Calidad de la gestión del cuidado y seguridad del paciente by Universidad de Las Américas

LA CALIDAD ASISTENCIAL

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Tendencias en la gestión del cuidado

1.1 Introducción La calidad, como la belleza o la bondad, son conceptos primitivos, es decir, no pueden definirse a partir de otros. La calidad es también un término polisémico que supone acepciones diferentes, tanto en el tiempo como en función de quién lo utilice y, además, en modo alguno, es absoluto, ya que implica el necesario juicio de valor individual y colectivo y, por tanto, es algo relativo. La calidad asistencial estará presente, en mayor o menor medida, en nuestra práctica clínica. La calidad es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone en la línea de nuestra argumentación abordajes diversos dado que entraña, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. «Hacer bien lo correcto» pasa por ser una de las mejores definiciones de calidad asistencial. Nadie duda de que los procedimientos diagnósticos, terapéuticos o rehabilitadores deben realizarse de una forma correcta, pero tampoco

nadie

puede

dudar

que

diagnóstico,

terapéutica

rehabilitación deban basarse en el conocimiento cientíﬁco y en la mejor práctica clínica disponible. Históricamente, la preocupación por la calidad asistencial que reciben los pacientes surgió incluso un poco antes que el interés de la industria por el control de calidad de sus productos. A lo largo de los años, los métodos y enfoques en la evaluación y mejora de la calidad entre el sector sanitario y el industrial han vivido de forma independiente y desconectada. Sin embargo, con el auge del sector servicios, los enfoques y modelos de calidad han adquirido un notable protagonismo y desde el sector sanitario

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se han ido, paulatinamente, incorporando algunas de las ideas que, inicialmente, habían surgido en un contexto lejano al mundo de la clínica. Las nuevas tendencias en calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora continua, que pretende identiﬁcar oportunidades de mejora utilizando

como

herramientas

fundamentalmente

rediseño

reingeniería de procesos (método que consiste en la revisión y rediseño radical de procesos para que la organización restablezca la manera de cubrir objetivos a niveles de coste, calidad, servicio y rapidez adecuados) y la orientación al paciente, garantizando la continuidad de los niveles asistenciales. Para ello, las decisiones clínicas se basarán en la evidencia cientíﬁca en la medida de lo posible y la calidad formará parte de los objetivos asistenciales en todos los niveles de la organización sanitaria. En este tema revisaremos algunas cuestiones básicas para entender el concepto de calidad, su desarrollo, evolución y autores más relevantes.

1.2. El contexto de la calidad El término calidad suele despertar en quien lo escucha una sensación positiva, trasmitiendo la idea de que uno es mejor que otro. Su interpretación está cargada de una importante dosis de subjetividad. Además, debemos partir de la premisa de que el concepto de calidad es relativo: se tiene más o menos calidad. El concepto de calidad adopta diversas acepciones según se ponga el énfasis en aspectos técnicos, económicos o perceptivos del cliente. Podemos diferenciar entre:

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Calidad entendida como excelencia, es decir, como lo mejor en sentido absoluto. Calidad entendida como valor, en cuyo caso no existe lo mejor como tal, sino que depende, por ejemplo, del precio que haya que satisfacer para disfrutar de un determinado producto o servicio. Calidad como ajuste a unas determinadas especificaciones, como ISO, EFQM u otras, en cuyo caso se entiende la calidad como la consecución de objetivos o el cumplimiento de determinados estándares. Calidad como satisfacción de las expectativas de los clientes, lo que incluye un juicio subjetivo a partir de las opiniones de quienes reciben los productos o servicios. El concepto de calidad ha ido evolucionando a lo largo de los años, identificándose cuatro etapas: Primera etapa: Caracterizada por una concepción artesanal del trabajo. Se da un contacto directo entre consumidor y productor, que permite a ambos llegar fácilmente a acuerdos sobre la idoneidad de acabados de los productos, existiendo reglas del trabajo artesanal. Segunda etapa: En el inicio del siglo XX toma un importante auge la consideración científica del trabajo. Los métodos de trabajo de Taylor, la teoría Z y el movimiento de relaciones humanas en el trabajo se desarrollan dando lugar a procesos de supervisión, control y a la aparición de las primeras normas de producto. La Escuela Neoclásica de Gestión tendrá, en una fase posterior, una importante influencia en los estilos de gestionar las empresas y organizaciones. Tercera etapa: Tras la Segunda Guerra Mundial, cobra vigor el control estadístico de la calidad, estableciéndose las primeras normas de calidad en los términos que hoy entendemos y métodos para buscar las causas de los defectos. Se habla de control de calidad, ya que se comprueba la conformidad del producto con respecto a las

