………………………………………………………………79 Tabla 8 Distancias lineales a establecimientos de salud nivel 2 desde Canoa……………..80 Tabla 9 Distancias lineales a establecimientos de salud nivel 2 desde Jama……………….81 Tabla 10 Distancias lineales a establecimientos de salud nivel 2 desde Pedernales………82 Tabla 11 Ubicación de poblaciones de interés por promedio de distancia euclidiana…83 Tabla 12 Hospitales más cercanos a poblaciones de interés del estudio……………………..83

ÍNDICE DE ECUACIONES Ecuación 1. Costo acumulado tiempo/distancia ............................................................ 31 Ecuación 2. Factor de Ponderación ................................................................................ 32 Ecuación 3. Probabilidad de cierre de vías ..................................................................... 34 Ecuación 4. Capacidad del establecimiento. .................................................................. 34 Ecuación 5. GLM Logístico .............................................................................................. 37 Ecuación 6. Variables dependientes .............................................................................. 37 Ecuación 7. Accesibilidad a hospitales ........................................................................... 38 Ecuación 8. Modelos GWR ............................................................................................. 40 Ecuación 9. Médicos disponibles .................................................................................... 47 Ecuación 10. Distancia al establecimiento más cercano ................................................ 47 Ecuación 11. Tiempo de desplazamiento a pie. ............................................................. 48 Ecuación 12. Tiempo de desplazamiento en vehículos .................................................. 48 Ecuación 13. Establecimientos de Salud disponibles por habitantes por cantón .......... 70 Ecuación 14. Establecimientos de nivel 2 por habitantes por cantón ............................ 70 Ecuación 15. Ponderación de velocidad por pendiente ................................................. 73 Ecuación 16. Cálculo de tiempo de desplazamiento a la carretera más cercana ........... 74 Ecuación 17. Evaluación Ponderada de Accesibilidad por Cantón ................................. 77

ACRÓNIMOS AIC COE CIA CICA DEM ESI FFAA GLM GWR IDW IGM IESS INEC INEN MSP MTOP NHS OEA OMS OPS SENPLADES SAM SNGR SNI USGS

Akaike Information Criterion. Comité de Operativo de Emergencias. Cross-Impact Analysis. Índice Compuesto de Accesibilidad Crítica. Digital Elevation Model. Environmental Seismic Intensity Fuerzas Armadas Ecuatorianas. Modelos de Regresión Linear General. Regresión Geográficamente Ponderada. Inverse Distance Weight. Instituto Geográfico Militar. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Instituto Ecuatoriano de Normalización. Ministerio de Salud Pública. Ministerio de Transporte y Obras Públicas. National Health Service. Organización de Estados Americanos. Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo. Spatial Accessibility Measure Secretaría Nacional de Gestión de Riesgos. Sistema Nacional de Información. United States Geologycal Survey.

1. INTRODUCCIÓN

1.1. ANTECEDENTES El terremoto por el cual se motiva este estudio se presentó el sábado 16 de abril del 2016, aproximadamente a las 19h00 (tiempo local UTC-5) y su epicentro fue ubicado en la frontera de las provincias de Manabí y Esmeraldas del Ecuador, donde se encuentran las poblaciones de Pedernales, Jama, Canoa y Muisne. El Ecuador es un país expuesto históricamente, por su ubicación geográfica y características geológica, a eventos sísmicos y las pérdidas han sido cuantiosas debido a la ocurrencia de estos eventos. El terremoto del sábado 16 de abril del 2016 además de causar pérdidas humanas y materiales reveló que la infraestructura para la respuesta a emergencias del país como centros de salud, hospitales, estaciones de bomberos, de policía, centros de reserva y albergues, no está preparada. Si bien está científicamente comprobado que estos eventos son totalmente impredecibles tanto en ocurrencia como en magnitud, los servicios de emergencia y dependencias gubernamentales no han tomado en consideración las tendencias de los registros históricos de eventos sísmicos para priorizar y optimizar la ubicación de la infraestructura para la respuesta a emergencias con el objeto de disminuir los tiempos de respuesta en los sitios con mayor vulnerabilidad. En cifras oficiales proporcionadas por el Gobierno Ecuatoriano (El Telégrafo, 2016), se registraron 671 personas fallecidas, 8,690 personas damnificadas que requirieron de albergues temporales luego que sus viviendas fueran destruidas y 113 personas rescatadas con vida. 12

El primer informe de situación, emitido por la Secretaría Nacional de Gestión de Riesgos (SNGR, 2016a) tres horas posteriores al evento sísmico, indicó que posterior a la primera evaluación de afectación a los servicios de emergencia, los centros de salud en la Provincia de Esmeraldas se encontraban funcionando con limitaciones por sobredemanda. No se disponían en aquel momento datos de evaluación de la infraestructura de salud en la Provincia de Manabí, y en la Provincia de Guayas se reportó que el personal y pacientes del Hospital del Niño fueron evacuados hacia los exteriores por los daños generados al edificio luego del terremoto. Las acciones de respuesta registradas en este primer informe incluyeron la activación del Comité de Organización de Emergencias (COE) de Salud y se puso en estado de alerta a los Hospitales Pablo Arturo Suárez, Eugenio Espejo, Hospital de Calderón, Hospital Nueva Aurora, Hospital del Adulto Mayor (todos ellos en la Ciudad de Quito, a 6 horas vía terrestre del epicentro del terremoto y 40 minutos vía aérea). Adicionalmente se movilizaron 30 ambulancias del Ministerio de Salud Pública, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y Cruz Roja Ecuatoriana desde varios puntos del país (SNGR, 2016b). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2016a) en su reporte de situación emitido el 17 de abril, 12 horas posterior al evento sísmico, reportó 1,577 heridos e indicó respecto a los centros de salud evaluados que: -

El Hospital Verdi Cevallos en el Cantón Portoviejo se encontraba congestionado por aumento en la demanda de atención de emergencia, además presentó daños estructurales y se encontraba funcionando parcialmente.

El Hospital de Chone presentaba un colapso estructural y los pacientes fueron evacuados a otras unidades de salud.

El Hospital del IESS en Manta reportó colapso de varios pisos.

La OPS (2016a) indicó también en su informe: “El país tiene capacidad de respuesta y las principales ciudades se encuentran operativas y con capacidad de apoyo” (p.1). En el mismo informe se reportó el traslado del Hospital Móvil “2” desde la ciudad de Ambato a Portoviejo, con 96 funcionarios y todos los servicios de salud (tiempo de 8 a 10 horas de desplazamiento terrestre). Así mismo se desplegó el Hospital Móvil Quirúrgico de las Fuerzas Armadas Ecuatorianas (FFAA) desde Riobamba a Pedernales (igual tiempo de desplazamiento) (OPS, 2016a). Dentro de las principales necesidades reportadas por la OPS se indicaba en el informe la necesidad de trasladar los pacientes a centros de atención en otras ciudades principales, debido a la dificultad de acceso y la afectación de algunas instalaciones de salud en el área afectada.

1.2. OBJETIVOS Y PREGUNTAS DE INVESTIGACION 1.2.1.

Objetivo General

Evaluar la cobertura de la infraestructura de Salud para la respuesta a la emergencia disponible en las ciudades de Pedernales, Jama y Canoa, provincia de Manabí, Ecuador. 1.2.2.

Objetivos Específicos

Establecer la ubicación de los servicios de salud para la atención de la emergencia en las ciudades de Pedernales, Jama y Canoa.

Establecer la cobertura de los servicios de salud para la atención de la emergencia en las ciudades Pedernales, Jama y Canoa.

Establecer el tiempo de desplazamiento de los habitantes a los servicios de salud que cubren las ciudades Pedernales, Jama y Canoa.

1.2.3.

Preguntas de Investigación

¿Dónde se encuentran ubicados los establecimientos de salud en las ciudades de Pedernales, Jama y Canoa?

¿Cuál es la cobertura de los servicios de salud para la atención de la emergencia en las ciudades de Perdernales, Jama y Canoa?

¿Cuál es el tiempo de respuesta de los establecimientos de salud en las ciudades de Pedernales, Jama y Canoa?

1.3. HIPOTESIS El área de servicio de la infraestructura de Salud para la atención de la emergencia disponible en la costa norte de la provincia de Manabí (Pedernales, Jama y Canoa) no cubre las necesidades de la población de estas ciudades.

1.4. JUSTIFICACIÓN Durante el último terremoto se pudo evidenciar la ausencia de servicios de emergencia que cubrieran las zonas más vulnerables y de mayor actividad sísmica, lo que denota una falta de planificación en función de los registros históricos de sismicidad en el país. El Informe de Situación No.51 de la Secretaría Nacional de Gestión de Riesgos (SNGR, 2016c) indicó que dos semanas después del evento sísmico del 16 de abril, se registraron 30,073 atenciones en centros de salud, de los cuales 4,605 corresponden a personas heridas y lesionadas. Adicionalmente se reportan los siguientes establecimientos de salud como inoperativos en la Provincia de Manabí:

Centro de Salud La Mocora

Hospital General de Chone

Hospital General de Manta (SNGR, 2016c)

En contraste, el Reporte de Situación No. 5 (OPS, 2016b), registra 7,015 personas atendidas en centros de salud por lesiones y heridas y 25 establecimientos de salud afectados. En la evaluación del estado de la red de servicios, la OPS registra 25 establecimientos de salud afectados, entre los cuales se cuentan 10 hospitales y 15 centros de salud, tanto del Ministerio de Salud Pública como del IESS. Se muestra en la Tabla 1 los resultados de evaluación de infraestructura de los establecimientos de salud (OPS, 2016b): Provincia

Cantón

Tipo de

Nombre

Institución

Establecimiento Esmeraldas

Muisne

Hospital

Daño

Condición

Probable Carlos del

MSP

Mayor

Inoperativo

Pozo Melga Esmeraldas

Rioverde

Centro de Salud

Resbalón

MSP

Menor

Operativo

Esmeraldas

Rioverde

Centro de Salud

Valdez

MSP

Menor

Operativo

Esmeraldas

Rioverde

Centro de Salud

Frutillo

MSP

Mayor

Inoperativo

Esmeraldas

Rioverde

Hospital

Rocafuerte

MSP

Menor

Operativo

Esmeraldas

Rioverde

Centro de Salud

Pueblito

MSP

Menor

Inoperativo

Manabí

Bahía de

Hospital

Bahía de

IESS

Mayor

Inoperativo

MSP

Mayor

Inoperativo

MSP

Menor

Operativo

MSP

Mayor

Inoperativo

Caráquez Manabí

Bahía de

Caráquez Hospital

Caráquez Manabí

Bolívar

Miguel Alcívar

Hospital

Básico de la Calceta

Manabí

Chone

Hospital

Napoleón Dávila Córdoba

Manabí

Flavio

Hospital

Flavio Alfaro

MSP

Mayor

Inoperativo

Centro de Salud

Jama

MSP

Mayor

Inoperativo

Alfaro Manabí

Jama

Manabí

Jama

Centro de Salud

La Concordia

MSP

Menor

Operativo

tipo C Manabí

Manta

Hospital

Manta

IESS

Mayor

Inoperativo

Manabí

Manta

Hospital

Rodríguez

MSP

Mayor

Inoperativo

MSP

Mayor

Inoperativo

Zambrano Manabí

Portoviejo

Centro de Salud

Los Ángeles de Colón

Manabí

Portoviejo

Centro de Salud

Portoviejo

MSP

Menor

Operativo

Manabí

Portoviejo

Centro de Salud

Nuevo

MSP

Mayor

Inoperativo

MSP

Menor

Inoperativo

MSP

Menor

Inoperativo

Portoviejo Manabí

Portoviejo

Centro de Salud

Andrés de Vera

Manabí

Portoviejo

Hospital

Verdi Zevallos

Manabí

Tosagua

Centro de Salud

Tosagua

MSP

Mayor

Operativo

Manabí

Tosagua

Centro de Salud

Bachillero

MSP

Menor

Operativo

Manabí

Tosagua

Centro de Salud

La Estancia

MSP

Menor

Operativo

Manabí

Tosagua

Centro de Salud

Cerro Verde

MSP

Menor

Operativo

Tabla 1 Establecimientos de salud afectados en el terremoto (OPS, 2016b). Dentro de las necesidades reportadas por la OPS (2016b) se detallan entre las más importantes las siguientes: -

Se requiere recuperar la capacidad de atención en la red hospitalaria en los 25 establecimientos mediante la implementación de estrategias temporales de reparación y adecuación.

Reforzar el sistema de referencia y contra-referencia de pacientes, priorizando la red de atención primaria.

Esta investigación apunta a establecer mediante métodos de estadística espacial y de análisis de redes la accesibilidad de las tres ciudades más afectadas en el último terremoto a servicios de emergencia (de atención médica), así como su área de servicio

con base en factores de distancia (tanto temporal y espacial), como en cuanto a capacidad de los servicios de emergencia y de su categoría.

1.5. ALCANCE Esta investigación busca evidenciar y proponer una solución a los problemas de cobertura de la infraestructura de salud para la respuesta a las emergencias en las zonas de mayor vulnerabilidad a eventos sísmicos de consideración. Para lograr este objetivo, es necesario establecer la accesibilidad a servicios de emergencia de salud en las ciudades de Pedernales, Jama y Canoa; las más afectadas por el terremoto del 16 de abril de 2016 dentro de la Provincia de Manabí. La zona de principal afectación definida en el alcance de esta investigación (norte de la Provincia de Manabí) no cuenta con centros de salud de nivel 2 para la atención de sus habitantes en este tipo de emergencias. Este estudio es de escala regional, incluyendo datos y análisis en toda la extensión de la Provincia de Manabí, sin embargo, esta investigación pone énfasis en su zona norte, donde se encuentran las tres poblaciones más afectadas en el terremoto del 16 de abril de 2016. Las entidades que se pueden beneficiar de los resultados de esta investigación son específicamente entidades gubernamentales de planificación, tal como la Secretaría de Planificación y Desarrollo (SENPLADES), la SNGR, el Ministerio de Salud Pública (MSP), y los gobiernos locales (Prefectura de Manabí, Municipios). También pueden beneficiarse de los resultados de esta investigación organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS). El beneficio que se obtendrá producto de esta investigación será principalmente la conclusión de si es necesario dotar de más establecimientos de salud, sobre todo de nivel 2 en la zona de estudio, basado en un fundamento geo estadístico. Adicionalmente se creará un precedente en cuanto al análisis de la distribución espacial de equipamientos para la respuesta a emergencias en el país. La zona afectada y la infraestructura de salud afectada se presentan en la Figura 1 en la siguiente página. 18

Figura 1. Infraestructura de salud afectada en la zona de estudio. (OPS, 2016c)

2. REVISION DE LITERATURA

2.1. ANTECEDENTES SÍSMICOS EN LA PROVINCIA DE MANABÍ La provincia de Manabí es una de las veinte y cuatro divisiones administrativas que actualmente conforman la República del Ecuador. De acuerdo al censo realizado por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC, 2012) se registran 1,369,780 habitantes siendo la sexta provincia más poblada del país y la cuarta más poblada en la región costa de acuerdo a datos de la misma institución (INEC, 2012). La Provincia se encuentra ubicada geográficamente en la zona centro noroccidental del país y tiene un perfil costanero que comprende 350 kilómetros de longitud (Gobierno Provincial de Manabí, 2016). Manabí se encuentra frente a la zona de subducción de las placas Nazca y Sudamericana, que se estima comprenda una longitud de 576 kilómetros a 756 kilómetros en la costa del Ecuador, si se toma en cuenta la geodinámica de subducción desde la costa norte del Perú que alcanza la parte sur andina del Ecuador, de acuerdo a Chunga, Aguiar Falconí, Quiñónez, Zambrano (2015). De acuerdo al estudio presentado por Egred (1975), Manabí se encuentra en la categoría VII y VIII dentro del mapa de intensidades macrosísmicas propuesto en dicha investigación. En la Figura 2 se muestra la ubicación del perfil costanero del Ecuador, concentrado en las Provincias de Manabí, Guayas y Santa Elena.

Ortiz (2013) elaboró un mapa de peligrosidad sísmica de Ecuador. En la Figura 3 se muestra un mapa de epicentros de sismicidad superficial (<40km) donde se observa que muchos de los eventos de la zona costa se ubican en la parte norte de la Provincia de Manabí. En otro estudio presentado por Chunga, Martillo, Pazmiño, Quiñónez, Huamán (2013), se estimaron los niveles máximos de sismicidad para el Litoral Ecuatoriano. En la Figura 4 se puede observar que en la Provincia de Manabí se encuentran los eventos macrosísmicos de mayor intensidad aplicando la escala Environmental Seismic Intensity (ESI)-2007 (Chunga et al., 2013).

