Revista Salud Bosque by Universidad El Bosque

Julio - diciembre de 2015

Volumen 5

NĂşmero 2

ISSN 2248-5759

Julio - diciembre de 2015

Volumen 5

Número 2

ISSN 2248-5759

Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque

Revista Salud Bosque se encuentra indexada en: Índice de Publicaciones Científicas y Tecnológicas. PUBLINDEX. COLCIENCIAS Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. LATINDEX Informe académico. GALE. CENGAGE LEARNING Esta publicación ha sido financiada por la Universidad El Bosque. Depósito Legal. Periodicidad Semestral. Número de ejemplares: 300 Solicitud de canje: Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque Universidad El Bosque Cra. 7B Bis No. 132-11 Tel.: 6489067 - 6489079 Tel.: 6489023 - 6489004. PBX: (571) 6489000 Bogotá D.C., Colombia Correo electrónico revistasaludbosque@unbosque.edu.co Página web http://www.uelbosque.edu.co/programas_ academicos/pregrado/medicina/revista

MISIÓN Revista Salud Bosque, publicación indexada, semestral, arbitrada (modalidad doble ciego), tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de universidades e instituciones nacionales y extranjeras. PÚBLICO OBJETIVO La Revista Salud Bosque está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud. POLÍTICA EDITORIAL Todo el material presentado a la Revista pasa por un riguroso proceso de evaluación por parte del Comité Editorial y de pares académicos (modalidad doble ciego) y, finalmente, por el corrector de estilo, una vez aprobado el artículo para su publicación. PROPIEDAD INTELECTUAL Los autores cuando envían sus artículos para su evaluación certifican originalidad y transfieren los derechos de propiedad patrimonial a la Universidad El Bosque, para que pueda reproducirla, editarla, distribuirla, exhibirla y comunicarla en el país y en el extranjero, por medios impresos, electrónicos, Cd ROM, Internet, en texto completo o cualquier otro medio conocido o por conocer. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores.

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

©Editorial Universidad El Bosque ©Revista Salud Bosque ISSN: 2248-5759 Volumen 5 Número 2 Julio - diciembre de 2015 Editor Hugo Cárdenas López, MD, MSc Editor Asociado Antonio José Sánchez Murillo, Ec Comité Editorial María Clara Rangel Galvis, OD, PhD Cesar Augusto Arias Hernández, PhD José María Plata Luque, Optómetra Paola Liliana Páez Rojas, MD Luis Jorge Hernández, PhD Alfonso Rodríguez González, MD Javier Hernando Eslava Smalbach, MD, PhD Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Carlos Arturo Hernández, MD, MPH Martha L. Forero de Gutiérrez, IQ Alejandro Casas Herrera, MD, PhD Comité Científico Nacional Martha Cecilia Tamayo Muñoz, OD Miguel Enrique Berbeo Calderón, MD, MSc Rodrigo Castro Rebolledo, MD Juan Guillermo Ortiz Martínez, MD Rafael Molina Bejar, Optómetra, MSc José A. Posada Villa, MD, MSc Francisco Lemus Lamus, MD, MSc

Martha Tamayo Fernández, MD, MSc Julietta Rodríguez Guzmán, MD, MSc Claudia Mónica García López, MD, PhD Sandra Paola Perdomo Velásquez, PhD Constanza E. Ovalle Gómez, OD, PhD Chantal Aristizábal Tobler, MD, PhD (c) Jacqueline Chaparro Olaya, Msc, PhD Jinnethe Cristina Reyes Manrique, PhD Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD Álvaro Franco Zuluaga MD, PhD Álvaro Cadena Monroy, PhD Johana Gutiérrez Zehr, IQ Diana Panesso, PhD Comité Científico Internacional Charles B. Nemeroff, MD, PhD María Monserrat Uriel, MD, PhD Percy Lazon, Optómetra, PhD Juan Pablo Ruiz, MD Walter G. Suárez, MD, MPH Marcela Escobar Gómez, MD Jhon Iván Gómez, MD Augusto Rojas Martínez, MD, PhD Fabio A. Rodríguez, MD, MSc

Freddy Oswaldo Chaparro Rojas, MD Germán Marulanda, MD, PhD Ashok Patil, Ec., PhD Roy Francisco Riascos Castañeda, MD Juan Fernando Vera Valdés, MD Carlos A. Moreno, MD, MPH Fotografía portada Tomada, Zoila Castañeda Murcia, OD Microscopia electrónica de barrido 850.000 aumentos. Microscopio Quanta 200 Laboratorio de Biotecnología Universidad Nacional de Colombia. Parénquima de la medula ósea, se observa el lecho vascular delimitado por endotelio, asociado a células y fibras reticulares, con la presencia de eritrocitos y glóbulos blancos. Feto humano 24 semanas Corrección de estilo Carlos Arturo Hernández, MD, MPH Traducción al inglés Marcela Escobar Gómez, MD Osvaldo Vides

UNIVERSIDAD EL BOSQUE Rector Rafael Sánchez París, MD, MSc Vicerrectora Académica María Clara Rangel Galvis, OD, MSc, PhD

Directores de Programa Nicolás Ramos Rodríguez, MD

César Augusto Arias Hernández, MD, MSc, PhD

Medicina

Unidad de Genética y Resistencia Antimicrobiana - UGRA -

Martha Lucía Forero de Gutiérrez

Javier Antonio Escobar Pérez, Químico, MSc

Instrumentación Quirúrgica

Genética Molecular y Bacteriana

Vicerrector Administrativo Francisco José Falla Carrasco

José María Plata Luque

Gloria Inés Lafourie Villamil OD

Optometría

Unidad de Investigación Básica Oral, UIBO

Vicerrector de Investigaciones Miguel Ernesto Otero Cadena, MD

Director General, Clínica El Bosque Carlos Eduardo Rangel Galvis. MD

Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD

Director División de Postgrados y Formación Avanzada Juan Carlos Sánchez Paris, MD

Decano, Facultad de Odontología Jaime Alberto Ruiz Carrizosa. OD, MSc

Departamento de Bioética Jaime Alberto Escobar Triana, MD, MSc, PhD Decano de la Facultad de Medicina Hugo Cárdenas López, MD, MSc Secretaria Académica Paola Acevedo Corzo, MD

Secretaria Académica Constanza Eugenia Lozano Morales, OD Directores de Institutos Gerardo Aristizábal Aristizábal, MD Neurociencias

Paola Páez Rojas, MD Nutrición Genética y Metabolismo

María Inés Matiz Salazar, Microbióloga Salud y Ambiente

Unidad de investigación en Caries, UNICA

Jacqueline Chaparro Olaya, Bióloga, MSc, PhD Parasitología

Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Virología

Concepto, diseño, cubierta y diagramación Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Alexander Castañeda, DG Sergio Cabrera, DG

CONTENIDO/CONTENT

Editorial

La Universidad El Bosque como un centro académico de salud Rafael Sánchez Paris

Artículos originales/Original articles Resultados de un conjunto de intervenciones integradas para reducir la diarrea y el riesgo entomológico para dengue en las escuelas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, Colombia Results of a set of integrated interventions to reduce diarrhea and dengue entomological risk in rural schools in the municipality of Apulo, Cundinamarca, Colombia Sandra Lucía Vargas. Laura Viviana Cabezas. Juan Felipe Jaramillo. Édgar Ibáñez. Víctor Alberto Olano.

Consumo de alcohol y factores asociados en estudiantes de instrumentación quirúrgica en una universidad de Bogotá, 2014

Alcohol drinking and associated factors in surgical instrumentation students at a university in Bogota, 2014 Ángela Caro. Diana García. Reynaldo Acosta. Edgar Ibáñez. Narda Delgado.

Análisis comparativo de accidentalidad laboral entre el sistema de clasificación de enfermedad y trauma ocupacional del departamento de trabajo de Estados Unidos –OIICS- y el formato único de reporte de accidente de trabajo de Colombia –FURAT- usando las normas del Instituto Americano de Estándares Nacionales –ANSI- Z-16.1 y Z-16.2 Comparative analysis of occupational accidents among Occupational Injury and Illness Classification System –OIICS- of the U.S. labor department and the unique format of work accident report of Colombia –FURAT- using American National Standards Institute –ANSI- z-16.1 and z-16.2 standards. Diego Fernando Forero Ruiz.

Artículos de reflexión/Reflective articles Violencia Interpersonal: Abordajes implementados y nuevas perspectivas de análisis del fenómeno Interpersonal Violence: Implemented approaches and new perspectives of analysis of the phenomenon Edgar Fernando Munar Jiménez.

Artículos de revisión/Review articles Comportamiento de la cirugía refractiva con excimer laser en miopía y astigmatismo miópico Behavior of excimer laser refractive surgery in myopia and myopic astigmatism Rey Rodríguez Diana V. Moreno-Montoya José M.

Organismos genéticamente modificados, seguridad alimentaria y salud: trascendiendo la epidemiología y la salud pública

Genetically modified organisms, food safety and health: transcending epidemiology and public health Rodolfo Rodríguez Gómez. Magda Ginnette Rodríguez Paipilla.

Autocuidado y promoción de la salud en el ámbito laboral Self-care and health promotion in the workplace Mabel Rocío Hernández.

Conceptos de calidad de vida laboral en el ámbito docente universitario Concepts of Quality of Life in the University Teaching Job Framework Reinaldo Acosta Martínez.

Elementos para una política pública en materia de regulación, planificación y gestión de dispositivos médicos desde la perspectiva internacional Elements for a public policy on regulatory, planning and management of medical devices from the international perspective Luis Fernando Giacometti. Johana Gutiérrez.

101

Documentos de interés en el dominio de la Revista Salud Bosque/ Documents of interest in the domain of Revista Salud Bosque. Virus de Zika, otro dolor de cabeza para la salud pública Zika virus, another headache for Public Health Jaime E. Castellanos.

115

Reseña bibliográfica / Bibliographic review Historia de la medicina en Colombia. Hacia una profesión liberal (1865-1918). Tomo III. Camilo Duque Naranjo.

119

Instrucciones para los autores

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Instructions to authors

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Índice de artículos publicados (2011-2015/1) Index of articles published (2011-2015/1)

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EDITORIAL

LA UNIVERSIDAD EL BOSQUE COMO UN CENTRO ACADÉMICO DE SALUD

Rafael Sánchez Paris, MD Rector Universidad El Bosque El primer registro de un hospital o institución universitaria como hoy la conocemos, data de 1.889, se trata del hospital Johns Hopkins en Baltimore, del cual 4 años más tarde nació la facultad de medicina, generando un cambio significativo en la atención clínica, la educación y la investigación con un componente humanista que hoy sigue siendo pertinente. Luego en 1.910 el informe de Abraham Flexner, se constituyó en el pilar que ayudó a definir el tipo de educación médica que hoy se conoce. Sin embargo, muchos cambios han ocurrido en los últimos 100 años y se requieren nuevas formas que permitan desarrollar lo que la sociedad hoy requiere de las instituciones prestadoras de salud en el mundo entero y Colombia no es una excepción. Para la Universidad El Bosque que nació producto de una donación hecha por los propietarios de la Clínica el Bosque en 1977, la idea de consolidar un centro académico de salud ha sido siempre uno de sus objetivos más importantes; de hecho en la actualidad la Fundación Salud Bosque, que fue creada por la Universidad para llevar adelante la operación de un hospital en el cual la atención clínica, la formación de profesionales y especialistas y la investigación, es una demostración clara del compromiso con el mejoramiento del estado de salud y la calidad de vida de los colombianos. Sin embargo, la realidad actual del sistema de salud en Colombia, hizo pensar que la unión de actores como Compensar y la Universidad El Bosque, facilitaba trabajar para encontrar mejores formas de alcanzar unos niveles en atención clínica, formación de talento humano en salud y en investigación, que permitieran abrir nuevas opciones para el futuro de la salud de los colombianos. Es por esto que durante los últimos 5 años en conjunto con la Caja de Compensación Familiar Compensar, se ha venido trabajando en la construcción de un Centro Académico de Salud que permita mejorar la salud y disminuir el efecto de la enfermedad en la sociedad colombiana, lo cual, sin duda, va más allá de la construcción de una infraestructura clínica. En este contexto, algunos de los retos más significativos que deben ser enfrentados para la realización de lo hasta ahora planteado incluyen: 1. Desarrollar una alianza que desde hoy y hasta siempre permita concentrarse en mejorar la salud y la calidad de vida de las personas que demandan la atención. 2. Afrontar la complejidad creciente del sector salud al igual que las serias dificultades financieras que atraviesa. 3. Diseñar e implementar un modelo de atención centrado en el paciente y su familia que haga real los enunciados misionales de ambas instituciones. 4. Construir modelos educativos de profesionales de la salud y de otras áreas del conocimiento, innovadores que permitan asegurar la pertinencia y calidad de los futuros responsables del sistema de salud colombiano. 5. Lograr que la investigación biomédica, translacional, clínica y de poblaciones nos lleve a mejores prácticas que permitan hacer diferencia en el cuidado de la salud y el tratamiento de la enfermedad de quienes acuden a los servicios.

LA UNIVERSIDAD EL BOSQUE COMO UN CENTRO ACADÉMICO DE SALUD

6. Finalmente, configurar redes de servicios, sistemas de atención que permitan trabajar en promoción, prevención y rehabilitación de una mejor manera para todos los usuarios. Todo lo expuesto anteriormente, deberá llevar a que el Hospital sea reconocido entre otros por las siguientes características: ›› Un centro académico de salud donde la gestión del conocimiento y la formación del talento humano son

un pilar fundamental de todo su quehacer.

›› Altos niveles de calidad y búsqueda de la excelencia, especialmente relacionada con los asuntos que tocan

la seguridad de los pacientes, sus familias y toda la comunidad hospitalaria.

›› Modelos de atención y servicio que lleven realmente a que sea una experiencia significativa el estar en sus

instalaciones.

›› Eficiencia y eficacia como procesos indispensables que generen una relación costo efectividad superior

frente a hospitales similares.

›› Reconocimiento social derivado de la innovación permanente, la cual hace parte de la propia naturaleza

de la institución; expresión de ello serán maneras distintas de hacer las cosas, lo que permitirá ser únicos.

›› Adopción y adaptación de estándares internacionales. Desde el inicio de la alianza se viene trabajando

en la construcción de un proyecto que pueda someterse a la acreditación internacional; esta ha sido una preocupación permanente y por eso hasta el momento los diseños se ajustan al cumplimiento de dichos estándares, al igual que a los flujos y procesos actualmente elaborados para el futuro.

›› Institución organizada que estará en capacidad de resolver las situaciones de salud, incluidas las de alta

complejidad.

La propia infraestructura permitirá a toda la población encontrar: una construcción amigable con el ambiente, donde las decisiones tendrán siempre en cuenta la auto sostenibilidad y el cuidado del medio ambiente; luz natural, dado que hoy es claro en arquitectura hospitalaria que la presencia de luz natural en los espacios físicos, contribuye con la pronta recuperación de los enfermos; atención y servicios centrados en la persona y su familia, lo cual se evidencia en los modelos de atención y en los espacios que facilitaran a las familias el hacer parte del proceso de recuperación de los enfermos; una organización segura y eficiente que hace evidente la seguridad de los pacientes y la eficiencia en el servicio como dos componentes indispensables. De igual manera, la infraestructura expresará conceptos relacionados con: vocación académica vivida a través de la existencia de espacios para la discusión y la formación en todos los escenarios de atención clínica, lo que sin duda alguna no es estándar hoy en el país; organización comunicada y comunicación organizada mediante sistemas de información que permitirán realizar una gestión inteligente e integrada de todos los servicios al interior de las instalaciones; ambiente acogedor dado que la calidad y calidez de los espacios al interior de las instalaciones harán que los usuarios y sus familias se sientan confortables y cómodos. El diseño del hospital definió un área a construir de 47.500 m2 distribuidos en 15 pisos, 220 camas para hospitalización general, 46 camas de cuidado intensivo, 9 salas de cirugía, 3 TPRP´S (habitaciones para atención de partos y neonatos), 23 consultorios para consulta externa, 1 salón de teleconferencias, 1 salón de telemedicina, 1 estar de estudiantes y 7 aulas de clase. De nuevo, todo lo anterior resalta la importancia y trascendencia de este proyecto en el marco de la relación Universidad – Empresa - Estado, cuyo resultado contribuirá a mejorar la calidad de vida de individuos, grupos y comunidades relacionados con el mismo. El compromiso y el entendimiento de proyectos como este, han sido acogidos y apoyados por el Ministerio de Educación Nacional y Findeter; es una demostración de que en conjunto el gobierno y los actores de los sistemas de salud y de educación, también pueden trabajar de forma mancomunada para hacer un mejor país. Sin duda, producto de esta alianza, se está construyendo un legado para el país que permitirá la aplicación de los mejores estándares en la atención de los enfermos, la formación de profesionales y especialistas y la investigación en todas sus facetas. Es decir, se está generando valor que transformará la salud y la calidad de vida de un buen número de colombianos. 6 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 5-6

RESULTADOS DE UN CONJUNTO DE INTERVENCIONES INTEGRADAS PARA REDUCIR LA DIARREA Y EL RIESGO ENTOMOLÓGICO PARA DENGUE EN LAS ESCUELAS RURALES DEL MUNICIPIO DE APULO, CUNDINAMARCA, COLOMBIA1 RESULTS OF A SET OF INTEGRATED INTERVENTIONS TO REDUCE DIARRHEA AND DENGUE ENTOMOLOGICAL RISK IN RURAL SCHOOLS IN THE MUNICIPALITY OF APULO, CUNDINAMARCA, COLOMBIA Sandra Lucía Vargas. Laura Viviana Cabezas. 4 Juan Felipe Jaramillo. 5 Édgar Ibáñez. 6 Víctor Alberto Olano. 2 3

Resumen

Abstract

Objetivo. Determinar si un conjunto de intervenciones integradas implementadas en las instituciones educativas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, mejoran la calidad del agua para consumo y reducen la infestación del mosquito vector, reduciendo los factores de riesgo para diarrea y dengue.

Objective: To determine if a set of integrated interventions implemented in rural education institutions in the municipality of Apulo, Cundinamarca, improve the quality of potable water and reduce the infestation of the mosquito vector, reducing risk factors for diarrhea and dengue.

Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio cuasiexperimental, antes y después de la intervención, en el cual participaron 350 estudiantes de 14 instituciones rurales del municipio. Se implementó un conjunto de intervenciones para la prevención de las dos enfermedades: para diarrea, instalación de filtros, lavado y tapado de

Materials and methods: A quasi-experimental study, pre and post intervention, with the participation of 350 students from 14 rural education institutions in the municipality was carried out. A set of interventions for the prevention of the two diseases was implemented; for diarrhea: installation of filters, cleaning and covering of potable water tanks, and hygiene practices, and for

Recibido el 11/08/2015 Aprobado el 26/10/2015 1. Artículo de investigación. Este trabajo hace parte de la investigación denominada “Resultados de un conjunto de intervenciones integradas para reducir la diarrea y el riesgo entomológico para dengue en las escuelas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca”, presentada por investigadores de la Facultad de Medicina y del Instituto de Salud y Ambiente, en la convocatoria interna de la Universidad El Bosque (PCI 2013-426). 2. Investigadora, Instituto de Salud y Ambiente, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia. vargassandra@unbosque.edu.co 3. Investigadora, Instituto de Salud y Ambiente, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia 4. Investigador, Instituto de Salud y Ambiente, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia 5. Profesor, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia 6. Investigador, Instituto de Salud y Ambiente, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia olanovictor@unbosque.edu.co

Sandra Lucía Vargas. Laura Viviana Cabezas. Juan Felipe Jaramillo. Édgar Ibáñez. Víctor Alberto Olano.

tanques de agua para consumo, y prácticas de higiene; para dengue, tapado de tanques y albercas, y manejo de los residuos sólidos. Resultados. Los índices de infestación de las escuelas por formas inmaduras de Aedes aegypti y de pupas por persona, fueron menores después de la intervención, siendo el último estadísticamente significativo. Con relación a la calidad del agua para consumo, después de la intervención se logró reducir el porcentaje de muestras positivas y la media geométrica de la concentración de las muestras positivas para Escherichia coli, tanto en el total de las muestras, como en las tomadas en los tanques y en las tomadas antes y después de filtrar. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas entre los dos periodos. Después de las intervenciones, se observó una reducción significativa en las tasas de ausentismo general por enfermedad, específicamente, por diarrea e infecciones respiratorias agudas. Conclusión. Se evaluó un conjunto de intervenciones integradas para la prevención de la diarrea y el dengue, enfermedades que tienen en común las prácticas inadecuadas en el almacenamiento del agua para consumo.

dengue: covering of tanks and reservoirs and management of solid waste. Results: Infestation rates in schools by immature forms of Aedes aegypti and of pupa/person were less in the post-intervention stage, being this last one statistically significant. In relation to the quality of potable water in the post-intervention stage, a reduction in the percentage of positive samples was achieved, as well as in the geometric mean of the positive samples for Escherichia coli in the totality of samples, in the samples taken in the tanks, and in the samples taken before and after filtering. These differences were not statistically significant between the two periods. A significant reduction in the general absenteeism rates was observed due to illness; specifically, due to diarrhea and acute respiratory diseases. Conclusion: This study evaluated a set of integrated interventions for the prevention of diarrhea and dengue, diseases that share inadequate practices in the storage of drinkable water. Keywords: diarrhea, dengue, rural schools, mosquito, water, prevention.

Palabras clave: diarrea, dengue, escuelas rurales, mosquito, agua, prevención.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades diarreicas y el dengue se consideran graves problemas de salud pública a nivel mundial. En regiones sin suministro regular de agua potable, el agua para consumo se almacena en recipientes, los cuales son hábitats ideales para la reproducción del mosquito Aedes aegypti (Linnaeus,1762), vector del dengue; además, la contaminación fecal del agua almacenada también es una causa de enfermedad diarreica. Por lo tanto, los recipientes utilizados para almacenar agua para consumo, pueden ser una fuente común para ambas enfermedades (1). Aproximadamente, 4 mil millones de casos de diarrea se producen anualmente, matando a cerca de dos millones de personas, principalmente niños, en los países en desarrollo (2,3). La diarrea es una causa importante de morbilidad y una de las diez más importantes en la mortalidad en Colombia (4), con una prevalencia estimada de 13 % en niños menores de cinco años (5). 8 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24

En Colombia, en el 2010, el 63,5 % de la población no tenía agua apta para el consumo humano, según el índice de riesgo de la calidad del agua (IRCA) (6). El 8 % de la población no tenía acceso a una fuente mejorada de agua potable y el 23 % no tenía acceso a instalaciones de saneamiento mejorado. El 72 % del área rural tenía acceso al servicio de agua potable y el 63 % tenía acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento (7). Según un estudio del Banco Interamericano de desarrollo (BID), en Colombia, solo el 54 % de las escuelas públicas rurales tienen acceso a agua potable, el 57 %, a alcantarillado y, solo el 40 %, a un número suficiente de baños (8). El dengue, enfermedad emergente y reemergente, representa actualmente un grave problema de salud pública; según cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente se pueden presentar

Resultados de un conjunto de intervenciones integradas para reducir la diarrea y el riesgo entomológico para dengue en las escuelas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, Colombia

entre 390 millones de casos de esta enfermedad en todo el mundo (9). En Colombia, la transmisión de esta enfermedad está determinada por factores ambientales, entomológicos, socio-culturales, políticos y económicos. Se estima que 24 millones de personas se encuentran en riesgo, principalmente en las cabeceras municipales (10). El comportamiento epidemiológico del dengue en el país en el año 2014, notificado por el Sistema de Vigilancia de Salud Pública (Sivigila) del Instituto Nacional de Salud, registra un total de 107.975 casos de dengue, de los cuales 105.356 correspondían a dengue y 2.619 a dengue grave, y para el departamento de Cundinamarca, 3.971 casos de dengue y 97 casos de dengue grave. Durante este año, circularon los cuatro serotipos del virus en este departamento (11). Con relación a la casuística por dengue en Apulo, en los años 2008 y 2009 se presentaron tres casos de dengue. En el 2010 (año epidémico), se registraron 18 casos de dengue y 4 casos de dengue grave. En el 2011, se presentaron 5 casos, en 2012, 7 casos, y en 2013 y 2014, la casuística aumentó a 17 y 34, respectivamente. En este último año, se registró un caso de dengue grave (12). El dengue se considera, usualmente, un problema en áreas urbanas y periurbanas; en estudios recientes, se sugiere que se presenta transmisión rural de esta enfermedad en algunos países latinoamericanos, como México, Perú, Paraguay, Ecuador, Bolivia y Colombia (13-19). El mosquito Ae. aegypti, vector de esta enfermedad, es de hábitos domésticos, y sus criaderos son las albercas, las llantas, los floreros, las latas, los canales de desagüe de los techos, los bebederos de animales, los tanques para almacenamiento de agua para consumo, las cisternas dañadas sin tapas en los baños, las botellas, las cáscaras, las cortezas de coco, los floreros de los cementerios, además, los criaderos naturales, como las axilas de las hojas de las plantas, entre otros (20). Se le ha encontrado, también, criándose en sumideros de agua lluvia (21). Actualmente, se le registra en todos los departamentos del país (10). Ae. aegypti no es una especie solo de áreas urbanas, se le ha encontrado también en el área rural (22,23). No existe una vacuna para prevenir estas dos enfermedades y los depósitos utilizados para almacenar agua para el consumo, pueden ser un común denominador para ambas. Por lo tanto, su control efectivo depende de las prácticas de manejo y almacenamiento adecuado del agua. Sin embargo, hasta lo que se pudo

investigar, no existen estudios que relacionen el riesgo para dengue y diarrea que representa el agua almacenada, y menos en instituciones educativas. Como se mencionó, muchas escuelas en Colombia carecen de acceso a agua potable y, particularmente en el área de estudio de este trabajo, solo alrededor de 37 % lo tienen (24), lo que podría exponer a los estudiantes a patógenos diarreicos. Además, los estudiantes están expuestos a la picadura de mosquitos, entre ellos Ae. aegypti, ya que la mayor actividad de picadura de esta especie se presenta durante las horas de actividad escolar (20). El objetivo de este estudio fue determinar si un conjunto de intervenciones integradas implementadas en las instituciones educativas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, mejoraban la calidad del agua para consumo y reducían la infestación del mosquito vector, reduciendo los factores de riesgo para diarrea y dengue. Este trabajo se enmarca en el proyecto “Reducción de factores de riesgo para las enfermedades dengue y diarrea en las instituciones educativas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca”, financiado por la Universidad El Bosque y la Fundación Lazos de Calandaima, con el apoyo de la alcaldía de Apulo, presentado en la convocatoria interna de la Universidad El Bosque y aprobado por la División de Investigaciones (PCI 2013-426).

MATERIALES Y MÉTODOS Área de estudio El municipio de Apulo, perteneciente a la provincia del Tequendama, se encuentra localizado en el suroccidente del departamento de Cundinamarca, a una distancia de 101 km de Bogotá sobre la vía que conduce a Girardot (vía La Mesa), y a una altura de 420 msnm (figura 1) (25). Sus límites son: al oeste, con Tocaima y Jerusalén, al norte, con Anapoima, al sur, con Tocaima y Viotá, y al este, con Anapoima y Viotá. El área del municipio es de 12.240 Ha, de las cuales 209,03 Ha corresponden al área urbana y 12.031,07 Ha al área rural. Esta área está dividida en cuatro sectores constituidos por 29 veredas (26). La población del municipio de Apulo es de 8.162 habitantes, de los cuales 3.343 (41 %) se ubican en la cabecera municipal, mientras que el 59 % se localiza en la zona rural del municipio (27). Según la clasificación de Holdridge, este municipio presenta un clima cálido seco, característico de la zona de vida bosque seco tropical (bs-T), con una temperatura media de 24 °C y un promedio anual Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24

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Sandra Lucía Vargas. Laura Viviana Cabezas. Juan Felipe Jaramillo. Édgar Ibáñez. Víctor Alberto Olano.

de lluvias entre 1.000 y 2.000 mm. Tiene precipitaciones bimodales entre los meses de marzo a mayo y, de septiembre a diciembre, se alternan con fuertes periodos secos (25). La economía local del municipio se basa, principalmente, en el comercio, el turismo y el transporte. Presenta sistemas de producción agrícola, como cultivos de caña panelera, maíz, mango, plátano, cítricos, yuca, aguacate y piña; y además, cultivos de consumo de la zona, como los de arracacha, cacao, café, guayaba y otro tipo de frutas (26).

Diseño del estudio Se llevó a cabo un estudio cuasiexperimental, antes y después de la intervención, en el cual participaron 350 estudiantes de las 14 instituciones rurales del municipio (figura 1).

rurales. Todos los docentes firmaron un consentimiento en el cual aceptaban participar en el proyecto. A su vez, los padres o acudientes firmaron un consentimiento mediante el cual autorizaban la participación de los niños en el proyecto y los niños firmaron un asentimiento aceptando participar.

Intervenciones Se implementó un conjunto de intervenciones integradas para las dos enfermedades. Durante los meses de abril y mayo, antes de las intervenciones, se hizo un levantamiento de la infestación por Ae. aegypti, se tomaron muestras en todos los tanques de consumo para verificar la calidad del agua y se realizó una encuesta sobre las condiciones de las escuelas (línea base).

Intervenciones para diarrea Para mejorar la calidad del agua de consumo en las escuelas, se instalaron filtros de agua con una unidad filtrante en cerámica, los cuales han sido impulsados por la organización no gubernamental "Ceramistas por la paz" (28). La producción y la distribución de estos filtros en Colombia están apoyadas por la organización no gubernamental OXFAM. Los tanques de agua para consumo en todas las escuelas fueron lavados al iniciar el proyecto, por personal de la alcaldía de Apulo y, a aquellos tanques o depósitos que carecían de una tapa hermética, se les instaló una malla por parte del proyecto. Las intervenciones de prácticas de higiene comprendieron la promoción del lavado de manos con jabón (antes de comer y después de ir al baño) y la limpieza de los baños. El jabón fue suministrado por el proyecto. La limpieza de los baños se realizó diariamente en cada escuela.

Intervenciones para dengue

Figura 1. Municipio de Apulo y escuelas del área rural Fuente: Cabezas L, Instituto de Salud y Ambiente, Universidad El Bosque, 2014

El alcance y los objetivos del proyecto fueron presentados a la alcaldía del municipio de Apulo, al rector del colegio departamental y a los docentes de las escuelas 10 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24

Para reducir los factores de riesgo entomológico del dengue, todos los depósitos de agua para consumo fueron provistos con mallas, como ya se mencionó anteriormente, para prevenir la ovoposición de las hembras. Las albercas se cubrieron con una tapa corrediza con malla, una adaptación de la tapa utilizada en Girardot (Cundinamarca) por Quintero, et al. (29). El manejo de los residuos sólidos como potenciales criaderos, se llevó a cabo mediante campañas de limpieza y recolección de estos residuos, organizadas por los docentes y el personal del proyecto, y realizadas por los estudiantes. Las intervenciones se implementaron durante los meses de junio a agosto, y se les hizo seguimiento

Resultados de un conjunto de intervenciones integradas para reducir la diarrea y el riesgo entomológico para dengue en las escuelas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, Colombia

durante el mes de septiembre. Durante los meses de octubre y noviembre, después de las intervenciones, se hizo un nuevo levantamiento entomológico para determinar la infestación por Ae. aegypti; se tomaron muestras en todos los tanques de consumo para verificar la calidad del agua y se hizo una nueva encuesta sobre las condiciones de las escuelas.

Resultados esperados Las medidas de resultado para la enfermedad, fueron el número de episodios y los días de ausentismo escolar debido a diarrea, dengue probable o cualquier otra enfermedad. Las medidas de resultado de reducción del riesgo entomológico para dengue, fueron el índice de Breteau (número de depósitos con formas inmaduras de Ae. aegypti por 100 escuelas), el índice de infestación de escuelas por formas inmaduras (porcentaje de escuelas con presencia de formas inmaduras de Ae. aegypti) y el índice de pupa (número de pupas de Ae. aegypti por persona) (30,31). La medida de resultado de reducción del riesgo para diarrea, fue la concentración de E. coli (UFC/100 ml) (unidades formadoras de colonias, UFC por 100 ml) en los depósitos de almacenamiento de agua para el consumo. El resultado de ausentismo escolar se consideró para el grupo e individualmente, mientras que, el resultado del riesgo entomológico para dengue y para diarrea, se consideró solo para el grupo. Recolección de datos. En este municipio, se visitaron las 14 instituciones rurales (13 escuelas y un colegio). La información fue recolectada en 2014, antes de las intervenciones (abril y mayo) y después de su implementación (octubre y noviembre), durante la época lluviosa. El ausentismo escolar se registró diariamente, de abril a noviembre. En el levantamiento de la información entomológica para Ae. aegypti, se incluyeron las formas inmaduras (larvas o pupas) y las adultas (hembras o machos). Para las formas inmaduras, se caracterizaron 19 tipos de depósitos como criaderos potenciales (depósitos con agua) artificiales y naturales: alberca, tanque bajo, tanque elevado, tanque subterráneo, florero, llanta, lata, balde, cisterna, bebedero animal, botella, cáscara, vaso, canal de desagüe, olla, planta acuática, axila de planta y hueco de árbol. El material recolectado se empacaba de acuerdo con la metodología de Mendoza, et al. (32). Los mosquitos adultos se capturaron utilizando aspiradores “Prokopack” (33) durante 10 minutos, en cada uno de los siguientes ambientes: salones de clase

(incluye salones de cómputo), baños, comedores, cocinas, cuartos para depósito, corredores, alcobas, salas y patios. Las formas adultas se procesaron en campo de acuerdo con la metodología de Mendoza, et al. (32). Para el registro entomológico en el campo, se utilizaron los formatos entomológicos diseñados para el proyecto “Colegios saludables reduciendo las enfermedades de dengue y diarrea en escuelas rurales de dos municipios de Colombia” (1). La determinación taxonómica de las formas inmaduras y adultas, se llevó a cabo en el Laboratorio de Entomología de la Fundación Lazos de Calandaima, sede Anapoima (Cundinamarca), utilizando varias claves taxonómicas (34-36). Para evaluar la calidad del agua para el consumo, se tomó la presencia de E. coli (UFC/100 ml) como un indicador de la contaminación fecal y como riesgo de enfermedad diarreica según las directrices de la OMS (37). Se tomaron muestras de agua en los puntos de almacenamiento o de distribución de agua para consumo humano, caracterizándose tanques, grifos, filtros y otros, según los criterios establecidos por el laboratorio Daphnia. En cada punto de muestreo se diligenciaban el rótulo de la muestra, el formato de calidad de agua y la cadena de custodia, la cual garantizaba el seguimiento de cada muestra para su respectivo análisis en laboratorio, con información relacionada con el tipo de muestra, la fuente de abastecimiento y el uso del agua. Las muestras de agua se almacenaron en envases de vidrio de 240 ml y se refrigeraron a 4 °C. Posteriormente, se enviaron para su respectivo análisis al laboratorio Daphnia Ltda., acreditado por el Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales (IDEAM) (38), mediante el método analítico SM 9222 B (39). Con el fin de conocer las características de las construcciones de las escuelas y las condiciones de higiene, y determinar la cobertura de servicios públicos básicos (abastecimiento de agua y recolección de residuos sólidos), se diseñó un formato de condiciones de las escuelas, tomando como base algunas preguntas que se encuentran en los cuestionarios del Censo General 2005 y del Sisben (40,41). Las personas encuestadas fueron los docentes o las ecónomas de las escuelas. En cuanto al ausentismo escolar, se midió el general y el debido a enfermedad. El episodio de ausentismo escolar se definió como la ausencia del estudiante durante toda la jornada académica o parte de esta. El episodio de ausentismo por enfermedad, se determinó como la ausencia del estudiante durante la jornada Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24 ¦ 11

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académica debida a enfermedad o síntomas respiratorios, gastrointestinales u otros. La duración del episodio de la ausencia se definió como el número de días entre el primero y el último día de la ausencia.

La concentración de E. coli (UFC/100 ml) se clasificó en cinco niveles de riesgo, según Moe, et al.: 0 (ausencia), de 1 a 10 (nivel bajo), de 11 a 100 (nivel moderado), de 101 a 1.000 (alto) y mayor de 1.000 (muy alto) (45).

Para la recolección de información se diseñó un formato de registro diario de ausencias, que incluía el nombre del niño, las fechas de inicio y fin de la ausencia, el motivo de la ausencia (enfermedad, mal clima, viaje o desplazamiento, pereza, otro motivo y no sabe) y el parentesco de quien lo informó. Si el motivo de ausencia era enfermedad, se anotaba la enfermedad que tenía el niño (dengue, diarrea, gripa, otra y no sabe) y los síntomas (fiebre, diarrea, vómito, dolor de cabeza, tos o mocos, brote en la piel, otros y no sabe). Este formato lo diligenciaban los docentes de las escuelas. Los registros de ausentismo fueron recogidos semanalmente por una técnica en salud pública.

Las variables cuantitativas se analizaron con medidas de tendencia central, como el promedio, y medidas de dispersión, como el rango y la desviación estándar; otras medidas utilizadas fueron los valores mínimos y los valores máximos. En el caso de transformaciones logarítmicas, la media geométrica se utilizó como medida complementaria.

La diarrea se definió como tres o más deposiciones sueltas o líquidas por día (42). Los casos probables de dengue se definieron de acuerdo con los criterios de la OMS (43).

Análisis de datos La información entomológica, sobre el ausentismo escolar y sobre la calidad del agua, se digitó y depuró en una base de datos en Excel®, 2010. La información sobre ausentismo escolar se digitó y depuró en Microsoft Excel®, versión 2007, y se analizó en SPSS®, versión 20. A partir de los datos obtenidos, se calculó el número total de episodios y días de ausencia en cada escuela. Se calculó la proporción de ausencias atribuible a cada motivo. Se calculó la tasa de episodios y de días de ausentismo general y por enfermedad. La tasa de episodios de ausentismo (general y por enfermedad) por niño por año, se calculó dividiendo el número de episodios de ausencia por el número de días bajo observación durante el año escolar y multiplicando por 185 días (corresponde al año escolar). La tasa de días de ausentismo (general y por enfermedad) por niño por año, se calculó dividiendo el número de días de ausencias por cada causa por el número de días bajo observación durante el año escolar y multiplicando por 185. Estos cálculos se hicieron antes y después de la intervención. Los resultados obtenidos sobre la calidad del agua se llevaron a una escala logarítmica de base 10, con el propósito de normalizar los valores de los datos y, así, poder hacer su respectivo análisis estadístico (44). 12 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24

Para determinar la normalidad, se utilizó la prueba Kolgomorov-Smirnov con un nivel de significancia de α=0,05. En el caso de cumplir con la normalidad, se utilizó la prueba t de Student para muestras relacionadas o independientes según la composición de los grupos; en el caso de no cumplir con la normalidad, se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon, si los grupos estaban relacionados, o la prueba U de MannWhitney, si los grupos eran independientes según su composición. Todas las pruebas tuvieron un nivel de significancia de 0,05. Las tasas de incidencia se calcularon con la distribución normal estándar, si se tenía un varianza de 5 o más, o con un test exacto de Fisher, si la varianza era menor de 5. La varianza se consideró igual a (a1+a2)t1t 2/ (t1+t 2)2, donde a1 y a2 son los números de eventos por grupos, y t1 y t 2 son el tiempo-persona de cada grupo (46). Estas comparaciones se hicieron con el programa EpiInfo versión 3.1.

Consideraciones éticas El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética de Investigaciones de la Universidad El Bosque, Bogotá, el 24 de febrero de 2014 (convocatoria interna (PCI2013-426).

RESULTADOS Participantes El total de estudiantes participantes fue de 350. El número total de días de observación de los estudiantes fue de 11.836 antes de la intervención y de 26.846 después de la intervención.

Características de las escuelas rurales Las características generales de las escuelas y de los participantes del estudio, antes y después de las intervenciones, se presentan en la tabla 1.

Resultados de un conjunto de intervenciones integradas para reducir la diarrea y el riesgo entomológico para dengue en las escuelas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, Colombia

Variable

General

Rango altitudinal (msnm) Número total de profesores Número de estudiantes por profesor Número total de salones (incluyendo salón de computo) Razón masculino/femenino

(405-1.115) 20 18,5

Instalaciones sanitarias

38 1,09

Media (en años) de la edad de los estudiantes (desviación estándar)

8,4 (2,8)

Rango de edades

17 (4-20)

Disposición de residuos sólidos

Agua y saneamiento Escuelas con suministro de agua por acueducto municipal (%) Fuente de abastecimiento del agua para consumo

Frecuencia del abastecimiento de agua de consumo

Tipo de tanques para almacenar agua para consumo

Conexión continua de agua

Instalaciones sanitarias

2 (14)

Escuelas con mantenimiento del pozo séptico menos de una vez al año (%)

2 (14)

Escuelas con mantenimiento del pozo séptico cada 1 a 5 años (%)

1 (7)

Escuelas con mantenimiento del pozo séptico menos de una vez cada 5 años (%)

11 (79)

Escuelas que cuentan con servicio de recolección de basuras (%)

6 (43)

Escuelas que queman o disponen a campo abierto los residuos sólidos (%)

8 (57)

El abastecimiento de agua diario puede también significar parte del día. a

Escuelas con suministro de agua por acueducto de vereda (%)

3 (21)

Escuelas con suministro de agua mediante carro-tanque o agua embotellada (%)

4 (29)

Escuelas que se abastecen de agua lluvia (%)

7 (50)

Escuelas con suministro de agua diarioa (%)

0 (0)

Escuelas con suministro de agua 1 a 3 veces por semana (%)

7 (50)

Escuelas con suministro de agua mensual (%)

2 (14)

Sin tanques (%)

1 (7)

Tanque elevado (%)

5 (36)

Tanque bajo (%)

8 (57)

Escuelas con conexión de agua en la cocina (para la preparación de alimentos) (%)

11 (79)

Escuelas con conexión de agua en lavabos (para lavado de manos) (%)

6 (43)

Escuelas con conexión de agua en los baños (%)

5 (36)

Escuelas con sanitarios tipo: flujo y descarga con conexión a pozo séptico (%)

14 (100)

Tabla 1. Características generales demográficas, de abastecimiento de agua e instalaciones sanitarias, de las instituciones rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, 2014

En relación con la fuente de abastecimiento de agua para consumo en las escuelas, se encontró que el agua lluvia predomina con 50 %, seguida del abastecimiento por carro tanque o agua embotellada (29 %), acueducto de la vereda (21 %) y acueducto municipal (14 %). En ningún caso la frecuencia de este abastecimiento era diario, sino entre una y tres veces por semana (50 %) o mensual (14 %). El tipo de tanques para almacenar el agua de consumo son tanques elevados (36 %) y tanques bajos (57 %). El 79 % de las escuelas tiene conexión continua de agua en la cocina, el 43 %, en los lavamanos, y el 36 %, en las instalaciones sanitarias. Todas las escuelas tienen sanitarios de tipo flujo y descarga, con conexión a un pozo séptico, como método para disponer las aguas residuales. Sin embargo, en 79 % de las escuelas no se había hecho mantenimiento adecuado al pozo séptico en más de cinco años; solo en 14 % de ellas se había hecho. Por último, el 57 % de las escuelas quemaban o disponían a campo abierto los residuos sólidos (tabla 1).

Ausentismo escolar Se siguieron 350 estudiantes durante el período de estudio. De ausentismo general, hubo 1.947 episodios, 625 (32,1 %) por enfermedad, y hubo 2.590 días, 910 (35,1 %) también por enfermedad. Las tasas de episodios y días de ausentismo por cualquier motivo, Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24 ¦ 13

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fueron de 9,3 episodios y de 12,4 días por niño por año. Las tasas de ausentismo por enfermedad, fueron de 3,0 episodios por estudiante por año y de 4,4 días por estudiante por año. El motivo de ausentismo más frecuente antes y después de las intervenciones, fue la enfermedad, alrededor de 32,2 % y 30,4 %, respectivamente. La enfermedad, la falta de motivación para ir a la escuela, las diligencias familiares, la cita médica u odontológica, y las condiciones climáticas adversas, fueron los principales motivos de ausencia en ambos periodos de estudio, y representaron, aproximadamente, de 73 a 80,2 % de todas las ausencias. Los síntomas y enfermedades más frecuentes por los cuales los niños no asistieron a la escuela, fueron el resfriado, la fiebre inespecífica, la diarrea, el dolor de estómago o el vómito y la cefalea (tabla 2). En general, el promedio de edad de los niños que se ausentaron fue de 8,4 ± 2,8 años. Hubo una tendencia a que los niños de los grados 0 y 1, se ausentaran más que los de grado superiores. Los niños (51,7 %) se ausentaron más que las niñas (48,3 %). La tasa de episodios y días de ausentismo por enfermedad, se redujo después de las intervenciones en forma significativa. Lo mismo se observó en las tasas de ausentismo por resfriado y por diarrea (tabla 3). Durante el año escolar se reportaron tres casos probables de dengue en una escuela y un caso en el colegio durante el mes de agosto.