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especificaciones de su diseño. Se buscan las causas de la variabilidad para establecer métodos de corrección y de prevención y para lograr que los productos fabricados respondan a sus especificaciones. En Japón aparecen los primeros círculos de calidad. Cuarta etapa. Caracterizada por el concepto de calidad total. Entran en escena los términos garantía de calidad o gestión de calidad total. Identificar las fuentes de ese error no basta para mejorar un producto. La alternativa pasa por incorporar la calidad a todas las fases del proceso e implicar a todos los profesionales que intervienen en él, buscando mejorar los procesos día a día (calidad total). Los principios de la calidad total incluyen: ejemplaridad de la dirección, preocupación por la mejora continua, adhesión de todos los profesionales, cambio en la cultura de la organización para introducir y compartir los valores de la preocupación por la mejora, evaluación y planificación de la calidad, rápida circulación de la información, incorporación del punto de vista del cliente e importancia del cliente interno. En paralelo, los enfoques metodológicos para asegurar la calidad han ido también cambiando a lo largo de los años. Es habitual diferenciar entre: Inspección: entendida como comprobación de los posibles defectos al final del proceso y realizada por personal específico. La inspección pronto se vio que, aunque ayudaba a no «sacar a la luz» productos defectuosos, no colaboraba con el incremento de la calidad del producto en la fase de producción, por lo que los costes seguían siendo los mismos. Control estadístico de la calidad: fase más conocida y que ha dado origen a que, cuando se hable de calidad, sea para mucho sinónimo de control de calidad. La estadística se empezó a aplicar en la industria con el objetivo de reducir la frecuencia de productos defectuosos, para lo

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que era preciso controlar el proceso de producción y detectar dónde era más probable que se cometieran errores a fin de evitarlos. Aseguramiento de la calidad: fase caracterizada por el diseño de un sistema interno de calidad, por la implicación de la dirección y de las personas de la organización, por el conocimiento del cliente y la realización de auditorías independientes. De lo que se trataba era de asegurar que el producto o servicio resultaba útil para el cliente y que respondía a sus necesidades, obviamente estando libre de defectos. Gestión estratégica de la calidad: tiene en cuenta las anteriores condiciones, pero subraya la importancia de satisfacer las demandas y necesidades de los clientes. En definitiva, el actual concepto de calidad ha evolucionado hasta convertirse en una forma de gestión que introduce el concepto de mejora continua en cualquier organización y en todos sus niveles, y que afecta a todas las personas y a todos los procesos. En esta breve revisión de la calidad, atendiendo a los avances en el mundo de la industria, tienen un lugar destacado autores como: W. Shewhart, a quien se atribuye la introducción de la «mejora continua». Sus aportaciones más destacadas son la incorporación del control estadístico en todas las actividades de mejora y el ciclo PDCA. A. F. Feigenbaum, que en los 60 puso de relieve la importancia del cliente y la necesidad de lograr su satisfacción merced a mejorar continuamente los productos y servicios. Se considera responsable del término control de calidad total. W. E. Deming, impulsor tras la guerra de las técnicas de calidad en Japón y adelantado a su tiempo afirmando que el compromiso de mejora constante y la idea de sustituir la inspección (o control) por la participación de todos, rompiendo barreras y fomentando estilos de

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liderazgo participativos, eran la clave del éxito. Su mayor aportación eses el programa de los catorce puntos para la mejora de la gestión de la calidad (tabla 1). 1. Crear un compromiso de mejorar continuamente el producto o servicio. 2. Adoptar la nueva filosofía en todos los ámbitos de trabajo. 3. Eliminar la inspección como forma de conseguir calidad, pasando a «construir» calidad. 4. Dejar de pensar solo en el coste. 5. El objetivo es minimizar el coste final, no el inicial. 6. Mejora continua de cada proceso de planificación, producción y servicio. 7. Establecer métodos modernos de formación en todos los trabajos. 8. Adoptar un estilo de liderazgo basado en ayudar a la gente a trabajar mejor. 9. Alejar el miedo de la organización. 10. Romper barreras entre departamentos y estamentos. 11. Eliminar eslóganes que reclamen mejoras de calidad sin que se acompañen de métodos útiles para conseguirlo. 12. Eliminar cuotas numéricas para la producción de los trabajadores y la gestión por objetivos. 13. Eliminar las barreras que impiden que los individuos se sientan orgullosos de su trabajo. 14. Implantar un programa energético de formación y automejora y poner a todo el mundo a trabajar en la transformación de la organización. Tabla 1. Los catorce puntos de Deming.

P. B. Crosby, bien conocido por su método para «hacer las cosas bien a la primera». Para ello era necesario introducir la cultura de prevención del error, acuñando el término «cero defectos», pensando

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que los errores son evitables, pensamiento este contrario al defendido por Shewart de la inevitabilidad del error. J. M. Juran, que habló en términos de planiﬁcar, controlar y mejorar la calidad como receta necesaria. En su ruta a la calidad es necesario identiﬁcar quiénes son los clientes y conocer sus necesidades para desarrollar productos y servicios acordes a ellas. Finalmente, evaluar si

logramos su satisfacción, actuando (introduciendo mejoras) allá

donde fuera necesario para reducir la diferencia. Su aportación más destacada es la denominada «Trilogía de la Calidad de Juran» (tabla 2).

I.Planiﬁcación de la calidad. 1.Determinar los clientes. 2.Determinar las necesidades de los clientes. 3.Desarrollar productos para los clientes. 4.Desarrollar procesos para producir los productos. II.Control de calidad. 1.Evaluar el desempeño profesional. 2.Comparar el desempeño con los objetivos. 3.Actuar sobre las diferencias. III.Mejora de la calidad 1.Establecer la infraestructura. 2.Identiﬁcar las necesidades para los proyectos de mejora. 3.Establecer los equipos con: Recursos. Motivación. Formación. Tabla 2. Trilogía de la Calidad de Juran

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K. Ishikawa, con su método de análisis de los problemas de la calidad (espina de pescado) y la importancia que asignó a los canales de comunicación en las empresas y a la capacitación de los empleados, tuvo también una gran inﬂuencia en los años posteriores. A él se debe la expresión just intime para los procesos. Hoy día, en el ámbito de los servicios se distingue, siguiendo a Grönroos y a Lethinen y Lethinen, entre calidad técnica, lo que el cliente realmente está recibiendo; calidad funcional, la manera en que se presta el servicio, y calidad corporativa, referida a cómo es vista la empresa por el cliente.

