http://www.un.org.ua/files/20090522_ukr_240_4 by United Nations in Ukraine

Комплексна зовнішня оцінка національних заходів з протидії СНІД в Україні: Зведений звіт (оригінал англійською мовою, січень 2009 року) Електронні чи друковані копії цього документу можна отримати за адресою: Представництво ЮНЕЙДС в Україні Вул. Кловський Узвіз, 1 01021 Київ, Україна Е-mail: info@unaids.org.ua Адреса в Інтернеті: http://www.unaids.org Дане видання може вільно розповсюджуватися та передруковуватися за умови посилання на першоджерело. Представлений звіт відображає спільні погляди групи Комплексної зовнішньої оцінки національної протидії епідемії СНІД в Україні, які необов'язково співпадають з рішеннями та офіційною політикою організацій, що надавали підтримку в здійсненні цієї оцінки. Позначення, які використовуються, чи викладення матеріалу в даній публікації не означають висловлення будь-яких поглядів з боку інших організацій стосовно правового статусу будь-якої країни, території, міста, району чи їх органів влади, або стосовно делімітації їх кордонів. Згадка конкретних компаній або товарів певних виробників не означає надання їм підтримки або переваги у порівнянні з іншими подібними товарами чи компаніями, які тут не згадуються. За виключенням можливих помилок та пропусків, назви патентованих товарів пишуться з великої літери. Для перевірки інформації, яку містить дана публікація, було вжито усіх належних заходів. Втім, опублікований матеріал розповсюджується без будь-яких прямих чи непрямих гарантійних зобов’язань. Відповідальність за інтерпретацію та використання даного матеріалу покладаються на читача. В жодному випадку Група з оцінки або інша організація чи особа, які були залучені до підготовки цього звіту, не може притягатися до відповідальності за можливу шкоду, спричинену таким використанням. Перераховані автори несуть цілковиту відповідальність за погляди, висловлені в даній публікації. Бібліотека ВООЗ: Каталогізація публікацій Комплексна зовнішня оцінка національних заходів з протидії СНІД в Україні: Зведений звіт 1. Україна. 2. Синдром набутого імунодефіциту – профілактика та контроль. 3. ВІЛінфекції – профілактика та контроль. 4. Синдром набутого імунодефіциту – лікування. 5. ВІЛ-інфекції - лікування. 6. Оцінка програм. ISBN 978-92-9173-785-7

ЗМІСТ Передмова ................................................................................................................ 5 Висловлення подяки ................................................................................................... 6 Список організацій, що надали фінансову та нематеріальну підтримку для проведення оцінки ............................................................................................................... 6 Список абревіатур та скорочень.................................................................................. 8 Частина 1: Виконавче резюме та ключові рекомендації............................................. 11 1.1 Стан епідемії СНІД в Україні................................................................... 11 1.2 Стан національної протидії ВІЛ/СНІД ................................................. 12 1.3 Головні детермінанти подальшого поширення епідемії .......................... 13 1.4 Резюме обсягів діяльності чинних програм та заходів ............................ 14 Розділ A: Програми та послуги .............................................................................. 14 Розділ B: Лідерство, координація та інституційний потенціал................................. 23 Розділ C: Наскрізні питання ................................................................................... 30 Розділ D: Висновки та ключові рекомендації.......................................................... 33 1.5 Загальна оцінка національних заходів з протидії СНІД в Україні...... 33 1.6 Головні сильні сторони та досягнення національної протидії ВІЛ/СНІД... 36 1.7 Головні недоліки та проблеми національної протидії ВІЛ/СНІД........ 36 1.8 Критичні перешкоди ............................................................................. 37 1.9 Чи є цілі забезпечення до 2010 року Універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтримки, масштабними та досяжними?.. 38 1.10 Ключові рекомендації............................................................................. 38 Частина 2: 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10

Цілі, об’єкт та методологія оцінки ........................................................... 45 Цілі оцінки .............................................................................................. 45 Методологія оцінки............................................................................... 46 Загальна шкала оцінки ........................................................................... 47 Компоненти оціночного звіту ............................................................... 49 Основні оціночні припущення .............................................................. 49 Напрямки, охоплені оцінкою................................................................... 51 Відбір членів та управління Групою з оцінки ................................................52 Фази оцінки, збирання даних та підсумовування результатів.................. 52 Обмеження ............................................................................................ 54 Координуюча роль ЮНЕЙДС ................................................................. 54

Частина 3: Загальні дані про Україну ....................................................................... 57 3.1 Соціально-економічна характеристика України ...................................... 57 3.2 Епідеміологія ВІЛ та СНІД в Україні ....................................................... 59 Частина 4: Розділ A: 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 Розділ B: 4.9 4.10 2

Національна відповідь на СНІД – Основні результати............................. 69 Програми та послуги............................................................................... 69 Профілактика серед груп найвищого ризику........................................... 69 Профілактика серед загального населення ....................................... 93 Добровільне консультування, тестування і експрес-тестування ..... 108 Лабораторна діагностика та моніторинг пацієнтів ................................. 111 Безпека крові та ін’єкцій, постконтактна профілактика .......................... 114 Медичний догляд та лікування ............................................................. 120 Немедичний догляд та підтримка ......................................................... 137 Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини та педіатричний догляд ................................................................................................. 143 Лідерство, координація та інституційний потенціал............................... 153 Лідерство ............................................................................................. 153 Координація ......................................................................................... 155

4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 Розділ C: 4.18 4.19 4.20

Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД...................................... 161 Планування, формування бюджету та фінансування ........................... 169 Управління та керівництво державним сектором............................. 174 Управління закупівлями та поставками ............................................ 177 Розвиток людських ресурсів.............................................................. 184 Епідеміологія та епіднагляд .............................................................. 186 Моніторинг і оцінка ............................................................................... 192 Наскрізні питання ................................................................................. 202 Права людини...................................................................................... 202 Внесок грантів Глобального фонду у національну відповідь на епідемію СНІД ........................................................................................................ 205 «Найкраща практика» .......................................................................... 221

Додаток 1: Список інформантів ............................................................................. 227 Додаток 2: Зведений список тематичних областей, технічних напрямків та питань ................................................................................................ 235

Передмова Впродовж двадцяти років з моменту визнання існування епідемії Україні вдалося мобілізувати безпрецедентні внутрішні та зовнішні ресурси у відповідь на загрозу СНІД – сьогодні в країні реалізується велика кількість програм та послуг протидії ВІЛ. Незважаючи на це, в Україні зберігається найвища поширеність ВІЛ серед країн Європи та Співдружності Незалежних Держав. Таке тривожне поширення СНІД, без жодних ознак досягнення піку чи сповільнення, сьогодні являє собою реальну загрозу соціально-економічному розвиткові української нації та її демографічній стабільності. Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД звернулася до ЮНЕЙДС із проханням допомогти провести зовнішню оцінку національних заходів з протидії СНІД. Метою оцінки стало визначення причин, з котрих епідемія практично не піддавалася спробам її контролю, а також формулювання рекомендацій щодо посилення протидії України епідемії СНІД. Нова Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД, яка зараз розробляється – це можливість врахувати результати оцінки та подвоїти зусилля для забезпечення досягнення Україною Цілі розвитку тисячоліття №6 – до 2015 року зупинити та спрямувати поширення ВІЛ-інфекції та СНІД у зворотному напрямку. Група з оцінки у складі 32 незалежних експертів здійснила комплексну оцінку з метою визначення досягнень, сильних сторін, недоліків та викликів, які стоять перед національною відповіддю епідемії. Результати оцінки пропонують розширений набір висновків та обмежених у часі рекомендацій щодо покращення ключових наслідків та впливу. Група з оцінки закликає національних партнерів обміркувати можливості їх своєчасної реалізації. Головний висновок оцінки полягає у наступному: незважаючи на суттєві досягнення в окремих питаннях і напрямках, національна протидія СНІД потребує значного посилення, аби реально вплинути на епідемію. Урядові України необхідно відновити своє лідерство з тим, щоб здійснити широкомасштабні зміни у національних системах планування, фінансування, менеджменту та координації з метою забезпечення сталого прогресу та реалізації національних заходів з протидії СНІД. Насамперед, необхідно значною мірою вдосконалити формат та зміст нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД, аби вона слугувала структурною основою для зусиль, спрямованих на спрямування поширення епідемії у зворотному напрямку. Від імені Групи з оцінки дозвольте мені висловити нашу подяку Урядові України, неурядовим та міжнародним організаціям, а також багатьом іншим ключовим джерелам інформації, які виділили свій цінний час та поділилися з нами своїми думками, надавши доступ до цінної інформації. Працювати з вами було надзвичайно приємно. Крім того, я би хотів подякувати співробітникам Секретаріату ЮНЕЙДС та установкоспонсорів і національних експертів, які провели грандіозну підготовчу роботу, надали Групі з оцінки неоціненну підтримку, допомогли проаналізувати результати та підготувати остаточний варіант Оціночного звіту. Група з оцінки бере на себе повну відповідальність за зміст цього документа. Ми нарешті виконали своє тривале та складне завдання – проведення оцінки, однак попереду чекає не менш складне і невідкладне завдання – обмірковування та впровадження рекомендацій. Кінцевий вплив цієї оцінки визначатиметься національними партнерами в Україні. Доктор Олаві Ело Керівник групи, від імені Групи з оцінки Січень 2009 року 5

Висловлення подяки Перелік членів Групи з оцінки1 Андреєва, Владанка, Регіональна група ПРООН з ВІЛ/СНІД, Європа та СНД Арауйо, Іслене, Міжнародна організація з міграції Бердслі, Кіп, Агентство США з міжнародного розвитку Гетчер, Робертс Джанет, Міжнародна організація з міграції Гоманс, Гіларі, консультант УВКБ ООН Де Нок, Ханс, консультант ЮНФПА Донох'ю, Мартін, Європейське регіональне бюро ВООЗ Д’Круз-Гроте, Дорис, незалежний консультант Ело, Каарле Олаві, незалежний консультант, керівник групи Єрамова, Ірина, Європейське регіональне бюро ВООЗ Кларк, Кеннет, Корпус миру Костелло, Джілл, Бостонський університет, консультант МОП Лаукамм-Йостен, Ульрих, Європейське регіональне бюро ВООЗ Лейніккі Паулі, незалежний консультант Ліссфельт, Дженіфер, незалежний консультант Малкін, Жан-Елі, незалежний консультант Малюта, Руслан, Регіональний офіс ЮНІСЕФ в ЦСЄ/СНД Маржек-Богуславська, Анна, Національний центр профілактики СНІД Польщі Мастро, Тім, Центри з контролю та профілактики захворювань (ЦКЗ) Мауерштайн-Бейл, Міна, партнерська програма ООН-АМІКААЛЛ / ЮНОПС Мейджор, Керол, Мережа лікування ВІЛ в Онтаріо / українсько-канадський проект «Позитивні діти України», Канада Мілен, Аннелі, незалежний консультант Нідл, Річ, Центри з контролю та профілактики захворювань (ЦКЗ) Рейд, Алісдейр Секретаріат ЮНЕЙДС, Женева Рід, Стенлі, українсько-канадський проект «Позитивні діти України» Сигурдсон, Джейсон, Секретаріат ЮНЕЙДС, Женева Субата, Емиліс, Вільнюський центр залежностей, Вільнюс, Литва Тельчик, Аня, незалежний консультант Торн, Клер, Університетський коледж Лондона, консультант ЮНІСЕФ Тредер, Кристіан, лікарня «Аугусте-Вікторія», Берлін Ференчич, Ніна, Регіональний офіс ЮНІСЕФ в ЦСЄ/СНД Хоппенбрауер, Юст, незалежний консультант Список організацій, що надали фінансову та нематеріальну підтримку для проведення оцінки2 Головні фінансові спонсори Глобальний фонд для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (ГФСТМ) Об’єднана програма Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) Міністерство з міжнародного розвитку Великобританії (DFID) Програма розвитку Організації Об’єднаних Націй (ПРООН) Додаткові фінансові спонсори та надавачі нематеріальної допомоги Канадське товариство міжнародної охорони здоров’я (CSIH) / Канадське агентство з міжнародного розвитку (CIDA) Міжнародна організація праці (МОП) 1

В списку відображається організаційна приналежність окремих членів оціночної групи на момент завершення етапу проведення оцінки в країні. 2 Ця Оцінка відображає колективні погляди групи Комплексної зовнішньої оцінки. Організації, що надали фінансову та нематеріальну підтримку, не несуть відповідальності за висновки Оцінки, а їхня допомога не повинна вважатися їхнім прийняттям чи схваленням результатів або висновків Оцінки. 6

Міжнародна організація з міграції (МОМ) Об’єднана програма Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) Управління Верховного комісара ООН з питань біженців (УВКБ ООН) Мережа лікування ВІЛ Онтаріо (OHTN) Корпус миру Дитячий фонд Організації Об’єднаних Націй (ЮНІСЕФ) Програма розвитку Організації Об’єднаних Націй (ПРООН) Фонд народонаселення Організації Об’єднаних Націй (ЮНФПА) Управління Організації Об’єднаних Націй з наркотиків та злочинності (ЮНОДК) Агентство США з міжнародного розвитку (АМР США) Партнерська програма ООН-АМІКААЛЛ / ЮНОПС Центри з контролю та профілактики захворювань, США (ЦКЗ) Світовий банк Всесвітня організації охорони здоров’я, Європейське регіональне бюро (ВООЗ/ЄВРО)

Список абревіатур та скорочень IT MSF PATH STARHS SYREX UNCT АІС Альянс АМР США АРВ АРТ ВААРТ ВІЛ ВІР ВН ВООЗ ГВП ГНР ГР ГФСТМ ГЦГ ДДВП ДКТ ДОПМ Дорожня карта ДСССДМ ЕДП ЄК ЄС ЄЦКЗ ЖСБ ЗВР ЗПФ ІБПД ІКВС ІОК ІПСШ ІСС ІФА КЗП КМК Комітет КР ЛЖВ ЛР МАФ МБФ Мережа 8

Iнформаційні технології Médecins Sans Frontières (організація «Лікарі без кордонів») Програма оптимальних технологій в охороні здоров’я Алгоритм серологічного тестування на нещодавню ВІЛсероконверсію База даних обміну шприців для моніторингу клієнтів Представництво Організації Об’єднаних Націй в країні Автоматична система управління інформацією Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні Агенція США з міжнародного розвитку Aнтиретровірусний Aнтиретровірусна терапія Bисокоактивна антиретровірусна терапія Bірус імунодефіциту людини Bтручання за ініціативою рівних осіб Вірусне навантаження Всесвітня організація охорони здоров’я Група з впровадження проекту (проект реалізації позики Світового банку з ВІЛ/ТБ) Група найвищого ризику Головні рекомендації Глобальний фонд для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією Глобальна цільова група з покращення координації діяльності багатосторонніх установ та міжнародних донорів у сфері боротьби зі СНІД Державний департамент з питань виконання покарань Добровільне консультування та тестування Департамент ООН з підтримки миру Дорожня карта для забезпечення універсального доступу Державна соціальна служба для сім’ї, дітей та молоді Епідеміологічний нагляд другого покоління Європейська Комісія Європейський Союз Європейський центр профілактики та контролю за захворюваннями Жінка секс-бізнесу Засідання високого рівня Генеральної Асамблеї Організації Об’єднаних Націй з протидії ВІЛ/СНІД заявка на продовження фінансування Інтегроване біологічне та поведінкове дослідження Ініціатива Фонду Клінтона з ВІЛ/СНІД Iнформація, освіта та комунікація Iнфекції, що передаються статевим шляхом Iнструмент стратегічної самооцінки Iмуноферментний аналіз Kомунікація з метою зміни поведінки Kоординаційний механізм країни Комітет з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я Kлючові рекомендації Люди, що живуть із ВІЛ Людські ресурси Місцевий агент Фонду Міжнародний благодійний фонд Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД

Мінмолодьспорту МіО МКПП МНР МНУО МОЗ МОМ МОН МОП МРА НВП НКП НР НУО ОЗТ ОІ ОКР ОНВС ООЖН ООН ОПП ОР «Охматдит» ПГР ПЕПФАР ПКП ППМД ПРООН РГМО РО РСБ СБ СІДА СІДА СІН СНД СНІД СОТ СРЗ ССГАООН ТАПІС ТБ ТЗ УВКБ ООН УД УЗП УІК ХПІ ЦРТ ЦСССДМ ЧСЧ ЮНДАФ ЮНЕЙДС ЮНІСЕФ ЮНФПА

Міністерство у справах сім’ї, молоді та спорту Моніторинг і оцінка Медична комісія з питань професійної придатності Молодь найвищого ризику Міжнародна неурядова організація Міністерство охорони здоров’я Міжнародна організація з міграції Міністерство освіти та науки Міжнародна організація праці Міжнародна розподільча асоціація Належна виробнича практика Належна клінічна практика Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД Неурядова організація Опіатна замісна терапія Опортуністична інфекція Обласна координаційна рада Оцінка національних витрат на протидію СНІД Освіта на основі життєвих навичок Організація Об’єднаних Націй Об’єднана програма ООН з підтримки Основний реципієнт Українська дитяча спеціалізована лікарня МОЗ України (Київ) Підлітки груп ризику (MARA) Надзвичайний план президента США для надання допомоги у зв’язку зі СНІД Постконтактна профілактика Профілактика передачі вірусу від матері до дитини Програма розвитку Організації Об’єднаних Націй Робоча група з моніторингу та оцінки Релігійна організація Робітник секс-бізнесу Світовий банк Канадська агенція з міжнародного розвитку (CIDA) Шведська агенція з міжнародного розвитку (SIDA) Споживачі ін’єкційних наркотиків Співдружність Незалежних Держав Синдром набутого імунодефіциту Світова організація торгівлі Сексуальне та репродуктивне здоров’я Спеціальна сесія Генеральної Асамблеї ООН з ВІЛ/СНІД Угода СОТ щодо торгових аспектів прав інтелектуальної власності Туберкульоз Технічне завдання Управління Верховного комісара ООН з питань біженців Універсальний доступ Управління закупівлями та поставками Унікальний ідентифікаційний код Проект «Хелс полісі інішіатів» Цілі розвитку тисячоліття Центр соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді Чоловіки, які мають статеві контакти з чоловіками Рамкова програма ООН з надання допомоги з метою розвитку Об’єднана програма Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД Дитячий фонд Організації Об’єднаних Націй Фонд народонаселення Організації Об’єднаних Націй 9

Частина 1: 1.1

Виконавче резюме та ключові рекомендації

Стан епідемії СНІД в Україні

Епідемія ВІЛ в Україні є найтяжчою серед країн Європи та Співдружності Незалежних Держав. Станом на кінець 2007 року в Україні було зареєстровано 122 674 випадків ВІЛ-інфекції. Серед людей, що живуть із ВІЛ, було офіційно зареєстровано 25 318 випадків смерті, в тому числі 12 490 випадків смерті від захворювань, обумовлених СНІД, та 12 828 випадків смерті внаслідок інших причин. Масштаби епідемії ВІЛ поступово зростають – починаючи з 1999 року, кількість нових випадків ВІЛ-інфекції постійно збільшується. У 2007 році в Україні було офіційно зареєстровано 17 687 нових випадків ВІЛ-інфекції – це найвищий показник за всю історію ведення епіднагляду за ВІЛ, розпочатого в країні в 1987 році. У порівнянні з кількістю нових випадків інфікування, зареєстрованих в 2006 році (16 094), цей річний показник зріс на 10%. Люди, що живуть із ВІЛ, реєструвалися в усіх 27 регіонах країни, однак між різними регіонами та в межах окремих регіонів у характері епідемії існують значні відмінності. Найвищі показники поширеності ВІЛ були зафіксовані у південно-східних регіонах України. В останні роки кількість нових випадків інфікування швидко зростала і в центральних, північних та східних регіонах України. В межах окремих регіонів епідемія концентрується у великих містах – 78% нових випадків ВІЛ в 2007 році були зареєстровані саме серед міського населення. Кількість офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції також може корелювати з кількістю проведених тестів та структурою епіднагляду в регіонах. У більшості областей, де доступність тестування залишається обмеженою, особливо для груп найвищого ризику, зареєстрована кількість випадків ВІЛ-інфекції може бути суттєво нижчою за реальну. Епідемія ВІЛ в Україні залишається сконцентрованою в групах найвищого ризику (ГНР), а саме серед споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН), жінок та чоловіків, які надають секс-послуги за платню (їх часто називають робітниками секс-бізнесу, або РСБ), чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками (ЧСЧ), а також серед статевих партнерів представників цих груп. За офіційними даними 2007 року щодо шляхів інфікування ВІЛ, 40% нових офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції пов’язувалися зі споживанням ін’єкційних наркотиків, 38,4% – з передачею ВІЛ статевим шляхом, а 19,4% були результатом передачі ВІЛ від матері до дитини3. Що стосується вагітних жінок, то поширеність ВІЛ у цій групі протягом останніх років постійно збільшується. Станом на кінець 2007 року поширеність ВІЛ серед вагітних жінок в Україні становила 0,52% – це найвищий показник серед усіх країн Європи. Офіційна статистика зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції насправді применшує реальні масштаби епідемії. Відповідно до даних оцінки, проведеної нещодавно Міністерством охорони здоров’я, станом на кінець 2007 року кількість людей, що живуть із ВІЛ, в Україні становила близько 440 000 осіб (діапазон від 255 000 до 640 000 осіб). Це відповідає оціночному показникові поширеності ВІЛ 1,63% серед дорослого населення України (у віці від 15 до 49 років). Така поширеність значно 3 Відповідно до українського законодавства, офіційні показники передачі ВІЛ від матері до дитини включають усіх дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями, на основі позитивних тестів на антитіла. В той час, як у новонароджених аналізи на антитіла до ВІЛ можуть давати позитивні результати, подальше тестування показує, що більшість з них не є ВІЛ-інфікованими. Відтак, це призводить до завищення цифр сукупного показника кількості осіб з виявленою ВІЛ-інфекцією, і, відповідно, відсотку осіб, інфікованих в результаті передачі ВІЛ від матері до дитини. Точний відсоток випадків інфікування, пов’язаних з передачею інфекції від матері до дитини, вважається набагато нижчим. 11

перевищує показники будь-якої іншої країни Європи чи Співдружності Незалежних Держав (СНД). Станом на кінець 2007 року антиретровірусну терапію в Україні отримували 7 657 людей, що живуть із ВІЛ, включаючи 908 дітей. Запровадження АРТ не призвело до одночасного зниження рівнів смертності від СНІД. Подальше зростання смертності від СНІД свідчить про те, що ступінь розгортання АРТ на сьогодні є недостатнім для того, щоб зменшити показники клінічного прогресування ВІЛ-інфекції до стадії СНІД і смерті.

1.2

Стан національної протидії ВІЛ/СНІД

Починаючи з 2004 року, національні заходи з протидії СНІД в Україні суттєво розширилися та покращилися. Дедалі більше урядових, неурядових та міжнародних партнерів на національному та субнаціональному рівні почали активно долучатися до планування, впровадження, адвокації, моніторингу та оцінки програм та заходів з протидії ВІЛ. Країна мобілізувала безпрецедентний об’єм національних та зовнішніх донорських ресурсів для підтримки впровадження програм у загальнонаціональних масштабах. Незважаючи на ці досягнення, національні заходи з протидії СНІД в Україні залишаються недостатніми для того, щоб серйозно вплинути на епідемію. За виключенням національної програми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, профілактичним програмам і надалі бракує якості, охоплення та можливостей для досягнення суттєвих успіхів у спробах зупинити поширення ВІЛ. АРТ стала доступною в усіх регіонах України, однак розширене лікування не охоплює більшості тих, хто його потребує – воно залишається недостатнім для того, щоб знизити рівні смертності внаслідок СНІД. Сектору охорони здоров’я бракує можливостей для проведення діагностики, моніторингу та лікування сотень тисяч українців, які, за деякими оцінками, живуть із ВІЛ – більшість з них не знають про свій статус. З подальшим розвитком епідемії численні факти свідчать про те, що нинішня національна відповідь на епідемію не буде ефективною з точки зору зупинки поширення ВІЛ чи зниження захворюваності і смертності внаслідок СНІД. Заходи уряду України залишаються недостатніми для задоволення поточних і майбутніх потреб у контексті такої серйозної та складної епідемії. Хоча Україна вирізняється виключним лідерством у сфері СНІД на найвищому рівні, що його проявляє Президент Ющенко, демонструючи постійну та доскіпливу увагу до епідемії, лідерство Глави Держави не може компенсувати брак відданості та відсутність управлінського потенціалу Уряду України. Національну відповідь на СНІД постійно підривають слабкість систем, застарілі підходи та далекі від оптимальних програми, особливо в державному секторі. Незважаючи на суттєве та постійне зростання обсягів фінансування з державного бюджету, за відсутності адекватної та послідовної уваги й підтримки національних заходів з протидії з боку найвищих ланок уряду, завдяки цим ресурсам вдалося досягти лише лічених результатів, які можна оцінити кількісно. Закон України про СНІД (Закон України «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення») та Національна програма забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки (далі – Національна програма з протидіїі СНІД) встановлюють провідну роль Міністерства охорони здоров’я в координації національних заходів з протидії СНІД. Міністерству охорони здоров’я не вдалося успішно виконати цю роль у медичному секторі. Крім того, Міністерство 12

охорони здоров’я не змогло налагодити координацію інших державних секторів, безпосередньо відповідальних за профілактику ВІЛ, немедичний догляд та підтримку; роль Міністерства у підтримці діяльності неурядових організацій, міжнародних структур та агенцій з розвитку також виявилася обмеженою. Як наслідок, Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рік не вдалося досягти своїх ключових цілей щодо зниження захворюваності на СНІД та рівнів смертності у зв’язку зі СНІД; прогрес у виконанні інших програмних завдань (якщо такий відбувся) також виявився незначним. З прийняттям Концепції нової національної програми з протидії ВІЛ/СНІД (Концепція Загальнодержавної цільової програми забезпечення профілактики ВІЛінфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013) та розробкою нової Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки (далі – Загальнодержавна програма) Україна встановить нові стратегічні рамки для національної протидії ВІЛ/СНІД. В той час, як нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД є найбільш всебічною і забезпеченою ресурсами програмою, що будь-коли розроблялася в Україні, вона містить певні серйозні недоліки і, як і раніше, не вирішує низку критичних проблем, що їх необхідно вирішити, якщо Україна планує у найближчі роки досягти зворотного розвитку епідемії. Деякі попередні ознаки вказують на те, що у разі ухвалення нової Загальнодержавної програми в її сучасній формі країна не зможе адекватно подолати найбільш загрозливі виклики епідемії. Ця оцінка містить низку рекомендацій, які заслуговують на серйозний розгляд та негайне впровадження для подальшого посилення національної протидії ВІЛ/СНІД в Україні.

1.3

Головні детермінанти подальшого поширення епідемії

Епідемія ВІЛ в Україні залишається зконцентрованою в групах найвищого ризику, включаючи передусім споживачів ін’єкційних наркотиків. Чисельність споживачів ін’єкційних наркотиків в Україні є дуже значною, причому більшість з них залишаються неохопленими діючими профілактичними програмами. Поширеність ВІЛ-інфекції серед споживачів ін’єкційних наркотиків є значно вищою, ніж серед будь-якої іншої групи населення і коливається від 18,0% до 62,8%. Чинним програмам не вдається адекватно реагувати на нові фактори ризику – такі, як ін’єкції за допомогою попередньо наповнених шприців. Це ж саме стосується випадків поєднання кількох видів ризикованої поведінки в однієї особи – наприклад, небезпечних ін’єкційних практик та незахищеного сексу та/або надання сексуальних послуг за плату. Дані свідчать, що нова хвиля інфікування статевим шляхом тісно пов’язана з небезпечною сексуальною поведінкою СІН та їхніх статевих партнерів. Жінки секс-бізнесу (ЖСБ) та чоловіки, які мають статеві контакти з чоловіками (ЧСЧ) – це ті групи населення, де широко практикується ризикована поведінка, і де також спостерігається значне зростання епідемії ВІЛ. Епіднагляд серед ЖСБ вказує на поширеність ВІЛ на рівні від 4% до 31%, причому поширеність інфекції серед РСБ, які також вживають ін’єкційні наркотики, та серед СІН, які продають секс за наркотики, є значно вищою. Поширеність ВІЛ серед ЧСЧ коливається між 4,4% та 23,2%, підтверджуючи, що показники передачі ВІЛ між чоловіками статевим шляхом є також значними. Однак українська офіційна система епідеміологічного нагляду значною мірою обходить ці групи, не вказуючи, який саме відсоток передачі ВІЛ статевим шляхом стосується секс-бізнесу чи сексу між чоловіками. 13

Охоплення та якість профілактичних програм серед цих груп та підгруп підлітків і молоді найвищого ризику залишаються недостатніми. Слід приділити особливу увагу програмам із профілактики, спрямованим на підлітків груп ризику. Дані свідчать, що окрім рідшого в порівнянні з їхніми старшими «колегами» охоплення, ризикована поведінка серед підлітків груп ризику трапляється частіше, а їхня уразливість до ВІЛ є вищою через значно нижчі рівні знань, навичок та розуміння ризику, пов’язаного з ВІЛ. Сьогодні не існує жодної профілактичної програми, спрямованої конкретно на статевих партнерів цих груп найвищого ризику та на інші «групи-містки». Швидке зростання поширеності ВІЛ серед вагітних жінок вказує, що епідемія також швидко поширюється серед загального населення. Однак, існує думка, що більшість нових випадків передачі ВІЛ статевим шляхом тісно пов’язані з ризикованою поведінкою представників груп найвищого ризику. Дані не підтверджують суттєвого зростання відсотку нових випадків ВІЛ-інфекції, які б не стосувалися передачі статевим шляхом від груп найвищого ризику. Незважаючи на зростання кількості дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями, передача інфекції від матері до дитини становить незначний відсоток від усіх зафіксованих випадків ВІЛ, який продовжує знижуватися.

1.4

Резюме обсягів діяльності чинних програм та заходів4

Розділ A:

Програми та послуги

1.4.1

Профілактика серед груп найвищого ризику Важливість: Висока Прогрес: Помірний

Програми з профілактики серед груп населення найвищого ризику та їхніх статевих партнерів відіграють вирішальну роль у визначені подальшого розвитку епідемії ВІЛ в Україні. Cтаном на кінець 2007 року профілактичні послуги представникам цих груп надавали понад 300 урядових та неурядових організацій. Незважаючи на прогрес у реалізації деяких програм і послуг, програми з профілактики серед більшості груп найвищого ризику залишаються недостатніми і відстають від масштабів та інтенсивності епідемії. Географічні межі програм були нерівномірними, а охоплення окремих груп населення найвищого ризику залишається незбалансованим. Обсяги, масштаби, якість та інтенсивність цих профілактичних програми залишаються недостатніми для зупинення розповсюдження ВІЛ у цих групах та обмеження потенційного поширення ВІЛ на загальне населення. З усіх груп найвищого ризику найпомітніший прогрес був досягнутий у розширенні профілактичних послуг для СІН в усіх регіонах України. Наприкінці 2007 року такі послуги надавалися понад 140 000 СІН, що становить 43% від нижньої межі оціночної кількості СІН в Україні. Тим не менш, ці зусилля залишаються недостатніми для того, щоб суттєво вплинути на епідемію серед СІН. Прогрес у розширенні програм профілактики серед інших груп найвищого ризику був доволі обмеженим. За станом на кінець 2007 року лише 21 000 ЖСБ, або 19% від нижньої межі оціночної кількості РСБ, що становить 110 000 осіб, будь-коли 4

Виконавче резюме містить лише короткий огляд ключових результатів оцінки. Детальнішу інформацію за цими напрямками можна знайти в Частині 4 Зведеного звіту (Національна відповідь на СНІД – Основні результати), та у відповідних технічних звітах. 14

були охоплені тими чи іншими послугами профілактики ВІЛ. Ще меншого прогресу вдалося досягти у роботі з ЧСЧ – менше, ніж 10 000 ЧСЧ, або 5% від нижньої межі оціночної кількості, були охоплені профілактичними послугами. Охоплення, масштаби та якість профілактичних втручань серед підлітків груп ризику (ПГР) також залишаються на надзвичайно низькому рівні. Чинні програми не здійснювали ранніх втручань серед ПГР та особливо уразливих підлітків, близьких до початку ризикованої поведінки. Ув’язнені – це єдина група найвищого ризику, яку можна легко охопити комплексними програмами профілактики. Втім, лише 45 000 зі 130 000 в’язнів, тобто 35%, будь-коли отримували ті чи інші послуги з профілактики. Керівництво пенітенціарної системи продовжує опиратися запровадженню програм зменшення шкоди та замісної терапії, незважаючи на те, що ці програми пропагуються державною політикою та є широко доступними за межами системи виконання покарань. Серйозні прогалини існують в якості та охопленні пріоритетними втручаннями, необхідними для профілактики ВІЛ серед груп найвищого ризику. Найсерйознішими недоліками є незначне охоплення СІН програмами опіатної замісної терапії (ОЗТ) та брак профілактичних програм для людей, що живуть із ВІЛ, та їхніх статевих партнерів. В країні не існує цільових профілактичних програм для багатьох груп найвищого ризику, включаючи статевих партнерів представників ГНР (наприклад, статевих партнерів СІН, клієнтів РСБ, жінок – партнерок ЧСЧ), споживачів неін’єкційних наркотиків, які наражаються на підвищений ризик переходу на ін’єкційні наркотики, а також ГНР, які залишаються за межами існуючих профілактичних послуг. Лише лічені програми розроблені таким чином, щоб адекватно реагувати на поєднані фактори ризикованої поведінки. Існують значні прогали в доказовій базі, яка стосується секс-бізнесу. Більшість програм профілактики не є чутливими до гендерних питань і не передбачають надання послуг неповнолітнім. Якість цих профілактичних програм і охоплення ними необхідно швидко підвищити до оптимального рівня. Однак, дані щодо охоплення вказують на те, що прийняття профілактичних програм групами найвищого ризику дещо уповільнюється. Відтак, необхідно перепланувати механізми реалізації цих програм і розширити їх за рахунок більшої кількості державних служб та служб у невеликих містах і містечках. Якість цих програм необхідно підвищувати, аби швидко розширити охоплення, забезпечити їх довгострокову сталість та продемонструвати їхній вплив на розвиток епідемії у цих групах. Україна – одна з перших країн-членів Співдружності Незалежних Держав, що вжила вартих схвалення заходів, спрямованих на зміну чи відміну всіх законів і політики з явними ознаками дискримінації представників груп найвищого ризику, а також вилучила усі видимі правові обмеження щодо впровадження програм та послуг профілактики ВІЛ. Втім, Уряд України забезпечує дуже обмежену фінансову підтримку заходів профілактики серед СІН, в’язнів та деяких груп ПГР, при цьому взагалі не підтримуючи і не беручи участі в профілактичних програмах для РСБ та ЧСЧ. Більшість профілактичних програм серед ГНР підтримується за рахунок внесків зовнішніх донорських організацій – насамперед, Глобального фонду боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (далі – Глобальний фонд) – та реалізується неурядовими і деякими релігійними організаціями (РО), практично без підтримки чи контролю з боку уряду. Координація надання послуг урядовими та неурядовими організаціями залишається дуже слабкою, що серйозно загрожує сталості профілактичних програм, які здійснюються сьогодні за підтримки грантів Глобального фонду, а також життєздатності загальнонаціональних зусиль з профілактики. Якщо негайно і з усією серйозністю не усунути ці перешкоди, епідемія ВІЛ серед цих груп населення, що вже сьогодні не реагує на діючі профілактичні програми, тільки погіршуватиметься. 15

1.4.2

Профілактика серед загального населення Важливість: Середня Прогрес: Неадекватний

Впродовж кількох останніх років обізнаність щодо ВІЛ/СНІД та заходи профілактики ВІЛ серед загального населення дещо покращилися, однак більшість ключових груп населення залишаються неохопленими діючими програмами. За кількома помітними виключеннями в окремих цільових групах, прогрес у цій сфері залишається недостатнім, і таких результатів, які можна оцінити кількісно, все ще не багато. Незважаючи на суттєві досягнення у підвищенні обізнаності щодо ВІЛ шляхом освіти на основі життєвих навичок в українській шкільній системі, у 2007 році лише 40% молодих людей знали, як захиститися від ВІЛ-інфекції. Нестача підготовлених вчителів та навчальних матеріалів обмежили послідовне та комплексне впровадження програм обізнаності щодо ВІЛ в українських школах. Студенти вищих навчальних закладів та середніх спеціальних навчальних закладів, які є найбільш сексуально активною віковою групою в Україні, наразі не охоплені жодними послідовними заходами профілактики ВІЛ на національному рівні. Деякі дієві програми з просвіти та профілактики ВІЛ наразі реалізуються для окремих груп населення, зокрема, це профілактичні програми для військовослужбовців та деяких підгруп дітей, таких, як діти вулиці у притулках. Однак, більшість ключових груп загального населення залишаються за межами охоплення діючими програмами. Майже половина робочої сили в Україні працює у приватному секторі, і працівники туристичної галузі, а також особи, зайняті в деяких секторах промисловості, наражаються на підвищений ризик, оскільки багато промислових підприємств знаходяться в регіонах з високими рівнями поширеності ВІЛ. Втім, програми просвіти та профілактики ВІЛ на робочих місцях обмежуються лише пілотними проектами, що охоплюють деякі професійні спілки, а також незначну кількість працівників державного та приватного сектору. Незважаючи на швидке зростання масштабів секс-туризму, зусилля чинних профілактичних програм не спрямовуються на клієнтів РСБ чи секс-туристів. Презервативи в громадських вбиральнях чи номерах готелів по всій території України не є постійно доступними. Багато діючих програм з підвищення громадської обізнаності мають обмежене охоплення, потерпають від неякісного проектування, впровадження, моніторингу та оцінки, і тому потребують глибинного перегляду та вдосконалення. Успішна національна «гаряча лінія» та веб-сайт підтримуються коштом гранту Глобального фонду, однак при цьому вони практично не отримують підтримки та рекомендацій з боку уряду України. В Україні поки що не впроваджувалися інноваційні засоби пропагування громадської обізнаності щодо ВІЛ серед загального населення, такі, як просвіта з питань ВІЛ через національну мобільну мережу, послідовні повідомлення соціальної реклами на радіо та телебаченні, або інтеграція кампаній з підвищення обізнаності щодо ВІЛ у більш масштабні громадські заходи, такі як спортивні чи культурні події високого рівня. За відсутності національної стратегії профілактики ВІЛ та національних стандартів надання профілактичних послуг, якість та охоплення заходів профілактики ВІЛ серед груп загального населення, включаючи програми інформування громадськості та просвітницькі програми, залишається низькою, а якість послуг, що надається, є вкрай нерівномірною. Первинна профілактика ВІЛ та громадська обізнаність відіграють фундаментальну роль у комплексній протидії епідемії СНІД в Україні. Зважаючи на обмежені ресурси, для національної протидії ВІЛ/СНІД програми профілактики серед загального населення не є першочерговим пріоритетом, коли епідемія за16

лишається сконцентрованою серед груп найвищого ризику. Ще впродовж кількох наступних років не варто очікувати, що програми профілактики серед загального населення матимуть вирішальний вплив на зменшення кількості нових випадків ВІЛ-інфекції. Тим не менш, заходи, спрямовані на профілактику та підвищення обізнаності загального населення, включаючи питання стигматизації та дискримінації, є надзвичайно важливим компонентом для пом’якшення наслідків СНІД; крім того, вони відіграють центральну роль у створенні більш сприятливого середовища. 1.4.3

Добровільне консультування, тестування й експрес-тестування Важливість: Висока Прогрес: Помірний

Національна система добровільного консультування та тестування (ДКТ) є одним з найбільш розвинених компонентів національних заходів з протидії СНІД. Охоплення послугами з добровільного консультування та тестування багатьох груп загального населення зростає, причому державні заклади для добровільного консультування та тестування тепер існують в усіх районах України. Втім, найостанніші оціночні дані вказують, що приблизно 350 000 осіб, які, за оцінками, живуть із ВІЛ в Україні, можуть навіть не здогадуватися про те, що вони є інфікованими. Більша частина тестів на ВІЛ проводиться серед вагітних жінок і донорів крові (відповідно 37% та 31% від усіх тестів), які наражаються на відносно низький ризик інфікування ВІЛ. Натомість, охоплення тестуванням на ВІЛ та консультуванням представників груп найвищого ризику, які конче потребують ДКТ (особливо споживачі ін’єкційних наркотиків, а також хворі на ІПСШ, хворі на ТБ та ув’язнені), є низьким та непослідовним. Між регіонами існують величезні відмінності в охопленні послугами з тестування на ВІЛ та консультування, а також у кількості нових зареєстрованих випадків інфекції. Ці відмінності можуть приховувати реальні масштаби епідемії в багатьох областях, які надавали зі своїх місцевих бюджетів неадекватні ресурси на закупівлю тест-систем, або які не забезпечують доступу до ДКТ для усіх груп найвищого ризику. Закон України про СНІД чітко вказує, що все тестування на ВІЛ повинне здійснюватися на добровільній основі, за винятком обов’язкового тестування зразків донорської крові та органів, і має супроводжуватися обов’язковим дотестовим і післятестовим консультуванням. Однак, на практиці існує кілька груп, які регулярно проходять обов’язкове тестування на ВІЛ: наприклад, біженці не отримують дотестового чи післятестового консультування в рамках обов’язкової процедури визначення статусу біженця5. Діти, які перебувають у тимчасових державних притулках для неповнолітніх, також регулярно проходять обов’язкове тестування на ВІЛ. Добровільне консультування та тестування на ВІЛ відповідно до національного протоколу ДКТ, найбільш якісно надається центрами профілактики та боротьби зі СНІД (центри СНІД). В усіх інших випадках охоплення та якість поінформованої згоди та консультування залишаються низькими та непослідовними. Згідно з законом, тільки державні медичні установи можуть надавати послуги ДКТ, однак в державних установах не завжди можна отримати презервативи та інші засоби профілактики. Хоча тестування має бути безкоштовним, клієнти вимушені часто купувати офіційну довідку із зазначенням їх ВІЛ-статусу. 5

Учасники тренінгу з питань ВІЛ для лідерів громад біженців (ПРООН, 2007) 17

Нещодавно в Україні було запроваджене експрес-тестування на ВІЛ, спрямоване на використання, в першу чергу, в пологових будинках та у якості пілотної послуги для груп найвищого ризику. Досвід застосування експрес-тестування серед вагітних жінок є загалом позитивним, а тест-системи для експрестестування є доступними в усіх пологових будинках України. Однак, виходячи з першого досвіду проведення експрес-тестування серед груп найвищого ризику, можна говорити, що якість такого тестування є низькою, а охоплення залишається вкрай обмеженим. Менше половини клієнтів-ГНР з позитивними результатами експрес-тестування звернулися до центрів СНІД з метою проведення підтверджувального тестування, що свідчить про низьку якість ДКТ та неефективність системи направлень НУО, що надають ці послуги. Однак використання експрес-тестування серед груп найвищого ризику – це унікальна можливість охопити людей, які практикують поведінку високого ризику, і які, можливо, вже інфіковані ВІЛ. Слід здійснити негайний перегляд правових та нормативних засад для забезпечення значного підвищення якості експрес-тестування, що його провадять НУО, у співпраці із закладами охорони здоров’я. Необхідно внести додаткові зміни в нормативну базу щодо надання послуг подальшого супроводу, особливо для підлітків груп ризику та безпритульних ГНР. 1.4.4

Лабораторна діагностика та моніторинг пацієнтів Важливість: Висока Прогрес: Недостатній

Якість послуг лабораторної діагностики є визначальною для забезпечення точності епідеміологічних даних та для прийняття рішень щодо лікування пацієнтів з ВІЛ. Однак українські лабораторії, що спеціалізуються на ВІЛ, постійно відчувають брак адекватних ресурсів та умов для забезпечення гарантовано якісних результатів. Персонал лабораторій не отримує адекватної підготовки та підтримки для виконання своїх обов’язків, а інфраструктура більшості лабораторій сьогодні не спроможна дотримуватися існуючих вимог. Для задоволення майбутніх потреб у діагностиці та клінічному веденні пацієнтів необхідне масове розширення тестування на ВІЛ та десятикратне збільшення обсягів лабораторного тестування для визначення клінічних стадій та моніторингу результатів лікування. Створення національної референс-лабораторії просувається дуже повільно. Однак за відсутності національного стратегічного плану діяльності лабораторій та ресурсів для вдосконалення національної лабораторної системи, створення національної референс-лабораторії не вирішить більшості серйозних проблем, з якими стикається система лабораторій. Масштабні національні цілі щодо консультування та тестування на ВІЛ, а також розширення надання антиретровірусної терапії виявляться недосяжними без розширення лабораторної служби на національному рівні і зміцнення її потенціалу. Це вимагає негайного запровадження жорсткої лабораторної системи акредитації, забезпечення якості, включаючи зовнішній контроль якості, та системи управління закупівлями і постачанням для забезпечення регулярного і своєчасного постачання лабораторного обладнання і матеріалів. Серйозні недоліки також існують у сфері реєстрації, закупівлі і постачання діагностичних тест-систем для тестування на ВІЛ. Більшість тестів на ВІЛ в Україні здійснюються із використанням тест-систем одного українського виробника. Хоча вважається, що ці тест-системи є надійними, в Україні ніколи не проводилася незалежна оцінка чи підтвердження їх точності і надійності відповідно до вимог міжнародних стандартів. Процедури реєстрації тест-систем в Україні не гарантують адекватної для використання в українських умовах чутливості і 18

специфічності зареєстрованих систем. Відсутність будь-якої системи зовнішнього контролю та забезпечення якості – це дуже серйозна проблема, що ставить під сумнів достовірність усіх лабораторних даних епіднагляду за ВІЛ та моніторингу пацієнтів. Тендерні процедури закупівлі лабораторного обладнання та витратних матеріалів проводяться із серйозними порушеннями. Рішення за результатами тендерів приймаються виключно на основі ціни, не відображаючи адекватно якості продукції та її придатності для виконання тих чи інших завдань – це часто призводить до дефіциту та прогалин у запасах тест-систем для ВІЛ і реагентів. 1.4.5

Безпека крові та ін’єкцій, постконтактна профілактика Важливість: Висока Прогрес: Недостатній

Системи безпеки крові в Україні є добре розвиненими і продовжують отримувати належну увагу Уряду та ресурси. Система переливання крові, яка досліджує всю донорську кров на ВІЛ, вважається безпечною і відносно добре захищеною від ризику передачі ВІЛ. Чинна система епіднагляду, вочевидь, є досить ефективною щодо виявлення ВІЛ серед донорів крові, однак не можна виключати ризику окремих випадків передачі ВІЛ через систему переливання крові. Хоча поширеність ВІЛ серед донорів крові в Україні є найвищою в Європі6, число випадків інфікування ВІЛ внаслідок переливання інфікованої крові або продуктів крові залишається дуже низьким. Ці ризики не становлять серйозної загрози для громадського здоров’я і є незначними у порівнянні з іншими шляхами передачі ВІЛ, включаючи передачу від матері до дитини. Суттєво знизити ризики неможливо без відмови від чинної практики донорства крові за платню та створення постійної групи добровільних донорів з числа населення низького ризику. Однак кількість добровільних донорів крові з числа населення низького ризику є недостатньою для забезпечення адекватних та безпечних запасів крові. Медичні працівники регулярно рекомендують пацієнтам переливання крові за платню, навіть якщо воно не є виправданим з медичної точки зору, що ще більше підвищує ризик передачі ВІЛ. Безпека запасів крові також серйозно потерпає через відсутність будь-якої системи зовнішнього забезпечення та контролю якості лабораторних тест-систем, які використовуються в Україні. Плани щодо підвищення безпеки крові шляхом використання коштовного лабораторного обладнання не слід впроваджувати без попереднього вирішення інших важливих проблем, окреслених вище. Що стосується безпеки ін’єкцій, то система охорони здоров’я застосовує адекватні стратегії і процедури щодо використання одноразових голок та шприців в лікарнях, клініках та педіатричних центрах імунізації. На практиці ж медичні працівники регулярно нехтують стандартним використанням засобів безпеки. Запаси таких витратних матеріалів, як одноразові голки, шприці, латексні рукавички, а також контейнери для утилізації використаних шприців, є обмеженими, особливо у малозабезпечених регіонах. Доволі часто пацієнти вимушені платити за такі товари з власної кишені або приносити свій одноразовий інструментарій для ін’єкцій, що є ризиком для безпеки та універсального охоплення медичними процедурами. Відсутність безкоштовних та адекватних запасів товарів для безпечних ін’єкцій також посилює страх медичних працівників щодо ятрогенної переда6

На сьогодні відомий 21 випадок інфікування ВІЛ, пов'язаний із забрудненням крові та/або продуктів крові, включаючи 2 випадки у 2006 році та один – у 2007. 19

чі ВІЛ. Це, у свою чергу, може посилити дискримінацію хворих, котрі, як вважається, можуть бути інфікованими ВІЛ. Послуги постконтактної профілактики (ПКП) сьогодні надаються в усіх регіонах України. Однак препарати для ПКП зберігаються та призначаються виключно в регіональних центрах СНІД. Медичні працівники за межами центрів СНІД практично не мають підготовки чи знань з питань ПКП у випадках, пов’язаних з професійним ризиком інфікування; крім того, в різних регіонах України використання ПКП після контактів з ВІЛ, не пов’язаних з виконанням професійних обов’язків, є непослідовним. 1.4.6

Медичний догляд та лікування Важливість: Висока Прогрес: Помірний

Охоплення та якість програм АРТ мають визначальний вплив на показники смертності через СНІД та виживання, а також можуть мати безпосередній вплив на зниження передачі ВІЛ. Починаючи з 2004 року в Україні було досягнуто значного прогресу у наданні медичного догляду та лікування людей, що живуть із ВІЛінфекцією та СНІД. Сьогодні АРТ є доступною в усіх 27 регіонах України. Втім, охоплення АРТ є недостатнім для забезпечення потреб дедалі більшої кількості нових пацієнтів, які потребують лікування. Показники смертності внаслідок СНІД залишаються високими і продовжують зростати. В 2007 році було зареєстровано 2 508 випадків смерті від хвороб, обумовлених СНІД, – це найбільша кількість випадків смерті від СНІД з початку епідемії в країні. Це свідчить про те, що розширення лікування залишається неадекватним для того, щоб реально вплинути на рівні смертності. Чинні плани в рамках нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД передбачають забезпечення АРТ понад 40 000 пацієнтів до 2013 року. Виходячи з консервативних оцінок, цього буде достатньо для того, щоб забезпечити до 2013 року потреби тільки половини пацієнтів з пізньою стадією ВІЛ-інфекції, залишаючи значний і зростаючий дефіцит охоплення програмами лікування. Опіатна замісна терапія (ОЗТ) для споживачів ін’єкційних опіатів, які отримують АРТ, також може мати суттєвий вплив на прихильність пацієнтів до лікування та на виживання. Втім, сучасний рівень охоплення програмою ОЗТ залишається недостатнім, а СІН у віці до 18 років взагалі не мають доступу до неї. Серйозні недоліки також існують і в напрямку ведення опортуністичних інфекцій, і насамперед це – якість діагностики та лікування туберкульозу (ТБ), який є основною причиною смертності хворих на СНІД. Структура та реалізація програм медичного догляду та лікування частково задовольняють сучасні потреби. Для того, щоб задовольнити потреби майбутні, необхідно ретельно переглянути та вдосконалити стратегії надання послуг лікування, а також проаналізувати наявність адекватної інфраструктури та інших ресурсів. Головні проблеми, що вимагають невідкладної уваги – це децентралізація надання АРТ, швидке розширення ОЗТ із використанням метадону, а також ефективна профілактика, діагностика та лікування ТБ у людей, що живуть із ВІЛ. Очікуване значне збільшення кількості людей, що живуть із ВІЛ і потребують лікування та підтримки, являє собою серйозний виклик для української системи охорони здоров’я, яка залишається неготовою до вирішення завдань таких мас20

штабів і складності. Необхідно вжити невідкладних заходів для планування та реалізації децентралізованого та інтегрованого надання послуг медичного догляду та лікування для людей, що живуть із ВІЛ, на основі успішного досвіду Донецької області. У цьому напрямку необхідно вирішити низку системних проблем, що вимагатиме часу та активних зусиль. Зокрема, йдеться про надмірно високі ціни на деякі АРВ-препарати, що їх закуповують через Міністерство охорони здоров’я; поширена практика незаконної оплати пацієнтами з власної кишені деяких видів діагностики та медичних послуг; поширена стигматизація та дискримінація, з якою стикаються люди, що живуть із ВІЛ, та представники уразливих груп; брак інтегрованих послуг, орієнтованих на клієнта. Ефективному лікуванню заважає надміру вертикальна природа системи охорони здоров’я України, що не зосереджується на потребах пацієнтів. Пацієнти з поєднаною патологією (ВІЛ, ТБ, наркотична залежність від опіатів) вимушені майже щодня відвідувати кілька спеціалізованих медичних служб, часто отримуючи нескоординоване чи неналежне лікування і догляд. Кілька клінік, наприклад, Київський міський центр СНІД, успішно випробували підходи до надання інтегрованих послуг лікування та догляду, і сьогодні їх необхідно швидко поширити в інших містах та регіонах. Загальне число фахівців, які працюють у сфері лікування та догляду у зв’язку з ВІЛ є неадекватним з точки зору забезпечення майбутніх потреб, що обумовлюється відсутністю національного плану розвитку людських ресурсів для протидії ВІЛ/СНІД. 1.4.7

Немедичний догляд та підтримка Важливість: Середня Прогрес: Недостатній

Сьогодні в Україні для людей, що живуть із ВІЛ, пропонується значний набір послуг немедичного догляду та підтримки. Більшість з цих послуг надає мережа з понад 50 неурядових організацій, здебільшого – у великих містах і за підтримки грантів Глобального фонду. Деякі з них призвели до помітних наслідків у покращенні якості життя своїх клієнтів, особливо у таких напрямках, як консультування щодо дотримання лікування, догляд за дітьми-сиротами та уразливими дітьми, підтримка за принципом «рівний рівному» для людей, що живуть із ВІЛ. Однак охоплення послугами з догляду та підтримки залишається дуже низьким та не відповідає масштабам і складності існуючих та майбутніх потреб. За станом на кінець 2007 року послуги догляду та підтримки через Всеукраїнську мережу людей, що живуть із ВІЛ (Мережа) були надані понад 27 500 дорослих та дітей, що становить лише 33% від усіх осіб, які були офіційно зареєстровані як ВІЛ-інфіковані, і лише 6% від оціночної чисельності людей, що живуть із ВІЛ в Україні. Інтегровані послуги догляду та підтримки сьогодні отримує лише дуже незначна група клієнтів за дуже високу вартість, без належної уваги до надання базових послуг для найбільш уразливих клієнтів. Велика і дедалі зростаюча група людей, що живуть із ВІЛ, не має доступу до таких послуг. Відтак організаціям, що надають такі послуги, стає дедалі складніше зосереджуватися на охопленні людей, що живуть із ВІЛ і дійсно потребують їх, замість того, щоб відмовитися від підтримки клієнтів, які користуються іншими, менш важливими послугами, чи послугами, які підтримувати менш доцільно. Послуги догляду та підтримки необхідно перепланувати для забезпечення більш рівномірного охоплення і сталості найважливіших з них. Відмінності в охопленні та в якості послуг догляду та 21

підтримки ускладнюються постійним браком державних стандартів та фінансування. Крім того, слід провести глибинні зміни у державній системі надання пільг за інвалідністю для хворих з ВІЛ. Медико-соціальні експертні комісії (МСЕК) є неефективними, надаючи людям, що живуть із ВІЛ, обмежену допомогу на короткий проміжок часу, та мають складні процедури. 1.4.8

Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини та педіатричний догляд Важливість: Середня Прогрес: Високий

Починаючи з 2004 року Україна досягла вражаючого прогресу у сфері профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини (ППМД) та у лікуванні і догляді за дітьми, що живуть із ВІЛ. В той час, як кількість вагітних жінок з ВІЛ продовжує швидко зростати, охоплення послугами з медичної профілактики ПМД перевищило 92%. Значне скорочення показників передачі ВІЛ від матері до дитини – це єдиний досягнутий Україною показник з числа цілей, узгоджених на Спеціальній сесії генеральної Асамблеї ООН з ВІЛ/СНІД (ССГАООН). Незважаючи на досягнення, у цьому напрямку продовжують існувати певні перешкоди і проблеми, а саме невідкладна потреба покращення ранньої діагностики у новонароджених, забезпечення загальної координації та моніторингу національної системи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. У випадку здійснення швидких та послідовних заходів, Україна має усі можливості для того, щоб у найближчі роки і надалі скорочувати показники вертикальної передачі ВІЛ для досягнення міжнародних цілей. Що стосується лікування та догляду, діти мають преференційний доступ до АРТ. У травні 2008 року в Українській дитячій спеціалізованій лікарні «Охматдит» у Києві нарешті відкрилася довгоочікувана Клініка для лікування дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, яка стане важливим ресурсом клінічної підтримки та наставництва для педіатрів та їхніх пацієнтів. Втім, у багатьох регіонах України продовжують існувати серйозні проблеми в охопленні та якості діагностики і лікування опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих дітей. Інші перешкоди також існують у сфері лабораторного моніторингу, якості та постачання педіатричних форм антиретровірусних препаратів. Кількість фахівців, які мають досвід своєчасної діагностики та лікування дітей з ВІЛ-інфекцією та СНІД, є обмеженою.

Розділ B:

Лідерство, координація та інституційний потенціал

1.4.9

Лідерство Важливість: Висока Прогрес: Помірний

Президент України продемонстрував виняткове лідерство у протидії ВІЛ/СНІД. Однак розробка державної політики та впровадження програм протидії ВІЛ/СНІД є насамперед відповідальністю Парламенту та Кабінету Міністрів. В останні роки парламент практично не демонстрував зацікавленості чи участі в заходах з протидії ВІЛ/СНІД. Найвищі ланки керівництва України, від Кабінету Міністрів до ключових міністерств та відомств, не виконували своєї потенційної ролі лідерів чи координаторів ефективної національної протидії ВІЛ/СНІД. Ситуація також ускладнюється постійним безладом в українській політиці та частими змінами в уряді, що підриває ефективну національну протидію епідемії. Якщо національна протидія СНІД є для Уряду України пріоритетом, то Кабінетові Міністрів України необхідно стати вище за існуючі політичні перепони, продемонструвати лідерство та ухвалити послідовні заходи з тим, щоб ще раз продемонструвати свою відданість справі протидії ВІЛ/СНІД. 1.4.10

Координація Важливість: Висока Прогрес: Недостатній

Україна володіє структурами для координації у сфері СНІД, що забезпечують представництво та координацію серед урядових та неурядових партнерів на національному та субнаціональному рівнях. Однак на практиці ця система не функціонує. Потерпаючи від безперервних політичних змін і непослідовного лідерства Уряду, Україна, як і раніше, не має ефективної системи для забезпечення координації національної протидії ВІЛ/СНІД. Для того, щоб досягти необхідного прогресу, необхідно здійснити ретельний перегляд систем координації для покращення їх функціонування на національному та субнаціональному рівнях. Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД (НР) не виконувала покладеної на неї центральної ролі загальнонаціонального органу з координації національних заходів з протидії СНІД. Починаючи з середини 2007 року ані Рада, ані будь-який інший державний орган серйозно не розглянули цілої низки невідкладних проблем7. Функції Секретаріату Ради було передано Комітетові з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я; однак, цьому органу, як і раніше, бракує належного потенціалу, а його обмежена взаємодія з учасниками Ради унеможливлювала ефективне виконання цих функцій. Створена нещодавно Координаційна рада з проблем ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та наркоманії забезпечує належну увагу та національне лідерство найвищого рівня у сфері протидії ВІЛ/СНІД. Втім, для мінімізації ризиків дублювання Україна повинна чітко визначити ролі та відповідальність різних механізмів розробки полі7

До переліку важливих питань, які практично не розглядалися Національною радою, належать, зокрема, планування та керівництво у зв’язку з розробкою нової національної програми з протидії СНІД, питання загальнонаціональної координації, національна система управління закупівлями та постачанням, порушення прав людини, повільне впровадження замісної терапії, систематичні проблеми з реалізацією проекту в рамках позики Світового банку, інструкції для регіональних та місцевих координаційних рад, а також ефективний контроль та підтримка грантів Глобального фонду. 23

тики та координації, а також забезпечити належний потенціал управління секретаріату з тим, щоб сприяти ефективній координації на національному рівні. За відсутності функціонуючої системи координації внески різних партнерів, особливо урядових, залишатимуться фрагментарними та неефективними. 1.4.11

Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД Важливість: Висока Прогрес: Недостатній

Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД є основним національним рамковим документом, що визначає національні заходи з протидії СНІД. Національній програмі забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки не вдалося виконати своїх ключових завдань, окрім одного – зниження рівня передачі ВІЛ від матері до дитини. Виконання програми ускладнювалося цілою низкою проблем – від браку чіткого визначення обов’язків щодо управління та реалізації до відсутності спеціального цільового фінансування програм протидії ВІЛ поза межами медичної галузі. Програма майже повністю зосереджувалася на державних внесках і практично не містила керівних принципів та засобів підтримки неурядових та зовнішніх партнерів щодо здійснення скоординованих внесків до загальнонаціональної протидії. Програма не містила вимірюваних цілей чи індикаторів, а також засад для моніторингу та оцінки. Незважаючи на ці перешкоди, на виконання програми держава виділяла щороку дедалі більші бюджетні кошти, які значно перевищували початково заплановані видатки. Таке зростання фінансування дозволило розширити охоплення деякиими державними послугами, зокрема добровільним консультуванням і тестуванням, а також АРТ пацієнтів з пізніми клінічними стадіями ВІЛ-інфекції. Деякі з цих проблем були враховані під час розробки нової Загальнодержавної цільової програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009—2013 роки. Нова Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД є найбільш всебічною та найкраще забезпеченою фінансуванням з усіх програм, що будь-коли розроблялися Урядом України. Підвищення юридичного статусу нової програми до «загальнодержавного» забезпечить пріоритетність її бюджетного фінансування на всіх рівнях (національному, обласному та районному). Нова Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД також передбачає суттєве збільшення фінансування на придбання ключових товарів, включаючи, насамперед, антиретровірусні препарати; крім того, безпрецедентні ресурси передбачено від інших міністерств поза межами сектору охорони здоров’я. Втім, залишаються питання щодо включення до нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД технічної точності та адекватних ресурсів для протистояння тим серйозним викликам, які створить епідемія у наступні п’ять років. В грудні 2007 року Президент України оголосив, що нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД повинна забезпечуватися адекватними державними ресурсами для протидії епідемії. В червні 2008 року Кабінет Міністрів подав на затвердження до Парламенту нову Загальнодержавну програму з протидії ВІЛ/СНІД з бюджетом на суму 2 мільярди 905 мільйонів гривень (575 мільйонів доларів США) на п’ять років. Хоча це дуже значне збільшення державного фінансування протидії ВІЛ/СНІД, його буде недостатньо для усунення усе більших прогалин у забезпеченні основними послугами профілактики та лікування тих, хто їх потребує. Формат та зміст нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД повторює чимало структурних недоліків чинної програми. У новій програмі, як і раніше, відповідальність за виконання більшості завдань покладається на багатьох партнерів, і 24

тому незрозуміло, хто саме є підзвітним за впровадження окремих видів діяльності, і якою є роль інших партнерів. Хоча в новій програмі вперше чітко зазначено внески грантів Глобального фонду, конкретні внески інших зовнішніх донорів та неурядових партнерів не вказано. Нова Загальнодержавнна програма з протидії ВІЛ/СНІД не встановлює чітких пріоритетів для ведення заходів профілактики, що відповідають моделі концентрованої епідемії в Україні. Ці структурні перешкоди практично повністю унеможливлюють моніторинг того, якою мірою програма виконується відповідно до планів, і чи сприяють окремі види діяльності досягненню визначених результатів та впливу. Нова Загальнодержавнна програма з протидії ВІЛ/СНІД також містить значні прогалини у охопленні базовими програмами, а також не вказує, як саме держава забезпечуватиме сталість та удосконалення програм профілактики, догляду та підтримки після завершення зовнішнього донорського фінансування. Також залишається незрозумілим, чи можна буде ефективно використовувати нову програму для планування та бюджетування заходів з протидії ВІЛ/СНІД на субнаціональному рівні. Хоча внесок місцевих органів влади у процес розробки програми був обмеженим, саме вони нестимуть головну відповідальність за надання посилених послуг, передбачених новою програмою. Крім того, в новій програмі не вказується рівень послуг, котрий має надаватися в різних регіонах, а також яким чином буде мобілізовано відповідні ресурси. Новій програмі бракує чітких вказівок на загальні обсяги необхідних ресурсів, на те, якою мірою задоволено потреби, які прогалини лишаються у забезпеченні ресурсних потреб і як їх можна ліквідувати. Це ускладнить використання програми для мобілізації додаткового фінансування на різних рівнях Уряду України, а також використання програми як основи для підготовки заявок до Глобального фонду та інших зовнішніх донорів для отримання додаткових ресурсів. 1.4.12

Планування, формування бюджету та фінансування Важливість: Висока Прогрес: Недостатній

Уряд України суттєво збільшив державні витрати на діяльність у сфері протидії ВІЛ/СНІД – з 13,6 мільйонів гривень (2,7 мільйонів доларів США) в 2003 році до понад 108 мільйонів гривень (21 мільйону доларів США) в 2008 році. В рамках нової Загальнодержавної програми протидії ВІЛ/СНІД держава планує виділити навіть більші ресурси. Втім, якщо Україна має на меті виконання своїх міжнародних зобов’язань щодо забезпечення універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтримки, дуже важливо, щоб Уряд України значно збільшив обсяги ресурсів, які виділялися до сьогоднішнього дня. Бюджетні обмеження, з якими вже стикнувся Уряд України, можуть підірвати майбутню спроможність України до мобілізації ресурсів, передбачених новою Національною програмою протидії ВІЛ/СНІД, які на сьогодні вже є недостатніми. За відсутності значного збільшення додаткового фінансування з державного бюджету, державній та місцевій владі буде дедалі складніше надавати послуги, заплановані в рамках нової Загальнодержавної програми протидії ВІЛ/СНІД. Більше того, існує навіть ризик втрати тих досягнень, які було так важко здобуто протягом останніх років. Потенційний нищівний вплив СНІД на середньостроковий соціально-економічний розвиток України був виразно описаний фахівцями Світового банку8. Втім, ця проекція не знайшла свого відображення у розробці (перегляді) середньострокового прогнозу соціально-економічного розвитку України, який готується Міністерством 8

The Socioeconomic Impact of HIV/AIDS in Ukraine (Соціально-економічний вплив ВІЛ/СНІД в Україні) (див. http://siteresources.worldbank.org/INTUKRAINE/Resources/328335-1147812406770/ukr_aids_eng.pdf) 25

економіки; так само не торкається цих проблем і нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД. Процеси державного планування, формування бюджетів та фінансування заходів у сфері СНІД є вкрай складними; вони не відображають повною мірою внесків усіх партнерів. Процес планування та впровадження Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД практично не сприяє встановленню чітких програмних та фінансових пріоритетів. Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД бракує комплексного плану роботи з вимірюваними цілями, показниками та чітким розподілом обов’язків. Процес формування бюджету та засвоєння ресурсів залишається несистемним та непрозорим – він не є придатним для забезпечення виключних потреб в умовах епідемії СНІД в Україні. Навіть після встановлення рівнів бюджетних асигнувань, використання державних коштів Міністерством охорони здоров’я є вкрай повільним та непередбачуваним. В той час, як Міністерство охорони здоров’я несе загальну відповідальність за розробку Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД та відповідних бюджетів, Міністерство фінансів фактично накладає «вето» на ті види діяльності та категорії витрат, які, на його думку, є неприйнятними для урядового фінансування. Міністерству фінансів бракує технічної кваліфікації для того, щоб оцінити потенційно руйнівні наслідки таких рішень на розвиток епідемії. Існуюча практика скорочення державних бюджетних асигнувань на протидію СНІД суперечить іншим законам України, що гарантують безкоштовний доступ до послуг профілактики, ДКТ, лікування, догляду та підтримки. Оцінки витрат на СНІД вказують, що більше половини таких витрат в Україні – це особисті витрати окремих громадян або внески зовнішніх донорів. Хоча Конституція гарантує право усіх громадян України на безкоштовну медичну допомогу, той факт, що зовнішні донори та особи, що живуть із ВІЛ, сплачують за неї значні кошти, вказує, що Уряд України не забезпечує адекватних фінансових ресурсів для покриття цих послуг. Відстежування витрат є дуже важливим для планування, калькуляції витрат, формування бюджету, фінансування та звітності щодо діяльності, пов’язаної з ВІЛ. Втім, державна бюджетна класифікація не включає окремої статті бюджету на протидію ВІЛ/СНІД, що унеможливлює здійснення моніторингу обсягу, рівня та адекватності державних витрат на протидію СНІД на національному та субнаціональному рівнях. 1.4.13

Управління та керівництво державним сектором Важливість: Висока Прогрес: Неадекватний

Підхід «згори донизу» до центрального планування у більшості державних структур призвів до поширення бюрократії з високими витратами та повільними управлінськими процесами, що завдає особливої шкоди державній протидії ВІЛ/СНІД. Вертикальна структура систем планування та реалізації державних програм окремими міністерствами та галузями держави створює серйозні перешкоди для міжсекторного співробітництва та гнучкості, які насправді є дуже важливими для ефективної національної протидії ВІЛ/СНІД. В структурі управління Національної програми з протидії ВІЛ/СНІДу продовжують домінувати медичні спеціалісти, які мають обмежений досвід у питаннях планування та управління. Комітету з питань протидії ВІЛ/СНІДу та іншим соціально небез26

печним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я і надалі не вистачає належного кадрового забезпечення, ресурсів та офісних приміщень для виконання його функцій урядового органу України, відповідального за реалізацію Національної програми з протидії ВІЛ/СНІДу. Співробітники Комітету відповідають за координацію та вирішення складних технічних питань, хоча для цього їм бракує адекватного досвіду та підготовки. Низка оновлених урядових стратегій наразі вимагає реалізації підходів до планування та управління державними програмами, що стимулюють результативність та генерують результати9. Втім, ці підходи в галузі охорони здоров’я реалізуються повільно, і доказів їхнього впливу на покращення управління урядом національними заходами з протидії ВІЛ/СНІД дуже небагато. Урядові необхідно радикально реформувати свої підходи до управління національними заходами з протидії ВІЛ/СНІД, починаючи з управлінсько-координаційних функцій Міністерства охорони здоров’я. Необхідно здійснити повторне фокусування протидії з тим, щоб керівники вищого рівня очолювали, підтримувати та надавали повноваження тим, хто реалізує програми та заходи з протидії СНІД, а також створювали стимули (а не застосовували санкції) з метою покращення результативності. 1.4.14

Управління закупівлями та постачанням Важливість: Висока Прогрес: Неприйнятний

Проблеми, виявлені у галузі управління закупівлями та постачанням, є відображенням системної слабкості української національної протидії ВІЛ/СНІД. Хоча дуже багато питань підіймалося щодо високої ціни антиретровірусних препаратів, які закуповує Міністерство охорони здоров’я, в Україні, як і раніше, не існує чіткої національної політики та системи управління закупівлями і постачанням товарів, обладнання та надання послуг у зв’язку зі СНІД, що призводить до неналежної координації між ключовими національними партнерами. Закон про державні закупівлі (Закон України "Про закупiвлю товарiв, робiт i послуг за державнi кошти") та положення щодо проведення тендерів уможливлюють надмірний вплив обмеженої кількості постачальників та можливість для постачальника оскаржувати результати за бажанням. Тендерні процеси є застарілими та занадто суворими, вони надміру зосереджуються на ціні пропозиції, а не на якості чи відповідності. Триваюча політична нестабільність українського уряду призвела до частих змін міністрів охорони здоров’я та інших високих посадовців; ці зміни зберігали нестачу уваги до недоліків у сфері управління закупівлями та постачанням. 2008 року Міністерство охорони здоров’я продемонструвало вагомий прогрес у закупівлі антиретровірусних препаратів за значно нижчими цінами, ніж це було в минулому, що свідчить про певні позитивні зрушення. Однак, кошти, які сплачує Міністерство охорони здоров’я за деякі товари, залишаються значно вищими, ніж ціни, за якими ці ж товари закуповує, застосовуючи власні закупівельні механізми, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні (далі – Альянс) за підтримки Глобального фонду. Для того, щоб підтримувати та розширювати доступ до найважливіших товарів та обладнання у сфері профілактики, діагностики та лікування на засадах своєчасно9

Ці стратегії та регуляторні положення включають змінені редакції Бюджетного кодексу України, Закону України «Про державні цільові програми», Закону України «Про державне прогнозування та розроблення програм економічного і соціального розвитку України», а також Постанова Кабінету Міністрів України «Про схвалення Концепції застосування програмно-цільового методу в бюджетному процесі». 27

сті та економічної ефективності, Урядові України необхідно ухвалити стратегічний підхід до управління закупівлями і постачанням, який би враховував невідкладні потреби національної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Масштаби та швидкість, з якою Міністерство охорони здоров’я здатне здійснити суттєві зміни у сфері управління закупівлями та постачанням у галузі протидії ВІЛ/СНІД, може призвести до економії десятків мільйонів гривень, які можна ефективніше використати для розширення охоплення і якості програм і послуг. 1.4.15

Розвиток людських ресурсів Важливість: Висока Прогрес: Помірний

Україна не відчуває нестачі у високоосвічених та належним чином підготовлених людських ресурсах у галузі охорони здоров’я з точки зору забезпечення майбутніх потреб, пов’язаних іщ епідемією СНІД. Більшість фахівців, які сьогодні надають послуги у галузі протидії ВІЛ, пройшли базові тренінги, а багато медичних працівників регіональних центрів СНІД – також поглиблене навчання та наставництво. Однак, у країні систематично не вистачає надійної інформації щодо кількості та кваліфікації людських ресурсів, які зараз беруть участь у заходах з протидії ВІЛ/СНІД в Україні. Моніторинг поточного стану людських ресурсів не здійснюється централізовано, оскільки не існує системи для збирання та використання інформації про людські ресурси для забезпечення існуючих і майбутніх потреб. Україна дійсно забезпечена необхідними людськими ресурсами, але їх треба ефективно мобілізувати до участі в національній протидії ВІЛ/СНІД. Багато спеціалістів, які надають медичні чи соціальні послуги, отримують мізерну зарплатню та часто перевантажені роботою, що є серйозним бар’єром до мобілізації додаткових кадрів. Сьогодні існує значний дефіцит людського та інституційного потенціалу у виконанні програм та заходів у сфері СНІД. Якщо говорити про медичну галузь, то тисячі фахівців, які мали б надавати послуги у зв’язку з ВІЛ, ніколи не отримували підготовки та підтримки. Сектор НУО також стикається з обмеженнями через неможливість найму та підготовки необхідного персоналу для досягнення масштабних цілей у сфері профілактики, догляду та підтримки. Профілактику ВІЛ уцілому досі не було інтегровано у соціальний, освітній та правовий сектор, а також у навчальні програми для медичних служб, що безпосередньо не працюють з ВІЛ – це могло б розширити охоплення та точки входу для профілактики ВІЛ. Нерівномірність заробітної платні в урядових та неурядових організаціях, що надають послуги у зв’язку з ВІЛ, призвела до виникнення і посилення певної напруги між ними, а також до «відтоку» найкращих спеціалістів з урядових до неурядових організацій. Якщо вживати стратегічних заходів для кращої координації, набору, розвитку та підтримки людських ресурсів, Україна матиме всі можливості для того, щоб мобілізувати існуючі кадрові ресурси для забезпечення адекватної робочої сили для національної протидії ВІЛ/СНІД. 1.4.16

Епідеміологія та епіднагляд Важливість: Висока Прогрес: Значний

Співробітники Українського центру СНІД провели чималу роботу силами невеликого персоналу та з обмеженими ресурсами для підтримання точної та сучасної наці28

ональної системи реєстрації випадків ВІЛ/СНІД, проведення дозорного епіднагляду та узагальнення національних даних про тестування на ВІЛ. Завдяки цій роботі було створено достовірну епідеміологічну картину великої української епідемії. Ці дані також дозволили розробляти заходи профілактики, догляду та лікування для національних та місцевих партнерів для вирішення деяких з найбільш нагальних проблем епідемії. В Україні також було проведено низку сучасних національних оцінок епідемії ВІЛ на основі найбільш якісних наявних даних та за допомогою рекомендованих на міжнародному рівні інструментів і методів. Втім, кадрове забезпечення Українського центру СНІД та обласних центрів СНІД є неадекватним для ведення національної системи реєстрації випадків таких масштабів і складності. Значного прогресу було досягнуто у підвищенні якості та охоплення поведінковим та дозорним епіднаглядом груп найвищого ризику. Однак Уряд України надає дуже незначну (або взагалі не надає) фінансову підтримку цим пріоритетним напрямкам епідеміологічних досліджень. Зв’язаний поведінковий та дозорний епіднагляд за групами найвищого ризику, який є надзвичайно важливим для моніторингу тенденцій розвитку епідемії, практично повністю підтримується за рахунок внесків зовнішніх донорів. Цінні епідеміологічні дані щодо спалахів, тенденцій та нових факторів ризику, як і раніше, адекватно не аналізуються і не використовуються для розробки і реалізації ефективніших профілактичних програм. 1.4.17

Моніторинг і оцінка Важливість: Висока Прогрес: Значний

Моніторинг і оцінка (МіО) став напрямком важливих досягнень в Україні, включаючи визнання на національному та регіональному рівнях важливості МіО для обґрунтованих фактами стратегій і програм. Формулювання та прийняття набору національних показників МіО також було визначним досягненням. Ці показники були використані для підготовки ряду звітів України до ССГАООН, включаючи найостанніший звіт 2008 року, що являє собою переконливе резюме стану національної протидії України СНІД. За лідерства Альянсу був досягнутий прогрес у розробці потужної національної системи моніторингу програм. На субнаціональному рівні було успішно випробувано регіональні показники МіО, що є міцною основою для регулярного збирання даних МіО та їх порівняння між регіонами. Незважаючи на ці досягнення, в країні досі не існує єдиної інтегрованої національної системи МіО. Головною перешкодою для цього є відсутність національного центру МіО з мандатом забезпечення загального керування та координації національної системи МіО. Брак гармонізованих систем та засобів програмного МіО – це ще один бар’єр до здійснення більш ефективного моніторингу програм та послуг. Як і раніше, рушійною силою для збирання даних МіО щодо програм і заходів є зовнішні вимоги донорів стосовно звітності та підготовка звітів до ССГАООН, а не національні та місцеві інформаційні потреби постачальників послуг, керівників програм та осіб, що розробляють політику. Розробка нової Загальнодержавної програми протидії ВІЛ/СНІД не грунтувалася на даних національної системи МіО, і програмі також бракує системи МіО. Потенціал та спроможність національних експертів збирати, аналізувати та використовувати дані МіО для планування та вдосконалення програм залишаються обмеженими.

Розділ C:

Наскрізні питання

1.4.18

Права людини Важливість: Висока Прогрес: Недостатній

Український закон про СНІД (Закон України «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення») визнано прикладом українського законодавства, що містить широкі та варті найвищої поваги положення щодо захисту прав людей, що живуть з ВІЛ, а також представників інших груп, які постраждали внаслідок епідемії. Закон також не містить відкритих правових перешкод чи обмежень для впровадження програм та надання послуг у сфері ВІЛ/СНІД. Незважаючи на численні норми українського законодавства, що гарантують захист прав людини, вони можуть не виконуватися. Люди, що живуть із ВІЛ/СНІД чи постраждали через епідемію, потерпають від загальнопоширеної стигматизації та дискримінації, що є серйозним обмеженням для доступності та ефективності послуг. Неналежні умови перебування у в’язницях та насильницькі дії міліції підвищують уразливість людей до інфекції, заважають здійсненню заходів профілактики та лікування, підживлюють стигматизацію та дискримінацію уразливих груп населення і людей, що живуть із ВІЛ. Потрібно уточнити законні права біженців на доступ до послуг з лікування ВІЛ, догляду та підтримки, а також запровадити більш потужні механізми для профілактики, моніторингу та протидії порушенням прав людини проти СІН і РСБ. Крім того, серйозні недоліки існують в нормативних положеннях та механізмах здійснення захисту дітей, які наразі не можуть захистити дітей, особливо уразливих до ВІЛ чи тих, що належать до груп найвищого ризику інфікування, від порушень їхніх прав. Багато з цих недоліків можна ліквідувати шляхом швидкої розробки та запровадження національної політики захисту груп найвищого ризику та людей, що живуть із ВІЛ, від стигматизації та дискримінації при наданні усіх урядових та неурядових послуг. Однак, зміни чи доповнення до законів та нормативних документів не призведуть до покращення стану забезпечення прав людини, якщо не зміцнювати механізми правозастосування цих норм. 1.4.19

Внесок грантів Глобального фонду в національну відповідь на епідемію СНІД Важливість: Висока Прогрес: Високий

За станом на грудень 2007 року правління Глобального фонду затвердило загальне фінансування на суму 130 мільйонів доларів США в раундах 1 та 6 для профілактики, лікування та догляду у зв’язку з ВІЛ в Україні. Програми за підтримки цих грантів зробили суттєвий внесок до національної відповіді на СНІД в Україні, ставши каталізатором процесу розширення основних національних програм та послуг. Цей внесок є найбільшим у таких напрямках: забезпечення доступу до зменшення шкоди для СІН, АРТ, немедичний догляд та підтримка, ДКТ, ППМД, шкільна освіта з питань ВІЛ та розбудова потенціалу на місцях. Вражаючих досягнень в реалізації програм за підтримки Глобального фонду досяг Альянс, який виступав єдиним Основним реципієнтом (ОР) гранту раунду 1, починаючи з початку 2004 року. Незважаючи на такий прогрес, сьогодні рано говорити про те, що гранти Глобального фонду мали виключний чи вирішальний вплив на зниження показників захворюваності на ВІЛ чи смертності у зв’язку зі СНІД. 30

У сфері профілактики серед СІН грант раунду 1 Глобального фонду відіграв унікальну роль у суттєвому розширенні профілактичних програм для споживачів ін’єкційних наркотиків в майже усіх регіонах України. Прямим результатом підтримки з боку Глобального фонду є те, що Україна сьогодні має одну з найбільших у Східній Європі національних профілактичних програм для СІН. Оскільки споживачі ін’єкційних наркотиків залишаються групою, яка найбільше постраждала від ВІЛ в Україні, це одне з найважливіших досягнень національної протидії ВІЛ. Втім, навіть у цій сфері недостатньо даних, які б вказували, що саме програми Глобального фонду призвели до змін у ході епідемії серед СІН. В рамках гранту раунду 1 Глобального фонду спостерігався обмежений прогрес у розширенні програм профілактики серед інших груп населення, які практикують ризиковану поведінку у зв’язку з ВІЛ, а саме серед РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, а також серед інших уразливих груп, включаючи ув’язнених та статевих партнерів представників груп найвищого ризику. Дуже мало уваги приділялося неповнолітнім та молодим людям, які практикують поведінку високого ризику, та іншим групам ПГР. Для того, щоб чинний грант раунду 6 Глобального фонду мав вплив на епідемію серед ключових груп найвищого ризику, необхідно підвищити якість послуг, що надаються, а також швидко розширити охоплення ними. Принцип Глобального фонду надання фінансування на основі результативності з особливою увагою до підзвітності заохочував Альянс до забезпечення своєчасного виконання дій, здійснення систематичного моніторингу надання послуг та використання результатів такого моніторингу для вироблення рішень на основі доказів. Виконання гранту Глобального фонду дозволило ефективно мобілізувати громадянське суспільство та сприяло зміцненню систем громад в національній протидії ВІЛ/СНІД. Підтримка з боку Альянсу як Основного реципієнта також сприяла розвитку організаційного потенціалу партнерських НУО та організацій на основі громад. Більше ніж 150 національних, регіональних та місцевих неурядових організацій працювали у якості субреципієнтів гранту раунду 1 Глобального фонду; вони і надалі пропонують послуги профілактики, догляду та підтримки. Вражаюча робота Альянсу як Основного реципієнта демонструє, що пряме надання грантів Глобального фонду реципієнтам з громадянського суспільства може покращити швидкість реалізації гранту та допомогти мобілізувати додаткові можливості для впровадження. Незважаючи на ці досягнення, реалізація програм за підтримки грантів Глобального фонду продовжує стикатися з низкою серйозних проблем та недоліків: I.

II.

III.

Брак урядової причетності до грантів Глобального фонду покладає основну відповідальність за їх реалізацію на громадянське суспільство. Урядові необхідно виконувати свою роль, діючи у партнерстві з різними секторами та зацікавленими сторонами з тим, щоб забезпечувати відповідність та гармонізацію грантів Глобального фонду з національними цілями та завданнями. Національна рада не виконує своїх наглядових функцій щодо реалізації гранту. Згідно з вимогами Глобального фонду, саме координаційний механізм країни (КМК) повинен забезпечувати виконання грантів Глобального фонду відповідно до узгодженого плану роботи, а також гармонізувати та приводити їх у відповідність до загальнонаціональної протидії. Уряд України не розробив планів забезпечення довготривалої сталості програмних заходів, що наразі підтримуються за рахунок грантів Глобального фонду. Якщо не відбудеться значних змін в урядовій політиці, спря31

IV.

VI.

мованих на посилення державної підтримки та збільшення фінансування послуг, що їх сьогодні надають НУО за підтримки грантів Глобального фонду, то після завершення фінансування з боку Глобального фонду більшість діючих послуг підтримати буде неможливо. Внутрішні механізми кожного з основних реципієнтів залишаються неадекватними для управління ризиками та для здійснення ефективного керування і технічного контролю за грантами такого масштабу і складності, тому існує потреба негайно модифікувати їх відповідно до міжнародних стандартів управління. Перший досвід впровадження гранту раунду 6 виявив низку серйозних проблем, і деякі з них є результатом неналежного планування, неадекватної координації, а також далекого від оптимального розподілу обов’язків між основними реципієнтами. Нещодавні проблеми, пов’язані з відмовою уряду надати безмитний статус лікам, закупленим в рамках програм грантів Глобального фонду – це серйозна перешкода для реалізації таких програм, що підриває авторитет України як позитивного отримувача грантів Глобального фонду. Цю проблему можна вирішити тільки шляхом залучення Уряду України, і це має стати першочерговим пріоритетом.

Існують й інші недоліки, які необхідно подолати програмам грантів Глобального фонду перед початком реалізації 2 фази гранту в рамках раунду 6 до того, як Україна подаватиме будь-які нові заявки на гранти Глобального фонду.

