ENSAYOS EN BIOÉTICA: UNA EXPERIENCIA COLOMBIANA. volumen 11 by Universidad El Bosque

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COLECCIÓN BÍOS Y E T H O S

Carlos Edgar Rodríguez H. - Cristian Galvis S. Luz Stella Núñez S. - Guillermo Marín Arias Mirtha Sáenz Cortés - Constanza Eugenia Ovalle Gómez

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2" EDICIÓN

COLECCIÓN BÍOS Y ETHOS EDICIONES EL BOSQUE

la. Edición, Febrero 2000 Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los "copyright", bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos. © De cada texto su autor © 2000 por Universidad El Bosque de todas las Ediciones, Ediciones El Bosque Transversal 9A Bis No. 133-25 PBX: 633 1368 • Fax: 625 2030 Página web: www.unbosque.edu.co E-mail: unibosque@unbosque.edu.co Programa de Bioética: Calle 130B No. 10A-39 Tels.: 216 5934 - 258 3316 • Fax: 216 6233 Bogotá - Colombia ISBN 958-96186-1-8 (Obra Completa) ISBN 958-8077-19-2 (Volumen 11) Diagramación e Impresión: Editorial Kimpres Ltda. Tels. 260 1680 - 413 6884 Bogotá, D.C., Colombia Septiembre 2002

Tabla de Contenido Presentación

Aspectos bioéticos de las guías integrales de atención Carlos Edgar Rodríguez

La educación en derechos humanos y en bioética Cristian Galvis

Cuidados intensivos y bioética: algunas reflexiones Luz Stella Núñez

Bioética y cirugía plástica Guillermo Marín Arias

101

La adolescencia, punto de encuentro de dos paradigmas: el paternalista y el autonomista Mirtha Sáenz Cortés Aspectos bioéticos de un modelo de atención odontológica Constanza Eugenia Ovalle Gómez

125 165

PRESENTACIÓN A a formación en Bioética a nivel de postgrado en la Universidad El Bosque se viene realizando desde 1995. En Junio de ese año se organizó el Seminario Internacional, Bioética, Calidad de Vida en el siglo XXI, con el apoyo del programa regional de Bioética liderado en ese entonces por el Dr. Julio Montt y Mahal Da Costa. Participó también el Dr. Humberto Maturana de reconocida prestancia científica internacional.

Desde entonces, ininterrumpidamente, el programa de especialización se ha desarrollado con la cooperación de profesores colombianos y extranjeros que nos han acompañado en el esfuerzo deformación de docentes en Bioética con miras a la obtención de habilidades prácticas, la adquisición de conocimientos histórico -filosóficosy de fundamentación de los principios de la Bioética. Se pretende, también, que estos especialistas formados en el postgrado colaboren y participen en los cursos de pregrado de las ciencias de la salud y de las otras disciplinas que ofrece la universidad como carreras profesionales o bien en programas deformación avanzada que incluyen en sus currículos elementos de Bioética. De otra parte, los profesionales formados en el Post-grado, hasta la fecha sesenta y uno, participan en actividades docentes en otras universidades y en los cursos de educación a distancia para educadores y maestros, aproximadamente 13.700 de estos han recibido un curso de Bioética en los programas que la Universidad El Bosque ofrece en todo el territorio Colombiano desde 1997.

Esta experiencia que extrapola las estrategias de toma de decisiones en ética clínica llevándolas a la resolución de conflictos escolares y de comunidad civil, es un aporte que consideramos muy valioso como apoyo a la resolución de los múltiples conflictos que vivimos en la actualidad en Colombia.

La experiencia está siendo recogida y evaluada, con retroalimentación por parte de los maestros y constituirá motivo de publicación diferente a la Colección Bios y Ethos. Esta nueva colección llevará el nombre de PEDAGOGIA Y BIOETICA y sus primeros ocho fascículos están próximos a salir a la luz pública.

En el presente volumen de Bios y Ethos, el número 11 de la colección, presentamos seis trabajos seleccionados entre los realizados por los alumnos que se graduaron en la segunda promoción. Constituyen una contribución a la reflexión Bioética y son el fruto de la formación dada en el postgrado, y que como requisito de grado exige la universidad.

La elaboración de guías o protocolos para la práctica médica, que pret formalizar los diferentes pasos que se deben seguir en la atención de los pacientes con determinadas patologías, en busca de la calidad de la atención y eficacia del servicio de salud, es un tema importante de discusión. Las guías pueden constiuirse en un excelente instrumento si se interpretan con la flexibilidad debida y en forma racional, también pueden convertirse en herramientas de control para reducir costos y hasta despilfarro de recursos en el sistema sanitario. La toma de decisiones autónomas por parte del profesional de la salud puede verse seriamente restringida con las guías ante situaciones clínicas imposibles de definir en forma taxativa, en las que la incertidumbre es lo predominante. En la mayoría de las ocasiones estas guías, que como su nombre lo indica no deberían ser más que orientadores para el ejercicio, pueden dar excesivo

énfasis a elementos técnico-científicos basados en evidencias, descuidand componentes de la relación interpersonal, tan importantes como los primeros, en la atención de los pacientes. También sus directrices pueden estar eventualmente orientadas por intereses particulares, especialmente de tipo económico. El diseño de las "guías" implica responsabilidades de tipo político técnico - científico, administrativo y económico.

Carlos Edgar Rodríguez aporta su valiosa experiencia en el Ministerio de Salud y de allí surgen interrogantes como ¿Quién debe desarrollar las guías de atención ? ¿ Qué métodos hay que utilizar para elaborar las guías ? ¿ Qu criterios metodológicos se han utilizado y que rigor científico tienen ? De estas preguntas se derivan múltiples respuestas y sugerencias incluyendo la poca utilización de dichas guías por parte de los profesionales que laboran en los centros de salud en donde se presta el servicio.

La Bioética y los Derechos Humanos tienen una íntima relación, dado que ambos tomaron gran auge en la segunda mitad del siglo XX. Los Derechos Humanos fueron proclamados en 1948 por la Naciones Unidas a manera de ideal común para pueblos y naciones, como criterio moral a seguir, posteriormente adquieren estatus jurídico en 1968. Por estos mismos días surge la Bioética como respuesta a los desafíos éticos planteados por la biomedicina. La relación entre Bioética y Derechos Humanos, en plena evolución, es ampli y abierta, se entrecruzan cada vez más en su dimensión histórica. Los Derechos Humanos pueden ser fuente de inspiración para la resolución de los planteamientos bioéticos. Los Derechos Humanos tienen una construcción tanto histórica como jurídica alrededor de la dignidad humana y de la vida con sentido y como derecho inalienable que comprende todos los demás derechos, explicables sólo a partir de la vida humana como posibilidades y horizontes en el tiempo.

Cristian Galvis discurre en torno a los dos temas, Bioética y Derechos Humanos y anota que el puro saber técnico disociado del saber humanístico, la concepción del mundo y de la vida basada sólo en la técnica con destrucc

de recursos naturales y daño al ambiente, conducen a mayor miseria y aniquilamiento no sólo de los seres humanos, sino de los demás seres vivos y de la naturaleza. El diálogo, los acercamientos, el desinvestimiento de los dogmatismos y la racionalidad comunicativa permite, por un lado revitalizar los Derechos Humanos, y en otra esfera dar impulso a la Bioética. La educación en Derechos Humanos y en Bioética aparece como un instrumento primordial en la preparación de los ciudadanos para la convivencia.

Stella Núñez nos brinda las reflexiones sobre los cuidados intensivos en los que las personas necesitadas de estos servicios se encuentran incapacitados para satisfacer sus necesidades físicas y psicológicas básicas. Son vulnerabl y dependientes tanto de sus cuidadores como de las máquinas que sostienen la vida del enfermo. Los conflictos éticos en la toma de decisiones florecen abundantemente en las unidades de cuidado crítico y las polémicas sobre el mantenimiento de la vida y el aplazamiento de la muerte es la constante bioética. Muestra diversas reflexiones sobre diferentes aspectos en este campo, como los cambios psicológicos tanto del enfermo y sus familiares, como de quienes constituyen el equipo de salud. Finalmente relata en forma conmovedora su propia experiencia personal y las vivencias profundas que suscitan los cuidados intensivos. Señala la importancia del reconocimiento psicosocial del paciente y sus familiares y la necesidad de recuperar la dimensión humana de la relación como parte estructural de los principios bioéticos, aunque la autonomía del paciente este seriamente comprometida.

Un aspecto poco estudiado en el campo de la Bioética es el relacionado con la cirugía plástica. En su escrito Guillermo Marín aporta su amplia experiencia profesional y docente y sus valiosas e interesantes reflexiones acerca del tema. Como especialidad la cirugía plástica es una de las ramas médico- quirúrgi más antiguas de la medicina que procura mejorar la imagen corporal, restablecer funciones y proporcionar calidad de vida al contribuir al equilibrio entre los

factores psicológicos (autoestima) sociales y culturales (estéticos) de la persona que requiere de estos procedimientos.

Destaca la importancia del cuerpo humano en sus dimensiones ontológicas y la de la medicina como la práctica misma del cuidado del cuerpo así concebido. Cada vez más se verán aumentar los problemas éticos, o mejor Bioéticos que llevan tras de sí el progreso y los avances en la cirugía estética, las exigencias de los pacientes y la sociedad, así como los conflictos que se desatan ante el fracaso o la no satisfacción que resulta del procedimiento. Debe existir una indisoluble comunidad entre la cirugía plástica y la Bioética.

En el escrito hace un recorrido de los problemas más frecuentes desde la reasignación de sexo, pasando por la cirugía fetal intrauterina del neonato con anomalías congénitas, hasta cambios faciales y delincuencia, defectos faciales y criminalidad, analizados a la luz de la Bioética. La edad como determinante para fijar la capacidad de tomar decisiones maduras o razonables ha tenido siempre enormes imprecisiones pues no siempre coincide la edad cronológica con la madurez mental, moral y psicológica de la persona. Mirtha Sáenz aborda el tema de la adolescencia como punto de encuentro de los paradigmas paternalista y autonomista y los conflictos que se suscitan cuando del consentimiento informado se trata, desembocando en la teoría del menor maduro. La Bioética es parte fundamental del ejercicio profesional que permite articular valores, derechos y principios morales en el ámbito de esta etapa de la vida en que se debate la plena adquisición de la autonomía personal y la responsabilidad en la toma de sus propias decisiones personales.

Con un recorrido histórico nos muestra cómo fue el desarrollo de la adolescencia hasta los umbrales del siglo XX cuando se abría un escenario diferente en la evolución y análisis de esta etapa de la vida. Los métodos de investig aplicados a las ciencias sociales formulan nuevas propuestas en torno al desa-

rrollo humano. Se habían aplicado a fines del siglo XIX los métodos investigativos de las ciencias naturales, la teoría darviniana de la evolución y los estudios de S. Hall y Sigmund Freud sobre determinantes hereditarios de la personalidad. Posteriormente, ya a mediados de este siglo, el acercamiento entre psicoanálisis y ciencias sociales origina tres tendencias en el estudio de la adolescencia: la psicoanalítica, el desarrollo cognitivo de J. Piaget y la conductista de Skinner y Pavlov. El respeto a la autonomía de los adolescentes posibilita e instrumenta la utilización del consentimiento informado porque se considerará al joven como sujeto moral, dotado de la capacidad para tomar decisiones con conocimiento de causa al establecerse un equilibrio entre los paradigmas paternalista y autonomista; el profesional de la salud es un protagonista importante en las situaciones de conflicto que debe estar dispuesto al consenso entre las partes.

Señala la autora las tendencias históricas del paradigma autonomista que marcha paralelo con la teoría del consentimiento informado, especialmente en Norteamérica, tendencias dadas por la investigación de la psicolo evolutiva de las capacidades cognitivas y morales del niño, la teoría legal norteamericana marcada por la aceptación mayoritaria del menor maduro y la discusión sobre la participación de menores en la investigación clín humanos. Finalmente, Constanza Ovalle hace referencia a la odontología como rama de la medicina, que tiene y comparte con esta, responsabilidades comunes en muchos aspectos del ejercicio profesional. La odontología se encuentra sujeta y a veces en desventaja, en lo que se refiere a la distribución de recursos destinados a los servicios de salud. Al enfoque curativo de la biomedicina no escapan la odontología y la salud oral, descuidándose así el aspecto preventivo. Las políticas de salud se afectan

por diferentes factores como el concepto salud - enfermedad, la relación profesional - paciente dentro de una construcción moral en la era de la medicina gestionada. Y el concepto de justicia distributiva dentro de un sentido de equidad. Dichas cuestiones deben debatirse en el marco de la Bioética.

A propósito de lo anterior M. Sieglerha descrito tres períodos en la relación profesional médico -paciente: la era delpaternalismo, la era de la autonomía y la que hoy es tema de discusión, la era de la burocracia.

La Dra. Ovalle hace énfasis en su artículo, sobre la ley 100 de seguridad social vigente en Colombia y el desarrollo de un modelo de atención odontológica en el que se enfaticen la promoción de la salud y la prevenc de la enfermedad, la utilización de la red de servicios y niveles de atención, la garantía de la calidad, oportunidad y eficiencia en la atención que contemplen el contexto social y económico y las situaciones personales de cada paciente.

Es válido éticamente que los usuarios tengan la autonomía de decidir sob la entidad de servicio que consideren les da mayor beneficio.

JAIME ESCOBAR TRIANA - M.D Santafé de Bogotá, Diciembre 1999

ASPECTOS BIOÉTICOS DE LAS GUÍAS INTEGRALES DE ATENCIÓN

INTRODUCCIÓN ^flP>no de los temas que reviste mayor interés dentro del contexto actual de ^^k'prestación de servicios en salud y del mejoramiento de su calidad es sin duda, la elaboración de criterios generales para la atención directa a los usuarios, valga decir la elaboración de guías, protocolos y normas para la práctica médica y demás ciencias de la salud. Debe resaltarse que el tema no es una novedad en el sector, desde hace mucho tiempo diferentes profesionales de la salud, han intentado formalizar los diferentes pasos que se deben seguir en la atención de un sinnúmero de patologías. La Ley 100 incluye como uno de sus principios fundamentales la calidad en la prestación, para lo cual se definió la organización de un Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, en el que se deben incluir como elementos fundamentales entre otros: los requisitos esenciales, la auditoria, la historia clínica y la información al usuario 1 .

L E Y 100., (1993). Artículo 227.

En el contexto de la calidad se repite con mucha frecuencia que la formulación de procesos y la definición de los pasos para la prestación de servicios, contribuyen a disminuir los costos, reducir los desperdicios de recursos y evitar que se cometan errores fatales lo que en el caso de la atención en salud significa altos costos sociales y de vidas. Las Guías de atención al intentar la estandarizar los procesos, contribuyen entonces, de manera global al mejoramiento de la calidad2. En ese contexto el Ministerio de Salud expidió recientemente un conjunto de normas generales, estableciendo unos criterios mínimos de calidad en la prestación de algunos servicios3. En dichos documentos se plantean requerimientos que trascienden el ámbito de la estructura o la dotación, para desplazarse a otras condiciones por ejemplo, el personal mínimo, los elementos para hacer auditoría, la definición de procedimientos técnico administrativos etc. La existencia o no de guías o protocolos de atención, ha generado muchos debates, inclusive sobre su razón de ser, contestar la pregunta sobre si: ¿deben existir guías de atención? No siempre es tan fácil como se cree. Muchos autores han publicado recientemente informes sobre la conveniencia en unos casos y la inconveniencia en otros. Los argumentos a favor señalan como ya se dijo, la pertinencia de las guías por cuanto tienden a optimizar la atención y reducen riesgos potenciales de error, por iniciativas que carezcan de contexto técnico. De otra parte es evidente que definir taxativamente las conductas del personal de salud, puede perjudicar notoriamente la capacidad autónoma de respuesta ante situaciones clínicas que no siempre son factibles de predefinir y se convertiría la atención en la aplicación de una receta, carente de análisis.

O P S ; (1993 y 1994).Memorias

D E C R E T O 2 7 5 3 Y R E S O L U C I Ó N 4 2 5 2 . , ( 1 9 9 7 ) . Requisitos

del Taller Latinoamericano

de Urgencias. Esenciales.

Medellín. Ministerio de Salud.

/tdftectoá, '3toéUco¿ de ¿*t

(fuúu IttteyuUei de /ftettciáti

Sin embargo, el punto más crítico sería saber sí las guías son realmente útiles, sí los médicos las utilizan o no, si ello incide o no en mejores resultados para los usuarios y sobre todo saber cómo evitar que las guías den excesivo énfasis a los elementos técnico-científicos descuidando los elementos de relación interpersonal tan críticos en el objetivo de una atención integral. El presente artículo intenta hacer una revisión general de los principales conceptos sobre el tema, con el fin de orientar a los que llevan menos tiempo trabajando sobre los problemas o ventajas de este tipo de instrumentos. Se relatan algunos hechos basados en lo que ha significado la práctica de elaboración de guías, y se plantea algunas inquietudes para tener en cuenta en la participación real de organismos de dirección respecto de las situaciones que deben analizar, antes de desarrollar guías. Y se propone también efectuar algunos estudios, análisis e investigaciones tendientes a evitar el gasto innecesario de los escasos recursos.

¿QUÉ SON LAS GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL? Las guías son un conjunto de recomendaciones diseñadas para ayudar a los profesionales de la salud y a los usuarios a seleccionar y utilizar la mejor opción de diagnóstico y tratamiento de determinadas condiciones clínicas en circunstancias concretas4. En adición a esta definición se incluyen algunos de los elementos que deben caracterizar las guías: 1. Los procedimientos que incluyen se basan en rigurosas evidencias científicas. 4.

L O H R , K a t l e e n . , ( 1 9 9 5 ) . "Guidelines E n : Journal

of Law, Medicine

for Clinical

Ethics.

Practice:

what they are and why they

count".

2. Las decisiones que se toman acerca del cuidado de la salud, incluye a los prestadores y a los usuarios (algo que realmente plantea dificultades prácticas, dados los escasos espacios reales de participación ciudadana que tienen los usuarios). 3. Incluye un amplio rango de condiciones clínicas y de problemas teniendo en cuenta la atención primaria en cuanto que sean prácticas, explícitas, documentos de trabajo y no sólo prolongadas revisiones de la literatura. 4. Aunque no es lo usual, las guías de atención deben tener en cuenta elementos humanísticos de la relación médico - paciente o mejor prestador de servicios al usuario, lo cual ha sido poco debatido hasta la fecha por lo menos en nuestro medio. Para otros autores, las guías se describen como "indicaciones apropiadas". Y para la Asociación Médica Americana el término preferido es "Parámetros de práctica". Tal como se describe, es evidente la existencia de múltiples definiciones y probablemente no todas, se refieran al mismo tipo de documentos, esta observación es válida en particular para los términos guía y protocolo, que muchos autores han diferenciado concretamente5. Dado que el vocablo protocolo implica rigidez y tiene carácter normativo, por ejemplo, en el contexto de protocolo de investigación. Según algunos autores el concepto de protocolo es más adecuado para definir procesos basados en el consenso y en la opinión de expertos, que suelen realizarse en centros asistenciales y que no incorporan una revisión sistemática y estructurada de la evidencia científica. Para el caso de las guías, por el contrario, los criterios son diferentes, incluyendo la evaluación de la condición clínica, la existencia de controversia respecto 5.

J O V E L L y N A V A R R O . , ( 1 9 9 5 ) . "Guías Vol.2.

de Practica

Clínica".

E n : Formación

Médica

Continuada.

fl¿freeto4.

'Bioéticas de (¿ta- <£<úa& Ittteyuzlea. de- /tiendan

a la idoneidad de tales intervenciones, la disponibilidad de evidencia científica y la variabilidad en el abordaje de la condición clínica6. Pero además el concepto de guía, está desprovisto de imposición y la idea concreta es que puede adaptarse a la situación real de cada caso particular. Sea cual sea la definición y el término aceptado, existen evidencias de la utilidad y diferentes autores coinciden en la necesidad de establecer guías. Las razones principales incluyen en nuestro país, entre otras, la necesidad de unificar los parámetros de atención a veces promovidos por diferentes universidades. Muchas evidencias comprueban lo que ya se ha descrito para diferentes lugares: existe demasiada dispersión de un tratamiento a otro o de un diagnóstico a otro, superando las probabilidades estadísticas relacionadas con la variabilidad normal de la práctica clínica, las condiciones particulares de cada caso, las enseñanzas propias de cada escuela o la aplicación autónoma de los conocimientos por parte del médico. Esta variabilidad justifica el carácter ordenador de las guías sin que ello signifique una limitación. La consideración propuesta para analizar más detalladamente la percepción de la variabilidad en la prestación del servicio, que ocurre incluso de un caso a otro, es preguntarse desde otra perspectiva, sobre la utilidad o no de las guías, esto es, cuando el prestador se coloca en la posición del usuario. En efecto cuando se interroga a un prestador sobre si estuviese dispuesto a tolerar la variabilidad del ejercicio profesional, cuando se trata de su propio hijo o de él mismo, la respuesta probablemente será que él, preferiría un control mínimo de las actuaciones que permita en un momento dado correlacionar lo que se le hizo con lo que se debió hacer, para lo cual estaría de acuerdo seguramente en algún tipo de estandarización. A parte de esta evidente posibilidad, las guías son utilizadas con frecuencia para contener los costos de la atención, proteger tanto al prestador como al 6.

F I E L D , J . y L O H R , K., ( 1 9 9 0 ) . "Guidelines &

Ethics.

for Clinical

Practice".

E n : Journal

of Law,

Medicine

usuario de los servicios en caso de discusiones de tipo legal en forma más objetiva de la práctica profesional y elevar los estándares de atención. En los últimos cuatro años, la implementación de un nuevo modelo de Seguridad en Salud en Colombia, que incluye la concepción de un asegurador que recibe unos recursos definidos per-cápita con los cuales debe convertirse en garante de la salud de su afiliado en un contexto de "asegurado", ha generado un profundo debate con relación a la conveniencia de elaborar guías. De hecho la propia Ley coloca en cabeza del Ministerio de Salud, la responsabilidad de orientar la adopción adicional sobre los problemas alrededor de la aplicación de dicha competencia. Se puede preguntar si esta función compete al Gobierno Nacional, ¿o no? De ser ello así, ¿Qué competencia tienen los entes territoriales (Departamentos y Municipios)?, y ¿Qué competencia tienen los aseguradores, los propios prestadores y desde luego las asociaciones científicas, las asociaciones de escuelas de medicina etc.? Al respecto debe tenerse en cuenta que la elaboración de guías implica responsabilidades de diferente nivel: político, técnico científico, administrativo etc. Y que es incuestionable la responsabilidad del Estado con la regulación de determinadas actuaciones por ejemplo, en el ámbito de la salud pública. Veamos como se definen las guías de atención integral y como se señalan estas responsabilidades en las normas citadas: Artículo 4 Decreto 1938 numeral 4 GUÍA DE ATENCIÓN INTEGRAL:

"Es el conjunto de actividades y procedimientos más indicados en el abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, él diagnós el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial lógico de estos, el nivel de complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como

s4áfiecto<i SioéUcot de loa-tynía¿ItfteyuUet- de /tteteiátt

también de los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada; y con la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable por el sistema de seguridad social y por los afiliados al mismo ". Artículo 6 Resolución 5261 Inscripción obligatoria en las guías de atención integral.

"El Ministerio de Salud orientará la adopción de Guías Integrales de atención para las principales enfermedades en razón del perfil de morbimortalidad y del costo efectividad de sus tratamientos, las cuales deberán contener sin excepción actividades de promoción y fomento de la salud, prevenció diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad específica. paciente que padezca alguna enfermedad cuyo manejo esté definido en una de las Guías de Atención Integral, deberá inscribirse en ella y seguir las recomendaciones tendientes a mantener su salud, recuperarse de la enfermedad y a evitar consecuencias críticas "7. Los problemas prácticos que han surgido a partir de esta formulación, se señalan parcialmente más adelante, sin embargo, cabe la pena resaltar que la ausencia concreta de orientaciones metodológicas de las guías ha generado una proliferación anormal de trabajos sobre el particular por parte de diferentes actores del sistema, todos seguramente bien intencionados, pero probablemente carentes de una dirección única, que permita conocer si se han incluido las premisas fundamentales contempladas en las propias normas y aquellas descritas en la literatura internacional como ingrediente básico. Más aún, el costo de implementación, el beneficio esperado, la utilidad práctica etc., son todos temas que ameritan un abordaje juicioso y multidisciplinario que aún no se ha hecho, salvo esfuerzos aislados.

D E C R E T O 1 9 3 8 d e A g o s t o d e 1 9 9 4 , R e s o l u c i ó n 5 2 6 1 d e A g o s t o d e 1 9 9 4 . , Que el plan

de beneficios

Obligatorio

Salud.

y el manual

de actividades,

intervenciones

y procedimientos

reglamenta del

plan

(ionios Sdyevi ^tctti^tccf "Zf.

Otro aspecto fundamental que se presenta como discusión de fondo, es el abordaje de los problemas éticos que la promulgación de guías plantea, especialmente, alrededor de la justicia sanitaria y de la introducción de conceptos como la relación costo-beneficio de las guías de atención integral o de términos contenidos en las propias normas como "elegible", "financiable", "resultados" etc. El problema fundamental al que se enfrentan los decisores políticos se relaciona con la distribución de recursos siempre limitados en consideración a la magnitud de los problemas que deben resolverse. Es necesario tener en cuenta los problemas que pueden presentarse desde este punto de vista, cuando se pretende que las guías sean herramientas para el control de los costos, lo cual plantea dilemas éticos para quienes elaboran o editan las normas y para quienes las aplican. En este sentido, las guías jugarían un papel concreto en la definición de "igualdad" es decir de dar a todos los enfermos con determinado problema de salud, el mismo tratamiento, pero la situación se complica cuando es necesario definir "cuánto" de ese tratamiento ideal es posible dar en términos de los recursos disponibles. Este problema se debate continuamente en las teorías de justicia aplicadas al campo de la salud, que oscilan entre generalidades como "cuique suum" (dar a cada cual lo suyo) o tratar los casos iguales de la misma manera, que tienen su extremo opuesto en la teoría de dar a cada cual según sus necesidades y "a cada cual según lo que puedan adquirir legítimamente en una economía de libre mercado"8. El problema fundamental es, desde qué distancia se aborda la justicia sanitaria, al respecto Jhon Rawls9. define la justicia no como proporcionalidad natural, libertad contractual ni como igualdad social, sino como equidad. La tesis fundamental es que una sociedad no puede considerarse justa a menos que cumpla con el siguiente principio: "Todos los valores sociales-Libertad y oportunidad, ingresos y riquezas, así como las bases sociales y el respeto de sí 8.

D R A N E , L , ( 1 9 9 0 ) . Cuestiones

de Justicia

en la prestación

Oficina Sanitaria P a n a m e r i c a n a , 108 (5-6). P á g . 586. 9.

I b i d . , c i t a d o p o r G r a c i a , D.

de servicios

de salud.

Boletín

/4<ifrecto4- 'Siaiticiyí de 6*4 <frtía& )nteyuUe& de /tiendan

mismo habrán de ser distribuidos igualitariamente, a menos que una distribución desigual de alguno o de todos estos valores redunde en una ventaja para todos, en especial para los más necesitados". El problema de las guías en el contexto de la justicia es que también resulta injusto no conseguir el máximo beneficio al mínimo costo, por lo cual las guías deben en mi opinión apuntar a estos dos objetivos, lo que a veces contradice la racionalidad médica que propende por otorgar los máximos beneficios sin detenerse a valorar los costos, o el impacto global de las decisiones. Este problema es particularmente sensible en el caso de la aplicación de tecnología biomédica. Con respecto a esto, se ha dicho recientemente que las motivaciones de los médicos pueden oscilar desde un noble deseo de ayudar al paciente, hasta un posible afán de lucro, pasando por la reafirmación del prestigio del facultativo en un entorno académico y hospitalario, la fascinación de realizar un nuevo procedimiento o el simple afán de cubrirse contra una posible acción legal10. Cabría admitir entonces, que las guías tienen efectos en términos de la distribución de los recursos para la salud y que este papel puede contraponer intereses de los planificadores y decisores políticos con los de los clínicos, es lógico sugerir entonces que el análisis de la elaboración de guías desarrolle estos elementos o por lo menos los tenga en cuenta como un punto que incide en las directrices generales de las guías. En otra perspectiva, pero también desde el campo de la Bioética, surgen otros interrogantes con relación a la exclusión en muchas de estas guías de atención, de elementos relacionados con la dimensión humana de la atención, al punto que el excesivo encomio de lo técnico - científico ha causado un evidente deterioro de muchas de las virtudes11, que durante siglos constituyeron la razón de ser de los prestadores de servicios de salud, en un marco de principios que hoy parece relegado por la presión de la tecnología, los intereses económicos etc. 10.

Ibid., P á g . 5 8 6 .

11.

P E L L E G R I N O , E . . T H O M A S M A , D., ( 1 9 9 3 ) . T h e Virtues sity P r e s s .

in medicalpractice.

Oxford: Univer-

(Zonto* Sdqan. lS.<n¿TÍyue>y

Al mismo tiempo, la reforma de la salud en el caso de Colombia, se caracteriza por determinados y específicos controles que buscan evitar un sistema de salud inflacionario; por ejemplo: la unificación de tarifas determina los precios de los procedimientos y al definir cuánto se paga por cada cosa establece parcialmente por lo menos, la calidad que debe tener, lo cual es particularmente cierto para el caso de los suministros. El hecho de que se afilie a la población en general y que se pague un determinado monto para cada uno de ellos, define unas responsabilidades con la salud individual que se supone deben estimular a los aseguradores a desarrollar guías de atención con el fin de brindar a sus afiliados planes de beneficios con procedimientos similares y costos parecidos, y, a la vez, la necesidad de tener parámetros para la contratación imponen criterios únicos de atención. Por otra parte, el hecho de concebir a los afiliados como clientes con capacidad de escoger al asegurador, genera en estos el imperativo de estimular a sus clientes a permanecer afiliados para lo cual posiblemente se vean impelidos a desarrollar guías de atención incluyendo las diferentes etapas del proceso de atención: promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación. De lo anterior se infiere que el sistema por lo menos teóricamente estimula vínculos de largo plazo entre afiliado y asegurador, acciones en diferentes etapas del proceso y por tanto la necesidad de unificar los criterios de atención. Sin embargo, el proceso de elaboración de las guías presenta múltiples problemas y genera diversas preguntas, muchas de las cuales no tienen una respuesta precisa a la fecha. He aquí algunos de los interrogantes que los que hemos participado en el tema desde el Ministerio de Salud nos hemos hecho con más frecuencia:

¿QUIÉN DEBE DESARROLLAR LAS GUÍAS DE ATENCIÓN? Cabe distinguir varios niveles de decisión con relación a la implementación de guías para la atención. Me refiero a las responsabilidades de cada nivel de

s4¿fiecto4.

Biaétceaá, de ¿M (frUaa. lnteyitUei de /(tettcióti

decisión política, en este sentido, se plantea la pregunta sobre la pertinencia o no de que los organismos de dirección política (Ministerios, Direcciones territoriales de Salud etc.) desarrollen guías, manuales o protocolos, los cuáles deben ser ejecutados por los niveles operativos, valga señalar, por los que prestan directamente los servicios de salud a nivel público o privado. La respuesta a éste planteamiento es una de las dificultades mayores para la operación de nuevos modelos de salud, en el marco de las reformas que están ocurriendo al sector salud en diferentes lugares del mundo. Para muchos, el problema radica en la aplicación práctica de guías, dadas las diferentes condiciones regionales. De un lado, homogenizar la situación de salud en un país tan heterogéneo como el nuestro, no es posible, en términos epidemiológicos, geográficos y culturales, entre otros. De otro lado, abiertamente generan rechazo, por ser consideradas una imposición, que no consulta la realidad social. Al mismo tiempo la dificultad mayor de pretender definir pasos y procedimientos tiene que ver con la posibilidad real de cumplir con las exigencias técnicas, económicas, legales etc., que las propias guías generan; así, la definición de determinado examen radiológico, por ejemplo, una tomografía axial computarizada, como paso previo para el tratamiento de determinada condición clínica, significa inversiones y obligaciones que inclusive involucran al propio Estado, como garante de la salud de la población12. A la vez, con relación a la calidad y con relación a la justicia, resulta paradójico el efecto de exigir ciertas condiciones para atender determinados problemas de salud, de hecho hasta reciente fecha, los traumas craneoencefálicos eran intervenidos quirúrgicamente con pronósticos bastante favorables sin la exigencia de exámenes paraclínicos que no era posible realizar como el TAC, hoy día las exigencias de exámenes previos a la intervención, que entre otros, tienen muchas veces e infortunadamente franco interés de protección legal para el médico o intereses francamente comerciales a los que los médicos tienen 12.

C O N S T I T U C I Ó N POLÍTICA DE C O L O M B I A . Artículos: 48 y 49.

que plegarse, han generado mayores costos y posiblemente, mayor morbimortalidad; en algunos casos no se dispone en forma oportuna de los mencionados exámenes13. En este orden de ideas la responsabilidad de producir Guías Integrales de Atención trasciende el ámbito de lo técnico y se enmarca en el ámbito de las decisiones políticas. Este tema plantea profundas controversias éticas; las guías deben contener elementos de contención de costos y a su vez, el papel de los gestores políticos tiene que ver con medidas de ajuste dadas las limitaciones económicas que la mayoría de los sistemas tienen. Por tanto, cabe señalar la necesidad de hacer consensos que incluyan las necesidades clínicas pero también, las necesidades de los responsables de la formulación política, no siempre, es comprendido por los legisladores o por los propios profesionales de la salud, sobre todo, si no se establecen adecuadamente los niveles de decisión y el carácter diferente de las decisiones según el nivel en el que se tomen. Estas controversias son muy evidentes para el contexto colombiano, de una parte, el sector científico considera que algunas de las decisiones tomadas por el sector político para racionalizar la atención en salud, por ejemplo, en el caso de los medicamentos del listado esencial, obedece a caprichos de los decisores políticos, a su vez, éstos consideran que los requerimientos de los clínicos son exagerados con relación a las posibilidades reales definanciacióndel sistema y por último, las instancias que administran justicia apelan en diferentes fallos a la consideración de los casos particulares de cada enfermo dando prelación a la vida de ese enfermo. Esto introduce nuevas exigencias a los sistemas de seguro que generan sobrecostos, que finalmente alguien debe pagar.

13.

Esta situación

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En igual forma, para definir quién debe desarrollar las guías es de interés analizar quién las puede elaborar y cómo se realiza el ejercicio cotidiano de la práctica médica. En Colombia hay en la actualidad 42 facultades de medicina, una parte de ellas están agrupadas en la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina ASCOFAME. Un número importante de ellas elabora guías de atención, protocolos de manejo etc., bien sea para grupos de temas, ejemplo: medicina interna, urgencias, cirugía, etc., o bien para problemas definidos por ejemplo: diabetes, hipertensión etc. Por su parte los entes territoriales en algunas regiones del país han asumido la contratación de diferentes grupos de expertos para elaborar guías. A esta producción debe sumarse la producción por diferentes mecanismos de guías de los aseguradores. Por ejemplo: el Instituto de los Seguros Sociales, recientemente contrató los servicios de ASCOFAME para el desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, que a su vez, éste asegurador difundió entre su propia red de servicios y en la de sus contratistas. (A propósito es válido preguntarse: ¿los prestadores de servicios tienen o no, obligación de cumplir con lo establecido en guías o protocolos propuestos por aseguradores, sobre qué base legal lo harían y cómo se cumpliría este requisito si diferentes aseguradores desarrollan diferentes tipos de guías?). Otros actores elaborando guías de manejo incluyen a diferentes reparticiones del Ministerio de Salud, a la Federación Panamericana de Facultades de Medicina y a ciertas agencias internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)., etc. No debe extrañar entonces, la gran confusión existente. Cabe preguntarse: ¿Qué tipo de criterios se han utilizado, qué posibilidades de unificarlos existen y sobretodo qué duplicaciones de esfuerzo pueden evitarse? Desde ese punto de vista, algunos defienden el argumento de que sea el nivel jerárquico superior el que desarrolle e implemente las guías.

¿QUÉ MÉTODOS HAY QUE UTILIZAR PARA ELABORAR LAS GUÍAS? Aunque hay varios artículos clásicos sobre el tema14, llama la atención el escaso énfasis que se da al estudio de éste tema teniendo en cuenta los costos que la utilización de cada tipo de método propuesto genera. Los métodos más frecuentemente utilizados para el desarrollo de las guías incluyen, en mi opinión, diferentes formas de recoger información, ordenarla, procesarla, editarla, etc., son los siguientes: • • • • • • •

El consenso de expertos La recopilación bibliográfica La revisión de temas específicos por grupos de expertos Las consideraciones del juicio de profesionales La publicación de trabajos seleccionados La adaptación de guías previamente desarrolladas La investigación para casos específicos

En este listado más que las formas tradicionales mencionadas en la literatura, se señalan algunos de los métodos utilizados con alguna frecuencia en nuestro país. Éste es uno de los puntos que recojo como recomendación final de esta revisión: ¿Qué criterios metodológicos se han utilizado realmente y qué rigor científico tienen? Cada una de las diferentes posibilidades de elaboración, presenta ventajas y desventajas que deben tenerse en cuenta. Los riesgos incluyen la necesidad de tener guías que representen suficientemente el criterio de la mayoría; cuando 14.

W O O L F , S., (1992)."Practice Vol. 152. May.

Guidelines,

a New

Reality

in Medicine".

E n : Aren

Intern

Med.

rf&fieUai. Bioéticas de laA <%Uút4- litt&yuUeú, de /¿tención,

una guía es asumida como el producto individual de alguien los demás interlocutores no consultados se opondrán seguramente a su implementación. A la vez, existen celos entre diferentes instituciones lo cual es particularmente evidente en el caso de las diferentes facultades de medicina, debido a esto la adopción de un modelo producido por determinado grupo genera inmediato rechazo en otros. El problema de los métodos, tiene que ver además con los costos. Por ejemplo: las reuniones de expertos implican el desplazamiento de especialistas en la materia; en otros casos, la edición de materiales voluminosos, o la contratación de la recopilación bibliográfica puede encarecer notablemente los costos. Otro punto metodológico de gran importancia, es evaluar la manera como se recopila, la información bibliográfica. A veces, se utilizan los criterios de profesionales connotados y de publicaciones de indudable valor científico. En otras ocasiones, el criterio sobre quién tiene la razón o qué es más técnico se vuelve tremendamente subjetivo, y ocasiona problemas de validez. No es infrecuente que se dé mucho valor a las publicaciones más recientes a aquellas que más circulación tienen, o peor aún, a aquellas en las cuáles la información científica tiene asociados intereses comerciales, como en el caso de los numerosos estudios que nos entregan diversos asesores comerciales acerca de medicamentos que impone otras discusiones éticas. Esta problemática le ha dado mucha fuerza al contexto de los consensos como mecanismo que resuelve buena parte de estas inquietudes al unificar criterios en un marco de discusión científica y a la medicina basada en la evidencia como argumento más fuerte. Teniendo en cuenta estos factores las guías deben contener atributos generales que deben ser conocidos y aplicados por todos.

REQUISITOS Y ATRIBUTOS DE LAS GUÍAS Para ser consideradas adecuadas las guías deben llenar una serie de requisitos que incluyen las necesidades de los usuarios, tanto los prestadores, como los propios pacientes. Desde el punto de vista práctico el IOM, (Institute Of Medicine de USA), define una serie de atributos para las guías: • • • • • • • •

Validez Reproducibilidad Aplicabilidad clínica Flexibilidad Claridad Multidisciplinariedad en su elaboración. Revisión planificada Documentación

Por otra parte, es necesario tener en cuenta otros elementos tanto de fondo como de forma sobre los que hemos ido aprendiendo luego de revisar diferentes tipo de guías. De fondo hemos visto la necesidad de concebir cierto tipo de principios como la objetividad, la aplicación explícita de algunas dimensiones más importantes de la calidad, por ejemplo; la seguridad, la oportunidad etc. En cuanto a la forma se sugiere incluir elementos como, la facilidad para ser leídos, el tipo de letra, la facilidad para ser transportados, el tamaño del documento y si son de fácil manipulación y transporte, por ejemplo; si cabe o no, en un bolsillo, la dureza de la pasta y la resistencia del tipo de papel utilizado etc. El otro elemento a utilizar cada vez más, es el medio magnético y la posibilidad de incluir las guías en herramientas como el CD Rom, lo que obliga a revisar si existe el Hardware necesario en las instituciones que utilizarían éste tipo de guías15.