1.3. Ciclo de mejora continua También llamado ciclo PDCA, está considerado como un aspecto nuclear en cualquier iniciativa de calidad. Fue ideado por Edwards Deming, adaptando la herramienta de resolución de problemas de W. Shewart, y, a fecha de hoy, es la base de cualquier sistema de calidad. Consiste en un conjunto de una serie de operaciones que se repiten ordenadamente en cuatro fases, que se definen con la primera letra de las palabras inglesas plan, do, check y act. En español corresponden a las palabras planificar, ejecutar, medir y actuar (figura 1).

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ic rif

Satisfacción del Cliente

ce Ha

c ifi

r ua ct A

Requisitos del Cliente

Administración

Figura 1. Ciclo PDCA. Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%ADrculo_de_Deming

La metodología PDCA proporciona una sistemática para la resolución de problemas o para la mejora de los procesos, ya que asegura que se atacan las causas de raíz, proporcionando el camino más corto y seguro para la resolución del problema o la consecución de la mejora buscada. Para aplicar un ciclo PDCA procedemos de la siguiente forma: Plan (planificar): 1. Identificación del problema. 2. Compresión de la situación inicial que genera o mantiene el problema. 3. Análisis de las causas del problema. Es decir, definir los objetivos a lograr y determinar cuál es la situación actual para establecer los problemas a resolver y las áreas de mejora, priorizadas en orden de importancia, y estableciendo, a través de un plan de trabajo, todos los pasos que deben seguirse para la implementación de las acciones de mejora.

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Do (hacer): 4. Búsqueda y selección de acciones para corregir el problema. Esta etapa es la de implementación de la solución definida. Es importante que se efectúe el plan tal y como fue diseñado y que se establezcan mecanismos de control para ir evaluando los progresos y/o corrigiendo las fallas. Check (verificar): 5. Se miden los resultados que se obtienen al corregir el problema con la acción ideada. La fase de verificación permite comparar los resultados obtenidos frente a los esperados. La verificación se da en dos momentos: mientras se implementa el proceso y cuando ya se tienen los resultados. La verificación pretende comprobar si lo que se planeó y ejecutó cumplió efectivamente con lo esperado. Act (actuar): 6. Si los resultados han sido positivos, normalizar la solución al conjunto de la organización y asegurarse de su implantación exitosa a lo largo del tiempo. De acuerdo con los resultados de la verificación, se deben ir haciendo los ajustes y replanteando las acciones para lograr los beneficios esperados. Si los resultados se lograron, se debe estandarizar y sistematizar los procedimientos para asegurar el mantenimiento de estos.

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Este es un proceso de mejora continua en el que se van estableciendo metas que, una vez logradas, nos permiten buscar nuevas mejoras de calidad.

1.4

La calidad asistencial

Entre los antecedentes recientes de la calidad asistencial se citan la preocupación de F. Nightingale (1860) por disminuir las tasas de mortalidad

los pacientes hospitalizados en la guerra de Crimea,

persiguiendo la eﬁcacia en el trabajo; el intento de la Fundación Carnegie por reducir la variabilidad en los programas de formación

las

Facultades

las

Medicina;

interés

por

efectividad

intervenciones quirúrgicas de Codman (1914) para unificar la práctica quirúrgica y las, sin duda alguna, definitivas aportaciones de Donabedian. Los orígenes recientes de la preocupación por la calidad en el ámbito de la salud están asociados a la reducción de la variabilidad innecesaria en los procesos de diagnóstico, tratamiento y cuidados. En el siglo XIX, destacó I. Semmelweis, que luchó contra la fiebre puerperal e identificó el papel fundamental de la higiene de manos para evitar la transmisión cruzada, de tal modo que con una solución de cloro para higienizar las manos de los sanitarios lograría diseñar la medida de calidad que más vidas ha salvado en la historia de la medicina. La curiosidad de Nightingale provocó que se analizara con detalle la variabilidad de las tasas de mortalidad de varios hospitales y que se pudiera reducir en beneficio de muchos pacientes. El interés de Codman por mejorar los resultados de la cirugía le llevó a proponer diversas estrategias

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para reducir la variabilidad en las tasas de mortalidad asociadas a los procesos quirúrgicos y abrió las puertas a desarrollos importantes en materia de acreditación sanitaria y de evaluación de resultados. A comienzo de los años cincuenta, en EE. UU., la Joint Commission on Accreditation of Hospitals empezó a exigir estándares de calidad a los hospitales, acreditando a aquellos centros que satisfacían esos estándares y que se suponía representaban la capacidad para «hacerlo bien». En la actualidad, la mayoría de los países desarrollados occidentales cuenta con sistemas de acreditación. En este momento, la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations) considera en su proceso de acreditación, además de la estructura, la cueestión de los recursos humanos, la orientación al paciente y la mejora de los procesos. Detrás del Audit (revisión de la práctica clínica) no hay una ﬁnalidad punitiva, sino que impera la aspiración de aprender para prevenir el error. Los trabajos de análisis de los resultados que comienzan en los años setenta, y que alcanzan su zenit en la década de los ochenta y un poco más tarde en nuestro país, persiguen asegurar un buen resultado. La calidad asistencial constituye, sin lugar a duda, una constante preocupación para el conjunto de actores que intervienen en el proceso asistencial

