Los conflictos psicolรณgicos inconscientes en algunas enfermedades psiquiรกtricas y corporales
Luis Yllรก
CIP. Biblioteca Universitaria
Este trabajo se ha elaborado en el marco del Proyecto de Investigación «Familia y libertad de conciencia en los países de la Unión Europea y el Derecho Comparado», financiado por la Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/ EHU 00122.224-HA 8096/2000). © Servicio Editorial de la Universidad del País Vasco Euskal Herriko Unibertsitateko Argitalpen Zerbitzua ISBN: 978-84-9860-531-0 Depósito legal/Lege gordailua: BI - 1.009-2011 Fotocomposición/Fotokonposizioa: Ipar, S. Coop. Zurbaran, 2-4 (48007 Bilbao) Impresión/Inprimatzea: Itxaropena, S.A. Araba Kalea, 45 - 20800 Zarautz (Gipuzkoa)
A Marisol y a mis tres hijos Luis, Marisol y Fernando.
A cuantos sufren trastornos psíquicos y muy especialmente a aquellos a quienes he tenido ocasión de ayudar y a la vez de aprender de ellos.
Mi agradecimiento a cuantos me han animado y ayudado a escribir estas páginas y muy especialmente al Prof. J. Guimón y a la Profesora Asunción González-Pinto.
Índice de temas
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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El inconsciente y la obra de Sigmund Freud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Afectividad: sentimientos y emociones. Su importancia en la vida corriente y en la psicopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
El problema de la autoestima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
Los trastornos depresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
Trastornos de angustia y ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
117
Los llamados trastornos somatomorfos. Hipocondría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
129
El Trastorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Trastornos disociativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
159
Los trastornos de somatización. Lo psicosomático y lo somático . . . . . . . . . . .
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Trastornos del Sistema Nervioso Vegetativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
197
Psicopatías, caracteropatías o trastornos de personalidad. . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Trastornos Orgánicos de Personalidad. Síndromes exógenos. . . . . . . . . . . . . . .
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Enfermedades llamadas «demencias». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
237
Problemas generados por el consumo excesivo de alcohol . . . . . . . . . . . . . . . .
247
El problema de las diversas drogadicciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
257
Cronicidad y dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ÍNDICE DE TEMAS
Problemas con el estrés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
283
Los problemas planteados por la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
303
Tratamientos psiquiátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
313
Tratamientos psicofarmacológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento físico-biológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamientos psicoterapéuticos: las bases de toda psicoterapia . . . . . . . . . . Tratamientos sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Bases científico-filosóficas de la «Relación Médico-Paciente» en psiquiatría y especialmente en la Psicoterapia analítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Desde el primer punto de vista: las ciencias físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desde el segundo punto de vista: la filosofía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desde el tercer punto de vista: la psicología médica, la psiquiatría y el psicoanálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Prólogo
