Revista Salud Bosque by Universidad El Bosque

Enero - junio de 2015

Volumen 5

NĂşmero 1

ISSN 2248-5759

Enero - junio de 2015

Volumen 5

Número 1

ISSN 2248-5759

Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque

Revista Salud Bosque se encuentra indexada en: Índice de Publicaciones Científicas y Tecnológicas. PUBLINDEX. COLCIENCIAS Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. LATINDEX Informe académico. GALE. CENGAGE LEARNING Esta publicación ha sido financiada por la Universidad El Bosque. Depósito Legal. Periodicidad Semestral. Número de ejemplares: 1000 Solicitud de canje: Facultad de Medicina Programa de Medicina Programa de Optometría Programa de Instrumentación Quirúrgica Facultad de Odontología Fundación Salud Bosque Universidad El Bosque Cra. 7B Bis No. 132-11 Tel.: 6489067 - 6489079 Tel.: 6489023 - 6489004. PBX: (571) 6489000 Bogotá D.C., Colombia Correo electrónico revistasaludbosque@unbosque.edu.co Página web http://www.uelbosque.edu.co/programas_ academicos/pregrado/medicina/revista

MISIÓN Revista Salud Bosque, publicación indexada, semestral, arbitrada (modalidad doble ciego), tiene como misión difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de universidades e instituciones nacionales y extranjeras. PÚBLICO OBJETIVO La Revista Salud Bosque está dirigida a profesionales, investigadores, docentes y estudiantes de Ciencias de la Salud. POLÍTICA EDITORIAL Todo el material presentado a la Revista pasa por un riguroso proceso de evaluación por parte del Comité Editorial y de pares académicos (modalidad doble ciego) y, finalmente, por el corrector de estilo, una vez aprobado el artículo para su publicación. PROPIEDAD INTELECTUAL Los autores cuando envían sus artículos para su evaluación certifican originalidad y transfieren los derechos de propiedad patrimonial a la Universidad El Bosque, para que pueda reproducirla, editarla, distribuirla, exhibirla y comunicarla en el país y en el extranjero, por medios impresos, electrónicos, Cd ROM, Internet, en texto completo o cualquier otro medio conocido o por conocer. Pero la evidencia científica, el conflicto de intereses y el contenido de los documentos son de responsabilidad exclusiva y única de los autores.

FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

©Editorial Universidad El Bosque ©Revista Salud Bosque ISSN: 2248-5759 Volumen 5 Número 1 Enero - junio de 2015 Editor Hugo Cárdenas López, MD, MSc Editor Asociado Antonio José Sánchez Murillo, Ec Comité Editorial María Clara Rangel Galvis, OD, PhD Cesar Augusto Arias Hernández, PhD José María Plata Luque, Optómetra Paola Liliana Páez Rojas, MD Luis Jorge Hernández, PhD Alfonso Rodríguez González, MD Javier Hernando Eslava Smalbach, MD, PhD Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Carlos Arturo Hernández, MD, MPH Martha L. Forero de Gutiérrez, IQ Alejandro Casas Herrera, MD, PhD Comité Científico Nacional Martha Cecilia Tamayo Muñoz, OD Miguel Enrique Berbeo Calderón, MD, MSc Rodrigo Castro Rebolledo, MD Juan Guillermo Ortiz Martínez, MD Rafael Molina Bejar, Optómetra, MSc José A. Posada Villa, MD, MSc Francisco Lemus Lamus, MD, MSc

Martha Tamayo Fernández, MD, MSc Julietta Rodríguez Guzmán, MD, MSc Claudia Mónica García López, MD, PhD Sandra Paola Perdomo Velásquez, PhD Constanza E. Ovalle Gómez, OD, PhD Chantal Aristizábal Tobler, MD, PhD (c) Jacqueline Chaparro Olaya, Msc, PhD Jinnethe Cristina Reyes Manrique, PhD Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD Álvaro Franco Zuluaga MD, PhD Álvaro Cadena Monroy, PhD Johana Gutiérrez Zehr, IQ Diana Panesso, PhD Comité Científico Internacional Charles B. Nemeroff, MD, PhD María Monserrat Uriel, MD, PhD Percy Lazon, Optómetra, PhD Juan Pablo Ruiz, MD Walter G. Suárez, MD, MPH Marcela Escobar Gómez, MD Jhon Iván Gómez, MD Augusto Rojas Martínez, MD, PhD Fabio A. Rodríguez, MD, MSc

Freddy Oswaldo Chaparro Rojas, MD Germán Marulanda, MD, PhD Ashok Patil, Ec., PhD Roy Francisco Riascos Castañeda, MD Juan Fernando Vera Valdés, MD Carlos A. Moreno, MD, MPH Fotografía portada Tomada, Zoila Castañeda Murcia, OD Microscopia electrónica de barrido 850.000 aumentos. Microscopio Quanta 200 Laboratorio de Biotecnología Universidad Nacional de Colombia. Parénquima de la medula ósea, se observa el lecho vascular delimitado por endotelio, asociado a células y fibras reticulares, con la presencia de eritrocitos y glóbulos blancos. Feto humano 24 semanas Corrección de estilo Carlos Arturo Hernández, MD, MPH Traducción al inglés Marcela Escobar Gómez, MD Osvaldo Vides

UNIVERSIDAD EL BOSQUE Rector Rafael Sánchez París, MD, MSc Vicerrectora Académica María Clara Rangel Galvis, OD, MSc, PhD

Directores de Programa Nicolás Ramos Rodríguez, MD

César Augusto Arias Hernández, MD, MSc, PhD

Medicina

Unidad de Genética y Resistencia Antimicrobiana - UGRA -

Martha Lucía Forero de Gutiérrez

Javier Antonio Escobar Pérez, Químico, MSc

Instrumentación Quirúrgica

Genética Molecular y Bacteriana

Vicerrector Administrativo Francisco José Falla Carrasco

José María Plata Luque

Gloria Inés Lafourie Villamil OD

Optometría

Unidad de Investigación Básica Oral, UIBO

Vicerrector de Investigaciones Miguel Ernesto Otero Cadena, MD

Director General, Clínica El Bosque Carlos Eduardo Rangel Galvis. MD

Estefanía Martignon Biermann, OD, PhD

Director División de Postgrados y Formación Avanzada Juan Carlos Sánchez Paris, MD

Decano, Facultad de Odontología Jaime Alberto Ruiz Carrizosa. OD, MSc

Departamento de Bioética Jaime Alberto Escobar Triana, MD, MSc, PhD Decano de la Facultad de Medicina Hugo Cárdenas López, MD, MSc Secretaria Académica Paola Acevedo Corzo, MD

Secretaria Académica Constanza Eugenia Lozano Morales, OD Directores de Institutos Gerardo Aristizábal Aristizábal, MD Neurociencias

Paola Páez Rojas, MD Nutrición Genética y Metabolismo

María Inés Matiz Salazar, Microbióloga Salud y Ambiente

Unidad de investigación en Caries, UNICA

Jacqueline Chaparro Olaya, Bióloga, MSc, PhD Parasitología

Jaime Eduardo Castellanos Parra, OD, PhD Virología

Concepto, diseño, cubierta y diagramación Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Alexander Castañeda, DG

CONTENIDO/CONTENT

Editorial

Atención psicosocial y en salud mental: claves para el tránsito en Colombia de la confrontación armada a la política. Alfonso Rodríguez González, MD.

Artículos originales/Original articles Aislamiento de metapneumovirus humano (HMPV) a partir de muestras clínicas Human metapneumovirus isolation using clinical respiratory samples Lilia Jadith Bernal. Jaime E. Castellanos.

Comparison of the hemodynamic effects of two anesthetic induction protocols on ASA I-ASA II patients undergoing elective surgery Comparación de dos técnicas anestésicas según el comportamiento hemodinámico durante la inducción en pacientes con ASA I-ASA II llevados a cirugía electiva bajo anestesia general Karem A. Martínez. Néstor D. Zapata M.

Aproximación en la identificación de factores de riesgo extrínsecos del síndrome de estrés tibial interno en cadetes de la Escuela Militar Bogotá, Colombia Approach in identifying extrinsic risk factors of the medial Tibial Stress syndrome on cadets of the Military Academy Bogotá, Colombia Camilo Pérez. Jhoana Peña.

Cambios del estado oculomotor en pacientes de 18 a 25 años diagnosticados con insuficiencia de convergencia (IC) de la Universidad El Bosque, tras el tratamiento sugerido de ortóptica durante tres meses, 2013 Oculomotor status changes in patients 18 to 25 years diagnosed with convergence insufficiency (CI) of the universidad el bosque, after orthoptics suggested treatment for three months, 2013 Jesika Viafara García.

Artículos de revisión/Review/Updating articles Ausentismo laboral: una visión desde la gestión de la seguridad y la salud en el trabajo Absenteeism: a view from the management of healthand safety at work Diana Carolina Sánchez.

Células madre adultas como opción terapéutica para pacientes adultos con quemaduras que comprometen más del 50% de la superficie corporal total Adult stem cells as a therapeutic option in a massive burn patient adult population with compromise of more than 50% of the body surface area Luisa Fernanda Torres

Estudios de caso/Case report Efectos extrapiramidales por metoclopramida en embarazo y recien nacido Extrapyramidal effects for metoclopramide in pregnancy and newborn Julián Sánchez

Artículo corto/Short article La lepra en Colombia: estigma, identidad y resistencia en los siglos XX y XXI Leprosy in Colombia: stigma, identity and resistance in XX and XXI centuries Natalia Botero Jaramillo. Daniela Polo Rivas. Laura Sinuco Rueda.

Reseña bibliográfica / Bibliographic review Dengue en Colombia: epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia Juliana Quintero Espinosa

Instrucciones para los autores

Instructions to authors

Índice de artículos publicados (2011-2014/2) Index of articles published (2011-2014/2)

EDITORIAL

ATENCIÓN PSICOSOCIAL Y EN SALUD MENTAL: CLAVES PARA EL TRÁNSITO EN COLOMBIA DE LA CONFRONTACIÓN ARMADA A LA POLÍTICA.

Alfonso Rodríguez González Médico, Psiquiatra. Profesor titular. Director del Área Psicosocial, Facultad de Medicina. Universidad El Bosque. Ya sea que se siga optando por el uso de las armas o que se transite hacia un escenario de paz en Colombia, muchas son las tareas por hacer cuando hay tanto que reparar. En tres décadas de ejercicios de reparación y reconciliación social en el país, una de las áreas insuficientemente atendida es la que se inscribe bajo la denominación psicosocial y salud mental (en adelante PS/SM), a pesar de que este campo hace parte de las causas, los procesos y los efectos de la guerra, y a su vez subyace a todo proyecto que busque avanzar en la transformación de las prácticas violentas en nuestra sociedad. La evidencia de tal afirmación se encuentra en la abundante información ofrecida por organizaciones de base, ONG de carácter nacional e internacional y otras instituciones multilaterales que trabajan hace años en la atención a víctimas de la violencia política desde la perspectiva de los Derechos Humanos y que muestra claramente la relación entre la falta de atención PS/SM y la perpetuación de los ciclos de violencia, con consecuencias nefastas a nivel individual, familiar y colectivo. Por tanto, es del todo pertinente explorar aquí los desafíos en este campo para el sector salud, estas líneas son solo una invitación a la reflexión. Una primera anotación tiene que ver con la construcción de lineamientos para la atención PS/SM a víctimas del conflicto armado en la que la producción académica y científica colombiana ha sido un poco tímida aunque de volumen creciente. Los mejores esfuerzos emanan de grupos de investigación con compromiso social y político, quizá por esta razón y de cara a la sociedad civil, sus resultados se hallan más en publicaciones dirigidas a las redes de conocimiento de las organizaciones de víctimas o a movimientos sociales, en la que se conoce como literatura gris. Por otra parte, el trabajo psicosocial se realiza por excelencia en el escenario comunitario habitualmente considerado un dominio de los profesionales de las ciencias sociales, es en estas disciplinas donde se otorga mayor visibilidad y difusión a las experiencias exitosas y lecciones aprendidas en el acompañamiento psicosocial a víctimas, mientras que la investigación en salud mental y conflicto armado se ha centrado más en la atención secundaria y terciaria y en la clínica de los pacientes con pos trauma, paradigma pobre desde una perspectiva sociopolítica. Una tarea primordial en la atención PS/SM ante un escenario pos acuerdo de paz debería encaminarse a la gestión del conocimiento sobre aquello que hay que hacer y aquello que no hay que hacer, sin partir de cero, sino legitimando y acopiando la experiencia acumulada por años por las organizaciones ya mencionadas. Se requiere mayor simetría en el diálogo de saberes entre el conocimiento formal producido en la academia a partir de la evidencia y el conocimiento local y regional, más basado en la experiencia y los contextos de ocurrencia. Esto implica, por una parte replantear quién tiene el papel de experto y por otra, dirigirse a una política de acceso abierto a la información y los recursos disponibles en los dos ámbitos, el académico y el informal. Sería interesante pensar en un Observatorio de Salud Mental para el posconflicto armado, ya existen experiencias previas en algunas regiones de Colombia.

ATENCIÓN PSICOSOCIAL Y EN SALUD MENTAL: CLAVES PARA EL TRÁNSITO EN COLOMBIA DE LA CONFRONTACIÓN ARMADA A LA POLÍTICA.

Además de la gestión del conocimiento se debe emprender una gestión de los afectos, lo que significa debatir sobre aquello que merece ser recordado, en el sentido de pasar por el corazón (recordare) para que la sociedad en su conjunto esclarezca y modifique los mecanismos de perpetuación de la violencia, reconozca sus impactos físicos, psicoemocionales, relacionales y transgeneracionales en víctimas y victimarios, y cree condiciones de posibilidad para convivir y bien vivir. Al margen cabe destacar que el conflicto es esencial al fenómeno de la vida, está inserto de manera natural en la vida de nuestra especie y favorece de manera sana el desarrollo de nuestro aparato psíquico, al tiempo que imprime dinámica a la vida social. Cosa diferente es que una sociedad elija resolver de manera preferente sus conflictos en forma violenta, lo que señala un fracaso en la implementación de otras vías para la gestión de las diferencias e indica un imaginario instituido que da ventajas a quien resuelve los conflictos silenciando la subjetividad del oponente. El ejercicio violento del poder radica su racionalidad en la construcción de un otro diferente e inferior al que hay que eliminar, de forma tal que la mayor intencionalidad destructiva de la violencia política está en producir una fuerte carga simbólica que deje a las víctimas sumidas en la impotencia y el sin sentido. Esta especie de bancarrota de significado fractura las creencias básicas en relación a sí mismo, a los otros y al mundo, y produce deterioro del vínculo social y de la calidad de vida, fenómenos que nuestra sociedad debe atender con o sin acuerdos de paz. Emprender la reconstrucción de estas creencias básicas y del tejido social no es una pretensión utópica, es un horizonte necesario que obliga a la sociedad a replantearse las relaciones de poder que produjeron la violencia para que lo sucedido no se repita, de lo contrario todo ejercicio de construcción de paz sería un simple simulacro. En consecuencia, las acciones en el campo PS/SM no deben estar dirigidas solamente a la atención al trauma individual, sino prioritariamente al sufrimiento colectivo ocasionado por la violencia política, para que se transformen los factores histórico-políticos y socio-económicos que dieron origen y mantienen las relaciones violentas. El abordaje clínico convencional, centrado en la detección de síntomas para el diagnóstico y tratamiento del estrés postraumático a nivel individual, es cada vez más criticado por las comunidades en este y otros países en conflicto armado. El limitado alcance de su enfoque carencial tiende a estigmatizar a las víctimas al asignarles el rol de pacientes o enfermos, además por su pretensión universal es poco sensible a la diferencia en los entornos locales donde ocurren los eventos aumentando la probabilidad de revictimización y acción con daño. Por el contrario, la perspectiva biopsicosocial y cultural permite atender dimensiones del sujeto que no considera el modelo biomédico, para dar paso a una clínica psicosocial, más integrada y realizada de pie con sujetos ciudadanos en los espacios de la vida cotidiana, con la mínima intervención necesaria para movilizar recursos y capacidades, sin generar dependencia de los agentes externos que apoyan las tareas de reconstrucción social. En la escena posconflicto armado, será muy importante diferenciar las actuaciones de promoción de la salud mental de aquellas relacionadas con la atención al trastorno mental. Las primeras deben partir de una postura comprometida con las víctimas, de tal forma que se abra el espacio a la participación de las comunidades afectadas en la definición de los problemas, las posibles soluciones, su implementación y evaluación. A nivel de prevención, vale mencionar que un alto porcentaje de personas que muestran señales de trauma por la guerra lo resuelven progresivamente sin intervención externa. No obstante, tanto en personas resilientes como en personas vulnerables que van hacia manifestaciones más complejas de trauma, es clave el apoyo orientado a la superación de los duelos individuales y colectivos, que permita a personas y comunidades seguir adelante aún con la experiencia de dolor, pero recuperando su dignidad y capacidad de agencia, objetivo crucial para obtener el mayor control posible sobre la propia existencia. No es necesario que todos tengamos el mismo nivel de convicción respecto a las bondades de los diálogos de paz que se adelantan en la actualidad. En el marco de las acciones PS/SM para el posconflicto armado, se requiere de los más escépticos para que nos inviten a no olvidar lo que ha pasado y rechacen todo intento de impunidad y desmemoria. Por su parte, los más esperanzados influirán en que se mire hacia adelante, hacia aquello que nos es común para hacer el tránsito de la violencia a la no violencia. Tampoco es conveniente que se imponga la reconciliación por decreto, es más importante despolarizar las posiciones entre enemigos para que en las comunidades se desescale la conducta violenta. Todos estos procesos están atravesados siempre por aspectos psicoemocionales, que bien pueden ser usados de manera creativa para instaurar una cultura de paz, o

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EDITORIAL

ir en contravía, sirviéndose de la exacerbación de los afectos para desarrollar una estrategia de control social que instale un clima de inseguridad, caos y zozobra que asegure la gobernabilidad desde el miedo y el resentimiento. En un conflicto armado de larga duración y alta intensidad como el que nos aqueja, debe prestarse atención especial a algunas tendencias psicoemocionales que resultan claramente contraproductivas para la superación del trauma colectivo y la convivencia no violenta. Las más preponderantes son las manifestaciones de anestesia emocional, indiferencia social, hiperactivismo irreflexivo, o comportamientos reactivos y de retaliación, reforzados por la acción de los medios de comunicación que tienden a espectacularizar la violencia re-presentándola una y otra vez hasta hacerla hiperreal. Esta teatralización de la violencia puede entorpecer la decodificación de la misma, cuando los hechos sobrevienen uno tras de otro sin poderse digerir, dando paso a una creciente sensación de inseguridad que retroalimenta la conducta violenta. A esto se suma la creciente presión de la opinión pública para que haya paz de manera acelerada. Tal cosa ocurre bajo el estímulo del mercado global ultraliberal que encuentra su mayor motivación en las ventajas ofrecidas a la inversión extranjera para la explotación de los recursos naturales en el país. Como ya ha ocurrido en otros países en los que emergen otras violencias postconflicto, ya se ven en Colombia formas neocoloniales de esclavitud, nuevas oleadas de despojo de tierras y en fin, otras modalidades de violencia que crean el caldo de cultivo para perpetuar el malestar psicoemocional de la población. Por todo lo dicho, las acciones PS/SM en atención a las víctimas no son un mero asunto técnico, sino que deben sostenerse en los principios éticos, estéticos y políticos que la determinan y que no necesariamente requieren como meta la búsqueda del perdón y el consenso a toda costa. Este no es un asunto baladí, ya que la presión social incrementada que se viene ejerciendo sobre las víctimas para que de manera urgente pasen la página y no se conviertan en obstáculo, también puede constituirse en acción con daño cuando estigmatiza el disenso y el derecho a la protesta no–violenta. Una buena salud mental colectiva está directamente relacionada con la presencia y ejercicio de estos dos mecanismos democráticos en cualquier país que promueva el ejercicio maduro de la ciudadanía. En la cultura colombiana se requiere mayor apetencia por el conflicto, el pensamiento crítico y la deliberación, como requisitos para que florezca la diversidad en las ideas y se promueva la solución política de los conflictos con exclusión del uso de las armas. Es solo valorando el conflicto sin destructividad pero conservando la capacidad de decir no, que puede darse un giro a nuestras formas de relacionarnos. Todo proyecto de salud mental que busque atenuar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de las víctimas del conflicto armado debe incluir la verdad y la justicia como ejes fundamentales en la reparación. Dentro de estos dos ejes hay dos elementos clave para la reparación en estrecha relación con la salud mental de la población colombiana. El primero, la reparación cultural de los colectivos. Las acciones PS/SM deben promover pedagogías que esclarezcan los intereses de los violentos, potencien las memorias que rescaten los objetos sociales y culturales perdidos, y apoyen a la justicia en el aspecto pericial, psicojurídico y psicosocial, como requisitos para normalizar la vida y recuperar la confianza de que los hechos violentos no van a retornar. El segundo, la restitución de las tierras despojadas. En Colombia el territorio, más que un asunto material, está vinculado a la subjetividad y la identidad. El lugar que se habita y en que se tramitan los afectos da forma a los sujetos. Esto resalta, junto a la dimensión política y ética de las acciones PS/SM, la nutritiva y promisoria dimensión estética en la reparación, la cual atiende a las formas en que se expresan los deseos, los sufrimientos y las diferencias. Sanar las heridas comienza por re-habitar el propio espacio corporal para reterritorializar el cuerpo, retomar el espacio de la vida familiar, el espacio público y de recreación, habitar nuevamente los espacios de convivencia comunitaria de manera más participativa, abriendo el espacio de escucha a las minorías étnicas, las mujeres y otros grupos usualmente en subalternidad, para que señalen formas alternativas de vivir juntos y gestionar los conflictos. Finalmente, la compleja serie de acciones PS/SM que se requieren ante un eventual posconflicto, no se debe ofrecer como un servicio paralelo, sino que deben estar integradas a la atención primaria en salud bajo el modelo basado en la comunidad. Esto implica una eficaz y continuada capacitación y distribución del recurso humano, y que además se tengan en cuenta otros saberes, como el arte y el trabajo corporal, y los recursos sanadores de la misma comunidad, ya que en última instancia los expertos son las mismas comunidades.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 5-8

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Doctorado

AISLAMIENTO DE METAPNEUMOVIRUS HUMANO (HMPV) A PARTIR DE MUESTRAS CLÍNICAS 1

HUMAN METAPNEUMOVIRUS ISOLATION USING CLINICAL RESPIRATORY SAMPLES 2 3

Lilia Jadith Bernal. Jaime E. Castellanos.

Resumen

Abstract

Objetivo: El objetivo de este trabajo fue establecer una metodología para el aislamiento de una cepa de hMPV a partir de hisopados nasales provenientes de pacientes con sintomatología de enfermedad respiratoria aguda.

Objective: The aim of this work was to establish a laboratory protocol to isolate human metapneumovirus (hMPV) using as a source confirmed respiratory secretion samples from symptomatic patients.

Materiales y métodos: A partir de 12 muestras positivas por fluorescencia para hMPV, se hizo la inoculación en células LLCMK2 (epiteliales de riñón de mono Rhesus) con un medio de mantenimiento que contenía tripsina como proteasa. Se evaluó el efecto citopático diario por 10 días y se tomaron células infectadas que se utilizaron para la prueba de fluorescencia y para confirmar la infección. Se utilizó RT-PCR para corroborar la presencia del virus.

Methods: Twelve respiratory secretion samples confirmed for hMPV by immunofluorescence were inoculated on LLCMK2 primate cells using trypsin to improve the virus binding. The cytopathic effect was evaluated during 10 days, then they were stained with an hMPV specific antibody and culture supernatants were used to detect viral RNA by RT-PCR.

Resultados: En 8 de las 12 muestras procesadas, se logró aislar el hMPV, confirmándose la infección por fluorescencia y RT-PCR.

Results: We isolated hMPV in 8 out of 12 samples. Monkey cells were susceptible to infection and showed viral replication in both immunocytochemistry and molecular tests and even syncytia formation.

Recibido el 05/14/2015 Aprobado el 06/16/2015 1. Artículo de investigación 2. Odontólogo. Magister en Farmacología, Universidad Nacional de Colombia. Grupo Patogénesis Infecciosa, Universidad Nacional de Colombia. 3. PhD. Grupo de Virología, Grupo de Virología, Vicerrectoría de Investigaciones, Universidad El Bosque castellanosjaime@unbosque.edu.co

Lilia Jadith Bernal. Jaime E. Castellanos.

Conclusiones: A pesar de ser un virus de crecimiento lento y difícil de aislar según los reportes, en este trabajo se logró aislar el hMPV a partir de muestras clínicas frescas, lo cual resulta de gran utilidad en futuros estudios sobre la patogénesis de la infección respiratoria. Palabras claves: metapneumovirus humano, infección respiratoria aguda, aislamiento viral, tripsina, inmunofluorescencia, RT-PCR.

Conclusion: Despite the hMPV has low replication rates in culture, causing difficulties to isolate it, in this work we accomplish the viral isolation in eight samples that had been previously confirmed containing hMPV. These clinical isolates are a useful tool to study the respiratory infection pathogenesis. Keywords: human metapneumovirus, acute respiratory infection, viral isolation,immunofluorescence, RT-PCR

INTRODUCCIÓN La infección respiratoria aguda constituye una de las causas más importantes de hospitalización de pacientes pediátricos y, la mayoría de las veces, es causada por virus. Afecta de manera significativa a la población, aumentando anualmente las cifras de morbilidad y mortalidad, y generando grandes afectaciones a nivel social y económico para los servicios de salud y las comunidades. Los síntomas de la enfermedad respiratoria asociada a virus, pueden variar de leves a graves, incluidos los casos fatales por neumonías en niños, personas inmunosuprimidas o de la tercera edad (1). Entre los muchos agentes causantes de infección respiratoria aguda, se encuentra el metapneumovirus humano (hMPV), el cual es reconocido como un importante agente implicado en infecciones de las vías respiratorias bajas, en lactantes y en niños menores de cinco años (2). El hMPV fue descrito por primera vez en 2001, después de su aislamiento en recién nacidos y menores de cinco años que cursaban con infecciones que producían sintomatología similar a la inducida por el virus sincitial respiratorio (VSR), pero de etiología desconocida (3). Posteriormente, en un estudio de seroprevalencia, se demostró que la mayoría de niños de cinco años presentaban anticuerpos específicos contra el hMPV y se reportó que este virus ha estado circulando en humanos al menos por 50 años (3). En nuestros días, el hMPV ha ganado reconocimiento por ser considerado un agente importante en las infecciones respiratorias en todo el mundo, y porque afecta principalmente a la población pediátrica y a ancianos, aunque su impacto al parecer es sustancialmente menor, comparado con el producido por el V (4). 10 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-14

El hMPV pertenece a la familia Paramyxoviridae, a la subfamilia Pneumovirinae y se encuentra dentro del género Metapneumovirus, en el cual también está incluido el pneumovirus aviar (4,5). Es un virus de ARN de sentido negativo, no fragmentado, que posee un genoma con 8 genes, de aproximadamente 13 kb (3’- N-P-M-F-M2-SH-G-L-5’), que codifica para nueve proteínas, debido a que el gen para M2 posee dos marcos de lectura abiertos que traducen dos proteínas, la M2-1 y M2-2 (1,6). En el hMPV se presentan dos genotipos (A y B), los cuales pueden circular simultáneamente, aunque durante las epidemias generalmente predomina un genotipo. En cada genotipo se encuentran establecidos dos subgrupos (A1, A2, B1 y B2), debido a la variabilidad de la secuencia de la proteína G (proteína de unión) y de la proteína F (proteína de fusión) (7) El hMPV se encuentra circulando en todo el mundo y tiene una aparición estacional, presentándose en los países de la zona tórrida a finales del invierno y principios de la primavera, aunque se han reportado infecciones en las demás temporadas del año, mientras que en países tropicales las infecciones ocurren permanentemente durante todo el año. El virus se transmite por contacto directo o cercano con secreciones contaminadas, como saliva o secreciones nasales, y se sabe que el periodo de incubación es de cuatro a seis días. La infección por hMPV es indistinguible clínicamente de la generada por otros virus respiratorios. Los pacientes infectados pueden resultar asintomáticos o pueden presentar desde infec-

Aislamiento de metapneumovirus humano (HMPV) a partir de muestras clínicas

ción respiratoria aguda leve hasta neumonía grave. La mayoría de los pacientes presentan tos, congestión nasal, sibilancias, odinofagia, fiebre y, en los casos más graves, neumonía y bronquiolitis (7). Uno de los principales problemas que se presentan durante el proceso infeccioso, es la dificultad de generar una respuesta inmunitaria duradera, por lo cual se presentan nuevas infecciones a lo largo de la vida del individuo. A pesar de las importantes alteraciones que genera este virus y de la alta prevalencia con la que afecta a la población, en la actualidad no existen un tratamiento terapéutico ni una vacuna para el manejo de la infección por hMPV. Algunos de los problemas que se presentan para la identificación de este virus, son su lento crecimiento in vitro y el bajo efecto citopático que induce (estructuras similares a sincitios). El aislamiento del virus a partir muestras clínicas resulta difícil y requiere un tiempo prolongado (de 10 a 14 días), además de que se necesita una proteasa exógena para garantizar la replicación in vitro (3). Debido a estas razones, el diagnóstico se basa principalmente en técnicas de biología molecular. En estudios previos se ha observado que, a pesar de obtener un resultado positivo en pruebas como la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa” (RT-PCR), la inoculación de la muestra en células LLCMK2 difícilmente genera efecto citopático; así, la tasa de aislamiento resulta significativamente baja (1,9 %), lo cual evidencia la dificultad para aislar este patógeno (8,9). Las células LLCMK2 (epiteliales de riñón de mono Rhesus) y Vero E6 (epiteliales de riñón de mono verde africano) han demostrado ser los modelos adecuados para el aislamiento de este virus (10-12). En nuestro país, se ha reportado previamente la circulación del virus en población pediátrica y adulta, mediante el uso de RT-PCR e inmunofluorescencia (13,14); sin embargo, no hay estudios donde se informen el aislamiento y la producción de cosechas del virus.

MATERIALES Y MÉTODOS Muestras Se tomaron 12 muestras de hisopados nasales de pacientes con sintomatología asociada a enfermedad respiratoria (tomados en un tiempo menor de cinco días después del inicio de los síntomas), que resultaron positivos por fluorescencia directa para hMPV, utilizando D3 UltraTM DFA Respiratory Virus Screening & ID Kit (Diagnostic Hybrids). Las muestras son parte del “Estudio latinoamericano de vigilancia de virus respiratorios”, el cual cuenta con el aval ético del Laboratorio de Virología de la Naval Medical Research Unit-Six (NAMRU-6) en Lima (Perú).

Cultivo celular y determinación de la concentración óptima de tripsina Antes de la inoculación fue necesario determinar la concentración óptima de tripsina (proteasa), por lo cual se probaron concentraciones previamente reportadas de 4 µg/ml, 2 µg/ml, 1 µg/ml y 0,5 µg/ml; se encontró que la de 2 µg/ml no generaba daño evidente en la monocapa celular, por lo cual fue utilizada durante los diferentes procedimientos. Para la inoculación de las muestras, se sembraron células LLCMK2 en frascos de cultivo de 75 cm2, hasta que alcanzaron una confluencia del 70 % usando DMEM (Dulbecco's Modified Eagle Medium), con suplemento de suero fetal bovino (SFB) al 10 %, antibióticos (100 UI/ml de penicilina más 100 µg/ml de estreptomicina) y antifúngico (anfotericina B)

Inoculación de la muestra y cosechas virales Las muestras fueron inoculadas desarrollando el siguiente protocolo: las células se lavaron con PBS (solución salina tampón de fosfato), se agregaron 200 µl de la muestra y se completó a un volumen final de 1 ml con el medio de mantenimiento. Se incubaron a 37 °C y 5 % de CO2 durante una hora, agitando de manera suave cada 15 minutos. Después de una hora de adsorción, se retiró el inóculo viral y se agregaron 20 ml del medio de mantenimiento (DMEM sin SFB más antibióticos y antifúngico, con suplemento de 2 µg/ml de tripsina). Al décimo día de la infección, se tomó una muestra de las células inoculadas y se procesó por fluorescencia directa; cuando esta prueba era positiva, se recogió la cosecha viral. Para esto, el frasco de cultivo se congeló a -80 °C, después se descongeló y, por disociación mecánica, se lisaron las células para asegurar la liberación de los viriones. La suspensión celular se recolectó y se centrifugó a 2.000 rpm, a 4 °C durante 10 minutos. El sobrenadante se suplementó con albumina sérica bovina (0,5 %), se hicieron alícuotas de 1 ml y se almacenaron a -80 °C hasta su uso.

Inmunofluorescencia para hMPV La muestra de células infectadas fue procesada por inmunofluorescencia. Las células se colocaron en una lámina de vidrio y se fijaron con metanol-acetona a -20 °C durante 15 minutos, y se almacenaron a -20 °C hasta su uso. Posteriormente, las células se hidrataron con PBS; los sitios inespecíficos fueron bloqueados con suero de cabra al 10 % en PBS durante una hora a temperatura ambiente. Como anticuerpo primario se Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-14 ¦ 11

Lilia Jadith Bernal. Jaime E. Castellanos.

utilizó el anticuerpo monoclonal hMPV 57 (abcam®), que reconoce la nucleoproteína del virus en dilución 1/250, preparado en PBS y con 5 % de suero de cabra durante dos horas a 37 °C, con excepción del control interno de especificidad al que no se adicionó anticuerpo primario. Posteriormente, se adicionó el anticuerpo secundario (anti-IgG de ratón acoplado a Alexa 549, Invitrogen®) a una concentración final de 2 µg/µl, durante 30 minutos a temperatura ambiente. Los núcleos se tiñeron con Hoechst y las laminillas se montaron sobre láminas portaobjetos, utilizando Vectashield® Mounting Media). Las células se observaron al microscopio (Zeiss Axio Imager.A2), utilizando un sistema de fluorescencia X-Cite® serie 120Q y el software AxioVision.

NL-N-R 5’-CCTATTTCTGCAGCATATTTGTAATCAG-3’, que amplificaron una región de 163 pb pertenecientes al gen N del virus) (15), polimerasa GoTaq® DNA (Promega®), MgCl2 a una concentración final de 2,5 mM y 0,2 mM de dNTP.