(médicos,

enfermeros,

pacientes,

gestores

sanitarios

responsables políticos). Ya sea por razones de ética, de compromiso profesional, de preocupación por el bienestar o por la necesidad de dar una respuesta efectiva y eﬁciente, la calidad constituye un tema en las agendas de todos ellos. Es inevitable, no obstante, que los puntos de vista no sean del todo coincidentes a la hora de deﬁnir la calidad. Es más que probable, por

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ejemplo, que cada uno de estos colectivos incida en un aspecto distinto a la hora de afrontar la evaluación y mejora de la calidad asistencial. Pese a ello, existe acuerdo a la hora de considerar que la calidad es la suma de: Prestar asistencia sanitaria acorde al estado de la ciencia. Lograr cuidados apropiados a las necesidades de los pacientes. Prestar de forma idónea la atención sanitaria de que se es capaz. Lograr cuidados que satisfagan al paciente. Aproximarse a los estándares de la asistencia sanitaria establecidos por la comunidad científica, profesionales, pacientes y sociedad. Avedis Donabedian es el referente fundamental para entender el concepto de calidad asistencial. A él y sus enseñanzas nos referiremos más adelante. Definir el concepto de calidad asistencial es una tarea compleja. El mismo Donabedian, consciente de esta dificultad, optará por aconsejarnos tomar la espada, cual Alejandro, para deshacer el nudo gordiano de la calidad y, en forma muy didáctica, hablará de tres componentes para entender qué es la calidad asistencial: componente científico-técnico, componente interpersonal y componente de entorno. Decía: «existe una sobreabundancia de opiniones más o menos caprichosas, entre ellas la mía, acerca de lo que significa o debe significar la calidad. Yo quisiera que se pusiera el mismo empeño en estudiar de qué manera los pacientes, los profesionales, los administradores y los políticos definen la calidad». Teniendo en cuenta todos estos antecedentes, la OMS, en los años ochenta, señaló que «la calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más

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adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso». En los años noventa, el Instituto de Medicina de EE. UU. (IOM) plantea una definición globalizadora indicando que «calidad asistencial es la medida en que los servicios de salud, para el individuo y para la población, aumentan la probabilidad de obtener los deseados resultados de salud, consistentes con el conocimiento profesional del momento». Para concluir, H. V. Vuori, consciente de la variedad de definiciones, acorde con las perspectivas consideradas, las clasifica en: Nominales o de concepto. De contenido, atendiendo a sus componentes. Operativas, definidas en función del método de medición. En definitiva, calidad asistencial implica preocupación por lo que se hace, interés por hacerlo bien y, también, saber qué es lo que debe hacerse.

1.5

Perspectivas de la calidad asistencial

En el proceso asistencial pueden identificarse tres principales actores: los pacientes, los profesionales sanitarios y la administración responsable de la provisión de los servicios. Entre ellos no comparten una concepción homogénea de lo que significa la calidad asistencial, por lo que, a la hora de hacer evaluaciones de esta, van a ir poniendo el énfasis en aquellos aspectos que para ellos tienen más importancia, como puede ser la eficiencia, en el caso de la administración; las cuestiones científico-técnicas,

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en el de los profesionales sanitarios, o la satisfacción y accesibilidad, en el caso de los pacientes. Estas diferentes perspectivas o intereses hacen a menudo muy difícil el entendimiento entre ellos cuando tratan de compartir el concepto de calidad asistencial y provoca que los estudios de evaluación que se llevan a cabo estén con frecuencia muy sesgados hacía unos objetivos determinados en función del grupo promotor. Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad de la práctica clínica. Su pretensión legítima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta. También los pacientes aportan una perspectiva individual al plantear como atributo de la asistencia de calidad la adecuada comunicación interpersonal con los profesionales, a los que exigen competencia técnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras tanto, las administraciones como las organizaciones sanitarias son más proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestación de los cuidados un adecuado rendimiento técnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad. La calidad asistencial, como hemos adelantado, será definida por la comunidad científica, por el profesional, el paciente y la sociedad, y sus objetivos prioritarios serán los definidos en la tabla 3. Los profesionales se preocupan especialmente por la calidad científico-técnica, los pacientes por la accesibilidad, la satisfacción y la efectividad, mientras que la eficiencia es la máxima preocupación para los gestores.

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Aspecto de la calidad

Pacientes

Sanitarios

Gestores

Medios científico-técnicos

Efectividad

Eficiencia

+++

Satisfacción

+++

Accesibilidad

+++

Tabla 3. La calidad asistencial desde la perspectiva de paciente profesional y gestor. Fuente: a partir de Barrasa JI. La evaluación de la calidad asistencial. En: Aranaz-Andrés JM, Aibar C, Vitaller J,Mira JJ, directores. Gestión Sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes. Madrid: Díaz de Santos; 2008.

