Revista Salud Bosque

Enero - junio de 2016

Volumen 6

Número 1

ISSN 2248-5759

©Universidad El Bosque ©Editorial Universidad El Bosque Rector Rafael Sánchez París Vicerrector Académico María Clara Rangel Galvis Vicerrector Administrativo Francisco José Falla Carrasco Decano de la Facultad de Medicina Hugo Cárdenas López, MD, MSc ©Rev. salud. bosque.

ISSN: 2248-5759 Volumen 6 » Número 1 » Enero-junio de 2016 Editor Hugo Cárdenas López, MD, MSc Editor Asociado Antonio José Sánchez Murillo, Ec Indexada en Índice de producción científica y técnica en Salud de América Latina y el Caribe, LILACS Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal, LATINDEX GOOGLE ACADÉMICO Informe Académico, GALE, CENGAGE LEARNING

Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque

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Periodicidad: Semestral Número de ejemplares: 400 Solicitud de canje Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque Universidad El Bosque Cra. 7B Bis No. 132-11 Tel.: 6489067 - 6489079 Tel.: 6489023 - 6489004.

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MISIÓN Revista Salud Bosque, publicación indexada, semestral, arbitrada (modalidad doble ciego), tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de universidades e instituciones nacionales y extranjeras.

PÚBLICO OBJETIVO La Revista Salud Bosque está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud.

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ ISSN: 2248-5759

Jean Furtos, MD, Doctor en Psiquiatría, Observatorio Nacional de Prácticas en Salud Mental y Precariedad, Lyon Francia María Cecilia González Robledo, PhD, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

FOTOGRAFÍA PORTADA Zoila Castañeda Murcia, OD, MSc. Universidad El Bosque, Colombia.

Fotografía Microscopia electrónica de barrido. FEI Quanto 200.

Laboratorios comunes Universidad Nacional de Colombia. Corte coronal de la cabeza de un feto humano de 26 semanas DIU, 200.000 aumentos. Se retiró el encéfalo haciendo visible la base de cráneo anterior a nivel de la lámina horizontal, porción cribosa del hueso etmoides y alas mayores del esfenoides. Superficialmente se observa la arteria oftálmica, rama de la carótida interna y quien se ramifica para dar paso a las arterias ciliares, musculares y supra-orbitarias.

CONTENIDO/CONTENT

Editorial Las vacunas y su importancia... un debate innecesario

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Jaime E. Castellanos

Artículos originales/Original articles Efectos irritantes en piel, mucosas respiratorias y oculares en trabajadores expuestos a humos de asfalto de una empresa de infraestructura vial – Cundinamarca, Colombia Irritant effects on the skin, respiratory and eye mucous, in workers exposed to asphalt fumes of a road infrastructure company - Cundinamarca, Colombia Efeitos irritantes na pele e mucosas respiratórias e oculares em trabalhadores expostos à fumaça de asfalto, estudo de caso em uma empresa de infraestrutura rodoviária, Cundinamarca, Colômbia Jennifer Cuesta Martínez, Lorena Martínez Pérez, María Teresa Espinosa Restrepo

7

Valoración visual y prácticas sobre cuidado ocular en un grupo de niños y jóvenes en situación de vulnerabilidad Visual evaluation and practices in kids and young’s group on vulnerability situation about its ocular health Valoração visual e práticas de cuidado ocular em um grupo de crianças e jovens em situação de vulnerabilidade Yenifer Zuley Cañón Cárdenas, Yeimi Yoreli Cortés Hernández, Alejandra Rueda Céspedes

23

Abordaje de problemas de salud pública desde la responsabilidad social empresarial Addressing public health problems from Corporate Social Responsibility Abordagem de problemas de saúde pública a partir da responsabilidade social empresarial Magda Liliana Rincón Meléndez

33

Artículos de reflexión/Reflective articles Aproximación desde las ciencias de la complejidad y la historia de la acción institucional en salud pública para el control del cáncer Approach from the Science of Complexity and History of institutional action in Public Health for cancer control Aproximação desde as ciências da complexidade e a história do agir i nstitucional em saúde pública a respeito do controle do câncer.

Lida Janneth Salazar Fajardo, Mónica Benavides, Devi Nereida Puerto Jiménez

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ ISSN: 2248-5759

Creencias y vivencias de mujeres adultas sobre la menstruación en el municipio de Cota, Colombia Beliefs and experiences of menstruation on adult women in Cota municipality, Colombia Crenças e vivências de mulheres adultas sobre a menstruação no Município de Cota na, Colômbia Clara Inés Morales Lesmes, Camilo Alejandro Correal

55

Artículos de revisión / Review articles Anestesia y manejo perioperatorio del paciente quemado Anesthesia and Perioperative handling of burned patients Anestesia e manejo perioperatório do paciente queimado Fernando Aguilera Castro

65

Estudios de caso / Case report Tumor neuroectodérmico primitivo periférico extraesquelético/sarcoma de Ewing metastásico en un neonato Metastatic primitive extraskeletal peripheral neurectodermal tumor/Ewing sarcoma in a neonate Tumor neuroectodérmico primitivo periférico extra esquelético/Sarcoma de Ewing apresentado em neonato Gustavo Adolfo Carvajal, Ivonne Fernanda Corrales, Sandra Garcés, Carolina Rivera, Gloria Amparo Troncoso

79

Localización atípica del quiste tirogloso Atypical location of thyroglossal duct cyst Localização atípica do quisto tireoglosso Nayib Zurita, Caterin Arévalo, Bernardo Borráez

89

Reseña bibliográfica / Bibliographic review Reseña bibliográfica Encíclica LAUDATO SI’ “ALABADO SEAS” Wilson Mejía Naranjo

95

Indicaciones para los autores

99

Guidelines for authors

103

Indicações para os autores

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Índice de artículos publicados (2011-2015/1) Index of articles published (2011-2015/2)

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ ISSN: 2248-5759

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EDITORIAL

LAS VACUNAS Y SU IMPORTANCIA... UN DEBATE INNECESARIO

Jaime E. Castellanos Grupo de Virología – Universidad El Bosque. Bogotá – Colombia Recientemente se han reportado varios eventos en salud en el mundo que han disparado las alarmas de las autoridades sanitarias y las asociaciones de profesionales. Un grave caso de difteria en España en el 2016, 1200 casos de sarampión en Gales en 2013 (con un fallecido) y 650 casos de sarampión en Estados Unidos en 2014. El factor común en estos casos es la disminución aberrante en las cifras de cobertura de la vacunación en esos países, increíble pero cierto. La razón fundamental es que una gran cantidad de padres de familia se han embarcado en un movimiento de rechazo a las vacunas, basado en información errada sobre supuestos efectos adversos de las vacunas o sus excipientes.

El momento más crítico, fue debido a una publicación de un médico investigador británico que en 1998 publicó un estudio en el que reportó que existía una asociación entre vacunarse con la vacuna triple viral (sarampión, paperas, rubéola) y la presentación de autismo en los pacientes. Varios años después se declaró que el estudio era fraudulento, fue retirado de la revista y los autores fueron sancionados con el retiro de su licencia médica de por vida. Los padres de familia han encontrado en estas teorías conspirativas argumentos en contra de las farmacéuticas que desarrollan las vacunas, oponiéndose a la gran cantidad de información de alta calidad, que ha demostrado para cada vacuna su eficacia en el control de las enfermedades transmisibles. Los estudios de eficacia, aunque conducidos al inicio por las farmacéuticas, son desarrollados posteriormente por investigadores independientes frecuentemente financiados por agencias gubernamentales, quienes son a la final los responsables de otorgar la licencia y promover su uso, garantizando la idoneidad de la recomendación.

Para todos los expertos en salud pública, es innegable el impacto positivo que ha tenido la introducción de las vacunas en la disminución de la transmisión de las enfermedades infecciosas en los últimos 50 años. La erradicación de la viruela, la bajísima prevalencia actual de difteria o tétanos, el impacto de la vacuna BCG en la reducción mundial de la tuberculosis, el papel de la vacuna de polio oral en la casi erradicación de la poliomielitis, por solo mencionar algunos casos, muestran la importancia que han tenido y siguen teniendo las vacunas en la salud pública mundial.

Si bien es cierto que ha habido vacunas desarrolladas que presentaron efectos adversos, como la primera vacuna de rotavirus que causó cientos de casos de bloqueo intestinal, o las primeras vacunas antirrábicas que por provenir de cerebros de ratón podían inducir cuadros neurológicos en algunas personas, los efectos adversos después de la administración de las vacunas son menores y consisten fundamentalmente en dolor e inflamación transitoria en el sitio de inyección, linfadenopatías temporales, fiebre y malestar. Efectos secundarios muy leves, en comparación con la carga de infectarse en el futuro con el microorganismo para el cual no se está inmunizado.

Es muy frecuente que ante una enfermedad o un accidente en un niño, el único antecedente que recuerden los padres es la vacunación, por ello de manera anecdótica pueden relacionar ambos casos, sembrando inquietudes tendenciosas sobre la seguridad de las vacunas. Por estas razones se hace indispensable, que los profesionales de la salud estén en capacidad de identificar los eventos adversos que se podrían relacionar directamente con la administración de una vacuna y reportarlos adecuada y oportunamente.

Las vacunas y su importancia... un debate innecesario

Debemos recordar el desafortunado brote de eventos adversos que ocurrió hace un par de años en un municipio de la Costa Atlántica colombiana, cuyo factor común fue la administración de la vacuna para el virus de papiloma humano (VPH). Hoy en día se sabe que solo en algunas de las decenas de pacientes, los signos neurológicos han perdurado y no pueden ser completamente asociados a la vacuna. La gran mayoría de pacientes presentaron un cuadro clínico bien reconocido desde hace mucho tiempo la “enfermedad psicogénica masiva”, que aunque con síntomas reales se origina durante la administración de vacunas en grupos y que debe ser identificada, vigilada y controlada, pues detrás de la crisis masiva se pueden encontrar casos reales de efectos secundarios a la vacuna administrada.

Los padres que impiden la vacunación de sus hijos aducen que ya sea el biológico o los excipientes (timerosal, aluminio, formaldehido, etc) pueden causar efectos secundarios severos, por lo tanto se requiere un mensaje poderoso del cuerpo médico en el que se conozca la desinformación que circula y que tenga un papel mucho más activo para mantener las cifras de vacunación muy altas. Si los porcentajes de cubrimiento caen, no se puede mantener a raya un determinado virus o bacteria, ello si poniendo en riesgo la salud de miles y miles de niños en una comunidad.

La forma de cortar el escepticismo por las vacunas, en lugar de hablar de los efectos secundarios de las vacunas, es haciendo un énfasis más poderoso en el peligro real que significaría que un niño se infectara con sarampión, polio, rubeola o tuberculosis si se encuentra con un microorganismo circulante. La comunidad de profesionales de la salud debe estar en capacidad de ofrecer información veraz y oportuna sobre las ventajas de la vacunación para la salud de los hijos propios y de toda la comunidad.

Debe ser reconocido el liderazgo del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia en el tema de las vacunas, pues ha tomado decisiones que no son fáciles para un país con tantas restricciones económicas. Varios ejemplos son, la introducción de una dosis de vacuna de polio inactivado en el esquema gratuito y la inclusión en el esquema obligatorio y sin costo de las vacunas para varicela, neumococo, hepatitis A y rotavirus. Estas decisiones ponen al país a la vanguardia del control de las enfermedades inmunoprevenibles y deben gozar del respaldo de los profesionales de la salud, las facultades de medicina y las asociaciones médicas.

Hay mucho trabajo por hacer, le corresponde a la comunidad científica y a las facultades de medicina, transmitir la información correcta sobre los estudios que han llevado a recomendar en todo el mundo el uso de las vacunas actuales. Para los países subdesarrollados como Colombia, se avecinan nuevos retos, como la virtual introducción de la vacuna para el dengue, que demostró en varios estudios recientes una eficacia relativamente alta en la disminución de la gravedad de la enfermedad en el grupo de vacunados. Así que el llamado es a aportar desde una visión científica, los argumentos necesarios para que los padres cumplan el reto de mantener a sus hijos al día en el esquema de vacunación y contribuir así, a la salud pública del país.

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 5-6

EFECTOS IRRITANTES EN PIEL, MUCOSAS RESPIRATORIAS Y OCULARES EN TRABAJADORES EXPUESTOS A HUMOS DE ASFALTO DE UNA EMPRESA DE INFRAESTRUCTURA VIAL – CUNDINAMARCA, COLOMBIA1 IRRITANT EFFECTS ON THE SKIN, RESPIRATORY AND EYE MUCOUS, IN WORKERS EXPOSED TO ASPHALT FUMES OF A ROAD INFRASTRUCTURE COMPANY - CUNDINAMARCA, COLOMBIA EFEITOS IRRITANTES NA PELE E MUCOSAS RESPIRATÓRIAS E OCULARES EM TRABALHADORES EXPOSTOS À FUMAÇA DE ASFALTO, ESTUDO DE CASO EM UMA EMPRESA DE INFRAESTRUTURA RODOVIÁRIA, CUNDINAMARCA, COLÔMBIA

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Jennifer Cuesta Martínez, Lorena Martínez Pérez, María Teresa Espinosa Restrepo

Resumen Objetivo: identificar los posibles factores de riesgo del individuo y ocupacionales asociados a la presencia de efectos irritantes en piel y mucosas de trabajadores expuestos a asfalto en una empresa de infraestructura vial en el 2012. Materiales y métodos: se realizó un estudio de prevalencia analítica mediante la aplicación de cuestionarios de síntomas respiratorios, dermatológicos, autoreporte de síntomas oculares y realización de un examen médico de participación voluntaria a trabajadores expuestos que elaboran y aplican asfalto. Se utilizó la regresión logística en el análisis estadístico. Resultados: de 24 trabajadores dedicados a la elaboración de asfalto, 22 (95,8%) presentaron diferentes síntomas irritantes, cinco (20,8%) efectos irritantes de la piel, 12 (50,0%) signos de irritación ocular y 9 (37,5%) efectos en las vías respiratorias bajas. De 111 trabajadores que aplican asfalto, 108 (97,3%) presentaron diferentes síntomas irritantes, 61 (55,0%) efectos irritantes de la piel, 93 (83,8%) presentaron signos oculares, 20 (18,0%) efectos en las vías respiratorias bajas. La antigüedad en el oficio de 5 a 10 años se asoció con la presencia de síntomas oculares, OR=15,9 (IC 95% 1,63-154,53) y con síntomas de irritación en piel (OR= 4,1 (IC 95% 1,45-11,96). La antigüedad en el oficio mayor a 10 años en los trabajadores que elaboran el asfalto y la jornada laboral mayor a 10 horas en trabajadores que aplican el asfalto se asoció a efectos respiratorios (OR=15,0 (IC 95% 1,03-218,3), OR= 15,7 (2,05-120,67 respectivamente) Conclusión: los efectos en salud se presentaron en los trabajadores clasificados en niveles de exposición Alto o Muy Alto y en aquellos con tiempo en el oficio mayor a cinco años, lo que sugiere una probable relación ocupacional entre estos síntomas y niveles de exposición. Se recomendó a la empresa medidas específicas para reducir la exposición y mejorar la vigilancia médica, y una valoración de las concentraciones por exposición a humos de asfalto.

Palabras clave: Alquitrán, Industria de la construcción, Irritantes, Piel, Mucosa Respiratoria.

Recibido el 02/12/2015 Aprobado el 12/04/2016 1. Artículo de investigación.

2. Ingeniera industrial especialista en higiene industrial, docente cátedra Universidad El Bosque. jcuesta@unbosque.edu.co.

3. Médico especialista en salud ocupacional. Lorena_mzpz@yahoo.com.

4. Médico especialista en epidemiología, profesor asociado Universidad El Bosque. espinosamaria@unbosque.edu.co

Jennifer Cuesta Martínez, Lorena Martínez Pérez, María Teresa Espinosa Restrepo

Abstract

Resumo

Objective: to identify potential risk factors and occupational individual associated with the presence of irritating effects on skin and mucous membranes of workers exposed to asphalt in road infrastructure company in 2012. Materials and Methods: a study of analytical prevalence is performed by applying questionnaires respiratory and dermatological symptoms, ocular symptoms by self-reported and undergo a medical examination.

With voluntary participation of workers exposed to road infrastructure company. Results: 24 workers dedicated to the production of asphalt, 22 (95.8%) presented different irritative symptoms, five (20.8%) with skin irritating effects, 12 (50.0%) with signs of irritation ocular and 9 (37.5%) with effects on the lower respiratory tract. 111 workers applying asphalt, 108 (97.3%) had different irritative symptoms, 61 (55.0%) with skin irritating effects, 93 (83.8%) had ocular signs, 20 (18,0 %) with effects on the lower respiratory tract. Relationship between seniority in the task from 5 to 10 years with the presence of ocular symptoms was found, OR = 15.9 (95% CI 1.63 to 154.53), and presence of symptoms of skin irritation (OR = 4.1 (95% CI 1.45 to 11.96). A seniority in task upper to 10 years in the workers elaborating the asphalt and a workday upper to 10 hours in workers applying asphalt was associated with respiratory effects ((OR = 15.0 (95% CI 1 03-218.3), (OR = 15.7 (2.05 to 120.67) respectively).

Conclusion: health effects occurred in workers classified in high or very high exposure levels and those with time on the job more than 5 years, which may indicate a probable occupational relationship between these symptoms and exposure levels. Specific measures to reduce exposure and improve medical surveillance, as well as assessment of concentrations of exposures to asphalt fumes.

Objetivo: Identificar possíveis fatores de risco para o indivíduo e ocupacionais, associados à presença de efeitos irritantes na pele e mucosas de trabalhadores expostos à fumaça de asfalto em uma empresa de infraestrutura rodoviária em 2012. Materiais e Métodos: Foi realizado um estudo de prevalência analítica mediante aplicação de questionários sobre sintomas respiratórios, dermatológicos e auto reporte de sintomas oculares; além disso foram realizados exames médicos de participação voluntária para tais trabalhadores. A análise foi realizada mediante regressão logística da análise estadística.

Key Words: Coal tar, construction Industry, Irritants, Skin, Respiratory Mucosa.

Resultados: De 24 trabalhadores dedicados à elaboração de asfalto, 22 deles (95,8%) apresentaram sintomas irritantes, 5 deles (20.8%) efeitos irritantes na pele, 12 trabalhadores (50%) tinham signos de irritação ocular e 9 deles (37,5%) efeitos nas vias respiratórias baixas. De 111 trabalhadores dedicados à aplicação do asfalto, 108 (97,3%) apresentaram diferentes sintomas irritantes, 61 (55,0%) efeitos irritantes na pele, 93 (83,8%) apresentaram signos oculares, 20 (18,0%) efeitos nas vias respiratórias baixas. A antigüidade no oficio resultou uma variável crucial: o período entre 5 e 10 anos realizando esse trabalho foi associado à presença de sintomas oculares, OR=15,9 (IC 95% 1,63-154,53) e com sintomas de irritação na pele (OR= 4,1 (IC 95% 1,45-11,96). O período de antiguidade maior de 10 anos em uma jornada de trabalho maior a 10 horas diárias aplicando asfalto foi associado a efeitos respiratórios (OR=15,0 (IC 95% 1,03218,3), OR= 15,7 (2,05-120,67 respetivamente).

Conclusão: Os efeitos na saúde se apresentaram nos trabalhadores classificados em níveis de exposição Alto ou Muito Alto, mesmo como em aqueles realizando o oficio por mais do que cinco anos, isto sugere uma provável reação ocupacional entre os mencionados sintomas e níveis de exposição. Foi então recomendado à empresa tomar medidas para reduzir a exposição dos trabalhadores e melhorar a vigilância médica neles, com valorações das concentrações de exposição à fumaça de asfalto.

Palavras chave: alcatrão, indústria da construção, irritantes, pele, mucosa respiratória, mucosa ocular

INTRODUCCIÓN El asfalto, comúnmente llamado bitumen, es una mezcla de sustancias de color marrón oscuro a negro; puede encontrarse en estado semisólido, sólido o líquido viscoso; se puede encontrar en la naturaleza 8 ¦

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por yacimientos naturales o puede ser obtenido por la destilación de petróleo crudo durante su refinación (1) (2). Tiene una amplia variedad de aplicaciones, incluyendo la pavimentación de calles.

Efectos irritantes en piel, mucosas respiratorias y oculares en trabajadores expuestos a humos de asfalto de una empresa de infraestructura vial – Cundinamarca, Colombia

El asfalto que se utiliza para pavimentar las calles y las carreteras procede principalmente de los residuos de destilación del petróleo. Su composición refleja una mezcla compleja de compuestos alifáticos, cicloalcanos, hidrocarburos aromáticos, e hidrocarburos aromáticos policíclicos (PHAS por sus siglas en inglés), contienen además nitrógeno, oxígeno, compuestos de azufre y metales (3) (4). En algunos casos, este asfalto se mezcla con alquitrán de hulla lo que aumenta el riesgo de exposición a PAHs cuando se trabaja con el asfalto caliente (1) (5).

Los PAHs son compuestos orgánicos formados por tres o más anillos aromáticos condensados, en donde algunos átomos de carbono son comunes a dos o tres anillos. Además el término hidrocarburo indica que la molécula contiene solo carbono e hidrógeno. Entre los PAHs se encuentran cientos de compuestos que han sido objeto de gran atención por ser muchos de ellos carcinógenos, especialmente aquellos que contienen entre cuatro y seis anillos aromáticos (2) (6) (7) (8).

Aunque los PAHs se liberan en forma de vapores, debido a sus bajas presiones de vapor la mayoría de ellos se condensan instantáneamente sobre partículas de hollín o forman ellos mismos partículas muy pequeñas. Los PAHs liberados a la atmósfera en forma de vapor son adsorbidos por las partículas presentes en ella, por ello, se producirá una diseminación de aerosoles que contienen PAHs que pueden ser transportados a grandes distancias por los vientos (7).

Durante la aplicación de asfalto, los trabajadores están expuestos a la mezcla caliente de estos químicos a través de inhalación de humos, vapores, nieblas, material particulado o a través del contacto directo con la piel o las mucosas, ya sea por los compuestos mencionados o por las superficies contaminadas (3) (9) (10).

Como valores límites permisibles para la exposición a humos de asfalto se encuentran los descritos por la Conferencia Americana Gubernamental de Higiene Industrial (ACGIH, por sus siglas en inglés) en Estados Unidos relaciona niveles promedio del aerosol benceno-soluble o aerosol inhalable de 0.5 mg/m3 con notaciones de afectación de irritación de ojos, irritación de vías respiratorias altas y clasificación de carcinogenicidad de A4 (11). Para el Reino Unido las normas de exposición ocupacional son de 5 mg/m3 como TWA y 10 mg/m3 como STEL (para exposiciones máximas de 15 minutos y 4 veces al día con 1 hora de recuperación entre una y otra exposición). El Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH en Estados Unidos), al igual que los Países Bajos, han recomendado un límite de

exposición en 5 mg/m3. En Alemania el betún (vapor y aerosol) se clasifica como carcinógeno de la categoría 2, con notación en piel (12).

Los efectos en salud generados por la exposición a humos de asfalto caliente están relacionados con la irritación de la piel y de los ojos. Estos humos pueden causar dermatitis y lesiones parecidas al acné, así como queratosis ligera en caso de exposiciones repetidas y prolongadas (6). Los humos amarillo-verdosos, desprendidos por el asfalto al hervir, también pueden causar fotosensibilización y melanosis. Tras la exposición prolongada pueden producir cáncer cutáneo (escroto y cara), cáncer broncogénico, cáncer de vejiga, leucemia y linfomas (13) (14) (15) (16) (17) (18).

Norseth et al [1991] (19) realizaron un estudio de autoreporte en trabajadores expuestos a humos de asfalto (ayudantes y en un grupo trabajadores de mantenimiento), encontrando una mayor incidencia en la frecuencia de los síntomas como fatiga, disminución del apetito, irritación de ojos, laringe y faringe en los trabajadores expuestos a humos de asfalto en comparación con los controles.

Otros efectos incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquitis, enfisema (PMR 250/1570) y asma (SMR 207, 95% CI (95-393); así como otros tipos de bronquitis y tos crónica (20) (21) (22).

Un estudio de mortalidad en 29.820 trabajadores de asfalto en Europa, reportó un riesgo relativo de 1.36 (IC 95% 1.06 – 1.74) de muertes por enfermedad respiratoria (EPOC y neumonía); excluyendo cáncer (16). Otro estudio reportó incremento de la mortalidad por enfermedades respiratorias entre trabajadores expuestos a asfalto, con una tasa de mortalidad de 207 por 100.000 trabajadores por bronquitis, asma y enfisema (20).

Estudios concernientes a los efectos tóxicos agudos de la exposición a humos de asfalto, describen irritación de la conjuntiva en 33% de los trabajadores evaluados (23) (24). En trabajadores de pavimentación vial de industrias danesas, encontraron un significativo aumento en la prevalencia de prurito ocular (25). Otros efectos encontrados están relacionados con lagrimeo, fotofobia, edema de párpados e hiperemia conjuntival (2) (26).

Los efectos en la piel por la exposición de mezclas de asfalto están asociados con dermatitis crónica, síntomas de quemazón, picor y edema. La exposición prolongada causa hiperpigmentación en las zonas de la piel expuesta, con cornificación de las capas superficiales y telangiectasias (20) (21) (22).

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Jennifer Cuesta Martínez, Lorena Martínez Pérez, María Teresa Espinosa Restrepo

En Colombia el uso del asfalto se encuentra relacionado con la pavimentación vial; para el año 2010, según Fasecolda (27) se encontraban afiliados al sistema general de seguridad social 330.360 trabajadores en dicha actividad económica, y en Bogotá, según el Instituto de Desarrollo Urbano, contaba con 1256 trabajadores (28) vinculados en diferentes empresas de infraestructura vial. Según el consolidado del Fondo de Riesgos Profesionales para el año 2010 (29) se habían reconocido 9410 enfermedades laborales principalmente relacionadas con Desórdenes Músculo Esqueléticos, Hipoacusia neurosensorial inducida por ruido, y Dermatitis en todos los sectores económicos.

El objetivo de este estudio es identificar los efectos irritantes en la piel y mucosas respiratorias y oculares, y los factores asociados a estos efectos en los trabajadores expuestos a humos de asfalto en una empresa de infraestructura vial, pues aun cuando se conocen algunos de los efectos por la exposición es necesaria la valoración de los signos y síntomas de manera preventiva que permita orientar la debida protección del trabajador durante su jornada laboral.

METODOLOGÍA El presente estudio es de prevalencia analítica. Se estudiaron 135 trabajadores de una empresa de infraestructura vial, que estaban expuestos a humos de asfalto por desempeñar actividades de elaboración y aplicación de asfalto, durante el primer semestre del 2012.

La población objeto de estudio la conformaron todos los trabajadores que se encargaban de elaborar el asfalto en el municipio de Mosquera (Cundinamarca) y aquellos que laboraban en la aplicación de la mezcla en pistas de aterrizaje del Aeropuerto El Dorado y en la infraestructura vial para las localidades de Engativá y Fontibón de la ciudad de Bogotá.

Para establecer una caracterización básica de las actividades de elaboración de mezcla asfáltica y de aplicación en frentes de trabajo, se tomaron los resultados del estudio “Valoración cualitativa de la exposición a asfalto durante su elaboración y aplicación en una empresa de infraestructura vial 2012” (30), en la cual se recolectó la información por medio de: visitas de trabajo de campo; inspección de actividades, observación de tareas y controles implementados; entrevistas a coordinadores, inspectores y trabajadores; revisión de matriz de peligros y riesgos de los centros de trabajo y revisión de listados de trabajadores de cada centro 10 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 7-22

de trabajo. En dicho estudio se construyeron los GES y mediante la utilización de la matriz de calificación cualitativa del riesgo del Doctor Enrique Guerrero y el Ingeniero José Manuel López de la Universidad El Bosque, se clasificó el riesgo de exposición en niveles bajo, medio, alto y muy alto de acuerdo con la intensidad, tiempo de exposición y el daño potencial de los humos de asfalto para la salud de las personas.

En los niveles bajos se clasificaron los oficios de conductores de camioneta, coordinadores de obra y maquinaria, así como también los ayudantes de oficios varios. En un nivel de riesgo medio se encontraban los GES que conformaban los oficios de operadores de equipo liviano, auxiliares de tráfico y las brigadas de orden aseo y limpieza. El nivel de riesgo alto de exposición estuvo conformado por GES que agrupaban oficios como el despachador, conductores de volqueta y los auxiliares de laboratorio, así como topógrafos, inspectores de obra y técnicos de mantenimiento. Finalmente el nivel de riesgo muy alto estuvo conformado por los GES de oficios como ayudante de planta, operarios de maquinaria pesada y ayudantes de aplicación de asfalto.

Todos los trabajadores expuestos (100%) en los diferentes centros de trabajo participaron de forma voluntaria para la segunda fase orientada a identificar los efectos irritantes de piel y mucosas; todos firmaron el consentimiento informado.

En cuanto a la recolección de la información de las condiciones de salud se examinó cada trabajador por el médico del equipo de investigación con el fin de elaborar la historia clínica, incluyendo la valoración de la piel, las mucosas nasales y oculares. También se registró la información de la historia laboral, con el objetivo de identificar exposiciones anteriores (antigüedad en el oficio) y actuales (antigüedad en la empresa) a humos de asfalto y otros agentes irritantes.

De igual manera, se aplicaron los cuestionarios de información en salud para síntomas respiratorios de ATS (31), de síntomas de afectación dermatológica (32) y el autoreporte de síntomas oculares.

El análisis consistió en establecer proporciones de los efectos en salud estudiados, y la proporción de estos en relación con los niveles de exposición y la antigüedad en el cargo. Se recodificó la variable nivel de exposición en categorías baja (que incluyó los niveles de exposición bajo y medio) y alta (que incluyó los niveles de exposición alto y muy alto) para los análisis de regresión. Se utilizó la regresión logística para calcular los OR y su intervalo de confianza (IC 95%); en el

Efectos irritantes en piel, mucosas respiratorias y oculares en trabajadores expuestos a humos de asfalto de una empresa de infraestructura vial – Cundinamarca, Colombia

grupo de trabajadores que elaboran el asfalto, la relación entre los síntomas respiratorios, dermatológicos y oculares con las variables ocupacionales y el hábito de fumar se obtuvieron a través de la regresión logística univariada, teniendo en cuenta el número pequeño de trabajadores; en el grupo de trabajadores que aplican el asfalto se obtuvieron OR ajustados por las variables ocupacionales y el hábito de fumar entre sí; se incluyeron en el modelo multivariado los factores que en el análisis logístico univariado tuvieron una p≤0,20.

Los resultados se presentan en forma separada para las actividades de elaboración de asfalto en la planta y de aplicación en dos proyectos de la empresa. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 19.0.

Se evidenció, durante las visitas a planta y a los sitios de aplicación, la utilización de elementos de protección individual para nivel respiratorio (tapabocas de libre mantenimiento y mascarilla con filtro para vapores orgánicos), ocular (gafas de seguridad contra impacto y radiación solar) y dérmico (guantes de vaqueta o de carnaza forrado, pantalón y camisa manga larga elaborados en dril). Algunos trabajadores utilizaban crema humectante y protector solar por cuenta propia, como medida de control adicional. Durante las actividades de valoración cualitativa, se observó la realización del mantenimiento a los equipos en la cual se garantizaba una combustión adecuada. Vale la pena resaltar que este tipo de controles solo se mencionan para describir las condiciones de trabajo.

En 22 (95,8%) trabajadores de elaboración de asfalto y en 108 (97,3%) trabajadores de aplicación de asfalto se documentó algún efecto irritante en la piel o en las mucosas de las vías respiratorias u oculares.

En la tabla 1 se presentan las características de la muestra para las actividades de elaboración y aplicación de asfalto.

Edad

Elaboración

Aplicación

n = 24

n = 111

Media (años)

43

36

Desviación estándar (años)

9

10

Aplicación

n = 24

n = 111

Masculino n (%)

22 (92,0)

102 (92,0)

Femenino n (%)

2 (8,0)

9 (8,0)

Media (Años)

1,41

0,92

Desviación estándar (años)

1,5

2,5

Media (años)

1,41

7

Desviación estándar (años)

1,5

6

Sexo

Antigüedad en empresa

Antigüedad en el oficio

RESULTADOS Se analizaron 135 trabajadores expuestos a humos de asfalto: 24(18%) en las actividades de elaboración de la mezcla asfáltica y 111 (82%) en las de aplicación en la infraestructura vial.

Elaboración

Jornada Laboral

Nivel de exposición a humos de asfalto

4 horas

1(4.2)

10 horas

3(12.5)

102(91.9)

12 horas

19(79.1)

9(8.1)

14 horas

1(4.2)

Bajo n (%)

3(13,0)

6 (5,0)

Media n (%)

2(8,0)

41(37,0)

18(75,0)

8 (7,0)

1(4,0)

56 (51,0)

Alto n (%) Muy alto n (%)

Tabla 1. Características de la población de estudio Fuente: los autores.

Elaboración de asfalto Efectos respiratorios: en 12 (50,0%) trabajadores se registraron síntomas de las vías respiratorias altas y en 9 (37,5%) de las vías respiratorias bajas. De acuerdo con la clasificación de exposición, los trabajadores expuestos en niveles Medio y Muy Alto no presentaron síntomas respiratorios. Los síntomas respiratorios de las vías respiratorias altas que se presentaron con mayor frecuencia fueron catarro, moqueadera y estornudos seguidos [2 personas (11,1%)], seguido por otros síntomas diferentes en igual proporción, 1(5,6%) en los trabajadores expuestos a nivel Alto; y en las vías respiratorias bajas la disnea fue el síntoma con mayor frecuencia, 5 (27,8%). En cuanto a la antigüedad en el oficio, los síntomas se presentan con mayor frecuencia en los trabajadores con más de diez años en el oficio y se describen en la Tabla 2.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 7-22

¦ 11

Jennifer Cuesta Martínez, Lorena Martínez Pérez, María Teresa Espinosa Restrepo

Nivel de exposición (número trabajadores) Antigüedad en el oficio (Años)

5 a 10

> 10

<5

5 a 10

> 10

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Nariz tapada o dolor garganta o catarro o carraspera o moqueadera

1 (5,6)

2 (11,1)

1 (5,6)

Catarro, moqueadera +ardor nariz

1 (33,3)

1 (5,6)

1 (5,6)

Catarro, moqueadera y estornudos seguidos

2 (11,1)

Catarro, moqueadera, carraspera +otro

1 (5,6)

Nariz tapada + otros

1 (5,6)

Estornudos seguidos + otro

1 (5,6)

1 (33,3)

1 (33,3)

3 (16,6)

4 (22,2)

Sibilancias

1 (33,3)

Disnea

1 (33,3)

1 (5,6)

1 (5,6)

3 (16,6)

Tos, tos y esputo

1 (5,6)

1 (5,6)

1 (33,3)

4 (22,2)

6 (33,3)

1 (5,6)

Ninguno

Vías respiratorias bajas

Alto 18

<5

Síntomas

Vías respiratorias altas

Bajo 3

Ninguno

Tabla 2. Síntomas respiratorios de las vías respiratorias según nivel de exposición y antigüedad en el oficio en trabajadores que elaboran el asfalto Fuente: los autores.

El 94% (22) de los trabajadores utilizaron su elemento de protección respiratoria, a excepción de los trabajadores con exposición Baja, quienes presentaron catarro y moqueadera, o disnea.

El riesgo de presentar síntomas, tanto en vías respiratorias altas como bajas, aumenta en 15 veces, OR= 15,0 (1,03-218,3), cuando la antigüedad en el oficio es superior a diez años.

Efectos dermatológicos: al analizar la afectación en piel por anamnesis y síntomas manifestados, se presentan cinco casos (20,8%), uno de ellos con síntomas simultáneos. Las características de dichos casos se presentan en la tabla 3.

12 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 7-22

Nivel de exposición (número trabajadores) Antigüedad en el oficio (Años) Síntomas

Síntomas referidos

Descamación + eczema Ninguno

Medio 2 > 10

Alto 18 <5

5 a 10

> 10

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

1 (5,6)

1 (50,0)

4 (22,2)

8 (44,4)

5 (27,8)

Efectos irritantes en piel, mucosas respiratorias y oculares en trabajadores expuestos a humos de asfalto de una empresa de infraestructura vial – Cundinamarca, Colombia

Nivel de exposición (número trabajadores) Antigüedad en el oficio (Años)

> 10

Alto 18 <5

5 a 10

> 10

1 (50,0)

1 (5,6)

1 (5,6)

Lesión dermatológica

1 (5,6)

Eczema + eritema + prurito + descamación

1 (5,6)

Ninguno

4 (22,2)

7 (38,9)

3 (16,6)

Eritema

Signos valorados

Medio 2

Tabla 3. Síntomas y signos dermatológicos según nivel de exposición y antigüedad en el oficio en trabajadores que elaboran el asfalto Fuente: los autores.

Nivel de exposición (número trabajadores)

De los cuatro trabajadores con exposición Alta que manifestaron efectos en la piel, dos tenían más de 10 años de antigüedad en el oficio (Tabla 3). Los trabajadores clasificados en los niveles de exposición Baja y Muy Alta no manifestaron ni presentaron alteraciones dermatológicas en el examen físico.

Efectos oculares: síntomas irritantes en la mucosa ocular se reportaron en 16 (66,7%) de los trabajadores, y en 12 (50,0%) signos de irritación (hiperemia). Los síntomas referidos por los trabajadores se concentran especialmente en ardor y enrojecimiento (33,4%) en el nivel de exposición Alta; el signo encontrado con mayor frecuencia en la valoración fue hiperemia (37,5%) en todos los niveles de exposición (Tabla 4), donde cuatro de los trabajadores manifestaron no usar regularmente las gafas de seguridad, mientras que aquellos que dicen usarlas regularmente (86%) presentaron síntomas de ardor y enrojecimiento.

Bajo 3

Medio 2

Alto 18

Muy alto 1

Antigüedad en el oficio (Años)

<5

5 a 10

> 10

5 a 10

> 10

<5

5 a 10

> 10

<5

Síntomas

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

1 (33,3)

1 (50,0)

1 (5,6)

Ardor

1 (33,3)

1 (50,0)

2 (11,1)

2 (11,1)

Ardor, enrojecimiento + prurito o lagrimeo

4 (22,2)

1 (5,6)

1 (5,6)

Enrojecimiento

1 (5,6)

Ninguno

1 (33,3)

1 (5,6)

4 (22,2)

1 (5,6)

1 (100,0)

1 (33,3)

1 (50,0)

1 (5,6)

2 (11,1)

1 (100,0)

Pterigio

1 (5,6)

1 (5,6)

Pterigio, hiperemia

1 (33,3)

1 (5,6)

1 (5,6)

Otros

1 (5,6)

Ninguno

1 (33,3)

1 (50,0)

2 (11,1)

5 (27,8)

3 (16,6)

Prurito + lagrimeo o ardor

Síntomas referidos

Hiperemia

Signos valorados

Tabla 4. Síntomas y signos oculares según nivel de exposición y antigüedad en el oficio en trabajadores que elaboran el asfalto Fuente: los autores.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 7-22

¦ 13

Jennifer Cuesta Martínez, Lorena Martínez Pérez, María Teresa Espinosa Restrepo

Aplicación de asfalto La valoración cualitativa de la exposición a humos de asfalto ubicó 58% de estos trabajadores según su oficio en niveles de exposición Alta y Muy Alta (Tabla 1).

Efectos respiratorios: de los 111 trabajadores, 63 (56,8%) presentaron síntomas de la vías respiratorias altas y 20 (18,9%) síntomas de las vías respiratorias bajas.

Los trabajadores con exposición Baja presentaron síntomas respiratorios de las vías respiratorias altas como catarro, moqueadera y carraspera, 3 (50,0%). En los trabajadores con exposición Media, los síntomas presentados con mayor frecuencia fueron catarro, moqueadera y ardor en la nariz, 8 (19,5%) (Tabla 5), los síntomas se presentan con mayor frecuencia en los trabajadores con menos de cinco años de antigüedad, 12 (29,0%).

Los principales síntomas reportados por los trabajadores del nivel de exposición Muy Alto fueron simultáneamente catarro, moqueadera, carraspera, 12 (21,4%), con una antigüedad en el oficio de cinco a diez años (Tabla 5).

Nivel de exposición (número trabajadores)

Bajo 6

En las vías respiratorias bajas la tos y esputo fueron los síntomas con mayor frecuencia en todos los niveles de exposición, 12(10,8%). La disnea se presentó en el nivel de exposición Medio 4 (9,7%) mientras que las sibilancias se presentaron en el nivel de exposición Muy Alto 2 (3,5%). El mayor número de casos se presentaron en trabajadores con menos de cinco años de antigüedad en el oficio 7(17,0%) (Tabla 5).).