RT-PCR para virus

RESULTADOS

Una alícuota del sobrenadante de las células inoculadas, se utilizó para evaluar la presencia de ARN viral. El ARN se extrajo siguiendo el protocolo recomendado por el fabricante (Invitrogen); se utilizó reactivo TRIzol® LS para la extracción a partir de líquidos (sobrenadantes de células infectadas por virus). Brevemente, al sobrenadante se le agregó TRIzol® en una proporción de 3:1; posteriormente, a esta mezcla se le adicionó cloroformo para producir la disociación del complejo nucleoproteico. La fase acuosa generada, donde se encontraba el ARN, se transfirió a un nuevo tubo y se adicionó isopropanol para lograr la precipitación de este ácido nucleico; después se lavó con etanol al 75 % en agua desionizada tratada con dietilpirocarbonato y, finalmente, se volvió a suspender el pellet que contenía el ARN en agua libre de ARNasas. El ARN se cuantificó por espectrofotometría (NanoDrop, ND 1000) y se almacenó a -80 °C hasta su uso. A partir de este ARN, se sintetizó el ADN complementario. La transcripción inversa se llevó a cabo siguiendo las condiciones recomendadas por el fabricante de la enzima (M-MLV: Moloney Murine Leukemia Virus Reverse Transcriptase de Invitrogen®): solución tampón M-MLV IX (50 mM Tris-HCl pH 8,3, 75 mM KCl, 3 mM MgCl2, 10 mM DTT), 1.000 ng de ARN, 1 µl de cebadores hexámeros aleatorios (Promega®), 0,5 mM de dNTP y 2 U de enzima M-MLV, en un volumen final de 20 μl a 37 °C durante una hora. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para confirmar la presencia de ARN viral, se llevó a cabo en un termociclador T100 de BioRad. Para la PCR, se utilizaron oligonucleótidos específicos para el virus, a una concentración final de 0,125 μM (NL-N-F 5’-CATATAAGCATGCTATATTAAAAGAGTCTC-3’; 12 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-14

Las condiciones de amplificación fueron 95 °C durante 3 minutos y 45 ciclos de 95°C por 30 segundos, 55 °C por 30 segundos y 72 °C por 30 segundos. Los amplicones se separaron en un gel de agarosa al 2 % y se visualizaron por tinción con bromuro de etidio. Las muestras con resultado positivo en la prueba de RT-PCR, se volvieron a inocular en células LLCMK2, para realizar cuatro cosechas virales sucesivas, de manera similar a lo anteriormente descrito.

Se logró el aislamiento de hMPV en 8 de las 12 muestras clínicas procesadas con el empleo de células LLCMK2, lo cual fue confirmado con el uso de RT-PCR (figura 1). Además de esto, mediante fluorescencia se observó la infección celular debido a la presencia de marcación específica y se evidenció la formación de sincitios (figura 2). En 5 de las 12 muestras se evidenció la formación de sincitios al décimo día después de la infección (figura 3).

A C1 C+ C-

200 pb 150 pb

Figura 1. Electroforesis en gel de agarosa al 2 %. Confirmación de un aislamiento viral y cosecha número 1. Se muestra el amplicón obtenido utilizando como plantilla el cDNA obtenido a partir del sobrenadante de las células infectadas y los oligonucleótidos específicos NL-N-F y NL-N-R. Producto esperado: 163 pb; M: marcador de peso molecular (GeneRuler™); A: aislado viral; C1: cosecha número 1; C+: control positivo; C-: control negativo

Aislamiento de metapneumovirus humano (HMPV) a partir de muestras clínicas

50 pm

Figura 2. Inmunofluorescencia para hMPV. Células LLCMK2 infectadas con hMPV, décimo día después de la infección. A. Células infectadas: en rojo se observa la marcación específica para hMPV (cabeza de flecha), en azul, los núcleos teñidos con Hoechst; la flecha señala la formación de un sincitio. B. Células no infectadas: se observa integridad de los núcleos, no se evidencia marcación para hMPV ni formación de sincitios. Las barras corresponden a 50 µm.

Figura 3. Células LLCMK2 inoculadas con muestra positiva para hMPV por fluorescencia directa al décimo día después de la infección. Las flechas señalan la formación de sincitios. A: 10X; B: 20X.

DISCUSIÓN Los resultados revelan una proporción de aislamiento de 8/12 muestras procesadas, además de la evidente formación de sincitios. La aparición de este efecto citopático ha sido reportado en algunos estudios, en los que se demostró la aparición de sincitios en diferentes tiempos después de la infección, lo cual se relaciona con la presencia de la proteína F, que resulta crucial en la fusión de la envoltura viral y la célula huésped, facilitando la entrada del virus, además de su importante participación en la fusión célula-célula, que conduce a la organización de los sincitios (16). En algunos estu-

dios se reportan porcentajes muy bajos de éxito en el aislamiento de hMPV; por ejemplo, Williams, et al., reportaron el aislamiento en 22 de las 248 muestras evaluadas (9 %) con el uso de células LLCMK2 y Vero (17). Por otra parte, Abiko, et al., con el empleo de células LLCMK2, lograron aislar hMPV en 79 de 4.112 muestras (1,9 %). En el presente estudio, se logró una tasa de aislamiento del 66 % (9). Este resultado positivo (aislamiento exitoso de hMPV) indica que, a pesar de las dificultades reportadas en este procedimiento, es posible realizarlo a partir de muestras clínicas frescas, lo cual podría utilizarse en Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-14 ¦ 13

Lilia Jadith Bernal. Jaime E. Castellanos.

otros estudios, por ejemplo, en estudios de vigilancia centinela. A partir de estos aislados virales, podrán hacerse investigaciones adicionales en modelos in vivo e in vitro que permitan dilucidar características moleculares y celulares propias del virus, que conlleven un acercamiento respecto al comportamiento de este importante patógeno viral en la población.

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14 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 9-14

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COMPARISON OF THE HEMODYNAMIC EFFECTS OF TWO ANESTHETIC INDUCTION PROTOCOLS ON ASA I-ASA II PATIENTS UNDERGOING ELECTIVE SURGERY 1 COMPARACIÓN DE DOS TÉCNICAS ANESTÉSICAS SEGÚN EL COMPORTAMIENTO HEMODINÁMICO DURANTE LA INDUCCIÓN EN PACIENTES CON ASA I-ASA II LLEVADOS A CIRUGÍA ELECTIVA BAJO ANESTESIA GENERAL 2 3

Karem A. Martínez. Néstor D. Zapata M.

Abstract

Resumen

Objectives: Choosing the best induction technique used on each patient is a process that involves the analysis of the patient's comorbid conditions and their hemodynamic effects, i.e. the effect on heart rate, arterial blood pressure, end-tidal carbon dioxide, oxygen saturation and mean arterial pressure during induction.

Objetivo: La técnica anestésica utilizada en cada paciente es diferente según sus enfermedades concomitantes y se escoge con el fin de disminuir posibles efectos hemodinámicos, como alteraciones de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial durante la inducción. En el presente estudio se pretendió comparar dos técnicas anestésicas, propofolketamina frente a propofol-fentanilo, en pacientes llevados a cirugía electiva.

This study aims to compare two anesthetic protocols commonly used during anesthetic induction: propofol and ketamine vs. propofol and fentanyl in patients undergoing elective surgery. Methods: A cross-sectional study was performed between September, 2013, and January, 2014, including all patients ASA I-II undergoing elective surgery; it was a convenience sample with a ratio of 1:1.

Metodología: Se llevó a cabo un estudio de corte transversal entre septiembre de 2013 y enero de 2014, que incluyó todos los pacientes con ASA I-II. Se hizo un muestreo por conveniencia con una relación de 1:1. Resultados: Se incluyeron 60 pacientes, 30 recibieron propofol-ketamina y 30 recibieron propofol-fentanilo. Las

Recibido el 01/20/2015 Aprobado el 02/17/2015 1. Artículo de investigación original. 2. Médica. Residente Anestesiología y Reanimación, Universidad El Bosque, Hospital Simón Bolívar. Email: kmartinezf@unbosque.edu.co 3. Médico. Residente Anestesiología y Reanimación, Universidad El Bosque, Hospital Simón Bolívar. Email: nestordavid08@yahoo.com

Karem A. Martínez. Néstor D. Zapata M.

Results: A total of 60 patients were included, 30 received propofol and ketamine and 30 patients received propofol and fentanyl, both groups were comparable. The risk of bradycardia at minute 5 was measured on each group; on the group receiving propofol and fentanyl was OR=7.2 (95% CI 1.81-64.4 ) p=0.005, and the risk of tachycardia with propofol and ketamine OR=14.5 (95% CI 1.7 - 122 ) p=0,002. Changes in mean arterial pressure were only significant during the first five minutes for both groups. Conclusion: The combination of fentanyl and propofol is more likely to produce bradycardia and hypotension while propofol and ketamine is more likely to generate hypertension and tachycardia. Larger studies are needed to establish what the best induction protocol.

poblaciones eran comparables. El riesgo de bradicardia con propofol-fentanilo al minuto cinco, mostró OR=7.2 (IC95% 1.81-64.4) (p=0,005); el riesgo de taquicardia con propofol-ketamina al minuto cinco, mostró OR=14.5 (IC95% 1.7-122) (p=0,002). Las alteraciones de la tensión arterial media solo fueron significativas durante los cinco primeros minutos para ambos grupos. Discusión: La técnica anestésica con propofol-fentanilo tiene mayor probabilidad de producir bradicardia e hipotensión, mientras que la técnica con propofol-ketamina tiene mayor probabilidad de generar hipertensión y taquicardia. Se requieren estudios más amplios para establecer cuál es la mejor técnica anestésica. Palabras clave: propofol, ketamina, fentanilo, hipotensión.

Keywords: Propofol, ketamine, fentanyl, hypotension.

INTRODUCTION Patients undergoing general anesthesia require an anesthetic plan tailored according to their comorbid conditions. This plan seeks to raise the technique that provides greater hemodynamics stability, to keep pressures of perfusion of different organs and an adequate control of the autonomic nervous system (1). One of the associated effects associated with the use of various drugs used during anesthetic induction is the presence of hypotension and bradycardia, making induction a period of increased hemodynamic vulnerability due to the depressant effects of anesthetics on the cardiovascular system which can translate into increased morbidity and mortality during anesthesia (2,3). Despite the wide availability of inducing agents, the right combination of drugs that maintain hemodynamic stability has not been elucidated. The use of a combination of propofol and fentanyl during the induction phase is common in current clinical practice. However, there are associated effects in blood pressure and heart rate that can be undesirable. Anesthetic induction using ketamine in patients with hemodynamic instability is a common practice thanks to the effects observed on systemic vascular resistance and cardiac output making ketamine a medication with more favorable pharmacological properties that provides hemodynamic stability when used appropriately in patients who do not have contraindications to its use. 16 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-24

In an attempt to look for alternatives to avoid the hemodynamic depressing effects of the combination of fentanyl and propofol we implemented the use of ketamine as co-inductor looking for better hemodynamic profile. Knowing the hemodynamic changes associated with the use of combinations like propofol and fentanyl compared to those of propofol and ketamine used as induction agents on ASA I and ASA II patients that require elective surgery can lead to the identification of hemodynamic changes, to the prediction of outcomes and the proposal of guidelines that can be used during the administration of anesthesia in our population.

METHODS We reviewed the hemodynamic parameters documented on patients between September 2013, and January 2014, at the Hospital Simc parameters documented on patients between s likeving 60 patients classified as ASA I - ASA II (American Society of Anesthesiologists physical status classification) undergoing elective surgery under general anesthesia. We included patients ASA I-ASA II, with ages between 18 and 65 years undergoing any elective surgery, excluding pregnant women, critically ill patients, those with

Comparison of the hemodynamic effects of two anesthetic induction protocols on ASA I-ASA II patients undergoing elective surgery

history of psychiatric illness, and those with increased ocular pressure, hypertensive crisis, known coronary artery disease, pulmonary hypertension or brain injury.

No significant differences were found among the discriminated groups, by age, gender and weight; both populations were comparable in terms of all the variables.

The patients were divided in two groups: those who received propofol and ketamine (n=30) during anesthetic induction, and those who received propofol and fentanyl (n=30). Hemodynamic parameters like heart rate (HR), arterial blood pressure (BP), mean arterial pressure (MAP), oxygen saturation (SpO2) and end-tidal carbon dioxide (etCO2). Were recorded during startup and at 5, 10 and 15 minutes after the induction of anesthesia. Other measurements involved the volume of crystalloid infused in the first fifteen minutes and the requirement of vasoactive agents.

In terms of diagnosis, the most common were cholelithiasis, 11.6% (n=7), uterine myomas 8.3% (n=5), ovary tumour, 5% (n=3), hemothorax, 3.3% (n=2), ganglion, 3.3% (n=2), distal radius fracture, 3.3% (n=2), and contraceptive methods 3.3% (n=2). Taking into account the procedures, the most common were cholecystectomy, 11.6% (n=7), followed by abdominal hysterectomy, 6.6% (n=4), ovary tumor resection, 5% (n=3), and radius osteosynthesis, 5% (n=3).

The analysis and validation of the data involved a univariate analysis of each variable for the qualitative variables in proportions and frequencies while for quantitative variables the analysis included measurements of central tendency and dispersion. In order to compare the characteristics of the two groups a bivariate analysis using the Fisher's exact test where all value of p less than 0.05 were considered significant..

RESULTS Preoperative characteristics All 60 patients could complete the study without complications. Group 1 were those who received propofol and ketamine, and group 2 those who received propofol and fentanyl. The average age in the Group 1 was 38.6 +/- 12.8, with a minimum age of 18 and maximum of 61, while in Group 2, the average age was 37.23 +/- 13, with a minimum age of 18 years and a maximum of 58, the median age for Group 1 was 40 years and 38 years for Group 2. The distribution of the gender in Group 1 was 63,2% women and 36,6% male, while the distribution by gender in Group 2 was 60% male and 40% female. The average weight for Group 1 was 65.4 +/- 8.4 while for Group 2 was 68.7 +/- 11.0 for a minimum of 52 kg and maximum 82 for Group 1 and a minimum of 42 kg and maximum of 88 for Group 2. In Group 1 which had more cases was general surgery with a 15% (n=9), the Group 2 general surgery with 10% group (n 6), followed by orthopedic services in the Group 1 were 13.3% (6) and in Group 2 were 8.3% (5).

According to the ASA classification, 26.6% in Group 1 (n=16) were ASA I, and 36.6% in Group 2 (n=22); ASA II patients in Group 1 were 23.3% (n=14) and 13.3% in Group 2 (n=8). Crystalloids were used in 100% of the cases in both groups, without significant differences. Vasoactive drugs were not used in any of the two groups. For the maintenance of the airway the laryngeal mask was used in Group 1 in 20% (n=12) and orotracheal tube in 30% (n=18); in Group 2, 11.1% (n=4) used the laryngeal mask and 43.3% the orotracheal tube (n=26). The most used muscle relaxant was vecuronium in both groups; for Group 1 were 26.6% and Group 2 were 38.3%, followed by non-use of muscle relaxation in Group 1 of 20% and 8.3% to Group 2. Sevoflourane dose for maintenance was comparable in both groups being 3% the dose most used 50% for Group 1 and 45% for Group 2. The dose of remifentanyl for maintenance of 0.2 ups being 3% the dose most used 50% for Group 1 and 45% for Group 2. The average dose of propofol for Group 1 was 158.6 +/19.7, with a minimum of 110 mg dose and a maximum of 190 mg, a mode of 150-160 mg, for Group 2 averaged 143.6 +/- 24.2, with minimum of 100 mg and 200 mg, a mode of 50 mg maximum dose. The average use of ketamine in Group 1 was 57.13 +/11.14, minimum of 50 mg and maximum of 75 mg, the mode of 50 mg; In Group 2 of fentanyl, the average was 173.7 +/- 45 .2, with miniose 100 serage use of ketamine in Group 1 was 57.13 + Midazolam was used in Group 1 in average dose of 2.75 +/- 0.44 with minimum dose of 2 mg and 3 mg maximum, being used higher doses in the group 2 with minimum of 2 mg and 4 mg maximum dose and on average 3.12 +/- 0.5 The mode for both was 3 mg. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-24 ¦ 17

Karem A. Martínez. Néstor D. Zapata M.

Hemodynamic responses The clinical and hemodynamic parameters were evaluated in both groups. To evaluate potential changes in heart rate (HR), arterial blood pressure (ABP), end-tidal carbon dioxide (etCO2) and oxygen saturation (SPO2). The HR at time zero in Group 1 averaged 77, group 2 was 67 beats per minute, with a minimum of 45 in the Group 1 and 2 of 49. The maximum for Group 1 was 120 minute heart beats and for Group 2 was 88 beats per minute. The patients in Group 1 experienced a greater difference in heart rate than those in group 2 in the minute 5 and 10. (Figure 1). 90 68

37,50

30,00

23 0

HR time 0

HR time 5 HR time 10 HR time 15

Figure 1. Variation in Heart Rate (HR)

The average blood pressure at the beginning was 124/77 mm Hg for Group 1 and Group 2 of 125/78 mm Hg, with a minimum 94/59 mmHg and maximum 157/96 mmHg in Group 1 and Group 2 minimum 96/44 mm Hg and maximum 148/99 mmHg. Arterial blood pressure increased in both groups, but for Group 1 to 5 min, at minute 10 and 15, with respect only to 10 min in Group 2. The mean arterial pressure (MAP) was in 89 mm Hg Group 1 and Group 2 to 90 mm Hg. Minimum and maximum blood pressure was 54-112 for Group 1 and group 2 was 60-114. In the 15 minute average in Group 1 was 70 to 66 in Group 2, with a minimum - maximum 55-118 mm Hg for a minimum maximum of 50-90 in Group 2 and Group 1. (Figure 2) 100,0 Mean Arterial Pressure Average

The ETCO2 presents an average Group 1 in 5 min of 27 mm Hg and the Group of 24.13 Group 2 mm Hg, with a presentation of the minimum of 20 mmHg and maximum of 36 mmHg in Group 1 and group 2 minimum 12 mmHg and maximum 33 mmHg , which can be correlated with increased blood flow and episodes of tachycardia and hypertension associated with the use of ketamine in the 5 min in Group 1. In 10 min average for Group 1 is 29 and for Group 2 of 26.8, with a minimum of 23 and maximum of 36 for the 1 and the Group 2 for 22 minimum and maximum of 36 in 10 min. The trend is maintained in 15 min. (Figure 3)

75,0 50,0 25,0

ETCO2 Average

HR Average

113

Groups were comparable in terms of oxygen saturation (SPO2) there was no difference between in both groups. The average in the time zero in both groups was 95% and the minute 5, 10 and 15 to 98%.

22,50 15,00 7,50 0,00 ETCO2 time 0

ETCO2 time 5

ETCO2 time 10

ETCO2 time 15

Figure 3. Variation in End-tidal Carbon Dioxide (ETCO2)

The group that received propofol-fentanyl (Group 2) decreased significantly the heart rate during the procedure as compared to the propofol-ketamine group (Group 1) at the beginning, the minute 5, 10 and the 15 minutes during anesthetic induction. Both groups managed an average blood pressure similar at the Time 0 and minute 10, presenting a marked decrease in the minute 5 in the group that received propofol-fentanyl and a slight decline in 15 min. Both groups handled a value in pulse oximeter similar at the beginning and 5 min, showing a slight decrease in 10 min and 15 min in the group that received propofol-ketamine (Group 1). The End-tidal carbon dioxide (etCO2) during procedure in the Group that received propofol-fentanyl (Group 2) were apparently lower than those in the Group propofolketamine (Group 1) at the minute 5, 10 and 15 minutes.

BIVARIATE ANALYSIS

0,0 MAP time 0

MAP time 5

MAP time 10

MAP time 15

Figure 2. Variation in Mean Arterial Pressure (MAP)

18 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-24

Bradycardia The risk of bradycardia to the 5 min with propofolfentanyl is seven times greater than with ketamine,

Comparison of the hemodynamic effects of two anesthetic induction protocols on ASA I-ASA II patients undergoing elective surgery

with statistically significant results (OR=7.2, 95% CI 1.81 - 64.4; p=0.05).

There is one tendency with ketamine (OR 2.07 CI 95% 0.17- 24.1 (p:0.50).

The risk of bradycardia to the 10 min with propofolfentanyl is six times greater than with ketamine, with statistically significant results (OR=6.0, 95% CI 1.48 24.2; p=0.0007).

The association between hypertension min 15 with Propofol-ketamine or Propofol-Fentanyl is the same and is not statistically significant (OR 1.0 CI 95% 0.05 - 16.7 (p: 0.75).

The risk of bradycardia to the 15 min with propofolfentanyl is six times greater than with ketamine, with statistically significant results (OR=6.5, 95% CI 1.82 23.2; p=0,000).

Tachycardia The risk of tachycardia at the 5 min with propofol-ketamine is 14 times greater than with propofol-fentanyl, with statistically significant results (OR=14.5; 95% CI 1.7 p=0,000)..ing p The risk of tachycardia at the minute 10 with propofolketamine min is eight times greater than with propofol-fentanyl, with statistically significant results (OR=8.8, 95% CI 1.01 - 76.9; p= 0.02). The association between tachycardia at the minute 15 with propofol-fentanyl is not statistically significant. There is one tendency with ketamine (OR 3.22 CI 95% 0.31-32.8 ( p=0.30).

Hypotension The risk of hypotension to the 5 min with Propofol Fentanyl is 14 times greater than with ketamine, with statistically significant results (OR 14.5 CI 95% 1.7- 122 (p 0,000). The association between hypotension with Propofol Fentanyl 10 min is not statistically significant (OR 13.1 CI 95% 0.31-5.4 (p: 0.000). The association between the 15 min hypotension with Propofol - Ketamina or Propofol - Fentanyl is not statistically significant. There is one tendency with ketamine (OR 1.15 CI 95% 0.40 - 3.34 (p: 0.50).

Hypertension The risk of hypertension to the 5 min with Propofolketamine is eight times greater than with Propofol - Fentanyl, with statistically significant results (OR 8.82 CI 95% 1.01 - 76.9 (p: 0.02). The association between hypertension to the min 10 with Propofol-ketamine or Propofol Fentanyl is not statistically significant.

DISCUSSION Anesthesia is born as a specialty by the need for control pain subsequently with their evolution we sought other perks as neurovegetative control, amnesia, hypnosis and the neuromuscular relaxation if necessary. Neurovegetative system is often associated with the hemodynamic control to maintain perfusion of different organs and their function (1,2,12). Hypotension is a common finding after induction of anesthesia, being the first 5 and 10 minute periods of greatest vulnerability. Reich and collaborators found some predictors of hypotension after induction of general anesthesia as most common finding during the first 10 minutes post-induction. Statistically significant multivariate predictors of hypotension during this time period were: 1. Patients ASA III-IV; 2. Baseline MAP < 70 mm Hg; 3. Older than 50 years; 4. Use of propofol during anesthetic induction; 5. Increase in the dose of fentanyl during induction. There is evidence that hypotension and hypertension during general anesthesia are independently associated with adverse outcomes in patients having both noncardiac and cardiac surgery (8). The diagnosis of intraoperative hypotension is controversial approximately 140 definitions between different thresholds and time of presentation, definitions have been their applicability to different studies, no general consensus exists. Furthermore, studies published so far have used their own set of variables, since the findings influence the estimated associations of adverse events, varying data when applied to the data of the patients. In our study we consider low blood pressure greater than 30% in the blood pressure decrease average basis, with respect to the entrance to the operating room or the presence of TAM below 60 mmHg. Found statistically significant associations between post-induction hypotension and increased morbidity and mortality, resulted in increase of hospital stay (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12,13). Some studies have shown causation and hypotension, perioperative mortality to one year, for every minute of hypotension with less than 80 mm Hg tension figures, increases the risk of mortality by 3.6%, and increases the risk of stroke by 1.3%. The occurrence of intraoperative hypotension and development of ischemic stroke 10 days after surgery has been correlated. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-24 ¦ 19

Karem A. Martínez. Néstor D. Zapata M.

Monk and colleagues note that mortality to one year increased by 3.6% per each minute systolic blood pressure was less than 80 mm Hg (10). Other studies have not found any causality, for short periods of time hypotension are tolerated in patients of advanced age (1,2,3,9). Bijker and collaborators found a relationship in the reduction of the mean arterial blood pressure greater than 30% of the initial value, statistically significant associated with the occurrence of postoperative stroke in patients undergoing non-cardiac, non-neurological surgery. It is a rare but serious complication reaching 0.1 - 3% accidents ischemic in general surgery and 10% in cardiac surgery, being responsible the hypoperfusion for 9% in cardiac surgery (9). For all these reasons the search for medicines that provide increased hemodynamic stability is a challenge for the anesthesiologist, as there is a medicine that meets all the conditions and/or benefits of general anesthesia. The use of ketamine is not so common in operating rooms and leaves patients with certain characteristics because have sympathomimetic cardiovascular effects how elevations in heart rate and blood pressure. In the present study, we found an association statistically significant in the development of bradycardia seven times higher in the Group of propofol-fentanyl in 5 min; at minute 10 and six times greater than with ketamine in the minute 15 (OR=7.2; 95% CI 1.81-64.4; p=0.05) (OR=6.01; 95% CI 1.48-24.2; p=0.0007) (OR=6.5; 95% CI 1.82-23.3; p=0.000). The risk of tachycardia was 14 times higher in the Group of propofol-ketamine per minute 5 that in the Group of propofol-fentanyl, being statistically significant (OR=14.5; 95% CI 1.7-122; p=0.002) in 10 min was 8 times higher in with ketamine than with fentanyl (OR=8.8; 95% CI 1.01-76.9; p=0.02). Perioperative hypotension during anaesthetic induction in minute 5 was 14 times higher in the Group of propofol-fentanyl than with ketamine and was statistically significant (OR=14.5; 95% CI 1.7-122; p=0,000). Perioperative hypotension in the minute 10 (OR 1.3 CI 95% 0.31-5.4 p:0.50) compared with the minute 15 (OR 1.15 CI 95% 0.40-3.34 p:0.50) this was not statically significant. Hypertension with propofol-ketamine in the minute 5 was 8 times higher with respect to fentanyl being statistically significant (OR=8.82; 95% CI 1.01-76.9; p=0.02). In the minute 10 and minute 15 this was not statically significant (OR 2.07 CI 95% 0.17-24.1 p:0.50) (OR 1.0 CI 95% 0.05-16.7 p:0.75). Sukhminder and collaborators reported that combination of propofol-fentanyl in total intravenous anesthesia (TIVA) had greater impact on older persons at the same 20 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-24

doses than in young people, in our case the combination was used in patients 18 to 65 years and is not comparable to this study. Our findings are comparable and relevant with results of other studies, and are consistent with respect to the findings in the study of Mayer and colleagues were reported decrease in heart rate of the 9% with propofol-fentanyl in the study group compared with total intravenous anesthesia with propofol-ketamine; at the beginning of the surgery, they reported large hemodynamic changes in particular bradycardia up to 40 beats per minute (12.20). The opioids modulate the response to stress on a effect on the receptors in the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis, decreasing sympathetic tone and stimulating vagal activity. Another finding of the study of Mayer is the elevation of heart rate in patients with propofol-ketamine, which may be given by the effect of ketamine sympathomimetic or response to stress during the manipulation of the airway. In our study of hypotension and bradycardia episodes were relevant in the Group of propofol-fentanyl in 5 min with statistically significant results and the discovery of hypertension and tachycardia in patients with propofol-ketamine in the minute 5 in hypertension and the minute 5, 10 and 15 in tachycardia. Smischney and collaborators as well as Hamzeh and collaborators reported in his study the use of propofol-ketamine mixture (ketofol) can allow better hemodynamic control (21, 22). It should be noted that the hypotension perioperative also depends on many other factors such as drug use and associated comorbidities. in this study as patients met inclusion criteria be ASA I- II, healthy patients or controlled systemic disease. Vasopressor were not used in any patient despite hypotension occurred in 5 minute and was fourteen times higher in Group 2. Another finding was declining and the difference in terms of the ETCO2 in patients managed with propofol-fentanyl with propofol-ketamine 5, 10 and 15 minutes, which may be due to the decrease in heart rate, preload and post-load. The strengths of the study are framed in the statistically significant values, methodological rigor with which the data were taken, and that is the only study in this institution and in our midst with propofol-fentanyl vs propofol-ketamine. A greater number of studies to define which is the best anesthetic technique are required.

CONCLUSIONS Anesthetic technique that generated more bradycardia The anesthetic technique that generated more bradycardia and hypotension was propofol-fentanyl, whereas the anaesthetic technique that generated more tachycardia and hypertension was propofol-ketamine.

Comparison of the hemodynamic effects of two anesthetic induction protocols on ASA I-ASA II patients undergoing elective surgery

The risk of bradycardia with propofol-fentanyl was higher than in the Group of propofol-ketamine (OR=7.2; 95% CI 1.81-64.4; p=0.05) being statistically significant. The risk of tachycardia with propofol-ketamine was higher than in the Group of propofol-fentanyl (OR=14.5; 95% CI 1.7-122; p=0.002) being statistically significant. The risk of hypotension with propofol-fentanyl was higher than in the Group of propofol-ketamine in the minute 5 after the induction (OR=14.5; 95% CI 1.7-122; p=0,000) was statistically significant. The risk of hypertension with propofol-ketamine was higher than in the Group of propofol-fentanyl in the minute 5 after the induction (OR=8.82; 95% CI 1.01 76.9; p=0.02) was statistically significant. A higher value of carbon dioxide found in exhalation in the Group of propofol-ketamine than in the Group of propofol-fentanyl, relationship that was maintained at 5, 10 and 15 minutes.

RECOMMENDATIONS Taking into account the results of the present study is recommended to take into consideration and caution the use the propofol-fentanyl in patients with low tolerance decreased mean arterial pressure, heart rate during the period of anesthesia induction. Likewise, it is recommended that patients receiving propofolketamine can tolerate increases in their average blood pressure and heart rate.

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You must be very cautious in the choosing induction drugs in patients with significant co-morbidities which do not tolerate marked changes in their haemodynamic variables such as hypertensive patients with a history of coronary artery disease, kidney disease, or cerebrovascular disease.

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Proposals for the service of Anesthesiology of the institution generate rcommendations for the induction of general anesthesia, with the aim of decreasing the incidence of long periods of significant hemodynamic alterations in patients.

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We suggest to carry out new studies to measure the medium-term effect of hemodynamic changes intraoperative variables of morbidity and mortality in patients who are undergoing surgery in Hospital Simon Bolivar, including patients ASA III-IV who are prone to hemodynamic disturbances during general anesthesia.

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ACKNOWLEDGMENT. We would like to extend our thanking to Dr. Sergio Gascòn and to Dr. Edgar Fuentes for their valuable contribution to the study.

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 15-24 ¦ 23

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APROXIMACIÓN EN LA IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS DEL SÍNDROME DE ESTRÉS TIBIAL INTERNO EN CADETES DE LA ESCUELA MILITAR BOGOTÁ, COLOMBIA1 APPROACH IN IDENTIFYING EXTRINSIC RISK FACTORS OF THE MEDIAL TIBIAL STRESS SYNDROME ON CADETS OF THE MILITARY ACADEMY BOGOTÁ, COLOMBIA

2 3

Camilo Pérez. Jhoana Peña.

Resumen

Abstract

Introducción: El síndrome de estrés tibial interno es una enfermedad frecuente en el personal militar durante los primeros meses de su entrenamiento. Su etiología no es muy clara y en diferentes trabajos se han descrito varios factores intrínsecos de riesgo relacionados con este síndrome, pero poco se han enfocado en identificar factores extrínsecos de riesgo en el personal militar.

Introduction: The medial tibial stress syndrome (MTES) is a common condition in military personnel during the first months of their training. Its etiology is unclear and different studies have described several intrinsic risk factors associated with this syndrome, but few have focused on identifying extrinsic risk factors in military personnel.

Objetivo: Hacer una aproximación a la identificación de los factores extrínsecos de riesgo relacionados con el síndrome de estrés tibial interno en personal militar de primer y segundo nivel de la Escuela Militar de Cadetes “General José María Córdova”. Metodología: La muestra la conformaron100 cadetes de la facultades de Educación Física Militar, de Ingeniería

Objective: The central aim of the study was to make an approach to the identification of extrinsic risk factors related to MTES in first year academy military personnel. Methodes: The sample consisted of 100 first year military personnel attending the physical education, civil engineering and military science pregraduate majors. They answered two questionnaires, one sought to identify cadets who had symptoms and signs of active MTES, and

Recibido el 02/10/2015 Aprobado el 04/14/2015 1. Artículo de investigación. 2. Médico, especialista en Medicina del Deporte, Universidad El Bosque, Ph.D. (c) Clinical Exercise Science, Potsdam University, Postdam, Alemania; investigador grupo RENFIMIL, Bogotá, D.C, Colombia. dr.gperez@yahoo.com 3. Fisioterapeuta, especialista en Rehabilitación Deportiva, Universidad Manuela Beltrán, Escuela de Colombiana Rehabilitación, investigadora grupo RENFIMIL, Bogotá, D.C, Colombia.

Camilo Pérez. Jhoana Peña.

Civil y de Ciencias Militares, que contestaron dos cuestionarios: en uno se buscó identificar la presencia de síntomas y signos activos del síndrome de estrés tibial interno y, en el otro, los factores de riesgo descritos en la literatura y aquellos que a consideración del investigador podrían relacionarse con este síndrome. Resultados: El 21 % de los cadetes presentó el síndrome de estrés tibial interno. Los factores extrínsecos de riesgo identificados fueron: percibir el calzado deportivo de dotación como similar al calzado particular y realizar “repetición de la actividad” como correctivo en la formación militar. Los factores protectores identificados en los cadetes fueron: correr menos de 10 km, tener un acumulado de 20 a 30 km utilizando el calzado de dotación, percibir el calzado de dotación como pesado o similar al calzado común, desarrollar los entrenamientos físicos de su formación militar sobre la grama y realizar el correctivo militar “trote alrededor de la escuela”. Conclusion: Se logró determinar que considerar el calzado deportivo de dotación como inadecuado para el entrenamiento deportivo y someterse al correctivo militar “repetición de la actividad”, producen una posibilidad dos veces mayor de desarrollar el síndrome de estrés tibial interno. Se recomienda utilizar el césped como superficie para todo tipo de entrenamiento militar. Se considera que se debe investigar más a fondo la relación entre el calzado deportivo de dotación y el desarrollo del síndrome de estrés tibial interno.

the second questionnaire sought to identify risk factors described in the literature and those that the researcher considered to be related to this syndrome. Results: 21% of the military personnel had MTES, and the extrinsic risk factors identified in the cadets were: perceiving the military issued sneakers as usual to the regular footwear and performing “repetition of the activity” as a corrective measure as part of the military training. Protective factors identified in the military personnel were: running less than 10 km, to have a total accumulated of 20 to 30 km using military issued boots, to perceive military issued footwear as heavy or usual to common footwear, to do the physical military training over grass and to “run to the academy premises” as a corrective measure in their military training. Conclusions: It was possible to identify that the military personnel who perceived as inadequate the military issued sneakers to perform their sports training and the military corrective "repetition of the activity", have twice the probabilities of developing MTES. This study recommends the use of grass as the training surface for all types of military training. Further investigations should be done regarding the relationship between military issued sneakers and MTES. Keywords: Risk factors, medial tibial stress syndrome, military personnel.

Palabras claves: factores de riesgo, síndrome de estrés tibial interno, periostitis, personal militar.