15.

E s t e t i p o d e d e t a l l e s , c u e n t a n p a r a el c a s o d e d e t e r m i n a d o s s e r v i c i o s , c ó m o s e o b s e r v ó al d e s a r r o l l a r el p r o y e c t o : R O D R I G U E Z , C a r l o s . , ( 1 9 9 4 ) . Guías de Atención d e Bogotá: Colombia: Ministerio de Salud.

de Urgencias.

Santafé

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'Siútica* «Ce (OA <fuía¿ Ittteyial&i. <U /ítCHtián

En cuanto al tipo de guías, también existe mucha discusión con relación a la información que deben contener, con frecuencia se menciona la necesidad de incluir: • • • • • • • • • • •

Información epidemiológica Evolución de la enfermedad Datos claves del interrogatorio Métodos de diagnóstico Tratamiento más utilizado Pronóstico Diagnóstico diferencial Aspectos de promoción y prevención Elementos básicos de rehabilitación Relaciones humanas y trato digno e igualitario Consentimiento informado

En parte el problema radica en la existencia de verdaderas guías y no malos libros de medicina; en mi opinión se requiere mucho sentido común, gran capacidad de síntesis, priorización de aquella información que ayude a la toma de decisiones y sobre todo un buen comité editorial con poder suficiente para incluir o excluir aquello que se considere de interés de acuerdo con el mecanismo utilizado para la producción de las guías. De las reuniones de dichos comités es prudente dejar constancia acerca de las decisiones mediante actas. Se ha discutido mucho, particularmente alrededor de la complejidad del trauma, sobre la necesidad de convertir las guías en instrumentos ágiles de consulta, del tipo flujogramas, algoritmos, criterios para decisión ágil en condiciones complicadas etc. De acuerdo con la presencia o no de ciertos hallazgos claves desde el punto de vista clínico o paraclínico durante el examen del paciente en determinado momento de la evolución del trauma. Este tipo de guías introduce la discusión de la evidencia clínica como elemento que sustenta el proceso de toma de decisiones en el ámbito de la

clínica, pero a su vez esta concepción plantea otros problemas referidos a cómo evitar incurrir en reduccionismos que limitan la práctica médica e impiden que los médicos apliquen en forma idónea y oportuna sus conocimientos cuando la condición del paciente requiera esfuerzos o intervenciones adicionales a las establecidas. Al mismo tiempo, y retomando el papel del Estado como garante del derecho a la salud (que entre otras, debe analizarse en términos conceptuales, para entenderlo más como derecho al acceso con una calidad mínima y no como derecho a la salud a secas) el papel regulatorio puede significar la promulgación de guías con parámetros per se de obligatorio cumplimiento. Sobre todo cuando la obligación cobija al sector privado prestador de servicios. (Estos elementos deben ser tenidos en cuenta por los organismos rectores cuando elaboran guías de atención). Vista hasta aquí de manera general la situación, surge la evidente necesidad de evaluar los diferentes tipos de guías desarrolladas, pues es evidente que muchas guías implican variabilidad y confusiones tanto para el prestador como para el usuario. Desde nuestra experiencia, el Ministerio de Salud, ha intentado cumplir con su obligación en esta materia y ha utilizado diferentes métodos para generar herramientas de tipo guía: reuniones de consenso, guías contratadas a expertos, recopilación de bibliografía y otros mecanismos, que deben ser analizados, sobre todo alrededor de la unificación de criterios y el trabajo en equipo. Se propone a partir de esta breve revisión realizar un trabajo de investigación que incluya, la compilación del material de guías desarrollado hasta la fecha, para analizar si cumple o no con los elementos básicos descritos. Como puede verse, planear, conectar, definir y establecer los modelos más adecuados para hacer las guías presentan unas dificultades evidentes. Sin embargo, las dificultades son mayores cuando se evalúa el impacto. En un ejemplo

tyuíMIttteyuUeá- de atención

?4¿fcecto¿ Bioéticos de Lzí

cercano a mi experiencia desarrollamos las guías de atención de urgencias. Se envió por correo certificado un ejemplar a cada puesto de salud, y centro de salud. Cuando se le pregunta a los miembros de estas instituciones por el documento, responden que no lo conocen. Por esta razón, la posibilidad de que sea aplicado se reduce notablemente. Éste problema, es decir, el del uso de la información es un gran debate que lleva a preguntarse si vale la pena invertir cuantiosos recursos en la edición de costosos materiales luego de grandes esfuerzos de concertación o consenso que finalmente no van a beneficiar a los usuarios pues los prestadores los desconocen, los menosprecian o no los aplican. La actual disponibilidad de un variado menú de información a través de las modernas autopistas de información y de cientos de bases de datos que contienen mucha más información que la que un médico pudiera utilizar; nos cuestiona alrededor de la necesidad de agregar información a veces de menor calidad para preguntarnos si no es mejor desarrollar mecanismos de capacitación, por ejemplo, para utilizar la variada información existente. Finalmente, he propuesto en diferentes foros realizar estudios que permitan determinar la utilidad práctica, evaluar la forma en que son elaborados dichos documentos y plantear la unificación de criterios que permita optimizar los recursos y obtener los mayores beneficios posibles. No debe olvidarse que la razón de ser de las guías no es otra, que brindar a los usuarios atención con calidad, oportunidad, eficiencia y humanización, en un marco de aplicación de los recursos con criterios de equidad.

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LA EDUCACIÓN EN DERECHOS HUMANOS Y EN BIOÉTICA &uatta»

futo S. ">ft.T>. INTRODUCCIÓN

y ^ o s Derechos Humanos y la Bioética son dos temas de actualidad, las Universidades, las Cortes, las Iglesias, el Parlamento, las organizaciones no gubernamentales, el gobierno y los medios de comunicación con frecuencia los abordan, analizan y emiten pronunciamientos concretos en relación con los mismos. Si bien las premisas históricas de ambos conceptos y disciplinas podemos rastrearlas desde la antigüedad, su auge sólo se produce en la segunda mitad del presente siglo. La Declaración Universal de los Derechos Humanos fue proclamada por las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948 como "el ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse". Desde entonces como Estatuto Moral, fue adquiriendo mayor relevancia, hasta que en 1968, llegó a constituirse en una obligación jurídica para los miembros de la comunidad internacional1.

Conferencia de Derechos Humanos de Teherán., (1968).

La Bioética surge como disciplina, en la década de los 70s. En un comienzo nace como "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de la atención sanitaria en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales"2. Su desarrollo, fundamentación, aplicación y extensión, más allá de los ámbitos académicos ha sido ascendente y prolífica, en todo el mundo. Hoy en día es posible caracterizar la Bioética como una disciplina secular, que acerca y coloca en diálogo fructífero a quienes desde distintos escenarios y cosmovisiones, desean encontrar respuestas y sobre todo, decisiones acertadas frente a los complejos y diversos problemas de que se ocupa. A no dudarlo, la Bioética ha adquirido estatus especial como ÉTICA APLICADA3. En Colombia, la sociedad se convulsiona permanentemente por hechos en contra de los Derechos Humanos y la Bioética. Son situaciones traumáticas, en medio de un inestable equilibrio. La gran mayoría de la población, indiferente o aterrada, asiste a un escenario donde varios actores profanan la "sacralidad de la vida humana", quiebran el "tabú" que protege al otro-a, como legítimo otro-a, diferente, único-a, e irrepetible. También es el escenario donde la pérdida de los bienes internos de la ciencia y la tecnología, en aras de intereses subsidiarios (prestigio, poder, riqueza), conducen a mayor irrespeto por la vida en general. Sin duda la Constitución del 91 ha dado lugar a procesos de construcción y deconstrucción en las concepciones y en los modos como la sociedad y el Estado responden a las necesidades de los habitantes. Una Constitución personalista y con una amplia consagración de Derechos Humanos, se fundamenta en la consideración de un Estado social de Derecho. El ser en esencia una carta de derechos, actual, de carácter social, centrada en la persona, es la garantía de la posible legitimidad institucional. Estos procesos han permitido que cada vez más, la población tome conciencia de la exigibilidad de sus derechos como consecuencia de su dignidad y no, como privilegios o concesión estatal. 2.

P O T T E R , V a n R e n s s e l a e r . , ( 1 9 7 1 ) . Bioethics,

bridge

to the Future.

H a l l , Inc. 3.

C O R T I N A , A d e l a . , ( 1 9 9 3 ) . Ética Aplicada

y democracia

radical.

N e w York: E d , P r e n t i c e

¿a. SducacÜK e» 'D&ieeAoa. "%cc*Ha*t&í tf Bioética.

Las perspectivas de los Derechos Humanos y la Bioética, en aras de generar espacios de reflexión, sensibilización, representación, significación y acción son un imperativo del momento. Nos ofrecen un recurso sin igual para abarcar las nuevas necesidades, para encarnar en las comunidades y en la sociedad dinámicas que posibiliten un derrotero. En este contexto, el sentido de la educación es fundamental; "la pregunta clave es si una educación autoritaria como la que se imparte todavía en muchas regiones del país y sectores de la sociedad colombiana, puede formar ciudadanos comprometidos con los Derechos Humanos (yo agregaría -y con la Bioética-) ...fortalecer procesos educativos, formales e informales, cada vez más coherentes con las ideas que se planteen. La educación para la democracia, en la escuela y en la sociedad civil, debería estar conformada por este espíritu ético de reconocimiento del otro, de pluralismo razonable, de compromiso con los Derechos Humanos (y de nuevo agrego -y con la Bioética) y de búsqueda de la convivencia ciudadana y de la paz"4. Es cierto que el papel del Estado, desde tal propósito es fundamental, sobre todo en la reducción de la distancia entre los planteamientos y las realizaciones efectivas, en la creación de condiciones que hagan posible la asimilación, y mejor aún, la expresión y participación ciudadana, en asuntos de radical y vital importancia como son los Derechos Humanos y la Bioética. En suma, la construcción de una Colombia con una verdadera Sociedad Civil, que sirva de dique de contención y fluidez al poder del Estado.

EL POR QUÉ A partir de la postguerra, se hace evidente con más claridad la quiebra del proyecto ilustrado de la modernidad. Ya antes con las rupturas introducidas 4.

H O Y O S , G u i l l e r m o . , ( 1 9 9 5 ) . Derechos C o r p o r a c i ó n V i v a la C i u d a d a n í a .

Humanos,

ética

y moral.

Santafé de Bogotá:

por los maestros de la sospecha, Nietzsche, Freud y Marx, los elementos de la crisis se vislumbraron. A raíz de la barbarie desplegada en las dos guerras mundiales, como culminación de la capacidad de destrucción y odio de la especie humana, el mundo se reveló enfermo de feroces dogmatismos. Ernesto Sábato exclamó: "ESTE NUESTRO TIEMPO DE DESPRECIO". Tal vez con más optimismo Octavio Paz lo calificó como "TIEMPO NUBLADO". Los motivos de angustia encarnaron en el corazón y la mente de hombres y mujeres sobrevivientes a la tragedia acaecida; fueron testigos de la erupción del candente magma, acrisolado de ideologías supuestamente redentoras, prometedoras de la felicidad y el progreso. Albert Camus, en noviembre de 1948 definió el siglo XX como el siglo del miedo, "donde la mayoría de los hombres viven sin porvenir [...] Algo en nosotros se ha destruido por el espectáculo de los años que acabamos de vivir. Y ese algo es esa eterna confianza del hombre por la que siempre creía que podían obtenerse de otro hombre reacciones humanas, hablándole con el lenguaje de la humanidad. Nosotros vimos mentir, envilecer, matar, deportar, torturar y nunca fue posible persuadir a los que lo hacían de no hacerlo, porque estaban seguros de sí mismos, y una ideología [...] Vivimos en el temor porque ya no es posible la persuasión, porque el hombre fue entregado por completo a la historia y no puede volverse ya hacia esa parte de sí mismo, tan verdadera como la parte histórica, y que podría recobrar ante la belleza del mundo y de los rostros; porque vivimos en el mundo de la abstracción, el mundo de las oficinas y de las máquinas, de las ideas absolutas y del mesianismo sin matices. Nos ahogamos entre esa gente que cree poseer la razón absoluta, ya sea con sus máquinas o con sus ideas. Y para todos aquellos que no pueden vivir sino en el diálogo y la amistad de los hombres, ese silencio es el fin del mundo" 5 . De otro lado, la creencia ilimitada en la ciencia y la tecnología como fuerzas de progreso, en pos del reino de la felicidad y el dominio de la naturaleza, es 5.

C A M U S , Albert., (1948). Combat.

Sducació* t* "DciecÁoi. "T^UHKX*ÍO* I¡ 'Bioética

otra de las promesas que en perspectiva, el proyecto ilustrado no cumplió. "En la era de la ciencia triunfante se anunciaban también remedios definitivos para todas las tribulaciones básicas de la vida (desde la pobreza a la mortalidad)"6. Con la energía atómica, con el desarrollo de nuevas y complicadas tecnologías médicas y biológicas, con la superpoblación, con la degradación del medio ambiente, el temor por la autodestrucción surgió como algo real y posible. El poder humano se hizo más grande y así mismo nació la preocupación por el futuro. No se trata sólo del buen o mal uso de la ciencia y la tecnología, con todas las implicaciones éticas que ello conlleva, sino también del lado amenazador en sí de unos productos altamente destructores. Señala Potter cómo las inquietudes por el conocimiento nocivo y el problema de controlar la tecnología, vieron la luz pública desde 1962 y de que forma su preocupación por el futuro del hombre surgió desde 1957, a raíz de un pronunciamiento de Margaret Mead. Entonces él constituyó con miembros de su facultad, un Seminario Interdisciplinar sobre el Futuro del Hombre. "Se ha reconocido cómo la obligación por elfuturo y la necesidad de combinar la ciencia con los talentos de individuos interesados en las humanidades va encontrando atención con una legislación nueva que exige una oficina para evaluación de la tecnología. La Fundación Nacional por la Ciencia está do programas interdisciplinares. Miles de estudiantes universitarios han comprendido súbitamente que el futuro está en peligro"7. Para Potter y los primeros bioeticistas lo que está de por medio es el futuro de la especie humana como tal. Se trata entonces de recrear una comunicación entre dos culturas, que se presumen incapaces de dialogar entre sí, la de las 6.

HELLER Agnes., FERENC, cuerpo.

F e h é r . , ( 1 9 9 5 ) . Biopolítica,

P O T T E R , V a n R e n s s e l a e r . , ( 1 9 7 1 ) . Bioethics, Hall,Inc.

la modernidad

y la liberación

del

Barcelona: Ediciones 62. Bridge

to the Mure.

N e w York: E d . Prentice

ciencias y la de las humanidades. Se concibe entonces la bioética como el puente, la vía integradora que posibilita el cruce y la interrelación entre esas dos culturas. Es menester advertir cómo la visión antropocéntrica sufre también grandes fisuras, en la medida que los descubrimientos y posibilidades de adelantos e intervenciones técnico-científicos pueden amenazar la biosfera. Esto obliga al ser humano a pensar más allá de sí mismo y a involucrar los "intereses" de los animales y de los demás seres vivos en una visión dinámica e integradora del planeta y del cosmos. Con acierto F. Abel dice que "La Historia de la Humanidad se encuentra en un punto clave donde se juega su evolución o su destrucción". En cierto modo, hemos llegado al límite en donde los avances técnicos de la ciencia, la han llevado a negarse a sí misma porque sus perfeccionamientos prácticos se constituyen en amenazas contra el planeta. El puro saber técnico disociado del saber humanístico; la concepción del mundo y de la vida, basada en la idolatría de la técnica y en la explotación inmisericorde de los recursos naturales y de la gente, conducen a mayor miseria y destrucción, no sólo de los seres humanos, sino también de los demás seres vivos y la naturaleza.

EL PARA QUÉ Ante una realidad dramática, de cara al advenimiento verdaderamente factible de la tragedia, y la extinción, cuando no la liquidación de la vida, la reflexión aparece; al comienzo tímidamente, reducida a pequeños círculos. No obstante el hegemonismo de las ideas en torno a la gran ilusión del progreso, de su dogmatismo, de la seguridad del futuro brillante; la rebelión, la resistencia a ese espíritu dominante se hizo presente. Recordemos no más la reacción existencial. Pensemos en los aportes de la literatura y el arte: "Cuando una época

Aa. Saucaciá* CK "DenetHo* ^uttuuto* y Bioética.

se acerca a su crisis, son los artistas los que, gracias a su hipersensibilidad, anuncian los tiempos por venir, los tiempos que, como corrientes secretas y subterráneas, ya fluyen debajo de la época, prontos a convertirse en poderosos torrentes visibles que arrastrarán los viejos conceptos como animales muertos o troncos caducos" 8 . ¿Acaso los surrealistas, o Kafka, desde otra óptica, no anunciaron el desmoronamiento de los paradigmas de la modernidad? Las voces legítimas de muchas personas, desde diferentes ámbitos, profesiones, disciplinas y aún desde las poderosas trincheras de las ideologías dominantes comenzaron a crecer en volumen, tono y claridad. La plasticidad humana se hizo presente, la capacidad del ser humano para recrearse a sí mismo, frente a lo absurdo, permitió como mínimo anteceder los resultados. El hombre está condenado a ser libre, a optar, a reconstruir la esperanza, a pesar de su desesperanza. El diálogo, los acercamientos, el desinvestimiento de las armaduras dogmáticas en una racionalidad comunicativa permitieron, por un lado, revitalizar los Derechos Humanos y en otra esfera dar origen a la Bioética. Se inauguró un período en el que la conceptualización, fundamentación y alcance de estos temas, han adquirido una dinámica de extensión, enriquecimiento, universalización, de grandes proporciones, en medio del cual nos desenvolvemos. Se forjaron acuerdos a partir de los desacuerdos y las opiniones opuestas. Es verdad que no hay unanimidad frente al valor de los Derechos Humanos y la Bioética. "En su célebre trabajo TRAS LA VIRTUD, después de haber tomado el pulso moral a nuestra época, llega A. Mclntyre, a una conclusión descorazonadora acerca de los Derechos Humanos: no existen tales derechos y creer en ellos es como creer en brujas o unicornios [...] fracasan todos los intentos por mostrar que existen [...] la noción de Derechos Humanos, como la noción de utilidad, no es sino una ficción moral, que pretende proveernos de un criterio objetivo e impersonal sin conseguirlo. Utilidad y Derechos Humanos son 8.

S Á B A T O , E r n e s t o . , ( 1 9 5 1 ) . Hombres

y engranajes.

Buenos Aires: E m e c é editores.

conceptos fingidos para resolver distintos conjuntos de fenómenos y ello explica el hecho de que constantemente entren en disputa. No existen pues, Derechos Humanos, sino que son ficciones morales"9. Tristram Engelhardt, cree que la Bioética debe estar carente de contenido. Por la pluralidad de visiones morales, sólo puede pretender proporcionar una estructura moral que "vincule moralmente a extraños morales por exiguos que sean esos vínculos". Esa falta de unanimidad con relación a los dos temas es clave en la dinámica de su desarrollo, a mi parecer, dan cauce a las propuestas, las mejoran, enriquecen y mantienen viva la discusión. En Bioética y Derechos Humanos no caben las verdades establecidas, aunque se perciben como necesidades vitales para las comunidades y sociedades de hoy en día, en relación con la naturaleza, en toda su diversidad biológica. Sin embargo tanto para los Derechos Humanos como para la Bioética el giro ha sido eminentemente moral, basado en principios morales, es decir que invita al análisis sobre valores morales, categorías morales, alrededor de una problemática de tales magnitudes que compromete la vida en la tierra, y por supuesto, la vida humana. La ética entonces, es un asunto que adquiere relevancia práctica. Más que una disquisición sobre la conducta correcta y la convicción moral, es actualmente, un llamado a la acción, a la toma de decisiones correctas. Es claro que los Derechos Humanos y la Bioética, se sustentan en principios morales. Aquellos responden a la libertad, igualdad y dignidad de la persona y si queremos ser más coherentes de los pueblos y las generaciones futuras. La Bioética responde a los principios de no-maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía.

C O R T I N A , Adela., "Pragmática formal y Derechos Humanos". En: M U G U E R Z A , Javier y o t r o s . , El fundamento

de los derechos

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Ed. Debate.

jía. SducaciSK ett 'DenecAiM. "Í^UMÍOMO* tf Bioética

Sin inmiscuirnos en la disquisición sobre la diferencia entre valores y principios morales, es comprensible que alrededor de la Bioética y los Derechos Humanos graviten además otros valores y/o principios morales como la solidaridad, la disposición al diálogo, el respeto, la tolerancia activa, la honestidad, la compasión, el cuidado y la responsabilidad. Para muchos autores los Derechos Humanos surgen como aspiraciones morales, tienen carácter moral, son derechos morales (Ralws y Dworkin). Parten de principios morales (Carlos Santiago Niño). En contraste, hay quienes se preocupan ante todo por la positivización de los Derechos Humanos, por su estatus jurídico, más por su aplicación como "realidades fácticas que por su fundamentación" (N. Bobbio). Ahora bien, no es complicado asumir que los Derechos Humanos, han sido exigencias o aspiraciones morales, que a lo largo del transcurrir histórico se han normatizado paulatinamente, convirtiéndose en Derechos positivos, de rango Constitucional y/o legal (Gregorio Peces Barba). Los avances en Bioética, como producto de la reflexión moral en torno a las manifestaciones de la vida, paso a paso, gradualmente han impregnado el Derecho, ya enriqueciendo los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias, o normatizando la necesidad, calidad o características del consentimiento informando del paciente, o aportando los elementos para definiciones jurídicas en torno a temas como el aborto, la eutanasia, el SIDA, la manipulación genética, la procreación asistida, etc. También han contribuido a la elaboración de convenios y declaraciones sobre el genoma humano, la protección del medio ambiente y la biodiversidad, la investigación en sujetos humanos y otros seres vivos, las aplicaciones de la medicina y de la biología. Los Derechos Humanos y la Bioética son hoy necesarios como condiciones para hacer posible la vida. Si bien es cierto que la vida humana es el sustrato categórico principal de los Derechos Humanos, no es menos cierto que la Bioética se extiende más allá de ésta, para contemplar la vida en su acepción más general, abarcando la Ecología, los derechos de la tierra y de los demás seres vivos.

Ciertamente en la actualidad, hacer posible la vida no es una opción arbitraria sino racional, consciente y sobre todo responsable, comprometida en develar lo que esconde una realidad difícil, en la cual los hechos y las amenazas contra la vida misma se multiplican. Hacer posible la vida es no aceptar autónomamente la tiranía de esos hechos y amenazas. Los Derechos Humanos y la Bioética implican inquietudesfilosóficas,políticas, religiosas, jurídicas en el centro de las cuales está la existencia. Eso exige definiciones y contenidos concretos. El ser en sí de la vida humana es la persona, y esa persona está condenada a ser libre y responsable. "Así pues, los Derechos Humanos implican la libertad de la persona, también ellos se hacen posibles gracias a la libertad real de la persona. La mayor condición de posibilidad de los Derechos Humanos es, por lo tanto, la libertad, tanto la del individuo como la libertad social. Pero esta libertad es siempre y absolutamente la libertad que se funda en las vivencias concretas de los miembros de una comunidad social o política [...] en otras palabras, a un mayor respeto de la vida y de la dignidad humana, mayores y más sólidas las experiencias de solidaridad y de convivencia [...] El principio de responsabilidad de los derechos humanos no es, por tanto, un asunto impuesto desde afuera ni el resultado de deducciones y demostraciones anteriores. La ética de los Derechos Humanos es una ética de la responsabilidad pero tan sólo debido a que el piso real de los derechos humanos es el de las experiencias y las vivencias efectivas que los individuos tienen en situaciones determinadas. La responsabilidad, pues, es en últimas "responsabilidad frente a la vida, y por consiguiente, también frente a la vida de los demás"10. En Latinoamérica la distancia entre las intenciones y realizaciones en materia de Derechos Humanos es aún demasiado grande. El problema no es, como acertadamente se ha dicho, ausencia de diagnósticos, códigos, normas, procedi10.

M A L D O N A D O , C a r l o s E., ( 1 9 9 4 ) , Hacia humanos.

una Fundamentación

Santafé de Bogotá: Publicaciones ESAP.

filosófica

de los

Derechos

¿d-a, ScUícactóH. e* "D&iecUoa. "?éunuuuM y Bioética.

mientos, declaraciones o proclamas. Más bien, éstos sorprenden por su abundancia. A contrapelo, el rostro de la realidad es desolador. El orden social continúa siendo autoritario y las desigualdades se han acrecentado. La marcada polarización social, la violencia cotidiana, la extrema pobreza, la desprotección y violación de los derechos básicos, la impunidad, la corrupción, el desastre ambiental, la explotación sin medida de los recursos naturales, la destrucción de la biodiversidad, la deshumanización de los oficios y profesiones, la desintegración institucional, desafían los propios límites de las frágiles democracias latinoamericanas. Para nuestra desgracia Colombia, dentro de este contexto, a diferencia de países esforzados en sacudirse de tales lastres, los ha acentuado en los últimos años, entronizándose el orden violento. No obstante, en medio de la profunda crisis que padecemos, surgen a toda hora, en diferentes ámbitos, las preocupaciones en torno a la ética, como reflexión para orientar la acción. Los Derechos Humanos y la democracia en sentido fuerte y real, se perciben por grandes mayorías como el camino a seguir. Así mismo la Bioética, las realizaciones por la preservación del medio ambiente se abren paso. Todo lo cual, constituye la esperanza en el renacimiento de la nación con una sociedad y entorno diferentes, más humanos, más vivibles, más a la medida que se merece la razón, origen y fin de todo lo existente: la vida plena y libre, en el caso humano, con sentido de responsabilidad y conciencia de sus límites y fragilidad.

EL CON QUÉ Para responder a ello es necesario explorar las múltiples posibilidades y espacios a partir de los cuales recrear una cultura en cuyo centro estén los Derechos Humanos y la Bioética. Institucionalmente, la consolidación y ampliación del régimen democrático debe legitimarse a través de:

El arraigo social con la construcción de un sentimiento pluralista y tolerante, base de la convivencia; donde los ciudadanos sean capaces de superar el reconocimiento formal de los derechos y exigir su respeto sin excepción, a todos los poderes públicos, así como acceder a los aportes de la Bioética, como frontera de protección de la vida. Un proceso participativo de los distintos miembros y clases de la sociedad con miras a una Sociedad Civil, dueña de los Derechos Humanos y de la Bioética, empoderada con estos, que los ha interiorizado en un marco comúnmente aceptado. Para de esta forma, impregnar las comunidades y los individuos de un nuevo ethos cultural. Es decir, la encarnación en el tejido social, de valores reales, aplicables, susceptibles de ser herramientas que recreen cotidianamente la vida. Los medios de socialización tales como la familia, los partidos políticos, los medios de comunicación social y por supuesto la escuela, son claves en el propósito de desarrollar actitudes compatibles con los intereses y modos de sentir de la gente, orientados en la perspectiva de los derechos humanos y la Bioética. Construir nuevos significados, si se quiere nuevos paradigmas, es una labor ardua, casi utópica, transitada seguramente por obstáculos, presiones y desengaños, sin embargo, "las utopías son la medida de la infinitud del hombre frente a la realidad finita [...] el hecho de que se formulen y de que se luche por su realización, corrobora más que cualquier otra cosa la condición humana. Negar la utopía equivale a claudicar ante una realidad alienada, ante un proceso histórico creciente dominado por la acción instrumental, ante una realidad oprobiosa y mezquina, ante una vida social estrecha y carente de significaciones. Plantear el derecho a la utopía es hoy imperativo para un intelectual que quiera seguir luchando por la humanización"11. 11.

B O T E R O U R I B E , D a r í o . , ( 1 9 9 7 ) . El derecho Nacional de Colombia

a la utopía.

Santafé de Bogotá: Universidad

Aa. SdcceaciÓK e* ^enecAa* "Zítuneutai. <f Bioética.

Ahora bien, sólo el amor como fenómeno biológico, no propiamente sentimental está en la base de un trabajo de búsqueda de ese con qué, del empeño por hacer realidad las premisas de los Derechos Humanos y la Bioética. Sigo citando, "El amor es una emoción, un modo de convivir, una clase de conductas relaciónales entre seres vivos. El amor como aspecto de la realización del convivir es un fenómeno biológico. El amor no es un sentimiento, no es una virtud, no es una recomendación para vivir mejor. El amor es simple, y se lo puede caracterizar haciendo referencia a cuando hay amor: el amor ocurre en el fluir de las conductas relaciónales a través de los cuales la otra, el otro, o lo otro, surge como legítimo otro en convivencia con uno. O lo que es lo mismo, el amor es la emoción que constituye y conserva la convivencia social"12. La socialización, el nacimiento y renacimiento del espíritu democrático en una coordinación de conversaciones, en un lenguajear, pasa por la familia, la escuela, los medios de comunicación, los grupos de adolescentes, las organizaciones sociales, comunitarias y empresariales, en un marco referencial donde son fundamentales el tipo de Estado, el quehacer del poder político y el desarrollo económico y tecnológico. En una frase, todos éstos ámbitos, deben impregnarse de la ética como orientación para la acción, para la toma de decisiones correctas, deben impregnarse del nivel post-convencional subyacente en la teoría y la práctica, en el emocionar y lenguajear, propios de los Derechos Humanos y la Bioética. En ese con qué, la relevancia de la educación es clara. Ya he señalado que no se trata sólo del plano formal de la educación, sino de "el proceso en el cual el niño o el adulto convive con otro y al convivir con el otro se transforma espontáneamente; de manera que su modo de vivir se hace progresivamente más conjuntamente con el del otro en el espacio de convivencia"13. 12.

M A T U R A N A , H u m b e r t o y N I S I S , S i m a . , ( 1 9 9 8 ) . Formación

Humana

y capacitación.

Santafé

d e B o g o t á : E d . Tercer M u n d o . 13.

MATURANA, Humberto.,

F u n d a m e n t o s B i o l ó g i c o s d e la d e m o c r a c i a e n U N I C E F . O p . Cit.

&Uít¿eut

(faívü- S.

Esto quiere decir que es un proceso continuo, de toda la vida, en todos los espacios de convivencia, donde son particularmente maleables los períodos de la infancia y la adolescencia. En consecuencia, en este contexto debe sopesarse la importancia de la escuela formal. El aprendizaje en la comprensión de significados es una cosa seria y rigurosa que no surge espontáneamente de la creatividad natural y la emoción. Ello exige expertos pedagogos, amorosos maestros, en el sentido de Maturana, que sean capaces no sólo de informar, sino de orientar y cultivar, de contribuir a la formación y capacitación de personas que piensen con autonomía, "tomen decisiones, se relacionen positivamente con los demás y cooperen con ellos [...] Quien pretende educar se convierte en cierto modo en responsable del mundo ante el neófito"14. Ante el tiempo nublado, tiempo de desprecio que nos rodea, hacer posible la cultura de la vida, es también por excelencia un desafío pedagógico en búsqueda de alternativas. ¿Cómo promover los valores de dignidad, igualdad, libertad, inmersos en los Derechos Humanos?, ¿Cómo promover los valores de no-maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia, inmersos en la Bioética? He aquí una línea de reflexión y acción pedagógicas en la visión de una cultura por y para la vida. Jacques Delors, en el informe a la UNESCO de la comisión internacional sobre la educación para el siglo XXI, "La Educación Encierra un Tesoro", habla de la educación o la utopía necesaria. "El final del siglo, caracterizado por el ruido y la furia de los progresos económicos y científicos, por lo demás repartidos desigualmente [...] sin embargo un sentimiento de desencanto parece dominar y contrasta con las esperanzas nacidas inmediatamente después de la última guerra mundial". Ante las desilusiones del progreso, el desempleo, las desigualdades en el desarrollo de los países, las múltiples guerras en el mundo en la aldea planetaria de hoy en día, hay referencia a la educación como el instrumento por excelencia para superar estos problemas. La educación debe 14.

S A V A T E R , F e r n a n d o . , ( 1 9 9 7 ) . El v a l o r d e e d u c a r . B a r c e l o n a : E d . A r i e l .

¿a- SUucaciótt.1* ^e/iecnoi. "Tfcafuutoi. y Bioética

sentirse aludida y asumir su rol protagonice Tiene mucho que decir la educación en el abordaje de las tensiones del siglo XXI: la tensión entre lo mundial y lo local; la tensión entre tradición y modernidad; la tensión entre el largo plazo y el corto plazo; la tensión entre la indispensable competencia y la preocupación por la igualdad de oportunidades; la tensión entre el extraordinario desarrollo de los conocimientos y las capacidades de asimilación del ser humano; la tensión entre lo espiritual y lo material. Todo convida a revalorar los aspectos éticos y culturales de la educación, dando a cada uno los medios de comprender al otro en su particularidad y entender al mundo en su devenir caótico. Delors habla de una sociedad educativa. "Toda la vida personal y social puede ser objeto de aprendizaje y acción" y pugna por implantar la educación durante toda la vida en el seno de la sociedad, para reconsiderar y unir las distintas etapas de la educación. "La combinación de la enseñanza tradicional con enfoques extraescolares tiene que permitir al niño acceder a las tres dimensiones de la educación, es decir, la ética y cultural, la científica y tecnológica, y la económica y social". ¿Qué tienen que decir los Derechos Humanos y la Bioética, en esas tres dimensiones? Mucho. Contribuyen a la formación de ciudadanos capaces de ejercer sus derechos y respetar los de los otros y otras; preocupados por el otro-a como legítimo otro-a; prudentes en el uso de los recursos tecnológicos y científicos; comprometidos con el desarrollo y la evolución económica y social; respetuosos de los demás seres vivos y la naturaleza en su diversidad animada y material. Ciudadanos respetuosos de la tradición y las virtudes, pero autónomos en la asunción de responsabilidades como ciudadanos del mundo. No se trata de la recomposición del proyecto ilustrado de la modernidad, de la pretensión de globalizar e indoctrinar el mundo con la idea del progreso y acenso permanente, alrededor de valores únicos y universales, se trata del pluralismo razonable, del consenso entrecruzado (Ralws), que dinamice el ethos cultural universalizable, en la aldea global, en la que cada ciudadano es cada vez más extensivo a toda ella y por

tanto consciente de sus límites. La educación es deliberada. La opción por los Derechos Humanos y la Bioética también lo es. Su encarnación no es sólo conceptual, razonada, también es simbólica, se hace cuerpo en los individuos, la familia y las comunidades. Así, "la matriz social y la impronta cultural constituyen el marco de condiciones donde las posibilidades se despliegan"15. En el quehacer educativo, más allá de los claustros de la escuela en sus diferentes niveles de complejidad y jerarquía y, desde una perspectiva holística, surgen algunos interrogantes: ¿cómo crear - recrear las herramientas, las metas, los métodos que permitan el arraigo social de los Derechos Humanos y de la Bioética, en donde la vida democrática sea obra de todos los ciudadanos, en el común sentir que garantice la continuidad de las sucesivas generaciones (sociedad civil)? ¿Cómo llenar de significado los distintos espacios pedagógicos, lenguajeando, significando, innovando y superando las falsas dicotomías?

EL CÓMO DEL CON QUÉ ¿Cómo lograr una educación que sensibilice, aporte a la socialización y arraigue en las comunidades los Derechos Humanos y la Bioética? ¿Qué tipo de educación?, ¿Cuáles contenidos, herramientas pedagógicas? ¿Qué metodologías? En la idea de que la democracia, además de permitir mantener un conjunto de instituciones, competencias, instancias y procedimientos, es unafilosofíay una escuela de la responsabilidad individual y colectiva; habiendo comprendido 15.

S A V A T E R , F e r n a n d o . , ( 1 9 9 7 ) , El valor

de educar.

Barcelona: Ed, Ariel.

¿da, SdaccuúÓH en T^enecAoá, "í^unuiuoí y Bioética.

la significación de los Derechos Humanos y la Bioética en la permanencia y renovación democráticas, donde la dignidad de la persona es eje central, superando la mera orientación liberal y formal para inscribirse en un contexto de Estado Social de Derecho; resulta que no es tarea fácil educar de acuerdo a este sentido, porque se trata de educar en contra del asentimiento y el sometimiento, para el ejercicio responsable de la libertad. No es aconsejable entonces una educación autoritaria, preestablecida, axiomática, plena del don de la verdad. Ante cuestiones de complejidad axiológica como las que tratamos, comprometidas con los rasgos del alma, los hábitos del corazón, donde encarnamos valores a partir de sentimientos morales, la indoctrinación ideológica, la semblanza autoritaria nos conducen al fracaso. "La pluralidad de pensamientos, opiniones, convicciones y visiones del mundo es enriquecedora; que la mía no es segura porque su confrontación con otros puede hacérmela cambiar o, bien, enriquecérmela; que la verdad no es la que yo tengo en la mano; que la verdad sale del conflicto; que el pluralismo no hay que aceptarlo resignadamente, dado que los hombres, por desgracia no marchamos al unísono como los relojes, ya que no podemos ajustados y tenemos que aceptar ese hecho; que la existencia de diferentes puntos de vista, partidos, convicciones, debe llevar a la concepción del pluralismo con alegría, con esperanza de que mejorará nuestros puntos de vista o nos permitirá llegar a otros mejores [...] En realidad, no hay ningún enfoque total, ninguna mirada que globalice el paisaje humano en su complejidad"16. Ello no quiere decir, falta de rigor, orientación seria, minuciosa, establecimiento de premisas, canales o vías a través de los cuales, sobre todo los niños y los jóvenes, asimilen los temas propuestos. E. Sábato propone una escuela ajena a los feroces dogmatismos, que favorezca el equilibrio entre la iniciativa individual y el trabajo en equipo, donde 16.

Z U L E T A , E s t a n i s l a o , ( 1 9 9 1 ) . Colombia: de Bogotá.

violencia,

democracia

y derechos

humanos.

Santafé

frütíHH (fatuto, S.

se muestren las virtudes y los defectos de la gente y los pueblos, donde se valoren y preserven las diversidades, donde se humanice la técnica, donde se condene la profanación de la naturaleza. No basta con informar. Hay que despertar y guiar en el desarrollo de sentimientos nobles, educando para la vida, la solidaridad y la paz. Niños y jóvenes que amen la vida y la defiendan, que ejerciten los Derechos Humanos y los deberes consustanciales a ellos, como rasgos esenciales de su carácter; que sus cuerpos al desenvolverse en los espacios comunitarios, reciban y den, en la dinámica de tejer la urdimbre de una cultura democrática, comprometida con la diversidad, la resolución pacífica de conflictos, el pluralismo, la convivencia, el diálogo, el acuerdo, por la vida y en la vida, en su acepción casi sagrada de completitud y misterio. Humberto Maturana piensa que la escuela es un espacio artificial de convivencia y su tarea es permitir y facilitar el crecimiento de los niños como seres humanos que se respeten a sí mismos y a los otros, con conciencia social y ecológica de modo que puedan actuar con responsabilidad y libertad en la comunidad a que pertenecen. Dice que el niño es un ser legítimo en su totalidad, en cada instante, y no un tránsito para la vida adulta, lo que implica no dirigir la mirada al resultado del proceso educacional exclusivamente. Resalta la formación humanística, así esta se realice a través del aprendizaje de lo técnico, como enriquecimiento de la capacidad de hacer y reflexionar del niño o niña. Los profesores deben saber que los niños aprenden (se transforman) en coherencia con su emocionar, ya por coincidencia u oposición, en las conversaciones de corrección del hacer y no propiamente del ser. El problema no es formal; preparar ciudadanos útiles y responsables, enseñar en valores; esto resulta de la convivencia y la integración con los otros, la comunidad y el entorno, en la dinámica de la biología del amor. Magdala Velázquez Toro recuerda que "los seres humanos por más adultos que seamos, siempre somos susceptibles de transformarnos, de aprender nuevas

¿da, SducaciS* e* "DeitccAo* "%um*K04, y Bioética.

cosas [...] el compromiso democrático lo adquirimos y lo desarrollamos, tanto a partir del conocimiento de la historia, lafilosofía,la teoría jurídica y política, como de la experiencia vivencial de los Derechos Humanos" (aquí cabe otra vez la Bioética). Para educar hay que ubicarse en el contexto cultural, partir de la edad del niño-a o el-la joven, considerar los juicios o prejuicios morales, colocarse en el lugar del otro-a (niño-a, joven, hombre, mujer), entender la singularidad de cada uno, aceptar la inevitabilidad de los conflictos, saber resolverlos, permitir la participación democrática. En cuanto a las metodologías, los temas de los Derechos Humanos y la Bioética, son dúctiles y permiten invocar la participación activa, contando con los preconceptos y actitudes de los individuos, para a partir de allí, realizar la construcción colectiva del conocimiento y sobre todo la sensibilización, todo con la guía orientadora de los maestros. Esto permite acopiar elementos para actuar en el campo investigativo; por ejemplo, con relación a la cotidianeidad de cada uno de los educandos, irradiando a otros grupos sociales y comunitarios, la problemática aprendida. Canalizar el disentimiento es clave, descubrirlo como veta de creación colectiva. En ocasiones sucede que lo queremos acallar y lo que estamos haciendo es desaprovechando la gran oportunidad para el debate y la comunicación. Además tal proceder contribuye a un clima de confianza diluyendo los estereotipos del temor a equivocarse, a ser ridiculizado; creando posibilidades de espontaneidad y creatividad dentro del respeto mutuo. Más que la conceptualización, es importante el desarrollo de la capacidad argumentativa, el arte de defender razonablemente las propias creencias y convicciones. En cuanto a las herramientas metodológicas, todas son válidas, eso si con la condición de calidad y pertinencia. El uso de videos, sonovisos, textos paradigmáticos, artículos, el método casuístico: la construcción del conocimiento y la sensibilización alrededor de un caso como eje, alma o pretexto; los talleres o actividades que obliguen al alumno-a a abandonar su puesto o lugar de trabajo, dándole cuerpo a su expresión, apoyándose en la danza, la música etc. Son

todos recursos que simbolizan y posibilitan la participación democrática. Hay cartillas muy bellas para trabajar los Derechos Humanos, por ejemplo. En esto, hay que romper con esquemas tradicionales, enfrentar resistencias burocráticas, a veces de maestros y padres de familia. Apostarle a la comunidad escolar significa facilitar espacios de reflexión, flexibilizar el lenguaje, etc. Es necesario buscar le existencia de un desarrollo cognitivo y moral básico privilegiando la importancia del intercambio de saberes, con equidad y justicia en la praxis diaria del ámbito escolar, como algo cosustancial a las herramientas metodológicas, más allá del postulado teórico y la mera aprehensión intelectual. Impulsar la participación, moldear actitudes, compromisos, vocaciones, en el ejercicio ciudadano, en la transformación permanente de las comunidades.