Figura 2. Mapa de intensidades macrosĂsmicas (Egred, 1975)

Figura 3. Mapa de epicentros de sismicidad superficial (Ortiz, 2013) 22

Figura 4. Mapa de mĂĄximas intensidades macrosĂsmicas en escala ESI-2007 (Chunga et al., 2013)

A continuación, se muestra en la Figura 5 el mapa de peligrosidad sísmica, elaborado por Ortiz (2013), donde se observa que las áreas costeras más cercanas a la subducción son las que mayor peligro sísmico reflejan. De acuerdo a Ortiz (2013), los valores de aceleración en la ciudad de Manta (Provincia de Manabí) puede llegar a ser de 750 gales y cercano a los 625 gales en el límite norte de la Provincia.

Figura 5. Mapa de peligrosidad sísmica del Ecuador (Ortiz, 2013) Según datos obtenidos del catálogo de sismos del United States Geologycal Survey (USGS, 2018), desde 1990 hasta el 2018 se han registrado 1,348 sismos en el área que comprende el Ecuador continental, la frontera norte con Colombia y la frontera sur con el Perú. 24

En la Figura 6 se indica la densidad de ocurrencia de sismos en el Ecuador continental, así como la interpolación de intensidades de los sismos registrados de acuerdo con los datos obtenidos del USGS (2018). Claramente se puede observar que en la Provincia de Manabí se encuentra una importante cantidad de sismos registrados desde 1990. En la misma Figura se muestra la interpolación de las intensidades de los sismos registrados por el USGS (2018), se observa que en la zona centro norte de la Provincia de Manabí, se han presentado varios los sismos con mayor intensidad registrados en Ecuador continental desde 1990.

Figura 6. Mapa de Densidad SĂsmica

2.2. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LA PROVINCIA DE MANABÍ El Ministerio de Salud Pública en el 2015, mediante Acuerdo Ministerial 5215 expedido en el Registro Oficial Suplemento 428 del 30 de enero de 2015, establece la tipología para homologar los establecimientos de salud de la siguiente manera (MSP, 2015a): Primer Nivel de Atención: Son los más cercanos a la población y coordinan el flujo del usuario dentro del sistema de salud. Brindan atención de urgencia y emergencia de acuerdo a su capacidad y garantizan una referencia, derivación, contra referencia y referencia inversa adecuada. Se clasifican en (MSP, 2015a): -

Puestos de Salud

Consultorio General

Centro de Salud A

Centro de Salud B

Centro de Salud C

Segundo Nivel de Atención: Corresponde a establecimientos que prestan servicios de atención ambulatoria especializada y hospitalización. Se brinda también cirugía ambulatoria y el centro clínico quirúrgico ambulatorio (Hospital del Día). Se clasifican en (MSP, 2015a): -

Consultorio de Especialidades Clínicas

Centro de Especialidades

Centro Clínico-Quirúrgico ambulatorio (Hospital del día)

Hospital Básico

Hospital General

Tercer Nivel de Atención: El tercer nivel corresponde a los establecimientos que restan servicios ambulatorios y hospitalarios de especialidad, son de referencia nacional, resuelven problemas de salud de alta complejidad pudiendo incluso ejecutar trasplantes. Se clasifican en (MSP, 2015a): 27

Centro Especializado

Hospital Especializado

Hospital de Especialidades

Los Servicios de Atención de Salud Móvil son los servicios brindados mediante vehículos sanitarios especiales con el componente de talento humano específico y el equipamiento correspondiente, se divide en (MSP, 2015a): -

Unidades Móviles Generales

Unidades Móviles Quirúrgicas

Hospital Móvil

De acuerdo al Geoportal del Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP, 2015b), en la Zona 4 correspondiente a las Provincias de Santo Domingo de los Tsáchilas y Manabí, se cuentan con 439 establecimientos de salud, de los cuales 401 son de Nivel 1, 29 de Nivel 2, 2 de Nivel 3 y 7 Servicios de Atención de Salud Móvil. De estos 29 establecimientos de Nivel 2, 10 son Hospitales Básicos, 8 Hospitales Generales, 4 son Centros de Atención Ambulatoria y 7 son Clínicas Privadas. Se registran en los datos del Ministerio de Salud Pública 2 establecimientos de salud Nivel 3, sin embargo, ambos son Centros de Rehabilitación (Centro de Rehabilitación Integral Especializado Portoviejo #3 y Centro Especializado de Tratamiento a Personas con Consumo Problemático de Alcohol y Otras Drogas) (MSP, 2015b). De los 7 establecimientos de Atención de Salud Móvil, 6 son Unidades Móviles Generales y 1 es una Unidad Móvil Quirúrgica. En la Figura 7 se muestra la ubicación de establecimientos de salud nivel 1 y en la Figura 8 los establecimientos de salud nivel 2 de la provincia de Manabí.

Figura 7. Establecimientos de salud nivel 1.

Figura 8. Establecimientos de salud nivel 2.

2.3. MARCO METODOLÓGICO En 2016, Ertugay, Argyroudis y Düzgün establecieron una metodología para el modelo de evaluación de accesibilidad a servicios de salud y refugios en caso de probables cierres de vías, escenario frecuente en caso de un evento sísmico. El modelo se compone de evaluaciones de la zona de estudio, donde se mide la accesibilidad en función del costo de desplazamiento desde el sitio donde se encuentre el hospital o clínica hasta el sitio de interés. Otro parámetro es la técnica de isócronas donde se establecen límites de las áreas de servicio en función del tiempo de desplazamiento y por último una evaluación basada en raster, que también toma como referencia el costo de desplazamiento. En el primer caso, la accesibilidad es evaluada en áreas predefinidas, de acuerdo al alcance y a la disponibilidad de datos de la zona de estudio. En caso de requerirse un análisis de una zona geográfica amplia, se puede utilizar la representación de límites provinciales, de estados o de departamentos. En caso de un análisis de una zona geográfica de menor extensión, como en el caso de una ciudad, se puede utilizar la representación de barrios, parroquias u otras divisiones administrativas que puedan ayudar a comprender la accesibilidad a servicios dentro de la ciudad de estudio (Ertugay et al., 2016). Una vez establecidas las áreas predefinidas que serán analizadas, se determina el centroide de esta área y se calcula el costo acumulado de tiempo/distancia hacia todos los servicios de emergencia disponibles haciendo uso de la siguiente ecuación (Ertugay et al., 2016): 1

!" = 3

%"&'() Ó ,"-%./0". ", 2

Ecuación 1. Costo acumulado tiempo/distancia

En el caso de querer incorporar a la evaluación un factor de ponderación (tal como tamaño del servicio de emergencia, capacidad, categoría, etc.) se utiliza la siguiente ecuación, donde G es el factor de ponderación para cada destino (servicios de emergencia) (Ertugay et al., 2016): 4(2)

!" = 3

%"&'() Ó ,"-%./0". ", 2

Ecuación 2. Factor de Ponderación

Al contrario de la calificación de accesibilidad calculada sin factor de ponderación, esta calificación ponderada es directamente proporcional al factor de ponderación, lo que indica que mientras mayor es el factor de ponderación, mejor es la accesibilidad (Ertugay et al., 2016). Otro método utilizado por Ertugay, et al. (2016) es el análisis basado en isócronas. En este método se determinan los puntos que representen a los servicios de emergencia y se calcula el tiempo o la distancia para llegar desde cualquier punto de la zona de estudio hacia los puntos que representan a los servicios de emergencia. Para calcular los tiempos necesarios para llegar a cada sitio se establece una velocidad de tránsito de 120 km/h para carreteras de primer orden, 50 km/h para vías secundarias o urbanas y 30 km/h para calles o accesos de tercer orden. Para el cálculo de distancia se basa en la distancia euclidiana (línea recta desde el punto de representación del servicio de emergencia hasta el sitio calculado) sin tomar en cuenta la red vial disponible y posteriormente creando límites de las áreas de servicio resultantes o polígonos de Thiessen o Voronoi. En el caso de disponer información de la red vial de la zona de estudio, se puede aplicar este método en función de los tiempos o distancias utilizando la red vial, a través de un análisis de redes en cualquier aplicación GIS. El resultado a diferencia de lo descrito en

el párrafo anterior genera una representación irregular de las áreas de servicio de los servicios de emergencia en las diferentes áreas de la zona de estudio (Ertugay, et al., 2016). Adicionalmente se pueden incluir también factores de ponderación en el análisis de red para mejorar la evaluación de la accesibilidad, como, por ejemplo: -

Establecer límites de las áreas de servicio generadas para contestar a interrogantes como cuáles son los sitios con acceso a servicios de emergencia en un margen de 5 minutos o 5 kilómetros.

Establecer el número de servicios de emergencia disponibles dentro del área de servicio (cuántos servicios de emergencia están disponibles a 5 minutos o a 5 km de un área determinada).

Establecer el número total de servicios de emergencia ponderados (por tamaño, capacidad, categoría, etc.) dentro del área establecida (por ejemplo 5 minutos o 5 km) (Ertugay, et al., 2016).

Para el cálculo de accesibilidad posterior a un evento sísmico, se establecieron las siguientes velocidades de circulación en las vías que quedan habilitadas luego de estos eventos: -

Para carreteras de primer orden 30 km/h.

Para vías secundarias o urbanas 25 km /h.

Para calles o accesos de tercer orden 25 km/h. (Ertugay, et al., 2016)

Posteriormente se evalúa independientemente cada amenaza (cierre por daños, cierre por puentes, cierre por obstáculos) y en caso de estar expuesto a más de una de estas amenazas se toma la probabilidad más alta de cierre (Ertugay, et al., 2016). La probabilidad final de cierre es normalizada (re-escalada) a una escala del 0 al 1 basado en la siguiente fórmula (Ertugay, et al., 2016): 33

7 &" =

&" − 9'"/ 9'.: − 9'"/

Ecuación 3. Probabilidad de cierre de vías

Donde Emin es la mínima probabilidad entre todas las amenazas de cierre de vías, Emax es la máxima probabilidad entre las amenazas de cierre. Ya con el valor de probabilidad de cierre de vías normalizado, se aplican las siguientes reglas (Ertugay, et al., 2016): -

Si el valor normalizado es igual o mayor a 0.25, el costo de viaje (velocidad) se reduce un 25%.

Si el valor normalizado está entre 0.25 a 0.50, el costo de viaje (velocidad) se reduce un 50%.

Si el valor normalizado está entre 0.50 a 0.75, el costo de viaje (velocidad) se reduce un 75%.

Si el valor normalizado es igual o mayor a 0.75, el costo de viaje (velocidad) se reduce un 100%. (lo que indica que la vía está cerrada y no se puede transitar por ella) (Ertugay, et al., 2016).

. Otro factor importante a considerar en cuanto a la cobertura es la relación de la capacidad de atención de cada centro de salud. En este estudio únicamente se realizó un análisis geo estadístico, sin tomar en cuenta criterios de recursos disponibles o demanda de la población para determinar la cobertura de los establecimientos del área de estudio. Por ejemplo, el método para determinar la cantidad que cada establecimiento de salud puede cubrir fue derivado de las expresiones utilizadas por Doherty y Rispel en 1997 que se indican a continuación: Capacidad de establecimiento = (población total dentro del área de cobertura * número promedio de visitas por persona al año) / (número de días hábiles del establecimiento al año * número de pacientes por establecimiento) Ecuación 4. Capacidad del establecimiento.

La técnica de evaluación de accesibilidad mediante coberturas raster es una derivación de los métodos descritos anteriormente. Los resultados generados por la calificación de accesibilidad por áreas o la generación de áreas de servicio mediante isócronas, polígonos de Thiessen o Voronoi, o del análisis de redes utilizando los datos de la red de transporte de la zona de estudio, son posteriormente transformados a coberturas raster donde cada pixel o celda tiene su valor independiente de accesibilidad, que está basado en la proximidad en función del tiempo o la distancia al servicio de emergencia. Este método es preferido en estudios regionales, donde no es importante de una gran exactitud espacial en la evaluación de accesibilidad. Sin embargo, esta técnica provee un gran rango de posibilidad de análisis tipo raster (Ertugay et al., 2016). Fases de la Evaluación de Accesibilidad Recolección de Datos En esta fase se recolecta la información necesaria para la evaluación de accesibilidad. Los datos que se sugieren son los siguientes: -

Representación de la red vial de la zona de estudio (con su respectiva jerarquización).

Ubicación de los servicios de emergencia, de igual manera con su respectiva ponderación (por tamaño, capacidad, categoría, etc.).

Divisiones administrativas de la zona de estudio.

Cálculo de probabilidades de cierre de vías (Ertugay, et al., 2016).

Fase de Evaluación Una vez obtenida toda la información se procede a la evaluación de accesibilidad de acuerdo a lo detallado en la sección anterior, donde se explicaron las tres metodologías aplicadas para la evaluación de accesibilidad (Ertugay, et al., 2016). 35

Ya con estos criterios de accesibilidad de la red vial establecidos, se procede a la evaluación de la accesibilidad antes y después de un evento sísmico. Se puede realizar la comparación entre el nivel de accesibilidad antes y después de un evento sísmico para comprender de mejor manera la situación de la zona de estudio y la posterior toma de decisiones (Ertugay, et al., 2016). Combert, Brundson y Radburn (2011) evaluaron la accesibilidad de la población de Londres y sus alrededores a los servicios médicos disponibles, en especial los de emergencia. La metodología utilizada en este estudio se basó en la entrega de una encuesta diseñada para recolectar la información requerida para la evaluación de accesibilidad. Las preguntas de dicha encuesta incluían en primer lugar la percepción de la persona sobre el acceso a los servicios de salud (siendo los criterios de accesibilidad, “bastante fácil de acceder”, “fácil de acceder”, “ni fácil ni difícil”, “difícil de acceder” y “muy difícil de acceder”) (Combert et al., 2011). Otros criterios que fueron incluidos para integrar criterios socioeconómicos al estudio fueron sobre el estado de salud de la persona encuestada (de igual manera en una escala de cinco opciones desde muy buena a muy mala), se preguntó además si la persona sufría alguna enfermedad crónica o discapacidades (las respuestas se limitaban a sí o no) y si la persona encuestada disponía de un auto propio (de igual manera, las respuestas se limitaban a sí o no) (Combert et al., 2011). La encuesta fue enviada por correo regular a los residentes mayores de 18 años de la ciudad para que fuese completada (Combert et al., 2011). Al igual que en el estudio de Ertugay et al. (2016), parte fundamental del análisis de datos fue obtener las ubicaciones de los servicios de emergencia, en este caso clínicas y Hospitales con y sin Salas de Emergencia, que fueron obtenidas del sitio web del

National Health Service (NHS) del Reino Unido. Posteriormente fueron georeferenciados mediante los códigos postales de cada facilidad (Combert et al., 2011). La red de transporte también fue obtenida de la web y fue utilizada para calcular la distancia desde cada hogar que respondió a la encuesta a cada una de las clínicas y hospitales de la zona de estudio mediante la herramienta Network Analysis de ArcGIS 9.3. Los resultados estadísticos de las encuestas y su relación con las distancias calculadas en ArcGIS fueron posteriormente procesadas en R Studio (Combert et al., 2011). Análisis de Datos Los datos obtenidos de las encuestas recibidas fueron analizados utilizando Modelos de Regresión Linear General (GLM por sus siglas en inglés). Un GLM logístico fue utilizado para analizar el alcance de cómo interactúan las diferentes variables en predecir la dificultar de acceder a clínicas y hospitales. La función logística fue definida por la siguiente fórmula (Combert et al., 2011): ;)<"% = =

exp = 1 + exp =

Ecuación 5. GLM Logístico

Donde la variable dependiente es la respuesta a la pregunta de accesibilidad. Se asignó un valor de 1 en caso de que la respuesta en cuanto a la accesibilidad sea “difícil” o “muy difícil” y 0 para cualquier otra respuesta. Posteriormente se establecieron como variables dependientes a las respuestas de estado de salud, ocurrencia de enfermedades crónicas o discapacidad y acceso a vehículo particular. Con estas variables se definieron los siguientes modelos (Combert et al., 2011): (B CD = 1 = ;)<"% EF + ED :D G),&;) 1 (B CD = 1 = ;)<"% EF + ED :D + EH :H G),&;) 2 (B CD = 1 = ;)<"% EF + ED :D + EH :H + EJ :J G),&;) 3 (B CD = 1 = ;)<"% EF + ED :D + EH :H + EJ :J + EL :L G),&;) 4 Ecuación 6. Variables dependientes

Donde: -

Y1 es una variable (de valor 0 o 1) que indica si la persona respondió que percibe o no dificultades para acceder a clínicas.

