DISFAGIA
Dr. Roberto Ramos S.
DISFAGIA
•Generalidades: • Es una condición en la cual la interrupción del proceso de deglución interfiere con la capacidad de comer del paciente. • Puede provocar neumonía por aspiración, desnutrición, deshidratación, pérdida de peso y obstrucción de las vías respiratorias.
DISFAGIA CAUSAS DE DISFAGIA • Enfermedad de Alzheimer • Tumores cerebrales • Síndrome de Guillain-Barré • Infecciones del SNC • Carrera • Lesión cerebral traumática • Enfermedad de Parkinson • Poliomielitis • Parálisis cerebral • Distrofias musculares
CAUSAS DE DISFAGIA medicamentos
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Depresores del SNC Antipsicóticos Corticosteroides Agentes hipolipemiantes Colchicina Aminoglucósidos Medicamentos anticolinérgicos Doxiciclina, tetraciclina, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol) • AINES
DISFAGIA CAUSAS motoras • Espasmos esofágicos difusos (DES) • Acalasia (megaesófago) • Esclerodermia • Presbyesophagus • Disfunción cricofaríngea • Esofagitis: por ERGE, infecciosas, radiación y medicamentos
CAUSAS estructurales
• Divertículo de Zenker • Estrecheces, redes o anillos esofágicos • Fístula traqueoesofágica • Anillos de Schatzki • Síndromes de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly y redes hipofaríngeas con anemia por deficiencia de hierro
DISFAGIA SIGNOS Y SINTOMAS • De la disfagia oral o faríngea incluyen los siguientes: • Toser o atragantarse con la deglución. • Dificultad para iniciar la deglución. • Comida pegada en la garganta. • Sialorrea • Pérdida de peso inexplicable • Cambios en los hábitos alimentarios. • Neumonía recurrente • Cambio de voz o habla (voz húmeda) • Regurgitación nasal
SIGNOS Y SINTOMAS • De la disfagia esofágica incluyen los siguientes: • Sensación de comida pegada en el pecho o garganta. • Cambios en los hábitos alimentarios. • Neumonía recurrente • Síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), que incluyen acidez estomacal, eructos, regurgitación ácida y agua fuerte
DISFAGIA EPIDEMIOLOGIA • El accidente cerebrovascular es la causa principal de disfagia neurológica, y la afección se presenta en aproximadamente el 51-73% de los pacientes con accidente cerebrovascular. • La prevalencia de disfagia aumenta con la edad, y la disfagia es un problema de salud importante en pacientes ancianos.
DISFAGIA DIAGNÓSTICO • EsofagoscopÍa Transnasal • Auscultación cervical • Análisis de sangre: incluyendo TSH, la vitamina B-12 y la creatina quinasa; Puede ser útil, especialmente en disfagia neurogénica. • Estudios de imágenes: pueden incluir videofluoroscopÍa (Esofagograma), tomografía computarizada (TC), imágenes de resonancia magnética (IRM) y radiografía de tórax • Examen endoscópico • Monitorización del pH esofágico: el criterio estándar para diagnosticar la enfermedad por reflujo • Pruebas de función pulmonar.
