Revista Salud Bosque by Universidad El Bosque

Salud Revista

ISSN 2248-5759

Bosque

9 772248 575008

Julio - diciembre de 2012 ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Salud Revista

Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido

Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc

Carrera 7B Bis No. 132 - 11• PBX (571) 6489000 Bogotá, Colombia

Artículos originales/Original articles Estandarización de un protocolo de extracción y caracterización del material proteico del esmalte dental erupcionado Gina Castiblanco, Leopold Ilag, Jaime Castellanos, Stefania Martignon, Wilson Mejía.

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico Silvia Catalina Corrales.

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos Efraín Riveros.

7 15 23

Artículos de reflexión /Reflective articles El síndrome de desgaste profesional (Burnout Syndrome): manifestación de la ruptura de reciprocidad laboral David Hurtado, Francisco Pereira.

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura Fernando Suárez-Obando.

29 39

Artículo de reflexión no derivado de investigación/ Reflection article no research derived Las ilusiones sobre la fluorización de la sal Camilo Duque.

Cardiotoxicidad por antimoniales

Lina Fernanda Gamboa Latorre, Javier Alexander Becerra Mateus.

Julio - diciembre de 2012 ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Bosque

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Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque/ Document of interest in the domain of Revista Salud Bosque

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social Declaración de Lyon

CONTENIDO

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social Declaration de Lyon

75 77 80

Salud Bosque

Presentación de la Declaración

Revista

Declaración de Lyon. Cuando la mundialización nos enloquece, por una ecología del vínculo social. 22 octubre del 2011

Reseñas bibliográficas / Bibliographic review Reseña bibliográfica

Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Martha C. Nussbaum Buenos Aires. Katz Editores. Tr. María Victoria Rodil. 2ª|reimpresión Colombia 2012. Liliana Romero Vega

Reseña bibliográfica

La idea de la justicia. Amartya Sen.2010. Bogotá: Editorial Taurus. Paola Andrea Murcia.

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Salud Revista

Bosque Julio - diciembre de 2012 ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Facultad de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque

MISIÓN Revista Salud Bosque, publicación semestral arbitrada, tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso saludenfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de universidades e instituciones nacionales y extranjeras. PÚBLICO OBJETIVO La Revista Salud Bosque está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud. POLÍTICA EDITORIAL Todo el material presentado a la Revista pasa por un riguroso proceso de evaluación por parte del Comité Editorial y de pares académicos y, finalmente, por el corrector de estilo, una vez aprobado el artículo para su publicación. PROPIEDAD INTELECTUAL Los autores cuando envían sus artículos para su evaluación certifican originalidad y transfieren los derechos de propiedad intelectual a la Revista Salud Bosque de la Universidad El Bosque, para su difusión en forma impresa y electrónica. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores.

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

©Editorial Universidad El Bosque 2012 ©Revista Salud Bosque ISSN: 2248-5759 Volumen 2 Número 2 Julio - diciembre de 2012 Editor Hugo Cárdenas López, MD, MSc Editor Asociado Antonio José Sánchez Murillo, Ec Comité Editorial José María Plata Luque, Optómetra Ivonne Andrea Donoso Suárez, MD Paola Liliana Páez Rojas, MD Alfonso Rodríguez González, MD Javier Hernando Eslava Smalbach, MD, PhD Rodrigo Castro Rebolledo, MD Juan Guillermo Ortiz Martínez, MD Carlos Arturo Hernández, MD, MPh Martha L. Forero de Gutiérrez, IQ Miguel Enrique Berbeo Calderón, MD, MSc Martha Cecilia Tamayo Muñoz, OD María del Pilar Guzmán Urrea, PhD Alejandro Casas Herrera, MD, PhD Comité Científico Nacional Rafael Molina Bejar, Optómetra, MSc

José A. Posada Villa, MD, MSc María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c) Francisco Lemus Lamus, MD, MSc Martha Tamayo Fernández, MD, MSc Julietta Rodríguez Guzmán, MD, MSc Luis Ángel Moreno Díaz, MD, MSc Claudia Mónica García López, MD, PhD Sandra Paola Perdomo Velásquez, PhD Constanza E. Ovalle Gómez, OD, PhD Chantal Aristizábal Tobler, MD, PhD (c) Jacqueline Chaparro Olaya, Msc, PhD Jinnethe Cristina Reyes Manrique, PhD Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD Álvaro Franco Zuluaga MD, PhD (c) Álvaro Cadena Monroy, PhD Johana Gutiérrez Zehr, IQ Comité Científico Internacional Juan Pablo Ruiz, MD Jhon Iván Gómez, MD César Augusto Arias Hernández, MD, PhD

Percy Lazon, Optómetra, PhD Augusto Rojas Martínez, MD, PhD Fabio A. Rodríguez, MD, MSc Freddy Oswaldo Chaparro Rojas, MD Germán Marulanda, MD, PhD Ashok Patil, Economista, PhD Roy Francisco Riascos Castañeda, MD Juan Fernando Vera Valdés, MD Marcela Escobar Gómez, MD Fotografía portada Liliana Sierra Uribe, OD Laboratorio de histotecnología Universidad El Bosque Imagen: Glándula Tiroides, H-E. Menor aumento Corrección de estilo Carlos Arturo Hernández, MD, MPh Traducción al inglés Marcela Escobar Gómez, MD Osvaldo Vides

UNIVERSIDAD EL BOSQUE Rector Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc

Directores de Programa Martha Lucía Forero de Gutiérrez

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Vicerrector Académico Miguel Ruiz Rubiano, MD, MSc

Instrumentación Quirúrgica

Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD

José María Plata Luque

Unidad de investigación en Caries, UNICA

Optometría

Jacqueline Chaparro Olaya, Bióloga, MSc, PhD

Vicerrector Administrativo Rafael Antonio Sánchez París, MD, MSc

Director General, Clínica El Bosque Otto Bautista Gamboa, MD

Parasitología

Director División de Evaluación y Planeación Diego Giraldo Samper, MSc

Decana, Facultad de Odontología María Clara Rangel Galvis OD, MSc, PhD

Director División de Investigaciones Miguel Ernesto Otero Cadena, MD Director División de Postgrados y Formación Avanzada Juan Carlos Sánchez Paris, MD Departamento de Bioética Jaime Alberto Escobar Triana, MD, MSc, PhD Decano de la Facultad y Director del Programa de Medicina Hugo Cárdenas López, MD, MSc Secretaria Académica Ivonne Andrea Donoso Suárez, MD

Secretaria Académica Constanza Eugenia Lozano Morales, OD Directores de Institutos Gerardo Aristizábal Aristizábal, MD Neurociencias

Diana María Cárdenas Zuluaga, MD, MSc Nutrición Genética y Metabolismo

María Inés Matiz Salazar, Microbióloga Salud y Ambiente

César Augusto Arias Hernández, MD, MSc, PhD Unidad de Genética y Resistencia Antimicrobiana - UGRA

Javier Antonio Escobar Pérez, Químico, MSc Genética Molecular y Bacteriana

Unidad de Investigación Básica Oral, UIBO

Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Virología

Diagramación Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Alexander Castañeda, DG Impresión Editorial Scripto Ltda.

CONTENIDO/CONTENT

Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc

Artículos originales/Original articles Estandarización de un protocolo de extracción y caracterización del material proteico del esmalte dental erupcionado Standardization of a protocol of extraction and characterization of erupted dental enamel proteins Gina Castiblanco, Leopold Ilag, Jaime Castellanos, Stefania Martignon, Wilson Mejía.

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico

The significance of serum creatinine in the estimation of glomerular filtration rate in patients with hypertension as first diagnosis Silvia Catalina Corrales.

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

The effect of intercessory prayer on critically-ill patient outcome Efraín Riveros.

Artículos de reflexión /Reflective articles El síndrome de desgaste profesional (Burnout Syndrome): manifestación de la ruptura de reciprocidad laboral Burnout syndrome: expression of the breakdown of labor reciprocity David Hurtado, Francisco Pereira.

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura

Risk and probability: conceptual considerations in the environment, genes and culture intersection Fernando Suárez-Obando.

Artículo de reflexión no derivado de investigación/ Reflection article no research derived Las ilusiones sobre la fluorización de la sal Illusions about salt fluoridation Camilo Duque.

Estudio de caso /Case report La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de Bogotá, Colombia Hospital crisis: analysis of production and payment for individual health care services in a first level public hospital in Bogotá, Colombia Luis Alejandro Gómez.

Cardiotoxicidad por antimoniales

Antimonials cardiotoxicity

Lina Fernanda Gamboa Latorre, Javier Alexander Becerra Mateus.

Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque/ Document of interest in the domain of Revista Salud Bosque Declaración de Lyon. Cuando la mundialización nos enloquece, por una ecología del vínculo social. 22 octubre del 2011 Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque Presentación de la Declaración

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social

Declaración de Lyon

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social

Declaration de Lyon

75 77 80

Reseñas bibliográficas / Bibliographic review Reseña bibliográfica

Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Martha C. Nussbaum Buenos Aires. Katz Editores. Tr. María Victoria Rodil. 2ª|reimpresión Colombia 2012. ISBN Argentina 978-987-1566-37-2 Liliana Romero Vega

Reseña bibliográfica

La idea de la justicia. Amartya Sen.2010. Bogotá: Editorial Taurus; tr. Hernando Valencia Villa. Pp. 499. ISBN 9788430606863 Paola Andrea Murcia.

Instrucciones para los autores

Instructions to authors

Indice artículos publicados (2011-2012)

EDITORIAL

MEDICINAS, DIVERGENCIA Y CONVERGENCIA

En las últimas décadas, en el ámbito nacional e internacional se ha configurado una taxonomía entorno a la medicina en la que se habla de: medicina convencional (refiriéndose a la medicina tecno-científica), medicina alternativa (MA), terapias alternativas y complementarias (TAC) y sistemas médicos tradicionales, entre los que están las medicinas indígenas. La primera es la medicina que practicamos y que se mundializó e institucionalizó de la mano de las ciencias. La segunda comprende: Medicina Tradicional China, Medicina Ayurveda, Medicina Naturopática y Medicina Homeopática. La tercera incluye: herbología, acupuntura, moxibustión, terapias manuales y ejercicios terapéuticos. La cuarta se refiere a las culturas médicas tradicionales propias de los diversos grupos étnicos. Esta clasificación fue adoptada en Colombia a través de la Ley de talento humano del año 2007. La clasificación presupone que no hay una sola medicina, sino que existen varias medicinas. Adicionalmente, establece diferencias entre medicinas y prácticas terapéuticas: las medicinas son cuerpos de saberes y quehaceres institucionalizados, convencionales, socialmente aceptados y demandados; las terapias muestran un carácter empírico, operativo, disperso y con un débil soporte académico. Además, identifica las prácticas médicas tradicionales como culturas médicas. Vivimos en una era de la información, que ha derivado en globalización económica y mundialización de diversas culturas. En este contexto, reconocemos la existencia de distintas medicinas, todas ellas con diferente arraigo cultural, unas que piensan y actúan localmente, como las medicinas indígenas, y otras que han desarrollado un pensamiento global que les permite actuar localmente, como es el caso de la medicina tecno-científica y algunas de las llamadas MA. Si bien hay pluralidad de culturas médicas, existe una sola medicina que se originó en la ciencia moderna y que hoy acompasa los nuevos desarrollos de las ciencias contemporáneas, ciencias que explican la realidad reconociendo su carácter incierto, indeterminado, aleatorio, diverso e irreductible, discontinuo, fluctuante e inestable. En el paradigma de las nuevas ciencias hay una medicina que es ensamblaje de ciencia y tecnología y que es la medicina que practicamos y que se enseña en todas las facultades del país. En eso diverge de las otras medicinas. Sin embargo, converge con ellas en tanto comparten un mismo patrón: funciones socialmente asignadas, promoción de la salud, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, reglas constitutivas y regulativas, convencionales y acordadas colectivamente e instituciones u organizaciones culturalmente diseñadas para resolver problemas. Nuestra medicina, en sincronía con las ciencias contemporáneas, realiza sus acciones sabiendo el porqué y el paraqué de las mismas, sus procesos y procedimientos están regularizados y se cumplen, el ejercicio de su autoridad es culturalmente reconocido e interactúa buscando el beneficio de las personas y los enfermos. Desde esta diferencia, discute y dialoga con las otras medicinas. Entonces, lo alternativo significaría opciones, diversidad creciente y múltiples posibilidades de afiliación, pero de ninguna manera oposición, dominación y exclusión. En este contexto, uno de los escenarios para la discusión y el diálogo es la Universidad. Las escuelas de medicina de nuestro país han desarrollado la formación pre y pos graduada. Esta última con el diseño de primeras y segundas especializaciones clínicas. El título de especialista se obtiene luego de un ejercicio hospitalario y ambulatorio de la medicina que supone un tiempo completo y una dedicación exclusiva que va de 3 a 5 años.

MEDICINAS, DIVERGENCIA Y CONVERGENCIA

Este tiempo asegura el aprendizaje de saberes y prácticas que le otorgan idoneidad y experticia para el cuidado de los enfermos y el abordaje tecno-científico de sus dolencias y sufrimientos. Esta es una regla constitutiva para declarar idoneidad profesional. Cada vez son más frecuentes los acercamientos y solicitudes de las denominadas medicinas alternativas para organizar, al interior de nuestras facultades de medicina, programas de formación postgraduada en los campos de su experticia. Las universidades como espacios de encuentro con las otras medicinas propician la discusión y el diálogo controlando las visiones personales, es decir, parciales e incompletas del mundo de la salud y la enfermedad, evitando posturas auto referenciales y juicios previos que fácilmente se vuelven prejuicios (simplicidad vs. complejidad, parcialidad vs. holismo, deshumanización vs. humanización, desintegración vs. integración, desarticulación vs. integración, mecanicismo vs. organicismo, incompleto vs completo). El control de la visión personal es el resultado de un ejercicio paciente de escucha y observación a través del cual se transita de una visión subjetiva a una objetiva e impersonal, incluyente e imparcial. Juntas la una y otra, la personal y la impersonal, configuran el camino de la institucionalidad y abren posibilidades para la construcción de políticas de formación del talento humano en salud planteadas, no como idealizaciones, sino como opciones realizables acerca de cómo vivir juntos en la misma sociedad. A propósito de estos encuentros, las escuelas de medicina donde se forma talento humano que hará parte de la institución médica tecno-científica reflexionan acerca de sus fundamentos epistemológicos y conceptuales, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y los modos de interactuar con las personas sanas y enfermas y esperan de las denominadas MA interlocución institucional y reflexión en el mismo sentido. Si las MA proponen formar talento humano en nuestras facultades de medicina deben garantizar el soporte científico de sus acciones y operar con las mismas reglas constitutivas que definen la formación postgraduada antes citada. No es de esperarse que las facultades de medicina actúen mecánicamente abriendo programas en MA dada la alta demanda del mercado y la necesidad de legitimar un quehacer médico camino a la habilitación de servicios de salud. En el caso de las culturas médicas tradicionales, donde un buen número de ellas piensan y actúan localmente, la discusión y el dialogo son similares con algunas diferencias que le son propias a la naturaleza e identidad de estas prácticas médicas. Generalmente se configuran como organizaciones vivas que portan sus propios códigos culturales, que no han alcanzado institucionalidad y que, en muchos casos, no pretenden legitimar su quehacer médico. Resuelven problemas en el ámbito local, perfilan sus diferencias y desde ahí hacen concertaciones con los servicios de salud donde se ejerce la medicina tecno-científica. En estos casos resulta fundamental para nuestros médicos el disponer de competencias comunicativas que posibiliten la coordinación de acciones y la construcción conjunta del abordaje de los fenómenos de salud y enfermedad. Estas culturas médicas tradicionales expresan el profundo vínculo con la vida y su cuidado, la naturaleza para ellas no es un recurso más, es la vida misma que impone un límite a la existencia humana. La interacción con la MA, las TAC y las culturas médicas tradicionales es heterogénea, difiere en cada caso y produce distintos resultados. En este como en otros escenarios, la Universidad es un agente de acción social fundamental, genera y transfiere conocimiento, participa en la construcción de políticas sociales evidenciando como institución la responsabilidad social que le compete. Desde esta perspectiva la Revista Salud Bosque contribuye al debate académico y la convivencia social, propiciando la divergencia y convergencia de saberes y prácticas médicas, que redunden en el mejoramiento de la calidad de vida de individuos, familias y comunidades.

Hugo Cárdenas López, MD. MSc Decano de la Facultad de Medicina Editor Revista Salud Bosque Universidad El Bosque

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 5-6

ESTANDARIZACIÓN DE UN PROTOCOLO DE EXTRACCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DEL MATERIAL PROTEICO DEL ESMALTE DENTAL ERUPCIONADO1 STANDARDIZATION OF A PROTOCOL OF EXTRACTION AND CHARACTERIZATION OF ERUPTED DENTAL ENAMEL PROTEINS Gina Castiblanco. Leopold Ilag. 4 Jaime Castellanos. 5 Stefania Martignon. 6 Wilson Mejía. 2 3

Resumen

Abstract

Introducción: El 95% del peso del esmalte dental erupcionado sano corresponde a material inorgánico, 4% agua y 1% a materia orgánica (con un 0,03 a 0,1% de trazas de proteínas estructurales). En el caso del esmalte con defectos del desarrollo - como la fluorosis dental - existe evidencia de la retención de material proteico, despertando la necesidad del estudio del proteoma del esmalte en estas condiciones. Limitaciones inherentes a los tejidos duros, como su bajo contenido proteico encerrado en una matriz mineral, dificultan los procesos de extracción y caracterización de proteínas. El presente estudio, busca hacer una adaptación metodológica de los procedimientos de extracción de proteínas en esmalte dental erupcionado humano, para su posible aplicación al estudio del proteoma del esmalte con defectos del desarrollo.

Introduction: 95% of erupted enamel corresponds to inorganic material, 1% organic and 4% water content (by weight) and it only has traces of structural proteins (0,03–0,1%), making extraction and characterization a difficult process. Enamel developmental defects as dental fluorosis, have been related to protein retention, indicating a clear need for the study of the enamel proteome. Standardization of methods for extraction and characterization of enamel proteins will allow the characterization of the human enamel proteome under these particular conditions. Methods: ethical approval from Universidad El Bosque ethics committee was granted and informed consent was given. Human permanent erupted teeth were collected from Universidad El Bosque Dental Clinics. The teeth

Recibido el 26/09/2012 Aprobado 08/11/2012 1. Artículo original 2. Candidata a Maestría en Ciencias Básicas Biomédicas, Universidad El Bosque. Unidad de Investigación en Caries UNICA. Facultad de Odontología, Universidad El Bosque, Carrera 7 B Bis No. 132 – 11 Edificio Fundadores, Segundo Piso. Bogotá, Colombia. gcastiblanco@unbosque.edu.co 3. PhD. Departamento de Química Analítica. Universidad de Estocolmo, Svante Arrhenius Väg 16 SE10691. Estocolmo, Suecia. leopold.ilag@ anchem.su.se 4. PhD. Grupo de Virología. División de Investigaciones, Universidad El Bosque, Carrera 7 B Bis No. 132 – 11 Edificio Rectoría, Segundo Piso. Bogotá, Colombia. castellanosjaime@unbosque.edu.co 5. PhD. Unidad de Investigación en Caries UNICA. Facultad de Odontología, Universidad El Bosque. Carrera 7 B Bis No. 132 – 11 Edificio Fundadores, Segundo Piso. Bogotá, Colombia. martignonstefania@unbosque.edu.co 6. PhD. Unidad de Investigación en Caries UNICA. Facultad de Odontología, Universidad El Bosque, Carrera 7 B Bis No. 132 – 11 Edificio Fundadores, Segundo Piso. Bogotá, Colombia. mejiawilson@unbosque.edu.co

Gina Castiblanco. Leopold Ilag. Jaime Castellanos. Stefania Martignon. Wilson Mejía.

Objetivo: Estandarizar una técnica de extracción y caracterización del material proteico del esmalte de dientes erupcionados. Materiales y métodos: Se recolectaron dientes sanos con extracción indicada y se realizaron: -cortes de secciones longitudinales de 550 µm, - separación mecánica de esmalte/dentina y - pulverización de esmalte dental. El pulverizado se sometió a desmineralización/precipitación de proteínas con TCA 12%. El extracto fue separado por electroforesis SDS-PAGE y caracterizado por LC-MS/ MS. Resultados: el procedimiento fue estandarizado. No se evidenciaron bandas de proteína después de la electroforesis SDS-PAGE, pero se identificaron y caracterizaron 138 péptidos, correspondientes a 13 proteínas, 3 de ellas específicas del esmalte (Amelogenina X, Amelogenina Y, Ameloblastina). Conclusiones: por primera vez en Colombia, se estandarizan y se adaptan métodos de extracción y caracterización de proteínas del esmalte dental, abriendo las puertas al estudio del proteoma de este tejido.

crowns were cut in 550 µm sections, and dental tissues were separated. The enamel sections were grinded with liquid nitrogen to get enamel powder. Powdered enamel was demineralized and the proteins precipitated with TCA 12%. The proteins were separated by SDS-PAGE Electrophoresis and characterized by LC-MS/MS. Results: enamel powdering and protein extraction techniques were standardized at Universidad El Bosque laboratories. No protein bands were detected after SDSPAGE Electrophoresis, however, by LC-MS/MS, 138 peptides from 13 proteins were identified, 3 of them enamel-specific (Amelogenin X, Amelogenin Y). Conclusions: for the first time in Colombia, methods for extraction and characterization of proteins are standardized and applied on dental enamel, opening the doors for the study of the proteome from sound and defective dental enamel. Keywords: dental enamel, dental enamel proteins, proteome, mass spectrometry.

Palabras clave: esmalte dental, proteínas del esmalte dental, proteoma, espectrometría de masas.

INTRODUCCIÓN El esmalte dental es un tejido de origen ectodérmico, altamente mineralizado que cubre la corona anatómica de los dientes. Es acelular, avascular y no posee inervación. Por peso, está compuesto en un 95% por material inorgánico, 4% agua y 1% materia orgánica(1). El mineral del esmalte corresponde a hidroxiapatita de carbonato de calcio, siendo el modelo estructural mas cercano el de la hidroxiapatita de calcio (OHAp), cuya unidad estructural o “celda unitaria” tiene la fórmula Ca10 (PO4)6(OH)2. El esmalte difiere con la hidroxiapatita ideal, en que incorpora otros iones en su estructura, como HPO42-, CO32-, Na+ y F-(1). Los cristales de apatita carbonatada se extienden desde la dentina hasta la superficie del esmalte, organizándose en grupos de aproximadamente 1000 cristales, denominados “prismas del esmalte”. En la periferia de cada prisma, se encuentra el espacio inter-cristalino, donde se localizan agua (2) y trazas de proteínas estructurales (0.03-0.1% de su peso total) (3). A través del espacio intercristalino se genera intercambio iónico con el medio circundante(2). 8¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

El mecanismo de desarrollo del esmalte –amelogénesis- puede dividirse en tres fases: - secretoria, en la que la mayoría de proteínas son secretadas, - transicional, cuando los ameloblastos pierden la mayoría de sus órganos secretores, se acortan y pierden estructuras denominadas procesos de Tomes y - maduración, cuando el esmalte pierde agua y materia orgánica, cuyo espacio es llenado posteriormente por los cristales de esmalte que continúan su crecimiento(4). Durante el desarrollo del esmalte dental, aproximadamente el 30% corresponde a material proteico, pero alrededor del 90% de este se pierde durante la maduración (5). La amelogenina es la proteína más abundante en el esmalte inmaduro, y representa aproximadamente el 90% de todas las proteinas secretadas por el ameloblasto. Esta proteína contiene dominios altamente hidrofóbicos (ricos en prolina, glutamina, leucina e histidina), con la excepción de las secuencias hidrofilicas N y C terminal. Lo anterior permite que los monómeros de amelogenina se organicen en estructuras supramoleculares de 20 nm de diámetro denominadas nanoesferas (6). La amelogenina y otras proteinas no amelogeninas de matriz extrace-

ESTANDARIZACIÓN DE UN PROTOCOLO DE EXTRACCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DEL MATERIAL PROTEICO DEL ESMALTE DENTAL ERUPCIONADO

lular (proteínas de esmalte aniónicas, ameloblastina, enamelina, tuftelina, proteínas sulfatadas y proteasas del esmalte) modulan la nucleación, deposición y crecimiento del cristal del esmalte durante la morfogénesis del diente( (7). En el proceso de maduración del esmalte las proteinas amelogenina y no amelogeninas son hidrolizadas por dos proteasas conocidas como metaloproteinasa (MMP-20 o enamelisina) y kalikreina-4 (KLK-4) permitiendo la formacion de una matriz de esmalte madura totalmente mineralizada (8). El esmalte maduro contiene trazas de proteínas estructurales (0,03 – 0,1%) y solo se encuentran algunos fragmentos proteolíticos presentes en bajas cantidades, como las isofotmas TRAP (tyrosine-rich amelogenin peptide) y LRAP (leucine-rich amelogenin peptide) (4). El estudio del material proteico del esmalte dental, presenta limitaciones inherentes a los tejidos duros, como el bajo contenido de material orgánico y el difícil acceso a proteínas encerradas en una matriz calcificada (9). En 2006, se reportaron protocolos para la adecuada extracción y purificación de material proteico del esmalte dental murino en diferentes etapas de desarrollo (10). Por otro lado, para la identificación del material proteico de los extractos obtenidos, se ha hecho uso de Espectrometría de Masas -MALDI-TOF/TOF en dientes permanentes de especímenes arqueológicos, con resultados satisfactorios (11) y en terceros molares humanos (12). Teniendo en cuenta estos antecedentes, en el presente estudio nos proponemos estandarizar un protocolo de extracción de proteínas del esmalte dental erupcionado humano sano, a partir de muestras obtenidas de las clínicas odontológicas de la Universidad El Bosque.

MATERIALES Y MÉTODOS Recolección de muestra Con la aprobación del comité de ética en investigación de la Universidad El Bosque código UB.267.2010, se recolectaron dientes con extracción indicada por motivos ortodóncicos o periodontales, previo consentimiento informado. Los dientes sanos fueron seleccionados para el presente estudio, y se excluyeron aquellos que cumplieran con criterios ICDAS (International Caries Assesment and Detection System) 1 al 6, índice TFI (Thylstrup & Fejerskov) de fluorosis 1-9 o cualquier otro defecto de desarrollo del esmalte dental. Los dientes fueron limpiados, lavados y almacenados en timol al 0.01% en PBS a -4ºC hasta su uso.

Corte de dientes en secciones longitudinales de 550 µm Los tercios medio y apical de la raíz de cada diente, fueron cortados con una fresa de alta velocidad, para su posterior montaje en cubos de resina acrílica de autocurado (Figura 1 A,B). El diente y su base se posicionaron en el micrótomo Isomet 5000 (Buehler) (Figura 1, C), y se probaron diferentes condiciones de: - velocidad de disco, - alimentacion y - espesor de muestra, hasta establecer los parámetros ideales para cumplir el objetivo de este estudio.

Separación de tejidos dentales y obtención de esmalte pulverizado Después de obtener las secciones de 550 µm (Figura 1, D), se realizó separación mecánica del esmalte y la dentina con ayuda de un bisturí y/o pinza algodonera (Figura 1, E), bajo estereomicroscopio. Las secciones de esmalte se sometieron a pulverización en mortero con nitrógeno líquido (Figura 1, F), obteniendo un pulverizado de esmalte que se almacenó a -70ºC hasta su uso (Figura 1, G).

Extracción de material proteico del esmalte dental Se utilizó el protocolo del ácido tri-cloro acético (TCA) reportado por Porto & Line en 2011, con algunas modificaciones: siguiendo una proporción de 200 µl de TCA por cada mg de pulverizado de esmalte, se adicionó solución de TCA al 12 % con inhibidores de proteasas (PMSF 2mM, Leupeptina 10µM y Aprotinina 5 µg/ml). La solución se incubó, en agitación constante y a temperatura ambiente, durante una hora. Se adicionó deoxicolato de sodio en una concentración final de 200µg/ml, y se incubó overnight a 0ºC. Posteriormente, las muestras fueron centrifugadas a 13000 g 4ºC por 10 min. El sobrenadante fue descartado y se hicieron dos lavados con acetona a -20ºC, centrifugando a 13000 g a 4ºC durante 10 min. Finalmente, el pellet se resuspendió en Úrea 6M con inhibidores de proteasas. El extracto proteico fue desalinizado y concentrado utilizando puntas con resina de cromatografía de fase reversa ZipTip® (Millipore) siguiendo el protocolo del fabricante, eluyendo con ácido fórmico y acetonitrilo (ACN). Los extractos fueron almacenados a -70 °C para su posterior separación por electroforesis. Algunos fueron liofilizados para su posterior identificación y secuenciación por espectrometría de masas. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

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Gina Castiblanco. Leopold Ilag. Jaime Castellanos. Stefania Martignon. Wilson Mejía.

Cuantificación del material proteico

RESULTADOS

Para la cuantificación del material proteico obtenido se empleó el espectrofotómetro nanodrop® (Thermoscientific) a 280 nm con albúmina como estándar de cuantificación en el software, siguiendo las recomendaciones del fabricante.

Corte de secciones longitudinales de la corona de dientes sanos para la obtención de esmalte pulverizado

Separación del material proteico por electroforesis SDS-PAGE Se empleó el protocolo para electroforesis en sistema de buffer discontinuo Laemmli con gel de dodecilsulfato de sodio/poliacrilamida (SDS-PAGE) (13). Previa cuantificación, 15 µl de extracto proteico del esmalte dental fueron sembrados en uno de los carriles del gel de poliacrilamida al 15%, asi como marcadores de peso molecular (Protein Ladder, Fermentas USA) y lisado de cerebro de ratón como control de la tinción. Para la visualización de las bandas de proteína, se empleó el Kit Silver Stain© (Pierce, Thermo Scientific).

Identificación y secuenciación de los péptidos con cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas en tándem (LC/MS-MS) Un extracto liofilizado fue analizado en el Departamento de Química Analítica de la Universidad de Estocolmo (Proteomics Facility-Stockholm University). Los péptidos eluidos fueron secados y re-suspendidos en ACN 3 % y ácido fórmico al 0,2 %. Los análisis de cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas en tándem se hicieron con el sistema EasynLC (Thermo Scientific), directamente acoplado a un espectrómetro de masas QExactive (Thermo Scientific, Bremen, Germany). La separación de péptidos se hizo en columna de 10 cm con punta de sílica (SilicaTips™ New Objective Inc.) Para la separación cromatográfica se utilizó ACN con sistema de solventes acuosos con ácido fórmico 0,2%. El gradiente utilizado fue: 3−48% de ACN/50 min, 48−80% ACN / 3 min y 80% ACN /7 min, a un flujo de 300nl/min. El método de espectrometía consistió en un escaneo de rango m/z de 300 a 1650 con una resolución de R= 70,000 a una m/z de 400, seguido de 10 escaneos MS/ MS dependientes de los datos de los primeros 10 iones precursores con un estado de carga ≥ 2. Los datos se buscaron en la base de datos SwissProt, con el software Mascot 2,3 (Matrix Science Ltd., London, UK). Se tuvieron en cuenta los péptidos con un puntaje de alineamiento (protein score) mayor a 23. 10 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

Durante el proceso de estandarización del corte de secciones longitudinales, se empleó el micrótomo Isomet 5000 (Buehler). Los parámetros con los que se obtuvieron cortes satisfactorios para el cumplimiento de los objetivos del presente estudio (separación mecánica de esmalte y dentina) fueron: velocidad de disco 200 rpm, velocidad de alimentación de 2,2 mm/min, distancia remanente 0, espesor de muestra 0,550 mm, espesor de cuchilla 0,381 mm. Los cortes de espesor de 550 µm minimizan la perdida de tejido debido al espesor de la cuchilla, con una adecuada separación de tejidos dentarios para la pulverización de los fragmentos. Para el proceso de estandarización, se cortaron un total de 40 dientes sanos. Después del proceso de corte, se obtuvo el peso total de esmalte obtenido por cada diente en gramos. La tabla 1 muestra la media de peso obtenido por grupo dental, encontrando que en el grupo de molares superiores se obtiene la mayor cantidad de esmalte (0,35 g) en comparación a grupos como premolares (0,19 g) e incisivos inferiores (0,04 g).

Separación del material proteico por electroforesis SDS-PAGE Se realizaron electroforesis SDS-PAGE en geles de poliacrilamida al 15% siguiendo el protocolo estándar reportado por Laemmli en 1970 (13), para separar el material proteico obtenido por extracción con TCA al 12%. No se evidenciaron bandas de proteínas después de la tinción con nitrato de plata.

Identificación y secuenciación de los péptidos con LC/MS-MS El análisis por espectrometría de masas de uno de los extractos, permitió la identificación de 295 péptidos correspondientes a 13 proteínas diferentes. La tabla 2 muestra la identidad de la proteína a la que pertenece cada péptido, relación masa/carga (m/z), peso molecular y secuencia de aminoácidos de un péptido representativo de cada proteína.

DISCUSIÓN En el presente estudio, se estandarizó el procedimiento de corte de secciones longitudinales de la corona de

ESTANDARIZACIÓN DE UN PROTOCOLO DE EXTRACCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DEL MATERIAL PROTEICO DEL ESMALTE DENTAL ERUPCIONADO

dientes sanos haciendo uso del equipo automático de alta velocidad Isomet 5000 (Buehler), utilizado por primera vez en nuestro grupo y en Colombia para investigación en odontología. El protocolo estandarizado por nuestro grupo será útil no solo para la obtención de secciones destinadas a pulverización; también para otras aplicaciones como corte de secciones longitudinales delgadas para uso en estereomicroscopía y microscopía de luz polarizada, aplicado al estudio de la estructura de los tejidos duros dentales. La presencia de material proteico en los extractos obtenidos por precipitación con TCA al 12%, se confirmó por cuantificación a 280 nm. Sin embargo, no fue posible obtener bandas de proteínas por electroforesis SDS-PAGE. Esto puede explicarse por el bajo peso molecular de los péptidos del esmalte dental erupcionado, producto del clivaje de amelogenina (11). Es posible que estos péptidos de bajo peso molecular, abandonen el gel antes que el frente de corrido al finalizar la electroforesis. Estos resultados coinciden con los reportados por Porto et al en 2011(12), donde no se apreciaron bandas de electroforesis de los extractos obtenidos con TCA al 12% del esmalte dental erupcionado. Estos resultados demostraron la necesidad de detección de estos péptidos con el uso de técnicas más sensibles. Como consecuencia, uno de los extractos obtenidos en este estudio, fue sometido a cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS). Se identificaron por medio de LC-MS/MS, 138 péptidos correspondientes a 13 proteínas. Esta técnica ha sido aplicada anteriormente sobre extractos proteicos del esmalte dental (12, 13, 14), sin embargo, por primera vez se analizan los péptidos tal como se encuentran in vivo, sin digestión previa con proteasas como tripsina (procedimiento de rutina en experimentos de proteómica). Esta modificación a la técnica demostró ser apropiada para la caracterización de los péptidos que ocurren de forma natural en el esmalte dental de dientes permanentes erupcionados, y puede ser útil en el estudio de la ocurrencia de los péptidos remanentes en el esmalte dental maduro con defectos del esmalte. Las amelogeninas son un grupo heterogéneo de proteínas, con secuencias específicas que derivan de los cromosomas X, Y (11). Se identificaron péptidos de amelogeninas de las dos isoformas (28 y 27 péptidos, respectivamente). El extracto proteico empleado en el presente estudio, corresponde a una mezcla del pulverizado de esmalte de diferentes piezas dentales, por lo que se esperaba la presencia de estas dos isoformas en forma abundante. La ameloblastina, también específica del esmalte dental, fue identificada con 21 péptidos.

Adicionalmente, fue identificado colágeno tipo I y III. A pesar de que la contaminación con proteínas de la dentina es posible con una separación manual de tejidos como la empleada en el presente estudio, se ha reportado la presencia de colágeno tipo I en esmalte dental, siendo todavía un tema de controversia (15). La identificación de proteínas no específicas del esmalte dental (tabla 2), puede atribuirse a la contaminación de la muestra o la mezcla de muestras provenientes de diferentes individuos. Sin embargo, se requieren estudios posteriores donde se utilicen piezas dentales individuales que garanticen una mínima contaminación del extracto y proporcionen información específica de la muestra. La presente investigación representó, por primera vez en nuestro país, la estandarización y adaptación en los laboratorios de la Universidad El Bosque, de los métodos de extracción de proteínas del esmalte dental previamente reportados. Se demostró la capacidad de la técnica para la identificación de proteínas de esmalte dental erupcionado. De esta manera, se abren las puertas para el estudio del proteoma del esmalte dental con defectos del desarrollo de alta prevalencia en Colombia. Agradecimientos: al programa Jóvenes Investigadores e Innovadores “Virginia Gutiérrez de Pineda”, de la convocatoria 510 de 2010, por la financiación de la joven investigadora que ejecutó el proyecto y a la División de Investigaciones de la Universidad El Bosque por la financiación del proyecto. Al Instituto Karolinska (Estocolmo, Suecia), por la realización de los experimentos de LC-MS/MS.A Jaime Castellanos y el Grupo de Virología de la Universidad El Bosque por su invaluable asesoría y colaboración. Financiación: esta investigación fue financiada por la División de Investigaciones de la Universidad El Bosque, el Departamento de Química Analítica de la Universidad de Estocolmo (Suecia) y el programa Jóvenes Investigadores e Innovadores de Colciencias. El presente trabajo hace parte de los resultados obtenidos durante la beca pasantía Virginia Gutiérrez de Pineda “Jóvenes Investigadores e Innovadores” otorgada a Gina Alejandra Castiblanco en el año 2010. Los resultados fueron presentados en el XVIII Congreso Institucional de Investigaciones de la Universidad El Bosque (Bogotá, 19 de Septiembre de 2012) y el XXII Encuentro Nacional de Investigación Odontológica ACFO (Bogotá, 29 de Septiembre de 2012). CONFLICTO DE INTERÉS: los autores no registran conflictos de interés en este artículo. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14 ¦ 11

Gina Castiblanco. Leopold Ilag. Jaime Castellanos. Stefania Martignon. Wilson Mejía.