¿Y EL ESTADO QUÉ? En la génesis de la cultura por la vida y su implícita cultura de los derechos, lo que haga el Estado es de capital importancia. Los órganos públicos en su totalidad deben abocar la tarea de consolidar dicha cultura, en búsqueda de la eficacia de los Derechos Humanos y de la Bioética. La construcción de una red pública que impregne el tejido social, en una dinámica de procesos pluriarticulados, con numerosos participantes, superando la dimensión exclusivamente jurídica, debe ser optimizada y dirigida por el Estado, dentro de un espíritu democrático. "El concepto de ciudadanía se ha enriquecido en su contenido en la medida que se ha ido ampliando el espectro de derechos conquistados. Claus Offe destaca que en el Estado moderno los ciudadanos se relacionan de tres modos básicos con la autoridad estatal: Como creadores de su soberanía; como objetos potenciales de la autoridad y la fuerza del Estado; y como clientes de los programas y servicios colectivos que él presta. La ciudadanía hace referencia también a la relación con las instituciones que se van creando para expresar y garantizar los diferentes derechos [...] como forma de relación pautada por derechos y deberes mutuamente reconocidos y mediados por el Estado como mecanismo de comunicación e interacciones de participación del individuo en

j£n SeUccacii* c*c &e/tecAo& ^cututHoá.

tf Bioética,

la construcción de lo público, la ciudadanía puede ser también un ambiente social, una forma de comportamiento y un código valorativo contrario a la violencia. La conquista y garantía del ciudadano en la vida cotidiana y en todos los espacios de la vida en colectivo es una tarea de reconstrucción social de signo contrario a la violencia"17. Esta larga cita para resaltar la responsabilidad estatal en la construcción de la ciudadanía enmarcada en una cultura por la vida y la vigencia real de los derechos fundamentales. La socialización es condición de permanencia de todo régimen, más en la democracia por ser gobierno y representatividad de todos. Se puede dar el caso de regímenes democráticos técnica o procesalmente perfectos, con una constitución virtuosa que privilegie la vida y los Derechos Humanos, pero que carece del arraigo comunitario necesario, lo que genera con el paso del tiempo una dualidad entre la vida oficial y política y aquella otra real, la del ciudadano alejado de la política, de los temas públicos, más bien preocupado por su propia supervivencia y seguridad. Así la legitimidad del Estado está corroída por una democracia formal, de papel, (el papel aguanta todo dice la gente) que deviene débil, cuando no falsa. La dignidad del ser humano en su multiplicidad y diversidad, en su coordinación de comunicaciones intersubjetivas, en vínculo con la naturaleza, en una palabra en la vida, es el asunto nodal de las complejidades derivadas de las relaciones Estado - sociedad - comunidad - individuo. El Estado debe servir a las personas y no al contrario. Si se trata de la educación en Derechos Humanos y en Bioética, bienes primarios de integración, garantía de puente entre las distintas subculturas y de la posesión de una actitud común de respeto mutuo, ésta aparece como un instrumento primordial en la preparación de los ciudadanos para la convivencia; por lo tanto debe merecer especialísima atención por parte del Estado. Hoy en día, los Estados se comprometen ante la comunidad internacional en el desarrollo de agendas por la cultura de la vida y los Derechos Humanos. La tendencia es a alcanzar la universalización en este sentido. Lo que está de por 17.

F R A N C O , S a ú l . , ( 1 9 9 5 ) . Violencia, Salud y Desarrollo.

ciudadanía

y salud pública.

Santafé de Bogotá: Corporación

medio son los bienes y valores de toda la humanidad. Podría decirse, desde la consideración de todo ser humano como ciudadano del mundo, que todos necesitamos de la enseñanza en Derechos Humanos y en Bioética. Los sistemas regionales entre países y las Naciones Unidas imponen a los Estados deberes que no pueden ser soslayados, cosa de especial relieve en el caso colombiano, al tratarse de un Estado Social de Derecho, con todo lo que ello implica. Esto no quiere decir uniformización, desconocimiento de las particularidades comunitarias y culturales, por el contrario, es la puesta en escena de la posible y real comunicación hacia la articulación de consensos y acuerdos pacíficos, que reconozcan la existencia de los conflictos para su resolución acertada, medida principalmente por el Estado. También es cierto que es saludable e imprescindible que otros actores intervengan: Institutos, Asociaciones, Universidades, Organizaciones No Gubernamentales, son instancia de interlocución válida y legitima de la Sociedad Civil, como aspiraciones autónomas y participativas. Algunas veces ocurre que los esfuerzos privados encuentran la resistencia a la reproducción social, por parte de los aparatos estatales y burocráticos, cuando esto infortunadamente sucede, terminan convirtiéndose en esfuerzos marginales, meritorios y dignos de elogio, pero no más que eso, en el sentido de la encarnación y sensibilización social. Muchas veces es necesario que la Sociedad Civil, que las comunidades se empoderen, exijan la solidaridad, atención y acción del Estado, pugnen por abrirse paso en la maraña de las instituciones, los códigos y los poderes establecidos, en una dinámica de conflicto reconstructivo que rescate los valores de la libertad, la igualdad, la dignidad, la no-maleficencia, la justicia, la autonomía y la beneficencia.

¿a Sdoteació*.

'Dentelo*

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CUIDADOS INTENSIVOS Y BIOÉTICA: ALGUNAS REFLEXIONES ¿uf Stdl*

HúHCf 5. 1tt.T>.

INTRODUCCIÓN y ^ o s pacientes que sufren una alteración física grave, que amerita atención médica intensiva, se encuentran incapacitados para satisfacer sus necesidades físicas y psicológicas básicas. Necesitan para sobrevivir, dada su vulnerabilidad y dependencia, un ambiente maternante y unos cuidadores. Estos cuidadores son humanos, cuando se trata del equipo de cuidados intensivos y son máquinas, cuando tienen que ver con la tecnología, que permite el monitoreo de los signos vitales, el suministro de oxígeno, alimentos, líquidos y medicamentos, entre otros. La gravedad de los pacientes, los procedimientos y los tratamientos especiales que en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se realizan y la obligación profesional de lograr una rentabilidad médica, hacen que estas unidades sean fuente permanente de conflictos éticos1.

S U Á R E Z , J . , ( 1 9 9 8 ) . Decisiones y distanasia

o asistencia

integral

conllictivas

en la Unidad

en la agonía.

p o s t g r a d o d e B i o é t i c a , U n i v e r s i d a d el B o s q u e .

de Cuidados

Intensivos:

Eutanasia

S a n t a f é d e B o g o t á : A r t í c u l o e n t r e g a d o e n el

Auf SteUet, "HúKcy S.

Son motivo de polémica: el mantenimiento de la vida y el aplazamiento de la muerte; las exigencias solicitadas tanto al médico como al equipo paraclínico de un adecuado y hábil manejo de la tecno-ciencia; la alta demanda de atención en la UCI; la realización de tratamientos costosos e intensivos realizados en un servicio con camas limitadas que imponen la necesidad de seleccionar con anterioridad a los pacientes, de evaluar dinámicamente los tratamientos y de controlar la calidad de los resultados a corto, mediano y largo plazo para proceder en consecuencia; las decisiones críticas para instaurar o no una terapéutica, su mantenimiento razonable y su retirada cuando se muestra ineficaz2. El estado crítico de los pacientes y el ambiente de alta tensión que se vivencia en la UCI, focaliza toda la atención médica y paraclínica hacia el tratamiento biológico. Se deja entonces de lado, el manejo intensivo psicológico, que paralelamente necesitan los enfermos en estas circunstancias. Se desconocen tanto la historia psicosocial del paciente, como los cambios psicológicos que éste sufre durante su estancia en la UCI, a no ser que su comportamiento sea llamativo y dificulte el manejo o que sus antecedentes influyan directamente en el tratamiento biológico y requiera tratamiento especializado. Algunos expertos en bioética afirman que el principio de Autonomía consiste en que el paciente competente es el único que tiene autoridad moral sobre su propio cuerpo. Sólo él puede tomar autónomamente la "decisión" o dar el "consentimiento" para su tratamiento, previa información, detallada, amplia y correcta, ofrecida por el médico3. La toma de decisiones en la UCI, se realiza ante situaciones extremas del enfermo, quien, por lo general tiene comprometida la Autonomía. Por consiguiente, la responsabilidad de las decisiones recae sobre los familiares, el 2.

Ibid., P á g . 14.

G R A C I A , D., ( 1 9 9 8 ) . Bioética

clínica.

S a n t a f é d e B o g o t á : E d i t o r i a l el b u h o .

@uidado¿ 1ftte*úivo& y Bioética.: /ÍI^UHOA TReflcxiOHe*

médico, la institución, el comité hospitalario de ética o el Estado, según sea cada caso. Esto hace que tanto la relación (médico-paraclínico)-paciente como la evaluación y comprensión del crítico estado psicológico del paciente se vean interferidas. En cuanto acto humano, la relación entre el médico y el enfermo es constitutivamente ética; pero cambia con las creencias religiosas y morales imperantes en la sociedad en que se produce 4 . La relación (médico, paraclínico) - paciente que se establece en estos servicios de Medicina Intensiva, es de sujeto - objeto, más que de sujeto (sujeto- objeto). El médico convierte al paciente en objeto cuando su mayor interés se centra en atender los aspectos mensurables de las manifestaciones orgánicas y en el manejo tecno-científico del tratamiento. Situación necesaria e ineludible para el diagnóstico y la terapéutica. Sin embargo, esta fue la única aproximación médica que se comenzó a realizar desde el siglo XIX, cuando la medicina empleaba el método científico y se convertía en ciencia natural. Desde entonces, se desintegra al paciente de su Ser como persona, del reconocimiento como legítimo Otro, y de su dimensión psicosocial en la relación médico-paciente5. 4.

L A Í N , P., ( 1 9 8 3 ) . La Relación

E S C O B A R , J . , ( 1 9 9 7 ) . Dimensiones

médico-enfermo. ontológicas

Madrid: Alianza Universidad. del cuerpo.

S a n t a f é d e B o g o t á : E d i c i o n e s el

Bosque. " L a s a l u d c o m p e t e n o s o l o a lo c l í n i c o e n s u p a r t i c u l a r i d a d e x c l u s i v a , s i n o t a m b i é n al c o m p o r t a m i e n t o i n d i v i d u a l y al e n t o r n o e n q u e v i v e la p e r s o n a . S i n e m b a r g o , o b s e r v a m o s la I n t e r v e n c i ó n m é d i c a a c t u a l a f i r m a d a c o n i n t e r é s p r i m o r d i a l e n la a c t u a c i ó n d i r e c t a s o b r e el c u e r p o c o n s i derado c o m o una máquina u objeto de conocimiento, o c o m o una naturaleza a su disposición p a r a s e r t r a n s f o r m a d a " . " E l c u e r p o h u m a n o d e f i n i d o d e s d e el e s t a t u t o c i e n t í f i c o s ó l o e n t é r m i nos naturalistas d e a n a t o m í a y fisiología, tiene una d i m e n s i ó n m u y restringida o reduccionista p a r a el e j e r c i c i o d e l a c t o m é d i c o c o m o t o t a l i d a d y p a r a u n a a d e c u a d a r e l a c i ó n m é d i c o - p a c i e n t e , p u e s r e s t r i n g e d i c h a r e l a c i ó n al p u r o á m b i t o s u j e t o - o b j e t o . E s t a d u a l i d a d g e n e r a el c o n f l i c t o c u y a r e s o l u c i ó n s u e l e c o n c l u i r c o n la a p r e c i a c i ó n d e l p a c i e n t e " c o m o u n a l g o " l i b e r a d o d e s u s e r - e n - e l - m u n d o , s i n r e a l i d a d h u m a n a , l i b e r a d o d e s u r e l a c i ó n c o n el m u n d o " .

Actualmente, algunos intensivistas, mantienen estos parámetros. Debido, en buena parte, a la extrema urgencia de los casos que ellos atienden. Con el presente ensayo pretendo describir algunos dilemas bioéticos que se presentan en la UCI, de acuerdo con las reflexiones que expertos en este campo han realizado. Mostraré los cambios psicológicos tanto del paciente que se encuentra en la UCI como de sus familiares. Las características de estos cambios han sido descritas en investigaciones clínicas realizadas por psiquiatras. También incluiré investigaciones de médicos que han tenido directa o indirectamente vinculación con la UCI. Describiré algunos estudios que muestran las características psicológicas de los profesionales que conforman el equipo en este Servicio. Relataré mi experiencia personal como paciente en la UCI y posteriormente, como Médico-Psiquiatra en ejercicio de su profesión, en la atención de pacientes que se encontraban hospitalizados en una UCI. Describiré la similitud entre los cambios psicológicos que se sufren a lo largo del tratamiento en la UCI con los que ocurren en algunas etapas del ciclo vital Humano. Finalmente, alrededor de la preocupación ya sentida por varios profesionales de la salud y de otras disciplinas, para mejorar la calidad de los cuidados humanos en la UCI, expresaré mis sugerencias para incentivar la investigación en este campo, como forma viable y objetiva de acercamiento humano a los pacientes. El sufrimiento físico que en estas circunstancias siente el paciente se ha podido aliviar gracias a los adelantos en analgesia, sedación y tecno-ciencia. Pero el sufrimiento psicológico y moral tanto del paciente como de sus seres

@ui*tado& 'JttteHAüfoá. y Bioética.:

/fttfUHaá.

T£e¿¿ex¿o«e4-

queridos, al ser desconocido o simplemente negado, porque no hemos sido preparados para identificarlo y abordarlo, necesita ser estudiado para diseñar tratamientos psicoterapéuticos que también puedan aliviarlo y para recuperar la relación sujeto- sujeto, que reconoce al paciente como legítimo Otro y rescata su Ser como persona. En este trabajo muestro la importancia del reconocimiento psicosocial del paciente y de sus familiares en la UCI y la necesidad de recuperar la dimensión humana de la relación (médico-paraclínico)-paciente como parte estructural y trascendente de los principios bioéticos, aunque la autonomía del paciente se encuentre comprometida. Así, a pesar de que los dilemas bioéticos en la UCI, se presentan con mayor frecuencia en los casos difíciles, los actos médicos no conflictivos también tienen dimensiones éticas y necesitan ser considerados desde ese punto de vista6.

ASPECTOS BIOÉTICOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Conceptos Generales Los Cuidados Intensivos y la Bioética son disciplinas que apenas llevan 25 años desde su origen. Los Cuidados Intensivos surgieron cuando comenzó a ser posible la sustitución de funciones vitales y, por tanto, el control de algunos de los procesos que solían conducir a la muerte. La Medicina Intensiva ha supuesto un cambio conceptual que ha traído tanto consecuencias en la práctica médica como problemas éticos. El concepto de "muerte natural" ha sido sustituido por el de "muerte intervenida". ¿Quién tiene que decidir si se interviene o no? ¿A quién corresponden estas decisiones 6.

D R A N E , J . , ( 1 9 9 3 ) . Cómo

ser un buen

médico.

Bogotá: San Pablo.

¿Uf

Stetid HútUf S.

de las que dependen la vida y la muerte de las personas? Al reforzarse el poder del médico con la Medicina Intensiva, se provocan entonces, reacciones sociales con el objeto de controlar ese poder sobre la vida y la muerte. Estos cuestionamientos y reacciones sociales, dieron origen a la Bioética. Esta disciplina clínica propende por un proceso de toma de decisiones participativo7. La Comisión Nacional para la Protección de Personas Objeto de la Experimentación Biomédica y de la Conducta (National Commision for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Sciences), culminó sus trabajos con la publicación del llamado Informe Belmont (Belmont Report) 8 . En este informe se esbozan lo que llamaron "Principios éticos básicos" y que son la base de la moderna Bioética como hoy la entendemos. Estos principios eran: el respeto por las personas (luego llamado principio de Autonomía), el de Beneficencia y el de Justicia. A estos tres principios se añadió después el de No-Maleficencia9. Diego Gracia, agrupa los principales problemas éticos de la Medicina intensiva en dos ejes denominados: "selección, elección" y "racionalización, racionamiento". El binomio "selección-elección", es el binomio privado. La elección del tratamiento a seguir la hace el paciente, y hay que respetar sus decisiones, sobre todo cuando se halla en situaciones vitales de pronóstico muy comprometido. Se encuentra relacionado con el principio de Autonomía. Cita como ejemplos: la gestión de la propia muerte, la orden de no-reanimación, órdenes parciales, nombramiento de mandatarios, entre otros.

G R A C I A , D., ( 1 9 9 8 ) . Etica

de los confines

de la vida. S a n t a f é d e B o g o t á : E d i t o r i a l el B u h o

Ltda. 8.

National ences.

Commision

for the Protection

of Human

Subjects

of Biomedical

and Behavioral

Sci-

T h e Belmont Report., (1979). Washington.

B E A U C H A M P , T., C H I L D R E S S , J . , ( 1 9 7 9 ) . Principies ford University Press.

of biomedical

ethics.

N u e v a York: Ox-

@u¿eUuU¿ iKt&tAivoa y Bioética.: /tlyuntu. fée¿Uxiottei.

El binomio "racionalización-racionamiento", es el binomio público. Se encuentra directamente relacionado con los principios éticos de No-Maleficencia, de Justicia y de Beneficencia. La indicación de un tratamiento es la racionalización estrictamente médica. Debe hacerse lo indicado y no puede hacerse lo contraindicado. Tampoco se le puede exigir al Estado lafinanciaciónde lo inútil o fútil. La racionalización consiste en: la evaluación de procedimientos, la utilización de lo indicado, el rechazo de lo contraindicado, la no-utilización de lo fútil o inútil, la restricción de lo poco eficaz, efectivo y eficiente10.

PRINCIPIOS ÉTICOS A. Justicia: Para clarificar conceptos, se marcarán las diferencias entre justicia moral y justicia legal. Uno de los esquemas de Justicia moral más claros es el que esbozó Rawls". Este autor planteó la justicia como tres eslabones consecutivos: 1. Mayor número de libertades para el mayor número de personas. 2. Igualdad de oportunidades. 3. Reparto de bienes y honores de acuerdo a méritos. No puede entenderse ningún eslabón sin la existencia de los precedentes. Por otra parte la justicia legal se entiende según el esquema clásico: 1. Justicia general: igual para todos. 2. Justicia parcial: que puede ser: • Conmutativa: aquella en la que dirimen dos personas físicas o jurídicas; y • Distributiva: en la que también se reparten bienes y honores de acuerdo a méritos. 10. 11.

Ibid. , P á g . 2 5 0 - 2 5 1 . R A W L S , J . , ( 1 9 8 6 ) . L a justicia Tecnos. Pág. 287-294.

como

equidad:

Materiales

para una teoría

de la justicia.

Madrid:

B. No-

Maleficencia:

Este principio se basa en el aforismo traducido del griego al latín como "Primum non nocere " (lo primero es no hacer daño) que ha dirigido el ejercicio profesional del médico. La No- Maleficencia ha sido el principio rector de la ética médica a lo largo de toda su historia12. El origen del "primum non nocere " no está perfectamente aclarado. Es una sentencia tan antigua que se halla en lo más primitivo del Corpus Hippocraticum. Para unos hay que remontarse al libro primero de Epidemias13, donde se lee: "Hay que describir lo pasado, conocer lo presente, predecir lo futuro; practicar esto. Ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos no causar daño. El arte consta de tres elementos: la enfermedad, el enfermo y el médico. El médico es el servidor del arte". Para otros su origen puede estar en el Juramento Hipocrático: "No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesarlo abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte "

El principio de No-Maleficencia no es el reverso de la moneda del de beneficencia. Son distintos y cada uno de ellos tiene su cara positiva y su cara negativa. No es igual no hacer el bien que hacer el mal. La No-Maleficencia nos obliga a todos de modo primario y, por lo tanto, es anterior a cualquier tipo de información o consentimiento. Nunca es lícito hacer el mal, pero hay veces que es lícito no hacer el bien14.

12.

G R A C I A , D., ( 1 9 9 0 ) . Primum de la ética

13.

Epidemias.

médica.

non nocere:

El principio

de no- maleficencia

como

fundamento

Madrid: Real A c a d e m i a Nacional de Medicina.

I, II. Tratados

Hipocráticos.,

( 1 9 8 9 ) . E d i t o r C a r l o s G a r c í a G u a l , v o l . 5. M a d r i d :

Gredos. Pág. 62. 14.

G R A C I A , D., ( 1 9 8 9 ) . Fundamentos

de Bioética.

Madrid: E u d e m a Universidad. P á g . 103.

@eUtUutoi-

Ittemiwyi

t¡

Bioética.: AtatuuM. ¿Seflexiottai

Beneficencia

Este principio se basa en buscar siempre lo que es mejor para el paciente. En los escritos hipocráticos se lee: "Que los médicos actúen buscando lo que es mejor para sus pacientes acuerdo con su mejor criterio ".

Este principio ha sustentado durante siglos el carácter paternalista de la relación médico-paciente15. Los médicos siempre han actuado buscando lo que ellos consideran que era el bien para sus pacientes. Dentro de esta buena fe no se había tenido en cuenta que el bien es siempre subjetivo. Sólo puede decir lo que es un bien el que lo recibe nunca el que lo da. El fin del paternalismo es lo que hace, que estemos pasando de una ética asistencial beneficencia a una ética de autonomía. Paternalismo es una palabra que posee muchas definiciones. La siguiente es una de ellas: "Paternalismo es el rechazo a aceptar o a consentir los deseos, opciones y acciones de una persona que goza de información suficiente y de capacidad o competencia adecuada; por el propio beneficio del paciente". Una beneficencia no paternalista es aquella que intenta hacer el bien o ayudar a los demás en sus necesidades, siempre que ellas voluntariamente lo pidan o acepten16. Con la irrupción de la Autonomía, parecería que la Beneficencia fuera la hermana pobre de los principios de la Bioética. Nada más lejos de la realidad. La profundización del médico en la Beneficencia es el único camino que le puede llevar hacia la excelencia profesional.

15.

C H I L D R E S S , J . , ( 1 9 8 2 ) . ¿ Who should

decide?

Paternalism

ford University Press. Pág. 4. 16.

G R A C I A , D., Fundamentos

de Bioética.

O p . Cit. P á g . 1 0 2 .

in health

care. N u e v a York: O x -

D. Autonomía

Los actos médicos son actos prescriptivos y como tales constan de al menos tres fases: una indicación, una elección y un consumo de recursos. La indicación la da el médico, el suministro y administración de recursos corresponde a los gestores de la sanidad. La elección corresponde al paciente. El que el paciente realice la elección conlleva la premisa de que sea competente y de que se le haya suministrado información necesaria; incluyendo alternativas terapéuticas para que pueda elegir entre ellas. El informe Belmont define a la persona autónoma como: "un individuo capaz de deliberar sobre sus objetivos personales y actuar bajo la dirección de esa deliberación". E. Jerarquización

Los cuatro principios deben ser considerados como deberes prima facie (de primera elección)17; y son por tanto, de absoluto cumplimiento siempre y cuando no entren en conflicto. El conflicto entre principios es la norma en el ejercicio cotidiano de nuestra profesión. Por eso, si se puede deben ser jerarquizados. Así se establecen dos niveles18. NIVEL 1: Justicia y No-Maleficencia. NIVEL 2: Autonomía y Beneficencia. Los principios del Nivel 1 son superiores porque obligan independientemente de la voluntad de los sujetos. Es la ética de mínimos, porque no se puede pedir menos que esto. 17.

R O S S , D., ( 1 9 3 0 ) . The Right

18.

G R A C I A , D., ( 1 9 9 1 ) . Procedimientos Pág. 124-134.

and the Good. O x f o r d : C l a r e n d o n P r e s s . de decisión

en ética clínica. M a d r i d : E u d e m a U n i v e r s i d a d .

&i¿¿itutt>¿

IHÍCKÍÍVOÍ

y Bioética: /ílaunai fée¿¿exiOKCi

La Autonomía y la Beneficencia, constituyen la ética de máximos o ética de la felicidad.

LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO EN LA UCI Los avances en la medicina intensiva, la creación de las UCIs, y la utilización de las técnicas de soporte vital en los hospitales durante el último tercio de siglo han contribuido a incrementar el número de dilemas éticos en la práctica médica19. Con el desarrollo de las Unidades de Cuidados Intensivos y de las técnicas de soporte vital ciertos conceptos clásicos como el de "muerte natural" parecen haber pasado a la historia20. Según Caballero, Los avances tecnológicos actuales, retrasan el momento de la muerte y sustituyen la función de los órganos que fracasan de tal manera que la medicina puede cumplir así, con el precepto hipocrático de prolongar la vida. Sin embargo, la eficacia de las UCI, en ocasiones, intervienen más allá del mejor interés del paciente. El "imperativo tecnológico", hace referencia a la necesidad de hacer todo para prolongar la vida de un paciente, combatir la muerte, emplear para ello toda la técnica disponible, sin tener en cuenta la valoración de otros factores como pueden ser los efectos adversos o la calidad de vida. Este manejo incrementa el número de pacientes sin calidad de vida dentro de los límites aceptables y quienes se mantienen vivos sólo porque reciben soporte vital21.

19.

P É R E Z , A . , D O M I N G U E Z , B., N Ú Ñ E Z , M „ ( 1 9 9 4 ) . Mantenimiento vital en cuidados

intensivos

¿deben

ponerse

límites?

de las técnicas

soporte

C u a d e r n o s de Bioética.

20.

C A L L A H A N , D., ( 1 9 7 7 ) . O n D e f i n i n g A N a t u r a l D e a t h . H a s t i n g s C e n t e r R e p o r t .

21.

C A B A L L E R O , E., ( 1 9 9 8 ) . L i m i t a c i ó n d e l e s f u e r z o t e r a p é u t i c o . M a t e r i a l e n t r e g a d o e n el p o s t g r a d o d e B i o é t i c a . S a n t a f é d e B o g o t á : U n i v e r s i d a d el B o s q u e .

¿ctf Stetta, 'Ttúnvy 5.

La decisión de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) surge cuando una determinada intervención médica no beneficie sino que es posible que perjudique a un paciente. En la práctica de la medicina intensiva la LET puede consistir bien en la limitación del ingreso en UCI de algunos pacientes o una vez ingresados, en la restricción o no inicio de determinadas medidas de soporte vital o en la retirada de estas medidas cuando se concluye que son inútiles para el paciente. La LET es aceptada por todos los códigos de ética médica y por las sociedades de Cuidados Intensivos, aunque, todavía no están perfectamente documentados y definidos todos sus aspectos22. Diego Gracia considera que los criterios ante la necesidad de Limitar Esfuerzos Terapéuticos en la UCI, tienen que abordarse desde los principios de: No-Maleficencia, Justicia, Autonomía y Beneficencia23. Otros autores en cambio, consideran que la toma de decisiones terapéuticas en el paciente crítico debe basarse por un lado, en la consideración de los principios éticos y, por otro, en el análisis de las consecuencias posibles del tratamiento. La prolongación de la vida biológica no constituye un valor absoluto que deba ser mantenido a ultranza en todas las situaciones. La prolongación de la vida sin tener en cuenta su calidad puede no servir al mejor interés del paciente y puede ser incompatible con el respeto a la dignidad humana24. El debate sobre cuándo y cómo debe realizarse la LET, en los últimos años, ha ocurrido en EEUU y se ha centrado con frecuencia en el concepto de futilidad. Según la definición aceptada un tratamiento se considera fútil cuando no consigue el objetivofisiológicodeseado y, por tanto, no existe la obligación de aplicarlo25,26. 22.

Ibid., P á g . 15.

23.

G R A C I A , D., Procedimientos

24.

C A B A L L E R O , E „ o p . cit.

25.

" W o r l d F e d e r a t i o n of S o c i e t i e s of I n t e n s i v e a n d C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e : E t h i c a l P r i n c i p i e s in

de Decisión

en Ética

Clínica,

I n t e n s i v e C a r e . E t h i c a l G u i d e l i n e s " , ( 1 9 9 2 ) . E n : Intensive

o p . cit.

& Critical

Care

Digest.

N u m . 11.

Pág. 40-41. 26.

" T h e A p p l e t o n International C o n f e r e n c e : D e v e l o p i n g G u i d e l i n e s for D e c i s i o n s to F o r g o Lifep r o l o n g i n g M e d i c a l T t r e a t m e n t " , ( 1 9 9 2 ) . E n : J Med

Ethics.

18: s u p p l e m e n t .

(^uidado-í

*)nteH¿iuo4. <¡ Bioética:

fítfUHaí 1£e¿iexioHC3.

En el paciente irreversible,fisiológicamentemoribundo, este concepto de futilidad no es difícil de identificar, pero está muy mal definido y es de escasa utilidad cuando se aplica a la mayoría de los pacientes gravemente enfermos con mal pronóstico27. No existen directrices profesionales que tengan suficiente utilidad práctica para poder ser empleados en la clínica diaria y ello da lugar a una enorme heterogeneidad en la decisión de la LET 28 .

La LET y los Principios Éticos: La Autonomía, es el derecho que tiene el paciente, si es competente, a rechazar todo tipo de asistencia, incluso la indicada, y puede rechazar la asistencia que no parece del todo indicada, como es la de las situaciones terminales, aún con competencia disminuida. Una forma de limitar recursos es mediante la renuncia por parte del paciente29. La Autonomía también se puede definir como el respeto hacia la personalidad y valores del paciente. En un sistema sanitario basado en la colaboración y no en el paternalismo. La autoridad final la tiene el paciente, si este es incompetente, la tiene su habitual representante, el familiar más próximo. El soporte vital en la UCI se inicia de forma urgente e inmediata en una situación en la que no es posible obtener el consentimiento informado. Surgen entonces problemas éticos con relación a este principio ya que pocas veces se toma en cuenta30. 27.

R A F F Í N , T „ ( 1 9 9 5 ) . " W i t h d r a w i n g Life S u p p o r t ¿ H o w is t h e D e c i s i ó n M a d e ? " E n : JAMA.

Pág.

273,738,9. 28.

V I N C E N T , J L , ( 1 9 9 0 ) . " E u r o p e a n A t t i t u d e s T o w a r d s E t h i c a l P r o b l e m s in I n t e n s i v e C a r e M e d i c i n e : R e s u l t s of a n E h i c a l Q u e s t i o n n a i r e " . E n : Intens

29.

G R A C I A , D., Procedimientos

30.

C A B A L L E R O , E., o p . cit.

de Decisión

en Ética

Care

Clínica.,

Med.

N u m . 16. Pág. 256-64.

o p . cit.

JÍuf Seetía. TUaUf S.

Si el paciente ha expresado previamente sus deseos rechazando algunos tratamientos de soporte vital es obligación ética respetarlos. Por el contrario, no existe obligación de respetar la petición de un tratamiento si el médico lo considera contraindicado31. El principio de No-Maleficencia, es el que tiene que utilizar el médico en la toma de decisiones sobre limitación de esfuerzos terapéuticos. El médico nunca puede utilizar procedimientos que sean maleficentes, es decir, que estén contraindicados. Los procedimientos contraindicados no puede utilizarlos ni aún con el consentimiento del paciente32. Este principio se viola cuando se proporciona a un paciente un tratamiento no indicado que causa una complicación, daño o cualquier tipo de lesión. La gran complejidad de la medicina moderna y la variedad de técnicas diagnósticas y posibilidades terapéuticas hacen que en forma involuntaria se viole, de vez en cuando, este principio. Los riesgos de la práctica médica sólo pueden justificarse cuando el beneficio obtenido es superior al daño 33 . En ciertos pacientes se puede identificar un punto crítico en la evolución clínica a partir del que las intervenciones médicas no actúan realmente prolongando una vida aceptable, sino alargando un inevitable proceso de muerte. Lo único que se hace es evitar una muerte indolora para prolongar en el tiempodías, semanas o meses- una situación agónica, que muchas veces se acompaña de dolor y falta de dignidad como lo atestigua el reciente estudio SUPPORT34. En cuanto al principio de Justicia, los esfuerzos terapéuticos pueden limitarse en la práctica no sólo porque el paciente los rechaza o porque están contraindi31.

" W o r l d F e d e r a t i o n of S o c i e t l e s a n d Critical C a r e M e d i c i n e : E t h i c a l P r i n c i p i e s in I n t e n s i v e C a r e " , o p . cit.

32.

G R A C I A , D., Procedimientos

33.

C A B A L L E R O , E., o p . cit.

34.

de Decisión

en Ética

Clínica.,

o p . cit.

" T h e S U P P O R T P r i n c i p a l I n v e s t i g a t o r s for t h e S U P P O R T P r o j e c t . A c o n t r o l l e d trial t o i m p r o v e C a r e f o r s e r i o u s l y ¡II h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s ; t h e S t u d y t o U n d e r s t a n d P r o g n o s i s a n d P r e f e r e n c e s f o r O u t c o m e s a n d R i s k of T r e a t m e n t s " , ( 1 9 9 5 ) . E n : JAMA.

Pág. 274: 1591-8.

&uidado&

IttteHúiwM,

if Bioética,:

/4taUHai,

^e¿íexúnte¿

cados, sino también porque los recursos son escasos y hay que racionarlos, aunque el paciente los quiera y no estén contraindicados35. Este principio exige que la distribución de los recursos sanitarios sea equitativa. La adjudicación ilimitada o incontrolada de estos recursos a pacientes irrecuperables puede excluir, a otros más necesitados con lo que se viola este principio. La escasez de recursos no basta por sí sola, para fundamentar las decisiones de LET y su empleo para justificar decisiones individuales de LET es inadecuado36. El principio de Beneficencia tiene obligaciones imperfectas, es decir, de gestión privada. Hay una parte de la salud que tiene que ser cubierta por el Estado de acuerdo con el principio de Justicia, y otra que debe cubrir cada uno, según el principio de Beneficencia37. Por el principio de Beneficencia el médico se responsabiliza de trabajar por el bien del paciente, restaurando su salud, preservando su vida, y aliviando su sufrimiento. Sin embargo, en numerosas ocasiones, la preservación de la vida biológica y el alivio del sufrimiento entran en conflicto. Cuando la esperanza de recuperación desaparece, aparece otra obligación hacia este principio: permitir el proceso de la muerte asegurando que el paciente logre una muerte digna. En relación con la medicina intensiva, no todo lo técnicamente posible resulta benéfico para el paciente38.

35.

G R A C I A , D., ( 1 9 9 8 ) . Ética Ltda.

36.

C A B A L L E R O , E., o p . cit.

37.

G R A C I A , D., o p . cit.

38.

C A B A L L E R O , E., o p . cit.

de los Confines

de la Vida. S a n t a f é d e B o g o t á : E d i t o r i a l El B u h o

Attf SteU* HmUf S.

ESTADO VEGETATIVO PERMANENTE Actualmente se admite la definición de la Multi-Society Task Forcé On PVS de 1994: "El Estado Vegetativo Permanente (EVP) es una situación clínica de completa inconsciencia de sí mismo y del medio, acompañada del ciclo de vigilia-sueño con conservación completa o parcial de las funciones del hipotálamo y de las autonómicas del tronco cerebral"39. La mayor parte de los EVP provienen de maniobras de reanimación cardiopulmonar victoriosas desde el punto de vista cardiaco y respiratorio, pero cuyo SNC, ha sufrido un período de anoxia-isquemia que conlleva a lesiones neurológicas irreversibles. Anotaba ya hace años R, Cranford que las nuevas técnicas de reanimación estaban creando nuevas criaturas neurológicas40.

El EVP y los Principios Bioéticos Los problemas éticos que se derivan de la asistencia a estos enfermos son múltiples y muy importantes. Están implicados todos los principios de la Bioética. 1. No-Maleficencia: El derecho de todo ser humano a no ser dañado ni matado. 2. Justicia: en relación con un consumo de recursos muy elevado en situación de crisis del Estado de Bienestar. Justicia Distributiva. 3. Beneficencia: la profesión médica aunque ha abandonado el paternalismo; debe procurar lo mejor para el individuo recordando que el bien es subjetivo. Sólo puede decir lo que es un bien aquel que lo recibe, nunca el que lo da. 39.

' T h e M u l t i - S o c i e t y T a s k F o r c é O n P V S (first of t w o p a r t s ) " , ( 1 9 9 4 ) . E n : New

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330. Pág. 1499-1508. 40.

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y Bioética: /ílamtaa-

féeflexioHCi

4. Autonomía: El paciente en EVP es un no competente o incapaz para la toma de decisiones lo que hace que se incorporen terceras personas a esta 41

relación (familiares, representantes, etc.) . Es correcto mantener el nivel de máximo esfuerzo terapéutico hasta establecer el diagnóstico. Una vez alcanzado éste, y si el paciente es autónomo, sin soporte vital, se pasa al segundo nivel terapéutico, previa traqueotomía. El segundo nivel terapéutico, con tratamiento de las complicaciones que aparezcan, se debe sostener hasta que se haga el pronóstico de EVP; alrededor de los 90 días para los isquémicos-Anóxicos y del año para los postraumáticos. A partir de aquí, se desciende otro nivel a tercero o cuarto y se deriva el paciente a centros de crónicos o de cuidados mínimos42.

MEDICINA INTENSIVA Y GERIATRÍA Las decisiones que tienen que ver con los ancianos en crítico estado de salud, a menudo crean problemas éticos en la práctica profesional. Afortunadamente, el tiempo dedicado a su racionalización, especialmente, cuando esta compartida con otros especialistas, paciente o familia, solventan y desdramatizan la mayoría de los conflictos. Las buenas decisiones deben ajustarse a tres requisitos que sean: Racionales, Rentables y Respetuosas. Una asistencia geriátrica intensiva proporcionada debería buscar los siguientes objetivos: A. No interferir con el fallecimiento biológico natural (Principio de Beneficencia). B. Evitar la aplicación de tratamientos y entornos no deseados (Principio de Autonomía). C. Evitar los gastos humanos y de recursos públicos derivados a la futilidad mediante la indicación de tratamientos de eficacia probada para aquellos componentes patológicos agudos potencialmente reversibles 41.

A L C A L Á , J . , ( 1 9 9 8 ) . E s t a d o v e g e t a t i v o p e r s i s t e n t e . A r t í c u l o e n t r e g a d o e n el p o s t g r a d o d e B i o é t i c a . S a n t a f é d e B o g o t á : U n i v e r s i d a d el B o s q u e .

