Prescripción dietética, EDUCACIÓN Y ASESORÍA NUTRICIONAL Cálculo de Macronutrientes
Proteínas La función principal de las proteínas es construir y reparar tejidos corporales. Esto es posible gracias a la provisión del tipo y número correcto de aminoácidos en la alimentación ya sea por vía oral, enteral o parenteral. Las proteínas proporcionan energía cuando el abasto de carbohidratos y grasas en la dieta es insuficiente. 1 gramo de proteína = 4 calorías. En general, acceder a las fuentes de proteína es mas costoso en relación a los alimentos ricos en carbohidratos y casi todas las proteínas completas también contienen grasas saturadas y colesterol.
Calidad de las proteínas La clasificación de las proteínas se suele simplificar clasificándolas en función de la calidad y cantidad de aminoácidos presentes:
Proteínas completas
Proteínas incompletas
Son aquellas que contiene todos los aminoácidos esenciales en proporciones adecuadas a las necesidades.
Aquellas que bien carecen de algún aminoácido esencial, o bien contienen todos los esenciales pero uno o varios en proporciones insuficientes.
Proteínas completas Las fuentes de alimentos animales proporcionan las proteínas completas de mayor calidad, usualmente contienen todos los aminoácidos esenciales y no esenciales. Entre estas fuentes se incluyen carnes, pescado, aves de corral, huevos, leche y queso. A pesar del alto valor biológico de las proteínas provenientes de alimentos de origen animal, éstos también proporcionan grasas saturadas y colesterol. Por tanto, las proteínas completas deben seleccionarse con cuidado La gelatina es la única proteína de origen animal que es incompleta con una deficiencia total de triptófano en su composición.
Proteínas incompletas Las proteínas que se encuentran en alimentos vegetales usualmente son incompletas ya que existe una carencia de uno o más aminoácidos esenciales y tienen una cualidad biológica menor que sus contrapartes animales. Aun así, los alimentos vegetales son fuentes importantes de proteínas. Los tipos de alimentos vegetales que incluyen proteína son: Cereales. Leguminosas (granos). Frutos secos. Vegetales.
Calidad proteica según cantidad de PDCCAS El PDCCAS es la corrección del valor de escore según la digestibilidad proteica en función de la proteína patrón, la cual ha sido desde los inicios el huevo. Para la evaluación de la calidad en función del score PDCCAS se utilizan dos factores: Contenido de aminoácidos indispensables: depende del valor biológico y se condiciona por las velocidades de recambio de aminoácidos en diferentes tejidos. Digestibilidad: la cual será igual al 100% cuando el nitrógeno totalmente absorbido.
ingerido
sea
El aminoácido que tiene el menor score en la dieta de una persona es el aminoácido limitante, y su valor representa la puntuación de aminoácidos de esa proteína específica.
El score de aminoácidos es corregido por la digestibilidad de proteínas y se denomina puntuación de aminoácidos corregida por la digestibilidad de la proteína o PDCAAS (por sus siglas en inglés).
Patrón Recomendado de Aminoácidos Esenciales
Puntaje SCORE y PDCCAS y AA limitantes en proteínas animales y vegetales
Aporte de proteínas por rangos de edad
Aporte Proteico en Adultos Sano: 0.8 g/kg/día – 1 gr/kg/día. Crítico: 1.3 – 1.5 g/kg/día. ERC : 0.55 – 0.60 g/kg/día (KDOQI, 2020) – Efecto muy restrictivo. ERC IV y V: 0.8 – 0.9 g/kg/día (50% AVB). Hemodiálisis: 1.1 – 1.2 g/kg/día. Diálisis Peritoneal: 1.2 – 1.5 g/kg/día. Postquirúrgico: 1.2 – 1.6 g/kg/día. Obesos hospitalizados: 1.5 – 2.2 g/kg/día. Quemados: 1.5 – 2.0 g/kg/día.