BIBLIOGRAFÍA 1. Simmer JP, Fincham a G. Molecular mechanisms of dental enamel formation. Crit Rev Oral Biol Med. 1995;6:84–108. 2. Robinson C, Shore RC, Brookes SJ, Strafford S, Wood SR, Kirkham J. The chemistry of enamel caries. Crit Rev Oral Biol Med. 2000 ;11:481–95. 3. Fincham a G, Moradian-Oldak J, Simmer JP. J Struct Biol. 1999; 126:270–99. 4. Moradian-Oldak J. Protein-Mediated Enamel Mineralization. Front Biosci. 2002; 17:19962023. 5. Glimcher M, Brickley-Parsons D, Levine P. Studies of ename proteins during maturation. Calcif Tissue Res. 1977; 24:259 – 70 6. Du C, Falini G, Fermani S, Abbott C, MoradianOldak J. Supramolecular assembly of amelogenin nanospheres into birefringent microribbons. Science. 2005; 57:1450-4. 7. Zeichner-David M. Is there more to enamel matrix proteins than biomineralization? Matrix Biol. 2001; 20:307 - 16. 8. Jean-Yves S, Sidney D, Delphine F, Marc G. Amelogenin: lessons from evolution. Arch Oral Biol. 2005;2:205-12. 9. Hubbard M, Kon J. Proteomic Analysis of dental tissues. J Chromatogr. 2002; 771: 211-220. 10. Porto M, Line R. Comparison of three methods for enamel protein extraction in different developmental rat phases of rat lower incisors. Eur J Oral Sci. 2006; 114:272-275. 11. Nielsen M, Stegemann C. Extraction and sequencing of human and Neanderthal mature enamel proteins using MALDI-TOF/TOF MS. J Archaeol Sci. 2009; 36: 1758–1763 12. Porto, I., Laure HJ, Barbosa F, et al. New techniques for the recovery of small amounts of mature enamel proteins. J Archaeol Sci. 2011. 38;3596-3604. 13. Laemmli UK. Cleavage of structural proteins during the assembly of the head of bacteriophage T4. Nature. 1970; 227: 680–685. 14. Porto I. Laure H. Tykot R. et al. Recovery and Identification of mature enamel proteins in ancient teeth. Eur J Oral Sci. 2011;119:83.7. 15. Acil Y, Mobasseri A, Warnke P et al. Detection of mature collagen in human dental enamel. Cal tis int. 2005; 76:121-6 12 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14

LEYENDA DE LA FIGURA

FIGURA 1. Estandarización del corte de dientes en secciones longitudinales de 550 µm A) corte de los tercios medio y apical de la raíz B) montaje en cubos de resina acrílica de autocurado C) posicionamiento en micrótomo Isomet 5000 (Buehler) D) Corona dental con secciones longitudinales de 550 µm E) obtención de secciones individuales y separación mecánica del esmalte y la dentina F) pulverización en mortero de las secciones de esmalte con nitrógeno líquido G) obtención del pulverizado de esmalte dental. Diente

Media peso (g)

Molar Superior

0,35

Molar Inferior

0,39

Premolar Superior

0,21

Premolar Inferior

0,19

Canino Superior

0,14

Canino Inferior

0,11

Lateral Superior

0,27

Central Superior

0,12

Incisivo Inferior

0,04

Tabla 1. Peso medio en gramos, del esmalte dental obtenido por cada grupo dental.

ESTANDARIZACIÓN DE UN PROTOCOLO DE EXTRACCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DEL MATERIAL PROTEICO DEL ESMALTE DENTAL ERUPCIONADO

Acceso en bases de datos

Puntaje (protein score)

m/z (relación masa/carga)

AMELX_HUMAN

Amelogenina, isoforma X, Homo sapiens

157

309,1737

LPPHPG

AMELY_HUMAN

Amelogenina, isoforma Y, Homo Sapiens

117

309,1737

LPPHPG

APOA2_HUMAN

Apolipoproteina A-II, Homo sapiens

753,0503

AGTELVNFLSYFVELGTQPAT

PRDX6_HUMAN

Peroxiredoxina-6, Homo sapiens

407,2519

KKLFPKGVFTKELPSGKK

ALBU_HUMAN

Albúmina Sérica, Homo sapiens

510,7233

NECFLQHK

CO3A1_HUMAN

Colágeno alfa-1(III), Homo sapiens

418,722

GAPGPQGPR

CO1A1_HUMAN

Colágeno alfa-1(I), Homo sapiens

365,6611

DGGRYY

WBS14_HUMAN

Proteína de la región cromosomal 14 del síndrome Williams-Beuren, Homo sapiens

402,2144

VSTLSAQP

ANT3_HUMAN

Antitrombina-III, Homo sapiens

651,8538

SEAAASTAVVIAGR

CAP1_HUMAN

Proteína 1 asociada a Adenilil ciclasa, Homo sapiens

965,5485

LGLVFDDVVGIVEIINSK

SGIP1_HUMAN

Proteína de interacción con SH3, Homo sapiens

495,5795

ADSPAPGPLGPPGPTGP

PCDB6_HUMAN

Protocaderina beta-6, Homo sapiens

431,2175

LENPLQF

AMBN_HUMAN

Ameloblastina, Homo sapiens

378,2235

LNAPARL

Nombre de la proteína

Secuencia

Tabla 2. Péptidos identificados por LC-MS/MS. Se identificaron 138 péptidos correspondientes a 13 proteínas, 3 de ellas específicas del esmalte (Amelogenina X, Amelogenina Y, Ameloblastina).

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 7-14 ¦ 13

DIVISIÓN DE POSGRADOS Y FORMACIÓN AVANZADA DOCTORADO

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EL SIGNIFICADO DE LA CREATININA SÉRICA EN LA ESTIMACIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO PRIMER DIAGNÓSTICO1 THE SIGNIFICANCE OF SERUM CREATININE IN THE ESTIMATION OF GLOMERULAR FILTRATION RATE IN PATIENTS WITH HYPERTENSION AS FIRST DIAGNOSIS 2

Silvia Catalina Corrales.

Resumen

Abstract

Objetivo: Estimar con diferentes variables la tasa de filtración glomerular así como la prevalencia de la disfunción renal en pacientes con hipertensión arterial, mediante la determinación de la creatinina sérica, comparándola con la predicción de la depuración de creatinina, calculada por siete fórmulas distintas.

Objective: To estimate the glomerular filtration rate with different variables as well as the prevalence of renal dysfunction in patients with hypertension, through the determination of serum creatinine, comparing it with the prediction of the clearance of creatinine, calculated by seven different formulas.

Materiales y métodos: Este estudio incluyó 218 pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial, que acuden regularmente de manera ambulatoria al centro de salud de primer nivel de complejidad ubicado en Tudela (Cundinamarca), con punto de remisión al Hospital San Rafael de Pacho, de segundo nivel de complejidad.

Materials and methods: This study included 218 patients with a diagnosis of hypertension, who regularly visit an outpatient first-level health center complex located in Tudela (Cundinamarca), with benchmark Hospital San Rafael de Pacho second level of complexity. There were 116 males (53.2%), 102 females (46.7%), with an age media of 67±11 years. Serum creatinine and creatinine clearance were determined. Kidney function was described as normal when serum creatinine was less than 1.4 in women and less than 1.5 mg in men. A clearance greater 60 ml/min was considered as normal.

Se estudiaron 116 hombres (53,2 %) y 102 mujeres (46,7 %), con edad media de 67±11 años. Se determinó la creatinina sérica y la depuración de creatinina. La función renal fue calificada como normal cuando la creatinina sérica era menor de 1,4 mg/dl en mujeres y menor de 1,5 mg/dl en hombres. Una depuración mayor de 60 ml/ minuto se consideró normal.

Results: For each formula, the average in the usual is 50.2 ±20 7 ml/min (p<0.001), Cockcroft and Gault for

Recibido el 05/06/2012 Aprobado 22/10/2012 1. Artículo original 2. Médica cirujana, Universidad del Rosario. Hospital San Rafael, Pacho, Colombia. corrales.silvia@ur.edu.co

Silvia Catalina Corrales.

Resultados: Para cada fórmula se halló la media, en la habitual es de 50,2±20,7 ml/min (p<0,001), en la de Cockcroft-Gault, de 54,4±17,1 ml/min (p<0,001), en la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), de 69,2±22,9 ml/min (p<0,001), en la MDRD variable, de 65,17±19,2 ml/min (p<0,001), para la fórmula con la superficie corporal de 52,9±19,3 ml/min (p<0,001), para la fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), de 40,7±20,2 ml/min (p<0,001), y en la fórmula cuadrática de Mayo, de 166,7±67,9 ml/min (p<0,001). Se obtuvo el porcentaje de función renal alterada en cada fórmula, en la Cockcroft-Gault, de 56 %, con la MDRD, en el 22,9 %, con la MDRD variable, de 33,4 %, con la fórmula de la superficie corporal, de 54,4 %, con la CKD-EPI, de 50,9 %, al calcular la fórmula habitual de 24 horas, de 51,6 % y con la cuadrática de Mayo, de 5 %. En las siete fórmulas el porcentaje de deterioro de la función renal fue mucho mayor que el obtenido con solo la creatinina sérica (3,2 %). Conclusión: Este estudio demuestra la importancia de la determinación de la depuración de creatinina en hipertensos, que logra una evaluación precoz del deterioro de la función renal. Cuando solo se utiliza la creatinina sérica, se puede subestimar la filtración glomerular en los pacientes hipertensos. Los pacientes pueden tener una disminución significativa de la filtración glomerular con un valor de creatinina sérica normal.

54.4±17.1ml/min (p<0.001), in the modification of diet in renal disease (MDRD) formula 69.2±22.9 ml/min (p<0.001), in variable MDRD 65.17±19.2 ml/min (p<0.001), for the formula with the body surface of 52.9±19.3 ml/ min (p<0.001), for the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) formula 40.7±20.2 ml/ min (p<0.001) and May quadratic 166.7±67.9 ml/min (p< 0.001). The percentage of kidney function altered in each formula, Cockcroft and Gault of 56%, with the MDRD at 22.9%, variable MDRD of 33.4%, with the formula of the body surface area of 54.4% with CKD-EPI of 50.9% to calculate the usual formula of 24 h of 51.6% and the quadratic may a 5%. In seven formulas the percentage of deterioration in renal function was larger than the obtained with only the serum creatinine (3.2%). Conclusion: This study demonstrated the importance of determining the clearance of creatinine in hypertension for an early assessment of renal function deterioration. Using only serum creatinine may underestimate the glomerular filtration rate in hypertensive patients. Patients may have a significant decrease in the glomerular filtration rates with a value of normal serum creatinine. Key words: Serum creatinine, glomerular filtration rate, epidemiology.

Palabras clave: creatinina sérica, ecuaciones de estimación de la filtración glomerular, epidemiología.

INTRODUCCIÓN En el control ambulatorio de los pacientes hipertensos, la función renal se valora mediante la determinación de la creatinina sérica, parámetro que no refleja el mismo grado de función renal en todos los pacientes, debido a la influencia de factores como la edad, el sexo, la raza, la superficie corporal, el tipo de dieta y el uso de ciertos medicamentos [1,2]. La estimación incorrecta o lejana del verdadero valor de la filtración glomerular, explica la demora en la consulta a nefrología con una llegada tardía a diálisis. En este estudio se incluyeron diferentes demostraciones para determinar la depuración de creatinina, que se puede obtener de dos maneras: por la depuración de creatinina en la orina de 24 horas o por su estimación con fórmulas ya validadas internacionalmente. Este valor es aceptado como el más cercano a la tasa de filtración glomerular real, que se traduce en el valor más cercano a la cantidad de sangre que 16 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

pasa a través de los glomérulos renales. La depuración renal se entiende como la capacidad para dejar libre el plasma de una sustancia específica. Este dato se debe tener en cuenta para la clasificación y el manejo del paciente hipertenso o con alteración de la función renal con otra enfermedad asociada. La depuración de creatinina refleja con mayor exactitud la filtración glomerular y puede detectar precozmente el deterioro de la función renal, antes de la elevación franca de la creatinina sérica. La depuración de creatinina se puede obtener con una estimación indirecta, a partir de la creatinina sérica, y otras variables como la edad, el sexo, la superficie corporal y el peso. Estas variables se adoptan en las fórmulas de estimación de la tasa de filtración glomerular, como la de CockcroftGault [3] y la Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [4], que son las más utilizadas y más fiables [5]. Se han publicado muchos trabajos que validan estas dos fórmulas [6]. Al calcular la depuración de

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico

creatinina, no solo se obtiene una mejor valoración de la función renal; también, se advierte el incipiente daño renal en pacientes considerados normales mediante la determinación de creatinina sérica [7]. En una revisión de doce ensayos clínicos se encontró que en los pacientes con aumento de la creatinina sérica de hasta en el 30 % se logro una estabilizacion en los dos primeros meses de tratamiento con antihipertensivos orales y efectivamente se conserva a largo plazo una función renal sin deterioro ni aumento del defecto renal [7].

Afroamericanos: 186 x creatinina plasmática (mg/ dl)-1,154 x edad-0,203 x 1,210

MATERIALES Y MÉTODOS

• Depuración de creatinina según la superficie corporal:

Se estudiaron 218 pacientes que asistían regularmente al Servicio de Consulta Externa con primer diagnóstico de hipertensión arterial controlada. Todos recibían tratamiento con un antagonista del receptor de la angiotensina de tipo II, (Losartán®), asociado a un diurético de tipo tiacida (hidroclorotiacida), y acudían regularmente y de manera ambulatoria al centro de primer nivel de complejidad de Tudela (Cundinamarca), con punto de remisión al Hospital San Rafael de Pacho, de segundo nivel de complejidad. Todos los pacientes fueron estudiados con el protocolo habitual, historia clínica, exploración física y datos antropomórficos. Se determinó la creatinina sérica. La presión arterial sistémica se midió con la técnica manual, obteniéndose una presión arterial sistólica media de 102,7±12,7 mm Hg, una presión arterial diastólica media de 71,0±8,5 mm de Hg (p<0,001), y una presión arterial media de 71±8,57 mm Hg (p<0,001). La depuración de creatinina de estos pacientes se calculó mediante siete fórmulas distintas [8]. Para este trabajo se utilizó la clasificación Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease (K/DOQI) [5] para establecer los estadios de enfermedad renal. Se describieron las características de los pacientes estudiados mediante medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y, en porcentaje, si eran cualitativas. • Fórmula habitual Depuración de creatinina: [diuresis (orina/24 horas) x creatinina en orina (mg/dl)] ÷ [1,440 x creatinina plasmática (mg/dl)] • Fórmula de Cockcroft-Gault

• Fórmula MDRD abreviada Mujeres: 186 x creatinina plasmática (mg/dl)-1,154 x edad-0,203 x 0,742

• Fórmula (MDRD), variable Mujeres: 175 x creatinina plasmática (mg/dl)-1,154 x edad-0,203 x 0,742

[creatinina en orina (mg/dl) x volumen de orina (ml) x 1,73] ÷ [creatinina plasmática (mg/dl) x 1,440 x superficie corporal] • Formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Raza negra • Mujeres, si la creatinina es menor de 0,7 mg/dl o menor de 62 μmol/l: Tasa de filtración glomerular (mg/minuto) = 166 x ([creatinina plasmática (mg/dl) /88,4/0,7]-0,329) x 0,993edad • Mujeres, si la creatinina es mayor de 0,7 mg/dl o mayor de 62 μmol/l: Tasa de filtración glomerular (mg/minuto) = 166 x ([creatinina plasmática (mg/dl) /88,4/0,7]-1,209) x 0,993edad • Hombres, si la creatinina es menor de 0,9 mg/dl o menor de 80 μmol/l: Tasa de filtración glomerular (mg/minuto) = 163 x ([creatinina plasmática (mg/dl) /88,4/0,9]-0,411) x 0,993edad • Hombres, si la creatinina es mayor de 0,9 mg/dl o mayor de 80 μmol/l: Tasa de filtración glomerular (mg/minuto) = 163 x ([creatinina plasmática (mg/dl) /88,4/0,7]-1,209) x 0,993edad Raza blanca y otras • Mujeres, si la creatinina es menor de 0,7 mg/dl o menor de 62 μmol/l:

Hombres: [(140 - edad (años) x peso (kg)] ÷ [creatinina plasmática (mg/dl) x 72]

Tasa de filtración glomerular (mg/minuto) = 144 x ([creatinina plasmática (mg/dl) /88,4/0,7]-0,329) x 0,993edad

Mujeres: [(140 - edad (años) x peso (kg)] ÷ [creatinina plasmática (mg/dl) x 72] x 0,85

• Mujeres, si creatinina es mayor de 0,7 mg/dl o mayor de 62 μmol/l:

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22 ¦ 17

Silvia Catalina Corrales.

Tasa de filtración glomerular (mg/minuto) = 144 x (creatinina plasmática (mg/dl) /88,4/0,7]-1,209) x 0,993edad • Hombres, si creatinina es menor de 0,9 mg/dl o menor de 80 μmol/l: Tasa de filtración glomerular (mg/minuto) = 141 x ([creatinina plasmática (mg/dl) /88,4/0,9]-0,411) x 0,993edad • Hombres, si la creatinina es mayor de 0,9 mg/dl o mayor de 80 μmol/l: Tasa de filtración glomerular (mg/minuto) = 141 x ([creatinina plasmática (mg/dl) /88,4/0,7]-1,209) x 0,993edad • Fórmula cuadrática de Mayo Hombres: e (1,911 + 5,249 / creatinina plasmática − 2,114 / 2 creatinina plasmática (mg/dl) – 0,00686 × edad) Mujeres: e (1,911 + 5,249 / creatinina plasmática (mg/ dl) – 2,114 / 2 creatinina plasmática (mg/dl) – 0,00686 × edad) – 0,205 Factor

RESULTADOS De los 218 pacientes, 53,2 % eran hombres (116), y 46,7 % eran mujeres (102); la edad media fue de 67±11 años. En la tabla 1 se presentan las características físicas de los 218 pacientes, todos cursaron con hipertensión arterial como primer diagnóstico y, tal y como se observa en la tabla 2, diferentes factores tanto corporales como de hábitos pueden cambiar las tendencias de los resultados en la creatinina. Variable física

Media

Edad

218

67,09

11,6

Talla

218

1,50

Peso

218

75,9

14,8

Índice de Masa Corporal

218

28,9

6,2

Tabla 1. Características físicas de los pacientes observados DE: desviación estándar

Efecto sobre la creatinina

Aumento en la edad

Disminución

Sexo femenino

Disminución

Raza Negro

Aumento

Hispano

Disminución

Asiático

Disminución

Hábitos Ejercicio

Aumento

Amputación

Disminución

Obesidad

Sin cambios

Enfermedades crónicas Desnutrición, inflamación, deficiente estado físico

Disminución

Enfermedades neuromusculares

Disminución

Dieta Vegetariana

Disminución

Ahumada

Aumento

Tabla 2. Factores que afectan la creatinina

En la tabla 3 se presenta las cifras de creatinina sérica de los pacientes agrupados, y de la tasa de filtración glomerular obtenidas con la estimación de la depuración de creatinina con las siete fórmulas, donde se aprecian diferencias estadísticamente significativas en todos las fórmulas utilizadas, valores que se correlacionan con la ausencia de proteinuria aislada con parcial de orina negativo en los casos evaluados, dado que los valores de creatinina y depuración se encuentran dentro de límites normales.

18 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico

Media

Creatinina sérica

218

0,94

0,21

Negativa

Proteinuria

Fórmula habitual

218

50,2

20,7

Negativa

Fórmula de Cockroft-Gault

218

54,4

17,1

Negativa

Fórmula MDRD

218

69,2

22,9

Negativa

MDRD, variable

218

65,1

19,2

Negativa

Fórmula según la superficie corporal

218

52,9

19,3

Negativa

Fórmula CKD-EPI

218

40,7

20,2

Negativa

Fórmula cuadrática de Mayo

218

166,7

67,9

Negativa

Tabla 3. Creatinina sérica y depuración de creatinina, proteinuria aislada en parcial de orina MDRD: Modification of Diet in Renal Disease; DE: desviación estándar

En la figura 1 se presenta la comparación entre la creatinina sérica y la depuración de creatinina con el uso de cada fórmula. Se observa que con la fórmula cuadrática de Mayo se obtienen valores de una mejor filtración glomerular, estadísticamente significativos. Para la fórmula habitual se obtiene una media de 50,2±20,7 (p<0,001), para la fórmula de CockcroftGault, de 54,4±17,1 (p<0,001), para la fórmula MDRD, de 69,2±22,9 (p<0,001), para la MDRD variable, de 65,17±19,2 (p<0,001), para la fórmula según la superficie corporal, de 52,9±19,3 (p<0,001), y para la fórmula CKD-EPI, de 40,7±20,2 (p<0,001). La fórmula cuadrática de Mayo fue la más característica, con una media de 166,7±67,9 (p<0,001).

renal cambia si se utiliza la depuración de creatinina para estimarla; con la fórmula de Cockcroft-Gault, fue 56 %; con la fórmula MDRD, 22,9 %; con la fórmula MDRD variable, 33,4 %, y con la fórmula de la superficie corporal, 54.4 %. Para la fórmula CKD-EPI y la fórmula habitual de 24 horas, fue de 50,9 % y 51,6 %, respectivamente. Con la fórmula cuadrática de Mayo, fue menor el porcentaje de pacientes con alteración de la función renal, cerca de 5 %. En la figura 2 se observan los datos obtenidos con la creatinina sérica, en los cuales el 3,2 % de los pacientes presentan alteración de la función renal. Como dato único, la creatinina no es lo único que se debe tener en cuenta, pues en las siguientes figuras se ve cómo aumenta la alteración de la tasa de filtración glomerular, es decir que los pacientes con creatinina sérica normal pueden tener una depuración anormal de creatinina. Como se muestra en la figura 3, donde están representadas las tendencias de las primeras seis fórmulas, se observa la estimación de la depuración de creatinina. Los datos son más representativos con aproximación más exacta a la depuración de creatinina cuando se utilizan las variables físicas de los pacientes.

Figura 1. Porcentaje de pacientes con disfunción renal: aumento de la creatinina plasmática y disminución de la depuración de creatinina según las siete fórmulas

El porcentaje de pacientes hipertensos con función renal alterada demostrada por la creatinina sérica, fue de 3,2 %. La depuración de creatinina más elevada corresponde al grupo de hipertensos con edad menor de 56 años y el valor más bajo de depuración de creatinina se presentó en aquellos mayores de 70 años; estos valores son estadísticamente significativos. El porcentaje de hipertensos con alteración de la función

Figura 2. Representación gráfica de los valores de creatinina sérica de los pacientes estudiados

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Silvia Catalina Corrales.

Figura 3. Comparación gráfica de la estimación de la depuración de creatinina por cada una de las fórmulas

En la figura 4 se observan los valores obtenidos con la fórmula cuadrática de Mayo. Llama la atención que los datos son mucho mayores en esta estimación, con menor detección de alteración de la función renal. Esta fórmula tiene diferentes variables y, dependiendo del valor de creatinina sérica, del sexo y la raza del paciente, se hacen los cálculos. Con esta fórmula se puede subestimar la alteración de la función renal. 20 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico

Figura 4. Representación gráfica de la estimación de la depuración de creatinina mediante la fórmula cuadrática de Mayo

La creatinina sérica es ligeramente más baja en aquellos pacientes con menor peso y no hay grandes diferencias en relación con el sexo. Cuando se utiliza la fórmula habitual, la depuración es inferior en aquellos hipertensos con menor peso, pero una vez corregido por la superficie corporal, desaparece esta diferencia; esto indica que la superficie corporal importa más que el peso. Por esta razón, se observan valores diferentes, con más altos porcentajes de alteración renal en las fórmulas que utilizan como variable la superficie corporal. No se detectan diferencias en la fórmula MDRD, porque no incluye el peso, y con la fórmula de Cockcroft-Gault se sobreestima la depuración, al no tomar en cuenta la talla.

DISCUSIÓN Los datos obtenidos en pacientes hipertensos, indican que la depuración de creatinina es un parámetro mucho más fiable para el estudio de la función renal, especialmente en pacientes de mayor edad. En muchos de ellos, la función renal normalmente se valora por medio de la determinación de la creatinina sérica. El porcentaje de pacientes con alteración de la función renal, es muy variable entre los valores de creatinina sérica y la depuración de creatinina. En condiciones normales, con una función renal adecuada, la excreción urinaria de creatinina es igual a la producción de la creatinina sérica y varia inversamente con la tasa de filtración glomerular. Como dato único para establecer la filtración glomerular, la creatinina sérica tiene grandes limitaciones, ya que una disminución de la filtración lleva solo a un ligero aumento de la creatinina plasmática al aumentar la excreción tubular; esto no equivale a una filtración glomerular adecuada. Por el contrario, una elevación de la creatinina por encima de 2 mg/dl indica una secreción saturada y alteración grave en la filtración glomerular [9].

En este estudio se valoró la función renal mediante la creatinina sérica y la estimación de la depuración de creatinina, en pacientes hipertensos, para detectar alteración en la función renal. La relación entre la creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular estimada por diferentes fórmulas, refleja cómo una disfunción importante de la filtración glomerular, medida mediante la depuración de creatinina, no muestra necesariamente una elevación en las cifras de creatinina sérica. Por ello, una elevación en la creatinina perse ya es una gran pérdida de la filtración glomerular. Este es un punto clave, pues las cifras de creatinina sérica como dato único para determinar la función renal, no brindan seguridad. Debe estimarse la depuración de creatinina, para no llevar al paciente a una falla renal irreversible. A pesar de la dificultad que implica medir la depuración de creatinina, si el paciente tiene que recoger la orina de 24 horas, se puede recurrir a la creatinina sérica y, por métodos indirectos, estimar la depuración de creatinina. Los resultados de este estudio confirman esta correlación entre los métodos directos y los indirectos de estimación de la depuración de creatinina. La depuración renal de creatinina calculada por cualquiera de las fórmulas empleadas en este estudio, equivale mejor a la función renal verdadera que el valor aislado de la creatinina sérica; esto se debe a que el porcentaje de pacientes que presentan deterioro de la función renal según estas fórmulas, es mayor al de los pacientes con deterioro de la función renal cuando solo se considera la creatinina sérica. Se debe tener en cuenta que las características físicas de cada paciente se correlacionan con la depuración de creatinina. Las fórmula de Cockroft-Gault y la fórmula MDRD son las más cercanas, en cuanto la verdadera estimación de la depuración de creatinina. Hay diferencias significativas al calcular la depuración de creatinina, entre los dos sexos por el método habitual, la recolección de orina de 24 horas y la fórmula de Cockcroft-Gault. Estas diferencias se correlacionan con el peso, que en general es mayor en hombres, con valores más altos en ellos que en las mujeres. Un paciente con menor peso presenta una depuración de creatinina inferior para una misma creatinina sérica, que aquellos con mayor peso. Por todo ello, las características de los pacientes, como el sexo, el índice de masa corporal y la edad, deben tenerse en cuenta al pretender valorar la función renal. Estos resultados demuestran que con cifras normales de creatinina sérica, la depuración de creatinina puede estar por debajo de 60 ml/minuto, hasta en 56 %; estas

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22 ¦ 21

Silvia Catalina Corrales.

diferencias pueden estar relacionadas con la fórmula utilizada y la edad de los pacientes, dado que la creatinina sérica aumenta con la edad. El objetivo principal de este estudio no era determinar el porcentaje de hipertensos con alteración de la función renal, pero se encontró que el porcentaje de pacientes hipertensos que presenta una disfunción renal varía si se utiliza la creatinina sérica (3,2 %) y, hasta 56 %, si se utiliza la estimación de la depuración de creatinina.

4. Levey A, Greene T, Beck G, Caggiula A, Kusek J, Hunsicker L, et al. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: What have all the results of the MDRD study shown? J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 2426-39.

En este estudio, se evalúa la relación entre la creatinina sérica y los seis métodos distintos para estimar la depuración de creatinina en pacientes hipertensos. La mayoría de los estudios establecen relaciones, utilizando la depuración según la fórmula de Cockcroft-Gault. La depuración de creatinina hallada con la fórmula de Cockcroft-Gault es menor a medida que aumenta la edad, similar a lo que ocurre con la creatinina sérica [10]. Una elevación de la creatinina sérica es un pobre indicador de la alteración de la tasa de filtración glomerular; muchos de los pacientes con disfunción renal tienen niveles de creatinina sérica dentro del rango normal. La depuración renal de creatinina calculada por cualquiera de las fórmulas empleadas en el presente estudio, es un valor más acertado para calcular la tasa de filtración glomerular. Aunque indirectos, estos métodos son muy confiables y pueden permitir una mejor estimación de la tasa de filtración glomerular que la creatinina sérica como valor aislado.

6. Perrone R, Madias N, Levey A. Serum creatinine as an index of renal function: New insights into old concepts. Clin Chem. 1992;38:1933-53.

Se debe implementar rutinariamente la estimación de la depuración de creatinina en todos los pacientes hipertensos, para determinar tempranamente si el paciente cursa con insuficiencia renal, para así lograr detener el avance de la enfermedad y las complicaciones que se derivan de una atención tardía. CONFLICTO DE INTERÉS. La autora declara no tener conflicto de interés.

REFERENCIAS 1. Levey A, Perrone R, Madias N. Serum creatinine and renal function. Annu Rev Med. 1988;39:465-90. 2. Strocchi E, Fiumi N, Mulé R, Malini P, Ambrosioni E. Plasma creatinine greatly underestimates the degree of renal function impairment in elderly inpatients. J Hypertens. 2003;21(Supl.4):S84. 3. Cockcroft D, Gault M. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41.

22 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 15-22

5. Doqi K. Chronic Disease Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39:S1-S266.

7. Bakris G, Weir M. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: Is this a cause for concern? Arch Intern Med. 2000; 160:685-93. 8.

Levey A, Greene T, Kusek J, Beck G. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol. 2000;11:A0828.

9. Walser M. Assessing renal function from creatinine measurements in adults with chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 1998;32:23-31. 10. Coresh J, Toto R, Kirk K, Whelton P, Massry S, Jones C, et al. Creatinine clearance as a measure of GFR in screening for the African-American study of kidney disease and hypertension pilot study. Am J Kidney Dis. 1998;32:32-42.

EFECTO DE LA ORACIÓN DE INTERCESIÓN SOBRE LA EVOLUCIÓN DE PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS 1 THE EFFECT OF INTERCESSORY PRAYER ON CRITICALLY-ILL PATIENT OUTCOME 2

Efraín Riveros

Resumen

Summary

Objetivo. Evaluar el efecto de la oración intercesora remota sobre la evolución clínica y la mortalidad de los pacientes críticamente enfermos.

Objective: To evaluate the effect of remote intercessory prayer on clinical outcomes and mortality in critically-ill patients.

Materiales y métodos. Se condujo un experimento controlado de asignación aleatoria, doblemente enmascarado. Un grupo de pacientes admitidos a la unidad de cuidados intensivos de la Clínica de los Andes de Tunja (n=100), fue asignado aleatoriamente y pareado por gravedad a uno de dos grupos. El primer grupo (n=50) recibió intervención con oración intercesora remota adicional al manejo convencional según las guías de la unidad de cuidados intensivos. El segundo grupo no recibió la intervención de la oración. Se analizaron las variables basales demográficas y de creencia en la oración, y las de resultado clínico como índice de disfunción orgánica múltiple, días de estancia y mortalidad.

Materials and methods: A randomized controlled double-blind trial was conducted. One hundred patients admitted to the intensive care unit (ICU) of Clínica de los Andes de Tunja was randomly allocated and pair-matched by severity of the illness. All patients received conventional ICU treatment according to clinical guidelines. The treatment group had intercessory prayers whereas control group did not. Baseline demographic and belief-related variables were analyzed as well as clinical outcome variables such as multiple organ dysfunction, length of stay and mortality.

Resultados. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables basales entre los dos grupos. En el grupo de oración, en comparación con el de control, la

Results: No differences were found between groups regarding baseline variables. Length of stay was significantly increased in the treatment group (p<0.02), mortality rate was lower in prayer group (9 versus 15, p<0.05) as well as standardized mortality rate (0.67 versus 0.89, p<0.05).

Recibido el 05/06/2012 Aprobado 22/10/2012 1 Artículo original 2 Médico; profesor asociado, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Boyacá; coordinador, Unidad de Cuidado Intensivo, Clínica de los Andes, Tunja; líder, Grupo OXIGENAR. efrriveros@uniboyaca.edu.co.

Efraín Riveros

estancia fue significativamente mayor (p<0,02), el número de muertes fue menor (9 Vs. 15, p<0,05), y la mortalidad estandarizada fue menor (0,67 % Vs. 0,89 %, p<0,05). Por último, el índice de disfunción orgánica múltiple fue significativamente menor en el grupo de oración (3,24 Vs. 5,6, p=0,1). Conclusiones. La oración intercesora remota demostró capacidad para disminuir la mortalidad y los índices de disfunción orgánica múltiple, a expensas de un aumento de los días de estancia.

Finally, the multiple organ dysfunction score was significantly lower in the treatment group (3.24 versus 5.6, p=0.1). Conclusions: Remote intercessory prayer was shown to decrease mortality and multiple organ dysfunction scores, at the expense of the length of stay. Key words: Intercessory prayer, alternative therapies, intensive care unit, mortality rate, multiple organ dysfunction.

Palabras clave: oración intercesora, tratamientos alternativos, unidad de cuidados intensivos, mortalidad, disfunción orgánica múltiple.

INTRODUCCIÓN En los últimos años, la comprensión de los distintos factores involucrados en el ciclo salud-enfermedad ha abierto el espacio para el desarrollo de tratamientos adjuntos que añaden eficacia al tratamiento de las afecciones de diversos sistemas orgánicos. En este sentido, las intervenciones “no convencionales” han sido objeto de estudio, como es el caso de la oración de intercesión. Hay publicaciones que han explorado, por medio de experimentos controlados con asignación aleatoria, con doble y triple enmascaramiento, el impacto de dicha intervención sobre la evolución de los pacientes afectados por diferentes procesos patológicos. En el trabajo de Sicher, et al., se evaluó el efecto de la “curación a distancia” mediante la oración sobre la evolución clínica de cuarenta pacientes con sida1. Se encontró que los pacientes del grupo de intervención habían tenido mayor supervivencia y menor tiempo de recuperación. Resultados positivos similares fueron documentados por Byrd, et al., en una población de pacientes con enfermedad coronaria, en la cual se evidenció una evolución favorable en el grupo que recibió la oración de intercesión2. De otra parte, hay reportes con resultados contradictorios, que muestran ausencia de efecto de la oración intercesora o incluso evolución desfavorable en pacientes que recibieron la oración. Aviles, et al., no encontró diferencia en la evolución clínica de 799 pacientes con enfermedad coronaria cuando se utilizó la intervención3, mientras que Benson, et al., en un experimento controlado con asignación aleatoria triplemente enmascarado, de sujetos sometidos a cirugía cardiaca, hallaron complicaciones significativamente mayores en el grupo de pacientes sometidos a oración intercesora remota4. 24 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-28

Esta aparente contradicción de resultados ha llevado a que autores, como Masters5, recomienden no invertir más en investigación en esta línea, mientras que otros, como Palmer6, consideren el problema desde diferentes facetas que interactúan y hacen que el abordaje sea más complejo de lo que inicialmente se había concebido. Se han identificado en los diversos estudios, variables imposibles de controlar relacionadas tanto con el paciente (credo, concepción de la fe y de Dios, efecto placebo), como con las personas que realizan la oración (interés real en el estado de salud de un enfermo que no conocen, devoción, imagen de Dios, credo, etc.). Esto hace surgir diferentes cuestionamientos que hacen muy difícil la interpretación de resultados en estudios de este tipo7-10. Por último, dado que el efecto placebo ha sido una preocupación constante en este tipo de investigaciones, sorprenden los resultados mostrados por Zacharie, et al., que demuestran el efecto de la oración sobre el control de la proliferación de células tumorales en cultivo11, lo que hace que el tema de la oración como tratamiento adjunto de trastornos de diversa índole se torne más apasionante y pueda ser ser investigado en profundidad. Así las cosas, y existiendo estudios muy escasos en el área de medicina crítica, se planteó esta investigación como un experimento controlado de asignación aleatoria con triple enmascaramiento, para evaluar el impacto de la oración intercesora remota sobre la evolución durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos, en los pacientes críticamente enfermos.

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

MATERIALES Y MÉTODOS Diseño del estudio Se llevó a cabo un estudio experimental controlado de asignación aleatoria, doble ciego, en la unidad de cuidados intensivos de la Clínica de los Andes de Tunja. El protocolo y los procedimientos para obtener el consentimiento informado fueron aprobados por el Comité de Investigación y Currículo de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Boyacá y por el Comité de Ética de la Clínica de los Andes.

Pacientes Los pacientes admitidos a la unidad de cuidados intensivos de la Clínica de los Andes de Tunja eran elegibles para participar en el estudio. Los criterios de inclusión fueron: 1. Ser mayor de 18 años de edad. 2. Tener criterios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos, según la guía institucional. 3. Ser competente mentalmente para firmar el consentimiento o tener un familiar que autorizara su inclusión en el estudio. Se excluyeron los pacientes con signos de falla orgánica múltiple (dos o más sistemas) según el índice Multiple Organ Dysfunction (MOD) de Marshall12, y los pacientes que fallecieran en las 24 horas siguientes a su inclusión en el estudio. Ningún paciente se excluyó por su creencia religiosa. Para los pacientes mentalmente competentes, a criterio del médico de turno, se obtuvo consentimiento informado para participar en el estudio. Para aquellos no competentes mentalmente (intubados, sedados o con delirium), el familiar responsable firmaba el consentimiento informado. A los pacientes se les informó que su primer nombre y la inicial del apellido se podían enviar a un grupo cristiano de oración intercesora. También se les preguntó si creían en la curación con la oración y si algún familiar estaba orando.

Evaluación de la gravedad de la enfermedad Con el fin de controlar las variable de gravedad y pronóstico de los pacientes críticamente enfermos incluidos en el estudio, se empleó el índice SAPS3 (Simplified Acute Physiology Score 3)13. Para evaluar la evolución clínica de la enfermedad se empleó el índice

MOD de Marshall, que da un puntaje de 0 a 4 para la disfunción de los sistemas respiratorio, cardiovascular, hematológico, neurológico y renal, con un puntaje mínimo de 0 y un máximo de 20; 20 es la situación de máxima alteración funcional y de mayor correlación con mortalidad12.

Proceso de apareamiento y asignación aleatoria Se hizo el apareamiento para tratar de controlar al máximo las variaciones de resultados que se pudieran relacionar con la gravedad propia de la enfermedad. Las variables fueron edad y puntaje SAPS 3. Estas dos variables se utilizaron para formar los pares de sujetos. Primero se computó un índice z por cada individuo por cada variable, sustrayendo la media para todos los sujetos y dividiendo el resultado por la desviación estándar de todos los sujetos. Posteriormente, se computaron las diferencias en índices z para sumas de cuadrados de los pares. Para cada sujeto se calculó la diferencia promedio con respecto a los demás. Empezando con el sujeto con la mayor diferencia, se apareó con el siguiente más cercano. Los dos sujetos apareados se eliminaban de la lista y el proceso se corrió hasta completar los 100 pacientes. Se empleó una tabla de números binarios aleatoria generada por el computador, para asignar un miembro de cada par al grupo de oración o al grupo control. La asignación aleatoria se hizo por medio de sobres opacos del mismo tamaño14. En su interior el paciente o familiar encontraba, para el primer grupo “Se utilizará la oración” y, en el segundo grupo, “No se utilizará la oración”. La enfermera jefe de turno le entregaba el sobre al paciente o familiar, pero no se enteraba de su contenido. La enfermera jefe registró en una base de datos de Excel® el número del sobre, el primer nombre, la inicial del primer apellido y fecha. Se instruyó a pacientes y familiares de abstenerse de dar información del grupo al que pertenecían a los investigadores y al personal de la unidad de cuidado intensivo.

Procedimientos de enmascaramiento Los investigadores encargados del análisis y el personal de la unidad estuvieron enmascarados para la asignación de grupos. Los intercesores estuvieron enmascarados para la evolución del paciente y su resultado mientras duró el estudio.