Розділ D:

1.5

Висновки та ключові рекомендації

Загальна оцінка національних заходів з протидії СНІД в Україні

Національні заходи з протидії СНІД в Україні потребують значного та швидкого покращення з тим, щоб позитивно вплинути на епідемію. Незважаючи на суттєві досягнення в окремих програмних питаннях, загальний прогрес залишається недостатнім у ключових програмних галузях профілактики, лікування, догляду та підтримки. Дуже мало даних (якщо взагалі такі є) свідчать про стабілізацію епідемії, або про те, що найбільш активні заходи і втручання мають вирішальний або значний вплив на загальні тенденції епідемії. Значного прогресу було досягнуто у виконанні деяких національних цілей, особливо у сфері покращення рівня знань та обізнаності про ВІЛ та поширення безпечної поведінки серед деяких груп найвищого ризику. Що стосується майже всіх інших напрямків, то тут прогрес і результативність були, здебільшого, помірними чи недостатніми, дуже суттєво не дотягуючи до завдань національної програми з протидії ВІЛ/СНІД та міжнародних зобов’язань України щодо відповіді на СНІД. Чинні тенденції вказують, що Україна не досягне національних цілей, передбачених її міжнародними зобов’язаннями в рамках Декларації відданості справі боротьби з ВІЛ/СНІД ССГАООН чи Політичної декларації з ВІЛ/СНІД, прийнятої 2006 року на засіданні ООН високого рівня з питань протидії ВІЛ/СНІД, а саме забезпечення до 2010 року універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтримки. Країні, як і раніше, бракує часу та потенціалу для досягнення Цілі розвитку тисячоліття №6 – до 2015 року зупинити та спрямувати поширення ВІЛ-інфекції і СНІД у зворотному напрямку. Втім, досягнення цієї цілі вимагатиме подвоєння зусиль Уряду України, національних партнерів та зовнішніх донорів. Серйозні недоліки існують в проектуванні та впровадженні національної програми і заходів – насамперед, в охопленні та якості пріоритетних втручань, необхідних для профілактики ВІЛ серед груп найвищого ризику. Діяльність надмірно зосереджувалася на швидкому розширенні охоплення програм, не приділяючи належної уваги якості та інтенсивності втручань, які б призвели до послідовних змін у напрямку більш безпечної поведінки. Що стосується споживачів ін’єкційних наркотиків, то ці прогалини ліквідувалися надто повільно і поверхнево, щоб мати реальний вплив на поширення ВІЛ, який уже глибоко проник у цю групу населення. ОЗТ – це одне з таких важливих втручань, яке уже сьогодні стикнулося з серйозними перешкодами у впровадженні. Сьогоднішнє охоплення та майбутні плани розширення ОЗТ не є адекватними для того, щоб зупинити поширення ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків. За виключенням обмеженого фінансування, що надавалося урядом для профілактики серед споживачів ін’єкційних наркотиків та ув’язнених, держава не надає фінансової чи програмної підтримки для програм профілактики у сфері секс-бізнесу, для чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, та пріоритетних «групмістків», де охоплення залишається неоптимальним чи незначним. Інші національні ініціативи, що отримували певну підтримку з боку уряду, такі, як кампанії громадської обізнаності з питань ВІЛ чи публічні заходи, повинні стати важливими компонентами всебічної протидії. Однак реалізація цих ініціатив була спорадичною і характеризувалася низьким рівнем координації, практично не маючи впливу на попередження нових випадків ВІЛ-інфекції. 33

Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини – це єдиний напрямок, де спостерігався високий прогрес, а результати постійно відповідали чи перевищували поставлені цілі. Рівень охоплення національною програмою профілактики передачі вірусу від матері до дитини можна використовувати як взірець для інших країн, як приклад успішного національного втручання. Хоча в цій галузі залишаються суттєві перешкоди, однак їх можна швидко і доволі легко подолати навіть без особливих зусиль і значних ресурсів. Україна володіє високорозвиненою медичною інфраструктурою та ресурсами, однак мобілізація цих ресурсів виявилася слабкою для забезпечення інтегрованої діагностики і лікування людей, що живуть із ВІЛ-інфекцією та СНІД, і які при цьому потерпають від інших небезпечних для життя медичних станів. В таких ключових областях, як профілактика, діагностика і лікування туберкульозу у людей, що живуть із ВІЛ, існуючі вертикальні системи охорони здоров’я не є інтегрованими, що лише погіршує ситуацію із захворюваністю та смертністю хворих з розвиненою ВІЛ-інфекцією. Більшість тестів на ВІЛ проводиться без отримання інформованої згоди і до- та післятестового консультування, що суперечить закону. Більшість з тих, хто проходить тестування на ВІЛ – це донори крові групи низького ризику та вагітні жінки, а охоплення інших груп є низьким та непослідовним. НУО бракує законодавчих положень для проведення експрес-тестування на ВІЛ, однак вони продовжують надавати послуги ДКТ серед груп найвищого ризику, не маючи для цього адекватної підготовки та якісних процедур. Центри СНІД продовжують активно протестувати проти проведення експрес-тестування, що його пропонують НУО, однак вони не здатні запропонувати ніяких інших механізмів охоплення цих груп. Доти, поки люди, які практикують поведінку високого ризику у зв’язку з ВІЛ, не пройдуть тестування і не знатимуть про свій ВІЛ-статус, епідемія не реагуватиме на зусилля з профілактики та лікування. Тестування на ВІЛ серед ГНР та ПГР, особливо тих, які живуть на вулиці, також вимагає кращого регулювання та забезпечення адекватного супроводу і догляду, яких наразі не існує. Потенціал мережі центрів СНІД серйозно обмежений, а в багатьох регіонах ці заклади уже вкрай перевантажені роботою. В країні не існує системи лабораторної акредитації та зовнішнього контролю якості лабораторних аналізів – це дуже серйозний недолік, що ставить під сумнів точність та дійсність усіх результатів тестування на ВІЛ. Незважаючи на прогрес у сфері лікування, Україна нездатна забезпечити більшість пацієнтів з пізніми клінічними стадіями ВІЛ-інфекції безкоштовним та безперебійним лікуванням, як цього вимагає українське законодавство. Десятки тисяч нових пацієнтів потребуватимуть лікування у найближчі роки, однак медичний сектор не готовий забезпечувати ефективну діагностику, лабораторний моніторинг та лікування. Національного плану розвитку людських ресурсів у галузі охорони здоров’я не існує, і більшість медичних фахівців ніколи не проходили підготовки з питань профілактики ВІЛ, консультування чи лікування. Такий самий брак готовності можна спостерігати і в немедичному секторі (наприклад, соціальних послуг), який відіграє надзвичайно важливу роль у сфері профілактики ВІЛ, зменшення шкоди та наданні послуг догляду і підтримки. Незважаючи на виняткове лідерство Президента України, Кабінет Міністрів не виконував своєї потенційної ролі лідера чи координатора ефективної національної відповіді на СНІД. Постійний безлад в українській політиці та часті зміни в уряді підривають визначальну роль уряду в національній протидії. Міністерству охорони здоров’я та Комітетові з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам, як і раніше, бракує спроможності керувати реалізацією національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на національному та субнаціональному рівнях, особливо у сфері профілактики ВІЛ. Якщо Уряд України не посилить свою відданість справі протидії ВІЛ/СНІД з метою забезпечення реалізації ефективної національної відповіді, 34

ситуація з епідемією СНІД продовжуватиме погіршуватися, загрожуючи соціальноекономічному розвитку України та її демографічній стабільності. Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІДу не виконувала своєї центральної ролі як загальнонаціональний орган з координації національних заходів з протидії СНІД в Україні. Створена нещодавно Координаційна рада з проблем ВІЛінфекції/СНІД, туберкульозу та наркоманії при Президенті України підвищує політичну видимість проблеми СНІД, однак водночас підвищує ризик дублювання та плутанини щодо того, який саме орган несе кінцеву відповідальність за протидію СНІД в Україні. Україна повинна чітко визначитися з єдиним органом із загальною відповідальністю за координацію національної протидії ВІЛ/СНІД, а також забезпечити функціонування цього органу. За відсутності функціонуючої системи координації внески різних партнерів, особливо урядових, залишатимуться фрагментарними та неефективними. Нова Загальнодержавна цільова програма забезпечення профілактики ВІЛінфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 20092013 роки є найбільш всебічною і забезпеченою фінансуванням програмою, що будь-коли розроблялася Урядом України, і яка передбачає виділення безпрецедентних державних ресурсів на протидію СНІД. Однак новій програмі усе ще бракує технічної точності та адекватних ресурсів для того, щоб долати серйозні виклики епідемії у найближчі п’ять років. Якщо суттєво не вдосконалити зміст та механізм реалізації нової програми, то її не можна буде використовувати у якості основи для ліквідації дедалі більших прогалин у наданні базових послуг профілактики, лікування, догляду та підтримки для усіх, хто їх потребує. Ряд проблем у державних системах продовжують підривати ефективність чинних заходів. Урядові системи управління закупівлями та постачанням, несистемний підхід до розвитку людських ресурсів та постійна стигматизація і дискримінація людей, що живуть із ВІЛ та представників уразливих груп з боку працівників державних служб є суттєвими недоліками національної протидії ВІЛ/СНІД. Ці недоліки тільки ускладнюються поширеними фактами слабкого чи непослідовного лідерства, контролю, фінансування та підтримки Урядом програм, що фінансуються із зовнішніх джерел, і насамперед це стосується грантів Глобального фонду. Незважаючи на величину і дедалі більше зростання внесків неурядових та міжнародних партнерів, в тому числі – громадянського суспільства, Організації Об’єднаних Націй та ключових двосторонніх партнерів, фокус та вплив цих внесків є обмеженим через загальний брак урядової готовності підтримувати ці програми. Відповідь України на СНІД характеризується провідною роллю неурядових організацій, і насамперед – людей, що живуть із ВІЛ, як ключових партнерів на всіх рівнях протидії. Неурядові організації були ефективними пропагандистами посилення національної протидії ВІЛ/СНІД і очолили рух в напрямку досягнення цілей універсального доступу. Очолювана Альянсом та Мережею, широка та дедалі зростаюча мережа українських неурядових організацій продемонструвала свій потенціал у розробці, реалізації та моніторингу успішних програм та заходів, які постійно досягають і навіть перевершують поставлені цілі. За підтримки грантів Глобального фонду багато з цих програм стали каталізатором для державних програм з питань ДКТ, ППМД та АРТ, ефективно компенсуючи брак адекватних урядових ресурсів і підтримки. В той час, як такі організації, як Мережа, зосереджуються на впровадженні великих програм та послуг у якості Основного реципієнта грантів Глобального фонду, це створює небезпеку втрати ними ролі ефективного та неупередженого адвоката від імені громадянського суспільства. Систематичний брак участі Уряду та його підтримки програм і заходів, що реалізуються громадськими організаціями, також становить серйозний ризик для їхніх короткострокових результатів та довготривалої сталості. 35

1.6

Головні сильні сторони та досягнення національної протидії ВІЛ/СНІД

Головні сильні сторони та досягнення національної протидії ВІЛ/СНІД включають в себе наступне: • •

• • •

• • • • • •

• •

Закони та законодавство, що забезпечують правові засади для ефективної національної протидії ВІЛ/СНІД. Виняткове лідерство Президента України у приверненні необхідної уваги до проблеми СНІД та заохоченні Уряду до збільшення ресурсів та покращення результативності. Суттєве збільшення ресурсів для національних заходів з протидії СНІД, особливо з державного бюджету. Структура для скоординованої протидії ВІЛ/СНІД існує на національному та субнаціональному рівнях. Масштабна національна програма зменшення шкоди та профілактики ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків, що постійно розширюється, яка реалізується урядовими та неурядовими організаціями. Ефективна національна програма профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. Провідна роль неурядових організацій, а також вагома роль людей, що живуть із ВІЛ. Мережі координації та співробітництва у секторах та між деякими партнерами. Міжнародна зацікавленість та готовність донорів підтримувати національну протидію СНІД. Високорозвинена система рутинного епідеміологічного нагляду, що забезпечує своєчасні дані для моніторингу тенденцій. Існують ключові елементи національної системи моніторингу та оцінки, в тому числі – система програмного моніторингу та регулярні зв’язані поведінкові та епідеміологічні дослідження. Успішна реалізація програми в рамках гранту раунду 1 Глобального фонду, яка стала ефективним внеском до національної відповіді. Деякі заходи профілактики та догляду, що були ініційовані в майже усіх областях національної протидії, створюють основи для майбутнього розширення програм.

1.7

Головні недоліки та проблеми національної протидії ВІЛ/СНІД

Головні недоліки та проблеми національної протидії ВІЛ/СНІД включають в себе наступне: • • •

• • •

Систематичне невиконання національних законів та законодавства. Слабке лідерство, управління та координація національної протидії з боку Уряду України та Міністерства охорони здоров’я. Слабка та нерівномірна робота Національної ради як єдиного національного органу, відповідального за координацію загальнонаціональної відповіді на СНІД. Відсутність загальнонаціонального органу з повноваженнями та експертизою для планування і координації заходів профілактики. Більшість профілактичних програм не відповідають стандартам якості, а їх охоплення та масштаби є обмеженими. Неадекватний прогрес у сфері впровадження замісної терапії, яка є головною передумовою успішності профілактики ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків та впливу на загальний хід епідемії. 36

•

• •

•

• •

Критична відсутність підтримки та участі Уряду в програмах профілактики серед РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, особливо в групах молодшого віку, а також серед інших уразливих груп. Брак уваги до невідкладних потреб підлітків груп ризику, незважаючи на високі рівні уразливості та ризику, а також можливості для втручань, зважаючи на «молоду» природу епідемії. Брак втручань, спрямованих на зниження насильства, уразливості та забезпечення захисту жінок, які продають секс. Брак ефективних та всебічних профілактичних програм у пенітенціарній системі, в тому числі, що найважливіше, програми зменшення шкоди та замісної терапії. Неналежні зусилля з метою інтеграції профілактики ВІЛ у медичні, соціальні та інші послуги, безпосередньо не пов’язані з ВІЛ, а також неналежне використання альтернативних пунктів доступу до профілактики ВІЛ, наприклад, аптек. Недостатнє державне фінансування неурядових організацій для надання та підтримки послуг профілактики, догляду та підтримки, особливо для уразливих груп населення. Брак контролю, фінансування та підтримки з боку Уряду забезпечення сталості та вдосконалення програм та заходів із зовнішньою підтримкою, насамперед програм грантів Глобального фонду. Неадекватний управлінський потенціал та ресурси Міністерства охорони здоров’я як провідної української державної установи, що відповідає за координацію національної протидії та реалізацію національної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Обмежені можливості неурядових організацій для подальшого розширення послуг профілактики серед груп найвищого ризику, а також надання немедичного догляду і підтримки. Неадекватне та неефективне використання людських ресурсів. Відсутність національного центру з моніторингу та оцінки, що є надзвичайно важливим компонентом для майбутнього прогресу у створенні єдиної національної системи моніторингу та оцінки. Слабкість чи повна відсутність моніторингу і оцінки окремих програм та проектів для демонстрації їх результатів і впливу. Неадекватне використання даних у якості основи для розробки стратегій та програм, і орієнтира для покращення послуг і заходів.

1.8

Критичні перешкоди

Група з оцінки визначила наступні критичні перешкоди, які безпосередньо не стосуються національної відповіді СНІД, але потребують вирішення аби мати змогу здійснювати стратегічну модифікацію та підвищувати результативність: •

• • •

Уряд України має обмежений досвід та недостатньо розвинені механізми для фінансування неурядових організацій з метою підтримки та забезпечення сталості надання базових послуг профілактики, лікування, догляду і підтримки. Застарілі системи і процеси державного планування і керування не стимулюють діяльності на основі результатів. Надмірне бюрократичне регулювання державних рішень та процесів ослаблює гнучкість та стримує реагування на зміни в епідемії. Систематичні недоліки державних систем управління закупівлями та постачанням загрожують спроможності Міністерства охорони здоров’я керувати ефективною національною системою управління закупівлями та постачанням важливих товарів для протидії ВІЛ (насамперед, йдеться про діагностичні тестсистеми, лабораторне обладнання та лікарські препарати). 37

• •

•

Слабкі механізми планування, координації та реалізації програм і заходів між національним та субнаціональним рівнями. Обмежений потенціал неурядових організацій для подальшого розширення послуг метою досягнення масштабних цілей охоплення, особливо серед груп населення у містах та містечках з обмеженим охопленням чи з його повною відсутністю. Політична нестабільність та часті зміни ключових осіб, що приймають рішення, підривають безперервність процесів та лідерство у сфері протидії ВІЛ/СНІД на національному та субнаціональному рівнях.

1.9

Чи є цілі забезпечення до 2010 року Універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтримки, рішучими і досяжними?

У червні 2006 року Україна, разом з іншими державами-учасниками Генеральної Асамблеї Організації Об’єднаних Націй, прийняла Політичну декларацію з ВІЛ/СНІД 2006 року на засіданні ООН високого рівня з питань протидії ВІЛ/СНІД. Ця декларація передбачала готовність країн до розширення до 2010 року універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтримки. Для виконання такого зобов’язання, національні партнери здійснили інтенсивне планування щодо забезпечення досягнення цілей універсального доступу. Після проведення активних консультацій з партнерами на національному та регіональному рівнях, в Україні були узгоджені масштабні національні цілі щодо забезпечення до 2010 року універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтримки. Дорожня карта щодо розширення універсального доступу до профілактики ВІЛ/СНІД, лікування, догляду та підтримки в Україні до 2010 року містить чіткі завдання для забезпечення універсального доступу в Україні, а також низку операційних цілей для підтримки реалізації цієї стратегії. Хоча Національна рада офіційно ухвалила Дорожню карту щодо розширення універсального доступу, цілі, визначені у цьому документі, ніколи не були офіційно інтегровані в Національну програму з протидії ВІЛ/СНІД і не були втілені в життя у вигляді плану реалізації. Нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД також не включає універсальний доступ як одну з цілей і не містить жодного цільового показника, розробленого в рамках Дорожньої карти. За відсутності офіційної стратегії чи операційного плану щодо досягнення універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтримки, важко очікувати, що до 2010 року країна досягне хоча б однієї цілі універсального доступу.

1.10

Ключові рекомендації

Результати оцінки покликані допомогти національним партнерам в Україні обміркувати та запровадити практичні та прив’язані до часових рамок рекомендації для покращення загальнонаціональних заходів з протидії ВІЛ/СНІД. Виконавче резюме пропонує короткий перелік «ключових рекомендацій» (КР), які є системними за своєю суттю і заслуговують на серйозну увагу з боку усіх національних партнерів. Зведений звіт також містить кілька сотень «головних рекомендацій» (ГР) щодо того, як покращити діяльність у тій чи іншій технічній області національної протидії. Усі рекомендації, представлені у зведеному звіті, потребують особливих зусиль для їх своєчасного впровадження та моніторингу їх виконання. Уряд України та інші партнери повинні узгоджено та ретельно розглянути наступні ключові рекомендації та втілити їх у дії: 38

KР.I

Урядові України необхідно повторно оцінити вплив та потенційну важливість СНІД для усіх національних планів і програм, та зміцнити своє лідерство в і внески до національних заходів з протидії СНІД

Це вимагатиме ретельного перегляду величезної кількості існуючих програм та практик, починаючи з глибинного перегляду та постійного вдосконалення нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки. Переваги сильнішої та більш скоординованої відповіді Уряду на епідемію матимуть важливі супутні результати для більших державних пріоритетів у сфері охорони здоров’я, соціально-економічного розвитку, і стануть першим кроком України до виконання своїх зобов’язань в рамках Паризької декларації щодо підвищення ефективності зовнішньої допомоги, досягнення Цілей розвитку тисячоліття та поступової інтеграції в Європейський Союз. Конкретні рекомендації: KR.I.i Оголосити проблему СНІД головним медичним та соціальним пріоритетом для держави Україна, та ухвалити заходи для ізоляції виконання зобов’язань Уряду щодо СНІД від майбутніх політичних змін. KR.I.ii Уточнити ролі та відповідальність лідерства, розробки політики, координації та управління Президентської та Національної рад, Міністерства охорони здоров’я та його Комітету з протидії ВІЛ/СНІД, а також інших галузевих міністерств. KR.I.iii Покласти основну відповідальність за національну протидію СНІД на Віце-прем’єр-міністра з гуманітарних питань та відновити роботу Національної ради під його керівництвом. KR.I.iv Збільшити обсяги та відсоток державного фінансування протидії ВІЛ/СНІД для забезпечення швидкого розширення та довготривалої сталості усіх програм та заходів з протидії ВІЛ/СНІД, включаючи надання фінансування неурядовим організаціям для надання послуг у зв’язку з ВІЛ. KR.I.v Забезпечити невідкладне керівництво та підтримку обласної влади у розробці, впровадженні, моніторингу та оцінці нових регіональних програм з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки. KR.I.vi Вжити заходів для того, щоб усі урядові сектори та рівні розробили плани роботи з протидії ВІЛ/СНІД як додатки до нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. KR.I.vii Переглянути нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД з метою вирішення системних недоліків і вказати, як Україна буде розширювати універсальний доступ. KR.I.viii Переглянути інші суміжні національні програми та прогнози щодо соціально-економічного розвитку з тим, щоб урахувати вплив епідемії СНІД. KR.I.ix Створити окремий бюджетний код для моніторингу всіх державних асигнувань та витрат на СНІД на національному, обласному та районному рівнях. KР.II

Інтенсифікувати програми та стратегії профілактики ВІЛ з тим, щоб вони мали вплив на епідемію

Це передбачає розробку детальних стратегій та річних планів роботи з визначенням повної вартості програм та послуг та чіткого визначення частки ресурсів, що покриватимуться з різних джерел, а також будь-яких прогалин. Ця діяльність є дуже важливою для управління та підтримки пріоритетів програм профілактики ВІЛ на національному та регіональному рівнях, та для підтримки швидкого розширення 39

охоплення і якості профілактичних програм до рівнів, на яких можна впливати на епідемію. Необхідно посилити фокус на зміни поведінки серед груп найвищого ризику та їхніх статевих партнерів, причому профілактичні програми для груп загального населення мають бути спрямовані на підвищення обізнаності та боротьбу зі стигматизацією і дискримінацією. Конкретні рекомендації: Розробити та впроваджувати детальну всебічну національну стратегію профілактики ВІЛ та комунікації з метою зміни поведінки (КЗП) як компонента нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД; така стратегія має бути багатосекторною та містити стратегії зниження уразливості для ліквідації рушійних чинників епідемії, відображення особливих гендерних та вікових потреб, а також потреб різних підгруп. KR.II.ii Збільшити обсяги та відсоток державного фінансування та підтримки програм профілактики серед дорослих та підлітків-СІН, РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, ув’язненими та статевими партнерами представників цих груп, що здійснюватимуться урядовими і неурядовими організаціями з метою розширення охоплення та якості і забезпечення довготривалої сталості. KR.II.iii Швидко розширити охоплення програм зменшення шкоди та замісної терапії, включаючи пенітенціарну систему і підлітків. KR.II.iv Пропагувати діагностику та лікування ІПСШ, включаючи застосування синдромного ведення ІПСШ; дослідити можливість потенційної інтеграції державної мережі лікування ІПСШ у мережу профілактики, діагностики та лікування ВІЛ. KR.II.v Вжити заходів для забезпечення безкоштовного розповсюдження презервативів в усіх державних клініках та програмах, що надають послуги групам найвищого ризику та уразливим групам, а також їхнім статевим партнерам. KR.II.vi Збільшити кількість пунктів доступу до профілактики ВІЛ, інтегрувавши профілактичні програми в окремі медичні, соціальні, правові, професійні та інші послуги, що безпосередньо не стосуються ВІЛ. KR.II.vii Усунути перешкоди для доступу до послуг профілактики ВІЛ та до підтримки безпечніших моделей поведінки (наприклад, агресивні міліцейські вуличні рейди проти ГНР та ПГР). KR.II.viii Розробити профілактичні втручання для зниження ініціювання поведінки найвищого ризику. KR.II.i

KР.III

Розширити охоплення та якість добровільного консультування та тестування

Це необхідно зробити терміново, аби більшість громадян України, які, за оцінками, вважаються інфікованими ВІЛ, дізналися про свій ВІЛ-статус і почали користуватися послугами профілактики, лікування, догляду і підтримки. Конкретні рекомендації: KR.III.i Забезпечити надання якісних послуг ДКТ, включаючи до- та післятестове консультування, зниження ризику та розповсюдження презервативів в усіх пунктах надання ДКТ. KR.III.ii Розширити доступ до експрес-тестування на ВІЛ для груп найвищого ризику, на основі оновлених норм, а також процедур забезпечення контролю якості і супроводу, та у тісній співпраці між НУО та закладами охорони здоров’я. 40

KR.III.iii

KR.III.iv

KР.IV

Ліквідувати суперечності між положеннями національного закону про СНІД та Цивільного кодексу стосовно доступності послуг ДКТ для дітей старше 14 років без отримання згоди з боку їх законного представника. Забезпечити централізовані своєчасні поставки тест-систем для ВІЛ для забезпечення потреб щодо ДКТ серед усіх інших груп населення (охоплення донорів крові та вагітних жінок уже є адекватним). Покращити якість та доступність усієї лабораторної діагностики у зв’язку з ВІЛ

Це передбачатиме повноцінний перегляд політики та нормативних положень, пов’язаних з реєстрацією та контролем якості лабораторних тест-систем, обладнання та витратних матеріалів, а також розширенням урядової підтримки лабораторної інфраструктури та ресурсів, включаючи їх персонал. Ці заходи також вкрай необхідні для вирішення проблеми низької спроможності щодо діагностики багатьох опортуністичних інфекцій безкоштовно та своєчасно, особливо стосовно туберкульозу. Конкретні рекомендації: KR.IV.i Запровадити комплексну програму забезпечення якості стосовно усіх аспектів діагностики ВІЛ, аби гарантувати надійність та точність усіх лабораторних даних епіднагляду за ВІЛ та моніторингу пацієнтів. KR.IV.ii Покращити якість та безкоштовний доступ до діагностики опортуністичних інфекцій, з пріоритетним фокусом на якісну діагностику ТБ, включаючи дослідження чутливості до ліків для виявлення резистентного туберкульозу. KР.V

Розробити стратегії та політику, що керуватимуть масивним розширенням лікування та догляду за пацієнтами з розвиненою ВІЛінфекцією та пов’язаних з цим станів

Необхідно оперативно розробити та запровадити низку детальних стратегій та політики, які визначатимуть, як саме система медичного лікування та догляду за людьми, що живуть із ВІЛ, буде реорганізована для забезпечення поточних і майбутніх потреб щонайменше 80 000 пацієнтів з пізніми клінічними стадіями ВІЛ-інфекції та пов’язаними з нею станами. Конкретні рекомендації: KR.V.i Забезпечити інтегроване надання лікування та догляду за пацієнтами з поєднаною патологією (наприклад, АРТ, замісна терапія та ДОТС для пацієнтів з коінфекцією ТБ/ВІЛ). KR.V.ii Децентралізувати надання рутинного медичного догляду для пацієнтів з ВІЛ поза межами центрів СНІД на рівні районів. KR.V.iii Активно пропагувати універсальний доступ до АРТ та ліквідувати внески пацієнтів (офіційні та неофіційні) за надання медичних послуг, відповідно до вимог українського законодавства. KР.VI

Запровадити національну систему управління закупівлями і постачанням товарів і послуг у зв’язку ВІЛ/СНІД

Це вимагатиме активної політичної відданості Уряду України реалізації оперативних і серйозних заходів, що допоможуть забезпечити так необхідну сьогодні надій41

ність і прозорість управління закупівлями і постачанням товарів і послуг для протидії ВІЛ. Масштаби і швидкість, з якою Міністерство охорони здоров’я зможе провести глибинні зміни у цій галузі, можуть призвести до економії десятків мільйонів гривень, які можна буде ефективніше використати на розширення охоплення і якості програм та послуг. Конкретні рекомендації: KR.VI.i Розробити національний план створення функціональної національної системи управління закупівлями і постачанням у сфері ВІЛ. KR.VI.ii Перевірити відповідність положень національного закону про закупівлі найкращим міжнародним практикам та вимогам ВООЗ, звертаючи особливу увагу на розділ, присвячений державним закупівлям у медичному секторі. KR.VI.iii Намагатися здійснювати закупівлі АРВ-препаратів та діагностичних тестсистем через МРА, ІКВС та інші міжнародні джерела преференційного ціноутворення для товарів, пов’язаних з протидією ВІЛ. KР.VII

Розробити національний план розвитку людських ресурсів у зв’язку з ВІЛ

Необхідно мобілізувати та підготувати десятки тисяч нових та працюючих сьогодні спеціалістів з метою забезпечення наявних і майбутніх потреб щодо надання послуг у зв’язку з ВІЛ та супутніх послуг. Конкретні рекомендації: KR.VII.i Вжити заходів для того, щоб відповідні медичні працівники пройшли поглиблену підготовку з питань ВІЛ (фахівці з ТБ, акушерства і гінекології, наркології, ІПСШ, та педіатри). KR.VII.ii Вимагати забезпечення базової підготовки всього медичного персоналу щодо універсальних засобів перестороги, консультування у зв’язку з ВІЛ, конфіденційності, стигматизації і дискримінації. KR.VII.iii Вимагати проведення базової підготовки усього немедичного персоналу, що працює з групами найвищого ризику та уразливим групам (міліція, прокуратура та судді, персонал в’язниць, соціальні працівники, вчителі) з питань передачі ВІЛ, стигматизації і дискримінації. KР.VIII

Зміцнити національну систему епідеміології та епіднагляду

Національна система епідеміології та епіднагляду потребує додаткових ресурсів та кадрів для того, щоб продовжувати моніторинг епідемії та виробляти стратегічну інформацію щодо її розвитку і тенденцій. Конкретні рекомендації: KR.VIII.i Виділити адекватні державні ресурси для підтримки профільних спеціалістів, проведення епідеміологічного нагляду та досліджень, а також надійних інформаційних систем на національному та субнаціональному рівнях. KR.VIII.ii Розширити охоплення зв’язаних поведінкових та епідеміологічних досліджень для періодичного покриття всіх регіонів України. KR.VIII.iii Переглянути посадові інструкції епідеміологів центрів СНІД з включенням функцій провідних координаторів реалізації, інтерпретації та використання даних обслідувань епідеміологічного та поведінкового нагляду. 42

KR.VIII.iv

Систематизувати та уніфікувати деталізацію усіх епідеміологічних даних за статтю, віком (стандартна розбивка за віком), соціальним статусом, ризикованою поведінкою та групою населення, а також забезпечити доступність даних для широкої громадськості.

KР.IX

Створити єдину національну систему моніторингу та оцінки

Необхідно, щоб усі розробки у сфері моніторингу та оцінки були консолідовані у єдиний національний план, який буде виконуватися під керівництвом нового національного центру моніторингу та оцінки СНІД. Конкретні рекомендації: KR.IX.i Розробити та запровадити національний план моніторингу та оцінки в якості компоненту нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. KR.IX.ii Створити національний центр моніторингу та оцінки, забезпечуючи керівництво та підтримку створення регіональних центрів з моніторингу та оцінки. KR.IX.iii Щороку проводити детальний моніторинг бюджетних асигнувань та витрат з метою покращення перерозподілу необхідних ресурсів та бюджетів. KR.IX.iv Забезпечити керівництво для майбутніх дослідницьких проектів через національний порядок денний досліджень у сфері ВІЛ. KR.IX.v Визнати пріоритетними операційні дослідження з метою визначення, розширення та відтворення найбільш (економічно) ефективних програм і послуг. KR.IX.vi Здійснювати регулярний моніторинг Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та періодичну оцінку національних заходів з протидії СНІД з активним залученням українських партнерів. KР.X

Забезпечувати застосування законів України, що захищають права людини представників уразливих груп та людей, що живуть із ВІЛ

Це необхідно для забезпечення дотримання прав людини, зниження рівнів стигматизації і дискримінації, а також для того, щоб послуги були доступними, дружніми до користувача і викликали довіру клієнтів. Затримка в реалізації такої політики стане додатковим бар’єром для розширення охоплення послуг, підриватиме їх ефективність та призведе до подальшого витоку клієнтів, що потребують таких послуг. Конкретні рекомендації: KR.IX.i Впроваджувати національну політику нульової толерантності до дискримінації та порушень конфіденційності з боку усіх постачальників послуг (урядових та неурядових) по відношенню до уразливих груп (в тому числі – біженців) та людей, що живуть із ВІЛ. KR.IX.ii Переглянути національні закони та нормативні положення для забезпечення чіткішого захисту прав людини осіб, що живуть із ВІЛ та тих, хто постраждав від інфекції. KR.IX.iii Зміцнити механізми застосування законів та норм щодо захисту прав людини.

KР.XI

Інтегрувати гранти Глобального фонду та інші внески зовнішніх донорів в національну програму протидії ВІЛ/СНІД з активною участю Уряду України та ефективним контролем з боку Національної ради

Слід вжити невідкладних заходів для покращення репутації України як надійного реципієнта зовнішнього донорського фінансування – насамперед, коштів Глобального фонду. Темпи та масштаби досягнення цієї мети можуть суттєво вплинути на донорів та на їхню готовність продовжувати чи збільшувати їх підтримку програм та заходів з протидії СНІД в Україні. Конкретні рекомендації: KR.IX.i Уряд України повинен вжити негайних заходів для вирішення проблеми безмитного імпорту ліків як гуманітарної допомоги, а також переконатися, що всі аналогічні проблеми вирішуватимуться у майбутньому у пріоритетному порядку. KR.IX.ii Посилити національну причетність до програми, що здійснюється коштом гранту Глобального фонду, а також вжити заходів для того, щоб Національна рада виконувала свою роль та обов’язки координаційного механізму країни у здійсненні контролю за їх реалізацією впродовж усього терміну виконання гранту. KR.IX.iii Визнати пріоритетною співпрацю та підтримку у сфері СНІД під час переговорів із зовнішніми донорами, звертаючи особливу увагу на СНІД в рамках нової покращеної угоди про співпрацю між Україною та Європейським Союзом, що зараз розробляється, а також в отриманні додаткової підтримки від Уряду США через ПЕПФАР (Надзвичайний план президента США для надання допомоги у зв’язку зі СНІД). KR.IX.iv Розробити план роботи з визначенням чітких часових рамок для виконання Основними реципієнтами та іншими партнерами рекомендацій цієї оцінки, що стосується програм Глобального фонду, причому серйозний перегляд має знайти своє відображення в Заявці на продовження фінансування фази 2 раунду 6. KR.IX.v Вжити заходів для того, щоб усі національні зацікавлені сторони (сектори, НУО, МНУО, РО, міжнародні установи, донори) привели свої внески у відповідність до Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

Частина 2: 2.1

Цілі, об’єкт та методологія оцінки

Цілі оцінки

Ця оцінка, яку було проведено на замовлення Національної ради України з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД (НР)10, була виконана незалежною групою зовнішніх експертів (Група з оцінки). Фазу оцінки всередині країни було проведено з жовтня по грудень 2007 року, а додаткові зустрічі, збирання даних та узагальнення результатів оцінки відбувалися з січня по грудень 2008 року. Три завдання оцінки полягали в наступному: • проаналізувати досягнення, сильні сторони, недоліки та слабкі сторони національних заходів з протидії СНІД в Україні; • підготувати стратегічні рекомендації щодо покращення ключових результатів та впливу нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД в Україні; • проаналізувати питому вагу внеску програми, яка одержує підтримку в рамках поточного гранту Глобального фонду, та підготувати рекомендації щодо підсилення внесків поточного та майбутніх грантів Глобального фонду. Напрямки оцінки Оцінка зосереджувалася на таких п’яти напрямках: 1. Стан епідемії та масштаби заходів з протидії • Яким є поточний стан епідемії ВІЛ/СНІД в Україні і якими є головні детермінанти, що обумовлюють продовження поширення епідемії? • Якими є поточні обсяги програм та заходів на підтримку національних заходів з протидії СНІД? 2. Загальна оцінка • Якою є загальна оцінка національних заходів з протидії СНІД в Україні? • Якими є основні сильні сторони та досягнення національних заходів з протидії СНІД? • В чому полягають недоліки та слабкі сторони національних заходів з протидії СНІД? 3. Визначення критичних перешкод • Чи існують будь-які зовнішні критичні перешкоди для здійснення національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД, які необхідно подолати, щоб забезпечити стратегічне покращення заходів та підсилити виконання програми? 4. Прогрес на шляху до забезпечення універсального доступу до 2010 р • Чи є цільові показники, ухвалені для забезпечення універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтримки, дійсно рішучими, та такими, що їх можна досягти до 2010 року? 5. Внесок Глобального фонду • Якою мірою підтримка в рамках поточного гранту Глобального фонду, котру було надано діючим національним заходам з протидії ВІЛ/СНІД, сприяла досягненням Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД? 10

Технічне завдання (ТЗ) оцінки було ухвалене на засіданні Національної координаційної ради з питань запобігання поширенню ВІЛ/СНІД (Національна рада) 12 квітня 2007року. У червні 2007 року постановою Кабінету Міністрів України Національну раду було перетворено на Національну раду з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД. 45

На додаток до напрямків, визначених в ТЗ, Група з оцінки також зосередила увагу на наскрізному питанні дотримання прав людини. Основний наголос у даному звіті було зроблено на оцінці національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД в Україні. Згідно з цим були визначені пріоритетні заходи та часові рамки діяльності Групи з оцінки, головна увага якої приділялась програмам, заходам, процесам та результатам на національному рівні. Хоча регіональні (субнаціональні) програми та заходи були важливими джерелами інформації та даних, дана оцінка не передбачала проведення всебічної оцінки субнаціональних заходів з протидії ВІЛ/СНІД в Україні.

2.2

Методологія оцінки

Група з оцінки мала провести програмну оцінку досягнень національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД задля їх удосконалення. Ця робота була спрямована на наступне: • • •

Аналіз результатів колективних внесків всіх партнерів в Україні. Вивчення програмних процесів та заходів, щоб зрозуміти, яким чином можна підвищити якість та ефективність роботи. Підготовка рекомендацій щодо спрямування чинної Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД та вирішення стратегічних питань для більш якісної розробки нової Загальнодержавнної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

Формативний аспект оцінки включав збирання інформації під час поточного здійснення національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД, в тому числі, в рамках Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр., а головна увага приділялася наступним питанням: визначити, чи виконуються національні заходами з протидії ВІЛ/СНІД так, як було заплановано. визначити будь-які перешкоди, бар’єри чи непередбачувані можливості, яки могли виникнути. розробити рекомендації для внесення уточнень та корективів, які можуть допомогти у покращенні досягнення ключових результатів та передбаченого впливу.

• • •

Група з оцінки активно використовувала наступні три методи збирання даних: Кабінетний аналіз Під час підготовки до проведення польового етапу дослідження членам Групи з оцінки був наданий цілий ряд матеріалів з базовою інформацією щодо поточного стану національної відповіді, узагальнених даних та публікацій стосовно конкретних технічних питань. Під час роботи в країні членам Групи з оцінки надавала підтримку група національних координаторів, які підготували збірку останніх документів, публікацій, результатів досліджень, звітів та інших необхідних даних. Інтерв’ю з ключовими інформантами/Проведення фокус-груп Основним джерелом інформації для оцінки стали інтерв’ю з ключовими інформантами та обговорення у фокус-групах. Зокрема, Група з оцінки провела зустрічі з представниками уряду на національному та регіональному рівнях, членами НР та регіональних координаційних рад, представниками неурядових організацій, основних реципієнтів гранту Глобального фонду і відповідних субреципієнтів, інших представників громадянського суспільства, міжнародних установ та донорів, та клієнтів існуючих програм і послуг. Під час поїздок на місця 46

члени групи відвідували, зокрема, відповідні національні міністерства, дослідницькі інститути та пункти надання послуг, включаючи центри СНІД, клініки, лікарні, центри ДКТ, та інші урядові і неурядові заклади, що надають послуги щодо ВІЛ. Відвідання регіонів З метою надання можливості членам Групи з оцінки отримати первинну інформацію не тільки про наявні виклики, але і про здобутки державних та громадських організацій були здійснені візити до низки регіонів.

2.3

Загальна шкала оцінки

Шкала важливості (важливість технічних напрямків/питань): Висока • • • Середня • • • Низька • • •

Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик: Є важливою для національної відповіді Напрямок/питання відображає занепокоєння, що гарантує пріоритетну увагу Може мати вирішальний вплив на епідемію Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик: Важливий, але не суттєвий елемент національної відповіді Напрямок/питання відображає занепокоєння, що гарантує помірну увагу Може мати значний, але не вирішальний вплив на епідемію Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик: Обмежена важливість для національної відповіді Напрямок/питання не гарантує пріоритетної уваги Не вважається таким, що може мати значний вплив на епідемію

Кожний з широких технічних напрямків, охоплений цією оцінкою, має відповідний рейтинг важливості – високий, середній та низькій. Ця шкала стосується загальної важливості та внесків того чи іншого технічного напрямку/питання до загальної національної протидії ВІЛ/СНІД, а також вірогідного відносного впливу на епідемію в Україні. Шкала важливості не характеризує продуктивність і не відображає прогресу, досягнутого у цих напрямках11. Шкала прогресу (для вимірювання прогресу та продуктивності в рамках технічних напрямків/питань): Високий • • • • •

Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик: Взірцевий прогрес та наслідки Вимірювані результати, що постійно відповідають чи перевищують поставлені цілі План та виконання програми значною мірою відповідає потребам Незначні недоліки, які можна легко і швидко усунути Програма варта на відтворення та розширення

Автори оцінки переконані, що всебічний підхід, котрий розглядає усі технічні напрямки, є надзвичайно важливим для успішної національної відповіді на СНІД в Україні. Рейтинг середньої чи низької важливості не слід сприймати таким чином, нібито той чи інший напрямок не є належним компонентом національної протидії. 47

Значний • • • • Помірний • • • • Недостатній • • • •

Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик: Значний прогрес та адекватні наслідки Деякі результати час від часу відповідають цілям, та/або відображають значний прогрес до досягнення цілей План та виконання програми частково відповідає потребам; рекомендовані деякі модифікації Необхідно ліквідувати обмежені недоліки, що вимагає незначних зусиль і часу Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик: Адекватний прогрес і часткові наслідки Обмежений прогрес у досягненні цілей План та виконання програми лише частково відповідає потребам; потребує серйозного перегляду та вдосконалення Необхідно усунути суттєві недоліки, що вимагає середніх зусиль і часу Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик: Мінімальний прогрес і лічені наслідки Неналежний прогрес у досягненні цілей та/або неадекватні цілі План та виконання програми значною мірою не відповідає потребам; потребує глибинного перегляду та вдосконалення Надзвичайно поширені недоліки, усунення яких вимагає значних витрат часу та зусиль

Неприйнятний Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик: • Мінімальний прогрес або його повна відсутність та/або негативні наслідки • Відсутність цілей та/або неналежні цілі • План та виконання програми серйозно порушено; вони повністю не відповідають потребам. Вимагає повного перегляду • Надзвичайно поширені серйозні недоліки, усунення яких вимагає дуже великих витрат часу і зусиль Кожний з широких технічних напрямків, охоплений цією оцінкою, має відповідний рейтинг прогресу – високий, значний, помірний, недостатній та неприйнятний. Ця шкала стосується загальної продуктивності чи прогресу за кожним напрямком відповідно до чинних національних планів і програм (насамперед, відповідно до чинної Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД та програми в рамках гранту раунду 1 Глобального фонду), а також загальних вимог щодо успішної протидії епідемії. Метою визначення рейтингу прогресу є встановлення орієнтиру для моніторингу майбутнього прогресу у кожній області; цей рейтинг не слід тлумачити як виправдання чи критику національних партнерів за їхню роботу. Шкала терміновості (для реалізації головних рекомендацій): Негайна

Вимагає невідкладної та пріоритетної уваги Має бути розглянута протягом 3-6 місяців

Короткострокова

Вимагає короткострокової уваги Має бути розглянута протягом 6-12 місяців

Середньострокова

Вимагає постійної уваги Може бути розглянута протягом 12– 24 місяців

Для кожної головної рекомендації у зведеному звіті (Частина 4) були визначені часові рамки реалізації. Ця шкала відображує відносну терміновість виконання тієї чи іншої рекомендації, а також часові межі, необхідні для її впровадження. Усі рекомендації у зведеному звіті вимагають особливих зусиль для забезпечення їх впровадження, а також постійний моніторинг їх результативності12. За виключенням розділу, що стосується оцінки діяльності Глобального фонду, цей звіт не визначає структур, відповідальних за реалізацію окремих рекомендації, оскільки, на думку групи, це є прерогатива національної влади, з урахуванням консультацій з відповідними партнерами13. Повніший набір рекомендацій міститься в технічних звітах щодо окремих питань, які є додатками до цього зведеного звіту (в електронній формі).

2.4

Компоненти оціночного звіту

Підсумковий звіт про оцінку складається з трьох компонентів: Виконавче резюме та ключові рекомендації Виконавче резюме та ключові рекомендації складають Частину 1 Зведеного оціночного звіту. Їх також можна отримати у вигляді окремої публікації в друкованій та електронній формі. Зведений звіт Зведений звіт складається з наступних чотирьох частин: Частина 1: Виконавче резюме та ключові рекомендації Частина 2: Цілі, фокус та методологія оцінки Частина 3: Загальні дані про Україну Частина 4: Національна відповідь на СНІД – основні результати Зведений звіт можна отримати в друкованій та електронній формі. Технічні звіти Технічні звіти містять більш детальну довідкову інформацію щодо результатів оцінки за окремими питаннями. Повний набір технічних звітів доступний тільки в електронному форматі і є додатком до Зведеного звіту.

2.5

Основні оціночні припущення

Планування, методологія та результати оцінки ґрунтувалися на наступних ключових припущеннях: Зв'язок з розробкою нової Загальнонаціональної програми з протидії ВІЛ/СНІД (2009-2013) Процес оцінки було розроблено та здійснено, як нормативну оцінку. Передбачалося, що результати оцінки будуть використані Національною радою уряду України та 12 Значну кількість рекомендацій було класифіковано як «негайні», оскільки вони потребують невідкладного виконання з тим, щоб знайти адекватне відображення у новій Загальнодержавній програмі з протидії СНІД на 2009-2013 роки, або варті на негайну увагу з інших причин. Група визнає, що включення тієї чи іншої рекомендації до нової Загальнодержавної програми з протидії СНІД не гарантує її успішного впровадження. 13 Через особливу природу грантів Глобального фонду, де обов’язки різних виконавців визначені набагато чіткіше, ці рекомендації стосуються конкретних учасників. 49

іншими національними партнерами, як джерело інформації та керівництво для розробки нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки. Втім, на розробку та ухвалення нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД було виділено дуже стислий час. Група з оцінки закликає Національну раду, Парламент та Уряд України та інших національних партнерів широко використовувати результати оцінки в процесі розробки нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та після цього, для того щоб покращити результати діючих та запланованих програм та заходів. Незалежний характер оцінки До складу Групи з оцінки входили міжнародні технічні експерти, які не були безпосередньо залучені до поточного здійснення програм та заходів у зв’язку зі СНІД в Україні. Під час проведення оцінки кілька членів Групи з оцінки були штатними співробітниками та/або консультантами різних міжнародних організацій та/або установ, які також мають представництва в Україні, включаючи, але не обмежуючись, програмами та установами Організації Об’єднаних Націй, Агентства США з міжнародного розвитку (АМР США) та інших. Втім, ці та інші члени Групи з оцінки добиралися згідно з їх особистим досвідом у відповідних технічних аспектах оцінки. Припускалося, що під час участі у проведенні оцінки ці члени Групи з оцінки не представляли установи, в яких вони працюють. Крім того, припускалося, що всі члени Групи з оцінки застосовували незалежний підхід і не керувалися упередженими припущеннями, і не піддавалися впливу з боку будьякої з сторін чи ключових джерел інформації. Аналогічним чином, під час виконання завдань в країні та наступного написання оціночних звітів, припускалося, що всі члени Групи з оцінки зберігали незалежну та безсторонню думку, та вживали заходів для того, щоб до звіту були включені точки зору, незалежні від думок осіб, які безпосередньо відповідають за вирішення технічних питань, що оцінювались. Конфіденційність інформації та її джерел Інформація та дані, зібрані членами Групи з оцінки під час їх відряджень в країну, а також інформаційні нотатки, проекти звітів та детальні нотатки про винайдені факти розповсюджувались лише поміж членами Групи з оцінки і не підлягали зовнішньому розповсюдженню без спеціального дозволу керівника групи. Будь-яка інформація, яку було надано будь-якому члену групи на засадах конфіденційності, включаючи джерело цієї інформації, має залишатися конфіденційною. Оцінка зв’язків між чинниками та проблемами Група з оцінки дійшла висновку про те, що спроби пов'язати складнощі розвитку національної відповіді на епідемію ВІЛ/СНІД із певною установою чи формуванням не є реалістичними. В ході оцінки не планувалося продемонструвати, чи є національні заходи з протидії СНІД в Україні, які складаються з цілої мережі втручань, невід’ємним атрибутом динамічної політичної чи соціальної системи, чи їх визначає якийсь один фактор. Втім, було визначено та проаналізовано відносний вплив ключових перемінних з огляду на їх сприяння досягненню конкретних результатів. Оцінка внесків конкретних осіб Ключовим принципом даної оцінки є допомога Україні в розширенні позитивних явищ, які з’явилися завдяки національним заходам з протидії ВІЛ/СНІД у спробі мінімізувати негативні чи шкідливі наслідки. Група з оцінки утримувалась від визначення та обговорення внесків конкретних осіб, як позитивних, так і негативних, за виключенням деяких випадків, коли ці внески мали значний загальнонаціональний вплив на політику чи результати програм. 50

2.6

Напрямки, охоплені оцінкою

Перелік областей та тем, що оцінювалися, являє собою всебічний огляд ключових компонентів національних заходів з протидії СНІД. Напрямки, охоплені оцінкою, розділено на три наступні рівні, докладно визначені у ТЗ: Рівень 1: широкі тематичні напрямки Напрямок 1 – Профілактика Напрямок 2 – Діагностика, лікування, догляд та підтримка Напрямок 3 – Адвокація, комунікація та інформація Напрямок 4 – Управління, координація та інституційні зв’язки Напрямок 5 – Планування, фінансування та формування бюджетів Напрямок 6 – Закупівлі, управління поставками та людські ресурси Напрямок 7 – Епідеміологія та епіднагляд Напрямок 8 – Моніторинг і оцінка Всі технічні області було розбито на ці широкі тематичні напрямки із зазначенням конкретних технічних областей, впорядкованих згідно з цими групами. Рівень 2: технічні групи В рамках восьми широких тематичних областей сфери оцінки було розділено на 26 технічних груп, причому більш специфічні технічні області було включено у ці широкі технічні групи. Рівень 3: технічні питання В рамках 26 технічних груп було оцінено 131 технічне питання, причому будь-які більш спеціальні технічні аспекти було розбито на ці технічні питання. У випадках, коли Група з оцінки не мала відповідного досвіду чи можливості оцінити специфічні технічні питання, висновки оцінки містять лише короткий загальний аналіз питання в межах компетенції Групи з оцінки. Внесок Глобального фонду в національну протидію Один з членів Групи з оцінки мав спеціальне завдання щодо здійснення оцінки добутку Глобального Фонду у національній відповіді на епідемію ВІЛ/СНІД в Україні, керуючись оціночними запитаннями, включеними до «П’ятирічної оцінки діяльності Глобального фонду»14. Фокусом цього компоненту оцінки став діючий грант раунду 1 Глобального фонду, за необхідності – з посиланнями на грант раунду 6. Паралельно до цієї цільової оцінки всі члени Групи з оцінки збирали інформацію про внесок програм Глобального фонду, що стосувалася окремих технічних питань. Результати аналізу досягнень, сильних сторін, недоліків та слабких сторін програм з протидії ВІЛ/СНІД в Україні, які фінансуються в рамках діючого гранту Глобального фонду, були включені до загального звіту з Оцінки. Ці результати також будуть використані для виконання оціночних потреб Секретаріату Глобального фонду щодо зовнішньої оцінки виконання гранту раунду 1 Глобального фонду в Україні. Огляд внесків програм Глобального фонду міститься в окремому розділі цього Зведеного звіту (див. 4.19 – Внесок грантів Глобального фонду у національну відповідь на епідемію). Більш детальна інформація про внески програм Глобального фонду пропонується окремо в технічному звіті Глобального фонду та в технічних звітах щодо інших окремих питань, які включено в додатки до цього Зведеного звіту. 14

П’ятирічна оцінка діяльності Глобального фонду, Область дослідження 2 – Оцінка реалізації грантів в країнах та партнерств у 16 країнах. 51

2.7

Відбір членів та управління Групою з оцінки

Процес відбору членів Групи з оцінки відбувався за принципами відкритості та прозорості. Після ухвалення Технічного завдання Національною радою, Представництво ЮНЕЙДС в Україні, яке відповідала за координацію та адміністративне управління оцінкою, провело роботу з визначення та залучення провідних технічних експертів до роботи в Групі з оцінки шляхом пошуку кваліфікованих консультантів. Визначення керівника групи стало етапною подією на зборах Групи з оцінки. Додаткових членів групи запросили ЮНЕЙДС та її коспонсори під керівництвом керівника групи на основі рекомендацій з місць виконання попередніх завдань та відповідної технічної експертизи і регіонального досвіду. Якщо відповідних консультантів неможна було визначити у час, відведений для проведення фази роботи всередині країни, до Секретаріату ЮНЕЙДС та її коспонсорів надсилалися прохання визначити та/або підтримати необхідних фахівців з-поміж їх співробітників у глобальному чи регіональних офісах, які могли б очолити роботу над конкретними технічними питаннями. До кінцевого складу Групи з оцінки входило 32 експерти, включаючи членів групи, які представляли партнерські організації та установи. Згідно з ТЗ планами було передбачено, що Група з оцінки мала включати групу з восьми координаторів за 8 широкими тематичними напрямками оцінки. Втім, через затримки на етапі роботи всередині країни, та з огляду на потребу в наборі членів Групи з оцінки для розгляду конкретних технічних питань було вирішено не набирати таких координаторів.

2.8

Фази оцінки, збирання даних та підсумовування результатів

Оцінка провадилася впродовж кількох фаз, визначених у ТЗ: Фаза 1 – Початок роботи (квітень – жовтень 2007 р.) Фаза 1 передбачала планування та підготовку до фази здійснення оцінки всередині країни: • Набір членів Групи з оцінки. • Розробка деталізованої оціночної матриці. • Завершення кабінетного аналізу та розробка інструментів оцінки. • Проведення публічних консультацій для забезпечення обізнаності та підтримки проведення оцінки серед національних зацікавлених сторін. Фаза 2 – Здійснення оцінки всередині країни (жовтень – грудень 2007 р.) Під час Фази 2 були виконані наступні завдання: • завершення майже всіх місій оцінки в країні, включаючи місії 31 члену зовнішньої Групи з оцінки. • серія з чотирьох інструктажів в країні, проведених для членів Групи з оцінки для висвітлення ключових питань оцінки; на цьому етапі детальні інструктажі для національних зацікавлених сторін не проводились. • нотатки за результатами інструктажів з технічних питань підготовлені членами Групи з оцінки для інших членів групи із визначенням наскрізних питань, в тому числі, внесків Глобального фонду та наслідків для дотримання прав людини. Фаза 3 – Підготовка проектів звітів за результатами оцінки (січень – липень 2008 р.) Під час Фази 3 передбачалася підготовка перших проектів технічних звітів та зведеного звіту за результатами оцінки. Члени Групи з оцінки підготували ряд 52

технічних звітів за питаннями, за розгляд яких вони відповідали. Кожний звіт пройшов процес внутрішнього розгляду за участі щонайменше двох рецензентів з Об’єднаної групи ООН з протидії ВІЛ/СНІД в Україні, а у разі необхідності, незначні поправки вносили керівники процесу оцінки. Була проведена чимала робота для розгляду технічних звітів з метою оцінки їх внутрішньої логічної послідовності та зовнішній відповідності отриманих результатів даним з інших джерел. Роботу над підготовкою зведеного звіту про оцінки координував керівник групи, якому допомагали деякі її члени. Ця група з підготовки зведеного звіту перебувала в Києві 7-11 січня 2008 року з метою розгляду ключових попередніх результатів роботи місій в країні та технічних звітів. Група з підготовки зведеного звіту також підготувала ряд попередніх висновків та рекомендацій щодо національних заходів з протидії СНІД в Україні в цілому для включення у зведений звіт про оцінку. Результати та рекомендації у звіті узгоджувалися на основі консенсусу серед членів групи з підготовки зведеного звіту. В деяких випадках рішення про те, що слід включати до зведеного звіту та про ключові висновки та рекомендації, приймалися більшістю голосів членів Групи з оцінки за головуванням керівника групи. Після завершення підготовки чорнового варіанту зведеного звіту, його було розіслано всім членам Групи з оцінки для внесення уточнень та коментарів. Авторство остаточного варіанту зведеного звіту не можна приписати одному чи декільком членам Групи з оцінки, і його слід розглядати як висловлення узгодженої думки всіх членів Групи з оцінки. Впродовж цієї фази діяльності попередні результати оцінки та підготовлений проект зведеного звіту були презентовані на публічних зустрічах в Києві, що відбулися, відповідно, 28 січня та 23 червня 2008 року. У цих зустрічах брав участь Міністр охорони здоров’я України, а керівник групи отримав можливість представити попередні результати оцінки великій групі зацікавлених сторін і зосередитись на тих результатах, що безпосередньо стосуються розробки нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Чорнова версія зведеного звіту та екземпляри із текстом доповіді керівника групи українською та англійською мовами були розповсюджені серед 200 учасників в Україні електронною поштою. Після проведення цих презентацій проект зведеного звіту був оприлюднений для одержання коментарів. На прохання Групи з оцінки, проект зведеного звіту був доступним для публічних коментарів та відгуків протягом чотирьох тижнів (з 23 червня до 20 липня 2008 року) Фаза 4 – Остаточні консультації та завершення оцінки (серпень 2008 р. – січень 2009 р.) Впродовж Фази 4 всі коментарі та запити щодо роз'яснення даних, одержані в процесі зворотного зв’язку, були ретельно розглянуті членами Групи з оцінки. У випадках виявлення фактичних помилок чи суперечливих даних, у зведений звіт та підсумкові звіти були внесені належні корективи. У ході цього процесу Група з оцінки застосовувала зовнішній, заснований на фактах підхід у підтримку своїх висновків та рекомендацій, таким чином зберігаючи незалежний характер результатів оцінки. Остаточний варіант зведеного звіту був розглянутий та прийнятий Групою з оцінки 12 січня 2009 року. Після опублікування зведеного оціночного звіту процес оцінки вважається завершеним. 53

2.9

Обмеження

Група з оцінки визначила наступні складнощі, які можна вважати обмеженнями з точки зору обсягів та ходу проведення даної оцінки: Зміни політичної ситуації Цю оцінку було заплановано та проведено в умовах нестабільної політичної ситуації в Україні, що створювало помірні проблеми для Групи з оцінки. У ході проведення оцінки склад уряду України кілька разів змінився, і відповідні зміни відбулися на рівні Віце-прем’єр-міністра з гуманітарних питань (який водночас є головою Національної ради) та на рівні інших вищих посадових осіб в уряді. Для того, щоб відреагувати на ці зміни та зменшити ризики для оцінки, було зроблено декілька спроб перенести здійснення фази роботи всередині країни. Коли цю фазу було перенесено в третій раз, уряд України знову переживав перехідний період, і Національна рада перебувала у стані невизначеності. Під час візитів в країну, Група з оцінки не мала можливості зустрітися з деякими вищими посадовими особами в уряді, а деякі ключові інформанти працювали відносно недавно. Групі з оцінки також не вдалося офіційно презентувати попередні результати оцінки Національній раді. Ці фактори обмежували спроможність Групи з оцінки до формування висновків щодо поглядів та позицій деяких інформантів з ключових питань, охоплених оцінкою, а також поставили під сумнів обсяги врахування результатів оцінки Національною радою – органом, на замовлення якого вона провадилася. Послідовність підходу серед членів Групи з оцінки Оцінкою було охоплено вичерпний перелік тематичних напрямків та технічних питань. Склад Групи з оцінки не можна було обмежити до меншої групи експертів, які б змогли детально проаналізувати всі ці технічні питання. Більшість членів Групи з оцінки відповідали за окремі технічні питання і відвідували Україну на дуже короткий проміжок часу. Група використовувала інструменти та підходи на основі міжнародних стандартів проведення програмних оцінок. Однак, зважаючи на розмір Групи з оцінки та складність питань, що розглядалися, експертам було складно забезпечувати послідовність підходів та обмінюватися результатами. Внаслідок цього деякі питання оцінки могли не одержати такої уваги до технічних деталей, які вони мали б заслуговувати на думку деяких учасників зацікавлених сторін. Погляди та вплив сторін, які часто цитуються, та ключових інформантів Група з оцінки скористалась перевагами співпраці та підтримки з боку майже всіх респондентів. Через велику кількість членів Групи з оцінки, які приїздили у відрядження на фази роботи у країні, деяких респондентів неодноразово відвідували різні члени Групи з оцінки з різними запитаннями. Як наслідок, думки деяких ключових інформантів цитувалися частіше, зокрема у деяких технічних звітах. Група з оцінки зробила спробу збалансовано представити ці думки та вжила заходів для того, щоб результати оцінки не підпали під надмірний вплив поглядів будь-якої сторони чи ключового інформанта. Зосередженість на внесках Глобального фонду Згідно з положеннями ТЗ, одним з питань, на які була спрямована увага оцінки, був внесок програм, які одержують підтримку Глобального фонду. Оцінка конкретних внесків інших партнерських агенцій не була основним завданням даної оцінки.

2.10

Координуюча роль ЮНЕЙДС

На замовлення Міністерства охорони здоров’я України та за рішенням Національної ради здійснення даної оцінки координувала Об’єднана програма організа54

ції Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) в Україні. ЮНЕЙДС було обрано з огляду на її мандат та досвід у координації заходів з моніторингу та оцінки у зв’язку зі СНІД. Оскільки ЮНЕЙДС також надає безпосередню підтримку Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД, ЮНЕЙДС наполягала на тому, щоб цю оцінку провадила Група з оцінки, до складу якої мають входити зовнішні технічні експерти, які не беруть безпосередньої участі у виконанні Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД в Україні. ЮНЕЙДС відповідала за координацію надання технічної підтримки для здійснення оцінки, включаючи планування, матеріальнотехнічне забезпечення, співпрацю та підтримку зв’язків з національними колегами у партнерстві з Об’єднаною групою ООН з протидії ВІЛ/СНІД, до якої входять представники з технічних питань всіх установ ООН, які працюють в сфері ВІЛ/СНІД в Україні. За відсутності офіційного організаційного комітету цієї оцінки, Об’єднана група ООН з протидії ВІЛ/СНІД (Об’єднана група) та Робоча група з моніторингу та оцінки при Національній раді фактично виконували обов’язки організаційного комітету даної оцінки. Думки, висновки та рекомендації, які містить даний звіт та інші підсумкові звіти з оцінки, являють собою узгоджені точки зору членів Групи з оцінки. Члени Групи з оцінки під керівництвом керівника групи несуть повну відповідальність за думки, висловлені в цій публікації. Результати представленої оцінки не слід вважати такими, що відображають точку зору ЮНЕЙДС, її коспонсорів чи Секретаріату ЮНЕЙДС, чи будь-якої іншої установи чи організації, які підтримали цю оцінку.

Частина 3: 3.1

Загальні дані про Україну

Соціально-економічна характеристика України15

Україна – друга за розміром після Російської Федерації країна в Європі; її площа становить 603 700 кв. км. З пiвночi на південь Україна простягається на 893 кілометри, з заходу на схід – на 1316 кiлометри. Україна має вихід до Чорного i Азовського морів. Україна межує з Російською Федерацією (сухопутний кордон загальною довжиною 2063 км), Республікою Білорусь (975 км), Республікою Польща (542,5 км), Словацькою Республікою (98 км), Угорщиною (135 км), Румунією (608 км) i Республікою Молдова (1194 км). Карта України:

Політична та адміністративна система: Джерело: Інформаційний підрозділ журналу «Економіст» Правова система Республіка. Нова конституція була ухвалено Верховною Радою України 28 червня 1996 року. Національний законодавчий орган Верховна Рада (чи парламент); однопалатний орган у складі 450 народних депутатів Національні вибори 30 вересня 2007 р. (парламентські), 31 жовтня та 26 грудня 2004 р. (президентські); наступні чергові президентські вибори – у 2010 р. 15

Джерела: http://www.kmu.gov.ua; Світовий банк 57

Глава держави Президент Віктор Ющенко, обраний у грудні 2004 р. Прийняв присягу 23 січня 2005 р. Кабінет Міністрів (національний уряд) Прем’єр-міністр: Юлія Тимошенко Заступник прем’єр-міністра з гуманітарних питань: Іван Васюник Ключові міністри та керівники державних установ (які також є членами Національної ради з питань ВІЛ/СНІД, туберкульозу та наркоманії): Охорони здоров’я: Василь Князевич Освіти та науки: Іван Вакарчук Фінансів: Віктор Пинзеник Внутрішніх справ: Юрій Луценко Юстиції: Микола Онищук Праці та соціальної політики: Людмила Денисова Сім'ї, молоді та спорту: Юрій Павленко Державний департамент виконання покарань: Василь Кощинець Державний комітет з питань телебачення та радіомовлення: Анатолій Мураховський, в.о. Адміністративно-територіальний устрій Джерело: http://www.kmu.gov.ua Україна складається з Автономної Республіки Крим та 24 областей: Вінницька, Волинська, Дніпропетровська, Донецька, Житомирська, Закарпатська, Запорізька, ІваноФранківська, Київська, Кіровоградська, Луганська, Львівська, Миколаївська, Одеська, Полтавська, Рівненська, Сумська, Тернопільська, Харківська, Херсонська, Хмельницька, Черкаська, Чернівецька, Чернiгiвська. Спеціальний статус адміністративних регіонів мають міста Київ та Севастополь. Всього в Україні налічується 490 районів, 446 міст, 907 селищ міського типу та 10196 сiл. Демографічні та соціальні показники Джерело: http://www.kmu.gov.ua; журнал «Економіст»; Населення України складає 46,6 млн. осіб. За кiлькiстю населення Україна посiдає 5 мiсце в Європi (пiсля Німеччини, Італiї, Великобританiї, Францiї) та 21 мiсце у свiтi. На її долю припадає 7,3% населення Європи i 1% населення світу. 68% населення проживають у мiстах. У сiльськiй мiсцевостi проживають 32% населення України. Майже три мільйони осіб мешкає в Києві, столиці і найбільшому місти України. Населення та демографічний профіль Населення, всього (млн. осіб) Основні мови:

Основні релігії:

Грамотність серед дорослих 58

2006 46.6 українська (державна) 67%, російська 24%, інші 9% (включаючи невеличкі меншини, що розмовляють румунською, польською та угорською мовами) Українська Православна Церква Київського патріархату – 19%, Православна (без конкретного підпорядкування) – 16%, Українська Православна Церква Московського патріархату - 9%, Українська Греко-Католицька Церква – 6%, Українська Автокефальна Православна Церква – 1,7%, протестантська, іудейська, атеїсти – 38% (за оцінками 2004 р.) 99.4%

Економічні показники: Джерело: Світовий банк Економічна ситуація Індекс рівня бідності (живуть на $2 на день (ПКС) (% населення) Паритет купівельної спроможності (ПКС) (у міжнародних доларах) Місце у глобальному рейтингу, згідно з ПКС Група за рівнем доходів ВВП (в дол. США за поточним курсом) (млрд.) Зріст ВВП (річний, у %) ВНП на душу населення, за методом Атлас, (в дол. США за поточним курсом) Інфляція за споживчими цінами (річна, у %) Прямі іноземні інвестиції, обсяги притоку нетто (% від ВВП) Безробіття, всього (% від загальної кількості робочої сили) Безробіття серед дорослих у віці 15-49 років (% від загальної кількості робочої сили)

2006 4,9 7520 107 Доходи нижче середнього рівня 106,5 7,1 1950 9,1 5,0 6,8 18,2

Грошова одиниця Курси обміну (станом на 31 грудня 2008 року)

1 гривня = 100 копійок 1 дол. США = 7,70 гривень 1 євро = 10,98 гривень

Показники здоров’я: Джерело: ВООЗ Темпи приросту населення Показник народжуваності Показник смертності Смертність серед новонароджених Середня тривалість життя при народженні

-0,675% (за оцінками 2007 р.) 9,45 народжень/1 000 населення (за оцінками 2007 р.) 16,07 смертей/1 000 населення (за оцінками 2007 р.) 9,5 смертей/1 000 живонароджених Населення в цілому: 67,88 років чоловіки: 62,16 років жінки: 73,96 років ( за оцінками 2007 р.)

Загальні витрати на охорону здоров’я на душу населення Загальні витрати на охорону здоров’я у % від ВВП

3.2

427 (міжнародних доларів, 2004 р.) 6,5 (2004 р.)

Епідеміологія ВІЛ та СНІД в Україні16

Наявність епідемії ВІЛ в Україні була вперше визнана в 1987 році. З того часу Україна розробила та впровадила стандартизовану систему пасивного епіднагляду на основі конфіденційної реєстрації імен осіб, інфікованих ВІЛ, яка застосовується в усіх 27 адміністративних регіонах України. Згідно з даними, одержаними в рамках цієї системи, 16

Епідеміологічні дані та статистика, що наводиться у цьому розділі, були надані Українським центром СНІД, якщо інше не зазначено окремо. Дані стосуються стану епідеміологічних показників на 31 грудня 2007 року, якщо інше не зазначено окремо. 59

наприкінці 2007 року ВІЛ було діагностовано у 122 674 людей з моменту початку епіднагляду за ВІЛ у 1987 році, включаючи 122 314 громадян України та 360 іноземних громадян. Значна частка цих осіб досі живі та перебувають під медичним наглядом в мережі центрів СНІД в Україні. За станом на кінець 2007 року в країні налічувалось 81 741 осіб з ВІЛ-інфекцією під медичним наглядом (176,2 особи на 100 000 населення); з них 8944 особам був поставлений діагноз СНІД (19,3 на 100 000 населення). З 1987 року діагноз СНІД було поставлено 22 424 громадянам України. Серед людей, що живуть із ВІЛ, офіційно зареєстровано 25 318 смертей, в тому числі 12 490 смертей, обумовлених СНІД, та 12 828 смертей від інших причин. 3.2.1 Оціночне число випадків ВІЛ-інфекції Число офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції значною мірою не відображує масштабів епідемії, оскільки включає тільки випадки виявленої ВІЛ-інфекції серед осіб, які пройшли тестування в офіційних установах. На основі найостанніших оцінок Міністерства охорони здоров’я, за станом на кінець 2007 року в Україні 440 000 осіб [діапазон 255 000–640 000] жили з ВІЛ. Це дорівнює оціночній поширеності ВІЛ на рівні 1,63% серед дорослого населення України (віком 15-49 років), а це означає, що в Україні розвивається найбільш сувора епідемія ВІЛ/СНІД в Європі та Співдружності Незалежних Держав. За цими оцінками, лише п’ята частина людей, інфікованих ВІЛ в Україні, проходили тестування на ВІЛ і знали про свій ВІЛ-статус. Масштаби епідемії ВІЛ постійно зростають, і, починаючи з 1999 року щороку реєструється все більше нових виявлених випадків ВІЛ. 2007 року в Україні було офіційно зареєстровано 17 687 нових діагнозів ВІЛ – це найвищий показник з початку проведення епіднагляду за ВІЛ у 1987 році. Відтак це являє собою річний приріст на 10% у порівнянні з числом нових ВІЛ-інфекцій, зареєстрованих у 2006 році (16 094 випадки). 3.2.2 ВІЛ-інфекція в регіонах України Починаючи з 2001 року випадки ВІЛ-інфекції реєструються в усіх 27 регіонах України. Втім, рівні ВІЛ-інфекції досі значною мірою розрізняються між регіонами і всередині регіонів України. Охоплення тестуванням на ВІЛ на регіональному рівні Кількість зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції тісно пов’язане з числом проведених тестів та структурою епіднагляду за ВІЛ в регіонах. Між регіонами існують істотні відмінності за рівнем охоплення епіднаглядом за ВІЛ, що, в цілому, залежить від обсягів коштів, що їх виділяють місцеві органи влади на закупівлю тест-систем для всіх груп населення, за виключенням вагітних жінок та донорів крови (для цих груп системи тестування на ВІЛ забезпечуються централізовано Міністерством охорони здоров’я). У 2007 році в 14 з 27 регіонів забезпечення тест-системами було нижчим, ніж в середньому по країні, що дозволяє припустити, що саме в цих регіонах реєструється значно менше випадків ВІЛ серед груп найвищого ризику. Найвищі рівні поширеності ВІЛ було зареєстровано у Південно-Східній Україні, включаючи Одеську, Дніпропетровську, Донецьку, Миколаївську області та місто Севастополь, Автономну Республіку Крим та столицю країни Київ. Наприкінці 2007 року на ці сім регіонів разом припадало понад 70% всіх зареєстрованих осіб з ВІЛ-інфекцією, які наразі перебувають під медичним спостереженням в Україні. В останні роки відмічається швидке зростання кількості людей з ВІЛ, які живуть в центральному, північному та західному регіонах України. В 2007 році в 10 з 27 регіонів України був зареєстрований річний приріст числа нових зареєстрованих випадків інфекції на 20% та більше, а найвищі темпи приросту відмічалися в Західному регіоні (Рівненська (50,5%) та Закар60

патська 94,4%) області) та в північних районах (Чернігівська область (48%)),. Всередині регіонів епідемія концентрується в містах – 78% людей з щойно встановленим діагнозом ВІЛ в 2007 році було зареєстровано серед міських мешканців. Зареєстрована поширеність ВІЛ серед дорослих та дітей, які живуть з ВІЛ, по регіонах України, станом на кінець 2007 р*.

Рівне

Волинь

Чернігів Суми Житомир

Київ

Львів ІвФранкі вськ Закарпатя

Терно піль

Хмель ницький

Харків Полтава

Кіровоград

Чернівціi

Рівень поширеності (на 100,000 населення)

Луганськ

Черкаси

Вінниця

Дніпропетровськ

Миколаїв

Донецьк

Запоріжжя

Одеса Херсон

< 50 випадків Крим

51 - 100 випадків 101 - 300 випадків

Севастополь

> 300 випадків * серед громадян України, які перебувають під диспансерним наглядом.

Значна частина населення України щороку проходить тестування на ВІЛ. Охоплення тестуванням на ВІЛ залишається відносно стабільним серед громадян України, а в останні роки кількість тестів дещо зросла. В 2007 році в України було проведено 2,86 мільйони тестів – це на 12% більше, ніж у 2006 році. Починаючи з 1999 року кількість нових зареєстрованих випадків ВІЛ продовжувало зростати щороку і в 2007 році досягло 17 669 Тенденції в кількості тестувань на ВІЛ та число офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції (серед громадян України) у 1987-2007 рр.

20000 17 669

7214

7000

6763

6000

16 078

5471

16000

13 770

5445

14000

5000 4847

4008

4000

8 913

3499 3046

3000

2538

5 827 2629

5 400 530 6

12000

12491

10000

8 575 7 000

3079

2000 1000

10 009

6 212 2110 2175 2146

8 756

18000

2547

2501

2866

2300 2460

2476

1 490

0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

8000

Офіційне число нових зареєстрованих випадків ВІЛ

Число тестів (тисяч)

8000

6000 4000 2000 0

3.2.3 ВІЛ серед донорів крові Число тестів на ВІЛ не є пропорційним відсотку населення, яке пройшло тестування на ВІЛ, тому що особи з деяких груп населення проходили тестування неодноразово. Забезпечується загальне охоплення тестуванням на ВІЛ донорів крови Хоча всі одиниці крови тестуються на ВІЛ і заражені зразки крови знищуються, у 2007 році в ході епіднагляду за ВІЛ було виявлено 1138 донорів, інфікованих ВІЛ, що дорівнює поширеності на рівні 0,17% – це значно вище, ніж у будь-якій іншій країні Європи. В 2007 році Міністерс61

тво охорони здоров’я зареєструвало один випадок передачі ВІЛ через заражену кров – вважається, що під час здачі крови донор перебував у періоді сероконверсії. Відсутність даних про частоту захворюваності Кількість людей з новим діагнозом ВІЛ не є точним відображенням тенденцій у захворюваності на ВІЛ, оскільки не визначено, яка частка людей, яким був поставлений діагноз ВІЛ, була інфікована минулого року, а деякі з них були інфіковані ще раніше. Наразі в Україні не використовуються лабораторні методи, такі як низькочутливі тести на антитіла до ВІЛ для оцінки частоти захворюваності, внаслідок відсутності тест-систем, затверджених для виявлення вірусів підтипу «А», який є домінуючим в Україні. Втім, моніторинг захворюваності на ВІЛ залишається важливим завданням для оцінки прогресу у досягненні цілі зниження числа нових ВІЛ-інфекцій та для оцінки ефективності профілактичних програм. 3.2.4 ВІЛ серед вагітних жінок Так само, як і донори, вагітні жінки значно краще и більш надійно охоплені тестуванням на ВІЛ порівняно з іншими групами загального населення в Україні. Охоплення вагітних жінок добровільним тестуванням на ВІЛ в Україні в останні роки постійно перевищувало 95%, а більшість вагітних жінок проходять тестування на ВІЛ двічі під час вагітності. Виключно високе охоплення тестуванням на ВІЛ вагітних жінок також указує на те, що річні рівні ВІЛ-інфекції у цій групі можна використовувати, як надійний показник поширеності ВІЛ серед дорослих чоловіків та жінок загального населення. В останні роки поширеність ВІЛ серед вагітних жінок стійко зростала. В 2007 році поширеність ВІЛ серед вагітних жінок становила 0,52% – це найвищий показник серед країн Європи чи Центральної Азії. Так само, як і в інших групах населення, які регулярно проходять тестування на ВІЛ, існують значні варіації у поширеності ВІЛ серед вагітних в різних регіонах України. В 2007 найнижчі рівні поширеності ВІЛ були зареєстровані в Західному регіоні: в Чернівецькій (0,05%), Закарпатській (0,08%) та Івано-Франківській (0,09%) областях. І навпаки, надзвичайно висока поширеність ВІЛ була зареєстрована серед вагітних жінок в деяких регіонах Центральної та Східної України, а в трьох регіонах цей показник перевищив 1%, в тому числі, в Одеській (1,03%), Київській (1,14%) та Миколаївській (1,25%) областях. Число ВІЛ-інфікованих жінок та дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, на рік, у 1995 – 2007 р. 7000 5865

6000 5240 5000 4058 4000

3 430

3406

3000

2804

2616 2234 1781

2000

1873

551 9

1995

1996

2 273

2218

2 498

2 822

1 830 1 371

1 194 1000

4 428

196

527

378

727

914

0 1997

1998

1999

ВІЛ-інфіковані жінки 15-49 років

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками

2007

3.2.5 ВІЛ серед дітей та підлітків Зростання рівнів гетеросексуальної передачі та рівня ВІЛ-інфекції серед жінок дітородного віку сприяло постійному росту числа дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Відповідно до українського законодавства, офіційні цифри Міністерства охорони здоров’я України спочатку враховували всіх дітей, народжених жінками з ВІЛ, як ВІЛпозитивних. Хоча первинні тести на антитіла до ВІЛ серед цих новонароджених можуть показати позитивні результати, наступні тести показують, що більшість цих дітей є насправді ВІЛ-негативними. Малюків, у яких було підтверджено ВІЛ-негативний статус у віці 18 місяців, знімають з обліку ВІЛ-інфікованих осіб, які перебувають під медичним спостереженням, хоча їх, зазвичай, не виключають із кумулятивного числа зареєстрованих випадків ВІЛ, що призводить до завищення показників загальної кількості осіб з виявленою ВІЛ-інфекцією17. Незважаючи на прогрес у профілактиці передачі вірусу від матері до дитини, загальне число дітей із ризиком ВІЛ-інфікування продовжує зростати. В 2007 році ВІЛ-інфікованими матерями було народжено 3 430 дітей – це на 20% більше, ніж у попередньому році. В країні реєструють невелику, але дедалі більшу кількість випадків ВІЛ-інфекції серед дітей у віці до 14 років, які були інфіковані в результаті ін’єкційного споживання наркотиків чи статевї передачі. В Україні з ВІЛ офіційно зареєстровано відносно небагато підлітків та молодих людей у віці від 15 до 24 років (насамперед, це особи, які практикують ризиковану поведінку) – наприклад, в 2007 році вони становили 15% усіх нових випадків ВІЛінфекції. Дані поведінкового епіднагляду вказують при цьому, що офіційні цифри можуть бути занижені – це пов’язане з низьким рівнем проходження ДКТ представниками цих підгруп. Дані дозорного епіднагляду свідчать, що поширеність ВІЛ серед цих підгруп є вищим, ніж показники офіційної статистики: поширеність ВІЛ серед підлітків-СІН чоловічої статі (у віці 15-19 років) в 2006 році становила 20%; серед жінок-СІН – 39%; серед ЖСБ підліткового віку – 11%; і серед молодих ЧСЧ – 4%. Дані поведінкового епіднагляду 2007 року вказують на значні відмінності у рівнях уразливості та ризикованої поведінки серед ПГР чоловічої та жіночої статі. 3.2.6 Передача ВІЛ статевим шляхом Показники передачі ВІЛ статевим шляхом швидко зростають, складаючи 38,4% усіх осіб, зареєстрованих з ВІЛ в 2007 році. Зареєстровані шляхи передачі ВІЛ в 2007 році

2.1% 19.4%

38.4%

40.1%

Статевий Уведення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом Новонароджені з позитивним аналізом на антитіла до ВІЛ Невідомо

17 За станом на кінець 2007 року кумулятивне число дітей віком до 14 років, результати тестування яких на антитіла до ВІЛ виявилися позитивними, дорівнювало 17 277, з яких ВІЛ-позитивний статус було підтверджено у 5 412 дітей. Втім, лише у 257 дітей, народжених за останні 18 місяців, ВІЛ-позитивний діагноз був підтверджений за той же період. В результаті цього реальний показник передачі вірусу від матері дитині в 2007 році складає не 19,4%, як повідомляє Міністерство охорони здоров’я, а 1,8% від усіх зареєстрованих випадків ВІЛ. 63

Ці тенденції вказують на дедалі більший зсув епідемії у напрямку гетеросексуальної передачі. Втім, зростання статевої передачі тісно пов’язане з ризикованою сексуальною поведінкою серед споживачів ін’єкційних наркотиків та статевих контактів з ними, а також може бути пов’язане з незахищеним сексом між чоловіками, які мають статеві контакти з чоловіками, з робітниками секс-бізнесу та їхніми статевими партнерами. Дані поточного дослідження поведінки осіб, вперше інфікованих ВІЛ, указують, що 20% інфікованих статевим шляхом у 2007 році зазначили, що їх постійними статевими партнерами впродовж останніх 12 місяців були споживачі ін’єкційних наркотиків.18 Жінки в Україні, зокрема, жінки-СІН та жінки, чиї статеві партнери практикують статеву поведінку високого ризику, дедалі частіше інфікуються ВІЛ, і зараз на їх долю припадає 43,8% нових випадків ВІЛ-інфекції. 3.2.7 ВІЛ серед хворих на інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), та інших груп загального населення Є дані, що серед осіб, хворих на інфекції, що передаються статевим шляхом, повільно але стабільно зростає рівень ВІЛ-інфекції. В 2007 році серед хворих на ІПСШ було виявлено 791 випадок ВІЛ – це на 10% більше, ніж у 2006 році (718 випадків). Серйозні недоліки в охопленні та повноті планового епіднагляду за ВІЛ серед хворих на ІПСШ ускладнюють точний моніторинг захворюваності на ВІЛ у цій групі. Втім, дослідження дозорного епіднагляду, проведені в 2006 році в 11 містах України, показали, що поширеність ВІЛ серед пацієнтів з ІПСШ коливається від 0% у Луцьку до 5,7% містах Києві та Донецьку. Відносно стабільні показники ВІЛ відзначають серед інших груп загального населення, які регулярно проходять тестування на ВІЛ, включаючи новобранців, ув’язнених та пацієнтів з клінічними ознаками. Починаючи з 2005 року кількість та відсоток позитивних тестів на ВІЛ серед людей, які проходять тестування анонімно, також залишається доволі стабільним. Втім, оскільки ці тести проводяться на анонімній, незв’язаній основі, неможливо виокремити число позитивних осіб з числа тестів. 3.2.8 ВІЛ серед іноземних громадян У перші роки розвитку епідемії ВІЛ в Україні всі іноземні громадяни, які відвідували Україну на період понад три місяці, проходили обов’язкове тестування на ВІЛ, а ті, чиї результати виявлялися позитивними, підлягали депортації. Однак, після прийняття в Україні Закону про СНІД у 1998 році, згідно з офіційною політикою тестування на ВІЛ для іноземців в Україні стало добровільним, і депортація більше не практикується.19 Невелике, але відносно стабільне число тестів серед іноземців проводиться в Україні щороку (6 811 тестів в 2007 р.)20. Однак таке тестування характеризується слабким забезпеченням принципів добровільності та конфіденційності, як цього вимагає закон. З початку епідемії серед іноземних громадян було виявлено 360 випадків ВІЛ, включаючи 18 випадків, виявлених в 2007 році. 3.2.9 ВІЛ серед груп найвищого ризику Епідемія ВІЛ в Україні сконцентрована переважно серед груп найвищого ризику (ГНР), включаючи споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН), РСБ (РСБ), чоловіків, які 18

Дослідження поведінки людей, які перебувають в стадії сероконверсії. Неопубліковані дані. Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, 2007 р. 19 В основному, серед іноземних студентів та шукачів притулку, від яких часто вимагають проходження обов’язкового тестування на ВІЛ в Україні. 20 Іноземні громадяни, які подають заяву на отримання української візи на строк понад три місяці, і дотепер мають надати довідку про те, що вони є ВІЛ-негативними. 64

мають статеві контакти с чоловіками (ЧСЧ) та статевих партнерів цих груп. Незважаючи на прогалини в охопленні та повноті планового епіднагляду за ВІЛ серед цих груп, офіційні дані вказують, що епідемія серед СІН продовжує зростати. Втім, відсоток СІН серед усіх нових зареєстрованих випадків ВІЛ щороку знижується – з 83,6% в 1997 році до 40,1% в 2007 році.

6000

76,0% 64,7%

7127

68,5%

62,5% 56,6% 52,4%

5000

46,3%

45,5%

50,0% 44,3% 40,1% 40,0% 30,0%

2000

20,0%

9,7%

1021

1000

1994

1995

80,0%

60,0%

4815

4587

3964

3771

4360

3000

3881

48,1% 4000

90,0%

70,0%

6270

7448

7000

83,6%

5778

80,7%

6516

8000

7088

Офіційно зареєстровані випадки ВІЛ-інфекції серед споживачів ін’єкційних наркотиків з 1994 до 2007 рр.

10,0% 0,0% 1996

1997

1998

1999

2000

кількість нових випадків ВІЛ серед СІН

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

частка СІН у кількості усіх нових випадків ВІЛ

Вперше за останні роки абсолютне число осіб, у яких було вперше виявлено ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків дещо знизилось – з 7127 випадків у 2006 до 7088 випадків у 2007 році. Дозорний епіднагляд серед СІН, проведений в 2006 році, показав, що поширеність ВІЛ-інфекції в цій групі є значно вищою, ніж в усіх інших ГНР. Показники поширеності ВІЛ коливаються від 18,0% в місті Суми до 62,8% в місті Полтава. Національні оцінки у зв’язку з ВІЛ у 2007 році виявили, що близько 164 000 СІН живе з ВІЛ, що відповідає 41,4% всіх дорослих, що живуть із ВІЛ. Ці дані вказують, що значний відсоток СІН, що живуть із ВІЛ, досі не пройшли діагностику та реєстрацію. ЧСЧ – це ще одна група, яка дедалі більше потерпає від ВІЛ. В 2007 році було офіційно зареєстровано 48 нових випадків ВІЛ-інфекції серед чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, що складає більше третини від 158 випадків, зареєстрованих в цій групі з 1987 року. Існує широко розповсюджена думка про те, що реєструється значно менше випадків ВІЛ серед ЧСЧ, ніж їх є насправді, оскільки багато випадків залишаються невиявленими, чи реєструються за іншими категоріями контакту з вірусом. Дані дозорного епіднагляду у 2007 році показують, що поширеність ВІЛ серед ЧСЧ в чотирьох містах виявилася вищою, ніж вважалося раніше, і коливалася від 4,4% в столиці Києві до 23,2% в Одесі. Ці дані дозволяють припустити, що передача ВІЛ серед чоловіків статевим шляхом може мати значні масштаби, але й досі залишається прихованою в епідемії ВІЛ в Україні. Необхідно провести додаткові дослідження, щоб визначити, яка частка випадків передачі ВІЛ-інфекції статевим шляхом пов’язана з сексуальною поведінкою ЧСЧ. Національні оцінки у зв’язку з ВІЛ у 2007 році виявили близько 41 000 випадків ВІЛ серед ЧСЧ, що дорівнює 10,3% всіх дорослих, що живуть із ВІЛ. Ці оцінки вказують, що більшість ЧСЧ, що живуть із ВІЛ, досі не пройшли діагностику та реєстрацію. В Україні не проводиться серологічний епіднагляд за ВІЛ серед жінок та чоловіків, які надають секс-послуги за плату. Хоча секс-бізнес більше не заборонений законом в Україні, статистика в цій сфері зазвичай ненадійна, і дані щодо них складно 65

виокремити із загальної кількості людей, що живуть із ВІЛ. Дані дозорного епіднагляду, проведеного у 2006 році серед ЖСБ, свідчать про велику і зростаючу епідемію ВІЛ у цій групі, а поширеність коливається від 4,0% у Києві до 31,0% в Полтаві. Ці дані включають тільки ЖСБ, оскільки до чоловіків секс-бізнесу важко знайти доступ. Поширеність ВІЛ серед жінок, залучених до секс-бізнесу, які також споживають ін’єкційні наркотики, значно вища, ніж серед ЖСБ, які не вживають ін’єкційні наркотики. Дані по Києву вказують, що поширеність ВІЛ серед РСБ, які також повідомили про вживання ін’єкційних наркотиків, становила 5,9% у 2006 році, в той час, як поширеність ВІЛ серед РСБ, які зазначили, що не вживають ін’єкційні наркотики, була 3%. Ці дані указують на значний вплив споживання ін’єкційних наркотиків на поширеність ВІЛ в цій групі. За національними оцінками у зв’язку з ВІЛ у 2007 році налічувалося близько 34 200 жінок, які жили з ВІЛ і були задіяні в секс-бізнесі, що дорівнює 8,6% всіх дорослих, що живуть із ВІЛ. Додаткових даних епіднагляду щодо клієнтів та статевих партнерів груп найвищого ризику та інших «груп-містків» в Україні досі бракує. За відсутності фактичних даних, які б вказували, що на передачу вірусу статевим шляхом серед населення в цілому припадає більшість нових випадків ВІЛ-інфекції, епідемія ВІЛ в Україні досі класифікується як концентрована серед груп найвищого ризику. 3.2.10 Захворюваність і смертність від СНІД У дедалі більшої кількості людей діагностуються клінічні стадії ВІЛ та СНІД. Число нових випадків реєстрації СНІД зростає щороку, сягнувши в 2006 році 4 723 нових випадків СНІД, в тому числі 123 випадки СНІД у дітей, хоча у 2007 році спостерігалося незначне зниження кількості нових випадків СНІД до 4 573, включаючи 115 випадків СНІД у дітей. Число випадків СНІДу та смертей, обумовлених СНІДом, як реєструються щороку серед громадян України, 1991-2007 рр.

5000 4500

4723

4000

4573

4217

3500 2743

3000 2500 1915

2000 1353

1500 1000 500

2420

2507

2188

143 30

189 82

587

399

1996

1997

867

1285 834

148

253 415

0 19911995

647

1775

1998

1999

Кількість нових випадків СНІДу

2000

473 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Кількість померлих від хвороб, обумовлених СНІДом

Сукупна кількість зареєстрованих випадків СНІД в Україні з 1987 до кінця 2007 року дорівнює 22 456. З них, 22 424 випадки припадали на громадян України, включаючи 685 дітей, і 32 випадки СНІД – на іноземних громадян. Ці цифри включають сукупний показник в 12 511 смертей серед людей, які жили зі СНІД, з них 12 490 смертей відбулося серед громадян України, включаючи 241 дітей, і 21 смерть – серед іноземних громадян. 66

Наприкінці 2007 року в Україні було зареєстровано 8944 хворих на СНІД, які наразі перебувають під медичним спостереженням в мережі центрів СНІД. З них, більше трьох четвертих всіх випадків СНІД (76,8%) було зареєстровано в семи регіонах України, включаючи Донецьку (2498 випадків), Дніпропетровську (1444 випадки), Одеську (1088 випадків) області, Крим (535 випадків), місто Київ (510 випадків), Миколаївську (467 випадків) та Київську (333 випадки) області. У 2007 році відмічалося деяке зниження частоти щорічної захворюваності на СНІД в Україні (9,8 випадку на 100 000 населення), і було зареєстровано 4753 нових випадків СНІД порівняно з 4,723 нових випадків СНІД, зафіксованих у 2006 році (10,1 випадку на 100 000 населення). Досі неясно, чи пов’язане це зниження захворюваності на СНІД із тим, що все більше хворих на розвиненій стадії ВІЛ-інфекції одержують АРТ, знаходячись на III клінічній стадії, що уповільнює клінічну прогресію захворювання до стадії СНІД, чи це є ознакою більш пасивного підходу до діагностики за клінічними ознаками та до реєстрації випадків СНІД. За відсутності відповідних даних не можна стверджувати, що розширення АРТ має реальний вплив на зниження захворюваності на СНІД. Смертність від СНІД, яка є більш надійним показником впливу АРТ, продовжувала зростати – з 4,6 на 100 000 населення у 2005 році до 5,4 випадку на 100 000 населення у 2007 році. З початку епідемії було офіційно зареєстровано 25 318 смертей серед людей, що живуть із ВІЛ. 12 490 з цих смертей були обумовлені СНІД, включаючи 2507 смертей у 2007 році – це найвище число будьколи зареєстрованих смертей. Крім того, було зареєстровано 12 828 смертей серед людей, що живуть із ВІЛ, викликаних іншими причинами, в тому числі, значна кількість смертей була спричинена нещасними випадками та передозуванням серед споживачів ін’єкційних наркотиків. Туберкульоз залишається основною опортуністичною інфекцією, пов’язаною із захворюваністю та смертністю від СНІД. Станом на кінець 2007 року 48% всіх випадків СНІД було діагностовано із захворюванням на активний туберкульоз, включаючи 4 324 хворих на легеневий туберкульоз та 923 хворих з позалегеневими формами туберкульозу. ТБ також є основною причиною смертності від СНІД – у 2006 році 53% смертей, обумовлених СНІД, було викликано туберкульозом. В Донецьку було виявлено, що у хворих на туберкульоз із конфекцією ВІЛ вірогідність розвитку ТБ, стійкого до ліків, була в два рази вищою, аніж у хворих на ТБ, не інфікованих ВІЛ21. Розширення масштабів антиретровірусної терапії (АРТ) для хворих на розвиненій стадії ВІЛ-інфекції було розпочато у серпні 2004 року. Наприкінці 2007 року АРТ одержували 7657 пацієнтів, в тому числі – 908 дітей. Сьогодні АРТ доступна в усіх 27 регіонах України, однак більше двох третин пацієнтів на АРТ (69%) мешкають в шести регіонах, включаючи Донецьку (1417), Одеську (1009), Дніпропетровську (762) області, місто Київ (757), Крим (705) та Миколаївську (681) область. Більшість цих пацієнтів (69%, чи 5268 осіб) отримують АРТ в рамках програми за підтримки грантів Глобального фонду, а лікування 31% пацієнтів покривається за рахунок державного бюджету. Згідно з останніми оцінками, на кінець 2007 року 21 770 хворих з розвинутою ВІЛ-інфекцією мали негайну потребу у АРТ, а це означає, що наразі АРТ охоплює лише 35%22 тих, хто її потребує. Тенденція з розширення охоплення АРТ наразі зростає – з 21% у 2005 (3 040 осіб) до 27% у 2006 році (4777 осіб); та 21

І. Дубровіна та інші, “Резистентний туберкульоз та ВІЛ в Україні: загрозливе зближення двох епідемій?” Міжнародний журнал туберкульозу та легеневих захворювань 12(7):756–762. 22 Національний звіт про моніторинг ходу виконання положень Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД ССГАООН. Звітний період: січень 2006-грудень 2007 рр. 67

35% у 2007 році (7657 осіб). Що стосується гендерного розподілу, то дані вказують на відносну рівність у доступі до АРТ – у 2006 році охоплення жінок складало 36%, а у 2007 році – 45%; охоплення чоловіків складало 23% та 29% відповідно. Великий та дедалі зростаючий відсоток охоплення АРТ дітей (58% у 2006 та 73% у 2007 році) вказує, що доступ до АРТ для дітей було прискорено. Втім, більшість пацієнтів, які потребують АРТ, досі не мають доступу до лікування, включаючи непропорційно велику частку СІН із розвиненою ВІЛінфекцією. Внаслідок цього швидке розширення масштабів АРТ не призвело до паралельного зниження смертності від СНІД. Навпаки, смертність від СНІД продовжує зростати, а це означає, що розширення масштабів АРТ залишається недостатнім і не встигає за темпами клінічного прогресування захворювання до стадії СНІД та смерті.

