Revista Salud Bosque by Universidad El Bosque

Julio - Diciembre de 2016

Volumen 6

NÃºmero 2

ISSN 2248-5759

©Universidad El Bosque ©Editorial Universidad El Bosque Rector Rafael Sánchez París Vicerrector Académico María Clara Rangel Galvis Vicerrector Administrativo Francisco José Falla Carrasco Decano de la Facultad de Medicina Hugo Cárdenas López, MD, MSc ©Rev. salud. bosque. ISSN: 2248-5759 Volumen 6 » Número 2 » Julio-Diciembre de 2016 Editor Hugo Cárdenas López, MD, MSc Editor Asociado Antonio José Sánchez Murillo, Ec Indexada en Índice de producción científica y técnica en Salud de América Latina y el Caribe, LILACS Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal, LATINDEX GOOGLE ACADÉMICO Informe Académico, GALE, CENGAGE LEARNING Esta publicación ha sido financiada por la Universidad El Bosque.

Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque

Depósito Legal. Periodicidad: Semestral Número de ejemplares: 400 Solicitud de canje Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque Universidad El Bosque Cra. 7B Bis No. 132-11 Tel.: 6489067 - 6489079 Tel.: 6489023 - 6489004. PBX: (571) 6489000 Bogotá D.C., Colombia Correo electrónico revistasaludbosque@unbosque.edu.co Página web http://www.uelbosque.edu.co/programas_ academicos/pregrado/medicina/revista Corrección de estilo Carlos Arturo Hernández, MD, MPH Traducción al inglés Marcela Escobar Gómez, MD Juanita García López, MSc Traducción al portugués María Camila García López, MSc Concepto, diseño, diagramación y cubierta Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Impresíon Editorial Kimpres SAS

MISIÓN Revista Salud Bosque, publicación indexada, semestral, arbitrada (modalidad doble ciego), tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de universidades e instituciones nacionales y extranjeras. PÚBLICO OBJETIVO La Revista Salud Bosque está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud. POLÍTICA EDITORIAL Todo el material presentado a la Revista pasa por un riguroso proceso de evaluación por parte del Comité Editorial y de pares académicos (modalidad doble ciego) y, finalmente, por el corrector de estilo, una vez aprobado el artículo para su publicación. PROPIEDAD INTELECTUAL Los autores cuando envían sus artículos para su evaluación certifican originalidad y transfieren los derechos de propiedad patrimonial a la Universidad El Bosque, para que pueda reproducirla, editarla, distribuirla, exhibirla y comunicarla en el país y en el extranjero, por medios impresos, electrónicos, Cd ROM, Internet, en texto completo o cualquier otro medio conocido o por conocer. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores.

EDITOR

EDITOR ASOCIADO

Hugo Cárdenas López, MD, MSc.

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COMITÉ EDITORIAL / COMITÉ CIENTÍFICO César A. Arias Hernández, PhD, Universidad de Texas, U.S.A. Jean Furtos, MD, Doctor en Psiquiatría, Observatorio Nacional de Prácticas en Salud Mental y Precariedad, Lyon, Francia. Diego L. Lucumí Cuesta, PhD, Universidad de Los Andes.

Martha L. Forero de Gutiérrez, IQ, Universidad El Bosque Luis Álvaro Cadena Monroy, PhD, Universidad El Bosque Mabel Rocío Hernández, Opt, MSc, Universidad Javeriana María Montserrat Uriel Calvo, MD, PhD, Universidad El Bosque

Percy Lazon de la Jara, Opt, PhD New South Wales University, Australia. Luis Jorge Hernández, PhD, Universidad de Los Andes. Javier H. Eslava Smalbach, PhD, Universidad Nacional de Colombia. Jaime Eduardo Castellanos Parra, PhD, Universidad El Bosque. Claudia Mónica García López, MD, PHD, Universidad El Rosario.

COMITÉ CONSULTOR INTERNACIONAL Walter G. Suárez, MD, MPH, Kaiser Permanente, U.S.A. Marcela Escobar Gómez, MD, Universidad Carolina del Norte, U.S.A. Germán Marulanda, MD, Universidad del Sur de La Florida, U.S.A.

Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD, Universidad El Bosque.

Roy Francisco Riascos Castañeda, MD, Memorial Hermann Hospital, Houston, Texas, U.S.A.

Diana Panesso Botero, MD, PhD, Universidad de Texas- Salud, U.S.A.

Carlos A. Moreno, MD, MPH, Universidad de Texas- Salud, U.S.A.

Augusto Rojas Martínez, MD, PhD, Universidad Autónoma Nuevo León, Monterrey, México

Julietta Rodríguez Guzmán, MD, MSc, Organización Panamericana de la Salud, U.S.A.

COMITÉ CONSULTOR NACIONAL

Diana Cárdenas, MD, M.Sc , PhD, Université Paris 5.Consultora UNESCO, San Jose de Costa Rica.

Jaime Alberto Escobar Triana, MD, PhD, Universidad El Bosque María Clara Rangel Galvis, OD, PhD, Universidad El Bosque

FOTOGRAFÍA PORTADA

Carlos Arturo Hernández, MPH, Universidad Nacional de Colombia

Zoila Castañeda Murcia, OD, MSc. Universidad El Bosque, Colombia.

Martha Cecilia Tamayo, OD, Universidad El Bosque

Fotografía Microscopia electrónica de barrido. FEI Quanto 200. Laboratorios comunes Universidad Nacional de Colombia. Corte coronal de la cabeza de un feto humano de 26 semanas DIU, 200.000 aumentos. Se retiró el encéfalo haciendo visible la base de cráneo anterior a nivel de la lámina horizontal, porción cribosa del hueso etmoides y alas mayores del esfenoides. Superficialmente se observa la arteria oftálmica, rama de la carótida interna y quien se ramifica para dar paso a las arterias ciliares, musculares y supra-orbitarias.

Rodrigo Castro Rebolledo, MD, Fundación Teamekia Juan Guillermo Ortiz Martinez, MD, Clínica Universidad de La Sabana Rafael Molina Bejar, Opt, MSc, Fundación Universitaria Area Andina Jose Abelardo Posada Villa, MD, MSc, Clínica Montserrat Francisco Lamus Lemus, MD, MS, Universidad de La Sabana Sandra Paola Perdomo Velásquez, PhD, Universidad El Bosque Constanza E. Ovalle Gómez, OD, PhD, Universidad El Bosque Chantal Aristizábal Tobler, MD, PhD, Universidad Nacional de Colombia Jacqueline Chaparro Olaya, Msc, PhD, Universidad El Bosque Jinnethe Cristina Reyes Manrique, PhD, Universidad El Bosque Álvaro Franco Zuluaga, MD, PhD, Organización Sanitas Alfonso Rodriguez Gonzáles, MD. Universidad El Bosque

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ ISSN: 2248-5759

CONTENIDO/CONTENT

Editorial La politica de atención integral en salud-Pais- un año después

Hugo Cárdenas López

Artículos originales/Original articles Asociación entre sarcopenia y funcionalidad en adultos mayores de hogares geriátricos Association between sarcopenia and functionality in an elderly population from nursing homes Associação entre sarcopenia e perda de funcionalidade em idosos moradores de casas geriátricas Gustavo Alfonso Díaz, Diana Cárdenas, Alfonso Mesa

Concepciones culturales sobre estrés laboral del personal administrativo de una Universidad Pública de Jalisco Cultural conceptions about work stress in Office staff of a Public University in Jalisco Concepção cultural do estresse trabalhista do pessoal administrativo da Universidade Pública de Jalisco Javier Colmenares De la Torre, Raquel González Baltazar, Mónica Contreras Estrada

Perfil sociodemográfico de pensionados por complicaciones de diabetes en una unidad de atención primaria Sociodemographic profile of pensioners for diabetes complications in a primary care unit Perfil sociodemográfico de pessoas aposentadas por problemas de diabetes em uma unidade de atenção primária Esmeralda Cárdenas Ayón, Carlos Enrique Cabrera Pivaral, Sergio Adalberto Franco Chávez

Artículos de reflexión/Reflective articles Situación actual de los trastornos mentales en Colombia y en el mundo: prevalencia, consecuencias y necesidades de intervención Current situation of mental disorders in Colombia and the world: Prevalence, consequences and intervention needs Situação atual dos transtornos mentais na Colômbia e no mundo: prevalência, consequências e necessidades da intervenção

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ ISSN: 2248-5759

Paola Andrea Tejada Morales

Anorexia Nervosa en la adolescencia: diagnóstico, bases neurológicas, moleculares, y órgano blanco Anorexia Nervosa in Adolescence: Diagnosis, neurological bases, molecular and target organ Anorexia Nervosa na adolescência, diagnóstico, bases neurológicas, moleculares e órgão objetivo Bertha Patricia Calderón Ortiz, Andrés Felipe Rodríguez

Más allá de la baja visión Beyond Low Vision Mais da baixa visão Jenny Maritza Sánchez

Artículos de revisión / Review articles Complejidad, redes y salud pública. Una revisión Complexity, Networks and Public Health. Review Complexidade, redes e saúde pública. Revisão Luis Alejandro Gómez Barrera

Estudios de caso/Cases report Síndromes de hombre rojo y Stevens-Johnson: reporte de caso al Programa de farmacovigilancia Distrital, Bogotá Red man and Stevens-Johnson syndromes: Case report to the District PharmacovigilanceProgram, Bogota Síndrome de homem vermelho e Stevens-Johnson: reporte de caso no Programa de Farmaco-vigilância Distrital em Bogotá Julián Sánchez Castillo

Reseña bibliográfica / Bibliographic review Neurocinema: When Film Meets Neurology Autor: Eelco F. M. Wijdicks Rodrigo Castro Rebolledo

Indicaciones para los autores

Guidelines for authors

Indicações para os autores

Índice de artículos publicados (2011-2016/1) Index of articles published (2011-2016/1)

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ ISSN: 2248-5759

EDITORIAL LA POLITICA DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD-PAIS- UN AÑO DESPUÉS

Hugo Cárdenas López Decano de la facultad de medicina-Universidad El Bosque. Bogotá-Colombia El Ministerio de Salud y Protección social promulgó la Política de Atención Integral en Salud-PAIS mediante la resolución 429 del 17 de febrero de 2016. Esta política es una respuesta concreta a la ley 1751 de 2015, ley Estatutaria de la Salud, cuyo objeto fue “garantizar el derecho a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección”. Hasta este momento no teníamos una política explícita de atención de la salud. La PAIS contribuye a la construcción de condiciones que garanticen el derecho fundamental a la salud y busca reorientar los objetivos del sistema de salud para generar resultados exitosos en salud a través de acciones cuyo interés este centrado en el ciudadano. Asimismo robustece el papel del Estado como instancia reguladora del sistema. Las estrategias y las acciones pretenden la articulación y coordinación de todos los agentes del sector salud en los distintos contextos territoriales, haciendo convergencia con el desarrollo de los respectivos planes territoriales. El Ministerio tendrá un plazo de un año para el desarrollo gradual de instrumentos y de tres años para la implementación. La política ha sido diseñada definiendo dos marcos: estratégico y operativo. El estratégico se fundamenta en la Atención Primaria en Salud con enfoque en Salud Familiar y Comunitaria, el cuidado de la salud, la gestión integral del riesgo y el enfoque diferencial de acuerdo con territorios y poblaciones. El marco operativo dio lugar a la definición del Modelo Integral en Salud -MIAS- el cual direcciona, articula y coordina las acciones de cada uno de los agentes del sistema con una visión centrada en las personas y dispuesto de acuerdo con las particularidades de los diferentes territorios. El modelo define reglas, procesos, procedimientos, instrumentos que orientan su implementación. Este cuenta con diez componentes: a) Caracterización de la población b) Regulación de Rutas Integrales en Salud -RIAS- (tres tipos de rutas: de promoción y mantenimiento de la salud, de grupo de riesgo, de eventos específicos de atención) c) Implementación de la Gestión Integral de Riesgo en Salud -GIRS- d) Delimitación territorial del modelo (tres tipos de territorios: urbanos, con alta ruralidad y dispersos) e) Redes integrales de prestadores de servicios de salud (organización funcional que comprende prestadores primarios y prestadores complementarios) f) Redefinición del rol del asegurador (fortalecimiento de la gestión de riesgos: financiero y de salud; redes de prestación de servicios; y, representación del usuario) g) Redefinición del esquema de incentivos alrededor de los resultados en salud h) Sistemas de información (datos centrados en el ciudadano, integrados, con interoperabilidad, con arquitecturas que faciliten las interfaces, y tecnologías apropiadas) i) Fortalecimiento del recurso humano en salud j) Priorización de la investigación, innovación y apropiación del conocimiento (se establecieron seis retos: rectoría del sistema, sostenibilidad financiera, gestión eficiente de recursos humanos, fortalecimiento de sistemas de información, gestión de la transferencia del conocimiento en políticas públicas, y garantía de la calidad). La PAIS se enuncia como una promesa que busca ser exitosa; dado que es una expresión lingüística es una acción, una realización y en tanto es una promesa, es una acción que se cumple. Siguiendo los planteamientos de John Austin en su libro ¿Cómo hacer cosas con palabras?, la PAIS es una expresión que no es el mero decir algo, no es un decir por decir; siempre es necesario que las palabras se expresen en las circunstancias apropiadas. Para que una expresión, es decir una acción, sea afortunada depende a lo menos de cinco circunstancias: a) Que quien exprese sea autoridad para declarar b) Que estén definidos los procesos y procedimientos necesarios y requeridos c) Que se sigan los procesos y procedimientos definidos d) Que lo dicho se adecue y dialogue con los contextos e) Que sea una expresión sincera, la palabra empeñada nos obliga. Si cualquiera de ellos falla o está ausente lo que ha sido enunciado no se cumple y por tanto se vuelve un acto desafortunado. Examinemos cada uno de ellos.

LA POLITICA DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD-PAIS- UN AÑO DESPUÉS

Autoridad. El Ministerio es constitucionalmente el indicado para promulgar normas, reúne los requisitos correspondientes. Además el ciudadano y la sociedad en su conjunto reconocen la autoridad de este para promulgar normas y prometer resultados. El gobierno a través del Ministerio ejerce la rectoría del sector y regula el funcionamiento del sistema de salud. Diseño y definición de procesos y procedimientos. La implementación del modelo se dificulta dado que se promulgó sin tener dispuestos todos los procesos requeridos y necesarios; existen caracterizaciones de la población en los territorios que están desarticuladas y no dialogan entre ellas, hay datos del ente territorial, de los aseguradores del régimen subsidiado, de los aseguradores del régimen contributivo y de los prestadores de servicios. Algunos datos se convierten en información pero cada agente la usa de acuerdo con su visión personal en un contexto de competencia, de descentralización político administrativa y de descentralización del sistema de salud. Las rutas integrales de atención se siguen definiendo y su aplicación está estandarizada desde el nivel central con serias dificultades para poder cumplir su ejecución. La gestión integral del riesgo no opera aún dado que cada agente responde a sus propios intereses individuales lo cual no permite una real construcción colectiva del bien público. Las redes de servicios apenas comienzan a configurarse por parte de los aseguradores con grandes obstáculos en la articulación del régimen subsidiado y el régimen contributivo; incluso en el asegurador subsidiado hay barreras para organizarse cuando hay entes territoriales con significativa heterogeneidad en la oferta de servicios y en la filiación política de cada uno de los territorios, por ejemplo un único hospital especializado en una ciudad capital que no quiere o no puede hacer red con los prestadores primarios de los municipios del departamento por las razones antes expuestas. El esquema de incentivos aún no ha sido definido. El recurso humano, médicos, enfermeras, especialistas, presenta problemas de oferta y distribución en muchos municipios y zonas del país. La investigación, innovación y apropiación está por comenzar y lo poco de ella está centralizada en los municipios capitales. Seguimiento de procesos y procedimientos. Dado lo señalado en el punto anterior la adopción de procesos y procedimientos por parte de todas las instituciones del sector está pendiente, razón por la cual los agentes del sistema no pueden seguir lo que aún no se ha definido. Adecuación a contextos locales. La principal virtud que presenta el modelo es su pretensión de conectarse con las realidades locales definiendo tipologías territoriales (áreas urbanas, alta ruralidad y dispersas). Colombia cuenta con 32 departamentos, un distrito capital y 1098 municipios. Esta lógica político administrativa entra en conflicto con: la diversidad geográfica (cordilleras, valles interandinos, mares pacífico y atlántico, altillanura, selva, entre otros); la interconexión de vías de acceso y comunicación (autopistas, carreteras, ríos, caminos veredales); la fluctuante conectividad digital y su soporte tecnológico; la concentración en la oferta de servicios complementarios en las grandes capitales la cual es consistente con la distribución del recurso humano; la portabilidad nacional de la afiliación al sistema de salud que en muchos casos genera débil presencia del asegurador y dificultades en el cumplimiento de sus responsabilidades. En suma hay tensiones no resueltas entre la descentralización administrativa del país, la descentralización del sistema de salud, la diversidad geográfica y el modo en que los ciudadanos habitan y se apropian de un territorio. Todas estas lógicas están desconectadas del modelo. Sinceridad en lo prometido. La noción de sinceridad no tiene una connotación moral, se refiere a la correspondencia entre la manera de pensar, significados e intencionalidades que conducen a la realización de una acción. Supone además un conocimiento de las distintas realidades hacia las que van dirigidas las acciones que buscan transformar situaciones o estados de cosas. Dada esta apreciación, el modelo declarado desea cambiar realidades pero, como se encuentra desconectado se convierte en una idealización, en una ilusión; el poder de transformación intencionada es mínimo. Como hemos visto la promesa que trae el modelo tiene serias dificultades de poderse cumplir pues varias de las circunstancias antes mencionadas no se encuentran dadas; si una o varias de ellas presentan problemas el modelo como declaración falla, se vuelve una acción desafortunada. Las políticas identifican problemáticas, diseñan estrategias y definen acciones en red que cambian esas problemáticas. Las políticas requieren un amplio y profundo conocimiento de las realidades a ser intervenidas; ello pasa por visualizar y en ocasiones crear condiciones de posibilidad que hagan de la declaración un acto afortunado. Las políticas se piensan en y desde su conexión global y sus acciones se realizan localmente, es decir tienen los pies en la tierra y se formulan de abajo hacia arriba. Sólo así se cumple la promesa de estar centrada en el ciudadano y sus circunstancias. 6 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 5-6

ASOCIACIÓN ENTRE SARCOPENIA Y FUNCIONALIDAD EN ADULTOS MAYORES DE HOGARES GERIÁTRICOS1 ASSOCIATION BETWEEN SARCOPENIA AND FUNCTIONALITY IN AN ELDERLY POPULATION FROM NURSING HOMES ASSOCIAÇÃO ENTRE SARCOPENIA E PERDA DE FUNCIONALIDADE EM IDOSOS MORADORES DE CASAS GERIÁTRICAS

Gustavo Alfonso Díaz, Diana Cárdenas, 4 Alfonso Mesa 2 3

Resumen Introducción. La población geriátrica está expuesta a mayor morbimortalidad por diversos factores, entre ellos, la sarcopenia y la disminución de la funcionalidad. La discapacidad o pérdida de funcionalidad empieza generalmente con procesos subyacentes relacionados con la sarcopenia. Objetivo. Determinar la prevalencia de sarcopenia y su asociación con la funcionalidad en adultos mayores de instituciones geriátricas de Bogotá. Material y métodos. Es un estudio de corte transversal. Participaron adultos con edades a partir de los 65 años, residentes en hogares geriátricos. El diagnóstico de sarcopenia se hizo según el algoritmo propuesto por el consenso del European Working Group on Sarcopenia in Older People y la funcionalidad se midió mediante el Índice de Katz. Para evaluar la asociación entre sarcopenia y funcionalidad, se hicieron comparaciones entre grupos con sarcopenia y sin sarcopenia, utilizando las pruebas estadísticas de U de Mann-Whitney y la de ji2 de Pearson. Se controló la confusión por análisis de subgrupos de sexo y la significancia fue a dos colas con p<0,05. Resultados. Se estudiaron 108 personas (62 % mujeres) con una mediana de edad de 80,3 años. La prevalencia de sarcopenia fue de 38,9 % y la de dependencia fue de 26,9 %. Sólo 12 % de la población total presentó sarcopenia y baja funcionalidad, pero no se encontró asociación entre estas. Conclusiones. La prevalencia de sarcopenia y dependencia es alta en la población estudiada, pero no se evidenció asociación entre estas dos entidades. Palabras clave: sarcopenia, anciano frágil, hogares para ancianos, anciano, anciano de 80 o más años, actividades cotidianas.

Recibido el 08/06/2016 Aprobado el 01/11/2016 1. Artículo de investigación. 2. Nutricionista Dietista, M.Sc. en Epidemiología Clínica, Instituto de Investigación en Nutrición, Genética y Metabolismo, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque, diazgustavo@unbosque.edu.co 3. Médica cirujana, nutrióloga clínica, M.Sc. en Ciencias Biológicas y Médicas, Doctorado, Université Paris 5. Instituto de Investigación en Nutrición, Genética y Metabolismo, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque 4. Médico cirujano, especialista en Salud Familiar y Comunitaria, M.Sc. en Docencia de la Educación Superior, docente, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque

Gustavo Alfonso Díaz, Diana Cárdenas, Alfonso Mesa

Abstract

Resumo

Rationale: Functional disability is closely related to sarcopenia. The objective was to determine the association between sarcopenia and functionality in older adults from nursing homes in Bogota.

Introdução: A população geriátrica encontra-se exposta a morbimortalidade por fatores como a sarcopenia, cujos processos subjacentes são responsáveis de iniciar processos de perda de funcionalidade, deficiência física e dependência.

Methods: This cross sectional study was conducted among subjects aged 65 years and older who lived in four nursing homes in Bogota. According to the European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), sarcopenia was diagnosed if: calf circumference ≤31 cm, hand grip strength ≤30 kg for men and ≤20 kg for women and gait speed <0.8 m/s in 4m. The functionality was assessed by the Katz index, ≤ 5 points was considered with loss of functionality. The association between sarcopenia and functional status was made through comparing the groups between sarcopenia and without sarcopenia. Statistical tests were U-Mann Whitney and chi2 of Pearson and it was significant with a p value <0.05. The confusion was controlled by genders. This study was approved by an ethics committee and funded by the Universidad El Bosque. Results: A total of 108 residents (62% women) were studied with a median age of 80.3 years. The prevalence of sarcopenia and loss of functional status was 38.9% and 26.9%, respectively. Twelve per cent of the residents had both conditions. No association between sarcopenia and functionality was found in the sample. The prevalence of sarcopenia and dependence were distributed equally in both sexes (p>0.1). In women, sarcopenia was associated with older age and low functionality was associated with low calf circumference.

Objetivo: Determinar a prevalência de sarcopenia e associação com a perda de funcionalidade e dependência em idosos moradores de casas geriátricas em Bogotá. Material e Métodos: Trata-se de um estudo de corte transversal em que participaram pessoas idosas com mais do que 65 anos de idade, residentes em casas geriátricas. O diagnóstico de sarcopenia foi feito segundo o algoritmo proposto pelo consenso do European Working Group on Sarcopenia in Older People, e a funcionalidade foi medida seguindo o Indice de Katz. Para avaliar a associação entre sarcopenia e funcionalidade, foram feitas comparações entre grupos com e sem sarcopenia, usando as provas estatísticas de U de Mann-Whitney e Ji de Pearson. Resultados: Foram estudados 108 idosos, 62% mulheres, com idade média de 80,3 anos, a prevalência de sarcopenia foi de 38,9% e da dependência foi de 26,9%. Entre eles somente um 12% apresentou sarcopenia com baixa funcionalidade, porém não foi achada associação entre as duas. Conclusões: A prevalência de sarcopenia e alta dependência é alta na população estudada, mas não há evidência de associação entre estas duas condições. Palavras Chave: Sarcopenia, idoso dependente, casas geriátricas, idoso, atividade cotidiana

Conclusion: The prevalence of sarcopenia and dependence is high in the population studied, but no association between these two illnesses was found. Key words: sarcopenia, “frail elderly”, “homes for the aged”, aged, “aged, 80 and over”, “activities of daily living”

INTRODUCCIÓN La sarcopenia se define como la disminución de la masa y la fuerza muscular esquelética que se produce con el envejecimiento (1). Se ha asociado al riesgo de presentar efectos desfavorables, como discapacidad y mortalidad (2,3). La discapacidad también aumenta el riesgo de mortalidad, de institucionalización, de caídas y el impacto negativo en la calidad de vida (4). 8 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

La pérdida de funcionalidad comienza frecuentemente con el desarrollo de procesos patológicos subyacentes relacionados con la sarcopenia como, por ejemplo, la reducción en el tamaño de la fibra muscular de tipo II, el deterioro medible de la masa muscular (reducción de masa y fuerza) y la limitación funcional (reducción de movilidad y equilibrio). La pérdida de funcionalidad

Asociación entre sarcopenia y funcionalidad en adultos mayores de hogares geriátricos

se traduce en última instancia en discapacidad o limitaciones en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (5-7). En Colombia, sólo se conoce la publicación de un estudio sobre funcionalidad y sarcopenia en adultos mayores de 60 años que vivían en comunidad, en el cual se concluyó que no había asociación entre dichas entidades (8); es decir que no se dispone de estudios publicados que describan la prevalencia y la asociación de la sarcopenia con funcionalidad en adultos de hogares geriátricos. Su demostración permitiría proponer la funcionalidad como un indicador de prevención, recuperación o rehabilitación de la sarcopenia en los adultos mayores de instituciones geriátricas. Por lo anterior, el objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de la sarcopenia y su asociación con la funcionalidad en una población de adultos mayores residentes en hogares geriátricos de Bogotá.

MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio observacional analítico de corte transversal. Se incluyeron adultos entre los 65 y los 97 años, que vivían las 24 horas al día y los 7 días de la semana en los hogares geriátricos seleccionados de la ciudad de Bogotá, durante los meses de julio a noviembre del 2013. El único criterio de exclusión fue la negativa a participar. En cuanto a los hogares, se escogieron los que hacían parte de los lugares de práctica de estudiantes de la Universidad El Bosque, incluyendo dos hogares de caridad (atendidos por órdenes religiosas), uno atendido por el gobierno y otro de carácter privado. El tamaño de la muestra se determinó a conveniencia, evaluando todos los sujetos inscritos en los hogares seleccionados. Se midieron variables demográficas, como sexo, edad y tiempo de inscrito, y el estado nutricional, mediante la Mini Nutritional Assessment (MNA) en su forma larga, el índice de masa corporal (IMC), el área muscular del brazo y el de la pantorrilla. Todas las mediciones antropométricas se hicieron por triplicado y se utilizó el promedio en el análisis estadístico. Los equipos utilizados fueron el tallímetro portátil SECA 213, la báscula portátil SECA 803, la cinta métrica SECA 201 y el plicómetro Lange. La información fue recolectada por tres estudiantes de último año de medicina, un nutricionista y un médico, los cuales fueron previamente capacitados para la recolección estandarizada de la información.

El diagnóstico de sarcopenia se hizo según el algoritmo propuesto por el European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) (2), con sus respectivos puntos de corte: a) disminución de la velocidad de marcha (<0,8 m/s en 4 m), b) disminución de la masa muscular (circunferencia de la pantorrilla <31 cm) y c) disminución de la fuerza de agarre de la mano (hombres <30 kg y mujeres <20 kg). La medición de la fuerza de agarre se hizo con el dinamómetro digital de mano Baseline (precisión 100 g y capacidad 90 kg), con el individuo sentado, el hombro relajado, en la mano derecha, con el brazo en ángulo de 90º y con las instrucciones descritas por Mathiowetz, et al. (9). La funcionalidad se midió con el Índice de Katz (10), el cual evalúa la capacidad de las personas mayores para llevar a cabo seis actividades básicas de la vida diaria. Para el análisis, los pacientes con un puntaje de 6 se calificaron como independientes y, aquellos con uno de 1 a 5, como dependientes. Las variables cuantitativas se describieron mediante medianas y valores extremos y las variables cualitativas con proporciones y valores absolutos. Para la comparación, se conformaron grupos según el diagnóstico de sarcopenia (con sarcopenia o sin ella) y el grado de funcionalidad (independientes o dependientes). La confusión se evaluó mediante el análisis por subgrupos de sexo. La comparación de los grupos (sarcopenia sí/ no y funcionalidad sí/no) se hizo mediante las pruebas estadísticas U de Mann-Whitney, el test exacto de Fisher, el ji2 de Pearson y el ji2 de Mantel-Haenszel; se asumió como significativo un valor de p<0,05 a dos colas. Como estimador de asociación entre sarcopenia y funcionalidad, se utilizaron las razones de prevalencia (RP) y su significancia se evaluó mediante los índices de confianza del 95 % (IC95%). Se utilizó el software SPSS 21 para el análisis de la información. Se cumplieron los principios éticos de la Declaración de Helsinki y de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, sobre investigación con seres humanos. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Universidad El Bosque. Los sujetos de investigación, después de haber sido informados y asegurándose la comprensión de los diversos aspectos del estudio, aceptaron voluntariamente su participación en la investigación, mediante el proceso de consentimiento informado por escrito. El presente estudio fue financiado por la convocatoria interna de investigación de la Universidad El Bosque. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

¦9

Gustavo Alfonso Díaz, Diana Cárdenas, Alfonso Mesa

RESULTADOS Se estudiaron 108 personas (62 % mujeres) con una mediana de edad de 80,3 años. En comparación con los hombres, las mujeres presentaron mayor edad (82,5 Vs. 77,6 años; p=0,006), mayor IMC (26,6 kg/m2 Vs. 23,82 kg/m2; p<0,001) y mayor exceso de peso (37,3 Total n=108

Hombres n=41

Mujeres n=67

80,3

77,6

82,5

(65,3 a 98,3)

(67 a 98,3)

(65,3 a 97)

52 (48,1)

26 (63,4)

26 (38,8)

56 (51,9)

15 (36,6)

41 (61,2)

4,1

3,68

4,2

(0 a 41)

(0,2 a 35,1)

(0 a 41)

24,94

23,82

26,6

(15,9 a 51,1)

(17,9 a 33,1)

(15,9 a 51,1)

Delgadez

31 (28,7)

18 (43,9)

13 (19,4)

Normal

49 (45,4)

20 (48,8)

29 (43,3)

Exceso

28 (25,8)

3 (7,3)

25 (37,3)

0,17

0,18

0,17

(0,14 a 0,28)

(0,14 a 0,21)

(0,14 a 0,28)

31,5

(23,4 a 47,3)

(26,6 a 38,3)

(23,4 a 47,3)

0,22

0,24

0,21

(0,16 a 0,28)

(0,18 a 0,28)

(0,16 a 0,27)

Normal

69 (63,9)

30 (73,2)

39 (58,2)

Riesgo

36 (33,3)

11 (26,8)

25 (37,3)

3 (2,8)

3 (4,5)

6 (1 a 6)

6 (3 a 6)

6 (1 a 6)

Dependencia

29 (26,9)

10 (24,4)

19 (28,4)

Independencia

79 (73,1)

31 (75,6)

48 (71,6)

66 (61,1)

29 (70,7)

37 (55,2)

42 (38,9)

12 (29,3)

30 (44,8)

Variables Edad (años)ŧ Octogenarios:+

Tiempo en hogar geriátrico (años) ŧ IMC (kg/m2) ŧ

Clasificación IMC:+

AMB (cm2) ŧ Perímetro pantorrilla (cm) ŧ AMP (cm2) ŧ

Clasificación MNA:+

Malnutrición Puntaje Katz ŧ Clasificación Katz:+ Sarcopenia:+

% Vs. 7,3 %; p=0,001). La prevalencia de dependencia fue de 26.9 % y, la de sarcopenia, de 38,9 %, siendo ambos resultados similares entre hombres y mujeres (p>0,1) (tabla 1).

IMC: índice de masa corporal AMB: Área muscular del brazo AMP: Área muscular de la pantorrilla MNA: mini nutritional assessment * Valores estadísticamente significativos ŧ Valores presentados como medianas y valores extremos + Valores presentados como absolutos y porcentaje: n (%) Tabla 1. Características de la población estudiada

10 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

p 0,006* 0,013* 0,768 0,000*

0,001*

0,124 0,128 0,000*

0,999 0,553 0,652 0,109

Asociación entre sarcopenia y funcionalidad en adultos mayores de hogares geriátricos

En el grupo de mujeres, la sarcopenia se asoció (p<0,05) con presentar mayor edad, un menor IMC, delgadez y menos masa muscular (área muscular del brazo y la

Variables

79,07

82,8

(65,3-93,2)

(67-98,3)

36 (54,5)

16 (38,1)

30 (45,5)

26 (61,9)

4,2

3,89

(0-22)

(0-41)

26,1

23,5

(17,9-51,1)

(15,9-30,1)

Delgadez

13 (19,7)

18 (42,9)

Normal

30 (45,5)

19 (45,2)

Exceso

23 (34,8)

5 (11,9)

0,18

0,16

Edad (años) ŧ Octogenarios: +

Tiempo en hogar (años) ŧ

IMC (kg/m2) ŧ

Clasificación IMC:+

AMB (cm2) ŧ

(0,14-0,28) (0,14-0,21)

Perímetro pantorrilla (cm) ŧ AMP (cm2) ŧ

Clasificación MNA:+

33,9

29,3

(31-47,3)

(23,4-31)

0,24

0,2

(0,19-0,28) (0,16-0,23) Normal

47 (71,2)

22 (52,4)

Riesgo

19 (28,8)

17 (40,5)

3 (7,1)

6 (3-6)

6 (1-6)

Dependencia

16 (24,2)

13 (31)

Independencia

50 (75,8)

29 (69)

Malnutrición Puntaje Katz ŧ Clasificación Katz:+

Sarcopenia población total p 0,003

0,095

0,757

0,000

0,007

0,000

0,914

0,311 0,443

pantorrilla). En el grupo de hombres, la sarcopenia se asoció sólo con menos área muscular de la pantorrilla (tabla 2). Sarcopenia en hombres No

77,6

77,7

(67,2-89,2)

(67-98,3)

19 (65,5)

7 (58,3)

10 (34,5)

5 (41,7)

4,49

3,25

(0,5-22)

(0,2-35,1)

24,1

22,9

(17,9-33,1)

(19,4-24,9)

12 (41,1)

6 (50)

14 (48,3)

6(50)

3 (10,3)

0,18

0,17

(0,16-0,21)

(0,14-0,21)

33,9

30,1

(31,1-38,3)

(26,6-31)

0,25

0,22

(0,23-0,28) (0,18-0,23) 21 (72,4)

9 (75)

8 (27,6)

3 (25)

6 (4-6)

6 (3-6)

8 (27,6)

2 (16,7)

21 (72,4)

10 (83,3)

Sarcopenia en mujeres p

0,886

0,664

0,538

0,152

0,999

0,169

0,000

0,999

0,529 0,755

80,5

86,9

(65,3-93,2)

(73,1-97)

17 (45,9)

9 (30)

20 (54,1)

21 (70)

3,8

4,5

(0-17,1)

(0-41)

28,1

23,7

(21,8-51,1)

(15,9-30,1)

1 (2,7)

12 (40)

16 (43,2)

13 (43,3)

20 (54,1)

5 (16,7)

0,18

0,15

(0,14-0,28)

(0,14-0,19)

33,8

28,3

(31-47,3)

(23,4-30,7)

0,22

0,19

(0,2-0,27)

(0,16-0,22)

26 (70,3)

13 (43,3)

11 (29,7)

14 (46,7)

3 (10)

6 (3-6)

6 (1-6)

8 (21,6)

11 (36,7)

29 (78,4)

19 (63,3)

p 0,003*

0,183

0,427

0,000*

0,999

0,129 0,188

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

¦ 11

Gustavo Alfonso Díaz, Diana Cárdenas, Alfonso Mesa

En las mujeres, hubo asociación entre la dependencia y la circunferencia de pantorrilla (tabla 3). Sólo 13 sujetos (12 %) presentaron sarcopenia y dependencia, y no se encontró asociación entre estas dos condiciones a

Variables

Edad (años)ŧ

Octogenario:

83,1

79,9

12 (41,4)

40 (50,6)

17 (58,6)

39 (49,4)

4,5

4,1

(0-41)

(0-35,1)

24,4

25,1

(17,4-36,9)

(15,9-51,1)

Delgadez

11 (37,9)

20 (25,3)

Normal

11 (37,9)

38 (48,1)

Exceso

7 (24,1)

21 (26,6)

0,17

0,18

AMB (cm2) ŧ

(0,14-0,22) (0,14-0,28)

Perímetro

31,5

pantorrilla (cm)*

32,5

(23,4-39,9) (25,8-47,3) 0,22

AMP (cm2) ŧ

0,23

(0,16-0,26) (0,18-0,28) Normal

15 (51,7)

54 (68,4)

Riesgo

12 (41,4)

24 (30,4)

2 (6,9)

1 (1,3)

16 (55,2)

50 (53,3)

13 (44,8)

29 (36,7)

Malnutrición Sarcopenia:

IMC (kg/m2) ŧ

Clasificación MNA:

(71,6-95,2) (65,3-98,3)

Tiempo en hogar (años) ŧ

Clasificación IMC:

Dependencia población total

0,032

0,515

0,901

0,191

0,426

0,266

0,041

0,226

0,998

0,443

nivel poblacional (RP=1,27; IC95% 0,68-2,39) o por sexo (hombres: RP=0,6 IC95% 0,15-2,33; mujeres: RP=1,69; IC95% 0,79-3,65) (tablas 2 y 3).