Tamaño de la muestra Anticipamos una frecuencia de falla orgánica múltiple de 10 % de los ingresos a la unidad de cuidados intenRevista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-28 ¦ 25

Efraín Riveros

sivos y, en consenso con el grupo médico, se consideró que una reducción de 3 % en la incidencia de falla orgánica sería clínicamente importante. Con esta información se estableció una muestra de 100 sujetos de estudio.

Características

Grupo de oración Grupo control 61,4 ± 4,8

64,7 ± 3,7

Diabetes mellitus (%)

Intervención

Accidente cerebrovascular (%)

El primer nombre y la inicial del primer apellido correspondientes a los sobres del primer grupo (oración intercesora), se pusieron en lista de oración el mismo día por parte de un investigador, que la remitía por correo electrónico a un grupo de oración de la Iglesia Cristiana Filadelfia de Tunja. Se hizo oración de intercesión remota por siete días consecutivos. La sesión de oración diaria se llevó a cabo en grupo por un intervalo de una hora. La lista se actualizaba a las 7:00 a.m. y a las 7:00 p.m. y se enviaba la nueva lista por correo electrónico al grupo de oración. No se estableció ningún tipo de contacto entre el grupo de oración y los pacientes o familiares.

Enfermedad coronaria (%)

Variables de resultados La variable primaria fue el desarrollo de disfunción orgánica múltiple por medio del índice MOD de Marshall. Otras variables que se midieron fueron la mortalidad y la creencia del sujeto (paciente o familiar) en la oración intercesora.

Análisis estadístico Las características basales y de resultado entre los dos grupos incluyó tres tipos de análisis: prueba t pareada para todas las variables continuas, prueba de Wilcoxon cuando los datos mostraban desviación o presentaban valores extremos, y la prueba de McNemar para las tablas de 2 x 2 que comparaban variables binarias apareadas. Además, se examinaron los efectos de las diferencias en las condiciones basales (aquellos con p<0,2) sobre las variables de resultado, por medio de la estratificación por los niveles basales de los factores cuando eran discretas, y por medio de análisis de covarianza cuando eran continuas.

RESULTADOS Comparaciones basales Los sujetos estudiados fueron 52 mujeres y 48 hombres, con promedio de edad de 62 años (tabla 1). 26 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 23-28

Edad (años) Sexo (% de mujeres) Enfermedades concomitantes

Hipertensión arterial (%)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (%)

Cáncer (%)

Tabaquismo

Uso de alcohol

2,7 ± 0,6

2,9 ± 0,4

62,34 ± 16,04

64,1 ± 13,23

Hábitos personales

Creencia en oración intercesora* Índice SAPS 3**

Tabla 1. Variables basales de la población de estudio

No hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables basales entre los dos grupos, incluidas aquellas que se usaron para hacer apareamiento. La mayoría de individuos (87 %) expresaron a priori creer en la oración intercesora. Como se observa en la tabla 1, el nivel de creencia de base fue prácticamente igual en los dos grupos, y no se evidenció correlación entre la creencia y la evolución clínica. La gravedad de la enfermedad entre los grupos, evaluada por SAPS3, no reveló diferencias.

Variables de resultado clínico Durante los tres meses que duró el estudio, el grupo de oración mostró un índice MOD significativamente menor, lo que indica menor deterioro de los sistemas orgánicos y que se correlacionó con una menor mortalidad. Variables Índice MOD (Multiple organ dysfunction)

Grupo de oración

Grupo control

3,24 ± 0,9

5,6 ± 1,5

Muertes

Mortalidad (%) Tasa de mortalidad estandarizada (%)* Estancia (días)

0,67

0,89

8,7 ± 2,1

6,9 ± 3,2

* SMR: (mortalidad observada/mortalidad esperada por SAPS3)*100 Tabla 2. Variables de evolución clínica

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

Con respecto a los días de estancia, se evidenció una diferencia estadísticamente significativa (p<0,02), con mayor número de días para el grupo de oración. El número de muertes fue menor en el grupo de oración (9 Vs. 15, p<0,05) así como la mortalidad estandarizada que correlaciona la mortalidad observada con la predicha por SAPS3 (0,67 % Vs. 0,89 %, p<0,05). Por último, el índice de disfunción orgánica múltiple fue significativamente menor en el grupo de oración (3,24 Vs. 5,6, p=0,1).

DISCUSIÓN Los resultados de nuestro estudio muestran un efecto benéfico de la oración intercesora remota sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos. No se habían publicado estudios en condiciones de cuidados intensivos. Sin embargo, en enfermedades graves algunos autores han descrito resultados positivos similares. Astin llevó a cabo una revisión sistemática sobre el efecto de la oración sobre la sanidad de cualquier condición médica15. De 23 estudios incluidos, en 13 artículos (57 %) se atribuyeron resultados positivos a la oración, mientras que en 9 (39 %) no hallaron superioridad sobre el control, y uno halló efectos negativos sobre la evolución de los pacientes. El estudio de Astin tiene la limitación de haber incluido intervenciones heterogéneas como Reiki e imposición de manos, las cuales generan expectativas en el paciente. En ese orden de ideas, es muy difícil sacar conclusiones de su experiencia. En otra revisión sistemática conducida por Crawford16, se evaluó la calidad de los estudios de imposición de manos e intercesión remota publicados entre 1955 y 2001. Se reportó que 71 % de los estudios clínicos y 62 % de los de laboratorio mostraron resultados positivos de la intervención. La validez interna de los estudios se estimó entre 75 y 81 %. Se encontraron, sin embargo, importantes fallas metodológicas en los estudios, como inadecuado enmascaramiento y pérdida de pacientes en el seguimiento. Nuestros hallazgos revelan que la mortalidad y los índices de disfunción orgánica múltiple fueron menores con la oración intercesora, pero la estancia fue mayor. Podríamos pensar que los resultados amplían el grueso de información a favor de este tipo de intervenciones alternativas. Con respecto a la estancia prolongada, hallazgo que no se había documentado en estudios previos, nuestra hipótesis es que algunos pacientes que podrían haber muerto en los primeros días, al pasar al grupo de los sobrevivientes, tardan más tiempo en su recuperación. Sin embargo, esto debe ser estudiado en

profundidad en investigaciones futuras. Otro aspecto que se debe resaltar es que, dado que la oración es una intervención sin demostración clara de beneficio en pacientes de cuidados intensivos, no se considera un dilema ético manejar un grupo sin esta intervención. En nuestro estudio se detecta una serie de limitaciones. En primer lugar, se utilizó una denominación cristiana, así que no es posible saber si el efecto protector es extrapolable a otro tipo de creencias. Tampoco se puede determinar si existe una relación dosis-efecto dada por el número de oraciones en el tiempo y la mejoría cuantitativa del estado de salud. Por otra parte, es imposible cuantificar el “grado de fe” que emplearon en cada caso las personas que oran. Otra pregunta que no se puede resolver con este estudio es si el número de personas que interceden en oración tiene impacto sobre el resultado. Por último, no se puede saber si las creencias del paciente y su familia inciden sobre el efecto de la oración. Teniendo en cuenta los resultados positivos de nuestro estudio y de las publicaciones de otros autores, es evidente que por razones científicas y teológicas de peso, los experimentos controlados de asignación aleatoria son difíciles de aplicar al estudio de la oración como intervención terapéutica, lo cual es aplicable también a los cuidados intensivos. Sin embargo, la investigación debe continuar, tal vez con el refinamiento de los métodos cualitativos que permitan sacar conclusiones sobre un tema tan subjetivo como sensible, que eventualmente puede redundar en beneficios como los que demostramos con nuestros hallazgos. En conclusión, la oración intercesora remota demostró capacidad para disminuir la mortalidad y los índices de disfunción orgánica múltiple, a expensas de un aumento de los días de estancia. Los resultados son esperanzadores, pero pueden ser difíciles de extrapolar por las dificultades metodológicas que entraña el abordaje de un tema subjetivo como la fe de las personas. Finalmente, se abre la puerta para el desarrollo de futuras investigaciones que refinen el método experimental y afiancen las conclusiones anteriormente planteadas.

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EL SÍNDROME DE DESGASTE PROFESIONAL (BURNOUT SYNDROME): MANIFESTACIÓN DE LA RUPTURA DE RECIPROCIDAD LABORAL 1 BURNOUT SYNDROME: EXPRESSION OF THE BREAKDOWN OF LABOR RECIPROCITY 2 3

David Hurtado. Francisco Pereira.

Resumen

Abstract

El síndrome de desgaste profesional (Burnout syndrome) se caracteriza por la presencia de tres aspectos o factores: (i) agotamiento emocional, (ii) despersonalización, y (iii) reducción del desarrollo profesional.

The burnout syndrome is characterized by the presence of three aspects or factors: (i) emotional exhaustion, (ii) depersonalization, and (iii) reduced professional development.

El objetivo de este documento es ofrecer un panorama conceptual para comprender el síndrome de desgaste profesional en ocupaciones administrativas, comerciales o industriales. La tesis central de este artículo es que el síndrome de desgaste profesional, como síndrome ocupacional, es producto de la ruptura de la reciprocidad laboral, es decir, el desequilibrio prolongado entre los esfuerzos que un individuo imprime y lo que recibe a cambio de su trabajo. Se hace énfasis en el principio de reciprocidad referido a las relaciones interpersonales (por ejemplo, entre colegas, supervisores o clientes externos) del trabajo, porque una de sus peculiaridades es la distancia que se toma frente a otras personas y al objeto del trabajo para afrontar el desgaste laboral.

The aim of this paper is to provide a conceptual understanding of the burnout syndrome in administrative occupations, commercial or industrial. The central thesis of this article is that the burnout syndrome, while an occupational syndrome, is caused by the breakdown of labor reciprocity, that is, the imbalance between efforts extended to an individual performances and what he receives in return for his work. We emphasize that the principle of reciprocity refers to interpersonal relationships (e.g. between colleagues, supervisors or external clients) work, because one of the peculiarities of the burnout syndrome is the distance taken in front of others and in order to address labor burnout. Key words: Burnout syndrome, stress at work, psychology, occupational health, labor reciprocity.

Palabras clave: síndrome de desgaste profesional, estrés laboral, psicología ocupacional, salud ocupacional, reciprocidad laboral.

Recibido el 18/07/2012 Aprobado 05/09/2012 1. Artículo de reflexión 2. Antropólogo, Ph.D. (c), Harvard School of Public Health, Cambridge, MA, USA 3. Psicólogo, M.Sc.; subdirector, Instituto de Neurociencias, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia

David Hurtado. Francisco Pereira.

INTRODUCCIÓN En los estudios internacionales se estima que uno de cada cuatro profesionales del servicio médico (por ejemplo, profesionales de enfermería, rehabilitación o medicina) está en riesgo de padecer el síndrome de desgaste profesional (Burnout syndrome) (1,2). Según la definición más aceptada del síndrome, desarrollada por Christina Maslach en los noventa, el síndrome de desgaste profesional se caracteriza por tres factores: (i) agotamiento emocional, (ii) despersonalización y (iii) reducción del desarrollo profesional (3). El factor de agotamiento emocional se refiere a la sensación de que el trabajo ha consumido y agotado los recursos emocionales (estado de ánimo, entusiasmo, satisfacción), cognoscitivos (atención, pensamiento) y físicos (postura, resistencia contra la fatiga) de una persona, acabando, literalmente, con su energía. La despersonalización hace referencia a las actitudes o conductas frías, cínicas o enajenadas con respecto a las relaciones interpersonales en el trabajo, en especial, la toma de distancia frente a las personas que deben atenderse (4). Este factor se ha concebido como un estilo de afrontamiento evasivo que algunos profesionales del servicio adoptan para lidiar con las demandas emocionales que su trabajo implica. Un ejemplo de despersonalización es cuando el personal médico cosifica a sus pacientes. Precisamente, este tipo de afrontamiento basado en la distancia emocional frente al objeto del trabajo, para poder responder con el mismo, es lo que nosológicamente distingue al síndrome de desgaste profesional de otras expresiones o definiciones teóricas sobre estrés laboral. Por último, el factor de reducción del desarrollo profesional implica la sensación de estancamiento profesional, bajas evaluaciones sobre autoeficacia (5), al igual que percepciones pobres sobre las competencias laborales, reflejadas en baja productividad. A pesar de que el síndrome de desgaste profesional ha sido estudiado profundamente en ocupaciones de servicio, en especial en el campo médico en tanto requieren constante atención e interacción emocional con los pacientes (6), en las profesiones comerciales o administrativas los estudios están en creciente desarrollo (7). Este artículo hace una reflexión y revisión de las bases teóricas para concebir y estudiar el síndrome de desgaste profesional en ocupaciones administrativas

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o de servicio, donde hay un claro desequilibrio jerárquico entre la relación emocional entre los clientes, como sucede en profesiones como la medicina o la educativa. Al hablar de relaciones jerárquicas nos referimos a aquellas profesiones donde hay un desequilibrio explícito de conocimiento, roles o expectativas y poder, entre dos o más partes involucradas (8). La tesis central de este artículo es que el síndrome de desgaste profesional, dado su carácter ocupacional, es una manifestación extrema del estrés laboral, que se caracteriza conceptualmente por dos aspectos principales: (i) se trata del producto de la ruptura o carencia de la reciprocidad laboral percibida, esto es, la evaluación subjetiva del desequilibrio prolongado entre los esfuerzos que un individuo hace y lo que recibe a cambio de su trabajo, y (ii) la carencia de reciprocidad se presenta principalmente en las relaciones interpersonales en el trabajo (por ejemplo, entre colegas, supervisores o clientes externos), motivo por el cual la despersonalización es un estilo de afrontamiento que diferencia al síndrome de desgaste profesional de otros problemas ocupacionales. La conceptualización del síndrome de desgaste profesional tuvo sus raíces en las observaciones de las reacciones emocionales por parte de profesionales de ocupaciones de servicio, principalmente las enfermeras. Desde finales de la década de 1970, comenzaron a llevarse a cabo estudios en profesiones relacionadas con la atención de pacientes (2). Las primeras versiones del concepto de síndrome de desgaste profesional giraron en torno al agotamiento personal como resultado de las actividades propias de la prolongada prestación de servicios y cuidado de personas con problemas de salud (1). Al respecto, Freudenberger (9), uno de sus primeros y principales investigadores, se refirió al síndrome de desgaste profesional como la “pérdida de espíritu” por parte de trabajadores previamente motivados. Las consecuencias negativas para la salud del síndrome de desgaste profesional incluyen afecciones psicológicas, actitudes negativas hacia sí mismo, depresión, ansiedad y frustración, al igual que trastornos psicosomáticos, entre otras complicaciones. El síndrome de desgaste profesional, igualmente, se ha asociado con activación neuroendocrina del eje hipotálamohipófiso-suprarrenal y, en consecuencia, aumenta las probabilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares. También, hay información que muestra correlaciones con síndromes metabólicos, trastornos del sueño y conductas poco saludables, como el consumo de sustancias o el sedentarismo (10). Los

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efectos negativos del síndrome de desgaste profesional desde luego afectan a las organizaciones, con problemas como ausentismo, rotación, costos del sistema de salud, baja productividad, falta de motivación y actitudes negativas hacia los clientes o personal de servicio (11). En este artículo se seleccionaron puntualmente a autores como Siegrist, Hobfoll o Schaufeli, quienes han desarrollado modelos teóricos sobre problemas ocupacionales basados en la carencia de reciprocidad y se dejaron por fuera otras elaboraciones teóricas no menos importantes que explican el estrés laboral a partir de otros constructos o tesis (por ejemplo, el modelo de demandas-control, propuesto por Karasek (12).

Carencia de reciprocidad en el trabajo como antecedentes del síndrome de desgaste profesional (Burnout syndrome) En el campo de la psicología ocupacional y de organización, la tríada entre productividad, salud y trabajo es fundamental (12). Por esta razón, es pertinente reflexionar sobre las bases teóricas y conceptuales para la comprensión de las causas, consecuencias y estrategias de prevención y rehabilitación de fenómenos como el estrés laboral y el síndrome de síndrome de desgaste profesional que afectan esta tríada. La Organización Mundial de la Salud considera el estrés laboral como uno de los factores determinantes sociales de la salud de la población (13), sobre todo a la luz de los complejos cambios ocupacionales de los últimos 50 años, que incluyen, entre otras complejidades, la transformación de una economía basada en la producción industrial a la prestación de servicios, la globalización de la mano de obra y la reducción de la protección laboral (14). Algunas corrientes teóricas en epidemiología social de talante psicosocial (15), han puesto a la reciprocidad percibida en el trabajo en el centro del bienestar y la productividad individual y de las organizaciones. Por talante psicosocial nos referimos a que tanto aspectos psicológicos de la persona (por ejemplo, las expectativas, estilos de afrontamiento o percepciones) como el entorno social de la persona (el tipo de apoyo social), pueden mediar o modificar el efecto de factores sociales externos. Por ejemplo, el estrés laboral, desde la postura psicosocial, implica evaluar tanto las condiciones objetivas del trabajo (como exposición a riesgos físicos por sustancias tóxicas, ruido, vibración, número de tareas, presión de tiempo, etc.), como también, las

características psicológicas y relacionales de los trabajadores. En este escenario teórico, la reciprocidad en el trabajo conecta las condiciones laborales externas con las reacciones individuales. La reciprocidad hace el puente entre las condiciones externas del trabajo con las percepciones y expectativas laborales individuales. Según los sociológos Coleman u Ostrom, la reciprocidad, básicamente, se define como una norma social de comportamiento por la cual se espera que una parte le cumpla a la otra (16,17). La reciprocidad se refiere a la paridad o equidad proporcional de esfuerzos o inversiones de dos o más partes involucradas en el logro de una meta o resultado. El principio de reciprocidad se rompe cuando la carga de esfuerzos o inversiones recae desproporcionalmente en una de las partes. Hacemos énfasis en la desproporcionalidad de la relación porque, desde el punto de vista psicológico, la reciprocidad implica la ponderación de recursos con los que cuenta una persona y, las expectativas sobre qué se puede recibir de la contraparte (18). En otras palabras, la evaluación subjetiva prima, pues los recursos (esfuerzos o inversiones) se comparan según estándares internos como las expectativas, es decir, lo que se supone una persona espera de la transacción con otra, independientemente de las características de esa otra persona. Varios pensadores han abordado el concepto de reciprocidad o equidad dentro de sus marcos lógicos de interpretación de procesos propios de la psicología ocupacional. La reciprocidad consiste en el cumplimiento de expectativas de acuerdo con la percepción de preparación o de habilidades para desenvolverse en una circunstancia particular. En el ámbito laboral, por ejemplo, el principio de reciprocidad se materializa formalmente en las condiciones contractuales entre un empleador y un empleado, pero también informalmente en las relaciones sociales que suceden en el trabajo (18). En el contrato laboral se formalizan las tareas y responsabilidades de las partes involucradas, como también la manera de remuneración y otras ventajas, como el cubrimiento de seguridad social (19). En teoría, la celebración del contrato laboral trae beneficios tanto para el empleador –aumento de la productividad y calidad del trabajo– como para el empleado; además de tener un ingreso económico y seguridad laboral, los beneficios para el trabajador consisten en una mejora de su autoestima, autoeficacia, es decir, la percepción de desempeñarse adecuadamente en una tarea específica (19).

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La anterior descripción es una situación en la cual existe equilibrio entre las condiciones socioeconómicas del trabajo y la experiencia individual de ser empleado, pues se trata de un intercambio con efectos positivos entre un individuo, el empleador y su contexto laboral. Equidad o reciprocidad implica, entonces, el recibimiento de recompensas conforme a la inversión de esfuerzos o recursos de la persona. Johannes Siegrist, director del Instituto de Medicina Sociológica de Düsseldorf, ha definido al estrés laboral como la derivación del rompimiento del principio de reciprocidad. El estrés laboral sucede cuando el trabajador percibe que sus esfuerzos en su trabajo no están siendo adecuadamente recompensados. ¿Qué entiende este autor por esfuerzos o recompensas? Siegrist menciona dos tipos de esfuerzos en el tema de estrés laboral (19): un esfuerzo extrínseco, por ejemplo, la sobrecarga laboral en términos de número o complejidad de las tareas, la gran responsabilidad o la constante presión de tiempo, y un esfuerzo intrínseco, el cual consiste en un tipo de afrontamiento que Siegrist llama “sobrecompromiso” y se basa en la sobreestimación de las capacidades personales y la subestimación de las exigencias del trabajo. En cuanto a las recompensas, Siegrist menciona tres tipos. La primera es el salario, es decir, remuneración adecuada. La segunda recompensa es la estima, la cual implica que el trabajador sienta que su trabajo aumenta su autoestima y autoeficacia (5), es decir, la percepción de que su trabajo tiene valor. La tercera recompensa se titula oportunidad o seguridad, que se trata de los ofrecimientos en el sentido de estabilidad o desarrollo del trabajo. Este modelo teórico es fundamentalmente subjetivo y se basa en la percepción del trabajador sobre sus condiciones laborales. Sin embargo, el modelo recoge una noción sociológica, la falta de reciprocidad, la cual en términos individuales se expresa como estrés laboral (20). Mientras que la recompensa de salario apela directamente a los factores materiales del dinero, la recompensa de estima es estrictamente psicológica. La recompensa de oportunidad es un punto intermedio entre los factores materiales y psicológicos, pues denota tanto el acceso a servicios a través de los beneficios laborales como la sensación de seguridad laboral. Así, pues, la formulación teórica de Siegrist es que el estrés laboral es el resultado de la ruptura de la reciprocidad, o el desequilibrio entre esfuerzos y recompensas. Este desequilibrio afecta la salud por cuatro mecanismos principales: activación neuroendocrina autonómica, surgimiento de emociones negativas como la ansiedad y la depresión, aumento 32 ¦

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de comportamientos insalubres compensatorios, como el consumo de sustancias, y el alejamiento de relaciones sociales que puedan aliviar la carga laboral (18). Existe abundante literatura que demuestra cómo el estrés laboral se ha asociado fuertemente con la incidencia de enfermedades cardiovasculares, osteomusculares, psiquiátricas y de la conducta (21). El síndrome de desgaste profesional, entonces, se puede concebir como una expresión extrema del estrés laboral, que afecta principalmente los aspectos psicológicos e interpersonales del trabajador. No obstante, Siegrist nunca elaboró ninguna distinción entre el estrés laboral y el síndrome de desgaste profesional, y es de suponer que, conceptualmente, dicho síndrome se integraría al modelo teórico. Sin embargo y dada la trayectoria histórica y conceptual y empírica sobre el síndrome de desgaste profesional, otros autores han integrado las nociones de carencia de reciprocidad con las definiciones tripartitas del síndrome (agotamiento emocional, despersonalización y reducción del desarrollo profesional). Así las cosas, en el campo de los estudios sobre el síndrome de desgaste profesional, el concepto de reciprocidad también ha sido propuesto como antecedente del síndrome. El grupo de investigación holandés de Wilmar Schaufeli, en el Instituto de Trabajo y Estrés de la Universidad de Utrecht, plantea que el síndrome del síndrome de desgaste profesional es la extrema expresión de carencia de equidad (22). Así, afirman que la dimensión de agotamiento emocional es resultado directo de la percepción de inequidad, mientras que la despersonalización es un estilo de afrontamiento que intenta reducir la inequidad de los intercambios sociales y que la reducción del desarrollo profesional es resultado de la percepción de inequidad. La manera común de analizar empíricamente el síndrome de desgaste profesional es mediante la aplicación de cuestionarios, especialmente los derivados de las contribuciones originales de Maslach. La definición más aceptada del síndrome de desgaste profesional es la de Maslach, que plantea el síndrome como resultado del agotamiento emocional, la despersonalización y en la introducción está como reducción del desarrollo profesional. De acuerdo con las hipótesis y hallazgos de este síndrome ocupacional en el personal de salud, Maslach desarrolló un primer instrumento específicamente para esta población, la Maslach Burnout Inventory Hospital Survey (MBI-HS). Posteriormente, Maslach y sus colegas elaboraron la MBI-General Survey, encuesta que fue diseñada para abordar todo tipo de profesión y no necesariamente las de servicio (23).

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La encuesta general MBI se forjó a raíz de observaciones y entrevistas con enfermeras, que llevaron a la redacción de ítems del cuestionario. Por medio de la técnica estadística del análisis factorial para la reducción de datos y para el análisis de variables latentes, se estableció el significado de los tres factores y se reforzó el desarrollo teórico de la explicación de los factores. Algunos ejemplos de puntos sobre el factor de agotamiento emocional, son: “Me siento emocionalmente desgastado por mi trabajo. Trabajar con otra gente es una carga para mí. Me siento frustrado por mi trabajo”. El factor de despersonalización incluye algunos como: “Siento que trato a algunas personas como si fueran objetos impersonales. Me he vuelto más insensible desde que tengo este trabajo. En realidad, no me importa lo que le pase a algunas personas”. Por último, ejemplos para el factor de escaso desarrollo profesional, son: “He logrado pocas cosas valiosas en este trabajo. Siento que estoy influenciando negativamente a otras personas a través de mi trabajo”. Por su parte, la falta de reciprocidad ha sido implicada en dos circunstancias destacables, una general de estrés laboral y otra específica, la del síndrome de desgaste profesional. Siegrist desarrolló el cuestionario sobre desequilibrio, esfuerzos y recompensas (EffortReward Imbalance, ERI) para medir la percepción de reciprocidad en el trabajo. Los análisis de confiabilidad para las tres escalas de este cuestionario han sido satisfactorios –incluyendo validaciones en varios idiomas y contextos internacionales– y hay datos que apoyan la validez del constructo para predecir enfermedad coronaria u otra variedad de problemas de salud, en especial, en hombres (24). En total, el cuestionario consta de 34 ítems sobre la situación laboral, que se dividen en tres partes. La primera parte consta de 12 ítems, con los que se recoge información general sobre el ambiente del trabajo; por ejemplo, se indaga por la duración en el puesto actual o la cantidad de horas remuneradas por semana. La segunda parte consta de 16 ítems, calificados de 1 a 5 según una escala de tipo Likert, de los cuales 5 tratan sobre el esfuerzo extrínseco y 11 sobre recompensas. La tercera parte consta de 6 ítems que miden el componente de “sobrecompromiso”, mediante una escala de tipo Likert de cuatro puntos (25). Con respecto al síndrome de desgaste profesional, Schaufeli, et al., plantearon un modelo empírico para probar la hipótesis de que la carencia de reciprocidad percibida se asocia con presencia del síndrome de desgaste profesional (22). Para cada constructo del modelo se incluyeron preguntas similares a las descritas en los párrafos anteriores, donde inversiones

es un constructo afín a esfuerzos dentro del modelo de Siegrist. La hipótesis inicial del modelo es que las inversiones (por ejemplo, el tiempo dedicado a cada interacción social), el interés o las habilidades que se requieren en éstas, varían positivamente con las recompensas recibidas. En segundo lugar, la inequidad se asume como antecedente del estrés laboral y éste, a su vez, del síndrome de desgaste profesional. Es preciso anotar que el grado de este síndrome también fue planteado por los investigadores como dependiente de la percepción de inequidad, sin mediación del estrés de las relaciones. Este modelo se probó en un estudio transversal con profesores holandeses. Este grupo de población tiene varios tipos de interacciones sociales orientadas a la atención y el servicio de estudiantes, con sus colegas y con los demás funcionarios o empleados donde trabajan. Los resultados del estudio con 324 profesores de escuela, apoyaron el modelo en el sentido siguiente: los profesores con mayor percepción de inequidad –definida como la disparidad entre inversiones y recompensas– reportaron mayor síndrome de desgaste profesional con respecto a las relaciones con estudiantes. No sólo la inequidad en las relaciones con los estudiantes se asoció con el síndrome de desgaste profesional, sino también las relaciones con el personal administrativo o con los otros colegas profesores, aunque la relación estresante con los alumnos contó con los puntajes más altos en el cuestionario sobre síndrome de desgaste profesional. La relación entre el síndrome de síndrome de desgaste profesional y los intercambios sociales también fueron abordados en otro estudio en el que Schaufeli, junto con otros investigadores holandeses (26), estudió longitudinalmente las relaciones entre pacientes y profesionales de la salud. La perspectiva que manejaron para referirse a los intercambios sociales, fue similar a la de Siegirst en que la percepción de equilibrio se define como la simetría entre la atención ofrecida y el agradecimiento recibido; si el profesional de la salud percibe que sus aportes en las relaciones con el paciente o cliente (por ejemplo, tiempo, esfuerzos o habilidades) son inferiores a las reacciones del paciente,(por ejemplo, agradecimiento, aprecio u otros incentivos), entonces, va a sentirse privado de equidad. Si, por el contrario, considera que las reacciones son mayores, será una situación de ventaja en las relaciones de equidad. Desde el punto de vista del síndrome de desgaste profesional, pusieron a prueba cuál situación de inequidad predice en mayor medida el síndrome. Para tal fin, compararon las percepciones de equidad en un grupo de prevención para el Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 29-38 ¦ 33

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síndrome de desgaste profesional (grupo control) con otro de profesionales de enfermería sin tratamiento particular. Tuvieron como medida la encuesta MBI y calcularon la percepción de equidad usando la fórmula de equidad que determina el grado de equidad: (Outputs personales/inputs personales) – (outputs del otro/ inputs del otro) Si el valor es cero, entonces se percibe la relación como perfectamente equitativa; si los valores son inferiores a cero, se habla de privación, y si son mayores a cero, de ventaja. Los resultados indicaron que tanto la privación como la ventaja se asocian con el agotamiento emocional, tanto sincrónicamente como longitudinalmente. Con las otras dimensiones, no se hallaron relaciones suficientemente fuertes. Sin embargo, y contrario a las expectativas teóricas, los que tuvieron ventaja de equidad en sus relaciones puntuaron más alto que aquellos con privación. No obstante, los puntajes máximos de agotamiento se hallaron en el grupo con privación. Además, los profesionales del grupo con prevención reportaron mayor equidad que el experimental y, por tanto, menor síndrome de desgaste profesional.

Síndrome de desgaste profesional (Burnout syndrome) fuera de las profesiones de servicio Cynthia Cordes, profesora de la Escuela de Administración de la Universidad de Binghamton, y Thomas Dougherty, de la Universidad de Missouri, son los pioneros en el análisis para ocupaciones distintas a las de servicio, tradicionalmente estudiadas (7). El punto de partida de estos autores también es la versión tripartita propuesta por Maslach. Si bien desde la década de 1980 se ha pensado en la posibilidad del desarrollo del síndrome de desgaste profesional en todas las profesiones, algunos estudios empíricos han recurrido al marco conceptual de Cordes y Dougherty. Sin embargo, además de las implicaciones contra la salud individual, la exposición de Cordes y Dougherty comienza señalando las repercusiones negativas para la organización de este síndrome ocupacional, como por ejemplo, el ausentismo, la intención de traslados o rotación y la baja productividad. Por tanto, se hace necesario que los gerentes o personas con altos cargos en las organizaciones, pero sobre todo los encargados de la salud ocupacional como los profesionales de recursos humanos, tengan un entendimiento de los elementos conceptuales, como los antecedentes y las consecuencias de esta adversa condición ocupacional (11). 34 ¦

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Cordes y Dougherty argumentan que el síndrome de desgaste profesional es un proceso derivado del estrés laboral, particularmente debido a las demandas o exigencias laborales, sobre todo aquellas que implican interacción entre personas, es decir, los clientes externos o internos de la organización. Ahora bien, ¿de cuáles demandas basadas en las relaciones interpersonales hablan Cordes y Dougherty? Son tres demandas principales las que sirven de antecedentes para el desarrollo del síndrome de síndrome de desgaste profesional en ocupaciones administrativas, industriales o comerciales: el conflicto, la ambigüedad en el rol laboral y la sobrecarga laboral en el rol. Teniendo en cuenta el aspecto relacional que es cardinal para entender el síndrome de desgaste profesional y que en secciones anteriores se exploró desde sus implicaciones sociológicas, el conflicto de roles consiste en la incongruencia o incompatibilidad entre las expectativas asociadas a un rol, formadas a partir de las comunicaciones e informaciones brindadas sobre el rol en cuestión. Por su parte, la ambigüedad en el rol laboral se define como la falta de claridad e incertidumbre que incide para que el trabajador no cumpla de manera exitosa los objetivos en sus tareas. Empíricamente, Cordes y Dougherty citan artículos donde se predice una porción significativa de la varianza del agotamiento emocional y la despersonalización en profesores a partir de estos dos conceptos. Sin embargo, en contextos industriales o comerciales, es necesario aclarar con resultados este supuesto extraído de las profesiones de servicio (7). Como en las profesiones de servicio, aquellas ocupaciones que requieran contacto frecuente e intenso con personas, por ejemplo, los clientes externos o internos de la organización, tendrán probabilidades de desarrollar el síndrome. Sin embargo, las probabilidades se incrementan de acuerdo con dos aspectos: uno cuantitativo (frecuencia del contacto, duración, número de interacciones) y otro cualitativo (si el contacto es cara a cara o no, y las características del cliente como edad y personalidad, entre otros). En conjunto, son mayores las probabilidades si cuantitativamente el contacto es frecuente y si el cliente requiere de un cuidado o atención especiales en periodos prolongados. No obstante, una crítica a este modelo es que los autores no especificaron umbrales o niveles para frecuencias nocivas de contactos cara a cara, o bien, alguna definición más concreta sobre qué quiere decir que algunas relaciones sociales en el trabajo requieran cuidados especiales. La percepción de equidad no sólo se ha estudiado en profesiones de servicio; en un estudio se analizó la percepción de equidad en una muestra de ingenieros

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

en los Estados Unidos (9). Junto con la equidad, se estudiaron la percepción de justicia en los procedimientos, el estilo de supervisión y los estilos de afrontamiento para mostrar las relaciones con el síndrome de desgaste profesional. Los autores proponen que un indicador de la equidad en el contexto de la organización es la justicia de procedimiento, entendida como la percepción de ecuanimidad en la toma de decisiones o resolución de conflictos en una organización (27). En este estudio con ingenieros, se encontró que los trabajadores que no percibían justicia en los procedimientos de su organización, reportaron mayor agotamiento emocional. ¿Qué implicaciones tienen estos estudios? En primer lugar, muestran una posible base conceptual como antecedente al síndrome de desgaste profesional, la equidad, la cual tiene relaciones directas con el síndrome. Sin embargo, estos estudios se hicieron en muestras de profesores y pueden no ser válidos en otras profesiones, teniendo en cuenta que la relación más estresante fue con los estudiantes u objeto de servicio particular. No obstante, los resultados apoyaron las hipótesis principales con respecto a la inequidad como precedente del síndrome, aunque el segundo estudio también plantea la importancia del afrontamiento como manera de reducir los efectos que desencadenan el síndrome de desgaste profesional. En segundo lugar, se concluye que una manera concreta de materializar la reciprocidad laboral –y de paso fortalecer la salud psicológica de los trabajadores– tiene que ver con las maneras en que en una organización, se hacen explícitas y transparentes la toma de decisiones.

DISCUSIÓN La presente revisión tiene el objetivo de reseñar un abordaje teórico para la comprensión del síndrome de desgaste profesional fuera de las profesiones de servicio asistencial. Este síndrome se concibe como una condición derivada del estrés ocupacional. El estrés ocupacional puede definirse como una relación con efectos negativos entre el ambiente laboral y un trabajador. Las consecuencias de una prolongada relación ocupacional adversa, afectan la organización y al individuo, como también indirectamente a la sociedad. La inequidad en el trabajo se concibe como un antecedente para el síndrome de desgaste profesional. Este implica inequidad en el ámbito de las relaciones interpersonales. El abordaje, entonces, es microsocial, aunque la noción de equidad, desde luego, sirve para analizar fenómenos de mayor escala social. Microsocial implica que se analiza el formato de las relaciones

interpersonales del trabajo a la luz del principio de reciprocidad. Por el contrario, un enfoque macrosocial denotaría analizar cómo las fuerzas sociales, (por ejemplo, la economía política o las políticas públicas laborales) fomentan o no la reciprocidad laboral. En este sentido, son hondas las discusiones sobre el desempleo o el trabajo en condiciones de explotación (28) y una limitación de la presente revisión es que se excluyeron elementos contextuales del panorama laboral internacional o nacional. No obstante, la tesis genérica es que, en ambientes laborales donde no se cumpla o se propicie el principio de reciprocidad social, donde lo que se da no corresponde con lo que se recibe, se pueden propiciar enfermedades relacionadas con el estrés, como el síndrome de síndrome de desgaste profesional. Los lugares de trabajo y, en especial, las organizaciones del sector formal de la economía, deberían ser lugares que procuren reducir la inequidad social, sea desde la consolidación de una política laboral basada en la justicia de la organización, como en el desarrollo y la promoción de ambientes colaborativos y cívicos. Por tanto, las investigaciones sobre justicia en los procedimientos y justicia distributiva, como también los estudios sobre el contrato psicológico, deben seguir profundizándose (29). La premisa revisada en este artículo es que el síndrome de desgaste profesional es producto de la carencia de reciprocidad de las interacciones sociales y los aspectos interpersonales del trabajo. Un trabajador puede comenzar a experimentar desgaste laboral cuando considera que no recibe recompensas o resultados de acuerdo con los esfuerzos o recursos que le imprime a una labor. Por esta razón, las ocupaciones de servicio asistencial, como la de la salud o las educativas, fueron en las que inicialmente se desarrollaron teorías sobre el síndrome de desgaste profesional. Sin embargo, la ruptura del principio de reciprocidad laboral es la base para concebir este síndrome en otras ocupaciones. Inclusive, este principio puede ser más útil en otras ocupaciones distintas a las del servicio asistencial, porque en las últimas las interacciones sociales son asimétricas, es decir, se espera que una parte aporte más que la otra. Por ejemplo, en medicina, se espera que el paciente sea atendido por el personal médico, cuyas características y roles son obviamente distintos a lo del paciente. En este caso, el síndrome de desgaste profesional sucede por la exposición crónica a ese desequilibrio, donde el personal asistencial toma distancia emocional para lidiar con las demandas de la interacción con los pacientes. La distinción entre las nociones de estrés laboral y el Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 29-38 ¦ 35

David Hurtado. Francisco Pereira.

síndrome de desgaste profesional, es que la segunda se considera una expresión extrema de la primera, con la peculiaridad del estilo de afrontamiento basado en la distancia emocional frente al objeto del trabajo para poder responder con el mismo. Los estudios guiados por los aportes de Siegrist o de Schaufeli, han mostrado cómo el desequilibrio de equidad afecta la salud ocupacional. La pérdida de reciprocidad o la carencia de reciprocidad en el ambiente laboral afectan la salud del individuo. Ya sea por menor o mayor retorno de la inversión emocional en el contacto con otras personas, la inequidad en las relaciones se presenta como un constructo útil para la compresión del síndrome de desgaste profesional fuera de las profesiones de servicio. En las profesiones de servicio, las relaciones interpersonales son un tema sensible, en el sentido de que son la base de la ocupación. Surge la pregunta sobre cuál es el punto sensible que desencadena el síndrome de desgaste profesional fuera de las profesiones de servicio. Así, pues, los aportes de Cordes y Dougherty recogen la importancia de variables de organización, como la ambigüedad en el rol laboral, el conflicto interpersonal o las demandas laborales. Para finalizar, es pertinente mencionar algunos aspectos para la prevención del síndrome de desgaste profesional. Un aspecto que se destaca es el papel del apoyo social. En el ámbito laboral se hace una distinción clara entre el apoyo emocional y el instrumental. En las relaciones horizontales es posible que el apoyo social emocional contribuya a reducir el síndrome de desgaste profesional. Sin embargo, en las relaciones verticales, jerárquicas, si el supervisor no está en capacidad de cambiar las condiciones que afectan la tarea, es decir apoyo instrumental, y se limita a “apoyar” emocionalmente, las probabilidades del síndrome de desgaste profesional pueden ser inclusive mayores. En pocas palabras, la ayuda del jefe no debe ser emocional exclusivamente, sino instrumental, es decir que pueda modificar los factores de estrés, sea dando más tiempo para ejecutar las tareas, brindando información o habilidades para el desarrollo de las mismas, u otro tipo de recursos que puedan aliviar o solucionar la carga laboral (7).

supervisores o clientes, puede generar reacciones que afectan la salud individual y la productividad de la organización. Desde el punto de vista individual, el síndrome de desgaste profesional implica tomar distancia frente al componente social del trabajo, mediante respuestas cínicas o apáticas ante el trabajo para lidiar con las demandas del mismo. El síndrome de desgaste profesional (Burnout syndrome) afecta la salud individual por medio de cuatro mecanismos principales: activación neuroendocrina, surgimiento de emociones negativas, aumento de comportamientos insalubres compensatorios, como el consumo de sustancias, y el alejamiento de relaciones sociales que puedan aliviar la carga laboral. Algunos factores dentro de la organización, como descripción ambigua de las tareas o de las relaciones entre miembros de una organización, pueden ser fuentes de ruptura de la reciprocidad en las relaciones interpersonales.