DISFAGIA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO • Toxina botulínica inyectada endoscópicamente en el esfínter gastroesofágico y el esófago superior para disminuir el tono; esto puede ser muy útil en los espasmos cricofaríngeos que causan disfagia • Diltiazem: puede ayudar en las contracciones esofágicas y la motilidad, especialmente en el trastorno conocido como el esófago de cascanueces o en sacacorcho • Terapia de cistina con cisteamina: tratamiento de elección para pacientes con disfagia debida a cistinosis pretrasplante o postrasplante • Nitratos: incluye dinitrato de isosorbide, que puede recomendarse especialmente en la acalasia
DISFAGIA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO • Los objetivos del tratamiento de la disfagia son mantener una ingesta nutricional adecuada • Los trastornos de la deglución oral y faríngea son generalmente susceptibles de rehabilitación, incluida la modificación de la dieta y el entrenamiento en técnicas y maniobras de deglución. • Para el tratamiento de la disfagia orofaríngea en adultos: • Las técnicas directas incluyen modificaciones de la consistencia de los alimentos • Las técnicas indirectas incluyen la estimulación de las estructuras orofaríngeas y la adopción de técnicas conductuales, como las que implican cambios posturales
DISFAGIA TRATAMIENTO NUTRICIONAL
• Dieta para la disfagia 1: líquidos delgados (Jugo de frutas, café, té) • Dieta para la disfagia 2: líquidos espesos de néctar: Sopa de crema, jugo de tomate) • Dieta para la disfagia 3: líquidos espesos a la miel (es decir, líquidos que se espesan hasta una consistencia de miel) • Dieta para la disfagia 4: Líquidos / alimentos con alto contenido de pudín (Puré de plátanos, cereales cocidos, purés) • Dieta para la disfagia 5: alimentos blandos mecánicos (Pan de carne, frijoles horneados, guisos) • Dieta para la disfagia 6: alimentos masticables (Pizza, queso, panecillos) • Dieta para la disfagia 7: alimentos que se deshacen (Pan, arroz, panecillos) • Dieta para la disfagia 8: texturas mixtas
DISFAGIA
DISFAGIA
DISFAGIA
ESOFAGITIS • Las formas comunes de esofagitis incluyen: esofagitis por reflujo, esofagitis infecciosa, esofagitis con píldoras, esofagitis eosinofílica y esofagitis por radiación y quimiorradiación. • La esofagitis por cándida es el tipo más común de esofagitis infecciosa FISIOPATOLOGIA • La esofagitis por reflujo se desarrolla cuando los contenidos gástricos se regurgitan en el esófago • El ácido gástrico, la pepsina y la bilis irritan el epitelio escamoso, causando inflamación, erosión y ulceración de la mucosa esofágica. • La esofagitis infecciosa se observa con más frecuencia en huéspedes inmunodeprimidos
ESOFAGITIS SINTOMAS: • Esofagitis por reflujo: Acidez estomacal, o dispepsia, Regurgitación • Otros síntomas comunes incluyen malestar abdominal superior, náuseas, hinchazón y sensación de plenitud • Dolor en el pecho indistinguible de la enfermedad coronaria. Los síntomas menos comunes son disfagia, odinofagia, tos, ronquera, sibilancias y hematemesis.
• Esofagitis infecciosa: inicio de la deglución difícil o dolorosa, acidez, malestar o dolor retroesternal. • Náuseas y vómitos, Fiebre y sepsis, Dolor epigástrico, Hematemesis, anorexia y pérdida de peso, tos
ESOFAGITIS COMPLICACIONES: • Pueden incluir: • • • • • •
Hemorragia y formación de estenosis. Esófago de Barrett Perforación con mediastinitis (rara) Pérdida de peso. Laringitis, neumonitis por aspiración y broncoespasmo En los bebés, falta de crecimiento y apnea.
ESOFAGITIS DIAGNOSTICO: • Laboratorio • Conteo sanguíneo completo (CSC) en busca de neutropenia o inmunosupresión • Recuento de CD4 y prueba de VIH en pacientes con factores de riesgo para VIH
• Imagen • Estudios de bario esofágico de doble contraste como el estudio de imagen inicial para disfagia • Paciente con disfagia absoluta u odinofagia, se recomienda la endoscopia GI • Los estudios con bario y la endoscopia GI superior son complementarios en lugar de competir
ESOFAGITIS OTROS ESTUDIOS: • Citología de cepillo ciego (ahora, con la disponibilidad de EGD, menos utilizada) • Electrocardiografía (ECG) • Troponina u otros marcadores cardíacos (si se considera un síndrome coronario agudo)
ESOFAGITIS TRATAMIENTO: • Estabilización hemodinámica En casos de sangrado o perforación • Manejo del dolor: como el dolor torácico de origen esofágico no se puede diferenciar con precisión del dolor torácico asociado con la EAC, se deben seguir los protocolos prehospitalarios para este último • Terapia específica, dependiendo de la causa de la esofagitis y cualquier complicación.