X1 es una variable (de valor 0 o 1) que indica si la persona respondió que tiene o no una enfermedad crónica o discapacidad.

X2 es una variable (de valor 0 o 1) que indica si la persona respondió que se encuentra en buen estado o mal estado de salud.

X3 es la distancia desde el domicilio del encuestado hacia la clínica más cercana (obtenido del Network Analysis).

X4 es una variable (de valor 0 o 1) que indica si el encuestado es propietario o no de un vehículo. (Combert et al., 2011).

Para la evaluación de accesibilidad a hospitales se establecieron modelos similares, los cuales se detallan a continuación: (B CH = 1 = ;)<"% EF + ED :D G),&;) 5 (B CH = 1 = ;)<"% EF + ED :D + EH :H G),&;) 6 (B CH = 1 = ;)<"% EF + ED :D + EH :H + EJ :J G),&;) 7 (B CH = 1 = ;)<"% EF + ED :D + EH :H + EJQ :JQ G),&;) 8 (B CH = 1 = ;)<"% EF + ED :D + EH :H + EJQ :JQ + EL :L G),&;) 9 Ecuación 7. Accesibilidad a hospitales

Donde: -

Y2 es una variable (de valor 0 o 1) que indica si el encuestado respondió si su percepción de accesibilidad a hospitales es difícil o no. 38

X3 es la distancia desde el domicilio del encuestado hacia un hospital, y x3a es la distancia hacia un hospital que tenga Sala de Emergencias.

Las demás variables son las mismas que se utilizaron en los modelos 1 al 4. (Combert et al., 2011).

Variación Geográfica La Regresión Lineal implícitamente asume una estacionalidad espacial del modelo de regresión, por lo tanto sugiere que la relación entre las variables analizadas permanecen estáticas en el espacio. Otro factor determinante que puede sesgar los resultados del análisis estadístico es que los promedios globales de información espacial en cualquier disciplina (incluido los datos de facilidades de salud, que es el área de interés de la investigación) no son de gran ayuda si se quiere obtener resultados fiables y precisos de la zona de estudio (Combert et al., 2011). Los modelos globales de regresión lineal asumen que los patrones establecidos pueden ser asumidos independientemente de la ubicación espacial y por lo tanto aplican a todas las locaciones de estudio por igual (Combert et al., 2011). En cambio, los modelos locales buscan lograr resultados específicos para cada locación de estudio. Esto se logra a través del establecimiento de los mismos modelos, pero con coeficientes que cambien geográficamente. En esencia, esta definición corresponde a una Regresión Geográficamente Ponderada (GWR por sus siglas en inglés) (Combert et al., 2011). Los autores de la investigación tomaron los modelos que arrojaron los mejores resultados en cuanto a accesibilidad a clínicas y hospitales (Modelo 4 y Modelo 9), de acuerdo al Criterio de Información de Akaike (AIC por sus siglas en inglés) y realizaron

un análisis GWR para determinar nuevos modelos geográficamente ponderados (Combert et al., 2011): (B CH = 1 = ;)<"% EF TU,VU + ED :D TU,VU + EH :H TU,VU W EJ :J TU,VU + EL :L TU,VU (B CH = 1 = ;)<"%(EF TU,VU + ED :D TU,VU + EH :H TU,VU W EJQ :JQ

TU,VU

+ EL :L TU,VU )

Ecuación 8. Modelos GWR

Donde los coeficientes de cada variable varían de acuerdo con el espacio geográfico bidimensional definidos por las coordenadas (u, v). Consecuentemente, los coeficientes de cada variable del modelo GWR pueden ser considerados como funciones de estas coordenadas, en lugar de variables con valores unitarios (Combert et al., 2011). En el año 2000, Fiedrich, Gehbauer y Rickers establecieron, mediante un modelo matemático, denominado ALLOCATE, los criterios para calcular la ubicación óptima de servicios de emergencia en función de las distancias, los tiempos de reacción, las pérdidas humanas por eventos secundarios, por falta de atención o por falta de recursos en el sitio de la emergencia. Su modelo se basa en el análisis estadístico de varios criterios como: -

Clasificación del área de desastre

Recursos

Tiempo de respuesta

En la clasificación del área, se restringe el alcance del modelo a aquellas más que influyen en mayor medida a la ocurrencia de fatalidades. Las fatalidades que no son provocadas de manera directa por los daños iniciales luego del evento sísmico, son asumidas como producto de la demora en las tareas de rescate, de falta de tratamiento

médico oportuno o de desastres secundarios producto de réplicas del evento sísmico principal (Fiedrich et al., 2000). También influyen en el número de fatalidades las siguientes tareas: -

Trabajos de búsqueda y rescate para encontrar y liberar a las personas que se encuentran dentro de los escombros de edificios colapsados.

Trabajos de estabilización para prevenir desastres secundarios.

Rehabilitación de las redes viales para mejorar la accesibilidad a lugares de importancia, tales como hospitales, áreas de búsqueda u rescate, o sitios de ocurrencia de potenciales desastres secundarios (Fiedrich et al., 2000).

Clasificación de Áreas Las áreas operacionales para efectos del desarrollo del modelo, tomando en cuenta los criterios explicados anteriormente son: -

Áreas de Búsqueda y Rescate

Áreas de Estabilización.

Áreas de Rehabilitación Inmediata.

Adicionalmente a las áreas operacionales descritas, se incluyen también los siguientes lugares para el diseño del modelo, los cuales son de gran importancia para la respuesta a la emergencia: -

Depósitos de recursos y equipos de emergencia.

Hospitales

Intersecciones, que no tienen ninguna función dentro de la respuesta a emergencias, pero son importantes dentro del análisis de redes viales para establecer los tiempos y distancias de acceso a los servicios de emergencia, sobre todo a los hospitales (Fiedrich et al., 2000).

Recursos En el modelo propuesto por los autores, los recursos son los equipos, maquinaria e infraestructura de emergencia necesaria para el trabajo en las diferentes áreas operacionales. Factor Tiempo El factor principal que debe ser tomado en cuenta para la optimización de recursos de respuesta a emergencia es el tiempo. Debido a que los tiempos de búsqueda y rescate son limitados en el objetivo de minimizar el número total de fatalidades, adicional al tiempo en sí, los siguientes factores influyen en el correcto funcionamiento del modelo propuesto: -

Taza de supervivencia de víctimas atrapadas.

Probabilidad de ocurrencia de desastres secundarios.

Tiempo de transporte. Tiempo en completar el trabajo

En 2012, Morán-Rodríguez y Novelo Casanova evaluaron la exposición de facilidades de salud en México a eventos sísmicos que pudiesen generar daños en sus instalaciones. Para esto relacionaron la ubicación de las facilidades de salud con la capacidad de los suelos de transmitir ondas sísmicas. Los resultados fueron utilizados para establecer qué facilidades se encuentran en zonas de alto riesgo sísmico, así como los mejores lugares para establecer servicios temporales de salud en caso de eventos sísmicos. 42

En complemento a la metodología de Morán-Rodríguez y Casanova (2012), Saeidian, Mesgari y Ghodousi (2016) utilizaron varios algoritmos para establecer las mejores ubicaciones para el establecimiento de facilidades temporales de emergencia luego de un evento sísmico. Turoff, Bañuls, Plotnick, Hiltz y de la Huerta, en 2016, explican el uso de la metodología Cross-Impact Analysis (CIA) para la evaluación de impacto de las Infraestructuras Críticas (incluidos servicios de emergencia, en especial los de salud) en caso de eventos sísmicos. En el 2013, Wang había propuesto ya una metodología basada en Sistemas de Información Geográfica (SIG) para la protección de Infraestructuras Críticas en caso de fenómenos naturales como un terremoto. En 1990 y 1991, la Organización de Estados Americanos (OEA), publica los métodos para el mapeo de Facilidades Críticas dentro de zonas de riesgo de desastres naturales (tales como infraestructura de emergencia: Hospitales, estaciones de policía, cuerpo de bomberos, albergues y refugios). Estas metodologías tienen el objetivo de determinar la prioridad de atención de estas facilidades en caso de un evento de catástrofe natural, evaluar la vulnerabilidad de éstas, determinar (o al menos estimar) el área de servicio de la infraestructura de emergencia y por último ayudar a los planificadores a identificar el mejor sitio para la ubicación de nueva infraestructura de emergencia. Los dos documentos coinciden en la necesidad de tener un mapa de evaluación de la amenaza, en este caso la ocurrencia sísmica, antes de georreferenciar las facilidades críticas a ser analizadas. En 2005, Ebener, El Morjani, Ray y Black, utilizaron la extensión AccesMod© para modelar la accesibilidad a servicios de emergencia a través de movimientos isotrópicos. La extensión Acces Mod© tiene la capacidad de modelar la extensión geográfica de las áreas de influencia de establecimientos de salud y estimar la cobertura en términos de cantidad de personas y extensión abarcada (Ebener et al., 2005). 43

Adicionalmente la extensión analiza la red de establecimientos de salud existente y provee información sobre la ubicación ideal para nuevos establecimientos en función de mejorar la red existente (Ebener et al., 2005). La función de cálculo de costos de Spatial Analyst utiliza un algoritmo isotrópico, lo que significa que cada celda dentro de la superficie de costo establecida en la función contiene un solo valor representando el costo de trasladarse desde la locación (la celda) en cualquier dirección. La función calcula el costo acumulado del traslado, ya sea en distancia o tiempo, de una locación a otra y de regreso (Ebener et al., 2005). La diferencia de aplicar la extensión Acces Mod © está en el hecho de que este modelo también toma en cuenta los siguientes parámetros para determinar las áreas de cobertura y análisis de locaciones (Ebener et al., 2005): -

Distribución de la población

Tiempo máximo de traslado que tomará al paciente para llegar a la facilidad de salud más cercana

Escenarios específicos de acuerdo con el tipo de transporte que se use para trasladarse desde la ubicación del paciente a la facilidad de salud más cercana (Ebener et al., 2005)

El uso de este modelo arroja como resultado la siguiente información (Ebener et al., 2005): -

Una cobertura que contiene las ubicaciones de los establecimientos de salud ( o de las ubicaciones sugeridas para nuevos establecimientos de salud, de acuerdo a la configuración de la extensión).

Una cobertura con la extensión de la cobertura de la red de establecimientos de salud existente.

Una malla de distribución que contiene la población que no es cubierta por la red de salud existente o dónde se han colocado o sugerido nuevos establecimientos. 44

En la Figura 9 se presenta el resultado visual de la aplicación de esta metodología.

Figura 9. Resultado del uso de la extensión (Ebener et al., 2005) El modelo de movimiento anisotrópico establece en cambio que el movimiento asociado para desplazarse de un punto A a un punto B, puede tener variaciones de sentido y por lo tanto, el tiempo o distancia de retorno, puede ser diferente al de arribo, por lo que el costo de viaje difiere en cada sentido y el camino óptimo para llegar a un establecimiento de salud, no necesariamente es el mejor de regreso. Este fenómeno se da principalmente en movimiento de peatones (Ebener et al., 2005). En este caso en particular, el análisis anisotrópico permite incorporar en el modelo de accesibilidad, el impacto que la pendiente del terreno puede tener en el costo final de desplazamiento. Este modelo es particularmente importante en áreas rurales donde no existen vías de acceso en buen estado (o no existen del todo) así como medios de transporte mecánicos (Ebener et al., 2005). Ya en el 2004, Black, Ebener, Aguilar, Vidaurre y El Morjani publicaron otro estudio de accesibilidad a establecimientos de salud utilizando herramientas de SIG. Este estudio efectuado en Honduras apunta a

determinar la accesibilidad de la población a los establecimientos de salud de la red disponible y proponer mediante las mismas herramientas ubicaciones ideales para nuevos establecimientos que puedan mejorar la cobertura de salud en la zona de estudio. En este estudio se incluyen nuevos conceptos que definen qué es la accesibilidad con respecto a la salud pública, estos criterios se indican a continuación (Black et al., 2004): 1. Disponibilidad de los establecimientos de salud 2. Criterios socio económicos - Aceptación étnica y/o religiosa - Género y Edad - Costos de atención (capacidad de pago) 3. Restricciones geográficas Los autores coinciden con lo indicado en la revisión de otras metodologías, en que, para el estudio de evaluación de accesibilidad a establecimientos de salud, se necesita disponer de la siguiente información (Black et al., 2004): -

Datos demográficos actualizados (censos de ciudades y poblaciones del área de estudio)

Coberturas representando el Uso del Suelo

Cobertura de la red vial del área de estudio

Modelo de Elevación Digital (DEM) del área de estudio

Cobertura de las divisiones administrativas del área de estudio

Cobertura donde se represente la ubicación geográfica de los establecimientos de salud en el área de estudio

La metodología utilizada para el estudio de accesibilidad mediante el programa SIGEPI© se detalla a continuación, tomando en cuenta que como indicadores geográficos de accesibilidad se utilizaron únicamente tiempos de viaje y distancias de viaje. Los métodos estadísticos seguidos para llegar a estos resultados se resumen en los siguientes (Black et al., 2004): -

Análisis de Polígonos de Thiessen para determinar las áreas de cobertura del establecimiento de salud más cercano

Diagrama de araña para determinar la distancia al establecimiento de salud más cercano

Análisis de distancia al camino o carretera más cercano utilizando la herramienta “Nearest Feature” en ArcGIS.

Cálculo del Índice Compuesto de Accesibilidad Crítica (CICA)

Interpolación de los índices de accesibilidad

Para el cálculo del índice CICA, se definieron los siguientes indicadores: 1. Médicos disponibles para cada área de cobertura definida mediante los polígonos de Thiessen (Black , et al., 2004): Número de médicos x 10000 habitantes = (Número de médicos / sumatoria de las poblaciones dentro del área de cobertura) * 10000 Ecuación 9. Médicos disponibles

2. Distancia al establecimiento de salud más cercano (Black , et al., 2004): Distancia al establecimiento más cercano = [kilómetros lineales al establecimiento más cercano] Ecuación 10. Distancia al establecimiento más cercano

3. Tiempo de desplazamiento al establecimiento de salud más cercano (asumiendo que en áreas donde no hay caminos o carreteras el desplazamiento es a pie) (Black , et al., 2004). Horas al camino más cercano (pie) = (distancia al camino más cercano / (velocidad de caminata promedio * ponderación de la pendiente) Ecuación 11. Tiempo de desplazamiento a pie.

3. Tiempo de desplazamiento al establecimiento de salud más cercano (en vehículos motorizados) (Black , et al., 2004). Horas al camino más cercano (vehículo) = (longitud de la red vial dentro del área de cobertura / (velocidad promedio para cada tipo de camino * ponderación de la pendiente) Ecuación 12. Tiempo de desplazamiento en vehículos

Una vez obtenidos los índices anteriores, mediante la herramienta de construcción de índices compuestos de SIGEPI© se construyó el CICA para cada población. Los resultados fueron clasificados en quintiles indicando categorías diferentes de accesibilidad, tal como se indica a continuación (Black et al., 2004): 1. Accesibilidad muy alta 2. Accesibilidad alta 3. Accesibilidad media 4. Accesibilidad baja 5. Accesibilidad muy baja

El producto de esta reclasificación fue representado mediante una simbología que permitió identificar visualmente con facilidad los poblados con mejor accesibilidad (en tonos verdes) y aquellos con baja accesibilidad (en tonos rojos) (Black et al., 2004). Con los poblados evaluados y asignados su calificación de accesibilidad, se realizó una interpolación mediante la herramienta Inverse Distance Weight (IDW) para estimar la accesibilidad a los establecimientos de salud en el área de estudio. Los resultados se muestran en la Figura 10 (Black et al., 2004).