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CONCLUSIÓN

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Se presenta una manera de concebir los problemas laborales, incluyendo el síndrome de síndrome de desgaste profesional, a partir de la ruptura del principio de reciprocidad. En el caso concreto de este síndrome, la reciprocidad fallida en las relaciones con colegas,

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RIESGO Y PROBABILIDAD: CONSIDERACIONES CONCEPTUALES EN LA INTERSECCIÓN AMBIENTE, GENES Y CULTURA 1 RISK AND PROBABILITY: CONCEPTUAL CONSIDERATIONS IN THE ENVIRONMENT, GENES AND CULTURE INTERSECTION 2

Fernando Suárez-Obando.

Resumen

Abstract

Las diversas acepciones del concepto del riesgo, consideradas en el marco de condicionantes ambientales, genéticas y culturales presentan retos a los investigadores que pretenden aplicar la estimación de un evento como parte de los objetivos investigativos. A través de este ensayo se realizará una breve disertación sobre la noción de riesgo y probabilidad, incluyendo conceptos de estimación referenciados dentro de aspectos lógicos, científicos, investigativos, culturales y genéticos que permitan aplicar el concepto de incertidumbre y predicción a la comprensión de varios tipos de fenómenos, tales como los fenotipos complejos, fenotipos físicos o comportamientos culturales. Una vez se establezcan las bases conceptuales de riesgo y probabilidad, se integrarán elementos de herencia y ambiente que permiten desarrollar el concepto más allá de la noción numérica, de tal modo que los conceptos estadísticos junto con las connotaciones culturales del concepto de riesgo, develen la utilidad de la comprensión probabilística en relación al desarrollo evolutivo de la complejidad fenotípica.

The various meanings of the concept of risk, considered in the context of environmental, genetic and cultural conditions, present diverse challenges to researchers who seek to apply event estimation processes as a part of their research objectives. Through this essay, I’ll develop a brief exposition about the notion of risk and probability, including estimation concepts referenced within logical aspects, scientific methods, research techniques and cultural and genetic aspects; concepts necessary to implement the notion of prediction and uncertainty in the understanding of various types of phenomena, such as complex phenotypes and cultural or behavioral phenotypes. Once the conceptual basis of risk and probability is established, I will integrate heredity and environment elements allowing the development of the concept beyond the numerical notion, therefore the statistical concepts along with the cultural connotations of the concept of risk will unveil the usefulness of probabilistic understanding in relation to the evolutionary development of phenotypic complexity.

Palabras Clave: Asunción de riesgos, Teoría de la Probabilidad, Predicción, Riesgo Relativo, Frecuencia de los Genes, Teorema de Bayes

Key words: Risk-Taking, Probability Theory, Forecasting, Relative Risk, Gene Frequency, Bayes Theorem

Recibido el 12/09/2012 Aprobado 30/11/2012 1. Artículo de reflexión 2. Médico, Universidad Javeriana. Profesor Instituto de Genética Humana, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C. Colombia. fernando. suarez@javeriana.edu.co

Fernando Suárez-Obando.

INTRODUCCIÓN La definición general de riesgo pone de manifiesto que cualquier tipo de contingencia se puede entender como la posibilidad3 de recurrencia de un evento; en un sentido consecuente de la acepción, el riesgo es la probabilidad de un suceso que usualmente se estima como un suceso negativo[1]; es decir que existe un riesgo de morir (en contraposición negativa del hecho de vivir) o existe un riesgo de enfermedad (en contraposición negativa de estar sano). Sin embargo, no se excluye de la definición la connotación positiva, aun cuando esta no sea de uso común: estando enfermo se corre el riesgo de mejorar; probablemente el límite de la acepción de sugerencia positiva sea que no hay riesgo alguno de resucitar una vez la vida se ha extinguido. Un límite difuso que tiene más que ver con la definición de cese de la vida que con la connotación de riesgo, ya que de hecho los médicos reaniman en ausencia de signos vitales. En cualquier caso riesgo existe, sí y solo sí, se define un desenlace hacia el cual dirigir las probabilidades de existencia de la eventualidad, y este se compara con las probabilidades de no eventualidad, en otras palabras el riesgo es una probabilidad en relación a la no probabilidad del mismo evento. El riesgo es inherente a toda acción (acción humana o no4 y existe [el riesgo] en tanto que se defina un desenlace que además, se suponga con cierto grado de certeza5 como alternativa a otro desenlace probable[2]). El riesgo se asume en toda toma de decisiones, es decir que una acción aun perfectamente planeada, tiene riesgo de ser exitosa y de ser un fracaso; cualidad interesante del planteamiento de lo probable: al mismo tiempo, en el raciocinio de quien planea antes de la acción, se es, probablemente éxito o

fracaso, un apriorismo de incertidumbre; por ejemplo, en la práctica clínica la decisión de realizar una labor médica o quirúrgica, incorpora el riesgo como parte del conjunto de elementos con que se construye la acción, y el peso relativo, que el riesgo tenga dentro la acciones a ejecutar, determina en parte la magnitud de la acción y su tiempo de ejecución. Es así como la decisión de intervenir quirúrgicamente a un paciente se establece mediante un clásico ejercicio de riesgo beneficio en el cual el médico instaura un juicio que determina llevar a cabo o no una acción, la cual, sin ser en absoluto inocua o simplemente letal, es aventajada en magnitud por los beneficios que para el paciente se generaran al exponerse a la intervención. Considerando de forma general los posibles resultados, luego de tomar una decisión y ejecutar la medida, los desenlaces pueden dividirse en: principalmente beneficiosos o principalmente perjudiciales, por tanto el riesgo puede entenderse como la posibilidad de contingencia de un evento, positivo o negativo, dado que existe tanto un riesgo de beneficio secundario a una acción, como un riesgo de perjuicio; en el caso de la cirugía el riesgo de sobrevivir, es el inverso del de morir por la intervención y el paciente experimentará, si sobrevive a la intervención, la afirmación de la probabilidad estimada del riesgo de estar vivo después del evento. El riesgo entendido como probabilidad, tanto de la consecuencias clasificadas como positivas o negativas, amplía el entendimiento de la eventualidad futura y no circunscribe el concepto a una connotación de catástrofe. Esta característica es necesaria para entender que la comprensión del riesgo, difiere cuando se contemplan únicamente aspectos ambientales de la comprensión del riesgo, de cuando se contemplan

3. Posible y Probable: posible, que puede suceder u ocurrir o lo que pudo haber ocurrido. Probable que se funda en razón prudente, que es verosímil o es susceptible de ser probado. Ambas palabras tienen acepciones que tienen puntos en común, dado que es posible que exista la probabilidad, tanto como es probable que algo sea posible. La probabilidad en este caso [el de la disquisición] no es únicamente la cualidad de ser probado, si no la cualidad de ser un evento que suceda, por tanto, la probabilidad se acompaña de un adverbio de cantidad o de numero: hay algo de probabilidad que un evento suceda, dada esa probabilidad en términos de proporción o frecuencia relativa, el evento, si sucede tiene una probabilidad de ser (o de no ser): ej.: un 80% de probabilidad de ser (o de no ser: 20% lo que equivale a 1-0.8.), de suceder (o de no suceder), etc. Si tiene probabilidad, es posible que suceda, es imposible si no existiera probabilidad. Aunque la idea principal se pretende limitar al probabilidad de un evento, es inevitable pensar en la existencia o probabilidad de prueba dadas las probabilidades, por ejemplo ¿es posible probar algo sin que exista probabilidad (frecuencia relativa) de existencia? 4. ¿Corre riesgo una cabra de resbalar por el desfiladero? Alguien diría que si, sí el riesgo es definido por una mente o cerebro racional (léase humana), afirmo que no sabemos con exactitud como mide el riesgo una cabra u otra entidad “ no racional”, tiendo a pensar y casi concluir que la cabra si calcula riesgos, contrasta verosimilitudes de diversos escenarios probables y realiza cálculos (o computa). Es decir que calcular el riesgo relativo es una aspecto de profundas raíces filogenéticas, lo cual se comprueba cuando calculamos el riesgo de una acción sin tener idea de las categorías estadísticas. 5. La certeza se sustenta en diversos métodos, frecuentistas versus bayesianos, por ejemplo. Ver mas adelante.

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Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura

elementos genéticos y hereditarios, y que la eventualidad o consecuencia de un rasgo biológico puede determinar en un ambiente, una desventaja, mientras que en otro determinar una ventaja, aspecto fundamental de la evolución por selección natural.

RIESGO: CONCEPTOS BÁSICOS

podría responder de una forma determinada a la acción externa, constituyendo a partir de esa interacción, el conjunto de características que lo identificaría; el fenotipo del individuo sería la consecuencia de la afirmación de un conjunto de probabilidades. Por ejemplo, un fenotipo complejo como el color de la piel7, esta definido en parte por la concentración de melanina en los melanosomas, organelas especializadas de las células pigmentadas de la piel llamadas melanocitos, el numero de estas células es similar entre individuos, pero la variación de la pigmentación se debe a diferencia en el número, tamaño y distribución de los melanosomas, y siendo la concentración del pigmento un determinante genético, la manifestación fenotípica está en parte fijada por el constituyente biológico; sin embargo, la identificación [Medición] general del fenotipo cutáneo será establecida solo por la interacción entre los pigmentos cutáneos y la luz solar. La correlación inversa entre la pigmentación de la piel y la latitud, es una correlación que ha sido moldeada por las presiones selectivas que favorecen una piel más clara con el fin de facilitar la síntesis de vitamina D en las regiones alejadas del Ecuador [3]. Dadas las condiciones ambientales existe una correlación positiva entre la intensidad de la radiación ultra-violeta (UV) y una mayor pigmentación cutánea, lo cual, al menos en parte, puede ser explicado por selección natural. La piel oscura de las poblaciones africanas sub-saharianas, puede explicarse por un ancestro común, que se adaptó8 al medio de altas concentraciones de rayos UV; de la misma forma, los europeos de piel clara tienen originalmente este fenotipo a partir de una adaptación a un ambiente de menor concentración de rayos UV [4].

Si las características que identifican a un individuo se entendieran como la culminación de un proceso con probabilidades de éxito o fracaso6 y que el riesgo a su vez se entendiera solamente en términos de probabilidad, entonces un ser humano desde el inicio de su existencia estaría en riesgo de desarrollar un evento (desarrollo embrionario, fetal, etc.) y tendría la probabilidad de ser objeto directo de la ejecución de alguna acción ambiental que en consonancia con los determinantes esenciales del sujeto (biológicos - genéticos)

Teniendo en cuenta que, el riesgo es una estimación: -¿Es posible entender un rasgo fenotípico como el color de la piel en términos de riesgo?, y si es así, ¿El riesgo debe entenderse como una probabilidad de eventualidad beneficiosa o de eventualidad adversa? Para responder a la primera pregunta se debe definir la forma en que se percibe el evento y definir al evento en si mismo; para responder a la segunda pregunta se debe partir de la definición del ambiente en donde se desenvolverá [probablemente] el evento.

En el presente ensayo se pretende profundizar en las acepciones del concepto del riesgo en el marco de condicionantes ambientales, genéticos y culturales. Inicialmente se realizara una breve disertación sobre el concepto de riesgo y probabilidad,teniendo en cuenta aspectos lógicos y científicos (entiéndase investigativos) de aplicar las ideas de incertidumbre y predicción, orientadas a la comprensión de varios fenotipos complejos (fenotipos físicos y comportamientos culturales). Posteriormente, con el propósito final de integrar bajo la noción de incertidumbre elementos que permitan la comprensión del concepto más allá de la noción numérica, se integrarán los conceptos estadísticos a las connotaciones culturales del concepto de riesgo, así como las nociones del cálculo del riesgo en relación a la complejidad fenotípica. Estas observaciones son útiles porque el concepto de riesgo no se circunscribe a los clásicos conceptos de la Epidemiologia Clínica [Riesgo Relativo (RR) y odds ratio] sino que contextualizan el concepto en relación a aspectos biológicos y evolutivos que integran nociones tanto de salud y enfermedad como de cultura y evolución. Nociones que pueden ser integradas a numerosas aproximaciones e interpretaciones de investigaciones médicas, biológicas, epidemiológicas y sociales.

6. Por el bien del argumento suponga que la valoración positiva o negativa la define la supervivencia. Sin embargo, el proceso evolutivo no es un medio ni herramienta para emitir juicios de valor sobre lo bueno o lo malo. No hay perfección ni puntas de lanza en la evolución por Selección Natural. 7. El color de piel es una cualidad fenotípica compleja que no depende de un solo gen, pero que ejemplifica muy bien tanto la interacción genes ambiente, como la connotación social de un rasgo fenotípico, un evento probable y un rasgo de selección natural o artificial. 8. Nuevamente se aclara que la idea de adaptación no implica ningún proceso consiente.

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Fernando Suárez-Obando.

Percepción de la ocurrencia de un evento Un individuo9 con capacidad sensorial, asimila la existencia de un objeto a través de sus sentidos y percibe la presencia de un rasgo o conjunto de rasgos. También es capaz, en la mayoría de los casos, de diferenciar entre dos objetos y sirviéndose de los sentidos y de su inteligencia (cualquiera sea su nivel), distingue una forma de la otra; así mismo puede percibir la ausencia del objeto o el cambio de apariencia, función, sentido o ejercicio de acción de un cuerpo, la distinción entre presencia o ausencia de las características percibidas se basa tanto en la calidad de la observación como en el desarrollo de la experiencia que se tenga sobre el objeto. Por ejemplo, un experto en algún artilugio mecánico detectará la ausencia o el cambio de posición de una pieza de la máquina, mientras que el inexperto, apenas podrá definir de forma general la ausencia o presencia del conjunto de piezas. La capacidad de discernir entre los colores, por ejemplo, determina la identificación de un color de piel, casi siempre en categorías amplias y equívocas como blanco, negro o amarillo. La definición de la percepción en función del detalle, hace referencia al interés que despierte el análisis del objeto. En tanto más complejo sea el objeto a percibir más detalles definen su entidad y la distinción entre dos objetos altamente complejos y altamente similares se debe a la capacidad de dilucidar el detalle. En tanto la percepción permita distinguir la diferencia o permita reconocer la semejanza, un conjunto de objetos puede agruparse bajo algún tipo de denominación. Por ejemplo, algunos objetos pueden ser denominados en conjunto, como formas geométricas, pero distinguirse entre si por sus colores[5]. Una gama de colores de piel puede agruparse dentro de una categoría, que se ha reducido a la denominación de raza, reducción pragmática, pero como todo reduccionismo, es una categoría incompleta. Por tanto la percepción contribuye a la definición de un evento, en términos de capacidad de diferenciación de características; si no se diferencia se homogeniza y homologa; si se distingue, se clasifica y se cataloga y dado que una vez se cataloga se diferencia, entonces se define como un hecho probable con algún tipo de valoración sobre la verosimilitud de su probabilidad de existencia.

Si se aplica la capacidad de percepción a los eventos, se trata entonces de la capacidad de discernir las múltiples características de los objetos involucrados en el suceso pero enmarcados en un contexto temporal. Una persona (o ente observador) capta la información del entorno, la recopila y la define y establece una definición interpretativa de lo acontecido. Al intentar definir el color de la piel como una eventualidad, la percepción del color se hace relevante en relación a las consecuencias de su percepción, por ejemplo en el ámbito de la Genética Clínica se presenta frecuentemente la situación en la cual las personas de piel negra emparentadas con personas de piel blanca pueden preguntarse sobre los “riesgos” de tener descendencia de piel negra10, característica fenotípica que no necesariamente sea aceptada en una comunidad blanca o viceversa. La percepción es la facultad de reconocer eventos, el riesgo estima la probabilidad de recurrencia del evento reconocido.

Definición de evento El evento o acontecimiento se entiende como un hecho siempre y cuando se pueda verificar, pero guarda dentro su definición la calidad de eventualidad, es decir contiene un aspecto de incertidumbre que se percibió y definió antes de la aparición del hecho comprobable: la cualidad probabilística que se confirma o rechaza con el reconocimiento del suceso. La eventual aparición de un tipo de color de piel, dadas las condiciones de pigmentación de los padres, es un evento cuya posibilidad se intuye antes de ser verificada en el fenotipo del descendiente. La descripción del fenotipo del descendiente una vez nazca, es la expresión efectiva de la eventualidad intuida. Por tanto la definición del evento no se puede desprender de las condiciones descritas de la percepción. En ausencia de la percepción no hay evento11, o por lo menos no hay una relación empírica del evento con el sujeto que no lo percibe directamente; sin embargo, la percepción del evento puede discurrir en diferentes marcos temporales y la ausencia del sujeto frente al suceso no descarta que la relación entre el evento y el sujeto no pueda construirse a través de una fuente de comunicación.

9. Individuo humano o no humano 10. No hay piel blanca ni negra, hay tonalidades de piel en función de la fisiología del aparato melanosómico. La preocupación puede ir en sentido inverso: ¿Que riesgos hay que la descendencia sea blanca? 11. Se hace referencia a la ausencia del evento como evento percibido, no se trata de afirmar la ausencia real del evento aunque este no haya sido percibido por el sujeto, no es de ningún modo la descripción de un solipsismo probabilístico.

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Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura

Por ejemplo los hechos históricos acaecieron para quienes se enteran de los sucesos o eventos, así como cuando leen las memorias de una acción pasada o escuchan los relatos de un testigo, y aunque no vivieron directamente los acontecimientos, establecen una relación de conocimiento a través de la fuente de comunicación. En ambos casos tanto el sujeto que experimenta el evento como el que lo conoce indirectamente, perciben y comprenden el mismo hecho de formas diferentes; incluso dos sujetos presenciales percibirán la misma experiencia de forma disímil y sus relatos variarán en múltiples detalles12. Sin embargo, determinar que se trata del mismo hecho es una arbitrariedad que desdeña el detalle, dado que el hecho reducido a su definición histórica no es más que una noción de realidad: el hecho es indescriptible en su totalidad, sea por la multiplicidad de características (perceptibles o imperceptibles) de los objetos y circunstancias, como por la capacidad de percepción sensorial de quienes fueron testigos, así como por los determinantes que establecen la conveniencia de una versión sobre otra, la capacidad narrativa y la memoria. La versión oficial de un acontecimiento surge de los acuerdos que convergen en el relato de múltiples interpretaciones que se contrastan entre sí. Aun más si se pretende construir un absoluto y detallado compendio conceptual del evento, entonces se extendería el concepto del evento a una noción sin sentido pragmático.Definir en profundidad al evento, con la totalidad de los detalles, significaría que ningún evento tendría una frecuencia de ocurrencia, porque todos los eventos serían descritos en la profundidad de una distintiva serie de sucesos y contextos que convertiría a todos los eventos en entidades exclusivas, cada evento seria único; en tal supuesto ni siquiera se podría hablar de un evento raro (infrecuente), porque, para que este lo fuera, debería haber desarrollo de eventos frecuentes, entendiendo que solo en el contraste con lo frecuente, el evento raro sería en realidad infrecuente. Al no haber frecuencia de acontecimientos todos los eventos serían únicos pero ni raros ni frecuentes, paradoja generada por la presencia de eventos exclusivos homogenizados con otros eventos exclusivos con característica de ser únicos.

Lo entendido como raro (infrecuente o poco probable), en el escenario detallado al extremo en el cual el modelo es idéntico a la realidad, se presentaría como la recurrencia de un evento idéntico, como un hecho que haya sucedido con anterioridad. En el caso de la supuesta recurrencia, habría una contradicción como hecho incoherente con la experiencia del absoluto detalle, dado que “el mismo evento” solo sucedería una vez y no sucedería en ningún otro momento, de tal modo que no seria frecuente, no recurriría, solo sería lo que es en un único momento. La unicidad desaparece en la recurrencia. Lo que recurre es similar a otro evento que ocurrió, pero nunca igual. En un modelo descriptivo de eventos recurrentes, en donde se acepte que las circunstancias de los eventos fueron casi idénticas, pero que los objetos, los sujetos, las acciones y la recurrencia implican en su existencia dentro de los hechos, una distancia temporal, se deriva que el intervalo de tiempo entre el caso original y el siguiente ejemplar de la serie de sucesos, son muy similares pero nunca exactos; la recurrencia es ilusión de percepción dado que se trata de eventos diferentes por que sucedieron en momentos diferentes. Si el evento recurre, entonces será recurrencia en apariencia, el segundo ejemplar de la serie de sucesos será semejante al original pero nunca idéntico, lo suficientemente similar para ser encasillado en la clasificación de evento recurrente. El hecho que recurre es equivalente al hecho que lo precede. Por tanto la definición de un evento debe ser una definición general, amplia y pragmática, si se desea que el evento sea entendido como un proceso con la capacidad de repetirse (recurrir) después de un intervalo. Si existiera la descripción total y detallada de un evento, incluida la definición temporal del evento en conjunto con la definición de los objetos en un momento específico, entonces ningún evento se repetiría y ningún caso recurriría, solo si definen de forma amplia los eventos, estos sucederán nuevamente como categorías de mayor o menor frecuencia y son esas categorías las que se reducen a las variables: representaciones, conjunto de atributos con representación matemática que varían, y de acuerdo a la experiencia varían en el tiempo.

12. El problema de los testigos en un juicio.

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La definición amplia o general del evento, como condición para entender la frecuencia de los acontecimientos es aplicable tanto al evento que ha sucedió con anterioridad como al evento que por primera vez ocurre. Existen eventos que suceden por primera vez, o eventos de los cuales no se tiene registro previo, y es a partir de sus características novedosas de donde se desprende su definición y su especificidad; de donde se define el punto de partida a partir del cual se establece el referente para identificar la recurrencia. La coloración de la piel es una invención categórica que se homogeniza en razón a una conveniencia social o cultural y que puede ser denominada como raza; pero la piel de cada individuo es exclusiva como lo es el mismo individuo, dados los eventos biológicos de recombinación de las células germinales paternas, la particular distribución de pigmentos en la piel y sus exclusivas relaciones con un micro-ambiente uterino único[6]. Sin embargo, la coloración, guarda estrecha relación con los ascendientes y los descendientes, estableciendo una cadena de parentesco genotípica y fenotípica. El concepto del color de piel, siendo un patrón, también es exclusivo, solo se entiende como un hecho pragmático si se encasilla como un evento de definición amplia sin extremar en sus detalles. Frecuentemente se afirma que: “Mis ascendientes y mis descendientes tenemos el mismo color de piel” (hecho percibido como un evento cercano a la percepción de objetividad), aunque el detalle revelaría que cada uno de los individuos del conglomerado familiar tiene un color de piel exclusivo, se desprende de la afirmación de parentesco por color, que el conjunto homogeniza en razón a la identificación social, familiar o comunitaria, el individuo se aparta de lo homogéneo en tanto se profundice la descripción de su color en categorías tales como la distribución de melanosomas en comparación con otro individuo del mismo conjunto familiar13. Retomando las preguntas, arriba propuestas: -¿Es posible entender un rasgo fenotípico como el color de la piel en términos de riesgo? Si, porque existe la percepción de un evento conceptualizado como una característica homogénea y la eventualidad de su aparición podría ser definida en términos probabilísticos, la cuestión semántica que define la connotación positiva o negativa del evento, depende de cómo se plantee el desenlace: cual es la probabilidad de tener (o de no tener) uno u otro color de piel.

Ambiente Para establecer si la percepción de un evento tiene una connotación positiva o negativa, la definición de la connotación debe incluir el ambiente. El ambiente es, tanto entorno como contexto: el entorno es el conjunto de elementos que rodean la organización funcional de los eventos y el contexto es un conjunto de circunstancias que designan los factores determinantes de un evento. El ambiente es un conjunto de acontecimientos y eventualidades que determinan la percepción de una contingencia. Si el ambiente comprende dentro de sus límites el evento y establece una relación con la percepción, entonces se deduce que un evento solo se verifica si es conceptualizado, percibido y contextualizado. La coloración de la piel se percibe, conceptúa y califica, se comprende inmersa en un ambiente, que puede ser el ambiente natural: rayos UV; o comprendida en un ambiente cultural: aceptación de un color u otro; se entiende como rasgo recurrente pero variable a través de la generaciones: se hereda, variando en razón a las características genéticas de los ascendientes, de la interacción con el ambiente y de las probabilidades de permanencia en el pool poblacional, todo en función del riesgo de supervivencia que el rasgo le otorgue al individuo. Resolviendo el segundo cuestionamiento: -¿El riesgo debe entenderse como una probabilidad de eventualidad beneficiosa o de eventualidad adversa? El riesgo puede entenderse como una eventualidad con cualidades de connotación específica que están sujetas al contexto. La calificación de eventualidad beneficiosa o de eventualidad adversa será determinada por el ambiente que rodee el evento. Incluyendo en el ambiente, a las personas con capacidad de discernir, opinar y cualificar el evento. El rasgo complejo de color de la piel, puede determinar un concepto más amplio que en el conjunto de otros rasgos, culturales, históricos y sus escenarios geográficos establecen una taxonomía de raza y ancestro[7]; es un rasgo percibido como una rasgo relevante entre los componentes de una sociedad y dado que varía en razón de la interacción entre los genes y el ambiente, no es una certeza, es una incertidumbre, es una eventualidad, es un riesgo. Así mismo cualquier otra de las características fenotípicas simples o complejas se puede entender como un riesgo de ser, si se basa su

13. La reducción a categorías biológicas reñiría con la categoría general de identificación grupal, si se lleva al extremo entonces nadie tiene el mismo color de piel, lo cual puede ser “cierto” si se asume la individualidad como marco de referencia, pero apartaría al individuo de su identificación grupal en donde todos tienen el mismo color de piel.

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eventual existencia en la interacción de la percepción y el ambiente, interacción que tiene un amplísimo rango de incertidumbre. Cabe aclarar que rasgo no es lo mismo que fenotipo. Un rasgo es una característica heredable, específicamente medible o identificable de un organismo, característica que puede ser identificada y rastreada a través de la segregación genética de uno o más fenotipos tales como las piernas cortas o la piel oscura. Los rasgos son la longitud de las piernas y la tonalidad de la piel. Las piernas cortas y la piel oscura son fenotipos, que a su vez son propiedades que se pueden medir o clasificar bajo ciertas condiciones ambientales. El fenotipo es una propiedad observable de un organismo en un ambiente especificado [8]. La categoría de rasgo fenotípico reúne ambas definiciones en tanto que define que un rasgo como el color tiene algún tipo de magnitud, por ejemplo “piel oscura” es un rasgo (heredable, rastreable) medido y adjetivado (fenotipo).

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL RIESGO Dadas las condiciones de percepción, evento y ambiente, es posible concluir que el desarrollo de rasgos fenotípicos complejos, como el color de la piel, se puede representar conceptualmente como un conjunto de definiciones de riesgo, sea entonces el fenotipo una representación de la confirmación de una eventualidad dada en términos de probabilidad o la representación de una interpretación adjetivada de un hecho (si ya está presente) o la interpretación adjetivada de un rasgo que eventualmente sucederá. El riesgo es entonces la contingencia de un evento, es decir que es posible o no seguro; el rasgo complejo es posible, nunca una certeza y siempre una incertidumbre, que aunque clasificable en una taxonomía, será un rasgo único como el individuo al que pertenece. El riesgo es la probabilidad de un evento, que se circunscribe a las circunstancias que lo hacen probable; el rasgo fenotípico complejo se circunscribe a los ambientes que hacen posible su desarrollo y dadas las características únicas de los individuos en ambientes homogéneos aunque siempre dinámicos, se hacen perceptibles las probabilidades de infinitas contingencias con que se identifican a los individuos.

Sin embargo los hechos cuando se comprenden como la manifestación de un proceso concluido, se identifican y diferencian a pesar de las propiedades de unidad y unicidad que le otorgan sus circunstancias. Por ejemplo la “raza” pasa de ser latente a evidente en tanto se reconozca el contexto cultural que la denomina. Por tanto para definir la presencia de un caso como la raza, identificada como un conjunto de rasgos en los que se incluyen rasgos biológicos y características culturales, se requiere de conocimiento, connotación y dirección de la incertidumbre. El conocimiento hace parte de la percepción, y hace falta exposición y experiencia en el conocimiento, para determinar su papel en la determinación del riesgo. La connotación hace parte de la cualificación que a su vez se contextualiza en torno al ambiente, y la dirección de la incertidumbre mira hacia la posibilidad futura de eventos en el caso de la predicción o regresa su mirada al pasado si busca establecer grados de certeza de eventos pretéritos inciertos; claro está que una construcción lingüística puede predecir lo que ya ocurrió, como cuando se afirma que, dados ciertos linajes, marcadores moleculares, fenotipos de descendientes y una identidad cultural, es posible predecir (futuro) que el antepasado (pretérito) fue un hombre de “raza” negra (o blanca). Asunto que puede ser más fácil de resolver con una simple fotografía del antepasado, la imagen, sería en este caso, la comprobación de la predicción de un evento pasado14. La noción de riesgo en la estadística frecuentista, establece que la probabilidad de un evento es el límite de su frecuencia relativa luego de un gran número de ensayos. De tal modo que se considera a la probabilidad como la frecuencia esperada de ocurrencia del evento. En contraste y utilizando algunos de los elementos antes descritos, el riesgo se puede definir, según la estadística bayesiana, como la probabilidad de que se desarrolle un evento siempre y cuando se establezca un concepto general de suceso (a priori) y se conozcan características conceptuales y de percepción de hechos similares en circunstancias comparables (a posteriori en circunstancias paralelas). El punto de vista de la probabilidad bayesiana es una medida de la plausibilidad de un evento, dado un conocimiento incompleto. En el caso de evaluar la probabilidad de un ocurrencia de un evento (o de una hipótesis),la aproximación bayesiana especifica alguna

14. El mismo argumento se puede dar en relación a las pruebas de paternidad: los marcadores moleculares presentes en las células nucleadas, “predicen” con cierto grado de certeza y verosimilitud quien fue Él, quien llevo a cabo la acción de fecundar.

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probabilidad a priori, que se actualiza a la luz de datos nuevos y relevantes. En contraste con la aproximación frecuentista que interpreta la probabilidad como la propensión a que acontezca un fenómeno, la aproximación bayesiana dirige su mirada a la plausibilidad de ocurrencia. El frecuentista ubica sus resultados dentro de un intervalo de confianza, mientras que el bayesiano los localiza dentro de un intervalo de credibilidad. En el concepto de riesgo o de recurrencia de un evento, convergen varias características, dado que reúne la contingencia del evento, la magnitud de la incertidumbre, un componente de indeterminismo, la cualificación de la connotación, la dirección temporal, un método de estimación y una pretensión de definir la incertidumbre para buscar la certeza. La escogencia de una u otra aproximación (Bayesiana vs. Frecuentista) depende de diversas circunstancias que van más allá de este ensayo; sin embargo, ambas aproximaciones permiten vislumbrar el concepto de probabilidad, en relación al riesgo de recurrencia de un evento. De cualquier modo la noción de riesgo tiene sentido en el contexto y no en su exclusiva valoración numérica o estadística

CONOCIENDO, CALCULANDO E INTERPRETANDO EL RIESGO Establecidos los principales componentes del riesgo, entendidos como una interacción entre el conocimiento del evento, su percepción y su contexto, se hace necesario conocer el riesgo como interpretación. Conocer, se entenderá como una capacidad de representar en la mente un concepto, capacidad que se deriva de un proceso basado en algún grado de experiencia. Esta experiencia se puede recoger de diversas formas, por ejemplo, el riesgo, entendido coloquialmente, se representa usualmente de forma negativa como experiencia de un desenlace adverso, derivado de experiencias igualmente adversas, lo que define el caso de actividades riesgosas como “jugar” a la ruleta rusa, actividad que, aunque casi siempre letal para el que gana una partida15, no se asocia mas a individuos que busquen activamente la muerte que al uso de estupefacientes y a la práctica de otras actividades calificadas como riesgosas(alcoholismo o uso de alucinantes) [9]. La experiencia y el conocimiento permiten tomar decisiones sobre el cuándo, el cómo y el porqué se asumen riesgos. El contexto hace de la experiencia una vivencia con connotación de riesgo.

Tomando como ejemplo un fenotipo funcional complejo como puede ser la elección de practicar actividades deportivas riesgosas, se describe un modelo de riesgo con connotación social y cultural en contraste con un modelo de riesgo con connotación cultural y étnica. El moderno deporte extremo del Bungee Jumping o puentismo, consiste en hacer un salto al vacío desde una altura considerable, teniendo los tobillos atados a una cuerda elástica, lo que permite, tener la experiencia de una caída libre, la cuerda elástica amortigua la caída y hace que la persona rebote en la dirección contraria a la caída libre hasta que alcanza el equilibrio y se mantiene finalmente colgada boca abajo. Se prevé un riesgo por la actividad pero se aminora su magnitud dadas las condiciones de seguridad ofrecidas por el equipo de salto. La percepción del riesgo también se reconoce en razón a la recompensa, que puede ser la experiencia de una actividad extrema, el reto de superar el miedo o el deseo de salir de la anhedonia [10]. La actividad del puentismo tiene un riesgo inherente a la exposición traumática que tiene un ser humano en caída libre, porque aunque es una caída controlada, sigue siendo la gravedad la que define al evento de descenso y a pesar de la seguridad del equipo de amarre, las consecuencias pueden ser severamente adversas, incluso sin que la cuerda elástica falle[11, 12]. En las islas Pentecostal en el sur del Océano Pacifico se encuentra la nación Vanuatu o Republica de Vanuatu, sus habitantes realizan un ritual llamado Naghol el cual consiste en lanzarse en caída libre de torres de madera con una altura de 25 a 30 metros, los participantes son jóvenes de la tribu, que amarran sus tobillos con lianas, que a su vez están amarradas a la parte más alta de la torre, la extensión de las lianas supera ligeramente la altura de la caída, por tanto una vez se alcanza la máxima extensión de la cuerda la cabeza del participante entra en contacto directo con la tierra al terminar el descenso; se ha traducido este ritual al Inglés como: landdiving literalmente: buceando en la tierra(después de caer 30 metros).El motivo que originó este ritual ancestral fué el de bendecir la tierra con la cabeza, garantizando tierra fértil para los cultivos. Sin embargo, las motivaciones se han extendido, incluyendo la ejecución de la hazaña como prueba de madurez (ritual de iniciación o paso de la adolescencia a la adultez) o como muestra de virilidad; las mujeres no practican el Naghol.

15. Si es que el que muere gana, como podría sobrevivir el que pierde, o viceversa: riesgo de vivir (o de no morir) si gana versus el riesgo de morir (o de no vivir) si pierde.

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Se ha presentado el ritual Vanuatu como una versión primitiva del Bungee Jumping, sin embargo la percepción del riesgo entendida como rasgo cultural de una sociedad pequeña y aislada y su contraste con la percepción de riesgo en una sociedad occidental, hacen que la obvia similitud de la caída libre sea uno de los pocos aspectos en común que existan entre ambos actividades; el conocimiento de los riesgos cuando se contextualiza en torno a un beneficio de significado comunitario, es la fuente de identidad en las islas del Pacifico; la connotación define la probabilidad que tiene un individuo de someterse al riesgo: para un joven occidental, hacer puentismo sigue siendo una opción para ganar popularidad entre su pares, para un joven Vanuatu, es un compromiso con su comunidad presente y ancestral.

saltador, o dicho de otra forma 1 de cada 2.317 saltos término en la muerte del “deportista”[13].

Contrastar el concepto de riesgo con el conocimiento de las eventualidades y contingencias, en un contexto que va mas allá de lo cálculos estadísticos, introduce un elemento que complementa la percepción de los eventos según se desenvuelvan en las culturas, lo que significa una experiencia que permite conocer que beneficios surgirán una vez se ejecute la actividad.

En el caso de las Odds esta se define como la razón entre el número de veces en que un evento ocurre y las veces en que el evento no ocurre, de acuerdo al registro noruego:

Los ejemplos de los saltos al vacío y de la ruleta rusa, exponen que, como complemento a la noción del riesgo se requiere la experiencia, y la necesidad general de contextualizar la experiencia para entenderla como una actividad riesgosa. Quien practica Bungee Jumping entiende el riesgo de caer al vacío, pero al no haber experimentado o reconocido el riesgo de ruptura carotidea o de necrosis de la cabeza del fémur, circunscribe su miedo al riesgo de ruptura de la cuerda elástica. El joven que salta Naghol supera el mismo miedo, el mismo instinto que debe superar el Jumper occidental, pero además de las eventuales lesiones, debe superarse a sí mismo en el contexto de una identificación cultural ancestral y mítica, la cual difiere de la identificación de una tribu urbana de deportistas extremos16. El riesgo de un evento adverso como la muerte o una lesión severa, en el caso del Bungee, se ha estimado utilizando frecuencias relativas, por ejemplo en un estudio realizado en Noruega, se describió que, en un periodo de 11 años en un total de 20,850 saltos, los eventos fatales se presentaron en 9 casos, es decir 0,04% de todos los saltos resulto en la muerte del

Asignar un riesgo de evento fatal a una actividad es lo mismo que decir que existe un riesgo relativo (RR) a la acción, el riesgo de morir en este caso. El RR surge de la razón entre el riesgo de morir entre los expuestos y el riesgo de morir entre los no expuestos, El RR cobra sentido si existe un desenlace y este se infiere como relacionado con una exposición, es decir en la comparación entre grupos y la incidencia del evento. Una noción útil en la epidemiología clínica, mas no para diseñar un estudio de cohortes en donde se comparen a un grupo de personas que lleven a cabo exclusivamente actividades de la vida diaria frente a un grupo de extremistas del deporte17.