Частина 4:

Національна відповідь на СНІД – Основні результати

Розділ A:

Програми та послуги

4.1

Профілактика серед груп найвищого ризику Важливість: Висока Прогрес: Помірний

Загальний огляд Епідемія ВІЛ в Україні залишається концентрованою серед груп найвищого ризику (ГНР), найбільш значними з яких є СІН, робітники секс-бізнесу, ЧСЧ, підлітки груп ризику (ПГР) та ув’язнені, які перебувають в середовищі, пов’язаному з високим ризиком. Програми профілактики для цих груп та їхніх статевих партнерів відграють вирішальну у визначенні ходу розвитку епідемії. Незважаючи на чималий прогрес, досягнутий у деяких із цих груп, обсяги, масштаби, якість та інтенсивність профілактичних програми серед ГНР залишаються неадекватними, щоб зупинити поширення ВІЛ у цих групах та обмежити потенційне поширення ВІЛ серед загального населення. Програми профілактики, спрямовані на ГНР, розпочали свою діяльність в середині 1990-х років, однак інтенсивне розширення програм профілактики в окремих групах, розпочалося з 2004 року, з введенням програми за грантом Глобального фонду. Наприкінці 2007 року понад 300 урядових та неурядових організацій надавали профілактичні послуги групам найбільшого ризику. Найбільшого прогресу було досягнуто у розширенні послуги для споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН) в усіх регіонах України. Послуги зменшення шкоди надаються більш ніж 140 000 СІН, низька оціночна кількість яких в Україні сягає 325 000, причому деякі профілактичні послуги надаються СІН в усіх регіонах, але діяльність програм зосереджена у великих містах. Ці послуги надають понад 100 неурядових організацій, що одержують підтримку від Альянсу за рахунок гранту Глобального фонду, а частину профілактичних програм реалізують 217 філіалів «служб для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків» при відділеннях Державної соціальної служби для сімей, дітей та молоді (ДСССДМ). Втім, значно меншого прогресу вдалося досягти у розширенні профілактичних програм для РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, ув’язнених та підлітків груп ризику. Станом на кінець 2007 року лише 21 000 ЖСБ, низька оціночна кількість яких в Україні складає 110 000 осіб, отримували будь-які послуги профілактики ВІЛ в період з 2004 і до кінця 2007 року. Вкрай неадекватних успіхів вдалось досягти в роботі з ЧСЧ – загальна зведена кількість клієнтів, які будь-коли отримували профілактичні послуги дорівнювала лише 10 000 чоловік, в той час, як за низькими оцінками в Україні налічується до 177 000 ЧСЧ. В період між 2004 та 2007 роком лише 45 000 з 130 000 ув’язнених в Україні мали принаймні один контакт з програмами профілактики. Охоплення підлітків груп ризику (ПГР) / молоді найвищого ризику (МНР) є надзвичайно низьким (в 2007 році лише 30% підлітківСІН у віці від 10 до 19 років були охоплені програмами профілактики ВІЛ). Не існує жодної профілактичної програми для чоловіків секс-бізнесу. Лише нещодавно профілактичні програми почали зосереджуватися на сексуальних партнерах ГНР та ПГР, які є «групами-містками», здатними сприяти поширенню ВІЛ серед загального населення. Лише лічені профілактичні програми розроблено таким чином, щоб адекватно відповідати на множинні види ризикованої поведінки, або враховувати специфічні чинники уразливості та ризики, пов’язані зі статтю та віком. 69

Хоча урядова політика підтримує профілактичні програми серед груп найвищого ризику, уряд забезпечує лише обмежену фінансову підтримку та здійснює профілактичні заходи лише серед СІН та ув’язнених. Програми профілактики для ЖСБ та чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, одержують підтримку майже виключно за рахунок внесків зовнішніх донорів та виконуються неурядовими та деякими релігійними організаціями (РО), які не є достатньо сталими. В країні не існує національних стандартів надання профілактичних послуг для будь-якої з груп найвищого ризику. На рівні виконання конкретних проектів не існує достатніх даних, які б продемонстрували, що ці профілактичні програми сприяли підвищенню рівня знань чи формуванню безпечної поведінки серед цільових груп, в основному, через недоліки у моніторингу результатів програм на рівні проектів23. На національному рівні дані поведінкових досліджень епіднагляду свідчать про значні покращення рівня знань та безпечної поведінки серед груп найвищого ризику. Деякі епідеміологічні дані вказують на те, що епідемія, можливо, досягла свого піку серед СІН в деяких регіонах, хоча цей рівень є дуже високим. Ці факти можуть означати, що профілактичні програми нарешті впливають на епідемію. Однак дані також засвідчують, що ці програми здійснюються дуже повільно і надто пізно, щоб дійсно забезпечити контроль над епідемією, в той час як ВІЛ-інфекція продовжує поширюватись серед СІН, РСБ та ЧСЧ. Відсутність національної та регіональних мультисекторних стратегій профілактики та комунікації для зміни поведінки, спрямованих на осіб, які практикують поведінку високого ризику, також значно стримує прогрес у цій сфері. Обмеженим є і використання інтегрованих мереж для послуг профілактики, а також підходів до ведення клієнтів, що допомагали б їм краще долати перешкоди до доступу до профілактики, лікування та догляду в Україні. Серйозні прогалини залишаються у рівнях охоплення та якості пріоритетних інтервенцій, необхідних для профілактики ВІЛ серед ГНР – зокрема, йдеться про незначне охоплення СІН опіатною замісною терапією та майже повну відсутність профілактичних програм, спрямованих на людей, що живуть із ВІЛ та їхніх статевих партнерів. Чинні програми зменшення шкоди, зосереджені на обміні голок, практично не мають успіху у попередженні передачі ВІЛ, оскільки сьогодні СІН в багатьох регіонах України часто купують вже заправлені шприці. Рівень звернень до діючих профілактичних програм, схоже, знижується. Ґрунтуючись на оціночній чисельності цих груп, більшість представників ГНР, найбільш уразливих до інфекції, і досі не звертаються за профілактичними послугами на регулярній основі. До цього часу існують численні перепони для доступу до послуг, зокрема для підлітків груп ризику – від юридичних бар’єрів до браку серед цих груп моделей поведінки, спрямованих на здоровий спосіб життя, а також широко розповсюдженої дискримінації. Багато профілактичних програм для ГНР не враховують гендерних та вікових особливостей, а можливі точки доступу для профілактики ВІЛ серед ГНР не використовуються достатньою мірою, наприклад, заклади первинної ланки охорони здоров’я, аптеки та послуги репродуктивного та статевого здоров’я. Якщо не відбудеться суттєвих змін, спрямованих на підвищення якості та швидкості впровадження профілактичних програми для ГНР, то Україна навряд чи зможе досягти цілей забезпечення універсального доступу цих груп до послуг профілактики та вплинути на епідемію. 23

Наприклад, Альянс не вимагає від своїх субреципієнтів збирання та аналізу даних, які б демонстрували, яким чином змінилася у часі ризикована поведінка чи поширеність ВІЛ серед клієнтів їхніх профілактичних програм. Такі дані є вкрай важливими для демонстрації ефективності профілактичних програм в конкретних місцях впровадження. Зв'язок цих даних з частотою надання послуг також може вказувати на те, чи справді клієнти, які частіше користуються послугами, повідомляють про більш безпечну поведінку. 70

Важливість / Вплив на епідемію Цей напрямок є надзвичайно важливим та необхідним для успіху національних профілактичних заходів. Структура, обсяг, охоплення та якість профілактичних програм для ГНР матимуть вирішальний вплив на епідемію ВІЛ-інфекції в Україні. Інтенсивність надання послуг в рамках цих профілактичних програм визначатиме, чи вдасться спрямувати епідемію серед ГНР у зворотному напряму, чи вона буде поширюватися і надалі. Всебічний характер цих програм також впливатиме на те, чи залишиться більшість нових інфекцій сконцентрованими в цих групах, або чи вони проникнуть у загальне населення внаслідок передачі вірусу статевим шляхом представниками цих груп, що стане означатиме генералізацію епідемії. Аналіз поточного стану програм та тенденцій в цій області дозволяє припустити, що подальше розширення цих програм вже стикається з рядом серйозних перешкод. Зокрема, це брак потенціалу для розширення охоплення цих послуг, відсутність багатосекторної стратегії профілактики, відсутність інтегрованих мереж надання профілактичних послуг та, за виключенням СІН та ув’язнених, нестача відданості та фінансової підтримки з боку уряду для забезпечення сталості цих програм. Якщо негайно не подолати ці перешкоди, існує цілком вірогідний ризик того, що епідемія у цих групах, яка уже практично не реагує на чинні профілактичні програми, продовжуватиме зростати швидкими темпами. Прогрес Серед всіх напрямків профілактики профілактика ВІЛ серед ГНР розвивалася найшвидшими темпами, але досягла лише скромних успіхів. Починаючи з 2004 було досягнуто істотного прогресу в мобілізації ресурсів та розширенні програм для деяких ГНР. Сьогодні в країні існують широкі мережі неурядових та урядових організацій, що надають послуги споживачам ін’єкційних наркотиків, а на місцевому рівні спостерігається посилення співпраці між цими мережами у наданні профілактичних послуг. Втім, прогрес був недостатнім і не встигав за масштабами та інтенсивністю розвитку епідемії. Зокрема, географічне охоплення програм було нерівномірним, а охоплення конкретних груп залишається незбалансованим. Недостатня відданість уряду щодо надання ресурсів, підтримки та послуг робітникам секс-бізнесу та ЧСЧ і подолання існуючих фінансових та адміністративних бар’єрів на шляху до доступу ГНР до послуг відображає неадекватну відповідь уряду на проблеми епідемії ВІЛ в цих групах найвищого ризику. Підтримка урядом профілактичних програм серед ув’язнених є недостатньою та уповільнюється небажанням впроваджувати програми зменшення шкоди та замісної терапії у в’язницях, навіть враховуючи те, що ці інтервенції є безпечними, мають відповідну доказову базу та могли б мати вирішальний вплив на здійснення профілактики серед цих груп населення. Наданню послуг урядовими та неурядовими організаціями не вистачає скоординованості, а часто вона просто відсутня, що наражає на серйозний ризик сталість програм профілактики за підтримки Глобального фонду, а також життєздатність всіх національних профілактичних заходів. Розробка та реалізація програм профілактики ВІЛ у цій галузі значною мірою відповідають потребам наразі охоплених груп. Однак для забезпечення більшого охоплення цих груп та підвищення ефективності ці програми потребують внесення значних змін та вдосконалення. Наприклад, багато профілактичних послуг, що їх підтримує Альянс і надають його субреципієнти, почали забезпечувати доступ до послуг, що виходять за межі послуг у зв’язку з ВІЛ чи інших медичних послуг – зокрема, це психологічні, правові та соціальні послуги, професійна підготовка, комунікація з метою зміни поведінки та розвиток навичок – саме ці послуги допомагають знизити уразливість груп до ВІЛ і забезпечують їхню участь у програмах профілак71

тики. Втім, ці послуги не є спрямованими конкретно на ПГР, а більшість послуг, що їх надають ДСССДМ, не пропонує доступу чи направлення до таких послуг. Крім того, послугам ДСССДМ бракує компоненту «аутріч», хоча серед цих груп населення практично не практикується пошук таких послуг. Наявні послуги профілактики не завжди охоплюють найбільш приховані та уразливі групи найвищого ризику і не є придатними для того, щоб вирішувати проблеми нових підгруп, наприклад, споживачів наркотиків неопіоїдної групи чи психостимуляторів або соціальної чи сексуальної мережі ГНР. Ще донедавна відсутність чітких стратегій та підтримки для здійснення низькопорогової ОЗТ метадоном залишалася основним недоліком профілактичних заходів серед СІН. Втім, є надія на те, що недавнє ухвалення ОЗТ метадоном допоможе, врешті-решт, взятися за вирішення цієї проблеми, але багато в чому це досі залежить від того, наскільки швидко та ефективно буде впроваджуватись ця політика за активної підтримки державних чиновників та медичних фахівців. Усі профілактичні програми повинні забезпечити відповідну якість та усталений базовий пакет послуг незалежно від регіону і організації, що їх надає. Політика та нормативні акти Уряд України та парламент України приймали важливі та позитивні політичні кроки для забезпечення реалізації профілактичних програми серед ГНР. Україна є однією з небагатьох країн Співдружності Незалежних Держав (СНД), де немає жодного закону чи нормативного положення, яке б відкрито забороняло чи створювало серйозні перешкоди для здійснення профілактичних заходів серед ГНР. Україна стала першою країною колишнього Радянського Союзу, яка в 1991 році відмінила кримінальну відповідальність за статеві стосунки між чоловіками; у 1998 році Україна офіційно ухвалила державну політику щодо зменшення шкоди для профілактики ВІЛ серед СІН, включаючи надання урядової підтримки програмам обміну шприців. 2006 року парламент відмінив кримінальну відповідальність за секс-бізнес, таким чином, усунувши останній серйозний правовий бар’єр до профілактики ВІЛ в цій групі. Втім, в українському законодавстві все ще існують деякі суперечності, які підривають діяльність програм профілактики ВІЛ, зокрема, це обмеження доступу до послуг для неповнолітніх та жертв сексуальної експлуатації через їхню участь в сексбізнесі, або тих, хто потребує послуг із захисту дитинства. Для більшості ПГР вимога щодо отримання згоди законного представника є ще одним серйозним бар’єром у доступі до важливих профілактичних послуг. Обов’язкове тестування на ВІЛ серед дітей у притулках, яке є загальнопоширеною практикою, насправді є порушенням прав людини і є невиправданим за відсутності адекватного супроводу та варіантів довготривалого догляду за дітьми, які живуть на вулиці, вживають наркотики і можуть бути інфіковані ВІЛ. Хоча проституція більше не є кримінальним злочином, секс-бізнес залишається адміністративним порушенням, за яке працівники сексу можуть бути оштрафовані. Відомі нерідкі випадки міліцейського свавілля, включаючи вимагання від РСБ безкоштовного сексу замість оплати цих штрафів. Ці та інші випадки показують, що правозастосування законів, які б захищали, не є адекватним для запобігання широкому поширенню дискримінації та експлуатації ГНР. Значна кількість інших неоднозначних законодавчих норм на національному та обласному рівнях, замість попередження ризикованої поведінки можуть навпаки сприяти їй. Ці норми не тільки погіршують доступ ГНР до профілактичних програм, але й шкодять їх результатам. Яскравим прикладом цього є положення закону, що визначає максимальний обсяг наркотичних речовин, за володіння якими особа підлягає кримінальній відповідальності, що примушує СІН уникати контактів з держав72

ними службами. Замість сприяння програмам обміну голок та пропагування безпечних ін’єкційних практик, міліція переслідує СІН за володіння великою кількістю шприців, чи залякує арештом за відвідання пунктів зменшення шкоди, що цілком вірогідно штовхатиме СІН до спільного користування шприцами та неодноразового використання шприців, які можуть бути зараженими. Відсутність політичної підтримки програм зменшення шкоди та замісної терапії в українській виправній системі не тільки не сприяє профілактиці споживання наркотиків у в’язницях, а скоріше призводить до необмеженої передачі ВІЛ серед ув’язнених, які вживають ін’єкційні наркотики. Так само, небажання керівництва в’язниць визнати існування статевих стосунків між чоловіками та гетеросексуального сексу у в’язницях гальмує розповсюдження презервативів в цих закладах і, таким чином, обмежує ефективність програм зменшення шкоди та профілактики передачі ВІЛ статевим шляхом серед ув’язнених та затриманих осіб. Наявність таких неоднозначних норм, відсутність чітких та сприятливих стратегій профілактики і захисту, агресивні вуличні рейди, а також постійне порушення прав ГНР та ПГР сприяють формуванню недовіри серед представників цих груп до користування послугами профілактики ВІЛ, зокрема тих, які надає держава. Слабка чи дискримінаційна політика часто призводить до того, що ці групи залишаються у «підпіллі», де дуже висока вірогідність практики поведінки, ризикованої з точки зору інфікування ВІЛ Профілактика ВІЛ серед «уразливих груп», як вони визначаються українським законодавством та стратегіями, визнана одним з ключових компонентів урядової Стратегічної концепції протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2011 рр. та Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр. Важливість профілактики ВІЛ серед деяких груп населення, що практикують ризиковану поведінку з точки зору інфікування ВІЛ, добре визначена в цих документах, і відображає деякі ключові міжнародні принципи профілактики ВІЛ, такі, як рівний доступ, якість, захист прав людини, всебічний характер (не тільки надання медичних послуг), проведення роботи серед осіб одного кола та «аутрічроботи», інтерактивні і спрямовані на розвиток потенціалу підходи до просвіти, пропаганди здорового способу життя та самопідтримки. Втім, в Законі України «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення» зазначається тільки підтримка профілактичних заходів серед СІН, і не міститься жодних згадок про обов’язок Уряду здійснювати профілактичні програми для інших ГНР, насамперед, РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, та інших уразливих груп. Національна програма зі СНІД включає заходи для «забезпечення доступу представників уразливих груп до цільових заходів і програм профілактики ВІЛ/СНІД/ІПСШ», але конкретно не визначає, на які групи спрямовано ці програми, хто відповідає за які заходи, та яким чином послуги профілактики, що надаються НУО, будуть підтримуватися чи регулюватися. В документах часто плутають поняття ризикованої поведінки у зв’язку з ВІЛ та уразливістю до ВІЛ. Ці обмеження та невизначеність підкреслюють, що країні бракує всебічної національної політики профілактики ВІЛ, яка б конкретно визначала напрямки підтримки профілактики ВІЛ та комунікації, спрямованої на зміну поведінки, серед усіх груп населення та груп, які практикують поведінку високого ризику. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.1.1

Вжити заходів, щоб в новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД було окремо визначено важливість програм профілактики ВІЛ серед усіх груп, які наражаються на найвищий ризик ВІЛ-інфекції, їхніх сексуальних партнерів та інших груп, уразливих до ВІЛ. 73

Короткострокові: ГР.4.1.2 Розробити національну багатосекторну стратегію профілактики ВІЛ, яка чітко визначатиме пріоритетність підтримки профілактичних програм серед ГНР та сфери звітності за її виконання. Середньострокові: ГР.4.1.3 Переглянути Національний закон про СНІД з метою розширення державних гарантій щодо надання профілактичних послуг всім ГНР, включаючи неповнолітніх. ГР.4.1.4 Провести детальний огляд урядових стратегій, нормативів та практик, які заважають чи гальмують програми профілактики ВІЛ серед ГНР, та систематично переглядати їх, щоб ліквідувати, чи, принаймні, звести до мінімуму їхній негативний вплив. Планування Процес планування програм для ГНР останніми роками істотно покращився, особливо із заснування багатосекторних координаційних механізмів на різних рівнях, хоча і залишається спорадичним та інколи спрямованим на вирішення однієї поточної проблеми. Цей процес уповільнює постійна нестача лідерства та причетності з боку уряду і відсутність чітких норм для урядового-неурядового та громадського-приватного партнерств, а також міжгалузевого співробітництва. Є й значні досягнення, такі як розробка Дорожньої карти із забезпечення універсального доступу, яка сформувала загальне розуміння чітко визначених, необхідних послуг для кожної ГНР, а також підготовка заявки до Глобального фонду на фінансування в рамках раунду 6 у 2006 році, яку численні національні зацікавлені сторони визнають поворотним процесом, який став каталізатором безпрецедентної співпраці та планування з метою розширення профілактичних програм. Втім, плани та цілі, включені до Дорожньої карти із забезпечення універсального доступу, залишились багато в чому суто декларативними, а уряд України не вжив жодних заходів для того, щоб інтегрувати цю Дорожню карту до національних планів і програм. Процес забезпечення фінансування в рамках раунду 6 виявився більш успішним і приніс конкретні результати та плани розширення профілактичних програм для ГНР. Процеси в рамках раунду 6 здійснювалися переважно неурядовими та міжнародними організаціями, в той час як участь уряду до цьому процесі була обмеженою та непослідовною. Помітним виключенням з цього була дедалі міцніша співпраця між Міністерством у справах сім’ї, молоді та спорту та Альянсом у плануванні та координації профілактичних послуг для молодих СІН, яка привела до підписання Меморандуму про взаєморозуміння з питань координації надання послуг та створення спільних засобів моніторингу та оцінки, а також до певної співпраці між Державним департаментом з питань виконання покарань (ДДВП) та неурядовими організаціями у здійсненні профілактичних програм у виправній системі. Однак чинні програми Глобального фонду, як і раніше, не фінансують профілактичних послуг для молодих СІН, що їх підтримує Державна соціальна служба для сім’ї, дітей та молоді, що обмежує масштаби охоплення та співпраці у цій важливій галузі. Оскільки Глобальний фонд ухвалив заявку на фінансування в рамках раунду 6 в 2007 році, відповідальність за оперативне планування більшості профілактичних заходів серед ГНР було покладено, головним чином, на Альянс, який є основним ко-реципієнтом гранту. Хоча Альянс продемонстрував значні успіхи в реалізації гранту Глобального фонду в рамках раунду 1, не можна очікувати від нього прийняття цілковитої відповідальності за впровадження більшості профілактичних програм для ключових ГНР в Україні, включаючи СІН, РСБ, ЧСЧ та ув’язнених. Грант 74

Глобального фонду повинен слугувати «додатком» до існуючих програм та послуг, хоча насправді програма за підтримки гранту замінила собою неіснуючі великі національні програми профілактики. Позитивна профілактика серед людей, що живуть із ВІЛ, є цілковитою відповідальністю Мережі як основного ко-реципієнта гранту в рамках раунду 6. Мережа доволі повільно планувала та впроваджувала програми у цьому напрямку, і проблема тільки ускладнилася через відсутність в регіональних центрах СНІД послуг з позитивної профілактики для людей, що живуть із ВІЛ. Питання загальної відповідальності за здійснення профілактичних заходів серед ПГР залишається невизначеним, хоча Міністерство у справах сім’ї, дітей та спорту (Мінмолодьспорту) у партнерстві з ЮНІСЕФ виступає лідером у цьому напрямку. Що стосується інших програм профілактики, котрі фінансуються донорами, то там лідерство уряду залишається слабким. Аналогічне занепокоєння існує і на субнаціональному рівні. В деяких регіонах місцеві відділення ЦСССДМ, у співпраці з іншими партнерами, забезпечують лідерство в державній координації заходів профілактики серед СІН та інших ПГР. Що стосується профілактичних програм для інших груп найвищого ризику, то тут практичне планування та розробка програм визначається здебільшого місцевими НУО, які є субреципієнтами Альянсу, часто без залучення інших надавачів послуг та обласних органів влади, чи за відсутності керівництва з їхнього боку. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.1.5 Використати Дорожню карту із забезпечення універсального доступу як основу для планування розширення профілактичних послуг для ГНР. ГР.4.1.6 Розробити робочі плани з профілактики ВІЛ для різних груп населення на національному та обласному рівнях як підкомпоненти нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.1.7 Переглянути базовий набір послуг, визначений в Дорожній карті, з тим, щоб врахувати потреби ГНР в різних умовах та підгруп, а також забезпечити їх реалізацію в різних місцевостях і різними постачальниками послуг. ГР.4.1.8 Зарезервувати без проведення тендеру частину фінансування гранту раунду 6 Глобального фонду для підтримки послуг зменшення шкоди, що їх надає Державна соціальна служба для сім’ї, дітей та молоді (з визначенням конкретних критеріїв впровадження). Фінансові ресурси Значні фінансові ресурси, обсяги яких дедалі зростають, спрямовуються на профілактику ВІЛ серед ГНР в Україні, а це означає, що профілактичні програми для цих груп одержують все більше уваги, яка є вкрай необхідною. Останні дані Оцінки національних витрат на протидію СНІД (ОНВС) свідчать про значне підвищення фінансування профілактичних заходів серед ГНР, з 18 мільйонів гривень (3,5 млн. доларів США) у 2005 році до 41 мільйону гривень (8,2 млн. доларів США) у 2006 році. Втім, фінансування всіх профілактичних послуг для ГНР у 2006 році складало лише 46% від усіх витрат на профілактику, що не відповідає домінуючій ролі цих груп в епідемії ВІЛ-інфекції в Україні. Незважаючи на зростання обсягів фінансування з державних та донорських джерел, постійне розширення епідемії в цих групах вказує, що поточних обсягів витрат досі не вистачає для задоволення існуючих потреб та викликає серйозні сумніви щодо того, наскільки ефективно розподіляються та витрачаються ці кошти. 75

Понад 80% фінансування цих профілактичних програм надходить з міжнародних чи іноземних донорських джерел, найбільш визначним з яких є Глобальний фонд. Низькі обсяги та частка урядового фінансування в цій області, яке включає в себе витрати на національному та субнаціональному рівнях, вказує на існування серйозних перешкод до забезпечення урядової підтримки та середньострокової сталості цих програм. Розподіл фінансування на заходи профілактики серед різних груп населення вказує на те, що профілактичні програми, спрямовані виключно на СІН, включаючи зменшення шкоди та замісну терапію, одержували понад 70% всього фінансування програм для ГНР. Цей відсоток відповідає вкрай важливій ролі СІН у розвитку епідемії. Однак загальні обсяги ресурсів на профілактичні програми серед інших груп найвищого ризику, зокрема, ЧСЧ, ув’язнених та ЖСБ, які не вживають ін’єкційні наркотики, та людей, що живуть із ВІЛ,С є недостатніми, а у деяких випадках їх взагалі не виділяють. Головні рекомендації Негайні: Вжити заходів для того, щоб нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД виділяла пропорційне фінансування на профілактичні програми серед ГНР у відповідності до їхньої ролі, як джерела більшості нових випадків ВІЛ-інфекції. Середньострокові: ГР.4.1.10 Збільшити частку державного фінансування профілактичних програм для груп найвищого ризику з тим, щоб сталість цих програм, незалежно від виконавця, до 2013 року забезпечувалась за рахунок державної підтримки. ГР.4.1.9

Цілі Цілі профілактичних програм для груп найвищого ризику багато в чому співпадають з міжнародними прикладами кращої практики, з високими та масштабними цілями універсального доступу, які мають на меті охопити більшість найчисельніших ГНР. Цілі були встановлені у 2006 році в рамках планування розширення масштабів діяльності із забезпечення універсального доступу та відображають широкі консультації з партнерами на національному та субнаціональному рівнях. Національні цілі для ГНР були розроблені у відповідності до достовірних, сучасних та науково обґрунтованих оцінок про розміри цих груп, та не обмежуються офіційними даними про їх чисельність, які є значно нижчими і багато чого не враховували. Зокрема, цілі щодо СІН та РСБ передбачають охоплення 60% оціночної чисельності цих груп до 2010 року. Цілі щодо ЧСЧ та ув’язнених були дещо нижчими – планується охопити 45% та 50%, відповідно. Хоча цілі для ГНР та особливо уразливих дітей та підлітків були встановлені на рівні 60%, розрахунки оціночної чисельності цих груп викликають менше довіри і мають бути переглянуті. Деякі зацікавлені сторони висловили своє занепокоєння тим, що цілі з охоплення ЧСЧ є значно нижчими, ніж для інших ГНР, що є ознакою дискримінації та/або слабшої підтримки розширення профілактичних програм у цій групі. Втім, враховуючі вкрай низький рівень існуючого охоплення ЧСЧ послугами, Група з оцінки вважає, що ціль охоплення на рівні 45% є досить високою і необхідно вжити безпрецедентних зусиль навіть для того, щоб забезпечити такий рівень. Слід звернути особливу увагу на розвиток потенціалу організацій для досягнення існуючих цілей, особливо щодо ЧСЧ, а не на пропагування підвищення цілей, які навряд чи будуть досягнуті. Натомість ціль охоплення ув’язнених вважається занизькою, оскільки вони не є прихованою групою. Тому немає причин для того, щоб не підвищити рівень їхнього охоплення програмами хоча б до 80% у дуже короткий проміжок часу. 76

Чинні цілі також ґрунтуються на чіткому визначенні охоплення, яке передбачає охоплення окремих клієнтів, а не кількість візитів клієнтів для отримання послуг (такі візити можуть бути неодноразовими). Цілі також співвідносяться з наданням мінімального набору послуг, що включає в себе інформацію, презервативи та/або шприци (за необхідності), доступ до ДКТ та направлення до інших медичних та соціальних послуг. Втім, чинні цілі також мають п’ять серйозних недоліків: I. Вони не досить чітко визначають частоту надання послуг клієнтам, яких будуть вважати охопленими. Хоча припускається, що вказані цілі стосуються числа та відсотку клієнтів, які одержать доступ до таких послуг щонайменше один раз впродовж, як мінімум, 12 місяців, така частота охоплення є значною мірою неадекватною для всіх ГНР. За відсутності чіткого консенсусу серед міжнародних експертів щодо оптимальної частоти та інтенсивності охоплення, Україна повинна прийняти чітке національне визначення охоплення для різних ГНР з частотою контактів для усіх груп не рідше одного разу на квартал. II. Кількість профілактичних товарів (презервативів, шприців тощо), що надаються окремому клієнту під час кожного візиту, часто не відповідає його/її потребам, особливо якщо клієнт користується такими послугами нерегулярно чи нечасто. III. Цілі ніколи ефективно не розраховувались на регіональному рівні, тому регіональні чи обласні органи влади не можуть спланувати, яку кількість клієнтів, чи який відсоток від національних показників вони повинні охопити у конкретний проміжок часу. IV. Хоча всі цілі були ухвалені Національною координаційною радою у квітні 2007 року, після того вони не були відображені в Національній програмі протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр., чи у новій Загальнодержавній програмі протидії ВІЛ/СНІД, яка наразі розробляється. V. Цілі не визначають показників для перенаправлень чи доступу до послуг профілактики ВІЛ, догляду та підтримки для людей, які практикують ризиковану поведінку у зв’язку з ВІЛ. Головні рекомендації Негайні: Уточнити частоту охоплення окремо для кожної ГНР, з деталізацією за віком і статтю. Короткострокові: ГР.4.1.12 Підвищити цільові показники для ув’язнених щонайменше до 80% охоплення до кінця 2010 року. Середньострокові: ГР.4.1.13 Вжити заходів для того, щоб досягнення цілей щодо профілактики не обмежувалося фінансовими зобов’язаннями з боку зовнішніх донорів (Глобальний фонд / АМР США, та ін.). ГР.4.1.14 Передбачити включення до цілей послуг, що надаються як урядовими так і неурядовими організаціями. ГР.4.1.15 Щороку коригувати національні цілі з тим, щоб вони відображали можливу появу поведінки високого ризику серед різних груп населення, зміни у визначенні охоплення та в чисельності існуючих груп (перегляд знаменника і відтак – відсотку охоплення), а також реальний прогрес на шляху до досягнення цілей усіма партнерами24. ГР.4.1.11

Усі визнають, що будь-який подібний перегляд матиме суттєві наслідки для цілей, уже узгоджених в грантових угодах з Глобальним фондом. Якщо Глобальний фонд не погоджуватиметься на перегляд цілей охоплення, навіть якщо вони ґрунтуватимуться на оновлених даних, то цілі Глобального фонду, швидше за все, залишаться фіксованими, навіть якщо це не відповідатиме оновленим національним цільовим показникам. 77

Охоплення В останні роки охоплення СІН, ЖСБ та ЧСЧ профілактичними програмами покращилося, але все ще залишається недостатнім, особливо щодо підлітків, які практикують ризиковану поведінку. Охоплення потребує швидкого і значного розширення щоб мати суттєвий вплив на поширення ВІЛ серед цих груп. Найпомітніших успіхів було досягнуто в охопленні СІН профілактичними програмами, масштаби яких було розширено, і які зараз діють в усіх регіонах України; вони визнані одними з найбільших профілактичних програм серед СІН у Східній Європі. Програма зменшення шкоди, координацію і моніторинг якої здійснює Альянс, та яка здебільшого підтримується за рахунок грантів Глобального фонду і додаткового фінансування від АМР США, в цілому охопила понад 140 000 СІН, починаючи з 2004 року – це одне з найбільш істотних досягнень національних заходів з протидії ВІЛ в Україні. Альянс також підтримує систему забезпечення відображення в охопленні кількості окремих клієнтів-СІН, і це є більш точним стандартом для моніторингу охоплення програм, ніж підрахунок кількості візитів клієнтів. Втім, охоплення СІН в рамках програми, яку підтримує Альянс, поза межами великих обласних центрів є дуже обмеженим і не спрямовується на забезпечення охоплення підлітків-СІН. Крім того, відзначається швидкий прогрес у наданні «послуг для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків» для охоплення молодих СІН, що їх підтримує Державна соціальна служба для сім’ї, дітей та молоді, за повідомленнями якої у 2007 році профілактичним послугами було охоплено 40 000 СІН. Внаслідок відсутності інтегрованої системи моніторингу, не можна виключити подвійного підрахунку клієнтів у державних та неурядових програмах. Так чи інакше, кумулятивна кількість клієнтів, охоплених обома цими програми показує, що охоплення може перевищувати 180 000 СІН, чи 55% низької оціночної чисельності цієї групи – указуючи на значний прогрес, якого було досягнуто всього за чотири роки. Втім, охоплення РСБ профілактичними програмами залишається далеким від задоволення існуючих потреб. Програми профілактики існують в усіх регіонах України, за виключенням Луганської, Волинської, Тернопільської та Житомирської областей, але сконцентровані у великих обласних містах і майже повністю зосереджуються на жінках секс-бізнесу. Останні дані вказують на те, що тільки 41% РСБ мали доступ до профілактичних послуг, що їх надавали неурядові організації в останній місяць, та 32% ніколи не зверталися за такими послугами. Кумулятивний рівень охоплення діючою програмою Глобального фонду є абсолютно недостатнім для того, щоб зупинити чи навіть уповільнити передачу ВІЛ від ЖСБ до їхніх клієнтів. Програми профілактики серед ЖСБ, що підтримуються іншими партнерами, забезпечують ще менше охоплення. Дуже малий рівень охоплення дітей і молоді, які є жертвами сексуальної експлуатації, а також робітниць секс-бізнесу, які працюють в барах, саунах та готелях. Вкрай низьким є охоплення РСБ, які мігрують на роботу за кордон чи в морські курортні міста, а також чоловіків секс-бізнесу. Доступ до послуг для експресдіагностики та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, залишається неадекватним для РСБ та їхніх клієнтів. Загальна кількість ув’язнених, охоплених профілактичними програмами, становить 45 000 осіб, чи 34% від сьогоднішнього числа 130 000 ув’язнених. Зважаючи на легкий доступ до всіх ув’язнених в Україні та їх перебування у середовищі, що становить значний ризик інфікування на ВІЛ, такий рівень охоплення є неприпустимо низьким. Низький рівень охоплення ув’язнених вказує на системне небажання керівництва в’язниць здійснювати всебічні та вкрай необхідні профілактичні програми, такі як зменшення шкоди, а також на недостатні обсяги підтримки Урядом та донорами заходів з розширення профілактичного охоплення у пенітенціарній системі. 78

Єдина стала профілактична програма для ЧСЧ також виконується за підтримки Глобального Фонду, в рамках якої було повідомлено про накопичувальне охоплення на рівні лише 10000 клієнтів, а профілактичні проекти здійснюються лише в 9 містах. Це дорівнює охопленню на рівні менше 6% від чисельності групи, низька оціночна чисельність складає 177 000 ЧСЧ. Такі обсяги та показники охоплення ЧСЧ є надто низькими для того, щоб спричинити будь-який вплив на епідемію в цій групі, внаслідок чого можна зробити висновок про майже повний провал у спробах розширити профілактичні послуги для ЧСЧ в Україні. Охоплення програмами профілактики підлітків та молодих людей, які споживають ін’єкційні наркотики, або молодих ЧСЧ, а також тих, хто живе чи працює на вулиці або перебуває у в’язниці, залишається надзвичайно низьким, або таких даних не існує25. Чинні програми роблять дуже мало для того, щоб захистити підлітків і молодь, які внаслідок свого віку, біологічної та соціальної уразливості та більш високих рівнів ризикованої поведінки, аніж у старших вікових групах, потребують спеціальної уваги. Жодна профілактична програма сьогодні не зосереджується на профілактиці серед споживачів наркотиків, які ще не почали вживати ін’єкційні наркотики, хоча дані вказують, що друзі підлітків-СІН, які вживають неін’єкційні наркотики, а також їхні статеві партнери мають високий ризик розпочати ін’єкційне вживання наркотиків. Дуже мало інтервенцій (якщо взагалі такі існують) спрямовані на статевих партнерів СІН, що являє собою найбільший недолік з точки зору якості та дієвості чинних профілактичних програм для СІН, зважаючи на існування фактів ризикованої статевої поведінки та високі показники ІПСШ серед СІН. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.1.16 Впровадити визначення активного (фактичного) охоплення, за яким має враховуватись лише число клієнтів, які мали доступ до послуг, щонайменше один раз впродовж певного періоду часу, визначеного для кожної ГНР; визначення повинні ґрунтуватися на міжнародних доведених фактах ефективної мінімальної частоти охоплення окремих груп та відображати консенсус національних партнерів (наприклад, СІН та ПГР – мінімум раз на квартал; робітники секс-бізнесу, ЧСЧ та ув’язнені – мінімум раз на шість місяців; інші групи – мінімум раз на рік). Середньострокові: ГР.4.1.17 Розширити охоплення всіх програм, спрямованих на дорослих СІН і підлітків-СІН, РСБ та ЧСЧ в невеликих містах та селах, де є дані про ризиковану поведінку, із використанням мобільних «аутріч-засобів», та, де це доречно, заходів за методом «рівний-рівному» (ЗРР). ГР.4.1.18 Змінити визначення охоплення для звітування перед донорами (Глобальним фондом) з накопичувальної кількості до кількості за рік (12 місяців). Якість послуг Якість деяких профілактичних послуг є адекватною та відповідає міжнародним стандартам, але більшість послуг досі потребують негайного вдосконалення для підвищення їх якості та ефективності. Базовий набір послуг зменшення шкоди та профілактики ВІЛ серед СІН є всебічним та актуальним для задоволення складних потреб цієї 25

Дані, що підтверджують ці висновки, вперше з’явилися наприкінці 2007 року в результаті проведення вторинного аналізу даних щодо ПГР в рамках моніторингу поведінки ГНР завдяки включенню у дослідження великої вибірки підлітків, а також за результатами базисного поведінкового дослідження підлітків вулиці, проведеного ЮНІСЕФ та Українським інститутом соціальних досліджень. 79

групи.26 Якість програм зменшення шкоди є в цілому узгодженою на різних ділянках та в різних регіонах, де її здійснює Альянс та його реципієнти. Програми, які підтримує Альянс, не приділяють достатньої уваги комунікаціям з метою зміни поведінки (КЗП) для формування більш безпечної сексуальної поведінки та сприяння постійному використанню презервативів серед СІН та їхніх статевих партнерів, а також щодо специфічних потреб жінок-СІН, ЖСБ, які вживають ін’єкційні наркотики (наприклад, направлення до послуг ППМД), та підлітків-СІН. Альянс запроваджує внутрішні системи моніторингу якості послуг в рамках програми профілактики. Ці системи необхідно прискорити та послідовно запровадити у проектах всіх субреципієнтів, і, в залежності від отриманих результатів, ці системи можуть бути поширені серед інших партнерів, поза межами програми Глобального фонду. Якість програм для ЖСБ є менш сталою; є серйозні недоліки в організації програм та в їхній інтенсивності. Базовий набір для профілактики ВІЛ серед РСБ в цілому відповідає потребам цієї групи27. Втім, на рівні надання послуг не існує стандартизованого набору послуг, які б були доступними для всіх РСБ28. Наприклад, проекти з профілактики, що підтримуються Глобальним Фондом та здійснюються різними субреципієнтами, надають різні компоненти з цього набору. Цінний досвід субреципієнтів та активних програм, що працюють з робітниками секс-бізнесу і добре розуміють потреби представників цієї групи у своєму місті/регіоні, демонструє, що Альянс рідко намагається використовувати цей досвід для покращення загальної програми та поширення цього досвіду серед інших субреципієнтів29. НУО, що реалізують ці проекти, мають обмежені можливості для обміну засвоєними уроками з іншими постачальниками послуг, оскільки немає мереж, які б сприяли горизонтальній співпраці. Існує декілька прикладів проектів, які не відповідають стандартам чи не забезпечують належної якості, а також неадекватних механізмів для моніторингу якості послуг. Багато програм для РСБ було створено на додаток до існуючих проектів зменшення шкоди, що сприяло приділенню надмірної уваги робітникам секс-бізнесу, які водночас є споживачами ін’єкційних наркотиків, часто за рахунок інших ЖСБ, які мають відмінні потреби. Число презервативів, що їх роздають жінкам ЖСБ, та частота надання послуг є абсолютно недостатніми для задоволення профілактичних потреб більшості ЖСБ. Альянс повідомляє про створення системи моніторингу якості послуг на рівні окремих проектів, однак немає жодних свідчень, які б вказували, що це призвело до збільшення кількості клієнтів, активнішого використання послуг чи сталішої якості послуг для РСБ в різних проектах. 26

Набір послуг для СІН включає обмін голок, надання стерильних шприців та засобів дезінфекції, просвітницькі та «аутріч-програми» на базі громад і за методом «рівний рівному», інформування та просвіту, доступ до ДКТ (зростає число виданих скерувань після проведення експрес-тестування в пунктах на місцях), направлення в медичні заклади, та інші служби, інформацію з профілактики ВІЛ (брошури) та предмети для профілактики статевого передання (лубриканти та чоловічі презервативи). 27 Набір послуг для робітників секс-бізнесу включає просвітні та «аутріч-програми» на базі громад і за методом «рівний рівному», інформування та просвіту, доступ до ДКТ (зростає число виданих скерувань після проведення експрес-тестування в пунктах на місцях), направлення до медичних закладів, та інші послуги, інформацію з профілактики ВІЛ (брошури) та товари для профілактики статевогопередання (лубриканти та чоловічі презервативи), а також доступ до шприців, якщо існує така потреба. 28 Міжнародні приклади найкращої практики рекомендують наступні основні медичні заходи для ЖСБ: комунікації з метою зміни поведінки, розповсюдження презервативів, ДКТ, діагностику та лікування ІПСШ, зменшення шкоди для тих, хто вживає ін’єкційні наркотики. Крім того, для забезпечення цілісного підходу рекомендується здійснювати заходи з репродуктивного здоров’я та попередження насильства, а також стратегії зниження уразливості. 29 ЮНЕЙДС навіть включив один з проектів у Полтаві до прикладів «найкращої практики» за напрямком «Профілактика ВІЛ та ІПСШ серед робітників секс-бізнесу у Східній Європі та Центральній Азії. (ЮНЕЙДС, збірка «Найкраща практика») “UNAIDS/06.10E”. http://data.unaids.org/pub/Report/2006/jc1212hivpreveasterneurcentrasia_en.pdf 80

Більшості профілактичних проектів для ЖСБ бракує більш ефективних та сталих втручань, таких як просвіта «рівний-рівному», якісні КЗП, зниження насильства та підвищення причетності РСБ. Програмам слід активніше зосереджуватися на пропагуванні постійного користування презервативами з регулярними та випадковими сексуальними партнерами, так і з комерційними клієнтами. Робота зі статевими партнерами та комерційними клієнтами ЖСБ розпочалася лише недавно та проводиться обмежено, тільки на обраних ділянках і у дуже незначних обсягах. Проекти також не відповідають на особливі потреби неповнолітніх, що зазнають сексуальної експлуатації, в сфері профілактики ВІЛ та захисту дитинства. Послуги профілактики ВІЛ для чоловіків секс-бізнесу, а також для трансгендерних осіб та транссексуалів, які є робітниками секс-бізнесу, практично не надаються. Жіночі презервативи наразі не надаються жінкам секс-бізнесу, хоча їх використання було заплановано в рамках програми за Раундом 6. Конче необхідним є цільовий соціальний маркетинг жіночих презервативів серед РСБ, аби подолати бар’єри до їх прийняття та використання. Заходи профілактики ВІЛ серед РСБ слід розширювати як з точки зору охоплення і якості, так і з точки зору надання всебічних послуг, включаючи послуги поза межами медичного сектора (правові, соціальні послуги, професійне навчання та розвиток навичок) як для жінок, так і для чоловіків, які є робітниками секс-бізнесу. Якість презервативів У 2007 році Альянс одержав велику кількість презервативів виробництва США, які були надані на благодійній основі АМР США, та розпочав розповсюджувати їх серед своїх субреципієнтів. За повідомленнями кількох клієнтів, ці презервативи були низької якості та мали неприємний запах. У відповідь на такі претензії Альянс провів лабораторні аналізи, які показали, що презервативи відповідають всім вимогам якості та безпеки. Однак, незадоволення клієнтів цими презервативами призвело до різкого падіння попиту на них, зокрема серед РСБ. Цей випадок є важливим уроком щодо необхідності попереднього планування та послідовності в наданні профілактичних послуг та товарів. Аналогічні претензії були висловлені під час спроб запровадження жіночих презервативів в рамках програми раунду 6 Глобального фонду. Коли клієнти вже звикли до певних стандартів профілактичних засобів, поява нових товарів, особливо незнайомих і таких, чия якість, на їхню думку, є нижчою, може дестабілізувати ситуацію. Для забезпечення постійного зростання обсягів та частоти охоплення клієнтів такі програмні зміни слід ретельно планувати шляхом консультацій та тестування цих змін на фокус-групах за участю клієнтів програми. Якість профілактичних послуг для ЧСЧ дещо покращилась, але залишається недостатньою і не може спричинити значного впливу на ситуацію та забезпечити середньострокові зміни поведінки у цій групі. Мінімальний набір послуг, окреслений у Дорожній карті та у наборі послуг, які надаються за підтримки Глобального Фонду, передбачає комплексне надання послуг. На практиці ж більшість профілактичних послуг для ЧСЧ обмежуються «аутріч» та медичною просвітою, пропагандою презервативів та розповсюдженням матеріалів ІОК.30 В першу чергу послуги спрямо30 Набір послуг для ЧСЧ включає просвітні та «аутріч-програми» на базі громад і за методом «рівнийрівному», інформування та просвіту, доступ до ДКТ (зростає число виданих направлень після проведення експрес-тестування в пунктах на місцях), направлення до інших медичних та соціальних закладів, інформацію з профілактики ВІЛ (брошури) та товари для профілактики статевої передачі (лубриканти та чоловічі презервативи), а також доступ до шприців, якщо існує така потреба. 81

вані на ЧСЧ, які ідентифікують себе як «геї», і здійснюється дуже мало заходів, спрямованих на ЧСЧ, які не вважають себе такими, але час від часу можуть вступати в статеві стосунки, пов’язані з високим ризиком, а також на молодих чоловіків і хлопчиків, які живуть чи працюють на вулиці. Надання послуг для ЧСЧ повинно включати в себе регулярні послуги ДКТ, послуги у зв’язку з ІПСШ, індивідуальні та групові інтервенції, які зараз не пропонуються в рамках стандартного пакету послуг у всіх місцях впровадження програм. Активніше використання інноваційних заходів, таких як просвіта за методом «рівний-рівному» та використання Інтернету, можуть виявитися більш відповідними та ефективними, ніж звичайна «аутріч-робота» в громаді з цією прихованою групою. Результати досліджень також свідчать, що лесбіянки також практикують ризиковану поведінку, таку як незахищений секс з чоловіками та споживання ін’єкційних наркотиків, але цій поведінці не приділяють уваги в рамках поточних програм. Щодо ув’язнених, то ДДВП досяг певного прогресу у визнанні потреби у програмах профілактики ВІЛ та у наданні підтримки для впровадження просвіти з питань ВІЛ у виправній системі. ДДВП одержав значну підтримку з боку міжнародних партнерів для розробки та здійснення заходів. Втім, якість профілактичних програм є низькою, а реалізація цих заходів залишається непослідовною – їх важко підтримувати через те, що лише лічені втручання були інституціоналізовані. Базовий набір профілактичних послуг є дуже обмеженим,31 і вони часто надаються на розсуд керівництва в’язниць та є обмеженими внаслідок нестачі ресурсів. Наприклад, презервативи для сексу між чоловіками надаються рідко та нерегулярно, з неналежними лубрикантами, чи взагалі без них. Деякі послуги медичної просвіти, наприклад, лекції чи передача інформації про ВІЛ через в’язничні гучномовці не є належними засобами для розповсюдження інформації та є неефективною заміною консультуванню з питань ВІЛ віч-на-віч або просвіті за методом «рівний-рівному». Низька та непослідовна якість профілактичних програм у виправній системі серйозно шкодить їхній ефективності. Незважаючи на зростання обсягів профілактичних послуг, що їх надає персонал закладів, не існує ефективної системи для моніторингу якості цих послуг. Немає безпечних та надійних засобів, за допомогою яких ув’язнені могли б поділитися своїми скаргами на низькоякісні чи непослідовні послуги. Якщо інші урядові установи ще не визнають РСБ чи ЧСЧ, як групи, за які вони мають відповідати, то ДДВП несе пряму та виключну відповідальність за здоров’я ув’язнених та за якість профілактичних програм у виправній системі. Небажання ДДВП підтримувати впровадження програм зменшення шкоди, включаючи замісну терапію, незважаючи на запропоновану міжнародну допомогу для підтримки таких втручань, не відповідає потребам у профілактиці ВІЛ у в’язницях чи слідчих ізоляторах. Навіть ДКТ, яке є одним з небагатьох заходів, який отримує активну підтримку керівництва виправних закладів, не є доступним для ув’язнених на постійній та регулярній основі. Нестача власних ресурсів на закупівлю тест-систем на ВІЛ робить більшість виправних закладів залежними від обласних управлінь охорони здоров’я, які також неповністю забезпечені цими засобами. Для невеликого відсотку ув’язнених, охоплених профілактичними програмами, обсяги та якість цих програм є неадекватними і не можуть суттєво вплинути на передачу ВІЛ серед ув’язнених, а в слідчих ізоляторах профілактичних програм взагалі не існує. Профілактика ВІЛ досі не інтегрована у служби пробації для умовно звільнених, а також в програми підтримки ув’язнених, що звільняються чи звільнилися з місць позбавлення волі. Дуже важливо, щоб послуги профілактики ВІЛ та підтримки надавалися під час утриман31

Набір послуг для ув’язнених включає інформацію та просвіту, доступ до ДКТ, інформацію з профілактики ВІЛ (брошури), дезінфектанти та товари для профілактики статевої передачі (чоловічі презервативи). 82

ня під вартою і після звільнення, і щоб колишні в’язні мали доступ до інформації, профілактичних засобів і підтримки. Серед усього спектру профілактичних програм для ГНР особливу увагу слід приділити забезпеченню безперебійних поставок засобів профілактики. Наприкінці 2007 та на початку 2008 року виникли певні проблеми у зв’язку з неадекватними та непослідовними поставками засобів профілактики. Зокрема, кілька проектів із профілактики серед ЧСЧ на тривалий час залишилися без лубрикантів. Такі недоліки у сфері УЗП можуть примусити клієнтів відмовитися від регулярного користування профілактичними послугами, що тільки сприятиме ризикованій поведінці. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.1.19 Переглянути визначення мінімального пакету профілактичних послуг для РСБ, ЧСЧ та ув’язнених з метою усунення існуючих недоліків. ГР.4.1.20 Використати недоліки, виявлені у ході цієї оцінки, як основу для покращення якості профілактичних програм, що їх підтримує Альянс, в рамках реалізації Фази 2 гранту 6 раунду Глобального фонду. Середньострокові: ГР.4.1.21 Забезпечити послідовне надання мінімального пакету послуг у всіх місцях впровадження проектів, включаючи урядових та неурядових постачальників послуг, а також релігійні організації. ГР.4.1.22 Вжити заходів для того, щоб кожний контакт із клієнтом включав поточну та періодичну оцінку ризику та КЗП із підсиленим консультуванням щодо зменшення ризику та активним направленням найбільш уразливих клієнтів та/або клієнтів з поведінкою високого ризику на одержання інших послуг, ґрунтуючись на принципах підходу ведення клієнтів. ГР.4.1.23 Розробити спеціальні стратегії для формування безпечної сексуальної поведінки серед СІН та програми, спрямовані на статевих партнерів СІН та тих, хто ще не розпочали ін’єкційне вживання. ГР.4.1.24 Здійснювати соціальний маркетинг жіночих та чоловічих презервативів поза межами заходів, що їх фінансує Глобальний Фонд. ГР.4.1.25 Розробити стандарти якості усіх профілактичних програм для ГНР та проводити моніторинг їх виконання. ГР.4.1.26 Створити та інтегрувати системи регулярного зворотного зв’язку від клієнтів у моніторинг послуг для того, щоб краще розуміти потреби, преференції та поведінку клієнтів, спрямовану на пошук допомоги. ГР.4.1.27 Розробити цільові програми для підлітків, які практикують поведінку високого ризику у зв’язку з ВІЛ. Результати / Вплив Дані з останнього звіту України про виконання положень ССГАООН вказують, що профілактичні програми серед груп найвищого ризику досягли прогресу у покращенні рівнів знань про ВІЛ та формуванні безпечної поведінки, але не мали суттєвого впливу на зниження кількості нових випадків ВІЛ-інфікування чи на зупинення та/або зменшення поширеності ВІЛ32. Серед СІН, у 2007 році 47% вірно зазначили способи попередження передачі ВІЛ статевим шляхом та відкидали основні невірні уявлення про передачу ВІЛ. Більшість СІН (>75%) знають про те, як ВІЛ передається, включаючи 95% тих, хто знає, що ВІЛ передається через спільне використання шприців та голок. Проте, відсоток є нижчим серед підлітків-СІН у віці від 13 до 19 32

Дані, які цитуються в цьому розділі, одержані, якщо не зазначене інше, з наступного документу: Україна: Національний звіт про моніторинг ходу виконання положень Декларації по відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД ССГАООН, 2008. 83

років – лише 42% з них змогли правильно визначити шляхи передачі ВІЛ. 84% СІН повідомили про використання стерильного ін’єкційного інструментарію під час останньої ін’єкції наркотику, але це ще не означає послідовного застосування практики безпечних ін’єкцій. Хоча 79% підлітків-СІН повідомили про використання стерильного ін’єкційного інструментарію під час останньої ін’єкції, та коли їх запитали про ін’єкційну поведінку протягом останнього місяця, 30% визнали факт використання спільних шприців, 58% – робили ін’єкції наповненими заздалегідь шприцами, а 65% – набирали наркотики зі спільного контейнера. Використання шприців, наповнених заздалегідь, викликає особливе занепокоєння. Чинні програми, схоже, не мають великого впливу на профілактику передачі ВІЛ через заздалегідь заправлені шприці, оскільки 60% СІН повідомили, що користуються шприцами, вже заправленими готовим наркотиком. Серед підлітків-СІН лише 27% повідомили, що завжди використовують презерватив із постійним партнером, 35% – із комерційними клієнтами і 36% – із випадковими сексуальними партнерами. Попередні дані свідчать, що в деяких регіонах епідемія серед СІН досягла піку; але немає підтверджень, чи ці зміни відбулися завдяки профілактичним програмам, чи вони пов’язані з іншими змінами в природному прогресуванні ВІЛ-інфекції в цій групі, змінами у методології вибірки наявності тест-систем для ВІЛ, чи з іншими факторами. Незначне зниження кількості нових зареєстрованих випадків ВІЛ в 2007 році не є надійним доказом того, що епідемія ВІЛ серед СІН досягла свого піку. Нестримне зростання числа нових зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції серед СІН демонструє, що чинні програми не є достатніми для зупинення епідемії серед цієї групи населення. Згідно з останніми даними, знання ЖСБ про ВІЛ покращуються, але є досі неадекватними. У 2007 році 47% ЖСБ вірно зазначили способи попередження статевої передачі ВІЛ та відкидали основні хибні твердження про передачу. Хоча 86% ЖСБ повідомили про користування презервативами з останнім статевим партером, лише 66% РСБ вказали на постійне користування презервативами при вагінальному сексі з усіма комерційними клієнтами, та лише 28% користуються презервативами під час анального сексу з усіма клієнтами.33 Анальний секс з клієнтами є особливо поширеним серед підлітків-ЖСБ (62%). Особливе занепокоєння викликає те, що 39% ЖСБ повідомили, що не користуються презервативами з постійними клієнтами, яким вони «довіряють», а 27% сказали, що готові не користуватися презервативами за додаткову платню. Незважаючи на існування профілактичних програм, ці дані вказують на те, що небезпечні сексуальні практики все ще поширені серед більшості ЖСБ в Україні. Ці фактори ризику посилює незмінно високий рівень розповсюдженості ВІЛ серед ЖСБ, який коливалася від 10% до 31% у 2004, від 8% до 32% у 2005 та від 4% до 31% у 2006 році. Ці дані вказують, що чинні програми профілактики ВІЛ мають позитивні наслідки щодо підвищення рівня знань та формування безпечної поведінки, але не мають значного впливу на контроль над епідемією серед ЖСБ. Не існує поведінкових чи біологічних даних про клієнтів ЖСБ, тому немає надійних даних про обсяги передачі ВІЛ від клієнтів жінкам сексбізнесу, чи навпаки. 47% ЧСЧ вірно назвали шляхи передачі ВІЛ та не розділяли основних хибних уявлень про ВІЛ у 2007 році, включаючи 93% ЧСЧ, які знали, що користування презервативами під час кожного статевого контакту є засобом зниження ризику інфікування ВІЛ. Серед підлітків-ЧСЧ у віці від 15 до 19 років лише 40% правильно визначили шляхи передачі ВІЛ. Більше занепокоєння викликає те, що в 2007 році лише 39% чоловіків повідомили про використання презерватива під час останнього анального сексу с партнером-чоловіком, і ще менший відсоток респондентів повідомили про постійне користування презервативами з усіма випадковими ста33

Балакірєва, О.Н., та ін., «Моніторинг поведінки робітників комерційного сексу», Київ, 2007. 84

тевими партнерами. У 2007 році серед ЧСЧ було офіційно зареєстровано 48 нових випадків ВІЛ-інфекції, що складає більше третини всіх випадків, офіційно зареєстрованих в цій групі з 1987 року.34 Втім, дані дозорного епіднагляду, проведеного у 2007 році, вказують на існування великої епідемії серед ЧСЧ в Україні, де поширеність ВІЛ коливається від 4,4% в столичному місті Києві до 23,2% в Одесі. Низький рівень охоплення та неефективна реалізація профілактичних програм для ЧСЧ не сприяють уповільненню поширення ВІЛ в цій групі. Одночасне практикування кількох видів ризикованої поведінки можна спостерігати серед СІН, ЖКС та ЧСЧ. Дані серед ПГР показують, що 19% підлітків-ЖСБ віком від 13 до 19 говорять про вживання ними ін’єкційних наркотиків, 45% з них роблять це кожного дня; 1,4% підлітків-ЧСЧ у віці від 15 до 19 років засвідчили, що вони споживають ін’єкційні наркотики, та 24% дівчат-СІН сказали, що вони отримали винагороду за надання сексуальних послуг (у порівнянні з 3% хлопців-СІН). Рівень знань серед ув’язнених є відносно низьким, але його можна порівняти з іншими ГНР. У 2007 році 80% ув’язнених вірно зазначили, що користування презервативами є способом знизити ризик зараження ВІЛ, та 82% були обізнаними щодо ризику спільного користування шприцами й назвали це одним зі шляхів передачі ВІЛ. Втім, серед ув’язнених, які вживали ін’єкційні наркотики за останні 12 місяців, майже половина (46%) повідомили, що користувались спільним шприцом чи голкою. Переважна більшість ув’язнених (88%) повідомили про те, що мали статеві контакти з іншими ув’язненими за останні шість місяців, при цьому 87% ув’язнених вказали, що ніколи не одержували презервативів від будь-якої профілактичної програми. Дані постійного когортного дослідження, що проходить в кількох в’язницях, не виявили великої кількості випадків передачі ВІЛ між ув’язненими всередині виправної системи, а число нових випадків ВІЛ серед ув’язнених, які реєструються щорічно, з 2005 року знизилось. Тим не менше, через серйозні недоліки, чинні профілактичні програми практично не попереджають поширення ВІЛ серед ув’язнених. Крім того, існує мало даних, які б підтверджували, що ці профілактичні програми покращили рівень знань чи сприяли безпечній поведінці серед клієнтів на рівні конкретних проектів. Через недоліки чи відсутність моніторингу програмних результатів та впливу на рівні місць впровадження проектів неможливо встановити взаємозв'язок між змінами у рівні знань, переходом до безпечної поведінки чи рівнем поширеності ВІЛ на національному рівні та конкретними профілактичними програмами. Такі дані є надзвичайно важливими для демонстрації економічної ефективності окремих втручань. Головні рекомендації Середньострокові: Підсилити спрямованість програм на зміну поведінки серед ГНР, виходячи із національної стратегії із комунікації, спрямованої на зміну поведінки. ГР.4.1.29 Впровадити поточний довгостроковий моніторинг результатів / впливу на рівні проектів з використанням стандартизованих інструментів, які можна легко триангулювати з даними ЕДП національних досліджень. ГР.4.1.30 Вжити заходів для того, щоб всі постачальники послуг, що працюють з ГНР (включаючи ПГР) збирали узгоджений мінімальний набір даних (вік, стать, відмінності, ризикована поведінка, нові/повторні клієнти, діагноз, надані послуги/товари, направлення до інших послуг). ГР.4.1.28

Міністерство охорони здоров’я України та ін., «ВІЛ-інфекція в Україні. Інформаційний бюлетень №28», Київ, 2008. 85

Сталість Хоча фінансування деяких профілактичних послуг для ГНР зростає, ресурси є достатніми тільки для забезпечення короткострокової сталості цих програм. Планується, що програма, яку підтримує Глобальний фонд в рамках гранту за Раундом 6, буде діяти до середини 2012 року; вона містить мінімальні ресурси для розширення та забезпечення надання існуючих пакетів профілактичних послуг для СІН, РСБ, ЧСЧ та ув’язненим на рівнях, визначених в грантовій програмі. Програми профілактики серед ГНР є найбільш важливим внеском у національні заходи профілактики, однак вони підтримуються, в першу чергу, за рахунок зовнішніх донорів. В країні немає планів забезпечення сталості цих програм після завершення підтримки з боку Глобального фонду та інших донорів. Навіть ресурси грантів Глобального фонду є недостатніми для надання високоякісних профілактичних послуг для всіх, хто їх потребує, а також для розширення послуг для клієнтів і областей, котрі все ще не є належно охопленими. Деякі регіональні та місцеві неурядові організації мають потенціал для розширення своїх програм. Однак, оскільки більша частина їхнього фінансування обмежується підтримкою з боку Альянсу, ці організації не мають великого вибору для розширення послуг за межі вимог програм в рамках грантів Глобального фонду. Незважаючи на величезну важливість таких профілактичних програм, Уряд продемонстрував дуже обмежену підтримку та причетність до профілактичних програм серед цих груп населення. Уряд не надавав коштів для підтримки профілактичних послуг, що наразі забезпечуються неурядовими організаціями. Ці програми необхідно розширювати та підтримувати не тільки за рахунок внесків зовнішніх донорів. В той час, як державна підтримка «послуг для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків» збільшується, більша частина коштів для цих послуг забезпечується місцевими органами влади для підтримки місцевих державних ініціатив. Сьогодні немає жодних ознак того, що базові послуги профілактики, які надаються за підтримки грантів Глобального фонду, будуть покращені та підтримані за рахунок збільшення допомоги з боку українського уряду. Ще однією загрозою для сталості цих програми є практика Альянсу та інших донорів надавати своїм субреципієнтам можливість використовувати значну частку загального фінансування на покриття зарплатні та операційних витрат. Постійне зростання цих витрат піддає ризику забезпечення сталості цих послуг, тому що собівартість окремої послуги та адміністративні витрати зростають вище того рівня, який зможуть підтримувати бюджетні кошти. Відповідальність за це явище лежить саме на уряді. Державні спеціалісти не досліджували механізмів соціального замовлення неурядовим організаціям щодо виконання профілактичних програм за рахунок державних ресурсів; більше того, уряд не висловив своєї готовності підтримувати більшість профілактичних програм, які наразі підтримують зовнішні донори. Головні рекомендації Короткострокові: Систематично оцінювати потреби у розбудові потенціалу для профілактики серед груп найвищого ризику на всіх рівнях та у різних секторах. ГР.4.1.32 Переглянути ставки та ліміти зарплат й інших поточних витрат в рамках профілактичних програм, які одержують підтримку за рахунок гранту Глобального фонду та інших донорів. ГР.4.1.31

Модель надання послуг / Орієнтація на клієнта Деякі моделі надання послуг для ГНР відповідають міжнародним рекомендаціям та придатні для роботи з групами, до яких важно знайти доступ традиційними способами. Більшість програм широко використовують ефективні моделі втручань включаючи «аутріч-роботу» на рівні громад та просвіту за методом «рівний-рівному», інтегровані послуги та видачу направлень. Багато з цих послуг також розробляються та надаються з активним залученням неурядових організацій та представників залучених громад. Крім того, існують абсолютно інноваційні моделі надання послуг, які заслуговують на серйозну увагу та схвалення. Зокрема, застосування Альянсом пілотних «втручань силами рівних» (ВСР) для проведення профілактичної «аутріч-роботи» серед СІН є прекрасним прикладом35. Існує ряд інших відмінних прикладів діяльності менших проектів інших донорів, що здійснюють ведення клієнта та надають комплексні послуги. Ці приклади слід підтримувати та поширювати на інші регіони та інші групи найвищого ризику. З іншого боку, профілактичні послуги, що надаються урядовими установами, включаючи «послуги для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків», і координуються ДСССДМ та ДДВП, багато в чому залежать від традиційної моделі «постачальникклієнт». Згідно з цією моделлю, СІН та ув’язнені вважаються реципієнтами послуг, що надаються персоналом проекту, і мало що роблять для використання потенціалу лідерства та збільшення причетності впливу осіб одного кола в цільовій групі для підсилення заходів профілактики ВІЛ чи потенціалу послуг «аутріч». Наприклад, деякі НУО, що працюють з дітьми, які живуть чи працюють на вулиці, інтегрували профілактику ВІЛ до комплексного набору послуг підтримки. Більш успішні моделі надання послуг використовували послуги профілактики ВІЛ як механізм для інтеграції інших соціальних, юридичних, професійних та медичних послуг. Втім, ці моделі впроваджуються непослідовно і не в усіх регіонах, де надаються профілактичні послуги. Урядові послуги значно відстають від багатьох неурядових організацій у впровадженні таких моделей. Більшість профілактичних послуг для дорослих СІН, ЖСБ та ЧСЧ пропонують до певної міри об’єднані послуги, хоча інтегрованих послуг для ПГР не існує. Послуги з найвищим ступенем інтеграції надаються СІН в рамках програми зменшення шкоди, яку підтримує Альянс та його субреципієнти, із зростаючим переліком послуг для СІН в одному центрі надання послуг.36 Дедалі більше уваги приділяється наданню направлень клієнтам до інших медичних та соціальних послуг, таких, як реабілітаційні центри та ОЗТ. Втім, для підлітків, які вживають ін’єкційні наркотики, це працює не дуже ефективно. Направлення на отримання інших послуг, таких, як послуги із ППМД, залишається недостатнім. Ступінь інтеграції в державних службах, що надають «послуги для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків», залишається обмеженим, а в деяких регіонах вона взагалі відсутня, що вказує на неефективне планування та брак інших послуг для СІН у більшості державних профілактичних програм. Ступінь інтеграції, координації та взаємозв’язку послуг для ув’язнених та ЧСЧ залишається обмеженою та вкрай недостатньою. Підходи до ведення клієнта були інтегровані у програми для людей, що живуть із ВІЛ, та в місцеві системи направлень до роботи з ГНР, що живуть із ВІЛ, та місцевих систем направлень, однак системи надання послуг профілактики є недостатньо інтегрованими для забезпечення повного континууму догляду. Як наслідок, багато людей все ще «блукають системою». Це, перш за все, пов’язано з проблемами, що існують у міжсекторній взаємодії та в обміні інформацією щодо клієнтів між 35

На початку 2008 року планувалося розширити ВСР з 5 до 10 проектів, але тільки серед СІН. До цих розширених послуг наразі додано доступ до ДКТ із використанням експрес-тестів та лікування ІПСШ, що, схоже дуже задовольняє клієнтів та забезпечує швидке поширення на інші ділянки та регіони. 87

секторами, а також з відсутністю єдиного органу, який би відповідав за координацію профілактичної діяльності серед груп найвищого ризику. Деякі з профілактичних послуг для ГНР також є прекрасними прикладами того, як слід розробляти послуги, що були б прийнятними та корисними для груп найвищого ризику. Більшість профілактичних програм та програм зменшення шкоди розроблялися спеціально для задоволення складних потреб СІН. Замість того, щоб вважати СІН «наркологічними хворими», профілактичні програми, що їх реалізує Альянс та низка інших НУО, розглядають СІН як «клієнтів», розробляють та надають послуги, спрямовані на завоювання їхньої довіри і поваги, та базуються на їхніх потребах. У цих випадках не очікується, що СІН прийматимуть стандартні послуги чи примусове лікування, які можуть бути для них неприйнятними. Це особливо помітно у стратегії програми зменшення шкоди, що здійснюється за підтримки гранту Глобального фонду: забезпечення СІН необмеженою кількістю шприців, якщо це потрібно, чи заохочення клієнтів СІН подумати про участь у програмах замісної терапії там, де ці послуги існують. Дизайн «послуг для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків», заснованих на моделі центрів довіри, а не на моделі надання «аутріч-послуг», вказує на те, що уряд застосовує не зовсім оптимальний підхід до задоволення потреб клієнтів, таким чином обмежуючи число клієнтів та рівень їхньої задоволеності такими послугами. Деякі профілактичні програми для ЖСБ спробували застосувати підхід, орієнтований на клієнта, хоча це не принесло істотних успіхів и здійснювалось менш часто. Оскільки багато програм для ЖСБ розроблялися як «додаток» до існуючих проектів зменшення шкоди, ці програми не завжди відповідали профілактичним потребам ЖСБ. У регіонах, де проекти розроблялися з урахуванням особливих потреб ЖСБ, ці програми змогли залучити та утримати жінок, задіяних у секс-бізнесі, впродовж тривалого часу. Програми профілактики серед ЧСЧ стикаються з серйозними перешкодами в цій сфері. Лише лічені організації, що надають послуги ЧСЧ, працюють з підліткамиЧСЧ. Зважаючи на те, що лише декілька неурядових організацій надає послуги ЧСЧ, важко забезпечувати спрямованість на клієнта там, де організаційний потенціал для надання послуг є обмеженим. Профілактичні програми для ув’язнених, які здійснює ДДВП, також не приділяють достатньої уваги орієнтованості на клієнта. Моделі надання послуг для профілактики серед підлітків, які практикують поведінку високого ризику, ще потрібно розробити. Основними перешкодами тут є відсутність норм надання послуг для неповнолітніх та механізмів, які б уможливлювали мультидисциплінарні послуги, включаючи інформаційні послуги та захист дитини. Сьогодні різні професійні групи мають відмінні інтереси та ставлення до молоді найвищого ризику. Молодь та неповнолітні краще сприймають представників груп зі спеціальною підготовкою, наприклад, соціальних працівників, на відміну від співробітників міліції, яким бракує спеціалізованої підготовки, і які часто створюють перешкоди, що заважають доступу молодих людей до послуг профілактики. Головні рекомендації Короткострокові: Адаптувати мінімальний пакет послуг у відповідь на мінливу динаміку епідемії ВІЛ серед груп найвищого ризику; спрямувати втручання на

ГР.4.1.33 88

регулярне охоплення підгруп найвищого ризику, включаючи втручання для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків, споживачів амфетамінів та інших (псевдоефедринових) стимуляторів ін’єкційним шляхом, та осіб, які не є СІН. ГР.4.1.34 Підтримувати та розширяти охоплення «втручаннями силами рівних» для охоплення нових СІН в усіх регіонах до кінця 2009 року. ГР.4.1.35 Підвищувати кількість та потенціал низькопорогових закладів, таких, як кризові та громадські центри, зокрема для ПГР, виходячи з підходу «однієї зупинки» для збільшення доступу та охоплення послуг. Середньострокові: ГР.4.1.36 Розробити стандартизовані моделі надання послуг та інтеграції для всіх груп найвищого ризику. ГР.4.1.37 Додати замісну терапію, як один з варіантів послуг, у всіх регіонах впровадження проектів зменшення шкоди, які відповідають вимогам ліцензування, до кінця 2009 року. ГР.4.1.38 Створити «кабінети довіри» для ЖСБ з тим, щоб створити безпечне місце для надання профілактичних послуг та встановити зв’язки іншими послугами, спрямованими на зниження насильства та захист їхніх прав. Профілактика ВІЛ серед особливо уразливих дітей та підлітків груп ризику Послуги профілактики у цій галузі включають в себе, насамперед, послуги сиротам чи дітям, позбавленим батьківського піклування, дітям та підліткамінвалідам, багатьом дітям та підліткам, які живуть чи працюють на вулиці (включаючи тих, які ще не почали практикувати ризикованої поведінки), дітям, які знаходяться в дитячих закладах тимчасового чи середньострокового перебування, а також дітям, які проживають у так званих «кризових сім’ях». Для багатьох з цих дітей та підлітків вірогідність інфікування ВІЛ є вищою, ніж для їхніх ровесників, які живуть у звичайних родинах і звичайному соціальному середовищі. Ці діти та підлітки розвиваються без адекватних орієнтирів, взірцевих прикладів та нагляду з боку дорослих; крім того, вони можуть не мати навичок та доступу до засобів особистого захисту. Крім того, підлітковий вік – це час експериментів та швидкого розвитку, коли посилюється вплив однолітків і формуються моделі поведінки, з якими підліток може увійти в доросле життя. Поширена практика обов’язкового тестування на ВІЛ серед дітей у притулках та центрах психосоціальної реабілітації є порушенням прав людини, яке жодним чином не може посилити зусилля з профілактики ВІЛ у цих закладах. Чинні положення також не враховують питань забезпечення додаткових потреб у разі підтвердження позитивного ВІЛ-статусу дитини. Між положеннями національного законодавства щодо СНІД та Цивільним кодексом існує низка правових перешкод та суперечностей, які серйозно обмежують доступ неповнолітніх до ДКТ без супроводу дорослих. Розробка та розширення послуг профілактики ВІЛ та зменшення шкоди для дітей і підлітків, які живуть чи працюють на вулиці, повинні стати вищим пріоритетом, ніж будь-які інші програми профілактики ВІЛ серед дітей та молоді. Дуже великий відсоток підлітків груп ризику (ПГР) живе саме в такому середовищі високого ризику. Оскільки значна кількість ПГР в Україні проводить багато часу в дитячих інституціях тимчасового чи середньострокового перебування, профілактика ВІЛ повинна бути інтегрована в навчальні та сервісні програми інституцій та закладів догляду за дітьми, таких, як, наприклад, школи-інтернати та фостерні родини. 89

Головні рекомендації Негайні: Ліквідувати практику обов’язкового тестування на ВІЛ серед дітей в притулках та центрах психосоціальної реабілітації. Короткострокові: ГР.4.1.40 Усунути правові перешкоди у законі про ВІЛ щодо доступу неповнолітніх до ДКТ без супроводу дорослих, а також гармонізувати закон про ВІЛ з положеннями Цивільного Кодексу України. Середньострокові: ГР.4.1.41 Надати місцевим органам влади та громадам повноваження для створення захисного і сприятливого середовища та безпечних місць для підлітків і молоді, особливо у найбільш знедолених та бідних регіонах. ГР.4.1.39

Нерівність доступу / Дискримінація Нерівність у доступі до профілактичних програм залишається одною з головних перешкод до надання послуг для груп найвищого ризику. За виключенням ув’язнених, діючі програми забезпечують рівний доступ до послуг лише тим особам, яких легше всього охопити. Дуже важко буде відмовитись від спокуси «збирати тільки ті фрукти, що низько висять», і почати надавати послуги найбільш важкодоступним та уразливим особам, які, незважаючи на постійні зусилля, досі не охоплені профілактичними послугами. Дані профілактичних програм, деталізовані за статтю, вказують, що за виключенням ЖСБ, які одночасно вживають наркотики ін’єкційним шляхом, інші жінки-СІН стикаються з нерівним доступом до програм зменшення шкоди. Так само, відсутність профілактичних програм для молодших наркоспоживачів, підлітків-СІН та чоловіків-РСБ вказує на те, що цим групам не приділяється пріоритетної уваги щодо профілактики ВІЛ, оскільки вони не забезпечені рівним доступом до програм профілактики ВІЛ. Високопорогові вимоги щодо доступу до замісної терапії також означають, що значна частка СІН із короткою історією споживання ін’єкційних наркотиків та СІН молодше 18 років не мають доступу до ОЗТ, навіть якщо це могло б принести їм користь, а також вплинути на зниження обсягів передачі ВІЛ. Крім того, вимога мати попередній досвід двох невдалих спроб лікування наркоманії також серйозно обмежує число СІН, які мають право на одержання ОЗТ. Повні обсяги цієї нерівності прав в даній оцінці не аналізувалися, але їх потрібно детально розглянути, аби краще оцінити ці недоліки та вжити відповідних заходів. Представники цих груп найвищого ризику часто наражаються на дискримінацію, насильство та порушення прав людини, що також створює серйозні перешкоди для доступу до послуг профілактики ВІЛ. Найбільш поширені форми дискримінації, такі як юридична дискримінація чи фізичне переслідування осіб, яких вважають ВІЛ-позитивними, схоже, зустрічаються в Україні відносно рідко. Але це також може бути наслідком слабкої чи неіснуючої системи зворотного зв’язку для моніторингу та реагування на такі випадки дискримінації. Інші форми дискримінації та переслідувань, включаючи негативне ставлення до ГНР з боку співробітників та «аутріч-робітників», а також часті випадки фізичного переслідування ЖСБ і сексуальна та фізична експлуатація дітей вулиці є більш поширеними. Ці чинники серйозно підривають довіру і зацікавленість у доступі до профілактичних послуг та, таким чином, значно обмежують прийняття безпечної поведінки. 90

Головні рекомендації Короткострокові: Провести обов’язкові тренінги на теми сприйняття, стигматизації та дискримінації для всіх співробітників профілактичних програм, із першочерговим залученням до цих тренінгів того персоналу, який працює у безпосередньому контакті з клієнтами. Середньострокові: ГР.4.1.43 Вивчити можливість визначення цільових показників охоплення клієнтів, які недоотримають послуги чи стикаються з іншими бар’єрами до рівного доступу. ГР.4.1.44 Розробити та впровадити політику нетерпимості до дискримінації серед усіх постачальників послуг профілактики ВІЛ та здійснювати моніторинг її реалізації у медичному та немедичному секторах. ГР.4.1.42

Дослідження Масштаби та якість досліджень, спрямованих на профілактичні програми серед груп найвищого ризику, покращуються, але залишаються непропорційно слабкими з огляду на високу важливість цієї сфери для загальнонаціональних заходів у відповідь на епідемію. Найпотужніше та найбільш репрезентативне дослідження було проведене на національному рівні в процесі збирання даних для звіту за ССГАООН. В останні роки відмічають позитивний зсув у бік проведення інтегрованих поведінкових та біологічних досліджень серед СІН та ЧСЧ – це дуже важливо для визначення зв’язку між рівнем знань і поведінкою та тенденціями розвитку ВІЛінфекції. До цього додається використання вибірки, спрямованої респондентами (ВСР), що є сміливим та дуже схвальним кроком, який допомагає зменшити похибки при наборі респондентів та забезпечити охоплення дослідженнями тих респондентів, яких можуть не охоплювати діючі профілактичні програми. Втім, значні недоліки існують у розробці, розповсюдженні та використанні даних за результатами цих досліджень. Лише невелика кількість досліджень мали розміри вибірки, достатньо великі для того, щоб дані можна було б корисно розбити та проаналізувати на регіональному рівні та для молодших вікових груп (<18). Дослідження, зазвичай, охоплювали менше половини регіонів України, надаючи дуже мало інформації про стан справ серед груп найвищого ризику в тих регіонах, що не були охоплені дослідженнями. Існує небагато даних, які б дозволили стверджувати, що ці дослідження також охоплюють ключові підгрупи, наприклад, молодих СІН, СІН, які не вживають опіатів, ЖСБ, які не працюють на вулицях, статевих партнерів представників груп найвищого ризику (водії вантажівок, тощо). Результати досліджень українською та англійською мовами оприлюднювалися надзвичайно повільно, а наступні раунди національних досліджень планувалися ще до того, як оприлюднювалися результати досліджень за попередній рік.37 Існує дуже мало прикладів того, яким чином результати цих досліджень застосовувались для покращення планування та реалізації програм на рівні впровадження проекту. На рівні окремих проектів існують дуже обмежені свідчення на підтвердження того, що ці профілактичні програми сприяли покращенню знань чи змінам поведінки серед клієнтів профілактичних програм. Був лише один позитивний приклад, коли субреципієнти Альянсу збирали дані про знання та поведінку за результатами діяльності програми серед нових та існуючих клієнтів програм профілактики, але результати ніколи не оприлюднювались, а збирання цих важливих даних не провади37

Що стосується довгоочікуваного дослідження сероконверсії в 16 регіонах України за підтримки Альянсу у співпраці з Українським центром СНІД, то очікувані результати цього дослідження ніколи не оприлюднювались, навіть через два роки після початку дослідницького проекту. 91

вся на постійній основі. Такий збирання та аналіз даних повинен перетворитися на рутинну практику в усіх регіонах, де надаються послуги профілактики, безвідносно до джерел фінансування (грантів Глобального фонду чи інших). Дослідження за участю людей часто проводяться без належного етичного аналізу чи одержання письмової згоди від учасників дослідження. Також бракує національного керівництва з досліджень та етики, що розглядало б питання додаткових потреб учасників дослідження. На рівні конкретних програм та проектів постійно бракує досвіду у тому, як розробляти, проводити моніторинг та аналізувати дані у науково обґрунтований спосіб. Незважаючи на потенційну міжнародну важливість втручань в цій області, українські дослідники публікують дуже мало рефератів та наукових робіт, в яких наводилися б наукові результати профілактичної роботи серед ГНР в Україні. Наукові роботи з України, що їх представляють на міжнародних конференціях, зазвичай містять лише огляди останніх даних, не підтверджені ретельним аналізом з використанням наукових методів. В міжнародній науковій літературі з’являються лише лічені дослідницькі роботи з питань ВІЛ з України, причому часто головними дослідниками та ініціаторами виступають саме іноземні фахівці. Відтак кількість українських дослідників та фахівців, залучених до збирання, аналізу та розповсюдження результатів досліджень, дуже невелика, але вона поступово збільшується. На жаль, участь українських експертів у втіленні результатів та рекомендацій цих досліджень у покращення програми профілактики залишається дуже обмеженою, особливо поза межами Києва. Головні рекомендації Негайні: Здійснити обов’язковий етичний аналіз всіх досліджень із залученням людей та вимагати одержання поінформованої згоди на участь у цих дослідженнях, звертаючи особливу увагу на особливі етичні питання, що стосуються неповнолітніх. Короткострокові: ГР.4.1.46 Підготувати перелік всіх наукових досліджень серед груп найвищого ризику (рефератів, документів, проектів), які здійснюються в Україні зараз чи здійснювалися впродовж останніх п’яти років, та оприлюднити цю базу даних. ГР.4.1.47 Розробити порядок наукових та операційних досліджень серед груп найвищого ризику. Середньострокові: ГР.4.1.48 Розробити національні інструкції щодо етики та досліджень, з особливим фокусом на дослідженнях серед неповнолітніх та додаткових потребах учасників досліджень. ГР.4.1.49 Вимагати, щоб будь-які нові/заплановані дослідження були скоординовані з іншими національними партнерами через Національну робочу групу з моніторингу та оцінки. ГР.4.1.45

Лідерство Брак послідовного лідерства в області профілактики серед груп найвищого ризику зумовлює менш ніж оптимальні результати і фрагментарні послуги та не забезпечує життєздатності програм. На національному рівні основну відповідальність у сфері профілактики ВІЛ серед ГНР переважно забезпечують національні та міжнародні НУО, а також інші ключові організації, включаючи двосторонніх донорів, установи ООН, та окремі представники груп найвищого ризику. Помітною є відсутність 92

представників уряду України, включаючи представників Кабінету Міністрів, Міністерства охорони здоров’я, ДДВП, Міністерства освіти та науки. Єдиним виключенням є лідерська роль та послуги, що їх надає Міністерство у справах сім’ї, молоді і спорту, а також підпорядкована йому Державна соціальна служба у справах сім’ї, дітей та молоді. Однак часто роль цього Міністерства обмежується внесками окремих посадовців, дехто з котрих часто змінюється, що залишає сумніви щодо продовження чи розширення лідерства уряду у цій сфері. Комітет з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я має небагато досвіду чи потенціалу для проведення профілактики серед ГНР, внаслідок чого Україна залишається без національного органу влади, який би забезпечував якість послуг та програм, а також їх підзвітність та узгодження із загальними національними пріоритетами у сфері протидії ВІЛ/СНІД. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.1.50

Визначити, яка інституція чи орган влади володіє повноваженнями щодо планування та координації усіх програм профілактики в Україні.

Короткострокові: ГР.4.1.51 Створити постійну робочу групу з профілактики серед ГНР в рамках Національної ради для надання допомоги та інформування цього органу; робоча група має включати представників відповідних ГНР, а також відповідальних урядових міністерств та установ, неурядових організацій та міжнародних партнерів.