De 72 trabajadores con síntomas respiratorios en vías altas o bajas, 63(87,5%) dicen utilizar regularmente su elemento de protección respiratoria; cinco dicen no utilizarla y manifiestan síntomas relacionados con catarro, moqueadera y carraspeadera (6,9%) y un trabajador tos y esputo (1,4%).

Se encontró un aumento de 15,7 veces el riesgo de presentar síntomas en las vías respiratorias bajas para aquellos trabajadores que tiene una jornada laboral superior a 10 horas en comparación de aquellos que trabajan menos tiempo, OR=15,7 (2,05-120,67). De igual manera, aumenta en 166 veces el riesgo de presentar síntomas respiratorios de las vías bajas el hecho de fumar más de un paquete de cigarrillos al día, OR=166,6 (4,19-621,37).

Medio 41

Alto 8

Muy alto 56

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

Síntomas

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Nariz tapada o dolor garganta o catarro o carraspera o moqueadera

1 (16,6)

1 (16,6)

2 (4,9)

2 (4,9)

1 (12,5)

1 (12,5)

2 (3,5)

2 (3,5)

Catarro y moquedera + ardor nariz

5 (12,2)

3 (7,3)

1 (12,5)

4 (7,1)

3 (5,4)

Catarro, moqueadera y estornudos seguidos

1 (2,4)

1 (12,5)

4 (7,1)

1 (1,8)

Catarro, moqueadera y carraspera +otro

1 (16,6)

2 (33,3)

3 (7,3)

3 (7,3)

1 (12,5)

3 (5,4)

4 (7,1)

5 (8,9)

Nariz tapada + otros

1 (16,6)

2 (4,9)

1 (1,8)

1 (1,8)

Estornudos seguidos + otro

1 (2,4)

Ninguno

12 (29,3)

4 (9,8)

3 (7,3)

3 (37,5)

9 (16,1)

12 (21,4)

5 (8,9)

Vías respiratorias altas

Antigüedad en el oficio (Años)

14 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 7-22

Efectos irritantes en piel, mucosas respiratorias y oculares en trabajadores expuestos a humos de asfalto de una empresa de infraestructura vial – Cundinamarca, Colombia

Nivel de exposición (número trabajadores)

Bajo 6

Medio 41

Alto 8

Muy alto 56

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

Síntomas

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Sibilancias

1 (1,8)

1 (1,8)

Disnea

2 (4,9)

2 (4,9)

1 (1,8)

Tos, tos y esputo

2 (33,3)

4 (9,8)

1 (12,5)

1 (12,5)

2 (3,5)

1 (1,8)

1 (1,8)

Tos, sibilancia y disnea

1 (2,4)

Ninguno

1 (16,6)

3 (50,0)

17 (41,5)

7 (17,1)

8 (19,5)

3 (37,5)

3 (37,5)

16 (28,5)

21 (37,5)

12 (21,4)

Vías respiratorias bajas

Antigüedad en el oficio (Años)

Tabla 5. Síntomas respiratorios de las vías respiratorias según nivel de exposición y antigüedad en el oficio en los trabajadores que aplican el asfalto Fuente: los autores.

Efectos dermatológicos: en 61 (55,0%) trabajadores se presentaron efectos dermatológicos. El mayor número de síntomas dermatológicos reportados se encontraron en el nivel de exposición Muy Alto, 4 (7,1%). La mayor frecuencia se presenta para el nivel de exposición Medio, donde 2(4,8%) de los trabajadores reportaron eritema o eczema. En cuanto a los signos evidenciados en la valoración médica, el mayor número de hallazgos se presentaron en el nivel de exposición Muy Alto 32 (57,1%), donde la mayor frecuencia se encontró para el caso de eritema 12 Nivel de exposición (número trabajadores) Antigüedad en el oficio (Años)

Síntomas referidos

Bajo 6

(21,4%) con una antigüedad en el oficio de cinco a diez años (Tabla 6).

De 61 trabajadores con síntomas o signos dermatológicos dicen utilizar regularmente su overol y guantes 59 (96,7%); diariamente crema humectante 26 (42,6%) y bloqueador solar 19 (31,1%). La antigüedad en el oficio entre 5 y 10 años, aumenta en cuatro veces el riesgo de presentar signos dermatológicos, OR=4,1(1,4511,96), comparado con las personas que tienen menos de cinco años de antigüedad en el oficio.

Medio 41

Alto 8

Muy alto 56

<5

> 10

<5

5 a 10

> 10

<5

5 a 10

> 10

<5

5 a 10

> 10

Síntomas

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Eritema o eczema

1 (2,4)

1 (2,4)

1 (1,8)

Prurito

1 (1,8)

Descamación + eczema

1 (12,5)

1 (1,8)

Miderqueratosis

1 (1,8)

2 (33,3)

3 (50,0)

24 (58,5)

8 (19,5)

7 (17,1)

3 (37,5)

4 (50,0)

19 (33,9)

22 (39,2)

11 (19,6)

Ninguno

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 7-22

¦ 15

Jennifer Cuesta Martínez, Lorena Martínez Pérez, María Teresa Espinosa Restrepo

Nivel de exposición (número trabajadores)

Bajo 6

Antigüedad en el oficio (Años)

Alto 8

Muy alto 56

<5

> 10

<5

5 a 10

> 10

<5

5 a 10

> 10

<5

5 a 10

> 10

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Eritema

3 (7,3)

3 (7,3)

3 (7,3)

1 (12,5)

4 (7,1)

12 (21,4)

1 (1,8)

Descamación

1 (16,6)

4 (9,8)

1 (12,5)

2 (3,5)

1 (1,8)

1 (1,8)

Bronceado

1 (2,4)

3 (7,3)

1 (2,4)

2 (3,5)

1 (1,8)

2 (33,3)

2 (4,9)

1 (2,4)

Lesión dermatológica

1 (2,4)

4 (7,1)

Eczema + eritema +prurito + Descamación

1 (2,4)

1 (12,5)

1 (1,8)

2 (3,5)

1 (1,8)

Ninguno

2 (33,3)

13 (31,7)

2 (4,9)

3 (7,3)

2 (25,0)

3 (37,5)

12 (21,4)

7 (12,5)

5 (38,5)

Síntomas

Signos valorados

Medio 41

Prurito

Tabla 6. Síntomas y signos dermatológicos según nivel de exposición y antigüedad en el oficio en trabajadores que aplican el asfalto Fuente: los autores.

Nivel de exposición (número trabajadores) Antigüedad en el oficio (Años)

Síntomas referidos

Bajo 6

Medio 41

Alto 8

Muy alto 56

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

Síntomas

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Prurito + lagrimeo o ardor

3 (7,3)

1 (2,4)

1 (2,4)

1 (12,5)

1 (12,5)

2 (3,5)

1 (1,8)

1 (1,8)

Ardor

1 (16,6)

3 (7,3)

2 (3,5)

7 (12,5)

1 (16,6)

3 (7,3)

2 (3,5)

2 (3,5)

2 (3,5)

Enrojecimiento

1 (16,6)

4 (9,8)

1 (12,5)

2 (8,3)

1 (1,8)

Ninguno

1 (16,6)

2 (33,3)

14 (34,1)

5 (12,2)

7 (17,1)

1 (12,5)

1 (12,5)

3 (37,5)

13 (23,2)

12 (21,4)

9 (16,1)

Ardor, enrojecimiento + prurito o lagrimeo

16 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 7-22

Efectos irritantes en piel, mucosas respiratorias y oculares en trabajadores expuestos a humos de asfalto de una empresa de infraestructura vial – Cundinamarca, Colombia

Nivel de exposición (número trabajadores) Antigüedad en el oficio (Años)

Signos valorados

Bajo 6

Medio 41

Alto 8

Muy alto 56

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

<5

5a 10

> 10

Síntomas

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Hiperemia

1 (16,6)

1 (16,6)

15 (36,6)

8 (19,5)

5 (12,2)

2 (25,0)

1 (12,5)

10 (17,9)

13 (23,2)

8 (14,3)

Pterigio

1 (16,6)

1 (16,6)

1 (2,4)

Fotofobia, hiperemia

1 (2,4)

2 (3,5)

2 (3,5)

Pterigio, hiperemia

3 (7,3)

1 (2,4)

2 (25,0)

2 (3,5)

6 (10,7)

1 (1,8)

Hiperemia+ edema+ estrabismo

1 (25,0)

1 (1,8)

2 (3,5)

1 (1,8)

Otros

1 (2,4)

1 (16,6)

1 (16,6)

5 (12,2)

1 (2,4)

1 (12,5)

1 (12,5)

4 (7,1)

1 (1,8)

3 (5,4)

Ninguno

Tabla 7. Síntomas y signos oculares según nivel de exposición y antigüedad en el oficio en trabajadores que aplican el asfalto Fuente: los autores.

Efectos oculares: en 43 (38,7%) trabajadores se presentaron síntomas oculares y en 93 (83,8%) signos oftalmológicos. El mayor número de síntomas oculares reportados se encontraron en el nivel de exposición Muy Alto 22 (39,2%) principalmente por ardor 9 (40,9%) y en trabajadores con una antigüedad entre cinco y diez años. Para el nivel de exposición Medio la mayor frecuencia se presenta por enrojecimiento por 4 (9,8%) de los trabajadores con menos de cinco años de antigüedad (Tabla 7).

DISCUSIÓN

Se presentó hiperemia en 64 (68,8%) de los trabajadores con signos oculares evidenciados durante la valoración, 34 (60,7%) del nivel de exposición Muy Alto y 26 (63,4%) del nivel de exposición Medio. La frecuencia más alta se encontró para el signo de hiperemia en trabajadores del nivel de exposición Medio con menos de cinco años de antigüedad 15 (36,5%) (Tabla 7).

Se describen en la literatura efectos agudos de irritación del tracto respiratorio: nariz, garganta y laringe en trabajadores de la industria de pavimentación vial (35) (26) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (25). En este estudio se encontraron nueve trabajadores (37,5%) con efectos respiratorios agudos como catarro, moqueadera y estornudos, en trabajadores con más de cuarenta años de edad, con una antigüedad en el oficio de más de dos años en las actividades de elaboración de asfalto y en su mayoría clasificados en el nivel de exposición Alto. En los trabajadores de aplicación de asfalto se presentaron síntomas agudos en 67 personas evaluadas (60,3%), con edades entre 20 y 29 años de edad, y más de cinco en el oficio y en su mayoría clasificadas en el nivel de exposición Alto.

De los 108 trabajadores con síntomas o signos oculares, 41(37,9%) manifestaron usar regularmente las gafas de seguridad y la misma proporción dicen no usarlas. La antigüedad en el oficio entre 5 y 10 años, aumenta en 16 veces el riesgo de presentar signos oculares OR =15,9 (1,63-154,53).

La exposición a humos de asfalto ocurre por inhalación y contacto dermal y por ello puede generar efectos agudos y crónicos en vías respiratorias, piel y ojos de la población trabajadora (33) (34) (15). Para el presente trabajo dichos efectos fueron relacionados con otras variables de exposición, como la antigüedad en el oficio y con el uso de los elementos de protección personal.

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Otros estudios reportaron casos de tos para el 5% de los trabajadores evaluados (36) (38), donde los síntomas aumentaban con el aumento de la temperatura del asfalto. En el presente trabajo los efectos respiratorios crónicos (relacionados con tos, sibilancia y disnea), se encontraron en ocho (33,3%) trabajadores de elaboración de asfalto clasificados en niveles de exposición Medio y Bajo; en las actividades de aplicación de asfalto se encontraron síntomas como tos, expectoración, sibilancia y disnea en 23 (20,7%) trabajadores clasificados en los niveles de exposición Medio y Muy Alto.

De acuerdo con el análisis estadístico realizado, existe el aumento en la probabilidad de aparición de este tipo de síntomas respiratorios debido a la antigüedad en el oficio superior a diez años, OR= 15,0 (1,03-218,3); el consumo de cigarrillos mayor a un paquete diario OR=166,6 (4,19-621,37) y la duración de la jornada laboral superior a diez horas OR=15,7 (2,05-120,67).

Algunos estudios han encontrado una incidencia de irritación dermal en 2% de los trabajadores evaluados y específicamente en 44% de los que ocupan el cargo de niveletero. (37) (42). En este estudio se encontraron casos de eritema en cuatro (16,6%) trabajadores de elaboración de asfalto y en 32 (28,8%) trabajadores de aplicación de asfalto, la mayoría de los casos se encuentran en los trabajadores de mayor antigüedad y clasificados en nivel de exposición Alto. El análisis estadístico permitió encontrar que la antigüedad en el oficio entre 5 y 10 años, aumenta en cuatro (4) veces el riesgo de presentar signos dermatológicos, OR=4,1(1,45-11,96) comparado con las personas que tienen menos de cinco años de antigüedad en el oficio, sugiriendo una posible relación ocupacional entre síntomas y signos de irritación en la piel (e incluso de cronificación de los mismos relacionado con el tiempo de exposición.

El eritema en rostro se presentó especialmente en los trabajadores clasificados en el nivel de exposición Muy Alto; es decir, que podría estar relacionado con la exposición a las altas temperaturas de la mezcla (150 160°C) en el momento de su aplicación.

Las regiones corporales afectadas por hiperpigmentación fueron antebrazos y manos, (a pesar del uso regular de camisa de manga larga como parte del overol). Sin embargo, los trabajadores reportaron que en algunas actividades doblan la manga lo que podría causar una exposición tanto a la radiación térmica generada por la mezcla caliente como a los rayos UV del sol.

Los efectos oculares generados por la exposición a humos de asfalto, están relacionados con la irri18 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 7-22

tación de la conjuntiva (24) (23), prurito ocular (25), lagrimeo, fotofobia, edema de párpados e hiperemia conjuntival (26) (2). Dentro de los resultados de este trabajo se encuentra la irritación ocular como posible efecto de la exposición a humos de asfalto donde la mayoría de los casos se presentan en los trabajadores del nivel de exposición Alto. Con el análisis estadístico se encontró que la antigüedad en el oficio entre 5 y 10 años, aumenta en 16 veces el riesgo de presentar signos oculares OR =15,9 (1,63-154,53).

De igual manera, es importante anotar la existencia simultánea de casos de pterigio para cinco (20,8%) trabajadores de elaboración y 21 (18,9%) de aplicación de asfalto; siendo esta una patología relacionada también con la exposición a factores irritantes como la luz solar, especialmente a los rayos ultravioleta (UV).

Aunque el pterigio no ha sido relacionado con la exposición a humos de asfalto, sí se encuentra relacionado con la sequedad, la escasa humedad ambiental, el viento, el calor, el material particulado y los productos químicos existentes; todos ellos factores condicionantes que se encuentra presentes durante el desarrollo de las actividades laborales de los trabajadores evaluados.

La protección respiratoria, la ropa de trabajo y los guantes presentan mayor aceptabilidad al uso, sin embargo esta medida preventiva puede estar relacionada con la obligatoriedad de su uso en las instalaciones de la empresa y durante el desarrollo de las actividades, so pena de recibir llamados de atención.

De acuerdo con sus propiedades toxicológicas se deberá vigilar la exposición a inhalación de hidrocarburos aromáticos policíclicos y especialmente la posible presencia de benzo(a)pireno en las actividades de elaboración y aplicación de asfalto.

Debe tenerse en cuenta que los trabajadores que manipulan asfaltos, pueden realizar otros tipos de trabajos como es la limpieza de la calzada o la retirada de pavimentos deteriorados, por lo que pueden estar sometidos a la inhalación del polvo generado y sería conveniente el control de este peligro.

La aplicación de asfalto durante ciertas condiciones ambientales como alta temperatura, puede conllevar el riesgo de estrés térmico y riesgos para la piel por la exposición a la acción directa de los rayos del sol. Todos los trabajadores deberían usar protector solar adecuado teniendo en cuenta la exposición permanente de ciertas áreas del cuerpo (cuello, cara) a la radiación solar en el turno diurno y más aún cuando la temperatura ambiental es alta (43).

Efectos irritantes en piel, mucosas respiratorias y oculares en trabajadores expuestos a humos de asfalto de una empresa de infraestructura vial – Cundinamarca, Colombia

Esto permitiría mejorar las afectaciones dérmicas de los trabajadores.

Es necesario validar la eficiencia del protector respiratorio suministrado por la empresa para las actividades de elaboración y aplicación de asfalto, teniendo en cuenta que esta medida de control individual debe ser específica a las condiciones del agente ambiental existente y debe ser seleccionado según los niveles de exposición reconocidos por medición (44).

Dentro de las recomendaciones encaminadas hacia la vigilancia médica de los trabajadores de la empresa con respecto a los efectos en las vías respiratorias y a la alteración manifiesta en los hallazgos espirométricos, se debe continuar con la realización de las espirometrías de ingreso a todos los trabajadores e implementar el seguimiento periódico a los trabajadores expuestos tanto a humos de asfalto como agentes químicos, especialmente aquellos que presenten alteraciones espirométricas, con una periodicidad no mayor a dos años. Se sugiere la implementación de un programa de vigilancia epidemiológica para la prevención.

Con el ánimo de fomentar el diagnóstico precoz y el seguimiento médico de las condiciones de salud de los trabajadores, se recomienda establecer campañas dirigidas hacia el reporte de los síntomas por parte de los trabajadores, y un examen médico orientado al riesgo respiratorio, dermatológico y carcinógeno.

Se recomienda elaborar e implementar un programa de vigilancia epidemiológico para exposición a químicos en el cual deben estar incluidos los humos de asfalto y otros agresores del sistema respiratorio.

Agradecimientos A la empresa en donde se desarrolló este proyecto, a todos y cada uno de sus trabajadores por sus explicaciones, acompañamiento y participaron y especialmente a Teresa Martínez Palomino por su acompañamiento invaluable en el análisis de la información y revisión del escrito.

Conflictos de interés En el desarrollo del presente estudio no se presentaron conflictos de interés en ninguna de las partes involucradas, empresa, trabajadores e investigadores.

Financiación El desarrollo de las actividades de campo, consolidación y análisis de la información fue asumida completamente por los investigadores.

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VALORACIÓN VISUAL Y PRÁCTICAS SOBRE CUIDADO OCULAR EN UN GRUPO DE NIÑOS Y JÓVENES EN SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD1 VISUAL EVALUATION AND PRACTICES IN KIDS AND YOUNG’S GROUP ON VULNERABILITY SITUATION ABOUT ITS OCULAR HEALTH VALORAÇÃO VISUAL E PRÁTICAS DE CUIDADO OCULAR EM UM GRUPO DE CRIANÇAS E JOVENS EM SITUAÇÃO DE VULNERABILIDADE

Yenifer Zuley Cañón Cárdenas, Yeimi Yoreli Cortés Hernández, 4 Alejandra Rueda Céspedes 2 3

Resumen Objetivo. Determinar la condición visual y las prácticas de los niños y jóvenes en situación de vulnerabilidad en relación con el cuidado ocular del programa “ni un niño más en la calle” en el municipio de Facatativá, Colombia.

Metodología. Se evaluaron 21 pacientes, a quienes se les hizo una encuesta y tamizaje visual que facilitó crear la propuesta de un plan de promoción y prevención visual. Resultados. El astigmatismo fue el defecto refractivo de mayor prevalencia en ambos ojos, el más frecuente en el sexo masculino (81,3 %), a los 14 años (37,5 %) y en el estrato 1 (68,8 %). En cuanto al diagnóstico, se halló que las cuatro principales afecciones fueron: hiperemia, papilas, nevos y descamación seborreica, más frecuentes en el sexo masculino (67 %, 48 %, 29 % y 19 %, respectivamente) y en las edades de 12 y 14 años (24 % en ambos casos).

Con respecto a las prácticas de cuidado, el 66,7 % de la población solo se lava los ojos una o dos veces al día, el 61,9 % no va al centro de salud cuando algo le cae en el ojo, el 100 % no utiliza gafas de sol y el 52,4 % no ha recibido información por parte de un profesional de la salud en el cuidado ocular. Conclusiones. Los niños evaluados manifestaron que recibieron información respecto al cuidado visual y ocular. Es importante sensibilizar a los estudiantes y los profesionales del área de la salud visual y ocular sobre la prevención primaria, ya que se pueden enfrentar con pacientes cuyas características sean similares a las de la población evaluada.

Palabras clave: salud pública, salud ocular, promoción y prevención visual, tamizaje visual, prácticas, vulnerabilidad.

Recibido el 15/12/2015 Aprobado el 22/04/2016 1. Artículo Investigación original 2. Optómetra, Universidad de La Salle. Magister en Ciencias de la Visión Universidad de La Salle. Estudios de Maestría en Epidemiología. Profesora asistente y Coordinadora del Semillero de Investigaciones PRINVI, Programa de Optometría, Universidad El Bosque,. canonyenifer@unbosque.edu.co 3. Estudiante de décimo semestre, Programa Optometría. Miembro Semillero PRINVI. Universidad El Bosque. ycortesh@unbosque.edu.co 4. Estudiante octavo semestre, Programa de Optometría. Miembro Semillero PRINVI. Universidad El Bosque. aruedac@unbosque.edu.co

Yenifer Zuley Cañón Cárdenas, Yeimi Yoreli Cortés Hernández, Alejandra Rueda Céspedes

Abstract

Resumo

Objective: To determine the visual condition and practices with kids and youngsters on vulnerability situation in relation to its ocular health at the “not even one more kid on streets” program at the municipality of Facatativá, Colombia. Methods: Twenty one patients were evaluated, a survey was applied, and a visual screening test was performed and, based on it, a visual prevention and promotion plan was proposed. Results: Astigmatism was the refractive error with greater prevalence and it was more frequent in males (81.3%), at age 14 (37.5%), and on the social level 1 (68.8%), being similar in both eyes. As far as the diagnosis goes, it was found that the four main affections were: hyperemia, papilla, nevus and flaking, with greater frequency in the masculine gender with a 67%, 48%, 29% and 19%, respectively, and at 12 and 14 years of age with a 24% in both cases. Regarding care practices, 66.7% of the population washes their eyes once or twice a day, 61.9% do not go to the health center when something gets in the eye, 100% do no use sunglasses and 52.4% have not received information from an eye care health professional. Conclusions: The evaluated kids manifested that they had received information about visual and ocular care. It is important to make aware students and professionals of the ocular and visual health area about the primary prevention, since it might be compared to patients with similar features to those of the evaluated population.

Objetivo: Determinar a condição visual e práticas de crianças e jovens em situação de vulnerabilidade que participam do programa Nem uma criança mais nas ruas, do município de Facatativa, Cundinamarca na Colômbia.

Key Words: Public health; ocular health; visual promotion and prevention; visual screening; practices; vulnerability

Metodologia: Foram avaliados 21 pacientes mediante aplicação de uma enquete e triagem visual que permitiu criar uma proposta de promoção e prevenção visual.

Resultados: o astigmatismo foi o defeito refrativo de maior prevalência nos dois olhos, sendo mais representativo no sexo masculino (81%), se apresentando em jovens com 14 anos de idade (37,5%) e no estrato 1 (68,8%). O diagnóstico patológico mostra que as quatro principais afeções foram: hiperemia, papilas, nevus da coroide e descamação seborreica, com maior frequência no sexo masculino com 67%, 48%, 29% e 19% respetivamente e nas idades de 12 e 14 anos se apresentam em 24%.

Respeito às práticas de cuidado, 66% só lava os olhos uma ou duas vezes por dia, 61% não vai no médico quando algum objeto estranho cai nos olhos, nenhum deles usa óculos de sol e 52,4% não recebe informações sobre cuidado ocular por parte dos profissionais da saúde.

Conclusões: As crianças e jovens avaliadas receberam informações sobre os cuidados da saúde visual, sendo muito importante sensibilizar estudantes e profissionais da saúde para lidar com pacientes com características semelhantes a esta.

Palavras chave: saúde pública, saúde ocular, promoção e prevenção visual, triagem visual, práticas, vulnerabilidade.

INTRODUCCIÓN En los últimos años se ha hecho evidente que los problemas de salud visual influyen en el desempeño de las tareas del ser humano, generando una directa dependencia en su vida cotidiana, como por ejemplo, en su trabajo y en los procesos de aprendizaje (1). Si se observa con mayor atención, los grupos más afectados son la población infantil y los adultos mayores; los primeros, porque están en frecuentes procesos de aprendizaje, lo que generaría un déficit escolar con impacto sobre su desarrollo socio-afectivo y, los segundos, por su dependencia física, emocional e inclusive económica de sus familiares, además de la respuesta fisiológica normal relacionada con la edad.

No obstante, se ha venido trabajando en pro de prevenir la ceguera y la disminución de la visión en el 24 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-32

mundo. Es por ello que, en el 2006, Colombia firmó la Resolución 4045 con la cual se unía al plan de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuya objetivo es “impulsar la integración de la prevención de la ceguera y la discapacidad visual evitables en los planes y programas de salud existentes a nivel regional y nacional” (2) con la finalidad de que, para el 2020, la prevalencia haya disminuido.

La falta de información sobre los aspectos epidemiológicos con relación a la salud visual y ocular, ha hecho que, de cierto modo, no haya una buena cobertura de manejo y control, lo que genera la necesidad de conocer e influir en lo posible en la creación de nuevas perspectivas que mejoren el cuidado ocular y visual.

Valoración visual y prácticas sobre cuidado ocular en un grupo de niños y jóvenes en situación de vulnerabilidad

Aunadas a lo anterior, las actividades de prevención de la enfermedad y promoción de la salud en optometría se han enfocado especialmente en determinar la prevalencia de los defectos refractivos en el ser humano, dejando de lado los padecimientos relacionadas con el ambiente que pueden afectar la calidad de vida de niños y jóvenes para, de esta manera, intervenir en los defectos refractivos que se desarrollen (3), como también, el partir de la condición de los individuos frente al cuidado que tienen a la hora de proteger sus ojos. Por ejemplo, el individuo se ve expuesto al medio ambiente que está influenciado por factores contaminantes que afectan directamente al ser humano, ocasionando cambios específicos y un mayor número de enfermedades del ojo, algunas de las cuales se relacionan con la carencia de conocimientos respecto al cuidado visual y ocular en niños y adolescentes (4), lo que denota la necesidad de la intervención de los profesionales en el área para ayudar a manejar de manera apropiada esta problemática.

Por otra parte, basados en la información suministrada por la Secretaría de Desarrollo Social del municipio de Facatativá, departamento de Cundinamarca, con relación a las características de la población seleccionada para el desarrollo del estudio, se han evidenciado las falencias con relación al cuidado visual en poblaciones vulnerables de niños y jóvenes entre los 6 y los 18 años (pertenecientes a los programas que desarrolla dicha entidad), debido a sus condiciones socioeconómicas, cognitivas e intelectuales.

Además, no se ha encontrado documentación relacionada con el desarrollo de este tipo de actividades en el municipio. Específicamente, en los programas “ni un niño más en la calle” de la población muestra de este proyecto, no se han realizado planes de promoción y prevención con relación al cuidado ocular y visual; es más, en la atención prestada por profesionales de la salud que hacen parte de las actividades establecidas por los tutores líderes de los programas, no se incluye la valoración visual por parte de un optómetra.

Por tal razón, se consideró necesaria la intervención en esta población, debido a la necesidad y carencia en los servicios de salud visual. Asimismo, las autoridades del municipio implicadas manifestaron interés por lo que este proyecto pueda beneficiar a los niños y jóvenes involucrados, logrando así mejorar en algún grado la calidad de vida de la población por medio de un trabajo conjunto entre el semillero PRINVI de la Universidad El Bosque y la Secretaría de Desarrollo Social del municipio. Por otra parte, el semillero manifiesta su interés en el desarrollo de esta investiga-

ción por el conjunto del trabajo, no sólo en el ámbito investigativo, sino también, en el social y cultural en beneficio de una población vulnerable.

El perfil institucional de la Universidad El Bosque se centra en el enfoque biopsicosocial. Esto permite la integración entre el Programa de Optometría y la comunidad beneficiada a partir de este proyecto de investigación, pues busca mejorar su calidad de vida y promover su salud integral. Asimismo, generar condiciones óptimas para el desarrollo académico y los procesos de formación integral, tanto de la comunidad como del grupo de investigación; fortalecer la comunicación y participación de los involucrados teniendo en cuenta la diversidad cultural y, finalmente, optimizar las condiciones de salud de la población a partir de prácticas investigativas en una población en situación de vulnerabilidad que necesita ayuda en salud visual.

Por lo anterior, este trabajo pretende determinar la condición visual y prácticas de los niños y jóvenes en situación de vulnerabilidad con relación al cuidado ocular en el programa “ni un niño más en la calle” del municipio de Facatativá, con el fin de diseñar una propuesta del plan de promoción y prevención ocular y visual.

Salud Visual en el Contexto de la Salud Pública Según el Ministerio de Salud de Colombia, la salud pública “es la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de salud como un derecho esencial, individual, colectivo y comunitario logrado en función de las condiciones de bienestar y calidad de vida” (5).

De igual manera, la salud pública también se puede definir como la “rama de la Medicina que se encarga de la prevención y control de las enfermedades, y de la promoción de la salud física y mental de la población a nivel internacional, nacional, estatal o municipal” (6).

Por otra parte, la salud visual es el resultado de aspectos tales como la calidad (agudeza visual) y la cantidad (sensibilidad al contraste) visual, el estado refractivo, la visión binocular y el sistema motor y de acomodación. La salud visual se entiende como el óptimo rendimiento del sistema visual que se acompaña de un buen funcionamiento del sistema ocular, permitiéndole al ser humano un desempeño normal en las actividades de su vida cotidiana (7).

Es así como la atención primaria de la salud visual debe satisfacer las necesidades básicas del paciente, debe ser brindada por profesionales optómetras y debe lograrse en una atención integral, es decir, no puede ofrecerse de manera aislada (8). De esta manera, en atención primaria los servicios que deben ofrecerse Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-32

¦ 25

Yenifer Zuley Cañón Cárdenas, Yeimi Yoreli Cortés Hernández, Alejandra Rueda Céspedes

incluyen actividades de promoción y prevención mientras que, en la secundaria, serán la evaluación de la función visual, la corrección refractiva y la prescripción de dispositivos ópticos.

Al hablar de salud ocular, primero se debe definir el término ocular, que hace referencia al ojo y a los órganos del sistema. El ojo tiene como función capturar la luz; justo ahí es cuando las partes del sistema ocular trabajan en conjunto a través de las neuronas que transmiten y traducen los mensajes directamente en imágenes enviadas al cerebro, para que la imagen que se produzca sea real y en visión sencilla (7). Las alteraciones del sistema visual y ocular que se producen, ya sean en funcionamiento o estructura, pueden generar dificultades en el desempeño de las actividades normales de una persona. Por tal razón, es importante realizar actividades de detección temprana con el fin de prevenir y disminuir riesgos graves que afecten su rendimiento en las tareas ejecutadas (9).

Determinar la prevalencia de alteraciones motoras, patológicas y estados refractivos según el sexo y la edad, es fundamental para saber cuáles son las más comunes en la población, el impacto que generan, así como el desarrollo y control que se debe tener sobre las mismas. La aplicación de pruebas permite un diagnóstico temprano de enfermedades y factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de varias alteraciones, procurando siempre mantener la integridad del sistema visual y ocular (9).

Por otra parte, según el Ministerio de Salud de Colombia, los programas de promoción y prevención se pueden definir como el “proceso para proporcionar a la población los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer mayor control sobre la misma, mediante la intervención de sus determinantes y la reducción de la inequidad. Esto se desarrolla fundamentalmente a través de los siguientes campos: formulación de política pública, creación de ambientes favorables a la salud, fortalecimiento de la acción y participación comunitaria, desarrollo de actitudes personales saludables y la reorientación de los servicios de salud; por sus características, la promoción de la salud supone una acción intersectorial sólida que hace posible la movilización social requerida para la transformación de las condiciones de salud” (10).

El optómetra, como profesional en el área de salud, busca mejorar la calidad de vida y desarrolla acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las alteraciones visuales y oculares.

Tiene la capacidad de crear, planear, desarrollar e implantar programas de salud pública, con el propó26 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-32

sito de educar a las personas sobre buenas prácticas de higiene y salud visual y ocular, actuando en los tres niveles de prevención (9).

Una tamizaje “es una forma costo-efectiva de detectar una enfermedad para evitar progresiones, complicaciones e iniciar el tratamiento oportuno, orientado a disminuir consecuencias en la salud de una persona.

En salud visual este tamizaje (sic.) se debe realizar en todos los niños desde el nacimiento hasta los diez años (aunque entre mayor edad menor posibilidad de mejoría con tratamiento)” (11). Corresponde a una valoración para detectar defectos refractivos (miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia) en la que se obtiene un valor aproximado del valor del defecto refractivo, el cual debe ser afinado para obtener el valor real por medio de otros exámenes.

Como resultado de las valoraciones visuales realizadas por los optómetras, las principales alteraciones visuales que se pueden encontrar corresponden a: miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia, que pueden ser asistidas por medio de anteojos, lentes de contacto o cirugía refractiva; otras alteraciones, como estrabismo y ambliopía (ojo perezoso), requieren ser tratadas por medio de tratamientos visuales según lo determine el profesional (9).

Finalmente, según el Plan Nacional de Desarrollo, se define “la vulnerabilidad como el resultado de la acumulación de desventajas y una mayor posibilidad de presentar un daño, derivado de un conjunto de causas sociales y de algunas características personales y/o (sic.) culturales. Considera como vulnerables a diversos grupos de la población entre los que se encuentran las niñas, los niños y jóvenes en situación de calle, los migrantes, las personas con discapacidad, los adultos mayores y la población indígena, que más allá de su pobreza, viven en situaciones de riesgo” (12). Asimismo, el Ministerio de Educación Nacional de Colombia (Dirección de Poblaciones y Proyectos Intersectoriales), define vulnerabilidad como una "situación producto de la desigualdad que, por diversos factores históricos, económicos, culturales, políticos y biológicos (agentes cognitivos, físicos, sensoriales, de la comunicación, emocionales y psicosociales), se presenta en grupos de población, impidiéndoles aprovechar las riquezas del desarrollo humano" (13).

METODOLOGÍA Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. La población estudio de esta investigación fueron los niños y jóvenes pertenecientes

Valoración visual y prácticas sobre cuidado ocular en un grupo de niños y jóvenes en situación de vulnerabilidad

al programa “Ni un niño más en la calle”, liderado y desarrollado por la Secretaría de Desarrollo Social del municipio de Facatativá.

Los participantes del estudio fueron seleccionados según los siguientes criterios de inclusión: niños o adolescentes atendidos en el programa que se encuentren en edades entre los 6 y los 18 años, estén en situación de vulnerabilidad y pertenezcan a familias disfuncionales, con dificultades de orden psicosocial, vivan en condición de pobreza, que permanezcan en la calle, y algunos que estén bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Los criterios de exclusión fueron: menores con discapacidad cognitiva moderada a grave que pertenezcan al programa, que no participen en todas las fases del estudio y aquellos cuyos acudientes no autoricen su participación.

Prueba

Descripción

Oftalmoscopía

Oftalmoscopia directa

Retinoscopía

Tipo de sombra, valor refractivo

Tabla 1. Pruebas diagnósticas en el tamizaje visual

Para el análisis de la información se utilizó estadística descriptiva –tablas de frecuencia, haciendo análisis univariado y bivariado para ver el comportamiento particular y la relación de las variables clínicas con las variables sociodemográficas (tabla 2).

Variables Edad Sociodemográficas

De igual manera, teniendo en cuenta que eran menores de edad, los padres de familia o tutores legales firmaron el consentimiento y, los niños y jóvenes participantes, el asentimiento informado para participar en el estudio.

Los datos fueron recolectados mediante una encuesta y la historia clínica funcional, diseñadas por los autores para la investigación. El estudio contó con cuatro fases, para las cuales se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros: fase 1, reconocimiento de la población: se hizo una visita a la población seleccionada, se hizo la convocatoria respectiva y se efectuó la firma del consentimiento y del asentimiento informado; fase 2, realización de la encuesta: se utilizó un instrumento (encuesta relacionada con el cuidado de la salud ocular y visual); a partir de esto se hizo una primera aproximación a la condición de la población evaluada; fase 3, tamizaje visual: se hicieron pruebas diagnósticas a la población seleccionada, con el fin de conocer su condición visual y ocular actual; de acuerdo con la información presentada en la tabla 1, es de resaltar que los examinadores siguieron protocolos establecidos antes de practicar las pruebas; y fase 4, diseño de la propuesta de un plan de promoción y prevención visual y ocular.

Prueba

Descripción

Agudeza visual

Visión lejana y visión próxima

Respuesta pupilar

Reflejos pupilares

Examen externo

Párpados, pestañas, cejas y conjuntiva

Motilidad ocular

Ducciones, versiones (movimientos sincrónicos y simétricos de los ojos), test de Hirschberg, ángulo kappa y prueba de oclusión (cover test)

Componente

Sexo Estrato socioeconómico Agudeza visual Examen externo Motilidad ocular

Clínicas

Oftalmoscopia Retinoscopia Tabla 2. Variables del estudio

Es importante aclarar que, según el Departamento de Planeación Nacional, en Colombia los estratos socioeconómicos en los que pueden clasificarse las viviendas o los predios son seis, en el cual “los estratos 1, 2 y 3, corresponden a estratos bajos donde viven los usuarios con menores recursos, los cuales son beneficiarios de subsidios en los servicios públicos domiciliarios” (13).

RESULTADOS Veintiún pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y participaron en la encuesta y el tamizaje visual, de los cuales el 85,7% pertenecía al sexo masculino; igualmente, se determinó que las edades de mayor frecuencia fueron los 12 y los 14 años, con 28,6% cada una (tabla 3). La mayor frecuencia (52,4%) se presentó en el estrato socioeconómico 2.

Edad (años)

N

%

11

3

14,3

12

6

28,6

13

1

4,8

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-32

¦ 27

Yenifer Zuley Cañón Cárdenas, Yeimi Yoreli Cortés Hernández, Alejandra Rueda Céspedes

Edad (años)

N

%

14

6

28,6

15

3

14,3

16

1

4,8

17

1

4,8

Total

21

100

Tabla 3. Distribución de los jóvenes evaluados en la jornada de tamizaje visual, según su edad

Según los resultados obtenidos en la encuesta (tabla 4), es relevante mencionar que el 66,7 % de la población solo se lava los ojos una o dos veces al día, el 61,9 % no va al centro de salud cuando algo le cae en el ojo, el 100% no utiliza gafas de sol y el 52,4 % no ha recibido información sobre el cuidado ocular por parte de un profesional de la salud.

No.

Respuestas

1

El 66,7 % de la población solo se lava los ojos una o dos veces al día.

2

El 42,9 % siempre se rasca los ojos cuando siente que le cae algo.

3

El 38,1 % algunas veces se sopla el ojo cuando le cae algo en el ojo.

4

El 100 % no utiliza gafas de sol.

5

El 61,9 % no va al centro de salud cuando algo le cae en el ojo.

6

El 52,4 % sí se lava las manos antes de tocarse los ojos.

7

El 100 % no utiliza remedios caseros cuando le sale un orzuelo.

8

El 95,2 % no ha utilizado lentes de contacto.

9-10

escala de notación LogMAR en visión lejana (VL) y escala M en visión próxima (VP), se determinó que la agudeza visual en VL más frecuente en la población osciló entre -0,03 y 0,09 LogMAR para el ojo derecho (46 %) y entre 0,20 y 0,30 LogMAR (38 %) para el izquierdo. La agudeza visual en VP más frecuente se encontró entre los rangos de 0,4 a 0,5 (47,6 %) para el ojo derecho y de 0,63 M a 0,8M (23,8 %) para el izquierdo.

Otra de las variables clínicas considerada fue el punto próximo de convergencia, cuya mayor prevalencia se encontró en el rango de 13/24 a 18/28 (23,8 %), mientras que su menor frecuencia fue de 4/9 a 5/6 (9,5 %).

En el examen motor, el 100% de la población fue ortofórica en visión lejana, al igual que a 40 cm, mientras que el 28,6 % de la población presentó exoforia de 6 a 9 dioptrías prismáticas a 20 cm de distancia.

Con relación a defectos refractivos, se encontró mayor frecuencia de astigmatismo en el ojo derecho 76% que en el izquierdo (86 %) (figura 1). En el diagnóstico de afecciones se encontró mayor prevalencia de hiperemia (76,2 %), seguida de papilas (47,6 %), nevos (28,6 %) y descamación (19 %) (tabla 5); aunque sólo se presentó un caso, es importante mencionar el reporte de un paciente con diagnóstico de melanoma.

Diagnóstico refractivo ojo derecho 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

No se tuvieron en cuenta para el análisis estadístico, puesto que estaban relacionadas con el uso de lentes de contacto.

11

Al 66,7 % le salen lagañas en los ojos.