42.

Ibid.

(Principios de Justicia y de No-Maleficencia). Es decir, plantearse hacer aquello que se deba y no todo lo que se pueda43.

TESTAMENTOS VITALES

Cada vez son más populares las declaraciones escritas para dirigir los asuntos sanitarios propios en el caso de que una persona enferme y pierda la competencia para tomar decisiones44. Se ha recomendado su utilización por numerosos expertos en bioética y organismos, incluyendo la President's Commision45. Tales declaraciones se conocen como instrucciones o directrices previas (Advance Directives); son de dos tipos y pueden combinarse: A. Testamentos vitales o biológicos (Living Wills): pretenden dar instrucciones concretas sobre diversas intervenciones médicas a las que se consiente o rechaza en circunstancias específicas, y B. Poder notarial otorgado por el paciente a una persona de su confianza para que le represente en asuntos sanitarios (Power of attorney for health care, 46

o proxy directive)

43.

. En castellano también se conocen como autotutorías.

S U Á R E Z , J . , ( 1 9 9 8 ) . M e d i c i n a i n t e n s i v a y g e r i a t r í a . A r t í c u l o e n t r e g a d o e n el p o s t g r a d o d e B i o é t i c a . S a n t a f é d e B o g o t á : U n i v e r s i d a d el B o s q u e .

44.

M O N Z Ó N , J., (1998). O r d e n e s de no reanimación. Testamentos Vitales. Artículo entregado e n el p o s t g r a d o d e B i o é t i c a . S a n t a f é d e B o g o t á : U n i v e r s i d a d el B o s q u e .

45.

P r e s i d e n t ' s C o m m i s i o n for t h e s t u d y of e t h i c a l p r o b l e m s in m e d i c i n e a n d b i o m e d i c a l a n d b e h a v i o r a l r e s e a r c h . D e c i d i n g to f o r e g o life-sustaining treatment., (1983). W a s h i n g t o n : Printing Office.

46.

B E A U C H A M P , T L , C H I L D R E S S , J F , o p . cit.

(ZuicUuUu. IHUMOÚMM' <f Bioética: Alautai. fée¿¿exiaHe¿

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DEL PACIENTE EN LA UCI Una UCI no es tranquila ni privada. Para los pacientes el ambiente de la UCI requiere ajustes importantes tanto mentales como emocionales. Los pacientes se encuentran en un ambiente desconocido para el cual no cuentan con "marco de referencia". Deben luchar para obtener un sentimiento de estabilidad y autocontrol. Su realidad se torna de dependencia casi total, es decir, pérdida de control sobre el ambiente y la salud personal. Ya no están a cargo incluso de la menor función corporal, incluyendo la respiración, la micción y la defecación. Están sometidos en forma constante a examen físico y pruebas incluso en las partes más íntimas del cuerpo, porque la necesidad de una corriente continua de datos supera las necesidades personales de privacidad o control sobre las funciones personales. Los pacientes sufren con frecuencia una privación importante de sueño. La privación del sueño, además de otros factores, a menudo produce el síndrome de la psicosis de la UCI 47 . Los pacientes de tratamiento médico con enfermedades que amenazan su vida y los pacientes quirúrgicos en recuperación de cirugías mayores, cardíacas, neuroquirúrgicas y otros procedimientos quirúrgicos mayores, comúnmente, pueden experimentar estrés emocional y desarrollar trastornos del pensamiento y del comportamiento. El encuadre de la alta tecnología de los Cuidados Intensivos con sus ruidos, luces brillantes, falta de privacidad e impersonalidad pueden exacerbar las dificultades del paciente. Las alteraciones psiquiátricas más frecuentes en las UCI, son: el delirium, breves reacciones psicóticas y el síndrome de respuesta al estrés48. La mayoría de los pacientes que ingresan a la UCI, manifestarán una respuesta emocional con independencia de la razón del ingreso. Estos sentimientos 47.

W A L L A C E , G . , ( 1 9 9 1 ) . Problemas de la salud.

48.

Tratado

de med

psicológicos

crítica

y terapia

de ios pacientes, intensiva.

S T O U D E M I R E , A . , F O G E L , A . , ( 1 9 9 3 ) . Psychiatric Oxford, University Press.

las familias

y los

profesionales

B u e n o s Aires: Edit. P a n a m e r i c a n a .

Care

ofTthe

Medical

Patient.

N e w York:

so pueden seguir un patrón que varía desde el miedo y ansiedad intensos hasta negación y depresión. Si no se alivian estos síntomas son seguidos por dependencia creciente y un estado de paranoia, temiendo el paciente que sus sistemas de apoyo vital fallen o sean desconectados. En ocasiones, existe un aislamiento completo en un estado psicótico49. La psicosis en la UCI es un diagnóstico que se realiza con frecuencia a los pacientes de medicina intensiva, que muestran agitación aguda que varía desde confusión leve a delirio avanzado50. En las primeras veinticuatro horas del tratamiento en la UCI, se presenta intensa ansiedad, su momento más intenso es al ingreso, se manifiestan temores de muerte o de incapacidad y pérdida de control, además de las preocupaciones de su vida rutinaria antes de la admisión51. La depresión se puede presentar después del tercer día de hospitalización cuando la negación empieza a diminuir y los pacientes se vuelven más conscientes de las implicaciones de su enfermedad. Los pacientes con una estadía prolongada pueden desarrollar un trastorno de ajuste con un humor depresivo52.

49.

K I M B A L L , C P . , ( 1 9 7 2 ) . " T h e E x p e r i e n c e of O p e n H e a r t S u r g e r y " . E n : Arch 2 7 ( 5 7 ) : III.

Gen

Psychiatry.

50.

E I S E N D R A T H , SJ., (1980). "ICU Syndromes: Their Detection, Prevention and Treatment". E n : Critical care Update. 7: 5.

51.

S T O U D E M I R E , A . , F O G E L , B., o p . cit.

52.

G O L D M A N , L , K I M B A L L , C , ( 1 9 8 7 ) . " D e p r e s s i o n in I n t e n s i v e C a r e U n i t s " . E n : Int J try Med, 1 7 : 2 0 1 - 2 1 2 , 1 9 8 7 .

Psychia-

(Zuidadoa. 1ttteHá¿tHM. y Bioética.: /ticuna* 1Se¿¿exione¿

CAMBIOS PSICOLÓGICOS DE LOS FAMILIARES DE PACIENTES DE LA UCI

El impacto emocional del ingreso de un familiar a una UCI, es una experiencia para la que pocas familias están preparadas. Para la familia involucrada, los acontecimientos de la UCI no siguen una secuencia lógica y no se ajustan a un marco de referencia de experiencia o conductas previas; en su lugar producen un estado nuevo y a veces misterioso o irreal de existencia. Mientras los miembros de la familia luchan por comprender lo que está sucediendo, a menudo parecen aturdidos. Los familiares a menudo no pueden comprender claramente la información médica comunicada por el personal de la UCI. Sus percepciones de los hechos diarios con frecuencia son imprecisas, en particular porque lleva tiempo para que el tratamiento muestre evidencia de mejoría y en parte por su necesidad de ajustarse psicológicamente a lo que está sucediendo. Luego de la conmoción emocional inicial y la sensación de incredulidad, las familias comienzan a aceptar la realidad de la enfermedad crítica de su ser querido. La fase siguiente comprende un sentimiento temporal de alivio porque su ser querido al menos esta vivo. Sin embargo, a pesar de este alivio transitorio, aparece el temor de la fatalidad, en forma constante aunque no se hable de ello. Existen momentos en que estos sentimientos de alivio y temor se mezclen con breves pensamientos de que tal vez, el paciente deba morir para que su sufrimiento termine 53 . Las mayores preocupaciones de los familiares son: la calidad del tratamiento médico y las indicaciones que los miembros del personal de la UCI realizan en realidad54. A menudo las respuestas individuales de un familiar reflejan la calidad de la relación de esa persona con el paciente en el momento en que el acontecimiento ha producido la hospitalización. Así, la situación puede estar complicada por los 53.

W A L L A C E , G . , o p . cit.

54.

B O U M A N , C , ( 1 9 8 4 ) . " S e l f - p e r c e i v e d N e e d s of F a m i l y M e m b e r s of C r i t i c a l III P a t i e n t s " . E n : A/77, Research

abstraéis.

P á g . 13.

problemas interpersonales en la estructura familiar en el momento del ingreso a la UCI. A veces, se crean sentimientos de unión y fuerza, a veces, sin embargo, los abismos en las relaciones familiares se exageran y se rompen los frágiles lazos familiares. El humor de los familiares afecta la estabilidad emocional de los pacientes55. Compete al médico que trata los pacientes en estado crítico capacitarse psicológicamente para comunicarse en forma efectiva con los pacientes y sus familias56.

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DEL EQUIPO DE LA UCI Los tres factores más estresantes para las enfermeras que trabajan en la UCI, según un estudio realizado a 1800 enfermeras son: 1. Los conflictos con otros profesionales de asistencia de la salud. 2. La dotación inadecuada de personal. 57

3. La falta de apoyo para manejar la muerte y la agonía . El equipo que trabaja en las UCI está expuesto a múltiples tensiones. Estas se deben a la cantidad de trabajo y a la necesidad de que se efectúe rápidamente, al alto nivel de responsabilidad clínica, a la gravedad de la enfermedad de los pacientes y su alta mortandad, a la escasez de personal y a las tensiones del ambiente debidas al ruido y a la sobrepoblación58. 55.

O L S E N , E., ( 1 9 7 0 ) . " T h e I m p a c t of S e r l o u s l l l n e s s o n T h e F a m i l y S y s t e m " . E n : Med.

56.

G R E N V I K , A,. ( 1 9 8 4 ) . " T r a i n i n g a n d C e r t i f i c a t i o n in C r i t i c a I C c a r e M e d i c i n e " . E n : W., PHILADELPHIA,

57.

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SHOEMAKER,

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58.

Postgrad

N u m . 47: 169.

andpromoting

wellbeingr.

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3:119-127.

I.Areview".

&uidado¿

IKÍCHÚÍVOÍ

y Bioética:rflautuMT£e¿texioHéi

Los conflictos interpersonales con la burocracia del hospital y dentro de las jerarquías también pueden agregarse a las tensiones del equipo 59 . Las UCI aunque en general descritas como muy estresantes, no demostraron ser más estresantes que otros tipos de unidades de enfermería60.

EXPERIENCIA VIVENCIAL Como Paciente en la UCI Fui paciente de la UCI, durante más o menos veinte días. Había sufrido una fractura de fémur derecho, una luxación de cadera izquierda y un trauma craneoencéfalico moderado, en un accidente automovilístico. Como consecuencia de la fractura presenté un edema graso del pulmón que me llevó a una insuficiencia respiratoria. Necesité ventilación mecánica para respirar. A raíz del accidente y de esas dolorosas complicaciones, perdí el sentido. La primera vez, cuando me subieron a la ambulancia y movilizaron la fractura, lo recuperé durante el trayecto al servicio de urgencias y volví a perderlo cuando me estaban realizando los exámenes paraclínicos. Por inicio de la insuficiencia respiratoria. Fue necesario que de urgencias, me trasladaran la UCI, para iniciar la ventilación mecánica. En este estado se alteran las funciones cognoscitivas como la conciencia y la orientación. Los momentos de lucidez son ocasionales durante la estancia y se recuperan en las últimas etapas de la misma. Cuando se recupera algo de lucidez, uno percibe el propio cuerpo como ajeno, disociado de los pensamientos, del estado de ánimo y de las funciones 59.

S T O U D E M I R E , A . , o p . cit.

60.

S T E H L E , J L , ( 1 9 8 1 ) . " C r i t i c a l C a r e N u r s i n g S t r e s s : T h e F i n d i n g R e v i s i t e d " , E n : Nurs 30:182.

Res.

¿ttf Stelía, Ttúñcf S.

psicomotoras. El cuerpo pertenece a los médicos, a las enfermeras, a las terapeutas respiratorias y físicas, a otros paraclínicos (la bacterióloga, el técnico de rayos X, etc.) y a los aparatos. ¿Qué pasa con el pudor? Esa sensación de identidad, de género, de mismidad que empezó a funcionar autónomamente desde muy pequeña, que levanta una barrera, que crea un espacio, un territorio, que en cierta manera es independiente del control voluntario, que mantiene a cierta distancia a los hombres, a otra a las mujeres, que se contrae con los niños y con los seres afectivamente más queridos pero que existe con relación a los Otros, así sean tan cercanos como la propia madre. Los cuidados son invasivos. El cuerpo es desnudado. A veces en parte, otras totalmente. La vergüenza no es permitida. No tienen en cuenta a la persona, sólo al cuerpo. De éste, las partes que se acostumbran sentir como penosas, vergonzosas, que uno siempre cuida, esconde, tapa, son descubiertas sin miramientos. El cuerpo es mirado, tocado, inyectado, ajetreado, desnudado, sin posibilidad de poderlo defender ni cubrir voluntariamente, es aseado y está a cargo de las enfermeras, como si uno no existiera. Uno ya no es dueño de las funciones corporales primarias. Estas son manejadas por sondas que ingresan alimentos y extraen los desechos, y por tubos que oxigenan los pulmones. Es como si uno fuera un feto ligado al cordón umbilical tecnológico de la UCI, pero con funciones mentales de adulto, funciones que se encuentran confundidas y regresionadas a etapas anteriores del ciclo vital. El cuerpo ya no nos pertenece. No nos funciona como referencia espacial conocida en relación con el entorno, puesto que estamos necesariamente ligados a una cama. Vemos a quienes se nos acercan como unos gigantes que nos hablan

(Cuidado* Intemivoi, y 'Bioética:rflatatat.'¡Reflexiona

de cosas que en parte entendemos y que en parte no nos interesan. No logran entender ni lo que estamos pensando y queremos transmitir, ni las angustias y sufrimientos que deseamos compartir. Es una ruptura profunda de la comunicación. El lenguaje adquiere otra connotación, somos unos bebés que nos comunicamos preverbalmente. Especialmente sucede, como me ocurrió a mí, cuando necesitamos ventilación pulmonar casi todo el tiempo de la estadía en la UCI y no podemos hablar. El contenido del lenguaje pierde sentido y adquieren importancia los gestos y el tono de la voz de quienes se nos acercan y los gestos y señas que utilizamos para expresarnos. Nos encontramos en una soledad e incomunicación insoportables, hasta cuando logramos expresarnos a través del lenguaje escrito, y podemos interactuar un poco como adultos con funciones físicas de lactantes. El tiempo pierde su contradicción, el pasado, el presente y el futuro se compactan en un mismo instante. El cuerpo no es representante simbólico de nuestros conflictos o formas de relación. Lo desconocemos, no lo podemos ver en su totalidad, ni lo reconocemos en su nueva forma de funcionar. La mirada y expresión de quienes están en nuestro entorno nos permiten imaginárnolo y reconstruirlo. Especialmente, la mirada de nuestros seres queridos. Ellos también sienten que se acercan a alguien extraño. Rodeado de aparatos que ahora hacen parte de su cuerpo y que cambia su forma, imagen y sonido. Temen acercarse demasiado, no saben que decir, ni como hacerlo, como si se rompieran los canales de comunicación conocidos. La identidad y el género se juegan en estos momentos críticos. Nos hemos vuelto neutrales, los tubos y aparatos nos quitan nuestro atractivo sexual. ¿Somos un aparato metálico-plástico más? ¿Complemento de algún aparato metálico-plástico del sexo opuesto que es nuestro congénere?

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Ya nuestra identidad y género anterior se han modificado. No logramos ubicar claramente quienes somos, por qué razón nos encontramos en la UCI, qué debemos hacer. Nos preguntamos: ¿Qué es la vida? ¿Debemos temer a la muerte? Establecemos relaciones afectivas diversas con nuestros cuidadores. Algunos nos generan seguridad de supervivencia. Por su actitud respetuosa, amable, considerada, por su manera de relacionarse con los otros profesionales, por la manera en que desempeñan el papel que suponemos tienen. Otros nos generan temor. Especialmente, las terapeutas físicas y respiratorias, porque nos exponen a un esfuerzo físico y a cambios que nos generan dolor. A veces se muestran indolentes y sin un claro interés en el acercamiento. Nos vemos obligados a utilizar nuestra fantasía para adivinar qué nos están haciendo y qué nos querrán hacer. Las enfermeras tienen el papel más importante en nuestro bienestar. Nos complementan. Son nuestra extensión. Algunas realizan los cuidados mecánicamente sin establecer un contacto afectivo con el paciente que lo requiere desesperadamente. Esto es percibido con ansiedad, porque a pesar de estar sedados y con cambios bioquímicos que alteran el estado de conciencia, percibimos la indiferencia y el maltrato tanto como los cuidados empáticos. Hay enfermeras que tienen capacidad maternante, comparten nuestras angustias, especialmente, la vergüenza que nos genera el sentir que otra persona nos asea y nos ayuda a expulsar del organismo las secreciones que nos obstruyen, especialmente las de las vías respiratorias. Los gestos, la risa, el malgenio y las conversaciones de situaciones personales de mis cuidadores, los sentía con temor y desconfianza. Creía que si las personas a cuyo cargo me encontraba, no estaban pendientes de mí, yo podía desaparecer. Al ventilador pulmonar, lo percibí inicialmente como un aparato amenazador y extraño el cual generaba dolor y otras molestias físicas. Por esta razón, en

(Zuidadot. ItUtuittoA y Bioética-: r4lyuHOA ¡Reflexione*

dos ocasiones lo retiré abruptamente e hice varias veces otros intentos de retirarlo. Posteriormente, comenzó a formar parte vital de mi cuerpo, como una prolongación de mis pulmones, que necesitaba sincronizar para que disminuyera el miedo de morir. Estaba pendiente del funcionamiento adecuado del aparato, me daba temor que pudiera fallar o que fallara la electricidad. Pues, de ello dependía mi vida. Finalmente, cuando me comenzaron a separar del ventilador, entré en un proceso traumático ya vivido y alejado de mi memoria. Mi nacimiento. Ahora tenía que respirar por mí misma. ¡ Que Angustia! Temía que mis pulmones no recobraran la eficacia que anteriormente tenían, para ventilarme adecuadamente. El ventilador ya me generaba confianza y se había vuelto una parte más de mi cuerpo. La orden de retirar el ventilador me produjo ambivalencia. Una mezcla de alegría y miedo y un deseo enorme por inspirar yo sola, por mi misma, sin ayuda, el aire del medio ambiente externo, a los pulmones. Fantaseaba que ya estaba respirando. Algo tan sencillo, que antes hacía automáticamente, sin darme cuenta, se volvía motivo de un deseo omnipotente, como un niño que desea la Luna. Cuando llega ese momento y aspiramos la primera bocanada de aire, sentimos ardor con el paso del aire por la traquea y luego toda la reacción de la mucosa traqueobronquial para limpiarse. Esto me llenó de asombro porque no era una reacción conocida de mi organismo. Se me acabó la alegría y nuevamente me sentí invadida por la vergüenza y el temor de morir ahogada en mis propias secreciones mucosas. Después de un largo y tensionante período de espera, logré respirar sin complicaciones. Luego vino el proceso de comenzar a hablar. El tono de voz que emití me era desconocido. Esa voz, o mejor ese ronquido no tenía nada que ver conmigo. Era extraño, ridículo. Cuando me dirigía a alguien sentía como ganas de disculparme. Además, no podía ser yo. Mi sentido de identidad volvía a disolverse.

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¿Me había vuelto la Ronca de Oro? Como me dijo uno de los médicos tratantes. Sentí que iba a llorar o tal vez a reír. Deseaba ansiosamente comunicarme. Expresar todo lo que tenía adentro represado y que me inundaba. No importaba que me fatigara y agotara. Posteriormente, me retiraron la sonda nasogástrica que me alimentaba. Comencé a utilizar los músculos de la deglución y de la masticación que estaban paralizados. Tenía que aprender nuevamente a comer. En este aprendizaje reapareció el temor de asfixiarme, porque con facilidad se estimulaba el reflejo de la tos. Era como empezar a manejar una computadora con problemas de lentitud al escribir. Me daba miedo comer. Era difícil que mis cuidadores comprendieran mis sentimientos. Ellos no sabían lo difícil que era aprender a comer. cal.

Luego algo penoso, que me llenó de vergüenza. Me retiraron la sonda vesi¿Qué iría a pasar?

El resultado era imprevisible y conllevaba toda clase de posibilidades, a cuál más penosa o dolorosa. Recordaba cuando de niña temía mojar mi cama. Las primeras micciones me ardieron tanto que inhibieron las siguientes. Tenía que aprender nuevamente a controlar los esfínteres, como a los dos años de edad. Posteriormente, comenzaron a sentarme. La primera vez, sentí la alegría de dejar de ser una bebé y de volver a tener cierta paridad, aunque en un plano todavía inferior, al de mis cuidadores. Luego vino el momento de dar los primeros pasos, con la hipotensión que esto conlleva, por la atrofia muscular generalizada que causa la quietud prolongada. Hasta que finalmente, pude caminar y sostenerme de pie. ¡Que gracia! Pero me sentía un esqueleto. ¿Qué le había sucedido a mis encantos naturales?

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Todo este proceso de recuperación física, me hizo revivir psicológicamente estadios previos del desarrollo. Reviví el nacimiento, la infancia y la adolescencia. Si mis cuidadores hubieran tenido un mejor entrenamiento y la capacidad empática para reconocer mis necesidades psicológicas, este renacimiento, hubiera sido menos traumático. Somos psicológicamente vulnerables, somos frágiles. Necesitamos calor humano. Los avances científicos y las destrezas tecnológicas del equipo de profesionales de la UCI, nos salvan de la muerte, nos recuperan físicamente, impiden algunas secuelas. Pero, qué pasa con: ¿Nuestra recuperación como personas? ¿El reconocimiento como seres integrales? ¿El apoyo y orientación de nuestras necesidades psicológicas? ¿Quién nos ayuda en el proceso de recuperación psicológica intensiva, que tanto necesitamos? ¿Quién toma nuestras decisiones, mientras nosotros recuperamos nuestra autonomía? ¿Quién comprende nuestros valores y esperanzas?

Como Médico-Psiquiatra en la UCI. Un año después de esta vivencia, tuve la oportunidad de trabajar como médico-psiquiatra en una UCI de medicina prepagada, durante más o menos diez meses. Consideraba que tenía una deuda con la vida y con la sociedad. Al haberme salvado y al poder trabajar en mi profesión, debía aportar mis conocimientos y mis experiencias para cooperar en la atención de los pacientes. Al comienzo me encontré con varios obstáculos. Uno de ellos era la desvalorización que se hacía de los aspectos psicológicos del paciente. Con frecuencia

escuchaba a las enfermeras decir: "Es mejor tener sedados a los pacientes para que no molesten". Recordé los infames "abscesos defijación",inyecciones de creolina, que las enfermeras le ponían a los pacientes en las clínicas psiquiátricas, en las primeras décadas de este siglo, aún a los que estaban en peligro de muerte, para que se quedaran quietos, pues si se movían les era muy doloroso. Noté que el equipo de profesionales tenía dificultades para atender las demandas de atención de los pacientes. En algunas ocasiones por tener otras prioridades y en otras por desconocimiento de la importancia de estas. La sedación en muchas ocasiones es necesaria, pero debería ser para el alivio del paciente y no para la tranquilidad de las enfermeras. Otro obstáculo, fue la difícil aceptación de un psiquiatra en el equipo. Los médicos intensivistas consideraban omnipotente lo que su formación les permitía para resolver todos los problemas. Estaban acostumbrados a creerse pequeños dioses. Además, consideraban que lo único que se podía tener en cuenta con validez científica, eran sus experiencias. Desconocían que las ciencias sociales tienen otro sistema de comprobación y que la utilización de la psiquiatría en la UCI podía servir eficazmente, para aliviar física y psicológicamente a los pacientes y para acortar su estancia hospitalaria. Al comienzo de mi labor sólo solicitaban interconsultas con el servicio de psiquiatría. Se trataba de evaluaciones y tratamientos a pacientes que tenían cuadros psicóticos agudos y a pacientes que abusaban del consumo de alcohol o drogas, antes del ingreso. Se realizaron tratamientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos cuando estos fueron necesarios. Se hicieron intervenciones psicoeducativas a las familias de estos pacientes. Se aliviaron las ansiedades y temores tanto de los pacientes como de los familiares. Se realizaron intervenciones psicoterapéuticas a las familias que por sus conflictos así lo ameritaban. El resultado fue positivo. Al tener conocimiento de los antecedentes personales y familiares del paciente, nos acercábamos a él empáticamente y le hablábamos de temas para él conocidos. Lo acompañábamos durante toda su

(ZuicUidoi. Intensivo* y Bioética.: AtatuuM ¡Reflexionen

estadía en la UCI, hasta que era trasladado a otro servicio. La comprensión y la orientación del paciente acerca de lo que estaba ocurriendo se incrementaba. Con frecuencia se le explicaba por qué razón se encontraba allí hospitalizado y porqué se encontraba conectado a ciertos aparatos. También se le acompañaba cuando lo extubaban, ofreciéndole explicaciones aclaratorias de lo que iba a sentir. Sin embargo, me parecía importante considerar que la atención no se debería dirigir solamente a los pacientes que tuvieran cambios de comportamiento que dificultaran el tratamiento o la realización de procedimientos clínicos. Había que crear conciencia que era fundamental atender las necesidades psicológicas de todos los pacientes del servicio. Por esta razón, comencé a asistir, dos veces a la semana en las horas de la mañana al servicio para acercarme a todos los pacientes que se encontraban allí hospitalizados y para dar apoyo al equipo, en el abordaje de las necesidades psicológicas de los pacientes. Los profesionales que formaban el equipo de la UCI, se fueron tornando poco a poco receptivos. Después de evaluar las ansiedades de los integrantes del equipo, realizamos dinámicas de relajación y de musicoterapia, para aliviar las tensiones psicológicas que ellos manejaban. Por necesidades del Servicio comencé a intervenir terapéuticamente en las familias conflictivas. Era frecuente que la ansiedad y los temores de los familiares, desbordara la capacidad de tolerancia de los profesionales del equipo. Desdichadamente para esta labor, al ser nombrada como médico-psiquiatra en una clínica de mi especialidad, me vi obligada a renunciar a este cargo. Esta experiencia me mostró, que los profesionales que conforman el equipo en las UCI, tienen grandes responsabilidades. Son estudiosos y comprometidos con su ejercicio profesional. La UCI es un Servicio que exige de ellos prepara-

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ción y rapidez en la toma de decisiones. También tienen muchas inquietudes para buscar mecanismos que permitan aliviar la tensión que ellos tienen que manejar, no solamente por su labor, sino también, por las relaciones interpersonales. Son profesionales valiosos por su capacidad intuitiva para comprender a los pacientes. Sin embargo, considero que se puede llegar a un conocimiento más sistematizado, más humano y más objetivo de los pacientes.

LA CALIDAD ASISTENCIAL

La medicina intensiva es una de las especialidades que más ha sistematizado el modelo teórico del control de calidad61. Sus procedimientos exigen recursos costosos (humanos y materiales) en un ambiente de progresiva contención del gasto sanitario, por lo que es obligatorio justificar buenos resultados: hay que recuperar el máximo número de enfermos y con la mejor condición física, psíquica y social posibles. Por eso, la investigación se ha dirigido, sobre todo, a la monitorización de los resultados de la actividad asistencial mediante el estudio de la supervivencia, la gravedad, la salud previa, la calidad de la vida o los costos62,63. Con estos parámetros se trata de valorar la bondad de la práctica profesional, la eficiencia de los medios empleados y los riesgos a que se someten los pacientes; todos ellos, elementos importantes de la calidad médica64.

61.

H E R R E R A , M., T E J E D O R , M „ R U B I O , J . , Et a l . ( 1 9 8 3 ) . " C o n t r o l d e c a l i d a d e n u n a u n i d a d d e

62.

A B I Z A N D A , R., ( 1 9 9 1 ) . La UCI como centro

medicina intensiva".

E n : Med intensiva.

N u m . 6: 1 8 0 - 1 8 4 . de responsabilidad.

Planificación

y control.

Madrid:

SEMIUC-IDEPSA. 63.

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E n : Documento Control

Carmona.

de calidad

M e d i n t e n s i v a . N u m . 16: 6 5 - 6 8 .

asistencial.

N u m . 4: 33-38.

(Cuidado* IHUK&ÜHHÍ <f Bioética,: Atatcttaí, féeftexiotteí.

La creciente autonomía del enfermo, la democratización de la relación médico-paciente65,66, y la responsabilidad financiera del Estado en la gestión sanitaria, han dado relevancia al grado de satisfacción de los pacientes con los servicios prestados. Ya no es posible hablar de calidad sin incorporar al sistema el punto de vista y la opinión del beneficiario. Por tanto, un "Plan de Garantía de Calidad Asistencial" de un servicio clínico debe incluir tanto la calidad técnica como la calidad humana de los cuidados. Para mejorar la calidad de los cuidados humanos se precisa de unos requisitos básicos67: 1. La formación del profesional de la salud en humanidades. 2. La cultura médica, es decir, la manera de entender y ejercer la profesión, sufre en la actualidad cambios rápidos y profundos. La Medicina Intensiva se enfrenta a dilemas éticos y problemas humanos nuevos en una realidad social cada vez más compleja. Para afrontarlos no bastan la intuición, el sentido común, ni siquiera la experiencia. 3. La creciente importancia de los aspectos psicológicos, sociológicos y antropológicos de la medicina hace necesaria la introducción de las correspondientes disciplinas en el plan de estudios del médico. No es posible considerar plenamente universitaria la formación del médico sin que éste sepa cómo a lo largo de los siglos han ido constituyéndose los saberes y las técnicas que posee. 4. La enseñanza a los residentes de las UCI para tomar decisiones médicas basadas éticamente. 65.

G R A C I A , D., (1989). " L o s c a m b i o s e n la relación m é d i c o - e n f e r m o " . E n : Med Clin (Barc). N u m . 93:

66.

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100-102.

Medicina

Intensiva.

V o l . 1 7 . , N ú m . 7.

( E d e s p a ñ o l a ) . N u m . 3: 3 - 1 1 .

9<f

5. El abordaje de los dilemas éticos de las enfermeras que cuidan pacientes críticos en las UCI. 6. La aplicación de una metodología. Muchos de los temas relacionados con esta área pueden ser tratados científicamente puesto que las hipótesis de trabajo pueden ser comprobadas empíricamente. Otros problemas, como los éticos, no pueden someterse a la experimentación pero sí a la racionalidad, ya que como afirma Diego Gracia: "la ética se refiere siempre a sucesos personales y no a hechos naturales". Por consiguiente, lo importante es disponer, al igual que en otros campos de la clínica, de un procedimiento lógico para la toma de decisiones. 7. La investigación específica. Tradicionalmente, la investigación clínica se ha encaminado al diagnóstico y al tratamiento de las enfermedades. El esfuerzo intelectual e inversor debería encauzarse también al desarrollo de aplicaciones que mejoren las condiciones humanas de los pacientes en el hospital y, en nuestro caso, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 8. Humanizar la asistencia de los enfermos críticos, implica intervenir sobre el medio, el paciente, la familia y el equipo asistencial.

REFLEXIONES 1. El paciente en la UCI, al tener la autonomía comprometida y al encontrarse psicológicamente en estado crítico, necesita aún más de los cuidados humanos y maternantes de los profesionales que trabajan en los servicios de medicina intensiva. 2. Los profesionales del equipo de la UCI para no lesionar la auto-imagen del paciente, deberían reconocerlo como persona capaz de interactuar como Otro significativo.

@«idad<M IHUMAÍVOÍ, if Bioética.: /ilatutaa. ¡Reflexionen

3. Recuperar la relación Clínica Sujeto-(Sujeto-Objeto), al reconocer al paciente como legítimo Otro, con antecedentes psicosociales, con deseos, temores, esperanzas, valores, sentimientos, en fin, como persona digna que merece igual consideración y respeto. 4. Para que el equipo de profesionales de la UCI no lesione el Principio de No-Maleficencia, debería proteger al paciente no solamente de los daños físicos sino también de los daños psíquicos. 5. El principio de Beneficencia, que promueve hacer el bien, podría aproximarse a la excelencia, si el equipo de la UCI realiza un manejo integral del paciente. Además de realizar el manejo biológico del paciente, reconoce sus factores psicosociales. 6. Se necesita mayor investigación para: a) Acercarnos sistemática, objetiva y afectivamente al paciente de la UCI y así, aliviar sus sufrimientos emocionales. b) Conocer los cambios psicológicos de los familiares de pacientes que se encuentran en la UCI y apoyarlos mediante una comunicación empática y efectiva. c) Mejorar la calidad de los cuidados humanos en las UCI. d) Tener más en cuenta los principios Bioéticos, para resolver la toma de decisiones tanto de los casos difíciles como de los no conflictivos.

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BIOÉTICA Y CIRUGÍA PLÁSTICA (fatíícima Títaní*. rf*¿a&.

INTRODUCCIÓN n los albores del tercer milenio, cuando contemplamos el avance desenfrenado de la ciencia y la tecnología, el auge de los descubrimientos y la preocupación permanente por el control de sus efectos sobre la naturaleza y el hombre; las repercusiones de los cambios geofísicos, la industrialización creciente, la violencia y la depredación humanas; surge también la inquietud universal por disponer de instrumentos éticos y legales que permitan contrarrestar tantos y tan variados efectos que amenazan al hombre y al ambiente que lo rodea. Aparece entonces la Bioética como un movimientofilosófico- práctico, de carácter universal para propender por un equilibrio Hommo-Natura y para llegar a la conquista trascendental de un paradigma final: "Calidad de Vida". Por todo ello, sólo cuando la Bioética sea suficientemente conocida y enseñada en una acción conjunta y comprometida por todos los países del mundo, podremos habitar nosotros y nuestros descendientes, un planeta tierra mejor. Pero la "Calidad de Vida" no puede concebirse sin un ingrediente fundamental "La Salud". La salud que aquellos encargados de proporcionarla y conservarla, no así curar la enfermedad, debemos hacerlo pero, en forma integral. Esta integridad sólo puede darse dentro de un contexto Bio-psico-social definitivamente humanístico.

toe El médico y los demás profesionales de la salud, somos los primeros obligados a luchar poralcanzar estas metas disponiendo, desde luego, de las herramientas suficientes dentro de las cuales es importante el aprendizaje y la enseñanza, así como, la difusión de la Bioética. Si estamos refiriéndonos en materia de Bioética, a todas las ramas de las ciencias de la salud y afines; aquí puede encajar perfectamente la Cirugía Plástica, tema de este trabajo. La Cirugía Plástica es una de las especialidades médico-quirúrgicas más antiguas (Referencias de 3.500 Años A. de C), es decir, una rama de la medicina que ha sido y seguirá siendo necesaria y útil en procura de mejorar la imagen corporal, restablecer la función y proporcionar así un justo equilibrio con aquellos factores fundamentales que le son indiscutible complemento: Lo Psicológico, lo social, lo cultural y por supuesto y en forma global, ofrecer "Calidad de Vida". Desde las anteriores consideraciones, considero un mandato para el cirujano plástico proveerse de un mínimo conocimiento de la Bioética, el cual incorporado a sus actos, experiencias y enseñanzas, será guía importante para el logro último de sus propias expectativas y las de sus semejantes, de una vida con calidad y respeto.

HISTORIA Y PROYECCIONES DE LA CIRUGÍA PLÁSTICA En forma muy puntual y concisa trataré de presentar los orígenes y la evolución de la Cirugía Plástica. Los documentos más antiguos que se conocen, en orden cronológico, son los siguientes: • El Papiro de Ebers. -3.500 años A. de C. - Describe fórmulas cosméticas y algunos transplantes hísticos. Civilización egipcia.

Bioética, y @i/uca¿a. 'Plástica.

103

• El Papiro de Edwin Smith. -2.200 años A. de C. - Describe algunas intervenciones quirúrgicas y tratamientos de lesiones traumáticos y fracturas faciales. Civilización egipcia. • El Rig Veda y el Atharba Veda. -1500 años A. de C. - Relata reconstrucciones de nariz con colgajos de frente y mejillas y amputaciones punitivas de nariz por diferentes delitos. Civilización Hindú. • El Susruta. -750 años A. de C. - Es el texto básico de la cirugía Hindú ejercida por los alfareros ó Koomas. No aparecen más documentos médicos, hasta • Celsus. -25 A. de C. 50 D. de C -. Este médico recogió tradiciones y conocimientos médicos transmitidos por árabes, egipcios e hindúes a la civilización griega y latina. Los publicó en su libro "Re-médica". En donde menciona cirugías reconstructivas con plastias y colgajos. Se le considera como el verdadero padre de la especialidad. • Paul de Egina. -625 a 690 años A. de C. - Alejandría. Describe una operación de cirugía plástica: Cirugía de la ginecomastia. • Uno de los pacientes famosos de la cirugía plástica fue el Emperador Justiniano II -700 años A. de C. - A quien se le practicó reconstrucción total de la nariz con un colgajo frontal con aparente buen éxito. • En la Edad Media sólo se destaca Hugo de Locca por sus principios de cicatrización. • En el Renacimiento con el aumento de la sífilis y de la lepra aparece la familia Branca (Padre e hijos) quienes reconstruyen los defectos nasales con el colgajo hindú.

text

• Gasparo Tagliacozzi. Bolonia. Publica su obra Decortorum Chirurgica Per Incitionem., (1597). En donde se perfeccionan las técnicas quirúrgicas reconstructivas en cara. • Ambrosio Paré, (1510-1590). Estudió las anomalías congénitas y el "labio leporino" y descubrió algunas técnicas para su tratamiento. Durante los siglos XVI y XVII existió lo que los historiadores llamaron un "Silencio Histórico" en la cirugía plástica pero de allí en adelante surgió el interés por esta especialidad debido a las secuelas de las guerras especialmente, las Napoleónicas. Fue a partir del siglo XIX cuando se definió la especialidad y se establecieron verdaderas escuelas en esta rama de la cirugía. Francia, Inglaterra y Alemania iniciaron escuelas, disciplinas y publicaciones en cirugía plástica y luego en Estados Unidos se continuó con este movimiento. La Primera Guerra Mundial, (1914-1918). Es el punto de partida de grandes progresos en esta especialidad. De ahí en adelante, hasta los años 50, surgieron las escuelas de especialización y asociaciones científicas en Iberolatinoamérica. En la actualidad, prácticamente todos los países del mundo, cuentan con los servicios y centros de entrenamiento e integran la Sociedad Internacional de Cirugía Plástica (I.P.R.S.). A nivel de Iberolatinoamérica, existe la sociedad Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica ( S.I.L.A.C.A.P.) afiliada a su vez, a la anterior. En Colombia, hay varias escuelas de la especialidad avaladas por las más prestigiosas universidades de Bogotá, Medellín, Cali, y la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica (SCCP) que cuenta con más de 300 miembros entre Honorarios, de Número, Aspirantes y Correspondientes. Este breve resumen considerando la enorme trayectoria histórica de la Cirugía Plástica que sólo podría expresarse en muchas páginas de un libro, es únicamente una aproximación a la verdadera razón de ser y su incalculable proyección social en la humanidad.

Bioética, y @irucaía- "Píáatica.

IOS

Desde los comienzos de las más antiguas civilizaciones o antes, el hombre cifró su comportamiento, reacciones y tendencias, tanto individuales como de grupo, en su propia imagen y la de sus congéneres. Así, algún poseedor de bellos atributos físicos, podía alcanzar ciertas posiciones de privilegio y estimular o retroalimentar sus condiciones mentales, psicológicas e intelectuales (Corporeidad). Por el contrario, aquellos a quienes la naturaleza negó esas condiciones, en su mayoría ponen de manifiesto aspectos negativos de variados matices ante sí mismos o frente a la comunidad. Sin embargo, ha existido y aún existen excepciones en algunas civilizaciones, grupos tribales, religiosos, etc., en las cuales entre más significativa sea la fealdad de algunos de sus exponentes, estos llegan a tomar el liderazgo como guerreros, hechiceros, chamanes o cualquier otra forma de poder. En todo caso, el cuerpo ha jugado un definitivo papel en el género humano y en este sentido elfilósofoCarlos E. Maldonado en el prólogo de la obra de Jaime Escobar Dimensiones Ontológicas del cuerpo 1 , anota acertadamente: "La salud o la enfermedad no son estados que propiamente elegimos. Por el contrario, se trata de estados que nos acaecen.

hablando,

Sin embargo, es cierto que toda decisión que tomamos, es implícita o explícitamente, en función de o a partir de nuestro cuerpo. Existimos nuestro cuerpo de dos maneras

principales:

De un lado, como mirado y conocido por el otro. Nos encontramos en el mundo y en el mundo somos objeto de la mirada por parte de los demás. 1.