La aparición de esta obra que nos ofrece Luis Yllá Segura, tras su jubilación después de largos años como Catedrático de Psicología Médica y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad del País Vasco, resulta muy oportuna en un momento en que se discute el papel de los procesos psicológicos (especialmente los inconscientes) en la génesis y el tratamiento de los trastornos mentales. Las opiniones al respecto reflejan con demasiada frecuencia los prejuicios ideológicos y emocionales de sus autores. No es este el caso en este texto escrito en la madurez de un profesional que, formado en Alemania y en Madrid en la Psiquiatría biológica y en el Psicoanálisis, ha practicado el trabajo clínico y la docencia con una exquisita prudencia teórica y práctica, incluyendo lo que de científico contienen las diversas aproximaciones a la Psiquiatría. Para la mayoría de los autores la Psiquiatría es «simplemente» una rama de las «Ciencias médicas», aunque se ha intentado proponer definiciones más globalizantes. La American Psychiatric Association, por ejemplo, recoge la influencia de las transformaciones en la actividad profesional de los últimos 50 años y define al psiquiatra como «… un médico entrenado en aportar servicios directos, liderazgo y responsabilidad para el diagnóstico, tratamiento y manejo de quienes tienen trastornos de la conducta, de los sentimientos o de las acciones. Estará específicamente entrenado/da en la consideración de la importancia simultánea de los factores biológicos, psicológicos y sociales…». Como consecuencia de tan extensa amplitud del campo que abarca, quien esté en contacto habitual con la literatura psiquiátrica, es frecuente que presente dos actitudes contradictorias. Por una parte, la admiración y tal vez incluso el agobio por el cúmulo de hallazgos que, a partir de la utilización de las técnicas de las Ciencias médicas básicas (Genética, Neurobioquímica, Psicofarmacología, Neurofisiología), han ido 11
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enriqueciendo, desde el modelo médico, el saber sobre los trastornos psíquicos. El recelo, por otra, ante la impresión de que tales datos pueden hacer desvalorizar la importancia que otros factores, principalmente psicológicos y socioculturales, tienen en la génesis, las manifestaciones y la evolución de los padecimientos mentales. De hecho, los que trabajamos en el campo de la Psiquiatría parecemos enfrentados en dos facciones opuestas: los que se acercan a la comprensión de los trastornos psíquicos con explicaciones preferente o exclusivamente biológicas y los que se aproximan a ellos con visiones psicosociales. Aunque la primera actitud es hoy la predominante entre los profesionales debido a los deslumbrantes progresos del modelo médico en Psiquiatría, su prestigio no es tan grande en la población general que considera, según distintos estudios de opinión, que los problemas psicológicos juegan un papel decisivo en la génesis de los trastornos mentales. Yllá nos presenta en los primeros capítulos un bien balanceado resumen de la etiología y la clínica de los trastornos psiquiátricos, salpicado de oportunas referencias extraídas de su práctica clínica. Subraya la importancia de los fenómenos inconscientes en su génesis y de la dinámica de los afectos y las emociones en su expresión. En los últimos capítulos del libro recurrirá de nuevo a esos conceptos para profundizar en el importante tema de la relación médico-paciente. En lo que se refiere a tratamientos, este libro describe con claridad y suficiente profundidad las diferentes aproximaciones biológicas y psicosociales a lo largo de varios capítulos esenciales para contrarrestar el creciente reduccionismo biológico de los profesionales españoles. En los últimas decenios con los avances en las neurociencias, se ha extendido entre algunos psiquiatras, más en España pero también en otros países, la impresión de que la Psiquiatría pierde rigor al incorporar la psicoterapia y las dimensiones psicosociales en el trabajo clínico. Hace quince años tan sólo el 35% de los psiquiatras españoles que trabajaban en el sector público utilizaban la psicoterapia dinámica y las cifras actuales, que ofrece una investigación reciente de Yllá son aún inferiores. Sin embargo, curiosamente, el público tiene, según diferentes encuestas, una marcada preferencia, en sus creencias y representaciones, por el uso de la Psicoterapia. En ese mismo sentido se ha observado estos últimos años una falta de interés en la formación en psicoterapia , especialmente en la de orientación psicodinámica, en los programas de residencia . En España, el programa de formación de Residentes aprobado por la primera Comisión Nacional de Especialidades, pese a sus deseos, no logró introducir exigencias sobre psicoterapia más allá de una mención a la conveniencia de que los residentes participaran en «experiencias grupales». Sin embargo, la actual Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría ha elaborado un nuevo programa de formación de residentes, aprobado por Orden Ministerial SCO 2616 del 1 de septiembre de 2008, que incluye un exigente esquema de plan para 12
