Revista Colombiana de Enfermería Vol. 12 Año 11 by Universidad El Bosque

Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Bogotá, D.C., Colombia • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Incluida en: Publindex - Colciencias Categoría C Biblioteca Virtual para la Vigilancia en Salud Pública de Colombia Imbiomed CUIDEN LILACS Latindex Dialnet HINARI

Rector Rafael Sánchez París, MSc, Md. Vicerrectora Académica María Clara Rangel Galvis, PhD, MSc, Od. Vicerrector Administrativo Francisco José Falla Carrasco, MBA, Adm. Vicerrector de Investigaciones Miguel Otero Cadena, Esp., Md. Decana Facultad de Enfermería Rita Cecilia Plata de Silva, MSRH, MCPs, Enf. ©Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería ISSN: 1909-1621 (Impresa) - ISSN: 2346-2000 (En línea) Título abreviado: Rev. Colomb. Enferm. Volumen 12 • Año 11 Abril de 2016 Directora Victoria Eugenia Cabal Escandón, Magíster Educ. e Invest., Enf. Editora Claudia Celis Pinilla, Esp. Adm. Emp., Enf. Incluida en Publindex Colciencias Categoría C, Biblioteca Virtual para la Vigilancia en Salud Pública de Colombia, Imbiomed, CUIDEN, LILACS, Latindex, Dialnet, HINARI Solicitud de canje Biblioteca, Universidad El Bosque biblioteca@unbosque.edu.co

Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Bogotá D.C., Colombia • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Periodicidad: semestral. Tasa de rechazo: 23% Dirección Universidad El Bosque, Facultad de Enfermería Av. Cra. 9 No. 131 A – 02, Bogotá, D.C., Colombia Teléfonos + 57 1 6489071 - + 57 1 6489020 PBX: + 57 1 6489000 Ext.: 1360 y 1260 Fax: + 57 1 6489071 Apartado aéreo: 100998 Código postal: 110121 Correos electrónicos editorarce@unbosque.edu.co revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co Página web http://www.uelbosque.edu.co/publicaciones/revista_ colombiana_enfermeria/edicion_actual Diseño y diagramación Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Alexander Castañeda, D.G. Sergio Cabrera, D.G. Corrección de estilo Grupo de Revisión y Análisis de Textos “GRAT” Departamento de Humanidades Universidad El Bosque Martha Moreno Traducción BiLingo LLC, Language Services Marcela Escobar-Gomez, Md. Impresión Editorial Kimpres S.A.S

MISIÓN La Revista Colombiana de Enfermería es una publicación de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque que tiene como fin divulgar la producción intelectual y científica del área de la salud nacional e internacional, sustentada en la Misión Institucional y de la Facultad, para aportar al desarrollo de los valores enraizados en la Cultura de la Vida, su Calidad y su Sentido.

MISSION The Revista Colombiana de Enfermería is published by the Faculty of Nursing at the Universidad El Bosque which aims to spread scientific and intellectual development in the area of national and international health, based on the Institutional Mission and Faculty Mission, to support the development of values rooted in the Culture, Quality, and Meaning of Life.

MISSÃO A Revista Colombiana de Enfermería é publicado pela Faculdade de Enfermagem da Universidad El Bosque que tem como objetivo difundir o desenvolvimento científico e intelectual na área da saúde nacional e internacional, com base na Missão Institucional e Missão da Faculdade, de apoiar o desenvolvimento de valores enraizados na Cultura, Qualidade e Sentido da Vida.

DERECHOS RESERVADOS La Revista Colombiana de Enfermería de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque es una publicación eminentemente científica. Ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir sus artículos ni sus resúmenes sin previa autorización escrita del Editor. Ni la Revista ni la Universidad asumen responsabilidad alguna por los puntos de vista expresados por los autores. Los nombres de equipos, materiales y productos manufacturados, incluyendo fármacos que eventualmente puedan mencionarse, no implican recomendación ni propaganda para su uso y sólo se mencionan como identificación genérica.

DIRECTORA

EDITORA

Victoria Eugenia Cabal Escandón Magíster en Educación e Investigación, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co

Claudia Celis Pinilla Especialista en Administración de Empresas, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia editorarce@unbosque.edu.co

COMITÉ EDITORIAL

COMITÉ CIENTÍFICO

Chantal Carmen Aristizábal Tobler, PhD en Salud Pública, magíster en Bioética, especialista en Medicina Interna, Md. Hospital de la Policía, Universidad Nacional de Colombia, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia

Ana Cecilia Becerra Pabón, PhD en Ciencias de la Educación, especialista en Enfermería Maternoperinatal y en Docencia Universitaria, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia

Constanza Eugenia Ovalle Gómez, PhD en Ciencias Sociales, magíster en Bioética, especialista en Filosofía de la Ciencia, en Docencia Universitaria y en Bioética, Odon. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia Luis Alirio Rodríguez, PhD en Bioética, especialista en Docencia Universitaria y en Administración de Empresas, Ingeniero de Sistemas. Universidad El Bosque, Universidad Empresarial. Bogotá, Colombia María Mercedes Lafaurie Villamil, magíster en Igualdad y Género en el Ámbito Público y Privado, Psic. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia Miguel Antonio Sánchez Cárdenas, PhD (c) en Bioética, magíster en Administración de Servicios de Salud, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia Myriam Elsa Torres Gómez, PhD en Epidemiología, magíster en Salud Pública, Enf. University of South Carolina. Columbia, Estados Unidos Nohora Alicia Sánchez Castro, magíster en Administración en Salud, especialista en Docencia Universitaria, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia Norma Alexandra Marín Morales, magíster en Docencia de la Educación Superior, especialista en Docencia Universitaria, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia Rita Cecilia Plata de Silva, magíster en Psicología Comunitaria y en Salud Sexual y Reproductiva, especialista en Docencia Universitaria, Enf. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia Viviana Marycel Céspedes Cuevas, Post PhD en Narrativa y Ciencia, PhD en Enfermería, especialista en Atención de Enfermería en Cuidado Crítico, Enf. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia Yaira Pardo Mora, PhD en Enfermería con Énfasis en Salud Colectiva, Enf. Universidad El Bosque, Organización Panamericana de la Salud. Bogotá, Colombia

Ana Lucía Noreña Peña, PhD en Enfermería y Cultura de los Cuidados, Enf. Universidad de Alicante. Alicante, España Ana Luisa Velandia Mora, PhD en Ciencias Médicas, magíster en Administración de Servicios de Enfermería, Enf. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia Andrés Mauricio Álvarez Pinzón, PhD (c) en Educación, especialista en Investigación Clínica Quirúrgica y en Bioética, Md. Cleveland Clinic Florida, FQL Research. Florida, Estados Unidos Beatrice Goodwin, Phd en Educación, Enf. College of Nursing, New York University. Nueva York, Estados Unidos Daniel Gonzalo Eslava Albarracín, Post PhD en el Fenómeno de las Drogas, PhD en Enfermería, magíster en Desarrollo Rural y en Administración en Salud, especialista en Docencia Universitaria, Enf. Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia María Mercedes Rizo Baeza, PhD en Antropología Social y Cultural, magíster en Salud Pública, especialista en Pediatría, Enf. Universidad de Alicante. Alicante, España Martha Whetsell, PhD en Filosofía, magíster en Enfermería, especialista en Enfermería Pediátrica y en Educación y Salud, Enf. City University of New York, Lehman College Bronx. Nueva York, Estados Unidos Mauricio Zúñiga Morales, PhD en Bioética, magíster en Microbiología Médica, Md. Fundación Universitaria Agraria de Colombia. Bogotá, Colombia Miguel Francisco Cabal Escandón, PhD en Economía Agrícola, especialista en Economía Monetaria, Econ. Toronto, Canadá Patricia Tovar Rojas, magíster en Antropología, Antropóloga. Universidad de Nueva York. Nueva York, Estados Unidos Pío Iván Gómez Sánchez, magíster en Salud Sexual y Reproductiva, especialista en Ginecobstetricia y en Epidemiología, Md. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia Sandra Janashak Cadena, PhD en Ciencia de la Enfermería y en Ciencias Políticas, magíster en Enfermería Psiquiátrica, especialista en Salud Pública, Enf. Universidad El Bosque, Walden University. Florida, Estados Unidos Sonia Echeverri De Pimiento, magíster en Bioética, especialista en Bioética, Enf. Fundación Santa Fe de Bogotá, Fundación Conocimiento, Tribunal Nacional Ético de Enfermería, Academia Nacional de Medicina. Bogotá, Colombia

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Contenido · Contents · Conteúdo Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 La Revista Colombiana de enfermería adopta la tipología de Publíndex para la clasificación de los artículos; para la definición de las palabras clave de los artículos acoge los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) de la Biblioteca Virtual en Salud y el Medical Subject Headings (MESH) de la U.S. National Library of Medicine. Editorial · Editorial · Editorial Objeción de conciencia en enfermería Conscientious objection in nursing Objeção de consciência na enfermagem

4-14

Victoria Eugenia Cabal E.

Artículos de Investigación · Scientific Research Manuscripts · Manuscritos Pesquisa Científica Acción de tutela y barreras de acceso a servicios de salud en labio y/o paladar hendido Tutela and acces barriers to helth services to cleft lip and palate Ação de tutela e barreiras de acesso aos serviços de saude em pacientes com fissuras labiopalatinas

15-24

Luis Fernando Restrepo P., Wendy Yorlady Córdoba G., María Clara González C., Jaime Alberto Ruiz C., Ingrid Mora D., Caroll Susana Parada G., Laura Esperanza Cita P.

Determinantes del cuidado domiciliario ideal: experiencia de cuidadores familiares de pacientes con secuelas de enfermedad cerebrovascular Ideal home care determinants: experience of family caregivers of patients with cerebrovascular disease sequelae Determinantes do cuidado domiciliar ideal: experiência dos cuidadores familiares de paciente com sequelas de doenças cerebrovasculares

25-32

Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas, Elcy Lorena Zambrano C., Mariam Milena Verbel R.

33-40

Eficacia de intervenciones educativas en la adherencia terapéutica de pacientes hipertensos Effectiveness of educational interventions on the therapeutic adherence of hypertension patients Eficácia das intervenções educativas na adesão terapêutica de pacientes hipertensos

41-48

Expectativa de cuidado de enfermería que tienen las personas en diferentes ámbitos de cuidado Nursing care expectations based on the area of care Expectativa de cuidados de enfermagem que as pessoas têm em diferentes áreas de cuidados

49-60

Carolina Baca-Moreno, Emma Rosa Vargas D., Liliana Galicia R., Enrique Villarreal R., Lidia Martínez G.

Rina Martínez C., Sindy Paola Medrano M., Eduardo Luis Sequeda B.

Julián Gómez L., Laura López C.

Evaluación medioambiental de residuos hospitalarios peligrosos mediante luminometría y cultivos microbiológicos en una institución hospitalaria de Bogotá Environmental assessment of hazardous hospital waste by luminometry and microbiological cultures in a hospital Bogota Avaliação ambiental de resíduos hospitalares por luminometria e culturas microbiológicas em uma instituiçâo hospitalar de Bogotá

61-68

Wilmer Vargas J., Harold Fabián Cruz B.

69-76

Sonia Esther Roquer, Ivana Olivero, Silvia Raquel Duarte, Elvira Alicia Moyano, Lucia Magdalena Orozco M., Claudia Patricia Calderón

Reporte de Caso · Case Report - Relato de Caso Hidroneumotórax secundario a extravasación de nutrición parenteral al espacio pleural: informe de caso Secondary hydropneumothorax due to extravasations for parenteral nutrition in the pleural spaces: case report Hidropneumotórax secundário devido ao extravasamento de nutrição parenteral para o espaço pleural: relato de caso

77-82

Sergio Agudelo P., María José Maldonado C., Johana Andrea Botero H.

Revisión de Tema - Review Topic - Tópico Comentário Cáncer de cuello uterino: una mirada integral con perspectiva de género Cervical cancer: a comprehensive view from a gender perspective O câncer cervical: um género comprehensive

83-89

Flor Victoria Caro D., Solángel Cano G.

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| Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 4-14

Editorial

Objeción de conciencia en enfermería Victoria Eugenia Cabal E. Enfermera, magíster en Educación Profesor titular, Facultad de Enfermería Universidad El Bosque

Es bien sabido que la objeción de conciencia se refiere al derecho que cualquier persona tiene de no obedecer, no ejecutar o no aceptar una orden, norma o ley por considerar que entra en conflicto con las convicciones en las que se fundamenta el propio ser. Es decir, se presenta una objeción de conciencia cuando surge un conflicto entre la norma y la conciencia, lo que se relaciona directamente con el derecho a la autonomía y a la libertad para decidir sobre sí mismo. En este sentido, en Colombia, la Constitución Política garantiza la libertad de conciencia al afirmar que: “Nadie será molestado por razón de sus convicciones o creencias ni compelido a revelarlas ni obligado a actuar contra su conciencia” (1), lo que pone la objeción de conciencia en el nivel de un derecho fundamental, por lo que ni la Constitución ni la Ley pueden estar por encima de la conciencia (2). El ejercicio en enfermería no es ajeno a la objeción de conciencia por cuanto sus profesionales son responsables por acción u omisión de todas las actividades realizadas en su desempeño. El parágrafo del Artículo 9 de la Ley 911 de 2004 hace explícita referencia a la objeción de conciencia cuando establece que: En los casos en que la ley o las normas de las instituciones permitan procedimientos que vulneren el respeto a la vida, la dignidad y los derechos de los seres humanos, el profesional de enfermería podrá hacer uso de la objeción de conciencia, sin que por esto se le pueda menoscabar sus derechos o imponérsele sanciones (3).

Para delimitar el contexto en el que se realiza la reflexión sobre la enfermería y la objeción de conciencia, se requiere definir la perspectiva a partir de la cual estos profesionales fundamentan su quehacer. En la construcción teórica de la enfermería se identifican tres ejes: el primero se refiere al saber, es decir, al conocimiento del desarrollo conceptual orientado a fundamentar la identidad de la disciplina y es resultante de trabajos de investigación; el segundo se enfoca en el cuidado de enfermería como el objeto disciplinar, aquello que constituye su naturaleza o su ser, tal como lo reconocen los teóricos; y el tercero señala la forma como se realizan las intervenciones de enfermería, lo que configura su quehacer. Estos ejes constituyen la base para facilitar la comprensión de la profesión.

EL SABER DE ENFERMERÍA El conocimiento del desarrollo conceptual de la enfermería permite a los profesionales tanto explicar con suficiencia el marco en el que se basan para guiar el pensamiento crítico, como clarificar los valores y supuestos que orientan la toma de decisiones en su práctica profesional. En este contexto, los conceptos de persona, salud, entorno, cuidado y enfermería se plantean como fundamentos que constituyen el saber disciplinar y delimitan la práctica, la investigación y formación profesional; con el desarrollo conceptual alcanzado, se identifican para cada uno de ellos el sentido y alcance que tienen para la disciplina.

EL SER DE ENFERMERÍA Se considera que el cuidado de enfermería es la esencia y el sentido de la disciplina, por lo tanto, es pertinente mencionar los elementos constitutivos del concepto.

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Objeción de conciencia en enfermería | Victoria Eugenia Cabal E.

En primer término, el Cuidado de Enfermería representa en gran medida la visión de interacción, lo que le da el carácter de ser una disciplina social, tal como lo reconoce la legislación colombiana. En segundo lugar, para proporcionar Cuidado de Enfermería hace falta conocer: a) el sujeto de cuidado en su individualidad; b) la situación de salud específica de este sujeto; y c) la forma particular del ejercicio profesional. Por último, el Cuidado de Enfermería exige actuar con calidad científica, técnica y humana (4).

EL QUEHACER DE ENFERMERÍA Se refiere al desarrollo de acciones contempladas en el ejercicio disciplinar; por lo tanto, este concepto implica que la intervención de enfermería abarca la participación en la definición de políticas públicas referidas a salud, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el tratamiento oportuno, la rehabilitación, el acompañamiento para favorecer el bienestar y el bien morir del sujeto de cuidado en su entorno cultural, social y familiar (4).

Hechas estas precisiones sobre el objeto disciplinar de la enfermería, se presenta a continuación una serie de consideraciones que, con base en sus particularidades como disciplina y profesión, han de tenerse en cuenta desde la perspectiva deontológica para establecer la importancia de la objeción de conciencia para el profesional de enfermería.

OBJECIÓN DE CONCIENCIA EN ENFERMERÍA La objeción de conciencia se basa en los modelos de comportamiento surgidos del reconocimiento de las propias convicciones y la importancia de mantener la integridad moral. Por tanto, en el contexto de la enfermería, este concepto se centra en el ser mismo del profesional y en sus implicaciones en el ejercicio disciplinar. Según Odell, Abhyankar, Malcom y Rua, citados por Lachman, en la atención en salud esta definición “involucra el rechazo de cualquier acción realizada por un proveedor, fundamentalmente porque podría violar profundamente un valor ético o moral relacionado con lo correcto y lo incorrecto” (5). En el ámbito del ejercicio profesional, Benjamin, citado por Lachman, se refiere a la objeción de conciencia como el rechazo de un enfermero a ejecutar una acción o a participar en una situación específica con base en la conciencia. La conciencia, agrega este autor, “reclama tres características: un sentido interno que distingue los actos buenos de los malos, la internalización de las normas familiares y sociales, y una reflexión de la integridad y la totalidad de la persona” (5). Ahora bien, ¿qué identifica que se está haciendo objeción de conciencia y no que se acude a preferencias o deseos para justificar tal rechazo por parte del profesional de enfermería? McCullough, al comentar el trabajo de Wicclair, comparte la tesis donde se expresa que un agente prestador de servicios de salud requiere tres condiciones para reconocer una objeción basada genuinamente en la conciencia: 1. Que el agente tenga un conjunto nuclear de creencias morales (por ejemplo: éticas o religiosas); 2. Que proveer el servicio o el bien sea incompatible con las creencias nucleares de ese agente; y 3. Que el rechazo del agente esté basado en esas creencias nucleares (6).

Se asume, con base en ello, que en coherencia con los principios y valores disciplinares, el profesional de enfermería que hace objeción de conciencia está en capacidad de argumentar a qué valor, principio o creencia profunda y consistente acude para negarse a ejecutar una acción o participar en ella. Aparisi y Guzmán retoman la Sentencia 19/1985, FJ2º y 120/1990 del Tribunal Constitucional Español para plantear que el interés de quien hace objeción de conciencia […] no es obstruir u obstaculizar el cumplimiento social de la norma legal, sino obtener el legítimo respeto a su propia conciencia. La objeción de conciencia encuentra su fundamento en el respeto a la libertad de conciencia. Se presupone que esta libertad posee una proyección interna y externa. De ese modo, la libertad de conciencia implica no solo el derecho de llevar a cabo juicios de conciencia, sino también el reconocimiento de una libertad de actuación conforme a los mismos (7).

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| Objeción de conciencia en enfermería Victoria Eugenia Cabal E.

IMPORTANCIA DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA Coirley y colaboradores (8), citando a Jameton, aseveran que los enfermeros hoy se enfrentan a tres tipos de conflictos éticos: la incertidumbre moral, el dilema ético y la angustia moral. De negarse la objeción de conciencia al profesional, traería como consecuencia, como bien ha sido documentado en la literatura nacional e internacional, el tercer tipo de conflicto al que se ha hecho referencia. Se trata de la angustia moral, en la cual el enfermero, sabiendo en conciencia qué es lo correcto, es decir, cuál es su deber, ejecuta acciones conforme a lo que normas externas (por ejemplo: orden o prescripción médica, normas institucionales) le exigen. Hamric y colaboradores citan a Bartholome (9), quien hace referencia a la importancia de las jerarquías verticales en la ocurrencia de la angustia moral. Los autores afirman que la objeción de conciencia reduce la probabilidad de que ocurra la angustia moral al permitir al profesional de enfermería decidir, en coherencia con sus principios y valores, sobre lo correcto y lo incorrecto en lo que tiene que ver con el cuidado de enfermería que proporciona. Lo anterior cobra importancia en la disciplina dado que la angustia moral ha tenido consecuencias negativas para los profesionales por cuanto, al comprometerse su integridad moral, se incide también en el cuidado que brindan. A ello se suma que podrían surgir sentimientos negativos como la ira, la culpa o la depresión e inclusive síntomas físicos “como ocurre en las enfermeras, en las que la angustia moral contribuye al síndrome de quemarse por el trabajo y al retiro del sitio de trabajo o incluso al abandono de la profesión” (10). En la práctica profesional, la objeción de conciencia se puede constituir en una dificultad para el funcionamiento de las instituciones. Sin embargo, la objeción de conciencia expresa precisamente que el enfermero, en su condición de profesional y como sujeto moral, asume “la responsabilidad por el correcto ejercicio de su profesión”, siendo la integridad de las exigencias profesionales que se le demandan las que quedan en discusión en una objeción consciente. Por ello exhortarlo a dedicarse a otra actividad si sus creencias le impiden ejercer la profesión es desconocer los intereses particulares que median en la atención en salud y “que tienden a forzar a los trabajadores del campo de la salud a que participen, directamente o indirectamente, en procedimientos moralmente controvertidos” (11). La objeción de conciencia se constituye en una demostración del correcto sentido del ejercicio del poder en el desempeño profesional, en contra de su uso arbitrario por los directivos de una institución o de los gobernantes, lo que permite defender un límite en este ejercicio: el límite del respeto a la dignidad humana y a los derechos innatos de todo hombre.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4. República de Colombia. Constitución Política, Artículo 18. 1991. 5. Zárate A. Implicaciones bioéticas y biojurídicas de la objeción de conciencia institucional con relación al aborto en el ordenamiento jurídico colombiano. Prolegómenos - Derechos y Valores. 2011; XIV(27): 43-56. 6. República de Colombia. Ley 911 de 2004. Parágrafo, Artículo 9. 7. Cabal V, Guarnizo M. Enfermería como disciplina. Rev. Colomb. Enferm. 2011; 6: 73-81. 8. Lachman V. Conscientious objection in nursing: definition and criteria for acceptance. Medsurg Nursing [Internet]. 2014 [consultado 2 de diciembre de 2015]; 23(3): 196. Disponible en: http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ EthicsStandards/Resources/Conscientious-Objection-in-Nursing.pdf 9. McCullough L. Conscientious objection in health care: an ethical analysis. Reviewed by Laurence McCullough. Notre Dame Philosophical Reviews [Internet]. 2012 [consultado 2 de diciembre de 2015]. Disponible en: http://goo.gl/zciDJG

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Objeción de conciencia en enfermería | Victoria Eugenia Cabal E.

10. Aparisi A, Guzmán J. El derecho a la objeción de conciencia en el supuesto del aborto. Persona y Bioética [Internet]. 2006 [consultado 2 de diciembre de 2015]; 10(1); 35-51. Disponible en: http://personaybioetica.unisabana.edu.co/ index.php/personaybioetica/article/view/927/1007 11. Coirley M, Minick P, Elswick RK, Jacobs M. Nurse moral distress and ethical work environment. Nursing Ethics [Internet]. 2005 [consultado 2 de diciembre de 2015]; 12(4); 381-90. DOI 10.1191/0969733005ne804oa 12. Hamric A, Davis W, Childress M. Moral distress in health care professionals. What is it and what can we do about it? The Pharos [Internet]. 2006 [consultado 2 de diciembre de 2015]; 69(1); 16-23. Disponible en: http://alphaomegaalpha.org/ pharos/PDFs/2006-1-Hamric-etal.pdf 13. Arango G. Tensiones que emergen entre los tipos de clima ético organizacional y los conflictos éticos que se presentan a médicos y enfermeros en tres IPS de Bogotá [tesis doctoral]. Universidad El Bosque, 2013. 14. Associació Catalana D’estudis Bioètics. Objeción de conciencia en materia de salud [Internet]. España: Aceb; 2005 [consultado 29 de febrero de 2016]. Disponible en http://www.aceb.org/oc/oc.htm#oc

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 4-14 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

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Editorial

Conscientious objection in nursing Victoria Eugenia Cabal E. Enfermera, magíster en Educación Profesor titular, Facultad de Enfermería Universidad El Bosque

It is well known that conscientious objection refers to the right to disobey an order, rule or law that conflicts with personal convictions, in the case of conflict between the order and the person’s conscience; with a conscientious objection, a direct relationship is created between the rights of autonomy and the freedom to decide about one’s self. In Colombia, the constitution guaranties freedom of conscience: “No one shall be harassed because of their convictions or beliefs, or compelled to reveal them, or obliged to act against their conscience” (1) which makes conscientious objection a fundamental right, and implies that neither the Constitution nor the law can rule over conscience (2). Conscientious objection must be available for nurses, since they, as any other professional, are responsible for actions or omissions in all activities realized in their profession. The Paragraph of Article 9 of Law 911 of 2004 specifies conscientious objection and states: In cases where the law or the rules of the institutions allow procedures that violate the respect for life, dignity and rights of human beings, the nurse may use conscientious objection, without thereby impairing their rights or being sanctioned (3).

To define the context in which this reflection on Nursing and conscientious objection is made, it is necessary to define the perspective from which nurses base their work. Nursing theory is based on an axis: the first axis refers to knowledge as the conceptual development that leads to the basis of the identity of the discipline, as a result of research; the second axis focuses on the objective of the discipline of nursing itself, which theorists as that of caretaker; and the third axis signals how nursing care is carried out, which determines the task.

NURSING KNOWLEDGE Knowing the conceptual development of nursing allows professionals to sufficiently explain the context that guides critical thinking to clarify the values and premises that guide decision making in their professional practice. In this sense, the concepts of person, health, environment, care and nursing are disclosed as fundamentals that constitute the knowledge and discipline that circumscribe the exercise of the practice, research and vocational training; with the conceptual development achieved, the meaning and scope represented for discipline are identified in each of them.

THE BEING OF NURSING The care of Nursing is the essence and sense of the discipline; therefore, it is important to mention the elements that constitute the concept of care. First of all, nursing care represents to a large degree a vision of interaction, which gives it the character of being a social discipline as recognize by the Colombian legislation. Secondly, in order to provide nursing care, it is important to know: a) the subject of care in their individuality; b) the specific health status of the subject; and c) the particular method of practice of the profession. Lastly, nursing care demands performance with scientific, technical, and human qualities (4).

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Conscientious objection in nursing | Victoria Eugenia Cabal E.

THE TASK OF NURSING Referred to is the development of actions contemplated within the discipline; therefore, this concept implies that nursing involves participation on the designation of public policies related to health, health promotion, disease prevention, suitable treatment, rehabilitation, caretaker company to promote wellbeing, and any death of a patient being in good standing with their cultural, social and family setting (4).

With these understandings regarding the discipline of nursing, presented is a series of considerations that, based on the particulars of nursing as a discipline and profession, and from a deontological prospective, establish the importance of conscientious objection.

CONSCIENTIOUS OBJECTION IN NURSING This concept focuses on the very being of the nurse and the implications for the disciplinary exercise of conscientious objection, if it is understood that the latter is based on models of behavior arising from the recognition of self-convictions and the importance of maintaining moral integrity. According to Odell, Abhyankar, Malcom and Rua, cited by Lachman, in healthcare this definition “includes the rejection of any action taken by a provider, primarily because it would deeply violate an ethical or moral value related to right and wrong” (5). In the practice of the profession of nursing, Benjamin, cited by Lachman, refers to conscientious objection as the refusal of a nurse to perform a particular action in a specific situation based on their conscience. Conscience, the author adds, “claims three characteristics: an inner sense that distinguishes the good actions from the evil, the internalization of family and social norms, and a reflection of the integrity and the entirety of the self” (5). However, what differentiates conscientious objection from personal preferences or desires, to justify the nursing professional’s rejection? McCullough comments on Wicclair’s work, and shares a thesis of the three conditions required by the health care professional in order to recognize a decision based on conscientious objection: 1. The provider has a central core of moral convictions (e.g. ethical or religious), 2. The provision of the service or good is incompatible with the moral convictions of that provider and, 3. The rejection is based in those central moral convictions (6).

It is assumed, based on this and in line with the principles and values of the discipline, that a nurse who makes a conscientious objection can explain what value, principle or profound and consistent belief is grounds for refusing to execute or participate in an action. Aparisi and Guzmán, summarizing judgment 19/1985, FJ2º and 120/1990 of the Spanish Constitutional Court, state that the interest of the person who makes a conscientious objection […] is not to obstruct or hinder social compliance with the legal rule but rather to garner legitimate respect for their own conscience. Conscientious objection is founded on respect for the freedom of conscience. It is assumed that this freedom has internal and external projections. Thus, freedom of conscience implies not only the right to perform this judgment on conscience, but also the recognition of a freedom to act accordingly (7).

IMPORTANCE OF CONSCIENTIOUS OBJECTION Coirley and co. (8), citing Jameton, state that nurses face three types of ethical conflicts: moral uncertainty, ethical dilemma, and moral distress. To deny conscientious objection would result in this third type of conflict, as documented nationally and internationally. It is moral distress, in which the nurse, knowing in conscience what is right, that is, what is their duty, carries out required actions according to external standard (e.g. doctor’s orders or prescriptions, institutional standards).

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| Conscientious objection in nursing Victoria Eugenia Cabal E.

Hamric and co. cite Bartholome (9), who refers to the importance of vertical hierarchies in the development of moral distress, stated that conscientious objection reduces the possibility of moral distress by permitting the professional nurse to decide, in coherence with his own principles and values, what is right or wrong in the provision of nursing care. This becomes important in nursing since moral distress has had negative consequences for professionals because, by comprising moral integrity, the care provided is also compromised. In addition, negative feelings could emerge including anger, guilt, or depression, and can include other symptoms “such as occur in nurses where moral distress contributes to job complaints, burnout, job abandonment, and even the career retirement” (10). Conscientious objection could be a considered a problem for the functioning of institutions in the professional practice. Regardless, in the capacity of a professional and as a moral subject, conscientious objection expresses precisely that nurses assume “responsibility for the proper exercise of their profession”, with the integrity of the professional requirements that are demanded which are discussed in a conscientious objection. Therefore, referring to the concept and beliefs as preventing a nurse from exercising the profession, suggesting that it is better to engage in another activity, is to ignore the special interests that mediate in health care and “tend to force healthcare professionals to participate, directly or indirectly, in morally controversial procedures” (11). Conscientious objection is a demonstration of a correct use of power on a professional’s performance, against its arbitrary use by the directors of an institution or the officers, allowing the defense of a limit to this exercise: the limit of respect for human dignity and distinctive rights of every human being.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. República de Colombia. Constitución Política, Artículo 18. 1991. 2. Zárate A. Implicaciones bioéticas y biojurídicas de la objeción de conciencia institucional con relación al aborto en el ordenamiento jurídico colombiano. Prolegómenos - Derechos y Valores. 2011; XIV(27): 43-56. 3. República de Colombia. Ley 911 de 2004. Parágrafo, Artículo 9. 4. Cabal V, Guarnizo M. Enfermería como disciplina. Rev. Colomb. Enferm. 2011; 6: 73-81. 5. Lachman V. Conscientious objection in nursing: definition and criteria for acceptance. Medsurg Nursing [Internet]. 2014 [consultado 2 de diciembre de 2015]; 23(3): 196. Disponible en: http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ EthicsStandards/Resources/Conscientious-Objection-in-Nursing.pdf 6. McCullough L. Conscientious objection in health care: an ethical analysis. Reviewed by Laurence McCullough. Notre Dame Philosophical Reviews [Internet]. 2012 [consultado 2 de diciembre de 2015]. Disponible en: http://goo.gl/zciDJG 7. Aparisi A, Guzmán J. El derecho a la objeción de conciencia en el supuesto del aborto. Persona y Bioética [Internet]. 2006 [consultado 2 de diciembre de 2015]; 10(1); 35-51. Disponible en: http://personaybioetica.unisabana.edu.co/ index.php/personaybioetica/article/view/927/1007 8. Coirley M, Minick P, Elswick RK, Jacobs M. Nurse moral distress and ethical work environment. Nursing Ethics [Internet]. 2005 [consultado 2 de diciembre de 2015]; 12(4); 381-90. DOI 10.1191/0969733005ne804oa 9. Hamric A, Davis W, Childress M. Moral distress in health care professionals. What is it and what can we do about it? The Pharos [Internet]. 2006 [consultado 2 de diciembre de 2015]; 69(1); 16-23. Disponible en: http://alphaomegaalpha.org/ pharos/PDFs/2006-1-Hamric-etal.pdf 10. Arango G. Tensiones que emergen entre los tipos de clima ético organizacional y los conflictos éticos que se presentan a médicos y enfermeros en tres IPS de Bogotá [tesis doctoral]. Universidad El Bosque, 2013. 11. Associació Catalana D’estudis Bioètics. Objeción de conciencia en materia de salud [Internet]. España: Aceb; 2005 [consultado 29 de febrero de 2016]. Disponible en http://www.aceb.org/oc/oc.htm#oc1

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 4-14 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

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Editorial

Objeção de consciência na enfermagem Victoria Eugenia Cabal E. Enfermera, magíster en Educación Profesor titular, Facultad de Enfermería Universidad El Bosque

Sabe-se que a objeção de consciência se refere ao direito que toda pessoa tem de não obedecer, não realizar ou não aceitar uma ordem, norma ou lei, por achar que estas entram em conflito com as convicções em que se fundamentam o próprio ser, ou seja, forma-se um conflito entre a norma e a consciência. Com esta afirmação se faz direta a relação com o direito à autonomia, à liberdade, para decidir sobre si mesmo. Na Colômbia, a Constituição Política garante a liberdade de consciência ao afirmar: “Ninguém será incomodado por suas convicções ou crenças, nem será compelido a revelá-las, nem obrigado a atuar contra sua consciência” (1), o que coloca a objeção de consciência no nível de um direito fundamental, uma vez que nem a Constituição nem a Lei podem estar acima da consciência (2). Para a enfermagem, a objeção de consciência não tem que ser alheia, uma vez que, como todo profissional, responde por ação ou omissão por todas as atividades realizadas em seu desempenho. O Parágrafo do Artigo 9, da Lei 911, de 2004, faz referência explícita à objeção de consciência quando estabelece: Nos casos em que a lei ou as normas das instituições permitam procedimentos que infrinjam o respeito à vida, à dignidade e aos direitos dos seres humanos, o profissional de enfermagem poderá fazer uso da objeção de consciência, sem que, por isso, se possa menosprezar seus direitos ou impor-lhes sanções (3).

Para definir o contexto em que se realiza a reflexão sobre Enfermagem e a objeção de consciência, é preciso definir a perspectiva a partir da qual os profissionais de enfermagem fundamentam sua ocupação. Na construção teórica de Enfermagem se identificam eixos: o primeiro se refere ao saber como desenvolvimento conceitual orientado a fundamentar a identidade da disciplina e resultante de trabalhos de investigação. O segundo tem como foco o cuidado de enfermagem como o objeto disciplinar, aquele que constitui a própria natureza da disciplina, os teóricos de enfermagem reconhecem que o cuidado é o ser da Enfermagem. E o terceiro destaca a forma como as intervenções de enfermagem se realizam, o que configura sua ocupação. Estes desenvolvimentos constituem a base para facilitar a compreensão da disciplina profissional.

O SABER DE ENFERMAGEM O conhecimento do desenvolvimento conceitual de enfermagem permite aos profissionais explicar com suficiência o quadro em que se baseiam para guiar o pensamento crítico e esclarecer os valores e pressupostos que orientam a tomada de decisões em sua prática profissional. Neste sentido, os conceitos de pessoa, saúde, ambiente, cuidado e enfermagem se expõem como fundamentos que constituem o saber disciplinar e que delimitam o exercício da prática, a investigação e formação profissional. Com o desenvolvimento conceitual alcançado, são identificados para cada um deles o sentido e alcance que representam para a disciplina.

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| Objeção de consciência na enfermagem Victoria Eugenia Cabal E.

O SER DE ENFERMAGEM O Cuidado de Enfermagem é considerado a essência e o sentido da disciplina, portanto, é pertinente mencionar os elementos constitutivos do conceito de cuidado. Em primeiro lugar, o Cuidado de Enfermagem representa em grande medida a visão de interação, o que lhe dá o caráter de ser uma disciplina social, tal como a legislação colombiana a reconhece. Em segundo lugar, para proporcionar o Cuidado de Enfermagem, precisa-se conhecer: a) o sujeito de cuidado em sua individualidade; b) a situação de saúde específica deste sujeito; e, c) a forma particular do exercício profissional. Por último, o Cuidado de Enfermagem exige atuar com qualidade científica, técnica e humana (4).

A OCUPAÇÃO DE ENFERMAGEM Refere-se ao desenvolvimento de ações contempladas no exercício disciplinar, portanto, este conceito implica que a intervenção de enfermagem abranja a participação na definição de políticas públicas referentes à saúde, à promoção da saúde, à prevenção da enfermidade, ao tratamento oportuno, à reabilitação, ao acompanhamento para favorecer o bem-estar e a boa morte do sujeito de cuidado em seu ambiente cultural, social e familiar (4).

Feitos estes esclarecimentos sobre o objeto disciplinar da Enfermagem, é apresentada a seguir uma série de considerações que, com base nas particularidades da Enfermagem como disciplina e profissão, devem-se ter em conta, desde a perspectiva deontológica, para estabelecer a importância da objeção de consciência para o profissional de enfermagem.

OBJEÇÃO DE CONSCIÊNCIA NA ENFERMAGEM Este conceito é centralizado no ser do profissional de enfermagem e nas implicações que a objeção de consciência tem no exercício disciplinar, se entende que esta última se baseia nos modelos de comportamento surgidos do reconhecimento das próprias convicções e da importância de manter a integridade moral. Segundo Odell, Abhyankar, Malcom e Rua, citados por Lachman, esta definição, na atenção em saúde, “envolve a rejeição de qualquer ação realizada por um provedor, fundamentalmente porque poderia violar profundamente um valor ético ou moral relacionado com o correto e o incorreto” (5). No âmbito do exercício da profissão de enfermagem, Benjamin, citado por Lachman, refere-se à objeção de consciência como a rejeição de um enfermeiro em executar uma ação, ou participar em uma situação específica, com base na consciência. A consciência, adiciona este autor, “reivindica três características: um sentido interno que distingue os atos bons dos ruins, a internalização das normas familiares e sociais e uma reflexão da integridade e a totalidade da pessoa” (5). Contudo: o que identifica que o que se está fazendo é objeção de consciência e não uma questão de preferências ou desejos para justificar tal rejeição por parte do profissional de enfermagem? McCullough, ao comentar o trabalho de Wicclair, compartilha a tese em que expressa que um agente prestador de serviços de saúde requer três condições para reconhecer uma objeção baseada genuinamente na consciência: 1. Que o agente tenha um conjunto nuclear de crenças morais (por exemplo: éticas ou religiosas); 2. Que prover o serviço ou o bem seja incompatível com as crenças nucleares desse agente; e 3. Que a rejeição do agente esteja baseada nessas crenças nucleares (6).

Assume-se, com base nisso, que, coerentemente com os princípios e valores disciplinares, o profissional de enfermagem que faz objeção de consciência é capaz de argumentar para qual valor, princípio ou crença profunda e consistente ele recorre para negar-se a executar uma ação ou participar dela. Aparisi e Guzmán, retomando a Sentença 19/1985, FJ2º e 120/1990 do Tribunal Constitucional Espanhol explicam que o interesse de quem faz objeção de consciência

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Objeção de consciência na enfermagem | Victoria Eugenia Cabal E.

[…] não é obstruir ou bloquear o comprimento social da norma legal, mas sim obter o legítimo respeito a sua própria consciência. A objeção de consciência encontra seu fundamento no respeito à liberdade de consciência. Pressupõe-se que esta liberdade possui uma projeção interna e externa. Deste modo, a liberdade de consciência implica não somente no direito de exercer juízos de consciência, mas também no reconhecimento de uma liberdade de atuação em conformidade com os mesmos (7).

IMPORTÂNCIA DA OBJEÇÃO DE CONSCIÊNCIA Coirley e cols. (8), citando Jameton, afirmaram que os enfermeiros hoje enfrentam três tipos de conflitos éticos: a incerteza moral, o dilema ético e a angústia moral. Negar a objeção de consciência ao profissional traria como consequência, como foi bem documentado na literatura nacional e internacional, o terceiro tipo de conflito ao que se fez referência. Trata-se da angústia moral, na qual o enfermeiro, sabendo conscientemente que é o correto, isto é, qual é o seu dever, executa ações conforme o que normas externas (por exemplo: ordem ou prescrição médica, normas institucionais) exigem. Hamric e cols., citam Bartholome (9), que fazem referência à importância das hierarquias verticais na ocorrência da angústia moral, afirmam que a objeção de consciência reduz a probabilidade de que ocorra a angústia moral, ao permitir ao profissional de enfermagem decidir, coerentemente com seus princípios e valores, sobre o correto e o incorreto no que tem a ver com o cuidado de enfermagem que proporciona. Isto é importante na enfermagem, dado que a angústia moral teve consequências negativas para os profissionais porque, ao comprometer sua integridade moral, incide-se também no cuidado que proporcionam. A isto se soma que poderiam surgir sentimentos negativos como a ira, a culpa ou a depressão e, inclusive, sintomas físicos “como ocorre nas enfermeiras, nas quais a angústia moral contribui para a síndrome de Burnout (esgotamento profissional) e a retirada do local de trabalho ou até mesmo ao abandono da profissão” (10). Na prática profissional, a objeção de consciência se pode constituir em uma dificuldade para o funcionamento das instituições. Ainda assim, em sua condição de profissional e como sujeito moral, a objeção de consciência expressa precisamente que o enfermeiro assume “a responsabilidade pelo correto exercício de sua profissão”, sendo a integridade das exigências profissionais demandadas as que permanecem discutidas em uma objeção consciente. Portanto, aludir ao conceito: se suas crenças o impedem de exercer a profissão, é melhor que se dedique a outra atividade, é desconhecer os interesses particulares que mediam na atenção em saúde e “que tendem a forçar os trabalhadores do campo da saúde que participem, direta ou indiretamente, em procedimentos morais controversos” (11). A objeção de consciência se constitui em uma demonstração do correto sentido do exercício do poder no desempenho profissional, em contraponto ao seu uso arbitrário pelos diretores de uma instituição ou pelos governantes, o que permite defender um limite a este exercício: o limite do respeito à dignidade humana e aos direitos inatos de todo homem.