ESOFAGITIS TRATAMIENTO ESOFAGITIS POR REFLUJO: • • • • •
Antagonistas del receptor de histamina-2 (H2RAs) Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Cisaprida (un agente gastroprocinético) Sucralfato (un agente de recubrimiento) Antiácidos
ESOFAGITIS TRATAMIENTO ESOFAGITIS INFECCIOSA: • • • • • • • •
Esofagitis fúngica: antifúngicos tópicos, orales o parenterales Esofagitis por CMV - ganciclovir y foscarnet Esofagitis por VIH: corticosteroides orales junto con terapia antirretroviral Esofagitis por virus varicela-zoster (VZV): aciclovir, famciclovir o foscarnet (para casos resistentes al aciclovir) Esofagitis por virus de Epstein-Barr (VEB) - Aciclovir Esofagitis por virus del papiloma humano (VPH): no hay tratamiento, en la mayoría de los casos; interferón alfa sistémico, bleomicina o etopósido Esofagitis tuberculosa: tratamiento antituberculoso estándar Esofagitis bacteriana: antibióticos betalactámicos de amplio espectro, generalmente con un aminoglucósido, ajustados según corresponda
ESOFAGITIS ESOFAGITIS x CANDICA
ESOFAGITIS INFECCIOSA
ULCERAS ESOFAGICAS
ESOFAGITIS EOSINOFILICA
DIVERTICULO DE ZENKER • Es un divertículo por aumento de presión en la hipofaringe, • Es una lesión rara que se presenta en poblaciones de edad avanzada. • El proceso patológico implica la herniación de la mucosa esofágica en sentido posterior entre el músculo cricofaríngeo (PC) y los músculos constrictores de la faringe inferior • La afección da como resultado una presentación clásica de los síntomas, con complicaciones que incluyen aspiración y neumonía, y se trata con endoscopia y reparación quirúrgica • Los divertículos de Zenker están revestidos con epitelio escamoso estratificado con una lámina propia delgada. No existe capa muscular
DIVERTICULO DE ZENKER • La prevalencia del divertículo de Zenker en los Estados Unidos oscila entre el 0,01 y el 0,11% de la población. Es más común en los hombres y en los ancianos, con una incidencia máxima en la séptima a novena décadas
• SINTOMAS • • • • • • • •
Disfagia: la mayoría de los pacientes (98%) Regurgitación de alimentos no digeridos horas después de comer. Sensación de comida pegada en la garganta. Maniobras especiales para desalojar alimentos. Tos después de comer Pérdida de peso inexplicable Halitosis Borborismos en el cuello
DIVERTICULO DE ZENKER
ACALASIA • Es un trastorno primario de la motilidad esofágica caracterizado por la ausencia de peristalsis esofágica y la relajación alterada del esfínter esofágico inferior (LES) en respuesta a la deglución. • El EEI es hipertenso en aproximadamente el 50% de los pacientes. • Estas anomalías causan una obstrucción funcional en la unión gastroesofágica (GEJ).
ACALASIA • SIGNOS Y SÍNTOMAS • • • • •
Disfagia (más común) Regurgitación Dolor a nivel del pecho Acidez Pérdida de peso
• El examen físico no es contributivo.
ACALASIA • EXAMENES DIAGNOSTICOS
• Los estudios de laboratorio no son contributivos.
• Esofagograma: aspecto del pico de ave, dilatación esofágica • Manometría esofágica… criterio: relajación de LES incompleta en respuesta a la deglución, presión alta de LES en reposo, ausencia de peristalsis esofágica • Monitorización prolongada del pH esofágico para descartar la enfermedad por reflujo gastroesofágico • Esofagogastroduodenoscopía para descartar cáncer de tercio inferior de esófago • Ecografía endoscópica concomitante si se sospecha un tumor
ACALASIA • EXAMENES DIAGNOSTICOS • Esofagogastroduodenoscopía para descartar cáncer de tercio inferior de esófago • Ecografía endoscópica concomitante si se sospecha un tumor
ACALASIA • TRATAMIENTO: • En la actualidad se dispone de distintas alternativas de tratamiento de esta enfermedad: • Tratamiento médico, que incluye fármacos como nitratos y bloqueadores de calcio; • El tratamiento endoscópico, a través de procedimientos como dilatación con balón e inyección de toxina botulínica al EEI y • El tratamiento quirúrgico, que consiste principalmente en la miotomía del EEI (ejemplo: Miotomía de Heller).