Figura 10. Nivel de accesibilidad por poblado y accesibilidad estimada mediante IDW (Black et al., 2004) Para la evaluación de accesibilidad mediante AccesMod©, similar al caso ya discutido anteriormente, se utilizaron los siguientes datos de entrada (Black et al., 2004): -

Tiempo de viaje

Datos demográficos del área de estudio (población total)

Los resultados se muestraen en la Figura 11: 49

Figura 11. Tiempo de traslado calculado en AccesMod© (Black et al., 2004) De igual manera se interpolaron los resultados mediante IDW y se obtuvo el índice de accesibilidad para el área de estudio (Black et al., 2004). En la Figura 12, se muestran los resultados gráficos de la evaluación:

Figura 12. Accesibilidad por poblado e índice de accesibilidad del área de estudio (Black et al., 2004) En el 2007, Unal, Chen y Waldorf evaluaron la accesibilidad a los establecimientos de salud en el Estado de Indiana, en los Estados Unidos. Su evaluación se basó en los siguientes criterios: Taza de provisión vs población. Esta taza se calcula por la capacidad de los establecimientos de emergencia (medido en función del número de médicos disponibles o de camas disponibles) dividido para el número total de pobladores (Unal et al., 2007). Distancia de desplazamiento. Definido por la distancia Euclidiana o distancia Manhattan desde el usuario hacia el establecimiento de salud. El método estadístico propuesto por este estudio es más complejo que los revisados anteriormente, principalmente porque su modelo considera la premisa de que todas las personas en el Estado pueden utilizar todos los establecimientos de salud disponibles 51

(contrario a los modelos revisados anteriormente donde se establecen áreas de cobertura individuales para cada establecimiento), y que lo único que decrece de acuerdo a la distancia es la taza de accesibilidad a los centros disponibles (Unal et al., 2007). Para poder ejecutar este modelo son necesarios varios ajustes estadísticos presentados en las ecuaciones disponibles en dicho estudio. En la Figura 13, se presentan los resultados de dicho estudio:

Figura 13. Evaluación de accesibilidad a establecimientos de salud en Indiana. (Unal et al., 2007) 52

En el 2014, Jamtsho y Corner publicaron un estudio de la evaluación de la accesibilidad espacial a centros de atención de salud primaria en Bután. Dentro del estudio se detallan muchos de los mismos requisitos principales para la evaluación de cobertura y accesibilidad, como coberturas donde se representen los centros de salud disponibles en la zona de estudio, la distribución y ubicación de los centros poblados y coberturas de topografía de la zona de estudio. La metodología utilizada en este estudio contempla la aplicación de modelos anteriormente propuestos y que se detallan a continuación: -

Método de ponderación (Unal et al., 2007; Joseph y Bantock, 1982; Knox, 1978)

Método de áreas de cobertura (Yang, Goerge, Mullner, 2006)

Método de densidad de kernel (Yang et al., 2006, Guagliardo, 2004; McLafferty, 2003)

Accesibilidad tiempo-espacio (Kwan, Janelle, y Goodchild, 2003)

Al igual que la realidad del área de estudio de la presente investigación (la zona norte de la Provincia de Manabí) en Bután debido a la ausencia o carencia de infraestructura vial entre los poblados dentro del área de estudio y los centros de salud, las medidas de distancia más utilizadas y más favorables para la aplicación de la evaluación de accesibilidad son las distancias de línea recta (euclidiana) y las distancias ponderadas (Jamtsho y Corner, 2014). La distancia ponderada puede ser calculada modelando los costos de viaje o desplazamiento debido a las pendientes del terreno y al tipo de suelo del área de estudio (Jamtsho y Corner, 2014). En la Figura 14, se muestra el modelo utilizado para el cálculo de costos de viaje o desplazamiento:

Figura 14. Modelo de cรกlculo de costos de viaje o desplazamiento. (Jamtsho y Corner, 2014) Los resultados del cรกlculo de costos de viaje o desplazamiento se muestran en la Figura 15:

Figura 15. Costos de viaje o desplazamiento (Jamtsho y Corner, 2014) Una vez obtenido el cálculo de los costos de desplazamiento, se sometieron estos resultados a ponderación con las distancias euclidianas obtenidas y se evidenció una alta correlación con las distancias euclidianas, por lo cual los autores llegaron a la conclusión de que cualquiera de las dos distancias (ponderada o euclidiana) eran aptas para su aplicación dentro de la evaluación de accesibilidad. Los resultados se muestran en la Figura 16 (Jamtsho y Corner, 2014).

Figura 16. Comparación de distancias euclidianas y distancias ponderadas (Jamtsho y Corner, 2014) El método ponderado asume además que los residentes de una región pueden buscar servicios de salud en otros centros médicos además de aquel que se encuentre más cerca de cada población (Jamtsho y Corner, 2014). Para esto se tomaron en cuenta los dos establecimientos de salud más cercanos a las poblaciones del área de estudio mediante la herramienta Point Distance Tool de ArgGIS (Jamtsho y Corner, 2014). Los resultados de la evaluación de accesibilidad a establecimientos de salud en Bután se presentan por distritos y sub distritos para facilitar su interpretación. Además estos

resultados fueron una base importante para la recomendación de lugares en los que se necesitan construir más establecimientos de salud primarios para abastecer la demanda de servicios de salud (Jamtsho y Corner, 2014). En la Figura 17, se muestran los resultados de accesibilidad en Bután (Jamtsho y Corner, 2014):

Figura 17. Evaluación de accesibilidad a servicios de salud en Bután. (Jamtsho y Corner, 2014)

2.4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Los estudios descritos a continuación son un complemento a las investigaciones detallada previamente y que fueron de utilidad para la elaboración de la metodología utilizada para la elaboración de este documento:

En 1997, Doherty y Rispel publicaron sobre la planificación de establecimientos de salud en Soweto, Sudáfrica. El estudio consideraba un marco de planificación donde se tomen cuenta los siguientes aspectos: -

La distribución de establecimientos de salud debía ser igualitaria.

La accesibilidad física debía ser maximizada.

Se daría prioridad a las comunidades con mayor necesidad (Doherty y Rispel, 1997).

Para cumplir con este marco de planificación fue necesario levantar la siguiente información: -

Carga en los establecimientos existentes.

Población de Soweto

Uso de los establecimientos de salud públicos (Doherty y Rispel, 1997).

La metodología aplicada siguió los siguientes pasos: -

Identificar la infraestructura existente.

Definir las áreas de servicio.

Análisis de incremento o mejora de establecimientos de salud.

Modificación de las áreas de servicio.

Estimación del tamaño de las nuevas facilidades.

Desarrollo del plan (Doherty y Rispel, 1997).

Otro estudio bastante interesante es el presentado por Mokgalaka en 2014. Esta investigación apunta al uso del SIG para el análisis de accesibilidad a establecimientos de salud en Sudáfrica. La información utilizada por Mokgalak para su análisis fue: -

Cobertura de la ciudad de Johannesburgo.

Información demográfica.

Cobertura de la red vial. 57

Información de establecimientos disponibles (Mokgalaka, 2014).

Al igual que el estudio anterior, Mokgalaka incluye en los criterios de accesibilidad la demanda de la población y los recursos disponibles (en función de camas disponibles, médicos disponibles), los medios de tranporte y las distancias para su análisis de accesibilidad (Mokgalaka, 2014). Uno de los principales resultados es la distancia de viaje (en km desde varios puntos de la ciudad de Johannesburgo) hasta los establecimientos de salud disponibles (Mokgalaka, 2014). De igual manera se establecen áreas de servicio de cada establecimiento de salud para determinar la accesibilidad a cada establecimiento identificado (Mokgalaka, 2014). Otro factor importante que se introdujo para la evaluación de accesibilidad a establecimientos de salud es el tiempo de viaje hacia cada establecimiento. En 2011, Bailey et al. publicaron una investigación de cómo fortalecer el sistema de emergencias para obstetricia en Etiopía. Los resultados arrojaron que varias poblaciones dentro del área de estudio se encontraban fuera del área de servicio de establecimientos que contaban con salas de emergencia obstétricas, y a través del análisis geográfico se recomendó qué facilidades mejorar para aumentar la accesibilidad a establecimientos que cuenten con recursos de emergencia para atender a neonatos y a sus madres (Bailey et al., 2011). En otro estudio publicado por Brabyn y Skelly (2001), se muestra el uso de los mismos indicadores de accesibilidad (distancia de desplazamiento y tiempo de desplazamiento) para la evaluación de accesibilidad a establecimientos de salud en Nueva Zelanda. En esta investigación se determinaron velocidades de desplazamiento promedio para cada tipo de red vial, que se detallan en la Tabla 2.

Tipo de Vía

Velocidad Promedio

Pavimentada urbana

30 km/h

Carretera urbana o perimetral

80 km/h

Carretera rural

80 km/h

Lastrado

60 km/h

Tabla 2 Velocidades promedio por tipo de vía. Por último, Kalogirou y Foley (2006) establecieron al igual que en otros estudios presentados en esta investigación, el uso de una fórmula ponderada para la evaluación de accesibilidad a establecimientos de salud en Irlanda. Estos dos autores desarrollaron una ecuación denominada SAM (por sus siglas en inglés, Spatial Accessibility Measure o Medida de la Accesibilidad Espacial). En este estudio se combinan los recursos disponibles en cada hospital (número de camas), la población en riesgo y las distancias hacia los establecimientos de salud haciendo uso de la red vial para su cálculo (Kalogirou y Foley, 2006). Este estudio permitió establecer las áreas con menos cobertura y accesibilidad a establecimientos de salud para posteriormente sugerir el incremento y mejora de dichos establecimientos y así mejorar la cobertura y accesibilidad (Kalogirou y Foley, 2006).

3. METODOLOGÍA

3.1.

PRESENTACIÓN DEL ÁREA DE ESTUDIO

La provincia de Manabí es una de las veinte y cuatro divisiones administrativas que actualmente conforman la República del Ecuador. De acuerdo al censo realizado por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC, 2012), se registran 1,369,780 habitantes siendo la tercera provincia más poblada del país y la segunda más poblada en la región costa, de acuerdo a datos de la misma institución (INEC, 2012). La provincia se encuentra ubicada geográficamente en la zona centro noroccidental del país y tiene un perfil costanero que comprende 350 kilómetros de longitud (Gobierno Provincial de Manabí, 2016). Ocupa un territorio de 18,400 km2, siendo la quinta provincia con mayor área del país. Limita al norte con la provincia de Esmeraldas, al este y sur con Guayas, al sur también limita con la provincia de Santa Elena y al oeste con el Océano Pacífico. Administrativamente, se divide en 22 cantones. (Gobierno Provincial de Manabí, 2016).

Figura 18. Ubicación geográfica de la Provincia de Manabí Las poblaciones más afectadas por el terremoto del 16 de abril del 2016 fueron las siguientes (El Telégrafo, 2016): -

Pedernales (Cantón Pedernales)

Jama (Cantón Jama)

Canoa (Cantón San Vicente)

3.2.

JUSTIFICACIÓN DE LA METODOLOGÍA

En la figura 19, se presenta el flujograma general de la metodología aplicada. También se detalla la justificación de las herramientas utilizadas, los criterios de accesibilidad y cobertura calculados y la ponderación dada a cada uno de ellos para la evaluación ponderada de accesibilidad. Recolección de datos de fuentes oficiales Cálculo de áreas de servicio Cálculo de criterios de accesibilidad y cobertura Normalizaciñon de criterios mediante clasificación Interpolación espacial de datos Evaluación ponderada de accesibilidad

Figura 19. Flujograma metodológico implementado 3.2.1. Recolección de datos de fuentes oficiales Todos los estudios revisados en la sección de Revisión de Literatura coinciden en que la recolección de datos es una tarea fundamental en la evaluación de cobertura y accesibilidad. Ertugay et. al. (2016) indican en su estudio que la primera fuente de información a ser considerada debe provenir de fuentes oficiales debido a la fiabilidad de los datos. No se descarta el uso de información generada de manera independiente, tal como propone el estudio de Combert et. al. (2011), sin embargo se prioriza el uso de fuentes oficiales siempre que sea posible.

Ebener et al. (2005) y Black et al. (2004) también priorizan el uso de fuentes oficiales de información geográficas en sus estudios correspondientes. Jamtsho y Corner (2014) también diseñan su modelo de accesibilidad basado en costos de desplazamiento utilizando fuentes oficiales de información. 3.2.2. Cálculo de áreas de servicio La mayor parte de los estudios presentados en el capítulo de Revisión de Literatura coinciden en utilizar como indicador las áreas de servicio calculadas para cada establecimiento de salud disponible. Ertugay et al. (2016) establecen el área de servicio en función del tiempo de traslado haciendo uso de la red vial, o de una distancia linear máxima de 5 km. Adicional a estos criterios, también calculan las áreas de servicio mediante el establecimiento de polígonos de Thiessen o Voronoi. Ebener et al. (2005) y Black et al. (2004) también calculan áreas de servicio como indicadores para su evaluación de accesibilidad. Black et al. (2004) los calculan también mediante polígonos de Thiessen o Voronoi. Jamtsho y Corner (2014) también establecen en su modelo adicional al cálculo de costos, el análisis de áreas de servicio de los establecimientos de salud. Doherty y Ripsel (1997) indican que los aspectos principales para el diseño de nuevos establecimientos de salud deben ser la distribución igualitaria, maximizar la accesibilidad física y dar prioridad a las comunidades con mayor necesidad. Para garantizar estos criterios, se utilizaron áreas de servicio como medio de comprobación del cumplimiento de los mismos.

3.2.3. Cálculo de criterios de accesibilidad y cobertura Se acogieron y se adaptaron los siguientes criterios, como indicadores de accesibilidad y cobertura. En cada uno de ellos se indican los estudios de los cuales se obtuvo la información para integrarlos en la metodología propuesta.

Criterio

Fuente Bibliogrรกfica Black et al. (2004) Combert et al. (2011)

Disponibilidad de servicios de salud nivel

Doherty y Rispel (1997)

1 y 2

Ertugay et al. (2016) Kalogirou y Foley (2006) Mokgalaka (2014) Black et al. (2004)

Disponibilidad de servicios de salud nivel 2

Combert et al. (2011) Doherty y Rispel (1997) Ertugay et al. (2016)

Kalogirou y Foley (2006) Mokgalaka (2014) Black et al. (2004) Brabyn y Skelly (2001)

Distancia de servicios de salud nivel 2

Combert et al. (2011) Mokgalaka (2014) Unal et al. (2007) Black et al. (2004) Brabyn y Skelly (2001)

Distancia de servicios de salud nivel 2 a

Combert et al. (2011)

carreteras

Mokgalaka (2014) Unal et al. (2007) Black et al. (2004)

Brabyn y Skelly (2001)

Distancia de servicios de salud nivel 1 y 2

Combert et al. (2011)

a carreteras

Mokgalaka (2014) Unal et al. (2007)

Black et al. (2004) Brabyn y Skelly (2001)

Distancia de servicios nivel 1 y 2 a

Combert et al. (2011)

caminos

Mokgalaka (2014) Unal et al. (2007) Black et al. (2004) Brabyn y Skelly (2001)

Tiempo de desplazamiento a pie a la

Combert et al. (2011)

carretera más cercana

(Jamtsho y Corner, 2014) Mokgalaka (2014) Unal et al. (2007)

Tabla 3 Criterios propuestos y su procedencia bibliográfica. 3.2.4. Normalización de criterios Ebener et al. (2005) y Black et al. (2004) indican en sus estudios que varios de los indicadores calculados no pueden ser comparados directamente debido a incongruencia en dimensiones de medida. Por este motivo, se utilizó la herramienta Reclassify para generar categorías uniformes que pudiesen ser comparadas y analizadas utilizando los modelos propuestos en cada estudio. Jamtsho y Corner (2014) también proponen en su modelo de geoprocesamiento una reclasificación de los indicadores de costo considerados antes de la evaluación ponderada de accesibilidad. 3.2.5. Interpolación espacial de datos Para una mejor comprensión de los criterios calculados, Black et al. (2004) presentan como parte de su metodología la interpolación espacial de datos mediante la herramienta IDW. Jamtsho y Corner (2014) y Unal et al. (2007) también incorporan la interpolación espacial de sus indicadores a través de la herramienta IDW.

3.2.6. Evaluación ponderada de accesibilidad

La evaluación ponderada de accesibilidad a través de modelos o ecuaciones ponderadas es común en la literatura revisada. Combert et al. (2011) establecen un modelo de regresión lineal ponderado para el cálculo ponderado de accesibilidad, incorporando variables dependientes para cada criterio calculado. Ebener et al. (2005) utilizan la herramienta Spatial Analyst para el modelamiento de costos de desplazamiento ponderado para su análisis de accesibilidad. Black et al. (2004) construyó mediante la herramienta informática SIGEPI© el índice compuesto CICA para la evaluación de cobertura y accesibilidad. Jamtsho y Corner (2014) construyeron un modelo de geo procesamiento incorporando superposición ponderada de varios indicadores de cobertura y accesibilidad para su análisis espacial. Esta superposición ponderada se la generó utilizando la herramienta Weighted Overlay de ArcGis. 3.3.

RECOLECCIÓN DE DATOS

Los datos necesarios para la evaluación de cobertura se seleccionaron de acuerdo con la literatura revisada en el capítulo anterior e incluyen: -

Cobertura de división política nivel provincias del Ecuador.

Cobertura de división política nivel cantones de la provincia de Manabí.

Cobertura de los poblados de la provincia de Manabí.

Cobertura de elevación del terreno de la provincia de Manabí.

Cobertura de la red vial del país (carreteras principales y caminos de segundo y tercer orden).