Dependencia hombres Si

80,2

76,9

(73,2-88,8)

(67-98,3)

5 (50)

21 (67,7)

5 (50)

10 (32,3)

2,6

4,2

(0,6-5,6)

(0,2-35,1)

23,2

23,9

(18,9-26,4)

(17,9-33,1)

5 (50)

13 (41,9)

5 (50)

15 (48,4)

3 (9,7)

0,18

(0,16-0,19)

(0,14-0,21)

32,9

33,3

(26,6-34,9) (26,6-38,3) 0,24

0,24

(0,18-0,26)

(0,2-0,28)

7 (70)

23 (74,2)

3 (30)

8 (25,8)

8 (80)

21 (67,7)

2 (20)

10 (32,3)

12 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

0,122

0,453

0,058

0,485

0,331

0,738

0,595

0,999

0,755

Dependencia mujeres Si

85,9

81,4

(71,6-95,2)

(65,3-97)

7 (36,8)

19 (39,6)

12 (63,2)

29 (60,4)

5,6

3,5

(0-41)

(0-17,1)

26,8

(17,4-36,9)

(15,9-51,1)

6 (31,6)

7 (14,6)

6 (31,6)

23 (47,9)

7 (36,8)

18 (37,5)

0,17

(0,14-0,22) (0,14-0,28) 30,8

32,1

(23,4-39,9) (25,8-47,3) 0,22

0,21

(0,16-0,25) (0,18-0,27) 8 (42,1)

31 (64,6)

9 (47,4)

16 (33,3)

2 (10,5)

1 (2,1)

8 (42,1)

29 (60,4)

11 (57,9)

19 (39,6)

0,104

0,263

0,211

0,238

0,52

0,041*

0,547

0,999

0,188

Asociación entre sarcopenia y funcionalidad en adultos mayores de hogares geriátricos

DISCUSIÓN A pesar de que 12 % de los sujetos estudiados presentaron sarcopenia y dependencia, no se observó asociación entre estas dos condiciones a nivel poblacional o por sexo. La divergencia de estos resultados con los de otros estudios previamente publicados podría deberse al tipo de población seleccionada y al espectro o gravedad de la funcionalidad y de la sarcopenia, que son diferentes entre las personas hospitalizadas, las de hogares geriátricos y las que viven en comunidad. Esta divergencia con otros estudios también puede deberse a los criterios de selección de la población, por ejemplo, sólo mujeres (11) o por la diferencias de criterios diagnósticos utilizados (12). La población comunitaria tiende a tener menor prevalencia de sarcopenia que las personas en instituciones, como lo demuestra la revisión sistemática de CruzJentoft, et al. (13), que describen cifras de 1 % a 29 % de sarcopenia en adultos mayores que viven en la comunidad y de 14 % a 33 % en aquellos en residencias e instituciones; este último valor abarca la prevalencia encontrada en la presente investigación. El estudio de Chávez, et al. (14), de 102 adultos mayores, mostró que la sarcopenia (prevalencia global de 27.5 %) se asoció con mayor dependencia y con el deterioro de la funcionalidad en ambos sexos (p<0,05). Sin embargo, dicha asociación pudo deberse a que la población estudiada se encontraba hospitalizada y, por tanto, con alguna enfermedad en estado agudo, lo cual es diferente en el presente estudio. Velázquez, et al. (15), en mujeres mayores hospitalizadas de México, reportaron una prevalencia de dependencia del 30 %, y de sarcopenia del 41 %, y una asociación entre dichas condiciones (p=0,001). A pesar de que las prevalencias son cercanas a las encontradas en la presente investigación, la falta de acuerdo en la asociación entre sarcopenia y funcionalidad se pudo deber a que dichos autores utilizaron criterios diagnósticos de sarcopenia diferentes a los del presente estudio y que en su población había una menor proporción de sujetos con estado nutricional normal (12,2 % Vs. 58,2 %). En Colombia, en el estudio SABE 2012 (8) en adultos mayores de 60 años que vivían en comunidad (edad media, 70,7 años; desviación estándar, DE=7,7), se determinó que la prevalencia de sarcopenia fue de 11,5 % y la baja funcionalidad (medida por el índice de Barthel) no se asoció con este síndrome geriátrico (OR=1,0 IC95% 0,98-1,03). Es de resaltar que las principales diferencias entre el presente estudio y el estudio

SABE son que la población del presente estudio fue de mayor edad y que la funcionalidad se midió con otra escala. Una limitación del presente estudio es que la masa muscular se valoró mediante la circunferencia de la pantorrilla; aunque no es el método de referencia, se correlaciona muy bien con la masa muscular medida mediante DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometry) en adultos mayores (16) y, además, se ha utilizado en Colombia para estudios poblacionales (8).

CONCLUSIONES Existe una moderada prevalencia de sarcopenia y dependencia en la población estudiada, pero no se evidenció asociación entre estas dos condiciones.

CONFLICTOS DE INTERÉS Los autores declaramos no tener conflictos de interés.

COLABORADORES La concepción del proyecto estuvo a cargo de los tres autores. El análisis estadístico fue realizado por G. Díaz, y la interpretación de los datos, la redacción y la revisión de este artículo estuvieron a cargo de los tres autores. La versión final fue aprobada por todos los autores.

AGRADECIMIENTOS A las estudiantes de Medicina Shary Acosta, Paola González y Natalia Guzmán, por su participación en la recolección y la sistematización de la información.

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¦ 13

Gustavo Alfonso Díaz, Diana Cárdenas, Alfonso Mesa

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14 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

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CONCEPCIONES CULTURALES SOBRE ESTRÉS LABORAL DEL PERSONAL ADMINISTRATIVO DE UNA UNIVERSIDAD PÚBLICA DE JALISCO1 CULTURAL CONCEPTIONS ABOUT WORK STRESS IN OFFICE STAFF OF A PUBLIC UNIVERSITY IN JALISCO CONCEPÇÃO CULTURAL DO ESTRESSE TRABALHISTA DO PESSOAL ADMINISTRATIVO DA UNIVERSIDADE PÚBLICA DE JALISCO.

2 3 4

Javier Colmenares De la Torre, Raquel González Baltazar, Mónica Contreras Estrada

Resumen El objetivo fue analizar las concepciones culturales sobre el estrés laboral del personal administrativo de una Universidad Pública de Jalisco. Método: estudio cualitativo con recolección de datos a través las técnicas de listados libres y sorteo por montones, en fases continuas con 19 personas mediante un muestreo propositivo. Análisis: Por frecuencia, correlación y consenso. Resultados: el concepto de estrés laboral se definió como preocupación, temperamento, fatiga y agotamiento. Se encontraron diferencias de género entre las categorías de estrés laboral. Conclusiones: Hubo coincidencia entre hombres y mujeres en la categoría de factores organizacionales con los conceptos de fatiga y agotamiento. Palabras clave: estrés laboral, dominio cultural, trabajador de oficina, Universidad Pública, consenso.

Abstract

Resumo

The objective was to analyze cultural conceptions of work stress of administrative staff of a Public University of Jalisco. Method: Qualitative study selected by purposive sampling were interviewed in continuous phases with 19 people. It was applied free listing and pile sort technics. Analysis: It was frequency, correlation and consensus. Results: For the administrative staff of the Public Univer-

O objetivo do artigo é analisar as concepções culturais do estresse trabalhista do pessoal administrativo de uma universidade pública de Jalisco. Método: Tratase de um estudo qualitativo com recolecção de dados através de técnica de listagem livre em fases contínuas com 19 pessoas por amostragem propositiva. A análise destes dados foi feita mediante frequência, correlação e

Recibido el 22/09/2016 Aprobado el 15/11/2016 1. Artículo de Investigación. 2. Psicólogo con especialidad en el área laboral, docente de la Universidad de Guadalajara. j_colme@hotmail.com 3. Médico general, Docente de la Universidad de Guadalajara. raquel_@hotmail.com 4. Trabajadora social, Docente de la Universidad de Guadalajara. monicaudg@gmail.com

Javier Colmenares De la Torre, Raquel González Baltazar, Mónica Contreras Estrada

sity of Jalisco job stress was conceptualized as a concern, temperament, fatigue and exhaustion. gender differences between categories of work stress were found. Conclusions: There was a coincidence between men and women in the category of organizational factors with the concepts of fatigue and exhaustion.

consenso. Resultados: A concepção do estresse trabalhista foi associada a preocupação, fadiga, esgotamento e nervos, sendo estas categorias diferenciadas por sexo. Como conclusão do estudo foi achada coincidência entre homens e mulheres respeito à categoria de fatores organizacionais associada à fadiga e esgotamento.

Keywords: job stress, cultural dominance, office staff, public University, consensus.

Palavras chave: estresse trabalhista, domínio cultural, trabalhador de escritório, universidade pública, consenso.

INTRODUCCIÓN El estrés laboral es un tema que va adquiriendo impor- De acuerdo a la Organización Internacional del tancia debido a los efectos dañinos que trae a los Trabajo (OIT) el estrés laboral “es el proceso que se trabajadores y que afecta en sus distintos ambientes inicia ante un conjunto de demandas ambientales como lo son en la familia, en lo personal y por que recibe el individuo, a las cuales debe dar una supuesto en lo laboral, éste, se relaciona a eventos respuesta adecuada, y poner en marcha sus recursos estresantes en el ambiente de trabajo cuando son de afrontamiento” (4). mayores las pretensiones a las capacidades, recursos y necesidades del trabajador, sin embargo, uno de Para Torres, Munguía, Aranda y Salazar (5) el acerlos intereses de la presente investigación es permitir camiento a las conceptualizaciones culturales de la un acercamiento a la conceptualización que tiene la población es el análisis de consenso cultural, el cual población respecto al estrés laboral, sobre todo en estudia cómo las personas de diferentes culturas la forma en que procesan dicha información, lo cual adquieren información sobre el mundo, cómo las podrá permitir tener un enfoque distinto al teoría para procesan, toman decisiones y actúan en formas consique los agentes involucrados en la toma de decisiones deradas apropiadas para otros miembros de su cultura. tengan elementos de comprender desde la cultura de Para Weller (6) el análisis de consenso es teoría y una población el concepto de estrés laboral. método, ya que como teoría especifica las condiciones bajo las cuales un mayor acuerdo entre los Para Selye, según Arias y González, “el estrés es la individuos, indica un mayor conocimiento sobre un respuesta general del organismo ante cualquier estídominio cultural, y como método permite evaluar el mulo o situación estresante” (1). grado del conocimiento de los informantes. Rodríguez (2) define el estrés basado en los estímulos, en la respuesta y en los estímulos – respuesta, los De acuerdo a Bernard (7) los dominios culturales son categorías significativas de conocimiento para una cuales establecen: cultura en particular. Son creados por la población, a 1. Estímulos: el estrés es la fuerza de un estímulo partir de reglas cognitivas que permiten organizar las que actúa sobre el individuo y que genera una ideas, cosas y formas que tienen en mente, además repuesta de tensión. de crear modelos para percibir, relacionar e interpretar 2. Respuesta: Es la que menciona que el estrés es la información. la respuesta fisiológica o psicológica que manifiesta un sujeto ante un estresor ambiental.

3. Estímulo-respuesta: Constituye una combinación de los dos anteriores donde el estrés según Ivancevich y Matterson “es una repuesta adaptativa, mediada por las características individuales y por los procesos psicológicos que es consecuencia de alguna acción, situación o evento externo que exige a las personas, demandas físicas y psicológicas especiales” (3). 16 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

Se accede a ellos con el uso de técnicas estructuradas de obtención de información (listados libres, card sorting, formación de triadas o pares, entre otras). Lo que permite generar información cuantificable, con el fin de comprobar los tres supuestos de la teoría del consenso cultural: a) verdad común: se asume que todos los informantes provienen de una cultura común. b) independencia local: supone que las respuestas de cada informante son independientes de las respuestas de los otros informantes. c) la homogeneidad en los

Concepciones culturales sobre estrés laboral del personal administrativo de una Universidad Pública de Jalisco

ítems: cada informante tiene una competencia cultural fija sobre cada término Weller (6). En el campo del estrés laboral se han realizado diversos estudios, las temáticas abordadas son sobre indicador de presión en el trabajo en ejecutivos mexicanos y estrategias de manejo con enfoque de desarrollo humano organizacional Mercado & Salgado (8); García (9) discriminación de factores de estrés laboral entre ejecutivos y personal operativo en una micro empresa del Valle de México. El conocer las concepciones culturales a cerca del estrés laboral que tiene el personal administrativo de una Universidad Pública en Jalisco permitirá fundamentar la idea del concepto desde la mirada de la población. El estudio incluyó a personas que han tenido estrés laboral considerando que esta población se encuentra más sensible a lo que es el concepto a estudiar. El objetivo es estudiar las concepciones culturales del personal administrativo de una Universidad Pública de Jalisco sobre estrés laboral.

METODOLOGÍA Se realizó un estudio de consenso cultural, “la codificación de la información bajo esta perspectiva conlleva un tratamiento estadístico cualitativo y cuantitativo con la finalidad de obtener el análisis de frecuencia, correlación y consenso, lo anterior implica convertir las palabras en números Bernard” (7).

Participantes El estudio se realizó en un centro universitario de una Universidad Pública en el Estado de Jalisco, México; los participantes fueron hombres y mujeres trabajadores sindicalizados, de contrato y de confianza. “Se integró una muestra de tipo propositivo Suri” (10). Los criterios de selección fueron: personal administrativo que realizará actividades administrativas, que hayan tenido estrés laboral, ambos sexos y que hayan sido empleados administrativos por lo menos durante 6 meses. El personal administrativo fue abordado en sus áreas de trabajo ya que se pretendía obtener una perspectiva de la población en su ambiente de trabajo. Antes de aplicar cada instrumento se le explicó al personal administrativo los objetivos del estudio y se obtuvo el consentimiento informado verbal, garantizando a los informantes la confidencialidad y

anonimato en la recolección, análisis y presentación de la información. La participación de las y los entrevistados fue de manera voluntaria. De acuerdo a Weller (6) el tamaño de la muestra fue determinado con base al modelo de consenso cultural, el cual establece que en estudios de descripción cultural el tamaño de la muestra no debe de ser grande, ya que la correlación promedio entre informantes tiende a ser alta (cinco o más). Los elementos que determinan el número de informantes son la competencia cultural esperada, el nivel de confianza aceptable para determinar la respuesta correcta del grupo y el nivel de confianza aceptable para determinar la respuesta a la pregunta. Se necesita un mínimo de 17 informantes para clasificar el 95% de las preguntas correctamente, bajo un promedio de competencia cultural esperada de .5 y un nivel de confianza de .95. Los participantes fueron 19 personas en total de ambas fases, 11 mujeres (57.9%) y 8 hombres (42.1%) hombres, la ocupación de los participantes fue de trabajador administrativo de oficina. Las frecuencias de acuerdo a la edad según los rangos fueron de 20-30 con 6 (31.6%), 31-40 con 7 (36.8%), 41-50 con 4 (21.1%) y 51-60 con 2 (10.5%); En cuanto a la escolaridad la frecuencia obtenida en los siguientes rangos fue de: preparatoria y técnica 5 (26.3%), licenciatura 9 (47.4%) y maestría 5 (26. 3%).Todos reportaron haber tenido estrés por cuestiones laborales.

Instrumentos Las técnicas de recolección de datos fueron listados libres y pile sorting Bernard (7). La primera consiste en pedir a los informantes términos relacionados a una palabra o concepto particular de la siguiente manera: “dime 5 palabras o frases que te vienen a la mente cuando escuchas estrés laboral”, una vez escrita en el instrumento las 5 palabras o frases se le pide a los informantes den una pequeña explicación de porqué dijeron cada una de las palabras (las citas textuales en el apartado de resultados provienen de estas explicaciones). Una vez obtenidas las listas de las 20 personas se tabularon las frecuencias, generando el índice de Smith, lo cual permitió escoger 20 términos de cada listado con la finalidad de generar el siguiente instrumento pile sorting. El sorteo por montones (pile sorting) radica en elaborar tarjetas para cada termino y pedir a los informantes que formen grupos de tarjetas que contengan los términos más parecidos, sin importar el número de grupos generados, posteriormente se les pide que Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

¦ 17

Javier Colmenares De la Torre, Raquel González Baltazar, Mónica Contreras Estrada

etiqueten a cada montón con una palabra o frase que identifique el conjunto de las palabras seleccionadas. Para el caso de este estudio se elaboraron hojas de cálculo en Excel donde cada una tenía los 20 términos de los listados libres, y se le pedía el informante que en la fila derecha de cada término anotará el número que le asignó a cada palabra y le asignara una etiqueta al conjunto de las palabras con dicha numeración. El tiempo de aplicación en la primera fase fue de 5 minutos promedio, mientras que en la segunda fase fue de 15 minutos promedio.

Estrategia de análisis Según Ruiz, Ponce de León y Herrera (11) las palabras obtenidas en los listados libres que se mencionaron más de una vez, fueron clasificadas con base a tres categorías: los elementos descriptivos (sinónimos y términos asociados), las prácticas (acciones o funciones) y los atributos (adjetivos o cualidades). Posteriormente se hizo una sumatoria de frecuencia de las palabras a fin de generar el sorteo por montones (pile sorting) con las 20 palabras con mayor mención. La base de datos se analizó mediante tablas de contingencia para resumir la información que resulto de los listados libres, midiendo la asociación entre las variables que forman la tabla. La matriz fue analizada mediante una correlación. El grado de similaridad entre palabras se expresó en una taba de correlación de palabras del sorteo por montones (pile sort). Por convención, se definieron los siguientes niveles de correlación entre las palabras: fuerte entre 1 y .75; moderado entre .74 y .50; débil entre .49 y .25; y mínimo entre .25 y 0. En el caso de los valores individuales, las matrices fueron analizadas mediante un modelo de consenso cultural ajustado a respuestas ordinales Weller & Mann (12). Este modelo estima la verosimilitud de que un sistema homogéneo de conocimientos predomine en una cultura, a partir de la correspondencia entre los conocimientos del grupo y los del individuo. Para el efecto, se corrieron análisis factoriales de componentes principales que agrupan a los individuos en función de sus respuestas. El criterio de verosimilitud para la obtención del consenso en los modelos implica que el primer factor alcance una razón tres veces mayor a la del segundo factor, lo cual significa que hay una alta concordancia en las respuestas de los informantes. En el documento se utilizó la propuesta de Sturrock y Rocha quienes mencionan que para una representación 18 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

de 20 términos se dé un valor de corte de stress menor a .28 y para 15 términos un valor menor de .23 (13). Los distintos análisis se procesaron con el software Anthropac v. 4.98.e IBM SPSS Statistics 19

Confiabilidad y validez de la información Al ser un estudio que implicó análisis mixto (de tipo cualitativo y cuantitativo) se consideraron dos tipos de control de calidad de la información. El primero es el de triangulación entendido como la combinación de aproximaciones en el estudio de los mismos fenómenos. Estas pueden ser de tiempo (obteniendo información en diferentes momentos), espacio (en lugares diferentes), métodos, contrastación teórica y de investigadores Flick (14). Esta última fue la que se aplicó, ya que en el proceso de análisis participaron todos los investigadores en forma separada, los que llegaron a los mismos resultados. El análisis de consenso cultural se considera que la información es más confiable si genera resultados similares aun cuando proviene de múltiples informantes (ya que refleja que éstos poseen alta competencia cultural) Weller (6).

RESULTADOS Contenido de la concepción cultural de estrés laboral Las palabras más frecuentes sobre estrés laboral obtenidas en los listados libres se presentan en la tabla 1. Términos

Mujeres

Hombres

Descriptivos Sinónimos Asociados

Enfermedad / Tensión / Agotamiento / Angustia / Ansiedad / Fatiga / Malestar

Agobio / Angustia / Cansancio / Tensión /

Prácticas y Funciones

Conflicto / Difícil / enojo / Saturación

Atributos

Orden

Tabla 1. Palabras más frecuentes sobre estrés laboral obtenida en los listados libres . Fuente: elaboración propia

Las mujeres citaron una mayor variedad de términos que los hombres. Las palabras situadas como sinónimos fueron las mismas para ambos géneros exceptuando (enfermedad, tensión, agotamiento, ansiedad, fatiga, malestar y agobio). Los términos descriptivos asociados a estrés laboral tienen que ver con estados anímicos negativos que las personas tienen en sus centros de trabajo (una mujer citó: “Es sentirse sometida a un clima laboral no favorable”), solo las mujeres

Concepciones culturales sobre estrés laboral del personal administrativo de una Universidad Pública de Jalisco

mencionaron el estrés laboral como enfermedad (una Las palabras que presentaron una correlación mujer mencionó: “cuando una persona no está sana”), moderada alta fueron: tensión-enfermedad con Los hombres mencionaron agobio, sobre lo que uno .552*, angustia-sobrecarga .671** preocupaciónindicó “Es la primera sensación ante situaciones que cansancio 642**, enfermedad ansiedad .548*, preocupación-ansiedad .506*, cansancio-fatiga .691**, nos parecen fuera de control”. cansancio-agotamiento.771**, sobrecarga saturación En prácticas y funciones fueron señaladas por las .578**, preocupación-enojo .782**, cansancio-enojo mujeres conflicto, difícil y enojo, donde hacen .500*, preocupación-frustración .512*, saturación-frusmención a estados negativos, sin embargo, se hace tración .571*, angustia-miedo .797**, sobrecarga-miedo una reflexión con cuestiones positivas (“son estos los .590**, enojo-miedo .588**, frustración-miedo .507*, que provocan tensión si son tomados como problemas enfermedad-mal líder .517*, cansancio-temperamento y no como oportunidades”), (“no es agradable cuando .643**, enojo-temperamento .699**, fatiga-nerviosismo las cosas son difíciles”), (cuando hay estrés en cual- .568*, mal líder-desconfianza .614**, rutina-desconquier relación o entorno te hace sentir enojo o estrés fianza .520* y temperamento-desconfianza con.559*. porque no es un lugar donde te sientas tranquilo y con un ambiente adecuado”); en cambio por parte de los Con correlación moderada-alta se obtuvo preocupahombres no hubo información que se clasificara en ción-temperamento con .845** en donde un trabajador prácticas y atributos. citó que la preocupación “es el sentimiento que tenemos ante distintas actividades en el trabajo”, mienFinalmente, en los atributos de estrés laboral solo las tras que el temperamento “se eleva o se transforma mujeres mencionaron el de orden, el cual se citó: “es al carácter de las personas (mal humor)”. La palabra imposible relajarnos si no hay orden y todo empeora”. preocupación se clasifica en la categoría de factores organizacionales en los hombres, mientras que temperamento se clasifica en desordenes de personalidad Dimensiones culturales de estrés laboral en mujeres. La matriz de correlación presenta los resultados de las palabras del pile sort, las cuales se presentan en la tabla Por otro lado la correlación con un nivel muy alto se 2. Es una medida del grado en que dos variables se obtuvo con las palabras fatiga-agotamiento con .939, encuentran relacionadas, sus valores se dan entre: .15 y donde una trabajadora comentó que la fatiga “es la .10 = bajas; .30 y .40 = moderadas; .50 y .70 = mode- referencia al trabajo intenso y prolongado”, mientras radas altas; .80 y .90 = altas y .90 o más = muy altas que el agotamiento es “como verte consumido en 1 1

Correlación

(bilateral) Correlación .552* (bilateral)

.552* -.149 .246

.283

.118

.014

.310

.240

.631

-.209 .332 .390

.014

Correlación -.149 -.209 (bilateral)

.544

Correlación .246

.544

.390 .332 -.671**

.497* .366

.420

.050

.352

.006 -.050

.194 -.256 .232 -.020 .473* -.117

.156

.030

.124

.074

.839

.140

.982

.838

.426

.290

.340

.633

.523

.365

.360 .548* .239

.373

.117

.207

.135

-.176

.285

.112

.517* -.103 .459* .311

.394

.125

.129

.015

.325

.116

.634

.396

.581

.472

.238

.648

.023

.095

-.671** .215

.408

.082

.199

.126 -.337 .451

.336 .797** -.302 -.022 .345

.432 -.150 -.357 -.004

.739

.413

.606

.159

.065

.165

.002

.376

.083

.195 .424

.310

.165

.002

Correlación .283

.365

.215

.195

(bilateral)

.240

.125

.376

.424

Correlación .118

.360

.408

.092 .642**

(bilateral)

.129

.083

.709

(bilateral)

.631

.030

.015

.739

.727

.934

.674

.041

.048

.195

.134

.988

.092 -.086 .252

.407 .578** -.187 .017 -.590** .424

.149

.087 -.213 .211

.155

.101

.709

.084

.724

.527

.680

.944

.008

.070

.542

.642** .506* .412 .464* .195 .782** .511*

.332

.240

.266 .845** .177 -.271 -.138 .455

.025

.165

.323

.271

.364 .691** .771** .082 .500* .318

.435

.279

.158 .643** .350

.089 -.202 .300

.126

.001

.000

.185

.062

.247

.518

.003

.141

.716

.389

.381 -.237 .473* .089

.107

.122 -.262 .421

.117

.162 -.009 .242

.100

.108

.663

.619

.632

.508

.003

.126

.027

.080

.045

.010

.424

.737

.328

.443

.000

.539

.298

.053

.148

.727

.159

.928

.003

.027

.208

Correlación .497* .548* .082 -.086 .506* .364 (bilateral)

.000

.029

.041

.716

.279

.000

.072

.382

.468

.386

.261

.572

.406

.971

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

.050

.211

.319

¦ 19

Javier Colmenares De la Torre, Raquel González Baltazar, Mónica Contreras Estrada

1 8

Correlación .366

.239

.199

.252

.412 .691** .389

.124

.325

.413

.298

.080

Correlación .420

.373

.126

.407 .464* .771** .381 .939**

(bilateral)

.116

.606

.084

(bilateral)

.074

.045

.001

.000

8 1

.100

.108

.939** .092

.365

.045

.241

.310 -.167 .325 .568* .341 -.309 .239

.119

.347

.076

.165

.394 -.144 .407 .468* .337 -.279 .314

.627

.145

.759

.500

.096

.555

-.088 .571* -.138

.424

.352 -.021 -.482* .222

.328 -.091

.721

.070

.139

.171

.119

(bilateral)

.839

.634

.159

.010

.737

.627

Correlación .352

.207

.451

-.187 .782** .500* .473* .365

.347 -.088

(bilateral)

.140

.396

.053

.443

.000

.029

.041

.124

.145

.721

.222

Correlación .006

.135

.336

.017

.511*

.318

.089

.045

.076 .571* .294

(bilateral)

.581

.159

.944

.025

.185

.716

.854

.759

Correlación -.050 -.176 .797** -.590** .332

.435

.107

.241

.165 -.138 .588** .507*

(bilateral)

.982

.838

.008

.076

.296

.507* .366

.407

.350 -.298 -.100 .319

.188

.027

.083

.142

.215

.183

.440

-.082 .171

.289

.310 -.232 -.173

.191

.738

.484

.230

.196

.434

.304

.064 -.204 .138 .469* .520*

.206

.796

.123

.500

.573

Correlación .194

.285 -.302 .424

.240

.279

.122

.310

.394

.424 -.254 .366 -.082

(bilateral)

.238

.070

.323

.247

.619

.197

.096

.070

.123

.738

Correlación -.256 .112 -.022 .149

.266

.158 -.262 -.167 -.144 .352 -.002 .407

.171

.304

(bilateral)

.271

.518

.083

.484

.206

Correlación .232 .517* .345

.087 .845** .643** .421

.325

.407 -.021 .699** .350

.289

.064

.363

(bilateral)

.724

.000

.003

.072

.174

.084

.230

.796

.126

Correlación -.020 -.103 .432 -.213

.177

.350

.117

.568* .468* -.482* .373 -.298 .310 -.204 -.118 .373

(bilateral)

.934

.001

.011

.043

.037

Correlación .473* .459* -.150

.211

-.271 .089

.162

.341

.337

.222 -.223 -.100 -.232

.138 -.149 -.137 .004

(bilateral)

.386

.261

.508

.153

.158

.360

.573

.683

.338

.630

.116

.632

.359

.401

.542

.359

.683

.338

.573

.478

.043

.116

.576

.542

.005

.576

.711

.050

.101

.191

-.142

.433

.561

.311

.988

-.138 -.202 -.009 -.309 -.279 .328 -.417 .319

-.173 .469* .614** -.091 -.456* .191

(bilateral)

.195

.527

.572

.406

.971

.197

.247

.076

.183

.478

.043

.394 -.004 .101

.455

.300

.242

.239

.314 -.091 .253

.188

.191

.520* .423 .559* .388 -.142

.311

.095

.050

.211

.319

.325

.191

.440

.434

.023

.195

Correlación .156 (bilateral)

.523

.988

.680

.171

.711

.296

.005

.071

.711

.013

.050

.101

.013

.988

.311 -.357 .155 .134

.071

.004 -.456* .388

Correlación -.117 .633

.023

.373 -.137 -.091 .559*

.141

.716

.196

.630

.468

.539

.215

.126

.382

.048

.116

.142

.401

.065

.041

.674

.932

.993

.116

.363 -.118 -.149 .614** .423

.555

.148

.139

.496

.023

.542

.027

.279

.340

.928

.711

.001

.319

.648

.360

.993

.663

.293

.037

.191

.293

.062

.208

.932

.247

.325

.294 .588** -.254 -.002 .699** .373 -.223 -.417 .253

.222

.008

.573

.165

.290

.000

.011

.008

.426

.472

.707

.158

.197

.043

.153

.319

.084

.011

.854

.082 -.237 .092

.174

.124

.000

.496

.707

.117 -.337 .578** .195

.328

.000

Correlación .050

.424

.433

.561

.195 1

Tabla 2. Correlación de Pearson de las palabras asociadas del pile sort. Fuente: elaboración propia *. La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). **. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

fuerza o ideas para realizar el trabajo”. La palabra fatiga se encuentra en la categoría de factores organizacionales en los hombres, mientras que agotamiento está en la misma categoría pero con las mujeres.

Consenso cultural del concepto estrés laboral El archivo Individual proximities (INDPROX) permitió la realización del análisis de consenso el cual se 20 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

presentan en la tabla 3. La organización conceptual de las dimensiones del concepto de estrés laboral se presenta en la tabla 3 en donde se alcanzó un nivel de razón de 5.351, lo cual indica que la regla del factor (verdad común) debe calificarse más de tres veces la varianza del segundo factor (homogeneidad del ítem), lo cual sucedió del factor 2 con el factor 3 (3.841 veces mayor).

Razón*

62.1 30.1 7.8

2.062 3.841

.523

.092

Concordancia Grupal***

Porcentaje

5.351 2.594 0.675

DE**

valor

1 2 3

Media**

factor

Concepciones culturales sobre estrés laboral del personal administrativo de una Universidad Pública de Jalisco

.274

Tabla 3. Niveles de consenso cultural sobre el concepto de estrés laboral. Fuente: elaboración propia Nota: *Cociente de factor 1 en relación con factor 2. La regla es que factor 1 sea por lo menos 3 veces mayor que factor 2para hacer válido el consenso. **La media aritmética grupal del grado de acuerdo individual con las respuestas promedio. La desviación estándar es la concordancia entre las respuestas individuales y el patrón estimado de respuestas correctas del grupo. *** Acuerdo grupal en las respuestas obtenidas por los informantes (6).

DISCUSIÓN Se logró el objetivo de analizar las concepciones culturales sobre el estrés laboral del personal administrativo de una Universidad Pública de Jalisco. Para las personas participantes el estrés laboral son las palabras de preocupación, temperamento, fatiga y agotamiento. Es un estado de preocupación, temperamento, fatiga y agotamiento, el cual de acuerdo a Sandín (1995) quien fue citado por Mellado (2014) se da como resultado de un exceso o sobreesfuerzo del organismo al nivel de resistencia del mismo o de su capacidad (15). Se encontraron diferencias de género en las categorías de las concepciones culturales de estrés laboral de los participantes. En el caso de las mujeres se encontró que hacen alusión a la categoría de desórdenes de personalidad, mientras que los hombres a la de factores organizacionales, Sin embargo, se dio una coincidencia entre hombres y mujeres en la categoría de factores organizacionales con los conceptos de fatiga y agotamiento.

CONCLUSIONES Hubo coincidencia entre hombres y mujeres en la categoría de factores organizacionales con los conceptos de fatiga y agotamiento. Convendría desarrollar estrategias en el nivel grupal a institucional como parte de la promoción para la disminución del estrés laboral, Así, uno de los retos es promover áreas de trabajo que reduzcan los factores organizacionales estresantes para este tipo de población, con ello tendría un impacto positivo y exitoso de lo que hay ahora. Otra de las aportaciones es la metodología empleada, ya que presenta la ventaja de utilizar técnicas de análisis de resultados rápidos, que las utilizadas en los estudios cualitativos tradicionales, ya que emplea el uso recursos tecnológicos (software) tanto cuantitativos como cualitativos. Las palabras que tuvieron una correlación significativamente alta con estrés laboral desde las concepciones culturales fueron: fatiga-agotamiento, la cual muestra que los trabajador de oficina conceptualizan la fatiga dentro de los factores organizacionales, mientras que las trabajadoras administrativas conceptualizan el agotamiento dentro de la misma categoría. Es por eso que la concepción cultural del estrés laboral desde la mirada del trabajador administrativo esta conceptualizada bajo elementos que tienen relación con el trabajo intenso y agotado, así como con el consumo de fuerzas e ideas para realizar el trabajo; lo cual abre un panorama más amplio al conocimiento y a la investigación para comprender desde otra mirada el significado que dan al estrés laboral. Las limitaciones de este estudio son la afectación en elementos cognitivos de los participantes, se sugiere para futuros estudios la inclusión de otro tipo de población de acuerdo a grupos de edades y condiciones laborales diferentes.

REFERENCIAS

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PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DE PENSIONADOS POR COMPLICACIONES DE DIABETES EN UNA UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA, GUADALAJARA (JALISCO, MÉXICO) 1 SOCIODEMOGRAPHIC PROFILE OF PENSIONERS FOR DIABETES COMPLICATIONS IN A PRIMARY CARE UNIT, GUADALAJARA (JALISCO, MÉXICO) PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DE PESSOAS APOSENTADAS POR PROBLEMAS DE DIABETES EM UMA UNIDADE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA, GUADALAJARA (JALISCO, MÉXICO)

Esmeralda Cárdenas-Ayón, Carlos Enrique Cabrera-Pivaral, 4 Sergio Adalberto Franco-Chávez 2 3

Resumen Introducción: El panorama de la diabetes mellitus revela un estado de epidemia, un reto para la salud laboral y pública; sus complicaciones son causa de muerte y discapacidad en trabajadores jóvenes. Objetivo: Describir el perfil sociodemográfico de los pensionados por complicaciones de la diabetes en una unidad de atención primaria. Método. Se llevó a cabo un estudio cuantitativo, descriptivo y comparativo. Resultados: Se encontró que el 50 % del total de los pensionados portadores de diabetes mellitus con complicaciones tenía pensión definitiva y, el otro 50 %, una pensión temporal. Prevaleció el sexo masculino, el 80 % eran casados, la complicación más frecuente fue la insuficiencia renal crónica y el tiempo promedio en el cual se pensionaban por complicaciones de la diabetes fue de 6 a 10 años. La escolaridad que predominó fue la secundaria. El puesto de mayor afectación para ambos grupos, tanto pensión definitiva como temporal, fue el de chofer. La mayor proporción se encontró en los grupos de 46 a 50 años y de 56 a 60 años. Conclusión: El conocer el perfil sociodemográfico de los pensionados por complicaciones de la diabetes redituará en la búsqueda de oportunidades en la detección y el manejo oportuno de estos grupos etarios más afectados, en beneficio del individuo, la familia y el Estado. Palabras clave: pensionado, sociodemográficos, complicaciones de diabetes, diabetes, trabajo.

Recibido el 22/09/2016 Aprobado el 15/11/2016 1 Artículo de investigación. 2 Maestra en Ciencias de la Salud Pública, Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México e_cardenas_ayon@hotmail.com 3 Doctor en Ciencias de la Salud, Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. carlos_cabrera@prodigy.net.mx 4 Doctor en Ciencias de la Salud en el Trabajo, Departamento de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. francochavezsergio@hotmail.com

Esmeralda Cárdenas-Ayón, Carlos Enrique Cabrera-Pivaral, Sergio Adalberto Franco-Chávez

Abstract

Resumo

The current outlook of diabetes mellitus reveals a state of epidemic, remains a challenge for occupational health and public health; its complications are the cause of death and disability in workers at young ages. Objective: The aim of this paper is to describe the socio-demographic profile of pensioners by complications of diabetes in primary care unit; Methods: That is a quantitative, descriptive and comparative study. Results: Results showed that 50% of all carriers pensioners diabetes mellitus with complications had definitive pension and 50% a temporary pension prevailed gender male, 80% married, the most common complication was chronic renal failure and the average time the board and complications in people with a diagnosis was made of 6-10 years before. Schooling which prevailed in most of the pensioners was high school. The driver position was most affected in both groups the final and temporary pension; the highest proportion is in youth ages 46 to 50 years and 56 to 60 years. Conclusions: Knowing the socio-demographic profile of pensioners with diabetes complications pay off in search of opportunities in detection and timely management of these age groups most affected to benefit the individual, the family and the state.

O panorama de diabetes mellitus constitui um desafio para a saúde trabalhista e a saúde pública, as complicações deste diagnóstico causam mortes precoces e deficiências. Objetivos. Objetivos: Este artigo apresenta um estudo que explora o perfil sócio-demográfico de aposentados por complicações com a diabetes, em uma unidade de atenção primária. Métodos: Este artigo apresenta um estudo quantitativo, descritivo e comparativo. Resultados: Os resultados mostram que metade destes pacientes aposentados pela doença, tinha aposentadoria definitiva, enquanto que a outra metade tinha aposentadoria temporária. Esta situação se apresenta mais comumente em homens do que em mulheres, 80% deles casados, a maioria com segundo grau, sendo a complicação mais frequente a Insuficiência Renal Crónica, cuja aposentadoria acontece entre 6 e 10 anos depois do diagnóstico. O trabalho mais comumente realizado por estes pacientes foi o de motorista e os rangos de idade mais afetados foram entre os 46 e os 50 anos e entre os 56 e os 60. Conclusões. Conhecer o perfil sociodemográfico destes aposentados pela diabetes contribui na busca de oportunidades de detecção e tratamento focados nesta população de homens nos grupos de idade mencionados.

Keywords: Pensioners, sociodemographic, complications of diabetes, diabetes, work.