Odds = P / (1-P) = (0.04%) / (99.96%) = 0.0004:1 Es decir que la probabilidad de morir (o de no vivir luego de saltar) es de 0.04% mientras que las Odds de morir son de 0.0004 (0.0004 a 1 o 0.0004:1). La probabilidad de vivir (o de no morir luego de saltar) sería del 99.96% con Odds de 2499:1 como resultado de la relación: Odds = P / (1 - P) = (99.96%) / (0.04%) = 2.499:1 La interpretación de estos números es la interpretación subjetiva del riesgo objetivado, si se tratase de carreras de caballos un 2499:1 equivaldría casi a apostar por el triunfo de un caballo joven y veloz frente a rivales parapléjicos, mientras que el instintivo miedo a las caídas de altura, es el factor que decide en la mayoría de los casos, no correr un riesgo: el riesgo de morir en una actividad evidentemente peligrosa como lo es el Bungee. La mayoría de seres humanos no saltaríamos de un puente (compare con la Odds de ser alcanzado por un rayo 1:280.00018). La noción de los fenotipos complejos añade a la percepción de riesgo, la necesidad de ubicar el rasgo (color de la piel) en un contexto en el cual la presencia del fenotipo genere una probabilidad de que se desarrollen acciones adversas en contra del poseedor

16. ¿Saltaría un Jumper usando las lianas del Naghol? 17. El RR se define como: (incidencia en los expuestos)⁄(incidencia en los no expustos) lo que en una tabla de contingencia equivaldría a: (a/(a+b))/(c/(c+d)) 18. Dato para los Estados Unidos con una población asumida de 280.000.000 de personas y 100 víctimas al año en promedio.

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del rasgo o de que se generen acciones positivas inversamente proporcionales a las probabilidades de las acciones negativas, las cuales pueden significar supervivencia. Si se promueve la noción de riesgo en términos de probabilidades, la noción de cálculo del riesgo debe limitarse a una definición más pragmática de riesgo, una noción que al ser comprendida en términos estadísticos se debe limitar a la noción de eventualidad como una circunstancia o situación que aumenta o disminuye las probabilidades de experimentar un evento. Tal como se expuso anteriormente las cualidades de los acontecimientos son tantas y tan variadas que la complejidad de un evento se puede extender infinitamente hasta hacer de cada acción una singularidad, inabarcable e incomprensible. Por tanto el riesgo de padecer rechazo social por causa del color de la piel, no puede calcularse numéricamente. Estas nociones se definen como supuestos basados en experiencias no cuantificables. Una persona negra tendría un o muy alto riesgo de ser rechazado por los blancos si nace bajo la jurisdicción del Apartheid, un Vanuatu correría un muy alto riesgo de ser rechazado por su comunidad si no realiza el Naghol, y hasta un adolescente indeciso se expondría al muy alto riesgo de rechazo de sus pares, si decide no convertirse en Jumper, sin embargo no hay modo de saber cuánto significa “muy alto riesgo” La distinción de una noción común de riesgo, con la noción cuantificable de riesgo, radica en que la percepción del riesgo y su uso cotidiano desenvuelve el concepto con base la composición general del término, su uso popular se basa en una percepción que no distingue tajantemente los límites entre los procesos de decisión, los comportamientos y la ejecución de los actos y sus consecuencias, es decir que se manifiesta en todos los aspectos relacionados con el desconocimiento de lo cuantificable de una situación. Pero la noción científica y estadística de los eventos tampoco puede comprender todos los elementos y cuantificar su desempeño en razón de la predicción y el cálculo de probabilidades, por tanto debe escoger lo que a su juicio pese más como determinante de acontecimientos venideros e intentar conocer la realidad bajo supuestos experimentales.

CALCULANDO PROBABILIDADES, INFIRIENDO EL RIESGO Delimitar el suceso y establecer las probabilidades de aparición del evento equivale al cálculo del riesgo,

pero el riesgo sin connotación es solo la estimación de la probabilidad. En la teoría clásica de la probabilidad se afirma que existen razones para creer que un evento se realizará. Los eventos tienden a ocurrir según una frecuencia relativa al número de veces que se ejecuta la repetición de un experimento. La probabilística clásica se reduce al estudio de los experimentos aleatorios o libres de determinación. El evento denominado experimento se reduce a sus características mínimas de carácter operativo y pragmático, entendidos como eventos con resultados o desenlaces probabilísticos, esta reducción tiene las mismas características descritas anteriormente en relación a la percepción y definición de evento, por tanto, el evento es el experimento y es cierto que ningún evento en relación a otro es en absoluto aleatorio, dado que las condiciones no son realmente iguales para dos experimentos cualquiera, ya que no se reproducen exactamente las mismas condiciones iniciales que los determina. Se verifica entonces la reducción del evento o experimento a sus características operativas tanto desde el punto de la percepción del evento como en la modelación de distribuciones de probabilidad que corresponden a modelos complejos donde no se conocen a priori todos los parámetros (variables) que intervienen. La estadística realiza un acercamiento axiomático, lo que significa que las probabilidades de los eventos pueden ser arbitrarias, excepto por que las probabilidades deben satisfacer los axiomas de probabilidad, por ejemplo en los espacios finitos equiprobables las características físicas de un experimento sugieren que se debe asignar igual número de probabilidades a los diferentes resultados del espacio muestral, un espacio equiprobable o uniforme, describe un espacio finito en donde cada punto tiene la misma probabilidad de ser escogido. El concepto azar solo se utiliza respecto a un espacio equiprobable. Nuevamente la explicación numérica carece de connotación, se afirmó que el riesgo sin connotación era estimación de la probabilidad, lo cual se demuestra en tanto que la aproximación estadística es una simplificación (necesaria y pragmática) de la realidad ,en donde se describen las frecuencias de los eventos sobre el cálculo de casos favorables sobre casos posibles19. Si se decide ampliar el concepto de la estimación de frecuencias y se desea tener un acercamiento frecuentista de la realidad a partir de la capacidad de contar eventos, entonces, dadas las condiciones, es posible estimar probabi-

19 Si un evento puede ocurrir de N formas, las cuales se excluyen mutuamente y son igualmente probables, y si m de estos eventos posee una característica E, la probabilidad de ocurrencia de E es igual a m/N

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lidades sobre los casos posibles. Un enfoque de frecuencias relativas que dependa de la repetitividad del proceso y la capacidad de contar el número de repeticiones será una probabilidad de frecuencia relativa20 Tanto la conceptualización de la teoría clásica de las probabilidades como la de frecuencias relativas se denominan probabilidades objetivas, lo que denota la simplificación de los eventos, sacrificando el detalle para ganar objetividad estadística. La inferencia de probabilidades en un entorno de connotación permite construir un modelo de realidad, la sofisticación de los modelos probabilísticos, conduce a la construcción de aproximaciones que incluyen condicionamientos, modelos bayesianos, probabilidades subjetivas, complejidad, caos y teoría de las catástrofes, un continuo que una vez partió de la simplificación del experimento hasta una pretensión de modelar la realidad, procurando alcanzar un modelo tan bueno como la situación misma. Cabe entonces preguntarse si el riesgo entendido como una aproximación estadística pero con connotación social y cultural es un modelo apropiado para entender las relaciones entre lo innato y lo ambiental; para establecer si esa demostración tiene cabida en la interacción genes ambiente, se presenta un modelo que incluye la presencia de un rasgo hereditario21. El fenotipo es la expresión del genotipo en un ambiente establecido. Los rasgos fenotípicos incluyen rasgos tanto físicos como conductuales, esto último se puede definir como fenotipo complejo. Sin embargo, el fenotipo no debe limitarse a la manifestación visible de un genotipo, porque las características fenotípicas comprenden los análisis y mediciones de aspectos no perceptibles por los sentidos, como sucede con los antígenos de superficie de membrana o la actividad enzimática. Sin embargo, es válido afirmar que la percepción del fenotipo es esencial para establecer su relación de existencia con determinantes biológicos y que su homogenización establece un patrón reconocible de normalidad basado en las frecuencias de aparición de los eventos. Un fenotipo anormal generalmente depende de una alteración genotípica [genómica o epigenética] y su presencia [la del fenotipo] es la que hace un llamado de atención sobre su existencia [la de la alteración genotípica], sin anormalidad no hay experiencia, con lo que

se cumple la primera característica enunciada para un evento: su conceptualizado como una característica homogénea, definición que se complementa con una noción de frecuencia. Es decir que el rasgo fenotípico anormal es la homogenización de un evento, que independientemente de su frecuencia es simplificado para poder ser clasificado. El rasgo fenotípico puede ser entendido como una invención categórica que se homogeniza en razón a una conveniencia que en el contexto medico incluye la conveniencia fisiológica y anatómica, además de la conveniencia social o cultural[14] Solo la presencia de una anormalidad hace pensar en riesgo, tanto en el en riesgo de recurrencia de la anormalidad como en el origen del fenotipo adverso. El escenario del riesgo genético supone un determinismo biológico que reduce el evento a una mutación. Por ejemplo el desarrollo de un rasgo autosómico dominante en una familia sin antecedentes previos cumple con la denominación de riesgo, porque es un evento con connotación, y dado que puede ser una enfermedad, su connotación es negativa; el evento anormal, genera la cuestión sobre el origen del mismo, porque este puede originarse tanto en un evento mutacional “novedoso” para la familia o ser un evento heredado de uno de los padres, aun cuando estos no presenten manifestaciones clínicas o fenotípicas del evento (e.g.: penetrancia incompleta). La aparición de la anormalidad o del rasgo infrecuente define el riesgo, establece la connotación y ocasiona cuestionamientos. Se diferencia del riesgo del puentista (Bungee Jumping) en que ubica la decisión de conocer la magnitud del riesgo de recurrencia ante la aparición de un evento inesperado, mientras que quien decide saltar amarrado de los pies, ubica el riesgo en las probabilidades de desenlace negativo o positivo según un evento que se experimentara [Saltar hasta casi caer]. Un fenotipo complejo puede ser conocido a través del riesgo de aparición, como lo es la aparición de un color de piel determinado, pero también se constituye en evento que genera acciones con connotación de riesgo para quien las posee, por tanto para complementar la noción de riesgo descrita hasta el momento, se debe incluir que, aunque el evento puede ser conceptualizado como riesgo en sí mismo, es riesgo para eventuales acciones futuras, el evento es factor de riesgo para otro evento subsiguiente.

20 Si algún proceso es repetido un gran número de veces, n, y si algún evento resultante, con la característica E, ocurre m veces, entones la frecuencia relativa de la ocurrencia de E,m/n, es aproximadamente igual a la probabilidad de E. 21 Se simplifica, en razón del argumento, a un modelo unigénico.

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El riesgo entonces se puede puntualizar como la probabilidad de que se desarrolle un evento siempre y cuando se establezca un concepto general de evento (a priori) y se conozcan características conceptuales y de percepción de hechos similares en circunstancias comparables (a posteriori). Lo que hace referencia a la frecuencia de aparición de los hechos. El riesgo reúne la contingencia del evento, porque es inesperado o desconocido, establece la magnitud de la incertidumbre, magnitud que puede o no ser numérica, incluye siempre el componente de indeterminismo, la cualificación de la connotación, la dirección temporal y aun, reduciendo el sistema a un determinismo genético, incluye según sea el caso un método especifico de estimación, orientando a la apreciación que se tiene de definir la incertidumbre para buscar la certeza. Con el fin de introducir a la probabilidad de un evento incluyendo además de las características ya descritas, la variable genética, se describe un modelo simple del rasgo monogénico dominante (Figura 1), en donde la estimación sobre el eventual origen del rasgo, se define así: considerando dos alelos22 “A” y “a” teniendo en cuenta que la proporción de “A” genes es igual p y que la proporción de “a” genes es igual a q, entonces p + q = 1, por tanto la frecuencia de q es la frecuencia de los alelos recesivos[15]. Se denomina homocigoto al individuo que tenga ambos alelos iguales, será un afectado quien tenga la combinación de alelos “Aa”. La probabilidad a priori de que I1 o I2 sea heterocigoto equivale a la probabilidad de que I1 sea heterocigoto y que I2 no lo sea: 2pq(1-2 pq), sumado a la probabilidad que I2 sea heterocigoto y I1 no lo sea 2pq (1-2 pq); dado que1-2 pq es muy cercano a 1, la probabilidad previa de que I1 o I2 sea heterocigoto se aproxima a 4pq y la probabilidad de que I1 y I2 sean heterocigotos es igual a(2pq)2, una probabilidad muy remota, tanto así que en términos prácticos puede ser despreciada23. En la tabla 1 se describe las probabilidades a priori según las condiciones que eventualmente pueden ser una realidad, por ejemplo la probabilidad a priori que los padres sean clínicamente sano y que un padre sea heterocigoto es de 1-p. La probabilidad de la unión indica que planteados eventos que son independientes, la probabilidad de la unión es el producto de esas probabilidades.

Una vez definidas las probabilidades a priori entonces es posible calcular la probabilidad a posteriori de tener un padre heterocigoto, será: Probabilidad(H) = 4pq(1-P)(P⁄2) / (4pq(1-P)(P⁄2)+μP) El método de estimación introduce una novedad en la estimación de la frecuencia de eventos, esta novedad es el termino μ, o taza de mutación. Dado que en la mayoría de los casos la frecuencia de mutaciones a través de las divisiones mitóticas no se conoce, entonces μ se infiere a través de la formula: μ = I/2(1-ƒ), donde μ = taza de mutación; I= incidencia de la enfermedad y ƒ= “fitness”del heterocigoto. La importancia del término ƒ radica en que describe la capacidad de un individuo, con cierto genotipo, de reproducirse, capacidad que usualmente es equivalente a la proporción de genes del individuo presentes en el conjunto de todos los genes de la siguiente generación; si existen diferencias en la capacidad de reproducción entre los individuos, las frecuencias de los genotipos cambiaran de generación en generación y los genotipos con mejor desempeño reproductivo serán los más comunes, este proceso se denomina la selección natural. Dado que el fitness o capacidad reproductiva se manifiesta en el fenotipo, la capacidad reproductiva será una función de los heterocigotos ƒa y de los heterocigotos sin penetrantica24 ƒsp valor que equivale a 1. Por tanto ƒ = Pƒa + 1 - P. Al introducir el concepto de fitness, la probabilidad a posteriori, será: Probabilidad(H) = 4pq(1-P)(P⁄2) / (4pq(1-P)(P⁄2)+2pq [1-(Pƒa + 1)]P) lo que equivale a: Probabilidad(H)= (1-P) / (1- Pƒ ) La probabilidad, a posterior que II-2 (Figura 1) sea heterocigoto y afectado es: Probabilidad(H) = (1-P) / (1 - Pƒa ) X P/2 Es decir que el individuo estará afectado por el producto de dos relaciones, la primera relación se describe como la no probabilidad de tener el gen anómalo y estar afectado en relación con la no probabilidad de

22. Alelo: forma alternativa de un gen 23. La derivación de p y q surge del equilibrio de Hardy Weinberg. 24. Penetrancia: proporción de individuos con la mutación que manifiestan el rasgo

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Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura

tener capacidad reproductiva como función de los heterocigotos; la segunda relación es la probabilidad de tener el gen anómalo y estar afectado en relación al número de individuos de la segunda generación. El producto de estas relaciones en la probabilidad a posterior de que el individuo II-2 sea tanto heterocigoto y este afectado. Por tanto es razonable llevar a cabo los estimativos teniendo en cuenta penetrancia y fitness, como condicionantes de la manifestación fenotípica. Claro está que lo anterior se asume en el escenario de un equilibrio selectivo de la mutación, sin selección negativa contra el heterocigoto y sin casos resultantes de mutaciones espontaneas[15]. La introducción de una probabilidad de éxito reproductivo entendida en el ámbito de la selección natural, determina una medida de interacción con el ambiente, como ya se menciono, la capacidad reproductiva del individuo se manifiesta por su fenotipo, y dado que el fenotipo es influenciado tanto por condicionamientos genéticos como determinantes ambientales, el fitness de diferentes individuos con el mismo genotipo no es necesariamente el mismo, pero su desempeño dependerá del ambiente en que se desenvuelva el sujeto; sin embargo, dado que el genotipo y sus frecuencias alélicas son una cantidad promedio, el genotipo refleja los desempeños reproductivos de todos los individuos con ese fenotipo particular.

tipo tenga en la capacidad de pasar los genes a las siguientes generaciones, en tanto que el ambiente así lo favorezca. Es probable que las actividades riesgosas sean parte del concepto de fitnnes, y que de algún modo sean una demostración de capacidad reproductiva, más explícita en ritos de fecundación de la tierra, y casi idéntica en el Bungee y el Naghol como actividades de iniciación de la adolescencia. Sin reducir el comportamiento a un solo gen (como el caso del rasgo dominante) se puede afirmar que la construcción del concepto de riesgo también surge de la necesidad de superar un instinto de supervivencia inmediata (no morir en la caída) en razón a obedecer el instinto de supervivencia mediato, de supervivir genéticamente en la siguiente generación. Así es como pautas de comportamiento hereditarias (herencia cultural) posibilitan mayores probabilidades de éxito reproductivo o de supervivencia. La herencia de atributos comportamentales y la acción de la selección natural sobre la herencia establece que los atributos deben actuar en favor de la adaptación al entorno.

Cabe concluir para este ejemplo, que la inclusión de la capacidad reproductiva de un sujeto, como un determinante de su presencia en términos de frecuenta alélicas dentro del pool genético, es una elemento relevante dentro del concepto riesgo, dado que conduce a que el rasgo fenotípico, sea una manifestación de probabilidad de éxito o de fracaso según el curso que tome el individuo y su descendencia, curso que dependerá del ambiente.

Contemplar la connotación evolutiva de los eventos y sus probabilidades de ocurrencia, es decir el riesgo de contingencia de un evento, describe una forma de entendimiento del riesgo, en magnitudes que dependen de un mayor número de elementos; dimensiones que superan la simple apreciación puntual del hecho. El color de la piel es el resultado de un balance entre el daño y el beneficio fisiológico de diversas concentraciones de melanina en la piel, los riesgos deletéreos para la salud se originan en el ambiente y no en el rasgo.

Se había afirmado que la comprensión del riesgo difiere, cuando se contemplan únicamente aspectos ambientales, de la comprensión del riesgo cuando se contemplan elementos genéticos y hereditarios; y que la eventualidad o consecuencia de un rasgo biológico puede determinar en un ambiente, una desventaja, mientras que en otro determinar una ventaja, aspecto fundamental de la evolución por selección natural, lo cual se afirma teniendo en cuenta un elemento que hasta el momento se había pasado por alto: el tiempo, a través de las generaciones y su impacto en la capacidad reproductiva (fitness), por tanto un fenotipo, sea este un fenotipo simple o un fenotipo complejo será siempre un evento riesgoso, aunque la connotación positiva o negativa dependan del impacto que el feno-

Exponer diversas aproximaciones estadísticas de la estimación del riesgo, en diferentes escenarios, permite hacer una comparación que es útil a la hora de entender la interpretación del riesgo. La aproximación bayesiana tiene credibilidad, como en el ejemplo del rasgo dominante, pero solo si es posible encontrar los valores de fitness y penetrancia, los cuales en la mayoría de los casos son esquivos o simplemente desconocidos. En contraste, la definición frecuentista considera la probabilidad como la frecuencia esperada a largo plazo de recurrencia del evento, mientras que el punto de vista de la probabilidad Bayesiana está relacionado con el grado de creencia. Es una medida de la plausibilidad de un evento dado un conocimiento incompleto.

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De la aproximación frecuentista se deriva, por ejemplo que la media poblacional, de una variable continua es una media real, pero desconocida e inasequible, y sólo puede estimarse a partir de los datos [de la muestra]. Para conocer la distribución de la media muestral, se construye un intervalo de confianza, centrado en la media muestral. O bien la media verdadera está en el intervalo o no lo está. Así que en la aproximación frecuentista no se puede decir que hay una probabilidad del 95% de que la verdadera media está en este intervalo, ya sea porque la verdadera media está o no está en el intervalo, porque en ese caso la media verdadera es un valor fijo único que no tiene una distribución, aunque la media de la muestra si la tenga. Así, solo se puede afirmar que en el 95% de intervalos similares estará contenida la media verdadera, eso si cada intervalo se construye a partir de una muestra aleatoria diferente. En el mundo bayesiano se afirma que sólo los datos son reales y la media de la población es una abstracción, por tanto algunos valores son más admisibles que otros lo que se basa en los datos y las condiciones a priori. La propuesta bayesiana construye intervalos de credibilidad, centrados cerca de la media de la muestra, pero condicionado por lo a priori relativo a la media. Para el frecuentista la probabilidad es la proporción de una característica, para el bayesiano es un grado de credibilidad; así, el bayesiano puede decir que hay una probabilidad del 95% que un intervalo contenga la media (credibilidad); el frecuentista aspira, en el largo plazo a equivocarse como máximo en el 5%de las veces (confianza). El riesgo entonces se entiende como la probabilidad de que se desarrolle un evento siempre y cuando se establezca un concepto general de evento (a priori) que obedezca a un contexto evolutivo y se conozcan características de la percepción de hechos similares en circunstancias comparables (a posteriori en circunstancias paralelas), pero no definidas como idénticas, si no como eventos similares reducidos a variables. El riesgo como concepto reúne la contingencia del evento y establece la magnitud de la incertidumbre (magnitud numérica o no), incluye el componente de indeterminismo (incluida la paradoja de ser y no ser al mismo tiempo planteada por el sujeto que planea y decide) pero se guía en muchos casos por la posibilidad de éxito reproductivo, lo que incluye la cualificación de la connotación en tanto que sea el fenotipo el que establezca las frecuencias alélicas, y aun reduciendo el sistema a un determinismo genético, es posible incluir según sea el caso (monogénico o multigénico) un método especifico de estimación, un método que 52 ¦

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tiene una pretensión de demarcar la incertidumbre buscando una mejor apreciación de los eventos. Según se ha expuesto el riesgo como probabilidad tiene sentido pragmático si se une a la connotación. El rasgo fenotípico simple o complejo, físico o comportamental también adquiere las características fundamentales del riesgo si se entiende en un entorno que contemple el fitness reproductivo. Por tanto cada rasgo fenotípico debe ser contemplado en razón a tiempos generacionales que discurren en medio de la selección natural. Esta noción reta la concepción tradicional de normalidad por que la evolución se basa no en lo normal, ni en lo anormal si no en el éxito de lo infrecuente[16]. Mientras que un labio hendido es evidentemente anormal en un ser humano, nadie negaría la relevancia fisiológica, anatómica e incluso estética de la hendidura labial de un conejo. El rasgo que se hace relevante en el ambiente lo puede hacer de forma deletérea o contribuir al fitness reproductivo. Percepción, definición y ambiente son componentes que surgen de complejas interacciones entre elementos biológicos y culturales, que pueden ser, dado el caso, reducidos a variables y categorías que permitan un esquema de entendimiento. Sin embargo el riesgo percibido o definido, ostenta connotación y cobra sentido en el entorno cultural. Los elementos biológicos y ambientales reunidos en la interpretación del riesgo contribuyen a una evolución cultural, que de la misma forma que la evolución biológica, se vale de un mecanismo de selección que determina que se evolucione por un conjunto de innovaciones, que son elegidas y aceptadas por una comunidad. De hecho existe un cambio continuo que puede ser entendido como un cambio de naturaleza estadística, dado que resulta improbable que todos los miembros de un grupo humano acepten las mismas opciones, algunas innovaciones son más exitosas que otras[17]. La relación de parentesco y su identificación con el color de piel, o lo rituales de iniciación que incluyen actividades riesgosas, son elecciones que han sido seleccionadas en razón a una serie de conveniencias sociales. El límite entre lo biológico y lo cultural es difuso, y de hecho no vale la pena buscarlo, la recurrencia de los hechos se debe en parte a lo biológico y se debe en parte a lo ambiental, el riesgo y la recurrencia de las conductas tienen el mismo sello, son el resultado de elecciones que en cada intento buscan tener éxito, que en caso de obtenerlo los mantendrá dentro del acervo (biológico) y dentro de los rituales culturales. CONFLICTO DE INTERÉS: El autor no reporta conflictos de interés que declarar.

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura

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? 1

Figura 1. Caso aislado de enfermedad Autosómica Dominante

Árbol familiar. Los números romanos indican la generación, los arábigos el orden dentro de la generación. I-1 y I-2 son padres de II-1, quien esta afectado por una enfermedad Autosómica Dominante, la pareja desea sabe cual es el riesgo de tener un segundo hijo afectado siendo ambos padres clínicamente sanos. El género de II-2 es irrelevante dado que es una enfermedad autosómica. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 39-54 ¦ 53

Condicional

Probabilidad

Un padre heterocigoto

Ningún padre heterocigoto

A priori

4pq

1- 4pq = 1

Padres clínicamente sanos

1-P

Un hijo afectado

1/2 P

2μP

4pq (1 - P) (P/2)

2μP

Unión Tabla 1. Probabilidades a priori de heterocigocidad de los padres.

La aproximación Bayesiana, indica que dado un hecho (II-1 afectado) las probabilidades de que su hermano este afectado son el resultado de las condiciones que pudieron haber llevado a II - 1 a estar enfermo: que su alteración genética sea una mutación de novo o que I - 1 o I - 2 sean un heterocigoto sin penetración. P = penetrancia usualmente expresada en porcentaje.

LAS ILUSIONES SOBRE LA FLUORIZACIÓN DE LA SAL1 ILLUSIONS ABOUT SALT FLUORIDATION

Camilo Duque

Resumen

Abstract

A partir de la reflexión sobre la utilización despectiva de la retórica en la ciencia, en este ensayo se reseñan las principales formas de representación de los supuestos alcances de los fluoruros como medidas de salud pública. De manera crítica, se concluye que los discursos científicos, no exentos de la retórica, atribuyen a los fluoruros efectos que no tienen dentro de la misma lógica en que fueron construidos. Es, pues, una invitación a la recuperación de la retórica para el análisis de los problemas que aborda la ciencia, y de las políticas públicas que se han montado sobre diferentes discursos que representan estos problemas desde perspectivas evidentemente interesadas.

Departing from the analysis of the negative consideration of rethoric in the context of scientific discourse, this essay summarizes the main effects that fluoride has in the prevention of dental caries and in public health policies. It concludes that scientific discourses (immersed themselves in rethorical strategies) usually explain the effects of fluoride by using a logic that is not common to it. Thus, rethoric should still be used by scientific studies either when investigating the problems inherent to it or public policies based on non-independent perspectives. Key words: Fluorides, dental caries, rethoric, epistemology

Palabras clave: fluoruros, caries dental, fluorización de la sal, retórica, epistemología.

Recibido el 09/07/2012 Aprobado 22/10/2012 1. Artículo de reflexión no derivado de investigación 2. Odontólogo Universidad Javeriana. Docente Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. duquecamilo@unbosque.edu.co

Camilo Duque

El Primer Simposio Internacional sobre Flúor y Fluorosis que se llevó a cabo en la Universidad El Bosque los días 11 y 12 de mayo de 2012, estuvo guiado por un propósito loable: investigar desde múltiples perspectivas cómo prevenir enfermedades con amplia difusión en nuestras poblaciones y bien conocidas o estudiadas por la ciencia moderna; en concreto, cómo prevenir la caries y conocer cuáles son los efectos de las medidas que se han adoptado para prevenirla, como la “fluorosis”. Para los odontólogos, la caries sigue siendo un fenómeno con más preguntas que respuestas. El Simposio fue un buen reflejo de ello: se expusieron varias perspectivas, hipótesis y hasta creencias que, en más de una ocasión, resultaron contradictorias entre sí. Lejos de ser un problema, la presencia de estos conflictos es un aliciente para que cada parte siga investigando y aporte pruebas más sólidas que las de sus otros colegas, para generar un ambiente de competencia saludable en el que el único posible ganador es la sociedad en general. Para el investigador invitado de la Universidad de Piracicaba, Jaime Cury, este horizonte de múltiples interpretaciones sobre la caries se puede dividir en dos bandos: el científico y el retórico. La filiación en cada bando está determinada por la posición respecto a la fluoración del agua: los que están en contra son los retóricos, los que están a favor, los científicos. Es una división, en cierta manera, desafortunada porque los argumentos llamados científicos no escapan de la retórica, como se verá más adelante. Cae, también, en la simplificación inmerecida que la retórica ha ido adquiriendo en las últimas décadas, lejos de sus orígenes griegos y que desconoce los aportes fundamentales que hizo a la ciencia moderna, al punto de que es discutible afirmar si es posible hoy en día hacer ciencia sin el espíritu de la retórica. Los argumentos expuestos por el profesor Cury apuntan a decir que no. La exposición concienzuda del profesor Cury demostró que el efecto de los fluoruros sobre los dientes se logra de dos formas: mediante la ingestión sistémica y por aplicación tópica o por efectos tópicos de la ingestión que pretende tener efectos sistémicos. Esto es, la ingestión sistémica –aunque ahora se le atribuyen efectos tópicos no muy estudiados y no muy controlados o contingentes– busca tener un efecto en la formación del esmalte de los dientes: hacer ese esmalte más resistente. Pero el exceso de fluoruros, por un mecanismo que no se conoce bien o sobre el que hay varias teorías o sistemas de creencias, produce un esmalte menos resistente en una entidad de prevalencia y gravedad

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creciente, denominado “fluorosis”. En Colombia hay “fluorosis”. Además, afirmó, entre otras cosas, que toda ingestión sistémica de fluoruros produce “fluorosis” en uno u otro grado. Pero no hay estudios o indicios concluyentes de que la fluorización de la sal, medida de obligatorio cumplimiento en país y objeto de críticas, sea la responsable de la “fluorosis”. Para Sandra Tovar, representante del Ministerio de Salud y Protección Social, parece que la responsabilidad de la “fluorosis” es del gremio que no hace estudios y controles sobre las diferentes fuentes de consumo de fluoruros de la población colombiana. Pero, además, el control de toda la cadena involucrada en la fluorización de la sal también presenta problemas en el seguimiento y control que escapan a las acciones o intenciones de los odontólogos y que en cambio sí es responsabilidad del ministerio público. Se afirmó, además, que el flúor y los fluoruros son elementos y compuestos muy abundantes en la naturaleza y altamente inestables y variables; asimismo, lo sería su metabolismo. Que todo el mundo habla de los efectos de los fluoruros sin evidencia. Además, que la asimilación del fluoruro mediante la ingestión depende de muchas circunstancias y es muy difícil de determinar. Muchos factores intervienen en su asimilación. Y que no se elimina por la saliva. Se absorbe exclusivamente por vía digestiva. Es decir, el efecto tópico del fluoruro ingerido es limitado. Sólo tendría efectos tópicos en el momento de su ingestión. Luego de esto, Cury concluye su exposición sobre la ciencia de los fluoruros afirmando que estos no previenen la caries sino que “la controlan e incluso pueden llegar a reducirla”. La caries es una condición inevitable y, según Sandra Tovar, “no es producto de la deficiencia de flúor”. En conclusión, en esta línea argumental, las políticas de salud pública orientadas a reducir la caries con medidas, como la fluorización sistémica por medio del agua o de la sal, responden a la lógica de “peor es nada”. Porque ¿cuál es la eficiencia de la administración sistémica de flúor en el agua o en la sal, por ejemplo? ¿Cómo demuestra Cury su eficacia? Lo hace por medio de una gráfica en la que muestra cómo han disminuido los niveles del índice de dientes cariados, perdidos u obturados (CPOd) o en inglés,Decayed, Missing and Filled Teeth (DMFT index) de Brasil en los últimos años. Sin embargo, no está claro si se trata de cifras de COPd a los doce años, como suele presentar la mayoría de los estudios. Las reducciones muestran que se cumple la meta de un COPd menor de 3 a los 12 años. Lo

Las ilusiones sobre la fluorización de la sal

mismo sucede respecto a Colombia, donde existen: un estudio piloto en la década de los sesenta(1), un estudio epidemiológico de salud oral nacional en 1984(2), la adición de flúor a la sal en 1989, pero la consolidación de esta medida solo en 1992 debido a factores coyunturales como la liquidación de Álcalis de Colombia (la empresa pública responsable de la producción de sal en el país en ese momento), un estudio nacional de salud oral en 1998(3) y magia: “hay evidencia del efecto preventivo del flúor al reducir la prevalencia de caries en un 60%” (Sandra Tovar, Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia). Al margen de los inciertos efectos tópicos que pueda tener el consumir alimentos con sal con fluoruros, la intención de suministrar fluoruros sistémicos a la población tendría que ver directamente con el fortalecimiento del esmalte dental en el período de formación del diente. Esto se da solamente en los primeros años de vida de los niños. Antes de los seis años ya está formada la mayor parte del esmalte de las coronas dentales. A partir de allí, el flúor sistémico no tiene ningún efecto sobre el esmalte de los dientes en su período de formación. El efecto tópico que pueda tener es el mismo que tienen los otros medios de aplicación de fluoruros con mecanismos diversos y variables. Así, si el programa fue iniciado en 1992, los efectos del fluoruro de ingestión sistémica sobre los dientes tendrían efecto solo en los niños que tenían menos de seis años en ese momento. Es decir, siendo muy optimistas, apenas en algunos dientes de los niños que tenían doce años en el momento del estudio se vería el efecto del fluoruro agregado a la sal. La supuesta reducción de la prevalencia de caries en los niños de doce años reportada en el Estudio Nacional de 1998, muy seguramente no obedece a la fluorización sistémica por medio de la sal de consumo humano y, bajo la misma lógica, tampoco los niveles de “fluorosis” reportados en niños de 12 años y mayores. Los resultados obtenidos en este estudio serían la razón principal para abortar el programa de fluoración de la sal y no para su afirmación. Contrario a lo que se viene sosteniendo, si la población está cumpliendo las metas propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), sin los efectos del fluoruro adicionado a la sal ¿para qué seguir implementando esta medida? esto, si seguimos la misma lógica de las supuestas evidencias que presenta la representante del Ministerio. Además, supuestamente, la caries venía disminuyendo, según muestran los estudios epidemiológicos realizados antes de la implementación de la fluoración de la sal en el país, que la misma funcionaria presentó como

evidencia de los efectos de la medida o dentro de su línea argumental para hacerlos ver como tales. El problema de este enfoque, llamado científico por Cury, está en cómo se mide o cómo se evalúa ese supuesto control de la caries. Y allí aparece la armonía de las ilusiones de la que hablara el médico polaco Fleck, concepto según el cual “una vez formado un sistema de opiniones estructuralmente completo y cerrado, compuesto por numerosos detalles y relaciones, persistirá tenazmente a todo lo que lo contradiga”(4). Ya en diversos espacios se ha insistido en que las reducciones de caries se expresan casi siempre en términos de reducción del COPd. Estas reducciones, tanto en el caso de Brasil como en el de Colombia y en muchos otros países (Costa Rica, Jamaica, El Salvador), venían dándose antes del inicio de programas de fluoración sistémica. Y a pesar de tratarse de reducciones relativas de COPd, el problema está en dónde se está midiendo esta reducción y cómo se hace. Los diferentes exponentes hablan de la reducción de la prevalencia de caries. Esa afirmación es imprecisa porque la reducción, como se indicó anteriormente, es de COPd y no de prevalencia. La prevalencia no se reduce al mismo ritmo y, en cambio, en muchos casos, sigue siendo muy alta. Ahora, la reducción del COPd tiene tres problemas muy serios que comprometen esta representación. El primero, el COPd es un índice muy deficiente epidemiológicamente porque subregistra caries. Pero el problema no está en que sólo registre caries con cavidades, como tantas veces se ha dicho, porque desde hace muchos años algunos investigadores han incluido en los criterios diagnósticos del índice las caries sin cavidades y la mancha blanca, sino que registra las caries de las superficies visibles clínicamente, y las caries de las superficies interproximales muchas veces sólo se detectan clínicamente cuando están avanzadas. Segundo, los logros de la reducción de caries se miden a los doce años cuando los dientes han estado, en los casos de erupción más precoz de los primeros molares, a lo sumo seis años en la boca. En un estudio en México, en el que incluyeron el recuento de los dientes erupcionados, a los doce años, los niños tenían en promedio 25 dientes permanentes, pero a los 10 años, tenían en promedio 15 dientes(5). Esto indica que en los dos años previos a la edad en que se hace la medición del COPd, están erupcionando diez dientes, dientes que llevarán muy poco tiempo expuestos a la posibilidad de sufrir caries dental. Es decir, el COPd se toma como referencia de eficacia cuando la caries todavía no es un problema. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-60 ¦ 57

Camilo Duque

Tercero, la meta de menos de tres caries por niño a los doce años (COPd<3) es una meta irrisoria, o como señalamos en alguno de los estudios, una meta condenada al éxito. De los veinticinco dientes erupcionados a los doce años para el caso de México, por ejemplo, diez han erupcionado en los últimos dos años. De los otros 15, sólo cuatro están realmente predispuestos a la caries. Entonces, un índice de COPd de dos quiere decir que el 50 % de los dientes más predispuestos a la caries la han sufrido. Y la sufren más de la mitad de los niños de doce años. Es decir, la prevalencia generalmente está por encima del 50 % aun en los países desarrollados. Me pregunto, ¿esta es la meta de la que nos sentimos tan orgullosos? ¿De esto se trata el control de la caries que hacen los fluoruros? Es preocupante cuando los índices epidemiológicos de la caries a la edad de quince años o más superan el 60 % de prevalencia aun en países desarrollados. Y los índices de COPd crecen vertiginosamente. La industria de los materiales dentales para operatoria y restauración, crece y prospera en numerosos países, incluyendo al Brasil “libre de caries” o con caries “controlada” por el uso de fluoruros sistémicos, entre otros. La retórica de la eficacia de los fluoruros sistémicos es muy cuestionable. En países del África, con índices COPd en promedio menores o cercanos a uno en niños de doce años, es decir, índices muy bajos y con prevalencias envidiables para países en desarrollo, se ha implementado la fluoración de la sal. Pero para no ir más lejos, el estudio epidemiológico base para la implementación del programa de fluoración de la sal en El Salvador, por ejemplo, arrojó índices COPd muy bajos (1,3 a los doce años en 2000) y prevalencias bajas (33,1 % en dientes permanentes a los doce años en 2000) (6). A pesar de ello, como se denunció en un trabajo de investigación de la Universidad El Bosque hace algunos años(7), se implementó el fluoruro en la sal y en el libro Promoting oral health. The use of salt fluoridation to prevent dental caries, Saskia Estupiñán-Day, se atribuye la reducción de la caries en El Salvador a la implementación del programa de fluorización de la sal(8). Lo mismo sucede con Jamaica, en donde hubo una mayor reducción del COPd en los niños que no estuvieron expuestos a los efectos sistémicos de fluorización de la sal que en aquellos que sí podrían haber estado expuestos en su período de formación del esmalte dental.