Cobertura de las instalaciones de salud en la provincia de Manabí.

Estos datos constituyen la base para el análisis geográfico del nivel de accesibilidad y cobertura de las ciudades dentro del alcance de este estudio (Canoa, Jama y Pedernales)

y su comparación con otras poblaciones ubicadas dentro de la misma provincia de Manabí. Las coberturas anteriormente detalladas fueron recuperadas de fuentes oficiales (SNI, 2015). La lista de las instituciones de las cuales se obtuvo la información se detalla en la Tabla 4: Cobertura

Institución

Año Publicación

División Política

Instituto Geográfico Militar

2013

(Provincias)

(IGM)

División Política

Instituto Geográfico Militar

(Cantones Manabí)

(IGM)

Poblaciones del País

Instituto Geográfico Militar

2013 2013

(IGM) Modelo de Elevación

Instituto Geográfico Militar

Digital (DEM)

(IGM)

Red Vial del Ecuador

Ministerio de Transporte y

2014 2015

Obras Públicas (MTOP) Instalaciones de Salud

Ministerio de Salud Pública

2015

(MSP) Tabla 4. Fuentes de coberturas utilizadas para la evaluación de accesibilidad Una vez obtenidas las coberturas necesarias, se realizó una selección de los elementos necesarios para la evaluación mediante la herramienta Clip de ArgGIS 10. 3.4.

RELACIÓN DE EVENTOS SÍSMICOS DE LA ZONA DE ESTUDIO

Esta investigación tiene como objetivo evaluar la accesibilidad a los establecimientos de salud necesarios para atender las emergencias suscitadas posterior a un evento sísmico de magnitudes importantes. Por este motivo, la hipótesis del presente estudio es que no se cuentan con establecimientos de salud suficientes para cubrir las necesidades de los lugares históricamente determinados como de mayor sismicidad en el país. 67

Para poder hacer la relación y establecer la accesibilidad actual en las zonas de mayor sismicidad en el área de estudio se unificaron dos criterios indicadores: En primer lugar, el Código de la Construcción del Ecuador (INEN, 2011) establece una zonificación de riesgo sísmico para consideraciones del reforzamiento necesario para las edificaciones en las distintas zonas del país. En la Figura 18, se muestra la zonificación de amenaza sísmica del país:

Figura 20. Zonificación de Amenaza Sísmica en el Ecuador (INEN, 2011)

Como se puede observar, el área de estudio se encuentra en la zona V y VI, de mayor riesgo sísmico. Como segundo criterio indicado para establecer zonas de prioridad, se obtuvieron datos históricos de sismos del catálogo de sismos del USGS (2016) con una magnitud mayor a 4.5 en cualquier escala y se interpolaron mediante IDW los eventos registrados dentro de la provincia de Manabí, para establecer mediante la herramienta reclassify zonas de prioridad de atención médica del 1 al 5, siendo 1 menor prioridad de atención por eventos sísmicos y 5 mayor prioridad de atención por eventos sísmicos. 3.5.

CÁLCULO DE ÁREAS DE SERVICIO

El cálculo de las áreas de servicio de los establecimientos de salud dentro de la provincia de Manabí se efectuó utilizando polígonos de Thiessen a partir de las coberturas de establecimientos de salud nivel 1 y nivel 2 recuperadas del Geoportal del Ministerio de Salud Pública (2015b). 3.6.

CÁLCULO DE CRITERIOS DE ACCESIBILIDAD Y COBERTURA

Una vez calculadas las áreas de servicio, mediante Polígonos de Thiessen, se calcularon los siguientes criterios de accesibilidad y cobertura para la evaluación ponderada: -

Disponibilidad de servicios de salud nivel 1 y2

Disponibilidad de servicios de salud nivel 2

Distancia de servicios de salud nivel 2

Distancia de servicios de salud nivel 2 a carreteras

Distancia de servicios de salud nivel 1 y 2 a carreteras

Distancia de servicios nivel 1 y 2 a caminos

Tiempo de desplazamiento a pie a la carretera más cercana

Estos criterios fueron seleccionados al ser los que más se apegan a la realidad de la zona de estudio, bibliografía de sustento se encuentra detallada en el numeral 3.2.3. 3.6.1. Disponibilidad de Servicios de Salud (Nivel 1 y 2) En este criterio se relaciona el número de establecimientos de salud (nivel 1 y nivel 2) disponibles por cada 10,000 habitantes de cada cantón. La fórmula para el cálculo de este criterio fue adaptada de Black et al. (2004) y su estudio ya revisado en la sección Revisión de Literatura. La fórmula para establecer este criterio indicador es la siguiente: Disponibilidad= (Número de establecimientos / Población del Cantón) * 10,000 Ecuación 13. Establecimientos de Salud disponibles por habitantes por cantón

3.6.2. Disponibilidad de Servicios de Salud (Nivel 2) En este criterio se relaciona el número de establecimientos de salud (nivel 2) disponibles por cada 10,000 habitantes de cada cantón. La fórmula para el cálculo de este criterio fue adaptada de Black et al. (2004) y su estudio ya revisado en la sección Revisión de Literatura. La fórmula para establecer este criterio indicador es la siguiente: Disponibilidad= (Número de establecimientos nivel 2 / Población del Cantón) * 10,000 Ecuación 14. Establecimientos de nivel 2 por habitantes por cantón

Los datos de población para el cálculo de los Criterios Indicadores 3.4.1 y 3.4.2 fueron obtenidos del INEC, de su Fascículo Provincial de los Resultados del Censo 2010 de Población y Vivienda en el Ecuador (INEC, 2012).

3.6.3. Distancia de Servicios de Salud (Nivel 2) Ya que algunos cantones de la provincia de Manabí no tienen establecimientos de salud nivel 2, en este estudio se propone este criterio de accesibilidad que hace referencia a la distancia linear desde el límite del cantón que no dispone de establecimientos de salud nivel 2 hasta el establecimiento más cercano. Esto se logró haciendo uso de la herramienta Joins and Relates de ArcGIS 10 que agrega en la cobertura Cantones un nuevo campo con las distancias al establecimiento de salud nivel 2 más cercano, aquellos cantones que sí disponen de establecimientos de salud nivel 2 registran una distancia de cero. 3.6.4. Distancia de Establecimientos de Salud a Carreteras (Nivel 2) El siguiente criterio calculado es la distancia del establecimiento de salud nivel 2 a la carretera más cercana. Esto se hizo utilizando la herramienta Near la cual crea un nuevo campo en la tabla de contenidos de la cobertura de establecimientos de salud nivel 2 con la distancia linear en metros a la carretera más cercana. Una vez conocida la distancia se realizó una interpolación mediante IDW para predecir las distancias de los establecimientos de salud nivel 2 dentro de todos los cantones de la provincia, o de los establecimientos más cercanos en aquellos cantones que no poseen establecimientos de salud nivel 2.

3.6.5. Distancia de Establecimientos de Salud a Carreteras (Nivel 1 y 2) Este criterio indicador se calculó de la misma manera que el criterio anterior, únicamente que se utilizaron todos los establecimientos de salud y no solo aquellos de nivel 2. 71

3.6.6. Distancia de Establecimientos de Salud a Caminos (Nivel 1 y 2) Este criterio calculado es la distancia de establecimientos de salud nivel 1 y 2 al camino o carretera más cercana. Este indicador, a diferencia de los dos descritos anteriormente, indican la accesibilidad sobre todo de poblaciones remotas a establecimientos de salud nivel 1 y 2 dentro de la provincia. Esto se hizo utilizando la herramienta Near la cual crea un nuevo campo en la tabla de contenidos de la cobertura de establecimientos de salud nivel 1 y 2 con la distancia linear en metros al camino o carretera más cercana. Una vez conocida la distancia se realizó una interpolación mediante IDW para predecir las distancias de los establecimientos de salud nivel 1 y 2 dentro de todos los cantones de la provincia. 3.6.7. Generación de indicadores clasificados Los criterios indicadores que como resultado arrojaron coberturas tipo polígono (vectores) (numerales 3.4.1, 3.4.2 y 3.4.3 definidos en la metodología) fueron transformadas a raster utilizando el campo calculado mediante la calculadora de campo o mediante la herramienta Joins and Relates. Posteriormente los valores de estas coberturas fueron reclasificadas utilizando la herramienta reclassify en intervalos del 1 al 10, con separación de una unidad, donde 1 es un nivel bajo de accesibilidad y 10 un nivel alto de accesibilidad. Los criterios indicadores 3.4.1 y 3.4.2 muestran una relación directa entre el cálculo de establecimientos disponibles por cada 10,000 habitantes y la taza de accesibilidad reclasificada (es decir, mientras más establecimientos disponibles, más accesibilidad). Únicamente el criterio indicador 3.4.3 mostró una relación inversamente proporcional (es decir, mientras menor la distancia a un establecimiento de salud nivel 2, mayor accesibilidad). 72

Los criterios indicadores 3.4.4, 3.4.5 y 3.4.6 arrojan como producto de la interpolación IDW coberturas raster con las distancias de los establecimientos de salud a la red vial de la provincia. Posteriormente fueron reclasificados utilizando la herramienta reclassify en intervalos del 1 al 10, con separación de una unidad, donde 1 es un nivel bajo de accesibilidad y 10 un nivel alto de accesibilidad. Estas categorías adimensionales sirvieron para estandarizar una escala directamente proporcional, ya que con respecto a distancia, un valor menor sugiere una mayor accesibilidad y al contrario, un valor mayor sugiere una accesibilidad menor. Con esta clasificación adimensional del 1 al 10, los valores de mayor distancia fueron categorizados en rangos inferiores y los valores de mayor distancia en valores superiores, obteniendo así una escala directamente proporcional, coherente con los de más indicadores calculados. Todos los criterios indicadores fueron reclasificados utilizando saltos iguales. 3.6.8. Tiempo de Desplazamiento (sin vehículo) a la carretera más cercana Tomando en consideración el estudio de Jamtsho y Corner (2014), se calculó el tiempo de desplazamiento a pie (en áreas donde no existen carreteras cercanas) hasta la carretera más próxima, como criterio indicador de accesibilidad. Para lograr esto en primer lugar se hizo un análisis espacial del terreno, ya que la velocidad de circulación es inversamente proporcional a la pendiente del terreno, es decir, mientras menor sea la pendiente mayor será la velocidad de circulación y viceversa (tomando como referencia que la velocidad promedio de circulación es de 5 km/h de acuerdo con el estudio de Jamtsho y Corner en 2014). Para determinar la pérdida de velocidad por pendiente se utilizó la siguiente ecuación (Jamtsho y Corner, 2014): Ponderación Pendiente = (100 - % de Pendiente)/100 Ecuación 15. Ponderación de velocidad por pendiente

Para determinar la distancia de cada poblado a la carretera más cercana, se utilizó la herramienta Near. Posteriormente se creó una cobertura raster utilizando IDW como método de interpolación. Se utilizó la herramienta IDW debido a que es la más utilizada en los estudios consultados en la sección de Revisión de Literatura. La bibliografía de sustento se encuentra detallada en el numeral 3.2.5. Una vez calculada la distancia a la carretera más cercana, así como la ponderación de la pendiente mediante la Ecuación 14, se utilizó la herramienta Raster Calculator para determinar el tiempo de desplazamiento a la carretera más cercana con la siguiente ecuación (Jamtsho y Corner, 2014): Tiempo (en horas) = (Distancia a la carretera más cercana / (Velocidad Promedio de Caminata * Ponderación Pendiente) Ecuación 16. Cálculo de tiempo de desplazamiento a la carretera más cercana

De igual manera que los indicadores del numeral anterior, se clasificaron los resultados del tiempo de desplazamiento para generar una escala directamente proporcional, coherente con los demás indicadores calculados. 3.6.9. Distancia Lineal (Euclidiana) de Poblaciones a Establecimientos de Salud Muchos de los estudios concuerdan que un buen indicador de accesibilidad a establecimientos de salud en zonas rurales y parcialmente desarrolladas es el cálculo de la distancia lineal (euclidiana) desde el poblado hasta el centro de salud más cercano. Para este cálculo se siguió el siguiente procedimiento: -

Calcular las distancias desde cada población dentro del área de estudio hacia los establecimientos de salud nivel 2 que se encuentran en la Provincia de Manabí. Esto se lo hizo mediante la herramienta Point Distance de Analisys Tools en ArcGIS 10. 74

Una vez obtenidas las distancias en metros (para esto las coberturas utilizadas como entradas en la herramienta Point Distance deben estar proyectadas en un sistema de coordenadas plano, en este caso WGS_1984_UTM_Zone_17S) se unió la información de la tabla resultante con las tablas de contenido de las coberturas de poblaciones y establecimientos con el fin de poder relacionar las distancias de cada población a cada establecimiento de salud nivel 2, esto se logró a través de la herramienta Joins and Relates.

Se clasificó las distancias obtenidas en quintiles y se les asignó un valor del 1 al 5, siendo 5 mayor distancia a un establecimiento de salud y 1 menor distancia a un centro de salud.

Una vez clasificadas todas las distancias a cada establecimiento de salud se promedió dichos valores para poder asignar un valor de accesibilidad por distancia a cada población dentro del área de estudio.

Las distancias obtenidas fueron promediadas para poder determinar quintiles de las distancias promedio de cada población de la Provincia de Manabí a establecimientos de salud.

Adicionalmente se obtuvieron los resultados de las tres distancias más cortas de cada población de la provincia al establecimiento de salud más cercano y se graficaron en ArcGIS mediante la herramienta XY to Line. También se utilizaron estas distancias para compararlas con los quintiles de distancia establecidos.

3.6.10. Evaluación Ponderada de Accesibilidad Con los criterios indicadores calculados y reclasificados, se efectuó la evaluación de accesibilidad utilizando la herramienta Weighted Overlay de ArcGIS 10. En la Tabla 5 se detalla la ponderación asignada a cada criterio indicador: Número

Criterio Indicador

Ponderación

3.4.1

Disponibilidad de servicios de salud

15%

(nivel 1 y 2) 3.4.2

Disponibilidad de servicios de salud (nivel 2)

30%

3.4.3

Distancia a servicios de salud (nivel 2)

15%

3.4.4

Distancia de Establecimientos de Salud a

15%

Carreteras (Nivel 2) 3.4.5

Distancia de Establecimientos de Salud a

10%

Carreteras (Nivel 1 y 2) 3.4.6

Distancia de Establecimientos de Salud a

Caminos (Nivel 1 y 2) 3.4.7

Tiempo de desplazamiento (caminando) a la

10%

carretera más cercana Tabla 5. Ponderación de Criterio Indicadores Las ponderaciones de cada criterio fueron establecidas adecuando las ponderaciones dadas en los estudios consultados en la sección de Revisión de la Literatura (Black et al., 2004; Ebener et al., 2005; Unal et al., 2007; Combert et Al., 2011; Jamtsho y Corner, 2014; Ertugay et al., 2016). En la Ecuación 15 se detalla el cálculo del indicador de accesibilidad propuesto y que fue calculado mediante la herramienta Weighted Overlay:

Evaluación Ponderada = ((Indicador 3.5.1*0,15) + (Indicador 3.5.2*0,30) + (Indicador 3.5.3*0,15) + (Indicador 3.5.4*0,15) + (Indicador 3.5.5*0,10) + (Indicador 3.5.6*0,05) + (Indicador 3.5.7*0,10)) Ecuación 17. Evaluación Ponderada de Accesibilidad por Cantón

Las ponderaciones fueron asignadas en mayor proporción a los criterios indicadores relacionados con accesibilidad a establecimientos de salud nivel 2, ya que posterior a un evento sísmico son los más utilizados y donde se pueden presentar problemas de sobredemanda posterior a un evento sísmico de consideración, como el del terremoto de abril de 2016. Una vez ejecutada la herramienta se obtuvo la cobertura con las ponderaciones de accesibilidad de la 1 al 10 de cada cantón y población de la provincia de Manabí.

4. RESULTADOS Y DISCUSION 4.1.

RESULTADOS

4.1.1. Cálculo de distancia lineal (euclidiana) A continuación, se detallan las distancias de todas las poblaciones de la provincia de Manabí a los establecimientos de salud nivel 2 de la Provincia. Los resultados de los datos estadísticos se presentan en la Tabla 6: Distancia Mínima

0.25481 kilómetros (Centroide de la población El Carmen al Hospital Básico del Carmen)

Distancia Máxima

216.50187 kilómetros (Centroide de la población Cojimíes al Hospital Israel Quintero Paredes de Paján)

Distancia Promedio

79.85 kilómetros

Rango de Distancias

216.25 kilómetros

Rango de Quintiles de Distancia

43.25 kilómetros

Tabla 6 Resultados estadísticos de distancias euclidianas. De acuerdo a esto se generaron los quintiles de distancia, que pueden ser apreciados en la Tabla 7.