Antes de la intervención

Enfermedad

Gripa

21,9

23,8

Fiebre inespecífica

20,7

10,8

Dolor de estómago/ vómito

15,6

15,7

Diarrea

8,9

6,2

Cefalea

7,6

11,9

Problemas odontológicos

4,2

1,1

Asma

3,8

Trauma

3,4

4,6

Problemas dermatológicos

2,5

0,5

Otalgia/otitis

1,7

0,8

Varicela

1,3

1,6

Amigdalitis

0,4

3,8

Dengue

1,9

Otros

13,3

Tabla 2. Motivos de ausentismo de estudiantes por enfermedad antes y después de las intervenciones, en 14 instituciones rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, 2014

Episodios Tipo de ausencia

Antes de la intervención1

Después de la intervención

Días

Después de la intervención2

Antes de la intervención1

Después de la intervención2

p n

Tasa/ niño/ año

Tasa/niño/ año

Ausentismo general

763

11,9

1184

3,9

Ausentismo por enfermedad

245

3,8

380

Resfriado

0,81

Diarrea

0,33

P n

Tasa/ niño / año

Tasa/ niño/año

0**

926

14,5

1664

5,9

0**

2,6

0**

362

5,7

548

3,8

0**

0,61

0,112

1,27

119

0,82

0,003**

0,16

0,021*

0,63

0,26

0**

1 Días de observación antes de la intervención: 11.836 2 Días de observación después de la intervención: 26.846 *Nivel de significancia al 0,05 **Nivel de significancia al 0,01 Tabla 3. Tasas de episodios y días de ausentismo general y por enfermedad antes y después de las intervenciones, en 14 instituciones rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, 2014

14 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24

Resultados de un conjunto de intervenciones integradas para reducir la diarrea y el riesgo entomológico para dengue en las escuelas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, Colombia

Infestación por el mosquito Aedes aegypti En el levantamiento de la información previa a la intervención (línea base), de las 14 instituciones educativas del área rural, se encontraron ocho positivas, para un índice de infestación de escuelas de 57 %. De un total de 100 depósitos inspeccionados, se recolectaron formas inmaduras en 13 (13 %). El tipo y el número de depósitos inspeccionados y positivos, y el número de larvas y de pupas recolectadas por tipo de depósito, se presentan en la tabla 4. Se incluyeron en la categoría “otros”, comúnmente llamados “diversos”, los siguientes tipos de depósitos encontrados positivos: latas (2), platón plástico (1), tapa plástica de caneca (1), balde (1), caneca plástica (1), taza de baño (1) y galón de pintura (1). En esta categoría fue precisamente en la que se encontró el mayor número de depósitos positivos, como también el mayor número de formas inmaduras (larvas y pupas) de Ae. aegypti. Además, 3 tanques (1 bajo y 2 elevados) y 2 cisternas sin tapa fueron positivas, que contribuyeron con el 23,1 % y el 15 % de infestación por formas inmaduras de este mosquito (tabla 4). Con relación a los índices de Breteau y de pupa por persona, los valores encontrados fueron 92,9 y 0,06, respectivamente. El índice de Breteau encontrado fue

mayor que el índice de infestación de escuelas (57 %), lo que significa que algunas de las escuelas con formas inmaduras del mosquito presentan más de un depósito positivo, situación que se presentó en cuatro escuelas. En el levantamiento de la información después de la intervención, de las 14 instituciones educativas del área rural se encontraron 6 positivas para larvas o pupas de Ae. aegypti, para un índice de infestación de escuelas de 43 %. De 101 depósitos inspeccionados, se encontraron formas inmaduras en 14 (14 %). El tipo y número de depósitos inspeccionados y positivos, y el número de larvas y pupas recolectadas por tipo de depósito, se presentan en la tabla 4. Como fue mencionado para la línea base, el mayor porcentaje de depósitos positivos y el mayor número de formas inmaduras recolectadas, se encontraron en los depósitos de la categoría “otros”. Los depósitos fueron: canecas plásticas (2), latas (2), plato de matera (1), taza de baño (3) y bandeja plástica (1). Aun cuando después de las intervenciones no se encontraron tanques elevados positivos, se registraron 3 tanques bajos y una alberca con larvas de Ae. aegypti. Se encontró, también, una guadua con formas inmaduras del mosquito. Los valores para el índice de Breteau y el índice de pupa por persona, fueron de 100 y 0,02, respectivamente.

Antes de la intervención Tipo de depósito

Depósitos

Después de la intervención Total larvas

Total pupas

Positivos

Tanque bajo

7,7

Tanque elevado

15,4

Alberca

Cisterna

Otros

Axila de planta

Total

100

Tipo de depósito

Depósitos

Total larvas

Total pupas

Positivos

Tanque bajo

21,8

21,4

Tanque elevado

23,7

Alberca

10,9

7,1

15,4

Cisterna

61,5

104

Otros

43,6

71,5

Axila de planta

100

114

Tanque bajo

101

100

127

Tabla 4. Tipos de criaderos y grados de infestación por formas inmaduras de Aedes aegypti antes y después de las intervenciones, en 14 instituciones rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, 2014

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24 ¦ 15

Sandra Lucía Vargas. Laura Viviana Cabezas. Juan Felipe Jaramillo. Édgar Ibáñez. Víctor Alberto Olano.

Los valores de los índices de infestación por Ae. aegypti antes y después de la intervención, no fueron estadísticamente significativos, con excepción del índice de pupa/persona, en el cual hubo una disminución después de la intervención (tabla 5). Antes de la intervención

Después de la intervención

Índice de escuela (%)

0,701

Índice de depósito (%)

0,978

92.9

100

Índice de Breteau

Comedor Alcoba

0.06

0.02

0,009**

Índice de adultos (%)

0,324

* Nivel de significancia al 0,05 ** Nivel de significancia al 0,01 Tabla 5. Índices de infestación por Aedes aegypti en instituciones rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, 2014

Tanto antes como después de la intervención, los salones de clase fueron los sitios con mayor abundancia de mosquitos, seguidos de los baños y las cocinas, y por último, los comedores y las alcobas (figuras 2A y 2B). Los salones de clase son los lugares donde los niños y docentes permanecen la mayor parte del tiempo en la escuela, y Ae. aegypti tiene la mayor actividad de picadura (20), por lo tanto, podrían estar expuestos al riesgo de infección por dengue. Se encontraron algunos ejemplares en las alcobas, anotando que algunos docentes viven en las instituciones educativas. 16 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24

Baños

Cocina

Ambientes Figura 2A. Abundancia de Aedes aegypti recolectados antes de la intervención en diferentes ambientes de las instituciones rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, 2014 Hembras

Índice pupa/ persona

Machos

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Salon de clase

Abundancia de adultos

Índices de infestación

Hembras Abundancia de adultos

Aun cuando no se implementaron intervenciones para controlar las formas adultas de Ae. aegypti, se evaluó si las intervenciones implementadas para el control de las formas inmaduras en las instituciones educativas podrían haber impactado estas poblaciones. Antes de la intervención (línea base), las instituciones educativas presentaron 71 % (10/14) de infestación por formas adultas y, después de la intervención, este valor fue de 92,9 % (13/14).

Machos

70 60 50 40 30 20 10 0 Salon de clase

Comedor Alcoba

Baños

Cocina

Ambientes Figura 2B. Abundancia de Aedes aegypti recolectados después de la intervención en diferentes ambientes de las instituciones rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, 2014

Calidad del agua en las escuelas rurales Todas las escuelas trataban el agua para consumo; sin embargo, la disponibilidad de agua tratada durante la jornada completa aumentó 14 % después de la intervención (tabla 6). En cuanto a los diferentes métodos de tratamiento, antes de la intervención, el 71 % de las escuelas filtraba el agua, el 64 % la hervía y el 14 % la cloraba; después de la intervención, el 93 % filtraba el agua y el 35 % la hervía. El cuanto a las acciones para prevenir la contaminación del agua de consumo durante su almacenamiento, hubo un aumento de 50 % en el número de tanques tapados y se logró lavar el 87 % (n=13) de ellos (tabla 6). El lavado fue realizado por los padres de familia de las escuelas, en conjunto con el grupo de trabajo de campo del proyecto.

Resultados de un conjunto de intervenciones integradas para reducir la diarrea y el riesgo entomológico para dengue en las escuelas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, Colombia

Características

Antes de la intervención

Después de la intervención

(%)

Hervir

Filtrar

Clorar

Sin tratamiento

Disponibilidad de agua tratada durante la jornada completa

Cerámica

100

Arena

Ozono

Filtro

Agua hervida

Botellón o agua en bolsa

Agua sin tratar

Tapado de tanques que almacenan agua para consumo*

Lavado de tanques que almacenan agua para consumo

Tipo de tratamiento local del agua

Tipo de filtro

Lugar donde los estudiantes toman agua

Tabla 6. Condiciones y prácticas, antes y después de la intervención, para mejorar la calidad del agua de consumo en las escuelas rurales

Para el análisis de la calidad del agua para consumo en las escuelas, se tomaron 86 muestras de agua, 39 (45 %) y 47 (55 %) antes y después de la intervención, respectivamente. Del total de las muestras, 3 (3 %) se tomaron de agua hervida o agua en garrafones, 29 (34 %), de filtros, 27 (31 %), de grifos y, 27 (31 %), de tanques.

ción de 63 % en la media geométrica del promedio de la concentración de las muestras positivas para E. coli (UFC/100 ml). El nivel de riesgo para estas muestras en ambos periodos de estudio, se clasificó como moderado (11-100 UFC/100 ml), según Moe, et al. (45).

Del total de muestras tomadas antes y después de la intervención, hubo una reducción de 2 % en el número de muestras positivas para E. coli y una reducción de 75 % en la media geométrica del promedio de la concentración de las muestras positivas para E. coli (UFC/100 ml) (tabla 7). El nivel de riesgo para estas muestras en ambos periodos de estudio, se clasificó como moderado (11-100 UFC/100 ml), según Moe, et al. (45).

De las muestras tomadas antes y después de los filtros, durante ambos periodos de estudio, se observó que la reducción en el número de muestras positivas para E. coli fue más alta después de la intervención (38 %) que antes de ella (27 %). La reducción en la media geométrica del promedio de la concentración de las muestras positivas para E. coli (UFC/100 ml), fue igual (70 %) antes y después de la intervención. El nivel de riesgo para estas muestras en ambos periodos de estudio, se clasificó como bajo (1-10 UFC/100 ml), según Moe, et al. (45) (tabla 7).

De las muestras tomadas en tanques antes y después de la intervención, hubo una reducción de 27 % en el número de muestras positivas para E. coli y una reduc-

Por último, es importante aclarar que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre los dos periodos de estudio. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24 ¦ 17

Sandra Lucía Vargas. Laura Viviana Cabezas. Juan Felipe Jaramillo. Édgar Ibáñez. Víctor Alberto Olano.

Antes de la intervención

Todas las muestras

Número de muestras positivas para Escherichia coli (%)

29 (74)

34 (72)

Media geométrica del promedio de la concentración de E. coli (UFC/100 ml) en las muestras positivas (DE)

63 (1,3)

16 (0,5)

8 (61)

5 (34)

44 (1,4)

16 (0,6)

Muestras positivas para E. coli (%) Muestras de tanques

Media geométrica del promedio de la concentración de E. coli (UFC/100 ml) en las muestras positivas (DE)

Antes de la intervención

Muestras tomadas antes y después de filtrar

Después de la intervención

Muestras positivas para E. coli (%) Media geométrica del promedio de la concentración de E. coli (UFC/100 ml) (DE)

Después de la intervención

Antes

Después

Antes

Después

5 (38)

1 (11)

6 (43)

1 (5)

5.6 (1,4)

1,6 (0,6)

3.5 (0,6)

1,1 (0,2)

DE: desviación estándar Tabla 7. Tipo de muestras y resultados de la calidad del agua para consumo, antes y después de la intervención

DISCUSIÓN El objetivo de este estudio fue determinar si un conjunto de intervenciones integradas, implementadas en las instituciones educativas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, mejoraban la calidad del agua para consumo y reducían la infestación del mosquito vector, reduciendo los factores de riesgo para las enfermedades diarrea y dengue. Para reducir la infestación del mosquito Ae. aegypti como factor de riesgo para dengue, mediante un paquete de intervenciones integradas para el control de las formas inmaduras (eliminación de residuos sólidos, tapado de tanques para almacenamiento de agua y tapado de albercas), se logró disminuir el índice de infestación de escuelas de 57 % a 43 %, como también, el índice de pupa/persona de 0,06 a 0,02. En las escuelas encontradas positivas, el mayor peso porcentual de los depósitos positivos fue para la categoría “otros”, 61,5 % y 71,5 % antes y después de la intervención, respectivamente. Cabe mencionar que en el estudio de Cabezas y Salas, en 2011 (47), solo dos escuelas presentaron infestación por Ae. aegypti en residuos sólidos, tales como latas, llantas, bolsas plásticos y botellas de vidrio. La mayoría de las áreas rurales de Colombia no tienen un sistema de recolección de residuos sólidos, lo que obliga a la comunidad educativa a prácticas inadecuadas como 18 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24

es su disposición a campo abierto, lo cual proporciona criaderos potenciales para esta especie, principalmente durante la época lluviosa. La falta de cobertura para la recolección de basuras en las áreas rurales, así como la falta de programas que ofrezcan diferentes soluciones para su disposición, constituyen un factor de riesgo de transmisión del dengue en aquellas zonas donde hay presencia del mosquito. Koenraadt, et al., en 2008, demostraron que 60 % de la producción de larvas y pupas se da en depósitos como tarros y cisternas, los cuales proporcionan condiciones ecológicas a Ae. aegypti para su desarrollo (48). Los tanques utilizados para el almacenamiento de agua para consumo y las albercas, son los principales sitios de cría de Ae. aegypti en gran parte de Colombia, donde se llega a producir hasta el 95 % de pupas de este mosquito (20,49). En el presente estudio, los dos tanques elevados que fueron positivos para larvas en el levantamiento entomológico antes de la intervención, fueron negativos después de ella. Lo contrario sucedió en los tanques bajos (tabla 4), posiblemente por mal manejo de las mallas propiciando que quedaran mal tapados,, y adicionalmente por pérdida de la malla en una de las escuelas. Los valores del índice pupa por persona de 0,06 y 0,02 encontrados antes y después de las intervenciones, están por debajo del rango de 0,5 a 1,5 sugerido para riesgo de transmisión de dengue por Focks, et al. (50). Sin embargo, cabe resaltar que

Resultados de un conjunto de intervenciones integradas para reducir la diarrea y el riesgo entomológico para dengue en las escuelas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, Colombia

este umbral se calculó para áreas urbanas, por lo cual el índice obtenido en este trabajo, aunque menor, no deja de ser de importancia como factor de riesgo de la enfermedad en las instituciones educativas rurales. No obstante, antes de la intervención, dos de las escuelas rurales tuvieron un índice pupa/persona de 0,7 y 0,6, respectivamente, valores que están dentro del rango de riesgo sugerido por Focks. No se logró un impacto sobre la población adulta de Ae. aegypti mediante las intervenciones implementadas para el control de las formas inmaduras. Se han evaluado diferentes intervenciones solo para las formas adultas, algunas de las cuales han probado ser eficientes (51). Además, cuando se hacen intervenciones integradas para las formas inmaduras y las adultas, se logra un mayor impacto a largo plazo sobre las poblaciones del vector del dengue (52). Otro de los resultados esperados en este trabajo era la reducción de los factores de riesgo para diarrea. Con el conjunto de intervenciones integradas para mejorar la calidad del agua para consumo (lavado y tapado de tanques, y filtros para el tratamiento local del agua) y las prácticas de higiene, después de la intervención se redujeron el porcentaje de muestras positivas y la media geométrica de la concentración de las muestras positivas para E. coli, tanto en el total de las muestras, como en aquellas tomadas en los tanques, y antes y después de la filtración (tabla 7). Esto puede explicarse por el tamaño de muestra (n=86) y porque, antes de iniciar este estudio, las escuelas del municipio habían sido intervenidas para el mejoramiento hidrosanitario y el tratamiento del agua para el consumo por medio de filtros de cerámica. De igual manera, es relevante destacar que los filtros son una intervención efectiva para mejorar la calidad del agua de consumo (53,54), no solo porque disminuyen la contaminación, sino porque, además, garantizan el acceso a agua segura durante toda la jornada escolar (77 % antes y 91 % después de la intervención). En relación con el filtro que resultó positivo para E. coli después de la intervención, vale la pena aclarar que ello se debió a la inadecuada manipulación y la escasa frecuencia del lavado. Además, dos tanques no se pudieron lavar, lo cual pudo incidir en que la diferencia en los resultados después de la intervención no fuera estadísticamente significativa. Las medidas de resultado para la enfermedad fueron las tasas de episodios y días de ausentismo escolar debido a diarrea, dengue probable o cualquier otra enfermedad. Se observó una reducción significativa

después de las intervenciones en las tasas de ausentismo general, por enfermedad, específicamente, por diarrea e infecciones respiratorias agudas. Sin embargo, por las limitaciones en el diseño del estudio debidas a la ausencia de grupo control, no se puede atribuir esta reducción solamente a las intervenciones. Por ejemplo, los cambios en las tasas de ausentismo escolar podrían deberse a la evolución en su tendencia temporal, ya que al final del año escolar se espera menos ausentismo por la preocupación de los estudiantes por su éxito académico. Esto también es cierto para las enfermedades infecciosas, como la diarrea y las infecciones respiratorias agudas, las cuales tienen un comportamiento estacional (55,56). En relación con las tasas de ausentismo por dengue, a pesar de que este municipio es endémico para dengue, solo se reportaron 4 casos probables que consultaron al servicio de salud. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, para la medición del ausentismo por diarrea, los padres asimilan mejor la definición de la diarrea propuesta por la OMS, mientras que los casos de dengue son difíciles y costosos de confirmar mediante pruebas de laboratorio, además que existen dificultades para el acceso a los servicios de salud en el área rural (57). Es importante promover las intervenciones integradas, las cuales se han implementado principalmente para el control de enfermedades con orientación clínica, como el VIH/sida y la tuberculosis (58), pero rara vez para el control de otras, como el dengue y la diarrea, y menos aún, a nivel comunitario. Estas dos últimas enfermedades tienen en común las prácticas inadecuadas en el almacenamiento del agua para el consumo, lo que se reportó en un estudio en Laos y Tailandia (59). Es importante mejorar las condiciones de agua, saneamiento e higiene en las instituciones educativas del área rural debido a sus deficientes condiciones, como se evidenció en este municipio; esto impacta en la salud escolar, porque la diarrea, el vómito y el dolor de estómago estaban entre los principales motivos de ausentismo escolar por enfermedad. Sin embargo, en varios estudios se ha encontrado que los beneficios de una intervención para mejorar la calidad del agua, dependen de las condiciones de saneamiento (60,61). Además, es difícil impactar en la incidencia de estas dos enfermedades solo interviniendo la escuela, cuando las condiciones de los hogares de los niños son precarias (60). Eisenberg sostiene que el medio ambiente, y la transmisión en el hogar y en la comunidad, interactúan para determinar la eficacia de las Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24 ¦ 19

Sandra Lucía Vargas. Laura Viviana Cabezas. Juan Felipe Jaramillo. Édgar Ibáñez. Víctor Alberto Olano.

intervenciones, y que esta interacción puede explicar las diferencias en los resultados que se han obtenido con intervenciones en la calidad del agua (62).

LIMITACIONES La evaluación de la efectividad de las intervenciones se basó en un periodo corto de observación y, además, dependió de varios factores, como la apropiación por parte de la comunidad escolar, la durabilidad de los materiales utilizados para las intervenciones, y las condiciones socioculturales y ambientales locales. Otra limitación de este estudio fue su diseño sin grupo control, por lo que no se puede asegurar que los resultados ob¬servados se deban exclusivamente a la intervención del estudio, ya que pueden haber influido otros factores no con-trolados. Sin embargo, ya que son escasos los estudios en área rural, por razones éticas consideramos que era necesario hacer las intervenciones en todas las escuelas. Por último, las limitaciones propias de los estudios por conglomerados, como la exis¬tencia de tendencias temporales en la evolución de la exposición y del resultado, pueden interferir con la estimación del efecto de la intervención, por ejemplo, para el caso del ausentismo escolar.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos al alcalde, al rector, los docentes y los niños de las escuelas rurales del municipio de Apulo. Nuestros agradecimientos al personal de campo: Humberto Mosquera y Nancy Herrera, y a la estudiante Jaqueline Rodríguez del Programa de Biología de la Universidad El Bosque.

FINANCIACIÓN Este trabajo es uno de los productos del proyecto “Reducción de factores de riesgo para las enfermedades dengue y diarrea en las Instituciones educativas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca”, financiado por la Universidad El Bosque y la Fundación Lazos de Calandaima, con el apoyo de la Alcaldía de Apulo, presentado en la convocatoria interna de la Universidad El Bosque y aprobado por la División de Investigaciones (PCI 2013-426).

CONFLICTO DE INTERÉS Los autores no registran ningún conflicto de interés en este artículo. 20 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24

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Resultados de un conjunto de intervenciones integradas para reducir la diarrea y el riesgo entomológico para dengue en las escuelas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, Colombia

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-24 ¦ 23

CONSUMO DE ALCOHOL Y FACTORES ASOCIADOS EN ESTUDIANTES DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA EN UNA UNIVERSIDAD DE BOGOTÁ, 20141 ALCOHOL DRINKING AND ASSOCIATED FACTORS IN SURGICAL INSTRUMENTATION STUDENTS AT A UNIVERSITY IN BOGOTA, 2014

Ángela Caro. Diana García. 4 Reynaldo Acosta. 5 Edgar Ibáñez. 6 Narda Delgado. 2 3

Resumen

Abstract

Objetivo: Establecer la frecuencia y los factores asociados al consumo de alcohol en estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de una institución universitaria privada de Bogotá en el 2014.

Objective: To establish the frequency and associated factors with alcohol drinking in Surgical Instrumentation students from a private university in Bogota in 2014.

Materiales y Métodos: Estudio de corte transversal en una muestra no probabilística por conveniencia de 176 estudiantes del Programa de Instrumentación Quirúrgica. Se obtuvo información sobre características sociodemográficas; sobre la frecuencia de consumo de alcohol alguna vez en la vida, en el último año, en el último mes, en la última semana y sobre la bebida alcohólica más consumida; y también sobre factores de riesgo tales como

Materials and Methods: Cross-sectional study in a non-probabilistic convenience sample of 176 students of Surgical Instrumentation Program. Sociodemographic information was obtained; and about frequency of alcohol consumption sometime in life, in the last year, in the last month, in the last week and the most consumed alcoholic beverage; and also on risk factors such as level of education of parents, monthly family income, work, family and personal motivation for alcohol consumption.

Recibido el 28/08/2015 Aprobado el 09/11/2015 1. Artículo de investigación original. 2. Instrumentadora Quirúrgica de la Universidad El Bosque. 3. Optómetra, M.Sc. en Epidemiología clínica, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Epidemiología, Universidad del Rosario-CES. Profesora asistente, Programa de Optometría, Universidad El Bosque. 4. Optómetra, M.Sc. Administración de Salud, Pontificia Universidad Javeriana. Estudiante de Doctorado en Ciencias de la Salud en el Trabajo, Universidad de Guadalajara, México. Profesor Asociado, Programa de Optometría e Instrumentación Quirúrgica, Universidad El Bosque 5. M.Sc. en Epidemiología clínica, Universidad Nacional de Colombia; Doctorante en Estudios Políticos, Universidad Externado de Colombia. Profesor asociado, Facultad de Medicina y Programa de Instrumentación Quirúrgica, Universidad El Bosque 6. Instrumentadora Quirúrgica. M.Sc. Salud Pública, Universidad El Bosque. Profesora asistente, Programa de Instrumentación Quirúrgica, Universidad El Bosque.

Ángela Caro. Diana García. Reynaldo Acosta. Edgar Ibáñez. Narda Delgado.

el nivel de escolaridad de los padres, ingreso familiar mensual, trabajo, consumo de alcohol de los familiares y motivación personal para el consumo. Resultados: El 96% de los estudiantes habían consumido alcohol alguna vez en la vida, el 41,5% lo habían hecho en la última semana y el 33,5% en el último mes. El 81,8% de los encuestados eligieron la cerveza como la bebida que más consumen, el 40,6% dijeron haber ingerido más de cuatro tragos la última vez que consumieron y el lugar más frecuente de consumo fueron los bares y/o discotecas (82,3%). Los factores asociados al consumo del alcohol fueron el consumo por parte de familiares (OR=3,9) y que los amigos los inciten a tomar (OR=2,6), así como el nivel de escolaridad de bachillerato de los padres (OR=0,5). Conclusión: A pesar de ser una muestra constituida principalmente por mujeres, los resultados coinciden con la tendencia que han mostrado otros estudios respecto a la alta frecuencia de consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

Results: 96% of the students had consumed alcohol at some time in life, 41,5% had done so in the past week and 33,5% in the last month; 81,8% of respondents chose beer as the more consumed drink, 40.6% said they had consumed more than four drinks the last time and the most frequent place of consumption were the bars and/or clubs (82,3%). Factors associated with alcohol consumption were consumption by family (OR = 3.9) and the inciting friends to take (OR = 2.6), and the level of education of high school parents (OR = 0.5). Conclusion: Despite being a sample consisting mainly of women, the results are consistent with the trend that other studies have shown respect to the high frequency of drinking in college students. Keywords: Alcohol Drinking; Students, Health Occupations; Alcoholism; Prevalence; Risk Factors.

Palabras Clave: Consumo de Bebidas Alcohólicas, Estudiantes del Área de la Salud, Alcoholismo, Prevalencia, Factores de Riesgo.

INTRODUCCIÓN El alcohol es una droga que tiene efectos tóxicos y peligros intrínsecos, tales como intoxicación y dependencia; si se consume en exceso, puede causar muerte, enfermedades crónicas, accidentes, lesiones y numerosos problemas sociales (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó en 2005 que el 4% de la carga de morbilidad y el 3,2% de la mortalidad mundial son atribuibles al alcohol (2). En 2010 el consumo mundial de alcohol puro por persona mayor de 15 años fue de 6,2 litros y en las Américas fue de 8,7 litros; en Colombia esa cifra está entre 5,0 y 7,4 litros (3).

universitarios, el consumo de alcohol se asocia con deserción escolar y bajo rendimiento (4,5). Los resultados del Estudio Nacional de Consumo de Sustancias Psicoactivas en Colombia (6) indican que 87% de las personas entre 12 y 65 años han consumido alcohol alguna vez en su vida y que 35,8% han consumido en los últimos 30 días (lo que equivale a 8,3 millones de personas). El mismo estudio concluyó que la mayor tasa de uso actual de alcohol (49,2%) se presenta entre los jóvenes de 18 a 24 años, y que el consumo entre los jóvenes de 25 a 34 años es del 45,4%.

En los últimos años, el alcohol ha sido la sustancia psicoactiva más consumida entre los jóvenes en Colombia y en el mundo, existiendo riesgo para alto consumo en los países en desarrollo, con los consecuentes efectos negativos en los espacios sociales, económicos y de salud; en población de escolares y

El consumo de bebidas alcohólicas se ha explicado por factores de tipo personal, familiar y social (7); entre estos, los más relevantes han sido pertenecer a un grupo de amigos que consuma, la influencia de la publicidad, padres o familiares cercanos con problemas de consumo, edad de inicio temprana (8)

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Consumo de alcohol y factores asociados en estudiantes de instrumentación quirúrgica en una universidad de Bogotá, 2014

y el estrato socioeconómico (6,9). Se considera como otro factor de riesgo la edad de la adolescencia, porque se constituye como una de las etapas más vulnerables del ser humano para desarrollar costumbres y hábitos de riesgo (10). Al ser depresor del sistema nervioso central, el alcohol tiene efectos sobre la percepción, la ejecución motora y la coordinación muscular, así como sobre la memoria y sobre funciones mentales como la comprensión y el aprendizaje; su consumo excesivo causa daños en órganos como hígado, corazón y cerebro (11). De igual manera, se ven afectadas las relaciones interpersonales y existe mayor riesgo de problemas familiares, peleas y riñas con los amigos (12,13), actos de violencia y accidentes de tránsito (14). Se han realizado gran cantidad de investigaciones sobre el consumo de alcohol y sus factores de riesgo en jóvenes universitarios, tanto en Colombia (5,8,13,15–20) como en otros países (7,14,21–28), las cuales evidencian una marcada tendencia de los jóvenes hacia un alto consumo de alcohol y de otras sustancias psicoactivas, bajo la influencia del ambiente universitario (17). Teniendo en cuenta que la universidad puede proporcionar a los estudiantes no solo habilidades académicas sino también habilidades para la vida (14), y considerando en ellos un estado de vulnerabilidad por su edad y las presiones sociales a las que se encuentran expuestos, se considera importante realizar estudios con esta población. Por consiguiente, el objetivo fue establecer la prevalencia y los factores asociados al consumo de alcohol en estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de una universidad privada de Bogotá en el 2014.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, de corte transversal, en una población estudiantes matriculados en el Programa de Instrumentación Quirúrgica durante el segundo periodo académico del 2014. Fueron invitados a participar todos los estudiantes del Programa y no se consideraron criterios de exclusión. La muestra fue no probabilística por conveniencia. Mediante la aplicación de un cuestionario de autorreporte anónimo conformado por 26 ítems, se obtuvo información sobre características sociodemográficas tales como edad, sexo, semestre y estrato socioeconómico; sobre la frecuencia de consumo de alcohol alguna vez en la vida, en el último año, en el último mes, en la última semana y sobre la bebida alcohólica más consumida; y también sobre factores de riesgo tales como el nivel de escolaridad de los padres, ingreso familiar mensual,

trabajo, consumo de alcohol de los familiares y motivación personal para el consumo. Se elaboró la base de datos en Excel versión 2007 y el procesamiento se realizó en el programa para ciencias sociales SPSS versión 20.0. Para el análisis descriptivo de las variables cuantitativas se utilizó el promedio aritmético, el mínimo, el máximo y la desviación estándar; para determinar el grado de variabilidad se utilizó el coeficiente de variación (0-10% homogéneo, 10.120% medianamente homogéneo, >20% heterogéneo). Para las variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y relativas. La asociación entre variables cualitativas se estableció mediante el cálculo del odds ratio. Tanto el protocolo de la investigación como el consentimiento informado fueron revisados y aprobados por el Comité de Ética ad hoc en Investigación de la Universidad. Para su diseño se tuvieron en cuenta los lineamientos establecidos en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia, según la cual se consideró como investigación sin riesgo.

RESULTADOS La muestra estuvo conformada por 176 estudiantes; se encontraron más estudiantes cursando primero y cuarto semestre (Tabla 1). Semestre

Primero

18,2

Segundo

9,0

Tercero

7,4

Cuarto

19,3

Quinto

13,3

Sexto

14,2

Séptimo

9,6

Octavo

9,0

Total

176

100

Tabla 1. Distribución por semestre de los estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de una universidad de Bogotá, 2014.

Características sociodemográficas de la muestra El sexo predominante fue el femenino en 91,5% (n=161). La edad promedio fue de 19,9±2,2 años, la edad mínima fue de 16 años y la máxima de 34 años, la variabilidad fue homogénea (CV=9%). El estrato Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 25-34 ¦ 27

Ángela Caro. Diana García. Reynaldo Acosta. Edgar Ibáñez. Narda Delgado.

socioeconómico predominante fue el tres seguido del cuatro (Gráfica 1). Con respecto a los familiares con quien conviven los estudiantes, convivían con madre y padre al mismo tiempo el 53,4% (n=94), con alguno de los dos el 24,4% (n=43), con ninguno el 22,2% (n=39) y con sus hermanos el 65,3% (n=115).

En cuanto al número de tragos que recordaban haber ingerido la última vez que consumieron alcohol, 40.6% respondieron haber tomado más de cuatro tragos. El lugar más frecuente de consumo fueron los bares y/o discotecas y los tipos de bebidas de mayor consumo fueron la cerveza y el aguardiente (Tabla 3).

55,7

60,0

Variable

Un trago

12,4

Entre 2 y 4 tragos

32,9

Más de 4 tragos

40,6

No recuerdo

14,1

Grafica 1. Distribución por estrato socioeconómico de los estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de una universidad de Bogotá, 2014.

En casa

108

65,9

Fuera de casa, yo solo

13,4

Frecuencia de consumo de alcohol

En la calle con amigos u otra gente

100

Tiendas del barrio

25,6

50,0 40,0 30,0 20,0

21,6 14,8 7,4

10,0 0,0

Número de tragos ingeridos la última vez

Dos

Tres

Cuatro

Cinco

,6 Seis

La frecuencia de consumo de alcohol alguna vez en la vida fue de 96,0% (n=169) y 41,5% habían consumido alcohol la última semana (Tabla 2). Último consumo de alcohol

Lugar de consumo

Característica

Última semana

41,5

En discotecas, bares

135

82,3

Último mes

33,5

Otro

6,1

Últimos tres meses

13,6

Último año

7,4

Cerveza

139

81,8

Nunca han consumido

4,0

Aguardiente

55,9

Cocteles

41,8

Whisky

17,6

Vino

17,1

Ron

11,8

Otros

7,1

Revueltos caseros

5,9

Tabla 2. Distribución de último consumo de alcohol en estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de una Universidad de Bogotá, 2014.

La edad de inicio de consumo de alcohol más predominante fue de 15 a 18 años, seguida de las edades entre 11 y 14 años (Gráfica 2). 60,0 50,0

45,3

48,2

Tipo de bebida que consume con más frecuencia

40,0 Tabla 3. Distribución de características del consumo de alcohol en estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de una universidad de Bogotá, 2014.

30,0 20,0 10,0 0,0

1,2 Menos de 7

4,7 Entre 7 y 10

,6 Entre 11 y 14

Entre 15 y 18

Mayores de 18

Gráfica 2. Distribución por edad del primer consumo de alcohol en estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de una universidad de Bogotá, 2014.

28 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 25-34

Factores asociados al consumo de alcohol Haciendo un análisis del consumo de alcohol de los estudiantes por semestre, edad y género, se obtuvo que las variables sociodemográficas no influye sobre la frecuencia del consumo (Tabla 4).

Consumo de alcohol y factores asociados en estudiantes de instrumentación quirúrgica en una universidad de Bogotá, 2014

Consumo de alcohol (Últimos 30 días) Si

Sexo

Edad

Semestre

Consumo de alcohol (Últimos 30 días)

Femenino

122

92,4

88,6

Masculino

7,6

11,4

Menor o igual 20 años

Mayor de 20 años

36,4

Menor o igual a 5º semestre

66,7

68,2

Mayor a 5º semestre

Valor p 0,436

63,6 0,297

0,853 33,3

31,8

Tabla 4. Factores sociodemográficos asociados al consumo de alcohol en estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de una universidad en Bogotá, 2014.

Los factores asociados positivamente al consumo de alcohol fueron haber tenido un familiar que consume alcohol habitualmente, haber sido incitado a tomar por un amigo o un familiar, haber comprado bebidas alcohólicas fácilmente, el consumo de cigarrillo, consumir los días viernes y sábados y haber estado acompañado por amigos y familiares al momento de consumir. Como factor asociado negativamente se encontró el nivel académico de los padres hasta el bachillerato respecto al nivel de estudios universitarios (Tabla 5). Consumo de alcohol (Últimos 30 días) Si

Primaria Escolaridad de los padres

Estudia y trabaja

2,3

9,1

0,2

Bachillerato

Universitario

61,4

40,9

Ninguno

1,5

IND

16,7

18,2

0,9

110

83,3

81,8

Familiar consume alcohol habitualmente Amigos lo han incitado al consumo Familiares lo han incitado al consumo Le venden bebidas alcohólicas fácilmente Consumo de cigarrillo Consume los lunes

34,8

Ingreso mensual familiar (SMMLV)

Valor p

Consume los martes Consume los miércoles

0,5 0,03*

Consume los jueves Consume los viernes

0,817

Consume los sábados

Entre 1y2

22,3

22,7

0,6

Entre 3y4

47,7

0,6

entre 5y6

16,2

22,7

0,4

Mayor a6

11,5

6,8

9,1

3,9

Valor p

0,673

0,01* No

90,9

117

88,6

2,6 0,027*

11,4

2,3

9,1

129

97,7

90,9

116

87,9

63,4

11,4

336,6

2,3

129

97,7

100

2,3

128

97,7

128

100

128

100

10,6

118

89,4

100

109

82,6

61,4

17,4

38,6

121

91,7

72,7

8,3

27,3

0,2 0,045*

4,5 <0,001**

IND

1,3

IND

4,1

0,132

0,793

0,243

0,024*

0,004**

0,001**

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 25-34 ¦ 29

Ángela Caro. Diana García. Reynaldo Acosta. Edgar Ibáñez. Narda Delgado.

entre otros. En este sentido, es claro que los jóvenes son un grupo con cifras muy altas para el consumo de bebidas alcohólicas.

Consumo de alcohol (Últimos 30 días) Si

Consume los domingos Suele consumir con familiares Suele consumir con amigos Suele consumir con pareja

6,1

4,5

1,4

124

93,9

95,5

51,5

45,5

48,5

54,5

126

95,5

65,9

4,5

34,1

46,2

20,5

53,8

79,5

Valor p 0,707

1,3 0,486 10,8 0,00001**

3,3

0,003*

*Nivel de significancia al 0,05. **Nivel de significancia al 0,01. IND: Indeterminado Tabla 5. Factores asociados al consumo de alcohol en estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de una universidad en Bogotá, 2014.

DISCUSIÓN La frecuencia de consumo de alcohol en los estudiantes de Instrumentación Quirúrgica es alta, ya que el 96,0% lo han consumido alguna vez en la vida y el 41,5% en la última semana. Estas cifras muestran la misma tendencia que las de otras investigaciones en Colombia: entre 1359 estudiantes de una universidad pública de Cartagena, el 91,4% reportaron haber consumido alcohol alguna vez en la vida (18); entre 787 estudiantes de una universidad privada de Bogotá se encontró que el consumo alguna vez en la vida fue de 98% y el consumo actual fue del 72,7% (13); 82% de 1031 estudiantes universitarios en Cartagena también reportaron consumo actual (12), así como 86,7% en 153 estudiantes de odontología (15). Según la Dirección Nacional de Estupefacientes y el Programa RUMBOS de la Presidencia de la República el consumo en jóvenes bogotanos entre los 10 y los 24 años fue del 88,3% (29). De manera similar, el consumo de alcohol en el presente estudio también fue mayor que el informado por otros estudios en países latinoamericanos, en muestras de estudiantes universitarios: estudiantes de medicina en Chile (64,2%) (21), estudiantes de salud, educación y ciencias sociales, ingeniería y ciencias agropecuarias en Chile (63%) (28), estudiantes de medicina en México (71,9%) (22), estudiantes del curso de ingreso a la universidad en Paraguay (69,8%) (25), 30 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 25-34

En el presente estudio el consumo de alcohol en el último mes fue del 33,5%, cifra mayor que la reportada por estudiantes en otra universidad privada (21,7%) (13) pero coinciden los resultados con los de otro estudio que reportó también un consumo más frecuente durante los fines de semana con el 55,4 % (15). En términos de la edad, la mayor tasa de uso actual de alcohol en Colombia, fue del 49,2% entre los jóvenes de 18 a 24 años, y con una tasa del 45,4% se definió el consumo entre los jóvenes de 25 a 34 años (6). En un estudio realizado en el año 2013 en Colombia se tuvo un resultado de consumo mayor de bebidas alcohólicas en estratos más altos, un 88.3% de los jóvenes escolarizados entre 10 y 24 años registraron un consumo de alcohol, con una diferencia por genero el 46.2% de los hombres manifestó un consumo en el último mes frente a un 25.9% de las mujeres (6). En un estudio realizado en 787 sujetos de una universidad privada de Bogotá, cuyo objetivo fue determinar la prevalencia y el riesgo del consumo de alcohol, se encontró una prevalencia de consumo de alcohol semanal del 16,8% (13) siendo mayor el consumo de la última semana en esta investigación con un 41,5%. El inicio temprano del consumo de alcohol (antes de los 14 años de edad) es un predictor del estado de salud deteriorado, ya que se asocia con mayor riesgo de dependencia del alcohol y el abuso a edades más tardías, accidentes automovilísticos relacionados con el alcohol y otras lesiones no intencionales (3). Por ello, el consumo de bebidas alcohólicas no se debe promover de ninguna manera entre los jóvenes (30). En este estudio, el 45,3% de los estudiantes de IQ reportaron haber iniciado el consumo entre los 11 y los 14 años. La diferencia en la prevalencia de consumo entre hombres y mujeres ha sido frecuentemente reportada en la literatura (1,13). La muestra del presente estudio estuvo conformada en una amplia mayoría por mujeres debido a que la Instrumentación Quirúrgica es una profesión seleccionada principalmente por ese género. Aunque ellas son más a menudo abstemias toda la vida en comparación con los hombres, existe mayor vulnerabilidad de las mujeres al consumo de alcohol, lo que puede explicarse por factores como: ellas suelen tener menor peso corporal, menor capacidad del hígado para metabolizar el alcohol y una mayor proporción de grasa corporal, todo lo que en conjunto contribuye

Consumo de alcohol y factores asociados en estudiantes de instrumentación quirúrgica en una universidad de Bogotá, 2014

a que alcancen mayores concentraciones de alcohol en la sangre que los hombres por la misma cantidad de la ingesta (3). Se ha informado que, como resultado de la globalización, más mujeres están bebiendo, particularmente las jóvenes con mayor nivel educativo (1), lo que también se ha obtenido con los resultados del presente estudio. Según datos de la OMS (3), la cerveza es el tipo de bebida alcohólica más consumida en la Región de las Américas (55,3%). De igual manera, un estudio realizado en Colombia en 2008 (5), sobre una muestra de 198 estudiantes universitarios con edades entre 16 y 25 años, reportó que la cerveza fue la bebida de mayor consumo (46,6%); asimismo, en Bogotá en 2011 se informó la mayor preferencia por la cerveza (58%) entre 787 universitarios (13), lo que coincide con los resultados del presente estudio. El consumo de alcohol no se relacionó con el semestre académico en curso porque muestra un consumo muy variado en todos los semestres, si tiene una prevalencia de consumo quinto semestre en los últimos 7 días. Según un estudio realizado en un colegio de Bogotá en 154 estudiantes el motivo más frecuente fue el beber con amigos, y los que más los han incitado a beber han sido los amigos. Hoy en día los amigos se muestran como una gran influencia en los estudiantes desde el colegio hasta entrar en la vida universitaria, las reuniones sociales y el interés por socializar y conocer más personas tiene gran influencia en el consumo de alcohol. En universitarios de Bogotá en 2011, el consumo con los amigos fue 80,9% realizándose principalmente en discotecas o fiestas (55,4%) (13). Los antecedentes familiares de trastornos por consumo de alcohol son un factor de vulnerabilidad importante tanto por razones genéticas como ambientales (3). De la presente muestra de universitarios, el 23,3% reportó tener familiares que consumen alcohol. De ellos, el 31,7% identificaron al padre como el familiar que consume. Ya que no se identificó el nivel de consumo, no es posible establecer el riesgo de los estudiantes desarrollen trastornos por consumo de alcohol. No obstante, el inicio temprano de consumo de alcohol permite suponer la aceptación por parte de los padres y otros adultos cercanos, sin claridad por parte de estos sobre el impacto que produce el consumo de alcohol sobre la conducta futura de sus hijos (4). Se ha descrito la relación entre el consumo de alcohol y el abandono académico, lo que tendría que ver con la afectación de los hábitos de vida saludables, las relaciones sociales y familiares, las capacidades

cognitivas, las estrategias de aprendizaje, el ausentismo y el bajo rendimiento académico (20). Por ello se hace necesario el establecimiento de estrategias encaminadas a prevenir ese fenómeno por el riesgo que tendrían los estudiantes. En esta investigación se determinó la frecuencia con que los estudiantes de una institución privada de Bogotá consumen alcohol, el tipo de bebidas que consumen y los factores y personas que influyen en ellos, como principal limitación se tuvo fue la ausencia de 62 estudiantes por no querer participar o no haber asistido el día del diligenciamiento del instrumento de recolección, se pudo cometer un sesgo de selección por no haber tenido toda la población, el sesgo de información se controló al contestar en forma anónima la encuesta y no divulgar la institución a la cual pertenece el grupo. Aunque el consumo de alcohol en estudiantes universitarios inicia en la secundaria (13) Los resultados del presente estudio indican una alta frecuencia de consumo de alcohol en estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de una universidad privada, indicando la misma tendencia que han mostrado los estudios en poblaciones similares en los últimos 20 años.

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 25-34 ¦ 33

ANÁLISIS COMPARATIVO DE ACCIDENTALIDAD LABORAL ENTRE EL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD Y TRAUMA OCUPACIONAL DEL DEPARTAMENTO DE TRABAJO DE ESTADOS UNIDOS –OIICS- Y EL FORMATO ÚNICO DE REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO DE COLOMBIA – FURAT- USANDO LAS NORMAS DEL INSTITUTO AMERICANO DE ESTÁNDARES NACIONALES –ANSI- Z-16.1 Y Z-16.21 COMPARATIVE ANALYSIS OF OCCUPATIONAL ACCIDENTS AMONG OCCUPATIONAL INJURY AND ILLNESS CLASSIFICATION SYSTEM –OIICSOF THE U.S. LABOR DEPARTMENT AND THE UNIQUE FORMAT OF WORK ACCIDENT REPORT OF COLOMBIA –FURAT- USING AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE –ANSI- Z-16.1 AND Z-16.2 STANDARDS.

Diego Fernando Forero Ruiz.

Resumen

Abstract

El objetivo de este estudio fue describir la accidentalidad laboral en el sector de la construcción en una aseguradora de riesgos laborales (ARL) usando OIICS y el FURAT, y realizar un análisis usando las normas ANSI Z.16.1 y 2

The aim of this study was to describe the occupational accidents in the construction sector in an ARL - Occupational risk insurance- using OIICS and FURAT, and to develop an analysis using ANSI Z.16.1 and Z.16. 2.

Se trata de un estudio descriptivo en el que se analizaron 340 registros de accidentes seleccionados aleatoriamente. Se clasificaron de acuerdo con las categorías utilizadas en el FURAT y usando la descripción del accidente se clasificó de acuerdo con las categorías de OIICS mediante

This is a descriptive study; 340 randomly selected accident records were analyzed. They were classified according to the categories used in the FURAT, and using the accident description they were classified according to the categories of OIICS using software

Recibido el 26/05/2015 Aprobado el 21/09/2015 1. Artículo de investigación basado en tesis académica: “Análisis comparativo de la accidentalidad laboral en una ARL usando el sistema de clasificación de enfermedad y trauma ocupacional del departamento de trabajo de Estados Unidos y el formato único de reporte de accidente de trabajo de Colombia”. 2014. Universidad El Bosque. 2. Médico, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, especialista en Salud Ocupacional, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C. dfforero@ unbosque.edu.co

Diego Fernando Forero Ruiz.

un software que fue traducido por expertos (profesional bilingüe y médico). Los análisis de las diferentes categorías del sistema y del formato se hicieron cruzando entre dos y tres variables según la metodología ANSI.

that was translated by experts (bilingual and medical professionals). The analysis of the different categories of the two systems was crossing between two and three categories according to ANSI methodology.

Según el FURAT, en orden de frecuencia, las lesiones consisten en golpes, contusiones o aplastamientos ocasionados en el ambiente de trabajo y, según su localización, se destacaron los miembros inferiores, las ubicaciones múltiples, la cabeza y los miembros superiores.

According to FURAT, in the nature of the injury, blows, bruises or crushing caused by the work environment are presented in order of frequency. The main affected parts are the lower limbs, in multiple locations, the head and upper limbs.

Según OIICS, las lesiones en los dedos comprometen los músculos, tendones, ligamentos y articulaciones, y son causadas principalmente por armazones, vigas o travesaños, y por martillo; en ojos, por hierros angulares y esquirlas metálicas; en rodillas, por otras piezas y materiales; en manos y dedos por herramientas de mano de golpe y de clavado.

According OIICS, finger injuries compromise muscles, tendons, ligaments and joints. They are caused mainly by shells, beams or crossbars and hammer. The eyes are affected by angular metal and iron splinters; knees by other parts and materials. The hands and fingers are hurt by hand tools and nailing strokes.