12

El 85,7 % no usa maquillaje en la zona de los ojos.

13

El 93,3 % no se retira el maquillaje antes de dormir.

14

El 52,4 % no ha recibido información sobre el cuidado ocular por parte de un profesional de la salud.

15

El 93,3 % nunca se maquilla.

76,2

14,3 4,8

4,8

Diagnóstico refractivo ojo izquierdo 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

85,7

9,5 0

4,8

Tabla 4. Resultados de la encuesta

Según las variables clínicas tenidas en cuenta para el estudio de la agudeza visual de cada ojo, utilizando la 28 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-32

Figura 1. Frecuencia del defecto refractivo en niños y jóvenes evaluados en la jornada de tamizaje visual

Valoración visual y prácticas sobre cuidado ocular en un grupo de niños y jóvenes en situación de vulnerabilidad

Hallazgos en el examen clínico

n

(%)

Hiperemia

16

76,2

Papilas

10

47,6

Nevus

6

28,6

Descamación

4

19

Acúmulo de calcio

3

14,3

Secreción

3

14,3

Melanoma

1

4,8

Pingüécula

1

4,8

Blefaritis

1

4,8

Dermatitis

1

4,8

Epicanto

1

4,8

Normal

1

4,8

Total

21

100

presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino (81,3 %), a los 14 años (37,5 %) y en el estrato 1 (68,8 %), lo cual es similar en ambos ojos (tabla 6). De igual manera, la relación entre el diagnóstico y las variables sexo, edad y estrato, arrojó que los cuatro principales hallazgos clínicos fueron: hiperemia, papilas, nevos y descamación seborreica, los cuales se presentaron especialmente en el sexo masculino (67 %, 48 %, 29 % y 19 %, respectivamente); por ejemplo, la hiperemia se presentó en 24 % a los 12 y 14 años de edad, y en el 43 % de la población de estrato 1 (tabla 6).

En el examen motor, en el sexo masculino se encontró mayor frecuencia de ortoforia y exoforia de 4 prismas (X4). Se halló mayor prevalencia de pacientes con ortoforia en el estrato 1 (42,9%) y en el 2 (57,1%), y en las edades de 12 años (42,9%) y 14 años (28,6%).

Tabla 5. Diagnóstico de afecciones del segmento anterior en la población estudio

Al relacionar el diagnóstico refractivo con las variables sociodemográficas, se encontró que el astigmatismo se

Variable

Finalmente, teniendo en cuenta los resultados obtenidos durante las fases de la encuesta y el tamizaje visual, se diseñó la propuesta de una estrategia de promoción y prevención visual en salud visual y ocular para el programa “Ni un niño más en la calle” de la Secretaría de Desarrollo Social del municipio de Facatativá.

Diagnóstico refractivo

Diagnóstico examen externo

astigmatismo ojo derecho, ojo izquierdo

Hiperemia

papilas

Descamación

Nevus

Sexo FA

FR(%)

FA

FR(%)

FA

FR(%)

FA

FR(%)

FA

FR(%)

FA

FR(%)

Femenino

3

18,8

2

11,1

2

10

0

0

0

0

0

0

Masculino

13

81,3

16

88,9

14

67

10

48

4

19

6

29

Edad (años) 11

2

12,5

2

11,1

2

10

1

5

1

5

1

5

12

4

25

5

27,8

5

24

3

14

2

10

2

10

13

1

6,3

2

11,1

1

5

0

0

0

0

0

0

14

6

37,5

6

33,3

5

24

2

10

1

5

3

14

15

2

12,5

2

11,1

2

10

2

10

0

0

0

0

16

0

0

0

0

0

0

1

5

0

0

0

0

17

1

6,25

1

5,6

1

5

1

5

0

0

0

0

Estrato 1

11

68.8

10

55,6

9

43

1

5

2

10

4

19

2

5

31,3

8

44,4

7

33

9

43

2

10

2

10

Tabla 6. Análisis bivariado: astigmatismo, diagnóstico de afecciones y variables sociodemográficas.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-32

¦ 29

Yenifer Zuley Cañón Cárdenas, Yeimi Yoreli Cortés Hernández, Alejandra Rueda Céspedes

DISCUSIÓN Como bien se ha mencionado, en este estudio con respecto al diagnóstico refractivo se observó predominio de las ametropías en el 95 % de los jóvenes evaluados; en una investigación similar realizada en Perú en una población escolar, en 2007, reportaron un alta prevalencia de ametropías (43%) y de ambliopía (39%) (14). Asimismo, se encontró mayor frecuencia de astigmatismo, seguido de hipermetropía en ambos ojos, resultado similar a lo reportado en la literatura científica. En un estudio de 2012 en Guinea Ecuatorial que incluyó 420 niños, se encontró mayor prevalencia de astigmatismo (32,5%) seguido de miopía (10,4%) (15), y en otro llevado a cabo en Perú (2014), en 364 escolares se reportó que el astigmatismo fue el defecto refractivo más común, seguido de la hipermetropía (16).

Un panorama diferente se reportó en Etiopía, en 2012, donde se evaluaron 1.852 estudiantes y se encontró que el 9,4 % presentaba defectos refractivos, de los cuales el de mayor prevalencia fue la miopía (31,6%), seguida de la hipermetropía (26,4%) (17).

En São Paulo, en 2004, se realizó un estudio en el que se concluyó que la integridad de la visión es indispensable para el aprendizaje de los niños y que su deficiencia trae consecuencias en el desarrollo cognitivo, y en el desempeño de actividades de locomoción y comunicación. La detección y el tratamiento precoz de los problemas visuales en la infancia son factores cruciales para maximizar el potencial visual e impedir la instalación de secuelas sensorio-motoras irreversibles (18). Igualmente, en esta investigación se pudo evidenciar que las condiciones socioeconómicas y culturales de la población evaluada han influenciado directamente en la calidad visual y esta, a su vez, en el desempeño académico, lo que sustenta lo reportado en la literatura científica.

En conclusión, se pudo observar que para desarrollar programas de prevención en salud visual y ocular es indispensable contar con información que permita caracterizar la población, no sólo en aspectos clínicos, sino sociodemográficos y económicos, con el fin de adaptar las acciones que se deben seguir a las características de los usuarios y a los recursos con los que se cuenta en una comunidad.

Por otro lado, la colaboración de la comunidad es fundamental cuando se busca fortalecer mecanismos de prevención de la enfermedad y promoción de la salud, por lo que la educación en salud se convierte en uno de los pilares que es necesario desarrollar desde la infancia.

30 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 23-32

Teniendo en cuenta estos resultados, se recomienda dar continuidad a la capacitación al personal que hace acompañamiento de la población, con el fin de favorecer la prevención de la salud visual y ocular de una manera más concertada. Se requieren estudios futuros con posibilidad de acceder a una muestra mayor de población durante un periodo más largo, para poder verificar y constatar si las frecuencias de las alteraciones visuales y oculares evidenciadas en el presente estudio varían o no.

Se deben divulgar y analizar los resultados del trabajo en la población atendida, con el fin de contemplar la posibilidad de dar continuidad al estudio y divulgar sus resultados en eventos en los cuales se concientice a los profesionales de la salud visual y ocular sobre la importancia de llegar a poblaciones menos favorecidas.

Agradecimientos A la Vicerrectoría de Investigaciones de la Universidad El Bosque por el apoyo económico brindado, al Programa de Optometría de la Universidad El Bosque, y a la Secretaría de Desarrollo Social del municipio de Facatativá Colombia.

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ABORDAJE DE PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA DESDE LA RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL1 ADDRESSING PUBLIC HEALTH PROBLEMS FROM CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITY ABORDAGEM DE PROBLEMAS DE SAÚDE PÚBLICA A PARTIR DA RESPONSABILIDADE SOCIAL EMPRESARIAL

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Magda Liliana Rincón Meléndez

Resumen Histórica y teóricamente se ha planteado que la responsabilidad social empresarial debe tener un impacto social. Sin embargo, se observa que la tendencia de los programas de responsabilidad empresarial de muchas organizaciones, se orienta a desarrollar acciones que mejoren su reputación ante la sociedad, cuando deberían centrarse en la generación de políticas público-privadas para el bienestar de la población.

Este trabajo pretende conocer la forma en que los programas de responsabilidad social empresarial de tres empresas privadas vienen abordando las problemáticas de salud pública, con el fin de evidenciar si existen estrategias claras que permitan incidir de forma positiva en la solución de estos problemas.

Se realizó un estudio descriptivo, de carácter cualitativo y documental. La muestra fue por conveniencia, en donde se incluyeron tres empresas del sector privado ubicadas en Bogotá, que para el periodo 2010-2012 contaban con información documental virtual publicada, de libre acceso, relacionada con los objetivos, acciones y estrategias en responsabilidad social empresarial.

Las tres empresas estudiadas demuestran interés en generar un impacto positivo en la solución de problemas de salud pública desde sus programas de responsabilidad social empresarial, evidenciando estrategias y acciones de abordaje para cada una de las categorías de análisis definidas, relacionadas con las funciones esenciales de salud pública y los objetivos de desarrollo.

Es evidente la necesidad de generar líneas de investigación que fortalezcan el estudio del papel del sector privado en el mejoramiento de la salud pública, que indaguen por el desarrollo del tema en Colombia y en Latinoamérica, y que logren definir nuevas vías de trabajo en el sector empresarial, para el beneficio tanto de la organización como de la sociedad.

Palabras clave: responsabilidad social empresarial, salud pública, desarrollo sostenible, sostenibilidad, promoción de la salud.

Recibido el 15/12/2015 Aprobado el 22/03/2016 1. Artículo de investigación.

2. Psicóloga, Universidad Nacional de Colombia, especialista en Salud Ocupacional, Universidad Distrital Francisco José de Caldas; magíster en Salud Pública, Universidad El Bosque; consultora independiente magdalilir@gmail.com

Magda Liliana Rincón Meléndez

Abstract

Resumo

Historically and at least theoretically it has been known the crucial impact of corporate social responsibility programs in a society. However, for some corporations these programs have the tendency of generating actions oriented to improve their reputation within the society, instead of generating public and private policies for the well-being of the general population.

Os programas de responsabilidade social empresarial teoricamente geram impacto social, no entanto as ações de tais programas visam mais melhorar sua reputação perante a sociedade, do que gerar ações público-privadas em procura do bem-estar das populações. Este artigo pretende mostrar o arranjo que fazem os programas de responsabilidade social de três empresas privadas de Bogotá, cujos programas abordam problemas de Saúde Pública, para estabelecer até que ponto as estratégias por eles propostas efetivamente lhes permitem incidir positivamente no bem-estar. Foi realizado um estudo descritivo qualitativo, a amostra foi realizada por conveniência e conformada por empresas que entre 2010 e 2012 tivessem informações públicas de livre aceso descrevendo objetivos, ações e estratégias dos seus programas de Responsabilidade Social Empresarial com implicações em Saúde Pública.

Therefore, this paper aims to know the way in which the corporate social responsibility programs of three private companies have been addressing public health issues, showing if they have clear strategies that allow to impact in a positive way for the solution of these problems.

To perform this task, a descriptive study and a qualitative and documentary review was carried out. A convenience sample was conformed, which it included three companies from the private sector, located in Bogotá for the 2010-2012 period. As requirement, all three companies must have open-access to published virtual document information related to objectives, actions and strategies for corporate social responsibility programs.

The three studied companies have shown interest in generating a positive impact on public health problems with their corporate social responsibility programs, revealing strategies and actions for each of their essential public health functions and objectives related to the Millennium development goals and defined as categories of analysis.

É evidente a necessidade de gerar linhas de pesquisa que estudem o papel do setor privado na Saúde Pública na Colômbia e na América Latina para definir vias de trabalho que efetivas do setor empresarial.

Palavras chave: Responsabilidade social empresarial, saúde pública, desenvolvimento sostenível, promoção da saúde

Despite the positive interest shown by the companies, it is evident the need for generating lines of research to strengthen the role of the private sector, improving, therefore, the general public health. As a result, the development of these improvements in Colombia, as well as in Latin America, can be developed, allowing to reach new ways of working in the business sector, and beneficiating at the end both, the Organization and the society.

Key Words: Corporate social responsibility, public health, sustainable development, sustainability, health promotion.

INTRODUCCIÓN La responsabilidad social empresarial se ha conceptualizado de diversas formas(1), como mecanismo para dar mayor valor a los shareholders o accionistas, en donde importa la generación de utilidades y el enfoque de los stakeholders o grupo de interés, en donde se da valor al accionista a través de las buenas relaciones con los stakeholders o grupo de interés(2,3).

Según Martínez(4), la responsabilidad social empresarial implica un programa a largo plazo que se coordina 34 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 33-44

desde las instituciones y tiene perspectiva de sociedad compleja capaz de conectarse por medio de redes sociales y promover acciones para “disminuir los grandes desequilibrios sociales y ambientales”(4).

Vives(5) aborda la definición de responsabilidad social empresarial dada por la Unión Europea en 2011: “gestión de las empresas por sus impactos en la sociedad”(5). Se entiende “gestión” como la disminución de los impactos negativos y la generación de

Abordaje de problemas de salud pública desde la responsabilidad social empresarial

impactos positivos, mediante acciones que incidan en el desarrollo institucional y local; “impacto”, como la influencia a largo plazo que tiene la empresa sobre la sociedad; y “sociedad”, como delimitada dependiendo del alcance que tenga la empresa para generar o disminuir impactos.

Las perspectivas teóricas planteadas recalcan el impacto social que deberían tener los programas de responsabilidad social empresarial, siendo la generación de acciones que promuevan el bienestar de la población y, por ende, la salud pública, uno de los temas que podrían desarrollarse.

Aunque existen antecedentes de acciones empresariales que inciden en la salud de las poblaciones, por ejemplo a nivel medioambiental, destacado en el documento “Los objetivos del milenio y la responsabilidad social de las Pyme”(6), se podría decir, que dichos programas no tenían en cuenta el impacto en salud pública, sino que se presentaba, más como consecuencia de las acciones desarrolladas por las empresas. De la misma forma, Pinto(6) considera los programas de responsabilidad social empresarial como mecanismos para alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio; sin embargo, se expone que los programas se han dirigido a las relaciones laborales y de protección del medio ambiente, más que a las problemáticas de las comunidades que impactan. Cabe anotar que las acciones en salud pública no eran temas relevantes hasta hace algunos años en estas propuestas y se encuentran pocas intervenciones dirigidas a las poblaciones fuera del contexto empresarial.

Sin embargo, para Carrillo, et al.(7), las crisis mundiales exigen una sociedad más comprometida con temas de interés público y acciones orientadas a impactar a la sociedad, siendo la empresa uno de los principales actores sociales. La teoría que supone que las empresas se convierten en "ciudadanos corporativos" cuando al trascender su misión comercial aceptan las mismas obligaciones y derechos de cualquier otro ciudadano, considera que las empresas impactan de forma positiva o negativa cualquier grupo humano con el que tengan relación(8).

En concordancia con lo anterior, aunque la definición de salud pública como toda actividad encaminada a mejorar la salud de la población sugiere, en cierta forma, que sólo las organizaciones estatales tienen a su cargo el desarrollo de la misma, se ha evolucionado en su conceptualización incluyendo a todos los segmentos de la sociedad, aun la empresa privada, en el establecimiento de soluciones en salud pública, de acuerdo con el siguiente concepto: “acción colectiva,

tanto del Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de las personas.

Supone una noción que va más allá de las intervenciones poblacionales o comunitarias e incluye también la responsabilidad de asegurar el acceso a la atención en salud y su calidad. No está referido a la salud pública como una disciplina académica, sino como una práctica social de naturaleza interdisciplinaria. La salud pública no es sinónimo de responsabilidad del Estado en materia de salud, ya que su quehacer va más allá de las tareas propias del Estado y no abarca todo lo que el Estado puede hacer en materia de salud”(9,10).

En el mismo sentido, Cortina y Conill consideran que en la sociedad ha faltado una “tarea educativa forjadora de ciudadanos, de personas que comprendan que los problemas sociales son de todos y nos afectan a todos”(11). Expresan que los individuos no se sienten responsables cuando los derechos sociales, económicos y culturales no pueden ser cubiertos y afirman que “es como si pensáramos que es una responsabilidad del Estado en exclusiva y que, si el Estado no puede protegerlos, nosotros no tenemos ninguna responsabilidad de que sean protegidos”(11).

Partiendo del concepto actual de salud pública, así como de la importancia que tiene la comunidad en el mejoramiento de la salud, para Mittelmark, en su artículo sobre promoción de la responsabilidad social en materia de salud, “el compromiso socialmente responsable en los sectores privado y público es vital para alcanzar la meta de mejorar la equidad en lo que concierne a la salud”(12).

Desde el siglo pasado se han desarrollado planteamientos sobre el impacto que tiene la responsabilidad social empresarial sobre la salud y las políticas públicas de salud en las comunidades, lo cual se evidencia en la Declaración de Yakarta sobre promoción de la salud en el siglo XXI, donde se resalta que, para el alcance de la salud, es necesario “romper las barreras tradicionales… entre organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y entre el sector público y el privado”(13), requiriéndose nuevos enfoques de cooperación entre los diversos sectores de la sociedad.

Además, la séptima conferencia de promoción de la salud, realizada en Nairobi, Kenya(14), en 2009, considera que “asegurando que el sector público y privado y otros actores acepten sus responsabilidades para salvaguardar y promover la salud de sus clientes y comunidades”(14), se lograría equidad en salud, pues el cumplimiento de las metas planteadas requiere apoyo de todos los sectores.

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De la misma forma, la Declaración de Adelaida(15), elaborada en 2010 por los participantes a la “Reunión internacional sobre la salud en todas las políticas”, resalta que la salud no es responsabilidad exclusiva del sector salud sino que “va más allá de los modos de vida sanos, hasta el bienestar y los entornos propicios”(15).

Finalmente, la octava conferencia de promoción de la salud, realizada en Helsinki, Finlandia, en 2013, reitera que “la salud de la gente no es sólo una responsabilidad del sector salud…”, y argumenta que “se pueden apoyar las relaciones con todos los sectores, incluido el sector privado, para contribuir positivamente a los resultados de salud pública” (16).

En Colombia, por su parte, se evidencia la participación del sector privado en salud pública, en el “Congreso de Responsabilidad Social en Salud Pública” realizado en 2012, cuyo objetivo era “reconocer, fomentar y articular los esfuerzos que tenemos los diferentes actores sociales frente a la responsabilidad social desde una perspectiva de la salud pública que resulte en su fortalecimiento”(17), según Carolina Andrea Vargas, representante de la Alianza por la Salud Pública(17).

Por lo anterior, este trabajo pretendió conocer la forma en que las problemáticas de salud pública de las comunidades, son abordadas desde los programas de responsabilidad social empresarial de las empresas privadas, para determinar si existen estrategias claras en dichos programas que permitan incidir de forma positiva en la solución de estos problemas en las comunidades y, por lo tanto, se lograría ampliar las posibilidades de generar acciones en salud pública, ya no sólo pensando que es el Estado el único encargado de su desarrollo.

Se tomaron representantes de cada sector económico, una empresa del sector agroindustrial, otra del sector industrial y una del sector servicios, que referían en sus informes tener a 2012, entre 4.000 y 15.000 trabajadores. Se excluyeron empresas del sector salud, educativo o social, por considerar que al desarrollar acciones relacionadas directamente con la salud pública podrían sesgar la información.

Se tomaron como documentos base de revisión, los informes de sostenibilidad presentados por las empresas entre los años 2010 y 2012, teniendo en cuenta que dichos informes se basan en la metodología de la guía de la Global Reporting Initiative (GRI) (18), la cual ofrece herramientas de medición y reporte de las prácticas de responsabilidad social empresarial.

Estos reportes responden al interés de la norma ISO 26000, que exige a las organizaciones informar periódicamente a grupos de interés sobre su desempeño en responsabilidad social, utilizando parámetros que permitan hacer comparaciones a lo largo del tiempo, que sean transparentes y confiables. La utilización de la metodología establecida ayuda, según el GRI, “…a garantizar la calidad de la información reportada”(18).

Se utilizó la técnica de análisis documental, dedicada a reunir, seleccionar y analizar datos que se encuentran en forma de documentos producidos por diversos integrantes de la sociedad para estudiar un fenómeno determinado(19). Según Ruiz Olabuénaga e Ispizua, esta técnica es “una mezcla de entrevista y observación y puede desarrollarse como cualquiera de ellas”(20).

Se hizo un estudio de tipo descriptivo, de carácter cualitativo documental.

Las variables de estudio partieron de categorías predefinidas, de acuerdo con lo que en la literatura se considera el concepto general de las funciones esenciales de salud pública (anexo 1), que lograrían enfocar hacia dónde deberían dirigirse las políticas, objetivos y acciones en salud pública desde los programas de responsabilidad social empresarial, por una parte, y el aspecto relacionado con la sostenibilidad del medio ambiente, definido en literatura dentro de los objetivos del desarrollo del milenio, por otro lado (anexo 2).

La muestra se conformó por conveniencia y se incluyeron empresas del sector privado ubicadas en la ciudad de Bogotá, Distrito Capital, que para el periodo 2010-2012 contaran con información documental virtual publicada, de libre acceso, relacionada con los objetivos, acciones y estrategias en responsabilidad social empresarial, y que se encontraran referenciadas en informes o publicaciones de gremios o instituciones académicas o privadas, como instituciones destacadas por la implementación de acciones en responsabilidad social empresarial.

Se llevó a cabo una validación por jueces de las variables escogidas y sus indicadores, en la cual se contó con la evaluación, revisión y asesoría de tres expertos: uno en responsabilidad social empresarial, uno en salud pública y uno en metodología cualitativa. De las funciones de salud pública se excluyeron la 5 y la 9, por considerar que estaban fuera del alcance del sector privado; de los objetivos del desarrollo del milenio, solo se incluyó el 7, ya que los restantes se encontraban implícitos en las funciones esenciales de la salud pública.

MATERIALES Y MÉTODOS

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Abordaje de problemas de salud pública desde la responsabilidad social empresarial

RESULTADOS Las empresas estudiadas demuestran interés en impactar positivamente los problemas de salud pública desde sus programas de responsabilidad social empresarial, lo cual se evidencia por estrategias y acciones para cada una de las funciones esenciales de salud pública y objetivos del desarrollo del milenio, definidos como categorías de análisis.

La categoría de análisis que demostró más desarrollo fue la sostenibilidad del medio ambiente, cuyas mayores fortalezas en cada empresa fueron las políticas ambientales y los sistemas de gestión ambiental.

La función esencial de salud pública que presentó mayor desarrollo en las tres empresas, por la definición de estrategias para su implementación, fue la 3, relacionada con la promoción de la salud, partiendo del concepto de promoción de la salud planteada por Malagón como “conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos... para proteger la salud de la población, orientados a modificar factores determinantes de riesgo y fortalecer mecanismos de protección de la salud”(21). En este sentido, entre otras, se encontraron las siguientes subcategorías relacionadas con la promoción en salud pública: promoción de los derechos humanos; prevención de enfermedades; promoción de estilos de vida saludable relacionados con comportamientos seguros en el trabajo; promoción de estilos de vida saludable relacionados con consumo de sustancias psicoactivas; promoción de estilos de vida saludable relacionados con realización de actividad física; prevención y promoción de factores psicosociales; promoción de entornos saludables; promoción de la participación activa de la comunidad en decisiones frente a su salud, y nutrición.

Se destacaron las estrategias para la prevención de enfermedades y la generación de entornos saludables.

Respecto a la función esencial número 8, sobre el desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública, presenta gran interés en las políticas de responsabilidad social de las tres empresas. Aunque las estrategias planteadas en educación no abordan de forma explícita la salud pública, las empresas se preocupan por fortalecer áreas de salud pública y áreas complementarias a esta. Sin embargo, se observa una debilidad, pues no se evidencia diálogo con las comunidades u organismos gubernamentales que orienten la inversión que se hace en este componente, por lo que posiblemente no se esté dando respuesta a las necesidades en recurso humano en salud pública que se requieren.

Con respecto a la función esencial número 1, relacionada con la vigilancia y el análisis de salud de la población, existen lineamientos claros desde los programas de salud ocupacional por el seguimiento de sus indicadores; sin embargo, se perciben falencias, al no mostrar seguimiento a las tendencias y determinantes de la salud, ni tampoco intervención en necesidades específicas.

Para la función número 7, existen estrategias que promueven el acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios, orientando sus acciones hacia la superación de las barreras económicas que presentan los trabajadores para un acceso completo y de calidad. En este sentido, se destaca la inversión que hacen las empresas para ampliar la cobertura en salud de sus trabajadores y familias, por ejemplo, mediante pólizas prepagadas de salud, subsidios de salud e indemnizaciones por incapacidades o muerte, así como la verificación de afiliación a salud de los trabajadores de empresas contratistas.

De la función esencial número 10, se puede decir que existen estrategias claras frente a la investigación e innovación que impactan en aspectos específicos como el medio ambiente y la nutrición, pero debilidades en el alcance que tiene la investigación en los temas de salud pública. Resaltan como estrategias la implementación de tecnologías denominadas limpias, junto con el mejoramiento de sistemas de tratamiento de agua y cambios en el proceso de producción que permiten la disminución del consumo de agua y de las emisiones de CO2, así como el desarrollo de nuevos productos basándose en investigación de las necesidades nutricionales de los posibles consumidores.

Los aspectos menos evidentes son los que se refieren a la participación de todos los grupos de interés, demostrándose mayor inclusión del grupo de trabajadores pertenecientes a las empresas, por encima de los grupos restantes, así como falencia en las estrategias para la participación efectiva y constante de los diversos grupos de interés, relacionada con la función esencial número 4 sobre participación social y empoderamiento de los ciudadanos en salud.

Se observa poco interés de las empresas por la salud de las familias, si bien existen acciones puntuales que las incluyen, como las pólizas de salud prepagadas, algunas actividades de prevención de enfermedades en los que se les involucra, y las estrategias de impacto hacia el fortalecimiento educativo de los hijos de los trabajadores. Se esperaría que, siendo un grupo de interés primario para las empresas que incide de forma Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 33-44

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importante en el desarrollo laboral de los empleados y, por lo tanto, en la productividad de la empresa, tuvieran un papel destacado como grupo de interés en lo relacionado con estrategias en salud pública.

Se percibe poco diálogo con los organismos gubernamentales para la identificación de necesidades concretas a nivel local y falta de desarrollo de iniciativas de impacto hacia las políticas públicas orientadas a la salud a nivel general; por ejemplo, no se evidencia la identificación por parte de las empresas de los diagnósticos locales en salud pública para orientar estrategias específicas en las problemáticas definidas, ni el involucramiento claro de las comunidades externas, diferentes a trabajadores, proveedores o clientes, al definir prioridades de desarrollo dentro de los programas. Si bien se destacan algunas estrategias puntuales, como el desarrollo del protocolo para la identificación y el tratamiento de niños y adolescentes consumidores de alcohol, parte de la función esencial número 3 de promoción de la salud; el apoyo a la política pública del no consumo de alcohol mientras se conduce; así como la participación intersectorial para la preservación de fuentes hídricas, abordada desde las acciones relacionadas con el objetivo del desarrollo del milenio número 7, en otras áreas, como el seguimiento a condiciones de salud de la población, la vigilancia y la fiscalización que debería tener la salud pública, no se evidencia mayor comunicación con entidades gubernamentales.

Se encuentra falencia en investigación del tema de responsabilidad social empresarial y salud pública, a pesar de la importancia que se le ha dado al desarrollo del tema desde los años 90 en las conferencias de promoción de la salud y en el contexto teórico de la ética empresarial, lo que sugiere la necesidad de repensar la participación que el sector privado puede tener en el desarrollo de salud pública.

DISCUSIÓN Partiendo del concepto de responsabilidad social empresarial manejado por la norma ISO 26000:2010 en el capítulo 2, apartado 2.18(22), y teniendo en cuenta las características que debe cumplir ésta, es posible decir que las tres empresas adoptan los criterios establecidos, desarrollando los siguientes elementos: ›› interés por la gestión de los impactos que sus deci-

siones y actividades tienen, demostrado en sus políticas de responsabilidad social empresarial;

›› contribución al desarrollo sostenible, incluyendo

la salud y el bienestar de la sociedad, preocupán-

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dose porque las estrategias sean sostenibles en el tiempo y por desarrollar acciones específicas en salud pública; ›› cumplimiento de la legislación y coherencia con

la normativa internacional de comportamiento, cumpliendo con la normatividad en salud y con principios internacionalmente establecidos, como objetivos del desarrollo del milenio, principios del pacto mundial y Declaración Universal de Derechos Humanos;

Según lo expresado por Nelson(23) con relación a las tres modalidades de acción en responsabilidad social empresarial, las empresas demuestran acciones filantrópicas para mejorar las condiciones de salud y de vida de la población vulnerable; actividades relacionadas con el negocio de la empresa, como acciones dirigidas a la salud de su grupo de trabajadores, en las cuales se tienen en cuenta sus características especiales como organización, y acciones relacionadas con su misión empresarial, que pueden tener impacto en salud pública, como el énfasis en el consumo seguro de bebidas alcohólicas por parte de la empresa industrial, el interés por la nutrición de la población por parte de la empresa agroindustrial, así como la generación de un entorno de vivienda seguro, de la empresa de servicios. Se evidencian acciones puntuales de diálogo con la política pública, como los desarrollados por la empresa industrial en apoyo al consumo seguro de bebidas embriagantes y la no conducción vehicular bajo efectos del alcohol, y el apoyo de capacidades educativas de la población, demostrado por las empresas de producción, entre otros; sin embargo, en este último punto se presenta como debilidad la inexistencia de información sobre proyectos generados por las empresas con el fin de participar en la generación de políticas públicas.

Varios planteamientos teóricos respaldan la idea de que uno de los actores que debe beneficiarse con los programas de responsabilidad social empresarial es la sociedad general, pues la empresa tiene un compromiso social y ético con el contorno social en donde se desarrolla(24,25). Esto concuerda con lo establecido por las tres empresas en su programa, en el cual incluyen explícitamente la participación y el impacto en los diversos grupos de interés. Sin embargo, a este respecto se puede decir que gran parte de las estrategias, por lo menos en cuanto a salud pública se refiere, están encaminadas principalmente a sus propios trabajadores, no siendo tan evidente en otros grupos de interés que igual podrían verse afectados o beneficiados por las acciones desarrolladas por estas empresas.

Abordaje de problemas de salud pública desde la responsabilidad social empresarial

Por otra parte, de acuerdo con Pinto(6), los programas de responsabilidad social empresarial se consideran mecanismos para alcanzar los objetivos del desarrollo del milenio, como son acciones para: erradicar el hambre y mejorar la salud materna, de la empresa agroindustrial; combatir el HIV y el sida, de la empresa industrial; garantizar la sostenibilidad del medio ambiente, factor común a las tres empresas; aplicación de principios del pacto mundial sobre derechos humanos, lucha contra la corrupción, y acciones medioambientales, incluidos en las estrategias de responsabilidad social empresarial de la empresa de servicios.

Con relación al abordaje de dichos programas en la solución de problemas de salud pública, de acuerdo con la conceptualización realizada por Malagón(21) donde se define la salud pública como una integración de elementos relacionados con la protección frente a factores de riesgo, mejoramiento de la calidad de vida, satisfacción de necesidades fundamentales, participación del individuo en el desarrollo social y cultural, entre otros, se evidencia preocupación por la salud de los diversos grupos, no sólo en aspectos de prevención y promoción general, inmersas dentro de las acciones de tipo obligatorio a nivel legal, sino, además, desarrollando estrategias para superar las necesidades básicas de poblaciones vulnerables, así como la preocupación por el medio ambiente.

Por otra parte, con base en una de las definiciones de salud pública abordadas inicialmente(9,10), se observa que las empresas estudiadas actúan acorde con lo planteado, en tanto que desde sus políticas de responsabilidad social empresarial se observa el interés en desarrollar iniciativas que están por encima de su actividad económica o su característica misional. Si bien se hace difícil afirmar que las empresas estudiadas indican claramente su interés por las acciones en salud pública, sí es posible observar este interés, no sólo a partir de los lineamientos gerenciales propuestos, sino mediante el análisis de las estrategias planteadas frente a las categorías definidas en salud pública por el presente estudio.

Además, y acorde con los lineamientos planteados por la Declaración de Yakarta de 1998(13), en donde se considera esencial la participación tanto del sector público como el privado en el desarrollo de la salud pública, es posible decir que se intentan generar estrategias en pos del cumplimiento de algunos de los lineamientos establecidos, como son: ›› evitar ‘dañar’ la salud de otros individuos, con

acciones definidas en los sistemas de salud y seguridad en el trabajo;

›› proteger el ambiente y asegurar el uso sostenible

de los recursos, partiendo de políticas de gestión ambiental y sistemas para la preservación del medio ambiente;

›› restringir la producción y el comercio de sustan-

cias y alimentos inherentemente nocivos, demostrado en las dos empresas de producción mediante los sistemas de calidad de fabricación de productos de consumo y el cumplimiento de estándares altos de producción;

›› proteger al individuo en el lugar de trabajo, la

cual es una de las estrategias de mayor desarrollo en las tres empresas; proteger al ciudadano en el mercado, con estrategias de comunicación clara en relación con los productos que se ofrecen, y apoyar las políticas nacionales para la solución de adquisición de vivienda de condiciones dignas para la población de bajos ingresos, desarrollada por la empresa de servicios;

›› inclusión del enfoque de equidad en las evalua-

ciones del impacto de la salud como aporte integral de la política de desarrollo, la cual es, tal vez, en la que menos se demuestra avance.

Es posible identificar que, si bien las empresas estudiadas demuestran claridad conceptual y práctica frente a lo que se espera de la responsabilidad social empresarial e incluyen dentro de esta visión elementos importantes de impacto en salud pública al generar estrategias orientadas a solucionar problemáticas de salud pública, aún es incipiente su desarrollo en el país, por lo que el desafío en este sentido debe orientarse a la investigación en el tema, no sólo desde la academia, sino mediante el trabajo conjunto entre academia, sector privado y sector público.

Además, se hace necesario repensar la definición de sostenibilidad, hasta ahora enmarcada como sostenibilidad económica, social y medioambiental, y propender porque elementos como la salud pública logren estar inmersos en el concepto, de tal forma que no se perciban las acciones en salud pública como algo complementario en la responsabilidad social empresarial, sino como uno de los ejes fundamentales dentro de los indicadores que se deben desarrollar en el tema.

CONCLUSIONES En relación con la inclusión del concepto de salud pública, desarrollado en los procesos de responsabilidad social empresarial, es posible decir que, aunque las empresas no demuestran de forma explícita su Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 33-44

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interés por temas relacionados con la salud pública, se evidencia el desarrollo en algunos de sus elementos como la orientación desde la política de responsabilidad social empresarial por el bienestar de la sociedad y el mejoramiento de la calidad de vida de sus grupos de interés, el trabajo constante en la prevención de agentes de riesgo y la promoción de la salud en varias de las estrategias definidas como responsabilidad social empresarial, el desarrollo de temas en salud pública que van más allá de las exigencias legales y con una clara orientación de sostenibilidad en su definición, así como, el acercamiento a otras instituciones tanto públicas como privadas, para dar inicio al trabajo conjunto en temas relacionados con la salud pública.

Se puede decir que existen estrategias claramente definidas en salud pública desde los programas de responsabilidad social de las empresas estudiadas, al cumplir con los componentes que, según Francés(26), debe tener una estrategia: lineamientos organizacionales claros, objetivo, esfuerzos (acciones y recursos) en pos de la consecución de las metas, y sostenibilidad. Sin embargo, es importante anotar que gran parte de los aspectos de salud pública abordados, aunque incluyen objetivos y acciones definidas, no demuestran en los informes revisados indicadores de sostenibilidad que permitan proyectar su duración e impacto en el tiempo.

Por su parte, en las tres empresas estudiadas, la categoría de análisis que demostró más desarrollo fue la relacionada con la sostenibilidad del medio ambiente, presentando como mayor fortaleza las políticas y sistemas de gestión ambientales en cada empresa.

Entre los aspectos abordados por las empresas en relación con el tema medio ambiental, se encontraron elementos sobre el uso racional de recursos naturales que incluyeron el elemento agua, el elemento energía, la disminución de emisiones de gases contaminantes y la disminución del consumo de papel; temas orientados al manejo de residuos, como reciclaje y gestión de residuos; y desarrollo ambiental, como reforestación y financiación de iniciativas medioambientales.

La función esencial de salud pública que presentó mayor desarrollo en las tres empresas es la número 3, relacionada con la promoción de la salud, en la cual se destacan las estrategias para la prevención de enfermedades, especialmente de sus trabajadores, mediante exámenes médicos, exámenes tamiz de diverso tipo para detectar enfermedades o signos, vacunación, capacitaciones preventivas en salud, entre otras; sin embargo, no todas las acciones podrían considerarse parte de una estrategia, pues solo para ciertas 40 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 33-44

actividades se muestran resultados de seguimiento.

Igualmente, se destaca la generación de entornos saludables orientada a lograr un ambiente de trabajo seguro, incluyendo las condiciones de seguridad de los sitios de trabajo y destacándose el compromiso desde las políticas organizacionales, pero evidenciando como falencia el interés solo por el grupo de sus trabajadores.

En las estrategias de responsabilidad social empresarial, se nota interés en la promoción de los derechos humanos relacionados con la salud, la prevención y el manejo del consumo de sustancias psicoactivas, la participación de la comunidad en decisiones de salud y la promoción de la nutrición.

Los aspectos menos evidentes son los referentes a la participación de todos los grupos de interés, demostrándose mayor inclusión del grupo de trabajadores pertenecientes a las empresas, por encima de los grupos restantes; la percepción de poco diálogo con los organismos gubernamentales locales para la identificación de necesidades concretas a nivel local, que se inscriban en el contexto nacional, y la falta de desarrollo de iniciativas de impacto hacia las políticas públicas.

Se hace claro a partir de los resultados del estudio, que el sector privado cumple un papel fundamental en el desarrollo de estrategias de impacto en salud pública, y que cuenta actualmente con iniciativas al respecto que muestran resultados positivos y la posibilidad de mejorar su definición e implementación, aunque se hace necesario reforzar la coherencia entre las políticas de organismos internacionales, los gobiernos locales y el sector privado, teniendo como objetivo común la promoción de la salud. Igualmente, se debe tener en cuenta que el papel del sector privado en el impacto en salud pública es limitante, considerando que son las instituciones estatales las que orientan su desarrollo y, por lo tanto, son estas las que deberían asumir el liderazgo, generando estrategias que motiven el involucramiento del sector privado en el desarrollo de salud pública.

Es evidente la necesidad de generar líneas de investigación que fortalezcan el estudio del papel del sector privado en el mejoramiento de la salud pública, que indaguen por el desarrollo del tema, no solo en Colombia sino a nivel latinoamericano, y que logren definir nuevas vías de trabajo en el sector empresarial para el beneficio tanto de la organización como de la sociedad. Temas como la relación de las políticas de empleabilidad empresarial y su impacto en salud

Abordaje de problemas de salud pública desde la responsabilidad social empresarial

pública, los nuevos riesgo en salud pública asociados a la globalización, el desarrollo de propuestas para intervención en salud mental, las estrategias de trabajo para el manejo del posconflicto, son, entre otros, algunos temas relevantes que es posible profundizar desde la responsabilidad social empresarial y su impacto en salud pública.

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Magda Liliana Rincón Meléndez

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Abordaje de problemas de salud pública desde la responsabilidad social empresarial

Anexo 1. variables del estudio de funciones esenciales de la salud pública Definición

N° FESP

Indicador FESP

Vigilancia y análisis de la situación de salud de la población

Evaluación actualizada de la situación y tendencias de salud y de sus determinantes y las necesidades de salud de grupos específicos

Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública

Capacidad para hacer investigación de brotes epidémicos y patrones de presentación de enfermedades transmisibles y no transmisibles, accidentes y exposición a sustancias tóxicas o agentes ambientales nocivos para la salud, y desarrollo de programas de vigilancia epidemiológica

FESP 3

Promoción de la salud

Acciones de promoción de la salud en la comunidad y desarrollo de programas para reducir riesgos y daños a la salud que cuenten con una activa participación ciudadana, fortaleciendo el empoderamiento ciudadano para el cambio de sus estilos de vida y para la exigencia de sus derechos

FESP 4

Participación social y empoderamiento de los ciudadanos en salud

Facilitación de la participación de la comunidad organizada en programas de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación y en el fortalecimiento de las alianzas intersectoriales

FESP 6

Regulación y fiscalización en salud pública

Desarrollo y fiscalización del cumplimiento de los códigos sanitarios y de las normas dirigidas al control de los riesgos de salud derivados de la calidad del ambiente; acreditación y control de la calidad de los servicios médicos; certificación de calidad de nuevos fármacos y sustancias biológicas para uso médico, equipos, otras tecnologías y cualquier otra actividad que implique el cumplimiento de leyes y reglamentos dirigidos a proteger la salud pública

FESP 7

Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios

Promoción de la equidad en el acceso a la atención de salud y desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las intervenciones de salud pública

FESP 8

Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública

Educación, capacitación y evaluación del personal de salud pública para identificar las necesidades de servicios de salud pública y atención de salud, enfrentar con eficiencia los problemas de salud pública prioritarios y evaluar adecuadamente las acciones de salud pública

FESP 10

Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública

Innovación constante, que va desde los esfuerzos de investigación aplicada para impulsar cambios en las prácticas de salud pública hasta los esfuerzos de investigación científica formal

FESP 11

Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud

Planificación y ejecución de acciones de prevención, mitigación, preparación, respuesta y rehabilitación temprana relacionadas con la salud pública

FESP 1

FESP 2

Funciones esenciales de salud pública (FESP) “conjunto de actuaciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la obtención del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pública, es decir, mejorar la salud de las poblaciones”(10).