4.2

Профілактика серед загального населення Важливість: Cередня Прогрес: Недостатній

Загальний огляд Впродовж кількох останніх років обізнаність щодо ВІЛ/СНІД та заходів профілактики ВІЛ серед загального населення дещо покращилися, однак більшість ключових груп населення залишаються неохопленими діючими програмами. Окремими групами населення, на які спрямовані заходи цього програмного напрямку – це молоді люди, учні шкіл, студенти вищих навчальних закладів та технікумів, діти, які не відвідують школи, особовий склад силових структур та військовослужбовці строкової служби, мобільні групи населення, мігранти та біженці, а також населення в цілому, охоплені кампаніями громадської обізнаності та програмами на робочих місцях. За кількома примітними виключеннями, якість та охоплення заходами профілактики ВІЛ а також інформаційно-освітніми програмами цих груп населення залишаються низькими. Відповідно до положень чинної Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД (на 2004-2008 рр.), громадська обізнаність та профілактика ВІЛ серед загального населення є ключовою стратегією та пріоритетом національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД в Україні. Починаючи з 2004 року, програми профілактики для різних груп загального населення в Україні поступово розширювалися, але доволі повільно, з нерівномірним охопленням. Найширше охоплення сьогодні забезпечують програми з основ просвіти та профілактики ВІЛ для школярів – з обов’язковими навчальним курсом з «Основ здоров’я» для учнів 5-9 класів та факультативними навчальними програмами для учнів 10 та 11 класів. Обов’язкові програми з освіти щодо ВІЛ та профілактики для окремих груп населення, таких, як позашкільна молодь, особо93

вий склад силових структур, мобільні групи населення, мігранти та біженці, є фрагментарними і відрізняються якістю послуг, що надаються. Програми профілактики СНІД на робочому місці були випробувані кількома профспілками та приватними і державними роботодавцями. Однак відсоток підприємств, а також масштаби їхньої діяльності у цій сфері є дуже обмеженими. Всеукраїнська безкоштовна «гаряча лінія» та веб-сайт з питань ВІЛ/СНІД є дуже якісними, ними керують справжні професіонали з НУО. Втім «гаряча лінія» не оцінювалася відповідним чином, недостатньо використовується громадськістю, а фінансування забезпечують виключно зовнішні донорські організації.Відсутні дані, які б підтверджували, що скільки-небудь значна частина загального населення регулярно, чи навіть епізодично користується послугами «гарячої лінії» чи веб-сайту. Низка громадських заходів найвищого рівня, таких, як благодійні заходи за участю зірок, благодійні марафони, а також історичний публічний концерт Елтона Джона у Києві у червні 2007 р., звичайно, привернули увагу громадськості України та підсилили розуміння важливості проблеми СНІД. Однак ці заходи практично не допомогли розширити знання громадян про шляхи передачі ВІЛ та мали незначний вплив на зниження стигматизації і дискримінації людей, що живуть із ВІЛ чи постраждали внаслідок епідемії. Відсутність національної стратегії профілактики та гостра нестача ресурсів для надання профілактичних послуг на національному та регіональному рівнях є серйозними недоліками, які підривають здійснення ефективних профілактичних програм та послуг у цій сфері. Важливість / Вплив на епідемію Відповідно до положень чинної Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004 – 2008 рр., громадська обізнаність та профілактика ВІЛ серед загального населення є ключовою стратегією та пріоритетом національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД в Україні. Однак наявні дані вказують, що жоден з факторів ризику та ризикована поведінка у будь-якій групі з числа загального населення не мають особливого впливу на поширення ВІЛ в Україні. Практично немає даних, які б свідчили, що значний відсоток представників підгруп в загальному населенні безпосередньо постраждав від ВІЛ. Тим не менш, існує реальна загроза того, що впродовж наступних п’яти років епідемія ВІЛ вийде за межі груп найвищого ризику і пошириться серед великих «груп-містків», що перетинаються з ними, що становитиме небезпеку для дедалі більшого відсотку загального населення України, включаючи молодих людей, які не практикують ризикованої поведінки. Первинна профілактика та громадська обізнаність відіграють надзвичайно важливу роль у здійсненні комплексних заходів з протидії епідемії СНІД в Україні, зокрема, це стосується пропагування правильних знань громадян про ВІЛ та СНІД та поширення толерантного ставлення до людей, що живуть із ВІЛ, постраждали від епідемії та знаходяться під загрозою інфікування ВІЛ. Однак, зважаючи на обмеженість ресурсів та характер епідемії, яка залишається сконцентрованою серед груп найвищого ризику, первинна профілактика та громадська поінформованість не вважаються в Україні найбільшими пріоритетами у боротьбі з епідемією. В рамках заходів профілактики такі програми, спрямовані на загальне населення, як вважається, не матимуть визначальних наслідків зменшення кількості нових випадків інфікування ВІЛ. Тим не менш, теперішня діяльність, спрямована на профілактику та збільшення обізнаності серед загального населення, включаючи зменшення стигматизації, є необхідним компонентом довгострокового зменшення впливу ВІЛ/СНІД та також відіграє вирішальну роль у створенні більш сприятливого середовища для профілактичних заходів для ГНР. 94

Прогрес За останні роки прогрес у сфері профілактики серед загального населення був неадекватним, і, за виключенням деяких прикладів, ця діяльність не принесла реальних, вимірюваних результатів. У 2007 р. лише 40% молодих людей знали, як захиститися від ВІЛ, що є ознакою того, що Україна знаходиться ще дуже далеко від досягнення цілі ССГАООН щодо забезпечення до 2010 року принаймні 95 відсотків молодих людей доступом до інформації та освіти, необхідної для розвитку життєвих навичок, потрібних для зниження їх уразливості до ВІЛ. Втім, кілька важливих втручань приносять позитивні результати. Зокрема, йдеться про освіту щодо ВІЛ у школах та кілька програм профілактики серед військовослужбовців, які було розширено для охоплення знаного відсотку представників відповідних цільових груп. Охоплення та інтенсивність цих втручань потрібно збільшувати і надалі, водночас підвищуючи їхню якість. Інші втручання, які реалізувалися на рівні пілотних проектів, включаючи профілактику ВІЛ на робочому місці, та інформаційно-просвітницькі кампанії, також відіграють важливу роль в охопленні великих груп з числа загального населення, тому їх теж потрібно розширювати. Однак цілі більшості профілактичних програм у цій сфері необхідно скоригувати. Ці програми мають бути спрямованими на поширення точних знань про шляхи передачі інфекції та профілактичні засоби, на пропаганду здорового способу життя, зміну поведінки ризикових груп та довгострокове дотримання безпечної поведінки тими, хто вже її перейняв; а також на пропагування толерантного ставлення і милосердя до людей, що живуть із ВІЛ. У публічних заявах та офіційних стратегіях Президент України та уряд приділяють велику увагу профілактиці ВІЛ. Втім, це не знайшло втілення у вигляді послідовних кампаній з підвищення громадської обізнаності, які б впроваджувалися за повної підтримки уряду України на національному чи на регіональному рівнях. Україна досі не реалізовувала ефективних заходів з просвіти населення, наприклад, регулярної національної інформаційної кампанії, обов’язкової для трансляції усіма телевізійними каналами, або створення офіційного урядового сайту, який би містив точні і останні відомості про ВІЛ та СНІД. Уряд не використовує інноваційних засобів для підвищення громадської поінформованості про ВІЛ серед більшості населення України, наприклад, інформування про ВІЛ шляхом використання національної мережі мобільних телефонних операторів, розміщення послідовної соціальної реклами на радіо та телебаченні, також на білбордах та громадському транспорті, чи шляхом послідовної інтеграції кампаній з підвищення поінформованості про ВІЛ у масові заходи, такі як масштабні спортивні чи культурні заходи. Багато профілактичних програм, які все ж існують, характеризуються обмеженим охопленням, невдалим дизайном, впровадженням, моніторингом і оцінкою, і тому потребують глибокого перегляду та вдосконалення. Оскільки втручання у цьому напрямку не є основним пріоритетом для національної протидії ВІЛ/СНІД, Україна має достатньо часу і можливостей для того, щоб належним чином розробити і вдосконалити такі програми у якості ключового компоненту програм профілактики серед груп населення найвищого ризику. Стратегія та тактика Як стратегічна концепція уряду на 2004-2011 рр., так і чинна Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004 – 2008 рр. визначають різні групи загального населення як об’єктів цільових втручань з профілактики ВІЛ, включаючи молодь, медичних працівників, вагітних жінок та населення в цілому. Ці документи описують стратегічні завдання та напрямки дій, а також чітко підкреслюють необхідність активізації профілактики ВІЛ серед усіх груп населення, вказаних вище. Крім того, документи визначають ключові принципи та методи надання послуг, які відповідають ключо95

вим міжнародним принципам профілактики ВІЛ. В той час, як загальний підхід, визначений Національною програмою з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр., передбачає деякі важливі завдання щодо профілактики ВІЛ серед загального населення, оперативного плану для втілення цієї стратегії у заходи та програми для груп з числа загального населення не існує. Стратегія профілактики ВІЛ, описана у Дорожній карті забезпечення загального доступу, розробленій 2006 року на основі інтенсивних консультацій, є більш комплексною та детальною, аніж Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД щодо визначення цільових показників та принципів профілактики серед загального населення. Дорожня карта встановлює чіткі завдання та цілі щодо забезпечення загального доступу для профілактики ВІЛ серед загального населення, а також деякі оперативні цілі для полегшення впровадження стратегії. Однак стратегія профілактики ВІЛ, описана у Дорожній карті, ніколи не була офіційно інтегрована у Національну програму протидії ВІЛ/СНІД чи втілена у вигляді плану реалізації дій. Цей важливий недолік можна пояснити відсутністю ясності щодо того, яка установа, чи який орган має відповідати за профілактику ВІЛ на національному рівні. Ані Національна рада, ані Комітет уМОЗ не мають чіткого мандату для профілактики ВІЛ, який би передбачав відповідальність за управління, координацію, моніторинг та оцінку заходів профілактики серед загального населення. Як наслідок, діяльність з профілактики ВІЛ серед різних груп загального населення є, здебільшого, некоординованою; їй бракує цілісних ідей, стратегій та ресурсів для того, щоб ці заходи перетворилися на вагомий внесок у комплексну національну протидію ВІЛ. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.2.1 Розробити багатогалузеву та інтегровану національну стратегію інформації, освіти та комунікації (ІОК) та КЗП для усіх груп населення, яку буде включено в нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.2.2 Використовувати Дорожню карту як основу для планування розширення заходів профілактики серед відповідних груп з числа загального населення. Обізнаність та знання щодо ВІЛ/СНІД серед молоді Уряд України спрямував значні зусилля на надання інформації та освіту молоді, в основному, у школах, де молодих людей легко охопити у великих кількостях. Рівень знань молоді про ВІЛ/СНІД протягом останніх років збільшився. У 2004 році лише 14% молодих людей у віці від 15 до 24 років правильно визначали шляхи запобігання передачі ВІЛ-інфекції статевим шляхом та знали, як вона не передається. В 2007 році цей показник становив 40%.38 Цей прогрес тісно пов’язують із заходами з охоплення молоді у початкових та середніх школах інформацією та просвітою щодо профілактики ВІЛ, які фінансуються, здебільшого, коштом міжнародних донорів. Широка підтримка, яка надається просвітнім програмам в школах, припиниться із завершенням дії гранту Глобального фонду в рамках 1-го раунду. Досягнення в цій сфері ризикують зійти нанівець, оскільки уряд не готовий підтримувати та розширювати ці програми після закінчення зовнішнього фінансування з Глобального фонду та з інших джерел. Відповідно до найкращих міжнародних практик, профілактика ВІЛ у школах є інтегрованою у ширші програми освіти на основі життєвих навичок (ООЖН). Програми 38

Слід зазначити, що визначення цього показника у 2007 р. змінилось у порівнянні з 2004 р., тому ці зміни можуть бути більш тісно пов’язані з переглянутим визначення показнику, аніж з дійсними змінами рівня знань серед молоді. 96

ООЖН були інтегровані в обов’язковий навчальний план для початкової та основної школи, та факультативний навчальний план для середньої школи. В той час, як запровадження ООЖН у навчальні плани є видатним досягненням, заходи з розвитку потенціалу значно відстають від навчального плану, і тому кількість спеціально підготовлених вчителів є недостатньою для забезпечення необхідного покриття. Охоплення усіх видів шкіл підготовленими вчителями з ООЖН, які дійсно викладали цей курс впродовж останнього навчального року, становив у 2007 лише 53%. Крім того, існує певне занепокоєння щодо комплексності підходу (залучення батьків, шкільних медсестер, психологів, застосовування принципу «рівний рівному» та ширше залучення громади) та якості викладання. Іншою серйозною перешкодою до забезпечення якісного навчання з питань ВІЛ у школах є поширена у галузі освіти стигматизація та дискримінація усього, що стосується ВІЛ, ГНР та людей, що живуть із цим вірусом. Ця перешкода була визнана Міністерством освіти та науки України, однак програми профілактики ВІЛ на робочих місцях у галузі освіти, які б допомогли подолати цю проблему, поки що не впроваджуються. Дані свідчать, що студенти вищих навчальних закладів належать до вікової групи найбільш сексуально активних людей в Україні (від 20 до 24 років). В той час, як 23% молодих людей з цієї вікової групи повідомляють про наявність більш ніж одного статевого партнера на рік, лише 64% з них повідомили про використання презервативів під час останнього статевого контакту – це найнижчий показник серед вікової групи 15-49 років. При цьому інститути та університети не беруть участь у будь-яких послідовних чи скоординованих заходах профілактики ВІЛ на національному рівні. Дані також вказують, що деякі студенти вищих навчальних закладів практикують ризиковану поведінку, включаючи споживання ін’єкційних наркотиків, секс між чоловіками та епізодичні комерційні секс-послуги. Необхідно посилити профілактичну роботу серед студентів вузів з тим, щоб вони мали постійний доступ до базової інформації про ВІЛ, статеве та репродуктивне здоров’я, а також доступ до безкоштовних презервативів (особливо у студентських гуртожитках). Ці послуги необхідно розвивати на основі підходу «рівний рівному» та дієвої системи направлень для отримання соціальних, медичних та пов’язаних з ВІЛ послуг на основі громади. Де це можливо, університетам та коледжам також необхідно запровадити послуги зменшення шкоди для студентів, які споживають ін’єкційні наркотики, і які побоюються відвідувати звичайні програми зі зменшення шкоди через можливість стигматизації. Кілька груп молодих людей, які не відвідують школи, є надзвичайно уразливими до ВІЛ, однак їх охоплення освітніми програмами та програмами профілактики не є достатнім. Йдеться про «групи-містки» дітей та молодих людей, а саме про дітей вулиці, дітей, які перебувають в інституціях з догляду чи у пенітенціарних закладах, а також про дітей мігрантів, біженців та інших мобільних груп населення. Вони є особливо уразливими через приналежність до певної групи чи субкультури, середовища проживання, обмеженого доступу до послуг профілактики, їх наближеності до ГНР, які часто є членами таких груп, та іншими факторами уразливості. Деякі державні, неурядові та релігійні організації впроваджували кілька невеликих проектів для охоплення підлітків та молодих людей, які не відвідують шкіл, інформаційними та освітніми заходами профілактики ВІЛ. Наприклад, мережа з дев’яти місцевих «ресурсно-тренінгових центрів» створена в рамках грантової програми Глобального фонду, працювала, в основному, у пріоритетних регіонах, забезпечуючи, між іншим, підтримку заходів профілактики ВІЛ та просвіти поза межами школи. В рамках грантової програми, яка фінансується за рахунок 6-го раунду Глобального фонду, ці центри час від часу використовуються 97

для надання більш широкої технічної підтримки та навчання місцевих НУО, які здійснюють профілактичні заходи серед груп найвищого ризику. Потенціал цих центрів можна використовувати більш ефективно, щоб вони могли відігравати набагато вагомішу роль у систематизації наявних ресурсів та координації навчальних програм на місцях, включаючи навчання співробітників урядових установ та інституцій. Ще одним прикладом є інтеграція профілактики ВІЛ до роботи притулків через заходи із розбудови потенціалу за підтримки агенцій ООН у співпраці з національними НУО чи профілактика ВІЛ, що була інтегрована до роботи НУО, які обслуговують дітей та підлітків, які живуть чи працюють на вулиці. Також в Україні є мережа клінік, дружніх до молоді. Втім, поки що ця мережа не досягає особливо уразливих підлітків, включаючи ПГР, оскільки вона має слабкі зв’язки з програмами «аутріч», які здійснюються в цих групах. Систематизація чи аналіз цих програм зацікавленими сторонами не проводилися. Їм бракує системності та скоординованого підходу; крім того, не існує системи забезпечення якості цих програм. Мінімальний пакет послуг, визначений у Дорожній карті для цих груп населення не був впроваджений, а різноманітні потреби різних підгруп цих груп населення не беруться до уваги, включаючи, зокрема, розвиток навичок, професійну освіту, попередження всіх форм насильства та експлуатації тощо. Головні рекомендації Негайні: Переглянути нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 рр., щоб визначити зв’язки та механізми координації та співпраці послуг профілактики ВІЛ з більш широкими програмами соціальної підтримки та програмами розвитку. ГР.4.2.4 Переглянути ціль нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД щодо забезпечення всіх шкіл України підготованими вчителями та ресурсами для профілактики ВІЛ серед школярів усіх вікових категорій до кінця 2010 р. Короткострокові: ГР.4.2.5 Розробити стандартизовані протоколи для надання послуг цимх групам населення, включаючи інноваційні моделі надання послуг, на основі існуючого досвіду. Середньострокові: ГР.4.2.6 Розширити активне постійне охоплення програмами профілактики особливо уразливих дітей та підлітків щонайменше до 60%. ГР.4.2.7 Розробити національну програму профілактики ВІЛ у вищих навчальних закладах та технікумах для забезпечення доступу до інформації та послуг у зв’язку з ВІЛ, статевим та репродуктивним здоров’ям, а також для забезпечення доступу до безкоштовних презервативів, на основі просвіти «рівний-рівному» та дієвої системи направлень для отримання соціальних, медичних та пов’язаних з ВІЛ послуг на основі громади. ГР.4.2.8 Посилити урядовий моніторинг та контроль над соціальною рекламою для подолання і протидії реклами та повідомлень, що пропагують ризиковану поведінку. ГР.4.2.3

Інформація, освіта та комунікації для загального населення В той час, як обізнаність щодо ВІЛ/СНІД серед загального населення не обов’язково повинна бути найпершим пріоритетом, інформація, освіта та комунікація у зв’язку з ВІЛ/СНІД (ІОК) для загального населення залишається важливим 98

компонентом національних заходів з протидії епідемії. При концентрованій епідемії ВІЛ, як в Україні, де рівень загальної обізнаності щодо ВІЛ/СНІД серед загального населення вже є високим, комплексна стратегія ІОК, спрямована на населення в цілому, допоможе створити сприятливе середовище для здійснення цільових втручань з профілактики ВІЛ, особливо коли йдеться про зниження стигматизації, розвиток навичок та пропагування зміни поведінки. Однак діяльність у цьому напрямку була нескоординованою та несистематичною. В Україні не існує загально стратегії ІОК та КЗП, яку можна було б поширити на усі програми та послуги у сфері боротьби з ВІЛ. Хоча в країні було організовано кілька кампаній у ЗМІ за участю відомих діячів та зірок, які були спрямовані на молодь і мали на меті зниження стигматизації та дискримінації, діяльність у цій сфері не є послідовною і сталою, оскільки ці заходи повністю залежали від ініціативи приватних фондів чи міжнародних донорів. Заклики і звернення до громадськості щодо проблеми ВІЛ/СНІД не були послідовними і з часом не посилювалися. Наприклад, впродовж 1-ї фази реалізації гранту в рамках 6-го раунду Глобального фонду, Альянс надавав певну підтримку заходам з інформування населення про СНІД. Але коли ця діяльність не була продовжена у 2-й фазі, ані уряд, ані інші національні партнери не взяли на себе відповідальність за продовження чи розширення заходів ІОК в цій сфері. Останніми роками ці заходи принесли небагато вимірюваних результатів, що ставить під сумнів економічну ефективність подальшої реалізації таких втручань за умов відсутності національної стратегії ІОК. Загальний підхід до підвищення обізнаності та громадської просвіти з питань ВІЛ залишається неузгодженим та фрагментарним, тому цим заходам не вдалося викликати зміни у ставленні громадян чи підвищити їх обізнаність щодо ВІЛ, або стимулювати суспільний діалог про важливість проблеми ВІЛ/СНІД. Контроль якості публічних програм профілактики також був непослідовним і здійснювався, зазвичай, донорами та менеджерами грантів для моніторингу окремих проектів та програм. Це призвело до появи величезної кількості матеріалів ІОК/КЗП різної якості, які переслідували різні цілі та містили різні повідомлення. Через брак національної стратегії щодо підвищення обізнаності та профілактики, наявність матеріалів ІОК/КЗП у різних регіонах також різнилася, а працівники багатьох урядових структур та громадських організацій говорили про ненадійність доступу до матеріалів профілактичного характеру, кількість яких є завжди обмеженою. Різні організації часто дублюють інформаційні матеріали; великою проблемою залишається розробка матеріалів з урахуванням гендеру, віку, рівня освіти, а також їхня наявність на різних мовах. У 2006 році ряд міжнародних організацій доклали серйозних зусиль для розробки національної комунікаційної стратегії щодо ВІЛ/СНІД. Ця діяльність була спрямована на забезпечення координації кампаній з протидії ВІЛ у ЗМІ, прийняття узгоджених підходів до роботи з урядом та засобами масової інформації задля забезпечення безкоштовного ефірного часу для соціальної реклами (включаючи рекламу на приватних каналах), та забезпечення суворішого контролю над «контрпродуктивною» рекламою, що пропагує ризиковану поведінку та нездоровий спосіб життя. На жаль, усі ці спроби виявилися марними через невідповідний рівень зацікавленості та лідерства уряду. Починаючи з 2007 року, на українському телебаченні та в інших медіа-мережах успішно вдалося провести тільки дві просвітницькі кампанії. Одна з цих кампаній, яка називалася «На краю» за підтримки Фонду Олени Франчук «АнтиСНІД», містила повідомлення щодо ризику та страху, які виявилися неефективними у пропагуванні безпечнішої сексуальної поведінки. В рамках іншої кампанії, що 99

здійснюється за підтримки Українського медіа-партнерства для боротьби з ВІЛ/СНІД, транслюються високоякісні телевізійні та радіо ролики, у друкованій пресі виходять повідомлення соціальної реклами – кампанію підтримала вражаюча кількість державних та приватних ЗМІ. У 2007 році Міністерство охорони здоров’я провело власний тендер для відбору приватної організації для розробки чергової серії соціальної реклами на основі державного фінансування. Однак проблема цих кампаній полягала у тому, що їм бракувало координації у повідомленнях та в охопленні, що в черговий раз стало наслідком відсутності лідерства та підтримки з боку держави в цій сфері. Зважаючи на досвід та потенціал деяких з організацій, що вже впроваджували ці кампанії, необхідно зосередити зусилля на розробці та координації медіакампаній, які впроваджуватимуться цими партнерами, та впроваджувати підходи, що основувалися на доказах, а не намагатися створювати нові ініціативи сумнівної якості силами інших партнерів, або іще гірше – сприяти подальшому поширенню непослідовних та незв’язних повідомлень. Починаючи з 2003 року в Україні працює національна безкоштовна «гаряча лінія», яка виконує істинно безцінну роль, цілодобово надаючи точну інформацію про ВІЛ/СНІД. «Гаряча лінія» має посилання на інформаційний веб-сайт, який щомісяця відвідує понад 5000 користувачів. Впродовж останніх років кількість дзвінків на «гарячу лінію» постійно зростає – зростає й кількість звернень від осіб молодшого віку. Однак, на думку деяких регіональних інформантів, і «гаряча лінія», і веб-сайт залишаються невідомими для широкої громадськості, тому більша частина загального населення не користується цими ресурсами. Немає даних, які б указували, що населення знає про цю «гарячу лінію» чи користується її послугами. «Гаряча лінія» і веб-сайт, якими опікується українська громадська організація за фінансової підтримки Глобального фонду, практично не отримує підтримки і рекомендацій з боку уряду України. У світлі досягнутої помітності та професіоналізму послуг, що їх надають оператори «гарячої лінії», ми не рекомендуємо створювати на регіональному рівні додаткові інформаційні телефонні лінії для надання базової інформації про ВІЛ/СНІД. Натомість варто вживати заходів для розвитку потенціалу національної «гарячої лінії» та забезпечення її стабільної роботи за підтримки уряду. «Гарячу лінію» слід активно рекламувати на місцевому рівні як надійний ресурс загальної інформації про ВІЛ та СНІД, включаючи специфічні регіональні запити. Водночас уряд України повинен розробити та підтримувати окремий національний веб-сайт, присвячений проблемам ВІЛ/СНІД, розміщуючи там офіційні дані та найостаннішу інформацію. Деякі ініціативи з просвіти населення щодо ВІЛ/СНІД викликали значний інтерес приватного сектору, внаслідок чого були створені деякі партнерства. Приватний бізнес виступав спонсором спеціальних заходів та підтримував створення і трансляцію роликів соціальної реклами, спрямованих на пропаганду використання презервативів. Однак досвід, здобутий у цьому напрямку, формально не оцінювався; в країні залишилися лічені громадсько-приватні партнерства, які продовжують працювати і розвиватися. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.2.9

100

Забезпечити поступове збільшення державної підтримки та фінансування діяльності національної «гарячої лінії» в рамках нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

Короткострокові: ГР.4.2.10 Розробити скоординовану багатосекторну стратегію ІОК/СЗП, яка б містила чіткі цілі та повідомлення для інформаційно-просвітницьких кампаній. ГР.4.2.11 Спрямовувати інформаційно-просвітницькі кампанії на сфери, де вони матимуть значний вплив – на зниження стигматизації та дискримінації, а також на зміну поведінки і соціальних норм, пов’язаних з ризикованою поведінкою. ГР.4.2.12 Уряд України повинен створити та підтримувати окремий національний веб-сайт, присвячений проблемам ВІЛ/СНІД. Середньострокові: ГР.4.2.13 Державному комітету з телебачення та радіомовлення України слід розглянути питання видання чи поновлення усіх ліцензій за умов надання безкоштовного ефірного часу для якісної соціальної реклами з питань протидії ВІЛ та СНІД (включаючи прайм-тайм). Публічна діяльність / Благодійні та спеціальні заходи Публічна діяльність, благодійні та спеціальні заходи, такі, як «Пробіг заради життя», Міжнародний день пам’яті жертв СНІД та Всесвітній день боротьби зі СНІД, допомагають привернути та підтримувати увагу громадськості до проблем ВІЛ/СНІД в Україні. Однак дуже часто ці заходи планують та реалізують «з певного приводу», не забезпечуючи цілісності і зв’язності між різними подіями чи тими ж подіями у різні роки. Наприклад, благодійний марафон «Пробіг заради життя» у Києві був однією з найвизначніших щорічних громадських подій в Україні у зв’язку зі СНІД, яку з 2001 по 2006 рік організовувала Організація Об’єднаних Націй у співпраці з великою кількістю урядових, неурядових та приватних партнерів. Хоча цей захід ніколи не приносив особливо великих благодійних внесків для боротьби зі СНІД, він був надзвичайно успішним з точки зору мобілізації партнерів навколо єдиного громадського заходу в Україні, присвяченого проблемам СНІД. Сьогодні багато хто докоряє Представництву ООН в Україні за те, що воно перестало організовувати цей захід, не вживши адекватних заходів для його «передання» іншим партнерам. Іншими визначними публічними заходами стали концерти в рамках відзначання Всесвітнього дня боротьби зі СНІД, організовані Фондом Лілії Подкопаєвої, а також великий концерт Елтона Джона у Києві в червні 2007 року. Ці події стали дуже важливими для привернення уваги громадськості до проблем СНІД і забезпечення її пріоритетності для політичного порядку денного. Крім того, ці заходи варто відзначити за те, що вони були успішно організовані без підтримки уряду чи фінансування зовнішніх донорських організацій. У середині 2005 року учасники прийняли правильне рішення щодо припинення фінансування таких публічних заходів та кампаній з підвищення обізнаності за рахунок коштів гранту Глобального фонду в рамках 1-го раунду (етап 2), які з тих пір спрямовуються, здебільшого, на профілактику серед груп населення найвищого ризику. Нещодавно в Києві відбулася низка ексклюзивних благодійних заходів з метою залучення коштів, що їх організувала Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ та Фонд Олени Франчук «АнтиСНІД». Ці заходи виявилися успішними у пропагуванні ідеї того, що «філантропія у сфері СНІД – це модно», а також у залученні значних ресурсів для спеціальних благодійних проектів. Такі події відкривають в Україні шлях для благодійництва – їх слід організовувати з більшою регулярністю та в інших містах України. Тим не менш, такі громадські події та спеціальні заходи не підвищують рівня знань громадськості про ВІЛ та СНІД; крім того, вони практично не впливають на зміну поведінки. Ці спеціальні заходи по101

терпають від браку національної стратегії ІОК та КЗП, яка б змогла об’єднати поодинокі заходи і забезпечити чіткість, послідовність і силу повідомлень у часі. Протягом останніх років Фонд Віктора Пінчука та Фонд Олени Франчук «АнтиСНІД» досягли видатних результатів у посиленні уваги до епідемії ВІЛ/СНІД в Україні як з боку міжнародного співтовариства, так і всередині країни. Хоча Фонд Віктора Пінчука напряму не опікується проблемою СНІД, бізнесмен організував традиційний Український обід під час Всесвітнього економічного форуму в Давосі, використавши цю важливу міжнародну подію для привернення уваги світу до проблеми СНІД в Україні. Ці фонди заручилися підтримкою групи впливових і знаних в усьому світі діячів, таких, як Білл Клінтон та Кофі Аннан. Такі неформальні мережі впливових міжнародних осіб, які приймають рішення, можуть сприяти приверненню більш широкої, безцінної міжнародної уваги до національних заходів з протидії СНІД в Україні. Уряд України та інші національні партнери можуть скористатися безцінним досвідом цих фондів з питань привернення та підтримки уваги міжнародної спільноти до кризи, пов’язаної зі СНІД в Україні. Головні рекомендації Негайні: Національні партнери повинні домовитися про проведення щонайменше одного національного публічного заходу, присвяченого проблемі ВІЛ/СНІД, який буде проводитися щороку в різних містах України. Цей захід слід передбачити у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. Середньострокові: ГР.4.2.15 Залучати та поєднувати публічні заходи з офіційною підтримкою з боку існуючих ініціатив приватного сектору (наприклад, Асоціація «Бізнес проти СНІД», Глобальна коаліція підприємців проти ВІЛ/СНІД, ініціатива ООН «Глобал компакт»). ГР.4.2.16 Вживати заходів для того, щоб усі повідомлення, лозунги та дані, що використовуються на публічних подіях та спеціальних заходах, були чіткими, точними, такими, що посилюються у часі та відповідають національній стратегії ІОК/КЗП щодо СНІД. ГР.4.2.14

Мігранти та мобільні групи населення В Україні існує три чітко розмежовані групи мігрантів та мобільного населення, які потребують інформації та послуг профілактики у зв’язку з ВІЛ; кожна з цих груп наражається на різні ризики і відтак має різні потреби щодо інформаційних та профілактичних програм. Сьогодні жодна з цих груп населення не є належним чином охопленою будь-якою з програм профілактики ВІЛ. Програми, які зараз існують, охоплюють лише незначний відсоток мігрантів в окремих регіонах України (наприклад, в Одесі); їх не очолює і не підтримує жодна урядова агенція чи програма. Першу групу мобільного населення складає приблизно 40 мільйонів звичайних відвідувачів країни, до числа яких входять усі іноземці, які щороку перетинають кордони України, а також приблизно 780 000 іноземців, які постійно мешкають в країні. Жодних даних про те, що більшість з цих гостей країни наражається на будь-який підвищений ризик ВІЛ-інфікування, немає. Як і загальне населення України, ці люди потребують базової інформації про ВІЛ/СНІД іншими мовами, а також доступу до послуг профілактики, включаючи ДКТ та презервативи, та послуг щодо ІПСШ. Сьогодні представники цієї групи не отримують якоїсь спеціальної інформації чи окремих послуг профілактики. Послуги програм з ВІЛ чи цільо102

ва інформація на пунктах перетину кордону чи на пунктах прибуття до України (залізничні та автобусні вокзали, аеропорти та морські порти) не надаються. Таких послуг не надають і у місцях тимчасового перебування чи проживання звичайних гостей країни (готелі, курорти, гуртожитки). Однак варто зазначити, що лише невеликий відсоток представників цих груп практикує ризиковану поведінку. Тут особливу увагу слід звернути на водіїв вантажівок, моряків та інших категорій працівників-представників мобільних груп, які можуть практикувати поведінку високого ризику. Сьогодні дедалі більше фактів свідчить про поширення секс-туризму серед звичайних мігрантів, особливо у великих містах України. Чинні програми профілактики не спрямовані на клієнтів робітників комерційного сексу чи секс-туристів, які можуть бути клієнтами РКС у таких великих містах, як Київ, Одеса та курортні міста Криму. Брак вільного доступу до презервативів у публічних туалетах та в номерах готелів по усій території України – це серйозний недолік, який, однак, можна легко подолати. Друга група – це нелегальні мігранти. Україна знаходиться на перехресті великих маршрутів нелегальної міграції у східній та центральній Європі. Ця доволі невелика група39 також вважається групою невисокого ризику інфікування ВІЛ. Однак, деякі дані свідчать, що у періоди утримання під вартою та перед депортацією деякі представники цієї групи можуть вдатися до ризикованої поведінки, включаючи споживання ін’єкційних наркотиків та комерційний секс. Невелика чисельність цієї групи та контроль з боку органів влади значно полегшують реалізацію програм профілактики для цієї групи. Однак таких цільових та послідовних програм в країні не провадиться. До третьої групи мігрантів належать жертви торгівлі людьми – більшість з них є жінками з українським громадянством, які були продані у треті країни. Чисельність цієї групи залишається невідомою.40 Факти свідчать, що представники цієї групи є надзвичайно уразливими до ВІЛ; 11% повідомили про споживання наркотиків ін’єкційним шляхом, а близько 70% з них були задіяні у секс-бізнесі. Деякі обмежені дані показують, що розповсюдженість ВІЛ серед цієї групи перевищує 4% – це майже втричі більше, ніж серед населення в цілому. Хоча в останні роки в країні спостерігався значний прогрес у наданні українським туристам, мігрантам та тимчасовим робітникам доступу правових та консульських послуг за кордоном, у ці програми слід інтегрувати інформацію чи послуги профілактики ВІЛ, лікування або підтримки. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр. повністю ігнорує мігрантів як цільову групу населення. Відсутність українського громадянства чи прописки значно ускладнює і навіть унеможливлює доступ до ДКТ для тих мігрантів, які б бажали пройти тестування на ВІЛ. Всупереч українському законодавству, обов’язкове тестування на ВІЛ і досі регулярно практикують стосовно закордонних студентів та робітників. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.2.17

Включити мігрантів, мобільні групи населення, їхні родини та дітей як цільову групу у нову Загальнодержавну програму протидії

В 2006 році в Україні було затримано понад 1 300 нелегальних мігрантів з 27 країн світу. За оцінками Міжнародної організації з міграції, починаючи з 2000 року в Україну повернулося понад 4500 українців, які були жертвами торгівлі людьми.. 103 40

ВІЛ/СНІД, а також як напрямок надання технічної підтримки в рамках розподілу повноважень з технічної допомоги ЮНЕЙДС для України. Короткострокові: ГР.4.2.18 Охопити мігрантів і представників мобільних груп, що практикують ризиковану поведінку, відповідними цільовими послугами / програмами профілактики. Середньострокові: ГР.4.2.19 Вжити заходів для того, щоб Державний комітет у справах національностей та міграції, Міністерство внутрішніх справ та Державна прикордонна служба розробляли та впроваджували програми з інформування та профілактики ВІЛ серед мігрантів. ГР.4.2.20 Забезпечити надання консульських послуг Міністерством зовнішніх справ українським мігрантам та мандрівникам за кордоном, із наданням базової інформації про ВІЛ та доступу до місцевих послуг. ГР.4.2.21 Міністерство культури та туризму повинно вжити заходів для того, щоб інформація стосовно ВІЛ стала важливим компонентом інформації для туристів, а усі готелі, курорти, гуртожитки, сауни повинні забезпечувати своїх клієнтів інформацією щодо ВІЛ/СНІД та ІПСШ, та забезпечити наявність безкоштовних презервативів у достатній кількості для всіх клієнтів. Біженці та шукачі притулку Чисельність групи біженців та шукачів притулку в Україні є дуже незначною, однак ці люди є вкрай уразливими до ВІЛ. Сьогодні жодна програма з підвищення обізнаності, профілактики, лікування чи підтримки не спрямована саме на цю групу населення. За станом на кінець 2007 року в Україні перебувало близько 2300 визнаних біженців та понад 2200 осіб, які шукали притулку в Україні. Багато шукачів притулку в Україні не мають дозволу на проживання в Україні і тому не в змозі скористатися послугами у зв’язку з ВІЛ, включаючи ДКТ, лікування, догляд та підтримку. Імміграційна служба вимагає від усіх біженців пройти тестування на кілька хвороб, включаючи ВІЛ, в рамках процедури визначення статусу біженця, однак будь-яке консультування перед тестуванням практично ніколи не надається. Серед біженців були виявлені випадки ВІЛ-інфекції, однак її розповсюдженість не перевищує показників розповсюдженості серед загального населення України. Жодних надійних даних про ризиковану поведінку у зв’язку з ВІЛ серед біженців та шукачів притулку не існує. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр. не згадує біженців як групу, що потребує особливої уваги. Єдиний проект щодо ВІЛ та біженців впроваджувався УВКБ ООН, який полягав у створенні інформаційних буклетів та плакатів щодо профілактики ВІЛ на кількох мовах. Проект також пропагував дотримання прав людини та положень національного законодавства. Факти з життя свідчать про те, що біженцям часто відмовляють у послугах підтримки та лікування. Головні рекомендації Негайні: Інтегрувати потреби біженців та шукачів притулку у нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД Короткострокові: ГР.4.2.23 Заборонити обов’язкове тестування на ВІЛ біженців та шукачів притулку ГР.4.2.22

104

Середньострокові: ГР.4.2.24 Підготувати усіх терапевтів та інших медичних працівників, які працюють з біженцями, до надання послуг ДКТ, особливо тих, які беруть аналіз крові для визначення статусу біженця, для забезпечення надання інформованої згоди та якісного ДКТ. ГР.4.2.25 Підготувати з числа біженців наставників за принципом «рівний рівному» для профілактики ВІЛ/ІПСШ, враховуючи відповідні культурні особливості. ГР.4.2.26 Забезпечити легкий доступ до презервативів для шукачів притулку, які перебувають у центрах тимчасового розміщення та місцях, де концентруються біженці. Профілактика ВІЛ серед особового складу силових структур Силові структури становлять невеликий, але стабільний відсоток загального населення України. За деякими оцінками, у збройних силах служить 152000 осіб; 324000 осіб служить в органах внутрішніх справ; ще приблизно 32 000 осіб служить у внутрішніх військах. Державна прикордонна служба нараховує 40000 осіб особового складу. У цьому напряму впроваджувалося лише кілька програм профілактики ВІЛ, причому значного прогресу було досягнуто тільки у сфері визначення потреб, навчання і деяких освітніх втручань для деякої частини військовослужбовців та співробітників міліції. Більшість заходів у цій сфері здійснювалося за фінансування зовнішніх партнерів, а державний бюджет покривав тільки базові витрати на універсальні засоби перестороги в медичних закладах міністерств оборони та внутрішніх справ, а також на забезпечення певного обмеженого доступу до консультування та тестування на ВІЛ. Втім, поведінкові наглядові дослідження серед військовослужбовців вказують, що представники деяких силових структур доволі часто практикують ризиковану поведінку. Число зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції серед військовослужбовців, в тому числі, серед тих, хто несе службу у миротворчих місіях ООН за кордоном, є невеликим, але дедалі зростає. Це свідчить, що ця група населення наражається на підвищений ризик інфікування ВІЛ. Крім того, в останні роки виявляють дедалі більше призовників з діагнозом ВІЛ. Надійних даних за результатами поведінкових чи епідеміологічних досліджень стосовно інших силових структур в Україні немає. Однак вважається, що міліція відіграє ключову роль в успіхах чи невдачах програм зменшення шкоди та профілактичних програм для робітників комерційного сексу. У регіонах, де місцеві співробітники міліції пройшли спеціальні навчання в рамках програм співпраці з місцевими програмами з ВІЛ (наприклад, у Києві), кількість та відсоток СІН, які звертаються до програм, є вищим. У регіонах, де такого співробітництва чи навчання не існує, споживачі ін’єкційних наркотиків часто говорять про перешкоди та погрози і насильство з боку місцевої міліції щодо СІН, які відвідують програми зменшення шкоди або навіть мають при собі шприці. Активна навчальнотренінгова програма з питань ВІЛ для співробітників міліції є вкрай важливою для забезпечення очікуваного розширення ОЗТ. Крім того, необхідно терміново дослідити можливість проведення аналогічних тренінгів для налагодження спільної діяльності міліції і програм профілактики, зокрема тих, що охоплюють РСБ, ПГР та особливо уразливих дітей та підлітків. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.2.27

Профілактика ВІЛ серед особового складу силових структур повинна стати невід’ємною частиною нової Загальнодержавної програми з 105

протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 рр., з відповідним бюджетом, аби найважливіша діяльність у цій сфері підтримувалася за рахунок внутрішніх ресурсів. Середньострокові: ГР.4.2.28 Інтегрувати базову освіту та профілактику ВІЛ в усі стандартні навчальні програми усіх силових структур в Україні. ГР.4.2.29 Розширити масштаби та охоплення тренінгових програм з ВІЛ для міліції – насамперед для тих співробітників та департаментів, які безпосередньо працюють з групами населення найвищого ризику, ПГР та особливо уразливими дітьми та підлітками. ГР.4.2.30 Добитися того, щоб усі військовослужбовці, які відбуватимуть службу у міжнародних миротворчих місіях, отримували комплексну підготовку з питань профілактики ВІЛ та забезпечити охоплення програмами профілактики та підтримки у зв’язку з ВІЛ впродовж усього строку їхньої служби у співпраці з Департаментом операцій ООН з підтримки миру (ДОПМ) та відповідно до Резолюції Ради безпеки ООН 1308 (2000). Профілактика ВІЛ на робочих місцях Проведене нещодавно прогнозування розвитку епідемії ВІЛ в Україні показало подальше зростання розповсюдженості ВІЛ серед працівників з одночасним швидким скороченням чисельності населення України. В той час, як заходи з протидії ВІЛ/СНІД на робочих місцях в Україні перебувають на початкових стадіях, вони вже виявилися успішними завдяки залученню кількох міжнародних програм, спрямованих на стимулювання ініціатив на робочих місцях та інших форм участі роботодавців у боротьбі проти ВІЛ-інфекції та СНІД. Первинні заходи, що їх реалізовували профспілки та роботодавці державного і приватного сектору (включаючи філантропію, надання послуг, програми профілактики на робочому місці та пропагандистську роботу) виявилися похвальними, однак кількість підприємств та всебічність цих заходів є надзвичайно обмеженою. Майже половина усієї робочої сили в Україні працює у приватному секторі, однак лише лічені приватні підприємства були задіяні у реалізації ініціатив з профілактики ВІЛ на робочих місцях. Тим не менш, в Україні уже існують моделі найкращих практик як в державному, так і в приватному секторі, які можуть слугувати взірцем для інших підприємств України і регіону в цілому. Насамперед, йдеться про проект «SMARTwork» (2004), деякі напрямки співробітництва з МОП та взірцева діяльність корпорації «Інтерпайп». Транснаціональні компанії, що працюють в Україні, також починають звертати увагу на питання профілактики ВІЛ на робочих місцях, де лідерами і головними адвокатами виступає Глобальна коаліція підприємців проти ВІЛ/СНІД/Трансатлантичні партнери проти СНІД. Концепція корпоративної соціальної відповідальності також набуває популярності в Україні, де головним ініціатором виступає програма ООН «Глобал компакт», яка надає рекомендації щодо створення сприятливого середовища та підтримує започаткування програм на робочих місцях в Україні, які необхідно інтегрувати у програми, спрямовані на посилення участі приватного сектору у боротьбу з ВІЛ/СНІД. На сьогодні охоплення та ефективність програм профілактики ВІЛ на робочих місцях є обмеженими через відсутність чіткого лідерства та стратегії у цьому напрямку. Українська Національна асоціація бізнесу проти СНІД, очолювана директорами компаній і підтримана Трансатлантичними партнерами проти СНІД, досягла певних успіхів у спробах об’єднати бізнес-лідерів, однак результативність зустрічей та подальшої діяльності Асоціації була дуже низькою. За сприяння Міністерства праці України був створений доволі успішний комітет з питань профілактики ВІЛ/СНІД у 106

сфері праці, однак ця структура завершила свою роботу після закінчення проекту «SMARTwork». Жодні цільові показники універсального доступу чи інші програмні цілі не були ухвалені для програм на робочому місці. Існує нерозуміння ролі стратегій та програм профілактики ВІЛ на робочому місці, як частки національної діяльності у відповідь на епідемію. Більшість українських роботодавців не знають про законодавство з питань ВІЛ чи про власні обов’язки щодо забезпечення недискримінації та сприяння конфіденційності статусу робітників - 69% роботодавців вважають, що інші робітники мають законне право знати про те, що їх співробітник живе з ВІЛ, а 20% не знають, що незаконно звільняти робітників на підставі того, що вони інфіковані ВІЛ. В країні майже не впроваджувалися програми профілактики ВІЛ на робочих місцях для працівників тих галузей промисловості, де вразливість до ВІЛ може бути вищою. Для таких галузей, як гірничо-видобувна та металургійна промисловість, громадський транспорт (авіалінії, залізниця, автобуси), вантажні автомобільні перевезення та туризм впровадження програм на робочих місцях має стати пріоритетом, адже багато підприємств цих галузей знаходяться у регіонах з підвищеним рівнем розповсюдженості ВІЛ. Аналогічним чином, необхідно визнати пріоритетними програми профілактики ВІЛ на робочих місцях та підвищення чутливості для безпосередніх постачальників послуг та представників професій, які тісно контактують з ГНР, ПГР та МНР, особливо уразливими дітьми та підлітками, адже ці програми сприятимуть значному зниженню стигматизації та дискримінації і посилять доступ до послуг. Особливу увагу слід приділити медичній та освітній галузі, закладам, що опікуються дітьми, а також правоохоронним органам. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.2.31 Провести оцінку пілотних програм на робочому місці для забезпечення їхньої майбутньої стабільності та розширення. ГР.4.2.32 Інтегрувати стратегію профілактики ВІЛ на робочому місці у національні заходи з протидії у спосіб, який посилить зв’язки між профілактикою на роботі та іншими заходами профілактики, і забезпечити відповідні ресурси для їх впровадження. Середньострокові: ГР.4.2.33 Зосередити увагу на позитивних стимулах для залучення роботодавців до участі у заходах з протидії ВІЛ (наприклад, запропонувати податкові стимули для тих підприємств, які організовують для своїх співробітників, їхніх родин та громад заходи для зміцнення здоров’я). ГР.4.2.34 Розробляти та впроваджувати програми профілактики ВІЛ, починаючи з регіонів з вищою розповсюдженістю ВІЛ, і зосереджуючись на тих галузях промисловості, чиї працівники є більш уразливими до передачі ВІЛ. ГР.4.2.35 Запроваджувати обов’язкові програми профілактики ВІЛ на робочих місцях та підвищення чутливості для безпосередніх постачальників послуг та представників професій, які тісно контактують з ГНР, ПГР та МНР, особливо уразливими дітьми та підлітками (галузі охорони здоров’я, освіти, заклади, що опікуються дітьми, та правоохоронні органи). ГР.4.2.36 Відновити форум «Бізнес проти СНІД», очолюваний директорами компаній. ГР.4.2.37 Переглянути середньострокові прогнози соціально-економічного розвитку України, щоб відобразити наслідки епідемії ВІЛ для ключових економічних показників, продуктивності праці та наявності робочої сили. 107

4.3

Добровільне консультування, тестування Важливість: Висока Прогрес: Помірний

тестування

та

експрес-

Загальний огляд Національна система добровільного консультування та тестування є одним з найбільш розвинених компонентів національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД. Система, створена ще за радянських часів (у 1987 році), була суттєво розширена та розвинена, особливо протягом останніх років. Сьогодні вона забезпечує широке і дедалі зростаюче охоплення послугами з добровільного консультування та тестування (ДКТ) для багатьох груп серед загального населення, а кількість тестувань зросла з 2,47 мільйонів у 2005 році до 2,86 мільйонів у 2007 році. Більшість з цих тестів проводиться серед вагітних жінок (37%) та донорів крові (31%), однак охоплення ДКТ груп найвищого ризику залишається нерівномірним та недостатнім. Національне законодавство з протидії ВІЛ/СНІД чітко вказує, що усе тестування на ВІЛ повинно здійснюватися на добровільній основі, за винятком обов’язкового тестування зразків крові та органів, і має супроводжуватися обов’язковим дотестовим чи післятестовим консультуванням. Однак реальне охоплення та якість поінформованої згоди та консультування залишаються непослідовними. Практика використання експрес-тестів лише нещодавно з’явилася в Україні. Особливого поширення вона набула у пологових будинках, де проводиться безпосередньо перед народженням дитини серед тих вагітних жінок, які не проходили тестування на ВІЛ під час вагітності. Починаючи з 2006 року, експрес-тестування було впроваджене у «пунктах надання послуг» («аутріч-пунктах») для представників груп найвищого ризику, що викликає найвище схвалення. Однак якість та охоплення експрес-тестуванням груп найвищого ризику залишаються дуже обмеженими. Система експрес-тестування серед представників ГНР «на місцях», яка реалізується НУО за рахунок гранту Глобального фонду, викликає певний спротив спеціалістів центрів профілактики та боротьби зі СНІД, яких цілком справедливо непокоїть низький рівень звернень за підтверджуючими тестами серед тих осіб, чиї перші тести дали позитивний результат. Важливість Добровільне консультування та тестування є одним з тих ресурсів серед усіх заходів з протидії ВІЛ в Україні, який використовується недостатньою мірою. За результатами останніх оціночних даних, з 440 000 людей, що живуть із ВІЛ в Україні, лише 820 00 осіб (менше ніж 20%) були зареєстровані і перебувають під медичним спостереженням. А це говорить про те, що фактично 350 000 тих, хто живе з ВІЛ в Україні, ніколи не проходили тестування на ВІЛ і навіть не здогадуються про те, що вони є ВІЛ-інфікованими. Завдання ДКТ – надавати усім, хто проходить тестування на ВІЛ, точну інформацію про вірус, консультувати з питань профілактики ВІЛ, зменшення ризику та забезпечувати доступ до презервативів. Використання експрес-тестування є життєво важливим компонентом загальної стратегії тестування в Україні, яка розвивається доволі повільно. Використання експрес-тестів у пологових будинках є важливим для профілактики ПМД серед ВІЛінфікованих вагітних жінок, які не скористалися послугами з пренатального догляду та не тестувалися на ВІЛ раніше, однак це тестування повинно бути доступним і в інших «пунктах надання послуг». Надання такого тестування в умовах «аутріч» є відмінною можливістю для розширення доступу до ДКТ для груп найвищого ризику в рамках доступних та «аутріч» програм, які, у протилежному випадку, майже не мали б контактів з системою охорони здоров’я. 108

Прогрес Протягом останніх років у країні спостерігається помірний прогрес у розвитку національної системи добровільного тестування та консультування. За цей час кількість закладів, які надають послуги з добровільного тестування і консультування, поступово зростала, і сьогодні ці послуги пропонують в усіх великих містах та районах України. Міністерство охорони здоров’я ухвалило комплексний національний протокол з ДКТ. Однак якість ДКТ залишається не зовсім оптимальною, і тільки центри профілактики та боротьби зі СНІД незмінно надають високоякісні послуги консультування та тестування. У більшості інших клінічних закладів тестування продовжують здійснювати без адекватного дотестового та післятестового консультування. Охоплення частоти послуг ДКТ серед груп населення найвищого ризику, особливо осіб молодшого віку, залишається вкрай низьким. Що стосується експрес-тестування, то прогрес у цій сфері був незначним, що стало результатом відсутності лідерства з боку Міністерства охорони здоров’я. Натомість серйозного прогресу вдалося досягти у впровадженні експрес-тестів в усіх пологових будинках України, однак перевага розширення тестування стала доступною тільки для невеликої, але важливої групи населення – вагітних жінок з груп високого ризику. Національний план з розширення експрес-тестування на ВІЛ, ухвалений Міністерством охорони здоров’я у лютому 2007 року після значних затримок, і досі не реалізується. Нещодавно вдалося запровадити систему експрес-тестування для груп найвищого ризику. Втім, впровадження експрес-тестування серед СІН не призвело до збільшення числа нових зареєстрованих СІН у центрах профілактики та боротьби зі СНІД, що вказує на серйозні недоліки з якістю ДКТ та направленням клієнтів з ГНР на проходження експрес-тестування. Масштаби використання експрес-тестування серед ГНР залишаються на рівні пілотної програми, за відсутності належного регулювання та підтримки з боку держави. Основні недоліки також пов’язують з реєстрацією, офіційним затвердженням та забезпеченням і контролем якості експрес-тестування в Україні. Ключові переваги та досягнення В Україні тестування на ВІЛ проводиться уже 20 років. Тут існує давно сформована і широка мережа пунктів надання «добровільного консультування та тестування на ВІЛ», включаючи 214 центрів та «кабінетів» тестування на ВІЛ, а також 648 консультаційних служб, які охоплюють усі регіони України. Відносно високе охоплення загального населення тестуванням на ВІЛ за останні роки також зросло. В 2007 році було проведено 2,86 мільйонів тестів на ВІЛ. Охоплення донорів крові тестуванням є загальним, а серед вагітних жінок рівні тестування постійно перевищують 95% – це один з найвищих показників у світі. Крім того, Україна прийняла низку нормативних документів, які регулюють послуги ДКТ – насамперед, це стосується протоколу ДКТ (2006 р.), який встановлює стандарти з надання ДКТ для різних пунктів надання послуг та груп населення. Своїм наказом №179, виданим у лютому 2007 року, Міністерство охорони здоров’я затвердило комплексний план розширення експрес-тестування на ВІЛ в Україні на 2007-2008 роки. Недоліки та проблеми Україна не має загальної стратегії ДКТ, яка б вказувала, які саме групи населення повинні отримати доступ до послуг ДКТ і з якою частотою. Сучасний підхід до ДКТ не відповідає концентрованому характеру епідемії ВІЛ. Національних цілей для ДКТ встановлено не було – як для населення в цілому, так і для окремих підгруп чи областей. Національний протокол з ДКТ чітко не розмежовує тестування, ініційовані постачальником послуг чи клієнтом, а також діагностичне тестування; для впро109

вадження цього протоколу не було проведено належної підготовки та моніторингу. У 2007 році відсоток ДКТ, ініційованих клієнтами, становив менше, ніж 2% від усіх проведених тестів, що свідчить про надзвичайно низький рівень інформування про анонімні послуги ДКТ. Люди часто вимушені платити за ініційоване ними самими тестування на ВІЛ зі своєї кишені, а це – порушення українського законодавства з протидії ВІЛ/СНІД, згідно з яким усі тести на ВІЛ є безкоштовними. Крім того, існують серйозні проблеми з «добровільним» характером тестування, де більшість з тих, хто його проходив, воліли б відмовитися від нього, однак на практиці це зробити дуже важко. Високоякісне дотестове та післятестове консультування надають лише центри СНІД, а якість та охоплення послугами з консультування дуже відрізняються не тільки між регіонами, а навіть між закладами одного регіону. Інші заклади охорони здоров’я (жіночі консультації, пункти здачі донорської крові), які, власне, і проводять більшість тестів на ВІЛ, або надають дотестове та післятестове консультування низької якості, або взагалі його не надають; іноді післятестове консультування пропонують тільки пацієнтам з ВІЛ-позитивним результатом. Для багатьох регіонів України характерним є дефіцит тест-систем. У 2005 році Національна координаційна рада з питань запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІД рекомендувала регіонам виділяти ресурси для проведення тестування на ВІЛ для 5% населення регіону щороку, однак ця умовна ціль не досягнута у багатьох регіонах. І дотепер між регіонами можна спостерігати величезні відмінності в охопленні послугами з тестування на ВІЛ, а також у кількості нових зареєстрованих випадків інфекції, що безпосередньо пов’язано з рівнями закупівель та використанням тестсистем для ключових груп населення за рахунок місцевого бюджету. Як наслідок, охоплення тестуванням представників груп населення найвищого ризику, насамперед, споживачів ін’єкційних наркотиків, а також хворих на ІПСШ та ТБ і ув’язнених, залишається низьким і непослідовним. Що стосується експрес-тестування, то Національний план розширення експрестестування на ВІЛ, ухвалений МОЗ України ще у лютому 2007 року, і досі не був впроваджений. Використання експрес-тестів НУО з 2007 року має унікальний потенціал для розширення доступу до ДКТ для ГНР. Втім, у регіонах, де НУО здійснюють пілотне експрес-тестування серед СІН, не спостерігається будь-якого значного підвищення реєстрації нових випадків ВІЛ серед СІН у центрах профілактики та боротьби зі СНІД. За даними пілотних програм, менше, ніж 50% клієнтів з позитивними результатами звертаються до центрів СНІД для проведення тестування для підтвердження цих результатів, що свідчить про низьку якість ДКТ та неефективну систему видання направлень. Крім того, слід терміново переглянути законодавчу та нормативну базу з метою забезпечення підтримки проведенню експрестестування силами НУО. В Україні існують серйозні проблеми з реєстрацією, офіційним затвердженням та забезпеченням і контролем якості експрес-тестування. Чинні норми не містять вимог щодо перегляду чи оцінки дієвості тест-систем спеціально призначеними українськими експертами або лабораторіями. Результативність експрестестів, що їх використовують в Україні, не була належним чином оцінена у різних середовищах та серед різних груп населення з різними показниками розповсюдженості ВІЛ. Існує нагальна потреба у створенні програми забезпечення та моніторингу експрес-тестування в Україні. та якості механізму підтвердження позитивних результатів експрес-тестів – або через проведення додаткового експрестесту, або через надання дозволу центрам ДКТ забирати зразки венозної крові для направлення до лабораторій центрів СНІД для проведення аналізів, які б підтвердили результат. 110

Головні рекомендації Негайні: Розробити національну стратегію з ДКТ у якості додатку до Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД з особливою увагою до підвищення якості і доступності послуг ДКТ для ГНР та інших уразливих груп включаючи реалістичні річні цільові показники для конкретних регіонів та груп населення. ГР.4.3.2 Розробити національну стратегію щодо експрес-тестування як додаток з питань ДКТ до нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД, яка б зосереджувалася на доступності та використанні експрес-тестів у «пунктах надання послуг» та у громадах, забезпечувала якість тестування та впровадження механізму проведення тестів для підтвердження позитивних результатів експрес-тестування. Короткострокові: ГР.4.3.3 Забезпечити достатні та безперервні централізовані закупівлі та поставки якісних тест-систем на ВІЛ для всіх регіонів України за рахунок державного бюджету. ГР.4.3.4 Підсилити послуги консультування, що їх надають ГНР в аутрічпрограмах, для забезпечення кращого супроводу та видання направлень до центрів СНІД ГР.4.3.5 Розробити та впроваджувати комплексну програму забезпечення якості для експрес-тестування та тестування на ВІЛ в «пунктах надання послуг» в Україні Середньострокові: ГР.4.3.6 Започаткувати національну кампанію з пропагування доступу до послуг ДКТ та отримання інформації про особистий ВІЛ-статус. ГР.4.3.7 Вжити заходів для проведення обов’язкових спільних професійних навчальних програм для працівників НУО, що працюють у напрямку «аутріч», та для персоналу центрів СНІД для стимулювання інтегрованих направлень і співробітництва у застосуванні експрес-тестів та подальшого догляду. ГР.4.3.8 Забезпечити інтеграцію послуг ДКТ у медичні послуги для пацієнтів, які наражаються на високий ризик ВІЛ-інфікування, в тому числі у клініках з лікування ІПСШ, туберкульозних диспансерах та наркологічних клініках. ГР.4.3.1

4.4

Лабораторна діагностика та моніторинг пацієнтів Важливість: Висока Прогрес: Неадекватний

Важливість Точна і надійна лабораторна діагностика – це одна з основ спроможності України здійснювати моніторинг епідемії ВІЛ серед загального населення та окремих його груп. Якість послуг лабораторної діагностики також створює основу для медичної оцінки та прийняття клінічних рішень щодо пацієнтів з ВІЛ, а також слугує підґрунтям для профілактичних втручань щодо уразливих до ВІЛ осіб. Однак лабораторіям, які здійснюють дослідження щодо ВІЛ-інфекції в Україні, часто бракує адекватної політики, ресурсів та умов для виконання цієї ролі, а навчання та підтримка персоналу лабораторій є недостатніми. Лабораторна інфраструктура сьогодні ледве досягає існуючих вимог. Для задоволення майбутніх потреб необхідне масове розширення тестування на ВІЛ та десятикратне збільшення обсягів лабораторних досліджень для визначення 111

клінічних стадій захворювання та моніторингу лікування. Масштабних національних цілей щодо тестування й консультування та АРТ не буде досягнено, якщо паралельно не розширюватиметься національний лабораторний потенціал. Лабораторії, що працюють поза межами центрів СНІД, повинні мати спроможність точно діагностувати поширені опортуністичні інфекції (зокрема ТБ) та ІПСШ, що вимагатиме часу. Тим часом, спроможність існуючих лабораторій з ТБ та ІПСШ має бути терміново посилена для забезпечення якості діагностики ТБ та ІПСШ для людей, що живуть із ВІЛ. Прогрес Старший лабораторний персонал Українського центру СНІД володіє відмінними науковими знаннями та технічним лідерством. Розширення послуг клінічного моніторингу в лабораторіях регіональних центрів СНІД (визначення вірусного навантаження та проточна цитометрія) дозволило збільшити обсяги проведення досліджень необхідних для розширення лікування. Деякі регіональні лабораторії є добре обладнаними і функціонують як надійні підтверджуючі лабораторії, в тому числі для інших регіонів, яким все ще бракує базового обладнання, лабораторій та фахового персоналу. Недоліки та проблеми Поширеним недоліком є якість лабораторних зразків і проб, що тісно пов’язано із застарілими процедурами збирання зразків матеріалу для досліджень шляхом венепункції скляними шприцами багаторазового використання та застосування пробірок без належного маркування та пробок. Це негативно впливає на якість зразків і становить серйозну небезпеку для працівників лабораторії, спричиняє забруднення зразків, що загалом підриває надійність лабораторних аналізів. Повна відсутність діючої системи акредитації лабораторій, забезпечення та контролю якості будь-яких послуг діагностики та моніторингу ВІЛ-інфекції – ще один серйозний недолік. Більшість тестів на ВІЛ в Україні проводяться за допомогою тест-систем одного українського виробника. Однак в Україні ніколи не здійснювалася оцінка та підтвердження точності і надійності цих тест-систем, а також будьяких інших тест-систем і алгоритмів тестування. Процедури реєстрації тест-систем в Україні не гарантують адекватної для використання в українських умовах чутливості і специфічності зареєстрованих систем. Без системи постійного моніторингу дієвості тест-систем, гарантувати точність та надійність досліджень, пов’язаних з ВІЛ, неможливо. Якщо Міністерство охорони здоров’я не надасть належної додаткової підтримки для впровадження комплексної системи акредитації, забезпечення та контролю якості в усіх лабораторіях України, які проводять дослідження щодо ВІЛ, ці проблеми не зможе вирішити навіть створена Національна референслабораторія з ВІЛ. Співробітники лабораторій часто не розглядаються як важливі члени мультидисциплінарних команд, які працюють у центрах СНІД, що призводить до нерозуміння багатьма лікарями складностей лабораторних досліджень, важливості якості зразків і точної інтерпретації результатів лабораторних досліджень. Більшість старших спеціалістів лабораторій є відданими, відмінно підготовленими з загальних лабораторних дисциплін фахівцями. Водночас вони не мають можливостей для подальшого навчання і підвищення своєї кваліфікації, необхідної для проведення специфічних досліджень, пов’язаних з ВІЛ, особливо у галузі таких важливих аспектів, як забезпечення якості, проведення підтверджувальних досліджень, проточної цитометрії і більш складних молекулярно-біологічних методів дослідження, як визначення вірусного навантаження та ДНК ПЛР. Чисельність персоналу лабораторій в 112

усіх центрах СНІД дуже мала та визначається застарілим Наказом Міністерства охорони здоров’я №33. Як наслідок, багато лабораторій повідомляють про серйозний дефіцит кадрів та «вигоряння» працівників, що також негативно впливає на якість та надійність лабораторної діагностики. Регуляторні засади, що здебільшого запроваджуються Міністерством охорони здоров’я, унеможливлюють використання підходів на основі доказових даних для прийняття рішень та зміни/вдосконалення практик на місцевому або національному рівні. Багато нормативних положень є невідповідними, а їхнє затвердження та впровадження часто триває роками; ці положення, здебільшого, «захищені» від змін та перегляду, необхідних для забезпечення їх відповідності швидким змінам у цій сфері. Система закупівель діагностичних тест-систем, реагентів та витратних матеріалів для досліджень на ВІЛ та клінічного моніторингу є застарілою та потерпає від неналежного управління як на національному, так і на регіональному рівні. Тендерні процедури для закупівель тест-систем, реагентів та витратних матеріалів проводяться з порушеннями, а рішення не враховують якість продукції та її придатність для виконання тих чи інших завдань. В результаті спостерігається дефіцит та нестача запасів тест-систем для ВІЛ та реагентів. Через обмеженість кількості постачальників, Міністерство охорони здоров’я та деякі області іноді закуповують застарілі тест-системи і обладнання за завищеними цінами. В той час, як більшість країн сьогодні орендують дороге лабораторне обладнання у виробника або постачальника, Україна закупила коштовне обладнання, що прив’язало її до використання певних видів, часто застарілих, приладів і реагентів. Якість діагностики ТБ дуже варіює і позитивно відрізняється лише у кількох зразкових центрах. Діагностика позалегеневих форм туберкульозу, поширених серед людей, що живуть із ВІЛ, є незадовільною. Головні рекомендації Негайні: Розробити та запровадити в Україні комплексну програму забезпечення якості усіх аспектів діагностики, пов’язаної з ВІЛ, включаючи діагностику опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань (в тому числі, дослідження на ТБ методом бактеріоскопії та культури, а також дослідження на чутливість до лікарських препаратів) в Україні, як важливого компоненту нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.4.2 Розробити національний план акредитації та підвищення лабораторної спроможності,відповідно до цілей ДКТ та АРТ нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Короткострокові: ГР.4.4.3 Здійснити широкий перегляд державних систем реєстрації, закупівлі та тендерних процедур для діагностичних тест-систем і лабораторного обладнання, які використовуються для пов’язаних з ВІЛ досліджень,,для забезпечення якості, постачання та/або закупівель тестсистем та іншого лабораторного обладнання відповідно до міжнародних стандартів. ГР.4.4.4 Завершити створення й розвиток Національної референс-лабораторії з ВІЛ і покласти на неї роль провідної організації (за участю регіонів), відповідальної за загальну політику і управління у сфері послуг діагностики ВІЛ, а також акредитації лабораторій, забезпечивши її необхідними для цього ресурсами. ГР.4.4.1

113

Середньострокові: ГР.4.4.5 Забезпечити проведення регулярних мультидисциплінарних та професійних тренінгів для лабораторного персоналу усіх центрів СНІД. ГР.4.4.6 Перейти на обов’язкове використання тільки закритих, одноразових пробірок для збирання венозної крові та інших продуктів для зберігання зразків матеріалу. ГР.4.4.7 З метою підвищення доступу до досліджень методом ДНК ПЛР, розробити, ухвалити та впровадити технологію сухої краплі.

4.5

Безпека крові та ін’єкцій, постконтактна профілактика Важливість: Висока Прогрес: Неадекватний

Загальний огляд Питання безпеки крові було проголошене урядом України пріоритетним напрямком національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД. Системи безпеки крові в Україні є добре розвиненими і продовжують отримувати належну увагу та ресурси. Система переливання крові в країні вважається безпечною і відносно добре захищеною від ризику ВІЛ-інфікування – 100% донорської крові досліджується на ВІЛ. Однак, зважаючи на значну і дедалі зростаючу розповсюдженість ВІЛ серед загального населення (в тому числі – серед донорів крові), виключити можливість поодиноких випадків інфікування ВІЛ внаслідок переливання крові неможливо – зазвичай, йдеться про донорів крові у період серонегативного «вікна»41. 2007 року з 833 215 тестувань донорів крові система нагляду виявила 1 138 позитивних результатів. На сьогодні відомо 22 випадки інфікування ВІЛ внаслідок переливання «забруднених» препаратів або компонентів крові, включаючи 2 випадки у 2006 році, один – у 2007 році та один – у 2008 році. Кількість добровільних донорів крові серед населення низького ризику є недостатньою для того, щоб забезпечувати необхідний безпечний запас крові. Значно знизити ризики можна шляхом відмови від існуючої практики оплачуваного донорства та створення постійної групи добровольних донорів з населення низького ризику. Іншим серйозним недоліком є відсутність зовнішньої системи забезпечення та контрою якості. У 2006 році відсоток одиниць донорської крови, перевіреної на ВІЛ з гарантуванням якості – один з національних показників з ВІЛ/СНІД – дорівнював 0%. Безпека ін’єкцій у медичних закладах забезпечується, переважно, шляхом використання одноразових голок та шприців, а також належної утилізації гострих медичних відходів. Існують спеціальні процедури та положення щодо забезпечення використання одноразових голок та шприців у лікарнях, клініках та педіатричних центрах вакцинації. Крім того, існують процедури щодо належної утилізації гострих медичних відходів. Однак в малозабезпечених регіонах відчувається постійний дефіцит одноразових витратних матеріалів, включаючи одноразові голки, шприці, латексні рукавички та бокси для використаних голок. Дуже часто пацієнти змушені платити за такі товари з власної кишені, або приносити до медичних закладів власні одноразові голки і шприці для забезпечення дотримання стандарту безпечних ін’єкцій. 41

Період вікна сероконверсії – це період часу, необхідний для появи в організмі антитіл до ВІЛ, які можна виявити після інфікування. У майже всіх людей антитіла з’являються впродовж 14 тижнів після інфікування. Люди, які проходять тестування у період вікна, можуть отримати помилкові ВІЛ-негативні результати, хоча насправді вони можуть бути ВІЛ-інфікованими. 114

В Україні надають послуги постконтактної профілактики (ПКП). Однак набори для ПКП зберігаються, а послуги ПКП надаються, переважно в обласних центрах СНІД. Протоколом ПКП передбачено прийом не двох, як це передбачено інструкціями ВООЗ, а трьох АРВ-препаратів42. Медичні працівники інших медичних закладів (крім центрів СНІД) практично не мають підготовки чи знань з проведення ПКП у разі професійного контакту, а використання ПКП у разі контактів, не пов’язаних з професійною діяльністю, у різних регіонах є нерівномірним. На додаток до того, що в медичних установах не завжди дотримуються універсальні стандартні заходи перестороги, відсутність необхідних безкоштовних засобів для безпечних ін’єкцій та обмежений доступ до ПКП також посилюють страх внутрішньолікарняної передачі ВІЛ серед медичних працівників. Ці побоювання, у свою чергу, сприяють існуванню стереотипів по відношенню до пацієнтів з груп високого та низького ризику, підштовхують медичних працівників до відмови від універсальних стандартних заходів перестороги та підсилюють дискримінацію пацієнтів, яких вважають ВІЛ-інфікованими. Важливість / Вплив на епідемію Цей напрямок надзвичайно важливий. Існує цілком виправдане занепокоєння щодо високої поширеності ВІЛ серед донорів крові в Україні, що є найвищим у Європі43. Поодинокі випадки ВІЛ-інфікування через заражену донорську кров свідчать про те, що система переливання крові в Україні не гарантує 100% безпеки. Однак в країні вже здійснюються активні заходи для максимізації безпеки запасів донорської крові. Незначна кількість випадків інфікування ВІЛ через заражену донорську кров або продукти крові не становить серйозної загрози для громадського здоров’я і втрачає актуальність при порівнянні з іншими шляхами передачі ВІЛ (включаючи передачу вірусу від матері до дитини). В Україні було зареєстровано 3 випадки інфікування ВІЛ внаслідок професійних контактів за декілька років до впровадження постконтактної профілактики. Безпека ін’єкцій та постконтактна профілактика як такі не асоціюються зі значним ризиком, тому не матимуть жодного серйозного вимірюваного впливу на внутрішньолікарняне поширення ВІЛ. Тим не менш, серйозні проблеми, виявлені у цих сферах, потребують особливої уваги та зусиль для досягнення їх відповідності міжнародним стандартам. Прогрес Прогрес у цьому напрямку був неадекватним. Тоді як у перші роки поширення епідемії досягнення у цій сфері були значними, останніми роками такого прогресу не спостерігається. Якщо говорити про безпеку крові, то відсутність системи контролю якості та принцип оплачуваного донорства крові безпосередньо суперечать міжнародним стандартам. Що стосується безпеки ін’єкцій, то протягом останніх років спроби ліквідації дефіциту постачання безпечного ін’єкційного обладнання не мали значних успіхів. Чимало медичних працівників не дотримуються універсальних стандартних заходів перестороги, замість цього застосовуючи надмірні заходи перестороги при роботі з пацієнтами з ВІЛ або з підозрою на ВІЛ. Незважаючи на необхідність впровадження ПКП в усіх регіонах та містах України, доступ до ПКП сього42

Для переважної більшості контактів, як професійних, так і не пов’язаних з професією, включаючи черезшкірні пошкодження, попадання інфікованого матеріалу на пошкоджену шкіру або на слизову, схема з двох АРВ-препаратів вважається достатньою. Однак підтверджена або підозрювана медикаментозна стійкість ВІЛ у особи, яка є джерелом зараження, може бути підставою для призначення контактній особі схеми з трьох АРВ-препаратів. Схема АРТ з двох препаратів складається з двох нуклеозидних чи нуклеотидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ). Розширена схема складається з трьох АРВ-препаратів (два НІЗТ і один інгібітор протеази – ІП). Лікування та догляд за хворими на ВІЛ/СНІД: Клінічні протоколи для Європейського регіону ВООЗ, 2007. 43 ЄвроВІЛ. Поширеність ВІЛ у кроводачі, 2001-2006; N°76, стор.31-43, Піврічний звіт, 2007 рік. 115

дні залишається обмеженим. Ці недоліки слід вирішувати на різних рівнях урядових установ та медичних закладів, що вимагатиме значних витрат часу і сил. Сильні сторони та досягнення Безпека крові Щороку центри збирання донорської крові збирають та досліджують усю донорську кров та продукти крові на ВІЛ. В Україні працює розвинена система забезпечення безпеки крові – в 2006 році на ВІЛ було досліджено понад 831000 одиниць крові, що відповідає 100% охопленню. Усі донори проходять скринінг на поведінкові та медичні фактори ризику інфікування ВІЛ із використанням стандартних опитувальників. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, 100% донорської крові досліджується на ВІЛ, вірусні гепатити В та С методом імуноферментного аналізу (ІФА) з використанням стандартних операційних процедур. В країні постійно проводяться навчальні програми для персоналу центрів переливання крові. Перед використанням плазма крові заморожується і підлягає шестимісячній карантинізації. Міністерство охорони здоров’я офіційно визнало забезпечення безпеки крові як один з основних пріоритетів. Чинна система нагляду, вочевидь, працює достатньо ефективно щодо виявлення ВІЛ серед донорів крові (1 138 позитивних результатів тестування на 883 215 досліджень, проведених серед донорів крові у 2007 році). Безпека ін’єкцій Для забезпечення безпеки ін’єкцій в лікарнях, клініках та педіатричних центрах (кабінетах) вакцинації широко використовують одноразові голки та шприці. Крім того, в країні діє система управління відходами для належної утилізації заражених гострих медичних предметів. Розроблено стандарти лікування, що висвітлюють належне використання ін’єкцій. Крім того, в країні постійно працюють навчальні програми для фахівців, відповідальних за проведення ін’єкцій. Міністерство охорони здоров’я взяло на себе зобов’язання контролювати поширення інфекції через ін’єкції. Постконтактна профілактика ПКП надають у центрах СНІД на основі оцінки ризику тих, хто наражався на професійну (або не пов’язану з виконанням професійних функцій) небезпеку інфікування ВІЛ. В Україні діє сучасний національний протокол з ПКП, та належним чином здійснюється навчання медичного персоналу центрів СНІД щодо ведення випадків постконтактної профілактики серед медичних працівників, а також належного призначення ПКП. Усі центри СНІД мають достатній запас препаратів для проведення ПКП, що дозволяє медичним працівникам, у разі виникнення професійних інцидентів, отримати ПКП впродовж 24-48 годин. У період з 2005 по 2006 років в Україні не зареєстровано жодного випадків сероконверсії ВІЛ, і це означає, що чинна програма ПКП досягла значних успіхів у мінімізації ризику передачі ВІЛ у випадках професійного контакту. Недоліки та проблеми Безпека крові Незважаючи на відданість Міністерства охорони здоров’я принципам забезпечення безпеки крові, в країні немає єдиної особи чи органу, який би ніс повну відповідальність за регулювання та адміністрування системи переливання крові. Крім того, в країні не існує активної системи моніторингу переливання крові (система гемологічного нагляду), яка б дозволяла точно визначати поширення інфекцій, які передаються внаслідок переливання крові. Внаслідок відсутності будь-якої системи зовнішнього контролю якості в системі переливання крови національний показник безпеки крові – відсоток одиниць донорської крові, перевіреної на ВІЛ з гарантуванням якості – у 2006 році дорівнював 0%. 116

Хоча Міністерство охорони здоров’я підтримує добровільне донорство крові, більшість донорів крові отримують за здану кров платню, що суперечить міжнародним рекомендаціям. Деякі респонденти вказували на існування серед населення страху інфікування через донорську кров. Разом з відсутністю державних кампаній, які б сприяли розширенню бази донорів крові з груп низького ризику, більшість активних донорів крові належать до вузького кола регулярних донорів, які здають кров неодноразово. Інших потенційних донорів – наприклад, членів родини чи друзів пацієнта, а також військовослужбовців – іноді примушують здавати кров у періоди дефіциту донорської крові. Посадовці служби переливання крові зазначають, що багато постійних донорів залежать від такої платні, і тому є мотивованими підтримувати належний рівень здоров’я, інакше вони ризикують втратити право здавати кров. Однак, за останніми даними, Україна була визнана країною з найвищими показниками ВІЛ-інфекції серед донорів крові з усіх країн Європейського регіону ВООЗ. Крім того, нещодавно з’явилися задокументовані факти передачі ВІЛ через кров донорів, які здали кров у період серонегативного вікна. Це свідчить про те, що підтримка Україною системи постійних, оплачуваних донорів крові не є успішною і представляє серйозний ризик для безпеки крові. Останні тенденції, що відображають зростання поширеності ВІЛ серед донорів, є підставою для негайного створення постійної групи добровільних донорів крові з числа населення найнижчого ризику інфікування. Україна стикається з багатьма такими ж структурними недоліками у системі забезпечення безпеки крови, які зустрічаються у деяких інших республіках колишнього Радянського Союзу.44 Це, а також неадекватне фінансування служби переливання крові, впливають на збереження незадовільних умов праці та дефіцит підготовленого персоналу. Відсутність адекватного фінансування спостерігається як у застарілій інфраструктурі, так і в нестачі базових матеріалів та обладнання, засобів лабораторної діагностики, а також недостатньому рівні забезпечення інфекційної безпеки. Медичний персонал часто пропонує пацієнтам зробити переливання крови за гроші, навіть коли такі процедури не виправдані з медичної точки зору. Особливу занепокоєність викликає те, що у жодному з центрів збирання крові не існує лабораторних систем забезпечення якості, як зовнішніх, так і внутрішніх45. Жоден національний орган не виконує контрольних функцій щодо забезпечення якості. В Україні була зареєстрована лише обмежена кількість тест-системи на ВІЛ; тест-системи для тестування на ВІЛ, які наразі використовуються в країні (в тому числі – для безпеки крові), ніколи не підлягали перевірці характеристик для застосування в Україні. Незважаючи на те, що плазма крові передається на шестимісячний карантин в очікуванні на повторне дослідження крові донора, було визнано, що окрема одиниця плазми може використовуватися у фармацевтичному виробництві, навіть якщо донор не повертається для повторного тестування. Існують плани щодо впровадження дослідження донорської крові методом ПЛР, але вони не підкріплені фінансуванням. Крім того, серед деяких фахівців, які працюють в українській системі крові, існує штучне переконання, ніби застосування ПЛР дозволить значно підвищити безпеку запасів крові. Натомість, експерти лабораторій, знайомі з цим видом тестування, зазначають, що такий метод дослідження є дорогим, складним і доволі проблематичним для застосування в Україні. Крім того, є плани щодо закупівлі іншого коштовного обладнання для служби переливання крові, включаючи лейкоцитарні фільтри та матеріали для гемотрансфузійної інактивації вірусу. Дослідження методом ПЛР та закупівля іншого коштовного об44

Див. «Службы переливания крови в системах здравоохранения стран Центральной Азии», Глобальная программа по ВИЧ/СПИДу, Всемирный банк, май 2008 г. 45 Брак зовнішньої системи контролю/забезпечення якості призвів до кардинальної зміни українського показника ССГАООН щодо безпеки крові – з 100% в 2006 році до 0% у 2008 році. 117

ладнання не слід вважати панацеєю від проблеми безпеки крові. Ці плани не слід втілювати, не вирішивши спочатку базових проблем, описаних вище. Безпека ін’єкцій Стандарти лікування, які містять рекомендації щодо належного використання ін’єкцій, досі не були впроваджені чи поширені. Даних про ін’єкційні практики не існує. В країні не проводилися оцінки чи пілотні вибіркові дослідження для вивчення ін’єкційних практик у медичних чи стоматологічних закладах, а також в салонах татуажу та голкотерапії. Закупівля безпечного ін’єкційного інструментарію здійснюється за рахунок місцевих бюджетів, тому наявність ін’єкційних матеріалів у різних регіонах може сильно відрізнятися, залежно від наявних коштів. У деяких лікарнях та центрах невідкладної медичної допомоги одноразові голки іноді використовують повторно – у тих випадках, коли їх не вистачає, а пацієнт не має змоги купити власний інструментарій. Часто від пацієнтів очікують, що вони самі повинні приносити власні шприці до лікарень та клінік – це означає, що система охорони здоров’я не надає товарів для ін’єкцій у достатніх кількостях, або це є стандартною практикою. За деякими даними, у певних медичних закладах дефіцитом є і бокси для утилізації голок та інших гострих чи небезпечних медичних відходів. Часто у клінічній практиці пацієнтам призначаються ін’єкції навіть у тих випадках, коли існують аналогічні лікарські засоби для перорального прийому. Через обмежену кількість комбінованих вакцин, імунізація дітей часто вимагає множинних ін’єкцій. В усій медичній системі України неналежним чином дотримуються універсальні стандартні заходи перестороги. Доволі часто медичні працівники, працюючи з пацієнтами, утримуються від стандартного використання таких захисних засобів, як рукавички, халати, фартухи, маски чи спеціальні захисні окуляри, які знижують ризик контакту шкіри чи слизової оболонки з потенційно інфекційним матеріалом. І навпаки, медичні працівники часто дотримуються заходів перестороги, лише працюючи з пацієнтом, який живе з ВІЛ або з підозрою на ВІЛ-інфекцію, нерідко використовуючи додаткові до стандартних засоби захисту, що не відповідає ризику інфікування. Постконтактна профілактика Національний протокол ПКП є застарілим і потребує перегляду. Набори для ПКП сьогодні складаються з трьох АРВ-препаратів, які призначають фахівці з ВІЛ у центрах СНІД на основі оцінки ризику в результаті контакту. Хоча доказових даних про те, що комбінація з трьох АРВ-препаратів для ПКП є ефективнішою за два АРВ препарати (або навпаки), лікарі рекомендують приймати комбінацію з трьох препаратів протягом 28 днів. Поза межами центрів СНІД ПКП є практично недоступною. На національному рівні немає інструментів для оцінки прихильності до ПКП; так само немає даних щодо забезпечення та моніторингу ПКП. Є повідомлення про те, що деяким медичним працівникам доводиться платити за ПКП чи за подальший медичний догляд з власної кишені; крім того, є випадки дискримінації таких працівників з боку їхніх керівників чи колег, незважаючи на відсутність жодного зареєстрованого випадку професійного інфікування. Сьогодні ПКП є доступною тільки для медичних працівників. Однак, професійні контакти з ВІЛ також можуть трапитися і серед представників інших професій, наприклад, рятівників, робітників, які працюють у сфері утилізації відходів, особового складу правоохоронних органів та пожежників, які можуть контактувати з кров’ю та іншими потенційно інфікованим біологічним матеріалом під час виконання професійних обов’язків. Послуги ПКП після контактів з ВІЛ, не пов’язаних з виконанням професійних обов’язків, – наприклад, для дорослих, які контактували з ВІЛ через статеві відносини чи спільне використання голок, наступали на голки, розкидані поза межами ділянок професійної діяльності, зазнали травм, людських укусів чи сексуального насильства - залишаються дуже обмеженими. В той час, як законодавство України приділяє значну і навіть надмірну увагу до кримінальної відповідальності людей, 118

що живуть із ВІЛ, за передачу вірусу, увага до забезпечення ПКП за таких обставин є недостатньою. Зокрема, персонал державних та неурядових кризових центрів, які опікуються жертвами сексуального насильства, має обмежені знання і підготовку з питань ПКП, недостатнім також є доступ до ПКП у таких закладах. Головні рекомендації Безпека крові Короткострокові: ГР.4.5.1 Створити службу переливання крові у вигляді окремого органу чи агенції, яка нестиме відповідальність і матиме повноваження для регулювання та адміністрування усіх аспектів переливання крові, включаючи донорство крові, операційні стандарти, забезпечення якості та клінічні протоколи з переливання крові. Середньострокові: ГР.4.5.2 Створити систему залучення добровільних донорів крові з числа населення низького ризику з ліквідацією системи донорів крові за платню та донорів-родичів (замінників), керуючись міжнародним досвідом щодо запровадження мережі добровільних донорів крові. Це слід зробити до здійснення закупівлі коштовного обладнання та лабораторних технологій для гарантування безпеки крові. ГР.4.5.3 Створити систему забезпечення якості лабораторних аналізів донорської крові з використанням тільки належним чином схвалених тестсистем. Безпека ін’єкцій Негайні: ГР.4.5.4 Забезпечити постійну наявність стерильного/одноразового ін’єкційного інструментарію навіть за умов обмежених ресурсів. Короткострокові: ГР.4.5.5 Провести оцінку чи пілотну вибірку для дослідження ін’єкційних практик у медичних чи стоматологічних закладах, салонах татуажу та голкотерапії. Постконтактна профілактика Короткострокові: ГР.4.5.6 Переглянути політику ПКП для чіткого визначення тих, хто може отримувати ПКП (професійні чи не пов’язані з виконанням професійних обов’язків контакти з ВІЛ), а також забезпечити безкоштовне надання ПКП. ГР.4.5.7 Переглянути протокол з ПКП щодо його відповідності рекомендаціям ВООЗ, що ґрунтуються на використанні двох АРВ-препаратів. Середньострокові: ГР.4.5.8 Вжити заходів для того, щоб принаймні один клінічний центр в кожному місті України мав підготовлений персонал та ресурси для проведення ПКП. ГР.4.5.9 Забезпечити включення базового навчального компоненту з питань інфекційного контролю та ПКП у навчальні та атестаційні програми для усіх медичних працівників в Україні, і, якщо доцільно – у навчальні програми для представників інших професій (рятівників, робітників, які працюють у сфері видалення відходів, особового складу правоохоронних органів, пожежників тощо), які можуть контактувати з кров’ю та іншими потенційно інфікованими рідинами організму при виконанні своїх службових обов’язків. ГР.4.5.10 Забезпечити регулярні (щорічні) збирання та аналіз даних з ПКП. 119

4.6

Медичний догляд та лікування Важливість: Висока Прогрес: Помірний

Загальний огляд Починаючи з 2004 року в Україні було чимало зроблено у сфері надання медичного догляду та лікування людей, що живуть із ВІЛ-інфекцією та СНІД. Кількість та відсоток людей, які отримують антиретровірусне лікування (АРТ) зросли з 21% в 2005 році (3 040 особи) до 27% у 2006 році (4 777 осіб) і до 35% у 2007 році (7 657 осіб), ґрунтуючись на кількості офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції. Незважаючи на постійне зростання абсолютних цифр кількості хворих на СНІД, в Україні вперше відбулося скорочення кількості нових випадків СНІД – з 4 723 випадків у 2006 році до 4 573 нових випадків СНІД в 2007 році. Однак, виходячи з наявних даних, важко сказати, з чим саме пов’язане таке скорочення: з подальшим розширенням антиретровірусної терапії, яка перешкоджає клінічному прогресуванню ВІЛінфекції до стадії СНІД, чи зі зменшенням активності центрів СНІД у діагностиці СНІД. Показники смертності внаслідок СНІД залишаються високими і продовжують зростати – у 2007 році в країні внаслідок СНІД померло 2 507 осіб. Це найбільша кількість смертельних випадків, зумовлених СНІД, з моменту початку епідемії в країні, а це свідчить про те, що розширення лікування залишається недостатнім для того, щоб вплинути на рівень смертності. Туберкульоз залишається основною опортуністичною інфекцією серед хворих на СНІД – у 2006 році з усіх випадків смерті внаслідок СНІД більше половини було зумовлено ТБ . Важливість Цей напрямок є надзвичайно важливим. Охоплення та якість програм АРТ мають вирішальний вплив на рівні захворюваності на СНІД, смертності внаслідок СНІД та на рівні виживання, а також можуть мати прямий вплив на зменшення рівня передачі ВІЛ. Масштаби охоплення програм ОЗТ серед ВІЛ-негативних споживачів ін’єкційних опіатних наркотиків також може мати серйозний вплив на попередження поширення ВІЛ; ОЗТ для споживачів ін’єкційних опіатних наркотиків з пізніми клінічними стадіями ВІЛ-інфекції може суттєво вплинути на прихильність до лікування та виживання. Дедалі зростаюча кількість людей, що живуть із ВІЛ, які потребуватимуть медичної допомоги та підтримки у найближчі роки, являє собою серйозний виклик для системи охорони здоров’я України, яка на сьогодні фактично не спроможна вирішувати завдання таких масштабів і складності. Прогрес Прогрес у цьому напрямку був помірним. Що стосується критичних напрямків, то тут прогрес був достатнім, що, насамперед, стосується започаткування національної програми АРТ. Однак прогрес щодо досягнення узгоджених національних цілей був повільним та обмеженим, адже більшість дорослих, які потребують відповідних послуг, усе ще не мають доступу до лікування. Впровадження ОЗТ також відбувається надзвичайно повільно. Загальний дизайн та обсяги впровадження програм у цій сфері лише частково відповідають поточним потребам, тому їх потрібно ретельно переглянути і швидко вдосконалити з тим, щоб вони змогли задовольняти майбутні потреби. Особливо це стосується децентралізації надання АРТ, впровадження метадонової замісної терапії та ефективного ведення ко-інфекції ВІЛ/ТБ, включаючи профілактику, діагностику та лікування ТБ серед людей, що живуть із ВІЛ. У цій сфері існують серйозні недоліки, подолання яких вимагатиме значних зусиль та часу, а також лідерства Міністерства охорони здоров’я. До таких недоліків належать, зокрема, штучно завищені ціни на АРВ-препарати, що закуповуються 120

Міністерством охорони здоров’я, поширена незаконна практика оплати самими пацієнтами деяких діагностичних та лікувальних послуг, а також відсутність інтегрованих послуг, орієнтованих на пацієнта . Цілі Загальну потребу в АРТ було визначено в процесі консультацій у рамках встановлення цілей універсального доступу протягом 2006 року, коли Україна першою у Східній Європі організувала такий процес. Втім, при розробці цілей універсального доступу до АРТ враховувались лише потреби лікування серед офіційно зареєстрованих пацієнтів з ВІЛ, у той час, як потреби більшості людей, що живуть із ВІЛ-інфекцією та СНІД та не знають про свій статус, не було прийнято до уваги. Розробники не скористалися можливістю для встановлення більш масштабних цілей щодо лікування ВІЛ/СНІД без застосування АРТ, паліативного догляду та лікування супутніх станів: вірусного гепатиту, ВІЛ-асоційованого туберкульозу, проведення ОЗТ тощо. Встановлені цілі визначалися для національного рівня, без подальшої деталізації на регіональному рівні чи врахування окремих закладів, наприклад, хворих, які перебувають у закладах пенітенціарної системи. Цілей щодо інших ключових аспектів лікування, зокрема, замісної терапії, коінфекції ТБ/ВІЛ та паліативного догляду, або взагалі не існує, або вони обмежуються цілями, визначеними зовнішніми джерелами фінансування (наприклад, у програмах фінансування Глобального фонду). Головні рекомендації Негайні: Переглянути цілі з лікування та догляду на 2010 рік (універсальний доступ) та на 2013 рік (завершення нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД) на основі загальної оціночної кількості людей, що живуть із ВІЛ, в Україні та оціночних прогнозів зростання епідемії у майбутньому. ГР.4.6.2 Додати релевантні цілі щодо паліативного догляду, педіатричного догляду, опортуністичних інфекцій, ОЗТ, ТБ, вірусного гепатиту, ІПСШ, а також цілі для окремих закладів, наприклад, пенітенціарної системи. Середньострокові: ГР.4.6.3 Надати областям повноваження для встановлення та перегляду своїх власних цілей з лікування на основі планування та моніторингу обласних програм протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.6.1

Охоплення Кількість людей на АРТ у 2007 році продовжила стрімко зростати. Проте зріст оціночного охоплення АРТ був незначним і неадекватним (з 27% у 2006 році до 35% у 2007 році), оскільки кількість пацієнтів, що потребують лікування, продовжує зростати швидше, ніж відбувається розширення лікування. Незважаючи на деяке вдосконалення методів розрахунку охоплення АРТ протягом останніх років, вони, як і раніше, ґрунтуються на кількості офіційно зареєстрованих інфікованих ВІЛ, що не відповідає міжнародним рекомендаціям.46 Кілька регіонів, які мають змогу лікувати додаткових пацієнтів, не отримують необхідних ресурсів з Міністерства охорони здоров’я, оскільки ці пацієнти не увійшли до раніше встановлених квот лікування. Виходячи з актуальних тенденцій, існує реальний ризик того, що загальне охоплення АРТ в Україні до 2010 року може знизитися, оскільки кількість пацієнтів, що його потребує, зростає швидше, ніж кількість нових пацієнтів на АРТ. 46

Використання системи «Spectrum» для підрахунку охоплення у 2007 році визнано серйозним кроком уперед. Однак «Spectrum» призначена для генерування оцінок не на основі офіційно зареєстрованої кількості хворих на ВІЛ, а на основі загальної оціночної кількості людей, які живуть з ВІЛ – це число є значно більшим. 121

За найбільш обережними прогнозами до 2013 року АРТ потребуватиме щонайменше 80 000 пацієнтів. Однак чинна система мала великі складнощі із розширенням лікування для трохи більше, ніж 8 000 пацієнтів, і вона буде неспроможна підтримати десятикратне збільшення послуг лікування, якщо не буде вирішено її основні проблеми. Показники охоплення лікування без застосування АРТ та лікування супутніх захворювань, також важко визначити, оскільки не було встановлено точних потреб. Однак, що стосується хворих з ВІЛ, показники лікування в абсолютних числах показують недостатнє охоплення послугами з паліативного догляду, діагностики та лікування активного ТБ. Крім того, вони відображають майже повне нехтування лікуванням вірусного гепатиту та наркотичної залежності із застосуванням ОЗТ. Головні рекомендації Негайні: Забезпечити швидкий доступ до додаткових ліків та ресурсів для регіонів, які здатні або готові надавати АРТ додатковій кількості пацієнтів. Середньострокові: ГР.4.6.5 Забезпечити продовження розширення урядом України охоплення АРТ принаймні до 80% тих, хто його потребує, до 2013 року (щонайменше, 80 000 пацієнтів), відповідно до міжнародних зобов’язань України та національного законодавства з питань СНІД. ГР.4.6.4

Стратегічне планування Дорожня карта для забезпечення універсального доступу містить визначення ключових цілей лікування. Однак, подібно до інших напрямків, плани та цілі, визначені у Дорожній карті для забезпечення універсального доступу, залишаються абстрактними – ні Національна рада, ані Міністерство охорони здоров’я не вживали заходів для інтеграції Дорожньої карти у Національну програму протидії ВІЛ/СНІД. Як наслідок, країна і досі не має стратегії чи операційного плану для досягнення цілей універсального доступу до лікування та догляду у зв’язку з ВІЛ. Національні та місцеві процеси планування лікування та медичного догляду є короткостроковими; вони не керуються потребами у лікуванні, а розробляються на основі припущень щодо доступного фінансування та інших ресурсів. Такий підхід суперечить положенням національного Закону про СНІД, в якому чітко вказано, що Уряд повинен забезпечувати безкоштовне лікування усім хворим з ВІЛ. Операційних планів щодо розширення чи підтримки послуг існує дуже мало (наприклад, плани щодо ОЗТ чи окремих компонентів програм, що здійснюються за рахунок гранту Глобального фонду). Ключові напрямки не мають своїх детальних річних операційних планів – йдеться, насамперед, про лікування ВІЛ/СНІД та догляд для дорослих та дітей, ведення ТБ серед пацієнтів з ВІЛ та паліативний догляд. Україна не має національної стратегії чи плану стосовно гепатиту. Головні рекомендації Негайні: Уточнити принципи універсального доступу до лікування, визначені Національним законом про СНІД, і використовувати їх як основу для забезпечення необхідних для розширення лікування національних ресурсів. Короткострокові: ГР.4.6.7 Розробити надійні та реалістичні національний та регіональні плани розширення лікування в рамках нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД для забезпечення універсального доступу до лікування та медичного догляду за хворими з ВІЛ та ВІЛ-асоційованими ГР.4.6.6

122

станами, а також детальні плани розширення доступу та охоплення АРТ і медичною допомогою без застосування АРТ (клінічний моніторинг та ОІ), паліативного догляду, замісної терапії, лікування туберкульозу та ІПСШ. Опіатна замісна терапія Опіатна замісна терапія (ОЗТ) – це безпечний, ефективний і дуже важливий засіб припинення поширення ВІЛ серед СІН в Україні. Останні зусилля із залучення та підтримки АРТ серед СІН виявилися не надто успішними через майже повну відсутність ОЗТ. Втім, існують переконливі докази того, що ОЗТ є необхідною та ефективною передумовою дотримання і прихильності АРТ серед СІН з пізніми стадіями ВІЛ. Замісна терапія також допоможе перервати хибне коло передачі ВІЛ між ВІЛнегативними та ВІЛ-позитивними СІН. Станом на кінець 2007 року лише дещо більше 500 споживачів ін’єкційних наркотиків з приблизно 325 000–425 000 СІН в Україні почали отримувати ОЗТ, причому ВІЛ-негативні серед них складали меншість. Вважається, що ОЗТ потребують щонайменше 60 000 СІН, а це свідчить про те, що нинішній рівень охоплення є недостатнім для суттєвого впливу на епідемію. Абсолютна більшість пацієнтів отримує низькі дози бупренорфіну, який вважається менш ефективним, ніж метадон з точки зору утримання пацієнтів у програмі; крім того, він у вісім разів дорожчий, ніж метадон. Національні протоколи ОЗТ вірно ґрунтуються на залученні споживачів ін’єкційних опіатів з великим досвідом вживання наркотиків, але критерії включення містять надто багато обмежень. Програму необхідно розширювати шляхом включення СІН з середнім досвідом вживання опіатних наркотиків з використанням низькопорогових послуг поза межами наркологічних клінік. Державний департамент України з питань виконання покарань продовжує чинити великий опір запровадженню програм зменшення шкоди та ОЗТ у закладах пенітенціарної системи як ключового компоненту програми профілактики ВІЛ в українській системі виконання покарань. Незважаючи на безпосередній політичний наказ Президента України і міжнародні зобов’язання щодо підтримки впровадження програм зменшення шкоди та ОЗТ, ДДВП продовжує знаходити нормативні перешкоди, щоб не впроваджувати ці дуже необхідні втручання. Відсутність заходів ДДВП за цим напрямком, у свою чергу, сприяє поширенню ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків, які перебувають у місцях позбавлення волі в Україні. Ця проблема вимагає негайного вирішення. Імпортування та застосування метадону в Україні було офіційно дозволено лише наприкінці 2007 року, після втручання Президента України. Запровадження метадону дозволить Україні залучити до програм ОЗТ (до 2011 року) тільки 11 тисяч споживачів ін’єкційних опіоїдних наркотиків (саме для такої кількості СІН було забезпечено мінімальні зовнішні ресурси), що залишає значний дефіцит ресурсів для підтримки та розширення цього надзвичайно важливого втручання. Вплив замісної терапії залежатиме, здебільшого, від того, наскільки швидко можна розширити охоплення програм, і наскільки доступними і дружніми до клієнтів стануть ці послуги. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.6.8

ГР.4.6.9

Включити спеціальний компонент розширення замісної терапії до нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД, чітко визначивши потреби в лікуванні, наявні ресурси та будь-які дефіцити ресурсів. Підтримати впровадження замісної терапії як ключового компоненту програми профілактики ВІЛ в українській пенітенціарній системі. 123

Короткострокові: ГР.4.6.10 Підтримати впровадження замісної терапії в центрах СНІД (як це наразі успішно здійснюється у Київському міському центрі СНІД). ГР.4.6.11 Терміново розширити програми замісної терапії у різних закладах на основі низькопорогового надання метадону та забезпечення послуг, дружніх до клієнта, які будуть інтегровані з іншими медичними та немедичними послугами для споживачів ін’єкційних наркотиків. Середньострокові: ГР.4.6.12 Ліквідувати дефіцит ресурсів для розширення замісної терапії – збільшити нинішню ціль у 20 000 пацієнтів до 60 000 пацієнтів шляхом збільшення державного фінансування програм замісної терапії. ГР.4.6.13 Ліквідувати обмежуючі та непотрібні положення і законодавчі норми, які унеможливлюють доступ та розширення ОЗТ. ГР.4.6.14 Вжити заходів для здійснення дієвого багаторічного моніторингу наслідків замісної терапії для ВІЛ-позитивних та ВІЛ-негативних пацієнтів. Децентралізація послуг Існуюча система надання послуг медичного догляду та лікування людей, що живуть із ВІЛ, спирається на мережу з 34 обласних та міських центрів профілактики та боротьби зі СНІД (далі – центри СНІД). У цих центрах працює спеціалізований медичний персонал; вони функціонують паралельно з іншими закладами охорони здоров’я, які опікуються не пов’язаними з ВІЛ аспектами медичного догляду, включаючи ТБ, ІПСШ, наркологічні захворювання та жіноче здоров’я. В рамках діючих національних нормативних документів, багато областей розробили власні місцеві підходи до надання АРТ, що зумовило гострі відмінності між регіонами з точки зору організації процесу та спроможності центрів СНІД. У кожній області сьогодні існує щонайменше один заклад для амбулаторного надання АРТ, однак лише у кількох регіонах було підтримано децентралізацію медичних послуг поза межами центру СНІД. На сьогодні центри СНІД є недостатньо обладнаними для задоволення усіх медичних потреб людей, що живуть із ВІЛ в області чи навіть у великому місті, які у найближчі роки збільшуватимуться та ускладнюватимуться. Обмежена спроможність центрів СНІД також є серйозною перешкодою для пацієнтів з інших міст та віддалених районів з точки зору доступу до лікування. Кілька регіонів досі надмірно покладаються на «клініку в Лаврі» (Відділення СНІД ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України», м.Київ) та Київський міський центр СНІД, особливо у веденні «важких» пацієнтів, що призводить до надмірного та нестабільного використання потенціалу цієї клініки. Крім того, це тільки посилює дефіцит клінічної спроможності та професійної компетенції регіонів. Десятки тисяч нових пацієнтів з ВІЛ потребуватимуть регулярного клінічного моніторингу та лікування, які не готова забезпечити існуюча система. Надмірна залежність від спеціалізованих закладів з лікування СНІД, яка спостерігається сьогодні, не сприяє необхідному розширенню послуг АРТ та медичного догляду. Лише Донецькій області вдалося ефективно децентралізувати послуги медичного догляду та лікування хворих на ВІЛ/СНІД поза межами обласного центру СНІД – належна модель догляду за пацієнтами була реалізована в інших містах та на рівні районів. Також необхідно покращити надання медичної допомоги та інтегроване ведення пацієнтів з ВІЛ у лікарнях. В деяких центрах СНІД функціонують стаціонарні відділення, але більшість центрів СНІД працюють як амбулаторні клініки, а у разі виникнення потреби у госпиталізації пацієнтів з ВІЛ, їх спрямовують до стаціонарних відділень інфекційних лікарень. Медичний персонал, який працює у цих стаціонарних закладах, слід краще інтегрувати у систему надання безперервного догляду за людьми, що живуть із ВІЛ, у тому числі, забезпечити доступ персоналу до спеціалізо124

ваних тренінгів та інших переваг, які мають співробітники центрів СНІД. Особливу увагу варто приділити забезпеченню того, щоб спеціалісти, які надають амбулаторні медичні послуги, мали право надавати медичні консультації своїм пацієнтам під час їх стаціонарного лікування. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.6.15 Спланувати систематичну та заплановану децентралізацію послуг медичного догляду та лікування ВІЛ/СНІД через посилення існуючих спеціалізованих центрів СНІД мережею міських та районних закладів за лікування ВІЛ/СНІД, інтегрованих у систему надання первинної медичної допомоги з тим, щоб ці заклади надавали базове лікування ВІЛ/СНІД (включаючи АРТ) у поєднанні з лікуванням супутніх захворювань. ГР.4.6.16 Децентралізувати надання медичних послуг у зв’язку з ВІЛ, враховуючи досвід успішної моделі децентралізації у Донецькій області. ГР.4.6.17 Інтегрувати персонал інфекційних відділень лікарень у систему надання допомоги хворим на ВІЛ, та забезпечити ці заклади відповідними тренінгами та підтримкою. Модель лікування Модель медичного догляду та лікування хворих з ВІЛ-інфекцією та СНІД ще не була систематично описана або стандартизована, причому це стосується як існуючих спеціалізованих центрів СНІД, так і нових пунктів лікування ВІЛ/СНІД у закладах загальної мережі. Діючу модель лікування необхідно ретельно переглянути з тим, щоб оптимізувати розподіл завдань та співпрацю між членами мультидисциплінарної команди. У деяких регіонах спеціалісти-інфекціоністи перевантажені роботою. Однак більша частина їх роботи складається з виконання адміністративних завдань, а саме планування візитів, заповнення документації та консультування з питань прихильності до лікування. Роль медичних сестер та соціальних працівників є обмеженою і недооціненою, а їх потенціал у лікуванні та догляді за хворими на ВІЛ не використовується в повному обсязі. Їх функції необхідно переглянути, аби вони взяли на себе певні завдання, які сьогодні вимушені виконувати лікарі. Крім того, між різними областями досі існують значні розбіжності у робочому навантаженні – в деяких областях на одного лікаря припадає кількасот пацієнтів, в той час як в інших лікарі, які працюють повний робочий день, опікуються лише невеликим числом хворих. За кількома виключеннями у деяких регіональних центрах СНІД, важливу роль та кваліфікацію персоналу лабораторій в межах мультидисциплінарних груп здебільшого ігнорують – лише деякі лікарі звертаються до фахівців лабораторій за підтримкою та експертною думкою з метою прийняття клінічних рішень і навіть інтерпретації результатів лабораторних досліджень. Людей, що живуть із ВІЛ, все ще не систематично залучають до забезпечення догляду і консультування з питань прихильності до лікування. Однак у країні все ж існує кілька позитивних моделей, включаючи НУО «Час життя +» при клініці в Лаврі у м.Києві, які доводять важливу роль громадських організацій у підтримці лікування та догляду за пацієнтами з ВІЛ. Головні рекомендації Середньострокові: Розробити стандартизовані моделі лікування ВІЛ/СНІД на основі оптимізації розподілу обов’язків між членами мультидисциплінарної ко-

ГР.4.6.18

125

ГР.4.6.19

ГР.4.6.20

манди, реалістичного співвідношення «лікар – пацієнт» та належної інтеграції послуг (молодший медичний персонал, НУО, працівники лабораторій, соціальні працівники). Розробити чи внести зміни до нормативних документів, які регламентують структуру, ресурси та функції центрів СНІД та їхню взаємодію з іншими вертикальними системами, включаючи ТБ, наркологію, репродуктивне здоров’я, ІПСШ, інфекційні захворювання та послуги охорони здоров’я у в’язницях. Розробити чіткі та зрозумілі підсумкові документи щодо моделі надання послуг медичного догляду та лікування ВІЛ, які б містили чітке описання ролей та відповідальності різних інституцій та членів мультидисциплінарної групи, які були б зрозумілими для медичних спеціалістів, державних службовців, надавачів медичних послуг та хворих, що живуть із ВІЛ-інфекцією та СНІД.