Las heridas punzantes son producidas por clavos, puntillas y tachuelas, que afectan principalmente el pie y la planta del pie. La amputación fue ocasionada por materiales metálicos estructurales con pérdida de dedos y uñas. En conclusión, OIICS mostró una ventaja debido al grado de detalle e información descriptiva presentada, lo que, a su vez, permitió que el análisis realizado con ANSI fuera igualmente detallado y específico. Palabras clave: OIICS, accidentes de trabajo, construcción, FURAT, ANSI Z-16.1 y Z-16.2.

Puncture wounds are caused by nails, tacks and thumbtacks affecting mainly the foot and the sole. The amputation was caused by structural metallic materials with finger and nail loss. In conclusion, OIICS showed an advantage due to the degree of detail and descriptive information presented, which in turn allowed the analysis carried out with ANSI equally detailed and specific. Keywords: OIICS, occupational accidents, construction, FURAT, ANSI Z-16.1 and Z-16.2.

INTRODUCCIÓN La mitad de la población del mundo es económicamente activa y pasará al menos un tercio de su tiempo en su lugar de trabajo (1), mostrando así la vulnerabilidad que existe frente a los accidentes laborales que ocurren dentro de esta parte importante de tiempo. Según datos de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), anualmente ocurren más de 317 millones de accidentes en el trabajo, y 2,3 millones de muertes a causa de accidentes o enfermedades relacionadas con el trabajo. El costo de esta adversidad diaria es enorme y la carga económica de las malas prácticas de seguridad y salud se estima en un cuatro por ciento del PIB global de cada año (2). 36 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-46

Según datos de Fasecolda (Federación de Aseguradores Colombianos), para el año 2013 se presentaron 542.406 accidentes de trabajo calificados como de origen laboral, y reconocidos por las ARL (administradora de riesgos laborales), de los cuales 750 resultaron mortales. Para ese mismo año, la actividad económica que reportó más accidentalidad fue el sector inmobiliario con 133.096 accidentes, seguido de la industria manufacturera con 90.213 accidentes y el sector de la construcción con 77.083 accidentes (3). Los sectores inmobiliario y de la construcción son un componente vital de la economía de cualquier país del mundo que emplea una considerable cantidad de

fuerza de trabajo, es por esto que la calidad de vida de los trabajadores de la construcción se ve comprometida por los accidentes de trabajo (4). Esta tendencia también se observa en Colombia, el sector de la construcción reportó un crecimiento anual del 9 % en el 2014 (5). Dentro de la legislación colombiana se expidió la Resolución 0156 de 2005 (6), mediante la cual se adoptó el Formato Único de Reporte de Accidente de Trabajo, FURAT, para los accidentes de trabajo y enfermedad profesional (hoy enfermedad laboral). La Resolución 1570 de 2005 (7) y la Resolución 1401 de 2007 (8), la complementan. Por su parte, el Consejo Colombiano de Seguridad publicó el manual de estadísticas y análisis de accidentes con base en las normas del American National Standard Institute (ANSI) Z-16.1 y Z-16.2, para analizar la accidentalidad en Colombia (9), el cual aún se encuentra vigente pese a que administrativamente fue retirado directamente por la entidad estadounidense (10). Las normas ANSI Z 16.1 y Z16.2 proveen un método para evaluar los hechos básicos relacionados con lesiones experimentadas en el trabajo y los accidentes que las producen. Según el procedimiento, se registra un solo hecho pertinente de cada accidente en cada una de las ocho categorías. El análisis de los accidentes desde este punto de vista es limitado y en la misma norma se especifica que no se intenta idear un método óptimo para investigar accidentes (11). Actualmente, uno de los sistemas para caracterizar las lesiones laborales y las enfermedades laborales es el Occupational Injury and Illness Classification System, OIICS (12), avalado por la Bureau of Labor Statistics de los Estados Unidos de América (13). Con este sistema se caracterizan las lesiones laborales y las enfermedades profesionales mediante un sistema de códigos coherente y comprensivo que permite categorizar estos accidentes de una manera simple, brindando así herramientas de investigación necesarias para desarrollar estrategias de prevención más efectivas y el análisis de accidentalidad. Además, el OIICS cuenta con cuatro categorías organizadas jerárquicamente en varias divisiones, las cuales, a su vez, están estratificadas en grupos más específicos que tienen una variada selección de reglas de codificación, índices y varios ejemplos para permitir un amplio nivel de detalle, acompañado de un software que permite clasificaciones más claras y ordenadas, lo cual facilita los análisis estadísticos y cruces de las diferentes categorías de manera más eficaz, y hace posible la comparación internacional.

El sistema OIICS fue lanzado en 1992 (14) y la Office of Compensation and Working Conditions lo rediseñó en 2010 (15) y posteriormente hizo dos revisiones en 2012 (16). Este sistema ha sido incluido en diferentes investigaciones, como el estudio de Marsh y Jackson en el cual concluyen que este sistema es un mejor recurso para la investigación de accidentes laborales e, inclusive, brinda una ventaja cuando se tiene el propósito de prevenir (17). En el estudio de Sears, et al., se muestra que este sistema, usado como método de referencia para la búsqueda de casos de trauma craneoencefálico de origen ocupacional, puede alcanzar una alta especificidad (18). También, la clasificación OIICS se utilizó en un estudio de accidentes y enfermedades relacionadas con los trabajadores y voluntarios que respondieron al ataque contra el World Trade Center (19). El objetivo de este estudio fue describir la accidentalidad laboral en el sector de la construcción en usando el formato FURAT y la clasificación OIICS, y analizarlos mediante las normas ANSI Z 16.1 y Z16.2.

MATERIALES Y MÉTODOS Se trata de un estudio descriptivo de una base de datos de una ARL, sin intervención en el sector de la construcción. La ARL entregó una base de datos del sector de la construcción con un total de 3.207 registros que incluían trabajadores de 28 departamentos del país del mes de febrero de 2013, la cual fue seleccionada de forma aleatoria. Se excluyeron cuatro registros de accidentes por no contar con la descripción del accidente. La base de datos no contenía las variables de edad ni sexo; para la primera no fue posible conseguir estos datos con la ARL ni con la Registraduría Nacional del Estado Civil. Con el número de cédula, en el registro único de afiliados del Ministerio de la Protección Social, se obtuvo la variable de sexo. Se analizaron 340 registros de accidentes, seleccionados mediante la generación de números aleatorios del listado de los números de identificación del siniestro de la base de datos. Para el cálculo del tamaño de la muestra, se tuvieron en cuenta el número de registros totales (3.207), una proporción del 50 %, un nivel de confianza de 95 % y un error estándar de 0,05. Cada accidente de trabajo se clasificó de acuerdo con las categorías utilizadas en el sistema OIICS y en el FURAT; se tuvieron en cuenta las equivalencias entre el FURAT y la OIICS (tabla 1). En el FURAT se utilizan las categorías: tipo de lesión, parte del cuerpo afectada, agente y mecanismo de Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-46 ¦ 37

Diego Fernando Forero Ruiz.

lesión (6). El sistema OIICS consta de un software para la recolección de la información basado en el @ Work™ OIICS Coding Resource, versión 2.01, disponible en línea en http://wwwn.cdc.gov/wisards/oiics/ Trees/MultiTree.aspx?Year=2012 y para descargarlo en: http://wwwn.cdc.gov/wisards/oiics/Download.aspx. Para poder utilizar este sistema, una profesional bilingüe licenciada en lenguas modernas lo tradujo del inglés al español con base en referencias y términos médicos especializados; posteriormente, lo revisó un médico cirujano graduado y en proceso de certificar su especialización en Salud Ocupacional, lo que permitió una interacción fácil entre la descripción de cada accidente y cada una de las categorías del OIICS. Cada accidente de trabajo se clasificó según las cuatro categorías utilizadas: naturaleza de la lesión, parte del cuerpo afectada, fuente o fuente secundaria y evento o exposición. Las categorías de las normas ANSI 16.1 y 16.2 son las siguientes: naturaleza de la lesión, parte del cuerpo afectada, fuente de la lesión, tipo de accidente, condición insegura, agente del accidente, parte del agente y acto inseguro (9). FURAT

ANSI

OIICS

Tipo de lesión

Naturaleza de la lesión

Naturaleza

Parte del cuerpo afectada

Parte del cuerpo

Agente del accidente

Agente de la lesión

Fuente

Mecanismo o forma del accidente

Tipo de accidente

Evento

Tabla 1. Equivalencias para las clasificaciones

La accidentalidad se analizó cruzando dos y tres variables, según lo contemplado por las normas ANSI Z 16.1 y Z16.2 (9) para las categorías del FURAT y sus equivalentes con el OIICS, como son: la naturaleza de la lesión con la parte del cuerpo afectada; la naturaleza de la lesión y el agente de la lesión; la naturaleza de la lesión, con la parte del cuerpo afectada y el agente de la lesión; la naturaleza de la lesión y el tipo de accidente; el agente de la lesión y el tipo de accidente; y la naturaleza de la lesión, el agente de la lesión y el tipo de accidente. Los resultados se presentan en porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza (IC95%) para cada uno de las diferentes categorías de OIICS y FURAT. Se 38 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-46

construyeron tablas para el cruce de dos y tres variables, según las indicaciones de la ANSI. Los análisis se hicieron con el software IBM SPSS®, Statistics, versión 20, de la Universidad El Bosque.

RESULTADOS Dentro de la muestra evaluada no se observaron muertes ni recurrencias. Los accidentes se presentan con una relación de 17 hombres por una mujer. Según su distribución, el 56 % (IC95% 55-65 %) de los accidentes se presentó en tres localidades, el 28,2 % (IC95% 25-35 %) en Bogotá, el 18,8 % (IC95% 16-24 %) en el departamento de Antioquia y el 8,5 % (IC95% 7-13 %) en el de Santander. El 65 % (IC95% 65-75 %) de los accidentes reportados ocurrieron el viernes, sábado y lunes de la primera semana del mes de febrero. El 60 % (IC95% 55-65 %) se presentó entre las 7:00 a.m. y las 11:00 a.m., lo que indica que no necesariamente la cantidad de tiempo laborado es proporcional a la presentación de accidentes laborales, ya que las horas laboradas previas al accidente iban de 1 a 4 horas. El 97 % (IC95% 95-99 %) ocurrió durante la jornada normal de trabajo.

Caracterización de la accidentalidad según variables del FURAT y el OIICS Según el FURAT, el tipo de lesión más frecuente son los golpes, contusiones o aplastamientos, seguidos de las heridas, lo que indica que el 61 % (n=206) (IC95% 55%-65%) de los tipos de las lesiones están clasificadas dentro de estas categorías generales que no permiten discriminar un tipo de lesión específica. En el sistema OIICS, el 78 % (n=266) (IC95% 76-84 %) de los casos observados se encuentra dentro de siete categorías (tabla 2). FURAT

No. (%)

Golpe o contusión o aplastamiento

144 (42,4)

Herida

62 (18,2)

Torcedura, esguince, desgsarro muscular, hernia o laceración de musculo o tendón sin herida

47(18,2)

Trauma superficial (incluye punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)

44 (12,9)

Lesiones multiples

11 (3,2)

Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

7 (2,1)

Fractura

3 (0,9)

FURAT

No. (%)

Conmoción o trauma interno

2 (0,6)

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

2 (0,6)

Luxaciones

2 (0,6)

Amputación o enucleación (exclusión o pérdida de ojo)

1 (0,3)

Efecto de la electricidad

OIICS

No. (%)

Fracturas y otras lesiones, no especificado

2 (0,6)

Múltiples síntomas generales

2 (0,6)

Múltiples tipos de heridas abiertas

2 (0,6)

Síntomas generales, no especificado

2 (0,6)

Amputaciones

1 (0,3)

Otros*

9 (2,6)

Otro

14 (4,0)

Total

340 (100.0)

Total

340 (100,0)

*Categorías con frecuencia de 1, no graves. Tabla 2. Distribución comparativa por naturaleza del incidente entre OIICS y FURAT

OIICS

No. (%)

Lesiones traumaticas de músculos, tendones, ligamentos, articulaciones, etc., no especificado

106 (31,2)

Lesiones y trastornos traumáticos, no especificados

60 (17,6)

Heridas superficiales y contusiones, no especificado

33 (9,7)

Heridas abiertas, no especificado

25 (7,4)

Heridas punzantes, execto las herridas por arma de fuego

23 (6,8)

Hinchazon, inflamación, irritación - lesion no especificada

19 (2,6)

Múltiples lesiones traumáticos de musculos, tendones, ligamentos articulaciones, etc

9 (2,6)

Cortadas, laceraciones

7 (2,1)

Múltiples lesiones traumáticos y trastornos, no especificado

7 (2,1)

Miembros inferiores

Esginces, distinciones desgarros, no especificados

6 (1,8)

Mialgia, dolor, herida - lesión no especificada

Las parte del cuerpo más afectada según el FURAT son las manos con un 24 % (IC95% 16%-24 %), seguidas de los pies y el tronco con un acumulado de 50 % (n=171) (IC95% 45-55 %); mientras que, con el sistema OIICS, el 72 % (n=246) (IC95% 65-75 %) de los casos observados se encuentran dentro de 12 categorías específicas, resaltando las lesiones en mano, manosdedos o dedos y uñas (tabla 3). FURAT

No. (%)

Manos

82 (24,1)

Pies

48 (14,1)

Tronco

41 (12,1)

Ojo

36 (10,6) 31 (9

Cabeza

30 (8,8)

Ubicaciones múltiples

30 (8,8)

5 (1,5)

Miembros superiores

26 (7,6)

Lesiones por aplastamiento

4 (1,2)

Lesiones generales u otras

6 (1,8)

Moretones, contusiones

4 (1,2)

Abdomen

4 (1,2)

Mareos - general

3 (0,9)

Cuello

3 (0,9)

Otras lesiones y trastorno traumáticos, no especificado

3 (0,9)

Tórax

3 (0,3)

Total

340 (100)

Abrasiones, rasguños

2 (06)

Dislocación de las articulaciones

2 (0,6)

Efectos de las condiciones ambientales, no especificado

2 (0,6)

Fractura

2 (0,6)

OIICS

No. (%)

Dedo (s), uña (s), no especificado

40 (11,8)

Ojos

38 (11,2)

Pies (s), no especificado

31 (9,1)

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-46 ¦ 39

Diego Fernando Forero Ruiz.

OIICS

No. (%)

Mano (s), no especificado

26 (7,6)

Múltiples partes del cuerpo, no especificado

19 (5,6)

Región Lumbar

16 (4,7)

Cabeza, no especificado

15 (4,4)

Mano (s) y dedos (s)

15 (4,4)

Planta de pies (s), no especificado

12 (3,5)

Espalda, incluyendo espina dorsal, médula espinal, no especificado

11 (3,2)

Rodilla (s)

11 (3,2)

Pierna (s), no especificado

9 (2,6)

Brazo (s), no especificado

7 (2,1)

Cadera (s) y pierna (s)

5 (1,5)

Tobillo (s)

5 (1,5)

Tronco, no especificado

5 (1,5)

Cara, no especificado

4 (1,2)

Dedo (s), uñas (s) del pie

4 (1,2)

Oreja (s)

4 (1,2)

Abdomen

3 (0,9)

Antebrazo (s)

3 (0,9)

Cadera (s)

3 (0,9)

Cuello, excepto la ubicación interna de enfermedades o trastornos

3 (0,9)

Frente

3 (0,9)

Ingle

3 (0,9)

Múltiples regiones en la espalda

3 (0,9)

Otros*

30 (12,5)

Total

340 (100)

*: Categorías con frecuencia de 1 y 2

(n=217) (IC95% 55-65 %) de los accidentes en 35 categorías diferentes: las principales son clavos, puntillas, tachuelas, tuercas, pernos y arandelas, con un 7,4 % (IC95% 7-13 %), seguidas de las otras categorías (tabla 4). El 64 % (n=217) (IC95% 55-65 %) de los mecanismos del FURAT se ubican en categorías generales, como caídas de objetos, esfuerzos varios y golpes; en el OIICS, el 63 % (n=214) (IC95% 55-65 %) de los eventos están discriminados en 17 categorías diferentes más detalladas (tabla 5). El análisis del FURAT y OIICS con la clasificación ANSI se presenta con tres variables (trivariado), puesto que son los que presentan más características concatenadas en relación con cada uno de los accidentes analizados.

Análisis de la distribución por naturaleza de la lesión, parte del cuerpo y agente de la lesión según el FURAT En orden de frecuencia, las lesiones consisten en golpes, contusiones o aplastamientos ocasionados por el ambiente de trabajo y, según su localización, se destacaron los miembros inferiores, las ubicaciones múltiples, la cabeza y los miembros superiores. Además se destacan los accidentes producidos por herramientas, implementos o utensilios, que afectan las manos y los pies. Dentro de la categoría de herida, las manos están comprometidas en mayor medida por herramientas, implementos o utensilios. Como agentes de lesión, las máquinas y los equipos son los que producen más heridas en las manos. Las torceduras, esguinces o desgarros son producidos por el ambiente de trabajo, con compromiso más frecuente del tronco. Los materiales o sustancias son las que causan más traumas superficiales en ojos, y la amputación se produjo por máquinas y equipos que afectaron las manos. Las fracturas implican diversas partes del cuerpo y agentes.

Tabla 3. Distribución comparativa por parte del cuerpo afectada, según OIICS y FURAT

Según el FURAT los agentes causantes de accidentes laborales se localizan principalmente en los ambientes de trabajo, con el 41,2 % (IC95% 35-4 5%), y junto con los materiales o sustancias y las herramientas o utensilios representan el 89 % (n=302) (IC95% 87-93 %). En contraste con OIICS, se observa una distribución más amplia en esta categoría, en la cual se localiza el 64 % 40 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-46

FURAT

No. (%)

Ambiente de trabajo

140 (41,2)

Materiales o sustancias

83 (24,4)

Herramientas, implementos o utensilios

79 (23,2)

Maquinas y/o Equipos

16 (4,7)

Medios de transporte

8 (2,4)

FURAT

No. (%)

Animales (vivos o productos animales

5 (1,5)

Aparatos

1 (0,3)

Otros agentes no clasificados

8 (2,4)

Total

340 (100) OIICS

No. (%)

OIICS

No. (%)

Herramientas de mano - no accionado, no especificado

4 (1,2)

Herramientas, instrumentos y equipos, no especificado

4 (1,2)

Ladrillos, bloques, piedras estructurales no especificado

4 (1,2)

Martillo - potencia no determinada

4 (1,2)

Materiales metálicos estructurales, no especificado

4 (1,2)

Otras fuentes, no especificado

4 (1,2)

Partes y materiales, no especificado

4 (1,2)

Pedazos de madera, piezas especiales, trozos de madera

4 (1,2)

Taladro - accionados

4 (1,2)

Baldosas de vinilo

3 (0,9)

Bus

3 (0,9)

Irregularidad en el suelo

3 (0,9)

Martillos, excepto trineo - no accionado

3 (0,9)

Mazos

3 (0,9)

Otros elementos estructurales, no especificado

3 (0,9) 3 (0,9)

Clavos, puntillas, tachuelas, tuercas, pernos, arandelas

25 (7,4)

Barras, varillas, barras de refuerzo (varillas)

14 (4,1)

Otras piezas y materiales, no especificado

9 (2,6)

Otros elementos de construcción - materiales sólidos, no especificado

8 (2,4)

Pisos, no especificado

8 (2,4)

Andamios - puesta en escena, no especificado

7 (2,1)

Hierros angulares

7 (2,1)

Máquina de molienda, pulidora, no especificado

7 (2,1)

Materiales de construcción, no especificado

7 (2,1)

Suelo, no especificado

7 (2,1)

Tuberías, conductos, tubos, no especificado

7 (2,1)

Cerchas, vigas

6 (1,8)

Escaleras, pasos, no especificado

6 (1,8)

Vehículo de carretera, motorizado, no especificado

Rocas, piedra trituradora

6 (1,8)

Otros*

97 (28,5)

Armazones, vigas, travesaños - unidos estructuralmente , no especificados

5 (1,5)

Total

340 (100)

Herramienta de mano de excavación - no accionado, no especificado

5 (1,5)

Piedra, mármol, losas de granito

5 (1,5)

Placa de metal, paneles metálicos

5 (1,5)

Productos químicos, no especificado

5 (1,5)

Caída de objetos

83 (24,4)

Abeja, avispa, avispón

4 (1,2)

Pisadas, choques o golpes

74 (21,8)

Andamios - puesta en escena sostenida con el apoyo de la estructura u otros medios

4 (1,2)

Sobreesfuerzo, o esfuerzo excesivo o falso movimiento

60 (17,6)

Bolsa, sacos

4 (1,2)

Caídas de personas

55 (16,2)

Cemento, mortero de mezcla - seco

4 (1,2)

Cercas, vallas, paneles de puertas, no especificado

15 (4,4)

4 (1,2)

Expos. Cont. Sustancias nocivas o radiacciones o salpicaduras Atrapamientos

12 (3,5)

Corchos, tapas, cubiertas, no especificado

4 (1,2)

Expos. Cont. Electricidad

1 (0,3)

Esquirlas metálicas, partículas

4 (1,2)

Otros

40 (11,8)

Estructura y superficies, no especificado

4 (1,2)

Total

340 (100)

* Categoría con frecuencia de 1 y 2 Tabla 4. Distribución comparativa por agente o fuente según OIICS y FURAT FURAT

No. (%)

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-46 ¦ 41

Diego Fernando Forero Ruiz.

OIICS

No. (%)

Exposición no intencional a travéz de pinchazo o lesión aguda

30 (8,8)

Atrapados en equipo o maquinaria en funcionamiento durante el funcionamiento normal

3 (0,9)

Golpe por descarga u objeto volando, no especificado

24 (7,1)

Caída a través de la superficie o abertura existente, no especificado

3 (0,9)

Exposición a sustancias nocivas a través de la piel, ojos u otros tejidos expuestos, no especificado

21 (6,2)

Caída en el mismo nivel al subir escaleras, escalones, o bordillos

3 (0,9)

Herido por el deslizamiento o balanceo de objeto sostenido por trabajador lesionado

17 (5)

Caída en el mismo nivel, no especificado

3 (0,9)

Golpe por la caída de objetos o equipamiento, no especificado

14 (4,1)

Caída sobre o contra objetos en el mismo nivel, n.c.p

3 (0,9)

Sobreesfuerzo en lavantamiento - único episodio

13 (3,8)

Frote o abrasión por cuerpo extraño en ojo

3 (0,9)

Golpe por objeto o equipo lanzado por trabajador lesionado

12 (3,5)

Golpe contra la parte móvil de la maquinaria o euipo

3 (0,9)

Atrapados o comprimido por equipos u objetos, no especificado

Golpe contra objetos o aparatos fijos

3 (0,9)

10 (2,9)

3 (0,9)

Otra caída de bajos niveles, no especificado

10 (2,9)

Golpe por rodar objetos o euipos siendo empujado por trabajador lesionado

Caída en el mismo nivel por resbalones

9 (2,6)

Otra caída de bajos niveles menos de 6 pies

3 (0,9)

Golpe contra objeto fijo o equipamiento, no especificado

PIcaduras y mordeduras venenosas

3 (0,9)

9 (2,6)

Sobreesfuerzos al descargar - único episodio

3 (0,9)

Golpe por movimiento de balanceo y deslizamiento objeto, que no sea de mano, no especificado

9 (2,6)

Sobreesfuerzo al sostener, llevar, o empuñar único episodio

3 (0,9)

Golpe por objeto o quipamiento, no especificado

8 (2,4)

Otros*

42 (12,3)

Herido por objeto portatil o equipo, no especificado

7 (2,1)

Total

340 (400)

Exposición a través de la piel intanta, ojos u otros tejidos expuestos

6 (4,8)

* Categorías con frecuencia de 1 y 2

Sobreesfuerzo al presionar, hablar, o girar, único episodio

6 (4,8)

Tabla 5. Distribución comparativa por evento o mecanismo según OIICS y FURAT

Caída en el mismo nivel debido a tropiezo, no especificado

5 (1,5)

Contanto con objeto y equipamiento, no especificado

5 (1,5)

Análisis de la distribución por naturaleza del incidente, parte del cuerpo y agente de la lesión según el OIICS

Golpe por objeto o material rodante libremente

5 (1,5)

Sobreesfuerzo en levantamiento o descarga, no especificada

5 (1,5)

Sobreesfuerzo involucrando fuentes exteriores, no especificado

5 (1,5)

Enredado en otro objeto o equipamiento

4 (1,2)

Frotar o abrasión por objetos siendo manejados

4 (1,2)

Golpe por objeto o equipo lanzado por otra persona

4 (1,2)

Inhalación de sustancias nocivas, no especificado

4 (1,2)

Resbalón o tropezón sin caída, no especificado

4 (1,2)

42 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-46

OIICS

No. (%)

Las lesiones en los dedos comprometen principalmente a los músculos, tendones, ligamentos y articulaciones, y son causadas principalmente por armazones, vigas o travesaños y por martillo; en los ojos, por hierros angulares y esquirlas metálicas; en las rodillas, por otras piezas y materiales; y en manos y dedos, por herramientas de mano de golpe y de clavado. Las heridas superficiales y contusiones afectan principalmente los dedos, uñas y pies, por clavos, puntillas y tachuelas. Las heridas abiertas afectan principalmente a los dedos y las uñas por pulidoras.

Las heridas punzantes son producidas por clavos, puntillas y tachuelas, y afectan el pie y la planta del pie principalmente. La hinchazón, inflamación o irritación producidas principalmente en los ojos, son causadas por materiales sólidos de construcción, cemento y productos químicos. Las cortadas y laceraciones afectan principalmente los dedos y uñas, por herramientas de mano de corte con potencia no determinada. La amputación fue ocasionada por materiales metálicos estructurales con pérdida de dedos y uñas.

DISCUSIÓN Este estudio permitió evidenciar las diferencias en la clasificación de los accidentes laborales con FURAT y OIICS. Muestra una ventaja para este último, debido al grado de detalle e información descriptiva presentada, lo que, a su vez, permitió que el análisis con ANSI fuera igual de detallado y específico. Este resultado fue similar al presentado por el estudio de Marsh y Jackson, en el cual confirman que un sistema con múltiples fuentes de datos aporta más detalles relacionados con un accidente laboral, que un sistema con fuentes de datos simples como los códigos usados en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) (17). Mientras que, en el estudio de Sears, et al., usaron la clasificación OIICS para identificar casos de trauma craneoencefálico en accidentes de trabajo, la cual dio como resultado una alta especificidad pero baja sensibilidad respecto a la identificación de casos usando el CIE 9 (18). Respecto a la naturaleza del incidente, se observó que el FURAT lo clasifica en características generales, no así el sistema OIICS, que permite identificar diferencias en la naturaleza de la lesión como, por ejemplo, las heridas, que son clasificadas en tres categorías más específicas. Los resultados mostraron que las heridas y los trastornos traumáticos son los más frecuentes en el sector de la construcción. Estos resultados difieren en su orden de frecuencia con los accidentes en el sector de la construcción en Estados Unidos, Las principales categorías fueron, en su orden, los esguinces, las distensiones y los desgarros, seguidos de cortadas y laceraciones, heridas punzantes y, por último, hinchazón, inflamación e irritación (20).

Aunque se comparten algunas de las categorías con los trabajadores estadounidenses, la principal causa en este estudio según el FURAT, sigue siendo general, probablemente por fallas en la calidad de los datos suministrados en el momento de llenar el reporte, lo que no permite identificar con claridad la naturaleza. En cuanto a la parte del cuerpo afectada, se encuentran diferencias ya que con el FURAT habría que enfocar las actividades de prevención en manos, pies y tronco, mientras que el OIICS especifica más las partes anatómicas que están comprometidas, dividiéndolas en categorías más concretas. Es por esto que el detalle obtenido con el OIICS permite enfocar más el análisis y, por consiguiente, la prevención se debe enfocar hacia las heridas y lesiones traumáticas en dedos, manos, pies y ojos. En las estadísticas de Estados Unidos, aparece como primera categoría en parte del cuerpo afectada, la espalda, seguida de las manos, las rodillas y, por último, múltiples partes del cuerpo (20). En la categoría fuente o agente del accidente, se observa una gran diferencia, ya que el FURAT ubica el 89 % de los casos en solo tres categorías generales que para el sector de la construcción no aportan mayores datos; por otra parte, el OIICS que ubica el 60 % de los accidentes en 31 categorías diferentes muy relacionadas con el sector, como puntillas, varillas, pisos andamios, hierros, pulidoras, etc. Esto indica que las principales fuentes de accidentes en el sector son muy variadas y que las intervenciones se deben hacer sobre ellas y los comportamientos del trabajador. En comparación con los Estados Unidos, efectivamente esta categoría general como las partes y materiales (20) es la principal, con todas sus subdivisiones, como las halladas en el presente estudio. La distribución por evento o mecanismo del accidente es determinante para el estudio, ya que FURAT ubica un 80 % de las lesiones en cuatro categorías, en tanto que el OIICS clasifica el 70 % de los accidentes en 22 categorías, dentro de las cuales se resalta principalmente la exposición no intencional por pinchazo o lesión aguda, golpe por descarga u objeto volando, exposición a sustancias nocivas a través de la piel, ojos u otros tejidos expuestos, herida por el deslizamiento o balanceo de objeto sostenido por trabajador lesionado y golpe por la caída de objetos o equipamiento que se relacionan con el sector de la construcción y tienen su explicación fundamentada en las fuentes ya expuestas y, además, son símiles con los eventos mostrados en las estadísticas americanas (20). Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-46 ¦ 43

Diego Fernando Forero Ruiz.

Aunque el OIICS también estaría incluyendo las cuatro categorías generales presentadas por el FURAT, es más específico en cuanto al tipo de golpe que lo produjo, quién sostenía el objeto y si el sobresfuerzo fue al levantar o descargar, si fue único o en varios episodios, etc. Esta condición permite evaluar de una manera más precisa los mecanismos involucrados en los accidentes. Algunas categorías de mecanismo de lesión que presenta el OIICS y que no estarían dentro de los mecanismos evaluados por el FURAT, y que además tiene una relevancia importante ya anotada en los resultados, como la exposición por pinchazo y la exposición a sustancias nocivas, tampoco están dentro de las más importantes para Estados Unidos (4). Respecto a la norma ANSI usada para el análisis de las variables, a pesar de estar retirada administrativamente, mostró ser un método que permite una descripción detallada, siempre y cuando el sistema de clasificación utilizado lo permita. En conclusión, el grado de especificidad y de caracterización de la accidentalidad laboral logrado con la clasificación OIICS es mayor del alcanzado con el FURAT, requiriéndose un recurso técnico importante y una norma o procedimiento de análisis reciente, avalado y que recomiende cruce de variables. La herramienta presentada en este artículo, por sus características específicas, requiere de un gran recurso técnico y capacitación previa en cuanto se refiere al uso de términos médicos, materiales y herramientas, para lograr una categorización acertada de los diferentes accidentes, lo cual obliga a que desde el mismo reporte del accidente se realice de acuerdo con sus diferentes categorías; esto implica mayor tiempo de diligenciamiento y entrenamiento para asegurar la calidad de la información. Además, se debe buscar un mejoramiento en la recolección de la información y que su análisis tenga un impacto más eficaz en las diferentes empresas, empleadores, ARL, contratistas, el mismo Estado y demás involucrados, generando un soporte adecuado para iniciar campañas preventivas en el sector de la construcción. Se debe comenzar por entrenar y sensibilizar al personal de la ARL que recibe los datos del accidente de trabajo, en forma presencial, por teléfono o por internet, en la recepción y el análisis de la información, para mejorar la calidad de los datos; además, se requiere de un software que vaya validando los 44 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 35-46

datos a medida que se recolecten o digiten, para que no permita avanzar si no se especifican de manera concreta las categorías necesarias. Se deben presentar los consolidados de las bases de datos a los respectivos encargados de las actividades de promoción en la ARL, para que, a su vez, incentiven las investigaciones respectivas producto del análisis de todos estos datos validados enmarcados en una clasificación como el OIICS. Se debe procurar la caracterización adecuada de la población del sector con datos sobre edad, escolaridad, subsector económico, tipo de contratación (temporal, permanente, subempleo), antigüedad en el trabajo, tamaño de la empresa, promedio de horas laboradas, estrato socioeconómico, oficio (directores de obra y residentes, auxiliares de obra, maestros de obra, oficiales y ayudantes) y las respectivas áreas de trabajo de cada uno, para que se refleje en una base de datos coherente y específica. Se deben hacer entrenamientos y capacitaciones en las categorías principales encontradas en este estudio para el sector de la construcción, como las diez principales naturalezas del incidente (lesiones traumáticas, heridas punzantes, abiertas y superficiales, cortadas, laceraciones y otros). Tener en cuenta las principales partes del cuerpo afectadas, las 32 fuentes encontradas o los 22 eventos involucrados para realizar reuniones participativas con los trabajadores en donde ellos conozcan las principales causas y propongan soluciones para disminuir la accidentalidad. Con esta información, las ARL pueden orientar las herramientas de control y seguimiento para el cumplimiento de normas de seguridad en el sector de la construcción y los demás sectores económicos. Se debe unir esfuerzos entre las diferentes ARL, en coordinación con el Ministerio de Trabajo, para evaluar la accidentalidad del sector de la construcción y proponer planes de intervención nacionales que involucren a los gremios del sector, mejorando la recolección de la información y mediante una mayor difusión y seguimiento de los programas en seguridad, al igual que la evaluación de la efectividad de las medidas de intervención. Para esto se propone entrenar en diferentes competencias relacionadas con el análisis de la accidentalidad a los diferentes funcionarios del Estado involucrados.

Limitaciones del estudio La calidad de la información suministrada por la ARL es básica, situación que condujo que la clasificación

se hiciera dentro de las categorías más generales. No se contó con datos como la edad, fundamentales para la caracterización, porque no fueron facilitados por la fuente de información. La muestra tomada de la población no incluyó accidentes mortales ni reiterativos y, aunque estos directamente no influyen en la clasificación OIICS, mejoran la caracterización de la accidentalidad.

AGRADECIMIENTOS A quienes permitieron la consecución del presente artículo: doctores Carlos Ramírez y Edgar Rodríguez, por la asesoría en la tesis académica; al doctor Carlos Cortés, por la consecución del convenio con la ARL; y a la doctora Teresa Martínez, por la revisión del documento.

CONFLICTO DE INTERÉS El autor declara no tener ningún conflicto de interés en el presente estudio.

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VIOLENCIA INTERPERSONAL: ABORDAJES IMPLEMENTADOS Y NUEVAS PERSPECTIVAS DE ANÁLISIS DEL FENÓMENO1

INTERPERSONAL VIOLENCE: IMPLEMENTED APPROACHES AND NEW PERSPECTIVES OF ANALYSIS OF THE PHENOMENON

Edgar Fernando Munar Jiménez.

Resumen

Abstrac

La violencia y sus diferentes formas de expresión se han convertido en un problema de Salud Pública para muchos gobiernos, tanto locales como nacionales. El objetivo de este trabajo es revisar algunas cifras oficiales de la violencia interpersonal en Colombia y los diferentes enfoques de abordaje del fenómeno de la violencia interpersonal que se han utilizado en la vertiente de la Salud Pública. Así mismo, se plantea la necesidad de revisar otras vertientes teóricas para comprender el fenómeno y dilucidar alternativas de solución a esta problemática social. Tal es el caso de las ciencias de la complejidad, las cuales han permitido abordar fenómenos interdisciplinariamente, estudiando los efectos o consecuencias del problema y no las causas del mismo. Por último, se hace un llamado a las diferentes entidades estatales y

Violence and its various forms of expression have become a public health problem for many governments, both local and national. The aim of this paper is to review some official figures of interpersonal violence in Colombia and the different approaches to addressing the phenomenon of interpersonal violence that have been used in the aspect of public health. Also, there is a need to revise other theoretical approaches for understanding the phenomenon and to elucidate possible solutions to this social problem. Such is the case of the sciences of complexity, which have allowed an interdisciplinary approach phenomena, studying the effects or consequences of the problem and not the causes. Finally, it calls on the various state agencies and public health teams, to pay attention to a problem that is increasing year by year in all cities.

Recibido el 14/08/2015 Aprobado el 30/11/2015 1. Artículo de reflexión. 2. Magíster en Salud Pública. Universidad El Bosque. Profesor Universidad El Bosque. efmunar@unbosque.edu.co

Edgar Fernando Munar Jiménez.

equipos de salud pública, para que presten atención a un problema que se incrementa año tras año en todas las ciudades del país. Un fenómeno que se cree estudiado y comprendido en su totalidad, pero que solo nos ha permitido entender que tenemos más inquietudes que al inicio del abordaje del problema.

A phenomenon thought studied and understood in its entirety, but has only allowed us to understand that we have more concerns at the beginning of addressing the problem. Keywords: Violence, aggression, wounds and injuries, interpersonal relations, Health policy, Public Health.

Palabras clave: Violencia, agresión, heridas y traumatismos, relaciones interpersonales, política de salud, Salud Pública.

INTRODUCCIÓN La violencia se ha convertido en una prioridad de la agenda política de la gran mayoría de países, al tratarse de una problemática que ocasiona un impacto negativo en su población. Así lo confirma la Organización Mundial de la Salud – OMS en la 49ª Asamblea Mundial de la Salud de 1996 (1), donde se declaró a la violencia como un importante problema de Salud Pública en el ámbito mundial. De acuerdo con las cifras de la Organización Panamericana de la Salud -OPS (2), para el año 2000 alrededor de 1,6 millones de personas perdieron la vida por causa de la violencia en todo el mundo. Los países donde se presentaron mayor número de casos corresponden a los países de ingresos bajos y medios (dos veces supe-

rior a los países altos). Colombia es un claro ejemplo de la problemática que se vive en Latinoamérica. Desde la década de los noventa, Franco S (3), Knapp R (4) y Briceño-León R (5)(6) han descrito la violencia como el principal problema de Salud Pública en Colombia; tanto en “términos de mortalidad, como de dolor, enfermedad, deterioro de la calidad de la vida y costos económicos para la sociedad”. Para analizar la problemática, la OMS ha clasificado la violencia en tres grandes categorías según el autor del acto violento: violencia dirigida contra uno mismo (autoinflingida), violencia interpersonal y violencia colectiva. En la figura 1 se relaciona la clasificación con la naturaleza de la violencia (2). Violencia

Autoinfligida Comportamiento suicida

Interpersonal

Autolesiones Menores

Naturaleza de la violencia Física Sexual Psicológica Privaciones o desatención Figura 1. Clasificación de la violencia. (2).

48 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 47-56

Familia/pareja Pareja

Ancianos

Colectiva Comunidad Amistades

Social Política Económica

Extraños

Violencia Interpersonal: Abordajes implementados y nuevas perspectivas de análisis del fenómeno

Toda expresión de “acto violento” hacia los demás o hacia sí mismo es objeto innegable y prioritario de investigación y análisis por las autoridades pertinentes. Sin embargo, la violencia interpersonal se ha identificado desde la perspectiva de la Salud Pública como un problema social “crónico” que afecta a todos los sectores económicos y estratos de la población colombiana. El Instituto Nacional de Medicina Legal - INML, entidad estatal de consolidación, análisis y observación del fenómeno de la violencia en el territorio colombiano, ha definido la violencia interpersonal desde el ámbito epidemiológico forense como “el fenómeno de agresión intencional que tiene como resultado una lesión o daño al cuerpo o a la salud de la víctima y no la muerte, cuyo ejecutante no es un familiar en grado consanguíneo o de afinidad del agredido y que excluye los casos de transporte” (7). El INML ha estudiado minuciosamente el fenómeno desde hace más de una década, logrando encontrar unos patrones típicos del hecho. Por lo general, la violencia interpersonal se presenta como un fenómeno que es frecuente en el ámbito urbano, especialmente en espacios públicos (63,67% de los casos) y durante el desplazamiento del hogar al lugar de trabajo, o viceversa (22%). Normalmente los agresores son del género masculino (67,37%) en edades comprendidas entre los 20 a 34 años (48,78%), cuya escolaridad es bachille-

rato (55.5%), estado civil soltero y unión libre (83,82%). El presunto agresor es conocido en el 47,42% de los casos, la circunstancia del hecho es riña (55,88%) y utiliza con mayor frecuencia elementos contundentes y/o cortocontundentes (67,36%). El diagnóstico topográfico de la lesión es descrita como politraumatismo y trauma facial en el 67,15% de los casos. Este acto violento se presenta con una incidencia más alta en los meses de junio, agosto y septiembre (27%), definiendo como hora del suceso el periodo comprendido entre las 15:00 y 23:00 (33,8%) del fin de semana (35,3%) (8). No se puede desconocer los esfuerzos establecidos por las entidades estatales como el INML para abordar la problemática, ni tampoco se puede desconocer las políticas públicas para disminuir su impacto en una escala nacional. Sin embargo, a pesar de las estrategias propuestas por la OMS - OPS para identificar, contrarrestar y prevenir la problemática, las cifras de violencia interpersonal presentadas en los últimos 10 años en Colombia sugieren que hay un fenómeno social que no cede y que anualmente aumentan las cifras con una variación relativa de 2.93%, es decir, una media de 4.542 casos nuevos de violencia por año (8),(9),(10),(11). Solo en el año 2013, se presentaron en el territorio nacional 158.798 casos de violencia interpersonal; con una tasa de 337 por cien mil habitantes. En la figura 2 se puede apreciar el incremento de los casos desde el año 2004.

180.000 160.000

Número de casos

140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 Casos Tasa

2004 86.478 204,11

2005 114.323 266,56

2006 119.099 274,38

2007 115.245 297,03

2008 107.740 285,41

2009 138.617 308,18

2010 145.184 319,12

2011 152.865 331,99

2012 155.507 333,84

2013 158.798 337,00

Figura 2. Violencia interpersonal, casos y tasas por 100.000 habitantes. Colombia 2004 – 2013. (8).

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 47-56 ¦ 49

Edgar Fernando Munar Jiménez.

LO QUE INFORMAN LAS CIFRAS DEL FENÓMENO Hoy en día, a pesar de la implementación de sistemas de información integrados y mayor número de unidades de atención para las víctimas, persisten los inconvenientes para unificar las cifras de violencia interpersonal en el país (12), dado que existen múltiples fuentes de recopilación de los datos. Para el caso de Cundinamarca por ejemplo (sin incluir a Bogotá D.C.), las principales fuentes oficiales de información provienen del Instituto Nacional de Medicina Legal – INML, el Observatorio de Seguridad en Cundinamarca – OSC y el Departamento Administrativo Nacional de Estadística –DANE. Haciendo un ejercicio de comparación de las cifras de violencia interpersonal para el departamento de Cundinamarca, se pueden encontrar los siguientes datos por entidad para el año 2013. El INML reportó 12.964 casos provenientes de las denuncias interpuestas por las víctimas de la violencia interpersonal (8). La entidad analiza las siguientes variables de información: Sociodemográficas (Años de vida saludables perdidos, estado conyugal, sexo); temporales (mes, día, hora); modo (mecanismo de lesión, agresor referido) y territoriales (escenario del hecho). El OSC reportó 8.199 casos para el mismo periodo, 4.765 casos de diferencia con el INML (13). Las fuentes primarias de esta entidad corresponden al “INML, Policía Nacional y Ministerio de Defensa Nacional”. Las variables de análisis que usa la entidad son las siguientes: sexo, edad y nivel educativo de la víctima, día y hora del hecho, mecanismo empleado y lugar de ocurrencia. Para esta última variable, el OSC hace un mapa de densidad de casos para las 15 provincias que hacen parte del Departamento de Cundinamarca. Por otra parte, el DANE aplica dos tipos de encuesta. La primera encuesta es la de Calidad de Vida año 2013 (14) aplicada a 21.565 hogares, la cual informa que el número de “Hogares en que uno o más de sus miembros ha sido víctima únicamente de hechos violentos diferentes a atracos o robos” corresponde a 12.826 para la zona oriental (donde se incluyen los Departamentos de Norte de Santander, Santander, Boyacá, Cundinamarca y Meta). Teniendo en cuenta la proyección de hogares para el año 2013 en la zona oriental (2.394.103), la cifra mencionada de casos equivale al 0.5% del total de hogares. La segunda encuesta es la de Convivencia y Seguridad Ciudadana año 2013 (15), aplicada a 19.923 personas de 20 ciudades del país, refiriendo que 339 personas mayores de 15 años se involucraron en una riña o pelea. Sin embargo, por la rigurosidad de los procesos, el número de denuncias interpuestas por las víctimas de 50 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 47-56

la violencia interpersonal, la pertinencia médica de los casos y la cobertura de atención, se podría inferir que la fuente más completa de datos corresponde a la del INML. En efecto, las cifras reportadas por el INML para los últimos 10 años son las más completas (8). Para el año 2010 se presentaron 145.184 casos de violencia interpersonal; año 2011, 152.865 casos; año 2012, 155.473 casos y año 2013, 158.798 casos de violencia. Según el INML, para el año 2011 se perdieron en Colombia un total de 205.297 años de vida saludable, de los cuales, el 67% corresponden al género masculino (10). Como se mencionó anteriormente, las anteriores cifras son reportadas oficialmente por el INML, pero se cree que estos datos pueden ser más altos debido a que en muchas ocasiones las víctimas de la violencia temen las represarías que pueda hacer el agresor sumado al sentimiento de vulnerabilidad ocasionado por el maltrato (16). Después de revisar las anteriores cifras, se puede observar que la violencia interpersonal no es cualquier problemática social; está adquiriendo una dimensión muy compleja que requiere en primera instancia toda la atención de las autoridades públicas para tratar de determinar que puede estar pasando en la población colombiana para que el fenómeno se manifieste a través de los hechos violentos intencionados. En este punto es necesario revisar cuales han sido los abordajes utilizados para caracterizar a la violencia y sus estrategias implementadas para disminuir y prevenir la incidencia de casos por año en las distintas ciudades del país.