Nombre FESP

Fuente: construcción propia con base en conceptos de la Organización Panamericana de la Salud sobre funciones esenciales de la salud pública y validación por jueces

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 33-44

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Magda Liliana Rincón Meléndez

Anexo 2. Variables de estudio de los objetivos de desarrollo del milenio Definición ODM

“Los objetivos del desarrollo del milenio (ODM) proporcionan un marco a toda la comunidad internacional para trabajar juntos hacia un objetivo común, asegurándose que el desarrollo humano llegue a todas partes”(27).

ODM

ODM 7

Nombre objetivo desarrollo del milenio

Indicador objetivo desarrollo del milenio

Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente

Incorporar los principios del desarrollo sostenible en las políticas y los programas, invertir evitando la pérdida de recursos del medio ambiente, y mejorar el acceso de la población a servicio de agua potable

Fuente: construcción propia con base en conceptos del Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo de los objetivos de desarrollo del milenio y validación por jueces

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APROXIMACIÓN DESDE LAS CIENCIAS DE LA COMPLEJIDAD Y LA HISTORIA DE LA ACCIÓN INSTITUCIONAL EN SALUD PÚBLICA PARA EL CONTROL DEL CÁNCER1 APPROACH FROM THE SCIENCE OF COMPLEXITY AND HISTORY OF INSTITUTIONAL ACTION IN PUBLIC HEALTH FOR CANCER CONTROL APROXIMAÇÃO DESDE AS CIÊNCIAS DA COMPLEXIDADE E A HISTÓRIA DO AGIR I NSTITUCIONAL EM SAÚDE PÚBLICA A RESPEITO DO CONTROLE DO CÂNCER.

Lida Janneth Salazar Fajardo, Mónica Benavides, 4 Devi Nereida Puerto Jiménez 2 3

...Planeaba ya Descartes en su discurso del método “Empecemos con los sistemas más simples y de más fácil discernimiento para ascender después gradualmente a la comprensión de los más complejos.

Edgar Morin (1).

Resumen Diversas políticas, planes, programas y proyectos en salud pública se han desarrollado a lo largo de la historia. Con el ánimo de comprender estas acciones institucionales se revisaron los enfoques que hasta la actualidad han dado respuesta a las necesidades en salud, incluyendo una visión desde la complejidad.

Para resaltar estas acciones se requiere su abordaje y formulación desde este último paradigma epistemológico, buscando se descifren las necesidades sentidas de la población en sus particularidades, se reconozca el territorio en el que están inmersos y su contexto, sin olvidar la orientación del sector salud a obtener resultados efectivos.

En conclusión, esto llevará a pensar la Salud Pública como un evento colectivo; el proceso salud-enfermedad como un fenómeno complejo visto desde la simbiosis de la dimensión individual y colectiva y a entender la calidad de vida como dinámica abierta, en la que emergen múltiples elementos que pueden interaccionar y retroaccionar de manera sinérgica, antagónica o complementaria para producirla y transformarla permanentemente.

Palabras clave: neoplasias, prevención de enfermedades, complejidad, salud, salud pública.

Recibido el 20/11/2015 Aprobado el 15/03/2016 1. Artículo de reflexión.

2. Bacterióloga, Magister en Salud Pública. Especialista en Epidemiología. Subdirección de Investigaciones - Grupo de Prevención y Detección Temprana del Cáncer. Instituto Nacional de Cancerología. lsalazar@cancer.gov.co Teléfono de contacto: (1) 4320160 ext. O 4705 (1) 3341111 ext.

4106. Dirección: Calle AV 1 Número 9-85. *Autor responsable de correspondencia.

3. Médica. Magister en Salud Pública (c) Subdirección de Investigaciones - Grupo de Prevención y Detección Temprana del Cáncer. Instituto Nacional de Cancerología. mrbenavides@cancer.gov.co Teléfono de contacto: (1) 3341111 ext. 4106. Dirección: Calle AV 1 Número 9-85.

4. Médica. Magister en Administración. Especialista en Gerencia de la Salud Pública. Especialista en Epidemiología. Subdirección de Investigaciones - Coordinadora Grupo de Prevención y Detección Temprana del Cáncer. Instituto Nacional de Cancerología. dnpuerto@cancer.gov.co. Teléfono de contacto: (1) 3341111 ext. 4101. Dirección: Calle AV 1 Número 9-85.

Lida Janneth Salazar Fajardo, Mónica Benavides, Devi Nereida Puerto Jiménez

Abstract

Resumo

Different policies, plans, programs and projects in public health have been developed throughout history. With the aim to understand these institutional actions, the approaches that until now have provided answers to the populations’ health needs were revised, including a glance of complexity.

Ao longo da história tem se desenvolvido diversas políticas, planos, projetos e programas de saúde pública. O presente artigo visa compreender tais ações institucionais a partir de uma revisão dos principais enfoques que tem dado resposta às necessidades de saúde. Isto inclui o enfoque do paradigma próprio das ciências da complexidade, cuja abordagem permite decifrar as necessidades de cada população particular, reconhecer seu território e contexto, sem esquecer a orientação a resultados próprio do setor da saúde.

To understand these actions, the approaches and formulations from the latter epistemological paradigm are required. Their identification involve the deciphering of the populations’ needs and its particularities, the recognition of the territory and context in which they are embedded and the guidance of the health sector to obtain effective results.

In conclusion, this will lead to think of public health as a collective event and the process of health-disease as a complex phenomenon seen in the perspective of individual and collective dimensions. Furthermore, the quality of life will be perceived as dynamic and open, in which multiple elements that may interact synergistically, antagonistically or complementary emerge in such a manner to produce and permanently transform the understanding of the concept of public health on population basis.

Este paradigma epistemológico permite pensar a Saúde pública como sendo um evento coletivo, mesmo assim, permite pensar o processo saúde-doença em termos de fenômeno complexo com implicações individuais e coletivas. Trata-se de um enfoque que propicia a compreensão da qualidade de vida como sendo dinâmica, graças à emergência de elementos que entram em interação e retroação, seja sinérgica, antagónica ou complementária.

Palavras chave: neoplasma, prevenção da doença, complexidade, saúde, saúde pública

Key Words: neoplasms, disease prevention, complexity, health, public health.

ACCIONES EN SALUD PÚBLICA A LO LARGO DE LA HISTORIA Desde el año 2000 a.C. se registran acciones para enfrentar las fiebres pestilentes a lo largo del río Nilo (2); libros como la Biblia, nombran acciones preventivas en salud pública, relacionadas con enfermedades infecciosas. Autores como Hipócrates o Aristóteles atribuían las causas de la pérdida de salud a influencias de los astros y los dioses, incluso concibiendo la enfermedad como un castigo divino. Este componente mágico-religioso dado a la enfermedad fue el primer abordaje desde la prevención y curación (3).

Hacia el siglo XVII D.C. toma fuerza la teoría miasmática, que atribuía el origen de las enfermedades infecciosas a sustancias presentes en el medio ambiente (miasmas), esta concepción, permitió ver 46 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 45-54

este fenómeno de salud en el contexto del desequilibrio. En siglo XVIII se establecen las causas de algunas enfermedades como el escorbuto, iniciando el modelo unicausal (4) (5).

Las acciones para la salud pública han sido una serie de intervenciones desde la apelación a los dioses, a las maniobras dietéticas hasta el desarrollo de la higiene personal, bajo la compilación del saber médico, que conllevó a la ejecución de actividades para los colectivos como acueductos, alcantarillados y baños públicos entre otros. Las pestes o epidemias, por tanto, son atribuidas a castigos divinos y a la perdida de la actitud científica por influencia de dogmas religiosos, además de deplorables condiciones de higiene (6).

Aproximación desde las ciencias de la complejidad y la historia de la acción institucional en salud pública para el control del cáncer

De allí, se direccionan al aislamiento y la cuarentena bajo el cuidado de órdenes religiosas en donde la curación se daba mediante las oraciones, remedios naturales, prescripciones dietéticas y cirugías rudimentarias. Se registran así, las primeras estadísticas sanitarias y aparece la epidemiología como investigación a las enfermedades infecciosas en el camino del mejoramiento de la salud poblacional (7) (8).

En el siglo XIX, inicia la Era de enfermedades infecciosas y surge la teoría de la contagiosidad. El desarrollo del saber médico termina envuelto en el humanismo, las medidas son orientadas al medio, fortaleciendo teorías sistemáticas sobre epidemias y enfermedades carenciales. Se da importancia al conocimiento del cuerpo humano, incorporando vacunas, avances y descubrimientos como el microscopio. Las acciones en salud pública se centran en el saneamiento ambiental, creación de hospitales y otras funciones asistenciales y las medidas se direccionan a la educación sanitaria.

Posteriormente, se introduce el concepto de factores causales, como la pobreza, desigualdad, estilos de vida y medio ambiente, dando paso al modelo multicausal (6).

A fines del siglo XIX, se identifican factores de riesgo a nivel ocupacional como el polvo y metales pesados, relacionando las condiciones de trabajo y la salud. Con el liberalismo económico y el despegue de la industrialización, se busca la modificación de las condiciones de trabajo y vida que afectan la salud. Nace la medicina del trabajo, generando importantes reformas legislativas en relación al entorno laboral (9).

En ese sentido, las políticas públicas sanitarias pasaron de la identificación causal de agentes patógenos y medidas profilácticas con un énfasis biológico y orgánico (modelo unicausal), al modelo de la tríada ecológica, en el cual se considera además del agente causal y el huésped, al entorno. Se fortalece lo público y lo colectivo con vacunaciones masivas, uso amplio de antibióticos y expansión de los servicios médicos, entre otros (5).

Para entonces las acciones en salud pública se consideraban exitosas con la reducción o control de las enfermedades infecciosas, incremento de la esperanza de vida, saneamiento ambiental, reducción de la natalidad; pero aun así, no se logra interpretar determinadas enfermedades en grupos específicos y se desconocen las causas de ciertas enfermedades infecciosas (5).

En los años 30, surgen las leyes en seguridad social, bajo las cuales se enfrenta el paradigma que consideraba la vejez como sinónimo de pobreza y se contempla

la atención a la población trabajadora, sus familias y otros grupos vulnerables. Además, se adelantan investigaciones en cáncer, se conocen investigaciones por autores como Major Greenwood y su libro Epidemias y Enfermedades de las Multitudes (10).

A fines de los años 40 entra en funcionamiento la Organización Mundial de la Salud (OMS), promoviendo la salud como una responsabilidad compartida, propendiendo por la mitigación de amenazas y riesgos para la salud pública mundial en un entorno cada vez más complejo y cambiante (11).

Más adelante, con el paradigma de la caja negra, y la identificación de factores de riesgo específicos, se hacen visibles las enfermedades crónicas. Este paradigma asume una relación entre una exposición y el resultado, en una unidad oculta al observador, con la ventaja de permitir la aplicación de medidas correctivas, aun desconociendo el mecanismo etiológico de una manera adecuada (12).

Hacia los años 50, en Inglaterra se realizan investigaciones sobre cáncer de pulmón y la relación causal con el cigarrillo; esto permite posteriormente explicar los diferentes riesgos para padecerlo; dando paso a la generación de grandes cohortes de pacientes para la investigación en cáncer (11).

Pese a estos grandes logros, es notoria la constante búsqueda de factores de riesgo para todas las enfermedades, perdiendo de vista los determinantes individuales frente a los poblacionales.

Con la teoría de la red de causalidad, se pasa a la consolidación social de la dimensión de la salud (multidimensional). A mediados del siglo XX, Leavell y Clark proponen el modelo explicativo denominado historia natural de la enfermedad, bajo el cual existe un periodo prepatogénico, un horizonte clínico, un periodo patogénico y unas secuelas; en este modelo interactúan varias causas de manera simultánea y se dan tres niveles de prevención: primaria, acciones de promoción de la salud y protección específica en personas sanas; secundaria, acciones en personas enfermas de diagnóstico temprano y tratamiento oportuno y terciara, rehabilitación temprana para pacientes con secuelas de la enfermedad (13).

Para los años 70, con la era de la epidemiología, se aproxima al proceso salud – enfermedad desde la investigación. El modelo de campos de la salud de Laframboise -desarrollado por Lalonde- surge con el concepto de los determinantes de la salud, en el que confluyen factores como estilo de vida, factores Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 45-54

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Lida Janneth Salazar Fajardo, Mónica Benavides, Devi Nereida Puerto Jiménez

biológicos, medio ambiente y servicios de salud (14).

Emanan acciones como los programas basados en intervenciones del medio físico y con componente social y las campañas educativas se dirigen a los estilos de vida saludables; no obstante, estos mensajes no son del todo tenidos en cuenta por la población y se desdibujan por otros hábitos más arraigados (15).

Del modelo del ambiente de la salud de Blum y su campo causal o de fuerzas de la salud, surge el modelo de Denver, usado en Canadá en la década de los 80.

Este concibe la salud desde un esquema holístico, entendiendo no solo la enfermedad, sino los conceptos de salud y enfermedad, desde lo biopsicosocial, que considera el estado de salud como un equilibrio de diferentes factores. Permitió el análisis de las políticas sanitarias y el diseño de programas preventivos y de promoción de la salud, estimando que la prevención debe estar presente en los servicios de salud y dirigirse a todo tipo de enfermedad (16).

Más recientemente, con el paradigma de las cajas chinas se vislumbra el fenómeno de la salud como fruto de la interacción de diferentes sistemas, ensamblados y conectados unos dentro de otros, de tal suerte que un sistema abarca varios subsistemas a la vez, evidenciando la necesidad de un trabajo interdisciplinario para comprender el fenómeno de la salud poblacional (17).

Dado que ciertos estilos de vida incrementan el riesgo de padecer patologías crónicas, se incorpora a las acciones en salud pública la psicología y la ecología en un intento de modificar el medio y los comportamientos no saludables (17). Por otro lado, las instituciones ocupan un papel importante en la salud de los colectivos con la incorporación de la planificación intersectorial de acciones que fortalecen las políticas de promoción y prevención de la salud. Dichas estrategias, si bien es cierto promueven la participación ciudadana, en ocasiones, fracasan al desconocer al individuo y su contexto biológico, social, ambiental, psicológico (16).

La mirada actual de la salud pública es no lineal, pues habla de enfermedades psicogeriatricas y cardiovasculares o VIH/SIDA, entre otras, evidenciando una transición epidemiológica, en donde la incertidumbre y los miedos demuestran la fragilidad humana y que el proceso está dado en ciclos vitales sin separar la vida de la muerte (5). Surge entonces la inquietud respecto a que junto al logro de una mayor eficiencia en los servicios de salud y las políticas desarrolladas, la verdadera preocupación no es ampliar su cobertura, sino acercarlos más a la población y su contexto (18).

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Lo anterior no desconoce lo realizado actualmente en el país relacionado con el cáncer, por ejemplo se han implementado: Modelo de evaluación de la calidad de la atención en cáncer en instituciones prestadoras de servicios de salud (19), Modelo del cuidado del paciente con cáncer (20), Modelo para la investigación en cáncer (21), Plan Decenal para el Control del Cáncer 2012-2021 (22), entre otros documentos técnicos, Guías de práctica clínica y una serie de políticas con el propósito de controlar la enfermedad; para su construcción se ha reconocido de alguna manera el contexto, el sistema de salud y al individuo.

APROXIMACIÓN DESDE LAS CIENCIAS DE LA COMPLEJIDAD De acuerdo a Maldonado, “las ciencias de la complejidad son ciencia de aquellos fenómenos, comportamientos y sistemas que ya no pueden ser entendidos y resueltos con las herramientas –conceptuales, matemáticas, físicas, y otras– de la ciencia clásica, esto es, de la ciencia normal” (23). Es una forma de reflexionar sobre aspectos que presentan ciertas características que los clasifican como sistemas de comportamiento complejo (24). Incluye la ciencia del caos, la geometría de fractales, la teoría de catástrofes, la termodinámica del no-equilibrio, lógicas no-clásicas, la vida artificial y la ciencia de las redes complejas.

No todas las cosas, sistemas y fenómenos son complejos, se trata de acontecimientos impredecibles, incontrolables, no parametrizables, no explicados en términos de causalidad y adicionalmente, están caracterizados por la innovación, los cambios, las transformaciones y los imprevistos, el constante movimiento y presentarse de manera súbita, y ante todo, son irreversibles en el tiempo (23). Por otra parte los sistemas simples se pueden explicar por vía analítica; es decir, fragmentando el fenómeno en sus partes elementales de tal manera que puede ser comprendido en función de componentes o lógicas o relaciones o patrones más elementales; siendo la mejor explicación de estos sistemas el principio de causalidad (25).

Es así, que cuando se habla de ciencias de la complejidad, no simplemente se habla de sistemas, fenómenos o comportamientos complejos sino, más específicamente, caracterizados por complejidad creciente; esta última implica la aparición de emergencias y auto- organización; además de una alta capacidad de aprendizaje, de adaptación y de coevolución con el entorno que lo rodea (23) (26).

Aproximación desde las ciencias de la complejidad y la historia de la acción institucional en salud pública para el control del cáncer

Las teorías que originan el pensamiento complejo tienen varias fuentes y presupuestos científicos que se caracterizan por una clara ruptura con el pensamiento simplificador y lineal que predominó en las ciencias exactas desde su surgimiento (Descartes, Galileo, Newton, Leibniz) hasta la actualidad. No obstante, están lejos de negar el valor del pensamiento científico, por el contrario lo integran y superan; reconocen que el conocimiento es limitado, sus límites son en ocasiones difusos e imprecisos y no pueden ser visualizados con claridad por la mirada humana, por lo que la realidad es impredecible (27).

Sus inicios se remontan hasta el desarrollo del cálculo infinitesimal por parte de Leibniz y Newton en el siglo XVIII, continua con los descubrimientos a inicios del siglo XX de Poincaré quien sienta las bases para lo que más adelante será el estudio de fenómenos, sistemas y comportamientos caóticos; con autores como Gödel y su teorema de la incompletud presentado en 1930 y los trabajos de Prigogine que dan lugar al desarrollo de la termodinámica del no-equilibrio (25).

Las ciencias de la complejidad dan una explicación de los procesos ocurrentes desde premisas como la autoorganización de la materia, coexistencia de orden (redundancia) y desorden (ruido) y movimientos no lineales que se producen en forma de turbulencias, bucles, torbellinos, de donde emergen estructuras nuevas, superiores, diferentes a las originales. Además, se producen momentos de avances y retrocesos; el principio de la autosimilaridad está presente en los fenómenos complejos, pues la parte está en el todo y el todo está en las partes y finalmente los fenómenos complejos son altamente sensibles a pequeñas variaciones en sus condiciones iniciales, de modo que pequeños cambios en estas condiciones, pueden acarrear grandes transformaciones (25), dando explicación a la vida misma.

Entre las teorías de la complejidad más estudiadas se encuentra la del caos del físico Edward Lorenz (28) quien descubre el efecto que tienen las pequeñas diferencias iniciales “efecto mariposa” sobre el clima (29).

“El organismo humano, de alto nivel de complejidad en su organización estructural y funcional, es un claro ejemplo de un equilibrio dinámico, homeostásico y de autoorganización, intrincado y tremendamente interdependiente, en el cual pequeñas alteraciones pueden causar desastres fisiológicos o la muerte. Es un equilibrio inestable, de evolución adaptativa, correspondiente a un sistema caótico y de alta complejidad (Sistemas Complejos Adaptativos (SCA)) (30). Las enfermedades, el trauma y, especialmente, el cáncer,

producen impactos sobre la organización orgánica, y las correspondientes alteraciones exhiben repercusiones amplificadas” (31).

Un SCA es un tipo especial de sistema complejo; es complejo en el sentido de que es diverso y conformado por múltiples componentes interconectados, llamados agentes; y adaptativo, dada la sensibilidad a sus condiciones iniciales y la capacidad de cambiar (autoorganización) y aprender de la experiencia; además de contener propiedades emergentes, características que desde las leyes del caos, los convierten en autónomos e impredecibles (32); “por ello, adentrarse en la dimensión donde rigen las leyes del caos impredecible y se despliega la dinámica de los SCA constituye un imperativo científico contemporáneo del que no puede marginarse el sector de la salud” (32).

Hasta el momento, el hablar de salud y de enfermedad se ha planteado en términos tradicionales; así los términos usados han sido permeados por el lenguaje mismo de la física y más exactamente, de la mecánica clásica: fuerza, movimiento, masa, velocidad, entre otros. Por ejemplo, al referirnos al “estado del paciente”, el concepto de “estado” “responde al modelo de la mecánica clásica, desarrollada por Galileo, Kepler y Copérnico, que alcanza su cenit con la obra de Newton” (33).

Otros enfoques acoplados a la salud desde la mecánica, son el considerar los comportamientos de los individuos como movimientos periódicos, cíclicos, regulares, sensibles de ser controlados y predecibles y por tanto susceptibles de leyes (23). Esto ha permitido que las instituciones conciban las acciones en salud pública desde una racionalidad perfecta con pensamiento simple (34) (causa – efecto), en forma de un sistema cerrado y partiendo de la certeza (existe enfermedad); en búsqueda de la verdad y de la completud, cuando lo que se requiere es pensar al sujeto y a los colectivos no solo desde el proceso salud – enfermedad y sin aislarlos de sus entornos afectivos, emocionales, cognitivos, relacionales y culturales.

Este círculo vicioso en el que no se pretende ignorar lo avanzado, ha tenido una notoria tendencia a desconocer a los directamente implicados y sus diferentes territorios y contextos- social, político, cultural, ambiental-; que la salud depende de lo que depende de ella y por ende a creer que las acciones se deben gestar a partir de un ideal o modelo con racionalidad perfecta que busca el control basado en decisiones tomadas cuando las opciones no son opciones y la ley no es la de minimizar errores y maximizar aciertos (35).

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Un ejemplo claro de esta situación, lo podemos observar en los resultados de las medidas para disminuir la mortalidad infantil en los que han sido denominados “países desarrollados” y “países en vía de desarrollo”, propuestas por la OMS para alcanzar los objetivos del milenio (36). En los primeros, las medidas fueron vinculadas con un efectivo control de la natalidad, y a su vez con la idea de bienestar y calidad de vida; situación inversa a la observada en las regiones emergentes, en las que la disparidad y el no reconocimiento del contexto no llevaron al descenso de la natalidad, y en vez de conducir al surgimiento del bienestar y trasformaciones sociales generaron miseria, hambruna y problemas sociales (37).

Es así, que las desigualdades sociales, los grupos vulnerables y más desfavorecidos se visibilizan con fuerza evidenciando que se deben mirar las acciones en salud pública desde otra perspectiva y que existen grandes brechas que impiden que las acciones institucionales cumplan con el impacto esperado.

La salud en términos de sistemas es esencialmente variable, fluctuante e inestable incluso, como ha sido puesto de manifiesto por estudios en caos y con herramientas de los sistemas caóticos, la normalidad consiste exactamente en estas fluctuaciones y aperiodicidades; es decir, que la salud es un fenómeno emergente (proceso) y autoorganizativo exactamente igual que la enfermedad (38), De aquí nace la invitación a un cambio de pensamiento y de paradigma que permita la mirada desde las ciencias de la complejidad.

Dado todo lo anterior, se requiere una mirada que permita considerar la salud-enfermedad como proceso, esto facilitara identificar las similitudes en las diferencias y diferencias en las similitudes, la organización en red, la no linealidad, la emergencia y la alta sensibilidad a modificaciones pequeñas, que producen efectos inusuales e impredecibles (39). Un proceso alta y crecientemente entrelazado, interdependiente, sensible en múltiples escalas y de maneras diferentes, en donde, de acuerdo a Maldonado “literalmente, como lo anticipó con acierto el caos, el aletear de una mariposa en Brasil puede ocasionar lluvias en los Estados Unidos o Canadá” (23). El pensamiento complejo, con una racionalidad limitada en el que la incertidumbre puede llevar a conjeturas seguramente terminará en teoremas que den respuesta a las necesidades existentes.

Por otro lado, el ver la salud como sistema auto-ecoorganizado, autónomo/dependiente en relación con su ecosistema y que produce sus propias regulaciones, no como entidad cerrada; dado que todos sus aspectos dependen a su vez de otros aspecto (culturales, sociales, 50 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 45-54

económicos) que son autónomo/dependientes unos de otros (37); llevará a considerar que ésta depende de la posición social, económica, las conductas de los individuos y por ende la menor o mayor prevalencia de factores de riesgo, y a la inversa la estructura social, cultural y económica, dependen de la salud.

Así, la ruta de pensamiento se va alineando a la idea que Marvin Minsky, contempla en su libro “La Máquina de las Emociones”, y que sostiene que nuestro cerebro, de donde nacen las acciones en salud, es muy limitado y que la mejor forma de comprender la mente es construyendo una; que contenga representaciones, razones, emociones, deseos, creencias y procesos de computo que conllevan a acciones (elegir a decidir) (40).

De esta manera las acciones en salud pública se gestarían desde la comprensión del territorio y la construcción del mapa del mismo, en el que se acoplarían dichas acciones, y no desde la idealización de un modelo saludable; creando opciones que logren convencer y persuadir a la población, que se acoplen a la realidad del territorio. Las limitaciones institucionales recién discutidas son bastante básicas, ya que están arraigadas en los límites de la racionalidad individual (40).

La razón humana no es un instrumento para modelar y predecir el equilibrio general del sistema en su conjunto o para crear un importante modelo general que considere todas las variables en todo tiempo; es un instrumento para explorar necesidades, problemas parciales y específicos, por tal la razón, tomada en sí misma, es instrumental (40). No puede seleccionar nuestras metas finales, tampoco puede interceder en nuestro favor en los conflictos teóricos sobre la meta final a seguir; tenemos que determinar estas cuestiones en otra forma. Todo lo que la razón puede hacer es ayudarnos a alcanzar, de un modo más eficaz, las metas convenidas.

CÁNCER COMO UN FENÓMENO COMPLEJO Debido a que el cáncer es considerado una problemática de salud pública a nivel mundial, los programas de prevención y detección temprana de ésta patología cumplen un papel importante para lograr disminuir las cifras de incidencia y mortalidad. Como la mayoría de enfermedades crónicas, el cáncer es catalogado como un SCA: constituido por diferentes componentes que interactúan entre sí de forma no lineal; es un fenómeno al azar con inestabilidad y propiedades emergentes, sensible a perturbaciones menores (3); ha sido ampliamente estudiado con un enfoque reduccionista en

Aproximación desde las ciencias de la complejidad y la historia de la acción institucional en salud pública para el control del cáncer

el que se trata de encontrar relaciones causales de componentes individuales y con una tendencia a invisibilizar al sujeto enfermo y a la supremacía de la enfermedad y su tratamiento.

En ese sentido el cáncer debe ser reconocido a la luz de las teorías de las ciencias de la complejidad, tal como sostiene Patiño: “como un fenómeno aleatorio en un organismo complejo adaptativo de no-equilibrio”; así entendido, “el cáncer mismo es una estructura disipativa, muy alejada del equilibrio, un nuevo estado de la materia que depende de flujos continuos de energía y recursos provenientes del huésped, con una tendencia hacia el crecimiento continuo e ilimitado” (31). De esta forma, induciendo su equilibrio químico o biológico, deteniendo su proceso de autoorganización podría ser controlado, puesto que las estructuras disipativas en equilibrio son organismos muertos (3).

El comprender el cáncer como un proceso desde las ciencias de la complejidad, siguiendo las lógicas no clásicas, no implica más que comprenderlo desde los actores, sus significados respecto de la enfermedad, los contextos sociales, económicos, políticos y culturales; dado que históricamente hay un profundo arraigo en las creencias religiosas, interpretándolo como castigo, prueba o voluntad divina, es válido hablar de la importancia de conocer mitos, temores, barreras, percepciones frente a la enfermedad buscando explicar y comprender sus representaciones mentales y la existencia de ciertas actitudes.

El contar con mejor información acerca de la enfermedad fomenta la participación, adherencia al tratamiento, reduce la ansiedad y mejora el pronóstico, entre otros; facilita la inclusión de la población a los programas de tamización en cáncer y el diseño e implementación de programas de prevención y detección temprana de la enfermedad.

En consecuencia, el interpretar los significados de las acciones de acuerdo a las acciones mismas, los contextos, los comportamientos de las personas, sus relaciones en el diario vivir que dan forma y caracterizan a una sociedad determinada, son clave para comprender el entorno y las relaciones existentes; de ésta comprensión deben surgir las acciones que logren mejorar la situación en salud, detectar tempranamente, prevenir y por ende controlar el cáncer.

DISCUSIÓN Vivimos en un mundo con múltiples y diversas percepciones, opiniones, puntos de vista e historias, una herramienta valiosa que brinda oportunidades y

nos evita continuar con la formulación de políticas, programas, planes y proyectos de y para la mayoría, con el consiguiente desconocimiento de las particularidades, es la ciencia de las redes complejas, que se enfoca en las redes de mundo pequeño a través de las cuales se logra reconocer al individuo, sus contactos y comportamientos que están definidos por la interacciones con estos, pero que adicionalmente permiten la transmisión de ideas, aprendizajes e información.

En el tema de racionalidad colectiva y acciones colectivas, desde la complejidad, uno de los campos más actuales y que sin duda puede ser aplicado a la formulación e implementación de acciones en salud, es el de los estudios de la inteligencia de enjambres; éste permite evidenciar que son posibles procesos de autoorganización que se producen como respuesta a comportamientos colectivos que no son resultado de la causalidad sino de un aprendizaje y adaptación y que llevan a la obtención de mayores beneficios que si sus integrantes actuaran por separado (23).

El reconocer al otro en su contexto permite que las acciones en salud sean legitimadas, por ende persuaden y convencen a pacientes y a la comunidad de generar actitudes y prácticas favorables para el autocuidado que mejoren la calidad de vida y bienestar. Se requiere entonces romper el esquema de origen platónicoaristotélico jerárquico con el que acostumbramos a formular acciones en salud pública: jerarquía de una forma de pensamiento sobre otro, de un conocimiento de la vida sobre otro, de una forma de actuar ante un hecho sobre otra, es decir de un humano sobre el otro; generando separación y división de la sociedad, perpetuando la idea de que hay hombres mejores que otros y monopolizando el saber sobre la salud en los profesionales médicos.

Esta ruptura sin duda permitirá, que las estrategias sean creadas y puestas en marcha por esos otros que poseen otras formas de conocimiento, otros saberes y a la vez exige de los enfermos no una actitud paciente y pasiva, sino activa en el cuidado de su salud (41); pero además significará como sostiene Maldonado “reconocer que el conocimiento avanza por muchos y mejores caminos en términos de cooperación, aprendizaje recíproco, respeto común y adaptación de nuevos lenguajes, métodos, aproximaciones y explicaciones” (23).

El desconocimiento de las prácticas culturales, creencias, estilos de vida, entorno, entre otros, indicaría que los esfuerzos no están del todo bien direccionados hacia el control del cáncer (42), es decir, la poca efectividad de Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 45-54

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las estrategias y acciones puede deberse a que éstas no se corresponden a la realidad ni se ajustan a las prácticas que cultural y socialmente las personas han adquirido y que dan forma a sus pensamientos y acciones.

Considerar lo anterior proporciona pautas para el diseño y realización de programas de educación, prevención y detección temprana del cáncer desde las representaciones mentales de quienes padecen la enfermedad y de quienes en su práctica diaria estén relacionados con la patología, forjando mayor empoderamiento de las acciones institucionales en salud pública.

CONCLUSIÓN Ya que hasta ahora numerosos problemas de salud se han enfrentado desde el pensamiento lineal, simplificador y reduccionista, desatendiendo el valor que tienen las pequeñas variaciones de las condiciones iniciales en todo sistema abierto y que la salud no puede ser simplemente una cuestión individual sino que depende de la interacción entre el hombre, sociedad y medio ambiente; es necesario reflexionar utilizando como herramienta el pensamiento complejo, esto más que una necesidad es un desafío.

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Conocer los aspectos socioculturales de la población facilita que esta comprenda los programas encaminados al control del cáncer; entender elementos clave como emociones, entorno, redes y sus vínculos, cooperación entre las interacciones, dará opciones de elección a las personas, entre las que se espera estén el autocuidado, adherencia al tratamiento, participación en los programas, fortalecimiento de la relación médico paciente y del vínculo con los servicios de salud, entre otros, derivando en soluciones a las necesidades para el control del cáncer y se materializara en la reducción de la mortalidad por dicha enfermedad.

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RECOMENDACIÓN

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Es importante, antes de introducir en una población hábitos de salud, valorar los existentes, la relación que tienen entre sí, las funciones que cumplen y su significado (43); de ésta manera se puede persuadir y convencer a las comunidades para que las acciones institucionales sean legitimadas y por ende acopladas al territorio derivando en resultados esperados de mejoramiento.

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CREENCIAS Y VIVENCIAS DE MUJERES ADULTAS SOBRE LA MENSTRUACIÓN EN EL MUNICIPIO DE COTA, COLOMBIA1 BELIEFS AND EXPERIENCES OF MENSTRUATION ON ADULT WOMEN IN COTA MUNICIPALITY, COLOMBIA CRENÇAS E VIVÊNCIAS DE MULHERES ADULTAS SOBRE A MENSTRUAÇÃO NO MUNICÍPIO DE COTA NA, COLÔMBIA

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Clara Inés Morales Lesmes, Camilo Alejandro Correal

Resumen Objetivo. Conocer y documentar las connotaciones culturales, las prácticas de cuidado y los estilos de vida en torno a la menstruación, en mujeres adultas del municipio de Cota.

Métodos. Se llevó a cabo una investigación cualitativa dentro de un contexto individual y sociocultural, caracterizada por un enfoque teórico etnográfico y fenomenológico. Se incluyeron 28 mujeres voluntarias, entre 48 y 97 años, que fueron referenciadas por reconocimiento de la comunidad y seleccionadas por muestreo de tipo “bola de nieve”, a quienes se les hizo una entrevista semiestructurada analizada por edición.

Resultados. Existe un cuerpo de conocimientos que cimenta el saber de la medicina tradicional en el municipio de Cota, los cuales incluyen prácticas que han prevalecido a lo largo de los años y que hacen énfasis en cuatro áreas: la dieta, el cuidado del cuerpo con el equilibrio frío-calor, el uso de plantas medicinales y las restricciones sociales.

Para ofrecer un cuidado culturalmente congruente, se deben conocer las creencias y prácticas relacionadas con la menstruación, lo cual facilita la interacción en el cuidado y la intervención en la atención de los servicios de salud, con base en sus propias creencias y valores.

Palabras clave: menstruación y etnología, menstruación, conocimientos, actitudes y prácticas en salud, salud y cultura, creencias, salud de la mujer.

Recibido el 15/12/2015 Aprobado el 12/04/2016 1. Artículo de reflexión.

2. Médica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Universidad de La Sabana. Instructor asociado, Universidad El Bosque moralesclara@ unbosque.edu.co 3. Médico cirujano, especialista en salud familiar y comunitaria, docencia universitaria, en la Universidad El Bosque y Bioética en la Universidad de La Sabana, maestría de salud pública en la Universidad Autónoma de Guerrero, México. Profesor Universidad de La Sabana camilo.correal@unisabana.edu.co

Clara Inés Morales Lesmes, Camilo Alejandro Correal

Abstract

Resumo

Objective: To learn and document life styles, beliefs, practices and therapeutic treatments regarding menstrual care, used by women from the municipality of Cota, Colombia.

Objetivo: Documentar as conotações culturais, práticas de cuidado e estilos de vida a respeito da menstruação entre mulheres adultas no município de Cota. Métodos: Pesquisa qualitativa fenomenológica que incluiu entrevistas semiestruturadas, analisadas por edição, a 28 mulheres voluntárias com idades ente 48 e 97 anos, amostra referenciada por Bola de Neve. Resultados: Existe no município de Cota, um saber baseado na medicina tradicional que inclui práticas antigas que se focam em quatro aspectos: dieta, cuidado do corpo (balance friocalor), uso de plantas medicinais e restrições sociais. Para oferecer e facilitar um cuidado médico culturalmente coerente é importante conhecer as crenças populares sobre este período da mulher.

Methods: A qualitative investigation characterized by a theoretical ethnological and a phenomenological approach was carried out, within an individual and socio-cultural context. Twenty eight voluntary women between 48 and 97 years of age were included, referred through community recognition and selected by snowball sampling. Additionally, semi-structured interviews were applied to all the participants and analyzed through edition or classification.

Results: In the municipality of Cota, Colombia, a body of knowledge exists that supports traditional ancestral medicine and wisdom, within which there are practices and customs that have prevailed through the years and that emphasize or focus on four areas: diet, taking care of the body using heat and cold balancing methods or practices, and social restrictions or taboos.

Palavras chave: menstruação e etnologia, menstruação, conhecimentos, atitudes e práticas da saúde, saúde e cultura, crenças, saúde da mulher.

In order to offer culturally congruent medical care, the physician must acknowledge and become familiar with the traditional ancestral practices and beliefs regarding women’s menstrual care, so that in the future he/she can determine which of them are important to preserve, adapt and restructure, facilitating interaction during both the care and the intervention phases accomplished by health service institutions and personnel, by taking into consideration the patient’s beliefs and values.

Key Words: Menstruation and ethnology, menstruation, knowledge, attitudes and health practices, health and culture, beliefs, women’s health.

INTRODUCCIÓN Pocos eventos fisiológicos en la vida del ser humano pueden estar ligados a tanto misticismo y tener tanta connotación biológica y sociocultural como la menstruación y sus alteraciones tanto para la mujer como individuo como para la sociedad (1-5).

La menstruación conlleva normas, hábitos, valores, ritos, creencias y tradiciones en cada cultura que definen lo permisible y aceptable de cada una de ellas en los miembros de la comunidad, como por ejemplo, la existencia de reglas en torno al ejercicio de la sexualidad, la higiene, la dieta, el equilibrio del calor y el frío y las restricciones sociales (6-9).

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Las alteraciones de la menstruación generan un gran impacto en la calidad de vida, con interferencia en las relaciones sociales, familiares, laborales y académicas, lo cual se refleja en una disminución de la productividad, al aumentar el ausentismo laboral y escolar, y así, generar una mayor demanda de los recursos del sistema de salud (10-13).

El reconocimiento del patrimonio cultural y el conocimiento asociado a los tratamientos alopáticos cobran especial relevancia en el campo médico. Es importante conocer y comprender el significado que la menstruación tiene para las mujeres, sus creencias, prácticas de

Creencias y vivencias de mujeres adultas sobre la menstruación en el municipio de Cota, Colombia

cuidado y estilos de vida, ya que este conocimiento permite orientar de forma adecuada los cuidados de la menstruación e incentivar prácticas saludables de vida (8).

En el municipio de Cota el 13,3 % de la población se autodenomina indígena. De la población residente, el 4,8 % no tiene ningún nivel educativo, el 35,4 % tiene educación básica primaria, el 35,1 % ha alcanzado secundaria y el 16,0 % tiene el nivel superior o de posgrado. La mayoría de la población es campesina agrícola, y tiene una gran actividad minifundista, con cultivos de hortalizas, maíz y papa. Estas condiciones han dado pie para estudiar su medicina tradicional y la etnobotánica desde el año de 1987, con estudios que han explorado la utilización de la flora terapéutica y de la medicina tradicional, y han contado con la participación activa de la comunidad (15-17).

MATERIALES Y MÉTODOS Se hizo una investigación cualitativa, caracterizada por un enfoque teórico etnográfico y fenomenológico.

Para lograr el acercamiento a las mujeres participantes en el estudio, se acudió a la promotora de salud y a las bases de datos de médicos reconocidos en Cota, haciendo llamadas telefónicas para concertar visitas domiciliarias y, posteriormente, hacer una selección por muestreo de tipo “bola de nieve”. No se consideraron criterios de inclusión ni exclusión. Se aceptó la participación de todas las personas interesadas.