Palavras chave: aposentados, perfil sociodemográfico, diabetes, complicações da diabetes, atenção primária

INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud reveló que en los últimos veinte años se ha triplicado el número de personas con diabetes, estimándose una disminución de la esperanza de vida de 5 a 10 años. En el 2010, el promedio de edad de los muertos por diabetes fue de 66,7 años, lo que representa una pérdida de 10 años en comparación con personas sin diabetes (1,2). En las últimas dos décadas, la incidencia y la prevalencia de esta enfermedad se han incrementado, convirtiéndola en la primera causa de muerte desde el 2000 y la tercera de invalidez por enfermedad general, la primera causa de ceguera adquirida en edad productiva, y la primera causa de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores e insuficiencia renal crónica (3). El tener trabajo es un factor que influye en las condiciones de salud del trabajador, de su familia y de las comunidades donde se asientan los principales polos productivos. La pérdida de la productividad es una 24 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-28

preocupación para los empleados, los empleadores y la sociedad (4,5). Las complicaciones de la diabetes son causa de discapacidad, baja productividad, reducción de la calidad de vida y muerte prematura (6). La pérdida del empleo por malas condiciones de salud conlleva mayor deterioro en la salud (7). En la actualidad, las enfermedades crónicas y degenerativas con sus complicaciones son un problema y un reto en salud pública y laboral (8). En el 2012, en los Estados Unidos, se calcularon los costos indirectos para la población con diabetes, los cuales incluyeron: aumento del ausentismo (USD$ 5.000 millones), reducción de la productividad laboral de los empleados (USD$ 20,8 millones), reducción de la productividad de los desempleados (USD$ 2,7 millones), incapacidad para trabajar como consecuencia de discapacidad (USD$ 21,6 millones) y pérdida de capacidad productiva debido a la mortalidad temprana (USD$ 18,5 millones) (9). En el seguimiento del estudio francés ocupacional de cohorte GAZEL que incluyó 506

Perfil sociodemográfico de pensionados por complicaciones de diabetes en una unidad de atención primaria, Guadalajara (Jalisco, México)

trabajadores, los días no laborados por enfermedad se incrementaron de 16,4 a 28,5 días cinco años después de la aparición de la diabetes, lo que implica que casi se había duplicado el ausentismo en una persona con diabetes (10). En Australia, el acceso a la pensión ha implicado cambios en la política económica, analizándose el bienestar y su repercusión en la distribución equitativa entre las generaciones actuales y previas (11). En México, el costo económico estimado de la diabetes fue de USD$ 778’427.475, de los cuales el mayor porcentaje (92 %) se destinó al manejo de los pacientes con diabetes no controlada y solo el 8 % al de aquellos controlados (12). Actualmente, este país ocupa la novena posición a nivel mundial en la prevalencia de diabetes y la proyección para el año 2025 es del sexto o el séptimo lugar (13). Entre 1980 y 2000, la diabetes mellitus se convirtió en la primera causa de muerte en la población mexicana y, durante los últimos cinco años, ha crecido a un ritmo superior al 3 % anual. La invalidez temporal y permanente, así como la mortalidad prematura, representan una carga económica en los sistemas de salud a nivel mundial (14). La salud de trabajadores es un tema prioritario y su costo es un obstáculo para el desarrollo de cualquier país en lo referente a la seguridad social. El número de pensionados por complicaciones de la diabetes mellitus se ha incrementado; las complicaciones vasculares crónicas han producido un mayor detrimento de la calidad de vida de los diabéticos e incrementado la pobreza (15). En México, la Ley del Seguro Social, en el artículo 121 del capítulo 5, sección segunda del ramo de invalidez, establece el derecho a la pensión temporal o definitiva. La temporal es la que otorga el Instituto Mexicano del Seguro Social al asegurado, con cargo al seguro de supervivencia, por periodos renovables cuando existe la posibilidad de recuperación para el trabajo o cuando, por la continuación de una enfermedad no profesional, se termine el disfrute del subsidio y la enfermedad persista. La pensión definitiva es la que corresponde al estado de invalidez que se estima de naturaleza permanente (16). El empleo es un componente esencial del bienestar y uno de los principales determinantes de la salud de la población en edad productiva. Envejecer con enfermedad o discapacidad afecta involuntariamente la

vida de los adultos y una de sus consecuencias más significativas es, precisamente, dejar de trabajar (7). El propósito de este trabajo fue describir el perfil sociodemográfico de los pensionados por complicaciones de la diabetes de una Unidad de Atención Primaria en Guadalajara (Jalisco, México), divulgando las características de los afectados por este problema de salud pública y laboral, y esperando que quienes toman las decisiones en políticas públicas implementen estrategias que permitan reducir las complicaciones por diabetes, a mediano y largo plazo.

METODOLOGÍA Se llevó a cabo un estudio transversal, descriptivo y comparativo. La muestra incluyó a todos los pensionados por complicaciones de la diabetes que se encontraban registrados en el censo nominal del Departamento de Salud en el Trabajo de Unidad de Medicina familiar, correspondientes a los años 2014 y 2015. La principal variable de estudio fue el tipo de pensión (temporal y definitiva), según criterios de la Ley del Seguro Social del año 2015. La información sobre las variables del estudio se recolectaron del formato electrónico del dictamen de incapacidad (ST4) dentro del Sistema de Información Médica Familiar de cada Unidad Médica (SIMF): sexo, edad, estado civil, tipo de pensión, complicación por diabetes, escolaridad y años con diagnóstico de diabetes. La recolección de esta información estuvo a cargo del investigador responsable, quien cuenta con formación en salud en el trabajo. En el análisis estadístico se incluyeron las frecuencias y promedios de las variables cuantitativas, y los porcentajes de las variables cualitativas. Para el análisis se utilizó el paquete estadístico EpiInfo 7, versión 7.1.1.0.

RESULTADOS Se incluyeron todos los pensionados por complicaciones de la diabetes en una unidad de atención primaria, durante 2014 y 2015; de los 30 casos, la mitad correspondió a pensiones temporales y, la otra mitad, a pensiones permanentes. Los grupos etarios mayoritarios fueron el de 46 a 50 años y el de 56 a 60 años, con ocho pacientes cada uno, que correspondieron al 53,4 %; prevaleció el sexo masculino (96,7 %); la moda en escolaridad fue la secundaria, y el estado civil predominante fue el de casado (80 %) (tabla 1). Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-28

¦ 25

Esmeralda Cárdenas-Ayón, Carlos Enrique Cabrera-Pivaral, Sergio Adalberto Franco-Chávez

Variables

IC95%

Grupo de edad (años) 31 a 35

3,3

0,1-17,2

36 a 40

6,7

0,8-22,1

41 a 45

3,3

0,1-17,2

46 a 50

26,7

12,3-45,9

51 a 55

7,7-38,6

56 a 60

26,7

12,3-45,9

61 a 65

2,1-26,5

66 a 70

3,3

0,1-17,2

Hombre

96,7

82,8-99,9

Mujer

3,3

0,1-17,2

Sexo

Escolaridad Primaria

14,7-49,4

Secundaria

46,7

28,3-65,7

Técnico

6,7

0,8-22,1

Bachillerato

13,3

3,8-30,7

Licenciatura

3,3

0,1-17,2

Soltero

2,1-26,5

Casado

61,4-92,3

Viudo

2,1-26,5

Estado civil

Tabla 1. Características sociodemográficas de los pensionados por complicaciones de diabetes, 2014-2015

En la mayoría de los casos (33,3 %), el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la diabetes y la adjudicación de la pensión se ubicó en un rango de 6 a 10 años; la insuficiencia renal crónica fue la primera causa de pensión (43,3 %), seguida de la retinopatía (40 %) (tabla 2). Variables

IC95%

Tiempo (años) con diagnóstico de diabetes mellitus 1a5

6,7

0,8-22,1

6 a 10

33,3

17,3-52,8

11 a 15

2,1-26,5

16 a 20

7,7-38,6

21 a 25

7,7-38,6

26 a 30

2,1-26,5

Complicación de diabetes mellitus

26 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-28

Insuficiencia renal crónica

43,3

25,5- 62,6

Retinopatía

22,7 - 59,4

Pie diabético

13,3

3,8 - 30,7

Neuropatía

3,3

0,1 - 17,2

Tabla 2. Tiempo con diagnóstico de diabetes y complicaciones

El mayor porcentaje de personas con pensión definitiva estuvo en el grupo etario de 51 a 60 años y, con pensión temporal, en el 41 a 50 años, con una diferencia sin significación estadística (tabla 3). Tipo de pensión Grupo de edad (años)

Definitiva n

Temporal n

31 a 50

33,33

46,67

51 a 70

66,67

53,33

Total

100

Tabla 3. Tipo de pensión y grupo de edad c2=0,56; p=0,46

En la mayoría de los pensionados de ambos grupos, seis con pensión definitiva y seis con pensión temporal, la diabetes se diagnosticó entre 1 y 10 años antes de presentarse las complicaciones que los inhabilitaron (tabla 4). Tiempo (años) con diagnóstico de diabetes

Tipo de pensión Pensión definitiva

Pensión temporal

1 a 10

11 a 20

26,7

33,3

21 a 28

33,3

26,7

Total

100

Tabla 4. Tipo de pensión y tiempo con diagnóstico de diabetes

La retinopatía fue la principal causa de pensión definitiva (46,7 %) y, la insuficiencia renal crónica (46,7 %), la de pensión temporal. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la escolaridad; predominó la secundaria en el grupo con pensión temporal (53,3 %) y, en el grupo con pensión definitiva, la escolaridad primaria y la secundaria tuvieron el mismo porcentaje (40 %).

Perfil sociodemográfico de pensionados por complicaciones de diabetes en una unidad de atención primaria, Guadalajara (Jalisco, México)

La ocupación de chofer prevaleció en ambos grupos, 26,6% con pensión definitiva y 20 % con pensión temporal, sin diferencia significativa.

DISCUSIÓN Los resultados de este estudio coinciden con los de Regal, en los cuales resalta la retinopatía como una de las causas principales de pensión (17). En el presente trabajo la insuficiencia renal crónica también se ubicó dentro de los principales motivos de pensión. Actualmente, se encuentran individuos cada vez más jóvenes afectados por insuficiencia renal crónica, por lo cual, en estos grupos etarios que en el pasado permanecían insertos en el mercado laboral, ahora hay más pensionados. Aunque se encontró predominio del sexo masculino (96,7 %), cada vez son más las mujeres que incursionan al mercado laboral. Tradicionalmente, en la mayoría de las familias el hombre salía a trabajar y la mujer desempeñaba las labores hogareñas y cuidaba de los hijos. Actualmente, es mayor el número de familias modernas que se caracterizan por la participación de la mujer en el mercado laboral, además de ejercer las funciones propias del hogar. No obstante, es importante señalar que un gran porcentaje de ellas se ubican en el mercado informal. Según la Organización Panamericana de la Salud, en 2012, el porcentaje de mujeres que participaban en el mercado del trabajo era de aproximadamente 50 % y la mayoría no tenían acceso a prestaciones de seguridad social por no pertenecer al mercado laboral formal (18). Como en el presente estudio, en uno llevado a cabo en São Paulo, Brasil, predominó el estado civil de casado y el grado de escolaridad fue bajo (19). El grupo etario con mayor afectación en el presente estudio, de 46 a 60 años, fue muy similar al reportado por Schofield. Tratándose de individuos en edad productiva, se ven limitados para laborar y pasan a ser pensionados. Dicho autor también analiza cómo su pérdida de fuerza laboral los acerca a una línea de pobreza con limitaciones para adquirir bienes y servicios que permiten mantener un estandar de vida básico; el 63,9 % de estos individuos se encontraban en la pobreza (20). Herquelot utilizó los datos del estudio GAZEL, encontrando que los trabajadores diabéticos hacia los 55 años, tienen altas probabilidades de invalidez (Hazard Ratio, HR=1,7; IC95% 1,0-2,9), de ser pensionados (HR=1,6; IC95% 1,5-1,8) y de morir

(HR=7,3; IC95% 3,6-14,6), en comparación con quienes no sufren esta enfermedad (4). En la revisión sistematica de Breton, et al., sobre la habilidad para trabajar, se analizaron 23 estudios y se encontró que los diabéticos presentan más ausentismo laboral que aquellos sin esta enfermedad, 5,4 a 18,1 contra 3,4 a 8,7 días al año (odds ratio, OR=1,51-3,3); el 52% de personas con diabetes y neuropatía perdieron dos horas por semana de trabajo debido a enfermedad o menor rendimiento en comparación con el 28% de personas sin diabetes; con un total de 26 días de pérdida de productividad anual en el grupo de personas con diabetes y neuropatia comparado con 11.9 días en aquellos individuos con diabetes sin neuropatía; el retiro de todos los diabéticos es más temprano, .7 años antes que en aquellos sin diabetes (6). En México, se calcularon los costos de la atención médica de un diabético con complicaciones en USD$ 3.193,75 y, los de aquel sin complicaciones, en USD$ 2.740,34 (14). También, se estimaron los costos anuales de la atención de la enfermedad en USD$ 778’427.475, correspondientes a USD$ 343’226,541 en los directos y a USD$ 435’200,934 en los indirectos. Los costos indirectos suman el 56 % de los costos totales de la atención de la diabetes en Mexico, distribuidos en mortalidad prematura (5 %), discapacidad permanente (93 %) y discapacidad temporal (2 %) (13). El presente estudio estuvo limitado por el pequeño número de casos estudiados, sus resultados no permiten inferir. En México, la prevalencia de diabetes mellitus ha incrementado tanto en hombres como en mujeres, a partir del grupo de 40 a 59 años de edad, del 9.2% al 12% reportadas en Encuesta de Salud 2006 y 2012 respectivamente, la cual aumento hasta en un 30% en hombres mayores de 60 años (21). Conocer el perfil y las características sociodemográficas de los pensionados nos permite visualizar, a mediano y a largo plazo, las oportunidades para detectar la diabetes y para brindar un manejo oportuno a los grupos etarios más afectados, en beneficio del individuo, de la familia y del Estado.

AGRADECIMIENTO Un especial reconocimiento a Marina Lizette Martínez Cobián, excelente bibliotecaria quien gusta de la lectura científica y su divulgación.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-28

¦ 27

Esmeralda Cárdenas-Ayón, Carlos Enrique Cabrera-Pivaral, Sergio Adalberto Franco-Chávez

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SITUACIÓN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN COLOMBIA Y EN EL MUNDO: PREVALENCIA, CONSECUENCIAS Y NECESIDADES DE INTERVENCIÓN 1 CURRENT SITUATION OF MENTAL DISORDERS IN COLOMBIA AND THE WORLD: PREVALENCE, CONSEQUENCES AND INTERVENTION NEEDS SITUAÇÃO ATUAL DOS TRANSTORNOS MENTAIS NA COLÔMBIA E NO MUNDO: PREVALÊNCIA, CONSEQUÊNCIAS E NECESSIDADES DA INTERVENÇÃO

Paola Andrea Tejada Morales

Resumen Los trastornos mentales son prevalentes en todo el mundo y constituyen un problema de salud pública, por su frecuencia y consecuencias a nivel personal, familiar y social. Los problemas mentales afectan, no solo la calidad de vida de quienes los padecen, sino también, la de sus cuidadores y familiares. Además, los costos directos e indirectos que genera la atención de estos problemas consumen gran parte de los recursos de los países, principalmente de aquellos de bajos y medianos ingresos. A pesar del gran número de personas que sufren de algún problema de salud mental, solo un pequeño porcentaje recibe los tratamientos mínimos necesarios para superar estas condiciones. Se han propuesto múltiples alternativas que permitan cerrar esta brecha. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha insistido en la necesidad de integrar la salud mental a los servicios de atención primaria en salud, para garantizar un mejor cuidado de quienes sufren problemas de la esfera mental. Esto implica superar los roles tradicionales que se han asignado a los psiquiatras y a otros trabajadores del área de la salud mental, y replantear su aporte al sistema de salud. Palabras clave: salud mental, prevalencia, atención primaria.

Recibido el 26/07/2016 Aprobado el 22/11/2016 1. Artículo de investigación. Se basa en la tesis titulada “The Global Mental Health Assessment Tool Primary Care and General Health Setting Version (GMHAT/PC): A validity and feasibility study – Spanish version” presentada en la Universidad de Chester (UK) en el año 2016. 2. Médica Psiquiatra, Maestría en Psicología, Universidad de Los Andes, Colombia, PhD Universidad de Chester, UK. Docente Universidad el Bosque. ejadapaola@unbosque.edu.co

Paola Andrea Tejada Morales

Abstract

Resumo

Mental disorders are prevalent worldwide and are a public health problem because of its frequency and consequences at the personal, family and social level. Mental health problems affect not only the quality of life of those who suffer but also their caregivers and families. In addition, the direct and indirect costs of these problems consume much of the resources of countries, mainly those of low and middle income.

Os trastornos mentais são prevalentes no mundo inteiro e constituem um problema de saúde pública pela sua frequência e consequências individuais, familiares e sociais, pois para além dos próprios pacientes, estes transtornos afetam profundamente a qualidade de vida das pessoas próximas, sem contar com os altos custos diretos e indiretos, principalmente nos países de baixa renda.

Despite the large number of people suffering from some mental health problems, only a small percentage receive the minimum treatment required to overcome these conditions. Authors have proposed many alternatives to bridge this gap. The World Health Organization has highlighted the need to integrate mental health services into primary health care to ensure better care for those suffering from mental problems. This entails overcoming the traditional roles that have been assigned to psychiatrists and other workers in the mental health area and to rethink their contribution to the health system.

Apesar do grande número de pessoas com problemas de saúde mental, somente uma baixa porcentagem recebe tratamento adequado. A Organização Mundial da Saúde OMS faz questão na integração da saúde mental nos serviços de atenção primaria, buscando garantir o cuidado de quem sofre condições mentais. Esta proposta implica mudar o papel tradicional dos psiquiatras e outros profissionais da saúde mental, mesmo como repensar seu papel no sistema de saúde. Palavas Chave: saúde mental, prevalência, necessidades intervenção, atenção primária.

Key words: mental health, prevalence, primary care

INTRODUCCIÓN La situación de la salud mental ha constituido un motivo de preocupación a nivel mundial. Independientemente del nivel de ingresos de los países, en la gran mayoría se reconoce que los problemas de salud son muy prevalentes, generan múltiples consecuencias, y existe una gran brecha entre las personas que necesitan algún tipo de atención y aquellos que la reciben con una calidad adecuada. La siguiente revisión pretende hacer un recuento de la prevalencia de los trastornos mentales y sus consecuencias, a nivel personal, familiar y social. Posteriormente, se analizarán las posibles causas de la brecha existente en la atención y, finalmente, propone el modelo de atención primaria en salud mental como una alternativa de solución.

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES Los trastornos mentales son frecuentes en todas las regiones del mundo y contribuyen a la morbilidad y la mortalidad prematura. En los estudios epidemiológicos basados en la comunidad, se ha estimado la prevalencia en adultos de estos trastornos entre 12 y 48 % a lo largo de la vida y, en los últimos 12 meses, 30 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 29-40

entre el 8 y 29 % (1). En la tabla 1 se muestra la prevalencia de los principales trastornos mentales. Trastorno

Prevalencia

Referencias

Cualquier trastorno

12–48.6%

(1, 2)

Depresión/distimia

4.2–20.8%

(1, 3)

0.3–1.6%

(1)

Esquizofrenia/psicosis

0.84% - 3.5%.

(1)

Trastornos relacionados con el alcohol

Demencia

10%

(1)

Trastornos de ansiedad

4.8-31.0%

(2, 3)

Trastornos de control de impulsos

0.3-25.0%

(2, 3)

Trastornos por uso de sustancias

1.3-15.0%

(2, 3)

Tabla 1. Prevalencia a lo largo de la vida de los principales trastornos mentales

Se calcula que, aproximadamente, el 27 % de la población europea adulta está afectada por al menos un trastorno mental; el 17 % de esta población sufre de adicciones, o de trastornos afectivos, ansiosos o psicóticos (4). Los estudios epidemiológicos también han demostrado que el 14 % de la carga global de enfermedad medida

Situación actual de los trastornos mentales en Colombia y en el mundo: prevalencia, consecuencias y necesidades de intervención

en años de vida ajustados por enfermedad (Disability-Adjusted Life Years, DALY) puede atribuirse a los trastornos mentales. Aproximadamente, el 30 % de la carga total de las enfermedades no infecciosas se debe a estos trastornos y este porcentaje puede aumentar en países de bajos y medianos ingresos (1). En Europa, los trastornos neuropsiquiátricos dan cuenta del 35 % de la carga global de enfermedad y se estima que dan cuenta del 27 % de los DALY, con un impacto mayor que el de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer (4). Gran parte de los problemas mentales afectan a los jóvenes. La edad promedio de inicio es de 11 años para los trastornos de ansiedad y control de impulsos, de 20 años para los trastornos por sustancias y de 30 años para los trastornos afectivos (3). La mitad de los trastornos mentales empiezan en promedio a los 14 años y, el 75 %, a los 24 años (3). Además de la edad, se han descrito otros factores asociados con la aparición de diferentes trastornos mentales. Al considerar las variables económicas, se observa que, incluso en los países más desarrollados, los periodos de recesión se asocian con un detrimento de los problemas de salud mental de la población (5). La vulnerabilidad económica suele afectar más a los hombres que a las mujeres e incrementa principalmente la prevalencia de cuadros depresivos, ideación suicida e intentos de suicidio (5). El sexo también marca diferencias en la epidemiología de los trastornos mentales. En general, el riesgo de tener cualquier trastorno mental es significativamente mayor en mujeres que en hombres (6). El riesgo de depresión y de trastornos de ansiedad es mayor en mujeres que en hombres, según diferentes estudios llevados a cabo en múltiples países (6-8). En un estudio nacional realizado en Japón, se encontró que, aunque la prevalencia para cualquier trastorno mental a lo largo de la vida fue mayor en hombres y adultos, la persistencia de cualquier trastorno mental fue mayor en mujeres y jóvenes (9). En Colombia, se han llevado a cabo cuatro encuestas nacionales de salud mental (1993, 1997, 2003 y 2015), en las que se recolectó información acerca de la salud mental, los factores relacionados, los trastornos psiquiátricos y su atención (10, 11). La última de estas fue la Encuesta Nacional de Salud Mental de 2015 y a ella pertenecen los datos más recientes sobre la epidemiología de los problemas de salud mental en el país. En Colombia, la prevalencia de vida de cualquier trastorno mental en la población adulta es de 9,1 %, para

los últimos 12 meses es de 4,% y para los últimos 30 días es de 1,6 % (11). Estos datos muestran una prevalencia menor a la reportada en estudios en otros países (2). En general, los trastornos mentales en los colombianos son más frecuentes en mujeres que en hombres, excepto los trastornos afectivos bipolares, cuya prevalencia en los hombres es superior (1,9 Vs. 0,6 %). De los trastornos mentales en adultos, los más prevalentes son los afectivos, cuya prevalencia de vida es del 6, 7% y, en los últimos 12 meses, es de 2,4 % (11). En la zona urbana, la prevalencia de cualquier trastorno mental es superior que en la zona rural, tanto para la vida (10,0 Vs. 6,1 %;) como para los últimos 12 meses (4,4 Vs. 2,7 %) (11). La prevalencia de cualquier trastorno mental en los últimos 12 meses de los adultos colombianos provenientes de hogares vulnerables (4,9 %) y en estado de pobreza (4,4 %) es mayor que el promedio nacional (4 %) (11). Tal hallazgo sugiere que este factor determinante de la salud puede estar relacionado con la enfermedad mental en los adultos. La prevalencia de depresión mayor en adultos es de 4,3 %, 3,2 % en hombres y 5,4 % en mujeres (11). Esto indica que en Colombia la prevalencia de depresión se encuentra en el límite inferior de los rangos reportados en otros estudios, en los cuales oscila entre 4 % y 20 % (1, 3). La mayor prevalencia de depresión en mujeres coincide con lo reportado en la literatura científica (8). La prevalencia de cualquier trastorno de ansiedad fue de 3,9 %, 4,9 % en mujeres y 2,9 % en hombres. Los trastornos de ansiedad más frecuentemente reportados en Colombia son la fobia social (2,7 %) y el trastorno de ansiedad generalizada (1,3 %) (11). De igual forma, la prevalencia de trastornos de ansiedad es menor de la reportada en la literatura científica internacional (2, 3). En Colombia, son las mujeres adultas las que tienen mayores frecuencias de enfermedades concomitantes. Veinte de cada 100 tienen uno o más trastornos simultáneamente, mientras que en los hombres esta proporción es de 13 de cada 100 (11). Este hallazgo sugiere que una proporción significativa de adultos sufre de trastornos mentales más complejos en términos de su abordaje terapéutico y un posible peor pronóstico. El 7,4 % de los adultos colombianos ha pensado en suicidarse, siendo mayor la proporción en mujeres (7,6 %) que en hombres. El 2,4 % refiere haber tenido planes suicidas, y el 2,6 %, intentos suicidas. (11). En relación con el consumo de sustancias psicoactivas, Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 29-40

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entre las más frecuentes se encuentran el alcohol, la cannabis, los opioides, la cocaína y las inhaladas. De las sustancias con potencial de abuso y dependencia, se encuentra que el 6,3 % de la población colombiana entre 18 y 44 años reporta haber consumido cannabinoides, siendo mayor la proporción de hombres que lo ha hecho. El 1,3 % refiere haber consumido cocaína o un derivado alguna vez en la vida, de los cuales el 39,9 % lo ha hecho en los últimos 12 meses y el 0,5 % de las personas han consumido drogas inhaladas en algún momento de la vida (11). El consumo de sustancias psicoactivas en Colombia se encuentra dentro del rango encontrado en la literatura científica internacional (1,3-15 %) (2, 3). Respecto a las personas adultas, se encuentra una prevalencia de consumo excesivo de alcohol del 21,8 %, que representa una mayor proporción en hombres que en mujeres; son bebedores en riesgo-abuso de alcohol el 12% de esta población, también con una mayor proporción de hombres que mujeres el 12 % de esta población son bebedores en riesgo o con abuso del alcohol, también con una mayor proporción de hombres que mujeres. Para las personas entre 18 y 44 años de edad, las cifras varían según las regiones; la población que presenta el mayor consumo excesivo de alcohol es la de Bogotá (11). De acuerdo con los datos del informe de carga de enfermedad en Colombia 2010, los problemas neuropsiquiátricos, como la depresión mayor, los trastornos bipolares, la esquizofrenia y la epilepsia, son responsables del 21 % de la carga global de años saludables perdidos por cada mil personas en Colombia. En hombres, la enfermedad hipertensiva fue la primera causa de carga de enfermedad, seguida por la depresión mayor, las agresiones, los trastornos bipolares y la esquizofrenia. La depresión mayor fue la primera causa de carga de enfermedad en las mujeres, seguida por la enfermedad hipertensiva, la caries dental, los trastornos bipolares y la esquizofrenia (12).

debido a su alta prevalencia y riesgo de recurrencias, pueden ser igualmente disruptivos y tener consecuencias sociales adversas. Algunos estudios han demostrado que las personas con trastornos mentales graves usualmente son desempleadas, solteras, no tienen amigos cercanos o contacto frecuente con sus familias y tienen pocas actividades recreativas (13). La “situación del cuidador” comprende aquellas variables relacionadas con la enfermedad del paciente que impactan la calidad de vida del cuidador. Estos factores pueden incluir el estado funcional del paciente o la percepción de sus carencias por parte del cuidador (14). Aunque ayudar a sus familiares puede ser gratificante, los cuidadores suelen referir cantidades significativas de estrés, presentan consecuencias físicas, sociales y económicas, y suelen recibir poco apoyo por parte de los profesionales de salud mental (15, 16). En China y Estados Unidos, varios estudios demuestran que los pacientes con enfermedades mentales graves que presentan comportamientos problemáticos o agresivos afectan la calidad de vida de sus cuidadores y son fuente importante del síndrome de desgaste profesional (burnout) en la familia (17). En los estudios también se han señalado diferencias de sexo frente al cuidado: ser mujer, estar desempleada y pasar mucho tiempo con el paciente, se asocian con altos niveles de sobrecarga (16). Las esposas de los pacientes suelen sentirse más ansiosas, cansadas y frustradas, y reportar altos niveles de desgaste (16).

CONSECUENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES DE LOS PROBLEMAS MENTALES

El cuidado de los pacientes con problemas mentales suele ser un asunto familiar, tanto en países desarrollados y en desarrollo, aunque con algunas diferencias (16, 17). Los países que invierten más recursos en salud mental tienen instituciones para el cuidado de estos pacientes, pero, aun así, hacen énfasis en el manejo comunitario y familiar de los pacientes con enfermedades mentales crónicas. Por el contrario, en los países en desarrollo, las familias son siempre la piedra angular del cuidado. El cuidado familiar suele estar a cargo de mujeres y, aunque los hombres cada vez lo asumen más, esta actividad sigue siendo eminentemente femenina (16). La gran mayoría de los cuidadores son madres, esposas o hijas.

Los trastornos mentales pueden causar estrés por múltiples razones: su frecuencia, gravedad, consecuencias, disponibilidad de tratamientos y percepciones de la sociedad al respecto. Por ejemplo, la esquizofrenia es una enfermedad de baja prevalencia, pero, es una condición gravemente incapacitante y con un impacto adverso significativo en el individuo, su familia y la comunidad. Por otro lado, los trastornos depresivos y ansiosos son menos graves que la esquizofrenia, pero,

En nuestro país, la mayoría de los cuidadores de los pacientes con enfermedad mental son familiares y mujeres, lo cual se explica por el papel de cuidadoras que se les ha asignado tradicionalmente a las mujeres en la cultura colombiana. En el mismo orden de ideas, se encuentra que una de las principales características del cuidador es que debe disponer del tiempo suficiente para asistir a las consultas con quien está enfermo. Si este papel suele ser asumido

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por mujeres, puede pensarse en dos posibilidades. Por un lado, posiblemente las mujeres realizan actividades no remuneradas, por ejemplo, el hogar, lo cual facilita que puedan disponer más fácilmente del tiempo. La otra posibilidad es que, en el caso de las mujeres que trabajan, por su papel tradicional de cuidadoras deben ser ellas y no sus parejas quienes se hagan cargo de sus hijos enfermos y renunciar a su trabajo.

EFECTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN LOS QALY La transición epidemiológica de enfermedades agudas a crónicas se ha acompañado de cambios en la forma de medir la salud en las poblaciones. Esto ha hecho que el foco de muchos estudios no se centre exclusivamente en tasas de mortalidad, y se hayan introducido datos de funcionalidad, discapacidad y calidad de vida (18). Los QALY (Quality-Adjusted Life Year) son una medida de los años de relativamente perfecto estado de salud que ha vivido una persona o grupo, ajustado con el número actual de años de vida de la persona o el grupo (19). Por ejemplo, un año de vida vivido en perfecto estado de salud equivale a un QALY y medio año vivido en perfecta salud equivale a medio (18). La calidad de vida es el concepto que se intenta medir con los QALY y comprende el nivel actual o percibido por el individuo de sus necesidades físicas, psicológicas y sociales (20). Los trastornos psiquiátricos influyen en muchos aspectos de la calidad de vida y, por lo tanto, tienen un impacto importante en los QALY. La distimia y el trastorno depresivo mayor producen la mayor pérdida de QALY. Se ha demostrado que los trastornos depresivos dan cuenta del 55 % de pérdidas de QALY, los trastornos de ansiedad, del 30 %. y la dependencia al alcohol, del 15 % (21). En una encuesta epidemiológica a gran escala realizada en Singapur, se reportó que la mayor pérdida de QALY se da por el dolor crónico, seguido por la hipertensión arterial sistémica y el trastorno depresivo mayor (22). En un estudio similar realizado en España, se demostró que los trastornos afectivos representan la mayor pérdida de QALY, junto con las condiciones médicas dolorosas (18).

COSTOS ECONÓMICOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES Los costos económicos de los trastornos mentales incluyen los de organizar y operar servicios de salud mental, el impacto en los recursos de familiares y

cuidadores, y la poca productividad laboral por incapacidades, morbilidad y mortalidad temprana (23). En el Foro Económico Mundial se estimó que el costo económico global de los trastornos mentales excede los de cualquiera de las principales enfermedades no trasmisibles, como diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas y cáncer (24). A pesar de esto, aproximadamente, un tercio de los países no tienen un presupuesto específico para la salud mental y aquellos que lo tienen suelen destinar menos del 1 % del presupuesto total en salud a la salud mental (25). Gran parte de la carga global de enfermedad mental se da en países con bajos y medianos ingresos, pero, paradójicamente, estos países destinan menos recursos para manejar estos problemas (1). Las condiciones de pobreza también se asocian con los trastornos mentales más comunes. Factores como bajos niveles de educación, desempleo y pobres redes de apoyo generan gran vulnerabilidad para los trastornos mentales. Además, estos trastornos empeoran las condiciones económicas, generándose un círculo vicioso de pobreza y enfermedad mental. Los datos sobre los aspectos económicos de las enfermedades son útiles para elaborar políticas de salud pública, establecer prioridades y dar un manejo adecuado a los recursos (24, 26). El costo total de los trastornos mentales en Europa para el 2010 fue de €798 billones y el costo promedio por habitante fue de €5.550. El costo anual por trastorno (en billones de euros) fue el siguiente: adicciones, €65,7; trastornos de ansiedad, €74,4; demencia, €105,2; trastornos de conducta alimentaria, €0,8; trastornos afectivos, €113,4; trastornos de personalidad, €27,3; trastornos psicóticos, €93,9; trastornos del sueño, €35,4, y trastornos somatomorfos, €21,2 (27). En China, los costos anuales de los trastornos mentales por individuo aumentaron de USD$1.094,8 en 2005 a USD$ 3.665,4 en 2013, y de USD$ 21,0 billones a USD$ 88,8 billones para toda la sociedad. Los costos totales de los trastornos mentales en China equivalen al 15 % del gasto total en salud y al 1,% del producto interno bruto (24). En España, los costos sociales de los trastornos neuropsiquiátricos de han estimado en €84 billones (28). Estos costos se encuentran en un rango de €15 billones para las demencias a €65 millones para los trastornos de conducta alimentaria. Los estudios realizados en diferentes países coinciden en que los trastornos afectivos son los más costosos, Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 29-40

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seguidos por las demencias y las adicciones (4). El costo promedio anual de un adulto con depresión es cercano a los €1.800 (29). Aunque la esquizofrenia afecta solo al 1 % de la población, el cuidado de este trastorno consume, aproximadamente, 1,6 a 2,6 % del total de los gastos de salud en los países desarrollados, principalmente, debido a los costos de hospitalización (30). El costo de los trastornos mentales incluye los directos, médicos y no médicos, y los indirectos. Los directos constituyen el 81 % y, los indirectos, el 19 % del total del costo económico de los trastornos mentales (23).

COSTOS DIRECTOS DEL TRATAMIENTO Y EL CUIDADO Los costos directos incluyen los bienes y servicios requeridos para el manejo de una enfermedad (31). Los costos médicos directos son los implicados en el tratamiento y la rehabilitación (consultas médicas, hospitalización, medicamentos). Los costos directos no médicos incluyen otros gastos en los que se incurre durante la hospitalización (por ejemplo, las comidas) (24). Los costos más altos de las enfermedades mentales corresponden a la hospitalización. Los ingresos en unidades de salud mental y centros de rehabilitación dan cuenta del 77 % de los costos totales en salud mental (31). Los psiquiatras, el personal de enfermería, el de trabajo social y los servicios de hospital día, también aumentan considerablemente los costos (32). Se estima que los programas de rehabilitación en salud mental corresponden al 4 % de los gastos en salud mental y, los medicamentos, al 5 % (31). En los países europeos, los trastornos mentales generan el 13 % de los costos directos en salud y, del total de los medicamentos vendidos, el 17 % se utiliza para el tratamiento de trastornos neuropsiquiátricos (4). Los costos directos anuales de la depresión en España incluyen €41 millones en atención primaria, €5,6 millones por hospitalización y €101,1 millones en el manejo farmacológico (29). El costo directo de la esquizofrenia se estima en un 80,0 % para hospitalizaciones y solo 11,0 % para el manejo ambulatorio (30).

COSTOS INDIRECTOS Los costos indirectos representan los bienes y servicios económicos que dejan de producirse debido a la morbilidad y mortalidad asociadas con las enfermedades (31). 34 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 29-40

En un estudio realizado en cinco países europeos, se concluyó que los costos indirectos producidos por los trastornos mentales equivalen al 4 % del producto interno bruto, dos tercios debido a la falta de productividad y un tercio por incapacidades (4). En otro estudio se demostró que el 92 % de la pérdida total de productividad fue atribuida a mortalidad prematura y, el 8 % a tiempo que se pierde durante la hospitalización (23). Al comparar todas las enfermedades, la esquizofrenia causa uno de los más altos grados de discapacidad. Se localiza entre las 10 primeras enfermedades que causan discapacidad entre los pacientes de 15 a 44 años (30). En Colombia, no existen datos publicados sobre los costos económicos de la enfermedad mental. Esto plantea una dificultad, principalmente para el gobierno y la planeación de acciones en salud. Al no saber cuánto dinero se requiere para el cuidado de aquellos que sufren problemas mentales, no se pueden destinar de forma correcta los recursos necesarios.

FALTA DE PRODUCTIVIDAD DE LOS PACIENTES Y SUS CUIDADORES Los trastornos mentales no solo afectan a los pacientes, sino también, a sus cuidadores. Se ha calculado que, aproximadamente, el 31 % de los pacientes son cuidados por un cuidador informal (pareja, familiar o amigo), que destina un promedio de 5,6 horas diarias al cuidado del paciente. Muchos cuidadores deben renunciar a su trabajo para cuidar a su familiar. El costo de la pérdida de productividad por desempleo, tanto en pacientes como cuidadores, se ha calculado en £1,5 billones en el Reino Unido (32). En pacientes con esquizofrenia, un estudio mostró que solo el 14,5 % de los hombres y el 17 % de las mujeres tenían algún tipo de empleo. En este mismo estudio se mostró que solo el 29,5 % de los hombres y el 25,4 % de las mujeres habían tenido un trabajo regular en el año anterior (31). Otras condiciones, como la depresión grave y la ansiedad, son responsables de una reducción significativa en los ingresos de los pacientes. El promedio estimado de pérdida de ingresos por estas condiciones es de USD$ 4,798 por adulto por año (33). En un estudio se compararon los datos de 27 países europeos y se encontró que las personas con problemas de salud mental eran más vulnerables a perder su empleo en comparación con aquellos sin problemas (5).