Вертикальні послуги / Інтеграція Залучення пацієнтів до медичного догляду та лікування, а також ефективність лікування серйозно потерпають від жорсткої вертикальної структури системи охорони здоров’я в Україні. Хворі на ВІЛ/СНІД, які одночасно страждають від кількох інших захворювань, вимушені відвідувати кілька спеціалізованих медичних служб, часто отримуючи нескоординоване чи неналежне лікування і догляд. Наприклад, існуючі регуляторні перешкоди не дозволяють здійснювати синдромне лікування сифілісу та гонореї в медичних установах, які є першою точкою входу пацієнта до системи охорони здоров’я (включаючи центри СНІД), що призводить до недостатнього охоплення лікуванням або неправильного самолікування ІПСШ та подальшій передачі ВІЛ статевим шляхом. Ще більш складні випадки можна спостерігати у сфері лікування туберкульозу та наркотичної залежності, де пацієнти з ВІЛ, які отримують АРТ, провинні відвідувати наркологічну клініку чи туберкульозний диспансер щодня для отримання лікування під прямим спостереженням лікаря, навіть якщо їх госпіталізують з гострою іммуносупресією. Медичні заклади та фахівці не мають необхідних знань та повноважень для надання інтегрованих послуг догляду для пацієнтів з комплексними потребами, що живуть із ВІЛ і мають супутні захворювання. Важливо впровадити необхідні заходи з контролю ТБ у закладах, що здійснюють лікування ВІЛ, шляхом адекватного скринінгу, діагностики, лікування та профілактики ТБ. Важливо також вжити заходів для того, щоб хворі на ТБ регулярно отримували консультування і тестування на ВІЛ. Поєднання ВІЛ із резистентним до ліків ТБ також викликає велике занепокоєння. Існує термінова потреба забезпечити універсальну доступність протитуберкульозних ліків першого та другого ряду гарантованої якості, а також дотримання міжнародних стандартів щодо схем лікування. Україні потрібно терміново забезпечити доступ до інтегрованих послуг лікування та догляду, які є більш економічно ефективними, покращують супровід та результати лікування. Такі підходи були уже успішно випробувані в кількох клініках, наприклад, у Київському центрі СНІД. Їх необхідно швидко поширити у інших містах та регіонах. Безперервний інтегрований догляд надають в рамках деяких інших ініціатив, що дозволяє вирішувати проблеми, пов’язані з різними медичними та соціальними станами, у лікарнях та в громадах (включаючи догляд на дому та паліативний догляд), і допомагає уникати втрати пацієнтів, які переїжджають в інше місто, потрапляють у в’язниці чи виходять на свободу. Систематичне вивчення та операційне дослідження цих моделей є дуже важливим для розробки у майбутньому належних стандартів догляду та лікування на основі підходу, спрямованого на пацієнта. 126

Головні рекомендації Негайні: Вказати у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД часові рамки для інтеграції клінічних послуг щодо ВІЛ; віддати головний пріоритет інтеграції послуг у сфері ТБ/ВІЛ та наркології для хворих на ВІЛ. ГР.4.6.22 Впровадити необхідні заходи з контролю ТБ в усіх закладах, що відповідають за лікування та догляд у зв’язку з ВІЛ. Короткострокові: ГР.4.6.23 Забезпечити універсальний доступ до діагностики ТБ, протитуберкульозних препаратів першого та другого ряду перевіреної якості та заходів профілактики ТБ для всіх людей, що живуть із ВІЛ. ГР.4.6.24 Забезпечити доступ до ДКТ в усіх протитуберкульозних диспансерах та лікарнях. Середньострокові: ГР.4.6.25 Подолати перешкоди, створені вертикальною системою медичних послуг для хворих на ВІЛ, шляхом удосконалення структурної співпраці на всіх рівнях, а також пропагування інтегрованого надання послуг. Інфекціоністи повинні пройти навчання та отримати можливість призначати та відстежувати лікування ТБ та/або ОЗТ, і навпаки. ГР.4.6.26 Посилити горизонтальні зв’язки між службою ВІЛ та іншими послугами, необхідними для надання комплексного медичного догляду (включаючи ТБ, неврологію, первинний догляд тощо). ГР.4.6.27 Переглянути організацію діагностики та лікування усіх ІПСШ з тим, щоб усі лікарі могли лікувати неускладнені випадки ІПСШ з обов’язковим звітуванням про випадки сифілісу та гонореї. ГР.4.6.28 Запровадити синдромне ведення ІПСШ, включаючи консультування щодо зниження ризику та надання презервативів усім пацієнтам та їхнім статевим партнерам. ГР.4.6.21

Орієнтація на клієнта Відсутність інтегрованих та комплексних підходів до лікування пацієнтів з ВІЛінфекцією та СНІД підкреслює загальну недостатність орієнтації системи охорони здоров’я України на пацієнтів. Більшість медичних служб функціонує таким чином, що пацієнтові доводиться проявляти ініціативу і самотужки долати різноманітні інституційні бар’єри для отримання доступу до догляду та лікування. Система охорони здоров’я України передбачає дуже мало ефективних норм, які б сприяли активному спостереженню пацієнта і результатів лікування. Непропорційно велика кількість осіб, які отримують позитивні результати тестування на ВІЛ, не проходить реєстрацію у центрах СНІД для здійснення диспансерного спостереження – ці показники у різних регіонах мають значні відмінності. Надмірна кількість пацієнтів, які розпочинають АРТ, згодом припиняють лікування, або зникають, унеможливлюючи подальший супровід, без належного документування причин вибуття. Такі пацієнти часто стикаються з підвищеним ризиком гострих ускладнень у стані здоров’я. У системі, ефективність якої ґрунтується на практиці реєстрації окремих пацієнтів, «вибуття» будь-якого пацієнта становить серйозну загрозу для його здоров’я у майбутньому. Проблема відсутності підходів, орієнтованих на пацієнта, є особливо гострою для ОЗТ, що надається, здебільшого, у наркологічних клініках, які багато споживачів ін’єкційних наркотиків намагаються уникати. Поріг доступу споживачів наркотиків до ефективного лікування наркотичної залежності та ВІЛ/СНІД залишається надто високим, оскільки зв’язки між програмами лікування та програмами «аутріч» і соціальної підтримки залишаються недостатніми. 127

Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.6.29 Встановити ціль щодо кількості та відсотку пацієнтів в усіх регіонах, у яких було вперше виявлено ВІЛ, та які були успішно зареєстровані для здійснення медичного спостереження (диспансеризація). Середньострокові: ГР.4.6.30 Підвищити спроможність служб здійснювати активний супровід пацієнтів для мінімізації втрати пацієнтів з-під медичного спостереження, включаючи осіб, які отримують АРТ, лікування опортуністичних інфекцій та/або інших супутніх захворювань. ГР.4.6.31 Постійно вдосконалювати підходи, спрямовані на пацієнтів у системі охорони здоров’я, особливо щодо хворих на ВІЛ, а також знижувати поріг доступу до таких послуг. ГР.4.6.32 Надавати низькопорогові послуги, приділяючи особливу увагу діяльності «аутріч», насамперед, для СІН. Нерівність доступу / Дискримінація Як вказано у Дорожній карті для забезпечення універсального доступу, «універсальний доступ до лікування повинен також гарантувати, щоб усі особи з розвиненою ВІЛінфекцією мали легкий і вільний доступ до лікування, незалежно від їх професійних занять, способу життя чи юридичного статусу». Втім, доступ до медичного догляду та лікування для представників різних груп населення та регіонів залишається нерівним. Споживачі ін’єкційних наркотиків та ув’язнені стикаються з неприйнятно низькими рівнями доступу до АРТ та інших форм медичного догляду. Хоча, за деякими оцінками, активні СІН становлять лише третину від усіх осіб, що живуть із ВІЛ, вони становлять при цьому лише 5% від усіх пацієнтів, які отримують АРТ – це свідчить про існування серйозних бар’єрів на шляху до рівного доступу до лікування. СІН також стикаються з перешкодами в доступі до лікування гепатиту, туберкульозу, ІПСШ та інших захворювань. Ув’язнених, що живуть із ВІЛ/СНІД, легко охопити послугами з діагностики та лікування, однак отримати лікування їм при цьому дуже складно. Більшість закладів пенітенціарної системи не мають персоналу та засобів для ефективного проведення діагностики та лікування хворих з ВІЛ з одночасним збереженням конфіденційності їхнього ВІЛ-статусу. Ув’язнені мають обмежений доступ до АРТ, а повне виключення в’язнів з числа тих, хто може отримувати ОЗТ, є неетичним та необґрунтованим. Є численні повідомлення про стигматизацію та дискримінацію тих чи інших груп ризику, а саме робітників комерційного сексу та ЧСЧ, які, з причин дискримінації під час доступу до послуг лікування, схильні уникати лікування. Говорять про поодинокі випадки отримання лікування мігрантами та біженцями, однак чіткої політики, яка б гарантувала представникам цих груп доступ до лікування та медичного догляду, не існує. Хворі на ВІЛ часто стикаються з гострими проявами дискримінації, намагаючись отримати життєво необхідні послуги діагностики та лікування поза межами центрів СНІД – наприклад, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію чи будь-яке хірургічне втручання. Такі очевидні прояви нерівності свідчать, що бар’єри до лікування не відповідають концентрованому характеру епідемії, який вимагає систематичних заходів щодо охоплення, лікування та підтримки осіб, найбільш уражених епідемією. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.6.33 Розробити та вжити невідкладних заходів для підвищення доступу до лікування та медичного догляду для представників груп найвищого 128

ризику, включаючи СІН, в’язнів, працівників секс-бізнесу, ЧСЧ, мігрантів та біженців. Середньострокові: ГР.4.6.34 Розробити та запровадити політику нульової толерантності до дискримінації усіх пацієнтів, що живуть із ВІЛ, з особливою увагою до пацієнтів з числа груп найвищого ризику (СІН, робітники секс-бізнесу, ЧСЧ, в’язні та ін.), які, вочевидь, уникатимуть лікування, зазнаючи дискримінації з боку медичного персоналу у спробах отримати послуги. ГР.4.6.35 Проводити обов’язкове навчання з питань чутливого ставлення, стигматизації та дискримінації для усіх співробітників програм лікування; пріоритетність слід віддавати тренінгам для персоналу, які безпосередньо контактують з клієнтами. Оплата послуг пацієнтами На відміну від більшості медичних послуг в Україні, медичні послуги та лікування для хворих на ВІЛ зазвичай надаються безкоштовно. Втім, доступ до різних форм діагностики, лікування та догляду є обмеженим через систему офіційної чи неофіційної платні за послуги діагностики та лікування. Такі кошти часто сплачують за діагностику, лікування опортуністичних інфекцій та обстеження для встановлення стійкої непрацездатності (інвалідності). Часто пацієнти з ВІЛ, які не можуть дозволити собі такої платні, відмовляються від діагностичного обстеження. У таких випадках захворювання, що піддаються профілактиці і лікуванню, не діагностуються. За виключенням клініки в Лаврі (м.Київ) та окремих стаціонарних відділеннях при обласних центрах СНІД, було отримано інформацію, що хворі з ВІЛ під час госпіталізації часто вимушені з власної кишені платити за рукавички, шприци та інші найпростіші засоби для лікування та послуги під час стаціонарного лікування. Внески пацієнтів, які часто називають «добровільними пожертвами», часто вимагають у жінок з ВІЛ при народженні дитини, причому кесарів розтин, як правило, є дуже дорогою операцією. Такі сплати – офіційні або неофіційні – є прямим порушенням українського законодавства і являють собою серйозну перешкоду в доступі до послуг медичного догляду та лікування для людей, що живуть із ВІЛ, більшість з яких не можуть дозволити собі такі «внески». Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.6.36 Ліквідувати систему офіційної та неофіційної платні за усі послуги, пов’язані з лікуванням та доглядом у зв’язку з ВІЛ/СНІД та супутніми захворюваннями, включаючи платню за діагностичні аналізи та процедури, ОЗТ, процедури встановлення стійкої непрацездатності, постконтактну профілактику та інші послуги. ГР.4.6.37 Розробити та запровадити політику нульової толерантності до усіх неофіційних виплат пацієнтами. Зарегульованість / Прогали в регулюванні Існує багато прикладів надмірної зарегульованості надання медичних послуг, пов’язаних з ВІЛ/СНІД. Така зарегульованість обмежує доступ людей, до послуг лікування, а також заважає постачальникам послуг (лікарям, клінікам, лікарням) швидко і належним чином реагувати на потреби, що змінюються. Наприклад, опіоїди для ОЗТ чи паліативного догляду під час госпіталізації чи надання послуг на дому часто є недоступними. Лікування ІПСШ надають не в закладах первинного звернення пацієнта, а лише після його перенаправлення – у шкірно-венерологічних 129

диспансерах. Існуючі регуляторні засади також обмежують доступність необхідних рідких лікарських засобів для проведення ОЗТ, а також можливість надавати постійним пацієнтам препарати ОЗТ у дозах для домашнього прийому. Часто практичні адміністративні рішення неможливо реалізувати без тривалих бюрократичних процедур, які спричиняють нераціональне використання цінних людських ресурсів і часу. Наприклад, передання антиретровірусних препаратів з одного центру СНІД до іншого вимагає розпорядження Міністерства охорони здоров’я, підписаного заступником міністра. З іншого боку, у регуляторній системі існують серйозні прогалини. Відсутність спеціальних норм уможливлює використання донорської крові без проведення підтверджуючого тестування донору після закінчення періоду карантину і, навпаки, унеможливлює використання стандартизованих процедур забезпечення якості лабораторної діагностики ВІЛ. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.6.38 Провести комплексний перегляд та аналіз усіх регуляторних норм та стандартів для забезпечення їх оновлення, відповідності сучасним вимогам, чинним пріоритетам та найкращим міжнародним практикам. ГР.4.6.39 Ліквідувати правові та регуляторні перешкоди у доступі до опіоїдів у стаціонарних лікувальних закладах, для здійснення паліативного догляду та догляду на дому, а також забезпечити доступність препаратів ОЗТ у рідкій формі та у дозах для домашнього прийому для стабільних пацієнтів. ГР.4.6.40 Ліквідувати прогалини у регуляторних системах, що уможливлюють використання продуктів крові без проведення підтверджуючого тестування після закінчення періоду карантину і, навпаки, унеможливлюють використання процедур зовнішнього забезпечення якості діагностики ВІЛ. Протоколи лікування Україна успішно розробила повний набір національних протоколів з лікування та догляду з ВІЛ/СНІД, що являють собою основу для прийняття клінічних рішень на основі доказових даних. Обсяги та зміст цих нормативів значною мірою співпадають з останніми Клінічними протоколами для Європейського регіону ВООЗ щодо лікування і допомоги при ВІЛ/СНІД. Тим не менш, багато учасників зазначили, що процес розробки та впровадження цих протоколів є вкрай тривалим та бюрократичним, а затвердження нових протоколів Міністерством охорони здоров’я займає багато часу. Нові протоколи чітко не вказують на зміни у порівнянні з попередніми протоколами, тому користувачам доводиться повністю перечитувати весь документ, аби зрозуміти, що було змінено чи оновлено. Загального плану щодо систематичного моніторингу використання протоколів, а також їхнього регулярного перегляду, не існує. Крім того, існує занепокоєння щодо того, наскільки компетентними є регіональні спеціалісти з ВІЛ/СНІД у використанні протоколів, а також який відсоток осіб, які не є експертами у сфері ВІЛ/СНІД, взагалі знають про їх існування. Деякі протоколи були розроблені, але не впроваджені (наприклад, протоколи ведення ТБ, здійснення паліативного догляду, ведення опортуністичних інфекцій, лікування вагітних жінок з ВІЛ). Інші ключові напрямки лікування взагалі поки що не забезпечені належними, сучасними протоколами та/або стандартами (наприклад, пост-контактна профілактика, ведення ВІЛ-інфекції серед СІН, ведення ко-інфекції ВІЛ/вірусним гепатитом, ведення ІПСШ серед пацієнтів із ВІЛ-інфекцією). Відсутність таких ключових протоколів, а також нерівномірне використання існуючих документів вказує, що у сфері надання сучасних медичних послуг щодо ВІЛ/СНІД на основі даних доказової медицини і досі існують серйозні прогалини та суперечності. 130

Головні рекомендації Короткострокові: Забезпечити наявність повного пакету протоколів на усіх рівнях надання медичної допомоги, забезпечити їх застосування. Середньострокові: ГР.4.6.42 Заснувати систему швидкого інформування надавачів медичних послуг у всіх регіонах про зміни у протоколах лікування та інших рекомендаціях шляхом розповсюдження інформаційних листків, бюлетенів, а також через електронну пошту/веб-сайти тощо. ГР.4.6.43 Регулярно поширювати усі протоколи у друкованому чи електронному форматі зі вступом, який міститиме перелік і описання відмінностей від попередніх версій документів. ГР.4.6.44 Створити науковий комітет у складі національних, регіональних і, якщо це доцільно – міжнародних експертів, який відповідатиме за розробку та регулярний перегляд відповідних рекомендацій та протоколів. ГР.4.6.41

Моніторинг пацієнтів Останні дані свідчать, що показник утримання пацієнтів на АРТ на рік становить 78%. Однак ці дані ґрунтуються на невеликій когорті пацієнтів, які отримують АРТ. Реальну якість лікування, догляду, а також відповідні показники прихильності до АРТ та утримання пацієнтів оцінити дуже важко. Ефективної системи рутинного моніторингу лікування усіх хворих на ВІЛ/СНІД все ще потребує розробки та впровадження. У країні бракує важливої стратегічної інформації щодо АРТ, а також інформації про рівні захворюваності та лікування опортуністичних інфекцій, ко-інфекції ТБ/ВІЛ, вірусного гепатиту, наркотичної залежності, ІПСШ та ОЗТ. Постійне вдосконалення системи моніторингу АРТ є важливим прикладом системи рутинного збирання даних, яка генерує дані щодо процесу і результатів. Ці дані можна використати безпосередньо для підвищення якості лікування. Було розроблено плани щодо створення когорти пацієнтів для проведення глибинної оцінки стандартів лікування в Україні, однак вони все ще очікують на впровадження. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.6.45 Розробити/вдосконалити системи моніторингу лікування та догляду відповідно до міжнародних стандартів з особливою увагою до результатів лікування. ГР.4.6.46 Запровадити у кожному закладі, на регіональному та національному рівні електронну систему моніторингу АРТ. ГР.4.6.47 Запровадити систему регулярного моніторингу стійкості збудників гонореї та синдромів ІПСШ до препаратів для підтвердження результатів лікування. ГР.4.6.48 Підтримати створення когорти пацієнтів з ВІЛ/СНІД для проведення глибинної оцінки стандартів лікування в Україні у контексті міжнародних стандартів на основі впровадження стандартів Належної клінічної практики. Лікування опортуністичних інфекцій В Україні, в цілому, багато з основних методів діагностики та лікування опортуністичних інфекцій є доступними, а клінічні приміщення для лікування та діагностики ОІ пе131

ребувають в належному стані. Втім, існують серйозні недоліки у доступності та якості діагностики опортуністичних інфекцій. Центри СНІД залежать від діагностичних установ, які розташовані поза їх межами чи в інших лікарнях та відділах, до яких інколи важко добиратися і де послуги надаються тільки за додаткову платню (готівкою). Багато недоліків існує і в діагностиці туберкульозу, в тому числі, із використанням швидких та надійних аналізів, таких як культуральний метод дослідження і визначення чутливості до ліків, які зазвичай не проводяться. Ситуація з діагностикою позалегеневого туберкульозу особливо незадовільна – є повідомлення про те, ще деякі хірурги відмовляються проводити біопсію людям, що живуть із ВІЛ. Діагностичні дослідження з приводу інших опортуністичних інфекцій, такі як бронхоальвеолярний лаваж для виявлення пневмоцисти та молекулярно-біологічні дослідження на вірусні інфекції, як правило, не доступні. Внаслідок цього діагностика багатьох ОІ грунтується на клінічних критеріях, які часто неможливо підтвердити. Дискримінація з боку медичного персоналу та інші перешкоди заважають хворим на ВІЛ проходити такі діагностичні процедури як ендоскопія. Не існує точних даних про частоту захворюваності на ОІ, а дослідження ефективності лікування ОІ не проводяться. Головні рекомендації Негайні: Міністерство охорони здоров’я має вжити термінових заходів для закупівлі необхідних препаратів для лікування ОІ підтвердженої якості, зокрема, ганцикловіру, що наразі надається Альянсом, та забезпечити безперебійне постачання цих та інших базових препаратів для лікування ОІ у необхідному обсязі. Короткострокові: ГР.4.6.50 Прийняти офіційну політику, яка забезпечуватиме швидкий, надійний та безкоштовний доступ до діагностики ОІ поза центрами СНІД. Середньострокові: ГР.4.6.51 Підсилити потенціал для діагностики та лікування всіх ОІ. ГР.4.6.52 Сформувати щонайменше одну національну когорту для отримання відповідей на запитання щодо результатів лікування, слабких сторін, особливих національних відмінностей від міжнародних результатів лікування та захворюваності на ОІ, щоб спланувати вимоги до постачання ліків на майбутнє. ГР.4.6.49

Національні референс-центри Якість послуг лікування та догляду безпосередньо пов’язана з технічним керівництвом та контролем. Що стосується медичного догляду та лікування людей, що живуть із ВІЛ, в Україні працює досвідчена і кваліфікована команда (Український центр СНІД), яка надає технічну підтримку, координує та забезпечує лідерство у цій галузі. Інші спеціалізовані заклади з лікування СНІД, такі, як клініка в Лаврі та Регіональний учбово-інформаційний центр з проблем допомоги та лікування ВІЛ/СНІД у Євразії, надають активну та цінну технічну підтримку і наставництво з різних технічних аспектів лікування, однак ролі та сфери відповідальності цих партнерів не є чітко визначеними. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.6.53

132

Зберегти та посилити роль Українського центру СНІД як провідної технічної установи з питань медичного лікування та моніторингу ВІЛ/СНІД, або змінити його статус на новий Національний інститут СНІД, зберігши, таким чином, ключову технічну експертизу.

Середньострокові: ГР.4.6.54 Трансформувати функції клініки в Лаврі у м.Київ, з тим, щоб її спеціалісти зосередилися на клінічних дослідженнях, тренінгах та наставництві для інших центрів СНІД, а також продовжували надавати клінічний догляд тільки для найважчих пацієнтів (наприклад, у випадках мультирезистентності або проведення терапії «порятунку»). ГР.4.6.55 Надавати більше державних ресурсів (бюджет, приміщення, кадри) для забезпечення ефективного виконання Українським центром СНІД, клінікою в Лаврі та Регіональним учбово-інформаційним центром з проблем допомоги та лікування ВІЛ/СНІД у Євразії своїх ролей. Людські ресурси Загальна чисельність медичних робітників, зайнятих у сфері лікування та догляду у зв’язку з ВІЛ/СНІД, не відповідає майбутнім потребам, а відсутність національного плану розвитку кадрових ресурсів для протидії ВІЛ/СНІД ще більше ускладнює цю ситуацію. Професійні навички та належна фінансова мотивація постачальників послуг залишається важливим визначальним фактором якості послуг та успіху лікування. Україна швидко створила деякі короткострокові механізми провадження спеціалізованих тренінгів з ВІЛ/СНІД для медичних працівників, що дозволило їм надавати послуги у складі мультидисциплінарних груп. Тим не менш, у стандартних навчальних програмах для спеціалістів у сфері ВІЛ/СНІД залишаються серйозні прогалини, які стосуються таких важливих напрямків, як стійкість до медичних препаратів, паліативний догляд, педіатричне лікування, лабораторні дослідження, ПКП, імунізація людей, що живуть із ВІЛ та СНІД, сексуальне та репродуктивне здоров’я, ТБ, ІПСШ та вірусний гепатит. В той час, як лікарі отримують сертифікати про успішну участь у навчальних програмах та курсах перепідготовки, існує потреба у запровадженні механізмів сертифікації та контролю якості для інших членів мультидисциплінарних команд. Певна діяльність проводилася щодо започаткування системи постійного наставництва «на робочому місці» у якості продовження навчання після проходження «стаціонарних» тренінгів, але цей підхід все ще вимагає інституалізації. Існуюча практика сплати додаткових 60% до зарплатні у якості бонусу за роботу в центрах СНІД тільки посилює міф про те, що робота з ВІЛ/СНІД – це небезпечна діяльність, незалежно від того, чи наражається персонал на професійну небезпеку або безпосередньо контактує з небезпечним біологічним матеріалом. Ця практика також негативно впливає на готовність персоналу інших медичних закладів, які не опікуються СНІД, надавати медичні послуги пацієнтам, що живуть із ВІЛ, адже вони не отримують аналогічної компенсації чи винагороди. Крім того, ця система підриває практику використання універсальних засобів перестороги в межах усієї системи охорони здоров’я України. В цілому низька зарплатня медичних працівників підриває професійну мотивацію, стимулює неофіційні платежі та призводить до високих рівнів «вигоряння» персоналу. З огляду на важкі економічні обставини, визнається, що медичний персонал, який працює в центрах СНІД, покладається на цю додаткову компенсацію. Не рекомендується скасовувати ці пільги найближчим часом, поки не будуть знайдені довгострокові рішення для забезпечення того, щоб усі медичні працівники одержували гідну зарплатню за свою роботу, а також відсутності дискримінації тих, хто працює в сфері ВІЛ. 133

Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.6.56 Розробити комплексний національний план щодо людських ресурсів для боротьби з ВІЛ/СНІД, що відображатиме точні потреби в розширенні профілактики, лікування, догляду та підтримки. Цей план має стати додатком до нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Середньострокові: ГР.4.6.57 Забезпечити необхідне навчання щодо профілактики, догляду та лікування у зв’язку з ВІЛ для усіх фахівців, які працюють в інших галузях системи охорони здоров’я, але ймовірно надаватимуть медичну допомогу людям, що живуть із ВІЛ (наприклад, дерматовенерологічної служби, охорони здоров’я матері та дитини, протитуберкульозної служби, тощо). ГР.4.6.58 Вимагати, щоб усі випускники медичних інститутів, училищ, які здійснюють навчання медичних сестер, та закладів з підготовки соціальних працівників проходили обов’язкову навчальну програму з питань ВІЛ/СНІД, яка доводитиме їхню компетентність щодо мінімального набору знань і навичок у сфері ВІЛ/СНІД. ГР.4.6.59 Розробити обов’язковий компонент з ВІЛ/СНІД для усіх навчальних програм періодичної атестації медичного персоналу. ГР.4.6.60 Забезпечити регулярне та належне висвітлення проблем ВІЛ/СНІД в навчанні та післядипломній підготовці фахівців, які не спеціалізуються на проблемах ВІЛ/СНІД. ГР.4.6.61 Здійснити комплексний перегляд процедур виплати надбавок до зарплатні за роботу з ВІЛ/СНІД; затвердити категорії персоналу, які мають право на такі бонуси на підставі професійних ризиків. Управління закупівлями та постачанням, дефіцит запасів Надійність програм з діагностики та лікування залежить від наявності необхідних ресурсів для діагностики та лікування. Часті випадки нестачі обладнання та товарів, необхідних для лікування ВІЛ/СНІД, підривають здатність лікарів вчасно приймати правильні клінічні рішення. Це, насамперед, стосується обмежених та нестабільних поставок тест-систем для визначення вірусного навантаження та імунології (кількості CD4), які є надзвичайно важливими для прийняття рішень щодо початку лікування та моніторингу його ефективності. Повідомляється про часті випадки нестачі товарів, необхідних для проведення безпечних ін’єкцій (наприклад, латексних рукавичок та шприців), що ставить під сумнів безпечність ін’єкцій як для пацієнтів, так і для медичних працівників. Така часта відсутність предметів для безпечних ін’єкцій серйозно підриває практику безпеки ін’єкцій та заважає дотриманню стандартних пересторог. Крім того, існують серйозні обмеження наявності засобів для пост-контактної профілактики для медичного персоналу, причому іноді, за деякими повідомленнями, медичних працівників змушували сплачувати вартість препаратів для ПКП з власної кишені. Медичні працівники часто застосовують особливі заходи перестороги, працюючи з хворими на ВІЛ, замість того, щоб повною мірою дотримуватися стандартів безпеки при роботі з усіма пацієнтами, незалежно від їхнього ВІЛ-статусу. Дещо рідше повідомляють про дефіцит ліків для лікування пацієнтів з ВІЛ/СНІД, причому більшість таких випадків стосується препаратів не для АРТ. Втім, процес прогнозування потреб у ліках та управління постачанням між регіонами відбувається на запит і не відповідає довгостроковим вимогам щодо розширення масштабів АРТ. Занепокоєння щодо якості АРВ-препаратів привернуло пильну увагу громадськості, при134

чому люди, що живуть із ВІЛ, були особливо стривожені фактами закупівлі урядом ліків низької чи невідомої якості. Окреме занепокоєння викликає закупівля тестсистем та препаратів, які не пройшли суворої оцінки чи контролю якості. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.6.62 Забезпечити безперервне постачання товарів (включаючи товари для безпеки ін’єкцій). ГР.4.6.63 Запроваджувати дотримання стандартних заходів перестороги в усіх медичних та відповідних немедичних закладах. ГР.4.6.64 Переглянути процедури реєстрації препаратів та діагностичних тестсистем. Стійкість до препаратів У сфері запровадження системи нагляду для моніторингу стійкості до антиретровірусних препаратів були зроблені перші кроки. Первинне порогове дослідження передачі резистентності ВІЛ серед нових пацієнтів показало, що розповсюдженість первинної резистентності ВІЛ серед наївних пацієнтів не перевищує 5%, а це свідчить про відсутність необхідності перегляду схем АРТ 1 ряду. Однак поінформованість щодо ролі та важливості питання резистентності до препаратів, як і раніше, обмежується здебільшого співробітниками лабораторій, і ще не досягло широких кіл клініцистів, пацієнтів та осіб, які приймають політичні рішення. Це, зокрема, стосується визначення ранніх сигналів резистентності на клінічному рівні, а також інтеграції ресурсів та стандартів регулярного нагляду за резистетністю ВІЛ до національного бюджету і нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Недостатньо уваги приділяється раннім сигналам резистентності, включаючи недостатній моніторинг практики призначення ліків, високий відсоток пацієнтів, втрачених з-під спостереження протягом 12 місяців після початку АРТ; утримання пацієнтів на схемі АРТ 1го ряду; отримання АРВ-препаратів пацієнтами; дотримання графіку візитів до лікаря щодо АРТ; підрахунок таблеток/прихильність; постійність постачання препаратів (нестача, дефіцит препаратів). Своєчасні інвестиції у цю сферу можуть зберегти мільйони гривень/доларів у майбутньому, якщо вони будуть використані для забезпечення точних та обґрунтованих фактами рішень щодо переходу на препарати другого та третього ряду. Регулярні дослідження епіднагляду за поширенням резистентності до ВІЛ є необхідними для забезпечення адекватного моніторингу поширеності резистентності ВІЛ у групах населення, що підлягають проведенню АРТ. Такі дослідження, які вже розпочалися, мають бути продовжені та розширені перед впровадженням індивідуальних досліджень резистентності для пацієнтів з невдачею АРТ. За відсутності детальних даних щодо прихильності до лікування, дослідження резистентності до препаратів не буде достатнім. Спроможність підрозділу, який займається питаннями резистентності ВІЛ у Національній референс-лабораторії, слід негайно підсилити, в тому числі шляхом покращення умов праці, після чого необхідно провести акредитацію лабораторії, розробити стандартні операційні процедури та впровадити програму контролю та забезпечення якості. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.6.65

Інтегрувати заходи з визначення резистентності ВІЛ до нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та бюджету як частину комплексної системи моніторингу лікування. 135

Середньострокові: ГР.4.6.66 Проводити регулярні популяційні дослідження передачі резистентності ВІЛ та здійснювати моніторинг ранніх сигналів резистетності у програмах лікування та когортні дослідження на дозорних ділянках, для оцінки ефективності АРТ з визначенням резистентності у національній лабораторії. Клінічні та біомедичні дослідження Україна володіє потужною медичною інфраструктурою у сфері СНІД, і більшість пацієнтів, у яких було виявлено ВІЛ, перебувають під постійним медичним спостереженням. Велика кількість наївних до лікування пацієнтів та масштаби розширення лікування роблять Україну ідеальним майданчиком для проведення клінічних та біомедичних досліджень національного і потенційно–міжнародного значення. Медичні дослідження є важливими для моніторингу та контролю якості клінічних програм, а їхні результати можна порівнювати з іншими країнами та регіонами. Водночас, в Україні практично не проводяться важливі дослідження, пов’язані з медичним доглядом та лікуванням. Невелике біомедичне дослідження (наприклад, генотипування резистентності) проводиться міжнародними партнерами за кордоном з використанням українських зразків. Незважаючи на інформацію про ресурси, спеціально виділені Академією медичних наук України на дослідження в сфері ВІЛ/СНІД, ознайомитися з національною програмою чи планом клінічних та біомедичних досліджень у сфері ВІЛ/СНІД, або ж результатами таких досліджень авторам цієї оцінки не вдалося. Наразі в країні не проводиться жодних клінічних, когортних та інших біомедичних досліджень, які б могли мати прямий вплив на удосконалення чи адаптацію національних протоколів лікування або сприяти введенню нових методів лікування чи нових комбінацій АРВ-препаратів. Більшість співробітників клінік ніколи не проходили навчання за програмою Належної клінічної практики (НКП), а спроби проаналізувати дані чи опублікувати результати на міжнародних конференціях чи в міжнародних наукових журналах були дуже обмеженими. Чинна система обліку значно ускладнює пошук та отримання важливих клінічних даних для проведення досліджень. Обмежена та нерівномірна якість даних ускладнює їх порівняння з результатами міжнародних досліджень чи даними інших країн. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.6.67 Сформувати на кількох ділянках принаймні одну велику багаторічну когорту пацієнтів для систематичного моніторингу результатів лікування (АРТ, лікування опортуністичних інфекцій). Середньострокові: ГР.4.6.68 Вжити заходів для того, щоб принаймні один клінічний фахівець з кожного центру СНІД пройшов навчання за програмою Належної клінічної практики та виконував роль місцевого координатора клінічних досліджень. ГР.4.6.69 Проводити щорічну конференцію / науковий симпозіум з клінічних питань для заохочення медичних фахівців з усіх регіонів України презентувати результати своїх досліджень та аналізувати їх результати. ГР.4.6.70 Розробити національну програму наукових та біомедичних досліджень у сфері ВІЛ/СНІД. ГР.4.6.71 Прослідкувати, щоб кошти на дослідження у сфері ВІЛ/СНІД, які виділяє Академія медичних наук України, використовувалися для підтримки досліджень практичної наукової цінності, що можуть використовуватися на практиці для удосконалення діагностики, лікування та моніторингу пацієнтів з ВІЛ. 136

4.7

Немедичний догляд та підтримка Важливість: Середня Прогрес: Неадекватний

Загальний огляд Сьогодні в Україні для людей, що живуть із ВІЛ пропонується значний набір послуг немедичного догляду та підтримки. Більшість з цих послуг надає мережа з 56 неурядових організацій та організацій на основі громад, діяльність яких координує Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ (Мережа) за фінансової підтримки програм, які здійснюються за рахунок грантів Глобального фонду. Станом на кінець 2007 року послуги з догляду та підтримки, що їх надавали ці організації, охопили сукупно 27 500 дорослих та дітей. Це дорівнює охопленню 34% від усіх осіб, які були офіційно зареєстровані як ВІЛ-інфіковані і знаходяться під медичним спостереженням, однак це лише 6% від оціночної чисельності людей, що живуть із ВІЛ в Україні. Деякі послуги з догляду та підтримки людям, що живуть із ВІЛ, також надаються державними установами та організаціями та одержують підтримку міжнародних організацій47. Втім, інтегрованих даних про кількість клієнтів та частоту звернень до цих послуг немає. Постійний брак державного фінансування та підтримки у цій сфері, особливо тих послуг, що їх впроваджують неурядові організації – це серйозна перешкода для забезпечення сталості таких послуг. Все більше послуг догляду та підтримки також надають релігійні організації (РО), такі як «Карітас» та Православна Церква, а також національні неурядові організації, такі як Українське товариство Червоного Хреста. Ці організації відіграють все більш значну роль у наданні медсестринського догляду, догляду на дому, паліативного догляду та психологічної підтримки людям, що живуть із ВІЛ. Послуги з догляду та підтримки, що їх надають ці організації, в цілому відповідають міжнародним стандартам догляду, але інколи різним постачальникам послуг бракує якості та послідовності, і вони не завжди координуються з іншими послугами, які підтримує уряд та Мережа. Зважаючи на постійне зростання кількості нових випадків інфікування на ВІЛ, існує серйозне занепокоєння щодо спроможності країни надавати будь-які послуги великій і дедалі зростаючій кількості людей, що живуть із ВІЛ, і які раніше ніколи не користувалися такими послугами; крім того, складнощі пов’язані з визначенням того, які клієнти повинні отримувати базові, рекомендовані послуги чи послуги за вибором. Важливість / Вплив на епідемію Сьогодні в Україні для людей, що живуть із ВІЛ пропонується значний набір послуг догляду та підтримки. Це результат пропагандистської роботи людей, що живуть із ВІЛ, а також швидкого розширення програми, що впроваджується Мережею та її партнерами-НУО на основі громад. Однак тільки незначну кількість цих послуг можна вважати базовими – тими тобто такими, які мають значний вплив на епідемію і суттєво сприяють покращенню якості життя людей, що живуть із ВІЛ. Деякі з послуг, які надають людям, що живуть із ВІЛ, не є вкрай необхідними. За умов швидкого зростання кількості клієнтів їх необхідно переглянути для забезпечення належного охоплення та сталості у майбутньому. 47

Це включає програми та послуги з догляду та підтримки, які забезпечують ЮНІСЕФ, «Холт інтернешнл», Мама+, за підтримки АМР США, «САНРАЙЗ» та Державних соціальних служб для сім‘ї, дітей та молоді. 137

Прогрес До 2004 року в Україні існувало лише кілька програм та послуг з немедичного догляду та підтримки для людей, що живуть із ВІЛ. Після започаткування програми Глобального фонду в Україні спостерігається значний прогрес у впровадженні та розширенні програм і послуг немедичного догляду та підтримки для ЛЖВС. Важливість таких програм і послуг визнається дедалі більше, оскільки вони приносять очевидну користь для своїх клієнтів. Сьогодні низку послуг догляду та підтримки пропонує понад 50 неурядових організацій, що працюють у більшості великих міст України. Деякі з них призвели до помітних наслідків у покращенні якості життя людей, що живуть із ВІЛ, особливо у таких напрямках, як консультування щодо дотримання режиму лікування, догляд за дітьми-сиротами та уразливими дітьми, підтримка за принципом «рівний рівному» для людей, що живуть із ВІЛ, та їхніх сімей. Надання більшості з цих послуг успішно координує Мережа. Частково завдяки постійній технічній підтримці, яку надає Альянс, та значному фінансуванню від Глобального фонду й інших донорів, Мережа перетворилася з громадської групи з адвокації на загальнонаціонального постачальника професійних послуг догляду та підтримки. Планування та процес надання цих послуг також слугували цінним механізмом зміцнення співпраці між державними та неурядовими організаціями у сфері догляду та підтримки людей, що живуть із ВІЛ. Незважаючи на ці досягнення, охоплення послуг догляду та підтримки залишається вкрай низьким і неадекватним, аби задовольнити масштаби і комплексність існуючих потреб. Широкий набір інтегрованих послуг сьогодні отримує лише дуже незначна група клієнтів за дуже високу ціну, без належної уваги до базових послуг для найбільш уразливих клієнтів. Більшість людей, що живуть із ВІЛ і мають найбільші потреби – в тому числі активні споживачі ін’єкційних наркотиків, хворі на активний туберкульоз, в’язні та хронічно хворі пацієнти та хворі на термінальній стадії хвороби, які потребують паліативного догляду і догляду на дому – мають дуже обмежений доступ до таких послуг. Окрім кількох доволі вузьких послуг догляду та підтримки для дітей, що живуть із ВІЛ, і їхніх родин, в країні спостерігається систематична нестача державного фінансування та участі у наданні послуг догляду та підтримки для людей, що живуть із ВІЛ. Натомість більшість послуг фінансується за рахунок грантів Глобального фонду і майже повністю впроваджуються неурядовими організаціями, що не забезпечує стабільності таких послуг. Охоплення та якість послуг, координацією яких опікується, в основному, Мережа, а впровадженням – її субреципієнти, значно відрізняються у різних регіонах і залежать від потенціалу місцевих виконавчих партнерів. Відмінності в охопленні та якості послуг ускладнюються й відсутністю державних стандартів надання таких послуг та низькими рівнями участі Міністерства праці та соціальної політики, яке насправді мало би бути провідною урядовою агенцією у цій сфері. Цілі Національних цілей щодо догляду та підтримки існує небагато, але більшість з них є неадекватними, їм бракує конкретики, а їх встановлення залежить не стільки від оцінки реальних потреб України, скільки від наявності зовнішніх джерел фінансування. Слабкість цілей щодо догляду та підтримки свідчать про низький інтерес до розширення послуг у цьому напрямку. Дорожня карта для забезпечення універсального доступу містить масштабні цілі щодо догляду та підтримки, визначені у відсотках, однак цих цілей ніхто не вказу138

вав в абсолютних цифрах чи переносив їх на національні цілі або програми. Ціль щодо забезпечення універсального доступу, прийнята Національною радою в квітні 2007 року, передбачає, що до кінця 2008 року послугами з догляду та підтримки буде охоплено 40 700 осіб, а цілей на 2010 рік встановлено не було. Хоча прийнято вважати, що не всі люди, що живуть із ВІЛ, потребуватимуть послуг чи користуватимуться послугами з догляду та підтримки, ціль на 2008 рік є неадекватною, адже вона представляє менше, ніж 10% від оціночної кількості тих, хто сьогодні живе з ВІЛ, і менше половини офіційно зареєстрованих людей, що живуть із ВІЛ і знаходяться під медичним спостереженням. Ця ціль – це просто сукупність усіх складених цілей, які уже були підтримані грантами Глобального фонду, а це свідчить, що жодних планів щодо подальшого розширення послуг догляду та підтримки за рахунок інших джерел, включаючи уряд України, не існує. Єдина національна ціль, яка має практичне відношення до послуг догляду та підтримки, зазначена у грантовій угоді з Глобальним фондом в рамках раунду 6, і її виконує Мережа у співпраці з її субреципієнтами. Ціль програми в рамках раунду 6 – надавати послуги програм з догляду та підтримки 55 000 людей, що живуть із ВІЛ, наприкінці дії гранту у 2012 році. Головні рекомендації Негайні: Розробити національну програму чи послуги з догляду та підтримки як компоненту нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД, включаючи реалістичні річні цілі, які мають бути більшими за цілі, уже підтримані грантами Глобального фонду. Середньострокові: MR.4.7.2 Річні цілі повинні встановлювати відсоток осіб з щойно виявленою ВІЛ-інфекцією, яким слід запропонувати доступ до послуг догляду та підтримки. MR.4.7.1

Охоплення та частота В країні спостерігається брак надійних та нових даних про кількість людей, що живуть із ВІЛ та членів їхніх родин, які потребують послуг догляду та підтримки, включаючи деталізацію за типом послуг та частотою їх надання. Надійні дані щодо охоплення та частоти державних послуг догляду та підтримки надає тільки Міністерство у справах сім’ї, молоді та спорту щодо послуг для дітей, що живуть із ВІЛ. Дані Мережі вказують, що за станом на кінець 2007 року послуги з догляду та підтримки були надані понад 27 500 дорослих та дітей, що становить 34% від усіх осіб, які були офіційно зареєстровані як ВІЛ-інфіковані і знаходяться під медичним спостереженням, однак це лише 6% від оціночної чисельності людей, що живуть із ВІЛ. Однак Мережа не має ефективної системи для унеможливлення подвійного підрахунку клієнтів, які користуються різними видами послуг. Число осіб, охоплених послугами з догляду та підтримки, включає сукупне загальне число клієнтів, які взагалі отримували підтримку від програм, що фінансуються Глобальним фондом (в рамках раунду 1 та 6) з початку 2004 року. Реальне охоплення послугами з догляду та підтримки, ймовірно, є значно нижчим. За повідомленнями Мережі, у 2007 році послуги з догляду та підтримки були надані 8 955 новим клієнтам, а це значно менше половини нових випадків ВІЛ, зареєстрованих 2007 року. Це вказує на те, що прогалини у послугах догляду та підтримки не тільки не скорочуються, але збільшуються. Попит на ці послуги у найближчі роки зростатиме ще швидше. Відтак Мережа просто не зможе задовольняти потреби усіх клієнтів; їй буде все важче вибирати між підтримкою послуг для усіх існуючих клієнтів та залученням нових клієнтів з більш гострими потребами. 139

Дедалі зростаючі показники смертності підтверджують важливість паліативного догляду, охоплення якого залишається незначним та неадекватним. Сьогодні в Україні (в 11 областях) є тільки 442 ліжко-місць для надання паліативного догляду; ще менше місць пропонується пацієнтам на термінальній стадії СНІД (їхню точну кількість встановити наразі неможливо). Географічне покриття послуг, що їх підтримує Мережа, обмежується великими містами у 13 областях (до цього числа входить більшість регіонів з найбільшою кількістю людей, що живуть із ВІЛ). Втім, охоплення послугами в цих регіонах концентрується навколо громадських центрів НУО, розташованих у великих містах. Багато з цих центрів не є легкодоступними, особливо для пацієнтів з інших міст, містечок та сіл, і практично недоступними для жителів інших регіонів. Існуючі НУО не мають достатнього потенціалу для розширення послуг догляду та підтримки, які б охопили мешканців невеликих міст та сільської місцевості. Головні рекомендації Негайні: Включити у нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД плани до 2009 року щодо надання послуг догляду та підтримки у кожному регіоні, і вказати принаймні мінімальний відсоток чи кількість клієнтів в усіх регіонах України. Короткострокові: MR.4.7.4 Включити у нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД компонент паліативного догляду, який би охоплював щонайменше 50% осіб, які, за прогнозами, можуть потребувати таких послуг до 2010 року, а також передбачити зростання державного фінансування усіх форм немедичного догляду та підтримки. MR.4.7.5 Вжити заходів, щоб усі постачальники послуг незалежно від джерела фінансування використовували однакові визначення клієнтів, охоплення та частоти, а також забезпечити звітування про охоплення щоквартально. Середньострокові: MR.4.7.6 Розробити та впроваджувати письмові стратегії пошуку і роботи з тими клієнтами, які найбільше потребують таких послуг; заохочувати виведення самодостатніх клієнтів з системи інтенсивних та дорогих послуг, аби звільнити місця для тих, хто більше потребує відповідних послуг. MR.4.7.3

Якість та відповідність послуг Більшість немедичних програм з догляду та підтримки мають найкращі наміри і надають послуги, які високо цінять клієнти. Однак, за умов відсутності національних стандартів чи керівних принципів для надання соціальних послуг людям, що живуть із ВІЛ, між рівнем якості закладів та послуг, що їх підтримує Мережа, та послуг, що фінансуються з місцевих бюджетів, існують значні відмінності. Заклади, які підтримує Мережа, знаходяться, як правило, у кращому стані, але деякі з них не відповідають навіть базовим санітарним нормам. Деякі важливі навчальні ініціативи були підтримані грантовою програмою Глобального фонду в рамках раундів 1 та 6, коли Альянс надавав певну підтримку для проведення тренінгів в сфері позитивної профілактики для людей, що живуть із ВІЛ, та паліативного догляду. Втім, не всі штатні співробітники програм, які підтримує Глобальний фонд та координує Мережа, незалежно від їхнього ВІЛ-статусу, мають відповідну кваліфікацію чи пройшли адекватне навчання для надання соціальних 140

послуг. Більшість цих послуг надають НУО, які фінансуються переважно за рахунок грантів Глобального фонду. Часто послуги, які підтримують НУО, надає персонал з числа людей, які самі живуть із ВІЛ, і це дуже добрий і позитивний приклад, який необхідно усіляко підтримувати. Кожне місто, де мешкає певна кількість людей, що живуть із ВІЛ, повинно забезпечувати доступ до підтримки та певні базові послуги для ЛЖВ. В деяких містах громадські центри намагаються надавати послуги за принципом «єдиного вікна», що задовольняють усі немедичні потреби людей, що живуть із ВІЛ. Наприклад, Громадський центр для людей, що живуть із ВІЛ та їх сімей в Києві, є позитивним прикладом співпраці між місцевим відділом Соціальної служби для сімей, дітей та молоді, Мережею, ЮНІСЕФ та іншими партнерами. Однак, надавши приміщення, уряд чи міська адміністрація не надають Центру будь-якого істотного фінансування для надання чи забезпечення сталих, інтегрованих послуг догляду та підтримки. Такий підхід є неправильним і неперспективним, адже він сприяє подальшій ізоляції та стигматизації людей, що живуть із ВІЛ. Слід приділяти більше уваги стабільному наданню послуг догляду та підтримки, використовуючи державні установи та державне фінансування як рушії надання послуг. Лише деяка частина послуг, що їх сьогодні надають проекти, які здійснюються за рахунок грантів Глобального фонду, оцінюються, як дуже важливі, і заслуговують на подальшу підтримку і розширення. Такими пріоритетними послугами є консультування щодо готовності до лікування, консультування щодо дотримання режимів лікування, групи просвіти та підтримки за принципом «рівний рівному», а також паліативний догляд та догляд на дому. Інші послуги є менш важливими, а рівні їхньої якості можуть сильно коливатися. До таких послуг належить догляд та підтримка у зв’язку з вагітністю та після народження дитини, центри денного догляду для дітей, що живуть із ВІЛ, та реабілітація. Зважаючи на високу вартість та відносно невелике охоплення багатьох послуг, що не є базовими, Мережа, провівши активні консультації з представниками державних структур та опитавши клієнтів повинна або суттєво підвищити якість та послідовність цих програм і забезпечити державне фінансування для забезпечення сталості цих послуг, або відмовитися від подальшого їх розширення і навіть подумати про їх закриття. Третя категорія послуг вважається такою, що приносить незначну пряму користь для клієнтів з найбільш нагальними потребами; крім того, сталість цих послуг підтримувати неможливо. До таких послуг належать харчування клієнтів на місцях, послуги шиття, прання та прасування, перукарські послуги, освітні програми та програми розвитку фізичного здоров’я. Ці послуги слід підтримувати виключно на волонтерських засадах, як це наразі робиться у деяких організаціях, або припинити їх надання, оскільки вони являють собою неналежне витрачання донорських коштів. Будь-яка економія через припинення цих послуг повинна бути спрямована на інші послуги з високою пріоритетністю для клієнтів, які найбільше їх потребують, або зосереджена на регіонах та великих містах, де таких послуг не існує. Ряд інших важливих терміново необхідних послуг наразі не є доступними для клієнтів, або ж охоплення ними є незначним, а їх якість – невідомою. Йдеться про догляд удома за хронічно хворими пацієнтами, догляд та підтримка для в’язнів, що живуть із ВІЛ, а також розвиток професійних навичок із метою працевлаштування. Надання таких послуг повинно стати пріоритетом, оскільки вони є дуже важливими для забезпечення якості життя, а попит на них тільки зростатиме, зважаючи на швидке збільшення кількості клієнтів у найближчі роки. 141

Систематична відсутність «програм позитивної профілактики», в тому числі, неналежний доступ до послуг зменшення шкоди та надання презервативів в пунктах надання послуг догляду та підтримки залишається основним недоліком діяльності програм, які надають послуги за рахунок грантів Глобального фонду, а коригування цієї проблеми відбувається надто повільно. Наразі НУО надають клієнтам програм з догляду та підтримки направлення до інших профілактичних служб, розташованих, як правило, в інших проектах та здійснюваних іншими НУО. Такий підхід є неефективним, тому що не забезпечує доступ цих клієнтів до програм профілактики на місці, що підриває принцип інтегрованого надання необхідних послуг. Встановлення інвалідності пацієнтам із розвиненою ВІЛ-інфекцією, яке здійснюють медичні комісії з професійної придатності (МКПП), вважається вкрай неефективним, і ця галузь потребує повного реформування. Отримати інвалідність для людей, що живуть із ВІЛ, надзвичайно складно: по-перше, члени МКПП не мають достатніх знань про ВІЛ/СНІД, а сам процес є дуже затягнутим у часі. Крім того, кандидати часто піддаються стигматизації та дискримінації. Якщо ж ЛЖВ вдається отримати такий статус, то пенсія за інвалідністю є дуже малою – від 130 до 500 грн. на місяць, а усю процедуру слід періодично повторювати кожні 6-12 місяців. У світлі цих недоліків, чинна система не буде спроможна задовольнити дедалі зростаючі потреби, коли десятки тисяч нових пацієнтів, що живуть із ВІЛ, щороку бажатимуть отримати такий статус. Якщо рекомендовані зміни до системи встановлення інвалідності неможливо буде внести впродовж найближчих 12-24 місяців, то всю систему встановлення інвалідності хворих на ВІЛ має бути переглянуто. Головні рекомендації Короткострокові: MR.4.7.7 Розробити категорії для усіх послуг догляду та підтримки на основі їхнього впливу на якість життя (базові, рекомендовані, неважливі), та надавати державні кошти та фінансування Глобального фонду тільки для підтримки базових та рекомендованих послуг. MR.4.7.8 Використати процес планування в рамках другого етапу гранту Глобального фонду для зміни пріоритетів цілей та фінансування грантової програми Глобального фонду, аби вони були спрямовані на базові та обрані рекомендовані послуги. Неважливі послуги повинні підтримуватися або з інших джерел, або слід взагалі припинити їхню підтримку. MR.4.7.9 Забезпечити, щоб усі клієнти, що живуть із ВІЛ, отримали пріоритетний доступ до програм позитивної профілактики, включаючи доступ до безкоштовних презервативів та, у разі необхідності, послуг із зменшення шкоди. Середньострокові: MR.4.7.10 Мережа повинна запросити старшого міжнародного експерта з відповідним технічним досвідом у якості регулярного консультанта, який би надавав допомогу у розробці та впровадженні послуг догляду та підтримки за фінансування грантової програми Глобального фонду. MR.4.7.11 Забезпечити розробку національних стандартів чи керівних принципів догляду та підтримки у співробітництві з Мережею та відповідними міністерствами MR.4.7.12 Забезпечувати належну кваліфікацію усього персоналу, який надає послуги з догляду та підтримки, шляхом участі в обов’язкових навчальних програмах. MR.4.7.13 Делегувати відповідальність за перегляд та встановлення статусу інвалідності для пацієнтів з ВІЛ центрам СНІД та переглянути процедури медичного підтвердження інвалідності. 142

Сталість Наприкінці 2007 року більшість послуг з догляду та підтримки фінансувалися за рахунок коштів грантів Глобального фонду й надавалися через широку мережу НУО, координацію якої здійснювала Всеукраїнська мережа ЛЖВ. Більшість з цих НУО сплачують надзвичайно високу орендну платню, зарплатню та адміністративні видатки. За рідким виключенням, місцеві органи влади не забезпечують ці НУО безкоштовними чи пільговими приміщеннями та не направляють фахівців (наприклад, соціальних працівників) для допомоги у наданні послуг. Під час розробки заявки до Глобального фонду в рамках раунду 6 представники уряду з Міністерства охорони здоров’я, Міністерства у справах сім’ї, молоді та спорту та Міністерства праці і соціальної політики практично не брали участі у плануванні послуг, які сьогодні надаються в рамках чинної програми. Як наслідок, послуги в межах грантової програми Глобального фонду розроблялися, в основному, представниками Мережі самостійно, як самодостатні, що не дуже покладаються на державне регулювання, підтримку та участь. У багатьох регіонах проекти з догляду та підтримки, які підтримує Мережа, доплачують державним соціальним працівникам, причому сума цих доплат може перевищувати їхню офіційну зарплатню. Це створює ситуації, коли соціальні працівники не бажають виконувати свої службові обов’язки, натомість віддаючи перевагу додатковій зарплатні, яку вони отримують в рамках грантової програми Глобального фонду. За відсутності державної допомоги високу вартість цих послуг та механізм їх надання через НУО підтримати практично неможливо. Головні рекомендації Короткострокові: MR.4.7.14 Надати ресурси з гранту Глобального фонду для підтримки центрів соціальної допомоги, створених Міністерством у справах сім’ї, молоді та спорту не? на конкурсній основі (згідно з конкретними вимогами до діяльності з надання послуг догляду та підтримки). Середньострокові: MR.4.7.15 Місцеві та регіональні органи влади повинні надавати приміщення безкоштовно або за суттєво зниженими цінами ліцензованим неурядовим організаціям, які надають послуги з догляду та підтримки. MR.4.7.16 Переглянути рівні та ліміти зарплатні та інших адміністративних витрат програм догляду та підтримки, що фінансуються за рахунок грантів Глобального фонду та інших донорів. 4.8

Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини та педіатричний догляд Важливість: Середня Прогрес: Високий

Загальний огляд Починаючи з 2004 року, Україна досягла вражаючого прогресу у сфері профілактики передачі ВІЛ від матері дитині (ППМД) та в лікуванні і догляді за дітьми, що живуть із ВІЛ. У той час, як кількість вагітних жінок з ВІЛ продовжує швидко зростати, сягнувши у 2007 році 3 430 осіб, охоплення послугами профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини перевищило 92%. Вплив цих послуг є надзвичайно високим: 143

за даними Міністерства охорони здоров’я, показники передачі ВІЛ знизилися з 27,8% в 2001 році до 7,1% в 2006 році. Хоча за деякими оцінками, реальний показник передачі ВІЛ від матері дитині є трохи вищим, значне скорочення показників вертикальної передачі ВІЛ – це єдиний в Україні показник ССГАООН, якого було досягнуто і навіть перевищено. Незважаючи на цей прогрес, все ще існують певні перешкоди та недоліки, включаючи нагальну потребу покращити ранню діагностику новонароджених та забезпечити загальну координацію та моніторинг національної системи профілактики передачі вірусу від матері дитині. У сфері лікування та догляду діти мають преференційний доступ до АРТ. Якщо в 2005 році тільки 58% дітей, які за оцінками потребували АРТ, отримували таке лікування, то в 2007 році їх охоплення АРТ перевищило 73%, що складало понад 700 дітей. 91% пацієнтів педіатричного лікування залишалися живими впродовж 12 місяців після початку лікування. Охоплення та якість діагностики та лікування опортуністичних інфекцій серед хворих дітей є значно нижчими, однак це зумовлено перешкодами, котрі все ще існують у сфері лабораторного моніторингу, якості та поставок педіатричних антиретровірусних препаратів, а також обмеженою кількістю медичних фахівців, які мають досвід у веденні педіатричної ВІЛ-інфекції. В країні існує ціла низка програм надання немедичного психосоціального догляду та підтримки дітям і членам їхніх родин; однак, охоплення та якість цих програм залишаються нижчими за оптимальні. Наприкінці липня 2007 року в Україні мешкало 482 ВІЛ-інфіковані дитини-сироти та такі, що позбавлені батьківського піклування. З них 70% перебували під опікою держави – це майже третина усіх ВІЛ-інфікованих дітей з встановленим статусом у країні. У травні 2008 року у лікарні «Охматдит» у Києві нарешті відкрився довгоочікуваний Центр для лікування дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, котрий стане важливим ресурсом клінічної підтримки та наставництва для регіонів. Важливість Напрямки ППМД та лікування і догляд за дітьми, що живуть із ВІЛ, мають середню важливість з точки зору впливу на епідемію. Україна вже визнала профілактику передачі ВІЛ від матері до дитини та педіатричне лікування ВІЛ пріоритетами національної протидії ВІЛ/СНІД. Тривалий прогрес у цих напрямках є важливим для демонстрації успіхів України у виконанні своїх зобов’язань, однак такого успіху досягти доволі легко. Обсяг та якість національної програми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, а також швидкість запровадження змін визначатиме, чи зможе Україна ліквідувати до 2010 року проблему вертикальної передачі ВІЛ. Тим не менш, загальна кількість вагітних жінок та дітей, що живуть із ВІЛ, є порівняно невеликою, і більшість з них і так уже отримують медичний догляд. Число дітей, інфікованих ВІЛ шляхом споживання ін’єкційних наркотиків чи сексуальної передачі є зовсім невеликим, хоча зростає. Прогрес У сфері ППМД спостерігається відмінний прогрес і результати; особливо це стосується високого охоплення та антенатального тестування на ВІЛ, а також високого, але все ще нижчого за оптимальний рівня охоплення комплексними послугами з ППМД. Національна програма ППМД – це єдине профілактичне втручання в Україні, яке охопило більшу частину своєї цільової групи високоякісними заходами, а також зробило значний та вимірюваний внесок у зниження показників передачі ВІЛ від матері до дитини серед свого цільового населення. Зниження показників пере144

дачі ВІЛ від матері до дитини, високі рівні прихильності до лікування та виживання серед хворих дітей – це досягнення, які значно перевищують прогрес в аналогічних напрямках догляду та лікування ВІЛ/СНІД серед дорослих. Дизайн програми, в тому числі послуги, профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, які надаються в усіх пологових будинках України, перехід до оптимальної профілактики ВААРТ, а також створення національного клінічного педіатричного центру – це ті визначні досягнення, що в цілому відповідають найкращим міжнародним практикам. Співпраця та координація між партнерами є тісною та налагодженою, хоча країні все ще бракує сталого лідерства і підтримки з боку Міністерства охорони здоров’я. Більшість недоліків, котрі все ще існують у цій сфері, такі як неадекватне професійне навчання, лабораторна діагностика, відсутність сталості та управління закупівлями та поставками, слабкі Моніторинг і оцінка програми можуть бути подолані за умови адекватного планування та лідерства. Цілі Цілі щодо більшості аспектів профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини та педіатричного лікування і догляду є чіткими та масштабними. Національна ціль у сфері ППМД – знизити до 2010 року показник вертикальної передачі ВІЛ до менш ніж 2% – виглядає вельми масштабною, але цілком досяжною для України. Це одна з небагатьох національних цілей, що узгоджені з подібними цілями європейських країн. Ціль у сфері педіатричного догляду забезпечити 100% дітей, які потребують АРТ, доступом до цього лікування є також доволі масштабною, але досяжною. Однак лише декілька цілей були офіційно схвалені національними керівництвом, і багато з них не мають адекватних планів та ресурсів для їх досягнення. Ці цілі були також встановлені на національному рівні без належної подальшої їх деталізації на регіональному рівні. Цілі щодо немедичного догляду та підтримки є скромнішими і не забезпечуватимуть адекватного охоплення усіх дітей, що живуть із ВІЛ. Охоплення Охоплення програмою ППМД стабільно перевищувало 90%, що вважається як забезпечення універсальним доступом. Однак постійне зростання гетеро сексуального шляху передачі ВІЛ призведе до збільшення кількості ВІЛ-інфікованих вагітних жінок а відтак – до збільшення потреби у профілактичних послугах ПМД. В той час, як система має усі можливості для продовження забезпечення усіх жінок послугами з ППМД, країні буде дедалі важче забезпечувати належне охоплення послугам ППМД з використанням ВААРТ – що має стати стандартною схемою для оптимальної профілактики. Крім того, доволі складно буде забезпечувати тестування та діагностику представниць таких важкодоступних груп, як жінки СІН, працівники комерційного сексу, мігранти, біженці та безпритульні особи. Тому службам ППМД, постачальникам послуг репродуктивного здоров’я, НУО та міжнародним організаціям, які можуть забезпечити цих жінок високого ризику раннім доступом до послуг, слід налагодити тісну співпрацю. У сфері педіатричного догляду та підтримки охоплення АРТ є вищим, ніж серед будьякої іншої групи населення, однак чинні показники охоплення суттєво відстають від забезпечення універсального доступу. Уряд взяв на себе важливе зобов’язання щодо забезпечення універсального доступу до педіатричного лікування, і тепер йому слід вдатися до рішучих заходів, щоб забезпечити виконання цих зобов’язань. Для того, щоб розширити охоплення дітей, які потребують лікування, необхідно вжити додаткових зусиль для гарантування більш ранньої діагностики новонароджених з використанням тестування методом ДНК ПЛР, а також більш раннього та більш активного 145

лікування дітей із затримками розвитку. Охоплення послугами з немедичного догляду та підтримки є обмеженим – менша частина дітей, які живуть в Україні, сьогодні отримують будь-які послуги догляду та підтримки. Децентралізація послуг Чинна система ППМД була активно децентралізована – усі жіночі консультації та клініки надають доступ до тестування на ВІЛ, а всі пологові будинки в Україні отримали відповідне обладнання, їх персонал пройшов навчання з надання інтранатальних послуг. Це взірцева модель децентралізації, де якість послуг в різних закладах залишається загалом незмінно високою. Однак інші аспекти профілактики та лікування є менш децентралізованими. У випадках, коли у вагітної жінки виявляють ВІЛ, її, зазвичай, спрямовують до місцевого центру СНІД для отримання клінічного догляду, навіть якщо лікування та подальший супровід набагато легше надавати у жіночих консультаціях. Чинна система надання педіатричного догляду та лікування ВІЛ/СНІД залишається сконцентрованою навколо 15 обласних та міських центрів СНІД, які, власне, і надають педіатричний догляд. Фахівці багатьох інших регіонів практично не мають досвіду надання медичного догляду для дітей, що живуть із ВІЛ, отже цим дітям та їхнім матерям доводиться регулярно навідуватися до Києва з тим, щоб отримати догляд на базі Національного центру для дітей, хворих на ВІЛ/СНІД, що є неприпустимим і не забезпечує стабільності лікування. Враховуючи постійне зростання кількості дітей, що живуть із ВІЛ, регіонам необхідно розвивати можливості клінічного догляду та зміцнювати лабораторний потенціал з метою забезпечення належного догляду на місцевому рівні. Інші питання описані окремо за кожним напрямком: Профілактика передачі ВІЛ від матері дитині Сильні сторони та досягнення В Україні існує потужна політична відданість забезпеченню ППМД; існує визнання важливості багатогалузевого підходу; створені усі умови для активної співпраці, координації та реалізації заходів з первинної профілактики для охоплення широких верств населення. Інтеграція послуг ППМД у систему медичних послуг охорони материнства і дитинства стала передумовою тих успіхів, які можна побачити сьогодні. Сьогодні розглянуто можливість включення метадонової ОЗТ у протоколи ППМД, чим визнається необхідність налагодження зв’язків з програмами зменшення шкоди. Суттєве зниження показників передачі ВІЛ від матері до дитини (з >25% у 2000 році до 7,1% в 2006 році, відповідно до офіційної статистики Міністерства охорони здоров’я) відображає значне охоплення антенатальним тестуванням на ВІЛ та високе і дедалі зростаюче охоплення АРВ-профілактикою вагітних жінок (92,5% в 2007 році). Нещодавно Міністерство охорони здоров’я своїм Наказом затвердило оновлений протокол щодо використання ВААРТ (ZDV+3TC+LOP/r) для профілактики ПМД. Розширене використання ВААРТ під час вагітності для ППМД свідчить про відданість уряду цілям щодо повної ліквідації передачі вірусу від матері до дитини. Починаючи з листопада 2005 року тестування ДНК ПЛР провадять три міжрегіональні лабораторії на базі Українського центру СНІД, Одеського центру СНІД та центру СНІД у Сімферополі. Існують плани щодо розширення діагностики ще чотирьох аналогічних міжрегіональних лабораторій. Наприкінці дії гранту Глобального фонду в рамках раунду 1 Альянс передає урядові відповідальність за фінансування заку146

півель АРВ-препаратів та інших товарів для здійснення ППМД. Поступове передання цих заходів буде важливим етапом, необхідним для забезпечення довготривалої сталості та володіння національною програмою ПМД. Недоліки та проблеми Головні обмеження чинної програми ППМД пов’язані з управлінням нею, впровадженням заходів та визначенням пріоритетів. Епідеміологічний нагляд Міністерство охорони здоров’я несе відповідальність за моніторинг та оцінку програми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, однак ця діяльність не була визнана пріоритетною. Це призводить до дублювання збирання даних, відсутності координації даних, зібраних з різних джерел, чим втрачається можливість для вдосконалення якості послуг. Моніторинг і оцінка Системі бракує механізмів забезпечення якості збирання даних. Особливої уваги потребують питання конфіденційності, оскільки до відповідних баз даних епіднагляду вносять такі особисті дані, як імена та адреси. Діюча система реєстрації випадків ВІЛ вимагає реєстрації усіх немовлят, які народилися у ВІЛ-інфікованих матерів та які залишаються у цьому переліку до приблизно 18 місяців, коли аналізи виявляють втрату усіх антитіл до ВІЛ (незважаючи на негативні результати тесту ДНК ПЛР). Діти, які відповідно до міжнародних стандартів епіднагляду не є інфікованими,, залишаються у цих списках на невиправдано довгий строк, що значно ускладнює тлумачення офіційної статистики. Антенатальний скринінг на ВІЛ та медична профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини Проблеми з державними закупівлями тест-систем для виявлення антитіл до ВІЛ, АРВ-препаратів та лабораторного обладнання і реагентів призводять до перебоїв у їх постачанні різним закладам охорони здоров’я, в результаті чого деякі вагітні жінки, що живуть із ВІЛ, не проходять тестування та не отримують лікування своєчасно. Доступ до антенатальних послуг та послуг ППМД для жінок груп ризику не є пріоритетом в рамках чинної програми, що відображає слабкі зв’язки між існуючими заходами зі зменшення шкоди, «аутріч» та послугами профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. Недосконалі процедури державних закупівель препаратів та товарів медичного призначення часто спричиняють перерви у постачанні ліків для профілактики. Дефіцит та перерви у постачанні можуть загостритися, коли уряд візьме на себе фінансування програми ППМД після закінчення дії гранту Глобального фонду в рамках раунду 1. Послуги підтримки прихильності до лікування серед вагітних жінок надають, в основному, НУО, які працюють у партнерстві з центрами СНІД, причому охоплення такими послугами залишається вкрай обмеженим і вартісним з розрахунку на одного клієнта. Після запровадження складніших схем ППМД, існуючі механізми роботи інфраструктури, потенціалу лабораторій та супроводу новонароджених не впораються з потребами, що зростатимуть. В країні спостерігається недостатній рівень моніторингу впровадження аналізу на CD4 серед усіх ВІЛ-інфікованих вагітних жінок та дітей, що обмежує можливості адекватної оцінки їх відповідності критеріям щодо ВААРТ. Первинна профілактика ВІЛ та попередження небажаних вагітностей серед ВІЛінфікованих жінок Країна втрачає можливість охопити усіх сексуально активних жінок інформацією щодо первинної профілактики ВІЛ під час вагітності, оскільки добровільне ДКТ не включає формування навичок та знань щодо ВІЛ, як елементів первинної профіла147

ктики. Усі спроби охопити маргіналізованих жінок з груп найвищого ризику втручаннями з первинної профілактики є незадовільними. Зв’язки між ППМД та послугами зі зменшення шкоди, а також послугами з планування сім’ї та службами ІПСШ дуже слабкі, а механізми забезпечення вагітних жінок ОЗТ наразі тільки розробляються. Безкоштовні протизаплідні засоби, включаючи презервативи, недоступні жінкам, що живуть із ВІЛ ані в центрах СНІД ані в жіночих консультаціях. Педіатрична діагностика та лікування Сильні сторони та досягнення Починаючи з 2004 року програма з педіатричного ВІЛ/СНІД в Україні значно розвинулася та розширилася. Програму лікування було розширено, і тепер приблизно половина дітей із встановленою ВІЛ-інфекцією отримують АРВ-терапію. Аналізи вірусного навантаження та імунологічні тести (CD4) стали більш доступними для моніторингу та супроводу таких дітей – їх доступність є набагато вищою, ніж серед дорослих. Постійні заходи з підготовки педіатрів та іншого медичного персоналу, який працює з дітьми, допомогли значно підвищити рівнень знань та обізнаність у сфері педіатричного ВІЛ. На сьогодні було підготовлено 44 педіатричні команди, які працюють у центрах СНІД та будинках дитини. Планується розробити спеціальну програму для післядипломної освіти з питань ведення педіатричної ВІЛ-інфекції, а також запровадити систему підготовки соціальних працівників щодо надання соціальної підтримки ВІЛ-інфікованим дітям та членам їхніх родин. За підтримки Альянсу, ЮНІСЕФ та CIDA було організовано цілу низку інших навчальних курсів, в яких взяло участь від 100 до 200 педіатрів, педіатрів загальної практики, медичних сестер та соціальних працівників. Загалом, педіатри та інші члени груп догляду, які працюють у програмах з діагностики, лікування та догляду, є надзвичайно відданими своїй справі. Нещодавно при Українській дитячій спеціалізованій лікарні «Охматдит» у м.Київ нарешті відкрився довгоочікуваний Референс-центр для лікування дітей, хворих на ВІЛінфекцію/СНІД, який очолили провідні українські спеціалісти з педіатричного СНІД. Однак відкриття цього центру стало можливим тільки після особистого втручання Президента України. Недоліки та проблеми Встановлення ВІЛ-інфекції у немовлят Дані щодо показників передачі ВІЛ та кількості ВІЛ-інфікованих новонароджених є недостовірними та неточними. Офіційна статистика включає усіх дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, як позитивних до моменту встановлення їхнього статусу (тест на антитіла) у віці 18 місяців. Ця застаріла практика призводить до штучного викривлення показника кількості дітей, що живуть із ВІЛ в Україні, та серйозно перешкоджає доступу ВІЛ-інфікованих дітей до своєчасного лікування, догляду та підтримки. Аналіз ДНК ПЛР для діагностики ВІЛ-статусу немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, не є постійно доступним в усіх регіонах України. Лише 34% дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, пройшли тестування за допомогою ДНК ПЛР в 2005 році; в 2006 їх кількість зросла до 57%, а в середині 2007 року становила 42%, причому між різними регіонами спостерігалися серйозні відмінності (охоплення менше 20% у деяких регіонах і, за деякими твердженнями, 100% – у м.Київ). Немовлята, які наражалися на ризик інфікування ВІЛ і нетестуванні методом ДНК ПЛР, часто «втрачаються» для подальшого супроводу, тому їхній остаточний статус, який визначають у віці 18 місяців за допомогою тесту на 148

антитіла, часто залишається невідомим. Лікарі, що працюють у сфері первинної медичної допомоги, не мають достатньої кваліфікації для розпізнавання симптомів ВІЛ/СНІД у дітей, що спричиняє затримки у діагностиці ВІЛ серед дітей старшого віку, а також запізніле отримання спеціалізованих послуг у випадку розвиненої ВІЛінфекції. Кадрове забезпечення та навчання членів педіатричних медичних груп Педіатри та інші працівники – члени медичних команд потребують більшої кількості практичних занять щодо ведення ВІЛ-інфікованих дітей та дітей, які контактували з вірусом. Проведені нещодавно тренінги були, в основному, дидактичними, тому отримані на них навички і знання було не просто застосувати на практиці. Бракує активного навчання щодо мультидисциплінарного підходу до ведення хворих. Медичні працівники центрів СНІД не працюють як команда, а педіатри перебирають на себе багато обов’язків, які можна було б делегувати іншим членам команди. Мережа педіатричного догляду у зв’язку з ВІЛ В Україні бракує ефективної мережі та системи направлення для отримання педіатричного догляду у зв’язку з ВІЛ. Створення національного референс-центру на базі дитячої спеціалізованої лікарні в м. Київ стане важливим кроком на шляху до забезпечення такої потреби, однак саме створення центру не вирішить проблеми в цілому. Необхідно створити і налагодити управління системи консультацій та направлень з невеликих регіональних закладів до обласних центрів СНІД і, нарешті, до національного Референс-центру. Необхідно впровадити ретельне та постійне удосконалення потенціалу та тренування. Ведення опортуністичних інфекцій У сучасній системі ведення опортуністичних інфекцій існують серйозні недоліки. Насамперед, вони стосуються ведення туберкульозу – найбільш поширеної опортуністичної коінфекції серед дітей, що живуть із ВІЛ-інфекцією та СНІД. Діти, що живуть із ВІЛ, часто не діагностовані на туберкульоз, оскільки класичних проявів ТБ, які спостерігаються серед дорослих, у дітей немає. Діагностичні тести на ТБ, включаючи надійні методи виявлення бактеріальних культур, аналіз чутливості та молекулярні тести, загалом є недоступними. Діагностика інших опортуністичних інфекцій, включаючи аналіз бронхоальвеолярного змиву для виявлення пневмоцисти та молекулярні аналізи для виявлення вірусних інфекцій загалом недоступні навіть у Національному центрі лікування дітей з ВІЛ/СНІД в м. Київ. Діагностика, лікування та підтримка дітей з іншими опортуністичними інфекціями, особливо злоякісними, є або взагалі недоступними, або онкологи доволі неохоче погоджуються на ведення таких випадків. Сильні сторони та досягнення Немедичний догляд та підтримка Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД декларує підтримку немедичних аспектів ППМД, педіатричного догляду та підтримки. Низка інших державних програм також передбачають надання догляду та підтримки дітей, що живуть із ВІЛ48. Численні неурядові організації також надають високоякісні послуги, як правило, за фінансової підтримки Глобального фонду. Однак охоплення цими послугами залишається вкрай обмеженим, крім цього, їм бракує сталості. Також планується запровадити систему підготовки соціальних працівників з питань надання соціальної підтримки ВІЛ-інфікованим дітям та членам їхніх родин. У де48

Зокрема, це Державна програма подолання дитячої безпритульності і бездоглядності на 2006-2010 роки, Державна програма відпочинку та оздоровлення дітей до 2008 року, та Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002-2011 роки. 149

яких закладах, за підтримки НУО, нещодавно запроваджені програми прихильності до педіатричного лікування. У кількох найбільш уражених регіонах України були створені центри денного догляду, що пропонують ВІЛ-інфікованим дітям та членам їхніх родин мультидисциплінарну підтримку спеціалістів (соціальних працівників, психологів, волонтерів, клініцистів). Центри були створені місцевими НУО за фінансової підтримки ЮНІСЕФ та Глобального фонду. Недоліки та проблеми Послуги догляду та підтримки для дітей, що живуть із ВІЛ Потенціал послуг психосоціальної підтримки інфікованих дітей та їхніх родин (в тому числі питання розкриття ВІЛ-позитивного статусу у родині) залишається надзвичайно обмеженим. Хоча в кількох великих містах деяких регіонів працює певна кількість НУО та центрів денного догляду для підтримки родин, національне охоплення залишається вкрай низьким. Груп підтримки, створених спеціально для ВІЛпозитивних дітей та підлітків, не існує. Вже сьогодні можна спостерігати перевантаженість постачальників послуг, які просто не зможуть впоратися з вірогідним збільшенням кількості нових випадків інфекції. Далеко не всі НУО здатні підтримувати свою діяльність після завершення донорського фінансування, що створює серйозні прогалини у наданні послуг і вкрай негативно впливає на життя дітей та родин, які залежать від цих послуг. Догляд за дітьми-сиротами та покинутими дітьми Епідемія ВІЛ спричиняє додатковий тиск на і без того перевантажену систему соціального забезпечення дитинства в Україні. Відмова від немовлят, народжених ВІЛінфікованими матерями та їхнє подальше розміщення у сирітських притулках (будинках дитини) вважається дуже серйозною проблемою для України, незважаючи на відсутність надійних та сучасних даних про показники рівня (або навіть тенденцій) відмов від дітей серед ВІЛ-інфікованих жінок. Україні бракує узгодженої та послідовної стратегії попередження відмов від немовлят жінками, що живуть із ВІЛ, що тісно пов’язане з відсутністю стратегії забезпечення доступу до антенатальних та інших медичних послуг для вагітних жінок з маргіналізованих та інших груп високого ризику – саме ці жінки є найбільш схильними до відмов від своїх новонароджених дітей. Україна не має достовірних даних щодо кількості дітей-сиріт, які постраждали через ВІЛ (наприклад, неінфікованих дітей, чиї батьки або один з батьків є ВІЛінфікованим), інформації про заклади та місця соціальної опіки (розширена родина, державні інституції тощо) та даних про доступ до послуг догляду та підтримки. В країні докладають недостатньо зусиль для переведення дітей з державних інституцій до фостерних сімей чи усиновлення; неприпустимо високий відсоток дітей (до 10%) залишається в інфекційних відділеннях лікарень на довгий строк, що викликає важкі проблеми розвитку та соціальні розлади. Серед дітей з ВІЛ, які перебувають у притулках, спостерігається значна поширеність психологічних проблем та проблем розвитку, викликаних перебуванням в інституціях та/або розладами нервової системи у зв’язку з ВІЛ. Фостерний догляд в Україні залишається недорозвиненим. Хоча жодних правових перешкод до всиновлення ВІЛ-інфікованих сиріт немає, на сьогодні було всиновлене лише кількох таких дітей. Доступ до шкільного навчання та інших дитячих закладів Хоча національне законодавство та інші стратегічні документи України гарантують усім дітям право на освіту та соціальну допомогу незалежно від їхнього ВІЛстатусу, в реальному житті багато родин з ВІЛ-інфікованими дітьми повідомляють про випадки дискримінації у шкільній системі та інших дитячих закладах України. У 150

багатьох регіонах України доступ до звичайних шкіл та шкіл-інтернатів для ВІЛінфікованих дітей-сиріт чи дітей без батьківського догляду залишається надзвичайно обмеженим. Доволі часто у школах викривають конфіденційну інформацію про ВІЛ-позитивний статус дитини. У таких випадках батьки інших дітей вимагають, щоб хвору дитину виключили зі школи, а це є свідченням відсутності базових знань про ВІЛ та про те, як передається цей вірус. Такі проблеми вирішуються тільки у випадку втручання місцевої НУО, що вказує на те, що Міністерство освіти та науки не надає керівництву шкіл адекватної інформації та не проводить навчань про те, як врегульовувати такі ситуації. Якщо негайно не запровадити чітку стратегію та програму з подолання цих проблем, вони виникатимуть усе частіше, оскільки кількість ВІЛ-інфікованих дітей шкільного віку продовжує збільшуватися. Головні рекомендації Негайні: Вжити заходів для того, щоб цілі у сфері лікування та догляду до 2010 року (універсальний доступ) та до 2013 року (закінчення наступної Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД) ґрунтувалися на загальній оціночній чисельності дітей, що живуть із ВІЛ в Україні, включаючи тих, яким підтверджено позитивний ВІЛ статус за результатами ДНК ПЛР. ГР.4.8.2 Забезпечити до кінця 2009 року універсальне охоплення усіх новонароджених ДНК ПЛР та ВААРТ для ППМД. Короткострокові: ГР.4.8.3 Вжити заходів для того, щоб регіони встановили та переглянули власні цілі щодо лікування, догляду та підтримки дітей, що живуть із ВІЛ. ГР.4.8.4 Призначити єдиний національний центр, який відповідатиме за координацію національної програми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. ГР.4.8.5 Провести невідкладні тренінги для спеціалістів з педіатрії, особливо щодо туберкульозу, онкології, неврології/нейрохірургії. ГР.4.8.6 Вжити заходів для того, щоб спеціалісти з педіатричного ВІЛ/СНІД могли приймати та консультувати всіх пацієнтів, що потребують госпіталізації. ГР.4.8.7 Провести навчання та надавати підтримку спеціалістам з педіатричного ВІЛ та інфекціоністам, щоб вони могли проводити діагностику та лікування хворих з активним ТБ. Середньострокові: ГР.4.8.8 Забезпечити доступ до презервативів та інших засобів контролю народжуваності у центрах СНІД та жіночих консультаціях/клініках. ГР.4.8.9 Розробити ефективну систему моніторингу та оцінки національної педіатричної програми, яка включатиме в себе оновлене визначення ВІЛ-статусу дітей на основі ДНК ПЛР, а також вимірювання результатів застосування схем лікування педіатричних пацієнтів. ГР.4.8.10 Впровадити національну мережу ведення ВІЛ у дітей, відповідні інструкції та систему направлення пацієнтів до Національного центру лікування дітей, хворих на ВІЛ/СНІД в Києві. ГР.4.8.1