1.6

Componentes de la calidad asistencial

Una de las aportaciones más sustanciosas al estudio de la calidad asistencial se debe a Donabedian quien, recogiendo ese carácter multifactorial al que hacíamos referencia, define la calidad asistencial como el tipo de atención que se espera que vaya a maximizar el bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el balance de ganancias y pérdidas que se relacionan con todas las partes del proceso de atención. Identifica una serie de elementos, tres componentes en concreto, que facilitan su análisis: Componente técnico: como expresión de la adecuación entre la asistencia que se presta y los avances científicos y la capacitación de los profesionales, lo que implica la ejecución de todos los procedimientos con destreza. Componente

interpersonal:

expresión

importancia,

históricamente consensuada, de la relación paciente-profesional de salud.

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Componente correspondiente al entorno: como expresión de la importancia que tiene para la asistencia el marco en el cual esta se desarrolla, lo que se ha denominado «las amenidades». Dado que los cuidados han de realizarse justo cuando los precisa el paciente, será la accesibilidad una característica destacada de la calidad asistencial. En un trabajo posterior, el mismo autor amplió este, incorporando a los componentes los siguientes atributos de la calidad asistencial: eficacia, efectividad, accesibilidad, continuidad de los cuidados, seguridad en la práctica clínica, agilidad en la prestación de los cuidados, trato personal e información comprensible. Así pues, desde una perspectiva técnica, científica o profesional, la calidad implicaría conseguir restaurar la salud perdida, es decir, la efectividad de los cuidados. Desde la perspectiva relacional y del paciente y su familia, supone trato humano, acomodación de los cuidados a las necesidades del paciente, pero también implicación de este en la corresponsabilidad en los cuidados. Desde la perspectiva social, supondría la inclusión en la ecuación de la pertinencia, idoneidad y ética de los cuidados. Este mismo autor, Donabedian, sistematizó la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria como una triada de «estructura, proceso y resultados», marcando la evolución conceptual y metodológica de las tendencias en calidad en el sector sanitario. Por «estructura» nos referimos a las características relativamente estables de los proveedores de la atención sanitaria, los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y los lugares físicos donde trabajan. El examen de la estructura sanitaria constituye un método indirecto de medida de la calidad, basado en el supuesto de que los medios puestos a disposición de la prestación del servicio condicionan la calidad final. La

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manera habitual en la que se asegura una adecuada estructura es mediante la «acreditación». Por «proceso» entendemos la forma de organizar, planificar, diseñar y prestar una determinada asistencia a un paciente. A priori, es más probable obtener un buen resultado si aplicamos el conocimiento disponible y la tecnología de forma racional y planificada. Como uno de los escollos a salvar lo constituye la variabilidad innecesaria de la práctica clínica, procuramos sistematizar esta práctica mediante protocolos, guías de práctica o vías clínicas. A la hora de hablar de «resultados», es habitual incluir indicadores clínicos, pero también económicos, de satisfacción del paciente y del profesional. Todas estas cuestiones serán desarrolladas en posteriores capítulos. Se trata de una clasificación esencialmente didáctica que no supone, en modo alguno, una secuencia temporal de análisis.

Es decir,

cuando

evaluamos la calidad de la asistencia, contemplaremos a un tiempo elementos de la estructura, del proceso y de los resultados. Y para ello, nada mejor que recurrir a indicadores que nos ayudarán a objetivar lo subjetivo. En la misma dirección, autores como Palmer, Vuori u otros coinciden al señalar como componentes de la calidad asistencial. Calidad cientíﬁco-técnica: competencia del profesional para utilizar de forma idónea los más avanzados conocimientos y los recursos a su alcance para producir salud y satisfacción en la población atendida. Debe considerarse tanto en su aspecto estricto de habilidad técnica como en el de la relación interpersonal establecida entre médico y paciente. Accesibilidad: facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de manera equitativa por la población, en relación con las Tendencias en la gestión del cuidado

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diﬁcultades

organizativas,

económicas,

(barreras)

culturales

emocionales. Algunos autores como Palmer incluyen en esta dimensión aspectos relacionados con la equidad. Satisfacción y aceptabilidad: grado con que la atención prestada satisface las expectativas del usuario. Efectividad: grado con que la atención sanitaria consigue producir una mejora del nivel de salud del paciente o de la población, en condiciones de aplicación reales. Eficiencia: grado con el que se logra obtener el más alto nivel de calidad posible con unos recursos determinados. Relaciona los resultados con los costes generados. Adecuación: medida en que la atención sanitaria se corresponde con las necesidades del paciente. En un sentido amplio (Vuori), sería la relación entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades de la población. Continuidad: una de las características que debería ser definitoria de la calidad y que desgraciadamente tanto se vulnera. Es la medida en que la atención necesaria se provee de manera ininterrumpida y coordinada (Shortell). Atención centrada en el paciente: significa organizar la atención a la salud pensando en los pacientes más que en los que la facilitan. Seguridad del paciente: ausencia, prevención y mejora de resultados adversos originados como consecuencia de la atención sanitaria (Cooper), que implica: Para el profesional: buenas prácticas. Para la institución: centros seguros. Para la organización: estrategia que promueve cambios en el SNS y en la sociedad. En resumen, podríamos decir que los componentes primordiales son técnicos y giran en torno a la práctica clínica, sin olvidar los componentes de relación con el paciente y del entorno,

que

acaban

siendo

condicionantes de la asistencia de calidad como los primeros. Tendencias en la gestión del cuidado

tan

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Modelo conceptual de la calidad asistencial La Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad en Hospitales (PATH) fue desarrollada por la Oficina Regional de la OMS para Europa en apoyo de los hospitales en la recogida de datos sobre su desempeño, identificando cómo lo están haciendo en comparación con su grupo de compañeros y poder iniciar así las actividades de mejora de calidad. PATH está diseñada para uso interno y solo en forma voluntaria, no está destinada a ser utilizada para auditoría externa, con efectos de notificación, de acreditación o de reestructuración. El modelo conceptual de la calidad asistencial de la Organización Mundial de la Salud incorpora a las clásicas dimensiones de la calidad asistencial dos dimensiones transversales a la práctica clínica (contempladas en la