Situación actual de los trastornos mentales en Colombia y en el mundo: prevalencia, consecuencias y necesidades de intervención

BRECHAS EN LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL Un gran número de personas con trastornos mentales no reciben un cuidado apropiado, a pesar de los avances en tratamientos psicológicos, sociales y farmacológicos. A pesar de que este es un fenómeno global, afecta principalmente a los países de bajos y medianos ingresos que, a su vez, concentran gran parte de la población mundial. Hasta el 90 % de las personas con trastornos mentales en países de bajos y medianos ingresos pueden no recibir, incluso, cuidados básicos en salud mental (34). La Organización Mundial de la Salud ha resaltado esta brecha en su programa Mental Health Gap Action Programme (mhGAP). El estudio en el que se basó este programa mostró que 35 a 50 % de los casos en los países desarrollados y 76 a 85 % en los países menos desarrollados, no había recibido tratamiento en el año anterior (1). En la tabla 2 se muestra la diferencia en porcentaje entre el número de personas con enfermedad mental que necesitan tratamiento y el número de personas que lo reciben, en países con diferentes niveles de ingresos (35). Para reducir esta brecha, se ha propuesto una redistribución racional de los servicios de salud mental, es decir, un reparto de las tareas que desempeñan los profesionales especializados en salud mental (psiquiatras, psicólogos y enfermeros psiquiátricos) hacia los trabajadores de salud que trabajan en atención primaria y en la comunidad (36). A pesar de que la Ley 100 de 1993 de Seguridad Social Integral de Colombia señala los principios de equidad, obligatoriedad, protección integral y calidad, la realidad ha mostrado una limitación en la prestación de los servicios y pocos recursos destinados directamente a

País

los programas de salud mental. La Ley 100 privilegia la atención en la fase aguda e inicial de la enfermedad. Debido a lo anterior, se observa una tendencia a que los tratamientos se reduzcan al manejo de crisis, sin seguimiento, en personas con recursos económicos escasos; con frecuencia, falta apoyo a las familias y continuidad en el tratamiento (37). Son pocos los datos disponibles sobre el acceso a servicios de salud mental en Colombia. Según el Estudio Nacional de Salud Mental 2003, entre 85,5 % y 94,7 % de las personas con algún trastorno mental no accede a ningún servicio de salud (11). En un estudio publicado por la Defensoría del Pueblo, se encontró que ha aumentado el volumen de tutelas interpuestas para la atención de enfermedades psiquiátricas. En medicamentos, se pasó de 804 tutelas en 2003 a 897 en 2005; en tratamientos, de 99 a 428 en el mismo periodo; en citas médicas, de 122 a 141; en procedimientos, de 24 a 47, y en exámenes, de 25 a 95. Datos como estos llevaron a una reforma de la salud en el año 2013. La Ley 1616 de 2013 garantiza el derecho a la salud mental de los colombianos y busca la disminución en las barreras de acceso a los servicios de salud mental. En esta reforma se ajustó el plan de beneficios y se incluyeron nuevas tecnologías en salud mental, tanto en medicamentos como en los servicios de internación total o parcial, psicoterapia ambulatoria, individual, grupal, familiar y de pareja, por psiquiatría y por psicología, que previamente estaban restringidas a los 30 primeros días de evolución y solamente durante la fase aguda (11) A pesar de estos cambios, persisten las limitaciones para el acceso adecuado a los servicios, como se describe en el siguiente apartado. Trastorno mental

Esquizofrenia

Depresión mayor

Trastorno de pánico

Abuso y dependencia al alcohol

Brasil

49.4

47.8

53.3

Chile

33.4

39.2

22.7

83.8

65.3

Israel

5.9

46.3

34.2

49.4

México

73.5

78.5

93.8

USA

35.7

46.1

41.2

Puerto Rico

9.7

Alemania

Reino Unido

Tabla 2. Diferencia en porcentaje entre el número de personas con enfermedad mental que necesitan tratamiento y el número de personas que lo reciben (Adaptado de R. Kohn et al., 2004)

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 29-40

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RAZONES PARA QUE LOS SERVICIOS SEAN INADECUADOS En múltiples estudios internacionales se han descrito las posibles razones que explican la pobre disponibilidad de atención en salud mental. 1. Muchos gobiernos dan una baja prioridad a la salud mental y, por consiguiente, invierten poco en esta área. Paradójicamente, los países de bajos ingresos invierten porcentajes totales mucho menores en salud. El porcentaje promedio de gasto en salud dedicado a la salud mental es de 0,5% en los países de bajos ingresos y, de 5,1 %, en los países de altos ingresos (25). 2. En muchos países, los sistemas de seguridad social en salud restringen la remisión a especialistas, con el fin de ahorrar dinero. Estas restricciones hacen que los trastornos psiquiátricos deban ser manejados en los centros de atención primaria (38). 3. Los profesionales que trabajan en atención primaria se enfrentan a una gran variedad de problemas de salud mental, pero, presentan limitaciones en las habilidades y el conocimiento requerido para la detección y el tratamiento de las personas con enfermedad mental. Además, en múltiples estudios se ha resaltado la falta de tiempo y de entrenamiento en los médicos generales para evaluar correctamente la salud mental de sus pacientes (39). 4. En muchos países hay pocos psiquiatras y los que hay no están adecuadamente distribuidos de acuerdo con las necesidades de la población (38). La gran mayoría suele ubicarse en las ciudades principales y, en algunos casos, prefieren emigrar de países de bajos ingresos a los de altos ingresos (39). 5. Los individuos en áreas rurales y remotas suelen tener prevalencias más altas de salud mental que los que habitan en zonas urbanas (40). Estas personas encuentran múltiples barreras para el acceso al manejo especializado en salud mental. Estas incluyen: aislamiento geográfico, pocos proveedores de salud entrenados en salud mental, estigma, largas esperas para acceder a una consulta psiquiátrica y altos costos asociados al transporte para asistir a las consultas (40, 41). Además de las limitaciones descritas, en el Estudio Nacional de Salud Mental de 2016 se identificaron las siguientes (11). 36 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 29-40

1. Barreras actitudinales: están asociadas al estigma de la enfermedad mental, las creencias negativas frente a los sistemas de salud, la mala interpretación de las consecuencias de los tratamientos y la baja necesidad percibida de requerir ayuda. Esto se refleja en que los pacientes no asisten a consulta por sus problemas, porque no lo consideran necesario o no desean asistir. 2. Barreras estructurales: hacen referencia a la localización geográfica lejana o los costos para el transporte debido a las distancias que se deben recorrer. En Colombia, el tiempo requerido a nivel nacional para llegar al sitio donde va a tener el servicio de salud mental es, en promedio, de 32,3 horas. 3. Otras son: rutas de atención son poco claras y desarticuladas con la atención primaria; limitación de camas hospitalarias; distancia geográfica de los servicios en zonas rurales; horarios de atención, y la falta de personal adecuadamente capacitado en salud mental.

IMPACTO DE FALLAS EN LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL Las dificultades para hacer una evaluación mental apropiada en atención primaria pueden tener graves consecuencias para los pacientes. Pueden llevar a uso excesivo de medicación, falta de diagnóstico de trastornos comunes, como la ansiedad y la depresión, falta de identificación de condiciones patológicas concomitantes y, en general, a fallas en el diagnóstico yel tratamiento (42). De igual manera, los pacientes con problemas mentales que no reciben tratamiento, especialmente aquellos con problemas más graves, no contribuyen de forma activa en su familia. Esto favorece el rechazo en sus propios hogares y, en consecuencia, el mayor deterioro en su esfera mental. Esto puede llegar al punto de que, en algunas culturas, estas personas sean escondidas por sus familias y mantenidas en condiciones infrahumanas (43). Otra consecuencia de una inadecuada atención en salud mental es que muchos pacientes pueden involucrarse en el consumo de alcohol o sustancias psicoactivas, ya sea como una forma de aliviar los síntomas o como una condición asociada a la progresión de la enfermedad (43). Además, los trabajadores de atención primaria con pobre entrenamiento en salud mental podrían perpe-

Situación actual de los trastornos mentales en Colombia y en el mundo: prevalencia, consecuencias y necesidades de intervención

tuar las actitudes discriminatorias y los conceptos erróneos acerca de la enfermedad mental (40). A su vez, este estigma actúa como barrera y contribuye a que se retrase aún más la búsqueda de ayuda y tratamiento, perpetuándose las brechas en la atención (43).

NECESIDAD DE TOMAR DECISIONES Existe la necesidad de tomar decisiones. La detección temprana y precisa de los problemas de salud mental contribuiría a reducir la carga mundial que los trastornos mentales imponen a los sistemas de salud y sociales. Los principios mínimos bajo los cuales se debe basar cualquier intervención en salud mental se enmarcan en el concepto del derecho a la salud (The Right to Health), el cual incluye los conceptos de disponibilidad, acceso, aceptación y calidad del cuidado (43). ›› La disponibilidad implica que debe haber una

cantidad suficiente de centros de atención en salud y que estos deben contar con medicamentos esenciales, suministros y profesionales de la salud capacitados.

›› La accesibilidad implica que los servicios de

salud deben tener acceso sin discriminación a los grupos más vulnerables. El cuidado de la salud debe ser económica y geográficamente accesible, y acorde con las necesidades de las personas.

›› La aceptabilidad indica que los servicios de salud

tienen que respetar la ética médica, la cultura indígena y la sensibilidad de género de los usuarios de los servicios de salud.

›› La calidad del cuidado se refiere a que el servicio

prestado por los servicios de salud sea prestado por personal calificado que garantice la seguridad del paciente.

Hay evidencia suficiente de la existencia de tratamientos eficaces a bajo costo (medicamentos, tratamientos psicológicos y de rehabilitación basada en la comunidad) que son factibles, asequibles y costo-efectivos para muchos trastornos mentales, y que podrían ser ofrecidos con éxito en los centros de atención primaria de salud (34). La OMS ha puesto de manifiesto la necesidad urgente de integrar la salud mental en la atención primaria, con el fin de reducir la brecha entre las personas con necesidades de salud mental y la atención que necesitan. Las ventajas de la integración de la salud mental en los programas de atención primaria existentes, incluyen: la oportunidad para la prestación de atención integral, la reducción en

el estigma, y el apalancamiento de los recursos existentes para promover la eficiencia y una mayor eficacia de las intervenciones de salud (44). Hay dos visiones diferentes entre los especialistas acerca de cómo se debe manejar la problemática de salud mental. Una opinión es que los médicos generales y otros profesionales de la salud pueden por sí mismos, prestar atención a las personas con enfermedades mentales. El otro punto de vista es enfático en que cualquier problema salud mental debe ser tratado por centros especializados. Con respecto al primer punto de vista, los médicos generales, los enfermeros, los psicólogos y los trabajadores sociales pueden desempeñar un papel importante en los equipos de atención primaria. Infortunadamente, muy poca atención se ha prestado a su formación en la detección y el tratamiento de los problemas de salud mental en la atención primaria de salud (45). En el segundo punto de vista, la prestación de atención de salud mental exclusivamente en unidades especializadas lleva consigo el riesgo de sustraer a los pacientes de sus contextos, ignorando los recursos individuales y comunitarios que podrían tener un valor significativamente positivo en su recuperación. Se ha reconocido que los recursos individuales, familiares, comunitarios y sociales juegan un papel importante en la promoción de la salud mental y la reducción de riesgos (46). Las intervenciones que promueven la salud mental en los niveles familiar y comunitario pueden prevenir el desarrollo de trastornos (47). Se ha propuesto que las intervenciones efectivas en salud mental proporcionadas por no especialistas pueden aumentar la cobertura de atención, tanto en países de bajos como en los de altos ingresos (34). Los investigadores han propuesto transformar el papel de los psiquiatras, psicólogos y enfermeros psiquiátricos, de la dedicación exclusiva a la prestación de servicios, a un liderazgo público de salud mental para superar esta falta de atención especializada (36). Este nuevo rol implica el diseño y la gestión de los programas de tratamiento de salud mental, desarrollar las capacidades clínicas en atención primaria, supervisar y controlar la calidad de los servicios de salud mental, y estar disponibles para realizar consultas y referencia atender consultas y hacer emisiones (36). Esto implica superar los roles tradicionales que han sido asignados a los psiquiatras y otros trabajadores del área de la salud mental, y replantear su aporte al sistema de salud. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 29-40

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ANOREXIA NERVIOSA EN LA ADOLESCENCIA: DIAGNÓSTICO, BASES NEUROLÓGICAS, MOLECULARES, Y ÓRGANO BLANCO1 ANOREXIA NERVOSA IN ADOLESCENCE: DIAGNOSIS, NEUROLOGICAL BASES, MOLECULAR AND TARGET ORGAN ANOREXIA NERVOSA NA ADOLESCÊNCIA, DIAGNÓSTICO, BASES NEUROLÓGICAS, MOLECULARES E ÓRGÃO OBJETIVO 2 3

Bertha Patricia Calderón Ortiz, Andrés Felipe Rodríguez

Resumen La anorexia nerviosa (AN) en el adolescente es un diagnóstico difícil, que ha tenido reevaluación continua en sus criterios diagnósticos sugestivos de este trastorno alimentario, como presentar un peso inferior al normal del mínimo teniendo en cuenta lo normal por la edad y la altura, el cual estaba definido en la Cuarta edición del Manual de los Trastornos mentales (DSM -IV) y han sido modificadas por el grupo de trabajo del DSM -5. Esta patología es parte de una amplia gama de componentes desde el punto de vista de la neuroconducción: componentes perceptual, afectivo y cognitivo. El componente perceptual registra en la red del lóbulo parietal posterior, involucrado cuando hay una visualización distorsionada de la imagen del cuerpo; en el componente afectivo, el papel principal está vinculado a la red de la corteza prefrontal, la ínsula y la amígdala; las imágenes distorsionadas que se generan en los pacientes con AN restrictiva sugieren un menor control de las emociones como una manifestación de la inhibición reducida de la corteza prefrontal. Los principales sistemas que influyen en la percepción, el estado de ánimo y la personalidad de los pacientes con anorexia nerviosa incluyen la serotonina (5-HT); Norepinefrina (NE) las que puede aumentar o disminuir el deseo de ingesta, que depende del sistema nervioso central sitio de destino. El receptor de glutamato - N-Metil / D-aspartato (NMDA-R) se asocia en la función neuronal excitatoria y la regulación de la conducta alimentaria. Otros agentes moleculares como factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) se ha implicado en la patogénesis de la depresión mayor y aparentemente también desempeña un papel en la respuesta tardía a la terapia. El principal órgano blanco afectado en pacientes con AN es el riñón, puede inducir insuficiencia renal aguda a través de mecanismos asociados a la hipovolemia, disminución de la ingesta de sodio en la dieta, los mecanismos de purga, y la disminución del volumen de eyección sistólica en las últimas etapas, que puede inducir la necrosis tubular aguda generada por la reducción de la perfusión renal y rabdomiolisis. El impacto social se aprecia en los mensajes que se difunden a través de los medios y la publicidad de una imagen irreal de la mujer. Estos son una idealización, por eso es muy importante promover dentro del desarrollo de los adolescentes un juicio crítico sobre el ideal de la belleza, el fortalecimiento de los valores y aprecio por el cuerpo con todas las posibilidades que ofrece, no sólo la estética. Palabras clave: Anorexia Nerviosa (AN)- Serotonina (5-HT)- Receptor de glutamato – N-Metil/D-Aspartato (NMDA-R) Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) Síndrome de re-alimentación –Alimentación -Peso corporal. Recibido el 15/02/2016 Aprobado el 01/11/2016 1. Artículo de reflexión 2. Especialista en Pediatría Universidad El Rosario, Pediatría de adolescentes, Miami Children’s Hospital, Profesor Asistente Postgrado de Pediatría Universidad El Bosque. Bogotá D.C, Colombia. calderonbertha@unbosque.edu.co 3. Médico Cirujano Universidad El Bosque, Especialización en pediatría Universidad El Bosque. Bogotá D.C, Colombia. anferoga9@hotmail.com

Bertha Patricia Calderón Ortiz, Andrés Felipe Rodríguez

Abstract

Resumo

Anorexia nervosa (AN ) in the teenager is a difficult diagnosis that has been re- evaluated , that’s why previous suggestive criteria of this eating disorder like: present an underweight of the minimum considering normal by age and height, set in the fourth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM -IV ) has been varied by the working group of the DSM-5; considering that the pathology is part of a wide range of components from the point of view of neuroconduction: perceptual, affective and cognitive component. The perceptual component is based on the posterior parietal lobe network, this is involved when tasks are based on the display of distorted body image; in the affective component, the main role is linked to the network of the prefrontal cortex, insula and amygdala; the distorted images generated in patients with restrictive AN suggest less control of emotions as a manifestation of the prefrontal cortex reduced inhibition.

A anorexia nervosa como transtorno alimentar na adolescência é de difícil diagnóstico, até porque os critérios diagnósticos são continuamente reavaliados e mudados. Apresentar um peso corporal menor do que o mínimo normal considerando a idade e altura, definidos na Quarta edição do Manual dos Transtornos Mentais, cujos critérios mudaram para a Quinta edição. Esta patologia se associa aos componentes perceptual, afetivo e cognitivo da neurocondução. O primeiro registrado no lóbulo parietal posterior a considerar quando há uma visão distorcida do corpo; o componente afetivo está associado à rede do córtex pré-frontal, ínsula e amígdala, que entram em jogo quando os pacientes manifestam escasso controle das emoções.

The main systems influencing perception, mood and personality of patients with AN include serotonin (5-HT); Norepinephrine (NE) which can increase or decrease the feed, it depends on the destination site central nervous system. The glutamate receptor - N-Metil/D-Aspartate (NMDA-R) is associated in excitatory neuronal function and regulation of eating behavior. Other molecular agents like brain derived neurotrophic factor (BDNF) has been implicated in the pathogenesis of major depression and apparently also plays a role in the late response to therapy. The main target organ affected in patients with AN is the kidney, can induce acute renal failure through mechanisms associated with hypovolemia, decreased sodium intake in the diet, purgatives mechanisms, and decreased volume of systolic ejection in late stages, it can induce acute tubular necrosis generated by reduction of renal perfusion and rhabdomyolysis. The social impact is seen on messages that are disseminated through the media and advertising an unrealistic image of women. This is an idealization, thas why it’s very important promoting adolescent development in a critical judgment on the ideal of beauty, strengthening values and appreciation for the body with all the possibilities it offers, not just aesthetic. Keywords: Anorexia Nervosa (AN) - Serotonin (5-HT) Glutamate – N-Methyl/D-Aspartate Receptor (NMDA-R) - Brain derivate Neurotrophic Factor ( BDMF) - Re-feeding Syndrome -Nutrition -Body Weight.

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A percepção, estado de ânimo e personalidade destes pacientes estão influenciados pela secreção de moléculas como a serotonina (5-HT) e a norepinefrina (NE), cuja presença afeta o desejo de ingesta que depende do sistema nervoso central. Do mesmo jeito é importante o receptor de glutamato - N-Metil / D-aspartato (NMDA-R) associado à função neuronal excitatória e regulamentação da conduta alimentar. Outro agente molecular como fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) tem sido implicado na patogênese da depressão e possivelmente seja importante seu papel na demora de resposta à terapia. O principal órgão afetado nestes pacientes são os rins, pudendo então gerar uma insuficiência aguda e inclusive necrose tubular aguda pela redução da perfusão e rabdomiolise. Neste sentido é importante promover a valoração do próprio corpo para além do ideal unívoco de beleza, mesmo como refletir sobre a idealização do protótipo de beleza. Palavras Chave: anorexia nervosa, serotonina, receptor de glutamato, fator neurotrófico derivado do cérebro, síndrome de realimentação, alimentação, peso corporal.

Anorexia NervIosa en la adolescencia: diagnóstico, bases neurológicas, moleculares, y órgano blanco

INTRODUCCIÓN La anorexia nervosa (AN) en el adolescente posee una complejidad diagnostica que se ha re-evaluado, motivo por el cual criterios previos sugestivos de este trastorno de la conducta alimentaria como el presentar un peso inferior al mínimo normal considerando la edad y altura, establecido en la cuarta edición de diagnóstico y estadística -Manual de los trastornos mentales (DSM-IV) ha sido variado por el grupo de trabajo del DSM-5; la patología se enmarca en una amplia gama de componentes desde el punto de vista de la neuroconducción, el componente perceptivo, afectivo y cognitivo. El componente perceptivo está basado en la red del lóbulo parietal posterior, este está involucrado cuando las tareas se basan en la visualización de imágenes corporales distorsionadas; en el afectivo, el rol principal está ligado a la red de la corteza prefrontal, la ínsula y amígdala; Las imágenes distorsionadas generadas en pacientes con AN restrictiva sugieren un menor control de las emociones como manifestación de la inhibición sostenida reducida a nivel de la corteza prefrontal. Los principales sistemas que influyen en la percepción, el estado de ánimo y la personalidad de los pacientes con AN incluyen la serotonina (5-HT); La norepinefrina (NE) puede aumentar o disminuir la alimentación, ello depende del sitio de destino en el sistema nervioso central. El receptor de glutamato – N-Metil/D-Aspartato (NMDA-R) está asociado en la función excitatoria neuronal y la regulación de la conducta alimentaria. Otros agentes moleculares como el Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) se ha implicado en la patogénesis de la depresión mayor y al parecer también desempeñan un papel en la respuesta tardía al tratamiento. El principal órgano blanco afectado en pacientes con AN es el riñón, puede inducir falla renal aguda mediante mecanismos asociados a hipovolemia, disminución de la ingesta de sodio en la dieta, mecanismos purgativos, y la disminución del volumen de eyección sistólica en fases tardías, pudiendo generar Necrosis tubular aguda por disminución de perfusión renal y rabdomiolisis. El impacto social recae en los mensajes que se difunden a través de los medios de comunicación y la publicidad hacen de la imagen de las mujeres, ya que generalmente ésta no es real, es una idealización, por lo que es fundamental reforzar en el adolescente el desarrollo de un juicio crítico sobre el ideal de belleza, el fortalecimiento de valores y aprecio por su cuerpo con todas las posibilidades que éste ofrece, y no solo

las estéticas. Aunque la AN se considera una enfermedad mental, el riesgo de complicaciones orgánicas y hasta la muerte son elevados por lo cual siempre debe ser controlado y tratado por un equipo interdisciplinario en cabeza del pediatra.

Objetivo Determinar la presentación clínica de la Anorexia nervosa, así como la descripción de sus bases neurológicas, moleculares, y compromiso en órgano blanco e impacto socio – familiar.

Definición Los síntomas claves de la anorexia nerviosa (AN) se sumergen en un contexto de características cognitivas y de comportamiento asociadas con manifestaciones mentales y físicas secundarias a inanición; estas difieren dependiendo de la edad y la etapa del trastorno. La complejidad diagnostica se ha revaluado, motivo por el cual criterios previos sugestivos de este trastorno de la conducta alimentaria como el presentar un peso inferior al mínimo normal considerando la edad y altura, establecido en la cuarta edición de diagnóstico y estadística -Manual de los trastornos mentales (DSMIV) ha sido variado por el grupo de trabajo del DSM-5 (Abril de 2012) 4. Se modifica significativamente el bajo peso corporal, este ahora ligado al contexto de edad, sexo, trayectoria de desarrollo y salud física; el término peso corporal menor al 85% del esperado ha sido eliminado, dado se define que el mismo por si no es necesariamente inherente a la patología o a un aumento de la tasa de mortalidad (7). Los criterios diagnósticos que establece el DMS-5 son: 1. Restricción de la ingesta de energía en relación con los requisitos principales, a un peso significativamente bajo en el contexto de la edad, el sexo, desarrollo y salud física. ›› Bajo peso Significativo: se define como un peso

menor al normal mínimo esperado para el grupo etareo

2. Miedo intenso a ganar peso o engordar, o comportamiento persistente que interfiere con el aumento de peso, a pesar de presentar bajo peso significativo. 3. Perturbación en la forma que experimenta la pérdida del peso corporal o falta de reconocimiento persistente de gravedad del bajo peso corporal (6).

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CLASIFICACIÓN Tipo restrictivo: durante los últimos 3 meses, el paciente no induce episodios recurrentes de atracones o purga: provocación del vómito o el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas. Purgativo: durante los últimos 3 meses, el paciente ha participado en episodios recurrentes de atracones o conductas purgativas, es decir, provocación del vómito o el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas (4).

PRINCIPIOS NEUROLÓGICOS DEL TRASTORNO Existe una amplia gama de componentes desde el punto de vista de la neuroconducción, el componente perceptivo, afectivo y cognitivo. El componente perceptivo está basado en la red del lóbulo parietal posterior, este está involucrado cuando las tareas se basan en la visualización de imágenes corporales distorsionadas8; existe disminución de la activación de la precuña izquierda y del segmento inferior del lóbulo, al igual que en la circunvolución del cíngulo posterior izquierda , el giro fusiforme ipsilateral y la circunvolución del hipocampo17; a su vez diversos estudios de neuroconducción documentaron un aumento de la activación en estructuras bilaterales frontales incluyendo: giro frontal medio al igual que el giro temporal medio izquierdo (Cubriendo cuerpo estriado) (9). Estudios visuales en los que utilizaron dibujos de cuerpos femeninos de diferentes tamaños (cuerpos de bajo peso, normal y con sobrepeso) en comparación con estímulos neutros (dibujos de líneas de casas), encontró que el patrón de respuesta cerebral a las formas del cuerpo femenino es consistente a través de diferentes categorías en las que se incluyen activaciones bilaterales en el giro fusiforme, parietal inferior y corteza prefrontal dorso lateral; A su vez se encontró que en pacientes con AN se documentan activaciones más débiles para las formas del cuerpo en la corteza occipitotemporal y la corteza parietal en comparación con los pacientes de la bulimia nervosa y mujeres saludables (14). Resultados de neuroimagen estructural muestran disminución de la materia gris en el lóbulo parietal inferior en los pacientes con AN en comparación con los controles (15). La participación de la corteza parietal posterior y la precuña en la distorsión de imagen también es apoyada por su papel en la codificación multimodal del esquema corporal y en la asociación de sus alteraciones con las alteraciones en las relaciones de espacio-cuerpo y comportamiento (8). 44 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 41-48

En el componente afectivo, el rol principal está ligado a la red de la corteza prefrontal, la ínsula y amígdala; este concepto se efectúa como los sentimientos y la satisfacción e insatisfacción del propio cuerpo. Existe una mayor activación de la amígdala en pacientes con AN- restrictivo, purgativo y pacientes sanos, mayores niveles de activación en la corteza prefrontal a nivel de pacientes con AN- purgativo y una mayor tendencia en la circunvolución fusiforme derecha en aquellos con subtipo restrictivo (8). No obstante aunque al parecer la amígdala está implicada en la percepción de la distribución de masa grasa distorsionada, no está claro si tiene un papel específico en el componente afectivo, considerando que su hiper - activación se observó tanto en los pacientes y sujetos sanos (17). Las imágenes distorsionadas generadas en pacientes con AN restrictiva sugieren un menor control de las emociones como manifestación de la inhibición sostenida reducida a nivel de la corteza prefrontal (17). A nivel de neuroconducción dichas diferencias en la actividad de la corteza prefrontal podrían en un futuro ser un marcador diagnóstico para diferenciar los dos subtipos de AN. El componente cognitivo se puede manifestar en el contexto la idea alterada de la propia imagen corporal, relacionándose con el componente perceptivo y a la disfunción de la región parietal posterior y la hiperestimulacion de la amígdala (8).

BASES MOLECULARES Los principales sistemas que influyen en la percepción, el estado de ánimo y la personalidad de los pacientes con AN incluyen la serotonina (5-HT). Los estudios en animales muestran efectos inhibidores sobre la alimentación, sugiriendo que la 5-HT actúa como un factor anorexígeno que promueve la saciedad3; la Sibutramina por ejemplo inhibe el consumo alimentario, entre otros mecanismos, bloqueando la recaptación de 5-HT (19). La norepinefrina (NE) puede aumentar o disminuir la alimentación, ello depende del sitio de destino en el sistema nervioso central. En el núcleo para-ventricular del hipotálamo induce hiperfagia, a nivel hipotalámico periférico induce reducción de la misma; al parecer existe una disfunción residual post- auto-inanición de este neurotransmisor en pacientes con AN (12). El Receptor de glutamato – N-Metil/D-Aspartato (NMDA-R) está asociado en la función excitatoria neuronal y la regulación de la conducta alimentaria. Se ha demostrado que el bloqueo de los receptores centrales de NMDA conduce a una disminución en el consumo de sacarosa; el bloqueo de este receptor

Anorexia NervIosa en la adolescencia: diagnóstico, bases neurológicas, moleculares, y órgano blanco

en el sitio principal de recompensa: el área tegmental ventral, impide la adquisición del aprendizaje de recompensa impulsadas, explicando los niveles significativo de anhedonia relacionados con la comida y la evitación de calorías en pacientes con AN (13). El Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) es una proteína neurotrófica esencial para la supervivencia y diferenciación de las neuronas durante el desarrollo del mismo, así como la formación de redes cerebrales, la plasticidad neural, aprendizaje y memoria. El BDNF se ha implicado en la patogénesis de la depresión mayor y al parecer también desempeña un papel en la respuesta tardía al tratamiento antidepresivo (20). En el trastorno de la conducta alimentaria ligado a AN existe una modificación en el gen que codifica el BDNF, específicamente una sustitución de valina por metionina en la posición 66 de la secuencia de aminoácido de la proteína. Este polimorfismo conduce a una proteína funcional cuyo procesamiento postraduccional y secreción afectadas. El alelo 66 de Metionina también ha sido asociado con cambios morfológicos en el hipocampo y la amígdala. En estudios realizados en ratones a modificarse la secuencia de BDNF se generó hiperactividad, ansiedad, hiperfagia y aumento de peso corporal, al igual que mayor agresividad (13). Uno de los principales actores de regulación de la ingesta de alimentos es la leptina, hormona liberada por los adipocitos que induce saciedad a través de sus receptores en el núcleo arqueado. La activación de los receptores de leptina conduce a la liberación de péptidos anorexígenos, incluyendo la hormona estimulante del melanocito alfa (alfa- MSH), teniendo como hipótesis el que algunas alteraciones en la actividad de este red molecular pudiese a su vez precipitar el consumo calórico disminuido al igual que la alteración del comportamiento (20).

ORGANO BLANCO Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO El principal órgano blanco afectado en pacientes con AN es el riñón, con manifestaciones hidroelectrolíticas específicas dentro de las que se enumeran (1): 1. Hipokalemia: Con una prevalencia que varía entre el 15-20%, la cual es la manifestación frecuente en estos pacientes secundario al uso de laxantes, diuréticos, emesis recurrente y síndrome de re/alimentación, el espectro de manifestaciones clínicas incluyen la hipotensión, arritmias cardiacas, íleo intestinal, edema cerebral, rabdomiolisis y poliuria.

2. Alcalosis metabólica, con prevalencia desconocida a la fecha, es explicada por hipovolemia crónica e hipoaldosteronemia secundaria. 3. Hiponatremia: prevalencia del 7%, usualmente dilucional por exceso de ingesta de agua, la cual puede manifestarse como ataxia y crisis convulsivas al co/existir niveles inferiores a 115 meq lt. 4. Hipofosfatemia: prevalencia desconocida, secundaria alcalosis metabólica y actividad aumentada de cortisol, clínicamente se manifiesta como miopatía, rabdomiolisis y hemolisis. 5. Hipocalcemia: con prevalencia desconocida, secundaria a uso prolongado de diuréticos, manifestándose como crisis convulsivas y arrítmias. 6. Hipomagnesemia: prevalencia calculada mayor al 25%, secundaria a uso prolongado de diuréticos, se evidencia clínicamente como parestesias. La AN a su vez puede inducir falla renal aguda mediante mecanismos asociados a hipovolemia, disminución de la ingesta de sodio en la dieta, mecanismos purgativos, y la disminución del volumen de eyección sistólica en fases tardías, pudiendo generar Necrosis tubular aguda por disminución de perfusión renal y rabdomiolisis (18); de persistir el trastorno e inducir insuficiencia renal crónica las principales consecuencias están vinculadas específicamente con la nefritis crónica túbulo intersticial por hipokalemia y pobre perfusión crónica renal. La nefrocalcinosis puede estar incidente en la AN por el abuso de diuréticos así como la nefrolitiasis por la disminución del gasto urinario, aciduria paradójica e infección de vías urinarias recurrente. Finalmente los cristales de oxalato pueden desencadenar el desenlace secundario a diarrea crónica documentada en AN (16). El Síndrome de realimentación se puede evitar mediante la restauración del peso con una cantidad de calorías que este cerca del gasto de energía en reposo, evitando aumentos rápidos de la ingesta calórica diaria. El paciente debe estar monitoreado cuidadosamente durante la realimentación (1). La ingesta calórica diaria de 600-1000 kcal se recomienda por lo general en fase aguda, con incrementos semanales de 500 kcal / dia. El objetivo de la realimentación debe ser la recuperación del peso del 0,5-0,9 por semana. La alteración hidroelectrolítica debe corregirse antes de iniciar el proceso de realimentación. Si se produce el síndrome de realimentación, el soporte nutricional debe ser disminuido y se debe enfocar en una corrección electrolítica agresiva (10). Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 41-48

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Bertha Patricia Calderón Ortiz, Andrés Felipe Rodríguez

FACTORES DE RIESGO Se puede decir que a nivel psicológico hay varias áreas afectadas; hay un trastorno en la imagen corporal, una interpretación inadecuada de la sensación de hambre lo que se traduce en que se ignora esta señal del cuerpo, una alteración en la autoestima lo cual lleva a que sus actos sean respuestas hacia otros y no hacia si mismo. Factores Familiares: existen las siguientes características: ›› Sobre envolvimiento, es decir, excesiva fusión

entre todos los miembros con una consecuente disminución de la independencia y autonomía individual.

›› Rigidez para cambiar y adaptarse a nuevos

patrones y situaciones.

›› Sobreprotección. ›› Evitación y falta de resolución de conflictos. ›› Se presenta más en la clase media y alta (20).

Factores Genéticos El tipo de riesgo genético para los atracones puede estar mediado por el género y las estimaciones de heredabilidad de los síntomas de los trastornos alimenticios son compartidas en una pequeña proporción por ambos géneros21. El deseo de estar delgado y la insatisfacción corporal, la pérdida de peso intencional y el comportamiento alimentario anormal fueron significativamente más bajos entre los niños en comparación con las niñas. (21)

Factores socio culturales La literatura reciente indica que la insatisfacción con la imagen corporal y la ocurrencia de los TCA son influenciadas por presiones socioculturales, por ejemplo de los medios de comunicación y de las relaciones interpersonales, centrados en un ideal de belleza inalcanzable para muchos adolescentes (22). Es importante destacar factores como la baja autoestima, el tener una imagen corporal negativa y la etapa de la adolescencia ya en ella se está desarrollando la personalidad, el rol social, y se busca la aceptación de grupos.

IMPACTO SOCIO CULTURAL Es vital dentro del proceso integral de este trastorno de la conducta alimentaria especificar que la familia 46 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 41-48

no es culpable del mismo, no obstante debe estar integrada en la detección del problema, en el tratamiento y en el preventivo; deben identificar aspectos en la vida del paciente con AN que pueden ser exacerbantes y/o detonantes, el comprender que sus preocupaciones son muy importantes para ellos (2). Usualmente la AN puede tener como detonante familiar la comunicación ineficaz a la hora de resolver los conflictos, por consiguiente se debe identificar si estos se exageran, se niegan o se intentan resolver siempre a través de la agresividad o de culpas mutuas, en pro de facilitar la expresión de los sentimientos, incluidos los negativos (11). A nivel individual es fundamental el desarrollo de un sentido crítico hacia los mensajes que constantemente lanzan los medios de comunicación y rechazar el canon de esbeltez propuesto por la moda, fortaleciendo cualidades importantes como el conocimiento, las habilidades sociales, la generosidad y empatía (11).

CONCLUSIONES La secuenciación del genoma humano de una amplia variedad de individuos en el futuro producirá gran proporción de datos que estarán disponibles para análisis y por consiguiente, permitirá conocer los genes que pueden ser de mayor interés para la interpretación de la secuencia del genoma completo y en relación con AN, así como otros trastornos de la conducta alimentaria. La comprensión de los mecanismos moleculares y neurológicos será uno de los ejes fundamentales para propósitos de neurofarmacoterapia y soporte clínico integral. De acuerdo a las directrices alemanas en el diagnóstico y tratamiento de trastornos de la conducta alimentaria los siguientes criterios deben ser incluidos para definir si el paciente requiere ser hospitalizado:Pérdida de peso rápida y continua (>20% en 6 meses) e Índice de masa corporal inferior a 15 kg/m2 (5). El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) define que la mayoría de los pacientes con AN deberían ser manejados de forma interdisciplinaria a nivel ambulatorio, con tratamiento psicológico proporcionado por un servicio que sea competente para el mismo (4). Los pacientes con AN que requieren tratamiento hospitalario deben ingresar en un entorno que pueda proporcionar la implementación de realimentación por parte del experto, con cuidado físico, monitoreo continuo (Riesgo de síndrome de re-alimentación)

Anorexia NervIosa en la adolescencia: diagnóstico, bases neurológicas, moleculares, y órgano blanco

ligado a intervenciones psicosociales (Evaluación del riesgo físico de dichos pacientes con trastorno de la conducta alimentaria). Sin duda el impacto social recae en los mensajes que se difunden a través de los medios de comunicación y la publicidad hacen de la imagen de las mujeres, ya que generalmente ésta no es real, es una idealización, por lo que es fundamental reforzar en el adolescente el desarrollo de un juicio crítico sobre el ideal de belleza, el fortalecimiento de valores y aprecio por su cuerpo con todas las posibilidades que éste ofrece, y no solo las estéticas.

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MÁS ALLÁ DE LA BAJA VISIÓN1 BEYOND LOW VISION MAIS DA BAIXA VISÃO

Jenny Maritza Sánchez

Resumen Introducción: Con el aumento de la expectativa de vida de la población, cada día son más frecuentes las enfermedades oculares que generan limitación visual en personas de la tercera edad. Metodología: Para llevar a cabo esta revisión se buscó en las bases de datos Pubmed, Scielo, Lilacs y ProQuest, con los descriptores DeCS para normalizar los términos en el lenguaje estándar científico. El objetivo fue describir el papel que tiene el optómetra en la valoración del paciente con baja visión, describiendo brevemente las pruebas clínicas básicas para determinar su estado visual. Resultados: Se deben valorar la agudeza visual, la sensibilidad al contraste, el campo visual, la visión de color y la funcionalidad. Los resultados obtenidos permitirán establecer un plan de rehabilitación visual de acuerdo con la condición y las necesidades de cada paciente, con el objetivo de potenciar y optimizar su remanente visual, para aprovecharlo en tareas concretas. Para esto, se tendrán que utilizar ayudas ópticas especializadas, tales como microscopios, amplificadores manuales o con soporte y telescopios, y no ópticas, como el atril y el tiposcopio. Este proceso está encaminado a recuperar la autonomía personal, y conseguir la integración familiar, social, laboral y educativa. Conclusiones: Los optómetras deben desarrollar habilidades para la evaluación, el diagnóstico y el manejo de la baja visión, que les permitan hacer frente a las nuevas demandas de la profesión. Se debe tener en cuenta el abordaje de la baja visión con un grupo multidisciplinario que permita desarrollar en el paciente mecanismos para enfrentar su nueva condición de vida. Palabras clave: baja visión, discapacidad visual, rehabilitación visual, ayudas ópticas.