Охоплення Негайні: ГР.4.8.11

В рамках нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД розробити (на основі чотирьох принципів) чіткі та реалістичні національний та регіональні плани розширення ППМД з метою забезпечення універсального доступу та педіатричного лікування і медичного догляду. 151

Немедичний догляд та підтримка для немовлят та дітей Середньострокові: Розширити охоплення та сталість функціонування центрів денного догляду для дітей, що живуть із ВІЛ, через підтримку з боку уряду. ГР.4.8.13 Розвивати потенціал системи сталої психосоціальної підтримки дітей, що живуть із ВІЛ, та їхніх родин, включаючи групи підтримки ВІЛпозитивних дітей, підлітків та їхніх родин. ГР.4.8.14 Розробити національну стратегію з догляду та підтримки дітей, що живуть із ВІЛ, яка б забезпечувала координацію діяльності усіх міністерств, що опікуються питаннями догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми, розширювала доступ ВІЛ-інфікованих та постраждалих від ВІЛ дітей та сиріт до фостерного догляду та усиновлення, забезпечувала підтримку сімей родичів дітей-сиріт, які постраждали через ВІЛ, а також передбачала створення стратегій для обмеження кількості випадків відмови від немовлят ВІЛ-інфікованим матерями. ГР.4.8.15 Розробити політику належного врегулювання у немедичному середовищі справ дітей, що живуть із ВІЛ, а також запровадити обов’язкову навчальну програму з питань ВІЛ для усіх директорів шкіл, шкільних медсестер, вчителів та робітників дитячих притулків та інших закладів опіки. ГР.4.8.16 Розробити та запровадити політику нетерпимості до дискримінації на підставі ВІЛ-статусу у шкільній системі та інших дитячих закладах, а також здійснювати моніторинг її впровадження. ГР.4.8.12

152

Розділ B:

Лідерство, координація та інституційний потенціал

4.9

Лідерство Важливість: Висока Прогрес: Помірний

Загальний огляд Президент України продемонстрував виняткове лідерство у протидії ВІЛ/СНІД. Однак розробка державної політики та впровадження програм протидії ВІЛ/СНІД є насамперед відповідальністю Парламенту та Кабінету Міністрів. З огляду на нещодавній досвід нестабільної уваги проблемам СНІД, важко сказати, чи скористається Верховна Рада України можливістю вчинити позитивний вплив на розробку нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та забезпечити моніторинг її здійснення. Найвищі ланки керівництва України, від Кабінету Міністрів до ключових міністерств та відомств, неадекватно виконували свою роль лідерів чи координаторів ефективної національної протидії ВІЛ/СНІД. Парламенту та уряду України необхідно стати вище за існуючі політичні перепони, та ще раз продемонструвати свою відданість справі протидії ВІЛ/СНІД, як одному з національних пріоритетів. Зокрема, Кабінет Міністрів має вжити заходів для того, щоб запрацювала національна система координації, планування та контролю з метою забезпечення ефективної національної протидії епідемії. Секретаріат Президента України В Україні було продемонстровано занепокоєння проблемою СНІД з боку керівництва та політичних кіл на найвищому рівні. Президент Ющенко показав виняткову зацікавленість проблемою СНІД, прийнявши низку важливих законодавчих актів та указів з питань ВІЛ/СНІД. Однак виконання та реалізація цих указів урядом України та відповідними міністерствами відбувалися повільно та непослідовно. Останнє підкреслює, що накази Президента з питань ВІЛ/СНІД не були підкріплені відповідним лідерством та потенціалом у діях уряду України та Національної ради. Зустрічі Президента із представниками Мережі вносять безцінний внесок у боротьбу із стигматизацією та дискримінацією, з якими стикаються люди, що живуть із ВІЛ. У 2006 році проблема СНІД періодично виносилась на розгляд Ради національної безпеки і оборони. Однак останнє рішення щодо усунення Міністра охорони здоров’я та інших високопосадовців, відповідальних за вирішення проблеми СНІД, від участі у засіданнях Ради можуть обмежити увагу до СНІД як до загрози для національної безпеки та демографічної стабільності країни. Створена нещодавно Координаційна рада з проблем ВІЛ-інфекції/СНІД, туберкульозу та наркоманії забезпечує належну увагу та національне лідерство найвищого рівня у сфері протидії ВІЛ/СНІД. Для мінімізації ризиків дублювання, Україна повинна чітко визначити ролі та відповідальність Ради при Президенті порівняно з іншими механізмами розробки політики та координації, інакше вона наражатиметься на ризик дублювання функцій та подальшої фрагментації діяльності. Верховна Рада України Верховна Рада України відіграє важливу роль у підтримці та координації національних дій щодо профілактики СНІД. Втім, з огляду на численні парламентські 153

вибори, які відбувалися останніми роками, спостерігається брак постійного залучення та контролю з боку Верховної Ради. Тимчасовий комітет Верховної Ради з питань профілактики ВІЛ/СНІДу, туберкульозу та наркотичної залежності не проводив засідань з 2006 року. З того часу більшість проектів Верховної Ради України були ініційовані невеликою кількістю окремих депутатів. Деякі з цих депутатів є членами Національної ради, але досі незрозуміло, яким чином ці депутати представляють думки всього парламенту, як одної з ключових складових Національної ради. Питанням СНІД приділялося небагато уваги на засіданнях Верховної Ради та відповідних комітетів. Згідно із юридичним статусом нової Загальнодержавної програми профілактики СНІД, вона має бути розглянута та затверджена Верховною Радою України у якості Закону. Відповідно, це ставить перед Верховною Радою першорядне завдання – створення Національної програми, яка була б стратегічною, забезпечена необхідними фінансовими коштами та відповідала усім потребам під час епідемії. Кабінет Міністрів Підтримка проблеми ВІЛ/СНІД з боку Кабінету Міністрів була важливою для забезпечення значних та зростаючих обсягів бюджетних коштів на боротьбу з ВІЛ/СНІД. Департамент гуманітарної політики Кабінету Міністрів відіграє правову роль у дослідженні ефективності роботи міністерств та регіонів у виконанні Національної програми профілактики СНІД. Однак, беручи до уваги часті зміни Кабінету Міністрів, протягом останніх років уряд України не демонстрував належної уваги та занепокоєності проблемами ВІЛ/СНІД. На практиці Кабінет Міністрів делегував відповідальність за реалізацію національної протидії епідемії Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я, та Національній раді. Однак, на відміну від Кабінету Міністрів, ані Комітет, ані Національна рада не мають відповідних повноважень та потенціалу для ефективної координації національної відповіді на епідемію ВІЛ/СНІД з різноманітними міністерствами та урядовими установами. Кабінет Міністрів доволі повільно реагував на останні укази Президента, які вимагали швидкої розробки нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та істотного збільшення державного фінансування для протидії ВІЛ/СНІД. До того ж, у різних міністерствах спостерігаються непослідовні та суперечливі підходи до проблеми СНІД. Міністерство охорони здоров’я відповідає за те, щоб усім пацієнтам із захворюванням на ВІЛ/СНІД надавався доступ до лікування згідно із Законом про запобігання захворюванню на СНІД. Проте Міністерство фінансів користується правом вето за окремими статтями бюджету нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та за статтями державного бюджету, що значним чином обмежує здатність уряду України здійснювати свої зобов’язання. Багато ключових міністерств брали безпосередню участь у підготовці звіту з проблеми СНІД для Віце-прем’єр-міністра з гуманітарних питань. Зважаючи на часті зміни на цій посаді, Віце-прем’єр-міністр має обмежений безпосередній контроль над здійсненням урядових заходів з протидії СНІД. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.9.1 ГР.4.9.2 154

Верховна Рада повинна ретельно переглянути нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД перед її ухваленням. Проголосити протидію СНІД одним з головних національних пріоритетів України в сфері охорони здоров’я та соціального забезпечення на-

селення та вжити заходів для захисту здійснення урядових зобов’язань щодо боротьби зі СНІД від майбутніх політичних змін. Короткострокові: ГР.4.9.3 Призначити Віце-прем’єр-міністра з гуманітарних питань основною відповідальною особою за реалізацію національної протидії ВІЛ/СНІД та поновити діяльність Національної ради під його керівництвом. ГР.4.9.4 Уточнити ролі та сфери відповідальності за лідерство, розробку політики, координацію та управління Радою при Президенті та Національних рад, Міністерства охорони здоров’я та його Комітету з питань СНІД та галузевих міністерств. Середньострокові: ГР.4.9.5 Проводити регулярні (щонайменше – річні) засідання Кабінету Міністрів, присвячені проблемі СНІД, за участі всіх відповідних міністрів49 для розгляду реалізації нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на основі звітів від голови Національної ради, та використовувати повноваження Кабінету Міністрів для розробки політичних рішень високого рівня та для забезпечення їх здійснення в усіх урядових секторах. ГР.4.9.6 Розглянути хід реалізації нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на щорічних парламентських слуханнях, та використати результати для рекомендацій щодо поточних покращень, включаючи направлення заявки на додаткове фінансування до Національної ради чи Кабінету Міністрів. 4.10

Координація Важливість: Висока Прогрес: Неадекватний

Загальний огляд В Україні досі не існує дієвої системи для забезпечення координації національних заходів з протидії СНІД. Незважаючи на наявність високорозвиненої координаційної структури, яка передбачає представництво та координацію дій між урядовими та неурядовими партнерами на національному та субнаціональному рівнях, ця структура потерпає від частих політичних змін та постійної нестачі лідерства з боку уряду. В той час, як стратегічна національна протидія СНІД мала б сприяти розширенню співпраці між усіма партнерами, внески різних партнерів, зокрема урядових, залишаються дуже фрагментарними. Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД В травні 2005 року рішенням Кабінету Міністрів було засновано Національну координаційну раду з питань запобігання ВІЛ/СНІД, що замінила Державну комісію з питань СНІД. Заснування Національної ради стало реалізацією стратегічного рішення створити національний координуючий орган високого рівня, що служив би партнерським форумом між урядом, громадянським суспільством, людьми, що живуть із ВІЛ, та міжнародними партнерами, що також відповідало вимогам Глобального фонду до координаційних механізмів країн (КМК). Націо49

Включаючи Віце-прем’єр-міністра з гуманітарних питань, Міністрів охорони здоров’я, освіти та науки, фінансів, внутрішніх справ, юстиції, праці та соціальної політики, Міністра у справах сім’ї, молоді та спорту, голів Державного департаменту з питань виконання покарань і Державного комітету телебачення та радіомовлення в Україні. 155

нальна рада виконувала функцію координаційного механізму країни (КМК) в цілях співпраці з Глобальним фондом, в рамках загальних повноважень як «єдиний орган», що координує Національну програму протидії ВІЛ/СНІД в Україні. Однак Кабінет Міністрів пізніше визначив, що Національна рада має лише консультативну та інформаційну роль, і не має повноважень для виконання координаційної функції. В липні 2007 року її статус та назву було змінено на назву «Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД». Це розширило повноваження Національної ради щодо боротьби з туберкульозом, до її складу увійшли нові члени, які не володіли необхідним потенціалом та мало цікавились проблемами СНІД, та, в цілому, її роль, як координаційного органу, який приймає рішення на національному рівні, стала обмеженою. Незважаючи на ослаблення повноважень Національної ради щодо прийняття рішень, її структура представляє собою модель багатосекторного національного форуму високого рівня з координації протидії ВІЛ/СНІД. Положення Національної ради про те, що заступником голови має бути представник людей, що живуть із ВІЛ, є прекрасним прикладом сприяння більш широкому залученню людей, що живуть із ВІЛ. Високий рівень представництва ЛЖВ був також забезпечений у багатьох обласних координаційних радах. До складу Національної ради також входять представники всіх інших ключових зацікавлених сторін, включаючи місцеві та міжнародні НУО, ООН, двосторонніх донорів та науковців. Втім, такий високий рівень складу Національної ради заважав її діяльності. Починаючи з кінця 2007 року, Віце-прем’єр-міністр з гуманітарних питань рідко очолював зустрічі Ради, та фактично відповідальність за створення порядку денного була передана комітету, що входив до складу Міністерства охорони здоров’я. Оскільки урядові міністерства представлені в Раді міністрами чи заступниками міністрів, їх постійну присутність забезпечити було не просто, що часто приводило до того, що представники ключових секторів були відсутніми на засіданнях. З моменту свого створення в травні 2005 року та після реформування в липні 2007 року Національна рада не виконувала свою головну роль загальнонаціонального органу, що координує питання ВІЛ/СНІД в Україні. За виключенням короткого періоду з 2005 по 2006 рік, коли Національна рада, її підкомітети та секретаріат були функціональними, Національна рада збиралася лише періодично. Засідання Ради були занадто сфокусовані на отриманні додаткового фінансування від Глобального фонду, останнім часом – в основному, для протидії туберкульозу. Концентрація уваги саме на цьому відбувалася за рахунок такого необхідного керівництва, планування та обговорення питань, пов’язаних з протидією СНІД. З середини 2007 року такі термінові питання, як загальнонаціональна координація, управління закупівлями та поставками, права людини, проект, що реалізується за рахунок позики Світового банку, політичні питання, керівництво обласними та місцевими координаційними радами, а також ефективний контроль над реалізацією поточних грантів Глобального фонду, не були ефективно розглянуті ані Національною радою, ані будь-яким іншим урядовим органом. Нерегулярність діяльності та зосередженість Національної ради на вузькому колі питань привели до відсутності такого необхідного спільного планування, визначення пріоритетів та розподілу сфер відповідальності при розробці нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Рада не забезпечила керівництва, моніторингу чи адекватного контролю над діяльністю великої кількості складних партнерів, залучених до національної протидії ВІЛ/СНІД. Діяльності Національної ради досі заважають слабкі чи неіснуючі структури, які мали б підтримувати її функції з розробки національної політики та рекомендацій. Підкомітети Національної ради ніколи не функціонували з метою підтримки та супроводження рішень Національної ради, та мають бути або повністю рефо156

рмовані, або взагалі офіційно розпущені. Комітету при Міністерстві охорони здоров’я було доручено функцію секретаріату Ради, але цей комітет не має достатньо можливостей для цього та занадто обмежено взаємодіє з мережею партнерів Ради, щоб виконувати цю функцію. Україні слід негайно визначити, який орган матиме загальнонаціональні повноваження для координації протидії ВІЛ/СНІД. Після нещодавнього створення нової Загальнодержавної координаційної ради з питань СНІД, туберкульозу та наркоманії під егідою Президента України виник додатковий ризик дублювання та співпадіння заходів між президентською та Національною радою. Для розширення потенціалу Ради з метою виконання нею ролі національного координаційного форуму з питань СНІД, її склад необхідно переглянути, а діяльність за ключовими напрямками істотно розширити, чи також реформувати для забезпечення її функціональності. За відсутності дієвої системи координації внески різних партнерів, зокрема урядових, і далі залишатимуться дуже фрагментарними. Регіональні координаційні ради Управління та координація однаково важливі на рівні області, міста та району, де надаються послуги. Заснування регіональних та місцевих координаційних рад було реалізовано у рамках прекрасних планів створення представництв національних координаційних структур з питань ВІЛ/СНІД в кожному регіоні України. Однак функціонування обласних та місцевих рад опинилося під серйозною загрозою через постійну нестачу підтримки та супроводження з боку Національної ради. В деяких областях органи влади не виявили лідерських якостей для забезпечення активного функціонування обласних рад. За відсутності відданого справі персоналу, ресурсів, потенціалу та керівництва з боку Національної ради, обласні та місцеві ради не зможуть виконувати свої обов’язки щодо розвитку, координації та моніторингу ефективної протидії ВІЛ/СНІД на обласному та місцевому рівнях. Секторна координація Декілька центральних міністерств все більш активно інтегрують питання ВІЛ/СНІД у своій діяльності. Частково, внаслідок недоліків національних координаційних структур деякі урядові міністерства та інші урядові установи організували власні координаційні структури, наприклад, у Міністерстві освіти та науки. Але для забезпечення успіху такої секторної координації, кожному сектору все ж необхідно мати власні секторні плани та ресурси для протидії ВІЛ/СНІД. Наразі такі плани або не існують, або недостатньо добре розроблені та не забезпечені необхідними ресурсами. Враховуючи відсутність комплексної національної стратегії з протидії ВІЛ/СНІД та функціонуючої Національної ради, існує ризик того, що плани та діяльність різних секторів так і залишаться нескоординованими, можуть дублювати одне одного та матимуть незначний вплив як на національну політику, так і на епідемію. Місцеві та міжнародні неурядові організації Близько 200 неурядових організацій, що працюють в сфері ВІЛ/СНІД в Україні, зробили неоціненний внесок в державну протидію СНІД, особливо в області надання послуг та адвокації. Існує також близько 30 міжнародних неурядових організацій, що займаються діяльністю, пов’язаною з протидією ВІЛ/СНІД, які допомогли організувати та розвинути багато місцевих НУО та мереж. Неурядові організації також здійснюють більшість видів діяльності за рахунок грантів Гло157

бального фонду та інших міжнародних донорів. Більшість із 150 обласних та місцевих неурядових організацій, які наразі здійснюють програми за підтримки грантів Глобального фонду, постійно демонструють свій потенціал, як надійні надавачі послуг профілактики, догляду та підтримки. Місцеві НУО також заснували декілька мереж для координації своїх стратегій та цілей з адвокації, включаючи Коаліцію ВІЛ-сервісних організацій у складі 77 НУО, Українську мережу зменшення шкоди, Всеукраїнську мережу людей, що живуть із ВІЛ, та мережу Альянсу, до складу якої входять понад 100 неурядових організацій-субреципієнтів. З 2005 року група міжнародних НУО також продемонструвала тісну співпрацю у ключових питаннях, що привело до їх ефективного представлення у Національній раді. Однак на обласному рівні такі механізми для ефективної координації як місцевих, так і міжнародних НУО, є в більшості випадків несистематичними і доволі неефективними. Зовнішні донори Внаслідок загального браку послідовного лідерства, координації та планування національної протидії ВІЛ/СНІД багато програм впроваджується на основі планів зовнішніх донорів, а не на основі національних стратегій та пріоритетів. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки не визначала конкретних пріоритетів і не відображала ролі, сфери відповідальності та внесків зовнішніх донорів. В результаті цього зовнішні донори мали велику свободу дій, приймаючи рішення, які програми та заходи вони будуть підтримувати, а також які НУО виконуватимуть функцію виконавчих організацій. Помітним виключенням з цього були гранти Глобального фонду, надані на основі заявки, розробленої країною; вони також фактично послужили орієнтиром при наданні фінансування багатьма іншими зовнішніми донорами. Відсутність координації донорської допомоги на основі національного порядку денного та низький рівень узгодженості вимог до МіО між донорами також призвели до частого дублювання заходів. Нещодавно при Міністерстві економіки була створена спільна урядово-донорська робоча група з питань ефективності допомоги. Але за відсутності чіткої та деталізованої національної стратегії робоча підгрупа з питань ВІЛ/СНІД ще не досягла будь-яких помітних результатів. Також між зовнішніми донорами залишаються значні розбіжності в стратегії та програмних підходах до протидії ВІЛ/СНІД. Наприклад, АМР США надавало значну підтримку групам найвищого ризику та здійснювала заходи з нарощування потенціалу в найбільш постраждалих регіонах України, що відповідає концентрованому характеру епідемії. Натомість, Європейська комісія часто виступала на підтримку малих проектів та заходів, спрямованих на молодь та загальне населення, і надавала таку підтримку, часто не маючі достатніх доведених фактів чи вимірюваних результатів. Ці розбіжності підривають основу координації внесків зовнішніх донорів на підтримку національної протидії епідемії, а також ускладнюють представництво двосторонніх донорських організацій у Національній раді. Координація діяльності релігійних організацій З 2006 року релігійні організації (РО) почали стратегічно та послідовно займатися проблемою ВІЛ. Міжконфесійний діалог щодо ВІЛ/СНІД зумовив створення офіційних та прозорих механізмів координації стратегій та діяльності. Створення Міжконфесійної ради з питань СНІД об’єднало представників всіх основних релігій в єдиній національній структурі, а її Національна міжконфесійна стратегія протидії ВІЛ/СНІД є прекрасним прикладом об’єднання зусиль РО для подолан158

ня розбіжностей з метою здійснення стратегічного внеску у національні заходи з протидії СНІД. Втім, скоординовані дії на місцях та співробітництво РО з обласними координаційними радами, до складу яких мають входити представники РО, залишаються обмеженими. Координація діяльності в приватному секторі Приватні компанії визначені як ключові партнери у реалізації заходів з протидії на національному і на обласному рівні. Національні та обласні ради виділяють одне місце у своєму складі для представника приватного сектору, але це не приносить суттєвих результатів. Деякі місцеві комерційні компанії почали засновувати власні благодійні фонди. Національна рада має вжити заходів для більш ефективної інтеграції цих цінних внесків у національну протидію СНІД. Координація в системі Організації Об’єднаних Націй Система ООН відіграє значну роль в адвокації та наданні стратегічного керівництва та технічної підтримки національним заходам з протидії ВІЛ/СНІД. Останнім часом внески ООН характеризуються лідерством та участю Координаторарезидента ООН в роботі Національної ради, та загальною увагою до питань СНІД в рамках ООН. Хоча обсяг внесків організацій ООН значно менший, ніж внески інших донорів, таких як Глобальний фонд та АМР США, ООН також відіграла значну роль у мобілізації додаткових фінансових ресурсів, у тому числі – в успішній координації при підготовці заявки на одержання гранту Глобального фонду в рамках 6 раунду . У системі ООН Тематична група ООН з ВІЛ/СНІД була переорієнтована на питання політики та адвокації, в той час як технічні питання були віднесені до компетенції Об’єднаної групи ООН з протидії ВІЛ/СНІД. Стратегічні внески ООН у національні заходи з протидії СНІД виразно підсумовані у новій Спільній програмі з підтримки (СПП). Проводиться робота над більш широким висвітленням проблеми СНІД у переглянутій Рамочній програмі ООН з надання допомоги в цілях розвитку (ЮНДАФ). Втім, переваги більш тісного співробітництва важко побачити або зрозуміти поза межами системи ООН. Національні та міжнародні партнери продовжують сприймати ЮНЕЙДС як Секретаріат ЮНЕЙДС, а не як колективний внесок усіх коспонсорів ООН для вирішення проблем ВІЛ/СНІД. Хоча більшість зацікавлених сторін погоджуються, що ООН, а особливо ЮНЕЙДС, роблять дуже важливий внесок, деякі партнери висловлюють занепокоєння з приводу того, що активне втручання ООН сприятиме збереженню недостатнього лідерства та участі уряду. Більшість національних партнерів не знають про СПП чи про ЮНДАФ, а багато з них помилково сприймають ООН, як донорське агентство. Незважаючи на значний прогрес, якого було досягнуто останніми роками, координація внесків окремих установ ООН в загальнонаціональні заходами з протидії епідемії все ще недостатня. Зокрема, не всі установи ООН прихильно сприймають визначну роль Секретаріату ЮНЕЙДС. Продовжується конкуренція між установами ООН за фінансування. Декілька установ ООН продовжують зосереджуватись на реалізації довгострокових робочих планів цих установ, які не враховують хід епідемії чи зміни у національній протидії. Деяким установам бракує потенціалу в країні для надання адекватної технічної підтримки в тих сферах, де вони є визнаними лідерами. Наприклад, внески Світового банку у протидію СНІД поза межами проекту, для здійснення якого банк надав позику, були дуже обмеженими, і багато національних партнерів навіть не знають, що Світо159

вий банк є одним із коспонсорів ЮНЕЙДС. На рівні країни було зроблено декілька спроб для прийняття загальних процесів ведення бізнесу між різними установами, що призвело до надмірних витрат у здійсненні фінансових операцій для ООН та її національних партнерів. Всупереч рекомендаціям ГЦГ50, декілька установ ООН продовжують здійснювати та підтримувати окремі проекти, замість того, щоб зосередитись на розбудові національних стратегій та програм та наданні технічної підтримки. Головні рекомендації Негайні: Кабінет Міністрів за підтримки зовнішніх донорів та національних партнерів має забезпечити детальні рекомендації та підтримку обласним адміністраціям та обласним координаційним радам з метою своєчасної розробки регіональних програм з протидії ВІЛ/СНІД, добре скоординованих з новою Національною програмою з протидії ВІЛ/СНІД. Короткострокові: ГР.4.10.2 Статут Національної ради слід переглянути, передбачивши участь в її роботі представників від уряду на нижчому рівні, які б могли регулярно бути присутніми на засіданнях Ради та робити внески у обговорення технічних питань. ГР.4.10.3 Національна рада має проводити засідання регулярно (щонайменше раз на квартал) для вироблення рекомендацій для Кабінету Міністрів та інших національних партнерів з питань політики та загальної координації, а також для моніторингу здійснення Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.10.4 Національній раді слід забезпечити підтримку з боку спеціально призначеного секретаріату, яку може надати Комітет при Міністерстві охорони здоров’я. Для цього потрібно буде змінити статус, повноваження та ресурси Комітету для того, щоб він виступав, в першу чергу, як секретаріат Національної ради, і відокремити цю функцію від його відомчих функцій, які він виконує у Міністерстві охорони здоров’я. Секретаріат має підпорядковуватись безпосередньо голові Національної ради, Віце-прем’єр- міністру з гуманітарних питань. Секретаріат повинен надавати повсякденну підтримку керівництву Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД, але під контролем Національної ради. Оперативне здійснення секторних програм та заходів з протидії ВІЛ/СНІД має залишатись у веденні галузевих міністерств та відомств. Середньострокові: ГР.4.10.5 Всі сектори мають розробити детальні річні відомчі плани з протидії ВІЛ/СНІД на додаток до нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.10.6 Національна рада має забезпечити керівництво та нарощування потенціалу обласних рад з протидії ВІЛ/СНІД для підтримки процесу планування, координації, впровадження та моніторингу обласних програм з протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.10.7 Національна рада має вжити заходів для того, що всі національні учасники (сектори, НУО, міжнародні НУО, РО, міжнародні установи, донори) узгоджували свої внески на підтримку нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.10.1

Доповідь Глобальної цільової групи про покращення координації у зв’язку зі СНІД серед багатосторонніх організацій та міжнародних донорів. 160

ГР.4.10.8

Система ООН та всі установи-коспонсори ЮНЕЙДС мають переглянути Спільну програму з підтримки з метою зосередження уваги на наданні технічної допомоги для здійснення нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та скорочення підтримки незначним та несталим проектам та заходам у зв’язку з ВІЛ/СНІД.

4.11

Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД Важливість: Висока Прогрес: Неадекватний

Огляд Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД є ключовою національною структурою, що керує національними заходами з протидії СНІД. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки виконувалась на фоні значного зростання щорічного фінансування з державного бюджету, яке істотно перевищило раніше заплановані обсяги. Завдяки цьому вдалося розширити масштаби охоплення деяких урядових послуг, зокрема добровільного консультування та тестування, та надання АРТ пацієнтам на розвиненій стадії ВІЛ-інфекції. Незважаючи на зростання обсягів фінансування, не вдалося виконати ключових завдань Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД, а прогрес був досягнутий лише за одним напрямком – зниження показників передачі ВІЛ від матері до дитини. Виконання програми ускладнювалося цілим рядом проблем – від браку чіткого визначення обов’язків щодо управління та реалізації до відсутності спеціального цільового фінансування програм протидії ВІЛ за межами медичної галузі. Програма майже повністю зосереджувалася на державних внесках і практично не містила керівних принципів та засобів підтримки неурядових та зовнішніх партнерів з питань здійснення скоординованих внесків до загальнонаціональної протидії. Структурна логіка Найкращі міжнародні практики у сфері планування заходів з ВІЛ/СНІД вимагають послідовне та точне визначення цілей на різних рівнях логічної структури, включаючи показники внесків, результатів, наслідків та впливу. Чинна програма визначає тільки три «очікуваних результати»,51 однак пов’язати будь-який з 36 запланованих видів діяльності з цими результатами неможливо. Ця програма не містила жодних конкретних цілей чи показників, а також засад моніторингу та оцінки. Як такий, загальний формат та зміст програми відображає загальну відсутність програмування на основі результатів, що є надзвичайно важливим для відповідальних органів, щоб координувати втручання та здійснювати моніторинг прогресу у досягненні цілей і виконанні завдань та заходів відповідно до чітко встановлених і обґрунтованих цілей. Очікувані результати кожного з заходів також не були чітко визначені чи розраховані у цифрах. Незначні та недостатні результати Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки показують, що там, де результати логічно не визначені та чітко не пов’язані з конкретними заходами, внесками, видами діяльності та нас51

Ці цілі включають: i. Стабілізувати епідеміологічну ситуацію в країні до кінця 2008 року, знизити рівні захворюваності та смертності у зв’язку зі СНІД; ii. Знизити рівні поведінки, яка наражає на ризик ВІЛінфікування, серед молоді, особливо у групі віком 15-24 років; та iii. Пом’якшити соціальний тиск у зв’язку з ВІЛ/СНІД та зменшити його негативні наслідки. 161

лідками, вони слабо сприятимуть досягненню очікуваних результатів, або можуть привести до небажаних результатів. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки передбачала здійснення профілактичних програм, спрямованих лише на деякі з ключових груп населення, насамперед, споживачів ін’єкційних наркотиків. Втім, ці програми не були спрямовані на подолання основних причин уразливості до ВІЛ, та не роз’яснювали, як ці втручання зможуть подолати таку уразливість. Наприклад, в програмі були задекларовані цілі щодо «зменшення уразливості до ВІЛ та скорочення показників поширеності ВІЛ серед уразливих груп населення», однак вона не вказує, яким чином заплановані заходи зможуть досягти цих цілей. Деякі ключові цільові групи населення найвищого ризику просто відсутні у чинній програмі, а це такі важливі групи, як робітники секс-бізнесу, чоловіки, які мають секс з чоловіками, ПНР та мігранти, які практикують поведінку високого ризику. Невключення цих груп у національну програму безпосередньо пов’язують з відсутністю державної уваги та підтримки програм, спрямованих на такі групи населення, де епідемія продовжувала поширюватися. На відміну від державних програм, пропозиції та грантові угоди, які керують програмами, підтриманими Глобальним фондом, містили більш жорсткий і точний аналіз чисельності цих груп і їхніх потреб щодо профілактики, та чітко пояснювали, як запропоновані програми профілактики мають задовольняти відповідні потреби СІН, РКС, ЧСЧ та в’язнів. Крім того, в Національній програмі протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки не були визначені кількісні та якісні цільові показники. Наприклад, існує ціль зменшення числа смертей, обумовлених СНІД, але не визначено, скільки саме смертей планується уникнути, чи скільки хворих потребуватимуть лікування, щоб виконати цю ціль. Хоча у програмі заявлено, що «до 2011 року в країні через СНІД помре майже 43 тисячі людей, а понад 46 тисяч дітей стануть сиротами у зв’язку із загибеллю батьків через СНІД-асоційовані хвороби», вона не пояснює очікуваний вплив від розширення лікування на скорочення показників захворюваності і смертності внаслідок СНІД. Незважаючи на те, що в країні існують більш-менш надійні оціночні дані щодо кількості людей з ВІЛ, які потребують послуг лікування, догляду та підтримки, жодна з цих оцінок не була вказана у програмі. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки також не містить надійних оціночних даних майбутніх потреб у сфері лабораторної діагностики, медичного догляду (включаючи АРТ), лікування та діагностики опортуністичних інфекцій та паліативного догляду, а також немедичного догляду та підтримки. Тому незрозуміло, який саме відсоток цих потреб покриває програма, а які прогалини ще необхідно заповнити. Відтак, зовнішнім донорським агенціям дуже складно планувати спрямованість своїх внесків і визначати відсоток прогалин, які вони могли б заповнити. Відсутність будь яких конкретних чи відповідних показників та цілей також зробила практично неможливим проведення моніторингу та оцінки того, чи відповідає ступінь здійснення програми встановленим планам, та чи роблять конкретні заходи внески для досягнення визначених результатів та впливу. І, врешті-решт, Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки доручила численним учасникам відповідальність за більшість заходів. Як результат, важко зрозуміти, хто відповідає за загальне впровадження конкретних заходів, і в чому полягає роль інших партнерів. У новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД слід чітко визначити конкретні ролі та сфери відповідальності, щоб зробити можливим моніторинг ходу роботи та підвищити рівень відповідальності учасників за якість їхньої діяльності. 162

Роль проекту, фінансованого за рахунок у Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД

позики

Світового

банку,

Ухвалений у 2002 році проект з ТБ/ВІЛ, який здійснювався за рахунок позики Світового банку, стикнувся з низкою перешкод. Проекту постійно доводилося уточнювати напрямки діяльності та переплановувати свої заходи для того, щоб вони відповідали національним пріоритетам та сприяли досягненню національних цільових показників. У цьому контексті Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 20042008 роки не змогла надати проекту Світового банку будь-якої чіткої інформації про національні цілі та пріоритети, або вказати, з якого джерела фінансуються ті чи інші види діяльності і хто саме їх реалізовує, а також показати напрямки, де проект слід переорієнтувати, щоб зробити найбільш ефективний внесок. У деяких ключових напрямках Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД, таких як зміцнення державної інфраструктури, проект Світового банку був визнаний єдиним джерелом фінансування. Та коли проект стикнувся з проблемами реалізації, деякі важливі заплановані проектом заходи, як, наприклад, профілактика серед уразливих груп населення чи проведення національної кампанії ІОК, не були виконані або були відмінені Міністерством охорони здоров’я. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД не забезпечила жодних механізмів для заміщення інших джерел державного фінансування з метою усунення цих недоліків. Проект також стикнувся з низкою серйозних перешкод в процесі його здійснення. Замість того, щоб розвивати сталий національний потенціал, проектом управляв окремий підрозділ з реалізації проекту (ПРП), який створив паралельну управлінську систему в Міністерстві охорони здоров’я. Міністерство неодноразово змінювало посаду директора проекту, що привело до втрати розуміння щодо спрямованості проекту та підзвітності за його діяльність. Процедури закупівель в рамках проекту були довгими, складними і стали значним фактором, який уповільнив його реалізацію. У травні 2006 року Світовий банк тимчасово призупинив проект внаслідок відсутності прогресу та ясності щодо шляхів його реструктуризації. Кінцеві результати проекту можна виміряти лише на основі обсягів витрачених коштів та закуплених товарів та послуг, але його внесок у національні результати чи наслідки вимірювати неможливо. Після багатьох спроб покращити впровадження та дієвість проекту, в тому числі шляхом продовження кінцевої терміну дії позики на 18 місяців, Світовий банк погодився з урядом України, що додаткового продовження проекту після 2008 року не буде, враховуючи його загальну неефективність. Єдиним виключенням стало кінцеве затвердження трьох великих контрактів з ЮНІСЕФ на надання ліків від опортуністичних інфекцій, тест-систем, реактивів та матеріалів, для чого дію проекту було продовжено на 4 місяці. Враховуючи вкрай низьку ефективність проекту, Світовий банк оцінив його результати як «дуже незадовільні» за своїм внутрішнім рейтингом. Рейтингові оцінки діяльності банку та уряду також є незадовільними. Наразі банк виконує глибокий кінцевий аналіз здійснення проекту для Звіту про завершення реалізації, який буде представлено уряду для коментарів у червні 2009 року. Діяльність цього проекту проілюструвала складні умови для роботи в секторі охорони здоров’я України. Якщо уряд не внесе серйозних покращень у загальне керівництво сектором охорони здоров’я, включаючи розробку послідовної національної стратегії протидії ВІЛ/СНІД, Світовий банк може відмовитись надавати підтримку у зв’язку зі СНІД в рамках нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД у найближчому майбутньому. Окрім прямих наслідків для майбутньої підтримки з боку Світового банку, результати проекту можуть також серйозно вплинути на рішення інших донорів, які можуть розглядати роботу уряду за цим проектом, як потенціальну перешкоду для продовження чи розширення їхніх внесків у протидію СНІД. 163

Головні рекомендації Негайні: Переглянути нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД, щоб вона відображала логічну програмну ієрархію, на основі якої будуть виконуватись завдання програми, тобто, в програмі слід чітко визначити завдання/цілі, очікувані результати, внески, результати, наслідки та вплив, які можна буде зв’язати між собою. ГР.4.11.2 Визначити точну кількість осіб, які потребують послуг, та чітко визначити запланований рівень охоплення та прогалини, що залишаються у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.11.3 Переглянути нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД і визначити мінімальний набір вимірюваних завдань на всіх рівнях показників (внесків, результатів, наслідків та впливу) та забезпечити відповідні ресурси для моніторингу прогресу у досягненні цих показників. ГР.4.11.4 Передбачити чітко визначенні ролі та сфери відповідальності за загальне керівництво Національною програмою з протидії ВІЛ/СНІД, а також роль провідних та підтримуючих організацій у здійсненні конкретних заходів. Середньострокові: ГР.4.11.5 Використати існуючі прогалини в новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД, як основу для розробки стратегії мобілізації додаткових ресурсів, і лише після цього готувати заявки на нові внески з боку зовнішніх донорів, включаючи будь-які майбутні заявки до Глобального фонду. ГР.4.11.1

Зв’язок з національними та міжнародними зобов’язаннями Україна взяла на себе ряд національних та міжнародних зобов’язань, які не були належним чином відображені у Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД на 20042008 роки. Особливо важливе те, що закон України про СНІД чітко гарантує здійснення заходів профілактики, включаючи безкоштовні послуги ДКТ і зменшення шкоди для СІН. У цьому законі також передбачено, що громадяни України, які живуть із ВІЛ, мають право на безкоштовне лікування та психосоціальну підтримку. Важливі міжнародні зобов’язання України включають в себе Декларацію ССГАООН про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД, Політичну декларацію з ВІЛ/СНІД 2006 року, ухвалену на Засіданні високого рівня з питань СНІД, а також Дублінську та Вільнюську декларації. Ці зобов’язання включають історичну готовність забезпечити розширення до 2010 року універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтримки. Однак, чітких посилань на жодне з цих міжнародних зобов’язань немає ані в Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки, ані в новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки, що викликає певні запитання щодо того, наскільки Україна готова до виконання своїх міжнародних зобов’язань у зв’язку зі СНІД. Не торкаючись конкретних питань універсального доступу, навіть у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД не зазначено, як саме країна збирається розширювати охоплення ключових програм та послуг для всіх людей, які їх потребують, як цього вимагають національні зобов’язання України. Такий брак конкретики тільки підкреслює ту ж саму неспроможність України привести положення національного закону про СНІД, що гарантують надання безкоштовних та якісних послуг, у відповідність до пунктів Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД, яка не передбачає адекватних ресурсів чи механізмів для надання таких послуг. 164

Головні рекомендації Негайні: ГР.4.11.6

ГР.4.11.7

ГР.4.11.8

Забезпечити відповідність між положеннями Закону про СНІД, за якими держава гарантує надання послуг профілактики, лікування, психологічної та соціальної підтримки, та відповідними цілями та ресурсами, включеними в нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД. Чітко вказати, чи має нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД на меті забезпечення універсального доступу, і якщо так – вказати строки досягнення цих цілей і для яких послуг. Внести в нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД посилання на міжнародні зобов’язання України, в тому числі, на Декларацію про відданість ССГАООН, Політичну декларацію, прийняту на Засіданні високого рівня з питань СНІД 2006 року, Дублінську та Вільнюську декларації та Паризьку декларацію про ефективність зовнішньої допомоги, та зазначити готовність виконувати ці зобов’язання.

Пріоритети Зважаючи на обмеженість ресурсів та зростання потреб, Україна не має можливості задовольняти усі потреби у сфері ВІЛ/СНІД. Однак Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки не встановила чітких пріоритетів, які б визначали важливість різних цілей та заходів відповідно до сучасної моделі розвитку епідемії. Наприклад, програма не встановлює ієрархії різних заходів профілактики, що дозволяє припустити, що в рамках програми заходи зі зменшення шкоди є такими ж важливими, як і заходи з первинної профілактики у школах. На практиці, в рамках чинної програми просвітницькі заходи у школах отримали певне фінансування, незважаючи на те, що їхня ефективність у попередженні випадків передачі ВІЛ, очевидно, є незначною. З іншого боку, заходи зі зменшення шкоди та надання замісної терапії взагалі не отримали фінансування, незважаючи на те, що сама ця діяльність могла б мати суттєвий вплив на профілактику передачі ВІЛ. При здійсненні нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД доведеться приймати важкі рішення для визначення та коригування пріоритетів, які відповідають мінливому характеру епідемії. Нова програма має чітко визначати пріоритетні напрямки, заходи та фінансування, які будуть мати найбільш значний вплив. Для тих напрямків та заходів, які визначені як пріоритетні, але можуть не отримувати повного чи часткового державного фінансування, в новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД слід вказати, які неурядові та міжнародні партнери можуть надати фінансову допомогу та відповідати за здійснення роботи за цими напрямками у партнерстві з відповідними урядовими установами. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.11.9

Чітко встановити у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД рівні пріоритетів (високий, середній, низький) на основі прозорих критеріїв та існуючих фактів для обґрунтування використання наявних коштів для виконання певних видів діяльності та для скеровування процесу мобілізації додаткових ресурсів

Процес розробки нової Загальнодержавної програми на 2009 – 2013 рр. Процес розробки нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД, незважаючи на значні покращення останніх років, залишається далеким від оптимально165

го. У ході підготовки нової програми було організовано низку зустрічей з усіма зацікавленими сторонами, які отримали змогу надати поради та рекомендації і переглянути проект концепції нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Втім, зокрема у сфері профілактики серед груп найвищого ризику, лікування, догляду та підтримки, дуже складно ретельно спланувати відповідні ефективні та реалістичні заходи без активної участі представників цих груп та людей, що живуть із ВІЛ. Розробку нової програми, в основному, координував Комітет з питань протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам, але робилося це несистемно. Зворотній зв’язок надавали тільки ті міністерства та відомства, які були дуже зацікавлені у тому, щоб їхні плани та діяльність знайшли належне відображення у програмі. Це значно обмежило можливості для створення взаємозв’язку між різними компонентами програми і надало Комітету широкі повноваження щодо представлення програми перед Міністерством фінансів, в тому числі, за тими технічними напрямками, де Комітет не є виконавчою установою і не має належного технічного досвіду. Деякі учасники також висловили занепокоєння тим фактом, що їхні коментарі і зауваження, які вони надіслали до Комітету, не знайшли свого відображення у кінцевому варіанті програми. Національна рада не виконувала функцій форуму для проведення детального розгляду нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД до її ухвалення Кабінетом Міністрів. У червні 2008 року нову програму було представлено Національній раді вже після її ухвалення Кабінетом Міністрів України. Незважаючи на значне занепокоєння щодо недоліків цього документу, ані Національна рада, ані Комітет не наполягали на широкому громадському обговоренні чи забезпеченні зворотного зв’язку. Нова Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД матиме підвищений правовий статус загальнодержавної цільової програми. Це передбачає обов’язкове бюджетне фінансування на всіх рівнях уряду. Втім, мало що говорить про те, що обласні та районні органи державного управління брали участь у розробці цієї нової програми, як того вимагає національне законодавство. Хоча обласні органи влади повинні координувати свої програми та заходи з новою програмою, використовувати її, як основу для планування та бюджетування їхніх програмних заходів буде важко. Головні рекомендації Негайні: Розглянути можливість прийняття перехідної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009 рік, залишивши більше часу для розробки більш стратегічної та надійної національної програми на період 2010-2014 років, та точно визначити безцінні програмні та фінансові зобов’язання центрального та місцевих органів влади щодо впровадження програми на обласному та місцевому рівнях. Короткострокові: ГР.4.11.11 Надати широку допомогу обласним органам влади та обласним координаційним радам для розроблення ними обласних програм з протидії ВІЛ/СНІД, як підкомпонентів нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Середньострокові: ГР.4.11.12 Переглянути та посилити роль та діяльність Національної ради з тим, щоб вона розробляла річні операційні плани та здійснювала їх моніторинг та перегляд в рамках нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.11.10

166

Фінансування та ресурси Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки отримала набагато більше ресурсів, ніж було заплановано на початку, це суттєве збільшення фінансування з державного бюджету відбулося в 2006, 2007 та 2008 роках, а також за рахунок внесків програм, підтриманих Глобальним фондом. Незважаючи на таке збільшення фінансування, програма не досягла успіхів у виконанні своїх завдань та цілей. Неможливо стверджувати, що частково оптимальні результати програми безпосередньо були пов’язані з невідповідними обсягами наданих ресурсів, в той же час, програма містила низку недоліків з точки зору планування, використання та звітності щодо фінансування. Програму не було розроблено на засадах повного розрахунку обсягів ресурсів, необхідних для забезпечення оптимального програмного впливу. Стандартні міжнародні методології з питань калькуляції вартості програм з протидії ВІЛ/СНІД52 при розробці програми не застосовувались. В результаті не було чіткої картини того, скільки всього ресурсів необхідно для програми, якою мірою програма мала задовільняти ці потреби, які прогалини у забезпеченні потреб у ресурсах залишалися, і яким чином можна було б їх усунути. В програмі зазначалася можливість мобілізації додаткових ресурсів з інших джерел та збільшення фінансування у наступні роки. Однак в документі не вказано, які прогалини є пріоритетними (такими, що потребують заповнення в першу чергу), які джерела фінансування будуть розглядатися, і які зміни до програми будуть реалізовані у разі неможливості мобілізації ресурсів, яких не вистачає. У більшості статей бюджету програми не були визначені потреби у фінансуванні чи фінансові зобов’язання. А це створювало помилкове враження, що ці види діяльності були або неважливими, або що для їх успішної реалізації взагалі не було потрібно фінансування. Механізми фінансового управління у впровадженні програми залишалися складними та непрозорими. У програмі немає розділу, де б пояснювалися фідуціарні питання та процедури. Краще було б, якби деякі категорії витрат, таких, як тестсистеми для ДКТ, презервативи і шприці для профілактичних програм, покривалися виключно за рахунок національного бюджету що дозволило б забезпечити ефект масштабу та відстежувати регіональні потреби. Однак сьогодні це неможливо через правові обмеження щодо розподілу витрат між національними та регіональними органами влади, передбачені Бюджетним кодексом України. Ці перешкоди також не розглядаються в новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД, тому обласні органи влади знову повинні будуть компенсувати відсутню фінансову підтримку та брак координації державного бюджету. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки не мала достатньо ресурсів для забезпечення належного управління та координації. В той час як ці витрати, а також зарплатня та інші адміністративні видатки зазвичай покриваються з інших джерел фінансування та бюджетів, існують значні суперечності між потребами для забезпечення управління та координації, передбаченими програмою, та ресурсами з інших джерел для забезпечення цих потреб. Наприклад, як планувалося на початку, відповідний Комітет у Міністерстві охорони здоров’я мав бути укомплектований 47 штатними співробітниками та мати відповідні приміщення в будівлі Міністерства. Пройшов майже рік після створення комітету, однак сьогодні в ньому працює менше 20 осіб – більше фахівців залучати ризиковано через брак 52

Див., наприклад, статтю ЮНЕЙДС «Потреби у ресурсах» (http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/Resources/FeatureStories/archive/2007/20070925_Resource_need s_methodology.asp), та документ «Модель визначення цілей», підготовлений Інститутом «Ф’ючерс» (http://www.futuresinstitute.org/pages/Goals.aspx) 167

ресурсів та адекватних офісних приміщень. Допоки управління та координація на національному та регіональному рівнях не будуть забезпечені відповідними фінансовими та адміністративними ресурсами, існує серйозний ризик того, що реалізація національної програми ніколи не досягне оптимального рівня. Головні рекомендації Негайні: Вжити заходів для того, щоб усі категорії бюджету нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД містили повні та реалістичні суми витрат та джерела фінансування; ліквідувати усі категорії, не підкріплені бюджетуванням. ГР.4.11.14 Вказати деталі мобілізації фінансових ресурсів із зазначенням того, які витрати будуть покриті з яких бюджетних джерел (уряд та донори), та яким чином уряд планує усунути прогалини у фінансуванні. ГР.4.11.15 Включити докладні дані щодо розвитку кадрових ресурсів із зазначенням кількості необхідного додаткового персоналу для розширення програм та послуг, а також яким чином буде проходити набір, навчання та підтримка цього персоналу. ГР.4.11.16 Включити короткий опис фідуціарних регулювань, в тому числі проведення регулярного аудиту виконання програми згідно з національними нормативами, як невід’ємний компонент нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Середньострокові: ГР.4.11.17 Вжити заходів щодо відповідного бюджетного забезпечення у новій Загальнодержавній програмі з ВІЛ/СНІД та/або в інших адміністративних планах належних ресурсів для управління та координації. ГР.4.11.13

Використання стратегічної інформації як основи для розробки нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД У порівнянні з іншими країнами, Україна має достатню інформацію щодо стану епідемії, її рушійних факторів та невідкладних завдань, які стоять перед ключовими програмами та послугами. Ця стратегічна інформація необхідна для забезпечення прийняття вірних стратегій та для спрямування поточних та майбутніх програм та послуг шляхом спричинення оптимального впливу на епідемію. Але поточний процес планування дозволяє припустити, що наявна стратегічна інформація не була оптимально використана для спрямування національної протидії ВІЛ/СНІД. Причинами цього можуть бути брак досвіду з розробки висновків на основі стратегічної інформації та перетворення їх у практичні плани, а також загальний брак готовності до повного та оптимального використання стратегічної інформації. Оскільки поточні та майбутні плани та програми не ґрунтуються на доведених фактах, вони не зможуть спричинити оптимального, чи навіть істотного впливу на епідемію. В останні роки було проведено низку детальних аналітичних досліджень національної протидії України ВІЛ-інфекції, включаючи і дану оцінку. Однак майже ніщо не вказує на те, що в поточній Національній чи в новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД були серйозно розглянуті та враховані ключові результати та рекомендації цих досліджень. Нова Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД також не визначає недоліків попередніх програм і не передбачає заходів для їх усунення. Попередні результати даної оцінки були представлені на зустрічі національних зацікавлених сторін у січні 2008 року, а проект звіту про проведену оцінку було розіслано національним партнерам у червні 2008 року. І, хоча окремі міністерства та урядові установи ретельно вивчили надані попередні результати, досі немає даних про те, що 168

вони були використані при розробці та перегляді нової Загальнодержавної програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД. Існує серйозний ризик того, що критичні перешкоди та недоліки, які заважали протидії України епідемії СНІД до сьогодення, не знайдуть вирішення і у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. Головні рекомендації Негайні: Розглянути результати оцінки та визначити пріоритетні результати та рекомендації, які необхідно включити в нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.11.19 Провести об’єктивну самооцінку Національної програми з використанням Інструменту стратегічної самооцінки з ВІЛ/СНІД (ІСС) з СПДС53 та забезпечити її покращення на основі узгоджених мінімальних порогів рейтингів для кожної категорії. Середньострокові: ГР.4.11.20 Розглянути інші результати оцінки та рекомендації, як орієнтири для розробки національних, обласних та відомчих робочих планів з ВІЛ/СНІД. ГР.4.11.21 Організувати низку обов’язкових тренінгових програм з підвищення потенціалу на теми планування на основі доведених фактів для ключових осіб, зайнятих у плануванні, та керівників різних рівнів та з різних секторів (Національної ради, обласних рад, контактних осіб з питань ВІЛ/СНІД в міністерствах, тощо). ГР.4.11.22 Прискорити створення Національного центру з моніторингу та оцінки для підтримки у проведенні аналізу та використанні стратегічної інформації. ГР.4.11.23 Вжити заходів для того, щоб будь-які плани чи цілі з розширення охоплення конкретними послугами супроводжувались деталізованими оперативними планами із визначенням річних графіків, цілей, відповідальних сторін, джерел фінансування та планів визначення та подолання перешкод. ГР.4.11.18

4.12

Планування, фінансування та формування бюджету Важливість: Висока Прогрес: Неприйнятний

Загальний огляд Згідно з законом про СНІД та положеннями Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки, Міністерство охорони здоров’я офіційно відповідає за управління, координацію та визначення пріоритетів національних заходів у сфері СНІД, а Міністерство фінансів відповідає за розподіл усіх державних коштів. Процес формування бюджету та фінансування на усіх рівнях держави передбачає розробку орієнтирів витрат, які ґрунтуються на економічному прогнозуванні, поданні бюджетних заявок до фінансових органів та обговоренні остаточних сум бюджетного фінансування. Асигновані за бюджетом суми часто можуть відрізнятися від реально наданих коштів, які у свою чергу можуть відрізнятися від реально витрачених коштів. Сьогодні державний бюджет України містить дві категорії, які окремо стосуються підтримки діяльності у сфері ВІЛ. Першу статтю щодо ТБ, ВІЛ та онкології адмініструє Мі53

Див. HIV/AIDS Strategic Self-Assessment Tool (SAT) -- Guidelines for Evaluating HIV/AIDS Strategies and Action Plans, from the AIDS Strategy and Action Plan (ASAP), a service of UNAIDS based at the World Bank: http://go.worldbank.org/31YTFT9QS0 169

ністерство охорони здоров’я; вона забезпечує централізовану закупівлю лікарських препаратів та товарів медичного призначення, які потім розподіляються між регіональними центрами СНІД та місцевими закладами охорони здоров’я. Друга стаття бюджету стосується послуг щодо ТБ та ВІЛ, які підтримуються спільним фінансуванням Світового банку та уряду України. Втім, жодна з цих бюджетних статей не покриває значну частку державних витрат на протидію СНІД, зокрема на обласному та місцевому рівнях. Відсутність у державному бюджеті окремої статті на СНІД ускладнює планування та моніторинг державних ресурсів, які витрачаються на протидію СНІД. Крім того, уряд надає обласним та місцевим органам влади «компенсаційні фонди», покликані підтримати загальну інфраструктуру та діяльність. Втім, ці компенсаційні фонди не відображають фінансових потреб у зв’язку зі СНІД, які, за прогнозами, будуть швидко зростати у найближчі роки, особливо на обласному та місцевому рівнях. Ці кошти надаються на основі загальних прогнозованих потреб на обласному та місцевому рівнях, а рішення щодо витрат та пріоритетів використання «компенсаційних фондів» ухвалюються на рівні обласних та місцевих органів влади. Значний відсоток таких грантів спрямовують на підтримку загальних програм, таких, як освіта та охорона здоров’я. Хоча ці програми і можуть використовуватись для надання окремих послуг у зв’язку з ВІЛ, вони не відстежуються у категоріях державного бюджету, що стосуються саме ВІЛ. Ще одним фінансовим механізмом є субсидії, які надходять до обласних чи місцевих органів влади безпосередньо з різних міністерств для виконання окремих проектів. Такі субсидії надають, як правило, на обмежений строк; вони також можуть передбачати діяльність у сфері ВІЛ, які, однак, також не відстежуються у категоріях бюджету, що стосуються саме ВІЛ. Ці механізми містять систематичні недоліки, які заважають плануванню, здійсненню та моніторингу Національної програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД. У рамках бюджетних параметрів виконавчі установи на національному та субнаціональному рівнях повинні мати можливість приймати рішення щодо власних програмних та технічних пріоритетів. Здійснення Національної програми наразі уповільнює відсутність єдиного органу, який би мав достатні повноваження для забезпечення процесів та міг би притягнути до відповідальності тих осіб, які заважають реалізації стратегій та пріоритетів уряду. Глобальна фінансова криза, яка почалася у середині 2008 року, може мати серйозні наслідки для майбутньої спроможності України виділяти ресурси, передбачені у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. Державний та місцеві бюджети, в яких вже не вистачає коштів на протидію СНІД, опиняться під великим тиском, коли їм доведеться мобілізовувати адекватні ресурси для заповнення зростаючих прогалин у фінансуванні таких необхідних послуг. Сильні сторони та досягнення В рамках Національної програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД на 20042008 роки уряд України значно підвищив державні витрати на заходи, безпосередньо пов’язані зі СНІД, з 13,6 мільйонів гривень (2,7 мільйони доларів США) в 2003 році до понад 200 мільйонів гривень (39 мільйонів доларів США) в 2008 році. Крім того, доволі значні (На жаль, визначити їх обсяги неможливо) ресурси на діяльність у сфері ВІЛ витрачають й інші міністерства (окрім МОЗ) та місцеві органи влади. Важливо відзначити лідерство та прогрес у здійсненні програм та забезпеченні фінансування на обласному рівні. Обласні та місцеві органи влади мобілізують власні ресурси для забезпечення адекватного планування, розширення та забезпечення сталості необхідних послуг. 170

На національному та субнаціональному рівнях широко визнається, що Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД є тією структурою, яка задає програмні та фінансові параметри для національної протидії ВІЛ/СНІД. Існують чіткі приклади відданості справі, лідерства та координації на рівні місцевих органів влади та в структурах окремих міністерств, які роблять свої внески у здійснення Національної програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД. На цих рівнях профілактичні заходи та медичні послуги часто є інтегрованими в існуючі структури і являють собою частину спектру послуг, що їх надають в рамках медичних, освітніх та соціальних програм. Недоліки та слабкі сторони Багато недоліків та слабких сторін у питаннях фінансування, формування бюджетів та фінансових систем є побічними продуктами великої, зростаючої та динамічної бюрократичної машини, яка має системний вплив на всі державні програми, не виключаючи програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД. Загалом, процесу формування бюджету та витрат ресурсів бракує прозорості. Процес формування бюджету, бюджетні домовленості та реалізація сприймаються багатьма як щось таємне та приховане. Підхід до формування бюджету та фінансування державних програм залишає небагато можливостей для реагування на швидкі зміни в епідемії. Після формування первинного бюджету, протягом року бюджетні асигнування часто переробляють, і остаточні витрати, врешті-решт, можуть сильно відрізнятися від розподілених асигнувань. Громадські консультації щодо таких «коригувань» та відкрите інформування про ці процеси відбуваються вкрай рідко, навіть серед урядових та неурядових партнерів на національному та субнаціональному рівнях, які можуть безпосередньо постраждати від таких змін. Деякі бюджетні асигнування формуються з розрахунку «на душу населення». Такий підхід не враховує різні навантаження хвороби серед різних груп населення чи в різних регіонах. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки, незважаючи на комплексність своїх масштабів та філософії, мало зробила для встановлення чітких фінансових пріоритетів чи створення комплексного робочого плану і конкретних обов’язків. Натомість програма розподіляє серед багатьох сторін відповідальність за більшу частину заходів. Були зроблені значні внески існуючих освітніх, медичних та соціальних структур в інтегровані послуги, які пов’язані зі СНІД, але не безпосередньо. Втім, ці витрати не були вказані у Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД і не відображені в урядових системах фінансового моніторингу витрат на СНІД. Україна не потребує окремих бюджетних асигнувань на всі відповідні програми, які забезпечують важливу, хоча і непряму базу для заходів та послуг у зв’язку з ВІЛ/СНІД. Втім, важлива роль цієї інфраструктури не визначена і не забезпечена бюджетом в рамках загальної національної протидії ВІЛ/СНІД. Наприклад, розгалужена мережа наркологічних клінік не повинна зазначати загальні бюджетні потреби для проведення тестування та консультування серед СІН. Втім, Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД не розглядала і не відображала ті фінансові потреби, які були б необхідні для забезпечення послуг ДКТ для СІН в мережі наркологічних клінік. За виключенням внесків за рахунок грантів Глобального фонду, Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД також майже не згадувала особливу роль внесків зовнішніх партнерів. Втім, дані за 2006 рік свідчать, що майже половину всіх витрат України на протидію СНІД становили внески зовнішніх донорів. Також недостатньо були відображені напрямки, за якими зовнішні донори здійснюють підтримку у партнерстві з втручаннями, які реалізує уряд, такими як АРТ, чи окремі заходи, такі як профілактика серед ГНР. 171

На основі даних, отриманих з різних міністерств, процес визначення бюджетних пріоритетів у зв’язку зі СНІД – тобто, визначення того, які заходи слід фінансувати, а які можна залишити без фінансування, – залишається неясним. За відсутності визначальних та чітких пріоритетів, бюджет Національної програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД фактично став механізмом для визначення пріоритетів. Замість того, щоб на основі пріоритетів програми визначити обсяги бюджетних асигнувань, наразі бюджетні асигнування фактично визначають пріоритетні напрямки роботи. Відсутність цільового фінансування заходів у сфері ВІЛ особливо сильно впливала на відповідну діяльність за межами сектору охорони здоров’я, особливо в сфері профілактики, яка залишилась недофінансованою або взагалі не була забезпечена фінансуванням в Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. З огляду на обмежену чи недостатню державну підтримку заходів з протидії СНІД за межами сектору охорони здоров’я, деякі урядові установи, такі як Державний департамент з питань виконання покарань, виступали за створення власних, незалежних програм з протидії ВІЛ/СНІД. Це ілюструє загальний брак координації в уряді з питань СНІД і неспроможність Національної програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки виступати в ролі адекватного механізму для надання підтримки національним заходам з надання послуг у зв’язку зі СНІД, навіть у державному секторі. Неспроможність Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки забезпечити будь-яке фінансування заходів з протидії ВІЛ/СНІД на субнаціональному рівні також завадила здійсненню програми на місцевому рівні, особливо в тих регіонах, яким бракує ресурсів для виконання власних заходів. Як наслідок, міністерства, не пов’язані з охороною здоров’я, та обласні органи влади повинні були здійснювати програми та заходи за рахунок власної існуючої інфраструктури та інших джерел фінансування, яких завжди мало. Більше половини всіх заходів Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД взагалі не були забезпечені фінансуванням. Фінансові потреби деяких з цих заходів покриваються за рахунок існуючих адміністративних ресурсів міністерств та відповідних урядових установ. Втім, більшість заходів Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД, включаючи всі заходи з моніторингу та оцінки, розширення доступу до ДКТ, просвіти з питань ВІЛ та профілактики ВІЛ на робочому місці, не одержували державного фінансування, навіть при тому, що ці заходи є витратними. Деякі з них були профінансовані пізніше за рахунок зовнішніх донорів. Навіть після затвердження бюджетних рівнів темпи одержання коштів на витрати є дуже повільними. В той час, як Міністерство фінансів може надавати кошти на покриття витрат раз на місяць, Міністерство охорони здоров’я часто не встигало виконувати закупівлі ліків та тест-систем, які були заплановані в рамках Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Станом на початок листопада 2007 року, тобто після 11 місяців бюджетного року, витрати від запланованих бюджетних асигнувань на діяльність у сфері ВІЛ/СНІД в 2007 році склали лише 22%. Таке повільне та нестабільне здійснення фінансових витрат має негативний вплив на забезпечення стабільного постачання необхідних товарів. У 2007 році це призвело до гострого дефіциту та затримок з постачанням тест-систем та ліків у регіони. Багато обласних центрів СНІД, які прогнозують / передбачають отримання основних товарів за рахунок бюджету тільки наприкінці року, вимушені подавати штучно змінені бюджетні заявки, аби забезпечити себе достатніми ресурсами, щоб подолати нестачу у фінансуванні наступного року. Якщо державні кошти не витрачені до кінця року, вони повертаються до державного казначейства. Тільки обладнання, 172

яке було придбане впродовж року, може бути перенесене на наступний рік. Не існує системи зобов’язань та перенесення коштів з одного фіскального року на наступний, навіть якщо кошти у даному фінансовому році не були витрачені з об’єктивних причин. Це часто приводить до напруженої роботи наприкінці року з метою якомога скоріше витратити залишок бюджетних коштів, що призводить до надмірного та неефективного витрачання державних ресурсів, які можна було б більш раціонально використати на початку року. Оцінки витрат на ВІЛ/СНІД в Україні вказують, що більше половини таких витрат у сфері ВІЛ – це особисті витрати окремих громадян, чи внески зовнішніх донорів. Хоча за конституцією усі громадяни України мають право на безкоштовну медицину, той факт, що зовнішні донори та громадяни, що живуть із ВІЛ, вимушені сплачувати великі кошти за медичну допомогу, показує, що уряд України не надає адекватних фінансових ресурсів для покриття цих послуг. Відстеження витрат є необхідним для планування, формування бюджетів, фінансування та звітності про заходи, пов’язані з ВІЛ/СНІД. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД є єдиною національною структурою, яка окреслює види діяльності, ролі та сфери відповідальності на всіх рівнях уряду. Втім, в Україні досі не існує прозорої системи бюджетування, моніторингу та звітності за програмами та заходами, яка б відображала актуальні потреби та хід реалізації заходів в рамках Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Ще одною перешкодою на шляху ефективного планування та бюджетування є діюче законодавство та система державних закупівель. Через недоліки діючих процесів державних закупівель, Міністерство охорони здоров’я продовжує платити у кілька разів більше за деякі такі ж самі товари (наприклад, АРВ-препарати), ніж за них платить «Альянс» за рахунок фінансування Глобального фонду. Однак, через тиск громадськості та нагальну потребу розширювати сферу лікування, уряд намагається формувати майбутній бюджет з вартістю АРТ за такими ж цінами, що їх наразі сплачує «Альянс». В майбутньому, якщо уряд не зможе забезпечити закупівлю цих ліків за цінами, які визначені у бюджеті, може виникнути значний дефіцит у забезпеченні АРВ-препаратами, а це становитиме серйозну загрозу для усієї реалізації нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Представники різних урядових та неурядових структур постійно згадували Міністерство охорони здоров’я як орган, що не забезпечує належного лідерства, ясності та координації у сфері розробки та впровадження Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки. Прикладами таких перешкод може слугувати відсутність прозорості у формуванні рішень щодо заходів, які отримають фінансування, та постійна відмова запитам щодо фінансування заходів у сфері ВІЛ за межами сектору охорони здоров’я. Міністерство охорони здоров’я – це єдине урядове міністерство, яке отримувало значну частку державного фінансування у сфері СНІД в рамках Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Водночас Міністерство охорони здоров’я є установою, яка відповідає за координацію здійснення Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД в уряді України. Виконання обох цих обов’язків виглядає як серйозний конфлікт інтересів. Інші серйозні недоліки випливають із недостатньої обізнаності та неналежної дисципліни у дотриманні національних норм, що визначають правові засади та адміністративні положення щодо планування, розробки та впровадження бюджету. Ці недоліки є особливо очевидними тоді, коли планування бюджету вважається безперервним процесом ухвалення рішень, які мають прийматися по черзі на національному, обласному та районному рівні. Наприклад, нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД передбачає значні фінансові внески з боку регіонів. Втім, 173

мало що було зроблено для залучення органів обласної та районної влади до перевірки обсягів та типів їх фінансових зобов’язань. В результаті бюджетна стаття в новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД, яка передбачає внески з місцевих бюджетів, має, головним чином, оціночний характер і не може використовуватись для того, щоб вимагати чи проводити моніторинг цих внесків. З огляду на суворі обмеження Бюджетного кодексу України, який визначає типи витрат, які мають покриватися на відповідному рівні уряду, необхідно забезпечити послідовність та цілісність процесу планування та бюджетування заходів на всіх рівнях уряду. І, врешті решт, хоча Міністерство охорони здоров’я несе загальну відповідальність за розробку Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД та її відповідний бюджет, Міністерство фінансів фактично накладає «вето» на ті види діяльності чи обсяги фінансування, які, на його погляд, є недоцільними чи неперспективними для підтримки за рахунок державного бюджету. Міністерству фінансів бракує технічної кваліфікації для того, щоб оцінити руйнівні наслідки таких рішень на розвиток епідемії. Чинна практика відображає надмірні рівні програмного контролю з боку Міністерства фінансів, який прямо суперечить іншим законам України, які гарантують вільний доступ до послуг профілактики, ДКТ, лікування, догляду та підтримки. Натомість Міністерству фінансів слід надавати міністерству-виконавцю загальні бюджетні настанови. З іншого боку, Міністерство охорони здоров’я, за умови більш широкої співпраці з іншими міністерствами, повинна мати повноваження для визначення технічних та фінансових пріоритетів в межах бюджету, спрямованих на вирішення нагальних проблем епідемії. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.12.1 Зміцнювати потенціал центральних та місцевих органів влади щодо ефективного використання наявних бюджетних та фінансових систем для підтримки виконання нової Загальнодержавної програми ГР.4.12.2 Створити окрему категорію у державному та місцевих бюджетах для асигнувань у сфері ВІЛ, а органи на усіх рівнях держави повинні відповідним чином відкоригувати свої бюджетні кодекси та механізми звітності. ГР.4.12.3 Вжити заходів для того, щоб фінансові та бюджетні потреби у зв’язку зі СНІД були відображені у реформах систем (наприклад, у системах закупівель, бюджетних кодексах, формулах фінансування тощо). ГР.4.12.4 Створити спеціальну групу, яка нестиме відповідальність та матиме повноваження для проведення планового фінансового моніторингу витрат у сфері ВІЛ/СНІД на національному рівні та надати підтримку областям для проведення поточного фінансового моніторингу. 4.13

Загальна система управління та контролю в урядовому секторі Важливість: Висока Прогрес: Незадовільний

Загальний огляд Управління в багатьох урядових установах досі характеризується підходом «згори донизу» до центрального планування. Це призвело до поширення бюрократії з високими витратами та повільними, неефективними управлінськими процесами. Підхід уряду до проблеми СНІД ілюструє, як вимоги існуючої системи, її правила та 174

нормативи переважають над потребами громадян у послугах. Центральні міністерства мають домінуючу роль у цій ієрархії: приймаються постанови, які нерідко важко виконати; вимагаються деталізовані звіти, які часто не мають особливої цінності. Ці накази часто не визначають результатів, яких слід досягти, та не передбачають їх моніторингу. Внаслідок цього органи влади на субнаціональному рівні мають недостатній рівень автономії для прийняття рішень з врахуванням місцевих потреб та мінливої ситуації. В контексті державних заходів з протидії СНІД бюрократична система державного управління є особливо шкідливою. Вертикально структуровані системи планування та реалізації в міністерствах та між секторами створюють серйозні перешкоди міжсекторній співпраці та гнучкості, які необхідні для ефективної протидії ВІЛ/СНІД. Для ефективної та дієвої реалізації заходів важливо забезпечити ефективне керівництво чи «нагляд» з боку міністерств на центральному рівні. Нагляд високого рівня вкрай необхідний для того, щоб міністерства могли спрямовувати перетворювання секторних програм і заходів з протидії СНІД на ефективні послуги, яки спричинять вплив на епідемію. Це потребує переорієнтації загального підходу до врядування та управління, щоб очолити, підтримати та розширити можливості тих, хто здійснює програми, та щоб заохочувати кращу продуктивність методами стимулювання, а не санкціями. Наступні результати основані на стислому аналізі діяльності Міністерства охорони здоров’я в сфері державного управління та контролю над СНІД в секторі охорони здоров’я. При цьому багато з цих результатів є також актуальними для сфери державного управління в інших секторах та міністерствах. Зосередженість на короткостроковому планування та вузьких напрямках протидії У Міністерстві охорони здоров’я підхід до державного управління протидією СНІД ґрунтується на короткострокових планах та заходах з протидії. Майже немає даних, які б свідчили про те, що міністерство передбачало чи реагувало на майбутні системні потреби у зв’язку з епідемією, – тобто, розглядало, як розширити діагностику, лікування, догляд та підтримку з 10 000 до понад 80 000 пацієнтів, які потребуватимуть АРТ у найближчі п’ять років. Крім того, міністерство досі не визначило, як проводити діагностику, лікування та догляд за людьми, що живуть із ВІЛ, за межами мережі центрів СНІД на всіх рівнях сектору охорони здоров’я. Внутрішнє управління Брак ефективного управління та стратегічного керівництва тісно пов’язані зі слабкою увагою до управлінських навичок та програмного досвіду. Управління програмами з протидії ВІЛ/СНІД в секторі охорони здоров’я досі здійснюють медичні спеціалісти, які мають обмежений досвід у сфері державного управління та не пройшли відповідного навчання з питань планування та управління, орієнтованих на результат. Співпраця з іншими секторами Внаслідок міжсекторного характеру проблеми СНІД, Міністерству охорони здоров’я слід розширити співпрацю з партнерами та установами за межами офіційного медичного сектору та, зокрема, з іншими підрозділами та рівнями уряду. Втім, розміщення Комітету з протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам у Міністерстві охорони здоров’я не дуже сприяє залученню до взаємодії інших мініс175

терств та партнерів за межами сектора охорони здоров’я. Хоча повноваження Комітету на розширення координації програми з протидії ВІЛ/СНІД чітко визначені в урядових регулятивних документах, колеги з інших секторів та НУО висловлюють занепокоєння щодо відданості та потенціалу Комітету для виконання цієї ролі. Поточна координація загальних заходів національної протидії в різних секторах і, навіть між різними відділами Міністерства охорони здоров’я, залишається слабкою та непослідовною. Вертикальна структура медичних послуг Медичні послуги в Україні досі організовані за вузько визначеними спеціальностями. Координація та інтеграція між медичними працівниками з різних служб залишається дуже фрагментарною (у кожній спеціальності є власні системи: клініки, управління, персонал, бюджети, тощо). З огляду на загальне небажання багатьох медичних спеціалістів надавати послуги хворим на ВІЛ, ці структурні бар’єри ускладняють мобілізацію всього потенціалу сектору охорони здоров’я для надання всебічних послуг пацієнтам, які ризикують заразитися, чи живуть із ВІЛ. Роль Українського центру СНІД Від імені Міністерства охорони здоров’я Український центр СНІД продемонстрував вміння ефективно управляти та координувати найскладніші технічні питання у сфері СНІД. Незважаючи на обмежені ресурси та повноваження, Український центр СНІД добре виконував свої функції і постійно надавав надійні дані та технічні рекомендації Міністерству охорони здоров’я та іншим національним партнерам. Втім, Український центр СНІД не приділяв достатньої уваги ряду серйозних технічних недоліків, які важливо вирішити для ефективної національної протидії ВІЛ/СНІД. Відсутність стратегій та політики децентралізованого догляду за хворими, точних прогнозів майбутніх потреб у ДКТ, лікуванні та догляді, а також відсутність систем для реєстрації та контролю якості роботи лабораторій не отримали своєчасної чи адекватної уваги Українського центру СНІД та потребують негайної уваги та вирішення. Розподіл відповідальності між Комітетом з протидії ВІЛ/СНІД та соціально небезпечним хворобам, та Українським центром СНІД також залишається неясним. Мережа обласних центрів СНІД З початку 1990-х років мережа обласних та міських центрів СНІД намагається виконувати всі функції епіднагляду, діагностики, лікування, догляду та координації на обласному рівні. Поточні та майбутні потреби у розширенні послуг діагностики та лікування потребують децентралізації багатьох з цих функцій за межами центрів СНІД. Для виконання цієї задачі центри СНІД мають терміново переглянути свої функції і послідовно дотримуватись їх в різних регіонах України. Втім, центри СНІД отримують небагато прямої підтримки від Міністерства охорони здоров’я чи Українського центру СНІД щодо того, як виконати ці та інші термінові завдання. Якість послуг Наявність багатьох недоліків у протидії медичного сектору епідемії СНІД підриває якість послуг. Найбільш нагальні проблеми включають якість лабораторної діагностики, якість та сталість АРТ, ведення ТБ та інших опортуністичних інфекцій серед хворих на ВІЛ та надійне постачання належним чином оцінених, якісних тестсистем та медикаментів. Всі ці питання знаходяться в сфері прямої та виключної відповідальності Міністерства охорони здоров’я. Для виконання своєї ролі як центрального органу, який відповідає за національну протидію СНІД, Міністерству охорони здоров’я слід продемонструвати обізнаність з цих та інших нагальних про176

блем та вжити рішучих заходів для їх подолання, і, таким чином, ефективно покращити якість послуг. Багато з цих проблем походять з системних недоліків у підході державного сектору до управління. Серйозні реформи в державному секторі та системі охорони здоров’я необхідні для забезпечення сталих покращень в національній протидії ВІЛ/СНІД. Однак було б помилкою чекати на здійснення цих реформ і не діяти, щоб вирішити ці проблеми. Міністерство охорони здоров’я має приділяти більш серйозну та постійну увагу питанням управління и діяти швидко, щоб усунути ці недоліки, інакше воно ризикує втратити довіру, в той час як стан епідемії погіршиться ще більше. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.13.1 Міністерство охорони здоров’я має розробити стратегію та план дій для покращення діяльності медичного сектору у відповідь на СНІД згідно з новою Національною програмою протидії ВІЛ/СНІД. ГР.4.13.2 Міністерство охорони здоров’я та Комітет з питань протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам мають розробити методи та системи управління на основі міжнародних стандартів для забезпечення управління та діяльності, зорієнтованих на результат; залучити старшого незалежного експерта з питань державного управління для проведення наставницької діяльності в Комітеті. ГР.4.13.3 Контроль та підтримка Українському центру СНІД з боку Міністерства охорони здоров’я повинні ґрунтуватися на спільному плані роботи із визначеними ролями та сферами відповідальності, який має передбачати достатні ресурси для досягнення запланованих результатів. 4.14

Управління закупівлями та поставками Важливість: Висока Прогрес: Неприйнятний

Загальний огляд Управління закупівлями та поставками (УЗП) – це один з найважливіших компонентів будь-якої національної програми з ВІЛ/СНІД. Всебічна система УЗП включає в себе усі аспекти – від прогнозування майбутніх потреб, моніторингу міжнародних цін і до отримання та забезпечення клієнтів/пацієнтів товарами і послугами, необхідними для реалізації ефективних програм. Значний відсоток загальних витрат у сфері ВІЛ/СНІД якраз використовується для закупівлі товарів та послуг, необхідних для забезпечення програм профілактики, догляду та лікування. До товарів та послуг, що закуповуються у цій сфері, належать численні товари для ведення лікування, тест-системи для діагностики ВІЛ, лабораторне обладнання та реактиви, профілактична продукція (презервативи та шприці), а також інформаційні матеріали, включаючи брошури і листівки, витратні матеріали медичного призначення, комп’ютерне обладнання для інформаційних систем управління, та багато інших товарів, матеріалів і послуг. Ефективна та дієва система УЗП вимагає мультидисциплінарних підходів до питань законодавства, клінічних протоколів та ведення пацієнтів, управління лабораторіями, логістики та управління поставками, управління інформацією/даними, та питань координації програм для забезпечення ефективності та уникнення дублювання. Системи та практики УЗП низької якості наражають на небезпеку усю програму внаслідок кору177

пції та втрат через крадіжки, втрати, псування через неналежне поводження (наприклад, з АРВ-препаратами), виникнення дефіциту та інших проблем. У сфері національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД була виявлена низка проблем, що стосується саме управління закупівлями та поставками (УЗП). Однак офіційні особи та представники партнерських організацій дійшли до консенсусу щодо локалізації основних проблем та способів їх вирішення. Україна має численні свідчення та факти, які вказують на необхідність негайних і глибинних реформ у цій сфері. Нещодавній вступ України до СОТ та тиск громадськості на уряд України у підтримку подальшого розширення лікування є можливістю для суттєвих змін та вдосконалення системи УЗП в Україні в інтересах національної протидії ВІЛ/СНІД. Якщо не провадити таких змін швидко і ретельно, існує цілком реальний ризик того, що Україна не зможе і надалі розширювати АРТ для задоволення зростаючих національних потреб, і це викличе не тільки різку критику з боку міжнародних та національних партнерів, але й, можливо, збільшення кількості українців, що живуть із ВІЛ. Сильні сторони та досягнення У сфері УЗП відмічається низка досягнень та позитивних факторів, однак вони є незначними у порівнянні з масштабами проблем, що залишаються. Позитивним аспектом державної системи УЗП є детальний Закон про державні закупівлі, який наразі розробляється, однак, вимагає суттєвого вдосконалення. Відповідно до цього закону, в країні існують тендерні процедури та процеси, які так само потребують перегляду. Усі партнери, включаючи державних чиновників, громадські та міжнародні організації, добре усвідомлюють серйозність проблем у сфері УЗП, що стосуються діяльності уряду України, включаючи прояви корупції та проблеми з ціноутворенням. Крім того, в країні існує загальна підтримка необхідності покращення діяльності у цих напрямках. Масив надійних та обґрунтованих даних вказує на ті законодавчі та структурні проблеми, що потребують вирішення, формуючи Дорожню карту, яка показує урядові, де і як необхідно починати вдосконалювати цю систему. Якщо Комітет з питань протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я отримає відповідні повноваження, зможе координувати питання, пов’язані з УЗП у зв’язку зі СНІД та привернути пильну увагу до проблем УЗП, що потребують невідкладного вирішення. Крім того, намітився прогрес і в офіційній реєстрації та ввезенні метадону, заборона якого раніше обмежувала впровадження ОЗТ. Децентралізація державних систем та процесів означає більшу гнучкість у виробленні рішень на обласному та районному рівнях, що дозволяє долати негативні наслідки надмірної залежності від занадто повільних процедур на національному рівні. Досвід програм, що виконуються за рахунок грантів Глобального фонду, показав, що «Альянс», завдяки власним заходам з УЗП та залученню допомоги агента із закупівель (МРА), зміг забезпечити успішне управління своєю системою УЗП, гарантуючи стабільні поставки АРВ-препаратів та інших товарів за розумну ціну. «Альянсу» також вдалося успішно домовитися щодо закупівлі АРВ-препаратів та інших товарів за зниженими цінами світового ринку. В рамках нової програми гранту Глобального фонду (раунд 6) існують ресурси, які дозволять Мережі та Міністерству охорони здоров’я України підвищити їх потенціал у сфері УЗП. Ці плани, мабуть, дозволять «Альянсу» у майбутньому поступово скорочувати підтримку та участь у деяких сферах, в той час як МОЗ нарощуватиме власний потенціал. 178

Інші партнери та програми також виконували важливу роль у національних заходах з протидії, що стосувалися УЗП, включаючи підтримку з боку АМР США та ВООЗ для оцінки технічних потреб в сфері державних закупівель та допомогу з боку Ініціативи Фонду Клінтона з питань ВІЛ/СНІД (ІКВС). Інші партнери також надали допомогу у розв’язанні складної проблеми, пов’язаної з реєстрацією та імпортом метадону; численні інші організації та окремі особи надають значну технічну допомогу та рекомендації з проблеми УЗП в Україні та їх потенційного вирішення. Також є дані, які свідчать про певні рівні координації та співпраці між різними партнерами та організаціями, задіяними у національній протидії. Однак цю роботу необхідно посилювати. Чиновники обласного рівня здебільшого самостійно провадять тендери та заходи з УЗП для місцевих програм з ВІЛ/СНІД; окремі організації (обласні управління охорони здоров’я, центри СНІД) також іноді самостійно організовують тендери та закуповують необхідні товари. Хоча ці процеси є доволі проблемними, принаймні такий децентралізований підхід надає областям та інституціям певної гнучкості у знаходженні власних рішень та закупівлі потрібних товарів, допомагає уникнути дефіциту та обходити вкрай повільні бюрократичні процеси УЗП на центральному рівні. Саме у такий спосіб області можуть забезпечити функціонування своїх програм, навіть очікуючи поставок товарів за рахунок державного бюджету. Недоліки та проблеми Найбільші недоліки у системі УЗП були виявлені на рівні державних інституцій та систем, також у відповідних державних стратегіях і нормативах. Оскільки ці системи та стратегії формують загальні засади процесів УЗП в Україні, ці недоліки чинять неминучий вплив та гальмують усю діяльність у сфері УЗП в країні. Найсуттєвіші вади, виявлені у системі державного УЗП, можна розділити на такі чотири категорії: Відсутність функціонуючої системи УЗП Незважаючи на великі і постійно зростаючі масштаби Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД та збільшення обсягів ресурсів на її здійснення, уряд України не має чіткої політики та відповідального органу для управління національною системою УЗП для забезпечення товарів та послуг у зв’язку з ВІЛ/СНІД. Відповідальність за різні компоненти циклу УЗП розпорошені в уряді між різними відділами Міністерства охорони здоров’я та іншими установами на національному та субнаціональному рівнях. Внаслідок цього відсутні чіткі сфери підзвітності. Незважаючи на часту громадську критику та політичний тиск на високому рівні з боку Президента України з вимогами вирішити найбільш серйозні проблеми УЗП, мало що було зроблено для усунення цих недоліків та створенні більш дієвої системи. Законодавство та правові структури Закон про державні закупівлі є недосконалим, а положення щодо проведення тендерів уможливлюють надмірний вплив обмеженої кількості постачальників та можливість постачальника апелювати за власним бажанням. Роль Тендерної палати – проблематична та сумнівна, яка передбачає суперечливі повноваження щодо зміни тендерних специфікацій та скасування тендерних рішень. Система реєстрації та високі реєстраційні внески для постачальників є обтяжливими. Відсутність належного закону та системи забезпечення і контролю якості дозволяє закуповувати товари поганої або невстановленої якості. Законодавство перешкоджало імпорту та поширенню метадону для ОЗТ. Громіздкі митні правила та нормативи затягують та перешкоджають імпорту необхідних лікарських препаратів та інших товарів. 179

Тендерні процедури та ціни Тендерні процедури є застарілими та занадто суворими. Доступ до тендерної документації є обмеженим – оголошення тендеру публікують тільки в маленькій українській газеті українською чи російською мовами; тендерні документи не публікують в Інтернеті – їх можна отримати тільки особисто, так само, як і передавати заповнені заявки. Тривалі судові процеси, часто ініційовані постачальниками, які не стали переможцями тендеру, призводять до затримки поставок товарів на рік і більше. Неналежний перегляд технічних специфікацій служить на користь певних товарів чи постачальників. Річний цикл, що його використовує Міністерство охорони здоров’я для проведення тендерів, призводить до затримки поставок товарів на строк до одного року. Хоча нещодавно було повідомлено про оптимізацію цін на препарати для АРТ, які постачає Міністерство охорони здоров’я, ціни, що сплачує Міністерство охорони здоров’я за деякі АРВ-препарати, залишаються значно вищими, ніж ціни на ті ж медикаменти, що їх закуповує «Альянс» в рамках грантових програм Глобального фонду. Хабарі та інші незаконні стимули впливають на закупівельні рішення на різних рівнях. Надмірно високі ціни, які сьогодні сплачує Міністерство охорони здоров’я за АРВ-препарати, стануть неприйнятними, коли міністерство займеться розширенням охоплення АРТ, як це передбачено у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. Відсутність національного плану чи стратегії; неналежна координація на національному рівні Відсутність спільного національного підходу та стратегії УЗП гальмує процес забезпечення зв’язків між різними установами та організаціями, залученими до національної протидії ВІЛ/СНІД. Різні підходи, правила та плани закупівлі, різні міністерства та відомства, що займаються УЗП (наприклад, Світовий банк проти інших програм) значно ускладнюють узгодження систем та заходів УЗП. Неякісні дані щодо потреб у лікуванні та ненадійні оціночні прогнози призводять до неадекватного планування і переплати за обмежену кількість товарів і послуг. Політична ситуація та структура системи охорони здоров’я Постійна політична нестабільність в уряді України призвела до частих змін керівництва Міністерства охорони здоров’я та інших відомств, а також до відсутності прогресу чи спадковості і послідовності щодо основних аспектів протидії ВІЛ/СНІД, включаючи УЗП. Нечіткі лінії повноважень та звітності між міністерствами, відомствами, центрами СНІД та обласними управліннями охорони здоров’я призвели до плутанини у політиці та дублювання зусиль. Функції органів, які мали би контролювати процеси державних закупівель, накладаються одна на одну, спричиняючи конфлікт інтересів. Нечіткі повноваження, обмежений статус та спроможність нового Комітету з питань протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я означає, що цьому органу доводиться важко працювати, щоб виконувати задекларовані завдання. Відсутність чіткої національної системи для забезпечення безпечного циклу поставок в усій системі охорони здоров’я призводить до проблем та непослідовності щодо зберігання та обробки запасів. Навіть за межами сфери державних закупівель на національному рівні певні недоліки щодо УЗП існують і в інших програмах протидії ВІЛ/СНІД. Як грантові програми, що підтримуються Глобальним фондом, так і проект, що фінансується коштом позики Світового гранту, делегували обов’язки щодо послуг УЗП юридичним особам-нерезидентам України («Альянс», МРА, ЮНІСЕФ, ПРООН, ЮНФПА). Такий підхід може бути успішним у забезпеченні надійних поставок товарів і послуг за 180

розумною ціною, але часто від цього потерпає розвиток сталого національного потенціалу та систем у цьому напрямку. Затримки у закупівлях іноді спричиняють і бюрократичні процедури агенцій системи ООН, які тільки ускладнюються державними регуляторними положеннями, включаючи митні та реєстраційні вимоги. Створена відповідно до вимог Світового банку Група впровадження проекту виявилася, загалом, малоефективною, суперечливою структурою, яка викликала непорозуміння всередині Міністерства охорони здоров’я. Замість того, щоб дотримуватися національного законодавства щодо закупівель, проект Світового банку вимушений виконувати вимоги Банку. Світовий банк виявився безсилим, аби спричинити вплив чи забезпечити більшу прозорість тендерних процедур щодо закупівель товарів для власного проекту з ТБ/ВІЛ, для якого він надав позику. Нещодавній перехід «Альянсу» до централізованої закупівлі презервативів та шприців створив деякі проблеми з прийняттям та управлінням поставок цих товарів на місцевому рівні, де їх раніше закуповували на місцях і невеликими партіями, відповідно до місцевих преференцій (хоч і за завищеною ціною). На обласному рівні тендерам, які організовують обласні управління охорони здоров’я та центри СНІД, часто бракує належних процедур та контролю. Незважаючи на рух у напрямку децентралізації, обласна влада, як і раніше, активно покладається на державний бюджет та рішення і заходи щодо закупівель для обласних програм протидії ВІЛ/СНІД (насамперед, це стосується АРВ-препаратів, тест-систем та інших лабораторних матеріалів). Збирання деяких даних та планування на рівні областей, очевидно, не відповідає загальним процесам УЗП – обласні управління охорони здоров’я не завжди зважають на потреби своїх обласних центрів СНІД. Головні рекомендації Негайні: Уточнити плани та процедури УЗП у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД, включаючи часові рамки для уряду для подолання головних недоліків у системі УЗП для протидії ВІЛ/СНІД. Короткострокові: ГР.4.14.2 Скликати спеціальну групу з представників Міністерства охорони здоров’я та ключових донорів і партнерів з метою узгодження наступних кроків та планів дій щодо вдосконалення систем УЗП за результатами узгоджених рекомендацій, викладених у цій та інших оцінках. ГР.4.14.3 Започаткувати щоквартальні зустрічі усіх зацікавлених сторін для обговорення проблем УЗП та забезпечення тіснішої співпраці і комунікацій всередині та між основними програмами з питань УЗП. ГР.4.14.4 Запрошувати на засідання Тендерного комітету Міністерства охорони здоров’я, присвячених розгляду тендерів щодо ВІЛ/СНІД, якнайменше двох зовнішніх незалежних спостерігачів. Середньострокові: Законодавство / правові структури / політика: ГР.4.14.5 Запросити групу міжнародних юристів та спеціалістів з питань закупівель для роботи з юридичними радниками Міністерства охорони здоров’я та інших урядових установ з метою перегляду закону про державні закупівлі, щоб привести його у відповідність до найкращих міжнародних практик та вимог СОТ, з окремим розділом, присвяченим державним закупівлям у галузі охорони здоров’я. Тендерні процеси / ціни: ГР.4.14.6 Розробити та опубліковувати стандартний набір тендерних документів та правил технічної специфікації, які не можуть бути змінені після їх публікації технічними комітетами. ГР.4.14.1

181

Проводити тендери частіше, ніж один раз на рік (двічі на рік чи щоквартально) з тим, щоб забезпечити закупівлю товарів більш регулярно, паралельно з розширенням програми. ГР.4.14.8 Забезпечити публікацію оголошення тендерів на міжнародному рівні, англійською та українською мовами та розміщувати для загального доступу в Інтернеті. ГР.4.14.9 Відновити процес перегляду апеляцій, який перевірятиме заяви до подання скарг чи позовів постачальника до суду. ГР.4.14.10 Створити глобальну, національну та субнаціональну базу даних цін на АРВ-препарати та інші ліки і лабораторні матеріали для встановлення базових цін і засобів моніторингу закупівлі Україною цих товарів. ГР.4.14.11 Допомагати Міністерству охорони здоров’я в проведенні оцінки того, де і як продовжують існувати завищені ціни, та шукати невідкладні рішення цих проблем (як правило, такі рішення мають лежати у площині вдосконалення законодавства). ГР.4.14.12 Здійснити детальний перегляд та аналіз усіх переможців тендерів, які на сьогоднішній день провело Міністерство охорони здоров’я, Глобальний фонд та інші програми, а також усіх закуплених товарів і їх обсягів, цін та постачальників. Відсутність національного плану чи стратегії, неналежна координація: ГР.4.14.13 Забезпечити проведення регулярного моніторингу внесків усіх партнерів у сфері боротьби з ВІЛ, аби створити консолідовану базу даних заходів, товарів, пожертв тощо, для оцінки можливих прогалин та дублювання. ГР.4.14.14 Провести загальнонаціональну інвентаризацію медичних препаратів, обладнання, реагентів; встановити, яка програма що постачає, де знаходиться те чи інше обладнання і як воно використовується, де існує десь дефіцит або надлишки реактивів та інших матеріалів. ГР.4.14.15 Вжити заходів для передачі досвіду та навичок міжнародних партнерів у сфері УЗП («Альянс», «World Response», Світовий банк, ЮНІСЕФ та інших) урядові України та іншим ключовим національним партнерам, насамперед Всеукраїнській мережі ЛЖВ та «Альянс». Структура системи охорони здоров’я та її недоліки: ГР.4.14.16 Провести оцінку потенціалу щодо УЗП на кожному рівні та організувати відповідні тренінги там, де будуть виявлені відповідні недоліки, починаючи з Комітету з питань протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам у складі Міністерства охорони здоров’я, який уже замовив тренінг з питань УЗП. ГР.4.14.17 Провести інвентаризацію обласних лабораторій щодо їх спроможності працювати у сфері ВІЛ, включаючи обладнання, а також розробити план лабораторного управління для програми з ВІЛ, включаючи призначені референс-лабораторії з питань імунологічного (CD4) та вірусологічного (вірусне навантаження) тестування, а також плани поводження зі зразками (для надсилання зразків крові та результатів тестування). ГР.4.14.7

Переговори щодо цін / Зниження цін на АРВ-препарати Для постійного забезпечення та розширення лікування, уряд має вирішити давню проблему завищеної плати за деякі товари (зокрема, АРВ-препарати). Згідно з даними звітів, Міністерство охорони здоров’я інколи платило у 28 разів більше за деякі АРВ-препарати, ніж платив Альянс за рахунок фінансування від Глобального фонду. Також, за повідомленнями, за лабораторні аналізи Міністерство охорони здоров’я сплачує значно більше (наприклад, 20 доларів США замість 5 доларів США за один тест на число CD4), ніж Альянс за ті ж самі аналізи. Така висока різ182

ниця у цінах указує, що уряд України, який є членом консорціуму з закупівлі ліків при Фонді Клінтона, не скористався можливістю доступу до цього та інших механізмів зниження ціни для закупівлі АРВ-препаратів та лабораторних тестів за пільговими цінами. Це викликає великі проблеми і заважає забезпеченню сталості, зокрема, беручі до уваги те, що уряд планує покрити витрати на АРТ для 6000 пацієнтів, лікування яких зараз покривається за рахунок грантів Глобального фонду в рамках раунду 1, а також підтримувати подальше розширення АРТ. Для того щоб істотно знизити ціни в урядовій програмі лікування ВІЛ, уряду України слід подумати про впровадження рекомендацій, наведених нижче, на додаток до інших рекомендацій, які наводяться в розділі про УЗП. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.14.18 Опублікувати та забезпечити прозорість коштів та оплат на кожному етапі урядового процесу УЗП (міжнародні закупівлі, митне очищення, зберігання та розповсюдження, комісійні місцевих агентів, особиста платня пацієнтів за послуги, тощо). ГР.4.14.19 Партнерські організації (такі, які ІКВС, АМР США, ЄК) мають працювати з урядом, щоб розробити чи одержати базу даних цін на АРВпрепарати та інші ліки та лабораторні продукти, для використання їх у якості точки відліку та інструменту для переговорів на арбітражних тендерах. Середньострокові: ГР.4.14.20 Впровадити офіційні зміни у державні закони про закупівлі та тендерні процедури, та відкрити тендерні можливості для більш широкого кола постачальників. ГР.4.14.21 Вивчити процес закупівлі препаратів для АРТ та вибрати лабораторні тести за пільговими цінами за допомогою МРА, ІКВС та інших джерел забезпечення пільгових цін на товари у зв’язку з ВІЛ/СНІД. Місцеве виробництво АРВ-препаратів АРВ-препарати, які сьогодні застосовуються в Україні, закуповуються в, основному, в індійських виробників препаратів-генериків та в інших крупних транснаціональних компаніях (як це відбувається і в більшості програм з ВІЛ/СНІД в інших країнах). Незважаючи на існування активної (хоча і дещо занедбаної) місцевої бази для виробництва ліків та товарів медичного призначення, досі немає даних про місцеве виробництво АРВ-препаратів в Україні. Україна є членом міжнародного консорціуму, який називається Технічна мережа з ВІЛ/СНІД і спрямований на забезпечення самодостатності в дослідженнях, наукових розробках, виробництві та розповсюдженні АРВ-препаратів та інших медичних препаратів для цієї галузі. Деякі члени цієї мережі (наприклад, Бразилія та Таїланд) вже зробили довгострокові інвестиції у власне виробництво АРВ-препаратів для задоволення власних (великих) національних потреб, таким чином, значною мірою знизивши вартість лікування. Втім, Україна ніколи не використовувала потенціал технічної кооперації в рамках цієї мережі для вивчення можливості власного виробництва АРВ-препаратів, можливо, внаслідок відносно невеликого розміру місцевого ринку/попиту на АРВ-препарати. Місцеве виробництво АРВ-препаратів в Україні, схоже, не є короткостроковим рішенням для розширення доступу до АРТ чи для економії коштів, і може не стати й довгостроковим рішенням. Фармацевтична промисловість України, здається, не дотримується вимог НМП і не забезпечує належного контролю якості чи механізмів 183

контролю для забезпечення якості виробництва таких складних молекулярних препаратів. Як один з членів СОТ, Україна має одержувати ліцензії від оригінальних виробників для вироблення власних молекул АРВ-препаратів, чи має подумати про впровадження обов’язкового ліцензування, яке є ризикованим та складним процесом. Все це потребує серйозного лідерства та інвестицій з боку уряду, що не здається реальним у короткі строки, і не є пріоритетом з огляду на відносно невеликий розмір внутрішнього ринку АРВ-препаратів в Україні та на численні інші проблеми, які вимушений вирішувати уряд. Негайної економії коштів та підвищення ефективності можна добитися шляхом покращення процедур УЗП. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.14.22 Україна може вивчити потенційні можливості для місцевого виробництва АРВ-препаратів на основі закупівлі сировини в інших виробників для постачання цих ліків на внутрішній ринок та інші ринки регіону. Втім, їй слід буде дотримуватись правил СОТ щодо патентів та ліцензування.