ABORDAJES DEL FENÓMENO Y ESTRATEGIAS UTILIZADAS Knap R (4), Buvinic M, Morrison A & Orlando M (17), Márquez G (18) sugieren que el fenómeno de la violencia es producto de la interacción de múltiples factores individuales (demográficos, edad, género, biológicos, exposición temprana a la violencia, nivel socioeconómico y educacional, situación laboral, abuso del alcohol y drogas); factores familiares (tamaño, estructura, dinámica familiar y normas del hogar, historia familiar de violencia) y factores sociales y comunitarios (mercados ilegales de armas y drogas, violencia en los medios de comunicación, efectividad de entidades privadas y públicas de control social, culturales, tasa de crimen del vecindario, crecimiento de las ciudades y migraciones). Mockus A, Murraín H, & Villa M (19) y Vásquez F (20) sugieren que el problema no ha variado desde la década de los 40, culpabilizando en gran medida al Estado por los altos niveles

Violencia Interpersonal: Abordajes implementados y nuevas perspectivas de análisis del fenómeno

de impunidad, incapacidad para proteger a los ciudadanos y deterioro de los órganos de justicia y control. Briceño-León R (21) da una explicación al fenómeno usando tres tipos de dimensiones: factores que facilitan la violencia, como el aumento de la desigualdad urbana, aumento del desempleo, aumento de aspiraciones y la incapacidad para satisfacerlas, cambios en la estructura familiar y disminución de la capacidad de la Iglesia Católica para ejercer control social; factores que fomentan la violencia, como la segregación urbana, microtráfico de drogas y el machismo; factores que originan la violencia (de tipo individual), como el consumo de alcohol, dificultad para expresar los sentimientos y el concepto de ciudadanía. Independiente de los abordajes utilizados por los diferentes autores, la estructura de análisis implementada comúnmente para identificar el problema de la violencia interpersonal propone que se encuentra hasta ahora en una “fase de situación problemática”, en donde se hace énfasis en el número de casos presentados y la gravedad inherente. Ordoñez-Matamoros G, Tadlaoui S, Porras S, García D, Andrés J, López L. & Calderón-Pena G (22) refieren: “En esta etapa, la sensación problemática se colectiviza, lo que lleva a la existencia de demandas organizadas concretas a hacer algo al respecto. El papel del analista en esta fase sigue siendo más bien pasivo. En este contexto se percibe que el Estado debe y puede hacer algo”. Aún falta dar dos pasos adicionales para tener un “ciclo de maduración del problema: Objetivización del problema y formalización del mismo. En la objetivación del problema se puede usar dos metodologías: encontrar el metaproblema o la caracterización del problema en todas sus dimensiones, definiendo los problemas de segundo orden que contendrán los problemas de primer orden. La función del analista en esta etapa radica en “identificar las ideas, las visiones, los conceptos, las variables, los supuestos, las premisas, los objetivos, los paradigmas, las políticas, etc. que estarían asociados a una visión del problema”. La segunda metodología para la objetivización del problema es el problema sustantivo, la cual “busca empezar a definir el problema en términos más operacionales, más manejables”. El objetivo de esta metodología radica en visualizar la problemática desde un punto equilibrado y no sesgado por la trayectoria del observador; se requiere reconocer que existen otros puntos de vista y otros escenarios que pueden complementar el análisis del problema y no sesgar al observador desde un punto de vista personal. El segundo paso es la formalización del problema, siendo el primer escalón para en el proceso de la

acción: conecta el ejercicio de análisis con el ejercicio de implementación de la política pública. Esta etapa es muy importante porque hace un ejercicio de “representación mental del problema mediante el uso de modelos”. Estos modelos pueden ser gráficos, ecuaciones, conceptos, diagramas o simulatorios. El modelo recopila la información y pone a prueba si la caracterización, formulación e implementación de las acciones están acordes con la realidad. Este modelo debe ser monitoreado y evaluado con periodicidad dado que los escenarios son dinámicos e impredecibles (22). En cuanto a las estrategias formuladas para reducir la problemática de la violencia interpersonal, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos y Academias Nacionales de Ciencias definieron las siguientes 10 estrategias claves para disminuir potencialmente las múltiples formas de violencia. Las estrategias están dirigidas a tres ámbitos. Ámbito familiar: Incrementar la seguridad, estabilidad y educación en las relaciones entre cuidadores, padres y sus hijos, Mejorar las habilidades para la vida y ofrecer oportunidades para la niñez y juventud, Promover la igualdad de género y el empoderamiento de la mujer. Ámbito social: reducir la disponibilidad y abuso del alcohol, reducir el acceso a las armas de fuego y cambiar las normas culturales que promueven la violencia. Ámbito político: mejorar el sistema judicial, mejorar los sistemas de protección ciudadana, reducir la distancia social entre los conflictos armados, reducir la inequidad económica y la concentración de la pobreza (23). Al respecto y como respuesta del gobierno colombiano, se implementa en el año 2011 la “Política Nacional de Seguridad y Convivencia Ciudadana 2011 – 2015” (24). Esta Política establece líneas de acción para el abordaje del problema desde dos áreas: área seguridad nacional y área seguridad ciudadana, donde se encuentra la violencia espontánea y las lesiones comunes. Aunque el gobierno tratar de reconocer la violencia interpersonal como un problema de interés público, los ejes estratégicos establecidos en la política (como la prevención de la violencia, la presencia y control policial, mejorar los sistemas de justicia, cultura de la convivencia, ciudadanía activa) parecen no estar alineados con la descripción del problema y por ende, el impacto de las acciones propuestas no son las esperadas, o así lo demuestran las cifras de violencia interpersonal que han aumentado año tras año desde 2004 (8). En cuanto a las estrategias formuladas para reducir la problemática de la violencia interpersonal, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos y Academias Nacionales de Ciencias definieron las siguientes 10 Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 47-56 ¦ 51

Edgar Fernando Munar Jiménez.

estrategias claves para disminuir potencialmente las múltiples formas de violencia. Las estrategias están dirigidas a tres ámbitos. Ámbito familiar: Incrementar la seguridad, estabilidad y educación en las relaciones entre cuidadores, padres y sus hijos, Mejorar las habilidades para la vida y ofrecer oportunidades para la niñez y juventud, Promover la igualdad de género y el empoderamiento de la mujer. Ámbito social: reducir la disponibilidad y abuso del alcohol, reducir el acceso a las armas de fuego y cambiar las normas culturales que promueven la violencia. Ámbito político: mejorar el sistema judicial, mejorar los sistemas de protección ciudadana, reducir la distancia social entre los conflictos armados, reducir la inequidad económica y la concentración de la pobreza (23). Al respecto y como respuesta del gobierno colombiano, se implementa en el año 2011 la “Política Nacional de Seguridad y Convivencia Ciudadana 2011 – 2015” (24). Esta Política establece líneas de acción para el abordaje del problema desde dos áreas: área seguridad nacional y área seguridad ciudadana, donde se encuentra la violencia espontánea y las lesiones comunes. Aunque el gobierno tratar de reconocer la violencia interpersonal como un problema de interés público, los ejes estratégicos establecidos en la política (como la prevención de la violencia, la presencia y control policial, mejorar los sistemas de justicia, cultura de la convivencia, ciudadanía activa) parecen no estar alineados con la descripción del problema y por ende, el impacto de las acciones propuestas no son las esperadas, o así lo demuestran las cifras de violencia interpersonal que han aumentado año tras año desde 2004 (8).

LA PROBLEMÁTICA ES UN ASUNTO DE TODOS Un estudio que patrocinó el Banco Interamericano de Desarrollo en el año 1999 en seis países de la región mostró alarmantes cifras en términos del gasto público ocasionado por la problemática de la violencia. Países como Venezuela, Brasil, México, El Salvador, Perú y Colombia gastan alrededor del 2,6%, 1,9%, 1,3%, 4,3%, 1,5% y 5% del Producto Interno Bruto (PIB) respectivamente en servicios de salud ocasionados por eventos violentos (28). Esto quiere decir que no solo afecta la cartera de los Ministerios relacionados con Salud Pública sino todos los Ministerios dado que dependen directamente del PIB de un país. A su vez, estos dineros públicos apoyan la gestión de las fuerzas públicas, entidades de vigilancia, control y entidades de apoyo gubernamental; es decir, no son pocos los involucrados sino muchos los afectados por el gasto 52 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 47-56

del PIB en un solo sector. Por tanto, las acciones no deben ser focalizadas sino concertadas por todos los involucrados de un país. Se debe recurrir a todo tipo de apoyo para la elaboración de las políticas públicas, especialmente a los más afectados de la sociedad: el propio ciudadano. Es de esperar que el fenómeno de la violencia en Colombia generara acciones de rechazo por parte de miles de ciudadanos y por ende, la conformación de organizaciones que buscan apoyar a las víctimas de la violencia. El programa “Planeta Paz” de la Corporación Derechos para la Paz –CDPAZ; el Programa para la Paz del Centro de Investigación y Educación Popular -CINEP, el Observatorio regional de Derechos Humanos de la Corporación Compromiso para el Desarrollo del Oriente y el programa “REDES” del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo - PNUD, son un ejemplo de esa conformación de redes de apoyo que buscan fortalecer y generar espacios para la convivencia y prevención de la violencia. Sus estrategias proponen elementos generadores de oportunidades, fomentando el conocimiento útil, la consolidación de alianzas estratégicas y la pertinencia de las políticas públicas (29). Son estrategias innovadoras donde se priorizan las necesidades de la población en el tema de seguridad, derechos y convivencia ciudadana. A simple vista son acciones de sentido común, pero vale la pena analizarlas a fondo para re-conocer que identifican el problema desde una esfera común y no desde una esfera unidisciplinaria.

NUEVOS ABORDAJES, NUEVOS RETOS La metodología para abordar problemas descrita por Ordoñez-Matamoros G, Tadlaoui S, Porras S, García D, Andrés J, López L. & Calderón-Pena G (22) ofrece una alternativa académica que podría facilitar el estudio del fenómeno de la violencia interpersonal en nuestro país. El hecho de señalar un metaproblema y explorar nuevos actores y nuevos escenarios pone de manifiesto un interés en querer encontrar salidas a este fenómeno social que se manifiesta en el incremente de las cifras anuales. No obstante, es prudente revisar nuevos enfoques teóricos que se encuentran enmarcados en las ciencias de la complejidad y que pueden ser muy útiles en la comprensión y análisis de las problemáticas sociales. Según Maldonado CE (30), el estudio de las ciencias de la complejidad inician en la década de los años 70 y 80, a partir de diferentes autores interesados en los fenómenos de complejidad creciente, los cuales “presentan atributos de turbulencia, inestabilidad, fluctuaciones, no linealidad, caos, catástrofes, equilibrios dinámicos (o desequilibrios), redes libres de escala, cooperación, fractales,

Violencia Interpersonal: Abordajes implementados y nuevas perspectivas de análisis del fenómeno

percolación, lógicas no clásicas y otros”. Al estudiar los atributos de las ciencias de la complejidad, los fenómenos del mundo no se podrían entender desde una lógica de causalidad o ciencia moderna, sino en términos de una visión totalmente opuesta a las categorías utilizadas en la ciencia “normal”. Esta ciencia normal ha estudiado las problemáticas en función de distribuciones normales o promedios. Es una ciencia descriptiva fundamentada en la cifra, en los vectores y la multicausalidad, fundamentada desde hace varios siglos por leyes universales inmutables. “La imagen del cosmos forjada en la época moderna nos muestra un gran mecanismo compuesto de piezas elementales independientes, cuyo mecanismo está regido por leyes invariables y eternas. Un universo estable, donde solo están permitidos los desplazamientos reversibles y las relaciones lineales” (31). Por el contrario, las ciencias de la complejidad parten del principio de inquietud, duda o incertidumbre, como herramientas iniciales para entender que los fenómenos no son tan simples como parecen. No se concentran en las causas que puedan estar provocando el problema sino en los efectos o consecuencias que se producen por el fenómeno. Tal como lo refiere Wagensberg J (32), “se requiere utilizar como idea primaria de la complejidad la inquietud como elemento motor del conocimiento, como un estímulo”. Esa inquietud le permite al investigador enriquecer su mundo de observación, un mundo de incertidumbre y rarezas. Como lo menciona Taleb NN (33) “hay dos formas posibles de abordar el fenómeno. La primera es descartar lo extraordinario y centrarse en lo normal. El examinador deja de lado las rarezas y estudia los casos corrientes. El segundo enfoque es considerar que, para entender un fenómeno, en primer lugar es necesario considerar los extremos, sobre todo si, como ocurre con el cisne negro, conllevan un efecto acumulativo extraordinario”. Ese término de “cisne negro” que utiliza Taleb puede encajar perfectamente con los casos de violencia interpersonal, casos que son inesperados o sorpresa, que causan un gran impacto en la sociedad y que son poco impredecibles y poco estudiados. No basta con la sumatoria de casos o tasas promedios; se requiere indagar un poco más los casos presentados y establecer en primera instancia que nos encontramos ante un fenómeno no lineal, impredecible, caótico, irreversible e incierto. Cuando se habla de “no lineal o sistemas complejos no lineales”, se refiere a aquellos fenómenos que evolucionan y ganan información, modificando sus condiciones iniciales y generando una adaptación al entorno (34). “Impredecible” es una cualidad dada a los hechos que

están fuera del ámbito de la ciencia moderna, que no están bajo control o fuera del sistema (33). “Caótico” término acuñado del campo de la física para describir el comportamiento tan complicado que se da entre las partículas subatómicas que desafía cualquier análisis directo o predicción de sus movimientos en un tiempo dado (35). En cuanto a los Fenómenos “irreversibles”, estos presentan fluctuaciones a lo largo del tiempo, es decir, el concepto de trayectoria pierde sentido y todas las condiciones iniciales y finales se ven afectadas por la flecha del tiempo (36). Se considera “incierto” donde haya azar, opacidad o una comprensión incompleta de las cosas (37). Estos conceptos son estudiados en las teorías de las Ciencias de la Complejidad, las cuales han podido presentar nuevos enfoques a los fenómenos de las ciencias sociales, ciencias económicas o la biología. Teorías como la “Teoría de redes”, permiten entender la forma en que un virus letal puede diseminarse rápidamente en una comunidad, como se produce una tendencia cultural o modal, comprensión de una crisis financiera o la forma en que un rumor se transmite al interior de una cárcel (38). La “Teoría de juegos” ha permito explicar la competencia entre líneas áreas, fusiones empresariales, probabilidades de que un senador sea elegido, formas de distribuir los tanques en un campo de batallas o toma de decisiones en una política pública (39). La “teoría de las ciencias cognitivas” estudia el pensamiento en términos de representaciones mentales y procesos de cómputo, entendiendo la forma en que las personas piensan, toman decisiones y actúan. Su implementación ha tenido un gran aporte en el entendimiento de los conflictos sociales (40). Como se observa, estas teorías y esta nueva ciencia de entender los fenómenos nos brindan luces para el campo de las investigaciones cualitativas, indagando en la cualidad del evento y no en la cantidad de casos presentados, formulando nuevas hipótesis y no deduciendo comportamientos en la sociedad, reconociendo nuevas incertidumbres y no asumiendo certezas de conocimiento ya existente. Por qué no explorar nuevos rutas, nuevos horizontes y darle paso a la imaginación para entender que este mundo está lleno de incertidumbres pero a la vez de posibilidades; posibilidades que le dan paso a la creatividad y a la ciencia de la complejidad. Tal como lo menciona Maldonado CE (41), la ciencia de la complejidad se centra en la búsqueda de mundos posibles, haciendo un “llamado a la creatividad, el aprendizaje, el riesgo y la innovación”. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 47-56 ¦ 53

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Y es en este mismo escenario donde es posible abordar el fenómeno de la violencia interpersonal, utilizando como marco teórico para futuras investigaciones la amplia gama de teorías que han sido probadas y utilizadas en los distintos campos del conocimiento. Al estudiar el problema de la violencia desde la “Teoría de redes” (38) se podría analizar los actores (nodos) y sus relaciones (vínculos) que están implícitamente relacionados en cualquier tipo de conflicto para poder establecer qué tipo de red se presenta y las implicaciones que se pueden dar al tener cierto tipo de configuración de red. Si se aborda el fenómeno desde la “Teoría de juegos” (39), es posible interpretar la violencia como un tipo de juego competitivo y no cooperativo entre los distintos jugadores del escenario que se esté investigando. Autores como Mero L (42) y Axelrod R (43) han explicado distintos conflictos sociales que están directamente relacionados con la violencia. A su vez, La “teoría de las ciencias cognitivas” (40), podrían ayudar a explicar la forma en que una persona piensa, decide y actúa de forma violenta ante un hecho social mediante las representaciones mentales y procesos de computo. A pesar de los pocos estudios realizados desde las ciencias contemporáneas para explicar fenómenos sociales, es muy claro que todas las teorías que hacen parte de esta nueva ciencia presentan una “buena forma” de explicar los conflictos violentos. Tal como refiere Deutsch D (44), lo más importante de una teoría es su capacidad explicativa, ofreciendo la posibilidad de proporcionar mejores explicaciones científicas a los fenómenos abordados por las teorías de la modernidad. Teorías como la de juegos, teoría de redes y ciencias cognitivas nos pueden ofrecer una explicación más profunda y general de los conflictos sociales como la violencia interpersonal.

CONCLUSIÓN La violencia interpersonal se ha convertido en un problema de Salud Pública que afecta a todos los sectores de la sociedad. Se han implementado distintas estrategias para contrarrestar la problemática, pero el fenómeno no parece disminuir. No basta con revisar el fenómeno de la violencia interpersonal desde diferentes enfoques disciplinarios e intersectoriales. Es necesario que los hacedores de las Políticas Públicas fundamenten sus propuestas en fuentes de información que recopilen datos cuantitativos y cualitativos, aproximaciones teóricas desde las ciencias de la complejidad, uso de herramientas de apoyo tecnológico e información de múltiples sectores involucrados 54 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 47-56

en la problemática. Los profesionales de salud, especialmente los Salubristas, requieren ampliar su marco de referencia desde otras áreas de las ciencias básicas para la comprensión y entendimiento de la violencia interpersonal. Como lo refiere Maldonado CE y Gómez NA (45)” el estudio de los sistemas, fenómenos y comportamientos caracterizados por complejidad creciente, no linealidad, emergencias, autoorganización, turbulencia, fluctuaciones e incertidumbre, entre otros rasgos distintivos, está lejos de ser una tierra prometida. No hubo nunca una promesa al respecto; mucho menos una revelación. Por el contrario, se trata de un auténtico esfuerzo de creación en el que participan activamente y de consumo la razón y la imaginación, la pasión y el rigor y que convoca a un número creciente de científicos, tecnólogos, filósofos, artistas, ingenieros, e incluso hombres de empresa y militares al mismo tiempo que a educadores”. Aún más importante, los Salubristas debemos reconocer que aún no sabemos mucho sobre el fenómeno de la violencia interpersonal. Como lo menciona Feynman RP (46), “para resolver cualquier problema que no haya sido resuelto nunca, antes tenemos que dejar la puerta entreabierta a lo desconocido. Tenemos que admitir la posibilidad de que no tengamos toda la razón. De lo contrario, si uno ha tomado ya su decisión, es muy posible que no lo resuelva”. La invitación está dada para que podamos explorar nuevos enfoques teóricos desde las ciencias de la complejidad; nuevas miradas que no hayan sido tenido en cuenta por el observador del fenómeno y que no se limita a visualizar la punta del iceberg, sino a dar un primer salto al agua para tratar de entender la estructura del iceberg o como lo refiere Deutsch D (44), “Sólo comprenderemos la estructura de la realidad si comprendemos las teorías que las explican, y puesto que éstas dan explicaciones que van más allá de lo que percibimos inmediatamente, podemos comprender cosas que están más allá de las que comprendemos de modo inmediato”. Hacer uso de estos nuevos enfoques teóricos nos permitirán acércanos a la realidad del problema y definir nuevamente si lo que parece un problema, es en efecto el inconveniente o tan solo la punta del iceberg.

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56 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 47-56

COMPORTAMIENTO DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA CON EXCIMER LASER EN MIOPÍA Y ASTIGMATISMO MIÓPICO1

BEHAVIOR OF EXCIMER LASER REFRACTIVE SURGERY IN MYOPIA AND MYOPIC ASTIGMATISM

2 3

Rey Rodríguez Diana V. Moreno-Montoya José M.

Resumen

Abstract

Los defectos de refracción pueden ser corregidos mediante lentes oftálmicos, lentes de contacto y cirugía refractiva (1). La cirugía refractiva abarca un conjunto de procedimientos quirúrgicos, los cuales modifican la anatomía del ojo para lograr la emetropía artificial (2). Las técnicas quirúrgicas corneales se clasifican en incisionales o queratotomías, actualmente en desuso, y en técnicas de ablación con láser, las cuales eliminan o reducen pequeños cambios en la curvatura corneal (3).

Refractive errors can be corrected by ophthalmic lenses, contact lenses and refractive surgery (1). Refractive surgery encompasses a set of surgical procedures which alter the anatomy of the eye to achieve artificial emmetropia (2). Corneal surgical techniques are classified as incisional or keratotomies, currently unused, and laser ablation techniques, which eliminate or reduce small changes in corneal curvature (3).

La técnica de ablación con láser llamada Queratectomía in situ asistida por láser (LASIK) (4) ha sido el procedimiento refractivo más utilizado desde sus inicios (5). La técnica actual consiste en levantar una porción de la córnea (flap) con un microquerátomo mecánico o a través de un láser femtosegundo para posterior fotoablación y reposición del tejido (4). En la actualidad, persisten complicaciones intraoperatorias, en su mayoría por el uso del microquerátomo con una incidencia de compli-

The laser ablation technique called keratectomy laser assisted in situ (LASIK) (4) has been the most widely used refractive procedure from the beginning (5). The current technique involves lifting a portion of the cornea (flap) with a mechanical microkeratome or through a femtosecond laser photoablation and subsequent replacement of tissue (4). Currently, intraoperative complications persist, mostly with the use of microkeratome complications with an incidence of up to 33% (6), which leads to damage to the ocular surface, with an incidence of up to 5.3% (7.8).

Recibido el 21/08/2015 Aprobado el 30/11/2015 1. Revisión de tema producto de trabajo de grado para optar al título de Msc en Epidemiología, Universidad El Bosque 2015 2. Optómetra Universidad de la Salle, MSc Ciencias de la visión, Universidad de la Salle, Maestrante en Epidemiologia Universidad El Bosque, Docente Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. reydiana@unbosque.edu.co 3. Estadístico, Universidad Nacional de Colombia, MSc en Epidemiología Clínica Universidad Nacional, PhD en Epidemiología Instituto Nacional de Salud Pública en México. Docente Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario.Bogotá, Colombia josemorenomontoya@gmail.com

Rey Rodríguez Diana V. Moreno-Montoya José M.

caciones hasta del 33% (6), lo cual conlleva a daños en la superficie ocular, con una incidencia hasta del 5.3% (7,8). Por lo anterior otras técnicas quirúrgicas como las de superficie (PRK, LASEK Y Epi-lasik) han despertado en los últimos años mayor interés, ya que eliminan la necesidad de un colgajo corneal, lo cual disminuye la probabilidad de desestabilizar la córnea y de complicaciones graves como: infecciones, cicatrices y erosiones recurrentes. Las principales desventajas en comparación con el LASIK, son las molestias posoperatorias como el dolor y la aparición de haze corneal lo cual retarda la recuperación visual hasta que completar la epitelización corneal (9). Para la selección y análisis de los artículos se realizó una revisión de la literatura a través de la búsqueda de artículos en las bases de datos pubmed (MEDLINE) y proquest utilizando una estrategia de búsqueda con términos MeSH (Medical Subject Headings) y operadores boléanos AND y OR, con la siguiente estructura: (myopia OR nearsightedness) AND (astigmatism) AND (Refractive Surgical Procedures) OR (Keratorefractive Surgical Procedures). El propósito de la presente revisión, fue consolidar información reciente referente al comportamiento de la cirugía refractiva con excimer laser, además de conocer los factores que intervienen en el resultado visual posquirúrgico. Palabras clave: errores de refracción, cirugía láser de córnea, queratectomía subepitelial asistida por láser, queratomileusis por láser In Situ, complicaciones intraoperatorias, complicaciones posoperatorias.

Therefore other surgical like surface (PRK, LASEK and Epi-LASIK) has aroused techniques in recent years greater interest because it eliminates the need for a corneal flap, which decreases the probability of destabilizing the cornea and complications serious as infections, scars and recurrent erosions. The main disadvantages compared to LASIK, are postoperative pain and discomfort as the occurrence of corneal haze which slows visual recovery until the corneal epithelialisation (9) is completed. For the selection and analysis of articles we review the literature was conducted through search in the databases PubMed (MEDLINE) and ProQuest using a search strategy with MeSH terms (Medical Subject Headings) and Boolean operators AND and OR, with the following structure: (OR myopia nearsightedness) AND (astigmatism) AND (Refractive Surgical Procedures) OR (Keratorefractive Surgical Procedures). The purpose of this review was to consolidate recent information concerning the behavior of refractive surgery with excimer laser, and to describe the factors involved in postoperative visual outcome. Keywords: Refractive Errors, Corneal Laser Surgery, Laser-assisted Subepithelial Keratectomy, Laser in situ Keratomileusis, Intraoperative Complications, Postoperative Complications.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las ametropías son la forma más común de trastornos oculares que dan lugar a mala visión y por lo tanto dejan graves consecuencias sociales y económicas si no se corrigen, ocasionando un deterioro en la calidad de vida (10). “Las estimaciones globales indican que más de 2.3 millones de personas en el mundo tienen defectos refractivos”(11). Uno de los aspectos que despiertan mayor interés y movilización en el sector salud, es la carga de discapacidad visual siendo hasta del 42% producida por ametropías (12) y más del 90% de ellas residen en zonas rurales y de bajos ingresos (10). En América Latina y el Caribe por cada millón de habitantes hay 20.000 personas con discapacidad visual, cifra que se acentúa en grupos poblacionales con limitaciones al acceso a servicios relacionados con factores económicos o geográficos (11). 58 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 57-66

En Colombia, para el año 2000 existían aproximadamente 8.000 personas ciegas por cada millón de habitantes, en la mayoría de los casos por razones prevenibles o curables (13). El censo nacional de 2005 indicó una prevalencia general de discapacidad visual del 6.4% (14), siendo para Antioquia del 15.69%, Valle 11.84% y Bogotá 10.56%, consideradas estas las ciudades con mayor población limitadas visualmente (14). En un estudio de prevalencia poblacional en Santander durante el año 2009, determinó los errores refractivos como la segunda causa de déficit visual (13). Los defectos refractivos pueden ser corregidos por medio de dispositivos ópticos como lo son los lentes de contacto y los lentes oftálmicos. A pesar de ello, se estima que 670 millones de personas en el mundo no

Comportamiento de la cirugía refractiva con excimer laser en miopía y astigmatismo miópico

tienen corrección óptica (11). La encuesta Nacional de Demografía y Salud – ENDS realizada por Profamilia para el año 2000, reportó que solo el 50% de la población adulta examinada tenía corrección óptica de los cuales el 88% refirió utilizarla (15). Existen alternativas quirúrgicas como la cirugía refractiva con láser, siendo esta la técnica quirúrgica más utilizada (16). Para el año 2005 se realizaron 3.8 millones de intervenciones en todo el mundo, siendo Estados Unidos y el continente Asiático las zonas geográficas con el mayor número de intervenciones quirúrgicas, debido a que Asia es considerado el continente más grande y poblado del mundo (17). Para el año 2007 en EE.UU se realizaron 1.4 millones de procedimientos con láser, con más de 11 millones de procedimientos LASIK desde el 2007 hasta el 2011 (18,19), cifras que indican que es la técnica quirúrgica más empleada (5). Sin embargo, esta técnica puede desencadenar complicaciones durante y después de la intervención. Con relación al microquerátomo se puede presentar colgajo corneal insuficiente por avance incompleto (flap incompleto, irregular o excesivamente fino) con una incidencia del 1.0% (20), además de cambios en la superficie ocular como: defectos epiteliales en un 22.6%, queratitis lamelar difusa en un 3.2%, ojo seco en un 15-20% (2), y ectasias corneales en un 1%, entre lo más destacado (21,5). Estas complicaciones se manifiestan en síntomas oculares como halos en un 41% y deslumbramiento en un 43% después de la intervención, de los cuales el 4% de estos síntomas han sido considerados como extremadamente molestos (22). Las técnicas de superficie (PRK, LASEK Y Epi-lasik) difieren entre sí por la forma como es removido el epitelio y si es restituido nuevamente o no (23). Estas técnicas no interrumpen las láminas del estroma anterior, lo cual elimina el riesgo de ectasias corneales; sin embargo han sido consideradas otras limitaciones como el dolor posoperatorio temprano hasta en un 93% (24) y las opacidades corneales (Haze) con una prevalencia del 8% (25), condiciones que retrasan el proceso de epitelización entre 4-5 días y el resultado visual satisfactorio hasta los tres meses del posoperatorio (24).

DEFECTOS REFRACTIVOS: Son alteraciones del sistema óptico que conllevan a una imprecisión de la luz que llega a la retina. Según las características de focalización y condiciones anatómicas del globo ocular se pueden clasificar en Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo (12,26).

Epidemiología de los defectos refractivos: Miopía y Astigmatismo Con relación a la prevalencia de defectos refractivos, la miopía es la ametropía más frecuente en el continente Asiático, con una prevalencia global del 47.3% para edades entre 20 a 29 años (17). China tiene una de las tasas de miopía más altas del mundo, la cual asciende hasta en un 72.8% en adolescentes, siendo ligeramente inferior en zonas rurales (27). En comparación con prevalencias más bajas como la de Sídney (Australia) solo del 3.3%, el principal factor que impulsa esta diferencia es atribuido a la cantidad de tiempo en actividades al aire libre que destinan los estudiantes durante la semana y las actividades educativas desde temprana edad (28). Sherwin et al, encontraron una reducción del 2% de progresión de miopía en personas que emplean una hora adicional de tiempo al aire libre por semana (29). En Europa la prevalencia global de miopía es del 47.2% para el grupo etario entre 25 a 29 años y de astigmatismo del 23.9% con valores similares en todos los grupos etarios, estimando alrededor de 227.2 millones de personas con miopía en toda Europa para el año 2015 (12). En EE.UU la prevalencia de miopía reportada ha sido del 33.1% en una población mayor de 20 años entre el 1999-2004 (30). En Latinoamérica el defecto refractivo más prevalente es el astigmatismo, con mayor frecuencia en población entre los 15 a 44 años. Con una prevalencia del 39.8 % para Argentina, 47.3% para Ecuador, 54.6% para Colombia, 63.2% para Costa Rica y 74.7% para México para el año 2009-2010 (31). En el reporte de los países que conforman la Red Epidemiológica Iberoamericana para la Salud Visual y Ocular, para el año 2009-2010, el porcentaje de miopía varió en los países latinoamericanos. La menor prevalencia se reportó en Argentina del 1.2% y la mayor proporción en Ecuador con un 25.2%. En Colombia, la proporción de miopes atendidos durante el periodo 2009-2010 fue del 21% y 22% respectivamente, con mayor prevalencia en el grupo de 5 a 14 años seguido de 15 a 44 años en sexo femenino (31). La prevalencia de astigmatismo en dos instituciones de Bogotá durante el periodo 2006-2007 fue del 50.3% en el grupo de 0 a 17 años, con mayor prevalencia en el estrato socioeconómico de mediano y bajo ingreso (32). El incremento de la miopía se relaciona con factores como la ocupación u oficios relacionados con trabajos de cerca (33,34). La prevalencia de miopía ha sido Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 57-66 ¦ 59

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mayor en el sexo femenino y se asocia con opacidades en el cristalino como la catarata nuclear la cual genera un incremento en la magnitud de la ametropía de 1.5 a 2.5 veces más con relación a otros defectos refractivos (3).

Cirugía refractiva La cirugía refractiva es un tratamiento alternativo para la corrección de defectos refractivos, este procedimiento elimina o reduce pequeños cambios en la curvatura modificando el espesor corneal para así lograr la emetropía artificial (15). Se han utilizado varios procedimientos quirúrgicos refractivos con láser para modificar la forma de la córnea y corregir defectos refractivos como miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia. La ablación quirúrgica con láser remueve pequeñas porciones de tejido de la superficie anterior de la córnea logrando un cambio significativo en la refracción (21,35). La base de datos de Europa con relación a la prevalencia de cirugías refractivas realizadas durante el año 2014, demostró que cerca de 4.000 procedimientos son realizados anualmente, con un total de 27.339 millones de intervenciones 10 años atrás, siendo el LASIK la técnica más frecuente. Con presentación de complicaciones quirúrgicas diferentes en cada técnica, como el haze corneal el cual no supera el 3.6% (36).

Tipos de cirugía refractiva Las cirugías con láser se clasifican en: lamelar y de superficie. La primera incluye la Queratectomía in situ asistida por láser (LASIK) y el segundo grupo incluye tres técnicas: Queratomileusis epitelial in situ con láser (Epi-LASIK), la Queratectomía fotorefractiva (PRK) y la Queratomileusis subepitelial con láser (LASEK) (37).

TÉCNICA QUIRÚRGICA LAMELAR: LASIK (Queratectomía in situ asistida por láser) Esta técnica se basa en los principios establecidos por José Barraquer Moner, Oftalmólogo español residente en Colombia, quien desarrolló el primer método quirúrgico de moldeamiento corneal para corregir defectos de refracción en 1948 (8). La técnica laminar usa un microquerátomo o un láser femtosegundo para crear un flap corneal, el cual es constituido por epitelio, membrana de Bowman y estroma corneal, este tejido es levantado para la aplicación del láser con posterior reposición (23). 60 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 57-66

Esta intervención quirúrgica genera una recuperación posoperatoria entre 4 a 6 horas con poca sintomatología y una corrección refractiva del 92%. Complicaciones intraoperatorias han sido asociadas al microquerátomo en un 19%, frente al 69% de complicaciones posoperatorias (38), como halos en un 30%, destellos nocturnos en un 24.5%, deslumbramientos en un 27.2% (39). Otro evento frecuente es la disfunción lagrimal con una incidencia del 20% (40), la cual es ocasionada por ruptura de los nervios corneales cuando se realiza el flap con el microquerátomo (5,26).

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE SUPERFICIE EPI-LASIK (Queratomileusis epitelial in situ con láser) Esta técnica quirúrgica utiliza el procedimiento del LASIK mediante el microquerátomo, instrumento que levanta el epitelio corneal. Con el uso de este dispositivo, a diferencia del LASEK, el epitelio corneal se puede separar sin la utilización previa de alcohol y se preserva la membrana basal. Una vez se remueve el tejido, el epitelio corneal se posiciona y protege con un lente de contacto terapéutico (41). Siendo reportado solo un 2.36% de dolor tras el primer día del posoperatorio (42). Al emplear un microquerátomo para realizar el levantamiento epitelial es importante conseguir un corte uniforme y sin interrupciones; de no ser así, se podría conseguir un colgajo incompleto o irregular (43), lo cual podría desencadenar defectos epiteliales hasta en un 2.5% (44).

PRK (Queratectomía fotorrefractiva) Aprobada por la FDA en 1995, consiste en debridar el epitelio corneal para posterior ablación sin restitución del tejido. A pesar de tener tasas altas de éxito (94.7%) (45), se pueden encontrar complicaciones durante y después de la intervención, como el dolor postoperatorio al primer día en un 48% y turbidez epitelial (Haze) en un 7% después de 3 meses de intervención (46).

LASEK (Queratomileusis subepitelial con láser) Una variante de la técnica PRK es la Queratomileusis subepitelial con láser (LASEK), en la cual se levanta el epitelio para generar la ablación, preservando el tejido para después recolocar el colgajo epitelial (47). Esta modificación ha reducido el dolor postoperatorio y la producción de opacidades epiteliales (haze) con una

Comportamiento de la cirugía refractiva con excimer laser en miopía y astigmatismo miópico

recuperación visual de 20/20 en más del 83% (46,48– 51). Este procedimiento que utiliza aspectos tanto del LASIK como del PRK fue modificado por Dimitri Azar en el año 1996; la técnica emplea alcohol para aflojar las adhesiones del epitelio y así desprenderlo, para posterior reposición del tejido. Sin embargo, la utilización de alcohol y la fuga sobre la superficie ocular puede causar toxicidad a nivel de las células primordiales del limbo lo que podría retrasar la curación de la herida y daño en las células de la conjuntiva lo que conlleva a inflamación y dolor (41,52).

Consideraciones prequirúrgicas La evaluación para cirugía refractiva es primordial en la selección de pacientes candidatos. En general para todas las técnicas quirúrgicas con láser son recomendadas para personas con una edad mínima de 18 años, con defectos refractivos estables entre – 12.00 y + 6.00D. Es indispensable realizar valoración de la película lagrimal, cuantificar el espesor corneal y el diámetro pupilar (37). La condición de salud general y ocular es un componente importante para la selección de pacientes candidatos a cirugía refractiva. Enfermedades sistémicas como artritis reumatoide, síndrome de Sjogren, diabetes, y todas aquellas que cursen con alteración en el colágeno se encontrarían contraindicadas, además de mujeres embarazadas o en lactancia (53). A nivel ocular, la disfunción lagrimal, el glaucoma no controlado, la ectasia corneal, las queratitis virales e inflamaciones intraoculares como la uveítis también se encontrarían contraindicadas para la intervención con láser. Otros aspectos como el desprendimiento de retina, el traumatismo ocular y la cirugía ocular previa podrían afectar la decisión de realizar cirugía (21).

Consideraciones quirúrgicas El conocimiento previo del espesor corneal central proporciona al cirujano una estimación del lecho estromal residual. Al menos 250 µm de espesor debe permanecer al final del procedimiento, con el fin de mantener la integridad estructural de la córnea y no generar una adelgazamiento que conlleve a ectasia corneal iatrogénica (54). Ha sido reportada una incidencia de ectasia post-Lasik menor del 1% después de dos años de intervención (55).

Consideraciones posquirúrgicas Para evaluar los resultados visuales y refractivos se han determinado los siguientes parámetros: Efectividad,

definida como el resultado visual, medido a través del porcentaje de agudeza visual preoperatoria y postoperatoria. (25,56). Seguridad, expresada como el porcentaje de ojos con pérdida de más de dos líneas entre la agudeza visual corregida en el preoperatorio y el resultado posoperatorio, además evalúa la incidencia de complicaciones quirúrgicas, como el haze corneal el cual no supera el 2.89% y el dolor ocular leve con una prevalencia del 90.7% después de LASEK (25). La predictibilidad es evaluada mediante el porcentaje de ojos que alcanzan un equivalente esférico entre 0.50 y 1.00 D, siendo del 92% los sujetos con defecto residual ≤ 0.50D después de 2 meses de intervención (49) y la Estabilidad se mide determinando el cambio del equivalente esférico en un intervalo de tiempo definido, además de evaluar el comportamiento futuro a través de la regresión de la ametropía (5).

Factores que intervienen en el resultado visual Características prequirúrgicas, quirúrgicas y posquirúrgicas pueden intervenir de forma directa con el resultado visual a corto y largo plazo, a continuación se describirán los factores más importantes para este desenlace: ›› La cicatrización corneal después de la interven-

ción puede influir en el desarrollo de haze a corto y largo plazo, siendo esta opacidad una consecuencia desfavorable para el resultado visual, con una prevalencia del 7% a los 3 meses de intervención con LASEK (57). Produciendo disminución en la sensibilidad al contraste, percepción de halos, deslumbramiento, regresión de la ametropía, lo cual retrasa la recuperación visual (58). El haze corneal suele alcanzar la mayor intensidad al primer mes del posoperatorio con las técnicas de superficie con una prevalencia del 8%, con tendencia a decrecer de forma gradual, siendo a los seis meses del 5% y desapareciendo una vez transcurrido el año con LASEK (59). Su intensidad es mayor en jóvenes, con contornos abruptos de la ablación, cese prematuro de corticoides, retraso en la epitelización y presencia de ciertas enfermedades sistémicas como colagenopatías y endocrinopatías. El factor que parece fundamental es la profundidad de la ablación, considerando ablaciones mayores a 100 micras un factor de riesgo directo para la aparición de haze corneal (17). La aplicación de Mitomicina-C al 0.02% como uso profiláctico es empleada durante la intervención con las técnicas de superficie en ametropías mayores a 4.00D o en ablaciones ≥ 50 µm, Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 57-66 ¦ 61

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siendo la inclusión de este tratamiento durante el momento quirúrgico útil para la reducción de haze (p< 0.005) mejorando el pronóstico visual (52,59). ›› Al comparar grupos de edades >30, 30-39 y >40

con el resultado refractivo posoperatorio y la aparición de haze, no se evidenció relación significativa (p>0.05) después de un año de cirugía refractiva (60).

›› Para contribuir con resultados satisfactorios de

agudeza visual y acelerar el proceso de cicatrización corneal en el periodo posoperatorio temprano, se recomienda el tratamiento de oclusión de puntos lagrimales, con el fin de disminuir eventos como el ojo seco, el haze y la sintomatología posquirúrgica. Este procedimiento permite mantener una superficie ocular humectada y una agudeza visual satisfactoria hasta en el 82% de sujetos intervenidos una semana después de cirugía refractiva (61,62).

Al Considerar la oclusión de puntos lagrimales

como un factor protector, Takashi et al, comparan dos grupos sometidos a cirugía refractiva LASEK en donde a un grupo de sujetos se les insertó tapón lagrimal superior e inferior, una semana después se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001). Con una agudeza visual 20/20 en el 96.8% en el grupo con oclusión de puntos lagrimales y un 80.6% en el grupo sin oclusión de puntos lagrimales (61).

›› El espesor corneal es un factor que se asocia con

el grado de deformación corneal después de la intervención, un lecho estromal <250 µm, podría inducir una reducción de la agudeza visual a largo plazo y desencadenar inestabilidad corneal lo cual puede desencadenar ectasias poslasik (63).

›› La magnitud del defecto refractivo se relaciona

con el resultado visual posoperatorio siendo de 20/20 en el 72% de miopía bajas (<3.00D) y en el 48% de miopías altas (>3.00D), esta diferencia radica en la cantidad de tejido ablacionado y se asocia con mayor probabilidad de deformación corneal por inestabilidad del tejido restante (21).

›› La regresión de la ametropía en ±1.00 D se

podría encontrar en el 75% después de 10 años de cirugía refractiva con la técnica LASEK (64). Este resultado se le atribuye a la variabilidad genética, la magnitud de la respuesta inflamatoria, la profundidad y el diámetro de la ablación. La refracción preoperatoria y el espesor del

62 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 57-66

colgajo, son factores que se relacionan con el resultado visual posoperatorio (51,65). ›› La disminución de la Presión intraocular después

de cirugía refractiva, es proporcional a la magnitud de defecto refractivo corregido, la PIO después de LASIK, puede disminuir en 0.94 mmHg (66).

›› El ojo seco es una complicación común después

de cirugía refractiva, en el caso de LASIK el ojo seco es una de las complicaciones posoperatorias más comunes con una prevalencia entre el 20-55% (67), esto se debe a la ruptura de los nervios corneales durante la creación del flap lo cual compromete la inervación sensorial que da lugar a la producción del componente acuoso (68). El sexo femenino, la historia de lentes de contacto y de alergia ocular predisponen al desarrollo de síntomas asociados con ojo seco (69).

›› La separación entre el epitelio y la membrana

basal y el efecto tóxico del alcohol sobre la superficie ocular con la técnica LASEK puede explicar la aparición del dolor durante las primeras cuatro horas del posoperatorio (45). El umbral del dolor disminuye y cesa hacia el quinto día después de la intervención. Este síntoma puede estar relacionado con la edad, siendo mayor la sensación de dolor en jóvenes y directamente proporcional con el grado de epitelización corneal (15).

Sin embargo, al comparar el posoperatorio con

las técnicas de superficie, se concluye que es menor el dolor con la técnica LASEK, con una prevalencia en pacientes miopes de 1%, tal como afirma Camellin, inventor de la técnica (52). Esta diferencia puede deberse a que en el LASEK el epitelio es reposicionado permitiendo proteger las terminaciones nerviosas en el estroma, las cuales son los responsables de desencadenar la respuesta, además de modular la cicatrización corneal (41).

CONCLUSIONES La cirugía refractiva sigue evolucionando a nivel mundial; con el propósito de incrementar los niveles de efectividad y seguridad y disminuir la incidencia de complicaciones oculares. La indicación de cada una de las técnicas siempre dependerá de las condiciones personales y oculares del candidato, siendo de gran importancia el dominio que el equipo de salud tenga sobre el comportamiento de cada una de estas, controlando y conociendo el evento adverso con el fin de perseguir el bienestar y la satisfacción de los pacientes los cuales siempre tendrán altas expectativas con la cirugía refractiva.

Comportamiento de la cirugía refractiva con excimer laser en miopía y astigmatismo miópico

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ORGANISMOS GENÉTICAMENTE MODIFICADOS, SEGURIDAD ALIMENTARIA Y SALUD: TRASCENDIENDO LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA SALUD PÚBLICA 1 GENETICALLY MODIFIED ORGANISMS, FOOD SAFETY AND HEALTH: TRANSCENDING EPIDEMIOLOGY AND PUBLIC HEALTH

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Rodolfo Rodríguez Gómez. Magda Ginnette Rodríguez Paipilla.

Resumen

Abstract

En las últimas décadas, los cambios en la agricultura y las innovaciones en biotecnología han modificado el panorama de la alimentación del planeta. Desde la década de los cincuenta, la revolución verde ha tenido un impacto dramático a nivel planetario y hoy en día temas como el desarrollo sostenible hacen parte de la agenda política mundial. Los Organismos Genéticamente Modificados han revolucionado la agroindustria y la biotecnología, y en la actualidad los cultivos de este tipo han crecido a un ritmo vertiginoso en varios países. Sin embargo, las promesas de erradicación del hambre y la inocuidad de estas nuevas bondades tecnológicas han creado profunda desconfianza y prevención tanto en la comunidad científica como en el público en general. Muchos abogan por el principio de precaución apelando a la incertidumbre científica dada la escasa evidencia de estudios epide-

In recent decades, changes in agriculture and biotechnology innovations have changed the landscape of food on the planet. From the fifties the green revolution has had a dramatic impact on a global level and today issues such as sustainable development are part of the global political agenda. Genetically Modified Organisms have revolutionized the agribusiness and biotechnology, and today these crops have grown at a rapid pace especially in countries like the US, Brazil and Argentina. However, the promises of eradicating hunger and progress of these new technological advantages have created some distrust and prevention both the scientific community and the general community. Many advocate the precautionary principle given by appealing to the limited evidence from epidemiological studies that evaluate long-term effects while scientific uncertainty, increasing debate on a complex

Recibido el 18/07/2015 Aprobado el 21/09/2015 1. Artículo de revisión de tema. 2. Médico Epidemiólogo-Magíster salud pública Universidad El Bosque. Diagnóstico Ocular del Country. fitopolux@hotmail.com 3. Nutricionista Epidemióloga-Estudiante maestría epidemiología Universidad El Bosque. Universidad Pontificia Javeriana.magy1282@yahoo.com

Rodolfo Rodríguez Gómez. Magda Ginnette Rodríguez Paipilla.

miológicos que evalúen efectos a largo plazo en la salud pública y al mismo tiempo, crece la polémica frente a un tema complejo de profundo interés general que impacta de manera relevante en diversas áreas del conocimiento. Palabras clave: Alimentos modificados genéticamente, Organismos modificados genéticamente, salud, seguridad alimentaria, seguridad alimentaria y nutricional, epidemiología, salud pública (fuente DeCS).

issue that impacts deep general interest relevant way in several areas of knowledge. Key Words: Food Genetically Modified, Organisms Genetically Modified, health, food security, epidemiology, public health (source MeSH).