ACALASIA • Inyección de toxina botulínica • Su efecto es a través del bloqueo de neuronas excitatorias que contraen el músculo liso a nivel del EEI. • Se reportan tasas de respuesta inicial en el 80% de los casos, similar a la dilatación con balón y cirugía. • El efecto disminuye con el tiempo (50% a 6 meses y 40% a 12 meses), requiriendo otro tratamiento un elevado porcentaje de los pacientes
• Dilatación con balón • Consiste en la dilatación forzada con balón del EEI, produciendo disrupción parcial de sus fibras musculares. • Posee una tasa de respuesta inicial del 85%, disminuyendo con el tiempo a 74% a los 6 meses y 68% a los 12 meses. Sin embargo, presenta el riesgo de perforación esofágica en el 1,6% de los casos, el cual aumenta en caso que los pacientes requieran más de una dilatación u otro tipo de procedimiento posterior
HERNIA HIATAL • TRATAMIENTO QUIRURGICO: incluye: • Miotomía de Heller laparoscópica, preferiblemente con fundoplicatura parcial anterior • Miotomía endoscópica peroral (POEM) • Los pacientes en quienes falla la cirugía pueden ser tratados primero con una dilatación endoscópica. Si esto falla, se puede intentar una segunda operación una vez que se haya identificado la causa del fallo en los estudios de imagen. La esofagectomía es el último recurso.
HERNIA HIATAL • Ocurre cuando una porción del estómago se extiende a través del hiato esofágico diafragmático. • La mayoría de las hernias del hiato son asintomáticas y se descubren de manera incidental.
HERNIA HIATAL SIGNOS Y SÍNTOMAS • La mayoría de las personas con hernias de hiato son asintomáticas. • En una minoría de individuos, las hernias hiatales pueden predisponer al reflujo o empeorar el reflujo existente. • Las complicaciones de la hernia de hiato pueden incluir lo siguiente: • Hemorragia intermitente por esofagitis asociada, erosiones o una úlcera esofágica discreta, que causa anemia por deficiencia de hierro • Hernia hiatal encarcelada (rara; observada solo con hernia paraesofágica)
HERNIA HIATAL SIGNOS Y SÍNTOMAS • La mayoría de las personas con hernias de hiato son asintomáticas. • En una minoría de individuos, las hernias hiatales pueden predisponer al reflujo o empeorar el reflujo existente. • Las complicaciones de la hernia del hiato pueden incluir lo siguiente: • Hemorragia intermitente por esofagitis asociada, erosiones o una úlcera esofágica discreta, que causa anemia por deficiencia de hierro • Hernia hiatal encarcelada (rara; observada solo con hernia paraesofágica) • El examen físico por lo general es inútil
HERNIA HIATAL CAUSAS • Pueden predisponer al desarrollo de la hernia del hiato, las siguientes: • Debilitamiento muscular y pérdida de elasticidad con la edad. • El embarazo • Obesidad • Ascitis abdominal
HERNIA HIATAL PRESENTACION • Las hernias diafragmáticas pueden ser congénitas o adquiridas. • Las hernias de hiato adquiridas se dividen en hernias no traumáticas (más comunes) y traumáticas. • Las hernias adquiridas no traumáticamente se dividen aún más en 2 tipos: (1) hernia hiatal deslizante y (2) hernia hiatal paraesofágica (también es posible una variedad mixta).
HERNIA HIATAL DIAGNOSTICO • El motivo de la evaluación es la presencia de síntomas de reflujo gastroesofágico o una Rx de tórax. • Serie gastrointestinal de bario superior • Un amplio hiato a través del cual se ven pliegues gástricos en continuo con los del estómago. • Ocasionalmente, reflujo libre de bario.
HERNIA HIATAL DIAGNOSTICO • Serie gastrointestinal de bario superior
• Un amplio hiato a través del cual se ven pliegues gástricos en continuo con los del estómago. • Ocasionalmente, reflujo libre de bario.