INTRODUCCIÓN En la población militar, y particularmente entre los reclutas durante sus primeros meses de entrenamiento, se presenta una enfermedad muy frecuente: el síndrome de estrés tibial interno. Este se caracteriza por inflamación y dolor en el borde postero-interno de los dos tercios distales de la tibia; en el examen clínico, hay dolor a la palpación en esta localización, que puede acompañarse de inflamación. Los síntomas se presentan al inicio y al final de las actividades físicas, aunque en casos avanzados perduran durante las actividades físicas, cotidianas o no, e incluso, durante el reposo (1). En los deportistas y en los bailarines, su incidencia varía entre 4 y 35 %; la incapacidad y el tratamiento 26 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 25-32

médico pueden prolongarse durante varias semanas o, inclusive, meses, según su gravedad (2-4). Específicamente en la población militar, la incidencia de este síndrome es de 35 % (5). Los militares que lo presentan requieren varias semanas de reposo e incapacidad médica (6,7), lo que los obliga a suspender todo tipo de entrenamiento, lo cual, además de afectar su salud, también puede poner en riesgo su formación y continuidad en la milicia. La etiología de este síndrome no es muy clara y en la literatura científica se proponen varias teorías, entre ellas, que se trata de una reacción inflamatoria del periostio o de una reacción del periostio a la tracción (8). Se han descrito diversos factores de riesgo, intrín-

Aproximación en la identificación de factores de riesgo extrínsecos del síndrome de Estrés Tibial Interno en cadetes de la escuela militar Bogotá, Colombia

secos y extrínsecos, relacionados con este síndrome en el personal militar, lo que ha permitido identificar con precisión la población en riesgo y diseñar estrategias de prevención (1). Los factores intrínsecos de riesgo descritos en la literatura, son los siguientes: en hombres, una rotación interna de la cadera derecha mayor de 8° o de la izquierda mayor en 12°, y una rotación externa derecha mayor de 9° o una izquierda mayor de 8° (9); en mujeres, una rotación interna de la cadera de 31,1±9,9° (10); pertenecer al sexo femenino (1,5,11,12); presentar pronación del pie según el índice de postura del pie (Foot Posture index, FPI) (5,6); presentar una caída de 6,8+/-3,7 mm2 o de 7,7+/-3,3 mm2, o una caída mayor de 0,5 cm (11) o mayor de 10 mm, en la prueba de caída navicular (Navicular Drop Test, NDT), que también refleja la pronación del pie (12); no poder practicar más de 23±5,6 elevaciones del talón (13,14); presentar una deformación del arco longitudinal interno de 5,9±3,2° (15); presentar un apoyo plantar de mayor presión en su parte media (pie en pronación) (16); tener un índice de masa corporal (IMC) mayor de 20 kg/m2 tanto en hombres como en mujeres (10,12,17,18); y presentar un rango de movimiento interno de la cadera de 40° (desviación estándar de 9,3°) o una flexión plantar mayor de 52° (desviación estándar de 8°) (12). Los factores extrínsecos de riesgo descritos, son: poca experiencia deportiva (13,17) o entrenamiento físico (menos de cinco años); antecedentes clínicos de este síndrome (17); tabaquismo activo; deficiente estado o rendimiento cardiorrespiratorio (fitness) (16); y uso de prótesis plantares (13). Teniendo en cuenta los factores de riesgo descritos y la incapacidad médica que el síndrome de estrés tibial interno puede llegar a generar en los cadetes de primer nivel, se planteó la pregunta:¿cuáles son los factores extrínsecos relacionados con el síndrome de estrés tibial interno y su incidencia, en los cadetes de primer nivel de la Escuela Militar “General José María Córdova”?. La identificación de estos factores extrínsecos es de gran importancia, para poder diseñar en un futuro programas de prevención que modifiquen la incidencia del síndrome de estrés tibial interno y, de esta forma, disminuir o evitar la incapacidad médica que puede poner en riesgo la formación y continuidad militar de los cadetes de primer año en la Escuela Militar “General José María Córdova”.

METODOLOGÍA El estudio fue aprobado por el Comité Ético de la escuela militar “General José María Córdova”. La participación de los cadetes en el estudio fue voluntaria, libre y sin prebendas ni castigos asociados a su participación. Todos los participantes leyeron y firmaron el consentimiento informado. Ninguno de los investigadores al momento de realizar la investigación, era oficial o suboficial de las fuerzas armadas de Colombia y no tenían mando alguno sobre los cadetes encuestados. Se seleccionó una muestra al azar conformada por 100 cadetes de primer año, 50 de primer nivel y 50 de segundo nivel, de la Escuela Militar “General José María Córdova”. El cuestionario 1 (anexo A) fue contestado por el grupo de cadetes seleccionados, para identificar aquellos que presentaron síntomas y signos activos del síndrome de estrés tibial interno. Los que presentaron el síndrome, fueron asignados al grupo de casos, y los que no lo presentaron, fueron asignados al grupo control. Finalmente a ambos grupos se les interrogo sobre factores de riesgo extrínsecos relacionados con el desarrollo del SETI, para lo cual se diseñó y aplicó el cuestionario No. 2 (Anexo B). Para el análisis de los datos, se utilizó el programa estadístico Epi-Info 7, con el que se computaron medidas de tendencia central y se calculó el riesgo relativo y la razón de momios (odds ratio) para las variables relacionadas con el desarrollo del síndrome de estrés tibial interno, así como un análisis de regresión logística, considerando una p menor de 0,05 como punto de significancia estadística.

RESULTADOS De los 100 cadetes encuestados, 85 eran hombres y 15, mujeres; el promedio de edad fue de 18 años (rango: 16 a 21 años). El 21 % de los cadetes, 18 hombres y 3 mujeres, presentaron síntomas activos relacionados con el síndrome de estrés tibial interno (tablas 1 y 2). No.

Rango edad

Promedio

Porcentaje

Hombres

16-21 años

18.5 años

84 %

Mujeres

17-21 años

18.9 años

16 %

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 25-32 ¦ 27

Camilo Pérez. Jhoana Peña.

No.

Rango edad

Promedio

Porcentaje

Enfermos

18-20 años

20 años

10 %

Sanos

16-21 años

18.5 años

90 %

Mujeres enfermas

20 años

Hombres enfermos

18-20 años

20 años

Variables

I nivel

II nivel

Baloncesto

Natación

Fútbol

Tenis

Ninguna

< 10 Km.

10-20 Km.

20-30 Km.

30-40 Km.

> 40 Km.

< 10 Km.

10-20 Km.

20-30 Km.

30-40 Km.

> 40 Km.

< 10 h.

Durante el primer semestre del 2014, los cadetes de primer nivel tendieron a correr menos de 20 km en seis meses utilizando botas militares o zapatos de charol (64 %), en tanto que el 42 % de los de segundo nivel corrieron en seis meses menos de 20 km y, el 30 %, más de 40 km en el segundo semestre del 2013.

10-20 h.

20-30 h.

30-40 h.

> 40 h.

El 36 % de los cadetes utilizaron el calzado de dotación durante su formación militar, por un periodo de más de 40 horas.

Formación Militar con calzado de dotación II-2013 < 10 h.

El 79 % de los cadetes realizaron su entrenamiento militar sobre superficies rígidas (asfalto) y, el 19 % sobre superficies blandas (césped).

10-20 h.

20-30 h.

El 71 % de los cadetes no realizaron trabajo adicional alguno de acondicionamiento por fuera de su entrenamiento y formación militar (tabla 3).

30-40 h.

> 40 h.

Tabla No. 1 Distribución y porcentaje de los 50 cadetes de primer nivel encuestados. No.

Rango edad

Promedio

Porcentaje

Hombres

16-21 años

18.8 años

86 %

Mujeres

17-21 años

18.4 años

14 %

Enfermos

18-20 años

20 años

32 %

Sanos

16-21 años

18.7 años

68 %

18 y 21 años

19,5 años

Hombres enfermos 14

17-21 años

18.5 años

28 %

Mujeres enfermas

Tabla No. 2 Distribución y porcentaje de los 50 cadetes de segundo nivel encuestados.

El 57 % de los cadetes no practican actividad deportiva alguna complementaria a su formación militar; solo el 29 % y el 11 % practican natación y futbol en su tiempo libre. Los cadetes de primer nivel son los que menos realizan otro tipo de actividad deportiva en su tiempo libre (72 %), en comparación con los de segundo nivel (42 %).

28 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 25-32

Práctica deportiva regular

Cadetes

Kilómetros recorridos con calzado de dotación I-2014

Kilómetros recorridos con calzado de dotación II-2013

Formación Militar con calzado de dotación I-2014

Aproximación en la identificación de factores de riesgo extrínsecos del síndrome de Estrés Tibial Interno en cadetes de la escuela militar Bogotá, Colombia

Variables

Cadetes

Superficie del entrenamiento físico militar Asfalto

Grama sintética

Grama

1 vez por semana

2-3 veces por semana

4-5 veces por semana

no realiza

Pesado

Usual al calzado común

Liviano

Trabajos de acondicionamiento

Percepción calzado de dotación

Percepción calzado deportivo de dotación Adecuado

Usual al calzado común

Inadecuado

Ejercicios correctivos en formación militar Flexión de codo

Repetición de la actividad

Posición fundamental

Trote alrededor de la escuela

Orden cerrado

Gimnasia básica sin armas

es similar al calzado común y percibir el calzado deportivo de dotación como adecuado para el entrenamiento físico militar, son factores protectores para dicho síndrome (tabla 4). Variable

IC 95%

Correr menos de 10 Km. utilizando el calzado de dotación

0.45

0.044.40

0.03

0.48

0.054.01

Utilizar la grama como superficie del entrenamiento físico militar

0.68

0.066.78

0.04

0.71

0.085.8

Percibir que el peso del calzado de dotación es similar al calzado particular

0.53

0.083.50

0.03

0.57

0.103.11

Percibir el calzado deportivo de dotación como usual al calzado común para el entrenamiento fisco militar

2.06

0.3013.9

0.04

1.89

0.3510.1

Percibir el calzado deportivo de dotación como adecuado para el entrenamiento físico militar

0.60

0.094.08

0.00

0.64

0.113.46

Tabla No. 4 Odds ratio, riesgo relativo y ji al cuadrado de los factores extrínsecos relacionados con el síndrome de estrés tibial interno en los 50 cadetes de primer nivel de la escuela militar “General José María Córdova”

Por otro lado, para los cadetes de segundo nivel, el realizar el correctivo de repetición de la actividad en su formación militar es un factor de riesgo (OR=2,2 (IC95% 0,12-37,5); χ2=0,04; RR=1,6, IC95% 0,32-2,62), lo que confiere dos veces más de riesgo de desarrollar el síndrome de estrés tibial interno (tabla 5). Variable

Tabla No. 3 Resultados de la encuesta enfocada a determinar los factores extrínsecos de riesgo, en los 50 cadetes de primer año de la escuela militar “General José María Córdova”

Al calcular el riesgo, se encontró que los cadetes de primer nivel que consideraban su calzado deportivo similar al calzado común (OR=2,06 (IC95% 0,3013,9); χ2=0,04; y RR=1,89, IC95% 0,35-10,1), lo que incrementa en dos veces el riesgo de desarrollar el síndrome de estrés tibial interno; en tanto que correr menos de 10 km utilizando el calzado de dotación, utilizar la grama como superficie del entrenamiento militar, percibir que el peso del calzado de dotación

IC95%

Correr menos de 10 Km. utilizando el calzado de dotación

0.89

0.194.01

0.05

0.92

0.322.62

Tener un acumulado de 20 a 30 Km. utilizando el calzado de dotación

0.50

0.054.87

0.01

0.60

0.093.63

Percibir como pesado el calzado de dotación en la formación militar

0.80

0.202.08

0.00

0.85

0.332.21

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 25-32 ¦ 29

Camilo Pérez. Jhoana Peña.

Variable

IC95%

Realizar el correctivo repetición de la actividad en su formación militar

2.2

0.1237.5

0.04

1.6

0.376.80

Realizar el correctivo trote alrededor de la escuela en su formación militar

0.89

0.194.01

0.05

0.9

0.322.62

Tabla No. 5 Odds ratio, riesgo relativo y ji al cuadrado de los factores extrínsecos relacionados con el síndrome de estrés tibial interno en los 50 cadetes encuestados de segundo nivel de la escuela militar “General José María Córdova”

Las demás variables (incluso algunas no descritas en los resultados) no se consideraron factores de riesgo o de protección para el síndrome de estrés tibial interno.

DISCUSIÓN Los hallazgos de este trabajo identificaron dos factores de riesgo en los cadetes de primer año. El primero de ellos se relacionó con el tipo de calzado deportivo asignado como dotación (OR=2,06 (IC95% 0,30-13,9); x2=0,04; RR=1,89 (IC95% 0,35-10,1), lo que puede significar que el calzado deportivo de dotación puede no ser adecuado para todo el personal militar debido a diferentes circunstancias, como el tipo de pie, la experiencia deportiva, etc. Por consiguiente, es necesario profundizar en esta relación para determinar su causa exacta y tomar correcciones de forma prudente. El segundo factor de riesgo identificado se refiere al tipo de correctivo utilizado para los cadetes, en específico, el correctivo “repetición de la actividad” (OR=2,2 (IC95% 0,12-37,5); χ2=0,04; RR=1,6 (IC95% 0,32-2,62), en lo que se refiere a actividades como el saludo y el orden marcial, entre otras. Si se tiene en cuenta que este tipo de correctivo no implica un gran esfuerzo físico, como sí lo son dar una vuelta a la escuela o efectuar flexiones de codo, el correctivo repetición de la actividad puede estar en contraposición con tener un buen nivel de actividad física. A pesar de solo encontrar dos factores de riesgo en los cadetes de primer año, y al tener en cuenta que esto factores deben investigarse más a fondo, el valor de este trabajo es la identificación de aquellos factores que brindan protección frente al síndrome de estrés tibial interno. Estos factores protectores agrupados en las tablas 4 y 5, son muy importantes pues, hasta donde hemos podido 30 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 25-32

investigar, no se han reportado factores protectores en el síndrome de estrés tibial interno. Los factores protectores pueden agruparse en tres categorías. La primera, relacionada con el grado de actividad física, incluye correr menos de 10 km utilizando el calzado de dotación, tener un acumulado de 20 a 30 km en un periodo de seis meses utilizando el calzado de dotación (botas y zapatos de charol), y realizar el correctivo trote alrededor de la escuela en la formación militar; estos dos últimos factores están en concordancia con lo descrito en la literatura científica, pues aquellos cadetes con un menor nivel de actividad física se encuentran en mayor riesgo. Así lo señalaron Sharma, et al., quienes encontraron una diferencia en el nivel de actividad física en reclutas de la infantería británica, entre el grupo que presentaba el síndrome de estrés tibial interno y los controles, medido mediante la prueba de 1,5 millas: el grupo de casos obtuvo un mayor tiempo en la prueba (OR=3,62; IC95% 1,77-7,38; p=<0,001) que los controles (16). Ahora bien, la franja brecha que existe entre correr menos de 10 kilómetros y tener un acumulado de 20 a 30 kilómetros en un periodo de seis meses, representa un espacio o riesgo en el que estos cadetes pueden desarrollar el síndrome de estrés tibial interno. La segunda categoría hace referencia a la percepción que los cadetes tienen sobre el calzado de dotación, botas militares o zapatos de charol, que pueden generar una carga extra al entrenamiento físico por su peso; lejos de ser una carga, este peso puede estar a favor de fortalecer los músculos de los tobillos y, de esta forma, proteger contra el desarrollo del síndrome de estrés tibial interno; en cuanto a la percepción de comodidad del calzado deportivo de dotación, esto concuerda con el factor de riesgo anteriormente descrito. La tercera categoría hace referencia a la superficie de entrenamiento pues, a pesar de que los cadetes desarrollen su entrenamiento militar en una superficie rígida como el cemento, este no se considera como un factor de riesgo para el síndrome de estrés tibial interno. No obstante, si la actividad se realizara sobre una superficie más flexible, como el césped, el cual ofrece menor resistencia al impacto y mayor amortiguación al distribuir mejor la fuerza que una superficie rígida, este cambio sí podría influir en la incidencia del síndrome de estrés tibial interno en los cadetes.

CONCLUSIONES Se identificaron dos factores extrínsecos de riesgo relacionados con el síndrome, que incrementan al doble la

Aproximación en la identificación de factores de riesgo extrínsecos del síndrome de Estrés Tibial Interno en cadetes de la escuela militar Bogotá, Colombia

posibilidad de desarrollarlo, y varios factores de protección, como correr menos de 10 km utilizando el calzado de dotación, tener un acumulado de 20 a 30 km utilizando el calzado de dotación en un periodo de seis meses, utilizar el césped como superficie del entrenamiento militar, percibir que el peso del calzado de dotación es similar o mayor que el del calzado corriente, percibir el calzado deportivo de dotación como adecuado para el entrenamiento físico militar, y realizar el correctivo “trote alrededor de la escuela” en la formación militar. Es indispensable continuar identificando y caracterizando los factores de riesgo y de protección que se relacionen con el desarrollo del síndrome de estrés tibial interno en los cadetes de primer año de la Escuela Militar “General José María Córdova”, así como ampliar el tiempo de recolección de datos y la muestra, en la cual se incluyan cadetes de segundo año. CONFLICTO DE INTERESES.Los autores declaran no tener conflicto de interés profesionales, personales o no personales, al momento de realizar este manuscrito.

REFERENCIAS 1. Noam R, David RG. Medial Tibial Stress. Clin Sports Med. 2012;31:273-290. 2. Loudon JK, Dolphino MR. Use of foot orthoses and calf stretching for individuals with medial tibial stress syndrome. Foot Ankle Spec. 2010; 3(1):15–20. 3. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, Pentel A, Seaton M, Killian C. Factors contributing to the development of medial tibial stress syndrome in high school runners. J Orthop Sports Phys Ther. 2001;31(9):504 –10. 4. Rompe JD, Cacchio A, Furia JP, Maffulli N. Lowenergy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for medial tibial stress syndrome. Am J Sports Med. 2010;38(1):125–32. 5. Yates B, White S. The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Am J Sports Med. 2004;32(3):772-80. 6. Redmond AC, Crosbie J, Ouvrier A. Development and validation of a novel rating system for scoring standing foot posture: The Foot Posture Index. Clin Biomech. 200;21(1):89 –98. 7. Andrish JT, Bergfeld JA, Walheim J. Prospective study on the management of shin splints. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(8):1697–700.

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MAESTRÍA

SALUD PÚBLICA Título Obtenido: Magíster en Salud Pública Duración: Cuatro semestres Modalidad: Presencial

• Profesionales con distintas miradas y sentidos de lo público, de lo comunitario, de lo político, de lo social y de lo económico. • Demostrar interés en completar su formación académica con altos estándares de calidad y profundidad en el conocimiento, para poder enfrentar y ofrecer respuestas efectivas a las problemáticas de la salud y la calidad de vida del país.

Dirigido a Profesionales de la salud, de la ingeniería, de la administración, de la sociología, la antropología, la psicología y del derecho. Metodología El Programa se desarrolla en modalidad presencial semanal, viernes de 2:00 pm. a 9:00 pm. y sábados de 8:00 am. a 2:00 pm.

www.uelbosque.edu.co Facultad de Medicina. Carrera 7 B Bis No. 132 - 11. PBX: 6489000 Extensión: 1226. Atención al Usuario: 6489000 Extensión: 1170. Línea Gratuita: 018000113033 Reg snies 91369. Institución de Educación Superior sujeta a inspección y vigilancia por el Ministerio de Educación Nacional.

CAMBIOS DEL ESTADO OCULOMOTOR EN PACIENTES DE 18 A 25 AÑOS DIAGNOSTICADOS CON INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA (IC) DE LA UNIVERSIDAD EL BOSQUE, TRAS EL TRATAMIENTO SUGERIDO DE ORTÓPTICA DURANTE TRES MESES, 20131 OCULOMOTOR STATUS CHANGES IN PATIENTS 18 TO 25 YEARS DIAGNOSED WITH CONVERGENCE INSUFFICIENCY (CI) OF THE UNIVERSIDAD EL BOSQUE, AFTER ORTHOPTICS SUGGESTED TREATMENT FOR THREE MONTHS, 2013

Jesika Viafara García.

Resumen

Abstract

Estudio de casos prospectivo longitudinal, cuyo propósito es valorar los cambios de las condiciones binoculares, en pacientes diagnosticados con insuficiencia de convergencia, tras el tratamiento sugerido de ortóptica durante tres meses, con el fin de establecer el porcentaje de mejoría. Durante el desarrollo de esta investigación, se establecieron como criterios de inclusión: exoforia (X´) en visión próxima <20 Dioptrías prismáticas (Dpt), reservas fusiónales positivas (RFP) <15 Dpt, amplitud de acomodación baja (AA), punto próximo de convergencia (PPC) ≥6cm, acomodación relativa positiva (ARP) <2.50 y edades entre 18-25 años. Un total de 7 pacientes fueron incluidos; quienes firmaron el consentimiento

Prospective longitudinal study of cases, the purpose is evaluate the changes in binocular conditions, in patients diagnosed with convergence insufficiency after orthoptic suggested treatment for three months, with the objective of determine the percentage of improvement. During the development of this investigation, were established as inclusion criteria: exophoria (X) in near vision <20 prism diopters (DPT), positive fusional reserves (RFP) <15 Dpt, low amplitude accommodation (AA), next point Convergence (CPP) ≥6cm, positive relative accommodation (PRA) low and ages 18-25 years. A total of 7 patients were included; They signed the informed consent. Initially the oculomotor status of each patient were evaluated and

Recibido el 04/28/2015 Aprobado el 06/09/2015 1. Trabajo de investigación 2. Optómetra, Universidad El Bosque. jviafara@unbosque.edu.co

Jesika Viafara García.

informado. Inicialmente se valoró el estado oculomotor de cada paciente y respondieron la encuesta de síntomas pre-tratamiento; posteriormente fueron instruidos para realizar ejerciciosy/o terapia visual diarios en casa por 30 minutos. Una vez, finalizado el tratamiento, se tomaron medidas, las cuales evidenciaron cambios significativos en el PPC con luz ruptura/ recuperación (p = 0.0022) / (p = 0.0017); PPC con objeto real ruptura/ recuperación (p = 0.0040) / (p= 0.0017); reservas fusiónales positivas en visión próxima ruptura/ recobro (p = 0.0017) / (p = 0.0027). El 100% de los pacientes presentaron una ruptura ≤6cm y una recuperación de 7 ±3,6 cm en el PPC con luz; con objeto real el 71,4% presento una ruptura ≤ 6cm y una recuperación de 9 ±1,2 cm; las RFP incrementaron en el 85,7% siendo esta ≥15Δ en ruptura y una recuperación ≥15Δ en el 71,4% y en la encuesta el 48% de los pacientes reportaron mejoría de sus síntomas. Con lo anterior, se puede concluir que el tratamiento sugerido de ortoptica, presentó cambios y mejoras significativas de los signos clínicos los cuales se acompañan de una reducción de síntomas, los que permiten mejoras en la calidad de vida de los jóvenes universitarios y el restablecimiento de las condiciones binoculares.

respondents survey of pretreatment symptoms; then they were instructed to perform exercises and / or vision therapy daily at home for 30 minutes.. Once treatment is completed, measures were taken, which showed significant changes in the PPC with break light / recovery (p = 0.0022) / (p = 0.0017); PPC real object breakdown / recovery (p = 0.0040) / (p = 0.0017); positive fusional reserves near sighted ness breakdown / recovery (p = 0.0017) / (p = 0.0027). 100% of patients had a breakdown and recovery ≤6cm 7 ± 3.6 cm in the PPC with light; real object with 71.4% showed a break ≤ 6cm and a recovery of 9 ± 1.2 cm; RFPs increased by 85.7% this being ≥15Δ in breaking ≥15Δ recovery and 71.4% in the survey and 48% of patients reported improvement in their symptoms. With this, one can conclude that the treatment suggested orthotopic, introduced significant changes and improvements in the clinical signs which are accompanied by a reduction in symptoms, which allow improvements in the quality of life in college students and restoring binocular conditions. Keywords: convergence insufficiency, orthoptics, binocular vision, vision therapy.

Palabras clave: insuficiencia de convergencia, ortóptica, visión binocular, terapia visual.

INTRODUCCIÓN La insuficiencia de convergencia (IC), es una condición benigna e idiopática que representa la falta de concordancia entre las capacidades visuales del paciente y sus demandas en visión próxima, produciendo así inhabilidad para mantener u obtener la suficiente convergencia que le permita lograr una visión binocular confortable de cerca (4,10). Scheiman, et al, reportan en el año 2005 que entre el 2,25% y el 8,3% de la población en Estados Unidos ha sido diagnosticada con insuficiencia de convergencia, la cual por su grado de sintomatología puede llegar a disminuir la calidad de vida de las personas, dificultando así actividades en visión próxima (1). Actualmente, la población universitaria, goza de diferentes dispositivos tecnológicos que conllevan a un incremento en el esfuerzo visual en visión próxima, al igual que el desarrollo de actividades académicas extensas, las cuales se asocian al incremento de síntomatología. 34 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 33-42

Con el tiempo y estudios realizados en búsqueda de la etiología de la IC, han surgido varios teorías de su origen entre las que se destacan: un déficit en convergencia acomodativa debido a una relación acomodación-convergencia (AC/A) deficiente, insuficiencia de acomodación, uso prolongado de computador, factores anatómicos como una distancia interpupilar amplia o una posición anatómica divergente, factores fisiogenéticos como una visión binocular descompensada, estrabismo, ya sea de tipo convergente o divergente, des-uso de un ojo, el no uso de un ojo por largo tiempo como en el caso de ambliopía y por último una heteroforia vertical ya sea como hiperforia comitante o incomitante; todos estos factores contribuyen a la aparición de IC ya sean de forma monocausal o multicausal. (13-17) La sintomatología puede varíar entre los mismos pacientes, dependiendo de las condiciones visuales

que lo acompañen, ya que estas se pueden asociar a supresiones foveales pequeñas, que contribuyen a la reducción de los síntomas; así mismo, existen pacientes con insuficiencia de convergencia y sintomatología relevantes con una estereoagudeza adecuada, es decir, que no sacrifican su binocularidad. Por último, existen casos, que presentan el mismo grado de exoforia y descompensación, creando supresiones foveales de extensión mínima, pero suficientes para eliminar o minimizar su sintomatología, pero a costa de sacrificar la calidad de su visión binocular y reflejándose en una manifiesta reducción de la estereoagudeza (14). La IC se asocia con tareas o actividades en visión próxima, en las que los síntomas se agudizan generando cefalea frontal o periocular durante o después de largo periodos de tareas en visión próxima, Astenopia manifiestada con cansancio o dolor ocular durante trabajo cercano; en algunos casos, los pacientes describen como sensación de presión y/o tracción alrededor de sus ojos, dificultad para leer o hacer trabajos en visión próxima, el paciente describe que las palabras aparecen y desaparecen de manera intermitente, las letras se mueven, salto frecuente de renglón, perdida de concentración o dificultad para la comprensión de lecturas y dificultad para mantener por largos periodos su atención en la lectura. Esta última manifestación se presenta como el síntoma más molesto y se incrementa con el tiempo. Algunos casos presentan Diplopía que puede presentarse como dos imágenes distintas o superpuestas. En la insuficiencia de convergencia las imágenes son desplazadas horizontalmente y excepcionalmente algunos pacientes pueden ser asintomáticos. La ausencia de estos síntomas podría deberse a una supresión, al rechazo de las tareas visuales de cerca o al alto umbral de dolor cuando leen o hacen actividades en visión próxima; sin embargo la oclusión y el cierre de un ojo reduce la sintomatología, pero puede empeorar si tiene exceso de trabajo, ansiedad y otras disfunciones heteroforicas. Asi mismo, produce un impacto negativo de la salud ya que disminuye su calidad de vida, interfiere con lecturas y actividades de cerca durante su proceso academico, el trabajo y el tiempo libre (16-19). En la evaluación de binocularidad y acomodación suele encontrarse, en visión lejana algún grado de heteroforia lateral, pero ésta se encontrará compensada con las reservas fusionales; mientras que en visión próxima los parámetros estarán notablemente anormales con un punto próximo de convergencia

(P.P.C) alejado con una rotura mayor de 6cm en niños y adultos (21, 22) o ≥ 10cm según otros autores, foria o tropia con mayor grado de exodesviación en visión próxima,estas pueden variar de tropia a foria e incluso ser intermitente. Generalmente los pacientes presentan una exodesviación menor u ortoforia en visión lejana con una diferencia sugerida de 10∆ entre las dos distancia (17), AC/A Baja: si se presenta una diferencia de 8 Dioptrías Prismáticas de lejos a cerca, siendo menor de 3:1.(17) Vergencia fusional positiva, es común encontrarla disminuida o insuficiente la vergencia fusional de convergencia, que trae como consecuencia una inhabilidad para mantener la fijación de cerca. (4, 16, 17) Defecto refractivo, su relación no se ha descrito según lo reportado en la literatura. (17) Amplitud de acomodación, suele encontrarse baja en pacientes con I.C (14,17). MEM (Retinoscopía del Método Estimación Monocular), se puede encontrar baja (menos positiva que lo usual en +0.50D)(13). Durante la evalucion de flexibilidad acomodativa binocular existe dificultad con lentes positivos. En ciertos casos, si el paciente presenta insuficiencia acomodativa la dificultad será con lentes negativos en la evaluación monocular y binocular.(17), el exceso de acomodación secundario, es debido al uso excesivo de convergencia acomodativa con el fin de suplementar la vergencia fusional positiva inadecuada. Con el excesivo esfuerzo acomodativo, puede llegar a presentar un espasmo acomodativo en la cual el paciente presentará probablemente visión borrosa de lejos como consecuencia de una pseudomiopia (17). Actualmente, diferentes autores han descrito distintas modalidades terapéuticas como tratamiento ortóptico con el fin de reducir signos y síntomas entre las que se destacan: prisma base interna en anteojos de lectura, terapia con lápiz push up (PPT), terapia visual y de ortóptica basada en el hogar (HBVT) y terapia visual de ortóptica en el consultorio (OBVT). La terapia que más ampliamente ha sido evaluada es la terapia visual de ortóptica en el consultorio-OBVT (25-28)., la cual requiere de 12 a 24 visitas al consultorio. Aunque el número de sesiones dependerá de la severidad de la condición, edad del paciente, motivación y cumplimiento con los procedimientos complementarios de la terapia casera (25). Entre los tratamientos actuales, se encuentran: Protocolo de tratamiento: the Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) tabla 1(24). Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 33-42 ¦ 35

Jesika Viafara García.

Tabla 1. FASE 1: Convergencia gruesa o total, vergencia fusional positiva y Terapia de Acomodación Monocular Técnica Convergencia Gruesa o total

Técnica Vergencia Fusional Positiva

Cordón de Brock

Vectogramas

Tarjetas de Barriles

Programa Ortóptico Computarizado RDS Tarjeta Salvavidas

Terapia visual de ortóptica en casa Cordón de Brock

Tarjetas de Barriles

Acomodación con Lentes Sueltos

Tarjetas Salvavidas

Acomodación con Tarjetas de Letras

HTS

Adicionalmente, en nuestro país el programa de Optometría de la Universidad de La Salle desarrolló un CD interactivo que incluye una serie de ejercicios de terapia visual para su manejo, convirtiéndolo en una herramienta útil en la disminución de sintomatología. Diseñado por Forero en el año 2010 (tabla 2) Tabla 2. Diseño del programa de terapia activa basado en el CITT desarrollado por Forero(4). FASE 1 : Amplitud y Flexibilidad de acomodación, motilidad Ocular y convergencia voluntaria Técnica en Consultorio Acomodación Texto + Lentes sueltos

Columnas para sacádicos

Texto + Flippers

Juego de Búsqueda Juego de Carro

FASE 2: Vergencia fusional Suave y Terapia de Acomodación Monocular Técnica Vergencia Fusional Suave

Técnica Facilidad de Acomodación Monocular

Vectogramas

Acomodación con Lentes Sueltos

Programa Ortóptico Computarizado RDS

Acomodación con Tarjetas de Letras

Regla de Apertura Terapia visual de ortóptica en Casa Tarjeta de Random Dot, Círculos Excentricos

Acomodación Lentes Sueltos

HTS (Base Externa, Interna y vergencia auto deslizada)

Acomodación con Tarjetas de Letras

FASE 3: Salto de vergencia fusional y Terapia de Acomodación Binocular Técnica Facilidad de Acomodación Binocular Facilidad de Acomodación Binocular

Vectogramas,

Laberinto Técnica en Casa Cambio de foco

Juego de topo Juego de la Pelota

FASE 2: Antisupresivo, reservas fusionales positivas y acomodación Técnica en Consultorio Antisupresivos

Círculos Excéntricos

Técnica Salto de Vergencia Fusional

Motilidad

Programa Ortóptico Computarizado RDS

RFP

Transanaglifos

Técnicas de Espacio Libre

Círculos Excéntricos

Círculos Excéntricos Técnica en Casa

Transanaglifos

Técnicas de Espacio Libre

Video antisupresión FASE 3: Saltos vergenciales, integración vergencias-supresiónacomodación, vergencias + movimiento Técnica en Consultorio Saltos vergencia

Vergencias/ supresión acomodación

Transanaglifos

Transanaglifos + Lentes Barra de Lectura + Lentes

Regla de Apertura, Círculos Excéntricos

Técnica en Casa Transanaglifos

Facilidad de Prisma Suelto Terapia visual de ortóptica en Casa Círculos Excéntricos,

Saltos con Prismas Sueltos

Facilidad de Acomodacion Binocular

Tarjetas de Random Dot

HTS (Base Externa,Interna, vergencia auto deslizada)

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Círculos Coloreados

A pesar, de que se han realizado diferentes estudios en Estados Unidos y en Colombia, con el propósito de optimizar un tratamiento que reduzca signos y síntomas, no se ha podido consolidar esta información ya que existen diferentes modalidades terapéuticas con resultados positivos, lo que dificultad la elección de terapia más pertinente.

OBJETIVO El propósito de este estudio fue valorar los cambios de las condiciones binoculares, en pacientes diagnosticados con insuficiencia de convergencia, provenientes de la consulta de optometría de la Universidad El Bosque, según el tratamiento sugerido de ortóptica durante tres meses, con el fin de establecer el porcentaje de mejoría con esta terapia visual.

METODOLOGIA Estudio de serie de casos prospectivo longitudinal, con muestreo por conveniencia tipo probabilístico con un tamaño muestral de 7 personas, la población proviene de un grupo de estudiantes del programa de optometría de la Universidad El Bosque, que asistieron a consulta de optometría funcional y de ortóptica, diagnosticados con insuficiencia de convergencia y a quienes se les realizó tratamiento por tres meses. Los participantes del estudio fueron seleccionados por el cumplimiento de los siguientes criterios de inclusión: exoforia (X) ≤ 20 (Dpt) mayor de cerca que de lejos, reservas fusionales positivas (RFP) ≤15 (Dpt), amplitud de acomodación (A.A) normal o ±2-3 Dpt, punto próximo de convergencia (PPC) ≥6cm, acomodación relativa positiva baja (ARP)<2.50 y edades comprendidas entre 18 y 25 años , así mismo fueron excluidos pacientes con ambliopía, anisometropía, estrabismo manifiesto, pacientes tratados con prismas en anteojos, historia de cirugía de estrabismo y refractiva, enfermedades sistémicas o consumo de medicamentos que afectan la acomodación y/o vergencias A cada participante se le entregó de forma individual y personal el consentimiento informado, en el cual aceptaron y aprobaron su participación en el estudio, donde sus datos serán reservados, manejados única y exclusivamente para el estudio. Los datos fueron recolectados en diferentes documentos como historia clínica funcional y de ortóptica pre y post tratamiento con el fin de evaluar los cambios de las condiciones binoculares, encuesta de síntomas CISS V15 en la que un puntaje > 21 es considerado como sintomático y el valor de esta encuesta fue tomado en dos tiempos pre y pos-tratamiento (30), control de sesiones de tratamiento y control final. Cada paciente fue informado que el tratamiento de ortóptica duraría 3 meses, con una asistencia semanal a los consultorios de la Universidad, con el fin de realizar las terapias establecidas y asignar los ejercicios para desarrollar en la casa por 30 minutos todos los días hasta completar un total de 12 sesiones.