4.15

Розвиток людських ресурсів Важливість: Висока Прогрес: Помірний

Загальний огляд Стратегічне планування потреб у людських ресурсах необхідне для прогнозування та надання послуг, спектр та обсяги яких зростають. Втім, крім даних про кількість персоналу у центрах СНІД, існує систематичний брак надійної інформації про поточну кількість та навички кадрових ресурсів, залучених до заходів у зв’язку з ВІЛ/СНІД в Україні. Централізований моніторинг поточного стану людських ресурсів не проводиться, оскільки немає системи збирання та використання інформації щодо людських ресурсів, необхідної для планування існуючих та майбутніх потреб. Ключові людські ресурси, безпосередньо задіяні у заходами з протидії ВІЛ/СНІД в Україні, включають: (1) медичний персонал, що надає ДКТ, лікування та догляд (наприклад, лікарі, медсестри, співробітники лабораторій, психологи); (2) немедичний персонал, який надає послуги профілактики та психосоціальної підтримки (наприклад, вчителі, соціальні працівники, аутріч-робітники НУО, неспеціалісти); та (3) осіб, задіяних у процесах планування та управління послугами профілактики, лікування, догляду та підтримки, а також у програмах протидії ВІЛ/СНІД на регіональному та національному рівнях. На сьогоднішній день в Україні не проводилося жодної систематичної оцінки для визначення чисельності кадрів, залучених у планування та здійснення програм з ВІЛ/СНІД та у надання послуг. За даними Українського центру профілактики та боротьби зі СНІД, в усіх центрах СНІД (обласних та міських) працює 369 лікарів та 391 медична сестра. В середньому, один лікар здійснює спостереження за 208 ВІЛінфікованими особами у якості клінічного супроводу. Україна не має нестачі у медичних працівниках – на 1000 осіб припадає три лікарі та майже 8 медсестер. Із зростанням ефективності та координації зусиль, спрямо184

ваних на розвиток кадрових ресурсів, Україна матиме можливість підтримати досягнення цілей універсального доступу через підготовку належних кадрів для роботи у сфері ВІЛ/СНІД. Сьогодні грантові програми Глобального фонду є основним фінансовим джерелом для проведення тренінгів для навчання «на робочих місцях» клінічного, немедичного та управлінського персоналу у сфері ВІЛ/СНІД в Україні. Така підтримка включає в себе навчальні програми, що їх пропонує регіональний ресурсний центр з питань ВІЛ/СНІД, та проект наставництва, започаткований у клініці СНІД у Лаврі за підтримки Українського центру профілактики і боротьби зі СНІД. Державний бюджет не покриває тренінги у сфері ВІЛ/СНІД для НУО. Моніторинг тренінгових програм проводиться на недостатньому рівні та обмежується індивідуальною оцінкою здобутих на тренінгах знань і навичок. Сильні сторони та досягнення Попередня підготовка медичного персоналу: Викладання тем, пов’язаних з ВІЛ/СНІД, було інтегроване у викладання багатьох медичних спеціальностей, Сьогодні у деяких навчальних програмах вже розглядаються питання прав людини та прав пацієнтів. Підготовка медичного персоналу на робочих місцях: Основні досягнення у підготовці та навчанні медичного персоналу на робочих місцях включають створення регіонального ресурсного центру з питань ВІЛ/СНІД, започаткування системи балів та сертифікації, а також проведення тренінгів з найважливіших тем для лікарів, медсестер та соціальних працівників. Це призвело до наступних позитивних результатів: (1) послідовна підготовка мультидисциплінарних груп; (2) навчання інфекціоністів, лікарів-терапевтів та інших лікарівспеціалістів на базі регіональних закладів охорони здоров’я та кабінетів довіри з питань надання АРВ-терапії та ранньої діагностики ВІЛ/СНІД; (3) створення горизонтальних зв’язків між фахівцями різних спеціальностей (фтизіатрів, наркологів, спеціалістів зі шкірно-венерологічних захворювань тощо) для надання комплексної медичної допомоги. В той час, як регіональний ресурсний центр став засобом для розширення лікування в Україні, організаційні та управлінські аспекти були дещо проблемними. Експорт аналогічної моделі регіонального ресурсного центру до Санкт-Петербурга, Росія, здається, став основою для дієвої бізнес-моделі, яку слід вважати реімпортованою. Підготовка та освіта немедичного та управлінського персоналу: Постійна робота працівників НУО з групами найвищого ризику та людьми, що живуть із ВІЛ, та професійне навчання соціальних робітників і вчителів призвели до появи (1) співробітників НУО з відмінними управлінськими навичками та навичками аутріч-роботи, (2) знань про те, як надавати соціально-психологічну допомогу людям, що живуть із ВІЛ; (3) значної кількості вчителів, які пройшли підготовку з надання освіти на основі життєвих навичок, спрямованої на ВІЛ/СНІД; та (4) незначної кількості соціальних робітників, які пройшли офіційну підготовку з питань ВІЛ/СНІД. Недоліки та проблеми В країні не існує чіткого бачення чинної та майбутніх моделей надання послуг профілактики ВІЛ/СНІД, лікування та догляду. Наприклад, цілком очевидно, що у найближчому майбутньому виникне потреба посилити центри СНІД щонайменше ще одним рівнем децентралізованих послуг лікування ВІЛ/СНІД, які зможуть інтегрувати таке лікування з іншими медичними послугами. Через брак таких моделей про185

гнозувати потреби у кадровому забезпеченні та ресурсах наразі неможливо – це є результатом відсутності окремого компоненту ЛР у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. У сфері підготовки як медичних, так і немедичних спеціалістів відчувається брак стандартизації та контролю якості навчання. Якщо йдеться про підготовку немедичних спеціалістів, то складається враження, що тренінги організовують несистемно, із незначним подальшим наставництвом чи моніторингом існуючих програм для оцінки застосування отриманих навичок та їхнього підсилення. Система сертифікації учасників тренінгів існує тільки у сфері підготовки клінічного персоналу. Що ж до підготовки немедичного персоналу, то тут досі не узгоджені базові стандарти освіти (наприклад, кого вважати «соціальним працівником»?). Фінансування навчання «на робочих місцях» доволі істотно залежить від зовнішніх джерел. Починаючи з 2004 року більша частка навчальних заходів для медичного та немедичного персоналу проводилася за підтримки гранту Глобального фонду, що тільки підкреслює відсутність постійної підтримки з боку уряду та його участі у цій сфері. Проблема умов праці вирішується у несистемний спосіб, і тому серед працівників спостерігаються високі рівні плинності кадрів та відсіву. Не існує стратегічного підходу до проведення навчання в рамках «Зміцнення систем охорони здоров’я». Приділяється дуже мало уваги таким аспектам системи охорони здоров’я, як сталість, інтеграція послуг, створення нових кар’єрних перспектив тощо. Головні рекомендації Негайні: Розробити компонент розвитку людських ресурсів в новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. Середньострокові: ГР.4.15.2 Тренінги та програми підвищення кваліфікації для освітян, медичного персоналу та соціальних працівників, які працюють у сфері ВІЛ/СНІД, повинні зазначати кількість фахівців, яких необхідно підготувати для досягнення до 2010 року цілей щодо забезпечення універсального доступу до послуг у сфері ВІЛ/СНІД; додаткові тренінги для підвищення обізнаності з ВІЛ/СНІД слід також проводити для представників усіх відповідних професій (міліціонерів, персоналу в’язниць, тощо). ГР.4.15.3 Проводити систематичний аналіз потреб щодо умов праці, а також заходів, необхідних для створення сприятливого середовища для праці. ГР.4.15.1

4.16

Епідеміологія та епіднагляд Важливість: Висока Прогрес: Значний

Загальний огляд Епідеміологічна характеристика епідемії ВІЛ/СНІД в Україні є дуже важливою для розуміння того, які групи населення постраждали найбільше та на що повинні бути спрямовані заходи національних програм протидії епідемії. Базуючись на існуючих даних та їх екстраполяції, в Україні існує найвища поширеність ВІЛ серед дорослого населення в Європі, що дорівнює 1,63% серед осіб віком 15-49 років. За оцінками 440 000 осіб жили з ВІЛ в Україні наприкінці 2007 року. Станом на кінець 2007 року Український центр СНІД мав інформацію про 122 314 офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції, включаючи 17 077 випадків серед дітей, які народилися у ВІЛ-позитивних матерів. Це свідчить про значну занижену реєстрацію ВІЛ-інфекції та про те, що велика частка людей, інфікованих ВІЛ, не знають про свій ВІЛ-статус. 186

Невелика частка зареєстрованих випадків ВІЛ серед ЧСЧ, є, безперечно, також свідченням заниженої реєстрації внаслідок систематичної недооцінки ризику, на який наражаються ЧСЧ, здебільшого внаслідок їх суворої стигматизації та дискримінації.. Значне, але не точно встановлене число осіб, які повідомили, що були інфіковані статевим шляхом, є партнерами СІН. Епідемія ВІЛ в Україні є важкою і сконцентрована у великій груп СІН, які наражаються на дуже високий ризик. Зростає частка нових діагнозів ВІЛ серед осіб, які були інфіковані статевим шляхом. Пріоритетним завданням є більш точне визначення, скільки цих випадків припадає на статевих партнерів СІН, та скільки випадків обумовлено суто статевим шляхом передачі, чи то у гетеросексуальних, чи у гомосексуальних стосунках. Епідеміологічні дані слід використовувати для стимулювання та підсилення національних заходів з протидії цій епідемії, щоб краще націлювати заходи профілактики, догляду та лікування. Охоплення та якість епіднагляду у виправній системі є дуже неадекватними, а кількість зареєстрованих випадків ВІЛ серед ув’язнених, схоже, є заниженою, тому важко встановити, чи ув’язнені були інфіковані до чи після потрапляння до в’язниці. Наразі епідеміологічні характеристики епідемії надає переважно Український центр СНІД на основі даних, отриманих з обласних центрів СНІД, у тісній співпраці з іншими ключовими національними та міжнародними партнерами. Ці дані базуються на наступному: • національній реєстрації випадків ВІЛ/СНІД; • реєстрації випадків смерті серед людей, що живуть із ВІЛ/СНІД; • даних регулярного тестування на ВІЛ певних груп населення (близько 2,8 мільйонів тестів у 2007 році); • даних дозорного епіднагляду за ВІЛ в 16 областях (СІН, жінки секс-бізнесу [ЖСБ], хворі на ІПСШ); • періодичному поведінковому епіднагляді, пов’язаному з тестуванням на ВІЛ (СІН, ЖСБ та ЧСЧ); • спеціальному поведінковому епіднагляді (ув’язнені, військовослужбовці та молодь); та • спеціальних епідеміологічних дослідженнях та обслідуваннях. Сильні сторони та досягнення Співробітники Епідеміологічного відділу Українського центру СНІД провели чималу роботу силами невеликого персоналу та з обмеженими ресурсами для підтримання точної та сучасної національної системи реєстрації випадків ВІЛ/СНІД, проведення дозорного епіднагляду та узагальнення національних даних про тестування на ВІЛ. Завдяки цій роботі було створено достовірну епідеміологічну картину великої української епідемії, що дозволило здійснювати заходи профілактики, догляду та лікування, привернути увагу та розпочати вирішення найбільш нагальних проблем цієї великої епідемії. Реєстрація випадків ВІЛ/СНІД Реєстрація випадків ВІЛ/СНІД проводиться за затвердженими правилами по всій Україні. Що стосується всієї системи реєстрації ВІЛ/СНІД, то ця система надає обмежене уявлення про епідемію та залежить від виявлення та реєстрації випадків. Тестування на ВІЛ Централізований характер тестування на ВІЛ в Україні, зокрема, зосередження підтверджуючого тестування на ВІЛ лише в декількох центрах, дозволяє збирати та аналізувати дані про дуже велику кількість тестів – понад 2,8 мільйона у 2007 році – із забезпеченням певної стандартизації методології. Існують дані про тестування до187

норів крові, вагітних жінок (які зазвичай проходять тестування двічі під час вагітності) та пацієнтів лікарень, хворих на ІПСШ, СІН, осіб, які пройшли анонімне тестування, ув’язнених, осіб, які мають численних статевих партнерів [хоча ця група є не дуже добре визначеною], військовослужбовців строкової служби, та партнерів ВІЛпозитивних осіб. Хоча централізоване збирання даних про майже загальне число тестів на рік є корисним, існують істотні обмеження способів збирання та аналізу цих даних. Число у знаменнику зазвичай свідчить про кількість тестів, а не про число осіб. Втім, у 2007 році, рівень ВІЛ-серопозитивних результатів складав 0,53% з 548329 перших тестів серед вагітних жінок, що чітко указує на високу та зростаючу поширеність ВІЛ у цій групі і є найбільш достовірним показником поширеності ВІЛ серед населення в цілому. Дозорний епіднагляд Починаючи з 1997 року, дозорний епіднагляд проводиться серед зростаючої кількості ключових груп, яких система планового епіднагляду за ВІЛ охоплює не дуже добре. Здійснення дозорного епіднагляду та аналіз його результатів успішно координує Український центр СНІД та обласні центри СНІД, які беруть в цьому участь, хоча й існує значна залежність від зовнішніх партнерів, які надають технічну (ВООЗ) та фінансову підтримку (Альянс). Станом на 2006 рік, охоплення дозорного епіднагляду було розширено і стало включати СІН, ЖСБ та хворих на ІПСШ в 12 областях. На додаток до даних з інших джерел, існуючий підхід до дозорного епіднагляду забезпечує корисні дані про тенденції у поширеності ВІЛ серед ключових груп. Нещодавнє впровадження біологічного та поведінкового обстеження (ВБПО) серед деяких груп є дуже позитивною подією і має використовуватись для стандартизації та інтегрування типових підходів до поведінкового та дозорного епіднагляду в цих групах першочергової уваги (СІН, ЖСБ, ЧСЧ, ув’язнених, та їхніх статевих партнерів). У майбутньому планується поширити охоплення ВБПО на 16 областей України. Дуже схвальним є те, що уряд України зараз надає ресурси на підтримку подальшого дозорного епіднагляду серед хворих на ІПСШ. Таку підтримку з боку уряду слід підсилити для розширення охоплення та підвищення якості та сталості ВБПО серед інших груп, які потребують першочергової уваги (СІН, ЖСБ, ЧСЧ, та їхні статеві партнери). Поведінковий епіднагляд Дозорне поведінкове обстеження СІН, ЖСБ та ЧСЧ, пов’язане з тестуванням на ВІЛ, підтримане Міжнародним Альянсом з ВІЛ/СНІД в Україні, проводилось у 2004, 2006 та 2007 роках. Для цього обстеження було організовано значний пілотний проект для СІН та ЧСЧ із застосуванням вибірки, яку складали респонденти (ВСР). Ці обслідування дозволили одержати великі обсяги дуже цінних даних, які забезпечили більш докладне розуміння поведінки, пов’язаної с інфікуванням ВІЛ та динаміки передачі ВІЛ, і мереж, в яких він передається. Особливо важливим було обстеження серед ЧСЧ, проведене в 2007 році, в ході якого було виявлено поширеність ВІЛ на рівні 11% у великій вибірці ЧСЧ; ці результати указують на існування значної епідемії серед ЧСЧ в Україні, яка не враховується при реєстрації випадків ВІЛ, дозорному епіднагляді чи стандартному тестуванні на ВІЛ. Спеціальні дослідження Для того, щоб краще зрозуміти епідемію в Україні, були проведені численні спеціальні дослідження та обслідування. Поточне спеціальне дослідження (під назвою «Поларіс – дослідження осіб з сероконверсією»), в якому використовується метод «випадок-контроль», наразі проводиться для вивчення поведінкових факторів, які обумовлюють нещодавні випадки ВІЛ-інфекцій серед СІН та осіб, які не є СІН; втім, проходить дуже багато часу допоки дуже важливі результати цього дослідження будуть розповсюджені. Інше поточне дослідження проводиться серед когорт ув’язнених у 4 регіонах України з метою визначення рівня передачі ВІЛ всередині 188

виправної системи. Спеціальне дослідження причин смертності серед хворих на ВІЛ/СНІД було завершене у 2007 році, так само, як і дослідження обсягів передачі ВІЛ, резистентного до ліків, серед нових пацієнтів, у яких було діагностовано ВІЛінфекцію. Недоліки та слабкі сторони Національна реєстрація випадків ВІЛ/СНІД Національній системі реєстрації випадків ВІЛ/СНІД такого масштабу та складності не вистачає персоналу (епідеміологів, статистиків, аналітиків). Багато провідних робітників відділу епідеміології Українського центру СНІД працюють в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб Академії медичних наук України. Ці співробітники також працюють в Українському центрі СНІД на півставки, і тому не є повністю відданими довгостроковій роботі в ньому. Внаслідок нестачі штатних співробітників не діє адекватна система контролю для забезпечення якості збирання даних та їх обробки, та для проведення вкрай необхідного аналізу та розповсюдження даних. Потреби національної системи епіднагляду в інформаційних технологіях є дуже значними, але немає достатньої кількості співробітників та бракує систем для діяльності у цій важливій області. Недостатня увага процесам передання даних, забезпечення їх цілісного збереження та створення резервних копій на національному та субнаціональному (обласному) рівнях може призвести до катастрофічних втрат даних, чи, ще гірше, до витоку конфіденційних даних. Епідеміологи Центру СНІД вважають, що реєстрація діагностованих ВІЛпозитивних осіб є доволі досконалою, але цілеспрямований аналіз повноти реєстрації досі не проводився. Все ще існують наступні серйозні недоліки: • Неточний розподіл за кодами тестування деяких груп, які проходять тестування на ВІЛ (наприклад, ув’язнених можуть перекласифікувати за кодом тестування, як споживачів наркотиків, навіть при тому, що вони пройшли тестування у в’язниці). • Постійно низька якість тестування, консультування та реєстрації випадків ВІЛ у мережі державних клінік з лікування ІПСШ. • Значні розбіжності між регіонами у числі підтверджених ВІЛ-позитивних лабораторних результатів та у числі пацієнтів, які були офіційно зареєстровані та взяті під диспансерний нагляд, що вказує на слабку та непослідовну систему медичного спостереження у багатьох регіонах, яка не заохочує пацієнтів перейти під диспансерне спостереження після підтвердження того, що вони інфіковані ВІЛ. • Постійні недоліки у реєстрації випадків ВІЛ серед ув’язнених. Дозорний епіднагляд Метою дозорного епіднагляду є систематичне описання ситуації з ВІЛ у часі, за поширеністю ВІЛ, категоріями ризику та географічними регіонами. Існуючі групи ризику, серед яких проводиться вибірка (СІН, ЖСБ та хворі на ІПСШ), відповідають ситуації в Україні. Втім, всі дані щодо СІН та хворих на ІПСШ слід подавати у розбивці за статтю (чоловіки та жінки). Існуючі дані також охоплюють лише одну ділянку у кожному обласному центрі у обмеженій кількості областей, та стикаються зі значними перешкодами у наборі респондентів, формуванні вибірки та проведенні тестування, аналізу та інтерпретації даних, та використанні результатів. Існуюча вибірка на ділянках в 12 областях не є неприйнятною, але не забезпечує оптимального географічного покриття. Інші країни з порівнюваними епідеміями проводять дозорний епіднагляд в більшості чи в усіх регіонах серед ЧСЧ, ув’язнених та статевих партнерів всіх ГНР. 189

Тестування на ВІЛ Збирання даних за 2,8 мільйону тестів на ВІЛ надає реальні можливості для кращого розуміння епідемії ВІЛ. Втім, основним недоліком у зборі та обробці цих даних є те, що одиницею вимірювання є тест, а не людина. Ці дані мали б значно більшу цінність, якщо б усі дані подавалися із зазначенням у знаменнику кількості осіб, які пройшли тестування. Це особливо важно проводити серед донорів крови та вагітних жінок. Досі залишаються наступні серйозні недоліки: • неадекватне постачання тест-систем за рахунок місцевих бюджетів для ключових груп, із серйозною розбіжністю між регіонами; • положення, за яким місцева влада має забезпечувати закупівлю тестсистем для охоплення ДКТ на рівні 5% місцевого населення щорічно. Це необґрунтована вимога, яка не підтверджена перевіреними фактами; втім, це положення не слід відміняти допоки не буде створена стабільна національна система, яка забезпечить достатні та надійні поставки тест-систем на ВІЛ для всіх груп, яким необхідно проходити регулярне добровільне тестування на ВІЛ. Епідеміологічні дослідження Для такої великої та складної країни, як Україна, враховуючи масштаби епідемії ВІЛ, проводиться дуже мало епідеміологічних досліджень у сфері ВІЛ/СНІД. Помітна відсутність українських університетів та академічних установ у дослідженнях з епідеміології, клінічних оцінках хворих на ВІЛ/СНІД, оцінці програм лікування, втручань, клінічних випробуваннях, вірусологічних дослідженнях ВІЛ та молекулярній епідеміології. Перспективні дослідження осіб, які наражаються на ризик ВІЛ-інфекції, для визначення частоти захворюваності на ВІЛ та пов’язаних факторів, що дозволило б розробляти профілактичні втручання, представлятиме особливий інтерес. Існує багато можливостей скористатися міжнародним фінансуванням для вивчення цих областей, водночас вирішуючи проблеми епідемії ВІЛ та підсилюючи науковий потенціал та досвід України. Додаткові вигоди можуть бути отримані внаслідок створення органів з визначення пріоритетних напрямів досліджень в галузі охорони громадського здоров’я, медичної етики та захисту людей (інституційні органи та комітети етичного контролю досліджень). Це дозволить підсилити потенціал з управління даними та їх аналізу. Декілька інших країн (наприклад, Таїланд, Китай, Бразилія, Південна Африка та Уганда) скористались міжнародною зацікавленістю у спільних дослідженнях в галузі ВІЛ для розвитку власного потенціалу в цих наукових областях. Епідеміологічні оцінки Україна розробила серію сучасних національних оцінок епідемії ВІЛ на основі найкращих існуючих даних та з використанням міжнародно визнаних інструментів та методів. Втім, процес розробки цих оцінок проводився переважно за ініціативи міжнародних партнерів на фоні зростаючого, але все ще недостатнього, лідерства та здійснення цих оцінок національними експертами, зокрема з Українського центру СНІД. Ці оцінки були отримані тільки для епідемії на національному рівні, без можливості розбити їх за областями. Для того щоб одержати більш докладні та надійні оцінки, Україна має адекватні дані та потенціал для проведення наступного раунду оцінок у зв’язку з ВІЛ на обласному і національному рівнях з використанням програм ПОП та «Spectrum». Аналіз та розповсюдження даних Український центр СНІД виконує взірцеву роботу з регулярної валідації, аналізу та розповсюдження даних щодо ВІЛ/СНІД. Зокрема, регулярно публікується Інформаційний бюлетень з питань ВІЛ, який містить великі і дедалі зростаючі обсяги даних. Втім, всі ці дані та таблиці, представлені в бюлетені, потребують значно більш детального аналізу та роз’яснень обмежень, тенденцій та серйозності даних. Можливості обласних центрів СНІД щодо випуску подібних звітів на обласному рівні є обмеженими. Крім того, існують величезні обсяги дослідницьких та епідеміологічних 190

даних, які рідко або ніколи не аналізуються співробітниками Українського центру СНІД чи на обласному рівні. Необхідно проводити їх регулярний, глибинний аналіз та використовувати його результати для керування політиками у сфері ВІЛ/СНІД та покращення програм протидії ВІЛ, тому повний спектр епідеміологічних даних без згадування імен має бути широко доступним в Інтернеті. Етичні питання Підсилення потенціалу епідеміологічних та клінічних досліджень потребує створення відповідних контрольних комітетів з питань етики при роботі з людьми та забезпечення їх потенціалу. Наприклад, будь які дослідження з залученням людей, які здійснюються за підтримки уряду США, потребують ухвалення з боку кваліфікованого комітету з етики. Міжнародна співпраця Відносно невелике число українських епідеміологів та науковців, які можуть ефективно працювати англійською мовою, обмежує спроможність України брати повноцінну участь у науковому дискурсі, який є важливою часткою міжнародних заходів у відповідь на ВІЛ/СНІД. Українським епідеміологам та науковцям було б дуже корисно брати повноцінну участь в міжнародних конференціях, спілкуватися з міжнародними епідеміологічними мережами, розробляти пропозиції з проведення досліджень та публікувати їх результати в міжнародних наукових журналах. Український центр СНІД міг би одержати вигоду від постійної співпраці з будь-яким провідним центром з епіднагляду та епідеміології ВІЛ, що дозволило б двосторонній обмін співробітниками для надання технічної допомоги в Україні та надало б українським співробітникам можливості пройти необхідне навчання. Захворюваність на ВІЛ Визначення дійсного рівня захворюваності на ВІЛ серед населення було б оптимальним способом для моніторингу розвитку епідемії ВІЛ та аналізу ефективності заходів профілактики. На жаль, немає простих та надійних способів визначення рівня захворюваності на ВІЛ серед національного населення. Існують складні засоби оцінки рівня захворюваності на ВІЛ на національному рівні, які застосовуються в Канаді та США, також є методи оцінки рівня захворюваності на ВІЛ в окремих підгрупах населення шляхом перехресного обслідування з використанням алгоритму серологічного тестування на нещодавню сероконверсію ВІЛ (STARHS). Спеціалізований характер цих методів потребує адаптації до ситуації в країні. Наразі існують більш пріоритетні питання, на яких Український центр СНІД повинен зосередити увагу, ніж спроби визначити національну частоту захворюваності на ВІЛ. Втім, по мірі розвитку методологій слід постійно обговорювати належну пріоритетність та час для проведення такої роботи в Україні. Тим часом, Український центр СНІД має в першу чергу використовувати недорогі методи оцінки захворюваності, наприклад, такі як робочі журнали ЮНЕЙДС для визначення шляхів передачі. Головні рекомендації Національна реєстрація випадків ВІЛ/СНІД Середньострокові: ГР.4.16.1 Збільшити число співробітників Епідеміологічного відділу Українського центру СНІД для забезпечення більш своєчасного та всебічного розгляду даних епіднагляду. ГР.4.16.2 Створити систему планового, якісного аналізу даних. ГР.4.16.3 Найняти персонал, відданий роботі із задоволення потреби в інформаційних технологіях в системах епіднагляду за ВІЛ/СНІД. 191

Проводити регулярні тренінги з підвищення потенціалу з епідеміологічного нагляду для персоналу в областях. ГР.4.16.5 Проводити тренінги для персоналу з питань забезпечення якості та моніторингу в системах епіднагляду (наприклад, тренінги за допомогою Європейського центру з контролю над захворюваннями (ECDC). Дозорний епіднагляд Середньострокові: ГР.4.16.6 ВБПО та дозорний епіднагляд слід розширити на всі області та різні ділянки у великих областях; це забезпечить режим «місцевого збирання» даних (та місцевої відповіді на епідемію) в усіх областях та дасть більш точне уявлення про тенденції у поширенні ВІЛ всередині областей та між областями. Тестування на ВІЛ Середньострокові: ГР.4.16.7 Подавати дані із зазначенням у знаменнику числа осіб, які пройшли тестування. ГР.4.16.8 Представляти дані у розподілі за статтю (чоловіки, жінки), та віком. ГР.4.16.9 Оцінити пропорцію населення (за демографічними групами), яке пройшло тестування на ВІЛ (взагалі та минулого року). Епідеміологічні дослідження Середньострокові: ГР.4.16.10 Зміцнити зв’язки з науковими інститутами (українськими та міжнародними) з питань епідеміологічних досліджень, щоб зосередитись на пріоритетних дослідницьких темах. ГР.4.16.4

4.17

Моніторинг і оцінка Важливість: Висока Прогрес: Значний

Національна система моніторингу та оцінки у сфері ВІЛ/СНІД Загальний огляд Адекватні інформаційні системи – це основа для обґрунтованого та поінформованого вироблення рішень стосовно ключових компонентів ефективних заходів з протидії ВІЛ-інфекції та СНІД на національному, регіональному та місцевому рівнях. Це передбачає створення єдиної національної системи моніторингу та оцінки (МіО), яка керує збиранням, поданням чи обміном та використанням даних, отриманих в результаті проведення біологічного та поведінкового епіднагляду, спеціальних досліджень, а також через системи програмного МіО на національному та регіональному рівнях. Сильні сторони та досягнення Сфера епідеміологічного нагляду, моніторингу та оцінки (МіО) в останні роки досягла в Україні значних успіхів: насамперед це стосується визнання важливості МіО на національному та регіональному рівнях для вироблення обґрунтованих та поінформованих стратегій і програм. Розвиткові цієї нової культури МіО сприяло ухвалення «Трьох принципів», які передбачають, зокрема, створення компонентів єдиної національної системи МіО, а також прийняття Декларації ССГАООН про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД та пов’язані з нею зобов’язання щодо звітності. Крім того, систематизацію систем програмного МіО усіляко підтримує грантова програма Глобального фонду (раунд 1), яка використовує принципи фінансування на основі результативності. 192

Головним досягненням у сфері комплексної національної системи МіО стало формулювання та прийняття набору національних показників МіО. Ці показники сприяли забезпеченню системного моніторингу національних тенденцій поширеності ВІЛ та основоположних чинників епідемії, а також моніторингу національних заходів з протидії епідемії. Національні показники стали основою для розробки першого проекту Національних принципів та плану МіО у сфері ВІЛ/СНІД, які було розроблено ще в 2003 році, однак які так і не були офіційно ухвалені. Національні показники також утворили базис для підготовки комплексних національних звітів з виконання рішень Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД (звіти до ССГАООН) 2006 та 2008 років, у підготовці яких активну участь брали фахівці Міністерства охорони здоров’я та інших міністерств. Найостанніший звіт України до ССГАООН 2008 року вважається найбільш комплексним і якісним звітом, який будь-коли готувала Україні у цій сфері. Успішна підготовка цього звіту стала результатом постійної та пильної уваги Відділу моніторингу та оцінки Українського центру СНІД, який успішно координував підготовку цього документу разом з національними та міжнародними партнерами. Цей звіт вважається надійним джерелом даних та аналізу досягнень і недоліків національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД. Національна рада та інші національні і міжнародні структури повинні активно використовувати цей документ для планування майбутніх внесків та напрямків діяльності. Національний звіт до ССГАООН – це взірцевий документ для інших країн Східної Європи і усього світу. Програма Глобального фонду в рамках гранту раунду 1 також активно сприяла зміцненню національної системи МіО. Альянс та інші національні та міжнародні партнери взяли на себе провідну роль у підтримці збирання даних та проведенні спеціальних досліджень за національними показниками та в рамках підготовки національних звітів до ССГАООН у 2006 та 2008 роках. Починаючи з 2004 року, в Міжнародному Альянсі з ВІЛ/СНІД працює штатний спеціаліст з питань координації, розвитку потенціалу та підтримки національної системи МіО. За відсутності державного Національного органу з МіО, група з моніторингу та оцінки Альянсу фактично працювала як національний орган з МіО, координуючи збирання національних поведінкових та програмних даних щодо ВІЛ і надаючи фінансування для здійснення інших національних заходів у сфері МіО. Альянс, у тісній співпраці з ЮНЕЙДС та іншими національними партнерами, почав розробку нового Національного плану моніторингу та оцінки у сфері ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки, якому дотепер бракує власних засад МіО. Постанова Кабінету Міністрів України №106, видана на початку 2007 року, вимагає створення комплексних засад з МіО для нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 рр., і тому очікується, що цей документ стимулюватиме створення консолідованої національної системи МіО з потужною структурою підтримки, включаючи створення довгоочікуваного національного органу з МіО. В той час, як національного органу з МіО як формальної координаційної структури у сфері МіО все ще не існує, створена у лютому 2007 року при Національній координаційній раді активна Національна робоча група з МіО (РГМО) є ознакою щирої зацікавленості та участі ключових національних учасників у координації вирішення проблем МіО. Окрім активної участі представників немедичних секторів у підготовці національних звітів до ССГАООН 2006 та 2008 років, кілька міністерств наразі зміцнюють свої власні внутрішні системи МіО. Хоча ці системи не зосереджуються виключно на питаннях ВІЛ/СНІД, вони містять деякі супутні дані, які можуть бути використані у майбутній національній системі МіО у сфері ВІЛ/СНІД та відповідних базах даних. Починаючи з 2006 року проект АМР США «Ініціатива з політики у охороні здоров'я» (Health Policy Initiative (HPI)) надавав потужну та послідовну технічну допомогу во193

сьми обласним координаційним радам (ОКР) у пропагуванні міжгалузевого співробітництва та зміцнення моніторингу та оцінки у сфері ВІЛ/СНІД. Недоліки та проблеми Незважаючи на ці досягнення, єдина національна система МіО залишається далекою перспективою. Головна перешкода тут – це тривала відсутність національного органу з чітким мандатом і повноваженнями щодо забезпечення загального керівництва та координації національної протидії. Навіть в рамках галузі охорони здоров’я відокремленість та ізольованість різних структур – наприклад, центрів СНІД, венерологічних клінік, туберкульозних диспансерів, наркологічних центрів – гальмує ефективну координацію потоків даних щодо ВІЛ. Якщо національний орган з МіО буде створено в рамках Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам Міністерства охорони здоров’я, як це наразі планується, невідомо, наскільки Комітет зможе адекватно виконувати функції загальнонаціональної координації заходів з МіО в межах міністерства, не кажучи вже про інші сектори і галузі, включаючи епіднагляд та МіО. Неадекватне інституційне та кадрове забезпечення та функції, розділені між Українським центром СНІД та Альянсом, наразі не можуть створити сприятливе та ефективне середовище для належної національної координації у сфері МіО. Хоча зміцнення систем МіО в інших міністерствах та на регіональному рівні сприяє зміцненню загальної практики МіО, за умов відсутності керівних принципів та координації це може завадити створенню у майбутньому єдиної національної системи МіО. Крім того, проблемним залишається доступ до дедалі зростаючих масивів даних з МіО. Створення централізованої національної бази даних у сфері ВІЛ/СНІД, яка міститиме найголовнішу інформацію щодо ВІЛ з різних секторів, є пріоритетом для ефективної і доступної національної системи МіО. Первинне збирання обласних показників з МіО за підтримки АМР США є позитивним фактором. Втім, кількість та тип цих показників мають бути суттєво зменшені перед повторенням чи розширенням цього процесу на інші регіони. Процеси збирання даних для МіО сьогодні, як і раніше, здебільшого обумовлені зовнішніми вимогами звітності міжнародних донорів та звітуванням для ССГАООН, а не інформаційними потребами національних та місцевих постачальників послуг, менеджерів програм та розробників політики. Це призвело до зосередження уваги на кількісних даних щодо охоплення і надання послуг, в той час як якісними, операційними дослідницькими даними, що є дуже важливими для обґрунтування заходів з протидії ВІЛ/СНІД, часом нехтують. Основні перешкоди Брак лідерства держави у підтримці створення єдиного національного органу з ВІЛ/СНІД з чіткими повноваженнями, а також національного органу з МіО для координації інформаційних потоків у сфері ВІЛ/СНІД – це головна перешкода для здійснення ефективного моніторингу та оцінки національних заходів з протидії . Культура МіО, що починає розвиватися в країні, потребує спрямування та підтримки у вигляді комплексного національного плану МіО, який зосередиться на питаннях забезпечення національних та місцевих інформаційних потреб, а не просто на реагуванні на зовнішні вимоги щодо звітності. Іншим важливим бар’єром залишається майже повна відсутність державного фінансування різних видів діяльності щодо МіО, включаючи програмний МіО чи операційні дослідження, спеціальні опитування тощо. В той час, як Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки передбачала деяку діяльність у сфері 194

МіО, майже жодна з них ніколи не отримала цільової фінансової підтримки уряду. Як наслідок, більшість досягнень МіО, пов’язаних з проблемою ВІЛ (особливо у сфері здоров’я) стали результатом зовнішніх «стимулів», таких, як звітність до Глобального фонду та звітність ССГАООН. Головні рекомендації Негайні: Уряд України повинен вжити заходів для того, щоб принаймні 5% від загального фінансування нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД було виділено для моніторингу та оцінки програм і послуг, дослідницьких потреб та зміцнення національної системи МіО у сфері ВІЛ/СНІД, причому ця діяльність,повинна фінансуватися переважно урядом України. Короткострокові: ГР.4.17.2 Кабінет Міністрів має створити адекватне кадрове забезпечення Національного органу з МіО, який матиме чіткі повноваження щодо координації національної системи МіО у сфері ВІЛ/СНІД. ГР.4.17.3 Національний орган з МіО повинен координувати розробку та впровадження комплексної Національної системи та плану МіО. ГР.4.17.4 Переглянути та зменшити тип та кількість показників, рекомендованих для збирання на обласному рівні, зосереджуючись на ключових показниках. Середньострокові: ГР.4.17.5 Кабінет Міністрів повинен видати офіційну Постанову щодо створення регіональних/обласних центрів МіО з офіційними повноваженнями координаторів МіО з питань ВІЛ/СНІД на обласному рівні. ГР.4.17.6 Альянс, Мережа та Український центр СНІД мають здійснити пілотне впровадження унікального ідентифікаційного коду (УІК) в рамках другого етапу раунду 6, що має призвести до гармонізації інструментів та структур МіО та сприяти потенційному впровадженню УІК на національному рівні. ГР.4.17.1

Поведінковий епіднагляд та дослідження Загальний огляд Соціальні та поведінкові дослідження у зв’язку з ВІЛ/СНІД в Україні включали в себе регулярні поведінкові обстеження, які останнім часом усе частіше поєднувалися з дослідженнями поширеності ВІЛ, а також спеціальні дослідження у різних галузях (наприклад, медицина, освіта, молодь) та на різних рівнях (національний, регіональний). На сьогодні ці дослідження пропонують найбільш надійні дані стосовно тенденцій у знаннях, ставленнях та поведінці, особливо серед найважливіших груп населення найвищого ризику (ГНР) і опосередковано дозволяють оцінювати наслідки та ефективність комбінованих національних програм та послуг профілактики ВІЛ. Сильні сторони та досягнення В останні роки спостерігається стійка позитивна тенденція щодо проведення регулярних (раз на два роки) поведінкових досліджень серед ключових груп найвищого ризику (ГНР) у контексті збирання даних для підрахунку національних показників. Перші два соціально-поведінкових обстеження були проведені у 2004 та 2006 роках з окремими дослідженнями поширеності ВІЛ серед тих самих ГНР. У 2007 році було проведене перше інтегроване біологічне та поведінкове дослідження (ІБПД) серед певної кількості ключових груп ГНР з використанням вибірки, що направлялася та реалізувалася самими респондентами (метод RDS). Важливою рушійною 195

силою для проведення дослідження ІБПД стала грантова програма Глобального фонду, фінансована в рамках раунду 1. Інші дослідження, що провадилися на національному та регіональному рівнях, стосувалися різних аспектів епідемії ВІЛ. Дедалі частіше різні державні структури та галузі активно долучаються до різних галузевих досліджень у сфері ВІЛ/СНІД. Забезпечення державного фінансування для проведення загальнонаціонального опитування молоді, організованого Міністерством у справах сім’ї, молоді та спорту, є важливим досягненням, яке слід продовжувати та впроваджувати і за іншими напрямками. Національні обстеження СІН, ЖКС та МСМ є істотною частиною епідеміологічного аналізу в Україні та мають продовжуватись. Втім, слід докласти спеціальних зусиль для забезпечення більш широкого географічного охоплення та забезпечити розбивку ключових показників (за областями, статтю, віком – в тому числі для ГНР, та, якщо можливо, за категоріями місто/село). Наприклад, розміри вибірки у цих національних обстеженнях зросли у 2007 році і дозволили проаналізувати дані про підлітків, які були дуже важливими для кращого розуміння їхньої поведінки, рівня доступу до послуг та поведінкових детермінант. Недоліки та проблеми Зовнішні вимоги щодо звітності – насамперед, у контексті звітів до ССГАООН та звітності програм Глобального фонду – були головною рушійною силою національних поведінкових опитувань та спеціальних соціально-поведінкових досліджень. Як наслідок, усі дослідження зосереджувалися на окремій групі проблем, включаючи ВІЛ та поведінкові тенденції, а також масштаби та охоплення ГНР, але значно меншою мірою опікувалися якістю програм та послуг для ГНР. Це призвело до прогалин у дослідженнях в таких напрямках, як краще розуміння рушійних сил та внутрішньої динаміки епідемії ВІЛ серед різних груп населення та територіях. На сьогодні більшість поведінкових досліджень провадилися серед ГНР та в регіонах з відносно високими показниками поширеності ВІЛ. Однак, оскільки поширеність ВІЛ серед ГНР у деяких областях сягнула критичних рівнів, необхідно терміново провести дослідження серед відомих та потенційних «груп-містків». Для кращого розуміння динаміки секс-культур, споживання ін’єкційних наркотиків та дотримання інших моделей ризикованої поведінки у цих групах, а також для визначення мотивації до цієї поведінки, необхідно провести додаткові глибинні якісні дослідження. Планується повторно провести загальнонаціональні ІБПД серед деяких груп найвищого ризику, які уже вивчалися в 2007 році, але з використанням вдосконалених методологій. У майбутньому такі дослідження слід проводити з перервою у щонайменше два роки з тим, щоб дослідники змогли зареєструвати важливі зміни з плином часу. Інший напрямок досліджень, що потребує посилення – це ефективність, економічна доцільність та сталість втручань. Програмний МіО зазвичай зосереджується на результатах та охопленні вірогідно «доведених успішних втручань», однак такий МіО не може оцінити їхню реальну ефективність та вплив. Якість соціально-поведінкових досліджень часто потерпає від проблем методологічного характеру, таких, як неадекватні технології формування вибірки, малий розмір вибірки, брак адекватних теоретичних засад та поверхневий аналіз даних. Серйозним обмеженням національних опитувань є той факт, що розмір вибірки на рівні областей є надто незначним для того, щоб забезпечити підґрунтя для надійної деталізації та використання даних на обласному рівні. Географічне охоплення досліджень ІБПД необхідно розширювати з тим, щоб вони включали статистично надійну вибірку в усіх регіонах України та дозволяли розбивку за ключовими перемінними (стать, місто/село) та підгрупами (ГНР). 196

Доступ до існуючих даних досліджень – це серйозна проблема. За відсутності центральної бази даних в країні не існує єдиного комплексного огляду багатьох дослідницьких проектів та досліджень, що провадяться на національному та регіональному рівнях. Доступ до усіх деталей досліджень дозволено лише для невеликої групи ключових діячів та організацій, в той час як інші особи, які допомагали збирати дані (включаючи представників населення, серед якого проводилося дослідження) практично не отримують зворотного зв’язку про його результати. Окрім обмежень доступу, серйозним недоліком залишається прогалина між поширенням інформації та її практичним використанням у вироблені рішень щодо планування стратегій та програм. Оскільки більшість досліджень ініціюють зовнішні агенції, то їхні результати часто не забезпечують місцевих політиків необхідною операційною інформацією на рівні політики чи програм. Висновки досліджень часто є двозначними та нечіткими, і тому не можуть бути втілені у «дієздатні» стратегічні чи програмні рішення. Наприклад, досвід підготовки національного звіту до ССГАООН у 2006 році показав важливість ретельної звітності та тлумачення національних показників для забезпечення точної інформації про масштаби та тенденції епідемії ВІЛ та національних заходів з протидії . Іншою поширеною проблемою є брак належного аналізу даних за межами «сирих» висновків. Проблемним питанням залишається забезпечення кращої координації досліджень та використання їх результатів. Її вирішення вимагає розробки чітких орієнтирів щодо пріоритетів досліджень на національному та регіональному рівнях. У контексті поведінкових досліджень важливим наскрізним питанням залишається дотримання прав людини, оскільки більшість досліджень та опитувань стосуються маргіналізованих груп населення, які є уразливими до потенційно неправильного використання даних. Особливу увагу слід приділити питанням поінформованої згоди та конфіденційності даних. Необхідно створити Національний комітет з етики, який би розробляв та контролював дотримання етичних положень у проведенні досліджень у сфері ВІЛ/СНІД, особливо серед дітей та підлітків. Більше того, групи населення, серед яких проводиться дослідження, мають право продовжувати брати у ньому участь після завершення етапу збирання даних – насамперед, це стосується розповсюдження результатів та забезпечення доступу до даних, а також використання результатів досліджень у виробленні рішень щодо стратегій, програм та розподілу ресурсів. Головні перешкоди Найголовнішою перешкодою у сфері досліджень є відсутність спільних дослідницьких планів на національному та регіональному рівнях, які б забезпечували координацію та моніторинг соціальних досліджень, аби ті максимально ефективно задовольняли інформаційні потреби та заповнювали інформаційні прогалини. Іншою важливою перешкодою залишається неадекватний доступ до та використання висновків і даних соціальних і поведінкових досліджень для удосконалення та розширення програм і послуг. До числа конкретних механізмів щодо забезпечення легкого доступу належать централізована дослідницька база даних та активна політика розповсюдження інформації на усіх рівнях, яка сприятиме адекватному використанню даних досліджень особами, які приймають рішення. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.17.7

Включити окремі ресурси уряду України для підтримки досліджень з МіО у нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД, причому частка таких ресурсів повинна щороку збільшуватися для забезпечення сталості. 197

Короткострокові: ГР.4.17.8 Розробити щорічний національний план досліджень, який ґрунтуватиметься на національних пріоритетах та враховуватиме інформаційні потреби; аналогічні плани повинні бути створені на обласному рівні; використовувати національний та регіональні дослідницькі плани для визначення пріоритетів дослідницьких проектів та обстежень. Середньострокові: ГР.4.17.9 Поведінкові дослідження серед ГНР необхідно проводити кожні два роки; вони повинні бути інтегровані у біологічний епіднагляд щодо ВІЛ та інших ключових ІПСШ, а також гепатиту В і C. До наступного раунду досліджень ІБПД необхідно включити ключові «групи-містки», що уможливить раннє виявлення потенційного поширення ВІЛ серед загального населення. Існуючі дослідження ІБПД серед інших груп найвищого ризику (включаючи військовослужбовців та в’язнів) необхідно продовжувати кожні 2-3 роки (частота залежатиме від змін у тенденціях). ГР.4.17.10 Майбутні дослідження ІБПД повинні бути спрямовані на максимізацію охоплення усіх регіонів України та на збільшення розміру вибірки у найбільш уражених регіонах, що дозволить проводити аналіз на рівні областей і виробляти важливі у контексті статистики результати, що використовуватимуться для специфічних заходів з протидії ВІЛ та СНІД на рівні області. ГР.4.17.11 Національна рада повинна видати регуляторний акт щодо створення Національної бази даних досліджень у сфері ВІЛ/СНІД в рамках широкої національної бази даних з ВІЛ/СНІД, яка б містила дані про усі дослідження та опитування з питань, пов’язаних з ВІЛ/СНІД. Національний орган з МіО, у тісній співпраці з РГМО, має підтримувати, оновлювати та здійснювати управління цією базою даних, яка повинна мати зв’язок з регіональними базами даних та забезпечувати легкий доступ до ключових дослідницьких даних і звітів про дослідження для усіх національних та регіональних учасників. ГР.4.17.12 Національна рада повинна забезпечити систематичне використання ключових висновків і даних досліджень для обґрунтування національної та регіональної політики і програм у сфері ВІЛ/СНІД, а також сприяти мобілізації та розподілу ресурсів і заходам з адвокації у сфері політики та права. Для забезпечення ефективності цієї роботи, Національний орган з МіО, у тісній співпраці з РГМО та іншими ключовими учасниками повинен забезпечувати систематичне інтегрування результатів досліджень у конкретні заходи щодо формування політики і програм. Насамперед це стосується регулярного оновлення Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Програмний Моніторинг і оцінка Загальний огляд Починаючи з березня 2004 року Альянс докладає значних зусиль для посилення систематичного моніторингу та оцінки програм і послуг, насамперед, через запровадження комп’ютерної автоматизованої інформаційної системи (АІС) під назвою «SYREX». Заходи з програмного МіО громадських організацій та державних інституцій, які впроваджують програми і послуги у сфері ВІЛ за межами грантової програми Глобального фонду, були менш систематичними, фактично без гармонізації з іншими організаціями. Сильні сторони та досягнення Програма, що реалізується в рамках гранту раунду 1 Глобального фонду, яка покладається на принципи фінансування на основі результативності, стала основною 198

рушійною силою запровадження більш систематичного МіО програм та послуг. Найголовнішим досягненням у цьому напрямку стала успішна розробка та запровадження комп’ютеризованої системи «SYREX», яка дозволяє систематично відстежувати програмні внески, діяльність та результати. Грантова програма Глобального фонду забезпечує виконавчі організації постійними можливостями для розвитку потенціалу «на місцях» з різних питань МіО. Недоліки та проблеми Розробка та впровадження системи «SYREX» тривала дуже довго – майже три роки – але і сьогодні вона стикається з різними проблемами технічного характеру. Навіть зараз деякі партнери-виконавці використовують «SYREX» неправильно, або взагалі відмовляються від цієї програми, що є абсолютно недопустимим. Це затримало ефективне використання системи у сфері звітності та управління програм, а також залишило суттєві прогалини у програмних даних Альянсу. Наявність та доступність повної бази даних «SYREX» для організацій-виконавців і досі є обмеженою. Хоча Альянс і підтримує зворотній зв’язок з окремими партнерамивиконавцями з питань якості їхніх квартальних звітів, поширення інших даних з МіО серед постачальників послуг поки що не відбувається. Як наслідок, система «SYREX» поки що слугує основою для внутрішніх управлінських рішень Альянсу; його партнери з числа НУО потребують додаткових заходів з розвитку потенціалу з тим, щоб мати змогу аналізувати та використовувати наявні дані для власних управлінських цілей та покращення програм. Модель фінансування Глобального фонду на основі результативності наклала на Альянс та його партнерів додатковий тиск – їм необхідно демонструвати кількісні докази розширення охоплення та результати. Для більшості видів послуг ці показники стосуються охоплення клієнтів з початку 2004 року і дотепер, що «поєднує» клієнтів, охоплених грантом за раундом 1, з клієнтами нового гранту в рамках раунду 6. Показники кумулятивного охоплення, що їх Альянс надає ГФСТМ, загалом перевищують реальне «активне» охоплення клієнтів на основі річних, квартальних та місячних даних. Оскільки система «Syrex» дозволяє генерувати звіти за будь-які відрізки часу, Альянсу та його субреципієнтам слід використовувати ці дані для підготовки більш точних звітів про постійне охоплення клієнтів. Альянс наразі не збирає даних щодо послуг вторинного обміну шприців, що залишає поза увагою інший важливий аспект надання послуг. Деякі партнери-виконавці висловлюють занепокоєння щодо того, що «SYREX» не дозволяє належним чином зосередитися на даних зворотного зв’язку клієнтів та операційних досліджень. Окрім особливої уваги до механізмів забезпечення зворотного зв’язку від клієнтів, необхідно також врахувати питання моніторингу якості послуг з тим, щоб краще адаптувати послуги до потреб і вимог клієнтів, що постійно змінюються. Альянс збирає ці дані під час регулярних моніторингових візитів, але вони не відображаються у «SYREX» і не є широко доступними для інших партнерів, особливо на місцевому рівні. Іншою проблемою залишається якість оцінки наслідків програм та послуг, що підтримуються ГФСТМ, у контексті безпечної поведінки. Дані «SYREX» щодо надання послуг ніяк не пов’язані зі зміною поведінки клієнтів в окремих районах. Програма в рамках гранту Глобального фонду за раундом 6 передбачає налагодження співпраці між двома основними реципієнтами (Альянсом та Мережею) щодо створення спільного проекту щодо засад МіО, однак ця співпраця наразі залишається далекою до оптимальної. В той час, як Альянс продовжуватиме використовувати «SYREX», ґрунтуючись на своєму досвіді, Мережа все ще перебуває у процесі розробки власної системи та засобів МіО для отримання звітів від субре199

ципієнтів. Системи та інструменти програмного МіО, представлені сьогодні Мережею, є занадто складними і недружніми до користувача. Замість того, щоб покладатися на зовнішню допомогу у сфері МіО, яку Глобальний фонд «нав’язує» Мережі, їй натомість варто звернутися до Альянсу для отримання практичної та послідовної підтримки з питань МіО для моніторингу програми. Програмний моніторинг МіО міністерств та інших НУО характеризується розмаїттям підходів та систем. Більшість НУО збирають базові дані про клієнтів та про надання послуг, використовуючи засоби звітності, що їх надають донорські організації. Деякі НУО створили власні системи моніторингу. Хоча деякі досвідчені НУО розробили додаткові системи забезпечення якості (іноді навіть із застосуванням електронних баз даних), більшість даних з МіО залишається на папері і використовується виключно для адміністративних цілей та підготовки звітності. Основна частина даних з МіО за межами структури грантових програм Глобального фонду залишається розрізненою; їм бракує єдиних стандартів. У державному секторі збирання даних про надання послуг традиційно здійснюється за допомогою вертикальних систем збирання даних, спрямованих, в основному, на підготовку звітності. Через відокремленість та ізольованість міністерств та відомств доступ та використання даних МіО для обґрунтування політичних та програмних рішень є вкрай обмеженими. Нещодавно окремі міністерства та окремі департаменти почали розробляти нові, комп’ютеризовані системи МіО, спрямовані на забезпечення кращої оцінки наслідків та результатів програм і наданих послуг. Існує ризик того, що розповсюдження різних систем не забезпечить стандартизованих даних, які можна було б ефективно розбивати для одержання уяви про рівні охоплення чи тенденції. Окрім внутрішніх проблем МіО, описаних вище, загальною проблемою є забезпечення гармонізації підходів та систем програмного МіО: ГФСТМ та інші донори схильні розробляти свої власні, окремі системи за засоби МіО для власної проектної звітності. Наприклад, Альянс використовує різні визначення термінів «клієнт» та «охоплення», а Державна служба у справах сім’ї, дітей та молоді використовує різні терміни для «послуг для споживачів ін’єкційних наркотиків». В результаті дані щодо охоплення СІН цими двома програмами не можна порівнювати. Постачальники послуг вимушені одночасно використовувати кілька різних систем МіО та АІС, або переходити з однієї системи на іншу після «зміни» донора чи започаткування нового проекту. Головні перешкоди Брак гармонізації систем та засобів програмного МіО – це головна перешкода на шляху до підвищення ефективності програмного МіО. Паралельне існування окремих систем МіО (включаючи АІС) для різних проектів просто слугує для забезпечення інформаційних потреб окремих проектів – вони не ґрунтуються на єдиному наборі стандартів якості і пріоритетних показників. Це призводить до переобтяження постачальників послуг, дублювання зусиль, неадекватного моніторингу і, як наслідок – неефективного використання коштів. Для того, щоб уникнути швидкого «розмноження» тимчасових, проектних систем МіО, програмний Моніторинг і оцінка повинні ґрунтуватися на загальних, узгоджених стандартах якості програм та пакетів послуг для окремих груп клієнтів, що дозволить різним постачальникам послуг і донорам весь час використовувати єдину структуру МіО та систему. Основою для створення такої комплексної, єдиної системи МіО може слугувати база даних «SYREX». У цьому контексті іншим важливим бар’єром для ефективного програмного МіО є відсутність унікальних ідентифікаційних кодів (УІК), які б дозволили відстежувати 200

клієнтів за базами різних постачальників послуг в одному географічному регіоні, а також отримати повнішу картину реальних потреб і використання послуг та побачити вплив цих послуг на рівні знань та моделей поведінки. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.17.13 Альянс та Мережа повинні розробити та запровадити інтегрований комплексний проект структури МіО для проекту гранту Раунду 6 ГФСТМ, який ґрунтуватиметься на досягненнях і досвіді Альянсу щодо створення системи «SYREX» в рамках проекту за раундом 1. Середньострокові: ГР.4.17.14 Субреципієнти Альянсу та «Мережі» повинні збирати мінімальний набір даних щодо знань, поведінки та рівнів задоволення клієнтів серед нових та дійсних клієнтів для уможливлення багаторічного моніторингу наслідків та впливу окремих проектів. ГР.4.17.15 РГМО повинна визначити перелік пріоритетних тем для операційних досліджень, які дозволять обґрунтовувати ефективнішу та більш дієву реалізацію діючих програм і проектів. ГР.4.17.16 Інші партнери, які надають послуги у зв’язку з ВІЛ (зокрема Державні служби для сімей, дітей та молоді), мають розглянути можливість використання підходів та систем МіО, розроблених грантовою програмою Глобального фонду.

201

Розділ C:

Наскрізні питання

4.18

Права людини Важливість: Висока Прогрес: Неадекватний

Загальний огляд В Україні спостерігався доволі обмежений прогрес у вирішенні проблем дотримання прав людини та захисту прав людей, уразливих до ВІЛ/СНІД та тих, хто постраждав від епідемії. Люди, які живуть або постраждали від ВІЛ/СНІД, продовжують зазнавати всеохоплюючої стигматизації та дискримінації, що серйозно обмежує доступність та ефективність послуг. Успіх зусиль щодо пропагування прав людини у контексті ВІЛ в Україні залежатиме значною мірою від лідерства щодо визнання пріоритетності програм стосовно тих, хто найбільше постраждав від епідемії, а також від розподілу адекватних ресурсів для того,, щоб усі партнери у сфері протидії ВІЛ отримали належну підтримку для розвитку потенціалу і виконання своїх функцій. Уряд України та Національна рада повинні забезпечити калькуляцію витрат, бюджетування та реалізацію програм для подолання основоположних бар’єрів до забезпечення універсального доступу, пов’язаних з правами людини, а також задіяти різних партнерів, які можуть забезпечити прогрес у таких широких сферах, як охорона здоров’я, розвиток, верховенство права та права людини. Багато з цих недоліків можна ліквідувати шляхом оперативної розробки та впровадження національної політики захисту груп найвищого ризику та людей, що живуть із ВІЛ, від стигматизації та дискримінації при наданні усіх урядових та неурядових послуг. Однак, зміни чи доповнення до законів та нормативних документів не призведуть до покращення стану забезпечення прав людини, якщо не зміцнювати механізми правозастосування цих норм. Сильні сторони та досягнення Український закон про СНІД визнано прикладом українського законодавства, що містить широкі та варті найвищої пошани положення щодо захисту прав людини тих, хто живе з ВІЛ, а також представників інших груп, які постраждали внаслідок епідемії. Україна також вилучила усі відкриті правові перешкоди чи обмеження для впровадження програм та надання послуг у сфері ВІЛ/СНІД. Освітні кампанії з прав людини охопили певну частку осіб, які постраждали від ВІЛ в Україні. За деякими даними, починає змінюватися ставлення до проблеми, особливо серед молоді. Громадянське суспільство здійснює моніторинг стигматизації та дискримінації і працює над зміцненням свого потенціалу у цьому напрямку. Існує дедалі більше прикладів того, як люди використовують суди для розв’язання проблем у сфері ВІЛ, пов’язаних з порушенням прав людини, а юристи у деяких ситуаціях змогли вирішити питання стягнення компенсації за збитки у позасудовому порядку. Більшу частину регуляторних та правових бар’єрів на шляху до впровадження замісної терапії вдалося подолати. Недоліки, слабкі сторони та основні перешкоди Стигматизація та дискримінація залишаються поширеними В країні повідомляють про стабільно високі рівні стигматизації та дискримінації, особливо щодо тих, хто вживає наркотики, займається комерційним сексом та живе з ВІЛ, 202

а також до молодих людей, які практикують поведінку високого ризику, насамперед, тих, хто живе на вулиці. Існують свідчення про те, як ВІЛ-інфікованим дітям відмовляли у доступі до освіти, а дітей, позбавлених батьківського піклування, замість розміщення у школах-інтернатах, утримували у лікарняних палатах для хворих з інфекційними захворюваннями. Споживачі ін’єкційних наркотиків повідомляють про відмову надання послуг у зв’язку з ВІЛ, включаючи антиретровірусне лікування, що призводить до їх передчасної смерті. Жінки розповідають про стигматизацію в зв’язку з ВІЛ, яка проявляється під час спроб отримати послуги з охорони репродуктивного здоров’я. Замість того, щоб запропонувати ВІЛ-інфікованим жінкам засоби профілактикипрофілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, їм пропонують перервати вагітність. Крім того, існують факти розлучення ВІЛ-інфікованих матерів та їхніх новонароджених дітей відразу після народження. В країні існує нагальна потреба у підвищенні громадської обізнаності та розуміння проблем ВІЛ з тим, щоб подолати міфи і поширити більш толерантне ставлення і розуміння людей, які постраждали через ВІЛ-інфекцію та СНІД (наприклад, через шкільну освіту та засоби масової інформації). Відповідно до чинних положень, люди з щойно виявленою ВІЛ-інфекцією повинні підписати форму юридичної згоди, згідно з якою вони визнають свою потенційну кримінальну відповідальність за подальшу передачу ВІЛ. Такі форми створюють додатковий тиск та поширюють страх серед людей, які щойно дізналися про свій ВІЛ-позитивний статус. З іншого боку, вони ніяким чином не впливають на зміну їх поведінки. Навпаки, така вимога заохочуватиме людей уникати контактів з працівниками центрів СНІД та іншими службами і сприятиме ризикованій поведінці. Формальна підзвітність та механізми захисту є слабкими Незважаючи на численні норми українського законодавства, що гарантують захист прав людини, вони не завжди виконуються. Офіс Уповноваженого з прав людини має обмежений авторитет і ресурси (наприклад, можливості для отримання інформації чи підготовки звітів), однак широкі повноваження, що обмежує особливу увагу до питань дотримання прав у зв’язку зі СНІД. За даними громадянського суспільства, ані Уповноважений з прав людини, ані Генеральний прокурор жодного разу не відреагували на часті незаконні арешти споживачів наркотиків та на факти насильства і зловживань проти РСБ і ПГР з боку міліції. Не маючи державного органу, який перевіряв би скарги, люди говорять про страх помсти, втрату конфіденційності чи відмову у наданні послуг при подачі формальних скарг. Якщо не вирішувати цих проблем, Україна скоро може стикнутися з лавиною дорогих і ганебних справ, що їх подадуть до Європейського суду з прав людини ті українці, які не отримали адекватної уваги та підтримки у вирішенні проблем дотримання прав людини в межах української системи правосуддя. Умови у в’язницях та практики правозастосування підвищують уразливість та підривають програми Неналежні умови перебування у в’язницях та насильницькі дії міліції підвищують уразливість людей до інфекції, заважають здійсненню заходів профілактики та лікування, підживлюють стигматизацію та дискримінацію уразливих груп населення і людей, що живуть із ВІЛ. Необхідно терміново запровадити медичний підхід до споживання наркотиків. В той час, як зміни у законодавчих та регуляторних засадах, що уможливлюють надання ОЗТ, є важливим кроком уперед, необхідно продовжувати роботу, аби зробити правоохоронців та інших чиновників більш чутливими до її переваг та законності54. Ресурси кримінального права слід спрямувати на чинники незаконної торгівлі наркотиків, а не на арешти та погрози СІН. 54

Метадон та бупренорфін були включені до «Примірного переліку основних лікарських засобів» Всесвітньої організації охорони здоров’я у 2005 році. 203

Якість закладів, лікування та догляду є нерівномірною Люди, що живуть із ВІЛ, часто висловлюють занепокоєння якістю послуг діагностики та лікування, особливо це стосується послуг поза межами Києва. Відсутність координації та інтеграції послуг ведення ВІЛ, ТБ та наркотичної залежності підриває не тільки здоров’я, але й порушує людські права уражених пацієнтів. Існує нагальна потреба у впровадженні та відстеженні політики захисту від проявів стигматизації та дискримінації на підставах ВІЛ-інфекції в усіх державних та неурядових службах. Підлітки стикаються з правовими перешкодами для отримання послуг профілактики ВІЛ, лікування та догляду Положення загального цивільного права дозволяють дітям самостійно надавати поінформовану згоду на отримання медичної допомоги з 14 років, однак національне законодавство з протидії ВІЛ/СНІД вимагає батьківської згоди для дітей у віці до 18 років, що створює реальну перешкоду для самостійного доступу до базових послуг. Моніторинг і оцінка Заходи щодо вимірювання стигматизації і дискримінації та відстеження тенденцій у часі необхідно належним чином відобразити у національній системі моніторингу та оцінки. Ці дані допоможуть розробляти програми та розуміти прогрес щодо подолання бар’єрів на шляху до забезпечення універсального доступу та виконання головних цілей Декларації ССГАООН про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД (2001) та Політичної декларації з ВІЛ/СНІД (2006). В той час, як заходи з протидії ВІЛ є міжгалузевою справою, в якій активну участь бере громадянське суспільство – особливо в межах програм гранту Глобального фонду – кінцеву відповідальність за досягнення несе саме уряд України Головні рекомендації Короткострокові: MR.4.18.1 Ліквідувати вимогу стосовно людей з ВІЛ підписувати юридичну згоду, згідно з якою вони визнають свою потенційну кримінальну відповідальність за передачу ВІЛ-інфекції. Середньострокові: MR.4.18.2 Переглянути національні закони та нормативні положення для забезпечення чіткішого захисту людських прав людей, що живуть із ВІЛ та осіб, постраждалих від ВІЛ. MR.4.18.3 Сприяти підвищенню обізнаності та лідерства з питань дотримання прав людини та ВІЛ серед народних депутатів та чиновників/депутатів обласних і міських рад. MR.4.18.4 Вживати заходів для організації тренінгів для медичних працівників, освітян, офіцерів міліції та чиновників пенітенціарної системи усіх рівнів з питань ВІЛ та прав людини (включаючи проблематику ВІЛ на робочих місцях). MR.4.18.5 Запровадити та відстежувати політику захисту від проявів стигматизації та дискримінації на підставах ВІЛ-інфекції в усіх державних та неурядових службах. MR.4.18.6 Збільшити доступність та якість юридичних послуг в усіх регіонах, а також рівень обізнаності щодо законодавства з протидії ВІЛ/СНІД і пов’язаних з цим питань дотримання прав людини серед прокурорів та суддів. MR.4.18.7 Забезпечити більшу підтримку громадянському суспільству щодо координації та спільних дій у сфері моніторингу та адвокації прав людини. 204

MR.4.18.8

Запровадити національну політику нульової толерантності до дискримінації та порушень вимог конфіденційності серед усіх постачальників послуг (урядових і неурядових) у відношенні до уразливих груп (включаючи біженців) та людей, що живуть із ВІЛ.

4.19

Внесок грантів Глобального відповідь на епідемію СНІД Важливість: Висока Прогрес: Високий

фонду

національну

Цілі Головною метою цього розділу оцінки було дослідження значимості внеску програм, що впроваджувалися за підтримки чинних грантів Глобального фонду та надати рекомендації щодо підвищення ролі поточних та майбутніх грантів Глобального фонду. Особливу увагу було приділено наступному: • Головні здобутки, сильні сторони, недоліки та слабкі риси програми з протидії ВІЛ/СНІД в Україні, що фінансуються з поточного гранту Глобального фонду. • Рекомендації, що можуть бути надані для забезпечення більш ефективного доробку програм, що здійснюються в рамках чинних та майбутніх грантів Глобального фонду, до національної відповіді на епідемію СНІД. • Фактори, які найбільшою мірою впливали на впровадження гранту. • Форми надання технічної допомоги (тривалість, інтенсивність, механізми), що найбільшою мірою пов'язані із успішним впровадженням гранту. • Досвід забезпечення сталого виконання грантової програми, який бажано використовувати іншим позивачам та одержувачам грантів Глобального фонду в процесі реалізації грантових програм. Це резюме спирається на оцінку досягнень та внесків гранту раунду 1 Глобального фонду, а також, де це доречно – поточного впровадження гранту раунду 6. Компонент оцінки щодо Глобального фонду охоплює період з моменту початку реалізації управлінської угоди в 2004 році до кінця 2007 року. Дана оцінка складається з наступного: огляд ключових документів Глобального фонду та Основних реципієнтів грантів; звітів консультантів попередніх періодів, що стосуються впровадження гранту Глобального фонду; звітів членів Групи оцінки, що стосуються технічних та адміністративних аспектів оцінки; а також обговорення з ключовими інформантами всередині країни, керівником програмного пакету Глобального фонду та Директором Міжнародного Альянсу з ВІЛ/СНІД, куратором гранту першого раунду, що знаходиться у Брайтоні (Великобританія). Загальний огляд Гранти Глобального фонду зробили суттєвий внесок і стали каталізатором національної відповіді на СНІД в Україні. Зацікавлені сторони відзначили вражаючий прогрес у впровадженні програм, досягнутий Альянсом, який виконував функції єдиного Основного реципієнта (ОР) гранту раунду 1 з початку 2004 року. Програма за підтримки гранту Глобального фонду ефективно сприяла розширенню загальної національної протидії. Ці здобутки найбільшою мірою відносяться до таких напрямків, як доступ до профілактики для споживачів ін’єкційних наркотиків, АРТ, немедичний догляд і підтримка, ДКТ, ППМД, шкільна освіта з питань ВІЛ/СНІД та розбудова спроможності на місцях. Принцип Глобального фонду щодо фінансування на основі результативності примусив Альянс забезпечувати своєчасну реалізацію заходів та використовувати 205

отримані дані з МіО для прийняття обґрунтованих фактами рішень. Вражаюча результативність Альянсу у якості ОР демонструє, що пряма підтримка Глобального фонду основних реципієнтів-представників громадянського суспільства може прискорити реалізацію гранту та допомогти мобілізувати додатковий потенціал для впровадження. Виконання грантів Глобального фонду дозволило ефективно мобілізувати громадянське суспільство та сприяло зміцненню систем громад в національній протидії ВІЛ/СНІД. Підтримка з боку Альянсу як Основного реципієнта також сприяла розвитку організаційного потенціалу партнерських НУО та організацій на основі громад. Наприклад, підтримка Всеукраїнської мережі людей, що живуть із ВІЛ, з боку Альянсу у ході виконання гранту раунду 1 виявилася вирішальним чинником для того, щоб Мережа була призначена другим ОР гранту раунду 6 Глобального фонду. Більше ніж 150 національних, регіональних та місцевих неурядових організацій працювали у якості субреципієнтів гранту раунду 1 Глобального фонду, забезпечуючи послуги профілактики, догляду та підтримки у своїх громадах. Розширення потенціалу НУО також сприяло активізації позиції громадянського суспільства, що стало однією з передумов підписання Президентом указу про негайне запровадження метадону і збільшення видатків з державного бюджету для потреб боротьби зі СНІД. Альянс та Мережа, у якості Основних ко-реципієнтів гранту раунду 6 стали одними з провідних виконавців та пропагандистів національних заходів з протидії СНІД в Україні. Альянс також тісно працював з відповідними урядовими структурами і системами з метою розширення надання послуг, особливо у галузі лікування. Досягнення реалізації програм в рамках грантів Глобального фонду були б неможливими без державної інфраструктури, яка, завдяки співпраці, була зміцнена для забезпечення надання послуг. Попри ці досягнення, гранти Глобального фонду продовжують стикатися з низкою серйозних проблем та недоліків: I. Нещодавні проблеми, пов’язані з відмовою уряду надати безмитний статус лікам, закупленим в рамках програм грантів Глобального фонду – це серйозна перешкода для реалізації таких програм. II. Брак національної причетності до грантів Глобального фонду покладає основну відповідальність за реалізацію програм в рамках грантів Глобального фонду на громадянське суспільство. На сьогоднішній день уряд не вжив заходів для гармонізації грантів Глобального фонду та приведення їх у відповідність з національними цілями та завданнями. III. Національна рада не виконує своїх наглядових функцій щодо реалізації гранту згідно з вимогами Глобального фонду. В Україні не існує функціонального координаційного механізму країни (КМК) для забезпечення належного виконання грантів Глобального фонду. IV. Уряд України не розробив планів забезпечення довготривалої сталості програм і заходів, що наразі підтримуються за рахунок грантів Глобального фонду. За відсутності готовності уряду України підтримувати послуги, що їх сьогодні надають НУО, після завершення фінансування в рамках чинного гранту Глобального фонду більшість діючих послуг підтримати буде неможливо. V. Внутрішні механізми кожного з основних реципієнтів залишаються неадекватними для пом’якшення ризиків та ефективного управління і здійснення технічного контролю за грантами такого масштабу і складності. VI. Перший досвід впровадження гранту раунду 6 виявив низку серйозних проблем, і деякі з них є результатом неналежного планування та неадекватної координації між основними реципієнтами. 206

Ці та інші недоліки програмам грантів Глобального фонду необхідно подолати перед початком реалізації фази 2 гранту раунду 6, і до того, як Україна подаватиме будь-які нові заявки на гранти Глобального фонду у зв’язку з ВІЛ/СНІД. Вплив на національну відповідь У ході оцінки були виявлені численні свідчення того, що грант раунду 1 Глобального фонду підтримав успішну реалізацію ключових компонентів національної відповіді в Україні. Наприклад, внески гранту раунду 1 та успішне управління грантом з боку Альянсууможливили швидкий прогрес у таких ключових напрямках, як АРВтерапія та ППМД. Незважаючи на такий прогрес, сьогодні ще передчасно робити висновки про те, що саме гранти Глобального фонду мали одноосібний чи вирішальний вплив на зниження захворюваності на ВІЛ чи смертності у зв’язку зі СНІДОм. У сфері профілактики серед СІН грант раунду 1 Глобального фонду відіграв унікальну роль у суттєвому розширенні профілактичних програм високої якості для споживачів ін’єкційних наркотиків майже в усіх регіонах України. Прямим результатом підтримки з боку Глобального фонду є те, що Україна сьогодні має одну з найбільших у Східній Європі національних профілактичних програм для СІН. Оскільки споживачі ін’єкційних наркотиків залишаються групою найвищого ризику в Україні, це одне з найважливіших досягнень національної протидії ВІЛ/СНІД. Втім, навіть у цій важливій сфері недостатньо даних, які б вказували, що саме гранти Глобального фонду призвели до змін у ході епідемії серед СІН. В рамках гранту раунду 1 Глобального фонду спостерігався обмежений прогрес у розширенні програм профілактики серед інших ГНР, а саме серед РСБ, ЧСЧ, ув’язнених та ПГР. Для того, щоб гранти Глобального фонду мали значний вплив на епідемію серед цих ключових груп, необхідно підвищити якість послуг, що надаються, а також швидко розширити їхнє охоплення Статус грантів Глобального фонду в Україні За станом на грудень 2007 року правління Глобального фонду затвердило загальне фінансування у розмірі 130 234 332 доларів США в рамках раундів 1 та 6 для профілактики, лікування та догляду у зв’язку з ВІЛ/СНІД в Україні55. Впровадження гранту раунду 1 було ініційоване у 2003 році після підписання грантової угоди з трьома Основними реципієнтами56. У січні 2004 року Глобальний фонд призупинив дію грантової угоди через недостатній прогрес щодо впровадження програми та інші управлінські недоліки. У березні 2004 року Глобальний фонд уклав угоду з Міжнародним Альянсом з ВІЛ/СНІД (Великобританія) як з тимчасовим координатором, відповідальним за управління впровадженням гранту раунду 1. Починаючи з жовтня 2005 року Альянс, призначений Національною координаційною радою виконувати обов’язки Основного реципієнта, успішно реалізував фазу 2 гранту раунду 1 на загальну суму в 55,5 мільйонів євро (67,2 мільйонів доларів США). Ця програма являє собою найбільший зовнішній внесок у національні заходами з протидії СНІД в Україні. Впровадження фази 2 гранту раунду 1 добігає кінця в березні 2009 року, що знаменуватиме завершення гранту раунду 1. В листопаді 2006 року правління Глобального фонду затвердило другу, розраховану на п’ять років пропозицію, подану Національною радою. «Загальний» бюджет пропозиції в рамках раунду 6 становить 151 077 434 доларів США. Однак, відповідно до нормативів Глобального фонду, спочатку він надає кошти на реалізацію фа55

Це включає в себе 99 121 129 доларів США в рамках раунду 1 та 29 649 187 в рамках 1 фази раунду 6. До числа Основних ко-реципієнтів з самого початку входило Міністерство охорони здоров’я України, Програма розвитку Організації Об’єднаних Націй та Український фонд з ВІЛ/СНІД. 207 56

зи 1, тобто на перші два роки запропонованого терміну. 1 серпня 2007 року грантові угоди в обсязі 29 649 187 доларів США на реалізацію етапу 1 гранту раунду 6 Глобального фонду були укладені з двома Основними реципієнтами, призначеними Національною радою. Як Основний ко-реципієнт гранту раунду 6, Альянс в Україні підписав пряму грантову угоду з Глобальним фондом на суму в 15 666 166 доларів США для реалізації фази 157. На Альянс покладена загальна відповідальність за реалізацію заходів в рамках гранту раунду 6 на виконання таких завдань: • Забезпечення достатнього доступу до інтегрованої профілактики, лікування, догляду та підтримки для уразливих груп; • Створення сприятливого середовища для ефективної та сталої відповіді на ВІЛ-інфекцію та СНІД в Україні; та • Моніторинг і оцінка впровадження гранту та зміцнення національної системи МіО. Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ (Мережа), як інший Основний реципієнт гранту раунду 6, уклала грантову угоду з Глобальним фондом на суму до 13 983 021 доларів США на виконання фази 1. Мережа здебільшого відповідає за реалізацію заходів, спрямованих на розширення комплексного догляду та лікування ВІЛ, адвокацію та розвиток громади, а також за здійснення суміжних заходів за напрямками роботи, яку виконує Альянс. Якщо виконання гранту раунду 6 на першому етапі виявиться задовільним відповідно до узгоджених цілей, Глобальний фонд може запропонувати Національній раді подати на початку 2009 року «Заявку на продовження фінансування». Максимальний обсяг фінансування фази 2 в рамках гранту раунду 6 становитиме 121 428 247 доларів США плюс невитрачені кошти з фази 1. Ці кошти будуть використані для покриття витрат грантових заходів впродовж наступних трьох років грантової програми. Внесок грантів Глобального фонду у національні заходами з протидії СНІД Грант Глобального фонду в рамках раунду 1 дозволив успішно випробувати втручання та розширити доступ до базових послуг національної протидії ВІЛ/СНІД. Найголовніші приклади такого внеску включають в себе наступне: Розширення доступу до послуг Послуги профілактики ВІЛ для ГНР Станом на кінець 2007 року послуги профілактики, які надавались субреципієнтами, охопили понад 140000 СІН, більше 21000 ЖСБ, 10000 чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками та понад 45000 ув’язнених. Антиретровірусна терапія, замісна терапія та догляд: Ключові досягнення на кінець 2007 року включали наступне: • АРТ було охоплено більше 7 600 людей, що живуть із ВІЛ, в тому числі 911 дітей в усіх 27 регіонах України, що стало суттєвим досягненням у порівнянні з 2004 роком, коли лише 137 людей, які жили з ВІЛ у двох регіонах мали доступ до АРТ; більша частина цих пацієнтів (5 268, або 69%) отримували допомогу безпосередньо за підтримки грану Глобального фонду раунду 1; 57

На відміну від грантової угоди в рамках гранту раунду 1, яка була укладена з Міжнародним Альянсом з ВІЛ/СНІД (Великобританія), грантова угода в рамках раунду 6 була підписана безпосередньо з Альянсом в Україні як ОР. 208

• •

ОЗТ бупренорфіном була запроваджена в 10 областях для 522 пацієнтів; Розширення доступності послуг догляду та підтримки дозволило охопити більше 27 500 людей, що живуть із ВІЛ; в 22 областях було забезпечено надання послуг психосоціальної підтримки та прихильності до АРТ.