Recibido el 23/08/2016 Aprobado el 01/11/2016 1. Artículo de Reflexión. 2. Optómetra, Universidad de La Salle, magíster en Ciencias de la Visión, Universidad de La Salle, especialista en Docencia Universitaria, Universidad El Bosque; docente, Programa de Optometría, Universidad El Bosque; integrante, Grupo de Investigación Salud Visual y Ocular, sanchezjennye@ unbosque.edu.co

Jenny Maritza Sánchez

Abstract

Resumo

Introduction: with the increasing of the population’s life expectancy, every day are more frequent the ocular conditions that generates visual disability on a senior citizen.

Introdução: Com o aumento da expectativa de vida da população, cada dia aumenta a frequência das doenças oculares que geram limitações na visão dos idosos.

Methodology: In order to perform this review, it was looked for on the data base of Pubmed. Scielo, Lilacs and ProQuest, with the DeCS descriptors to normalize the terms on a scientific standard language. The goal was to describe the role of the optometrist on the low vision patient’s evaluation, describing briefly the basic clinical tests to determine its visual condition. Results: Visual acuity, contrast sensitivity, visual fields, color vision and performance has to be evaluated. The results will allow to establish a visual rehab plan according to the condition and the patient’s needs, to optimize and strengthen its visual remnant, and use it on concrete tasks. For this, it has to be used specialized optical aids, such as microscopes, manual or stand magnifiers and telescopes, and non-optical aids, such as the stand and the typoscope. This process is addressed to recover the personal autonomy, and to find the familiar, social, working and educational integration. Conclusions: Optometrist have to develop skills for the low vision evaluation, diagnosis and treatment that allow them to face the new professional demands. It has to be taken into account the approach of the low vision with a multidisciplinary group that allow the patient to develope mechanisms to face its new life condition. Keywords: low vision, visual disability, visual rehab, optical aids.

Metodologia: Este artigo apresenta uma revisão do tema feita nas bases de datos Pubmed, Scielo, Lilacs e ProQuest, com os descritores DeCS para normalizar os termos na linguagem científica. E visa descrever o papel do optometrista na valoração do paciente com deficiência visual que mal enxerga, descrevendo as provas clínicas básicas para determinar o seu estado visual. Resultados: Deve-se valorar a agudeza visual, sensibilidade no contraste, o campo visual, a visão das cores e a funcionalidade. Os resultados obtidos permitirão estabelecer um plano para reabilitação visual para as necessidades e condições de cada paciente com deficiência visual. Para atingir este resultado são precisos artefatos ópticos e equipamentos oftalmológicos especializadas como microscópios, amplificadores manuais ou com suporte e telescópios, mas também ajudas não óticas como o atril ou o tiposcopio. Conclusões: Os optometristas devem desenvolver habilidades para avaliar, diagnosticar e agir perante o mal enxergar e a baixa visão para responder às novas demandas da profissão. A abordagem de uma equipe interdisciplinar pode se considerar na hora de propor no paciente mecanismos para defrontar seu mal enxergar como nova condição de vida. Palavras chave: baixa visão, deficiência visual, reabilitação visual, ajudas óticas.

INTRODUCCIÓN En el 2004, se estimó que, a nivel mundial, aproximadamente, 285 millones de personas tienen discapacidad visual, de las cuales 39 millones son ciegas y 246 millones presentan baja visión. Aproximadamente, el 90 % de las personas en condición de discapacidad visual se encuentran en los países subdesarrollados y la principal causa es la catarata (1). La baja visión se define como el deterioro visual aun después de un tratamiento o una corrección refractiva común, con una agudeza visual, en el mejor ojo, de 20/70 a la percepción luminosa o un campo visual menor de 10o desde el punto de fijación, que interfiere con las actividades de la vida diaria (2,3). Además de esta definición, la Organización Mundial de la salud (OMS) en el documento de la Clasificación Internacional de 50 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 49-58

las Discapacidades de Funcionamiento y Salud, ha descrito otros términos utilizados en la práctica clínica para clasificar los diferentes trastornos (4). Entre ellos, están los siguientes. ›› La enfermedad es una condición médica que,

independientemente de su origen o procedencia, podría generar daño al ser humano.

›› La deficiencia es toda pérdida o anomalía de una

estructura anatómica o de una función fisiológica o psicológica.

›› La discapacidad es toda restricción o ausencia,

como resultado de una deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro de lo normal para un ser humano.

Más allá de la baja visión

›› La alteración visual se refiere a una limitación

funcional del sistema visual debido a un trastorno o una enfermedad (4).

En un paciente con baja visión se debe hacer una valoración que permita identificar el estado de su función visual, en la cual se incluyen la agudeza visual, el campo visual, la visión cromática, la sensibilidad al contraste y la funcionalidad. Estos parámetros permiten orientar una rehabilitación integral que contemple el entrenamiento de ayudas ópticas y no ópticas, el manejo de las implicaciones psicosociales, la orientación y la movilidad, desarrollada por un equipo multidisciplinario.

EVALUACIÓN VISUAL Agudeza visual La agudeza visual es la capacidad de ver y discriminar un objeto de determinado tamaño a una distancia Clasificación

Niveles del impedimento visual

Visión normal Rangos de visión normal Cerca de la visión normal

Pérdida moderada de visión

Baja visión

Pérdida grave de visión

Pérdida profunda de visión

Cerca de la ceguera

Ceguera total

específica. En caso de baja visión, este parámetro es clave para el diagnóstico y la identificación del remanente visual del paciente, que permitirán el cálculo de las ayudas ópticas. La visión de lejos se puede medir mediante diversas escalas, como la de Snellen, la decimal o la LogMAR, y en visión de cerca, con la notación métrica (5). En la actualidad, para los pacientes con limitación visual hay varias gráficas que miden amplios rangos de agudeza visual, como la de Feinbloom, la del ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), la del Low Vision Book y la tarjeta Runge Low Vision Card; en los niños, se utilizan se utilizan las figuras de Lea Symbols® (6,7). Las ventajas que tienen estas gráficas es que permiten variar la distancia de la prueba, son de alto contraste y son más sensibles a los niveles bajos de agudeza visual (permiten medir hasta 20/2800) (7). En la tabla 1 se muestra la clasificación de la limitación visual según la agudeza visual.

Pies Decimal Log MAR 20/10 2,0 -0,3 20/13 1,6 -0,18 20/16 125 -0,09 20/20 1,0 0,0 20/25 0,8 0,09 20/28 0,7 0,14 20/30 0,6 0,17 20/40 0,5 0,3 20/50 0,4 0,39 20/60 0,33 0,47 20/70 0,28 0,54 20/80 0,25 0,6 20/100 0,2 0,69 20/125 0,16 0,79 20/160 0,125 0,9 20/200 0,1 1,0 20/250 0,08 1,09 20/320 0,06 1,2 20/400 0,05 1,3 20/500 0,04 1,39 20/630 0,03 1,49 20/800 0,025 1,6 20/1.000 0,02 1,7 Menos de 20/1.000 a PL Menos de 0,02 a PL Menos de 1,7 a PL (percepción luminosa) NPL (no O falta de percepción luminosa)

Tabla 1. Grados de discapacidad visual según la agudeza visual. Fuente: American Optometric Association. Care of the patient with visual impaiment (low vision rehabilitation). Optometric Clinical Practice Guideline; 2007 (4)

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Jenny Maritza Sánchez

Campo visual

Visión cromática

El campo visual es el área del espacio que percibe el ojo. Para su valoración, se debe conocer el estado del campo visual en el paciente de baja visión, ya que este infiere directamente en su condición funcional y puede repercutir en la realización de tareas de la vida diaria y, en especial, de la movilidad (8,9). Hay varias pruebas disponibles, como la prueba de confrontación, pruebas estáticas, como el analizador del campo visual de Friedmann, y pruebas dinámicas, como la de la pantalla tangente o las pruebas de Goldmann. La prueba de la rejilla de Amsler se usa para trazar áreas de pérdida visual significativas dentro de los 20º centrales del campo visual (el área de la retina que proporciona el máximo detalle) (10,11).

La visión cromática es la capacidad del sistema para percibir los colores. Es importante evaluar la visión cromática en pacientes con baja visión, ya que esta condición está asociada con enfermedades de la retina que pueden generar anomalías de la visión del color. Hay varias pruebas para evaluar la visión cromática en esta población. La prueba Farnsworth-Munsell Dichotomous D-15 es una buena opción, ya que es más informativa que la mayoría de las pruebas de detección, permite evaluar todos los ejes de la percepción del color y su saturación, y además, es relativamente rápida y fácil de utilizar. En esta prueba, hay 15 discos de colores que se organizan según su tonalidad (5,11). Otra prueba es el test pseudoisocromático HRR, que permite valorar las alteraciones de color entre el rojo y el verde, y entre el amarillo y el azul (figura 2).

Sensibilidad al contraste La sensibilidad al contraste es el poder de resolución del ojo para discriminar un objeto con respecto al fondo (8). La mayoría de los trastornos oculares asociados con la baja visión pueden afectar la sensibilidad al contraste, además de la agudeza visual. Una adecuada evaluación de la sensibilidad al contraste permite discriminar la dificultad de un paciente con baja visión para detectar objetos con diferentes grados de contraste e iluminación. Para evaluar la sensibilidad al contraste, están: la gráfica de Pelli-Robson (12), la prueba MARS (Mars Letter Contrast Sensitivity Test) (figura 1) (13), la prueba de sensibilidad al contraste de Vistech y la F.A.C.T.® (Functional Acuity Contrast Test) (8).

Figura 2. Test pseudoiscromático HRR. Fuente: la autora

Funcionalidad En un paciente con baja visión, es importante en la atención individualizada de su condición, determinar el grado de función visual (14). La función visual es la capacidad que tiene el individuo de realizar actividades visuales de la vida diaria; cuando se tiene baja visión, se altera la capacidad para cuidar de sí mismo. La disminución de la visión afecta el aprendizaje, la comunicación, el trabajo, la salud, la interacción social y la calidad de vida (15). Para hacer una rehabilitación integral, se debe identificar la condición funcional del paciente con una serie de preguntas que permitan conocer su estado emocional y social más profundamente, y cómo esto repercute en su vida cotidiana (16). Figura 1. Prueba MARS (Mars Letter Contrast Sensitivity Test). Fuente: la autora.

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En una persona que sufre una pérdida adquirida de la visión, la adaptación a su nueva forma de vida se ve

Más allá de la baja visión

afectada por el desconocimiento y el difícil acceso a los servicios de rehabilitación que permiten el apoyo con estrategias de afrontamiento (17). Por esta razón, la OMS desarrolló la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (gráfico 1), que sirve como un modelo para entender el impacto psicológico y social causado por la pérdida de la visión (18). En particular, la OMS señala que “el funcionamiento y la discapacidad de una persona se concibe como una interacción dinámica entre las condiciones de salud (es decir, la pérdida de la visión) y los factores contextuales tanto personales como del medio ambiente” (17,18). Además, define los factores ambientales como aquellos componentes físicos, sociales y actitudinales que determinan dónde vive la gente y cómo se desarrollan sus vidas. Los factores personales incluyen sexo, raza, edad, otras condiciones de salud, estilo de vida, hábitos, educación, estilos de afrontamiento, condición social, educación, profesión, patrón general de comportamiento y estilo de carácter, recursos psicológicos individuales y otras características. Lo recomendado es que, en una consulta por baja visión, se evalué la funcionalidad del paciente de acuerdo con esta clasificación, para identificar los factores que se deben trabajar en un plan de rehabilitación integral (18). Estado de salud (transtorno o enfermedad)

Funciones y estructuras corporales (deficiencias)

Actividad (transtorno de la actividad)

Factores ambientales

Participación (restricción)

Factores personales

vida. En la rehabilitación, se trabaja en diferentes áreas como: implementación de ayudas ópticas, filtros de absorción, ayudas no ópticas, ayudas electrónicas, manejo psicosocial, y pautas para la orientación y la movilidad.

Grupo multidisciplinario El manejo de la baja visión requiere la intervención de un grupo multidisciplinario de profesionales, entre ellos, el optómetra, el oftalmólogo, el psicólogo, el rehabilitador visual, el terapista ocupacional y el trabajador social. Actualmente, existen algunos centros de baja visión con programas de rehabilitación integral donde participa el equipo multidisciplinario, con el objetivo de guiar y desarrollar nuevas habilidades específicas para cada paciente de acuerdo con su residuo visual. El programa maximiza el residuo visual del paciente mediante la enseñanza de habilidades visuales para adquirir y mantener la independencia (3,19). Permite ayudar a los pacientes a lidiar con los obstáculos que enfrentan cuando se pierde la visión. La rehabilitación contempla una historia integral con metas específicas, una evaluación visual completa, y el entrenamiento en habilidades visuales y funcionales. También, contempla la capacitación para la movilidad y la orientación, para ayudar al paciente a compensar la reducción del campo visual y la pérdida de la percepción de la profundidad (2,20,21). Además, permite hacer un acompañamiento a la familia en el proceso de aceptación y motivación, junto con el paciente. En la actualidad, la condición de baja visión está aumentando en los adultos mayores y, a menudo, sus familias aceptan esa condición como parte inevitable del proceso de envejecimiento, pero requieren de una asesoría para que conozcan cómo manejar las dificultades funcionales y psicológicas asociadas (22,23).

Ayudas ópticas

REHABILITACIÓN VISUAL

Son herramientas que ayudan a las personas con baja visión a maximizar su visión residual (24), y que permiten realizar diversas actividades de la vida diaria (25). Por lo general, los pacientes logran encontrar el éxito en la maximización de su visión restante, con tres a cinco diferentes ayudas de baja visión de acuerdo con las tareas que desee realizar (26).

Requiere un plan de trabajo con estrategias, ejecutado por un grupo multidisciplinario, según las necesidades de los pacientes, encaminado a mejorar el desarrollo de las actividades de la vida diaria, que busca la independencia, la inclusión social y mejorar la calidad de

La baja visión afecta muchas actividades de la vida diaria y muchas personas están restringidas debido al remanente visual con el que deben vivir. La dificultad para leer, escribir, ver televisión, ver los objetos de lejos y disfrutar de actividades, es el resultado de esta

Gráfico 1. Clasificación internacional del funcionamiento de la discapacidad y la salud. Fuente: Word Health Organization. The International Classification of Functioning, Disability and Health (18)

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Jenny Maritza Sánchez

limitada visión. Sin embargo, con el dispositivo óptico correcto y el entrenamiento, muchos pacientes con baja visión pueden desarrollar una vez más las actividades diarias de rutina y recuperar gran parte de su independencia perdida por la limitación visual (24). A continuación se describen los tipos de amplificadores. ›› Amplificador manual: es una lupa que consiste

en un mango unido a un lente de poder positivo, a través del cual el usuario mira un objeto (sea texto o imagen). Se recomienda para tareas de cerca. Es para uso manual y está disponible con iluminación o sin ella (27).

›› Amplificador con soporte: es, básicamente, un

lente de poder positivo montado en un soporte que fija la distancia entre el lente y el objeto. Se utiliza en tareas en visión próxima (28,29).

›› Microscopios: son amplificadores sobre anteojos.

Están compuestos por un lente positivo de poder igual o mayor a +4.00 dioptrías. Son ideales para tareas de cerca por tiempos prolongados, como leer o trabajar en pasatiempos y manualidades, ya que permiten a los pacientes tener sus ‘manos libres’. Su principal inconveniente es que requieren trabajar a una distancia muy corta (26).

›› Telescopios: son instrumentos ópticos monocu-

lares o binoculares, de foco fijo o móvil y de dos tipos, de Galileo o de Kepler, pueden usarse en forma manual o sobre los anteojos con toda una amplia gama de aumentos. Son ayudas visuales para visión lejana e intermedia, que se basan en una amplificación angular (30).

Ayudas electrónicas Son instrumentos que cuentan con un sistema electrónico, entre los que se encuentra el circuito cerrado de televisión. Se usan para personas con importante disminución de la agudeza visual y de la sensibilidad al contraste, ya que permite cambiar el contraste de la imagen. Este sistema permite alcanzar hasta 60 aumentos y facilita una distancia de trabajo muy cómoda. Consta de un monitor, una cámara y una bandeja desplazable de lectura. Sus principales inconvenientes son que no se puede desplazar y su alto costo. Existen otras ayudas electrónicas, como los amplificadores electrónicos (14,29,31).

Filtros de absorción Están diseñados para mejorar el contraste y reducir el deslumbramiento, lo cual permite optimizar el residuo visual. Se recomiendan para aquellas personas 54 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 49-58

que padecen sensibilidad al deslumbramiento, visión borrosa, pérdida de sensibilidad al contraste y dificultad para adaptarse a cambios bruscos de la intensidad de la iluminación. Hay gran variedad de lentes, como el naranja (525 nm), el ámbar (511nm), el ciruela (400 nm), el amarillo (450 nm) o el gris (400 nm) (26).

Ayudas no ópticas Son elementos que les permiten a los pacientes lidiar con los problemas de todos los días, cuando la función visual está alterada. Permiten corregir la posición y la postura corporales, controlar la iluminación, mejorar el contraste y amplificar el texto (macrotipo). Entre estos, están el atril, el tiposcopio, el macrotipo y las hojas pautadas.

Manejo psicosocial La pérdida irreversible de la visión puede ser una situación devastadora para una persona, al ver afectado su desempeño en las tareas comunes diarias. Sin importar de quién se trate, ya sea el padre, el abuelo, el miembro de un coro, un golfista, un contador o un fotógrafo, todos los aspectos de la vida cotidiana puede afectarse por la pérdida de la visión (32,33). Aunque la persona sea consciente de que su visión se deteriora y no hay manera de revertir el proceso, esto no significa necesariamente que pierda la esperanza de mejorar su calidad de vida (34,35). La esperanza y el optimismo son importantes, incluso, cuando una persona ha aceptado estas limitaciones y está desempeñándose bien, puede haber períodos en que aumentan la frustración y la ira. Habrá días en que la persona con discapacidad visual, dirá “¿Por qué yo?” (36). La baja visión se convierte en una parte constante de la vida familiar. La facilidad con que la persona con limitación visual pueda lidiar con el deterioro visual es directamente proporcional al apoyo familiar que recibe (37,38). Los cambios en la vida familiar son evidentes, como la ubicación de los muebles y la iluminación, ya que pueden requerirse cambios para eliminar los riesgos de un accidente casero (39,40). Cuando la familia trabaja en conjunto para proporcionar apoyo y afrontar lo relacionado con la discapacidad visual, el paciente puede ganar autonomía y descubrir la forma de desempeñarse con la mayor independencia posible (19). Si el paciente percibe la reacción y el interés de la familia como algo positivo, puede ser más abierto sobre las necesidades personales y aceptar la ayuda de otros miembros de la familia (41). Cuando la pérdida de la visión está relacionada con la edad, específicamente en los adultos mayores, el

Más allá de la baja visión

impacto en la capacidad funcional y las actividades sociales puede generar depresión; para lograr la adaptación a la pérdida de visión, son esenciales un proceso de rehabilitación y el apoyo familiar (3,19,42). La rehabilitación ayuda a las personas a adaptarse a la vida cotidiana (43). Puede permitir enfrentar la baja visión, al cambiar la forma en que se asume la condición o lo que se puede hacer frente al problema (44,45). En la rehabilitación se deben implementar estrategias para que el paciente pueda afrontar su discapacidad, mediante un plan de trabajo de un equipo multidisciplinario encaminado a su inclusión social y familiar (46).

Orientación y movilidad Muchas de las condiciones patológicas causantes de la baja visión alteran en algún grado el campo visual; hay enfermedades como el glaucoma y la retinosis pigmentaria que afectan el campo visual periférico, alterando la percepción de los obstáculos, un aspecto fundamental para la movilidad. Cuando se tiene esta dificultad en la movilidad, un aspecto de la rehabilitación integral es el que busca desarrollar pautas para aprender nuevas habilidades para orientarse y movilizarse (43). Se les enseña a desplazarse en un entorno seguro, independientemente (47). El entrenamiento se complementa a menudo mediante el uso de un bastón, según la limitación del campo visual. En este aspecto, se cuenta con estrategias para la movilidad en el transporte público, en la calle o en lugares específicos, de acuerdo con las necesidades de cada persona (48-50). Esto implica el aprendizaje de habilidades para resolver problemas y dificultades, y adoptar estrategias para el desplazamiento independiente (51).

CONCLUSIONES Los profesionales de la salud visual deben desarrollar habilidades para la evaluación, el diagnóstico y el manejo de la baja visión, que les permitan hacer frente a las nuevas demandas de la profesión, afrontando la práctica clínica con más seguridad, ampliando sus posibilidades y facilitando la incorporación de la atención de la baja visión en sus consultas, o, en su defecto, detectando la limitación visual para hacer una remisión oportuna, con el fin de permitir que estos pacientes logren una rehabilitación funcional integral y, así, su independencia. Se debe tener en cuenta el abordaje de la baja visión con un grupo multidisciplinario que permita desarrollar en el paciente mecanismos para enfrentar su nueva condición de vida, apoyándose en las diferentes ayudas ópticas y no ópticas, al igual que facilitar la

comprensión por parte de su familia para hacer más llevadera la pérdida visual y mejorar su calidad de vida.

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Jenny Maritza Sánchez

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Más allá de la baja visión

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 49-58

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COMPLEJIDAD, REDES Y SALUD PÚBLICA. UNA REVISIÓN1 COMPLEXITY, NETWORKS AND PUBLIC HEALTH. REVIEW COMPLEXIDADE, REDES E SAÚDE PÚBLICA. REVISÃO

Luis Alejandro Gómez Barrera

Resumen El presente artículo de revisión presenta una síntesis de los fundamentos teóricos de la relación entre complejidad y salud pública, desde las ciencias contemporáneas, haciendo énfasis en los conceptos y la teoría de redes. Se introduce al lector en los principales marcos epistemológicos para comprender la complejidad del campo de la salud colectiva y se muestran las diferencias con los enfoques tradicionales. Todo el documento propone ejemplos y posibles escenarios de aplicación de las teorías contemporáneas para una mejor explicación y comprensión de los fenómenos de la salud pública. La presente revisión no se hizo a la manera de una revisión sistemática pero se orientó para identificar y presentar algunos de los conceptos y teorías más relevantes en la relación propuesta. En las conclusiones se identifican experiencias previas en la aplicación de conceptos de complejidad a la salud pública y se sugieren nuevas posibilidades para su desarrollo futuro. Palabras clave: Complejidad, Salud Pública, Ciencia, Redes, Ciencias de la complejidad.

Abstract

Resumo

This paper review presents a synthesis of the theoretical foundations of the relationship between complexity and public health, from contemporary science, focusing on concepts and theory of networks. The reader is introduced to the main epistemological frameworks for understanding the complexity of the field of collective health and differences with traditional approaches is. All document proposes examples and scenarios of implementation of contemporary theories for a better explanation and understanding of the phenomena of

O presente artigo de revisão apresenta uma síntese dos fundamentos teóricos da relação entre complexidade e saúde pública a partir das ciências contemporâneas e com ênfase nos conceitos da teoria de redes. Mostramse os principais marcos epistemológicos que explicam a complexidade do campo da saúde coletiva, mesmo como as divergências com abordagens tradicionais. Ao mesmo tempo são propostos exemplos práticos e possíveis cenários de aplicação dessas teorias contemporâneas para explicar fenômenos próprios da Saúde

Recibido el 26/10/2016 Aprobado el 01/11/2016 1. Artículo de Revisión. 2. Odontólogo. Magíster en Salud Pública. Candidato a doctor en Estudios Políticos. Profesor Asociado Universidad El Bosque. Facultad de Medicina. gomezluis@unbosque.edu.co

Luis Alejandro Gómez Barrera

public health. This paper-review didn’t accomplish the parameters of a systematic review, but it was made to identify and show some of the main concepts among the relationships between public health and complexity sciences. On conclusions, is possible to identify previous experiences on the application of concepts from complexity to public health and suggestions are made, over new possibilities for its future development. Keywords: Complexity, Public Health, Science, Networks, Complexity science.

Pública. Se bem que não se trata de uma revisão sistemática, o texto visa identificar e apresentar as teorias e conceitos mais relevantes para dar conta desta relação. Nas conclusões foram identificados alguns antecedentes na aplicação de conceitos de complexidade à Saúde Pública e são propostas novas possibilidades para futuro desenvolvimento. Palavras chave: complexidade, saúde pública, ciência, redes, ciências da complexidade

INTRODUCCIÓN El propósito de esta investigación ha sido explorar la Sobre la ciencia y la ciencia contemporánea. relación existente entre las ciencias de la complejidad La ciencia contemporánea tanto como la ciencia tradiy los conceptos y las herramientas de un amplio campo cional, es un resultado de la evolución cultural y es de investigación y desarrollo como la salud pública. Los fundamentalmente un acto creativo que trae consigo alcances de este documento no pretenden abarcar la innovaciones conceptuales que contribuyen a confitotalidad de lo que, sobre tales relaciones se haya escrito gurar una explicación y comprensión diferente de los en la literatura científica; sino más bien servir de punto diversos fenómenos que constituyen la naturaleza. de partida para consolidar lo que aparece como una La aproximación teórica a un fenómeno cualquiera, interesante perspectiva teórica y epistemológica en una hará distinta su comprensión y por tanto, la forma de mejor comprensión de los fenómenos que ocurren en intervenirlo. La propia definición de un problema de la salud de los colectivos humanos. La revisión se desa- investigación está marcada por la manera como se rrolló de manera no sistemática, pero diseñada desde comprende la naturaleza y por el marco teórico que elementos orientadores: el cambio de paradigma cientí- se emplee para estudiarla. (2) fico, los organismos vivos como organismos complejos, la teoría de redes complejas y de emergencias, las Las ciencias naturales han avanzado en la elaboración teorías de la decisión y la cooperación y su relación con de nuevos marcos de referencia para comprender los las redes y por último, modelamiento y simulaciones fenómenos relacionados con su campo de acción. complejas. Se revisaron libros y artículos reconocidos “Hay soluciones para los principales problemas de en cada uno de estos campos y también publicaciones nuestro tiempo, algunas muy sencillas, pero requieren que aplican los conceptos de complejidad a problemas de un cambio radical en nuestra percepción, en nuestro pensamiento, en nuestros valores”. (3) Cuando de la salud pública y los servicios de salud. se estudian las acciones en salud, individuales y colecLas ciencias de las que se ocupa la presente investiga- tivas, se puede apreciar que el marco de referencia ción, son aquellas que se han creado para comprender que las orienta continúa sustentado en el sistema de mejor la creciente e ilimitada complejidad de los fenó- conceptos, significaciones, valores y normas mecámenos de la naturaleza. Ellas mismas son novedosas nicos propios del paradigma científico moderno. Esta (1) y a la vez, de alto poder explicativo, especialmente tradición, no permite la apropiación de innovaciones en los campos en los cuales la tradición moderna se científicas que permitan adecuar las acciones con la ha quedado corta y ha generado pocos avances y complejidad de la realidad que se desea transformar. muy pocas novedades en los últimos siglos. El interés Esta característica se expresa claramente en el pensade los investigadores es precisamente mostrar de miento causal que intenta ligar eventos del pasado qué manera, estas nuevas ciencias abren igualmente con eventos del presente, construyendo explicaciones nuevas y atractivas posibilidades para identificar, simples a fenómenos altamente complejos. (4) explicar y comprender los hechos, los fenómenos, los acontecimientos del campo de la salud pública; La complejidad del mundo radica, en el aumento permacon herramientas epistemológicas y metodológicas nente de las diferencias. Actualmente se comprende provenientes tanto de las ciencias naturales como de que las diferencias generan inestabilidades y que estas las ciencias sociales que se han desarrollado con gran se manejan buscando nuevas formas de organización que permitan a los organismos mantenerse vivos. Estos fuerza durante los últimos 100 años. 60 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

Complejidad, redes y salud pública. Una revisión

presupuestos científicos contemporáneos interpelan el arraigado sentido de homogeneidad y de universalización que tradicionalmente han tenido las personas responsables de las acciones en el ámbito de la salud. El reconocimiento de las fronteras, del modo de pensar moderno que fundamenta las acciones de salud tradicionales, es el punto de partida para aventurarse en la indagación de lo complejo. No existe en sentido estricto una ciencia o una teoría de la complejidad. Reconocer la complejidad de la naturaleza y de los fenómenos vivos así como de todos aquellos eventos o circunstancias que se derivan de la vida, ha implicado la generación de nuevas ciencias o teorías que buscan explicar tal complejidad. A este grupo de teorías es a lo que comúnmente se le llama ciencias contemporáneas. Lo que se pretende al utilizar estas teorías o ciencias contemporáneas, es contar con nuevas representaciones mentales que han resultado al menos necesarias para identificar, caracterizar y resolver problemas complejos. Las teorías científicas contemporáneas (evolución, termodinámica del no equilibrio, sistemas complejos adaptativos, estructuras disipativas, caos, catástrofes, fractales, redes, ciencias cognitivas, memética, multiracionalidad, lógicas no clásicas, elección, decisión y juegos) aportan conceptos, dispositivos y regulaciones que son necesaria para construir un modo de pensar que sea capaz de negociar y dialogar con lo real. (5) La evolución de la investigación científica ha demostrado que el tipo de percepción, identificación, explicación y comprensión de la realidad están condicionadas a los marcos de referencia, teóricos y prácticos, utilizados por el investigador. Lo mismo sucede con el diseño, ejecución y evaluación de las alternativas de solución de problemáticas. El sujeto que observa es parte del sistema observado y, por lo tanto, lo interfiere y distorsiona considerablemente. Los procesos de investigación en el campo de salud deberían identificar estas dependencias y distorsiones que introduce el modo de pensar del observador.

Organismos vivos, organismos complejos Las ciencias contemporáneas han configurado un patrón de organización común que consiste en explicar los eventos y fenómenos en términos de una realidad subyacente la cual no percibimos directamente. Los organismos vivos son complejos son dinámicos, caóticos y están ubicados en un punto indeterminado entre el orden (estabilidad) y el desorden (inestabilidad).

Son dinámicos porque sus comportamientos cambian a medida que transcurre el tiempo. Estos organismos son sensibles a las condiciones iniciales esto significa que cualquier alteración, por pequeña que sea, produce efectos que son desproporcionados. Esta no linealidad hace imposible la predicción exacta de los comportamientos más allá de determinado tiempo y por estas razones parecerían estar regidos por el azar. Sin embargo, la investigación científica contemporánea ha demostrado que los sistemas caóticos tienden a presentar regularidades, pautas o patrones colectivos, los cuales no se pueden identificar estudiando la conducta individual de sus componentes. Las investigaciones contemporáneas en seres vivos demuestran que no es posible reducir la explicación y la comprensión de los organismos vivos a modelos ordenados, lineales, mecánicos y deterministas. Esta llamada “perspectiva teórica contemporánea” (6), es el punto de partida que identifica el interés por investigar la multiplicidad de componentes, procesos y condiciones que hacen posible la configuración, evolución y adaptación de los organismos vivos. Esta postura científica difiere de la aproximación sistémica que orienta los estudios e intervenciones en el campo de la salud que tiende a percibir los hechos de la realidad y el mundo como si fueran totalidades desarmables. La investigación científica contemporánea ha encontrado que los organismos complejos, en todos los campos y ámbitos, tienen o presentan las siguientes propiedades básicas: (7), (3) ›› Comportamientos no lineales que no pueden

predecirse con facilidad,

›› Procesos de aprendizaje y adaptación, ›› Interacciones

y cooperativas,

estratégicas

competitivas

›› Auto organización, concebida como la formación

espontánea de orden,

›› Reglas de actividad local que propician la

emergencia de estructuras globales y el desplazamiento hacia otros estados de fase,

›› Adaptación colectiva con fines egoístas indi-

viduales buscando la eficacia biológica y la capacidad evolutiva,

›› Coevolución hacia un estado de equilibrio, ›› Irreversibilidad, ›› Innovación, ›› Cambios abruptos o catástrofes, Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

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Luis Alejandro Gómez Barrera

›› Emergencias

ciones locales,

que

surgen

las

interac-

›› Dispositivos locales y globales para la selección,

procesamiento y almacenaje de información que posibilitan la supervivencia,

›› Procesos de selección para interactuar adecuada-

mente con el entorno,

›› Orden a partir del caos, ›› Organización en red, ›› Procesos de computación, ›› Pensamiento e inteligencia.

Comprender estos atributos comunes a todos los organismos complejos y su utilización para el estudio e intervención de las diversas condiciones de salud, así como de las modalidades de vida que las hacen posibles, implicaría el diseño de alternativas de solución que son radicalmente diferentes a las tradicionalmente implementadas, la cuales se limitan a recomendar el seguimiento de unos “algoritmos de vida” que son homogéneos y universales.

Redes complejas y emergencias La organización de los seres vivos tiene una configuración que les permite su subsistencia. Esta forma de organización es en Redes. La red es la expresión formal de la complejidad organizada y está constituida por múltiples nodos (entidades) y caminos (flujos de información). Los nodos de la red tienen la doble condición de ser cerrados organizacionalmente y abiertos informacionalmente. El cierre del nodo facilita la construcción de su identidad y autonomía (diferencia). La apertura informativa permite adaptarse a los cambios internos y externos. El cierre y la apertura de los nodos les permite actuar (transformar) e interactuar (transformarse) para coordinar sus diferencias estableciendo entre ellos una comunicación efectiva. En una red no existen jerarquías. Cada nodo actúa e interactúa simultáneamente y en paralelo buscando mantenerse vivo cooperativamente. Los humanos, individual y colectivamente, son un tejido de diferencias que cooperativamente evolucionan, se adaptan y se auto-organizan en torno a un patrón común que es adaptativo, flexible y dinámico. En la mirada sistémica clásica los humanos, individual y colectivamente, serían: una colección de partes funcionales, intercambiables y sustituibles (3). La teoría de redes demuestra que: el comportamiento individual no necesariamente corresponde con el colectivo. Que el todo no es la simple suma de 62 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

las partes y que la interacción entre individuos puede propiciar comportamientos asombrosos. Una red es una colección dinámica de organismos que actúan, están relacionados no linealmente y evolucionan con el tiempo. El mundo percibido como una red es pequeño, por lo tanto, los contactos con cualquier persona se pueden lograr con pocos pasos (red de mundo pequeño). Los experimentos de Stanley Millgram (9) sobre redes, mostraron que la organización de la sociedad en términos de redes (nodos y vínculos) ha logrado que la transmisión de la información sea cada vez más eficiente y que la posibilidad de conectarnos entre personas e instituciones de todo el mundo se ampliado notoriamente. Granovetter (8), por ejemplo, hace énfasis en su estudio publicado por la Universidad Johns Hopkins, en que los sistemas sociales requieren ampliar su marco de estudio a las relaciones entre grupos pequeños. Esto significa, que más allá de los lazos entre parientes o amigos cercanos, la sociedad depende de los vínculos débiles para comprender la manera en que se organizan los colectivos humanos. Una de las principales propiedades de cualquier red es su no linealidad. A diferencia de las estructuras jerarquizadas o de los algoritmos en los cuales existe un solo sentido de la información, en una red se reconocen realimentaciones y por tanto sentidos dobles para el flujo informático. Las redes son emergencias que se producen como resultados de los patrones de organización y de los procesos en sistemas complejos adaptativos. Esta condición implica que la generación de una Red no puede hacerse mediante la imposición normativa o la exigencia plasmada en un contrato de prestación de servicios, por ejemplo, entre una entidad administradora de recursos de seguridad social y una institución de atención en salud. Esta idea es muy interesante dado que se habla con frecuencia de la coordinación en redes o de la organización de redes de servicios de salud, que debe cumplirse por mandato emitido por una autoridad central. La necesidad de conectarse con otros, generar vínculos y compartir procesos se da en la práctica cotidiana y se resuelve entre los actores que así lo requieren. La teoría de emergencia (10) demuestra que la complejidad de los organismos los lleva a producir comportamientos emergentes. Estos comportamientos se producen cuando los agentes de una escala inferior empiezan a reproducir los existentes en otra escala superior. La evolución de reglas simples a complejas es lo que se denomina emergencia. La emergencia sería el resultado de una red de auto organización de agentes diversos que crean un orden superior sin proponérselo intencionalmente. Los principios centrales de la teoría

Complejidad, redes y salud pública. Una revisión

de emergencias serían: interacción entre vecinos; reconocimiento de patrones; retroalimentación y control indirecto. La emergencia se genera cuando los agentes individuales piensan y actúan localmente, pero, su acción colectiva produce un comportamiento global. Como los organismos productores de emergencias son descentralizados dependen para su supervivencia de la retroalimentación de información, negativa y positiva, permanente. La complejidad de una condición de salud dada, por ejemplo las enfermedades no transmisibles, y las modalidades de vida que la hacen posible, deberían ser consideradas como propiedades emergentes de los organismos. Esta aproximación teórica permitiría explicar más profundamente su aparición y aportaría elementos relevantes para su intervención. Las conexiones presentes en la red, la aparición de nuevos vínculos entre los nodos y los tipos de información que circulan entre estos, es fundamental para comprender su funcionamiento. Cuando el número promedio de enlaces es igual a uno, es decir, que cada nodo tiene en promedio un enlace; la red pasa de una fase inconexa a una fase conexa. Esto tiene grandes implicaciones porque a mayor número de enlaces

Regular

(superior al promedio de 1) la red conexa supera su punto crítico (o sea 1) y a este cambio se le llama transición de fase. Las implicaciones de que una red haya cambiado su fase y sus nodos se encuentren muy conectados entre sí, se relacionan con los efectos que pueden tener unos nodos sobre otros y por tanto, con las interacciones que se establezcan entre ellos. Esta transición de fase es el paso entre una situación en la cual existen redes que no se encuentran conectadas entre sí y una nueva situación en donde las pequeñas subredes inicialmente desconectadas, logran vincularse entre ellas. (11) De manera contraria, si no existe conexión entre la mayoría de los nodos y algunos permanecen aislados, estos nodos solamente estarán implicados en conexiones que pueden denominarse locales y que no tendrán efectos sobre el resto de la red. En la figura siguiente se muestra la forma como una red muy organizada pasa a convertirse mediante la generación de atajos, en una red altamente desordenada. El gráfico ha sido utilizado tanto por Watts como por Solé, para explicar el paso y el cambio entre una red de mundo pequeño con bajo número de conexiones y una red conexa con gran número de atajos, vínculos y mucho desorden.