El tratamiento sugerido hace parte del grupo de terapias de la modalidad de tratamiento Office Based Therapy o vision therapy/orthopticsu; el que se reemplanteó y se formuló un nuevo plan según el análisis de estudios realizados previamente y los test disponibles; cada paciente fue instruido para la realización de sus ejercicios en casa antes de salir de la consulta, por tal razón, fue necesario que el participante le mostrara al examinador la forma como realizaría la terapia visual en casa, antes de abandonar el consultorio. El plan de tratamiento que se desarrolló durante el estudio fue: (Ver Tabla 3.) Tabla 3. Plan de tratamiento de Ortóptica sugerido. FASE 1 - Objetivo Específico: Desarrollar convergencia voluntaria Normalizar amplitudes de acomodación y flexibilidad acomodativa monocular Normalizar amplitudes de vergencia fusional positiva Acomodacion Vergencia Amplitud de Flexibilidad de Convergenacomodación acomodación ARP cia y antisuMonocular Monocular presión. Terapia en Consultorio Barra de Lentes + Flippers + lectura + Anáglifos Texto Texto lentes (-) + texto Terapia en Casa Lamina con E Cartilla de Hart Cuerda de Brock FASE 2 - Objetivos Específico: Anti supresión y normalizar amplitudes de vergencia fusional positiva, flexibilidad de vergencia fusional positiva y negativa Aumentar amplitud de acomodación y flexibilidad acomodativa binocular AntisupreAcomodacion Vergencia sivo Vergencia Flexibilidad de acomodación AntisupreFusional binocular sión Positiva Terapia en Consultorio Lentes + CheiroscoAnáglifos Texto pio Flippers + Anáglifos Cheiroscopio Texto Regla de Apertura Terapia en Casa Lamina con E Cuerda de Brock Estereogramas

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 33-42 ¦ 37

Jesika Viafara García.

FASE 3 Objetivos Específico: Aumentar saltos vergenciales Integración vergencia y acomodación Acomodación ARP

Vergencia Vergencia fusional positiva

Saltos Vergenciales

Terapia en Consultorio Barra de Lectura + Lentes (-) + texto

Regla de Apertura + Barra de Prismas

0.0027), ARP presentó cambios de 4 ± 1 a 9 ± 2,96 (p = 0.0181); sin embargo, no hubo cambios significativos en exoforia (X) en visión lejana de 0 ± 0,75 a 0,28 ± 0,75 (p = 0.1336); mientras la (X´) en visión próxima reveló cambios de 11 ± 5,47 a 6 ± 5,47 (p = 0.2013) y en la encuesta de síntomas los cambios fueron 29 ± 14,24 a 15 ±11,63 post- tratamiento (p = 0.0639) sin ser significativa. Ver Tabla 4, Grafica 1. Tabla 4. Comparación de signos clínicos pre y posttratamiento.

Barra de Prismas VL-VP

Características

Pre-Tratamiento

Post-Tratamiento

Amplitud de Acomodación A.A OD(Dpt- DS)

7 ± 3,46

11,5 ±2,12

Amplitud de Acomodación A.A OI (Dpt- DS)

7 ±2,91

11,85 ±2,08

Acomodación relativa positiva A.R.P (Dpt- DS)

4 ±1

9 ±2,96

Exoforia VL (Δ- DS)

0 ∆ ±0,75

0,28 ∆ ±0,75

Exoforia VP (Δ- DS)

11 ∆ 5,47

6 ∆ ±5,47

Ruptura P.P.C. Con Luz (Cm -DS)

11 ±3,55 cm

4 ±1,95 cm

Recobro P.P.C Con Luz(Cm-DS)

17 ±3,80 cm

7 ±3,67 cm

Ruptura P.P.C. Con Objeto Real (Cm -DS)

13 ±4,47 cm

5 ±2,58 cm

Recobro P.P.C Con Objeto Real (Cm-DS)

19 ±7,58 cm

9 ±1,27 cm

R.F.P Ruptura VL (Δ- DS)

9 ±7,49 ∆

33 ±8,09 ∆

R.F.P Recobro VL (Δ- DS)

7 ±6,07 ∆

24 ±9,59 ∆

R.F.P Ruptura VP (Δ- DS)

4 ±4,15 ∆

39 ±21,63 ∆

R.F.P Recobro VP (Δ- DS)

2 (±3,76) ∆

32 ±22,03 ∆

Terapia en Casa Estereogramas Lamina con E Cuerda de Brock

Acomodación

Los datos fueron comparados con pruebas estadísticas no paramétricas usando el test de Kruskall Wallis y todos los análisis se realizaron con un nivel de significancia del 5%.

RESULTADOS

Foria

Un total de 7 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, quienes asistieron a terapia visual en los consultorios de optometría de la Universidad entre el 1 febrero y el 31 de mayo del 2013; de los cuales 5 eran mujeres y 2 hombres ; la media de la edad fue 19.5 años. Después de los 3 meses de tratamiento ortóptico, se compararon las variables pre y post tratamiento en las cuales fue posible evidenciar cambios significativos en A.A que tuvo un aumento del OD 7 ± 3,46 a 11,5 ±2,12 (p = 0.0298) y OI 7 ± 2,91 a 11,85 ± 2,08 (p = 0.0127); PPC con luz presentó una disminución de ruptura de 11 ±3,55 cm a 4 ± 1,95 cm (p = 0.0022) y su recuperación fue de 17 ± 3,80 cm a 7 ±3,67 (p = 0.0017); PPC con objeto real se evidencian cambios positivos tras una disminución significativa en la ruptura de 13 ± 4,47 cm a 5 ± 2,58 cm (p = 0.0040) y una recuperación de 19 ± 7,58 cm a 9 ± 1,27 cm (p= 0.0017); RFP en visión lejana se aumentó con una ruptura de 9 ± 7,49 a 33 ± 8,09 (p = 0.0022) y una recuperación de 7 ±6,07 a 24 ±9,59 (p = 0.0049); así mismo las RFP en visión próxima presentaron un aumento en la ruptura de 4 ±4,15 a 39 ± 21,63 ∆ (p = 0.0017) y una recuperación de 2 ± 3,76 a 32 ± 22,03 (p = 38 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 33-42

Punto próximo de Convergencia

Reservas Fusiónales Positivas R.F.P

Tratamiento Sugerido

Grafica 1. Cambios pre y post-tratamiento en jóvenes universitarios de18-25 años de edad. 70 60 50 40 30

Grafica 2. Cambios pre y post-tratamiento en encuesta de sintomas CISS V15 en pacientes de 18-25 años de edad

PRET

POST

La encuesta de síntomas de insuficiencia de convergencia (CISS) reveló que el 71,42% de la población estudiada presenta insuficiencia de convergencia sintomática con valores mayores o iguales a > 21(5). El puntaje promedio pre-tratamiento fue de 29 ±14,24 pasando a 15 ±11,63 post- tratamiento (p = 0.0639). El síntoma más común en la muestra estudiada, fue la perdida de concentración cuando leen o hacen trabajos en visión próxima con un 85,71%, seguido de sueño al leer o hacer trabajos en visión próxima 71,42%y releer la misma línea y las pocas ganas de leer tiene un mismo porcentaje de 57,14%, catalogando a estos como los síntomas más comunes. (tabla 5). Los menos comunes: visión doble, sensación de punzada ocular y dolor de los ojos cuando lee o hace trabajos en visión próxima cada uno con un porcentaje de 14,28%. Tabla 5. Prevalencia de síntomas más comunes en la población universitaria. Síntomas

Porcentaje

Número de Personas

perdida de concentración cuando leen o hacen trabajos en visión próxima

85,71%,

sueño al leer o hacer trabajos en visión próxima

71,42%

releer la misma línea

57,14%

pocas ganas de leer

57,14%

visión doble durante lecturas o actividades en visión próxima

14,28%

sensación de punzón ocular

14,28%

dolor de los ojos cuando lee o hace trabajos en visión próxima

14,28%

anci o cu an d o lee o mod ... idad cuan Dolo d o lee r de ... cab e za c ua n d Sueñ o... o al leer o ha cer.. . Pro b lema s p ar a re c Visió o r da n do r... ble c ua n d o Siem lee o pr e h ... ay d olor los.. Poca . s ga n as de Salto leer de re gion Dolo o las r de ... los o jos c ua n d Perd o ida d e ren Rele glon e la .. . mism a lin ea d S e ns e... ació n de p un z on... Pala b ra s b orr osa s o...

D O I 1V L 1R 1Ru 1V ec pt P up ur er a L 1R 1Ru ació ec pt n up ura L er l ac OR 1V ión O L R 1V Rup L R tur a 1V eco br P o 1V Rup tu P Re ra co 1V bro P A 1P RP un to s

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

In c o

C an s

-10

El síntoma que presentó una mejora significativa, sobre el valor p: fue el cansancio cuando lee o hace trabajos en visión próxima (p=0.0350), posteriormente, le sigue el dolor ocular cuando lee y hace trabajos en visión próxima con (p= 0.0476), lo cual nos permite evidenciar que aunque los síntomas no se eliminaron, los pacientes presentaron una mejoría y reducción de los mismos, aunque no todos fueron significativos.

PRE-TTO

POST-TTO

Una vez los pacientes cumplieron con las 12 sesiones de tratamiento; el porcentaje de mejoría se obtuvo tras la comparación con la medida basal o inicial de las variables promedio obtenidas en la primera etapa del estudio (pre tratamiento) versus la medida promedio post-tratamiento. En cuanto al P.P.C con luz, 100% de los pacientes presentaron una ruptura ≤6cm y una recuperación de 7 ±3,6 cm; en el P.P.C con objeto real el 71,4% de la población presento una ruptura ≤ 6cm y una recuperación de 9 ±1,2 cm; la RFP en visión próxima presento incremento en 85,7% de la población siendo esta ≥15 en ruptura y una recuperación ≥15 en el 71,4% de la población, la exoforia en visión próxima aunque no fue eliminada, presentó una disminución en 39,1%. El 100% de los pacientes presentaron mejoría en su acomodación relativa positiva (ARP) con valores ≥4,00, la AA mejoró en el 64% de los pacientes, alcanzando valores superiores a 11 dioptrías, siendo normales y acordes con la la edad. En la encuesta el 48% de los pacientes manifestaron mejoría de sus síntomas posterior a las 12 semanas de tratamiento. En la siguiente tabla es posible observar el promedio sobre el total de los pacientes que asistieron al tratamiento, estableciendo una comparación de los datos de pre y post-tratamiento, con el objetivo de diferenciar sobre cada variable de interés. ( Tabla 6) Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 33-42 ¦ 39

Jesika Viafara García.

Tabla 6. Promedio pre y post tratamiento. Variable

Subvariable

Promedio Pre Promedio Post Tratamiento Tratamiento

11,5

11,8

Ruptura L

Recuperación L

Ruptura

Recuperación

Rotura

Recobro

Rotura

Recobro

ARP

Encuesta

Puntos

Amplitud De Acomodación Exoforia

PPC Con Luz PPC Con Objeto Real RFP VL

RFP VP

DISCUSIÓN Con el fin de analizar los resultados obtenidos con el tratamiento, se seleccionaron 2 estudios con características similares que permitieran cotejar los cambios sobre las variables de interés, las cuales fueron distribuidas en cuatro grupos: amplitud de acomodación(AA), acomodación relativa positiva (ARP), convergencia con P.P.C y vergencia- reserva fusional positiva (RFP) asociadas a sintomatología. Los estudios seleccionados fueron desarrollados por: Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) Study Group, uno realizado en el año 2010, en el cual comparan las 4 siguientes opciones de tratamiento home-based pencil push-ups (HBPP), home-based computer vergence/accommodative therapy and pencil push-ups (HBCVAT+), office-based vergence/accommodative therapy with home reinforcement (OBVAT), y office-based placebo therapy with home reinforcement (OBPT) en niños de 9-17 años de edad(21). La segunda investigacion es un estudio clínico aleatorio, realizado en el año 2005 el cual tuvo como propósito comparar tres modalidades de tratamiento ortóptico: vision therapy/orthoptics, pencil push ups, y placebo vision therapy/orthoptics en adultos jóvenes de 19 a 30 años de edad; en el que 40 pacientes participaron en el estudio los cuales fueron asignados en tres grupos 40 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 33-42

de la siguiente manera: 15 personas para Pencil push ups; 12 personas para vision therapy/orthoptics y 13 personas para placebo vision therapy/orthoptics (24). En las variables relacionadas con la acomodación, se obtuvieron resultados significativos en la amplitud de acomodación en OD (p = 0.0298) y OI (p = 0.0127) y acomodación relativa positiva (p = 0.0181), aproximándose a los valores normales correspondientes a la edad de los pacientes, en la acomodación relativa positiva el 100% presentó mejoría con un valor ≥4,00 dioptrías, sin embargo en los estudios de insuficiencia de convergencia descritos anteriormente, estos parámetros no son tenidos en cuenta pos-tratamiento, así que el porcentaje o la mejoría no se reportados una vez la terapia ha concluido. En parámetros de convergencia como el P.P.C., en el presente estudio se evaluó con luz y objeto real; al medirla después de las 12 sesiones de tratamiento, con luz el 100% de los pacientes presentó mejoría en la ruptura/recuperación, mientras que con objeto real el 71,4% de la población presentó un ruptura/recuperación, los cuales tuvieron resultados significativos, sin embargo, en el estudio realizado en el año 2010 por CITT, esta variable mejoró en el 95% de los pacientes con la modalidad de tratamiento OBVAT, en relación con los otros tres grupos de tratamiento, el grupo de HBPP presentó mejoría en el 77,4%, seguido por un 77% en el grupo de HBCVAT+ y por último el 59,2% del grupo de OBPT. Mientras que, para el año 2005 el CITT, desarrolló un estudio, en el cual se observaron mejorías significativas en el P.P.C así: en el 67% del grupo OBVT ≤ 6cm; mientras del grupo OBPT solo el 23,1% y el grupo HBPP el 46,7% de la población juvenil recobro a sus valores normales. Basado en los resultados ya mencionados, se estandariza como un punto de convergencia normal ≤ 6cm, en el cual se observa que el tratamiento que presenta los resultados con mayor relevancia es el OBVTA, a pesar de que hay variaciones significativas en cada estudio, presentó constancia en la mejoría sobre las otras modalidades de tratamiento; ya que se entrenó convergencia, fortaleciendo los rectos medios con ejercicios en consultorio y casa, logrando la reducción en la ruptura de la distancia del P.P.C. Ninguno de los estudios especifica cómo y con que fue tomado el P.P.C; la forma de medicion presenta variaciones junto con las repeticiones realizadas a cada paciente. Las vergencias fusionales positivas, en el estudio realizado en jóvenes por el CITT para el año 2005, reportó incremento significativo en el grupo OBVT al pasar de 11.3Δ ± 4.3 a 29.7 ± 10.8 (p=0.001). Los pacientes del grupo OBPT presentaron cambios significativos

de 11.5 ± 4.4 a 17.5 ±.7 (p=0.003) y el grupo HBPP presentó mejoría significativa al pasar de 13.6 ± 7.1 a 24.2 ± 12.5 (p =0.001).Mientras que para el año 2010 el grupo CITT, comparó 4 opciones de tratamiento, reportando como resultado que el 80% del grupo OBVAT mejoró significativamente, seguido de un 56% para el grupo HBCVAT+, un 55% para el grupo de HBPP y un 33% para OBPT. En el presente estudio, la reserva fusional positiva en visión próxima presentó incremento en el 85,7% en ruptura y una recuperación en el 71,4% de la población ≥15 D, aunque los estudios anteriores no evidencian el porcentaje de mejoría sobre la ruptura y recuperación, sino son generalizados en un solo valor, es posible observar que la terapia fortalece las amplitudes vergenciales desarrollando ejercicios en consultorio y casa, al compararlas con otras modalidades terapéuticas. La sintomatología es un factor importante en pacientes con IC, ya que su mejoría es clave para el cumplimiento de la terapia visual. En la muestra estudiada se evidenció que el 48% de los pacientes mejoraron los síntomas posterior a las 12 semanas de tratamiento, aunque esta mejoría no fue significativa. Mientras, en el año 2010, el estudio que compara las 4 modalidades de tratamiento, evidenció que en el grupo OBVAT un 73% de sus pacientes fueron clasificados como asintomáticos o mejorados, mientras el 47% de los pacientes con HBPP presentaron mejoría en síntomas, seguido con el 43% con OBPT y 38% del grupo HBCVAT+. Para el estudio realizado en el 2005 los pacientes del grupo OBVT mostraron mejoría al pasar de 36.5 ± 8.7 a 20.7 ±12.2, mientras que los grupo OBPT mejoraron de 37.5 ± 11.4 a 25.2 ± 10.3 y el grupo de HBPP de 37.6 ± 7.7 a 26.5 ±7.3), sin embargo no hubo cambios significativos en ninguno de los tres grupo tras las 12 semanas de tratamiento (p =0.15). De los estudios analizados anteriormente es posible afirmar que la modalidad de tratamiento que ha evidenciado mejoras significativas en signos y síntomas es la Office Based Therapy o vision therapy/orthoptics; Por otra parte, las otras modalidades de tratamiento han presentado mejorías sobre las mismas variables de interés, las cuales no han sido los suficientemente significativas y/o relevantes pero a su vez han aumentado y/o mejorado la calidad de vida en la población estudiada, permitiendo el incremento en la realización de actividades en visión próxima con mayor frecuencia, y reduciendo los síntomas que afectan el diario vivir de la población.

CONCLUSIÓN El presente estudio, reveló resultados semejantes a los estudios descritos anteriormente, en el cual se confirma que esta modalidad de tratamiento contro-

lada por el examinador mejora o elimina síntomas en la insuficiencia de convergencia, acercándose a valores normales de punto próximo de convergencia, reservas fusionales positivas, amplitud de acomodación y acomodación relativa positiva según la edad de los pacientes evaluados. La modalidad de tratamiento más usada por optómetras y oftalmólogos es pencil push ups en Estados Unidos según Min Kim Y & Young Chun.B Sin embargo, diferentes estudios evidencian cambios notables y con mayor rapidez y precisión en los pacientes que asisten a terapia visual semanal la cual es controlada por el examinador y la asignacion de ejercicios para realizar en casa generando una terapia más activa. La disminución y/o eliminación de síntomas posterior al tratamiento es positiva, ya que permite un mejor desarrollo de las actividades académicas en visión próxima; sin embargo en el estudios no se evidenció mejora significativa en las cifras obtenidas por el investigador, sin embargo, la reducion de sintomatología fue valida para cada participante por el puntaje obtenido en la encuesta. CONFLICTO DE INTERES. La autora no registra conflicto de interés en este artículo. AGRADECIMIENTOS. Por su acompañamiento, paciencia y dedicación a la Dra Jenny Sanchez, durante todo el proceso académico, a los pacientes por su apoyo y asistencia a las terapias visuales en los consultorios de la Universidad El Bosque.

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AUSENTISMO LABORAL: UNA VISIÓN DESDE LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y LA SALUD EN EL TRABAJO1

ABSENTEEISM: A VIEW FROM THE MANAGEMENT OF HEALTHAND SAFETY AT WORK 2

Diana Carolina Sánchez.

Resumen

Abstract

El ausentismo laboral es un tópico de relevancia dentro de los Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, antes llamados Programas de Salud Ocupacional, dadas las repercusiones para el propio trabajador ausente, para los empleadores, para los sistemas de aseguramiento e, incluso, para la economía local y nacional. Los múltiples factores determinantes del ausentismo hacen complejo su abordaje y su manejo; sin embargo, hay crecientes pruebas de intervenciones psicosociales, organizativas y ergonómicas exitosas, que han logrado reducir significativamente la ausencia al trabajo y, por ende, sus costos directos e indirectos.

Absenteeism is a topic of relevance within the Health and Safety Management System for Safety and Health at Work (formerly Occupational Health Programs), given the implications of the absent worker for employers, for insurance systems and even for the local and national economy. The multiple determinants of absenteeism make very complex its approach and its successful management. However, there is growing evidence of successful psychosocial, organizational and ergonomic interventions that have significantly reduced the labor absence, hence its direct and indirect costs.

Palabras clave: ausentismo laboral, absentismo, salud ocupacional, ‘presentismo’, administración de los servicios de salud, gestión de recursos humanos.

Key words: Labor absenteeism, absenteeism, occupational health, presenteeism, health services administration, personnel management.

Recibido el 01/26/2015 Aprobado el 03/10/2015 1. Artículo de revisión 2. Médica, Universidad del Rosario. Especialista en Salud Ocupacional, Universidad El Bosque. Docente Facultad de Medicina área comunitaria, Universidad El Bosque. sanchezdiana@unbosque.edu.co

Diana Carolina Sánchez.

INTRODUCCION El fenómeno del ausentismo laboral es inherente a todas las organizaciones, independientemente del sector económico al que pertenezcan (1). Su manejo es evidentemente importante dentro de los programas de gestión organizativa y su reducción resulta ser un indicador de éxito en los programas de salud ocupacional (2) Por su parte, el ausentismo laboral genera consecuencias negativas directas e indirectas en las organizaciones en términos de costos, productividad, desgaste administrativo y de recurso humano (2,3). La medición del ausentismo laboral nunca podrá ser completamente objetiva, puesto que las ausencias al trabajo comprenden la interacción de un sinnúmero de factores psicológicos, organizativos, médicos, sociales y económicos, en el individuo que se ausenta (3, 4). Sin embargo, el acercamiento a las causas posibles o demostrables del ausentismo y la comprensión de los factores que lo condicionan, pueden llegar a ser la clave para su manejo en una organización, lo cual supone reducción de sus costos directos e indirectos (5,6). Un estudio de ausentismo laboral en una empresa, puede tener mayor significado si considera una tendencia en el tiempo y su comportamiento histórico, con el fin de observar las variaciones y convertirse en objeto de conclusiones (7,8). De la misma manera, a pesar de su complejidad y múltiples causas, el ausentismo laboral ha demostrado poder reducirse mediante diversas intervenciones psicosociales, ergonómicas y organizativas, después de un diagnóstico oportuno y certero (9,10).

DEFINICIONES Ausentismo La Organización Internacional del Trabajo (OIT) define el ausentismo laboral como “la no asistencia al trabajo por parte de un empleado que se pensaba iba a asistir, quedando excluidos los periodos vacacionales y las huelgas”(11). Se trata del producto negativo entre el tiempo para el cual un trabajador fue contratado y el tiempo que realmente desarrolló su tarea (12). Como algunos autores contemplan, el ausentismo laboral es una “utopía deseada”, puesto que es inherente a la condición humana, el enfermar o tener que atender una actividad no programada (13). Los momentos en que el trabajador permanece ausente cuando debiera estar cumpliendo sus compromisos laborales, o bien llamado ausentismo o por otros absen44 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 43-54

tismo laboral, contempla los permisos, incapacidades y retrasos (14). No se incluyen las ausencias derivadas de las vacaciones, las licencias de maternidad o paternidad, o las licencias por comisión de estudio (6).

Presentismo El ‘presentismo’ es un término acuñado recientemente, relativo a la presencia física del trabajador en el lugar del trabajo, pero sin tener las condiciones físicas o de salud óptimas para desempeñar su labor (15-17)

ASPECTOS HISTORICOS El contexto histórico del ausentismo data de alrededor del siglo XVII, cuando los señores feudales irlandeses abandonaban sus tierras para asentarse en Inglaterra por razones de seguridad. El término “ausentista” fue acuñado posteriormente para el ámbito laboral. A su vez, por la misma época, existió una bebida denominada “absenta” que, luego de ser consumida en exceso por los trabajadores de las fábricas, causaba ausencia al trabajo debido a su contenido de alcohol. En el siglo XVIII, muchos empleados de la industria textil abandonaron sus telares en protesta por las largas jornadas, lo cual coincidió con el inicio de la revolución industrial (12)

CLASIFICACIÓN DEL AUSENTISMO El ausentismo se puede clasificar de múltiples maneras. Las siguientes son algunas formas de clasificación: (12) 1. Según su origen 2. Según las causas amparadas por la ley 3. Según la decisión del trabajador A continuación se presentan algunos ejemplos para cada caso: 1. Según el origen del ausentismo, éste puede clasificarse en ausenicias de origen médico (Ej: Apendicitis aguda) o de origen no médico (Ej: ausencia al trabajo por una situación familiar particular como enfermedad de los hijos) 2. Según las causas amparadas por la ley, las ausencias pueden ser legales (Ej: calamidad doméstica) o ilegales (Ej: falta al trabajo no justificada). 3. De acuerdo a la decisión del trabajador, el ausentismo puede ser voluntario (Ej: ausencia por paro cívico) o involuntario (Ej: ausencia por falta de motivación).

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DETERMINANTES DEL AUSENTISMO LABORAL Los factores que intervienen en el ausentismo laboral, provienen de interacciones complejas entre el individuo y su trabajo (3). Inclusive, existen determinantes en un nivel “macro” desde el punto de vista social, económico y político, que merecen la pena de ser considerados (12). A continuación se analizarán algunos de los factores determinantes más importantes.

Factores individuales Con relación a la edad, los estudios de ausentismo laboral son discrepantes. Mientras algunos han demostrado que a mayor edad, mayor tasa de ausentismo asociado a la carga de enfermedad (17-21), otros estudios, en los que se han analizado factores motivacionales, han demostrado que la edad, representada en mayor antigüedad de vinculación a la empresa, es un factor limitante para las ausencias, por cuanto el trabajador siente que “debe” conservar su empleo hasta el momento de su jubilación (22). Con respecto al sexo, los estudios han demostrado que las mujeres tienen mayor tendencia a ausentarse por factores relacionados con la familia, los hijos, el embarazo y otras enfermedades frecuentes, como migraña, dismenorrea o infección urinaria. Por su parte, si la mujer está casada o tiene un compañero permanente, su tendencia a las ausencias se reduce (22-24). La raza pareciera no tener ninguna asociación significativa con el ausentismo (22). Sin embargo, más que un factor racial, el factor cultural y socioeconómico abordado desde la localización geográfica, ha permitido vislumbrar que los países asiáticos tienen menores tasas de ausentismo laboral en comparación con los países latinoamericanos (12). El nivel de cualificación educativa que usualmente mantiene una relación directa con el rango salarial y el cargo, ha demostrado, en algunos estudios, ser un factor inversamente asociado con el ausentismo laboral. Por ejemplo, los cargos de confianza y alta responsabilidad dentro de una organización (que en su mayoría requieren mayor cualificación), se asocian con menor ausentismo (6,25). Sin embargo, un reciente estudio sobre ausentismo laboral entre empleados de una universidad, evidenció que los trabajadores con nivel educativo profesional, maestría, doctorado y posdoctorado, se ausentaron más, proporcionalmente comparados con los que tenían una cualificación académica menor (26).

Por otro lado, el estado de salud del trabajador determina mayor ausentismo por causa médica. Enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial sistémica, la bronquitis crónica y la artritis reumatoidea, entre otras, han sido claramente vinculadas con ausentismo laboral repetitivo y crónico (8). Igualmente, el sedentarismo es un conocido factor vinculado al empeoramiento del estado de salud de los trabajadores (4,27,28). Recientemente, la enfermedad psiquiátrica ha cobrado relevancia entre los diagnósticos que generan ausencias al trabajo: el estrés, la ansiedad, la depresión y el consumo de sustancias psicoactivas son cada vez más frecuentes dentro del listado de condiciones que incapacitan a la población trabajadora (5,29), generan alteración en la productividad e, incluso, pueden ser la causa de accidentes en el trabajo (30). Además, los altos niveles de estrés, asociados con una respuesta orgánica de elevación del cortisol, se han visto vinculados con ausencias al trabajo de larga duración, las cuales requieren estrategias específicas de reingreso al trabajo, como parte de programas de rehabilitación exitosos en enfermedades mentales, fatiga o dolor (18). En definitiva, la literatura científica coincide en afirmar que el ausentismo por causa médica sigue representando el mayor peso porcentual entre todas las ausencias y, entre ellas, las causas respiratorias, las osteomusculares y los traumatismos, son las más frecuentes (5,25,31,32).

Factores organizativos La organización estructural de una empresa, y la asignación de roles, responsabilidades, poder y jerarquías, pueden incidir positiva o negativamente en las motivaciones de los trabajadores. Mientras que, por un lado, los mandos medios y superiores pueden crear entre sus subalternos un mal ambiente laboral mediante acciones punitivas, impositivas y coercitivas, creyendo conseguir mayor productividad bajo el régimen del miedo, también, pueden ser la vía para la formación de verdaderos equipos de trabajo caracterizados por la colaboración, la solidaridad, la responsabilidad colectiva, el respeto y el sentido de pertenencia frente a la empresa. Es por esto que los llamados factores de riesgo psicolaborales, cada vez más son considerados con un peso importante dentro de los factores determinantes del ausentismo (2,3,33,34); la alta demanda psicológica, la discriminación, el desequilibrio entre la vida personal y laboral, la baja probabilidad de promoverse y el matoneo, son sólo algunos de los ejemplos que condicionan las ausencias (35). Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 43-54 ¦ 45

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El cambio en los modelos de administración, desde el trabajo en línea y la maquinización de los trabajadores de Ford y Taylor hasta las teorías humanistas de Mayo, han permitido demostrar que la inclusión activa del trabajador en las decisiones empresariales, y la motivación y el entusiasmo del recurso humano con un adecuado nivel de empoderamiento, mejoran la productividad, el ambiente laboral y las relaciones interpersonales, lo cual significa una mayor productividad final para la empresa y todos sus miembros (22,34,36). Los aspectos de la motivación son fundamentales para garantizar la permanencia de un trabajador en su lugar de trabajo, de tal manera que un empleado que ya haya considerado retirarse voluntariamente ponderando las consecuencias, tenderá a ausentarse más (2).

Haciendo mención de algunos factores condicionantes globales del ausentismo, la situación sociopolítica de la nación, la afiliación al sistema de seguridad social, las compensaciones económicas que el trabajador pueda o deje de recibir por la ausencia, la distancia del trabajo a la casa y el sistema de transporte o las limitaciones de acceso que pueda tener para llegar a su lugar de trabajo, son algunos ejemplos de los factores condicionantes del ausentismo laboral, los cuales hacen complejos su entendimiento y su abordaje, y a su vez, ejemplifican que este aspecto tiene injerencia transversal en diferentes niveles (6,37,38).

En muchas ocasiones, el trabajador busca una incapacidad médica mintiendo frente a su estado de salud, buscando una excusa legal para ausentarse del trabajo, habiendo de base una razón real de motivación o psicosocial (2,3).

En muchas ocasiones, el trabajador tiene temor de perder su trabajo o decide no ausentarse, para evitar repercusiones económicas en su salario, evitar incomodidad en el ambiente laboral o, simplemente, porque considera que su condición de salud no limitará su quehacer. El significado del término ‘presentismo’, implica una reducción del desempeño en una actividad, debido a enfermedad o condiciones médicas particulares y al aumento de los costos de producción sin la ausencia del trabajador en el puesto de trabajo (16).

Condiciones de trabajo Otros factores laborales determinantes del ausentismo, son los relacionados con las condiciones de trabajo. Los trabajos nocturnos, los de alto riesgo (trabajo en altura, minería, transporte, etc.) y los empleos que implican jornadas extensas, tienen una relación directa con el ausentismo (6). De todos modos, se considera que cada institución tiene un nivel de “tolerancia al ausentismo”, el cual deja de existir cuando se alteran los niveles de producción o se comprometen sus ganancias. Sin embargo, las medidas de control del ausentismo en las organizaciones, deben ser lo suficientemente eficientes o, si se pudiera decir, rígidas, para evitar que el trabajador perciba la “tolerancia” de la empresa y, así, evitar que se ausente con mayor frecuencia (2).

Otros factores Existen otros factores externos al individuo y a la organización, que inciden también en el ausentismo. Estos factores podrían considerarse “macro” y por razones obvias, son muchísimo más difíciles de controlar o intervenir, por cuanto muchos de ellos tienen que ver con controles gubernamentales, políticas públicas o cambios en la legislación, o bien, pueden ser impredecibles y de manejo complejo, tales como ciertas condiciones climatológicas, los desastres naturales, las endemias o las epidemias, etc. (6). 46 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 43-54

FACTORES DETERMINANTES DEL ‘PRESENTISMO’

Las causas de ‘presentismo’ son usualmente muy similares a las causas de ausentismo de origen médico: enfermedades respiratorias leves, lumbalgia o agudizaciones de enfermedades crónicas como la artritis reumatoide, al igual que la migraña, la sinusitis, el reflujo gastroesofágico y la depresión (7,18). Existen también factores determinantes del ‘presentismo’ relacionados con el trabajo, tales como la dificultad para el reemplazo de personal, las altas demandas laborales, los roles de supervisión o los cargos de mando y la alta presión en el ambiente laboral (19). Esta condición merece una consideración especial debido a que, al igual que el ausentismo, el ‘presentismo’ también tiene implicaciones en la productividad, en la motivación del trabajador y en futuras ausencias, tal vez de mayor duración (20). Los costos del ‘presentismo’ son aún más difíciles de calcular que los del propio ausentismo (15). Por tanto, el reto de los Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo es favorecer la disminución del ausentismo pero sin caer en el error de favorecer el ‘presentismo’, puesto que esta situación condicionaría indiscutiblemente mayor ausentismo en el futuro. Particularmente, en el caso de enfermedades infecciosas

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(gripe, bronquitis, gastroenteritis, etc.), se debe tener especial cuidado, puesto que la presencia en el lugar de trabajo de un solo trabajador con estas condiciones, puede comprometer la salud de muchos otros, incluso de manera epidémica. Existe ya suficiente evidencia en la literatura científica que demuestra que los cuestionarios de autorreporte y de productividad se correlacionan muy bien con los niveles de ‘presentismo’ (15).