Distancia

Quintil

kilómetros 0 a 43.25

43.25 a 86.50

86.50 a 129.75

129.75 a 173.00

173.00 a 216.25

Tabla 7 Quintiles de Distancia Euclidiana. Los resultados de las distancias lineales calculadas para cada población definida en el alcance de la investigación y sus quintiles asignados se muestran en la Tabla 8. La población de Canoa fue una de las más afectadas en el pasado terremoto del 16 de abril de 2016 (Telesur, 2016). Sin embargo, el cálculo de distancias lineales detallada en la Tabla 8 indica que todas las distancias a los establecimientos de salud nivel 2 en la Provincia se encuentran entre los primeros 3 quintiles de distancia, por lo cual la accesibilidad en términos de distancia de viaje es de las más altas entre las distintas poblaciones de la provincia. La mayor parte de las distancias calculadas se encuentran por debajo de la media calculada para la Provincia que es de 79.85 Kilómetros.

POBLACIÃ&#x201C;N

NOMBRE ESTABLECIMIENTO

DISTANCIA [Km]

QUINTIL

CANOA

MIGUEL H ALCIVAR

17.69

CANOA

HOSPITAL DE CHONE NIVEL I

46.84

CANOA

NAPOLEON DAVILA CORDOVA

47.80

CANOA

NATHALIA HUERTA DE NIEMES

51.70

CANOA

ANIBAL GONZALES CALCETA

53.20

CANOA

CLINICA FAE - MANTA

60.67

CANOA

SAN ANDRES

60.67

CANOA

HOSPITAL DE MANTA NIVEL II

62.15

CANOA

SOLCA MANTA

62.62

CANOA

CLINICA DEL SOL

62.78

CANOA

CLINICA SANTA MARGARITA

62.78

CANOA

DR. RODRIGUEZ ZAMBRANO

63.08

CANOA

ANGIOMANABI

63.27

HOSPITAL DE PORTOVIEJO

CANOA

NIVEL II

64.26

CANOA

DR. VERDI CEVALLOS

65.88

CANOA

HOSPITAL BASICO ALA 23

66.99

CANOA

HOSPITAL PICHINCHA

94.52

CANOA

SOLCA JIPIJAPA

100.25

CANOA

JIPIJAPA

100.36

CANOA

EL CARMEN

111.56

CANOA

ISRAEL QUINTERO PAREDES

120.85

Tabla 8 Distancias lineales a establecimientos de salud nivel 2 desde Canoa.

Población

Nombre Establecimiento

Distancia [Km]

Quintil

JAMA

SAN ANDRES

46.16

JAMA

MIGUEL H ALCIVAR

50.18

JAMA

HOSPITAL DE CHONE NIVEL I

57.91

JAMA

NAPOLEON DAVILA CORDOVA

59.61

JAMA

ANIBAL GONZALES CALCETA

72.84

JAMA

NATHALIA HUERTA DE NIEMES

83.63

JAMA

EL CARMEN

89.89

JAMA

CLINICA FAE - MANTA

96.21

HOSPITAL DE PORTOVIEJO JAMA

NIVEL II

96.43

JAMA

DR. VERDI CEVALLOS

97.37

JAMA

HOSPITAL DE MANTA NIVEL II

97.89

JAMA

SOLCA MANTA

98.23

JAMA

CLINICA DEL SOL

98.55

JAMA

CLINICA SANTA MARGARITA

98.55

JAMA

DR.RODRIGUEZ ZAMBRANO

98.86

JAMA

ANGIOMANABI

99.05

JAMA

HOSPITAL BASICO ALA 23

102.76

JAMA

HOSPITAL PICHINCHA

105.87

JAMA

SOLCA JIPIJAPA

133.47

JAMA

JIPIJAPA

133.59

JAMA

ISRAEL QUINTERO PAREDES

151.46

Tabla 9 Distancias lineales a establecimientos de salud nivel 2 desde Jama. El cálculo de distancias a establecimientos de salud nivel 2 desde Jama reveló en la Tabla 9 que la mayoría de las distancias se encuentran en los quintiles superiores (3 y 4). Esto denota una menor accesibilidad en cuanto a distancia a recorrer para poder acceder a este tipo de establecimiento de salud. La mayor parte de distancias se encuentran sobre la media calculada para la Provincia que es de 79.85 Kilómetros.

Población

Nombre Establecimiento

Distancia [Km]

Quintil

PEDERNALES SAN ANDRES

55.39

PEDERNALES EL CARMEN

76.05

PEDERNALES HOSPITAL DE CHONE NIVEL I

84.89

PEDERNALES NAPOLEON DAVILA CORDOVA

86.70

PEDERNALES MIGUEL H ALCIVAR

87.78

PEDERNALES ANIBAL GONZALES CALCETA

102.73

PEDERNALES NATHALIA HUERTA DE NIEMES

119.82

PEDERNALES HOSPITAL PICHINCHA

126.42

PEDERNALES HOSPITAL DE PORTOVIEJO NIVEL II

132.46

PEDERNALES DR. VERDI CEVALLOS

132.96

PEDERNALES CLINICA FAE - MANTA

134.49

PEDERNALES HOSPITAL DE MANTA NIVEL II

136.35

PEDERNALES SOLCA MANTA

136.57

PEDERNALES CLINICA DEL SOL

137.07

PEDERNALES CLINICA SANTA MARGARITA

137.07

PEDERNALES DR. RODRIGUEZ ZAMBRANO

137.39

PEDERNALES ANGIOMANABI

137.58

PEDERNALES HOSPITAL BASICO ALA 23

141.26

PEDERNALES SOLCA JIPIJAPA

169.73

PEDERNALES JIPIJAPA

169.85

PEDERNALES ISRAEL QUINTERO PAREDES

185.43

Tabla 10. Distancias lineales a establecimientos de salud nivel 2 desde Pedernales En la Tabla 10 mostrada anteriormente, se muestran los resultados del cálculo de distancias euclidianas para los establecimientos de salud nivel dos desde Pedernales, estos datos indican un incremento importante de las distancias a recorrer, encontrándose la mayoría de las distancias entre los quintiles 4 y 5. La mayor parte de distancias se encuentra sobre la media calculada para la Provincia que es de 79.85 Kilómetros.

Los promedios de distancia euclidiana a recorrer por población para acceder a establecimientos de salud nivel 2 se detallan en la Tabla presentada en el Anexo 1. En la Tabla 11 se determina la posición de cada una de las tres poblaciones de interés de acuerdo a su ranking del promedio de las distancias a recorrer para acceder a establecimientos de salud nivel 2: Orden

Distancia [Km]

Población (Promedio)

105

68.57

CANOA

173

93.74

JAMA

214

125.14

PEDERNALES

Tabla 11. Ubicación de poblaciones de interés por promedio de distancia euclidiana Tomando en cuenta que el número de poblaciones total es de 242, se puede inferir que tanto Jama como Pedernales se encuentran por debajo de la media de promedios de distancias euclidianas, y hacen parte de la mitad de las poblaciones con menor accesibilidad por distancia euclidiana. Adicional a estos indicadores, se obtuvieron además los resultados de los tres establecimientos de mayor cercanía a cada una de estas tres poblaciones, la Tabla 12 muestra estos resultados. DISTANCE INPUT_FID

NEAR_FID

[Km]

NOMBRE

HOSPITAL

17.69

CANOA

MIGUEL H ALCIVAR

46.84

CANOA

HOSPITAL DE CHONE NIVEL I

47.80

CANOA

NAPOLEON DAVILA CORDOVA

255

46.16

JAMA

SAN ANDRES

255

50.18

JAMA

MIGUEL H ALCIVAR

255

57.91

JAMA

HOSPITAL DE CHONE NIVEL I

239

55.39

PEDERNALES

SAN ANDRES

239

76.05

PEDERNALES

EL CARMEN

239

84.89

PEDERNALES

HOSPITAL DE CHONE NIVEL I

Tabla 12. Hospitales más cercanos a poblaciones de interés del estudio

Los resultados de la red de distancias a establecimientos de salud nivel 2 calculadas se indican en la Figura 22. Se puede evidenciar en estos resultados que el Hospital de Chone Nivel I comparte en común cobertura para las tres poblaciones, pero es interesante resaltar que también brinda cobertura a parte del cantón Sucre, obviamente al mismo cantón Chone y al Cantón Pichincha. En la siguiente sección se muestran los resultados gráficos de los indicadores establecidos. En la figura 21 se muestra la comparación de la ubicación de los establecimientos de salud nivel 2 con la zonificación de riesgo sísmico establecido en el Código de la Construcción (INEN, 2011). En la figura 22 se muestra la red de distancias de las tres ciudades de interés hacia los establecimientos de salud más cercanos. Esta figura corresponde a lo expuesto estadísticamente a través del cálculo de distancias euclidianas en las tablas anteriores. En la figura 21 se observa de manera clara la ausencia de establecimientos de salud nivel 2 en la zona noroccidental de la Provincia de Manabí, donde se encuentran las poblaciones de Canoa, Jama y Pedernales. En relación con la amenaza sísmica establecida por el Instituto Ecuatoriano de Normalización (INEN, 2011) los tres cantones de esta zona (San Vicente, Jama y Pedernales) tienen una cobertura y accesibilidad menor a los demás cantones de la Provincia. La Figura 22 indica de manera visual las distancias de las tres poblaciones mencionadas en el párrafo anterior con respecto a los establecimientos de salud nivel 2, las distancias a recorrer desde las poblaciones de Jama y Pedernales son de las más altas calculadas en la Provincia de Manabí, como se detalla en la Tabla 12.

Figura 21. Ubicación de establecimientos de acuerdo a zonificación sísmica.

Figura 22. Red de distancias de poblaciones a establecimientos de salud nivel 2.

4.1.2. Cálculo de áreas de servicio El cálculo de las áreas de servicio para Establecimientos de Salud Nivel 1 y 2 se muestran en la Figura 23 y las áreas de servicio para Establecimientos de Salud nivel 2 se muestran en la Figura 24.

Figura 23. Resultados de Áreas de Servicio de establecimientos de salud Nivel 1 y 2.

Figura 24. Ă reas de Servicio de establecimientos de salud nivel 2

En cuanto a las áreas de servicio tanto de establecimientos de salud nivel 1 como de nivel 2, los establecimientos ubicados cerca de las poblaciones de Canoa, Jama y Pedernales, son los brindan servicio a un área más amplia que los demás establecimientos dentro de la Provincia de Manabí. Esto supone que en eventos de emergencia sean los tengan que mayor probabilidad de saturarse (o colapsar). Esto está evidenciado en las Figuras 23 y 24. Los criterios de cobertura calculados para los establecimientos cercanos a estas tres poblaciones son los más bajos de la Provincia. En la Figura 25 se muestra que el índice de disponibilidad por cada 10,000 habitantes es de los menores en la Provincia. Esto indica que los establecimientos situados cerca de estas tres poblaciones atienden a una mayor cantidad de personas que los demás establecimientos de la Provincia. Lo mismo sucede con los establecimientos de salud nivel 2, lo cual se ve reflejado en la Figura 26, donde en primer lugar se observa que en los tres cantones del área de estudio (San Vicente, Jama y Pedernales) no existen establecimientos de salud nivel 2.

4.1.3. Cálculo de criterio indicadores Los indicadores determinados en la metodología para su posterior evaluación ponderada se representan en las siguientes Figuras. A continuación, en la Figura 25, se muestra el indicador de disponibilidad de establecimientos de salud nivel 1 y 2 por cada 10,000 habitantes.

Figura 25. Disponibilidad de establecimientos de salud. En la Figura 26 se muestra la disponibilidad de establecimientos de salud nivel 2 por cada 10,000 habitantes.

Figura 26. Disponibilidad de establecimientos nivel 2 (por cada 10,000 habitantes). En las Figura 27, 28 y 29 se muestran los indicadores por distancias de los establecimientos de salud a la red vial existente en la Provincia de ManabĂ.

En las Figuras 27, 28 y 29 se han graficado categorías de accesibilidad calculadas de acuerdo a las distancias a recorrer para llegar a establecimientos de salud nivel 1 y 2 en caminos de tercer orden (Figura 27), las distancias a recorrer para llegar a establecimientos de salud nivel 1 y 2 en carreteras (Figura 28) y distancias a recorrer para llegar a establecimientos de salud 2 en carreteras (Figura 29). Las categorías de distancia establecidas son inversamente proporcionales a las distancias a recorrer (es decir, mientras mayor sea la distancia, menor será la categoría y el puntaje en la evaluación ponderada de accesibilidad). En la Figura 27 se observa que existe una accesibilidad aceptable en las poblaciones de estudio debido a la presencia de caminos de tercer orden por los cuales se pueden acceder a establecimientos de salud nivel 1 y 2. En la Figura 28 el escenario cambia, y tanto las poblaciones de Jama y Pedernales se encuentran en una categoría de accesibilidad baja con respecto a las distancias que existen de carreteras principales. En la Figura 29, las tres poblaciones (Canoa, Jama y Pedernales tienen un nivel aceptable de accesibilidad con respecto a su cercanía con carreteras de primer orden que les permite desplazarse hacia establecimientos de salud nivel 2.

Figura 27. Distancia de establecimientos nivel 1 y 2 a caminos.

Figura 28. Distancia a establecimientos nivel 1 y 2 a carreteras.

Figura 29. Distancia de establecimientos nivel 2 a carreteras.

En la Figura 30 se expone el indicador de ponderación de distancia de cada cantón de la Provincia al establecimiento de salud nivel 2 más cercano (aquellos cantones que disponen de un establecimiento de salud nivel 2 tiene un valor de distancia cero y por ende un mayor índice de accesibilidad). En la Figura 30 se grafica el índice de disponibilidad de establecimientos de salud nivel 2 ponderados por distancia, ya que los cantones de San Vicente, Jama y Pedernales no disponen de establecimientos de nivel 2, se ha ponderado la disponibilidad en función de la distancia al establecimiento más cercano, aunque se encuentre en otro cantón. De todas maneras, los cantones de Jama y Pedernales muestran un valor de disponibilidad bajo con respeto a los otros cantones de la Provincia por su distancia con dichos establecimientos. El cantón San Vicente se encuentra más cera de establecimientos de cantones cercanos por lo que logra un índice de disponibilidad mayor que los otros dos cantones. La Figura 31 muestra el indicador de accesibilidad en función de los tiempos de desplazamiento en horas (caminando) desde cada población hasta la carretera más cercana. Las tres poblaciones logran un valor de accesibilidad aceptable debido a su cercanía con vías de primer orden. Los resultados de la evaluación ponderada de accesibilidad de acuerdo con la metodología propuesta se muestran en la Figura 32. Se puede observar que los cantones de Jama y Pedernales son los que menor grado de accesibilidad calculada tienen en la Provincia de Manabí. El cantón San Vicente tiene un mejor nivel de accesibilidad, sin embargo tampoco es e los mejores de la Provincia. En concordancia con los resultados expuestos en la Figura 31, la ubicación de establecimientos de salud nivel 2 con respecto a la concentración de sismos mayores a escalas de 4,6 se muestra en la Figura 33. Se puede observar que, en las zonas de mayor concentración sísmica, no existieron establecimientos de salud nivel 2 al momento en el que se produjo el terremoto del 16 de Abril de 2016. 96

Figura 30. Distancia de cantones a establecimientos nivel 2.

En la Figura 31 se muestra el índice de accesibilidad en función del tiempo de desplazamiento en horas (caminando) a la carretera más cercana.

Figura 31. Tiempo de desplazamiento a carretera más cercana.

4.1.4. Evaluación ponderada de accesibilidad

Los resultados de la evaluación ponderada de accesibilidad, de acuerdo a la ponderación establecida en la sección de Metodología de esta investigación se muestran en la Figura 32.

Figura 32. Evaluación ponderada de accesibilidad.

4.1.5. Ubicación de establecimientos y concentración sísmica

Por último, de acuerdo con lo indicado en la sección de Metodología del presente estudio, se muestra en la Figura 33 los resultados de la comparación de la ubicación de establecimientos nivel 2 con las concentraciones de sismos mayores a 4.5.