Los investigadores diseñaron una guía de entrevista semiestructurada acorde con el contexto sociocultural y el marco teórico, que permitió profundizar en algunos aspectos para determinar los conocimientos, creencias y vivencias sobre la menstruación y las percepciones que tienen de sus cuidados hoy; dicha entrevista fue sometida a valoración por un consenso de expertos para su validación.

Se hizo una reunión previa al inicio de las entrevistas, en la cual se presentó todo el grupo de investigación y los objetivos planteados a las mujeres de la comunidad.

Se visitó a las participantes de manera individual en sus domicilios, donde tres investigadores hicieron la entrevista con consentimiento informado, con confirmación de la información administrada. Estas entrevistas fueron transcritas textualmente por uno de los entrevistadores y fueron analizadas en forma independiente por dos de ellos. Para la recopilación de los datos obtenidos durante las entrevistas, los investigadores se reunieron para identificar los textos comunes de las entrevistas

y, posteriormente, se tomaron los diferentes puntos de vista de los tres entrevistadores para destacar la información de mayor relevancia, identificando los códigos más frecuentes en cada una de las participantes, para su posterior categorización y análisis.

En el estudio se hizo un análisis por edición. Este análisis se ejecutó con base en las entrevistas semiestructuradas y el marco teórico, con el fin de ordenar la información que se recolectó de modo que fue posible sintetizarla, interpretarla y darla a conocer. Una vez obtenida la información, se procedió al análisis interpretativo.

RESULTADOS Se recolectaron entrevistas de 28 mujeres entre los 48 y los 97 años, y que participaron en el estudio de forma voluntaria. La información obtenida se abordó según las siguientes categorías: 1. Terminología utilizada para referirse a la menstruación: las mujeres mayores comparten la denominación de “menstruación”; sin embargo, de forma más común, se mantienen otros términos entre los que se destacan, “la regla” y “el período”, seguidos de otros como “la luna”, “la visita” y “el mes”, o bien refiriéndose al estado mismo como “estar entiempada”, “con la luna brava” o, sencillamente, “estar en esos días” (tabla 1).

Categoría

Código identificado La menstruación La regla El período Estar ‘entiempada’

Términos para referirse a la menstruación

La luna La visita El mes Estar con la luna brava Estar en esos días

Tabla 1. Terminología utilizada para referirse a la menstruación

2. Significado de la menstruación en la vida de la mujer: la menstruación es considerada “un período de gran importancia”, considerándolo “lo más hermoso” que “complementa a una Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 55-64

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Clara Inés Morales Lesmes, Camilo Alejandro Correal

mujer”, como un designio “enviado por Dios” de manera “especial” solo para ella, reconociendo que por medio de ésta se “permite la vida”, por lo que igualmente consideran que es un tiempo que tanto el hombre como la mujer “deben respetar”, y deben entender su manejo con “delicadeza y cuidado”, ya que, a pesar de su misma grandeza, puede ser “penoso y difícil” (tabla 2).

Categoría

Categoría

No hacer fuerza No mojarse No serenarse No bañarse No enfriarse ni mojarse los pies No lavar ropa esos días

Código identificado Muy especial

Cuidados del cuerpo

Normal

Después, hacer baño con hierbas aromáticas

De respeto

Aseo local (cara, sobaco, vagina y pies)

Días difíciles

Permite dar vida Tiempo de vergüenza De prudencia Tabla 2. Significado de la menstruación en la vida de la mujer

3. Cuidados del cuerpo durante la menstruación: entre una amplia gama de procedimientos, se considera primordial “cuidarse del frío” durante esos días, “no bañarse”, “no comer alimentos fríos o con hielo”, “no sentarse en lugares mojados o fríos”, “no caminar descalza” mientras dura la menstruación, “abrigarse muy bien” y buscar “conservar calientes los pies”, ayudándose a mantener el calor del cuerpo con el “consumo de bebidas calientes”, como “aguas aromáticas” (tabla 3).

Tabla 3. Cuidados del cuerpo durante la menstruación

4. Utilización de plantas medicinales durante la menstruación: para sobrellevar los días de la menstruación se incorporan “remedios” a base de ruda, altamisa y manzanilla que se deben aplicar en cataplasmas como “paños calientes, calentados en horno, con aceite de manzanilla”, “la limonaria utilizada en baños para aliviar el cansancio del día” y “yerbabuena asada en alcohol en forma de emplasto sobre el vientre” que, en conjunto con las opciones anteriores, son usadas para el manejo del frío, por ser remedios cálidos. Durante el periodo se propicia que la mujer “esté tranquila” y “no haga fuerzas ni ejercicios fuertes”, así como “tampoco debe madrugar”, pero sí buscar “acostarse temprano” y “no tener relaciones sexuales”; además, se considera de importancia “realizar aseo local con una toallita y aguas aromáticas” (tabla 4).

Categoría

No montar a caballo

Código identificado Tomar infusión de ortiga blanca para regular

Código identificado No trabajar esos días

Cuidados del cuerpo

Acostarse temprano

De enfermedad

Complemento de la mujer

Categoría

Quemar las toallas después de usadas

Tiempo muy delicado

Lo más hermoso

No sentarse en lugares fríos o húmedos

Baños con agua tibia después de tres días

Lo manda Dios a las mujeres.

Lo más importante

No enfriarse

Estar bien abrigada

De cuidado

La menstruación en la vida de la mujer

Código identificado

Uso de plantas medicinales

Tomar infusión de apio de monte para el cólico

No asustarse en esos días

Tomar infusión de geranio de olor para el cólico

No hacer ejercicio

Usar salvia chiquita para regular

58 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 55-64

Creencias y vivencias de mujeres adultas sobre la menstruación en el municipio de Cota, Colombia

Categoría

Código identificado Infusión de yerbabuena para la hemorragia y los dolores Manzanilla dulce y albahaca

Categoría

Restricciones en la dieta

Tintura de aguardiente con canela

No comer aguacate porque se brota la cara No tomar leche porque da mal olor

Poleo para el frío de la matriz

No comer panela porque da mal olor

Tomar agua de pasto calzoncito y ‘mantuerzo’ (flor blanca) para la hemorragia

No comer naranja ni otros alimentos ácidos

Tomar cabeza de cebolla larga cocinada Tomar infusión de flores de borraja azul para el retraso Tomar infusión de canela para los dolores Infusión de altamisa para el dolor Infusión de pelos de coco para el cólico Uso de plantas medicinales

Código identificado

Tomar agua de sanguinaria para la hemorragia Tomar aguadepanela Tomar infusión de sanguinaria y romero Tomar infusión de jengibre para los cólicos Tomar infusión de cidrón para los dolores Tomar infusión de caléndula Cataplasmas de altamisa, manzanilla dulce, ruda, yerbabuena asada en alcohol o huevo Cataplasmas de hojas de ruda con alcohol Cataplasmas de pasto de gallina y poleo para el cólico Cataplasmas de poleo y alcohol

Tabla 4. Aplicación de plantas medicinales durante la menstruación

5. Restricciones en la dieta durante la menstruación: durante los días de la menstruación es indispensable tener una “dieta especial” que incluya, además de la ingestión de “bebidas de aguas aromáticas”, la exclusión de alimentos como las frutas de sabor ácido considerando que “enfrían el cuerpo”, la leche puesto que propicia “el mal olor” y el aguacate debido a que “brota la cara”, entre otros (tabla 5).

No comer papa criolla Restricciones en la dieta No comer ‘cuchuco’ No comer alimentos helados Tomar bebidas calientes Tabla 5. Restricciones en la dieta durante los días de la menstruación

6. Cambios en la actualidad y consecuencias al no seguir las recomendaciones: se considera que el ritmo de la vida cotidiana actual dificulta el cuidado de la salud y, al verse las mujeres comprometidas en múltiples roles por cumplir, causa que “las mamás no puedan estar muy pendientes de sus hijas”, originan la aparición de molestias y enfermedades, como “cólicos”, “inflamación de la matriz”, “hemorragias abundantes”, “debilidad general” y “cambios del estado el ánimo”, entre otros. Las entrevistadas manifiestan que es más frecuente que “las mujeres dejen de lado los cuidados tradicionales” porque “los ven como anticuados”, “sucios” e “ignorantes”, observando en la actualidad mayores dolencias asociadas a la menstruación y en todo lo relacionado con el aparato reproductivo femenino. Sostienen que la medicina moderna se enfoca en “aliviar síntomas, aunque pocas veces logran curar definitivamente los problemas”. Observan que muchos médicos, enfermeras y profesores enseñan que no se deben seguir los cuidados tradicionales de la menstruación porque “no sirven para nada”, “ya no se cree en los remedios” y con ello se ha propiciado que “las mujeres no se cuiden”, “no se respeten”, “ni escuchen los consejos de sus mayores” (tablas 6 y 7).

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Clara Inés Morales Lesmes, Camilo Alejandro Correal

Categoría Cambios en la actualidad

Código identificado

Categoría

Ahora las muchachas no creen en los remedios.

Mucha sensación de frío Náuseas y vómito

Las muchachas dicen que los cuidados son anticuados.

Ahora las muchachas no se respetan a sí mismas.

Dolor de cintura Consecuencias al no seguir las recomendaciones

Los médicos y las enfermeras no dicen nada sobre cómo cuidarse y solo dan pastillas.

Las muchachas dicen que son una cochinada.

A muchas les incomodan las hierbas.

El trabajo no les permite a las mujeres hacer los cuidados de la menstruación ni poner cuidado a sus hijas.

Las muchachas dicen que los cuidados tradicionales son por ignorancia.

Hoy en día, los médicos desprecian los cuidados tradicionales de la menstruación.

Ya no escuchan consejos.

Ya no hacen caso de los cuidados.

Ahora hay que ir al médico porque las muchachas ya no le creen a la mamá.

Nadie les enseña, ya ni en el colegio.

Tabla 6. Cambios en la actualidad –conceptos del área de la salud Categoría

Código identificado Da cólico por el frío.

Calambres

Dificultades durante el embarazo y en la menopausia Tabla 7. Consecuencias de no cuidarse durante la menstruación

7. Restricciones sociales concernientes a la menstruación: es prevalente la concepción de la mujer menstruante como generadora de “energía negativa”, relacionado con “estar rodeada de malos espíritus” por lo que “está cargada de mucha fuerza o negativismo”, desencadenando en las cosas y en los seres vivos que las rodean una serie de síntomas que afectan el normal y “sano” desarrollo de sus actividades. Se dice que la mujer con menstruación, cuando tiene contacto físico, “puede marchitar las plantas, en especial, las aromáticas”, puede “embobar” o “matar una culebra” e “infectar las heridas de los animales” y “no debe alzar ningún animal pequeño”. Se sugiere que “no debe alzar a los niños”, ya que “les causa pujo”. Igualmente, la mujer menstruante “no debe cortar el cabello de otra persona” ya que “le achila el pelo”. “La mujer menstruante o en dieta de parto no debe entrar a la iglesia, ni dar la comunión”. Sin embargo, nombran mujeres menstruantes y embarazadas “con buena mano” que pueden, por el contrario, “causar efectos positivos en quienes las rodean o tienen contacto con ellas” (tabla 8).

Categoría

Código identificado No desmandarse No tener relaciones sexuales

Se debilitan.

Respeto al hombre y a la mujer

La matriz se inflama con el frío.

Da dolor de cabeza.

Irregularidad en la menstruación

Estrés

La menstruación llega más temprano.

Consecuencias al no seguir las recomendaciones

Código identificado

Restricciones sociales

Estar en la casa y no en la calle

Se brota la cara.

No cortarse ni cortar el pelo porque se achila.

Hemorragias muy abundantes

Marchita las plantas.

Mal genio y sensibilidad

Pasa energía negativa.

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Creencias y vivencias de mujeres adultas sobre la menstruación en el municipio de Cota, Colombia

Categoría

Código identificado

Código identificado

Emboba o mata una culebra.

La profesora

Al lado del chofer le apaga el carro.

Por la hermana

Infecta heridas de los animales.

No se hablaba de esos temas.

No debe alzar los niños porque les da pujo.

Restricciones sociales

Categoría

No deben entrar en la iglesia.

No debe dar la comunión.

Tiene malos espíritus.

No alzar animales pequeños No cree en nada.

Tabla 8. Restricciones sociales

8. Transmisión de conocimientos: la madre tiene la principal función como educadora, resaltando que “son las primeras que deben enseñar y aconsejar a sus hijas sobre cómo cuidarse”, seguidas de “las abuelas”, “las tías”, “las hermanas”, “las profesoras” y “las amigas”. Se considera que la menarquia “es un momento de unión entre madre e hija” y reconocen que “a los médicos no se les otorgaba el papel de educar en estos aspectos”. Mencionan que en su juventud se acudía con frecuencia a personas que tradicionalmente se reconocían como conocedoras de la salud de la mujer, “parteras”, “comadronas” o “mamás”, y había menor presencia de síntomas durante la menstruación gracias a los cuidados estrictos durante este periodo. Las entrevistadas reflejan que la vida moderna ha traído nuevas costumbres con más conocimientos pero “menos respeto por la naturaleza y el cuerpo”, lo cual ha originado aumento del consumo de pastillas y calmantes que permiten sobrellevar las incomodidades de la menstruación de forma más cómoda, pero que, por ser una solución inmediata, de forma indirecta promueven la falta de cuidado constante, con consecuencias en especial al momento de concebir, el parto y el posparto, así como en el tiempo de la menopausia (tabla 9).

Categoría Transmisión de conocimientos

Código identificado La mamá

Tabla 9. Transmisión de conocimientos

9. Consejos a la comunidad: incentivar en las jóvenes un cambio general en sus estilos de vida, redescubriendo el valor del “recato en su manera de vestir” y sobrellevar el tiempo de la menstruación, suspendiendo la vida sexual y empleando los “remedios tradicionales” de manera constante para sentir mejoría a largo plazo. Se demuestra inclinación hacia el manejo de la medicina natural, ya que “estos remedios y las agüitas son benditos”.

Se sugiere llevar una “vida sexual menos desaforada”, promoviendo el fortalecimiento de la “autoestima y el amor propio”, realzando el autocuidado y el “respeto a sí mismas, a sus padres y mayores”.

Se prioriza nuevamente el papel educador de la madre, y se promueve “la confianza en ella y en sus enseñanzas”. Es ella quien puede ayudar a manejar las dificultades “con prudencia”, generando una cultura de costumbres y cuidados con sus pares (tabla 10).

Categoría Consejos a la comunidad

Código identificado Que las mujeres tengan una vida sexual menos desaforada.

El autocuidado es como la autoestima porque es quererse a uno mismo.

Cuidarse mucho Ser más respetuosas con los papás Que las mujeres respeten sus días.

Uno hacía lo que le aconsejaban aunque no supiera por qué.

Que se mantengan bien abrigadas, no bañarse en frío.

Hacer los cuidados así se sientan bien.

Compartir la información sobre el tema Cuidarse en la comida

La abuela

Aconsejar a las mamás para la confianza con sus hijas

El doctor de Cota

Que acepten los tratamientos naturales.

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Clara Inés Morales Lesmes, Camilo Alejandro Correal

Categoría

Código identificado Hacer los cuidados de la menstruación para no tener problemas Es algo que nos toca vivir, así que vivámoslo bien.

Los remedios tradicionales y las agüitas son benditos.

Consejos a la comunidad

“Aprenda bien, practique bien y enseñe bien”.

Hoy en día, la iniciación sexual es muy temprana y tienen hijos muy pronto.

Los efectos de no cuidarse se aprecian con los años, especialmente durante la menopausia.

Ahora las personas no escuchan, no se dejan ni hablar.

Llevar registro en el almanaque de los días en los que llega para tener un control.

Antes era un tema de mucho respeto, muy personal, muy santo.

Antes, aun cuando no había tanto conocimiento, se tenía más cuidado.

Tabla 10. Consejos a la comunidad

DISCUSIÓN Este saber popular legitima la existencia actual de prácticas tradicionales de salud que, aun en la actualidad, se componen de tradiciones fundamentadas en el saber de personajes de la comunidad que, junto con el manejo de plantas medicinales y determinadas prácticas, tienen correspondencia con las definiciones dadas de medicina tradicional y sistemas tradicionales de salud por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Constitución de Colombia de 1991 (15,18-20).

El presente trabajo concuerda con la literatura previa sobre el tema, confirmando que a la menstruación se le dan significados y denominaciones tendientes a girar en tres ejes principales: el biológico, el sentido para la mujer y la comunidad, y el emocional y espiritual, lo cual marca la vida de la mujer y de su entorno (1,6,7,10,21,22). Se reconoce que se deben cuidar los distintos momentos de la vida de la mujer desde la primera menstruación y durante el resto de la vida, con amplios criterios de cuidado, en los que se resaltan 62 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 55-64

cuatro áreas principales: la dieta, el cuidado del cuerpo con el equilibrio frío-calor, el uso de plantas medicinales y las restricciones sociales, que se presentan de forma similar en varias culturas a nivel nacional e internacional (2,3,6,7,9).

Es indispensable señalar que la presente investigación relaciona los cambios y problemáticas en la salud reproductiva de la mujer actual, con la delegación del rol educador al personal médico y paramédico, dando cabida al cambio en el saber popular (10).

Cabe resaltar que, entre las mujeres entrevistadas, la menstruación es conocida y relacionada con la temporalidad, es reconocida como algo especial, delicado, de respeto, que permite la vida y, aunque es un regalo de Dios, puede ser un periodo penoso y difícil, momento en el cual el equilibrio entre el frío y el calor en la dieta, en los cuidados del cuerpo y en las actitudes de la mujer durante esos días, es la base de las creencias.

Consideran que la utilización de remedios basados en plantas medicinales, el reposo, la higiene y las restricciones sociales es importante para evitar complicaciones en la mujer y lesiones a otros seres vivos en su entorno, durante el periodo de la menstruación; también, que son las madres y el círculo familiar femenino cercano quienes deben educar sobre este suceso y el respeto de la mujer y los cuidados corporales que debe manejar. Refieren que el personal sanitario no cumple un papel adecuado en este aspecto pues menosprecian los conocimientos tradicionales. Consideran que los tratamientos de la medicina alopática se limitan a tratar los síntomas durante la menstruación, lo cual, asociado al estilo de vida actual, conlleva complicaciones durante este periodo, el embarazo, el puerperio y la menopausia.

Como consejos se recalca la importancia del respeto por el cuerpo de la mujer, la autoestima, el manejo de la sexualidad, y el uso de los remedios naturales como una medida de cuidado y prevención de complicaciones futuras en torno a la matriz.

Llama la atención que no se evidencia diversidad en las respuestas de las mujeres entrevistadas frente a los cuidados de la menstruación y sus significados culturales, a pesar de las diferencias en edades y experiencias. Esto podría deberse al método de selección de las participantes, por referencia por reconocimiento de la comunidad y por el efecto de “bola de nieve”, lo que hizo que se conformara un grupo homogéneo en cuanto a creencias y formación cultural.

Hoy más que nunca, en Colombia se requiere el conocimiento de las creencias y prácticas culturales de la

Creencias y vivencias de mujeres adultas sobre la menstruación en el municipio de Cota, Colombia

comunidad, que permitan el acercamiento del sistema de salud, para forjar prácticas que respeten el acervo cultural y, así, generar una mayor aceptación y observancia de las recomendaciones médicas que pudieran impactar la calidad de vida de la población.

AGRADECIMIENTOS A Germán Zuluaga, Iván Sarmiento, Rosario Castro, Héctor Darío Vega y Andrés Cañón, por su colaboración y apoyo en el desarrollo de este estudio de investigación.

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ANESTESIA Y MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE QUEMADO1 ANESTHESIA AND PERIOPERATIVE HANDLING OF BURNED PATIENTS ANESTESIA E MANEJO PERIOPERATÓRIO DO PACIENTE QUEIMADO

2

Fernando Aguilera Castro

Resumen Introducción: Los pacientes quemados son un reto para el anestesiólogo, el cirujano plástico y el médico general, quien es el primer implicado en su atención. El manejo especializado y cuidadoso de los pacientes mejora su morbilidad y disminuye su mortalidad.

Objetivo: El articulo revisa los retos que enfrenta el anestesiólogo en el paciente con quemaduras como la dificultad para el monitoreo, la vía aérea difícil, las grandes pérdidas sanguíneas, el manejo del dolor y el trabajo en equipo.

Se hace una actualización de la literatura y se presenta la experiencia de la Unidad de quemados del Hospital Simón Bolívar de Bogotá. Método: Se hizo una búsqueda bibliográfica no sistemática de la literatura actual en las bases de datos de Pubmed, Lilacs y Bireme y se consultaron las estadísticas del servicio de quemados del Hospital. Resultados: Se presentan los datos estadísticos de los últimos 20 años del servicio y se desarrolla el contenido de la revisión en varios apartes incluyendo fisiopatología, resucitación inicial, monitoreo, manejo intraoperatorio y manejo del dolor.

Conclusión: El manejo anestésico y peri-operatorio del paciente quemado es un reto para el anestesiólogo, el cirujano y el médico tratante, requiriendo un conocimiento básico sobre la fisiopatología y el manejo inicial del paciente.

Igualmente debemos tener las habilidades necesarias en el manejo de la vía aérea complicada y la hemorragia intraoperatoria. El manejo de estos pacientes en unidades especializadas mejora su mortalidad.

Palabras clave: quemaduras, trauma térmico, anestesia, perioperatorio

Abstract

Resumo

Introduction: Burned patients are a challenge for anesthesiologists, plastic surgeon and general practitioner, who is the first involved in your care. The specialized and careful management of patients improves morbidity and mortality decreases. Objective: The article reviews the challenges facing the anesthesiologist in patients with burns as difficulty monitoring, difficult airway, large blood

Introdução: Os pacientes queimados são um grande desafio para o anestesista, o cirurgião plástico e o médico geral, primeiro em fazer o atendimento. O manejo especializado e cuidadoso dos pacientes melhora a morbilidade e diminui a mortalidade. Objetivo: O artigo faz uma revisão dos desafios que enfrenta o anestesista no atendimento do paciente com queimaduras, tais

Recibido el 15/12/2015 Aprobado el 22/03/2016 1. Artículo de revisión.

2. Médico, Director Posgrado de Anestesiología, Universidad, El Bosque. Hospital Simón Bolívar. Profesor Asociado, Universidad el Bosque, Facultad de Medicina Anestesiólogo Hospital Simón Bolívar ofaguilerac@gmail.com

Fernando Aguilera Castro

loss, pain management and teamwork. an update of the literature is made and the experience of the burn unit of Simon Bolivar Hospital in Bogota is presented. Method: It was a non-systematic literature search of current literature in the databases PubMed, Lilacs and Bireme and service statistics burned Hospital was consulted. Results: The statistical data of the last 20 years of service are presented and the content of the review is carried out in several asides including pathophysiology, initial resuscitation, monitoring, intraoperative management and pain management. Conclusion: The anesthetic management and perioperative burn patient is a challenge for the anesthesiologist, surgeon and physician, requiring a basic understanding of the pathophysiology and initial management of the patient. We must also have the necessary skills in handling the difficult airway and intra-operative bleeding. The management of these patients in specialized units improves mortality.

Key Words: burns, thermal trauma, anesthesia, perioperative

como a dificuldade para o controle, a difícil via aérea, as grandes perdas sanguíneas, alivio da dor e trabalho em equipe. Apresenta-se uma atualização na literatura a este respeito e se descreve a experiência da Unidade de Queimados do Hospital Simón Bolivar de Bogotá.

Método: Realizou-se a busca bibliográfica da literatura atualizada nas seguintes bases de dados: Pubmed, Lilacs e Bireme, além disso foram consultadas as estadísticas do serviço de queimados do mencionado Hospital em Bogotá. Resultado: Apresentam-se dados estadísticos dos últimos vinte anos do serviço, como também a literatura incluindo fisiopatologia, ressuscitação inicial, monitoreio, manejo intraoperatório e alivio da dor. Conclusão: O manejo anestésico e perioperatório do paciente com queimaduras nas unidades especializadas é importante para diminuir mortalidade. A apresenta grandes desafios o manejo inicial do paciente para o anestesista, cirurgião e médico tratante, pois requer conhecimentos básicos da fisiopatologia e manejo inicial do paciente. Especialmente cuidadoso deve ser o manejo da via aérea difícil e hemorragia intra operatória.

Palavras chave: queimaduras, trauma térmico, anestesia, perioperatório

INTRODUCCIÓN

METODOLOGÍA

El manejo anestésico del paciente quemado es un reto para el anestesiólogo y uno de los tipos de trauma más frecuentes en el mundo entero. Su abordaje es difícil, genera incertidumbre e inseguridad por la dificultad para el monitoreo, el compromiso de la vía aérea, las perdidas sanguíneas, el manejo del dolor y la necesidad de trabajo en equipo con los cirujanos.

Se hizo una búsqueda bibliográfica no sistemática en las bases de datos de Pubmed, Lilacs y Bireme. Se consultaron las estadísticas del servicio de quemados del Hospital Simón Bolívar de Bogotá, Colombia. Los resultados se presentan en apartes de epidemiologia, fisiopatología, evaluación y resucitación, vía aérea, monitoreo, manejo intraoperatorio y manejo del dolor.

Por otra parte a cualquier hospital puede llegar un gran quemado y los médicos y primeros proveedores de cuidado muchas veces no tienen suficiente entrenamiento en su manejo inicial, que es fundamental para un buen desenlace. En Colombia existen pocos centros especializados para el manejo del quemado y la mayoría de los pacientes son remitidos por el respondedor inicial con fallas en la reanimación y la clasificación del grado y extensión de las quemaduras. Éste articulo hace una revisión de los aspectos esenciales del manejo inicial del quemado y con énfasis en el manejo anestésico y posoperatorio del mismo.

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EPIDEMIOLOGÍA Las quemaduras están entre los cuatro tipos más comunes de trauma en el mundo entero incluyendo accidentes de tránsito, caídas, y violencia interpersonal.1 La Asociación Americana de Quemaduras (ABA) estimo que en el año 2013, 450.000 quemados requirieron alguna forma de tratamiento en un Hospital en los Estados Unidos, de los cuales 40.000 fueron hospitalizados y muchos de ellos fueron llevados en repetidas ocasiones al quirófano. En U.S.A. hay 3500

Anestesia y manejo perioperatorio del paciente quemado

muertes anuales por quemaduras, de las cuales 3000 resultaron de accidentes en el hogar y 500 por otro tipo de causas, como accidentes de tránsito o aéreos, electricidad, químicos y líquido hirviente. El 75% de las muertes ocurrieron en el escenario del accidente o durante su transporte a un centro especializado en quemaduras. De los que fueron admitidos a un centro especializado la sobrevida estuvo en un 96% entre los años 2001 y 2010.2 En este mismo período de 10 años la mortalidad disminuyó del 4.5% al 3% para los hombres y del 6.8% al 3.6% en las mujeres. La mortalidad aumenta sensiblemente en pacientes de edad avanzada, lesión por inhalación y aumento de la superficie de la quemadura. Niños menores de 5 años son el 18% y los adultos mayores de 60 el 12% de los quemados. Condiciones como alcoholismo, drogadicción, epilepsia y trastornos psiquiátricos son factores que predisponen para quemaduras.3

días. El porcentaje de infección es de 5% en pacientes fuera de la Unidad de cuidado intensivo (UCI) y del 13% en la UCI. La mortalidad aumenta exponencialmente después del 30% de quemadura hasta un 87,5% en pacientes con áreas quemadas mayores del 90%.4

Otros factores socioeconómicos como etnicidad, bajos ingresos, hacinamiento, bajo nivel de educación y desempleo también son factores que aumentan la ocurrencia de las quemaduras. En países subdesarrollados y de más bajos ingresos la incidencia de quemaduras es de 1,3 por 100.000 habitantes, en tanto que en países desarrollados cayó a 0,14 por 100.000 habitantes1. La mortalidad mundial por quemaduras se estima en 300.000 por año.1

En la piel, en quemaduras superficiales aparecen tres zonas descritas del centro hacia la periferia de la lesión, llamadas coagulación, estasis e hiperemia. El área de necrosis es la llamada zona de coagulación y el tejido esta irreversiblemente dañado desde el momento de la lesión. El área siguiente o de estasis tiene un moderado grado de lesión con disminución de la perfusión tisular, esta área se puede recuperar o contrariamente progresar a zona de coagulación o necrosis. El área más periférica de la quemadura se llama zona de hiperemia, la cual se caracteriza por vasodilatación e inflamación, pero los tejidos son viables y de hecho se recuperan completamente.6

Al Hospital Simón Bolívar de Bogotá en el año 2014 ingresaron 989 pacientes quemados procedentes principalmente de Bogotá D.C., Cundinamarca, Boyacá, Caquetá, Huila, Meta, Norte de Santander y Tolima, aun cuándo hay registro de todos los departamentos del país.4 Entre enero 1 de 2000 y diciembre 31 de 2014 ingresaron a la Unidad de quemados del HSB 11249 pacientes, de los cuales 2806 eran menores de 5 años, (24,9%) y mayores de 60 años fueron 517 (4,6%). El grupo etario más afectado es entre los 18 y los 40 años con 3568 pacientes (31,7%). Del total de ingresos el 36% fueron mujeres y el 64% hombres. El 48,4% tenían entre 0 y 10% de SCQ, el 29,2% entre el 11 y el 30% de SCQ y el resto más del 30% de quemadura 22,4%.4 En relación al agente causante el 41,3% fue con llama, el 34,7% con líquido hirviente, el 12% electricidad, otros el 4,3%, el 2,8% con pólvora, el 2,1 % con ácido, el 0,9% en explosiones y el 0,16 quemaduras solares.

La mortalidad global del servicio fue de 9,6% en los 15 años del estudio y de 4,04 en el 2014. La mortalidad disminuyó de 1988 que estaba en 23,1% a 4,04 en el 2014.3 La estancia hospitalaria promedio es de 12

FISIOPATOLOGÍA La quemadura se produce cuando la cantidad de calor absorbida por el cuerpo excede los mecanismos compensatorios del mismo. A nivel molecular la degradación de las proteínas comienza a los 40ºC, esta alteración lleva a alteraciones en la homeostasis celular y es reversible si la temperatura disminuye.5 Por encima de 45ºC las proteínas son permanentemente desnaturalizadas y aparece necrosis local. La velocidad con la cual aparece el daño depende del tiempo de exposición y la temperatura.5

RESPUESTA FISIOLÓGICA A LA QUEMADURA En una relación directa con la extensión y profundidad de la quemadura prácticamente todos los órganos de la economía se pueden ver comprometidos, afectando el manejo médico y anestésico, primordialmente si el porcentaje de área corporal quemada es mayor al 10 % o es clasificada como un gran quemado.

Sistema Cardiovascular: Aun cuando existe algún debate, después de una lesión térmica importante hay una disminución del gasto cardíaco por depresión de la función miocárdica e hipovolemia secundaria a la fuga del líquido intravascular, debido al aumento de la permeabilidad capilar, hipoproteinemia y pérdida de líquidos por evaporación. Hay también incremento de la resistencia vascular sistémica y liberación de sustancias vasoactivas.6 Es importante en un gran quemado, que el anestesiólogo mantenga los parámeRevista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 65-78

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tros hemodinámicos de inicio, es más, la ventilación con presión positiva exacerba la disminución de la precarga, aún más si el paciente no ha sido adecuadamente reanimado.

En pacientes con quemaduras eléctricas tanto de bajo como de alto voltaje, el riesgo de arritmias y daño directo del miocardio debe ser monitoreado. Cambios en el ST-T y fibrilación auricular son frecuentemente asociados con quemaduras eléctricas.7 Sistema Respiratorio: Si la quemadura sucede en un espacio cerrado con frecuencia hay lesión por inhalación, que complica el pronóstico de los pacientes. El sistema pulmonar se puede afectar por lesión directa o por respuesta inflamatoria.8 El humo, la llama o los gases tóxicos provocan lesión e irritación de los pulmones, edema, escaras bronquiales, deformación de los tejidos que deterioran el aclaramiento por disminución del movimiento ciliar y destruyen el surfactante lo cual deteriora el intercambio gaseoso.9 Si se presentan escaras profundas en el tórax, que sean circulares, se deteriora la expansión y se restringe la respiración. La lesión pulmonar causa laringoespasmo, broncoespasmo, bronquitis, shunt con disminución de la complancia pulmonar. La respuesta inflamatoria y la fuga capilar por daño de la membrana, junto con la resucitación con líquidos puede resultar en SDRA.10 En estos pacientes se puede requerir broncoscopia para remover detritus, obstrucciones y evaluación de la evolución de la lesión. Se usan aerosoles con epinefrina y albuterol que causan broncodilatación y disminuyen la inflamación.8 Sistema Renal: El tejido renal puede ser dañado por hipotensión, bajo gasto cardíaco y shock, especialmente si la resucitación con líquidos no se hace pronto y suficiente. La liberación de catecolaminas y sustancias vasoactivas causan vasoconstricción y disminución del FSR, lo cual lleva a caída de la RFG y la producción de orina. La respuesta hipermetabolica del quemado puede resultar en incremento de la RFG y puede enmascarar una lesión tubular aguda. Se debe, por lo tanto ser cuidadoso con medicamentos y anestésicos que pueden tener un efecto prolongado y disminución de su excreción.11 Sistema Nervioso Central. La lesión del SNC puede producirse por hipoxia secundaria a la lesión pulmonar o toxicidad por monóxido de carbono (CO). Los síntomas pueden presentarse 48 horas después de la lesión y se acompañan de múltiples anormalidades

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metabólicas como hipocalcemia. Las convulsiones son características de la intoxicación con CO. En quemaduras eléctricas con alto voltaje la lesión directa del cerebro o la medula puede aparecer tres días después de la lesión.7 Sistema Hematológico: En la fase aguda de la quemadura hay hemoconcentración por hipovolemia secundaria a la filtración capilar, con aumento del hematocrito y aumento de la viscosidad sanguínea. La trombocitopenia temprana puede ocurrir por secuestro plaquetario en la primera semana o sepsis más tardíamente. Pacientes sanos pueden tener una adecuada entrega de oxígeno a los tejidos y órganos vitales con hematocritos de 20 – 25. Se puede presentar coagulopatía por pérdida masiva de sangre o reducción de la función hepática.11 Ocurrencia de Infecciones: Los quemados son propensos a infecciones por varias razones: pérdida de la epidermis y la dermis, I.O.T. y traqueotomías, que eliminan la barrera entre la vía aérea superior y el pulmón, permitiendo la entrada de bacterias. La permeabilidad del intestino a las bacterias también aumenta después de una quemadura mayor. Las líneas venosas centrales y periféricas son potenciales sitios de infección sistémica. El sistema inmune está deprimido y puede dificultar el diagnóstico temprano de sepsis debido a que la trombocitosis y la hipertermia son comunes en el paciente quemado.12 Los accesos venosos periféricos y centrales son una vía frecuente de infección, por lo cual se deben tener algunas recomendaciones: en lo posible se deben hacer sobre piel intacta, en grandes quemados los accesos serán de mayor calibre así esto aumente la posibilidad de trombosis, los accesos centrales deben rotarse según política de cada institución y en lo posible debe evitarse la canalización de la vena femoral por su mayor riesgo de infección.13 Cambios hepáticos y Gastrointestinales: La fuga capilar en el gran quemado puede llevar a un síndrome compartamental abdominal que disminuye la complancia pulmonar y produce oliguria e inestabilidad hemodinámica. La hiperalimentación temprana de estos pacientes es crítica, para la adecuada cicatrización de las heridas y por el estado hipermetabolico del quemado y los continuos ayunos a que se somete por las muchas veces que debe ir al quirófano. El programa nutricional debe contemplar suplemento I.V. y enteral postpilorico.14

Anestesia y manejo perioperatorio del paciente quemado

Sistema endocrino y Metabólico: La respuesta hipermetabolica del quemado que se inicia en el periodo posquemadura consiste en un marcado y sostenido incremento de las catecolaminas, glucocorticoides, glucagón y dopamina que se cree inicia una cascada de eventos llevando a un estado catabólico. La causa no es conocida, sin embargo citoquinas, endotoxinas, especias reactivas de oxígeno, óxido nítrico y la cascada del complemento han sido implicados en la regulación de esta respuesta a la quemadura.14 Esta respuesta genera hiperglicemia y resistencia a la insulina. Los niveles de Glicemia deben ser controlados para disminuir el riesgo o controlar la infección, igualmente mediciones y monitoreo continuo del K+, Na+, Mg-, Cl- son necesarios para prevenir arritmias. La hiponatremia y la hiperfosfatemia son comunes en el periodo temprano de la quemadura y deben ser considerados especialmente durante anestesia.15

Clasificación de las quemaduras Las quemaduras se clasifican según el agente causante y se caracterizan según la extensión y profundidad de la lesión.

Las quemaduras térmicas son producidas por exposición a llama, líquido o solidos hirvientes o vapor El 50% de las quemaduras en los adultos son producidas por llama.16 Quemaduras por exposición al frio se presentan por coagulación del tejido, secundario a daño producido por cristales de hielo dentro y fuera de la célula que causan lisis de la membrana celular y eventualmente producen necrosis.17 Las quemaduras químicas son producidas ya sea por sustancias ácidas o alcalinas, causan un significativo daño tisular y que son difíciles de evaluar debido a que una lesión que inicialmente parece superficial puede asociarse con una severa lesión de tejidos profundos.18 Quemaduras eléctricas. La electricidad causa lesión, por efecto directo de la corriente, conversión de la energía eléctrica en energía térmica y por trauma contundente debido a la contracción muscular extrema.

La severidad del trauma es predominantemente determinado por la cantidad de corriente que fluye por el cuerpo y usualmente la corriente crea unos puntos de entrada y de salida, se considera alta tensión cuando el voltaje es mayor a 1000 V. La lesión muscular causa rabdomiolisis, mioglobinuria y falla renal.7

Lesiones por inhalación generalmente son térmicas por encima de la glotis, en tanto el vapor caliente puede causar lesiones graves en el tracto respiratorio y el pulmón mismo. El pronóstico de los pacientes con lesiones por inhalación es malo y de hecho la mortalidad no ha mejorado en los últimos 20 años en los Estados Unidos.2 La severidad de una quemadura es generalmente clasificada por el área de superficie corporal involucrada y la profundidad de la lesión. Quemadura superficial, (Primer Grado) solo involucra la epidermis. Son más comúnmente vistas en quemaduras solares, son dolorosas, secas y rojas, al presionarlas se ponen blancas.

Sanan después de 5 días. Quemadura superficial de espesor parcial, (Segundo Grado) se extienden al área entre la epidermis y la dermis, forman ampollas entre estas dos capas en las primeras 24 horas. Producen trasudado y escara pero generalmente no causan deterioro funcional, sanan entre los 7-21 días si no hay sobreinfección. Quemaduras profundas con espesor parcial (Tercer Grado), son aquellas que comprometen la dermis, las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos, siempre se ampollan y son dolorosas sola a la presión. Sanan entre 3 y 9 semanas. Producen escaras y cicatrices hipertróficas que tienden a producir bridas e inmovilidad articular. Quemaduras profundas de espesor total, (Cuarto Grado) involucra totas las capas de la piel y los tejidos subcutáneos, músculos, tendones y huesos. Forman una escara de toda la piel que muere. La piel es seca, rígida, acartonada y completamente anestesiada, la coloración varia de amarilla serosa a gris o negra. La cicatrización espontánea no es posible.2 Para determinar el área corporal quemada existen diversos métodos, el más común y fácil de aplicar es el de la regla de los nueves, en el cual un porcentaje que es múltiple de nueve, es asignado para cada área específica del cuerpo; cada pierna representa el 18% del total del área de superficie corporal quemada (ASCQ), los brazos el 9%, cada uno, la parte anterior y posterior del tronco el 18% cada uno y la cabeza el 9%, sin embargo, es también el más inadecuado por cuanto sobreestima el tamaño de la quemadura.2 Actualmente se recomienda el esquema o diagrama de Lund-Browder19, el cual presenta el aspecto anterior y el aspecto posterior del paciente. El porcentaje que se asigna a cada parte del cuerpo se presenta en Fig. 1 y en la tabla que acompaña el dibujo. La tabla especifica las diferencias del ASC según la edad.19

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EVALUACIÓN Y RESUCITACIÓN INICIAL El manejo de un gran quemado en las primeras 24 horas es fundamental para el pronóstico, la sobrevida y la cicatrización del paciente. El paciente quemado debe ser manejado inicialmente como cualquier paciente de trauma basándose en las guías del ATLS, sobre vía aérea, respiración, estabilidad hemodinámica y cardíaca. Una vez se descarten o solucionen situaciones que puedan amenazar la vida del paciente se procede a una segunda evaluación en la cual se describe la gravedad de la quemadura.21 Los criterios de la ABA para remitir un gran quemado a un centro especializado son presentados en el Cuadro Nº 2. 22 Criterios de la ABA para remitir un paciente a un centro especializado Ö Quemaduras de espesor parcial mayores al 10% de la ASCT Ö Quemaduras que involucren la cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones mayores Ö Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad Ö Quemaduras eléctricas incluyendo quemaduras por relámpagos

Edad en años 0

1

5

10

15

Adulto

A ½ Cabeza

9.5

8.5

6.5

5.5

4.5

3.5

B ½ Muslo

2.75

3.75

4

4.25

4.5

4.75

C ½ de Pierna

2.5

2.5

2.75

3

3.25

3.5

% de área corporal afectada por el crecimiento Fig. 1 Ejemplo del esquema de Lund-Browder para calcular el área de superficie corporal quemada. Tomado de Ref. 2 Criterios de la ABA para definir un gran quemado Ö Quemadura de espesor parcial mayor del 25% del ASC Ö Quemadura de espesor parcial mayor del 20% del ASC en menores de 10 años ó mayores de 40 Ö Quemaduras de espesor total mayor de 10% de ASC Ö Quemaduras con corriente de alto voltaje Ö Evidencia de lesión por inhalación Ö Quemaduras en área especial como ojos, manos, cara, oídos, pies o genitales El cuadro Nº 1 presenta la definición de la ABA de un gran quemado 20 Fuente: Káiser et al. Ref. 20

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Ö Quemaduras químicas Ö Lesiones por inhalación Ö Quemaduras en pacientes con desordenes médicos preexistentes que puedan complicar su manejo, prolonguen su recuperación o afecten la mortalidad Ö Quemaduras en pacientes con desordenes médicos preexistentes que puedan complicar su manejo, prolonguen su recuperación o afecten la mortalidad Ö Cualquier paciente con quemaduras y lesiones concomitantes, (fracturas) en los cuales la quemadura posee mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En tales casos si el trauma posee un mayor riesgo inmediato el paciente debe ser estabilizado en un centro de trauma antes de ser referido a una unidad de quemados. Ö Niños quemados en hospitales sin personal calificado o equipo para el cuidado de niños. Ö Quemaduras en pacientes quienes requieran intervenciones sociales, emocionales o de rehabilitación.