COSTOS DEL AUSENTISMO LABORAL El cálculo real de los costos del ausentismo es muy difícil de conseguir, teniendo en cuenta la complejidad de este fenómeno. Se reconocen los costos directos, que son más sencillos de calcular, y los costos indirectos, que usualmente se estiman con base en el tipo de empresa y el sector productivo de que se trate (6)

Costos directos En Colombia, los costos directos incluyen: el cubrimiento del salario base de cotización para los casos de origen laboral amparados, por parte del sistema de riesgos laborales, y las prestaciones por incapacidades médicas de origen común hasta de dos días de duración, por parte de la empresa (Decreto 2943 de 2013) (39); el salario total en el primer día de un accidente de trabajo y del primer día de diagnóstico de una enfermedad profesional (Decreto 1295 de 1994) (40); el salario total en permisos o licencias remuneradas; el pago de horas extras para el personal que cubre al ausente; y las horas adicionales pagadas a los supervisores que asumen el problema del ausentismo (NTC 3793) (41)

Costos indirectos Se estima que el costo indirecto puede corresponder a 1,5 a 7 % del costo directo, basado en la actividad económica de la empresa y los ingresos netos que esta genere (6). Los costos indirectos están relacionados con la pérdida en la producción, los retrasos en la entrega del producto, la pérdida de clientes por incumplimiento, la reprogramación en los procesos productivos, y el desgaste administrativo por selección y entrenamiento de nuevo personal, para citar algunos ejemplos (7). Cada organización en su interior puede tener un cálculo al menos aproximado de acuerdo con sus niveles de ausentismo, pero el del ausentismo a nivel macro, por ejemplo, saber cuánto le cuesta anualmente el ausentismo a cierto sector de la economía, resulta muy complicado. Las estadísticas oficiales

a este respecto son muy pobres y, a pesar de las regulaciones sobre la obligatoriedad del registro y clasificación del ausentismo, las cifras se alejan de la realidad. En algunos países europeos, las estadísticas son mejores y han logrado reportar los costos que impactan la macroeconomía. En un estudio de Suecia, se encontró que el sistema de aseguramiento tuvo que cubrir 45 millones de incapacidades médicas de al menos 15 días consecutivos, durante el año 2008 (31). En un estudio puntual en Colombia, hecho para una tesis de grado académico, se evidenció que, en un periodo de 18 meses, el costo del ausentismo laboral en una empresa pública de bajo grado de riesgo y de mediano tamaño, ascendió a Col$ 95 millones (42), y en un estudio realizado en Medellín (Colombia) entre trabajadores de una universidad pública, calcularon un promedio de Col$ 337.000 por incapacidades en el año 2007 (4)

MEDICION DEL AUSENTISMO LABORAL No existe una manera estandarizada de medir el ausentismo laboral. Sin embargo, se dispone de indicadores globalmente conocidos por medio de los cuales se pueden establecer datos comparativos y metas. Indicadores como el índice de frecuencia, el índice de gravedad y la proporción de ausentes, son algunos ejemplos conocidos internacionalmente para establecer los parámetros del ausentismo en las organizaciones. La obtención y la interpretación de los indicadores, con frecuencia revisten ciertos inconvenientes: los indicadores para medición de frecuencia y gravedad deben contar con una constante (K) como factor multiplicador. Dado que K no se encuentra estandarizada mundialmente, y en muchas ocasiones su definición depende del número de horas que sea permitido laborar en cada país, el patrón de comparación de los valores obtenidos por medio de los indicadores, se ve limitado. Por ejemplo, en el caso de Colombia, la constante de 200.000 resulta, de acuerdo con la Norma Técnica Colombiana NTC 3701, como sigue (43): 100 (trabajadores en promedio) x 40 (horas laboradas en la semana) x 50 (semanas del año). A las 52 semanas del año se le descuentan 2 semanas correspondientes al periodo de vacaciones. Por lo tanto, el índice de frecuencia (IF) para Colombia se calcularía así: IF = número de episodios de ausencia en el periodo x 200.000 horas-hombre programadas

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La NTC 3701 está basada en parámetros internacionales según la Norma OSHA (Occupational Safety & Health Administration) de los Estados Unidos, con propósitos de comparación internacional. Ocasionalmente, la constante puede cambiar localmente a 240.000, puesto que la jornada laboral se calcula con 48 horas semanales (8). Internacionalmente, es frecuente encontrar que la constante K puede ser cambiada a 1’000.000, considerando que el número de trabajadores sea de 500. En este caso, la constante de 1’000.000 es más comúnmente aplicada para empresas más grandes. De igual manera, el uso de esta constante K, se encuentra normalizado por la Norma ANSI 16.1 y 16.2, especialmente, para el estudio de accidentalidad laboral (44). Debido a lo anterior, la estandarización de los indicadores se hace compleja y muchas veces no es posible establecer un patrón de comparación si no se conoce con exactitud qué constante fue utilizada. Lo cierto es que unos buenos indicadores de ausentismo laboral, comparados a nivel nacional o internacional y de acuerdo con el sector económico al que pertenezca la empresa, son el reflejo de un adecuado Sistema de Gestión de la Salud y Seguridad en el trabajo, antes llamados Programas de Salud Ocupacional.

MANEJO DEL AUSENTISMO LABORAL No existe una fórmula estandarizada para plantear la solución al ausentismo. Por una parte, está demostrado que el estudio del ausentismo laboral dentro de una organización no debe implicar acciones correctivas de tipo coercitivo, ni debe finalizar con actuaciones punitivas contra de los trabajadores (25). Por el contrario, esta forma de abordaje ha resultado ser un fracaso. La humanización de las labores, el compromiso colectivo de los trabajadores y la capacidad de decisión que se les pueda trasladar a los trabajadores mediante un manejo gerencial estratégico, son la clave dentro de la intervención psicosocial (7). Por tanto, como estrategia primaria para la reducción del ausentismo, los departamentos de recursos humanos de las empresas, apoyados y motivados por los directivos, deben empoderar a su personal y garantizarles el mejor clima laboral y las condiciones organizativas óptimas para el desarrollo, el crecimiento y la fidelización de sus trabajadores (45-47). Es natural que las intervenciones puntuales dirigidas a reducir el ausentismo laboral, deban estar sustentadas en un diagnóstico primario de este. Por tanto, los estudios han demostrado que las intervenciones médicas, 48 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 43-54

ergonómicas, psicosociales y organizativas son de utilidad, de acuerdo con los hallazgos en primera instancia (27,28,48,49). Desde la perspectiva psicosocial, para toda organización resulta saludable identificar los factores de riesgo psicolaborales a los que se encuentran expuestos sus trabajadores. Para ello, existen instrumentos validados que permiten esclarecer el panorama frente al riesgo psicosocial y su relación con el ausentismo. Una vez determinada la situación de los trabajadores a este respecto, es posible orientar intervenciones específicas, como programas de mejoramiento de calidad de vida, entrenamiento en manejo del estrés, inclusión en actividades de bienestar, estrategias para mejorar los medios de transporte, capacitación para el manejo de finanzas, alianzas con cajas de compensación, como algunos ejemplos para mejorar la calidad de vida y la motivación organizativa en toda la población trabajadora (50,51). Desde el punto de vista médico, bien está estudiada la asociación entre enfermedad y ausentismo. El sedentarismo y los malos hábitos están asociados a la presencia de enfermedad y el recurso humano de las empresas también padece las consecuencias del inadecuado estilo de vida o de los hábitos poco saludables de sus trabajadores (27). Si se tiene en cuenta que el hombre permanece un tercio de su vida en el trabajo, las repercusiones que la salud tiene en el trabajo interesan de manera directa a los empleadores. Es así como, en un estudio llevado a cabo en algunas multinacionales chilenas donde se han implementado programas de actividad física, se ha observado una reducción hasta del 38 % en los costos de salud en sus miembros y, por el contrario, se presentó un incremento del 21 % en los costos (por enfermedad y ausencias derivadas) en el grupo que no se acogió al programa de ejercicio físico (27). En este estudio, realizado en Chile por Arcay y Molina, se pudo concluir que, a mayor estado de sedentarismo, mayor índice de masa corporal y peores hábitos alimenticios, los trabajadores de una universidad pública presentaban mayor número de ausencias al trabajo. Otros autores también han demostrado que la obesidad y el tabaquismo aumentan los días de ausencia por enfermedad (52). En un estudio en Colombia, por Saldarriaga, et al., se demostró una vez más que factores como el sedentarismo, afectan de manera directa la duración y gravedad de las incapacidades de origen médico en los trabajadores, incluso en tasas mayores que en la

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población general (4). La adaptación metabólica que genera la actividad física, la capacidad de recuperación ante la enfermedad, y el manejo de condiciones psicológicas como el estrés, entre otras, aminoran la posibilidad de ausencia en los individuos laboralmente activos (4,27,52). Las ausencias debidas a incapacidad médica, representan directamente el pobre estado de salud de la población trabajadora y, a su vez, las incapacidades que generan mayor tiempo de ausencia al trabajo, tienen una mayor asociación con la mortalidad (puesto que están relacionadas con complicaciones de enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias o cáncer) (31). Este panorama pone de manifiesto la importancia que tiene un sistema de salud integrado, en el cual se involucre el sitio de trabajo dentro de las estrategias preventivas y de seguridad. En un estudio realizado en el año 2009 en Finlandia, se caracterizó a un grupo de trabajadores como de “alto riesgo de ausentismo” si presentaban las siguientes características: problemas con su habilidad para el trabajo, dolor, alteraciones músculo-esqueléticas, insomnio, estrés, fatiga o altos puntajes en las pruebas para valorar la sintomatología depresiva. Los investigadores finlandeses encontraron que un autorreporte de disminución de las habilidades para el trabajo, estaba relacionado con mayores índices de ausentismo y discapacidad futura (9). En este mismo estudio se evidenció una reducción en los índices de ausentismo en los trabajadores que, siendo clasificados como de alto riesgo de ausencias, fueron intervenidos multidisciplinariamente por el equipo de salud ocupacional, retroalimentados con relación al resultado de las encuestas aplicadas y manejados para sus enfermedades, y retornaron más prontamente a sus labores. No hubo diferencias significativas en la intervención en relación con la edad, el sexo, el cargo ni la ausencia previa por enfermedad, pero, sí se observaron unos resultados positivos en la intervención de los trabajadores que consideraban que habían perdido habilidades en el trabajo por razones médicas o aquellos con lesiones importantes causadas por el trabajo (9). En otro estudio en dos provincias españolas (Sampere, et al.), se plantea la efectividad de intervenciones ergonómicas puntuales en aquellos trabajadores que presentaron ausencias de larga duración (15 días o más). La detección de condiciones “peligrosas” en términos de carga física, posturas no ergonómicas, intensidad del trabajo, etc., empeoraban la tendencia de los trabajadores a ausentarse por tiempos prolongados al trabajo,

incluso si la incapacidad no era de origen ocupacional (10). De esta manera, las intervenciones para ajustar los tiempos de trabajo, la carga física y cardiovascular de los trabajadores y el puesto de trabajo, de acuerdo con las condiciones óptimas para mantener la salud y no comprometer la productividad, han hecho de la ergonomía una herramienta fundamental para el apoyo del diseño, la evaluación y la implementación de cambios en los puestos de trabajo y las exigencias laborales para el trabajador (53). Un ejemplo de lo anterior es un estudio en Dinamarca con 2.400 empleados de oficina, en el cual se demostró que las ausencias al trabajo por causa médica estuvieron relacionadas de manera directa con el número de personas que laboraban en el mismo espacio físico, demostrando que las oficinas con tres a seis personas tuvieron 36 % más días ausencias por enfermedad y, si coexistían más de seis personas, el porcentaje se elevaba a 62 % comparado con aquellos trabajadores con oficinas individuales (54). Además, en recientes estudios se evidencia que los trabajadores que comparten oficinas abiertas (open-plan offices) tienen peores condiciones de salud, esto, soportado en el hecho de que hay mayor riesgo de contagio de enfermedades infecciosas, y comparten factores de estrés psicolaborales y de origen ambiental, como el ruido y la incomodidad térmica (53). Entonces, cambios como reorganizar el personal y evitar del confinamiento podrían reducir significativamente las ausencias por enfermedad (53). Del mismo modo, está bien estudiado que las condiciones medioambientales del trabajo inciden directamente en el estado de salud de los trabajadores; así, el ruido, la temperatura, la iluminación, la vibración y la exposición a material en partículas, etc., deben ser objeto de intervención con apoyo de los especialistas en higiene industrial (38,55). Se ha determinado que las ausencias de larga duración están asociadas a un aumento en la posibilidad de abandono de la fuerza laboral, en la discapacidad y en la mortalidad temprana (48). Estas condiciones especiales en los trabajadores que presentan ausencias crónicas y repetitivas, se deben estudiar como parte del ausentismo de manera muy enfática, haciendo hincapié en establecer las causas y las medidas de prevención o minimización. Por ejemplo, tratándose de las ausencias por causa médica, el garantizar y supervisar que los trabajadores cumplan cabalmente los esquemas propuestos de rehabilitación o terapias, hace que los programas de retorno al trabajo sean efectivos y se evite la recidiva en las ausencias; tal es Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 43-54 ¦ 49

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el caso de la lumbalgia, la recuperación de traumatismos y la enfermedad mental como la ansiedad o la depresión (48). Con relación a la enfermedad respiratoria causante de la mayor morbilidad en la población general y trabajadora, vale la pena plantear estrategias de prevención primaria, como la vacunación masiva contra la influenza (56,57), así como campañas de capacitación para prevenir la diseminación de la enfermedad respiratoria aguda, corresponsabilidad en el cuidado de la salud, uso de elementos de protección respiratoria (mascarillas y tapabocas) al retornar después de la incapacidad, estrategias para evitar complicaciones (por ejemplo, evolución de un resfriado común a sinusitis o bronquitis) y recomendaciones generales (lavado de manos), especialmente cerca a los picos respiratorios estacionales. Además, otras enfermedades infecciosas transmisibles consideradas de alta morbilidad en el ambiente laboral, pueden intervenirse mediante prevención primaria; esto ha demostrado efectividad, especialmente en la población trabajadora del área de la salud, como la vacunación contra tétanos, difteria, tos ferina, hepatitis A, hepatitis B, neumococo, meningococo, sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, fiebre tifoidea, tuberculosis y rabia (58,59). Por último, se debe restringir a toda costa el ‘presentismo’ laboral, por cuanto la mayor parte de las enfermedades respiratorias y digestivas (usualmente las más frecuentes), tienen un gran potencial de transmisibilidad, y las demás enfermedades no transmisibles aumentan los costos a largo plazo, pues están relacionadas con periodos de ausencia prolongada en un futuro (60).

CONCLUSIONES El fenómeno del ausentismo laboral es complejo. En él intervienen múltiples factores individuales, organizativos y externos, que determinan su aparición. Aunque no existe una estandarización para la obtención de indicadores de ausentismo laboral y estos se pueden calcular de acuerdo con diversas normatividades nacionales e internacionales, la medición objetiva de los indicadores es fundamental para establecer las tendencias, asociaciones y medidas correctivas necesarias. Por tanto, la clasificación, el registro y las estadísticas de ausentismo laboral, no sólo resultan útiles a nivel puntual de cada empresa, sino que pueden aportar a las estadísticas nacionales en términos de costos generados y, a su vez, permiten establecer patrones comparativos con empresas del mismo sector productivo a nivel mundial. 50 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 43-54

Las fortalezas y debilidades en un programa específico para el manejo del ausentismo laboral, se ven reflejadas luego de un análisis profundo de sus causas, el registro y las conclusiones, lo cual se debe hacer de manera sistemática y con continuidad en el tiempo. De este modo, los niveles de ausentismo laboral en una empresa, que representan el perfil sociodemográfico de la población trabajadora así como su contexto cultural, deben abordarse de manera holística, comprendiendo intervenciones ajustadas y realistas según una población específica; además, aunque el manejo del ausentismo laboral debe ser primordialmente liderado por un adecuado sistema de gestión de la salud en las organizaciones, se requiere del compromiso de los trabajadores, su responsabilidad y su capacidad para la adaptación al cambio. Los costos directos e indirectos del ausentismo pueden disminuirse significativamente bajo un adecuado sistema de diagnóstico, evaluación y manejo oportunos, que comprenda intervenciones médicas, psicosociales, organizativas y ergonómicas, las cuales han demostrado efectividad en la reducción del ausentismo, según las causas puntuales identificadas.

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 43-54 ¦ 53

MAESTRÍA

EPIDEMIOLOGÍA Título Obtenido: Magister en Epidemiología Duración: Cuatro semestres Modalidad: Presencial

• Profesionales competentes para liderar la investigación, la gestión del conocimiento, el estudio metódico y ordenado del proceso de Salud – Enfermedad. • Identificación de alternativas de prevención e intervenciones eficaces, costo efectivas y pertinentes, con calidad, ética, responsabilidad social y sentido humano, como respuesta a las necesidades de la población en general, de las comunidades y de las organizaciones que hacen parte de ella. Dirigido a Profesionales del Área de la Salud interesados en completar su formación académica con estándares de alta calidad y profundización en el conocimiento de la Epidemiología. Metodología La Maestría en Epidemiología está organizada de manera modular, por lo tanto cada módulo debe ser evaluado y certificado. El plan de estudios del Programa se ha diseñado con base en 6 áreas, de las cuales 3 son de profundización en el componente disciplinario.

www.uelbosque.edu.co Oficina de Epidemiología. Carrera 7B Bis # 132 -11 Edificio Fundadores 5to Piso. PBX: (57-1) 6489000 Ext. 1285 - 1317 Reg snies 101309. Institución de Educación Superior sujeta a inspección y vigilancia por el Ministerio de Educación Nacional.

CÉLULAS MADRE ADULTAS COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA PACIENTES ADULTOS CON QUEMADURAS QUE COMPROMETEN MÁS DEL 50% DE LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL1 ADULT STEM CELLS AS A THERAPEUTIC OPTION IN A MASSIVE BURN PATIENT ADULT POPULATION WITH COMPROMISE OF MORE THAN 50% OF THE BODY SURFACE AREA 2

Luisa Fernanda Torres

Resumen

Abstract

Objetivo. Determinar los beneficios de la terapia celular con células madre adultas como tratamiento para pacientes con pérdidas extensas de piel debido a quemaduras que comprometen más del 50% de la superficie corporal, en comparación con los beneficios del injerto autólogo de piel.

Objective: To evaluate the benefits of stem cell therapy for skin regeneration and to compare it with the benefits of autologous skin grafting, in a massive burn patient population with compromise of more than 50% of the body surface area

Materiales y métodos. Para esta revisión de tema, se hizo una búsqueda exhaustiva en Pubmed y otras bases de datos tales como: SpringerLink, Ovid y SciELO, entre otras, de estudios analíticos observacionales, experimentales y descriptivos, sobre la terapia con células madre para la regeneración de piel y sobre el injerto autólogo de piel, de manera independiente, para compararlos entre sí. Se seleccionaron artículos que evaluaban una muestra poblacional adulta de un rango de edad de 21 a 59 años, descartando aquellos artículos que estudiaron una población infantil.

Recibido el 04/03/2015 Aprobado el 02/06/2015 1. Artículo de revisión 2. Médica, Universidad El Bosque. lui09t@gmail.com

Material and methods: An exhaustive search through PubMed and other databases such as SpringerLink, Ovid and SciELO was made looking for observational analytical studies, experimental and descriptive studies about stem cell therapy for skin regeneration and autologous skin grafting independently to compare them. Articles assessing an adult population sample of an age range of 21-59 years discarding items that studied a child population. Studies of United States and China were selected to be leading research on the subject, also studies of Latin American countries such as Chile and Colombia in the

Luisa Fernanda Torres

Se incluyeron estudios de todos los países, en especial Estados Unidos y China por ser líderes de investigación sobre el tema, y países de Latinoamérica como Chile y Colombia, de los últimos 10 años. Para establecer los beneficios de cada procedimiento y obtener los resultados comparativos, se tuvo en cuenta el tiempo requerido por el paciente desde el inicio de cada procedimiento hasta obtener la regeneración de la piel, el porcentaje de cumplimiento del tratamiento, el número de complicaciones y su gravedad, la disminución de la morbilidad, los costos, el número de intervenciones quirúrgicas y el resultado final de la calidad de la piel regenerada, en cuanto a elasticidad, grosor y estética. Resultados. Se obtuvo información limitada sobre la terapia celular con células madre para la regeneración de piel, 24 artículos sobre colocación del autoinjerto de piel con las características específicas de la población descritas y 107 artículos utilizados como referencia para el marco teórico sobre células madre como equivalentes cutáneos. Se obtuvo como resultado que la terapia celular con células madre es un procedimiento caro y laborioso, considerado como excelente opción de tratamiento para pacientes extensamente quemados y con limitaciones para el injerto autólogo de piel. Conclusión. Por la variación del diseño de los diferentes estudios evaluados y la limitación de la información publicada debida a lo novedoso del tema en el ámbito científico, resulta difícil determinar los beneficios de este procedimiento. Sin embargo, la similitud en los resultados obtenidos en los estudios, revela la gran utilidad de la terapia con células madre en pacientes con grandes quemaduras, comparada con el injerto autólogo de piel.

last 10 years were included. The next items were taken into account to establish the benefits of each procedure and obtain comparative results: the time required by the patient from the beginning of each procedure until the skin regeneration, the percentage of compliance of each procedure, the number of complications and gravity, reduced morbidity, costs, number of surgical procedures and the end result of the quality of the regenerated skin. Results. Limited information about stem cell therapy for skin regeneration was obtained, 24 articles of autograft skin with the specific characteristics of the population described were found and 107 articles more were used as references for the theoretical framework on stem cells and skin equivalents. It was obtained as a result that stem cells therapy is an expensive and laborious process, considered excellent treatment option for massive burn patients with limitations for autologous skin grafting. Conclusion: By limited information published due to the novelty of the subject in the scientific field, it is difficult to determine the benefits of this procedure. However, the similarity in the results of the studies reveals the usefulness of stem cell therapy in patients with massive burns, compared with autologous skin grafting. Keywords: Stem cells, massive burns, skin regeneration, cell therapy, mesenchymal stem cells, skin autograft, skin grafting.

Palabras clave: células madre, quemaduras extensas, regeneración de piel, terapia celular, autoinjerto de piel, injerto de piel.

INTRODUCCIÓN Con el incremento de los accidentes y lesiones que causan quemaduras con pérdidas extensas de piel en Colombia (1), y las limitaciones que presentan estos pacientes durante el tratamiento para la regeneración de la piel debido al compromiso corporal que presentan, surge el interés de buscar una alternativa de tratamiento para este tipo de quemaduras. Actualmente, en Colombia, el manejo de estos pacientes es el injerto autólogo de piel que consiste en 56 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 55-62

tomar la capa más superficial de una zona de piel sana del cuerpo (zona donante), para implantarla en la zona afectada y, así, recuperar gran parte de la piel perdida por la quemadura, evitar pérdidas de agua corporal y disminuirla posibilidad de infección, factores que aumentan la mortalidad en estos pacientes (2,3). Al referirse a pacientes con pérdidas extensas de piel, se entiende que la zona donante se verá limitada: por lo tanto, el tratamiento disminuirá su eficiencia y la recuperación tomará mayor tiempo.

Células madre adultas como opción terapéutica para pacientes adultos con quemaduras que comprometen más del 50% de la superficie corporal total

A nivel internacional se reconocen otras alternativas de manejo que aún no se han implementado en Colombia. Nos referimos específicamente a la terapia con células madre mesenquimales, obtenidas de tejido adiposo, médula ósea o tejido dental, entre otros tejidos del paciente, o de cultivos de queratinocitos, obtenidos de biopsias de piel y que, gracias a su contenido de células madre unipotenciales, pueden generar equivalentes de piel, y ser procesadas y nuevamente implantadas en la zona afectada para la regeneración de la piel (4-11). La finalidad de esta revisión fue buscar los estudios de investigación realizados y la evolución de la utilización de la terapia con células madre para la regeneración de la piel como tratamiento para pacientes con pérdida de piel por quemaduras de más del 50% de la superficie corporal, y de forma comparativa con el tratamiento utilizado en la actualidad, encontrar las razones por las cuales podría llegar a ser una alternativa terapéutica.

MARCO TEÓRICO Las quemaduras son lesiones que afectan la integridad de la piel, consisten en pérdidas de substancia de la superficie corporal, producidas por distintos agentes (calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la luz solar, la ultravioleta o la infrarroja) (12). Actualmente, se consideran un problema de salud pública en Colombia, debido al importante incremento de los accidentes y ataques con ácido en la última década en este país (13); la tasa de ataques con ácido en el 2011 fue de 1,84 por un millón de mujeres. Esta tasa pone a Colombia por encima de países como Pakistán, con una tasa de 0,96, y de Bangladesh, con 1,77 (14).De estos casos, el 25% presenta quemaduras de moderada a grave complejidad y requiere manejo hospitalario y, aproximadamente, 5.000 mueren (1,15). Para evaluar la gravedad, el compromiso y la profundidad de la quemadura, se deben tener en cuenta la regla de los nueve de Wallace donde se clasifica el cuerpo por regiones que equivalen al 9% cada una (16, 17), y la clasificación de Converse-Smith que se denomina como primer, segundo y tercer grado (1,16). Una vez clasificada la quemadura, se debe iniciar el protocolo de manejo de urgencias para estabilizar al paciente, según la guía establecida por el Ministerio de Salud de Colombia (16) y, una vez estable el paciente, se debe decidir el tratamiento definitivo (17, 18). Actualmente, el tratamiento más utilizado en Colombia para las quemaduras extensas de la piel, que comprometan

más del 50% de superficie corporal, es el injerto autólogo de piel, extraído de una zona donante sana que, en algunos casos se ve limitada y, por lo tanto, se reduce la probabilidad de extraer el injerto necesario para la regeneración total de la zona afectada (2,3). Existen numerosos estudios internacionales sobre las células madre adultas de humanos y sus múltiples capacidades, aplicadas a la terapia celular regenerativa enfocada en la regeneración de la piel de zonas comprometidas y de su intervención en el proceso de cicatrización (6-11). Por tal motivo, se hizo esta revisión bibliográfica con la finalidad de determinar sus beneficios en adultos con pérdidas extensas de piel debido a quemaduras que comprometen más del 50% de la superficie corporal, en comparación con los beneficios del injerto autólogo de piel, aplicados una vez se encuentre estable el paciente.

TRATAMIENTO CON INJERTO DE PIEL El injerto de piel es un procedimiento que consiste en tomar una sección de piel que contenga epidermis y dermis de una zona sana del cuerpo, o zona donante. Se obtiene por medio de un instrumento llamado dermatomo, con el que se obtienen cortes finos de diferentes medidas (3).La zona lesionada se cubre con la piel obtenida; mientras más gruesa, mejor cicatrizará la herida, aunque más comprometida quedará la zona donante (2).A pesar de esto, siempre queda dermis reticular suficiente para que la zona donante se auto regenere (3). Al tomar el injerto de la zona donante, el injerto pierde su irrigación; al colocarlo en la zona lesionada y ya debidamente desbridada, el injerto sobrevive los primeros 3 a 5 días por la difusión de nutrientes proveniente de la zona lesionada. Durante este periodo, inicia un proceso de formación de nuevos vasos sanguíneos entre la zona afectada y el injerto, convirtiéndose en su principal mecanismo de nutrición; una vez formados los nuevos vasos por angiogénesis el injerto ha sido efectivo (3). El injerto es usado cuando el cierre primario, o generación de nuevo epitelio, es imposible por la pérdida de tejido y el cierre por segunda intención está contraindicado por el riesgo de infección. En caso de quemaduras extensas, donde el compromiso es mayor, la intervención médica, con injertos de piel u otra técnica, serán necesarios. Si cursa con quemaduras de segundo grado profundo o tercer grado, deben practicarse colgajos, dado que disminuye el porcentaje de adherencia del injerto de piel. Algunas complicaciones Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 55-62 ¦ 57

Luisa Fernanda Torres

que se presentan, teniendo en cuenta los factores de riesgo para el pronóstico de la quemadura, son infecciones, hematomas y quistes de inclusión (2).

OBTENCIÓN IN VITRO DE LÁMINAS DE QUERATINOCITOS: ACCIÓN DE LAS CÉLULAS MADRE UNIPOTENCIALES Por definición, las células madre se caracterizan por la habilidad de autorrenovación y de diferenciación a múltiples líneas celulares (2,19). Las células madre son necesarias siempre que se presenta la exigencia recurrente de reemplazar células diferenciadas o tejidos adultos. Estas células se pueden clasificar de dos maneras: según el tejido de origen, en células madre, embrionarias o adultas; y según su potencial de diferenciación, en células totipotenciales, pluripotenciales, multipotenciales y unipotenciales. Las células totipotentes son aquellas capaces de dar origen a un organismo completo y a un tejido extraembrionario; las pluripotentes producen células derivadas de cualquiera de las tres capas embrionarias, mesodermo, endodermo y ectodermo; las multipotentes generan todos los tipos celulares derivados de una sola capa embrionaria, este ellos se encuentran las neuronales, las hematopoyéticas y las mesenquimales. Por último, las células madre con un menor potencial para diferenciarse son conocidas como unipotenciales; un ejemplo de éstas son las epidérmicas que se encuentran en la capa basal de la piel y que únicamente producen escamas queratinizadas (20). Las células madre han sido estudiadas desde un comienzo por Till y McCulloch a finales de los años 50 (2,21). Rheinwald y Green, en la década de los 70, aplicaron la técnica de cultivo celular a la producción de equivalentes cutáneos para la cobertura de lesiones en piel, pudiendo cultivar extensas hojas de células madre mesenquimales extraídas de la dermis, capaces de diferenciarse en queratinocitos como equivalentes cutáneos (8). Para la década de los 90, los estudios se enfocaron en las células madres mesenquimales (Mesenchymal Stem Cells, MSC), descritas y cultivadas in vitro en 1976 por Friedestein, et al. (6); tienen la capacidad de sintetizar en mayor cantidad colágeno, y factores de crecimiento y de angiogénesis comparada con los fibroblastos nativos, además de las capacidades usuales de las células madre. Estas células madre adultas mesenquimales pueden aislarse de la médula ósea y de otros tejidos del paciente 58 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 55-62

como el tejido adiposo, la sangre del cordón umbilical, la pulpa dental y la dermis (2, 6, 8, 13). La terapia celular con células madre consiste en extraer células madre autólogas tanto hematopoyéticas como mesenquimales (del mismo paciente) o alogénicas (de la misma especie, es decir, células humanas diferentes a las del paciente) de zonas ricas en ellas, ya nombradas con anterioridad, y cultivarlas in vitro para luego ser extraídas y utilizadas como equivalentes cutáneos (4, 6, 8 -11). En primera instancia, el medio de cultivo se basa en el medio de cultivo descrito por primera vez por Rheinwald y Green en la década de los 70, actualmente, modificado por MacNeil y su equipo de trabajo en la última década, con la finalidad de conducir la diferenciación de las células madre a queratinocitos o células epidérmicas. Consiste en un medio (medio basal con suplemento de extracto de pituitaria bovina, factor de crecimiento epidérmico humano, insulina bovina, hidrocortisona, gentamicina, anfotericina B, epinefrina y transferrina) recubierto de colágeno (1:100; colágeno tipo 1 de cola de rata) (4). Las células madre mesenquimales extraídas de la dermis se cultivan en una incubadora a 37°C con 5% de CO2; el medio de cultivo se cambia cada dos días, hasta que haya, aproximadamente, 80% de confluencia. Se extraen del medio y se centrifugan por 5 minutos, se cuentan con un hemocitómetro, hasta obtener una concentración de 100.000 células por frasco. Una vez allí, se siembran en un medio con suplemento de adenina, penicilina (100 UI/ml), estreptomicina (100mg/ml), suero fetal bovino al 10%, hidrocortisona (0,5ng/ml), factor de crecimiento epidérmico (10ng/ml) e insulina (5mg/ml) y se dejan cultivando, aproximadamente, 14 a 20 días (4). Una vez centrifugadas y sembradas en el medio de cultivo con suero bovino fetal al 10%, se adiciona cloruro de calcio en altas concentraciones (1,4 mM), evidenciando la importancia de este en la estratificación de los queratinocitos y en el grosor de la epidermis que se formará de este cultivo de queratinocitos a partir de las células madre mesenquimales, se toma una pequeña muestra del nuevo tejido formado in vitro, se colorea con hematoxilina y eosina y se observa al microscopio, evaluando el estado mitótico de las células, la estratificación y el grosor de la muestra de epitelio (4). Las láminas de estas células madre son un equivalente cutáneo autólogo y de dos capas. La capa interna, equivalente a la dermis, está compuesta por plasma y

Células madre adultas como opción terapéutica para pacientes adultos con quemaduras que comprometen más del 50% de la superficie corporal total

plaquetas autólogas en gel en presencia de cloruro de calcio, compuesto al que se le adicionan fibroblastos del propio paciente; sobre esta capa, simulando la epidermis, se siembran queratinocitos autólogos en distinto grado de maduración como se indicó con anterioridad obtenidos de la muestra de células madre, y se obtiene el cultivo entre 14 y 20 días luego de recibida la biopsia de piel de 8x1 cm, cantidad suficiente para extraer láminas de queratinocitos de 100.000 células por mililitro, aproximadamente, en cada frasco de cultivo (6). Se trasplantan con la misma técnica del injerto de piel, con 65% a 90% de prendimiento (6, 7). Las complicaciones que se han documentado se dividen en tempranas, ampollas (31%) y prurito (4,7%), y tardías, pérdida del injerto (2,3%), contracturas de la herida (66%) (22) e infecciones locales (44,5%) (22).

MÉTODOS Para esta revisión bibliográfica, se hizo una búsqueda exhaustiva de estudios analíticos observacionales, experimentales y descriptivos sobre la terapia con células madre para la regeneración de piel en pacientes quemados con un compromiso mayor del 50% de la superficie corporal. Los criterios de inclusión observados fueron: pacientes adultos entre 21 y 59 años, sin ninguna enfermedad previa, con más del 50% superficie corporal quemada, estudios de los últimos diez años realizados en países como Estados unidos, China, Colombia y Chile, en los idiomas inglés, español y portugués, a través de bases de datos, tales como Pubmed, SciELO, SpringerLink, Ovid, con ingreso a través de bibliotecas virtuales de la Universidad El Bosque y la Pontificia Universidad Javeriana. Durante la búsqueda se descartaron los artículos que no cumplían los criterios propuestos, y otros fueron utilizados como base para la realización del marco conceptual. Para definir los beneficios de cada procedimiento y obtener los resultados comparativos, se tuvo en cuenta el tiempo requerido por el paciente desde el inicio de cada procedimiento hasta la obtención de la regeneración de piel, el porcentaje de cumplimiento del tratamiento, el número de complicaciones y su gravedad, la disminución de la morbilidad, los costos, el número de intervenciones quirúrgicas y el resultado final de la calidad de la piel regenerada, en cuanto a elasticidad, grosor y estética.