En México, el estudio nacional que pretendía medir el impacto de la fluorización de la sal practicó los exámenes en 1997 cuando la medida se había implementado en 1993(9). Es decir, la mayoría de niños en los que supuestamente se midió el impacto de la medida no estuvieron expuestos sistémicamente a los fluoruros. Así las cosas, lo único que se puede afirmar con certeza es que los efectos sistémicos de los fluoruros introducidos como medidas de salud pública en muchos países de América Latina, son un embeleco y hacen parte, como las ilusiones de reducir el problema de la caries por medio de medidas simplistas, de nuestras formas de pensamiento que privilegia nuestros deseos a la posibilidad de comprender cómo se presentan esos fenómenos en una dimensión compleja que también requiere esfuerzos de pensamiento y de acción política complejos. La salud oral de la población colombiana probablemente haya mejorado en algo pero es muy deficiente y no sólo por la ausencia o presencia de fluoruros sistémicos. Es inaceptable la lógica de “peor es nada” para sostener una medida tan incierta e inefectiva. No es cierto que nuestras poblaciones estén indefectiblemente condenadas a sufrir caries y que el fluoruro controle un poco esta epidemia, como lo asegura Cury. Sólo le recuerdo que muchas poblaciones históricamente han estado libres de caries. Que las poblaciones africanas han permanecido libres de caries en muchos países. Pero, para no ir más lejos, a principios de este milenio El Salvador presentaba índices epidemiológicos de caries bastante aceptables, cuando a finales de los ochenta tenía índices COPd altos. Y algunas poblaciones indígenas bolivianas o de otras regiones de América presentan las mismas condiciones. Esto puede hacernos pensar que la caries es controlable. Hace muchos años constaté esta posibilidad cuando participaba de una brigada de atención en una comunidad de Los Chircales3. Allí, hasta los adolescentes estaban libres de caries. Y esto fue en 1995, cuando la fluorización de la sal llevaba implementándose apenas cuatro o cinco años en el mejor de los casos. Es decir, esa población no había estado expuesta de manera sistémica a la fluorización de la sal y probablemente ni siquiera a las cremas dentales con fluoruros. Muchos no conocían el cepillo de dientes. En síntesis, hasta el momento no se ha encontrado ninguna prueba de que la fluorización de la sal haya

3. Recomiendo el documental de Martha Rodríguez, “Los Chircales”, para conocer las condiciones de vida de la comunidad.

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Las ilusiones sobre la fluorización de la sal

reducido los niveles de caries en ningún país. En muchos se ha reducido el COPd en algunos momentos de su historia o lo han tenido bajo, pero no por el efecto de medidas mágicas como los fluoruros. Así, la única forma de medir los efectos de la fluoración de la sal en el país es la supresión de la medida. Porque si se redujo el COPd en el país, lo hizo sin el efecto de los fluoruros sistémicos. La otra alternativa es que su consumo sea voluntario, como lo señaló en su intervención Stefanía Martignon. Mientras que la caries sigue siendo un problema muy serio a nivel mundial, lo que sí es cierto es que las multinacionales que promocionan, distribuyen y venden productos para su reducción han crecido notablemente, a un ritmo mucho mayor que la supuesta reducción que prometen. Y las sociedades modernas tienen que cargar con una enorme estructura psíquica condicionada profundamente por los mecanismos intensos de promoción y difusión de estos productos. Hacen ya parte de nuestros imaginarios. Estamos próximos a un nuevo estudio nacional de salud oral que medirá las tendencias de la caries en los mismos términos que denunciamos antes. Seguiremos celebrando impunemente el logro de las metas que propone la OMS y la salud oral de los colombianos seguirá siendo deficiente. De hecho, hay una evaluación que sigue pendiente y es la de establecer la correlación que existe entre el gasto hecho por los colombianos en tratamientos odontológicos en las décadas anteriores contra la cobertura del sistema nacional de salud: ¿ha mejorado la salud oral? Cabe, incluso, abrir un debate sobre las implicaciones éticas de generalizar una aproximación que contiene tantas incertidumbres y precisiones, cuando ni siquiera las retóricas de su justificación resisten análisis. Suspender la fluoración de la sal apuntaría a ser hasta un imperativo ético. Pero tiene una ventaja práctica inmediata que también podría jugar en favor de una política pública más efectiva. Es mejor no controlar las caries. Es mejor tratar las caries de los niños antes de los quince años, cuando los padres todavía tienen cierto control y las barreras de acceso a los servicios son menores, que tener una población controlada hasta los doce años y luego plagada de caries y sobre la que no tenemos mayor control. Si los fluoruros sistémicos tienen algún efecto sería el de aplazar las caries en la población y a esto no se le puede llamar “control de la caries” y mucho menos “disminución”.

fluorización– pertenece al bando científico o al retórico. O, si dentro de la perspectiva más amplia que se mencionó al principio, es una interpretación más sobre el fenómeno de la caries, una perspectiva que le apuesta a la fluorización como forma de curarla y a la cual le hacen falta hechos y evaluaciones más contundentes para darle el sello de validez. Hasta ese momento, no es posible considerarla como la respuesta científica. Yendo aún más allá, basar políticas nacionales de prevención o control de la caries, fundamentadas en ella, abre un gran interrogante ético y científico sobre su probidad.

REFERENCIAS 1. Mejía R, Espina F, Vélez H. Results of fluoridation of salt in four Columbian communities 1964-1972. Bol Of Sanit Pan. 1976;80:205-19 2. Moncada B, Herazo B. Estudio Nacional de Salud. Morbilidad oral. Ensab II. Bogotá: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud; 1984. 3. Ministerio de Salud. III Estudio Nacional de Salud Bucal. Ensab III. Bogotá: Ministerio de Salud; 1999. 4. Fleck L. La génesis y el desarrollo de un hecho científico. Madrid: Alianza Editorial; 1986: 74-85 5. De la Rosa M. Dental caries and socioeconomic status in Mexican children. J Dent Res. 1978;57:453-7. 6. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; Unidad de Salud Bucal de El Salvador. Estudio epidemiológico de caries y fluorosis dental en niños de 6, 7 y 8 años y adolescentes de 12 y 15 años de centros escolares públicos de El Salvador. San Salvador: Ministerio de Salud Pública; 2000. 7. Rojas N. La caries en El Salvador, primeras aproximaciones a un análisis crítico sobre la prevalencia de caries y las políticas de salud oral desde el enfoque biopsicosocial (tesis). Bogotá: Universidad El Bosque; 2007. 8. Estupiñán-Day S. Promoting oral health. Washington, D.C.: PAHO; 2005. 9. Rabasa R, Irigoyen ME, Camacho E. Encuesta Nacional de Caries y Fluorosis Dental, 19961997. Prac Odontol (México). 1997;12:15-7.

Dicho esto, es válido preguntarse si la exposición del profesor Cury –y, en general, las teorías que apoyan la

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 55-60 ¦ 59

Maestría

Salud Pública

Título Obtenido: Magíster en Salud Pública Duración: Cuatro semestres Modalidad: Presencial

• Profesionales con distintas miradas y sentidos de lo público, de lo comunitario, de lo político, de lo social y de lo económico. • Demostrar interés en completar su formación académica con altos estándares de calidad y profundidad en el conocimiento, para poder enfrentar y ofrecer respuestas efectivas a las problemáticas de la salud y la calidad de vida del país. Dirigido a Profesionales de la salud, de la ingeniería, de la administración, de la sociología, la antropología, la psicología y del derecho. Metodología El Programa se desarrolla en modalidad presencial semanal, viernes de 2:00 pm. a 9:00 pm. y sábados de 8:00 am. a 2:00 pm.

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LA CRISIS HOSPITALARIA: ANÁLISIS DE LA PRODUCCIÓN Y EL PAGO POR SERVICIOS INDIVIDUALES DE SALUD EN UN HOSPITAL DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE LA RED PÚBLICA DE BOGOTÁ1 HOSPITAL CRISIS: ANALYSIS OF PRODUCTION AND PAYMENT FOR INDIVIDUAL HEALTH CARE SERVICES IN A FIRST LEVEL PUBLIC HOSPITAL IN BOGOTÁ 2

Luis Alejandro Gómez

Resumen

Abstract

En diversos medios de información generales y especializados se ha vuelto a hablar recientemente de una crisis en la red pública hospitalaria de todo el país que también ha involucrado a los hospitales de Bogotá. Diversas causas se han atribuido a la mencionada crisis, entre las cuales figura la modalidad de contratación y el pago por venta de servicios a los distintos pagadores identificados en el sistema.

In various general and expertise media has recently revived talk of a crisis in the public hospital network across the country that has also involved the hospitals in Bogota city. Multiple causes have been attributed to the aforementioned crisis, among which is the type of contract and payment for the sale of services to different payers identified in the system.

Se presenta un análisis de la producción y la facturación por servicios individuales en una Empresa Social del Estado de primer nivel de atención durante el tercer trimestre de 2011, comparándola con su facturación si contratara mediante pago por evento según las tarifas del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT). Se identifica una disminución en la facturación al Fondo Financiero Distrital de Salud y también en la facturación a las EPS cuando se plantea el ejercicio del pago por evento de los servicios producidos y facturados en el periodo analizado.

This case study presents an analysis of production and billing for individual services in a first level State Social Enterprise care, during the third quarter of 2011, compared with its turnover if pay-per-hire by the rates from Mandatory Traffic Accidents Insurance (SOAT). It identifies a lower level of billing to Financial District Health Fund (FFDS) and a lower level too in billing to the Subsidized Health Promoting Enterprises (EPSS) when exercise raises the event of payment for the services produced and billed in the analyzed period. Key words: Health care economics and organizations, health care sector, hospital costs, capitation fee.

Palabras clave: servicios de salud, pago por capitación, costos hospitalarios, pago por servicios de salud.

Recibido el 20/06/2012 Aprobado 08/09/2012 1 Estudio de caso 2. Odontólogo, magíster en Salud Pública; profesor asistente, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque; director de la maestría en Salud Pública, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia gomezluis@unbosque.edu.co

Luis Alejandro Gómez

INTRODUCCIÓN Las Empresas Sociales del Estado (ESE) son las instituciones prestadoras de servicios de salud de naturaleza pública que actualmente concentran sus acciones en la atención de la población más pobre y vulnerable del país, perteneciente especialmente al régimen subsidiado y a la población pobre no asegurada (anteriormente llamada “vinculados transitorios”) que todavía presentan esta condición. En Bogotá, el Acuerdo 17 de 1997 (1) que reglamentó la conformación de las ESE les confirió autonomía administrativa y financiera que las ha llevado a ingresar al mercado del aseguramiento y prestación de servicios, bajo reglas de oferta y demanda reguladas por el Estado. Varios autores (2,3) y medios de comunicación generales (4,5,6) y especializados (7) han hecho visible el problema que implica la situación económica de estos hospitales que tienen bajo su responsabilidad la atención de las personas que al no tener una vinculación laboral y presentar condiciones de vulnerabilidad social, tienen una alta carga de enfermedad y riesgos para su salud. Frecuentemente se habla de crisis en el sector de la salud pública para referirse al déficit económico que a lo largo de los últimos 20 años han enfrentado muchas de estas entidades y que actualmente enfrentan. Los análisis citados han presentado las problemáticas que se relacionan con esta situación. En distintos foros de discusión también se plantea la necesidad de identificar cuáles serían los factores que confluyen para que la condición económica y la sostenibilidad de las ESE se vea tan afectada. Entre los posibles factores que se deben tener en cuenta, se han mencionado los siguientes: › Costos de operación de estas entidades, que

tienen un número importante de personas vinculadas a su planta de personal y que han tenido que ampliar sus equipos de trabajo mediante la contratación de personas por empresas de servicios temporales, contratación directa por orden de prestación de servicios y otras modalidades.

› Problemas en el flujo de recursos desde los

pagadores (aseguradores) que tienen deudas no saldadas con las entidades territoriales y con las ESE, que afectan profundamente el pago al personal y a los proveedores de insumos necesarios para la atención.

› Dificultades en la gestión de recursos, en la crea-

ción de nuevas fuentes de financiación, en los

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procesos de contratación que son segmentados por niveles de atención y no le permiten a los hospitales una posición equilibrada frente a los administradores de los recursos. › Sistemas de información débiles que no soportan

adecuadamente la conformación de redes de servicios mediante las cuales se pueda mejorar la integridad y la eficiencia en la atención de las personas.

› Modalidades de contratación y pago de servicios

que no reconocen los costos de operación y las exigencias crecientes de los sistemas de control de calidad en salud.

Para este estudio se planteó la revisión y el análisis del último factor mencionado, con el fin de explorar distintos mecanismos de pago que le permitan estabilidad a las entidades públicas de salud, protegiendo a la población con mayores necesidades de atención que en el caso de presentarse una crisis hospitalaria con el cierre de entidades, será la más afectada en sus ya difíciles condiciones de vida. El objetivo del estudio fue comparar la producción de un hospital por servicios individuales y la facturación que se generó por dichos servicios en el mismo periodo de tiempo, con las tarifas vigentes de referencia del mercado (Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT), con el fin de identificar la diferencia en el pago y su posible efecto sobre las finanzas de la institución. Para ello, se planteó revisar la producción de los servicios individuales del hospital durante los meses de julio, agosto y septiembre de 2011 en todos los puntos de atención; revisar la facturación presentada a los distintos pagadores (EPS, Fondo Financiero Distrital de Salud, EPS del régimen contributivo y otros pagadores) durante los meses de julio, agosto y septiembre de 2011, por concepto de prestación de servicios individuales, bajo las distintas modalidades de pago vigentes, e identificar las tarifas SOAT vigentes para el periodo estudiado y compararlas con la producción de servicios individuales con el fin de estimar la diferencia entre los recursos facturados bajo las modalidades actuales de pago y la de pago por evento con las tarifas SOAT de referencia para el sistema.

MARCO DE REFERENCIA Los hospitales de la red pública adscrita a la Secretaría Distrital de Salud, prestan servicios de atención individual a la población residente en las localidades

La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de bogotá

de la ciudad, bajo las modalidades de contratación y pago previstas por la normatividad vigente. Los principales pagadores de la atención individual son las EPS y la Secretaría Distrital de Salud por medio del Fondo Financiero Distrital de Salud. Cada una de estas entidades tiene mecanismos distintos de contratación y pago que pueden describirse de la siguiente manera. Pago por capitación: consiste en un pago anual que la EPS hace al prestador de servicios de salud de primer nivel de atención por cada afiliado, basado en la definición que cada año hace el gobierno nacional de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Para el 2012, la UPC promedio definida por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) es de $ 580.496,40 para Bogotá y otros municipios (8). En el 2011 el valor era de $ 535.964,40 (9). Este valor promedio se desagrega en una estructura de costos por grupo de edad, en la cual las edades extremas, mayores de 75 años, de 70 a 75 años y menor de un año, respectivamente, tienen un mayor reconocimiento económico para el pago de sus servicios de salud. El pago por capitación, según lo define el Decreto 4747 de 2007 (10), es el pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas. Pago fijo global prospectivo por actividad final: es el mecanismo de pago que utiliza el Fondo Financiero Distrital de Salud desde 1999 para la prestación de servicios individuales en las empresas sociales del Estado del primer nivel de atención. Consiste en establecer una tarifa fija por conjuntos de atención que incluyen una o varias actividades que se establecen en los contratos suscritos entre ambas partes. El pago se hace por consulta médica, tratamientos terminados en odontología (operatoria, cirugía y endodoncia), urgencias odontológicas, partos y otras atenciones que incluyen varias actividades para generar la factura y posterior pago. El mismo Decreto 4747 plantea una modalidad de pago por caso, asimilable a esta modalidad, que se define de la siguiente manera: mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la constituye cada

caso, conjunto, paquete de servicios prestados o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente. Además, existe en el sistema el pago por evento que también fue definido por el Decreto 4747 de 2007, así: mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente. Para el pago por evento se ha utilizado un manual de tarifas conocido como “Tarifas SOAT”, por la sigla del listado de procedimientos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. Aunque los acuerdos de pago entre asegurador y prestador constituyen un consenso de voluntades y tienen que ver con distintas variables como frecuencias de uso, población asegurada y acceso a los servicios, este manual de tarifas se utiliza con frecuencia como referencia para acordar el pago de las acciones que se facturan por evento en la relación asegurador-prestador. Tanto para el pago por capitación como para el pago fijo global prospectivo, anualmente se establecen las condiciones y los contenidos de la atención mediante contratos entre el hospital y la entidad que efectúa el pago. En términos generales, se puede afirmar que el pago por capitación es el que se utiliza para el régimen subsidiado en el primer nivel de atención y que el porcentaje de la UPC con el cual se hace la contratación se precisa en cada uno de los acuerdos de voluntades y contratos que suscribe la ESE con cada EPS. El promedio de este porcentaje de UPC contratada se encuentra cercano al 40 %. Esta diferencia entre niveles de atención tiene que ver con los servicios que se prestan en cada uno de ellos. De manera general, el primer nivel de atención está conformado por una red de prestadores de servicios básicos de salud, con profesionales de nivel universitario en las áreas de medicina, odontología, enfermería, bacteriología, nutrición, terapia física, optometría y psicología. Este personal cuenta con apoyo de niveles técnicos y auxiliares para la prestación de servicios básicos de salud a su población de referencia. En los niveles 2 y 3 se encuentran servicios prestados por profesionales especializados, lo cual les confiere a estos niveles mayores, responsabilidades distintas y de mayor complejidad en la prestación de los servicios de salud. La relación entre niveles está coordinada por el sistema de referencia y contrarreferencia.

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Luis Alejandro Gómez

La Ley 1438, en su artículo 52 (11), hace explícito que el mecanismo de contratación para los servicios de baja complejidad (primer nivel de atención) es la capitación. Esto le impone actualmente una limitación a los hospitales de primer nivel para explorar nuevas formas de pago y financiación de servicios que mediante el pago por evento, podrían tener un mejor reconocimiento y disminuir las dificultades económicas presentes.

METODOLOGÍA Se llevó a cabo un estudio descriptivo de caso de una Empresa Social del Estado adscrita a la Secretaría Distrital de Salud. Para el análisis de la información se tomaron los datos suministrados por las áreas responsables de la institución, correspondientes al tercer trimestre de 2011. La decisión de analizar este periodo se tomó teniendo en cuenta que es históricamente el trimestre de mayor producción de servicios de salud debido a que no se afecta por los periodos vacacionales tradicionales de finales junio, diciembre y enero ni la Semana Santa ni el receso escolar de octubre. Los datos y las fuentes secundarias consultadas, responsables de la recolección y consolidación de la información requerida, fueron: 1. Subgerencia de Servicios de Salud para la información de la producción de servicios de salud individuales durante el tercer trimestre de 2011. La información suministrada consistió en el número de actividades que los profesionales de la salud del hospital realizaron en el periodo estudiado. Para efectos de este estudio y dada la amplitud de servicios que presta esta institución, se agruparon las actividades según se describe en los resultados. 2. Área de facturación y cuentas médicas para la información de la facturación por servicios individuales durante el tercer trimestre de 2011. Esta información expresa el valor facturado a los distintos aseguradores (EPS y Fondo Financiero Distrital de Salud) durante el periodo analizado. No se presentan los valores sino su representación gráfica, para proteger la confidencialidad de esta información. 3. Aseguramiento para la revisión de las tarifas SOAT vigentes en el tercer trimestre de 2011. Este manual de actividades y tarifas se escogió por ser el más utilizado en los acuerdos de pago de actividades individuales entre aseguradores y prestadores.

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Luego de tener consolidados los datos, se hizo el análisis de la información recolectada con el fin de identificar las diferencias y su posible efecto sobre las condiciones económicas de la entidad. El análisis de la información se hizo mediante la hoja de cálculo de Excel®, que permite de manera sencilla comparar los resultados obtenidos de la producción de servicios, la facturación de los servicios individuales prestados a la comunidad y las tarifas de referencia que se utilizaron para este análisis. Luego de esta comparación se presentó el resultado en gráficas sencillas que permiten observar rápidamente las diferencias entre los mecanismos de pago y la producción de los servicios. No se incluyeron los valores de facturación por considerarlos de reserva de la entidad en la que se hizo el análisis.

RESULTADOS Se revisaron los datos de producción de servicios individuales de salud, prestados a los usuarios del hospital de primer nivel de atención, durante los meses de julio, agosto y septiembre de 2011 (tercer trimestre), con base en la información acopiada por la Subgerencia de Servicios de Salud de la entidad. Esta información se tomó de los informes presentados por los profesionales que diariamente tienen a su cargo la prestación de los servicios en todos los puntos de atención del hospital, distribuidos en el territorio donde desarrolla sus actividades. La información se agrupó en las siguientes áreas: consulta externa, urgencias, terapias (consulta y otros ámbitos), partos, odontología (consulta y actividades), laboratorio clínico, hospitalización, apoyo diagnóstico y medicamentos. De cada una de estas áreas se obtuvo información que, a su vez, se dividió por el tipo de aseguramiento de las personas que recibieron estos servicios, teniendo en cuenta las siguientes categorías: población pobre no afiliada (vinculados), subsidiados, contributivos y otros pagadores. De la Subgerencia Administrativa se recibió la información sobre la facturación por tipo de aseguramiento (pagador) del periodo estudiado (figura 1).

La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de bogotá

FACTURACIÓN REAL TERCER TRIMESTRE DE 2011 Total EPSS

Total FFDS

Otros

Otros Contributivo Total EPSS Total FFDS

Contributivo

Fuente: Subgerencia Administrativa, hospital de primer nivel de atención

Figura 1. Facturación real del tercer trimestre de 2011, por tipo de pagador, en pesos colombianos .

En la figura se presentan las cuatro principales fuentes de ingresos por prestación de servicios individuales en los meses de julio, agosto y septiembre de 2011. Es claro el predominio de los recursos provenientes del régimen subsidiado y de los recursos de subsidio a la oferta (Fondo Financiero Distrital de Salud), sobre las finanzas institucionales. Aunque no se logra aún la transformación de los subsidios de oferta a demanda, el peso de la facturación por servicios prestados a los afiliados a las EPS es cercano al doble de los que se facturan por atención a la población pobre no afiliada. Al estimar el promedio mensual se encuentra lo que se observa en la figura 2. FACTURACIÓN PROMEDIO MENSUAL TERCER TRIMESTRE DE 2011 POR PAGADOR 0% 0%

34%

Otros Contributivo Total EPSS Total FFDS 66%

el hospital, correspondieron a facturas presentadas a las EPS del régimen subsidiado. Los hospitales que durante varios años tenían como principal fuente de ingresos la prestación de servicios individuales a los vinculados transitorios, cuyo responsable del pago es el Fondo Financiero Distrital de Salud que es administrado por la Secretaría Distrital de Salud, han tenido que adaptarse a las condiciones del mercado del aseguramiento y hoy ha cambiado drásticamente esta situación de dependencia económica de la población pobre no afiliada, que se vivió en la primera mitad de la década pasada. Además, lo que se aprecia en la gráfica es el avance del modelo de aseguramiento en la ciudad que para el caso se hace evidente en la gran proporción de servicios prestados facturados a personas afiliadas al régimen subsidiado de salud (65 %). En segundo lugar aparece la población pobre no asegurada (vinculados) con 33 %, mientras que el contributivo y otros pagadores no representan más del 2 % del total de servicios que se prestan y se facturan en esta institución, en el periodo analizado. Sin embargo, aunque es clara la consolidación gradual del aseguramiento y de la transformación de subsidios de oferta (entregados a los prestadores) a subsidios de demanda (que se entregan al paciente vía aseguramiento a una EPS), se esperaría que la proporción de los anteriormente llamados vinculados fuera aún menor que la observada ya que los recursos de oferta han venido en franca disminución durante los últimos 10 años y se ha anunciado su desaparición desde la misma Ley 100 de 1993 y otras normas posteriores (12,13). Posterior a la recolección y análisis de lo producido y facturado se inició la comparación de los servicios prestados con las tarifas SOAT 2011, según lo estipulado en el Decreto 2423 de 2006, actualizado al 2011 (14) (figura 3). PROPORCIÓN DE FACTURACIÓN POR ASEGURAMIENTO, PROMEDIO MENSUAL TERCER TRIMESTRE DE 2011 A TARIFA SOAT PROPORCIÓN DE FACTURACIÓN POR ASEGURAMIENTO, PROMEDIO MENSUAL TERCER TRIMESTRE DE 2011 A TARIFA SOAT 1% 1% 1% 1%

Fuente: Subgerencia Administrativa, hospital de primer nivel de atención

31% Otros Contributivo Total X SOAT EPSS Otros Total X SOAT FFDS Contributivo Total X SOAT EPSS Total X SOAT FFDS

31%

Figura 2. Estimación de la proporción del promedio mensual de facturación a partir de los datos del tercer trimestre de 2011, por tipo de pagador

La proporción de los recursos es la que se obtiene al sumar lo facturado en todo el trimestre y guarda relación directa con el promedio mensual por pagador. En la figura se observa que dos tercios de los recursos que se facturaron mensualmente en promedio por

67% 67%

Fuente: Subgerencia de Servicios

Figura 3. Proporción de la facturación estimada a tarifa SOAT 2011 por tipo de pagador

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Luis Alejandro Gómez

El análisis del manual tarifario permitió comparar el pago por servicios individuales con tarifas de referencia y de conocimiento público, con el pago por capitación y por paquetes de servicios como se describió anteriormente. Este cálculo se hizo por servicio (figura 4) y por tipo de aseguramiento. La gráfica anterior muestra una proporción casi igual entre los principales pagadores al modificar la forma de pago por servicios individuales, frente a las condiciones de contratación y pago reales vigentes. PROYECCIÓN DE FACTURACIÓN POR SERVICIOS, TERCER TRIMESTRE DE 2011 A TARIFA SOAT

Consulta Externa Urgencias Terapias Consulta Externa Terapias Otros Ámbitos Partos Odontología Consultas Odontología Actividades Laboratorio Hospitalización Apoyo DX Medicamentos

SERVICIOS

Fuente: Subgerencia de Servicios

Figura 4. Estimación de la facturación por servicios en pesos colombianos, en el tercer trimestre de 2011 a tarifa SOAT

La gráfica muestra la facturación por servicios que se proyectó con la producción real del hospital en el tercer trimestre de 2011 y las tarifas SOAT vigentes. Llama la atención que el servicio que más producción tendría si se contrata por evento a esta tarifa, es el de laboratorio clínico, seguido por consulta externa (medicina, nutrición, optometría, psiquiatría, psicología y trabajo social) y luego por odontología (consulta y actividades). En cuarto lugar se encuentran los medicamentos. Actualmente, la contratación con las EPS bajo la modalidad de capitación, incluye todos los servicios individuales en el pago anual reglamentado por la Comisión de Regulación en Salud que establece el valor de la UPC para la vigencia. En el 2011 el valor de esta UPC (15) era de $ 324.694,80. Para los vinculados en el pago fijo global prospectivo, descrito anteriormente, la consulta médica incluye los exámenes de laboratorio y los medicamentos. Las actividades de odontología se pagan como tratamiento terminado en un área específica: operatoria dental, cirugía oral o endodoncia. El pago fijo por cada uno de estos

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tratamientos terminados incluye todas las actividades intermedias que para lograrlo se le realicen al paciente. El análisis de la producción frente a la facturación real y la estimada por tarifa SOAT muestra varios elementos que llaman la atención, entre ellos los siguientes. Al inicio de este trabajo se planteó que la condición económica de la red pública hospitalaria podría mejorarse si las ESE tuvieran mecanismos de pago distintos para la prestación de sus servicios individuales. En este sentido, se pensó que lo ideal en términos de facturación y pago para los hospitales, era que se contratara la prestación de dichos servicios individuales mediante el mecanismo de pago por evento. Lo anterior sustentado en experiencias previas, especialmente en la que se tuvo con el Fondo Financiero Distrital de Salud hasta 1999, cuando el pago de las actividades asistenciales se hacía por evento a una tarifa concertada con la entidad distrital. En este momento, las finanzas de los hospitales estaban en situación de estabilidad y quedó la sensación en algunas instituciones de que el cambio del pago por evento al pago fijo global prospectivo y la profundización del aseguramiento con el pago por capitación, constituían el principal elemento de inestabilidad financiera para los hospitales de la red pública. Esto podría ser cierto si se mantuvieran elevados niveles de producción de actividades sin tener en cuenta la terminación de tratamientos o el énfasis que las entidades de primer nivel de atención deben hacer sobre las acciones promocionales y preventivas. A este respecto se debe mencionar que se ha planteado en varios espacios de discusión la necesidad de revisar el reconocimiento por las actividades preventivas que no son de alta demanda por las personas durante su ciclo vital y frecuentemente aparecen deficitarios en los informes de gestión y en las metas planteadas por las aseguradoras. Si el énfasis de la atención básica debe hacerse en estas acciones, el reconocimiento por ellas debería fomentarse mediante estímulos a la gestión, la inducción de demanda y la captación temprana de personas con enfermedades de alto impacto en el sistema.

DISCUSIÓN Los resultados de este estudio sugieren que debe explorarse más a fondo cada uno de los posibles factores relacionados con lo que se ha denominado la “crisis hospitalaria”. Aunque se partió de esta idea para plantear el presente estudio, no se pretendía explicar ampliamente ni resolver aquí lo que configura

La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de bogotá

las distintas interacciones y relaciones entre los actores que llevan a configurar tal crisis hospitalaria. La forma de pago que se analizó, constituye solo uno de los factores posiblemente involucrados y, en este caso, no es concluyente que su modificación tenga un efecto positivo inmediato y evidente sobre las finanzas de las Empresas Sociales del Estado. Otros factores que pueden tener distinto grado de influencia sobre el flujo de los recursos son: la unificación de planes de beneficios ordenada por la Corte Constitucional y materializada por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) en el Acuerdo 029(16) de 2011, el cálculo de la UPC especialmente para el régimen subsidiado, con las particularidades que prevén las normas vigentes en las cuales se contempla un diferencial positivo para algunos municipios del país, la utilización de servicios de salud (17) que debería ser un aspecto por tener en cuenta al momento de actualizar los planes de beneficio y, por tanto, sus costos de prestación, los porcentajes de la UPC que se tienen en cuenta para la contratación de servicios en el primer nivel de atención según el Decreto 4747 de 2007. El énfasis del primer nivel de atención debe ser la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, sin descuidar la respuesta a las necesidades básicas de salud que manifiestan las poblaciones. Esto sumado a una adecuada gestión de los servicios permitiría la estabilidad financiera de estas instituciones que, además, deben servir de puerta de entrada al sistema. En las actuales condiciones del mercado de aseguramiento no es fácil encontrar el equilibrio económico en los prestadores públicos de servicios de salud, para ello se requiere conocimiento detallado de la normatividad que, además de ser extensa, es cambiante y compleja. También se deben establecer en cada entidad parámetros de evaluación e indicadores de gestión que hagan posible un equilibrio entre los costos de operación, la producción de servicios, la función social que deben cumplir las ESE y la sostenibilidad financiera. Aunque García (2) presentó un análisis muy completo de las finanzas y formas de pago en la red pública hospitalaria, la normativo y las formas de contratación han cambiado sustancialmente y se requiere un nuevo ejercicio analítico complementario al presente, que profundice en los aspectos ya mencionados e identifique otros de interés para la gestión de las Empresas Sociales del Estado. Se sugiere uno en particular que es el porcentaje de la UPC con el que hoy se contrata la prestación de servicios de salud de la población afiliada al régimen subsidiado, en el primer nivel de atención.

CONFLICTO DE INTERÉS. El autor no tiene conflictos de intereses.

REFERENCIAS 1. Concejo Distrital de Santafé de Bogotá. Acuerdo 17 de 1997. Por medio del cual se transforman los establecimientos públicos distritales prestadores de servicios de salud en Empresas Sociales del Estado y se dictan otras disposiciones. Bogotá; 1997. 2. García J, Agudelo C. Algunas relaciones entre las finanzas, los sistemas de pago y la prestación de servicios, en hospitales de la Secretaría de Salud de Bogotá. Revista Salud Pública. 2002;4; 2. Edición electrónica disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0124-00642002000200003&lng= es&nrm=iso 3. Eslava J. Hospital universitario y crisis hospitalaria en Colombia. Revista Gerencia y Políticas de Salud. 2002;2: Páginas 41-43.. 4. El Espectador.com. Distrito responsabiliza a Superintendencia de Salud por crisis hospitalaria. Agosto de 2011. Fecha de consulta: 3 de mayo de 2012Disponible en: http:// w w w.elespectador.com /noticias/ bogota / articulo-292984-distrito-responsabiliza-superintendencia-de-salud-crisis-hospita. 5. El Tiempo.com. 22 hospitales de Bogotá en riesgo de colapso por pérdidas millonarias. Septiembre de 2009. Fecha de consulta: 9 de mayo de 2012. Disponible en: http://www.eltiempo.com/ archivo/documento/CMS-6198547. 6. El Espectador.com. Crisis hospitalaria afectaría a más de dos millones de bogotanos. Agosto de 2012. Fecha de consulta: 9 de mayo de 2012. Disponible en: http://www.elespectador.com/ noticias/bogota/articulo-367427-crisis-hospitalaria-afectaria-mas-de-dos-millones-de-bogotanos. 7. El Pulso.com. Hospitales colombianos afectados por iliquidez; 2011, N° 156. Fecha de consulta: 11 de mayo de 2012. Disponible en: http//www. elpulso.com. 8. Comisión de Regulación en Salud, CRES. Acuerdo 030 de 2012. Por el cual se fija el valor de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado para el año 2012. Enero de 2012 Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 61-68 ¦ 67

Luis Alejandro Gómez

9. Comisión de Regulación en Salud, CRES. Acuerdo 019 de 2011. Por el cual se fija el valor de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado para el año 2011. Diciembre de 2011 10. Ministerio de la Protección Social. Decreto 4747 de 2007. Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones. Diciembre de 2007. 11. Congreso de Colombia. Ley 1438 de 2011. Por la cual se reforma el SGSSS y se dictan otras disposiciones. Enero de 2011. 12. Congreso de Colombia. Ley 100 de 1993. Por la cual se crea el sistema general de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Diciembre de 1993. 13. Congreso de Colombia. Ley 1122 de 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones al SGSSS y se dictan otras disposiciones. Enero de 2007. 14. Ministerio de la Protección Social. Decreto 2423 de 2006. Por el cual se establece el manual tarifario. Actualización 2011. 15. Comisión de Regulación en Salud, CRES. Acuerdo 19 de 2009. Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2011. 16. Comisión de Regulación en Salud, CRES. Acuerdo 029 de 2011. Por el cual se sustituye el acuerdo 028 que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud. Diciembre de 2011. 17. Gomez LA, Tovar H, Agudelo C. Utilización de servicios de salud y perfiles epidemiológicos como parámetros de adecuación del Plan Obligatorio de Salud. Revista Salud Pública. 2003;5: Edición Electrónica disponible en: http://www.scielo.org.co/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012400642003000300002&lng=es&nrm=iso

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CARDIOTOXICIDAD POR ANTIMONIALES 1

ANTIMONIALS CARDIOTOXICITY

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Lina Fernanda Gamboa Latorre. Javier Alexander Becerra Mateus.

Resumen

Abstract

Las políticas de vigilancia epidemiológica en Colombia han hecho énfasis en el diagnóstico y el tratamiento oportuno de la leishmaniasis en cualquiera de sus formas (visceral, cutánea o mucocutánea), sin embargo, no existe control sobre las reacciones adversas que pueden presentar los pacientes medicados con los antimoniales pentavalentes, fármacos usados en el país para tratar esta enfermedad tropical. A pesar de ser medicamentos empleados durante décadas, sus mecanismos de acción no están del todo establecidos y en parte tampoco sus reacciones adversas, sin embargo, es de suma importancia prevenirlas y saber como actuar en caso de presentarse. El caso reportado muestra como reacción adversa cardiotoxicidad secundaria a tratamiento con estibogluconato de sodio en una paciente con diagnóstico de leishmaniasis cutánea, asociado a hipokalemia; en una cuidadosa comparación con casos reportados y estudios epidemiológicos se puede establecer una asociación de antimoniales y síndrome de QT largo como primer paso de la cascada letal de cardiotoxicidad.

Surveillance policies in Colombia have emphasized diagnosis and timely treatment of leishmaniasis in any of its forms (visceral, cutaneous or mucocutaneous), however there is no control on adverse reactions that may occur in patients taking pentavalent antimonials, drugs used in the country to try this tropical disease. Despite being drugs used for decades, their action mechanisms are not fully established and neither their adverse reactions, all the same, it is extremely important to prevent them and know what to do if it presents. The reported case shows as adverse reaction, secondary cardiotoxicity to sodium stibogluconate treatment in a patient with diagnosis of cutaneous leishmaniasis associated with hypokalemia, in close comparison with case reports and epidemiological studies it can be set an association of antimony and long QT syndrome as the first step of the cascade lethal cardiotoxicity. Keywords: Cardiotoxicity, sodium stibogluconate, Leishmaniasis, long QT syndrome.

Palabras clave: Cardiotoxicidad, Estibogluconato de sodio, Leishmaniasis, Síndrome de QT largo.

Recibido el 11/07/2012 Aprobado 22/11/2012 1 Estudio de caso 2. Médica Cirujana, Universidad Nacional De Colombia. Docente de Anatomía Universidad Manuela Beltrán. linagamboa@gmail.com 3. Médico Cirujano. Universidad Nacional de Colombia. javierbecerramateus@gmail.com

Lina Fernanda Gamboa Latorre. Javier Alexander Becerra Mateus.

INTRODUCCIÓN

Presentación del caso

Durante décadas los antimoniales pentavalentes han sido el tratamiento de elección en casos de leishmaniasis, entre estos encontramos el estibogluconato de sodio. Se ha descrito que este fármaco afecta los amastigotes de leishmania, suprimiendo los procesos de glucólisis y el metabolismo de los ácidos grasos, sin embargo no se ha señalado cómo ocasiona su destrucción. Contrario a lo que ocurre con los antimoniales trivalentes, tiene dos fases de eliminación que se realizan por vía renal: la primera con una duración de 2 horas y la segunda con una duración entre 33 y 76 horas; se sospecha que esta fase de eliminación prolongada puede inducir la conversión del antimonial pentavalente a una forma trivalente la cual ocasionaría mayor toxicidad en el organismo (1) (2). Los cambios electrocardiográficos que se pueden presentar por su uso incluyen: prolongación del segmento QT, extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, torsión de puntas y fibrilación ventricular (3). Éstas se pueden presentar a cualquier edad y en cualquier género, sin embargo, existe una predisposición genética en pacientes que presentan alteraciones en el segmento QT que permitiría con más facilidad la aparición de estos cambios (4) (5) (6).

Se trata de una paciente femenina de 75 años, con diagnóstico de leishmaniasis cutánea, y antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg cada 12 horas. Previo al tratamiento se solicita electrocardiograma el cual presenta ritmo sinusal y un segmento QT corregido (QTc) de 390 mseg (Figura 1), además pruebas de función renal y hepáticas dentro de parámetros normales.

A continuación se presenta un caso de cardiotoxicidad secundario a tratamiento con estibogluconato de sodio.

Se inicia esquema antimonial con estibogluconato de sodio a una dosis de 20 mg/Kg diarios, el cual se administraría por 20 días, como corresponde en el tratamiento para leishmaniasis cutánea (7). La paciente en el décimo día de tratamiento consulta por presentar astenia, adinamia y mialgias ocasionales; al examen físico no se encuentran alteraciones, se solicita electrocardiograma de control donde se mide un intervalo QTc de 410 mseg (Figura 2). La paciente reconsulta al día 15 de tratamiento, por presentar un episodio sincopal sin deterioro cognoscitivo posterior, al examen físico presenta TA: 110/80 mmHg, ruidos cardiacos arrítmicos, sin otras alteraciones. Se evidencia en el electrocardiograma salvas de taquicardia ventricular polimórfica con un QTc prolongado en 560 mseg (Figura 3).