Cuadro Nº 2 Criterios de la ABA para remitir un paciente a un centro especializado 22 Fuente: Committee on trauma, American College of surgeons (2006) Ref. 22

La historia clínica de ingreso se debe central en aspectos fundamentales descritos en el cuadro Nº 3.21

Anestesia y manejo perioperatorio del paciente quemado

Datos relevantes en la Historia clínica Inicial Ö Causa y mecanismo de la lesión Ö Fecha y hora de la lesión Ö En quemaduras eléctricas el voltaje que recibió Ö Para químicos identificación de agente y datos de su seguridad Ö Trauma mecánico por caídas, accidentes de tránsito o explosiones Ö Perdida de la conciencia Ö Inhalación de gases tóxicos Ö Sospecha de abuso de menores o ancianos Ö Signos vitales y procedimientos pre hospitalarios Cuadro Nº 3 Datos relevantes en la Historia clínica Inicial22 Fuente: Committee on trauma, American College of surgeons (2006) Ref. 22 Cambios farmacológicos del quemado Ö Dilución de las proteínas plasmáticas Ö Fluctuaciones en el volumen intravascular Ö Proliferación de receptores extraunionales de acetilcolina Ö Disminución de la pseudocolinesterasa Ö Cambios en el gasto cardíaco Ö Estado hiperdinámico Ö Cambios en el flujo sanguíneo cerebral Ö Cambios en la función hepática Ö Cambios en la función renal Cuadro Nº 4 Cambios farmacológicos del quemado.21 Fuente: Shahrokhi, Shahriar. Ref. 21

EVALUACIÓN PRIMARIA La evaluación primaria del quemado se basa en el algoritmo ABCDEF por sus siglas en inglés, vía aérea (A) Ventilación (B) circulación (C) incapacidad (D) exposición (E) y líquidos (F). La necesidad de estabilización de la columna cervical depende del mecanismo de lesión.

Escenarios como accidentes de tránsito, quemaduras eléctricas con alto voltaje, caídas, saltos desde edificios, son ejemplos de alto riego para lesión cervical.23

Vía aérea: el manejo está enfocado en una intubación temprana en pacientes con los siguientes criterios: quemaduras de más del 40% de ASCT, lesiones por inhalación sintomática o con signos de obstrucción inminente de la vía aérea y tiempo prolongado para el transporte hasta un centro especializado. 24 Signos de lesión por inhalación son: escenario de la quemadura en un espacio cerrado, vellos faciales o nasales chamuscados, niveles de carboxihemoglobina mayores al 10%. 25 Ventilación: Los signos de lesión por inhalación en un paciente quemado son: ronquera, estridor, tos, esputo carbonaceo e incremento del trabajo respiratorio. Al momento del ingreso se debe tomar una radiografía de tórax para evaluar la ventilación y tener un punto de referencia inicial, aun cuando una Rx de tórax normal no descarta una lesión por inhalación. El axioma a tener en cuenta en el paciente con quemadura en la cara o con síntomas de lesión por inhalación, es tener un umbral bajo para la intubación pronta.

La evaluación de la vía aérea debe considerar el grado de edema y espesor de los labios y/o de los tejidos intraorales, la condición mental del paciente y si es o no colaborador para determinar una intubación despierto o bajo sedación que le permita mantener la respiración espontanea.15 El paciente quemado puede llegar intoxicado por monóxido de carbono (CO) o por cianuro (HCN).

El CO es un gas incoloro, inoloro liberado por la combustión incompleta de madera y combustibles fósiles que contienen Carbono. El diagnostico requiere de confirmación con los niveles de carboxihemoglobina mediante un cooximetro de pulso, puesto que la PaCO2 no cambia con el envenenamiento por CO. El CO se une a la Hb con una afinidad mayor del 200%, reduciendo su capacidad de transporte de O2. Las concentraciones letales son relativamente altas, 50 a 60% de CoHb, pero con concentraciones inhaladas de 0.1% pueden alcanzarse estos niveles, de hecho la primera causa de muerte por quemaduras es la intoxicación por CO. Niveles de COHb del 90% resultan en un inmediato paro cardíaco. 26 El cianuro (HCN) es liberado por la combustión incompleta de materiales que contengan N2 como: seda, nylon o poliuretano. El cianuro produce una rápida pérdida de la conciencia e interfiere con la utilización del O2 por los tejidos al unirse a la citocromo oxidasa terminal de la cadena de transporte del electrón.26 Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 65-78

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El paciente intoxicado con cianuro puede tener una acidosis láctica, en presencia de una saturación de O2 en sangre venosa mixta elevada. Desafortunadamente es muy difícil diferenciar la acidosis láctica debida a shock por la quemadura del envenenamiento por cianuro. El tratamiento de elección son dosis altas de Vitamina B12 (Hidroxicobalamina) que actúa por quelación. Otros menos deseables antídotos son el tiosulfato, el cual cataliza el metabolito del cianuro por la rodonasa hepática a tiocianato de sodio. El amil y el nitrato de sodio oxidan la Hb a metaHb que es otro quelante para el cianuro.26 Manejo circulatorio: A pesar de que históricamente han existido múltiples formulas y guías para la reanimación con cristaloides en la fase inicial del tratamiento del quemado, no hay un consenso o estandarización del manejo.2 Lo primero es obtener un adecuado acceso venoso para iniciar la reanimación, con un catéter periférico de buen calibre, que permita una velocidad razonable y ojala en piel no quemada, para poder asegurarla adecuadamente. Los dos litros de cristaloides iniciales recomendados por el ATLS pueden no ser necesarios en un paciente quemado.21 Se recomienda en un paciente de más del 20% de quemadura pasar 500 ml/h de lactato de ringer si es adulto, 250 ml/h en los niños y 100ml/h en los lactantes. Estos volúmenes tienden a redefinirse de acuerdo al tamaño de la lesión. Los bolos son usualmente innecesarios y deben ser evitados a no ser que el paciente presente hipotensión u otros signos de hipovolemia.27 Las soluciones isotónicas como el Lactato de ringer, el plasmalite o la solución de Hartmann, que contienen soluciones de electrolitos más fisiológicas son preferidas a la solución salina. La albumina que antiguamente se usaba en las primeras 24 horas actualmente no se recomienda, pues no hay evidencia suficiente de que mejore la mortalidad. La tendencia actual está en disminuir los líquidos a 2 ml/kg/% de quemadura para 24 horas, pasado la mitad en 8 horas y la segunda mitad en las siguientes, 16 horas. El ideal es reanimar por metas para alcanzar parámetros fisiológicos como gasto urinario entre 0.5 ml/kg/h y 1 ml/ kg/h, FC, T.A, lactato y base exceso adecuados. Los bolos y la sobre reanimación aumentan el edema, sin mejorar el volumen plasmático. Al inicio de la reanimación se debe valorar siempre los pulsos en las cuatro extremidades y tomar un EKG, para tener un punto de partida en el tratamiento.23 Evaluación de la incapacidad inicial. Al ingreso de un gran quemado al hospital es fundamental registrar 72 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 65-78

el grado de incapacidad asociado con el accidente, esto incluye, la escala de Glasgow y la capacidad para mover las cuatro extremidades. Aun los grandes quemados deben tener un estado mental normal al ingreso al Hospital; un examen neurológico anormal sugiere hipoxia, exposición a gases tóxicos, trauma craneoencefálico o de la medula, intoxicación con drogas o alcohol y se deberá establecer un diagnóstico.28 Exposición y control del medio. La exposición y control del medio ambiente se refiere particularmente a la posibilidad de hipotermia, pues el quemado pierde su capacidad de termorregulación. El uso de sabanas húmedas para enfriar las heridas es particularmente peligroso y debe ser condenado. El paciente quemado pierde calor a una velocidad alta debido a la falta de epidermis y dermis en las áreas quemadas y en una proporción mayor en niños debido a su gran área de superficie corporal en relación a su volumen;29 por lo cual es importante disminuir la pérdida de calor tanto como sea posible.

Los medios para disminuir la pérdida de calor incluyen: elevar la temperatura del recinto en el cual se está reanimando el paciente, usar lámparas de calor radiante en la hospitalización, usar mantas reflectivas y calentar los líquidos parenterales.28

EVALUACIÓN SECUNDARIA Una vez el paciente es compensado, se debe hacer una reevaluación global para establecer trauma no térmico que pueda amenazar la vida y estar oculto. Se coloca un catéter de Foley, una sonda nasogástrica y se toman las imágenes y los laboratorios que se requieran.

Resucitación con fluidos: La resucitación con líquidos y el control del edema son las dos metas más importantes en las primeras 24 a 48 horas. El 13% de las muertes en las primeras 24 horas son por fallas en la resucitación.30 Sin embargo un delicado equilibrio existe entre el beneficio y el daño cuando usamos los líquidos. El síndrome compartimentan abdominal por una sobrecarga de líquidos ha sido identificada como una complicación mayor de una vigorosa reanimación, lo cual requiere una cercana y horaria titulación para evitar ésta y otras morbilidades asociadas con la reanimación.

La resucitación con líquidos mediante la fórmula de Brooke modificada (MBF) usa 2 ml/kg/% de área quemada, la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas es actualmente la más recomen-

Anestesia y manejo perioperatorio del paciente quemado

dada. La fórmula de Parkland, más liberal, utilizando 4 ml/kg/% se usa menos. Sin embargo no hay estudios aleatorizados que comparen las dos fórmulas y la literatura tiende a favorecer la MBF.31 La MBF en niños es de 3 ml/kg/% y se recomienda usar dextrosa al 5% en SS para niños pequeños y lactantes como mantenimiento en quemaduras pequeñas, además del volumen de resucitación.21 En pacientes con quemaduras eléctricas con mioglobinuria importante, la meta de resucitación esta en obtener un gasto urinario entre 70 y 100 ml/h, previniendo los depósitos de mioglobina en los túbulos renales. Si es necesario se puede usar manitol o bicarbonato de sodio. Un quemado eléctrico con mioglobinuria persistente o con evidencia de síndrome compartamental es candidato de fasciotomia y debridamiento temprano.7 El monitoreo de la resucitación con líquidos es fundamental y debe ajustarse horariamente según la respuesta fisiológica. El único y más importante indicador de adecuada resucitación es el gasto urinario, cuya meta es de 30-50 ml/h en adultos, 0.5-1 ml/h en niños y de 1 a 2 ml/h en infantes.8 Otros índices que deben ser monitoreados cada seis horas son el déficit de base, el lactato sérico, la PVC, la presión vesical y la SvO2.32 Pacientes que reciben más de 250 ml/kg de líquidos en las primeras 24 horas están en riesgo de desarrollar un síndrome compartamental abdominal y si llegan a necesitar laparotomía descompresiva alcanzan una mortalidad del 90%. 32 La reanimación no va bien cuando hay episodios de bajo gasto urinario a pesar de incrementos en la infusión de líquidos, hay hipotensión o aumento de los requerimientos de vasopresores e incrementos de la base exceso a -6 o más y si los líquidos infundidos están por encima de 200 ml/kg. Se debe buscar trauma mecánico oculto que este sangrando y medir la presión intravesical para evaluar la posibilidad de un síndrome compartamental abdominal. Otras medidas son evaluación de la función cardíaca con un ecocardiograma, considerar la infusión de albumina al 5% o plasma fresco congelado y cambiar los inotrópicos.

En casos difíciles algunos recomiendan terapia renal continua o vitamina C.30

MANEJO DE LA VIA AÉREA QUEMADA Muchas veces el anestesiólogo es interconsultado para evaluar y manejar la vía aérea de un gran quemado.

Agudamente el edema puede causar distorsión de la cara y la vía aérea, limitación de los movimientos del cuello y de la apertura oral. Se debe asumir que pacientes con quemaduras de la cara, el cuello y la parte superior del tórax o con signos de lesión por inhalación tienen vía aérea difícil.33 La obstrucción y los síntomas de lesión por inhalación pueden no ser evidentes en el momento del ingreso, sin embargo ellas pueden ocurrir de una manera rápida e impredecible.34 Hay tres tipos de lesión por inhalación que a menudo se sobreponen: lesión de la vía aérea superior, lesión de la vía aérea inferior y los pulmones y efectos sistémicos de los gases tóxicos. Algunos pacientes sin lesión por inhalación, pueden desarrollar edema facial masivo en el periodo de resucitación que compromete seriamente la vía aérea.5 La lesión por inhalación tiene efectos deletéreos sobre la fisiología pulmonar, sin embargo un SDRA de inicio rápido es inusual, la hipoxemia es el resultado de alteraciones de la relación ventilación perfusión. Las vías aéreas pequeñas son lesionadas causando disminución en la ventilación y aumento del flujo sanguíneo.

Se produce también broncoespasmo, broncorrea y colapso alveolar.5 Las quemaduras de espesor total circunferencial en el tórax pueden requerir una escarotomía torácica de urgencia, El deterioro del sistema inmune y el daño del aparato mucociliar predispone la colonización bacteriana y la neumonía. El broncoespasmo usualmente responde al albuterol y a nebulizaciones con epinefrina que puede reducir el flujo sanguíneo bronquial.

Se debe tener un alto índice de sospecha de neumonía en pacientes con injuria por inhalación que permanecen intubados por más de 72 horas y no mejoran su oxigenación.10 En niños por tener el diámetro de la tráquea más pequeño el flujo laminar se hace proporcional a la cuarta potencia del radio y cambios pequeños en el diámetro, ocasionados por edema, tienen un efecto significativo en el flujo del aire y la dificultad respiratoria se puede desarrollar rápidamente.35 Otras diferencias importantes entre la vía aérea del adulto y del niño son: en los niños el occipucio es más grande, las narinas más pequeñas, la lengua es grande en relación a la orofaringe, el ángulo glótico es abierto, la glotis es más anterior y cefálica, la parte más angosta de la vía aérea es subglótica, la epiglotis es más larga, angosta y rígida y además hay más riesgo de laringoespasmo y broncoespasmo y desaturación más rápida.35 Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 65-78

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Si fuera necesario cambiar un tubo en pacientes agudos con quemadura de la vía aérea, siempre debemos usar un intercambiador, pues con mucha frecuencia al retirar el tubo el edema nos puede obliterar completamente la vía aérea.36 En el abordaje de la vía aérea para cirugía reconstructiva, meses o años después de la lesión inicial, puede haber cambios adicionales y específicos en la vía aérea que aumentan la dificultad estas son: bridas en la cara o el cuello, microstomía, formación de granulomas, estenosis subglotica, traqueomalasia, narinas anormales o pequeñas e inmovilidad del cuello.37 Los grandes quemados pueden requerir traqueostomía debido a la necesidad de ventilación mecánica de larga duración, asociada con complicaciones por IOT prolongada. Las indicaciones de traqueostomía temprana, antes de 10 días de la admisión, son: quemaduras faciales graves, necesidad de ventilación prolongada, lesión por inhalación, edad avanzada, EPOC, comorbilidades significativas y quemaduras de gran extensión.38 La traqueostomía después de los 10 días de admisión está indicada por falla en el destete del ventilador, falla en la extubación y necesidad de continuar con ventilación mecánica. Un estudio aleatorizado realizado por Saffle y Co. 39 demostró que la traqueostomía temprana no mejora el resultado de los pacientes quemados; por lo tanto la decisión de realizarla debe tomarse sopesando el riesgo beneficio y pronostico del paciente, pues un tercio de los pacientes traqueostomizados pueden presentar complicaciones graves como estenosis traqueal y fistula traqueoesofagica.40

MONITOREO Y MANEJO INTRAOPERATORIO

brazalete del tensiómetro debemos canalizar una línea arterial para su monitoreo continuo, especialmente en los grandes quemados, lo cual también nos permite muestras frecuentes para los gases arteriales.41 El estado hipermetabolico que se instaura en el periodo pos quemadura, junto con los cambios fisiológicos consistentes con un SIRS, hacen los parámetros hemodinámicos difíciles de interpretar.42 Un fonendoscopio esofágico es una herramienta muy útil cuando perdemos el trazado del EKG y en unidades con más recursos el ecocardiograma tras esofágico es el ideal, por ejemplo para determinar la causa de hipotensión en el transoperatorio.43 Un paciente quemado puede perder hasta 1 ºC de temperatura cada 15 minutos, si no se toman las medidas necesarias para evitar la pérdida de calor por evaporación. En el transoperatorio esta premisa y muy importante y se debe evitar la hipotermia, que aumenta la posibilidad de lesión pulmonar aguda en el posoperatorio.44 Por lo tanto es ideal poder monitorear la temperatura en el transoperatorio.

Después de una quemadura importante la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos puede ser muy diferente a aquella que ocurre en pacientes no quemados.14 La respuesta a los medicamentos puede ser irregular por lo cual es importante titular todos los medicamentos. El cuadro Nº 4 nos presenta los cambios farmacocinéticas y farmacodinamicos que ocurren en el quemado.

El propofol, por ejemplo, puede requerir dosis bolos mayores en quemados en estado hiperdinamico y posteriormente deprimirse hemodinamicamente con la misma dosis.

Uno de los grandes retos del anestesiólogo que maneja quemados es el monitoreo que se hace difícil de mantener, difícil de interpretar y con mucha frecuencia interfiere con el campo quirúrgico del cirujano. A menudo debemos usar nuestra creatividad para lograr los estándares de la ASA y la SCARE.

Después de 24 horas de la quemadura el número de receptores extraunionales de la acetilcolina, puede ser significativamente mayor y puede presentarse una hperkalemia severa después de la succinilcolina (SCH), además la pseudocolinesterasa puede estar disminuida hasta en un 50% y puede influir en el aumento de la sensibilidad a la SCH o sus prologados efectos.

Los electrodos para el EKG idealmente deben ser de aguja o grapados para evitar que se pierdan durante el lavado general, que siempre se hace al paciente antes del procedimiento. Sitios alternativos para el oximetro de pulso, cuando no podamos usar los dedos, son las orejas, la nariz, los labios o la lengua, para lo cual se requieren pinzas o lengüetas especiales para las terminales de oximetro. Si no se logra un sitio para el

Respecto a los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BNMND) hay una resistencia a su efecto que se presenta varios días después de la quemadura en lesiones mayores al 20% de SCT. Estas diferencias y efectos de los agentes bloqueantes neuromusculares en los quemados pueden persistir por meses o años y por lo cual no los usamos rutinariamente. La SCH puede usarse en las primeras 24

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Anestesia y manejo perioperatorio del paciente quemado

horas de la quemadura para la IOT, pero después de este tiempo no debe usarse.

Hay un incremento de los requerimientos de opioides en los quemados que aún no están bien entendido y que parecieran estar relacionados con alteraciones farmacodinamicas intrínsecas de los receptores.45 Otro inconveniente que se ve en los quemados es una rápida tolerancia a los opioides, que puede aparecer tan solo dos semanas después de su uso inicial.

La inducción puede ser intravenosa o inhalatoria según la condición y edad del paciente y no se ha demostrado que un inductor sea mejor que otro. En nuestro servicio recientemente se adelantó un trabajo donde se midieron las condiciones de intubación orotraqueal en el quemado con remifentanyl-propofol evitando el uso de BNM. Las dosis que en este trabajo dieron las mejores condiciones de intubación fueron 2.7 mg/kg de propofol y 1.2 µg/kg de remifentanyl.46 La ketamina ha sido muy popular en los quemados por su perfil farmacodinamico y sus excelentes condiciones analgésicas, usadas más para las curaciones diarias junto con una benzodiacepina. Esta técnica debe ser realizada por un anestesiólogo. En caso contrario se puede usar morfina para las curaciones.

El manejo de la vía aérea en el quirófano depende esencialmente de las condiciones del paciente, el tipo de cirugía a realizar y las preferencias del anestesiólogo. En procedimientos cortos en los cuales no se espera que el paciente sea movilizado demasiado, ni vaya en decúbito prono se puede usar una máscara laríngea. Si el paciente esta con vendajes en la cara que impiden el apropiado sello de la máscara facial, es imperativo retirarlos para permitir una adecuada ventilación y oxigenación antes de intentar la laringoscopia.

Una vez alcanzada la vía aérea se debe asegurar cuidadosamente ya sea con esparadrapo, o mejor con una seda gruesa a la encía, el carrillo o los dientes si hay quemaduras en cara.

El uso de anestesia regional o neuroaxial no es la regla en el quemado, sin embargo algunos anestesiólogos los usan para injertos en MMII o bloqueos de MS para lavado. La principal desventaja de ésta técnica es la posibilidad de infección.

Otro problema común en el intraoperatorio son las pérdidas sanguíneas y el manejo de los líquidos, pues las pérdidas insensibles y de sangre son típicamente mayores que las anticipadas. Las predicciones deben basarse en el porcentaje de quemadura y en el proce-

dimiento que se va a realizar. La excesiva pérdida sanguínea es una complicación mayor de la cirugía en quemados y se estima que la pérdida promedio en un adulto a quien se le realiza escisión de escaras e injertos puede ser superior a 117 ml/% de SCQ.47 Si las pérdidas por evaporación no son reemplazadas adecuadamente la hemoglobina puede estar elevada artificialmente y el primer signo de perdida sanguínea excesiva es la hipotensión. El incremento de los vasopresores y de los líquidos debe estar enfocado en obtener un gasto urinario de 1 a 2 ml/kg/h. La transfusión de plaquetas debe ser considerada cuando el recuento es menor a 50.000. El plasma fresco congelado puede ser necesario para llevar el I.N.R. a 1.5.

Las pérdidas sanguíneas promedio pueden variar de un servicio a otro y aun de un cirujano a otro; por lo cual el anestesiólogo debe prepararse para pérdidas entre 50 y 100 ml por % de SCQ, dependiendo de la edad de la quemadura y de la presencia o no de infección. El control del sangrado se hace difícil por la presencia de trombocitopenia y niveles anormales de factores de coagulación Aun cuando se ha disminuido el límite inferior de Hb. para iniciar la transfusión a 7 gr/dL, muchas veces es mejor iniciar la transfusión antes de llegar a ese nivel pero eso sí después de que se logre parar la hemorragia. La mejor manera de controlar las pérdidas es medir con frecuencia los niveles de Hb. y Hto.

MANEJO DEL DOLOR El manejo del dolor del paciente quemado es particularmente difícil, pues a pesar de los esfuerzos por mejorarlo los pacientes continúan quejándose de dolor moderado a severo. Hay muchas razones para éste fenómeno, por ejemplo el dolor puede variar drásticamente de un paciente a otro, e incluso en el mismo paciente puede fluctuar en el curso de la recuperación. Los pacientes después de que sanan sus heridas deben volver al quirófano para cirugía reconstructiva y esto es fuente de significativo dolor y ansiedad. Patologías asociadas como depresión, ansiedad y desorden de stress postraumático exacerba el dolor y complica el manejo del mismo.28 Con el tiempo puede aparecer dolor neuropatico y neuropatías por lesiones en los nervios regenerados, la respuesta inflamatoria del nervio y los tejidos circundantes pueden resultar en alodinia e hiperalgesia primaria, igualmente estímulos dolorosos repetidos causan adaptaciones neuroplasticas que pueden generar dolor crónico.

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Las quemaduras superficiales resultan en hiperalgesia y dolor de moderado a severo. El dolor agudo, por los cambios de vendajes y curaciones al lado de la cama, puede ser leve y se origina en las zonas transicionales entre las capas quemadas y no quemadas de la piel, sin embargo esto no quiere decir que las quemaduras profundas no les duelan.

Hay factores psicosociales y comorbilidades que pueden afectar la experiencia dolorosa del paciente, por lo tanto hay tres tipos de dolor que deben ser tratados en el quemado: dolor crónico subyacente asociado con la quemadura, dolor agudo asociado con los procedimientos realizados al lado de la cama y el dolor asociado con el movimiento, especialmente frecuente en pacientes que permanecen mucho tiempo inmóviles.

El abordaje del dolor debe ser multimodal, usando herramientas farmacológicas y no farmacológicas.

Los fármacos usados son opioides, analgésicos no opioides, anestésicos locales, ansiolíticos, antidepresivos y anestésicos generales.

Los analgésicos preferidos son los opioides tipo morfina, pero desafortunadamente la necesidad de dosis altas y continuas genera efectos colaterales agudos como depresión respiratoria, constipación, prurito y retención urinaria. La dosis inicial de morfina es 0.1 mg/Kg, titulada según dosis respuesta. La oxicodona es una alternativa para la morfina pero no hay evidencia que demuestre que una es superior a la otra. Para manejo de dolor crónico la metadona puede prevenir la hiperalgesia relacionada con la sensibilización central y el dolor neuropatico.48 La dexmedetomidina produce sedación, ansiolisis y analgesia con mínima depresión respiratoria, especialmente en niños para curaciones y cambio de vendajes.

La ketamina se usa para analgesia y sedación en las curaciones y combinada con un α2 agonista como la clonidina da buenos resultados en niños. Los efectos antagonistas del NMDA de la ketamina también hacen útil su uso en dolor crónico puesto que estos receptores juegan un papel importante en la sensibilización central después de quemaduras.

El acetaminofén a dosis de 90 mg/kg día como máximo y los AINES son también coadyuvantes importantes para el manejo del dolor, pero desafortunadamente ambos tienen efecto techo. Estos dos medicamentos son buenos ahorradores de opioides. La ansiolisis juega un papel importante en el control del dolor y de hecho su uso de benzodiacepinas en premedicación 76 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 65-78

o coinducción de procedimientos dolorosos mejora la analgesia pos curación.

Otros agentes de acción central como los antidepresivos (amitriptilina) y los anticonvulsivantes (gabapentina) pueden ayudar a modular el dolor neuropatico central.

La amitriptilina modula el dolor por inhibición de la vía del dolor descendente espinal y causan sedación.

La gabapentina se une a los receptores de los canales de calcio pre-sinápticos, que están involucrados en la hipersensibilidad al dolor e indirectamente inhiben los receptores NMDA.49 Hay en la actualidad pequeños estudios sobre el uso de anticonvulsivantes, como la gabapentina y la pregabalina como moduladores del dolor neuropatico en el quemado que han demostrado disminuyen la sensibilización central al dolor y disminuyen de manera importante los requerimientos de opioides en estos pacientes. Se recomienda iniciar gabapentin 300mg diarios e ir aumentando la dosis hasta 3600 mg/día para lograr controlar el dolor que no ha sido posible controlar con opioides.

Se está llevando a cabo en este momento un estudio prospectivo en la unidad de quemados del Hospital Simón Bolívar, en el cual se aplica una dosis preoperatoria de gabapentin para disminuir el dolor agudo severo en el POP de pacientes quemados por llama.50

AGRADECIMIENTOS Agradecimiento especial a la Dra. Patricia Gutiérrez de Reyes, por su colaboración en el aporte de las estadísticas del servicio de quemados del Hospital Simón Bolívar, Bogotá, Colombia.

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TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO PERIFÉRICO EXTRAESQUELÉTICO/SARCOMA DE EWING METASTÁSICO EN UN NEONATO1 METASTATIC PRIMITIVE EXTRASKELETAL PERIPHERAL NEURECTODERMAL TUMOR/EWING SARCOMA IN A NEONATE TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO PERIFÉRICO EXTRA ESQUELÉTICO/SARCOMA DE EWING APRESENTADO EM NEONATO

Gustavo Adolfo Carvajal, Ivonne Fernanda Corrales, 4 Sandra Garcés, 5 Carolina Rivera, 6 Gloria Amparo Troncoso 2 3

Resumen El tumor neuroectodérmico primitivo periférico/sarcoma de Ewing, descrito a comienzos del siglo XX, es un tumor muy maligno poco frecuente de gran mortalidad, cuya causa es la translocación t(11;22)(q24;q12) en células derivadas de la cuarta hojilla embrionaria o células de la cresta neural que, por su posibilidad de diferenciación en linajes mesenquimales craneocefálicos, fácilmente se convierte en metastásico. Se encuentra bajo la denominación de enfermedades raras debido a su baja frecuencia de aparición. A nivel mundial se han referenciado, menos de 20 casos con afectación periférica extraósea congénita y este es el primero en reportarse en Colombia.

En el presente caso se describe la lesión tumoral extraesquelética con metástasis a pulmón y a cerebro, en un neonato de sexo femenino, fruto de un embarazo único, prematuro, sin reporte de exposición a factores de riesgo medioambientales, que fue remitida con la lesión tumoral al segundo día de vida, por dificultad respiratoria grave progresiva a falla respiratoria. La bebé fue atendida en la unidad neonatal de la Fundación Cardioinfantil de Bogotá.

Palabras clave: cresta neural, mielotoxicidad, malformación congénita, neutropenia febril, translocación, quimioterapia.

Recibido el 15/12/2015 Aprobado el 22/03/2016 1. Estudio de caso.

2. Médico cirujano, residente de Pediatría, Universidad El Bosque, Clínica el Bosque, Unidad de Cuidado Neonatal, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., Colombia c.arabinosido@gmail.com 3. Médica cirujana, pediatra neonatóloga, Universidad del Rosario, Unidad de Cuidado Neonatal, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., Colombia; miembro activo de Asociación de Neonatología de Colombia.

4. Médica cirujana, pediatra oncohematóloga, Universidad Nacional de Colombia; jefe, Sección de Oncohematología Pediátrica, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., Colombia 5. Médica cirujana, genetista, Universidad del Rosario; jefe, Sección de Genética Humana, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., Colombia 6. Médica cirujana, pediatra neonatóloga; jefe, Programa de Neonatología, Universidad del Rosario; jefe, Unidad de Cuidado Neonatal, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., Colombia; jefe, Asociación de Neonatología de Colombia, regional Bogotá.

Gustavo Adolfo Carvajal, Ivonne Fernanda Corrales, Sandra Garcés, Carolina Rivera, Gloria Amparo Troncoso

Abstract

Resumo

A female premature infant with no history of exposure, who on presented a peripheral primitive neuroectodermal tumor/extraosseous Ewing sarcoma with metastases to lungs and brain which rapidly invaded the airways. The knowledge of this exotic neoplasm could support the diagnosis and management of newborns with this rare tumor associated with respiratory failure and high mortality. This is the first newborn report of pPNET/Ewing sarcoma in South America, of which fewer than twenty cases have been published. Primitive neuroectodermal tumors or Ewing Sarcoma (PNET/ES) are an aggressive, rare and lethal tumor family of small blue cells with a varied histological morphology that affect the nervous system, skeleton, soft tissues, skin, or parenchymal organs. They are prevalent in the second decade of life, more frequent in whites, male/female 1.3-1.5:1, 85% are caused by nonrandom translocation t(11;22)(q24;q12) limited to the tumor, and therefore non-heritable, with chimeric EWS/FLI1 fusion and a positive CD99 immunophenotype. The reporting of this rare tumor associated with neonatal respiratory failure could facilitate its diagnosis and early treatment.

O tumor neuroectodérmico primitivo periférico extra esquelético /Sarcoma de Ewing, descrito a inicios do século XX, é um tumor raro e maligno que apresenta alto grau de mortalidade devido à translocação t(11;22)(q24;q12) em células derivadas da quarta hojilla embrionária ou crista neural que por possibilidade de diferenciação de linagens mesenquimales cráneocefálico, pode virar facilmente em metastasico.

Key Words: Neural crest, myelotoxicity, congenital malformation, febrile neutropenia, chemotherapy.

Trata-se de uma doença rara, debido à baixa frequência de aparição. Mundialmente tem se referenciado aproximadamente 15 eventos com afetação periférica extraóssea congênita e este é o primeiro caso reportado na Colômbia. No artigo se descreve a lesão tumoral extraesquelética com metastasis no pulmão e cérebro apresentado em neonato feminino produto de gravidez única pre-térmo sem reporte de exposição a fatores de risco medioambientais. O bebe foi remitido com lesão tumoral no segundo dia de ida, por ter apresentado dificuldade respiratória progressiva grave e insuficiência ventilatória, foi atendida na unidade neonatal da Fundacion Cardioinfantil (FCI-IC), na cidade de Bogotá.

Palavras chave: malformação congénita, mielotoxicidade, quimioterapia, crista neural, neuropenia febril, translocação

INTRODUCCIÓN El médico patólogo estadounidense James Stephen Ewing describió a inicios del siglo XX un tumor óseo maligno de origen nervioso que llamó endotelioma óseo o sarcoma de Ewing (1). Este tumor hace parte de un grupo de lesiones tumorales agresivas originadas a partir de las células de la cresta neural, que se caracterizan por ser neoplasias raras e invasivas que comprometen el endoesqueleto y el exoesqueleto óseo. Tienen como órganos diana, los tejidos blandos, el sistema nervioso central, la piel y los órganos del aparato respiratorio. Este tumor es más prevalente en personas de raza blanca (relación hombre/mujer 1,3-1,5:1) y se presenta con mayor frecuencia durante la segunda década de la vida (2). En el 85 % de los casos se presenta una translocación cromosómica (11;22)(q24;q12) con fusión quimérica EWS/FLI1 e inmunofenotipo CD99 positivo (3,4).

Este tipo de tumor fue inicialmente descrito en hueso por Ewing en 1921 (5) y en tejidos blandos por Anger80 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 79-88

vall en 1975 (6); actualmente pertenece a la familia del sarcoma de Ewing por su histología variable que comparte etiología genética, agrupado como tumor neuroectodérmico primitivo periférico/sarcoma de Ewing (primitive neuroectodermal tumor-Ewing's sarcoma, PNET/ES). Es el tumor óseo pediátrico maligno primario más frecuente en América, Europa y Japón después del osteosarcoma. Su incidencia en tejidos blandos en Europa entre 1995 y 2002 en menores de 14 años fue del 0,1 por 100.000 (7). En el programa de Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) de los Estados Unidos, no existen registros para PNET/ES congénito extraóseo, ni óseo desde 1972 hasta 2014 (8). Se han publicado menos de 20 casos de neonatos con PNET/ES extraesqueléticos congénitos hasta la fecha (tabla 1), mientras que en Colombia, entre 2010 y 2013, se registraron solo dos casos pediátricos de PNET/ES extraesqueléticos, uno metastásico, sin registro neonatales entre 2010 y 2013 en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (9).

Tumor neuroectodérmico primitivo periférico extraesquelético/sarcoma de Ewing metastásico en un neonato

Caso (Ref.) Saito, et al.

(9)

Edad de aparición/sexo

Raza

7 días/F

O

Retroperitoneo/ T9-L11, hemisferio y globo ocular, retina

Sin movimientos espontáneos

MIC-2/CD99 PCR EWSFLI1

Blueberry muffin

Ubicación/metástasis

Síntoma

Diagnóstico

Tratamiento

Resultado

Q, R

Progresión local tumoral, fallece a los 2 años.

Ki67, 95%, EWSR1

Q

Infiltración medular y LCR, fallece a los 4 meses.

Krenova, et al.

(10)

21 días/F

B

Mesenterio/hígado, intestino, cerebro, pulmón, mediastino, meninges paraespinales, piel, tejido celular subcutáneo, médula ósea y hueso

Campos, et al.

(11)

1 día/F

B

Nuca

Masa, sangrado

CD99

-

Fallece a los 14 días.

El Hayek, et al.

(12)

45 días/F

A

Mano/pulmón, hígado y cerebro

Masa

CD99

Q

Fallece a los 2 años, 6 meses

Anselm, et al.

(13)

1 día/F

O

Región sacrococcígea/ cerebro

Masa

MIC-2, CD99

Q

Fallece a los 3 meses.

Meazza, et al.

(14)

1 día/F

B

Pared abdominal/hígado

Nódulo azul abdominal derecho

CD99

CQ

Fallece a los 25 días.

Salgado, et al.

(15)

1 día/M

M

Cara/tejido celular subcutáneo, ojo y cerebro

Masa

CD99

Q

Herniación y fallece a los 4 meses.

Pil-Ban S, et al. (16)

21 días/M

O

Paravertebral/T11-L2

Masa en canal vertebral

CD99, FLI-1

C, Q

Fallece a los 40 días.

Smith et al. (17)

1 día/M

B

Piel/Pulmón

Nódulo azul en cadera derecha

S100, t(7;22) (p21;q11.2)

CQ

Remisión al tercer mes

Smerdely, et al.

(18)

1 día / M

B

Diafragma/hueso

Efusión pleural, Distrés

Histología

Q

Curación al año de vida

Liaqat, et al.(19)

1 día / F

O

Pared abdominal/pulmón

Masa flanco

CD99

CQ

Viva al 4º año

Naidu (20)

1 día / M

O

Oreja, cara/SNC

Masa

Histología

CQ

Muerta por metástasis al SNC

Jin, et al..

(21)

13 día/F

O

Brazo izquierdo/pulmon, hígado

Masa

CD99, t(22q12)

CQ

Muerta a los 3 meses por discrasia

Goyal, et al.

(22)

Antenatal

A

Brazo derecho

Masa

MIC-2

Q. R

Viva a los 7 años con acortamiento del brazo

Daw, et al.

(23)

2 meses/F

B

Mano derecha/dorso, SNC, órbita derecha

Masa

Histología

Q

Fallece a los 15 meses.

Tabla 1. Casos de tumores neuroectodérmicos primitivos perifericos congénitos extraesqueléticos reportados en el mundo F: femenino; M: masculino; A: árabe; B: blanco; M: mestizo; O: oriental; Q: quimioterapia; R: radioterapia; C: cirugía; SNC: sistema nervioso central

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Gustavo Adolfo Carvajal, Ivonne Fernanda Corrales, Sandra Garcés, Carolina Rivera, Gloria Amparo Troncoso

Caso 1

1

Edad/sexo 6/F

13/F

Ubicación /metástasis Muslo

Síntoma Masa

Diagnóstico CD99 Fly-1,

izquierdo/parietal

desmina,

derecha, pulmon

cromogranina,

Muslo izquierdo

Masa

sinatopfisina, LCA

Tratamiento

Resultado

Año

Q, R, C

Falleció

2013

Q, R, C

Abandono

2013

CD99, Fly-1, CD56, BCL2, B catenina Tabla 2. Casos de tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos en casos pediátricos extraesqueléticos registrados en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia, entre 2010 y 2013 C: cirugía; LCA: Por sus siglás en inglés: Leucocitary comun antigen; Q: quimioterapia; R: radioterapia. Fuente: Grupo de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia. Distribución de casos nuevos de cáncer tipo neuroectodérmico por edad y sexo [reporte no publicado], 2010-2013. Clasificación de diagnóstico por CIE-10: C49.0-C49.9 Tumor maligno de tejido conjuntivo y tejidos blandos, código histológico: M9364/3, M9473/3.