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6. McCullough L. Conscientious objection in health care: an ethical analysis. Reviewed by Laurence McCullough. Notre Dame Philosophical Reviews [Internet]. 2012 [consultado 2 de diciembre de 2015]. Disponible en: http://goo.gl/zciDJG 7. Aparisi A, Guzmán J. El derecho a la objeción de conciencia en el supuesto del aborto. Persona y Bioética [Internet]. 2006 [consultado 2 de diciembre de 2015]; 10(1); 35-51. Disponible en: http://personaybioetica.unisabana.edu.co/ index.php/personaybioetica/article/view/927/1007 8. Coirley M, Minick P, Elswick RK, Jacobs M. Nurse moral distress and ethical work environment. Nursing Ethics [Internet]. 2005 [consultado 2 de diciembre de 2015]; 12(4); 381-90. DOI 10.1191/0969733005ne804oa 9. Hamric A, Davis W, Childress M. Moral distress in health care professionals. What is it and what can we do about it? The Pharos [Internet]. 2006 [consultado 2 de diciembre de 2015]; 69(1); 16-23. Disponible en: http://alphaomegaalpha.org/ pharos/PDFs/2006-1-Hamric-etal.pdf 10. Arango G. Tensiones que emergen entre los tipos de clima ético organizacional y los conflictos éticos que se presentan a médicos y enfermeros en tres IPS de Bogotá [tesis doctoral]. Universidad El Bosque, 2013. 11. Associació Catalana D’estudis Bioètics. Objeción de conciencia en materia de salud [Internet]. España: Aceb; 2005 [consultado 29 de febrero de 2016]. Disponible en http://www.aceb.org/oc/oc.htm#oc1

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Artículo de Investigación

Acción de tutela 1 y barreras de acceso a servicios de salud en labio y/o paladar hendido Tutela1 and acces barriers to helth services to cleft lip and palate Ação de tutela1 e barreiras de acesso aos serviços de saude em pacientes com fissuras labiopalatinas Luis Fernando Restrepo P., 2 Wendy Yorlady Córdoba G., 3 María Clara González C., 4 Jaime Alberto Ruiz C., 5 Ingrid Mora D., 6 Caroll Susana Parada G., Laura Esperanza Cita P. 7

RESUMEN La investigación busca identificar barreras de acceso a servicios de salud para la atención integral de pacientes con labio y/o paladar hendido (LPH) a partir del análisis de acciones de tutela relacionadas con esta condición en un periodo de veinte años: 1994-2014. Se identificaron tutelas interpuestas por familiares de niños con LPH; se construyó una matriz para organizar los datos más relevantes (motivos de tutela, fallo y consideraciones para este); posteriormente, se hizo un análisis para identificar las barreras y la manera como la justicia resuelve la solicitud. En total, se analizaron once fallos de tutela. El principal motivo para interponerlas fue la negación por parte de la entidad promotora de salud de tratamientos para LPH por no encontrarse incluidos en el plan de atención en salud (catalogados como estéticos) o por falta de infraestructura para su atención. Cinco de ellas fueron negadas por razones administrativas o procedimentales, por dificultades en la afiliación a una entidad de salud o porque cesaron los efectos que motivaron la tutela. En las tutelas aceptadas, se obliga a realizar la atención integral, considerando la garantía del derecho a la salud en conexidad con los derechos a la vida, la dignidad y los derechos de los niños. Conclusión: la principal barrera de atención

Recibido: 2015-11-20; aprobado: 2016-03-11 1. Tutela (acción de tutela): procedimiento constitucional que busca proteger los derechos constitucionales y fundamentales de los individuos. Constitutional procedure that seeks to protect the constitutional and fundamental rights of individuals. Procedimento constitucional, visa proteger os direitos constitucionais e fundamentais dos indivíduos. 2. Odontólogo, magíster en Desarrollo Educativo y Social. Profesor asistente, Facultad de Odontología, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: prestrepoluisf@unbosque.edu.co, luiseferpo@yahoo.com.ar 3. Estudiante de décimo semestre de Odontología. Facultad de Odontología, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 4. Odontóloga, especialista en Odontopediatría. Profesora titular, Directora Área Comunitaria, Directora UMIMC, Facultad de Odontología, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 5 Odontólogo, magíster en Salud Pública, Decano, Facultad de Odontología, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 6. Odontóloga, epidemióloga. Profesora asociada, UMIMC, Facultad de Odontología, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 7. Estudiantes de noveno semestre de Odontología. Facultad de Odontología, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

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| Acción de tutela y barreras de acceso a servicios de salud en labio y/o paladar hendido Luis Fernando Restrepo P., Wendy Yorlady Córdoba G., María Clara González C., Jaime Alberto Ruiz C., Ingrid Mora D., Caroll Susana Parada G., Laura Esperanza Cita P.

para pacientes con LPH se relaciona con el hecho de que algunos tratamientos no están incluidos en el plan de atención en salud de Colombia; por tanto la acción de tutela, a la luz del derecho a la salud, permite aclarar imprecisiones del Sistema General de Seguridad Social y superar las barreras en la atención de individuos con labio y/o paladar hendido. Palabras clave: labio hendido, fisura del paladar, accesibilidad a los servicios de salud, políticas públicas, derecho a la salud, salud pública.

ABSTRACT

RESUMO

Objective: to identify access barriers to health services to achieve comprehensive care of patients with Cleft Lip and/or Palate (CLP), based on a “tutela,” or writ of fundamental rights, analysis related with this condition in a 20-year period, from 1994 to 2014. Materials and methods: tutelas from parents of children with CLP were identified; a matrix to organize the relevant data (reasons for the tutela, verdict and related considerations) was developed and an analysis carried out to identify the barriers and how the issues were legally resolved. Results: there were 11 tutelas reviewed and the main reasons for their filings were: negation of treatment for conditions related to CLP, as they were not included in the health plan that regarded the treatment as aesthetic intervention, or due to lack of infrastructure for their attention. Five were denied due to lack of awareness of the attending agency, difficulties in affiliation to a health provider, or due to cessation of the effects that led to the tutela. In those, which were accepted, comprehensive health was mandated, taking into consideration the right of access to health in relation to the rights of life, dignity and children’s rights. Conclusion: the main barrier to care for patients with CLP is related to the fact that some treatments are not included in the health care plan of Colombia; therefore the tutela, in light of the right to health, can clarify ambiguites of the General System of Social Security and overcome barriers in the care of individuals with cleft lip and/or palate.

Objetivo: identificar barreiras de acesso aos serviços de saúde para atenção integral de pacientes com fissuras labiopalatinas (FLPs), partindo da análise das ações do procedimento constitucional relacionadas com essa condição, em um período de 20 anos: 1994-2014. Materiais e métodos: identificaram-se procedimentos constitucionais interpostos pela família das crianças com FLPs; foi criada uma matriz para organizar os dados mais relevantes (motivos do procedimento constitucional, conclusão e considerações para esta) logo, foi feita uma análise para identificar as barreiras e o modo como a justiça as resolve. Resultados: foram analisados 11 procedimentos constitucionais. As principais razões para interpô-los: negação dos tratamentos para FLPs, por não se encontrarem inclusas no plano de saúde (estéticos) ou pela ausência de infraestrutura para seu atendimento. Cinco deles foram negados: pelo desconhecimento perante à entidade encarregada da atenção, dificuldades na afiliação a um plano de saúde ou porque cessaram os efeitos que os motivaram. Nos aceitos, obrigase a realizar a atenção integral, considerando-se a garantia do direito em conexão com os direitos à vida, dignidade e direitos das crianças. Conclusão: A principal barreira para cuidar de pacientes com FLP está relacionado com o fato de que alguns tratamentos não estão incluídos no plano de saúde da Colômbia; portanto, a tutela, à luz do direito à saúde, pode esclarecer imprecisões do Regime Geral da Segurança Social e superar as barreiras no cuidado aos indivíduos com fissuras labiopalatinas.

Key words: cleft lip, cleft palate, health services accessibility, public policies, right to health, public health.

Palavras-chave: fenda labial, fissura palatina, acesso aos serviços de saúde, políticas públicas, direito à saúde, saúde pública.

INTRODUCCIÓN Las hendiduras orofaciales son unos de los defectos al nacimiento más comunes; ocurren entre 500 a 2.500 nacimientos dependiendo de la raza, historia familiar, localización geográfica, edad materna, exposición prenatal a factores de riesgo y el estado 16

socioeconómico, entre otros (1-4). Dentro de estas hendiduras, el labio y/o paladar hendido se considera la anomalía craneofacial más frecuente, con una prevalencia global de labio fisurado con o sin paladar hendido de 9,92 por 10.000 nacidos vivos (5).

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Acción de tutela y barreras de acceso a servicios de salud en labio y/o paladar hendido | Luis Fernando Restrepo P., Wendy Yorlady Córdoba G., María Clara González C., Jaime Alberto Ruiz C., Ingrid Mora D., Caroll Susana Parada G., Laura Esperanza Cita P.

Un individuo con labio y/o paladar hendido presenta complejas secuelas: pueden tener problemas con la alimentación a edad temprana, alteraciones en la deglución, dificultades en el desarrollo del lenguaje y la fonación, enfermedades del oído, deficiencias auditivas, anomalías dentofaciales, maloclusión y diferentes problemas psicosociales (ansiedad, baja autoestima, insatisfacción con la apariencia estética facial y dificultades en la socialización, entre otros). Por este motivo, organizaciones como la Academia Estadounidense de Labio y Paladar Hendido-Anomalías Craneofaciales resaltan la importancia de que un equipo interdisciplinario se encargue del paciente para ofrecerle un tratamiento eficaz y costo-efectivo bajo parámetros específicos (6, 7) con profesionales capacitados en el tema; por ejemplo, pediatras, odontólogos, cirujanos plásticos y maxilofaciales, psicólogos y trabajadores sociales. Estudios previos muestran cómo los niños con necesidades especiales de atención en salud, entre ellos aquellos con anomalías craneofaciales, deben afrontar barreras para su atención, lo cual es crítico en su desarrollo, estado de salud y calidad de vida (4, 8-10). La mayoría de los estudios publicados agrupan los diferentes diagnósticos primarios que requieren atención especial en salud, y en estos, varios autores resaltan la importancia de analizar la situación específica de cada grupo poblacional para entender la dinámica del paciente frente a su patología, la de su familia en su contexto y de esta forma poder solucionar las posibles barreras de acceso (4, 10-11). El uso de un servicio de salud implica una interacción entre este servicio y la población. Se entiende como acceso al servicio en salud aquel proceso mediante el cual se logra la atención requerida, bien sea por deterioro en salud, diagnóstico o promoción, o por prevención en salud del usuario. Dicho acceso busca que las necesidades sean resueltas completamente para favorecer el bienestar, el potencial de desarrollo y la calidad de vida. Desde esta perspectiva, las barreras de acceso a servicios de salud pueden clasificarse, según su tipo, en geográficas, económicas, culturales-sociales y organizacionales (12). Adetayo y colaboradores, en 2012, con base en los resultados de una encuesta a 68 profesionales de

la salud en África sobre las principales barreras de acceso en la atención en salud para la población con LPH, reportan que más de un tercio de los afectados no tiene acceso a un terapista del lenguaje, a un ortodontista o a un audiólogo. Dentro de los servicios más accesibles a los pacientes con LPH están: anestesia general, trabajo social, psicología y odontología. Con relación a factores de los pacientes, las principales barreras son la falta de concientización sobre el acceso a la atención médica para LPH, la fiabilidad del seguimiento, la disponibilidad del transporte y la capacidad de pago, los cuales se convierten en desafíos que enfrentan los profesionales para la atención y tratamiento de pacientes con LPH (13). En el 2013 Cassell y colaboradores, en Carolina del Norte, Estados Unidos, identificaron como barreras para la atención de pacientes con LPH y otras malformaciones craneofaciales factores asociados con la distancia y el tiempo de viaje. Aunque el 67% de los padres informaron que llevar el niño a la atención médica no era un problema, el 48% de los encuestados viajan más de una hora para recibir la atención. La distancia media de viaje al centro de atención está entre 50 y 80 millas, y la media de tiempo para llegar al centro de atención oscila entre 60 y 92 minutos (14). En un estudio posterior, en el 2014, los mismos autores reportan como barreras para la atención de 245 niños en la misma población: 1) la poca disponibilidad de tiempo para el cuidado del niño por el trabajo de las madres (45,3%); 2) los largos tiempos en las salas de espera (37,6%); 3) las otras responsabilidades que tienen las madres en el hogar (29,7%); 4) las necesidades de los otros miembros de la familia (29,5%); 5) el tener que esperar demasiado tiempo para las citas (27,0%); y, 6) el costo de los tratamientos (25,0%). Otros factores que influyen son la etnicidad del niño y de la madre, el contar o no con aseguramiento en salud y el nivel familiar de ingresos. A pesar de las barreras descritas, la mayoría de las madres responden sentirse “muy satisfechas” con el cuidado del niño (72,3%). Los autores sugieren realizar investigaciones adicionales sobre las barreras para el cuidado de los niños con hendiduras orofaciales y los factores asociados (15). Por otra parte, Grollemund y cola-

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boradores reportan que las barreras que demoran el tratamiento inicial de los niños con LPH afectan psicológicamente a las familias, lo cual a su vez incide en el desarrollo armónico del niño (16). En Colombia diferentes estudios analizan parcialmente, y desde diversas perspectivas, las barreras de acceso a los servicios en salud en la población general, desde la oferta, al interior del servicio o la demanda o en relación con el nivel de satisfacción del usuario. Dichos estudios evidencian que las barreras de acceso tienden a agravarse en pacientes que necesitan atención integral e interdisciplinar (17). A pesar de no ser un estudio específico para labio y/o paladar hendido, el IV Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB IV) ofrece una aproximación al tema del acceso al tratamiento en Colombia. Según dichos datos, se presenta una experiencia de hendidura labial en el 0,10% de un total de 20.493 personas evaluadas en diferentes edades en todas las regiones del país; el 23,08% de las fisuras identificadas han sido corregidas, el 65,38% está en tratamiento y un 11,54% no ha accedido a ningún tipo de tratamiento (18). En este mismo estudio se presenta una distribución de la situación de LPH por regiones: en la zona rural dispersa, no obstante ser el área de menor prevalencia, la tercera parte de la población con fisura labial está sin tratamiento, mientras que el 94,44% de quienes tienen fisura labial y proceden de la cabecera municipal han recibido tratamiento (18). Con respecto al aseguramiento en salud, el ENSAB IV muestra que el régimen subsidiado (que incluye la población que no tiene la capacidad de pagar un seguro individual dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano y que por tanto recibe un subsidio) presenta la mayor población sin tratamiento, con el 17,65% de los casos reportados; con relación a la distribución por sexo, los casos identificados en hombres se reportan en tratamiento, mientras que el 15,00% de las mujeres con fisura labial no lo tienen (18). La Constitución Política de Colombia de 1991 (19), en su Artículo 44, reconoce el derecho a la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social como derechos fundamentales de los niños; además establece que la familia, la sociedad y el Estado 18

tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral. Sustentada en el cumplimiento de los mandatos constitucionales, la Ley 100 de 1993 (20) indica que uno de los objetivos principales del Sistema General de Seguridad Social Integral es garantizar a la población el acceso a la seguridad social en salud. Fundamentándose en esta normatividad, la Corte Constitucional ha promulgado varias sentencias que buscan el reconocimiento y garantía de la salud como un derecho humano fundamental, especialmente en el caso de los niños. Esto ha llevado a que los acudientes de niños con LPH recurran, en muchos casos, a la acción de tutela, herramienta de la Constitución Política, como una alternativa para garantizar la protección de los derechos humanos fundamentales y acceder a la atención integral en salud. La acción de tutela es una forma de protección de los derechos fundamentales de los colombianos; la Constitución de 1991, en el Capítulo 4, Artículo 86, sobre la protección y aplicación de los derechos, dice lo siguiente: Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que estos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública. La protección consistirá en una orden para que aquel respecto de quien se solicita la tutela, actúe o se abstenga de hacer. El fallo, que será de inmediato cumplimiento, podrá impugnarse ante el juez competente y, en todo caso, éste lo remitirá a la Corte Constitucional para su eventual revisión (19).

En Colombia no se conocen estudios específicos sobre barreras de acceso a servicios de salud en población con labio y/o paladar hendido desde la mirada de los actores principales; sin embargo, es común escuchar comentarios sobre las dificultades para acceder a los servicios u obtener las autorizaciones para los diferentes tratamientos. En concordancia con lo anterior, el propósito de este estudio fue identificar cuáles son las principales barreras para el acceso a una atención integral en los servicios de salud que afrontan los niños con labio y/o paladar hendido mediante el análisis de acciones de tutela interpuestas por los familiares y las respectivas sentencias.

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Posteriormente, se diseñó una bitácora de análisis en una base de Excel, con el fin de organizar la información y registrar los datos más relevantes de cada tutela y facilitar el posterior análisis respecto a las barreras de acceso a servicios de salud del paciente con LPH en diferentes instancias. Esta bitácora incluyó el nombre de la tutela así como el factor o factores que la motivaron a fin de poder reconocer barreras de acceso iniciales que seguramente motivaron a los acudientes de los niños a interponer este recurso; un tercer aspecto fue el fallo de la tutela (aceptada o negada) lo que, unido al siguiente ítem, relacionado con las consideraciones para el fallo de la tutela, permitió identificar de qué manera los jueces interpretan la necesidad de los accionantes frente a lo estipulado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y la Constitución Política del país para fallar a favor o en contra. Esto permite detectar qué tipo de barreras identifica el Sistema Judicial en el SGSSS, especialmente en el caso de los fallos de tutela favorables. Finalmente se incluyeron en la matriz las entidades involucradas en la tutela con el fin de determinar dónde se pueden estar presentando las barreras de acceso; también se indagó por la ciudad donde se entabló la tutela, la edad del paciente, y la persona accionante; todo lo anterior se realizó teniendo en consideración los criterios de validez y confiablidad,: dependencia, credibilidad,

RESULTADOS

Fallo

La búsqueda de acciones de tutela que invocaran el derecho a una atención integral de pacientes niños con LPH permitió identificar once tutelas que cumplían con esta característica; seis de ellas se encontraron en la Corte Constitucional y cinco en el Tribunal Superior de Justicia de Bogotá D.C. (véase Tabla 1).

Aceptadas

Se realizó una búsqueda y análisis documental de las tutelas falladas en la Corte Suprema de Justicia y el Tribunal Superior de Bogotá D.C. con relación al acceso a servicios integrales de salud de niños entre 0 y 18 años con LPH en un periodo de veinte años (1994-2014). Se realizó una revisión inicial en Internet con exploradores de libre acceso para identificar las sentencias que abordan el tema específico de investigación, ya que las cortes no cuentan con un índice temático que permita una búsqueda directa en campo.

Negadas

Esta revisión documental de acciones de tutela interpuestas por familias de pacientes con LPH y sus respectivas sentencias, para su posterior análisis, se considera una investigación sin riesgo, teniendo en cuenta el Literal A del Artículo 11, de la Resolución 008430 de 1993 (21).

transferencia y confirmabilidad; además se realizó una codificación de primer nivel, que corresponde a las categorías: motivos de la acción de tutela, así como las consideraciones de la instancia correspondiente para su aprobación o rechazo; y un segundo nivel que dio lugar a la interpretación de los datos.

Total

MÉTODO

Tutela

Entidad Promotora de Salud (EPS) o Administradora del Régimen Subsidiado (ARS)

T-496/11 T-378/94

Salud Total Cajanal

T-299/03 T-390/08

Seguro social ECOOPSOS

T-332/08 T-170/10

Susalud SA Nueva EPS

T-189/02 T-322/04 T-530/04 T-782/00 T-1227/08

Coomeva Saludcoop Selvasalud-ARS Seguro Social SaludCoop

9 EPS-ARS

Ciudad o departamento Bogotá D.C. BucaramangaSantander Cali-Valle San José del GuaviareGuaviare Medellín-Antioquia Cundinamarca Medellín-Antioquia Medellín-Antioquia Inírida-Guainía Cali-Valle BucaramangaSantander 7 departamentos diferentes

Tabla 1. Resumen de tutelas revisadas y analizadas

En las tutelas estudiadas se observa que la principal motivación que lleva a los acudientes a hacer uso de este mecanismo se relaciona con barreras que actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) interponen a la atención integral de la condición de LPH de niños que ha sido prescrita por profesionales de la salud competentes en la materia. Se encontró que las entidades promotoras de salud (EPS) aducen motivos para la negación de prestación de servicios que, en su orden, se relacionan con: primero, no estar incluidos en los planes de beneficio del actual SGSSS por ser

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tratamientos considerados como estéticos, lo cual implica una exclusión del Plan Obligatorio de Salud (POS); y segundo, en menor proporción, por falta de infraestructura de la institución prestadora de servicios de salud (IPS) encargada de la atención. En las cinco tutelas negadas, las instancias judiciales tuvieron en cuenta razones de tipo administrativo y procedimental; por ejemplo, los accionantes interpusieron una tutela contra entidades a las que no les correspondía de manera directa la atención de la situación de los niños. En este mismo grupo se encontraron tutelas negadas por dificultades en el aseguramiento de los niños, que se traducen en la confusión de a quién exigirle el derecho a la atención en salud; y finalmente, se niegan tutelas debido a que cesaron los efectos contemplados en la misma, ya que las entidades responsables de la atención, en el transcurso del proceso de discusión de la tutela, respondieron a los requerimientos que habían motivado la instauración de dicha acción judicial. Merece mención especial la Sentencia T-189/02 que niega la tutela por considerar que no se vulneran los derechos de una niña de 15 años, ya que los tratamientos que se solicitaron son de tipo estético, pudiendo haber omitido aspectos funcionales que se derivan del caso e incluso desconociendo las implicaciones que el compromiso estético tiene sobre la vida psicológica de la paciente en su adolescencia y en su vida en general, aspecto que actualmente sigue en discusión en el marco de concebir la salud como un derecho humano fundamental en conexidad con la vida y la dignidad humana. En el caso de las seis tutelas aceptadas, todas consideraron una vulneración al derecho a la salud, la vida o la seguridad social de los niños por lo que se exigió a las EPS que por intermedio de su IPS preste la atención integral oportuna prescrita por los médicos tratantes a estos pacientes, incluso con tratamientos que se encuentran por fuera del POS, haciendo el respectivo cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

DISCUSIÓN La Constitución Política de Colombia de 1991, en su Artículo 44, expresa que el derecho a la salud es considerado fundamental para los niños en 20

Colombia (19), lo cual se reafirma en la Sentencia de la Corte Constitucional T-402 de 1992, en la que se garantiza este derecho: 1) con relación al derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana; 2) por su naturaleza fundamental en contextos donde el tutelante es un sujeto de especial protección; y 3) por su carácter fundamental (22). Como complemento, y de manera amplia y profunda, la Corte Constitucional estableció con la expedición de la Sentencia T-760 de 2008 que el derecho a la salud en Colombia se encuentra protegido como derecho fundamental autónomo (23); sin embargo, esta misma sentencia retoma la Sentencia T-016 de 2007 para aclarar que reconocer el derecho a la salud como fundamental no implica que todos los aspectos que este incluye sean tutelables, ya que los derechos constitucionales no son absolutos, en la medida que tienen una limitación en orden a su “razonabilidad y proporcionalidad” fijados por la jurisprudencia constitucional y porque “la posibilidad de exigir el cumplimiento de las obligaciones derivadas de un derecho fundamental y la procedencia de hacerlo por medio de la acción de tutela son cuestiones diferentes y separables” (23). Según Aday y Andersen, el análisis de barreras de acceso a servicios de salud incluye dos componentes: uno relacionado con la necesidad percibida por el paciente y otro con la oferta de servicios a la que tiene acceso para responder a esta necesidad. La relación entre estos dos componentes, la necesidad y la respuesta de los servicios de salud, determina la satisfacción del paciente y por consiguiente las posibles barreras que se presentan para lograr esta respuesta satisfactoria a las necesidades en salud (24). En los casos estudiados, especialmente en aquellas tutelas aceptadas por los jueces, es evidente que la condición de labio y/o paladar hendido de los niños constituye para sus acudientes una necesidad de acudir a un servicio de salud que resuelva la condición clínica y sus secuelas. En Colombia, esto significa recurrir a las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) administradas por las entidades promotoras de salud (EPS). Pero al momento de hacerlo, los acudientes deben afrontar una barrera de tipo administrativo relacionada con el Plan Obligatorio

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de Salud (POS)8. En los casos analizados, muchos de los tratamientos requeridos por niños con LPH, prescritos por médicos u odontólogos tratantes, no se encuentran incluidos en el POS y por tanto el sistema de salud niega su prestación, siendo este el factor que genera la principal barrera para su atención. Retomando a Aday y Andersen (24), para la población estudiada, al establecer la relación entre la necesidad y la respuesta de los servicios de salud se identifican barreras de acceso a los servicios requeridos que se traducen en insatisfacción por parte de los niños y sus acudientes, lo cual los llevó a acudir a la tutela como una herramienta de orden constitucional que les brinda posibilidades de garantizar la atención requerida para la condición de LPH, amparados en el reconocimiento de la salud como un derecho humano fundamental para los niños de Colombia (Art. 44) (19), lo cual permite, por vía judicial, eliminar las barreras de acceso identificadas en cada caso. Las acciones de tutela instauradas acudieron a la garantía del derecho a la salud, el cual quedó definido en la Constitución Política de 1991 como un servicio y no como un derecho fundamental para la población en general (Arts. 48 y 49, Constitución Política de Colombia) (19). Esto se relaciona con la definición en 1993 de un sistema de salud basado en el aseguramiento con un plan de beneficios que circunscribe la atención a un Plan Obligatorio de Salud (POS) (20, 25). Otros de los derechos que invocan las tutelas estudiadas se relacionan con el derecho a la vida, el derecho a la seguridad social, el derecho a la integridad física, los derechos del niño, el derecho a la atención integral y el derecho al mínimo vital. Lo anterior permite reconocer que el derecho a la salud se ha entendido en el país en conexidad con otros derechos, tal como lo plantea Hernández, al mencionar que “cabe resaltar que la Corte Constitucional ha avanzado más en la jurisprudencia sobre la conexidad entre la salud y el derecho a la vida, en virtud del frecuente uso de la acción de tutela” (26).

8. En el sistema colombiano, este comprende los tratamientos incluidos en el seguro individual para la atención de las principales contingencias en salud.

Para el caso específico del LPH, que compromete de manera amplia al paciente, se requiere, igualmente, de un abordaje integral en diferentes dimensiones de la vida; esto no se logra de manera satisfactoria en los casos estudiados debido a la fragmentación de un sistema de salud que no reconoce las necesidades particulares de cada paciente, sino que responde más a una racionalidad económica según lo expresado por Hernández así: Puede decirse entonces que, aún en el plano constitucional, la tendencia apunta hacia una comprensión de la atención en salud como un servicio de atención individual de enfermedades que se compra en el mercado de servicios y, cada vez menos, como un derecho ciudadano vinculado a la vida y al bienestar (26).

Las seis tutelas aceptadas son evidencia de la importancia que esta herramienta ha tenido como mecanismo efectivo para garantizar, en este caso, el derecho a la salud integral de los niños con LPH, lo cual confirma que el SGSSS interpone barreras que pueden afectar su bienestar. Sin embargo, es importante resaltar que, según la proporción de tutelas encontradas para el análisis, se podría pensar que muchos de los casos y las condiciones de LPH son atendidos de forma oportuna y con tratamientos cercanos a la integralidad, lo cual puede estar relacionado, además de la tutela, con procesos de organización de padres de pacientes con LPH para exigir los servicios requeridos ante el sistema de salud. En las cinco tutelas negadas, las instancias judiciales tuvieron razones de tipo administrativo y procedimental; por ejemplo, que los accionantes interpusieron una tutela frente a entidades a las que no les correspondía de manera directa la atención de la situación de los niños, lo que puede evidenciar un desconocimiento del funcionamiento del sistema de salud y sus respectivas instancias. Esta situación lleva a que las personas inviertan recursos de tiempo y económicos en acciones que no cumplen con su finalidad. En este mismo grupo se encuentran tutelas negadas por dificultades en el aseguramiento de los niños, lo cual puede relacionarse con la responsabilidad que tienen los padres de realizar los trámites necesarios para tener al día la seguridad social de su familia y en especial la de sus hijos como beneficiarios.

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Otros aspectos del análisis llevan a reflexionar sobre asuntos como la asesoría y la experiencia que los jueces pueden tener para fallar en casos de tutelas relacionadas con salud, ya que en muchas de las sentencias se encuentra cierta ambivalencia en las consideraciones relacionadas directamente con tratamientos y procedimientos de orden médico; frente a esto la Defensoría del Pueblo (2013) afirma que: La Corte Constitucional ha reiterado que los jueces no tienen la competencia para ordenar tratamientos no prescritos por el médico tratante, citando que su intervención solo está dirigida a evitar la vulneración de los derechos fundamentales de los pacientes, para lo cual establece que el único que tiene los conocimientos científicos indispensables para determinar la necesidad o no de un tratamiento es el médico tratante, por cuanto es quien conoce las particularidades de cada caso (25).

Este aspecto suscita gran discusión con relación a la autonomía del profesional de salud frente a la posibilidad de prescribir los tratamientos necesarios de cada caso, incluso encontrándose estos por fuera del plan de beneficios. De acuerdo con el análisis, las tutelas aceptadas tuvieron en cuenta el concepto del médico tratante, lo cual reivindica la necesidad de retomar el criterio de los profesionales de la salud como un aspecto fundamental en la toma de decisiones de tratamiento, por encima de consideraciones económicas de mercado. Como se ha evidenciado, en los últimos veinte años el país ha transitado el proceso de implementación de un Sistema General de Seguridad Social en Salud, que para el caso de los pacientes con LPH, ha mostrado serias dificultades en la generación de abordajes integrales que respondan a las condiciones particulares de cada sujeto. Esto ha suscitado un debate respecto entender la salud como un servicio o como un derecho, lo cual es determinante al momento de exigir estos abordajes integrales de las necesidades en salud. En el año 2015 se promulgó la Ley 1751 “por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud” en el país, lo cual abre un panorama, que parte de reconocer la salud como un derecho fundamental (27). Esto permite pensar que, previa reglamentación en el Congreso Nacional de la Ley 1751 de 2015, no será necesario acudir a la conexidad de la salud con otros derechos fundamentales como la 22

vida o la seguridad social para exigir su garantía y que será la condición de salud individual y social de cada sujeto la que determine un abordaje de sus necesidades, y no un criterio económico de eficiencia y eficacia, que tampoco se debe desconocer en cualquier sistema de salud, pero que no debe ser la consideración primordial en un Estado Social de Derecho. Lo anterior debe redundar, para el caso que se está abordando, en la eliminación de barreras de acceso para la atención de niños con LPH y, por tanto, en el mejoramiento de la calidad de vida de las personas con esta condición y sus familias.

CONCLUSIONES El análisis de acciones tutelas realizado permitió evidenciar que en los últimos veinte años de implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia se han generado algunas barreras de acceso a servicios de salud integrales para niños con labio y/o paladar hendido; en buena medida estas barreras se relacionan con el hecho de que los tratamientos prescritos por los profesionales de la salud para el abordaje integral de esta condición requieren procedimientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, especialmente por considerarlos de orden estético, lo que lleva a que algunas entidades administradoras y prestadoras de los servicios de salud nieguen la prestación de los servicios requeridos por niños y niñas con LPH. Teniendo en cuenta las dificultades de acceso a los servicios integrales descritos y acudiendo al reconocimiento que la Constitución Política de Colombia y la Corte Constitucional han hecho de la salud como un derecho humano fundamental para los niños del país, muchos padres de niños con LPH han utilizado la tutela (un recurso constitucional que acude a la rama judicial) para obligar a que se eliminen estas barreras de tipo administrativo y económico, a fin de garantizar el acceso a servicios de salud que respondan de manera integral a sus requerimientos, protegiendo así la integridad física, mental y social de sus niños y familias. A partir de estos resultados se debe seguir profundizando en el análisis del problema del acceso a servicios de salud de esta población mediante otros

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abordajes metodológicos que permitan conocer de manera más cercana su experiencia personal y cotidiana. Esto con el fin de generar propuestas tendientes a transformar los sistemas de salud y la legislación, en aras de proteger los derechos de los niños con LPH y de paso los de toda la población colombiana.

AGRADECIMIENTOS El grupo de trabajo agradece a la doctora María Mercedes Lafaurie por la revisión previa de este artículo; también a David Pereira y Mónica Cárdenas por su apoyo en la revisión final de este artículo.

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Artículo de Investigación

RESUMEN La presente investigación es de tipo cualitativo, con orientación descriptiva fenomenológica. Por medio de una encuesta socioeconómica y entrevistas semiestructuradas en las que se identificaron cinco categorías, se buscó comprender los determinantes del cuidado domiciliario ideal desde el significado de las experiencias vividas por doce cuidadores de pacientes con secuelas de enfermedad cerebrovascular (ECV) en Bogotá D.C. Se concluyó que el cuidado domiciliario ideal debe brindar las condiciones necesarias para ofrecer una atención integral que satisfaga las expectativas de los pacientes y sus cuidadores, a fin de disminuir los factores de riesgo derivados de las intervenciones realizadas y las barreras de acceso a los servicios de salud. Palabras clave: cuidadores, atención domiciliaria de salud, accidente cerebrovascular.

Recibido: 2016-02-19; aprobado: 2016-03-15 1. Enfermero, magíster en Administración en Salud, estudios doctorales en Bioética. Líder Grupo de Investigación Salud Sexual y Reproductiva Enfermería UNBOSQUE, Director de Investigación y Proyección Social, Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque. Bogotá D.C., Colombia. Correo electrónico: sanchezcmiguel@unbosque.edu.co. 2. Psicóloga, estudiante de la Maestría en Salud Mental Comunitaria. Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colombia. 3. Psicóloga, especialista en Desarrollo Social, estudiante de la Maestría en Salud Mental Comunitaria. Universidad El Bosque, Bogotá D.C., Colombia.

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| Determinantes del cuidado domiciliario ideal: experiencia de cuidadores familiares de pacientes con secuelas de enfermedad cerebrovascular Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas, Elcy Lorena Zambrano C., Mariam Milena Verbel R.

ABSTRACT

RESUMO

A qualitative research paper with descriptive phenomenological orientation is presented. A survey was given to twelve caregivers of patients with stroke sequelae in Bogotá D.C. to gather socio-economic data and conduct semi-structured interviews; five domains were identified, in order to understand the determinants of the ideal home care from the accounts of their experiences. It was concluded that home care should provide the necessary conditions to achieve comprehensive care that meets the expectations of patients and their caregivers, reducing the risk factors derived from interventions and barriers to health services.

A presente investigação é qualitativa, com orientação descritiva fenomenológica. Por meio de uma pesquisa para levantar informações socioeconômicas e entrevistas semiestruturadas, nas quais foram identificadas cinco categorias, buscou-se compreender os determinantes de cuidado domiciliar ideal, a partir do significado das experiências vividas por 12 cuidadores de pacientes com sequelas de doença cerebrovascular, em Bogotá D.C. Concluiu-se que, o cuidado domiciliar ideal deve prover as condições necessárias para oferecer uma atenção integral que satisfaça as expectativas dos pacientes e seus cuidadores, diminuindo os fatores de risco derivados das intervenções realizadas e das barreiras de acesso aos serviços de saúde.

Key words: caregivers, home nursing, stroke.

Palavras-chave: cuidadores, atenção domiciliar de saúde, acidente cerebrovascular.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades crónicas son la causa principal de fallecimientos y discapacidad en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe (1). En el año 2012, las enfermedades cardiovasculares fueron la principal causa de muerte por enfermedades no transmisibles (ENT) con 17,5 millones de casos; de estas muertes, se estima que 6,7 millones se debieron a enfermedades cerebrovasculares (2). Según el Instituto Nacional de Salud, en el año 2010 en Colombia, la enfermedad cerebrovascular (ECV) estuvo dentro de las diez primeras causas de muerte (3) y se constituyó en un problema de salud pública por la elevada incidencia y secuelas incapacitantes, siendo una carga social (4). La Organización Mundial de la Salud define la enfermedad cerebrovascular como “el rápido desarrollo de signos focales (o globales) de compromiso de la función cerebral, con síntomas de 24 horas o más, o que lleven a la muerte sin otra causa que el origen vascular” (5). La ECV es el primer motivo de discapacidad al generar en la mayoría de los pacientes consecuencias temporales o permanentes en el pensamiento, la memoria, el movimiento y el habla; en el 30% de los casos impide realizar las actividades básicas de la vida diaria (6), lo cual dificulta el acceso a tratamientos de rehabilitación 26

o paliación una vez el paciente se encuentra fuera del ámbito hospitalario. Por esta razón, el cuidado domiciliario es una necesidad de los pacientes en amplios sectores, puesto que tiene como objetivo responder al reto de mantener a una persona con secuelas de ECV en las mejores condiciones posibles. Cuando en el hogar existe un enfermo crónico, las familias tienden a cambiar sus hábitos de vida, lo cual hace que haya una reasignación de roles y tareas entre los diferentes miembros para así cubrir o compensar sus funciones (7). Torra i Bou, citado por Esteban y colaboradores, definen el cuidado domiciliario como: Un conjunto de actividades que surgen del contexto de una planificación previa, desarrollada por los profesionales que integran el equipo multidisciplinario de atención de salud y que tienen como objetivo proporcionar atención de salud, mediante actividades que incluyen contenidos de promoción, protección, curación y rehabilitación dentro de un marco de plena corresponsabilización del paciente y/o familia con los profesionales del equipo de salud, en el domicilio de aquellas personas que debido a su estado de salud o a otros criterios previamente establecidos por el equipo, no puede desplazarse al centro de atención primaria (8).

Es importante mencionar que, en Colombia, el desarrollo de programas de cuidado domiciliario aún es incipiente a pesar que las condiciones de

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Determinantes del cuidado domiciliario ideal: experiencia de cuidadores familiares de pacientes con secuelas de enfermedad cerebrovascular | Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas, Elcy Lorena Zambrano C., Mariam Milena Verbel R.

salud de la población y el marco legal han favorecido su progreso. La mayoría de instituciones que ofertan servicios de cuidado domiciliario de la salud en la actualidad cuentan con un enfoque de atención centrado en la patología, basado en un modelo de atención biocéntrico (9). El objetivo debería redireccionarse para que el cuidado domiciliario garantice la continuidad de la asistencia y el desarrollo de actividades preventivas para mantener un adecuado nivel de salud y calidad de vida de los pacientes, facilitando la participación activa de su grupo familiar para garantizar en lo posible la recuperación o paliación de sus principales problemas de salud (10). La presente investigación tiene como propósito comprender los determinantes del cuidado domiciliario ideal, desde el significado de las experiencias vividas por el cuidador del paciente con secuelas de enfermedad cerebrovascular a fin de entender cómo ha sido el transcurrir en un programa de cuidado domiciliario y conocer cómo el cuidador proyecta dicho modelo ideal desde su contexto y su mundo.

MATERIALES Y MÉTODOS La metodología utilizada fue de tipo cualitativo, descriptivo y fenomenológico. Para seleccionar los participantes se utilizó una base de datos de pacientes crónicos ingresados en un programa de cuidado domiciliario en la ciudad de Bogotá D.C., la cual contenía información general de sesenta pacientes con diagnóstico de secuelas de enfermedad cerebrovascular que llevaban mínimo seis meses recibiendo atención médica domiciliaria; esta información condujo a tener contacto con sus cuidadores directos. Los instrumentos utilizados fueron: una entrevista semiestructurada y una encuesta socioeconómica diseñada por el grupo de investigación y aplicada por el investigador principal y dos asistentes; para garantizar la confidencialidad de la información recolectada, los investigadores se desplazaron hasta el domicilio de los participantes; luego de explicar los objetivos del estudio, se realizó la firma del consentimiento informado. La información se analizó con el apoyo del software de análisis de datos cualitativos Atlas Ti versión 7.0 para su

categorización; los datos sociodemográficos con Microsoft Excel 2010® con el objetivo de contextualizar el análisis cualitativo de la información presentada.

Características sociodemográficas de los pacientes con secuelas de ECV y sus cuidadores Se entrevistaron doce cuidadores familiares de pacientes con secuelas de ECV hasta obtener saturación de la información; la edad media de los cuidadores entrevistados es de 57 años, once de los participantes son mujeres, diez de los cuidadores tienen a cargo una persona en promedio hace 81 meses, con una intensidad de cuidado de 21 horas al día; once de los cuidadores no han recibido ningún tipo de capacitación sobre el cuidado de los pacientes con secuelas de ECV, lo que aumenta los factores de riesgo para la sobrecarga del cuidador. Con respecto a los pacientes que son cuidados por los doce participantes, se encontró que la edad media es de 80 años, todos se encuentran afiliados al régimen contributivo y pertenecen al estrato tres. La dependencia funcional es uno de los criterios de mayor importancia para el ingreso a programas de cuidado domiciliario de la salud y uno de los indicadores de gestión del riesgo clínico de los pacientes, por lo cual se tomó como referente los parámetros de la valoración original de la escala de Barthel. Once pacientes se clasificaron en un estado de dependencia total (lo cual indica que no pueden realizar ninguna actividad de manera independiente) y un paciente en estado de independencia. Quienes reciben cuidados en los casos analizados se encuentran vinculados a un programa de atención domiciliaria en promedio desde hace 6,4 años.

RESULTADOS A partir de la entrevista semiestructurada aplicada a los cuidadores, se identificaron cinco categorías: a) atención integral centrada en el domicilio; b) satisfacción con el programa de cuidados en el hogar; c) comunicación con el equipo de salud; d) abordaje en cuidado domiciliario; y e) barreras y recursos para un mejor tratamiento.

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Atención integral centrada en el domicilio Teniendo como referente la perspectiva del cuidador frente al cuidado domiciliario ideal, en las entrevistas realizadas se encontró una categoría emergente que tiene un alto impacto. Se denominó Atención integral centrada en el domicilio y puede definirse como: El conjunto de actividades asistenciales, sociales y sanitarias que se desarrollan en el entorno domiciliario sin perder la visión integral del paciente, favoreciendo y logrando el regreso a su entorno familiar, donde recibe la atención en salud necesaria bajo un cuidado domiciliario en salud capaz de prever, coordinar y responder el suministro de recursos de manera eficiente y oportuna, como si estuviese en el hospital respondiendo a las necesidades de los pacientes, con el fin de brindar una atención óptima y de calidad (11).

Martha, una de las cuidadoras, propone que la atención domiciliaria cuente con todos los recursos necesarios y que se tenga mayor conciencia de lo que se hace: “Que al paciente se le brinde todo como si estuviera en el hospital, o sea, pero como en la casa”. Se pone de manifiesto en algunos relatos de los cuidadores entrevistados que, según su percepción, la atención domiciliaria no logra contar con todos los recursos necesarios para cumplir con las exigencias de cuidado al paciente. Por ejemplo, Bertha se refiere a la necesidad de tener mayor dominio de lo que se hace: “Atención domiciliaria es el evitar que los pacientes se desplacen, es atenderlos directamente en su domicilio, con todas las de la ley, que hubiera una conciencia plena, ¿en qué estado está el paciente?”.

Satisfacción con el programa de cuidados en el hogar

sicos: tensión arterial, estado de los pulmones, del corazón, semblante general y nos renueva la formula médica del mes anterior y si ve la necesidad de formular algún medicamento pues lo hace, pero pues aparte de verificar sus signos vitales básicos y generar la orden médica, no hacen mayor cosa.

En el proceso de valoración del equipo de cuidado domiciliario, las diferentes narraciones evidencian una limitación en cuanto a la valoración física primaria, sin que con ello se generen resultados en la salud para los pacientes. Por ejemplo, así percibe Consuelo esta situación: Si viene, supuestamente un doctor cada mes, no, no nos consta porque por ejemplo hasta llegué a dudar hace poquito; viene y le toma la tensión, ni siquiera le revisa sus piernas, porque pareciera que le diera asco, y le formula sus medicamentos, y ya.

Un elemento que tiene un fuerte impacto en la satisfacción de los pacientes y cuidadores es el denominado Uso eficiente de los recursos en salud, que podría definirse como la correcta utilización de los recursos del sistema por parte de los equipos de salud, los pacientes y los cuidadores. Esto afirma Teresa: “Porque los exámenes, que a mí me gusta que le hicieran a mi mamá, no se los hacen como tiene que ser”. En el caso de la narración presentada, la cuidadora manifiesta su insatisfacción por la no realización de un procedimiento que responda a sus expectativas. Esto lleva a pensar que la decisión de no realizar los procedimientos en el marco del cuidado domiciliario de la salud debe basarse en el principio de pertinencia médica, la cual se refiere al grado en el cual los pacientes obtienen los servicios que necesitan, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo a la evidencia científica más adecuada (12).