Small-world

p=0

Random

p=1 Incrcasing randomncss

Figura 1. El cambio de una red muy ordenada a una red completamente desordenada. Watts (11). Tomada de: Watts D. P 85.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

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Luis Alejandro Gómez Barrera

Barabási (12) dice que el principal aporte de Euler a la comprensión de las redes es reconocer que las redes o grafos tienen propiedades ocultas que limitan o multiplican su capacidad de hacer cosas. Por ello el estudio de redes tiene al menos dos dimensiones: su forma o Topología y por otro lado, la capacidad de realizar acciones o funciones. Analizar redes sociales es ante todo determinar su estructura y por consiguiente establecer los límites de posibilidad en la actuación tanto de los individuos que forman parte de ellas como de la red en su conjunto. El estudio de las redes tiene que ver con su configuración en términos de los componentes que las conforman pero esencialmente, con la manera como el comportamiento de tales componentes individuales afecta el desempeño y las propiedades conjuntas de la red. También es importante dentro de las propiedades de las redes, que estas son consideradas actualmente objetos dinámicos que se adaptan, evolucionan y cambian en el tiempo. Para comprender una red es fundamental entender dos asuntos primordiales: la propagación de la información y la transformación de los nodos que la conforman. Esta aproximación a las redes implica en primer término una representación real de la Estructura de la red y sus flujos informáticos, luego una caracterización de los nodos que exponga su comportamiento para permitir el flujo de la información seguida por la decisión que cada nodo toma, sobre la escogencia de los vínculos que va a utilizar para finalmente, dilucidar de qué forma los resultados del tránsito de la información van a modificar la dinámica interna de la red; cambiando los nodos y generando nuevos vínculos o destruyendo vínculos existentes. (11) Las redes están compuestas por personas que interactúan, dentro de una comunidad o una organización. Los modelos de red se construyen para mostrar cómo estas relaciones influyen en las actitudes, creencias, y comportamientos (14). Las redes son omnipresentes y variadas; describen relaciones entre las personas y entre las personas y las cosas. Características de la red: Para el análisis y comportamiento de redes sociales, los gráficos o grafos se forman por dos tipos de información: ›› los nodos que son un punto de intersección, cone-

xión o unión de varios elementos que confluyen, que representan a las personas o instituciones. 64 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

›› los vínculos, estos hacen referencia a diferentes

tipos de relaciones que quieran medirse. Son flujos de ideas, recursos, datos, etc. Es decir las distintas relaciones entre los actores o nodos (15).

A su vez existen vínculos fuertes, entrelazados y conectados y vínculos débiles (ocasionales entre individuos que no se conocen uno al otro y que no tienen mucho en común). Los lazos débiles, además, se pueden ver como un enlace entre el análisis individual y el del grupo, en el sentido de que son creados por individuos, pero su presencia afecta al estatus y el rendimiento no solo de los individuos que lo poseen, sino de todo el grupo al que pertenece. Es importante mencionar que en una red no existen jerarquías, cada nodo actúa e interactúa simultáneamente y en paralelo buscando mantenerse vivo cooperativamente. La postura científica contemporánea involucra dentro del estudio de la red, los organismos dinámicos, emergentes y no lineales. Para Solé (16) las redes y su estudio han permitido comprender desde fenómenos elementales como el evento de encontrar a un extraño que resulta ser amigo de un compañero de colegio o la propagación de un chisme. Sin embargo al recordar el experimento de Millgram deja planteada una de las cuestiones esenciales en el estudio de las redes, la naturaleza local de la mayoría de ellas. Esto significa que las personas solo están conectadas con una pequeña parte de toda la sociedad y que, en términos generales, la mayor parte de los individuos de una comunidad son (o parecen ser) completamente extraños. Hay algunas redes que se han estudiado en las cuales existe una organización ligada al orden. Solé llama a estas, redes regulares y pone como ejemplo los sistemas inertes moleculares e incluso la organización en cuadrícula de algunas ciudades del mundo. En este tipo de red, llegar de un punto a otro implica recorrer gran parte de los nodos o puntos intermedios y no existen “atajos” o saltos que permitan simplificar el camino. Esta manera de conectarse que podría describirse como secuencial, dejaría a unos elementos muy distantes de otros y no permitiría el flujo de información entre ellos, sino después de haber recorrido un número muy elevado de elementos. Si por el contrario, existen los mencionados atajos y es posible que al menos algunos elementos o nodos de la red se conecten mediante saltos que superan la secuencia, el tránsito de la información será mucho más corto entre ellos y el resultado

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para el conjunto de la red, es que el número de saltos reduce significativamente los pasos necesarios para ir de un lado a otro de la red. Tanto Watts como Solé describen esta nueva forma de conectarse mediante atajos que tienen inicialmente la función de conectar zonas o elementos que están distantes en la red y que rompen la secuencialidad lineal de la conexión. Aunque el descubrimiento es originalmente de Watts, Solé lo resume y precisa que añadir un 10% de cambios del estilo mencionado (atajos), disminuiría las distancias de conexión entre zonas distantes de la red, de manera muy significativa. Estas son las Redes de Mundo Pequeño que aportan conceptos para comprender fenómenos como la violencia intrafamiliar o el embarazo en adolescentes. (17) Además de las redes de mundo pequeño que se han mencionado, existen otros tipos de redes que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, se ha encontrado que en muchas redes hay elementos que tienen mayor número de conexiones que otros. Estos elementos hiperconectados son muy importantes para comprender el comportamiento de esta forma particular de red. Son frecuentemente llamados Hub.1 Estos hubs explican lo que se ha descrito por Watts, Solé y Barabasi como Redes libres de Escala o que responden a leyes de potencia, en términos matemáticos. Este tipo de redes se caracteriza por tener algunos elementos de alto grado de conectividad, mientras que la mayoría de los demás elementos solo posee una o algunas pocas conexiones. Los tres investigadores han sugerido explicaciones a la aparición de los Hubs. Barabasi por ejemplo describe a estos elementos como atrayentes de conexiones cuando un nuevo elemento se incorpora a la red. La idea es que los elementos nuevos se conectarán con aquel o aquellos que estén más conectados. Esto incrementará el número de conexiones del hub al tiempo que limitará la posibilidad de los menos conectados para lograr nuevos elementos vinculados. La eficiencia de este tipo de red también resulta mayor, por cuanto estos elementos se conectarán más fácilmente con el resto de la red, mediante su vinculación con el elemento hiperconectado. Esto sin duda, hará más corto el camino entre los distintos nodos de la red que cuente con elementos altamente conectados. (11)(12)(16) 1. Debido a que la traducción literal de esta palabra es: cubo, (cuyo significado no concuerda con el contexto en el cual se está haciendo uso del término) y a que aparece en las fuentes consultadas tanto en español como en inglés; no se hará en este documento una traducción de la misma.

Otros tipos de red surgen del análisis de esta red libre de escala, no sin antes identificar que su gran fortaleza en términos de eficiencia en la conectividad, debida a la existencia de hubs, es a la vez motivo de su principal debilidad. Estas redes son altamente vulnerables, debido a que una pérdida (accidental o provocada) de sus elementos más conectados, afectará todos los procesos que la red desarrolle. Su vulnerabilidad radica en la elevada dependencia de estas redes, de sus nodos más conectados. Solé menciona una red más equilibrada en la cual cada nodo tenga un número similar de conexiones: Red Distribuida. Una combinación de ambos tipos de red sería la que llamó Red Descentralizada, en la cual no existe una forma extrema de red libre de escala en la que un solo nodo hiperconectado sea tan visible que se vuelva vulnerable y la funcionalidad de la red se ponga en riesgo en caso de pérdida de este elemento; pero tampoco es una red distribuida tan dispersa que pierda eficiencia y haga mucho más largo el trayecto entre los nodos de la misma. La idea intermedia resultaría en una red con algunos nodos más conectados que otros, los cuales aumentan la eficiencia en los flujos de información, pero en la que no existe dependencia total de uno de sus elementos, como nodo central. En la práctica lo que Solé advierte es precisamente que la Internet por ejemplo, es una red libre de escala que es altamente dependiente de los elementos centrales hiperconectados. Además de este ejemplo que resulta casi obvio, se explica otra red de importancia esencial en la vida actual de cualquier sociedad: la red eléctrica. A pesar de que el autor aclara que no es la red de suministro de energía eléctrica una red libre de escala, si expresa su vulnerabilidad a la falla en alguna estación central o periférica y la afectación de muchos elementos que estén conectados a ellas. Existe una relación entre redes y epidemias. Sin duda uno de los temas que ha acaparado más atención en los últimos 30 años ha sido la aparición y propagación del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Desde los primeros reportes a finales de los años 70 y principios de los 80, cuando no existían registros de casos o antecedentes similares; el VIH y el SIDA han sido motivo de estudio permanente no solo en el campo de la salud, sino para estudiosos de la sociedad, desde distintas áreas académicas. Dado que un virus biológico tanto como un virus informático, se vale de la organización en red de la sociedad; esto es, de los vínculos existentes entre los Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

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Red Centralizada Libre de escala

Red Descentralizada

Red Dispersa

Figura 2. Distintas topologías de red. (18). Tomada de: http://lasindias.net/indianopedia/topologías de redes

elementos que se encuentran conectados ya sea personalmente, como miembros de una familia, de una empresa o simplemente como usuarios de un espacio público como un medio de transporte; o en el caso de los virus informáticos que en la Internet circulan haciendo una búsqueda diseminada desde un nodo hacia sus vecinos, encontrando a todos los demás que con los se encuentra conectados; la organización en red permite a todo tipo de información circular entre nodos aprovechando las conexiones existentes entre ellos. Es sin duda una de las características relevantes de las estructuras interconectadas, que ha sido estudiada por las implicaciones destructivas que puede tener de las propias redes.

un resfriado común, es mucho más eficiente que el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Su transmisibilidad es bastante más sencilla, no se requiere sino un contacto esporádico o tener cercanía con la persona infectada en un espacio pequeño y preferiblemente cerrado, para que el virus se transmita sin mayores dificultades. Es evidente que no nos encontramos frente a un patógeno letal y que su efecto en términos médicos es mucho menos grave para la salud de una persona, de lo que puede ser el VIH. Sin embargo, esta baja letalidad también le permite al virus respiratorio, circular con mayor facilidad entre miles de personas en una ciudad cualquiera sin que exista la necesidad de un contacto íntimo o de una transfusión sanguínea.

En el caso de un virus tan reconocido y estudiado como el VIH, se puede hablar de alta eficiencia por el tiempo que permanece activo en las personas que infecta, lo cual le da una condición importante en términos de capacidad infecciosa. Si a esto le sumamos que en etapas iniciales de la enfermedad, no existen signos ni síntomas en las personas que lo portan y que también en los primeros meses luego de haber adquirido el virus, las pruebas inmunológicas no son capaces de detectarlo; nos encontramos con un problema que sin duda ha alertado a todas las autoridades sanitarias del planeta, que intentan cada día encontrar mecanismos para contener la infección y también para desarrollar una cura definitiva.

Por parte de los virus informáticos, su comportamiento resulta similar en muchos aspectos. Aunque se sabe de su existencia hace varias décadas, la transmisibilidad de estos códigos maliciosos para los equipos de cómputo, estaba circunscrita al intercambio de información entre equipos mediante dispositivos portátiles, como los discos donde se guardaba información. Esto reducía significativamente la circulación del virus por cuanto el intercambio de datos entre personas y equipos no tenía el carácter global que le confirió la Internet.

Pero hay ejemplos de eficiencia viral mucho más poderosos. Una de las tantas formas virales que genera 66 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

Debido a que el objeto de estudio de la presente revisión está relacionado con la salud colectiva, es muy importante hablar de lo que significa una epidemia y su relación con la estructura en red de la sociedad. La palabra Epidemia proviene de las palabras griegas

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epi y demikos. La primera significa sobre y la segunda población. Su significado es una enfermedad que ataca a un elevado número de personas en una comunidad, de manera simultánea. Una epidemia puede considerarse entonces como un aumento del número de casos de una enfermedad en un tiempo determinado. Esta definición resulta pertinente por cuanto se habla en la actualidad, de una epidemia de enfermedades no transmisibles. Por mucho tiempo se asoció la palabra epidemia con las enfermedades transmisibles y se pensaba que la epidemia estaba determinada por la capacidad de contagio entre personas de una enfermedad determinada. A pesar de esta idea, es posible y es acertado decir que en muchos países del mundo, las enfermedades no transmisibles (no contagiosas) tienen hoy en día, un comportamiento epidémico, debido a que afectan a grandes cantidades de personas en una población dada. ¿Será entonces pertinente analizar la organización en red de la sociedad para analizar las enfermedades no transmisibles? Volviendo al análisis sobre la transmisión de virus en una red, Watts afirma que las enfermedades transmisibles que se convierten en epidemia requieren una condición para lograrlo. Deben tener una tasa de reproducción mayor que 1. 2 Esta idea es muy similar a la ya descrita de la transición de fase, que explica como una red se transforma de estar débilmente conectada a estar altamente conectada. La idea es en esencia idéntica: cuando hay nodos que no están conectados sino localmente con algunos de sus vecinos, no existe una red de alta conectividad. Existen redes de mundo pequeño. Pero cuando estas redes pequeñas se conectan por encima de un número de vínculos determinado, que también es 1, nos encontramos frente a una red conexa, en palabras del autor. Este cambio en la proporción de conexiones o de infecciones generadas por los nodos, es significativo en la comprensión de las redes como estructura para transmitir información. Cuando hablamos de información, nos referimos en los términos de los ejemplos utilizados, a virus informáticos, virus biológicos o a datos que circulan entre los nodos conectados de una red. Si una sociedad exhibe un patrón de organización de redes de mundo pequeño, no vinculadas entre sí (en las cuales no se ha generado la transición de fase), la transmisión de una epidemia viral o de un virus de computadora es tan difícil como la circula-

2. El concepto de tasa de reproducción se explica como el promedio de nuevos infectados que son generados por cada individuo infectado. (Watts, página 174).(11)

ción de información que puede ser importante para la comunidad. Sin embargo, la realidad ha demostrado todo lo contrario. La epidemia de infección por VIH y el SIDA, han demostrado que esta enfermedad pasó de estar concentrada en unos grupos definidos de la población, a alcanzar a personas de toda la organización social y en algunos países de África, a infectar a un número significativamente alto de personas. La razón para este salto y este cambio de fase de una red de mundo pequeño hacia una red altamente conectada, se encuentra en la facilidad creciente de interacción entre personas de distintas razas, creencias y procedencias en todo el mundo, que sin duda propicia el intercambio de mucho más que una tarjeta de negocios. La globalización ha tenido también este efecto. En términos de la teoría de redes complejas, la búsqueda diseminada que un virus hace por los nodos de una red, explica por qué el patrón de diseminación cambia constantemente y alcanza a grupos que se consideraban inmunes a su presencia o al menos, suficientemente aislados. En palabras de Watts y Strogatz (13): “que exista un camino corto a través de una red de contactos entre un infectivo y un susceptible tiene importancia si cada uno sabe que ese camino está ahí, o incluso si pueden llegar a encontrarlo, en caso de quererlo. A menos que de algún modo se llegue a detener la enfermedad, ésta encontrará el camino, porque se dedica a explorar ciegamente la red buscando todos los caminos sin excepción”. Solé plantea algunas ideas complementarias a este asunto. Por ejemplo identifica la propagación de las enfermedades como un escenario de todo o nada, en el cual el punto crítico de la transición de fase solo es alcanzado por algunas infecciones. Las que no lo logran, es decir, las que no se transmiten de manera eficiente, desaparecerán porque el micro organismo patógeno que las origina, tiende en ese caso, a desaparecer. Esto también se explica por lo que hacen las vacunas. Si existe una cantidad de personas suficientemente grande como para impedir o bloquear la transmisión de una enfermedad determinada; el umbral crítico o la transición de fase se retardará mucho y en algunos casos nunca se alcanzará. Pero no solo las vacunas son importantes cuando se busca limitar la diseminación de una infección. Es frecuente encontrar acciones preventivas de índole informativa, dirigidas a poblaciones consideradas de riesgo de contraer y además, de aumentar la propagación de un patógeno infeccioso. Estas poblaciones se comportan como los Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

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elementos hiperconectados que ya se mencionaron, se comportan como hubs que al estar más ampliamente vinculados con elementos de una red determinada, sirven como atajos para que el virus o la entidad patógena se conecte con esos grupos de mundo pequeño, que están menos vinculados con el resto de la red. En términos de prevención de enfermedades transmisibles, los programas preventivos enfocados en grupos de riesgo como las trabajadoras sexuales, son muestra de la aplicación del concepto de hub para evitar o al menos, reducir el número de personas que se contagian de una enfermedad de transmisión sexual. En un intento por entender las propiedades estructurales de las redes de mundo pequeño que afectan la propagación de epidemias y la intervención, Zengwang y colaboradores encontraron que las epidemias que ocurren en las redes de mundo pequeño tienen más probabilidad de llegar a una gran epidemia en un corto período y que las intervenciones en las redes de mundo pequeño tienen un impacto significativo sobre la propagación de la epidemia (19) debido a que las enfermedades infecciosas se propagan más fácilmente en las redes de mundo pequeño que la red en general (13) Sin embargo pueden existir atajos que pueden ser claves para el crecimiento explosivo de la enfermedad es decir un salto de red de mundo pequeño al exterior encontrándose con otras redes. Las epidemias de una red de mundo pequeño tienen que sobrevivir primero a una fase de crecimiento lento durante la cual son muy vulnerables. Cuanto menos es la densidad de atajos en la red, mas es duradera la fase de crecimiento lento. Por lo anterior una estrategia de prevención de las epidemias concebidas en función de la red, no solo trataría de reducir las tasas de infección en un sentido general, sino que se centraría también de manera particular en cuáles son las fuentes probables de atajos. Los brotes de enfermedades infecciosas en las comunidades se pueden controlar mediante la detección temprana y las medidas de prevención eficaces (20). En salud, el análisis de redes ha tomado un papel importante para entender el comportamiento humano y sus interacciones en la aparición de epidemias. En un estudio se utilizó la topología de red del mundo pequeño generalizada para representar los contactos ocurridos dentro y entre familias, teniendo como resultados, que el incremento del número de familias conectadas modificó el tamaño de las enfermedades infecciosas en una proporción de casi 400%. Por lo que la estructura de la población influye en la propagación rápida de las enfermedades infecciosas y puede alcanzar efectos epidémicos (21). 68 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

La organización de los seres vivientes en redes también ha sido estudiada desde la ecología. Solé recuerda la forma como los ecosistemas se organizan en estructuras en red, que a su vez tienen relación con otros ecosistemas también organizados en red. A esta forma particular, la llama organización fractal. Dentro de esta forma de relaciones, existen unos organismos con gran número de conexiones y otros con un pequeño número de ellas. Esto muestra una característica de los ecosistemas, que es la especialización de funciones. Los organismos altamente conectados son denominados “generalistas” y tienen la capacidad de explotar muchos recursos de la amplia cantidad de vínculos que poseen dentro de su ecosistema y de los que con este se encuentran también conectados. Los organismos menos conectados hacen parte de las redes que los generalistas aprovechan de manera más eficiente. La organización como fractales de los ecosistemas implica que existen relaciones que se repiten en distintos niveles de un mismo sistema general. C’’

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Figura 3: Fractales: el triángulo de Sierpinski. (22). Tomado de: http://lanostalgiayelrecuerdo.blogspot.com/2011/09/la-bellezade-los-fractales.html (22)

La idea de organización fractal de los ecosistemas implica además reconocer que cada individuo vivo, tiene una relación con otros individuos que pueden convivir dentro de él. Los seres humanos por ejemplo, albergamos miles de bacterias patógenas y no patógenas que conviven y como resultado de su interacción, se explica la aparición y también la cura de diversas enfermedades humanas. La diversidad biológica es una respuesta a las amenazas que aparecen sobre la red. Los cambios, las mutaciones y las adaptaciones de diversa índole le confieren a una organización en red, la capacidad

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de defenderse de agresiones y también de aprender de las experiencias pasadas. En el campo informático, una de las maneras que tienen las redes tipo Internet de protegerse de los ataques de hackers o de virus de computadora, es precisamente ampliar la diversidad de sus sistemas, de manera que su vulnerabilidad no sea tan grande, por tener características idénticas en muchos elementos de la red. Albert, Jehong y Barabási, (23) profundizan sobre el análisis de la vulnerabilidad de los distintos tipos de red. Su investigación muestra que las redes sin escala en las cuales los nodos altamente conectados son muy pocos, tienen menor riesgo de colapsar por un ataque o por un fallo enteramente aleatorio. Debido a que los nodos de alta conectividad son escasos, lo más probable es que una afectación aleatoria, no los golpee directamente. En cambio, si lo que aparece es realmente un ataque planeado, no aleatorio sobre una red sin escala como Internet, seguramente estará dirigido a nodos altamente conectados y por ello, la vulnerabilidad de tal red si será mucho mayor y su capacidad de respuesta o de reponerse a esta agresión, también se disminuirá de manera significativa. Además de ello, identificaron estas características de manera homogénea entre las redes libres de escala. En estas redes, existe una solidez que les confiere una buena base de tolerancia de errores que está presente en muchos sistemas complejos, que van desde las células de un organismo viviente, hasta sistemas de comunicación distribuidos. De igual manera, Barabási y su equipo afirman que esta robustez es la responsable de que, a pesar de que existen frecuentemente algunos cortes en la red mundial y que a pesar de la falta de disponibilidad temporal de muchas páginas web, nuestra capacidad para navegar y localizar información sobre la web no se ve seriamente afectada.

Decisiones, cooperación y redes Un asunto que ha sido abordado desde la teoría de redes, es el que tiene que ver con los procesos de toma de decisiones tanto a nivel individual como a nivel colectivo. Las distintas formas mediante las cuales las personas deciden en su vida cotidiana, sobre una gama de opciones creciente, ha sido estudiada desde diversas áreas del conocimiento. Se puede decir que uno de estos campos de estudio es sin duda, la economía. Watts recuerda en el capítulo 7 de su libro, (11) que para Adam Smith los seres humanos son tanto egoístas como racionales y que en consecuencia, los agentes en tanto racionales siempre actúan tratando de optimizar sus intereses egoístas. Para Smith, el resultado colectivo es tan bueno como cualquier otro posible.

Pero esta idea de ser humano racional no es nueva y realmente aparece y crece desde el renacimiento, cuando se interpretó al hombre como un ser racional por naturaleza, dotado de manera innata de la capacidad de utilizar información para tomar decisiones que le beneficiaran al logro o consecución de sus intereses y objetivos primarios. Luego el liberalismo económico haría eco de esta idea y la aplicará en su desarrollo teórico y práctico. La teoría de la Elección Racional plantea que el ser humano es un decisor. Un individuo que cuenta con capacidades ilimitadas de información y además con una capacidad de pensamiento (computacional). Además de ello, este individuo también es capaz de desarrollar un comportamiento totalmente estratégico y maximizador de utilidades a la hora de tomar una decisión. De este “perfil” de humano racional se desprende que una elección racional tenga al menos las siguientes características: 1. El agente puede maximizar la utilidad esperada. (la mejor forma de satisfacer su deseo) 2. Las creencias del agente deben ser las mejores posibles. (mayor probabilidad de ser verdad) 3. La cantidad de información que posee el agente debe responder a un óptimo en su adquisición. Para lograr este discernimiento ideal, cada persona debe ser capaz de jerarquizar sus opciones, es decir, de asignarles un peso o un valor ordinal en una escala clara y coherente. De esta manera, hará la mejor elección posible en un marco de maximización de sus intereses y beneficios. Esto significa que los individuos, finalmente, se guían por su interés personal. No es posible hablar de elección racional si no se cumple además de lo anterior, que el individuo pueda libremente desarrollar su proceso mental gozando de: capacidad racional, tiempo e independencia emocional para tomar sus decisiones. Esto además se supone posible, independientemente de la dificultad de la decisión a tomar. Pero no es la única suposición que se hace en esta teoría. Además se espera que no exista ningún grado de incertidumbre para tomarla y que la decisión de una persona no pueda verse afectada por las decisiones de otras personas. De igual manera, supone que no existen externalidades que puedan afectar todo el proceso decisorio. La existencia de tales externalidades es ampliada por Watts (13) desde el concepto de Externalidades de Decisión que a su vez, divide en tres tipos: coercitivas, del mercado y de coordinación. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

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Es claro que la teoría de la Elección Racional, se sustenta esencialmente sobre el individualismo metodológico. Esto significa que su objeto de análisis es el individuo. Pretende explicar el comportamiento colectivo, a partir del comportamiento individual y se aparta por tanto, del reconocimiento de las externalidades mencionadas. Esta característica también marca sus potencialidades a la vez que sus limitaciones, esencialmente en el campo político donde se ha aplicado con frecuencia.

integrado.” El apelativo de Olímpica probablemente obedezca a que se le asigna esta racionalidad perfecta a los dioses pero definitivamente considera que no es posible en la mente de los hombres. Dice además que esta forma de racionalidad supone que este humano toma decisiones observando previamente de manera total y amplia todo lo que existe ante él. Que comprende la gama de elecciones a su disposición, independientemente del tiempo presente o futuro en el cual su decisión tenga efecto o alcances.

Herbert Simon, premio Nóbel de Economía, (24) se planteó la necesidad de construir un marco teórico alterno al propuesto desde la elección racional, para explicar los procesos de decisión en un escenario de incertidumbre como el que sucede en la realidad. En el prefacio de su libro: Naturaleza y límites de la razón humana Simon dice que: “la naturaleza de la razón humana –sus mecanismo y consecuencias para la condición humana- ha sido mi preocupación principal durante cincuenta años aproximadamente.” En esta empresa, Simon se interesó por comprender tres asuntos fundamentales. La relación de la razón con la emoción y la intuición, la analogía entre adaptación racional y evolución y las implicaciones de la racionalidad limitada para la operación de las instituciones políticas y sociales.

La segunda racionalidad, llamada imperfecta o conductual no existen decisiones infinitas en el tiempo. Se circunscribe por tanto, a resolver problemas particulares que implican en los casos de simultaneidad, que el humano haga una priorización de lo que se considera más importante en el momento. El rasgo fundamental de este modelo, que Simon nomina como Racionalidad Limitada es que el individuo actúa sobre probabilidades. Es también una racionalidad imperfecta:

El concepto que elaboró es el de la Racionalidad Limitada, que puede definirse como el proceso de decisión de un individuo considerando limitaciones cognoscitivas tanto de conocimiento como de capacidad computacional. Para llegar a esta formulación, Simon hizo un análisis sobre las limitaciones de la razón humana, señalando algunos elementos que vale la pena citar: “existe una arbitrariedad en el proceso de razonamiento que tiene consecuencias importantes: primera, pone para siempre fuera de alcance un inexpugnable principio de inducción que nos permitiría inferir leyes generales infalibles sin riesgo de error a partir de hechos específicos…” (24) Se llama la atención sobre el problema de inducción que está presente en la ciencia, según el cual las observaciones de eventos o fenómenos permitirán inferir normas o leyes generales. También se señala que todo aparato teórico tendrá influencia en nuestra comprensión de la realidad observada. El autor reconoce que no existe una sola forma de racionalidad. Que existen distintas racionalidades: La racionalidad perfecta postula a un “hombre heroico que efectúa elecciones comprensivas en un universo 70 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

“la racionalidad del tipo limitado no se perfecciona. Ni siquiera garantiza que nuestras decisiones sean consistentes. En realidad es muy fácil mostrar que las elecciones efectuadas por un organismo con estas características, a menudo dependerán del orden en que se presenten las alternativas.” (24) En tercer lugar aparece la racionalidad intuitiva que plantea que: “gran parte del pensamiento humano y del éxito que tienen los seres humanos al obtener decisiones correctas se debe al hecho de que cuentan con buena intuición o buen juicio” Como conclusión, Simon dice que la tercera y la segunda formas de racionalidad están totalmente vinculadas. Ubica a la racionalidad intuitiva como una parte de la racionalidad conductual y le da un valor tanto a la experiencia y a la intuición humana, como a la capacidad de decidir en escenarios de incertidumbre y riesgo. La racionalidad perfecta es la que se espera de las personas cuando se habla de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Se espera un individuo con todas las capacidades descritas para que tome decisiones totalmente racionales y de esta manera evite la aparición de enfermedades. Esto no es posible en la realidad, según lo explica Simon. La racionalidad humana, las elecciones y las decisiones también tienen campos teóricos que han seguido su desarrollo reciente. De acuerdo con las ciencias cognitivas, los humanos experimentamos procesos computacionales que actúan sobre las repre-

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sentaciones mentales para producir el pensamiento y la inteligencia humana. Las representaciones mentales básicas, encontradas por las ciencias cognitivas, son: lógicas, reglas, conceptos, imágenes, analogías y conexiones. (25) Los procesos computacionales básicos, encontrados por la investigación en ciencias cognitivas, son: resolución de problemas (planificación, decisión y explicación); aprendizaje y uso del lenguaje. La combinación de representaciones mentales y procesos computacionales generan la conducta. La doble condición de apertura (información) y cierre (operativo) que tienen los nodos y las redes orgánicas humanas les permite desarrollar procesos autónomos y en red de: racionalización, elección y decisión para actuar afortunadamente frente a las condiciones siempre cambiantes de los entornos. Los organismos humanos se pueden adaptar si sus procesos primitivos de racionalización, elección y decisión evolucionan (26). La vida de los organismos humanos depende de los dispositivos que estos utilicen para resolver problemas. Las investigaciones filosóficas, psicológicas, sociológicas, antropológicas y económicas contemporáneas nos demuestran la importancia de indagar acerca de las formas de resolver problemáticas que tienen los humanos. El estudio de los tipos de razón, elección y decisión que utilizan los humanos, individual y colectivamente, contribuiría a construir estrategias de intervención en este campo (27). La racionalidad individual permite no obstante, pensar en comportamientos colectivos. El estudio de la cooperación ha estado en la agenda científica contemporánea durante muchos años. Nowak (28) relata que para el mismo Charles Darwin, la cooperación y el altruismo eran un asunto de interés. Científicos sociales y naturales (29) de todo el mundo, junto con matemáticos y sociólogos estudian actualmente las condiciones en las cuales la cooperación se genera en escenarios ampliamente diversos. Pese incluso a las exigencias de un mundo individualista, en el cual la racionalidad perfecta y personal ha sido utilizada como pretexto de la maximización; la cooperación (30) resulta la alternativa más estratégica en juegos de larga duración, donde cada uno de los actores debe pensar no solo en lo que hace para y por sí mismo, sino en lo que hacen los otros. Esta necesidad de tener en cuenta las acciones de otros jugadores es lo que impulsó a H. Simon a hablar de la racionalidad limitada y a Nowak a plantear las alternativas de resolución del conocido dilema del prisionero. Las redes humanas para coevolucionar tienen que razonar, elegir y decidir en mutua dependencia teniendo en cuenta

las variabilidades biológicas, políticas, económicas, culturales y sociales que emergen durante sus interacciones. Las teorías de racionalidad, elección y decisión nos permiten lograr una explicación más profunda de las problemáticas que se presentan en estos campos y ámbitos (31)(32).

Modelamiento y simulación compleja Los orígenes de las ciencias de la complejidad han sido rastreados por varios autores. Alguno de ellos, (33) los ha ubicado en cercanía con la Teoría General de Sistemas de Ludwing Von Bertalanfy en los años 20 del siglo pasado. No obstante este es uno de los puntos de debate que vale la pena enunciar, por cuanto no se debe confundir la teoría sistémica con las ciencias de la complejidad, que precisamente toman distancia de los postulados sistémicos, aunque hagan uso de algunas expresiones que de allí se derivan. Particularmente, se habla con frecuencia de Sistemas Complejos Adaptativos3, lo cual puede ser causante de confusión entre los sistemas propiamente dichos y los organismos, fenómenos o eventos complejos de los cuales se ocupan las ciencias de la complejidad. Para el mismo autor, un nexo que existe entre la teoría de Sistemas y las ciencias de la complejidad, está en la Cibernética que estudia los procesos de re alimentación, que ocurren en los sistemas y de esta manera identifica diversos niveles de autonomía y de estabilidad que funcionan por medio de ciclos o bucles de naturaleza positiva y negativa. Tales bucles son necesarios cuando se consideran relaciones que tienen un comportamiento complejo y comparten algunas características: ›› No linealidad ›› Ciclos de refuerzo y balance ›› Retrasos en los flujos de información ›› Interdependencia de actores

Una manera de estudiar y a la vez expresar estas relaciones que difieren de lo esperado en escenarios complejos, es la construcción de modelos de simulación. Una de las aproximaciones más empleadas a la construcción de estos modelos es la Dinámica de Sistemas que fue propuesta en 1950 por Jay Forrester 3. Muray Gell-Mann, aclara en su artículo clásico de 1995, que otro autor de referencia en el campo de la complejidad: John Holland prefiere usar el nombre “agente adaptativo” y dejar la expresión “sistema complejo adaptativo” para los sistemas compuestos de varios agentes adaptativos, como la economía o los sistemas ecológicos. (Gell-Mann, 1995)

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en el MIT. El propio Forrester ha dicho que los sistemas sociales son de un tipo que él denomina: “Sistemas con ciclos múltiples de re alimentación” (34). Las primeras aplicaciones de la Dinámica de Sistemas se hicieron sobre sistemas del campo de la ingeniería, que se basaban en la Teoría General de Sistemas para su construcción y aplicación. Posteriormente se ha visto la necesidad de utilizar estas aproximaciones metodológicas para el estudio de los sistemas sociales, que exhiben comportamientos complejos, no lineales con la aparición de ciclos internos de refuerzo y balance. Por esta ampliación del campo de estudio y aplicación de la Dinámica de Sistemas, es que recientemente se han encontrado investigaciones sobre su utilidad en el campo de la salud, en diversos aspectos como el intercambio de información en entidades hospitalarias (36), salud pública (37) y las políticas de salud (38). Incluso los sistemas de salud, (39) que han sido planeados desde la lógica sistémica, se comportan como organizaciones complejas donde emergen características más propias de los Sistemas Complejos Adaptativos que son objeto del estudio de las ciencias de la complejidad. Estos sistemas de salud presentan características propias de los sistemas vivos, que son los que constituyen el ejemplo más consistente de un comportamiento Complejo y Adaptativo. Los sistemas de salud son: ›› No lineales, ›› Diversos en sus componentes y relaciones, ›› Adaptables y modificables según sus experiencias, ›› Co evolutivos y co-dependientes.

La salud pública ha pasado de ser considerada simplemente desde la perspectiva tradicional en la cual, la epidemiología era la principal (a veces la única) herramienta; a nutrirse de nuevos campos teóricos y nuevas aproximaciones metodológicas para su comprensión y explicación. Particularmente la epidemiología y la estadística están sustentadas en la ciencia moderna, construida desde el pensamiento mecánico con una pretensión predictiva. Desde esta tradición, la salud de las comunidades o grupos humanos, podría reducirse al estudio de los resultados de los indicadores de salud de sus integrantes y la descripción de la distribución de estos indicadores. Reduccionismo, linealidad y jerarquización (33) son las características más relevantes del pensamiento tradicional en salud pública. A su vez, la linealidad implica proporcionalidad (es decir, una relación causa- efecto o dosis-respuesta) y superposición (que implica relaciones causales y suma de causas, así como suma de efectos). Este tipo de expli72 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

cación supone que no haya sorpresas o resultados inesperados. Tampoco comportamientos no previsibles entre los participantes. La linealidad se expresa en que siempre es esperable un comportamiento similar, eso es, que exista un resultado de la misma naturaleza cuando se incorpora un elemento conocido cuyo comportamiento y efectos han sido previamente observados. La jerarquización implica una fuente de control centralizado. Un mando central unificado con pocos niveles de autonomía de los demás componentes. Los flujos de energía (que en complejidad pueden considerarse información) tienen una sola dirección y van del centro de control hacia la periferia. El mismo autor propone una definición de Sistemas Complejos Adaptativos como: “un grupo o conjunto de agentes individuales con libertad para actuar en formas que no son totalmente predecibles y cuyas acciones está interconectadas de manera tal que la acción de un agente cambia el contexto para los demás agentes.”4 (33) Los ciclos o bucles de re alimentación que se expresan en el comportamiento de los sistemas complejos adaptativos, son una expresión de la no linealidad de las relaciones que existen y emergen al interior de estos sistemas. Algunos ejemplos son relativos precisamente a los sistemas de salud: si se aumenta la provisión de los servicios de salud, también se aumenta la demanda de servicios. Esta realimentación positiva se expresa también en el costo de los servicios de salud, cuyo costo aumenta y este aumento presiona costos y gastos aún mayores (40). Como parte de los sistemas de salud, el autor también advierte la complejidad de las instituciones de salud es mayor que la que se puede encontrar en otro tipo de organizaciones, por ejemplo, de manufacturas o servicios. Plsek y Greenhalgh (41) muestran el campo de la atención en salud como un escenario de alta complejidad donde confluyen distintos sistemas vivos. Cualquier grupo humano, incluyendo los equipos de profesionales que hacen atención en salud, son un sistema complejo. Los problemas de la salud colectiva deben separarse para su estudio, de las metáforas del reloj compuesto de partes intercambiables, porque los actores son adaptativos y esto modifica el sistema. 4. Traducción de los autores. El texto original dice: “a collection of individual agents with freedom to act in ways that are not always totally predictable, and whose actions are interconnected so that one agent’s action changes the context for other agents”

Complejidad, redes y salud pública. Una revisión

Hay coevolución y aprendizaje. Son impredecibles, no lineales y presentan tensiones y paradojas que no pueden y no necesariamente deben resolverse.

desaparecer una vez hayan alcanzado sus objetivos. Cuando tales objetivos cambian, la red también lo hace. Aprende y aplica sus aprendizajes. (53)

Las teorías contemporáneas proveen un sustento y una oportunidad de amplia aplicación en campos como la Vigilancia en Salud Pública (42), en análisis de enfermedades transmisibles y no transmisibles y epidemias (43), en violencia interpersonal (44) e incluso en política pública (45). De igual manera, se encuentran investigaciones que aplican conceptos de dinámicas sociales, dinámicas de sistemas, caos y emergencias en las instituciones de provisión de servicios de salud. Por ejemplo, Bar- Yam (44) (46) estudia las debilidades de los sistemas de salud para administrar los recursos y resolver los problemas de la atención individual y colectiva. Identifica la necesidad de análisis múltiples que reconozcan la debilidad del control central, las limitaciones de la automatización de los procesos, la comprensión más profunda de los mecanismos de información en salud que se asocian con errores médicos y además, la urgencia de incorporar campos de comportamiento organizacional que promuevan la cooperación y no la competencia entre actores. Con un alcance diferente, la teoría de caos ha tenido aplicaciones en otros escenarios directamente relacionados con las técnicas más tradicionales de la salud pública, como la promoción de la salud y los cambios en el comportamiento humano (52). Se reconoce en este estudio, que el cambio de comportamiento es no lineal y básicamente impredecible.