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asegurar las competencias de los psiquiatras. Una sub-comisión de expertos lo ha desarrollado y es de suponer que entrará en breve en vigor. Si sus instrucciones se cumplen es seguro que cambiará radicalmente el perfil y la identidad de los futuros psiquiatras españoles. Yllá discute las diferentes corrientes psicológicas que aportan sus datos a los tratamientos, aunque subraya , como psicoanalista que es, el papel fundamental del abordaje psicodinámico. Aunque algunos expertos piensan que mantener a la psicoterapia psicodinámica en un lugar importante de la formación no es bueno para la especialidad de Psiquiatría, otros afirman que ninguna modalidad enseña más específicamente acerca de las vicisitudes del tratamiento individualizado que la psicoterapia psicodinámica. Por ello, por ejemplo, el mandato del Psychiatry’s Residency Review Committee de los EE.UU. señala que los residentes necesitan al menos un conocimiento sólido de conceptos tales como transferencia, contratransferencia, defensa y resistencia. En la mayoría de los países occidentales, superando la tendencia a formas en modelos muy específicos, se propone el desarrollo de psicoterapias «integradoras». El eclecticismo se extiende en este campo, por muchas razones: la proliferación de múltiples terapias; la insuficiencia de cada una de las teorías tomada de forma aislada; la ausencia de una eficacia superior de una terapia respecto a otras; la búsqueda de factores terapéuticos comunes a diferentes terapias; la importancia concedida a las características de los pacientes y a la relación terapeuta-paciente y las circunstancias sociopolíticas. Estas últimas (reducción de recursos materiales, la influencia ejercida por el sistema de los seguros sanitarios, el aumento de la competitividad, etc.) aumentarán probablemente su presión sobre el sistema de Salud mental en el futuro. En cualquier caso, sin embargo, la psicoterapia dinámica permite un enfoque genérico adecuado y un modelo conceptual coherente para todos los demás tratamientos (farmacológicos, cognitivo-comportamentales, sistémicos, etc.) que se prescriben, porque los conceptos de inconsciente, de transferencia, de mecanismo de defensa, etc., son centrales para cualquier terapia, bien sea en la Psiquiatría hospitalaria o en las consultas ambulatorias. Del mismo modo, la combinación de medicación y psicoterapia de orientación dinámica se ha convertido en el modo más frecuente de planear un tratamiento psiquiátrico en la práctica habitual. Los psiquiatras españoles tienden a realizar tratamientos mixtos y no es difícil predecir que esta forma de abordaje se generalizará en el futuro. Un número importante de investigaciones ha demostrado en efecto, que el tratamiento combinado (fármacos y psicoterapia) es generalmente más eficaz que el simple tratamiento con uno u otro. Es más, resulta imposible no tener en cuenta la complejidad de los pacientes con enfermedades mentales graves que requieren enfoques múltiples. Saber cómo integrar la psicoterapia y la psicofarmacología es un reto para los psiquiatras tanto a nivel intelectual como a nivel emocional, particularmente en el marco de la enseñanza de nuestros médicos residentes. 13
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Nos encontramos, pues, ante una obra equilibrada y amena (lo que es infrecuente en estos textos) que resultará de interés tanto para el estudiante y especialista como para el médico de familia o el lector culto interesado en estos temas. JOSÉ GUIMÓN UGARTECHEA Catedrático de Psiquiatría de la UPV/EHU
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Introducción
El presente libro tiene fundamentalmente dos «poblaciones» a las que va dirigido: PRIMERO a los estudiantes de Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría de los estudios de Medicina en donde yo como profesor durante muchos años he podido comprobar la carencia por parte de los alumnos de un libro de texto, apoyado en una casuística explicada y entendible. Cuando yo estudiaba eso se hacía con la presentación de casos in vivo en clase o en prácticas pero ahora realmente se hace en el MIR lo que está muy bien pero durante los estudios de licenciatura o grado como le llaman ahora, se podría dar un enfoque mucho más práctico (dentro de la cada vez mayor falta de tiempo