A partir del diseño metodológico y la recolección de información se obtuvieron diez narraciones en las cuales se evidencian situaciones de insatisfacción relacionadas con la prestación de servicios de cuidado domiciliario; esta categoría ayuda a identificar necesidades de las personas que reciben cuidado domiciliario de la salud, en la medida que establece la brecha del cuidado domiciliario ideal y la realidad percibida, como se observa en el relato de Marcela:

Otro elemento a considerar en el proceso de satisfacción es el mínimo riesgo para el paciente derivado de las intervenciones en programas de atención domiciliaria. La variabilidad clínica como un problema de salud está dada por las variaciones sistemáticas de un determinado procedimiento. Esta afecta el proceso del paciente e interrumpe la prestación de los servicios de atención domiciliaria, tal cual lo menciona Verónica:

Viene un médico general, con aprobación de un médico familiar de la sede principal, quien evalúa los signos vitales bá-

Realmente no ha sido muy buena, hasta la fecha; en cinco años nos han cambiado de IPS tres veces, ha sido más que

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todo una pelea y una lucha por evitar que la EPS nos retire los servicios que mi papá necesita de forma prioritaria.

En contraposición, teniendo como referente la satisfacción como factor resultante de diversos aspectos, es importante enunciar que para el caso de los programas de cuidado domiciliario la excelencia está condicionada por el modelo de prestación de servicios que las instituciones adoptaron, en el cual se realiza una visita del equipo de salud una vez al mes. La visita se percibe como una alternativa frente a la opción de trasladarse a una cita médica en una entidad de salud, como lo explica Luis: “Sí claro, de todas maneras, hay una satisfacción con el programa de atención domiciliaria, pues nos quitamos un peso de encima de ir cada mes a una cita al seguro, y para ella es más fácil”. Los programas de atención domiciliaria deberían tener en cuenta que cuando un paciente está satisfecho, esto influye en el impacto final que tiene en la salud de los pacientes y, por ende, la satisfacción se vuelve un mecanismo de enganche con el cuidador, como un elemento vinculante.

Comunicación con el equipo de salud En el proceso de análisis de las narraciones de los cuidadores emerge como categoría central la comunicación entre el equipo de salud y el paciente o su cuidador para garantizar la satisfacción de las necesidades percibidas. La narración de Adela muestra el cuestionamiento que con frecuencia se hace a ese nivel: A ver, a mí me gustaría que a mi mamita alguien realmente la manejara, que sepa más cosas, el manejo, digamos: hágale de esta forma esta terapia, porque por lo menos yo no sé, yo no me atrevo hacer ninguna terapia física fuerte, porque yo no me atrevo, de que yo le haga un movimiento fuerte y mal, que en lugar de ayudarle yo le enferme peor los huesitos; por decir algo, entonces yo digo: no, ellos deberían explicarnos, traer una enfermera jefe ocho días, un mes, que nos expliquen bien.

Para mejorar la prestación de cuidados domiciliarios, la percepción de la carga del cuidador, tal y como lo describe Adela en su narración, puede ser mejor predictor de institucionalización que la propia situación de salud del receptor de cuidados (13). En este caso, la comunicación como proceso terapéutico es eficaz dado que esta busca reducir

los factores de riesgo que afectan al cuidador en la toma de decisiones y a la vez educar sobre el manejo de la enfermedad y de las secuelas para garantizar un cuidado domiciliario ideal. La comunicación se convierte en una herramienta clave para lograr esa interacción social, en la que el equipo de salud percibe y se comunica de manera continua con el fin de generar acciones en salud que orienten la resolución de dudas relacionadas con la situación de salud del paciente, brindando apoyo emocional que fortalezca la adherencia a los tratamientos establecidos desde el modelo de atención domiciliaria; también se definen las acciones que permitan el continuo cumplimiento de los objetivos. El equipo de salud debe saber percibir la dificultad del paciente frente a los factores que le preocupan y estresan, estableciendo los adecuados procesos comunicativos (14). De esta manera, la formación y educación para los cuidadores familiares, entendida en muchos casos como una continuación de los cuidados domiciliarios, debe ser impartida por equipos multidisciplinares, con el objetivo de reducir el estrés y elevar la calidad de vida del enfermo y del cuidador, así como informarle de las posibilidades y formas de acceso a los servicios que ofrece este modelo, ayudando a la inserción del familiar en la rutina y mejorando las relaciones personales (15). Marcela, una de las entrevistadas, expresa así su necesidad de contar con mayor orientación: Nosotros, los cuidadores, nos falta que en un curso nos dijeran: estas cosas se hacen así, asá. Pero en el caso particular porque yo sé de la situación básicamente, como le digo mi mamá, pero deberían decirle al cuidador: mire al paciente, se sienta así, se le lava la nariz así.

Finalmente, Girón y colaboradores refieren que para lograr alta efectividad en la relación equipo de salud-binomio paciente/cuidador se requiere incorporar los siguientes elementos al modelo de atención: motivación del personal asistencial, mayor interés por el paciente y su cuidador, calidad humana, trabajo en equipo y que se conozca y se tome en cuenta el contexto personal y familiar (16). La inserción de estos elementos en programas de atención domiciliaria en Colombia supone la trasformación en la planeación del proceso de atención, la selección de los profesionales tratantes, la

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capacitación del equipo de salud en la modalidad específica de cuidado en casa y el cambio de paradigma centrado en lo biomédico para lograr una atención con alta calidad.

Abordaje en el cuidado domiciliario Esta categoría contiene como elemento central la necesidad de integrar a la familia en el proceso de atención en salud. Las narraciones se agruparon de acuerdo con las necesidades enunciadas por parte de los cuidadores, dentro de las cuales se encontró: integración de la familia, educación al cuidador y atención integral del cuidador familiar. La integración de la familia en el proceso de cuidado del enfermo en casa provoca necesariamente una reasignación de roles y tareas entre los diferentes miembros, por lo cual se debe brindar apoyo y soporte a la familia del paciente escuchando las demandas y sugerencias que se presenten por parte del cuidador, ya que puede aparecer el síndrome de claudicación familiar. Esto relata Gloria acerca de la situación que se vive con el servicio de cuidado domiciliario: “[…] ellos sí al principio es como con toda la familia, pero ya después es solo con el paciente”. El segundo elemento que tiene un alto impacto es la educación al cuidador; es decir, orientación sobre cómo actuar ante las distintas situaciones: cómo movilizar al paciente, administrar los medicamentos, la importancia de los horarios y de la adhesión de tratamientos, precauciones que se deben tener, controles médicos establecidos y la necesidad de hacer consulta a cada uno de los miembros del personal de salud, de tal forma que se facilite el manejo del paciente, y el cuidador se sienta orientado y apoyado en el cuidado de su familia r(17). Teresa revela sus expectativas frente a este tema: […] una persona que nos colaborara, no las 24 horas, pero sí dentro del día, sino una o dos horas diarias, que nos explicaran cosas, vuelvo y le digo de los ejercicios, sino que ella pudiera hacer, hablar, a ver si algún día pudiera caminar.

Un tercer elemento identificado es la atención integral del cuidador familiar. Los entrevistados en el presente estudio refieren que el cuidado domiciliario en salud se centra, en la mayoría de los casos, 30

en la satisfacción de necesidades del paciente, pero se olvida al cuidador familiar que permanece con él y asume su cuidado, muchas veces sin el respaldo requerido y comprometiendo su propio bienestar, como lo describe Marcela: Yo creería que no, porque si me tuvieran en cuenta, vuelvo y le digo también tendrían en cuenta el futuro de mi salud, si tuvieran en cuenta esas recomendaciones de mis síntomas, pero a ellos como no les importa, porque lo que importa es mi padre y a pesar de eso no vienen con el mismo doctor.

Por lo anterior, se debe fortalecer el bienestar de las personas dedicadas al cuidado del enfermo crónico, priorizando su cuidado en los aspectos más significativos, como el apoyo social para soportar la carga y el fortalecimiento de los potenciales para contribuir a su calidad de vida.

Barreras y recursos para un mejor tratamiento Las narraciones realizadas por los cuidadores que participan en un programa de cuidado domiciliario permiten identificar diferentes barreras de acceso a la atención en salud que los pacientes necesitan. Dichas narraciones también evidencian un conjunto de recursos que los pacientes o cuidadores han utilizado para obtener los servicios de salud en el contexto de la atención domiciliaria. Las barreras de acceso condicionan la respuesta clínica del paciente, aumentan el gasto para los pacientes o sus cuidadores y generan mayor estrés para los cuidadores asociados a las actividades de gestión, por lo que en los procesos de atención se debe establecer modelos de prestación de servicios en los cuales se mitiguen las barreras para la obtención de recursos. En el caso que relata Marcela, la no entrega de medicamentos genera impacto económico y sobrecarga del cuidado familiar: “[…] se las cambiaron por unas pastillas y es un camello para que me las den, entonces prefiero comprarlas que valen $39.000 pesos y las compro”. La acción de tutela es uno de los principales recursos utilizados por los pacientes para acceder a los servicios que son negados por las instituciones prestadoras de salud. Interponer estos recursos genera un gasto económico que recae en la persona o su cuidador. Debido a la insatisfacción que tienen

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los pacientes y cuidadores familiares en cuanto al acceso a los diferentes servicios de un programa de cuidado domiciliario, se genera una barrera en la relación entre el programa y el binomio pacientecuidador. Esto a su vez afecta negativamente la calidad de la atención de los pacientes y se convierte en un problema para el paciente y su cuidador, ya que aparte de los gastos económicos que se presentan, tienen que hacer trámites excesivos y dispendiosos. La falta de calidad de los servicios es destacada en la narración de Teresa:

la familia en el proceso de atención. Esto implica educar al cuidador en la toma de decisiones y el manejo adecuado de la enfermedad y sus secuelas, tanto en los cambios físicos, como emocionales y psicológicos, puesto que los cuidadores tienen una influencia positiva en el mejoramiento de la calidad de vida de las personas que presentan una ECV. Así mismo, es importante no solo orientar al cuidador en la atención de su familiar, sino en su propio cuidado, de manera que fortalezca su bienestar y la satisfacción de sus necesidades.

Yo era una de las que decía: a mí no me gusta entutelar, yo no tengo tiempo para estar haciendo esas vueltas, pero finalmente no se enfocan en la persona, se limitan simplemente a que la paciente se mantenga.

Esta investigación identificó además un conjunto de barreras de acceso a los servicios de salud, las cuales se enmarcan en lo administrativo (en dificultad al acceso y autorizaciones a servicios de salud), lo económico (altos costos y gastos) y lo geográfico (ubicación y distancia residencia-hospital). Además, estableció el uso de otros recursos para acceder a los servicios de salud pertinentes, como la acción de tutela.

CONCLUSIONES Los resultados de esta investigación evidencian que en el cuidado domiciliario ideal debe abordarse tres componentes: atención integral centrada en el domicilio, cualidades del equipo de salud y expectativas del cuidador. El primero debe brindar las condiciones necesarias para que el binomio paciente-cuidador y equipo de salud permanentemente busquen resolver la situación de salud del paciente y que, basados en una comunicación asertiva y partiendo de las características socioculturales, se procure realizar intervenciones de alta calidad. Esto se traduce en tener mayor conciencia en la atención, servicios adecuados y oportunos, uso eficiente de los recursos de salud, continuidad clínica, disminución de los riesgos de los pacientes derivados de las intervenciones practicadas, así como en seguimiento y control del proceso de adaptación del paciente. El segundo está orientado a que los profesionales de la salud requieren mayor capacitación y entrenamiento en los diferentes procedimientos para conformar un equipo acorde a las necesidades del paciente, que tenga la capacidad de brindar condiciones de salud adecuadas, para que repercuta de forma positiva en su estado de salud y le proporcione un grado de satisfacción. Finalmente, las expectativas del cuidador involucran tanto el fortalecimiento de una comunicación fluida entre el binomio paciente-cuidador y los profesionales de la salud como la necesidad vital de integrar a toda

AGRADECIMIENTOS A los estudiantes Laura Viviana Esteban C., Yuli Roció Gil G., Angélica Estefanía Giraldo G., Guillermo Eduardo Matamoros H., Diana Catalina Rodríguez P., Luz Dary Sáchica G. y Sulanyi Salazar O., asistentes de investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque en el periodo 2013-2015, quienes desarrollaron el trabajo de investigación en el marco del proyecto Determinantes de un modelo de gestión clínica para el cuidado domiciliario integral en seis EPS de la ciudad de Bogotá D.C.

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Artículo de Investigación

Factores asociados a la aceptación de donar órganos entre la población de Querétaro Factors associated with organ donation acceptance by the population in Queretaro Fatores associados à aceitação da população à doação de órgãos em Querétaro Carolina Baca-Moreno, 1 Emma Rosa Vargas D., 2 Liliana Galicia R., 3 Enrique Villarreal R., 4 Lidia Martínez G. 5

RESUMEN La presente investigación busca determinar los factores asociados a la aceptación de donar órganos entre la población de Querétaro. Se realizó un estudio transversal comparativo en población ubicada en iglesias, parques recreativos, lugares de trabajo, zona comercial y agrupaciones sociales de la ciudad de Querétaro, México. Se integraron dos grupos: con y sin aceptación de donar órganos, conformados por personas de 18 años o mayores, previo consentimiento informado. El tamaño de la muestra (n=117 personas por grupo) se calculó mediante la fórmula de porcentajes para dos poblaciones con un nivel de confianza del 95%; se seleccionó a la población con la técnica muestral no aleatoria por cuota. Para analizar el fenómeno, se establecieron las siguientes variables: características sociodemográficas, y factores económicos, sociales, culturales y psicológicos. El análisis estadístico incluyó promedios, desviación estándar, porcentajes, prueba de chi cuadrado, razón de momios, IC 95%, modelo y proyección. De acuerdo con los resultados, los factores psicológicos asociados a la aceptación de donar de órganos fueron servir a una persona (RM=13,94;

Recibido: 2015-12-16; aprobado: 2016-03-17 1. Licenciada en Enfermería, especialista en Nefrología. Enfermera general del Servicio de Nefrología, Hospital General Regional No.1, Instituto Mexicano del Seguro Social. Querétaro, México. 2. Licenciada en Enfermería y Obstetricia, maestra en Gerontología Social y Aplicada. Investigadora asociada A, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Querétaro, Instituto Mexicano del Seguro Social. Querétaro, México. Correos electrónicos: emma.vargas@imss.gob.mx, dazamgsa10@yahoo.com.mx. 3. Licenciada en Sistemas Computacionales. Técnica en investigación, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Querétaro, Instituto Mexicano del Seguro Social. Querétaro, México. 4. Médico cirujano, especialista en Medicina Familiar, maestro en Sistemas de Salud. Director, Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Querétaro. Instituto Mexicano del Seguro Social. Querétaro, México. 5. Licenciada en Enfermería. Coordinadora de Enfermería. Maestra en Ciencias de Enfermería. Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud Querétaro. Instituto Mexicano del Seguro Social. Querétaro, México.

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Factores asociados a la aceptación de donar órganos entre la población de Querétaro Carolina Baca-Moreno, Emma Rosa Vargas D., Liliana Galicia R., Enrique Villarreal R., Lidia Martínez G.

IC 95%; 1,86-104,19), satisfacción de ayudar (RM=7,39; IC 95%; 2,95-18,55) y alegría de que otra persona viva con algo mío (RM=4,61; IC 95%; 1,36-15,62). Se concluye que los factores psicosociales se asocian a la aceptación de donar órganos. El miedo en general y el miedo a una muerte prematura se asocian a la no aceptación de donar órganos. Palabras clave: donación de órganos, trasplante, donantes vivos, altruismo, emociones, cultura.

ABSTRACT

RESUMO

Objective: to determine the factors associated with organ donor status in the population of Queretaro. Method: a cross-sectional study was conducted in the general population found in churches, recreational parks, workplaces, shopping centers, and social gatherings in the city of Queretaro, Mexico. Two groups were created: organ donors, and non-organ donors, both made up of people over 18 years old, with informed consent. Data sample size (n = 117 people per group) was calculated using the percent formula for two populations with a confidence level of 95%, and the population was selected with the nonrandom sampling technique by quota. To analyze the phenomenon, the following variables were established: socio-demographic characteristics; economic, social, cultural and psychological factors. The statistical analysis included mean, standard deviation, percentages, chi square test, odds ratio, 95% confidence interval, and projection model. Results: psychological factors associated with organ donor status are: helping a person (OR = 13.94; 95% CI 1.86 to 104.19), the satisfaction of helping a person (OR = 7.39; 95% CI 2.95 to 18.55) and the joy of another person living due to my organ donation (OR = 4.61 person; 95% CI 1.36 to 15.62). Conclusions: psychosocial factors are associated with organ donor status. Fears in general, and fear of premature death, are associated with non-organ donors.

Objetivo: determinar fatores associados à aceitação da população à doação de órgãos em Querétaro. Método: um estudo transversal comparativo foi realizado em população localizada em igrejas, parques recreativos, locais de trabalho, lojas e grupos sociais na cidade de Querétaro, México. Foram formados dois grupos: com e sem a aceitação à doação de órgãos feita por pessoas acima de 18, com consentimento prévio informado. O tamanho da amostra (n=117 pessoas por grupo) foi calculada utilizando a fórmula de percentagens para duas populações com um nível de confiança de 95%, a população foi selecionada com a técnica de amostragem não aleatória por quota. Para analisar o fenômeno, estabeleceram-se as seguintes variáveis: características sociodemográficas; factor econômico, social, cultural e psicológico. A análise estatística incluiu média, desvio padrão, percentagens, teste do qui quadrado, razão de possibilidades, IC de 95%, modelo e projeção. Resultados: os fatores psicológicos associados com a aceitação à doação de órgãos são: servir uma pessoa (OR = 13,94; IC de 95%; 1,86104,19), satisfação de ajudar (OR = 7,39; IC de 95%; 2,95-18,55) e alegria de que outra pessoa viva com algo meu (OR = 4,61; IC de 95%; 1,36-15,62). Conclusões: os fatores psicossociais associados com a aceitação da doação de órgãos. O medo em geral e o medo de uma morte prematura se associam à não aceitação de doação de órgãos.

Key words: tissue and organ procurement, transplantation, living donors, altruism, emotions, culture.

Palavras-chave: obtenção de tecidos e órgãos, transplante, doadores vivos, altruismo; emoções, cultura.

INTRODUCCIÓN La donación de órganos es una problemática mundial en salud ante la desigualdad que existe entre quienes requieren trasplante de órganos y los donantes potenciales (1-4). Estos últimos pueden decidir entre la donación en vida de órganos y la donación en muerte, ambas con características propias que determinan la elección del donante potencial. En la primera opción, el donante potencial aporta un 34

solo órgano, existe relación consanguínea o afectiva con el receptor del órgano, es altruista e impacta de manera negativa en su salud y vida laboral. En la segunda opción, se puede donar más de un órgano, lo cual implica que un mayor número de pacientes pueden ser trasplantados, sin las consecuencias en salud y laborales para el donante vivo, y es factible solo con la aceptación de la familia (5-9).

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 33-40 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Factores asociados a la aceptación de donar órganos entre la población de Querétaro | Carolina Baca-Moreno, Emma Rosa Vargas D., Liliana Galicia R., Enrique Villarreal R., Lidia Martínez G.

El panorama sobre la disponibilidad de órganos se muestra poco favorable porque depende de la decisión para no donar y entonces pareciera que no es suficiente argumento el estado de salud del receptor ni los beneficios que esto le aporta. Esta situación indica a las instituciones responsables de procurar órganos que existen otros factores involucrados en la decisión de los donantes potenciales (9-10). No es sencillo proponer alternativas de solución para aumentar la donación de órganos dados los múltiples factores que actúan como resistencias colectivas e individuales y que se ponderan de manera diferente en las sociedades (11-12). Por esta razón, conocer la opinión de la población sobre ser donante potencial abrirá áreas de oportunidad para aumentar la sensibilización de la población general y del personal en salud sobre este tema. Por lo anterior, este artículo presenta los factores asociados a la aceptación de donar órganos entre la población de Querétaro.

METODOLOGÍA Se realizó un estudio transversal comparativo, en población ubicada en iglesias, parques recreativos, lugares de trabajo, zona comercial y agrupaciones de la ciudad de Querétaro, México, de marzo a mayo del 2015. Se incluyeron a personas de 18 años y mayores que aceptaron participar en el estudio, previo consentimiento informado; los grupos de estudio se conformaron de la siguiente manera: con y sin aceptación de donar órganos. El tamaño de la muestra (n=117 personas por grupo) se calculó mediante la fórmula de porcentajes para dos poblaciones con un nivel de confianza de 95% (Z alfa=1,64). Para la selección de la población blanco se utilizó la técnica muestral no aleatoria por cuota captando 117 participantes para cada grupo. Para el análisis se establecieron las variables: características sociodemográficas (edad, sexo, estado civil y escolaridad); factor económico (situación laboral, sector laboral y sector de trabajo); factor social (influencia de religión, familia, amigos y compañeros de trabajo sobre donación de órganos; manejo de información sobre la donación de órganos); factor cultural (opinión sobre donación de órganos por muerte cerebral y registrarse como donante); factor psicológico (sentimientos y

emociones que exterioriza el entrevistado sobre la donación de órganos). Para realizar análisis bivariado, se recodificaron las variables de la siguiente manera: en estado civil, se asignó con pareja a los casados y en unión libre; sin pareja, a los solteros, viudos y divorciados. En escolaridad se utilizó sin escolaridad; escolaridad básica en el caso de estudios de primaria y secundaria; escolaridad media y superior en referencia a preparatoria, nivel técnico, profesional y posgrados. En situación laboral se agrupó en económicamente activos a los empleados, obreros, comerciantes, profesionales y campesinos; en económicamente inactivos a quienes se dedican a las actividades del hogar, desempleados, jubilados, pensionados y estudiantes. Para la recolección de datos se utilizó un instrumento ex profeso. Se realizó prueba piloto para establecer la validez y confiabilidad de constructo, se hicieron modificaciones a las frases establecidas por los investigadores teniendo en cuenta las que utilizó la población entrevistada. Una vez ajustada, la encuesta se aplicó a otro porcentaje de la población que no manifestó dudas sobre las preguntas. Por último, se aplicó al total de la muestra requerida para el análisis del fenómeno estudiado. En las dos pruebas piloto y en la recolección total, se informó a la población el objetivo del estudio, previo consentimiento informado, el cual integra el anonimato, el respeto a no participar, a abandonar el estudio, a la privacidad y confidencialidad de sus datos y a conocer los resultados; posteriormente se entregó el instrumento para su llenado. El análisis estadístico incluyó promedios, desviación estándar, porcentajes, prueba de chi cuadrado, razón de momios e intervalos de confianza. Para establecer el modelo que explique los factores que favorecen la aceptación de donar órganos por parte de la población, se realizó regresión logística múltiple y se calculó la probabilidad para diferentes escenarios, utilizando para ello la fórmula 1/(1+e-y).

RESULTADOS Características sociodemográficas La edad promedio del grupo con aceptación de donar órganos fue de 32,82±11,78 años y para el grupo

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sin aceptación fue de 39,35±11,53 años (p=0,206). Predominan las mujeres con el 60,4% en el primer grupo y con el 62,1% en el segundo (p=0,841). Los entrevistados con pareja representaron el 48,7% de quienes aceptan donar órganos y el 64,9% de aquellos que no la aceptan. Los entrevistados sin pareja constituyeron el 51,3% del grupo con aceptación de donar órganos y el 35,1% del grupo sin aceptación (p=0,072). La escolaridad media y superior prevalece en el grupo con aceptación de donar órganos con el 72,6%, seguida de la educación básica con el 26,9% y sin escolaridad con el 0,5%. En el grupo sin aceptación de donar órganos predomina la educación básica con el 51,4%, seguida de la educación media y superior con el 45,9% y sin escolaridad con el 2,7% (p=0,004). Cuando se analizó al grupo con aceptación de donar órganos, se encontró el siguiente comportamiento: el 6,1% donaría en vida, el 54,6% lo haría en cadáver y un 39,3% donaría en ambos casos. En el factor económico, predominan los participantes económicamente activos con un 65,0% en el grupo con aceptación de donar órganos y un 67,6% en el grupo sin aceptación (p=0,761).

Factores económicos y sociales

Sin

Sector de Privado trabajo Público

68,4

78,6

31,6

21,4

Católica

87,3

83,8

Cristiana

5,6

13,5

Testigo de Jehová

0,5

0,0

Ninguna

6,6

2,7

1,6

2,8

94,6

94,4

3,8

2,8

Sí

74,1

37,8

11,7

37,8

No se ha hablado

14,2

24,3

Sí

60,4

29,7

15,7

35,1

No se ha hablado

23,9

35,1

Sí

47,9

18,2

20,6

39,4

No se ha hablado

31,5

42,4

41,1

45,9

Religión

ImpediSí mento en la religión No para donar No sé

Actividad laboral Económicamente inactivo Sector laboral

Servicios Industrial Agropecuario

Chi2

1,139 0,286

3,887 0,274

0,305 0,858

A favor Familia

21,493 0,000

A favor Amigos

13,055 0,001

A favor

Predomina la religión católica en ambos grupos (p=0,274). Entre quienes aceptan la donación de órganos, 74,1% de la familia está a favor de realizarla; a diferencia del grupo sin aceptación donde el 37,8% de su familia está de acuerdo (p=0,000). El 41,1% del grupo con aceptación de donar órganos ha recibido información sobre el tema y el 45,9% en el grupo sin aceptación (p=0,585) (véase Tabla 1).

Económicamente activo

Porcentajes Con

Factores económicos, sociales, culturales y psicológicos

Factores económicos y sociales

Aceptación de donar órganos

Aceptación de donar órganos Porcentajes Con

Sin

65,0

67,6

35,0

32,4

82,7 14,3 3,0

71,4 21,4 7,1

Chi2

0,093 0,761

2,186 0,335

Compañeros de trabajo

Recibió inforSí mación sobre la donación de órga- No nos

10,721 0,005

0,298 0,585 58,9

54,1

Tabla 1. Factores económicos y sociales de la población de Querétaro con y sin aceptación de donar órganos (n=117 personas por grupo)

En cuanto a los factores culturales, en el grupo con aceptación de donar órganos, 85,8% se registrarían como donantes de órganos y en el grupo sin aceptación el 5,4% (p=0,000) también lo haría. Respecto a los factores psicológicos, debe señalarse que el miedo en general a la posibilidad de

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donar órganos se presenta en el 12,2% del grupo con aceptación de donar y en el 32,4% en el grupo sin aceptación (p=0,002). En el primer grupo, el 58,9% opina que sería donante por la simple satisfacción de ayudar a quien lo necesite y en el grupo sin aceptación el 16,2% (p=0.000) lo haría por el mismo motivo (véase Tabla 2). Factores culturales y psicológicos

Aceptación de donar órganos Porcentajes Con

Sin

Sí

67,5

51,4

9,6

18,9

No sé

22,8

29,7

85,8

5,4

14,2

94,6

Sí

12,2

32,4

87,8

67,6

Miedo a una Sí muerte prematura No

2,5

24,3

97,5

75,7

Temor a la cirugía Sí

9,1

13,5

90,9

86,5

Sí

2,5

2,7

97,5

97,3

Discapacidad Sí para seguir activo No

4,6

2,7

95,4

97,3

Personas con muerte cerebral pueden donar

Se registraría Sí como donante de No órganos Miedo en general

Angustia

Satisfacción de ayudar

Sí

58,9

16,2

41,1

83,3

Servir a otra persona

Sí

27,9

2,7

72,1

97,3

Alegría que otra persona viva con algo mío

Sí

28,9

8,1

71,1

91,9

Chi2

Factores asociados

Intervalo de confianza 95% Inferior

Superior

Servir a otra persona

13,94

1,86

104,19

Miedo a muerte prematura

0,08

0,02

0,25

Satisfacción a ayudar

7,39

2,95

18,55

Alegría de que alguien viva con algo mío

4,61

1,36

15,62

Miedo en general

0,28

0,12

0,65

RM: Razón de momios 4,281

0,118

102,296 0,000

9,812

0,002

Tabla 3. Factores psicológicos asociados a la aceptación de donar órganos entre la población de Querétaro (n=117 personas por grupo)

Haciendo una regresión logística múltiple, el modelo que mejor explica la aceptación de donar órganos (p=0,00) lo integraron las variables: servir a otra persona, la satisfacción de ayudar, miedo a la muerte prematura y la alegría de que otra persona viva con algo mío (véase Tabla 4).

26,284 0,000

0,673

0,412

0,003

0,954

0,265

0,607

22,724

0,000

10,880

0,001

7,086

0,008

Los factores psicológicos asociados a la aceptación de la donación de órganos son la satisfacción de ayudar (RM=7,39; IC 95%; 2,95-18,55) y la alegría de que otra persona viva con algo mío (RM=4,61; IC 95%;1,36-15,62) (véase Tabla 3).

68,20

0,000

Factores asociados

Estadístico

Miedo a muerte prematura

-1,766

5,005

,025

Alegría de que alguien viva con algo mío

2,295

11,479

,001

Satisfacción de ayudar

2,563

24,380

,000

Servir a otra persona

3,136

8,756

,003

Constante

Tabla 2. Factores culturales y psicológicos de la población de Querétaro con y sin aceptación de donar órganos (n=117 personas por grupo)

Chi2

-12,585

Tabla 4. Modelo que mejor explica la aceptación de donar órganos entre la población de Querétaro (n=117 personas por grupo)

Para lograr el 90% de probabilidad de que la población desarrolle aceptación de donar órganos, es necesario que esta no tema a la muerte y sienta alegría, aunque no tenga el deseo de servir ni la satisfacción de ayudar (véase Tabla 5). La estimación de la probabilidad para este escenario y para el resto de los presentados en la Tabla 5 se realiza incorporando el resultado de la regresión logística a la fórmula 1/(1+e-y). Esta información permite tener un panorama que supera el ámbito estadístico y propone escenarios muy cercanos a la realidad, susceptibles de modificarse con políticas públicas en aras de incrementar la aceptación de donar órganos.

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Probabilidad

Miedo a muerte prematura

Alegría de que otra persona viva con algo mío

Satisfacción de ayudar

Servir a otra persona

,9997

No tener miedo a la muerte

Sentir alegría

Sentir satisfacción

Deseo de servir

,9983

Tener miedo a la muerte

Sentir alegría

Sentir satisfacción

Deseo de servir

,9971

No tener miedo a la muerte

No sentir alegría

Sentir satisfacción

Deseo de servir

,9962

No tener miedo a la muerte

Sentir alegría

No sentir satisfacción

Deseo de servir

,9932

No tener miedo a la muerte

Sentir alegría

Sentir satisfacción

No deseo de servir

,9831

Tener miedo a la muerte

No sentir alegría

Sentir satisfacción

Deseo de servir

,9780

Tener miedo a la muerte

Sentir alegría

No sentir satisfacción

Deseo de servir

,9632

No tener miedo a la muerte

No sentir alegría

No sentir satisfacción

Deseo de servir

,9616

Tener miedo a la muerte

Sentir alegría

Sentir satisfacción

No deseo de servir

,9366

No tener miedo a la muerte

No sentir alegría

Sentir satisfacción

No deseo de servir

,9186

No tener miedo a la muerte

Sentir alegría

No sentir satisfacción

No deseo de servir

,8174

Tener miedo a la muerte

No sentir alegría

No sentir satisfacción

Deseo de servir

,7163

Tener miedo a la muerte

No sentir alegría

Sentir satisfacción

No deseo de servir

,6588

Tener miedo a la muerte

Sentir alegría

No sentir satisfacción

No deseo de servir

,5322

No tener miedo a la muerte

No sentir alegría

No sentir satisfacción

No deseo de servir

,1629|

Tener miedo a la muerte

No sentir alegría

No sentir satisfacción

No deseo de servir

Tabla 5. Cálculo de la probabilidad de donar órganos entre la población de Querétaro según el modelo de regresión logística múltiple (n=117 personas por grupo)

DISCUSIÓN El análisis sobre la aceptación de donar órganos en la población es complejo al integrarse factores más allá de lo biológico así como la interpretación de las sociedades sobre este evento (12-13); de ahí la necesidad de que el personal de enfermería especialista, tanto en el manejo y atención del paciente como en la consecución de órganos, identifique los factores que se asocian en su población para establecer estrategias que integren las realidades de pacientes e instituciones de salud (1, 9, 14). Por ser la donación de órganos un acto personal, su grado de aceptación se midió a través de la opinión de la población, y si bien esta puede ser cuestionada por su temporalidad, también es innegable que es una forma de medir la conducta del individuo, y donar un órgano es una conducta social. De las características sociodemográficas, el nivel escolar se presenta similar a lo reportado en la literatura, tomando en cuenta la conducta del grupo 38

con aceptación a donar órganos (72,6%), donde a mayor escolaridad mayor aceptación a la donación de órganos (15-17). El factor económico de los pacientes en las tres áreas analizadas no resultó estadísticamente significativo (p=0,761). Esto puede explicarse si se considera que quienes donarían órganos lo harían de preferencia en muerte (54,6%), situación que no lo condiciona a tener pérdidas físicas y laborales que le generan sentimientos y emociones negativas (18). Se considera importante indagar este aspecto con población que ha tenido la experiencia de haber sido candidato para donar órganos. En cuanto a la información médico biológica sobre este tema, los resultados del presente estudio hacen suponer que tener o no información médica sobre la donación de órganos no tiene relevancia (p=0,585), lo cual sugiere que la información que maneja la comunidad tiene mayor peso. Esta conducta se sustenta en que el miedo –en apariencia– no es a la pérdida de algún órgano o a la disminución de

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capacidades físicas o laborales sino a una muerte prematura y al uso indebido de sus órganos. Al analizar esta parte de información que maneja la población con la decisión de registrarse como donantes, se identificó que el porcentaje baja. Esto podría interpretarse en primera instancia como una negación de la donación de órganos; sin embargo, cuando se integran al análisis los motivos para registrarse o no como donante de órganos, toma relevancia la respuesta de tener miedo (75,7%). Al analizar este miedo (RM=0,08) con sentimientos y emociones, se hace referencia al temor de fallecer por no ser atendido debidamente por el área médica solo por estar registrado como donante o el que se trafique con sus órganos. Estos motivos pueden ser la respuesta a esta supuesta contradicción, así como el hecho de que la mayoría donaría en muerte. Es importante rescatar que, si bien un porcentaje aparentemente bajo de los tres grupos sociales (familia -24,3%-, amigos -35,1%-, compañeros de trabajo -42,4%-) estudiados nunca hablaron de la donación de órganos, para el área de salud esto puede representar una pérdida de donantes potenciales si se considera que la familia tomará la decisión de dar en donación algún órgano de un familiar fallecido, tal como se afirma en dos estudios (17, 19), donde las principales negativas de donación cadavérica por parte de familiares del fallecido están dadas porque nunca se habló del tema. Cuando se analiza la tabla de probabilidades se establecen diferentes escenarios que se traducen en áreas de oportunidad. Con este aporte, este estudio supera los resultados de otros estudios que, si bien identifican factores de riesgo y su peso (19-20), no establecen el cálculo de probabilidad de que se presente el evento ante la ausencia o presencia de los factores, y aún más en este trabajo se realiza el análisis en conjunto de los factores dándole otra dimensión al análisis.

CONCLUSIONES Los factores asociados a la aceptación de donar órganos son los psicosociales. Los sentimientos altruistas como servir a otros, la satisfacción de ayudar y la alegría de contribuir a que otras

personas vivan con algo mío, así como el que los grupos sociales como la familia, amigos y compañeros estén a favor de donar órganos están asociados a la aceptación de donar. El miedo en general y el miedo a una muerte prematura se asocian a la no aceptación de donar órganos.

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Artículo de Investigación

Rina Martínez C., 2 Sindy Paola Medrano M., Eduardo Luis Sequeda B.

RESUMEN Este estudio exploratorio con abordaje cualitativo fenomenológico busca identificar la eficacia de intervenciones educativas en la adherencia terapéutica de un grupo de pacientes hipertensos, seleccionados de un barrio con alto grado de vulnerabilidad del municipio de Toluviejo, Sucre, a quienes se invitó a participar en la investigación. Para recolectar la información socioeconómica de los participantes, se construyó una ficha de caracterización; para determinar el grado de adherencia al tratamiento farmacológico prescrito para la hipertensión, se utilizó el test de Morisky-Green antes y después de la intervención con estrategias educativas, tales como charlas grupales, grupos focales con pacientes y cuidadores, y jornadas lúdicas. Como resultado se logró establecer que los pacientes modificaron significativamente su respuesta al seguimiento del tratamiento, con un aumento del 26,70% de los pacientes con respuestas indicativas de adherencia, comparado con los resultados iniciales. Se concluye que la intervención educativa pudo tener alguna incidencia de manera directa y efectiva sobre el grupo en estudio, lo cual influyó en los resultados obtenidos. Palabras clave: hipertensión, adhesión al tratamiento farmacológico, antihipertensivos.

Recibido: 2015-11-20; aprobado: 2016-03-14 1. Química Farmacéutica, magíster en Nutrición y Dietética, maestrante en Calidad de los Servicios de Salud. Docente, Universidad de Sucre. Sincelejo, Colombia. Correo electrónico: rina.martinez@unisucre.edu.co 2. Estudiantes de Tecnología en Regencia de Farmacia, Universidad de Sucre. Sincelejo, Colombia.

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| Eficacia de intervenciones educativas en la adherencia terapéutica de pacientes hipertensos Rina Martínez C., Sindy Paola Medrano M., Eduardo Luis Sequeda B.

ABSTRACT

RESUMO

An exploratory study was performed using a phenomenological qualitative approach, aimed at identifying the effectiveness of educational mediation on the therapeutic adherence of hypertensive patients in the high-vulnerability municipality of Toluviejo, Sucre. Socioeconomic information was collected through a characterization chart; A Morisky-Green Test was used before and after the mediation in order to determine the adherence to the hypertension treatment. Educational strategies, such as group discussions, focus groups with patients and caregivers, and recreational days were used.

Este estudo exploratório, com abordagem qualitativa fenomenológica teve como objetivo identificar a eficácia das intervenções educativas sobre a adesão terapêutica de um grupo de pacientes hipertensos, selecionados a partir de um bairro com um alto grau de vulnerabilidade, do município de Toluviejo, Sucre, os quais foram convidados a participar da investigação. Para a coleta de informações socioeconômicas dos participantes, uma ficha de caracterização foi construída; e para determinar o grau de adesão ao tratamento farmacológico prescrito para hipertensão, o teste de Morisky-Green foi utilizado antes e após a intervenção com estratégias educacionais, tais como discussões em grupo, grupos focais com pacientes e cuidadores, e atividades recreativas.

Results showed a significant improvement of treatment response with an increased adherence of 26.70% in comparison to previous results. We conclude that educational mediation could have had some direct and effective impact on the study group, contributing to the results obtained. Key words: hypertension, medication adherence, antihypertensive agents.

Como resultado, ficou estabelecido que os pacientes modificaram significativamente a sua resposta à monitorização do tratamento, com um aumento de 26,70% dos pacientes com respostas indicativas de adesão, em comparação com os resultados iniciais. Concluímos que a intervenção educativa pode ter impactado direta e efetivamente o grupo em estudo, o que influenciou nos resultados obtidos. Palavras-chave: hipertensão, adesão à medicação, anti-hipertensivos.

INTRODUCCIÓN Uno de los factores de riesgo clave de las enfermedades cardiovasculares es la hipertensión, la cual afecta a mil millones de personas en el mundo y puede provocar infartos del miocardio y accidentes cerebrovasculares (1). Los investigadores calculan que la hipertensión es la causa por la que mueren anualmente nueve millones de personas (2), a pesar de ser una enfermedad prevenible.

(3). De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud de 2007, el 10% de la población con edades entre los 18 y 69 años y que residen en el departamento de Sucre refirió haber tenido diagnóstico médico de hipertensión alguna vez, comparado con el 11,5% del promedio nacional, y el 7,9% mencionó haber sido diagnosticada como hipertensa en dos o más consultas (8,8% del promedio nacional) (4).