PRESENTACIÓN DEL CASO Se trata de un neonato de sexo femenino, nacida por cesárea de urgencia, a la semana 34 de gestación, con estado fetal insatisfactorio por polihidramnios e hipertensión inducida por el embarazo, sin antecedentes prenatales exposicionales a factores de riesgo medioambientales de efecto cancerígeno (derivados del benceno, fungicidas, plaguicidas, campos electromagnéticos o radiación).

masa cervical bilobulada de 7 cm x 4 cm medida desde el borde medial hasta el ángulo de la mandíbula derecha (figura 1). Se dejó sin vía oral y se ajustó la nutrición parenteral total, se administró sedoanalgesia y se completaron siete días de los antibióticos ya iniciados.

Al nacer presentó un puntaje de Apgar de 6, 7 y 8, un peso de 2.360 g y una talla de 47 cm. Por dificultad respiratoria recibió surfactante tempranamente y tuvo un retiro fallido de la cánula nasal; presentó opacidad pulmonar apical izquierda e hiperinsuflación derecha, hemograma normal y proteína C reactiva (PCR) positiva.

Se sospechó sepsis neonatal temprana sin aislamiento sanguíneo; se inició tratamiento con ampicilina, amikacina, nutrición parenteral total y fototerapia por ictericia. Al segundo día de vida se inició la vía oral.

Por presentar una masa submandibular derecha de 4 cm x 4 cm, de rápido crecimiento, sin claro clivaje y que rechazaba los vasos y la tráquea, fue remitida en falla respiratoria a la unidad de cuidado intensivo neonatal, con peso de 2.220 g e ictericia; recibió asistencia respiratoria mecánica convencional por una 82 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 79-88

Figura 1. Masa submentoniana de color violáceo en el cuello

El hemograma (figura 2), los datos de función renal y hepática, los electrolitos, los reactantes de fase aguda, los cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo, fueron todos normales. Se hizo intervención de psicología para acompañamiento de los padres.

Tumor neuroectodérmico primitivo periférico extraesquelético/sarcoma de Ewing metastásico en un neonato

Conteo absoluto de leucocitos, neutrófilos hemoglobina y plaquetas

100/mm

600

400

200

0 25 20 15

gr/dl

10 5

INGRESO 20 - Jul 22 - Jul 23 - Jul 26 - Jul 28 - Jul 31 - Jul 8 - Ago 10 - Ago 12 - Ago 13 - Ago 14 - Ago 15 - Ago 17 - Ago 19 - Ago 20 - Ago 23 - Ago 26 - Ago

0

Figura 3. Tomografía computarizada cervical con contraste, adquisición sagital: se observa gran masa sólida en el espacio masticador derecho, con extensión hasta la base craneal y de C1 a C2, sin invasión craneal ni medular, pero, con importante compromiso de la luz de la vía aérea y destrucción parcial de la apófisis pterigoidea ipsilateral (flecha) Fuente: Departamento de Radiología, Fundación CardioinfantilInstituto de Cardiología

A

PLT WBC HB PMN

Figura 2. Hematología periférica durante hospitalización

La ultrasonografía Doppler en color mostró vascularización tumoral aumentada. Se practicó una tomografía computadorizada (TC) cervical con contraste, con diagnóstico presuntivo de rabdomiosarcoma frente a neuroblastoma, descartando masa vascular o quística (figura 3). La gammagrafía ósea y la TC abdominal fueron normales. En la TC de cráneo y de tórax se observaron metástasis (imagen 4A y 4B), en estadio IV según la clasificación del Cancer Staging Manual del American Joint Committee on Cancer (AJCC) (24).

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 79-88

¦ 83

Gustavo Adolfo Carvajal, Ivonne Fernanda Corrales, Sandra Garcés, Carolina Rivera, Gloria Amparo Troncoso

B

B

Figura 4. A. Tomografía computarizada coronal; se aprecia hiperdensidad derecha indicativa de hemorragia cortical o lesión neoplásica. B. Tomografía computarizada de tórax, corte axial: se observa nódulo basal posterior derecho con cavitación y consolidaciones basales posteriores izquierdas con cavitaciones.

Fuente: Departamento de Radiología, Fundación CardioinfantilInstituto de Cardiología

Se sometió a cirugía para retirar la masa tumoral bajo anestesia general, tomando biopsias para procesamiento mediante la técnica histológica estandarizada, con coloración de hematoxilinay eosina para hacer un diagnóstico preliminar y estudio de inmunohistoquímica para receptores de superficie CD99, proteína de membrana codificada por el gen 2 que se expresa en el grupo de los tumores de origen neuroectodérmico (25), Ki67 marcador nuclear de proliferación celular activo en fases G1, M y G2 del ciclo celular (26), con filamentos intermedios de tipo desmina para células musculares y miogenina ausentes. Se diagnosticó un tumor metastásico indiferenciado de células pequeñas, representativo del tumor de Ewing (figuras 5 y 6).

C

A

Figura 5. A. Se observa proliferación celular aumentada: células con núcleos pequeños en fase mitótica activa y un porcentaje pequeño de células con cromatina extendida y nucléolo prominente. Hematoxilina y eosina, 40X. B. Infiltración celular predominante. Hematoxilina y eosina, 10X. C. Agrupación de células con núcleos pequeños intensamente basófilos que forman pequeñas masas en expansión. Hematoxilina y eosina, a aumento de 10X. Fuente: A. Departamento de Anatomía Patológica, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología; B y C: Departamento de Anatomía Patológica, Fundación Santa Fe de Bogotá

84 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 79-88

Tumor neuroectodérmico primitivo periférico extraesquelético/sarcoma de Ewing metastásico en un neonato

A

sión y trombocitopenia grave que ameritó transfusión de glóbulos rojos y plaquetas leucorreducidos e irradiados, sin complicaciones. Recibió antibióticos de tercera línea y antifúngico por siete días, sin aislamiento microbiológico.

Una vez controlada la sepsis neonatal tardía, se inició poliquimioterapia sistémica neoadyuvante (tabla 2) (27). Se presentó mielotoxicidad y pancitopenia periférica (figura 1), sin que se hiciera aspiración medular por su labilidad clínica. Su nadir neutropénico fue al día 4, con reacción al factor estimulante de colonia granulocítica, monocítica (FSC-GM) al día 15 de su aplicación (figura 1); también, sepsis neonatal tardía por Klebsiella oxytoca (BLEE negativa) que fue tratada, lisis tumoral sin falla renal, transaminitis y mucositis de grado III según la escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las cuales se resolvieron.

Medicamentos

B

Día 1

Día 2

Día 3

Ifosfamida

x

x

x

Etopósido

x

x

x

Mesna

x

x

x

Día 4

Día 5

Ciclofosfamida

x

Doxorrubicina

x

Dexametasona

x

x

x

x

x

Ondansetron

x

x

x

x

x

Tabla 3. Poliquimioterapia sistémica

La citorreducción tumoral lograda permitió retirar la cánula nasal y dar de alta, sin considerar la terapia multimodal, con seguimiento por oncohematología pediátrica.

DISCUSIÓN Figura 6. A. Marcador CD99 de superficie, positivo para células en expansión de la cresta neural. Inmunohistoquímica, 20X. B. Inmunohistoquímica para proteína nuclear Ki67 que evidencia un evento hiperreactivo masivo e invasivo de células pequeñas en fase activa de proliferación. Fue negativa para desmina y miogenina. Inmunohistoquímica, 40X. Fuente: Departamento de Anatomía Patológica, Fundación Santa Fe de Bogotá

Los pacientes descritos en la introducción cursan con dolor, tumefacción, fiebre, anemia, leucocitosis, velocidad de sedimentación elevada y erosión ósea, los cuales son factores de mal pronóstico, así como lo son la edad de aparición, su ubicación anatómica, la elevación de la LDH, la expresión del marcador de proliferación celular tumoral Ki-67, la reacción histológica a la quimioterapia y el tamaño tumoral, que varía según la publicación) (2, 3, 5, 6, 10-24).

Empezó a presentar distermias, con leucocitosis, neutrofilia, PCR y procalcitonina positivas, lactato deshidrogenasa (LDH) elevada, anemia con repercu-

En nuestro caso, la evolución fue semejante, con mal pronóstico por el gran tamaño tumoral, la rapidez del crecimiento, la presencia de la proteína Ki-67 (90 %), Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 79-88

¦ 85

Gustavo Adolfo Carvajal, Ivonne Fernanda Corrales, Sandra Garcés, Carolina Rivera, Gloria Amparo Troncoso

el desplazamiento y la invasión de la vía aérea, la falla respiratoria asociada a fiebre, la elevación de los reactantes de fase aguda y la LDH. Estas características están descritas en la bibliografía que aparece en la tabla 1, en la cual se resalta como manifestación inicial el efecto de masa con expresión de CD99 (glucoproteína tumoral transmembrana característica), la cual fue positiva en este neonato; no hubo ADN tumoral disponible por inapropiada conservación tisular para la búsqueda de traslocaciones asociadas a la génesis de este tumor.

radiación, con mayor morbimortalidad por sus efectos agudos y las secuelas en el sistema nervioso central, el pulmón, el hígado, el riñón y el hueso, lo que limita su uso neonatal (29-32); además, deben considerarse posibles segundas neoplasias, como osteosarcoma y leucemia linfoblástica aguda, descritas en pacientes pediátricos que no cuentan con datos neonatales (29, 30, 32). Por otra parte, no se cuenta con los dispositivos de oncología radioterápica apropiados para el tamaño neonatal.

Algunos autores, como Bernstein, Kovar y Paulussen M, et al., han sugerido que el inmunofenotipo molecular no predice el pronóstico, dado que las metástasis son reportadas en, aproximadamente, 20 % de los casos al momento del diagnóstico (30) y se asocian a mayor maorbimortalidad por recurrencia, falla terapéutica, díficil control local. Las metástasis pulmonares son las más frecuentes y las extrapulmonares son las de peor resultado, y no se cuenta con métodos de detección de micrometástasis hematológicas a distancia (27-32).

CONCLUSIÓN

Es importante resaltar que Turc-Carel, et al., en un estudio de 23 casos de sarcoma de Ewing, encontraron que todos tenían una translocación recíproca que involucraban 11q24 y 22q12 (33). Posteriormente, Turc-Carel, et al., en 1988 corroboraron la importante persistencia de la translocación t(11;22)(q24;q12) en todos, excepto en uno de sus 31 casos y en la mayoría de los 54 casos reportados por los investigadores (34).

La translocación mencionada se encontraba presente en 83 % del total de la serie. En 4 % de los casos se reportaron diferentes traslocaciones que involucraban a 22q12, pero con un cromosoma diferente del 11. En los 43 casos del sarcoma de Ewing analizados para cambios numéricos, la trisomía 8 se observó en la mitad; una translocación desequilibrada t(1;16) se encontró en 18 % de 82 casos analizados para cambios estructurales (35). Se aclara que, en nuestro medio, están disponibles marcadores específicos, como enolasa neuronal, vimentina, sinaptofisina y cromogranina, y que es posible la amplificación génica si el ADN se conserva en forma adecuada, lo cual debe tenerse en la cuenta para futuros casos.

El manejo actual con vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, ifosfamida más etopósido disminuye la mortalidad en casos no metastásicos (28-30) pero con alta toxicidad, como ocurre en la terapia multimodal con radioterapia. Por esta razón, a pesar de tratarse de un tumor sensible a la radiación, en el presente caso no se consideró utilizar radioterapia por existir inmadurez orgánica neonatal y vulnerabilidad a la toxicidad por 86 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 79-88

El tumor neuroectodérmico primitivo/sarcoma de Ewing es un tumor agresivo radiosensible, prevalente en la segunda década de vida, raro en neonatos y con alta morbimortalidad por su comportamiento biológico metástasico. En esta paciente, era de mal pronóstico por la edad y las metástasis al momento del diagnóstico, lográndose dar de alta para continuar la poliquimioterapia sistémica ambulatoria. A los seis meses de seguimiento, falleció por falla cardiaca.

AGRADECIMIENTOS Al Departamento de Pediatría, Patología y Radiología, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología; a la Sección de Anatomía Patológica de la Fundación Santa Fe; a Dra. Zoila E. Castañeda Murcia, Coordinadora de Ciencias Básicas de la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque, y al Grupo de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia.

RESPONSABILIDAD ÉTICA Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS Los autores declaran que han seguido los protocolos de Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología y Univesidad El Bosque, sobre la publicación de datos de pacientes y que los padres de la paciente descrita dieron su consentimiento informado por escrito.

CONFLICTO DE INTERESES Los autores no reportan conflicto de interés en este artículo.

Tumor neuroectodérmico primitivo periférico extraesquelético/sarcoma de Ewing metastásico en un neonato

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LOCALIZACIÓN ATÍPICA DEL QUISTE TIROGLOSO1 ATYPICAL LOCATION OF THYROGLOSSAL DUCT CYST LOCALIZAÇÃO ATÍPICA DO QUISTO TIREOGLOSSO

Nayib Zurita, Caterin Arévalo, 4 Bernardo Borráez 2 3

Resumen El quiste tirogloso es una malformación congénita asociada a la falta de involución del conducto tirogloso, ubicado entre el foramen de la lengua y la glándula tiroides. Su incidencia predomina en la infancia, aunque también se puede presentar en la adultez. Es común que la presencia de infecciones de las vías aéreas superiores o el desarrollo de fístulas hagan parte del cuadro clínico del paciente y se evidencie una masa.

Se reporta el caso de un paciente de sexo masculino de 39 años de edad, que cursó con una lesión nodular correspondiente a un quiste tirogloso con apariencia de tejido tiroideo residual, de localización atípica en la línea media suprahiodea, que fue removido quirúrgicamente. Dada su ubicación, se requirió la pertinente planeación imaginológica y prequirúrgica para la valoración de la glándula tiroides con el fin de resecar toda la lesión, usando la técnica de Sistrunk con remoción total del hueso hioides para evitar la recurrencia. Se discuten las características clínico-patológicas de la enfermedad y se establece la importancia de la ubicación para la toma adecuada de decisiones clínicas o quirúrgicas que permitan brindar un tratamiento con un resultado seguro y eficaz para el paciente.

Palabras clave: quiste tirogloso, fístula, glándula tiroides, técnica de Sistrunk

Abstract

Resumo

The thyroglossal cyst is a congenital abnormality resulting from a defective closing of the duct located between the foramen of the tongue and the thyroid gland. Its incidence predominates in childhood, although it can also occur in adulthood. It is common that the presences of upper

O quisto tireoglosso é uma malformação congénita associada à falta de involução do conduto tireoglosso localizado entre o ovale da língua e a glândula tiroides. Sua incidência predomina na infância, embora também possa se apresentar nos adultos, sendo comum na clínica do paciente

Recibido el 25/11/2015 Aprobado el 15/03/2016 1. Artículo reporte de caso.

2. Médico cirujano; profesor asistente, Departamento de Cirugía, Clínica Cartagena del Mar, Universidad del Sinú, Cartagena de Indias, Colombia cate90@hotmail.com 3. Médica, residente de tercer año, Departamento de Cirugía, Clínica Cartagena del Mar, Universidad del Sinú, Cartagena de Indias, Colombia cate90@hotmail.com 4. Médico, cirujano; Departamento de Cirugía Gastrointestinal, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia

Nayib Zurita, Caterin Arévalo, Bernardo Borráez

airway infections or fistulas become a part of the patient’s clinical signs and as the mass becomes apparent.

a presença de infeções aéreas superiores ou a frequente presença de fístulas sendo evidenciada uma massa.

This report corresponds to a case of a 39 year old male patient with a nodular lesion. A thyroglossal cyst with an atypical location in the midline superior part of the hyoid bone was diagnosed, which was surgically removed.

Because of its location careful imaging and presurgical planning was required for thyroid gland assessment. The Sistrunk technique was performed removing the hyoid bone completely to prevent recurrence. Clinico-pathological features of the disease are discussed, the importance of the location for surgical considerations to provide the best outcome for the patient.

No presente artigo se faz o reporte correspondente a um paciente masculino com 39 anos de idade, que apresentou uma lesão nodular convergente a um quisto tireoglosso com aparência de tecido tiroide residual, de localização atípica na linha media supra-hioideus, removido cirurgicamente. Devido a sua locação foi preciso planejamento imagenológico para valoração da glândula tiroides, visando ressecar a totalidade da lesão mediante a técnica de Sistrunk, com remoção total do osso hioideus para evitar recorrência. O artigo discute as características clinico patológicas desta doença e se estabelece que a adequada tomada de decisões clinicas e cirúrgicas depende em grande medida da locação da lesão.

Key Words: Thyroglossal cyst, sinus, thyroid gland, Sistrunk technique

Palavras chave: quisto tireoglosso, glándula tiroides, fistula, técnica de Sistrunk

INTRODUCCIÓN La región cervical es una zona de localización frecuente de numerosas lesiones debido a su gran riqueza anatómica. El quiste tirogloso es una anomalía congénita que representa el 70 % de las masas cervicales (1).

Su incidencia predomina en la niñez, sin embargo, en la vida adulta es posible su aparición. Asimismo, aumenta su relación con el desarrollo de neoplasias, las cuales son infrecuentes y pueden ocurrir en, aproximadamente, el 1 % de todos los quistes tiroglosos, y que son diagnosticados incidentalmente después de la extirpación quirúrgica (2).

La glándula tiroides aparece embrionariamente como un saco endodérmico bien delimitado, entre el primer par de bolsas faríngeas –llamado divertículo tiroideo–, el cual queda unido a la faringe por el conducto tirogloso que comunica temporalmente la tiroides primitiva con la lengua y forma el piso de la faringe. Posteriormente, se transforma en un cordón que se extiende desde el foramen ciego de la lengua hasta la tiroides y se relaciona con el hueso hioides.

Cuando esto no sucede, la persistencia parcial o total del conducto genera la formación de quistes o fístulas de este conducto (3).

Su localización es, en la mayoría de los casos, en la línea media e infrahiodea, pero se puede encontrar en otros lugares del cuello (4). Por lo anterior, aunque el 90 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 89-94

abordaje sea el mismo, su ubicación es un elemento de gran importancia para el cirujano, ya que debe tener la certeza y la seguridad de la correcta planeación de su ubicación para la resección del quiste, brindando un adecuado tratamiento para evitar recidivas.

Presentación del caso Se trata de un paciente de sexo masculino de 39 años de edad, sin antecedentes médicos relevantes, que consultó al Servicio de Medicina General por un cuadro clínico de quince días de evolución, consistente en la aparición de una masa en la región anterior del cuello en la línea media suprahioidea, por lo cual se solicitó interconsulta al Servicio de Cirugía General.

Entre los hallazgos encontrados en la tomografía con contraste, se reportó en la región suprahiodea en la línea media una imagen de lesión nodular de densidad de tejido blando de 18 mm x 13 mm de diámetro, de contornos definidos y sin signos de infiltración a los tejidos blandos adyacentes, indicativos de tejido tiroideo residual. Al administrar el medio de contraste se observó un leve realce homogéneo de la lesión.

Con el diagnóstico prequirúrgico de quiste tirogloso de localización atípica (suprahioidea), se practicó su resección con la técnica de Sistrunk, y se extrajeron

Localización atípica del quiste tirogloso

el cuerpo del hueso hioides y un segmento muscular adyacente posterior con el tracto tirogloso incluido hasta el foramen ciego (5) (figura 1).

1 2 3 4

Figura 1. Localización suprahioidea del quiste tirogloso.

Imagen prequirúrgica. Referencias anatómicas: 1. quiste tirogloso; 2. hueso hioides; 3. cartílago tiroides; 4. cartílago cricoides.

Los resultados de la biopsia confirmaron el diagnóstico clínico de quiste tirogloso. El paciente evolucionó sin complicaciones y la condición clínica al egreso fue satisfactoria, sin déficit ni secuelas de fonación ni deglución, con corrección del defecto y mejoría del cuadro clínico de consulta.

Revisión del tema Los quistes tiroglosos están presentes desde la niñez y se localizan en la línea media del cuello, aunque con poca frecuencia se pueden encontrar remanentes en la vida adulta, que se manifiestan como una inflamación a nivel de la membrana tiroidea. Estos pueden dar lugar a síntomas como ronquera, disfagia y disnea, haciendo necesario estudios clínicos preoperatorios y, si están disponibles, los estudios histológicos correspondientes (6). Son más frecuentes en mujeres que en hombres, con una proporción de 1,5 a 1 (3), y representan del 66 al 72 % de los procesos congénitos del cuello (7).

Los defectos del conducto tirogloso se producen por la falta de obliteración del mismo que, normalmente, ocurre en la séptima semana de la vida embrionaria (8).

El quiste tirogloso se presenta usualmente como una masa quística que ocurre en cualquier lugar del tracto del conducto tirogloso, desde el foramen ciego hasta la base de la lengua a nivel de la escotadura supraesternal (9). En la mayoría de los casos, se localiza debajo del hueso hioides adyacente a la membrana tiroidea (10). En este caso, el hallazgo atípico corresponde al 20

% de los reportes de quistes suprahioideos y el resto equivale al 15 % a nivel del hueso hioides (11). Además, a lo largo de este trayecto pueden persistir remanentes de tejido tiroideo que, finalmente, dan origen al quiste tirogloso (12). Esto dificulta el diagnóstico para el cirujano, debiéndose practicar estudios complementarios para confirmarlo y brindar un manejo adecuado.

Esta malformación hace parte de las ectopias tiroideas clásicas, correspondientes a las que siguen la línea de descenso de la tiroides, desde el foramen ciego hasta su localización definitiva en el cuello o hasta el mediastino superior (13). En algunas ocasiones pueden presentarse en posición lateral, especialmente cuando han presentado episodios inflamatorios recurrentes, lo cual es común en su evolución natural, terminando en una fístula externa, caracterizada por un contenido mucoso con aspecto de clara de huevo (14).

Un porcentaje de los quistes se desarrolla en la niñez y hace su aparición clínica después de los dos años, expresándose clínicamente en el 50 % de los casos cuando el paciente tiene 10 años de edad (7).

En 1975, Joseph y Komorowski establecieron los criterios para el diagnóstico de los quistes, a saber: 1) el remanente del conducto tirogloso puede ser distinguido de una metástasis quística y un ganglio linfático, por la presencia de epitelio cilíndrico o escamoso o algunos folículos tiroideos normales en la pared del quiste, y 2) la glándula tiroides debe ser normal (15).

Usualmente, el examen físico revela una estructura discreta, firme o de carácter quístico, aunque la inflamación puede hacer difícil su valoración. La protrusión de la lengua causa la elevación de la masa, confirmando así su fijación al agujero ciego (7).

La evaluación preoperatoria debe incluir estudios imaginológicos, tales como el ultrasonido, que se deben emplear como principal prueba diagnóstica debido a su fiabilidad, bajo costo y evaluación precisa de la glándula, quiste y cadenas ganglionares cervicales (16).

Otros estudios, como los gammagráficos, se utilizan con el fin de determinar la localización y función del tejido tiroideo, puesto que la extirpación de una tiroides ectópica puede producir un hipotiroidismo residual (17).

Posteriormente, se debe practicar la punción por aguja fina de la masa, pues podría sugerir la existencia de un carcinoma, salvo falsos negativos por la ubicación en una sola área de la pared del quiste. Asimismo, se puede encontrar tejido tiroideo ectópico dentro del Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 89-94

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Nayib Zurita, Caterin Arévalo, Bernardo Borráez

quiste, del cual la mayoría de la literatura científica establece que su incidencia es del 1 al 2 % (18-20).

DISCUSIÓN La aparición clínica clásica más frecuente del quiste tirogloso consiste en una masa cervical pequeña en la línea media, bajo el hueso hioides, hallada comúnmente en la niñez como un defecto congénito. Su manifestación semiológica puede acompañarse de eritema, fluctuación e incluso drenaje espontáneo.

Debido a que es un defecto que puede aparecer a lo largo de un trayecto de tejido tiroideo remanente a nivel de la línea media cervical, se debe practicar un estudio imaginológico completo. Esto con el fin de hacer un diagnóstico diferencial, efectuando una buena valoración prequirúrgica para brindar un tratamiento correcto que permita obtener resultados precisos que mejoren la calidad de vida del paciente.

Aunque la enfermedad no se confirme antes de la cirugía, debe sospecharse en un paciente con una masa de rápido crecimiento en la línea media del cuello o en aquellos que tienen un quiste asociado a linfadenopatías cervicales (16). Para el presente caso, en la literatura se destacan otros casos de localización atípica que sustentan que la hallada en nuestro paciente no es frecuente, aunque sí es posible.

Su tratamiento es quirúrgico y debe practicarse tan pronto se establezca el diagnóstico, logrando disminuir así la ocurrencia de infección, la formación de abscesos o el drenaje. Otra buena razón para la escisión temprana es la transformación hacia una neoplasia maligna, por lo general, un carcinoma papilar (21).

Según los hallazgos intraoperatorios, de confirmarse la presencia de ganglios tumorales, el tratamiento más conveniente debe acompañarse de tiroidectomía total, disección ganglionar y yodoterapia posoperatoria (22).

Aunque la técnica quirúrgica depende del cirujano, se recomienda como medida inicial la de Sistrunk, abierta o asistida por video (23), la cual ha demostrado haber disminuido el número de recurrencias (7,24). La literatura científica revisada (4,5,15,25) indica que la incisión más usada es la cervical transversal en la zona inmediatamente superior a la masa o sobre el mismo quiste, sin evidenciar complicaciones relacionadas con su localización (26).

en adultos jóvenes con variaciones en su localización en la línea media del cuello. Se reporta un hallazgo inusual de una enfermedad habitual, que se debe tener en cuenta por parte del cirujano en el momento del diagnóstico inicial y final, con el fin de identificar la glándula comprometida y poder así definir el abordaje quirúrgico adecuado. Para este paciente, se llevó a cabo su resección completa por medio de la técnica de Sistrunk, con lo que se disminuyen las posibles recidivas y se brinda un buen tratamiento al paciente, con excelentes resultados estéticos, anatómicos y funcionales.

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Aunque el quiste tirogloso tiene una presentación clínica y común en niños, se puede presentar también

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA ENCÍCLICA LAUDATO SI’ “ALABADO SEAS” Autor: Papa Francisco

Wilson Mejía Naranjo1

Etimológicamente la palabra Encíclica tiene su origen en el vocablo griego egkuklioς que se refiere a algo que circula o se encuentra en circulación. Una Encíclica es, entonces, una carta dirigida a todos los obispos y fieles del mundo, escrita por el Papa quien haciendo uso de su magisterio ordinario, expone una doctrina de la Iglesia católica, sobre algún asunto considerado importante para la vida de la Iglesia y de la sociedad.

Así, la Encíclica “Laudato si’ ‘sobre el cuidado de la casa común’” fue promulgada el 24 de Mayo del 2015, y presentada en el Vaticano el 18 de Junio del mismo año, tercero del pontificado del papa Francisco; y como ya es común con él, rompe los esquemas puesto que, es la primera vez que un Papa se dirige personalmente a cada habitante del planeta, por medio de una Encíclica. El documento toma el título del Cantico a las creaturas, de San Francisco de Asís: “Alabado seas, mi Señor, por la hermana nuestra madre Tierra, la cual nos sustenta, y gobierna y produce diversos frutos con coloridas flores y hierba”.

Desde el inicio de su pontificado, en la homilía inaugural, el Papa hizo un llamado a proteger la creación.

Luego, en varias oportunidades ha llamado a cada persona a ser custodio de la creación; una y otra vez insta a gobiernos, a organizaciones internacionales, a creyentes y no creyentes a proteger las reservas naturales del planeta, agradece a quienes lo cuidan

Recibido el 15/12/2015 Aprobado el 12/02/2016

1 Docente Facultad de Medicina y Odontología, Universidad el Bosque. mejiawilson@unbosque.edu.co

Wilson Mejía Naranjo

y exhorta a que debemos pedir perdón por el mal causado al planeta. En su visita en el 2015 a América Latina, criticó fuertemente al sistema económico que destruye la naturaleza.

La Encíclica hace un llamado, ante el desafío urgente de proteger nuestra casa común, a buscar un desarrollo sostenible integral que tenga en cuenta el drama humano y el sufrimiento que se esconde detrás del modelo económico actual. El Papa va al fondo del problema, hace un recorrido por la crisis ecológica, recurre al conocimiento científico actual, toma la tradición judeocristiana y los aportes de otras religiones para dar una base concreta, ética y espiritual. Llega a la raíz de la situación actual con un análisis de las causas para proponer una ecología integral y una invitación al dialogo a todos (personas y organizaciones) para construir el futuro del planeta.

El punto de partida de la Encíclica es la fe, centrada en la comprensión cristiana de la realidad y el acontecimiento central: el Misterio de Dios y la encarnación del Hijo que se hace hombre insertándose en el cosmos, corriendo su suerte con él hasta la cruz.

Antes de continuar con la exposición de la Encíclica y con el fin de comprender mejor su contenido se hace necesario delinear algunos de sus ejes temáticos: En primer lugar, los empobrecidos y excluidos y la íntima relación que hay entre los pobres y la realidad del planeta. La convicción de que en el mundo todo está conectado, que el todo supera la parte, la unidad prevalece sobre el conflicto y el tiempo es superior al espacio. La crítica a la globalización y el modo como la humanidad ha asumido la tecnología y su desarrollo desde el paradigma tecnocrático y las formas de poder que se derivan de este. La invitación a buscar nuevas maneras de entender la economía y el progreso. El valor propio de toda criatura, el sentido humano de una ecología integral que incorpore las dimensiones ambiental, económica y social. La responsabilidad de la economía y la política internacional y local, la cultura del descarte y la propuesta de un nuevo estilo de vida.

El capítulo primero abre el contexto y trata sobre “lo que está pasando a nuestra casa”; construido con los aportes del conocimiento científico obtenido de las ciencias y de los debates sociales que ponen al descubierto la crisis ecológica global. Los temas que desarrolla son: el análisis de la contaminación y cambio climático, la cuestión del agua, la perdida de la biodiversidad, el deterioro de la calidad de la vida humana y degradación social, la inquietud planetaria, la ecología superficial irresponsable que consolida un 96 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 95-98

cierto adormecimiento y, por último, las diversas líneas de pensamiento acerca de la situación. El cambio climático, agua y biodiversidad son factores afectados por el actuar humano. En los otros apartes del capítulo se desarrolla el sentido mismo del hombre como creatura, el cual tiene derecho a vivir y ser feliz, sin embargo, la degradación ambiental, el actual modelo de desarrollo y la cultura del descarte, tienen efectos contrarios a este ideal, tales como la exclusión social, y la fragmentación social, el crecimiento de la violencia y el surgimiento de nuevas formas de agresividad.

Además de lo anterior, la degradación ambiental, humana y ética, no parecen tener eco en los poderes económicos que justifican el actual sistema mundial donde prima la especulación y la renta financiera El capítulo segundo, versa sobre convicciones de los creyentes, al cual llama “El evangelio de la creación”.

El punto de partida es poner en dialogo intenso y productivo a la ciencia y la religión, las cuales aportan diferentes aproximaciones a la realidad. Desde las convicciones de la fe, el creyente puede encontrar grandes motivaciones para el cuidado de la naturaleza y de los hermanos y hermanas más frágiles. Trae al contexto, los relatos bíblicos acerca de la relación del ser humano con el mundo, en los cuales cargados con profundo simbolismo, ya estaba contenida una convicción actual: que todo está relacionado, y que el auténtico cuidado de nuestra propia vida y de nuestras relaciones con la naturaleza es inseparable de la fraternidad, la justicia y la fidelidad a los demás. El Papa dice que Dios ha escrito un libro precioso, “cuyas letras son la multitud de criaturas presentes en el universo”.

De igual modo nos dice que, la contemplación de lo creado nos permite descubrir a través de cada cosa alguna enseñanza que Dios nos quiere transmitir; cuando tomamos conciencia del reflejo de Dios que hay en todo lo que existe, el corazón experimenta el deseo de adorar al Señor por todas sus criaturas. Esta experiencia espiritual tomada de San Francisco de Asís en el himno, es la que ha movido al Papa a ponerlo como título de la Encíclica “Alabado seas”. Afirma la Encíclica que todos, creyentes y no creyentes, estamos de acuerdo en que la tierra es esencialmente una herencia común, cuyos frutos deben beneficiar a todos; agrega que el medio ambiente es un bien colectivo, patrimonio de toda la humanidad y responsabilidad de todos. Termina este capítulo con la fe expresada en Jesús, hijo de Dios Padre, quien invitaba a sus discípulos a reconocer la relación paterna que el Padre tiene con todas las criaturas, el valor intrínseco de toda la creación y su dignidad suprema. Jesús, resucitado y glorioso señala el destino final de todo lo creado.

Reseña Bibliográfica

Los siguientes dos capítulos tratan sobre la ecología. El capítulo tercero es dedicado a exponer la raíz humana de la crisis ecológica; el cuarto describe “una ecología integral”. Los dos son forman el núcleo fundamental del mensaje papal. El desarrollo industrial, la ciencia y la tecnología de los dos últimos siglos han aportado desarrollo a la humanidad en todos los campos del saber; sin embargo no se puede ignorar que la energía nuclear, la biotecnología, la informática, la ingeniería genética, entre otros, dan a quienes tienen el conocimiento y el poder económico para utilizarlo un dominio impresionante sobre la humanidad. La pregunta que dirige la reflexión se orienta a indagar ¿en manos de quienes está y puede llegar a estar tanto poder? Según el Papa, a la base de la crisis ecológica está un paradigma de dominio: “El problema fundamental es otro más profundo todavía: el modo como la humanidad ha asumido la tecnología y su desarrollo junto con un paradigma homogéneo y unidimensional”. Hace un análisis del cómo la metodología y los objetivos de la tecnociencia bajo la lupa de este paradigma condiciona la vida de las personas, el funcionamiento de la sociedad y tiende a ejercer su dominio sobre la economía y la política; puede llegar incluso a crear fragmentaciones del saber, desconociendo los aportes de áreas del saber cómo la filosofía y la ética, lo que equivale a no tener horizontes éticos de referencia y llevar a perder el sentido de la totalidad.

políticas nacionales y locales, en la transparencia de los procesos decisionales, entre política y economía para la plenitud humana, y por último, el de las religiones con las ciencias.

El capítulo cuarto, dedicado a la ecología integral, desarrolla las dimensiones ambiental, económica, social, y cultural, de la vida cotidiana, el principio del bien común y la justicia entre las generaciones. Dice el Papa que una ecología integral exige sentarse a pensar y a discutir, con honestidad, acerca de las condiciones de vida y de supervivencia de una sociedad con la honestidad para poner en duda modelos de desarrollo, producción y consumo. La Encíclica presenta una concepción global de la ecología, que trasciende a las relaciones entre los organismos vivientes y el medio ambiente para mostrar la relación intrínseca del ser humano con los espacios social, político, económico y cultural desde donde desarrolla una nueva ecología humana.

La academia es un escenario propicio para dar curso y poner en acción ideas que el Papa Francisco ha planteado en la Encíclica Laudato Si’. Los cambios profundos que se necesitan pueden ser liderados por las instituciones educativas como la Universidad. Y, como todo cambio requiere de conversión, palabra utilizada por el Papa, aquella que puede promover la academia es la conversión científica.

En los capítulos quinto y sexto, con una mirada prospectiva, propone “algunas líneas de orientación y acción” y de “educación y espiritualidad ecológica”. El desafío es responsabilidad de todos, a diversos niveles, y con grandes caminos de dialogo que ayuden a salir de la espiral de autodestrucción en la que nos estamos sumergiendo. Las líneas de acción y orientación se centran en cinco temas de dialogo: sobre el medio ambiente en la política internacional, hacia nuevas

Una ecología integral solo se puede sostener si hay una convicción encausada en una espiritualidad ecológica, como camino fundamental para llegar a soluciones sostenibles. Hay una necesidad de cambio.

Frente al consumismo obsesivo y el vacío del corazón, el Papa propone volver a desarrollar la capacidad de salir hacia el otro y reconocer su valor, cuidar y evitar el sufrimiento o deterioro de los que nos rodea. Frente al individualismo, el progreso indefinido, competencia y mercado sin reglas, recuperar los distintos niveles del equilibrio ecológico: el interior con uno mismo, el solidario con los demás, el natural con todos los seres vivos y el espiritual con Dios. De igual manera, Hace énfasis el Papa en una conversión ecológica que implican actitudes como la gratitud y gratuidad, la comunión universal con todos los seres, la conciencia de que cada criatura refleja algo de Dios, entre otras.

Luego de hacer un recorrido por los capítulos de la Encíclica, quiero reseñar dos aspectos sobre los alcances del mensaje de la Encíclica en el medio académico: la conversión científica y la relación entre la ética del cuidado y la espiritualidad ecológica.

Es muy evidente que la Encíclica Laudato Si’ tiene como uno de sus propósitos generar una transformación de paradigma o establecer uno nuevo. La sociedad científica conoce que establecer nuevos paradigmas toma su tiempo; por eso, la urgencia de la academia de iniciar procesos educativos en este momento de la historia para movilizar la conciencia, la inteligencia, la sensibilidad y la voluntad de toda persona para actuar con decisión por nuestra casa común, el planeta tierra.

La conversión científica de una ciencia que se independizó y sometió a la política, a la economía, y a la naturaleza en general, a una tecnocracia que viene acumulando la riqueza y el poder como una dictadura con su lógica fuerte de dominio sobre todo. La ecología integral, como propuesta del Papa, es el nuevo paradigma que puede asegurar un desarrollo justo y pleno Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 95-98

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Wilson Mejía Naranjo

de la humanidad; lo cual supone un cuestionamiento a los modelos de desarrollo, producción y consumo.

El llamado que surge de la Encíclica a cuidar la casa común nos invita a ser conscientes y tener la experiencia de sentir y conocer que cuidamos lo que apreciamos, lo que adquiere significado, lo que es vulnerable. Cuidar es proteger, dar alimento, restaurar, salir de mi interés para ir al otro. El Papa amplia el horizonte y el significado de creatura, nos urge a que todo lo que consideramos vivo y no vivo, exige el cuidado, no solamente la vida y la biodivervisidad. La Encíclica nos exhorta a sentir la tierra como la casa común donde todos cohabitamos y nos necesitamos de manera interdependiente; el ser humano como parte de ella, no debe sentirse privilegiado, ni con el derecho de explotarla y someterla, sino que tiene la responsabilidad de ser custodio de todas las creaturas.

La Encíclica hace un llamado al peligro que significa fragmentar o segmentar los saberes del conocimiento.

La academia tiene la urgente necesidad de pensar desde lo interdisciplinar y transdisciplinar la complejidad del problema ya que, todo está relacionado con todo. Todo el razonamiento ecológico de la Encíclica descansa en la unidad de todas las creaturas del universo que lleva a conformar una familia universal en comunión, que moviliza a todos al respeto sagrado.

El segundo aspecto es la relación entre la ética del cuidado y la espiritualidad ecológica. Dice el Papa: “no se trata de hablar tanto de ideas, sino sobre todo de las motivaciones que surgen de la espiritualidad para alimentar una pasión por el cuidado del mundo. Porque no será posible comprometerse en cosas grandes solo con doctrinas sin una mística que nos anime, sin unos móviles interiores que impulsan, motivan, alientan y dan sentido a la acción personal y comunitaria”. El termino mismo, espiritualidad, genera una variedad de campos de sentido (religioso, tradi-

98 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 95-98

ciones, piedad común, grupos o movimientos, etc.).

Desde la tradición cristiana, que es la de la Encíclica, hace referencia al espíritu y más directamente al espíritu humano o al hombre como espíritu. Ser espíritu es la capacidad del hombre de salir de sí mismo y estar en el otro o en función de los demás. Por eso, el hombre en su ser espiritual está creado para salir en función del otro. La espiritualidad ecológica entonces se puede comprender desde la relación, disposición y motivación al cuidado personal, por el otro y por lo otro, lo que determinaría una ética del cuidado ecológico. La espiritualidad cristiana propone un modo alternativo de entender la calidad de vida, y alienta un estilo de vida profético y contemplativo, capaz de gozar profundamente sin obsesionarse por el consumo.

El Papa propone unos pilares de una espiritualidad con impronta ecológica: la cultura del cuidado que impregne toda la sociedad, una mirada contemplativa mística a la creación y el desprendimiento interior y la sobriedad como fuente de gozo y paz. En la convergencia entre espiritualidad y ética emerge la necesidad de una conversión ecológica que ayude efectivamente a crecer en la solidaridad, la responsabilidad y el cuidado basado en la compasión.

Por último, el Papa, dice explícitamente, que la educación está llamada a crear una ciudadanía ecológica.

La universidad puede emprender acciones educativas inter y transdisciplinares que motiven la comprensión, el análisis y el impacto del pensamiento de la Encíclica Laudato Si’. El texto de la Encíclica no da respuestas, se presenta como un desafío para que el lector y las organizaciones ayuden a resolver las problemáticas. Las ideas expresadas por el Papa Francisco muy seguramente encontrarán eco en la misión de la Universidad El Bosque “sus máximos esfuerzos se concretan en ofrecer las condiciones propias para facilitar el desarrollo de los valores Ético-Morales, estéticos, históricos, y Tecno-Científicos, enraizados en la cultura de la vida, su calidad y su sentido”.