M A L D O N A D O , C , P r ó l o g o e n E S C O B A R , J . , ( 1 9 9 7 ) . Dimensiones S a n t a f é d e B o g o t á : C o l e c c i ó n B i o s y E t h o s . E d i c . El B o s q u e .

Ontológicas

del

Cuerpo.

fytitlentHO- "Watt* j4*¿eu.

t06

De otra parte, existimos nuestro cuerpo en términos de salud o de enfermedad. La medicina es la práctica misma del cuidado del cuerpo. Se trata de que el médico acceda a la comprensión del cuerpo sobre el cual recae un saber, un discurso y un poder".

Más adelante expresa: "La medicina apela a lafilosofíapara fundamentarse; también las propias ciencias, las propias disciplinas, prácticas y saberes.

¿En qué consiste o en qué consistiría lafilosofíade la medicina? En encontrarle o en rescatar, según el caso, los fundamentos éticos de la práctica médica Pues bien, existe un título para estafilosofíade la medicina: es la BIOETICA ".

No ha existido jamás, una especialidad médico quirúrgica que mejor haya cumplido los cometidos de preservar, mejorar y proyectar la belleza al tiempo que la función corporal como la Cirugía Plástica, estética y reconstructiva. Ninguna otra en su accionar, ha contribuido tan efectivamente, a la reivindicación de la imagen corporal y la consiguiente autoestima. Nunca, esta especialidad se detendrá para alcanzar tecnológica y científicamente los patrones de la perfección estética del cuerpo humano. Pero también cada vez y en cada época, verá aumentar los problemas éticos o mejor bioéticos que conllevan el progreso y los avances en el área de la cirugía estética y las exigencias de los pacientes y de la sociedad en general, y por qué no decirlo, la avidez de muchos abogados e intermediarios por el aprovechamiento monetario de esas circunstancias.

Si&itica. y (Zinuaía. "PtáaUea.

)07

Todo lo anterior enfatiza y reafirma lo dicho: ¡Debe existir una indisoluble comunidad entre la Cirugía Plástica y la bioética!

DEFINICIÓN Y RAMAS DE LA CIRUGÍA PLÁSTICA La cirugía plástica actual, por tradición, paternidad y méritos puede llamarse con justificadas razones: Cirugía plástica, estética, reconstructiva, maxilofacial y de la mano y con ese nombre se identifica una de las más respetables Sociedades Científicas de Latinoamérica. La "Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica Estética Maxilofacial y de la Mano" fundada hace casi cinco décadas. No menciona especialmente el área reconstructiva puesto que ella por sí misma significa cirugía plástica y es la base y esencia de las otras ramas. Como hemos visto en lo referente a la historia de esta especialidad, a través de los siglos se fueron identificando las diferentes disciplinas de la cirugía plástica bajo factores comunes a todas ellas: El arte, la creatividad y la cultura, lo cual justificó su denominación e incorporación a las artes plásticas. (Desavit 1789) Griego Plastikos: Apto para modelar, formar, esculpir. Von Graeffe 1818 empleó por primera vez el término de Rinoplastia. Con estas observaciones que sugieren una clasificación de los diversos campos de la cirugía plástica, podemos dar crédito de su nacimiento y evolución a través de los tiempos, mediante la creatividad, ingenio e inquietud científica de quienes en todo el orbe idearon y continúan proponiendo técnicas y métodos cada vez más sofisticados en la búsqueda permanente de la perfección. Podemos entonces definir la cirugía plástica como "una especialidad quirúrgica que tiene por objeto la reconstrucción funcional y estética de los tejidos".

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BIOÉTICA Y CIRUGÍA La cirugía como disciplina médica y quizá como última alternativa, implica métodos curativos más "drásticos" o "invasivos" como se dice en el argot médico moderno y por tanto, quizás crea, temores y expectativas para el enfermo y sus familiares y también aspectos éticos especiales. Antes de incluir y relacionar a la cirugía, con los conceptos de ética y Bioética; se debería hablar de ética y Bioética en medicina o en ciencias de la salud. Con estas observaciones, abordaré el tema de la Bioética: su definición, sus orígenes, su fundamentación, su relación con la ética médica y los diversos interrogantes que ella plantea. Más adelante tocaré lo pertinente a la cirugía y específicamente a la cirugía plástica.

Origen y Fundamentación de la Bioét El primero en utilizar el término Bioética, Bioethics, fue R. Potter (1970), como un neologismo que introdujo al idioma inglés y lo definió como "El Estudio Sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias humanas y de la atención sanitaria, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales". A. Abel especialista español en bioética, lo define así: "Es el estudio interdisciplinario de los problemas suscitados por el progreso biológico y médico, tanto a nivel micro-social como a nivel de la sociedad global y sus repercusiones sobre la sociedad y su sistema de valores, hoy y mañana". Podría ayudar a la composición y reforzar las anteriores definiciones la frase de Albert Schweitzer refiriéndose a la ética: "Etica es una responsabilidad extendida ilimitadamente hacia todo lo que vive".

Bioética <f (Ziruiifía 'Plétitica

f09

El término Bioética parecería un poco ambiguo si se considera que tanto los médicos, como los biólogos, como los ecólogos la definen desde su propia óptica, sin embargo lo cierto es que "la bioética provino en primera instancia de los biólogos y médicos, no de losfilósofos"como afirma Diego Gracia en su libro Fundamentación y enseñanza de la bioética2. Desde el punto de vista histórico la Bioética como tal se ha desarrollado en los últimos 20 años debido a los innumerables problemas éticos que a diario deben afrontar los médicos y profesionales relacionados con la salud como consecuencia del extraordinario desarrollo de la biología molecular, la ecología y la medicina en las últimas tres décadas. Sin embargo, la preocupación por la ética en el ejercicio de la medicina, viene no solo de Hipócrates con su famoso "juramento", sino también de antiguas civilizaciones como la Hindú, la Hebrea, la Arabe, la China, desde el siglo I A. de C. hasta el siglo XVII. Es evidente la estrecha relación entre la biología y la ética médica ó la ética en general, la cual ha sido motivo de reflexión permanente por parte de filósofos, teólogos, moralistas y estudiosos a través de toda la historia de la humanidad.

ÉTICA MÉDICA Y BIOÉTICA En lo referente a la relación ética médica - Bioética, considero suficientemente explicativas, las reflexiones de Javier Gafo extractadas de su libro "10 Palabras Claves en Bioética" en el capítulo "Humanización"3: 2.

G R A C I A , D., ( 1 9 9 8 ) . Fundamentación

y Enseñanza

de la Bioética.

Santafé de Bogotá:

C o l e c c i ó n É t i c a y V i d a . E d i t o r i a l . El B u h o . L t d a . 3.

G A F O , J . , ( 1 9 9 3 ) . 10 Palabras 43.

Claves

en Bioética.

N a v a r r a : E d i t o r i a l . V e r b o D i v i n o . P á g . 7-

"...El cambio de nombre desde la moral o ética médica a la bioética -, que se ha impuesto en una forma generalizada, coincide con el inicio del gran desarrollo de la bioética, que se da especialmente en USA. Se han formulado diversas razones de este cambio terminológico. Son dos razones principales de este neologismo: Por una parte, hay que hacer referencia al gran desarrollo de las ciencias biomédicas que lleva a tener que abrir de una forma muy significativa el abanico de temas habitualmente tratados por los viejos textos de moral o ética médica: en cualquier publicación actual de bioética se incluy con gran relieve, una serie de temas que ni siquiera eran vislumbrados en el pasado: piénsese, por ejemplo, en los de la procreación asistida, la manipulación genética, el Sida ó la ecología, la distribución de los sanitarios...".

"En segundo lugar y hasta la década de los 70, el afrontamiento de los temas de moral médica estaba, de forma muy marcada, en manos de los teólogos y pensadores de las iglesias y diferentes religiones. A partir de esos años se inicia un proceso de Secularización de la reflexión ética, que intenta conciliar el pluralismo social existente: Una Bioética laica". Los problemas éticos en la actualidad en la profesión médica o en otras profesiones, han alcanzado tales proporciones, que sobrepasan las declaraciones de principios éticos tradicionales y sólo la bioética con sus métodos de análisis de problemas éticos, puede resolverlos. Para ello dichos métodos deben llenar ciertos requisitos mínimos: • • • • •

Etica Civil: Etica civil o secular, no directamente religiosa. Etica Pluralista: Que acepte la diversidad de enfoques y posiciones para

llegar a un consenso.

Etica Autónoma: Es decir no heterónoma (las normas morales vienen

impuestas desde afuera). Etica Racional: (No racionalista).

Etica mas allá del Convencionalismo:

cambios.

Debe ser universal y abierta a los

AUTONOMÍA Beneficencia

No Maleficencia

Justicia

Con las anteriores reflexiones, tanto sobre su origen histórico, los factores que influyeron en su desarrollo y popularización, y su justificación, la estrecha relación con la ética médica y su razón de ser a través de requisitos mínimos para analizar y resolver los problemas éticos y las características básicas que le son propias; intento facilitar al lector la comprensión del concepto y los alcances de la bioética. No sobra decir que la bioética no se gestó ni se configuró al azar. Se fue desarrollando y tomando cuerpo basada en el pensamiento del hombre en el campo de la ética y las diferentes tendenciasfilosóficas,científicas, movimientos culturales y religiosos, desde la antigüedad hasta nuestros días. Por ello, no es fácil ni posible conocer todo su sentido, principios, aplicabilidad y proyección universal, sin el estudio más o menos amplio de la filosofía, la ética misma y el manejo de los problemas que ella plantea sobre el comportamiento del hombre y en relación con su corporeidad, del médico, la salud y la enfermedad bajo este enfoque.

FUNDAMENTACIÓN DE LA BIOÉTICA En este orden de ideas entramos a analizar en forma muy puntual, los principios básicos, de fundamentación de la bioética.

Estos principios son: No Maleficencia - Justicia - Autonomía - Beneficencia, que pueden agruparse en 2 niveles. Nivel 1: No maleficencia y justicia. Constituye la "Ética de Mínimos". A esos mínimos morales se nos puede obligar desde afuera.- Este nivel es el propio de lo "correcto" (o incorrecto) y significa ética del "deber". Nivel 2: Autonomía y Beneficencia. Significa la "Ética de Máximos". Depende siempre del propio sistema de valores, es decir del ideal de perfección y felicidad que cada persona se haya trazado. Este nivel significa lo "bueno" (o malo) - ética de la "felicidad".

Con fines nemotécnicos, estos principios pueden representarse en el siguiente esquema:

COMITÉS DE ÉTICA Con elfinde dar aplicación práctica a los fundamentos y planteamientos de la bioética, se han venido creando los Comités Eticos como método específico para tomar decisiones. "Son de gran ayuda para evaluar las consecuencias previsibles de los hechos y de los actos". Para que las decisiones éticas sean correctas, los comités éticos no solamente deben estar integrados por médicos y personal de salud, sino también por representantes de los usuarios o de la comunidad; porque el juicio sobre una situación concreta es más correcto cuando no solamente se tiene en cuenta la posición del médico sino también la del personal de enfermería, familiares, paciente, etc.

Bioética- y cZüucaía. "PléUtiea.

113

Los comités que han alcanzado gran importancia y popularidad especialmente en medicina son de dos clases: Comités Eticos de Investigación Clínica (CEIC) y Comités Institucionales de Etica (CIE).

BIOÉTICA Y CIRUGÍA PLÁSTICA Como se vio antes al tratar lo referente a la ética médica y la bioética, se enfocaron los aspectos éticos relacionados con el médico en general y los demás profesionales de la salud. Voy a centrar ahora la atención hacia la ética y Bioética en cirugía y más explícitamente en la cirugía plástica. El por qué de esta diferenciación la aclaran los siguientes criterios: • El acto quirúrgico aunque también es un acto médico, significa una serie de procedimientos, maniobras y recursos, en mayor o menor grado invasivos, es decir, intervencionistas. • Esto supone otras perspectivas y al mismo tiempo otras expectativas diferentes tanto para el médico como para el paciente y sus familiares; tipo y complejidad de la intervención, duración, anestesia, recuperación y resultados inmediatos o a corto y mediano plazo y costos, entre otros. • Si la autonomía, el consentimiento informado, la justicia sanitaria y social o la impericia, para tomar algunos ejemplos, son importantes y frecuentes en el manejo clínico desde el enfoque de la Bioética, ellos pueden eventualmente maximizarse en el manejo quirúrgico. Ahora bien, en el caso de la cirugía plástica, llámese reconstructiva, de la mano, maxilofacial y sobre todo estética, podría agregarse una serie de factores

que hacen más complejos tanto la práctica como las consecuencias que de ellas puedan derivarse. La integración de la funcionalidad con la estética, el papel trascendental que significa la rehabilitación del individuo por lesiones congénitas ó adquiridas y la posibilidad de poder reinsertarlo a la sociedad. La necesidad cada vez mayor de vencer la autoimagen negativa en aquellas personas con defectos físicos y poder ubicarlas positivamente en cualquier medio donde pretendan desempeñarse (laboral, social, familiar, afectivo etc.), por medio de una práctica quirúrgica especializada y compleja, de la cual se espera generalmente absoluta perfección. Las circunstancias mismas de la especialidad que requiere para lograr sus objetivos, condiciones especiales: experiencia y habilidad del cirujano, así como creatividad y gran criterio artístico, manejar tejidos cuyas respuestas son diferentes e impredecibles en los diversos individuos y su incidencia sobre los resultados finales. Las anteriores condiciones llevan a dos hechos relacionados: 1. La posibilidad de esperar largo tiempo para ver resultados definitivos. 2. La no descartable contingencia de que un paciente necesite dos o más intervenciones para una misma patología. Por otra parte, y a pesar de la idoneidad a toda prueba de un cirujano, una minuciosa planeación del acto quirúrgico y unas condiciones óptimas para su ejecución, pueden sobrevenir mediocres o malos resultados debido a la respuesta individual negativa. Otra cosa es la impericia (problema bioético) y las acciones yatrogénicas que por desgracia no son infrecuentes y deben entrar también en el campo ético.

Bioética, y @.úut«ía Plástica

Pueden existir muchos otros aspectos en el contexto de esta especialidad que justifican sus peculiares facetas, pero con elfinde no extenderme demasiado, sólo quiero concluir que todo lo que se ha analizado hasta aquí lleva a un punto de convergencia: variados y muy complejos problemas éticos que se enumerarán y analizarán a continuación.

PROBLEMAS ÉTICOS EN LA PRÁCTICA DEL CIRUJANO PLÁSTICO Se han mencionado algunos criterios importantes que pueden ubicar más concretamente la Etica Médica dentro de la Bioética, su relación y significado. Sin embargo, y desde el punto de vista práctico, con elfinde dar mayor claridad a algunos conceptos y facilitar su aplicación a la clínica, especialmente en el campo de la Cirugía Plástica; conviene recordar los problemas más sobresalientes y frecuentes tanto en Bioética en general, como en esta especialidad. Al enumerar los diferentes problemas, los he reunido en 2 grupos: • Aquellos que dependen de una circunstancia o patología especifica y en los que eventualmente puede estar involucrado o comprometido el Cirujano Plástico. • Los que afectan a los especialistas en su practica profesional bien sea como tal, como parte de un grupo interdisciplinario o con relación a otras disciplinas de la medicina, ciencias de la salud u otros oficios o profesiones. Enumeración de problemas más frecuentes 1. Reasignación del sexo El manejo interdisciplinario de los transexuados en donde el Cirujano Plástico juega un papel protagónico de primera línea, plantea entre otros los siguientes interrogantes.

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a) ¿Existe por parte del especialista, suficiente estudio Psicológico, Psiquiátrico, Endocrinológico y Jurídico y una exhaustiva historia clínica, para establecer un soporte ético suficiente que permita llevar a cabo la o las intervenciones pertinentes? b) Una vez realizado el tratamiento que requiere además el concurso del Urólogo, Ginecólogo, Cirujano General, Trabajador Social, etc., y además un cambio fundamental de actitud y conducta del paciente, ¿se puede asegurar a éste, una justa calidad de vida? c) ¿La calidad de vida que se le ofrezca proyecta una adecuada adaptación social, psicológica, ejecutiva y laboral? d) ¿ Los resultados finales darían suficiente estabilidad emocional al paciente, para evitar situaciones adversas que puedan llevar a la de presión, intentos de suicidio, promiscuidad, prostitución, etc.? e) ¿Puede el Cirujano Plástico estar seguro tanto en el cambio de hombre a mujer como lo contrario, de que él o la paciente, cuenta con los recursos suficientes para someterse a varias intervenciones y sobre todo, de la voluntad, constancia y cooperación necesarias para ejecutar dicho cambio? 2. Cirugía Fetal Intrauterina Una de las proyecciones de la Cirugía Plástica para el próximo milenio es la Cirugía Fetal, por lo cual se están requiriendo investigaciones previas en animales especialmente en monos, comenzando por el manejo del labio Asurado y algunas lesiones faciales. • ¿Qué implicaciones éticas suponen estos estudios, si se tiene en cuenta que es necesario, el diagnóstico previo de la lesión fetal, a través de técnicas invasivas como el ultrasonido, la amniocentesis, celocentesis, biopsia de las vellosidades coriónicas, etc.?

Bioética, cf, (Zinuyia, Pláitica,

• ¿Se tiene en cuenta que existen códigos éticos establecidos sobre "Derechos Humanos del feto" por una parte y "Derechos de los animales" por otra en el campo de la investigación? 3. Neonato y Anomalías Congénitas Las anomalías en el recién nacido pueden presentarse, por causas intrínsecas o extrínsecas que no es el caso analizar aquí. Pueden afectar el componente craneofacial, hendiduras, en ocasiones son graves que se consideran como casos teratológicos, varias de ellas con poco margen de vida o pueden afectar los miembros en forma verdaderamente incapacitante como las focomelias por ejemplo. ¿Cuál será la calidad de vida a pesar de supervivencia y muchas correcciones quirúrgicas consideradas satisfactorias? ¿Cómo puede manejarse éticamente el consentimiento informando por parte de los padres y familiares, muchos de los cuales prefieren la eutanasia pasiva? ¿Cuál podrá ser la posición del cirujano plástico con respecto a los planteamientos éticos eventuales sobre la cirugía reconstructiva en niños? 4. Incapacitados irreversibles Se consideran los pacientes amputados o desarticulados por quemaduras graves principalmente por electricidad, cáncer, anomalías congénitas de gran compromiso orgánico (amebas, focomelias, hendiduras faciales completas). ¿Cuál será su futuro en cuanto a calidad de vida, trastornos, psíquicos, justicia social, rehabilitación?

ffaitítttKO- "iftatíM- /4n¿a4.

5. Quemados Terminales Pacientes con quemaduras hasta del 90% cuyas posibilidades de sobrevivencia son mínimas pero suficientes para mantener por varios días el estado crítico pero consciente. ¿Se puede pensar en la "muerte asistida" o en la eutanasia pasiva o activa por parte del médico y/o de los familiares? 6. Defectos faciales y criminalidad Gran número de personas estigmatizadas por cicatrices, disarmonías o defectos congénitos faciales, con repudio familiar o social en sus diferentes formas: (aislamiento, mofa, alias o apodos, limitaciones o no las oportunidades laborales o afectivas) se constituyen en enemigos de la comunidad. ¿Cuál es el papel del cirujano plástico desde el aspecto ético y social para contribuir a su rehabilitación psicosomática, social y de calidad de vida aunque no existan muchas posibilidades de retribución económica? ¿En qué forma y cuantía puede el especialista contribuir o prevenir el índice de criminalidad o delincuencia en este tipo de gente resentida y minusvalorada por sus defectos físicos? 7. Cambios faciales y delincuencia El cirujano plástico como el que más está "expuesto" en cualquier momento de su práctica profesional a ser requerido para prestar sus servicios especializados a personas que "evidentemente o sin ningún indicio aparente" se encuentran fuera de la ley y desean obtener cambios fisionómicos importantes para evadir a las autoridades.

119

Si el cirujano plástico conoce antes del tratamiento sus antecedentes delictivos y no se encuentra bajo amenazas graves. ¿Qué línea de conducta seguirá si no hay una beneficencia propiamente dicho desde el punto de vista ético? 8. Reoperaciones o Cirugías Secundarias Muchos de los pacientes operados presentan pobres o malos resultados en Cirugía Plástica, estética y reconstructiva. Un porcentaje no despreciable, por aspectos yatrogénicos generalmente por impericia; negligencia, mala planificación y estudio, e inadecuada selección del paciente, o no idoneidad del cirujano, los cuales requieren una o más intervenciones. Si el paciente fue operado por un colega: ¿Cómo manejaría la situación, sin faltar a normas deontológicas tales como el Juramento Hipocrático? Si fue tratado por otro profesional u otra "persona no calificada". ¿Pensaría en alguna forma en cuestionar su tratamiento con el fin de contribuir al beneficio social? Los siguientes son aspectos relacionados especialmente con el ejercicio de la especialidad y contemplados en códigos de ética médica y disposiciones legales pertinentes, pero que no deben quedar por fuera del contexto ético y bioético de este trabajo. 9. Cirugía Plástica y Publicidad Utilización de todos los medios publicitarios corrientes u otros, en muchas ocasiones sin respaldo académico y profesional para ejercer una competencia desleal.

IZO

10. Relación Contractual con el paciente Consentimiento informado, aseguramiento legal tanto del paciente como del médico- principio de Costo - Beneficio. 11. Intervenciones agregadas y no previstas sugeridas por el cirujano En ocasiones sin el debido consentimiento informado. 12. Certificación de Intervenciones Ficticias Ejemplo: Informes o certificaciones de problemas funcionales no existentes o mínimos de la nariz para ejecutar cirugías cosméticas. 13. Apropiación de la especialidad Por parte de profesionales o personas no calificadas, especialmente en el campo de la cirugía estética o cosmética. Falencia legislativa en el país. Análisis por problemas

a la luz de la Bioética

Basados en los principios fundamentales de la Bioética, no - Maleficencia, Beneficencia, Autonomía y Justicia, esbozados en este trabajo, se pueden considerar algunos de los dilemas éticos más importantes en cirugía plástica: • Consentimiento informado "Cuanto se haga con el enfermo debe contar con el consentimiento de éste, después de haber recibido una información completa e inteligible de su diagnóstico y pronóstico".

Bioética y (Zinuai*. "PtóAtica

• • • • • • • • • • • •

Calidad de Vida Consentimiento informado Reparaciones ó cirugías secundarias Justicia Social Justicia Sanitaria Derechos Humanos Suicidio Eutanasia Derechos del Feto Encarnizamiento Terapéutico Manipulación Genética Impericia.

CONCLUSIONES

En general existe escaso conocimiento del significado y alcances de la Bioética, no sólo en los profesionales de la salud. El desconocimiento de este importante movimiento mundial ético- biológico afecta o compete a sectores tan importantes como los gubernamentales, legislativos, judiciales, industriales y sector productivo, organismos no gubernamentales (O.N.Gs.), nacionales e intencionales; ONU, OEA, OTAN, etc., salud OPS, OMS, UNESCO, etc. educación y Derechos Humanos, relaciones internacionales, etc. Se encuentran involucrados todos los pueblos del mundo como tales o en sus relaciones con las demás naciones. En el mundo existen países como Estados Unidos, España, y otros en donde se cuenta con alguna trayectoria en Bioética. En nuestro país sólo se desarrolla, hasta el momento, un programa de Postgrado en Bioética, aunque comienza el interés a través de algunas universidades y entidades particulares, en el estudio y divulgación de este tema.

Aún no están claras, para la mayoría de profesionales de la medicina, las diferencias y relaciones entre la ética tradicional y la bioética propiamente dicha. En materia de salud en general y en medicina en particular es necesario como en ninguna otra área de la ciencia y la tecnología la enseñanza y la aplicación de la Bioética. Si el médico general y los especialistas en cualquier rama médico-quirúrgica deben conocer y apoyarse en los principios de la Bioética como herramienta importante para el cotidiano y correcto ejercicio de la profesión, el cirujano plástico por las particulares características de la especialidad, con mayor razón y justificación. Por lo anterior, se propone capacitación e información básica en este tema, para el cirujano plástico en entrenamiento o en ejercicio respectivamente, a través de un proceso formativo. Es necesario fomentar e incrementar la creación y el mantenimiento de comités institucionales de Etica (CIE) a todo nivel: centro médico, clínicas, hospitales, etc., así como de investigación (CEIC), de carácter multidisciplinario, con la asesoría de especialistas en Bioética. En materia de cirugía plástica por las especiales circunstancias que pueden comprometer prioritariamente a la cirugía estética, justifico la profundización en este tema a través de una maestría, que sirva de orientación y punto de partida para la estructuración de parámetros tanto médicos como jurídicos en la especialidad y en esa rama, ya que es muy limitada o no existe bibliografía al respecto.

Bioética <f (fyutqia 'Píáitica

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LA ADOLESCENCIA, PUNTO DE ENCUENTRO DE DOS PARADIGMAS: EL PATERNALISTA Y EL AUTONOMISTA "Mintió, Sáavf

&a>Uit.,

Ttt.V.

INTRODUCCIÓN

^ ^ s t e ensayo pretende sensibilizar a los profesionales de la salud que brindan atención integral al adolescente. Ofrece los elementos conceptuales mínimos manejados en el primer capítulo a través de la historia, de las investigaciones de la psicología evolutiva y del conocimiento de la teoría del menor maduro. En segunda instancia se exponen las reflexiones éticas que nos permiten la resolución de dilemas éticos particulares de la edad o simplemente, para que cada acercamiento profesional o no, con un adolescente tenga éxito. El derecho a elegir y la confidencialidad son las llaves que abren la puerta al maravilloso mundo de la adolescencia, recordando de manera oportuna que la Bioética es un modo de ejercicio profesional permanente, que nos capacita para articular valores, derechos y principios morales en el ámbito de la salud y de la enfermedad.

ADOLESCENCIA Los cambios biológicos que los jóvenes atraviesan de la infancia a la edad adulta son simultáneos con profundos cambios en su mundo psicológico y so-

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cial. Les solemos ver de manera ambivalente; les admiramos la exuberancia, el entusiasmo y el idealismo de la juventud y les tememos a las condiciones impulsivas y egocéntricas que a largo plazo determinan consecuencias de salud y sociales negativas. Los profesionales de la salud que atienden adolescentes pueden tener una participación importante para alentar una transición positiva hacia la edad adulta, pero para poderlos ayudar de manera efectiva, se debe conocer que ellos tienen preocupaciones físicas y psicosociales e intereses inmediatos, mucho más importantes para ellos que las advertencias sobre los posibles riesgos derivados de conductas negativas para la salud o de la falta de cumplimiento de un régimen médico. Las intervenciones terapéuticas que no incorporan al adolescente con su autonomía moral, sus necesidades cognitivas, sociales y afectivas, van a resultar probablemente ineficaces. El presente capítulo pretende sentar las bases conceptuales mínimas, cuyo conocimiento nos ayudará a articular en los siguientes capítulos el ejercicio profesional con los valores, derechos y principios morales en el ámbito de salud y la enfermedad.

CONCEPTO HISTÓRICO El concepto de la adolescencia como un período independiente de maduración psicosocial es relativamente reciente. Conocer su evolución histórica en nuestra cultura occidental nos lleva a otorgarle finalmente el espacio que le permite ejercer su racionalidad en fase de desarrollo, con responsabilidad moral y ética en las decisiones sobre su vida, salud y bienestar. Aún desde tiempos prehistóricos ha existido un sentimiento de protección de los progenitores, especialmente de las madres hacia los niños, sin que ello

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implique un concepto de infancia. En las culturas primitivas ágrafas la mayor estimación social la concentra el anciano que es el depositario de las tradiciones del grupo, la memoria viva de la comunidad y el centro de la estructura social. Los niños son la antítesis de los ancianos, en lugar de poderosos son impotentes; en lugar de sabios, ignorantes; en lugar de prudentes, imprudentes, etc. Después del neolítico, con el descubrimiento de la escritura, el anciano pierde algunas prerrogativas, pero eso no anula su poder. Las estructuras sociales pasan de nómadas a sedentarias; de la caza y la pesca a la agricultura y la ganadería; las estructuras sociales de familias pasan a estructuras públicas; nacen los estados y los ancianos pasan a ser jefes o gobernantes. En la época de la Grecia Clásica, se inicia un cambio importante en la consideración del anciano. Este es desplazado por el hombre en edad madura. El niño y el anciano son considerados como imperfectos: unos por defecto y otros por exceso de evolución. La cultura Griega punto de referencia de la cultura de occidente, demerita al niño y al anciano. Aún con los planteamientos de Aristóteles que contribuyeron en forma importante a la interpretación del desarrollo del adolescente encontramos en su obra de "Retórica" lamentaciones sobre el estado triste de la juventud, reflejados en la siguiente cita:1 "Los jóvenes son por carácter concupiscentes, y decididos a hacer cuanto puedan apetecer. Y en cuanto a los apetitos corporales son, sobre todo, seguidores de los placeres del amor e incontinentes en ellos. También son fácilmente variables y enseguida se cansan en sus placeres, y los apetecen con violencia, pero también se cansan rápidamente; sus caprichos son violentos pero no grandes, como, por ejemplo, el hambre y la sed en los que están enfermos. También son los jóvenes apasionados y de genio vivo y capaces de dejarse llevar por sus impulsos. Y son dominados por la ira; ya que por punto de honra no aguantan ser despreciados, antes se enojan si se creen objeto de injusticia. Y aman el prestigio, pero más aún el vencer; porque la juventud tiene apetito de excelencia, y la victoria es una superación de algo". 1.

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Pediatría.

Revista

Esta visión de la infancia y la adolescencia perdura durante siglos y siglos en los países occidentales, oscurecida por la miopía cultural de la Europa Medieval. En el medioevo, los niños permanecían mezclados con los adultos, participando en su trabajo y vistiendo su indumentaria, excepto, por faja que dejaban para vestirse como hombre o mujer (un pequeño adulto, un hombrecito). Se obviaban las etapas de la juventud. La función de la familia consistía en asegurar la transmisión de la vida, la propiedad y el nombre, mientras poco se hacía por el cultivo de la dignidad humana. Hacia el siglo XVI el aprendizaje por el contacto con los adultos, se sustituye por la educación formal, dándose el fenómeno de la escolarización. El niño se mantiene en una especie de cuarentena en el colegio (internado) y se reaviva la creencia platónica - aristotélica respecto a la necesidad de una ambientación temprana para la socialización, educándoles el carácter y la razón. La familia comienza a organizarse en torno al niño, el cual sale de su antiguo anonimato. Se le aprecia su naturaleza única, se le da importancia social y moral, se le considera con una etapa propiafisiológicapor antonomasia que permite diferenciar la niñez de la adolescencia. J. J. Rosseau expone en el Emile (1762) un análisis consciente de la evolución biológica y social de los niños. Considera la primera etapa evolutiva desde el nacimiento a los cinco años, como animalista y prehumano. La autoconciencia abarca la mitad de la infancia. Hacia los 12 años despiertan las facultades racionales, y en la pubertad, con la madurez de las capacidades sexuales, los sentimientos sociales pueden llegar a ser lo suficientemente fuertes para controlar las emociones. La tesis Roussoniana no se limita a decir que el niño no es un ser enfermo o neutro, sino que afirma que es el único sujeto realmente sano, es sano por antonomasia. El paradigma de la humanidad está entonces, en la infancia y la juventud. Se establece así un traslado de la estimación social, que pasó del anciano al hombre maduro y de nuevo desde la madurez hacia la adolescencia y la juventud, lo cual no solo tiene consecuencias sociales, morales, sino también médicas.

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El fortalecimiento de las escuelas durante los siglos XVI y XVII sirvió para avanzar en la distinción entre infancia y adolescencia. Según Philippe Aries en su texto "El niño y la vida familiar en el antiguo régimen"2 (1962), hace referencia a la escolaridad y la práctica de mezclar alumnos de todas las edades. El niño entraba de 9 a 10 años y estudiaban hasta con los de 25 años. La mezcla de edades continúa por siglos. Luego se separó a quienes ya tenían barba, quedando juntos de 10 a 19 años. Durante los siglos XVIII y XIX, con la regularizadón de los ciclos anuales, con la asistencia de todos los alumnos a la misma secuencia de clases, se sugirieron nuevos sistemas de enseñanza. Clases pequeñas y homogéneas de tal forma que se estableció mayor correspondencia entre edad y aula. En los umbrales del siglo XX, ya se tenía el escenario para ver de manera nueva la adolescencia. Los métodos de investigación empezaron a aplicarse a las ciencias sociales, formándose nuevas propuestas en torno al desarrollo humano. Sin embargo, fue a finales del siglo XIX cuando se aplicaron los métodos de investigación a las ciencias naturales y con la teoría de la evolución, el interés de la adolescencia aumentó. Sumado a la estimulación postdarwiniana que influenció a G. Stanley Hall y Sigmund Freud, dos contemporáneos que hicieron hincapié en la importancia de las determinantes hereditarias de la personalidad. Hall y Freud dieron un gran paso a la era de la psicología genética y defendieron la interpretación de la adolescencia como un período de Sturm undDrang (Borrasca e ímpetu). El acercamiento que tuvo lugar entre psicoanálisis y ciencias sociales durante los años cuarenta y cincuenta reavivó el interés por la adolescencia y el estudio del desarrollo psicológico y social del adolescente, tendió a tres orientaciones teóricas principales: 3

• La visión psicoanalítica se basa en la teoría general de Sigmund Freud del desarrollo psicosexual. Freud prestó escasa atención a la transición 2.

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del adolescente.

C a l i f o r n i a : E d . P a n a m e r i c a n a . C a p 9.

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adolescente y dedicó más tiempo a la sexualidad infantil. Fué Anna Freud, quien dirigió su atención al carácter psicosexual del desarrollo del ego durante la adolescencia. En la tradición psicoanalista, la pubertad desencadena la súbita descarga de fuertes impulsos eróticos y agresivos y estos irrefrenables impulsos hacen que el adolescente alterne entre períodos de agresión insociable y abrumadores sentimientos de culpa. Desde este punto de vista, el concepto psicoanalista tradicional es el de "tensión y agitación" en el que la confusión es la regla. Para muchos autores con orientación psicoanalítica, el hecho de que un adolescente no presente signos de confusión es motivo de preocupación. La respuesta del adolescente a factores de estrés social y emocional conflictivos depende de mecanismos de defensa inmaduros como la regresión y la negación. A medida que los adolescentes maduran hacia el funcionamiento adulto y aparece el razonamiento abstracto, mejoran el funcionamiento y la adaptación. • La segunda orientación teórica dominante ha provenido de las teorías del 4

desarrollo cognitivo de Jean Piaget y Lawrence Kohlberg . Para ellos, la adolescencia está caracterizada por un grupo de cambios cualitativos en relación con lo que el joven piensa del mundo. Se observan cambios comparables del pensamiento en un amplio número de áreas, incluidas la moralidad, la interacción social, el desarrollo vocacional y el desarrollo general de la personalidad. En cada área, la cognición progresa de conceptos globales, indiferenciados y en gran medida egocéntricos, a conceptos rígidos orientados por la autoridad y a conceptos complejos, abstractos y alternamente diferenciados. A medida que los adolescentes progresan hacia sistemas conceptuales complejos, muestran mejor adaptabilidad a un medio cambiante e incierto. • La tercera orientación surge de la tradición conductista de Skinner y Pavlov5. La teoría del aprendizaje social parte del supuesto de que la conducta es 4.

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jía, /4dote&cette¿a., punto- de ettcuettduy de doa feaiuuUaticcu.

I3t

fundamentalmente el resultado del aprendizaje. En principio los individuos se comportan de modos que llevan al refuerzo (o recompensa). Se identifican los elementos del mundo del adolescente que son valiosos para él y se intenta que de esos elementos (reforzadores) dependan las conductas deseadas. Dado que gran parte de la conducta adolescente está vinculada con el contexto social, es razonable enfocar los reforzadores sociales relevantes en cada contexto. Los adolescentes trabajan para obtener recompensas sólo en la medida en que crean tener el potencial para alcanzarlas. Si un adolescente está convencido de que, independientemente del esfuerzo que haga, no recibirá ninguna recompensa, la probabilidad de que continúe con una determinada conducta disminuye mucho. En los últimos tiempos, los teóricos del aprendizaje social han comenzado a incorporar más variables cognitivas y afectivas en sus descripciones de la conducta del adolescente. En las últimas décadas se ha ido más allá en la misma dirección, lo que ha dado lugar a la Teoría del "menor maduro", que se fundamenta en los derechos civiles que tiene toda persona desde el momento en que se considera capaz de disfrutarlos. Sucede con gran frecuencia en los adolescentes antes de los dieciocho años. Esto ha llevado a plantear los doce años, en el marco de los derechos del menor, como la edad en que puede disfrutarlos si goza de la madurez. Estos nuevos planteamientos respecto a la conducta moral de los adolescentes tornan conflictivos los dos modelos de atención: el uno paternalista o clásico y el otro autonomista o moderno. Las decisiones sobre el cuerpo y la vida del niño y el joven, deben hacerse buscando el "no hacer daño". Es el consentimiento informado y la confidencialidad lo que plantea un cambio trascendental en las relaciones con el adolescente.

I3g

DEFINICIÓN La definición de Ingersoll6 no olvida la integralidad del niño en su tránsito a la edad adulta, y nos acerca al desarrollo psicológico y social del cual nos ocuparemos sin pretender ignorar el biológico al cual solo se hará referencia tangencial. "La adolescencia es un período de desarrollo personal, durante el cual una persona joven debe establecer un sentido personal de identidad individual y sentimientos de mérito propio que comprende una modificación de su esquema personal, la adaptación a capacidades intelectuales más maduras, la adaptación a las exigencias de la sociedad en lo que respecta a una conducta madura, la internalización de un sistema de valores personal y la preparación para roles adultos". Esta definición tan global no determina el grupo etáreo que constituyen la adolescencia, pero la verdad es que hay escaso consenso en cuanto a los límites que la constituyen. Hay grupos que la consideran de 10 a 14 años, otros de 10 a 19 años y otros de 12 a 17 años y aún otros que los definen como jóvenes adultos de 15 a 21 años. Unos ignoran las tareas del desarrollo antes de los 12 años y otros las continúan hasta los primeros años de la edad adulta. Sin embargo, para facilitar el abordaje del adolescente por el profesional de la salud, se considera oportuno establecer diferencias entre la adolescencia temprana, media y tardía. (Ver cuadros 1 y 2).

I N G E R S O L L , G . , ( 1 9 8 9 ) . " A d o l e s c e n s e " . E n : Glewood, I N G E R S O L L , G . , ( 1 9 8 9 ) . Medicina

del adolescente.

Cliffs.,

N e w York: Prentice-Hall,

Buenos Aires: Ed. Panamericana.

¿a /4c¿aie4ceHC¿a,, punto- de- CHCUCHÚIO tCc doí panacCiAmaA

133

Cuadro N° 1 PROCESOS PSICOSOCIALES Y SUBESTADIOS DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE Subestadio Adolescencia temprana 10 a 14 años

Adolescencia media 15 a 17 años

Adolescencia tardía 18 a 21 años

Relacionados emocionalmente

Relacionados cognitivamente

Relacionados socialmente

Adaptación al nuevo esquema corporal; adaptación al surgimiento de la sexualidad.

Pensamiento concreto; primeros conceptos morales

Firme efecto de los pares

Establecimiento de la Surgimiento del Aumento de las separación emocional pensamiento abconductas de riesgo de los padres. stracto; expansión de para la salud; interés heterosexual por los las aptitudes verbales; moralidad pares; primeros convencional planes vocaclonales. Establecimiento de un sentido personal de identidad; mayor separación de los padres.

Desarrollo del pensamiento abstracto complejo; surgimiento de la moralidad postconvencional

Aumento del control del impulso; comienzo de la autonomía social; establecimiento de la capacidad vocacional

F u e n t e : M C A N A R N E Y , E., ( 1 9 9 5 ) . M e d i c i n a d e l a d o l e s c e n t e . B u e n o s A i r e s : E d . P a n a m e r i c a n a

La adolescencia temprana se caracteriza por la rápida aceleración del crecimiento y la maduración física. Las energías están dirigidas a la reestructuración de su esquema corporal y aceptación de sus pares. La adolescencia intermedia está marcada por un empuje puberal casi completo, nuevas aptitudes del pensamiento y un deseo de establecer distancia emocional y psicológica respecto a los padres. La adolescencia tardía tiene cómo característica la preparación para roles adultos, el esclarecimiento vocacional y la internalización de un sistema de valores personal.