Un análisis de la situación de salud en Colombia en el año 2013 mostró que, entre 2005 y 2011, la principal causa de muerte en la población en general fueron las enfermedades del sistema circulatorio, y aunque ha seguido una tendencia descendente en el tiempo, pasando de una tasa ajustada de 166,43 a 146,16 muertes por cada 100.000 habitantes, durante este periodo causaron el 29,69% (405.631) de las muertes. En su orden, le siguen las neoplasias con un 17,42% y las causas externas con el 17,33%

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo de muerte en el mundo: se le atribuye el 12% de los decesos; también se relaciona con el desarrollo del 51% de las enfermedades cerebrovasculares, el 45% de las entidades isquémicas del corazón (infartos) y otras patologías como la falla hepática (5). Aunado a lo anterior, los factores de riesgo metabólicos como dislipidemias, diabetes, obesidad abdominal y otros, como el tabaquismo y antecedentes familiares de enfermedad cardiovas-

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cular prematura, generan un riesgo cardiovascular total, que es mayor que la suma de los componentes individuales (6). Las enfermedades crónicas de larga duración presentan una elevada mortalidad y afectan por igual a ambos sexos. La falta de adherencia a las recomendaciones terapéuticas continúa siendo un obstáculo para mejorar la salud y la calidad de vida de los pacientes, además de conllevar un elevado coste sociosanitario (7). En los países desarrollados, las tasas de adherencia a los tratamientos en enfermedades crónicas se sitúan alrededor del 50%. Esta cifra es considerablemente menor en los países en vía de desarrollo, según un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que califica la falta de adherencia como un problema mundial de gran magnitud (8). Es necesario entender la importancia del problema y poner en marcha estrategias adecuadas para solucionarlo (9). En 2001 la OMS presentó una iniciativa mediante el proyecto de adherencia a largo plazo, con el objetivo principal de mejorar las tasas mundiales de adherencia a los tratamientos comúnmente usados en procesos crónicos (8). El comportamiento de adherencia a los tratamientos es uno de los indicadores más importantes a evaluar en las personas con factores de riesgo para la salud cardiovascular, ya que el no cumplimiento conduce a mantener altos índices de morbimortalidad, con repercusiones a nivel social, económico, individual y familiar (8). En el año 2003, la OMS definió el término adherencia como el grado en el que la conducta de un paciente se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario en cuanto a la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida (8). Esto expresa una colaboración activa entre el profesional sanitario y el paciente en la toma de decisiones que afectan a su propia salud (9). Ávila y colaboradores, en un estudio cualitativo de las barreras de adherencia terapéutica en enfermos crónicos de Guanajuato, México, identificaron como tales las creencias relacionadas con el tratamiento, la falta de conocimientos sobre la dieta y la medicación, la falta de habilidades para seguir la dieta, y el descontento que esta genera, la ausencia de apoyo familiar, las dificultades económicas, la

indiferencia hacia el ejercicio, y la desconfianza y temor respecto a los estudios de laboratorio (10). Nascimiento y colaboradores, en 2014, realizaron un estudio longitudinal retrospectivo en Sao Paulo para determinar la adherencia de pacientes hipertensos utilizando el test de Morisky-Green. Encontraron que los hipertensos con insuficiencia renal crónica o bajo tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina presentaron, en mayor proporción, un aumento significativo de adhesión al tratamiento y una disminución en la presión arterial, mientras que los hipertensos que usaban bloqueadores de los receptores de angiotensina fueron los menos adherentes (11). Los planteamientos de la OMS con relación a la importancia de detener la epidemia mundial de enfermedades crónicas refuerzan la necesidad de tener a disposición estrategias de intervención eficaces y al alcance de todas las personas afectadas. La adherencia al tratamiento podría ser la clave del éxito en los programas de intervención en salud, que buscan ayudar a detener y a disminuir las cifras de enfermedades crónicas (12). La prevención de las complicaciones de la hipertensión arterial debe realizarse mediante programas de intervención educativa, orientados a difundir información sobre la enfermedad y a prevenir los factores de riesgo modificables, mediante una educación nutricional, actividad física, eliminación del consumo de sustancias tóxicas y control del estrés (13). Recientemente, la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados Sanitarios (ISPOR) definió el cumplimiento terapéutico como el grado en que un paciente actúa de acuerdo con la dosis, la pauta posológica y el plazo prescritos (14); sin embargo, los resultados clínicos de un tratamiento se ven afectados no solo por cómo tomen los pacientes su medicación sino también por cuánto tiempo lo hagan (9). Aunque la mayor parte de las investigaciones se centran en adherencia al tratamiento o cumplimiento terapéutico, para la OMS existe la necesidad de establecer diferencias, principalmente porque la adherencia requiere la conformidad del paciente respecto de las recomendaciones (8). Para facilitar la valoración del cumplimiento se dispone de una serie de métodos apoyados en la

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entrevista clínica, en los que, de forma directa, se le pregunta al paciente. Estos procedimientos son métodos fiables si este se confiesa mal cumplidor y, por tanto, poseen un alto valor predictivo positivo. No obstante, al comparar este método con otros más exactos, se observa que hay un número importante de enfermos que mienten cuando dicen que toman toda la medicación (bajo valor predictivo negativo) (15-16). Es evidente que la identificación de los pacientes incumplidores resulta fundamental; por ello, los profesionales de la salud deben aplicar estos métodos en la práctica asistencial diaria; para esto se debe revisar e identificar qué test se puede utilizar para valorar el incumplimiento terapéutico, que sea aplicable, sencillo y que no requiera gran esfuerzo ni tiempo (15). García y colaboradores refieren que, entre los diferentes métodos, el test de Morisky-Green muestra una fiabilidad del 61% (16). Este instrumento, validado en población española, fue desarrollado por Morisky-Green y Levine para valorar el cumplimiento de la medicación en pacientes con hipertensión arterial (HTA) (17). Desde que el test fue introducido, se ha usado en la valoración del cumplimiento terapéutico en diferentes enfermedades (18). Consiste en una serie de cuatro preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. Además, los profesionales de la salud pueden utilizarlo con facilidad ya que no requiere un gran esfuerzo ni tiempo en la práctica clínica. Teniendo en cuenta que el tratamiento de la hipertensión arterial requiere el uso de medicamentos y que la falta de adherencia generalmente es uno de los problemas que influye en los resultados, es necesario encontrar alternativas para el logro de mejores respuestas a la terapéutica, por lo que se plantea como estrategia la educación del paciente. El presente estudio tuvo como objetivo identificar la eficacia de intervenciones educativas en la adherencia terapéutica de un grupo de pacientes hipertensos. Esto se constituye en una oportunidad para continuar haciendo esfuerzos a fin de lograr mejores resultados en el tratamiento de pacientes con enfermedades crónicas. 44

MÉTODO Este es un estudio exploratorio con abordaje cualitativo fenomenológico, adelantado con una muestra de 30 pacientes hipertensos de ambos sexos, residentes en el barrio El Carmen del municipio de Toluviejo, Sucre. Para participar, los pacientes debían haber sido diagnosticados como hipertensos, estar cobijados por el programa de promoción y prevención para la hipertensión de sus Empresas Promotoras de Salud (EPS) de cualquier régimen, haber recibido prescripción médica para la patología y dar su consentimiento informado. Se excluyeron del estudio a quienes no desearon participar voluntariamente o no recibían medicamentos para la hipertensión. Metodológicamente el estudio se dividió en dos etapas: caracterización socioeconómica de la muestra y determinación del grado de adherencia previo y posterior a la intervención con estrategias educativas.

Caracterización socioeconómica Se elaboró un instrumento de caracterización de pacientes con cinco ítems que incluye información básica como edad y sexo, nivel educativo, condición laboral y de salud, hábitos alimenticios, otras patologías asociadas y tratamiento farmacológico. Este se aplicó mediante entrevista personal para evitar las dificultades que se pudieran presentar en el diligenciamiento del formulario y obtener así la mayor cantidad de información posible del grupo de encuestados.

Identificación de la adherencia terapéutica Durante la entrevista realizada por dos encuestadores en el lugar de residencia de los pacientes, se aplicó también el test de Morisky-Green (MG) como método validado. Este es un cuestionario cerrado que consta de cuatro preguntas y que pretende valorar si el enfermo adopta actitudes adecuadas con relación a la terapéutica; una sola respuesta contraria a la esperada es indicativa de incumplimiento. Posteriormente, se realizaron sesiones educativas cada quince días con cuidadores y pacientes por un periodo de tres meses. Se utilizaron grupos focales para determinar el conocimiento de los pacientes sobre la enfermedad; también se programaron tanto charlas sobre la

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enfermedad, su manejo y estilos de vida saludable, como actividades lúdico-educativas sobre dieta balanceada y actividad física recomendada (tipo de ejercicios, intensidad y tiempo adecuado). Tras la intervención educativa se aplicó de nuevo el test de Morisky-Green en la residencia del paciente y se comparó con los resultados iniciales para determinar la existencia de cambios en las respuestas; los test (pre y pos) fueron aplicados por el mismo entrevistador y en iguales condiciones; además se analizaron bajo los mismos parámetros.

RESULTADOS

En la fase previa a la intervención educativa se encontró que el 53,30% de los pacientes entrevistados presentó cumplimiento terapéutico según el test Morisky Green. En los resultados por pregunta (véase Tabla 2), se puede observar que el olvido fue la causa principal de incumplimiento con un 63,33%; en segundo lugar, se ubica la suspensión del tratamiento cuando el medicamento produce algún tipo de molestias. Además, las mujeres presentan el mayor porcentaje de cumplimiento.

Pregunta

De acuerdo con la ficha de caracterización socioeconómica, la edad de los 30 participantes oscila entre 43 y 81 años, un porcentaje representativo tiene un bajo grado de escolaridad, aproximadamente 10% de los casos tiene asociadas patologías como diabetes, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia (véase Tabla 1), que se constituyen en factores de riesgo cardiovascular importantes, y un 30%, obesidad, uso de tabaco y alcohol, comportamientos que pueden ser modificables. Aspectos evaluados

Datos de pacientes

Edad

De 43 a 81 años Sexo

Hombres

33,33%

Mujeres

66,66% Nivel de estudio

Analfabetos o primaria

63,33%

Secundaria incompleta

16,66%

Superior (técnica)

20,00% Otras patologías

Hipertrigliceridemia

10,00%

Hipercolesterolemia

13,30%

Diabetes

6,66% Otros factores de riesgo

Tabaco

26,66%

Alcohol

30,00%

Obesidad

36,66% Medicamento antihipertensivos

Losartán

86,66%

Captopril

13,33%

Tabla 1. Características socioeconómicas de la muestra

Porcentaje de Cumpli- cumplimiento por sexo miento (%) Mujeres Hombres

1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?

53,30

16,70

36,66

2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?

63,30

16,70

46,70

3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?

60,00

40,00

20,00

4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?

63,30

20,00

43,30

Tabla 2. Porcentaje de cumplimiento por pregunta del test Morisky-Green antes de aplicar estrategias educativas

Los pacientes se identifican como mejores cumplidores para la primera pregunta del test Morisky-Green, es decir, no olvidan tomar su medicamento de acuerdo con la prescripción médica para tratar su enfermedad. En las preguntas 2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?; 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? y 4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?, se observó similitud en el porcentaje de cumplimiento (véase Tabla 2). El resultado del test de Morisky-Green, aplicado luego de la intervención educativa con pacientes y cuidadores (véase Tabla 3), mostró un aumento para todas las preguntas en las respuestas que indican adherencia. El resultado general fue de un 80% para los cumplidores, lo que expresa por diferencia un aumento del 26,70%. En esta segunda etapa, los hombres presentaron el mayor porcentaje de cumplimiento.

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Pregunta

Porcentaje de Cumplimiento cumplimiento por sexo (%) Mujeres Hombres

1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?

80,00

2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?

83,30

50,00

33,30

3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?

96,66

63,30

33,30

4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?

93,30

60,00

33,30

30,00

60,0

63,3

46,7

Antes de las capacitaciones Después de las capacitaciones

Pregunta 1 Pregunta 2 Pregunta 3 Pregunta 4

Figura 1. Porcentaje de adherencia antes y después de las capacitaciones

DISCUSIÓN

Al comparar los resultados del test antes y después de realizar la intervención educativa (véase Tabla 4), se observa un aumento en el porcentaje de respuestas que indican adherencia para todos los ítems (véase Figura 1), especialmente el referido a que el paciente no deja de tomar la medicación cuando se encuentra bien. Porcentaje de cumplimiento Aplicación inicial del test

Segunda aplicación

1. ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?

53,30

80,00

2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?

63,30

83,30

3. C uando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?

60,00

96,70

4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?

63,30

93,30

Tabla 4. Comparación de resultados de la adherencia antes y después de la aplicación de estrategias educativas

63,3

93,3

50,00

Tabla 3. Porcentaje de cumplimiento terapéutico según test de Morisky-Green luego de la intervención educativa

Pregunta

96,7 83,3

80,0

Teniendo en cuenta las características socioeconómicas y el contexto general de la población en estudio, es probable que la no adherencia de los pacientes pueda originarse en la falta de conocimiento que estos tienen acerca de la peligrosidad de esta enfermedad, del control de los factores de riesgo modificables y de la importancia del uso riguroso del medicamento antihipertensivo de acuerdo con la prescripción médica para disminuir los riesgos severos de la enfermedad cardiovascular. Aunque el test de Morisky-Green solo ofrece un 61% de fiabilidad, permite hacer consideraciones acerca de la efectividad del ciclo de capacitaciones para que los sujetos asumieran un cambio de actitud frente al tratamiento de la hipertensión. De acuerdo con los resultados en la etapa posterior a la aplicación de estrategias educativas, el porcentaje de cumplimiento en todas las preguntas aumentó. Esto es comparable con los resultados obtenidos en investigaciones similares como la realizada por Rodríguez y colaboradores (19) en el estudio para determinar la actuación farmacéutica en la adherencia al tratamiento farmacológico de pacientes ambulatorios con riesgo cardiovascular, donde se comprueba que la educación sanitaria oral y escrita favorece el alcance de los objetivos terapéuticos, de manera similar , Arellano y colaboradores (13), concluyen que intervención educativa definitivamente constituye una herramienta fundamental en el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, Ávila y colaboradores señalan que el conocimiento no necesariamente conduce a la realización de buenas prácticas (20). Esto indica que la estabilidad de los resultados obtenidos se sostendrá si se realiza un proceso de seguimiento y afianzamiento

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de los conocimientos adquiridos, lo cual se traduce en una nueva actitud del paciente hacia su medio de vida para afrontar la morbilidad que padece.

CONCLUSIONES La intervención educativa pudo tener alguna incidencia de manera directa y efectiva sobre el grupo en estudio, que influyó sobre los resultados en la segunda aplicación del test de Morisky-Green. Se sugiere entonces que un trabajo permanente con el paciente hipertenso y sus cuidadores incrementará el porcentaje de adherencia al tratamiento. Se recomienda evaluar la conveniencia de utilizar otro método para determinar el cumplimiento terapéutico a fin de minimizar la falta de objetividad del test utilizado. La estrategia educativa que se diseñe con el objetivo de mejorar la adherencia al tratamiento debe llevar al hipertenso y a su núcleo familiar a tomar parte activa en el manejo de la hipertensión arterial, evento que le conduce al mejoramiento de sus expectativas y calidad de vida, ya que los pacientes en su proceso de asimilar su condición de hipertensos y de asumir su responsabilidad en la administración de su tratamiento, necesitan un acompañamiento efectivo, que los ayude a ser conscientes de su situación, hasta el momento en que por sí solos o en compañía del cuidador puedan llevar a cabalidad el tratamiento prescrito por el médico.

AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer a la comunidad del barrio El Carmen del municipio de Toluviejo, ubicado en el Departamento de Sucre, Colombia, por su consentimiento para participar en el desarrollo del trabajo; a la Empresa Social del Estado San José de Toluviejo, por el apoyo para la obtención de la información; y al equipo de expertos en Ciencias del Deporte y la Actividad Física, por su participación como orientadores de las actividades lúdico-educativas desarrolladas con el grupo de participantes.

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Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 41-48 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

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Artículo de Investigación

Julián Gómez L., 2 Laura López C.

RESUMEN Objetivo: comprender las características de la expectativa de cuidado de enfermería que tienen las personas en diferentes ámbitos. Metodología: este estudio se realizó a partir de un enfoque cualitativo, con un abordaje descriptivo interpretativo, en el cual participaron 20 personas: 10 en la ciudad de Bogotá y 10 en la ciudad de Medellín, que recibieron atención de enfermería en diferentes ámbitos de cuidado. Los investigadores trabajaron de forma coordinada desde las diferentes ciudades, haciendo uso de herramientas electrónicas como la digitalización de documentos, videoconferencias y redes sociales, las cuales facilitaron los encuentros presenciales. Resultados: se identificaron seis categorías: 1) Estableciendo la relación enfermera paciente; 2) Reconociendo los valores de la enfermera; 3) Reconociendo la experticia de la enfermera; 4) Acompañando el proceso salud enfermedad; 5) Definiendo el cuidado; y, 6) Aportando a la formación de expectativas. Conclusiones: la expectativa de cuidado de las personas está centrada en la necesidad de una atención humanizada y contempla las dimensiones física, emocional, social, espiritual, cognitiva y afectiva, donde la persona espera acciones directas y asertivas de la enfermera. Cada persona tiene un concepto propio de cuidado con base en el cual espera ser tratado, y el ámbito de cuidado no es un condicionante que varíe la expectativa de cuidado de enfermería. Recomendaciones: la formación humanista en los programas de enfermería debe ser incluida de manera prioritaria y suficiente de tal forma que les permita a los profesionales tener herramientas para el abordaje holístico de los individuos y colectivos. Palabras clave: atención de enfermería, enfermería, investigación cualitativa.

Recibido: 2016-01-15; aprobado: 2016-03-30 1. Enfermero, magíster en Enfermería. Docente Facultad de Enfermería Universidad Antonio Nariño y Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C, Colombia. juegoleal@hotmail.com 2. Enfermera, magíster en Enfermería. Enfermera asistencial y de programas de Salud pública. Bogotá D.C., Colombia.

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

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ABSTRACT

RESUMO

Objective: to understand the characteristics of nursing care expectations of people in different areas.

Objetivo: compreender as características da expectativa de cuidados de enfermagem que as pessoas têm em diferentes áreas.

Methodology: the type of analysis for this study was interpretive and descriptive; 20 people that received nursing care in different areas were interviewed, 10 in Bogotá and 10 in Medellin. The research team in both cities used electronic tools like digital documents, videoconference and social networks. Results: six categories were determined 1) Setting nurse-patient relation; 2) Recognizing nurse values, 3) Recognizing the expertise of the nurse, 4) Accompanying the health-disease process, 5) Defining care, and 6) Contributing to the formation of expectations. Conclusions: the findings differ in the terminology used by the respondents between the two cities; however, the expectation of care is focused on the need for humanized attention and considers that which is physical, emotional, social, cognitive and affective, where the individual expects assertive and direct action from the nurse. Each person has a concept of care with which they expect to be treaded, and the geographic location of care is not a determining factor that changes the expectation of nursing care. Recommendations: humanistic education in nursing programs should be included as a priority and sufficiently so to enable professionals to have the tools for a holistic approach to individuals and groups. Key words: nursing care, nursing, qualitative research.

Metodologia: este estudo foi realizado a partir de um enfoque qualitativo, com uma abordagem descritiva interpretativa. Dele participaram 20 pessoas: 10 na cidade de Bogotá e 10 em Medellín, que receberam atendimentos de enfermagem em diferentes áreas de cuidados. Os pesquisadores trabalharam de forma coordenada a partir das diferentes cidades, utilizando ferramentas eletrônicas como digitalização de documentos, videoconferências e redes sociais, o que facilitou as reuniões presenciais. Resultados: foram identificadas seis categorias: 1) Estabelecendo a relação enfermeira-paciente; 2) Reconhecendo os valores da enfermeira; 3) Reconhecendo a expertise da enfermeira; 4) Acompanhando o processo saúde enfermidade; 5) Defendendo o cuidado e, 6) Contribuindo para a formação de expectativas. Conclusões: a expectativa de cuidado das pessoas está focada na necessidade de atenção humanizada e contempla as dimensões: física, emocional, social, cognitiva e afetiva, nas quais o indivíduo aguarda ações assertivas e diretas da enfermeira. Cada pessoa tem seu próprio conceito de atendimento, baseado no qual espera ser tratado, e a área de cuidados não é um condicionante que altere a expectativa de cuidados de enfermagem. Recomendações: a formação humanista nos programas de enfermagem deve ser incluída de maneira prioritária e suficiente, de tal forma que permita aos profissionais ter ferramentas para a abordagem holística dos indivíduos e coletividades. Palavras-chave: cuidados de enfermagem, enfermagem, pesquisa qualitativa.

INTRODUCCIÓN El cuidado como objeto de estudio de enfermería, es un proceso que se presenta a partir de la relación voluntariamente aceptada entre una persona y/o grupo cuidado y el personal de enfermería. Esta relación involucra una serie de interacciones que aportan experiencias en conjunto y que permiten que el cuidado sea percibido, apreciado y calificado, tanto por la enfermera como por el sujeto de cuidado. 50

El cuidado es una característica propia de los seres vivos que les permite crecer, desarrollarse y reproducirse. En el ser humano, es una actividad que se extiende desde sí mismo, atravesando el núcleo familiar hasta expandirse a la totalidad de la sociedad. Emerge a partir de una relación establecida entre personas que tienen la necesidad de ser cuidadas y personas que desean cuidar. El cuidado se desarrolla a partir de la comunicación, la inte-

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racción y de intentar comprender al otro como perteneciente a un entorno, que determina sus reacciones, sus motivaciones y sus necesidades. La primera persona en describir este fenómeno y denominarlo relación enfermera-paciente, fue Hildegard Peplau (1), quien se apoyó en los cuidados de la enfermería psicodinámica. En su obra, Relaciones interpersonales en enfermería, ofrece una definición de enfermería en la que destaca la importancia del enfermero durante el proceso interpersonal, al que define como terapéutico, y en la que resalta la influencia de su personalidad en el aprendizaje. “Mientras este reciba cuidados, la meta de la enfermería deberá de apuntar hacia el desarrollo de la maduración personal de ambos” (1). Posteriormente en 1966, Joyce Travelbee (2) define la relación enfermera-paciente como “una relación Persona a Persona, como una experiencia o serie de experiencias que se dan entre la enfermera/o y el receptor de sus cuidados”. La principal característica de estas experiencias, es que sirven para satisfacer las necesidades de enfermería que presentan los individuos o las familias. En las situaciones de enfermería, la relación persona a persona constituye el medio a través del cual se consiguen los propósitos de la enfermería. Esta se establece cuando el enfermero/a y el receptor de cuidados consiguen un acercamiento después de haber pasado por las diferentes etapas descritas por Travelbee (2) como son: el encuentro original, la presentación de la identidad, la empatía y la simpatía. Por su parte Boykin y Schoenhofer (3) describen la relación enfermera-persona como: La respuesta a una invitación directa de cuidado donde la enfermera se arriesga penetrando en el mundo del otro y directamente invita a su paciente a compartir los asuntos más importantes en el momento, a partir de preguntas como ¿Qué es lo que más te importa en este momento, ahora? ¿Cómo puedo cuidarte de forma que sea importante para ti?

Los rótulos y la calificación del cuidado de enfermería por parte de los receptores del mismo han sido motivo de múltiples estudios a nivel mundial, donde de forma general se ha pretendido determinar, descubrir o establecer la percepción del cuidado de enfermería, en diferentes espacios del cuidado, con diferentes tipos de población y en diferentes situaciones de salud. Muchos de esos

estudios mencionan o concluyen la importancia de tener en cuenta las expectativas de cuidado que tienen las personas como eje fundamental para impactar de forma positiva en la percepción que se obtiene del cuidado de enfermería. En un estudio realizado por Ariza (4), ella sostiene que: La Enfermería debe preocuparse por estudiar la calidad el cuidado, a través de la percepción de los pacientes, con el fin de generar un cambio en la práctica del cuidado que permita no solo tener en cuenta los aspectos que la enfermera considera importantes, sino además advertir lo que el paciente considera más significativo para su cuidado.

Entre tanto, Cabarcas ét al (5), en un estudio hecho en la ciudad de Cartagena, Colombia, en el año 2007 sobre percepción de calidad del cuidado de enfermería afirma que: El concepto de satisfacción se basa en la diferencia entre las expectativas del paciente y la percepción de los servicios recibidos. De esta manera las percepciones subjetivas acompañadas de las expectativas previas configuran la expresión de la calidad del servicio.

Por otra parte Torres (6), gracias a un estudio realizado en la ciudad de Bucaramanga sobre percepción de calidad de cuidado, asegura que: Enfermería debe preocuparse por estudiar la calidad del cuidado a través de la percepción de los pacientes, con el fin de generar un cambio en la práctica del cuidado que permita tener en cuenta no solo los aspectos que la enfermera considera importantes, sino además, advertir lo que el paciente considera más significativo para su cuidado.

Luz Marina Bautista (7) en un estudio hecho en la ciudad de Cúcuta, Colombia, en el año 2004, menciona que el marco establecido en el sistema de salud colombiano ha favorecido el creciente interés por “considerar la opinión de los usuarios como indicador importante de la calidad de la atención, a fin de brindar una atención acorde a con las necesidades y expectativas de éstos”. Y finalmente Morrone (8), con base en un estudio hecho en Mar del Plata en el año de 1998, asegura que “la calidad total, presenta en la relación cliente/ usuario-calidad, la aceptación que la calidad la define el cliente. Este último es el que valora si lo que recibe coincide con lo esperado en el marco de lo acordado”.

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Con base en la revisión de la literatura, se puede afirmar entonces que es realmente importante conocer la expectativa de cuidado que tienen las personas como uno de los elementos que determinan la calidad del cuidado. En todos los escenarios donde se establezca la relación enfermera-persona, la enfermera debe conocer qué esperan los individuos, sus familias y comunidades del cuidado de enfermería. Esas expectativas de cuidado deben ser indagadas y establecidas en los espacios hospitalarios, comunitarios y de formación educativa. La Expectativa de Cuidado se define como todo aquello que las personas esperan recibir por parte de la enfermera durante el acto de cuidado. Tal como lo describe Kant (9) “La experiencia es, sin ninguna duda, el primer producto surgido de nuestro entendimiento al elaborar este la materia bruta de las impresiones sensibles”. Se podría decir entonces, que cuando las personas se encuentran inmersas en una situación de cuidado, instintivamente se plantean o crean una expectativa de cuidado, la cual va ligada a su conocimiento, a experiencias personales anteriores o a sucesos experimentados por personas que pertenecen a su entorno. Esta expectativa bien podría ser positiva o negativa y es uno de los determinantes de la calidad. Esta última es la diferencia entre lo esperado versus lo recibido. Si una persona espera mucho de un servicio y recibe poco evaluará de forma negativa la calidad, pero si el fenómeno se presenta al contrario, es decir, espera poco de un servicio y recibe más, la evaluación será positiva. El lugar donde se lleva a cabo principalmente ese acto de cuidado se denomina Ámbito de Cuidado. Al intentar definir el ámbito de cuidado de enfermería, es posible rescatar algunos apartes de la Ley 266 de 1996 (10) la cual expresa: “El profesional de enfermería ejerce sus funciones en los ámbitos donde la persona vive, trabaja, estudia, se recrea y se desarrolla, y en las instituciones que directa o indirectamente atienden la salud”. En consecuencia, se podría suponer entonces que: el ámbito de cuidado de enfermería se expresa como el espacio en el cual se desarrolla una actividad de cuidado por parte de un profesional de enfermería. Leininger (11) afirma que “el contexto ambiental incluye múltiples factores tales como las dimensiones física, ecológica, espiritual, sociopolítica, de 52

parentesco y tecnológica que influencian el cuidado cultural, la salud y el bienestar”. El contexto ambiental da pistas acerca de las expresiones de cuidado, significados y patrones de individuos, grupos y familias. Además de esto, conocer el ambiente en el cual se ha desenvuelto el sujeto de cuidado, facilita el descubrimiento de sus hábitos y la interacción con el mismo, de manera tal que facilita el brindar y recibir cuidado de enfermería. El propósito de este estudio es comprender las características de expectativa de cuidado de enfermería que tienen las personas en diferentes ámbitos de cuidado, de tal forma que le permita a la enfermera brindar un cuidado contextualizado, oportuno, y acorde a lo esperado en lo científico pero también en lo humano. Justifica su realización en cuanto la literatura reporta un sinnúmero de estudios de percepción del cuidado posterior a la intervención de enfermería, pero no se encuentra evidencia disponible sobre investigaciones que indaguen acerca de la expectativa del cuidado, es decir todo aquello que se espera antes de la intervención, en aras de poder hacer un balance entre lo esperado versus lo recibido y de esta forma, poder medir realmente la calidad del cuidado. Por otra parte, esta investigación pretende aportarle a la disciplina de Enfermería, conocimiento nuevo que le permita responder a las necesidades reales de las personas a partir de sus expectativas y no a partir de los supuestos planteados por los profesionales de enfermería. De esta forma, lograr que el profesional planee, priorice y ejecute las acciones de cuidado, teniendo como eje central las necesidades de las personas y mirando al sujeto como un participante activo.

METODOLOGÍA Se realizó un estudio cualitativo, de abordaje descriptivo interpretativo. El análisis descriptivo significa hacer compresibles las cosas complicadas reduciéndolas a las partes que las componen. El proceso de análisis comienza muy al principio de la recolección de los datos y continúa a lo largo de todo el proyecto. El propósito principal de este tipo de análisis es lograr un entendimiento más profundo, buscar los puntos comunes que se dan entre los participantes, explorar lo que es único

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e interpretar el significado de los patrones descubiertos (12). En el desarrollo de este estudio participaron 20 informantes, cuya principal característica fue la de haber recibido de forma directa cuidado de Enfermería, sin importar el ámbito, la duración o los motivos de consulta. El muestreo fue realizado de acuerdo a lo planteado por Sandoval (13): progresivo y sujeto a la dinámica derivada de los propios hallazgos, es decir, que el número de participantes no estaba previamente determinado sino que se definió a medida que se fue saturando la información. La información se recolectó a través de entrevistas a profundidad; de los 20 informantes 10 fueron de la ciudad de Medellín y 10 de Bogotá, que cumplían los siguientes criterios de inclusión: personas mayores de edad, conscientes, que hubiesen tenido cuidado directo de enfermería, hospitalizadas en los diferentes servicios de salud o vinculadas a la institución de salud a través de programas especiales tales como hospitalización día, hospitalización domiciliaria y/o programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, con o sin experiencias previas de cuidado. Se excluyeron del estudio aquellas personas en estado crítico, inconscientes o que tuviesen alguna alteración psiquiátrica o psicológica en fase aguda. El proceso de recolección fue progresivo y sujeto a la dinámica derivada de los propios hallazgos (13), hasta que se logró la saturación de la información (14). La selección de los participantes fue intencional; se seleccionaron aquellos que podían ofrecer mayor información sobre la expectativa de cuidado y en el contexto, que permitían reunir mayor y mejores datos en cuanto a pertinencia, adecuación, oportunidad y disponibilidad, según lo sugerido por Mayan (15). Las entrevistas fueron grabadas en audio y transcritas de forma literal en su totalidad, manteniendo intactas las expresiones emic3; además se adicionó

3. Emic: declaraciones verbales relevantes, significados e interpretaciones de informantes en una forma significativa y sin reducir los datos a temas cuestionables.

lo etic4 por medio de lo cual se estructuró y dio orden a la información. También se garantizó que fueran hechas en un lugar privado y respetando la intimidad; los investigadores mantuvieron una conducta amigable, se evitaron confrontaciones, se mantuvo la escucha atenta de las ideas de los informantes. Los investigadores asumieron una posición humilde y de mente abierta a nuevos aprendizajes y dejaron suspendidas sus creencias y experiencias profesionales en el momento de recolectar la información. El proceso de análisis se inició con base en la estrategia sugerida por Polit y Hungler (16), de forma simultánea a la recolección de los datos, a partir del análisis descriptivo interpretativo que realizaron los investigadores con preguntas como: ¿qué es esto?, ¿qué ocurre?, ¿qué significa?, ¿a qué se parece? y ¿de qué se diferencia? (16). Al responder estas preguntas emergieron los códigos sustantivos y nominales, y la identificación de las categorías. Es importante anotar que durante este proceso los investigadores mantuvieron una comunicación fluida y continua, a través de videoconferencias, digitalización y envío de documentos; del mismo modo, participaron en asesorías y encuentros en la ciudad de Bogotá. La información fue analizada en varios momentos sin encontrar mayor diferencia en los resultados encontrados y posteriormente se compartieron los datos obtenidos con los participantes. En cuanto a los aspectos éticos se tuvo en cuenta el Código Deontológico de Enfermería en Colombia y se solicitó el consentimiento informado por escrito, sin “la intervención de ningún elemento de fuerza, fraude, engaño, coacción o sumisión u otra forma distinta de coacción o coerción, según lo dispuesto por la normatividad vigente, para investigación con seres humanos” (17), además de las consideraciones de valor científico, validez científica, selección equitativa de los sujetos, proporción favorable riesgo-beneficio, condiciones de diálogo auténtico y respeto a los participantes. Previamente, el estudio fue aprobado por el comité de ética de las instituciones donde fue llevado a cabo el estudio.

4. Etic: interpretación que los investigadores le dan a las expresiones Emic.

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Para asegurar el rigor metodológico y científico de esta investigación, se tuvieron en cuenta los criterios sugeridos por Leininger (11), dentro de los cuales se encuentran: rigor científico, credibilidad, confirmabilidad, saturación, transferibilidad, preservando significados, interpretaciones e inferencias particulares, es decir, manteniendo lo emic pero además adicionando lo etic, por medio de lo cual se estructuró y dio orden a la información.

trate a los pacientes en su condición de humanos; que tenga la capacidad de ponerse en el lugar del otro, es decir, en el lugar de la persona cuidada; que brinde un trato amable y respetuoso; y que además, se comporte como persona. Esta categoría surge a partir de expresiones como: “debe haber como algo que la remarque, que se note la diferencia en las demás, que no haya como ese genio ácido” (MP6E1 - P3R14).

RESULTADOS

Para el establecimiento de la relación enfermera paciente, la persona debe reconocer a la enfermera como una persona grata, es decir agradable, generadora de gusto y de complacencia en el cuidado. Según Swanson (18), el cuidado es una forma educativa de relacionarse con un ser apreciado, hacia el que se siente un compromiso y una responsabilidad personal, la connotación de ser apreciado implica reconocer al otro, sentir algún grado de afecto que conlleva al compromiso y la responsabilidad. Para Boykin y Schoenhofer (3) el cuidado nace a partir de lo que denominan llamada de cuidado, esto es, un llamado al conocimiento y reconocimiento de la persona que vive el cuidado en la situación específica, demanda de la enfermera una presencia auténtica e intencional en la que responde únicamente con un conocimiento desarrollado deliberadamente de lo que significa ser humano. La llamada de enfermería es individual y una forma relevante de decir “conóceme como persona de cuidados en el momento y quédate conmigo mientras intento vivir completamente tal y como soy”, lo cual se refleja en la siguiente expresión de uno de los participantes: “hay unas niñas que son muy tratables, entonces puede uno confiar en decirles: mire, háganme un favor y dicen bueno ya” (BP3E1).

El estudio contó con un total de 20 informantes, de las ciudades de Bogotá y Medellín, hombres y mujeres de edades diversas, distintos niveles de escolaridad y diferentes ámbitos de cuidado (véase Tabla 1). Característica

Bogotá

Medellín

Número total de participantes

Participantes mujeres

Participantes hombres

Participantes de consulta externa

Participantes de hospitalización

Participantes hospitalizados en casa

Participantes con escolaridad primaria

Participantes con escolaridad secundaria

Participantes con escolaridad universitaria

Tabla 1. Caracterización de los informantes

Producto del análisis de los datos se obtuvieron seis categorías denominadas: Estableciendo la relación enfermera paciente, Reconociendo los valores de la enfermera, Reconociendo la experticia de la enfermera, Acompañando el proceso salud enfermedad, Definiendo el cuidado y Aportando a la formación de expectativas.

Estableciendo la relación enfermera paciente Para los participantes del estudio existen aspectos en común esperados del cuidado, que incluyen: ver a la enfermera como una persona grata, en la cual se puedan confiar; que se muestre alegre y que de manera recurrente hable con los pacientes; que 54

Según Jean Watson (19), el desarrollo de una relación de ayuda-confianza entre la enfermera y el paciente es crucial para el cuidado transpersonal. Una relación de confianza fomenta y acepta la expresión tanto de los sentimientos negativos como de los sentimientos positivos. Implica coherencia, empatía, acogida no posesiva y comunicación eficaz. La coherencia implica ser real, honesto, genuino, y auténtico. La empatía es la capacidad para la experiencia y por lo tanto sirve para comprender percepciones y sensaciones de otra persona y para

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comunicar aquellas percepciones. La acogida no posesiva se manifiesta con un volumen moderado del habla, una postura relajada y abierta y las expresiones faciales que deben ser coherentes con el resto de la comunicación. La comunicación eficaz tiene componentes de respuestas cognitivas, afectuosas y conductuales (19), estas características son puestas en evidencia en expresiones tales como: “que le pongan a uno cuidado cuando les habla uno alguna cosa, porque no se les puede ni hablar; que le pongan atención ¿sí? porque les habla uno y parece que hablara uno con la pared” (BP3E1). Joyce Travelbee (20) menciona la comunicación como el proceso por el cual la enfermera es capaz de establecer una relación de persona a persona con el paciente y realizar así el propósito de la enfermería. La comunicación como parte fundamental de la interacción es recíproca, puede ser verbal o no verbal; esta última es efectiva dependiente del grado de interpretación de la enfermera a ciertas señales generadas por la persona a la que cuida. Otro aspecto fundamental es permitir la expresión de sentimientos, tal como lo afirma uno de los participantes: “lo que quería era llorar, que me permitieran llorar, así fuese que estuvieran al lado mío sin decirme nada pero que estuvieran calladitas al lado mío” (BP1E1). Para ello, es necesario establecer una relación de confianza entre la enfermera y la persona cuidada. Watson (19), sostiene que compartir sentimientos es una experiencia de riesgo tanto para la enfermera como para el paciente. Esta primera debe estar preparada tanto para sentimientos positivos como negativos, debe reconocer la comprensión intelectual y emocional de una situación distinta de las demás, tal como lo señala este participante: “le diría a las enfermeras que de pronto fueran un poquito más humanas, que no sean como tan cortantes, que no lo tomen a uno del pelo, que fueran como más humanas en ese sentido” (BP2E1). Retomando a Boykin y Schoenhofer (3), el papel de la enfermera es conocer a las personas durante el cuidado, apoyarlas y reconocerlas como personas cuidadas. El cuidado es la expresión de la enfermería y es la presencia intencional y auténtica de la enfermera con otra persona que se reconoce como persona que vive el cuidado y crece en el cuidado.

Reconociendo los valores de la enfermera Surge a partir de códigos como: vocación, honestidad, hacer las cosas de corazón, gusto por el trabajo, ser profesional y ser ético. Torralba (21), expresa que los constructos éticos planteados por Brykczynska como: la compasión, que consiste en percibir como propio el sufrimiento ajeno; la competencia, la cual se define como estar capacitado para desarrollar la propia profesión de un modo óptimo; la confidencialidad, relacionada con la buena educación, el respeto, la práctica del silencio y por preservar la privacidad del otro; la confianza o la fe en otra persona, en la cual se deben dar pruebas y garantías de confianza con las palabras, los gestos, la eficiencia y la eficacia de la acción que se desarrolla; y la conciencia, la cual significa reflexión, prudencia y cautela, son las virtudes básicas e ineludibles que se requieren para cuidar a un ser humano con excelencia profesional, tal cual como lo solicitan estos participantes: “Tener, primero que todo el amor por la enfermería, porque si usted va no más a ganarse la plata, pues no. Entonces es el amor a lo que han estudiado y saber llegarle al enfermo” (MP7E1). Watson (22) define en su primera premisa que el cuidado y la enfermería han existido en todas las sociedades. La actitud de asistencia se ha transmitido a través de la cultura de la profesión como una forma única de hacer frente al entorno. El modo como la enfermera concibe a los seres humanos influye directamente en el modo en que se proporcionan los cuidados, la calidad y la formación en los mismos (23), la ausencia de esas características son percibidas por las personas de tal forma que ellas reclaman: Ya no son dados a su profesión, no sé si se meten porque los obligan o porque no encuentran más. O sea, como les decía anteriormente, no son dados ya a la gente, no quieren hacer su trabajo, o no les gusta (BP4E1).

Reconociendo la experticia de la enfermera Otra de las categorías identificadas en la información recolectada de los participantes es: reconociendo la experticia de la enfermera, donde las personas esperan que las enfermeras no experimenten con los pacientes, dejando evidencia de ello en expresiones como: “obviamente pues uno entiende, pero

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de pronto que no experimenten tanto con uno” (BP5E1). Además, los entrevistados otorgan un valor importante al conocimiento que debe tener la enfermera y al desarrollo continuo de ese mismo conocimiento, por ejemplo: “que si es aplicar una inyección tienen que saber aplicar la inyección; que si es sacar sangre, saber sacar sangre, sin molestar a la persona con otro pinchazo” (BP4E1). También hacen peticiones tales como:

referencia a estar emocionalmente presente con el otro; incluye simplemente “estar ahí”, mostrando una disponibilidad continua, y compartiendo sentimientos, sean de alegría o dolorosos. Estar con va un paso más allá del conocimiento. Es más que entender la plegaria de otro; es estar emocionalmente abierto a la realidad del otro. El mensaje enviado a través de estar con es que la experiencia del otro importa para la persona que cuida.

Que nunca dejen morir como ese aprendizaje, que ellas le pongan todo ese potencial y lo saquen a brillar, a relucir y que, aparte de eso, coloquen como más, que coloquen más cualidades, cosas más chéveres que hagan de este trabajo algo interesante (MP6E1).

Las personas cuidadas esperan que el personal de enfermería responda a sus necesidades de cuidado tales como frío, calor, sed, hambre, higiene personal, dormir, caminar, alivio del dolor y compañía, entre otras, pero que además lo hagan de forma oportuna, es decir, en la menor brevedad del tiempo posible, sin tener que someterse a largos tiempos de espera o tener que repetir en numerosas ocasiones la misma solicitud, tal como lo demuestran, los relatos de estos participantes:

Patricia Benner (24) asegura que existe un proceso de adquisición y desarrollo de habilidades que se divide aproximadamente en cinco niveles: a) Principiante, que en la mayoría de ocasiones corresponde a los estudiantes de enfermería, b) Principiante avanzada, que corresponde a las enfermeras recién graduadas, c) Competente, d) eficiente y e) Experto. En la medida que la enfermera modifica y avanza en el tipo de razonamiento y toma de decisiones, avanza en el nivel de experticia. Para Benner la experiencia es un proceso activo de redefinición y cambio de las teorías, nociones e ideas preconcebidas al confrontarlas con las situaciones reales. Implica que existe un diálogo entre lo que ocurre en la práctica y lo que se esperaba. La experiencia se desarrolla cuando el clínico prueba y mejora las proposiciones, las hipótesis y las expectativas basadas en principios en las situaciones reales de la práctica.

Acompañando el proceso salud enfermedad Esta categoría está soportada inicialmente por los códigos: estar permanentemente, estar pendiente, cuidado oportuno, responder a las necesidades de cuidado, motiva, sustituir funciones, categoría que se basa en expresiones emic tales como: “me gustaba porque estaba ahí permanentemente, que dándole el tetero al niño, que dándole la medicina, que viendo con qué estaba, que estuviera limpia” (BP1E1). Swanson (25), en su Teoría de los Cuidados, afirma que existen cinco procesos básicos que dan significado al acto de cuidado, el segundo de ellos denominado Estar con, que hace 56

Les pide uno un favor y de inmediato le hacen a uno el favor. Como hay otras que ya vengo y ya vengo y no vienen. Con las enfermeras no tengo ninguna queja porque uno les pedía el favor y sí lo hacían. Uno bien enfermo y que le digan: ¡ay! ya vengo, eso sí me incomoda. Que sean buena gente con uno, por lo menos cuando les pida uno un favor, pues que lo hagan (BP3E1); y, Hay enfermeros que por ejemplo uno los llama y dicen sí, ya voy y se demoran 20, 25 minutos para hacer esto (BP5E1).

Según Kolcaba (26) las necesidades de cuidados de la salud son necesidades para conseguir confort. El confort se define como el estado que experimentan los receptores de las medidas para proporcionarles comodidad. Consiste en la experiencia inmediata y holística de fortalecerse gracias a la satisfacción de las necesidades de comodidad en los contextos físico, psicoespiritual, social y ambiental; estas necesidades se identifican a partir de la observación y seguimiento de los informes verbales y no verbales, así como necesidades relacionadas con los parámetros fisiopatológicos, necesidades de educación, de apoyo, asesoramiento e intervención financiera (26). La necesidad de apoyo es puesta de manifiesto por este participante “A veces son muy fuertes para decir las cosas. ¡No, usted no va a volver a caminar!, ya listo; entonces es diferente decir: es difícil Sebastián, pero vamos a lograrlo; a ese punto es a donde yo voy” (BP5E1). Henderson (27) afirma que en la relación enfermerapaciente, en ciertas circunstancias, por ejemplo en

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Expectativa de cuidado de enfermería que tienen las personas en diferentes ámbitos de cuidado | Julián Gómez L., Laura López C.

una enfermedad grave, la enfermera debe asumir el rol de sustituto de lo que el paciente carece para considerarle completo, íntegro o independiente por ausencia de fuerza física, voluntad o conocimiento; en ese orden de ideas ella afirma: La enfermera es la conciencia de la inconsciencia, el amor a la vida del suicida, la pierna del amputado, los ojos del ciego reciente, un medio de locomoción para el lactante, la sabiduría y la confianza para la nueva madre y el micrófono para los demasiado débiles o introvertidos para hablar (27).

Definiendo el cuidado En esta categoría surgen códigos como el significado personal de cuidado, ser tratado como ser humano y estar pendiente; a partir de expresiones importantes, por medio de las cuales los participantes manifestaron que al enfrentarse a una situación de cuidado, el significado del cuidado para ellos está vinculado a la satisfacción de sus necesidades, las cuales se derivan de la esfera física, emocional y espiritual. Torralba (28) manifiesta que el término cuidar es polisémico, es decir, que tiene distintos significados y que resulta filosóficamente distinto el cuidado referido a cosas, que el cuidado referido a personas y deduce que la acción de cuidar personas debe ser mucho más compleja, rica y ardua. Además concluye los cuatro sentidos del término de cuidar por E. Pellegrino en: compadecerse de alguien, ayudarle a ser autónomo, invitarle a compartir su responsabilidad y su angustia y transformarlo en el verdadero centro de la vida sanitaria (28); aquí el participante deja entrever su definición de cuidado: Ver en ellos que son seres humanos, ellos son gente, son seres humanos, puede ser su mamá, su papá, qué se yo, un doliente. De saber cómo tratar, hablar suave, pues que si le toca quedarse callada al pie de él viéndolo llorar, pues quédese callada. Ante un paciente todos son uno, pero si tiene 20, a todos 20 los tiene que atender, porque o si no ¿pa que se metió en esas? (BP1E1).