HERNIA HIATAL DIAGNOSTICO • La endoscopia GI superior • se puede realizar con los siguientes fines: • Para diagnosticar complicaciones como esofagitis erosiva, úlceras en la hernia hiatal, esófago de Barrett o tumor. • Permitir la biopsia de cualquier área anormal o sospechosa.
HERNIA HIATAL TRATAMIENTO… OBJETIVOS: • Prevención del reflujo del contenido gástrico. • Aclaramiento esofágico mejorado • Reducción en la producción de ácido.
• Estos objetivos se logran mediante una combinación de los siguientes procesos: • Modificando los factores del estilo de vida. • Neutralización del ácido o inhibición de los mecanismos productores de ácido. • Mejorando la motilidad esofágica y gástrica.
• El tratamiento quirúrgico consiste en extraer el saco de la hernia y cerrar el hiato esofágico anormalmente ancho.
HERNIA HIATAL INDICACIONES DE CIRUGIA: • Pacientes jóvenes con complicaciones severas o recurrentes de GERD (estenosis, úlceras o sangrado) • Pacientes con complicaciones pulmonares (Asma, neumonía por aspiración recurrente, tos crónica o ronquera relacionada con la enfermedad por reflujo)
Tipos de cirugía: • Fundoplicatura de Nissen (o una variante, el procedimiento Toupet) • Fundoplicatura de Belsey • Reparación de la colina
HERNIA HIATAL FUNDUPLICATURA
CANCER DE ESOFAGO GENERALIDADES • Es una enfermedad en transición epidemiológica. • Hasta la década de 1970, el tipo más común de cáncer de esófago en los Estados Unidos era el carcinoma de células escamosas, que tiene el hábito de fumar y el consumo de alcohol como factores de riesgo. • Desde entonces existe un aumento pronunciado en la incidencia de adenocarcinoma esofágico, para el cual el factor predisponente más común es la enfermedad por reflujo gastroesofágico
CANCER DE ESOFAGO SIGNOS Y SINTOMAS: • Disfagia (más frecuente); inicialmente para sólidos, progresando finalmente para incluir líquidos (usualmente ocurre cuando la luz esofágica <13 mm) • Pérdida de peso (segundo más frecuente) debido a disfagia y anorexia relacionada con el tumor. • Sangrado (que conduce a la anemia por deficiencia de hierro) • Dolor epigástrico o retrosternal • Dolor óseo con enfermedad metastásica. • Ronquera (debido a la afectación del nervio laríngeo recurrente) • Tos persistente • Tos intratable o neumonía frecuente (debido a fístulas traqueobronquiales causadas por la invasión directa del tumor a través de la pared esofágica y hacia el bronquio principal)
CANCER DE ESOFAGO HALLAZGOS FÍSICOS: • Por lo general, los resultados del examen es normal a menos que el cáncer haya dado metástasis • Hepatomegalia (desde metástasis hepáticas) • Linfadenopatía en las áreas laterocervicales o supraclaviculares (que refleja metástasis)
CANCER DE ESOFAGO DIAGNOSTICO • Hemograma completo (CBC) y el panel metabólico completo (CMP), se centran principalmente en los factores del paciente que pueden afectar el tratamiento.