Responsabilidad social

Orientación a los profesionales

Eficiencia

Efectividad

ﬁgura 2

Seguridad Atención centrada en el paciente Figura 2. Modelo conceptual de las dimensiones de la calidad. Fuente: a partir de World Health Organization. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals. Copenhague: WHO; 2007 (consultado el 9 de agosto de 2016). Disponible en: http://www.euro.who.int/document/e89742.PDF.

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La efectividad clínica se refiere al éxito de un hospital para producir resultados, de acuerdo con el estado actual de conocimientos médicos, y lograr estos resultados para todos pacientes que potencialmente pueden beneficiarse de ella. Esto incluye, de conformidad con los resultados, la idoneidad de la atención. La eficiencia aborda el uso óptimo de recursos para lograr los máximos resultados e incluye la productividad, el uso de las tecnologías de la salud para lograr la mejor atención posible y la adecuación de las intervenciones. La orientación al personal se refiere a la medida en que los profesionales están apropiadamente calificados para llevar a cabo sus tareas, tienen posibilidades de aprendizaje continuo, el trabajo se desarrolla en un ambiente de apoyo y están satisfechos con su trabajo. Esta dimensión incluye

indicadores

sobre

entorno

trabajo,

perspectivas

identificación de las necesidades individuales, la promoción de la salud y la seguridad. La responsabilidad social se corresponde con la medida en que el hospital atiende a las necesidades de salud de la comunidad y con asegurar la continuidad de la atención y la prestación de servicios de salud independientemente del grupo étnico, físico, cultural, social o demográfico. La seguridad implica la promoción de las estructuras y procesos en el hospital para aplicar la evidencia disponible en prevención o reducción de los riesgos. La seguridad no se restringe a la seguridad del paciente, también se refiere a la seguridad del personal y a la seguridad ambiental. Atención centrada en el paciente pone al paciente en el centro de la prestación de servicios y evalúa los servicios siempre frente a las

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necesidades y expectativas de los pacientes y la familia. Este incluye orientación al cliente (pronta atención, adecuado acceso, buenos procesos de comunicación, etc.).

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SEGURIDAD CON EL PACIENTE

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INTRODUCCIÓN La seguridad del paciente es un tema prioritario en el área de la salud y está directamente relacionada con la calidad de la atención ofrecida. Es un desafío para las instituciones de salud, porque incluso frente a los esfuerzos por mejorar la atención, la cantidad de errores y eventos adversos que ocurren sigue siendo considerable. De esta manera, la seguridad del paciente se establece como problema grave que ocupa un papel primordial en las políticas públicas y es un desafío. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido la seguridad del paciente como reducción, a mínimo aceptable, del riesgo de daños innecesarios asociados con la atención en salud. Con la intención de abordar los diversos problemas que involucran la seguridad del paciente, deﬁnió este tema como de alta prioridad, reconociéndose la necesidad de promoverlo como principio fundamental para todo el sistema de salud, sugiriendo que los contenidos sobre el tema deben insertarse en el plan de estudios de cursos en esta área. En los países en desarrollo, uno de cada 10 pacientes sufre daños cuando recibe atención hospitalaria. Además, el riesgo de infección asociado a la atención en salud en estos países es hasta 20 veces mayor que en los países desarrollados Ante esta realidad, el Ministerio de la Salud brasileño (MS), a través de la Ordenanza No. 529, lanzó el Programa Nacional de Seguridad del Paciente, que tiene como objetivo, entre otros objetivos, promover y apoyar la implementación de iniciativas de seguridad del paciente, además de promover la inclusión del tema en educación técnica, cursos de pregrado y posgrado en salud. En este sentido, el aprendizaje continuo es necesario para que el panorama de la seguridad del paciente experimente cambios signiﬁcativos. Algunas

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medidas que se pueden implementar son: notiﬁcar eventos adversos y analizar sus causas reales, mejorar la calidad de la docencia en las instituciones de formación, utilizar protocolos clínicos y adoptar estrategias para evitar errores, promover una cultura de seguridad en la práctica profesional. En esto contexto, la Enfermería, entre las diferentes clases de profesionales de la salud, tiene papel importante en los procesos que tienen como objetivo garantizar y mejorar la calidad de la atención ofrecida y, en consecuencia, ofrecer seguridad a los pacientes bajo su cuidado Para tener un rol primordial en la atención de salud, este profesional necesita de capacitación para la seguridad del paciente.

Desarrollo La Seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad de la gestión de calidad del cuidado que se brinda. De ahí la importancia de reflexión sobre la magnitud que tiene el problema de efectos adversos en la asistencia sanitaria, para así prevenir su ocurrencia y proteger a los pacientes con acciones que garanticen una práctica segura. La Seguridad del Paciente es un factor esencial de la calidad asistencial y desde la publicación del informe “Errar es humano” es objeto de atención general. Existen múltiples definiciones sobre Seguridad del paciente o Seguridad clínica, una de las más usadas es la de Organización Mundial de la Salud (OMS) que la define como

“un conjunto de estructuras y/o procesos

organizados que reducen la probabilidad de efectos adversos y resultantes de exposición al sistema de atención sanitaria por enfermedades y procedimientos o bien como la reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo”.