Aportando a la formación de expectativas Para el desarrollo de esta categoría se unificaron las experiencias de cuidado de los participantes tanto positivas como negativas, las cuales aportaron contenido valioso al corroborar todo aquello que los entrevistados esperan recibir por parte del profesional de enfermería en una nueva situación de cuidado.

Villar E (29), plantea que la calidad en un servicio asistencial tiene dos dimensiones fundamentales: una que podemos llamar calidad intrínseca, y otra, que podemos llamar calidad extrínseca. La primera es tangible, objetiva, observable, se puede medir cuantitativamente, estandarizar, protocolizar y tiene relación con los sentidos. La segunda, en cambio, es intangible, subjetiva, se percibe, pero no puede medirse en términos cuantitativos, no es fácilmente objetivable, difícilmente se puede protocolizar y tiene relación con los sentimientos. Aquí un ejemplo de algunas de las variables tenidas en cuenta por los participantes para cualificar el cuidado: Yo, esa clínica la califico mal, mi hermano enfermo, el baño sucio, con pañales por el piso mojado con barro y olor a sifón; al tercer día que volví mi hermano ya estaba infectado. Yo me quejé con la enfermera, pues a mí me parecía que el servicio que aquí había no me gustaba (BP2E1).

Torralba (28), plantea que el cuidar es una acción humana, pero como toda acción humana puede adquirir el atributo de bella en el sentido estético del término, además del atributo de buena. No toda acción humana es bella y buena, porque el ser humano es radicalmente ambiguo. Expresa además que desde el punto de vista ético y estético, la acción de cuidar no es una acción neutral, sino criticable, es decir, criticable a partir de un determinado criterio moral (28); he aquí un ejemplo de esos criterios morales: Es que hay un estigma sobre las enfermeras que yo he escuchado y todos hemos escuchado: que son muy bruscas, que es que son muy fuertes, que es que no les duele, que le hacen al paciente muy duro, pero yo pienso que eso también ha ido evolucionando, eso ha ido cambiando (MP2E1).

Entonces ante la pregunta que guía el desarrollo de esta investigación ¿cuál es la expectativa de cuidado de enfermería que tienen las personas cuidadas en diferentes ámbitos? Se puede afirmar que independientemente de los factores que modifican o contribuyen a la expectativa de cuidado, las personas y/o colectivos esperan que todos los actos de las enfermeras se basen en “cuidado humanizado”, cuya línea conectora o de unión sea la relación entre la enfermera y la persona cuidada, basada en una serie de atributos donde primen los valores y la experticia de la enfermera, donde sea ella quien acompañe permanentemente

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el proceso salud enfermedad, donde se respete y se cuide teniendo en cuenta la definición individual de cuidado y donde se aporte a la construcción de expectativas positivas del mismo, estos atributos pueden ser el fin o el inicio de dicha acción. (véase Figura 1). En ese sentido, San Camilo Lelis en algunos de sus apartados manifiesta: Comparte mis angustias y sufrimientos: aunque no puedas quitarme el dolor, acompáñame. Me hace falta tu gesto humano y gratuito que me hace sentir alguien y no algo, o un caso interesante. Y... cuando hayas hecho todo lo que tienes que hacer, cuando hayas sido todo lo que debes ser..., no olvides darme las gracias (30).

Relación Enfermera - Paciente

Expectativa de cuidado de enfermería

CONCLUSIONES

Cuidado humanizado Acompañamiento de la enfermera en el proceso salud-enfermedad Valores de la enfermera

Experticia de la enferemera

Definición propia de Cuidado

Formación de expectativas

Figura 1: Expectativa de cuidado de enfermería que tienen las personas en diferentes ámbitos. Fuente: propia.

Las personas esperan de las enfermeras en su acción disciplinar, una práctica humanizada. Watson (31) plantea que el objetivo de enfermería debe ser el facilitar a la persona la consecución de un mayor grado de armonía entre mente, cuerpo y alma, que engendre procesos de autoconocimiento respecto a uno mismo, autocuración y autocuidado, al tiempo que alienta un aumento de la diversidad, protección y preservación de la dignidad humana. Humanizar las acciones de cuidado o humanizar el cuidado requiere de un cambio radical en la enfermera que lo brinda, pues debe partir por conocerse a sí misma para poder conocer al sujeto cuidado (31). Esto genera un reto que las enfermeras deben asumir en aras de responder a las expectativas de las personas a las que cuidan. En concordancia a la necesidad expresada por las personas acerca del cuidado humanizado, Meleis manifiesta que la meta del desarrollo del conocimiento es entender las necesidades de cuidado de enfermería de la gente y aprender la mejor manera 58

de cuidarlos (32). Muestra además que los individuos y/o colectivos parten de la idea de que el profesional tiene claro su conocimiento en cuanto al desarrollo de habilidades y actividades propias del quehacer de enfermería; sin embargo, manifiestan la necesidad sentida de ser tratados de forma más humana. Molina (33), expresa que el concepto de dignidad humana se refleja en el respeto a la autonomía o a la libertad de autodeterminación de los seres humanos, según su proyecto de vida, considerados fines en sí mismos. Así, hay respeto por la dignidad humana al evitar los riesgos y maximizar los beneficios en la interacción con el sujeto cuidado (27).

Los hallazgos encontrados en las ciudades de Medellín y Bogotá difieren en los términos utilizados por los participantes, pero no en las expectativas de cuidado de enfermería; esto se hizo evidente en la medida que las expresiones emic de los participantes de ambas ciudades emergieron las mismas categorías. Siendo que las personas entrevistadas se abordaron en espacios o servicios diferentes, la expectativa no mostró cambios significativos, permitiendo inferir que el ámbito de cuidado no es un condicionante que varíe la expectativa que generan las personas del cuidado de enfermería. La expectativa de cuidado de enfermería contempla las dimensiones física, emocional, social, espiritual, cognitiva y afectiva. En las personas, esta expectativa está centrada en la necesidad de atención humanizada, donde se tenga en cuenta sus necesidades en forma holística e individual, a partir de establecer una relación con el personal de enfermería, basada en la comunicación asertiva, la empatía y la confianza, e incluyendo valores como como la honestidad, ética, gusto por el trabajo y vocación en la práctica diaria del cuidado, con experticia, formación continuada y habilidad técnica. El cuidado de enfermería es un servicio que genera una expectativa en las personas, la cual está determinada por la personalidad del individuo, el ambiente o entorno que lo rodea, sus condiciones sociales y las experiencias anteriores de cuidados

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propios o ajenos y el conocimiento o desconocimiento de la situación de cuidado a afrontar.

RECOMEDACIONES Enfermería como profesión debe ser partícipe de las reformas al sistema de salud del país, de manera tal que propenda por el reconocimiento del cuidado como parte fundamental en el proceso de salud – enfermedad de las personas. La formación humanista en los programas de enfermería debe ser incluida de manera prioritaria y suficiente, de tal forma que les permita a los profesionales tener herramientas para el bordaje holístico de los individuos y colectivos. Las organizaciones de enfermería deben generar estrategias que les permitan identificar las expectativas de sus usuarios a fin de responder a las necesidades de cuidado reales de los mismos. Enfermería debe trabajar en el proceso de creación de instrumentos validados científicamente que permitan identificar las expectativas de cuidado de las personas en diferentes ámbitos y etapas del proceso salud enfermedad. Con base en los resultados, se sugiere generar futuras investigaciones encaminadas a construir estrategias para que enfermería contribuya a la humanización del cuidado y logre atender las expectativas que tienen frente a este las personas atendidas y sus familias.

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Artículo de Investigación

RESUMEN Introducción: el manejo adecuado de los residuos hospitalarios es un constante reto para la prevención en la propagación de infecciones y contaminación del medio ambiente. Objetivo: evaluar el manejo de residuos hospitalarios de riesgo infeccioso mediante luminometría de adenosín trifosfato (ATP) y cultivos microbiológicos en el Instituto del Corazón de Bucaramanga, sede Bogotá. Materiales y métodos: se realizó un estudio experimental de corte transversal prospectivo en el Instituto del Corazón de Bucaramanga, sede Bogotá en el periodo de agosto a diciembre de 2015; se aplicaron listas de verificación, medición de ATP y cultivos microbiológicos. Resultados: se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre “Se cumple con la frecuencia y horarios establecidos para la recolección interna de residuos” (p valor= 0,001), “El tiempo de recolección de residuos dura entre 30–40 minutos” y “El personal encargado de la ruta sanitaria realiza higiene de manos al terminar el proceso” (p valor =0,005) respectivamente; para los otros ítems no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Valor p>0,005), solo una muestra cumplía el estándar (Cumplimiento ≤25 Unidades Relativas de luz (URL), y en el aislamiento microbiológico se evidenció el crecimiento de un Hongo Filamentoso. Conclusión: es necesario estandarizar el procedimiento de limpieza en superficies ambientales y monitorizar el proceso de ruta sanitaria de residuos peligrosos en la institución. Palabras clave: adenosín trifosfato; desinfección; residuos sanitarios.

Recibido: 2016-03-15; aprobado: 2016-03-30 1. Ingeniero Ambiental, Universidad ECCI. Gestor Ambiental, Instituto del Corazón de Bucaramanga, Sede Bogotá. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: gestionambiental_bog@institutodelcorazon.com 2. Enfermero, especialista en Estadística Aplicada, doctor en Ciencias de la Salud, mención en Epidemiologia, postdoctorado en Educación (c). Jefe de Epidemiología, Instituto del Corazón de Bucaramanga, sede Bogotá. Bogotá, Colombia.

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| Evaluación medioambiental de residuos hospitalarios peligrosos mediante luminometría y cultivos microbiológicos en una institución hospitalaria de Bogotá Wilmer Vargas J., Harold Fabián Cruz B.

ABSTRACT

RESUMO

Introduction: proper hospital waste management represents a constant challenge to preventing the spread of infection and contamination of the environment. Objective: to evaluate the proper management of hospital waste that represents an infectious risk by means of adenosine triphosphate luminometry (ATP) and microbiological cultures in the Heart Institute Buca ramanga - Bogotá. Materials and methods: an experimental prospective cross-sectional study was conducted at the Heart Institute of Bucaramanga - Bogotá from August to December 2015. Verification lists, ATP measurement and microbiological cultures were applied. Results: - there were statistically significant differences between “the frequency and schedules for internal garbage collection are maintained” (p value = 0.011), “Does the waste collection time lasts between 30-40 minutes?” and “Does the staff responsible for health route performs hand hygiene at the end of the process?” (p value = 0.005 respectively); the other items were not statistically significant (p value > 0.005), and only one sample met the standard (Compliance ≤ 25 Relative Light Units (URL), and in the microbiological isolation a filamentous fungus growth was evident. Conclusion: it is necessary to standardize the cleaning procedure of surfaces and monitor the process of safe handling of hazardous waste in the institution.

Introdução: o manuseio adequado dos resíduos hospitalares é um desafio constante para a prevenção da propagação de infecções e da contaminação do meio ambiente. Objetivo: avaliar o manejo de resíduos hospitalares de risco infeccioso por luminometria de trifosfato de adenosina (ATP) e culturas microbiológicas no Instituto do Coração de Bucaramanga, unidade Bogotá. Materiais e métodos: um estudo experimental de corte transversal prospectivo foi realizado no Instituto do Coração Bucaramanga – unidade Bogotá, no período de agosto a dezembro de 2015, onde foram aplicadas listas de verificação, medição de ATP e culturas microbiológicas. Resultados: foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre “Foram cumpridos a frequência e os horários estabelecidos para a coleta interna de resíduos”, (valor p= 0,001), “O tempo de coleta de resíduos dura entre 30 a 40 minutos?” e “O pessoal responsável pela rota sanitária higieniza as mãos no fim do processo?” (valor p =0,005), respectivamente; para os demais itens não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (Valor p>0,005), apenas uma amostra atendia ao padrão (Cumprimento <25 Unidades Relativas de Luz (URL) e no isolamento microbiológico, o crescimento de um fungo filamentoso foi evidenciado. Conclusão: é necessário padronizar o procedimento de limpeza em superfícies ambientais e monitorar o processo de rota sanitária de resíduos perigosos na instituição.

Key words: adenosine triphosphate; disinfection; medical waste.

Palavras-chave: trifosfato de adenosina; desinfecção; resíduos de serviços de saùde.

INTRODUCCIÓN Desde hace varios años el manejo adecuado de los residuos hospitalarios se han convertido en una prioridad en los servicios asistenciales de salud, los procesos de mejoramiento continuo en la calidad de la atención conllevan a una evaluación constante de la peligrosidad de transmisión de microorganismo que se comportan como una potencial fuente de propagación de enfermedades infecciosas hasta riesgos ambientales derivados de los métodos empleados para su tratamiento y disposición final (1). La Organización Mundial de la Salud ha realizado paneles de expertos para analizar el manejo adecuado en el transporte y disposición final de los residuos hospitalarios, en donde los aspectos relacionados con la contaminación del entorno son un aspecto fundamental al momento de estandarizar 62

los procesos: de esta actividad se han difundido recomendaciones específicas para países en vías de desarrollo (2). En el momento de establecer políticas de manejo de residuos hospitalarios peligrosos, se deberán tener en cuenta aspectos importantes como es el caso de la epidemiología local y los posibles reservorios que afecten el medio ambiente para los pacientes y los empleados en general (3). Los residuos generados en las instituciones hospitalarias se consideran como una principal fuente de transmisión de microorganismos; en general, estos pueden ocasionar enfermedades al personal que labora, a los pacientes, familiares y usuarios, y además, daño en la salud de los habitantes de la comunidad y problemas en el entorno de los pacientes (4). La monitorización de los procesos de

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Evaluación medioambiental de residuos hospitalarios peligrosos mediante luminometría | y cultivos microbiológicos en una institución hospitalaria de Bogotá Wilmer Vargas J., Harold Fabián Cruz B.

manejo de residuos y en general de los procesos de limpieza y desinfección se basan primordialmente en la prevención de las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), las cuales en el año 2013 afectaron a cerca del 5% de los pacientes hospitalizados en un estudio Mexicano (5, 6) donde se reportaron 88.000 desenlaces mortales, con un costo aproximado de 4,5 billones de dólares (7). Las superficies ambientales susceptibles de contaminación se clasifican según el potencial de contaminación con sangre o fluidos y el nivel de desinfección requerido (8). Existen en la actualidad diversas formas para evaluar la calidad de la desinfección en superficies y la cantidad de presencia de materia orgánica, principal reservorio de microorganismos; para esto, en el momento se cuenta con fotoluminometría de adenosín trifosfato [ATP] en donde el ATP reacciona con el complejo enzimático luciferin-luciderasa, produciendo un nivel de intensidad de luz, por lo que la concentración de ATP en la superficie es directamente proporcional a la intensidad de la luz producida, expresada en unidades relativas de luz (URL). “El nivel de bioluminiscencia de ATP corresponde, entonces, a la carga biológica presente en una superficie o elemento, con capacidad de permitir el crecimiento de microorganismos” (9). Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue evaluar el manejo adecuado de residuos hospitalarios de riesgo infeccioso mediante luminometría de adenosín trifosfato y cultivos microbiológicos en el Instituto del Corazón de Bucaramanga, sede Bogotá.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio experimental de corte transversal prospectivo en el Instituto del Corazón de Bucaramanga, sede Bogotá en el periodo de agosto a diciembre de 2015. Para la obtención de la información inicialmente se realizó una caracterización en la institución con relación al manejo de residuos peligrosos clasificándolos por áreas. Para determinar el adecuado manejo de los mismos con relación al transporte, manipulación y segregación se construyó una lista de verificación dicotómica en la cual se tendrán dos puntuaciones [1=Cumple, 0=No cumple]; el puntaje final se calculó con

[Cumple=80% de la sumatoria total de puntuaciones; No cumple=<80%]. Luego se procedió a realizar luminometría para la medición de ATP con la asesoría del departamento técnico de ASCAVI Group, representantes de Higiena para Colombia® con el fin de realizar una clasificación de las superficies e identificar la carga de materia orgánica de los contenedores de residuos peligrosos, almacenamiento central y temporal de residuos. Todos los procesos fueron estandarizados previamente; la toma se llevó a cabo sin realizar limpieza ni desinfección. El análisis microbiológico se hizo por medio de técnica de escobillón estéril.

Técnica de toma de muestras microbiológicas Se toma una muestra de un diámetro de 10x10 cm, con hisopo estéril humedecido en solución de Ringer (proporcionada por laboratorio clínico de la institución), mediante técnica de barrido; a continuación se introducirá el escobillón en un tubo con 10 ml de solución salina y se agita. Se obtendrá un dilución 1/10. Si se sospechó que la superficie estaba muy contaminada, se prepara un banco de diluciones con 9 ml de Ringer. Se hará un duplicado por siembra, se utilizará agar sangre y agar macconkey (gram negativos), los cuales se incubarán en el área de microbiología del Instituto del Corazón y serán enviados para identificación de género y especie al laboratorio de referencia de la institución.

Análisis de los datos Se realizó un análisis descriptivo mediante la aplicación de medidas de tendencia central como la media y moda y sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para variables cuantitativas, y medidas de dispersión para variables cualitativas, frecuencias absolutas y relativas; todo el análisis se realizó bajo supuestos de normalidad en todos los casos con un alpha de 0,05. Para determinar la normalidad de los datos se aplicó estadísticos de contraste como es el caso de test de Shapiro wilk; se realizó un análisis bivariado teniendo en cuenta la relación entre el cumplimiento global de la lista de verificación de “Evaluación del manejo de residuos de riesgo biológico” y cada uno de los ítems, con el fin de establecer diferencias estadísticamente significativas y evaluar

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Los datos fueron digitados y depurados inicialmente usando el programa Excel versión 2010, y el procesamiento de los datos se realizó con el programa SPSS versión 19.0. El desarrollo de esta investigación contó con el aval del Instituto del Corazón de Bucaramanga, sede Bogotá y del Comité de ética e investigación. Esta investigación se enmarca en la categoría de “investigación sin riesgo”, puesto que es un estudio descriptivo según la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

Recolección y transporte de residuos

los ítems que interfieren en el cumplimiento del manejo de residuos. Adicionalmente se realizaron análisis descriptivos para los resultados de luminometría y cultivos microbiológicos.

Categoría

RESULTADOS

Recolección y transporte de residuos 64

Ítem evaluado Se cumple con la frecuencia y horarios establecidos para la recolección interna de residuos Cuenta con carro recolector para realizar el procedimiento de despapelado y está en buen estado

100

Para la recolección de residuos utiliza elementos de protección personal (EPP) como gorro, gafas, mascarilla, guantes y delantal

Las bolsas de los residuos están completamente salladas para su recolección

La recolección la inicia con los residuos comunes (tiene en cuenta la técnica siempre de lo más limpio a lo más sucio) Dejan la bolsa o carro recolector a la entrada de cada servicio y se sacan los recipientes para despapelar La ruta sanitaria se cruza con el traslado de paciente o proceso de alimentación, aumentando el riesgo de contaminación cruzada El tiempo de recolección de residuos dura entre 30–40 minutos

100

El depósito temporal se observa señalizado, limpio y ordenado y no se observa ningún otro elemento como de aseo

Dentro del depósito temporal existen barreras sanitarias

100

Los recipientes están cerrados

Almacenamiento y limpieza

Categoría

Se realizó inicialmente un análisis de listas de chequeo (n=36) donde se encontraron variaciones en la distribución de los ítems evaluados; solo cumplen 100% los ítems “Cuenta con carro recolector para realizar el procedimiento de despapelado y está en buen estado”, “La recolección la inicia con los residuos comunes (tiene en cuenta la técnica siempre de lo más limpio a lo más sucio)”, “Los recipientes están cerrados”, y “Dentro del depósito temporal existen barreras sanitarias”; los demás presentan variaciones en su distribución de frecuencia (véase Tabla 1).

Ítem evaluado

Realiza la preparación y dilución del desinfectante para la limpieza de recipientes y cuartos de residuos: clorado 2 tabletas de desinfectante presept en 5 litros de agua Se realiza el proceso de limpieza y desinfección completo y adecuadamente de los cuartos de almacenamiento Se realiza la limpieza y desinfección diaria del ascensor y de los recipientes al finalizar la ruta El personal cambia los elementos de protección al terminar la ruta sanitaria para iniciar con otras actividades El personal encargado de la ruta sanitaria realiza higiene de manos al terminar el proceso

Tabla 1. Distribución de frecuencias por ítem evaluado para manejo integral de residuos peligrosos en el Instituto del Corazón de Bucaramanga, sede Bogotá

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Cumplimiento global Ítem evaluado

Se cumple con la frecuencia y horarios establecidos para la recolección interna de residuos

Recolección y transporte de residuos

Para la recolección de residuos utiliza EPP como gorro, gafas, mascarilla, guantes y delantal Las bolsas de los residuos están completamente salladas para su recolección Dejan la bolsa o carro recolector a la entrada de cada servicio y se sacan los recipientes para despapelar La ruta sanitaria se cruza con el traslado de pacientes o proceso de alimentación, aumentando el riesgo de contaminación cruzada El tiempo de recolección de residuos dura entre 30–40 minutos

Sí

Valor de p*

17 0,001

6 0,169

50 0,337

44 0,087

Ítem evaluado

Cumplimiento global

El depósito temporal se observa señalizado, limpio y ordenado y no se observa ningún otro elemento como de aseo

Almacenamiento y limpieza

Categoría

En el análisis bivariado frente a los ítems evaluados y el cumplimiento global se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre: Se cumple con la frecuencia y horarios establecidos para la recolección interna de residuos (p valor= 0,001), El tiempo de recolección de residuos dura entre 30–40 minutos y El personal encargado de la ruta sanitaria realiza higiene de manos al terminar el proceso (p valor =0,005); para los otros ítems no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Valor p>0,005) (véase Tabla 2).

Categoría

Sí

Valor de p*

50 0,337

0,169 NO

50 0,337

47 0,169

50 0,337

33 0,005

*Frecuencias esperadas <5; se realizó corrección mediante Test Exacto de Fisher - Test significativos para valores <0,05 Tabla 2. Análisis bivariado entre ítems evaluados y cumplimiento global para manejo integral de residuos peligrosos en el Instituto del Corazón, sede Bogotá

0,005

En los resultados de análisis ambientales se encontró, por medio de luminometría de ATP, que solo una muestra cumplía el estándar (Cumpli-

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miento ≤25 Unidades Relativas de luz (URL), y en el aislamiento microbiológico se evidenció el crecimiento de un hongo filamentoso en la muestra para la nevera de residuos anatomopatológicos (véase Tabla 3). Puntos críticos

Luminometría Cumplide ATP* miento

Guantes ruta sanitaria

2.794

Aislamiento microbiológico**

Negativo a la 72 horas

Carro de transporte de residuos

860

Negativo a la 72 horas

Nevera

Hongo filamentoso

Cuarto de residuos biosanitarios

Negativo a la 72 horas

Ascensor

Negativo a la 72 horas

1.786

Negativo a la 72 horas

Puerta UCI plena

170

Negativo a la 72 horas

Caneca cubículo 18

2.019

Negativo a la 72 horas

Caneca cubículo 15

187

Negativo a la 72 horas

Caneca baño UCI plena

Negativo a la 72 horas

Puerta hospitalización

*Cumplimiento ≤25 Unidades Relativas de Luz (URL) **Cultivo de gérmenes comunes en agar sangre y macconkey Tabla 3. Análisis de superficies críticas dentro del manejo integral de residuos peligrosos en el Instituto del Corazón, sede Bogotá

DISCUSIÓN El presente estudio evaluó el manejo adecuado de residuos hospitalarios de riesgo infeccioso mediante luminometría de adenosín trifosfato y cultivos microbiológicos en el Instituto del Corazón de Bucaramanga, sede Bogotá, teniendo en cuenta las implicaciones con relación al riesgo de infección en el paciente y el entorno hospitalario, evaluando las características del manejo de residuos como un potencial reservorio de microorganismos contaminantes del entorno (1, 3). 66

En general, la evaluación de la adherencia a los procesos estandarizados de manejo integral de residuos continúa teniendo diferencias según el operador, tal vez basado en la preparación y nivel de capacitación recibida. Por otra parte, se evidencia que un adecuado manejo de residuos requiere que todo el personal conozca las características requeridas para el manejo seguro de los residuos biológicos (10). Una de las limitantes del estudio para la comparación de resultados es la baja cantidad de estudios similares en donde se busque contrastar el proceso de manejo de residuos con aspectos como la luminometría de ATP, en donde de forma sistematizada se buscan reservorios de microorganismos. Los puntos de corte de URL escogidos se basaron en estudios previos en áreas hospitalarias (7, 8); la comprobación de las hipótesis planteadas en el anterior estudio, en donde básicamente se evaluaba el adecuado manejo de residuos y las posibles vías de contaminación de superficies durante la ruta sanitaria, requiere estudios analíticos y validación de puntos de corte que permitan definir niveles de protección del riesgo de infección a los pacientes y demás usuarios de los servicios asistenciales. En general, la monitorización de microorganismos oportunistas en los hospitales es un proceso de verificación de condiciones medioambientales seguras dentro de un programa de atención de calidad. Por otra parte, se encuentran como agentes importantes los hongos ambientales; los estudios más aproximados sugieren la identificación de este tipo de microorganismos en áreas quirúrgicas, situación que se comporta de igual manera en el hallazgo de nuestro estudio, en donde el hongo aislado provino de los residuos hospitalarios generados en el área quirúrgica (11, 12). En los resultados de análisis ambientales continúa siendo prioritaria la evaluación y el rastreo del ambiente hospitalario mediante la aplicación de luminometría de ATP; en nuestro estudio solo una de las muestras cumplía el estándar (Cumplimiento ≤25 URL), situación para revisar ya que los estándares deben adecuarse a las condiciones de cada institución hospitalaria y a los límites permitidos según los procesos de limpieza y desinfección, ya

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que, además, debe haber una concordancia entre los hallazgos detectados por medio de listas de chequeo y los muestreos realizados. De igual manera, el hallazgo es realmente impactante e invita a todos los servicios de control de infecciones y manejo de ambiente hospitalario seguro a implementar este tipo de medidas, que permiten estar inmersos en un programa de seguridad del paciente y una política de hospital seguro (1, 3, 7, 12).

CONCLUSIONES Es necesario estandarizar el procedimiento de limpieza en superficies ambientales, monitorizar el proceso de ruta sanitaria de residuos peligrosos en la institución y correlacionar las listas de verificación con hallazgos, como es el caso de luminometría de ATP y cultivos microbiológicos buscando evaluar el proceso. La monitorización medio ambiental es un proceso en el cual se debe trabajar y articular con los procesos de control de infecciones y ambiente seguro hospitalario, en donde el papel del manejo integral de residuos debe convertirse en un factor determinante en la calidad de la atención en salud. Es importante adoptar nuevas tecnologías para mejorar el proceso de limpieza, ya que los sistemas convencionales tienen falencias a la hora de garantizar un proceso. Por otra parte los objetivos de la investigación apuntan a mejorar la atención segura de los pacientes en los espacios hospitalarios, en mejorar los procesos de limpieza y desinfección y en generar estándares propios en donde la evaluación de los procesos sea cada vez más rigurosa buscando minimizar los riesgos en el paciente y los trabajadores. Dando cumplimiento a los procesos de mejoramiento continuo de las instituciones hospitalarias, el compartir la experiencia de evaluación de procesos de limpieza y desinfección y rastreo de microorganismos demuestra un trabajo constante de los profesionales sanitarios en brindar atención de calidad y segura a los usuarios que acceden a los servicios; así mismo, la identificación de este tipo de problemáticas deberá convertirse en un incentivo para generar planes de mejoramiento con el fin de mitigar riesgos asociados al manejo de residuos hospitalarios.

CONFLICTO DE INTERESES No se encuentran conflictos de intereses entre la institución que patrocinó el proyecto de investigación y los ,insumos utilizados para la realización del trabajo.

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Artículo de Investigación

Vacunación y eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización en estudiantes universitarios Vaccination and events considered attributable to vaccination or immunization in university students Vacinação e eventos supostamente atribuíveis à vacinação ou imunização em estudantes universitários Sonia Esther Roquer, 1 Ivana Olivero, 2 Silvia Raquel Duarte, 3 Elvira Alicia Moyano, 4 Lucia Magdalena Orozco M., 5 Claudia Patricia Calderón 6

RESUMEN La vacunación es la intervención que mayor impacto ha tenido en la salud después de la potabilización del agua. Las vacunas no están exentas de efectos adversos. Los eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización son: todo cuadro clínico que aparece luego de la administración de una vacuna y que eventualmente puede atribuirse a esta. En la Universidad Nacional de San Luis se realizó un Operativo de Vacunación en mayo del 2014. El objetivo fue determinar: vacunas administradas, eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización presentados, datos sociodemográficos y conocimiento sobre la notificación de eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización. Se realizó una encuesta a 84 personas vacunadas seleccionadas al azar de un total de 285; se incluyeron datos de edad, sexo, vacunas, número, tipo y síntomas de los eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización, tratamiento recibido y motivos de la no notificación. Los síntomas se

Recibido: 2016-02-16; aprobado: 2016-03-30 1. Licenciada en Enfermería. Profesora Adjunta, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de San Luis. Argentina. 2. Licenciada en Nutrición, especialista en Salud Social y Comunitaria. Jefe de Trabajos Prácticos, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de San Luis. Argentina. 3. Licenciada en Enfermería, Especialista en Salud Social y Comunitaria. Profesora Adjunta, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de San Luis. Argentina. 4. Licenciada en Enfermería. Programa de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Provincia de San Luis. Argentina. 5. Enfermera Profesional. Programa de Inmunizaciones, Ministerio de Salud Provincia de San Luis. Argentina. 6. Licenciada en Bioquímica, Farmacéutica Nacional, Magíster en Ciencias Químico Farmacéuticas, Doctora en Bioquímica. Profesora Asociada, Facultad de Química Bioquímica y Farmacia, Universidad Nacional de San Luis. San Luis. Argentina. Correo electrónico: ccal@unsl.edu.ar

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| Vacunación y eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización en estudiantes universitarios Sonia Esther Roquer, Ivana Olivero, Silvia Raquel Duarte, Elvira Alicia Moyano, Lucia Magdalena Orozco M., Claudia Patricia Calderón

clasificaron como: generales y locales; letales, graves, moderados, leves; y por necesidad de tratamiento o no. Resultados: edad: 18-45 años; sexo: femenino 72, masculino 12; vacunas: antigripal (48%), hepatitis B (24%), triple bacteriana acelular (15%), sarampión rubéola (7%) y doble bacteriana adultos (6%). Eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización (39): leves (38) y moderado (1). Síntomas: dolor, hinchazón, induración, malestar general y fiebre. Motivos para no notificar: desconocimiento de la existencia de la notificación (4), dónde y cómo realizar la notificación (7) y pensar que los eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización esperables no se deben notificar (28). Existen porcentajes elevados de eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización leves y de desconocimiento del sistema de notificación. Es fundamental conocer y vigilar los eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización de cada vacuna y promover su notificación para garantizar la seguridad de vacunas y pacientes. Palabras clave: efectos adversos, vacunación, inmunización, farmacovigilancia.

ABSTRACT

RESUMO

Vaccination is the intervention with the greatest impact on the health of the world’s population after water purification. Vaccines are not exempt of side effects. Events attributed to vaccination or immunizations are clinical events that appear after administration of a vaccine that could eventually be suspected of being caused by the vaccine. A vaccination study took place at the Universidad Nacional de San Luis in May 2014. The objective was to determine the following: administered vaccines, events attributed to vaccination or immunization, socio-demographic data, and knowledge regarding the reporting of events attributed to vaccination or immunization. A sample to 84 vaccinated individuals was randomly selected from a total of 285. A survey, including types and symptoms of events attributed to vaccination or immunization, age, sex, vaccines, treatment received and reasons for non-reporting, was performed. The symptoms were classified as: general and local; lethal, serious, moderate, mild; and needing treatment or not. Results: age range: 18-45 years; gender: female 72, male 12; vaccines: influenza (48%), hepatitis B (24%), triple acellular bacterial (15%), double viral (7%), and bacterial double (6%). Events attributed to vaccination or immunization (39): mild (38), moderate (1). Symptoms: pain, swelling, induration, malaise and fever. Reasons for not reporting: unawareness of the reporting option (4), where and how to make the report (7), thinking that the expected events attributed to vaccination or immunization must not be reported (28). There is a high percentage of mild events thought attributable to vaccination or immunization, and a significant lack of reporting system knowledge. It is very important to know and monitor adverse effects of each vaccine and to promote their reporting to ensure the safety of the vaccine and that of patients.

A vacinação é a intervenção que tem tido um maior impacto sobre a saúde depois da tornar potável da água. As vacinas não são isentas de efeitos adversos. Os eventos, supostamente devido à vacinação ou imunização, são todos os quadros clínicos que aparecem após a administração de uma vacina que poderiam, eventualmente, ser atribuídos a esta. Na Universidad Nacional de San Luis se realizou uma campanha de vacinação em maio de 2014. O objetivo foi determinar: vacinas administradas, eventos apresentados supostamente devidos à vacinação ou imunização, dados sociodemográficos e conhecimento em matéria de notificação de eventos supostamente atribuíveis à vacinação ou imunização. Foi realizada uma pesquisa com 84 indivíduos vacinados, selecionados aleatoriamente a partir de um total de 285, onde se incluíram idade, sexo, vacinas, tratamento recebido e as razões da não notificação, tipos e sintomas dos eventos supostamente atribuíveis à vacinação ou imunização, tratamento recebido e motivos da não notificação. Os sintomas foram classificados como: geral e local; letal, sério, moderado, leve e, precisam de tratamento ou não. Resultados: idade: 18-45 anos; sexo: feminino 72, masculino 12; vacinas: influenza (48%), hepatite B (24%), tríplice bacteriana acelular (15%), dupla viral (7%), dupla bacteriana (6%). Eventos supostamente devidos à vacinação ou imunização (39): leves (38), moderado (1). Sintomas: dor, inchaço, induração, mal-estar e febre. Razões para não serem notificadas: a ignorância da existência da notificação (4), onde e como proceder à notificação (7), pensar que os eventos esperados supostamente devidos à vacinação ou imunização não devem ser notificados (28). Existe uma elevada percentagem de eventos supostamente devidos à vacinação ou imunização leves e de desconhecimento do sistema de notificação. É importante conhecer e monitorar os efeitos adversos de cada vacina e promover a sua notificação, para garantir a segurança das vacinas e dos pacientes.

Key words: adverse effects, vaccination, immunization, pharmacovigilance.

Palavras-chave: efeitos adversos, vacinação, imunização, farmacovigilância.

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Vacunación y eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización en estudiantes universitarios | Sonia Esther Roquer, Ivana Olivero, Silvia Raquel Duarte, Elvira Alicia Moyano, Lucia Magdalena Orozco M., Claudia Patricia Calderón

INTRODUCCIÓN Las vacunas presentan una probabilidad inmediata de reacciones adversas y se administran a personas de distintas edades dentro del Programa de Inmunización, y por ello constituyen un caso especial dentro de la vigilancia farmacológica. La farmacovigilancia es una herramienta que permite completar la evaluación de su perfil de riesgos, garantizando además el éxito y seguridad en su utilización en todo servicio sanitario. La información que se obtiene sobre los eventos adversos a vacunas vuelve en forma periódica a los centros productores y profesionales de la salud, permitiendo que este sistema de farmacovigilancia se retroalimente. A los síntomas clínicos que aparecen después de la administración de algunas vacunas, se les conoce como “eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización” (ESAVI) y es la terminología utilizada en la región de las Américas (1-3). Los ESAVI, si bien son de baja frecuencia, comienzan a adquirir una mayor importancia cuando son monitoreados en forma permanente. Por este motivo se debe contar con un sistema de vigilancia para proporcionar altos estándares de seguridad en vacunas, monitorizar el empleo de las mismas y evaluar si el evento se relaciona con la vacuna o bien con alguna condición particular que predisponga a presentar dicho evento. Asimismo, se puede aseverar que la vacunación es la intervención que mayor impacto ha tenido en la salud de la población mundial después de la implementación de la potabilización del agua. Como es el caso de todo fármaco, las vacunas no están exentas de efectos adversos. Por ello, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud plantean que todo programa de inmunización debe procurar que las vacunas no supongan riesgos adicionales innecesarios (4-5). Sus responsables deben estar preparados para atender cualquier motivo de preocupación de la población entorno a la inocuidad de la inmunización (4-5). Es necesario destacar que, aspectos tan importantes como el manejo de los calendarios vacunales, la epidemiología de las diferentes enfermedades, los criterios de vacunación, su efectividad, la respuesta inmunitaria de las mismas, así como la farmacovi-

gilancia o la vacunación en situaciones especiales como pueden ser: embarazo, inmunodepresión, inmigración, etc., cobran especial relevancia a la hora de ser manejados por enfermería. El trabajo de enfermería, tanto en el control y registro de las vacunaciones como en su divulgación, es muy importante resolviendo dudas, inquietudes o preocupaciones que puedan tener los individuos sobre el tema y todo lo relacionado con las mismas, estando al corriente de cada novedad para poder atender con las debidas garantías y calidad a todos los grupos de población (6). El Ministerio de Salud de Argentina destacó las palabras de Philippe Duclos, uno de los más reconocidos especialistas en programas de inmunizaciones, al subrayar que en Argentina la vacunación tiene un “liderazgo mundial” en materia de inmunizaciones por la integralidad de las políticas que desarrolla, y que no sólo se trata de que los países cuenten con un calendario completo de vacunaciones, sino que además cumplan altos estándares técnicos como los de Argentina, donde las vacunas tienen una óptima preservación de la cadena de frío y logística de distribución, además de la presencia de vacunadores en todo el territorio y buenas coberturas para todas las etapas de la vida (7). El impacto de las vacunas como política de Estado en la salud de la población tuvo resultados probados a lo largo de las últimas décadas. Tal es así que, gracias a las estrategias sostenidas de inmunización, Argentina eliminó la poliomielitis hace treinta años, el sarampión en el año 2000 y la rubéola en el año 2009 (8). Por otro lado, la difteria y el tétanos neonatal, son enfermedades que actualmente se encuentran controladas en Argentina. Finalmente, la vacuna antigripal evitó que en el año 2013 hubiera fallecidos entre las personas vacunadas que integran los grupos de riesgo, evitando a su vez complicaciones severas (8). Las vacunas implican un gran beneficio en cuanto a las enfermedades contra las que previenen; por este motivo, los efectos adversos que pudiesen generar no deberían ser motivo para contraindicarlas o rechazarlas, dado que en su mayoría son leves y transitorios. Es necesario conocer y vigilar los efectos adversos de cada vacuna para poder garantizar la seguridad

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de las vacunas utilizadas. Estos eventos adversos pueden ser causados por los distintos componentes de la vacuna o por errores programáticos, es decir, por problemas en su administración. La seguridad de las vacunas y la vacunación comprende las características de los productos y su forma de aplicación. Evaluar el riesgo/beneficio en la aplicación de vacunas permite afirmar que son seguras, entendiendo que nunca existirá ausencia de riesgo ni efectividad total, como ocurre con todo fármaco (9). Los efectos adversos se pueden diferenciar según el tipo de reacción en locales y generales, y de acuerdo a la gravedad de la misma se pueden clasificar en leves, moderados, graves y fatales. Según la relación causal, pueden ser clasificados en Evento coincidente (Tipo 1): cuando el evento definitivamente no está relacionado con la vacuna (enfermedad producida por otra etiología); Evento relacionado con la vacuna (Tipo 2); y Evento no concluyente (Tipo 3) (8). Dentro de los eventos relacionados con la vacuna se encontraron los errores programáticos y los relacionados propiamente con la vacuna. Se consideran como errores operativos: la inyección no estéril, el error de reconstitución, la inyección en el lugar equivocado, el transporte y/o almacenamiento incorrecto de vacunas y el caso omiso de las contraindicaciones (10). Los eventos adversos esperables de las vacunas, según el Ministerio de Salud de la Nación Argentina son: para la vacuna de la hepatitis B, dolor, eritema, induración, cefalea, fatiga e irritabilidad, fiebre, shock anafiláctico; en el caso de la vacuna triple acelular (DPTa) se incluyen dolor, enrojecimiento o inflamación, fiebre de al menos 38°C, cefaleas, cansancio, náuseas, vómitos, diarrea y dolor intenso en el sitio de aplicación; los efectos adversos en el caso de la vacuna doble viral (antisarampionosa y antirrubeólica) son: fiebre, exantema, tos, coriza, conjuntivitis, manchas de Koplik, púrpura trombocitopénica, linfoadenopatía, artralgias y artritis (10). Para la vacuna doble adultos (dT) se presenta comúnmente eritema, induración y dolor local, fiebre moderada y malestar; por último, los efectos adversos de la vacuna antigripal corresponden fundamentalmente a cefalea, sudoración, mialgias y artralgias, fiebre, malestar, escalofríos y fatiga. Los efectos que deben notificarse son los casos de linfadenitis por BCG, los abscesos en el 72

sitio de inyección, las muertes, la discapacidad, los casos que requieren hospitalización, incidentes graves o inusuales que pudieran relacionarse con la vacunación y toda situación que pudiera haber producido un efecto adverso durante la aplicación. La evaluación del riesgo-beneficio en la aplicación de vacunas permite afirmar que las vacunas disponibles son seguras, considerando que la seguridad de las vacunas y de la vacunación comprende las características tanto de los productos como de su aplicación. El sistema de vigilancia de efectos adversos de Argentina utiliza como herramienta la notificación de toda reacción posterior a la vacunación, realizándose con una ficha específica, que va desde los efectores locales a los provinciales, y posteriormente al Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (PRONACEI) y a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). En Argentina, la vigilancia de los efectos adversos es realizada por los profesionales de la salud o por las personas vacunadas de manera pasiva por medio de la notificación espontánea. En caso de detectar efectos adversos graves, las notificaciones deben realizarse dentro de las 24 horas (10). Este sistema de control de los efectos adversos y la capacitación constante contribuyen a mantener coberturas de inmunizaciones adecuadas, generando confianza en las vacunas del calendario nacional de inmunizaciones y evitando confusión en la población general. Teniendo en cuenta la importancia que implica la vacunación y los ESAVI que generan, se considera de suma importancia determinar qué vacunas se utilizaron y qué ESAVI se produjeron por las mismas en un sector de la población de San Luis (Argentina), ya que este estudio no ha sido realizado con anterioridad. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron establecer la cantidad y tipo de vacunas administradas durante la campaña de vacunación de las Américas; determinar el número, el tipo y los resultados de los ESAVI presentados en la población universitaria; y establecer las causas por las que no fueron notificadas.

MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, cuantitativo, transversal. Se utilizó como instrumento la ficha de notificación que ha sido validada por el Minis-

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RESULTADOS En la Figura 1 se muestra la distribución por sexo de los encuestados, registrándose 72 personas del sexo femenino y 12 del sexo masculino. El rango etario encontrado fue de 18 a 49 años.