Figura 33. Comparación de ubicación y concentración sísmica 100

4.2.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos indican un nivel de cobertura y accesibilidad bajo en las poblaciones de interés del área de estudio, sobre todo en las poblaciones de Jama y Pedernales, donde tanto en el cálculo de distancia euclidiana como en la evaluación ponderada de accesibilidad se obtuvieron bajos valores de cobertura y accesibilidad a establecimientos de salud, en especial a los de nivel 2 que son los que cuentan con mayor capacidad de atención y mayor recursos necesarios para la atención cotidiana y de emergencia. En el caso de Canoa se obtiene un grado de accesibilidad mayor debido a su mayor cercanía con establecimientos de salud nivel 2 de la Provincia, y al menor tiempo de desplazamiento a pie hacia la carretera más cercana, producto de una pendiente menor en el terreno. De todas maneras, puede haber un incremento de la cobertura y accesibilidad mediante la ubicación de un nuevo establecimiento de salud nivel 2 en los cantones indicados (San Vicente, Jama y Pedernales). La metodología utilizada en esta investigación comparte muchos criterios con estudios realizados previamente, los cuales fueron ya detallados en la sección Revisión de Literatura, sin embargo, hay importantes diferencias en cuanto a varios criterios de accesibilidad utilizados en otros estudios de importancia en cuanto a la accesibilidad a la infraestructura de salud. Se descartó el uso de la metodología propuesta por Unal et. al. (2007) debido a que, a pesar de la complejidad de sus fórmulas, los resultados de la evaluación de accesibilidad muestran resultados considerados muy básicos (en una escala de 0 al 1) de la accesibilidad a establecimientos de salud. En el estudio realizado por Comber et al. (2011), se utilizó una encuesta para medir la percepción de la población en cuanto a la facilidad de acceso a los establecimientos de

101

salud en la ciudad de Leicestershire. En esta encuesta se consultaban sobre criterios de accesibilidad tales como acceso a transporte particular, restricciones de salud y presencia de incapacidades o enfermedades crónicas, adicional al cálculo de la distancia geográfica (euclidiana) del punto de residencia del encuestado. Si bien los resultados presentados en este estudio son de alta calidad debido al modelo estadístico utilizado (Akaike Information Criterion), están sujetos al porcentaje de respuesta de las encuestas recibidas, además de que el alcance de dicho estudio fue mucho menor al detallado en esta investigación, donde se hubiese tenido que presentar encuestas no sólo de las poblaciones de interés, sino también de las demás poblaciones, o al menos de un número de ellas para que la muestra estadística sea representativa y no tener un valor sesgado de las mismas. En otros estudios, se midió la accesibilidad física del sistema de salud en Honduras (Ebener et al. ,2005). En 2016, Ertugay et al. realizaron la misma tarea en el área de Salónica en Grecia. Ambos estudios hacen uso de criterios de accesibilidad relacionados con el tiempo de desplazamiento desde las poblaciones de interés dentro del área de estudio hacia los establecimientos de salud. En estos estudios se consideraron, por ejemplo, tiempos de desplazamiento en varios medios de transporte (incluido desplazamiento a pie), costos de desplazamiento por tipo de uso de suelo y costos de desplazamiento debido a cambios en la topología del terreno, e incluso costos de tiempo de desplazamiento por probabilidad de daños en vías e infraestructuras viales (como puentes) luego de un evento sísmico. Para el cálculo de estos costos son necesarias al menos las coberturas de uso de suelo, curvas de nivel o Modelos Digitales de Elevación (DEM) y coberturas de redes viales con información de sentido y navegación, la cual lamentablemente no estuvo disponible para el área de estudio de la presente investigación, por lo que no se pudo realizar el análisis de costos de tiempos de desplazamientos a través de las redes viales. De todas maneras, en otro estudio de evaluación de accesibilidad a servicios de salud en Bután, efectuada por Jamtsho y Corner (2014) se demostró que, en zonas rurales, con pobre acceso a redes viales y pocos cambios topográficos (criterios que se comparten en el área de estudio de esta investigación) las distancias calculadas tomando en cuenta los costos de desplazamiento

102

calculados no eran muy diferentes a las distancias euclidianas calculadas para llegar a los establecimientos de salud más cercanos. Se recomienda ampliar en el futuro los criterios de accesibilidad utilizados en esta investigación. La sugerencia principal es incluir parámetros de costos de tiempo de desplazamiento a través de encuestas a los usuarios del sistema de salud, o a través del uso de herramientas de análisis de redes tales como el Network Analyst de ArcGIS 10. Para este caso se requiere elaborar una cobertura de la red vial del área de estudio que contenga instrucciones de dirección y sentido que permita ejecutar análisis como áreas de servicio y tiempo de desplazamiento mediante el uso de las redes viales existentes (y de diferentes medios de transporte). También sería importante incluir costos de desplazamiento por obstrucción o destrucción de las redes e infraestructura vial en el área de estudio de acuerdo a la alta probabilidad de ocurrencia de eventos sísmicos de magnitud de acuerdo a lo establecido por Ertugay et al. (2016). A pesar de lo expuesto en el párrafo anterior, se incluyó en la presente investigación el diseño de un criterio indicador que evalúa el tiempo de traslado a pie desde cada poblado de la zona de estudio hacia la carretera más cercana. Se pudo a través de este criterio indicador demostrar que la pendiente del terreno si tiene un efecto considerable sobre la accesibilidad a establecimientos de salud, sobre todo de nivel 2, ya que los tiempos de desplazamiento llegan hasta las 7 horas de caminata en algunos lugares remotos de la provincia (sin tomar la infraestructura vial de provincias aledañas). Si bien los tres poblados de interés de este estudio (Canoa, Jama y Pedernales) se encuentran en un área donde el desplazamiento calculado a pie hacia la carretera más cercana no supera la media hora de desplazamiento, otros factores como la disponibilidad y la cobertura hacen que la accesibilidad evaluada sea baja. En el caso de la población de Canoa, la accesibilidad mejora debido a una menor distancia euclidiana a establecimientos de salud nivel 2 ubicados en otros cantones. Adicionalmente, en otro estudio de accesibilidad a establecimientos de salud primarios, Mokgalaka (2014) indica que “la accesibilidad de un servicio se define por la 103

disponibilidad del mismo y tener los medios necesarios para alcanzarlos” (p.2). Para cumplir con este requerimiento, el autor utiliza criterios de proximidad a la red vial (tanto a carreteras principales como a caminos de tercer orden) tal como se hizo en esta investigación. Se debe tomar en cuenta que, de acuerdo a la legislación nacional de Sudáfrica en cuanto a servicios de salud, se requiere que cualquier establecimiento de salud se encuentre a menos de 5 km de la red vial existente. A pesar de esto, se sugiere fuertemente realizar un estudio de accesibilidad utilizando herramientas de análisis de redes (Network Analysis) tales como áreas de servicio, que en el presente estudio fueron calculados mediante polígonos de Thiessen y no por medio de Network Analyst, y de tiempos de desplazamiento por la red vial, así como el análisis de proximidad utilizando las mismas herramientas de Network Analysis para afinar los resultados obtenidos en esta investigación. Por ejemplo, el área de servicio establecida para el Hospital de San Andrés, ubicado en el cantón Flavio Alfaro, que de acuerdo con el análisis de redes es uno de los tres establecimientos de salud nivel 2 más cercanos a las poblaciones de Jama, Canoa y Pedernales, tiene un área de servicio extremadamente grande, que cubre a varios cantones de la región centro norte de la provincia de Manabí. Esto indica claramente que dichos cantones tienen una cobertura menor de establecimientos de salud nivel 2 que otros cantones de la provincia. En cuanto a la disponibilidad, el resultado es semejante, al no haber establecimientos de salud nivel 2 en los cantones de las poblaciones de interés, el resultado del cálculo de disponibilidad por cada 10,000 habitantes da un resultado negativo. Estableciendo una relación entre la distancia a establecimientos cercanos, fuera del cantón, se pudo evidenciar que la distancia euclidiana calculada entre el establecimiento de salud nivel 2 más cercano y los cantones de Jama y Pedernales, son de las más altas de la provincia, lo cual tampoco favorece a la accesibilidad de estas divisiones administrativas a servicios de salud.

104

En el caso de las distancias de establecimientos de salud a carreteras, en particular los de nivel 2, mejora bastante el nivel de accesibilidad debido a la disponibilidad de la red vial de la provincia. Sin embargo, este estudio no establece restricciones por posibles daños o bloqueos debido a los efectos de la manifestación de un sismo en la zona de estudio. Una vez establecidos los niveles de accesibilidad en el área de estudio, la comparación con los lugares de mayor concentración histórica de sismos de magnitudes mayores a 4.5 indican una relación inversa entre la probabilidad de ocurrencia de eventos sísmicos y presencia de establecimientos de emergencia de mayor y mejor capacidad y recursos. Ya en 1990 la OEA en su publicación sobre la Planificación de Desastres y Desarrollo donde se establecían criterios para minimizar las pérdidas ante la ocurrencia de eventos naturales, indicaba que estadísticamente existía una probabilidad mayor al 90% de la ocurrencia de un evento sísmico de importancia (7.7 de magnitud en la escala de Richter) en la región de Jama, sin embargo las autoridades han hecho caso omiso a esta información y la preparación de emergencia en sitios de alto riesgo no es la adecuada. Se recomienda ampliar en el futuro los criterios de accesibilidad utilizados en esta investigación, incluyendo parámetros de costos de tiempo de desplazamiento a través de encuestas a los usuarios del sistema de salud, o a través del uso de herramientas de análisis de redes tales como el Network Analyst de ArcGIS 10, para lo cual se requiere elaborar una cobertura de la red vial del área de estudio que contenga instrucciones de dirección y sentido que permita ejecutar análisis como áreas de servicio y tiempo de desplazamiento mediante el uso de las redes viales existentes (y de diferentes medios de transporte). También sería importante incluir costos de desplazamiento por obstrucción o destrucción de las redes e infraestructura vial en el área de estudio de acuerdo a la alta probabilidad de ocurrencia de eventos sísmicos de magnitud de acuerdo a lo establecido por Ertugay et al. (2016). Para el cálculo de probabilidad de cierre de vías, se tomaron en cuenta factores por los cuales se pueden interrumpir las vías de la red vial de la zona de estudio tales como 105

destrucción o daños directos de las vías por efecto de los movimientos, interrupción de vías por daños o desplomes de puentes y obstrucción parcial o total de las vías por escombros de edificios o construcciones aledañas a las vías de acceso a los servicios de emergencia (Ertugay et al., 2016). También es necesario ampliar la evaluación de accesibilidad a otras áreas con alto grado de amenaza sísmica. En el terremoto del pasado 16 de abril de 2016, la provincia de Esmeraldas también fue gravemente afectada. Sin embargo, no se la incluyó en el alcance de este estudio debido a que los daños ocasionados por este evento sísmico obstaculizaron las vías de acceso entre las dos provincias. Por este motivo, se determinó que la mejor alternativa era analizar la accesibilidad a establecimientos de salud ubicados en la misma provincia de manera individual. Se asumió , tal como sucedió en la realidad, la imposibilidad de acceder a los establecimientos de salud más cercanos en las zonas limítrofes que puedan encontrarse en otras provincias cercanas. Las demás provincias de la costa del Ecuador también se encuentran en la zona sísmica número IV de acuerdo al Código de la Construcción del Ecuador (INEN, 2011), así como algunas provincias de la sierra norte y central del país. Se espera que este estudio siente un precedente para que la implementación de nuevos establecimientos de salud en el país sea efectuada teniendo en cuenta criterios técnico y sociales, como la demanda y la accesibilidad cotidiana y la necesidad de establecimientos de salud luego de posibles fenómenos naturales que puedan provocar pérdidas humanas, sabiendo reconocer mediante un análisis geográfico en qué áreas del país es más probable la ocurrencia de éstos. La metodología utilizada en este estudio puede ser mejorada a través de la inclusión de factores como la interrupción de las vías de acceso a establecimientos de salud o los tiempos de desplazamiento a establecimientos de salud mediante el uso de varios medios de transporte (motocicletas que son muy comunes en el área de estudio,

106

vehículos particulares, transporte público) a través del análisis de red de las vías dentro del área de estudio. En cuanto a la disponibilidad de vehículos particulares, es más baja que en áreas urbanas, por lo cual el cálculo de tiempo de desplazamiento en vehículo deja de ser un indicador de importancia para la evaluación de accesibilidad. En cambio, el uso de transporte público se vuelve trascendental, para lo cual se calcula el tiempo de desplazamiento desde cada población a la carretera más cercana, que es por donde usualmente circula este medio de transporte. Mediante la aplicación de la metodología utilizada fue posible ubicar geográficamente los establecimientos de salud cercanas a las ciudades de Pedernales, Jama y Canoa. Fue posible diferenciarlas de acuerdo con su tipología (MSP, 2015a) y calcular indicadores de cobertura y accesibilidad para establecer un indicador de accesibilidad ponderada para los cantones de la Provincia y las poblaciones que se ubican dentro de ellos. No se pudo establecer el tiempo de respuesta de los establecimientos de salud en las ciudades de Pedernales, Jama y Canoa. Se sugiere ampliar esta investigación con la aplicación de un análisis de redes haciendo uso de las coberturas de infraestructura vial para la Provincia y calcular los tiempos de respuesta tanto en situaciones normales como en eventos de emergencia, considerando bloqueos de vías por obstáculos y destrucción de la infraestructura vial. Se pudo comprobar la hipótesis de que la cobertura actual de la infraestructura de salud para la atención de emergencia disponible en la zona noroccidental de la Provincia de Manabí no es la adecuada para atender las necesidades de las poblaciones de Canoa, Jama y Pedernales. En el geo portal del MSP (2017) recientemente se publicó una sección donde se puede acceder a los establecimientos de salud proyectados a futuro. En la Figura 34 se muestran los nuevos establecimientos planificados en la zona de estudio, los cuales

107

coinciden con los resultados y recomendaciones de este estudio (los nuevos hospitales serĂĄn ubicados en la ciudad de BahĂa de CarĂĄquez y en Pedernales).

Figura 34. Nuevos establecimientos de salud planificados. (MSP, 2017).

108

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La cobertura y accesibilidad a establecimientos de salud es baja en dos cantones del área de interés (Jama y Pedernales), especialmente a establecimientos de salud nivel 2, y media en el tercer cantón (San Vicente) donde se encuentra la población de Canoa, una de las más afectadas en el terremoto del pasado 16 de abril de 2016. De acuerdo a la evaluación ponderada mediante Weighted Overlay, el nivel de accesibilidad para las poblaciones de Jama y Pedernales es de 5, mientras que la población de Canoa obtuvo un nivel de accesibilidad de 7, sobre todo por su mayor cercanía al Hospital Miguel H. Alcívar en el Cantón Sucre. Adicionalmente el tiempo de desplazamiento a pie a la carretera más cercana es menor. El uso de criterio indicadores de cobertura, tales como áreas de servicio y disponibilidad, permiten visualizar la distribución espacial de establecimientos de salud disponibles para un área geográfica determinada. Estos indicadores, combinados con estadísticas demográficas, pueden ser utilizados para establecer si la oferta de salud en un área determinada es suficiente para cubrir la demanda de la población, independientemente del área geográfica que abarque. Independientemente de si la cobertura es suficiente o no, los cálculos de criterio de indicadores de accesibilidad permiten saber si, a pesar de que la demanda sea cubierta, la población puede acceder con facilidad a dichos recursos de salud.