INTRODUCCIÓN La revolución verde y los dilemas con la alimentación actual son temas de total relevancia para la salud y el medioambiente. En pocas décadas, los cambios en la agricultura, la biotecnología y su potencial impacto en la población humana han ocupado los primeros lugares en la agenda política mundial. Los mismos alimentos como producto industrial y más aún, como producto biotecnológico se pueden catalogar en la actualidad como un factor de riesgo para la salud lo cual resulta paradójico en un mundo donde por tradición, la comida ha estado relacionada con la vida misma. De manera infortunada, pocos tópicos como lo concerniente a los organismos genéticamente modificados y alimentos transgénicos pueden ser tan polémicos y preocupantes. Hoy por hoy, el debate no solo interesa al sector agrícola y nutricional, sino que trasciende la epidemiología y la salud pública para llegar a los terrenos éticos, económicos y políticos.

Revolución verde y desarrollo sostenible La Revolución Verde dio sus primeros pasos en la década de los cincuenta. Su finalidad era generar altas tasas de productividad agrícola basadas en la producción extensiva a gran escala. Aquella revolución, estaba basada en la selección genética de nuevas variedades de cultivos y el uso masivo de fertilizantes químicos, pesticidas, herbicidas, y maquinaria pesada (1). Por su gran tarea, el ingeniero agrónomo Norman E. Borlaug es considerado como el padre de la agri68 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 67-78

cultura moderna y la llamada Revolución verde. Sus aportes fueron considerados tan relevantes, que en 1970 se le otorgó el Premio Nobel de la Paz debido a su contribución al desarrollo de variedades de trigo de gran rendimiento (2). El medioambiente apareció por primera vez en la agenda mundial en 1972. Se celebraba por entonces en Estocolmo la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Humano, más conocida como la Conferencia de Estocolmo (3). Posteriormente, la comunidad científica celebró en 1975 el Asilomar Conference Center en California. Dicho evento, propuso las primeras recomendaciones sobre restricciones para el desarrollo de la biotecnología, recomendaciones que luego fueron promovidas por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados Unidos (4). Un poco más tarde, en 1987, el concepto de desarrollo sostenible apareció con el Informe Brundtland donde se definió como “el desarrollo que satisface las necesidades del presente sin comprometer la capacidad de las futuras generaciones para satisfacer sus propias necesidades” (5). Para 1992, se llevaría a cabo la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Ambiente y el Desarrollo. Este evento, fue importante para la diplomacia internacional y se avanzó en el concepto de desarrollo sostenible. Sin embargo, a pesar del progreso que han representado estas conferencias mundiales, existen voces críticas en especial con respecto a las metas en cuanto al uso

Organismos genéticamente modificados, seguridad alimentaria y salud: trascendiendo la epidemiología y la salud pública

responsable de los recursos naturales. Dichas críticas, tuvieron un eco importante tras la Cumbre de Río+20 en especial, en temas como la biodiversidad, la contaminación del aire y los océanos, la defensa de los bienes comunes y la mercantilización de la vida. La Cumbre de los Pueblos en Río+20 manifestó de manera particular su posición en defensa de la soberanía alimentaria y los alimentos saludables, y sentó su postura contra los agrotóxicos y los transgénicos (6).

Organismos Genéticamente Modificados y transgénicos Un Organismo Genéticamente Modificado (OGM) es un organismo cuyo patrimonio genético ha sido trasformado por la técnica de la transgénesis (7). Las plantas portadoras de un gen ajeno o exógeno son aquellas que se han llamado transgénicas. Ese gen extraño es el denominado transgén. Así entonces, los OGM son seres vivos a los cuales se incorpora uno o más genes de otras especies a fin de conferirles nuevas características. Para 1997, se había realizado gran cantidad de experimentos con cultivos transgénicos de los cuales la mayoría correspondía a experimentos con maíz, nabo, papa, tomate, soya, algodón y tabaco. Tras dichas investigaciones, el primer transgénico que salió al mercado fue el tomate Flavr-Savr de la empresa canadiense Calgene (8), el cual poseía un gen artificial que inhibía la producción de la proteína responsable de la senescencia del fruto. En la actualidad, cerca de 27 países producen transgénicos donde los cultivos primordiales son: soya, maíz, canola y algodón (9). Estados Unidos, Argentina y Brasil son los principales productores en América, aunque en Europa, estos cultivos solo ocupan el 0,14 % de la superficie agrícola y varios países han prohibido su cultivo (9). La promesa de terminar con las hambrunas del mundo es objeto de críticas a los transgénicos. En cuanto a ello, expertos en alimentación y agricultura, consideran que si bien es cierto que en el mundo hay millones de personas con hambre, la esencia del problema no es la escases de alimentos, sino la falta de acceso a los mismos debido a la inequidad que se agrava por situaciones como degradación ambiental y conflicto armado (10). Así, la inseguridad alimentaria y el hambre son tanto el resultado como la causa de la pobreza (11), la misma que entorpece el alcance de otros Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) como la enseñanza primaria universal o la reducción de la mortalidad en niños menores de cinco años. El potencial valor de la biotecnología en la calidad de los alimentos y su importancia en el desarrollo de

nuevos cultivos ha sido reconocido por entidades de renombre como la Royal Society (12). No obstante, en años recientes se ha sembrado desconfianza en cierta parte de la población que considera el uso de la biotecnología como un riesgo, en especial lo concerniente a los alimentos. El concepto de riesgo, en las últimas décadas ha sido ampliamente estudiado por la antropología y la sociología, pero es un valorado término epidemiológico. Así que ese riesgo que suponen los alimentos modificados genéticamente, se ajusta bien a la sociedad del riesgo en la que vivimos y no solo se percibe en lo individual, sino también como un fenómeno poblacional e incluso ecológico. El tema de los OGM y transgénicos ha trascendido los vastos y complejos terrenos de la epidemiología y la salud pública, adquiriendo una relevancia transversal a diferentes áreas del saber.

Equivalencia sustancial, seguridad y soberanía alimentaria En 1993, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) introdujo el concepto de Equivalencia Sustancial (13). Dicho concepto, está fundamentado en la equivalencia de dos alimentos en cuanto a la composición de proteínas, carbohidratos, grasas y aminoácidos, entre otros (14). En el año 2000, el grupo de expertos de la FAO y la OMS volvió a examinar el concepto de equivalencia sustancial y concluyó, que la evaluación de la inocuidad exige un enfoque integrado y gradual, y dicho concepto es el punto de partida para identificar posibles problemas nutricionales y de inocuidad (15). Según la FAO, la equivalencia sustancial es un instrumento para identificar diferencias, intencionales o no, que puedan ser objeto de análisis de inocuidad. La ventaja del concepto, de acuerdo a la FAO, es que aporta flexibilidad en la evaluación de la inocuidad de los alimentos obtenidos por medios biotecnológicos (16). Pese a los conceptos de la OMS y la FAO, se considera que el concepto de Equivalencia Sustancial es limitado porque ignora el contexto en el cual los productos han sido fabricados, y llevados al consumidor al final de la cadena alimenticia. Asimismo, se ha argumentado que la calidad de los alimentos no puede estar restringida de manera exclusiva al nivel nutricional, sino que también debe estar en relación con el medioambiente y la sociedad (17). Reconocidos críticos de los OGM como Millstone, han afirmado que el demostrar que un alimento de este tipo es similar químicamente a un homologo natural no es adecuada evidencia de que sea seguro para el consumo humano. Por tanto, al asumir que un alimento genéticamente modificado es Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 67-78 ¦ 69

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sustancialmente equivalente se puede suponer que no plantea nuevos riesgos para la salud y por tal motivo, se acepte para su uso comercial (18). En sintonía con la noción de equivalencia sustancial se encuentran los términos soberanía y seguridad alimentaria, términos en apariencia similares, pero que involucran conceptos diferentes. Según el Foro para la Soberanía Alimentaria de Nyéléni de 2007, la soberanía alimentaria es el derecho de los pueblos a definir sus políticas agrícolas y alimentarias para proteger la producción y el comercio agrícola interior y lograr los Objetivos de Desarrollo Sostenible (19). En otras palabras, es decidir en qué medida los pueblos quieren ser autónomos y pone a aquellos que producen, distribuyen y consumen alimentos en el corazón del sistema al defender los intereses de las futuras generaciones (19). El movimiento ha cobrado gran fuerza en América Latina y en mayo de 2014, se llevó a cabo la IV Conferencia Especial para la Soberanía Alimentaria donde se resaltó la necesidad de un cambio de modelo de producción con equidad de género y una mirada ecológica y social (20). Por otro lado, el Movimiento Internacional Vía Campesina llevado a cabo en Roma en 1996, introdujo el concepto de seguridad alimentaria con motivo de la Cumbre Mundial de la Alimentación de la FAO (21). Esta organización, ha definido la seguridad alimentaria como una situación donde toda la población, en todo momento, tiene acceso físico, social y económico a alimento suficiente, seguro y nutritivo el cual satisface las necesidades dietéticas y preferencias alimentarias para una vida activa y saludable (22). Aunque es cierto que a nivel mundial se han logrado avances en reducción del hambre y la malnutrición, falta mucho camino por recorrer y mayor compromiso político para su erradicación. Así lo afirma el informe de la FAO de 2014 titulado “El Estado de la Inseguridad Alimentaria en el Mundo” donde se destaca que los avances han sido modestos en áreas como África subsahariana y Asia occidental (23). Pese a los esfuerzos, parece que cada vez más tanto la soberanía como la seguridad alimentaria están amenazadas. Adicionalmente, condiciones como el cambio climático pueden ser también una amenaza para la llamada seguridad alimentaria (24). En áreas mediterráneas, por ejemplo, los efectos de un aumento de la temperatura global podrían ser deletéreos al desencadenar olas de calor y sequías así como precipitaciones, inundaciones y tormentas costeras en las zonas templadas (25). De hecho, el cambio climático afectará todas las dimensiones de la seguridad alimentaria 70 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 67-78

en su disponibilidad, acceso, estabilidad de fuentes de alimentos, y utilización de alimentos (26).

Alimentos transgénicos y salud humana En relación a los alimentos modificados genéticamente (AMG) existe preocupación pública con respecto a la seguridad para el consumo humano y los posibles efectos en el medioambiente (27). En relación a esto, se han identificado tres maneras potenciales de producción de efectos adversos sobre la salud humana: toxicidad, alergenicidad y alteración de los nutrientes (28). Sin embargo, con el nivel de conocimiento actual, resulta difícil prever todos los efectos de la inserción de genes extraños en el ADN de un organismo. En este punto, han surgido planteamientos sobre la alta probabilidad de aparición de efectos imprevistos e indeseados así como de inestabilidades genéticas en los OGM (29). Adicionalmente, se han generado profundos debates éticos y morales con fuertes controversias que tienden a polarizar a la sociedad (30). La tecnología de modificación genética en la producción de la comida ha generado bastante preocupación en los últimos años y ha sido difícil sostener un debate objetivo en cuanto al tema (31). Hace más de una década, el Departamento de Sanidad Británico estableció criterios a cumplir en cualquier proceso de evaluación de la seguridad de los AGM entre los cuales se menciona la realización de estudios nutricionales, toxicológicos y microbiológicos (32). Sin embargo, asociaciones de consumidores y organizaciones no gubernamentales (ONG) han sugerido que todos los AMG deberían ser sometidos a estudios a largo plazo en animales antes de la aprobación en seres humanos (33). En relación a esto, algunas revisiones bibliografías han concluido que las investigaciones científicas disponibles para poder ingerir alimentos transgénicos sin temor, son insuficientes (34). Un dilema adicional es que las plantas transgénicas contienen uno o más genes de resistencia a los antibióticos. De esta manera, la ingeniería genética ha hecho extensivo el uso de estos genes resistentes a antibióticos como marcadores seleccionables al incrementar la propagación de genes (35). Dada la titánica lucha que ha librado la medicina clínica, la epidemiología y la salud pública contra las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, la presencia de genes de resistencia a antibióticos en las plantas transgénicas es un enorme y potencial problema de salud pública. Hace más de una década, la British Medical Association había sugerido la prohibición de los genes de resistencia a los antibióticos y la mejora en la vigilancia

Organismos genéticamente modificados, seguridad alimentaria y salud: trascendiendo la epidemiología y la salud pública

sanitaria (36). Para 2013, la OMS ratificaba el riesgo de que muchas enfermedades infecciosas se vuelvan intratables o incontrolables, lo cual podría entorpecer los progresos logrados para alcanzar los tan anhelados Objetivos de Desarrollo del Milenio (37). Un punto de fuerte debate y preocupación es lo relacionado con los hallazgos de algunos estudios sobre los efectos de los AGM en animales. Uno de ellos en particular, ha sido la publicación del estudio del profesor Gilles-Éric Séralini y su equipo del CRIIGEN (Committee of Research and Independent Information on Genetic Engineering) en torno al maíz comercial NK 603 (38). El estudio, publicado en Food and Chemical Toxicology (FCT) en 2012, encontró daño severo al hígado y riñón, además de desórdenes hormonales y altas tasas de tumores de gran tamaño y mortalidad en ratas alimentadas con el maíz modificado genéticamente (38). La publicación de Séralini, causó profundo revuelo en la comunidad científica recibiendo una oleada de críticas y difamación por parte de científicos pro-OMG, por lo cual, el artículo fue retractado en noviembre de 2013 (39). Adicionalmente, el mismo año, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) también rechazó las conclusiones del estudio de Séralini. Como campaña de difusión de su investigación tras la publicación en FCT, el profesor Séralini publicó el libro titulado “Todos Cobayas” donde exponía los detalles de su estudio. Casi de manera simultánea, en septiembre de 2012, la eurodiputada y exministra francesa Corinne Lepage, publicó su libro “La verdad sobre los OGM” donde afirmaba que abundan los escándalos para la salud pública y rescataba la formulación del principio de precaución (40). Para el profesor Gilles-Éric Séralini no todo fueron críticas. De hecho, la Agencia de Seguridad francesa admitió que era necesario realizar estudios a largo plazo, y en India y EE.UU., se iniciaron campañas para el etiquetado de los OGM (41). En 2014, tras repetidas evaluaciones, el estudio de Séralini fue republicado en Environmental Sciences Europe mediante una version que contiene material extra que aborda las críticas de la publicación original (42). El estudio de Séralini no es el único que ha arrojado resultados que encienden las alarmas. Muy recientemente, en abril de 2015, fue publicado en Turkish Journal of Biology una investigación del profesor Oraby et al, sobre el resultado de ratas alimentadas con dieta modificada genéticamente (43). El estudio, realizó análisis histopatológicos y bioquímicos en hígado, riñón y testículo así como análisis citogenético en células germinales y hepáticas. Los resultados

evidenciaron alteraciones bioquímicas en diversos marcadores de química sanguínea, además de genotoxicidad en células germinales con incremento de células con aberraciones cromosómicas y aumento en la fragmentación de DNA. Las conclusiones de dicho estudio, señalan que hay amenazas para la salud asociadas a la ingestión de dieta que contenga componentes genéticamente modificados (43). En la actualidad, no hay consenso en lo que se refiere a la seguridad de los OGM. La escases de acuerdo científico en este aspecto es destacado por el reciente llamado de la European Union and the French Government para investigar los impactos a largo plazo del consumo de AGM a la luz de la incertidumbre surgida por estudios en animales (44). Según Hilbeck et al., en una publicación de 2015, el problema adicional es la ausencia de estudios epidemiológicos que investiguen los potenciales efectos del consumo de AGM en la salud humana (45). Dado que los AGM, y otros productos no son monitoreados o etiquetados es científicamente imposible seguir los patrones de consumo de cultivos genéticamente modificados. Por lo tanto, los argumentos de que la comida genéticamente modificada es segura para la salud humana, basados solo en la experiencia de la población norteamericana no tienen base científica (45).

Cultivos transgénicos e impacto ambiental Para el medioambiente la contaminación genética es el principal daño que podrían ocasionar los cultivos transgénicos. En cuanto a esto, se han reportado más de 100 incidentes de contaminación genética en cerca de 40 países, por lo cual, GeneWatch UK y Greenpeace International, lanzaron en 2005 una iniciativa para registrar los incidentes producto de dicha contaminación al igual que los efectos secundarios reportados en relación a cultivos de OGM (46). Las liberaciones a gran escala de estos cultivos, también suponen un riesgo ecológico debido a la polinización cruzada con cultivos silvestres que pueden provocar la aparición de supermalezas resistentes a los herbicidas (47). La interacción ecológica negativa se ha evidenciado con la disminución de la población de mariposa monarca y el caso más grave es el relacionado con polinizadores como las abejas. El 90% de las plantas silvestres y un tercio del alimento dependen de la polinización. Lamentablemente, un 20% de las abejas ha desaparecido en Europa lo cual se ha adjudicado a los plaguicidas que diezman su población (48). Los insecticidas conocidos como neonicotinoides, penetran en la planta, por lo cual, Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 67-78 ¦ 71

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el polen recolectado puede contener altos niveles de plaguicidas y afectar la salud de las abejas y las aves (49). Greenpeace ha identificado varios insecticidas cuyo uso sugiere debería restringirse o eliminarse del medioambiente e incluso, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (AESA) ha confirmado los riesgos de algunos de estos plaguicidas (49). Además de los pesticidas, la destrucción del ecosistema ocasiona desplazamiento de las abejas al área urbana lo que genera emergencias por picaduras dado que las abejas africanizadas tienden a picar 5 a 20 veces más que las europeas (50). Todo lo relacionado con la migración urbana de las abejas ha pasado a considerarse un problema de salud pública en países como México o Brasil. En Colombia, Bogotá vive una situación similar donde el Cuerpo Oficial de Bomberos ha tenido que aumentar su capacidad de respuesta con equipos de manipulación de enjambres los cuales para años como 2011 atendieron 2444 incidentes en toda la ciudad (51).

Efecto de los plaguicidas en la salud humana y medioambiente El uso de plaguicidas y los efectos en la salud humana y el medioambiente también ha sido objeto de gran polémica y controversia. Por lo general, en cultivos transgénicos se utilizan más plaguicidas que en cultivos tradicionales con el consecuente aumento en la exposicion a los agrotóxicos (52). De esta manera, los efectos indirectos del aumento del uso de herbicidas a base de glifosato son relevantes y han generado gran preocupación en la comunidad científica. En cuanto a esto, se han realizado estudios que evidencian la asociación de esta sustancia con el desarrollo de cáncer (53) y disturbios reproductivos en mamíferos (54). De igual manera, la introducción de algunos transgénicos ha llevado al aumento en el uso de herbicidas como el glifosato con aumento de esta sustancia en la planta cosechada y un efecto toxico sobre el sistema endocrino (55). Dada su alta actividad biológica y en algunos casos su persistencia en el ambiente, el uso de plaguicidas puede causar efectos adversos en la salud humana y ambiental (56). Los organofosforados y carbamatos, también son utilizados en todo el mundo para controlar insectos y son aplicados a diversos hábitats incluyendo cultivos agrícolas. Algunos organoclorados como el dichlorodiphenyl-trichloroethano, más conocido como DDT, persisten en el ambiente por muchos años. Debido a su alta solubilidad en lípidos, se ha documentado que actualmente gran parte de la población de Estados Unidos tiene niveles detectables de 72 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 67-78

ciertos plaguicidas en tejido adiposo (56). También se han reportado residuos de plaguicidas como el DDT y sus metabolitos en casi todas las categorías de alimentos incluyendo polvo para hornear, frutas, vegetales, carne, aves de corral y otros productos (57). Diversos tipos de contaminantes se han diseminado por todo el planeta con daño a los ecosistemas y amenazas para la salud humana. En esta vía, se ha evidenciado que herbicidas basados en glifosato ocasionan incrementos en el ácido retinoico endógeno con consecuentes alteraciones fenotípicas (58). En Argentina, en la Provincia del Chaco, por ejemplo, se han documentado defectos del nacimiento en áreas de cultivos transgénicos (59). En esta zona, se cuadriplicaron los casos en el periodo de 2000 a 2009 en áreas donde la soya y el arroz transgénico eran rociados de forma intensa con glifosato (59). Esta sustancia ha sido ampliamente utilizada dado que no es selectiva y toda la vegetación, pero se ha vinculado con linfoma no Hodking, afectación del sistema nervioso, disrupción endocrina y en estudios de laboratorio con genotoxicidad y mutagenicidad (59). En 2014, un importante estudio epidemiológico se llevó a cabo en los Estados Unidos con el fin de analizar la correlación entre maíz modificado genéticamente, glifosato y el deterioro de la salud (60). Se tomó como fuente primaria el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y se tuvieron en cuenta enfermedades que podrían tener correlación con el uso del glifosato y los resultados mostraron fuerte correlación con cáncer de hígado, riñón, vejiga, y tiroides (60). En relación a este tema, recientemente la OMS declaró que el glifosato es un probable carcinógeno humano basándose en la evaluación de la Agency for Research on Cancer (IARC) cuyos resultados fueron publicados en mayo de 2015 en The Lancet Oncology (61). Lamentablemente, el glifosato no es la única amenaza, ya que además de los herbicidas es necesario considerar otros disruptores endocrinos presentes en la vida cotidiana como las dioxinas, el bisfenol-A y la atrazina, entre otros. La preocupación por los efectos de los OGM y pesticidas ha creado un movimiento mundial. Un ejemplo es la creación de la Global GMO Free Coalition que reúne a más de 100 organizaciones de todos los continentes y busca proporcionar coordinación internacional para contrarrestar los argumentos de la industria sobre cultivos transgénicos y los plaguicidas asociados (62). Sustainable Pulse también se ocupa de proyectos relacionados con el ánimo de educar al público en el posible daño de los OGM y pesticidas. Uno de estos

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proyectos, es el denominado GMO Evidence el cual es una biblioteca en línea de investigaciones científicas de todo el mundo (63). Dada la dificultad de los científicos independientes para publicar, también fue creada The Sparc, una nueva base de datos que permite a los investigadores independientes y el público en general, acceso abierto a documentos científicos importantes para la supervivencia de la gente y el planeta (64).

Principio de precaución Para contextualizar el principio de precaución hay que remontarse a la legislación medioambiental alemana de la década de los setenta. En aquel entonces, el vorsorgeprinzip o principio de precaución tuvo sus orígenes (65). Posteriormente, ha sido retomado en diferentes momentos como en la Declaración de Estocolmo de 1972, en la Declaración de Bergen para el desarrollo sostenible en 1990, el Tratado de Maastricht de la Union Europea en 1992, el Convenio sobre la Diversidad Biológica (CDB) en 1992, en la icónica Declaración de Río de 1992 y en la Conferencia de Wingspread en 1998, entre otras. (65). Lo que pretende el principio de precaución es orientar las medidas a tomar cuando se sospecha que determinados productos o tecnologías crean un riesgo grave para la salud pública o el medioambiente, pero no se cuenta con una prueba definitiva de tal riesgo (66). Obliga a quienes inician un nuevo proyecto a plantearse cuestiones fundamentales respecto a la sensibilidad socioambiental de forma meditada y a la luz de eventuales consecuencias (67). El concepto del principio de precaución identifica dos elementos clave. En primer lugar; la existencia de una amenaza de daño, y en segundo lugar; la incertidumbre científica frente a los cambios derivados (68). Según la Declaración de Wingspread de 1998, deben tomarse medidas precautorias cuando una actividad representa amenaza para la salud humana o el medioambiente aunque algunas relaciones de causa y efecto no hayan sido determinadas de manera científica (68). En cuanto a esto, el reconocido Protocolo de Cartagena sobre Seguridad de la Biotecnología adoptado en el año 2000, ha contribuido a promulgar un nivel adecuado de protección en la esfera de la trasferencia, manipulación y utilización segura de los organismo vivos modificados resultantes de la biotecnología que puedan tener efectos adversos para el medio ambiente y la salud humana (69). Esto se reafirma en la Declaración de Nairobi de 2012, al enfatizar en defender el principio de precaución para garantizar la salud ambiental y prevenir impactos socio-económicos (70). El principio de precaución tiene su analogía poblacional y ecológica en el principio de no maleficencia

(71). Este no solo es uno de los fundamentos de la ética médica, sino que contiene muchos de los atributos de la buena praxis en salud pública (71). En este punto, es importante descatar la diferencia entre prudencia y el principio de precaución. La prudencia hace referencia a las políticas de evaluación de riesgo, mientras que el principio de precaución se emplea en la gestión del riesgo (72). El principio de precaución aplica entonces cuando la incertidumbre científica no permite una completa evaluación del riesgo y cuando se considera que el nivel elegido de protección del medioambiente y la salud humana, animal o vegetal, puede verse amenazado (72). En Europa este principio es precisamente utilizado por los ecologistas como uno de los fundamentos para la oposición a la aplicación de la biotecnología en materia de alimentos (72). El principio de precaución no solo ha contado con profundos difusores y defensores. También ha sido objeto de críticas y sus detractores han provenido de diferentes flancos. Algunas de esas críticas contra su aplicación se han fundamentado en considerarlo vago, general e impreciso como para considerarlo eficaz (73). Se ha discutido que no se puede establecer con precisión cuál es el umbral que conduce a un daño grave o irreversible y se argumenta que el concepto de incertidumbre científica no tiene un significado exacto. Muchas otras críticas lo han considerado restrictivo en cuanto a los procesos de innovación y desarrollo, y también se le adjudica una visión catastrófica de la tecnología y la acción humana (73). Pese a las críticas, el principio de precaución busca evitar los falsos negativos para prevenir exposiciones peligrosas y problemas de salud innecesarios (74). Esto está relacionado con la gestión del riesgo que se caracteriza por sopesar los riesgos y beneficios asociados a una actividad y seleccionar una estrategia de actuación que modifique los niveles de riesgo a que están sometidos los individuos o la población (75).

CONCLUSIONES Lo relacionado con los OGM y los alimentos transgénicos es de gran complejidad y debe ser debatido a la luz de una visión transdisciplinar. Muchos de los fenómenos relacionados con la biotecnología son de carácter impredecible e incluso desconocidos con un comportamiento similar a aquel paradigma epidemiológico de la caja negra que imperó en el siglo pasado producto del esfuerzo de la época por comprender lo relacionado con la entonces nueva epidemia de enfermedades crónicas. Esta metáfora, donde muchos elementos del proceso interior en una unidad indepenRevista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 67-78 ¦ 73

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diente están ocultos al observador, es de cierta forma similar a lo que sucede con ciertos avances biotecnológicos y en especial con el tópico relacionado con los alimentos transgénicos y OGM donde se desconoce cómo interactúan las variables y cuáles serán sus desenlaces.

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Existe entonces una encrucijada en los temas relacionados con los OGM donde no parece haber un punto de encuentro en los propósitos. La industria de la biotecnología debería ir en sintonía con otros actores políticos y sociales no solo para lograr cultivos superpoderosos y resistentes a plagas con óptimos resultados económicos, sino con un derrotero principal en cuanto a lo nutricional protegiendo al mismo tiempo la salud poblacional. Es importante reconocer que las promesas de erradicación del hambre en el mundo solo serán posibles con medidas sociopolíticas que combatan de manera honesta la pobreza y la inequidad para lograr de esta manera el acceso justo a los alimentos. Del mismo modo, la humanidad debe ser capaz de lograr avances biotecnológicos cuidando la naturaleza apelando al principio de precaución. Para ello, es esencial seguir los ejemplos de la madre naturaleza con mecanismos generadores de vida y autosostenibles donde prevalezca no solo la preservación del medioambiente, sino también el respeto por la salud y la vida en el planeta.

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AUTOCUIDADO Y PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL ÁMBITO LABORAL1

SELF-CARE AND HEALTH PROMOTION IN THE WORKPLACE

Mabel Rocío Hernández.

Resumen

Abstract

Objetivo. Revisar la literatura científica disponible relacionada con el autocuidado en ambientes laborales, como componente de la promoción de la salud en el trabajo.

Objective: To review carefully the available literature on self-care in working environments, as a component of an approach for the promotion of health in the workplace.

Metodología. La búsqueda bibliográfica incluyó todo tipo de publicaciones (gris o científica) y medios de publicación (libros, revistas, etc.), entre los años 2005 y 2015, con el empleo de los términos “autocuidado” y “promoción de la salud en ambientes de trabajo”, en las bases de datos Ebsco Host, Embase, Pubmed, Ovid, Oxford Journals, Informa, Proquest, ScienceDirect, revisión de tesis de posgrados sobre seguridad y salud en el trabajo, y páginas web de la Organización Internacional del Trabajo, la Organización Mundial de Salud y la Organización Panamericana de la Salud.

Methodology: Searching for all kinds of literature published between 2005 and 2015, including scientific and non-scientific media such as books, magazines etc. The following databases were searched, using terminology related to self-care, and the promotion of health in the working environment: Ebsco Host, Embase, Pubmed, Ovid, Oxford Journals, Informa, Proquest, Science Direct, lists of the postgraduate theses regarding health and safety, and health in the workplace, and web pages from International Labour Organization (ILO), WHO/PHO.

Resultados. Se seleccionaron 51 documentos que versaban sobre tres grandes temáticas: instrumentos para

Results: Fifty-one relevant documents were selected, which evidenced three key principles: ways to evaluate self-care, promotion of health at work, and self-care.

Recibido el 21/09/2015 Aprobado el 17/11/2015 1. Artículo de revisión. 2. Estudiante de doctorado en Ciencias de la Salud en el Trabajo, Universidad de Guadalajara, México; magíster en Administración de Salud, especialista en Salud Ocupacional; coordinadora de proyectos, Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. mabel.hernandez@javeriana.edu.co

Mabel Rocío Hernández.

evaluar el autocuidado, promoción de la salud en el trabajo y autocuidado. Conclusiones. Se encontró un panorama diverso respecto a los intentos de medir el autocuidado y desarrollar estrategias de promoción de la salud acordes con las formas de trabajo, por lo cual la promoción de la salud en los lugares de trabajo debe ser un tema de constante revisión que permita a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla e influir positivamente en su entorno laboral. De otra parte, el comprender de manera integral el concepto de autocuidado considerando la construcción teórica y la perspectiva del trabajador, es fundamental para formular estrategias orientadas a que la población económicamente activa cuide su propia salud e integridad, pues involucra a los usuarios potenciales como actores de cambio que movilizan los planes de acción de manera participativa. Palabras clave: autocuidado en trabajadores, promoción de la salud en ambientes de trabajo, autocuidado.

Conclusions: A wide and diverse range of attempts to measure the effectiveness of self-care, and the development of strategies for the promotion of health were found. According to the type of work, the promotion of health in the workplace should be constantly evolving to allow people to increase control of their own health, and positively influence and improve the health of others in the work environment. On the other hand, in order to understand the integral concept of self-care and its theoretical construction from the perspective of the worker, it is fundamental to formulate and to align strategies to targeted and motivated individuals within the economically active population, to take care of their own health and integrity. They will in turn act as instruments for change, mobilizing these action plans and encouraging active participation. Keywords: Self-care workers, promotion of health at work, self-care.

INTRODUCCIÓN Desde hace ya más de una década, el autocuidado en el lugar de trabajo ha sido un derrotero para los empresarios, trabajadores y profesionales que tienen a su cargo la gestión de la salud y la seguridad en el trabajo, en razón a que es un elemento indispensable para arraigar la cultura de la prevención. En el terreno de la cotidianidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que el autocuidado se relaciona con todo aquello que las personas hacen por sí mismas para conservar sus condiciones de salud, cuyo propósito es el de promocionar la vida y el bienestar de los seres humanos, mientras que la gestión de la salud y la seguridad en el trabajo, está orientada a preservar la integridad de las personas, siendo conscientes de que un gran porcentaje del resultado es responsabilidad de cada uno y de su estilo de trabajo (1). La salud en el trabajo y los ambientes de trabajo saludables se cuentan entre los bienes más preciados de personas, comunidades y países. Un ambiente de trabajo saludable es esencial, no sólo para lograr la salud de los trabajadores, sino también para hacer un aporte positivo a la productividad, la motivación laboral, el espíritu de trabajo, la satisfacción en el trabajo y la calidad general de la vida. Sin embargo, pese a los beneficios compro80 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-88

bados que tiene, el lugar de trabajo saludable no es una realidad para gran parte de la fuerza de trabajo de América Latina y el Caribe (2). Si bien es cierto que el autocuidado es una herramienta que debería aplicarse en organizaciones en donde la gestión de la seguridad y salud en el trabajo cuente con un grado de madurez suficiente en el control de las condiciones de trabajo, resultante de las nuevas realidades y condiciones de trabajo (globalización, flexibilización del empleo, proceso de outsourcing, fusión de empresas) (3), la diversidad de modos de empleo, entre ellos, el teletrabajo (4), son tendencias mundiales de desarrollo en la organización del trabajo que retan los sistemas de gestión en seguridad y salud laboral de las organizaciones, debido a que las condiciones del lugar de trabajo y los comportamientos de sus trabajadores no serán controlados directamente y dependerán en gran parte de la responsabilidad de cada uno de ellos. Aunado a lo anterior, el incremento de la informalidad y de la intermediación laboral repercute en las condiciones de trabajo, lo cual aumenta los riesgos y disminuye los mecanismos formales para la protección de la salud y la seguridad en el mundo del trabajo.

Autocuidado y promoción de la salud en el ámbito laboral

METODOLOGÍA Se hizo una búsqueda de material bibliográfico en inglés y en español de los últimos 10 años, utilizando los términos “autocuidado en el trabajo” y “promoción de la salud en ambientes de trabajo” (self-careworkers, worksite health promotion, promotion of health at work) en las bases de datos automatizadas Ebsco Host, Embase, Pubmed, Ovid, Oxford Journals, Informa, Proquest y Science Direct. Esta búsqueda se complementó con una revisión de proyectos de grado en los programas de posgrado en seguridad y salud en el trabajo (salud ocupacional) y búsqueda específica en las páginas web de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y de la Organización Mundial de la Salud- Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS). La búsqueda bibliográfica incluyó todo tipo de publicaciones (gris o científica) y medios de publicación (libros, revistas, etc.), entre los años 2005 y 2015, de la cual resultaron 51 documentos.

RESULTADOS Se seleccionaron 51 documentos que incluían tres grandes temáticas: instrumentos para evaluar el autocuidado, algunos de ellos basados en la teoría de Orem, promoción de la salud en el trabajo y autocuidado. Es importante anotar que de la revisión de los documentos seleccionados, 27 son artículos de revistas científicas, 13 son documentos generados por organismos o instituciones reconocidas en la temática, 8 corresponden a tesis de posgrado y 3 son libros. Con respecto a los estudios relacionados con la aplicación y el uso de los principios de la teoría de Orem e instrumentos para evaluar el autocuidado, entre 2013 y 2010, varios autores colombianos diseñaron y validaron instrumentos para evaluar el autocuidado en trabajadores de la construcción, generando herramientas con escalas de valoración confiables, válidas por consistencia interna y análisis factorial, y de confiabilidad por medio del coeficiente alfa de Cronbach (5-9). Como resultado de la aplicación de estos instrumentos, se sugiere establecer programas que logren un cambio real en la actitud y el comportamiento, a fin de concientizarlos sobre la importancia de cuidar su propia salud y su vida (6,8). Por su parte, Guerra, et al., en 2011, construyeron un instrumento que permitió medir la frecuencia de conductas de autocuidado para psicólogos clínicos, con un índice aceptable de consistencia interna e índice de validez convergente, basado en la teoría de Orem (10).

En 2005, Muñoz, et al., revisaron la bibliografía sobre los diferentes instrumentos diseñados para medir el autocuidado, en la que atienden a sus aspectos conceptuales, propiedades psicométricas y normas de aplicabilidad. Se buscó en las bases de datos CINAHL y MEDLINE, de 1994 a 2003. La búsqueda se centró en dos conceptos: self-care y questionnaire. Muestra un panorama mundial general respecto a los intentos de medir el autocuidado entre los años 1994 y 2003. Los autores identificaron y analizaron 27 instrumentos de medición de autocuidado y encontraron fundamentalmente un acentuado énfasis teórico-conceptual, poca claridad en sus diferentes dimensiones, que las normas de aplicabilidad son prácticamente inexistentes y que las propiedades psicométricas son insuficientes para recomendar la utilización de alguno de los instrumentos analizados (11). Referente al tema de promoción de la salud en ambientes laborales, varios autores encontraron que el desarrollo de la promoción de la salud depende del grado de compromiso del líder de la organización, la cultura y el clima organizacional, la participación de los trabajadores en el programa, la disponibilidad de recursos, el conocimiento sobre las responsabilidades jurídicas del empleador y los empleados, y el uso de tecnologías de información para el análisis de datos (12-17). Otros autores indican que la interiorización del valor de la vida sana es una estrategia fundamental para mejorar el estilo de vida y el trabajo saludable, como el fomento de comportamientos saludables (18-21). En esta estrategia se sugiere un abordaje más amplio de la dieta y el ejercicio, considerando las concepciones de los empleadores y los trabajadores sobre salud, factores de riesgo y comportamiento, pues las diferencias de estos términos entre ellos impactan su desarrollo (22). En 2011, Castro, et al., hicieron un estudio descriptivo de corte transversal en tres hospitales de tercer nivel en Bogotá, sobre la implementación de la promoción de la salud en los lugares de trabajo. Se expusieron aspectos relevantes para implementarla y se encontró que el enfoque tradicional sobre salud ocupacional y la precaria incorporación de los principios de dicha promoción en procesos organizativos, se reflejan en las acciones desarrolladas y en las expectativas frente al tema (23). Bustos, et al., describieron la experiencia de un servicio de promoción de la salud, cuyas actividades benefician a un grupo de 1.350 trabajadores de un hospital Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-88 ¦ 81

Mabel Rocío Hernández.

general de zona en México; encontraron que es una estrategia valiosa para lograr niveles óptimos de bienestar y salud. Refieren que, aunque se carece de una evaluación objetiva, ha generado impactos favorables y avances en el concepto de una nueva cultura de la salud mediante la autogestión y el autocuidado de la salud en los trabajadores (24). Finalmente, en Bogotá, Muñoz, et al., hicieron una revisión bibliográfica desde 1990 hasta 2009, sobre el origen de la promoción de la salud en los lugares de trabajo y las ventajas de la adopción de esta estrategia. La búsqueda de material bibliográfico se hizo en diferentes fuentes como artículos, libros y revistas, e información de organismos nacionales e internacionales. Sus resultados sugieren convertir la promoción de la salud en los lugares de trabajo en un tema de permanente análisis, como una oportunidad para evidenciar las reales condiciones de trabajo de forma general y las prácticas que al respecto se realizan en las organizaciones, además, de buscar las implicaciones subjetivas de estas nuevas formas de trabajo en la vida de los trabajadores (25). Es de anotar que, a pesar del interés de la OMS y la OPS de avanzar en la promoción de la salud y de haber conformado un comité de salud ocupacional desde 1950, las actividades de promoción de la salud y de salud ocupacional han comenzado a converger en la última década (26). Es así como se han propuesto desarrollar en este contexto las habilidades para la vida, que se definen como las “habilidades que le permiten a la persona enfrentar de forma efectiva las exigencias y desafíos de la vida diaria, a través de comportamientos adaptables y positivos”; estas contemplan diez aspectos: manejo de tensiones o estrés, manejo de emociones y sentimientos, conocimiento de sí mismo, empatía, comunicación efectiva, relaciones interpersonales, toma de decisiones, solución de problemas o conflictos, pensamiento crítico y pensamiento creativo (27,28). Por su parte, la OMS promulgó la protección y la promoción de la salud en el lugar de trabajo, en su plan de acción mundial elaborado en la 60ª Asamblea Mundial de la Salud, con el propósito de mejorar la evaluación y la gestión de los riesgos, que contemplen la inclusión de prácticas laborales, medidas de organización del trabajo sanas y una cultura de promoción de la salud en el lugar de trabajo (29,30). A nivel regional, la OPS generó el plan nacional de salud en los trabajadores que, en su aparte de promoción, estableció desarrollar en todos los países de la región contenidos sobre prevención y autocuidado de salud en el trabajo 82 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-88

en la enseñanza formal y no formal (31). En cuanto al contexto colombiano, el Ministerio de la Trabajo, en su Plan Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo 2013-2021, promulgó en sus objetivos “fortalecer la promoción de la seguridad, de la salud de los trabajadores y la prevención de los riesgos laborales” (32). Con respecto al concepto de autocuidado, Tobón lo identificó como las prácticas cotidianas y las decisiones que realiza una persona, una familia o un grupo para cuidar de su salud; estas prácticas son ‘destrezas’ aprendidas a través de toda la vida, de uso continuo, que se emplean por libre decisión, con el propósito de fortalecer o restablecer la salud y prevenir la enfermedad; ellas responden a la capacidad de supervivencia y a las prácticas habituales de la cultura a la que se pertenece (33). Este enfoque aporta la estructura de factores determinantes internos y externos al individuo, para su comprensión y abordaje integral. Giddens propuso que el autocuidado se construye a partir de distintos elementos que contribuyen a que se estructuren hábitos a partir de dos ejes: i) acciones intencionales que efectúan las personas, sin reflexión previa ni cuestionamientos, y ii) acciones deliberadas, en las que la reflexión y la experiencia de vivencias significativas provocan la incorporación de pautas de autocuidado que no se tenían previamente. Se señaló que en las acciones de autocuidado intencionales o deliberadas, ejercen una influencia fundamental los determinantes sociales y, específicamente, la clase social, la ocupación, el sexo y el grupo étnico, así como la familia, la edad, y las experiencias de enfermedad y muerte de personas cercanas. Se concluyó que es necesario avanzar en la construcción teórica del autocuidado para ubicar este concepto dentro de una perspectiva social más amplia y no individual (34). Orem definió el autocuidado como una actividad aprendida por los individuos y orientada hacia un objetivo; es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento, en beneficio de su vida, salud o bienestar (35). Los factores que ayudan a integrar las prácticas de autocuidado son de vital importancia, ya que son los que darán las pautas para trabajar y apoyar a los usuarios en su realización. Entre los principales se encuentran: edad, sexo, estado de desarrollo, estado de salud actual, orientación sociocultural, factores ambientales, factores del sistema de cuidados de salud, factores del

Autocuidado y promoción de la salud en el ámbito laboral

sistema familiar, disposición y adecuación de recursos (recursos económicos), y estilo de vida. Estos factores intervienen en la decisión de los usuarios sobre las actividades necesarias para afrontar los retos que se presentan a diario.

Tipos

General

Laboral

Requisitos del desarrollo de autocuidado

Promueve las condiciones necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niñez, adolescencia, vida adulta y vejez.

Corresponde a los peligros a los que se encuentra expuesto por su cargo u ocupación.

Requisitos de autocuidado de desviación de la salud

Surgen o están vinculados con los estados de salud.

Ocasionadas por la generación de una enfermedad laboral o accidente de trabajo

Los conceptos que se trabajan en su teoría contemplan las siguientes definiciones (36). ›› Autocuidado: la práctica de actividades que

realizan las personas maduras o que están madurando, durante determinados períodos, por sí mismas, con el interés de mantener un funcionamiento vivo y sano, que continúan con el desarrollo personal y el bienestar.

›› Actividad de autocuidado: las acciones deli-

beradas e intencionadas que llevan a cabo las personas para regular su propio funcionamiento y desarrollo.

›› La persona: Orem concibe al ser humano como

un organismo biológico, racional y pensante que es afectado por el entorno, que realiza acciones predeterminadas que le afectan a él mismo, a otros y al entorno, condiciones que le hacen capaz de llevar a cabo su autocuidado.

›› Requisitos de autocuidado: se trata de un consejo

formulado y expreso sobre las acciones que deben llevar a cabo, puesto que se consideran necesarias para regular los aspectos del funcionamiento y desarrollo humano, de forma continua o en condiciones específicas: universal, de desarrollo y ante desviaciones de salud, ya sea de manera continua o bajo unas circunstancias y condiciones específicas, como se describe en el cuadro 1, tanto en aspectos generales como laborales.

Un requisito de autocuidado formulado comprende dos elementos: ›› El factor que se debe controlar para que se

mantenga un cierto aspecto del funcionamiento y desarrollo humanos según las normas compatibles con la vida, la salud y el bienestar personales.

›› La naturaleza de la acción requerida. Tipos

General

Requisitos Son comunes a todos los indiuniversales de viduos e incluyen: conservación autocuidado del aire, agua, eliminación, actividad y descanso, soledad e interacción social, prevención de riesgos e interacción de la actividad humana.