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Para que hubiera consenso a nivel mundial, una de las acciones prioritarias planteadas en un principio, fue establecer una nomenclatura común que permitiese el aprendizaje y la mejora de la seguridad del paciente en todos los sistemas organizacionales. El producto fue el Marco Conceptual de la Clasiﬁcación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP). La CISP se compone de 48 conceptos clave distribuidos en torno a diez clases superiores. El incidente relacionado con la seguridad del paciente es el término principal, el resto de los términos ayudan a entender qué sucede, por qué sucede y cómo podemos evitar que vuelva a suceder algún incidente. Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño a un paciente de forma innecesaria. Evento adverso (EA): incidente que produce daño a un paciente . Factor contribuyente: todas aquellas circunstancias que pueden contribuir al desarrollo de un incidente o a que aumenten el riesgo de que se produzca. Suceso centinela: hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesión grave física o psíquica. Medidas adoptadas para reducir el riesgo: todas aquellas acciones empleadas para prevenir, evitar o minimizar cualquier daño asociado a futuros incidentes o la probabilidad de que se produzcan. La CISP propone trece tipos de incidentes, según su naturaleza: Recursos y gestión de la organización. Dispositivos y equipos médicos. Infraestructuras, locales e instalaciones. Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Medicación y líquidos para la administración intravenosa. Sangre y productos sanguíneos.

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Oxígeno, gases y vapores. Nutrición. Accidentes de los pacientes. Procesos y procedimientos clínicos. Documentación. Administración clínica. Comportamiento del profesional o del paciente. Los principales estudios realizados sobre la tasa de efectos adversos (EE.UU, Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, Dinamarca, Canadá, Francia, Holanda, España, Brasil y Suecia), muestran que entre un 3,8% y un 16,6 % de los pacientes ingresados en hospitales sufre algún daño relacionado con la asistencia sanitaria. En España, los estudios realizados hasta el momento revelan que “uno de cada diez pacientes que ingresa en un hospital y uno de cada mil pacientes que acuden a un centro de atención primaria sufre un daño como consecuencia de la atención prestada”. Las causas por las que se pueden producir los eventos adversos pueden estar relacionadas con errores humanos, cometidos por parte de profesionales (la fatiga, la presión asistencial, turnos de trabajo prolongados, sobrecarga de trabajo, estrés y años de antigüedad en un mismo servicio), o de pacientes (falta de interés, error del medicamento a tomar…), o con fallos en el sistema (falta de protocolos, mala organización en cuanto a la estructura del lugar de trabajo…), provocados por la organización o por agentes externos a la misma. Existen diferentes modelos que explican éstos errores humanos cometidos por los profesionales :

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Modelo individual (centrado en la persona), el cual contempla aspectos del trabajo como:nsecuencia de la atención sanitaria (Cooper), que implica: Incumplimiento intencionado. Olvidos/ descuidos. Distracciones. Miedo de cometer errores. Ejecución incorrecta de procedimientos. Falta de motivación. Imprudencia. Negligencia. Decisión de cometer un determinado riesgo. Modelo centrado en el sistema, el cual tiene como premisa básica que los humanos cometen fallos y los errores esperables hasta en las mejores organizaciones. Por lo que los errores se ven como consecuencias y no como causas, siendo el origen del error los factores sistemáticos y no la per-severidad de la naturaleza. Cuando ocurre un EA lo importante no es quién se equivoca sino cómo y por qué las defensas fallaron. Uno de los modelos explicativos de la seguridad del paciente más clásico es el modelo ideado por Reason conocido también con el nombre de queso suizo, el cual representa el papel que juegan los errores humanos o fallos del sistema y sirve para dar paso luego a los capítulos que a continuación se desarrollaran. Las claves de este modelo se pueden resumir en: Los accidentes se originan por múltiples factores. Existen defensas para evitar los accidentes. Múltiples errores “alineados” permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran.

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La revisión del sistema permite identiﬁcar cómo los fallos “atraviesan” las defensas. El modelo se representa como lonchas de queso, siendo estas las barreras del sistema sanitario para reducir riesgos o peligros de las actividades sanitarias y evitar la aparición de EA en el paciente y los agujeros representan las imperfecciones. Por tanto éste sistema no pretende cambiar la condición humana sino las condiciones en las que se trabaja.

Figura 1. Seguridad clínica en hospitalización de cirugía cardíaca. Nota: tomada de Comisión de Seguridad del Paciente (2009).

Para entender todo lo anterior es necesario hacer hincapié en la historia y evolución de la seguridad del paciente a lo largo de los años, a nivel mundial, a nivel europeo y a nivel nacional.