ППМД Послугами з ППМД, що надавалися більш як 400 медичними закладами на обласному рівні в містах та селищах України, було охоплено понад 6000 жінок; ці послуги допомогли розширити охоплення ППМД та знизити національний показник передачі вірусу від матері до дитини серед вагітних жінок. Інформація з питань ВІЛ та СНІД Інформація про ВІЛ та СНІД надавалась шляхом здійснення просвітницьких заходів у 8000 школах, а також шляхом її розповсюдження серед загального населення через інформаційні кампанії у ЗМІ, підтримані в рамках фази 1 гранту раунду 6. Була створена мережа регіональних ресурсних центрів, фахівці яких надають місцевим постачальникам послуг інформацію, навчання та підтримку у зв’язку з ВІЛ. Було створено та підтримано функціонування національної гарячої лінії та вебсайту з питань ВІЛ/СНІД. Зміцнення національних систем та встановлення стандартів впровадження Національна система моніторингу та оцінки Альянс відігравав провідну роль у розробці національного Плану моніторингу та оцінки у сфері ВІЛ/СНІД, і продовжує надавати підтримку у розвитку національної системи МіО, в тому числі – у створенні Національного органу з МіО. Альянс також підтримував збирання даних за національними показниками для підготовки звітів України до ССГАООН в 2006 та 2008 роках. Політика Глобального фонду щодо фінансування програм у залежності від результатів стимулювала систематичний моніторинг надання послуг та використання даних МіО для прийняття Основними реципієнтами та організаціями-виконавцями рішень на підставі обґрунтованої фактологічної інформації. Програма, що здійснювалася за підтримки гранту Глобального фонду була також корисною для зміцнення практики програмного МіО, особливо шляхом розробки програми SYREX – системи для моніторингу та звітності, що її використовувала більшість субреципієнтів Альянсу. Програма SYREX є достойним кандидатом для створення єдиних засад національного програмного моніторингу та оцінки, що може використовуватись різними постачальниками послуг за межами окремого проекту. В межах гранту раунду 6 Альянс продовжує надавати технічну допомогу щодо подальшого розвитку матриці та систем як національного, так і програмного МіО. Шкільна освіта з питань ВІЛ Грант Глобального фонду в рамках раунду 1 зробив значний внесок у розвиток шкільної освіти з питань ВІЛ, шляхом фінансування заходів з підготовки тренерів для вчителів, розробки заснованих на доказовому матеріалі навчальних матеріалів та підручників, а також у створення освітянської системи моніторингу та оцінки. Мультидисциплінарний підхід до лікування та догляду Завдяки грантам Глобального фонду було підтримано підготовку мультидисциплінарних команд лікарів, медичних сестер та соціальних працівників, що сприяло розвитку цілісного, командного підходу до лікування, догляду та підтримки. В рамках грантів також забезпечувалася підтримка центрам денного перебування для ВІЛ-позитивних дітей та їх родин, проектам з ППМД; надавались гранти НУО для 209

забезпечення цілого спектру послуг немедичного догляду і підтримки для людей, що живуть із ВІЛ, а також для стимулювання прихильності до лікування. Національне лідерство з технічних аспектів нагляду та лікування Приміщення шести обласних центрів СНІД та Українського центру СНІД були відремонтовані та обладнані для забезпечення технічного лідерства та їх перетворення на національні ресурсні та навчальні центри з питань нагляду, догляду, лікування, моніторингу й оцінки. Була успішно започаткована національна база даних з поточного епідеміологічного нагляду. Національна система ДКТ та ППМД Гранти Глобального фонду сприяли створенню інфраструктури та підвищенню технічного рівня національних систем ДКТ та ППМД, а також слугували як головне джерело фінансових ресурсів для програм у цих сферах. Гранти Глобального фонду забезпечували фінансовими ресурсами та підтримкою НУО, що надають послуги з ДКТ з використанням експрес-тестів. Збільшена доступність технічної підтримки на рівні країни Гранти Глобального фонду сприяли підготовці національних спеціалістів у сфері охорони здоров’я шляхом надання фінансової підтримки Інформаційно-ресурсного центру з питань лікування та догляду, а також Українського інституту громадського здоров’я. Альянс надавав безпосередню технічну підтримку субреципієнтам та збільшив чисельність кваліфікованого персоналу з різних аспектів профілактики, догляду та підтримки як для державних закладів надання послуг, так і для недержавних партнерів-виконавців. Фахівці Альянсу розробили стандартизовані навчальні програми, проводять тренінги для тренерів і реалізовують тренінгові програми з управління та розвитку проектів для близько 600 учасників щорічно, включаючи представників широкого і дедалі більшого кола урядових та неурядових організацій. Управління закупівлями та поставками Встановлені Альянсом прозорі процедури щодо УЗП, допомогли «нормалізувати» ціни на АРВ-препарати в умовах суттєвих цінових розбіжностей. 2006 року Міністерство охорони здоров’я витратило 21,6 мільйонів гривень (4,2 мільйони доларів США) з державного бюджету для придбання курсів АРТ для 1047 пацієнтів. Для порівняння, Альянс витратив 25,9 мільйонів гривень (5,1 мільйонів доларів США) грантових ресурсів Глобального фонду для задоволення потреб 3 730 пацієнтів. В 2006 році при практично однаковій кількості витрачених коштів Глобальний фонд надав підтримку втричі більшій кількості пацієнтів на АРТ, ніж уряд України. Менші ціни, що їх сплачував Альянс за АРВ-препарати, також мали позитивний вплив на зниження цін на АРВ-препарати ліки в Україні, що допомогло зменшити витрати Міністерства охорони здоров’я. Зміцнення громадянського суспільства як виконавців та пропагандистів За підтримки програм грантів Глобального фонду, продовжував посилюватися потенціал НУО як ключових «каналів» надання базових послуг профілактики, лікування, догляду та підтримки. НУО успішно реалізовували проекти, в рамках яких надавалися ключові послуги та інформація для груп найвищого ризику, а також підтримували громадські центри, програми клінічного догляду та догляду на дому для забезпечення лікування та підтримки для людей, що живуть із ВІЛ. Наразі грант Глобального фонду забезпечує підтримку 150 неурядових організацій, що надають послуги з питань ВІЛ/СНІД в усіх регіонах України. Розвиток потенціалу громадянського суспільства, і насамперед – НУО-субреципієнтів став одним з найголовніших завдань в рамках гранту раунду 1. Одним з успішних при210

кладів є розвиток та зростання Мережі, яка раніше отримувала підтримку від Альянсу у вигляді малих грантів. В рамках гранту раунду 1 Мережа перетворилася на одного з найбільших субреципієнтів з числа НУО. Сьогодні Мережа сама розпоряджається грантами як один з двох Основних ко-реципієнтів гранту раунду 6 Глобального фонду. Збільшення кількості та спроможності НУО зумовило подальше зростання їх ролі як пропагандистів та контролерів. За підтримки грантів Глобального фонду, українські НУО на національному та регіональному рівнях захищають права українців щодо доступності профілактики ВІЛ, лікування СНІД, догляду та підтримки, а також ведуть боротьбу з дискримінацією та стигматизацією, пов’язаною зі СНІД. Мережа є визнаним поборником розширення доступу до АРТ та виступає ефективним та поважним популяризатором поглядів людей, що живуть із ВІЛ в Україні. Нещодавній Указ Президента України (№1208/2007), який, разом з іншими заходами, вимагає забезпечення негайної доступності ОЗТ на основі метадону (що відповідає виконанню умов Глобального фонду), є, здебільшого, результатом невтомних зусиль цих неурядових організацій. Фактори, які найбільшою мірою впливали на впровадження гранту Національний ОР з досвідом та спроможністю до адміністрування гранту Одним із факторів, що зумовили успішну реалізацію грантів Глобального фонду, було те, що Альянс уже мав послужний список щодо адміністрування грантів на момент, коли його було призначено ОР. Фахівці Альянсу також володіли значними організаційними та управлінськими навичками, попередньо накопиченими завдяки виконанню програми, що фінансувалася АМР США з 2000 по 2004 рік. На момент свого призначення у якості розпорядника гранту, в Альянсі уже працювали відповідні фінансові системи та «система раннього сповіщення» для моніторингу діяльності субреципієнтів. Швидке запровадження ефективної системи управління закупівлями та поставками Відповідно до угоди з Глобальним фондом Альянс, як розпорядник гранту, закуповував АРВ-препарати безпосередньо через МРА, міжнародного неприбуткового закупівельного агента. Цей механізм довів свою ефективність, коли продемонстрував значну економію у порівнянні з усіма іншими урядовими системами закупівлі АРВпрепаратів. Закупівля товарів медичного призначення, окрім АРВ, була передоручена агенції PATH. Місцеві партнери, такі як «Лікарі без кордонів», надавали технічну допомогу щодо АРТ, а також підтримували діяльність технічних та тендерних комітетів. Одним з найпотужніших визначальних факторів успіху УЗП стала здатність Альянсу адаптувати та використати досвід і знання міжнародних закупівельних агенцій з тим, що оперативно створити в Альянсі в Україні спеціальний підрозділ з управління лікуванням, закупівлями та поставками. Наразі Альянс має добре усталену власну національну систему УЗП, що отримала кваліфікаційну категорію «А» у процесі оцінки відповідної спроможності для раунду 6. Фінансування на основі результативності Фінансування на засадах результативності було визначальним фактором для встановлення стандартів діяльності та прискорило розвиток міцної системи програмного моніторингу та оцінки. Воно стимулювало як Основних реципієнтів, так і субреципієнтів дотримуватись основних цілей та послідовно забезпечувати досягнення результатів. Альянс скеровував впровадження гранту шляхом введення ефективної моделі моніторингу гранту Глобального фонду у широкому контексті національної відповіді. Альянс приділяв значну увагу прискіпливому відстеженню рівня послуг, що надавалися шляхом використання стандартизованих, відповідних та виважених показників. 211

Усталене співробітництво між урядом та НУО Грант Глобального фонду дозволив дуже ефективно мобілізувати громадянське суспільство в Україні як у якості ОР, так і у якості субреципієнтів. Громадянське суспільство, у свою чергу, працювало з відповідними урядовими структурами та системами заради розширення надання послуг. Результатом цієї співпраці стало зміцнення державної інфраструктури надання послуг. Вона також сприяла створенню в усіх областях України мереж СНІД-орієнтованих сервісних мереж, які об’єднують понад 160 організацій та 406 лікарень, що співпрацюють заради забезпечення успішного впровадження в усіх регіонах України лікувальних програм, що підтримуються завдяки гранту Глобального фонду Вплив на політичне середовище Починаючи з середини 1990-х років громадянське суспільство в Україні відігравало вирішальну роль у пропагуванні більшої доступності профілактики ВІЛ-інфекції та догляду і лікування у зв'язку із СНІД. Це сприяло розширенню послуг та дозволило зосередити необхідну увагу на потребах ГНР. За підтримки грантів Глобального фонду Мережа стала потужним національним речником, що виступає за розширення послуг догляду та підтримки для людей, що живуть із ВІЛ, та за покращення управління національною протидією епідемії. Ці пропагандистські зусилля привернули увагу до проблеми корупції, що є головною перепоною до забезпечення ефективної національної відповіді на СНІД, зокрема, у сфері державних закупівель Альянс, спільно з іншими, НУО успішно провів кампанії з пропаганди, спрямовані на вище керівництво держави, в тому числі на Президента, на підтримку зміни політики в напрямку підвищення доступності ОЗТ. Заохочення прозорості через обмін інформації Запровадження зустрічей зацікавлених сторін у період, коли в країні не існувало функціонального координаційного механізму (КМК), відкрило шлях до вирішення питань, пов'язаних із призупиненням гранту та його тимчасовим адмініструванням. Ці зустрічі зацікавлених сторін наразі використовуються Основними реципієнтами для обміну звітами з реалізації гранту та обговорення проблем, пов'язаних із впровадженням. За відсутності дієздатного КМК зустрічі зацікавлених сторін наразі слугують єдиним форумом для поглибленого обговорення впровадження поточних грантів Глобального фонду. Зустрічі зацікавлених сторін не являються ефективним замінником КМК і тому не мають повноважень для перегляду та затвердження планів, бюджетів чи аналізу програм. Втім, вони слугують ефективною моделлю для обміну інформації і можуть використовуватися іншими програмами та національною протидією в цілому. Форми надання технічної допомоги, що найбільшою мірою пов'язані із успішним впровадженням гранту Технічна підтримка Основного реципієнта Одним із найбільш визначних факторів виконання гранту була безпосередня, своєчасна технічна підтримка, що забезпечувалася секретаріатом Міжнародного Альянсу з ВІЛ/СНІД у Брайтоні перед самим початком адміністрування та протягом перших шести місяців виконання ним ролі розпорядника гранту. Крім технічної підтримки, організованої секретаріатом Альянсу, також було залучено партнерів у країні до забезпечення технічної підтримки в конкретних сферах, що сприяють реалізації гранту. Технічна підтримка субреципієнтів Альянс має підтверджену репутацію в забезпеченні безпосередньої, вчасної технічної підтримки НУО. Через системи постійного забезпечення звітності субреципієнтів Альянс регулярно оцінює їхній потенціал та потреби і надає їм необхідну підтримку. Альянс відігравав визначальну роль у зміцненні Мережі, надаючи як техніч212

ну, так і фінансову підтримку. Мережа, в свою чергу, тренувала людей, що живуть із ВІЛ, соціальних працівників, консультантів та контролювала створення місцевих та регіональних мереж. Український центр СНІД, субреципієнт гранту раунду 1, став ключовим технічним партнером у справі проектування та розробки систем розширення надання ЛЖВ антиретровірусної терапії (АРТ). Глобальний фонд надав фінансування для Інформаційно-ресурсного центру з лікування та догляду в Києві, щоб навчити державних медичних спеціалістів догляду та лікуванню на основі мультидисциплінарної моделі догляду. Недоліки та проблеми Проблеми, пов’язані з операціоналізацією положень Глобального фонду Принцип «Програми підтримки, що відображають національну причетність» Чи є програма Глобального фонду частиною національної протидії, чи це – окремий проект? Коли в березні 2004 року Альянс був безпосередньо обраний Секретаріатом Глобального фонду розпорядником гранту, впровадження гранту почалося за несприятливих та складних умов58. Призупинення фінансування в період, коли Основним реципієнтом гранту виступало Міністерство охорони здоров’я, вплинуло на бажання міністерства прийняти програмні заходи, фінансовані коштом гранту Глобального фонду як частину національної відповіді на СНІД, за яку воно несе відповідальність за законом. У той самий час, «координаційний механізм країни» в Україні, створений в червні 2002 року, був ліквідований. З національними зацікавленими сторонами була проведена низка консультацій стосовно призупинення гранту та відбору розпорядника гранту. Однак, обставини, що склалися в результаті цієї ситуації, не сприяли активній участі зацікавлених сторін (в тому числі – ООН) у забезпеченні скоординованого впровадження програми Глобального фонду як частини національної відповіді. Таким чином, партнерської системи країни, що за вимогами Глобального фонду мала б складатися державного і приватного секторів і громадянського суспільства, не існувало на момент початку реалізації гранту. Єдиній групі, а саме громадянському суспільству, були доручені обов’язки з впровадження гранту. В середині 2005 року, під час розробки пропозиції для другого етапу гранту раунду 1 Міністерству охорони здоров’я запропонували взяти на себе відповідальність другого Основного реципієнта, відповідального за компонент лікування. Фактична відмова Міністерства охорони здоров’я прийняти цю відповідальність спричинило ситуацію, в результаті якої громадянське суспільство як основний реципієнт сьогодні несе повну відповідальність за реалізацію гранту, включаючи новий грант раунду 6. Постійна нестача послідовного лідерства та підтримки з боку уряду серйозно підірвала міжгалузеву національну причетність до грантів Глобального фонду. Брак зацікавленості та підтримки з боку уряду виконання гранту Глобального фонду був чітко продемонстрований відсутністю прямих контактів між урядом України та Глобальним фондом. Незважаючи на неодноразові прохання про зустріч, голова Національної ради – Віце-прем’єр-міністр з гуманітарних питань – жодного разу не зустрівся з менеджером програмного пакету (портфоліо-менеджером) Глобального фонду під час 10 візитів останнього до України. Серйозні проблеми, що виникли як результат відмови в дозволі на безмитний імпорт ліків, закуплених у рамках грантів 58

В той час КМК України, створений у червні 2002 року, було розпущено. Партнерська система країни, що складалася з державних установ, приватних структур і громадянського суспільства, як це передбачено вимогами Глобального фонду, не існувала на момент початку впровадження гранту. 213

Глобального фонду як гуманітарна допомога, наводять на думку про те, що ставлення уряду може підривати реалізацію програми Глобального фонду. Цю проблему можна буде вирішити тільки шляхом більшої залученості та дій з боку уряду України, і це має стати пріоритетом. Більшість національних учасників підкреслили вражаючі результати діяльності Альянсу щодо виконання гранту програми та неоціненний внесок грантів Глобального фонду у підтримку національної боротьби зі СНІД, особливо в розширенні доступу до лікування. Як головний розпорядник коштів гранту раунду 1, а тепер ще й Основний ко-реципієнт гранту раунду 6, Альянс продовжує зосереджуватися на досягненні цілей та наданні результатів впродовж відносно короткого періоду часу. Головним обов’язком Альянсу та Мережі як Основних ко-реципієнтів є забезпечення своєчасного та успішного впровадження гранту на основі угод з Глобальним фондом. Загальна відповідальність за координацію національної відповіді лежить на уряді України, навіть якщо ця його роль стосовно грантів не виконується. Створення Національної координаційної ради (НКР) в травні 2005 року було позитивним кроком у напрямку координації національної програми, включаючи компоненти національної протидії, що підтримуються Глобальним фондом. Маючи усі необхідні «інгредієнти» для того, щоб стати успішним національним координаційним механізмом, НКР однак потерпала від слабкого та непослідовного функціонування. В липні 2007 року НКР була розформована, а її обов’язки було перекладено на нову Національну раду з питань СНІД та туберкульозу. Втім, постійний брак лідерства з боку Кабінету Міністрів та Міністерства охорони здоров’я, часті зміни уряду, погано розроблена національна стратегія та національний координаційний орган з протидії ВІЛ/СНІД, що не функціонує – усе це, на думку респондентів, є головними перешкодами для скоординованої національної протидії. Підтримка грантів Глобального фонду в реалізації програмних заходів не була належним чином відображена в Національній програмі за СНІД на 2004-2008 роки, хоча ці гранти й являють собою найбільше джерело зовнішнього фінансування заходів з протидії СНІД в Україні. В результаті таких обставин гранти Глобального фонду впроваджувалися як окрема програма Саме уряд України та Національна рада несуть головну відповідальність за те, щоб гранти Глобального фонду були ефективно гармонізовані з національною програмою та приведені у відповідність до внесків інших партнерів, особливо тих, що представляють уряд України. Однак ОР не мають можливостей чи мандату для того, щоб компенсувати брак участі і підтримки урядом України грантів Глобального фонду. Принцип: «Підтримка інтегрованого та збалансованого підходу до профілактики та лікування» Найперша пропозиція до Глобального фонду раунду 1 передбачала, що дві третини ресурсів будуть спрямовані на догляд та лікування, а решта – на діяльність ІОК серед загального населення, включаючи засоби масової інформації та освіту в школах, а також незначний процент мав піти на профілактику серед уразливих груп. Логічне підґрунтя такого розподілу коштів засновувалося на спільних зв’язках з виконанням позики Світового банку на суму в 60 мільйонів доларів США. На жаль, реалізація Міністерством охорони здоров’я цього проекту за підтримки позики Світового банку виявилася занадто повільною. Через низькі показники засвоєння коштів та численні проблеми в управлінні, заходи профілактики, що мали бути реалізовані за підтримки проекту Світового банку, не були виконані. Зусилля, спрямовані на виправлення цієї ситуації, здійснювалися Національною координаційною радою протягом другого етапу реалізації гранту раунду 1 шляхом змін у програмі, згідно з якими на профілактику серед уразливих груп було виділено бі214

льше ресурсів, а також шляхом зосередження більшої уваги на профілактиці в рамках гранту раунду 6. Цей досвід показує, як грант Глобального фонду відреагував на неякісну реалізацію програмних заходів інших донорів, і це призвело до більш збалансованого національного підходу до профілактики та лікування, ніж це планувалося в першому варіанті пропозиції. Сьогодні за впровадження великого та масштабного гранту раунду 6 відповідають два основних реципієнти. Альянс відповідає за реалізацію проектів зменшення шкоди та за інші профілактичні заходи, а Мережа відповідає за лікування, догляд та підтримку, пропагандистську діяльність і за розвиток громад. Такий формальний розподіл обов’язків ще більш ускладнює досягнення стійкого континууму догляду та інтегрованих мереж надання послуг у рамках програми, що її підтримує Глобальний фонд. За відсутності національного координаційного органу та ефективних місцевих координаційних механізмів, уже сьогодні є ознаки того, що така структура ненавмисне спричинює скоріше зниження, аніж підвищення рівнів інтеграції послуг профілактики, догляду та лікування. Перший досвід реалізації гранту раунду 6 уже виявив ряд серйозних проблем, пов’язаних з неналежним плануванням і неадекватною координацією між обома основними реципієнтами. Принцип: «Глобальний фонд активно шукає шляхи доповнення фінансування інших донорів та використання своїх власних грантів як каталізатора додаткових інвестицій від донорів та від самих реципієнтів» Гранти Глобального фонду – це найбільше зовнішнє джерело фінансування національної протидії ВІЛ/СНІД в Україні. За відсутності інших великих заходів та ресурсів для профілактики ВІЛ-інфекції та лікування СНІД, гранти Глобального фонду також являють собою єдине джерело фінансування ключових компонентів національної відповіді на СНІД. За виключенням існуючих планів щодо забезпечення переведення 6000 пацієнтів на АРТ з програми Глобального фонду під опіку Міністерства охорони здоров’я, уряд України майже не вжив ніяких заходів для того, щоб зміцнити, розширити та підтримати програми і заходи, які наразі фінансуються за рахунок грантів Глобального фонду. Довготривалу сталість найважливіших послуг можна забезпечити тільки тоді, коли заходи, що їх сьогодні підтримує Глобальний фонд, будуть зміцнюватися та підтримуватися урядом України. Схоже, що Україна також відчуває зменшення бази донорського фінансування програм з ВІЛ/СНІД. Деякі з донорів, наприклад, Європейська Комісія, пояснює скорочення своїх внесків у боротьбу зі СНІД в Україні тим, що двосторонні внески до Глобального фонду від країн-членів є свідченням продовження їх участі в програмах. Це суперечить принципу додатковості Глобального фонду, згідно з яким Глобальний фонд фінансує програми лише упевнившись, що його допомога не замінює чи зменшує фінансування з інших джерел59. Недоліки та завдання, пов’язані з процесами та управлінням гранту Відсутність національного контролю за реалізацією гранту/ слабкі системи внутрішнього управління Після розпуску Національної координаційної ради та створення нової НР, Україні, як і раніше, бракує функціонального координаційного механізму країни для забезпечення ефективного контролю за грантами Глобального фонду та керування ви59

Як працює Глобальний фонд. http://www.theglobalfund.org/en/about/how/ 215

конанням гранту Основними реципієнтами. Загальне фінансування, затверджене в межах обох грантів Глобального фонду, є значним, сягаючи 130 мільйонів доларів США. За відсутності ефективного національного координаційного механізму жодний орган не зможе взяти на себе відповідальність за забезпечення якості та економічної ефективності програм, що фінансуються цими грантами. ОР та їхні партнери-виконавці в державному та недержавному секторі розраховують на додаткове фінансування в рамках другого етапу гранту раунду 6 (121 мільйон доларів США) для подальшої підтримки їхніх заходів та послуг. Погоджувальна група раунду 6, до складу якої входить представник Альянсу, Мережі, Коаліції ВІЛ-сервісних НУО, народний депутат та представник Міністерства охорони здоров’я, щонайбільше здатна виконувати функції механізму внутрішньої грантової координації між ОР. Ця група не відповідає вимогам КМК щодо членства та управління, як це передбачено у стратегії Глобального фонду, і не може взяти на себе ніякої ролі спостерігача через внутрішні конфлікти інтересів. Чинні управлінські механізми також є неадекватними для забезпечення ефективного внутрішнього керування кожного з ОР Глобального фонду, хоча причини для цього – різні. Масштаби та складність операцій Альянсу в Україні, насамперед його діяльність у ролі ОР, вимагають набагато детальнішого та частішого контролю, особливо у питаннях фінансового менеджменту реалізації гранту. Для попередження нецільового використання коштів, Альянсу в Україні необхідно запровадити систему перевірок і контролю через механізм місцевого врядування у складі фахівців, відібраних за результатами відкритого та прозорого процесу; цей механізм виконуватиме функцію спеціального контролю за впровадженням. Мережею керує працююча в Україні координаційна рада, склад якої обирають члени організації, і яка несе загальну відповідальність за контроль над діяльністю усієї Мережі, включаючи нагляд за виконанням гранту Глобального фонду раунду 6. Однак, більшість членів координаційної ради Мережі – це управлінці вищої ланки та найнятий персонал Мережі, що є нічим іншим, як фундаментальним конфліктом інтересів. Якщо координаційна рада у її нинішньому форматі має бути єдиним механізмом для контролю за реалізацією гранту Мережею, то існує необхідність докорінного перегляду її членства з метою уникнення конфлікту інтересів та забезпечення прозорості і підзвітності їхньої наглядової функції у зв’язку з виконанням гранту. Недоліки, пов’язані із забезпеченням процедур технічного управління грантом, відбором та моніторингом результативності субреципієнтів гранту Впровадження програми на основі політики Глобального фонду щодо фінансування на основі результативності забезпечила регулярне досягнення основними реципієнтами цілей, зазначених у робочому плані. Таким чином наголос тут ставиться на досягненні результатів відповідно до вимог щоквартальної звітності. Вимога стосовно виконання строків звітності практично не залишає часу для моніторингу якості надання послуг. Отже, мета впровадження гранту – це досягнення цілей охоплення, а не забезпечення якості послуг, що надаються. Кілька респондентів, включаючи МАФ (місцевий агент Фонду), висловлювали своє занепокоєння обмеженістю систем контролю якості послуг, що надаються. Хоча для вирішення цієї проблеми Альянс здійснює певні заходи, наприклад, забезпечення постійної роботи систем МіО та візити на місця, ці зусилля можуть виявитися неадекватними для прискорення якісних покращень у сфері надання послуг за різними напрямками, що їх підтримує грант. Автори оцінки визнають, що прозорі тендерні процедури та процеси розгляду заявок, запроваджені Альянсом, певною мірою справили позитивний вплив на тендерні процедури для програм з ВІЛ/СНІД інших зацікавлених сторін. Проте, респонден216

ти висловили стривоженність щодо практики проведення тендерних процедур, які використовують обидва ОР. Це занепокоєння варте проведення аналізу чинних процедур та запровадження більш чітких і прозорих процесів: По-перше, існує ризик того, що чинні процедури обох ОР можуть призвести до відбору таких організацій-виконавців, які можуть не мати потенціалу чи досвіду, необхідного для надання певних послуг. У випадках, коли організації-виконавці мають не дуже добрий послужний список, дійсні процедури уможливлюють повторний вибір такого субреципієнта через відсутність інших кандидатів та нагальну потребу досягти цілей. Для ліквідації таких недоліків слід приділити більше уваги вимозі, відповідно до якої всі оголошення про тендер міститимуть мінімальний поріг організаційної спроможності кандидатів. Крім того, МАФ повинен вжити заходів для того, щоб в усіх тендерних комітетах обох ОР була присутня адекватна кількість безсторонніх та технічно грамотних експертів. По-друге, Альянс відповідає за реалізацію великої кількості послуг, спрямованих на такі уразливі групи, як ЧСЧ, СІН, та робітники секс-бізнесу. Респонденти висловлювали своє занепокоєння внутрішнім технічним потенціалом Альянсу за цими напрямками з точки зору розробки якісних тендерних оголошень, а також здатністю запровадити відповідні критерії розгляду пропозицій та відбирати достойні організації-партнери з необхідним потенціалом для впровадження компоненту. Маючи менший досвід та обмежену технічну експертизу, Мережа стикається з іще більшими технічними проблемами у цій сфері. Обидва ОР повинні запросити на довгий строк групу досвідчених міжнародних консультантів, які б надавали необхідну технічну підтримку з тим, щоб ці процеси розроблялися і запроваджувалися з урахуванням технічно складних та мінливих потреб їхніх програм, що підтримуються Глобальним фондом. По-третє, тендерний процес відбору субреципієнтів, який зараз використовується обома ОР, повинен ретельніше застосовуватися та документуватися з тим, щоб усі практики відповідали цим процедурам. І Альянс, і Мережа повинні включати в усі тендерні оголошення чіткий перелік критеріїв відбору пропозицій на основі набраних пунктів та мінімального прохідного балу. За підтримки МАФ неупереджені та технічно грамотні експерти в усіх тендерних комітетах повинні вжити заходів для того, щоб співробітники ОР ніяким чином не впливали на результат тендерних рішень. Результати таких рішень (як позитивні, так і негативні) повинні бути ретельно задокументовані та оприлюднені. Учасники тендеру, що не перемогли, повинні отримати доступ до інформації про бал, який отримала їхня пропозиція, а також отримати пояснення, чому їхня пропозиція не була відібрана комітетом. І, нарешті, громадськість повинна мати доступ до детальних звітів про програмну та фінансову результативність усіх грантів субреципієнтів (через мережу Інтернет), а інформація про діяльність субреципієнтів повинна регулярно оновлюватися. Загальна прозорість інших операційних процедур та процесів обох ОР також варта подальшого вдосконалення. Мережа впровадила вищу ступінь прозорості шляхом залучення зовнішніх партнерів до роботи комітетів Мережі, що приймають ключові рішення з політики та фінансування, а також з найму старшого керівного персоналу. Це є рекомендованим підходом, який також варто розглянути й Альянсові. Проблеми, пов’язані з розбудовою національної системи УЗП Сфера, що мала б користь від більшої уваги та підтримки з боку Альянсу – це урядова система УЗП. Відповідно до грантової угоди, Альянс успішно розвинув свою власну компетенцію у сфері УЗП. Ця система дозволяє Альянсу здійснювати регулярні та економічно ефективні закупівлі ліків, обладнання та інших товарів, необхідних для надання деяких урядових послуг, зокрема, у сфері АРТ, ДКТ та ППМД. Проте, Альянс 217

мало сприяв тому, щоб привернути увагу до систематичних та термінових недоліків в урядовій системі УЗП. Хоча це не є однією з окремих цілей гранту раунду 1, це серйозна перешкода для України з точки зору її здатності поширити ефективну національну протидію на епіднагляд, лікування та моніторинг пацієнтів. Мережа, як Основний ко-реципієнт раунду 6, оголосила, що розвиватиме компетенцію УЗП Міністерства охорони здоров’я. Очікується, що Мережа створить та підготує власну групу з УЗП, яка працюватиме у напрямку зміцнення відділу УЗП Міністерства охорони здоров’я. Однак, у якості субреципієнта Мережі, Альянс продовжить здійснювати заходи Мережі у сфері УЗП. Така система є надмірно складною і не являє собою оптимальний розподіл ролей ОР щодо УЗП в рамках гранту раунду 6. Також існують певні сумніви щодо спроможності Мережі досягти цілей раунду 6 стосовно підвищення потенціалу Міністерства охорони здоров’я у сфері УЗП. Негативні побічні ефекти ресурсів Глобального фонду в країні Багато респондентів згодні з тим, що відбувається «витік мозків» з державного сектора, що був зумовлений притоком коштів через гранти Глобального фонду. Гранти надали можливість ОР пропонувати кращу оплату праці та інші стимули, таким чином, відриваючи велику кількість компетентних співробітників від урядових структур, що сприяло подальшому послабленню національної компетенції. Це може мати негативні наслідки для довготривалої сталості гранту Глобального фонду. Альянс і Мережа розподіляють істотну частину загальних грантових коштів на покриття зарплат та накладних витрат своїх власних організацій і діяльності субреципієнтів. Проблему становить систематична практика грошових доплат співробітникам державних структур за виконання своїх обов’язків, які мали б бути частиною звичайних посадових інструкцій, особливо у галузі охорони здоров’я. Подальше зростання витрат на зарплати та накладні витрати у секторі НУО є істотним ризиком для сталості цих послуг через підвищення собівартості одиниці продукції та адміністративних витрат, що знижує імовірність підтримки урядом цих служб на рівні, прийнятному для уряду. Зосередженість грантів Глобального фонду на надання послуг через субреципієнтів, що представляють громадянське суспільство, далі ще більше підриває спроможність держави, що неминуче вплине на сталість програм після завершення грантів Глобального фонду. Деякі респонденти відзначили, що поточні обов'язки з керування таким великим грантом можуть відволікати увагу Альянсу від його основної місії підтримки дій громад у боротьбі зі СНІД. Хоча цей грант здійснюється через громадянське суспільство, Альянс перебуває під тиском, намагаючись досягти обмежених у часі результатів, включаючи області, які ніколи не були частиною його первинного мандату – наприклад, УЗП. Те ж саме стосується й Мережі, що сьогодні спрямовує свій час та людські ресурси на розвитку свого потенціалу як ОР, при цьому ризикуючи залишитися без часу та можливостей на активну роботу та адвокацію. Як зазначив один з респондентів, «скоро Мережа може втратити довіру, пропагуючи краще лікування та підтримку людей, що живуть із ВІЛ, хоча саме вона несе відповідальність за надання таких послуг». Існує безліч інших питань, пов'язаних з рівністю доступу до послуг, дискримінацією, стигматизацією, загальним порушенням прав людини, боротьбою з корупцією, що потребують постійної уваги та активних дії. У той же час, обидва ОР наштовхуються на внутрішні конфлікти при виконанні своїх функцій пропагандистів кращого лідерства чи вищої якості послуг тоді, коли вони самі координують впровадження послуг профілактики, догляду і підтримки на національному рівні. 218

Перші результати гранту раунду 6 та їх вплив за реалізацію гранту, що триває Перші результати фази 1 гранту раунду 6 вказують, що чинна грантова програма зіткнулася з цілою низкою серйозних перешкод, які, однак, можна подолати. Деякі цілі первинної грантової пропозиції здаються занадто масштабними і заслуговують на перегляд з метою накопичення адекватні ресурси і потенціал для їх досягнення на другому етапі гранту. Процес координації стратегій, послуг та заходів між Альянсом та Мережею був неналежним – ця проблема тільки загострилася через брак ефективного контролю за грантом з боку Національної ради. Деякі ролі та функції ОР є змішаними і заплутаними: про це свідчить, залучення Альянсу Мережею у якості субреципієнта для надання послуг УЗП. Мережа наштовхнулася на значні управлінські та операційні перешкоди, які ставлять під сумнів її подальшу спроможність виконувати функції Основного ко-реципієнта. Процес розробки Заявки на продовження фінансування (ЗПФ) на другий етап гранту, що розпочнеться невдовзі – це можливість для національних зацікавлених сторін скористатися засвоєними уроками та провести глибинне перепланування гранту на фазі 2. ЗПФ повинна зосередитися на невеликій кількості показників і спрямувати більше зусиль на досягнення меншої кількості масштабних, але цілком досяжних цілей. Національна рада також повинна скористатися процесами фази 2 як можливістю для перегляду розподілу усіх ролей та обов’язків Основних ко-реципієнтів на основі їх минулої діяльності та ключових сфер компетенції. Головні рекомендації Для Національної ради / уряду України Негайні: Уряд України повинен вжити невідкладних заходів для вирішення проблеми безмитного імпорту ліків як гуманітарної допомоги, а також забезпечити пріоритетне вирішення усіх аналогічних проблем у майбутньому. MR.4.19.2 Національна рада повинна очолити процес розробки Заявки на продовження фінансування на другий етап гранту раунду 6. Процес розробки заявки повинен керуватися об’єктивною оцінкою уроків, засвоєних у ході першого етапу та реалістичним переглядом завдань та цілей для другого етапу, включаючи (за необхідності) повторне визначення ролей та обов’язків усіх основних реципієнтів та субреципієнтів. MR.4.19.3 Забезпечити належну координацію нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки та вжити заходів для того, щоб програми, які підтримуються грантами Глобального фонду та іншими зовнішніми джерелами, були включені як невід’ємний компонент національної протидії з метою їх гармонізації та приведення у відповідність до національних стратегій і пріоритетів. MR.4.19.4 Вжити заходів для того, щоб розробка та впровадження нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки були скоординовані, а програми, які підтримуються грантами Глобального фонду та іншими зовнішніми джерелами, були включені як невід’ємний компонент національної протидії з метою їх гармонізації та приведення у відповідність до національних стратегій і пріоритетів. Короткострокові: MR.4.19.5 Вжити заходів для того, щоб Національна рада була дійсно міжгалузевою, застосовувала процедури управління із залученням всіх зацікавлених учасників та виконувала свою ключову функцію координаційного механізму країни для грантів Глобального фонду. Це не питання вибору, а вимога щодо контролю за усіма грантами Глобального фонду. Координаційний механізм країни повинен: MR.4.19.1

219

Мати технічні процедури для свої членів, а також управлінські процедури для розробки пропозиції, відбору Основного реципієнта і найголовніше – для здійснення контролю за впровадженням гранту та для гармонізації і приведення програми Глобального фонду у відповідність до національної відповіді. MR.4.19.5.2 Створити підкомітет НР, який забезпечуватиме контроль за грантом. Очолювати цей підкомітет повинен член НР, а до його складу мають увійти інші відповідні зацікавлені сторони, а не представники ОР чи субреципієнтів, і не інші партнери, у яких у зв’язку з цим може виникнути конфлікт інтересів. MR.4.19.5.3 Забезпечувати огляд загальної результативності гранту під час регулярних (щоквартальних) засідань Національної ради (грант за раундом 6) MR.4.19.5.4 Створити секретаріат, що забезпечуватиме адміністративну підтримку функціонування НР; НР рекомендується звернутися за фінансовою підтримкою до Глобального фонду для покриття поточних витрат зі спільним фінансуванням, що його нададуть партнери в країні. MR.4.19.5.5 Переглянути загальні витрати в усіх програмах, що підтримуються за рахунок грантів Глобального фонду; переглянути доцільність усіх надбавок до зарплат співробітників державних установ перед початком розробки Заявки на продовження фінансування для другого етапу в рамках гранту раунду 6. MR.4.19.5.6 Організовувати регулярні зустрічі між головою Національної ради та керівником програмного пакету Глобального фонду для аналізу результативності гранту та інших стратегічних питань. MR.4.19.5.7 Забезпечити щомісячний зв'язок між головою підкомітету НР з контролю за грантом та керівником програмного пакету Глобального фонду для аналізу поточних питань виконання гранту. MR.4.19.6 Розробити національний план технічної підтримки на основі детального аналізу потенціалу і потреб ОР, субреципієнтів та відповідних зацікавлених сторін в усій країні, а також провести картування постачальників технічної підтримки на національному та регіональному рівнях. Цей план повинен містити наступне: MR.4.19.6.1 Чітко визначені пріоритети з рекомендаціями щодо «пунктів доступу», часовими обмеженнями та специфікаціями технічної підтримки, необхідної на кожному рівні. MR.4.19.6.2 План забезпечення якості для моніторингу надання технічної підтримки. MR.4.19.7 Вимагати від Основних реципієнтів демонстрації того, що підготовлені для них рекомендації виконані до початку підготовки Заявки на продовження фінансування на другий етап гранту раунду 6. Середньострокові: MR.4.19.8 Уряд України повинен приділити серйозну увагу розвитку управлінського і фінансового потенціалу та спроможності у сфері УЗП певного державного органу, який може стати потенційним кандидатом на роль ОР для виконання можливих грантів Глобального фонду у майбутньому. MR.4.19.5.1

Для Альянсу та Мережі Негайні: MR.4.19.9 MR.4.19.9.1 MR.4.19.9.2

220

Основні реципієнти вживають заходів, що піддаються перевірці, для забезпечення: Перегляду відповідними зацікавленими сторонами усіх питань та рекомендацій, включених до цієї оцінки. Розробки обмеженого у часі робочого плану з чітко визначеними результатами для вирішення проблем та реалізації рекомендацій оцінки, і подачі його на затвердження до НР та Глобального фонду. Цей

робочий план повинен містити механізм звітності до НР та відповідних зацікавлених сторін стосовно стану його виконання. MR.4.19.9.3 Надання високоякісної технічної підтримки урядові України/Міністерству охорони здоров’я щодо подальшої розробки та перегляду нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки. Короткострокові: MR.4.19.10 Основні реципієнти вживають заходів, що піддаються перевірці, для забезпечення: MR.4.19.10.1 Технічної чіткості та жорсткого дотримання тендерних процедур, а також забезпечення прозорості і технічної та програмної виправданості тендерних рішень. MR.4.19.10.2 Доступності в мережі Інтернет та щоквартального оновлення звітів усіх субреципієнтів про стан та прогрес реалізації гранту. MR.4.19.10.3 Впровадження політики нульової толерантності до корупції, що стосуються усіх програмних та управлінських аспектів; цієї політики мають дотримуватися всі основні реципієнти та їхні субреципієнти. Ця політика та будь-які супутні заході повинні бути оприлюднені. MR.4.19.10.4 Відповідності внутрішнього управління, врядування та фінансового менеджменту обох ОР міжнародним стандартам. Середньострокові: MR.4.19.11 Основні реципієнти вживають заходів, що піддаються перевірці, для забезпечення: MR.4.19.11.1 Створення національного механізму врядування для Альянсу в Україні, до складу котрого увійдуть фахівці, які сприятимуть розробці загальної стратегії Альянсу, забезпечуватимуть нагляд за фінансовим менеджментом та відстежуватимуть якість впровадження гранту. MR.4.19.11.2 Перегляду структури координаційної ради Мережі з тим, щоб до її складу не входив найманий персонал або консультанти, а дійсно незалежні і компетентні члени, які сприятимуть розробці загальної стратегії Мережі, забезпечуватимуть нагляд за фінансовим менеджментом та відстежуватимуть якість впровадження гранту. Для технічних партнерів в країні (ООН, АМР США тощо) Короткострокові: MR.4.19.12 Активно діяти у сфері управління та надання технічної підтримки для посилення реалізації гранту. 4.20

Найкраща практика

Одним з найважливіших видів стратегічної інформації щодо національних заходів з протидії епідемії СНІД є системне розуміння того, які стратегії, програми та підходи є ефективними, вартими розширення та відтворення у майбутньому. Для отримання такої стратегічної інформації необхідно використовувати комплексний підхід та чітку методологію вимірювання переваг та якості конкретної програми, політики чи стратегії. Ситуація з епідемією ВІЛ/СНІД продовжує погіршуватись, проте документально зафіксовано лише кілька беззаперечно ефективних практичних заходів, які мають значний вплив на перебіг епідемії. Більшість з цих заходів здебільшого спрямовувалися на моніторинг програм та заходів. Офіційній оцінці важливості та ефективності певних стратегій чи втручань приділялося дуже мало уваги, або не приділялось взагалі. В Україні не існує офіційних критеріїв для оцінки кращого досвіду, і до цього часу міжнародні партнери технічної допомоги – такі як ЮНЕЙДС – в рамках технічної допомоги здійснювали лише періодичні спроби визначити кращі практики в Україні. 221

Отже, нижче пропонуємо короткий опис деяких кращих базових підходів, визначених групою зовнішньої оцінки. На думку групи зовнішніх експертів, ці стратегії, програми та підходи заслуговують на більш пильну увагу, і їх, можливо, слід розширювати та надалі відтворювати як приклади «найкращої практики» як в Україні, так і в інших країнах, де це доречно. i.

Політичне лідерство та відповідальність Голови держави

Серйозність проблеми епідемії ВІЛ/СНІД нерідко загострюється через відсутність політичного лідерства. Як відзначив колишній Генеральний секретар ООН Кофі Аннан, «СНІД є найбільшим викликом для лідерів нашого часу». У відповідь на цей виклик Президент Ющенко приділяє серйозну увагу епідемії СНІД в Україні та демонструє відданість справі боротьби з ВІЛ. В грудні 2007 року Президент Ющенко скликав безпрецедентну національну нараду представників урядових, неурядових та міжнародних організацій, які опікуються проблемами СНІД в Україні. На зустрічі він відверто та критично визнав існування потенційно негативних наслідків СНІД для соціально-економічної та демографічної стабільності України. Зокрема, він поставив завдання передбачити у державному бюджеті витрати, необхідні для забезпечення послуг профілактики, лікування, догляду та підтримки всіх, хто цього потребує. Президент України дав доручення урядові України розробити та затвердити нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки. Нещодавно, Президент Ющенко став одним з небагатьох Голів держав, хто надіслав підписану заяву на Зустріч високого рівня з протидії ВІЛ/СНІД в Нью-Йорку в червні 2008 року, а також офіційно ухвалив звіт України до ССГАООН. Такий рівень уваги та політичної відданості глави держави є необхідним для розробки заходів національної протидії, яка передбачатиме реалізацію ефективнішої відповіді на епідемію такої терміновості та пропорцій. Такий рівень політичного лідерства є прикладом найкращого досвіду, який слід поширити на всі рівні суспільства, включаючи Верховну Раду, Кабінет Міністрів України, а також регіональних лідерів урядових установ та громадських організацій. ii.

Лідерство та надання послуг громадянським суспільством

Однією із сильних сторін відповіді на епідемію ВІЛ/СНІД в Україні, особливо за звітний період, стало зростаюче лідерство, адвокація та професійна спроможність неурядових організацій в Україні, включаючи, зокрема, організації людей, що живуть із ВІЛ/СНІД. Альянс в Україні, найбільша організація, яка працює у сфері ВІЛ/СНІД в Україні, а також Мережа продемонстрували винятковий потенціал та професіоналізм – як національні партнери, здатні ефективно впроваджувати великі та складні програми з протидії ВІЛ/СНІД. Важливим визнанням цього потенціалу стало рішення Глобального фонду надати Україні грант в рамках 6-го раунду фінансування на суму майже 151 мільйон доларів США, який наразі впроваджується Альянсом та Мережею як основними ко-реципієнтами. Діяльність Мережі нещодавно також була відзначена ЮНЕЙДС, як приклад найкращої практики, у тематичному дослідженні «Національна відповідь неурядової організації на епідемію ВІЛ-інфекції/СНІД». Крім того, українські організації громадянського суспільства провели успішну роботу на національному рівні, домагаючись, щоб уряд України підтримав впровадження ОЗТ, в т. ч. із застосуванням метадону, як ефективного та науково обґрунтова222

ного методу профілактики ВІЛ-інфекції серед споживачів ін’єкційних наркотиків. Визнаючи важливість внесків громадянського суспільства у національну відповідь на епідемію, уряд України залучив організації громадянського суспільства до складу Національної та регіональних координаційних рад з питань протидії ВІЛ/СНІД, передбачивши при цьому, що посади заступника голови в цих структурах має обіймати людина, яка живе з ВІЛ; вона була включена до національної делегації на нещодавній Зустрічі високого рівня з протидії ВІЛ/СНІД в червні 2008 року. Представники громадянського суспільства є також ключовими партнерами у розробці та впровадженні важливих компонентів чинної та наступної Національних програм з протидії ВІЛ/СНІД. Понад 150 організацій громадянського суспільства України є лідерами в управлінні та впровадженні послуг профілактики, лікування, догляду та підтримки у зв’язку з ВІЛ /СНІД на місцевому рівні. Участь представників громадянського суспільства у зустрічах, із Президентом України у грудні 2007 року, є ще одним доказом визнання їхньої важливої ролі у національній протидії ВІЛ/СНІД. iii.

Профілактика: Національна програма профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини

Національна програма профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини є єдиною профілактичною програмою в Україні, що досягла майже повного охоплення профілактичними заходами цільової групи. Як зазначено раніше у цьому звіті, починаючи з 2003 року рівень охоплення добровільним тестуванням на ВІЛ серед вагітних жінок в Україні постійно перевищував 95%. Це означає, що епідеміологічний нагляд за поширенням ВІЛ серед вагітних жінок є найбільш розвиненим серед будь-якої іншої групи населення України в цілому. Оскільки кількість та відсоток жінок, у яких діагностують під час вагітності ВІЛ, постійно збільшується, їх охоплення профілактичним антиретровірусним лікуванням зросло з 9% у 1999 році до 92,5% у 2007 році. Ця програма є прикладом найбільш швидкого зростання та широкомасштабного охоплення порівняно з будь-якими іншими профілактичними заходами в Україні. Навіть практика двічі тестувати кожну жінку впродовж вагітності (що раніше критикували за неефективне використання коштів) нещодавно допомогла виявити невелику, але щоразу більшу кількість вагітних жінок, у яких сероконверсія ВІЛ відбувалась між першим та другим тестом. Це дозволило багатьом з цих жінок, яких в іншому випадку система допологового епіднагляду за ВІЛ могла б пропустити, вчасно отримати АРВ-профілактику. Результатом діяльності цієї програми стало суттєве зниження рівня передачі інфекції від матері до дитини з 27,8% у 2001 році до 7,1% у 2007 році, при цьому в деяких регіонах цей показник знизився майже до 4%. У рамках програми постійно застосовувались нові підходи, спрямовані на покращення результатів: забезпечення експрес-тестів і невірапіну в усіх пологових будинках України, пілотне впровадження ранньої діагностики ВІЛ-інфекції серед новонароджених за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) ДНК, нещодавнє впровадження ВААРТ, як оптимального режиму для профілактики вертикальної трансмісії. Багато ще потрібно зробити для зниження рівня передачі ВІЛ від матері до дитини, щоб досягти рівня показників інших європейських країн, а також забезпечити рівень універсального, довгострокового доступу до лікування для ВІЛ-інфікованих батьків з прогресуючою стадією хвороби. Україна сповнена рішучості забезпечити збереження та подальше посилення системи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, як національної моделі кращого досвіду у сфері профілактики ВІЛ-інфекції. iv.

Профілактика: Високий рівень охоплення та інтенсивність програм зменшення шкоди

Оскільки епідемія в Україні все ще сконцентрована серед груп найвищого ризику, а її головною рушійною силою є споживання ін’єкційних наркотиків, програми змен223

шення шкоди є найважливішим компонентом заходів профілактики ВІЛ. Закон України з протидії ВІЛ/СНІД визначає, що держава гарантує «профілактику ВІЛ серед осіб, які вживають ін’єкційні наркотики, зокрема, забезпечує сприятливі умови для обміну використаних шприців та голок для ін’єкцій на стерильні». Втім, щоб визначити ефективність програми зменшення шкоди, слід зібрати докази того, що програма забезпечує регулярний доступ до мінімального пакету послуг профілактики та підтримки для значної кількості споживачів ін’єкційних наркотиків. Рівень охоплення вважається високим, коли понад 50% споживачів ін’єкційних наркотиків охоплено щонайменше однією програмою профілактики ВІЛ. Інтенсивність охоплення відображає кількість чи відсоток клієнтів, які отримують послугу за певний проміжок часу, в ідеалі – за один місяць. З огляду на ці критерії, всебічна оцінка охоплення та ефективності програм зменшення шкоди на багатьох ділянках в Україні не проводилась. Проте один заклад у Сумах був відзначений ЮНЕЙДС, як приклад кращого досвіду в тематичному дослідженні «Профілактика ВІЛ на ділянках з високим рівнем охоплення серед споживачів ін’єкційних наркотиків у країнах з перехідною економікою та країнах, що розвиваються». Програма зменшення шкоди, що її координує Альянс та впроваджують партнерські громадські організації на місцевому рівні за фінансової підтримки Глобального фонду, відзначає кілька ділянок, на яких документально підтверджений широкий рівень охоплення з високою інтенсивністю реалізації програм зменшення шкоди. На більшості з цих ділянок програми зменшення шкоди пропонують розширений пакет послуг, які включають добровільне консультування та тестування на ВІЛ, у тому числі з використанням експрес-тестів, видачу презервативів, лікування ІПСШ, направлення до соціальних служб та обмежений доступ до замісної терапії. Розширений пакет послуг мотивує клієнтів частіше відвідувати ці ділянки. Крім того, дані, отримані на цих ділянках, доводять, що постійні клієнти програм зменшення шкоди практикують більш безпечну поведінку, ніж нові клієнти, які вперше відвідують програму. В свою чергу, це є доказом того, що ці програми мають вплив на формування та збереження поведінки, що запобігає поширенню ВІЛ-інфекції. v.

Моніторинг охоплення програм та їх використання клієнтами

Одним із ключових недоліків окремих програм чи проектів в усьому світі є їх неспроможність визначити, скільки клієнтів охоплено і якими саме послугами. Дані часто обмежені лише фіксуванням кількості візитів клієнта. Водночас, щоб провести моніторинг дійсного охоплення програм, важливо мати достовірні дані про те, який відсоток представників цільової групи користується послугами та яка частота відвідування. З метою усунення цього недоліку, у 2005 році Альянс в Україні запровадив власну комп’ютерну програму для моніторингу охоплення та користування послугами, що називається «SYREX». Ця система реєструє кількість візитів клієнтів і веде облік кожного клієнта за допомогою спеціального кодування, не вимагаючи від них конфіденційної особистої інформації. Наразі «SYREX» використовують понад 70 субреципієнтів Альянсу по всій країні, що дозволяє їм реєструвати клієнтів та звітувати про кількість клієнтів, які скористалися послугами, і які саме послуги і товари вони отримали впродовж певного періоду часу. «SYREX» також допомагає Альянсу у підготовці звітів за окремими регіонами чи цільовими групами – з метою моніторингу охоплення та інтенсивності користування послугами на національному рівні, у порівнянні між регіонами чи між окремими постачальниками послуг. Наразі проходить апробацію друга версія «SYREX», яка незабаром буде доступною для вільного широкого користування. Нова версія є більш зручною для користувачів та 224

надає можливість створювати різні варіанти звітів, які можна пристосувати до потреб організацій, що її використовують. Як і дані з інших джерел, дані, отримані за допомогою програми «SYREX» свідчать про те, що поточне охоплення все ще залишається занизьким для того, щоб мати вирішальний вплив на епідемію ВІЛ-інфекції серед СІН на національному рівні. Дані програми «SYREX» також використовують для покращення планування заходів, спрямованих на усунення цього недоліку та мобілізації додаткових ресурсів задля забезпечення більш широкого охоплення цільових груп профілактичними програмами та підвищення частоти користування послугами. vi.

Оцінка чисельності груп найвищого ризику

Для моніторингу охоплення послугами важливо мати достовірні дані про розмір цільових груп. Що стосується груп найвищого ризику, то таких даних в офіційних статистичних джерелах не існує. У 2005 році національні партнери розробили процедури для оцінки розміру цих груп із використанням рекомендованих міжнародних методів. Були проведені оцінки розміру груп СІН, РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, із визначенням верхнього та нижнього граничних значень діапазонів. Ці оцінки були з часом ухвалені Міністерством охорони здоров’я України, а їх результати використані для розробки нових національних оцінок ВІЛ/СНІД в Україні та для моніторингу охоплення профілактичних програм. Отримані дані були також використані національними партнерами для визначення потреб у розширенні програм та забезпеченні необхідними товарами.

225

226

Додаток 1:

Перелік інформантів

Агеєва, Ірина; Керівник відділу програм управління грантами ВБФ, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Александріна, Тетяна; Старший радник з питань ДКТ, USAID|HPI (проект USAID Визначення політики з питань охорони здоров'я), Київ Александрова, Наталя; Керівник проекту, Прихильність до АРТ Ам'єдеєн, Лідія; Місцевий консультант ПРООН, Центр соціальної експертизи Інституту соціології, Національної Академії наук України, Київ Андрієнко, Тимур; клієнт, НУО Клуб "Еней", Київ Андріянова, Ірина; Голова відділу імунології, Український національний центр СНІД, Київ Андрущак, Лідія; Радник з питань соціальної мобілізації та розвитку партнерства, UNAIDS, Київ Антіфеєва, Любов; Інфекціоніст, Клініка, що надає допомогу біженцям та шукачам притулку, Антоненко, Жанна; лікар організаційнометодичного відділу, Київський міський центр СНІД, Київ Антоняк, Світлана; Голова департаменту зі СНІД, Відділення СНІД Інституту епідеміології та інфекційних захворювань, Київ Атланов, Михайло; Начальник, слідчий ізолятор №20, Миколаїв Базаркаєва, Таїса; Президент, Благодійний фонд "Беркат" Балакірєва, Ольга; Голова правління, Український інститут соціальних досліджень імені Олександра Яременко, Київ Баранова, Тетяна; Начальник, Відділ планування та фінансування заходів охорони здоров'я, культури та освіти, Міністерство охорони здоров'я, Київ Басюк, Тетяна; менеджер проекту, Український фонд "Щастя дітей", Безкоровайний, Сергій; Керівник програми, ФНООН, Безпалко, Світлана; Голова відділення з фінансування охорони здоров'я, Соціальні програми фізичного тренування, Мінфін України, Київ Безуляк, Тетяна; Координатор обласних програм з ВІЛ, Радних координаційної ради, USAID|HPI (проект USAID Визначення політики з питань охорони здоров'я), Київ Беляєва, Ольга; Медичний психолог, Професійна ліга психотерапевтів Бермінгем, Пол; Директор українського представництва, Світовий банк, Київ Бєлова, Тетяна; Голова відділення по роботі з біженцями, Одеський центр для тимчасового перебування біженців, Одеса Біла, Наталя; Головний лікар, Наркологічний профілактичний центр в Дніпропетровській області, Дніпропетровськ

Білик, Тетяна; Керівник програм, Трансатлантичні партнери протии СНІД, Київ Білодід, Любов; Заступник головного лікаря, Центральна районна лікарня, Балаклейський район, Харківська область, Харків Боброва, Анна; Терапевт, Лікарня Лаври, НУО "Час життя+", Київ Богаченко, Діана; Спеціаліст лабораторії, Обласний СНІД центр, Донецьк Бойко, Володимир; Лікар-фтизіатр, Київський міський центр СНІД, Київ Бондаренко, Анатолій; Президент, НУО "Час життя+", Київ Бородін, Євген; Заступник голови, Дніпропетровська обласна адміністрація, Дніпропетровська Борушек, Ірина; Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Брага, Мар'яна; Менеджер програм профілактики, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Брезіна, Торстен; Координатор проекту, GTZ, Київ Брижовата, Оксана; Керівник відділу програм і проектів, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Бродський, Олександр; Директор Департаменту міжнародної технічної допомоги та співробітництва з міжнародними фінансовими організаціями, Міністерство економіки, Київ Буланенко, Тетяна; Спеціаліст лабораторії, Міський СНІД центр, Маріуполь Бурман, Хаїм; Асоціація іудейських релігійних організацій України, Київ Бурмістенко, Юлія; Координатор з питань ВІЛ/СНІД, Корпорація Інтерпайп Вайлер, Гундо; Лідер програм з ВІЛ/СНІД, голова офісу в Україні, ВОЗ, Київ Вайт, Террі; Директор з політики та адвокації, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД, Черкаси Вакулюк, Ольга; Головний лікар, Обласний СНІД центр, Київ Варбан, Марина; Спеціаліст Відділу програмного розвитку, Міжнародний Альянс З ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Варецька, Ольга; Керівник відділу моніторингу та оцінки, Міжнародний Альянс З ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Варецький, Валерій; Директор, Центр практичної психології, Київ Васильєв, Дмитро; PR-директор, Компанія “21 століття”, Представник Української асоціації "Бізнес проти СНІД", Крим Васильєва, Наталя; Спеціаліст лаборант, Кримський СНІД центр, Київ 227

Васильєва, Уля; Фінансовий директор, Коаліція ВІЛ-сервісних організацій, Закарпаття Васюта, Василь; Лікар, НУО "Ніка", Черкаська Вересинська, Ірина; Керівник відділу по роботі з СІНами, БФ ”Інсайт” при Черкаському обласному наркодиспансері, Одеса Верпіков, Вадим; Директор, Центр Тимчасового перебування для біженців, Харківська область Верхогляд, Світлана; Заступник голови фінансового департаменту, Харківська обласна державна адміністрація, Київ Виєвський, Анатолій; Директор, Головний лікар Київської міської наркологічної клінічної лікарні "Соціотерапія", Всеукраїнська наркологічна асоціація, Міністерство охорони здоров'я, Київ Вільямс, Амалян; Головний медичний спеціаліст, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД, Київ Власенко, Леонід; Керівник програми, Фонд Ініціатив Клінтона, Київ Волкен, Саймон; Регіональний представник в Білорусії, Молдові та Україні, УВКБООН – Управління Верховного комісара ООН у справах біженців, Київ Ворнік, Борис; Заступник директора ФНООН в Україні, ФНООН, Київ Вороненко, Олег; Програмний спеціаліст, ФНООН, Київ Воскресенська, Олена; Директор, СНІД Фонд СхідЗахід Гавітщенко, Сергій; Заступник головного лікаря, Київ Гавриш, Олег; Головний виконавчий спеціаліст, Консалтингової агенції Mainstream Communication & Consulting, Київ Гагаркін, Микола; Голова, Коаліція НУО, що працюють в пенітенціарній системі, Київ Гайдадзієв, Василь; Керівник програми, МOM, Київ Гайдамашко, Андрій; Проектний спеціаліст, ЮНІСЕФ, Київ Гайдар, Лайма; Представник, НУО Жіноча мережа, Київ Галамон, Володимир; Програма з ВІЛ/СНІД, Державний комітет національностей та релігій, Київ Гамазіна, Катерина; Голова представництва в Україні, PATH, Київська обл. Ганіченко, Олена; Директор, БФ “AlfaLife”, Біла Церква, Київська обл. Гануліч, Петро; Церква адвентистів сьомого дня, Вінницька обл. Гарбар, Людмила; Старша медсестра, Вінницький СНІД Центр, Черкаська обл. Герасименко, Елеонора; Виконавчий директор, БФ "Інсайт" при Черкаському наркодиспансері, Дніпропетровська обл. 228

Гінзбург, Валентина; Начальник управління охорони здоров'я, Дніпропетровська обласна адміністрація, Київ Годфрі, Ненсі; Директор офісу з питань охорони здоров'я та соціальної розбудови, АМР США (USAID), Головін, Дмитро; Регіональний директор, Мережа людей, що живуть із ВІЛ, Дніпропетровська обл., Тернівка Голубятнікова, Оксана; Головний спеціаліст, Центр соціальних послуг для сім'ї, дітей та молоді, Київ Гордейко, Володимир; Керівник проекту, ПРООН, Київ Горін, Артур; Директор, Державний Центр соціальних послуг для сім'ї, молоді та дітей при Міністерстві у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ Горський, Андрій; Менеджер Проекту з освіти "рівний рівному", БФ "Громадське соціальне об'єднання", Гоф, Ерік; Спеціаліст проекту, МOM, Черкаська обл. Грищенко, Михайло; Епідеміолог, лікар, який проводить швидкі тести на ВІЛ, Черкаський обласний СНІД центр, Дніпропетровська обл., Грищенко, Володимир; Заступник директора, заступник голови Обласної координаційної Ради, Головний департамент охорони здоров'я у Дніпропетровській області, Харків Гріцай, Віктор; Хурасан, НУО біженців та шукачів притулку, Київ Грішаєва, Ірина; Директор українського представництва, Фонд Ініціатив Клінтона, Київ Гродецька, Євгенія; Медсестра, Департамент статистики, Київ Гуд, Діна; Виконавчий директор, Рокада, Київ Гудалін, Олександр; Лікар, Медична частина виробничого об'єднання нафтоочистки, Гулевська-Черниш, Анна; Директор, Форум донорів України, Київ Гульчій, Олеся; Проректор, Національний медичний університет О. Богомольця, Київ Гуріна, Анна; Психолог, Анонімний кабінет ДКТ (Кабінет довіри) при Київському міському центру СНІД, Київ Гутовський, Олександр; Нарколог, Центр для СІН, Балакліївський район, Харківська область Давиденко, Тетяна; Радник із стратегічного планування, USAID|HPI (проект USAID Визначення політики з питань охорони здоров'я), Київ Давиденко; Місцевий консультант по зовнішній оцінці Давиденко, Наталя; Місцевий експерт ПРООН, USAID, Київ Дворяк, Сергій; Директор, Український Інститут проблем громадського здоров'я, Київ

Девіс, Олена; Директор, Коаліція ВІЛ-сервісних організацій України, Київ Деденістова, Інна; Голова, СНІД центр при місцевій медичній мережі Деєва, Ольга; Керівник відділу адвокації та розвитку політики, Українська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД, Київ Дехтяренко, Юрій; Радник з юридичних питань, Українська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД Дешко, Тетяна; Керівник відділу управління проектами у центральному регіоні України, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Діденко, Іоан; Українська православна церква (МП), Київ Діманова, Жанна; Діренко, Валерій; Начальник, 53 колонія, Миколаїв Длугош, Олександр; Радник, ПРОООН, Київ Довбах, Анна; Керівник відділу з розвитку політик і програм, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Долецький, Дмитро; Програмний Спеціаліст з питань ВІЛ, ФНООН, Київ Домбровський, Станіслав; начальник протиепідемічного відділу Департаменту медичного забезпечення та реабілітації, Mіністерство внутрішніх справ Доценко, Юлія; Соціальний працівник, НУО "Позитив" Дріманова, Жанна; Директор, Київський міський центр планування сім'ї, Київ Дубовський, Андрій; Лідер, НУО "Вікторія", Дніпропетровський Тернівка Думчева, Анастасія; Національний спеціаліст здоров'я сім'ї та громади, Україна, ВОЗ, Київ Душак, Олена; Директор, Місцева медична мережа Дядун, Сергій; Голова, Лікарня в'язниці, Херсон Єресько, Олег; Директор Департаменту загальної середньої та дошкільної освіти, Міністерство освіти і науки, Київ Єщенко, Олена; Заступник голови, Комітет з питань протидії віл-інфекції/сніду та іншим соціальнонебезпечним хворобам, Київ Жарова, Маргарита; Головний спеціаліст Управління культури і туризму, Харківська обласна держадміністрація, Харківська обл. Жданова, Мирослава; Директор Департаменту організації медичної допомоги, Міністерство охорони здоров'я, Київ Живаго, Сергій; Начальник управління охорони здоров’я, Державний департамент України з питань виконання покарань, Київ Жилка, Надія; Начальник відділу охорони здоров‘я матерів та дітей, Міністерство охорони здоров'я, Київ

Жирцова, Тетяна; Заступник голови відділення, Департамент вищої освіти, Харківська обласна державна адміністрація Жовтяк, Володимир; Голова правління, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Журавель, Тетяна; Керівник проекту, Всеукраїнський громадський центр "Волонтер", Київ Задорожна, Наталія; Керівник проекту, Прихильність до АРТ Заїка, Богдан; Регіональний представник, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД, Київ Заїка, Наталя; Спеціаліст з навчання та інформації, PATH, Київ Заїка, Віктор; Всеукраїнська Рада християнєвангелістів Замураєва, Надія; Координатор, НУО "Регіон Карпати", Закарпаття Заневська, Людмила; спеціаліст, Київський міський банк крові, Київ Захаренко, Олексій; Науковий співробітник, Інститут гематології та переливання крові, Київ Зеленська, Марина; Голова сектору підтримки національних та міжнародних програм, Комітет з питань протидії віл-інфекції/сніду та іншим соціально-небезпечним хворобам, Київ Земцов, Олег; Директор, Санітарноепідеміологічний департамент, Міністерство оборони, Київ Іваненко, Тамара; Спеціаліст з туберкульозу, PATH, Київ Іванишин, Ірина; Римо-Католицька церква, Івасюк, Валерій; Заступник Міністра, Міністерство охорони здоров'я, Київ Іноземцева, Ольга; Спеціаліст з комунікації, СНІД Фонд Схід-Захід, Київ Іслам, Захедул; Директор департаменту лікування, закупівель та управління поставками, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Кабат, Ірина; Директор, Дніпропетровський обласний центр соціальних послуг для сім'ї, дітей та молоді, Дніпропетровська обл. Казана-Вишневецька, Іоанна; Заступник Постійного представника ПРООН, ПРООН, Київ Казус, Володимир; Директор, Благо, Харків Калашник, Наталя; Заступник голови, Державний департамент України з питань виконання покарань, Київ Камухова, Марина; Бактеріолог, Київський тубдиспансер клінічної лікарні № 1, Київ Карамушка, Лариса; Голова департаменту, Економіка та фінанси, Міністерство охорони здоров'я, Київ Карасійчук, Тобіас; Гей- Альянс 229

Кашикова, Анна; Молодший спеціаліст, проекти та програми, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Кесь, Сергій; Начальник Управління у справах сім'ї, молоді та спорту, Дніпропетровська обласна адміністрація, Дніпропетровська обл. Кірбаба, Людмила; Голова лабораторії, Обласний СНІД центр, Донецьк Кіс, Зорян; Асистент Голови, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Кіслих, Олена; Інститут епідеміології, Лабораторія ВІЛ, Київ Кладієва, Тетяна; Директор, Дніпропетровський обласний ВІЛ-ресурсний центр, Дніпропетровська обл. Клевцова, Марина; Голова лабораторії клінічної діагностики, Обласний СНІД центр, Запоріжжя Клепіков, Андрій; Виконавчий Директор, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Клименко, Меріам; Головний лікар, Київський міський шкір. вен. диспансер, Київ Клименко, Анатолій; Заступник Директора фінансово-економічного департаменту, Міністерство праці та соціальної політики, Київ Кобища, Юрій; Медичний офіцер/епідеміолог, ВОЗ, Київ Кобільченко, Володимир; Головний лікар, В'язнична лікарня, Херсон Коваленко, Віктор; Заступник голови, Районна адміністрація, Балаклія, Харківська обл. Кожан, Наталя; Заступник начальника Управління охорони здоров'я, Державний департамент України з питань виконання покарань Коздобудько, Лесій; Заступник головного лікаря, ЦРЛ Козелецький район, Чернігівська область, Чернігівська обл. Колесникова, Ірина; Завідуюча кафедри епідеміології, Національний медичний університет ім. О.Богомольця, Київ Колос, Лариса; Голова, Школа рівних можливостей, Київ Колосов, Дмитро; Голова медичного відділення, Обласний департамент в'язниць, Миколаїв Коляда, Олена; Молодший фахівець, Український центр профілактики та боротьби з ВІЛ/СНІД, Київ Комарова, Надія; Дослідник, Державний Інститут сім'ї, молоді та розвитку Міністерства у справах сім’ї, молоді та спорту, Київ Кондур, Земфіра; Віце-президент, Фонд Жінок Рома Чіріклі, Кондур, Федір; Координатор проекту, Фонд Жінок Рома Чіріклі Конченкова, Людмила; Виконавчий директор, Школа рівних можливостей, Київ 230

Корява, Надія; Фінансовий директор, Районна державна адміністрація, Козелець, Чернігівська область Костік, Володимир; Заступник голови, Обласний департамент в'язниць, Миколаїв Костриця, Василь; Національний кореспондент, МОП, Київ Котлік, Людмила; Голова вірусної лабораторії, Обласна санітарно-епідеміологічна станція, Одеса Кошинець, Василь; в.о. Голови, Державний департамент України з питань виконання покарань Кравченко, Ольга; Голова лабораторії вірусології, Український СНІД центр, Київ Крамарев, Сергій; Начальник відділу інфекційних хвороб спеціальної дитячої інфекційної лікарні МОЗ, Національний медичний університет О.Богомольця, Київ Крачік, Ірина; Голова лабораторії, СНІД центр, Крим Кривошеєв, Євген; Голова, НУО Клуб "Еней", Київ Крісов, Леонід; Головний спеціаліст, Київський міський центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, Київ Круглов, Юрій; Голова епідеміологічного відділу, Український Центр СНІД, Київ Круговой, Геннадій; Голова департаменту фізичного розвитку та спорту, Харківська обласна державна адміністрація, Харків Крюкова, Світлана; Голова лабораторії, Обласний СНІД центр, Луганськ Куватов, Микола; Директор, Проект "Психологічна підтримка", Київ Куктенко, В'ячеслав; Директор, Благодійна організація допомоги, членство ЛЖВ, Дніпропетровськ Кулеба, Микола; Київська Рада з ВІЛ/ ТБ, Київ Кульчицький, Олег; Департамент в'язниць, ВОЗ, Київ Кульчицький, Юрій; Заступник голови відділення, Медичний відділ, Державний департамент з виконання покарань, Київ Курпіта, Володимир; Медичний спеціаліст, Програма з ВІЛ/СНІД, ВОЗ, Київ Курпіта, Олена; Фахівець з моніторингу АРТ, Національний СНІД центр, Київ Лабовіц, Джефрі; Голова місії, МOM, Київ Лаврухін, Сергій; Асистент з послуг, що надаюсься громадськості, УВКБООН (Управління Верховного комісара ООН у справах біженців), Київ Лебега, Олександр; відділ зменшення шкоди, Міжнародний Альянс З ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Левицький, Юрій; Директор, СНІД Центр, Науководослідний інститут проблем воєнної медицини, Київ Легков, Віталій; Переважні надавачі послуг охорони здоров'я (довірений лікар), Профспілки України, Київ

Леженцев, Костянтин; Радник з лікування, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Леончик, Наталя; Начальник Міжнародного відділу, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Лисенко, Ірина; Лікар, МОМ Реабілітаційний центр, Київ Лисун, Марічка; Керівник проекту, координатор проектів, Районна державна адміністрація, Козелець, Чернігівська область Логінова, Тетяна; Лікар, Проект зменшення шкоди, Київ Лопатіна, Ярослава; Лікар, Клініка Лаври, НУО "Життя +", Київ Лось, Марина; Німецька євангельська лютеранська церква, Київ Лужан, Валентина; Заступник Директора Департаменту економіки та фінансівої політики, Міністерство охорони здоров'я, Київ Лукашевич, Іван; Старший спеціаліст, Секретаріат Кабінету Міністрів України, Лупова, Ольга; Лідер, НУО "Імпульс", Дніпропетровська обл., Тернівка Лях, Віктор; Виконавчий директор, Український фонд "Щастя дітей", Київ Лях, Дмитро; Перший заступник директора, Державний департамент нагляду за виконанням трудового законодавства, Міністерство праці та соціальної політики, Київ Макаренко, Микола; Директор Департаменту освіти, Районна державна адміністрація, Козелець, Чернігівська область Максименок, Олена; Старший науковий співробітник, Інститут епідеміології, Лабораторія ВІЛ, Київ Маляренко, Василь; Українська церква християнєвангелістів, Київ Мамедова, Ельміра; Заступник директора, Київський міський СНІД центр, Київ Маркін, Гарі; Виконавчий директор, Київське регіональне відділення Асоціації міст України, Київ Маркович, Іван; Директор, СНІД Центр, Науководослідний інститут проблем воєнної медицини, Київ Мартиновська, Віолета; Старший науковий співробітник, Національний СНІД центр, Епідеміологічний департамент, Київ Мартіна, Діна; Заступник директора, Департамент ООН та інших міжнародних організацій, МЗС, Київ Марченко, Сергій; Директор, Балаклейський Районний центр соціальних служб для сім'ї, дитини та молоді, район, Харківська область Марчук, Анастасія; Молодший фінансовий менеджер, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ

Матвіїв, Віталій; Всеукраїнська Рада об'єднання християн баптистів-євангелістів, Київ Матковський, Ігор; Головний лікар, Вінницький Обласний СНІД центр, Вінницька обл. Медвєдєв, Ренат; Координатор проекту, Коаліція ВІЛ-сервісних організацій, Київ Медоєва, Антоніна; Психолог, Анонімний кабінет ДКТ (Кабінет довіри) при Міському центрі СНІД, Київ Мец, Ільмарс; Програмний фахівець з міжкордонної взаємодії, МОМ, Київ Миронова, Тетяна; Методист Департаменту освіти, Тернівська міська рада, Дніпропетровська обл. Мисливець, Леонід; в.о. Голови, Районна державна адміністрація, Козелець, Чернігівська область Михальчик, Василь; Старший спеціаліст, Міністерство охорони здоров'я, Київ Мілінчук, Ольга; Лікар, МОМ Реабілітаційний центр, Київ Мовчан, Ірина; Президент, Український освітній центр реформ, Київ Моїсеєв, Володимир; НУО Клуб "Еней", Київ Молочний, Олександр; Директор, Благодійна організація допомоги, членство ЛЖВ, Дніпропетровськ Морозова, Наталя; Лікар національного рівня, МОМ програма медичної допомоги, Київ Морозова, Віра; Заступник директора, Дніпропетровський обласний інститут післядипломної освіти для шкільних вчителів, Дніпропетровська обл. Москаленко, Віталій; Ректор, Національний медичний інститут О. Богомольця, Київ Мохній, Галина; Завідуюча, Стаціонарне відділення, Вінницька обл. Мухарська, Людмила; Заступник головного державного санітарного лікаря України, Міністерство охорони здоров'я, Київ Нагімяк, Андрій; Карітас та Греко-католицька церква, Київ Надута, Галина; Координатор Київського регіону мережі проектів, Міжнародний Альянс З ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Науменко, Стас; Гей-Альянс, Київ Науменко, Наталя; Заступник директора департаменту у справах біженців та притулку, Державний комітет у справах національностей та релігій, Київ Нгуен, Ірина; Науковий співробітник, Національний СНІД центр, Епідеміологічний департамент, Київ Невінчаний, Андрій; Психолог, Дніпропетровський обласний СНІД центр, Дніпропетровська обл. Некрасова, Тетяна; Директор, Центр соціальних служб для сім'ї, молоді та спорту м.Тернівки, Дніпропетровська обл. Нечосіна, Олена; Консультант, Коаліція ВІЛсервісних організація, Київ 231

Ніколаєва, Ольга; Лікар – фтизіатр, Відділення Інституту епідеміології та інфекційних захворювань (клініка Лаври), Київ Ніколаєнко, Наталя; Спеціаліст лабораторії, Обласний СНІД центр, Харків Ніцой, Анастасія; Консультант, Проект “Ініціатива в охороні здоров'я”, Constella Futures за підтримки АМР США, Київ О’Доннелл, Френсіс; Координатор системи ООН в Україні, ООН, Київ Олійник, Ігор; Консультант програми охорони здоров'я та сектор гуманітарного розвитку, Світовий банк, Київ Остапов, Олександр; Голова правління, Всеукраїнська асоціація зменшення ризику, Київ Острянський, Влад; Керівник проекту, ФНООН, Київ Павленко, Паола; Директор політики та комунікації, Міжнародний Альянс З ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Падіша, Карімі; Директор, Хурасан, НУО біженців та шукачів притулку, Харків Паленов, Андрій; Соціальний працівник, Благодійна організація допомоги, членство ЛЖВ, Дніпропетровськ Палій, Микола; Начальник управління у справах сім'ї та молоді, Харківська обласна державна адміністрація, Київ Панасенко; Консультант з питань ТБ Пандай, Сурендра; Старший регіональний радник, Управління Верховного комісара ООН у справах біженців (УВКБООН), Київ Панфілова, Ольга; Керівник програм для дітей, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Паперна, Анастасія; Менеджер проектів у секторі охорони здоров'я, ЄC, Київ Парубець, Євген; Асистент з ВІЛ, Департамент соціально небезпечних захворювань, Міністерство охорони здоров'я, Київ Пархоменко, Жанна; Директор Проекту ППМД, PATH, Київ Патрікеєва, Олена; Начальник відділу моніторингу та оцінки, Міністерство освіти та науки, Київ Перлман, Еліот; Голова правління, Міжнародний інститут з проблем ВІЛ/СНІД, Київ Петренко, Василь; Голова, Комітет з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам, Міністерство охорони здоров'я, Київ Петров, Володимир; Головний лікар, Лікарня Порту, Одеса Підлісна, Наталя; Член Національної Координаційної ради протидії ТБ та ВІЛ, Виконавчий директор, Комітет роботи з уразливими групами, Національна координаційна рада з протидії поширенню ВІЛ, Коаліція ВІЛ-сервісних організацій, Київ 232

Пімонов, Павло; Директор з питань комунікації, Фонд Анти-СНІД, Київ Пінчук, Ірина; Заступник директора, Державний центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, Київ Пірчак, Анна; Лікар, НУО "Ніка", Закарпатська Пісарєва, Олена; Заступник головного медичного офіцера, Клініка допомоги біженцям та шукачам притулку, Одеса Поворозник, Олег; Асистент програм з підтримки, МОМ, Київ Погрібний, Володимир; Заступник голови медичного відділення Половко, Катерина; Голова лабораторії, Міський тубдиспансер клінічної лікарні № 1, Київ Полуня, Валентин; Менеджер соціальних програм,фахівець з ВІЛ/СНІД, Український центр соціальних реформ, Київ Полюк, Сергій; Керівник проектів соціального сектору, ЄC, Київ Пономаренко, Володимир; Голова правління, Міжнародний консультант з освіти навичкам здорового способу життя, Всеукраїнське об'єднання вчителів та тренерів, Київ Пономаренко, Наталя; Заступник начальника відділу інформаційно-аналітичного забезпечення виконання державних цільових програм, Міністерство економіки, Київ Пономарьова, Тамара; Німецька євангельська лютеранська церква, Київ Попова, Лариса; Голова лабораторії, Обласний СНІД центр, Миколаїв Прибиткова, Ірина; Професор, Національна академія наук, Київ Приходько, Віталій; Українська православна церква (МП), Київ Прінс, Агма; Старший радник сектору охорони здоров'я та соціального розвитку, АМ Р США (USAID), Київ Пурик, Олена; Програмний радник: зміни поведінки, тренінгів та освіти, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Рибаченко, Катерина; Програмний Аналітик, ПРООН, Київ Руднева, Ольга; Виконавчий директор, Фонд Олени Франчук, Київ Рябуха, Валерій; Радник з питань права та політики проекту ПРООН "Врядування з питань ВІЛ/СНІД", ПРООН, Київ Савицька, Наталя; Керівник проекту, НУО "Віра і Надія" Савко, Олег; начальник відділу усиновлення та соціального захисту дітей, Міністерство України у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ

Савченко, Роман; Українська церква християнєвангелістів, Київ Савчук, Марія; Директор Програм охорони здоров'я, Інститут Відкритого суспільства в Україні (БФ Відродження), Київ Савчук, Олександр; Керівник, Департамент кримінальних розслідувань, відділення міліції, Дніпропетровська обл., Тернівка Савчук, Сергій; Другий секретар, Департамент ООН та інших міжнародних організацій, Міністерство закордонних справ, Київ Сак, Антон; Клініка Лаври Сакович, Олена; Координатор проектів, ЮНІСЕФ, Київ Салабай, Наталя; Спеціаліст з моніторингу та оцінки, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Салдана, Віней; Радник з моніторингу та оцінки, ЮНЕЙДС, Київ Салюк, Тетяна; Фахівець відділу моніторингу та оцінки з досліджень та регіонального аналізу, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Сановська, Вікторія; Відділ пропаганди та утвердження здорового способу життя, Міністерство України у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ Сафаров, Маїл; Релігійна Рада мусульман в Україні, Київ Свистонюк, Олексій; Київське відділення Українського товариства Червоного хреста, Київ Семенець, Раїса; Директор департаменту сімейної, ґендерної політики та демографічного розвитку, Міністерство України у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ Семенова, Олена; Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Семерік, Олег; Заступник директора з ВІЛ/СНІД, Проект “Policy on Health Matters”, USAID|HPI, Київ Сергєєва, Тетяна; Науковий співробітник, Інститут епідеміології, Лабораторія ВІЛ, Київ Сергієнко, Інна; Координатор соціальної роботи, Клуб жінок-біженок, Одеса Сергоновський, Валерій; Заступник виконавчого директора, Голова, Міжнародний департамент українського товариства Червоного хреста, Київ Сидорова, Ольга; Заступник начальника відділу європейської інтеграції та міжнародних зв'язків, Міністерство охорони здоров'я, Київ Сикачова, Валентина; Директор, Управліня у справах сім'ї, молоді та спорту, Харківська область Синельнікова, Віра; Координатор НУО, Представник -координатор НУО, Харківська область Сиченко, Віктор; Начальник Головного управління освіти і науки, Дніпропетровська обласна адміністрація, Дніпропетровська обл.

Скала, Павло; Менеджер програм з політики та адвокації, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні Скоромна, Людмила; Голова лабораторії, Обласний центр СНІД, Херсон Смирнов, Павло; Виконавчий директор Програм, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Снєжинська, Ганна; заступник начальника Департаменту медичного забезпечення та реабілітації, Міністерство внутнішніх справ, Київ Собко, Ольга; Акушер-гінеколог, проектний менеджер з ППМД, Перинатальна клініка, Київська область, Біла Церква Соловко, Сергій; Фінансовий директор, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Стаднюк, Леонід; Фтизіатр, Київська клінічна лікарня, диспансер № 1, Київ Стапл, Джон; Голова представництва в країні, Мiнiстерство у справах мiжнародного розвитку (DFID), Київ Степаненко, Віктор; Завідуючий кафедрою шкір.вен. хвороб, головний шкір-венеролог МОЗ, Національний медичний інститут О.Богомольця, Київ Сторожук, Людмила; Заступник директора, Український центр профілактики та боротьби зі СНІД, Київ Стоянов, Юрій; Головний лікар, В'язнична лікарня, Херсон Стрижак, Олена; Голова, Регіональний представник, НУО "Від серця до серця", Всеукраїнська мережа Студзинський, Владислав; Голова лабораторії, СНІД центр, Одеса Стуйкитє, Рамінта; Представник, Eurasian European Harm Reduction Network Secretariat, Вільнюс Субботін, Юрій; Керівник проекту із впровадження Триєдиних принципів в Україні, ЮНЕЙДС Сяблова, Олена; Спеціаліст лабораторії, Міський СНІД центр, Севастополь Тамберг, Андреас; Портфоліо менеджер Глобального Фонду, Глобальний фонд, Київ Танцюра, Валерій; Директор, Київський міський центр соціальних служб для сім'ї, дитини та молоді, Київ Таранцова, Тетяна; Голова лабораторії, Обласний СНІД центр, Запоріжжя Тарасова, Тетяна; Спеціаліст проекту ВІЛ/СНІД, ЮНІСЕФ, Київ Татуревич, Тетяна; Менеджер соціальної підтримки, Ла Страда, Київ Тельчик, Анна; Консультант, ЮНІСЕФ Тесленко, Валентин; Заступник Міністра, Міністерство освіти та науки, Київ Тимошок, Олена;, Клініка "Лаври", НУО "Час життя +", Київ 233

Тихоненко, Ольга;, НУО "Час життя +" при Клініці в Лаврі, Київ Тихонова, Валентина; Головний офіцер, СНІД центр, Міська лікарня, Тернівка, Дніпропетровська обл. Тімофєєва, Вікторія; Президент, Благодійний фонд Співчуття, Одеса Толстоухова, Світлана; Заступник Міністра, Міністерство у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ Турчин, Микола; Головний фізіатр, Секретар Дніпропетровської обласної ради, Дніпропетровський обласний СНІД центр, Дніпропетровська обл. Улянова, Олена; Спеціаліст Департаменту економіки і фінансів, Міністерство у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ Усіченко, Іван; Президент, Українське товариство Червоного хреста, Київ Фараїм, Шуріка; Голова, Клуб жінок-біженок, Одеса Фастулаєв, Рустам;, Всеукраїнське об'єднання християн-євангелістів, Київ Філіповіч, Сергій; Керівник відділу лікування, закупівель та управління поставками, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Фішер, Клаудіа; Перший консультант операційного сектору, Представництво ЄС, Київ Фомін, Євген; Керівник проекту, НУО "Віра і Надія", Одеса Хабарова, Алла; Виконавчий директор, Червоний хрест, Київ Хачатрян, Алек; Голова представництва в Російській Федерації, Регіональний директор програм в Росії та Україні, Трансатлантичні партнери проти СНІД, Київ Ходас, Ганна; Виконавчий директор, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Хондрасова, Юлія; Спеціаліст відділу планування та фінансування заходів охорони здоров'я, освіти та культури,, Міністерство охорони здоров'я, Київ Цалікусу, Рукен; Радник координації ООН, ПРООН, Київ Ценілова, Жанна; Начальник відділу європейської інтеграції та міжнародних зв'язків, Міністерство охорони здоров'я, Київ Церетелі, Заза; Регіональний радник з ВІЛ/СНІД, УНЗ ООН – Управління ООН з наркотиків та злочинності, Київ Чайківська, Дзвенислава; Візантійська католицька церква, Київ Ченцова, Неля; Голова лабораторії, Київський міський СНІД центр, Київ

234

Черенько, Світлана; Старший науковий співробітник, Інститут Фтизіатрії та пульмонології, Київ Черкас, Олександр; Старший Радник з соціальних питань та охорони здоров'я, АМР США (USAID), Київ Шагінян, Валерія; Науковий співробітник, Інститут епідеміології та вірусних захворювань, Лабораторія вірусного гепатиту та ВІЛ, Київ Шакарішвілі, Ані; Голова українського представництва, ЮНЕЙДС, Київ Шаталов, Олександр; лікар, Head of medical, Обласний департамент в'язниць, Миколаїв Шваб, Інна; Програмний спеціаліст з польових досліджень, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Шевченко, Антон; Гей-Альянс Шевчук, Оксана; Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ Шевчук, Сергій; Народний депутат, Верховна Рада, Київ Шекер, Іван; НУО Клуб "Еней" Шеремет, Святослав; Гей-Форум, Шкурко, Тетяна; Начальник організаційнометодичного відділу, Національний СНІД центр, Київ Шкуров, Володимир; Заступник директора департаменту культурного та гуманітарного співробітництва, Міністерство закордонних справ, Київ Шлапак, Олександр; Перший заступник Глави Секретаріату Президента України – Представник Президента у Кабінеті Міністрів, Секретаріат Президента України, Київ Шурпач, Людмила; Начальник відділу національних програм технічної допомоги, Міжнародний Альянс З ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Щербак-Верлан, Богдана; Спеціаліст з питань ТБ, ВОЗ, Київ Щербінська, Алла; Директор, Національний СНІД центр, Київ Юлай, Ела; Голова організаційного та методологічного департаменту, Центр профілактики та боротьби ВІЛ/СНІД, Харківська область Юрченко, Олександр; Головний лікар, Київський СНІД Центр, Секретаріат Київської міської Ради з протидії ТБ та ВІЛ, Київ Яновська, Вікторія; Голова клінічної діагностики, радник, ОХМАДИТ, Міністерство охорони здоров'я, Київ

Додаток 2: Зведений список тематичних областей, технічних напрямків та питань Широкі технічні напрямки (Рівень 1) 1. Профілактика

Технічні напрямки (Рівень 2)

Технічні питання (Рівень 3)

1.1 Групи населення найвищого ризику

1.1.1 Споживачі ін’єкційних наркотиків 1.1.2. Робітники комерційного сексу 1.1.3 В’язні 1.1.4 Дорослі/молодь з груп найбільш високого ризику 1.1.5 Чоловіки, які мають статеві контакти з чоловіками 1.1.6. Мігранти та біженці 1.1.7 Люди в уніформі (військові, міліція тощо)

1.2. Загальне населення

1.2.1 Навчальні заклади, в т.ч.: - Школи - ПТУ - Iнститути та університети 1.2.2 Позашкільна освіта, в т.ч: - Діти вулиці - „Рівний-рівному” - Молодіжні організації 1.2.3 Робочі місця 1.2.4 Ґендерні питання, жінки і дівчата, чоловіки та хлопці 1.2.5 Медичні працівники (в т.ч. універсальні заходи безпеки) 1.2.6 Профілактика передання вірусу від матері до дитини 1.2.7 Репродуктивне здоров’я 1.2.8 Комунікації з питань зміни поведінки

1.3 УЗП товарів для 1.3.1 Презервативи, шприци тощо профілактики 2. Діагностика, лікування, догляд та підтримка 2.1 Добровільне консультування і тесту2.1.1 Політика і процедури ДКТ вання 2.1.2 Експрес-тестування 2.2 Лабораторна діа- 2.2.1 Серологія ВІЛ, в т.ч. тестгностика системи 235

2.2.2 Вірусологія ВІЛ, в т.ч. тестсистеми 2.2.3 Імунологія ВІЛ 2.2.4 ВІЛ-резистентність 2.2.5 Лабораторне ЗЯ/КЯ, навчання 2.2.6 Безпека крові 2.3 Медичний догляд

2.3.1 Амбулаторний догляд 2.3.2 Стаціонарний догляд 2.3.3 AРТ, включаючи ПКП 2.3.4 Національні положення щодо АРВ-лікування, включаючи навчання 2.3.5 Зниження цін та вітчизняне виробництво АРВ-препаратів 2.3.6 Догляд 2.3.7 Опортуністичні інфекції 2.3.8 Діагностика ко-інфекції ТБ/ВІЛ, лікування та ведення, в т.ч. лікування і ведення мультирезистентного ТБ/суперстійкого TБ 2.3.9 Ко-інфекція гепатиту 2.3.10 Замісна терапія (для ВІЛпозитивних та ВІЛ-негативних) 2.3.11 ІПСШ та ведення симптомів 2.3.12 Педіатричне лікування

2.4 Товари медичного призначення

2.5 Догляд за хворими на ВІЛ/СНІД

2.6 Підтримка хворих з ВІЛ/СНІДом

236

2.3.13 Клінічна фармакологія 2.3.14 Ведення клінічних випадків та медичні дослідження 2.3.15 Універсальні заходи безпеки, інфекційний контроль над ВІЛ, ТБ, гепатитами тощо 2.4.1 Прогнозування, реєстрація та УЗП для АРТ 2.4.2 Прогнозування, реєстрація та УВЗП для інших лікарських засобів (не АРТ) 2.5.1 Паліативний догляд та догляд на дому 2.5.2 Психологічний догляд та підтримка 2.5.3 Догляд за дітьми, які живуть з ВІЛ 2.5.4 Догляд за сиротами та іншими вразливими дітьми 2.6.1 Інвалідність за медичними показниками для людей з ВІЛ/СНІД 2.6.2 Соціальні служби для людей з ВІЛ/СНІД

2.6.3 Реабілітація для людей з ВІЛ/СНІД 3. Права людини, адвокація, комунікації та інформація 3.1 Права людини

3.1.1 Права людини

3.2 Адвокація

3.2.1 Адвокація

3.3 Інформація

3.3.1 Електронна інформація

3.4 Комунікації

3.3.2 Друковані публікації 3.3.3 Поширення та використання інформації (на національному рівні) 3.3.4 Поширення та використання інформації (на субнаціональному рівні) 3.4.1 Кампанії (телебачення і радіо) 3.4.2 Спеціальні заходи у сфері СНІДу (Всесвітній день боротьби зі СНІДом тощо) 3.4.3 Засоби масової інформації

4. Управління, координація та інституційні зв’язки 4.1 Управління Наці4.1.1 Комітет з питань протидії ТБ ональною програмою ВІЛ/СНІД зі СНІДу (НПС) 4.1.2 Міністерство охорони здоров’я – управління НПС 4.1.3 Український центр СНІДу 4.1.4 Програма ГФСТМ 4.1.5 Інші національні структури управління 4.2 Управління обласними програмами зі СНІДу

4.2.1 Обласні адміністрації 4.2.2 Обласні управління охорони здоров’я 4.2.3 Обласні центри СНІДу

4.3 Координація – національний рівень

4.2.4 Програма/програми ГФСТМ 4.2.5 Інші субрегіональні структури управління (муніципальні, районні) 4.3.1 НКР та комітети – загальна координація 4.3.2 Міністерство охорони здоров’я – координація НПС 4.3.3 Інші державні координаційні структури 4.3.4 Неурядові координаційні структури 4.3.5 Тематична координація – національні засоби розвитку та інтеграція проблематики ВІЛ/СНІДу тощо 237

4.4 Координація – субнаціональний рівень

4.4.1 Регіональні координаційні ради 4.4.2 Координація на субрегіональному рівні (муніципальний, районний)

4.5 Інституційні зв’язки на національному рівні

4.5.1 Кабінет Міністрів 4.5.2 Адміністрація Президента 4.5.3 Парламент України

4.6 Галузеві інституційні зв’язки

4.6.1 Міністерство охорони здоров’я 4.6.2 Міністерство у справах сім’ї, молоді і спорту 4.6.3 Міністерство освіти і науки 4.6.4 Державний департамент з питань виконання покарань 4.6.5 Міністерство закордонних справ 4.6.6 Міністерства оборони та внутрішніх справ 4.6.7 Інші міністерства і відомства

4.7 Інституційні зв’язки на субнаціональному рівні

4.7.1 Робота з регіонами 4.7.2 Робота з муніципалітетами

4.8 Зовнішні зв’язки

4.8.1 НУО (міжнародні/українські) 4.8.2 Мобілізація ЛЖВС (ЛЖВ / РУЛС) 4.8.3 Релігійні організації 4.8.4 Приватний сектор 4.8.5 Фонди/філантропія 4.8.6 ГФСТМ

4.8.7 ООН 4.8.8 Світовий банк / проекти Світового банку 4.8.9 Двосторонні донорські організації 4.8.10 Регіональні координаційні структури (СНД тощо) 5. Планування, фінанси та розробка бюджетів 5.1 Планування, фі5.1.1 Планування, фінанси та розробнанси та бюджет ка бюджету на національному рівні програми 5.1.2 Планування, фінанси та розробка бюджету на обласному рівні 5.1.3 Галузеве планування, фінанси та розробка бюджету 238

5.1.4 Планування, фінанси та розробка бюджету ГФСТМ 5.1.5 Планування, фінанси та розробка бюджету Світового банку 5.1.6 Інше планування, фінанси та розробка бюджету 6. Управління закупівлями, поставками (УЗП) та розвиток кадрових ресурсів 6.1 УЗП на націона6.1.1 УЗП для НПС льному рівні 6.1.2 УЗП для ГФСТМ 6.1.3 УЗП для Світового банка 6.2 Галузеве / субнаціональне УЗП

6.1.4 УЗП для інших товарів і послуг 6.2.1 УЗП для обласних програм боротьби зі СНІДом 6.2.2 УЗП для інших товарів і послуг

6.3 Розвиток кадрових ресурсів

6.3.1 Медична освіта 6.3.2 Немедична освіта 6.3.3 Навчання з питань СНІДу 6.3.4 Підтримка персоналу, вигорання

7. Епідеміологія та епіднагляд 7.1 Епідеміологія

7.1.1 Звітність 7.1.2 Епідеміологія та нагляд, пов’язані з ВІЛ 7.1.3 Клінічна епідеміологія та нагляд 7.1.4 Нагляд за ТБ/ВІЛ, в т.ч. мультирезистентним ТБ, ВІЛ серед хворих на ТБ, ВІЛ серед хворих з мультирезистентним ТБ among drug-resistant TB patients 7.1.5 Епідеміологія та нагляд, ППМД 7.1.6 Епідеміологія та нагляд, ІПСШ 7.1.7 Дозорний епіднагляд 7.1.8 Введення даних / контроль якості і перевірка

8. Моніторинг та оцінка 8.1 Національні системи моніторингу та оцінки

8.1.1 Національний план моніторингу та оцінки 8.1.2 Національні показники / звітність 8.1.3 Управління базами даних та інформацією 8.1.4 Моніторинг та оцінка Національної програми 8.1.5 Обласний Моніторинг та оцінка 239

8.1.6 Галузевий Моніторинг та оцінка 8.1.7 Фінансовий моніторинг (NASA) 8.1.8 Нагляд за поведінкою та інші види нагляду другого покоління 8.1.9 Інші дослідження, огляди та етика 8.1.10 Використання даних 8.1.11 Моніторинг та оцінка ГФСТМ 8.1.12 Моніторинг та оцінка Світового банку 8.1.13 Інші види Моніторинг та оцінка

240