que se padece en el currículo de las carreras universitarias) referido a la relación médico-paciente y a la clínica psicodinámica y psicoterapéutica. Y es evidente para mí que los médicos generalistas y psicólogos también se beneficiarían de su lectura, sobre todo los generalistas (médicos de cabecera) que son casi los que más y sobre todo antes, tratan con este tipo de pacientes. En SEGUNDO lugar pero si cabe quizá con más interés por mi parte, va dirigido a aquellas personas que padecen algún trastorno de los aquí mencionados y que vulgarmente se llaman «de nervios» pues se que hay bastantes libros de autoayuda para estas personas a las que me refiero y cuyas alteraciones de tipo psicológico o con una repercusión psicológica, son muy frecuentes y notorias aunque el origen sea orgánico, y que también intenta ser una ayuda para quienes padecen trastornos orgánicos, pero cuya causa o bien factores muy significativos en su forma de manifestarse, evolución o tratamiento, es psicológica. Esta simultaneidad en la utilidad —para estudiantes y médicos y para los enfermos— no debe de extrañar puesto que «médico y paciente» constituyen o deben de constituir, una unidad funcional y dinámica ineludible para tener éxito en la tarea terapéutica y por otro lado ni los médicos son dioses que tienen siempre una mejor salud que sus pacientes ni los pacientes son tontos que 15
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no puedan —más bien «deben»— entender lo que les pasa y lo que deben de hacer y colaborar para mejorar o curarse. De hecho los que tenemos este oficio de médico y a la vez de profesor, sabemos que una de las mejores formas de enseñar y formar a los que desean ser especialistas en la tarea psicoterapéutica es incluir al estudiante o candidato en un grupo de terapia como si fuese (y es) un paciente más. Pues bien, vengo observando desde hace tiempo que los citados libros de autoayuda que se venden, salvo error u omisión por mi parte, casi nunca están orientados psicodinámicamente (se verá lo que quiere decir esta palabra cuando se empiecen a leer los capítulos). Ya se que se puede argumentar que lo psicodinámico (psicoanalítico) es muy complejo y más para personas que son completamente profanas en psiquiatría o psicología, y es verdad. También se me puede argumentar que el punto de vista psicoanalítico no está verificado por el método científico en todas sus afirmaciones y conclusiones tal cual fueron hechas y también es cierto. Permítaseme que a la primera pega mencionada conteste que a pesar de los tiempos que corren en donde parece que todo ha de ser «light» y que parece que pocos están muy dispuestos a meditar y a hacer introspección con honestidad, estoy seguro que hay los suficientes para que un trabajo como el emprendido aquí, ya merezca la pena aunque sólo sea porque estoy convencido de que sigue siendo válido aquello de «conócete a ti mismo», consejo de Sócrates (c. 470-c. 399 a.C.), aquel filósofo griego considerado el fundador de la filosofía moral (axiología) y que a través de su influencia sobre Platón, ha tenido mucho peso en toda la filosofía occidental posterior. Por otra parte el mero esfuerzo para entender y razonar la conducta, de acuerdo con el método de la psicología profunda, creo que ya es útil de por sí y puede ayudar. Se que hay libros de autoayuda que tienen gran éxito comercial y cuyo fundamento es muy simplista (y no lo digo despectivamente, al contrario lo digo con admiración y respeto) pero soy de la misma opinión que aquel alemán que discutía con un francés que le reprochaba que los alemanes eran complicados y difíciles de entender y le contestaba que «lo simple y ligero estaba bien para la sopa, pero cuando se pretende hacer un “Linseneintopfgericht”1»… ya no sirve. Ciertamente creo que habrá personas a las que no le sea útil esta orientación pero sin duda que a otras muchas si, y en todo caso es una buena forma de conocerse como decía unas líneas más arriba, lo que nunca sobra. Mi experiencia de clínica psiquiátrica general con una orientación psicodinámica no excluyente de otros abordajes, me ha hecho ver que son muchos más enfermos de los que se cree, los que se pueden beneficiar y me hace pensar que los que lean estas páginas pueden sacar bastante utilidad si se interesan en ello y se esfuerzan en entender y cambiar lo que en cada caso corresponda.
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En alemán «potaje de lentejas».