48 Porcentaje (%)

terio de Salud de la Nación Argentina en su Anexo I (8). En este estudio participaron 84 estudiantes de tercer año de la carrera de Enfermería que fueron vacunados en la Campaña de Vacunación de las Américas, que consiste en comenzar o completar esquema de vacunación. Es conveniente aclarar que no se participó en la administración de las vacunas, solamente se analizaron los datos provenientes de las notificaciones realizadas por los estudiantes. El muestreo fue no probabilístico intencional. Se analizaron datos de edad, sexo, cantidad y tipo de vacunas, síntomas asociados a efectos adversos y los motivos de la no notificación. Los síntomas de los efectos adversos propiamente dichos se clasificaron como generales y locales; como letales, graves, moderados, leves; y con necesidad de tratamiento o no. Se analizaron los datos estadísticamente con la prueba de Chi cuadrado, considerando la existencia de diferencia significativa para una p<0,05.

24 15 7

Antigripal

Hep B

DTPa

6 DT

Vacunas

Figura 2. Vacunas administradas (n=84), Chi cuadrado p<0,0002 Fuente: Operativo de Vacunación en la Universidad Nacional de San Luis. Mayo 2014

El número de ESAVI que se presentaron en el total de vacunados fue de 39, de los cuales solo 1 fue de intensidad moderada que requirió tratamiento y los restantes 38 fueron de tipo leve. En la Figura 3 se encuentra representado el porcentaje de personas que presentaron efectos adversos o no. Ambos grupos fueron similares (n=84, Chi cuadrado n.s.). En los vacunados que presentaron ESAVI, se observó en algunos de ellos una única manifestación, mientras que en otros éstas fueron múltiples.

No 54%

Masculino 14%

Femenino 86%

Figura 1. Distribución por sexo (n=84), Chi cuadrado p<0,0001 Fuente: Operativo de Vacunación en la Universidad Nacional de San Luis. Mayo 2014

El número de cada una de las vacunas administradas durante la Campaña de Vacunación de las Américas fue el siguiente: DT (n=5), DTPa (n=13), Hepatitis B (n=20), Antigripal (n=40) y Sarampión Rubéola (n=6) y su distribución porcentual se encuentra representada en la Figura 2.

Si 46%

Figura 3. Eventos supuestamente atribuibles a vacunación o inmunización (n=84) Fuente: Operativo de Vacunación en la Universidad Nacional de San Luis. Mayo 2014

Por otro lado, en la Tabla 1 se encuentra la lista de ESAVI notificados y la frecuencia con la que se presentaron. Además, en la Tabla 2 se encuentra la frecuencia con la que se presentó cada síntoma por separado.

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Eventos adversos supuestamente atribuibles a vacunas

Frecuencia

Dolor

Dolor-Hinchazón

Dolor-Hinchazón-Fiebre

Dolor-Hinchazón-Fiebre-Malestar general

Dolor-Induración

Dolor-Malestar general

Dolor-Hinchazón-Malestar general

Hinchazón

Malestar general

Fiebre

Fiebre-Irritabilidad

Fiebre-Malestar general-Cefalea

Dolor-Hinchazón-Induración-Fiebre-Malestar general-Irritabilidad-Cefalea

Dolor-Hinchazón-Eritema-Fiebre-Malestar general-Irritabilidad

Dolor-Hinchazón-Eritema

Total

Tabla 1. Eventos adversos supuestamente atribuibles a vacunas o inmunizaciones (n=39) Fuente: Operativo de Vacunación en la Universidad Nacional de San Luis. Mayo 2014 Síntomas

Frecuencia

Los efectos adversos presentados por los vacunados han sido los esperables y considerados dentro de la clasificación como leves. Un solo caso fue clasificado como moderado y recibió tratamiento médico y farmacológico para su recuperación total. Ningún vacunado había notificado la ficha de efectos adversos supuestamente atribuible a vacunas, hasta el momento del estudio. Los motivos que argumentaron para no notificar fueron: que estos eventos presentados eran esperables (n=28), desconocimiento de que había que notificar (n=5) y desconocimiento del circuito de notificación (n=6). Los porcentajes de cada uno de sus argumentos se muestran en la Figura 4. Se encontraron diferencias significativas en las respuestas expresadas por los alumnos vacunados que manifestaron los motivos por los que no notificaban. Existen diferencias significativas (n=39), Chi cuadrado: p<0,003. 72 Eventos esperables Desconocimiento del circuito de la notificación

Porcentaje (%)

Se encontraron diferencias significativas entre los mismos (n=73), Chi cuadrado p<0,0001.

Desconocimiento de la notificación 15 13

Motivos para no notificar

Figura 4. Motivos para no notificar (n=39) Fuente: Operativo de Vacunación en la Universidad Nacional de San Luis. Mayo 2014

Dolor

Hinchazón

Malestar general

CONCLUSIONES

Fiebre

Irritabilidad

Cefalea

Induración

Eritema

Total

La población universitaria vacunada estudiada fue principalmente del sexo femenino y estuvo constituida mayoritariamente por adultos jóvenes. La vacuna de la gripe fue la más administrada, alcanzando a la mitad de la población estudiada, seguida por la de la hepatitis B y por la DTPa. Los eventos notificados fueron leves en su mayoría y los síntomas que presentaron fueron principalmente dolor, hinchazón, fiebre y malestar general.

Tabla 2. Síntomas de los ESAVI considerados en forma individual (n=73) Fuente: Operativo de Vacunación en la Universidad Nacional de San Luis. Mayo 2014

Los eventos se presentaron casi en el cincuenta por ciento de la población estudiada, pero ninguno de

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ellos los notificó con anterioridad a este estudio, impidiendo proteger a la población si existiera algún error programático o alguna falla en algún lote de vacuna. Asimismo, no permitiría defender la vacunación cuando los eventos se deban a otra causa, o sean rumores (7). La causa más común por la que no notificaron es que las personas piensan que los síntomas son esperables y por el desconocimiento del circuito de la notificación, lo que deja plasmado que se deberían acentuar las políticas públicas de información y educación con relación a los mismos. Con base en los resultados obtenidos, se considera que es sumamente importante que el enfermero encargado de la vacunación tenga conocimientos suficientes para aplicar las medidas de prevención, que informe a la población sobre los eventos más frecuentes y oriente al tratamiento correspondiente. Asimismo es imperativa la participación de todo el personal de salud en la realización de una vigilancia pasiva y permanente. Por otro lado, la notificación de los casos graves, la aclaración de los rumores, las respuestas a la comunidad y los informes a las autoridades sanitarias y a los profesionales de la salud, como también el trabajo multidisciplinario, son claves para poder determinar la causalidad y arribar a conclusiones que permitan tomar medidas efectivas y oportunas. Se debe participar del sistema de vigilancia de los eventos supuestamente atribuidos a vacunación e inmunización, y fomentarlo para estudiar en forma completa el perfil de seguridad de las vacunas, llevando a que la población gane confianza en las vacunas y en los programas de inmunización (11). Este estudio ha permitido detectar un gran desconocimiento del sistema de notificación y de su importancia. Por otro lado, ha permitido destacar que el profesional de Enfermería, no sólo tiene un papel fundamental en la detección de ESAVI en el momento de la vacunación, sino también en forma posterior, como es el caso de la realización de esta encuesta, dado que se amplían notablemente las posibilidades de su detección. Finalmente, tanto el momento de la vacunación como el de la realización de la encuesta, brindan al enfermero la oportunidad de educar al paciente sobre la importancia de la vacunación y de la notificación de los ESAVI. En

consecuencia, este tipo de estudios contribuiría a mantener y completar el estudio del perfil de seguridad de las vacunas.

CONFLICTOS DE INTERESES Ninguno de los autores de este manuscrito tiene algún interés financiero que haya influenciado los resultados o interpretaciones del mismo.

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Reporte de Caso

Hidroneumotórax secundario a extravasación de nutrición parenteral al espacio pleural: informe de caso Secondary hydropneumothorax due to extravasations for parenteral nutrition in the pleural spaces: case report Hidropneumotórax secundário devido ao extravasamento de nutrição parenteral para o espaço pleural: relato de caso Sergio Agudelo P., 1 María José Maldonado C., 2 Johana Andrea Botero H. 3

RESUMEN En la actualidad, el uso de accesos venosos centrales es esencial en las unidades neonatales. Las venas de los neonatos son pequeñas y frágiles y las líneas venosas usualmente se requieren por largos periodos, lo cual incrementa la propensión a complicaciones traumáticas o iatrogénicas. El ultrasonido puede aumentar la precisión y seguridad de inserción del catéter venoso central y reducir las complicaciones en niños y neonatos cuando se canaliza la vena yugular, pero no reemplaza los métodos rutinarios de confirmación. Se presenta a continuación el caso de un neonato que desarrolló hidrotórax como consecuencia de la extravasación de nutrición parenteral en el espacio pleural derecho tras la colocación de un catéter en la vena yugular interna derecha. Palabras clave: quilotórax; cateterismo venoso central; nutrición parenteral; quilo; neonatos.

Recibido: 2015-08-26; aprobado: 2016-02-12 1. Médico, Pediatra, Neonatólogo, Perinatólogo. Profesor Universidad de La Sabana, Clínica Universidad de La Sabana. Chía, Colombia. 2. Médico, Pediatra. Universidad de La Sabana, Clínica Universidad de La Sabana. Chía, Colombia. Correo electrónico: maria.maldonado5@unisabana.edu.co 3. Médico, residente de Pediatría. Universidad de La Sabana. Chía, Colombia.

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

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ABSTRACT

RESUMO

Currently, the use of central venous accesses in newborn units is essential. The veins of newborns are small and fragile, and venous lines are usually needed for long periods, increasing the susceptibility of traumatic or iatrogenic complications. Ultrasound may increase the accuracy and safety for CVC insertions and reduce complications in newborns and children when the jugular vein is cannulated, but it does not replace the traditional confirmation methods.

Na atualidade, o uso de acessos venosos centrais é essencial nas unidades neonatais. As veias dos recém-nascidos são pequenas e frágeis e as linhas venosas são geralmente necessárias por períodos longos, aumentando a suscetibilidade a complicações traumáticas ou iatrogênicas. O ultrassom pode aumentar a precisão e segurança de inserção do cateter venoso central e reduzir as complicações em crianças e recémnascidos, quando a veia jugular for canalizada, no entanto, não substitui os métodos rotineiros de confirmação.

Here we have the case of a newborn that developed hydrothorax due to the extravasations for parenteral nutrition in the right pleural space, after placing a catheter in the inner right jugular vein. Key words: chylothorax; catheterization, central venous; parenteral nutrition; newborn.

A seguir é apresentado o caso de um recém-nascido que desenvolveu hidrotórax como consequência do extravasamento de nutrição parenteral no espaço pleural direito, após a colocação de um cateter na veia jugular interna direita. Palavras-chave: quilotórax; cateterismo venoso central; nutrição parenteral; quilo; recém-nascidos.

INTRODUCCIÓN El cateterismo venoso central es una práctica común en las unidades de cuidado neonatal. El uso de catéteres centrales de inserción periférica (PICC, por su sigla en inglés) ofrece en el recién nacido un acceso venoso central seguro y de fácil colocación, lo cual permite usos prolongados y se convierte en uno de los accesos venosos de elección para administrar medicamentos y nutrición parenteral total (NPT) en las unidades neonatales (1). El uso de catéter venoso central (CVC) en la unidad de cuidado neonatal es una alternativa a los PICC. El CVC facilita un acceso venoso en pacientes críticamente enfermos para suministrar nutrición parenteral prolongada, medicamentos, fluidoterapia, antibióticos y monitorización invasiva, entre otros. Se han reportado complicaciones frecuentes asociadas a la inserción de catéteres venosos centrales entre un 10% y 20% de los recién nacidos (2, 3). Las complicaciones pueden ser de tipo infeccioso, como la infección asociada al catéter y la sepsis, o mecánicas, como la oclusión del catéter, salida del catéter, hemorragias, hematomas, neumotórax, taponamiento cardiaco, tromboembolismo, hemotórax, quilotórax, hidromediastino, síndrome de vena cava superior e hidrotórax. Esta última es

una de las complicaciones que puede afectar la salud del paciente hasta causar la muerte por falla respiratoria, compromiso hemodinámico y falla cardiopulmonar secundaria si no se detecta y trata a tiempo (2).

REPORTE DE CASO Recién nacido, sexo masculino, madre de 21 años, padre de 26 años, fruto de primera gestación controlada con evolución adecuada y paraclínicos del control prenatal normales. La madre presentó preeclampsia en el tercer trimestre, asociada a estado fetal no tranquilizador por lo que requiere nacimiento abdominal a la semana 37 de gestación. Se encuentra meconio diluido, tres circulares al cuello, APGAR de 3 al minuto 1, de 6 a los 5 minutos y de 8 a los 10 minutos; Ballard de 38 semanas. Nace no vigoroso, por lo cual requiere reanimación neonatal con un ciclo de ventilación con presión positiva. Gases de sangre de cordón compatibles con asfixia. Al ingreso a la unidad neonatal evidencia hipoglucemia temprana, por lo tanto, requiere infusión parenteral de carbohidratos con bolos y alto flujo; se logra estabilización. Se inicia nutrición paren-

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teral temprana y se deja en reposo intestinal. Al sexto día de vida se establece deterioro clínico infeccioso que requiere intubación orotraqueal, inicio de manejo antibiótico y transfusión de plaquetas, con adecuada respuesta. A los ocho días de vida, el catéter epicutáneo (PICC) ubicado en vena cefálica izquierda evidencia daño mecánico con flebitis, por lo que se retira. Se intenta nuevo acceso central por punción periférica por el servicio de enfermería de la unidad neonatal, sin lograrlo; se solicita entonces paso de catéter venoso central. En la institución el paso de los catéteres centrales en neonatos lo realiza el servicio de radiología pediátrica, anestesiología o neonatología según disponibilidad, y siempre guiado por ecografía. En este caso, el anestesiólogo efectúa el procedimiento en la vena yugular interna. Se toma radiografía de tórax de control posterior al paso de catéter, lo cual sugiere posición adecuada. A las tres horas, el paciente presenta deterioro respiratorio súbito y progresivo con aumento en parámetros del ventilador y requerimientos de oxígeno hasta FiO2 de 1, gases arteriales con acidosis respiratoria (pH: 6,93; PCO2: 125; PO2: 44,6; HCO3: 26,3; SaO2: 72%; lactato: 8,9; BE:-9,6 mmol/L) y radiografía de tórax que indica opacidad completa de hemitórax derecho asociada a desviación de la tráquea hacia la izquierda compatible con derrame pleural (véase Figura 1). Se realiza punción con presión negativa en el quinto espacio intercostal con línea axilar anterior con catéter pericraneal con jeringa 20 cc y se extraen 20 cc de líquido blanquecino (véase Figura 2). Por persistencia de drenaje, se pasa tubo de tórax en la misma localización; se obtienen 65 cc de drenaje del mismo material (véanse Figuras 3 y 4). Se deja tubo de tórax a trampa de agua y se retira catéter yugular interno. Esto genera estabilidad tanto hemodinámica como respiratoria y permite disminuir los parámetros ventilatorios. El estudio citoquímico del líquido pleural mostró color lechoso, aspecto turbio, glucosa: 898mg/dl, PH: 7,219, compatible con extravasación de nutrición parenteral. La evolución posterior del paciente es adecuada, con retiro de soportes y egreso a los dos meses de vida.

Figura 1: Derrame pleural masivo hemitórax derecho

Figura 2: Radiografía de tórax posterior a drenaje con colocación de catéter pericraneal

Figura 3: Radiografía de tórax a las 24 horas posterior a drenaje con tubo de tórax

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Figura 4: Radiología de tórax a los 48 horas posterior a drenaje con tubo de tórax

DISCUSIÓN En los últimos años, los avances en cuidados intensivos neonatales han permitido la sobrevida de recién nacidos cada vez más pequeños y con patologías complejas e infecciones que anteriormente eran fatales. La mayoría de estos bebés van a necesitar accesos venosos prolongados desde su ingreso a la unidad, siendo la recomendación actual la utilización de catéteres de colocación central por inserción periférica. El uso de accesos venosos centrales es más frecuente en las etapas tempranas de la vida y se ha reportado su uso en las unidades neonatales hasta en un 64% de los bebés que ingresan (3) y su frecuencia aumenta hasta casi un 100% en los recién nacidos de muy bajo y extremado bajo peso al nacer. Los catéteres más usados en la unidad neonatal son los catéteres centrales de inserción periférica (PICCs). Los CVC por punción de grandes vasos son una alternativa en las unidades neonatales cuando no se logra la colocación del PICC por difícil acceso, cuando los pacientes han sido multipuncionados o cuando se requieren manejo con nutrición parenteral prolongada, administración de medicamentos, transfusiones sanguíneas o monitoría invasiva. Los vasos más utilizados en recién nacidos son la vena femoral, la yugular interna y la subclavia (4). La colocación del catéter venoso central y su cuidado requiere de profesionales altamente capacitados para evitar sus complicaciones y disminuir los costos derivados de estas (4). 80

La colocación de estos CVC no está exenta de complicaciones. Los factores de riesgo reportados tras su inserción son la previa inserción de un catéter central o previa inserción en el mismo vaso, colocación de más de un catéter y estado de desnutrición del paciente con hipoalbuminemia (4, 5). El vaso canalizado también es un factor de riesgo para complicaciones. Se ha reportado una mayor incidencia cuando se canaliza la vena yugular y la vena subclavia (4, 6, 7), como en el caso analizado, donde el paciente presenta hidrotórax por extravasación de nutrición parenteral, como complicación de inserción de CVC en vena yugular interna guiado por ultrasonografía. El ultrasonido puede incrementar la precisión y seguridad de inserción de CVC y reduce las complicaciones en niños y neonatos cuando la vena yugular es canalizada (8), pero no reemplaza los métodos rutinarios de confirmación como la aspiración de sangre desde el catéter y la radiografía de tórax (8). Los estudios de contraste son la prueba de oro para evaluar la posición del catéter (8). El hidrotórax por extravasación de nutrición parenteral total (NPT), a pesar de no ser la complicación más frecuente tras la inserción de un CVC puede ser grave y llevar a la muerte si no se sospecha y diagnostica tempranamente (6) mediante la toma de radiografía de tórax y por medio de la punción pleural. En este último caso el drenaje del líquido producirá mejoría progresiva de la sintomatología respiratoria; además, el estudio bioquímico del líquido determinará el diagnóstico tras la evidencia de bajo conteo de leucocitos, alta concentración de glucosa y potasio, lo cual facilita el diagnóstico diferencial con quilotórax, la entidad más frecuente de efusión de origen iatrogénico y traumático (6). En el abordaje diagnóstico del hidromediastino en el recién nacido se ha reportado útil la ecografía en presencia de un recién nacido con colocación de CVC y deterioro respiratorio agudo (6). En un estudio realizado en Portugal entre 1997 y 2014 (7), se reportaron trece casos identificados de extravasación de NPT en recién nacidos, correspondiente al 20,6% de los casos de efusión pleural, de los cuales el 61,5% fueron unilateral y con moderado volumen de efusión en un 38,5%; cuatro de los casos reportados tuvieron resolución de la sintoma-

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tología tras la remoción del catéter sin necesidad de otra intervención y el tiempo promedio de duración de la efusión fue de dos días (rango de 1 a 6 días). Sin embargo, dos de los neonatos reportados fallecieron. Adicionalmente se encontró que la extravasación de NPT fue la segunda causa más frecuente de efusión pleural; diez de los trece casos tuvieron inserción de CVC en vena cava superior y tres en vena yugular interna (7). Lo anterior concuerda con los hallazgos en este caso, en donde la extravasación de NPT en la cavidad pleural ocurrió unilateralmente, y pudo ser tratada con remoción del catéter y drenaje con tubo de tórax con resolución de la sintomatología respiratoria inmediata y resolución de la efusión total a los dos días. Esta complicación puede explicarse por alteración mecánica que produce erosión de la pared de la vena cava superior por la punta del catéter en la cavidad pleural; por migración del catéter hacia la vena cava superior que subsecuentemente causa perforación; y por la morfología anatómica de los vasos, especialmente el lado izquierdo en donde los vasos son más estrechos y existe un ángulo recto entre la vena yugular interna y la subclavia izquierda (7). La ultrasonografía ha disminuido la incidencia de complicaciones y ha mejorado el éxito de la canulación de un acceso central al permitir la visualización tanto del vaso en tiempo real, como de variantes anatómicas, trombos intraluminares o valvas; además, guía el paso del catéter central con éxito hasta en un 80% (5). Es también más rápida comparada con la técnica convencional; en consecuencia, se convierte en una técnica superior a la guiada únicamente por reparos anatómicos (6, 8). Sin embargo, depende del entrenamiento del personal médico: pediatras, neonatólogos, radiólogos y anestesiólogos. Se ha reportado un éxito hasta del 100% en la colocación del CVC en extremidades inferiores en neonatos con el uso guiado de ecografía; adicionalmente el uso de la ecografía en la unidad neonatal mejora la colocación del catéter y sirve para verificar la posición en vasos de extremidades inferiores (9). Las ventajas de la colocación del CVC guiada por ecografía también se han reportado en la colocación de catéter central de inserción periférica (PICCs) reduciendo el tiempo

de la duración de la inserción y menos manipulación del bebé (10).

CONCLUSIONES La efusión pleural es rara en los recién nacidos y puede asociarse a varias condiciones clínicas, tales como efusiones adquiridas de etiología traumática o iatrogénica como la extravasación de nutrición parenteral tras la colocación de CVC. Actualmente, se recomienda ampliamente el uso de los catéteres percutáneos (PICC) en neonatos; sin embargo, los CVC continúan siendo una alternativa y por lo tanto las posibles complicaciones derivadas de su uso no deben ser olvidadas (10). La inserción de CVC guiado por ecografía permite la visualización directa y de posibles alteraciones anatómicas o condiciones que puedan llevar a aumentar la incidencia de trauma del vaso y tejidos adyacentes; sin embargo, sigue existiendo riesgo de complicaciones, sobretodo dependiente del operador. Es importante continuar el entrenamiento del personal médico y de enfermería en la colocación de accesos centrales en neonatos, la implementación de la ecografía Doppler de rutina y continuar la investigación sobre cuál debe ser la mejor técnica para obtener un acceso central en un recién nacido críticamente enfermo. El personal médico y de enfermería debe conocer las complicaciones, cómo prevenirlas, detectarlas y tratarlas a tiempo (10).

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Revisión de Tema

Cáncer de cuello uterino: una mirada integral con perspectiva de género Cervical cancer: a comprehensive view from a gender perspective O câncer cervical: um género comprehensive Flor Victoria Caro D., 1 Solángel Cano G. 2

RESUMEN Este artículo es una revisión de tema sobre cáncer de cuello uterino, con el fin de visibilizar la necesidad de un enfoque diferencial con perspectiva de género y evidenciar que el contexto social, cultural y de desigualdad de las mujeres las hace más vulnerables a este tipo de enfermedad. El enfoque biologicista ha limitado la mirada desde la morbilidad femenina diferencial y de esta forma ha evitado poner de manifiesto cómo las mujeres, debido a su condición de género, tienen mayor probabilidad de enfermar y cómo la falta de autonomía sobre su cuerpo las pone en riesgo de sufrir esta clase de cáncer. El texto plantea la importancia de realizar investigaciones sobre cáncer de cuello uterino para redefinir políticas públicas incluyentes con enfoque de género, que procuren cambios de paradigmas en la población, para generar transformaciones que conduzcan a un abordaje integral de esta patología. Palabras clave: neoplasias del cuello uterino, salud de la mujer, género, cultura, políticas públicas, salud holística, desigualdad en salud.

Recibido: 2015-08-30; aprobado: 2016-03-10 1. Enfermera, estudiante de la Maestría en Salud Sexual y Reproductiva, Universidad El Bosque. Enfermera, Hospital Central. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: victoriacade@hotmail.com 2. Médica, estudiante de la Maestría en Salud Sexual y Reproductiva, Universidad El Bosque. Médica colposcopista, Universidad Tecnológica de Pereira. Pereira, Colombia.

ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Cáncer de cuello uterino: una mirada integral con perspectiva de género Flor Victoria Caro D., Solángel Cano G.

ABSTRACT

RESUMO

A review article on the topic of cervical cancer is presented in order to visualize the need of a differentiated approach to gender, and to demonstrate that social, cultural and egalitarian attitudes towards women makes women more vulnerable to this type of disease. The biological focus has limited the view from the differential female morbidity, and has hindered the case that women, due to the specifics of their gender, are more likely to get sick and are at a higher risk of developing this type of cancer due to the lack of autonomy over their bodies.

O artigo tem como objetivo rever o tema câncer de colo do útero, a fim de visualizar a necessidade de uma abordagem diferenciada em relação ao sexo, e demonstrar que o contexto social, cultural e de desigualdade das mulheres as torna mais vulneráveis a este tipo doença. A abordagem biológica tem limitado a visão da morbidade feminina diferencial e, desta forma, evitado colocar em destaque como as mulheres, por causa da carga de gênero, são mais propensas a ficar doentes e, com a falta de autonomia sobre seus corpos, coloca-as em risco de desenvolvimento deste tipo de câncer.

The article shows the importance of cervical cancer research to redefine inclusive public policies with a gender perspective, which promote paradigm shifts in the population, to generate transformations leading to a comprehensive approach to this condition. Key words: uterine cervical neoplasms, women’s health, gender, culture, public policies, holistic health, health inequalities.

O artigo mostra a importância da investigação sobre o câncer de colo do útero para redefinir políticas públicas inclusivas com enfoque de gênero, que promovam mudanças de paradigma adotivos na população, para gerar transformações que levem a uma abordagem abrangente desta condição. Palavras-chave: neoplasias do colo do útero, saúde da mulher, gênero, cultura, políticas públicas, saúde holística, desigualdade em saúde.

INTRODUCCIÓN El cáncer de cuello uterino (CCU) es un grave problema de salud pública que afecta a las mujeres más pobres de los países en vías de desarrollo (1). Este tipo de cáncer es el cuarto más común en las mujeres y el séptimo en la clasificación general, con un estimado, en el año 2012, de 528.000 nuevos casos y 266.000 muertes. De estas cifras, alrededor del 85% de la carga mundial se produce en los países periféricos o “en los países menos desarrollados”, donde representa casi el 12% de todos los cánceres femeninos (2). De acuerdo con la argumentación anterior queda suficientemente probado que este grupo poblacional tiene mayor riesgo de padecer cáncer de cuello uterino (CCU). Históricamente el cáncer de cuello uterino se ha abordado desde el modelo biomédico, que enfoca la detección temprana de la enfermedad y la identificación del virus del papiloma humano (VPH) como principal agente causal; el conocimiento de la historia natural de la enfermedad; el establecimiento de factores de riesgo y el desarrollo de tratamientos sofisticados y de última generación. Sin embargo, este modelo a menudo deja de lado 84

el contexto social, cultural y de orden sexual de la paciente, que descarta el análisis integral, como lo analizan varios investigadores (3, 4, 5). En el ámbito internacional, la perspectiva de género como marco político en la salud ha recibido atención desde las conferencias internacionales de El Cairo (6) en 1994, de Beijing (7) en 1995 y del Consenso de Montevideo (8). En estos encuentros multilaterales se reafirmó la urgencia de trabajar en el mejoramiento de la condición de vida de la mujer, como también en la igualdad y la equidad entre los sexos, aspectos indispensables para lograr el desarrollo armónico. También se hizo especial énfasis en la importancia del acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva para la población en general (9). Las diferentes conferencias e investigadores han visibilizado que las mujeres son objeto de desigualdad y que las construcciones de género junto con los factores socioeconómicos negativos las ubican en situación de desventaja para su salud general y obviamente frente al cáncer de cuello

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uterino. Concretamente en el campo de la salud sexual y reproductiva, se suelen realizar programas con perspectiva de género sin evidenciar que existen diagnósticos diferenciales de acuerdo con el sexo, la orientación sexual, la etnia y el nivel educativo, que afectan la salud de esta población (10 ,11). En Colombia, para el quinquenio 2007-2011, se estimó una tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino de 18,7 por 100.000, constituyéndose en la segunda causa de cáncer más frecuente entre la población femenina después del cáncer de mama, evidenciándose una tendencia al descenso; sin embargo se continúan presentando dificultades en los componentes de calidad, seguimiento, diagnóstico definitivo y tratamiento de lesiones cervicales precancerosas y cáncer, situación similar a la región de América Latina y el Caribe (12). Los anteriores postulados nos reafirman la obligación de los estados, de precisar acciones para la promoción de las mujeres como actoras y gestoras con capacidad de decidir sobre sus cuerpos; el derecho de la mujer a controlar todos los aspectos de su salud; a respetar su autonomía e integridad físicas y a decidir de forma libre todo lo relativo a su sexualidad (13). Se evidencia que existe vulneración a los derechos de las mujeres pues no se les está respetando uno de los principios de la bioética, el que se sustenta en la autonomía, de acuerdo con la sentencia C-355 de 2006, de la Corte Constitucional de Colombia que dice: Cuando el Estado resuelve reconocer la autonomía de la persona, lo que ha decidido, es constatar el ámbito que le corresponde como sujeto ético: dejarla que decida sobre su vida, sobre lo bueno y lo malo, sobre el sentido de su existencia (14).

Uno de los obstáculos para concretar un abordaje holístico del problema, y reflejo de la biomedicina, es que el conocimiento no se populariza porque el lenguaje utilizado por el cuerpo médico es demasiado técnico y por lo mismo inaccesible a la comprensión de las mujeres, quienes asumen posturas pasivas frente a estas relaciones de poder del gremio médico. Tampoco se divulgan suficientemente los factores culturales que inciden en esta patología, ni el papel del varón como agente activo

en la problemática y de esta forma se perpetúa el ciclo del papiloma como principal factor desencadenante (15). Se propone entonces trabajar para que se establezcan acciones hacia un abordaje incluyente desde una perspectiva de género, dirigido a entender que las relaciones de género permean el proceso de salud de las mujeres, afectándolas y haciéndolas más vulnerables.

METODOLOGÍA La búsqueda bibliográfica se centró en bases de datos como MEDLINE, Cochrane y PUBMED, entre otras. Los criterios de búsqueda se determinaron en tiempo de publicación no mayor a diez años (se incluyó en la revisión un artículo que supera el tiempo establecido debido a su contenido y aporte al tema), artículos que presentaran aportes académicos relacionados con cáncer de cuello uterino y que se abordaran desde las siguientes categorías: factores socioculturales y de género, morbilidad femenina diferencial y políticas públicas. En total se preseleccionaron 45 artículos de los cuales 28 cumplieron con los criterios establecidos para la revisión bibliográfica. Los artículos seleccionados responden al enfoque holístico para el abordaje del cáncer de cuello uterino.

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER El cáncer de cuello uterino es una patología de origen multifactorial relacionada con el virus del papiloma humano (VPH) como causa necesaria pero no suficiente para desarrollar la enfermedad. Este tipo de cáncer es producto de la infección de las células cervicales del cuello uterino con un tipo oncogénico del VPH, que desarrolla inicialmente lesiones epiteliales preinvasivas, algunas de resolución espontánea y otras que progresan hacia un cáncer invasor (16). De los tumores malignos, este tipo de cáncer es el más fácil de prevenir mediante cribado; la prueba Papanicolaou revela anomalías citológicas, clasificadas como atípico, de bajo o alto grado. Luego los resultados deben confirmarse mediante colposcopia, biopsia e histología (17). Otros factores asociados a la evolución de las lesiones son: el estilo de vida de la paciente

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o su pareja, la herencia, el estado hormonal, la baja cobertura de servicios de salud, así como condiciones deprimidas económica y socioculturalmente (18). Algunos estudios evidencian cómo los roles de género y las condiciones de subordinación de las mujeres impiden que se empoderen de sus cuerpos y acudan a los servicios en búsqueda de atención oportuna. Se han evidenciado barreras psicosociales y estructurales como miedo a un diagnóstico de cáncer, a ser abandonadas por la pareja y su dependencia para la autorización de la toma de citología, falta de tiempo y dinero para el transporte, priorización de los asuntos familiares, tramitología desde los servicios de salud y actitudes negativas de algunas profesionales hacia las usuarias (11). La mayoría de los modelos de atención en salud se centran en el terreno biológico e ignoran o marginan los determinantes sociales, económicos y políticos que generan “perfiles epidemiológicos de las desigualdades” y que, por ende, representan las inequidades por razones de género. Es decir, constituyen la expresión fenomenológica de los diferenciales de poder en la relación entre los sexos, lo cual se expresa en las condiciones de vida, los riesgos y sus consecuencias, así como en las tasas de morbilidad y mortalidad. El biologicismo desenfoca la mirada sobre la necesaria transformación de las condiciones sociales en que tiene origen el cáncer y la concentra, por ende, al ámbito de la medicación y la tecnología para darle solución (18). Esta mirada se aleja de una comprensión holística y relacional y, por consiguiente, del planteamiento de una solución integral al problema. El diagnóstico de cáncer constituye una experiencia estresante que supone una carga enorme de angustia y sufrimiento. La misma palabra está asociada a la muerte; su sola mención desencadena en las personas situaciones de ansiedad, debido a los tratamientos que generan dolor, trastornos físicos y emocionales, cambios en el estilo de vida, las costumbres, el desempeño laboral y familiar, etc. Además, el factor económico entra en juego, en la medida en que supone un enorme gasto asociado a la enfermedad y sus costos de tratamiento, el cual supera la capacidad de pacientes y familias (19). 86

CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y SU SIGNIFICACIÓN Según Díaz, un cáncer ginecológico no es solo una proliferación desordenada de células que afectan partes del organismo de una mujer. Además de los cambios a nivel fisiológico, ella debe enfrentar las consecuencias orgánicas y psicológicas propias de la enfermedad y de los tratamientos oncológicos, que conllevan una alteración importante de su relación íntima con el cuerpo, con el otro y con la vivencia de su sexualidad (20). En el cáncer de cuello uterino las representaciones simbólicas se centran en el útero, una de las partes del cuerpo que históricamente ha sido asociada (y de ese modo, incorporada subjetivamente) con la feminidad, la maternidad y la sexualidad (21). Los problemas sicológicos relacionados con el cáncer pueden alterar el funcionamiento sexual: la frustración, el estigma, la vergüenza, el temor a la muerte, etc., son sentimientos que afectan la libido de la paciente con cáncer y, en ese orden de ideas, su capacidad de experimentar placer a través del sexo (21). La carga simbólica del ‘ser mujer’ se representa en el cuerpo. Este es el instrumento principal a través del cual, en la inmediatez del sentido común, se construye culturalmente a la mujer como sujeto de reproducción y garante de la continuidad de la especie humana (18). El útero es, en ese cuadro, la figura protagónica en la ecuación mujer igual a madre, y si por alguna causa biológica o social no se cumple esta función, el cuerpo de la mujer se desvaloriza socialmente. El cuerpo sexuado y el placer erótico femenino son excluidos de forma sistemática y se descartan por no corresponder a la concepción de esta función elemental –estrictamente reproductiva– de la mujer (18). Mediante la concepción biomédica se ha encasillado el CCU en el órgano femenino, a pesar de ser una enfermedad de transmisión sexual. Con esta visión, se desconoce el papel del sexo masculino, que es un agente transmisor del VPH por comportamientos sexuales de riesgo. Esto evidencia que el contexto sociocultural ha moldeado y perpetuado el papel subordinado de la mujer en aras del privilegio masculino. Igualmente, al ubicarse la enfermedad en un órgano asociado a la reproducción, del cual

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no se debe hablar ni manipular y menos tocar, se han desarrollado barreras culturales y limitaciones para la autodeterminación de las mujeres, lo cual suele estar asociado a un diagnóstico tardío (22).

GÉNERO Y MORBILIDAD FEMENINA DIFERENCIAL El género es una construcción social e histórica, producto del cruce de múltiples relaciones, que alude a procesos arraigados en el tejido político, económico y cultural de las diversas sociedades en cada momento específico de la historia humana. Esta construcción se traduce en tareas, roles y responsabilidades diferenciados que son socialmente asignados de acuerdo con el sexo, mediante una valoración históricamente determinada de lo masculino y lo femenino, lo cual a su vez fija ciertos modelos acerca de la condición de ser hombre o ser mujer (23). La población femenina pobre y de países periféricos en vía de desarrollo es la que mayormente sigue enfermando y muriendo por razones directas o indirectamente relacionadas con el género, entre las que se encuentran enfermedades prevenibles como el cáncer de cuello uterino (9). En razón de lo anterior, Leticia Artiles plantea la necesidad de producir un cambio social profundo que transforme las desigualdades sociales existentes y, en particular, las desigualdades de género por cuanto su conjunción afecta la salud de las mujeres y sus condiciones de vida en general. La autora sostiene que es urgente visibilizar las inequidades sociales como una estrategia para su superación, en la medida en que estas continúan atentando contra la dignidad y el bienestar de las mujeres (18). Asimismo, tanto la valoración social diferente de lo femenino y lo masculino como la división sexual del trabajo determinan la existencia y pervivencia de inequidades sociales, las cuales se expresan en acceso diferenciado a los recursos, la información y la prestación de servicios, así como en el grado de autonomía para la mujer. Lo anterior se traduce en afectación a la salud sexual y reproductiva, además de mayor desventaja para el sexo femenino (24). La diferenciación tajante entre mujeres y hombres al ubicarse en un nivel no solo simbólico sino prác-

tico termina por producir formaciones sociales profundamente inequitativas. La perspectiva de género permite, por lo tanto, evidenciar cómo los grupos sociales, a partir de las diferencias biológicas, construyen los conceptos de masculinidad y feminidad, a los cuales se les atribuyen de modo simbólico unas posibilidades diferenciadas de actuación y valoración (25). Los estereotipos y prejuicios de género en el campo de la salud reafirman las desigualdades y fortalecen barreras de acceso a una atención médica adecuad, lo cual pone en riesgo la salud de las mujeres, que continúan muriendo por problemas prevenibles. La mujer se encuentra en una posición de desventaja debido a la tradicional y predominante cultura patriarcal, que abre una brecha expresada en las diferentes formas de vivir, morir y enfermar por causas prevenibles (18, 26). Por lo tanto, si se pretende hablar del malestar de las mujeres, es necesario asumir un lugar de enunciación teórico y político que cuestione los efectos que produce el lugar históricamente asignado a ellas, así como los modelos de socialización, roles familiares, obligaciones, expectativa laboral, entre otros, que, de suyo, entrañan situaciones de sobrecarga física y emocional (las cuales a la larga constituyen factores de riesgo para la salud) (27). Por lo mismo, si se quiere realizar un abordaje adecuado de la salud de las mujeres, esta mirada no puede limitarse a lo biomédico o a los márgenes estrechos del biologicismo (28). Para hablar de salud y género se debe contemplar, al mismo tiempo y de manera articulada, las dimensiones biológica, social y cultural de las enfermedades; además de cuestionar su etiología e implementar modelos de explicación multicausales. Se requiere acudir a la lectura de las propias mujeres y los hombres, lo cual ha de reflejar modos de entender y vivir los padecimientos más diversos y ricos en matices y factores condicionantes (clase social, etnia, edad, experiencia laboral, migración, formas de convivencia, sexualidad, etc.) (29). La salud reproductiva es transversal a hombres y mujeres; las enfermedades femeninas y en concreto el cáncer de cuello uterino, por su asociación con la reproducción del ser humano, se relaciona directa-

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mente con la forma en que las mujeres son tratadas en razón de su género en una sociedad determinada (22).

CONCLUSIONES Se hace necesario destacar la importancia de superar el modelo biomédico como única opción para abordar el cáncer de cuello uterino y considerar miradas integrales que reconozcan la incidencia de las condiciones sociales y culturales de la paciente en su vivencia de la enfermedad. De esa manera, la perspectiva de género adquiere especial relevancia en el estudio, seguimiento y apuesta por la superación del cáncer. Igualmente, se ha de revisar conceptualmente la morbilidad femenina diferencial, derivada de una lectura de género a la salud femenina, diferenciada por la naturaleza misma de su condición, presente en las formas de enfermar y en las enfermedades que ellas sufren, muchas de las cuales, por lo demás, son prevenibles y pueden estar asociadas a su condición de sometimiento en la relación de poder al género masculino que deriva en la falta de autonomía sobre sus cuerpos. Surge la necesidad, entonces, de actuar en concordancia con esta realidad en el ámbito de la prevención y de la atención del cáncer de cuello uterino. Para ello, es importante la investigación desde un enfoque de género y la construcción de lineamientos de política pública que reconozcan la carga de género en la presentación de este problema de salud pública y la pertinencia éticopolítica de transformar y garantizar los derechos de las mujeres y la equidad social. Por último, resulta relevante señalar que los profesionales de la salud deben integrar en sus intervenciones un conjunto de acciones articuladas que, al desprenderse de un análisis con perspectiva de género incluyente, permita contribuir a la superación del cáncer de cuello uterino mediante la socialización de hombres y mujeres. Al aplicar un modelo de intervención holístico que evidencie las implicaciones sociales, culturales, económicas, familiares y de relaciones inclusivas de pareja que tiene el cáncer de cuello uterino sobre la vida de las mujeres puede abrirse el camino para que 88

ellas actúen como garantes de sus propios derechos, empoderadas de su bienestar, su salud y sus cuerpos.

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Pares Evaluadores • Carlos Hernando Escobar Uribe. Abogado,

logía. Universidad El Bosque, Universidad de La Sabana, Hospital Simón Bolívar E.S.E.

especialista en Filosofía de las Ciencias Sociales, magíster en Estudios Políticos, doctor en Derecho Constitucional (c). Universidad El Bosque

• María del Pilar Parra Ordoñez. Enfermera.