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Los criterios indicadores establecidos para determinar el nivel de accesibilidad fueron definidos acorde a estudios previos sobre evaluación de accesibilidad, sobre todo en áreas rurales, donde la realidad socioeconómica es muy diferente a la de las grandes ciudades, por lo cual indicadores que han sido usados en estudios de accesibilidad en ciudades, no son particularmente aplicables a la realidad de la población del área de estudio. La metodología utilizada permitió conocer criterios tanto de cobertura como de accesibilidad, y su posterior evaluación ponderada para la evaluación final. El uso de polígonos de Thiessen es una manera sencilla de representar visualmente el área de servicio de los establecimientos de salud, además que permite un análisis estadístico a partir de las áreas calculadas. También se calculó la cobertura en relación con la cantidad de establecimientos disponibles contrastado con la cantidad de población de cada cantón de la provincia de Manabí. Los criterios de accesibilidad diseñados apuntaron principalmente a la determinación de las distancias lineales (euclidianas) hacia los establecimientos de salud y los tiempos de desplazamiento caminando. También se calculó el tiempo de desplazamiento desde los asentamientos humanos hasta el camino y carretera más cercano. La valoración ponderada permitió combinar todos estos criterios y obtener un índice de accesibilidad por cantón que puede ser extrapolado a las poblaciones de interés determinadas en el área de estudio. Otros indicadores importantes de accesibilidad comprenden la distancia euclidiana de establecimientos de salud a la red vial existente. Particularmente los establecimientos de salud nivel 2, los cuales son más escasos en número, tienen una mayor área de servicio, y por lo tanto, la baja cobertura establecida para varios cantones de la provincia, debería ser compensada por una buena accesibilidad a los mismos. En el presente estudio, se pudo establecer a través de estos indicadores de accesibilidad, que en promedio la accesibilidad es aceptable en la mayor parte de la provincia, sin 110

embargo, la cobertura reducida hace que, una vez ponderados todos los criterios indicadores, se reduzcan drásticamente los niveles de accesibilidad a establecimientos de salud en algunos cantones de la provincia de Manabí. La mayor parte de cantones de la provincia obtuvieron un nivel alto o al menos aceptable (entre 7 y 9) de accesibilidad ponderada de acuerdo con los indicadores utilizados para la evaluación. Se pudo establecer, sin embargo, que en los cantones donde se ubican los tres poblados de interés, particularmente Jama y Pedernales, el nivel de accesibilidad calculado es de los más bajos de la provincia de Manabí. Con esta información se pudo contestar a las preguntas planteadas y a la hipótesis de esta investigación pudiendo concluir que la cobertura y accesibilidad a establecimientos de salud en la zona noroccidental de la Provincia de Manabí es baja. No es pudieron calcular los tiempos de respuesta desde los establecimientos de salud a las ciudades de Canoa, Jama y Pedernales, por lo que se recomienda ampliar esta investigación mediante análisis de redes utilizando las coberturas disponibles de la red vial de la Provincia. Es necesario ubicar un nuevo establecimiento de salud nivel 2 en cualquiera de los cantones con baja cobertura y accesibilidad para mejorar la cobertura y accesibilidad en la población de los cantones donde se ubican las tres poblaciones de interés de este estudio, sobre todo las poblaciones de Jama y Pedernales. La justificación a esta recomendación esta sustentada en que en caso de eventos sísmicos como el del pasado 16 de abril de 2016, los hospitales de la red de salud existente pueden ser saturados con facilidad, de acuerdo con las áreas de servicio que actualmente contemplan son demasiado amplias. Incluso se pudo determinar a través del análisis de red de distancia que algunos hospitales que geográficamente se encuentran fuera del área de servicio, son los más cercanos a las poblaciones de interés 111

de este estudio. Particularmente el Hospital de Chone Nivel I está entre los tres hospitales más cercanos para las poblaciones de Canoa, Jama y Pedernales, lo cual puede provocar un colapso de su capacidad y recursos, tomando en cuenta que también suple a la propia población de Chone, a las demás poblaciones del cantón Chone y a cantones aledaños. Si bien la población de Canoa tiene una mejor taza de cobertura y accesibilidad, debido a su mayor cercanía a establecimientos de salud en otros cantones aledaños (Sucre y Chone), su accesibilidad mejoraría con un nuevo establecimiento de salud nivel 2 en el cantón San Vicente o en los cantones aledaños (Jama o Pedernales). Existen otros cantones con taza de accesibilidad baja (Olmedo, Puerto López, 24 de Mayo, Santa Ana, Tosagüa, Jaramijó y Montecristi) sin embargo dichos cantones tienen una distancia menor a establecimientos de salud nivel 2 de cantones aledaños. Se puede evaluar con mayor detalle en estos cantones si la solución es implementar nuevos establecimientos de salud o mejorar el acceso a la red vial para aumentar su nivel de accesibilidad, tomando en cuenta que tanto los cantones Olmedo, 24 de Mayo y Santa Ana también registran un historial importante de sismos de magnitudes mayores a 4.5. El cantón Portoviejo también registró una concentración histórica de sismos mayores a 4.5 (en cualquier magnitud) importante, sin embargo, la evaluación ponderada de accesibilidad arrojó un resultado positivo, estando dentro de los cantones con mejor accesibilidad a establecimientos de salud. Puede ser necesario revisar la cobertura de acuerdo con el número de población del cantón, de manera más específica. Se espera que este estudio sea un precedente para que la implementación de nuevos establecimientos de salud en el país sea efectuada teniendo en cuenta criterios técnico y sociales, como la demanda y la accesibilidad cotidiana y la necesidad de establecimientos de salud luego de posibles fenómenos naturales que puedan provocar pérdidas humanas, sabiendo reconocer mediante un análisis geográfico en qué áreas del país es más probable la ocurrencia de éstos. 112

De igual manera el alcance de este estudio no contemplaba el anĂĄlisis de nuevos establecimientos de salud, sin embargo, se recomienda complementar este estudio con un sustento demogrĂĄfico de la necesidad de un nuevo (o nuevos) establecimientos de salud nivel 2 cerca de las poblaciones de interĂŠs (Canoa, Jama, Pedernales).

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Anexo 1: Promedios de distancias euclidianas por población Número [m] Promedio

Población

42,008.10 LA VICTORIA Promedio

42,061.28 JARAMIJO Promedio

42,114.12 MEJIA Promedio

42,161.7 MILAGRO Promedio

42,250.37 SEQUITA Promedio

42,501.25 ROCAFUERTE Promedio

42,681.76 RESBALON Promedio

43,242.08 RIO DE ORO Promedio

43,254.94 CRUCITA Promedio

43,260.69 PORTOVIEJO Promedio

43,312.81 RIOCHICO Promedio

43,978.91 MANTA Promedio

44,007.6 MONTECRISTI Promedio

44,194.49 CHORRILLO Promedio

44,463.76 CHARAPOTO Promedio

44,950.96 SAN GABRIEL Promedio

45,022.54 LA GILSES Promedio

45,038.1 LA PILA Promedio

45,074.84 EL PUEBLITO Promedio

46,109.49 DANZARIN Promedio

46,689.03 CHACRAS DE MANTA Promedio

47,079.08 SAN JACINTO Promedio

47,238.31 LA LAGUNA Promedio

47,760.17 MACONTA ARRIBA Promedio

48,058.84 SAN CLEMENTE Promedio

48,149.62 AGUA NUEVA Promedio

48,483.72 JUNCO Promedio

48,862.19 PECHINCHE AFUERA Promedio

48,908.4 LAS CORONAS Promedio

49,233.13 QUIMIS GRANDE Promedio

49,494.08 MONTAÑITA Promedio

49,829.75 ALAJUELA Promedio

50,169.68 TIERRAS NEGRAS Promedio

50,429.14 MUTRE Promedio

50,433.18 LAS DELICIAS Promedio

50,638.01 LAS BRISAS Promedio

51,256.78 JUNIN Promedio

51,307.38 SAN MATEO Promedio

51,663.01 CHIRIJOS Promedio

120

Número [m] Promedio Población 40

51,834.86 TOSAGUA Promedio

51,939.11 SAN PLACIDO Promedio

52,007.46 ANGEL PEDRO GILER(LA ESTANCILLA) Promedio

52,256.23 SAN JOSE Promedio

52,359.96 SANTA ANA DE VUELTA LARGA Promedio

52,718.73 LA CHIVERA Promedio

52,917.38 CAMARONES Promedio

53,116.46 LA FE Promedio

53,203.37 ABDON CALDERON Promedio

53,224.04 SACAN Promedio

53,405.31 CALCETA Promedio

53,636.26 GRAMALOTE Promedio

53,732.9 AYACUCHO Promedio

53,779.21 BACHILLERO Promedio

54,476.48 MAURICIO Promedio

54,592.53 HONORATO VASQUEZ Promedio

54,603.76 MEMBRILLAL Promedio

54,620.74 EL AROMO Promedio

54,855.02 LAS PAMPAS Promedio

54,926.89 PAJONAL Promedio

55,276.65 SUCRE Promedio

55,490.71 PACHECO Promedio

55,790.23 SANTA MARIANITA Promedio

56,038.85 RIO BRAVO Promedio

56,565.06 CANUTO Promedio

56,784.57 SALINAS Promedio

56,898.84 BAHIA DE CARAQUEZ Promedio

57,076.86 PECHINCHE Promedio

57,541.97 SABANA NUEVA Promedio

57,854.05 QUIROGA Promedio

58,090.57 LA CUESTA Promedio

58,188.55 PILOY Promedio

58,727.11 SAN VICENTE Promedio

58,753.65 LIGUIQUE Promedio

58,780.46 LA TRANCA Promedio

58,844.35 LAS MERCEDES Promedio

59,245.44 JIPIJAPA Promedio

59,284.2 PUEBLO NUEVO Promedio

59,342.29 MANANTIALES Promedio

60,302.76 PAJA DE LA VIRGEN Promedio

121

Número [m] Promedio Población 80

60,906.9 CHONE Promedio

61,142.64 MOTETE Promedio

61,286.75 RIO CAÑAS Promedio

61,483.46 SAN LORENZO Promedio

61,589.17 JABONCILLO Promedio

61,799.91 EL MANGLE Promedio

62,642.82 AGUA DULCE Promedio

62,802.28 GALAN Promedio

63,595.45 SAN ANTONIO Promedio

63,707.3 BOCA DE BRICEÑO Promedio

64,661.34 LA QUEBRADA Promedio

64,909.83 PUERTO DE CAYO Promedio

65,075.68 LA RIVERA Promedio

65,258.03 BOCAYA Promedio

65,363.98 LA UNION Promedio

65,810.77 SAN ANDRES Promedio

65,917.2 NOBOA Promedio

66,072.78 PLATANALES Promedio

66,078.19 EL MATE Promedio

66,091.92 AMERICA Promedio

100

66,241.63 PIEDRA FINA Promedio

101

66,303.11 SAN SEBASTIAN Promedio

102

66,689.14 PALESTINA Promedio

103

67,595.6 RANCHO VIEJO Promedio

104

68,086.34 BELLAVISTA Promedio

105

68,572.33 CANOA Promedio

106

68,573.22 LA MOCORA Promedio

107

68,739.37 CHICOMPE Promedio

108

68,929.65 SAN MIGUEL Promedio

109

69,450.01 EL ANEGADO Promedio

110

69,833.7 BARLOMIN CHICO Promedio

111

70,451.56 MEMBRILLO Promedio

112

70,460.16 GARRAPATA Promedio

113

70,881.48 JULCUY Promedio

114

70,997.57 RICAURTE Promedio

115

71,063.29 OLMEDO Promedio

116

71,216.06 GUAYACAN Promedio

117

71,401.41 KIMBA Promedio

118

72,487.77 CUCUY Promedio

119

72,589.51 LAS PEÑAS Promedio

122

Número [m] Promedio Población 120

72,626.32 EL DESVIO Promedio

121

73,031.29 CAÑA BRAVA Promedio

122

73,185.83 SAN PABLO Promedio

123

74,260.18 ARQ. SIXTO DURAN BALLEN Promedio

124

75,435.1 SOLANILLO Promedio

125

75,469.92 MONTALVO Promedio

126

75,540.24 LAS PULGAS Promedio

127

75,756.85 AGUA FRIA Promedio

128

75,818.26 CAÑA ALES Promedio

129

75,906.48 SESME Promedio

130

76,478.11 MACHALILLA Promedio

131

76,623.62 SAN ISIDRO Promedio

132

76,977.66 PAJAN Promedio

133

77,455.21 SALAZAR Promedio

134

78,021.76 MAYUYAL Promedio

135

78,087.89 YESCAS Promedio

136

78,701.44 AGUA BLANCA Promedio

137

79,438.16 PICHINCHA Promedio

138

79,968.06 ZAPALLO Promedio

139

80,595.57 CAMPOZANO (LAS PALMAS DE PAJAN) Promedio

140

80,597.52 BUENA VISTA Promedio

141

80,852.26 ELOY ALFARO Promedio

142

81,092.68 LASCANO Promedio

143

81,172.49 SAN BENITO Promedio

144

81,730.74 AUCE Promedio

145

81,978.6 GARCIA MORENO Promedio

146

82,867.6 CAÑA BANCHAL Promedio

147

83,151.98 CABUYAL Promedio

148

83,221.89 PECHICAL Promedio

149

83,350.18 GARZA Promedio

150

83,417.69 SANTA ROSA Promedio

151

84,469.54 PEDRO PABLO GOMEZ Promedio

152

85,552.44 LAS CRUCES Promedio

153

85,999.1 LA RUCHA Promedio

154 155

87,492.66 LA BOCA DE BIGUA Promedio 87,890.9 BUENOS AIRES Promedio

156

88,195.77 CASCOL Promedio

157

89,264.39 MONO Promedio

158

89,400.08 FLAVIO ALFARO Promedio

159

90,071.18 CASAS VIEJAS Promedio

123

Número [m] Promedio Población 160

90,196.33 DOS BOCAS Promedio

161

90,626.94 BOCA DE BACHILLERO Promedio

162

90,952.05 SALANGO Promedio

163

90,993.33 MATA DE CAFE Promedio

164

91,252.98 BARRAGANETE Promedio

165

91,521.01 SAN JUAN Promedio

166

91,568.09 AGUAS COLORADAS Promedio

167

91,743.36 CAMPAMENTO Promedio

168

92,027.15 GUALE Promedio

169

92,036.3 EL TRIUNFO Promedio

170

92,471.88 CONVENTO Promedio

171

93,214.69 SAN PEDRO DE ORO Promedio

172

93,728.86 LA CUMBRE Promedio

173

93,743.25 JAMA Promedio

174

93,831.38 TRINIDAD Promedio

175

93,986.89 PUERTO RICO Promedio

176

94,202.46 CABGAHUA Promedio

177

94,238.34 EL MATAL Promedio

178

94,499.7 EL BARRIL Promedio

179

95,198.88 SAN FRANCISCO Promedio

180

95,407.75 LA CADENA Promedio

181

95,439.22 LAS TUNAS Promedio

182

96,272.72 SAN JOSE DE JAMA Promedio

183

96,610.68 COQUE Promedio

184

96,637.38 DELICIAS Promedio

185

97,865.79 AYAMPE Promedio

186

98,904.11 LOS HIGUERONES Promedio

187

99,720.36 DON JUAN Promedio

188

100,851 LA LETRA Promedio

189

101,683.11 LOS GUAMALES Promedio

190

102,949.45 LOS NARANJOS Promedio

191

103,624.7 DIEZ DE AGOSTO Promedio

192

104,643.97 LAS MARIAS Promedio

193

105,289.34 TRES ESQUINAS Promedio

194

107,179.6 TABUGA Promedio

195

107,341.42 MONOS Promedio

196

107,391.86 SAN FRANCISCO DE NOVILLO Promedio

197

109,027.49 PALANQUITA Promedio

198

110,108.34 LA CABUYA Promedio

199

111,493.76 LA SANDIA Promedio

124

Número [m] Promedio Población 200

112,072.8 BIJAGUAL Promedio

201

113,422.42 LA BRAMADORA Promedio

202

115,338.04 EL ROBLE Promedio

203

116,317.97 LAS PIEDRAS Promedio

204

116,480.28 LA FLORIDA Promedio

205

118,204.69 PALMAR Promedio

206

119,155.78 ATAHUALPA Promedio

207

119,390.44 CHIBUNGA Promedio

208

120,852.03 EL PORVENIR Promedio

209

121,350.69 CINCO DE AGOSTO Promedio

210

121,846.09 WILFRIDO LOOR (MAICITO) Promedio

211

122,399.96 MARIANO Promedio

212

122,962.22 TRIPA DE POLLO Promedio

213

124,737.95 LOS LAURELES Promedio

214

125,147.62 PEDERNALES Promedio

215

126,233.68 SAN AGUSTIN Promedio

216

126,312.23 SAN ROQUE Promedio

217

126,415.98 LA ESPERANZA Promedio

218

126,466.28 NALPE Promedio

219

126,818.85 EL ROSARIO Promedio

220

127,013.54 ESTERO SECO Promedio

221

127,912.81 SAN PEDRO DE SUMA Promedio

222

128,419.11 CASA BLANCA Promedio

223

129,860.18 LA CHORRERA Promedio

224

130,057.9 EL CARMEN Promedio

225

130,475.82 PUERTO NUEVO Promedio

226

130,611.18 LA BOCA DE VITI Promedio

227

131,182.12 LIMONES Promedio

228

131,640.27 CHEBE Promedio

229

132,627.06 MURACUNGO Promedio

230

132,688.59 YAHUILITA Promedio

231

135,728.65 CAÃ‘AVERAL Promedio

232

137,767.56 PLATANO Promedio

233

139,717.66 BECHE Promedio

234

141,111.44 LAS BALSAS Promedio

235

141,284.38 EL CHURO Promedio

236

144,159.43 BORDONES Promedio

237

146,300.78 MACHE Promedio

238

147,405.22 GUACUCAL Promedio

239

149,117.24 GUADUAL Promedio

240

150,296.36 LECHUGAL Promedio

125

Número [m] Promedio Población 241

150,574.86 DOGOLA Promedio

242

154,215.41 COJIMIES Promedio

126