Aporte Proteico en Pediatría Neonatos pre término: 3 – 4 g/kg/día. Infantes (1 – 12 meses): 2 – 3 g/kg/día. Niños (≥ 10 kg o 1-10 años): 1 – 2 g/kg/día. Adolescentes (11 – 17 años): 0.8 – 1.5 g/kg/día. Niños con quemadura: 2 – 4 g/kg/día. Pacientes críticamente enfermos: 2.5 – 3 g/kg/día.
Aporte Proteico en Adulto Mayor Sano: (> 65 años): 1.1 – 1.2 g/kg/día. Activo (ejercicios de resistencia): 1.2 g/kg/día. Enfermedades agudas y crónicas: 1.2 – 1.5 g/kg/día.
Ejemplo de Cálculo de Proteínas Adulto sano, 75 kilos. Requerimiento de energía total: 2100 calorías. Requerimiento de 1 gr/kg/día de proteína.
Proteínas diarias = 75*1 gr/kg/día = 75 gr/día. Aporte calórico de Proteínas = 75*4 = 300 kcal/día. Porcentaje de aporte calórico = 14.3%.
Grasas Proporcionar energía, las grasas son esenciales para el funcionamiento y la estructura de los tejidos corporales. 1 gramo de grasa = 9 calorías.
Fuentes Fuentes Animales
Proporcionan las fuentes más ricas de grasas son las carnes, sobre todo las grasosas como el tocino, las salchichas y las carnes frías; la leche entera, la crema y la mantequilla; los quesos hechos con crema; las yemas de huevo.
Fuentes Vegetales
Los alimentos vegetales que contienen las fuentes más ricas de grasas son los aceites de cocina hechos de girasol, cártamo o ajonjolí, o de maíz, maní, soya o aceitunas; la margarina, las nueces, aguacate, coco y la manteca de cacao.
Clasificación Grasas Saturadas
Ácido graso saturado, cada uno de sus átomos de carbono está unido a todos los átomos de hidrógeno posibles. Aporte calórico sugerido: <7% del valor calórico total.
Grasas Monoinsaturadas
Hay un lugar entre los átomos de carbono de sus ácidos grasos donde se encuentran menos átomos de hidrógeno enlazados que en las grasas saturadas. Aporte calórico sugerido: 15% del valor calórico total.
Grasas Poliinsaturadas
Hay dos o más lugares entre los átomos de carbono de sus ácidos grasos donde hay menos átomos de hidrógeno unidos que en las grasas saturadas Compuesto por omegas-3 y omegas-6. Aporte calórico sugerido: no mayor al 8% del valor calórico total.
Ácidos grasos insaturados Omega-6 Ácidos grasos con su primera insaturación en el carbono N°6. Grupo compuesto principalmente por ácido linoléico, gamma linolénico). El ácido linoléico es convertido en ácido araquidónico. El ácido araquidónico es utilizado en el cuerpo para promover procesos inflamatorios, coagulación de la sangre y vasoconstricción. Las principales fuentes de omega-6 son aceite de cártamo, aceite y semillas de girasol, aceite de maíz, aceite de soya, nueces y pepas de sambo.
Ácidos grasos insaturados Omega-3 Ácidos grasos con su primera insaturación en el carbono N°3 Grupo compuesto por: Ácido alfa-linolénico (ALA) Ácido eicosapentaenóico (EPA) Ácido docosahexaenóico (DHA) Los ácidos grasos que componen éste grupo tienen efecto general antiinflamatorio (por ser precursores de resolvinas, maresinas y neuroprotectinas) Las principales fuentes de omegas-3 son aceite de pescado (salmón, arenque, macarela, sardina), semillas y aceite de lino, nueces y semillas de chía
Relación Omegas 6 – 3 Se entiende que debe haber una relación armónica entre omegas n-6 y n-3 para una homeostasis en la inflamación. En las sociedades cazadoras-recolectoras de la antiguedad la relación de omegas n-6:n-3 se mantenía en rangos de 1:1 a 2:1. En la sociedad industrializada actual y manteniendo la dieta occidental la relación puede superar valores de 16:1. He ahí uno de los factores del efecto inflamatorio de la dieta industrializada en el organismo. En niños la relación omegas n-6:n-3 debe ser de 5:1 hasta 10:1. En adultos la relación debe ser de 4:1 para reducir el porcentaje de morbimortalidad secundaria a ECNT. La relación saludable de omegas n-6:n-3 en adultos va de 2:1 a 3:1.