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En primer lugar, se realizará una introducción a la historia en cuanto a la evolución del ejercicio de la medicina, donde podemos encontrar 3 eras en el tema de la seguridad del paciente: La Primera es la era de la infalibilidad absoluta, donde la imagen del médico era la del que cura todo lo que es posible curar y donde no se puede equivocar, aunque en los principios hipocráticos se declaraba que se podían cometer errores en quienes atendían la salud. La Segunda es la infalibilidad relativa entre los años 1853-1856, aquí el análisis crítico que realizó la enfermera Florence Nighthingale, en los hospitales británicos, hizo evidente que los pacientes podían ser infectados por aquellas personas por las que eran atendidos. La explosión de la ciencia y tecnología del s.XX condujo a la preservación de una auto imagen profesional que reforzara la convicción de que sí es posible cometer errores, pero que ocurre esporádicamente. La Tercera era empieza a partir de 1999 cuando el Instituto de Medicina de los EE.UU publicó el libro “Errar es humano construyendo un sistema de salud seguro” donde se reconoce de manera explícita que los errores son mucho más frecuentes de lo que se podría pensar y que incluso llegan a producir muertes evitables. Por otro lado, es importante también la evolución histórica sobre las actitudes (“disposiciones de ánimos naturales o adquiridas que se maniﬁestan exteriormente y responden a estímulos determinados y que inclinan a responder positiva o negativamente”) ante el trabajo, en las que hay diferencias considerables entre el s. y el s.XXI: En el siglo XX había: responsabilidad individual, por un lado, se encontraban los pensantes y por otro los ejecutantes, especialización

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de tareas, control de dirección, salario por trabajo. En el siglo XXI hay: responsabilidad compartida, todos piensan y todos deciden, responsabilidad y versatilidad, visión compartida, desarrollo profesional y también personal. Tras la publicación de los primeros estudios y teniendo en cuenta que en los países en vías de desarrollo la situación podía ser más preocupante, la Asamblea Mundial de la Salud estableció y aprobó en 2002 mediante una resolución, la necesidad de plantear y abordar el problema por parte de todos los países. En respuesta, en el año 2004 se crea la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, con la misión de “coordinar, difundir y acelerar mejoras en seguridad del paciente a nivel mundial y facilitar el desarrollo de políticas y prácticas relacionadas con la seguridad del paciente entre los Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS)”. A nivel Europeo en el año 2008, la seguridad del paciente se instauró como punto estratégico al programa legislativo y de trabajo de la Comisión Europea, mediante la presentación de un comunicado y una propuesta de Recomendación del Consejo sobre seguridad del paciente, siendo ésta la actual Recomendación, que data del 2009, y conocida como la Recomendación del Consejo sobre la seguridad de los pacientes, en particular la prevención y lucha contra las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, retoma y complementa el trabajo sobre seguridad del paciente realizado por la Organización Mundial de la Salud, el Consejo de Europa y la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE). A nivel Nacional se han llevado a cabo 2 estudios de vital importancia sobre la seguridad de los pacientes en el ámbito hospitalario y en atención primaria, éstos son: Estudio ENEAS (Estudio Nacional sobre Efectos Adversos, 2005) Es el primer estudio de ámbito Nacional de Estudio Nacional de EA de

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2005. El modelo teórico de ENEAS utiliza como referencia el proyecto IDEA (Identiﬁcación de Efectos Adversos), trata de ser explicativo, evidencia la tenue barrera que separa los efectos adversos evitables de los que no lo son, por lo que es difícil diferenciar los EA adheridos a la asistencia sanitaria de aquellos que vienen condicionados por características, comorbilidad y/o factores de riesgo intrínseco del paciente. La frecuencia y tipo de efectos adversos en pacientes hospitalizados fue examinado por La Agencia de Calidad del SNS, lo que tuvo una importante trascendencia, tanto dentro como fuera de nuestro país, por tratarse de uno de los estudios de mayor alcance realizados a nivel mundial. Este estudio observó que: El 42,6% (278/652) de los EA eran evitables, mientras que el 57,4% (374/652) de los mismos fueron no evitables. Y que la evitabilidad de los EA no se relacionó con su gravedad, de tal forma que los EA leves eran evitables en un 43,8% mientras que un 55,8 eran no evitables, los moderados lo eran en un 42,0% y no evitables en un 58,0 y los graves en un 41,9% si eran evitables, pero no lo eran en un 58,1%. Estudio APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria, 2008) Éste estudio observa y analiza la frecuencia y el tipo de efecto adverso en atención primaria. Se debe destacar que se trata de uno de los primeros estudios que se ocupa de éste problema en centros de salud, lo que conlleva una amplia muestra de consultas médicas y enfermeras.

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Dicho estudio conﬁrma que: El 70% de los EA son evitables pudiendo afectar a 7 de cada 100 personas al año. La evitabilidad del EA se relacionó con su gravedad, de tal forma que los EA leves eran evitables en un 65,3%, los moderados lo eran en un 75,3% y los graves en un 80,2%. Los resultados que se observan en éste informe sugieren que la práctica sanitaria en atención primaria es razonablemente segura. La frecuencia de efectos adversos es baja, y predominando los de carácter leve. La etiología es multicausal, en su origen están comprometidos factores relacionados con el uso de fármacos, con la comunicación, la gestión y con los cuidados. Podemos concluir diciendo que la seguridad del paciente es un problema que, con diferentes matices, afecta a todos los países; que cuantiﬁca el problema y entiende los factores que determinan su magnitud y gravedad ; es una prioridad de salud pública; que es necesaria una taxonomía común para que todos hablemos de lo mismo; que el método epidemiológico y el análisis individual de incidentes y eventos adversos son imprescindibles para mejorar y que muchos problemas pueden prevenirse y algunos remediarse.

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