DISCUSIÓN Se obtuvieron 26 artículos sobre células madre, utilizados como base fundamental para el desarrollo de

suplentes cutáneos. Se Destacaron cinco artículos específicos sobre la terapia celular con células madre para el manejo de grandes quemaduras, donde se expone la obtención de las mismas a través de una biopsia, y el cultivo de estas que, según los estudios de González (6), Cirode (22) y Yim (23), toman alrededor de 2 a 3 semanas para diferenciarse en queratinocitos. Una vez implantados en la zona afectada muestran una tasa media del 65 a 90% de adherencia con evidencia de regeneración de epitelio en un promedio de 7 días, a diferencia del injerto de piel autólogo que presenta una tasa de prendimiento de 85 a 90%, e inicio de regeneración a los 10 días de implantado según González, et al. (6). Cabe resaltar que es necesaria la utilización de sustitutos de piel en las 2 a 3 semanas anteriores a la colocación del autoinjerto. Una vez la implantación haya sido efectiva, ya sea del cultivo de células madre o del injerto de piel, se entra a valorar el número necesario de intervenciones quirúrgicas, que para el cultivo de células madre según Cirodde (22) y Sood (24) pueden ser entre 2 a 9 intervenciones. Por el contrario, el injerto de piel puede ser múltiple, incluso años con intervenciones dependiendo de la amplitud de la zona donante y su capacidad de regeneración (3); esto se ve reflejado en el tiempo de estancia hospitalaria, en promedio 100 días de estancia en tratamiento con terapia celular. Wood, et al. (25), exponen que hay una menor estancia con terapia celular que con el injerto de piel. Por último, Sood, et al. (24), observaron una supervivencia del 72,7 al 91% con una mortalidad relativamente baja. Cirodde, et al. (22), reportaron el16% de mortalidad, mientras que Yim, et al. (23), tan solo el 3,4%. Esta mortalidad la reportan los cinco autores, principalmente asociadas a infecciones con un promedio de 44,5%, donde se aislaron Pseudomona aeruginosa y Candida albicans. La mortalidad en los pacientes tratados con injerto de piel está relacionada con infecciones y fallo del injerto. Con respecto a las posibles complicaciones, solo los estudios realizados por Cirodde (22) y por Sood (24) proponen las infecciones como primera causa (2). En cuanto a características de piel regenerada, se evidenció en el estudio de González, et al. (6), que la elasticidad de la piel regenerada por cultivo celular era mayor a la ofrecida por el injerto de piel, ya que el cultivo de dos capas presenta células dérmicas que ofrecen elasticidad; por tal razón, se explica su utilización en quemaduras de segundo grado profundo y tercer grado (6), diferente al injerto de piel que se Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 55-62 ¦ 59

Luisa Fernanda Torres

utiliza con frecuencia en quemaduras de segundo grado superficial; en grados más profundos se usan colgajos de piel (4,6).

2. Chen, M. Przybrowski, M. Berthiaume, F. Stem Cells for skin engineering and wound healing. Rev Biomed Eng. 2009; 37(4-5): 399–421.

Los autores concuerdan con que la terapia celular es una excelente opción terapéutica para la regeneración de la piel en pacientes quemados con compromiso mayor del 50% de superficie corporal; sin embargo, Cirodde (22) considera que solo deberían ser candidatos para este tratamiento aquellos pacientes que presenten compromiso mayor del 70%.

3. Beldon, P. What you need to know about skin grafts and donnor site wounds. Technical guide. Wound Essentials. 2007; 2: 149-55.

Por las características descritas con anterioridad de ambos procedimientos para la regeneración de piel, se evidencia que en algunos aspectos el injerto de piel se asemeja a los resultados por el cultivo de células madre, como el porcentaje de cumplimiento; sin embargo, no se debe olvidar que el injerto de piel requiere de una zona donante que queda con secuelas estéticas que pueden afectar al paciente, algo que se evita con el otro procedimiento. Sood, et al. (24), proponen que estos casos deben ser manejados por un equipo interdisciplinario que incluya profesionales de salud mental. Finalmente, la supervivencia de un paciente con quemaduras extensas, se limita principalmente al manejo inicial que se le da en las primeras 48 horas; el segundo plano se enfoca en el tratamiento posterior que ofrece la regeneración de la piel definitiva, ya sea, el injerto de piel o la terapia celular con células madre, teniendo como objetivo obtener una buena funcionalidad y un resultado estético decente para el paciente, que comparados ya con anterioridad, demuestra una leve ventaja de las células madre en el ámbito de funcionalidad y de salud mental del paciente, con una pequeña desventaja sobre el injerto de piel en el aspecto monetario, ya que los diferentes estudios demuestran que la terapia celular es un procedimiento caro y laborioso comparado con el injerto de piel. Actualmente, no existe ningún sustituto de piel capaz de reemplazar todas las funciones de la piel intacta; sin embargo, el interés y el desarrollo de nuevos métodos terapéuticos incitan al área de investigación a continuar en la búsqueda de la mejor alternativa.

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EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES POR METOCLOPRAMIDA EN EMBARAZO Y RECIEN NACIDO1

EXTRAPYRAMIDAL EFFECTS FOR METOCLOPRAMIDE IN PREGNANCY AND NEWBORN 2

Julián Sánchez

Resumen

Abstract

Las náuseas y la emesis son complicaciones posoperatorias que pueden derivar en broncoaspiración, una situación clínica potencialmente fatal. Para su prevención, se usan medicamentos como la metoclopramida. Se presenta un reporte de caso de extrapiramidalismo por metoclopramida en el recién nacido y la madre. Es una reacción secundaria a un medicamento, clasificada como un evento serio y definitivo, de tipo A. Se requiere considerar el balance entre riesgo y beneficio de este medicamento en este tipo de condiciones, como también considerar otras medidas que eviten estos casos. El reporte de reacciones adversas a medicamentos es una actividad que contribuye al uso seguro de los medicamentos.

Postoperative nauseas and vomiting are complications that can lead to bronchoaspiration, a potentially fatal clinical event. Medications such as metoclopramide are used to prevent them. A case report of extrapyramidal signs in a newborn and mother metoclopramide is presented. It has been classified as a serious drug reaction, type A. The risk-benefit balance of this drug in such conditions should be considered as well as other measures to prevent such events. The reporting of adverse drug reactions is an activity that contributes to the safe use of medicines. Keywords: Metoclopramide, pregnancy, extrapyramidal event.

Palabras clave: Metoclopramida, embarazo, extrapiramidalismo.

Recibido el 01/23/2015 Aprobado el 03/17/2015 1. Artículo Reporte de caso 2. Médico, Epidemiólogo, Farmacólogo, Universidad Nacional de Colombia jusanchezca@unal.edu.co

Julián Sánchez

INTRODUCCIÓN Las náuseas y los vómitos postoperatorios son las complicaciones más frecuentes que se producen con la anestesia general, regional y local. Algunos estudios reportan una incidencia del 20 a 30% posterior a procedimientos quirúrgicos.(1) La persistencia de estos síntomas puede llegar a ocasionar alteraciones hidroelectrolíticas, deshidratación, pero también aumenta el riesgo de broncoaspiración del contenido gástrico por disminución de los reflejos antieméticos fisiológicos y estimulación de receptores de serotonina y dopamina ubicados en el tubo digestivo y en el sistema nervioso central.(1) La metoclopramida, fármaco del grupo de las benzamidas, tiene propiedades antieméticas de acción central y periférica. Su mecanismo de acción es complejo y debatido, pero está relacionado con la acción central antagonista de receptores dopaminérgicos D2 como la acción agonista de receptores serotoninérgicos 5-HT4. Literatura científica recomienda el uso de metoclopramida en náuseas y vómitos postoperatorios como también en embarazo; sin embargo, se han descrito reacciones adversas asociadas al uso de este medicamento.(1, 2, 3) Se presenta un caso de efectos secundarios al medicamento en una paciente de 29 años y su recién nacido, relacionados con síntomas de extrapiramidalismo, el cual fue reportado al Programa Distrital de Farmacovigilancia de Bogotá (PDFVB).

PRESENTACIÓN DEL CASO Se trata de una paciente de 29 años con embarazo de 38 semanas según la fecha de su última menstruación, programada para una cesárea por presentar displasia de cadera, que había referido antecedentes alérgicos únicamente a la penicilina. Se hizo profilaxis para la broncoaspiración, con 10 mg de metoclopramida por vía intravenosa, y 50 mg de ranitidina. Después de administrar la anestesia regional, la paciente presentó inestabilidad hemodinámica manifestada por hipotensión, bradicardia de hasta de 50 latidos por minuto, y síntomas extrapiramidales como acatisia, referida por la paciente como una sensación desagradable al permanecer quieta y "sentirse desesperada". No presentó eritema ni otras manifestaciones anafilácticas. No se observó bloqueo espinal alto y la fuerza era adecuada en los miembros superiores. 64 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 63-66

Se administraron por vía intravenosa 0,5 mg de atropina y 10 mg de etilefrina, manteniéndose una cifra media de tensión arterial de 65 mm Hg. Se hizo necesario el uso 1 mg intravenoso de fenilefrina para controlar la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Se finalizó el procedimiento quirúrgico con una adecuada estabilidad hemodinámica de la paciente. Los hallazgos intraoperatorios fueron: líquido amniótico claro, placenta normal, y trompas y ovarios normales. No se administró diclofenaco por el antecedente de hipertensión primaria. Se trasladó a la sala de recuperación bajo efectos residuales motores de la anestesia raquídea. Presentaba frecuencia cardíaca de 79 latidos por minuto, tensión arterial de 111/41 mm Hg, saturación de O2 de 97 % y frecuencia respiratoria de 16 por minuto. Posteriormente, se continuó el tratamiento con: 10 mg de nifedipina cada 12 horas por vía oral; 100 µg de carbetocina por vía intravenosa cada 24 horas; 8 mg de ondansetrón por vía intravenosa cada 8 horas, según las náuseas; 0,6 mg de hidromorfona por vía intravenosa cada 6 horas, y 1 g de acetaminofén por vía oral cada 6 horas. El recién nacido fue de sexo femenino, con peso de 3.330 g y talla de 50 cm, y presentó, al igual que la madre, síntomas extrapiramidales que requirieron manejo en la unidad de neonatología

DISCUSIÓN El caso presentado corresponde a un ‘evento adverso’ que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como: “Cualquier episodio médico desafortunado que puede presentarse durante el tratamiento con un medicamento, pero que no tiene relación causal necesaria con ese tratamiento. Aunque se observa coincidencia en el tiempo, no se sospecha que exista relación causal”. Por esta razón, se reportó al programa de Farmacovigilancia Distrital con el formato implementado de reporte, lo que afirma el compromiso de los profesionales de la salud por el bienestar de los pacientes y el uso de medicamentos seguros en los ambientes hospitalarios. Después del reporte, se hizo el análisis dentro del programa de farmacovigilancia distrital y el evento se clasificó como una reacción adversa a medicamento, definida por la OMS como una: “reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de un fármaco, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica”. Se hizo así, pues los síntomas extrapiramidales presentados

Efectos extrapiramidales por metoclopramida en embarazo y recien nacido

por la paciente obedecieron al uso de un medicamento en las dosis recomendadas en la literatura científica, de 0,1 a 0,2 mg/kg, para prevenir el vómito posoperatorio y para modificar una función biológica (1). El medicamento sospechoso de provocar la reacción adversa de extrapiramidalismo fue la metoclopramida, lo cual ha sido ampliamente descrito en las publicaciones científicas (1-3). Esta reacción adversa es de tipo A, porque se asoció con el mecanismo de acción del fármaco, y esperada, porque el evento se encuentra descrito en la literatura. Con el algoritmo de Karch y Lasagna y el algoritmo de la OMS (4), se estableció la causalidad de la reacción adversa y se clasificó como “definitiva”, ya que cumplía con los siguientes cinco criterios establecidos (tabla 1), así: 1. SSecuencia temporal: el medicamento fue administrado antes de aparecer la reacción adversa a medicamento. 2. Conocimiento previo del efecto indeseable: el extrapiramidalismo producido por este medicamento ya se ha descrito en la literatura, asociado a su mecanismo de acción como antagonista de receptores dopaminérgicos D2 de estimulación quimiorreceptora y en el centro emético de la médula; esta acción es limitada, por lo cual no produce reacción neuroléptica o antipsicótica, pero sí puede facilitar la producción de movimientos anormales por bloqueo dopaminérgico en el núcleo neoestriado (núcleo caudado y putamen).(1, 2, 3, 5) 3. Explicación alternativa para la aparición del efecto: los síntomas de extrapiramidalismo no se pueden explicar por la enfermedad de base ni por el uso de otros medicamentos. El extrapiramidalismo también es causado por medicamentos como el haloperidol, la clorpromacina y otros antipsicóticos que también bloquean los receptores dopaminérgicos en los ganglios basales.(5) 4. La reacción adversa disminuye y desaparece al retirar el medicamento: la metoclopramida pertenece al grupo de las benzamidas, tiene una vida media de 2 a 4 horas y se elimina aproximadamente después de tres vidas medias; por esta razón, la reacción desaparece después de pasado el tiempo de aplicación.(1) 5. Se producen signos de extrapiramidalismo en el recién nacido, ya que el medicamento atraviesa la barrera placentaria.(6,7)

El caso fue un evento clínico importante, que requirió manejo hospitalario. Por esta razón, se clasificó como una reacción adversa seria. Actualmente, según las publicaciones científicas y las entidades reguladoras, este medicamento se administra según el criterio médico (8). En varias publicaciones se respalda su uso en el embarazo. En el estudio multicéntrico de Berkovitch, publicado en 2000 en la revista New England Journal of Medicine, no se encontraron diferencias significativas en la eficacia y el perfil de seguridad de la metroclopramida cuando fue usada en gestantes.(7) Es importante resaltar el interés de reportar este tipo de eventos y la necesidad de conocer la estadística relacionada, así como determinar las indicaciones apropiadas del medicamento, teniendo en cuenta que el extrapiramidalismo se presenta incluso en niños menores de un año y que la administración del medicamento en el último trimestre del embarazo puede evitarse con el fin de no generar una reacción adversa que puede prevenirse. Criterio

Definida

Probable

Posible

Condicional

Secuencia Temporal

Sí

Respuesta al fármaco conocida

Sí

Presencia de una explicación alternativa para la reacción

Sí

Mejora al retirar el medicamento

Sí

Sí o No

Reaparece al introducirlo

Sí

No aplica

Tabla 1. Algoritmo de Karch y Lasagna Fuente: http://www.netconsultora.com.ar/ops3/H7_AlgoritmoKarchyLasagna.html

CONCLUSIONES La metoclopramida se usa durante el embarazo, según el criterio del médico tratante; sin embargo, es importante tener en cuenta los riesgos que se pueden derivar de su administración en el tercer trimestre del embarazo para la prevención de las náuseas o la emesis, o para prevenir la broncoaspiración durante una cirugía cesárea. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 63-66 ¦ 65

Julián Sánchez

Los signos extrapiramidales en recién nacidos son eventos serios que también pueden evitarse con la aplicación de medidas preventivas o la administración de otros medicamentos en mujeres programadas para cesárea.(9-11) Se debe evaluar la relación riesgo-beneficio con el uso de la metoclopramida en la anestesia regional, en ocasiones derivado del uso de medicamentos opiáceos. El reporte de este tipo de eventos por parte de los profesionales de la salud, como también de la comunidad en general, permitirá considerar recomendaciones o contraindicaciones para el uso de la metoclopramida y contribuye al uso seguro de los medicamentos. CONFLICTO DE INTERÉS. El autor no reporta conflicto de interés.

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66 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 63-66

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LA LEPRA EN COLOMBIA: ESTIGMA, IDENTIDAD Y RESISTENCIA EN LOS SIGLOS XX Y XXI 1

LEPROSY IN COLOMBIA: STIGMA, IDENTITY AND RESISTANCE IN XX AND XXI CENTURIES Natalia Botero Jaramillo. Daniela Polo Rivas. 4 Laura Sinuco Rueda. 2 3

Resumen

Abstract

Este artículo analiza la historia de la lepra o enfermedad de Hansen como un concepto reelaborado a lo largo de la historia por los discursos científicos, políticos, religiosos y por los saberes populares, puesto en relación al problema de la estigmatización. Buscamos realizar un análisis desde la teoría del estigma como un proceso social, que produce el aislamiento, la exclusión, discriminación y rechazo al enfermo y su familia, deteriorando la identidad de los mismos. Encontramos y analizamos cómo se produce en la interacción social la estigmatización, y a su vez, cómo los enfermos reelaboran su identidad, generando una serie de estrategias de afrontamiento y ocultamiento del estigma, estrategias de resistencia con las que reconstruyen su tejido social. Las categorías de análisis de la información fueron percepciones y creencias sobre la

This article analyzes the history of leprosy or hansens disease as a concept that has been re elaborated throughout history by popular opinion and political, religious and scientific influence, all in relation with the problem of stigmatizing. Here we seek to make an analysis of the theory of stigma as social process that produces isolation, exclusion, discrimination and rejection of the sick and his family, reducing their own identity. We find and analyze how social interaction in stigmatization works, and how those with the disease recreate their identity, generating a series of coping strategies, ways of hiding the cause of stigma, and resilience strategy with which they rebuild their social network. The information was analyzed through the categories of perceptions and believes of the disease, social and family relations, self image cons-

Recibido el 01/26/2015 Aprobado el 04/14/2015 1. Artículo corto El presente artículo se elaboró en el marco del proyecto: La enfermedad en imágenes: Historia de la lepra en el Lazareto de Contratación, Santander 1930-1960 (PCI 2012-319), 2. Antropóloga, Magíster en Historia. Codirectora Instituto José Celestino Mutis, Federación Médica Colombiana. Investigadora nboteroj@gmail.com 3 Estudiante de Medicina Universidad El Bosque dpolo@unbosque.edu.co 4 Estudiante de Medicina Universidad El Bosque dpolo@unbosque.edu.co

Natalia Botero Jaramillo. Daniela Polo Rivas. Laura Sinuco Rueda.

enfermedad, relaciones sociales y familiares, construcción de la imagen del enfermo y las metáforas de la enfermedad, actos de discriminación y rechazo, y actos de ocultamiento y afrontamiento del estigma. En este trabajo de carácter cualitativo, analítico y diacrónico, se utilizaron metodologías de investigación cualitativa, consistentes en entrevistas, observación etnográfica, trabajos de memoria y cartografía social, y revisión y análisis de fuentes primarias y secundarias, recolectando información de Colombia, específicamente los municipios de Agua de Dios, Cundinamarca y Contratación, Santander, considerando como marco temporal los siglos XX y XXI. Palabras clave: estigmatización, identidad, lepra, enfermedad de Hansen, leprocomios, interacción social.

truction of the sick and the metaphors of the disease, acts of discrimination and rejection, acts of hiding and confronting the stigma. In this work of analytic, qualitative and diachronic characteristics, we used qualitative investigation methodologies, consisting in interviews, ethnographic observation, social cartography and memory exercises, and reviews and analysis of primary and secondary sources. Information was collected from Colombia, specifically the towns of Agua de Dios, Cundinamarca and Contratacion, Santander, taking into account the XX and XXI century as the time frame. Keywords: stigmatization, identity, leprosy, Hansen’s disease, leprosarium, social interaction.

INTRODUCCIÓN Actualmente el conocimiento biomédico ha establecido que la lepra es una enfermedad infecto contagiosa causada por el Mycobacterium Leprae, un bacilo descubierto en 1873 por Gerhard Armauer Hansen en Noruega, el cual afecta principalmente el sistema nervioso periférico, y algunos órganos como la piel, los ojos y los testículos. La enfermedad se transmite por vía aérea y aunque es de tipo contagioso lo es en muy bajo grado (1). En cada época se ha realizado una construcción social de esta enfermedad a partir de las creencias y los miedos sociales (2). Sin embargo, sus acepciones han migrado de valoraciones negativas acercándola a nociones de pecado, suciedad, contaminación, descuido y excesos, a algunas positivas en las que se creía que el enfermo estaba viviendo el purgatorio en vida y por tal razón podría ser un sujeto de divinidad que ingresaba directamente al cielo una vez muerto. Entonces, el enfermo se asimilaba como un sujeto digno de compasión que encarnaba las penas, los sufrimientos y sacrificios en vida, de acuerdo a las nociones arraigadas en la cultura occidental católica, en las que el enfermo se presentaba como un sujeto dual, relacionado en unas ocasiones con la santidad, y en otras, con la monstruosidad y la maldad (3, 4). 68 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 67-80

Durante la Edad Media, más exactamente hacia el siglo XII se generalizaron en Europa los Lazaretos como sitios de aislamiento y reclusión de los “Leprosos”, en los cuales se desarrollaba un importante ritual que simbolizaba la muerte del enfermo en vida; este consistía en ubicar al enfermo en una tumba y verter sobre su cabeza un poco de tierra, de esta manera, era posible entrar al lazareto, para salir de allí solo con su muerte (2, 3). La llegada de la enfermedad a América se produjo con la colonización española, siendo Gonzalo Jiménez de Quesada el primer enfermo en el Nuevo Mundo. El primer hospital para enfermos de lepra se creó en 1535 en la ciudad de Cartagena, y con el paso de los años, la expansión de la ciudad y la necesidad de alejar a los enfermos, el hospital se fue reubicando en lugares cada vez más lejanos de la ciudad, pasando inclusive a la isla de Tierra Bomba, en la que años más tarde fue fundado uno de los lazaretos más antiguos del continente, el de Caño de Loro (3). En 1833 durante La República, el General Santander emitió una legislación exclusiva para los lazaretos que ponía en consideración la creación de tres instituciones en el territorio nacional, uno por cada distrito en que se organizaba el país (3, 5, 6). El Lazareto del Primer Distrito se conformó en lo que actualmente se

La lepra en Colombia: estigma, identidad y resistencia en los siglos XX y XXI

conoce como el Departamento de Santander, cerca de la ciudad del Socorro en la cual había una alta concentración de enfermos, inicialmente en un lugar denominado el Curo, en la margen del río Suarez5 (7, 9); sin embargo, por las dificultades geográficas, al ser este un sitio susceptible a sufrir inundaciones y un territorio “malsano” para los enfermos, conllevó a que se reubicara en un valle entre las montañas denominado la Contratación6, por los intercambios de quina que se hacían en esta zona (7, 10). Caño de Loro pasó a ser el lazareto del Tercer Distrito, y el Lazareto del Segundo Distrito estuvo por algunos años ubicado en Panamá, aunque con muy pocos enfermos y un muy bajo presupuesto para su funcionamiento (3, 8). No obstante, sólo hasta 1870 se dio la fundación del Lazareto de Agua de Dios, que junto al de Contratación y el de Caño de Loro, marcarían la historia de la lepra en el país (3, 11). Para la primera mitad del siglo XX las medidas de aislamiento obligatorio y el proceso de medicalización se concretaron en los lazaretos, implementándose una serie de medidas de control y de coerción en distintos niveles hacia la población enferma y sus convivientes. El asilamiento obligatorio, la prohibición de los matrimonios entre sanos y enfermos, la prohibición a los enfermos de tener hijos, la necesidad de aislar a los hijos sanos de sus padres enfermos, la implementación de una cédula especial, de una moneda de circulación exclusiva, la creación de retenes y un cordón sanitario que circunscribía el perímetro de aislamiento, entre otros, fueron estrategias implementadas para el control de la población enferma y de los convivientes quienes debían acogerse a las normas de los Lazaretos (3,12, 13). No obstante, estas medidas se modificaron radicalmente a partir del año 1961 en el que los Lazaretos fueron convertidos en municipios, y los enfermos que habían perdido sus derechos políticos, adquirieron nuevamente una ciudadanía plena (3, 7, 12, 13). Sin embargo, la historia de la enfermedad, las marcas físicas y sociales sobre el enfermo y los procesos políticos que le impusieron su aislamiento obligatorio, fueron el marco de desarrollo del estigma, como un proceso social en que se vulnera la identidad del individuo enfermo e incluso la de su familia (12, 14). 5 La vicepresidencia de Cundinamarca decretó desde 1820 el establecimiento de un lazareto en el que debían recogerse los enfermos de lepra del Socorro, Pamplona, Tunja, Casanare, Neiva, Bogotá y Mariquita, extrayendo los fondos de los diezmos destinados a los hospitales (9). 6 Una de las hipótesis sobre el nombre de Contratación dada por Álvaro Ruiz Arenas, historiador local del municipio, fue que este territorio se comercializaba con quina, dándose múltiples contratos para dicha producción (7).

El propósito de este artículo es analizar los procesos de estigmatización sufridos por los enfermos de lepra y sus familias, a partir de sus experiencias de vida en los lazaretos y en los años posteriores a la abolición de los mismos, analizando las medidas de control y aislamiento, y las creencias, percepciones y metáforas construidas en torno a la enfermedad, que reforzaron estos estigmas o que por el contrario fueron el punto clave para desarrollar estrategias de afrontamiento a los mismos. Esta investigación es de carácter cualitativo, analítico y diacrónico, en la que se analizan las experiencias de vida de los enfermos de lepra y sus familias.

MATERIALES Y MÉTODOS Este artículo se desarrolló utilizando metodologías de investigación cualitativa como entrevistas con relatos de vida, entrevistas temáticas sobre imágenes y objetos, observación etnográfica y trabajo con fuentes primarias y secundarias. La investigación tuvo dos momentos, primero se realizó una exposición museográfica titulada “Lepra, estigma y exclusión” con el propósito de relatar por medio de objetos y fotografías la memoria y la historia de los enfermos de lepra en el Lazareto de Contratación, enlazando los tres conceptos a procesos históricos, políticas, objetos y sentires de los enfermos y del proceso salud y enfermedad. En un segundo momento se abarcó el fenómeno del estigma, incluyendo el municipio de Agua de Dios, anterior Lazareto. En total se realizaron 20 entrevistas semiestructuradas con relatos de vida y temáticas, 8 en el municipio de Agua de Dios, Cundinamarca y 12 en el municipio de Contratación, Santander. Estas entrevistas se hicieron a enfermos de lepra y a personas sanas, convivientes de enfermos que proveyeran información sobre el contexto social de los lazaretos y la situación de los enfermos7. Las entrevistas fueron entrevistas a profundidad, complementadas con observación etnográfica e investigación documental que corroboró y contrastó la información ofrecida por los entrevistados. El número de entrevistas se determinó por saturación de información, y por un principio importado de la economía a la historia oral, consistente en la ley de las ganancias decrecientes8. (15, 16, 17). 7 Por cuestiones de ética los nombres de las personas entrevistadas no será revelado. Por lo tanto se hará referencia a los entrevistados indicando su lugar de procedencia. 8 Esto consiste en determinar en el transcurso de la investigación el momento para detener la realización de entrevistas, en relación a la información dada por los entrevistados y a la similitud encontrada en los relatos de vida, que se empieza a encontrar cuando se ha logrado una aproximación a la memoria colectiva que enmarca las historias individuales en procesos sociales.

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Las entrevistas fueron el sustrato principal para el análisis sobre el estigma. Sin embargo, el trabajo de campo, los recorridos por el territorio y las experiencias de observación y acompañamiento a los enfermos, nos permitieron complementar la reflexión sobre el proceso social de la estigmatización y los comportamientos y estrategias de los enfermos para afrontar u ocultar su estigma en la interacción social9. Para trabajar con la información recolectada realizamos análisis de contenido, a partir de algunas categorías que definimos teniendo en cuenta los referentes teóricos sobre el estigma. Estos se fundamentaron principalmente en los trabajos del sociólogo Erving Goffman (18, 19), así como otros autores que han trabajado la temática desde la psicología, relacionando el concepto de estigma con los de aislamiento, exclusión, autoestima y legitimidad (20, 21, 22, 23). La información recolectada se organizó teniendo en cuenta la siguientes categorías: percepciones y creencias sobre la enfermedad, relaciones sociales y familiares, construcción de la imagen del enfermo y las metáforas de la enfermedad, actos de discriminación y rechazo, y actos de ocultamiento y afrontamiento del estigma. Aquí ponemos a dialogar la teoría con los discursos de los enfermos, y las fuentes históricas, médicas, sociológicas y antropológicas elaboradas por académicos. A partir de las categorías se seleccionó la información, organizando las citas y los fragmentos relacionados a la categoría en cuestión, analizando los contenidos, las asociaciones recurrentes y los argumentos dados por los sujetos para definir, simbolizar, y posicionarse frente a la enfermedad. Actos de discriminación

Categorias de análisis

Estrategias

Ocultamiento de los estigmas

Estrategias

Interacción social

Afrontamiento de los estigmas

Simbólico - cultural

Creencias y metáforas sobre la enfermedad

9 Es de resaltar que la investigación recoge un acumulado de experiencia de la investigadora que lidera este estudio quien desde el 2006 ha realizado investigaciones desde la antropología y la historia de la enfermedad, y del grupo de estudiantes de la Universidad El Bosque, quienes se vincularon desde el 2012 al proyecto, y han venido trabajando hasta la fecha en el tema.

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RESULTADOS Estigmatización Erving Goffman trabajó el concepto de estigma desde los planteamientos del interaccionismo simbólico (18). Definió el estigma como una marca o desviación (en referencia a la norma), que llevaba a un proceso de desacreditación del portador en la interacción social, a partir de uno o varios atributos considerados anómalos (18, 20). Otros autores han abordado el fenómeno del estigma en relación a la legitimidad, presentándolo como un atributo que hace ilegitimo al portador frente a las valoraciones de los otros (23). Valoraciones elaboradas a través de una disrupción en la interacción social, en la que se considera al individuo portador como incompetente, impredecible, inconsistente o amenazante. La legitimidad es el estatuto reclamado por el individuo, pero concedido sólo por la sociedad y sus instituciones, quienes lo definen como normal y legitimo si es competente, previsible y consistente, y como ilegitimo y anormal si no cumple con las convenciones sociales (20). Desde la psicología se ha enfatizado en el carácter de “valor negativo” que posee el estigma, relacionándolo con problemas de discriminación y autoestima (21, 22, 23, 24). A su vez la medicina y la salud pública han identificado algunas condiciones patológicas relacionadas a procesos de estigmatización, principalmente aquellas que tienen un carácter infectocontagioso, que alteran las estructuras morfológicamente visibles y las asociadas a la pobreza. Cabe resaltar que el VIH/SIDA ha sido uno de los fenómenos mayormente estudiados y analizados en relación al proceso estigmatización (25, 26, 27, 28). Finalmente, la mayor parte de la literatura consultada apunta hacia el reconocimiento del estigma como un atributo desacreditador, con una connotación social negativa, que se construye y se produce en la interacción social y a partir de medios comunicativos, gestuales y simbólicos, que determinan un sujeto “normal” y legitimo, y de otro lado a un sujeto “anormal”, ilegitimo y amenazador bien sea por su condición física, mental, social o moral (18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27).

La lepra y sus estigmas El Estigma es un concepto construido históricamente y delimitado por las marcas, los signos o los atributos físicos y sociales que le confieren al sujeto una identidad deteriorada y que se elabora en la interacción

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo del miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012

social y no per se10 (18). En el estigma la identidad sufre un proceso de deterioro y afectación, que se presentan en la interacción del sujeto poseedor del estigma, con quien o quienes le discriminan (18, 23, 24). Aunque se hable de un mismo proceso de estigmatización y del estigma como un atributo concreto, este goza de una variedad y de una plasticidad a la hora de producirse en la interacción. En relación a los tipos de estigmas, estos se han clasificado como físicos y corporales, del carácter o tribales (raza, nación o religión) (18), o como mentales, comportamentales o morales (23). La lepra al ser una enfermedad que presenta manifestaciones corporales particulares y visibles, se ubica en el campo de los estigmas físicos/ corporales, pero también en el campo de los estigmas morales/ comportamentales. Los estigmas físicos o las marcas corporales que deja la enfermedad sobre el sujeto, en su mayoría constituyen rasgos visibles, que han sido tipificados y descritos desde el campo médico: el rostro o facie, las mutilaciones y retracciones en manos y los pies, las manchas y llagas en piel, y los tubérculos. Los estigmas morales y comportamentales la relacionan con el pecado, los excesos, las faltas frente a las normas o los comportamientos, llevando el fenómeno del estigma a una dimensión más allá de lo físico (18, 23, 24). Existen casos en los que el atributo del enfermo es poco perceptible o no visible, y se requiere de una indagación o del conocimiento de cierta información que permita al interlocutor relacionar al enfermo con el estigma. Este es el estigma propio del enfermo a quien no se le perciben signos visibles de su enfermedad o del sano que es conviviente de enfermo, que ha nacido al interior de un lazareto, o que cuya procedencia o vínculos familiares con un enfermo, provoca una reacción social hacia el sujeto. Esto permite analizar el problema distinguiendo los individuos desacreditados de los desacreditables; los primeros poseen una identidad real y los segundos una identidad virtual. Lo sujetos desacreditables son 10 El estigma es ante todo una relación social, aunque parte de un atributo perceptible y que los demás pueden identificar aun cuando se oculta. Esto significa que cuando una persona tiene una enfermedad que altera su cuerpo su alteración es sólo una alteración morfológica, pero cuando en la interacción social es causa de rechazo y discriminación esta se convierte en estigma. Esto significa que el estigma es en realidad un proceso dinámico y relacional, que se ejerce y depende de la interacción social para cobrar una existencia. Estigma per se no existe, existen atributos que toman un sentido gracias a la puesta de los mismos en sociedad y en las relaciones humanas.

aquellos que pueden ocultar sus estigmas, que se presentan a sí mismos con su identidad virtual, ocultando las características que los pudiesen desacreditar. En este juego, se reemplaza la identidad real con la identidad virtual, y el observador o quien interactúa con la persona poseedora del atributo “estigmatizador” necesita indagar, obtener información de su interlocutor para conocer su identidad real e identificar dicho atributo. Esta información en algunos casos se logra ocultar de forma eficaz, donde los otros creen férreamente en su identidad virtual. Sin embargo, en otros casos, algunos rasgos se develan, se descubre el atributo, se conoce el lugar de procedencia, se ve una cédula o una moneda, se encuentra un registro, un examen médico o un medicamento, se reconoce algún signo, símbolo e indicio que puede advertir que la persona no es quien su identidad virtual define, sino que tiene por identidad real la de un sujeto estigmatizado o desacreditado (18). Tanto Contratación como Agua de Dios, han sido lugares en los que residen comunidades con un alto número de individuos portadores de la enfermedad o que poseen secuelas y signos físicos de la misma. Muchos de estos sujetos viven aún en los albergues para enfermos que hacen parte de los Sanatorios de cada municipio, bien sea porque en este espacio construyeron sus redes de sociabilidad, porque no tienen familia, o porque su grado de discapacidad requiere atención y cuidados por parte del personal de salud. Otros enfermos de lepra viven en sus casas con su familia, y pese a que a partir de 1961 con el cambio de Lazaretos a municipios, se abolió el aislamiento obligatorio y se le confirió la ciudadanía plena al enfermo de lepra, algunos de ellos decidieron quedarse en estos territorios (2, 7, 12, 13). En Contratación y en Agua de Dios tanto pobladores sin la enfermedad como aquellos que la poseen, han logrado construir una identidad y han revivido la memoria y la historia sobre la enfermedad, aminorando los procesos de discriminación y estigmatización hacia el enfermo de lepra. Sin embargo, no han estado exentos de experimentar en diversos contextos y situaciones procesos de discriminación y de estigmatización. Además de los estigmas físicos, existen otros relacionados al comportamiento, la moral de las épocas y conducta. Este proceso parte de la identidad concedida por el diagnóstico médico, (de ser enfermo de Hansen) que impone una marca psicológica y social sobre el individuo, que le lleva a resignifcar los elementos que componen su vida, que afecta su forma de relacionarse con la comunidad, y de tamizar o controlar la información que en la inteRevista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 67-80 ¦ 71

Natalia Botero Jaramillo. Daniela Polo Rivas. Laura Sinuco Rueda.

racción se juega a develar y a ocultar. A continuación iremos por medio de los relatos de vida, narrando algunos sucesos, percepciones y opiniones sobre el problema del estigma por parte de los sujetos entrevistados, a través de los cuales se podrá rastrear en los procesos sociales de interacción las tensiones, disputas, estrategias de ocultamiento y afrontamiento de los estigmas, y las creencias y metáforas elaboradas sobre la enfermedad, que envuelven y representan la complejidad del fenómeno del estigma11.