¡34

Cuadro N 2 RELACIÓN POR EDADES DEL DESARROLLO PUBERAL, COGNITIVO Y PSICOSOCIAL. Pubertad - Mujeres

101/2

14 Pubertad - Hombres

I61/2

Maduración - cognitiva 12

I 10

1 16 Edad en años

F U E N T E : H O F M A N N , A., (1988). Adolescent Medicine. California: E d . E n Inglés.

CAPACIDAD DEL MENOR, TEORÍA DEL MENOR MADURO Cada persona en la medida que es centro de decisiones, tiene derecho a autodisponer en aquella esfera que le compete. El respeto a la autonomía de los adolescentes posibilita e instrumenta el consentimiento informado en virtud de una decisión que considera al joven como sujeto moral. Heredamos de la cultura griega, marcador de la tendencia de occidente la creencia que el niño y el joven son minusválidos psíquicos, físicos y morales,

Aa, /td»U&ceKC¿a,, punto eU CHCUCHCHO cU ¿ M ptiiaMymaa.

135

que tienen obligaciones de obediencia y respeto hacia todo lo que los padres digan o decidan. Relación claramente paternalista que ha ido variando lentamente, como resultado de todo un proceso histórico, hasta los albores del siglo XX. En la medida en que el joven de objeto moral ha pasado a sujeto moral, dotado de la capacidad de tomar decisiones con conocimiento de causa; estableciendo un equilibrio, finalmente, entre los paradigmas paternalista y autonomista, ante lo cual el profesional de la salud es un protagonista importante en las situaciones de conflicto, donde debe estar dispuesto al consenso entre las partes. El paradigma autonomista norteamericano es marco de referencia y modelo de la teoría de la capacidad de los menores, que históricamente ha marchado paralelamente con la del consentimiento informado. El debate de la capacidad de los menores tiene tres tendencias históricas bien definidas7: • Los resultados de la investigación de la psicología evolutiva de las capacidades cognitivas y morales de los niños. • El desarrollo de la teoría legal norteamericana marcada por la aceptación mayoritaria del menor maduro. • Las discusiones en torno a la reflexión ética de la participación de menores en la investigación clínica en humanos. El detenernos en cada una de ellas nos aporta elementos imprescindibles para la toma de decisiones del adolescente en virtud del respeto a su autodeterminación a través del consentimiento informado.

L O R D A , S., C A N T A L E J O , B „ ( 1 9 9 7 ) . " P r o b l e m a s é t i c o s e n p e d i a t r í a " . E n : Revista de Pediatría.

N ú m . 53.

española

136

Psicología Evolutiva del Desarrollo Cognitivo y Moral Piaget es el iniciador en la década de los cincuenta en los Estados Unidos, del auge de la psicología evolutiva del desarrollo cognitivo, social y moral y que es reforzada por el trabajo de la tesis doctoral de Kohlberg en 1958 sobre "El desarrollo de las formas de razonamiento y elección entre los 10 y los 16 años". Piaget afirma en 19328 que el niño evoluciona desde un estadio amoral a otro de respeto hacia la autoridad de los individuos de más edad. Observó "el respeto a la regla" y para ello se sirvió del análisis de las reglas del juego social. Escoge uno simple, el juego de canicas, en cuanto tiene reglas obligatorias para todos los jugadores. Piaget analiza las reglas en las sucesivas edades, sus relaciones con otros niños y con los adultos. Pretende demostrar que "toda moral consiste en un sistema de reglas y la esencia de cualquier moralidad hay que buscarla en el respeto que el individuo adquiere hacia las reglas". El niño de 3 a 8 años identifica las reglas morales con las leyes físicas, absolutas, sagradas e intocables, y no tienen relación directa con la intención o valores humanos. A partir de los 8 a 10 años comienza un lento proceso que poco a poco va interiorizando las reglas, de tal modo que acaban distanciándose de las demandas externas en favor de los principios internos. Y por último, entre los 10 a 12 años, el estadio de codificación de las reglas quedan minuciosamente reguladas y el código es respetado sin vacilaciones Kolhberg, a diferencia de Piaget, no estaba convencido de que el desarrollo moral pudiera darse por concluido entre los 10 y los 12 años; de ahí, que dirigió su investigación a edades posteriores. Su propuesta es que el desarrollo de la conciencia moral del niño pasa por 6 estadios que los agrupa en 3 niveles distintos 9 .

C A M P S , V., o p . cit.

¿da, Adolescencia, punto de encuentno de dot pantuUqtHaa,

137

Cuadro No. 3 NIVELES DE EVOLUCIÓN DE LA CONCIENCIA MORAL DEL NIÑO NIVEL 1

Preconvencional • Estadio 1. Moralidad heterónoma. • Estadio 2. Individualismo, finalidad instrumental e intercambio.

NIVEL II

Convencional • Estadio 3. Mutuas expectativas ¡nterpersonales en grupos Primarios. • Estadio 4. Se somete al sistema social y acepta convenciones de normas.

NIVEL III

Postconvencional • Estadio 5. Enjuicia las normas y convenciones sociales. • Estadio 6. Orientación a fundamentar principios éticos Universales.

F u e n t e : C A M P S , V., ( 1 9 8 9 ) . H i s t o r i a d e la é t i c a . B a r c e l o n a : E d . C r í t i c a . T o m o III. P á g s 4 8 1 - 5 3 2 .

En resumen: • El nivel Preconvencional es un razonamiento moral primitivo en que el individuo se somete a las reglas sin comprender su significado, para evitar ser castigado. • El nivel convencional se caracteriza porque el individuo se somete a las reglas y las reconoce como tales para mantener una convivencia pacífica y asegurar el bienestar colectivo. • El nivel postconvencional es en el que el individuo enjuicia las reglas y convenciones sociales en función de los valores y principios morales que las sustentan, por tanto, las acata o las desobedece según se ajuste a ellos. Estas investigaciones sugieren que los niños menores de 9 años se encuentran por lo general en el estadio 1. Entre los 9 a los 12 años, en el estadio 2. A partir de los 12 años hasta los 16 años, en el nivel convencional: estadio 3. Y el estadio 4 aparece progresivamente desde los 16 años hasta la edad adulta. Sólo

"THintna.

SácKf

(Zontea.

algunos, a partir de los 22 a 23 años, entran en el nivel postconvencional y demuestran razonamientos compatibles con el estadio 5, muy pocos alcanzan el estadio 6, el cual el mismo Kohlberg posteriormente cuestionará. El desarrollo de la psicología evolutiva pretende concluir que muchos adolescentes a partir de los 13 ó 14 años, poseen un grado de desarrollo cognitivo y moral suficiente para tomar decisiones de tipo personal10. Simultáneamente, evoluciona la vieja idea, que los menores carecen de autonomía y de capacidad de tomar decisiones relacionadas con su salud y bienestar, influyendo enormemente en el desarrollo de la teoría del consentimiento informado en Pediatría, que consecuencialmente entró en crisis a partir de los años 60.

Teoría legal norteamericana y capacidad de consentir del menor Desde el siglo XVIII ha existido en los Estados Unidos, la figura jurídica del "menor emancipado", considerados capaces de emitir un consentimiento válido que no requiere permiso paterno para iniciarles un tratamiento. La consideración de que un menor no emancipado sea capaz de tomar decisiones, es más tardía y se hace evidente a lo largo de la segunda mitad del siglo XX. En 1959, con la aprobación de la Carta de los Derechos del Niño y con la primera Carta de los Derechos de los Pacientes en 1973, se tienen en cuenta a los menores de edad y especialmente, a los adolescentes, como pacientes con derechos. Sobre la década de los setenta, los adolescentes empezaron a tener un espacio jurídico y algunos estados norteamericanos promulgaron leyes sobre el tratamiento terapéutico a menores. (Ver anexo No. 2). Estas leyes en general consideraban a los menores, mayores de 14 años capaces de decidir sin y/o el conocimiento de los padres en aspectos como la planificación familiar, el aborto, el tratamiento de enfermedades de transmisión 10.

L O R D A , S., C A N T A L E J O , B., o p . cit.

¿a Adolescencia., punto- de encuenúio de doó. panadiasuaí.

{39

sexual, desintoxicación de drogas o alcoholismo, etc. El Estado sería quien pagaría la atención médica para evitar que la familia conociera la situación del adolescente. El planteamiento de las leyes dé cada Estado para el adolescente, caló en el ámbito de las decisiones judiciales. Hacia la década de los ochenta hay reconocimiento entre los jueces de la doctrina del "menor maduro" para apoyar la sentencia en los menores. La teoría considera que los menores son capaces de comprender la naturaleza y las consecuencias de un tratamiento y son suficientemente maduros para consentir o rechazar un tratamiento. Por tanto, un médico no puede ser acusado de negligencia profesional por tratar a un menor sin consentimiento o conocimiento de sus padres, si puede demostrar que es maduro". Los jueces han aplicado la teoría con dos restricciones: una referida a la edad y otra referida al tipo de decisión. • Algunos jueces tienen en cuenta la regla de los sietes y afirman que ni entre los 0 y los 7 años, ni entre los 7 y los 14 años, el menor es capaz de tomar decisiones. Se apoyan en las investigaciones de la psicología evolutiva para considerar maduro al adolescente mayor de 14 años. • Admiten los jueces que la doctrina del menor maduro se presuma en decisiones de bajo riesgo y gran beneficio y no sea aplicable a decisiones de alto riesgo como supresión de tratamientos de soporte vital.

Participación de los menores en la investigac El Código de Nüremberg en 1948, no hacía referencia alguna a la participación de los niños en la investigación clínica y exigía capacidad legal para el consentimiento excluyendo de hecho, a los menores.

11.

L O R D A , S., C A N T A L E J O , B., o p . cit.

t40

La Declaración de Helsinki en 1964, intenta resolver este problema, otorgando la posibilidad de consentir, en el lugar del menor, a padres, tutores o representantes legales. Con la influencia de la Doctrina del Menor Maduro en los estamentos sociales y legales, la ética en la investigación no permaneció al margen. En 1974, el Congreso norteamericano creó la National Comisión for the Protection of human subjects of biomedical and Behavioral Reseach (Comisión Nacional) y le encomienda muy especialmente "determinar la naturaleza del consentimiento de los menores o de sus representantes legales, antes de que tales personas se impliquen en una investigación. Y la capacidad y libertad de las personas para tomar decisiones a favor o en contra de la participación en esa investigación". A finales de 1977, la Comisión Nacional, hizo público el informe de la investigación en menores, el cual contenía las recomendaciones, de las cuales 4 eran novedosas y han sido influyentes en la investigación con menores. Estas son "riesgo mínimo" y "riesgo mayor del mínimo", "asentimiento" y "permiso" 12 . La decisión de la Comisión Nacional con respecto a las dos últimas se refería, a que los menores por encima de los 7 años debían dar su "asentimiento" antes de la investigación y en cualquier edad, podían rechazar su participación en la misma siempre y cuando no estuviera en juego un beneficio terapéutico claro y sin otra alternativa. En cuanto al "permiso" sugiere que son los propios padres quienes ejerciendo su patria potestad y buscando el mayor beneficio para sus hijos, permiten la investigación. Se aclara que el poder sobre los menores es por la patria potestad y no por sustitución, que ocurren cuando la decisión sería aquella que los hijos tomaran si fueran capaces. Las directrices de la Academia Americana de Pediatría13 aclaran con respecto a los menores dos aspectos, cuando el consentimiento es considerado válido 12.

L O R D A , S., C A N T A L E J O B „ o p . cit.

13.

A B A J O , R, ( 1 9 9 7 ) . " P r o b l e m a s é t i c o s e n pediatría". E n : Revista

española

de pediatría.

Núm.53.

£*• /fdoleúceHCúx, punto de cttcueHtoo- de, doa ptviaMaHvia.

t<tt

sin el requisito de los padres o tutores legales: los menores emancipados y los menores maduros. Pero, el riesgo de la investigación deberá ser mínimo y el permiso no se solicitará, si consta el expreso deseo del menor y se acepta por el comité de ética que hay razones de confidencialidad que así lo aconseje. Este debate ético a partir de la investigación reveló dos preceptos importantes: • Que independiente de la edad y la capacidad de los menores el respeto a su dignidad exige que se le informe de todo y se le involucre en la toma de decisiones según el caso en particular. • Que el rechazo del menor a la participación en proyectos de investigación, es un derecho, que requiere un nivel de capacidad muy bajo con una excepción. Cuando el rechazo tiene como contrapartida la obtención de un beneficio terapéutico y el rechazo resulta ser una decisión más compleja.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN Los trabajos de la avanzada evolución Bioética norteamericana son pocos al respecto. Dos bioeticistas norteamericanos, Alien E. Buchanan y Dan W. Brock, que trabajaron en la Comisión Nacional de 1974 a 1978, hacen la siguiente propuesta en el libro Deciding for others. The ethics of surrogates decisión making14, relacionan tres criterios de capacidad: (Ver cuadro N°4 ). • Comprensión y comunicación. • Razonamiento y deliberación. • Escala de valores. 14.

L O R D A , S., C A N T A L E J O , B „ o p . cit.

142

"TtCtntna, SáeKf (3<yU¿í

Cuadro N 4 LOS CRITERIOS DE CAPACIDAD DE BUCHANAN Y BROCK 1. Comprensión -

Habilidades intelectuales y cognitivas. • Aptitudes lingüísticas y conceptuales para recibir, procesar y emitir información. Aptitudes proyectlvas. • Imaginación suficiente para vislumbrar cómo valoraría determinados estados físicos o mentales como resultado posible de determinadas situaciones o decisiones. • Experiencia vital relevante como sustrato. Posibilidades comunicativas. • Lenguaje hablado, escrito o gestual suficiente.

2. Razonamiento y -

comunicación.

deliberación.

Aptitudes para el razonamiento probabilístico. Aptitudes para la evaluación de alternativas. Aptitudes para sopesar adecuadamente las consecuencias posibles a corto, mediano y largo plazo.

3. Escala de valores. -

Posesión de una escala de valores o de una concepción de "lo bueno". • Estables, consistentes y asumidas como propias.

Respecto a la comunicación y comprensión de la información dependerá en gran parte de la habilidad del informador para resaltar soluciones, alternativas y consecuencias en un lenguaje que sea acorde con la edad, partiendo de la base que el menor está potencialmente capacitado para entenderlas. El razonamiento y la deliberación se apoya en la psicología evolutiva de Piaget en que el límite de los 12 años nos da pautas respecto a la capacidad. En los menores de 12 años sus capacidades están limitadas, entre 12 y 14 años se están desarrollando hasta hacerse similares al adulto.

•da, /ídoieieencúi, punto de cneuentfta- de. doí, panadianuM

143

En cuanto a la escala de valores entre los 7 y los 13 años, afirman que está evolucionando hacia el razonamiento moral, es limitada porque son incapaces de anticipar su futuro. Los mayores de 14 años tendrían una escala de valores considerando siempre la variabilidad individual. Los criterios de capacidad serán más satisfactorios en edades mayores de 14 a 15 años. Además, que la voluntariedad estará dependiendo de las figuras que representan autoridad, siendo evaluado con cuidado este aspecto. De 15 años en adelante se podría hablar de validez del consentimiento informado. Buchanan y Brock precisan tres estándares de capacidad (bajo, medio y alto) relacionados con el riesgo / beneficio (Ver cuadro N°5).

Cuadro N 5 LOS ESTÁNDARES DE CAPACIDAD DE BUCHANAN Y BROCK

Decisión del Paciente

Balance riesgo/beneficio (médico o familia) Balance r/b

Estándar de capacidad requerido Bajo o mínimo

Fundamento para creer que la decisión promueve el bienestar Fundamentalmente el balance r/b realizado por los otros (médico, familia).

Consentimiento para punción lumbar ante sospecha de meningitis.

Balance neto mejor que en las alternativas posibles.

Consentimiento para mastectomía en cáncer de mama.

Balance neto similar al Moderado o medio de otras alternativas posibles.

Tanto el balance r/b realizado por otros como la opinión del paciente.

Rechazo deunaapendicectomía simple

Balance neto peor que Máximo o alto el de otras alternativas.

Fundamentalmente la opinión del paciente.

Para tomar decisiones con un balance riesgo beneficio muy alto un menor debe demostrar un grado de capacidad muy elevado y aún así habrá que tener la opinión de los padres. Buchanan y Brock en su libro en referencia llegan a conclusiones importantes: 1. El derecho norteamericano ha mantenido la prevención de que la incapacidad del menor respecto a la edad es indefinible. 2. En los menores de 9 años serán los padres quienes tengan el poder decisorio. 3. Por encima de los 14 -15 años se considera capaz de tomar decisiones por sí mismo y el poder decisorio de los padres es casi nulo. 4. Entre los 9 años y 14 a 15 años la presunción de capacidad es dudosa y debe ser verificada en cada caso el poder decisorio. Es compartido entre el menor y los padres, con mayor relevancia de los padres. 5. Nunca, sea cual sea la capacidad del menor, debe ser obligado, el proceso de toma de decisiones debe ser voluntario. 6. En los casos de desacuerdo entre padres e hijos hay que asegurar primero la capacidad del menor, segundo buscar los elementos en conflicto y el tercero actuar como mediador, si no es posible buscar otras instancias que puedan ayudar a la resolución del enfrentamiento.

MODELOS DE PROTOCOLOS La literatura norteamericana es escasa en cuanto a criterios y protocolos de evaluación. Hay algunos trabajos en los que se hacen recomendaciones sobre la forma de involucrar a los menores en las tomas de decisiones.

¿da stdote&ceHcia., punto de encuenúto- de. dos. fuvuuUaHtaá.

t4S

Los autores Lorda y Cantalejo hacen referencia a cuatro trabajos: • El de King y Cross plantea, partiendo de un caso clínico, cuatro parámetros de evaluación: capacidad del menor, grado de comprensión, voluntariedad y naturaleza de la decisión. Las recomendaciones garantizan que en el proceso se aprende el ejercicio de la autonomía y se minimizan los conflictos. • El de Leikin tiene de referencia las mismas variables, pero en la naturaleza de la decisión la sustituye por "la comprensión de la muerte y sentimientos morales hacia ella". Toma elementos más conflictivos concernientes a la retirada de medidas de soporte vital. • El de Kooches y DeMasso toma los mismos criterios pero se apoya en la teoría cognitiva de Piaget con insistencia. • El de Tsai y colaboradores plantean un árbol de decisiones para cada situación clínica y tiene en cuenta el grado de urgencia, la capacidad del menor y la posibilidad de una relación por sustitución. La doctora Couceiro, pediatra española plantea tres elementos que hacen parte del balance entre la autonomía (ética de la elección) y la no maleficencia (ética de la indicación) y las consecuencias que derivan de la elección del paciente 15 .

15.

C O U C E I R O , A . , ( 1 9 9 7 ) . " P r o b l e m a s é t i c o s e n p e d i a t r í a " . E n : R e v i s t a española Núm. 53.

pediatría.

Cuadro No 6. APLICACIÓN CLÍNICA DE LA TEORÍA DEL MENOR MADURO Los menores son capaces de entender la naturaleza y consecuencias del tratamiento médico que se les oferta o que ellos solicitan, serán considerados con la suficiente madurez como para consentir o rechazar el mismo.

ELEMENTOS

T 1.

EDAD Y GRADO DE MADUREZ

NATURALEZA DE LA INTERVENCIÓN MÉDICA

POSIBLE BENEFICIO A TERCEROS

Y BALANCE^

PRINCIPIOS

CONSECUENCIAS

- No maleficencia - (Naturaleza etto.) - Autonomía (Madurez)

CONSENTIMIENTO INFORMADO La teoría del consentimiento informado aclarada en los derechos fundamentales de las personas, asume que los pacientes son seres con autonomía moral, capacitados para tomar decisiones. Lo que plantea un cambio radical en la forma de entender las relaciones médico - paciente que pone en cuestión el paternalismo médico tradicional y replantea el ejercicio médico en 2 premisas:

¿da AdoéeaceHcia., punto- de encuendio de dea, fuinadiatKaa.

• En la capacidad técnica del médico. •

En el consentimiento informado del paciente.

"El consentimiento informado es un proceso gradual que se da en la relación médico - paciente en virtud de la cual el sujeto competente recibe del médico una información suficiente y comprensible que le capacita para participar voluntaria y activamente en la toma de decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad"16. Existen tres tipos de argumentaciones para requerir del paciente el consentimiento informado17. • La justificación jurídica ve en el consentimiento informado un instrumento para preservar a los ciudadanos, de toda posible arbitrariedad. Es la argumentación que utiliza el legislador cuando establece en la ley, que el profesional tenga la expresa y escrita autorización de la persona implicada, especialmente la indefensa. Esta justificación es extrínseca a la persona en la medida que se basa en la responsabilidad de los gobernantes de dar protección al débil y cuidar del bien común. • La justificación ética considera que el consentimiento es condición para el ejercicio de la autonomía personal y por lo tanto que, independiente que exista una ley que lo reconozca, es deber de todo profesional el facilitar que la persona de su consentimiento explícito a cada uno de los servicios que se le ofrece. • La justificación utilitarista ve en el consentimiento una ventaja para la convivencia social, ya que aumenta la confianza mutua, incentiva la autoconciencia de las personas y la responsabilidad por el bien común. 16.

C O U C E I R O , A . , ( 1 9 9 8 ) . C o n f e r e n c i a p o s t g r a d o d e B i o é t i c a . U n i v e r s i d a d El B o s q u e , S a n t a f é de Bogotá: febrero.

17.

F R A N C A . , T A R R A G Ó . O . , o p . cit.

"TttittAa Sáenf (Zontea.

Lo importante del consentimiento es que debe ser dado antes que un profesional emprenda cualquier acción y que debe ratificarse en cada nuevo acto médico, es decir, no puede darse por tiempo indefinido. Es un proceso que constituye la expresión práctica del respeto al principio de autonomía y es la pieza diamante de la relación médico-paciente. La polémica sobre el consentimiento informado se centra en dos aspectos: • En la cantidad de información sobre todo acerca de riesgos y beneficios, y • En el problema más difícil que estriba en saber cuándo el paciente está capacitado para decidir. La capacidad es el lado operativo o funcional de la autonomía moral. Para que un consentimiento informado se considere válido debe cumplir tres condiciones: • Que la persona que decide sea competente. • Que la persona debe ser informada. • Que la persona tome una decisión voluntaria. La primera condición cuando se refiere a una persona competente, la define en general como la capacidad que tiene una persona de entender una pregunta que se le presenta, sus causas y sus consecuencias y tomar una decisión según ese conocimiento. En este sentido una persona sería plenamente competente cuando es capaz de ejercitar tres potencialidades psíquicas propias del ser humano "normal": La racionalidad, la intencionalidad (o capacidad de orientarse a la búsqueda de valores personales y sociales) y voluntariedad (o posibilidad de actuar sin coerción)18. 18.

F R A N C A . , T A R R A G O . , o p . cit.

¿da, Adolescencia., punto. de

eHcuenÚta de dos pevmM^HuM

149

El problema de la competencia es un dilema en los casos limítrofes o ambiguos; y depende de la experiencia y subjetividad del examinador para conocer la capacidad de decisión y dar una evaluación ética. Los límites de edad en la teoría del menor maduro son presuntivos. Si existe evidencia de que una persona no es madura aún habiendo alcanzado la edad legal para serlo, algunas decisiones podrían ser declaradas no válidas. Igualmente, si el médico cree que está con un joven que demuestra ser maduro y capaz de tomar una decisión que va en favor de sus intereses, puede aceptar su decisión incluso sin involucrar a los padres, si el joven así lo ha requerido. La segunda condición de un consentimiento informado válido es la información suficiente y adecuada. Una información suficiente se refiere a aquel conjunto de datos merecidos por el adolescente que se relacionan con: • Idoneidad del profesional tratante. • Tipo de tratamiento. • Metas, objetivos, procedimientos, riesgos, beneficios, consecuencias, efectos previsibles, tratamientos alternos, criterios de preferencia del médico, costos y tiempo de tratamiento. • Asuntos relacionados con la confidencialidad y sus excepciones. Forma de registrar los datos en la historia clínica. • Posibilidad de ampliar la información. • Posibilidad de revocación del consentimiento sin que perj udique la relación médico - paciente. • Carácter voluntario de la participación del tratamiento o procedimiento.

150

Una información adecuada se refiere a que debe ser comprendida en cada circunstancia particular. Y debe considerar que el lenguaje utilizado no sea técnico sino del bagaje educativo y cultural al que pertenezca el adolescente. Y que tenga opciones de mirarlas a través de connotaciones sociales, morales, políticas o religiosas. Permitiendo que no se establezca un bloqueo "parcial" por estas dos situaciones. Una tercera condición para que el consentimiento informado sea válido es la voluntariedad o no-coerción. Podemos estar con un adolescente competente, que comprende suficiente y adecuadamente la información que se le proporciona pero no se encuentra libre para tomar la decisión específica a la cual está abocado. Ser libre para tomar una decisión, no sólo es no tener presión exterior, sino no tener factores de coerción interna como inmadurez afectiva, miedos particulares, angustias circunstanciales, experiencias de engaño previo, debilitamiento de la confianza en sí mismo, posición de "poder" del profesional, etc., son algunas de las tantas causas para que una decisión concreta no pueda hacerse voluntariamente y afecte la validez del consentimiento.

ASPECTOS LEGALES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Los adolescentes se encuentran en un estado legal singular que junto con sus características de desarrollo ejercen una influencia directa sobre las leyes que gobiernan la prestación de servicios de salud a este grupo etáreo. Los Estados Unidos de América, abanderados de la autonomía, ha otorgado a los adolescentes la capacidad de tomar decisiones, respetando el ejercicio de su autodeterminación como una alternativa, en casos especiales. (Ver anexo No. 1).

¿da Adatesceneia, fuente, de encuenúto- de das fraftade^tnaí

rsr

En el marco legal colombiano, la Constitución Política de 1991 establece en el artículo 44 que los derechos del niño priman sobre los derechos de los adultos y con mayor razón si se trata de la vida y su integridad física. La ley No. 23 sobre Etica médica en el Artículo 14, puede contraponerse a este mandato constitucional, al establecer que ningún menor puede ser intervenido quirúrgicamente sin la autorización de los padres. Pero en caso de conflicto, prima el mandato constitucional sobre la ley. En caso de conflicto entre los padres y/o tutores y el equipo de salud debe buscarse el apoyo de la ley civil para que por medio de un juez de menores se dirima el caso.

SECRETO PROFESIONAL Los adolescentes desean que sus relaciones con el profesional sean de carácter confidencial y privado por diversas razones. Para unos, simplemente forma parte del proceso natural del desarrollo de su autonomía y para otros, por temor a reacciones adversas de los padres, más aún, si pertenecen a familias disfuncionales. El secreto profesional motiva a los adolescentes a ser más confiados y a dar más información respecto a sus dolencias, lo que promueve el interés y el cuidado de su salud. La confidencialidad, intrínseca a los derechos fundamentales de las personas, garantizados por el orden jurídico de los Estados y reforzado por los códigos de ética, por el secreto profesional, adquiere, en la Bioética el significado de respeto a la privacidad. Respeto entendido como reconocer la significación del otro y adoptar una actitud apropiada, guardar distancia, "volver-se" uno mismo predispuesto a respetar siempre al otro por el mero hecho de ser persona. La noción de confidencialidad se relaciona con conceptos tales como: confidencia, confesión, respeto, seguridad, intimidad y privacidad. En la relación médico-paciente se entenderá:

• Privacidad como el derecho que tiene cada persona de mantener y controlar la información referente a sí misma. • Confidencialidad como un derecho moral y legal derivado del derecho a la privacidad. Lo que significa que la información es divulgada de una persona a otra, con la promesa implícita que no será revelada a nadie más. (Ver anexo N°l). La regla de la confidencialidad tiene una doble justificación o sentido: • En el sentido utilitarista podría afirmarse que esta regla provee los medios que facilitan el control y protege las comunicaciones de cualquier información sensible de las personas. • El sentido ético sostiene que el derecho al secreto es una condición derivada del derecho a ser autónomo y tener capacidad de tomar decisiones frente a la relación con el profesional que lleva implícito un acuerdo al secreto que, si se rompe, es inmoral. De hecho favorece la privacidad, el respeto, la amistad, la confianza y la autodeterminación de reservarse el área de privacidad que desee. Ambas posturas coinciden en que la confidencialidad debe ser defendida como imperativo ético ineludible en toda relación médico-paciente. El secreto profesional es la obligación ética que tiene el médico de no divulgar ni permitir que se conozca la información que directa o indirectamente obtenga durante el ejercicio profesional, sobre la salud y la vida del paciente o su familia. El secreto profesional obliga al médico aún después de la muerte del paciente. A los estudiantes de medicina y a personas involucradas en la atención médica, también les obliga el secreto profesional.

Jía, Adolescencia., punto- de cucuenúto- de dos parodiamos

ÍS3

El secreto profesional frente al ejercicio de la medicina tiene tres aspectos que lo justifican: • Dar confianza al paciente, lo que fundamenta la relación médico - paciente. • No producir daño al paciente. La revelación del secreto profesional puede producir daño moral o físico al paciente o a su familia. • El derecho que tiene el paciente a su privacidad. Si quisiéramos repasar los puntos más relevantes de la evolución de la regla de confidencialidad a lo largo de los siglos, hay que recurrir a la historia de la relación médico - paciente y a la del confesor - penitente. En occidente, la norma ética de confidencialidad, o secreto médico, empieza con el Juramento de Hipócrates (siglo V A.C.) donde se dice: "todo lo que viere u oyere en mi profesión o fuera de ella, lo guardaré en reservado sigilo". Tendrán que pasar muchos siglos hasta que el Juramento hebreo de Asaf, escrito entre el siglo III y VII D.C. prescriba textualmente: "no revelarás secretos que se te hayan confiado". A diferencia de la tradición secular, el catolicismo le ha dado un puesto central a la norma de confidencialidad, al defender el deber absoluto del sacerdote de guardar el secreto revelado en confesión, aún ante riesgo de muerte. Ya dentro de lo que puede considerarse la primera formulación sistemática de una ética médica o profesional, el libro escrito por el inglés Percival en 1803, retoma como algo esencial, el deber del médico de guardar la confidencialidad. A mediados del siglo XIX, el primer código norteamericano de ética médica, en 1847, transcribe casi textualmente dicha doctrina. Si seguimos rastreando el tema de la confidencialidad en los Códigos de Etica Médica, nos encontramos con la sorpresa de que Latinoamérica fue pionera, después de Estados Unidos de América, en cuanto a la formulación sistemática de los códigos de Ética profesional. Unos cuantos años antes de que se redactara el Código Francés de Montpellier, varios países latinoamericanos ya contaban con su Código de ética médica. En ese sentido, el código de los médicos

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tfíintíla. SéUnf (¿antea-

venezolanos de 1918 establece que: "La confidencialidad médica es un deber en la misma naturaleza de la profesión médica". Después de estos primeros intentos, todos los demás códigos incluyen, sin excepción, términos similares para referirse al deber del médico de guardar el secreto profesional. A nivel mundial, el Código Internacional de Etica Médica de la Asociación Mundial de Médicos del año 1949 (modificado en 1983) establece que ese secreto debe ser "absoluto"19. Códigos de ética más modernos son explícitos en afirmar que éste no es un deber absoluto. Lo definen y marcan las excepciones con términos como "a menos que".

ASPECTOS LEGALES DEL SECRETO PROFESIONAL En Colombia la ley sobre Ética médica establece normas que deben observarse con relación al secreto profesional, consignados en los artículos 2, 34, 37, 38, 39 de la ley 23 de 1981. Nuestra Constitución de 1991 establece la inviolabilidad del secreto profesional en su artículo 74. La violación del secreto transgrede el derecho a la intimidad personal, familiar y a su buen nombre. La revelación del secreto profesional es permitida en algunas circunstancias; en otras es obligatorio hacerlo. El secreto no es absoluto y no puede primar sobre otros deberes del médico. Cuando está enjuego la vida del paciente o de otras personas o cuando existe el riesgo de provocar daños graves a la sociedad u otro individuo. Esta norma queda subordinada al principio de Beneficencia que incluye velar, no sólo por la integridad de la vida de cada persona, sino también por el bien común.

19.

F R A N C A . , T A R R A G O , O., o p . c i t . R e s e ñ a h i s t ó r i c a c o p i a d a t e x t u a l m e n t e .

*dn Adolescencia-, punto de encuentra* de dos pafundiAmas

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"La legislación puede ayudar a proteger este derecho, pero en última instancia, resulta completamente ineficaz", si los profesionales de la salud no hacen del secreto una "forma permanente de ser y de actuar", es decir, si no se vuelven a sí mismos "confidenciales", convirtiendo la norma del secreto profesional en la "virtud correspondiente"20.

CONCLUSIONES • La historia occidental a través de los siglos le abre un espacio al adolescente como sujeto moral, para ejercer su autonomía y hacer parte del proceso de toma de decisiones en aspectos de su bienestar físico, emocional y de su entorno. • El adolescente es poseedor de un particular y variable patrón de crecimiento y desarrollo que hace que la atención sea obligatoriamente individualizada permitiendo el ejercicio de una medicina más humanizada y de gran compromiso ético. • La teoría del menor maduro es un argumento válido para decisiones particulares que son posibles en algunos adolescentes, que prefieren tener reserva en algunos aspectos de su vida privada, con las limitantes mencionadas en la revisión monográfica. • El consentimiento informado en los adolescentes permite, modificar la tesis milenaria paternalista y facilita, desde su capacidad de autodeterminación, elegir elementos importantes para su proyecto de vida. • La confidencialidad se constituye en el pilar de la relación médico paciente que permite el ejercicio de una buena prática clínica y el cuidado esmerado de la salud por el propio paciente. 20.

F R A N C A . , T A R R A G O . , op.cit.

156

THtaAa, SátKf Co*tí¿

• El rol del profesional de la salud de cara al siglo XXI será la magistral modulación entre el autonomismo y el paternalismo, sin caer en una actitud acrítica radical o en exceso de paternalismo, hoy inaceptable. • El proceso de involucrar al adolescente en este tipo de decisiones, sanitarias permite una ganancia secundaria en el cotidiano elegir de un joven que le propicia calidad y sentido a su vida.

¿da AdateAcettcia-, fuutto- cU encuettCio <U dos fia%atUa*Haá-

157

ANEXO N°l DECÁLOGO DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE

Todo paciente debe ejercer sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social: 1. Su derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles del país. 2. Su derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiada a sus condiciones sociológicas y culturales, que le permita obtener toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y al pronóstico y riesgos que dicho tratamiento implique. También su derecho a que él, sus familiares o representantes, en caso de inconsciencia o minoría de edad, consientan o rechacen estos procedimientos, dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión. 3. Su derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que sufre. 4. Su derecho a que todos los informes de la historia clínica sean tratados de manera confidencial y secreta y que sólo con su autorización puedan ser conocidos. 5. Su derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, pero respetando los deseos del paciente en el caso de enfermedad irreversible. 6. Su derecho a revisar y recibir explicaciones acerca de los costos por los servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud como por las instituciones sanitarias.

ISg

TttiiU&a, SáCHf (nontis

Al igual que el derecho a que, en casos de emergencia, los servicios que reciba no estén condicionados al pago anticipado de honorarios. 7. Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral, cualquiera que sea el culto religioso que profese. 8. Su derecho a que se le respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar. 9. Su derecho a que se le respete la voluntad de aceptar o rehusar la donación de sus órganos para que éstos sean trasplantados a otros enfermos. 10. Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad. F u e n t e : L E A L , Q . , ( 1 9 9 7 ) . Hacia internacional.

una medicina

más

humana.

Santafé de Bogotá: Ed. Medica

¿da- Adolescencia,, punto, de cncuetino de dos panadifiuas

ANEXO N°2 LEYES ESTATALES SOBRE CONSENTIMIENTO DE MENORES Menores que pueden dar su consentimiento sobre la base de su estado

Servicios para los cuales los menores pueden dar su propio consentimiento

Menores maduros Menores emancipados Menore que viven independientemente Padres menores/ Menores mayores que una edad especificada Graduados de la escuela secundaria

Asistencia de emergencia Servicios de aborto - anticoncepción Atención relacionada con el embarazo** Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual y venéreas t t Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades contagiosas Atención relacionada con HIV-SIDA; Tratamiento de drogadicción Servicios de salud mental t t Servicios por violación o agresión sexual

• Estas leyes pueden tener límites de edad, disposiciones sobre notificación a los padres u otros criterios específicos que varían entre los distintos Estados. t Cada Estado tiene leyes que permiten que una o más categorías de menores den su consentimiento para la atención médica. Cada Estado tiene leyes que autorizan a los menores a dar su consentimiento para una o más categorías de servicios. B Puede incluir menores como jóvenes que huyen del hogar o sin hogar que están viviendo aparte de sus padres con autorización o sin ella. / Puede autorizar a los padres menores a dar el consentimiento para su propia asistencia o la de sus hijos, o ambas.

160

* * Puede incluir atención prenatal y postnatal, servicio de parto y otra asistencia relacionada con el embarazo; puede excluir esterilización. t t Cada Estado dispone que los menores consientan en la atención de enfermedades de transmisión sexual y venéreas. ;; Puede estar limitada a investigación de HIV o incluir otros servicios de diagnóstico y tratamiento. BB Puede incluir tratamiento de problemas de drogas o alcohol, o ambos. / / Puede incluir servicios de internación o ambulatorios, o ambos. F u e n t e : M C A N A R N E Y , E., ( 1 9 9 7 ) . Medicina

del adolescente.

Buenos Aires: Ed. Panamericana.

jda Adoteseeucut, punto- de encuetUno de dos paiadc^tKaa.

t6l

ANEXO N° 3 DERECHO DE LOS MENORES A LA PRIVACIDAD Y LOS CUIDADOS DE LA SALUD REPRODUCTORA: DECISIONES DE LA CORTE SUPREMA DE LOS ESTADOS UNIDOS Griswoldv. Connecticut, 381 US 479 (1965) El derecho constitucional a la privacidad amparado por la Constitución de los Estados Unidos protege la decisión de dar a luz o engendrar un hijo. Eisenstadt v. Baird, 405 US 438 (1972) El derecho constitucional a la privacidad ampara las decisiones sobre anticoncepción de personas casadas y solteras. Planned Parenthood of Central Missouri v. Danforth, 428 US 52 (1976) El derecho constitucional a la privacidad ampara a menores y adultos, y los Estados no pueden otorgar a los padres un veto sobre las decisiones de aborto de sus hijas menores. Carey v Population Services International, 431 US 678 (1977) El derecho constitucional a la privacidad ampara a menores y adultos y los Estados no pueden prohibir la venta de anticonceptivos si receta a menores. Belloti v. Baird, 443 US 622 (1979) (Belloti II) Los Estados no pueden exigir el consentimiento de los padres para los abortos de menores, a menos que brinden una alternativa de bypass judicial que permita a los menores concurrir a la corte en un procedimiento anónimo y rápido sin notificar primero a sus padres, y que exija a las cortes permitir que una menor madura tome su propia decisión, y determinar si es en beneficio de una menor inmadura si debe someterse a un aborto sin participación de los padres. H:.L. v. Matheso, 450 US 398 (1981) Los Estados pueden exigir notificación previa de los padres en caso de menores inmaduras que solicitan abortos.

"TftittUa. Sáenf (pontea,

¡62

Akron Center for Reproductive

Health v. City ofakron, 462 US 416 (1983)

El gobierno local no puede exigir consentimiento de los padres ni aprobación judicial para todos los menores de 15 años sin brindar la oportunidad de una determinación en cada caso individual de si una menor es madura o si un aborto es en su beneficio. Planned Parenthood Association ofKansas City, Missouri, v. Ashcroft, 462 US 4676(1983).