Laboral Alimentación Higiene Equilibrio entre trabajo y descanso

Cuadro 1. Tipos de requisitos para autocuidado Fuente: adaptado de la teoría de Orem

En 2013, Sánchez consideró el enfoque de Michael Foucault frente al autocuidado, quien abordó el cuidado de sí o “cura sui” (en latín) como el principio básico de cualquier conducta racional, de cualquier forma de vida activa que aspire a estar regida por la racionalidad moral (37). En una revisión sobre el autocuidado, Concha incluyó un análisis sobre los cuidados que se brindan al margen de la medicina hegemónica, que incluye cuidado personal, hábitos, rutinas, trabajo, descanso, activación de redes familiares, sociales y organizacionales, entre otros. Se diferencia el autocuidado del autocontrol, siendo el primero representante de actividades de prevención y promoción de la salud, y el segundo, de acciones para responder a una enfermedad (38). Se resalta que en un estudio de 2014 para describir el significado del autocuidado en estudiantes y docentes de la facultad de enfermería en una universidad colombiana, González encontró que lo consideran como un acto individual que se da a sí mismo y es independiente al concepto general de cuidado (39). En una revisión bibliográfica de 2011, Lange, et al., detectaron que son escasos los artículos publicados en América Latina sobre estrategias institucionales de aplicación de programas, proyectos o actividades de los servicios de salud, para promover y reforzar las prácticas de autocuidado en los usuarios y en los propios prestadores de servicios de salud. El mayor número de artículos se encontró en la Revista Educación para el Autocuidado de la Salud (EPAS), publicación periódica Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-88 ¦ 83

Mabel Rocío Hernández.

de circulación restringida, de la Escuela de Enfermería de la Universidad Católica de Chile, por lo que su documento se centró en recopilar 60 experiencias y estrategias que promueven el autocuidado en salud que surgen desde las propias instituciones de salud, con el fin de incentivar y orientar a las instituciones de salud para desarrollar un modelo de atención que incorpore la promoción, la prevención y la educación para el autocuidado en salud como componentes fundamentales (40). En el ámbito laboral, la Fundación Iberoamericana de Seguridad y Salud Ocupacional-FISO (41) sugirió que el autocuidado es uno de los mecanismos de acción de nivel primario que contribuye a la seguridad, salud y bienestar de los trabajadores, que se entiende como el resultado de los aprendizajes obtenidos a lo largo de la vida laboral que se transforman en hábitos y estructuran el estilo de vida de los trabajadores; también, es un factor de influencia positiva sobre la forma de vivir, dado que aporta al individuo control y herramientas para el cuidado de su vida y de la de los que le rodean. Es así que cuidarse, cuidar y ser cuidado, son funciones naturales indispensables para la vida de las personas y la sociedad, en tanto son inherentes a la supervivencia de todo ser vivo. Por lo tanto, cuidar representa un conjunto de actos de vida cuyo objetivo es hacer que esta se mantenga, continúe y se desarrolle (42). Según García, et al., una forma de promover el autocuidado en el trabajador es mediante la formación basada en valores preventivos que se promulguen desde la enseñanza primaria hasta los posgrados (43). Martínez, et al., consideran que se requiere el desarrollo de una cultura de autocuidado sustentada en la misión y la visión de la organización, que permita la participación de los trabajadores así como el compromiso de la alta gerencia en los procesos de transformación y cambio (44). De manera complementaria, además de las acciones de fortalecimiento de la cultura de autocuidado por parte de la organización y de los procesos educativos orientados al aumento de las capacidades individuales de los trabajadores, se evidenció la necesidad de acciones sistemáticas y permanentes que movilicen y ubiquen el sentido y el valor del autocuidado (45). La más reciente publicación sobre autocuidado en población trabajadora (2014), fue el estudio de Contreras, et al., basado en la teoría de los significados sociales, el cual trató sobre trabajadoras del sector informal en Guadalajara, México: una perspectiva femenina. Se encontró un conjunto de significados a través de los diálogos y de la experiencia de vida, así como del autocuidado de la salud y la tendencia social 84 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 79-88

que tienen las mujeres a valorar su estado laboral, económico, cultural, familiar, al cual se enfrentan día a día. En el dominio del significado de la salud, señalaron que están sanas, aunque justifican y simbolizan como enfado no tener tiempo para hacerse un chequeo médico. Para comprender la percepción social del autocuidado, fue necesario entender que cada persona tiene una historia de vida, con valores, creencias, aprendizajes y motivaciones diferentes. Se encontró un comportamiento social que, básicamente, se va generando mediante un conjunto de medidas que toman las personas para mejorar su propia salud (46).

DISCUSIÓN A pesar de que varios autores destacan el lugar de trabajo como un escenario que ofrece múltiples ventajas para la promoción de la salud, el cambio de la capacidad de empleo en Colombia genera nuevos retos para el siglo. Es importante resaltar que actualmente existe una doble transformación del trabajo, en el contenido de su proceso y en las formas de empleo (3,4,47). Lo anterior no significa que los lugares de trabajo pierdan validez para apoyar el propósito de la promoción de la salud. Quiere decir, en cambio, que ante unas condiciones que se modifican, se hace necesario replantear la forma como se concretan las políticas, estrategias e iniciativas, para aprovechar al máximo la sinergia de las organizaciones y lograr la efectiva salud y seguridad de las personas en y desde sus sitios de trabajo, lo que tanto reclama la estrategia de la promoción de la salud en los lugares de trabajo: la inclusión con equidad, y el derecho a conocer, participar y controlar las acciones para la defensa de la salud. Se puede decir, entonces, que mediante el autocuidado los trabajadores ejercen un mayor control sobre su salud y su microambiente, y están más capacitados para optar por todo lo que contribuya con su bienestar integral, porque comprende todas las acciones y decisiones que toma para prevenir sus afecciones o enfermedades junto a todas las actividades individuales dirigidas a mantener y mejorar la salud; es una alternativa viable y efectiva, cuya incorporación en el trabajador permitirá disminuir los accidentes de trabajo y enfermedades e incapacidades evitables que conllevan pérdida de productividad y desmejoramiento del bienestar (14,48). Aunque existen varios estudios relacionados con el cuidado y el autocuidado desde una perspectiva general del ser humano, quienes han abordado el tema

Autocuidado y promoción de la salud en el ámbito laboral

lo han hecho desde la perspectiva de la promoción de la salud, sin contemplar y considerar la mirada del trabajador en cuanto a su concepción sobre el autocuidado y los determinantes que lo conforman. El desarrollo de investigaciones desde un enfoque cualitativo con una postura desde el trabajador, aportará elementos de gran relevancia en el proceso de reconocer las acciones por llevar a cabo en cada individuo, que lo conduzcan a mantenerse sano y seguro en su lugar de trabajo.

CONCLUSIONES Se encontró un panorama diverso respecto a los intentos de medir el autocuidado y de desarrollar estrategias de promoción de la salud acordes con las formas de trabajo; por lo tanto, preservar la seguridad y la salud en los lugares de trabajo debe ser un tema de constante revisión, que permita a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla e influir positivamente en su entorno laboral. El autocuidado se enfoca dentro de la promoción de la salud como una forma de construir vida saludable, lo cual aporta componentes básicos a los estilos de vida y trabajo saludable, que redundan en fortalecer o cambiar modos de vida y de actuar en las personas, para fomentar comportamientos que potencien la seguridad y la salud. Es una práctica que involucra el crecimiento personal, que contempla un desarrollo emocional, intelectual, físico y trascendental, mediante el fortalecimiento de habilidades cognoscitivas, afectivas y sociales. El autocuidado es, definitivamente, el recurso sanitario fundamental del sistema de atención en salud, que se concibe como un conjunto de medidas que toman las personas para mejorar su propia salud y el bienestar en el seno de las actividades cotidianas. De lo anterior, como mencionan Fuentealba y Jofré, surge el autocuidado como factor clave en la promoción de la vida y el bienestar de los seres humanos, orientado a estilos de vida saludables y habilidades para la vida (42). Si bien es cierto que el autocuidado ha sido estudiado por diferentes campos disciplinarios y profesionales, se debe abordar de manera interdisciplinaria, motivo por el cual la seguridad y salud en el trabajo entran a participar con un enfoque en donde el trabajador se estudia de manera integral y su salud se analiza como el resultado de los cuidados que cada uno se proporciona, de su capacidad para tomar decisiones, controlar la vida y de asegurar que la sociedad ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.

El comprender de manera integral el concepto de autocuidado considerando la construcción teórica y la perspectiva del trabajador, es fundamental para formular estrategias orientadas a que la población económicamente activa cuide su propia salud e integridad, pues involucra los usuarios potenciales como actores de cambio que movilizan los planes de acción de manera participativa. El promover el autocuidado en los trabajadores implica construir estrategias conjuntas para garantizar su participación y empoderamiento en determinar acciones orientadas a la reducción del impacto de los peligros a los que se encuentra expuesto laboralmente, que conlleven al fomento de una cultura de cuidado soportada en la educación y que se inicie con acciones orientadas a permitir el acceso a la información de manera ágil y práctica sobre estilos de trabajo y vida saludables, para aportar conocimiento que les posibiliten tomar decisiones en sus diferentes ámbitos de vida y hacerlos competentes. De manera complementaria, implica abordar el componente motivacional que desarrolle el deseo de cambio hacia su responsabilidad por su propia salud, para mantenerla y mejorarla con disciplina y paciencia frente a los resultados. Aunque la promoción de la salud y el autocuidado son componentes de la salud pública y han sido objeto de estudio desde la promulgación de la Carta de Otawa, a pesar de contar con directrices de la OPS y discusiones a nivel mundial de estas temáticas, en la búsqueda bibliográfica se encontraron pocas publicaciones sobre el ámbito laboral, lo que sugiere fortalecer la generación de investigaciones que contribuyan en el fomento de ambientes de trabajo sanos y seguros desde una perspectiva más preventiva que curativa. La intervención de lugares de trabajo para fomentar la promoción de la salud y el autocuidado, requiere un abordaje que contemple de manera integral aspectos de la organización desde su concepción estratégica, fortalecimiento de capacidades en los trabajadores para desarrollar sus competencias en autocuidado y estructuración de los procesos productivos con enfoque hacia la prevención de la enfermedad y el accidente de trabajo articuladas con acciones de gestión para minimizar el riesgo ocupacional (12,13,44,49-51).

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CONCEPTOS DE CALIDAD DE VIDA LABORAL EN EL ÁMBITO DOCENTE UNIVERSITARIO1 CONCEPTS OF QUALITY OF LIFE IN THE UNIVERSITY TEACHING JOB FRAMEWORK

Reinaldo Acosta Martínez.

Resumen

Abstract

El propósito de este documento es revisar la literatura científica de los conceptos de calidad de vida laboral relacionados con el ambiente docente universitario en el contexto latinoamericano, desde su origen y evolución, a partir del concepto de calidad de vida en general. Y concluye con una propuesta de significado basada en los ámbitos nacional e internacional.

The purpose of this document is to review scientific literature relating to concepts regarding quality of working life, and conditions in the academic environment within the Latin American context, from the beginning, through its’ evolution to being viewed as an important part of quality of life in general. To conclude with a proposal of it’s significance based on the national and international environment.

Palabras clave: calidad de vida, calidad de vida laboral, calidad de vida relacionada con la docencia universitaria.

Keywords: Quality of Life, Quality of Work Life, Quality of Life Related to University Teaching.

Recibido el 08/08/2015 Aprobado el 17/11/2015 1. Artículo de revisión. 2. Doctorando, Ciencias de la Salud en el Trabajo, Universidad de Guadalajara, México. Magíster en Administración de Salud, Especialista en Salud Ocupacional y Especialista en Docencia Universitaria. Profesor programas de Optometría y de Instrumentación Quirúrgica, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. acostareinaldo@unbosque.edu.co

Reinaldo Acosta Martínez.

INTRODUCCIÓN

RESULTADOS

A pesar de que existen investigaciones que abordan el concepto de calidad de vida laboral, aún no se define rotundamente, pues entran en juego particularidades subjetivas y múltiples dimensiones. Por otra parte, sus implicaciones en el ámbito de la docencia universitaria latinoamericana han sido aún menos interpretadas.

Se hace necesario conceptualizar los términos relacionados con la calidad de vida general y laboral, por lo que se describen a continuación algunas definiciones sobre estos términos. En primer lugar se ahonda en el concepto de calidad de vida para posteriormente abordarlo desde la perspectiva de calidad de vida laboral.

Existen algunos estudios que profundizan sobre la calidad de vida en docentes universitarios, en concordancia con diferentes dimensiones, por ejemplo, los estudios de Calle (1), de Navia (2), de Murillo (3); sin embargo, se hace indispensable mencionar que la importancia de investigar sobre el tema radica en que, tal como lo menciona Misas (4), la educación impartida por los docentes universitarios permite a las personas de una sociedad explorar los símbolos que identifican esta comunidad, el pasado que da sentido a esos símbolos y a las costumbres sociales, y el conocimiento del entorno natural y social que coadyuva para originar la riqueza que asegura su bienestar colectivo y posibilita satisfacer las necesidades sociales fundamentales. Y para que esto suceda, los factores generadores de riesgo en la calidad de vida laboral deben ser conocidos desde su propia construcción social. Debido a tal situación, se hace evidente la necesidad de incluir investigaciones que permitan fortalecer el desarrollo idóneo de entornos de trabajo que conlleven el conocimiento de la calidad de vida laboral. Una universidad que desconozca este abordaje estará siguiendo caminos equivocados, puesto que la calidad de vida laboral según Gómez (5) es uno de los retos más importantes dentro de las organizaciones, que garantiza la productividad. El conocimiento brindado por esta investigación arrojará elementos que podrían permitir sugerir sistemas de recompensas de trabajo, reestructuración de tareas, delimitación de responsabilidades, entre otros.

METODOLOGÍA Se efectúa una revisión integradora en las bases de datos EBSCOHOST (MEDLINE, Academic Search Complete, Business Source Complete) y PROQUEST (Social Science Journals, Education Journals, Psychology Journals, Dissertations & Theses A & I, Research Library, ABI/INFORM Global, PRISMA: publicaciones y revistas sociales y humanísticas), que resumen investigaciones anteriores y llevan a conclusiones generales de un grupo particular de literatura disponible. 90 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-100

Al parecer, la primera vez que se utilizó el enunciado “calidad de vida” fue en 1930, cuando el economista John Meynard Keynes pronosticó que en la segunda mitad del siglo XX los seres humanos gozaríamos de gran bienestar y de una magnífica “calidad de vida”, debido a que terminarían los problemas económicos, puesto que el progreso conduciría no sólo al bienestar sino también a la riqueza medida en términos del Producto Nacional Bruto. Londoño (6). Otros autores tales como Arita, 2005, Arita y cols., 2005, Velarde y Ávila, 2002, Verdugo y Martín, 2002, citados por Verdugo et al (7), afirman que el término calidad de vida nace en la década de 1970 y se desarrolla en los siguientes años bajo el amparo de conceptos como bienestar, salud, felicidad; siendo en el marco de los indicadores materiales y subjetivos del bienestar que surge verdaderamente el término. Para Londoño (6) la calidad de vida es una moneda que tiene dos dimensiones: una cara objetiva que corresponde analizar de manera cuantitativa y otra, subjetiva, para estudiarla de manera cualitativa. La primera, establecida por los factores que facilitan dar un juicio valorativo frente a unas condiciones de vida de una persona particular o de una población; de esta manera, calidad de vida se define como el conjunto de elementos o condiciones materiales que satisfacen las necesidades de los individuos, que evitan aquellos factores perjudiciales para la vida de una persona o de un grupo. La subjetiva es la apreciación o estimación que cada quien realiza de su situación particular en un momento dado; esto le permite disfrutar satisfactoriamente o no de su ser y de los elementos objetivos. Así mismo, según la OMS, la calidad de vida es la medida de las condiciones de vida, sociales, económicas y ambientales. Morales (8) afirma que son múltiples las formulaciones conceptuales que en los últimos años se han producido alrededor del tema calidad de vida. Desde una mirada hedonista, se asume como el buen vivir, y se la asocia al placer y la felicidad que experimentan los individuos. Por lo tanto, está dada por el agrado de las preferencias que las personas manifiestan en situaciones particulares. De esta manera, otras perspectivas

Conceptos de calidad de vida laboral en el ámbito docente universitario

asumen que los ideales de buena vida se instauran en la calidad de vida, pero a partir de la autodeterminación que poseen los sujetos, y se explicita su relación con la educación y la manera como la persona toma decisiones apropiándose de sus vivencias.

gías en las empresas pero poco por las personas en el trabajo, su sistema social, su relación de trabajo, estilo de vida, la cultura organizacional, y la influencia del área geográfica como factores primordiales en el constructo (23,24).

Por otra parte, menciona que desde perspectivas económicas instauradas en tendencias positivistas, varios de estos puntos de vista buscan medir o cuantificar los niveles o estilos de vida asociados al bienestar y desarrollo de los conglomerados humanos. Algunos aluden al denominado nivel de ingreso como el indicador que especifica la calidad de vida de los individuos: dime cuánto ganas y te diré cuál es tu calidad de vida. Este indicador adquiere relevancia al momento de definir el desarrollo de una comunidad o de países en específico. Los llamados métodos de medición de la pobreza, Línea de Pobreza (LP), Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), o aún el mismo Índice de Calidad de Vida (ICV), son estándares internacionales usados para este fin.

Pero también, en cuanto a los orígenes del concepto sobre calidad de vida laboral, según French (1966), citado por González et al. (25), el término tuvo sus orígenes en una serie de conferencias realizadas a finales de los años 60 y comienzos de los 70 del siglo XX por el Ministerio de Trabajo de los Estados Unidos y la Fundación Ford en Ohio, con el fin de humanizar el entorno de trabajo, es decir, de ir más allá de la satisfacción del trabajo para trascender hacia la participación en la toma de algunas decisiones, el aumento de la autonomía y el rediseño de cargos con miras a la estimulación del aprendizaje.

En 1995 Felce y Perry proponen un modelo de calidad de vida que integra indicadores objetivos y subjetivos, una amplia gama de ámbitos de la vida y valores individuales (9). Es un concepto multidimensional y puede ser categorizado así: bienestar físico, bienestar material, bienestar social, bienestar emocional y de desarrollo y actividad. En el 2008 Jiménez y Moyano, muestran que aplicar medidas de política organizacional tales como flexibilidad horaria, permisos, asistencia en labores domésticas y cuidar las formas de supervisión, aumentan el bienestar y satisfacción laboral (10). Proporcionan menor nivel de estrés, más control personal del trabajo y de tiempo familiar, trayendo simultáneamente beneficios organizacionales al reducir el ausentismo e incrementar la productividad. Culturas organizacionales con alto grado de formalidad y jerarquía, y menor autodeterminación e intimidad, muestran menos bienestar y mayor dificultad para integrar trabajo-familia. En 1993 Greenberg y Baron, citados por Martínez & Ros (11), afirman que el término calidad de vida laboral comenzó a utilizarse en 1930, cuando se empleó para probar que la iluminación en el lugar de trabajo podía afectar la productividad. Múltiples autores difieren sobre los componentes básicos de la Calidad de Vida Laboral (12–21). Típicamente, el concepto de calidad de vida laboral ha incorporado la satisfacción laboral y el estrés, pero no ha habido un acuerdo sobre que más se debe incluir (22). Los investigadores se han preocupado en desarrollar y adoptar nuevas tecnolo-

De hecho, según el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de España (2001), citado por González et al. (26), en la década de los 70 se generaron iniciativas por parte de empresas como Procter & Gamble, General Motors, Ford y otras, para incrementar la calidad de vida laboral en sus plantas, a través del desarrollo de proyectos específicos exitosos. En Europa, al mismo tiempo, el movimiento de calidad de vida laboral se identifica con la corriente de humanización del trabajo. El proyecto de calidad de vida laboral se ha potenciado como una propuesta para el pleno desarrollo de los trabajadores, que ha encontrado que los países miembros de la Unión Europea que le han apostado a la calidad en el trabajo, muestran los mejores resultados en cuanto a productividad, competitividad, atenuación de diferencias de género, disminución de accidentes laborales, entre otros. La noción de calidad de vida laboral se fortalece en el siglo XX y aparentemente según Martínez & Ros (11) fue usada por primera vez en psicología de las organizaciones por Gellerman en 1960, y posteriormente en los trabajos de Halpin y Croft en 1963 sobre las organizaciones escolares. Aunque parece ser que tiene orígenes anteriores en estudios que sobre los estilos directivos hicieron primero Lewin y colaboradores en 1939 y luego Litwin y Stringer en 1968. El modelo teórico más predominante insiste en la calidad de vida laboral como el resultado de los significados que los sujetos tienen acerca de las características que tiene la empresa y la organización, y como tal puede ser un producto individual o grupal. La calidad de vida laboral está fuertemente relacionada con las condiciones de trabajo y cobró especial Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-100 ¦ 91

Reinaldo Acosta Martínez.

interés en la década de los 70 en Estados Unidos y se ha venido abordando conforme a dos perspectivas teórico metodológicas: la calidad de vida del entorno de trabajo y la perspectiva de la calidad de vida laboral psicológica (27–29). Y los docentes universitarios no son ajenos a estas consideraciones. Para Johannesson en 1973, citado por Martínez y Ros (11), a veces la expresión “satisfacción laboral” ha sido equiparada con el de calidad de vida laboral, debido a que comúnmente se elaboran cuestionarios de medición de la calidad de vida que evalúan directamente la satisfacción. Sin embargo, la satisfacción es más una respuesta emocional de las personas a un suceso previo descriptivo y cognitivo, consistente en establecer y valorar las características de la organización. Por lo tanto, la satisfacción es posterior a la percepción de la calidad de vida laboral, siendo un fenómeno más de connotación emocional. De igual modo, Macoby en 1984, citado por Martínez y Ros (11), aborda la calidad de vida laboral como un proceso de pacto entre directivos y sindicatos para apoyar determinadas actividades encaminadas a incrementar la participación de los trabajadores. Katzell, Yankelovich, Fein, Ornati y Nash (1975) se refieren a una alta calidad de vida laboral cuando el trabajador tiene sentimientos positivos hacia su trabajo y su futuro, está motivado y siente que su vida laboral encaja con su vida privada, de modo que es capaz de percibir que existe un equilibrio entre los dos. Levine, Taylor y Davis en 1984 desarrollaron una definición y medición de calidad de vida en el que establecieron predictores significativos de calidad de vida laboral, cuatro de los cuales se extendieron más allá del trabajo en sí: grado en que mis superiores me tratan con respeto y tienen confianza en mis habilidades; variedad en mi rutina diaria de trabajo; desafío de mi trabajo; mi trabajo actual conduce a buenas oportunidades futuras de empleo; autoestima, medida en como mi vida fuera del trabajo afecta a mi vida laboral; medida en que mi trabajo contribuye a la sociedad en general (30). Al mismo tiempo la calidad de vida laboral se ha querido igualar al concepto de cultura organizacional, puesto que para algunos autores tal como Erickson,1987, citado por Martínez y Ros (11), la palabra cultura enmarca características más globales de una organización. Sin embargo, el tema no se ha dilucidado. La calidad de vida laboral sería el resultado de la cultura empresarial, de su historia, del estilo de dirección. 92 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-100

Para González, Peiró y Bravo, 1996, citados por Martínez y Ros (11), la calidad de vida laboral abarca un gran número de situaciones relacionadas con el trabajo, como los horarios, el sueldo, las posibilidades de carrera o las relaciones humanas, que pueden ayudar a aumentar la satisfacción del trabajador y la motivación laboral. Se centraron en afirmar que la máxima productividad se alcanza cuando las condiciones físicas, organizacionales y económicas son adecuadas (construcción del edificio, estructura organizacional, tecnología, diseño de puestos, retribución, beneficios, servicios) y configuran un medio ambiente de trabajo conveniente, lo cual aumenta por consiguiente la calidad de vida de los trabajadores. El impacto de los ingresos en el bienestar está influido por otras circunstancias como la educación, las expectativas y valores de las personas. En el 2002 en Canadá Krueger et al encontraron que la calidad de vida laboral y su satisfacción es un constructo multidimensional y aunque parece que hay algunos puntos en común a través de las organizaciones, algunos predictores de agrado en el trabajo parecen ser la organización y el contexto específico (31). Para Martínez y Ros (11) respecto al salario y su influencia, algunos estudios sólo han encontrado una relación muy débil de los ingresos y la felicidad (North, Holahan, Moos y Cronkite, 2008), mientras que otros sí encuentran una relación positiva entre el nivel de ingresos y la satisfacción con la vida (Georgellis, Tsitsianis y Ping Yin, 2009). Para Casas et al. (32) el concepto de calidad de vida laboral es multidimensional y está relacionado con todos los aspectos del trabajo que pueden ser relevantes para la satisfacción, la motivación y el rendimiento laboral. Básicamente, establecen dos dimensiones: la relativa al entorno en que se realiza el trabajo o condiciones objetivas de la calidad de vida laboral, y la relacionada con las experiencias de los trabajadores o condiciones subjetivas. Para los empleados, el trabajo es fundamental en cuanto de él obtienen recompensas económicas, personales y sociales. Sin embargo, estas garantías no las ofrecen en todos los trabajos. De allí que en la medida en que se satisfagan o no estas necesidades, el empleado percibirá mayor o menor calidad de vida en su contexto de trabajo. El Cuadro 1, elaborado por Segurado y Agulló (33), menciona algunas definiciones de calidad de vida laboral luego de llevar a cabo un análisis crítico acerca de la delimitación conceptual y del panorama metodológico.

Conceptos de calidad de vida laboral en el ámbito docente universitario

Tipos de definiciones de calidad de vida laboral Walton (1973)

“un proceso para humanizar el lugar de trabajo”

Katzell, Yankelovich, Fein Or nati y Nash (1975)

“....un trabajador disfruta de alta CVL cuando (a) experimenta sentimientos positivos hacia su trabajo y sus perspectivas de futuro,(b) está motivado para permanecer en su puesto de trabajo y realizarlo bien y (c) cuando siente que su vida laboral encaja bien con su vida privada de tal modo que es capaz de percibir que existe un equilibrio entre las dos de acuerdo con sus valores personales”

Suttle (1977)

“grado en que los miembros de la org anización satisfacen necesidades personales importantes a través de sus experiencias en la org anización”

Nadler y Lawler (1983)

“....forma de pensar sobre las personas, el trabajo y las org anizaciones. Sus elementos distintivos tienen que ver con (1) el impacto del trabajo sobre las personas y sobre la eficacia org anizacional y (2) la participación en la solución de problemas y toma de decisiones organizacional”

Delamotte y Takezawa (1984)

“conjunto de problemas laborales y sus contramedidas reconocidas como importantes determinantes de la satisfacción del trabajador y la productividad en muchas sociedades durante su periodo de crecimiento económico”

Tur cotte (1986)

“la dinámica de la organización del trabajo que permite mantener o aumentar el bienestar físico y psicológico del hombre con el fin de lograr una mayor congruencia con su espacio de vida total”

Sun (1988)

“...un proceso dinámico y continuo para incrementar la libertad de los empleados en el puesto de trabajo mejorando la eficacia organizacional y el bienestar de los trabajadores a través de intervenciones de cambio org anizacional planificadas, que incrementarán la productividad y la satisfacción”

Fernández y Giménez (1988)

“el grado en que la actividad laboral que llevan a cabo las personas está organizada objetiva y subjetivamente, tanto en sus aspectos operativos como relacionales, en orden a contribuir a su más completo desarrollo como ser humano”

Robbins (1989)

“la CVL es el proceso a través del cual una org anización responde a las necesidades de sus empleados desarrollando los mecanismos que les permitan participar plenamente en la toma de decisiones de sus vidas laborales”

Munduate (1993)

“la CVL considerada como meta, implica la mejora de la efectividad organizacional mediante la transformación de todo el proceso de gestión de los recursos humanos. Como proceso, la transición desde un sistema de control a un sistema de participación. Como filosofía, considera las personas como un recurso más que como un costo extensivo del proceso de producción”

Heskett et al. (1994)

“la calidad del ambiente de trabajo contribuye a la satisfacción de los empleados, lo que también se conoce como CVL”

De la Poza (1998)

“La CVL haría referencia a un conjunto de estrateg ias de cambio con objeto de optimizar las org anizaciones, los métodos de gerencia y/o los puestos de trabajo, mediante la mejora de las habilidades y aptitudes de los trabajadores, fomentando trabajos más estimulantes y sa tisfactorios y traspasando poder, responsabilidad y autonomía a los niveles inferiores”

Fernández Ríos (1999)

“Grado de satisfacción personal y profesional existente en el desempeño del puesto de trabajo y en el ambiente laboral, que viene dado por un determinado tipo de dirección y gestión, condiciones de trabajo, compensaciones, atracción e interés por las actividades realizadas y nivel de logro y autodesarrollo individual y en equipo”

Lau (2000)

“la CVL se define como las condiciones y ambientes de trabajo favorables que protegen y promueven la satisfacción de los empleados mediante recompensas, seguridad la boral y oportunidades de desarrollo personal”

Cuadro 1. Fuente. Almudena Segurado Torres y Esteban Angulló Tomás (2002)

Segurado y Agulló (33) afirman que: “La calidad de vida laboral se nos presenta, pues, como un constructo árido de definir y de operacionalizar por su complejidad y riqueza de dimensiones que traspasan los límites del contexto

laboral, en general, y del organizacional en particular” (p.831). Pero el interés por delimitar de forma operativa ha permitido identificar posibles variables que afectarían la vida en el trabajo, como se observa en el Cuadro 2. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-100 ¦ 93

Reinaldo Acosta Martínez.

– Satisfacción laboral Kanungo, 1984; Bordieri, 1988; Efraty et al., 1991; Norman et al., 1995 Watson, 1993; Reimel, 1994 Diego et al., 2001;

– Expectativas, motivación –A ctitudes y valores hacia el trabajo – I mplicación, compromiso, centralidad del trabajo – Calidad de vida laboral percibida

Emery, 1976; Díaz et al., 1993; Prieto, 1994; Hill et al., 1998 Ondrack et Evans, 1987, Gupta et al., 1993; Ripoll et al., 1993;

– Diseño ergonómico

Marks, 1986; Barnett y Gareis, 2000; Schein, 1986; Sánchez, 1993; Beckett, 1998; Fernández-Ríos et al., 2001; Blanco, 1985; Gupta y Khandelwal, 1988; petterson, 1998; Jackofsky y Slocum, 1989; Gallego et al., 1993; Langarica, 1995; Sánchez, 2000; Gist et

–O rganización del trabajo, efectividad y productividad

Entorno sociolaboral

Medio ambiente de trabajo

– Condiciones de trabajo

Organización

Indicadores individuales

Categorías de indicadores de la calidad de vida laboral

Giory, 1978; Casas, 1999; Bennett y Lehman, 2000; Eden et al., 1999; Requena, 2000; Maccoby, 1984; Elizur y Shye, 1991; Fields y Thacker, 1992; Botella y Blanch, 1993.

– Seguridad e higiene – Nuevas tecnologías – Análisis de puestos –C aracterísticas y contenido del trabajo

– Organigrama, estructura y funcionamiento – Cultura y cambio organizacional –P articipación y toma de decisiones – Factores psicosociales – A spectos sociales, comunicación, clima laboral –C alidad de vida, salud y bienestar de los trabajadores –C ondiciones de vida, prejubilación, estilo de vida – Variables sociodemográficas – F actores socio-económicos: políticas de empleo, seguridad y estabilidad laboral – Prevención de riesgos laborales

Cuadro 2. Fuente. Almudena Segurado Torres y Esteban Angulló Tomás (2002)

Definiciones más recientes como la de Serey en el 2006, está relacionada con un trabajo significativo y satisfactorio que hace énfasis en 4 aspectos: preocupación, conciencia, capacidad y compromiso; de tal manera que exista la oportunidad de ejercer los 94 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-100

propios talentos y capacidades para hacer frente a los retos que requieren iniciativa independiente y autodirección (34). Así el trabajador tendrá la sensación de sentirse orgulloso de lo que está haciendo y lo hará bien. Normala en el 2010 en Malasia demostró que la determinación de la calidad de vida laboral de los empleados es un aspecto importante a considerar para los empresarios interesados en el mejoramiento de la satisfacción y el compromiso de los trabajadores (35). Fue así como estudió 7 variables: el crecimiento y desarrollo, la participación, el medio ambiente físico, la supervisión, el pago, beneficios, y relevancia social. En el 2010, Garzón et al y Shimizu et al en 2011, determinaron que entre los factores que los profesionales relacionan con calidad de vida se tienen: la sobrecarga laboral, la realización profesional, relación con los pacientes, el medio físico, la tecnología, el horario y la vida personal (36,37). De la misma manera, Ambra en el 2010, evidenció que las condiciones laborales afectan la satisfacción percibida por el trabajador, teniendo presente variables como contenido del trabajo, discriminación, ritmo de trabajo, salario (38). Los individuos están constantemente dibujando comparaciones de su entorno, del pasado o de sus expectativas de futuro. Los trabajadores se ven tanto hacia arriba como hacia abajo al hacer comparaciones y aspiraciones sobre las condiciones de trabajo. Iglesias et al en el 2011, determinaron que la medición de la calidad de vida laboral es un constructo importante para el desarrollo económico de una empresa, puesto que coadyuva en el aumento de la producción de bienes y servicios por medio de los factores favorecedores (39). Es así como diversos estudios han venido desarrollándose en diversos sectores de la economía incluso en el de la salud (40–42) y como los nuevos tipos de contratación afectan al trabajador como lo mencionan Uribe et al (2011) y Atalaya 1999 (43,44). En cuanto a estudios que abordan el concepto de calidad de vida en ambientes universitarios o de salud se cuenta con los siguientes: Navia (2) en Ecuador elaboró un estudio denominado satisfacción de necesidades y calidad de vida en los docentes universitarios de la ciudad de Guayaquil, de acuerdo al estado civil y número de cargas familiares. Es un trabajo de tipo cuantitativo descriptivo transversal, en el que se buscó describir y analizar si la docencia universitaria es una fuente laboral que le permite a los

Conceptos de calidad de vida laboral en el ámbito docente universitario

docentes satisfacer sus necesidades para alcanzar una mejor calidad de vida. Las variables estudiadas fueron necesidades biológicas, necesidades individuales (autonomía, actualización, desarrollo, promoción) y necesidades sociales (sentido de pertenencia, relaciones interpersonales, confianza). De los resultados que se obtuvieron sobre la satisfacción de necesidades en los docentes universitarios de la ciudad de Guayaquil, se evidencia que la muestra que formó parte de esta investigación se encuentra “bastante de acuerdo”, con base en la escala de puntuación previamente descrita en el documento, lo que ofrece un resultado positivo a diferencia de lo que se esperaba encontrar. En una institución de educación pública de grado superior en México, Murillo et al. (3) realizaron un estudio descriptivo con diseño no experimental para validar un instrumento de la calidad de vida laboral, cuyos resultados revelan que las seis variables propuestas (participación y control; equidad económica; alineación en el trabajo; medio ambiente; satisfacción en el trabajo; identidad y autoestima laboral) presentan resultados satisfactorios. El modelo cuya muestra de población estuvo integrada por 127 docentes con licenciatura, maestría, doctorado o postdoctorado, entre 25 y 65 años, se compone de 46 ítems y posee una fiabilidad de 0.935 determinada por el alfa de Cronbach. En Colombia es importante recalcar que aunque se tienen buenas condiciones laborales (en universidades con acreditación de alta calidad), los profesores se ven abocados a trabajar más, e invierten mayor cantidad de tiempo en investigación que en la propia docencia, sobre todo cuando han sido contratados para esta actividad. Calle (1) lo manifiesta al revelar un estudio de caso comparativo liderado por los docentes Francisco Restrepo, Angélica López y Ana Celina Terán, que se realizó en las universidades de Antioquia y Pontificia Bolivariana, y en la que se analizaron distintas variables como las condiciones de trabajo y el impacto social a escala laboral. Su objetivo era la exploración y visibilización de las dimensiones relativas a las experiencias de trabajo y la subjetivación laboral del personal docente. Entre otros resultados, se mostró que los profesores universitarios que llevan su trabajo a la casa (y trabajan más de 8 horas) sientan constantemente desgaste físico y emocional; presentan además malestares como dolor de cabeza y de espalda y fatiga. Según el profesor Restrepo, esta situación ha llevado a que los docentes se “automediquen” por falta de tiempo para ir al médico. Jaik et al. (45) en México realizaron un estudio cuantitativo, descriptivo-correlacional, no experimental,

transversal, con la finalidad de evaluar el desempeño docente a través de los alumnos, identificar el nivel de satisfacción laboral de los docentes y determinar si hay relación entre los dos parámetros. El resultado no muestra correlación entre las variables (desempeño docente y nivel de satisfacción laboral) y concluyen que los docentes participantes se muestran insatisfechos por la remuneración económica, por la ventilación de su espacio físico y por la organización de la institución. Otra investigación tuvo como objetivo identificar los riesgos psicosociales desde la perspectiva de la calidad de vida laboral de 221 trabajadores colombianos pertenecientes a diferentes instituciones santandereanas, a partir de un instrumento de calidad de vida laboral. Garrido et al. (46) en Colombia desarrollaron un diseño no experimental, con enfoque cuantitativo, de tipo descriptivo transversal, y muestran que las instituciones hospitalarias y la universitaria son las que presentan una media mucho más baja en las diferentes escalas de la calidad de vida laboral, siendo menor en la institución educativa. La entidad gubernamental de carácter administrativo presenta mayor nivel. La muestra no probabilística fue de 221 empleados profesionales de instituciones santandereanas públicas y privadas: 63,3% de instituciones de salud, 9,5% de instituciones de educación superior y 27,1% de entidades del gobierno. En la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México, se realizó una investigación cuyo objetivo fue determinar la percepción del clima organizacional en el personal docente investigador perteneciente a los cuerpos académicos, elaborado por Sandoval et al. (47). El trabajo es cuantitativo descriptivo, correlacional y con diseño no experimental transeccional. Se aplicó un cuestionario de manera directa a una muestra estratificada de la población para medir el constructo en el contexto de la educación superior. Los resultados muestran que el 24% de la población percibe un clima organizacional altamente favorable y el 27% no favorable. Se concluye que las dimensiones que reportan los valores más bajos son las de interés por la investigación y el estudio y la presión laboral. Pero la percepción del clima organizacional no es igual en todas las divisiones académicas de la universidad. González et al. (25) efectúan en México un estudio descriptivo, transversal y de corte analítico, titulado Elaboración y Validación del Instrumento para Medir Calidad de Vida en el Trabajo “CVT-GOHISALO”. Se analizan variables tales como soporte institucional para el trabajo, seguridad en el trabajo, integración Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-100 ¦ 95

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al puesto de trabajo, satisfacción por el trabajo, bienestar logrado a través del trabajo, desarrollo personal y administración del tiempo libre. Por sus características psicométricas, el instrumento construido y aplicado logró la validez y confiabilidad necesarias para medir la Calidad de Vida en el Trabajo de los prestadores de servicios de salud en el ámbito local. Por otra parte, un nuevo estudio evaluó los factores que modifican la calidad de vida en profesores universitarios mexicanos, por medio de una investigación transversal con implicaciones relativas al sexo, salario, estatus laboral y estado de salud. Verdugo et al (7) encontraron diferencias significativas en el grupo de sujetos cuya percepción del padecimiento se categorizó como moderado o grave. En cuanto al sexo, se hallaron diferencias solamente en la subescala de satisfacción comunitaria. No hubo diferencias con base en el salario o estatus laboral. Se establece que independientemente del sexo, salario o estatus laboral de los docentes universitarios, el principal factor que modifica la mayor cantidad de rubros que comprenden la calidad de vida es la salud. En otra investigación se establecieron tres objetivos. 1) Valorar el grado de satisfacción laboral que experimentan los profesores universitarios con la docencia e investigación que realizan, con la relación que mantienen con los estudiantes y compañeros de trabajo, con su situación académica y posibilidades de promoción profesional. 2) Conocer si existen diferencias en razón al género, edad o categoría académica respecto al grado de satisfacción. Y 3) comparar resultados con otros publicados anteriormente. En esta investigación Herranz et al. (48) realizaron en Alicante, España, una investigación transversal mediante cuestionario autorrealizado y administrado por correo interno, donde muestran que las dos actividades académicas que producen mayor satisfacción entre el profesorado son la docencia y la relación con los estudiantes. Concluyen que ni la edad, ni el género del profesorado parecen afectar al grado de satisfacción con la docencia desempeñada. Respecto a la actividad investigadora, los más satisfechos de todo el profesorado son los catedráticos de universidad. El resto de los profesores muestran niveles de satisfacción bajos con la investigación que hacen o que no pueden hacer y las limitaciones para la promoción académica. Por otra parte, un estudio descriptivo transversal valora la calidad de vida profesional por medio de la medición del estrés laboral como posible factor de riesgo de la salud y la satisfacción laboral para concretar el bienestar y la salud del profesorado universitario. Llevado a 96 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-100

cabo en la Universidad de Lleida, España, por Sánchez y Clavería (49), se muestra que la escala de respuesta en el nivel de satisfacción osciló entre 2 y 3 y los más insatisfechos fueron los profesores asociados y titulares de escuelas universitarias. Concluyen que los docentes encuestados muestran su significado personal de malestar, con un síndrome de burnout moderado o intermedio, superior en mujeres y profesores noveles. Se muestra un nivel de insatisfacción moderado y cierto grado de apatía, indicado sobre todo en el ámbito de las relaciones personales, que se asocian con una mayor percepción de problemas de salud. Herranz (50) efectúa en España una investigación transversal, con el fin de estudiar la calidad de vida general, la satisfacción laboral y el estado de salud en una muestra de los profesores de la Universidad de Alicante. Se realiza mediante cuestionario autorrealizado y se determina que la mayoría de profesores (94,3%) refiere tener una calidad de vida laboral buena o muy buena y concluye que se sustenta en que desempeñan una actividad profesional estimulante, interesante, flexible, creativa y variada que permite gran autonomía, elevada capacidad en la toma de decisiones y un control significativo sobre las tareas por realizar. Así mismo, un 75,6% considera que su estado de salud es bueno o muy bueno. Rodríguez y Aguilar en México 2005 realizaron un estudio sobre calidad de vida en profesores universitarios jubilados que trabajaron en el área de la salud, con el objetivo de mostrar el testimonio de los sujetos ante la jubilación, respecto a los acontecimientos y valores de su vida (51). Entre los datos a destacar, encontraron que las mujeres tienen mayor capacidad de adaptación al ambiente familiar posterior a la pensión, mientras que el hombre presentó dificultades en su inserción al hogar frente al rompimiento de su rol como proveedor económico y jefe del hogar.

DISCUSIÓN Se hace necesario que las universidades instauren espacios participativos y dialógicos que faciliten la transformación de un mundo académico rígido a uno participativo, más humano e integral, pues la calidad de vida laboral implica la presencia de múltiples facetas objetivas y subjetivas, que como construcciones socioculturales se acuerdan, institucionalizan y objetivan, para alcanzar grados diversos de bienestar, pero desde una concepción que no se trata solo de felicidad. Aunque algunas organizaciones universitarias buscan propender por brindar a sus empleados un equilibrio

Conceptos de calidad de vida laboral en el ámbito docente universitario

entre la vida laboral y familiar, es improbable alcanzarlo con el establecimiento de políticas globales, pues implica articular la percepción individual del mundo y del vivir, dentro de un contexto sociocultural específico. Es decir, a pesar de que existen necesidades comunes a todos los seres humanos, los satisfactores son diversos. Por lo anterior, para José María San Segundo (52), consejero delegado y director técnico del Estudio Merco Personas, que realiza 13000 entrevistas anuales para hallar las mejores empresas para trabajar en Colombia, los trabajadores se identifican con una empresa cuando existe un proyecto colectivo que les trae proyección personal, en otras palabras, cuando logra unir sus aspiraciones personales con los objetivos empresariales.

CONCLUSIONES A pesar de varias décadas de análisis sobre el concepto, se puede confirmar que no existe una unificación de variables por tener en cuenta para su abordaje. En 2009, el Ministerio de Educación Nacional de Colombia (53) definió la calidad de vida laboral como “el nivel o grado en el cual se presentan condiciones internas y externas en el ambiente de trabajo, que contribuyen a enriquecer, madurar y potencializar las cualidades humanas de los miembros de la organización”. Las últimas tendencias de calidad de vida en el ámbito organizacional gravitan en incrementar la productividad y la prosperidad, lo que hace más felices y satisfechos a los empleados, puesto que les brinda un clima laboral altamente placentero. Inclusive algunas empresas han establecido un nuevo cargo: director de la felicidad. A partir de las disímiles acepciones encontradas, el autor plantea la siguiente definición de calidad de vida laboral en el ámbito docente universitario: resultado de la interacción de múltiples dimensiones del trabajo que favorecen la realización integral personal, familiar y social de los docentes universitarios.

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Conceptos de calidad de vida laboral en el ámbito docente universitario

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100 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-100

ELEMENTOS PARA UNA POLÍTICA PÚBLICA EN MATERIA DE REGULACIÓN, PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS DESDE LA PERSPECTIVA INTERNACIONAL1 ELEMENTS FOR A PUBLIC POLICY ON REGULATORY, PLANNING AND MANAGEMENT OF MEDICAL DEVICES FROM THE INTERNATIONAL PERSPECTIVE

2 3

Luis Fernando Giacometti. Johana Gutiérrez.

Resumen

Abstract

El presente trabajo se centra en el análisis de los elementos más relevantes, documentados mediante una revisión de la literatura científica relacionada con los principales aspectos de la formulación de una política pública para la regulación, planificación, gestión y evaluación de la tecnología biomédica y, más específicamente, para los dispositivos médicos de uso en el medio hospitalario.

This paper focuses on the analysis of the most important elements, documented through review of literature related to the main specific aspects of the formulation of public policy for regulation, planning, management and evaluation of biomedical technology, and more specifically, medical devices for use in hospitals.

Esta revisión permite identificar algunos elementos clave, como son los aspectos de regulación, planificación sectorial, relacionamiento con la industria y evaluación económica de nuevas tecnologías, entre otros, que han sido de utilidad para la actualización y modernización de

This review identifies some key elements such as the regulatory, sectorial planning, relations with industry and economic evaluation of new technologies, among others, which have been useful for updating and modernizing public policies in this area and in conclusion significantly affect the financial sustainability of the systems and the

Recibido el 29/09/2015 Aprobado el 17/11/2015 1. Artículo de revisión. 2. Médico cirujano, Escuela Colombiana de Medicina, Universidad El Bosque; especialista en Gerencia de Servicios de Salud, Universidad Jorge Tadeo Lozano, Bogotá, D.C., Colombia; candidato a doctor en Economía y Gestión de la Salud, Centro de Investigaciones en Economía y Gestión de la Salud (CIEGS), Universidad Politécnica de Valencia, España; Decano facultad de ciencias de salud y coordinador académico de postgrados, Universidad de Santander, Ciudad de Panamá, Panamá. luis.giacometti@udes.edu.pa 3. Instrumentadora quirúrgica, especialista en Administración y Docencia Universitaria, magíster en Gestión de Servicios de Salud; coordinadora de Investigación, Universidad de Santander, Ciudad de Panamá, Panamá.

Luis Fernando Giacometti. Johana Gutiérrez.

las políticas públicas en este campo y que, en conclusión, afectan de manera importante la sostenibilidad financiera de los sistemas, así como la valoración de la eficacia clínica de las intervenciones, la calidad de la atención y la seguridad del paciente. Estos aspectos, en su conjunto, deben ser considerados en el momento de formular una política pública para la regulación de este tipo de tecnologías biomédicas.

evaluation of clinical efficacy of interventions, quality of care and patient safety. Aspects as a whole must be considered when formulating public policy to regulate this type of biomedical technologies. Keywords: regulation, biomedical technology, medical devices, effectiveness, safety, quality.

Palabras clave: regulación, tecnología biomédica, dispositivos médicos, efectividad, seguridad, calidad.