• Chantal Aristizábal Tobler. Médica, especia-

• María Mercedes Lafaurie Villamil. Psicóloga,

lista en Medicina Interna, magíster en Bioética, doctora en Salud Pública. Hospital de la Policía, Universidad Nacional de Colombia, Universidad del Rosario • Claudia Margarita Cortés García. Antropóloga,

magíster en Salud Pública, doctora en Salud Pública. Universidad del Rosario • Dolores Victoria Corzo Acosta. Enfermera,

Abogada, especialista en Administración Salud Ocupacional y en Gerencia en Servicios de Salud. Clínica Palermo, Tribunal Departamental de Cundinamarca, Bogotá, Meta, Casanare y Amazonas • Giovanni Peña Silva. Enfermero, especialista

en Epidemiologia, en Salud Ocupacional y en Gestión Ambiental. Clínica El Bosque • Harold Fabián Cruz Bermúdez. Enfermero,

especialista en Estadística Aplicada, doctor en Ciencias de la Salud y en Educación (c). Instituto del Corazón de Bucaramanga • Jhonny Mauricio Fuentes Díaz. Médico Ciru-

jano General, especialista en Cirugía General. Universidad El Bosque, Hospital de Bosa II Nivel, Hospital Fontibón II Nivel • Luisa

Fernanda Franco Rubio. Enfermera, magíster en Salud Pública. Universidad El Bosque

• Luz Astrid Celis Castañeda. Médica Cirujana,

especialista en Pediatría, magíster en Neonato-

Secretaría Distrital de Salud magíster en Igualdad y Género. Universidad El Bosque • María Zoraida Rojas Marín. Enfermera, espe-

cialista en Enfermería Cardiorespiratorio y en Docencia Universitaria, magíster en Ciencias – Farmacología. Universidad El Bosque, Fundación Universitaria Sanitas • Ninfa Marlén Chaves Torres. Médico, magíster

en Ciencias – Farmacología. Universidad Militar Nueva Granada • Norma Alexandra Marín Morales. Enfermera,

especialista en Docencia Universitaria, magíster en Docencia de la Educación Superior. Universidad El Bosque • Olivia

Lorena Chaparro Díaz. Enfermera, doctora en Enfermería. Universidad Nacional de Colombia

• Ricardo Luque Núñez. Médico Cirujano, especia-

lista en Ética y Pedagogía de Valores y en Bioética, magíster en Bioética y en Infección por VIH / SIDA. Ministerio de Salud y Protección Social • Sonia María Ramírez Jaramillo. Enfermera, magíster

en Sistemas Integrados de Gestión. Hospital Rafael Uribe Uribe, Secretaría Distrital de Salud • Yohanna Milena Suárez García. Enfermera, magíster

en Enfermería con Énfasis en el Cuidado de la Salud Materna Perinatal. Universidad El Bosque

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 90-90 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

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Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 90-91 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

www.uelbosque.edu.co

Código de Ética Este Código de Ética contiene los lineamientos que los autores de los artículos postulados a la Revista Colombiana de Enfermería deben tener en cuenta para la preparación, elaboración y envío de sus artículos. Así mismo contiene los parámetros éticos para los pares académicos y los miembros del Comité Editorial. La Revista Colombiana de Enfermería es una publicación eminentemente científica y arbitrada que publica artículos originales en español y otros idiomas, especialmente inglés y portugués, relacionados con el área de la salud. El contenido de los artículos debe estar dentro del marco de la misión de la revista -divulgar la producción intelectual y científica del área de la salud nacional e internacional- y cumplir con los criterios de originalidad, novedad y metodología. Los artículos deben evidenciar la importancia del tema tratado en función de la mejora de aspectos relacionados con la salud y bienestar de la humanidad; además deben contener citas y referencias bibliográficas recientes que sustenten los contenidos abordados, presentadas según el estilo Vancouver. El fraude, la publicación duplicada y el plagio serán vigilados y combatidos y no se aceptarán en forma alguna. La carta de postulación del artículo a la Revista Colombiana de Enfermería y la aceptación de la declaración de originalidad y observancia de los parámetros de presentación del artículo, conflicto de intereses y reproducción del artículo, por parte de los autores debe contener los siguientes aspectos: • Indicar que los autores están de acuerdo con

el contenido, organización y presentación del artículo. • Aceptar la responsabilidad que se derive del

contenido del artículo sin hacerla extensiva a la Revista Colombiana de Enfermería ni a la Universidad El Bosque. 92

• Declarar que el artículo es original, que no se

ha publicado con anterioridad y que no se va a presentar a otra revista nacional o internacional mientras esté en proceso de evaluación por parte del Comité Editorial de la Revista Colombiana de Enfermería. • Declarar que han respetado la propiedad

intelectual y que todos los contenidos del artículo están debidamente citados y referenciados y que por lo tanto exoneran a la Revista Colombiana de Enfermería y a la Universidad El Bosque de cualquier reclamo de derechos de autor o propiedad intelectual relacionado con el artículo. • Declarar que como autores han respetado

el derecho a la intimidad de las personas que participaron en la investigación, que han cumplido con normas éticas de experimentación con humanos y que en los agradecimientos incluyeron a las personas, que sin ser autores, participaron de forma especial en la realización del estudio. • Indicar que los autores no tienen conflictos

de intereses. • Indicar que como autores del artículo poseen

los permisos patrimoniales correspondientes a los contenidos que tengan reserva de derechos. Todos los artículos serán evaluados por pares académicos, profesionales expertos en el área temática del artículo, que evaluarán su calidad científica y académica y darán su concepto según la guía que la revista tiene para tal fin. Los conceptos y recomendaciones de los pares académicos se enviarán a los autores para que sirvan de retroalimentación que redunde en la calidad de los documentos a publicar. Todos los artículos serán evaluados para detectar plagio o similitud con documentos ya publicados. Las identidades tanto de los autores

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 92-97 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Código de Ética

como de los pares académicos no se darán a conocer para mantener la confidencialidad del proceso. Los pares académicos deberán manejar los artículos con el debido carácter confidencial, de tal manera que no podrán darlos a conocer a otras personas o instancias. El editor y los miembros del Comité Editorial tomarán la decisión de publicar los artículos en forma imparcial, basados en la originalidad, relevancia y calidad científica y académica de cada documento y no a preferencias personales. La recepción del artículo por parte de la Revista Colombiana de Enfermería no implica obligación para su publicación ni compromiso con respecto a su fecha de publicación. En ningún caso, los autores recibirán pago por la inclusión de su documento en la revista. La Revista Colombiana de Enfermería se reservará todos los derechos legales de reproducción de los artículos que publique. Ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir los artículos ni los resúmenes de la revista sin previa autorización escrita del Editor. Ni la Revista Colom-

biana de Enfermería ni la Universidad El Bosque asumen responsabilidad alguna por los puntos de vista expresados por los autores. Los nombres de equipos, materiales y productos manufacturados, incluyendo fármacos que eventualmente puedan mencionarse, no implican recomendación ni propaganda para su uso y sólo se mencionan como identificación genérica. Así mismo, la revista no se hace responsable por los contenidos ni permanencia de los sitios enlazados en los artículos publicados. En todo momento el Editor de la revista recibirá y tramitará comunicados de quejas, reclamos o comentarios relacionados con los artículos publicados. Así mismo se compromete a publicar las correcciones o rectificaciones derivadas de la edición de los documentos publicados. La Revista Colombiana de Enfermería no publicará información comercial; solamente dará a conocer eventos académicos desarrollados al interior de la Universidad El Bosque, cuando así lo decida. En todos los casos la Revista Colombiana de Enfermería adhiere el Código de Ética del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE), el cual puede ser consultado en: http://www.icmje.org/

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Code of Ethics These instructions to authors contain guidelines for the preparation, elaboration, and submission of manuscripts. Also contained are ethical standards for academic peers and members of the Editorial Committee. The Revista Colombiana de Enfermería is an exclusively scientific and peer-reviewed publication. Manuscripts are published in Spanish and other languages, especially English and Portuguese, and must be related to healthcare areas of study. The content of the manuscripts must be in accordance with the journal’s Mission and Vision and adhere to the criteria of originality, novelty and methodology. Manuscripts must demonstrate the importance of the topic in improving aspects related to the health and welfare of mankind. The manuscripts must also contain citations and recent references that support the content addressed, following the Vancouver style. Fraud, duplicate publication and plagiarism will be monitored and removed, and are not acceptable in any way. The letter must contain the following elements: • An indication by the author(s) in which he/

they approve the content, organization and presentation of the manuscript. • Declare that the material is original and

was/will not be published on a national or international journal while evaluated for the Editors Review Board of the Revista Colombiana de Enfermería. • Declare that the authors have respected the

privacy rights of any individual who participated in the research, that they have followed the ethical rules concerning human experi-

mentation and that in the acknowledgments they included any person that was involved in the study but not were an author. • Indicate whether or not there is a conflict of

interest; if there is it should be expressed. • Authorize the Revista Colombiana de Enfer-

mería to reproduce the text, figures or any other copyright material; make changes in content or style of the manuscript by the editors of translation and style. • Full name (Name, middle name and last

name), ID and signature of every author. Academic peers, experts in the subject area of the manuscript, who will determine the scientific and academic quality of the material in accordance with the Journal guidelines, review all manuscripts. Concepts and recommendations from academic peers are sent to authors to serve as feedback to improve the quality of papers published. All items will be screened for plagiarism or similarity to published documents. The identity of the authors and peer reviewers will not be disclosed in order to maintain the confidentiality of the process. Academic peers should handle items with all due confidentiality so that may not make them known to other persons or entities. The editor and members of the Editorial Committee will decide to publish manuscripts impartially, based on originality, relevance and scientific and academic quality of each document, and not based on personal preference. The submission of the manuscript to the Revista Colombiana de Enfermería does not imply an obligation for publication or commitment to publish on a certain date. Authors will not receive payment

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| Code of Ethics

for the inclusion of the paper in the journal. The Revista Colombiana de Enfermería reserves all legal rights of reproduction of the published manuscripts. No publication, domestic or foreign, may reproduce or translate manuscripts and summaries of the magazine without written permission of the publisher. Neither the Revista Colombiana de Enfermería nor the El Bosque University assumes any responsibility for the views expressed by the authors. The names of equipment, materials and manufactured products, including drugs that may eventually be mentioned, neither recommends nor advertises their use and are mentioned only as a generic identification. Additionally, the Revista is

not responsible for the content or permanence of the web sites linked in published manuscripts. The Editor of the Revista will at all times receive and process letters of complaint, criticisms or comments regarding manuscripts published. The Editor will also publish corrections or adjustments resulting from editing of published documents. The Revista Colombiana de Enfermería will not publish commercial information; it will publish only academic events developed internally within the El Bosque University, when so decided. The Revista Colombiana de Enfermería always adheres to the Code of Ethics of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), which can be found at: http://www.icmje.org/

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 92-97 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Código de Ética Estas instruções aos autores contêm as diretrizes que devem ser levadas em conta para a preparação, elaboração e envio de seus artigos. Também contêm padrões éticos para pares acadêmicos e membros do Comitê Editorial. A Revista Colombiana de Enfermería é uma publicação exclusivamente científica e revisada por pares. Os artigos são publicados em espanhol e outras línguas, especialmente inglês e português, e devem estar relacionados às áreas de estudo de cuidados de saúde. O conteúdo dos artigos deve estar de acordo com a Missão e Visão do periódico, e seguir o critério de originalidade, novidade e metodologia. Os artigos devem demonstrar a importância do tópico na melhora de aspectos relacionados à saúde e bem-estar da humanidade. Eles, também, devem conter citações e referências recentes que deem suporte ao conteúdo que está sendo passado, seguindo as normas Vancouver. Fraude, publicação duplicada e plágio serão monitorados e removidos, e não são, de modo algum, aceitáveis. A carta que acompanha o artigo deve conter o seguinte: • Indicação da revisão, a aprovação do conteúdo,

organização e publicação por todos os autores. • Declarar se o material é original e não foi

nem será publicado a nível nacional ou internacional enquanto avaliado para o Conselho de Revisão Editores da Revista Colombiana de Enfermería. • Declarar que os autores têm respeitado o

direito à intimidade das pessoas que contribuíram na pesquisa, que tem cumprido as regras éticas de experimentos com pessoas e que nos agradecimentos as incluíram. Os

agradecimentos devem ser direcionados para indivíduos que contribuem substancialmente para o artigo, sem serem autores. • Indique se há ou não um conflito de inte-

resses, se houver, deve ser expresso. • Autorizar a Revista Colombiana de Enfer-

mería para reproduzir o texto, figuras ou qualquer outro material com direitos, fazer ajustes no conteúdo ou o estilo do manuscrito pelos editores (tradução e estilo). • Nome completo (nome, segundo nome e

sobrenome), RG e assinatura de cada autor. Todos os manuscritos são revistos por pares acadêmicos, que são especialistas na área de assunto do artigo, e vão determinar a qualidade científica e acadêmica do material, e dar o seu conceito de acordo com o guia que a revista tem para este fim. Os conceitos e recomendações dos pares acadêmicos são enviados para os autores, para servir como feedback para melhorar a qualidade dos textos publicados. Todos os itens serão checados em casos de plágio ou semelhanças com documentos já publicados. As identidades dos autores e revisores não serão divulgadas a fim de manter a confidencialidade do processo. Os pares acadêmicos devem manusear os itens com a máxima confidencialidade para que eles não sejam conhecidos por outras pessoas ou entidades. O editor e os membros do Comitê Editorial decidirão, imparcialmente, quais os arquivos a serem publicados, com base na originalidade, relevância e qualidade científica e acadêmica de cada documento, e não com base em preferência pessoal. A submissão do manuscrito à Revista Colombiana de Enfermería não implica a obrigação, para publicação ou compromisso de publicação em uma

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 92-97 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Código de Ética

determinada data. Em caso nenhum, os autores irão receber pagamento pela inserção do artigo na revista. A Revista Colombiana de Enfermería se reserva todos os direitos legais de reprodução dos artigos publicados. Nenhuma publicação, nacional ou estrangeira, pode reproduzir ou traduzir artigos e sumários da revista sem permissão por escrito do editor. Nem a Revista Colombiana de Enfermería, nem a Universidade El Bosque, assumem qualquer responsabilidade pelas opiniões expressas pelos autores. Os nomes de equipamentos, materiais e produtos manufaturados, incluindo medicamentos, que podem ser, eventualmente, mencionados, não são recomendados, nem anunciados, pela revista. Eles são mencionados apenas como uma identificação genérica. Além disso, a revista não é responsável

pelo conteúdo ou permanência de links de sites nos artigos publicados. O Editor da Revista Colombiana de Enfermería, a qualquer hora, receberá e publicará cartas de reclamação, críticas ou comentários relacionados aos artigos publicados. O Editor também publicará correções ou ajustes resultantes da edição de documentos publicados. A Revista não publicará informação comercial. Somente publicará eventos acadêmicos desenvolvidos internamente na Universidade, quando assim decidido. A Revista Colombiana de Enfermería sempre segue o Código de Ética do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), que pode ser encontrado em: http://www.icmje.org/

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 92-97 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Indicaciones para los Autores La Revista Colombiana de Enfermería es una revista científica que se dedica a difundir resultados de investigaciones y conocimientos en los diferentes campos de la salud y a promover el intercambio de opiniones que permitan fortalecer la disciplina de enfermería y la calidad de vida de la población. Se publica semestralmente en los meses de abril y octubre por la Universidad El Bosque, Facultad de Enfermería, en Bogotá, Colombia. Esta guía para los autores contiene los lineamientos que deben tener en cuenta en la preparación, elaboración y envío de sus artículos. Describe también el procedimiento de selección que sigue la revista.

ORIENTACIÓN EDITORIAL La Revista Colombiana de Enfermería es una publicación eminentemente científica y arbitrada, que publica artículos originales en español y otros idiomas, especialmente inglés y portugués, relacionados con el área de la salud. El contenido de los artículos debe estar dentro del marco de la misión y visión de la revista y cumplir con los criterios de originalidad, novedad y metodología.

PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS Tipos de artículos que se publican La Revista Colombiana de Enfermería adopta la siguiente tipología de Publíndex: 1. Artículo de investigación científica y tecnológica: documento que presenta de manera detallada los resultados originales de proyectos de investigación. Por lo general se estructura en cuatro partes: introducción, metodología, resultados y conclusiones. 2. Artículo de reflexión: documento que presenta, desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, resultados de investigación sobre un tema específico recurriendo a fuentes originales. 3. Artículo de revisión: documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas sobre un campo en ciencia o tecnología con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. 4. Artículo corto: documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren una pronta difusión. 5. Reporte de caso: documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática y comentada de la literatura sobre casos análogos. 6. Revisión de tema: documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular. 7. Cartas al editor: posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité Editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. 98

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 98-115 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Indicaciones para los Autores |

8. Editorial: documento escrito por el editor, un miembro del Comité Editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista. 9. Traducción: traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista. 10. Documento de reflexión no derivado de investigación. 11. Reseña bibliográfica.

Estructura de los artículos Los artículos deben incluir y seguir el orden que presentan las siguientes partes: Título: corto pero informativo. Debe limitarse a máximo 15 palabras. Va centrado y en mayúsculas tanto en español como en inglés y portugués. Nombre de los autores: debe incluirse el nombre, primer apellido y la letra inicial del segundo apellido seguida de punto. Se alinea a la derecha con la primera letra en mayúscula y las demás en minúscula. Se respetará el nombre de pluma del autor, es decir, la forma habitual de los autores de separar los apellidos por un guión. El orden de los autores quedará como esté en el manuscrito enviado y se entenderá que el primero es el autor principal. Información de los autores: en nota de pie de página, con números arábigos consecutivos, se escribirán los siguientes datos de cada autor: profesión, grados académicos, filiación profesional (instituciones con las cuales está vinculado), cargo actual, ciudad, país y correo electrónico (del autor principal o de quien se encargue de la correspondencia). Resumen: extensión entre 150 y 250 palabras en español, inglés y portugués. Palabras clave: de 3 a 7 en español, inglés y portugués, que identifiquen con certeza el contenido del artículo. Se deben emplear los términos incluidos en listas de reconocida utilización como los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) o el Medical Subject Headings (MESH) con el fin de facilitar la indexación en bases de datos. Links para consultar palabras clave: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm y http://www. nlm.nih.gov/mesh/. Contenido del artículo: contiene el texto principal del documento y varía según el tipo de artículo. Agradecimientos: se debe incluir el nombre, filiación y tipo de contribución brindada por los colaboradores, que no se consideran autores en la realización del manuscrito. Las personas nombradas tienen que haber expresado por escrito su consentimiento para ser mencionadas y el autor es responsable de obtener el permiso respectivo. Conflictos de intereses: notas sobre las relaciones personales o institucionales que puedan incidir en la conducción, resultados o interpretación de las investigaciones. Referencias bibliográficas: relaciona los datos bibliográficos completos de las citas enumeradas en el texto según su orden de aparición. No se incluye ni debe usarse el término “Bibliografía” ya que este se refiere a una lista, lo más completa posible, sobre obras en un determinado tema.

Lineamientos generales para la presentación de artículos El artículo se presenta en formato de Word; tamaño carta 21,5 x 28,0 cm; interlineado doble; márgenes: 4 cm a la izquierda y 3 cm en los demás lados; numeración: en todas las páginas en el ángulo inferior derecho de cada una; fuente: Times New Roman; tamaño de la fuente: 12. Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 98-115 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

| Indicaciones para los Autores

Títulos: el título del artículo va centrado, con mayúscula sostenida y en negrilla, tanto en español como en inglés y portugués; los demás títulos van alineados a la izquierda. Títulos principales: van en mayúscula sostenida y negrilla los correspondientes a: resumen y palabras clave en español, inglés y portugués; introducción, métodos, resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos, conflictos de intereses, referencias bibliográficas y anexos. Los subtítulos de segundo nivel van con negrilla y solo con mayúscula inicial; los subtítulos de tercer nivel van con mayúscula inicial y cursiva. Extensión máxima del artículo: 30 páginas. Abreviaturas: cuando sea indispensable su uso, estas irán precedidas de su forma expandida completa y se colocarán entre paréntesis la primera vez que se utilicen. Se deben evitar las abreviaturas en el título y en el resumen. Unidades de medida: las medidas de peso, altura, longitud y volumen se presentarán en unidades métricas (metro, kilogramo, litro, etc.). Se debe utilizar en todos los casos el Sistema Internacional de Unidades, cuyas abreviaturas de las unidades de medida no tienen plural ni signos de puntuación. Decimales: en español y portugués se indicarán por medio de coma (,); en inglés por medio de punto (.). Porcentajes: se ubicarán sin dejar un espacio con respecto al número. Ejemplo: 23,5%. Tablas: estas deben explicarse por sí solas y no duplicar lo planteado en el texto, ya que su función es complementarlo o sustituirlo. Su leyenda, ubicada en la parte inferior izquierda, debe incluir la palabra Tabla, el número consecutivo según orden de aparición, el nombre de la tabla y la fuente (cita del origen de la tabla). El cuerpo de la tabla debe incluir los títulos de columnas y filas y notas. Las abreviaturas utilizadas en los encabezamientos se explicarán en nota de pie de la tabla y se identificarán exclusivamente con letras minúsculas en superíndice. Utilizar solo líneas horizontales para elaborar la tabla. Citación de tablas: cada tabla será referenciada en el texto en el orden en que aparezca, entre paréntesis. Ejemplo: (véase Tabla 1). Figuras: corresponden a gráficos, fotos, mapas, esquemas, dibujos, diagramas y similares que se emplean para ilustrar o ampliar la información del texto, pero no para duplicarla. Su leyenda, ubicada en la parte inferior izquierda, debe incluir la palabra Figura, el número consecutivo según orden de aparición, el nombre de la figura y la fuente (cita del origen de la figura). Las figuras pueden ser elaboradas en Word, caso en el cual hacen parte del escrito; también pueden ser insertadas en el documento, caso en el cual, deben adjuntarse en archivo aparte. Este debe ser debidamente identificado y cumplir con la característica de alta resolución para impresión (300 dpi), en formato JPG o similares. Citación de figuras: cada figura será referenciada en el texto en el orden en que aparezca, entre paréntesis. Ejemplo: (véase Figura 1). Ubicación de tablas y figuras: estas deben presentarse a continuación del párrafo donde se referencian en el texto. Si son demasiado extensas, pueden incluirse como anexos, después de las referencias bibliográficas. Citación de referencias bibliográficas en el texto: cada referencia bibliográfica será citada con un número arábigo entre paréntesis según el orden en que se mencionan por primera vez. Referencias bibliográficas: La Revista Colombiana de Enfermería utiliza las normas Vancouver para hacer las citas en el texto y presentar las referencias bibliográficas. Los autores de las referencias bibliográficas se presentan así: primero los apellidos con mayúscula inicial, seguidos de las letras iniciales del nombre en mayúsculas, sin punto. Cuando los autores son varios, se separan con coma. Cuando son más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura “et ál.”. 100

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 98-115 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Indicaciones para los Autores |

A continuación se ilustra cómo presentar las referencias bibliográficas según el tipo de fuente. Para mayor información, véase: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html • Referencia de artículo de revista. Autores. Autores. Título del artículo. Abreviatura internacional

de la revista. año; volumen(número -opcional-): página inicial-final del artículo. Ejemplo: Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clinica. 2005; 124(16): 606-12. • Referencias de artículo de revista en internet. Autor/es. Título del artículo. Nombre de la revista

[Internet] año [fecha de consulta]; volumen(número): [Extensión/páginas (si constasen)]. Disponible en: Dirección electrónica o DOI Ejemplo: Taylor P, Zaichkin J, Pilkey D, Leconte J, Johnson BK, Peterson AC. Prenatal screening for substance use and violence: findings from physician focus groups. Maternal and Child Health Journal [Internet] 2007 [consultado 12 de agosto de 2014]; 11 (3). Disponible en: http://dx.doi. org/10.1007/s10995-006-0169-9 • Referencias de libros / monografías de autores individuales. Autor/es. Título del libro. Edición.

Lugar de publicación: editorial; año. • Nota: la edición se indica en números arábigos y abreviatura: 2ª ed. No es necesario especificar la

primera. Si la obra está compuesta por más de un volumen, se especifica después del título del libro; por ejemplo, vol. 3. Ejemplo: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de medicina de urgencias: Guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. • Referencias de libros en internet. Autor/es. Título del libro [Internet]. Edición. Lugar de publica-

ción: Editorial; año [fecha de consulta]. Disponible en: dirección electrónica o DOI Ejemplo: Moreno F, Marthe N, Rebolledo LA. Cómo escribir textos académicos según normas internacionales [Internet]. Barranquilla, Colombia: Ediciones Uninorte; 2010. [consultado 25 de enero de 2015]. Disponible en: http://goo.gl/5KKpHA • Referencias de un capítulo de libro. Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En*: Director/Coor-

dinador/Editor del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. página inicial-final del capítulo. *: En español: En; en inglés: In; en portugués: Em. Ejemplo: Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de diagnóstico médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 183-90. • Referencias de sede web o página principal de inicio de un sitio web. Autor/es. Título de la página

[Internet]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización; fecha de acceso]. Disponible en: Dirección electrónica Ejemplo: Fisterra.com. Atención primaria en la red [internet]. España: Fisterra.com; 2014 [consultado 25 de marzo de 2015]. Disponible en: http://www.fisterra.com • Referencias de base de datos en internet. Institución/Autor. Título [Internet]. Lugar de publicación:

Editor; Fecha de creación [fecha de actualización; fecha de consulta]. Disponible en: dirección electrónica. Ejemplo: Cuiden [internet]. Granada: Fundación Index [actualizada en enero 2006; consultado 19 de diciembre de 2014]. Disponible en: http://www.doc6.es/index/ Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 98-115 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

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| Indicaciones para los Autores

ENVÍO DE ARTÍCULOS El texto completo del artículo se envía a la Revista Colombiana de Enfermería a través de la plataforma Open Journal System (OJS) de la revista acompañado de una carta de presentación por parte de los autores.

Carta de presentación del artículo, declaración de originalidad y cesión de derechos de autor La carta que acompaña el artículo se podrá enviar escaneada en formato PDF o en papel y debe contener los siguientes puntos: • Nombre completo del artículo y su clasificación según tipología de Publíndex. • Indicar que los autores están de acuerdo con el contenido, organización y presentación del artículo y que aceptan la responsabilidad que se derive de este sin hacerla extensiva a la Revista Colombiana de Enfermería ni a la Universidad El Bosque. • Declarar que el artículo es original, que no se ha publicado con anterioridad y que no se va a presentar a otra revista nacional o internacional mientras esté en proceso de evaluación por parte del Comité Editorial de la Revista Colombiana de Enfermería. • Declarar que los autores han respetado la propiedad intelectual y que todos los contenidos del artículo están debidamente citados y referenciados, por lo que exoneran a la Revista Colombiana de Enfermería y a la Universidad El Bosque de cualquier reclamo de derechos de autor o propiedad intelectual relacionado con el artículo. • Declarar que los autores han respetado el derecho a la intimidad de las personas que participaron en la investigación, que han cumplido con normas éticas de experimentación con humanos y que en los agradecimientos incluyeron a las personas, que sin ser autores, participaron de forma especial en la realización del estudio. • Indicar que los autores no tienen conflictos de intereses; en caso de haberlos, hacer la nota correspondiente. • Autorizar a la Revista Colombiana de Enfermería para reproducir el texto, figuras o cualquier otro material que tenga reserva de derechos; también para realizar ajustes en el contenido y estilo del artículo por parte de los revisores de traducción y de estilo. • Indicar cuál autor se encargará de recibir y enviar la correspondencia; de lo contrario, se entenderá que el primer autor asumirá tales funciones. • Incluir el nombre completo (nombre y dos apellidos), documento de identificación y firma de todos los autores.

Direcciones y datos de contacto de la revista Dirección física: Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Av. Cra. 9 No 131 A – 02 Bogotá, Colombia Direcciones electrónicas: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co editorarce@unbosque.edu.co Apartado aéreo: 100998 Teléfonos: +57 1 6489071 - +57 1 6489020 - Fax: +57 1 6489071 PBX: +57 1 6489000; extensiones: 1360 - 1260 102

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Indicaciones para los Autores |

SELECCIÓN DE ARTÍCULOS La recepción del artículo por parte de la Revista Colombiana de Enfermería no implica obligación para su publicación ni compromiso con respecto a su fecha de publicación. En ningún caso, los autores recibirán pago por la inclusión de su documento en la revista. La Revista Colombiana de Enfermería se reservará todos los derechos legales de reproducción de los artículos que publique. Una vez recibido el artículo, se le enviará al autor por correo electrónico el acuse de recibido correspondiente. Todos los artículos son revisados inicialmente por la editora, quien verifica la inclusión de los documentos solicitados (carta de presentación del artículo y formato de información de los autores) y la observancia de los criterios de presentación requeridos; si se encuentran aspectos para ajustar se le informará inmediatamente al autor. Es importante que el autor guarde copia de todo el material enviado. En cualquier momento que lo desee, el autor puede hacer seguimiento al proceso de evaluación y alistamiento de su artículo a través de la plataforma OJS ingresando directamente al artículo; así mismo enviará los ajustes solicitados a su artículo o las observaciones que estime convenientes. Cuando el artículo cumpla con los lineamientos de presentación, la editora informará a los miembros del Comité Editorial para que se proceda a su revisión general y a la asignación de dos pares académicos. Estos dos profesionales expertos en el área temática del artículo evaluarán su calidad científica y académica y darán su concepto según la guía que la revista tiene para tal fin. Las identidades tanto de los autores como de los pares evaluadores no se darán a conocer para mantener la confidencialidad del proceso. Una vez se disponga de los conceptos de los pares académicos, se le notificará al autor y se le dará un plazo prudencial para su respuesta y para realizar los ajustes que sean del caso. Si los conceptos de los pares académicos fueran bastante disímiles o si existiesen situaciones especiales que ameriten una evaluación adicional, los miembros del Comité Editorial nombrarán los pares que se requieran para continuar con el proceso de evaluación integral del artículo. El fraude, la publicación duplicada y el plagio serán vigilados y combatidos y no se aceptarán en forma alguna; por lo anterior, todos los artículos serán evaluados para detectar plagio o similitud con documentos ya publicados. Los miembros del Comité Editorial tomarán la decisión respecto del artículo después de que el autor haya realizado los ajustes. La decisión puede ser: “Aceptado”, “Aceptado con ajustes” o “Rechazado”. La editora comunicará al autor la decisión final. En ningún caso, los autores recibirán pago por la inclusión de su documento en la revista. El artículo Aceptado pasa luego a corrección de traducción y de estilo. Antes de la publicación, el autor recibirá copia del documento que se publicará para que lo revise e informe su aprobación final del documento que se incluirá en el volumen de la revista.

Comité Editorial Revista Colombiana de Enfermería Marzo 2016

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Instructions to Authors The Revista Colombiana de Enfermería is a scientific journal committed to publishing results of investigations and knowledge from different areas of healthcare and promoting the exchange of opinions that strengthen the nursing discipline and the quality of life of the population. The Nursing Faculty of The Universidad del Bosque in Bogotá, Colombia, publishes the journal each semester in April and October. These instructions to authors contain the guidelines that must be taken into account for the preparation, elaboration, and submission of articles. They also describe the process of acceptance followed by journal.

EDITORIAL CONTENT The Revista Colombiana de Enfermería is an exclusively scientific and peer-reviewed publication. Articles are published in Spanish and other languages, especially English and Portuguese, and must be related to healthcare areas of study. The content of the articles must be in accordance with the journal’s Mission and Vision and adhere to the criteria of originality, novelty and methodology.

ARTICLE PRESENTATION Types of published articles The Revista Colombiana de Enfermería follows the Publindex style: 1. Scientific and technological research article: a document that presents detailed, unpublished results of research projects. They should include four main parts: Introduction, methodology, results and conclusions. 2. Reflection manuscript: a document that presents research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. 3. Review manuscript: the product of a paper that analyzes, systematizes and integrates research findings, published or unpublished, on a field of science or technology in order to account for progress and development trends. It is characterized by a careful review of at least 50 references. 4. Short article: a brief document showing preliminary or partial results of scientific or technological research that usually requires a quick diffusion. 5. Case report: a document that presents the results of a study on a particular situation in order to present the technical and methodological experiences considered in a specific case. Includes a systematic review of the literature on similar cases. 6. Review topic: a document resulting from the critical review of the literature on a particular topic. 7. Letters to the editor: critical, analytical or interpretative points of view about published documents in the journal that according to the Editorial Committee are an important compliment to the topic of discussion for the scientific community involved. 104

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Instructions to Authors |

8. Editorial: a document written by the Editor, a member of the Editorial Committee or a guest researcher on guidelines in the thematic domain of the Journal. 9. Translation: translation of classic or contemporary texts or transcripts of historical documents or of particular interest in the Journal publishing domain. 10. Pondering document not derived from a research. 11. Reference review

Article Structure All articles must include and follow this following order: Title: short and informative. Limit to 15 words. Centered and in capital letters. Must be in English, Spanish and Portuguese. Name of the authors: include name, last name and the first letter of the second last name followed by a period. Aligned to the right with the first letter in capital letter and the rest in lower case. The author’s pen name is respected, which means that the usual name separated by a hyphen will stay. The order of the authors will remain as it is submitted in the manuscript and it will be understood that the first one is the principal author. Information about the authors: in a footnote page, with consecutive Arabic numbers, the following information for each author should be included: profession, academic degrees, professional affiliation (institutions with which the author is affiliated), current position, city, country and the e-mail address of the main author or from whom is responsible of the correspondence. Abstract: must be between 150 and 250 words in Spanish, English and Portuguese. Key words: 3 to 7 words that provide the content of the manuscript succinctly in Spanish, English or Portuguese. The list of terms from recognized lists as the Science Descriptors Health (DeCS) or the Medical Subject Headings (MESH) should be used in order to facilitate the indexation of the database. Links to consult key words: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm and http://www.nlm.nih.gov/mesh/ Article content: contains the document’s main text and will vary in accordance of the type of article submitted. Acknowledgements: must include the name, affiliation and type of cooperation provided by collaborators in the realization of the manuscript, but not categorized as authors. The persons named within must have given their consent to be mentioned and the author is responsible for obtaining their written consent. Conflict of interest: notes about personal or institutional affiliations that could affect the progression, results or interpretation of the results. References: as opposed to the term “Bibliography” (that refers to a complete list about a topic), the references are a full bibliographical description of the works cited within the text, numbered consecutively in the order they appeared. As a consequence, at the end of the manuscript the title should be “References” not “Bibliography”.

General guidelines to article presentation -Every article must be presented in a Word document; in letter-size paper (21,5 x 28,0 cm); double line spacing; 4 cm gap on the left margin and 3 cm on the other sides; page number in every sheet located in the lower right angle; Times New Roman font size 12. Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 98-115 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

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| Instructions to Authors

Titles: the article’s titles must be centered and be written completely in bold and capital letters if they belong to an article title in Spanish, English or Portuguese. The rest of the titles must be aligned to the left. These titles go in bold and completely in capital letters: abstract, keywords in Spanish, English and Portuguese; introduction, methods, results, discussion, conclusions, acknowledgements, conflict of interests, references, and attachments. Second-class titles go in bold letters and capital letters in the first letter only. Third-class titles go in italics and capital letters in the first letters only. Maximum length of the article: 30 pages. Abbreviations: if abbreviations are needed, they are indicated in the text at the time of its first use in parenthesis. Avoid its use on the title and abstract. Measurement units: the measures of weigh, height, length and volume should be presented in metric units (meter, kilogram, liter, etc.) The International System of Units must be used. The abbreviations of the units do not have plurals or punctuation. Decimals: in Spanish and Portuguese these are indicated with a comma (,); in English there are indicated with a period (.). Percentages: should be placed after the numbers without space. Example: 23,5%. Tables: these should clarify or add to the text, not duplicate the content, for their function is to expand it or replace it. Each one of their legends must be located in the lower left side of the table and include the word “Table”, consecutive number according to the numerical order; title, and source (citation of the table’s origin). The body of the table should include the titles of columns and rows, and notes. The abbreviations used need to be explained on the endnotes with superscript letters. Only use horizontal lines for the elaboration of the table. References of the tables in the text: tables should be numbered consecutively in the order they appear in the text in parenthesis. Example: (go to Table 1). Figures: graphs, photographs, maps, drawings, diagrams and similar. Should clarify or add information to the text, not duplicate the content. Each must have a legend as follows (located on the lower left side of the figure): the word “Figure”, the number according to the order of appearance in the text, title, and source (citation of the figure’s origin). The figures could be in Word as a part of the text or inserted in the document although submitted on separate identifying files complying with the characteristic of high resolution (300 dpi) JPG or similar formats. References of the figures in the text: figures should be mentioned in the order they appear in the text in parenthesis. Example: (go to Figure 1). Tables and figures location: these elements must be located right after the paragraph where they are referenced. If they are very large, they can be included as an attachment, after the references. In-text reference citation: references are listed with Arabic numerals between parentheses in a numerical order, as a list as they appeared in the text. References: the Revista Colombiana de Enfermeria follows the Vancouver Style of referencing. Authors in the references are presented like this: the author’s surnames are presented first (with capital letter the first one) followed by the author’s name initials without a period; if there is more than one author, a comma separates the names. First 6 authors are listed; thereafter add “et al.”.

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Instructions to Authors |

Right below there is information of how to present the references depending of the type of document: see the Vancouver Style at: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html • Journal article reference: Authors. Title of article. Abbreviated international Title of the Journal.

Year of publication; Volume Number (Issue number -optional-): initial page and final page numbers. Example: Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clinica. 2005; 124(16): 606-12. • Journal article on the Internet reference: Author(s). Title. Journal name [Internet] year [date of

consultation]; volume(number): [extension/pages (if applicable)]. Available from: URL or DOI. • Books/ monographs of individual authors reference: Author(s). Title of the book. Edition. Place of

publication: Publisher’s name; Year of publication. Note: it is not necessary to enter the first edition. The edition should be written in Arabic numerals and abbreviated: 2ª ed. If there is more than one volume, it should be cited after the book title: e.g. 3rd vol. Example: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de medicina de urgencias: Guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. • Internet books reference: Author(s). Title of the book. [Internet]. Edition. Place of publication:

Publisher’s name; Year of publication. [date of consultation]. Available from: URL or DOI. Example: Moreno F, Marthe N, Rebolledo LA. Cómo escribir textos académicos según normas internacionales [Internet]. Barranquilla, Colombia: Ediciones Uninorte; 2010. [cited 2015 January 25]. Available from: http://goo.gl/5KKpHA • Book chapter reference: Chapter Author(s). Title of chapter. In*: Director/Coordinator/ Editor of

the book. Title of the book. Edition. Place of publication: Publisher’s name; Year of publication. Page numbers of chapter –first and last. *Note: In Spanish: En. In English: In. In Portuguese: Em. Example: Mehta SJ. Dolor abdominal. In: Friedman HH, coordinador. Manual de diagnóstico médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 183-90. • Website or main page reference: Author(s). Title of the page [Internet]. Place of publication:

Publisher; Year of publication [update date; date of access]. Available from: URL Example: Fisterra.com. Atención primaria en la red [Internet]. España: Fisterra.com; 2014 [cited 2015 March 25]. Available from: http://www.fisterra.com • Internet database reference: Institution/Author. Title [Internet]. Place of publication: Publisher;

Date of creation [update date; date of access]. Available from: URL Example: Cuiden [Internet]. Granada: Fundación Index [updated 2006 January; cited 2014 December19]. Available from: http://www.doc6.es/index/ Example: Taylor P, Zaichkin J, Pilkey D, Leconte J, Johnson BK, Peterson AC. Prenatal screening for substance use and violence: findings from physician focus groups. Maternal and Child Health Journal [Internet] 2007 [cited 2014 August 12]; 11 (3). Available from: http://dx.doi.org/10.1007/ s10995-006-0169-9

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| Instructions to Authors

ARTICLES SUBMISSION The manuscript is submitted to the Revista Colombiana de Enfermería in electronic version via e-mail, accompanied by a letter from the author(s):

ARTICLE’S PRESENTATION LETTER The letter can be scanned to PDF format or can be sent in paper through postal mail. It must contain the following elements: • Name of the manuscript and classification according to Publindex. • An indication by the author(s) in which he/they approve the content, organization and presentation

of the article. • Declare that the material is original and was/will not be published on a national or international

journal while evaluated for the Editors Review Board of the Revista Colombiana de Enfermería. • Declare that the authors have respected the privacy rights of any individual who participated in

the research, that they have followed the ethical rules concerning human experimentation and that in the acknowledgments they included any person that was involved in the study but not were an author. • Indicate whether or not there is a conflict of interest; if there is it should be expressed. • Authorize the Revista Colombiana de Enfermería to reproduce the text, figures or any other

copyright material; make changes in content or style of the manuscript by the editors of translation and style. • Indicate which author will receive the correspondence; otherwise, it is implied that the first author

will be appointed to complete the above-mentioned functions. • Full name (Name, middle name and last name), ID and signature of every author.

JOURNAL ADDRESS AND CONTACT INFORMATION Journal address: Revista Colombiana de EnfermeríaFacultad de Enfermería Universidad El Bosque Av. Cra. 9 No 131 A – 02 Bogotá, D.C., Colombia Electronic address: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co editorarce@unbosque.edu.co P.O. Box: 100998 Telephones: direct: +57 1 6489071 - +57 1 6489020 - Fax: +57 1 6489071 PBX: +57 1 6489000; extensions: 1360 - 1260

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Instructions to Authors |

MANUSCRIPT SELECTION The submission of the manuscript to the Revista Colombiana de Enfermería does not imply an obligation for publication or commitment to publish on a certain date. Authors will not receive payment for the inclusion of the paper in the journal. The Revista Colombiana de Enfermería reserves all legal rights of reproduction of the published articles. Once the article is submitted to the Revista Colombiana de Enfermería, the editor will send the author a confirmation receipt via email and will request professional information about the authors. All manuscripts are initially reviewed by the editor who verifies compliance with the required submission criteria (letter of the presentation article and authors information format) and the format criteria. If there is any proposed change, the author will be informed. It is important that the author keeps copies of all the materials submitted. If the author desires to know the status of the manuscript, he or she should send the request via email to the editor. Once the requirements are fulfilled, the editor will inform the Editorial Committee for general review and assignment of academic peers. Academic peers are experts in the subject area of the article and will determine the scientific and academic quality of the material in accordance with a journal guideline. The identities of both authors and peer reviewers will not be disclosed in order to keep the confidentiality of the process. Upon receiving the concepts of academic peers, the editor of the journal will notify the author about the review of the academic peers and give a reasonable time for response and implementation of necessary corrections. If the concepts of academic peers were quite dissimilar or if there are special situations that warrant further evaluation, the Editorial Committee shall appoint additional pairs required to continue the process of comprehensive assessment of the article. After the adjustments made by the author, the Editorial Committee will make a decision on the article, which can be: “Accepted”, “Accepted with adjustments” or “Rejected”. The editor of the journal will inform the author the final decision of the Editorial Committee. Accepted articles go on to correction of style and translation. Before publication, the author will receive a copy for review and informed about the final approval of the document that will be included in the volume of the Journal.

Editorial Committee Revista Colombiana de Enfermería March 2016

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Instruções aos Autores A Revista Colombiana de Enfermería é uma revista científica que se dedica a publicar resultados das investigações e conhecimentos nas diferentes áreas da saúde e a promover o intercâmbio de opiniões que reforçam a disciplina da enfermagem e a qualidade de vida da população. Publica-se semestralmente nos meses de abril e outubro pela Universidad El Bosque, Faculdade de Enfermería - Bogotá, Colômbia. Estas instruções aos autores contêm as diretrizes que devem ser levadas em conta para a preparação, elaboração e envio de seus artigos. Descreve também o procedimento de seleção que segue a revista.

CONTEÚDO EDITORAL A Revista Colombiana de Enfermería é uma publicação exclusivamente científica e arbitrada, que publica artigos originais em espanhol e outras línguas, especialmente inglês e português, relacionados com a área da saúde. O conteúdo dos artigos deve estar dentro dos objetivos da Missão e Visão da revista e cumprir com os critérios de originalidade, novidade e metodologia.

APRESENTAÇAO DE ARTIGOS Tipos de artigos que são publicados A Revista Colombiana de Enfermería segue o estilo Publindex: 1. Manuscrito pesquisa científica e tecnológica: um documento que apresenta detalhados, os resultados inéditos de projetos de pesquisa. Eles devem incluir quatro partes principais: introdução, metodologia, resultados e conclusões. 2. Manuscrito de reflexão: um documento que apresenta resultados de pesquisa a partir de um ponto de vista analítico, interpretativo ou crítico do autor, resultado duma pesquisa sobre um tema especifico utilizando fontes originais. 3. Manuscrito de revisão: os resultados de um estudo que analisa, sistematiza e integra os resultados da pesquisa, publicados ou inéditos, em um campo da ciência ou da tecnologia, a fim de explicar o progresso e desenvolvimento de tendências. Caracteriza-se por uma avaliação cuidadosa de pelo menos 50 referências. 4. Artigo curto: um breve documento mostrando resultados preliminares ou parciais de uma pesquisa científica ou tecnológica, que geralmente requer uma rápida difusão. 5. Relato de caso: um documento que apresenta os resultados de um estudo sobre uma determinada situação, a fim de apresentar as experiências técnicas e metodológicas consideradas em um caso específico. Inclui uma revisão sistemática da literatura sobre casos semelhantes. 6. Tópico comentário: um documento resultante da revisão crítica da literatura sobre um tema específico. 7. Cartas ao editor: pontos de vista crítico, analítico ou interpretativo sobre os documentos publicados na revista que de acordo com o Comitê Editorial são um complemento importante para o tópico de discussão para a comunidade científica envolvida. 110

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Instruções aos Autores |

8. Editorial: um documento escrito pelo editor, um membro do Comitê Editorial ou um pesquisador convidado sobre orientações no domínio temático da revista. 9. Tradução: tradução de textos clássicos ou atuais ou transcrições de documentos históricos ou de interesse particular no domínio de publicação no jornal. 10. Documento de reflexão diferente a partir de uma pesquisa. 11. Resenha bibliográfica.