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La segunda pega a la que aludí en renglones anteriores es el de la aun no suficiente comprobación científica del paradigma psicoanalítico o psicodinámico. Y digo «aún» porque curiosamente junto al desprecio por lo psicodinámico que tienen muchos colegas, por otro lado, de una manera esporádica pero seria y constante poco a poco veo que cada vez hay más autores de sólida formación neurológica y psiquiátrica, incluso algún premio Nobel, que publica artículos apoyando y explicando la perfecta compatibilidad de muchos avances en investigación de la fisiología cerebral y neuroquímica con conceptos, asertos e hipótesis derivados de la clínica psicodinámica. A esto, como veremos en los capítulos del libro está contribuyendo enormemente el enorme empujón que en los últimos 15 o 20 años se ha dado a las investigaciones sobre el Sistema Inmunitario, sus funciones y su estrechísima interrelación con el Sistema Nervioso Central y Vegetativo por un lado y con el Sistema Endocrino por otro, controlando coordinadamente entre los tres Sistemas toda la economía o sea, el organismo entero incluyendo el plano psicológico. Recordemos que la medicina es ciencia pero no sólo, sino que en parte es arte (etimológicamente «técnica») y en parte eso que se llama «humanidades» y que está ahora tan desprestigiado. La medicina es científica sobre todo en sus aspiraciones, ya que todos los que hemos dedicado nuestra vida a esta profesión aspiramos a ser científicos. Pero no es malo reconocer que la medicina es algo más que ciencia. La aproximación médica al Ser Humano, no puede ser reducida a simple objeto de visión materialista y científica, por mucho que los tiempos actuales se empeñen en eliminar cualquier vestigio no científico de nuestro quehacer. Parece un contubernio: nosotros los médicos buscando desaforadamente nuestro hueco en el seno de la ciencia (otra cosa es que siempre lo encontremos), las casas de seguros exigiendo que siempre se midan y se muestren pruebas objetivas de cuanto afirmamos, los jueces se alían con las casas de seguros en esa exigencia, las casas farmacéuticas se esfuerzan en invadir y colonizar territorios que si bien indiscutiblemente tienen una infraestructura somática no se puede hacer un reduccionismo eliminando lo que nos diferencia de los animales. Pero no es culpa de estas empresas, ellas hacen todo por ganar dinero, como toda empresa, y sacar productos útiles. El problema viene de que dedican tanto dinero, realmente inimaginable, a la investigación dentro de su enfoque, que el otro platillo de la balanza, el psicoterapéutico, no tiene posibilidad de equilibrarse pues nadie, ni los gobiernos, ni los mecenas gastan dinero en investigar en esa dirección. Y quizá sea este el momento de declarar y alabar los avances en psicofarmacología hechos en los últimos 30 años sin los que estaríamos desvalidos los psiquiatras frente a muchas enfermedades. Estos avances deben de hacerse compatibles con las ayudas psicoterapéuticas, sin las cuales los medicamentos son mucho menos eficaces y viceversa. Ignorar una de las dos cosas sólo puede tener consecuencias negativas para los pacientes. Y es eso justamente lo que a lo largo de todos los capítulos de este libro he intentado dejar bien claro: que en la inmensa mayoría de los casos los psicofármacos son necesarios o por lo 17
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menos muy convenientes y exactamente lo mismo afirmo de la psicoterapia, independientemente de la orientación teórica que esta tenga. Es precisamente la psicoterapia a la que por diversas razones los enfermos no siempre tienen acceso o no lo consideran necesario, pero a pesar de ello pueden sentirse deprimidos, angustiados o con diversos malestares psíquicos o físicos para los que intento ofrecer una posibilidad de «autoanálisis», lo que ya hace tiempo se demostró que puede ser muy útil (Karen Horney escribió un libro así titulado, que tuvo gran éxito y anteriormente S. Freud hizo durante su vida un autoanálisis continuo). ¿Por qué he elegido el marco de la terapia analítica y no otro? Pues primero porque esa es mi experiencia y a lo que he dedicado mi vida profesional y segundo porque sinceramente creo que aporta explicaciones, formas de ayuda e información sobre aspectos que indudablemente existen pero que no son conscientes en el paciente, sobre como y cuando se han generado lo que hoy son sus síntomas, y muchas veces sobre la misma causa de su trastorno, o sobre eventos y vivencias que si no causaron, ayudaron y colaboraron a la génesis de sus trastornos. Una fórmula muy usada por los voluntaristas y exclusivistas de la vida psíquica consciente, sería: «ya conoces