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Indicaciones para los autores

(g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) Si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser: Ponente del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio.

Debe presentar un resumen (en español, inglés o portugués) estructurado, con una extensión no superior a 280 palabras y con cinco a ocho palabras clave, tomadas de un tesauro médico reconocido. El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales.

Tanto el título, como el resumen y las palabras clave deben estar traducidos al inglés.

Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos, esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior.

Deben clasificarse de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.

Referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto.

Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura.

Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias siguen el formato que recomienda el International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver).

Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de, al menos, cincuenta referencias para artículos de revisión. La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores.

La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación:

1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr 1998; 43(7): 737-41.

2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere los primeros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med 1996;124: 980-3.

Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med 1982; 307: 769-775.

3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico.

Rev Bras Psiquiatr 1998; 20: 200-6.

4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15.

5. Libros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986: 401-422.

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany(NY): Delmar Publishers; 1996.

Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987: 49-65.

6. Capítulos del libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors.

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78.

Primera edición. Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica.

Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5.

7. Libros en los cuales los editores son autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 99-102 ¦ 101

Indicaciones para los autores

8. Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/index.htm Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponible en internet en: www.icmje.org El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de la Institución a la que pertenece, o de su sitio de trabajo, teléfono, dirección electrónica, ciudad, país.

Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Salud Bosque. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

Todos los textos incluidos en la Revista Salud Bosque están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del editor.

102 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 99-102

GUIDELINES FOR AUTHORS

Revista Salud Bosque is an indexed, bi- annual publication, whose aim is to communicate technical and scientific knowledge about issues regarding healthillness processes, as well the implications of medical a and related professional practices.

All of the content therein has been subject to a rigorous assessment process which is conducted by the Editorial Committee, the academic peer committee as well as the proofreader Once authors submit writing pieces for further assessment, economical rights are transferred to Revista Salud Bosque, for further dissemination.

However, scientific findings, conflicts of interest and the content of the publications are sole property of the authors. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores.

The editor and the editorial committee at Revista Salud Bosque respectfully request that authors attach the following to their writing pieces: ›› Article submission. ›› Conflict of interest statement ›› Statement of originality and transfer of economic

rights of authors

CONTENT AND LAYOUT GUIDELINES Language: Writing pieces in English, Spanish or French are allowed.

Editorial: it is a critical comment which demonstrates in-depth knowledge on a given topic.

Scientific articles: original articles show new findings, either quantitative or qualitative. Should the study be replicated, this sort of articles provides the reader with all of the relevant data, results and conclusions. An abstract in either of the above mentioned languages is required. The abstract must not exceed 280 words

in length. Aside from the abstract, the article must include: An introduction, material, methods (experimental designs, venue, participant and interventions should be included if required), discussion, conclusions, acknowledgments and references. The length of the article must not exceed 35 pages, save for references, tables and figures.

Review articles: Such are submitted Revista Salud Bosque by trained specialized professionals who have a thorough understanding of a given topic. Therefore, such articles are grounded in extensive theoretical references, analysis and comments about relevant related works. The length of the article must not exceed 35 pages, save for references, tables and figures Reflection Article: These documents present research findings from either analytic, interpretative or critical perspectives. Reflection articles require extensive reference and theoretical background. Their content must include an abstract in the above mentioned languages, problem stating, topic development, discussion, conclusions and references. The length of the article must not exceed 35 pages, save for references, tables and figures Case report: Present personal professional experiences based on individual cases. Their content must include an abstract in the above mentioned languages, introduction, case presentation, brief review on a given topic, discussion and references. The length of the article must not exceed 35 pages, save for references, tables and figures.

Bibliographic review: Provides the reader with books and articles whose potential use is explained. Book reviews should not exceed four pages.

SUBMITTING WRITING PIECES TO REVISTA SALUD BOSQUE Submission, requirements and assessment standards: authors will submit their work to revistasaludbosque@ unbosque.edu.co For information on required writing style and layout go to: http://www.icmje.org Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 103-105 ¦ 103

Guidelines for authors

Peer assessment: All of the submitted material will be assessed by anonymous peers appointed by the Comité Editorial. These peers will gauge the quality of the material, its content, validity and pertinence. Upon assessment of these criteria, the committee will determine whether to accept the material for publication.

Should there be corrections to the material to be made, they must be implemented within two months as of approval for publication.

Introduction letter: Submitted material should attach a letter stating authors´consent for publication. The letter must also state clearly mailing information (name, address, phone number and email address).

Neither the School of Medicine, the School of Dentistry, nor the Editor in chief of Revista Salud Bosque are liable for the contents published Conflict of Interest: Prior to publication, Authors must inform the existence of bonds (parentage or funding) amongst them or involving third parties. The authors agree with the liability act per The International Committee for Scientific Magazines (N Engl J Med 1997:336(4):309-315) and the recommendations on clinical research. Further information is available at: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/ index.html Articles and case reports must omit the names of the patients, their initials or clinical records references.

Clinical experiments should be registered in public data bases (Vgr. Latinrec Medical Services, Clinical Trials). Should research involve animals, further considerations on this sort of research must be included.

Copyright: The authors will submit a statement attesting to the authenticity of the material, attaching signature and id number. It is also required that they submit a statement surrendering economic rights to El Bosque University.

Manuscripts: Articles must be submitted to revistasaludbosque@unbosque.edu.co. The suggested font type is Tahoma 12. 2.5cm margins and numbered pages.

The first page should include title; full names of the authors with their academic degrees and institutional affiliation. Indication of mailing address should be made clear. Uneven pages of the manuscript will be labeled with a short title, no longer than 40 characters. Should the article were subject to funding, the latter should be clearly indicated, as well as the year in which the funding was provided. Should the article were based on an academic dissertation, the title, year and the 104 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 103-105

institution where it was presented must be indicated.

Should the writing piece were presented in a scientific meeting, the name of the event, date and venue must be indicated. Should any of the authors experience conflict of interest, the reasons must be stated.

An abstract in Spanish, English or Portuguese should be included. It should not exceed 280 words. Key words range is between 5 and 8. The abstract will indicate the objectives of the work, proceeding and findings and conclusions. The title, the keywords and the abstract will be translated to English Tables, graphs and figures presented will clarify the text. They are not intended to increase the content presented. They must have a title on top and further comments if required on the bottom. All of the Tables, graphs and figures presented will be classified in order of appearance. Should the tables or graphs require editor authorization for publication, they must be submitted in independent files. References included must be numbered in the order in which they appear.

Acknowledgments ought to be concise and aimed at people or institutions that contribute to the article.

They should be included before references. For further information on referencing it is advised to browse the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group).

Consequently, abbreviations should be in accordance with Index Medicus.

Herein, a number of references is cited for illustrative purposes 1. Periodic publications articles (one author): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr 1998; 43(7): 737-41.

2. Periodic publications articles (two to six authors): list authors: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med 1996;124: 980-3.

Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Functional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med 1982; 307: 769-775.

3. Periodic publications articles (more tan six authors): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos

Guidelines for authors

psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico.

Rev Bras Psiquiatr 1998; 20: 200-6.

therapeutic suggestions are subject to the experience and criteria of the authors.

4. Articles with no known author: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15.

All of the manuscripts included at Revista Salud Bosque are protected by copyright. Any partial reproduction is subject to the authorization of the editor

5. Books: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986: 401-422.

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany(NY): Delmar Publishers; 1996.

Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987: 49-65.

6. Book chapters: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors.

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78.

Primera edición. Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5.

7. Books in which editors are authors: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

8. Articles in e-magazines: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis online ] 1995 Jan–Mar [Citada 1996Jun 5];1(1). Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/ eid/index.htm For further information on different type of references, please see the guidelines provided by the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group) available of the web at: www.icmje.org The author will submit mailing information including: work place address, telephone number, email address, country and city.

The views expressed in the articles are sole property of the authors and do not necessarily agree with those of the editors at Revista Salud Bosque. Diagnostic or

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 103-105 ¦ 105

INDICAÇÕES PARA OS AUTORES

›› A Revista Salud Bosque é uma publicação semes-

tral indexada e arbitrada cuja missão é difusão de conhecimento técnico e científico sobre aspectos do processo saúde-doença, mesmo como sobre a prática médica e dos profissionais da saúde em geral. Pretende servir como meio de intercâmbio e troca conhecimentos e experiências entre estudantes, pesquisadores e profissionais da Universidad El Bosque e inclusive de outras Universidades e Instituições nacionais e internacionais. A Revista Salud Bosque está orientada a profissionais, pesquisadores, docentes e discentes pertencentes às Ciências da Saúde.

›› Todo material apresentado à Revista atravessa rigo-

roso processo de avaliação por parte do Comité Editorial e revisão por pares e corretor de estilo, só se for aprovado o artigo será publicado. A Revista somente aceita trabalhos originais, cujos direitos de propriedade patrimonial ficam transferidos à Revista Salud Bosque, para sua difusão impressa e eletrônica. No entanto, a evidência cientifica, conflito de interesses e conteúdo dos textos são responsabilidade exclusiva e única dos autores.

›› O Editor e o Comité Editorial da Revista solicitam

aos autores anexar aos artículos enviados os seguintes documentos, cujos formatos deverão ser preenchidos e são achados no final desta página:

›› Formato de apresentação de artigo ›› Declaração de conflito de interesses ›› Declaração de originalidade e cessão de direitos

patrimoniais de autor

CONTEÚDO E FORMA DE APRESENTAÇÃO Língua: Serão publicados artigos em espanhol, inglês, francês ou português.

Editorial: Trata-se de um comentário crítico, feito com profundeza e aprontado pelo editor, editor associado

106 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 106-108

ou professionais com experiência reconhecida no assunto a ser tratado.

A Revista Salud Bosque aceita publicar diversos tipos de artigos, segundo interesse dos autores e pertinência do assunto. A continuação será apresentada uma classificação de artigos e seus conteúdos esperados, que podem ser apresentados para publicação.

Artigos originais: Os artigos originais apresentam resultados inéditos de pesquisa qualitativa ou quantitativa, contêm informação relevante facilitando ao leitor avaliar resultados e conclusões, mesmo como replicar e referenciar o trabalho. Estes artigos contêm resumo em espanhol, inglês, francês ou português, contendo no máximo 280 palavras, além disso, contêm também as seguintes seções: introdução, materiais e métodos (quando seja pertinente será informada toda a especificidade técnica da metodologia, local de realização, participantes, intervenção), resultados, discussão, conclusões, agradecimentos (se requer) e referências. Máxima extensão: 35 páginas, desconsiderando referências, tábuas e figuras.

Artigos de revisão: Enviados por especialistas que tratam a fundo os temas e amplamente suportados em bibliografia, estes artigos analisam e comentam trabalhos académicos de outros autores. Estão compostos de: resumo em espanhol, inglês, francês ou português, contendo no máximo 280 palavras, problema de pesquisa ou introdução, desenvolvimento do tema, discussão, conclusões e referências. Máxima extensão: 35 páginas, desconsiderando referências, tábuas e figuras.

Artigo de reflexão: Este tipo de artigo discute criticamente e interpreta resultados de pesquisas já feitas recorrendo a fontes originais. Requer ampla bibliografia e devem conter: resumo em espanhol, inglês, Francês ou português, contendo no máximo 280 palavras, problema de pesquisa ou introdução, desenvolvimento do tema, discussão, conclusões e

Indicações para os autores

referências. Máxima extensão: 35 páginas, desconsiderando referências, tábuas e figuras.

Reporte de caso: Apresenta resultados de experiências profissionais baseadas no estudo particular de casos que contenham grande interesse no seu campo. Tratase de um reporte de pesquisa, que sugerem inovação nas aproximações terapêuticas ou nas hipóteses explicativas. Devem conter como mínimo com: resumo em espanhol, inglês, francês, ou português, contendo no máximo 280 palavras, problema de pesquisa ou introdução, revisão do tema, discussão, conclusões e referências. Máxima extensão: 35 páginas, desconsiderando referências, tábuas e figuras.

Resenhas de livros e revistas: Texto dedicado a sintetizar e comentar artigos e livros que visa orientar futuros leitores das obras, e mesmo provocar sua leitura problematizando questões e propondo usos potenciais dos textos resenhados. A extensão máxima aceita é de quatro páginas.

COMO ENVIAR MATERIAL À REVISTA SALUD BOSQUE Local de envio, requerimentos e forma de avaliação: os autores enviarão seus trabalhos ao editor no e mail: revistasaludbosque@unbosque.edu.co Devem estar ajustados às normas de textos das Revistas Biomédicas do grupo Vancouver, cujo site oficial pode ser conferido em: http://www.icmje.org Avaliação de pares: Todos os envios serão avaliados por pares anónimos escolhidos pelo Comité Editorial, e serão os responsáveis de determinar a qualidade científica do material, originalidade, validade e importância do texto. Por último será revisada a adaptação dos artigos às normas de publicação da Revista.

Carta de apresentação: O artigo deve se acompanhar de uma carta assinada por todos os autores, em que manifestam realização e aprovação do material coletivo, especificando se o texto já foi publicado e contendo nomes, endereços e e-mail da pessoa encarregada de receber correspondência.

Conceitos e opiniões apresentados nos trabalhos publicados são responsabilidade plena dos autores do texto, nem a Faculdade de Medicina ou Odontologia e nem a Direção da Revista Salud Bosque assumem responsabilidade alguma a respeito disso.

Conflito de interesse: Todos os autores devem informar caso tenham relação (filial, financeira, etc.) com alguma

entidade pública ou privada, que pudesse supor conflito de interesses. Do mesmo modo, todos os autores aceitam a responsabilidade definhada pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1997:336(4):309-315), mesmo as recomendações sobre pesquisa clínica. Toda vez que há experimentação e experiências com humanos é mandatório contar com aprovação do Comité de Ética da instituição onde foi realizado o estudo e concordar com a Declaração de Helsinki de 1964 com todas suas emendas. Este documento pode ser conferido em: http://www.wma. net/es/30publications/10policies/b3/index.html Nos artigos originais e reportes de caso não podem ser mencionados os nomes dos pacientes, nem iniciais ou números de histórias clínicas ou dado algum que possa comprometer a identificação deles. Todo experimento clínico deve estar registrado em alguma base pública existente (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials).

Por último, em caso de estudos com animais, devem ser declaradas todas as considerações a este respeito (a existência ou não de comité de pesquisa em animais, cuidados nos procedimentos, etc).

Direitos de autor: Os autores devem preencher e enviar assinados com documento de identidade todos os formulários (declaração de originalidade, cessão de direitos patrimoniais).

Formato dos artigos: Devem ser enviados digitalmente em formato Word, páginas numeradas em tamanho carta, espaçamento de linha 1,5, margens não menores a 2,5 cms, fonte Tahoma 12. Os textos devem ser enviados a: revistasaludbosque@unbosque. edu.co A primeira página deve conter título, nomes completos dos autores, formação académica e filiação institucional, endereço da instituição (os nomes serão publicados na mesma ordem em que foram enviados); indicação do autor responsável da correspondência, título resumido que não exceda 40 caracteres (para caracterização das páginas impares), informação do financiamento com nome da agência financiadora, informação completa sobre o documento base para a realização do artigo (particularmente dissertações e teses académicas), informação completa sobre apresentações do texto em reuniões científicas ou outros eventos, e conflito de interesses (se for por exemplo assessor, consultor ou membro de algum laboratório).

O resumo em alguma das línguas mencionadas, deve dar conda dos objetivos, procedimentos, resultados (podem se apresentar dados estadísticos básicos) e

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 106-108 ¦ 107

Indicações para os autores

conclusões principais. O resumo deve estar acompanhado de palavras chave tiradas de algum tesauro médico reconhecido. Por último, título, resumo e palavras chave devem estar traduzidos à língua inglesa.

mercúrio metálico: relato de un caso clínico.

Rev Bras Psiquiatr 1998; 20: 200-6.

12. Artigos sem nombre do autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15.

Tabulas e demais gráficos devem esclarecer a narrativa e aportar claramente ao texto, favorecendo a compreensão do conteúdo, e ser enviadas em arquivo independente. Cada uma delas deve incluir título na parte superior e quando for pertinente anotações na parte inferior. Devem ser numeradas segundo sua ordem de aparecimento no artigo. Vale a pena lembrar que algumas delas requerem permissão do editor, assim como o respetivo crédito à publicação original.

13. livros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986: 401-422.

Todas as abreviaturas devem ser indicadas na primeira utilização do artigo, depois disso pode ser utilizada somente a abreviatura.

Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987: 49-65.

Em caso de ter agradecimentos, devem ser escritos de maneira clara, direta e concisa, dirigidos a pessoas ou instituições que contribuíram ao artigo. Devem ser incluídas antes das referências bibliográficas.

14. Capítulos de livro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors.

A bibliografia deve aparecer em formato texto, numeradas segundo ordem da primeira referência, devem seguir as normas do International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver). As abreviaturas das revistas devem seguir o Index Medicus, aconselha-se a referência de pelo menos cinquenta textos. A responsabilidade da exatidão nas referências é responsabilidade exclusiva dos autores e deve seguir o seguinte modelo: 9. Artigos de publicações periódicas (um autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr 1998; 43(7): 737-41.

10. Artigos de publicações periódicas (dois a seis autores): enumere os primeiros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med 1996;124: 980-3.

Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med 1982; 307: 769-775.

11. Artigos de publicações periódicas (sete autores ou mais): enumere os primeiros seis autores seguindo com et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo

108 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 106-108

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany(NY): Delmar Publishers; 1996.

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78.

Primera edición. Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5.

15. Livros em que os editores são também autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

16. Artigo de revista electrônica: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc. gov/ncidod/eid/index.htm Outros tipos de referência deverão seguir as indicações dadas pelo Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponível em: www.icmje.org O autor deve enviar dados de correspondência: endereço da Instituição de pertença ou local de trabalho, telefono, e-mail, cidade, país.

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ÍNDICE DE ARTÍCULOS PUBLICADOS (2011-2015/2) INDEX OF ARTICLES PUBLISHED (2011-2015/2) REVISTA SALUD BOSQUE ISSN: 2248-5759

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 1 Enero - junio de 2011 Editorial Hugo Cárdenas López

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

Membranous glomerulonephritis associated with the use of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Case report Julio César Garcia

Les interstices en institution

Los intersticios en la institución Jean Furtos

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria

In the institution interstices

Influence of psychosocial factors on the clinical status of chronic heart failure patients, managed in a multidisciplinary unit

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres?

Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro.

Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

Los intersticios en la institución

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

Why think of women´s health?

María Mercedes Lafaurie Villamil

Reseña bibliográfica

Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Ivonne Andrea Donoso Suárez (compiladora).

Frequency of colonization of methicillin-resistant staphylococcus aureus, enterobacteria and candida spp.In stethoscopes and cellular phones, inside a neonatal intensive care unit.

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia.

María del Pilar Guzmán Urrea.

Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez.

Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Medical genetics clinic in a hospital of second level in Colombia: medical and social impact

Alfonso Rodríguez González.

Reseña bibliográfica Cristian Galvis Sánchez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2011 Editorial

Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Miguel Otero-Cadena, MD

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados

Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

Clinicopathological correlation of microvacules or ‘glistenings’ in 100 explanted AcrySof® intraocular lens (iols) Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral?

The Pterygium - is a tumoral lesion?

Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

Evaluation of marginal adaptation In Vitro of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and with gold type III

José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de asociación PHACE Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 109-114 ¦ 109

Índice de artículos publicados (2011-2015/2)

Facial hemangiomas and differential diagnosis. A report of three colombian patients with PHACE association diagnosis Paola Liliana Páez-Rojas, Daniel Ramírez-Pérez, Gustavo Adolfo Contreras-García.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal Palliative care: A resource for the attention of patients with terminal illness María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente Psychosocial stressors and major recurrent depression Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición The doctor’s role in nutrition Diana Cárdenas-Zuluaga.

Síndrome de Charles Bonnet Charles Bonnet syndrome

Qu’est-ce que la « sante de la population »? ¿Qué es la “salud de la población”?

Elodie Giroux.

¿Qué es la “salud de la población”?

Qu’est-ce que la « santé de la population ?

Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque Bioethics perspective and biopsychosocial model on the relationship dentist-patient during student training at the Universidad El Bosque María Clara Rangel-Galvis.

Reseña bibliográfica Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Enero - junio de 2012 Editorial Hugo Cárdenas López, MD, MSc

Evaluación del valor diagnóstico de la detección de NS1 en pacientes con dengue agudo Diagnostic value of NS1 detection in serum from acute dengue patients Jeanette Prada-Arismendy, Jénniffer A. Buitrago, Jéssica Beltrán, Olga Lucía Chavarro, Jaime E. Castellanos.

110 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 109-114

Prevalencia y factores asociados al consumo de sustancias psicoactivas legales farmacológicas en médicos residentes de una universidad de Bogotá

Prevalence and Factors Associated with the Use of Legal Pharmacologic Psychoactive Substances in Resident Doctors of a University of Bogotá Edgar Antonio Ibáñez, Laura Rondón, Ana María Ramírez, María Ximena Romero, Carolina Silva.

Muerte celular programada en protozoarios: el caso de Giardia intestinalis

Programmed cell death in protozoa: Giardia intestinalis’s case Paula C. Hernández A., Jacqueline Chaparro-Olaya, Myriam L. Velandia, William Andrés Álvarez M., Paola Andrea Pérez N.

Neuromielitis Óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI

Optic Neuromyelitis. Pathology, diagnosis and therapy in the XXI century Andrés Mauricio Álvarez Pinzón.

Tratamiento farmacológico de dolor neuropático de tipo central en pacientes con esclerosis múltiple

Systematic review of the literature: pharmacologic therapy in central neuropathic pain for multiple sclerosis patients Andrés Mauricio Álvarez Pinzón, Janice Maldonado.

Interacciones farmacológicas entre antirretrovirales y anticonvulsionantes: presentación de un caso y revisión de la literatura

Antiretrovirals and anticonvulsants drug interactions: a case report and a current literature review Juan Carlos Lozano Becerra.

Reseña bibliográfica

The art of scientific investigation - W.I.B. Beveridge. 1957. New jersey. The Blackburn Press 178 pages ISBN: 0393062872 Angélica María Vargas Monroy.

Reseña bibliográfica

Políticas y gestión curricular institucional. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., diciembre de 2011.

Ivonne Andrea Donoso Suárez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc5

Estandarización de un protocolo de extracción y caracterización del material proteico del esmalte dental erupcionado

Standardization of a protocol of extraction and characterization of erupted dental enamel proteins

Índice de artículos publicados (2011-2015/2)

Gina Castiblanco, Leopold Ilag, Jaime Castellanos, Stefania Martignon, Wilson Mejía.

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico The significance of serum creatinine in the estimation of glomerular filtration rate in patients with hypertension as first diagnosis

Reseña bibliográfica Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Martha C. Nussbaum Buenos Aires. Katz Editores. Tr. María Victoria Rodil.

2ª|reimpresión Colombia 2012.

ISBN Argentina 978-987-1566-37-2 Liliana Romero Vega

Silvia Catalina Corrales.

Reseña bibliográfica

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

La idea de la justicia. Amartya Sen.2010.

Bogotá: Editorial Taurus; tr. Hernando Valencia Villa.

Pp. 499. ISBN 9788430606863

The effect of intercessory prayer on critically-ill patient outcome Efraín Riveros.

Paola Andrea Murcia.

El síndrome de desgaste profesional (Burnout Syndrome): manifestación de la ruptura de reciprocidad laboral

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 1

Burnout syndrome: expression of the breakdown of labor reciprocity

Enero - junio de 2013

David Hurtado, Francisco Pereira.

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura Risk and probability: conceptual considerations in the environment, genes and culture intersection

Editorial María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c)

Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos

Fernando Suárez-Obando.

Biometric estimation aqueous volume in eyes with silicone oil in opaque media

Las ilusiones sobre la fluorización de la sal

Elena Oudovitchenko, Oscar Correa, Álvaro Ferrer, E. Leonardo Rodríguez

Illusions about salt fluoridation Camilo Duque.

La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de Bogotá, Colombia Hospital crisis: analysis of production and payment for individual health care services in a first level public hospital in Bogotá, Colombia Luis Alejandro Gómez.

Cardiotoxicidad por antimoniales Antimonials cardiotoxicity Lina Fernanda Gamboa Latorre, Javier Alexander Becerra Mateus.

Declaración de Lyon. Cuando la mundialización nos enloquece, por una ecología del vínculo social. 22 octubre del 2011 Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque Presentación de la Declaración

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social Declaración de Lyon

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012.

Food security in vulnerable households of Cajicá, Colombia, 2012.

Gustavo Díaz, Diana Cárdenas, Catalina Bages.

Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio Virological diagnosis of respiratory syncytial virus Leidy Viviana Ávila Adarme, Jaime E. Castellanos.

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias Pharmacotherapy guide for acute pain in the emergency department Paulina Margarita Gálvez Pineda.

Diana Patricia Mora Castillo, Julio César García Casallas.

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser Refractive errors reincidence after refractive surgery with excimer laser Diana Valeria Rey Rodríguez.

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social

Determinantes sociales de la salud (inequidades) – situación europea y estímulo para la acción

Declaration de Lyon

Marlene Brettenhofer, Luis Gabriel Bernal.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 109-114 ¦ 111

Índice de artículos publicados (2011-2015/2)

Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud Population health from the social determinants of health perspective

institution of Usaquen, Bogotá, Colombia Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. Andrea Ferrucho-Suárez.

Luna Santos Guevara. Jessika Cipagauta Gaviria.

The internet and social networks bring people together

Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

José Cita Pardo, MD.

Critical appraisal of a clinical study on the effect of remote intercessory prayer in severely ill patients

Claudia Carolina Colmenares, Javier Eslava-Schmalbach.

Internet y las redes sociales vinculan a la gente

Reseña bibliográfica

María Inés Sarmiento Medina

Narrativas testimoniales de jóvenes colombianos. Un aporte al modelo evolutivo de desarrollo ético,por Álvaro Franco Zuluaga, MD, PhD. Editorial PUBLICIA. Saarbrücken/Alemania. info@editorial-publicia.com 2013.

ISBN 978-3-639-55067-2. 267 páginas. Imagen de la portada: www. ingimage.com. Otto Bautista Gamboa, MD

Importancia epidemiológica del diagnóstico temprano en el manejo de sífilis gestacional y congénita, falla terapéutica del tratamiento secundaria a demora en el diagnóstico

Reseña bibliográfica

Epidemiological importance of early diagnosis in the management of gestational and congenital syphilis, treatment failure secondary to delay in diagnosis

Good decision making in real time: Public Health Ethics training for local health departments. Facilitator’s Manual Public Health Ethic Unit, Office of Scientific Integrity, Office of the Associate Director for Science, Office of the Director Centers for Disease Control and Prevention and US Department of Health and Human Service. 2012, pp. 104. María del Pilar Guzmán Urrea

Reseña bibliográfica

Silvia Catalina Corrales.

Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de Kearns-Sayre y anemia de Fanconi

Fundamentos éticos de la salud pública, por Héctor Abad Gómez. Medellín, Corporación para la Educación y la Salud Pública. 2ª|edición Universidad de Antioquia, Colombia, 2012. ISBN: 978-958-874-891-7. 216 páginas. Laura López, Juliana Martínez, Diana Maldonado, Mériel Lugo

Findings in macular optical coherence tomography and electrophysiology in a patient with Kearns-Sayre syndrome and Fanconi anemia

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 2

Síndrome de Mowat – Wilson, primer caso reportado en Colombia. Importancia de un estudio ampliado por genética

Julio - diciembre de 2013 Editorial

Proyecto de reforma a la salud en Colombia Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc

Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental

Biopsy technique standardization to determine fluoride content in dental enamel Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. Livia Tenuta. Stefania Martignon.

Jaime Cury.

Análisis de la composición química de los cementos tipo MTA y PORTLAND tipo I

Comparative chemical analysis of MTA and PORTLAND i cements Jorge Forero. Javier Laureano Niño. Ana Carolina Olaya. Juliana Cárdenas.

Andrés Fernando Guevara. Heidy Patricia González. Gloria Bautista.

Martha C. Tamayo.

Prevalencia y factores asociados al consumo de cigarrillo en estudiantes de noveno, décimo y undécimo grado en una institución educativa de la localidad de Usaquén, Bogotá, Colombia

Prevalence and associated factors in cigarette consumption of students of ninth, tenth and eleventh Grade in an educational

112 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 109-114

Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez.

Mowat - Wilson syndrome, first case reported in Colombia.

Importance of expanded by genetic study Ana María Zarante-Bahamón. Johanna Carolina Acosta-Guio.

Reseña bibliográfica Artículos más referenciados en cuidado crítico Guillermo Ortiz, Carmelo Dueñas, Julio C. García Editorial AMCI, 2012 Mario Mendoza O´Byrne, M.D.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 4 NÚMERO 1 Enero - junio de 2014 Editorial La optometría en el contexto de la salud pública José María Plata Luque, O.D.

Enfermedades genéticas en una población rural colombiana con discapacidad Genetic disease in a disabled population from a Colombian rural area Paola Liliana Páez Rojas. María Catalina Bages. Nicolás Ramos. Verónica Morales. Wendy Rubiano.

Índice de artículos publicados (2011-2015/2)

Estado nutricional antropométrico de los niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

Anthropometric nutritional status of children and adolescents from 17 schools in the rural area of the municipality of La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012 Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. Édgar Ibáñez. Gilma Rodríguez.

Reflexiones pedagógicas sobre la tutoría académica en educación superior

Pedagogic reflection to academic tutorials for higher education Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática

Essix® retainer as an alternative in orthodontics: A systematic review Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

¿La fibrotomía contribuye a la estabilidad del tratamiento de ortodoncia? Revisión sistemática Does fiberotomy contribute to the stability of orthodontic treatment? A systematic review

Isaac Wasserman. Ángela Morales. Yolimar Navas. Sacha Rodríguez.

Hernias epigástricas recidivantes. ¿Manejo ideal o sugerido?

Epigastric recurrent hernias. Ideal or suggested management?

Nayib Zurita. Caterin Arévalo.

Manejo quirúrgico de frenillos labiales sobreinsertados: reporte de caso

Surgical management of upper inserted labial frenums: a case report Antonio Díaz. María Alejandra Puerta. Johana Verbel.

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

Diarrhea and dengue control in rural primary schools in Colombia: study protocol for a randomized controlled trial

Efectividad y estabilidad del blanqueamiento dental, una revisión sistemática.

Effectiveness and stability of tooth whitening, a systematic review.

Isaac Wasserman. Adriana Cardona. Diana Fernández. Javier Mejía.

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo de miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012

Mortality prognostic factors in acute myocardial infarction in an intensive care unit of a II level hospital of Bogotá between October, 2006, and December, 2012.

Yeferson Alfonso Fajardo Fonseca. Jorge Armando Cuéllar Gaviria.

Nutrición materna y sus implicaciones en la adiposidad infantil

Infant adiposity is influenced by the maternal nutrition.

Liliana Ladino Meléndez. Rosario Moreno-Torres Herrera. Cristina Campoy Folgoso.

Absceso hepático amebiano. Presentación de caso.

Amebic liver abscess. Case report.

Mario Olivera Rivero.

Hipertensión arterial pulmonar (síndrome de Eisenmenger) en el embarazo. Presentación de caso.

Pulmonary arterial hypertension (Eisenmenger´s syndrome) in pregnancy. Case report.

Leonardo Bonilla Cortés. Luisa Fernanda Vásquez. Andrea Carolina Méndez. Mauricio Gómez Bossa. Paola Liliana Páez Rojas.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 5 NÚMERO 1 Editorial

Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu.

Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

Atención psicosocial y en salud mental: claves para el tránsito en Colombia de la confrontación armada a la política.

Reseña bibliográfica

Aislamiento de metapneumovirus humano (HMPV) a partir de muestras clínicas

San Vicente Fundación 1913-2013: La historia de un Hospital con muchas empresas.

Cien años una vida entera por la vida: Hospital Universitario San Vicente Fundación 1913 - 2013. Rodrigo de Jesús GARCÍA ESTRADA. Bogotá: Legis. 2013. 316 Págs.

Elquin Morales Lizarazo

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 4 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2014 Editorial

Las realidades del médico general en Colombia Hugo Cárdenas López

Alfonso Rodríguez González, MD.

Human metapneumovirus isolation using clinical respiratory samples Lilia Jadith Bernal. Jaime E. Castellanos.

Comparison of the hemodynamic effects of two anesthetic induction protocols on ASA I-ASA II patients undergoing elective surgery

Comparación de dos técnicas anestésicas según el comportamiento hemodinámico durante la inducción en pacientes con ASA I-ASA II llevados a cirugía electiva bajo anestesia general Karem A. Martínez. Néstor D. Zapata M.

Aproximación en la identificación de factores de riesgo extrínsecos del síndrome de estrés tibial interno en Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 109-114 ¦ 113

Índice de artículos publicados (2011-2015/2)

cadetes de la Escuela Militar Bogotá, Colombia

Approach in identifying extrinsic risk factors of the medial Tibial Stress syndrome on cadets of the Military Academy Bogotá, Colombia Camilo Pérez. Jhoana Peña.

Cambios del estado oculomotor en pacientes de 18 a 25 años diagnosticados con insuficiencia de convergencia (IC) de la Universidad El Bosque, tras el tratamiento sugerido de ortóptica durante tres meses, 2013

Oculomotor status changes in patients 18 to 25 years diagnosed with convergence insufficiency (CI) of the universidad el bosque, after orthoptics suggested treatment for three months, 2013 Jesika Viafara García.

Ausentismo laboral: una visión desde la gestión de la seguridad y la salud en el trabajo

Absenteeism: a view from the management of healthand safety at work Diana Carolina Sánchez.

Células madre adultas como opción terapéutica para pacientes adultos con quemaduras que comprometen más del 50% de la superficie corporal total

Adult stem cells as a therapeutic option in a massive burn patient adult population with compromise of more than 50% of the body surface area

Results of a set of integrated interventions to reduce diarrhea and dengue entomological risk in rural schools in the municipality of Apulo, Cundinamarca, Colombia Sandra Lucía Vargas. Laura Viviana Cabezas. Juan Felipe Jaramillo. Édgar Ibáñez. Víctor Alberto Olano.

Consumo de alcohol y factores asociados en estudiantes de instrumentación quirúrgica en una universidad de Bogotá, 2014 Alcohol drinking and associated factors in surgical instrumentation students at a university in Bogota, 2014 Ángela Caro. Diana García. Reynaldo Acosta. Edgar Ibáñez. Narda Delgado.

Análisis comparativo de accidentalidad laboral entre el sistema de clasificación de enfermedad y trauma ocupacional del departamento de trabajo de Estados Unidos –OIICS- y el formato único de reporte de accidente de trabajo de Colombia –FURAT- usando las normas del Instituto Americano de Estándares Nacionales –ANSI- Z-16.1 y Z-16.2 Comparative analysis of occupational accidents among Occupational Injury and Illness Classification System –OIICSof the U.S. labor department and the unique format of work accident report of Colombia –FURAT- using American National Standards Institute –ANSI- z-16.1 and z-16.2 standards.

Diego Fernando Forero Ruiz.

Luisa Fernanda Torres

Violencia Interpersonal: Abordajes implementados y nuevas perspectivas de análisis del fenómeno

Efectos extrapiramidales por metoclopramida en embarazo y recien nacido

Interpersonal Violence: Implemented approaches and new perspectives of analysis of the phenomenon

Julián Sánchez

Comportamiento de la cirugía refractiva con excimer laser en miopía y astigmatismo miópico

Extrapyramidal effects for metoclopramide in pregnancy and newborn

Edgar Fernando Munar Jiménez.

La lepra en Colombia: estigma, identidad y resistencia en los siglos XX y XXI

Behavior of excimer laser refractive surgery in myopia and myopic astigmatism

Natalia Botero Jaramillo. Daniela Polo Rivas. Laura Sinuco Rueda.

Organismos genéticamente modificados, seguridad alimentaria y salud: trascendiendo la epidemiología y la salud pública

Leprosy in Colombia: stigma, identity and resistance in XX and XXI centuries

Dengue en Colombia: epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia

Juliana Quintero Espinosa

Rey Rodríguez Diana V. Moreno-Montoya José M.

Genetically modified organisms, food safety and health: transcending epidemiology and public health Rodolfo Rodríguez Gómez. Magda Ginnette Rodríguez Paipilla.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 5 NÚMERO 2 Editorial

La Universidad El Bosque como un centro académico de salud Rafael Sánchez Paris

Resultados de un conjunto de intervenciones integradas para reducir la diarrea y el riesgo entomológico para dengue en las escuelas rurales del municipio de Apulo, Cundinamarca, Colombia 114 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 6 ¦ Número 1 ¦ Págs. 109-114

Autocuidado y promoción de la salud en el ámbito laboral Self-care and health promotion in the workplace Mabel Rocío Hernández.

Conceptos de calidad de vida laboral en el ámbito docente universitario Concepts of Quality of Life in the University Teaching Job Framework Reinaldo Acosta Martínez.

Elementos para una política pública en materia de regulación, planificación y gestión de dispositivos médicos desde la perspectiva internacional

Elements for a public policy on regulatory, planning and management of medical devices from the international perspective Luis Fernando Giacometti. Johana Gutiérrez.

Virus de Zika, otro dolor de cabeza para la salud pública

Zika virus, another headache for Public Health Jaime E. Castellanos.

Historia de la medicina en Colombia.

Hacia una profesión liberal (1865-1918). Tomo III. Camilo Duque Naranjo.

ISSN 2248-5759

9 772248 575008

Contenido Editorial

Las vacunas y su importancia... un debate innecesario Jaime E. Castellanos

5

Artículos originales/Original articles Efectos irritantes en piel, mucosas respiratorias y oculares en trabajadores expuestos a humos de asfalto de una empresa de infraestructura vial – Cundinamarca, Colombia Irritant effects on the skin, respiratory and eye mucous, in workers exposed to asphalt fumes of a road infrastructure company - Cundinamarca, Colombia Efeitos irritantes na pele e mucosas respiratórias e oculares em trabalhadores expostos à fumaça de asfalto, estudo de caso em uma empresa de infraestrutura rodoviária, Cundinamarca, Colômbia Jennifer Cuesta Martínez, Lorena Martínez Pérez, María Teresa Espinosa Restrepo

7

Valoración visual y prácticas sobre cuidado ocular en un grupo de niños y jóvenes en situación de vulnerabilidad Visual evaluation and practices in kids and young’s group on vulnerability situation about its ocular health Valoração visual e práticas de cuidado ocular em um grupo de crianças e jovens em situação de vulnerabilidade Yenifer Zuley Cañón Cárdenas, Yeimi Yoreli Cortés Hernández, Alejandra Rueda Céspedes

23

Abordaje de problemas de salud pública desde la responsabilidad social empresarial Addressing public health problems from Corporate Social Responsibility Abordagem de problemas de saúde pública a partir da responsabilidade social empresarial Magda Liliana Rincón Meléndez

33

Artículos de reflexión/Reflective articles Aproximación desde las ciencias de la complejidad y la historia de la acción institucional en salud pública para el control del cáncer Approach from the Science of Complexity and History of institutional action in Public Health for cancer control Aproximação desde as ciências da complexidade e a história do agir i nstitucional em saúde pública a respeito do controle do câncer.

Lida Janneth Salazar Fajardo, Mónica Benavides, Devi Nereida Puerto Jiménez

45

Creencias y vivencias de mujeres adultas sobre la menstruación en el municipio de Cota, Colombia Beliefs and experiences of menstruation on adult women in Cota municipality, Colombia Crenças e vivências de mulheres adultas sobre a menstruação no Município de Cota na, Colômbia Clara Inés Morales Lesmes, Camilo Alejandro Correal

55

Artículos de revisión / Review articles Anestesia y manejo perioperatorio del paciente quemado Anesthesia and Perioperative handling of burned patients Anestesia e manejo perioperatório do paciente queimado Fernando Aguilera Castro

65

Estudios de caso / Case report Tumor neuroectodérmico primitivo periférico extraesquelético/sarcoma de Ewing metastásico en un neonato Metastatic primitive extraskeletal peripheral neurectodermal tumor/Ewing sarcoma in a neonate Tumor neuroectodérmico primitivo periférico extra esquelético/Sarcoma de Ewing apresentado em neonato Gustavo Adolfo Carvajal, Ivonne Fernanda Corrales, Sandra Garcés, Carolina Rivera, Gloria Amparo Troncoso

79

Localización atípica del quiste tirogloso Atypical location of thyroglossal duct cyst Localização atípica do quisto tireoglosso Nayib Zurita, Caterin Arévalo, Bernardo Borráez

89

Reseña bibliográfica / Bibliographic review Encíclica LAUDATO SI’ “ALABADO SEAS” Wilson Mejía Naranjo

95