Ocultamiento y Afrontamiento “Las señoras y señores sabían que yo era enfermita, pero la enfermedad estaba escondida, no había salido, entonces hubo un joven que me pretendió, bajaba del cuartel, era rico el muchacho y trabajador, venia de buena familia (…) entonces pobrecito sufrió mucho ese muchacho porque yo le dije no porque a mí no me gusta, que de pronto uno en la familia se oponga o no le agrade. Mi hermano mayor me miraba y decía “jum acuérdese mijita”, que me acordara de la enfermedad, yo enseguida entendía y sufría, porque yo me veía sanita alentadita, pero mucho sufrimiento, yo no tuve niñez ni juventud, sufrimientos y sufrimientos en una y otra forma.”12 Esta misma paciente Hansen relata cómo debía ocultarse cuando comenzó a tener manifestaciones clínicas de la enfermedad, refiriéndose incluso a la enfermedad bajo la metáfora de la maleza “desde que me comenzó a salir la maleza yo no salía para nada para nada, me escondía cuando venía gente así muchachas y jóvenes”. Incluso narra cómo en un entorno hospitalario, aún buscaba algunas estrategias para encubrir los rasgos más notorios de la enfermedad, por lo que a la pregunta de “¿Todavía escondes la enfermedad?” la mujer afirmó: “Sí las manitos, cuando me dicen esos doctores esos médicos cirujanos que vienen, -haber un retrato, ¿nos deja?, -Si doctor pero espere escondo las manitos- les digo”. Además del ocultamiento físico de los pacientes, bien sea evitando mostrarse a otras personas, o escondiendo las partes físicas afectadas, puede existir una ruptura de los lazos sociales y familiares, y de los 11 Los testimonios aquí presentados, aunque se presentan como relatos individuales, fueron seleccionados por la capacidad de los mismos en representar situaciones que pudieran dar cuenta de la identidad y memoria colectiva de los enfermos de lepra, y de sus procesos de estigmatización. 12 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014.

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vínculos territoriales, que lleva al enfermo a la exclusión y el aislamiento, “invisibilizándose” de la sociedad y la familia. La historia de una de las mujeres asiladas, revela cómo hubo abandono y destierro por parte de su madre y de la comunidad a causa de la enfermedad, presentada inicialmente en su padre. “Quedamos despatriados porque cuando mi mamá supo que mi papá era enfermo se fue y lo dejó, nos dejó a nosotras chiquiticas, yo tenía dos años, mi hermana tenía cuatro años, mi hermanito tenía seis meses de nacido (…) Entonces mi papá se fue al pueblo, a Naime y puso una botica, el que era el médico conocía la lepra y entonces se formó el alboroto allá, que habían unos leprosos, entonces fue cuando lo recogieron y lo trajeron [a Agua de Dios], pero nosotros quedamos con mi abuelita, al cabo del tiempo fue mi papá y nos trajo [al Lazareto]”13. En muchos casos se evidencia esta necesidad de manipular la información sobre el sujeto, ocultando la condición de enfermedad, cuando esta no es muy notoria, o cuando se le puede relacionar a otro tipo de afecciones con menor carga simbólica. Incluso, la misma persona opta en muchas ocasiones por aislarse y evitar la mayor cantidad de interacciones sociales posibles, o de manejar referentes que lo puedan relacionar con su familia o lugar de procedencia. Lo que uno de los enfermos entrevistados ha denominado “auto-estigmatización” se presenta cuando la persona por miedo al estigma, es quien decide evitar todo vínculo social aislándose de los demás. En algunos casos enfermos y convivientes prefieren no revelar que provienen de Agua de Dios o Contratación, que nacieron allí, o que su familia tiene algún enfermo, e incluso en interior de los albergues, estos prefieren no revelar información de sí mismos y de sus familias. Tal es el caso relatado por un enfermo de los Albergues del Sanatorio de Agua de Dios, quien al indagarle sobre su nombre y su apellido, se negó: “–cómo es su nombre? (...) -¿su apellido?- no, yo no tengo apellido -cómo así que no tiene apellido -no, a mí, mi familia me trajo aquí, me botó y me dijo que me olvidara de ellos y del apellido”14. Otra de las estrategias usadas era el registro en un lugar diferente, para ocultar la procedencia que los ligara con el Leprocomio. De esta manera uno de los hijos sanos de padres enfermos, relata cómo fue registrado 13 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014. 14 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014.

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo del miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012

en Guacamayo, municipio aledaño a Contratación, Santander: “Nací en Contratación, pero mis documentos son del Guacamayo, porque mis papás decían que tener origen en Contratación era un estigma, que la vida se me perdía y se me iba a dificultar conseguir un trabajo”15. Incluso otros enfermos relatan que cuando su familia iba a otra ciudad, estos debían de igual forma mentir sobre su procedencia: “Cuando iban para Chiquinquirá, les tocaba decir que venían de Guadalupe o de Guacamayo y casi todos los papeles eran de Guacamayo, si sabían que venían de Contratación, se tapaban la nariz y no les daban comida”16. Por tanto uno de los principales problemas para la inclusión del enfermo de lepra ha sido la estigmatización hacia él y su familia, que genera una serie de actitudes discriminatorias por parte de los que no padecen la enfermedad, bien sea por la reacción a la anormalidad o por el miedo al contagio. Como afirma una paciente, ella encubrió su enfermedad a su esposo, a sus hijas y a la familia de su esposo porque consideraba que estos eran muy escrupulosos. Solo su hermano supo de la misma porque este también la padecía y ya “sabía la historia”, considerando que él era el único digno de su confianza: “la persona oculta la información de que está enferma, su condición, para no ser estigmatizada, y sólo le cuenta a quien cree que la puede comprender”17. El atributo desacreditador que confiere el estigma al que lo posee, crea una diferencia hacia los otros considerados como “personas normales”, por lo que el estigmatizado se convierte en un “individuo inhabilitado para una plena aceptación social” (18). En el caso de la lepra, dicho atributo desacreditador hace referencia a los signos que la enfermedad trae consigo y que distinguen al enfermo de Hansen. Según Moya y Alvar, un concepto actual sobre el estigma, se definiría como un proceso social (experimentado) o anticipado caracterizado por exclusión, rechazo, culpa o devaluación, resultado de una experiencia, percepción o previsión razonable de un juicio social adverso sobre una persona o sobre un grupo (20). Por esto los enfermos hablan de la percepción que tienen las personas consideradas “normales” frente a ellos, por medio de conceptos y actos como “el escrúpulo”, “hacer el feo”, “sufrir el rechazo”, y “Mirarlo a uno así desde lejos e irse retirando”18. 15 Entrevista conviviente. Contratación, 2013. 16 Entrevista. Contratación, 2013. 17 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014. 18 Entrevistas. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014.

Según afirma ONUSIDA, "En el fondo, el estigma crea y es a la vez creado por la desigualdad social […] El estigma se origina en lo profundo de la estructura misma de la sociedad y en las normas y valores que rigen la vida diaria. El estigma hace que ciertos grupos dentro de una sociedad resulten subestimados y avergonzados, a la vez que estimula sentimientos de superioridad en otros" (26). El estigma conlleva a una serie de actitudes y estereotipos que generan discriminación y percepciones negativas hacia un grupo estigmatizado, definido por Alonso y Reynolds como “una categoría de personas a quienes la sociedad más amplia se refiere peyorativamente y que son devaluadas, excluidas o, de alguna otra manera, inhibidas en cuanto a sus posibilidades de vida y acceso a las ventajas de una interacción social no restringida y libre” (27). De acuerdo con esto, los estereotipos afectan los comportamientos de las personas, generando actitudes donde el componente cognoscitivo, afectivo y conductual, lleva a una reacción determinada que está involucrada con la discriminación (24).

Metáforas y creencias Susan Sontag basándose en Aristóteles afirma que “La metáfora consiste en dar a una cosa el nombre de otra” (29). Las metáforas en torno a la enfermedad son una serie de asociaciones elaboradas socialmente, mediante comparaciones y conceptos diversos; se habla de la enfermedad confiriéndole atributos, explicando la misma cuando se considera incomprendida, así como la tuberculosis, el cáncer, la sífilis y el Sida, pues han tenido metáforas que los relacionan con consunción, excrecencia, muerte, pereza, excesos, pasión, invasión, etc., donde se involucra el enfermo, su cuerpo en la totalidad y cada una de las partes, su comportamiento y personalidad. Adicionalmente existen las metáforas patológicas en que la enfermedad es el vehículo para hablar de problemas sociales, políticos y económicos, como aquellos que refieren a la pobreza como un “cáncer” de la sociedad, o a la vagancia como la “lepra” moderna, para ilustrar algunos ejemplos (29, 30). En relación a la lepra, encontramos algunas metáforas que la anuncian como un mal, un pecado, un exceso, e incluso que la aproximan y comparan a otras enfermedades como el cáncer, por la forma en que la misma se manifiesta en el enfermo, quien busca y ofrece una explicación de su condición. De esta manera uno de los hombres entrevistados al preguntarle sobre su concepción de la enfermedad responde: “Yo creo que es como un cáncer, un cáncer que come por dentro, que lo va disminuyendo, lo va adelRevista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 67-80 ¦ 73

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gazando, la lepra es más sanguinaria digamos así, porque lo destruye a uno, lo va descomponiendo, lo va desfigurando, entonces eso es más fatal”19.

elementos de la tradición religiosa judeocristina y las explicaciones propias de la tradición científica, para hablar, comprender y explicar la enfermedad.

Aquí a la lepra no solo se la compara con el cáncer, sino que también se la relaciona con las metáforas sobre el cáncer como la consunción, la destrucción, y la voracidad. Los mismos convivientes comparan la estigmatización hacia los enfermos de lepra, con los enfermos de Sida, fenómeno que ellos como "sanos" padecen también por la asociación y los vínculos emocionales hacia sus familiares enfermos20. Además existen en los enfermos significaciones religiosas que parten de la Biblia: “en la biblia dicen que es una enfermedad maldita”21.

Para la primera mitad del siglo XX las causas de la enfermedad fueron tema de debate entre médicos, salubristas y políticos, en que las ideas del contagio, la herencia y las condiciones ambientales y sociales estaban en pugna, puesto que tener certezas sobre este aspecto (su transmisión) podía conducir a modificar las políticas de control médico y social hacia los enfermos (3, 12, 13). El punto crítico de la discusión radicó en establecer si la enfermedad era contagiosa, pues de esto dependía el aislamiento obligatorio de los enfermos. Las ideas que apuntaban al contagio fueron cada vez más aceptadas por la comunidad médica, pero al comparar la lepra con otras enfermedades como la tuberculosis y la sífilis, se afirmó que la primera era menos contagiosa y se insistió en la prevención y el mejoramiento de las condiciones sanitarias y sociales de las comunidades para contribuir con su erradicación, además de la implementación de un tratamiento efectivo a partir de la quimioterapia con sulfonas desde la década de 1940 (3).

Desde la Antigüedad la lepra se ha asociado con el pecado, nombrando al enfermo como “pecador”, “inmundo” y “merecedor” de la enfermedad que parece como una forma de “castigo divino”, alimentando la hostilidad hacia este (31). En la Edad Media, a la explicación bíblica de la enfermedad, se le sumaron los miedos sociales, por lo que históricamente se determinó la inminencia de su aislamiento, el rechazo social, y la imposición de una serie de signos, objetos y rituales que lo marcaban, convirtiéndolo en un desacreditado (2, 3, 4).22 Estas creencias religiosas, que marcaron las metáforas sobre la enfermedad y lograron permear profundamente la cultura popular, se vieron contrastadas en el siglo XIX con la llegada de la mentalidad Etiopatológica de la medicina (32). El advenimiento de la microbiología permitió descubrir los agentes patógenos de muchas enfermedades, ofreciendo una explicación causal de estas. Gerhard Amaeur Hansen, médico noruego descubrió en 1873 el agente patógeno de la lepra (3, 4) el Mycobacterium Leprae, y la medicina social para el siglo XX la aproximó a los problemas de pobreza, hambruna y falta de higiene pública (3). Sin embargo, al no cumplir con los postulados de Koch, la lepra ha dejado dudas acerca de su proceso infectocontagioso que han contribuido a la creación de metáforas y explicaciones sobre la misma. Es así como se han mezclado las creencias populares con 19 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014. 20 Entrevista conviviente. Contratación, 2013 21 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014. 22 Incluso desde el texto bíblico de El Levítico se identifica al leproso con lo impuro, pensamiento que se reforzó con los miedos generados desde la Edad Media, época en que se crearon además los primeros lazaretos para Europa, figura que sería posteriormente importada a América con la colonia española.

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En los enfermos las creencias sobre la enfermedad han configurado toda una cultura popular, en la que a partir de distintos saberes y conceptos, se elaboraron explicaciones sobre las causas de la misma. La idea de la herencia o los estilos de vida han tenido una mayor eficacia simbólica sobre la idea del contagio, por lo que es recurrente encontrar afirmaciones que señalan: “yo soy enferma y mi familia es enferma y si yo salgo enferma pues es hereditaria. No es contagiosa pero si es hereditaria”23 “Hereditaria yo si creo porque como de mi familia hay varios tíos, primos y anteriormente como que también había según mi mamá me contaba. Yo digo, creo que es hereditaria, una parte hereditaria y otra porque uno se desmanda”24. A su vez los estilos de vida y los excesos, referidos a las formas de actuar de las personas, los cambios de temperatura, los alimentos ingeridos, las condiciones climáticas y los ciclos menstruales, se asocian como causantes de la enfermedad: “Ha habido a unas enfermeras a las que les ha dado, seguramente porque no se han cuidado, no comen bien, tienen que alimentarse, porque 23 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014. 24 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014.

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo del miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012

muchas veces se trasnochan y todo eso influye (…) Pues de todas maneras uno tenía que cuidarse, yo llegaba del colegio a bañarme estando con la menstruación y toda esa vaina, eso fue lo que el médico me dijo a mí, un dermatólogo en Ibagué me dijo, por eso es que está usted así, porque se bañaba acalorada. Yo llegaba acalorada a tomar agua fría, mi papá si me decía, mija usted llegó acalorada, ¿para qué está comiendo helado?, todo eso me prohibía él. Yo comía toda esa vaina, usted sabe que cuando uno está chinche uno es muy sinvergüenza”.25 “Decían que era porque se mojaban acalorados, porque se metían unos guarapos y se bañaban al otro día así, que porque hacían desmandos26, que quienes se mejoraban no cuidaban su dieta, por una mala dieta”27. Incluso, los enfermos en sus discursos utilizan la autoridad de los médicos y de la ciencia para elaborar sus argumentos y persuadir al interlocutor de que lo dicho es una explicación científica, en la cual se sigue reiterando la idea de la herencia, y de los comportamientos en relación a la enfermedad: “Yo como arriaba mulas, salíamos de lo caliente y subíamos al páramo, puro frío y nos caían unas granizadas y dijo: hum pa’ que más, eso fue que la sangre va hirviendo y le cae una granizada, pues queda congelada y ahí le prendió a usted, no hay más que hablar, eso decía el médico. No es un desmando, sino que como uno trabajando le tocaba así, va uno en el camino dándole, sudando la gota y le cae una granizada, de una vez queda congelada la sangre”28. O en otros casos insisten en la incapacidad e impotencia de los organismos científicos para dar una explicación satisfactoria a su vivencia de la enfermedad. Por ejemplo, uno de los enfermos afirmaba que: “Ni siquiera la ciencia médica mundial ha podido saber cómo se transmite. Antes se creía que el enfermo le prendía el mal a otras gentes. Los hijos del enfermo se los llevaban al Guacamayo [Asilo para hijos sanos 25 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014. Negrillas propias. 26 Para las personas entrevistadas esto significa excesos o la realización de actividades indebidas para la moral y la salud. 27 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014. Negrillas propias. 28 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014. Negrillas propias.

de enfermos de lepra]29. Era el mito de que la enfermedad se “prendía” o se heredaba”30. Los enfermos en sus discursos reclaman una comprensión de la enfermedad, que sienten no ha sido ofrecida de forma satisfactoria por la medicina, pues su experiencia de vida contrasta con las aseveraciones del contagio: “La lepra no es prendediza porque mi papá sufrió de lepra, después mi mamá resultó enferma y yo soy sano, me casé con mi esposa y ella también era enferma. Entonces si la lepra fuera prendediza, imagínese usted, papá enfermo, mamá enferma y mi esposa enferma. La lepra no es prendediza, la lepra se contrae por medio de desmandes que uno hace en la vida. Cuando uno está muchacho hace muchas piruetas, y a todo momento el cuerpo no está para aguantar cualquier desmando, entonces se puede contraer la enfermedad”. (13) “Antes decían que la enfermedad era contagiosa ¿no? Eso se sabía y por eso era el miedo. Yo a veces pienso que la enfermedad podría ser hereditaria, pero prendediza no, porque nuestras hijitas nacieron cuando nosotros estábamos bien abrazados en la enfermedad y ahora uno dice que están bien”. (13). Otra explicaciones han comprendido la enfermedad como un destino, una condición que llega a la vida de los individuos y se debe aceptar. En este sentido uno de los pacientes al preguntarle qué pensaba sobre su enfermedad afirmó que: “es el destino de uno, ya me tocó sufrir eso así”31. Estas ideas y creencias se han acompañado de una teoría arraigada en la comunidad, y escuchada recurrentemente en el trabajo de campo, donde se propone que todos son enfermos de lepra, pero que sólo algunos la desarrollan. “Dicen que a veces la enfermedad es hereditaria, no es contagiosa, no; puede ser hereditaria, como también depende de casos, está la persona acalorada, se baña con agua fría, ahí se le puede desarrollar la enfermedad, porque todo el mundo, el santo padre y todos los de este mundo tienen la enfermedad Hansen, si no que no se desarrolla en algunas personas de buena nutrición desde el nacimiento, entonces no se desarrolla la enfermedad, 29El municipio de Guacamayo, Santander, se funda en 1932 gracias al establecimiento de un asilo para hijos sanos de enfermos de lepra, pertenecientes al lazareto de Contratación. Este se llamó el Asilo San Bernardo del Guacamayo (13) 30 Entrevista Paciente. Contratación, 2013. 31 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014.

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pero hay unos que tal vez no teníamos esa fuerza en la sangre o si no digamos que mala alimentación” 32 “Dicen que todo mundo tiene la enfermedad pero hay unos que son más resistentes, no se les desarrolla tanto”33. La mayor parte de explicaciones dadas por los enfermos y sus convivientes niegan de forma radical la condición contagiosa de la enfermedad, prefiriendo las teorías de la herencia, los estilos de vida, y las condiciones nutricionales, ambientales y sociales. El contagio se presenta como una idea que amenaza la identidad del enfermo y su familia, identidad ya deteriorada y reelaborada por la estigmatización ejercida por el “sano” que teme al contagio. Es entonces como las creencias sobre la enfermedad son una estrategia de afrontamiento del estigma por parte de los portadores y sus familias, para disminuir el impacto de este en la interacción social, al darle una nueva significación a la enfermedad y redefinirla desde sus vehículos de transmisión. Mediante estas explicaciones los enfermos y sus familias hacen de la lepra no una enfermedad contagiosa que aumenta el miedo del interlocutor, sino una enfermedad hereditaria o adquirida por otros factores, que amortiguan el impacto del estigma, y la pérdida de legitimidad del enfermo (23). Esta idea entonces da las garantías al interlocutor que dicho acto de sociabilidad no representa un peligro ni una amenaza, o por lo menos aminora la tensión en la interacción con el enfermo. Ser enfermo y cargar con las marcas de la enfermedad representa para el paciente una lucha diaria por una interacción social que se reviste de estrategias o de ausencias, en que la persona manipula la información, la oculta, la revela, y debe medir cuánto muestra su cuerpo y los objetos (que puedan aproximar a la idea de la lepra y los lazaretos). La carga simbólica que conlleva la idea de una enfermedad contagiosa, aumenta la estigmatización hacia el enfermo condenándolo al ostracismo por los miedos sociales de quienes se consideran “sanos”, en respuesta, los enfermos generan unas estrategias de resistencia y ocultamiento de la enfermedad.

DISCUSIÓN El estigma es un proceso que se construye en la interacción social, donde se determina el papel de un portador del estigma con relación a una “persona 32 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014. 33 Entrevista. Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Agua de Dios, 2014.

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normal” (No poseedora del estigma) produciéndose una disrupción y una pérdida de legitimidad del enfermo, a causa de los signos visibles, los comportamientos, o la información que sea conocida por el interlocutor, y que producen en este una sensación de tensión, amenaza, incomodidad y peligro (configurándose el fenómeno de la estigmatización). El enfermo también manifiesta inseguridad y miedo porque teme el “cómo los normales van a identificarlo y a percibirlo”, llevándolo a un aislamiento, haciéndolo una persona “desconfiada, depresiva, hostil, ansiosa y aturdida” ante la ausencia de un intercambio social (18). El enfermo es discriminado y rechazado en el proceso de estigmatización, fenómeno alimentado por los imaginarios en torno a la enfermedad y el miedo al contagio, que son producto de la historia y de las creencias que se han construido. La sociedad ha producido formas de diferenciación, categorización y en la mayor parte de los casos de “inferiorización” de quienes portan un estigma, confiriéndole al sujeto estigmatizado atributos de peligrosidad y riesgo, logrando así aislarlo y excluirlo. Sin embargo, la forma en que los estigmas se presentan en sociedad no son procesos lineales o que tengan fórmulas claras. Parte del problema del estigma es, que quien lo porta debe constantemente enfrentarse a situaciones de diversa índole en que las formas de estigmatización serán distintas, veladas, con un alto componente subjetivo y dependientes de la información que lleve el interlocutor sobre el fenómeno. Entonces, no es lo mismo un niño que está en un parque y ve a una persona con la nariz deformada, casi sin ella, quien señala y pregunta “¿Esta señora por qué no tiene nariz?” Que muy probablemente se vea interpelado por la “deformidad” desconociendo la enfermedad que lo causa, a una persona que relaciona el signo con la enfermedad y por lo tanto con todos los imaginarios que esta arrastra34. El estigma depende del contexto social en el cual se establece. Aquí hablamos principalmente del sujeto que entra en interacción con una población que se considera a sí misma como “sana” y “normal”, que puede integrar ciertos tipos de diferencia, pero que también suprime otros según su concepción de peligrosidad. No solo el enfermo de lepra sino también el enfermo mental y el delincuente, han sido considerados históricamente como sujetos que deben ser apartados de la sociedad por la “inseguridad” que transmiten. El aislamiento más que para cuidar, curar 34 Esta reflexión proviene de una anécdota relatada por una de las pacientes de Hansen de Contratación, Santander.

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o reformar social y medicamente al portador del estigma, se concibe para proteger a la sociedad de estos sujetos “indeseados” (33, 34). El estigma, en consecuencia, causa un deterioro a la identidad del individuo configurando otra identidad: la del enfermo, la del deforme, la del inválido. Este proceso de estigmatización está dado en distintos niveles. Por un lado la sociedad a través de los valores culturales crea una noción de normalidad que relaciona con la belleza y la salud, y a la que se le contrapone la anormalidad que relaciona con la fealdad, la desproporción y la deformidad (35, 36, 37). Valores que son racionalizados, ordenados y reelaborados por el corpus teórico de la medicina, para luego ser devueltos a la sociedad, en un proceso dialéctico entre el campo social y médico en el que se configura la enfermedad (35, 36). La creación e implementación de las instituciones totales como el hospital, el sanatorio, la cárcel y los lazaretos han permitido históricamente el aislamiento y el disciplinamiento de los sujetos rotulados bajo la identidad del estigma: el “leproso”, el “delincuente”, el “loco” (19, 23). Estos espacios en que se desarrolla la vida de los enfermos, integran la totalidad de prácticas sociales (descanso, ocio y trabajo) en un solo lugar, con rutinas y horarios definidos, que suprimen la individualidad y reafirman la nueva identidad del enfermo. Convirtiéndose en espacios “cápsula” en los cuales el estigmatizado se siente protegido y entre iguales. Este estigma que en un principio recaía sobre el individuo, en la institución total se generaliza haciendo que la carga del estigma se comparta entre los internos y se adjudique a la institución “El Lazareto”(19). Las resistencias cotidianas, como estrategias sutiles a los dispositivos de poder y control, fueron elaboradas por los enfermos y sus convivientes. Resistencias que en la mayor parte de los casos no lograron transformar radicalmente estatus quo de la enfermedad, sino que permitieron al enfermo reproducir sus estructuras y relaciones sociales semejantes a las que tenía en su condición de sano. Prácticas tales como el matrimonio, la paternidad, la fiesta, el juego y la bebida, prohibidas y reguladas por el poder político, médico y religioso que dominaba al interior de los lazaretos, se convirtieron a su vez en prácticas asumidas por los enfermos, como formas de resistencia y de juegos de poder frente a las normas (13). Todas estas medidas y actividades sociales que adoptaron y adaptaron los enfermos a su vida fueron además de resistencias, formas de integración social que emulaban la vida “normal” de los sanos (13). El enfermo, alejado de su familia, confinado a un

territorio caracterizado por la soledad, el aislamiento y el dolor, logró en compañía de aquellos que pasaban por su misma situación, cambiar la historia al interior de los lazaretos. Esa reconstrucción del tejido social de los enfermos, permitió que elaboraran una identidad y un arraigo al territorio.

CONCLUSIONES En este artículo se develaron profundidades históricas del concepto lepra y sus elaboraciones sociales y las elucubraciones científicas, procesos en tensión y en relación dialéctica permanente, sin los cuales no sería posible pensar en el fenómeno del estigma. Las experiencias de los enfermos y convivientes dan cuenta de cómo los pacientes de Hansen buscan desarrollar diferentes mecanismos de afrontamiento ante el estigma, pero también de ocultamiento del mismo, elaborando estrategias de resistencia que les permitieran desarrollar sus vidas y reconstruir su tejido social. Por medio de este escrito invitamos al lector a cuestionarse sobre los estigmas que recaen sobre la enfermedad, para que la reconozca como una realidad que aún no se ha extinguido. Teniendo en cuenta el desarrollo histórico de la enfermedad y lo mencionado a lo largo del presente escrito, es indispensable mostrar que hoy en día, pese a que prevalecen procesos de discriminación y estigmatización, la sociedad, la medicina y las políticas sociales han procurado crear estrategias de inclusión, integración y humanización, las cuales pese a no ser suficientes, han logrado generar cambios sustanciales. Sin embargo, la falta de información sobre su transmisión, tratamiento y alcances favorece el estigma, en este caso causado por el temor de adquirir la enfermedad o de no saber cómo protegerse ante la misma. Para finalizar este artículo, dejamos sobre la mesa un concepto en cuestión ¿Cómo nombrar a una entidad con tantas cargas simbólicas y metafóricas? ¿Nombrar la lepra como enfermedad Hansen disminuye el estigma o por el contrario es una estrategia más de ocultamiento?35 (3, 38). Frente al peso simbólico de las palabras, se necesitan generar procesos de cambio sociocultural, y no nuevos conceptos que oculten reali35 En Brasil se ha movilizado desde la legislación y los programas de salud pública la erradicación de la palabra lepra y el uso del nombre “Hanseníanse”, con unas consecuencias paradójicas. Puesto que se ha demostrado el desconocimiento de la palabra Hansen en la población, lo cual incide en la consulta y detección temprana de casos, y en las asociaciones del concepto con enfermedades de animales y otras entidades que demuestran desconocimiento por parte de la población (38).

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dades sentidas, emociones, imaginarios y miedos con altas profundidades históricas. Queremos dejar esta brecha abierta para elaborar reflexiones y pesquisas a futuro. El problema del estigma, pese a ser un camino transitado, cuestionado, y discursivamente emulado en luchas y campañas, merece ser analizado de forma detenida, crítica y minuciosa.

FINANCIACIÓN Aprobado en la cuarta Convocatoria interna para la financiación de proyectos de investigación e innovación tecnológica de la Universidad El Bosque.

AGRADECIMIENTOS A las siguientes instituciones: Sanatorio de Contratación E.S.E, Colegio Instituto Técnico Industrial Salesiano, Alcaldía Municipal de Contratación, Santander y Federación Médica Colombiana. Adicionalmente, se hicieron otras labores de investigación que contaron con la colaboración del Sanatorio de Agua de Dios E.S.E.

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Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 67-80 ¦ 79

ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS INGENIERÍA INDUSTRIAL INGENIERÍA ELECTRÓNICA BIOINGENIERÍA

INGENIERÍA AMBIENTAL INGENIERÍA DE SISTEMAS

BIOLOGÍA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA ENFERMERÍA MEDICINA OPTOMETRÍA PSICOLOGÍA ODONTOLOGÍA

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POSGRADOS

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RESEÑA BIBLIOGRÁFICA DENGUE EN COLOMBIA: EPIDEMIOLOGÍA DE LA REEMERGENCIA A LA HIPERENDEMIA1 Autores: Julio César Padilla, Diana Patricia Rojas, Roberto Sáenz-Gómez. Bogotá: Editorial: Guías de impresión Ltda.: 2012, 249 páginas; ilustraciones a color, mapas, cuadros, gráficas.ISBN 9789584606617. Juliana Quintero Espinosa 2

INTRODUCCIÓN Se trata de un libro cuyo contenido se inscribe dentro de la epidemiologia de una de las enfermedades más complejas del país: el dengue. El original está escrito en español. Sus autores son, Julio César Padilla, médico epidemiólogo, especialista en Gerencia en Salud Pública quien trabaja en el Programa Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de Salud y Protección Social, Bogotá D.C., Colombia. Diana Patricia Rojas es médica epidemióloga, con maestría en Infecciones y Salud en el Trópico y trabaja en el Grupo de Epidemiología Clínica, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia y también hace parte del Grupo Técnico Internacional de Dengue, Organización Panamericana de la Salud. Autora del artículo “Brote de dengue clásico en el municipio de Puerto Inírida, Guaina (2008), del Informe sobre dengue en Colombia durante 2007 (2008); del Comportamiento epidemiológico del dengue en Colombia, año 2009. (2010) y del artículo Dengue outbreak in Colombia 2010. Ha sido docente en la Universidad de Ciencias Aplicadas –UDCA hasta el 2010, y finalmente, Roberto SáenzGómez es Ingeniero de Sistemas, Consultor nacional e internacional en Sistemas de Información en Salud y Sistemas de Información Geográfica, Bogotá, D.C.,

Recibido el 04/05/2015 Aprobado el 01/06/2015 1. Reseña bibliográfica 2 Médica, Universidad El Bosque. Magister en Epidemiologia de la Universidad del Valle. Investigadora adscrita al Eje de Salud Pública la Fundación Santa Fe de Bogotá. Colombia. Email: juliana.quintero@fsfb.org.co

Juliana Quintero Espinosa

Colombia, autor del Informe quincenal –Epidemiológico Nacional (1997) y coautor del artículo Distribución del Aedes aegypti en Colombia (1997); de la Guía de manejo Integral de las Enfermedades Transmitidas por Vectores: malaria, dengue y leishmaniasis (1996).

DESCRIPCIÓN DEL LIBRO El propósito del libro es sistematizar, analizar e interpretar integralmente la información cuantitativa disponible sobre el dengue en el país para contribuir a actualizar, consolidar y enriquecer los elementos teóricos existentes en Colombia que permita contextualizar y comprender mejor las múltiples causas y las consecuencias de esta enfermedad y aportar información estructurada para la toma de decisiones.

ORGANIZACIÓN DE LA OBRA El libro inicia con un prefacio escrito por Beatriz Londoño Soto, Ministra de Salud y Protección Social de la época y un prólogo cuyos autores son José Luis Sanmartín, asesor y Romeo Humberto Montoya consultor del Programa Regional de Dengue de La Organización Panamericana de la Salud. Los contenidos del libro esta distribuidos en doce (12) capítulos que van de lo general a lo particular. Es así como en el primer capítulo describen los factores determinantes de la transmisión del dengue, los que clasifican en macro determinantes que incluyen las condiciones sociales, económicas, culturales y políticas del territorio; y micro que circunscriben a los factores del huésped, del vector, la dispersión del Aedes aegypti en el país, el Aedes albopictus, el estado de sensibilidad y resistencia del vector a los insecticidas, los serotipos virales y genotipos del dengue circulantes en Colombia.

Finalmente, en el capítulo once los autores analizan las diferentes intervenciones utilizadas para erradicar y controlar el dengue en el país y termina en el capítulo doce con las conclusiones y reflexiones de los autores. Adicionalmente, anexan los cuadros, figuras y abreviaturas que acompañan el texto.

METODOLOGÍA Inicialmente los autores adelantan un extenso escrutinio de la literatura consistente en la revisión de ciento ocho (108 fuentes) para construir el marco teórico de referencia compuesto por los macro y micro determinantes de la transmisión del dengue. Luego recopilaron y tabularon la información epidemiológica existente en las fuentes abajo mencionadas correspondiente al período 1978-2010; validaron los registros y construyeron una base de datos con los registros de los municipios endémicos que incluía variables poblacionales, geográficas, demográficas, de presencia del vector y de morbilidad y mortalidad por dengue; información que analizaron con métodos estadísticos univariados y bivariados y cálculos de tasas de letalidad e incidencia real en la población. Presentan los resultados de este análisis, acompañado por figuras y cuadros construidos a partir de los datos cuantitativos consultados, desagregado por regiones y sus respectivos departamentos y municipios a partir de los factores determinantes, la distribución y frecuencia de la morbilidad y de la mortalidad por dengue en cada uno de estos territorios. Adicionalmente, mediante análisis histórico de contenido describen la evolución histórica de las estrategias para intervenir el vector a lo largo del tiempo focalizado principalmente en el continente americano y en Colombia.

FUENTES UTILIZADAS

En el capítulo dos describen la epidemiología del dengue que se circunscribe a los métodos para calcular el numerador y el denominador, la magnitud del problema en Asia, América y Colombia, el comportamiento del dengue en el tiempo, su transmisión epidémica y estacional, como afecta grupos vulnerables y la morbilidad y mortalidad.

Para construir el sustento teórico los autores utilizaron un amplio espectro documental que incluye libros, artículos publicados en revistas científicas, documentos técnicos de diferentes agencias internacionales y nacionales, censo general de Colombia, documentos del Instituto Agustín Codazzi, del Instituto Nacional de Salud y del Ministerio de la Protección Social.

El capítulo tres contiene el análisis epidemiológico de la trasmisión del dengue en las cinco regiones colombianas. El capítulo muestra la distribución de los focos endémicos municipales colombianos con mayor magnitud y frecuencia de dengue, información que se desagrega por regiones en los capítulos cinco, seis, siete, ocho, nueve y diez.

Además, recopilaron y organizaron los datos cuantitativos de población, geografía y epidemiología disponibles en informes del Instituto Geográfico Agustín Codazzi, el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), el Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Salud, los registros SIS, el Sistema Alerta Acción (SAA) y el Sivigila.