INTRODUCCIÓN La definición clásica de tecnología biomédica abarca una gran variedad de productos e intervenciones en salud, más allá de los dispositivos y el equipamiento biomédico, como es el caso de los procedimientos médicos, instrumentaciones, insumos, vacunas y productos farmacéuticos, por mencionar solo algunos de los más relevantes (1). En el presente trabajo la discusión técnica se centra alrededor de la problemática de los dispositivos médicos y el equipamiento médico hospitalario, los cuales, y a diferencia de los anteriormente mencionados, habitualmente adolecen en nuestro medio de un marco regulador particular y de normas técnicas debidamente formalizadas e implementadas en materia de planificación, gestión y evaluación. Por lo tanto, se empieza por definir el término de “tecnología biomédica”, como el conjunto de productos (bienes y servicios) pertenecientes exclusivamente al campo de los dispositivos médicos y el equipamiento médico hospitalario, este último también denominado internacionalmente como “equipamiento biomédico” y habitualmente utilizados por los sistemas de salud en sus distintos niveles de atención y grados de complejidad. Por lo anterior y para el abordaje técnico de los restantes apartados del trabajo, se toma como referencia la definición de “dispositivo médico”, adoptada internacionalmente en su momento por la Global 102 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 101-114

Harmonization Task Force (GHTF), hoy denominada International Medical Device Regulators Forum (IMDRF); esta es la organización de referencia a nivel internacional en este campo, a la cual nos referiremos más adelante y que define el dispositivo médico como: “instrumento, aparato, implemento, máquina, artefacto, implante, material u otro artículo similar o relacionado, usado solo o en combinación, incluidos los accesorios y el software necesarios para su correcta aplicación, propuesta por el fabricante para su uso con seres humanos, sea para diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento o alivio de una enfermedad o de una lesión; investigación, sustitución o soporte de la estructura anatómica o de un proceso fisiológico; apoyo y sostenimiento de la vida; control de la natalidad: desinfección de dispositivos médicos; examen in vitro de muestras derivadas del cuerpo humano; y que no cumple su acción básica, prevista en o sobre el cuerpo humano por medios farmacológicos, inmunológicos o metabólicos, pero que puede ser asistido en sus funciones por dichos medios” (2). No obstante lo anterior, los conceptos y aspectos de la regulación que serán objeto de análisis, no dejan de ser potencialmente aplicables, hasta cierto límite, a otros tipos de productos tecnológicos de habitual uso en los sistemas de salud. No obstante, para efectos puramente técnicos y formales del presente

Elementos para una política pública en materia de regulación, planificación y gestión de dispositivos médicos desde la perspectiva internacional

trabajo, en adelante nos referiremos específicamente a la problemática de los dispositivos y equipamiento médico hospitalario o biomédico, como se ha visto en el marco de esta definición, agrupados genéricamente bajo el título de “dispositivos médicos”, en todo lo que respecta a la revisión del marco normativo, metodologías de planificación y de gestión técnica relacionada. Por lo tanto, la presente revisión bibliográfica relacionada con el tema permite identificar que el enfoque general de la política pública, ampliamente estudiado y debatido en los círculos académicos de la planificación y las escuelas de gobierno, es un área aún por terminar de desarrollar y fortalecer en materia de tecnologías en salud en la mayor parte de los sistemas de salud, en particular, del contexto latinoamericano. Al respecto, es importante aclarar que las políticas públicas no se convierten en un fin en sí mismas, sino más en un medio o instrumento para resolver un conjunto de problemas que aquejan la sociedad en materia de calidad de servicios, accesibilidad, coberturas, aseguramiento de riesgos o eficiencia.

METODOLOGÍA La presente revisión de literatura científica se desarrolla mediante una metodología que combina los siguientes métodos e instrumentos de búsqueda, lectura y análisis de información: ›› Revisión de artículos y reportes técnicos de

organismos y autoridades técnicas reguladoras, alusivos al tema objeto de estudio.

›› Búsqueda y selección de bases de datos de

organismos técnicos internacionales, como el Emergency Care Research Institute (ECRI) de los Estados Unidos, el Centro de Excelencia en Tecnologías de la Salud (CEDETEC-SALUD) de la Secretaría de Salud de México y Health Canada, entre otros.

›› Análisis de marcos normativos de varios contextos

internacionales, como Estados Unidos, Europa y Latinoamérica, relacionados con la regulación y el control de dispositivos médicos.

Estas fuentes de información se seleccionaron por considerarse relevantes en esta materia en la región de las Américas, principalmente, por presentar interesantes paralelismos entre países y problemáticas comunes, que permiten la identificación de lecciones aprendidas en materia de regulación y definición de lineamientos de políticas en este campo del conocimiento. Esta combinación de métodos ha permitido identificar un conjunto de variables clave que se consideran rele-

vantes a la hora de la formulación de lineamientos de política en materia de tecnología biomédica y que, combinadas con el fortalecimiento de la capacidad reguladora de las instituciones y agencias de gobierno involucradas, facilitarán las intervenciones y acciones sobre el mercado que garanticen un adecuado y seguro uso de dichos activos por parte de los sistema de salud.

PRINCIPALES RESULTADOS Enfoque general de la tecnología biomédica El término “tecnología biomédica” está ampliamente asociado a los dispositivos, equipamiento, aparatos, sistemas, programas y suministros que, junto con los medicamentos y otro tipo de insumos utilizados en el medio hospitalario, resultan imprescindibles en el ámbito clínico para la prevención, el diagnóstico, la vigilancia y el tratamiento de una enfermedad, definición por demás bastante amplia dado que involucra un sinnúmero de innovaciones tecnológicas de naturaleza muy diversas y distintas implicaciones desde el punto de vista regulador (3,4). Por otra parte, desde la Office of Technology Assessment de los Estados Unidos (5), se propuso en su momento una definición más amplia de la tecnología médica, entendida como: “el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos o quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención”; esta definición incluye todos aquellos dispositivos e instrumentos que no solamente están directamente relacionados con la prestación de los servicios, sino, con la formación de los mismos profesionales y técnicos del sector. Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el concepto de “tecnología médica” como el relacionado con cualquier instrumento, dispositivo médico, equipamiento, herramienta, suministro, reactivos y sistemas, usado con el propósito de prevenir, diagnosticar, vigilar y tratar o aliviar una enfermedad e, incluso, remplazar una función fisiológica del cuerpo humano (6). No obstante, y a pesar de esta variedad de abordajes conceptuales, la tecnología médica se puede definir de manera práctica como la integración de diferentes perspectivas. Por una parte, una perspectiva instrumental asociada directamente al proceso de atención sanitaria, que incluye los dispositivos médicos propiamente dichos, Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 101-114 ¦ 103

Luis Fernando Giacometti. Johana Gutiérrez.

que en el concepto amplio del término incluye a los equipos médicos hospitalarios en todas sus variedades y niveles de complejidad técnica e insumos médicos, exceptuando los medicamentos, vacunas y productos biotecnológicos, y que en su conjunto intervienen en la fase de prevención, atención a la salud y recuperación de la salud. Otra perspectiva es la que incluye dentro de esta definición todas aquellas aplicaciones y técnicas basadas en el conocimiento (intervenciones, instrumentaciones, procedimientos médicos-quirúrgicos), así como las técnicas y metodologías de gestión clínica relativas a los procesos y estrategias propios del sistema de salud. Una perspectiva adicional incluye las tecnologías de la información que abarcan la recolección, el registro, el almacenamiento, la clasificación, el análisis y el uso de la información médica y su procesamiento para la toma de decisiones, incluidos los sistemas de telemedicina. Una perspectiva final abarca los procesos y modelos organizativos, sistemas de calidad, y otras medidas de gestión y desempeño, que afectan de manera importante, no solo el desarrollo de las organizaciones prestadoras de servicios, sino el desempeño, las competencias y la capacidad resolutiva del personal de salud. Uno de los principales hallazgos de esta revisión tiene que ver con la determinación y el análisis del ciclo de uso de estas tecnologías, y cuyo entendimiento explica las distintas intervenciones que desde la política pública se pueden implementar para obtener un mejor resultado en cuanto a la regulación de su adecuado uso. Por ejemplo, la OMS propone una amplia definición del ciclo de vida que abarca fases que incluyen la concepción y el desarrollo de una idea, la fabricación, el empaquetado y el etiquetado del producto final, la publicidad para su comercialización, su utilización y su eliminación del servicio clínico. En México, las fases del ciclo de vida de la tecnología adoptada por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC-SALUD) comienza con la innovación, el desarrollo, la aplicación, la difusión y el abandono, siendo las tres últimas las que se evalúan dentro del entorno hospitalario (7). En Colombia, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) propone una definición del ciclo de vida de la tecnología que incorpora en su regulación dos etapas generales: la precomercialización y la poscomercialización. La primera incluye la concepción y el desarrollo, la fabricación, la 104 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 101-114

importación y el registro de la tecnología médica. La segunda abarca la planeación, la selección, la adquisición, la instalación, el uso clínico, el mantenimiento y la disposición final de la tecnología médica (8). Por su parte en Argentina, el Instituto Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) propone un modelo de ciclo de vida similar a los anteriores, en el cual las fases iniciales son la investigación y la promoción, mientras que las etapas que se toman en cuenta dentro del hospital son la de aceptación, utilización y obsolescencia (9). Como puede observarse, las fases de investigación y experimentación son las más predominantes en todas las definiciones, y se refieren en primera instancia al desarrollo y la aplicación de una idea a un problema específico, y a satisfacer una necesidad preexistente en el sector de la salud. Estas fases son el momento del ciclo tecnológico donde menos injerencia tienen los organismos reguladores, toda vez que esta parte del proceso se encuentra muy ligada a los ciclos de investigación, desarrollo e innovación propios de la industria tecnológica y a la fase misma de precomercialización, antes del otorgamiento de cualquier tipo de registro o permiso de ingreso al mercado sanitario, así como su potencial impacto en el modelo de atención hospitalaria (10,11). Según estas fases, se evalúan las tecnologías antes de que ingresen al ámbito hospitalario, en lo cual intervienen investigadores, desarrolladores y fabricantes a fin de se garanticen condiciones óptimas de seguridad y desempeño que minimicen potenciales riesgos para la seguridad del usuario y el operario institucional. El producto final en esta primera parte del ciclo tecnológico, es un prototipo de tecnología analizada, debidamente validado, y que deberá ser evaluado en diversos entornos normativos y reguladores para que pueda ser aceptado como posible alternativa tecnológica para atender las necesidades de la atención en salud. Las etapas restantes, que afectan la implementación, la aceptación, la utilización y la disposición final de las tecnologías médicas, se desarrollan en el entorno clínico y de las funciones de la ingeniería biomédica o clínica que se encarga de garantizar su correcta introducción al ambiente de los servicios, así como su adecuado uso, mantenimiento, disposición final y reposición. A pesar de que las definiciones propuestas han establecido, de manera más o menos coincidente, las distintas fases que conforman el ciclo de vida de la tecnología médica, así como el tipo de evaluaciones que se pueden realizar, su control y uso final dentro de

Elementos para una política pública en materia de regulación, planificación y gestión de dispositivos médicos desde la perspectiva internacional

la institución asistencial dependen en buena medida de la capacidad del personal que la tenga a su cargo y de la correcta aplicación de los procedimientos de mantenimiento preventivo y correctivo a cargo de los equipos de ingeniería y mantenimiento, lo que pasa forzosamente por el oportuno y correcto abastecimiento de materiales de consumo, piezas de repuesto, disponibilidad de talleres debidamente equipados, información técnica de los equipos, herramientas y recursos en general requeridos para su correcto mantenimiento y utilización (12). Otro hallazgo relevante de la revisión tiene que ver con el análisis económico y técnico que debe hacerse antes de la adquisición de una nueva tecnología y cómo este análisis previo permite introducirla de manera mucho más eficiente en la institución. Este proceso debe contemplar aspectos tan relevantes como el potencial impacto de esta tecnología sobre el estado de salud, la capacidad productiva de la institución (elemento clave a la hora de poder garantizar una correcta explotación del equipamiento adquirido), la funcionalidad organizativa, la seguridad del paciente y el operario, el desempeño técnico, el riesgo potencial de accidentes asociados a su utilización, y el impacto clínico y social que conlleva el uso de la tecnología a lo largo del tiempo; estos factores permiten analizar el comportamiento real del equipamiento dentro del ámbito hospitalario (13). Finalmente, algunos cuestionamientos que surgen al llevar el control de la tecnología, se relacionan con la fase en la cual esta se encuentra dentro de su ciclo de vida: ¿existe la suficiente evidencia como para determinar en qué momento es conveniente o incluso necesario pensar en un remplazo tecnológico?, ¿por cuánto tiempo se podrá contar con un uso adecuado de esa tecnología?, ¿cuál es la vida media de esta tecnología?, ¿se está haciendo uso óptimo del recurso tecnológico conforme a las necesidades de atención que plantea la institución o el sistema de salud?, ¿la estamos aprovechando como corresponde o como recomienda el fabricante?, ¿es confiable la información mediante la cual se justifica la adquisición del equipamiento solicitado? Este tipo de preguntas requiere de un análisis de información de diversa naturaleza, que debe obtenerse a partir de la experiencia en la utilización de la tecnología en el medio hospitalario, es decir, generar la evidencia a partir de la experiencia y de la documentación de datos e información técnica de otros contextos, que nos permita tomar la decisión más adecuada e informada posible.

Planificación de necesidades y costos en la adquisición de tecnología Es evidente que la planificación y la adquisición de los dispositivos médicos en general, y más particularmente de los equipos médicos hospitalarios, son algunos de los procesos más complejos en materia de gestión y organización de recursos, toda vez que ha de considerar diversos aspectos de ingeniería especializada, costos, infraestructura y administración logística de suficiente complejidad técnica, para obtener el resultado final, como es la incorporación de una tecnología apropiada que afecte positivamente el mejoramiento de la eficiencia y la calidad en la prestación de los servicios de salud. Esta mejora ha sido suficientemente demostrada, cuando puede asegurarse que las inversiones en equipos y tecnologías aumentan los beneficios para el paciente, el profesional y la institución. Esto es, en otras palabras, optimizar la relación costo-beneficio, logrando mejoras económicas y una mayor eficiencia en la prestación de los servicios (14-16). En la actualidad, se reconoce la importancia de contar con un proceso claro y sistemático que permita contar con la mejor tecnología disponible en las instituciones hospitalarias y que responda de manera efectiva a las necesidades de salud de su población a cargo. Para ello, y conforme con diversos autores, se han identificado en promedio trece pasos básicos que se deben seguir en todo proceso de adquisición de equipamiento médico (17-20). ›› Definir las necesidades reales del hospital. ›› Identificar la tecnología que cubre la necesidad. ›› Identificar los requisitos técnicos específicos. ›› Obtener un presupuesto acorde con el tipo de

tecnología seleccionada.

›› Obtener cotizaciones de diferentes proveedores. ›› Planificar el proceso de compra. ›› Presenciar ensayos o demostraciones de los

equipos.

›› Evaluar el soporte y la ingeniería. ›› Ejecutar el proceso de compra. ›› Negociar el precio y el soporte técnico. ›› Instalación e inspección. ›› Capacitar el usuario y el personal de manteni-

miento.

›› Gerencia y manejo del inventario. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 101-114 ¦ 105

Luis Fernando Giacometti. Johana Gutiérrez.

Por otra parte, un elemento complementario al anteriormente citado, es el que tiene que ver con los costos reales de la tecnología. Los costos de mantenimiento asociados con la adquisición de productos tecnológicos, a menudo son muy subestimados. El costo de capital, o llamado de otra forma el costo neto de inversión, es sólo la punta del iceberg, dado que el costo recurrente del producto tecnológico adquirido incluye muchos elementos que a menudo no son tomados en consideración en el momento de la compra. Dicho costo “oculto” puede llegar a ser superior al 70 u 80 % del costo real requerido para el uso de la tecnología (21). El uso inapropiado de cualquier tecnología puede ser minimizado mediante la introducción de guías de práctica clínica y la aplicación de las directrices técnicas (normas técnicas de adquisición) en la operación de cada línea de equipamiento, como un componente más de los programas de buenas prácticas de gestión en tecnología médica, que se enfoquen a la educación y la formación de los usuarios, como parte de la propuesta de la política y el marco de la regulación (22). En este sentido, es importante recalcar que los resultados en materia de seguridad y de salud, generados por la mayoría de los dispositivos médicos, están directamente ligados a la manera como estos se gestionan y utilizan (incluido el mantenimiento), así como a las habilidades del operador. La tradicional capacitación o entrenamiento realizado por el fabricante o proveedor como condición de compra, por lo general, no es suficiente. En los países en desarrollo, el volumen de trabajo de los profesionales médicos y técnicos responsables de la operación de los equipos suele ser excesivamente grade, por lo cual la dedicación real a estos entrenamientos es escasa, y los nuevos operarios de las tecnologías deben recibir una formación adecuada para gestionar y controlar los dispositivos adquiridos. Por ejemplo, los manuales de instrucciones traducidos por el fabricante al idioma local, no suelen considerarse como herramientas fiables de formación, porque la traducción exacta del lenguaje técnico original al lenguaje local es, por lo general, insuficiente y en ocasiones inexacta. Por lo tanto, es necesario que no solo los establecimientos de salud, sino los organismos reguladores, dispongan de suficiente e idóneo personal profesional y técnico con conocimientos suficientes para manejar dispositivos de una complejidad cada vez mayor y número creciente, lo que se constituye en uno de los principales retos a nivel del sector, especialmente para los países en desarrollo dependientes casi totalmente de tecnologías importadas (23). 106 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 101-114

Contexto regulador de la tecnología médica Un elemento relevante en la revisión realizada, es que a nivel internacional el debate sobre la regulación en materia de acceso, uso y calidad de dispositivos médicos (incluido el equipamiento), se ha llevado a cabo desde hace décadas. No ha sido así en las discusiones de política pública relacionadas con la sostenibilidad de los sistemas de salud, donde su introducción es mucho más reciente y ligada al advenimiento de la sociedad posindustrializada, situación que en el caso de América Latina solo empieza a estar presente de manera sistemática en las agendas públicas, desde hace poco más de tres décadas (24,25). Dicha discusión pone de relevancia la necesidad de entender cada vez más lo que los estudiosos del tema han denominado “el ciclo de la innovación” y cómo este ha logrado afectar el modelo de prestación de servicios y de atención a la salud en el mundo entero, a tal punto, que hoy el mayor cuestionamiento es cómo este imparable ciclo de producción de innovaciones, muchas de las cuales se convierten en nuevos dispositivos, insumos y equipamientos médicos de todo tipo, se traduce realmente en una mejora evidente de la calidad en la atención y de la seguridad del paciente, y en una reducción de costos innecesarios en la provisión de servicios de salud (26). Resulta muy interesante y práctica la propuesta de metodología de evaluación, que plantea el profesor Lázaro (1997): “de este hecho parte la necesidad de que el proceso de introducción de dichas tecnologías, sea sistemáticamente planificado, analizado y evaluado en cuanto a su pertinencia, costo-efectividad y costoutilidad, así como en relación con su incorporación a los planes de beneficios o cartera de prestaciones médicas dentro de los sistemas de salud”, máxime en contextos regionales como es América Latina, donde salvadas las diferencias entre países, la limitada disponibilidad de recursos se acompaña adicionalmente de una demanda de servicios cada vez mayor en complejidad y costos (27). Aun así, el concepto de evaluación de tecnologías como tal, data del año 1965 cuando un congresista estadounidense de apellido Daddario, cuestionó ante el Senado el hecho de que el desarrollo médico y científico de la época podría tener consecuencias económicas y sociales no calculadas, y que ameritaba un análisis cuidadoso previo a su aceptación acrítica (28). Esta posición fue reforzada posteriormente en 1974, por las hoy muy reconocidas tesis del epidemiólogo Cochrane en 1972 (29), cuando afirmó por primera vez que: “para ese entonces existían muy pocas evidencias

Elementos para una política pública en materia de regulación, planificación y gestión de dispositivos médicos desde la perspectiva internacional

científicas de que las prácticas médicas y tecnologías utilizadas hasta ese momento tuvieran una verdadera efectividad clínica, situación por demás extensiva por naturaleza a las intervenciones de atención a la enfermedad mediadas por todo tipo de tecnologías como medicamentos, insumos dispositivos, instrumentaciones y en general tecnología biomédica”4. A partir de revisiones ya clásicas, como las de Cochrane o Banta, este último en la década de los 80 (30), hasta nuestros días, son múltiples los esfuerzos llevados a cabo en el contexto de los países desarrollados y otros en vías de desarrollo, por evaluar socioeconómicamente y analizar antes de su introducción en el mercado la gran cantidad de innovaciones tecnológicas que se traducen en centenares de nuevos dispositivos al año y que establecen un importante reto regulador a los sistemas de salud, más aún en los actuales momentos de incremento de costos y limitaciones de recursos para la creciente escalada de enfermedades crónicas, cáncer y otras discapacidades de cada vez más complejo manejo y costoso tratamiento (31-36).

DISCUSIÓN Regulación en el contexto de las Américas Dentro del contexto descrito previamente, es clara la preocupación y la necesidad de generar iniciativas para fortalecer los procesos de regulación, particularmente en América Latina, donde el proceso toma un especial impulso desde la década de los 80, a partir de diversas iniciativas para estudiar y aproximarse a la realidad de la gestión de las tecnologías en salud. Tal es el caso de investigadores como Sánchez, Arredondo y Cruzen (37) que evidencian “la existencia de un buen número de iniciativas en países latinoamericanos en materia de investigación sobre tecnologías biomédicas que incluyen todo tipo de dispositivos, insumos, instrumentaciones y equipamiento de uso para el diagnóstico y la atención de la enfermedad”. En dicha revisión, que recopila experiencias documentadas por diversos países desde finales de los 80, ya se hacían relevantes algunos problemas en materia de análisis y evaluación de tecnología biomédica, que hoy 4 Las muy conocidas tesis de Cochrane, fundamento de la actual Medicina Basada en Evidencia, y que se consideran el paradigma en materia de aseguramiento de la calidad asistencial y seguridad del paciente, ya planteaban desde sus orígenes, la necesidad de evaluar de manera sistemática las distintas intervenciones sobre las cuales se basa el proceso de atención medica moderna, incluidas las diferentes tecnologías, instrumentaciones y dispositivos que en ellas intervienen.

en día, casi 30 años después, en muchos casos aún persisten y aquejan a la mayor parte de los sistemas de salud de la región, como son: ›› Ausencia de información sobre la oferta real de

industria relacionada con tecnología, insumos y dispositivos médicos en la región.

›› Carencia de incentivos efectivos para el desa-

rrollo de investigaciones sobre el mercado, el comportamiento y la eficacia de la tecnología médica disponible.

›› Insuficiencia en el número de profesionales o

grupos de investigación calificados e interesados en tecnología médica y con el debido apoyo institucional.

›› Falta de desarrollo de áreas prioritarias de

investigación que incluyen la producción, la comercialización, la distribución, la importación, las inversiones y los sistemas de información, entre otras.

›› Dificultad para obtener resultados comparables

por la ausencia de protocolos o guías técnicas, en los que se señalen los puntos centrales por desarrollar, así como una propuesta de las variables más significativas por analizar en materia de planificación, gestión y evaluación de tecnologías biomédicas.

Esta situaciones reflejan la dificultad de que los países de la región avancen a pasos acelerados en el camino de consolidar las bases de un proceso regulador más articulado y cada vez mejor documentado, en especial, en materia de evaluación de dispositivos y tecnologías biomédicas en general. No obstante lo anterior, igualmente es evidente el registro de logros y algunos avances en materia de procesos de armonización con resultados alentadores en esta materia. Tal vez en la región de las Américas y dentro del rango de los países desarrollados, Canadá sobresale por ser uno de los países que más ha avanzado en materia de modernizar y armonizar el desarrollo de sus pautas y procedimientos reguladores y normativos en este campo (38). En 1995, Canadá modificó significativamente su sistema regulador, para adecuarlo a los estándares internacionales más en línea con la Comunidad Europea, llegando a catalogar los niveles de riesgo de los dispositivos y equipamiento médico, clasificación que actualmente se está utilizando en casi toda la región de las Américas. De hecho, las autoridades canadienses pusieron a disposición de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) todo este desarrollo Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 101-114 ¦ 107

Luis Fernando Giacometti. Johana Gutiérrez.

y conocimiento para compartirlo con los países de la región. En ese mismo año, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos en acuerdo con la OMS, estableció un plan para garantizar la calidad y la seguridad de los dispositivos médicos, y en 1999, todo este grupo de reguladores de Canadá, Estados Unidos y la OPS convocó a una consulta regional para empezar a valorar este aspecto regulador en la región. Esto derivó en un plan de acción e iniciativas a nivel regional lideradas por la OPS/OMS, con la realización de talleres subregionales para documentar la situación de cada país en materia de regulación, creando grupos de trabajo principalmente a nivel de Centroamérica, la subregión andina y el Cono Sur, entre 2001 y 2008, paralelamente a la agenda internacional conducida por la OMS, más centrada en los aspectos de armonización global y criterios técnicos de evaluación, que fueron adoptados progresivamente por diversas agencias especializadas, en especial, europeas. En la actualidad, la colaboración técnica regional en materia de tecnologías biomédicas se encuentra diversificada con la presencia de nuevos y variados centros colaboradores y de referencia provenientes de países de América Latina, como es el caso de México, Brasil, Colombia y Argentina, principalmente; por tanto, los procesos de armonización reguladora tienden a desarrollarse a un ritmo mucho más vertiginoso (39-41). El creciente rol de estas agencias y centros especializados orientados a garantizar la seguridad, la eficacia y la calidad de los dispositivos médicos y biomédicos, ha influido positivamente en el fortalecimiento de la regulación, así como en el desarrollo técnico sobre el tema, lo que ha supuesto un importante beneficio para los sistemas de salud de la región, toda vez que se ha avanzado en asegurar un mejor aprovechamiento de este importante recurso, teniendo en cuenta que su complejidad y su costo siguen en aumento, su obsolescencia es cada vez más rápida y su importancia es mayor para la prestación de los servicios de salud.

nencialmente, en especial, en los mercados emergentes como es el caso de Latinoamérica; c. el aumento de la oferta de dispositivos usados y reconstruidos que, sin una buena regulación, pueden generar riesgos innecesarios en la población, y d. la cada vez más frecuente y desregulada reutilización de dispositivos desechables, así como la utilización cada vez mayor de equipos y dispositivos en consultorios médicos y en el hogar, debido al acceso a la información de los productos médicos, etc. Ahora bien, en materia de formalización e institucionalización de los procesos de regulación a nivel local, fueron los Estados Unidos quienes instauraron el primer programa formal de regulación de dispositivos médicos, establecido por la FDA, mediante el documento “Medical Devices Amendments” publicado en 1976. De esta forma, las regulaciones para dispositivos médicos tomaron un carácter propio, diferenciado de las relativas a los medicamentos. Este hecho representa un avance muy importante en materia normativa, pues hasta esa fecha en la legislación estadounidense los dispositivos médicos y los medicamentos se manejaba con similar criterio, lo que a partir de ese momento evidenció la necesidad de hacer un abordaje individualizado y con normativa particular. Este enfoque fue progresivamente seguido en la mayor parte de los países a nivel internacional.

Lecciones aprendidas en la regulación en otros contextos internacionales

a. la complejidad tecnológica de este tipo de productos, que ya poseen por sí mismos;

En el contexto de los países desarrollados, Canadá y Estados Unidos, Europa, Japón y Australia establecieron sus normas reguladoras y programas específicos a partir de los años 80. En la década de los 90, se avanzó internacionalmente en el fortalecimiento los programas reguladores de los países más desarrollados y se ampliaron a una mayor variedad de equipos biomédicos. Por otra parte, en la Unión Europea, en 1993, fue aprobada la Directiva 93/42/CEE del Consejo relativa a los productos sanitarios (Comisión Europea, 1993). Así, la marca CE es una certificación europea que respalda la observancia y el cumplimiento de los requisitos de eficacia y seguridad, que son transpuestas (aplicadas internamente) a los estados participantes de la Unión Europea conforme la legislación de cada país.

b. la creciente globalización del mercado que hace que el número de productores y distribuidores de este tipo de bienes se multiplique expo-

En los años 90 surgieron nuevas tendencias de armonización internacional en los marcos reguladores del sector. La Global Harmonization Task Force (GHTF),

En tal sentido, y conforme las recomendaciones de OPS/OMS, algunos de los aspectos que demuestran la necesidad de establecer programas claros para la regulación de este tipo de bienes tecnológicos son, básicamente:

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Elementos para una política pública en materia de regulación, planificación y gestión de dispositivos médicos desde la perspectiva internacional

trasformada desde el 2012 en el hoy conocido como International Medical Device Regulators Forum (IMDRF), es un grupo voluntario de representantes de autoridades reguladoras y de la industria fundado en 1992 como un consorcio a nivel global, integrado por autoridades de salud pública encargadas de la administración de sistemas nacionales de reglamentación de equipos y dispositivos médicos, sus agencias descentralizadas especializadas en el tema y representantes de la industria. Desde sus inicios, dicho grupo fue constituido por delegados de los cinco miembros que la fundaron (Australia, Canadá, Estados Unidos, Japón y la Unión Europea), representando tres áreas geográficas, y por representantes de otros países, incluyendo unos de América Latina y del Caribe, cuyos sistemas de reglamentación se encuentran en diferentes etapas de avance. Hasta el año 2011, la GHTF logró celebrar doce conferencias anuales, estando la 13ª reunión global prevista para octubre del 2012 (42). En una de sus más relevantes reuniones, la novena conferencia de la GHTF, celebrada en mayo del 2002 en Singapur, se destacaron los avances logrados en la participación de la región de América en este cónclave internacional, con la presencia de siete países (Perú, Chile, México, Panamá, Colombia, Brasil y Cuba), atendiendo a decisiones referentes a la política reguladora de sus respectivos ministerios de Salud y siguiendo las estrategias establecidas por las recomendaciones de la OPS (43). A este respecto y a nivel de América Latina, tal vez sean México, Brasil y Colombia, los países que más han avanzado en materia normativa y reguladora; en particular, Colombia a partir de un prolífico marco normativo que se inició con la Ley 09 de 1979, la cual estableció el Código Sanitario Nacional que evoluciona hasta el Decreto 4725 del 2005, mediante el cual se reglamentó “el régimen de registros sanitarios, permiso de comercialización y vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano”. A partir de entonces, se han establecido reglamentaciones adicionales, hasta la nueva Ley 1438 del 2011, que en lo relacionado con tecnologías y dispositivos médicos, en conjunto, determinan un muy completo marco regulador en materia de vigilancia, control, evaluación y uso adecuado de estas tecnologías, el cual ha sido tomado como referente por otros países de la región. Por otra parte, cabe anotar que, de manera muy reciente, temas como la equidad en la accesibilidad a los dispositivos médicos, también hicieron parte de la

agenda central del First WHO Global Forum on Medical Devices, patrocinada por la OMS en septiembre de 2010. En este encuentro se llegó a una serie de conclusiones relevantes para regulaciones normativas, como son las siguientes: ›› La tecnología de la salud, en particular los dispo-

sitivos médicos, es uno de los componentes más débiles de los sistemas nacionales de salud. Los costos en los sistemas de salud están aumentando y la brecha entre necesidades y recursos es cada vez mayor.

›› El acceso a las tecnologías de salud, en particular

los dispositivos médicos, requieren una mayor inversión pública y la asignación de prioridad a las zonas deficitarias, con el fin de reducir las desigualdades.

›› Los factores que pueden favorecer o limitar el

acceso a los dispositivos médicos, incluyen: disponibilidad en el mercado, costo, toma de decisiones, infraestructura y medio ambiente, capacidad para utilizar los dispositivos, tiempo de recambio, sistemas de rembolso y poca transparencia del mercado en los dispositivos médicos.

›› Los requisitos para un mayor acceso a los disposi-

tivos médicos, son: armonización de los sistemas de reglamentación, los procesos de contratación transparente, ética, y una adecuada evaluación de las tecnologías sanitarias.

Finalmente, una noción generalizada es que, a pesar de que los recursos disponibles para invertir en dispositivos médicos son muy diferentes según el contexto de cada país o región, los principales problemas de salud que enfrentan los países ricos y los países en desarrollo son muy similares. Por ejemplo, está el aumento de las enfermedades crónicas, como enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, cáncer y diabetes, que para el año 2020 se espera que correspondan al 73 % de las muertes y al 60 % de la carga de la enfermedad (44). Por lo tanto, la respuesta desde los sistemas de salud en materia de disponer del recurso tecnológico más adecuado para enfrentar dicha problemática, pasa por la adopción de marcos reguladores modernos y armonizados, así como la preparación de su personal técnico y especialista en todo lo relacionado con los procesos de regulación, planificación, gestión y evaluación de tecnologías, dispositivos y equipamiento biomédico, como parte del fortalecimiento del rol de conducción y rectoría que deben liderar los niveles rectores del sistema de salud. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 101-114 ¦ 109

CONCLUSIONES Como se mencionó previamente, la intención de la presente revisión fue identificar algunos de los principales lineamientos de política en materia de dispositivos médicos y equipamiento médico que, con base en la experiencia internacional, respondan a la realidad del sector en los sistemas de salud en América Latina y a la necesidad de abordar de manera individualizada a este componente, para hacer un análisis individual y separado del que se ha producido habitualmente en materia de regulación de otros tipos de productos tecnológicos de uso para la salud, como es el caso de medicamentos, vacunas, productos biotecnológicos, entre otros. Lo anterior está motivado por varias razones de índole conceptual y práctico que, como resultado de la revisión realizada, se resumen de la siguiente forma:. ›› Si bien los medicamentos, dispositivos y equipa-

miento médico, comparten determinados criterios de utilización y dinámica de mercado, que los hacen hasta cierto punto relativamente comparables, es igualmente cierto que el comportamiento particular de la oferta y la demanda de ambos tipos de productos medidas en términos clásicos de acceso, calidad y uso, como ya se ha observado y analizado detalladamente, difieren lo suficiente en cuanto a magnitud y tipo de información, esquema regulador, criterios de clasificación y condiciones de uso, por mencionar solo algunos criterios, lo que obliga racionalmente a hacer una abordaje individualizado tanto desde lo normativo como desde lo técnico.

›› La magnitud del mercado de los dispositivos

médicos, que abarca una gran cantidad y variedad de tipología, hace muy difícil el ejercicio regulador para cualquier sistema de salud. Por esta razón, y más aún en el caso de los medicamentos, la necesidad de contar con un sistema de información para el seguimiento y el control de los dispositivos ya existentes y los que están por venir, se convierte en una necesidad inaplazable para los sistemas de salud.

›› El impacto del desarrollo tecnológico de los

dispositivos médicos en el modelo organizativo de los servicios de atención en salud y las estructuras funcionales de los hospitales, principalmente, encargados por ley de la prestación del servicio de salud en la media y alta complejidad, es de tal magnitud y velocidad que sobrepasa los esfuerzos habituales de los gobiernos mediante

los ministerios de Salud por anticiparse regulatoriamente a en la regulación de dichos cambios. En la realidad, esto último se convierte en una práctica poco factible, toda vez que el desarrollo tecnológico habitualmente va varios pasos adelante de los potenciales ajustes reguladores que intentan fallidamente controlarlo. ›› Bien es sabido, por ejemplo, que los nuevos

modelos arquitectónicos de los hospitales están siendo diseñados para adaptarse progresivamente a las nuevas tendencias en materia tecnológica y a las nuevas tecnologías que aún están por llegar (45). Esta situación rompe por completo con el paradigma hospitalario clásico de que la tecnología biomédica sigue el paso del desarrollo en la estructura de servicios. En la realidad, lo que sucede es totalmente lo contrario.

›› En materia de acceso, los gobiernos y ministe-

rios de Salud de la región tendrán que garantizar las condiciones de regulación para que los dispositivos médicos y el equipamiento médico disponibles demuestren que son resultado de verdaderas innovaciones del conocimiento y que, por ello, se mejora la calidad de vida, la atención a la enfermedad o la recuperación de la salud, por lo cual deben estar al alcance de la población beneficiaria, especialmente, de los sistemas públicos y, como mínimo, haciendo parte de una actualizada cartera de servicios.

›› En materia de calidad, es clara la necesidad y

responsabilidad que tienen los ministerios de Salud por asegurar que los dispositivos médicos existentes en el mercado y los que están por incorporarse, garanticen condiciones de confiabilidad técnica, calidad y seguridad pronosticados por el fabricante. Este parámetro debería ser innegociable por parte del regulador bajo cualquier concepto; por tanto, la estricta exigencia, como mínimo, de certificaciones internacionalmente aceptadas de calidad y de buenas prácticas de manufactura, deben ser un requisito indispensable para la regulación y el registro obligatorio de ingreso al mercado.

›› Por ello, la actual apuesta por asegurar la incor-

poración de estándares de buenas prácticas, la regulación de determinados mecanismos de comercialización, la adopción de estándares internacionales, la introducción de la codificación única y otros mecanismos ya propuestos en el presente informe, apuntan hacia la necesidad de retomar el control sobre un mercado habitualmente muy desregulado.

Elementos para una política pública en materia de regulación, planificación y gestión de dispositivos médicos desde la perspectiva internacional

›› Ahora bien, como parte de la política pública,

asegurar un buen uso del dispositivo médico (equipamiento médico hospitalario) disponible, es en lo cual tal vez hay más trabajo por hacer. Es clara la necesidad de modular las relaciones fomentadas por la dinámica del mercado existente entre productor, comercializador y operario/ usuario (profesional/hospital), estableciendo al respecto códigos de buen uso de dispositivos y de trasparencia en el manejo de la información comercial hacia el profesional de la salud.

›› En este aspecto reviste especial importancia la

necesidad de fortalecer, especializar e institucionalizar la labor de evaluación de tecnologías, como un elemento clave y presente en la mayor parte de sistemas de salud modernos y que viene a reforzar el andamiaje técnico que facilita hacer más tangibles y poner al alcance de los decisores los potenciales beneficios que puede traer una tecnología más que otra. Este es un claro elemento diferenciador que está en manos del organismo regulador (ministerio de Salud) de cara a su fortalecimiento y tecnificación en el corto y el medio plazo.

›› Por todo lo anterior, abordar con visión hacia

el futuro el campo de la regulación en materia de dispositivos médicos y equipamiento médico hospitalario, constituye para cualquier sistema de salud moderno una apuesta sin retorno, toda vez, que la incansable sucesión de innovaciones que se seguirán dando en el mundo de la industria, solo tendrán cabida en los sistemas de financiamiento público, siempre y cuando, consigan articularse con la necesidad de estos para asegurar la calidad en la provisión de servicios, el costo-efectividad de las intervenciones y la seguridad del paciente como elemento fundamental para la toma de decisiones en materia de política pública.

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VIRUS DE ZIKA, OTRO DOLOR DE CABEZA PARA LA SALUD PÚBLICA1

ZIKA VIRUS, ANOTHER HEADACHE FOR PUBLIC HEALTH

Jaime E. Castellanos.

El virus de Zika (ZIKV), que fue detectado en Brasil en el 2015 y posteriormente en Colombia, es un virus emergente que debe preocuparnos. El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, informó recientemente que se han confirmado al menos 150 casos de infecciones por ZIKV, sobre todo en departamentos de la Costa Atlántica y posteriormente en el valle del rio Magdalena (1). El primer caso en Colombia, ocurrió en la ciudad de Cartagena como un caso importado por un turista brasilero, a partir del cual comenzó el proceso de dispersión del virus por medio de los mosquitos de la región, hasta alcanzar la fase de transmisión de casos autóctonos. El virus fue descubierto en el año de 1947, dentro de las investigaciones que se desarrollaron en África para fiebre amarilla. Allí uno de los monos que se estaban investigando apareció con enfermedad febril y después de descartar malaria y fiebre amarilla se encontró que tenía un virus nuevo que hasta ese momento no se conocía (2). Como el mono había sido infectado en el bosque de Zika en Uganda este nuevo virus recibió el nombre de ese sitio.

El virus pertenece a la familia de los flavivirus, esto quiere decir que es un virus directamente relacionado con el virus del dengue (DENV) y el virus de fiebre amarilla y con quienes comparte el mecanismo de transmisión a través de mosquitos del genero Aedes, entre los cuales el Ae. aegypti y Ae. albopictus son los más expandidos en el mundo, lo que los define como arbovirus (ARthropode BOrne Virus), o sea virus transmitidos por picaduras de insectos. Además de la confirmación de los primeros casos en Uganda en los años 50s y más recientemente en Tanzania, Sierra Leona y Gabón se ha reportado transmisión en Asia (India, Malasia, Filipinas, Tailandia y Vietnam) (3). El mayor brote se reportó en el 2013 en la Polinesia Francesa, en donde aproximadamente el 10% de toda la población estuvo infectada (4). En el año 2015, se evidenciaron casos confirmados en Brasil, desde donde comenzó la dispersión por todo el continente americano. El ZIKV como otros flavivirus, es un virus de RNA de cadena sencilla de polaridad positiva con una longitud aproximada de 11.000 nucleótidos (5). Se propone

Recibido el 20/10/2015 Aprobado el 05/11/2015 1. Artículo de interés para Revista Salud Bosque. 2. Odontólogo. Doctor en Ciencias Química, Universidad Nacional de Colombia. Posdoctorado Instituto Pasteur. Grupo de Virología, Universidad El Bosque. Carrera 9 No. 131 A 02, Bloque D, Laboratorio 205 Bogotá – Colombia castellanosjaime@unbosque.edu.co

Jaime E. Castellanos.

que el virus, una vez es inoculado por el mosquito en la piel, es capturado por las células dendríticas, quienes lo llevan hasta los ganglios linfáticos en donde terminan la replicación e infectan a los monocitos de una manera similar a lo que ha sido descrito para dengue y para fiebre amarilla.

PRESENTACIÓN CLÍNICA A pesar de que la mayoría de las infecciones cursan asintomáticas, en los casos en los que se presentan síntomas, aparecen fiebre menor a 38,5 °C, erupción cutánea maculo-papular (rash) con prurito, conjuntivitis no purulenta, mialgias y artralgias con edema asociado. Otros signos y síntomas menos frecuentes son cefalea retro-orbital, dolor abdominal, diarrea y vómito (6). El cuadro clínico puede durar aproximadamente de 5 a 10 días y no hay tratamiento para la infección, excepto el control de la sintomatología, administrando líquidos para evitar la deshidratación y el control del dolor y la fiebre usando acetaminofén. A pesar del curso benigno de la mayoría de las infecciones, el Ministerio de Salud de Brasil, ha confirmado el fallecimiento de tres pacientes, que tuvieron inicialmente un diagnóstico presuntivo de dengue. Uno de ellos inmunosuprimido debido al tratamiento de una enfermedad de base, luego una joven sin antecedentes y posteriormente un neonato. En el brote de la Polinesia Francesa (2013-2014), donde se presentaron y se caracterizaron alrededor de 30.000 casos de infecciones por ZIKV, se describieron casos con signos neurológicos (principalmente síndrome de Guillain-Barre, SGB), aunque la gran mayoría de los casos se presentaron con sintomatología leve, por lo que se ha descrito como una enfermedad relativamente benigna, de manera similar a como había ocurrido en el brote de 2007 en las islas de Micronesia (7). Sin embargo, en el brote de 2015 en Brasil se han reportado más de 76 casos de manifestaciones neurológicas (SGB y otros), en personas con antecedentes de infección por ZIKV, lo cual lanzó una alerta sobre el cambio en el perfil clínico de la infección. A principios de diciembre de 2015 la OMS/OPS declaró un estado de alerta para todo el continente americano, ya que se ha considerado probable que exista una relación entre malformaciones congénitas (microcefalia) y la infección de la madre durante el primer trimestre de embarazo, ya que el número de casos se multiplicó por 20 en los estados brasileros en donde ha circulado ZIKV en el 2015 (8), incluso se reportaron muestras de líquido amniótico positivas para RNA de ZIKV en 116 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 115-118

mujeres embarazadas que tenían un feto con diagnóstico ecográfico de microcefalia (9). A raíz de estos reportes, las autoridades de salud de la Polinesia Francesa, hicieron una investigación retrospectiva e informaron un incremento de casos de anomalías del sistema nervioso central en fetos y en neonatos que nacieron durante el 2014-2015, coincidiendo con el brote previo de ZIKV, aunque las madres no reportaron infección en la anamnesis, por lo cual se sugiere que ocurrió una infección asintomática, pues varias de ellas fueron positivas en la serología. Debido a la correlación espacial y temporal, se ha considerado altamente probable la asociación entre la infección por ZIKV al inicio del embarazo y la aparición de anomalías del desarrollo neurológico (10).

DIAGNÓSTICO Y VIGILANCIA Para el caso de Colombia, donde ya se registra transmisión de casos autóctonos, la prioridad es alertar a los servicios médicos para hacer el diagnóstico clínico de los pacientes, usando la definición de caso establecida por la OPS: pacientes febriles, con exantema, mialgias o artralgias, conjuntivitis o hiperemia conjuntival, cefalea y malestar general. Un porcentaje de muestras debe ser enviado a las Secretarias Departamentales de Salud para su estudio virológico o serológico y confirmar los casos por laboratorio. La reconocida reactividad cruzada en las serologías para flavivirus (11), es un problema para el diagnóstico serológico de ZIKV, pues muestras de pacientes que hayan tenido infecciones anteriores con DENV dan positivas en las pruebas de ELISA para IgG e incluso dan positivas en las pruebas de neutralización (que se comportan frecuentemente con mayor especificidad) (12), aunque la ELISA de captura de IgM es específica en los cuadros agudos, no existen estuches diagnósticos disponibles. Durante la fase aguda (primeros 5 días de fiebre) se puede detectar el RNA viral por RT-PCR usando muestras de suero o plasma, procesando y descartando simultáneamente la presencia de DENV. Actualmente esta es la prueba que presenta mayor especificidad y sensibilidad para la confirmación de los casos (13) Debido al reporte previo de casos con manifestaciones neurológicas y autoinmunes, le corresponde al personal de salud vigilar y reportar los casos con complicaciones y ayudar a esclarecer la posible relación entre la infección por ZIKV y la aparición de signos neurológicos o anomalías congénitas.

Virus de Zika, otro dolor de cabeza para la salud pública

CONCLUSIÓN El ZIKV ha llegado a América para quedarse, el reporte reciente de los casos en Brasil y el reporte en Colombia, Venezuela y Perú hacen predecible que la infección se siga dispersando por el continente. Así como ocurrió con la epidemia de fiebre por chikungunya, se ha puesto al descubierto otra vez y en menos de un año, que el vector Ae. aegypti sigue campeando por nuestras ciudades y que no se ha reducido su circulación. Existe una preocupación actual por la evidencia de relación entre los casos de anomalías neurológicas congénitas y la infección de las madres, pero también existe una preocupación a largo plazo, pues por la versatilidad genética del virus, puede evolucionar hacia un agente con mayor virulencia. La mejor manera de controlar el ZIKV es seguir las recomendaciones para la eliminación del mosquito, que están consignadas en las estrategias de gestión integrada del Ministerio de Salud colombiano, que consisten en el control de los criaderos, haciendo particular énfasis en la educación de las familias, para eliminar recipientes e inservibles que recolectan agua y sirven para el crecimiento de las larvas del mosquito. Es importante que los profesionales de la salud, insistan a la población sobre seguir las recomendaciones de tapar con mallas las albercas, tanques y canecas. A nivel personal, se recomienda usar camisa y pantalones de manga larga, sobre todo en las horas en las que la hembra del mosquito se alimenta (de 5 am a 7am y de 4 pm a 6 pm), usar repelente en las zonas de la piel descubierta. Siguiendo estas recomendaciones, se podrá cortar el ciclo de dispersión del ZIKV y también el de dengue y chikungunya.