Contenido de Omegas 3-6-9 y ácidos grasos saturados en fuentes alimentarias de grasa
Requerimientos Reinicio de lípidos en adultos (NPO previo): 0.5 gr/kg/día. Dosis máxima de lípidos en adultos: 1.5 gr/kg/día. Reinicio de lípidos en pediátricos (NPO previo): 0.5 gr/kg/día. Dosis máxima de lípidos en pediatría: 2 – 4 gr/kg/día. No sobrepasar más del 30-40% de las calorías.
Requerimientos de Grasas
Ejemplo de Cálculo de Grasas Adulto sano, 75 kilos. Requerimiento de energía total: 2100 calorías. Requerimiento de 0.8 gr/kg/día de lípidos al día.
Lípidos diarios = 75*0.8 gr/kg/día = 60 gr/día. Aporte calórico de Lípidos = 60*9 = 540 kcal/día. Porcentaje de aporte calórico = 25.7%.
Carbohidratos Proporcionan la fuente principal de energía a las personas.
Funciones Proporcionar energía es la función principal de los carbohidratos. El cuerpo necesita mantener un abasto constante de energía. Por tanto, se almacena casi la mitad de la provisión de carbohidratos en el hígado y los músculos para el uso que se requiera. La acción de ahorrar proteínas también es una función importante de los carbohidratos. Cuando se ingieren suficientes (por lo menos de 50 a 100 g/día) para cumplir con las necesidades energéticas de una persona, se almacenan proteínas para su función principal de construir y reparar tejidos corporales. Cada gramo de carbohidrato proporciona 4 calorías/gramo. Cada gramos de dextrosa monohidrato (Para nutrición parenteral) proporciona 3.4 calorías/gramo.
Fuentes de Carbohidratos Cereales
Los granos de cereal y sus productos son los elementos fijos de la dieta en casi todo el mundo. El arroz es el alimento básico en Latinoamérica, África, Asia y muchas regiones de Estados Unidos. El trigo y algunos panes, pastas y cereales para el desayuno elaborados con éstos son básicos en las dietas estadounidense y europea. El centeno y la avena suelen usarse en panes y cereales en Estados Unidos y Europa. Los cereales también contienen vitaminas, minerales y algunas proteínas. Durante el procesamiento, se pierden algunos de estos nutrientes.
Vegetales
Existen vegetales con cantidades considerables de carbohidratos en forma de almidón como papa, remolacha, frijoles, chícharos y maíz proporcionan Los vegetales bajos en almidones contienen más cantidad de agua y fibras dietéticas. Todos ellos también proveen vitaminasy minerales.
Frutas
Las frutas proporcionan azúcar, fibra, vitaminas y minerales.
Azúcares simples
Los azúcares, como el azúcar de mesa, el jarabe y la miel, además de los alimentos ricos en azúcar, como los postres y los dulces, proporcionan carbohidratos en forma de azúcar y muy pocos nutrientes, sobre todo grasas. Por tanto, a los alimentos en que predomina suele denominárseles alimentos con baja densidad de nutrientes.
Requerimiento de Carbohidratos Es probablemente más seguro un aporte mínimo de 150 g/día (en adultos y niños desde los 4 años). Este requerimiento mínimo tiene una explicación en la preferencia de los carbohidratos por parte del cerebro (100-120 g/día), células rojas, inmunitarias, médula renal y el tejido transparente de los ojos. La cantidad óptima para administración de carbohidratos es dificil de determinar. Usualmente las condiciones de un paciente crítico alteran la absorción de nutrientes, especialmente ciertos tipos de carbohidratos.