El Estado puede exigir que las menores que solicitan abortos obtengan el consentimiento de un padre o una corte juvenil si una menor madura es autorizada a tomar su propia decisión y la corte juvenil autoriza un aborto en una menor inmadura cuando se determina que es en su beneficio. Hodgson v. Minnesota, 58 USUN 4957 (25 de junio,

1990)

Los Estados pueden exigir notificación de los padres previa a ambos padres de los menores que solicitan abortos, siempre que exista un procedimiento de bypass judicial. Ohio v. Akron Center for Reproductive 1990)

Health, 58 USLW 4979 (25 de junio,

Los Estados pueden exigir consentimiento o notificación previa de un padre en menores que solicitan abortos, siempre que exista un procedimiento de bypass judicial, y también exigir prueba de madurez de las menores a través de evidencia clara y convincente además de imponer otros requerimientos procesales en el procedimiento de bypass judicial. F u e n t e : M C A N A R N E Y , E.. ( 1 9 9 8 ) . Medicina

del adolescente.

Buenos Aires: Ed. Panamericana.

¿da Adolescencia., punto- de encuentno de dos panadiynuts

I63

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ASPECTOS BIOÉTICOS DE UN MODELO DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Odontóloga

INTRODUCCIÓN y ^ o n éste trabajo se pretende dar las pautas para el diseño de un modelo de atención odontológica teniendo en cuenta la Ley 100 de 1993, en la búsqueda de la optimización de los recursos existentes y el cumplimiento de los fundamentos de la Bioética y la calidad en los servicios de salud. Se parte de una concepción en la que la promoción y la prevención deben ser el punto inicial de cualquier enfoque en salud oral, lo que en otras palabras quiere decir, que los programas que tradicionalmente han sido meramente curativos, es decir, aquellos que fijan sus parámetros de atención hacia la enfermedad, deben girar 180 grados buscando que lo sano determine los criterios en los diferentes servicios. Actualmente y en el mejor de los casos, cuando se incluye la mirada preventiva en los programas, éstos terminan acogiéndose al modelo biomédico1. El propósito fundamental es pues, el de mostrar algunos de los factores de la Ley 100 que nos sirven de criterios o parámetros en la prestación del servicio para una población cualquiera, dentro de un plan de acción "salud para todos 1

L E Y 100., (1993). S i s t e m a d e S e g u r i d a d Social Integral. E n : Libro S e g u n d o : S i s t e m a G e n eral de S e g u r i d a d Social en Salud. Colombia.

166

@04t¿ta*vyt, Suaenia. Ovalle <fa*nef

en el año 2001, independientemente de su condición social, política, económica, cultural, etc."2. Esta pretensión es considerada como un reto en el que las diferentes comunidades conscientes de que los recursos nunca serán suficientes, deben planear sus programas de acuerdo a la detección de problemas y dificultades, propias de sus comunidades, y de las actividades educativas. Estas comunidades deben comprometerse con la búsqueda del bienestar y la satisfacción de las necesidades básicas de todos lo hombres. Para la consecusión de ese bienestar, las diferentes sociedades han pactado proteger unos mínimos denominados "Derechos Humanos de primera, segunda y tercera generación". La protección de los mínimos de primer orden; derechos civiles y políticos: derecho a la vida, a la salud (integridad física), a la libertad y a la propiedad, dependerán de un Estado que garantice las condiciones favorables para que se puedan proteger y amparar a los individuos de la sociedad quienes pueden ser vulnerables. Dworkin manifiesta que todo individuo tiene derecho a la salud. Sin embargo, en un contexto donde se considera que hay un límite en los recursos y estos son escasos, y donde además compite la atención de la salud con otros bienes como los de economía, educación, recreación, protección etc, entonces tendríamos que necesariamente priorizar el gasto, y preguntarnos por el criterio que, nos asegure una adecuada gestión del gasto. La respuesta a este interrogante nos conduce en un primer momento a un análisis de los factores que influyeron en el desarrollo de las políticas en salud actuales como: • Concepto de salud-enfermedad hacia un modelo curativo 2.

G R A C I A , Diego., (1.997).

L i m i t a c i ó n d e P r e s t a c i o n e s S a n i t a r i a s , E n : A c t a s d e la J o r n a d a

O r g a n i z a d a p o r la F u n d a c i ó n d e C i e n c i a s d e la S a l u d , c e l e b r a d a el 2 6 d e j u n i o d e 1 9 9 6 . Madrid: Ediciones Doce Calles.

Aspectos Bioéticas de un THodela de Atención Odontológica

167

• Relación Médico/Odontólogo/Paciente dentro de una construcción moral y en la era de la medicina gestionada • Antecedentes de las actuales políticas en salud (Ley 100) y sus implicaciones éticas • Concepto de Justicia distributiva dentro de un sentido de equidad Es necesario partir de unos criterios que pueden ser tomados de los aportes de los anteriores factores y en el marco de la Bioética. Por otro lado, se pretende proponer un modelo de atención dirigido a núcleos poblacionales semi-cerrados, como son los Municipios, basados en los fundamentos de calidad en los servicios de salud. Se requiere además, lograr coberturas poblacionales sin fracturar económicamente a los administradores y prestadores del servicio teniendo en cuenta las implicaciones éticas, partiendo del análisis de las siguientes premisas: • Los programas planteados en términos curativos, se hacen olvidando el punto de vista de la salud, lo que genera un alto costo tanto humano como técnico/científico; el resultado es un encarecimiento de los servicios, una disminución de la posibilidad de acceso al servicio y lo que es más grave, la pérdida de la perspectiva salud-enfermedad, que desdibuja completamente el concepto de salud, en detrimento de la salud misma. • Hasta donde el incremento de los costos en los planes de salud hace hoy necesario el establecimiento de criterios de contención del gasto o limitación de prestaciones3. • Aún cuando la gestión en las instituciones de salud tenga que hacerse buscando la máxima eficiencia, hay que mantener el principio de que la prestación de un servicio en salud no es un simple negocio sino que la función del profesional es la de conseguir el mayor bien para el paciente4. 3.

P E L L E G R I N O , E d m u n d o . , ( 1 . 9 9 7 ) . El M é d i c o c o m o G e s t o r d e R e c u r s o s : la A s i s t e n c i a S a n i t a r i a d e s d e la É t i c a y la E c o n o m í a . E n : A c t a s d e la J o r n a d a O r g a n i z a d a p o r la F u n d a c i ó n d e C i e n c i a s d e la S a l u d y c e l e b r a d a el 2 6 d e j u n i o d e 1 9 9 6 , M a d r i d . E d i c i o n e s

Doce

Calles.

S I E G L E R , M a r k . , ( 1 . 9 9 7 ) . L a R e l a c i ó n M e d i c o - p a c i e n t e e n la E r a d e la M e d i c i n a G e s t i o n a d a , L i m i t a c i ó n d e P r e s t a c i o n e s S a n i t a r i a s . E n : A c t a s d e la J o r n a d a o r g a n i z a d a p o r la F u n d a c i ó n d e C i e n c i a s d e la S a l u d y c e l e b r a d a el 2 6 d e j u n i o d e 1 . 9 9 6 , M a d r i d . E d i c i o n e s D o c e C a l l e s .

• Se debe controlar el uso de técnicas o tratamientos que no tengan un beneficio evidenciable en el paciente, buscando la racionalización del uso de los servicios. • La dinámica del mercado ha transformado la relación odontólogo/ paciente. A propósito Mark Siegler describe tres períodos: la era del paternalismo, la era de la autonomía y la que hoy en día es materia de discusión, la era de la burocracia5. • Un cambio en el paradigma exige una mirada biopsicosocial de la enfermedad dejando de lado el modelo biomédico.

ANTECEDENTES Concepto de salud/enfermedad, hacia un modelo curativo Históricamente la enfermedad ha tenido una mayor importancia para el médico, lo que se ha traducido en un enfoque curativo, es decir, se centra la atención en lo que se encuentra enfermo dejando de lado la salud, es por esto que profesiones como la Odontología crean especialidades cada vez más encaminadas a una rehabilitación de las estructuras lo que ocasiona altos costos, pues requieren de una alta tecnología. Iniciaré por identificar aquellos momentos más relevantes en los que se han dado diferentes interpretaciones a la enfermedad. Para Pedro Lain Entralgo se puede distinguir tres períodos:

G I L , L u i s . , ( 1 . 9 6 9 ) . Thempeia,

La Medicina

popularen

el Mundo

Clásico.

Madrid: Ediciones

Guadarrama, lope de fueda. V e r a p r o p ó s i t o el p l a n t e a m i e n t o e n p r ó x i m a p u b l i c a c i ó n : V a r i o s . , ( 1 . 9 9 9 ) . P a n o r a m a B i o é t i c o , Salud Cuerpo y Enfermedad. En: Colección Pedagogía y Bioética. SanteFé de Bogotá. U n i v e r s i d a d El B o s q u e .

/láfiectoi Bioéticas de UK "THodelo de /ttetteiÓH Odontológica.

169

• Mítico (castigo divino por un pecado cometido), • Azar fortuito; desafío al poder del hombre, y • Prueba; debido a que la enfermedad sólo la reciben los justos en la espera de los beneficios que serán retribuidos después de la muerte, (cristianismo) . Las anteriores miradas se enmarcan en lo que se considera paradigma antiguo. Dicho paradigma se da en tres momentos: en las culturas antiguas, y perdura en las culturas primitivas actuales, en la medicina técnica griega y en la medicina de la edad media. Las diferentes percepciones acerca de la saludenfermedad tienen en común algo que es característico del pensamiento occidental; son dualistas, y además, se explican o se expresan simbólicamente a través de fenómenos de tipo sobrenatural, cuyas causas son: naturales, morales, religiosas. Por ejemplo, observamos cómo para el conocimiento mítico la enfermedad es un castigo mientras que la salud es posible gracias a la armonía con los dioses. Para el pensamiento racional de la medicina técnica, la enfermedad, es un desequilibrio mientras que la salud es el equilibrio, y por último para el cristiano la enfermedad además de significar pecado como en las culturas antiguas, también significa la posibilidad de pagar las culpas con la la promesa de una felicidad eterna, resultado de una sobrevaloración del alma a expensas del menosprecio del cuerpo. 6.

P o d e m o s r e s u m i r el p e n s a m i e n t o s i s t é m i c o e n la i d e a d e l t o d o e n l u g a r d e l a s p a r t e s , L o s s i s t e m a s v i v o s s o n t o t a l i d a d e s i n t e g r a d a s c u y a s p r o p i e d a d e s n o p u e d e n s e r r e d u c i d a s a las de sus partes m á s p e q u e ñ a s . S u s propiedades esenciales o sistémicas son propiedades de c o n j u n t o , q u e n i n g u n a d e las p a r t e s t i e n e p o r sí s o l a . E m e r g e n d e l a s r e l a c i o n e s o r g a n i z a d o r a s e n t r e l a s p a r t e s , e s decir, d e la c o n f i g u r a c i ó n d e l a s r e l a c i o n e s o r d e n a d a s q u e c a r a c t e r i z a aquella clase específica de organismos o sistemas. Las propiedades sistémicas

quedan

destruidas c u a n d o se disecciona en elementos aislados. A través del m u n d o viviente nos e n c o n t r a m o s s i s t e m a s dentro d e sistemas, y en c a d a nivel, los f e n ó m e n o s o b s e r v a d o s p o s e e n p r o p i e d a d e s q u e no se d a n a niveles inferiores. Las propiedades d e las partes n o son propied a d e s i n t r í n s e c a s y s ó l o p u e d e n e n t e n d e r s e d e s d e el c o n t e x t o d e t o d o lo m a y o r . P o r t a n t o el p e n s a m i e n t o s i s t é m i c o e s u n p e n s a m i e n t o c o n t e x t u a l , y p u e s t o q u e la e x p l i c a c i ó n e n t é r m i n o s d e c o n t e x t o s i g n i f i c a la e x p l i c a c i ó n e n t é r m i n o s d e e n t o r n o , p o d e m o s t a m b e n a f i r m a r q u e el p e n s a m i e n t o s i s t é m i c o e s u n p e n s a m i e n t o m e d i o a m b i e t a l C a p r a , Fritjof., ( 1 9 9 8 ) . /a de la Vida. B a r c e l o n a : E d i c i o n e s A n a g r a m a .

Trama

no En el paradigma moderno el médico en su afán de validar su quehacer desde parámetros de las ciencias naturales, le da a la historia clínica una gran importancia, porque gracias a ella, se puede formular una metodología de carácter científico que le permite el diagnóstico de las patologías. En la nueva empresa del médico es indispensable que se transforme el concepto de la enfermedad, ya que las explicaciones anteriores no son suficientes. El hombre es capaz de descubrir las razones por las cuales el individuo se enferma a través de la observación cuya historia ha sido gradual en la medicina: primero una observación de las estructuras anatómicas (mentalidad anatomaclínica), luego una observación del comportamiento del organismo (mentalidad físiopatológica) y por último una observación que se detiene en la relación del hombre con el medio ambiente (mentalidad etiopatológica). Este enfoque netamente biomédico perdura hasta nuestros días. Sin embargo, en los años 70 el médico George Engel hace una síntesis de la medicina y una crítica a la misma, motivado al parecer por el conocimiento de la teoría general de sistemas (TGS)7 propuesta en la década de los 40, por el biólogo austríaco Ludwig Von Bertalanffy, quien la define cómo un conjunto de elementos organizados con una finalidad (Bertalanffy, 1982). Para Engel la razón de la crisis de la medicina se resume en la siguiente frase: "Toda la medicina está en crisis, debido a la adherencia a un modelo de enfermedad que no es adecuado a los temas científicos y a las responsabilidades sociales de la medicina ". 7.

L a t e o r í a g e n e r a l d e s i s t e m a s n a c i ó c o m o r e s u l t a d o d e la crisis d e las c i e n c i a s . El c o n o c i m i e n t o p r o d u c t o d e la m e n t e h u m a n a , l l e v a al d e s a r r o l l o y a la o r g a n i z a c i ó n s o c i a l . A s u v e z el c o n o c i m i e n t o c r e c e . El c o m p o r t a m i e n t o d e c a d a i n d i v i d u o s e e x p l i c a p o r la c o m p o s i c i ó n y f u n c i o n a m i e n t o d e m á s bajas a m á s p e q u e ñ a s e s t r u c t u r a s por las c u a l e s e s t á c o m p u e s t o . E s u n e s t a d o d e e q u i l i b r i o u h o m e o s t a s i s . El s i s t e m a t i e n e u n a b a n i c o d e p o s i b i l i d a d e s q u e v a d e s d e la b i o s f e r a h a s t a la m o l é c u l a . S o n d i v e r s a s l a s t e n d e n c i a s e n t r e l a s c u á l e s s e d e s t a c a n la c i b e r n é t i c a í N . W i e n e r ) , la T e o r í a d e la i n f o r m a c i ó n .

Aspectos Bioéticas de un "THodei* de Atención Odontológica.

Engel se plantea la necesidad de un modelo biopsicosocial, que contemple al ser humano como quien integra en un todo sus partes: comportamiento, los sentimientos, las relaciones sociales, lo biológico. Por lo tanto, el cuidado del paciente ya no es susceptible de ser examinado y estudiado a través de la aplicación del método científico como lo asume el paradigma biomédico. El modelo propuesto incluye dentro de las dimensiones humanas las psicosociales que están presentes en la enfermedad. El profesional de la salud observa de una manera sistemática la participación de cada una de estas dimensiones, razón por la cual se debe abordar la enfermedad desde un enfoque multifactorial. Existe una gran dificultad para reconciliar lo biológico y lo psico-social, dicha separación tiene su paralelo en la Biología, también dominada por el reduccionismo biológico de la biología molecular. Se ha visto la necesidad de desarrollar explicaciones holísticas más que reduccionistas para explicar adecuadamente el proceso salud-enfermedad . La Teoría General de Sistemas (TGS), surge en respuesta al agotamiento e inaplicabilidad de los enfoques analíticos reduccionistas y sus principios mecánicos causales (Arnold & Rodríguez, 1990). No obstante su papel renovador para la ciencia clásica, no se desprende en lo fundamental del modo cartesiano (separación sujeto-objeto). Así forman parte de sus problemas tanto la estructura (objeto) como los comportamientos sistémicos (esquema de causalidad) y la totalidad con un sentido teleológico. Sin embargo, el estudio reduccionista de las estructuras en el caso de la medicina entre otras, permitió un gran avance bio-teenólogico y es en este sentido que el Doctor Escobar hace la siguiente reflexión: 8.

E S C O B A R , J . , ( 1 9 9 7 ) . Dimensiones

Ontológicas

de Cuerpo.

E n : C o l e c c i ó n B i o s y E t h o s : E d i c i o n e s El B o s q u e , P á g . 4 4 .

Santafé de Bogotá: Colombia.

"El avance de la medicina determinó que el hombre viva más y aparezcan otras enfermedades crónicas y degenerativas lo que modificó las metas de la medicina. Cuando la gente moría joven, la medicina intentaba prolongar la vida, ahora cuando morimos viejos, su objetivo es mejorar la calidad de esa vida adicional"9.

RELACIÓN MÉDICO/ODONTÓLOGO/PACIENTE DENTRO DE UNA CONSTRUCCIÓN MORAL, Y EN LA ERA DE LA MEDICINA GESTIONADA La historia de la relación médico - paciente en la medicina occidental puede dividirse en tres períodos según Mark Siegler10. A) La Era del Paternalismo (la era del médico), B) La Era de la Autonomía (la era del paciente), y C) La Era de la Burocracia (la era del contribuyente). Mclntyre señala que el médico moderno desempeña tres funciones simultáneas, que se entrecruzan: el médico como sanador mágico, el médico como científico aplicado, y el médico como administrador burocrático.

La Era del Paternalismo Perduró miles de años aproximadamente desde el año 500 a.C hasta 1965, y representa la tendencia básica autoritaria y sacerdotal de la medicina. Indica la forma en que el médico gana poder sobre los pacientes constituyendo una relación paternalista, como entre el creyente y el sacerdote o entre el subdito y el soberano. Desde una posición suprema el médico es quien decide el futuro tratamiento del paciente pues es él quien posee el conocimiento necesario. 9.

S I E G L E R , M., ( 1 9 9 7 ) . L a R e l a c i ó n M e d i c o - p a c i e n t e e n la E r a d e la m e d i c i n a G e s t i o n a d a , Limitación de P r e s t a c i o n e s sanitarias, op.cit.

10.

L a e s t r u c t u r a e n la c u a l s ó l o el o r d e n n a t u r a l e x p l i c a n l o s f e n ó m e n o s e m p e z ó h a c e r e n t e n d i d a p o r o t r a s m a n e r a s d e v e r la r e a l i d a d , el d e s c u b r i m i e n t o d e A m é r i c a y el P r o t e s t a n t i s m o .

Aspectos Bioéticos ele un "TKodelo de Atención Odontológica,

173

La razón por la cual el médico informa al paciente sobre el avance de la enfermedad es debido a que es él, quien puede determinar el pronóstico y además porque debe recomendar medidas de higiene y de cuidados médicos preventivos. El médico es quien conoce el orden del proceso y por esto se piensa que el paciente está incapacitado físico y moralmente para participar activamente en las decisiones. Lo anterior da como resultado una relación paternalista que se define como el rechazo a aceptar o consentir los deseos, opiniones, y acciones de las personas que gozan de información suficiente y con capacidad o competencia adecuada, para el propio beneficio del paciente. Para el Dr. Gracia el paternalismo afecta aún más la relación del médico con el paciente niño pues lo considera como un incompetente e incapaz de tomar decisiones sobre su cuerpo y su vida de modo racional y prudente. Esta tesis ya está formulada en la ética a Nicómaco, cuando Aristóteles afirma que los jóvenes pueden ser geómetras y matemáticos y sabios en cosas de la naturaleza y en cambio parece que no pueden ser prudentes. La incompetencia se extiende a otros grupos en los que se pone en tela de juicio la autonomía como son: la población anciana y los enfermos con alteraciones psicológicas entre otros, pero la verdad es que son muy reducidos los casos en los que se determina la incapacidad, porque aún en pacientes con enfermedades mentales severas, se observan periodos de lucidez o brotes de conciencia; en los que se debe pedir el consentimiento para el procedimiento terapéutico.

La Era de la Autonomía El respetar la autonomía de los pacientes tiene como antecedente importante, el rompimiento estructural de un orden natural debido al descubrimiento de las Américas . 11.

C A M P S , V i c t o r i a . , ( 1 9 8 9 ) . Historia

de la Ética. B a r c e l o n a : E d i t o r i a l C r í t i c a . P á g . 2 8 5 - 5 8 1

174

De repente un nuevo continente en donde las relaciones sociales son distintas a las de los europeos, cuestiona las fundamentaciones que parten de la naturaleza. Ya las explicaciones clásicas no nos permiten determinar y distinguir lo correcto o incorrecto (moral). Esto lleva a los seres humanos a redefinir las relaciones sociales y surge la teoría del Contrato Social, debido a que no hay un orden natural debemos constituir una sociedad civil, la cual va a consensuar unos mínimos morales para vivir en sociedad. Aparece la individualidad (persona) que surge en el diseño del contrato social, la relación del subdito con el soberano ya no se basa en la sumisión sino en la decisión libre. El hombre está por encima de la naturaleza y es la única y exclusiva fuente de derecho. A manera de ejemplo del fenómeno descrito anteriormente se muestran las siguientes afirmaciones de importantesfilósofosde la modernidad: "Todo ser humano posee en principio completa libertad para ordenar sus actos y para disponer sus propiedades de acuerdo con su voluntad". "Los contratos vinculan la voluntad, ésta es la adecuada forma jurídica". HOBBES12 "Sólo será justa la autoridad que procede del consentimiento del pueblo". LOCKE'3 EE.UU en la década de los 50 se declara como una sociedad civil autonomista y es allí donde se le da una mayor validez a este principio. Es posible que en ciertos países no haya aparecido por completo. La autonomía irrumpe en el principio de beneficencia, el cual es tradicionalmente paternalista, porque en este nuevo sentido se debe hacer el bien al paciente si éste lo desea y cree que es lo mejor para él. Aparece la oferta de la buena práctica clínica, no hay bene12.

Ibid.

13.

S I E G L E R . , o p . Cit.

Aspectos Bioéticos de un TKodelo de Atención Odontológica,

175

licencia sin autonomía. Por esto los pacientes empezaron a afirmar que el fundamento de la relación médico - paciente debía basarse en los derechos del paciente y en el consentimiento informado. "La profesión médica ya no se concibe como el único guardián de la salud pública y en consecuencia el tradicional paternalismo de ésta profesión entra en conflicto con la sociedad". R. Veatch 1980'4.

En ésta segunda era se produjeron grandes avances técnicos en el conocimiento de la enfermedad, así como en el desarrollo de excelentes tratamientos médico-quirúrgicos. Es una época que da más importancia al tratamiento que a la prevención, a la curación más que al cuidado y, en contraste con la era anterior, se caracteriza por el elevado costo de la atención. Las políticas en salud colombianas están enmarcadas en ésta realidad, en la cual la medicalización de la sociedad es inminente. La divulgación médica favorece el entendimiento sobre las terapéuticas apropiadas, influenciando la decisión o consentimiento del paciente. La oferta de la buena práctica clínica se incluye dentro del principio de no maleficencia, "primum non nocere" dice el aforismo clásico que está consagrado en el juramento hipocrático. Esta es una máxima que hace parte de las relaciones entre los hombres. Se considera como la obligación de no hacer daño, por esto estamos obligados a tratar a todas las personas con la misma consideración y respeto. " El objetivo fundamental del encuentro médico es una acción sanadora buena y correcta para un paciente concreto en un marco concreto de circunstancias vitales y clínicas ". Edmundo Pellegrino15. 14.

P E L L E G R I N O . , o p . Cit.

15.

G R A C I A , Diego., (1990). ¿ Q u é es un sistema justo de programas de salud?, principios para l a a s i g n a c i ó n d e r e c u r s o s e s c a s o s . E n : B o l e t í n d e la O f i c i n a S a n i t a r i a

Panamericana.

W a s h i n g t o n : V o l . 1 0 8 . P á g . 5 7 0 - 5 8 5 . N ú m e r o e s p e c i a l d e d i c a d o a la B i o é t i c a .

176

En la actualidad la no maleficencia se entiende como el no hacer cosas contraindicadas, y de hacer algo, hacer sólo cosas indicadas científicamente correctas y técnicamente satisfactorias después de ser informadas y concertadas con el paciente.

La Era de la Burocracia Esta nueva era exige contención del gasto y eficiencia del mismo, y se basa en el análisis de riesgos y posibles beneficios en un marco social. El bien del paciente se sopesará frente a otros bienes como, por ejemplo, las necesidades de la sociedad. Sin embargo, entran en conflicto la autonomía y la beneficencia con las consideraciones sobre la eficiencia y conveniencia a nivel social e institucional, basadas principalmente en razones económicas y necesidades sociales. Por esto los términos sanidad y política, en principio ajenos entre sí, han llegado a unirse en la expresión "política sanitaria" . Aunque hay quienes prefieren el término "justicia sanitaria". El anterior conflicto nos plantea la pregunta: ¿Es el principio de justicia quien tiene que dirimir éste conflicto? Desde el punto de vista deontológico la justicia17, ha tenido diferentes acepciones como: 16.

I b i d . , C u a n d o el t é r m i n o j u s t i c i a s e a d e c ú a a u n m o d e l o o Ley., e s decir, q u e u n a c t o e s j u s t o c u a n d o r e s u l t a a c o r d e c o n la L e y y d e é s t a q u e e s j u s t a si e s e x p r e s i ó n d e l o s p r i n c i p i o s morales.

17.

M A I N E T T I . J . , Q U I R Ó N , A., ( 1 9 8 7 ) . É t i c a t e l e o l ó g i c a ,

de fines o consecuencialista, una

a c c i ó n e s b u e n a o m a l a s ó l o p o r s u s r e s u l t a d o s , s e t o m a el u t i l i t a r i s m o , s e g ú n s u f o r m u l a c i ó n c l á s i c a e n B e n t h a m y Mili y s u s p o s t e r i o r e s p r e c i s i o n e s , c o m o la d i s t i n c i ó n e n t r e u t i l i t a r i s m o m o n i s t a y pluralista y entre utilitarismo d e regla y d e acto.

Aspectos Bioética*. eU un "THodeto de Atención Odontológica,

• • • •

177

Proporcionalidad Natural Libertad Contractual Igualdad Social, y actualmente como Bienestar Colectivo 18

Desde el punto de vista teleológico , los administradores y los políticos tienen obligación de optimizar la utilidad pública de los recursos disponibles, para lo cual han de actuar conforme a los criterios propios de la economía. En el análisis que al respecto hace el Centro Hastings nos cuestiona sobre como la economía y la política no hace una reflexión ética para la aplicación de nuevos criterios. "El abordaje tradicional del análisis de costos-beneficios excluye consideraciones formales de efecto distributivo, del tipo de la equidad y la justicia. Aunque los economistas discrepan sobre cómo resolver este problema, es probable que las consideraciones de equidad continúen siendo subestimadas en la práctica " . Razones por las cuales no se puede olvidar el papel ético de la medicina. James Drane dice a propósito: "La medicina es cada vez más una empresa ética. Ciertamente los médicos necesitan ayuda para tomar decisiones en los casos difíciles, (...) en razón de que la práctica médica moderna tiene cada vez mayor cantidad de áreas problemáticas, cada vez son más importantes las guías y las estrategias procedimentales que permiten tomar decisiones en tales áreas"20.

18.

T h e H a s t i n g s C e n t e r , A p p e n d i x D., ( 1 9 8 0 ) , V a l u l e s , e t h i c s , a n d C B A i n h e a l t h c a r e . E n : O f f i c e o n T e c h n o l o g y A s s e s s m e n t , T h e I m p l i c a t i o n s of C o s - e f f e c t l v e n e s s A n a l y s i s of Technology. Washington., D C .U.S: G o v e r m e n t Printlng Office.Pág. 175.

19.

E S C O B A R , J . , o p . Cit. P á g . 5 8 .

20.

S I E G L E R . , o p . Cit.

Medical

TOMA DE DECISIONES La toma de decisiones en medicina se basan en las siguientes cuatro consideraciones: indicación médica, preferencias del paciente, consideraciones sobre la calidad de vida del paciente y factores externos. Mark Siegler ha descrito las siguientes maneras al interior de la medicina gestionada, que limitan y controlan la decisión de médicos y pacientes : • Decisiones sobre el final de la vida; prestar una asistencia costosa de prolongación de la vida cuando se le niega al paciente por normas gubernamentales y políticas a nivel institucional. • Criterio de inutilidad de un tratamiento; "se podrá limitar una intervención terapéutica de soporte vital, sin el consentimiento del paciente o de la persona que actúe en su nombre, cuando dicha intervención se considere inútil". • Criterios de calidad de vida; se considera que el pésimo estado de salud del paciente supone una calidad de vida no deseable, un criterio de calidad de vida podría en principio aplicarse a personas en estado vegetativo permanente. • Darwinismo social; la capacidad de decisión del paciente o del médico estarán limitadas por la utilidad social, en el caso de una persona que se está muriendo, consecuentemente deberían no malgastar en ella recursos valiosos. En el caso nuestro vemos que la salud oral es bastante precaria. Un 80% de la población colombiana sufre de caries dental y un 99% de enfermedad periodontal, lo que nos cuestionaría el gasto en estructuras dentales de un reservado 21.

A p a r t i r d e e s t e c u e s t i o n a m i e n t o s e p r o p o n e el d i s e ñ o d e u n m o d e l o d e a t e n c i ó n o d o n t o l ó g i c a e n el q u e s e r e a l i c e u n a c o n s u l t a inicial p o r u n o d o n t ó l o g o ( g e s t o r ) , q u i e n d i s e ñ a u n p l a n d e acción preventivo, y de mantenimiento de estructuras sanas, detectando aquellas, de r e s e r v a d o p r o n ó s t i c o l a s c u a l e s t e n d r á n u n t r a t a m i e n t o n o r e s t a u r a t i v o , e n m u c h o s c a s o s la e x o d o n c i a . L a p r o p u e s t a d e u n m o d e l o s e p r e s e n t ó c o m o t r a b a j o f i n a l e n la E s p e c i a l i z a c i ó n d e D o c e n c i a U n i v e r s i t a r i a . , ( 1 9 9 9 ) . U n i v e r s i d a d El B o s q u e . S a n t a f é d e B o g o t á .

Aúpectos Bioéticas de cat 'THodelo de /¡tención Odontológica,

Í79

pronóstico o que requieran de tratamientos de rehabilitación a un alto costo, cuando la utilidad social nos exige pensar más en tratamientos preventivos y mantenimiento de las estructuras sanas"22. Hay que tener claro, que nunca existen dos pacientes que sean exactamente iguales, que posean los mismos antecedentes, los mismos valores, ni incluso el mismo estado Biopsicosocial, las directrices obviamente limitan la libertad y capacidad de decisión tanto de pacientes como de médicos, y por tanto, alteran de forma importante la relación médico - paciente. "La medicina no puede olvidar su papel de ayudar a las personas, oír sus temores y preocupaciones, cuidar de ellas y tratarlas con dignidad y respeto, mitigar sus angustias, atender a su dolor físico y sufrimiento, restablecer su capacidad de funcionamiento y, algunas veces, curar la enfermedad". "La función básica de un médico clínico es gestionar a un enfermo con el fin de aliviar de la manera más efectiva el impacto total de la enfermedad en esa persona. Gestionar a un enfermo es algo completamente diferente a diagnosticar una enfermedad y prescribir una terapia para la misma. Con el término gestión se sugiere decir que el médico comprende y es sensible a los efectos totales de una enfermedad en la integralidad de la persona, los efectos espirituales así como los físicos, los sociales y los económicos". Dr. Tumulty23.

En conclusión, la enfermedad obliga al hombre a observar una serie de fenómenos constitutivos de su existencia que en la salud o estado de normalidad no se evidencian con tanta nitidez. Son éstas, según Lain Entralgo24 la corporalidad, la coexistencialidad, la vulnerabilidad, la capacidad de apropiación, la doloribilidad y el valor de la existencia, la búsqueda desesperada de una respues22.

S I E G L E R . , o p . Cit.

23.

E N T R A L G O . , L A I N , P e d r o . , ( 1 9 8 2 ) . La Medicina

24.

GIL, Luis.,

op.cit.

Hipocrática.

Madrid: Alianza Editores.

ta solidaria, de un apoyo en la enfermedad, el sentimiento de peligro y la añoranza de un bienestar cuya pérdida obliga a valorar el estado saludable. La apropiación de la enfermedad e interpretación, es siempre un acto individual en el que se conjugan las convicciones religiosas, las normas éticas, las convenciones sociales entre otras. "El actuar de la medicina se da también en la realidad humana en la cual valores, virtudes, principios morales y concepciones del bien o de la justicia están presentes en la salud o enfermedad en los conceptos de vida y muerte que no podemos olvidar"25.

ANTECEDENTES DE LA LEY 100 La salud y/o bienestar, es una de la reinvindicaciones sociales que en nuestro país se contempla en la carta constitucional desde 1886 y a partir de la década del 90 con la ley 100 se pretende asegurar y cubrir el 100% de la población con la meta estimada hasta el año 2001. La aparición del Sistema de Seguridad Social en Colombia se remonta a 1945, cuando se creó la Caja Nacional de Previsión y en 1946 se creó el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales. El desarrollo de la seguridad social en Colombia estuvo marcado por una fuerte diferenciación entre el sistema que cubre a los trabajadores privados, denominado Seguridad Social, y el sistema de funcionarios públicos, denominados de la Previsión Social. De esta manera el Instituto de Seguros Sociales (ISS) se convirtió en la única institución que de forma monopólica cubrió a todos los afiliados del 25.

J A R A M I L L O , I v a n . , ( 1 9 9 4 ) . El futuro Fescol.

de la Salud. S a n t a f é d e B o g o t á : T e r c e r M u n d o E d i t o r e s .

Aspectos Bioéticos de un "TtCodelo de- Atención. Odontológica

sector privado (empleados de instituciones privadas). Entre tanto, el sistema público de la previsión social se desarrolló en múltiples instituciones, ya que la Caja Nacional de Previsión sólo cubrió una parte del sector central del gobierno nacional, de esta forma se creó un sistema público de previsión social desarticulado y sin mecanismo de solidaridad, en el cual se combinaron entidades de buena y mala calidad en situación permanente de quiebra. Así, para 1991 se estimaba que existían 1200 cajas de previsión en todo el país26. Las deficiencias en los sistemas de salud, seguridad y previsión social favoreció la aparición de muchas empresas y consultorios privados, además de una expansión de las empresas de medicina prepagada y seguros privados de salud, creando el fenómeno de la doble afiliación. Por otro lado, en la década del 70 la importancia de la salud dentro de la política de desarrollo depende del grado de integración de las políticas sectoriales, así como de la consistencia interna del plan sectorial de la salud. El aumento de la salud depende de las acciones que se tomen en otros sectores, como la agricultura, educación, vivienda, desarrollo industrial, y de una acción integral que cobije medidas orientadas al fomento de la salud. El equilibrio entre estas acciones depende de los recursos que se designen a unos y otros sectores. En 1974 se pone en marcha el Sistema Nacional de Salud y se realiza la reestructuración de la asistencia pública en Colombia de acuerdo a los niveles de Prevención. Se establece un tercer nivel de atención en hospitales universitarios, para quienes requieran de una atención quirúrgica especializada, y rehabilitación. Un segundo nivel, (hospital regional) en el que se ubicaría la población enferma curación y limitación del daño, y un primer nivel cubierto por hospitales locales, centros y puestos de salud rurales y urbanos, promotoras de salud urbanas y rurales. En él se diagnostica y previene la apari27

ción de la enfermedad . 26.

Q U E V E D O . , H E R N Á N D E Z . , M A R I N O . , M I R A N D A . , W I E S N E R . , C Á R D E N A S . , (1990). "La

27.

J A R A M I L L O . , o p . Cit.

S a l u d e n C o l o m b i a " . E n : Análisis

Socio-Histórico.

Ministerio de Salud. D N R

La formulación de políticas de salud en este período se inscribe en el ámbito de las corrientes neoliberales, que toman auge dentro de la concepción del desarrollo económico y social, desde mediados de la década del 70. Finalmente, debe anotarse que para 1990 mientras la seguridad y la previsión sociales cubren sólo el 20% de la población, las empresas de medicina prepagada y otros seguros privados el 10%, y el resto estaría en manos de la "asistencia pública", la cual, en el mejor de los casos, cubre el 40% de la población, quedando por fuera un 30%. De esta manera en cuanto al sector salud no se asegura la salud, sino el riesgo de enfermar y de esta forma poder ser atendido28. Dentro de la Asamblea Nacional Constituyente (1991) fueron motivo de debate la necesidad de unir los conceptos de seguridad social y asistencia pública, para romper con la diferencia en la atención entre beneficiarios de primera y segunda clase y el hecho de que cada uno pueda elegir libremente el mejor sistema de seguridad social que el mercado ofrezca. A mediados de la década de los ochenta y a partir de este momento se enfrentaron de un lado, los seguidores bismarckianos, defensores del sistema clásico vigente en el país, (monopolizador de la salud), quienes insistían por la solidaridad, la integralidad, la universalidad y unificación del sistema de seguridad social, y por otro lado los Neoliberales, que defendían el principio a la libre escogencia y competencia de los oferentes, con presencia del sector 29

privado para conseguir eficiencia y calidad en la prestación de los servicios .

EL NEOLIBERALISMO Y LA SALUD Es importante entonces recordar que el Neoliberalismo es una política de desarrollo económico que unos países de América Latina han implementado 28.

J A R A M I L L O , l „ o p . Cit.

29.

C H I L D , Jorge., (1992). Apertura

y Privatización

en Neoliberalismo

ySufxfesaro//o.

A n c o r a . Editores.

/túpeetos Bioéticjxi cU UK 'TKodeiiy cte. /tteHCiót, OcCattaÜAica,

como Chile, Argentina, Colombia, México, etc., asimilando algunas estrategias inicialzmente propuestas por países desarrollados como Inglaterra y Estados Unidos. Estos se vieron abocados a implementar acciones tendientes a recapitalizar sus Estados y desprenderse de algunas obligaciones que se tenían para darlas a los particulares, recibiendo dineros extras por la venta de sus empresas y disminuyendo su endeudamiento fiscal, en otras palabras reducir al Estado que por tradición fue un Estado Benefactor, implicó el desborde en el crecimiento del sector público, una sociedad civil menos autónoma y más administrada por el gobierno y la aparición de la enfermedad económica del siglo XX, la inflación . La propuesta es neoliberal, y significa: libertad individual, una macroeconomía competitiva, estable y orientada hacia el exterior, reducción del Estado, eliminación de los subsidios sociales y económicos, fomento al ahorro y la inversión privada, fortalecimiento del mercado libre y leyes laborales orientadas hacia su regulación por las fuerzas de oferta y demanda. Las estrategias más utilizadas por los países de América Latina para lograr estos cambios son: la apertura, la privatización, disminución del gasto público, y descentralización. En contraste, la realidad para estos países está caracterizada por limitaciones en el cubrimiento de mínimas necesidades básicas, en materia 31

de alimentación, salud, vivienda, empleo, educación, etc . Lo peor es que el número de población indigente y en situación de pobreza ha crecido en todas las ciudades en las últimas dos décadas, esto determina un deterioro progresivo en las condiciones de vida de los seres humanos habitantes de este hemisferio.

30.

Ibid.

31.

M A I N E T T I . , d e f i n e a la B i o é t i c a c o m o :" U n e s p a c i o d e r e f l e x i ó n ¡ n t e r d i s c i p l i n a r l o s o b r e el o r i g e n , las i m p l i c a c i o n e s y las c o n s e c u e n c i a s , m o r a l e s d e l q u e h a c e r c i e n t í f i c o " q u e c o n t r i b u y e a f o r m a r " u n h u m a n i s m o é t i c o d e c i e n c i a c o n c o n c i e n c i a q u e c o r r ija la c e g u e r a a x i o l ó g i c a , d e la c i e n c i a y la t e c n o l o g í a , e s t u d i o d e u n a j u s t i c i a d i s t r i b u t i v a e n t r e o t r o s c u y o d e s a f í o e s n a d a m e n o s q u e l a s u p e r v i v e n c i a d e l a h u m a n i d a d . , o p . Cit.