REFERENCIAS 1. Ministerio de Salud y Protección Social. Colombia. Zika muestra su incidencia en cinco departamentos del país Enlace MinSalud. No. 72 Oct. 20 de 2015. Disponible en: https://www. minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/ RIDE/DE/COM/Enlace-MinSalud-72-Zika.pdf

4. Hancock WT, Marfel M, Bel M. Zika Virus, French Polynesia, South Pacific, 2013. Emerg Infect Dis 2014; 20: 1960 5. Kuno G, Chang G-JJ. Full-length sequencing and genomic characterization of Bagaza, Kedougou, and Zika viruses. Arch Virol 2007; 152: 687-96 6. Zanluca C, de Melo VCA, Mosimann ALP, dos Santos GIV, dos Santos CND, Luz K. First report of autochthonous transmission of Zika virus in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2015; 110: 569-72 7. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, Powers AM, Kool JL, Lanciotti RS, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009; 360: 2536-43 8. Organización Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiológica. Síndrome neurológico, anomalías congénitas e infección por virus Zika. Implicaciones para la salud publica en las Américas. 1 de diciembre de 2015. Disponible en http://www.paho.org/hq/index. php?option=com_docman&task=doc_view&Ite mid=270&gid=32404&lang=es 9. Ministério da Saúde Brasil. Boletim epidemiológico. Ministério da Saúde divulga novos dados de microcefalia. [Internet]. Disponible en: http:// portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/ principal/agencia-saude/21019-ministerioda-saude-divulga-novos-dados-de-microcefalia 10. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid risk assessment: Microcephaly in Brazil potentially linked to the Zika virus epidemic – 24 November 2015. Stockholm: ECDC; 2015. Disponible en: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ zika-microcephaly-Brazil-rapid-risk-assessmentNov-2015.pdf 11. Houghton-Triviño N, Montaña D, Castellanos JE. Dengue-Yellow Fever sera cross reactivity, Challenges for diagnosis. Rev Salud Pública 2008; 10: 299-307

2. Dick GW, Kitchen SF, Haddow AJ. Zika virus. I. Isolations and serological specificity. Trans R Soc Trop Med Hyg 1952; 46: 509-52

12. Lanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, Velez JO, Lambert AJ, Johnson AJ, et al. Genetic and serologic properties of Zika virus associated with an epidemic, Yap State, Micronesia, 2007. Emerg Infect Dis 2008; 14: 1232-9

3. Faye O, Freire CCM, Iamarino A, Faye O, de Oliveira JVC, Diallo M, et al. Molecular evolution of Zika Virus during its emergence in the 20th Century. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8: e2636.

13. Buathong R, Hermann L, Thaisomboonsuk B, Rutvisuttinunt W, Klungthong C, Chinnawirotpisan P et al. Detection of Zika virus infection in Thailand, 2012–2014. Am J Trop Med Hyg 2015; 93: 380-3 Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 115-118 ¦ 117

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA HISTORIA DE LA MEDICINA EN COLOMBIA. HACIA UNA PROFESIÓN LIBERAL (1865-1918)1. TOMO III. Autores: Quevedo E., Pérez GE, Miranda N., Eslava JC., Hernández M., et al. (2010) Tecnoquímicas, S.A. Ed. Norma. ISBN 978-958-45-2164-4.

Camilo Duque Naranjo, OD, M.Sc 2

INTRODUCCIÓN Tener en las manos la obra de arte gráfica que representa el tercer tomo de la Historia de la medicina en Colombia editada por la casa farmacéutica Tecnoquímicas, compensa con creces las expectativas de lo que se constituyó en una larga espera para quienes disfrutamos la edición de los dos tomos anteriores de esta magna empresa investigativa y editorial. No se conocen las razones que habrán tenido para dilatar los tiempos entre la impresión (2010) y la puesta en circulación entre los lectores de este impecable trabajo de edición. En todo caso, el resultado subsana las ansiedades del cuerpo médico que con esta obra debe enorgullecerse del trasegar de las tradiciones que constituyeron un aparato institucional respetable aquí fielmente consignadas; de investigadores y amantes de la historia de la medicina, de las profesiones y de las ciencias que, embebidos en el deleite por el conocimiento encuentran en esta obra un estímulo infinito y una invitación al optimismo al ver realizado en un mismo trabajo una empresa seria de investigación con la belleza de su exposición y el cuidado de la edición. De hecho, antes de entrar a comentar el contenido, vale la pena detenernos en la obra gráfica seleccio-

Recibido el 22/09/2015 Aprobado el 30/11/2015 1. Reseña bibliográfica 2 Odontólogo, Universidad Javeriana. Magister en Historia, Universidad Nacional de Colombia. Profesor investigador Universidad El Bosque duquecamilo@unbosque.edu.co]

Camilo Duque Naranjo, OD, M.Sc

nada en el tomo. Es tan elevada su calidad que casi podría decirse que a través de esta el lector se hace a una idea amplia y suficiente de la historia de la medicina colombiana del período seleccionado por los investigadores (1865-1918). Todo un acierto puesto que la evolución misma del arte gráfico, conforme a sus desarrollos históricos, es de por sí un complemento historiográfico que le da vida propia a la obra. Siguiendo en términos de forma, la edición de estilo, la diagramación, el montaje artístico, la pulcritud en los detalles –en especial la precisión de los pies de foto– y la impresión son impecables, las señas de una empresa de múltiples esfuerzos que se consagran en una obra de colección iconográfica de la medicina colombiana. En términos de contenido el libro no se queda atrás. Para empezar, hay que destacar dos aspectos en particular. El primero, el cambio afortunado en el plan de trabajo propuesto para la composición de toda la obra, proyectada a cinco tomos. Afortunado, porque aunque se pierde la posibilidad del anunciado diccionario para los investigadores y estudiosos de la historia se gana en el desarrollo histórico de los períodos propuestos. Es tan grande la empresa propuesta de una historia de la medicina, que hay innumerables temas apenas enunciados que quedan como vetas sugestivas para profundizar en trabajos investigativos posteriores para este grupo de investigación o para otros que van incursionando en el campo de la medicina. Gracias a esto puede afirmarse que esta empresa editorial constituye una escuela en la cual se destaca la vinculación de jóvenes investigadores de la historia de la medicina y de las ciencias. Y esto da pie al segundo aspecto: la integración al equipo de trabajo de un importante número de investigadores de la medicina en diferentes regiones del país que nutrieron el trabajo en algunos capítulos con los desarrollos locales de instituciones médicas. Los autores dejan a futuros investigadores la tarea de hacer el análisis comparativo de las diferencias de desarrollo regional de muchas instituciones o saberes médicos que caracterizan la historia de nuestro país. El tomo está compuesto por cuatro grandes capítulos de contenidos muy desiguales. El primero, “Una medicina liberal para un estado liberal (1865-1880)”, trae un desarrollo historiográfico de los avatares y transformaciones de las estructuras de las instituciones involucradas en la formación médica muy consistente. Los actores, el Colegio del Rosario, el de San Bartolomé, la escuela de medicina privada y la relación de todas ellas con el hospital. Tanto en la apertura de la escuela de medicina privada, en la que 120 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 119-122

se menciona la coexistencia de estudiantes de otras escuelas (Rosario y San Bartolomé) como en la historia azarosa y contingente del hospital de caridad, trasluce un conflicto que es resultado de las pugnas que se vienen gestando en el modelo de gobierno que se está imponiendo en el país y que no es mencionado en el marco general que precede esta historia. Hay allí una muy buena arista de investigación futura. En ese marco se reflejan conflictos internos del quehacer de los médicos entre medicinas alopáticas y la propuesta de desarrollo de una medicina homeopática y el de una pretendida medicina científica y una medicina catalogada como de carácter práctico o medicina empírica. Los conflictos para inscribir la educación médica en el hospital y las proyecciones políticas del desarrollo e institucionalización de la caridad. En el texto, especialmente en este capítulo también hay un espacio importante para la descripción del desarrollo regional de la educación médica. Dos elementos que podrían figurar como aparentemente marginales, por el nivel de desarrollo en el texto resultan sin embargo, sugestivos y novedosos para ampliar en otras investigaciones. Por un lado el papel que en el texto se le otorga a la masonería y por otro, aunque la historia se centra en el cuerpo médico alrededor de la figura de Vargas Reyes, hay una descripción bastante completa de la discusión con otras formas de práctica médica como la homeopatía y en lo que se considera una práctica empírica o de curanderos representada en el pleito del cuerpo médico con Miguel Perdomo Neira y que habría conducido directa o indirectamente a la fundación de la sociedad de medicina y ciencias naturales de Bogotá. Es una lástima, sin embargo, que el tema del desarrollo de la homeopatía que en este primer capítulo ofrece unas descripciones amplias, se pierda en los capítulos que le suceden, precisamente cuando alcanzó su mayor auge con el apoyo de figuras como el presidente Rafael Núñez, en lo que se identificó como el “fervor homeopático”. En el texto apenas se menciona la vinculación de la homeopatía al plan de estudios de la Universidad Nacional. Siempre tuve la impresión, incluso en empresas investigativas sobre la historia de la medicina en las que participé, que las historias de la medicina colombiana eran las historias de la medicina institucional o como dirían algunos de las prácticas médicas alopáticas hegemónicas. Aunque existen muchos trabajos investigativos independientes de las formas en que la gente enferma, percibe que enferma o resuelve sus enfermedades al margen de los sistemas médicos oficiales, historias de medicinas tradicionales, de parteras, de hospicios y hospitales,

Reseña Bibliográfica

estas no se integraban a los cuerpos historiográficos de la medicina colombiana. Este trabajo, al lado de la inclusión de historias regionales hizo un esfuerzo destacado por integrar muchas de estas historias a las del cuerpo oficial. Es algo que hay que destacar. El segundo capítulo, “Regeneración, viraje conservador y bacteriologización de la medicina y de la higiene (1880-1891)”, trata de inscribir el desarrollo de la medicina local en el contexto de lo que los autores denominan los cambios epistemológicos de la medicina en el ámbito mundial a través de lo que se ha caracterizado como las mentalidades médicas con la introducción de la bacteriología y la higiene y destaca algunos episodios como el desarrollo de las fiebres del Magdalena, la Junta Central de higiene y las investigaciones sobre la lepra. Hay que señalar que a partir del segundo capítulo el tema del desarrollo histórico de la estructura de las instituciones educativas y las relaciones de la educación con las otras instituciones que van apareciendo queda de alguna manera relegado a la descripción de algunos episodios, como la expulsión o reintegración de profesores de filiación liberal en el período de la hegemonía conservadora. En el texto destacan el viraje de la visión romántica del mundo hacia la positivista que “proponía el dominio de la naturaleza por el conocimiento científico”. La revolución industrial como un gran desafío para el desarrollo de la medicina. Abarcan el desarrollo del darwinismo y la anatomía comparada, el surgimiento de la histología, la patología celular con Virchow, la medicina del laboratorio, término acuñado por Ackerknecht y Lichtenhaeler; Claude Bernard y la medicina científica, las mentalidades fisiopatológica y etiopatológica. Breves recuentos del desarrollo de la bacteriología, de la industria farmacéutica, de la cirugía, la anestesia, la antisepsia, la obstetricia y la medicina para los niños. Luego la institucionalización de la higiene pública estableciendo la diferencia entre la higiene pública y la salud pública. Hay un salto enorme entre la historia de la medicina europea hasta la institucionalización de la higiene pública norteamericana con el desarrollo de la medicina colombiana. En el subcapítulo de Libertad, orden y medicina, a partir de la metáfora de Federic Martínez sobre fundar el orden, introducen el proceso de la regeneración de Rafael Nuñez con la reforma educativa, la supresión de la libertad de enseñanza para luego dar otro salto al desarrollo del tema de las fiebres del Magdalena. El tercer capítulo, “De la medicina autónoma a la medicina para el progreso (1891-1910)”, se ocupa del

desarrollo episódico de algunas instituciones muy importantes como la Academia Nacional de Medicina y algunas academias regionales, la promoción del Primer Congreso Médico de Colombia, una introducción al gran tema de la medicina tropical que será abordado especialmente en el último capítulo y las relaciones de la medicina con la caridad y la pobreza a través de la creación y transformación de instituciones hospitalarias. Profesionalización y biopolítica, la urbanización de la medicina. Con el desarrollo del saber y la investigación se plantea el retraso en la llegada de los laboratorios e institutos de investigación en comparación con su desarrollo en Europa, Estados Unidos y otros países de Latinoamérica pero no se aventuran a explicaciones comparativas del fenómeno. Es muy interesante la exposición de los planteamientos de Pablo García Medina sobre “la cuestión social” de la medicina, su confrontación con los del Presidente Nuñez sobre el mismo concepto y la filiación al de biopolítica planteado por Michel Foucault. Con el viraje de los hospitales y hospicios para pobres y locos hacia la medicalización hay un sugestivo campo para vincular el desarrollo de las instituciones hospitalarias, sus fundos y estructuras al desarrollo político conflictivo entre las tendencias liberales y religiosas por su control. Y aunque no hay una historia sistemática de los hospitales hay varias descripciones del surgimiento de estas instituciones incluso en diferentes regiones. El cuarto capítulo, “La medicina liberal se actualiza (1910-1918)”, se ocupa principalmente del desarrollo de los temas relacionados con las enfermedades tropicales inscribiéndolos en el contexto del impulso de la dinámica económica del país en esos primeros años del siglo XX. Se describen algunos eventos interesantes como la llegada del Salvarsán pero se concentra principalmente en la exposición y análisis de encuentros científicos como las Sesiones Científicas del Centenario, el Segundo Congreso Médico Nacional y el Tercer Congreso Medico Nacional con el que se cierra el tomo y con el que se pretendía marcar el cierre del influjo de la medicina francesa para dar paso al de la medicina norteamericana. El desarrollo de este último aspecto aparece de manera muy tenue en este tomo. Se intenta establecer una estrecha relación entre el despegue del progreso del país con la construcción de los ferrocarriles, por ejemplo, y el desarrollo de la salud pública. Además la gestación de un proyecto para la consolidación de una geografía médica nacional. Desde el punto de vista expositivo, la estructuración de los cuatro capítulos acompañados del desarrollo gráfico resulta muy agradable para el lector, con una gran simetría que permite encontrar la descripción de Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 119-122 ¦ 121

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diferentes episodios, aspectos y eventos muy sugestivos y representados de manera muy clara. Este es el gran valor de toda la obra. Quizás resulte injustificada cualquier demanda o exigencia de un mayor rigor académico en algunos aspectos del desarrollo del trabajo porque el texto cumple el cometido con creces, si bien serán inevitables las desviaciones propias de las inquietudes con las que cada investigador trasiega. A pesar de las cualidades de esta estructuración la periodización no resulta del todo consistente. Se inicia con el reforzamiento de un hito de fundación de lo que se ha llamado el surgimiento de la medicina moderna en el país identificado en este caso con las tendencias liberales en política y con el surgimiento de un intento de fundación de una escuela privada (proyecto liderado por Antonio Vargas Reyes en 1865). El momento está marcado por el cierre de la medicina del Colegio del Rosario, que en esta versión historiográfica representará simbólicamente el fin de la medicina de los cánones antiguos, de los métodos caducos “baluarte del método analógico, la conjetura y la teoría miasmática” en términos de los autores. Una construcción no libre de controversias en un momento histórico de la nación muy complejo. La descripción de los eventos que rodean este proceso es muy completa y deja el camino abierto para discutir esta interpretación historiográfica o construir otras alternativas que integren estos procesos al desarrollo histórico de la nación en ese azaroso momento de construcción. Esto para señalar que la periodización inicial responde ajustadamente a desarrollos internos de la medicina bien inscritos en el desarrollo complejo del país, pero luego, el final del periodo que comprende este capítulo y la delimitación de los periodos que le suceden en la configuración de los otros capítulos –a excepción del año de cierre del último capítulo que coincide con el desarrollo del Tercer Congreso Medico Nacional en Cartagena– no responden fielmente a procesos del desarrollo histórico de la medicina sino más bien parecen estar vinculados a los eventos histórico-políticos de la nación. Pero por otra parte, hay que destacar que cada capítulo presenta unas ajustadas síntesis de los procesos históricos de la nación que sirven de trasfondo –en la manera en que es presentada esta versión historiográfica– para el desarrollo de episodios relacionados con la historia de la medicina. Son muy buenas aproximaciones contextuales que intentan integrar los eventos históricos del campo objeto del estudio con representaciones historiográficas de cada período con dinámicas y complejidades que escapan a las posibilidades de los

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historiadores que se han ocupado de ellas pero que constituyen, como muchos lo han destacado, raíces profundas de las desventuras por las que ha trasegado nuestro país en su corta y azarosa historia reciente. En otras palabras, el lector encuentra en el desarrollo del texto una muy bien lograda descripción de la historia política nacional de un convulsionado y confuso periodo histórico que nos permite afirmar incluso, que constituye el hilo conductor de los diferentes relatos relacionados con la historia de la medicina, muchos de ellos con desarrollos destacados. Y esta síntesis histórica termina comprendiendo y abarcando la periodización señalada, con los procesos histórico- políticos de la nación en el desarrollo de la medicina de ese “siglo XIX largo” –para utilizar la expresión acuñada por el historiador Eric Hobsbawm y que fue la escogida por los autores del texto–. En estos comentarios hay un dejo de frustración por ver una integración más decidida de los procesos del desarrollo de la medicina con el desarrollo histórico social del país, integración que en cambio se empieza a vislumbrar en algunas investigaciones historiográficas relacionadas con medicina o con la salud y la enfermedad. Este es un desafío inaplazable para los futuros investigadores de estos campos. La lectura del texto, el deleite de su presentación constituyen, además del placer de poder disfrutar de su lectura desprevenida que nos lleva por un recorrido por la historia nacional y de la medicina en ese contexto, como se ha visto en estos comentarios, para académicos e investigadores constituye una invitación incesante a profundizar en muchos frentes que permitan una comprensión de las dinámicas por las que ha tenido que atravesar la salud y la enfermedad de los colombianos, las precepciones que de estos procesos se han construido en nuestra difícil historia. Siempre estamos a la espera de una especie de “historia total” imposible de narrar y con un proyecto ambicioso como este, esta exigencia se erige como una tentación viciosa. Si no tenemos aún esa historia, si quizás nunca la tendremos, este trabajo nos acerca mucho a estas ambiciones y la profesión médica se debe sentir orgullosa de tener en sus manos un trabajo que aporta decididamente a consolidar su identidad y propender por una compresión mejor de sus desarrollos, de sus perspectivas y desafíos en un país que asienta las raíces de sus más críticos problemas, precisamente en las fauces de los eventos que este texto nos expuso en el desarrollo de la historia del siglo XIX.

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amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener: un resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. Requiere una amplia bibliografía. Estos artículos deben tener un: resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Reporte de caso: el reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener como mínimo: resumen en español, inglés o francés hasta de 1.500 caracteres introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: quince páginas. Deben contener hasta 4.000 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Reseñas de libros y revistas: la Reseña de libros y revistas es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: dos páginas. Para efectos de indexación de las revistas por Colciencias, los artículos de las tres primeras tipologías Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 123-54 ¦ 123

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sobre investigación clínica. Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del Comité de Ética de la institución en donde se realizó el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en: http://www. wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, sus iniciales o números de historia clínica, ni datos que permitan su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales se deben añadir las consideraciones sobre investigación en estos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.) Derechos de autor: se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al editor de la Revista Salud Bosque en la cual manifiestan la originalidad del artículo y transfieren los derechos de autor. Preparación del manuscrito: los artículos deben ser mecanografiados en hojas tamaño carta, con espacio 1.5 (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. Tipo de fuente tahoma 12. El remitente debe conservar copia de todo el material enviado, pues la revista no asume responsabilidad por daños o pérdida. Copias del material: se debe enviar copia completa del artículo o material enviado (mecanografiado a 1.5 espacios, en papel blanco tamaño carta, tahoma 12, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de

Instrucciones para los autores

las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado, (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) Si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser: ponente del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. La segunda página debe presentar un resumen (en español, inglés o francés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo siete palabras clave (los términos de encabezamiento de materia médica del Index Medicus). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos, esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes. Referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias siguen el formato que recomienda. Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos de investigación originales, cincuenta

para artículos de revisión, cincuenta para artículos de reflexión, quince para reportes de caso. La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere los primeros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998; 20:200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15. 5. Libros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986:401-22. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987:49-65. 6. Capítulos del libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 123-88 ¦ 125

Instrucciones para los autores

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en que los editores son autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 8. Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996 Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponible en internet en: www.icmje.org El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de la Institución a la que pertenece, o de su sitio de trabajo, teléfono, dirección electrónica, ciudad, país. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Salud Bosque. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Salud Bosque están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del editor.

126 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 123-88

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

OBJECTIVES Revista Salud Bosque is a publication of the Universidad El Bosque, refereed, biannual, whose mission is to disseminate scientific and technical knowledge regarding aspects of health-disease processes and the practice of medicine and related professions, while serving as a channel for the exchange of knowledge and experiences among students, researchers and professionals from the Universidad El Bosque and national and foreign Institutions. Published in Spanish, English or French, it includes original papers, review articles, discussion articles, case reports from all areas of health, and letters to the editor., as well as, book reviews and news magazines.

CONTENT AND PRESENTATION Language: Articles will be published in Spanish, English or French. Editorial: The editorial is a critical remark made in depth and prepared by the editor, associate editor, or experienced professionals of the subject. Original Articles: Original articles present unpublished results of quantitative or qualitative research and contain all relevant information for the reader who wants to replicate the work, and assess the results and conclusions. These items should be summarized in English, Spanish or French; each up to 1,500 characters, and includes introduction, materials and methods (if appropriate, type of design, location, participants, main outcomes and intervention), results, discussion, conclusions, acknowledgments (if required) and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Review articles: Review articles are sent to Revista Salud Bosque by experts in the field and deal in depth with a particular theme, that is, with extensive bibliography, analysis and commentary about the work of other authors. These items must include: abstract in

English, Spanish or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Reflection paper: The document presents completed research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. It requires an extensive bibliography. These items must have: abstract in Spanish, English or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Case report: The case report is the presentation of professional experience based on the study of particular cases of interest to professionals. Its purpose is to discuss the issue and possible future approaches. In general, case reports suggest new therapeutic approaches and assumptions. These items must include at least: abstract in Spanish, English or French up to 1,500 characters, introduction, case presentation, a brief review of the topic, discussion, conclusions and references. Maximum length: fifteen pages. Should contain up to 4,000 words, excluding references, tables and figures. Reviews of books and magazines: The Review of books and magazines is a section devoted to comments and presentations of books and magazine articles to help the reader to reach their potential. Maximum length: two pages. For purposes of indexing Colciencias magazines, articles of the first three types (Section of Scientific Research and Technology, Art Review and a Reflection article) are favored.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-92 ¦ 127

Instructions to authors

HOW TO SEND MATERIAL TO REVISTA SALUD BOSQUE Place of delivery, requirements and forms of assessment: Authors should send their manuscripts to the editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co and mail to: Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Medicina. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá - Colombia. They must adhere to the Standard Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Vancouver Group. Official version http://www.icmje.org All contributions will be reviewed by anonymous peers appointed by the Editorial Committee, who will determine the scientific quality of the material, originality, validity, and importance of work, as well as adherence to the rules of publication of Revista Salud Bosque. This Committee shall forward its provisional acceptance or non-acceptance for publication and any changes suggested after a maximum period of two months after receiving of the material. The editors reserve the right to remove images and change text without changing the content. Each author will receive five (5) copies of the magazine if the article is published. Cover Letter: The article should be accompanied by a letter signed by the author and any contributing authors, which indicates each of them has reviewed and approved the material. The letter should specify whether the material has been published elsewhere, and the name, address, phone and email of the person to whom correspondence should be addressed. The content of the work is the sole responsibility of the authors. Neither the Colombian School of Medicine Faculty nor Revista Salud Bosque is responsible for such content. Once accepted for publication, articles accepted are the property of the Journal and its reproduction should be properly authorized in writing by the publisher. Before publication, authors should indicate whether there is a relationship (affiliation, funding) between them and any public or private institution, which could lead to conflicts of interest. The authors accept the responsibility defined by the International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997:336 (4):309315) and recommendations for clinical research. When reporting experiments involving humans it is essential to have the approval of the Ethics Committee of the institution where the study was done and agree with the Helsinki Declaration of 1964 and its subsequent amendments, which can be found at: http://www.wma. net/es/30publications/10policies/b3/index.html 128 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-92

The original articles and case reports should not mention the names of patients; initial or medical record numbers, or data that can be identified. Clinical trials must be registered in a public database (Vgr. Latinrec Medical Services, Clinical Trials). Finally, if animal studies were conducted considerations of research must be included (whether or not there was an animal research board, the proper care was taken, etc.). Copyright: Authors are requested to send a signed letter to the editor of Revista Salud Bosque expressing the originality of the article and transfer the copyright. Manuscript preparation: Manuscripts should be typed on letter size paper, with 1.5 spacing (this includes reference tables), using a single side of paper, with margins (side, top and bottom) of at least 2.5 cm on all pages. All pages must be numbered. Tahoma font type size 12. The sender should keep copies of everything submitted, as the magazine assumes no responsibility for damage or loss. Copies of the material: You must submit complete copy of the article or material sent (1.5 space typed on letter size white paper, Tahoma 12, written on one side, with margins not less than 2.5 cm), accompanied by a CD with text on a single PC file type DOC or RTF (MS-Word), graphics in JPG or BMP files and tables with type PC DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) or EPS (Encapsulated Post Script). Tables or figures should be submitted in paper and separate files of the text file. The first page should include: (a) title, (b) each author’s full name and highest academic degree and institutional affiliation accompanied by the respective direction (names will be published in the order and manner they were sent) (C) an indication of the author responsible for correspondence, (d) a short title not exceeding forty characters, to identify the odd numbered pages, (e) if the item received aid or assistance of any funding agency, (f) If the article is based on an academic thesis, it should indicate the title, year, and the institution where he was introduced, (g) if the paper was presented at a scientific meeting, you must specify the event name, location and date, and (h) If any of the authors have a conflict of interest in the subject presented in the article include: Speaker of the laboratory, working as an adviser, consultant or committee of any laboratory. The second page should present an abstract (in Spanish, English or French) structure, which will not exceed 1,500 characters and a list of up to seven keywords (the terms of medical subject headings of Index Medicus).

Instructions to authors

The abstract should state the objectives of the work; the basic procedures used (methods), main findings (specific data presented here and their statistical significance, if any) and the main conclusions. Tables and figures (graphs, photographs, drawings, and diagrams) should clarify or add to the text, not duplicate the content. Each must have a title at the top and any notes at the bottom. It should be classified according to the order of appearance in the text and site inclusion. Some require permission of the publisher and proper credit to the original publication. These tables and figures must be submitted on separate sheets and files.

of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Journal articles (more than six authors): List the first six authors followed by et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Psychiatric aspects gives hair intoxicacao occupational metallic mercury: report of a case. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6. 4. Articles without author’s name: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

References in the text, captions and figures should be numbered consecutively in the order they appear in the text.

5. Books: S. Gilman Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986: 401-22.

Regarding abbreviations, the entire phrase should be indicated in the text when first used, after that the abbreviation can be used.

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers, 1996.

Acknowledgments should be concise, direct and targeted to individuals or institutions that contribute substantially to the article. They must come before the references. The bibliographic references should be inserted in the text and numbered consecutively in the order they are mentioned for the first time. The style and punctuation of references should follow the format recommended. Uniform requirements, cited above. Abbreviations of journals must conform to the style used in Index Medicus. Even if everything depends on the article in general, we recommend the inclusion of up to forty references for original research articles, fifty for review articles, fifty for Discussion Articles, fifteen for case reports. The accuracy of references is the responsibility of the authors. The list of references should follow the model of the examples listed below: 1. Journal articles (one author): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Journal articles (two to six authors): Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity

Kornblith PL, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1987: 49-65. 6. Chapters of the book: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995. p. 465-78. HH Kessler first edition. Of rehabilitation. In: R. González Medical Rehabilitation. Barcelona (Spain): S. Masson A., 1997. p. 1-5. 7. Books that publishers are authors: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. 8. Journal article in electronic format: Morse SS. Factors in the Emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [on line ] 1995 Jan-Mar [Cited 1996 Jun 5]; 1 (1). Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Other types of reference should follow the instructions given in the document of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group) available online at: www.icmje.org The author should send the mail data: the address of the institution to which he belongs, or work place, telephone, email address, city, country. The opinions expressed in signed articles are those of the Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-92 ¦ 129

Instructions to authors

authors and not necessarily those of the editors of Revista Salud Bosque. Diagnostic or therapeutic suggestions, such as product selection, dosage and method of use, correspond to the experience and opinion of the authors. All texts included in Revista Salud Bosque are protected by copyright. Under the law, may not be reproduced by any mechanical or electronic, without written permission of the publisher.

Traducido por: Osvaldo Vides, Centro de Lenguas Universidad El Bosque

130 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 2 ¦ Págs. 89-92

ÍNDICE DE ARTÍCULOS PUBLICADOS (2011-2015/1) INDEX OF ARTICLES PUBLISHED (2011-2015/1) REVISTA SALUD BOSQUE ISSN: 2248-5759

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 1 Enero - junio de 2011 Editorial Hugo Cárdenas López

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

Membranous glomerulonephritis associated with the use of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Case report Julio César Garcia

Les interstices en institution

Los intersticios en la institución Jean Furtos

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria

In the institution interstices

Influence of psychosocial factors on the clinical status of chronic heart failure patients, managed in a multidisciplinary unit

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres?

Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

Los intersticios en la institución

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

Why think of women´s health? María Mercedes Lafaurie Villamil

Reseña bibliográfica

Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Ivonne Andrea Donoso Suárez (compiladora).

Frequency of colonization of methicillin-resistant staphylococcus aureus, enterobacteria and candida spp.In stethoscopes and cellular phones, inside a neonatal intensive care unit.

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia. María del Pilar Guzmán Urrea.

Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Medical genetics clinic in a hospital of second level in Colombia: medical and social impact

Alfonso Rodríguez González.

Reseña bibliográfica Cristian Galvis Sánchez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2011 Editorial

Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Miguel Otero-Cadena, MD

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados

Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

Clinicopathological correlation of microvacules or ‘glistenings’ in 100 explanted AcrySof® intraocular lens (iols) Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral? The Pterygium - is a tumoral lesion? Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

Evaluation of marginal adaptation In Vitro of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and with gold type III

José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de asociación PHACE Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 131-97 ¦ 131

Índice de artículos publicados

Facial hemangiomas and differential diagnosis. A report of three colombian patients with PHACE association diagnosis Paola Liliana Páez-Rojas, Daniel Ramírez-Pérez, Gustavo Adolfo Contreras-García.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal Palliative care: A resource for the attention of patients with terminal illness María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente Psychosocial stressors and major recurrent depression Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición The doctor’s role in nutrition Diana Cárdenas-Zuluaga.

Síndrome de Charles Bonnet Charles Bonnet syndrome

Qu’est-ce que la « sante de la population »? ¿Qué es la “salud de la población”? Elodie Giroux.

¿Qué es la “salud de la población”? Qu’est-ce que la « santé de la population ? Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque Bioethics perspective and biopsychosocial model on the relationship dentist-patient during student training at the Universidad El Bosque María Clara Rangel-Galvis.

Reseña bibliográfica Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Enero - junio de 2012 Editorial Hugo Cárdenas López, MD, MSc

Evaluación del valor diagnóstico de la detección de NS1 en pacientes con dengue agudo Diagnostic value of NS1 detection in serum from acute dengue patients Jeanette Prada-Arismendy, Jénniffer A. Buitrago, Jéssica Beltrán, Olga Lucía Chavarro, Jaime E. Castellanos.

132 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 131-97

Prevalencia y factores asociados al consumo de sustancias psicoactivas legales farmacológicas en médicos residentes de una universidad de Bogotá

Prevalence and Factors Associated with the Use of Legal Pharmacologic Psychoactive Substances in Resident Doctors of a University of Bogotá Edgar Antonio Ibáñez, Laura Rondón, Ana María Ramírez, María Ximena Romero, Carolina Silva.

Muerte celular programada en protozoarios: el caso de Giardia intestinalis

Programmed cell death in protozoa: Giardia intestinalis’s case Paula C. Hernández A., Jacqueline Chaparro-Olaya, Myriam L. Velandia, William Andrés Álvarez M., Paola Andrea Pérez N.

Neuromielitis Óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI

Optic Neuromyelitis. Pathology, diagnosis and therapy in the XXI century Andrés Mauricio Álvarez Pinzón.

Tratamiento farmacológico de dolor neuropático de tipo central en pacientes con esclerosis múltiple

Systematic review of the literature: pharmacologic therapy in central neuropathic pain for multiple sclerosis patients Andrés Mauricio Álvarez Pinzón, Janice Maldonado.

Interacciones farmacológicas entre antirretrovirales y anticonvulsionantes: presentación de un caso y revisión de la literatura

Antiretrovirals and anticonvulsants drug interactions: a case report and a current literature review Juan Carlos Lozano Becerra.

Reseña bibliográfica

The art of scientific investigation - W.I.B. Beveridge. 1957. New jersey. The Blackburn Press 178 pages ISBN: 0393062872 Angélica María Vargas Monroy.

Reseña bibliográfica

Políticas y gestión curricular institucional. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., diciembre de 2011. Ivonne Andrea Donoso Suárez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc5

Estandarización de un protocolo de extracción y caracterización del material proteico del esmalte dental erupcionado

Standardization of a protocol of extraction and characterization of erupted dental enamel proteins

Índice de artículos publicados

Gina Castiblanco, Leopold Ilag, Jaime Castellanos, Stefania Martignon, Wilson Mejía.

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico The significance of serum creatinine in the estimation of glomerular filtration rate in patients with hypertension as first diagnosis

Reseña bibliográfica Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Martha C. Nussbaum Buenos Aires. Katz Editores. Tr. María Victoria Rodil. 2ª|reimpresión Colombia 2012. ISBN Argentina 978-987-1566-37-2 Liliana Romero Vega

Silvia Catalina Corrales.

Reseña bibliográfica

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

La idea de la justicia. Amartya Sen.2010. Bogotá: Editorial Taurus; tr. Hernando Valencia Villa. Pp. 499. ISBN 9788430606863

The effect of intercessory prayer on critically-ill patient outcome Efraín Riveros.

Paola Andrea Murcia.

El síndrome de desgaste profesional (Burnout Syndrome): manifestación de la ruptura de reciprocidad laboral

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 1

Burnout syndrome: expression of the breakdown of labor reciprocity

Enero - junio de 2013

David Hurtado, Francisco Pereira.

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura Risk and probability: conceptual considerations in the environment, genes and culture intersection

Editorial María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c)

Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos

Fernando Suárez-Obando.

Biometric estimation aqueous volume in eyes with silicone oil in opaque media

Las ilusiones sobre la fluorización de la sal

Elena Oudovitchenko, Oscar Correa, Álvaro Ferrer, E. Leonardo Rodríguez

Illusions about salt fluoridation Camilo Duque.

La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de Bogotá, Colombia Hospital crisis: analysis of production and payment for individual health care services in a first level public hospital in Bogotá, Colombia Luis Alejandro Gómez.

Cardiotoxicidad por antimoniales Antimonials cardiotoxicity Lina Fernanda Gamboa Latorre, Javier Alexander Becerra Mateus.

Declaración de Lyon. Cuando la mundialización nos enloquece, por una ecología del vínculo social. 22 octubre del 2011 Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque Presentación de la Declaración

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social Declaración de Lyon

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012. Food security in vulnerable households of Cajicá, Colombia, 2012. Gustavo Díaz, Diana Cárdenas, Catalina Bages.

Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio Virological diagnosis of respiratory syncytial virus Leidy Viviana Ávila Adarme, Jaime E. Castellanos.

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias Pharmacotherapy guide for acute pain in the emergency department Paulina Margarita Gálvez Pineda. Diana Patricia Mora Castillo, Julio César García Casallas.

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser Refractive errors reincidence after refractive surgery with excimer laser Diana Valeria Rey Rodríguez.

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social

Determinantes sociales de la salud (inequidades) – situación europea y estímulo para la acción

Declaration de Lyon

Marlene Brettenhofer, Luis Gabriel Bernal.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 131-97 ¦ 133

Índice de artículos publicados

Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud Population health from the social determinants of health perspective

institution of Usaquen, Bogotá, Colombia Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. Andrea Ferrucho-Suárez. Luna Santos Guevara. Jessika Cipagauta Gaviria.

The internet and social networks bring people together

Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

José Cita Pardo, MD.

Critical appraisal of a clinical study on the effect of remote intercessory prayer in severely ill patients

Claudia Carolina Colmenares, Javier Eslava-Schmalbach.

Internet y las redes sociales vinculan a la gente

Reseña bibliográfica

María Inés Sarmiento Medina

Narrativas testimoniales de jóvenes colombianos. Un aporte al modelo evolutivo de desarrollo ético,por Álvaro Franco Zuluaga, MD, PhD. Editorial PUBLICIA. Saarbrücken/Alemania. info@editorial-publicia.com 2013. ISBN 978-3-639-55067-2. 267 páginas. Imagen de la portada: www. ingimage.com. Otto Bautista Gamboa, MD

Importancia epidemiológica del diagnóstico temprano en el manejo de sífilis gestacional y congénita, falla terapéutica del tratamiento secundaria a demora en el diagnóstico

Reseña bibliográfica

Epidemiological importance of early diagnosis in the management of gestational and congenital syphilis, treatment failure secondary to delay in diagnosis

Good decision making in real time: Public Health Ethics training for local health departments. Facilitator’s Manual Public Health Ethic Unit, Office of Scientific Integrity, Office of the Associate Director for Science, Office of the Director Centers for Disease Control and Prevention and US Department of Health and Human Service. 2012, pp. 104. María del Pilar Guzmán Urrea

Reseña bibliográfica

Silvia Catalina Corrales.

Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de Kearns-Sayre y anemia de Fanconi

Fundamentos éticos de la salud pública, por Héctor Abad Gómez. Medellín, Corporación para la Educación y la Salud Pública. 2ª|edición Universidad de Antioquia, Colombia, 2012. ISBN: 978-958-874-891-7. 216 páginas. Laura López, Juliana Martínez, Diana Maldonado, Mériel Lugo

Findings in macular optical coherence tomography and electrophysiology in a patient with Kearns-Sayre syndrome and Fanconi anemia

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 2

Síndrome de Mowat – Wilson, primer caso reportado en Colombia. Importancia de un estudio ampliado por genética

Julio - diciembre de 2013 Editorial

Proyecto de reforma a la salud en Colombia Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc

Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental

Biopsy technique standardization to determine fluoride content in dental enamel Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. Livia Tenuta. Stefania Martignon. Jaime Cury.

Análisis de la composición química de los cementos tipo MTA y PORTLAND tipo I

Comparative chemical analysis of MTA and PORTLAND i cements Jorge Forero. Javier Laureano Niño. Ana Carolina Olaya. Juliana Cárdenas. Andrés Fernando Guevara. Heidy Patricia González. Gloria Bautista. Martha C. Tamayo.

Prevalencia y factores asociados al consumo de cigarrillo en estudiantes de noveno, décimo y undécimo grado en una institución educativa de la localidad de Usaquén, Bogotá, Colombia

Prevalence and associated factors in cigarette consumption of students of ninth, tenth and eleventh Grade in an educational

134 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 131-97

Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez.

Mowat - Wilson syndrome, first case reported in Colombia. Importance of expanded by genetic study Ana María Zarante-Bahamón. Johanna Carolina Acosta-Guio.

Reseña bibliográfica Artículos más referenciados en cuidado crítico Guillermo Ortiz, Carmelo Dueñas, Julio C. García Editorial AMCI, 2012 Mario Mendoza O´Byrne, M.D.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 4 NÚMERO 1 Enero - junio de 2014 Editorial La optometría en el contexto de la salud pública José María Plata Luque, O.D.

Enfermedades genéticas en una población rural colombiana con discapacidad Genetic disease in a disabled population from a Colombian rural area Paola Liliana Páez Rojas. María Catalina Bages. Nicolás Ramos. Verónica Morales. Wendy Rubiano.

Instrucciones para los autores

Estado nutricional antropométrico de los niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

Anthropometric nutritional status of children and adolescents from 17 schools in the rural area of the municipality of La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012 Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. Édgar Ibáñez. Gilma Rodríguez.

Reflexiones pedagógicas sobre la tutoría académica en educación superior

Pedagogic reflection to academic tutorials for higher education Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática

Essix® retainer as an alternative in orthodontics: A systematic review Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

¿La fibrotomía contribuye a la estabilidad del tratamiento de ortodoncia? Revisión sistemática Does fiberotomy contribute to the stability of orthodontic treatment? A systematic review

Isaac Wasserman. Ángela Morales. Yolimar Navas. Sacha Rodríguez.

Hernias epigástricas recidivantes. ¿Manejo ideal o sugerido?

Epigastric recurrent hernias. Ideal or suggested management? Nayib Zurita. Caterin Arévalo.

Manejo quirúrgico de frenillos labiales sobreinsertados: reporte de caso

Surgical management of upper inserted labial frenums: a case report Antonio Díaz. María Alejandra Puerta. Johana Verbel.

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

Diarrhea and dengue control in rural primary schools in Colombia: study protocol for a randomized controlled trial

Efectividad y estabilidad del blanqueamiento dental, una revisión sistemática.

Effectiveness and stability of tooth whitening, a systematic review. Isaac Wasserman. Adriana Cardona. Diana Fernández. Javier Mejía.

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo de miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012

Mortality prognostic factors in acute myocardial infarction in an intensive care unit of a II level hospital of Bogotá between October, 2006, and December, 2012. Yeferson Alfonso Fajardo Fonseca. Jorge Armando Cuéllar Gaviria.

Nutrición materna y sus implicaciones en la adiposidad infantil

Infant adiposity is influenced by the maternal nutrition. Liliana Ladino Meléndez. Rosario Moreno-Torres Herrera. Cristina Campoy Folgoso.

Absceso hepático amebiano. Presentación de caso.

Amebic liver abscess. Case report. Mario Olivera Rivero.

Hipertensión arterial pulmonar (síndrome de Eisenmenger) en el embarazo. Presentación de caso.

Pulmonary arterial hypertension (Eisenmenger´s syndrome) in pregnancy. Case report.

Leonardo Bonilla Cortés. Luisa Fernanda Vásquez. Andrea Carolina Méndez. Mauricio Gómez Bossa. Paola Liliana Páez Rojas.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 5 NÚMERO 1 Editorial

Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

Atención psicosocial y en salud mental: claves para el tránsito en Colombia de la confrontación armada a la política.

Reseña bibliográfica

Aislamiento de metapneumovirus humano (HMPV) a partir de muestras clínicas

San Vicente Fundación 1913-2013: La historia de un Hospital con muchas empresas. Cien años una vida entera por la vida: Hospital Universitario San Vicente Fundación 1913 - 2013. Rodrigo de Jesús GARCÍA ESTRADA. Bogotá: Legis. 2013. 316 Págs. Elquin Morales Lizarazo

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 4 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2014 Editorial

Las realidades del médico general en Colombia Hugo Cárdenas López

Alfonso Rodríguez González, MD.

Human metapneumovirus isolation using clinical respiratory samples Lilia Jadith Bernal. Jaime E. Castellanos.

Comparison of the hemodynamic effects of two anesthetic induction protocols on ASA I-ASA II patients undergoing elective surgery

Comparación de dos técnicas anestésicas según el comportamiento hemodinámico durante la inducción en pacientes con ASA I-ASA II llevados a cirugía electiva bajo anestesia general Karem A. Martínez. Néstor D. Zapata M.

Aproximación en la identificación de factores de riesgo extrínsecos del síndrome de estrés tibial interno en Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 131-97 ¦ 135

cadetes de la Escuela Militar Bogotá, Colombia

Approach in identifying extrinsic risk factors of the medial Tibial Stress syndrome on cadets of the Military Academy Bogotá, Colombia Camilo Pérez. Jhoana Peña.

Cambios del estado oculomotor en pacientes de 18 a 25 años diagnosticados con insuficiencia de convergencia (IC) de la Universidad El Bosque, tras el tratamiento sugerido de ortóptica durante tres meses, 2013

Oculomotor status changes in patients 18 to 25 years diagnosed with convergence insufficiency (CI) of the universidad el bosque, after orthoptics suggested treatment for three months, 2013 Jesika Viafara García.

Ausentismo laboral: una visión desde la gestión de la seguridad y la salud en el trabajo

Absenteeism: a view from the management of healthand safety at work Diana Carolina Sánchez.

Células madre adultas como opción terapéutica para pacientes adultos con quemaduras que comprometen más del 50% de la superficie corporal total

Adult stem cells as a therapeutic option in a massive burn patient adult population with compromise of more than 50% of the body surface area Luisa Fernanda Torres

Efectos extrapiramidales por metoclopramida en embarazo y recien nacido

Extrapyramidal effects for metoclopramide in pregnancy and newborn Julián Sánchez

La lepra en Colombia: estigma, identidad y resistencia en los siglos XX y XXI

Leprosy in Colombia: stigma, identity and resistance in XX and XXI centuries Natalia Botero Jaramillo. Daniela Polo Rivas. Laura Sinuco Rueda.

Dengue en Colombia: epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia

Juliana Quintero Espinosa

ISSN 2248-5759

9 772248 575008

Contenido Editorial

La Universidad El Bosque como un centro académico de salud Rafael Sánchez Paris

Consumo de alcohol y factores asociados en estudiantes de instrumentación quirúrgica en una universidad de Bogotá, 2014 Alcohol drinking and associated factors in surgical instrumentation students at a university in Bogota, 2014 Ángela Caro. Diana García. Reynaldo Acosta. Edgar Ibáñez. Narda Delgado.

Organismos genéticamente modificados, seguridad alimentaria y salud: trascendiendo la epidemiología y la salud pública Genetically modified organisms, food safety and health: transcending epidemiology and public health Rodolfo Rodríguez Gómez. Magda Ginnette Rodríguez Paipilla.

Autocuidado y promoción de la salud en el ámbito laboral Self-care and health promotion in the workplace Mabel Rocío Hernández.

Conceptos de calidad de vida laboral en el ámbito docente universitario Concepts of Quality of Life in the University Teaching Job Framework Reinaldo Acosta Martínez.

Reseña bibliográfica / Bibliographic review Historia de la medicina en Colombia. Hacia una profesión liberal (1865-1918). Tomo III. Camilo Duque Naranjo.