• Los estudios de imagen: • Para el diagnóstico y la estadificación incluyen los siguientes: • Esofagogastroduodenoscopia (permite visualización directa y biopsias) • Ecografía endoscópica (EUS; la prueba más sensible para la estadificación T y N; se usa cuando no hay evidencia de enfermedad M1) • Tomografía computarizada (TC) del abdomen y el tórax con contraste (para evaluar la metástasis pulmonar y hepática y la invasión de estructuras adyacentes) • Tomografía por emisión de positrones (PET) (para estadificación)
CANCER DE ESOFAGO DIAGNOSTICO • Otros estudios: • Broncoscopía (si el tumor está en o por encima de la carina, para ayudar a excluir la invasión de la tráquea o los bronquios) • Laparoscopia y toracoscopía (para estadificar nodos regionales)
CANCER DE ESOFAGO DIAGNOSTICO por imagen • Las lesiones pueden ser anulares y constrictoras; intraluminal, polipoide o infiltrativo, ulcerante, o un patrón mixto es el más común. • El carcinoma esofágico temprano puede presentarse como una pequeña lesión polipoide o como placas o nódulos coalescentes. • Se debe utilizar una técnica de doble contraste para una sensibilidad óptima. • Se debe informar la longitud y la ubicación del segmento esofágico afectado
CANCER DE ESOFAGO DIAGNOSTICO por imagen TAC • Papel importante en la estadificación del carcinoma esofágico. • El examen por TC debe extenderse desde la entrada torácica a través del hígado. Debe administrarse material de contraste oral de rutina
CANCER DE ESOFAGO DIAGNOSTICO Endoscópico • La endoscopia GI superior permite la visualización directa y las biopsias del tumor.
• Nos ayuda para: • Detección de tumor esofágico • Biopsia de cualquier lesión sospechosa. • Localización del tumor en relación con los dientes y la unión esofagogástrica. • Longitud del tumor • Grado de obstrucción
CANCER DE ESOFAGO DIAGNOSTICO Endoscópico • La longitud del tumor esofágico se identificó como un factor predictivo independiente de supervivencia a largo plazo • La tasa de supervivencia a 5 años fue significativamente mayor en pacientes con una longitud de tumor de 2 cm o menos (78% frente a 29% para aquellos con una longitud de tumor de más de 2 cm).
CANCER DE ESOFAGO TRATAMIENTO • varía según el estadio: locorregional (estadios I-III) versus cáncer metastásico (estadio IV) y • subtipo histológico: carcinoma de células escamosas (SCC) versus adenocarcinoma. • Terapia endoscópica (resección endoscópica de la mucosa, disección endoscópica de la submucosa y / o ablación) para la displasia de alto grado (HGD) o tumores T1a ≤2 cm; La ablación sola es una opción de tratamiento primario para los pacientes con HGD • La esofagectomía está indicada para pacientes con adenocarcinoma extenso de HGD o pT1a con enfermedad nodular que no está adecuadamente controlada por RE con o sin ablación; • Para pacientes con adenocarcinoma T1b, tumores N + y tumores resecables localmente avanzados (T2-T4a, cualquier región regional) se prefiere la quimiorradiación preoperatoria; La quimiorradiación definitiva está indicada solo para pacientes no quirúrgicos; La esofagectomía es una opción para pacientes con lesiones bien diferenciadas y de bajo riesgo, <2 cm.
CANCER DE ESOFAGO TRATAMIENTO Quimioterapia: • Los regímenes basados en fluoropirimidina o taxanos están indicados para la quimiorradiación preoperatoria y definitiva. • Trastuzumab debe agregarse a la quimioterapia de primera línea (categoría 1 para la combinación con cisplatino y fluoropirimidina; categoría 2B para la combinación con otros agentes de quimioterapia) para pacientes con adenocarcinoma avanzado o metastásico] • Ramucirumab, ya sea como agente único o en combinación con paclitaxel, fue aprobado en 2014 por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de pacientes con adenocarcinoma refractario o progresivo de la unión esofagogástrica avanzada (EGJ) refractario o progresivo después de la terapia de primera línea con Quimioterapia a base de platino o fluoropirimidina. •
CANCER DE ESOFAGO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO … INDICACIONES: • Cáncer de esófago en un paciente candidato a cirugía. • Displasia de alto grado en un paciente con esófago de Barrett que no se puede tratar de manera adecuada mediante endoscopía
• CONTRAINDICACIONES: • Metástasis a nódulos N2 (es decir, ganglios linfáticos cervicales o supraclaviculares) u órganos sólidos (p. Ej., Hígado, pulmones • Invasión de estructuras adyacentes (p. Ej., Nervio laríngeo recurrente, árbol traqueobronquial, aorta, pericardio) • Presencia de afecciones comórbidas graves asociadas (p. Ej., Enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria) puede disminuir las posibilidades de un paciente de sobrevivir a una resección esofágica.