todo lo concerniente a ti, por lo tanto cambia esforzándote y con coraje; si no has cambiado ya, es porque no has querido» la otra fórmula motivadora de este libro, sería: «Si con los conocimientos que tienes de ti mismo no has podido cambiar, quizá si conoces muchas más cosas de ti puedas hacerlo». Recordemos que hoy en día más que nunca «información es poder». Para aproximarme a allanar las dificultades para el lector profano me he esmerado en aclarar y explicar cada uno de los términos técnicos que inevitablemente he tenido que usar: lo he hecho con paréntesis, notas a pie de página y a veces con ilustraciones. Es bueno acostumbrarse al lenguaje técnico, siempre que realmente se entienda lo que significan las palabras pues no sólo da cultura lo cual nunca sobra, sino que todas las jergas técnicas tienen la ventaja de ser mucho más precisas que el lenguaje habitual, por ejemplo, cuando los matemáticos dicen que «cuando algo aumenta en progresión aritmética, otra cosa x aumenta en progresión geométrica» son exactos y de otra forma habría que utilizar más palabras, más tiempo y seguramente con menos precisión para decir lo mismo. También he intentado poner ejemplos siempre que me ha sido posible, ejemplos de mi práctica clínica con todas las transformaciones necesarias para garantizar que los pacientes queden ignotos. A pesar de todo, reconozco que me ha sido absolutamente imposible garantizar el «rigor médico psiquiátrico» en aras de la claridad y sencillez, habida cuenta de la supuesta profanidad de los lectores a quienes fundamentalmente va dirigido el libro. También repito muchos conceptos o aclaraciones a trueque de hacerme pesado, pero pienso que en un libro como este no está mal hacerlo. En este sentido como quiera que muchos trastornos tienen síntomas o mecanismos patogénicos (forma de generarse la enfermedad) muy similares, no he dudado de repetir mis explicaciones aunque ya las hubiera expuesto en capítulos anteriores: mi experiencia como estudiante (me he pasado la vida estudiando) 18
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es que la repetición «salteada» es eficacísima para comprender algo y para aprenderlo y como psicoanalista también he comprobado que el paciente ha de recibir las explicaciones todas las veces que haga falta sin miedo a perder el tiempo. La repetición es fundamental para todo proceso educativo y estos tratamientos son al fin y al cabo «procesos reeducativos» para aprender a reaccionar y vivir más adecuadamente. No he seguido la sucesión de diagnósticos de las clasificaciones principales (OMS y Asociación Americana de Psiquiatría) sino que he seguido la idea de los temas en donde un libro de este tipo puede ser más útil al lector, aparte de que los diagnósticos categoriales también tienen sus limitaciones (J. Guimón 2007). Y desde luego no he pretendido hacer un «tratado de psiquiatría exhaustivo» cosa que no tendría cabida en la motivación que me guía, simplemente he ido escogiendo los capítulos de la psiquiatría que me han parecido más frecuentes y más susceptibles de analizar psicológicamente el trasfondo que subyace a la enfermedad en cuestión y que han influido en la causa, en el desencadenamiento o en la evolución de la sintomatología del paciente. No es pues un tratado de psiquiatría y si lo fuese, lo sería muy incompleto y selectivo tanto en sus temas como en su enfoque. Algunos capítulos son quizá más difíciles y técnicos como son el 9, el 16 y el 19, soy consciente de ello, pero creo que un mínimo de pedagogía sobre como funcionamos es necesaria para entender mejor lo que hay que hacer y por donde se puede abordar. Concretamente el capítulo 19 trata de cómo son las relaciones interpersonales en los niveles profundos de la personalidad y siempre desde el punto de vista psicodinámico que orienta este libro. Aunque esencialmente es la estructura funcional de la empatía entre médico y paciente o entre terapeuta y analizando, en realidad así son todas las relaciones interpersonales, de ahí que me he animado a describir tales procesos. Quizá si se han leído con atención los capítulos anteriores no sea tan difícil entender lo que ahí se dice. Para terminar he de decir que dada la naturaleza de este libro, la bibliografía no es exhaustiva y por lo tanto tampoco la he puesto por capítulos, sino que es una bibliografía general con las fuentes principales consultadas. Hay que tener en cuenta que desde el principio mi proyecto y mi esfuerzo ha sido transmitir mi experiencia clínica y profesional incluyendo todas la décadas que he dedicado a la enseñanza como profesor de la materia lo que hace que la bibliografía cobre menos importancia.
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