Ejemplo de Cálculo de Carbohidratos Adulto sano, 75 kilos. Requerimiento de energía total: 2100 calorías. Requerimiento de 5 gr/kg/día de carbohidratos al día.
Carbohidratos diarios = 75*4 gr/kg/día = 300 gr/día . Aporte calórico de carbohidratos = 300*4 = 1200 kcal/día. Porcentaje de aporte calórico = 57.1%.
Tasa de CNP:N2 El ratio CNP/Nitrógeno ha sido catalogado como un determinante del resultado del tratamiento nutricional en pacientes críticos. Es una forma fiable y fácilmente cuantificable de garantizar un aporte adecuado de proteínas. Si no existe un correcto control del CNP:N el paciente fácilmente utilizará el aporte proteico como fuente de energía y no como reserva proteica.
Método de Cálculo
Ejemplo de Cálculo de Grasas Adulto sano, 75 kilos. Requerimiento de energía total: 2100 calorías. Requerimiento de 1 gr/kg/día de proteína al día. Proteína total: 75 gr/día = 75*4 = 300 kcal/día.
Interpretación: Por cada 1 gr de Nitrógeno, se aportan 150 calorías no proteicas al organismo.
CNP sugerido según condición clínica del paciente Situación clínica del sujeto
CNP
Sano Enfermo leve Enfermo moderado Enfermo severo
> 180 150 - 180 120 - 149 80 - 119
Controversias del CNP Muchos autores afirman que el uso de CNP debe ser obligatorio al momento de calcular cualquier tipo de aporte calórico a un paciente. Otros autores afirman que es una fórmula con poca validez al momento de calcular el requerimiento energético en pacientes con alimentación por vía oral ya que esto es menos preciso que en pacientes con nutrición parenteral o enteral.
Fibras dietéticas Son polisacáridos no digeribles ya que no poseen enzimas digestivas para ello. Existen dos tipos de fibras:
Fibra Insoluble
No se disuelve fácilmente en agua y mantiene su composición. Tipos: celulosa, hemicelulosa y ligninas.
Fibra Soluble
Se disuelven parcialmente en agua y engloban las moléculas del agua en su composición. Tipos: pectinas, gomas, una fracción de la hemicelulosa y el mucílago.
Fibras Insolubles Celulosa Fuente primaria de fibra dietética. Fuentes: cáscaras de frutas, hojas, tallos de vegetales y en legumbres. No tiene valor energético y proporciona volumen a las heces.
Hemicelulosa Presentes en cereales integrales. Poseen una fracción soluble y una fracción insoluble.
Ligninas Son la parte leñosa de los vegetales como en espárragos y apio. No son carbohidratos.
Fibras Solubles Pectinas Son parte de la hemicelulosa.
Gomas y mucílagos Son solubles en agua y forman geles que ayudan a formar una masa para los intestinos. Compactan el colesterol reduciendo su absorción. Pasa un tiempo determinado en el intestino que es proporcionado como sustrato para la microbiota intestinal.
Recomendación de Fibras Dietéticas Recomendación en adultos Recomendación óptima en adultos de 20 a 35 gramos al día. La ingesta de fibra debe aumentar de manera gradual. Mucha cantidad de fibra en corto tiempo puede producir flatulencias y diarrea. No exceder de 50 gr/día ya que valores superiores a éste pueden producir obstrucción intestinal.
Recomendación en pediátricos La recomendación de fibra solía ser para > 2 años la edad + 5. Sin embargo existe el compendio de aportar 2 gr de fibra por 1 Mj (megajoule) de energía o lo equivalente a 2 gr de fibra por cada 239 calorías.
Ejemplo: Paciente con un requerimiento de 1200 calorías al día
Si 2 gr – 239 kcal = 10 gr fibra al día ? – 1200 kcal
Tabla de Requerimiento de Fibra Diaria
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