82 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 81-84

Reseña Bibliográfica

APORTES DEL LIBRO Este libro constituye un excelente aporte para comprender el comportamiento de la transmisión del dengue en nuestro país, siendo muy valioso trabajo la recopilación y análisis de datos desde 1978 dispersos en diferentes fuentes. En este orden de ideas constituye una significativa base de datos para el periodo cubierto (1978 2010), debidamente graficada que permite caracterizar el comportamiento del dengue en Colombia. Asimismo es destacable la desagregación del análisis en regiones, departamentos municipios, localidades y conglomerados dentro de los municipios, así como la identificación de los focos endémicos municipales demostrando que la transmisión de la enfermedad se caracteriza porque la dinámica es más intensa en pocos focos primarios, con patrones endemo-epidémicos e hiper endémicos persistentes, gran dispersión en la mayoría de municipios endémicos, con menor magnitud e intensidad donde se registra transmisión endémica y reemergente. Finalmente son valiosas las conclusiones de los autores donde plantean la multiplicidad y variabilidad de los factores que interactúan en las diferentes dimensiones y dominios en los procesos socioeconómicos, políticos y culturales que producen perfiles diferenciales de riesgo, lo que requiere una mirada dinámica y diferencial de acciones regulares y sostenibles más que de contingencia en los hogares, barrios, localidades, escuelas, sitios de trabajo y esparcimiento para proteger

las personas y medidas de prevención primaria como el uso de cortinas/angeos con insecticida de larga duración y tapas para depósitos domésticos grandes de almacenamiento de agua (ejemplo albercas), las que requieren apoyo político, focalización y estratificación. El análisis separado de los macro y micro determinantes y la epidemiologia de la transmisión del dengue no facilita al lector la comprensión integral del evento en las regiones ni permite establecer comparaciones, que serían muy valiosos teniendo en cuenta que estos son condiciones socioeconómicas, ambientales y culturales así como de los individuos que residen en un territorio que contribuyen a la transmisión de dengue. Consecuentemente las conclusiones del trabajo no están referidas a las diferentes regiones que constituyeron la unidad territorial de análisis sino están circunscritas a la generalidad del país, perdiendo la fortaleza del análisis territorial adelantado. Si bien el dengue afecta a todos los grupos sociales, lo hace de manera especial y selectiva a los más pobres en especial a los asentamientos y barrios periféricos, con carencia de agua potable, de allí que los pobladores deban almacenar el agua en depósitos que se convierten en criaderos de los vectores de la enfermedad. Por tanto, este libro constituye, como quedó dicho, un excelente aporte para comprender el comportamiento de la transmisión del dengue en nuestro país, siendo muy valioso trabajo la recopilación y análisis de datos desde 1978 dispersos en diferentes fuentes.

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INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

OBJETIVOS La Revista Salud Bosque es una publicación de la Universidad El Bosque, arbitrada, de carácter semestral y cuya misión es difundir conocimientos técnicos y científicos sobre aspectos del proceso salud-enfermedad y sobre la práctica de la medicina y de profesiones afines, sirviendo al mismo tiempo de canal de intercambio de conocimientos y experiencias entre estudiantes, investigadores y profesionales de la Universidad El Bosque y de Instituciones nacionales y extranjeras. Publica en español, inglés o francés trabajos originales, artículos de revisión, artículos de reflexión, reportes de caso de todas las áreas de la salud, y cartas al editor. También reseñas de libros y revistas de actualidad.

CONTENIDO Y FORMA DE PRESENTACIÓN Idioma: se publicarán artículos en español, inglés o francés. Editorial: el editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el editor, el editor asociado, o profesionales con gran experiencia del tema tratado. Artículos originales: los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda replicar el trabajo, evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar donde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículos de revisión: los artículos de revisión son enviados a la Revista Salud Bosque por especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con

amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener: un resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. Requiere una amplia bibliografía. Estos artículos deben tener un: resumen en español, inglés o francés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. Reporte de caso: el reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener como mínimo: resumen en español, inglés o francés hasta de 1.500 caracteres introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: quince páginas. Deben contener hasta 4.000 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Reseñas de libros y revistas: la Reseña de libros y revistas es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: dos páginas. Para efectos de indexación de las revistas por Colciencias, los artículos de las tres primeras tipologías Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 85-54

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Instrucciones para los autores

(Artículo de Investigación Científica y Tecnológica, Artículo de Revisión y Artículo de Reflexión) son los de mayor importancia.

CÓMO ENVIAR MATERIAL A LA REVISTA SALUD BOSQUE. Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación: los autores enviarán sus trabajos al editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co y por correo a: Universidad El Bosque-Salud Bosque. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá – Colombia. Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del grupo de Vancouver. Versión oficial: http://www.icmje.org Todas las contribuciones serán evaluadas por pares anónimos nombrados por el Comité Editorial, quienes determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la Revista Salud Bosque. Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de dos meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá cinco (5) ejemplares de la Revista cuando su artículo sea publicado. Carta de presentación: el artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Facultad de Medicina ni la Revista Salud Bosque se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptados para publicación, los artículos admitidos son de propiedad de la Revista y su reproducción deberá ser convenientemente autorizada por escrito por el editor. Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-315) y las recomendaciones 86 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 85-88

sobre investigación clínica. Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del Comité de Ética de la institución en donde se realizó el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en: http://www. wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, sus iniciales o números de historia clínica, ni datos que permitan su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (Vgr. Latinrec Medical Services, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales se deben añadir las consideraciones sobre investigación en estos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.) Derechos de autor: se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al editor de la Revista Salud Bosque en la cual manifiestan la originalidad del artículo y transfieren los derechos de autor. Preparación del manuscrito: los artículos deben ser mecanografiados en hojas tamaño carta, con espacio 1.5 (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. Tipo de fuente tahoma 12. El remitente debe conservar copia de todo el material enviado, pues la revista no asume responsabilidad por daños o pérdida. Copias del material: se debe enviar copia completa del artículo o material enviado (mecanografiado a 1.5 espacios, en papel blanco tamaño carta, tahoma 12, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de

Instrucciones para los autores

las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado, (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) Si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser: ponente del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. La segunda página debe presentar un resumen (en español, inglés o francés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo siete palabras clave (los términos de encabezamiento de materia médica del Index Medicus). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos, esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes. Referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias siguen el formato que recomienda. Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos de investigación originales, cincuenta

para artículos de revisión, cincuenta para artículos de reflexión, quince para reportes de caso. La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere los primeros seis autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998; 20:200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15. 5. Libros: Gilman S. Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986:401-22. Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996. Kornblith Pl, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1987:49-65. 6. Capítulos del libro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 85-88

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Instrucciones para los autores

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465–78. Primera edición Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en que los editores son autores: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 8. Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [En línea] 1995 Jan–Mar [Citada 1996 Jun 5];1(1). Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver) disponible en internet en: www.icmje.org El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de la Institución a la que pertenece, o de su sitio de trabajo, teléfono, dirección electrónica, ciudad, país. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Salud Bosque. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Salud Bosque están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del editor.

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INSTRUCTIONS TO AUTHORS

OBJECTIVES Revista Salud Bosque is a publication of the Universidad El Bosque, refereed, biannual, whose mission is to disseminate scientific and technical knowledge regarding aspects of health-disease processes and the practice of medicine and related professions, while serving as a channel for the exchange of knowledge and experiences among students, researchers and professionals from the Universidad El Bosque and national and foreign Institutions. Published in Spanish, English or French, it includes original papers, review articles, discussion articles, case reports from all areas of health, and letters to the editor., as well as, book reviews and news magazines.

CONTENT AND PRESENTATION Language: Articles will be published in Spanish, English or French. Editorial: The editorial is a critical remark made in depth and prepared by the editor, associate editor, or experienced professionals of the subject. Original Articles: Original articles present unpublished results of quantitative or qualitative research and contain all relevant information for the reader who wants to replicate the work, and assess the results and conclusions. These items should be summarized in English, Spanish or French; each up to 1,500 characters, and includes introduction, materials and methods (if appropriate, type of design, location, participants, main outcomes and intervention), results, discussion, conclusions, acknowledgments (if required) and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Review articles: Review articles are sent to Revista Salud Bosque by experts in the field and deal in depth with a particular theme, that is, with extensive bibliography, analysis and commentary about the work of other authors. These items must include: abstract in

English, Spanish or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Reflection paper: The document presents completed research results from an analytical, interpretive or critical point of view of the author, on a specific topic, using original sources. It requires an extensive bibliography. These items must have: abstract in Spanish, English or French each up to 1,500 characters, problem statement or introduction, topic development, discussion, conclusions and references. Maximum length: 25 pages. Articles can contain up to 5,000 words excluding references, tables and figures. Case report: The case report is the presentation of professional experience based on the study of particular cases of interest to professionals. Its purpose is to discuss the issue and possible future approaches. In general, case reports suggest new therapeutic approaches and assumptions. These items must include at least: abstract in Spanish, English or French up to 1,500 characters, introduction, case presentation, a brief review of the topic, discussion, conclusions and references. Maximum length: fifteen pages. Should contain up to 4,000 words, excluding references, tables and figures. Reviews of books and magazines: The Review of books and magazines is a section devoted to comments and presentations of books and magazine articles to help the reader to reach their potential. Maximum length: two pages. For purposes of indexing Colciencias magazines, articles of the first three types (Section of Scientific Research and Technology, Art Review and a Reflection article) are favored.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 89-92

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Instructions to authors

HOW TO SEND MATERIAL TO REVISTA SALUD BOSQUE Place of delivery, requirements and forms of assessment: Authors should send their manuscripts to the editor: revistasaludbosque@unbosque.edu.co and mail to: Universidad El Bosque, Escuela Colombiana de Medicina. Carrera 7B Bis No. 132-11 Bogotá - Colombia. They must adhere to the Standard Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Vancouver Group. Official version http://www.icmje.org All contributions will be reviewed by anonymous peers appointed by the Editorial Committee, who will determine the scientific quality of the material, originality, validity, and importance of work, as well as adherence to the rules of publication of Revista Salud Bosque. This Committee shall forward its provisional acceptance or non-acceptance for publication and any changes suggested after a maximum period of two months after receiving of the material. The editors reserve the right to remove images and change text without changing the content. Each author will receive five (5) copies of the magazine if the article is published. Cover Letter: The article should be accompanied by a letter signed by the author and any contributing authors, which indicates each of them has reviewed and approved the material. The letter should specify whether the material has been published elsewhere, and the name, address, phone and email of the person to whom correspondence should be addressed. The content of the work is the sole responsibility of the authors. Neither the Colombian School of Medicine Faculty nor Revista Salud Bosque is responsible for such content. Once accepted for publication, articles accepted are the property of the Journal and its reproduction should be properly authorized in writing by the publisher. Before publication, authors should indicate whether there is a relationship (affiliation, funding) between them and any public or private institution, which could lead to conflicts of interest. The authors accept the responsibility defined by the International Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997:336 (4):309315) and recommendations for clinical research. When reporting experiments involving humans it is essential to have the approval of the Ethics Committee of the institution where the study was done and agree with the Helsinki Declaration of 1964 and its subsequent amendments, which can be found at: http://www.wma. net/es/30publications/10policies/b3/index.html 90 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 89-92

The original articles and case reports should not mention the names of patients; initial or medical record numbers, or data that can be identified. Clinical trials must be registered in a public database (Vgr. Latinrec Medical Services, Clinical Trials). Finally, if animal studies were conducted considerations of research must be included (whether or not there was an animal research board, the proper care was taken, etc.). Copyright: Authors are requested to send a signed letter to the editor of Revista Salud Bosque expressing the originality of the article and transfer the copyright. Manuscript preparation: Manuscripts should be typed on letter size paper, with 1.5 spacing (this includes reference tables), using a single side of paper, with margins (side, top and bottom) of at least 2.5 cm on all pages. All pages must be numbered. Tahoma font type size 12. The sender should keep copies of everything submitted, as the magazine assumes no responsibility for damage or loss. Copies of the material: You must submit complete copy of the article or material sent (1.5 space typed on letter size white paper, Tahoma 12, written on one side, with margins not less than 2.5 cm), accompanied by a CD with text on a single PC file type DOC or RTF (MS-Word), graphics in JPG or BMP files and tables with type PC DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) or EPS (Encapsulated Post Script). Tables or figures should be submitted in paper and separate files of the text file. The first page should include: (a) title, (b) each author’s full name and highest academic degree and institutional affiliation accompanied by the respective direction (names will be published in the order and manner they were sent) (C) an indication of the author responsible for correspondence, (d) a short title not exceeding forty characters, to identify the odd numbered pages, (e) if the item received aid or assistance of any funding agency, (f) If the article is based on an academic thesis, it should indicate the title, year, and the institution where he was introduced, (g) if the paper was presented at a scientific meeting, you must specify the event name, location and date, and (h) If any of the authors have a conflict of interest in the subject presented in the article include: Speaker of the laboratory, working as an adviser, consultant or committee of any laboratory. The second page should present an abstract (in Spanish, English or French) structure, which will not exceed 1,500 characters and a list of up to seven keywords (the terms of medical subject headings of Index Medicus).

Instructions to authors

The abstract should state the objectives of the work; the basic procedures used (methods), main findings (specific data presented here and their statistical significance, if any) and the main conclusions. Tables and figures (graphs, photographs, drawings, and diagrams) should clarify or add to the text, not duplicate the content. Each must have a title at the top and any notes at the bottom. It should be classified according to the order of appearance in the text and site inclusion. Some require permission of the publisher and proper credit to the original publication. These tables and figures must be submitted on separate sheets and files.

of myasthenia gravis. N Engl J Med. 1982;307: 769-75. 3. Journal articles (more than six authors): List the first six authors followed by et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Psychiatric aspects gives hair intoxicacao occupational metallic mercury: report of a case. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6. 4. Articles without author’s name: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

References in the text, captions and figures should be numbered consecutively in the order they appear in the text.

5. Books: S. Gilman Cerebellum and motor dysfunction. In: Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, eds. Diseases of the Nervous System. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986: 401-22.

Regarding abbreviations, the entire phrase should be indicated in the text when first used, after that the abbreviation can be used.

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers, 1996.

Acknowledgments should be concise, direct and targeted to individuals or institutions that contribute substantially to the article. They must come before the references. The bibliographic references should be inserted in the text and numbered consecutively in the order they are mentioned for the first time. The style and punctuation of references should follow the format recommended. Uniform requirements, cited above. Abbreviations of journals must conform to the style used in Index Medicus. Even if everything depends on the article in general, we recommend the inclusion of up to forty references for original research articles, fifty for review articles, fifty for Discussion Articles, fifteen for case reports. The accuracy of references is the responsibility of the authors. The list of references should follow the model of the examples listed below: 1. Journal articles (one author): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998; 43(7):737-41. 2. Journal articles (two to six authors): Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Fuctional activities of autoantibodies to acenthycholine receptors and the clinical severity

Kornblith PL, Walker MD, Casady JR. Neurologic Oncology, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1987: 49-65. 6. Chapters of the book: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995. p. 465-78. HH Kessler first edition. Of rehabilitation. In: R. González Medical Rehabilitation. Barcelona (Spain): S. Masson A., 1997. p. 1-5. 7. Books that publishers are authors: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. 8. Journal article in electronic format: Morse SS. Factors in the Emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [on line ] 1995 Jan-Mar [Cited 1996 Jun 5]; 1 (1). Available from: http://www. cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm Other types of reference should follow the instructions given in the document of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Group) available online at: www.icmje.org The author should send the mail data: the address of the institution to which he belongs, or work place, telephone, email address, city, country. The opinions expressed in signed articles are those of the Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 89-92

¦ 91

Instructions to authors

authors and not necessarily those of the editors of Revista Salud Bosque. Diagnostic or therapeutic suggestions, such as product selection, dosage and method of use, correspond to the experience and opinion of the authors. All texts included in Revista Salud Bosque are protected by copyright. Under the law, may not be reproduced by any mechanical or electronic, without written permission of the publisher.

Traducido por: Osvaldo Vides, Centro de Lenguas Universidad El Bosque

92 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 89-92

ÍNDICE DE ARTÍCULOS PUBLICADOS (2011-2014/2) INDEX OF ARTICLES PUBLISHED (2011-2014/2) REVISTA SALUD BOSQUE ISSN: 2248-5759

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 1 Enero - junio de 2011 Editorial Hugo Cárdenas López

Glomerulonefritis membranosa asociada al uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Reporte de caso

Membranous glomerulonephritis associated with the use of non-steroidal anti-inflamatory drugs. Case report Julio César Garcia

Les interstices en institution

Los intersticios en la institución Jean Furtos

Influencia de los factores psicosociales sobre el estado clínico de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica manejados en una unidad multidisciplinaria

In the institution interstices

Influence of psychosocial factors on the clinical status of chronic heart failure patients, managed in a multidisciplinary unit

¿Por qué pensar en la salud de las mujeres?

Adriana Torres Navas. Alejandra Sierra Camargo. Brigitte Mora Chaparro. Esperanza Duran Flórez. Milciades Ibañez Palacios.

Los intersticios en la institución

Jean Furtos. Traducción al español: Ivette Cárdenas.

Why think of women´s health? María Mercedes Lafaurie Villamil

Reseña bibliográfica

Frecuencia de colonización de staphylococcus aureus meticilino - resistente, de enterobacterias y de candida spp. en estetoscopios y teléfonos móviles en una unidad de cuidados intensivos neonatal

El paciente desde la perspectiva biopsicosocial. Ivonne Andrea Donoso Suárez (compiladora).

Frequency of colonization of methicillin-resistant staphylococcus aureus, enterobacteria and candida spp.In stethoscopes and cellular phones, inside a neonatal intensive care unit.

Aspectos Conceptuales de la Reforma Sanitaria en Colombia. María del Pilar Guzmán Urrea.

Mauricio Andrés Hernández. Camilo Ernesto Barros. Nicolás Martínez. Hernando Andrés Olaya. Sonia Villegas. Carlos Arturo Álvarez.

Consulta de genética médica en un hospital de segundo nivel en Colombia: impacto médico y social Medical genetics clinic in a hospital of second level in Colombia: medical and social impact

Alfonso Rodríguez González.

Reseña bibliográfica Cristian Galvis Sánchez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 1 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2011 Editorial

Johanna Acosta-Guio. Ignacio Manuel Zarante.

Miguel Otero-Cadena, MD

Correlación clínico-patológica de las microvacuolas o ‘glistenings’ en 100 lentes intraoculares (lios) AcrySof® explantados

Comparación In Vitro de la adaptación marginal entre incrustaciones mod maquinadas con el sistema IPS e.max CAD® y restauraciones mod en oro colado tipo III

Clinicopathological correlation of microvacules or ‘glistenings’ in 100 explanted AcrySof® intraocular lens (iols) Marcela Escobar-Gómez. David J. Apple. Andreas F. Borkenstein.

El Pterigion ¿una lesión tumoral? The Pterygium - is a tumoral lesion? Juan Andrés Castaño Bello. Magda Milena Gaviria Blanco. José Elías Delgado Barragán.

Evaluation of marginal adaptation In Vitro of MOD fillings with an enamel finish manufactured with IPS e.max CAD (Computer Assisted Design®) and with gold type III

José Rodolfo Gómez, Roxana Margarita Ortega, Leonardo Alberto Parada, Efraín López, René Rojas, Martha C. Tamayo, Gloria Bautista.

Hemangiomas faciales y diagnósticos diferenciales: reporte de tres casos colombianos con diagnóstico de asociación PHACE Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 93-97

¦ 93

Índice de artículos publicados

Facial hemangiomas and differential diagnosis. A report of three colombian patients with PHACE association diagnosis Paola Liliana Páez-Rojas, Daniel Ramírez-Pérez, Gustavo Adolfo Contreras-García.

El cuidado paliativo: un recurso para la atención del paciente con enfermedad terminal Palliative care: A resource for the attention of patients with terminal illness María Inés Sarmiento-Medina.

Estresores psicosociales y depresión mayor recurrente Psychosocial stressors and major recurrent depression Pedro Vargas-Navarro, Diana Latorre-López, Samariz Parra-Cárdenas.

El papel del médico en la nutrición The doctor’s role in nutrition Diana Cárdenas-Zuluaga.

Síndrome de Charles Bonnet Charles Bonnet syndrome

Qu’est-ce que la « sante de la population »? ¿Qué es la “salud de la población”? Elodie Giroux.

¿Qué es la “salud de la población”? Qu’est-ce que la « santé de la population ? Elodie Giroux. Traducción: José Vicente Bonilla

Perspectiva bioética y modelo biopsicosocial en la relación odontólogo-paciente durante la formación del estudiante en la Universidad El Bosque Bioethics perspective and biopsychosocial model on the relationship dentist-patient during student training at the Universidad El Bosque María Clara Rangel-Galvis.

Reseña bibliográfica Genética del Desarrollo Humano. Por Emilia Federici-De la Cruz y Pilar Millán-Fonteche Elquin Morales-Lizarazo

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 1 Enero - junio de 2012 Editorial Hugo Cárdenas López, MD, MSc

Evaluación del valor diagnóstico de la detección de NS1 en pacientes con dengue agudo Diagnostic value of NS1 detection in serum from acute dengue patients Jeanette Prada-Arismendy, Jénniffer A. Buitrago, Jéssica Beltrán, Olga Lucía Chavarro, Jaime E. Castellanos.

94 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 93-97

Prevalencia y factores asociados al consumo de sustancias psicoactivas legales farmacológicas en médicos residentes de una universidad de Bogotá

Prevalence and Factors Associated with the Use of Legal Pharmacologic Psychoactive Substances in Resident Doctors of a University of Bogotá Edgar Antonio Ibáñez, Laura Rondón, Ana María Ramírez, María Ximena Romero, Carolina Silva.

Muerte celular programada en protozoarios: el caso de Giardia intestinalis

Programmed cell death in protozoa: Giardia intestinalis’s case Paula C. Hernández A., Jacqueline Chaparro-Olaya, Myriam L. Velandia, William Andrés Álvarez M., Paola Andrea Pérez N.

Neuromielitis Óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI

Optic Neuromyelitis. Pathology, diagnosis and therapy in the XXI century Andrés Mauricio Álvarez Pinzón.

Tratamiento farmacológico de dolor neuropático de tipo central en pacientes con esclerosis múltiple

Systematic review of the literature: pharmacologic therapy in central neuropathic pain for multiple sclerosis patients Andrés Mauricio Álvarez Pinzón, Janice Maldonado.

Interacciones farmacológicas entre antirretrovirales y anticonvulsionantes: presentación de un caso y revisión de la literatura

Antiretrovirals and anticonvulsants drug interactions: a case report and a current literature review Juan Carlos Lozano Becerra.

Reseña bibliográfica

The art of scientific investigation - W.I.B. Beveridge. 1957. New jersey. The Blackburn Press 178 pages ISBN: 0393062872 Angélica María Vargas Monroy.

Reseña bibliográfica

Políticas y gestión curricular institucional. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., diciembre de 2011. Ivonne Andrea Donoso Suárez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 2 NÚMERO 2 Julio - diciembre de 2012 Editorial

Hugo Cárdenas López, MD, MSc5

Estandarización de un protocolo de extracción y caracterización del material proteico del esmalte dental erupcionado

Standardization of a protocol of extraction and characterization of erupted dental enamel proteins

Índice de artículos publicados

Gina Castiblanco, Leopold Ilag, Jaime Castellanos, Stefania Martignon, Wilson Mejía.

El significado de la creatinina sérica en la estimación de la tasa de filtración glomerular en pacientes con hipertensión arterial como primer diagnóstico The significance of serum creatinine in the estimation of glomerular filtration rate in patients with hypertension as first diagnosis

Reseña bibliográfica Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Martha C. Nussbaum Buenos Aires. Katz Editores. Tr. María Victoria Rodil. 2ª|reimpresión Colombia 2012. ISBN Argentina 978-987-1566-37-2 Liliana Romero Vega

Silvia Catalina Corrales.

Reseña bibliográfica

Efecto de la oración de intercesión sobre la evolución de pacientes críticamente enfermos

La idea de la justicia. Amartya Sen.2010. Bogotá: Editorial Taurus; tr. Hernando Valencia Villa. Pp. 499. ISBN 9788430606863

The effect of intercessory prayer on critically-ill patient outcome Efraín Riveros.

Paola Andrea Murcia.

El síndrome de desgaste profesional (Burnout Syndrome): manifestación de la ruptura de reciprocidad laboral

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 1

Burnout syndrome: expression of the breakdown of labor reciprocity

Enero - junio de 2013

David Hurtado, Francisco Pereira.

Riesgo y probabilidad: consideraciones conceptuales en la intersección ambiente, genes y cultura Risk and probability: conceptual considerations in the environment, genes and culture intersection

Editorial María Clara Rangel Galvis, OD, PhD(c)

Estimación biométrica del volumen de humor acuoso en ojos con aceite de silicona en medios opacos

Fernando Suárez-Obando.

Biometric estimation aqueous volume in eyes with silicone oil in opaque media

Las ilusiones sobre la fluorización de la sal

Elena Oudovitchenko, Oscar Correa, Álvaro Ferrer, E. Leonardo Rodríguez

Illusions about salt fluoridation Camilo Duque.

La crisis hospitalaria: análisis de la producción y el pago por servicios individuales de salud en un hospital de primer nivel de atención de la red pública de Bogotá, Colombia Hospital crisis: analysis of production and payment for individual health care services in a first level public hospital in Bogotá, Colombia Luis Alejandro Gómez.

Cardiotoxicidad por antimoniales Antimonials cardiotoxicity Lina Fernanda Gamboa Latorre, Javier Alexander Becerra Mateus.

Declaración de Lyon. Cuando la mundialización nos enloquece, por una ecología del vínculo social. 22 octubre del 2011 Documento de interés en el dominio de Revista Salud Bosque Presentación de la Declaración

Cuando la mundialización nos vuelve locos hacia una ecología del vínculo social Declaración de Lyon

Seguridad alimentaria en familias vulnerables de Cajicá, Colombia,2012. Food security in vulnerable households of Cajicá, Colombia, 2012. Gustavo Díaz, Diana Cárdenas, Catalina Bages.

Diagnóstico virológico de la infección por virus sincitial respiratorio Virological diagnosis of respiratory syncytial virus Leidy Viviana Ávila Adarme, Jaime E. Castellanos.

Guía de tratamiento farmacológico del dolor agudo en el servicio de urgencias Pharmacotherapy guide for acute pain in the emergency department Paulina Margarita Gálvez Pineda. Diana Patricia Mora Castillo, Julio César García Casallas.

Reincidencia de ametropias después de cirugía refractiva con excimer láser Refractive errors reincidence after refractive surgery with excimer laser Diana Valeria Rey Rodríguez.

Social determinants of health (inequities) – a european snapshot and stimuli for action

Quand la mondialisation nous rend fous pour une ecologie du lien social

Determinantes sociales de la salud (inequidades) – situación europea y estímulo para la acción

Declaration de Lyon

Marlene Brettenhofer, Luis Gabriel Bernal.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 93-97

¦ 95

Índice de artículos publicados

Salud de la población desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud Population health from the social determinants of health perspective

institution of Usaquen, Bogotá, Colombia Narda Carolina Delgado. Edgar Antonio Ibáñez. Andrea Ferrucho-Suárez. Luna Santos Guevara. Jessika Cipagauta Gaviria.

The internet and social networks bring people together

Evaluación de un estudio clínico sobre el efecto de la oración intercesora remota en pacientes críticamente enfermos

José Cita Pardo, MD.

Critical appraisal of a clinical study on the effect of remote intercessory prayer in severely ill patients

Claudia Carolina Colmenares, Javier Eslava-Schmalbach.

Internet y las redes sociales vinculan a la gente

Reseña bibliográfica

María Inés Sarmiento Medina

Narrativas testimoniales de jóvenes colombianos. Un aporte al modelo evolutivo de desarrollo ético,por Álvaro Franco Zuluaga, MD, PhD. Editorial PUBLICIA. Saarbrücken/Alemania. info@editorial-publicia.com 2013. ISBN 978-3-639-55067-2. 267 páginas. Imagen de la portada: www. ingimage.com. Otto Bautista Gamboa, MD

Importancia epidemiológica del diagnóstico temprano en el manejo de sífilis gestacional y congénita, falla terapéutica del tratamiento secundaria a demora en el diagnóstico

Reseña bibliográfica

Epidemiological importance of early diagnosis in the management of gestational and congenital syphilis, treatment failure secondary to delay in diagnosis

Good decision making in real time: Public Health Ethics training for local health departments. Facilitator’s Manual Public Health Ethic Unit, Office of Scientific Integrity, Office of the Associate Director for Science, Office of the Director Centers for Disease Control and Prevention and US Department of Health and Human Service. 2012, pp. 104. María del Pilar Guzmán Urrea

Reseña bibliográfica

Silvia Catalina Corrales.

Hallazgos en la tomografía de coherencia óptica macular y de electrofisiología en un paciente con síndrome de Kearns-Sayre y anemia de Fanconi

Fundamentos éticos de la salud pública, por Héctor Abad Gómez. Medellín, Corporación para la Educación y la Salud Pública. 2ª|edición Universidad de Antioquia, Colombia, 2012. ISBN: 978-958-874-891-7. 216 páginas. Laura López, Juliana Martínez, Diana Maldonado, Mériel Lugo

Findings in macular optical coherence tomography and electrophysiology in a patient with Kearns-Sayre syndrome and Fanconi anemia

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 3 NÚMERO 2

Síndrome de Mowat – Wilson, primer caso reportado en Colombia. Importancia de un estudio ampliado por genética

Julio - diciembre de 2013 Editorial

Proyecto de reforma a la salud en Colombia Carlos Felipe Escobar Roa, MD, MSc

Estandarización de la técnica de biopsia para determinación de fluoruro en esmalte dental

Biopsy technique standardization to determine fluoride content in dental enamel Lina María Marín. Jaime E. Castellanos. Livia Tenuta. Stefania Martignon. Jaime Cury.

Análisis de la composición química de los cementos tipo MTA y PORTLAND tipo I

Comparative chemical analysis of MTA and PORTLAND i cements Jorge Forero. Javier Laureano Niño. Ana Carolina Olaya. Juliana Cárdenas. Andrés Fernando Guevara. Heidy Patricia González. Gloria Bautista. Martha C. Tamayo.

Prevalencia y factores asociados al consumo de cigarrillo en estudiantes de noveno, décimo y undécimo grado en una institución educativa de la localidad de Usaquén, Bogotá, Colombia

Prevalence and associated factors in cigarette consumption of students of ninth, tenth and eleventh Grade in an educational

96 ¦ Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 93-97

Héctor Homero Hernández. Brian David Pérez. Francisco José Rodríguez.

Mowat - Wilson syndrome, first case reported in Colombia. Importance of expanded by genetic study Ana María Zarante-Bahamón. Johanna Carolina Acosta-Guio.

Reseña bibliográfica Artículos más referenciados en cuidado crítico Guillermo Ortiz, Carmelo Dueñas, Julio C. García Editorial AMCI, 2012 Mario Mendoza O´Byrne, M.D.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 4 NÚMERO 1 Enero - junio de 2014 Editorial La optometría en el contexto de la salud pública José María Plata Luque, O.D.

Enfermedades genéticas en una población rural colombiana con discapacidad Genetic disease in a disabled population from a Colombian rural area Paola Liliana Páez Rojas. María Catalina Bages. Nicolás Ramos. Verónica Morales. Wendy Rubiano.

Instrucciones para los autores

Estado nutricional antropométrico de los niños y adolescentes de 17 escuelas del área rural del municipio de La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

Cien años una vida entera por la vida: Hospital Universitario San Vicente Fundación 1913 - 2013. Rodrigo de Jesús GARCÍA ESTRADA. Bogotá: Legis. 2013. 316 Págs.

Óscar Medina. Sandra Lucía Vargas. Édgar Ibáñez. Gilma Rodríguez.

REVISTA SALUD BOSQUE VOLUMEN 4 NÚMERO 2

Reflexiones pedagógicas sobre la tutoría académica en educación superior

Julio - diciembre de 2014

Anthropometric nutritional status of children and adolescents from 17 schools in the rural area of the municipality of La Mesa, Cundinamarca, Colombia, 2012

Pedagogic reflection to academic tutorials for higher education

Elquin Morales Lizarazo

Editorial

Nohora Adriana Rodríguez Forero. Elsa Liliana Sierra Uribe.

Las realidades del médico general en Colombia

Férula de retención o placa Essix® como alternativa en ortodoncia: revisión sistemática

Hugo Cárdenas López

Essix® retainer as an alternative in orthodontics: A systematic review Isaac Wasserman. Alexandra Barberá. Fabiana Conte. Emiliana Zajia.

¿La fibrotomía contribuye a la estabilidad del tratamiento de ortodoncia? Revisión sistemática Does fiberotomy contribute to the stability of orthodontic treatment? A systematic review

Isaac Wasserman. Ángela Morales. Yolimar Navas. Sacha Rodríguez.

Hernias epigástricas recidivantes. ¿Manejo ideal o sugerido?

Epigastric recurrent hernias. Ideal or suggested management? Nayib Zurita. Caterin Arévalo.

Manejo quirúrgico de frenillos labiales sobreinsertados: reporte de caso

Surgical management of upper inserted labial frenums: a case report Antonio Díaz. María Alejandra Puerta. Johana Verbel.

Control de diarrea y dengue en escuelas primarias rurales de Colombia: protocolo de estudio para un ensayo aleatorio y controlado por conglomerados

Diarrhea and dengue control in rural primary schools in Colombia: study protocol for a randomized controlled trial Hans J. Overgaard. Neal Alexander. Juan Felipe Jaramillo. Víctor Alberto Olano. Sandra Vargas. Diana Sarmiento. Audrey Lenhart. Razak Seidu. Thor Axel Stenström. María Inés Matiz.

Reseña bibliográfica

San Vicente Fundación 1913-2013: La historia de un Hospital con muchas empresas.

Efectividad y estabilidad del blanqueamiento dental, una revisión sistemática.

Effectiveness and stability of tooth whitening, a systematic review. Isaac Wasserman. Adriana Cardona. Diana Fernández. Javier Mejía.

Factores predictores de mortalidad por infarto agudo de miocardio en pacientes de una unidad de cuidado intensivo en un hospital de II nivel de Bogotá entre octubre de 2006 y diciembre de 2012

Mortality prognostic factors in acute myocardial infarction in an intensive care unit of a II level hospital of Bogotá between October, 2006, and December, 2012. Yeferson Alfonso Fajardo Fonseca. Jorge Armando Cuéllar Gaviria.

Nutrición materna y sus implicaciones en la adiposidad infantil

Infant adiposity is influenced by the maternal nutrition. Liliana Ladino Meléndez. Rosario Moreno-Torres Herrera. Cristina Campoy Folgoso.

Absceso hepático amebiano. Presentación de caso.

Amebic liver abscess. Case report. Mario Olivera Rivero.

Hipertensión arterial pulmonar (síndrome de Eisenmenger) en el embarazo. Presentación de caso.

Pulmonary arterial hypertension (Eisenmenger´s syndrome) in pregnancy. Case report.

Leonardo Bonilla Cortés. Luisa Fernanda Vásquez. Andrea Carolina Méndez. Mauricio Gómez Bossa. Paola Liliana Páez Rojas.

Revista Salud Bosque ¦ Volumen 5 ¦ Número 1 ¦ Págs. 93-97

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ISSN 2248-5759

9 772248 575008

Contenido Editorial Atención psicosocial y en salud mental: claves para el tránsito en Colombia de la confrontación armada a la política. Alfonso Rodríguez González, MD.

Estudios de caso/Case report Efectos extrapiramidales por metoclopramida en embarazo y recien nacido Extrapyramidal effects for metoclopramide in pregnancy and newborn Julián Sánchez

Reseña bibliográfica / Bibliographic review Dengue en Colombia: epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia Juliana Quintero Espinosa