Estrutura dos artigos Os artigos devem incluir e seguir a ordem que apresentam as seguintes partes: Título: curto mas informativo. Limite de até 15 palavras, centradas em letras maiúsculas tanto para espanhol, inglês e português. Nome dos autores: incluir o nome, o sobrenome e a primeira letra do segundo sobrenome seguido por um ponto. Alinhado à direita com a primeira letra em maiúscula e as outras em minúsculas. O pseudônimo do autor é respeitado, o que significa que o nome de costume fica separado por um hífen. A ordem dos autores permanecerá como é apresentada no manuscrito, o que implicará que o primeiro é o autor principal. Informações sobre os autores: nota de rodapé na página, com números arábicos as seguintes informações para cada um dos autores devem ser incluídas: profissão, graus académicos, filiação profissional (instituições com as quais o autor é filiado), posição atual, cidade, país e endereço do e-mail (do autor principal ou de quem é o responsável pela correspondência). Resumo: não deve exceder 150 e 250 palavras em espanhol, português e inglês. Palavras-chave: 3 a 7 tanto para espanhol, inglês e português, que fornecem o conteúdo do manuscrito sucintamente. Deve usar lista de termos de listas reconhecidos, como a ciência Descritores em Saúde (DeCS) ou Medical Subject Headings (MESH) devem ser utilizados para facilitar a indexação do banco de dados. Links para consultar palavras-chave em Espanhol, inglês e português: http://decs.bvs.br/E/ homepagee.htm e http://www.nlm.nih.gov/mesh/. Conteúdo do artigo: contém o texto principal do artigo e mudara de acordo com o tipo de artigo apresentado. Agradecimentos: devem incluir o nome, filiação e tipo de cooperação prestada pelos colaboradores na realização do manuscrito, mas não classificados como autores. As pessoas mencionadas devem ter dado o seu consentimento para ser mencionadas e o autor é responsável por obter o seu consentimento por escrito. Conflito de interesse: notas sobre as afiliações pessoais ou institucionais que poderiam afetar a progressão, os resultados ou a interpretação dos resultados no artigo. Referências bibliográficas: relaciona os dados bibliográficos completos das citas numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto. Não é incluído nem se usa o termo “Bibliografia”, que refere-se a uma lista completa sobre um tópico.

Parâmetros generais para a apresentação de artigos O artigo se apresenta em formato Word; em tamanho carta 21,5 x 28,0 cm; dupla entrelinha; margens: 4 cm na esquerda e 3 cm nos demais lados; numeração: em todas as páginas, no ângulo inferior direito de cada uma; fonte: Times New Roman; tamanho da fonte: 12. Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 98-115 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

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| Instruções aos Autores

Títulos: título do artigo: centrado, em caixa alta (caracteres maiúsculos) contínua e em negrito, tanto para espanhol, inglês e português; os demais títulos alinhados na esquerda. Títulos principais: se escrevem em maiúscula contínua e negrito os correspondentes a: o resumo; as palavras chaves tanto para espanhol, inglês e português; a introdução, a metodologia, os resultados, a discussão, as conclusões, os agradecimentos, os conflitos de interesses, as referências bibliográficas e os anexos. Os subtítulos do si segundo nível se escrevem em negrito e só com a maiúscula no inicial; os subtítulos de terceiro nível se escrevem com maiúscula inicial e cursiva. Extensão máxima dos artigos: 30 páginas. Abreviaturas: se necessárias abreviaturas estão indicadas no texto, no momento da sua primeira utilização em parênteses. Evite seu uso no título e resumo. Unidades de medida: as medidas de peso, altura, comprimento e volume devem ser apresentadas em unidades métricas (metro, quilograma, litro, etc.). O Sistema Internacional de Unidades deve ser utilizado. As abreviaturas das unidades não têm plural ou pontuação. Decimais: em espanhol e português devem ser postos com vírgula (,); em inglês se põem com ponto (.). Percentagem: devem ser postas após os números sem espaço. Exemplo: 23,5%. Tabelas: devem ser autossuficientes e não duplicar o conteúdo, já que sua função e de complementar ou substituir. A lenda, na parte inferior esquerda da tabela, deve incluir a palavra Tabela, o número consecutivo de acordo com a ordem de aparecimento no texto, o nome da tabela e da referência (citação da origem da tabela). O corpo da tabela deve incluir os títulos de colunas e linhas e notas. Abreviaturas utilizadas precisam ser explicadas nas notas com letras sobrescritos. Utilize apenas linhas horizontais para fazer a tabela. Referências das tabelas no texto: as tabelas devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto entre parênteses em número arábigo. Exemplo: (ver Tabela 1). Figuras: correspondem aos gráficos, fotografias, mapas, desenhos, diagramas e similares. Deve esclarecer ou acrescentar ao texto ou mais informações e não duplicar o conteúdo. Cada um deve ter uma lenda na parte inferior esquerda da figura com a seguinte informação: Figura; deve ser numerada de acordo com a ordem de aparecimento no texto; título, notas (opcional), a fonte (publicação original ou direitos autorais do autor). As figuras podem ser feitas no Word como parte do texto ou inserido no documento, embora apresentado adicionalmente, ser anexado em arquivo separado devidamente identificados que satisfazem o recurso para impressão de alta resolução (300 dpi) em formato JPEG ou similar. Referências das figuras no texto: cada figura será citada no texto, na ordem em que aparecem entre parênteses. Exemplo: (ver Figura 1). Localização das tabelas e figuras: estas devem apresentar-se a continuação do parágrafo onde se referenciam no texto. Se são muito extensas, podem-se incluir como anexo depois das referências bibliográficas. Citação de referências bibliográficas no texto cada referência será citada no texto entre parênteses com o número arábico e devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto. Referências bibliográficas: a Revista Colombiana de Enfermería segue o estilo Vancouver para fazer a citação no texto e apresentar as referências bibliográficas. Os autores das referências bibliográficas se apresentam: primeiro os sobrenomes com maiúscula inicial, depois vão as letras iniciais dos nomes em maiúscula, sem ponto. Se houver mais de um autor, uma vírgula separa os nomes. Quando são mais de seis autores os primeiros seis são listados; depois acrescentar “et al.” após o sexto autor. 112

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Instruções aos Autores |

A seguir se apresentam algumas diretrizes do estilo Vancouver para referências bibliográficas de acordo com o tipo de fonte. Veja o estilo Vancouver: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. • Referência de jornal artigo: Autores. Título do artigo. Título Internacional Journal, abreviado.

Ano de publicação; número do volume(edição número -opcional-): página inicial e os números das páginas finais. Exemplo: Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clinica. 2005; 124(16): 606-12. • Referências de jornal artigo na internet: Autor. Título. Nome Jornal [Internet] ano [data de consulta];

volume (número): [Extensão/páginas (se aplicável)]. Disponível em: URL. DOI. Exemplo: Taylor P, Zaichkin J, Pilkey D, Leconte J, Johnson BK, Peterson AC. Prenatal screening for substance use and violence: findings from physician focus groups. Maternal and Child Health Journal [Internet] 2007 [consultada 12 agosto 2014]; 11 (3). Disponível em: http://dx.doi. org/10.1007/s10995-006-0169-9 • Referências de livros / monografias de autores individuais: Autor (es). Título do livro. Edição. Local

de publicação: nome da editora; ano de publicação. Nota: não é necessário digitar a primeira edição. A edição deve ser escrita em algarismos arábicos e abreviadas: 2 ª ed. Se houver mais do que um volume deve ser citado depois do título do livro: por exemplo vol. 3. Exemplo: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de medicina de urgencias: Guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. • Referências de banco de dados na internet: Instituição/Autor. Título [Internet]. Local de publi-

cação: Editora; Data de criação [data de atualização; data de acesso]. Disponível em: URL Exemplo: Cuiden [Internet]. Granada: Fundación Index [atualizado janeiro 2006; consultada 19 dezembro 2014]. Disponível em: http://www.doc6.es/index/ • Referências de capítulo de livro: Autor (es) do capítulo. Título do capítulo. Em*: Diretor/Coor-

denador/editor do livro. Título do livro. Edição. Local de publicação: nome da editora; ano de publicação. Os números das páginas do primeiro capítulo e último. *Nota: em espanhol: En; em inglês: In; em português: Em. Exemplo: Mehta SJ. Dolor abdominal. Em: Friedman HH, coordenador. Manual de diagnóstico médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 183-90. • Referências para site web ou página principal no início da web site: Autor (es). Título da página

[Internet]. Local de publicação: Editora, ano de publicação [data de atualização; data de acesso]. Disponível em: URL Exemplo: Fisterra.com. Atención primaria en la red [Internet]. España: Fisterra.com; 2014 [consultada 25 março 2015]. Disponível em: http://www.fisterra.com • Referências de livros na internet: Autor (es). Título do livro. [Internet]. Edição. Local de publicação:

nome da editora; ano de publicação [data de consulta]. Disponível em: URL. DOI. Exemplo: Moreno F, Marthe N, Rebolledo LA. Cómo escribir textos académicos según normas internacionales [Internet]. Barranquilla, Colombia: Ediciones Uninorte; 2010. [consultada 12 agosto 2014]. Disponível em: http://goo.gl/5KKpHA Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 98-115 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

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| Instruções aos Autores

SUBMISSÃO DOS ARTIGOS O manuscrito é submetido à Revista Colombiana de Enfermería em meio magnético e/ou virtual pelo correio eletrônico, acompanhada pela carta de apresentação do artigo pelos autores.

Carta de apresentação do artigo A carta que acompanha o artigo se poderá enviar digitalizada em PDF ou em papel y deve conter o seguinte: • Nome do manuscrito e classificação de acordo com Publindex. • Indicação da revisão, a aprovação do conteúdo, organização e publicação por todos os autores. • Declarar se o material é original e não foi nem será publicado a nível nacional ou internacional

enquanto avaliado para o Conselho de Revisão Editores da Revista Colombiana de Enfermería. • Declarar que os autores têm respeitado o direito à intimidade das pessoas que contribuíram na

pesquisa, que tem cumprido as regras éticas de experimentos com pessoas e que nos agradecimentos as incluíram. Os agradecimentos devem ser direcionados para indivíduos que contribuem substancialmente para o artigo, sem serem autores. • Indique se há ou não um conflito de interesses, se houver, deve ser expresso. • Autorizar a Revista Colombiana de Enfermería para reproduzir o texto, figuras ou qualquer outro

material com direitos, fazer ajustes no conteúdo ou o estilo do manuscrito pelos editores (tradução e estilo). • Autor correspondente deve ser indicado de outra forma é e sugerido que o primeiro autor será

nomeado para completar as funções acima mencionadas. • Nome completo (nome, segundo nome e sobrenome), RG e assinatura de cada autor.

Endereços e dados de contato da revista Endereço físico do jornal: Revista Colombiana de Enfermería Facultad de Enfermería Universidad El Bosque Av. Cra. 9 No 131 A – 02 Bogotá, Colômbia Endereço eletrônico: revistacolombianadeenfermeria@unbosque.edu.co editorarce@unbosque.edu.co P.O. Box: 100998 Telefones: direto: +57 1 6489071 - +57 1 6489020 - Fax: +57 1 6489071 PBX: +57 1 6489000; extensões: 1360 – 1260

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Instruções aos Autores |

SELEÇÃO MANUSCRITO A submissão do manuscrito à Revista Colombiana de Enfermería não implica a obrigação, para publicação ou compromisso de publicação em uma determinada data. Em caso nenhum, os autores irão receber pagamento pela inserção do artigo na revista. A Revista Colombiana de Enfermería se reserva todos os direitos legais de reprodução dos artigos publicados. Uma vez que o artigo é submetido à Revista Colombiana de Enfermería, o Editor enviará ao autor um recibo de confirmação via e-mail e irá solicitar informação profissional sobre os autores. Todos os manuscritos são inicialmente revistos pela editora, que verifica a conformidade com a apresentação exigida (carta de apresentação e formato de informação dos autores). Se houver qualquer alteração o autor será informado imediatamente. É importante que o autor mantenha cópias de todos os materiais apresentados. Se o autor deseja saber o status do manuscrito, ele ou ela deve enviar o pedido via e-mail à editora. Uma vez que as exigências sejam cumpridas informará ao Comitê Editorial através do Editor da Revista, irá rever todas as contribuições e alocação de pares acadêmicos. Os pares acadêmicos são especialistas na área de assunto do artigo, e vai determinar a qualidade científica e acadêmica do material e vai dar o seu conceito de acordo com a guia que a revista tem para este fim. As identidades de ambos os autores e os revisores não serão divulgadas a fim de manter a confidencialidade do processo. Ao receber os conceitos de pares acadêmicos, a editora do Jornal notificará ao autor sobre a revisão dos pares acadêmicos e dar um prazo razoável para a resposta e realização das correções necessárias. Se os conceitos de pares acadêmicos foram bastante diferente ou se existem situações especiais que merecem uma avaliação mais aprofundada, o Comitê Editorial nomeará pares adicionais necessários para continuar o processo de avaliação completa do artigo. O Comitê Editorial decidirá sobre o artigo, após os ajustes realizados pelo autor. A decisão pode ser: “Aceitado”, “Aceitado com ajustes” ou” Rejeitado”. A editora do Jornal informará ao autor a decisão final do Comitê Editorial. Os artigos aprovados passam a correção de tradução e estilo. Antes da publicação, o autor receberá uma cópia para análise e informação sobre a aprovação final do documento que será incluído no volume da revista.

Comitê Editorial Revista Colombiana de Enfermería Março 2016

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Índice por volumen Volumen 11 • Año 10 • Octubre de 2015 Editorial Salud sexual y reproductiva: el camino debe continuar Elsa Mariño S.

4 - 18

Artículos de Investigación Dimensiones de competencia cultural en enfermería y prácticas tradicionales para el cuidado de la infancia

19 - 28

Influencia de tener perros sobre la salud percibida en personas mayores de Jaén (España)

29 - 33

Validez y confiabilidad de la versión en español de la “Escala de evaluación de la espiritualidad y el cuidado espiritual”

34 - 44

Violencia de la pareja íntima en relatos de gestantes atendidas por el Hospital de Usaquén (Bogotá, Colombia)

45 - 56

Análisis observacional del uso de agua durante el lavado quirúrgico de manos: el agua como recurso hospitalario derrochado

57 - 62

Riesgo nutricional e inseguridad alimentaria en una población infantil del municipio de Soacha

63 - 72

Nivel de funcionamiento de familias con niños de 3 a 6 años habitantes de una localidad de Bogotá, 2013

73 - 81

Olga Stella Díaz U., Carolina López T.

María Rodríguez M., Rafael Muñoz C. Lina María Vargas-Escobar

María Mercedes Lafaurie V.

Daniel Simón V., Ana Moldes A., Gloria Cordeiro V.

Fabio Rodríguez M., Ana María Acevedo F., Magda Alejandra Calderón G., Diana del Socorro López R., María Paula González R. Ruth Valle B.

Artículo de Revisión Uso de inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de los receptores H2 de histamina como profilaxis en úlceras por estrés: ¿una práctica justificada? Ninfa Marlén Chaves T., Diego Armando Nivia F.

82 - 92

Artículo de Reflexión No Derivado de Investigación Relationship-building: avoiding the pitfalls of an international student exchange program Sandra J. Cadena

93 - 101

Volumen 10 • Año 10 • Abril de 2015 Editorial Medición científica: la ruta crítica de la investigación en Colombia Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas

4-15

Artículos de Investigación Gestión de notificaciones de errores de medicación por entidades regulatorias

16-26

Factores estresores percibidos por los estudiantes de la Facultad Enfermería de la Universidad Católica del Uruguay en la práctica clínica

27-34

Formación en competencias para la comprensión cultural en el cuidado de enfermería

35-44

Agencia de autocuidado en pacientes hipertensos del Hospital Erasmo Meoz

45-56

Julián Sánchez C.

Rosana Tessa G.

Olga Stella Díaz U.

Olga Marina Vega A., Josefina Suárez R., Sandra Acosta G.

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Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 116-123 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Índice por volumen |

Concordancia en la realización del triaje entre enfermería y neurología en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico en un hospital universitario: un estudio de corte transversal en un hospital de Bogotá Hernán Bayona O., Andrés Díaz C., Alejandro Jaramillo J., Lina Posada C.

57-63

Artículos de Revisión Intimate partner violence against women during pregnancy: a critical reading from a gender perspective

64-77

Guía fármacoterapeutica de amenaza de parto pretérmino

78-89

María Mercedes Lafaurie V.

Ana María Osorio R., Julio César García C.

Reporte de Caso Panhipopituitarismo congénito secundario a interrupción del tallo hipofisario: informe de caso Sergio Agudelo P., María José Maldonado C., Ximena Tovar S., Claudia Marcela Salinas J.

90-94

Volumen 9 • Año 9 • Agosto de 2014 Editorial Aportes del Código Deontológico Profesional a la disciplina de Enfermería Gloria Inés Prieto de R.

6-11

Artículos de Investigación Actividad física y envejecimiento poblacional. Repercusión en la calidad de vida

12-20

Percepción de los factores relacionados con el error en la administración de medicamentos en el servicio de hospitalización de una institución colombiana de cuarto nivel

21-30

Administración parenteral de antibioticoterapia en ocho instituciones de cuidado domiciliario de Bogotá D.C.

31-42

Experiencias acerca de la lactancia humana de madres gestantes que acuden al Hospital San Martín de Porres en Chocontá

43-52

Prevalencia y factores de riesgo de estreñimiento en estudiantes de enfermería de una universidad privada colombiana

53-64

La administración de enfermería en el área clínica y sus implicaciones en el cuidado

65-70

Conocimientos y actitudes sobre la donación de sangre en adolescentes de Jaén (España)

71-76

Prácticas y creencias culturales acerca del cuidado de niños menores de un año en un grupo de madres de Chocontá, Colombia

77-87

Bacteriuria asintomática y factores de riesgo en mujeres de pregrado de dos profesiones

88-94

Iyemai Rodríguez H.

Adriana Carolina Aya P., Adriana Marcela Suárez U. Miguel Antonio Sánchez C.

María Lucía Padrón H., Ximena Tovar S., María Fernanda García V., Fabio Rodríguez M. Gloria Ángel J., Laura Arango C., Jennifer Smith Duque C. Mónica Hanna L., Marilyn Villadiego Ch. Rafael Muñoz C.

Fabio Rodríguez M., Carolina Santos Q., Jenny Talani O., María Fernanda Tovar R.

Raymundo Velasco-Rodríguez, Ana Bertha Mora-Brambila, Clemente Vázquez J., Mario Del Toro-Equihua

Una mirada de género al embarazo después de los 35 años: experiencias de mujeres atendidas por la red de salud de Bogotá D.C. 95-107 María Mercedes Lafaurie V., Patricia Antolinez R.

Condiciones psicosociales que contribuyen a la maternidad y la paternidad en la adolescencia Blanca Cecilia Vanegas de A., Marcela Pabón G., Rita Cecilia Plata de S.

108-117

Reporte de Caso El valor de la presencia de enfermería Edna Marcela Arias R.

118-123

Revisiones de Tema “Un milagro de vida”: de la teoría a la práctica de la enfermería

124-132

Adherencia farmacológica al tratamiento antihipertensivo: ¿un reto o una realidad?

133-141

Norma Yaneth Noguera O., Andrea Paola Villamizar M. María Zoraida Rojas M., Sandra Yamile Morales B.

Documento de Reflexión No Derivado de Investigación Narrativa de enfermería: visión y patrones de conocimiento en una entrevista en el hogar Karol J. Briñez A.

142-148

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 116-123 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

117

| Índice por volumen

Volumen 8 • Año 8 • Agosto de 2013 Editorial Calidad de vida y orientación estratégica institucional. Una aproximación desde el modelo ¿Cómo está la vida? para medir el bienestar y el progreso de la OCDE Carlos Felipe Escobar R.

4-23

Artículos de Investigación Técnicas de estudio utilizadas por estudiantes de noveno semestre de una facultad de enfermería en una universidad de Bogotá, Colombia

24-34

Proceso de formación para el liderazgo en un programa de enfermería: concepciones de estudiantes y docentes

35-45

Tamizaje para sífilis en donantes de sangre y reactividad simultánea con otros marcadores en la Fundación Hematológica Colombia

46-52

Modelo de los determinantes de la actitud hacia la rehidratación

53-60

Primera relación sexual en adolescentes escolares de Montelíbano (Córdoba, Colombia): un análisis desde sus relatos

61-73

Estilos de aprendizaje de salud: un marco multidisciplinario para ser explotado

74-84

Grado de recomendación de las acciones propuestas en un protocolo de atención para accidente con riesgo biológico en estudiantes de salud

85-97

Sonia Patiño-Blandón

Amanda Lucia Bonilla M.

Harold Fabián Cruz B., Angélica Patiño P., Javier Madero R.

Cruz García L., Javier Carreón G., Jorge Hernández V., Gerardo Arturo Limón D., María de Lourdes Morales F., José Marcos Bustos A. Edgar Alexander Rincón-Silva

Letice Dalla L., Jucelaine Arend B., Katiuscia de Fátima Schiemer V.

Victoria Eugenia Cabal E., Nohora Alicia Sánchez C.

Artículo de Reflexión La violencia intrafamiliar contra las mujeres en Bogotá: una mirada de género María Mercedes Lafaurie V.

98-111

Artículos de Revisión Revisión de la literatura: relación e importancia de los canales de potasio en esclerosis múltiple

112-122

Profilaxis de sangrado gastrointestinal en paciente crítico

123-130

Revisión de la literatura: actualización en radiculopatía cervical

131-145

Andrés Mauricio Álvarez-Pinzón, Reynald Lamarre, Yery L. Álvarez, Sandra Galvez Julio César García C., Lizeth Katherine Barrera C. Andrés Mauricio Álvarez-Pinzón, Michael Krill

Revisiones de Tema Perspectiva de la salud medioambiental en pediatría: una visión emergente

146-150

Dolor pélvico crónico en la mujer: más que una consulta ginecológica

151-160

Dimensiones de educación integral en sexualidad para la prevención del embarazo en la adolescencia

161-174

La enfermedad renal crónica en el niño y el cuidado de enfermería

175-186

María Fernanda García V., María Paula González R. Sandra Cecilia Ospina G.

Blanca Cecilia Vanegas de A., Marcela Pabón G., Rita Cecilia Plata de S. Anyela Astrid Navarrete B., Herly Ruth Alvarado R.

Documento de Reflexión No Derivado de Investigación Sexo y sexualidad, complejidad de la identidad humana Ana Cecilia Becerra P., Wilmar Aníbal Peña C.

187-199

Volumen 7 • Año 7 • Agosto de 2012 Editorial Enfermería y salud pública: un panorama para la reflexión y la acción Martha Lucia Alzate P.

118

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 116-123 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

5-8

Índice por volumen |

Artículos de Investigación Mujeres con cáncer de seno: experiencias y significados

12-21

Utilidad del catéter central de acceso periférico (PICC) en recién nacidos prematuros de la unidad de cuidado intensivo neonatal de la Clínica General del Norte

22-30

Experiencias de mujeres con el tratamiento y manejo del síndrome premenstrual y trastornos menstruales

31-38

Factores asociados a displasia en mujeres con atipias de células escamosas de significado indeterminado

39-42

Vínculos entre las creencias y prácticas de los cuidadores de una población vulnerable con la malnutrición y las alteraciones del neurodesarrollo en la infancia temprana

43-53

Intimate partner violence and alcohol use among the Ngöbe and Buglé indigenous population of Panama, Central America

54-67

Funcionalidad familiar de familias con niños preescolares estudiantes de colegios de Bogotá D.C. 2011

68-74

Programa de intervención cognoscitivo conductual en la calidad de sueño de cuidadores familiares

75-85

Significado de las vivencias de niños y niñas afectados por el VIH/Sida, adscritos a un centro de atención y apoyo

86-98

Obesidad y factores de riesgo del estilo de vida en profesionales de salud de tres ciudades brasileras

99-104

Prevalencia y factores asociados al Síndrome de Burnout en docentes de odontología Fundación Universitaria San Martín, año 2011

105-111

María Mercedes Lafaurie V., Jasson Choachí S., Ángela Patricia Gómez J., Laydy León D., Ángela Marcela Ovalle C., Luisa Fernanda Rodas R., Yuri Silva A., Nora Adriana Soto V.

Ruby Martínez G., Yurley Villanueva S., Ricardo Sánchez C., Carlos Gallón A.

Helena Patricia Hernández A., Sandra Patricia Jiménez R., Juan Carlos Pardo L., Pío Iván Gómez S., Yaira Johanna Pardo M. Jorge Luis Monroy D., Érika Marcela Méndez O.

Olga Patricia Torrado C., Mónica Silva G., Marcela Pirachicán M.

Sandra J. Cadena Ruth Valle B.

Ángela María Orozco-Gómez, Vanessa Eustache-Rodríguez, Lola María Grosso-Torres Rosmary Garzón G., Carolina Sánchez F., Sandra Liliana Perdomo G. Gizélia Barros C., Jamal Mahmud Lucas W., Carlos K. B. Ferrari

Edgar Ibáñez P., Ángela Bicenty M., Yeily Thomas A., Jeannette Martínez G.

Reportes de Caso Abordaje de transexualidad en consulta de VIH desde una perspectiva de género. Reporte de caso

112-121

Trombolisis en infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST en paciente mayor de 75 años

122-128

Leonardo Arévalo M.

Gabriel Jaime Matta H., Julio Cesar García C.

Revisiones de Tema Rol de enfermería en el proceso de donación de órganos para trasplante: revisión de la literatura - análisis crítico

129-139

La prevención de la enfermedad renal, un nuevo reto para la enfermera

140-145

Visión de los programas de promoción de la donación de sangre voluntaria y altruista: “Una política conceptual integral”

146-150

Embarazo en adolescentes: una mirada desde el cuidado de enfermería

151-160

Luisa Fernanda Fonseca T. Liliana Quevedo L.

Harold Fabián Cruz B., Jorge Enrique Moreno C., Silvia Inés Martínez F., Claudia Yaneth Calderón S. Norma Noguera O., Herly Alvarado R.

Documento de Reflexión No Derivado de Investigación De las ilusiones fatales: el cuerpo como una hermosa ilusión publicitaria Edgar Alexander Rincón-Silva

161-166

Volumen 6 • Año 6 • Agosto de 2011 Editorial Tendencias de la investigación en enfermería Ana Luisa Velandia M.

5-14

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119

| Índice por volumen

Artículos de Investigación Vivencias de gestantes con embarazo de alto riesgo

15-28

Aceptación de la adopción por hombres homosexuales en estudiantes de medicina

29-34

Cosmovisión ancestral y comprensión de los conceptos salud, cuidado y enfermería en habitantes del resguardo muisca de Chía, 2010

35-46

Efectos de la albahaca (Ocimum basilicum) sobre dolor pélvico en dismenorrea primaria (menstruación dolorosa) en mujeres en edad fértil

47-60

Conocimientos de anillo mensual anticonceptivo en un grupo de especialistas en ginecología. Estudio de corte transversal, Colombia-2010

61-65

Conocimientos básicos sobre el diagnóstico enfermero en estudiantes de enfermería del ciclo avanzado

66-72

Enfermería como disciplina

73-81

Interculturalidad en pediatría: creencias tradicionales en la salud infantil en un área rural

82-89

Caracterización del accidente con riesgo biológico en estudiantes de pregrado en facultades de salud en una institución de educación superior de Bogotá 2009-2010

90-101

María Mercedes Lafaurie V., Karen Viviana Castañeda C., Diana Marcela Castro T., Sandra Marcela Laverde V., Lady Yolima Balaguera C., Cindy Margarita López M., Evelyn Gissethd Martínez P., Yennifer Paola Martínez V., Camila Andrea Parra D., Natalia Ramírez L., Yaira Yohanna Pardo M. Adalberto Campo-Arias, María Mercedes Lafaurie V.

Olga Stella Díaz U., Margarita Callejas A., Pamela Jineth Camargo S., Ingrid Johanna Correal M., Francia Tatiana Cruz G., Adriana Carolina Hernández G., Luz Adriana Reina C., Sandra Lorena Reina S., Jennifer Cinthia Rotavista A., Heidy Andrea Zamudio R., Alex Julián Pacheco P.

Mayra Alejandra Galindo P., Juan Paulo Contreras P., Edgar Alfonso Palacios O.

Pio Iván Gómez-Sánchez

Mariana Guadalupe Torres O., Mónica Carolina Pérez L., Rocío Alejandra Rangel M. Cristina Martínez H., Martha Landeros L. Victoria Eugenia Cabal E., Mildred Guarnizo T. Olga Torrado C., Diana Casadiego C., Marcela Castellanos G.

Eddna Beatriz Galindo G., Cecilia Ruiz R., Nohora Alicia Sánchez C., Victoria Eugenia Cabal E., María Isabel Pardo S., Jorge Mario Roselli L., Ricardo Cardona E.

Artículo de Revisión Accidente cerebrovascular - revisión de la literatura: etiología, diagnóstico, tratamiento general y análisis pediátrico Andrés Mauricio Álvarez P., Sandra Milena Gálvez R.

102-120

Revisiones de Tema Formación y docencia en cuidados paliativos: la necesidad de una aproximación pedagógica integral

121-127

La investigación cualitativa: un importante abordaje del conocimiento para enfermería

128-142

Boris Julián Pinto B.

Blanca Cecilia Vanegas C.

Volumen 5 • Año 5 • Agosto de 2010 Editorial Temáticas y metodologías Myriam Elsa Torres

5-8

Artículos Anticoncepción de emergencia hormonal: conocimientos, actitudes y prácticas en estudiantes universitarias. Estudio de corte transversal. Colombia. 2008

9-14

Argumentos de mujeres atendidas en su parto y nacimiento de sus bebés por parteras

15-22

Características de la situación de salud en población universitaria. Villavicencio, Colombia, 2008. Estudio de corte transversal

23-30

Fármacoeconomia de la terapia biológica de las espondiloartropatías

31-40

Pio Iván Gómez S., Katherine Arguello G., Carolina Cáceres V., Esmeralda Gutiérrez A., Andrea Rodríguez R., Lina Rojas M., Miryam Torres B. Alba Lucía Meneses B., Piedad Torres de P., Natalia Andrea Páez M., Bibiana Andrea Narváez R., Lina Maribel Cárdenas S., Ingrid Johana Farías V., María Camila Marín C., Lady Johana Tovar O.

César García B.

Julio César García C., Rafael Valle O.

120

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 116-123 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Índice por volumen |

Madres cuidadoras de niños(as) con cáncer: vivencias, percepciones y necesidades

41-52

Necesidades de cuidado de enfermería en soldados amputados por minas antipersona

53-66

Neisseria gonorrhoeae: un patógeno que impone grandes retos

67-70

Prevalencia de síntomas osteomusculares y factores asociados, en los embaladores de leche en una pasteurizadora en Nemocón, Cundinamarca

71-80

Roles que desempeñan profesionales de enfermería en instituciones geriátricas de Bogotá

81-92

Formación en ética para el ejercicio de la enseñanza y la práctica del profesional de Enfermería. Comité Local de Ética. Acofaen 2010

93-102

María Mercedes Lafaurie V., Leydi Viviana Barón P., Diana Carolina León S., Paula Marcela Martínez M., Diana Carolina Molina Q., Diana Yazmín Rodríguez V., Adriana Marcela Rojas C., Mary Luz Roncancio Z. Olga Díaz U., Gina Fuetes V., Diana Lagos C., Andrea Morera, Diana Nieto O. Edward González R. Mauricio Zúñiga M.

Oscar Alberto Sierra C., Nidia Andrea Pardo A.

Blanca Cecilia Vanegas C., Emily Vargas R., Luisa Fernanda Abella M., Mabel Yulitza Alayón G., Liliana Paola Bonza S., Elda Yomara Chaparro D., Jannet Patricia Espinosa V., Lady Michelle Forero V., Angie Catherine Gutiérrez L.

Gloria Judith Sepúlveda C., Carmen Lucia Niño C.

Volumen 4 • Año 4 • Agosto de 2009 Editorial Diferentes abordajes en la fundamentación del “Cuidado” Rita Cecilia Plata de S.

5-12

Artículos Estudio piloto de la validación del cuestionario ‘Care–Q’ en versión al español en población colombiana

13-22

Significados de la pareja en proyectos de vida de jóvenes afectados por el desplazamiento 2007

23-30

Estudio de serie de casos: factores de riesgo de flujos vaginales patológicos en gestantes

31-38

Caracterización de los casos de maltrato en el adulto mayor denunciados en la Comisaría Primaria de Familia en la Localidad de Usaquén en el año 2007

39-46

Responsabilidad social y rol del profesional de enfermería en el logro del derecho a la salud

47-54

Indigenous community health and the nursing students’experience

55-60

Mujeres en tratamiento de cáncer acogidas por un albergue de apoyo: circunstancias y perspectivas de cuidado de enfermería

61-72

Confiabilidad y validez de un cuestionario para medir factores de riesgo asociados a flujos vaginales en estudiantes universitarias. Estudio piloto

73-80

Características sociodemográficas y determinantes de adhesión terapéutica antirretroviral en pacientes con VIH/Sida en dos instituciones de Bogotá

81-90

Beneficio del apoyo psicosocial a la calidad de vida de niños y niñas enfermos de cáncer: una revisión sistemática cualitativa

91-104

Gloria Judith Sepúlveda C., Lisseth Alejandra Rojas C., Olga Liliana Cárdenas J., Elsy Guevara R., Adriana Milena Castro H. María Mercedes Lafaurie V., Andrea Calderón, Jorge Armando Cuellar, Francy Dayana Gómez, Magda Liseth Gómez, Yinna Paola Rojas Piedad Torres de P., Alba Lucía Meneses B., Paula Sandoval, Eryka Gaona, Diana Rivera, Angélica Bejarano, Elizabeth Muñoz

Gloria Judith Sepúlveda C., Jenny Yurania Arias P., Ana Milena Cuervo R., Sandra Teresa Gutiérrez G., Solayi Andrea Olivos Á., Marislemi Andrea Rincón H., Juliet Viviana Tenjo B., Andrea del Pilar Valbuena M. Olga Díaz U.

Sandra Cadena

María Mercedes Lafaurie V., Diana Rocío Castiblanco B., Johanna Marcela González D., Diana Marcela Jiménez T., Liseth Bibiana Moreno, Liliana del Pilar Ramírez, Aida Ginna Sastoque R., Jenny Hiveth Tenza G.

Alba Lucía Meneses B., Pío Iván Gómez, Piedad Torres de P., Diana Giraldo, Degny Murcia, Leydi Moreno, Martha Montes

Gloria Sepúlveda C., Álvaro Mauricio Zúñiga, Gina Alejandra Amaya, Wendy Lorena Arévalo, Javier Arias, Paola Andrea Carrillo, Julie Andrea Pérez, Sollangy Ivonne Sánchez Edgar Ibáñez, Andrea Baquero

Volumen 3 • Año 3 • Agosto de 2008 Editorial La cotidianidad: un espacio para potenciar la investigación en enfermería Daniel Gonzalo Eslava

5-12

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 116-123 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

121

| Índice por volumen

Artículos Comunicación del profesional de enfermería con pacientes que tienen dificultades en la expresión verbal por sordera

13-20

Experiencias de profesionales de enfermería en el cuidado psicoemocional a pacientes en la unidad de cuidados intensivos, 2006

21-32

Construcción de la identidad profesional en estudiantes de enfermería de la Universidad El Bosque, 2007

33-44

Formación en salud mental en pregrado de enfermería de la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia

45-50

Cambios en los hábitos alimentarios de los estudiantes de enfermería de la Universidad El Bosque durante su proceso de formación académica, Bogotá, D. C., 2007

51-60

Adherencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica a las sesiones de hemodiálisis del Hospital Militar Central, Bogotá, D. C., 2006 - 2007

61-68

Creencias populares acerca de la curación del cáncer de próstata y cérvicouterino y experiencias de aplicación en pacientes de una institución de salud de Bogotá

69-76

Prevención de infecciones en la emergencia obstétrica

77-82

Género, feminismo y conflicto. Una aproximación a la propuesta de Vincent Martínez Guzmán

83-88

Blanca Cecilia Vanegas, Luz Helena Castro, Mercy Paola Páez, Norlis Sulai Ramírez, Lorena Julie Salcedo

Blanca Cecilia Vanegas, María Fernanda Barbosa, Gely Maricely González, Jeiny Jahandra Montoya, Sandra Liliana Vega Blanca Cecilia Vanegas, Graciela Barrera, Luz Adriana Bautista, Nancy Liliana Gómez, Leidy Johana Hernández, Kelly Johanna Ramírez, Viviana Marcela Roa Elsa Mariño S., Marcela Pabón G., Margarita Jaramillo

Cecilia Saad A., Edgar Ibáñez, Carmenza León, Claudia Colmenares, Nohra Vega, Yuly Díaz

Cecilia Saad A., Gloria Sepúlveda, Edgar Ibáñez, Catalina Flores, Melissa Herrán, Natalia Márquez, Katherin Pacheco, Gloria Rojas

Blanca Cecilia Vanegas, Martha Patricia Chaves, Gina Beltrán, Eliana Díaz, María del Pilar Estrada, Yulieg González, Angélica Muñoz Pio Iván Gómez S.

María Mercedes Lafaurie V.

Volumen 2 • Año 2 • Agosto de 2007 Editorial Erix Bozón Martínez

5-6

Artículos Dolor: historia, morfofisiología, evaluación y costo

7-18

Enseñando sociología y antropología en el modelo biopsicosocial

19-28

La equidad de género: clave para la salud sexual y reproductiva

29-36

Hemorragia uterina anormal en la mujer, enfoque básico

37-42

La violencia intrafamiliar y el maltrato a la infancia en Colombia: una aproximación

43-50

Cuando hablamos con nuestros pacientes (La esencia interpersonal de enfermería)

51-54

Historias de vida de niños con cáncer: construcción de significado y sentido

55-66

Permanencia y deserción de los estudiantes de la Facultad de Enfermería de la Universidad El Bosque desde el segundo periodo académico de 2001 hasta el primer periodo académico de 2006. Bogotá, D.C.

67-76

Sentimientos de la mujer ante la presencia de su pareja durante el trabajo de parto

77-80

Ana Danyely Albarracín C. Pablo Fajardo M.

Blanca Cecilia Vanegas Pío Iván Gómez S.

María Mercedes Lafaurie V. Eliana Horta

María Mercedes Lafaurie V., Magda Bibian Caviedes, Claudia Marcela Cortés, Adriana María Guzmán, Marlén Hernández, Diana Alexandra Rubio

Ana María Fajardo M., Edgar Antonio Ibáñez P., Cecilia Saad A. Liliana Quevedo L.

122

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 116-123 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

Índice por volumen |

Volumen 1 • Año 1 • Agosto de 2006 Editorial Jaime Escobar Triana

5-8

Artículos Evolución histórica de la Facultad de Enfermería. Desarrollo y proyección

9-18

Implicaciones de la reforma en el sector salud sobre la salud sexual y reproductiva de las mujeres colombianas

19-26

Cuando hablamos con nuestros pacientes (La esencia interpersonal de enfermería)

27-30

La investigación cualitativa como perspectiva de desarrollo social: aportes a la salud sexual y reproductiva

31-40

Modelo biopsicosocial, cultural y espiritual: aplicación en un programa de enfermería

41-50

Leptospirosis humana: hallazgos clínicos e histopatológicos en un caso y revisión de la literatura

51-64

Asociación entre conocimiento y uso de métodos anticonceptivos en estudiantes de enfermería y medicina de la Universidad El Bosque

65-74

El hombre postorgánico. Cuerpo, subjetividad y tecnologías digitales

75-77

Rita Cecilia Plata de S. Pio Iván Gómez S. Eliana Horta

María Mercedes Lafaurie V. Ana María Fajardo M. Cecilia Saad A.

Milka Sydney Arteaga C., Sandra Marcela Daza A., Nubia Milena Gómez R., Natalia Raga R. Jesús María Pineda-Patrón

Rev. Colomb. Enferm. • Abril de 2016 • Volumen 12 • Año 11 • Págs. 116-123 • ISSN: 1909-1621 (Impresa) • ISSN: 2346-2000 (En línea)

123

Maestría en

Salud Sexual y

Reproductiva Registro SNIES: No.53309, Registro Calificado: No.13921 del Ministerio de Educación Nacional

Dirigido a profesionales de Ciencias Sociales, Humanas y de la Salud Estado del programa: Título que otorga: Duración: Horario:

Único en Colombia Magíster en Salud Sexual y Reproductiva Cuatro (4) semestres Dos (2) fines de semana al mes

www.uelbosque.edu.co

FACULTAD DE ENFERMERÍA

Maestría en

Salud Mental Comunitaria

Registro SNIES: No. 102752, Registro Calificado: No. 11253 del Ministerio de Educación Nacional

Dirigido a: Estado del programa: Título que otorga: Duración: Horario:

Profesionales de Ciencias de la Salud, Ciencias Humanas y Ciencias Sociales Único en Colombia Magíster en Salud Mental Comunitaria Cuatro (4) semestres Dos (2) fines de semana al mes

www.uelbosque.edu.co

FACULTAD DE ENFERMERÍA

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Av. Cra. 9 No. 131 A - 02 Tel.: + 57 1 648 90 00 Bogotá D.C., Colombia

Contenido · Contents · Conteúdo Editorial · Editorial · Editorial Objeción de conciencia en enfermería Conscientious objection in nursing Objeção de consciência na enfermagem

4-14

Victoria Eugenia Cabal E.

15-24

Luis Fernando Restrepo P., Wendy Yorlady Córdoba G., María Clara González C., Jaime Alberto Ruiz C., Ingrid Mora D., Caroll Susana Parada G., Laura Esperanza Cita P.

Determinantes del cuidado domiciliario ideal: experiencia de cuidadores familiares de pacientes con secuelas de enfermedad cerebrovascular 25-32 Ideal home care determinants: experience of family caregivers of patients with cerebrovascular disease sequelae Determinantes do cuidado domiciliar ideal: experiência dos cuidadores familiares de paciente com sequelas de doenças cerebrovasculares Miguel Antonio Sánchez-Cárdenas, Elcy Lorena Zambrano C., Mariam Milena Verbel R.

33-40

41-48

49-60

Carolina Baca-Moreno, Emma Rosa Vargas D., Liliana Galicia R., Enrique Villarreal R., Lidia Martínez G.

Rina Martínez C., Sindy Paola Medrano M., Eduardo Luis Sequeda B.

Julián Gómez L., Laura López C.

Evaluación medioambiental de residuos hospitalarios peligrosos mediante luminometría y cultivos microbiológicos en una institución hospitalaria de Bogotá 61-68 Environmental assessment of hazardous hospital waste by luminometry and microbiological cultures in a hospital Bogota Avaliação ambiental de resíduos hospitalares por luminometria e culturas microbiológicas em uma instituiçâo hospitalar de Bogotá Wilmer Vargas J., Harold Fabián Cruz B.

69-76

Sonia Esther Roquer, Ivana Olivero, Silvia Raquel Duarte, Elvira Alicia Moyano, Lucia Magdalena Orozco M., Claudia Patricia Calderón

77-82

Sergio Agudelo P., María José Maldonado C., Johana Andrea Botero H. ISSN 1909-1621

Revisión de Tema - Review Topic - Tópico Comentário

9 771909 162007

83-89