FIGURA 1. Electrocardiograma normal con derivaciones V1, V2, V3, AVL, AVF Y AVR, que evidencia ritmo sinusal, frecuencia cardiaca en 70 latidos/minuto, con intervalos QTc en 390 mseg, QRS en 80 mseg y PR en 160 mseg.

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Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

FIGURA 2. Electrocardiograma anormal con derivaciones V2, V3 y V6 que evidencia ritmo sinusal, frecuencia cardiaca en 64 latidos/minuto, con intervalos QTc en 410 mseg (alargado con respecto al electrocardiograma de inicio), QRS en 80 mseg y PR en 160 mseg. Presenta además ondas U aumentadas que sugieren hipocalemia.

FIGURA 3. Electrocardiograma incompleto, anormal, que evidencia intervalos QTc en 560 mseg, QRS en 80 mseg y PR en 160 mseg. Presenta ondas U gigantes asociadas a la hipocalemia. En las derivaciones V2 y V4 se aprecian salvas de taquicardia ventricular polimórfica que caen sobre la zona vulnerable de T. Además se evidencian ondas T aplanadas con depresión cóncava del segmento ST.

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Se suspende medicación antimonial, se valoran electrolitos: K 1,84 mEq/L disminuido, Na 142,6 meq/L normal. Se coloca catéter venoso central para reposición potásica: 100 cc de solución salina al 0.9% mas 40 mEq de cloruro de potasio y 16.2 mEq sulfato de magnesio para pasar en 1 hora por catéter central, continuando 100 cc de solución salina al 0.9% mas 80 mEq de cloruro de potasio y 32.4 mEq ampollas de sulfato de magnesio en 24 horas. Al tercer día de evolución los paraclínicos de control evidencian potasio sérico en valores de 2.72 meq/L; el electrocardiograma de control evidencia un marcapasos aberrante y taquicardia ventricular no sostenida (Figura 4 y 5).

En los siguientes días el potasio disminuye a 2.62 mEq/L, el monitor evidencia taquicardia ventricular con posterior torsión de puntas y en pocos minutos entra en paro cardiorespiratorio por lo cual se realiza reanimación, siendo exitosa, durante la misma se administra amiodarona 300 mg más 500 cc de dextrosa en agua destilada al 10% en infusión rápida. Se solicitan enzimas cardíacas, transaminasas y azoados con resultados normales. Posterior a la reanimación se continúa reposición de potasio y magnesio, goteo con amiodarona 150 mg en 500 cc de dextrosa en agua destilada al 10% para 20 min.

FIGURA 4. Electrocardiograma incompleto, anormal, que evidencia intervalos QTc en 520 mseg, QRS en 110 mseg y PR en 240 mseg. Presenta ondas U gigantes asociadas a la hipocalemia. Se aprecia marcapasos aberrante y extrasístoles ventriculares que caen en la zona vulnerable de T.

FIGURA 5. Electrocardiograma anormal, que evidencia en derivaciones de V4 a V6 paroxismo de taquicardia ventricular polimórfica. Ondas T aplanadas con depresión cóncava del segmento ST.

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En los días siguientes la paciente evoluciona favorablemente, se suspenden los medicamentos mencionados, continuando suministro de potasio y magnesio. Los niveles de potasio de control aumentan progresivamente hasta un valor de 3.43 mEq/L, el electrocardiograma muestra ritmo sinusal con QTc=413 mseg dentro de límites normales; las pruebas de función renal y hepática no presentan alteraciones. Al dar de alta se toma electrocardiograma que reporta normalidad; electrolitos de control se encuentran dentro de límites normales. No presenta cambios en la cita de control mensual. En este caso se realizó el test de Naranjo para evaluar la relación entre medicamento y el evento adverso, encontrando un puntaje de 8 lo cual evidencia que es muy probable esta relación causal. (8)

DISCUSIÓN La cardiotoxicidad secundaria al uso de antimoniales debe tenerse muy presente antes de iniciar un tratamiento antileishmaniásico, debido a que puede ser fatal, pero aun así, evitable (9). Es pertinente hacer énfasis en la valoración individual de cada paciente para determinar un riesgo y por lo tanto proceder con el tratamiento de manera segura. Como se mencionó previamente, la leishmaniasis es endémica en zonas tropicales y rurales en donde por lo general el acceso a un servicio oportuno de salud es difícil. Con anticipación, además de la realización de examen físico completo y determinación de otras comorbilidades junto con los tratamientos recibidos, es fundamental indagar antecedentes de enfermedad cardíaca, palpitaciones, síncopes, revisar minuciosamente electrocardiogramas previos en la historia clínica o antecedentes de mortalidad cardíaca o súbita familiar, con el fin de determinar si estamos ante un caso de síndrome de QT largo u otras cardiopatías. En lo posible se deben tomar electrocardiogramas semanales y estudios de electrolitos con el fin de evidenciar trastornos en la conducción cardiaca del tipo de síndrome de QT largo o alguna alteración electrolítica (10). En Suiza, un amplio estudio de la población general, determinó cuáles son las medicaciones inductoras de síndrome de QT largo (SQTL) (11). Estableciendo que los antimoniales hacen parte de este grupo de medicamentos conocidos como inductores de SQTL. En este caso se evidenció la progresión del aumento del intervalo QT, el cual es el primer paso de la cascada de eventos que llevan a la cardiotoxicidad (Figura 6).

En esta hipótesis propuesta de cascada de letalidad, el factor de peor pronóstico es la aparición de torsión de puntas; se calcula que su incidencia es 4 por 100.000 habitantes, con una sobrevida de 20% (12). QT prolongado Extrasístoles Taquicardia ventricular Torsión de puntas Fibrilación ventricular

FIGURA 6. Cascada de letalidad

Por lo tanto, la duración del intervalo QT es el mejor marcador clínico para evaluar el riesgo de desarrollar cardiotoxicidad, considerándose los cambios en la duración y la morfología de la onda T. La causa del SQTL se atribuye a mutaciones en los genes transmembrana de los canales de potasio, por lo que autores han propuesto el uso profiláctico de potasio. El gen más estudiado es el que codifica el canal human-ERG, que interviene en la repolarización cardíaca. Recordando brevemente, la repolarización ventricular ocurre por la salida de potasio por dos corrientes: una lenta y una rápida. En el caso del estibogluconato, al parecer, se produce una alteración en este gen ocasionando un bloqueo en la corriente rápida que permite la acumulación de potasio dentro del miocito, con ello la repolarización se prolonga y la acción ventricular potencia la amplitud, ésto se refleja en el aumento de la duración del QT; la despolarización que sobreviene demora en aparecer, si ésto se da repetidamente y con suficiente magnitud puede provocar arritmia ventricular. Al considerar que la acumulación de potasio dentro del miocito ocasiona una disminución extracelular de éste, se concluye un aumento en el riesgo de aparición de arritmia cardiaca. Sin embargo otros autores explican que la hipocalemia puede ser ocasionada por una tubulopatía aguda transitoria por compromiso del túbulo distal y de los túbulos colectores de la nefrona pero deben realizarse más estudios que puedan explicar cualquiera de estas dos teorías (13).

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Lina Fernanda Gamboa Latorre. Javier Alexander Becerra Mateus.

Conviene afirmar que es pertinente la constante reposición de potasio, incluso al iniciar el tratamiento para evitar un círculo vicioso de cardiotoxicidad-hipocalemia. Otros autores apoyan el uso de corticoides para disminuir la prolongación del segmento QT, aunque no se conoce la causa por lo cual se debe confirmar esta hipótesis con otros estudios (14).

7. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Ministerio de la Protección Social. 2007; 3: 197 - 201.

En conclusión, para la aplicación de este tratamiento en cualquier región, se deben tener los medios suficientes para identificar paraclínicamente el riesgo y las reacciones cardiotóxicas secundarias a su uso. Se recomienda suspender de forma inmediata la administración del fármaco en caso de presentarse alguna de las reacciones adversas e iniciar inmediatamente la reposición del potasio para evitar las complicaciones que se originan por su déficit.

9. Rijal S, Chappuis F, Singh R, Boelaert M, Loutan L, Koirala S. Sodium stibogluconate cardiotoxicity and safety of generics. Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 2003; 97: 597 – 98.

AGRADECIMIENTOS: al doctor Hernando Matiz por la lectura e interpretación de los electrocardiogramas. CONFLICTO DE INTERÉS: los autores no reportan conflicto de interés en este artículo.

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DOCUMENTO DE INTERÉS EN EL DOMINIO DE LA REVISTA SALUD BOSQUE

DECLARACIÓN DE LYON CUANDO LA MUNDIALIZACIÓN NOS ENLOQUECE, POR UNA ECOLOGÍA DEL VÍNCULO SOCIAL 1 22 OCTUBRE DEL 2011 2

Presentación de la Declaración

Por primera vez en el mundo, que sepamos, un congreso internacional estudió la relación entre mundialización y salud mental, planteando efectos psicosociales negativos sobre el lazo social. La idea no concernía únicamente a las personas afectadas de enfermedades mentales o de discapacidades, sino que hacía referencia a una vulnerabilidad colectiva.

observar una mundialización de la clínica modificada en comparación con las clasificaciones nosográficas habituales. De igual manera, la importancia considerable del sufrimiento en el trabajo, y no limitada al desempleo, insiste en la relación entre la mundialización, la nueva gestión de los recursos humanos y el individualismo atomizador resultante.

El Congreso de los Cinco Continentes, con representantes de 45 países, efectivamente se apropió del tema y trabajó en Lyon (Francia) del 19 al 22 de octubre del 2011. Un consenso se abrió paso para reconocer que el sufrimiento psíquico de origen social relacionado con la mundialización aparecía como un fenómeno que va más allá del campo de la psiquiatría y de la discapacidad. Un enfoque clínico y sociológico permite confirmar procesos preocupantes de alienación observados potencialmente en todas las categorías de edad y de estrato de las poblaciones, determinados no sólo por las vulnerabilidades individuales.

El congreso concluyó con una declaración solemne, la Declaración de Lyon, leída y escrita en tres lenguas (francés, inglés y español), con un título que no puede ser más claro. Hay que reconocer que la preocupación es seria, inédita en su formulación y vital en su contenido.

Así, la fuerte tendencia a la precarización de la transmisión intergeneracional observada en los adolescentes de Bogotá, de Goa (India) o de París, en los niños de la calle en África, etc., sugiere que en un período de mundialización económica no es sorprendente

Sin duda sólo clínicos e investigadores en salud mental, a la vez expertos pluridisciplinarios y ciudadanos del mundo podían afirmar que la mundialización nos enloquece, añadiendo inmediatamente la orientación positiva que aparece en consecuencia y que consiste en proponer una ecología del lazo social. Podremos leer cómo la primera parte de la declaración consiste en un preámbulo semántico, en forma de glosario que precisa el sentido de las palabras cuya significación no es evidente. Es el contexto o glosario

Recibido el 22/11/2012 Aprobado 30/11/2012 1 Documento de interés en el dominio de la Revista Salud Bosque 2. Escrito introductorio elaborado por Pilar Arcella - Giraux, Psiquiatra, miembro del Comité organizador del Congreso de los Cinco Continentes. Se agradece la colaboración, en su edición final, del Doctor Alfonso Rodríguez González, Médico psiquiatra. Signatario de la Declaración de Lyon. Director del Área Psicosocial de la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque, Bogotá – Colombia.

Presentación de la Declaración

adjunto, el que permite encontrar las diferentes significaciones del término sabiendo que estas palabras no tienen la misma significación para todos y que es preciso estar de acuerdo desde un comienzo sobre su sentido, para comprenderse más adelante. Por ejemplo, precariedad, quiere decir incertidumbre, inestabilidad o gran pobreza. El glosario permite comprender los principios centrados en la noción de precariedad, a la cual se le debe dar mayor complejidad de cómo se usa corrientemente, de tal forma que: 1. Una precariedad sana es simplemente definida como el hecho de necesitar del otro para vivir en la reciprocidad; este estado precario, por reconocer, que se opone a la ideología de la autonomía obligatoria y atomizadora, forma parte en realidad de los derechos humanos: “ los seres humanos, libres e iguales en derecho, nacen y permanecen precarios a lo largo de su vida en la medida en que necesitan absolutamente de otros para vivir “ (artículo 2.1 de la Declaración de Lyon). 2. El punto de impacto de los aspectos patógenos de la mundialización (hay pues unos aspectos que no lo son), consiste en transformar esta precariedad sana en mala precariedad, aquella de la que habitualmente se habla. El paso de sano a malsano acaba en la pérdida de confianza en el otro, en sí y en el futuro; la pérdida de esta triple confianza es grave porque pone en peligro la capacidad de vivir en sociedad y el gusto de ir hacia un futuro desconocido pero orientado por un deseo, un proyecto personal y colectivo. Este punto de impacto debe ser considerado como una verdadera forma de contaminación del vínculo social y del vínculo consigo mismo, tan tóxico para la vida en el planeta como la contaminación de los ríos, de los océanos y de la atmósfera. ¿Así, para qué serviría un planeta biológicamente viable si el ser humano desaparece como ser social? Es la preocupación que conlleva con un énfasis justificado la Declaración de Lyon. La responsabilidad resultante se ejerce a nivel clínico, en el sentido amplio del término, y por supuesto a nivel político. Es por eso que la Declaración termina con recomendaciones que tienden a la acción a nivel micro local y global. Afirmar que la mundialización es un determinante de la salud mental, con efectos sobre la salud de los individuos que viven en sociedad, abre el camino hacia una responsabilidad colectiva por asumir, y esto no con omnipotencia pero si con determinación. Una toma de conciencia de esta naturaleza 76 ¦

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 75-76

necesita la instauración de antídotos y una regulación de los procesos económicos que no se limitan sólo a sus aspectos financieros; ella permite esperar unos efectos de mutación en el plano de las mentalidades y de la toma en cuenta de su consideración social, económica y política.

CUANDO LA MUNDIALIZACIÓN NOS VUELVE LOCOS. HACIA UNA ECOLOGÍA DEL VÍNCULO SOCIAL 1

Declaración de Lyon

Los firmantes de esta declaración, reunidos en el Congreso los 5 Continentes para tratar los efectos de la mundialización sobre la salud mental, expertos pluridisciplinarios en salud mental y ciudadanos del mundo, hacen un llamado para que se tome conciencia de los efectos psicosociales de la mundialización y de los principios y consecuencias que de ellos emanan.

mínima, sin regulación. Construye así una ideología en la que sólo la iniciativa individual es el eje de la riqueza de las naciones así como de su desgracia. Esta ausencia de regulación se desdobla por la aceleración de los flujos de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, como consecuencia del primer proceso, pero lleva a que el mundo sea dominado por la codicia sin control de los que detentan el poder; desconectada de la economía real y del poder político, carece de horizonte temporal o social. Estos dos niveles del proceso tienen efectos psicosociales de los que conviene reconocer los efectos fastos y nefastos en términos de salud mental.

PREÁMBULO EN FORMA DE GLOSARIO Se deben precisar ciertas palabras para evitar malentendidos: mundialización, psicosocial, salud mental, precariedad, sufrimiento y ecología de los vínculos sociales. 1. La mundialización asocia dos procesos diferentes e imbricados: › Un proceso de largo tiempo, que resulta del

crecimiento de los flujos migratorios, los intercambios humanos, comerciales y de información a través de las fronteras físicas y políticas. Los intercambios culturales se intensificaron desde mediados de los años 80 con la revolución numérica al punto de crear una aldea global donde "cada uno es mi vecino". Es una verdadera conciencia mundial la que emerge hoy, reclamando una mejor gobernabilidad y una nueva ciudadanía, sin excluir las identidades nacionales y regionales. El riesgo es el de una solidaridad abstracta y vacía. Este desafío es peligroso pero aceptarlo es vital.

› Este primer proceso debe ser diferenciado del

segundo, constituido por el predominio de una economía de mercado orientada únicamente al lucro, llamada neoliberalismo; este movimiento surgió a finales del siglo XIX y se aceleró al final de la segunda guerra mundial. Supone que el mercado es racional y que el Estado debería limitarse a una intervención

2. Los efectos psicosociales: el calificativo psicosocial subraya la interacción normalmente indisoluble entre lo que corresponde al sujeto y lo que corresponde a la vida social. En este sentido, los efectos de contexto, y en primer lugar del de la mundialización, afectan simultáneamente al sujeto individual y al vínculo social. Estos efectos favorables o desfavorables en términos de salud mental constituyen la orientación principal de la Declaración de Lyon. 3. La salud mental: en el seno de una sociedad cada vez más individualista, tanto en sus aspectos promocionales como atomizantes, los efectos psicosociales conciernen necesariamente a la salud mental de todos. La salud mental no se limita aquí a la prevención y al tratamiento de los trastornos mentales que realiza habitualmente la psiquiatría, los cuales siguen siendo esenciales, ni tampoco se limita a promover los derechos de las personas minusválidas, lo cual no es menos esencial; sino que toma en cuenta los efectos psicosociales de la mundialización sobre el conjunto de los ciuda-

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Declaración de Lyon

danos del mundo en los diferentes aspectos de sus vidas. La mundialización necesita un enfoque sistémico y global de la salud que debe también tomar en consideración las diferencias de país, de región, de religión, de cultura. 4. La palabra precariedad: no tiene sólo el significado negativo que ordinariamente se le atribuye, sinónimo de incertidumbre, de riesgo, de catástrofe, de pobreza. Es interesante recordar que, en la mayoría de las lenguas latinas, precariedad viene del término latino precari que significa depender de la voluntad del otro, obtener a través del ruego. El estado de precariedad, en este sentido, es antagonista y complementario al de autonomía. Significa una dependencia que hay que respetar, evidente en el caso del bebé, así se reconozcan sus competencias, e igualmente obvia en el caso de la persona anciana, pero también presente en todas las edades de la vida. Las situaciones de enfermedad, de traumatismo, de fragilidad particular aumentan el nivel de precariedad, la cual significa, simple y positivamente, necesitar absolutamente del otro, de los otros, para vivir. En esta perspectiva, se puede hablar de una precariedad sana, definida por la necesidad de un soporte social a todas las edades de la vida, en la reciprocidad del intercambio. En comparación a la noción útil de vulnerabilidad, la de precariedad tiene el mérito, valioso en esta época individualista, de incluir al otro, a los otros, en su definición. 5. El sufrimiento: las situaciones de precariedad son necesariamente ambivalentes ya que producen tanto seguridad y placer como su contrario. Por eso, el sufrimiento es potencialmente una realidad del sujeto humano, sin predeterminar su futuro; puede aparecer sobre la escena social o quedarse en la interioridad; se aumenta cuando se atacan las condiciones necesarias para que exista la confianza. 6. La ecología del vínculo social constituye el horizonte y el objetivo de la Declaración de Lyon: ¿para qué serviría salvar el planeta si los humanos desaparecieran, dado que cada uno es un ser social? Por esto, la vida social de los seres humanos se convierte en el reto mayor. La orientación del congreso de los cinco continentes y de esta declaración que lo concluye es examinar cuidadosamente cómo los aspectos nefastos de la mundialización ponen en peligro las situaciones ordinarias de precariedad e identificar las consecuencias prácticas para favorecer 78 ¦

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los efectos viables y durables en función de la ecología humana.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS 1. Los seres humanos, libres e iguales en derecho, nacen y permanecen precarios a lo largo de sus vidas en la medida en que necesitan absolutamente del otro para vivir. 2. Esta precariedad innata es uno de los motores de la continuidad de la vida gracias a los lazos interhumanos, familiares y sociales; ella se opone a la exclusión. 3. Esta precariedad innata no debe confundirse con el sentido negativo con el que habitualmente se relaciona. Tampoco se debe asimilar a la pobreza, aunque a menudo estén asociadas. 4. Las condiciones que favorecen los vínculos humanos suficientemente fiables constituyen la base de una precariedad sana y conciernen a toda persona responsable a nivel social, económico y político; esas condiciones implican la justicia y la equidad y refuerzan el sentimiento personal de control del futuro al cual cada uno puede participar activamente. 5. La ignorancia de estas condiciones es tan nefasta para el individuo y la sociedad como todas aquellas que ocasionan perjuicio a la libertad y a la seguridad; esa ignorancia violenta a las personas. No todas las violencias son de la índole de una crueldad “candente” como por ejemplo la tortura: hay que saber reconocer las crueldades “frías”, cada vez más importantes, como el desprecio, la descalificación y la exclusión social. 6. Los contextos sociales, económicos y políticos son susceptibles de volcar masivamente los vínculos humanos hacia la desconfianza, acarreando entonces una precariedad negativa, con efectos nocivos para la salud mental. Estos efectos aparecen en la relación consigo mismo, con la familia, con los grupos humanos y en la relación crucial con el porvenir. Estos efectos pueden ser descritos de diferentes maneras, particularmente calificados como depresión, repliegue sobre sí mismo, atomización de los individuos, paranoia social, desaparición de todo proyecto de futuro que no sea catastrófico. 7. Así, el respeto efectivo de la ecología del vínculo social hace parte íntegramente de los determinantes sociales de la salud mental; esta

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social

ecología del vínculo social debe verse dentro de un marco sistémico y global, no reducible a los síntomas y trastornos tratados por la psiquiatría 8. Dentro de esta perspectiva, una salud mental suficientemente buena puede ser definida como sigue: › La capacidad de vivir consigo mismo y con el

otro, en la búsqueda del placer, de la felicidad y del sentido de la vida,

› en un entorno dado pero no inmutable, trans-

formable por la actividad de los hombres y de los grupos humanos,

› sin destructividad pero no sin rebelión; es

decir, con la capacidad de decir "NO" a lo que se opone a las necesidades y al respeto de la vida individual y colectiva, esto permite el “SI”, o el “verdadero si”,

› lo que implica la capacidad de sufrir mante-

niéndose vivo, conectado consigo mismo y con el otro.

9. En este momento de la historia humana, el contexto social, económico y político es el de la mundialización. Debemos afirmar su fuerte potencial de volver los humanos locos de angustia y de incertidumbre con respecto a la confiabilidad de los vínculos sociales; ese contexto afecta los soportes simbólicos de las culturas y de las personas, la noción misma de porvenir y los proyectos con sentido. En ello, es antagonista de los Derechos Humanos.

RECOMENDACIONES Los firmantes de esta declaración, reunidos en el Congreso de los 5 Continentes sobre los efectos de la mundialización sobre la salud mental, expertos pluridisciplinarios en salud mental y ciudadanos del mundo, 1. Piden que se reconozca la importancia de una salud pública que integre los efectos psicosociales asociados al contexto social, económico y político, en el marco de prácticas de salud mental concretas y solidarias, dentro del respeto de la dignidad de las personas.

la tortura, la esclavitud y la opresión. Se debe responder por esta responsabilidad (2-4, 2-9). 3. Piden a los responsables políticos y económicos que estos efectos del contexto sean integrados en la refundación de una gobernabilidad financiera globalizada y sostenible con el fin de que los bancos cumplan con su papel de apoyo a la economía real, al empleo y a la innovación tecnológica. Esto necesita una regulación ejercida por el poder político. 4. bis. Insisten en que esta regulación se ejerza efectivamente sobre los sistemas financieros liberalizados y sobre las pulsiones de codicia de los que están al mando de los mismos, como un principio de civilización para todos. Si este principio imperativo no es ejercido allí donde se debe, se desplaza descaradamente en detrimento de las personas, sobre todo de las más vulnerables y marginales, estigmatizándolas, según el principio ideológico por el cual sólo la iniciativa individual es el pivote de la riqueza, y, en este caso, de la desgracia de las naciones (1-1). 5. Sabiendo que hoy en día no hay un espacio público que pueda objetivar, medir y cualificar los efectos psicosociales desfavorables de la mundialización, proponen instaurar un organismo internacional perenne, iniciado por el congreso de los cinco continentes. Se trata de sustentar esta preocupación vital de una ecología de los vínculos humanos ante los responsables económicos y políticos con el fin de que los principios de gobernabilidad, las leyes y los reglamentos tengan en cuenta lo que es fasto y lo que es nefasto para los vínculos sociales. Proponen con este fin constituir un Observatorio internacional sobre la mundialización y la ecología humana; su meta será la investigación, los intercambios y las propuestas referentes a los problemas de precariedad y de sufrimiento psíquico relacionados con los efectos alienantes de la financiarización y mercantilización del mundo.

2. Insisten en la responsabilidad de todos aquellos y aquellas que, a títulos diversos, están encargados de una ecología humana fundada en una sana precariedad de los vínculos, tan vital como el aire que se respira o que la prohibición de

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QUAND LA MONDIALISATION NOUS REND FOUS. POUR UNE ECOLOGIE DU LIEN SOCIAL 1

Declaration de Lyon

Nous, signataires de cette déclaration, réunis en Congrès des 5 Continents sur les effets de la mondialisation sur la santé mentale, experts pluridisciplinaires en santé mentale en même temps que citoyens du monde, appelons à une prise de conscience des effets psychosociaux de la mondialisation et des principes et conséquences qui en découlent. Cette déclaration se situe dans la filiation des principes de la Déclaration d’Alma Ata de 1978 et de la Charte d’Ottawa de 1986, en accord avec la récente Déclaration Politique de Rio du 21 Octobre 2011 sur les Déterminants Sociaux de Santé, tout en précisant la spécificité de la Déclaration de Lyon : promouvoir une Ecologie du Lien Social dans le contexte de la Mondialisation.

PREAMBULE SOUS FORME DE GLOSSAIRE Certains mots doivent être précisés pour éviter les malentendus : mondialisation, psychosocial, santé mentale, précarité, souffrance, écologie des liens sociaux. 1. La mondialisation associe deux processus différents et intriqués: › un processus de très longue période qui

résulte de la croissance des flux migratoires, des échanges humains, commerciaux et d’informations à travers les frontières physiques et politiques. Les échanges culturels se sont intensifiés depuis le milieu des années 80 avec la révolution numérique jusqu’à la dimension d’un village planétaire où « l’autre est mon voisin ». C’est une véritable conscience mondiale qui émerge aujourd’hui, et les régulations revendiquant une meilleure gouvernance et une nouvelle citoyenneté, sans exclure les identités nationales et régionales. Le risque est

1. 22 octobre 2011 Congrès des cinq continents orspere@ch-le-vinatier.fr

celui d’une solidarité abstraite et vide. Ce défi est périlleux mais vital à relever. › ce premier processus est à distinguer du second

qui est constitué par la prédominance de l’économie de marché soumise au seul profit, nommément le néo-libéralisme ; le mouvement a émergé à la fin du XIXème siècle et s’est accéléré à la fin de la seconde guerre mondiale. Le marché est supposé rationnel et l’Etat devrait se cantonner à une intervention minimale, sans régulation. Une idéologie se construit où seule l’initiative individuelle devient le pivot de la richesse des nations comme de leur malheur. Cette dérégulation est démultipliée par l’accélération des flux des nouvelles technologies en information et en communication, du fait du premier processus, mais elle domine le monde par la cupidité sans contrôle de ceux qui sont aux manettes ; déconnectée de l’économie réelle et du pouvoir politique, elle n’a pas d’horizon temporel ni social. Ces deux niveaux de processus ont des effets psychosociaux différents dont il convient de reconnaître les effets fastes et néfastes en termes de santé mentale.

2. Les effets psychosociaux: le qualificatif psychosocial souligne l’interaction normalement indissoluble entre ce qui revient à la part du sujet et ce qui revient à la vie sociale. En ce sens, les effets de contexte, et en tout premier lieu celui de la mondialisation, affectent simultanément le sujet individuel et le lien social. Ces effets favorables ou défavorables en termes de santé mentale constituent l’orientation principale de la Déclaration de Lyon. 3. La santé mentale: au sein d’une société de plus en plus individualiste dans ses aspects à la fois promotionnels et atomisant, les effets psycho-

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social

sociaux concernent nécessairement la santé mentale de tous. Elle ne se limite donc pas ici à la prévention et à la prise en charge des troubles mentaux traités habituellement par la psychiatrie, qui restent essentielles ; elle ne se limite pas davantage à promouvoir les droits des personnes handicapées, ce qui reste non moins essentiel, mais elle considère les effets psychosociaux de la mondialisation sur l’ensemble des citoyens du monde dans les divers aspects de leur vie. La mondialisation nécessite une approche systémique et globale de la santé qui doit aussi prendre en compte les différences de pays, de région, de religion, de culture. 4. Le mot précarité: n’a pas seulement la signification négative qui lui est ordinairement attachée, synonyme d’incertitude, de risque de catastrophe, de pauvreté. Il est intéressant d’évoquer le fait que, dans la plupart des langues d’origine latine, précarité vient du terme latin precari qui signifie : dépendre de la volonté de l’autre, obtenir par la prière. L’état de précarité, dans ce sens, est antagoniste et complémentaire de l’autonomie. Il signifie une dépendance à respecter, évidente chez le bébé même si l’on reconnaît ses compétences ; non moins évidente chez la vieille personne mais aussi à tous les âges de la vie. Les situations de maladie, de traumatisme, de fragilité particulière augmentent le niveau de précarité qui signifie tout simplement et positivement : avoir absolument besoin de l’autre, des autres, pour vivre. Dans cette perspective, on peut parler d’une saine précarité définie par le besoin d’un support social à tous les âges de la vie, dans la réciprocité de l’échange. Par rapport à la notion utile de vulnérabilité, celle de précarité a le mérite précieux, en cette époque individualiste, d’inclure l’autre, les autres, dans sa définition. 5. La souffrance: les situations de précarité sont nécessairement ambivalentes en ce qu’elles produisent aussi bien de la sécurité et du plaisir que leur contraire. C’est pourquoi la souffrance est une réalité du sujet humain, sans préjuger de son avenir ; elle peut apparaître sur la scène sociale ou rester dans l’intériorité ; elle s’accroît lorsque les conditions de la confiance sont attaquées. 6. L’écologie du lien social constitue l’horizon de la Déclaration de Lyon, son objectif : à quoi servirait de sauver la planète si les humains eux-mêmes disparaissaient en tant que chacun

d’entre eux est un être social ? La vie sociale des êtres humains devient un enjeu majeur. L’orientation du congrès des cinq continents, et de cette déclaration qui le conclut, est d’examiner attentivement en quoi les aspects néfastes de la mondialisation mettent en péril les situations ordinaires de précarité en polluant les modalités concrètes du lien social. Il s’agit de se confronter aux « conditions qui nuisent à la santé à tous les niveaux (Déclaration Politique de Rio, 8) et d’en tirer les conséquences pratiques pour favoriser des effets viables et durables en termes d’écologie humaine.

DECLARATION DE PRINCIPE 1. Les êtres humains, libres et égaux en droit, naissent et demeurent précaires tout au long de leur vie dans la mesure où ils ont absolument besoin d’autrui pour vivre. 2. Cette précarité native est l’un des moteurs du maintien de la vie grâce aux liens interhumains, familiaux et sociaux ; elle s’oppose à l’exclusion. 3. Cette précarité native ne doit pas être confondue avec le seul sens négatif qui lui est ordinairement attaché. Elle ne doit pas non plus être assimilée à la pauvreté, bien qu’elle lui soit souvent associée. 4. Les conditions qui favorisent des liens humains suffisamment confiants constituent la base d’une saine précarité et concernent toute personne en charge sur le plan social, économique et politique ; elles impliquent la justice et l’équité, et donnent force au sentiment personnel d’une maîtrise de l’avenir auquel chacun peut activement participer. 5. L’ignorance de ces conditions est aussi néfaste à l’individu et à la société que celles touchant aux atteintes de la liberté et de la sûreté, elle fait violence aux personnes. Toutes les violences ne sont pas du registre d’une cruauté « chaude », comme la torture, par exemple : il faut savoir reconnaître les cruautés « froides », de plus en plus importantes, du registre du mépris social, de la disqualification et de l’exclusion. 6. Les contextes sociaux, économiques et politiques sont susceptibles de faire basculer massivement les liens humains du côté de la méfiance, entraînant alors une précarité négative, avec des effets péjoratifs sur la santé mentale. Ces effets portent sur le rapport à soi, à la famille, aux groupes Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 80-82 ¦ 81

Declaration de Lyon

humains et sur le rapport crucial à l’avenir. Ces effets peuvent être décrits de diverses manières, notamment qualifiés de dépression, de repli sur soi, d’atomisation des individus, de paranoïa sociale, de disparition de tout projet d’avenir autre que catastrophique. 7. Ainsi le respect effectif de l’écologie du lien social fait intégralement partie des déterminants sociaux de la santé mentale ; cette écologie du lien social doit être envisagée dans une acception systémique et globale, non réductible aux symptômes et aux désordres traités par la psychiatrie. 8. Dans cette perspective, une santé mentale suffisamment bonne peut être définie comme suit : › la capacité de vivre avec soi-même et avec

autrui, dans la recherche du plaisir, du bonheur et du sens de la vie,

› dans un environnement donné mais non

immuable, transformable par l’activité des hommes et des groupes humains,

› sans destructivité mais non sans révolte, soit la

capacité de dire « NON » à ce qui s’oppose aux besoins et au respect de la vie individuelle et collective, ce qui permet le « oui »,

› ce qui implique la capacité de souffrir en

restant vivant, connecté avec soi-même et avec autrui.

9. A ce moment de l’histoire humaine, le contexte social, économique et politique est celui de la mondialisation. Nous devons affirmer sa forte potentialité à rendre les humains fous d’angoisse et d’incertitudes quant à la fiabilité des liens sociaux ; il affecte les assises symboliques des cultures et des personnes, il affecte la notion même d’avenir et de projets porteurs de sens. En tout cela il est antagoniste aux Droits de l’Homme.

RECOMMANDATIONS Nous, signataires de cette déclaration, réunis en Congrès des 5 Continents sur les effets de la mondialisation sur la santé mentale, experts pluridisciplinaires en santé mentale en même temps que citoyens du monde : 1. Demandons que soit reconnue l’importance d’une santé publique qui intègre les effets psychosociaux liés au contexte social, écono-

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mique et politique, dans le cadre de pratiques de santé mentale concrètes et solidaires, dans le respect de la dignité des personnes. 2. Insistons sur la responsabilité de toutes celles et ceux qui, à des titres divers, sont en charge d’une écologie humaine fondée sur une saine précarité des liens humains, aussi vitale que l’air que l’on respire ou que l’interdiction de la torture, de l’esclavage et de l’oppression. On doit avoir à répondre de cette responsabilité (2-4, 2-9). 3. Demandons aux responsables politiques et économiques que ces effets de contexte soient intégrés dans la refondation d’une gouvernance financière globalisée et durable, sous contrôle du politique, afin de permettre aux banques de jouer leur rôle de soutien de l’économie réelle, de l’emploi et de l’innovation technologique. Cela nécessite une régulation exercée par le pouvoir politique. 4. bis Insistons pour que cette régulation s’exerce effectivement au niveau des systèmes financiers dérégulés et des pulsions de cupidité de ceux qui sont aux manettes, comme un principe de civilisation pour tous ; faute de quoi, si ce principe impératif n’est pas exercé à la bonne place, il se déplace d’une maniéré éhontée au détriment des personnes, surtout les plus vulnérables et les plus marginales, en les stigmatisant, selon le principe idéologique que seule l’initiative individuelle est le pivot de la richesse, et en l’occurrence, du malheur des nations (cf 1-1). 5. Sachant qu’à ce jour il n’y a pas d’espace public mondial qui puisse objectiver, mesurer et qualifier les effets psychosociaux défavorables de la mondialisation, nous voulons instaurer une organisation internationale pérenne, amorcée par le Congrès des cinq continents. Il s’agit de soutenir cette préoccupation vitale d’une écologie des liens humains auprès des décideurs économiques et politiques afin que les principes de gouvernance, les lois et règlements tiennent compte de ce qui est faste et néfaste aux liens sociaux. Proposons à cette fin de constituer un Observatoire International sur la Mondialisation et l’Ecologie humaine ; son but sera la recherche, les échanges et les propositions concernant les problèmes de précarité et de souffrance mentale liés aux effets aliénants de la financiarisation et de la marchandisation du monde.

RESEÑA BIBLIOGRÁFICA SIN FINES DE LUCRO. POR QUÉ LA DEMOCRACIA NECESITA DE LAS HUMANIDADES MARTHA C. NUSSBAUM BUENOS AIRES. KATZ EDITORES. TR. MARÍA VICTORIA RODIL. 2ª|REIMPRESIÓN COLOMBIA 2012. ISBN ARGENTINA 978-987-1566-37-2 1

Liliana Romero Vega

“La educación es el proceso por el cual el pensamiento se desprende del alma y al asociarse con cosas externas, vuelve a reflejarse sobre sí mismo, para así cobrar conciencia de la realidad y la forma de esas cosas.” Bronson Alcott “Hoy por hoy la mecanización de la vida está sujeta a la rapidez y a la eficiencia, pero tarde o temprano comprenderemos que para vivir plenamente no basta con ser productivos…. Para una noción respetable de humanidad, algo por lo que valga la pena vivir y morir, cada quien necesita la inteligencia de lo que hace, el trabajo no debe dar sólo rendimiento sino un sentido a la vida, una justificación moral al esfuerzo, un sentido de dignidad y de belleza (1). En coincidencia con el anterior planteamiento de William Ospina sobre la Educación, la filósofa norteamericana Martha Nussbaum (1947), en el libro “Sin fines de lucro. Por qué las humanidades son importantes para la democracia” (2010) pone en evidencia que para lograr un verdadero bienestar material y social, es necesario un cambio en el sentido del trabajo en el cual no sólo se considere productivo y útil lo que genere ganancia económica, un estímulo a los conocimientos de lo humano que superen la visión tecnocrática, una transformación en los modelos educativos a través de un renovado interés por las artes, la literatura, la música, la pintura, el teatro, la escultura, la danza y las humanidades; que forme ciudadanos (as) capaces de construir sociedades solidarias, sensibles a las desigualdades e inequidades sociales, respe-

1. Médico y Cirujano General Fundación Universitaria Juan N. Corpas Especialista en Salud ocupacional. Universidad Manuela Beltrán Referente Nacional Dengue. Grupo Funcional ETV. Salud Pública. INSfromero@unbosque.edu.co – farleyliliana@yahoo.com.mx

Liliana Romero Vega

tuosos de las diferencias religiosas, étnicas, sexuales, ideológicas, culturales, etc.; ciudadanos (as) capaces de superar los nacionalismos, responsables con su presente y con las generaciones futuras, críticos frente a los diferentes tipos de manipulación de sus vidas y capaces de transformar el mundo y a sí mismos.

exaltación de la pedagogía socrática, en la cual la argumentación cobra un papel especial en los procesos educativos, en un modelo de educación no orientado a la renta del mercado global, sino por el contrario, con miras a generar una preparación para la ciudadanía, el trabajo y darle sentido a la vida misma.