(2***Uut*a- Záfenla,

óualle ty&mcf

El Estado deja de ser así garantía de atención a las necesidades del conjunto de la población y abandona deliberadamente la función de mediador de los efectos de inequidad en una economía de mercado. En el transcurso de este trabajo trataremos de hacer énfasis en la forma cómo estas estrategias han afectado lajusticia distributiva en el sector de la salud tema fundamental de la bioética , pero primero hay que indicar cuales son las obligaciones del Estado para con la atención en salud de los colombianos, el gobierno, a través del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), es la máxima autoridad del sistema. El preámbulo de la ley 100 de 1993 define el sistema de seguridad social integral como el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaben la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. La ley contempla la obligación del Estado, la sociedad, las instituciones privadas que garantizaran el servicio de salud mejorando la calidad y cobertura entre otros. Además el artículo 48 de la Constitución Política de Colombia de 1991, dice:

"La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que se establezca la ley ".

Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social. 32.

C H I L D . , op.cit.

Aspectos Bioéticos de un 'THodelo de Atención Odontológica

"El Estado, con participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la seguridad social, que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley. La seguridad social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la Ley. No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella (...)" El gobierno está encargado de dirigir, vigilar, coordinar, y reglamentar el régimen de salud. Estas son algunas de las obligaciones que el Estado debe cumplir en lo relativo a la seguridad social: • Respaldar y fomentar campañas y programas de promoción prevención y recuperación de la salud entre los habitantes del territorio colombiano, porque la atención de la salud es un servicio público a su cargo, razón por la cual se crea el Plan de Atención Básica (PAB) y municipios saludables. • Garantizar que la seguridad social sea un servicio público obligatorio, es decir, que todos en Colombia tengamos derecho irrenunciable a recibirla. Se crea además, el sistema de referencia para pacientes que requieren servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de la Salud -Subsidiada (POSS), para que los beneficiarios que ameriten referencia a segundo y tercer nivel de atención puedan ser remitidos a las instituciones públicas del subsector oficial, o a las privadas, con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios de salud. Las instituciones tendrán la obligación de atenderlos con cargo a los recursos que por concepto de subsidio a la oferta están recibiendo. Cuando se nieguen a prestar el servicio podrá declararse la caducidad de los contratos suscritos para tal efecto y deberá darse aviso a las entidades correspondientes. El Régimen Subsidiado no contempla preexistencias para sus afiliados, ni períodos mínimos de cotización para el aseguramiento de las enfermedades de alto costo.

• Velar para que sea obligatorio el ingreso de todas las personas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). • Establecer la atención básica que el sistema ofrecerá en forma gratuita en Colombia. • Lograr que el número de personas que ingresan al Sistema de Seguridad Social en salud sea cada vez mayor, la ley 100 establece que en el año 2001 todos los habitantes del país deben pertenecer al sistema. • Descentralizar todos los servicios de salud, cada departamento y municipio debe responder por la salud de sus habitantes y administrar la prestación de los servicios. • Evitar que el dinero y otros recursos destinados a la Seguridad Social en Salud se empleen para otros fines. • Garantizar la asignación prioritaria de recursos para la salud en el gasto público. • Velar por los principios constitucionales que hablen de la seguridad social.

ESTRATEGIAS DEL MODELO NEOLIBERAL EN SALUD La Apertura en Salud

Una mala comprensión del Neoliberalismo afirma que es el triunfo de la razón instrumental, todo se vuelve un medio para realizar fines privados, de esta manera, la relación profesional de la salud/ paciente se ve afectada por la iniciativa privada. Unas de sus prioridades si es garantizar el servicio a un costo favorable, en el que la salud es una mercancía regida por las leyes de la oferta y la demanda, vigilada por la mano invisible que no es más que la

Aspectos 'Scoéticos de un tfiodelo de Atención Odontológica

competencia que aseguraría la calidad del servicio. Un egoísmo privado, el interés personal sobre cualquier otro . Según Jorge Child la apertura debe resolver ciertos mitos como son: a) Libre competencia, traducido en normas bien establecidas para que no se presenten "trabas" en el comercio de los diferentes productos en los países que posean la política de apertura. b) Privatización de las empresas. Los empleados de las mismas son quienes deben tener la oportunidad de ser dueños para así de esta forma entrar a participar en el desarrollo sistémico de la producción y no estar sujetos a capitales extranjeros, lo que suena utópico en un país donde el ingreso del empleado promedio no le permite ahorrar. c) Tecnología, mediante el apoyo a las industrias preparándolas para la competencia en cuanto a calidad y servicio, además, la tecnología debe llegar a todos por igual permitiendo un desarrollo paralelo; pero ésta se ha convertido en una oportunidad de dominación de los países más desarrollados sobre los de menor avance técnico-científico. d) Disminuir el gasto público, o mejor racionalizar el gasto en el sostenimiento de una burocracia, que en nada contribuye al desarrollo y más bien, entorpece la acción del Estado en otros campos (inversión social). En la salud sin querer desligarla de la realidad nacional, se ha introducido mediante la Ley 100 el libre mercado, reglamentado en el decreto 1485 del 13 de julio de 1994. Establece el régimen de la libre escogencia, en el que, el usuario podrá escoger la Entidad Promotora de Salud (EPS) e Institución Prestadora de Servicios (IPS) que le garantizará el servicio a la salud . 33.

J A R A M I L L O . , o p . cit.

34.

LEY 100.

Esto genera una competencia entre estas empresas e instituciones para retener sus afiliados y buscar su consolidación en el mercado. También las obliga a implementar estrategias de calidad en el servicio, como un producto (oferta), en el que el paciente (demanda), es un cliente. De esta forma deben considerar el marco de referencia del cliente como lo son: sus valores, creencias, deseos, sentimientos, expectativas etc., y las condiciones del servicio: infraestructura con la que se cuenta, apoyo técnico-científico, humanización en la relación profesional de la salud - paciente. Aunque suene contradictorio hay que insisterle al hombre que debe humanizar sus relaciones, no obstante que estas deberían ser condición natural de su realidad social, y de su quehacer profesional. La calidad además de favorecer la demanda, favorece la oferta, pues disminuirá los costos en cuanto que la calidad es satisfacer las necesidades del cliente, calidad es prevenir no reparar, calidad es cero errores, cero desperdicios, la empresa consagrada al cliente (debe ser un gran conocedor de su cliente, para en esta medida poder satisfacer totalmente las necesidades de su paciente, lo único que cuenta es un cliente satisfecho).

PRIVATIZACIÓN EN LA SALUD El artículo 11 DEL ACUERDO 23'" Determina que las Entidades Administradoras seleccionadas, serán las responsables de la inscripción y afiliación de los beneficiarios, debiendo informar a las personas interesadas, de manera amplia, entre otros, sobre los planes de beneficios que ofrece la entidad. Este artículo obliga a las Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS) a mercadear sus servicios, punto que no era aceptado por la ley No 35 (código de ética del odontólogo) del 8 de Marzo de 35.

E n : Informe

al congreso,

(1995-1996).

E r n e s t o S a m p e r P i z a n o " H e c h o s e n el g o b i e r n o d e la

g e n t e " . P r e s i d e n c i a d e la R e p ú b l i c a : P á g . 1 7 2 .

Aspectos, Bioética», de UH "TKodelo de /tiendan Odontolóaica.

1989 en el capítulo IX artículo 50 que dice: "Es contrario a la ética servirse de medios publicitarios para atraer pacientes o aparecer superior a los demás colegas". Y además, en el articulo 51 dice: "la formación decorosa de clientela debe cimentarse en la capacidad profesional y en la honorabilidad. La propaganda se manifiesta en contra del odontólogo que la emplea y disminuye el aprecio público hacia la profesión. Este tiene la obligación de elevar su reputación, gracias a su cumplimento, juicio y capacidades y todo ello solo por medio del servicio prestado a sus pacientes y la sociedad. El uso de propaganda de cualquier clase que ella sea, es incompatible con este precepto". Sin embargo, este criterio fue revaluado por violar el reglamento al derecho privado cuando la salud se inscribe dentro de un marco empresarial, otorgando una amplia autonomía a las entidades prestadoras de servicios y capacitando gerencialmente a sus directivos, con el fin de mejorar la calidad de los servicios y una reducción en los costos. El criterio de empresa moderna, eficiente y competitiva, debe responder a la prestación del servicio, a la función social para ampliar la cobertura a toda la población colombiana, y a la capacidad de acumulación para que garantice su consolidación y autonomía real. De esta manera se cambia el concepto acerca de la salud, con el objeto de modernizar la gestión de los servicios. Por esta razón, el modelo biomédico es insuficiente y se debe ligar más bien al modo de vida, a la cultura, interacción con el medio ambiente, a su comportamiento en procura de un ser humano con la posibilidad de desarrollar todas las capacidades posibles para ser productivo en un contexto capitalista. La privatización de la salud permite impulsar la competencia entre instituciones del sector privado y el sector público, como mecanismo para el fomento de la eficiencia y la calidad en la prestación de los servicios. Pero es oportuno señalar, que la salud no debe separarse de ser una labor social que obliga a mantener, garantizar y fomentar mecanismos de solidaridad social entre los

190

(ZoMAtaMf», ZuatHia.

OveUlc

afiliados ricos y pobres, departamentos avanzados y atrasados, municipios fuertes y débiles. Para este fin, la ley 100 retoma el principio de solidaridad por ser un servicio público esencial de seguridad social y la define como "la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el Sistema de Seguridad Social mediante la participación, control y dirección del mismo (...)". Se constituye pues el régimen subsidiado y este a su vez, define que son beneficiarios toda la población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe subsidio total o parcial para completar el valor de la Unidad de Pago por Capitación, subsidiado (UPC-S) de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el presente acuerdo. Será beneficiaria de subsidios en salud la población perteneciente a los municipios 1 a 4 en los niveles 1 y 2 del SISBEN (Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales), y la incluida en el listado censal previa exclusión de los residentes de los municipios 5 y 6 que tengan capacidad de pago, de conformidad con la clasificación efectuada por la alcaldía respectiva, con el apoyo de las Direcciones de Salud, Personerías Municipales, Veedurías Comunitarias y Mesas de Solidaridad. El Artículo 7 del presente acuerdo determina que para proceder a la afiliación los beneficiarios del subsidio deberán seleccionar una ARS (Administradora del Régimen Subsidiado), e inscribirse ante ella; la sola escogencia e inscripción no implica la afiliación a la ARS. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) determina en el artículo 19 del acuerdo 23, que para los casos de indigencia debidamente verificados y para las comunidades indígenas, las atenciones serán gratuitas y no se exigirán copagos ni cuotas moderadoras. Para los niveles 1 y 2 del SISBEN,

$Smcf

Aspectos Bioéticos de un "THodelo de Atención Odontológica,

191

el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, con un tope máximo a pagar por atención de un mismo evento de 1 salario mínimo legal mensual vigente. A propósito se adelanta el proyecto piloto "Centros de Salud Indígenas", que apoyará la práctica de la medicina tradicional indígena como estrategia de promoción de la salud de la medicina occidental, para mejorar las condiciones de salud de las comunidades indígenas . El proyecto quiere fortalecer la cultura, el tratamiento de enfermedades de acuerdo con la concepción antropológica de la salud entre los nativos, y la transmisión de valiosos conocimientos ancestrales en medicina no tradicional .

DESCENTRALIZACIÓN De otra parte, el espacio natural de gestión de las políticas públicas es el municipio. Esta gestión impulsa el proceso de descentralización del sector salud. Esta es la estrategia de consolidación de los sistemas locales de salud, que se establece en una relación adecuada entre un municipio autónomo, un departamento eficiente y un centro impulsor, coordinador y evaluador de programas. La organización y gestión de las instituciones deben ser cada vez más racionales económica y financieramente, y con mayores rendimientos principalmente sociales. Se deben aplicar los criterios funcionales de la descentralización 36.

Ibid. P á g . 169

37.

Ibid., P á g . 170.

En: Artículo 162. Por el cual El S i s t e m a G e n e r a l d e S e g u r i d a d Social de

S a l u d c r e a las c o n d i c i o n e s d e a c c e s o a u n P l a n O b l i g a t o r i o d e S a l u d p a r a t o d o s los h a b i t a n t e s del territorio n a c i o n a l a n t e s del a ñ o 2 0 0 1 . Este plan permitirá la p r o t e c c i ó n integral d e las familias a la m a t e r n i d a d y e n f e r m e d a d g e n e r a l , e n las f a s e s d e p r o m o c i ó n y f o m e n t o d e la salud y l a prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías s e g ú n la i n t e n s i d a d d e uso y los niveles d e a t e n c i ó n y c o m p l e j i d a d q u e s e d e f i n a n .

t92

administrativa, los subsidios a la demanda, la autonomía gerencial y la participación comunitaria. A partir del Acto Legislativo número 1 de 1 de diciembre de 1995, por el cual se reformó el artículo 357 de la carta política, la descentralización municipal ganó posibilidades en el manejo y prioridad de los ingresos corrientes de la nación, aplicados básicamente a los programas de saneamiento básico, agua potable yfinanciaciónpara el régimen subsidiado, política que empalma con la visión de un desarrollo sostenible y con un énfasis social. El Fondo de Solidaridad y garantía creado por la ley 100 de 1993 se estableció como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud. El manejo fiduciario de este fondo fue adjudicado al consorcio Fiduciario Fosyga. En el régimen subsidiado esta subcuenta es administrada por la Fiduciaria del Estado, quien a su vez entrega recursos a Fiduciar y Fidugan . De otra parte, se trata de unificar el "régimen de derechos a la seguridad social en salud" del lado de la demanda identificando un paquete básico de servicios, que pretende la protección integral de la salud, a través del POS (Plan Obligatorio de Salud). Uno de los programas del gobierno del presidente Samper en la prevención de la morbilidad oral, fue el de ampliar la cobertura y vigilancia del programa de fluorización de la sal y de purificación del agua con cloro.

38.

D E C R E T O 1938 d e A g o s t o 5 de 1994., R e g l a m e n t a el plan de Beneficios e n el S G S S S .

Aspectos Bioéticos «Ce un. TKodeto de AteKCióK ódotttoláaica,

193

PLANES OFRECIDOS POR EL MINISTERIO DE SALUD39 El Plan de Atención Básica (PAB)

De carácter gratuito, prestado directamente por el Estado o entidades particulares contratadas por el Estado contiene "acciones en salud pública, tales como acciones de información y educación para la salud, algunas acciones de prevención primaria y diagnóstico precoz sobre las personas en patologías y riesgos de altas externalidades, o sobre las comunidades en el caso de enfermedades endémicas o epidémicas.

El Plan Obligatorio de Salud (POS) Es el conjunto de servicios de atención en salud y reconocimientos económicos a que tiene derecho en caso de necesitarlos, todo afiliado a régimen contributivo y el mismo conjunto de servicios que debe garantizar a sus afiliados toda Entidad Promotora de Salud autorizada a operar en el Sistema.

El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POSS) Es una categoría transitoria que identifica el conjunto de servicios que constituyen a la vez derechos de los afiliados al régimen subsidiado y a la obligación de las Empresas Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias y las demás Entidades Administradoras de los Recursos del Subsidio a la Demanda de Servicios de Salud. El plan se ampliará progresivamente hasta alcanzar los contenidos del POS en el año 2001. El plan de salud subsidiado se regirá por el decreto reglamentario del régimen de subsidios y por los mismos manuales de procedimientos y guías 39.

R E S O L U C I Ó N N o 0 5 2 6 1 d e l 5 d e A g o s t o d e 1 9 9 4 . , P o r el c u a l e s t a b l e c e el M a n u a l d e Actividades Intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio d e Salud del S i s t e m a G e n eral de Seguridad Social en Salud.

t9<t

integrales a que hace referencia el POS. Se ofrecerá también transicionalmente cobertura integral a la maternidad y al niño durante el primer año de vida, para aquellas personas de más escasos recursos, programa que se denominará 40

Programa de Asistencia Materno Infantil (PAMI) .

Los Planes de Atención Complementaria (PACS) Conjunto de servicios contratados mediante prepago, que garantizan la atención de actividades no contempladas como obligatorias.

Atención de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional (ATEP)

Son servicios que garantizan la atención en salud derivada de los accidentes de trabajo y enfermedad profesional a través de las Entidades Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP).

Atención en Accidentes de Tránsito y Eventos Catastrófico Con cargo a la subcuenta de riesgos catastróficos del fondo de Solidaridad y Garantía, permite el acceso a los servicios para la atención en salud derivada de los accidentes de tránsito, con base en las normas que rigen al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.

40.

Norma

I S O 9 0 0 4 - 2 I C O N T E C . A d m i n i s t r a d o r a d e la C a l i d a d y E l e m e n t o s d e l S i s t e m a d e

Calidad. Directrices para servicios.

Asftectoi. 'Bioéticos de UH- "TKodelo de Atención Odontológica.

195

EL SISTEMA DE GARANTÍA DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD El ministerio preocupado por el logro de los objetivos reales del SGSSS preparó el Decreto 2174 del 28 de noviembre de 1996, donde se expresa claramente la necesidad de organizar el sistema obligatorio de garantía de calidad. Todos los componentes del sistema, es decir, administradores, prestadores y usuarios deben hacerse a unos derechos y deberes que permitan la eficiencia en la prestación de los servicios y el impacto en las condiciones de salud esperadas. Se define la calidad como el "El conjunto de características técnico-científicas, humanas, financieras, y materiales que debe tener la Seguridad Social en Salud, bajo la responsabilidad de las personas e instituciones que integran el sistema y la correcta utilización de los servicios por parte de los usuarios. Las características principales son la accesibilidad, la oportunidad, la seguridad, la racionalidad técnica". La misión del sistema de garantía de calidad es brindar a los usuarios del servicio el mayor beneficio a un costo razonable y con el menor riesgo posible. Se sugiere entonces establecer estándares para la prestación del servicio, que puedan asegurar en todas las instituciones el cumplimiento de este máximo objetivo. Incluye también la responsabilidad del usuario en el mantenimiento del estado de salud alcanzado, tanto individual como comunitaria y su función de veeduría sobre el desarrollo de los sistemas de calidad. La calidad debe ser parte de la cultura de la organización, no puede ni debe ser una moda. Hace parte de los principios y valores personales y organizacionales. Es por esta razón que gran parte de la guía de implantación del sistema de garantía de calidad, se refiere a la selección adecuada del personal prestador de los servicios, al entrenamiento, capacitación y desarrollo del mismo, los procedimientos, la evaluación la acción correctiva, las responsabilidades y el

control permanente. Son importantes igualmente la recolección de datos, los métodos estadísticos y el mejoramiento basado en la información recibida . 41

Los servicios odontológicos han mantenido la política de la prestación de atención sin controles posteriores, lo que nos ha traído como repercusión un bajo impacto en la morbilidad oral. Los programas preventivos tienen un bajo seguimiento, los programas de limitación de daño se encuentran en el libre albedrío y habilidad particular del profesional sin una acción evaluada permanente, que pueda minimizar la duplicación de esfuerzos en la búsqueda de la atención de la misma patología presentada por el usuario del servicio.

PRINCIPIOS DE LA LEY 100 La ley 100 de 1993 no es del todo neoliberal pues toma de la concepción bismarckiana clásica los principios de Integralidad, Solidaridad, Universalidad y Unidad. De la concepción neoliberal, retoma los conceptos de Eficiencia, Calidad, Libre Escogencia, Descentralización Administrativa, Autonomía de las Instituciones y Participación Social42.

La Integralidad En cuanto incluye a la familia como beneficiaría de la seguridad social en salud. Además, la integralidad está garantizada en la ley 100 por el Plan

41. 42.

J A R A M I L L O . , op.cit. El M i n i s t e r i o d e S a l u d d e f i n i r á u n p l a n d e a t e n c i ó n b á s i c a q u e c o m p l e m e n t e l a s a c c i o n e s p r e v i s t a s e n el P O S y l a s a c c i o n e s d e s a n e a m i e n t o a m b i e n t a l . L a a t e n c i ó n d e l P A B s e r á gratuita y obligatoria. La financiación de este Plan será g a r a n t i z a d a por recursos fiscales de g o b i e r n o N a c i o n a l , c o m p l e m e n t a d a c o n recursos d e los e n t e s territoriales.

fí&frectos Bioéticas ele tt» IH&eUlo. de AtettciÓH Odantoióaiea.

í<?7

Obligatorio de Salud -POS- y con la organización de los servicios de salud pública, atención básica43 (PAB). El PAB44 es un conjunto de actividades intervenciones y procedimientos de promoción de salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en salud pública y control del riesgo dirigido a la colectividad. Para facilitar el desarrollo de acciones de promoción de la salud en el ámbito distrital, estos podrán implementar la estrategia de "Municipios Saludables" como una propuesta para convocar recursos y comprometer esfuerzos intersectoriales y comunitarios. La Resolución 04288 de noviembre de 1996 dice: "Los servicios y beneficios que se señalan a continuación estarán incorporados a los planes de Salud del R.C. y serán con cargo a los recursos del subsidio y la oferta es para la población vinculada. Para salud oral cubre la fluorización, aplicación de sellantes y detartraje para la población de 5 a 14 años". Se podrá contratar con EPS el desarrollo de las acciones del PAB. Características del POS: Cobertura familiar, en el artículo 163 de la ley 100 (...) para estos efectos serán beneficiarios del Sistema el o la cónyuge o compañero (a), los hijos menores de 18 años (....) 43.

P a r a l o s a f i l i a d o s s e g ú n l a s n o r m a s d e r é g i m e n s u b s i d i a d o , el C N S S S d i s e ñ a r á u n p r o g r a m a p a r a q u e s u s b e n e f i c i a r i o s a l c a n c e n el p l a n o b l i g a t o r i o d e l s i s t e m a c o n t r i b u t i v o e n f o r m a p r o g r e s i v a a n t e s d e l a ñ o 2 0 0 1 . E n s u p u n t o d e p a r t i d a , el p l a n i n c l u i r á s e r v i c i o s d e l s a l u d d e l p r i m e r n i v e l p o r u n v a l o r e q u i v a l e n t e a l 5 0 % d e la U P C d e l s i s t e m a c o n t r i b u t i v o . L o s s e r v i c i o s d e l s e g u n d o y t e r c e r n i v e l s e i n c o r p o r a r á n p r o g r e s i v a m e n t e al p l a n d e a c u e r d o c o n s u a p o r t e a los a ñ o s d e v i d a s a l u d a b l e s .

44.

C o n el fin d e q u e el b e n e f i c i a r i o p u e d a e s c o g e r l i b r e m e n t e la e n t i d a d a d m i n i s t r a d o r a d e s u b s i d i o s a la c u a l d e s e a afiliarse, las d i r e c c i o n e s d e s a l u d s e g u i r á n el s i g u i e n t e p r o c e d i m i e n t o : Articulo 10 del A c u e r d o 3 3 , U n a v e z identificados los beneficiarios del s u b s i d i o q u e p u e d a n a f i l i a r s e p o r p e r t e n e c e r a l o s n i v e l e s 1 y 2 d e l S I S B E N , la d i r e c c i ó n l e s c o m u n i c a r á q u e d e b e n elegir u n a A R S e n s a l u d , i n f o r m á n d o l e s la lista d e E n t i d a d e s p o s i b l e s q u e s e e n c u e n t r a n inscritas c o n sus direcciones respectivas.

No a las preexistencias: en el artículo 164 de la ley 100 las EPS no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados. Atención oportuna de las urgencias: El artículo 168 de la ley 100 determina que la atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía en los casos previstos en el artículo 167 o por la EPS, ARS al cual esté afiliado.

SOLIDARIDAD El principio de solidaridad implica la equidad en la prestación de los servicios. Esto es posible, gracias al establecimiento de los subsidios cruzados entre quienes tienen menos ingresos y menos riesgos en favor de quienes tienen menos ingresos y más riesgos. A continuación realizaremos algunas reflexiones desde el punto de vista operativo y ético de las implicaciones de la reforma de la seguridad social en salud del sector subsidiado. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), en su acuerdo número 23 el cual define la forma y condiciones de operación de Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, determina los criterios para identificar a los beneficiarios de los subsidios, los mecanismos de selección de las Entidades Administradoras del Régimen, asimismo, define el contenido del plan de beneficios y los mecanismo definanciación,como también la 45

administración de recursos del régimen subsidiado . 45.

LEY 100 de 1993, (Artículos 217, 2 2 1 , 223, 224, 238, y 239).

Aspectos Bioéticas eCc un "Modelo de Atención, Odontológica

199

Artículo 13 del acuerdo 23: El afiliado sólo podrá trasladarse de administradora después de un año de permanencia en la entidad, informando con una mes de antelación a la ARS, a la cual se encuentra afiliado. Desde el punto de vista operativo la libre escogencia es para el grupo familiar más no es individual, pues es el grupo quien debe escoger a cual ARS desea afiliarse y si alguno de sus miembros no está de acuerdo deberá ceñirse a la decisión de quien encabece la familia, no es claro si los beneficiarios podrán escoger la IPS que deseen dentro de las opciones que le brinde la entidad administradora, opciones que dependerán del lugar donde viva, y de acuerdo al cual se le asignará un sector en el que será atendido. Aunque la ley le exige al grupo familiar afiliarse a una ARS, hay miembros que pertenecen a ARS distintas y no porque ellos lo elijan, sino porque la Dirección en salud les asigna dicha entidad. En el momento personas del mismo grupo familiar pertenecen a diferentes entidades, lo que dificulta la elaboración de programas de promoción y prevención para el grupo familiar. El modelo de salud canadiense en el que todos lo médicos están inscritos en el Seguro Social, ampara el 95% de la población, y en el cada individuo escoge libremente su médico sin atenerse a listas, recibe atención personalizada y paga un vale que la institución o médico puede hacer efectivo ante la Dirección del Estado en salud, es un ejemplo de efectividad de la libre escogencia. No podemos olvidar que la experiencia de Chile en este aspecto no fue la mejor. La seguridad social se caracteriza por crear un sistema de múltiples cajas y planes de salud, los cuales se seleccionan de acuerdo con la capacidad adquisitiva del usuario, lo que genera un sistema de ricos para quienes pueden pagar y otro para pobres. Al primero brindarán servicio empresas privadas con una adecuada infraestructura y al segundo, entidades públicas por lo general en situación de quiebra.

soo No todos los territorios nacionales tendrán los mismos beneficios de las EPS, ARS e IPS. El número de estas será reducido en ciudades pequeñas y seguramente no habrá iniciativa privada que considere conveniente invertir en estos municipios y sí en las ciudades grandes o principales del país. Aunque el decreto 723 del 14 de marzo de 1997, afirme que debe garantizarse como mínimo una opción en el municipio en donde reside el afiliado. De igual manera en el régimen subsidiado la solidaridad esta garantizada por los aportes de un punto porcentual de las cotizaciones al régimen contributivo .

UNIVERSALIDAD El principio de Universalidad se garantiza en la ley 100 de 1993 por: cobertura familiar obligatoria , y obligatoriedad de la afiliación a toda la población . La cobertura del plan obligatorio de salud determina que el 81%, de sus acciones están destinadas al cubrimiento de: promoción, educación, prevención de la enfermedad y protección específica, recuperación de la salud y atención ambulatoria de primer nivel, atención hospitalaria de menor complejidad, atención de recuperación ambulatoria de la salud en el segundo nivel de atención (consulta especializada), y atención hospitalaria de mayor complejidad. Un 19% de sus acciones se dirigen a la atención de las enfermedades de alto costo, 49

que se encuentran dentro del POS-S . 46.

Ibid. (artículo 162,163)

47.

Ibid. (artículos 1 5 6 , 1 5 7 , 1 6 0 )

48.

A s o l i c i t u d d e l o s C o n s e j o s T e r r i t o r i a l e s , el C N S S S p o d r á a u t o r i z a r u n v a l o r s u p e r i o r p a r a la U P C - S y m a y o r e s c o n t e n i d o s d e l P O S - S c u a n d o s e h a y a c u b i e r t o a la t o t a l i d a d d e la p o b l a c i ó n p o b r e y v u l n e r a b l e , previo c o m p r o m i s o d e las Direcciones d e S a l u d c o n u n plan d e t r a n s f o r m a c i ó n d e l o s s u b s i d i o s a c o r d e c o n los n u e v o s c o n t e n i d o s d e l P O S y h a s t a p o r u n a v a l o r m á x i m o d e la U P C d e l r é g i m e n c o n t r i b u t i v o . P a r a el r e c o n o c i m i e n t o d e l p a g o d e l P O S S d e los beneficios del R é g i m e n s u b s i d i a d o , se d e t e r m i n a d a n d o p r e l a c i ó n a los m e n o r e s d e u n a ñ o y m u j e r e s d e 15 a 4 4 a ñ o s f r e n t e a o t r o s g r u p o s e t á r e o s .

49.

S e e l a b o r ó u n p r i m e r m o d e l o p a r a los m u n i c i p i o s c o l o m b i a n o s p o r las D r a s . C o n s t a n z a O v a l l e y Sandra Aiiette Pinzón

Pulido,

é s t a lo p r e s e n t ó c o m o tesis d e g r a d o p a r a s u e s p e c i a l i z a c i ó n e n

G e r e n c i a d e C a l i d a d e n S a l u d , j u l i o 1 9 9 7 y s e h a c e u n a s e g u n d a p r o p u e s t a la c u a l s e p r e s e n t o c o m o t r a b a j o final a la E s p e c i a l i z a c i ó n e n D o c e n c i a Universitaria e n 1 9 9 9 . U n i v e r s i d a d El B o s q u e .

Aspectos Bioéticas, de un THodelo de Atención, odontológica,

SOt

Los recursos económicos en un mayor porcentaje estarán destinados a la curación y rehabilitación del daño, puesto que la salud oral de la población colombiana sufre un 99.93% de caries dental y un 80.37% de enfermedad periodontal según los datos que nos muestra la experiencia del régimen subsidiado hasta el momento. Idealmente, los recursos deberán ser para prevenir y promocionar la salud y en caso de recursos escasos, se le dará prioridad a los grupos de alto riesgo.

RESUMEN DEL MODELO50 Preámbulo Los programas odontológicos tradicionalmente han estado orientados a la limitación del daño y a la rehabilitación, más que a la promoción y prevención. Frente a las condiciones descritas, reglamentadas por la ley 100 de 1993, ¿cuál sería el modelo de atención odontológica para los municipios colombianos, que cumpla con los fundamentos de la bioética y la calidad en los servicios de salud, que equilibre las fuerzas de este mercado específico (Estado, ARS, IPS, Usuarios), proporcione coberturas adecuadas sin fracturar económicamente a los administradores y prestadores del servicio y disminuya la morbilidad oral en forma efectiva? El modelo propuesto contempla las fases propuestas por el Manual de Actividades, intervenciones y procedimientos (Resolución 00526 del 5 de agosto de 1994)5'. 50.

A R T Í C U L O . , 9 8 . . . . "La atención odontológica incluye actividades de educación , motivación y prevención, las cuales serán d e carácter obligatorio y se brindarán a todo paciente q u e inicie s u a t e n c i ó n .Las a c t i v i d a d e s del primer nivel d e a t e n c i ó n c o n s t a n de: E x a m e n clínico odontológico, radiografías en caso necesario, educación e n salud oral, indicaciones y práctica d e l c e p i l l a d o , i n d i c a c i o n e s y p r á c t i c a c o n hilo d e n t a l , c o n t r o l d e p l a c a , d e t a r t r a j e s u p r a g i n g i v a l , s e l l a n t e s d e f o s a s , y f i s u r a s , t o p i c a c i ó n c o n flúor, p r o f i l a x i s f i n a l .

51.

S E C R E T A I A DISTRITAL de S A L U D . , En: Dirección de Seguridad Social, División de Prestación de Servicios de Salud. Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, Actividades de Promoción, Prevención y Protección Específica. Santafé de Bogotá.

20S

Tal como está planteado en esta resolución, las actividades de limitación de daño y rehabilitación serían posteriores a las actividades de promoción y prevención. De acuerdo al Plan Obligatorio de Salud Subsidiado propuesto por la Secretaría Distrital de Salud de Santafé de Bogotá , las actividades de promoción y prevención deben ejecutarse por grupos de edad y riesgo de enfermar, al igual que la inversión económica en estas acciones puede estar a cargo de uno de los participantes: Estado (PAB) o ARS (POSS), cuando el paciente se encuentre suficientemente motivado sobre su higiene oral y presente un máximo 53

de placa del 15% se debe continuar con el tratamiento curativo . Cada una de las actividades descritas se convierte en un proceso riguroso de atención que debe ser definido en sus características de calidad, de impacto para ser organizado, ejecutado, evaluado, y controlado. Buscando así el mejor resultado, con el menor riesgo y a un costo razonable. Ya expuestos los criterios que fueron tenidos en cuenta para el diseño del modelo, se realizará un breve resumen con las respectivas conclusiones. La prevención fundamenta la atención en salud teniendo en cuenta los distintos niveles: Primario, en el que se debe modificar la distribución de los determinantes de la enfermedad en la población; Secundario, en el que se debe detectar tempranamente la enfermedad y dar un tratamiento oportuno; Terciario, rehabilitación, se debe reducir o prevenir efectos residuales o prolongar la vida (mejoramiento de la calidad de vida). La prevención es entendida como el mantenimiento de la salud y no como el estudio y tratamiento de la enfermedad. Dentro de este propósito se deben impulsar políticas con un mayor énfasis en la promoción y prevención, en el caso de la caries dental y la enfermedad periodontal que es la morbilidad de mayor incidencia en nuestra población. 52.

El t r a t a m i e n t o c u r a t i v o i n c l u y e P r i n c i p a l m e n t e : o p e r a t o r i a , e x o d o n c i a s , e n d o d o n c i a s , c i r u g í a s menores.

53.

A s í c o m o lo c o n t e m p l a el a r t í c u l o 11 d e l a c u e r d o 2 3 d e l C N S S S .

Aspectos Bioéticas de un "Mtodelo de Atención Odontológica

203

Las actividades de promoción y prevención están orientadas a disminuir o eliminar el riesgo de enfermar de la población. Para interés odontológico se definen actividades como: educación de la madre y el cuidado del niño menor de un año con el objetivo de indicar malos hábitos posturales, higiénicos, y alimentarios, el cuidado de las funciones vitales, así como la detección precoz de patologías orales. Se definen allí mismo, las acciones preventivas para cada uno de los grupos etáreos, subdividiéndose en grupos de 1 a 14 años y mayores de 15 años. En éste grupo se menciona en forma general, la profilaxis, el detartraje y el control de placa bacteriana. La Secretaría Distrital de Salud, la Dirección de Seguridad Social y la División de Prestación de Servicios de Salud, rediseñaron el programa preventivo para odontología, presentándolo por grupo poblacional (de 1 a 5 años, de 6 a 9 años de 10 a 19 años, de 20 a 60 años y mayores de 60 años).

Diagnóstico Se requiere de un Odontólogo capacitado y con la convicción, "que prevenir es mejor que curar". Dicho profesional realizará un diagnóstico en el cuál, clasificará al paciente dentro de un índice de patogenicidad, (cario-periodontal), y lo ubicará en un nivel de atención (realizará la transferencia y la contratransferencia a otros niveles de servicios). Además, se diseña un plan individual preventivo, que abarca la particularidad Biopsicosocial del paciente y sus implicaciones para lograr la salud. El paciente se clasifica como: sano, leve, moderado y avanzado. Para cada uno de los pacientes clasificados existe una actividad preventiva primaria (protección específica para evitar la aparición de la enfermedad),

204

Preventiva secundaria (diagnóstico precoz) y terciaria (limitación del daño y rehabilitación).

Sano La actividad preventiva programada será únicamente primaria. Esta actividad debe ser realizada por la institución del sector oficial que tenga convenio con ARS local. Financieramente esta actividad deberá cargarse a la UPC de los afiliados, al régimen subsidiado o a cargo del subsidio a la oferta para los vinculados.

Leve

La actividad preventiva será primaria y secundaria. Esta actividad debe ser realizada por la institución del sector oficial que tenga convenio con la ARS local. Financieramente la actividad deberá cargarse a la UPC de los afiliados del régimen subsidiado o a cargo del subsidio a la oferta para los vinculados.

Moderado La actividad preventiva programada será primaria, secundaria y terciaria. La actividad preventiva primaria y secundaria debe ser realizada por la institución del sector oficial que tenga convenio con la ARS local y terciaria preferiblemente por un odontólogo general, con gran experiencia operatoria y a quien se pueda auditar su tratamiento clínico. En el caso de los vinculados, deberán ser tratados en su totalidad por la institución del sector oficial de la localidad. Financieramente la actividad deberá cargarse a la UPC de los afiliados, al régimen subsidiado o a cargo del subsidio a la oferta para los vinculados.

/táftectos Bioéticas de un "Wtadelo de Atención odontológica-

SOS

Avanzado

La actividad programada será primaria, secundaria, terciaria y posiblemente, requiera de tratamiento en otro nivel de complejidad. La actividad preventiva primaria y secundaria debe ser realizada por la institución del sector oficial que tenga convenio con la ARS local. La actividad preventiva terciaria preferiblemente, por un odontólogo general con gran experiencia operatoria y endodóntica, a quien se puede auditar su tratamiento clínico. Si el paciente requiere interconsultas con especialistas del segundo y tercer nivel de complejidad, será remitido a los hospitales regionales y/o universitarios para su atención. En el caso de los vinculados deberán ser tratados en su integridad por la institución del sector oficial de la localidad. Financieramente, esta actividad deberá cargarse a la UPC de los afiliados, al régimen subsidiado o a cargo del subsidio a la oferta para los vinculados. Las actividades no contempladas en el POSS estarán a cargo de los recursos del subsidio a la oferta en las instituciones Públicas.

CONCLUSIONES 1. Los modelos de atención deben dirigir sus mayores esfuerzos en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, lo que permitirá tener un impacto en la salud de los colombianos. 2. Es necesario que los municipios conozcan y utilicen la red de servicios que permite la referencia y contrarreferencia de los pacientes, dando posibilidad de atención no sólo a los afiliados al régimen contributivo como al subsidiado sino, también al grupo de vinculados, quienes no se han asegurado. 3. La conducta preventiva será específica para cada uno de los pacientes de acuerdo a su particularidad bio-psico-social, se establecerá un plan individual garantizando el mantenimiento de la salud.

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4. Las políticas internas de las instituciones prestadoras de servicios deben garantizar la calidad, oportunidad y eficiencia en la atención. 5. El contexto social, económico, cultural será reconocido en el momento de construir estrategias, para asegurar las condiciones de salud oral que son de gran ayuda en determinar y orientar la particularidad de cada una de las comunidades, así como las condiciones específicas en morbilidad y necesidades básicas. 6. Es necesario priorizar la atención que permita mantener la salud a un paciente que se encuentre en un proceso crónico. Aunque tradicionalmente la conducta sea la de recuperar o limitar el daño que en la mayoría de los casos implica un tratamiento especializado o de rehabilitación. 7. La competencia tiene como objetivo el afianzarse en el mercado y no puede utilizar medios para este fin que afecten entre otras, la atención individualizada, la posibilidad de que el médico conozca cual es la condición bio-psico-social del paciente que determina su manera de enfermar. Es importante no olvidar que las sensaciones subjetivas, (el dolor, el miedo, creencias, etc.) son imprescindibles para el manejo integral del paciente. 8. La libre escogencia garantiza la calidad del servicio siempre y cuando la oferta permita la competencia en cuanto a la adecuada prestación de los servicios de salud, programas de promoción y prevención de la salud, el conocimiento por parte de los usuarios de planes de beneficios que ofrece la entidad, formas definanciación,el sistema de referencia de pacientes y los mecanismos con que se cuenta para garantizar la atención en salud. 9. Desde el punto de vista ético es válido que los usuarios (pacientes) tengan la autonomía de decidir cual es la ARS, EPS o IPS, que más le conviene de acuerdo a su propio beneficio. El garantizar la calidad del servicio con la demanda puede favorecer al grupo que por azar o circunstancias haya escogido la mejor ¿pero qué pasa con el grupo de personas que no lo hicieran así?

Aspectos Bioéticas ele un "Modelo ele Atención. Odontológica.

207

10. Las políticas en salud deberán estar orientadas para mejorar la calidad de vida de los colombianos. Sin embargo, el escenario real nos muestra que aun estamos ante enfermedades infecciosas y epidemias que no hemos podido acabar y que otros países desarrollados ya las superaron. Por esta razón las políticas deben formularse de acuerdo a las condiciones particulares de nuestro país, lo que obliga hacer un estudio de las patologías e índices de patogenicidad, así como el estudio del comportamiento de las enfermedades. 11. En cuanto a la prevención se refiere, debe entenderse como el mantenimiento de la salud y no como el estudio y tratamiento terminal de la enfermedad. Dentro de este propósito se deben impulsar políticas con un mayor énfasis en promoción y prevención, en el caso de la caries dental y enfermedad periodontal, que es la morbilidad de mayor incidencia en nuestra población.

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