Pero aún más posibilidades deben considerarse actualmente, como efecto de las ciencias contemporáneas en diversos campos de pensamiento y acción. La salud y la sostenibilidad ambiental desde la perspectiva del caos (48), son consideradas como escenarios de interacción lejanos a la antigua idea del equilibrio.

Kannampallil et al, (47) identifican los sistemas de atención en salud como redes de actores donde estos actúan como nodos y sus relaciones como vínculos. La información que circula entre ellos son los registros médicos (individuales y colectivos) con propiedades adaptativas y emergentes que no responden a mandos centrales ni se comportan como algoritmos. Las redes son emergencias de la relación que dos o más nodos establecen entre ellos. Tales relaciones son llamadas vínculos, porque su naturaleza es esencialmente bidireccional, con características tales como sincronía, acoplamiento y codependencia. Las redes se crean para resolver problemas. Los sistemas vivos requieren de otros para subsistir. Una organización viva, activa, dinámica; buscará siempre mantenerse vigente. En este proceso hará lo posible por resolver sus propios problemas y para ello recurrirá a otros que le permitan lograr ese propósito. Una red no entiende de directores de orquesta o de jerarquías. Las relaciones son homogéneas, horizontales y como ya se ha dicho, codependientes. Son además contingentes, no permanecen inmutables en el tiempo sino que pueden

Conceptos arraigados en los discursos de la salud pública deben ser entonces, revisados y pensados nuevamente bajo el influjo de esta nueva perspectiva teórica. La territorialidad por ejemplo, hoy es discutible si se consideran efectos de las redes complejas y de su expresión en los mecanismos de comunicación en tiempo real que la tecnología provee a, cada vez más personas en el mundo. Una sociedad de redes será distinta a la sociedad circunscrita a un territorio (49). La deslocalización de las personas mediante el acceso a otros con los que se comparten visiones de mundo, pero que no se encuentran en su entorno físico cercano, es ahora otro de esos nuevos retos para pensar la salud. (50)

CONCLUSIONES La complejidad es en esencia un programa de investigación, que incorpora nuevas formas de pensar los fenómenos biológicos, sociales y políticos. La salud pública comparte estas características y por ello, es un campo en el cual las ciencias contemporáneas tienen enormes posibilidades explicativas y de acción. Los desarrollos de estas ciencias no son abundantes en salud pública hasta el momento. La formación académica en las escuelas de salud ha estado muy ligada a la tradición positivista con fundamentos en la epidemiología y la estadística que tienen como base conceptual la linealidad de los fenómenos, la causalidad y la predictibilidad de los eventos. Estas pautas son en esencia, limitaciones para una comprensión más amplia y eficaz que permita cambiar la acción que sigue teniendo resultados limitados y en muchos casos, fracasos ante las problemáticas que busca resolver.

Si bien el presente artículo de revisión, propone algunas de estas ideas hasta ahora poco aplicadas en el campo de la salud pública, son muchas más las teorías que comienzan a tener relevancia en su comprensión. Azar, adaptación, fluctuaciones, autoorganización e impredecibilidad; (51) son algunas más que están forzando un cambio paradigmático hacia Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 59-76

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Luis Alejandro Gómez Barrera

comprensiones distintas de eventos y fenómenos largamente estudiados. Por todo lo anterior, se considera que el desarrollo de investigaciones con este marco teórico, especialmente los desarrollos recientes en la conceptualización de las redes complejas y de manera conexa, las teorías de elección y decisión junto con los más recientes avances en la comunicación; aportan nuevos y mejores elementos de explicación a los temas de la salud colectiva y que serán significativas para modificar los resultados e innovar en los aspectos epistemológicos y metodológicos de la salud pública y por tanto y más importante, los resultados de sus acciones en todo el mundo.

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SÍNDROMES DE HOMBRE ROJO Y STEVENS-JOHNSON: REPORTE DE CASO AL PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA DISTRITAL1 RED MAN AND STEVENS-JOHNSON SYNDROMES: CASE REPORT TO THE DISTRICT PHARMACOVIGILANCE PROGRAM SÍNDROME DE HOMEM VERMELHO E STEVENS-JOHNSON: REPORTE DE CASO NO PROGRAMA DE FARMACO-VIGILÂNCIA DISTRITAL EM BOGOTÁ

Julián Sánchez Castillo

Resumen Se presenta el caso de una paciente de 56 años que requirió el uso de los antibióticos vancomina, amikacina y meropenem, y que, después de su administración, presentó el síndrome de hombre rojo y el síndrome de Stevens-Johnson. Fue reportado al Programa Distrital de Farmacovigilancia de Bogotá como una sospecha de reacción adversa a medicamentos. Los dos eventos se clasifican como de tipo B, de causalidad probable. No encontramos reportes en la literatura científica de la ocurrencia de ambos eventos en el mismo paciente. Palabras clave: síndrome del hombre rojo, síndrome de Stevens-Johnson, vancomina, amikacina, meropenem.

Abstract

Resumo

A case of Stevens-Johnson and red man’ syndromes is described in a 56 years old woman that received a combined therapy with Amikacin, vancomicin and meropenem. The case was reported to the Bogota’s District Pharmacovigilance programme as an adverse reaction to the vancomicin according to previous reports. Such events were classified as type B (idiosyncratic and usually unrelated to the drug’s known pharmacology). According to the review of the scientific evidence this is the first report where both adverse reactions (Stevens-Johnson and red man’ syndromes) were presented.

Este artigo apresenta o caso raro de uma paciente de 56 anos de idade que foi prescrita com antibióticos vancomina, amikacina e meropenem e que, depois da administração deles, apresentou o Síndrome do Homem Vermelho e o Síndrome de Stevens-Johnson. Este caso foi reportado no Programa Distrital de Farmaco-vigilância em Bogotá como caso suspeito de reação adversa aos medicamentos. Os dois eventos são classificados como sendo de tipo B, de causalidade provável, porém a literatura científica não da conta da ocorrência dos dois eventos no mesmo paciente.

Key words: Stevens-Johnson syndrome, Red man syndrome, vancomycin, amikacin, meropenem.

Palavras Chave: Síndrome de homem vermelho, Síndrome de Stevens-Johnson, vancomina, amikacina, meropenem.

Recibido el 30/06/2016 Aprobado el 01/11/2016 1. Artículo de reporte de caso 2. MD, MSc Farmacología, Programa Distrital de Farmacovigilancia, Hospital de Usaquén, Bogotá, D.C., Colombia, julian.sanchez@hospitalusaquen.gov.co.

Julián Sánchez Castillo

INTRODUCCIÓN El síndrome de hombre rojo es una reacción secundaria a un medicamento que se caracteriza por enrojecimiento de la parte superior del cuerpo, prurito, sensación de ardor y, ocasionalmente, hipotensión. También, puede presentarse dolor en el pecho y espasmos musculares. Este síndrome probablemente está relacionado con la liberación de histamina, con la velocidad de infusión del medicamento o con ambas. Se ha informado que su incidencia puede ser tan alta como de 50 %. Los antihistamínicos pueden mejorar la reacción. La administración de vancomicina, ciprofloxacina, anfotericina B, rifampicina y teicoplanina son algunas de sus causas (1). El síndrome de Stevens-Johnson fue descrito originalmente por von Hebra en 1866 y luego, en 1922, por Stevens y Johnson. Su característica fundamental es una lesión cutánea papular eritematosa en diana, que se extiende periféricamente, desarrollando una vesícula central. También, se pueden presentar lesiones en ojos, boca, genitales, ano, recto y uretra. Puede evolucionar a una necrólisis epidérmica tóxica cuando las lesiones cutáneas se tornan necróticas, dolorosas, con pérdida de la epidermis y aparición de flictenas, y se extienden a gran parte de la superficie corporal; además, puede comprometer funciones vitales del individuo, como el equilibrio hidroelectrolítico, la función renal y la agudeza visual, además de producir un estado hipercatabólico y riesgo potencial de sepsis. Su causa se relaciona con hipersensibilidad a variados factores precipitantes: infecciones por virus, hongos o bacterias, enfermedades del tejido conjuntivo, neoplasias malignas, radioterapia, vacunas, múltiples medicamentos (más de cien) y algunos factores genéticos predisponentes. La causa infecciosa es más común por virus de herpes simple y por micoplasma. Los medicamentos son el agente causal más frecuente en 60 % de los casos, entre los que se encuentran las sulfonamidas, el trimetoprim-sulfametoxazol, la carbamazepina, la fenilbutazona, el piroxicam, el alopurinol y las aminopenicilinas (2-4).

Vancomicina Es un glucopéptido tricíclico derivado de Streptomyces orientalis frecuentemente usado en infecciones por estafilococos resistentes a la meticilina, Streptococcus pneumoniae y Corynebacterium jeikeium, causantes de infecciones en la piel o endocarditis. Se recomiendan concentraciones no mayores de 5 mg/ml y no exceder los 10 mg/minuto en adultos. En pacientes con función renal normal, la dosis intravenosa usual 78 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 77-82

para adultos es de 30 mg/kg/día cada 8 a 12 horas. En los pacientes con insuficiencia renal y en los de edad avanzada, la dosis es aproximadamente de 15 mg/kg. (5-6) La vida media de la vancomicina es de casi 6 horas, 30% se une a concentraciones plasmáticas. En las primeras 24 horas, el 75 % de una dosis se excreta por filtración glomerular. La depuración renal y sistémica total de vancomicina puede estar reducida en personas de edad avanzada. Su unión a las proteínas plasmáticas es del 55 %. No pasa con facilidad al líquido cefalorraquídeo a través de las meninges normales, pero sí pasa cuando existe inflamación meníngea. (5-6) Sus indicaciones principales son: infecciones graves causadas por cepas sensibles de estafilococos resistentes a la meticilina; en casos de alergia a la penicilina; infecciones por estafilococos resistentes a la meticilina (con pruebas de sensibilidad); endocarditis estafilocócica, e infecciones por estafilococos como septicemia, infecciones óseas, de las vías respiratorias inferiores, de la piel y de tejidos blandos. Puede prescribirse sola o en combinación con un aminoglucósido, como en la endocarditis por enterococos. (5-6) Entre las reacciones adversas, se describen anafilaxia, hipotensión, sibilancias, disnea, urticaria y prurito. En raras ocasiones, se presentan nefrotoxicidad con incremento de la creatinina sérica, neutropenia, vértigos, mareos y acúfenos. Su administración rápida mediante venoclisis puede causar rubefacción de la parte superior del cuerpo, conocida como síndrome de hombre rojo. (5-7) El uso prolongado de vancomicina puede producir crecimiento excesivo de microorganismos no sensibles. En pacientes con disfunción renal, deben practicarse determinaciones seriadas de la función renal y seguir de cerca la posología, para reducir el riesgo de nefrotoxicidad. Puede presentarse tromboflebitis, que se evita administrando el fármaco diluido y en forma lenta. Debe administrarse en una solución diluida. La ototoxicidad se produce en pacientes que reciben dosis excesivas. (5-6) La asociación de vancomicina y agentes anestésicos ha producido eritemas y reacciones histaminoides y anafilactoides. El uso concomitante con otros medicamentos que pueden producir efectos neurotóxicos o nefrotóxicos (amfotericina B, aminoglucósidos, bacitracina, polimixina B, colistina y cisplatino) requiere el seguimiento cuidadoso del paciente. (7)

Síndromes de hombre rojo y Stevens-Johnson: reporte de caso al programa de farmacovigilancia distrital

Amikacina Es un antibiótico bactericida del grupo de los aminoglucósidos, que actúa fundamentalmente sobre bacterias Gram negativas. Su mecanismo de acción consiste en unirse a la subunidad 30S de los ribosomas, para inducir una lectura errónea del código genético. Al igual que los otros aminoglucósidos, es una molécula grande cargada positivamente, por lo que no se absorbe por la mucosa gastrointestinal ni atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica. Es absorbida con rapidez después de la administración intramuscular y alrededor de 91 % se excreta sin modificase por vía urinaria, siempre que la función renal sea normal. Su eliminación se produce en dos horas. Es útil contra infección causadas por bacterias Gram negativas, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus (indolpositivos e indolnegativos), Providencia sp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. y Acinetobacter spp. (8-9) En cuanto a la dosificación en pacientes con función renal normal, la dosis diaria usual es 10-15 mg/kg, La duración total del tratamiento no debe exceder los 7 a 10 días. En insuficiencia renal terminal, la vida media de la amikacina puede aumentar hasta 20 veces; por lo tanto, se debe disminuir la dosis o alargar el intervalo entre las dosis. Se administra intravenosa en infusión lenta (30 a 60 minutos) o en bolo lento. (8-9) Las reacciones adversas descritas son: neurotoxicidad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, erupción cutánea, fiebre, cefalea, parestesias, temblor, náuseas, vómitos, eosinofilia, artralgia, anemia e hipotensión. En caso de sobredosis, el fármaco puede removerse mediante hemodiálisis (9). La ototoxicidad de los aminoglucósidos se potencia con la vancomicina, el cisplatino y los diuréticos de asa; y la nefrotoxicidad, con la vancomicina, el cisplatino y la amfotericina B. Los diuréticos de asa aumentan la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos. Los aminoglucósidos potencian los efectos de los relajantes musculares periféricos, tanto de los antagonistas competitivos como de los no competitivos. El efecto bloqueador muscular de los aminoglucósidos se potencia mutuamente con otros medicamentos como la clindamicina (9-10).

Meropenem Es un antibacteriano de la familia de los carbapenémicos, con mayor estabilidad frente a la mayor parte de las beta-lactamasas. No requiere su uso concomitante con cilastatina porque no es sensible a la dipeptidasa renal. El meropenem inhibe la síntesis de la pared

celular y requiere que los microorganismos se encuentren en etapa de crecimiento para poder actuar. Su espectro de acción incluye enterobacterias, Haemophilus influenzae, P. aeruginosa y otras Pseudomonas; es menos activo contra estafilococos y enterococos. Estos microorganismos están presentes en infecciones de las vías respiratorias inferiores, urinarias, intraabdominales, ginecológicas, y de la piel y sus anexos, y en meningitis y septicemia (11-12). Posee una vida media de eliminación de 1 hora después de la administración intravenosa. El meropenem se excreta por filtración glomerular y por secreción tubular activa, de modo que de 60 a 70 % de la dosis se elimina por el riñón en forma de fármaco inalterado. La dosis debe ajustarse cuando hay disfunción renal, pero no en insuficiencia hepática (11-12). En los adultos, se administran 1,5 a 6 g diarios por vía intravenosa, divididos en tres aplicaciones que pueden ser en bolo (en cinco minutos) o en infusión lenta (en 15 a 30 minutos). En los adultos con una depuración de creatinina menor de 51 ml/minuto, debe ajustarse la dosis, así: con una depuración entre 26 y 50 ml/ minuto, 500 mg cada 12 horas; con una entre 10 y 25 ml/minuto, 250 mg cada 12 horas, y con una menor de 10 ml/minuto, 250 mg cada 24 horas. (11-12). Las reacciones adversas descritas son: diarrea, erupción cutánea (síndrome de Stevens-Johnson), náuseas, vómitos, flebitis, prurito, reacción en el sitio de la inyección, parestesia, cefalea, trombocitopenia, eosinofilia, alteraciones de las enzimas hepáticas (13).

PRESENTACIÓN DEL CASO Se presenta el caso de una mujer de 56 años con enfermedad renal crónica, con terapia de reemplazo renal tres días a la semana, que presentó bacteriemia asociada a un dispositivo intravascular. Se inició tratamiento antibiótico el 14 de octubre del 2015 con 500 mg de vancomicina y 280 mg de amikacina, el cual produjo una reacción alérgica, diagnosticada como síndrome de hombre rojo. Se cambió el tratamiento a meropenem. Aun así, presentó eritema morbiliforme con lesiones por rascado en la cara y los miembros superiores, afectación de mucosas con compromiso oral, edema en los miembros inferiores, con lesiones en el tronco y la cara, que se diagnosticó como síndrome de Stevens-Johnson. La paciente presentaba otras alteraciones patológicas, como desequilibrio hidroelectrolítico y trombosis de la fístula braquiobasílica derecha. Falleció nueve días después de iniciada la antibioticoterapia. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 77-82

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Julián Sánchez Castillo

El caso fue reportado al Programa Distrital de Farmacovigilancia de Bogotá como una sospecha de reacción adversa a medicamentos.

DISCUSIÓN El caso presentado corresponde a un evento adverso que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como: “Cualquier episodio médico desafortunado que puede presentarse durante el tratamiento con un medicamento, pero que no tiene relación causal necesaria con ese tratamiento. Aunque se observa coincidencia en el tiempo, no se sospecha que exista relación causal”. El evento adverso se reportó al programa de Farmacovigilancia Distrital mediante el correspondiente formato, lo que confirma el compromiso de los profesionales de la salud por el bienestar de los pacientes y el uso de medicamentos seguros dentro de los ambientes hospitalarios. Después del reporte, se analizó el caso dentro del programa de farmacovigilancia distrital y el evento se clasificó como una reacción adversa a medicamento, definida por la OMS como: “reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de un fármaco, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica”. Se concluyó que el síndrome de hombre rojo y el de Stevens-Johnson presentados por la paciente obedecieron al uso de un medicamento administrado en las dosis recomendadas en la literatura científica para una bacteriemia: vancomicina, 500 mg cada 6 horas; amikacina, 15 mg/kg diarios (divididos cada 8 horas), y meropenem, 500 mg cada 8 horas (5-13). Con el algoritmo de Karch y Lasagna o el algoritmo de la OMS (14-15), se establece la causalidad; con ambos, la reacción adversa se clasificó como “probable” para el síndrome de hombre rojo y el síndrome de StevensJohnson, ya que se cumplió con los cinco criterios establecidos (tabla 1). Criterio

Tanto el síndrome de hombre rojo como el síndrome de Stevens-Johnson se clasifican como reacciones adversas de tipo B (bizarre) raras o extrañas, las cuales se describen como reacciones adversas: “No dependientes de la dosis, pueden producirse aun con dosis subterapéuticas y son más graves que las anteriores. Incluyen las reacciones idiosincrásicas, debidas a las características específicas del paciente con un componente genético, y a las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad con un componente inmunológico; son reacciones imprevisibles, y la farmacovigilancia es de vital importancia para su conocimiento. Son reacciones cualitativamente anormales, muy heterogéneas en sus manifestaciones y que solo aparecen en determinadas personas.” (16). También, se clasifican como evento graves, que por definición son aquellos que: “producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalización o prolongan el tiempo de hospitalización, o producen anomalías congénitas o procesos malignos.” (16).

CONCLUSIONES Se describen dos reacciones adversas de tipo B a medicamentos, de causalidad probable, el síndrome de hombre rojo y el síndrome de Stevens-Johnson, en una misma paciente. Son eventos graves, sobre los cuales no existen reportes sobre su aparición simultánea en un mismo paciente, por eso, la importancia del presente reporte. El reporte de este tipo de eventos por parte de los profesionales de la salud, así como de la comunidad en general, permite considerar que puede presentarse más de una reacción adversa a medicamentos en el mismo paciente en un corto lapso de tiempo y que, en la práctica clínica, es importante hacer pruebas de sensibilidad en casos específicos, que permitan un uso más seguro de los medicamentos.

Definida

Probable

Posible

Condicional

Secuencia temporal

Sí

Reacción conocida al fármaco

Sí

Presencia de una explicación alternativa para la reacción

Sí

Mejora al retirar el medicamento.

Sí

Sí o no

Reaparece al introducirlo.

Sí

No aplica

Tabla 1. Algoritmo de Karch y Lasagna (15)

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Síndromes de hombre rojo y Stevens-Johnson: reporte de caso al programa de farmacovigilancia distrital

CONFLICTOS DE INTERÉS El autor no reporta conflictos de interés.

REFERENCIAS 1. Sivagnanam S. and Deleu D. Commentary Red man syndrome. Crit Care. 2003;7: 119-20. Disponible en: http://ccforum.biomedcentral. com/articles/10.1186/cc1871 2. Chantaphakul H, Sanon T, Klaewsongkram J. Clinical characteristics and treatment outcome of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Exp Ther Med. 2015;10:519-24. doi:10.3892/etm.2015.2549. 3. González A, Sánchez M, García Y. Reacciones adversas a medicamentos: síndrome de StevensJohnson. inFÁRMAte. 2007;2:2. 4. Wanat KA, Milan J, Anadkat M, Klekotka PA. Seasonal variation of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis associated with trimethoprim-sulfamethoxazole. J Am Acad Dermatol. 2009; 60:589-94.

covigilancia.invima.gov.co:8082/Consultas/ consultas/consreg_encabcum.jsp 10. Brunton L, Chabner B, Knollmann B. Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, 11e. McGraw-Hill Education. 2007; pp: 1155-1168. 11. PR vademécum. Amikacina. Fecha de consulta: 9 de Diciembre 2016. Disponible en: http://co.prvademecum.com/productos. php?producto=amikacina&query_submit6= 12. 1INVIMA. Amikacina. Fecha de consulta: 17 de marzo de 2016. Disponible en: http://farmacovigilancia.invima.gov.co:8082/Consultas/ consultas/consreg_encabcum.jsp 13. Brunton L, Chabner B, Knollmann B. Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, 11e. McGraw-Hill Education. 2007; pp: 1150-1151. 14. PR vademécum. Meropenem. Fecha de consulta: 9 de Diciembre 2016. Disponible en: http://co.prvademecum.com/drogas. php?droga=meropenem&query_submit2=

5. Polk RE, Israel D, Wang J, Venitz J, Miller J, Stotka J. Vancomycin skin tests and prediction of “red man syndrome” in healthy volunteers. Antimicrob Agents and Chemother. 1993; 37:2139-43.

15. INVIMA. Meropenem. Fecha de consulta: 17 de marzo de 2016. Disponible en: http://farmacovigilancia.invima.gov.co:8082/Consultas/ consultas/consreg_encabcum.jsp

6. Gutiérrez S, Repetto M. Episodios adversos a medicamentos, detectados en dos servicios de internación pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Arch Pediatr Urug. 2004; 75:307-15.

16. The use of the WHO-UMC system for standardised case causality assessment. Fecha de consulta: 9 de diciembre de 2016. Disponible en: http://www.who.int/medicines/areas/ quality_safety/safety_efficacy/WHOcausality_ assessment.pdf?ua=1

7. Brunton L, Chabner B, Knollmann B. Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, 11e. McGraw-Hill Education. 2007; pp: 1193-1195. 8. PR vademécum. Vancomicina. Fecha de consulta: 9 de Diciembre 2016. Disponible en: http://co.prvademecum.com/drogas.php?droga =vancomicina&query_submit2= 9. INVIMA. Vancomicina. Fecha de consulta: 17 de marzo de 2016. Disponible en: http://farma-

17. Karch FE, Lasagna L. Toward the operational identification of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1977; 21: 247-54. 18. Secretaría Distrital de Salud pública. Fundamentos de farmacovigilancia. Bases para la implementación y el fortalecimiento de programas institucionales de farmacovigilancia. Fecha de consulta: 19 de septiembre de 2014. Disponible en: http://biblioteca.saludcapital.gov. co/ambiental/index.shtml?apc=w1e1---&x=6174

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA NEUROCINEMA: WHEN FILM MEETS NEUROLOGY [1] Autor: Eelco F. M. Wijdicks Editorial: CRC Press; 1 edición (Noviembre 6, 2014) Rodrigo Castro Rebolledo – MD Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Coordinador Cátedra Electiva: Cine y salud I y II Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque. rodrigocstr@icloud.com

Desde sus inicios el cine ha sido utilizado para ilustrar y documentar los distintos cuadros clínicos neurológicos [2], haciendo mucho más fácil la comprensión de síndromes poco frecuentes y su semiología adyacente, razón por la que se ha venido convirtiendo en una herramienta pedagógica cada vez más utilizada. Por supuesto que la finalidad de estas breves filmaciones no era la de sustituir la formación médica formal, pero si se pretendía hacer un complemento de lo que los aprendices veían de sus pacientes en la práctica diaria. El cine prontamente se convirtió en una gran industria en donde muchos largometrajes y documentales se han centrado en evidenciar la problemática de la enfermedad neurológica, desde distintas perspectivas y en la actualidad se ha convertido en una herramienta fundamental para el fortalecimiento de competencias en las distintas áreas del conocimiento del aprendizaje de la medicina, principalmente las de profesionalismo, cuidado del paciente, comunicación y conocimiento aunque también en las de práctica basada en sistemas y las de aprendizaje basado en la práctica y mejoramiento [3], bien sea por la presentación y análisis de escenas específicas de alto valor pedagógico, como de películas completas. Debido a que el cine no es una representación exacta de la realidad, sino una representación simbólica de la misma, es necesario generar una aproximación

Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque. rodrigocstr@icloud.com

reflexiva a las películas, para que no se pierda el valor que tienen ellas en el aprendizaje. El libro Neurocinema - Cuando las películas se encuentran con la neurología, escrito por el doctor Eelco F.M. Wijdicks, Profesor de Neurología de la Facultad de Medicina en la Clínica Mayo y Jefe de la División de Neurología de Cuidados Intensivos de Neurociencias en el Hospital Saint Marys (Mayo Clinic Rochester) y quien tiene en su haber más de 10 libros sobre manejo neurológico en el cuidado crítico, es un claro ejemplo de esto.

lógica o que tan precisa es la representación de la enfermedad neurológica, al autor le ha interesado la coherencia de una gran parte de las películas que el analizó, como ocurrió con las representaciones de las enfermedades de Parkinson, ELA y Esclerosis Múltiple entre otras, no solo desde los distintos géneros cinematográficos en donde está incluida la ciencia ficción, sino también desde el documental.

Ya desde la portada se vislumbra lo que se va a ver y cual es la filosofía del libro. Hay dos sillas contrapuestas, en la primera la palabra director en la que reposa un guión en el cual hay dibujada la silueta de un encéfalo y en la otra silla con la palabra doctor, de la cual cuelga una bata blanca en cuyo bolsillo hay un martillo de reflejos; estos son los elementos que utiliza el doctor Wijdicks para la escogencia, análisis y recomendación de las películas de acuerdo con lo que el persigue desde la exigente perspectiva neurológica. Para clasificar la calidad de las películas el autor utilizó el número de martillos de reflejos desde uno hasta cuatro, de acuerdo con la precisión del cuadro clínico neurológico y el valor pedagógico de la cinta, de esa manera calificó las cintas de la siguiente manera:

El libro está organizado en siete capítulos de la siguiente manera:

›› Un martillo: Representación incorrecta. ›› Dos martillos: Algún error en la representación

pero de interés.

›› Tres martillos: Partes pueden ser usadas para la

enseñanza.

›› Cuatro martillos: Visualización obligatoria.

Esta forma que empleó el autor para clasificar la calidad de las películas desde su perspectiva es muy útil, ya que permite al lector una aproximación más verídica con respecto a lo que busca en las películas, bien sea una aproximación a un referente de una enfermedad determinada o a la interpretación simbólica de la enfermedad neurológica muchas veces cargada de mitos e imprecisiones, producto del desconocimiento de sus manifestaciones, de su pronóstico (la mayor de las veces sombrío), o por el miedo que generan las manifestaciones de la misma. El enfoque del doctor Wijdicks no es la crítica cinematográfica per se. Él está más interesado en poner una película importante en primer plano y hacer que la gente la mire para hablar sobre cuáles son las consecuencias de la enfermedad neurológica en las familias y sus seres queridos (4,5). Más allá de mirar que tan bien interpretan los actores una enfermedad neuro84 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 83-85

ORGANIZACIÓN DEL LIBRO

1. Medicina en el Cine. En este capítulo el autor analiza las representaciones de los hospitales, los médicos, Incluyendo las descripciones que se hace de las distintas especialidades médicas como la anestesia, la cirugía, el cuidado intensivo, la medicina familiar, la dermatología, la neurología, la neurocirugía y la psiquiatría entre otras. También hace un recuento de la caracterización de las enfermedades en el cine. 2. El neurólogo en el cine. Aquí el autor hace un recuento de cómo es vista la figura del neurólogo en las películas, partiendo de la imagen estereotipada en la que el neurólogo es visto como un intelectual y un neurocientífico distante, lo que ocasiona que en muchas ocasiones hace que se desdibuje la figura y el quehacer de esta especialidad. 3. Los trastornos neurológicos en las películas. En este capítulo se expone la súbita confrontación del Neurocinema con las principales enfermedades neurológicas, con la discapacidad y con la enfermedad neurológica crónica. En este capítulo comienza la calificación de las películas mediante el sistema de los martillos de reflejos. Los temas de este capítulo son: el Coma, el Trauma Cráneo Encefálico-TCE, la Enfermedad Cerebro Vascular-ECV, los tumores cerebrales, la meningitis, la encefalitis letárgica, el Trauma Raquimedular, la poliomielitis, la esclerosis múltiple, la enfermedad motoneuronal, la lepra, la amnesia, la cefalea, los trastornos del sueño, las convulsiones, la parálisis cerebral, los trastornos del espectro autista, el síndrome de Tourette, la demencia, la enfermedad de Parkinson y las películas que evidencian el tema de la neurogenética. 4. Neuroética en las películas. La eutanasia en enfermedades neurológicas devastadoras,

Reseña Bibliográfica

la determinación de la muerte cerebral y la donación de órganos, son tópicos usados ocasionalmente en las películas neurológicas. El capítulo aborda temáticas que van desde el suicidio asistido por los médicos, el problema de la autodeterminación de los pacientes para decidir con respecto hacia su propia vida, el retiro del soporte vital en los pacientes, hasta el papel que juegan las familias y cuidadores en esas decisiones. La institucionalización de los pacientes, la experimentación con humanos y la compasión cierran un capítulo para reflexionar acerca de los dilemas éticos asociados a le enfermedad neurológica y que se manifiestan con mucha profundidad en varias películas. 5. Documentales Neurológicos. El documental es otro género muy rico en películas diversas con respecto a cada una de las patologías y las situaciones definidas en los numerales anteriores. A diferencia de las películas de ficción, el documental retrata la realidad. Un elemento importante de los documentales que aborda el autor es el de la rehabilitación, en particular en personas que se encuentran en estado de coma. 6. Neurolocuras en el cine. Son películas en las que los guionistas echan mano de la exageración creativa y de situaciones absurdas. Los tópicos principales tienen que ver con entrar dentro de la mente, los elementos psíquicos después del coma, la amnesia total, el favorecimiento de la función cerebral mediante la neuroestimuación con fármacos; otro género de películas es el de analizar el pasar desde la discapacidad intelectual hacia convertirse en genio, también el problema de la superinteligencia, las convulsiones violentas, la actividad neuronal asistida por computador, el control mental y la preservación cerebral hacen parte de este interesante capítulo. 7. Epílogo. La neurología del cine. En este último capítulo el autor hace una descripción de lo que pasa con nuestro cerebro cuando vemos una película, por ejemplo, estudios de Resonancia Nuclear Magnética Funcional han mostrado que ver películas activa la amígdala en el cerebro. Dependiendo del género cinematográfico, se activan distintas áreas a nivel cerebral. Se analiza la dificultad que presentan los actores en representar distintos tipos de síndromes o enfermedades neurológicas, luego se dan claves acerca de cómo mirar y leer una película de temática neurológica. Finaliza el capítulo

haciendo una recomendación de las diez películas que considera más importantes luego de haberlas analizado de manera intensa. Éstas películas son: 1. La muerte del señor Lazarescu 2. Amour 3. Los Intocables (Amigos) 4. La escafandra y la mariposa 5. Mi pie izquierdo 6. No conoces a Jack 7. Iris 8. Memento 9. “The Crash Reel”. Caída y auge de Kevin Pearce 10. Declaración de guerra En resumen, Neurocinema: When Film Meets Neurology, es un libro que busca una aproximación académica a las películas que abordan el problema de la enfermedad neurológica, con recomendaciones específicas de acuerdo con su precisión descriptiva de signos icónicos, indiciales y simbólicos. Es un libro importante para los que utilizamos las películas como un elemento formativo en nuestros estudiantes de medicina, tanto de pregrado como de posgrado y manifiesta un modelo a seguir en otras áreas de la medicina, en donde existen muchas películas que reflejan la realidad del proceso salud enfermedad desde las perspectivas de los pacientes, los médicos, los cuidadores y por supuesto desde los sistemas de salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wijdicks EFM. Neurocinema: When Films Meets Neurology. 1st Edition. Boca Raton: CRC Press; 2015. 2. Collado-Velásquez S, Carrillo JM. Cine y neurología: Primeras aplicaciones docentes. Rev Neurol 2015; 60 (5): 229-234 3. Alexander M, Pavlov A, Lenahan P. Lights, Camera, Action: Using Film to Teach the ACGME Competencies. Fam Med 2007; 39(1):20-3. 4. Hiscott R. Neurocinema: looking at Neurology through the Lens of Film. Neurology Today 2014; 14 (22): 37–38. 5. Heittmann H. Review of Neurocinema: When Film Meets Neurology. JAMA Neurol 2016; 73 (1):129.

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INDICACIONES PARA LOS AUTORES

Revista Salud Bosque, publicación semestral indexada y arbitrada, tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de Universidades e Instituciones nacionales y extranjeras. La Revista Salud Bosque, está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud. Todo el material presentado a la Revista pasa por un riguroso proceso de evaluación por parte del Comité Editorial y de pares académicos y, finalmente, por corrector de estilo una vez aprobado el artículo para su publicación. Los autores cuando envían sus artículos para su evaluación certifican originalidad y transfieren los derechos de propiedad patrimonial a la Revista Salud Bosque, de la Universidad El Bosque para su difusión en forma impresa y/o electrónica. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores. El Editor y el Comité Editorial de la Revista Salud Bosque muy respetuosamente solicitan a los autores se sirvan anexar a sus artículos los siguientes documentos cuidadosamente diligenciados, formatos que encontrará al final de esta página: ›› Formato presentación de artículo. ›› Declaración de conflicto de intereses. ›› Declaración de originalidad y cesión de derechos

patrimoniales de autor.

CONTENIDO Y FORMA DE PRESENTACIÓN Idioma: Se publicarán artículos en español, en inglés, francés, o portugués. 72 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 72-75

Editorial: El editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el editor, el editor asociado, o profesionales con gran experiencia del tema tratado. Artículos originales: Los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda replicar el trabajo, evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español, inglés, francés o portugués, con un máximo de 280 palabras, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar donde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 35 páginas, sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículos de revisión: Los artículos de revisión son enviados a la Revista Salud Bosque por especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener un: resumen en español, inglés, francés o portugués cada uno hasta de 280 palabras; planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 35 páginas, sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículo de reflexión: Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. Requiere una amplia bibliografía. Estos artículos deben tener un: resumen en español, inglés, francés o portugués cada uno hasta de 280 palabras, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 35 páginas, sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras.

Indicaciones para los autores

Reporte de caso: El reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener como mínimo: resumen en español, inglés, francés o portugués hasta de 280 palabras, introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 35 páginas, sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Reseñas de libros y revistas: La reseña de libros y revistas es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: cuatro páginas.

CÓMO ENVIAR MATERIAL A LA REVISTA SALUD BOSQUE Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación: los autores enviarán sus trabajos al editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co Estos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del grupo de Vancouver. Versión oficial: http://www.icmje.org Evaluación por pares: Todas las contribuciones serán evaluadas por pares anónimos nombrados por el Comité Editorial, quienes determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la Revista Salud Bosque. Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de dos meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá dos (2) ejemplares de la Revista en donde su artículo sea publicado. Carta de presentación: El artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Facultad de Medicina, ni la Facultad

de Odontología ni la Dirección de la Revista Salud Bosque se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Conflicto de interés. Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1997:336(4):309-315) y las recomendaciones sobre investigación clínica. Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del Comité de Ética de la institución en donde se realizó el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en: http://www. wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, sus iniciales o números de historia clínica, ni datos que permitan su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales se deben añadir las consideraciones sobre investigación en estos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.) Derechos de autor. Los autores deben enviar, con la firma y cédula de ciudadanía de cada uno de ellos, el formato de declaración de originalidad y de cesión de derechos patrimoniales a favor de Universidad El Bosque, debidamente diligenciado. Preparación del manuscrito: Los artículos deben ser remitidos a revistasaludbosque@unbosque.edu.co en páginas tamaño carta, con espacio 1.5 (esto incluye tablas de referencias), con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. Tipo de fuente Tahoma 12. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado, Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 72-75

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Indicaciones para los autores

(g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) Si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser: Ponente del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. Debe presentar un resumen (en español, inglés o portugués) estructurado, con una extensión no superior a 280 palabras y con cinco a ocho palabras clave, tomadas de un tesauro médico reconocido. El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Tanto el título, como el resumen y las palabras clave deben estar traducidos al inglés. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos, esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes. Referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias siguen el formato que recomienda el International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver). Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de, al menos, cincuenta referencias para artículos de revisión. La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 74 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 72-75

1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr 1998; 43(7): 737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere los primeros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med 1996;124: 980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med 1982; 307: 769-775. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr 1998; 20: 200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15. 5. Libros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986: 401-422. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany(NY): Delmar Publishers; 1996. Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987: 49-65. 6. Capítulos del libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición. Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en los cuales los editores son autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Indicaciones para los autores

8. Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/index.htm Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponible en internet en: www.icmje.org El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de la Institución a la que pertenece, o de su sitio de trabajo, teléfono, dirección electrónica, ciudad, país. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Salud Bosque. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Salud Bosque están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del editor.

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rights of authors

CONTENT AND LAYOUT GUIDELINES Language: Writing pieces in English, Spanish or French are allowed. Editorial: it is a critical comment which demonstrates in-depth knowledge on a given topic. Scientific articles: original articles show new findings, either quantitative or qualitative. Should the study be replicated, this sort of articles provides the reader with all of the relevant data, results and conclusions. An abstract in either of the above mentioned languages is required. The abstract must not exceed 280 words 76 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 76-78

in length. Aside from the abstract, the article must include: An introduction, material, methods (experimental designs, venue, participant and interventions should be included if required), discussion, conclusions, acknowledgments and references. The length of the article must not exceed 35 pages, save for references, tables and figures. Review articles: Such are submitted Revista Salud Bosque by trained specialized professionals who have a thorough understanding of a given topic. Therefore, such articles are grounded in extensive theoretical references, analysis and comments about relevant related works. The length of the article must not exceed 35 pages, save for references, tables and figures Reflection Article: These documents present research findings from either analytic, interpretative or critical perspectives. Reflection articles require extensive reference and theoretical background. Their content must include an abstract in the above mentioned languages, problem stating, topic development, discussion, conclusions and references. The length of the article must not exceed 35 pages, save for references, tables and figures Case report: Present personal professional experiences based on individual cases. Their content must include an abstract in the above mentioned languages, introduction, case presentation, brief review on a given topic, discussion and references. The length of the article must not exceed 35 pages, save for references, tables and figures. Bibliographic review: Provides the reader with books and articles whose potential use is explained. Book reviews should not exceed four pages.

SUBMITTING WRITING PIECES TO REVISTA SALUD BOSQUE Submission, requirements and assessment standards: authors will submit their work to revistasaludbosque@ unbosque.edu.co For information on required writing style and layout go to: http://www.icmje.org

Guidelines for authors

Peer assessment: All of the submitted material will be assessed by anonymous peers appointed by the Comité Editorial. These peers will gauge the quality of the material, its content, validity and pertinence. Upon assessment of these criteria, the committee will determine whether to accept the material for publication. Should there be corrections to the material to be made, they must be implemented within two months as of approval for publication. Introduction letter: Submitted material should attach a letter stating authors´consent for publication. The letter must also state clearly mailing information (name, address, phone number and email address). Neither the School of Medicine, the School of Dentistry, nor the Editor in chief of Revista Salud Bosque are liable for the contents published Conflict of Interest: Prior to publication, Authors must inform the existence of bonds (parentage or funding) amongst them or involving third parties. The authors agree with the liability act per The International Committee for Scientific Magazines (N Engl J Med 1997:336(4):309-315) and the recommendations on clinical research. Further information is available at: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/ index.html Articles and case reports must omit the names of the patients, their initials or clinical records references. Clinical experiments should be registered in public data bases (Vgr. Latinrec Medical Services, Clinical Trials). Should research involve animals, further considerations on this sort of research must be included. Copyright: The authors will submit a statement attesting to the authenticity of the material, attaching signature and id number. It is also required that they submit a statement surrendering economic rights to El Bosque University. Manuscripts: Articles must be submitted to revistasaludbosque@unbosque.edu.co. The suggested font type is Tahoma 12. 2.5cm margins and numbered pages. The first page should include title; full names of the authors with their academic degrees and institutional affiliation. Indication of mailing address should be made clear. Uneven pages of the manuscript will be labeled with a short title, no longer than 40 characters. Should the article were subject to funding, the latter should be clearly indicated, as well as the year in which the funding was provided. Should the article were based on an academic dissertation, the title, year and the

institution where it was presented must be indicated. Should the writing piece were presented in a scientific meeting, the name of the event, date and venue must be indicated. Should any of the authors experience conflict of interest, the reasons must be stated. An abstract in Spanish, English or Portuguese should be included. It should not exceed 280 words. Key words range is between 5 and 8. The abstract will indicate the objectives of the work, proceeding and findings and conclusions. The title, the keywords and the abstract will be translated to English Tables, graphs and figures presented will clarify the text. They are not intended to increase the content presented. They must have a title on top and further comments if required on the bottom. All of the Tables, graphs and figures presented will be classified in order of appearance. Should the tables or graphs require editor authorization for publication, they must be submitted in independent files. References included must be numbered in the order in which they appear. Acknowledgments ought to be concise and aimed at people or institutions that contribute to the article. They should be included before references. For further information on referencing it is advised to browse the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group). Consequently, abbreviations should be in accordance with Index Medicus. Herein, a number of references is cited for illustrative purposes 1. Periodic publications articles (one author): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr 1998; 43(7): 737-41. 2. Periodic publications articles (two to six authors): list authors: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med 1996;124: 980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Functional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med 1982; 307: 769-775. 3. Periodic publications articles (more tan six authors): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 76-78

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Guidelines for authors

psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr 1998; 20: 200-6. 4. Articles with no known author: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15. 5. Books: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986: 401-422. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany(NY): Delmar Publishers; 1996. Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987: 49-65. 6. Book chapters: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición. Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5.

78 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 76-78

7. Books in which editors are authors: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 8. Articles in e-magazines: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis online ] 1995 Jan–Mar [Citada 1996Jun 5];1(1). Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/ eid/index.htm For further information on different type of references, please see the guidelines provided by the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group) available of the web at: www.icmje.org The author will submit mailing information including: work place address, telephone number, email address, country and city. The views expressed in the articles are sole property of the authors and do not necessarily agree with those of the editors at Revista Salud Bosque. Diagnostic or therapeutic suggestions are subject to the experience and criteria of the authors. All of the manuscripts included at Revista Salud Bosque are protected by copyright. Any partial reproduction is subject to the authorization of the editor.

INDICAÇÕES PARA OS AUTORES

›› A Revista Salud Bosque é uma publicação semes-

tral indexada e arbitrada cuja missão é difusão de conhecimento técnico e científico sobre aspectos do processo saúde-doença, mesmo como sobre a prática médica e dos profissionais da saúde em geral. Pretende servir como meio de intercâmbio e troca conhecimentos e experiências entre estudantes, pesquisadores e profissionais da Universidad El Bosque e inclusive de outras Universidades e Instituições nacionais e internacionais. A Revista Salud Bosque está orientada a profissionais, pesquisadores, docentes e discentes pertencentes às Ciências da Saúde.

›› Todo material apresentado à Revista atravessa rigo-

roso processo de avaliação por parte do Comité Editorial e revisão por pares e corretor de estilo, só se for aprovado o artigo será publicado. A Revista somente aceita trabalhos originais, cujos direitos de propriedade patrimonial ficam transferidos à Revista Salud Bosque, para sua difusão impressa e eletrônica. No entanto, a evidência cientifica, conflito de interesses e conteúdo dos textos são responsabilidade exclusiva e única dos autores.

›› O Editor e o Comité Editorial da Revista solicitam

aos autores anexar aos artículos enviados os seguintes documentos, cujos formatos deverão ser preenchidos e são achados no final desta página:

›› Formato de apresentação de artigo ›› Declaração de conflito de interesses ›› Declaração de originalidade e cessão de direitos

patrimoniais de autor

CONTEÚDO E FORMA DE APRESENTAÇÃO Língua: Serão publicados artigos em espanhol, inglês, francês ou português. Editorial: Trata-se de um comentário crítico, feito com profundeza e aprontado pelo editor, editor associado

ou professionais com experiência reconhecida no assunto a ser tratado. A Revista Salud Bosque aceita publicar diversos tipos de artigos, segundo interesse dos autores e pertinência do assunto. A continuação será apresentada uma classificação de artigos e seus conteúdos esperados, que podem ser apresentados para publicação. Artigos originais: Os artigos originais apresentam resultados inéditos de pesquisa qualitativa ou quantitativa, contêm informação relevante facilitando ao leitor avaliar resultados e conclusões, mesmo como replicar e referenciar o trabalho. Estes artigos contêm resumo em espanhol, inglês, francês ou português, contendo no máximo 280 palavras, além disso, contêm também as seguintes seções: introdução, materiais e métodos (quando seja pertinente será informada toda a especificidade técnica da metodologia, local de realização, participantes, intervenção), resultados, discussão, conclusões, agradecimentos (se requer) e referências. Máxima extensão: 35 páginas, desconsiderando referências, tábuas e figuras. Artigos de revisão: Enviados por especialistas que tratam a fundo os temas e amplamente suportados em bibliografia, estes artigos analisam e comentam trabalhos académicos de outros autores. Estão compostos de: resumo em espanhol, inglês, francês ou português, contendo no máximo 280 palavras, problema de pesquisa ou introdução, desenvolvimento do tema, discussão, conclusões e referências. Máxima extensão: 35 páginas, desconsiderando referências, tábuas e figuras. Artigo de reflexão: Este tipo de artigo discute criticamente e interpreta resultados de pesquisas já feitas recorrendo a fontes originais. Requer ampla bibliografia e devem conter: resumo em espanhol, inglês, Francês ou português, contendo no máximo 280 palavras, problema de pesquisa ou introdução, desenvolvimento do tema, discussão, conclusões e

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Indicações para os autores

referências. Máxima extensão: 35 páginas, desconsiderando referências, tábuas e figuras. Reporte de caso: Apresenta resultados de experiências profissionais baseadas no estudo particular de casos que contenham grande interesse no seu campo. Tratase de um reporte de pesquisa, que sugerem inovação nas aproximações terapêuticas ou nas hipóteses explicativas. Devem conter como mínimo com: resumo em espanhol, inglês, francês, ou português, contendo no máximo 280 palavras, problema de pesquisa ou introdução, revisão do tema, discussão, conclusões e referências. Máxima extensão: 35 páginas, desconsiderando referências, tábuas e figuras. Resenhas de livros e revistas: Texto dedicado a sintetizar e comentar artigos e livros que visa orientar futuros leitores das obras, e mesmo provocar sua leitura problematizando questões e propondo usos potenciais dos textos resenhados. A extensão máxima aceita é de quatro páginas.

COMO ENVIAR MATERIAL À REVISTA SALUD BOSQUE Local de envio, requerimentos e forma de avaliação: os autores enviarão seus trabalhos ao editor no e mail: revistasaludbosque@unbosque.edu.co Devem estar ajustados às normas de textos das Revistas Biomédicas do grupo Vancouver, cujo site oficial pode ser conferido em: http://www.icmje.org Avaliação de pares: Todos os envios serão avaliados por pares anónimos escolhidos pelo Comité Editorial, e serão os responsáveis de determinar a qualidade científica do material, originalidade, validade e importância do texto. Por último será revisada a adaptação dos artigos às normas de publicação da Revista. Carta de apresentação: O artigo deve se acompanhar de uma carta assinada por todos os autores, em que manifestam realização e aprovação do material coletivo, especificando se o texto já foi publicado e contendo nomes, endereços e e-mail da pessoa encarregada de receber correspondência. Conceitos e opiniões apresentados nos trabalhos publicados são responsabilidade plena dos autores do texto, nem a Faculdade de Medicina ou Odontologia e nem a Direção da Revista Salud Bosque assumem responsabilidade alguma a respeito disso. Conflito de interesse: Todos os autores devem informar caso tenham relação (filial, financeira, etc.) com alguma

80 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-81

entidade pública ou privada, que pudesse supor conflito de interesses. Do mesmo modo, todos os autores aceitam a responsabilidade definhada pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1997:336(4):309-315), mesmo as recomendações sobre pesquisa clínica. Toda vez que há experimentação e experiências com humanos é mandatório contar com aprovação do Comité de Ética da instituição onde foi realizado o estudo e concordar com a Declaração de Helsinki de 1964 com todas suas emendas. Este documento pode ser conferido em: http://www.wma. net/es/30publications/10policies/b3/index.html Nos artigos originais e reportes de caso não podem ser mencionados os nomes dos pacientes, nem iniciais ou números de histórias clínicas ou dado algum que possa comprometer a identificação deles. Todo experimento clínico deve estar registrado em alguma base pública existente (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials). Por último, em caso de estudos com animais, devem ser declaradas todas as considerações a este respeito (a existência ou não de comité de pesquisa em animais, cuidados nos procedimentos, etc). Direitos de autor: Os autores devem preencher e enviar assinados com documento de identidade todos os formulários (declaração de originalidade, cessão de direitos patrimoniais). Formato dos artigos: Devem ser enviados digitalmente em formato Word, páginas numeradas em tamanho carta, espaçamento de linha 1,5, margens não menores a 2,5 cms, fonte Tahoma 12. Os textos devem ser enviados a: revistasaludbosque@unbosque. edu.co A primeira página deve conter título, nomes completos dos autores, formação académica e filiação institucional, endereço da instituição (os nomes serão publicados na mesma ordem em que foram enviados); indicação do autor responsável da correspondência, título resumido que não exceda 40 caracteres (para caracterização das páginas impares), informação do financiamento com nome da agência financiadora, informação completa sobre o documento base para a realização do artigo (particularmente dissertações e teses académicas), informação completa sobre apresentações do texto em reuniões científicas ou outros eventos, e conflito de interesses (se for por exemplo assessor, consultor ou membro de algum laboratório). O resumo em alguma das línguas mencionadas, deve dar conda dos objetivos, procedimentos, resultados (podem se apresentar dados estadísticos básicos) e

Indicações para os autores

conclusões principais. O resumo deve estar acompanhado de palavras chave tiradas de algum tesauro médico reconhecido. Por último, título, resumo e palavras chave devem estar traduzidos à língua inglesa.

mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr 1998; 20: 200-6. 12. Artigos sem nombre do autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15.

Tabulas e demais gráficos devem esclarecer a narrativa e aportar claramente ao texto, favorecendo a compreensão do conteúdo, e ser enviadas em arquivo independente. Cada uma delas deve incluir título na parte superior e quando for pertinente anotações na parte inferior. Devem ser numeradas segundo sua ordem de aparecimento no artigo. Vale a pena lembrar que algumas delas requerem permissão do editor, assim como o respetivo crédito à publicação original.

13. livros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986: 401-422.

Todas as abreviaturas devem ser indicadas na primeira utilização do artigo, depois disso pode ser utilizada somente a abreviatura.

Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987: 49-65.

Em caso de ter agradecimentos, devem ser escritos de maneira clara, direta e concisa, dirigidos a pessoas ou instituições que contribuíram ao artigo. Devem ser incluídas antes das referências bibliográficas.

14. Capítulos de livro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors.

A bibliografia deve aparecer em formato texto, numeradas segundo ordem da primeira referência, devem seguir as normas do International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver). As abreviaturas das revistas devem seguir o Index Medicus, aconselha-se a referência de pelo menos cinquenta textos. A responsabilidade da exatidão nas referências é responsabilidade exclusiva dos autores e deve seguir o seguinte modelo: 9. Artigos de publicações periódicas (um autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr 1998; 43(7): 737-41. 10. Artigos de publicações periódicas (dois a seis autores): enumere os primeiros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med 1996;124: 980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med 1982; 307: 769-775. 11. Artigos de publicações periódicas (sete autores ou mais): enumere os primeiros seis autores seguindo com et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany(NY): Delmar Publishers; 1996.

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición. Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 15. Livros em que os editores são também autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 16. Artigo de revista electrônica: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc. gov/ncidod/eid/index.htm Outros tipos de referência deverão seguir as indicações dadas pelo Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponível em: www.icmje.org O autor deve enviar dados de correspondência: endereço da Instituição de pertença ou local de trabalho, telefono, e-mail, cidade, país.

Todos os textos publicados na Revista Salud Bosque estão protegidos pelos direitos de autor e está proibida sua reprodução por qualquer médio (mecânico ou eletrônico), sem permissão escrita do editor.

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Índice de artículos publicados (2011-2016/1)

ÍNDICE DE ARTÍCULOS PUBLICADOS (2011-2016/1) INDEX OF ARTICLES PUBLISHED (2011-2016/1) REVISTA SALUD BOSQUE ISSN: 2248-5759

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 1 Enero - junio de 2011 Editorial Hugo Cárdenas López

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria Influence of psychosocial factors on the clinical status of chronic heart failure patients, managed in a multidisciplinary unit Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal Frequency of colonization of methicillin-resistant staphylococcus aureus, enterobacteria and candida spp.In stethoscopes and cellular phones, inside a neonatal intensive care unit. Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Medical genetics clinic in a hospital of second level in Colombia: medical and social impact

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

Membranous glomerulonephritis associated with the use of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Case report Julio César Garcia

Les interstices en institution

Los intersticios en la institución Jean Furtos

Los intersticios en la institución

In the institution interstices

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres? Why think of women´s health? María Mercedes Lafaurie Villamil

Reseña bibliográfica

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Ivonne Andrea Donoso Suárez (compiladora). Alfonso Rodríguez González.

Reseña bibliográfica

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia. María del Pilar Guzmán Urrea. Cristian Galvis Sánchez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2011 Editorial

Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Miguel Otero-Cadena, MD

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados

Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

Clinicopathological correlation of microvacules or ‘glistenings’ in 100 explanted AcrySof® intraocular lens (iols) Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral? The Pterygium - is a tumoral lesion? Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

82 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 82-88

Evaluation of marginal adaptation In Vitro of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and with gold type III

José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de asociación PHACE

Índice de artículos publicados (2011-2016/1)

Facial hemangiomas and differential diagnosis. A report of three colombian patients with PHACE association diagnosis Paola Liliana Páez-Rojas, Daniel Ramírez-Pérez, Gustavo Adolfo Contreras-García.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal Palliative care: A resource for the attention of patients with terminal illness María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente Psychosocial stressors and major recurrent depression Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición The doctor’s role in nutrition Diana Cárdenas-Zuluaga.

Síndrome de Charles Bonnet Charles Bonnet syndrome

Qu’est-ce que la « sante de la population »? ¿Qué es la “salud de la población”? Elodie Giroux.

¿Qué es la “salud de la población”? Qu’est-ce que la « santé de la population ? Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque Bioethics perspective and biopsychosocial model on the relationship dentist-patient during student training at the Universidad El Bosque María Clara Rangel-Galvis.

Reseña bibliográfica Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Enero - junio de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc

Evaluación del valor diagnóstico de la detección de NS1 en pacientes con dengue agudo Diagnostic value of NS1 detection in serum from acute dengue patients Jeanette Prada-Arismendy, Jénniffer A. Buitrago, Jéssica Beltrán, Olga Lucía Chavarro, Jaime E. Castellanos.

Prevalencia y factores asociados al consumo de sustancias psicoactivas legales farmacológicas en médicos residentes de una universidad de Bogotá

Prevalence and Factors Associated with the Use of Legal Pharmacologic Psychoactive Substances in Resident Doctors of a University of Bogotá Edgar Antonio Ibáñez, Laura Rondón, Ana María Ramírez, María Ximena Romero, Carolina Silva.

Muerte celular programada en protozoarios: el caso de Giardia intestinalis

Programmed cell death in protozoa: Giardia intestinalis’s case Paula C. Hernández A., Jacqueline Chaparro-Olaya, Myriam L. Velandia, William Andrés Álvarez M., Paola Andrea Pérez N.

Neuromielitis Óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI

Optic Neuromyelitis. Pathology, diagnosis and therapy in the XXI century Andrés Mauricio Álvarez Pinzón.

Tratamiento farmacológico de dolor neuropático de tipo central en pacientes con esclerosis múltiple

Systematic review of the literature: pharmacologic therapy in central neuropathic pain for multiple sclerosis patients Andrés Mauricio Álvarez Pinzón, Janice Maldonado.

Interacciones farmacológicas entre antirretrovirales y anticonvulsionantes: presentación de un caso y revisión de la literatura

Antiretrovirals and anticonvulsants drug interactions: a case report and a current literature review Juan Carlos Lozano Becerra.

Reseña bibliográfica

The art of scientific investigation - W.I.B. Beveridge. 1957. New jersey. The Blackburn Press 178 pages ISBN: 0393062872 Angélica María Vargas Monroy.

Reseña bibliográfica

Políticas y gestión curricular institucional. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., diciembre de 2011. Ivonne Andrea Donoso Suárez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc5

Estandarización de un protocolo de extracción y caracterización del material proteico del esmalte dental erupcionado

Standardization of a protocol of extraction and characterization of erupted dental enamel proteins Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 82-88

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Índice de artículos publicados (2011-2016/1)

Gina Castiblanco, Leopold Ilag, Jaime Castellanos, Stefania Martignon, Wilson Mejía.

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico The significance of serum creatinine in the estimation of glomerular filtration rate in patients with hypertension as first diagnosis

Reseña bibliográfica Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Martha C. Nussbaum Buenos Aires. Katz Editores. Tr. María Victoria Rodil. 2ª|reimpresión Colombia 2012. ISBN Argentina 978-987-1566-37-2 Liliana Romero Vega

Silvia Catalina Corrales.

Reseña bibliográfica

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

La idea de la justicia. Amartya Sen.2010. Bogotá: Editorial Taurus; tr. Hernando Valencia Villa. Pp. 499. ISBN 9788430606863

The effect of intercessory prayer on critically-ill patient outcome Efraín Riveros.

Paola Andrea Murcia.

El síndrome de desgaste profesional (Burnout Syndrome): manifestación de la ruptura de reciprocidad laboral

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 1

Burnout syndrome: expression of the breakdown of labor reciprocity

Enero - junio de 2013

David Hurtado, Francisco Pereira.

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura Risk and probability: conceptual considerations in the environment, genes and culture intersection

Editorial María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c)

Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos

Fernando Suárez-Obando.

Biometric estimation aqueous volume in eyes with silicone oil in opaque media

Las ilusiones sobre la fluorización de la sal

Elena Oudovitchenko, Oscar Correa, Álvaro Ferrer, E. Leonardo Rodríguez

Illusions about salt fluoridation Camilo Duque.

La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de Bogotá, Colombia Hospital crisis: analysis of production and payment for individual health care services in a first level public hospital in Bogotá, Colombia Luis Alejandro Gómez.

Cardiotoxicidad por antimoniales Antimonials cardiotoxicity Lina Fernanda Gamboa Latorre, Javier Alexander Becerra Mateus.

Declaración de Lyon. Cuando la mundialización nos enloquece, por una ecología del vínculo social. 22 octubre del 2011 Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque Presentación de la Declaración

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012. Food security in vulnerable households of Cajicá, Colombia, 2012. Gustavo Díaz, Diana Cárdenas, Catalina Bages.

Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio Virological diagnosis of respiratory syncytial virus Leidy Viviana Ávila Adarme, Jaime E. Castellanos.

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias Pharmacotherapy guide for acute pain in the emergency department Paulina Margarita Gálvez Pineda. Diana Patricia Mora Castillo, Julio César García Casallas.

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser Refractive errors reincidence after refractive surgery with excimer laser

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social

Diana Valeria Rey Rodríguez.

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social

Determinantes sociales de la salud (inequidades) – situación europea y estímulo para la acción

Declaración de Lyon

Declaration de Lyon

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Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action Marlene Brettenhofer, Luis Gabriel Bernal.

Índice de artículos publicados (2011-2016/1)

Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud Population health from the social determinants of health perspective

institution of Usaquen, Bogotá, Colombia Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. Andrea Ferrucho-Suárez. Luna Santos Guevara. Jessika Cipagauta Gaviria.

The internet and social networks bring people together

Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

José Cita Pardo, MD.

Critical appraisal of a clinical study on the effect of remote intercessory prayer in severely ill patients

Claudia Carolina Colmenares, Javier Eslava-Schmalbach.

Internet y las redes sociales vinculan a la gente

Reseña bibliográfica

María Inés Sarmiento Medina

Narrativas testimoniales de jóvenes colombianos. Un aporte al modelo evolutivo de desarrollo ético,por Álvaro Franco Zuluaga, MD, PhD. Editorial PUBLICIA. Saarbrücken/Alemania. info@editorial-publicia.com 2013. ISBN 978-3-639-55067-2. 267 páginas. Imagen de la portada: www. ingimage.com. Otto Bautista Gamboa, MD

Importancia epidemiológica del diagnóstico temprano en el manejo de sífilis gestacional y congénita, falla terapéutica del tratamiento secundaria a demora en el diagnóstico

Reseña bibliográfica

Epidemiological importance of early diagnosis in the management of gestational and congenital syphilis, treatment failure secondary to delay in diagnosis

Good decision making in real time: Public Health Ethics training for local health departments. Facilitator’s Manual Public Health Ethic Unit, Office of Scientific Integrity, Office of the Associate Director for Science, Office of the Director Centers for Disease Control and Prevention and US Department of Health and Human Service. 2012, pp. 104. María del Pilar Guzmán Urrea

Reseña bibliográfica

Silvia Catalina Corrales.

Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de Kearns-Sayre y anemia de Fanconi

Fundamentos éticos de la salud pública, por Héctor Abad Gómez. Medellín, Corporación para la Educación y la Salud Pública. 2ª|edición Universidad de Antioquia, Colombia, 2012. ISBN: 978-958-874-891-7. 216 páginas. Laura López, Juliana Martínez, Diana Maldonado, Mériel Lugo

Findings in macular optical coherence tomography and electrophysiology in a patient with Kearns-Sayre syndrome and Fanconi anemia

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 2

Síndrome de Mowat – Wilson, primer caso reportado en Colombia. Importancia de un estudio ampliado por genética

Julio - diciembre de 2013 Editorial

Proyecto de reforma a la salud en Colombia Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc

Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental

Biopsy technique standardization to determine fluoride content in dental enamel Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. Livia Tenuta. Stefania Martignon. Jaime Cury.

Análisis de la composición química de los cementos tipo MTA y PORTLAND tipo I

Comparative chemical analysis of MTA and PORTLAND i cements Jorge Forero. Javier Laureano Niño. Ana Carolina Olaya. Juliana Cárdenas. Andrés Fernando Guevara. Heidy Patricia González. Gloria Bautista. Martha C. Tamayo.

Prevalencia y factores asociados al consumo de cigarrillo en estudiantes de noveno, décimo y undécimo grado en una institución educativa de la localidad de Usaquén, Bogotá, Colombia

Prevalence and associated factors in cigarette consumption of students of ninth, tenth and eleventh Grade in an educational

Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez.

Mowat - Wilson syndrome, first case reported in Colombia. Importance of expanded by genetic study Ana María Zarante-Bahamón. Johanna Carolina Acosta-Guio.

Reseña bibliográfica Artículos más referenciados en cuidado crítico Guillermo Ortiz, Carmelo Dueñas, Julio C. García Editorial AMCI, 2012 Mario Mendoza O´Byrne, M.D.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 4 NÚMERO 1 Enero - junio de 2014 Editorial La optometría en el contexto de la salud pública José María Plata Luque, O.D.

Enfermedades genéticas en una población rural colombiana con discapacidad Genetic disease in a disabled population from a Colombian rural area Paola Liliana Páez Rojas. María Catalina Bages. Nicolás Ramos. Verónica Morales. Wendy Rubiano.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 82-88

¦ 85

Índice de artículos publicados (2011-2016/1)

Estado nutricional antropométrico de los niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

Anthropometric nutritional status of children and adolescents from 17 schools in the rural area of the municipality of La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012 Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. Édgar Ibáñez. Gilma Rodríguez.

Reflexiones pedagógicas sobre la tutoría académica en educación superior

Pedagogic reflection to academic tutorials for higher education Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

Efectividad y estabilidad del blanqueamiento dental, una revisión sistemática.

Effectiveness and stability of tooth whitening, a systematic review. Isaac Wasserman. Adriana Cardona. Diana Fernández. Javier Mejía.

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo de miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012

Mortality prognostic factors in acute myocardial infarction in an intensive care unit of a II level hospital of Bogotá between October, 2006, and December, 2012.

Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática

Yeferson Alfonso Fajardo Fonseca. Jorge Armando Cuéllar Gaviria.

Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

Nutrición materna y sus implicaciones en la adiposidad infantil

Essix® retainer as an alternative in orthodontics: A systematic review

¿La fibrotomía contribuye a la estabilidad del tratamiento de ortodoncia? Revisión sistemática Does fiberotomy contribute to the stability of orthodontic treatment? A systematic review

Isaac Wasserman. Ángela Morales. Yolimar Navas. Sacha Rodríguez.

Hernias epigástricas recidivantes. ¿Manejo ideal o sugerido?

Epigastric recurrent hernias. Ideal or suggested management? Nayib Zurita. Caterin Arévalo.

Manejo quirúrgico de frenillos labiales sobreinsertados: reporte de caso

Surgical management of upper inserted labial frenums: a case report Antonio Díaz. María Alejandra Puerta. Johana Verbel.

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

Diarrhea and dengue control in rural primary schools in Colombia: study protocol for a randomized controlled trial

Infant adiposity is influenced by the maternal nutrition. Liliana Ladino Meléndez. Rosario Moreno-Torres Herrera. Cristina Campoy Folgoso.

Absceso hepático amebiano. Presentación de caso.

Amebic liver abscess. Case report. Mario Olivera Rivero.

Hipertensión arterial pulmonar (síndrome de Eisenmenger) en el embarazo. Presentación de caso.

Pulmonary arterial hypertension (Eisenmenger´s syndrome) in pregnancy. Case report.

Leonardo Bonilla Cortés. Luisa Fernanda Vásquez. Andrea Carolina Méndez. Mauricio Gómez Bossa. Paola Liliana Páez Rojas.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 5 NÚMERO 1 Editorial

Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

Atención psicosocial y en salud mental: claves para el tránsito en Colombia de la confrontación armada a la política.

Reseña bibliográfica

Aislamiento de metapneumovirus humano (HMPV) a partir de muestras clínicas

San Vicente Fundación 1913-2013: La historia de un Hospital con muchas empresas. Cien años una vida entera por la vida: Hospital Universitario San Vicente Fundación 1913 - 2013. Rodrigo de Jesús GARCÍA ESTRADA. Bogotá: Legis. 2013. 316 Págs. Elquin Morales Lizarazo

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 4 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2014 Editorial

Las realidades del médico general en Colombia Hugo Cárdenas López

86 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 82-88

Alfonso Rodríguez González, MD.

Human metapneumovirus isolation using clinical respiratory samples Lilia Jadith Bernal. Jaime E. Castellanos.

Comparison of the hemodynamic effects of two anesthetic induction protocols on ASA I-ASA II patients undergoing elective surgery

Comparación de dos técnicas anestésicas según el comportamiento hemodinámico durante la inducción en pacientes con ASA I-ASA II llevados a cirugía electiva bajo anestesia general Karem A. Martínez. Néstor D. Zapata M.

Aproximación en la identificación de factores de riesgo extrínsecos del síndrome de estrés tibial interno en

Índice de artículos publicados (2011-2016/1)

cadetes de la Escuela Militar Bogotá, Colombia

Approach in identifying extrinsic risk factors of the medial Tibial Stress syndrome on cadets of the Military Academy Bogotá, Colombia Camilo Pérez. Jhoana Peña.

Cambios del estado oculomotor en pacientes de 18 a 25 años diagnosticados con insuficiencia de convergencia (IC) de la Universidad El Bosque, tras el tratamiento sugerido de ortóptica durante tres meses, 2013

Oculomotor status changes in patients 18 to 25 years diagnosed with convergence insufficiency (CI) of the universidad el bosque, after orthoptics suggested treatment for three months, 2013 Jesika Viafara García.

Ausentismo laboral: una visión desde la gestión de la seguridad y la salud en el trabajo

Absenteeism: a view from the management of healthand safety at work Diana Carolina Sánchez.

Células madre adultas como opción terapéutica para pacientes adultos con quemaduras que comprometen más del 50% de la superficie corporal total

Adult stem cells as a therapeutic option in a massive burn patient adult population with compromise of more than 50% of the body surface area Luisa Fernanda Torres

Efectos extrapiramidales por metoclopramida en embarazo y recien nacido

Extrapyramidal effects for metoclopramide in pregnancy and newborn Julián Sánchez

La lepra en Colombia: estigma, identidad y resistencia en los siglos XX y XXI

Leprosy in Colombia: stigma, identity and resistance in XX and XXI centuries Natalia Botero Jaramillo. Daniela Polo Rivas. Laura Sinuco Rueda.

Dengue en Colombia: epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia

Juliana Quintero Espinosa

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 5 NÚMERO 2 Editorial

La Universidad El Bosque como un centro académico de salud Rafael Sánchez Paris

Resultados de un conjunto de intervenciones integradas para reducir la diarrea y el riesgo entomológico para dengue en las escuelas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, Colombia

Results of a set of integrated interventions to reduce diarrhea and dengue entomological risk in rural schools in the municipality of Apulo, Cundinamarca, Colombia Sandra Lucía Vargas. Laura Viviana Cabezas. Juan Felipe Jaramillo. Édgar Ibáñez. Víctor Alberto Olano.

Consumo de alcohol y factores asociados en estudiantes de instrumentación quirúrgica en una universidad de Bogotá, 2014 Alcohol drinking and associated factors in surgical instrumentation students at a university in Bogota, 2014 Ángela Caro. Diana García. Reynaldo Acosta. Edgar Ibáñez. Narda Delgado.

Análisis comparativo de accidentalidad laboral entre el sistema de clasificación de enfermedad y trauma ocupacional del departamento de trabajo de Estados Unidos –OIICS- y el formato único de reporte de accidente de trabajo de Colombia –FURAT- usando las normas del Instituto Americano de Estándares Nacionales –ANSI- Z-16.1 y Z-16.2 Comparative analysis of occupational accidents among Occupational Injury and Illness Classification System –OIICSof the U.S. labor department and the unique format of work accident report of Colombia –FURAT- using American National Standards Institute –ANSI- z-16.1 and z-16.2 standards. Diego Fernando Forero Ruiz.

Violencia Interpersonal: Abordajes implementados y nuevas perspectivas de análisis del fenómeno Interpersonal Violence: Implemented approaches and new perspectives of analysis of the phenomenon Edgar Fernando Munar Jiménez.

Comportamiento de la cirugía refractiva con excimer laser en miopía y astigmatismo miópico Behavior of excimer laser refractive surgery in myopia and myopic astigmatism Rey Rodríguez Diana V. Moreno-Montoya José M.

Organismos genéticamente modificados, seguridad alimentaria y salud: trascendiendo la epidemiología y la salud pública Genetically modified organisms, food safety and health: transcending epidemiology and public health Rodolfo Rodríguez Gómez. Magda Ginnette Rodríguez Paipilla.

Autocuidado y promoción de la salud en el ámbito laboral Self-care and health promotion in the workplace Mabel Rocío Hernández.

Conceptos de calidad de vida laboral en el ámbito docente universitario Concepts of Quality of Life in the University Teaching Job Framework Reinaldo Acosta Martínez.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 82-88

¦ 87

Índice de artículos publicados (2011-2016/1)

Elementos para una política pública en materia de regulación, planificación y gestión de dispositivos médicos desde la perspectiva internacional

Elements for a public policy on regulatory, planning and management of medical devices from the international perspective Luis Fernando Giacometti. Johana Gutiérrez.

Virus de Zika, otro dolor de cabeza para la salud pública

Zika virus, another headache for Public Health Jaime E. Castellanos.

Historia de la medicina en Colombia. Hacia una profesión liberal (1865-1918). Tomo III.

Camilo Duque Naranjo.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 6 NÚMERO 1 Editorial

Las vacunas y su importancia... un debate innecesario Jaime E. Castellanos

Efectos irritantes en piel, mucosas respiratorias y oculares en trabajadores expuestos a humos de asfalto de una empresa de infraestructura vial – Cundinamarca, Colombia

Irritant effects on the skin, respiratory and eye mucous, in workers exposed to asphalt fumes of a road infrastructure company - Cundinamarca, Colombia

Efeitos irritantes na pele e mucosas respiratórias e oculares em trabalhadores expostos à fumaça de asfalto, estudo de caso em uma empresa de infraestrutura rodoviária, Cundinamarca, Colômbia Jennifer Cuesta Martínez, Lorena Martínez Pérez, María Teresa Espinosa Restrepo

Valoración visual y prácticas sobre cuidado ocular en un grupo de niños y jóvenes en situación de vulnerabilidad

Visual evaluation and practices in kids and young’s group on vulnerability situation about its ocular health Valoração visual e práticas de cuidado ocular em um grupo de crianças e jovens em situação de vulnerabilidade Yenifer Zuley Cañón Cárdenas, Yeimi Yoreli Cortés Hernández, Alejandra Rueda Céspedes

Abordaje de problemas de salud pública desde la responsabilidad social empresarial

Addressing public health problems from Corporate Social Responsibility

Abordagem de problemas de saúde pública a partir da responsabilidade social empresarial Magda Liliana Rincón Meléndez

Aproximación desde las ciencias de la complejidad y la historia de la acción institucional en salud pública para el control del cáncer 88 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 2 ¦ Págs. 82-88

Approach from the Science of Complexity and History of institutional action in Public Health for cancer control Aproximação desde as ciências da complexidade e a história do agir i nstitucional em saúde pública a respeito do controle do câncer. Lida Janneth Salazar Fajardo, Mónica Benavides, Devi Nereida Puerto Jiménez

Creencias y vivencias de mujeres adultas sobre la menstruación en el municipio de Cota, Colombia

Beliefs and experiences of menstruation on adult women in Cota municipality, Colombia Crenças e vivências de mulheres adultas sobre a menstruação no Município de Cota na, Colômbia Clara Inés Morales Lesmes, Camilo Alejandro Correal

Anestesia y manejo perioperatorio del paciente quemado

Anesthesia and Perioperative handling of burned patients Anestesia e manejo perioperatório do paciente queimado Fernando Aguilera Castro

Tumor neuroectodérmico primitivo periférico extraesquelético/sarcoma de Ewing metastásico en un neonato

Metastatic primitive extraskeletal peripheral neurectodermal tumor/Ewing sarcoma in a neonate

Tumor neuroectodérmico primitivo periférico extra esquelético/Sarcoma de Ewing apresentado em neonato Gustavo Adolfo Carvajal, Ivonne Fernanda Corrales, Sandra Garcés, Carolina Rivera, Gloria Amparo Troncoso

Localización atípica del quiste tirogloso

Atypical location of thyroglossal duct cyst Localização atípica do quisto tireoglosso Nayib Zurita, Caterin Arévalo, Bernardo Borráez

Reseña bibliográfica

Encíclica LAUDATO SI’ “ALABADO SEAS” Wilson Mejía Naranjo

ISSN 2248-5759

9 772248 575008

Contenido Editorial

La politica de atención integral en salud-Pais- un año después Hugo Cárdenas López

Más allá de la baja visión Beyond Low Vision Mais da baixa visão Jenny Maritza Sánchez

Reseña bibliográfica / Bibliographic review Neurocinema: When Film Meets Neurology Autor: Eelco F. M. Wijdicks Rodrigo Castro Rebolledo

Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido Avenida Carrera 9 131 A - 02 • PBX (571) 648 9000 Bogotá D.C., Colombia