Esta apuesta por los valores humanísticos, está estrechamente relacionada con la reivindicación por el estudio de los temas clásicos reflejados en otras obras de esta autora -también traducidas al español-, tales como: La fragilidad del bien: fortuna y ética en la tragedia y la filosofía griega (1986), “La terapia del deseo: teoría y práctica en la ética helenística” (1994), “La imaginación literaria y la vida pública” (1996). “Los límites del patriotismo” (1999), “El cultivo de la Humanidad: una defensa clásica de la reforma de la educación liberal “(2001). “El ocultamiento de lo humano” (2006). De igual manera, inspirada en la ética aristotélica, realizó investigaciones junto al nobel de Economía Amartya Sen sobre el desarrollo y la pobreza, una de las cuales se publicó en el libro “Calidad de vida” (1993), compilación de carácter internacional y multidisciplinaria que recoge enfoques alternativos del concepto de desarrollo y de sus métodos de análisis. Este tema lo vuelve a tratar en su más reciente libro “Crear capacidades. Propuesta para el desarrollo humano” (2012). Además de los 30 títulos Doctora Honoris Causa otorgados por universidades de Europa, Asia y América, fue galardonada con el Premio Príncipe de Asturias de Ciencias Sociales 2012, por su contribución a las humanidades, la filosofía del derecho y de la política y su concepción ética del desarrollo (2).

La autora, propone que en el proceso educativo se desarrollen tres tipos de capacidades: el auto-examen (un ejercicio que conlleva una reflexión y un pensamiento crítico con respecto a la propia cultura y a sus tradiciones); la capacidad de verse a sí mismo como ser humano en interrelación con otros (con la ayuda de una formación interdisciplinaria, que facilite la comprensión de fenómenos sociales complejos, la economía, la política, la cultura e historia de otros pueblos, para superar la estrechez de las visiones nacionalistas y hacer viable los diálogos interculturales); la imaginación narrativa (a través de una educación moral que facilite la formación de valores como la compasión, la empatía, la justicia, la reciprocidad, el respeto a la dignidad humana, el pluralismo, la tolerancia, etc.)

En el libro “Sin fines de lucro. Por qué democracia necesita de las humanidades” la profesora Nussbaum, da a conocer el papel que tiene la educación en la construcción de la ciudadanía democrática, a partir del fortalecimiento del proceso de pensamiento crítico, el análisis lógico y la imaginación narrativa. La tesis que defiende esta autora es que los modelos de educación en la mayor parte del mundo están en crisis, porque están respondiendo a una racionalidad económica, en la cual sólo se consideran útiles los aprendizajes, habilidades y contenidos directamente vinculados con la productividad y la preparación de los jóvenes al mercado laboral; en detrimento del estudio de las artes y las humanidades y del estímulo de las habilidades argumentativas, críticas, éticas, políticas y de construcción ciudadana para la democracia. Recrea las páginas de su libro valiéndose de autores tales como Heidegger, Habermas, Gadamer, Carr, Kemmis, Jhon Dewey, Rabindranath Tagore y la 84 ¦

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En el libro se plantea que el crecimiento económico y la globalización le temen a las humanidades porque estas disciplinas cultivan la comprensión crítica y reflexiva que no dejaría pasar por alto las diferencias que chocan con la homogenización del mercado existente. El mundo no es algo que nos viene dado, sino que cada uno de nosotros puede contribuir al bien común gracias a nuestra originalidad y el cultivo de las artes y las humanidades pueden contribuir a que las personas desarrollen su capacidad de criticar las tradiciones inertes o inadecuadas y le brinda a esa capacidad un soporte fundamental. En contraste, la educación orientada principalmente a la obtención de la renta en el mercado global produce una codicia obtusa y una “docilidad capacitada” que pone en riesgo la vida misma de la democracia, además de impedir la creación de una cultura mundial digna. La vida, la salud, la integridad, la libertad política, la participación, la dignidad inalienable, son aspectos de la educación humanista; una educación que apuesta por forjar ciudadanos informados, capaces de pensar más allá del consumismo, que cada día se impone con más fuerza y nos hace vulnerables y con poco sentido de pertenencia, que genera inconformismo de forma continua y poca capacidad crítica. Por eso las personas que reciben una educación basada en el “crecimiento económico” y entrenadas solo para generar ingresos, no garantizan que sean capaces de construir ni sociedades, ni políticas, verdaderamente democráticas.

Reseña Bibliográfica

A juicio de la autora, ninguna sociedad democrática sobrevivirá si no se enseña a los niños a argumentar, a poner a prueba sus propios argumentos y los demás (mayéutica socrática), pues incluso en los exámenes nacionales estandarizados se privilegian más la memoria y el entrenamiento en resultados concretos, que el espíritu crítico y la visión global y compleja de la realidad. En el fondo de la división entre la educación para el crecimiento económico y la educación para el desarrollo humano, subyace una sustitución de la “racionalidad integral” por la “racionalidad instrumental”. Ésta última basada en el control, el “eficientismo” y la técnica, centrada en la “profesionalización” y en el cultivo de las habilidades útiles por su alta aplicabilidad en la ciencia y la tecnología a lo productivo. El modelo del desarrollo humano, por el contrario, propone otro tipo de racionalidad que pone el acento en la libertad y la autonomía humana. No es que no se reconozca que las ciencias básicas y las aplicadas son importantes para la formación de los profesionales, sino que hay que corregir el desequilibrio provocado por el predominio de los conocimientos técnico-científicos que simula un pensamiento único y universal y que excluye el pensamiento de las tradiciones humanas, de las artes y las humanidades. Acorde con su defensa del desarrollo como libertad, la autora propone que los países no sólo busquen una educación para que mejore su PIB (producto interno bruto), sino un desarrollo que avance en la igualdad de las capacidades, el reconocimiento de la diversidad cultural, las pluralidades locales, el cuidado del medio ambiente y la construcción de democracias verdaderamente participativas. Esta concepción del desarrollo coincide plenamente con autores como Amartya Sen, quien considera que la democracia enriquece la vida de los ciudadanos de tres formas diferentes. Primero, la libertad política se inscribe dentro de la libertad humana en general, y el ejercicio de los derechos civiles y políticos es una parte crucial de la vida de los individuos en tanto seres sociales. Segundo, la democracia posee un importante valor instrumental en el reforzamiento de la respuesta obtenida por el pueblo cuando expresa y sostiene sus demandas de atención política –incluidas las demandas económicas. Tercero, la democracia ofrece a los ciudadanos la oportunidad de aprender unos de otros y ayuda a la sociedad a formar sus valores y prioridades. La idea de “lo necesario” y la comprensión misma de las “necesidades económicas”, requieren

del debate público y del intercambio de información, opiniones y análisis (3). La crítica a la racionalidad instrumental en la educación es también compartida por otros autores como Illich, quien en su libro “La Sociedad desescolarizada” (1985) se refiere a la ritualización de progreso. El sistema escolar según este autor, desempeña la triple función que ha sido común a las iglesias poderosas a lo largo de la historia: “Es simultáneamente el depósito del mito de la sociedad, la institucionalización de las contradicciones de este mito, y el lugar donde ocurre el ritual que reproduce y encubre las disparidades entre el mito y la realidad. El sistema escolar y en particular la universidad, proporciona hoy grandes oportunidades para criticar el mito y para rebelarse contra las perversiones institucionales… Sólo el desencanto con el ritual social central, el desligarse del mismo, y reformarlo pueden llevar a cabo un cambio radical” (4). La obra de Martha Nussbaum, además, pone sobre la mesa de discusión que el verdadero choque de las civilizaciones reside en el alma de cada individuo, donde la codicia y el narcisismo combaten contra el respeto y el amor; todas las sociedades modernas sumergidas en el mercado, están perdiendo la batalla a un ritmo acelerado, pues están alimentando las acciones que impulsan la violencia y la deshumanización, en lugar de alimentar el lanzamiento la cultura de la igualdad y el respeto. Precisamente, la deshumanización ha sido la mayor desgracia que ha podido ocurrirles a los pacientes y la medicina misma. En virtud de los adelantos derivados de la tecnología; el médico se está acomodando a la nueva medicina, al imperativo tecnológico, olvidándose del componente humanístico que tuvo en otros tiempos (5). Finalmente, en un momento de plena discusión en Colombia de una reforma a la educación superior y de una honda y crónica crisis en su sistema de salud; este libro nos presenta sugerentes reflexiones que permiten analizar el impacto del predominio de la racionalidad tecnocrática, tanto en el campo de la educación como en el de la salud; de los problemas inherentes a las concepciones utilitaristas que sustentan las políticas sociales actuales, las cuales sólo se rigen por la relación costo-beneficio para la maximización de los recursos y defienden el principio de la generalización, en el cual se busca “el mayor bien para el mayor número”, en contraposición al principio de universalización que plantea la búsqueda del “bien de todos y cada uno por igual” (6); el gran énfasis en la eficiencia

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Liliana Romero Vega

como un fin en sí misma y no como un medio para mejorar la calidad (de la misma forma en las políticas de educación, que en las de salud) y una visión de los personas como simples “consumidores”, sin capacidad de crítica y sin posibilidades de deliberar juntos sobre el bienestar común, en el marco de lo que la autora llama la construcción de una “ciudadanía cosmopolita”.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ospina, William. Educación. El Espectador. 13 Nov 2011 2. Nava, M. Martha Nussbaum. El Universal. 1 junio de 2012. Disponible en : http://www.eluniversal.com/opinion/120601/martha-nussbaum Consultado 17 septiembre de 2012. 3. Sen, A. La democracia como valor universal. Disponible en : http://www.istor.cide.edu/ archivos/num_4/dossier1.pdf. Consultado 17 septiembre de 2012. 4. ILLICH. Iván. La Sociedad desescolarizada. Ritualización del Progreso. México D.F. 1985. Disponible en: http://www.ivanillich.org.mx/ Lides3.htm. Consultado 23 de septiembre de 2012. 5. SANCHEZ. Torres Fernando. Medicina Deshumanizada. Periódico el Tiempo. 27 Julio 2012. 6. Guzmán MP. Deficiencias en los diagnósticos de las reformas sanitarias de los años noventa en América Latina. Revista Panamericana de Salud Pública.2009; 25(1):84-92.

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA La idea de la justicia Amartya SEN.2010. Bogotá: Editorial Taurus; tr. Hernando Valencia Villa. Pp. 499. ISBN 9788430606863 1

Paola Andrea Murcia.

En un momento dado hay tres niños que se disputan por una flauta, uno de los niños la reclama porque es el único que sabe tocarla, el otro niño argumenta que es tan pobre que no tiene juguetes propios y la última acude a la afirmación que ha sido ella quien la ha construido con sus propias manos, entonces ¿quién debería tenerla? y ¿cómo tomar una decisión justa inequívoca? Este es una de las representaciones que Amartya Sen aborda en esta obra en la cual critica las teorías existentes sobre la justicia y expone su “Idea de la Justicia”. Este economista hindú licenciado y doctorado en economía en Trinity College de Cambridge (Inglaterra), centro en el cual ha desarrollado una intensa carrera docente en las áreas de Economía y Filosofía al igual que en varias universidades de su país y en la Universidad de Harvard, donde actualmente es profesor; le fue otorgado el premio Nobel de Ciencias Económicas en 1998 por su contribución en el análisis del bienestar económico, tanto en sus aspectos más teóricos como en los empíricos. Es considerado uno de los economistas más celebres y discutidos en el mundo de hoy, precisamente por la no afinidad manifiesta a la teoría económica tradicional, especialmente a la concepción de que el crecimiento económico es equivalente al desarrollo (1).

1. Enfermera, Universidad Surcolombiana. Especialista en Gerencia y Auditoria de la Calidad en Salud, Universidad Jorge Tadeo Lozano. Estudiante de Maestría en Salud Pública, Universidad El Bosque. paola.murcia@yahoo.es

Paola Andrea Murcia.

La reflexión sobre la idea de “justicia” propuesta por instituciones pueden garantizar su obtención. Su preoSen, es de mucha pertinencia para el ámbito sanitario cupación está centrada en establecer instituciones porque invita a una aproximación ética de muchos justas conformadas por personas que apropian los aspectos relacionados con el proceso de toma de “principios de justicia” los cuales fueron establecidos o decisiones en salud como: ¿Qué criterios se deben acordados socialmente. tener en cuenta para asignar y distribuir los recursos sanitarios? ¿Qué prioridades en materia sanitaria se La segunda tradición que Sen analiza incluye autores puede decir que respetan más la igualdad de oportu- como Adam Smith, Condocert, Bentham, Marx, John nidades para todas y cada una de las personas? ¿Son Stuart Mill, quienes abordan la justicia con un enfoque justos los procedimientos utilizados para definir qué se que se centra más en los resultados observados en debe incluir o excluir en el Plan Obligatorio de Salud diferentes sociedades. Lo valioso de esta tradición para cuando se busca en la actualidad equiparar el régimen Sen es que responde mejor a su propósito de idensubsidiado con el contributivo, en el caso colombiano? tificar las “injusticias manifiestas” que se convertirán ¿Cuál es el sentido y el significado de lo “justo” en en el punto de partida en su discusión crítica sobre nuestro sistema de salud? Estas y otras preguntas son la justicia, pues lo importante para él es “esclarecer importantes para el análisis de las políticas de salud cómo podemos plantearnos la cuestión del mejoraen nuestro país, en un momento en el cual se experi- miento de la justicia y la superación de la injusticia, menta una profunda crisis en el sistema, en donde el en lugar de ofrecer respuestas a las preguntas sobre la predominio de la relación “negocios y salud” que ha naturaleza de la justicia perfecta” (página 13). En otras situado el afán de lucro por encima de los intereses palabras, Sen propone un abordaje de la justicia a de la población y por la hegemonía de un modelo de partir del análisis social particular, de las interacciones “competencia regulada” que está fuertemente cues- sociales concretas, para examinar y darle solución a tionado por la evidente debilidad del Estado y de sus las injusticias sociales reparables. organismos de inspección, vigilancia y control para cumplir con las funciones de “modulación, regulación, En este sentido, este autor resalta de Adam Smith el y articulación” inicialmente propuestas. rol tan importante que le da al razonamiento, considerado como la fuente básica de la imparcialidad, la El propósito de Sen en este libro es principalmente confianza y la reflexibilidad, ya que permite forjar una identificar las exigencias de la justicia sin aspirar a una mente abierta, guiada ética y moralmente por argujusticia “perfecta y única”, pues no se trata de elaborar mentos fundamentados en la búsqueda de la justicia un modelo de justicia social idealizado; sino por el social. Por ello, el investigador no sólo debe guiarse contrario, una concepción de justicia que resulte de por el simple sentimiento de injusticia o por registrar las deliberaciones de cada sociedad en particular, que sus percepciones inmediatas; sino que necesariamente asegure el desarrollo de las libertades de los diferentes debe emprender procesos para razonar a través de “la miembros y que sea construida colectivamente. Su discusión pública y de la deliberación social”. tesis está enfocada al valor propio de justicia y su carácter universal, pero con una visión pluralista. La Por otro lado, Sen se dedica detalladamente a escuobra se desarrolla en cuatro partes, I) Las exigencias driñar la idea de la justicia como equidad según lo de la justicia, II) Las formas de razonamiento, III) Los expuesto por Rawls, para demostrar sus debilidades. El materiales de la justicia y IV) La razón pública y demo- análisis de Rawls sobre la equidad en la distribución de cracia. los recursos invoca lo que él llama “bienes primarios” En la primera parte, Sen resalta el papel de la razón que son los medios para el logro de los objetivos, entre y la objetividad como ámbitos del comportamiento ellos, la riqueza, la libertad, los derechos, las oportuque evitan conductas insensatas e inmorales y que nidades, el ingreso y la base del respeto mismo. La promueven acciones guiadas por fines, objetivos crítica de Sen a este enfoque radica en la no consiy valores propios que finalmente se reflejan en la deración de los problemas de la conversión de los sociedad; desde esta percepción se apilan dos tradi- bienes primarios en aspectos útiles para la vida de las ciones del pensamiento filosófico sobre el concepto personas que por características innatas o adquiridas de justicia; uno de ellos destaca a Jhon Rawls (con no pueden desarrollar este proceso, por ello, para obras precursoras como la de Hobbes, Locke, Rous- comprender las exigencias de la justicia es importante seau, Kant) quien promueve el “institucionalismo escuchar y comprender las opiniones de los que viven trascendental” para definir la justicia perfecta como en tales situaciones. Esta concepción multidimensional una exigencia de la equidad y un acto en el cual las nos lleva a determinar que la igualdad, la libertad y la 88 ¦

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Reseña Bibliográfica

capacidad tienen un carácter pluralista abierto a las diferentes consideraciones.

incluso adquisición de la renta, el uso de la libertad y su aprovechamiento. Sen propone que frente a esto, que se debe dar prioridad a la eliminación de la injusticia manifiesta, en lugar de concentrarse en la búsqueda de una sociedad perfectamente justa (propuesta de Rawls). Entender la naturaleza y la fuente de privación de capacidad e inequidad es esencial para la eliminación de las desigualdades, las cuales pueden ser identificadas mediante el razonamiento público y los acuerdos.

La segunda parte del libro, aborda las discrepancias de la objetividad considerada como el punto de observación o como el ángulo desde el cual se ven las cosas. Esta característica de “objetividad posicional” puede ser útil para analizar la percepción de cierto grupo poblacional por ejemplo, en el acceso a los servicios de salud, la educación, el trabajo, la alimentación, entre otras, pues éstas aseveraciones parten del entendimiento del mundo exterior, la capacidad de contemplación y racionalidad, la voluntad y el sentido Precisamente, en el último apartado del libro titulado reflexivo; los cuales muchas veces motivados por los “razón pública y democracia” exalta la controversia instintos y otras veces por las condiciones del entorno. que ha generado el tema de la democracia y el razoEs por ello, que las posiciones y visualizaciones “institucionales” pueden imponer barreras en la búsqueda namiento público. El primer término se entiende mejor de la justicia las cuales se superaran si se valora y se como el gobierno por discusión, en el cual la toma atienden las percepciones y preocupaciones de los de decisiones sobre asuntos importantes no debe estar en manos de una sola persona, sino que deben ser otros. discutidos con mirada crítica pública desde amplias y En el texto, Sen desarrolla el siguiente interrogante: variadas perspectivas, orientadas por el principio de ¿Quién es nuestro vecino? Nuestro vecino no es sólo aquel con el que compartimos ya sea de manera la dignidad humana y bajo el reconocimiento de la individual o grupal relaciones económicas, sociales y diversidad y de la pluralidad social. Hablar de injustipolíticas, sino también situaciones de injusticia; por cias hace alusión a la fractura social, hablar de justicia ello, el vecindario se construye con las relaciones nos direcciona al razonamiento público al proceso de interpersonales, las cuales tienen gran relevancia para imparcialidad, objetividad y análisis pluralista, así lo el entendimiento de la justicia en general y es esa expresa Sen: “de apelar a los ojos del resto la humared de relaciones la que hace avivar la valoración del nidad” (página 438); el desafío hoy en día consiste en humano con la subsecuente extensión de la justicia. el fortalecimiento de este proceso de participación el cual depende en gran medida en la búsqueda de la También cuestiona ¿Con qué elementos se podrá lograr justicia? Para responder esto el autor, en la tercera parte justicia global. del libro, acude a diferentes términos retomados de su concepto de bienestar. Su enfoque de la igualdad de Ese carácter deliberativo e incluyente de la concepción capacidades se basa en una visión de la vida desa- de Sen sobre la justicia permitiría fundamentar que rrollada como un “conjunto de funcionamientos” (que las políticas, planes y programas que tengan que ver abarcan desde cosas tan elementales como estar sufi- con el bienestar y calidad de vida, la salud o la enfercientemente alimentado, tener buena salud, evitar la medad de los ciudadanos, deberán ser participativos y muerte prematura, etc., hasta aspectos más complejos las personas involucrados en estas decisiones no serán como ser feliz, participar en la vida en comunidad, objetos de tales acciones, sino sujetos activos en ellas. etc.), los cuales representan las cosas que una persona puede lograr hacer o ser al vivir. El Conjunto de dichas Además, aporta interesantes elementos teóricos para capacidades refleja la libertad que una persona tiene explorar estudios que permitan detectar los problemas para llevar el tipo de vida que valora y la libertad para de equidad no sólo en el acceso y uso de los servicios elegir entre diferentes modos de vida. Para Sen la de salud, sino en las condiciones mismas de vida y libertad es fundamental para el análisis de la igualdad calidad de vida de las personas (3); la construcción de y de la justicia (2). una ética intercultural que contemple la multiplicidad de manera de entender el proceso de salud-enferAsí por ejemplo, la enfermedad, la discapacidad, las desigualdades de género, las discriminaciones a las medad y la importancia de contemplar la pluralidad minorías étnicas, etc. pueden convertirse en una gran local a la hora de que se propongan y apliquen deterdesventaja frente a la posibilidad de modificación e minados modelos de desarrollo. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 83-90 ¦ 89

Paola Andrea Murcia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Campos, J. La justicia posible: comentario sobre la Idea de Justicia de Amartya Sen. Revista de Economía Institucional, vol. 13, nº 24, primer semestre/2011, pp. 459-464. 2. Guzmán, M. Aportes de las teorías de Jhon Rawls y Amartya Sen en la interpretación de la justicia sanitaria. Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia. 2006, (14-15): 35-62. Disponible en: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed. jsp?iCve=41471502 consultado 22 septiembre de 2012. 3. Galvis, C. Los aportes de Amartya Sen sobre la calidad de vida. En Escobar, J. Bioética, Justicia y Salud. Editorial Universidad El Bosque. 2006.

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INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

OBJETIVOS La Revista Salud Bosque es una publicación de la Universidad El Bosque, arbitrada, de carácter semestral y cuya misión es difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud-enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de Instituciones nacionales y extranjeras. Publica en español, inglés o francés trabajos originales, artículos de revisión, artículos de reflexión, reportes de caso de todas las áreas de la salud, y cartas al editor. También reseñas de libros y revistas de actualidad.

CONTENIDO Y FORMA DE PRESENTACIÓN Idioma: se publicarán artículos en español, inglés o francés. Editorial: el editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el editor, el editor asociado, o profesionales con gran experiencia del tema tratado. Artículos originales: los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda replicar el trabajo, evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar donde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículos de revisión: los artículos de revisión son enviados a la Revista Salud Bosque por especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con

amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener: un resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. Requiere una amplia bibliografía. Estos artículos deben tener un: resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Reporte de caso: el reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener como mínimo: resumen en español, inglés o francés hasta de 1.500 caracteres introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: quince páginas. Deben contener hasta 4.000 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Reseñas de libros y revistas: la Reseña de libros y revistas es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: dos páginas. Para efectos de indexación de las revistas por Colciencias, los artículos de las tres primeras tipologías

(Artículo de Investigación Científica y Tecnológica, Artículo de Revisión y Artículo de Reflexión) son los de mayor importancia.

CÓMO ENVIAR MATERIAL A LA REVISTA SALUD BOSQUE. Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación: los autores enviarán sus trabajos al editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co y por correo a: Universidad El Bosque-Salud Bosque. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá – Colombia. Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del grupo de Vancouver. Versión oficial: http://www.icmje.org Todas las contribuciones serán evaluadas por pares anónimos nombrados por el Comité Editorial, quienes determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la Revista Salud Bosque. Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de dos meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá cinco (5) ejemplares de la Revista cuando su artículo sea publicado. Carta de presentación: el artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Facultad de Medicina ni la Revista Salud Bosque se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptados para publicación, los artículos admitidos son de propiedad de la Revista y su reproducción deberá ser convenientemente autorizada por escrito por el editor. Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-315) y las recomendaciones 92 ¦

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sobre investigación clínica. Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del Comité de Ética de la institución en donde se realizó el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en: http://www. wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, sus iniciales o números de historia clínica, ni datos que permitan su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales se deben añadir las consideraciones sobre investigación en estos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.) Derechos de autor: se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al editor de la Revista Salud Bosque en la cual manifiestan la originalidad del artículo y transfieren los derechos de autor. Preparación del manuscrito: los artículos deben ser mecanografiados en hojas tamaño carta, con espacio 1.5 (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. Tipo de fuente tahoma 12. El remitente debe conservar copia de todo el material enviado, pues la revista no asume responsabilidad por daños o pérdida. Copias del material: se debe enviar copia completa del artículo o material enviado (mecanografiado a 1.5 espacios, en papel blanco tamaño carta, tahoma 12, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de

Instrucciones para los autores

las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado, (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) Si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser: ponente del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. La segunda página debe presentar un resumen (en español, inglés o francés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo siete palabras clave (los términos de encabezamiento de materia médica del Index Medicus). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos, esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes. Referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias siguen el formato que recomienda. Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos de investigación originales, cincuenta

para artículos de revisión, cincuenta para artículos de reflexión, quince para reportes de caso. La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere los primeros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998; 20:200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15. 5. Libros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986:401-22. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987:49-65. 6. Capítulos del libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 91-94

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Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en que los editores son autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 8. Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996 Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponible en internet en: www.icmje.org El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de la Institución a la que pertenece, o de su sitio de trabajo, teléfono, dirección electrónica, ciudad, país. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Salud Bosque. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Salud Bosque están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del editor.

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INSTRUCTIONS TO AUTHORS

OBJECTIVES Revista Salud Bosque is a publication of the Universidad El Bosque, refereed, biannual, whose mission is to disseminate scientific and technical knowledge regarding aspects of health-disease processes and the practice of medicine and related professions, while serving as a channel for the exchange of knowledge and experiences among students, researchers and professionals from the Universidad El Bosque and national and foreign Institutions. Published in Spanish, English or French, it includes original papers, review articles, discussion articles, case reports from all areas of health, and letters to the editor., as well as, book reviews and news magazines.

CONTENT AND PRESENTATION Language: Articles will be published in Spanish, English or French. Editorial: The editorial is a critical remark made in depth and prepared by the editor, associate editor, or experienced professionals of the subject. Original Articles: Original articles present unpublished results of quantitative or qualitative research and contain all relevant information for the reader who wants to replicate the work, and assess the results and conclusions. These items should be summarized in English, Spanish or French; each up to 1,500 characters, and includes introduction, materials and methods (if appropriate, type of design, location, participants, main outcomes and intervention), results, discussion, conclusions, acknowledgments (if required) and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Review articles: Review articles are sent to Revista Salud Bosque by experts in the field and deal in depth with a particular theme, that is, with extensive bibliography, analysis and commentary about the work of other authors. These items must include: abstract in

English, Spanish or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Reflection paper: The document presents completed research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. It requires an extensive bibliography. These items must have: abstract in Spanish, English or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Case report: The case report is the presentation of professional experience based on the study of particular cases of interest to professionals. Its purpose is to discuss the issue and possible future approaches. In general, case reports suggest new therapeutic approaches and assumptions. These items must include at least: abstract in Spanish, English or French up to 1,500 characters, introduction, case presentation, a brief review of the topic, discussion, conclusions and references. Maximum length: fifteen pages. Should contain up to 4,000 words, excluding references, tables and figures. Reviews of books and magazines: The Review of books and magazines is a section devoted to comments and presentations of books and magazine articles to help the reader to reach their potential. Maximum length: two pages. For purposes of indexing Colciencias magazines, articles of the first three types (Section of Scientific Research and Technology, Art Review and a Reflection article) are favored.

HOW TO SEND MATERIAL TO REVISTA SALUD BOSQUE Place of delivery, requirements and forms of assessment: Authors should send their manuscripts to the editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co and mail to: Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Medicina. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá - Colombia. They must adhere to the Standard Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Vancouver Group. Official version http://www.icmje.org All contributions will be reviewed by anonymous peers appointed by the Editorial Committee, who will determine the scientific quality of the material, originality, validity, and importance of work, as well as adherence to the rules of publication of Revista Salud Bosque. This Committee shall forward its provisional acceptance or non-acceptance for publication and any changes suggested after a maximum period of two months after receiving of the material. The editors reserve the right to remove images and change text without changing the content. Each author will receive five (5) copies of the magazine if the article is published. Cover Letter: The article should be accompanied by a letter signed by the author and any contributing authors, which indicates each of them has reviewed and approved the material. The letter should specify whether the material has been published elsewhere, and the name, address, phone and email of the person to whom correspondence should be addressed. The content of the work is the sole responsibility of the authors. Neither the Colombian School of Medicine Faculty nor Revista Salud Bosque is responsible for such content. Once accepted for publication, articles accepted are the property of the Journal and its reproduction should be properly authorized in writing by the publisher. Before publication, authors should indicate whether there is a relationship (affiliation, funding) between them and any public or private institution, which could lead to conflicts of interest. The authors accept the responsibility defined by the International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997:336 (4):309315) and recommendations for clinical research. When reporting experiments involving humans it is essential to have the approval of the Ethics Committee of the institution where the study was done and agree with the Helsinki Declaration of 1964 and its subsequent amendments, which can be found at: http://www.wma. net/es/30publications/10policies/b3/index.html 96 ¦

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The original articles and case reports should not mention the names of patients; initial or medical record numbers, or data that can be identified. Clinical trials must be registered in a public database (Vgr. Latinrec Medical Services, Clinical Trials). Finally, if animal studies were conducted considerations of research must be included (whether or not there was an animal research board, the proper care was taken, etc.). Copyright: Authors are requested to send a signed letter to the editor of Revista Salud Bosque expressing the originality of the article and transfer the copyright. Manuscript preparation: Manuscripts should be typed on letter size paper, with 1.5 spacing (this includes reference tables), using a single side of paper, with margins (side, top and bottom) of at least 2.5 cm on all pages. All pages must be numbered. Tahoma font type size 12. The sender should keep copies of everything submitted, as the magazine assumes no responsibility for damage or loss. Copies of the material: You must submit complete copy of the article or material sent (1.5 space typed on letter size white paper, Tahoma 12, written on one side, with margins not less than 2.5 cm), accompanied by a CD with text on a single PC file type DOC or RTF (MS-Word), graphics in JPG or BMP files and tables with type PC DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) or EPS (Encapsulated Post Script). Tables or figures should be submitted in paper and separate files of the text file. The first page should include: (a) title, (b) each author’s full name and highest academic degree and institutional affiliation accompanied by the respective direction (names will be published in the order and manner they were sent) (C) an indication of the author responsible for correspondence, (d) a short title not exceeding forty characters, to identify the odd numbered pages, (e) if the item received aid or assistance of any funding agency, (f) If the article is based on an academic thesis, it should indicate the title, year, and the institution where he was introduced, (g) if the paper was presented at a scientific meeting, you must specify the event name, location and date, and (h) If any of the authors have a conflict of interest in the subject presented in the article include: Speaker of the laboratory, working as an adviser, consultant or committee of any laboratory. The second page should present an abstract (in Spanish, English or French) structure, which will not exceed 1,500 characters and a list of up to seven keywords (the terms of medical subject headings of Index Medicus).

Instructions to authors

The abstract should state the objectives of the work; the basic procedures used (methods), main findings (specific data presented here and their statistical significance, if any) and the main conclusions. Tables and figures (graphs, photographs, drawings, and diagrams) should clarify or add to the text, not duplicate the content. Each must have a title at the top and any notes at the bottom. It should be classified according to the order of appearance in the text and site inclusion. Some require permission of the publisher and proper credit to the original publication. These tables and figures must be submitted on separate sheets and files.

of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Journal articles (more than six authors): List the first six authors followed by et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Psychiatric aspects gives hair intoxicacao occupational metallic mercury: report of a case. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6. 4. Articles without author’s name: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

References in the text, captions and figures should be numbered consecutively in the order they appear in the text.

5. Books: S. Gilman Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986: 401-22.

Regarding abbreviations, the entire phrase should be indicated in the text when first used, after that the abbreviation can be used.

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers, 1996.

Acknowledgments should be concise, direct and targeted to individuals or institutions that contribute substantially to the article. They must come before the references. The bibliographic references should be inserted in the text and numbered consecutively in the order they are mentioned for the first time. The style and punctuation of references should follow the format recommended. Uniform requirements, cited above. Abbreviations of journals must conform to the style used in Index Medicus. Even if everything depends on the article in general, we recommend the inclusion of up to forty references for original research articles, fifty for review articles, fifty for Discussion Articles, fifteen for case reports. The accuracy of references is the responsibility of the authors. The list of references should follow the model of the examples listed below: 1. Journal articles (one author): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Journal articles (two to six authors): Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity

Kornblith PL, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1987: 49-65. 6. Chapters of the book: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995. p. 465-78. HH Kessler first edition. Of rehabilitation. In: R. González Medical Rehabilitation. Barcelona (Spain): S. Masson A., 1997. p. 1-5. 7. Books that publishers are authors: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. 8. Journal article in electronic format: Morse SS. Factors in the Emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [on line ] 1995 Jan-Mar [Cited 1996 Jun 5]; 1 (1). Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Other types of reference should follow the instructions given in the document of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group) available online at: www.icmje.org The author should send the mail data: the address of the institution to which he belongs, or work place, telephone, email address, city, country. The opinions expressed in signed articles are those of the Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 95-98

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authors and not necessarily those of the editors of Revista Salud Bosque. Diagnostic or therapeutic suggestions, such as product selection, dosage and method of use, correspond to the experience and opinion of the authors. All texts included in Revista Salud Bosque are protected by copyright. Under the law, may not be reproduced by any mechanical or electronic, without written permission of the publisher.

Traducido por: Osvaldo Vides, Centro de Lenguas Universidad El Bosque

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Índice de artículos publicados

ÍNDICE DE ARTÍCULOS PUBLICADOS (2011-2012) REVISTA SALUD BOSQUE ISSN: 2248-5759

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 1 Enero - junio de 2011 Editorial

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

Membranous glomerulonephritis associated with the use of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Case report Julio César Garcia

Hugo Cárdenas López

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria Influence of psychosocial factors on the clinical status of chronic heart failure patients, managed in a multidisciplinary unit Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

Les interstices en institution

Los intersticios en la institución Jean Furtos

Los intersticios en la institución

In the institution interstices

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres? Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal Frequency of colonization of methicillin-resistant staphylococcus aureus, enterobacteria and candida spp.In stethoscopes and cellular phones, inside a neonatal intensive care unit. Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Medical genetics clinic in a hospital of second level in Colombia: medical and social impact Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados Clinicopathological correlation of microvacules or ‘glistenings’ in 100 explanted AcrySof® intraocular lens (iols) Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral? The Pterygium - is a tumoral lesion? Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

Why think of women´s health? María Mercedes Lafaurie Villamil

Reseña bibliográfica

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Ivonne Andrea Donoso Suárez (compiladora). Alfonso Rodríguez González.

Reseña bibliográfica

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia. María del Pilar Guzmán Urrea. Cristian Galvis Sánchez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2011 Editorial

Miguel Otero-Cadena, MD

Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

Evaluation of marginal adaptation In Vitro of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and with gold type III

José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de asociación PHACE

Facial hemangiomas and differential diagnosis. A report of three colombian patients with PHACE association diagnosis Paola Liliana Páez-Rojas, Daniel Ramírez-Pérez, Gustavo Adolfo Contreras-García.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal

Palliative care: A resource for the attention of patients with terminal illness María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente

Psychosocial stressors and major recurrent depression

Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición

The doctor’s role in nutrition Diana Cárdenas-Zuluaga.

Síndrome de Charles Bonnet

Charles Bonnet syndrome

Qu’est-ce que la « sante de la population »?

¿Qué es la “salud de la población”? Elodie Giroux.

¿Qué es la “salud de la población”?

Qu’est-ce que la « santé de la population ? Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque

Bioethics perspective and biopsychosocial model on the relationship dentist-patient during student training at the Universidad El Bosque María Clara Rangel-Galvis.

Reseña bibliográfica

Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Enero - junio de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc

100 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ Págs. 99-100

Evaluación del valor diagnóstico de la detección de NS1 en pacientes con dengue agudo

Diagnostic value of NS1 detection in serum from acute dengue patients Jeanette Prada-Arismendy, Jénniffer A. Buitrago, Jéssica Beltrán, Olga Lucía Chavarro, Jaime E. Castellanos.

Prevalencia y factores asociados al consumo de sustancias psicoactivas legales farmacológicas en médicos residentes de una universidad de Bogotá

Prevalence and Factors Associated with the Use of Legal Pharmacologic Psychoactive Substances in Resident Doctors of a University of Bogotá Edgar Antonio Ibáñez, Laura Rondón, Ana María Ramírez, María Ximena Romero, Carolina Silva.

Muerte celular programada en protozoarios: el caso de Giardia intestinalis

Programmed cell death in protozoa: Giardia intestinalis’s case Paula C. Hernández A., Jacqueline Chaparro-Olaya, Myriam L. Velandia, William Andrés Álvarez M., Paola Andrea Pérez N.

Neuromielitis Óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI

Optic Neuromyelitis. Pathology, diagnosis and therapy in the XXI century Andrés Mauricio Álvarez Pinzón.

Tratamiento farmacológico de dolor neuropático de tipo central en pacientes con esclerosis múltiple

Systematic review of the literature: pharmacologic therapy in central neuropathic pain for multiple sclerosis patients Andrés Mauricio Álvarez Pinzón, Janice Maldonado.

Interacciones farmacológicas entre antirretrovirales y anticonvulsionantes: presentación de un caso y revisión de la literatura

Antiretrovirals and anticonvulsants drug interactions: a case report and a current literature review Juan Carlos Lozano Becerra.

Reseña bibliográfica

The art of scientific investigation - W.I.B. Beveridge. 1957. New jersey. The Blackburn Press 178 pages ISBN: 0393062872 Angélica María Vargas Monroy.

Reseña bibliográfica

Políticas y gestión curricular institucional. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., diciembre de 2011. Ivonne Andrea Donoso Suárez.

Salud Revista

ISSN 2248-5759

Bosque

9 772248 575008

Julio - diciembre de 2012 ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Salud Revista

Por una cultura de la vida, su calidad y su sentido

Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc

Carrera 7B Bis No. 132 - 11• PBX (571) 6489000 Bogotá, Colombia

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico Silvia Catalina Corrales.

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos Efraín Riveros.

7 15 23

Artículos de reflexión /Reflective articles El síndrome de desgaste profesional (Burnout Syndrome): manifestación de la ruptura de reciprocidad laboral David Hurtado, Francisco Pereira.

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura Fernando Suárez-Obando.

29 39

Artículo de reflexión no derivado de investigación/ Reflection article no research derived Las ilusiones sobre la fluorización de la sal Camilo Duque.

Cardiotoxicidad por antimoniales

Lina Fernanda Gamboa Latorre, Javier Alexander Becerra Mateus.

Julio - diciembre de 2012 ¦ Volumen 2 ¦ Número 2 ¦ ISSN 2248-5759

Bosque

61 69

Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque/ Document of interest in the domain of Revista Salud Bosque

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social Declaración de Lyon

CONTENIDO

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social Declaration de Lyon

75 77 80

Salud Bosque

Presentación de la Declaración

Revista

Declaración de Lyon. Cuando la mundialización nos enloquece, por una ecología del vínculo social. 22 octubre del 2011

Reseñas bibliográficas / Bibliographic review Reseña bibliográfica

Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Martha C. Nussbaum Buenos Aires. Katz Editores. Tr. María Victoria Rodil. 2ª|reimpresión Colombia 2012. Liliana Romero Vega

Reseña bibliográfica

La idea de la justicia. Amartya Sen.2010. Bogotá: Editorial Taurus. Paola Andrea Murcia.

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA