Cuadernos Hispanoamericanos de Psicología. Volumen 10. Número 1

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CUADERNOS HISPANOAMERICANOS DE PSICOLOGÍA Volumen 10. Número 1

EDITOR José Antonio Sánchez-González EDITOR ASOCIADO Ernesto Ravelo C.

COMITÉ EDITORIAL Rosa María González Mauricio Bonilla María del Rocío Hernandez Pozo Ph.D Elverts Medellín Luz Anyela Morales Ana María Salazar

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Universidad Abierta y a Distancia – España Universidad El Bosque – Colombia Colombia Canadá

Comité Publicaciones Facultad de Psicología Eduardo Ponce de León Pedro Organista María Fernanda Cala M. Nidia Aristizabal Sandra Briceño Clara Helena Gutiérrez María Isabel García Claudia Hernández

CONTENIDO

Fatiga laboral, accidentes e incidentes laborales en los conductores de carga pesada de una empresa transportista de la ciudad de Yopal Claudia Marcela Neisa Cubillos y Yenith Astrid Rojas López .......................................................

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Conducta suicida en la localidad de Kennedy: análisis y estrategias de prevención desde el modelo de sobreposición de Blumenthal Gloria del Pilar Cardona y Francy Milena Ladino .......................................................................

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Indicadores asociados a la ansiedad manifiesta en una población escolarizada Luz Helena Buitrago León y Sandra Milena Briceño Sánchez ......................................................

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La noción de contexto en la psicología ambiental de orientación transaccional Carlos Botero Arias ........................................................................................................................

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Inhibición del movimiento voluntario: una revisión Mauricio Bonilla Carreño ..............................................................................................................

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Lineamientos para la elaboración de un protocolo de intervención psicológica para familiares de pacientes con lesión medular Ruby Osorio Noriega y Marcela Horta ..........................................................................................

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Los artículos publicados en esta revista son responsabilidad del editor y los autores, la universidad no se responsabiliza por el contenido del material aquí publicado.

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Cuadernos Hispanoamericanos de Psicología

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CONTENTS

Job fatigue, accidentes and incidentes in truck drivers at a transportation enterprice in Yopal city Claudia Marcela Neisa Cubillos y Yenith Astrid Rojas L贸pez .......................................................

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Suicidal behavior in Kennedy local area: analysis and strategies of prevention from the Blumenthal Superposition Model Gloria del Pilar Cardona y Francy Milena Ladino .......................................................................

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Indicators related to manifest anxiety in a scholarized sample Luz Helena Buitrago Le贸n y Sandra Milena Brice帽o Sanchez ......................................................

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The context notion in enviromental psychology of transactional orientation Carlos Botero Arias ........................................................................................................................

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Inhibition of voluntary movement: an overview Mauricio Bonilla Carre帽o ..............................................................................................................

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Foundations for designing a protocol of psychological intervention directed to the families of patients with medular injury Ruby Osorio Noriega y Marcela Horta ..........................................................................................

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CUADERNOS HISPANOAMERICANOS DE PSICOLOGÍA, Vol. 10 No. 1, 7-21

FATIGA LABORAL, ACCIDENTES E INCIDENTES LABORALES EN LOS CONDUCTORES DE CARGA PESADA DE UNA EMPRESA TRANSPORTISTA DE LA CIUDAD DE YOPAL Claudia Marcela Neisa Cubillos1, Yenith Astrid Rojas López2 Universidad El Bosque Recibido: Agosto 25 de 2009. Aceptado: Octubre 20 de 2009.

Resumen La presente investigación tuvo por objetivo encontrar la relación existente entre la fatiga laboral y los accidentes e incidentes laborales en los conductores de carga pesada de una empresa transportista de la ciudad de Yopal. El estudio se realizó con una muestra de 51 conductores a quienes se les aplicó el cuestionario de fatiga laboral de Yoshitake y el cuestionario complementario de fatiga, accidentes e incidentes laborales, el cual fue construido y validado por jueces expertos para esta investigación. Los resultados demostraron que existe un vínculo significativo entre la fatiga laboral y la ocurrencia de accidentes e incidentes laborales en los conductores. También se encontró que las variables que influyen en la presencia de fatiga son: la jornada laboral, la calidad de relación familiar y las conductas usuales de los conductores relacionadas con malos hábitos de trabajo. La interpretación de dichos hallazgos se abordará en la discusión.

Palabras clave: fatiga laboral, accidentes laborales, incidentes laborales.

Abstract The purpose of this study was to find the relationship between labor fatigue and labor accidents and incidents. For doing so, a sample of 51 truck drivers of a transportation company of Yopal was analyzed. The Yoshitake’s labor fatigue questionnaire and a complementary questionnaire of fatigue, labor accidents and incidents, were applied to the sample. The complementary questionnaire was designed and validated by expert judges. Results demonstrated that there is a significant association between labor fatigue and the occurrence of accidents and labor incidents in the truck drivers. Besides, it could be established fatigue was influenced by variables such as labor time, the quality of family relationship and common habits related to bad habits of work.

Finally, it must be stated the interpretation of these findings will be presented in the discussion.

Key words: labor fatigue, labor accidents, labor incidents.

Psicóloga, especialista en Psicología Laboral y Organizacional. Directora del Trabajo de Grado, Universidad El Bosque. Correo electrónico: neisaclaudia@unbosque.edu.co 2 Psicóloga que opta por el título de Especialista en Psicología Ocupacional y Organizacional.

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Claudia Marcela Neisa Cubillos, Yenith Astrid Rojas López

La fatiga laboral es un aspecto que se encuentra presente en cualquier situación de trabajo. Sin embargo, cuando ésta es excesiva o no se presenta un nivel adecuado de descanso que permita controlarla, pueden originarse algunas situaciones que podrían afectar el bienestar de los trabajadores, como es el caso de la ocurrencia de accidentes e incidentes laborales. Este aspecto se encuentra sustentado en algunas investigaciones relacionadas con el tema, donde se ha demostrado la relación que existe entre la fatiga y los accidentes e incidentes laborales. Esta información sustenta, entonces, la necesidad de realizar investigación que permita conocer dichos aspectos en diferentes ámbitos organizacionales, específicamente en aquellos relacionados con la conducción. Es claro que la presencia de fatiga laboral en los conductores puede desencadenar accidentes e incidentes en la vía, que pueden atentar contra el bienestar del trabajador, del peatón y de otras personas.

Fatiga laboral, accidentes e incidentes laborales La investigación realizada se enmarcó en la relación que existe entre la fatiga laboral y la ocurrencia de accidentes e incidentes laborales en conductores de carga pesada. Así bien, es necesario presentar una breve conceptualización de dichos aspectos para comprender mejor los resultados obtenidos.

Fatiga laboral Son varias las definiciones que han sido consideradas por los autores que investigan sobre el factor humano denominado fatiga laboral. Dentro de las definiciones más significativas se encuentra la de Mengel (1999, citado por Rubinstein, Terrasa y Davante, 2001) quien considera que la fatiga es una queja subjetiva que puede indicar cansancio, debilidad, falta de energía, deseo intenso de dormir, falta de capacidad de concentración, debilidad muscular y hasta disnea. Además, afirma que las

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personas pueden tener umbrales distintos para percibir la fatiga, en relación al tiempo dedicado al trabajo, al estudio, al sueño, al esparcimiento, entre otras actividades. Así mismo, Muchinsky (2002) define la fatiga laboral como el conjunto de cambios que experimenta el organismo cuando se encuentra sometido a condiciones extremas de sobreentrenamiento, o bien cuando no se está habituado a un tipo de trabajo con una intensidad concreta y se intenta superar el propio límite de esfuerzo. Por su parte, De Arquer (2003) define la fatiga como el producto de la interacción persona – trabajo que engloba las tareas a realizar y las condiciones del desempeño.

De acuerdo con Norman (1999), las características de la fatiga laboral se pueden resumir en cuatro: en primer lugar, la fatiga generalmente se traduce en una disminución de la capacidad de respuesta o de acción de la persona; en segundo lugar, se trata de un fenómeno multicausal, aunque se pueda encontrar que, en su origen, haya una gran contribución de un factor concreto; en tercer lugar, la fatiga afecta al organismo como un todo (físico y psíquico) y en grado diverso; ésta se percibe de manera personal, lo cual hace que se encuentren diferencias interpersonales e intrapersonales en cuanto a las formas en que se expresa y la intensidad en que se siente. Además, la fatiga difiere según los factores situacionales y las características personales; en cuarto lugar, la sensación de fatiga es un mecanismo regulador del organismo, de gran valor adaptativo ya que se considera un indicador de la necesidad de descanso del organismo.

En el campo organizacional, la fatiga va más allá del simple cansancio ya que no sólo se relaciona con el nivel de agotamiento percibido, sino con la manera en que este nivel puede afectar la salud del trabajador y la productividad de la organización (Ponce de León y Neisa, 2004). La fatiga provocada por el trabajo es una manifestación (general o local) de la tensión que éste produce y suele eliminarse mediante un descanso adecuado (De Arquer, 2003).

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FATIGA LABORAL, ACCIDENTES E INCIDENTES LABORALES

Del mismo modo, Martínez, Méndez y Barrientos (2004) resaltan que la fatiga es una sensación compleja, integrada por síntomas físicos y psíquicos; además, dicha sensación ubica a quien la percibe en un continuo, el cual va desde sentirse bien hasta estar exhausto. Así mismo, la fatiga puede constituir un sistema de evaluación de la integridad del individuo y un factor determinante en la disposición para hacer una tarea.

A partir de lo anterior se podría considerar que la fatiga es un fenómeno extremadamente complejo de analizar, debido a que son muchos los factores que intervienen en la presencia de la misma; bajo este término se etiquetan estados de diferente intensidad (desde muy ligera hasta el agotamiento total), por lo cual no es fácil encontrar una definición única y aceptable.

Una vez revisadas las diferentes definiciones que existen sobre el término “fatiga laboral”, es necesario conocer la forma en que los autores han intentado categorizar la fatiga en los diferentes tipos, de acuerdo con la forma de trabajo o con características externas del trabajo e internas del trabajador. De esta manera, se pueden encontrar diferentes tipos de fatiga, dentro de las cuales se encuentran: 1. Fatiga muscular: se encuentra asociada al aporte de energía muscular y la eliminación de toxinas del cuerpo; su principal causa es la actividad física prolongada y exigente. Ésta se caracteriza por la presencia de dolor agudo en los músculos (Muchinsky, 2002). En general, los factores que la producen son: insuficiencia del régimen alimenticio (a mayor actividad, mayor necesidad de alimentación); insuficiencia de oxígeno (lugares con poca ventilación), etc.; y, a nivel local, contracción de músculos y tendones (por movimientos repetitivos); insuficiencia de flujo sanguíneo (excesivo tiempo en una misma posición).

La fatiga muscular se presenta con mayor frecuencia en los tipos de trabajo que generan esfuerzos excesivos causados por factores como: a) factores dependientes de una inadecuada organización del trabajo, b) estado e historia de salud del trabajador,

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y c) condiciones ergonómicas y del ambiente de trabajo no satisfactorias (Confederación General del Trabajo, 2003).

2. Fatiga sensorial o perceptiva: se presenta en trabajos cuyas demandas de control sensorial son elevadas -vista, oído- y en los cuales se necesita mayor compromiso psicomotriz -se deben llevar a cabo tareas minuciosas que exigen niveles altos de concentración (De Arquer, 2003). La fatiga sensorial puede ser visual y auditiva; la primera se presenta con mayor frecuencia en aquellos trabajos que deben desempeñar funciones con pantallas como los operadores y los digitadores; se manifiesta por la presencia de una sensación de cansancio visual, hipersensibilidad a la luz, irritación y enrojecimiento en conjuntiva y párpados, mareos, lagrimeo, visión borrosa o doble, dolor de cabeza, etc. La fatiga visual puede tener su origen en causas intrínsecas del sujeto (estado de la corrección óptica, diversas alteraciones del órgano de la visión, etc.), o en causas relacionadas con el puesto de trabajo (deficiencias de alumbrado, contrastes inadecuados, deficiencias en la ubicación del puesto de trabajo, etc.). Por otro lado, la fatiga auditiva se presenta en trabajos que requieren un nivel de sonido constante y alto. Trabajar en un ambiente ruidoso puede ser un factor desencadenante de fatiga y estrés en el medio laboral, lo que, finalmente, se expresa como irritabilidad, falta de concentración, sensación de trabajo excesivo y cefaleas persistentes; estos síntomas dependen en gran medida de la intensidad del sonido y de la frecuencia de la exposición. En cuanto a los factores que aumentan la aparición de este tipo de fatiga se encuentran los internos, como los defectos auditivos (disminución de la agudeza visual, vértigo etc.) y los externos, como la exposición prolongada a ruidos intensos en las condiciones laborales (Confederación General del Trabajo, 2003).

3. Fatiga mental o psicológica: se presenta en trabajos en los que predomina el esfuerzo mental o cognoscitivo (Hernández 1993, citado por Ahumada, Neisa, Jaimes y Muñóz, 2006). De acuerdo con

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Marek (1985, citado por Nogareda, 1991) la fatiga mental o psicológica es la alteración temporal de la eficiencia funcional mental y física; esta alteración está en función de la intensidad y duración de la actividad precedente y del esquema temporal de la presión mental. La disminución de la eficiencia funcional se manifiesta; por ejemplo, mediante una impresión de fatiga, una mala relación esfuerzo/ resultado, naturaleza y frecuencia de los errores, entre otros. La Confederación General del Trabajo (2003) menciona que los síntomas que aparecen en la fatiga mental o psicológica son de tres tipos: a) alteraciones psicosomáticas (cefaleas, diarrea), b) perturbaciones psíquicas (ansiedad, irritabilidad, depresión), y c) trastornos del sueño (insomnio, pesadillas). Este tipo de fatiga se presenta cuando existen factores de riesgo psicosocial, los cuales pueden ser extra e intralaborales. Algunas de las causas pueden ser el desarrollo de tareas largas, uniformes, repetitivas (Nogareda, 1991).

Debido a que la fatiga laboral es uno de los factores que interviene en la relación trabajador – organización, es importante conocer las causas de su aparición con el fin de evaluarla y/o prevenirla.

Los factores que causan fatiga son de gran importancia, por lo que han sido considerados por los autores como relevantes para comprender este fenómeno. Según Mulder (1980) en la aparición de la fatiga laboral, se suman varias causas; entre ellas se encuentran los factores relativos a las condiciones físicas (ruido, temperatura, iluminación), los psico-sociales (relaciones jerárquicas, sistema de comunicación, etc.), y los de origen extralaboral (familia, grupo social). Por otra parte, este autor considera que hay que tener en cuenta al individuo que realiza el trabajo, por cuanto las personas tienen una capacidad de respuesta limitada que está en función de: a) la edad, b) el nivel de aprendizaje, c) las características de personalidad, d) las condiciones de vida, y e) las actitudes hacia la tarea (motivación, interés, satisfacción, etc.).

Ahora bien, entre los factores exógenos que pueden influir en la presencia de fatiga laboral, cabe

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destacar el relacionado con la vida familiar. Este componente es un factor crucial desde el punto de vista social y cultural. Los resultados de algunas investigaciones han demostrado la existencia de un perfil sociodemográfico del trabajador fatigado; se ha encontrado que uno de los factores de influencia en la presencia de agotamiento es el hecho de ser soltero, sin pareja estable, lo cual podría indicar cierta predisposición a desarrollar agotamiento cuando no se posee el apoyo constante de una familia o de alguien que pueda brindar ayuda en un estado de cansancio mental o físico (Atance, 1997, citado por Ponce de León y Neisa, 2004) En relación con lo anterior, Gómez (2006) evaluó los factores a nivel familiar en un grupo de conductores que podían ser causa de aparición de fatiga y accidentalidad vial. Se encontró que la pérdida de un ser querido, el nacimiento de un hijo, los conflictos conyugales, la infidelidad del conductor, la infidelidad de la pareja, la separación de la pareja y la distancia de la familia, eran factores extralaborales que aumentan la aparición de fatiga en los conductores.

Estos hallazgos permiten reconocer que el trabajo y la familia son dos espacios que se retroalimentan mutuamente, ya que el comportamiento en el medio laboral es un reflejo directo del mundo de la familia y viceversa (Ponce de León y Neisa, 2004).

De igual forma se ha encontrado que el papel que juega la dieta en la aparición y mantenimiento de la sensación de fatiga es muy importante. Una dieta que no sea equilibrada y la irregularidad en la ingesta afectan el organismo. Éste se resiente y, ante la carencia de algún elemento nutritivo, puede reaccionar más lentamente de lo normal (a causa de la reducción de energía disponible), lo que conlleva a una pérdida de fuerzas, acompañada de sensaciones de desfallecimiento y cansancio. Cuando el horario de ingesta es irregular y las cantidades de comida no guardan el equilibrio debido en función del momento de la jornada y de la actividad, pueden presentarse diversos problemas; entre estos se encuentran la mala masticación y digestión (por ejemplo, cuan-

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FATIGA LABORAL, ACCIDENTES E INCIDENTES LABORALES

do se come compulsivamente después de muchas horas de no comer), así como la dificultad para descansar adecuadamente (por ejemplo, cuando la última comida de la jornada es muy abundante y se toma justo antes de ir a dormir) (Nogareda, 1991).

De esta manera, se encuentra que los factores que influyen en la presencia de fatiga laboral pueden estar directamente relacionados con los aspectos personales, familiares, sociales y laborales. Dentro de estos últimos, se encuentran algunos factores consecuentes de la fatiga o que presentan alguna relación con la misma, los cuales pueden afectar la dinámica organizacional, el rendimiento del trabajador; y por ende, la productividad. La fatiga laboral puede relacionarse directamente con la presencia de accidentes e incidentes laborales, razón por la cual es necesario identificar la definición de dichos conceptos para poder comprenderlos.

Accidentes e incidentes laborales En el ámbito laboral, la tipificación de la lesión de un trabajador es importante; por ello, se manejan dos conceptos diferentes: incidentes y accidentes.

Los accidentes se definen como sucesos imprevistos que producen lesiones, muertes, pérdidas de producción y daños en bienes y propiedades (Saari, 1992).

De acuerdo con la Norma Técnica Colombiana (2006) se entiende por accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca al trabajador una lesión orgánica, perturbación funcional, invalidez o muerte. Igualmente, se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo y viceversa, siempre y cuando el transporte lo suministre el empleador.

De la misma manera, Hernández (2004) resalta que el accidente es un evento no deseado, provocado, que tiene como resultado el daño o lesión de la propiedad o del trabajador; generalmente, éste es producto del

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contacto con una fuente de energía que supera la capacidad límite del sujeto o de la estructura.

Por otro lado, un incidente laboral es un acontecimiento no deseado que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría haber resultado en lesiones a las personas, daño a la propiedad o pérdida en el proceso (Norma Técnica Colombiana, 2006).

Hernández (2004) argumenta que un incidente hace referencia a cualquier acontecimiento no deseado que pueda deteriorar o disminuir la eficiencia de la empresa. Dichos incidentes pueden incluir actos laborales sin orden o supervisión del empleador y problemas de producción, entre otros. Para Hernández, Malfavon y Fernández (1997), un incidente es casi un accidente; es un suceso no deseado que, bajo otra circunstancia, hubiese generado un daño o lesión mayor. Generalmente, es el resultado del contacto con una fuente de energía, sin que éste sobrepase la capacidad del cuerpo o estructura.

Teniendo en cuenta que debido a los incidentes de trabajo se producen o desencadenan la mayoría de accidentes, a continuación se analizarán y abordarán desde la misma perspectiva. Existen varias teorías en torno a estos conceptos para ayudar a identificar, aislar y, en última instancia, eliminar los factores que causan o contribuyen a que ocurran incidentes y accidentes laborales; algunas de estas teorías se abordan a continuación.

Heinrich (1931, citado por Saari, 1992) desarrolló la denominada teoría del “efecto dominó”.

En dicha teoría, el autor propuso una secuencia de cinco factores en el accidente, en la que cada uno actuaría sobre el siguiente de manera similar a como lo hacen las fichas de dominó que van cayendo una sobre otra. La secuencia del accidente sería: a) antecedentes y entorno social, b) falla del trabajador, c) acto inseguro, unido a un riesgo mecánico y físico, d) accidente, y e) daño o lesión. Del mismo modo, la retirada de una ficha de dominó de la fila interrumpe la secuencia de caída; es decir, la eliminación de uno de los factores evitaría el accidente y el daño resultante.

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Por otro lado, según la teoría de la causalidad múltiple, se puede establecer que, por cada accidente, pueden existir numerosos factores (causas y subcausas) que contribuyen a su aparición y que determinadas combinaciones de éstos provocan accidentes. De acuerdo con esta teoría, los factores propicios pueden agruparse en dos categorías: 1. De comportamiento: en esta categoría se incluyen factores relativos al trabajador, como una actitud incorrecta, la falta de conocimientos y una condición física y mental inadecuada.

2. Ambientales: en esta categoría se incluye la protección inapropiada de elementos de trabajo peligrosos y el deterioro de los equipos por el uso y la aplicación de procedimientos inseguros.

El principal aporte de esta teoría es poner de manifiesto que un accidente pocas veces, por no decir ninguna, es el resultado de una única causa o acción (Hernández, 2004).

Otra teoría sobre la accidentalidad es la de casualidad pura (Saari, 1992). De acuerdo con ella, todos los trabajadores de un área determinada tienen la misma probabilidad de sufrir accidentes. Se deduce que no puede discernirse una única pauta de acontecimientos que los provoquen. Según esta teoría, todos los accidentes se consideran incluidos en el grupo de hechos fortuitos de Heinrich y se mantiene la inexistencia de intervenciones para prevenirlos.

Por otro lado, la Teoría de la probabilidad sesgada (Saari, 1992) se basa en el supuesto de que, una vez que un trabajador sufre un accidente, la probabilidad de que se vea involucrado en otros en el futuro aumenta o disminuye respecto al resto de los trabajadores. La contribución de esta teoría al desarrollo de acciones preventivas para evitar accidentes es escasa o nula.

Finalmente, la Teoría de la transferencia de energía de Gibson (1991, citado por Hernández, 2004) sostiene que los trabajadores sufren lesiones, o los equipos, daños como consecuencia de un cambio de energía en el que siempre existe una fuente, una trayectoria y un receptor. La utilidad de la teoría

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radica en determinar las causas de las lesiones y evaluar los riesgos relacionados con la energía y la metodología de control. Pueden elaborarse estrategias para la prevención, la limitación o la mejora de la transferencia de energía. Dentro de dichas estrategias se encuentran: a) eliminación de la fuente, b) modificación del diseño, c) especificación de los elementos del puesto de trabajo, y d) mantenimiento preventivo.

Debido a que el accidente laboral es considerado un factor multicausal; es decir, que se presenta debido a causas factoriales múltiples, se deben considerar tres factores que pueden explicar la probabilidad que existe de desencadenar accidentes laborales: a) el factor técnico (condiciones ambientales peligrosas e inseguras), b) el factor humano (conductas o actos inseguros), y c) el factor organizativo (la forma cómo se organiza y divide el trabajo) (Instituto de Seguros Sociales, 1998).

De igual manera, Duque, Romero, Velásquez, y Rodríguez (1997) consideran que las variables asociadas a la causalidad de un accidente pueden ser: a) demográficas y personales, b) relacionadas con el trabajo específico, y c) relacionadas con el ambiente.

Una vez aclarados los conceptos de fatiga laboral, accidentalidad y los múltiples factores que intervienen en la presencia de la misma, es importante revisar las investigaciones que han sido realizadas sobre el tema de fatiga, accidente laboral y conducción.

La investigación elaborada por Blasco, Sánchez, García, Sáez y Ruiz (2005, citados por Neisa, Dussan, García y Giraldo, 2007), muestra que la fatiga es el resultado de una serie de circunstancias como la falta de sueño, el exceso de trabajo, los cambios de turnos y el uso de medicamentos. En este estudio se encontró que los trabajadores que laboran en turnos fijos y que trabajan en horas de la mañana presentan mayor nivel de fatiga en horas laborales.

También se estableció que un importante porcentaje del personal se accidentó; entre estos, el 9 % indica que esto se debió a la fatiga laboral.

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FATIGA LABORAL, ACCIDENTES E INCIDENTES LABORALES

Por otro lado, de acuerdo con la publicación realizada por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de España (2003, citado por Neisa et al., 2007) se confirmó que variables como la costumbre, el descuido, el exceso de confianza o el error humano, tienen una relación elevada con la fatiga laboral y son las responsables de la cuarta parte de los accidentes; esto se debe a que cuando la persona está fatigada tiende a obrar monótonamente, pone menos atención en la tarea y se confía más. Por lo tanto, se podría asegurar que existe una probabilidad elevada de que más de la cuarta parte de los accidentes se deben a causas relacionadas con la fatiga laboral Igualmente, en la investigación realizada por Neisa et al. (2007) se encontró que posiblemente una variable que puede estar relacionada con fatiga y la accidentalidad podría ser el sexo; de hecho, se ha encontrado que los hombres presentan más accidentes laborales.

En cuanto a la actividad de la conducción, los accidentes de tránsito, inexistentes como problema de salud a principios del siglo pasado, constituyen hoy una de las principales causas de muerte e invalidez en el mundo segun la Organización Mundial de la Salud, (OMS, 2002). En Colombia, la muerte por accidentalidad en tránsito continúa ocupando el segundo lugar (cerca del 19%) de muertes violentas en el país, después de los homicidios. El grupo de los hombres es el más afectado con una razón de 4:1; es decir, por cada 4 hombres que mueren por esta causa, fallece una mujer. El grupo de edad de 25 a 34 años presenta el mayor número de muertes, casi una quinta parte del total; le siguen los grupos de 45 a 59, de 18 a 24 y de 35 a 44 años (Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2005).

Entre los factores de riesgo de accidentalidad se han señalado los siguientes: los causados por el hombre, fundamentalmente los conductores de vehículos, los relacionados con las características y el estado de las vías, y los causados por el estado

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técnico de los vehículos. Se ha planteado que la mayoría de los accidentes se deben al primer factor, pues la presencia de enfermedades, las influencias transitorias del alcohol, las drogas, la fatiga y los medicamentos, son aspectos específicos que llevan a la accidentalidad. Otros factores se han relacionado con la capacidad en la conducción, los estilos de manejo, el incumplimiento de normas, el desconocimiento de las leyes de tránsito, entre otros (Guanche, Suárez y Gutiérrez, 2003).

El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en Colombia (2005) encuentra que el 32% de los accidentes de tránsito se deben a causas relacionadas con la fatiga laboral. De lo anterior se resalta que la fatiga laboral se ha vinculado a la ocurrencia de accidentes laborales, debido a las alteraciones físicas y psicológicas que tienen lugar en presencia de ésta. En el análisis de varios accidentes de tránsito se ha encontrado que la fatiga es una de las causas principales, debido a que ésta implica alteraciones en los niveles de conciencia y de percepción del conductor, lo cual afecta los procesos psicomotores cruciales para un manejo seguro, como la velocidad de reacción, los niveles de atención y percepción y la toma de decisiones (Wylie, 1998).

De acuerdo con el National Transportation Safety Board (NTSB, 1997, citado por Wylie, 1998), en los accidentes en Estados Unidos, entre 1991 y 1993, la fatiga se presentó en un alto porcentaje de ellos (entre el 30 y 40%). Como consecuencia de estas cifras, la fatiga del conductor ha sido reconocida desde entonces como el asunto de mayor relevancia en lo que se refiere a la seguridad vial.

Se ha encontrado que las posibles causas de fatiga son: a) número excesivo de horas de servicio, b) déficit de horas de sueño, c) manejo nocturno y, d) horarios irregulares de trabajo-descanso (Wylie, 1998). Sumado a esto, se ha encontrado que la somnolencia es uno de los efectos más notables de la fatiga en los conductores, ya que se presenta sin que ellos tengan conciencia acerca de la reducción

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de sus capacidades de manejo seguro, situación que generalmente es subestimada por los operadores.

En un estudio realizado por Scherrer (1997, citado por Kaur, 1999) se afirma que existe un grupo de mayor riesgo que presenta mayor tasa de accidentalidad: los hombres jóvenes, solteros, con poca experiencia, que se sienten estresados y nerviosos al conducir y a quienes los trancones les producen ansiedad y frustración, haciéndolos más intolerables con los demás. Para ellos, el carro no es más que una prolongación de su personalidad, un rasgo de autoafirmación. Esta investigación concluye que los comportamientos seguros al volante tienen que ver más con el comportamiento cívico que con el aprendizaje de aspectos técnicos, los cuales tampoco se pueden descuidar.

Por otro lado, Otálvaro (2002) realizó una investigación, cuya muestra estuvo constituida por conductores de servicio público en una ciudad de Colombia. El autor encontró que la fatiga es uno de los síntomas subjetivos más referidos por esta población. Dicha fatiga se caracteriza principalmente por la aparición de síntomas tales como falta de energía o debilidad, lo cual altera la calidad de vida de los mismos y llega a relacionarse con los accidentes de tránsito. Las variables relacionadas con la aparición de fatiga son: a) la jornada laboral extensa (mayor a 16 horas de trabajo), b) la somnolencia debida a insuficientes horas de sueño (menos de 6 horas), y c) patrones de alimentación inadecuados, los cuales además dan como resultado problemas de salud en los conductores a nivel digestivo y cardiaco.

La fatiga puede ser responsable del 20 al 30 % de los accidentes de tránsito, ya que hace más difícil mantener la atención, lo que dificulta realizar maniobras con el volante. A medida que la fatiga se incrementa, mayor es el deseo del conductor por llegar al destino final, más riesgos se asumen y el comportamiento es más agresivo (Reyes, Martínez y Domínguez, 2000). Como consecuencia de la importante relación detectada entre la fatiga del conductor y la accidentalidad, han surgido gran cantidad de estudios en la perspectiva de reducir la

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enorme pérdida de recursos económicos derivados de los accidentes, así como de padecimientos y sufrimientos humanos (Kaur, 1999).

A partir de la anterior evidencia conceptual, se facilitó enfocar la investigación realizada para describir la relación existente entre la fatiga laboral y los accidentes e incidentes en los conductores de carga pesada.

Método Tipo de investigación El tipo de investigación realizada fue descriptiva, porque permitió describir la asociación entre la presencia y ausencia de fatiga laboral y la ocurrencia de accidentes e incidentes laborales en los conductores de carga pesada de una empresa transportista de la ciudad de Yopal.

Participantes La muestra estuvo compuesta por 51 conductores correspondientes al 51% de la población objeto de estudio. El tipo de muestreo realizado fue no probabilístico por conveniencia del investigador.

Instrumentos Para el desarrollo de la investigación se tuvo en cuenta dos instrumentos de evaluación: 1. Prueba de patrones subjetivos de fatiga de Yoshitake: Esta prueba fue construida en el año 1967 y desde esa fecha se aplica para adelantar estudios de fatiga. Se adaptó para la población colombiana por Ahumada et al. (2006). Este cuestionario de síntomas subjetivos de fatiga de Yoshitake evalúa tres campos: a) somnolencia y monotonía, b) dificultad en la concentración mental y c) proyección del deterioro físico.

2. Cuestionario complementario de fatiga, accidentes e incidentes laborales: como complemento se construyó un cuestionario que indagaba en aspectos como información relacionada con datos persona-

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FATIGA LABORAL, ACCIDENTES E INCIDENTES LABORALES

les, historial laboral, organización del tiempo de trabajo, percepción frente al trabajo, carga laboral, historial de accidentes e incidentes, ambiente de trabajo, fatiga en el trabajo y conductas usuales de los conductores. Dicho instrumento fue presentado para la validación por jueces expertos; después de ésta se realizaron los cambios y modificaciones sugeridos, con el fin de mejorar el instrumento.

Procedimiento Esta investigación se llevó a cabo en tres fases: 1. Fase I: se seleccionó el instrumento de fatiga laboral y se elaboró el cuestionario de fatiga, accidentes e incidentes laborales.

2. Fase II: se realizó la validación por jueces, a partir de la cual se modificaron aspectos relacionados con la redacción de los ítems, la semántica y las opciones de respuesta.

3. Fase III: se seleccionó la muestra a evaluar a partir de un muestreo no probabilístico por conveniencia, se citó a los conductores por grupos para la aplicación de los instrumentos. Después de esto se firmó la carta de consentimiento y, posteriormente, se aplicaron los instrumentos: Test de fatiga de Yoshitake y el cuestionario de fatiga, accidentes e incidentes laborales.

4. Fase IV: se elaboró la base de datos y se analizaron los resultados para su posterior descripción.

El 100% de la muestra pertenece a sexo masculino; la edad de los conductores está, en un 39% de la muestra, entre los 20 y 30 años; en un 38%, entre los 31 y 40 años; y en el 23% restante, entre los 41 y 50 años. El nivel de escolaridad de la muestra corresponde a bachillerato en un 77% y a nivel primaria en el 23%. En cuanto al estado civil, predomina la unión libre en un 62% de la muestra y el 38% restante son casados; el promedio de personas a cargo es de 3 a 4, y el tiempo que llevan laborando como conductores de carga pesada es de 6 a 10 años.

El porcentaje de años de servicio como conductores de carga pesada en la empresa transportista, es de 1 a 3 años en el 54% de la muestra. En cuanto a las diferentes molestias de salud en el trabajo se encontró que un porcentaje del 70% se asocia a molestias estomacales, cambios de peso y dolores musculares.

En la figura 1, que muestra la asociación entre fatiga laboral y accidentalidad en los conductores, se observa que hay una mayor correlación entre quienes presentan fatiga y han sufrido accidentes, en comparación con quienes no presentan fatiga y han sufrido accidentes. Esto podría establecer una posible asociación entre fatiga y accidentalidad en los conductores de la muestra estudiada.

Resultados Los resultados presentan un análisis estadístico descriptivo a partir de la aplicación de las pruebas cuestionario complementario de fatiga, accidentes e incidentes laborales y el test de patrones subjetivos de Yoshitake a la muestra de conductores que hicieron parte de la investigación.

A continuación, se presenta un informe general de la muestra con el fin de caracterizarla, para posteriormente presentar los datos obtenidos sobre las variables objeto de estudio.

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Figura 1. Asociación entre Fatiga laboral y accidentes laborales

En la Figura 2, se muestra la asociación entre incidentes y fatiga laboral. En esta figura se observa que se presenta un porcentaje parecido entre los conductores que presentan fatiga laboral y han tenido incidentes de trabajo, y los que no presentan fatiga laboral y también han tenido incidentes de trabajo.

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Figura 2. Asociación entre fatiga laboral e incidentes laborales.

Los resultados arrojan que existen pocos periodos de descanso en el 60% de la muestra; en promedio, el 63% de los conductores duermen entre 6 y 8 horas debido a que tienen que cumplir compromisos laborales. Los niveles de fatiga en el 72% de la muestra son mayores en el grupo de conductores, cuya jornada laboral es de 18 horas diarias.

Las edades de los conductores en donde más se presentan niveles de fatiga es el grupo de 31 a 50 años. La hora del día en donde más se han presentado accidentes laborales son las horas de la noche y las primeras de la mañana.

El 55% de la muestra considera que algunas veces se recibe apoyo familiar en cuestiones relacionadas con el trabajo, mientras que el 62% considera que se presentan conflictos familiares a causa del trabajo que desarrollan.

Discusión A partir de los resultados presentados anteriormente, se pueden observar niveles de fatiga que podrían tener asociación con la ocurrencia de accidentes laborales en la muestra de conductores. De igual forma, existe un porcentaje alto de incidentes que podrían desencadenar accidentes laborales en los conductores, aun más cuando se presente fatiga.

Estos hallazgos podrían confirmar lo encontrado por Hernández et al., (1997), donde se afirma que los incidentes de trabajo son casi accidentes y que pueden generar o son el primer escalón para los accidentes, aun más cuando se relacionan con una variable como fatiga.

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Esta asociación podría confirmarse al describir las diferentes variables relacionadas con fatiga laboral que fueron evaluadas en esta investigación.

Las edades correspondientes de los conductores evaluados están principalmente en el intervalo entre los 20 y 50 años; si se compara este resultado con las últimas estadísticas arrojadas por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2005), las edades en las que se presentan con mayor frecuencia los accidentes de tránsito en Colombia se encuentran entre los 25 y 34 años; es decir, el 77% de los conductores de la muestra estudiada que tienen este intervalo de edad, podrían tener la edad como factor de riesgo para la ocurrencia de accidentalidad e incidentalidad en nuestro contexto.

Cabe resaltar que este indicador de edad es altamente representativo en la muestra debido a que las políticas de la empresa para el proceso de selección es incorporar conductores entre 25 a 50 años debido a que se considera que éste es el intervalo de edad más apropiado para ejecutar las funciones de un conductor de este tipo de vehículos. Al evaluar la asociación entre fatiga laboral y la edad de los conductores, se observa que la mayoría de la muestra, que se encuentran en los rangos de edad entre los 31 a 50 años, presentan mayores niveles de fatiga a comparación de los conductores más jóvenes, que se encuentran en un rango de edad entre los 20 y 30 años.

Este hallazgo podría confirmar la teoría de Mulder (1980); ésta sustenta que a mayor edad, aumentan los niveles de fatiga y, a su vez, los factores de riesgo de presentar accidentes e incidentes laborales. De igual forma, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2005) indica que un 32% de los accidentes se relacionan con la presencia de fatiga en los conductores. En la muestra estudiada, al evaluar el historial de accidentes e incidentes, se encontró que cuando se le atribuyen causas a la ocurrencia de los mismos, éstas se relacionan con factores humanos. Tal es el caso de la fatiga laboral debida a errores o imprudencias de los conductores,

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descuidos y distracciones; es decir, la edad de los conductores de la presente investigación, aunque muestra una posibilidad alta de riesgo a la accidentalidad, no es un factor único determinante; deben existir condiciones extras que ocasionen fatiga en los conductores y que, a su vez, puedan llevar a niveles críticos de accidentalidad. De aquí que los autores consideren factores multicausales a la presencia de fatiga (Wylie, 1998).

Las demandas físicas de la tarea podrían constituir un factor que influiría poderosamente en la aparición de fatiga en los conductores. Ésta puede incrementar significativamente la probabilidad de accidentes e incidentes. Por ejemplo, se encontró que el exceso de tiempo en las jornadas laborales de los conductores, sumado a que la mayoría de ellos nunca han tenido descansos en el transcurso que llevan en la empresa y a que la jornada es de domingo a domingo (las exigencias de contratos y cumplimientos exige la disponibilidad total y ocupación de los conductores todos los días), conlleva a que no se programen o cumplan horas o días de descanso.

Los resultados indican que los conductores que trabajan 18 horas diarias presentan mayores niveles de fatiga; este hallazgo señala una posible asociación entre la variable jornada laboral y la presencia de fatiga. Además, los resultados muestran que los conductores están durmiendo en promedio de 4 a 6 horas diarias, tiempo que es considerado por ellos como un descanso reparador y suficiente para iniciar o continuar sus obligaciones laborales. Esto corrobora que los conductores no reportaron tener somnolencias o micro sueños constantes durante el desarrollo de su trabajo, lo cual comprueba la teoría de Wylie (1998). Ésta afirma que la somnolencia es; por lo general, subestimada por los conductores y la fatiga es altamente peligrosa porque el conductor no tiene conciencia acerca de la reducción de sus capacidades de manejo seguro.

Por otra parte, la programación de los turnos laborales para estos conductores es un factor exógeno a

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la empresa ya que de ésta depende la programación de las compañías petroleras. Así como hay turnos para cargar vehículos que pueden tardar unas pocas horas, también a veces por fallas en las plantas, o por mantenimiento en las redes de distribución, pueden tardar más de 2 días. Adicional a esto, existen otros factores que facilitan o empeoran el tiempo de carga y descarga; por ejemplo, las condiciones climáticas o las operaciones manejadas por los clientes.

El porcentaje de conductores que prefiere trabajar en la noche es bajo, ya que existen leyes que prohíben el movimiento de hidrocarburos entre las 10 p.m y las 5 a.m. Lo anterior para evitar los constantes robos de petróleo y sus derivados; por esto, aunque ahora existe esta restricción, algunos conductores tienen preferencia por trabajar en la noche, con lo que infringen las normas. Esto ocurre porque durante estas horas no existe mucho flujo de vehículos, lo cual hace que los conductores mejoren el tiempo de recorrido y, a su vez, puedan descontar varios turnos de descarga y aumentar porcentajes de comisión. Esta situación incrementa la probabilidad de que se presenten mayores niveles de fatiga en los conductores por exceso de trabajo, lo que aumenta la posibilidad de accidentalidad.

Por otro lado, los conductores reportan que tienen un nivel de trabajo adecuado, porque así lo requiere este medio y ha sido común trabajar de esta forma desde el inicio de las labores como conductores de carga pesada. Sin embargo, en algunos casos, el trabajo exigido por sus jefes sobrepasa este nivel porque exigen muchos viajes en corto tiempo, distancias para cumplir; todo esto con el fin de obtener una rentabilidad operacional para cubrir obligaciones financieras.

En estos casos, los conductores se ven forzados y su carga laboral aumenta. Además, le asignan a su trabajo un calificativo de agotador debido a las condiciones del medio laboral en que se desenvuelven (exceso de calor, malas vías de comunicación, dificultad para conseguir alimentos y bebidas).

Los factores anteriores podrían establecer una estrecha asociación con la variable organización

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del tiempo de trabajo de los conductores y la aparición de fatiga laboral. Esto confirma la teoría de Kaur (1999), la cual relaciona la fatiga laboral con la carga laboral debido a: a) el número excesivo de horas de trabajo, b) el número inadecuado de horas de sueño, c) la conducción nocturna, y d) los horarios irregulares de trabajo-descanso. Así mismo, se confirma lo expuesto en la teoría de Guanche et al. (2003); en ésta se afirma que, entre los factores asociados a los accidentes por somnolencia, se incluyen: a) haber dormido menos de 6 horas la noche anterior, b) haber estado despierto más de 20 horas y c) conducir durante un periodo extenso en una jornada de más de 13 horas.

En cuanto a la asociación con el factor familiar, los resultados de la investigación corroboran lo afirmado por Gómez (2006). Se encontró que la pérdida de un ser querido, el nacimiento de un hijo, los conflictos conyugales, la infidelidad del conductor, la infidelidad de la pareja, la separación de la pareja y la distancia de la familia, aumentan los niveles de fatiga laboral en los conductores.

A partir de la evaluación de la calidad de vida familiar de los conductores, se encontró que la gran mayoría dedican poco tiempo a sus familias debido a las jornadas laborales extenuantes, lo que les imposibilita visitarlas con frecuencia, más en los casos en que las familias viven lejos del punto de operación. Estos factores conllevan a que las relaciones familiares, aunque ellos las consideran buenas, sean conflictivas. Los conflictos se pueden presentar debido a que se manejan relaciones de tipo económico, sin que se presente una dinámica familiar adecuada; en el caso de los padres, estos no siempre pueden estar presentes ni participan en la toma de decisiones importantes al interior de la familia.

Al evaluar el estado civil de los conductores de la muestra, la gran mayoría vive en unión libre y cuentan con relaciones afectivas fuera de la relación formal; por lo tanto, tienen que responder por segundos hogares, situación que ocasionalmente

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trae consigo el aumento de conflictos personales y familiares. Además, este tipo de situación genera bajo apoyo familiar y conflictos a causa del trabajo, variables que aumentan los niveles de fatiga.

Otra variable que influye en la presencia de fatiga en los conductores son las molestias a nivel de salud, tales como: dolores estomacales, cambios repentinos de peso, problemas de azúcar y dolores musculares. Estas molestias pueden deberse a los horarios desordenados para tomar alimentos y a las malas condiciones higiénicas de los alimentos que deben consumir por no existir más alternativas en las rutas. Así, la alimentación puede generar fatiga puesto que resulta deficiente en calidad y cantidad.

Estudios posteriores (Otálvaro, 2002) han encontrado la relación existente entre el patrón alimenticio, las condiciones de salud y la aparición de fatiga en los conductores, lo que se podría confirmar en este estudio. Se encontró que los conductores reportan molestias musculares, las cuales se explicarían mejor por la cantidad de tiempo que duran sentados al volante, sin tener estiramientos o descansos. Cuando se evalúa el factor ergonómico, se encuentran condiciones cómodas del sitio de trabajo, elementos de trabajo en buen estado y perfecta funcionalidad; es decir, se podría afirmar que las molestias se producen cuando los conductores adoptan posiciones incómodas dentro de la cabina del vehículo; por ejemplo, cuando duermen dentro de ella, o cuando no toman las medidas necesarias en cuanto a utilización de elementos de protección personal (EPP) en la mecánica del vehículo o el cargue o descargue del producto.

Al estudiar más a fondo el historial de accidentes e incidentes laborales se encontró que existen muchas causas para los accidentes, pero se puede ver que, de acuerdo a la época del año, Junio y Diciembre son los meses en que más ocurren. Esto puede deberse a la temporada de vacaciones, que es cuando más flujo de vehículos existe y, en este último período, por las fiestas de fin de año, las cuales aumentan el número de conductores imprudentes y en estado de embriaguez; sin embargo, esto también se puede

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FATIGA LABORAL, ACCIDENTES E INCIDENTES LABORALES

atribuir a que, al finalizar semestres, existe mayor cantidad de carga laboral y acumulación de fatiga.

Aunque en la evidencia empírica no se encontró relación entre las horas laborales y la ocurrencia de accidentes en la conducción, en la muestra evaluada, la distribución horaria de los accidentes indica que la mayoría han ocurrido en horas de la noche (cuando han transcurrido varias horas al volante, aumentan los niveles de somnolencia, se percibe cansancio muscular y se presenta acumulación de fatiga). Básicamente, la mayoría de los conductores consideran que han presentado fatiga laboral en el desarrollo de sus funciones; dentro de las causas consideradas como factores incidentes de la aparición de la misma se encontraron las referentes al ambiente y a las condiciones laborales, así como los factores relacionados con el individuo, específicamente los problemas personales y la organización del tiempo de trabajo.

Esta investigación lleva a concluir que existe una posible asociación entre la jornada laboral, debido a las extensas horas de trabajo, la falta de descansos y el bajo tiempo de sueño, y la presencia de fatiga. Ésta aumenta la incidencia de accidentes e incidentes en los conductores de carga pesada; sumado a esto, podría existir asociación entre la calidad de vida familiar de los conductores y la aparición de fatiga debido a los conflictos familiares, a la inexistencia de una relación familiar dinámica, a las responsabilidades extramatrimoniales y a la falta de apoyo familiar.

Es importante resaltar cómo las diferentes conductas usuales de los conductores podrían incidir en la aparición de fatiga laboral. Se encuentran malos patrones alimenticios debido a la baja calidad, cantidad y malos servicios en los alimentos, pocas horas de sueño y malas posturas al dormir (cabinas de los carros), lo que dificulta tener un sueño reparador, conducta que adoptan con el fin de ahorrar plata y no gastar el anticipo que la empresa les entrega, anticipos en el cual están incluidos los gastos de hospedaje.

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Los resultados sustentados llevan a considerar que es importante implementar en la empresa un sistema de gestión de riesgos para los conductores; se debe tener una política clara sobre la seguridad y salud en el trabajo, la cual debe ser difundida. Así mismo, se debe contemplar la participación activa de todos, asignando responsabilidades para la prevención de riesgos laborales y el cumplimiento de las normas y acciones que fortalezcan la seguridad y disminuyan los índices de accidentalidad e incidentalidad.

Finalmente, se debe desarrollar dentro del plan de capacitación un subprograma sobre bienestar y calidad de vida, donde se pueda entrenar en hábitos de trabajo saludables tendientes a disminuir la fatiga laboral y aumentar la calidad de vida de los conductores en todas sus áreas de funcionamiento; sumado a esto, se debe fortalecer el programa de vigilancia de la salud de los conductores, el cual deberá incluir procedimientos periódicos de pesquisa de fatiga, enfermedades del sueño, problemas de alimentación, bienestar psicológico y control de riesgo extralaboral.

Es importante incluir a la familia de los conductores dentro de los programas de bienestar y capacitación, especialmente en temas de proyecto de vida.

Esto con el fin de brindar calidad de vida, mejorar las relaciones familiares, motivar y crear sentido de pertenencia a la empresa. Se hace necesario modificar conductas inadecuadas de los conductores por medio de un programa de economía de fichas, a través del cual se logren disminuir conductas poco saludables como dormir en las cabinas, conducir en horas nocturnas y, al mismo tiempo, se puedan reforzar conductas adecuadas (cumplimiento de horarios, descansos, políticas y normas establecidas por la empresa) con el fin de evitar exceso de carga laboral y malos hábitos en el trabajo.

Esta investigación es un aporte a la psicología ocupacional, ya que permite identificar y conocer más específicamente la asociación entre la fatiga laboral y la ocurrencia de accidentes e incidentes en la conducción. A la vez, deja abierta la posibilidad de

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continuar con la línea de investigación sobre fatiga laboral y accidentes e incidentes en los conductores que pertenezcan al servicio público o particular.

Además, provee nuevos datos que permiten confirmar los hallazgos de las anteriores investigaciones, lo que enriquece y fortalece la línea, a la vez que da paso a nuevas hipótesis de investigación.

Igualmente, sería importante relacionar la fatiga laboral con los hábitos de trabajo de los conductores, ya que en este estudio se encontró que es una variable que incide directamente en la aparición de fatiga laboral.

Para investigaciones futuras se sugiere que los instrumentos de evaluación sean aplicados por personal externo a la empresa, ya que en esta investigación se observa la atribución de condiciones externas a la causa de accidentes e incidentes, y no se observan atribuciones internas, tales como el uso de sustancias alcohólicas o descuidos personales.

Esto pudo deberse al miedo de responder algo que pudiera afectar su permanencia en la empresa.

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CUADERNOS HISPANOAMERICANOS DE PSICOLOGÍA, Vol. 10 No. 1, 23-38

CONDUCTA SUICIDA EN LA LOCALIDAD DE KENNEDY: ANÁLISIS Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DESDE EL MODELO DE SOBREPOSICIÓN DE BLUMENTHAL Gloria del Pilar Cardona1, Francy Milena Ladino2 Universidad El Bosque Recibido: Mayo 4 de 2009. Aceptado: Julio 7 de 2009.

Resumen El objetivo del presente estudio es describir y analizar la caracterización de las familias de la localidad de Kennedy, en las que uno de sus miembros manifestó conducta suicida durante el año 2006. Estos datos fueron registrados por el Hospital Sur de la localidad de Kennedy y Puente Aranda; y dicha institución los entregó a la Secretaria Distrital de Salud. De los 176 casos reportados, se encontró que la edad más significativa está entre los 10 y los 24 años a una razón de 2:1 mujeres por cada hombre. Siguiendo el análisis basado en el modelo de sobreposición de Blumenthal, se detectó que el factor de riesgo más relevante es el estado civil: ser soltero(a) o separado(a). Así mismo, los eventos desencadenantes comunes estuvieron relacionados con la presencia de disfunción familiar; problemas de pareja, en el caso de las mujeres; y el duelo por separación o muerte, en el caso de los hombres. En cuanto al mecanismo más utilizado se encontró que la intoxicación se ubicó en primer lugar; además, se observó una alta prevalencia de trastorno depresivo en los pacientes.

Palabras clave: suicidio, intento de suicidio, ideación suicida, prevención del suicidio, comportamiento autodestructivo Abstract This study pretends to describe and analyze common characteristics in families from Kennedy´s locality whose members have presented at least a suicide behavior during 2006. Data were recorded by Hospital del Sur. This institution delivered them to the Secretaria Distrital de Salud.

From 176 cases reported last year, it was found the most significant age for suicide behavior was between 10 and 24 years old, and there were 1.5 cases of females for every case in males.

According to Blumenthal´s sobreposition model, t was detected that the most relevant risk factor was the marital status -being single or divorced-. Besides, the main trigger events were related to family dysfunction and couple problems for females and unsolved duels in males. Intoxication was the most used method for in suicide attempts. Finally, it was observed patients presented a high prevalence of depressive disorders.

Key words: suicide, suicide attempt, suicide thoughts, Suicide prevention, self-harm behavior

Psicóloga, directora de proyecto de grado, Universidad El Bosque. Correo electrónico: cardonapilar@unbosque.edu.co Psicóloga, estudiante que opta por el título de especialista en Psicología Médica y de la Salud, Universidad El Bosque.

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Gloria del Pilar Cardona, Francy Milena Ladino

La psicología de la salud posee un amplio campo de intervención y su meta principal es contribuir a la consecución del estado completo de bienestar físico, mental y social de la población. Los psicólogos en esta área se ven comprometidos a aportar herramientas dirigidas a la prevención de trastornos de carácter emocional o de problemas psicosociales que afecten la salud de las personas.

La violencia es una de las situaciones que genera mayores efectos negativos a corto, mediano y largo plazo, y sus consecuencias se observan tanto en las personas que la reciben directamente como en la sociedad en general.

En Bogotá, la violencia es un problema de primer orden. De hecho, la principal causa de mortalidad en la población bogotana es la violencia intencional.

Además, no sólo se generan pérdidas de capital humano y físico, sino costos económicos en diferentes sectores (Sánchez, Tejada y Martínez, 2005).

Los resultados de la investigación de Hijar, Lopez y Blanco (1997) apuntan a que aproximadamente el 20% de las muertes por causas violentas se pueden prevenir. Por tal razón, desde la visión de la salud pública, debe considerarse la violencia como un problema de salud que se traduce en muertes, enfermedad y disminución de la calidad de vida.

Uno de los resultados más comunes de la violencia son las lesiones que, en el ámbito de la salud, se han llamado lesiones de causa externa. De todas las lesiones de causa externa, se podría considerar a la conducta suicida como aquella que conlleva las más difíciles consecuencias a nivel personal, familiar y social. Se evidencia que ésta es un problema difícil de examinar, en donde se conjugan diferentes factores tanto personales, como biológicos y sociales, que llevan al individuo a elegir la muerte como una salida o solución. Según los resultados del estudio de Gómez et al. (2002), el intento de suicidio en Colombia tiene una prevalencia similar a la de otros países; la población con mayor riesgo está ubicada entre los 16 y los 21 años, y entre los factores de riesgo más relevantes están la depresión, la ansiedad,

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los valores morales diferentes a los de la familia, las reglas intrafamiliares poco claras y punitivas o una baja satisfacción con los logros.

En este punto, cabe anotar que la conducta suicida ha ido constituyéndose en uno de los focos principales de intervención desde la salud pública y, por tanto, desde la psicología de la salud. De hecho, y teniendo en cuenta las cifras de conducta suicida en Colombia, es importante evaluar e intervenir. Así bien, el profesional de la salud desempeña un papel muy importante en el diagnóstico y tratamiento de dichos eventos.

La localidad Octava de Kennedy en el 2006 se constituyó en la cuarta localidad de Bogotá con mayor cantidad de casos notificados de conducta suicida después de Engativá, Suba y Ciudad Bolívar.

En total durante ese año se notificaron 193 casos en la localidad, los cuales se distribuyeron en suicidio consumado, intento e ideación suicida; estos casos se presentaron en una razón aproximada de 6 casos de intento por cada suicidio consumado.

El campo de la salud no puede seguir postergando su participación en el conocimiento real del problema que representa la conducta suicida y sus repercusiones. De hecho, es necesario que se concentre en el planteamiento de medidas de solución.

La psicología de la salud cuenta con las herramientas teóricas y el conocimiento práctico para aportar un enfoque bio-psico-social al estudio de la conducta suicida; dicho enfoque debe incluir el análisis de las causas, los factores de riesgo y las estrategias de prevención e intervención, con el objetivo de disminuir los índices de conducta suicida, asegurar el bienestar físico, preservar la salud mental y, principalmente, proteger la vida de la población colombiana.

A partir del área de la salud pública, es posible realizar modificaciones estructurales de las políticas relacionadas con el suicidio. Dichas políticas se deben basar en información concreta y reciente, a partir de la cual sea posible describir el problema específico de acuerdo con las características de la población.

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CONDUCTA SUICIDA EN LA LOCALIDAD DE KENNEDY

Revisión teórica y empírica sobre la conducta suicida De acuerdo con información demográfica suministrado por el DANE, la localidad 8 de Kennedy contaba para el año 2002 con 942.000 habitantes; de ellos, el 47% (445.139 habitantes) eran hombres y el 53% (506.191 habitantes), mujeres.

El grupo de edad con mayor representatividad en la localidad (62%) es el rango de edad menor a 30 años; tan sólo, el 7% de la población que allí habita es mayor de 55 años.

Los grupos con los rangos de edades entre 0 y 4 años y entre 25 y 29 años son las que tienen mayor representatividad; cada una representa cerca de un 11% de la población total de la localidad.

A nivel de servicios de salud, la localidad cuenta con el Hospital de Kennedy, el Hospital del sur y 357 centros de atención adicionales. Entre estos se cuentan UPAS, UBAS, clínicas privadas y centros médicos, los cuales se distribuyen en todos los barrios que conforman la localidad. Aquí, vale la pena mencionar que las principales causas de mortalidad son las enfermedades crónicas e infecto- contagiosas y el trauma.

Definición y clasificación de la conducta suicida Previo al suicidio o a su intento, pueden aparecer una variedad de pensamientos intrusivos y repetitivos sobre la muerte auto inflingida. Estos pueden ir desde contemplar la posibilidad de morir hasta hacer planes específicos de cómo hacerlo. Se habla de ideación suicida cuando un sujeto piensa, planea o desea de manera persistente cometer suicidio.

La conducta relacionada con el suicidio que más se ha estudiado es el intento suicida. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1995) en su décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) lo describe cómo “un acto no habitual con resultado no letal y delibera-

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damente iniciado y realizado por el sujeto, que le cause autolesión y que, sin la intervención de otros, determinaría la muerte” (p. 92). Esto permite inferir que los intentos de suicidio son todas aquellas acciones realizadas de manera deliberada hacia sí mismo, las cuales hubiesen resultado en lesión seria o muerte, de no mediar intervención oportuna.

Una de las definiciones más aceptadas con respecto al suicidio consumado es la de Durkheim (1993). Este sociólogo afirmó que más allá de las concepciones meramente individualistas y de carácter patológico, el suicidio es un acto social. Específicamente, lo define como “todo caso de muerte que resulte, directa o indirectamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la victima misma, sabiendo ella que debía producir este resultado” (p. 23).

Consecuencias del suicidio El suicidio origina graves consecuencias socioeconómicas y un alto costo psicológico para las familias y la pareja. Los sobrevivientes al suicida están más expuestos al desarrollo de trastornos psicopatológicos, la dificultad para elaborar el duelo y el miedo a la vulnerabilidad propia y familiar. La culpa y los sentimientos ambivalentes característicos son factores que influyen en el desarrollo de trastornos de ansiedad, trastornos de estrés postraumático y episodios depresivos mayores (Mosquera, 2006).

La pérdida de años de vida como consecuencia del suicidio genera lesiones económicas, familiares y sociales a gran escala. En cuanto a las demás conductas suicidas que no dan como resultado la muerte, éstas también acarrean consecuencias a largo plazo dada la huella que dejan en la persona misma y en sus allegados. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2004) estima que por cada suicidio consumado, hay entre 10 y 20 intentos que dejan como resultado lesiones, hospitalización y trauma emocional, tanto físico como mental.

Según se ha comprobado, los medios de comunicación tienen cierta responsabilidad en cuanto al

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Gloria del Pilar Cardona, Francy Milena Ladino

incremento del número de suicidios dada la difusión que les dan algunos casos de este tipo de muerte violenta. La cantidad de publicidad es directamente proporcional al número total de suicidios posteriores, lo cual sugiere un efecto de dosis. También se ha visto que la divulgación de suicidios de personajes famosos o celebridades tiene un efecto importante en el número de suicidios subsiguientes (Berman, 1988). A pesar del control sobre los medios de comunicación en este sentido, los adolescentes hoy en día pueden consultar por Internet páginas que divulgan conductas suicidas, incluso existe la posibilidad de que contacten a otros adolescentes y compartan con ellos información alrededor del suicidio, entendiéndose éste como un patrón de conducta a tener en cuenta en cualquier programa de prevención (Sánchez, Guzmán y Cáceres, 2005).

Epidemiología del suicidio Para Kaplan y Sadock (2000), los suicidios son más frecuentes en los hombres que en las mujeres, con una razón de 4 a 1. Aunque las mujeres intentan suicidarse tres veces más que los hombres, estos consuman el suicidio con mayor frecuencia, debido a que usan métodos más letales, como armas de fuego y asfixia mecánica.

Prácticamente todos los estudios coinciden en demostrar que el suicidio es un hecho más frecuente en las personas divorciadas, viudas y solteras. En este sentido, el matrimonio parece actuar como factor protector, especialmente si se tienen hijos, siendo esta tendencia más acentuada en la mujer (Maris, 1995). Sin embargo, en los grupos más jóvenes (15 – 19 años) parece que la tasa de suicidio es superior en los casados. Esto se interpreta en el sentido de que el matrimonio en estas edades puede no ser un acto suficientemente meditado y; por lo tanto, el suicidio podría constituir una forma de liberarse de una situación familiar insatisfactoria.

En general, se puede considerar que el riesgo de tentativa de suicidio sería mayor en las personas que

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han sufrido la pérdida de su pareja o de una familiar por abandono o muerte, independientemente de su estado civil.

Un antecedente de intento de suicidio es una de las variables que tiene mayor relevancia clínica para predecir un eventual suicidio consumado. Algunos estudios han encontrado que entre 30% y 60% de los suicidios son precedidos por un intento previo.

A la vez, el suicidio consumado es cien veces mayor, entre el 10% y el 14%, en los pacientes que han intentado suicidarse alguna vez en su vida (Moscicki, 2001).

En el estudio de Sánchez, Orejarena, y Guzman (2004) se encontró que el principal método de suicido entre 1997 y 1999 fue el arma de fuego, seguido por la intoxicación y el ahorcamiento. Para el caso de menores con intento suicida, el estudio de Campo et al. (2003) demostró que el método más usado es el envenenamiento por ingestión de sustancias, en especial entre las mujeres. En contraste, los hombres son quienes más recurren a métodos más violentos.

Las tasas de suicidio en el 2005 fueron mayores en los departamentos de Risaralda (6,7), Tolima (6,4), Huila, (6,2) y Nariño (5,1). Bogotá presentó una tasa de 3 por 100.000 habitantes, con 215 casos.

En esta ciudad, el suicidio se ubica como la tercera causa de muerte violenta, con 1.642 víctimas en los años comprendidos entre 1995 y 2000. En 2005 se observó que las tasas más altas se encontraban en las localidades de Santa Fe (33,6%), Candelaria (25,5%) y Ciudad Bolívar (20,6%). Kennedy tuvo una tasa del 10%, con 101 casos, con lo que ocupa el cuarto lugar en cantidad de casos para el año 2005 (Téllez y Taborda, 2006).

En el estudio de Gómez et al. (2002), los resultados evidenciaron que, para el caso de Colombia, el grupo de edad con mayor riesgo para el intento de suicidio está entre la población joven. En el 2002, se reportaron 107 suicidios de personas entre los 17 y los 28 años de edad, lo que representa el 41.8% de la población suicida a nivel general.

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Modelos explicativos actuales De acuerdo con González y Ramos (1999), existen en la literatura varios modelos explicativos que intentan dar respuesta a las preguntas más comunes acerca del suicidio.

La teoría de la internalidad/ externalidad de Rotter está basada en el aprendizaje social. En ésta se afirma que, en el contexto social, la experiencia frecuente de ineficacia en el curso de la propia vida puede llevar al sujeto a un estancamiento y a absorber las propias limitaciones impuestas por el ambiente. Por esta razón, se rompe el vínculo entre individuo y sociedad, rompimiento que se da específicamente por agotamiento o simple inconformismo con el estatus y rol socialmente impuesto.

Por otro lado, el modelo de aculturación remite a los cambios culturales observados cuando dos grupos están expuestos a contactos continuos. Este proceso conlleva a estados crónicos de tensión, que pueden dar lugar a diversas condiciones patológicas, entre ellas, el suicidio.

La teoría de los Constructos Personales de Kelly se fundamenta en la idea de que, para todos los sujetos, la realidad es independiente de la interpretación que cada quien haga de ella, siendo esta condición la que orienta y/o modifica la conducta. El suicidio se manifestaría como una forma extrema de depresión que acepta o rechaza la definición de la vida.

Por otra parte, la teoría de la Indefención Aprendida de Seligman se fundamenta en que la percepción de un sujeto de no correlación entre los objetivos propuestos y los resultados de sus actos, puede provocar en la persona un sentimiento de impotencia e incapacidad de control. Así mismo, el aprendizaje e interiorización de la carencia de control en los resultados de las propias conductas o expectativas, conducen con regularidad a un estado de desesperanza.

El modelo de Estrés-Diátesis se basa en rasgos peculiares de algunos individuos que los llevan a reaccionar de manera catastrófica ante las contingencias del medio ambiente. Por su parte, Beck

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formula mediante la Terapia Racional Emotiva que el suicidio sucede dentro de un contexto amplio de depresión. En contraste, la teoría Cognoscitiva de Beck tiene su origen en el hecho de que los hombres, en función de sus experiencias, crean unas categorías mentales a partir de las cuales perciben, estructuran e interpretan la realidad, y desde ellas orientan la conducta.

Actualmente, los modelos teóricos que se consideran más acertados para explicar la violencia, incluidos los suicidios, son los modelos multidimensionales.

En lo que respecta a la conducta suicida, dichos modelos relacionan factores como la vulnerabilidad biológica, los aspectos socio-ambientales, las experiencias tempranas, la personalidad y la enfermedad mental (Sánchez et al., 2004).

En esta misma línea, el modelo arquitectónico de Mack (1981) está basado en el estudio del suicidio juvenil y consta de 8 elementos explicativos: 1. macrocosmos o influencia que ejerce el sistema educativo, la cultura, los factores sociopolíticos y la actividad económica en los brotes de suicidio entre escolares; 2. vulnerabilidad biológica o factores genéticos; 3. experiencias tempranas; es decir, influencia de diversos factores sobre etapas tempranas del desarrollo; 4. organización de la personalidad, que se divide en dimensión narcisista, desarrollo del yo y la autoestima; 5. relaciones del individuo con los padres, el grado de separación con respecto a ellos, identificaciones, lazos con otros adultos, relaciones con los amigos; 6. psicopatología, que incluye cuadros depresivos y alcoholismo; 7. ontogenia, que es la relación existente entre el desarrollo y la muerte o el tipo de relación particular con la muerte; y 8. circunstancias vitales, las cuales se dividen en factores precipitantes y socio familiares.

Por su parte, el modelo de Trayectorias de Desarrollo del Suicidio de Silverman y Felner (1995) asume que existen una serie de procesos que con-

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ducen al suicidio y que se deben estar desplegando durante un determinado tiempo. La vulnerabilidad personal resultaría de la exposición a los factores de riesgo; es decir, a mayor proporción de factores protectores menor probabilidad de ser vulnerado.

Igualmente, el modelo basado en el Estado de la Mente de Bonner y Rich (1988) se sitúa en un paradigma bio-psico-social amplio, cuyo elemento fundamental es el denominado “estado de la mente”.

Considera que el suicidio es un proceso dinámico y circular del que los individuos pueden salir o al que pueden volver a entrar. Reúne las variables en dos grupos: contexto social general y estado mental suicida.

El modelo Cúbico del Suicidio de Shneidman (1992) propone una representación gráfica en un cubo, el cual consta de 125 cubiletes; 25 de ellos se ubican en cada plano y 5, en cada fila y columna. Cada una de las tres caras visibles del cubo corresponde a un componente del modelo: dolor, perturbación y presión.

Schneidman señala 10 características comunes a todo acto suicida: 1. el propósito común del suicidio es buscar una solución, 2. el objetivo común es el cese de la conciencia, 3. el estímulo común es el dolor psicológico intolerable, 4. el estresor común son las necesidades psicológicas frustradas, 5. la emoción común es la indefensión – desesperanza, 6. el estado cognoscitivo común es la ambivalencia, 7. el estado perceptual común es la constricción, 8. la acción común en el suicidio es el escape, 9. el acto interpersonal común es la comunicación de la intención, y 10. el acto suicida es congruente con los patrones de afrontamiento a lo largo de la vida.

Por otro lado, Mann (2000) propuso un modelo en el cual el suicidio está determinado por el estresor (la enfermedad psiquiátrica) y la diátesis. Ésta

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se entiende como una predisposición (tendencia a la ideación y conductas suicidas, agresividad/ impulsividad, depresión subjetiva y desesperanza).

El modelo de Sobreposición/ Superposición de Blumenthal (1988) enuncia que los factores de riesgo presentes se agrupan en 5 áreas: a) trastornos psiquiátricos, b) rasgos y trastornos de personalidad, c) factores psicosociales y ambientales, d) variables genéticas y familiares, y e) factores biológicos. Cada una de estas áreas corresponde a una esfera de influencia ó de vulnerabilidad, pudiendo ser representadas de manera gráfica mediante una serie de diagramas de Venn entrelazados. La posible capacidad de intervención sobre estas esferas de vulnerabilidad dota al modelo de un carácter preventivo. Lo anterior se debe a la presencia de ciertos factores protectores como la flexibilidad cognoscitiva, la esperanza, los respaldos sociales sólidos y el tratamiento psiquiátrico adecuado, todo lo cual contribuye a la conservación de una barrera protectora contra la conducta suicida.

Aqui se presentan cuatro tipos de factores relacionados con el suicidio, a saber: biológicos, psicológicos, sociales y de protección. En primer lugar cabe anotar que el modelo distingue entre factores biológicos, variables genéticas y familiares y trastornos psiquiátricos; sin embargo, para efectos del tema en mención se desarrollaron estos factores como uno solo, partiendo del modelo biopsico-social.

En el estudio de Sánchez et al. (2004) se encontró que el suicidio fue aproximadamente tres veces más frecuente en los hombres durante los cuatro años del estudio. En cuanto a la edad de los suicidas se encontró que el rango para los años analizados fue de 10 a 86 años. Las medias de edad fueron: 33,3 años para 1985; 35,5 años para 1990; 31 años para 1995; 32,5 años para el año 2000.

Se considera también que los trastornos endocrinos y metabólicos, la presencia de enfermedades como Alzheimer, Parkinson, Huntington, cáncer, migrañas, epilepsia, esclerosis múltiple, hepatitis, influenza y SIDA, así como, el consumo de medicamentos tales

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como analgésicos, antibióticos, anti-inflamatorios, drogas cardíacas, hipotensores y antipsicóticos se encuentran relacionados en alguna medida con el intento de suicidio.

A nivel neurobiológico, se ha encontrado en los estudios post mortem de pacientes suicidas que existen alteraciones en la corteza pre frontal asociadas con déficit en la concentración de neurotransmisores como la serotonina y la dopamina (Cisneros, 2003).

Para Kaplan y Sadock (2000), la comorbilidad con enfermedades médicas y mentales se constituye en un factor de riesgo para la presencia de conductas suicidas. En las autopsias psicológicas de muchos de los suicidas se evidencian antecedentes como depresión reactiva, agresividad e impulsividad, manejo de demasiado estrés, cambios en el afecto, ideación y gestos suicidas (Moscicki, 2001).

El consumo de alcohol se reporta como variable importante en personas que realizan un intento de suicidio. Una proporción significativa de muertes accidentales, conductas homicidas y suicidas, guardan relación con la intoxicación alcohólica, e incluso se ha planteado la asociación entre el consumo de alcohol y gestos suicidas: a menudo, los accidentes automovilísticos.

La depresión en sus diferentes manifestaciones clínicas es el cuadro patológico que con mayor frecuencia se asocia a la conducta suicida. La desesperanza y la enfermedad mental crónica son dos factores determinantes para que un paciente pase de la ideación al intento de suicidio. En el estudio de Gómez et al. (2002) se encontraron evidencias de rasgos de depresión (leve, moderada y grave) y ansiedad (moderada y grave) en el año previo al suicidio.

En cuanto a los factores psicológicos, estos también son llamados rasgos y trastornos de la personalidad.

De acuerdo con esto, el componente impulsividadagresividad se manifiesta como antecedente de conductas agresivas e impulsivas y como rasgos de personalidad que configuran el grupo B de los

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trastornos de personalidad: trastorno antisocial, limítrofe, histriónico y narcisista.

Para Cisneros (2003), la conducta suicida resulta de la interacción de los estresores con una predisposición o vulnerabilidad. Los estresores vitales requieren de la presencia, en mayor o menor grado, de una vulnerabilidad biológica o psicológica (diátesis) para que se desencadene el comportamiento suicida.

Por otra parte, las respuestas de afrontamiento constituyen un proceso complejo y personal que puede ser conductual o cognoscitivo, cuyo fin es disminuir el significado estresante. Se ha evidenciado que la pérdida de un familiar, específicamente por suicidio en adolescentes, conduce en una gran proporción a la aparición de la ideación suicida, puesto que pocas veces se da la suficiente relevancia a la expresión de los sentimientos asociados a la pérdida para ocultar el motivo real por el cual el familiar cometió el suicidio.

El estudio de Hawton y James (2005) evidenció una fuerte relación entre el comportamiento suicida y episodios previos autolesivos. Entre el 25% y el 50% de las personas que consuman el suicidio han tenido previamente conductas suicidas no fatales.

Muchos de los adolescentes que se inflingen daño lo hacen con consecuencias tan mínimas que no requieren de atención médica y lo utilizan como medio para reducir la tensión que les generan algunas situaciones de la vida.

El riesgo relativo de suicidio en los pacientes prevalentes comparado con los incidentes es mayor en mujeres (3.5:95% CL 1.3-2.4) que en hombres (1.8:95% CL 1.3-2.4) y es inversamente proporcional a la edad. El riesgo suicida incrementa más en la medida que existen múltiples episodios de reincidencia de daño autoinflingido en mujeres.

Con respecto a los factores sociales, los datos reflejan que una de las principales causas del intento de suicidio son los problemas interpersonales; cuando se presentan estados de duelo, rupturas emocionales o relaciones intrafamiliares conflictivas por deficiencia en el diálogo y la comunicación, surge el sentimiento

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de soledad y desesperanza. Este sentimiento, junto con la ausencia de un proyecto de vida y la falta de reconocimiento de un espacio dentro de la sociedad, generan una baja apreciación de la existencia. Esto conlleva a que el individuo desee terminar con su vida, pues no le encuentra sentido.

Para Hawton y James (2005), las posibles causas del comportamiento suicida en hombres jóvenes son: el incremento en las tasas de familias disfuncionales, el abuso de sustancias psicoactivas, la depresión, la inestabilidad laboral, la disponibilidad de medios para el suicido, la influencia de los medios de comunicación y presenciar conductas suicidas en otras personas jóvenes.

Finalmente y en relación con los factores de protección, se debe mencionar que cuantas más obligaciones sociales y colectivas se tengan, hay menos probabilidad de pensar en el suicidio, la familia controla muchas de las variables que interactúan en el suicidio, razón por la cual genera resiliencia.

Por otro lado, la religión desempeña un papel protector de la conducta suicida. Si ordenamos de menor a mayor la proporción de suicidios según la religión profesada, tendríamos; en primer lugar, a los musulmanes; luego, encontraríamos a los católicos romanos; después se ubicarían los protestantes, seguidos del resto de las religiones. En este punto, vale la pena mencionar que quienes más se suicidan son aquellos individuos pertenecientes a países en los que se ha desalentado la práctica religiosa (Mosquera, 2006).

Teniendo en cuenta los datos con respecto al estado civil, el matrimonio parece ser un medio protector para los varones en términos de riesgo de suicidio, pero no es significativo para las mujeres (Téllez y Taborda, 2006).

Políticas públicas e intervenciones en el tema.

En Colombia, ha crecido la preocupación política con respecto al tema del suicidio. Por tal motivo, la Alcaldía Mayor, mediante Decreto No 649 del 18

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de octubre de 1996, creó el Comité de Vigilancia Epidemiológica de Lesiones de Causa Externa.

Dentro de él se crearon subcomités para atender cada problemática en particular, por lo cual en el mes de septiembre de 2001, se creó el subcomité Interinstitucional para el Estudio de la Conducta Suicida (CIECS) en Bogotá.

Dentro de las estrategias que viene adelantando la Secretaría Distrital de Salud se encuentra la implementación de acciones de Salud Mental Comunitaria. Ésta se fundamenta en acciones de promoción de la salud mental a través de la adquisición de habilidades para la vida y el fortalecimiento de la resiliencia. También cuenta con servicios de atención primaria, secundaria y terciaria en salud mental, los cuales se prestan a través de la red de empresas sociales del Estado.

El seguimiento a casos de intento e ideación suicida y la asesoría a familias con manifestación de conducta suicida hace parte de un proceso dirigido a la prevención del suicidio consumado de las personas o con ideación e intento, dependiendo del riesgo. Ante los casos identificados debe realizarse la atención en primeros auxilios psicológicos en riesgo moderado y severo; a su vez, se debe prestar atención integral en los casos de riesgo leve y moderado. Para los pacientes con riesgo severo se debe efectuar la canalización a los paquetes no POS en salud mental.

De otra parte, resulta esencial brindar apoyo terapéutico a los sobrevivientes (familiares) del individuo suicidado. La intervención incluye a los grupos sociales de apoyo del sujeto, con énfasis en el ámbito familiar. De este modo, se pretende asegurar la detección temprana y la atención oportuna del caso de conducta suicida registrada.

Los programas de prevención suponen la inclusión de múltiples agentes; por ejemplo, los servicios de salud mental y los servicios sociales. Estos agentes requieren de un trabajo coordinado para la atención de las personas con manifestación suicida que se pueden encontrar en riesgo, incluyendo a aquellos

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con desórdenes psiquiátricos severos. En Colombia se hace difícil el acceso a consultas especializadas en salud mental y, por lo tanto, la prevención de los casos de suicidio no se centra en la consulta psiquiátrica, sino en las personas directamente relacionadas con los individuos afectados (Sánchez et al., 2005).

Objetivos Objetivo general

Participantes El estudio se basa en la información de las 176 familias del programa de asesoría a familias con manifestación de conducta suicida. Este programa fue desarrollado por la Secretaría de Salud del Distrito durante el 2006 en la localidad de Kennedy.

Variables Predictoras.

Describir y analizar, a luz del modelo de Blumenthal, las características de las familias de la localidad de Kennedy, en las que uno de sus miembros haya manifestado conducta suicida y haya recibido asesoría y seguimiento por parte de la Secretaría Distrital de Salud durante el año 2006.

Objetivos específicos.

Se plantean tres objetivos específicos, a saber: describir las características generales de la población con conducta suicida en la localidad de Kennedy en el año 2006; describir el comportamiento epidemiológico del intento de suicidio a la luz del modelo de sobreposición de Blumenthal; y proponer herramientas para la prevención de la conducta suicida en la localidad, las cuales se basan en el riesgo observado a través del análisis epidemiológico y en el modelo seleccionado.

Método Diseño El presente es un estudio descriptivo retrospectivo, en el que se revisaron las 176 fichas de seguimiento a la conducta suicida de la localidad de Kennedy que se diligenciaron durante el año 2006. Estas fichas fueron recolectadas por el Hospital Sur de la localidad de Kennedy y Puente Aranda y, posteriormente, fueron entregadas a la Secretaría Distrital de Salud.

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1. Sexo: se define como masculino o femenino.

2. Edad: se establece según los años cumplidos al momento de la notificación de la conducta suicida.

3. Tipo de caso: incidente, para los casos ocurridos por primera vez, y reincidente, para aquellas personas que presenten historias previas de conducta suicida.

4. Estado civil: se clasificó como soltero, casado, separado, viudo o en unión libre.

5. Ocupación: corresponde a la actividad económica o social de la persona con conducta suicida.

6. Evento desencadenante: es la posible causa precipitante para cometer la conducta suicida.

7. Mecanismo: se refiere al medio utilizado o pensado por la persona para cometer el hecho.

8. Escenario: es el lugar donde se realizó el acto que condujo al intento suicida.

9. Trastorno asociado: es la impresión diagnóstica del profesional luego de su valoración. Se registra de acuerdo con la clasificación del CIE-10.

Criterio.

Ideación suicida: son los pensamientos y deseos intrusivos y repetitivos acerca de quitarse la vida.

Estos pueden ir desde contemplar la posibilidad de morir hasta hacer planes específicos de cómo hacerlo.

Intento de suicidio: se describe como un acto no habitual con resultado no letal y deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto. Este acto causa autolesión, que sin la intervención de otros, ocasionaría la muerte.

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Procedimiento Se realizó la recolección de la información a través de las fichas de seguimiento a casos de conducta suicida de la Secretaría de Salud del Distrito. Luego, a través de la depuración de la base de datos, se identificó la calidad de la información, seleccionando los registros que no presentaran inconsistencias. A partir de los datos obtenidos, se realizó un análisis descriptivo para buscar proporción de incidencia, prevalencia y razones; se hizo una exploración de las características más significativas que se encuentran asociadas a la conducta suicida en la localidad.

Después, se recolectó la documentación pertinente relacionada con evidencia empírica en el campo de estudio de la conducta suicida. Así mismo, se plantearon sugerencias específicas para buscar estrategias de prevención posteriores en esta localidad.

Resultados Durante el año 2006 se notificaron y realizaron seguimientos a 176 casos de conducta suicida en la localidad de Kennedy; de estos casos, 98 (55.68%) fueron reportados como intento de suicidio y 78 (44.32%), como ideación suicida.

En lo referido a los casos de intento suicida, el 67.35% (66) se reportó como eventos incidentes, mientras que el 32.65% (32), como reincidentes.

En cuanto a la ideación, se obtuvieron 66.67% (52) casos incidentes y 33.33% (26) casos reincidentes.

Factores biológicos Se observa un número mayor de casos en los jóvenes; el 39.80% (39) de los casos de intento suicida ocurrieron en el grupo de 18 a 24 años, mientras que el 25.64% (20) de los casos de ideación se evidenciaron en el grupo de 10 a 14 años de edad.

Cabe anotar que estos son los dos rangos con mayor número de casos en la localidad.

En general, el 61.34% (108) de los casos se ubica entre los 10 y los 24 años. Son representativos los

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casos de ideación en niños y niñas entre los 5 y 9 años de edad, que constituyen un 20.51% (15) del total de casos para este evento. Así mismo, los casos de mujeres entre los 18 y 24 años que fueron notificados como intento suicida corresponden al 14.20% (25), por lo que también son casos representativos.

En lo relacionado con el sexo, los resultados mostraron una razón mujer / hombre de 1.5:1, con un total de 106 casos de conducta suicida en mujeres y de 70 en hombres.

Por otro lado, al realizar la comparación de sexo con respecto al tipo de conducta se observó que las mujeres de 18 a 24 años tienen una proporción representativa con respecto al total para el intento (25.51%). Además, la proporción de ideación en mujeres es relativamente estable en los diferentes grupos etáreos, mientras que en el caso de los hombres son más significativos los resultados del grupo de 10 a 14 años, con respecto al total, para el mismo tipo de evento (14.10%). Así mismo, se observa una disminución directamente proporcional entre sexo y mayor edad. A partir de los 45 años, no se presentan casos de ideación suicida en las mujeres; en el caso de los hombres mayores de 59 años, no hay casos de ideación suicida ni de intento.

Factores psicosociales y ambientales El escenario preferido por las personas para realizar el intento suicida fue el hogar, con un 87.76% de los casos notificados; en segundo lugar, se encuentra la calle y los establecimientos públicos, los cuales puntuaron 5.10% y 4.08%, respectivamente. La mayor representatividad estuvo ubicada en rangos de edad entre los 18 y los 22 años de edad.

Por otra parte, el mecanismo más utilizado fue la intoxicación, con un 86.73% de los casos; le sigue la flebotomía para el 8.16% de los eventos de intento suicida. Mecanismos como la asfixia mecánica y el lanzamiento al vacio o a vehículos fueron utilizados por el restante 5.1% de las personas.

Las diferencias por sexo se ven representadas en que el 98.28% (57) de las mujeres eligieron la

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intoxicación y la flebotomía, mientras que el 97.50% (39) de los hombres incluyó, además de estas dos, la asfixia mecánica, opción que nunca fue elegida por las mujeres.

En cuanto a los aspectos socioeconómicos y familiares se determinó que la mayor parte de las personas que presentaron la conducta suicida se encontraban solteras (77.27%) y son estudiantes (47.73%) o desempleadas (22.73%). Estos datos pueden estar relacionados directamente con los rangos de edad más representativos del estudio y presentaron la misma jerarquía para los dos tipos de conducta.

Con relación a lo anterior, se halló que, para el intento de suicidio, el 33.67% (33) de los casos correspondían a estudiantes; y el 28.57% (28), a desempleados; por otro lado, para este mismo tipo de conducta, el 72.44% (71) eran personas solteras y el 17.34% (17) vivían en unión libre. Para la ideación suicida se encontró que el 65.38% (51) eran estudiantes, siendo este dato muy representativo para la población puesto que solo un 15.38% (12) se notificaron como desempleados. Esto se relaciona con el estado civil más representativo para la ideación, el cual es ser soltero en un 83.33% (65).

Las dificultades, discusiones o problemas de carácter familiar con hermanos o figuras de autoridad, son los eventos desencadenantes más comunes de la conducta suicida, tanto para la ideación (41.03%) como para el intento de suicidio (27.55%). Con respecto a las mujeres, es también la anterior la de mayor ocurrencia (37.74%), seguida de los conflictos o separación de la pareja (24.53%). Además de las anteriores, los hombres presentan como evento desencadenante relevante el duelo por muerte o separación de un familiar (11.43%).

En hombres los casos en los que no se conoce información suficiente para inferir un evento desencadenante (18.57%). Con respecto específicamente al intento, el evento desencadenante más común son las dificultades en la relación de pareja con 31.63%.

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Trastornos psiquiátricos De acuerdo con los resultados de la caracterización, los principales trastornos asociados al intento de suicidio son el episodio depresivo moderado (9.35%), la distimia (7.48%) y el trastorno depresivo recurrente con episodio actual moderado (7.48%) y leve (7.48%).

Es importante mencionar que el 23.36% de los casos de este tipo de conducta se clasificaron en trastorno mental sin especificación, esto mismo sucedió con los casos de ideación suicida en los que el 20.00% de los casos se encuentran en esta clasificación y solo se observa como representativo el trastorno depresivo recurrente con episodio actual moderado (8.89%), Este diagnóstico es realizado por los profesionales encargados de la valoración de las familias según clasificación del CIE-10.

Por otro lado, se observaron 13 casos en niños entre los 5 y los 14 años con trastorno del comportamiento social en la infancia y en la adolescencia, trastorno de rivalidad entre hermanos y trastorno de la actividad y de la atención. Igualmente en personas jóvenes entre los 15 y 24 años son frecuentes los casos de episodio depresivo moderado (12%) y trastorno mental sin especificación (25.33%).

En el caso de los adultos mayores de 45 años, el trastorno depresivo recurrente esta presente en el 21.42% de los casos.

Discusión Para el análisis de los datos se debe tener en cuenta que la base de la que se parte esta constituida por los casos notificados a la secretaría de salud por las instituciones prestadoras de servicios de salud, las instituciones educativas o los diferentes programas del hospital referente en todos los ámbitos.

Se puede inferir que esta es la razón por la cual la razón ideación / intento no corresponde con la literatura, pues se espera un sub registro alto de casos

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de ideación al ser estos escasamente notificados por las personas que los viven o sus familiares, muchas veces por los sentimientos de culpa o vergüenza que generan (Hawton y James, 2005).

De acuerdo con los resultados del presente estudio, la prevalencia de casos tanto de ideación como de intento se ubica en promedio en el 33.33%, si se correlaciona con el dato anterior los resultados indicarían posibilidades cercanas al 40% de reincidencia o suicidio consumado en alrededor de 58 personas del total que fueron atendidas por el programa durante ese año.

Los resultados coinciden con la literatura en cuanto a los grupos de edad de mayor riesgo, puesto que el 61.34% de los casos se ubicaron entre los 10 y 24 años, siendo más alto el rango entre los 18 y 24 años.

Sin embargo, para el caso de la localidad de Kennedy la media de edad fue de 22.23, lo que muestra una cifra notablemente inferior a la media bogotana para el año 2000, la cual fue de 32.5 (Sánchez et al., 2004).

Por otro lado, los casos de ideación suicida en niños y niñas menores de 14 años son preocupantes, puesto que superan en número de casos a aquellos que se encuentran entre los 15 y 34 años; esto puede suceder por un mayor contacto de la población infantil con el tema a través de los medios de comunicación, o debido a un sobre diagnóstico del profesional que remite el caso dada la preocupación por el inicio temprano de este tipo de pensamientos intrusivos. Se observa que de acuerdo con estos datos, la población adulta mayor no presenta mayor riesgo puesto que las tasas encontradas son mínimas. Sin embargo, se hace importante corroborar dicha información si se tiene en cuenta que en investigaciones previas se ha detectado un aumento significativo en los últimos años de manifestaciones suicidas en este grupo de edad específico (Gómez et al., 2002).

Las diferencias de sexo son similares con respecto a las que se enuncian en la literatura, para la localidad de Kennedy en el 2006 la razón fue 1.5 mujeres por cada hombre para los dos tipos de conducta.

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De acuerdo con los resultados de este estudio los hombres jóvenes menores de edad presentan mayor riesgo de emitir algún tipo de conducta suicida, mientras que se observa relativa estabilidad con respecto a la edad en el grupo de mujeres, específicamente para la ideación.

Siendo el hogar el escenario preferido por las personas con conducta suicida en la localidad de Kennedy durante el 2006, se hace importante crear estrategias de prevención y control que busquen disminuir el acceso a medios para realizar la conducta.

Los adultos jóvenes son quienes eligen con mayor frecuencia escenarios de tipo público como instituciones educativas o vías de acceso, lo que sugiere la importancia de investigar los motivos para elegir estos escenarios y son más proclives al uso y abuso de sustancias psicoactivas como precipitante para la emisión de la conducta.

Sin embargo, es importante mencionar que en la población con manifestación suicida en la localidad, el consumo de sustancias psicoactivas como desencadenante del suicidio no aparece como un factor determinante, estando presente como desencadenante primario en tan solo 2 casos de 176 registrados.

Los resultados arrojaron equidad frente a los mecanismos utilizados por estos grupos, siendo la intoxicación el más común. Lo anterior muestra la necesidad de contar con un control mayor en el acceso a medicamentos y otras sustancias puesto que la facilidad de acceso a sustancias toxicas y potencialmente letales es un elemento importante para la elección del mecanismo (Sánchez et al., 2004).

Tal como lo describe la literatura la falta de relaciones emocionales estables y el desempleo se constituyen para esta población en factores de riesgo con una alta incidencia. Los datos también muestran que las dificultades en las relaciones de pareja son eventos desencadenantes importantes para la conducta suicida.

Por otra parte, los estudiantes tienen también una representación alta en la muestra, lo que puede estar

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CONDUCTA SUICIDA EN LA LOCALIDAD DE KENNEDY

relacionado con las edades más representativas de la población objetivo del estudio y con la capacidad de detección que tienen los docentes frente a conductas suicidas, dado su contacto constante con los estudiantes, además en su personalidad presentan características de impulsividad lo que estaría relacionado también con la conducta.

Las dificultades, discusiones o problemas de carácter familiar con hermanos o figuras de autoridad son los eventos desencadenantes más comunes de la conducta suicida tanto para la ideación como para el intento de suicidio.

Diferente al motivo anterior, para las mujeres de la muestra la discusión o separación con sus parejas constituye un motivo de fuerte importancia para generar la ideación o intento suicida, mientras que en los hombres son los duelos por la perdida de un familiar los motivos significativos adicionales que les generan este tipo de manifestaciones.

Nuevamente, se evidencia la representación mental de las personas relevantes en la vida de los individuos como uno de los factores más importantes en el trabajo con la población en riesgo, constituyéndose la familia nuclear y extensa y las redes de apoyo en los ejes primordiales de una estrategia de prevención.

De acuerdo con los datos observados y de acuerdo con la valoración de los profesionales referentes de la conducta en el hospital del Sur, los trastornos de tipo depresivo en todas sus manifestaciones son frecuentes. Sin embargo, un grupo de población significativa fue diagnosticada con trastorno mental sin especificación, esto puede ser atribuible a falta de entrenamiento en los profesionales encargados de realizar el diagnostico, información escasa o inexistente en el momento de realizar el seguimiento por dificultad de acceso a la población, el tiempo disponible para hacerlo y/o las estrategias de afrontamiento de las familias que viven el problema.

Aunque se desconoce el instrumento aplicado por los profesionales para realizar dicho diagnóstico, se sugiere establecer criterios claros para el mismo,

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utilizados por todo el grupo de psicólogos con el fin de evitar inconsistencias en los resultados.

Un programa de prevención de la conducta suicida en la localidad de Kennedy debe estar dirigido a la población joven; hombres y mujeres entre los 10 y 25 años de edad. En el diseño del programa debe participar un equipo interdisciplinario que incluya representantes del gobierno local, el sector salud, educación y comunitario, quienes deben comprometerse a realizar acciones específicas de acuerdo con su sector y movilizar recursos para la ejecución del programa.

El equipo debe estar integrado por profesionales que tengan acceso directo y conocimiento de la población de la localidad; debe incluir mínimo un psicólogo, un médico, un trabajador social, un comunicador, un pedagogo y un líder comunitario, además cada uno de ellos debe caracterizarse por sus habilidades sociales y comunicativas, capacidad de liderazgo y organización, facilidad para el aprendizaje, apertura mental y una actitud positiva hacia el trabajo en comunidad.

El programa debe estar dividido en dos áreas de trabajo interdependientes; la detección oportuna de la conducta suicida y la intervención en las esferas de vulnerabilidad.

Para el área de detección oportuna de la conducta suicida, el gobierno local debe contar con mínimo un profesional de la salud debidamente entrenado, especializado y con experiencia en el tema del suicidio, quien debe pertenecer al CIECS. El se encargará de la dirección del programa y tendrá a su cargo la capacitación y coordinación del equipo interdisciplinario en cuanto a los factores de riesgo y protección de la conducta suicida, epidemiología reciente y actualización en la investigación acerca del tema y las herramientas de detección e intervención de acuerdo con el ambiente de trabajo específico. Así mismo, se debe contar con disponibilidad para la participación en espacios adicionales de capacitación como diplomados, cursos, seminarios y conferencias acerca de la conducta suicida.

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Los integrantes del equipo se encargarán entonces de diseñar acciones específicas de entrenamiento como charlas, cine foros, sesiones de grupo, estudios de caso y ejercicios prácticos, dirigidos a grupos de personas dentro de su sector que se encuentran en contacto directo con la población objetivo, para que ellos estén en capacidad de discriminar niveles de riesgo, realizar intervención en crisis y remitir los casos al programa para su intervención.

Así mismo, uno de los aspectos importantes en este punto es el de la realización de talleres de sensibilización, puesto que al ser solo unos grupos dentro de cada ámbito, los demás deben conocer acerca del tema y sensibilizarse para buscar la ayuda de sus compañeros en el caso de presenciar un caso que presente riesgo.

Es decir, el representante del sector salud sensibilizará y dará entrenamiento a grupos seleccionados de médicos del cuidado primario de las diferentes instituciones de la localidad para la detección oportuna de los casos, a su vez, sus otros compañeros sabrán que existen en su institución personas entrenadas en dicha detección, quienes luego remitirán los casos a través de invitación a las actividades del programa.

Siguiendo el mismo procedimiento, lo harán el representante de la comunidad con los presidentes de JAC, los del sector educativo con grupos de docentes de bachillerato en los colegios públicos y privados y el gobierno local a través de los representantes de sus demás programas dirigidos a la población.

La detección debe realizarse a través de entrevista y posteriormente psicólogos confirmarán el diagnóstico utilizando instrumentos validados para este objetivo, se recomiendan las escalas de riesgo de ideación o intento suicida de Beck.

Igualmente, cada representante se encargará de gestionar la participación del programa en el área de intervención a través de las actividades programadas dentro de cada ámbito: ferias, celebraciones, entregas de reportes académicos, jornadas de vacunación, y todas las demás posibles y pertinentes. Esta participación debe estar centrada en la promoción de

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factores protectores o en la prevención de factores de riesgo relacionados con la conducta suicida pero no debe incluir en ningún momento charlas o actividades cuyo tema directo sea el suicidio.

En el área de intervención se deben tener programaciones de actividades con una frecuencia mínima mensual que promuevan la participación no solo de los invitados, remitidos por el área de detección, sino también de todas aquellas personas o familias interesadas en dicha participación. Las actividades deben tener enganche comunitario, es decir, deben ser de agrado e interés de la comunidad, en general deben buscar el fortalecimiento a través de técnicas de modificación de la conducta (reforzamiento diferencial de otras conductas) en las siguientes temáticas: a) habilidades sociales, b) habilidades de afrontamiento, c) comunicación y confianza a nivel familiar, d) salud sexual y reproductiva, e) relaciones de pareja, f) elaboración sana del duelo ante la separación o muerte, g) constitución e importancia de las redes de apoyo social, familiar e institucional, h) pautas de crianza, i) manejo y expresión de sentimientos y pensamientos, y j) dependencia emocional, entre otros.

Así mismo se debe trabajar en el fortalecimiento de las redes familiares a nivel nuclear y extenso, estas jornadas permitirán la integración familiar y el encuentro de intereses entre diferentes generaciones dentro de las familias, se deberán utilizar herramientas de escucha activa y comunicación con el objetivo de fomentar el mejoramiento de las pautas de crianza y el establecimiento de roles claros dentro de los hogares, específicamente los jóvenes participarán con sus padres y/o cuidadores en juegos de roles y actividades comprensión del rol del otro, con el objetivo de generar empatía y apoyo mutuo.

Teniendo en cuenta que todas las esferas de vulnerabilidad se encuentran afectadas en esta población, se debe contar adicionalmente con acceso fácil, cercano y oportuno a la atención psiquiátrica y psicológica de trastornos del estado de ánimo, terapia de pareja y terapia familiar, así como a su

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CONDUCTA SUICIDA EN LA LOCALIDAD DE KENNEDY

seguimiento, preferiblemente desde el enfoque de la terapia cognitiva, puesto que los estudios sugieren que es la mas efectiva.

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CUADERNOS HISPANOAMERICANOS DE PSICOLOGÍA, Vol. 10 No. 1, 39-52

INDICADORES ASOCIADOS A LA ANSIEDAD MANIFIESTA EN UNA POBLACIÓN ESCOLARIZADA Luz Helena Buitrago León1, Sandra Milena Briceño - Sánchez2 Universidad El Bosque Recibido: Junio 1 de 2009. Aceptado: Agosto 11 de 2009.

Resumen Este estudio descriptivo, exploratorio y de corte epidemiológico tuvo como propósito determinar la presencia de indicadores asociados a la ansiedad manifiesta, por medio de la Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños (CMAS – R), en un grupo de 124 estudiantes de un colegio de la localidad de Puente Aranda de la ciudad de Bogotá. La muestra estuvo constituida por adolescentes de ambos sexos, con educación básica y media vocacional y edades comprendidas entre 11 y 17 años. Para la consecución de dicho objetivo fue aplicada la escala en mención, la cual arrojó resultados que evidencian una proporción más alta de mujeres con rasgos de ansiedad manifiesta, en comparación con los hombres. El curso donde más hay estudiantes con rasgos de ansiedad manifiesta es el grado octavo y el que presenta menos alumnos con estas características es el grado noveno. Las implicaciones de este estudio serán tratadas en la discusión.

Palabras clave: ansiedad, Psicología Infantil.

Abstract The purpose of this descriptive, exploratory and epidemiological study was to determine the presence of indicators related to manifest anxiety. For doing so, it was applied the Children´s Manifest Anxiety Scale - R (CMAS – R) in a group of 124 students of a school at the locality of Puente Aranda in Bogota city. The sample was constituted by male and female adolescents, aged between 11 and 17 years. In order to achieve this goal, the CMAS-R was applied. Data showed a higher proportion of women with manifest anxiety traits in comparison to men. Most students with these personality traits are in the eighth grade whereas students in ninth grade presented these characteristics in lower proportion. The implications of this study will be argued in the discussion.

Key words: anxiety, child psychology.

Psicóloga, director del trabajo de grado, Universidad el Bosque. Correo electrónico: buitragoluz@unbosque.edu.co Psicóloga que opta por el título de especialista en Psicología Médica y de la Salud.

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Durante la infancia y la adolescencia se desarrollan ciertos miedos provenientes de la experiencia a modo de respuesta natural y propia de la evolución que, con el paso del tiempo, van desapareciendo como producto de un aprendizaje acerca de qué esperar del entorno y de las relaciones con los demás. Pero, cuando estos miedos no desaparecen y; por el contrario, empiezan a interferir en las diferentes áreas de ajuste de los niños o adolescentes, puede ser un indicador importante para afirmar que se presenta un trastorno de ansiedad.

Según el Estudio de Salud Mental en Colombia realizado en el año 2003, los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia son de mayor prevalencia que otros trastornos mentales con un 9.4%. Igualmente, se indica que este tipo de trastornos aparece de forma más temprana en la vida de las personas. Por otra parte, sólo el 1.9% de la población que los sufre acude al psiquiatra para tratamiento y; en contraste, el 5.6% de estos acude al médico general. Es significativo que el 3.9% prefiere acudir a tratamientos de medicina alternativa (Ministerio de Protección Social, 2003) La mitad de los trastornos psíquicos que afectan a la población infantil y juvenil se puede diagnosticar antes de llegar a la edad adulta, pero su detección es todavía mínima y un tanto compleja. Por lo anterior, se requiere una interacción más estrecha entre este tipo de poblaciones y los profesionales de la psicología.

Quizás, el interés que esto ha suscitado en la psicología de la salud ha llevado a plantear problemas de investigación que permiten acercamientos a este tipo de problemáticas en poblaciones infanto-juveniles, en donde los trastornos de ansiedad llegan a afectar de forma importante todas las áreas de ajuste de estos sujetos, en especial los contextos académicos.

Por lo anterior, es necesario indagar la presencia de indicadores de ansiedad manifiesta presentes en un grupo de estudiantes escolarizados, analizando su predominio por curso y sexo. De esta manera, se pueden generar estrategias de evaluación e intervención puntuales, las cuales contribuyan a una

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mejor calidad de vida de los niños y adolescentes, ya que este tipo de abordaje permite comprender mejor dicha problemática (Aláez, Martínez y Rodríguez, 2000).

Ansiedad manifiesta en niños y adolescentes La ansiedad es un sentimiento de desasosiego, preocupación o miedo vago, que el niño experimenta ante una sensación general de aprehensión afectiva. Niños y adolescentes experimentan ansiedad en sus vidas, al igual que los adultos; ésta se manifiesta a través de respuestas que están integradas, a modo de reacciones defensivas innatas, en el repertorio de conducta de los niños; éstas son un mecanismo de vigilancia del organismo para alertar de posibles peligros. Por ello, dichas reacciones desempeñan un papel protector en la preservación del individuo y de la especie. Estas reacciones defensivas, pese a integrar el grupo de enfermedades psiquiátricas de mayor prevalencia en la niñez, no son objeto consulta. De ahí que, los niños y jóvenes que la padecen enfrentan un nivel de sufrimiento “en silencio”; igualmente, genera una repercusión emocional, social y eventualmente académica, que conlleva a acarrear psicopatologías aún más complejas cuando no es tratada a tiempo (Valiente, Sandín, Chorot y Tabar, 2003).

Características básicas de los trastornos de ansiedad Al igual que otros trastornos psicopatológicos, la ansiedad cumple con ciertas características que la diferencian de otro tipo de alteraciones comportamentales. Con respecto a la ansiedad, los estudios han demostrado que existe una serie de respuestas específicas, las cuales caracterizan a los individuos a quienes se les diagnostica este trastorno.

A continuación se describirán aquellas características básicas propias de este trastorno y los diferentes tipos existentes.

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Los niños y adolescentes que enfrentan trastornos de ansiedad tienden a tener un tipo de pensamiento particular, que se caracteriza por ser exagerado, irracional, negativo y difícil de controlar. Este tipo de pensamiento es llamado pensamiento catastrófico reverberante (CR). Esta forma de pensar podrá dar lugar a cierto tipo de sentimientos básicos, a saber: miedo excesivo, vergüenza y preocupación. Estos sentimientos generan problemas cognitivos importantes en los niños y adolescentes ansiosos. A pesar de que el miedo, la preocupación y la vergüenza, son propios del ser humano, lo que define la enfermedad es la intensidad o la frecuencia desmedida con la que aparecen, o ambas. De esta manera, un ruido en la noche se transforma en “un asesino que viene a buscarnos”; una mala calificación es la seguridad de que “perdí el año”; el alejamiento de mis padres porque se van a trabajar es la seguridad de que “no los veré nunca más”; el agua de la playa es la convicción de que “me ahogo”; una discusión entre mis padres, “el divorcio” (Gold, 2006).

La American Psychiatric Association (1995) en el Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales cuarta edición revisada (DSM IV R), en su última versión, define un grupo de entidades nosológicas que, si bien tienen en común los elementos descritos anteriormente, se diferenciarán entre sí, de tal modo que su abordaje deberá ser diferente.

A continuación se describirán exclusivamente algunos trastornos de ansiedad que se consideran de mayor importancia en la infancia y la adolescencia: 1. Trastorno por ansiedad específico: aquí, los pensamientos CR aparecerán ante un objeto o situación claramente discernible y circunscripta, ya sea animales, fenómenos de la naturaleza, maniobras médicas, situaciones, lugares, etcétera.

Esto generará un miedo intenso y persistente, que podrá manifestarse en crisis de angustia severa con pérdida del autocontrol. Esto desencadena una serie de repuestas físicas que dan idea de la puesta en marcha del sistema de alarma, con manifestaciones neurovegetativas. A este cuadro se le conoce también

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como “fobia específica”. Un tipo de fobia específica importante en la infancia es la fobia escolar.

Dado que la evitación (huida) es el mecanismo más frecuente en la niñez, el ausentismo escolar es uno de los riesgos de esta entidad. En general, como el miedo a ir a la escuela es tan intenso, se puede generar una verdadera emergencia psiquiátrica.

2. Trastorno por ansiedad de separación: es el trastorno de ansiedad de mayor prevalencia en la infancia.

El pensamiento CR aparecerá ante la separación del hogar o de las personas a las que el niño está afectivamente vinculado. El pensamiento CR podrá ser del tipo “nunca más voy a ver a mis padres”, “me llevan al supermercado para abandonarme allí”, “se va a caer el avión en el que van mis familiares”, “me van a secuestrar”, etcétera. El sentimiento será de preocupación intensa o miedo y podrá manifestarse con signos somáticos, especialmente cefaleas y/o epigastrálgias. Estas manifestaciones ceden ante la comprobación de que sus ideas eran irracionales; por ejemplo, al reencontrarse con sus padres a la salida de la escuela, o cuando hablan por teléfono con ellos. Este alivio casi inmediato lleva a que el niño pueda ser subestimado en sus manifestaciones. Cuando a un niño con ansiedad de separación se lo lleva a la consulta pediátrica por este tipo de dolores y la conclusión es que “no tiene nada” o que “está llamando la atención”, puede desarrollar un problema adicional a su trastorno por ansiedad, a saber: la pérdida de esperanza de poder ser ayudado, lo que puede aumentar su trastorno de base.

El trastorno por ansiedad de separación es una de las causas más importantes de rechazo escolar y debe diferenciarse de la fobia escolar, ya que su tratamiento es diferente.

3. Trastorno por ansiedad social: el pensamiento CR aparecerá ante situaciones de exposición social. El sentimiento predominante es la vergüenza excesiva, con conductas de evitación y rechazo a cualquier situación en la cual haya probabilidad de avergonzarse o ser humillado. Así, los niños o jóvenes afectados por este trastorno rechazan ir a fiestas o bailes donde

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no conocen a mucha gente, hablar en público, participar espontáneamente frente a la clase, etcétera.

Por lo general, estos individuos son excesivamente tímidos, serios y no establecen contacto visual directo. Estas características pueden complicar la interacción adecuada con otros. Igualmente, este trastorno puede tener repercusión importante en el futuro, ya que el niño no tratado desarrollará la evitación como mecanismo de defensa primordial.

Esto lo puede llevar a perder oportunidades de crecimiento personal con sus pares, por miedo. En nuestra época, la evitación también está reforzada por el uso de la computadora, los videojuegos, etcétera, que pueden generar la exclusión “del otro” por parte del niño o adolescente.

4. Trastorno por ansiedad generalizada: el pensamiento CR aparecerá ante gran número de situaciones del presente, pasado o hechos por venir. El niño o adolescente está gran parte de su tiempo “preocupado por algo”. Esto se acompaña con manifestaciones físicas de estrés: dolores (musculares, cefaleas, epigastralgias), fatiga, dificultad para concentrarse por momentos (quedan como suspendidos en sus pensamientos). A su vez, puede haber repercusión en el sueño, ya sea en los aspectos cuantitativos (insomnio o hipersomnia), o cualitativos (pesadillas).

A nivel social y familiar, los padres o maestros de estos individuos los definen como muy maduros; pero sus pares a veces los rechazan porque sus códigos comunicacionales son diferentes. El nivel académico puede ser excelente, pero a costa de un gran sacrificio ya que les cuesta dejar al azar los acontecimientos, por lo que “están condenados” a cumplir con todo lo indicado. La preocupación de estos niños o adolescentes se puede detectar en las preguntas que realizan. En éstas se evidencia su preocupación por el futuro, por las guerras, por la muerte, entre otros. Por otra parte, presentan rasgos obsesivos que se ven en el orden, la necesidad de controlar todo, la preocupación por la puntualidad y la tendencia a necesitar certezas.

5. Trastorno obsesivo compulsivo: en este cuadro, los pensamientos son más reverberantes que ca-

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tastróficos. Se llaman pensamientos obsesivos. El individuo no puede controlarlos pese a que los critica por ridículos o inaceptables (a veces moralmente inaceptables). Ante estos pensamientos se desarrollan actos repetitivos, muchas veces sin un sentido aparente, los cuales se denomina compulsiones o rituales. El carácter ritualista está dado porque detiene momentáneamente las ideas obsesivas, liberando al paciente de este sufrimiento. Muchos pacientes saben que estos síntomas son raros y se avergüenzan de tener estas actividades o pensamientos, por lo que tratan de ocultarlos; muchos están convencidos de que si otros descubren sus pensamientos, los tildarán de enfermos mentales, por lo que el nivel de sufrimiento es mayor.

6. Trastorno por estrés postraumático: los pensamientos CR aparecen ante la exposición o el recuerdo de un hecho vivido como traumático por el niño o adolescente. El paciente tiene frecuentemente recuerdos involuntarios del trauma por medio de ideas, imágenes emociones o pesadillas. Por ello, tienden a evitar estímulos que le recuerden el trauma; es decir, evitan ir a los lugares donde el evento traumático tuvo lugar, no hablan de lo ocurrido, inhiben actividades, emociones y pensamientos, hasta el punto de sufrir períodos de disociación.

La exposición al recuerdo del trauma puede causar agitación, agresividad o pánico. Además, puede haber repercusión en el sueño, en el sistema de alerta, con hipervigilancia o dificultad para concentrarse, irritabilidad, tristeza y respuesta exagerada a estímulos imprevistos.

7. Trastorno por pánico: el pensamiento CR aparece de manera súbita, con ideas como “algo malo está por pasar en estos momentos”, “me estoy muriendo”, “me estoy enloqueciendo”. Esto genera una crisis de angustia severa, con todo el cortejo neurovegetativo que implica. Esto de por sí no define al trastorno de pánico, es una crisis de pánico o angustia severa; es una experiencia muy desagradable. El cuadro podrá aparecer en el futuro, en la medida que el pensamiento CR vuelve a aparecer, pero esta vez con la idea de que “lo malo que va a pasar” es que me va a volver

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INDICADORES ASOCIADOS A LA ANSIEDAD MANIFIESTA

el “ataque de pánico”. El miedo a tener ese miedo es lo que define el trastorno, dado que el paciente, en algunos casos, no puede estar en lugares donde se siente desprotegido (centros comerciales, estadio, etcétera); esto se define como trastorno de pánico con agorafobia. Cuando esto no sucede, se presenta un trastorno de pánico sin agorafobia, el cual es poco frecuente en la niñez, pero muy frecuente en los jóvenes y adultos.

Dada la descripción de los diferentes tipos de ansiedad y las respuestas características propias de cada uno de estos trastornos, es importante delimitar qué es lo común de estas respuestas y cómo éstas, al estar presentes en un individuo, pueden predominar más en alguno de los canales de respuesta: fisiológico, cognitivo o motor.

Indicadores de la ansiedad manifiesta La ansiedad es una reacción emocional evocada cuando el individuo percibe una situación específica como amenazante, sin importar si existe algún peligro presente. La emoción de miedo o ansiedad en reacción a un estímulo amenazante externo puede impulsar al individuo a tomar una acción rápida y, algunas veces, drástica para evitar una situación dañina. Las respuestas fisiológicas del organismo, como son el aumento en el fluido de adrenalina, palpitaciones rápidas del corazón, aumento en la transpiración, entre otros cambios, señalan el intento de confrontar o escapar de la amenaza. Sin embargo, cuando el incidente se percibe como amenaza y en realidad no lo es, el estado emocional de ansiedad resulta una conducta inapropiada y constituye una respuesta no adaptativa para el ambiente. Este conjunto de respuestas es lo que se denomina ansiedad manifiesta (Reynolds, 1997).

En el presente estudio, se tomarán en cuenta los indicadores de ansiedad manifiesta que se hacen evidentes tanto en niños como adolescentes que presentan reacciones inadaptativas. Estos indicadores hacen parte de la definición conceptual y operacional que brinda la escala CMAS-R.

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1. Ansiedad Fisiológica: está compuesta por diez reactivos y se asocia con dificultades del sueño, nausea y fatiga.

2. Inquietud – Hipersensibilidad: consta de once reactivos; está asociada con una preocupación obsesiva acerca de una variedad de cosas, la mayoría de las cuales son relativamente vagas y están mal definidas en la mente del niño, junto con miedos de ser lastimado o aislado en forma emocional.

3. Preocupaciones Sociales – Concentración: está constituida por siete reactivos; resulta útil para discriminar a los niños que tienen problemas escolares, ya que ésta se centra en pensamientos distractores y ciertos miedos, muchos de naturaleza social o interpersonal, que conducen a dificultades con la concentración y la atención.

Las respuestas de la CMAS-R están dadas en una escala dicotómica. La respuesta “si” señala los sentimientos o acciones del niño, mientras que la respuesta “no” indica que el reactivo no lo describe.

Evidencia empírica de la ansiedad Investigadores interesados por este tema como Sierra, Zubeidat y Fernández (2006) afirman que se han logrado avances en el estudio de los aspectos clínicos, biológicos, el tratamiento farmacológico y la terapia cognitiva conductual de los trastornos de ansiedad. Estos avances tuvieron lugar a lo largo de la década de los años ochenta, especialmente respecto a los trastornos de pánico, de estrés postraumático y obsesivo compulsivo. Ya a finales de los años setenta y durante los ochenta, mencionan que se presentó una preocupación por ampliar el conocimiento diagnóstico y terapéutico de los trastornos afectivos, mientras que, en los años noventa, se progresó en el abordaje de los trastornos de ansiedad, los cuales se consideran como los más importantes de esta época.

Sin embargo, la atención que se le ha concedido a la ansiedad y a los distintos factores asociados a la misma, ha llegado tardíamente, en comparación con otros tipos de trastornos mentales.

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Dadas estas condiciones, e intentando brindar más respuestas empíricas a la ansiedad, se han desarrollado estudios que hasta el momento afirman que este tipo de desórdenes son los problemas de salud mental más comunes en niños y adolescentes. Esto se debe a que, en esta etapa de la vida, se presentan muchos episodios estresantes (el inicio de la escuela, las mudanzas o la pérdida de algún familiar); todos estos eventos pueden disparar el establecimiento de un desorden de ansiedad, pero tiene que haber un precursor específico del estrés para el desarrollo de esta patología. Así mismo, los estudios epidemiológicos indican una elevada prevalencia de trastornos de ansiedad en niños que no consultan. De igual forma, investigaciones realizadas por la Fundación Novasageta (2000) demuestran que no tratar a un niño que padece trastornos de ansiedad generará que éste presente un bajo rendimiento escolar, tenga menor desarrollo de habilidades sociales y sea más vulnerable al abuso de sustancias tóxicas. Los desórdenes por ansiedad son síndromes y están muy relacionados con la depresión; pueden ser la antesala de un síndrome depresivo. Igualmente, los niños pueden desarrollar cualquiera de los desórdenes conocidos de ansiedad (algunos son más frecuentes en la infancia y otros, en etapas posteriores).

Pese a la importancia de un diagnóstico a tiempo y dadas las altas tasas de prevalencia, la dificultad en el óptimo manejo e intervención de la problemática radica en que el niño no puede consultar solo, lo tiene que llevar un adulto. Para que esto ocurra, el adulto a cargo debe estar motivado e informado.

Las razones de mayor motivación para consultar en salud mental infantil son los problemas de conducta y el bajo rendimiento académico. No obstante, cabe anotar que estas características no se presentan en la mayoría de los niños con trastorno de ansiedad.

Dado que el pediatra es el profesional a quien se acude en primera instancia, y como la mayoría de las veces éste no cuenta con información adecuada o suficiente, se corre el riesgo de que interprete parte de

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la sintomatología como una forma de ser del niño o como una manera de llamar la atención. Este último punto es importante como concepto; cuando un niño tiene dolores de cualquier tipo y se han descartado causas orgánicas, debemos saber que es muy poco frecuente que estos sean un invento. Pero, incluso si un niño tuviera que inventar un dolor para llamar la atención, sin duda necesita ayuda especializada. Por lo tanto, debe realizarse la consulta correspondiente con un profesional en salud mental. De hecho, los psicólogos y psiquiatras son los más indicados para realizar la evaluación e intervención en dicha patología ya que cuentan con mayor formación en aspectos biológicos, psicológicos y sociales; estos tres factores están presentes en dichos cuadros y deben ser abordados en su conjunto (Gold, 2006).

Evaluación de la ansiedad Hoy en día, existen diversas pruebas que apoyan la existencia de lo que se ha denominado ansiedad. En lo que respecta a su evaluación, se puede decir que éste es un proceso complejo que, en la mayoría de los casos, implica la valoración de múltiples aspectos del funcionamiento del niño y el adolescente. Así pues, debe tenerse en cuenta un amplio espectro de componentes conductuales, afectivos, cognitivos y físicos.

También se requiere el conocimiento de los cambios vinculados con la edad y las frecuencias de base de los problemas. Debe, igualmente, comprenderse al niño o al adolescente en el contexto del sistema familiar, el de los iguales y el del colegio, por lo que también deben tratarse ciertos aspectos de estos sistemas con frecuencia. Además, debe obtenerse información a partir de una gran diversidad de fuentes (el niño o adolescente, los padres, los profesores). Por lo tanto, la evaluación requiere de muchos y variados métodos, así como de la familiaridad con los instrumentos de evaluación para individuos de edades muy diferentes (Rita y Allen 1997).

Precisando este último punto, Ruiz et al. (2003) afirman que el estudio de la ansiedad constituye uno de los problemas más importantes para las ciencias

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médicas y psicológicas en los últimos años, al cual se le han dedicado numerosos trabajos en el campo de las alteraciones emocionales. A pesar de ello, en la mayoría de las teorías contemporáneas de personalidad, la conceptuación y medición de la ansiedad han sido fuente de controversias teóricas y de hallazgos contradictorios. Además, el término se ha utilizado en forma indistinta y confusa para referirse a conceptos diferentes; por ejemplo, se le ha considerado como “el fenómeno fundamental y central de la neurosis” y muchos autores se han referido a ésta como uno de los fenómenos psicológicos más impactantes de nuestro tiempo Así bien, se han construido diversos instrumentos para su diagnóstico, a lo que se hará referencia a continuación.

En este orden de ideas, cabe mencionar a Spielberger (1985, citado por Reynolds, 1997), quien, a partir de los trabajos de Cattell destacó la necesidad de distinguir entre la ansiedad como un rasgo de personalidad relativamente estable (ansiedad-rasgo) y como un estado emocional transitorio (ansiedadestado). Consecuentemente, él y sus colaboradores desarrollaron el State-Trait Anxiety Inventory (STAI), el cual se conoce en español como Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado, o (IDARE); este instrumento se utiliza para obtener medidas de ansiedad en adultos estadounidenses y de habla hispana. Por otra parte, Diaz-Guerrero y Spielberger, 1975; Natalicio y Natalicio, 1971; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1982, (citados por Reynols, 1981) diseñaron el State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) para evaluar la ansiedad en niños estadounidenses de escuelas elementales, cuya versión española (IDAREN) fue traducida y adaptada por el psicólogo puertorriqueño Bauermeister y sus colaboradores.

Historia y desarrollo de la CMAS-R Según Krause (1961, citado por Reynolds, 1997), a partir de una amplia revisión de la literatura en psicología y psiquiatría, que la ansiedad; por lo

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general, se infiere a partir de: a) autoinformes, b) signos fisiológicos, c) conducta (postura corporal, habla, intranquilidad), d) desempeño de tareas, e) intuición clínica, y f) respuesta al estrés. Este autor anota que los autoinformes se emplean con mayor frecuencia para describir la ansiedad que un individuo experimenta. A su vez, Taylor (s.f., citado por Reynolds, 1997), informa acerca de uno de los primeros esfuerzos para derivar una medida objetiva e independiente de la ansiedad. Seleccionó reactivos del Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota (MMPI) para construir La Escala de Ansiedad Manifiesta (MAS), por su nombre original en inglés, Manifest Anxiety Scale. Según este autor, la ansiedad manifiesta era una medida de la pulsión. Por lo tanto, los individuos con mayor ansiedad lograrían medidas más altas que los sujetos que informan tener menos ansiedad. Taylor expuso 60 sujetos, 30 con una puntuación alta y 30 con una puntuación baja en la Escala de Ansiedad Manifiesta, para un experimento que condicionaba respuestas del párpado. Su hallazgo en torno a que los sujetos más ansiosos fueron superiores en la cantidad de condicionamiento exhibido ofreció apoyo para su teoría de que la ansiedad se relaciona con la pulsión o la motivación.

Numerosos estudios siguieron al trabajo inicial de Taylor, conforme los investigadores utilizaban su recién desarrollada Escala de Ansiedad Manifiesta en la población adulta. Pocos años después, Castañeda, McCandles y Palermo (1956) informaron sobre su versión para niños, Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños, o (CMAS), por su nombre en inglés, Children’s Manifest Anxiety Scale. En esencia, la CMAS utilizaba reactivos de la MAS, pero se expresaron con otras palabras para hacerlos más apropiados para los niños. Se aplicó la nueva CMAS a un total de 386 niños que cursaban del cuarto al sexto grado; el resultado fue un factor de ansiedad general al igual que una escala de mentira. En este estudio inicial, las niñas obtuvieron una mayor puntuación que los varones, tanto en

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el factor de ansiedad como en el de la escala de mentira. Los niños de sexto grado obtuvieron una puntuación menor que los de cuarto o quinto grados en esta escala; sin embargo, no se presentaron otras diferencias entre tales grupos. Al mismo tiempo, se desarrolló otro estudio donde se aplicó la CMAS, con el fin de determinar si la ansiedad estaba relacionada con la dificultad en las tareas en una prueba de aprendizaje complejo; en dicho estudio, participaron niños de quinto grado, 15 varones y 22 mujeres, quienes fueron divididos casi de manera igualitaria, conforme informaron mayor o menor ansiedad en la CMAS. Se encontró una interacción significativa entre la ansiedad y la dificultad de las tareas. Esta interacción se basaba en la tendencia hacia un desempeño inferior en niños muy ansiosos en los componentes difíciles de las tareas. Sin embargo, los niños más ansiosos superaron a los menos ansiosos en los componentes de las tareas que eran menos difíciles (Reynolds, 1997).

En fin, la CMAS empezó a utilizarse con más frecuencia tanto como instrumento clínico como de investigación. Esto permitió conocer algunas percepciones por parte de los maestros; por ejemplo, ellos verbalizaban que algunas palabras eran muy difíciles y que la CMAS no valoraba ciertas áreas de la ansiedad. De igual manera, querían un instrumento que pudiera utilizarse a través de los años escolares básicos y medios, del primero al último grado. Por otra parte, los investigadores que dieron utilidad a este instrumento, mencionaron que los reactivos no podían reunir todos los criterios de un buen reactivo de prueba. Tales afirmaciones se sustentan a partir de una investigación que generó una fuerte crítica estadística a la CMAS original y que proviene de los datos suministrados por Flanagan, Peters y Conry (1969, citados por Reynolds y Paget, 1981) Estos autores proporcionan datos para indicar que sólo 12 de los 42 reactivos de la CMAS realmente satisfacen los criterios de un buen reactivo de prueba. Por tanto, la revisión de la CMAS se llevó a cabo para consignar todas estas preocupaciones en 1978.

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Los objetivos principales en el desarrollo de la revisión de la CMAS-R fueron: 1. crear una medida objetiva de la ansiedad en niños, la cual resultara adecuada para la aplicación en grupo.

2. mantener el tiempo de aplicación al mínimo requerido para la evaluación exacta, válida.

3. promover la claridad de los reactivos, los cuales deben cumplir con un buen nivel de legibilidad, de modo que la escala pueda emplearse con niños de primaria.

4. cumplir, hasta donde sea posible, estándares psicométricos contemporáneos, sin dejar de tener una escala práctica.

5. desarrollar normas a gran escala, así como información sobre las puntuaciones de ansiedad de diversos grupos de niños.

6. determinar si la ansiedad manifiesta se trata mejor como unidimensional o si se facilita la interpretación al poseer múltiples escalas.

Dichos objetivos se llevaron a cabo por medio de pruebas de campo, aplicación de la prueba, análisis de datos para el desarrollo de la misma y la selección de los reactivos. De este modo, se pretendía llegar a la estandarización en los Estados Unidos, con una población de 4.972 niños, entre 6 y 19 años de edad; así se obtendrían unas propiedades psicométricas de p < 0.01 en validez y de alfa 0.85 en confiabilidad.

Método Tipo de Investigación El presente estudio es de tipo descriptivo, exploratorio, de corte epidemiológico ya que se realizó una aproximación a un fenómeno no abordado dentro de la población objeto, con el fin de determinar la frecuencia de indicadores, así como establecer pautas para posteriores fases. De la misma manera, se realizó una caracterización de los fenómenos encontrados en dicho estudio (Namakforoosh, 2000).

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Participantes Para el desarrollo de esta investigación, se contó con una población de 124 jóvenes, hombres y mujeres, estudiantes escolarizados que se encontraban cursando educación básica y media vocacional en un colegio privado de la localidad de Puente Aranda de la ciudad de Bogotá, y cuyas edades oscilaban entre 11 y 17 años. No presentaban psicopatologías del desarrollo y participaron de forma voluntaria en el estudio, para lo cual firmaron el consentimiento informado.

El tipo de muestreo elegido para el estudio fue por conveniencia; se les solicitó a los participantes que presentaran el consentimiento informado firmado por sus padres. De los 294 estudiantes, sólo 124 cumplieron con este requisito, por lo que esta última cifra corresponde a la muestra total.

Instrumento El instrumento utilizado para el presente estudio fue la Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños Revisada CMAS-R de Reynolds (1997), subtitulada “Lo que pienso y siento”. Éste es un instrumento de autoinforme que consta de 37 reactivos; dicha prueba está diseñada para valorar el nivel y naturaleza de la ansiedad en niños y adolescentes de 6 a 19 años de edad. Además, la CMAS-R puede aplicarse de manera individual o colectiva.

El niño o adolescente responde a cada afirmación, encerrando en un círculo la respuesta “Si” o “No”. La respuesta “Si” indica que el reactivo está describiendo los sentimientos o acciones del niño, mientras que la respuesta “No” indica que el reactivo; por lo general, no lo está describiendo. Si el niño tiene dificultad para leer o marcar la respuesta apropiada, el evaluador puede leer el reactivo y encerrar la respuesta en un círculo. Las respuestas “Si” se cuentan para determinar la puntuación de ansiedad total.

En un esfuerzo por proporcionar más introspección clínica en las respuestas del individuo, la

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CMAS-R cuenta con cuatro sub-escalas, además de la puntuación de ansiedad total. Estas escalas se denominan: a) ansiedad fisiológica, b) inquietud/hipersensibilidad, c) preocupaciones sociales/ concentración y d) mentira. Debido a que los resultados se derivan de las respuestas afirmativas del individuo, una puntuación elevada indica un alto nivel de ansiedad o mentira en esa subescala.

Procedimiento Para el desarrollo de este estudio se llevaron a cabo los siguientes cuatro pasos: 1. Se solicitó el consentimiento informado para realizar la aplicación del instrumento. A su vez, se elaboró y entregó el consentimiento informado, para hacerlo firmar por los padres de familia; 2. una vez seleccionada la muestra desde los criterios de inclusión propuestos, se hizo la aplicación de la prueba; 3. se diseñó la base de datos y, a partir de ella, se realizó el respectivo análisis estadístico; y 4. se procedió a la discusión de los datos y la elaboración del documento final.

Consideraciones éticas Según la resolución número 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, se cita el capítulo uno del título dos de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos. Además se tomaron en cuenta los siguientes aspectos: 1. Se contó con el consentimiento informado escrito del sujeto de investigación y su representante legal, con las excepciones dispuestas en la presente resolución. Se entiende por consentimiento informado el acuerdo escrito, mediante el cual el sujeto de investigación o su representante legal, autoriza su participación en la investigación, con pleno conocimiento de la naturaleza de los procedimientos, beneficios y riesgos a que se someterá; se reconoce la libre elección y no hay coacción alguna.

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2. Se obtuvo la autorización del representante legal de la institución donde se realizó el estudio.

3. Para este estudio se cumple con el artículo que hace referencia que en las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad del individuo, sujeto de investigación, identificándolo sólo cuando los resultados lo requieran y éste lo autorice.

4. Se realizó un informe de los resultados y las conclusiones obtenidas durante la investigación.

Por otro lado, según la American Psychological Association (APA, 2002) los principios éticos que rigen a los psicólogos son la beneficencia y no la maleficencia, fidelidad y responsabilidad, integridad, justicia y el respeto por los derechos y la dignidad del individuo, lo cual se acoge en el presente estudio.

Cabe anotar que la prueba contiene una subescala de mentira; a través de ésta se puede llegar a determinar qué tan sincero fue el sujeto al diligenciarla. Para fines del estudio y como norma específica de la CMAS-R en lo que respecta a la calificación y validación de resultados, sólo se tomaron como datos válidos aquellas pruebas que en la subescala de mentira obtuvieron puntuaciones T menores o iguales a 13 ya que este puntaje, según los criterios de calificación, indica sinceridad por parte del sujeto evaluado. Por esta razón, de los 124 estudiantes de la muestra, sólo se analizaron 116.

Resultados De los resultados obtenidos a partir de la base de datos construida, la primera parte del análisis corresponde a los datos sociodemográficos de la muestra.

La segunda parte señala los puntajes obtenidos en la escala de ansiedad manifiesta CMAS-R y sus respectivas subescalas; en ésta se indica si hay o no presencia de síntomas asociados a la ansiedad manifiesta y su predominio por curso y sexo.

La muestra estuvo comprendida por 124 estudiantes, 62 hombres y 62 mujeres. Hubo una proporción prevalente del 14% de varones de 12 años de edad. Del mismo modo, se identifica que predomina un 12% de mujeres de 14 años de edad. Con respecto a la media de edad de los estudiantes de esta institución, ésta fue de 14 años. Por otro lado, los varones y las mujeres de 17 años de edad ocuparon una proporción más pequeña de la muestra: 3% para las mujeres y 2% para los varones.

La distribución de estudiantes señaló que los hombres ubicados en grado sexto corresponden al 20%. En cuanto a las mujeres, la población que cursa grado octavo es el 15%. El curso que tiene menor porcentaje de mujeres es el grado décimo, con un 5%; finalmente, el grado con menor porcentaje de hombres es noveno, con un 2%.

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Figura 1. Puntuación T subescalas por curso.

En la figura 1 se muestran los diferentes resultados de cada una de las subescalas por curso. En los grupos de grado sexto, la subescala que obtuvo un mayor número de estudiantes fue la de inquietud/ hipersensibilidad, con 7 alumnos; a ésta le siguió la de ansiedad fisiológica, con 5 estudiantes; y la de preocupaciones sociales/concentración, con 3 estudiantes. Igualmente, en séptimo grado, las subescalas de ansiedad fisiológica e inquietud/hipersensibilidad se comportaron de manera similar, con 5 estudiantes; éstas fueron seguidas por la subescala de preocupaciones sociales/concentración, con 2 estudiantes.

En el grado octavo, la subescala de ansiedad fisiológica se presentó en 9 estudiantes, seguida por las de inquietud/hipersensibilidad y preocupaciones sociales/concentración, con 6 estudiantes.

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Así mismo, el grado noveno presenta un solo sujeto con puntuación relevante en la subescala de ansiedad fisiológica; las demás subescalas (inquietud/ hipersensibilidad, preocupaciones sociales/concentración) no se presentan en ningún estudiante. En el grado décimo, la subescala con mayor número de estudiantes fue la de ansiedad fisiológica, con 4 estudiantes; ésta fue seguida por la de inquietud/ hipersensibilidad, con 2 estudiantes, y la de preocupaciones sociales/concentración se presentó en un estudiante. En el grado once, predomina la ansiedad fisiológica, con 5 estudiantes, seguida por la de inquietud/hipersensibilidad, con 4 estudiantes y preocupaciones sociales/concentración, con 3 estudiantes.

Se evidencia que el grado octavo presenta el mayor número de estudiantes con puntuaciones relevantes en las tres subescalas, con 21 alumnos, seguido por el grado sexto, con 12 estudiantes.

En la figura 2 se muestra la distribución de los puntajes en las subescalas por sexo. Los varones presentan más altos puntajes en las subescalas de ansiedad fisiológica e inquietud/hipersensibilidad, con 14 estudiantes. En cuanto a las mujeres, éstas obtienen puntuaciones más altas en la subescala de ansiedad fisiológica, con 15 estudiantes.

Figura 2. Puntuación T subescala por sexo.

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Discusión El objetivo de este estudio era determinar la presencia de indicadores asociados a la ansiedad manifiesta, por medio de la escala CMAS–R, en una población de estudiantes escolarizados. De igual manera, se pretendía llegar a determinar qué indicadores predominaban más en la población a nivel de curso y sexo.

Para el logro de estos objetivos, el estudio contó con una muestra de 124 estudiantes, de los cuales sólo se pudieron tomar como datos válidos 116 debido a que, en la subescala de mentira, ocho estudiantes obtuvieron puntuaciones por encima de trece. Esto indica imprecisión en los autoinformes, lo que los hace no válidos para el análisis, como lo indican los criterios de calificación e interpretación de la escala.

De igual manera, Reynolds (1997) señala que si la intención de los niños o adolescentes es proporcionar información falsa, la subescala de mentira arrojará puntajes superiores a 13. Es probable que el niño “simule bondad” intencionalmente para convencer al examinador o alguna otra persona de que él es una “persona ideal” en mayor grado de lo que en realidad es. Igualmente, en muchos casos, este punto de vista idealizado no es un esfuerzo por engañar a alguien, sino una percepción generalizada o imprecisa acerca de sí mismo. En algunos casos, los niños y adolescentes con una alta calificación de mentira expresan una necesidad excesiva de deseabilidad o aceptación social. Así mismo, los altos estándares irreales establecidos por los padres o por el mismo sujeto pueden estar presentes en las experiencias anteriores de algunos niños y adolescentes que presentan una calificación de mentira excepcionalmente elevada. En otros casos, la alta puntuación parece relacionarse con sentimientos de aislamiento o rechazo social, problemas emocionales, relaciones inadecuadas con los compañeros, problemas académicos en el colegio y situaciones estresantes en el hogar por parte del individuo.

Retomando lo anterior, durante la aplicación de la escala, se pudo observar que había ciertos reacti-

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vos que los estudiantes no lograron comprender de una forma correcta al momento de responder “si” ó “no”. Estos reactivos fueron: “nunca me enojo”, “nunca digo mentiras” y “nunca digo cosas que no debo decir”, los cuales pertenecen a la subescala de mentira. Estos pueden ser un indicador del porqué se presentaron puntuaciones altas en ocho de los estudiantes; es decir, se atribuye el error a fallas en la comprensión lectora, la cual se apreció en todos los cursos.

En cuanto a las características sociodemográficas, se puede decir que el promedio de edad de los estudiantes del colegio es de 14 años. El porcentaje de hombres por curso es más elevado en el grado sexto y menos representativo en el grado noveno.

Las mujeres constituyen un mayor porcentaje en los grados octavo y una menor proporción en el grado décimo. Cabe aclarar que estas distribuciones no son del todo homogéneas debido a que hay dos cursos por los grados sextos, séptimos y octavos.

En el caso de noveno, décimo y once, sólo hay un curso, lo cual hace que los datos encontrados no sean estadísticamente representativos y no muestren frecuencias exactas de las puntuaciones de cada una de las subescalas.

Los resultados hallados en las diferentes subescalas evidencian que de los 116 estudiantes de la muestra, 32 presentaron puntuaciones por encima de 60 en la subescala de ansiedad total. En cuanto al número de estudiantes con puntuaciones por encima de 13, 29 de ellos las presentan en la subescala de ansiedad fisiológica; 24, en inquietud/hipersensibilidad; y 15, en preocupaciones sociales/concentración.

En cuanto a la distribución del predominio por curso, se encontró que los grados octavos presentan más características de ansiedad manifiesta respecto a otros cursos; sin embargo, estos puntajes no llegan a ser significativamente elevados.

Con respecto al predominio por sexo se encontró que, en las mujeres, la ansiedad manifiesta se ve más marcada en la subescala de ansiedad fisiológica, mientras que, en los varones, la ansiedad manifiesta se relaciona más con la inquietud/hipersensibilidad

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y las preocupaciones sociales/concentración. Tanto los varones como las mujeres presentaron puntuaciones de ansiedad manifiesta muy similares; sin embargo, sí se evidenciaron proporciones mínimas de diferencia en las subescalas, las cuales ubicaron a las mujeres por encima de los varones.

Asi mismo Torres y Sandoval (2007), en un estudio epidemiológico de los trastornos mentales diagnosticados con mayor frecuencia en un centro de rehabilitación, encontraron que la proporción de individuos diagnosticados con trastornos de ansiedad era de 63 casos reportados en el caso de los hombres; en lo que respecta a las mujeres, se reportaron 62 casos. Igualmente, Alaéz, Martínez y Rodríguez (2000) hallaron que el trastorno de ansiedad predomina más en las mujeres, con un 16.5%, frente a un 11.4% en los varones. Estos dos hallazgos también coinciden con los resultados encontrados en este estudio, debido a que la diferencia de porcentajes en estos datos para los dos sexos no llega a ser del todo significativa. Estos mismos autores mencionan que las diferencias de prevalencias encontradas en estudios similares se explican, fundamentalmente, por el uso de diferentes metodologías, bien en la selección de las muestras (sus canales de acceso y el rango de edad que cubren), bien en los procedimientos de evaluación utilizados, o bien en la formación de las categorías para agrupar a los sujetos.

Por otro lado, Moreno et al. (2008) mencionan que realizar inferencias respecto a cómo se manifiesta la ansiedad en los niños y adolescentes y cuál es su predominio en el tipo de respuestas, podría llegar a ser muy riesgoso. Esto se debe a que la clínica de la ansiedad es compleja en este tipo de poblaciones, dado que su presentación depende de la edad y del desarrollo emocional y cognoscitivo.

Con base en estas apreciaciones y teniendo conocimiento de los resultados encontrados en este estudio, no se pueden hacer afirmaciones de predominios concretos y certeros respecto a los puntajes arrojados por la escala en la muestra de estudiantes de la institución ya que, como se mencionó anteriormente, la distribución de los alumnos por cursos

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no fue homogénea; esto genera alteraciones en los predominios de las subescalas por curso y sexo.

Igualmente, dado que el objetivo del estudio no era diagnosticar trastornos de ansiedad en los estudiantes por medio de la aplicación de la CMAS-R, es pertinente señalar la importancia de tomar aquellos alumnos que obtuvieron puntuaciones altas para hacerles valoraciones un poco más profundas, las cuales permitan un diagnóstico certero para una posible intervención.

Si bien este estudio no pretendía ser una investigación, se constituye en una aproximación a este tipo de problemática ya que ayudará a generar antecedentes relevantes para el crecimiento de la línea de investigación, medición y evaluación en la psicología de la salud. Por otra parte, es pertinente realizar una segunda fase, donde se corrobore el diagnóstico de ansiedad en aquellos participantes que puntuaron con más alto riesgo de predominio de manifestaciones de ansiedad; esto debe hacerse mediante la utilización de otros instrumentos diagnósticos, observación y entrevistas. Así mismo, con miras al desarrollo de una tercera fase, debe pensarse en la inclusión de protocolos y guías de manejo e intervención.

Sin lugar a dudas, este trabajo permite la generación de nuevos conocimientos referentes al tema; a su vez, señala el gran aporte que puede brindar la CMAS-R en determinar el nivel y la naturaleza de la ansiedad en niños y adolescentes, ya que estudios de este tipo aún son escasos y ameritan mayor desarrollo. En este orden de ideas, también se deben identificar las estrategias apropiadas para llevar a cabo la realización de estudios posteriores desde la psicología de la salud, a partir de la cual se deben diseñar protocolos y guías de manejo que permitan un mejor abordaje de este tipo de problemáticas.

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CUADERNOS HISPANOAMERICANOS DE PSICOLOGÍA, Vol. 10 No. 1, 53-65

LA NOCIÓN DE CONTEXTO EN LA PSICOLOGÍA AMBIENTAL DE ORIENTACIÓN TRANSACCIONAL Carlos Botero Arias1 Universidad El Bosque Recibido: Mayo 18 de 2009. Aceptado: Julio 15 de 2009.

Resumen En este artículo se examina la noción de “contexto”, a la cual se le ha dado cierta relevancia en la literatura de psicología ambiental. Con este propósito, se toman en cuenta los referentes en la Filosofía de la ciencia; desde estos, la noción de contexto puede asimilarse dentro de algunas perspectivas paradigmáticas, destacando los conceptos de causa y de validez asumidos. Particularmente, desde la orientación epistemológica denominada transaccional, se revisan algunas de las tendencias conceptuales que permiten reconocer la fundamentación epistemológica, las características distintivas de la teoría y las estrategias metodológicas de la investigación contextual. Se pretende resaltar, en una primera aproximación, las facetas distintivas de un término recurrente en la literatura en psicología ambiental del que pocas veces se hace explícita su definición, su fundamento o sus reglas metodológicas.

Palabras clave: Contexto, transaccional, investigación contextual.

Abstract This article is based on the notion of “context” according to environmental psychology, since this area has given enough importance to this aspect. Taking this into account, the article presents those referents proper of the philosophy of science. From such referents, the concept of context can be assimilated related to some paradigmatic views. It must be stated the notions of cause and validity are specially highlighted. With respect to the epistemological paradigm, specifically the transactional orientation, some of the tendencies which lead to the recognition of epistemological bases as well as the characteristics of the theory and the methodological strategies of contextual research, are reviewed. Besides, it is intended to highlight the different sides of context, a concept whose definition, foundations and methodological laws have not been enough explained, in spite of its common appearance in environmental psychology.

Key Words: Context, transactional, contextual research.

Docente de la Facultad de Psicología de la Universidad El Bosque. Correo electrónico: boterocarlos@unbosque.edu.co. Agradecimientos al grupo de investigación: “Choc Izone, producción limpia”

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Carlos Botero Arias

La relevancia de una noción de contexto Con independencia del área, básica o aplicada, la noción de contexto ocupa, en menor o mayor grado, un lugar en la explicación y comprensión del objeto de conocimiento e intervención psicológica.

La perspectiva desde la cual se utilice la noción de contexto, o sus equivalentes, tiene implicaciones en la identificación de los problemas de investigación y en las prácticas para mejorar el funcionamiento de las personas en sus ambientes de vida cotidianos. En la literatura psicológica, es evidente que la noción de contexto se ha utilizado de modo intercambiable con otras nociones como: ambiente, sistema, escenario, situación y estímulo, entre otras, y que de ella, aún cuando se use o no un término análogo, se tienen distintas definiciones dentro de las diferentes subdisciplinas y subcampos de la psicología. En este sentido, la noción de contexto ha sido utilizada en la psicología tanto dentro de las perspectivas moleculares y atomísticas como dentro de las molares y holísticas, por ejemplo, en el caso de las primeras, se ha usado en la conceptualización de la psicología experimental al investigar los procesos del recuerdo activados por señales contextuales; o en la psicología clínica, donde la noción de contexto se ha referido a las influencias y determinaciones de la familia o la cultura en el comportamiento. En el caso de las segundas, esta noción se ha utilizado en la psicología del desarrollo, donde se han propuesto modelos contextualistas del funcionamiento humano (Bonfenbrenner, 1979). Sin embargo, aquí lo que se pretende es ilustrar la noción de contexto de acuerdo con uno de sus desarrollos sobresalientes en la psicología ambiental: el de la orientación transaccional.

Esta elección se basa en la consideración de que la relevancia de la noción de contexto deriva de su presencia en la fundamentación epistemológica, de su centralidad teórica, de sus implicaciones metodológicas y de la utilidad en sus aplicaciones, como ocurre con las aproximaciones molares

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u holísticas de la psicología ambiental; es decir, con la perspectiva organísmica o de sistemas y la transaccional, perspectivas en las cuales la noción de contexto aparece dentro del dominio conceptual de esos diferentes niveles de organización formal de la disciplina o del programa de investigación.

Con estas restricciones, el presente artículo hace énfasis en la noción de contexto desde la perspectiva transaccional de la psicología ambiental.

Visión contextualista de la realidad En 1942, a partir de consideraciones epistemológicas y con el propósito de describir los sistemas metafísicos en relación con las maneras como estos comprenden el mundo de la experiencia, Pepper (1942, citado por Werner, Brown y Altman, 2002) desarrolló una clasificación de las concepciones o hipótesis sobre el mundo que tienen relevancia para la teoría y práctica científica. Con este fin, una vez descartó al misticismo y al dogmatismo, Pepper propuso cuatro concepciones generales para las ciencias: formismo, mecanicismo, organicismo y contextualismo.

Por la misma época, Dewey y Bentley (1949, citados por Werner et al., 2002) propusieron tres aproximaciones al conocimiento que denominaron: autoacción, interacción y transacción. Dichas aproximaciones tienen características metateóricas similares a las propuestas por Pepper; equivalencias formales en las cuales se corresponden entre sí: la autoacción con el formismo, la interacción con el mecanicismo y la transacción con el organicismo y el contextualismo. Más recientemente, Altman y Rogoff (1987) compararon estas dos clasificaciones y derivaron cuatro aproximaciones filosóficas que permiten fundamentar una clasificación de las perspectivas epistemológicas en psicología, a las que han llamado: de rasgo, interaccional, organísmica y transaccional. Las tres taxonomías, las concepciones del mundo de Pepper, los enfoques del conocimiento de Dewey y Bentley, y las perspectivas epistemológicas en psicología de Altman y Rogoff, comparten

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suposiciones metateóricas y filosóficas implícitas en la investigación de las ciencias físicas, biológicas y sociales. En este sentido, y con el fin de precisar el dominio de la noción de contexto, se realizará un análisis comparativo que permitirá ahondar con más detalle en la orientación transaccional que, junto con la orientación organísmica o de sistemas, constituyen las aproximaciones contextuales de la psicología ambiental. Cabe anotar que dichas aproximaciones poseen características básicas que permiten distinguirlas de las no contextuales por las otras concepciones, enfoques y perspectivas de las ciencias; es decir, de la autoacción, del formismo y del rasgo, por una parte, y de la interacción, el mecanicismo y la interaccional, por otra.

Con el propósito de comparar las diferentes perspectivas epistemológicas de la psicología ambiental, y siguiendo a Altman y Rogoff (1987), pueden establecerse cuatro criterios diferenciadores: cómo definen el objeto de estudio de la psicología y cuál unidad de análisis utilizan; de qué manera conciben el tiempo y el cambio; con cuál noción de causa explican y qué papel le asignan a los observadores en la determinación del fenómeno que se investiga.

Estos cuatro criterios se tienen en cuenta al diferenciar, a continuación, visiones no contextuales y visiones contextuales en las concepciones del mundo, los enfoques del conocimiento y las perspectivas epistemológicas de la psicología.

Se tienen algunas de las visiones de la realidad no contextuales en el formismo como concepción del mundo, en la autoacción como enfoque del conocimiento y en la perspectiva epistemológica de la psicología del rasgo, en tanto las tres pretenden la identificación de las esencias o atributos que gobiernan la estructura y función de los objetos, organismos o fenómenos sociales o físicos que se estudian, sin concederle mayor atención a los contextos dentro de los cuales ellos se insertan. La perspectiva del rasgo se centra en los procesos psicológicos individuales como fenómenos autocontenidos, dejando a los ambientes o contextos un papel secundario en la

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explicación. De acuerdo con esto, para la perspectiva del rasgo, la psicología se define como el estudio del individuo, de la mente o de los procesos psicológicos y mentales. Ésta maneja los factores temporales y el cambio de dos maneras: asumiendo la estabilidad de las características personales, o concibiendo el cambio como el seguimiento de un itinerario interno predeterminado, independiente de la influencia ambiental. El concepto de causa dominante en estas aproximaciones, según la clasificación de Aristóteles, es el de causa material. Una causa material involucra la idea de que hay alguna: “materia fundamental o evidencia que dota de significado a un objeto o evento en la experiencia” (Rychlak, 1968, p. 40, citado por Altman y Rogoff, 1987, p. 14).

De acuerdo con un valor tradicional de la filosofía y el método de la ciencia, la perspectiva del rasgo trata a los observadores o investigadores como separados, objetivos, cuya posición y cualidades personales no afectan las cualidades o manifestaciones del fenómeno que estudian. Ejemplo de esta perspectiva epistemológica es la psicología precientífica personológica, que dio sus explicaciones con base en el alma, autopoderes, facultades e instintos; o en la psicología científica, que se desarrolló a partir de aquellas y que se expresa hoy en la tradición psicométrica, teorías de la personalidad, de la inteligencia y en distintas variantes del cognoscitivismo. Sin embargo, conviene aclarar que, en la psicología contemporánea, la perspectiva del rasgo no se presenta en sentido estricto; en su lugar, los desarrollos conceptuales de hoy que siguen esta perspectiva asignan a la personalidad la determinación primaria de la conducta actual, mientras que a los factores ambientales y situacionales les asignan una consideración secundaria, pero influyente, en el funcionamiento psicológico. Así bien, dichos desarrollos conceptuales transitan desde un determinismo intrapsíquico y riguroso hacia uno más mediacional, cercano al del mecanicismo y al de la perspectiva interaccional, que se presentan enseguida.

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En el mecanicismo como concepción del mundo, la interacción como enfoque del conocimiento y la perspectiva epistemológica interaccional de la psicología, se tienen también visiones no contextuales de la realidad, en tanto que las tres pretenden explicaciones con base en un determinismo, dentro de la tradición newtoniana. Desde éste, los componentes de la realidad existen separados, funcionan por interacción y poseen cualidades intrínsecas; en este sentido, los fenómenos interactúan con y son influidos por los contextos, los cuales se conciben como diferentes del objeto de conocimiento; sin embargo, guardan relaciones recíprocas interdependientes con este último; es decir como variables independientes y dependientes que mantienen vínculos causales eficientes que, de acuerdo con la clasificación aristotélica, se basan en relaciones antecedente – consecuente. Aquí debe entenderse que una variable antecedente es una ‘causa’ si está sistemáticamente asociada con las variaciones en la variable consecuente.

Para la perspectiva epistemológica interaccional, la psicología se define como una ciencia que estudia la predicción y el control del comportamiento y de los procesos psicológicos, énfasis que usualmente implica que dichos comportamientos y procesos sean tratados como variables dependientes, mientras que los factores ambientales son tratados como variables independientes o influencias causales eficientes sobre el funcionamiento psicológico. La perspectiva interaccional trata los factores temporales como distintos de los procesos psicológicos y describe el cambio como un resultado de la interacción de variables, no como un aspecto intrínseco al fenómeno; por lo tanto, se presume que el cambio está determinado por las propiedades preestablecidas que poseen las entidades interactuantes y se marca con unidades cronológicas arbitrarias o absolutas que son impuestas sobre el fenómeno: segundos, horas, años.

La perspectiva interaccional aparece en la clásica fórmula de Lewin (1936): C = f (P & A) que expresa

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la conducta: (C) como función tanto de la persona: (P) como del ambiente: (A), sintetizando lo asumido tanto desde los planteamientos del personologismo como del situacionismo, concepciones deterministas del pensamiento psicológico dentro del debate epistemológico de la psicología durante la primera mitad del siglo XX. El interaccionismo sintetizó esos dos planteamientos extremos, asumiendo que la fuente de la variación en la conducta humana es la interacción de fuerzas personales y ambientales (Ekehammar, 1974). Un ejemplo de esta visión lo encontramos en la psicología científica de orientación comportamental y funcionalista, dominante en la investigación psicológica del aprendizaje y la conducta durante el siglo XX. Otro ejemplo es la investigación psicoambiental de la emoción y la cognición, así como las teorías que Gifford (1987) denominó del “control personal”, como la de la desesperanza aprendida (Seligman, 1975), entre otras. Se han publicado algunos libros de psicología ambiental representativos de esta perspectiva (Cone y Hayes, 1980; Heimstra y McFarling, 1974).

Las concepciones del mundo del organicismo y del contextualismo, el enfoque del conocimiento de la transacción y las perspectivas psicológicas organísmica o de sistemas y la perspectiva transaccional, son orientaciones contextuales, de acuerdo con el criterio de relevancia epistemológica, teórica y metodológica definido antes. El organicismo considera que los fenómenos reflejan procesos subyacentes que pueden entenderse a través de la integración de hechos, asumiendo que los elementos de un sistema están ligados a una unidad por un número limitado de principios fundamentales, a partir de los cuales hay que tratar cada elemento en su relación con otros elementos, como partes que contribuyen a esa unidad holística.

El sistema total es la unidad de análisis y se asume, de acuerdo con la clasificación aristotélica, el concepto de causa final o teleológica, que establece que el sistema se dirige hacia un estado final ideal a través de la operación de los principios que lo

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gobiernan. El énfasis en los cambios teleológicos del sistema no enfatiza en la búsqueda de relaciones antecedente – consecuente especificas entre variables como explicación suficiente de los fenómenos, aunque esto no significa que para la perspectiva organísmica o de sistemas la causa eficiente no pueda ser considerada como complementaria de sus explicaciones teleológicas o finalistas. Para la perspectiva organísmica o de sistemas, la psicología se define como el estudio de los sistemas psicológicos, holísticos y dinámicos, en los cuales las personas y los ambientes componentes exhiben relaciones e influencias recíprocas y complejas. Esta perspectiva considera al todo y a ciertas relaciones todo-parte como la unidad de análisis apropiada; y ven al todo como poseedor de propiedades distintivas que no son derivadas directamente de los elementos que comprenden el todo. Éste les establece restricciones a las partes, y son las relaciones entre las partes las que determinan el funcionamiento del sistema, estando los elementos subordinados a los propósitos y relaciones que gobiernan al todo (Kitchener, 1982).

Desde la perspectiva organísmica o de sistemas, el cambio es resultado de las relaciones entre las entidades de persona y de ambiente. El cambio ocurre usualmente de acuerdo con mecanismos reguladores subyacentes; por ejemplo, un amplio rango de mecanismos teleológicos y homeostáticos. Como resultado, el cambio está asociado con el movimiento del sistema hacia un estado ideal y refleja la “localización” del sistema con respecto a la condición estable ideal. En relación con el papel de los observadores en la investigación, la perspectiva organísmica o de sistemas sostiene, como ocurre con las orientaciones del rasgo e interaccional, que los observadores están separados, no son aspectos del fenómeno, son objetivos y se producen observaciones equivalentes por parte de diferentes investigadores.

Las teorías basadas en conceptos como homeostasis, balance, equilibrio, ajuste y similares, encajan dentro de esta perspectiva; como ejemplos

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pueden considerarse, entre otros, el cognitivismo constructivista del desarrollo mental, así como un amplio conjunto de teoría y práctica psicológica de carácter sistémico. Ejemplo de la perspectiva organísmica en psicología ambiental es el modelo propuesto por Moos (1976, 1979) para investigar el contexto humano y evaluar ambientes escolares.

La concepción del mundo contextualista, cuarta de las hipótesis en la clasificación de Pepper, se corresponde con el enfoque de la transacción en la taxonomía de Dewey y Bentley y con la perspectiva epistemológica transaccional en psicología. En un análisis posterior, Pepper (1967, citado por Altman y Rogoff, 1987) propuso una quinta hipótesis sobre el mundo: el selectivismo. Éste puede verse como una extensión del contextualismo; la diferencia radica en incorporar la acción propositiva, característica de la actuación humana; además, supone la consideración de la intención y las vivencias de sujetos con voluntad, gestión y control de su funcionamiento. Dentro del selectivismo, las conductas propositivas son atributos centrales del todo, pero no se entienden como propósitos teleológicos adscritos, como en la hipótesis del organicismo, sino que considera que hay eventos únicos que no necesariamente están dirigidos hacia un estado ideal especificado. La perspectiva epistemológica transaccional de la psicología, que es una síntesis de las hipótesis contextualista y selectivista de Pepper, considera que los efectos de todos los componentes, ambientales, personales y de conducta, son recíprocos. En esta perspectiva, el objeto de estudio lo constituyen las relaciones cambiantes entre los aspectos psicológicos y ambientales de las unidades holísticas; es decir, la persona implicada en sucesos, los procesos psicológicos y los ambientes, los cuales conforman el todo transaccional. Aunque tanto la perspectiva transaccional de la psicología como la organísmica o de sistemas, comparten el supuesto de estudiar unidades de análisis holísticas ambiente – persona, difieren en cómo conciben que se componen y operan los todos holísticos. La

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perspectiva organísmica ve al sistema como formado por elementos separados cuyos patrones de relación configuran el todo; es decir, que las partes constituyen formas de elementos que contribuyen a la naturaleza del sistema total. A diferencia de esta idea sobre los componentes de un sistema o de un todo holístico, la perspectiva transaccional no asume que haya elementos separados o conjuntos de relaciones discretas en las cuales el sistema sea en últimas divisible. En lugar de eso, se considera que el todo está compuesto de aspectos inseparables que simultánea y conjuntamente lo definen.

Desde esta misma perspectiva, se prefiere el término “aspecto”, en lugar de los de “parte” o “componente”, pues éste refiere a los atributos de un sistema que son focalizados separadamente, pero que requiere de la consideración de otros atributos del sistema para su definición y para entender su funcionamiento. El uso de los términos: parte, elemento o componente, tendría, entonces, relación con entidades que tienen existencia independiente y que, en conjunto, contribuyen al todo, como en la perspectiva organísmica. La concepción del mundo del contextualismo, el enfoque del conocimiento de la transacción, y la perspectiva epistemológica transaccional de la psicología, a diferencia de la hipótesis organicista y de la perspectiva organísmica o de sistemas en psicología, no enfatizan en la noción de causa teleológica, sino en el concepto de causa formal, según la taxonomía aristotélica.

La causa formal centra su explicación en “la pauta, forma u organización de un fenómeno en un conjunto dado de circunstancias” (Rychlak, 1968, p.40, citado por Altman y Rogoff, 1987, p. 15). La causación formal también puede involucrar análisis de la pauta o configuración de un fenómeno en un contexto dado, sin utilizar principios explicativos universales. Adicionalmente, la perspectiva transaccional incorpora procesos temporales en la definición de los eventos; la configuración cambiante del evento es en sí misma el foco del análisis, y el cambio es visto como un desarrollo o transfor-

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mación en curso, un aspecto intrínseco al evento o al sistema que hay que estudiar para entender el fenómeno. Mientras el tiempo y el cambio, desde la perspectiva organísmica o de sistemas, está asociado con localizaciones frente a un estado ideal o con las tentativas por alcanzar objetivos teleológicos predeterminados, la perspectiva transaccional asume que el cambio es una propiedad intrínseca de las unidades holísticas, sin considerar movimientos hacia estados ideales; esto permite variabilidad y novedad en la pauta, así como dirección del cambio.

Además, aunque el fenómeno sea intrínsecamente cambiante, el cambio no es necesariamente idiosincrático o al azar; es decir, las consistencias y pautas en el flujo de los eventos similares pueden o no dar lugar a enunciados generales o teorías; por lo tanto, los eventos únicos, así como las pautas a través de eventos similares, son de interés para la perspectiva transaccional.

Finalmente, el papel de los observadores y la naturaleza de la observación en la perspectiva transaccional son distintos de los de las otras perspectivas. Mientras éstas, la del rasgo, la interaccional y la organísmica o de sistemas, tratan al fenómeno como independiente de la posición y movimiento del observador, la transaccional considera que la posición y movimiento del observador son un aspecto del fenómeno, y que dos observadores en diferentes localizaciones y moviéndose a distintas velocidades, proporcionarán descripciones diferentes, pero exactas, del mismo fenómeno.

La perspectiva transaccional considera el estudio de la forma cómo los observadores, en diferentes “localizaciones” y con diferentes características y perspectivas, interpretan el mismo evento. Los observadores se conciben como inseparables del fenómeno y su papel, punto de vista y “localización” deben entenderse como un aspecto del evento. Son ejemplos de la perspectiva transaccional algunas teorías específicas de la psicología experimental, como la teoría ecológica de la percepción (Gibson, 1979); o de la psicología del desarrollo (Vygotsky,

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1978); o de la psicología ambiental, con el enfoque eco-conductual o psicología ecológica propuesta por Barker (1968), entre otros.

En síntesis, de la revisión de las concepciones del mundo en Pepper, de los enfoques del conocimiento en Dewey y Bentley, integradas en la clasificación de las perspectivas epistemológicas en psicología de Altman y Rogoff (1987), y asumiendo lo propuesto por otros autores (Wapner y Demick, 2002; Werner et al., 2002), quienes otorgan también a la noción de contexto un lugar central en las explicaciones provenientes de la perspectiva organísmica o de sistemas en psicología, encontramos el dominio epistemológico en el cual la noción de contexto cobra mayor relevancia; es decir, cuando se define desde las perspectivas organísmica o de sistemas y desde la transaccional; además, tanto las perspectivas no contextuales – del rasgo e interaccional-, así como las contextuales – organísmica y transaccional-, se diferencian, con respecto a la noción de causa que asumen, en la manera como definen el objeto de estudio o las unidades de análisis, en la consideración del tiempo y el cambio y en el rol que le asignan al observador.

Particularmente, la orientación epistemológica transaccional enfatiza en el estudio de unidades de análisis holísticas; define los fenómenos en términos de facetas temporales, contextuales y psicológicas inseparables; incluye las cualidades temporales y el cambio como aspectos intrínsecos del fenómeno; y presume que los orígenes y dirección del cambio no están gobernados por principios teleológicos determinantes, singulares y monolíticos, sino que ocurren como resultado de las propiedades contextuales y psicológicas de los eventos específicos. La meta, desde la perspectiva transaccional, consiste en entender la pauta y flujo de eventos particulares por medio de principios existentes y emergentes que se aplican a los eventos.

La teoría y la investigación contextual Desde el marco epistemológico esbozado se plantean interrogantes acerca de cómo hacer teoría o

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investigar sobre fenómenos holísticos, sobre qué métodos utilizar, o en términos generales, sobre cómo traducir las perspectivas contextuales de la psicología organísmica o de sistemas y la perspectiva transaccional, en estrategias para el desarrollo teórico y la investigación en el campo comportamiento – ambiente. Al interior de la psicología ambiental se han producido tres respuestas significativas a estos interrogantes: las desarrolladas por: a) Stokols (1987), b) por Werner et al. (2002), c) por Wapner, (1987) y d) Wapner y Demick, (2002). Las tres propuestas, que se asumen como contextualistas, comparten algunas ideas y se distinguen en otras.

Las primeras dos se acercan más a una posición transaccional; y la tercera, a una organísmica.

Aquí se examina, en una primera aproximación, la noción de contexto, según ha sido tratada desde los programas de investigación psicoambiental de orientación transaccional, liderados por D. Stokols.

Lo anterior se complementa con la otra perspectiva transaccional, la de Werner y sus colaboradores.

Aunque se indica su carácter contextual, aquí no se ahonda en la presentación del programa de Wapner por tratarse de una perspectiva sistémica u organísmica, no de una perspectiva transaccional, como si lo son las dos primeras.

Para Stokols (1987), las perspectivas contextuales en psicología están asociadas con algunas suposiciones claves, entre éstas: 1. que el fenómeno psicológico debe verse en relación con el medio sociocultural, espacial y temporal en donde ocurre; 2. que el énfasis en respuestas individuales ante estímulos discretos debe complementarse con análisis longitudinales y más molares de las actividades y contextos cotidianos de las personas; 3. que la búsqueda de relaciones generalizadas y legales entre el ambiente y el comportamiento debe balancearse, de modo que sea sensible al análisis de la especificidad de la situación del fenómeno psicológico; y 4. que los criterios de validez externa y ecológica deben ser considerados de forma explicita (junto con

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la validez interna de la investigación), no solamente cuando se diseñan estudios, sino también cuando se juzga sobre la aplicabilidad de los hallazgos de la investigación al desarrollo de políticas e intervenciones comunitarias (Stokols, 1987).

Las suposiciones que fundamentan el contextualismo, al traducirse en estrategias para la teoría e investigación psicológica, deben aclarar qué aspectos diferencian a los análisis contextuales de los no contextuales, para cuáles fenómenos psicológicos se justifica un análisis contextual, qué consideraciones particulares deben guiar las decisiones acerca de los límites contextuales de un fenómeno, y cuáles métodos se deben utilizar para analizar las relaciones entre el fenómeno y el contexto especifico dentro del cual se observa. Aunque responder a estas cuestiones supone la definición exhaustiva de un programa de investigación, aquí se presentan, siguiendo a Stokols (1987) y a Werner et al. (2002), los lineamientos más generales desde los cuales puede caracterizarse la teoría e investigación contextuales.

Una idea central en la investigación contextual es el concepto de ajustabilidad; éste se refiere a que un fenómeno particular está articulado e influido por una serie de eventos alrededor; una vez se ha identificado el fenómeno objetivo o blanco a investigar, se definen una serie de variables contextuales o situacionales que, según el investigador, ejercen una influencia importante sobre la forma y ocurrencia del fenómeno blanco u objetivo; esas variables son contextuales en el sentido de que rodean o están conectadas en tiempo y espacio con el fenómeno blanco. Por el contrario, la investigación no contextual se centra enteramente en la relación entre variable o fenómeno blanco y variable predictora.

Por su parte, la investigación contextual incorpora otras variables predictoras, trazadas desde la situación inmediata o desde otras áreas de la situación de vida de la persona, las cuales presumiblemente cualifican la relación entre las variables blanco.

Una aproximación contextual extiende la amplitud del análisis para incluir no solamente las variables

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blanco, sino también índices suplementarios de ambiente y comportamiento que cualifican las relaciones entre esas variables. Dado un conjunto de variables blanco, la selección de variables contextuales para análisis empírico puede proceder, ya sea de manera ateórica, o con base en suposiciones derivadas teóricamente acerca del fenómeno blanco.

A falta de una teoría bien desarrollada se puede iniciar con una estimación tentativa acerca de unos moderadores situacionales de las variables blanco; y si se reúnen datos relevantes, se examinan las relaciones entre las variables blanco y las contextuales.

Estos análisis exploratorios juegan un papel útil en estadios tempranos de desarrollo teórico contextual y se denominan mapeo contextual. Las teorías contextuales especifican un conjunto de condiciones situacionales límite que cualifican la relación entre las variables predictoras y de respuestas blanco; es decir, son teorías que explican la especificidad situacional de las relaciones comportamiento - ambiente. Cuando el análisis está guiado explícitamente por una teoría contextual; es decir, una que explícitamente especifique la variación transituacional en el fenómeno blanco, una hipótesis contextual explícitamente predeciría un cambio en la relación entre esas variables, dependiendo de la presencia o ausencia de ciertos factores situacionales.

El interés en las teorías contextuales se centra con mayor énfasis sobre los moderadores situacionales de las relaciones comportamiento – ambiente que sobre los interpersonales. La elección de una perspectiva contextual para tratar un problema estará influida por varias consideraciones, como la existencia de evidencia empírica, tanto de la variabilidad transituacional como de la estabilidad del fenómeno blanco; y por los objetivos de la investigación, que pueden estar centrados, en mayor o menor grado, en moderadores interpersonales o situacionales del fenómeno blanco.

En relación con cuál conjunto de variables contextuales proporciona el mayor poder analítico para explicar un fenómeno blanco, cuáles son más

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cruciales para entender su forma y ocurrencia; es decir, su contexto efectivo, se han propuesto tres criterios: a) la validez contextual; b) el poder relativo y la eficiencia; y c) la generatividad de la teoría, (Stokols, 1987).

La validez contextual se entiende como la precisión de la teoría para especificar la pauta de relaciones entre una serie de variables blanco y uno o más factores situacionales. En este sentido, la validez contextual de una teoría es baja en la medida que no incorpore factores situacionales que tengan influencia o que incorpore otros que no tengan o que actúen de manera contraria a la pauta predicha. El concepto de validez contextual se superpone y comparte algunas características con la validez predictiva, externa, ecológica y de constructo. La validez contextual puede entenderse como una extensión de la validez predictiva; es decir, la alta validez predictiva de una teoría dentro de un escenario particular es una condición necesaria, pero no suficiente, para la validez contextual, ya que ésta toca, además, la precisión con que la teoría especifica las variaciones transituacionales de un fenómeno. También, cabe anotar que si bien los conceptos de validez externa y ecológica guardan ciertas similitudes con el de validez contextual, no se superponen totalmente. La validez externa, que se refiere a la generalidad de los hallazgos o de una relación causal propuesta a través de poblaciones de personas, lugares y tiempos (Campbell y Stanley, 1963). La validez ecológica se entiende como la medida o extensión en que un evento o situación existente es similar a, o representativo de otro (Bonfenbrenner, 1979).

Estos dos tipos de validez se diferencian de la validez contextual en lo concerniente a los tipos de factores situacionales invocados como evidencia de similitud. La validez externa y ecológica se basan enteramente en atributos de la gente y los lugares fácilmente observables y objetivos, mientras que la validez contextual da una atención explícita a las representaciones transaccionales de los escenarios,

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tanto objetivas como subjetivas, y enfatiza su relevancia para valorar la generalidad transituacional de las teorías psicológicas.

Así mismo, la validez contextual se diferencia de la de constructo, que se refiere al grado de igualación o correspondencia entre las operaciones de investigación y los constructos teóricos; es decir, la medida en que las primeras representan adecuadamente a los segundos. En la validez de constructo, los factores contextuales que alteran las relaciones entre variables blanco, como la interacción entre situaciones de prueba y tratamiento o un muestreo restringido de niveles de respuesta, entre otros, están relacionados con fuentes de confusión situacional que pueden distorsionar o confundir las medidas en la investigación. Sin embargo, desde la perspectiva de la teorización contextual, la identificación de fuentes situacionales de variación en el fenómeno blanco es importante, no como un medio para lograr una representación limpia, no confusa del fenómeno blanco, sino más bien, como base para desarrollar un entendimiento teórico más amplio del fenómeno blanco y sus contextos situacionales.

En consecuencia, mientras la validez de constructo está orientada hacia la identificación de fuentes de confusión situacional y su eliminación de la evaluación del fenómeno blanco, la teorización contextual tiene como meta incorporar las fuentes potenciales de la variabilidad situacional en explicaciones del comportamiento más integradoras y ambientalmente contingentes.

En este punto, debe mencionarse que Winkel (1987) realizó un sustentado análisis sobre las relaciones entre los diferentes tipos de validez y la validez contextual en la investigación. El poder relativo de una teoría contextual se refiere a la medida en que ésta abarca el rango total de factores situacionales que cualifican un fenómeno particular, y la eficiencia es la medida en que incluye solamente aquellos factores situacionales que ejercen una influencia significativa sobre las variables blanco. Por su parte, la generatividad se refiere a la capacidad

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de la teoría para provocar nuevos discernimientos acerca de los moderadores contextuales que no están explícitamente establecidos en la versión inicial de la teoría o en un trabajo empírico o teórico anterior.

A partir de los criterios definitorios de las teorías contextuales se deriva un conjunto de reglas metodológicas a considerar cuando se realiza una investigación guiada por esta orientación. Concretamente se trata de definir o especificar las dimensiones desde las cuales se modela un contexto efectivo para la investigación. Sobre esto, Stokols (1987) propone cuatro: 1. La “amplitud” contextual del análisis o rango de factores espaciales, temporales y socioculturales que se considera influyentes sobre las relaciones entre variables blanco; 2. el “foco”, objetivo y/o subjetivo de las variables blanco y contextuales; 2. el “nivel”, individual o agregado, con el que se examinan las relaciones entre variables blanco y contextuales; y 3. la “representación”, partitiva o compositiva, con que se refleja la interdependencia entre la gente y sus entornos. La amplitud contextual permite describir, en distintas escalas de complejidad, las unidades ambientales, estableciendo un rango que abarca desde los estímulos y situaciones específicas hasta los dominios más complejos de la vida, los cuales comprenden escenarios y situaciones múltiples.

Las “situaciones” son secuencias de actividades individuales o de grupo que ocurren en un tiempo y lugar particulares (Forgas, 1979; Pervin, 1978); los escenarios son sitios geográficos en los cuales varias situaciones personales e interpersonales ocurren de forma regular (Wicker, 1987); los dominios de vida se refieren a varias esferas de la vida tales como la familia, la educación, las actividades espirituales, la recreación y el empleo, entre otras (Campbell, 1981); y la situación total de vida consiste en los dominios de vida más grandes en los cuales una persona se involucra durante un período particular de su vida (Magnusson, 1981).

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Por lo tanto, los análisis del ambiente y el comportamiento pueden compararse al menos en tres dimensiones diferentes de la amplitud contextual: amplitud espacial, temporal y sociocultural. La amplitud espacial se incrementa en la medida en que represente lugares, sucesos o eventos de una manera más amplia dentro de una región o ambiente geográfico de un individuo o grupo; la amplitud temporal se incrementa en la medida en que represente lugares, procesos o eventos de la experiencia de un individuo o grupo dentro de un tiempo más prolongado; y la amplitud sociocultural se incrementa en la medida que describe dimensiones conductuales relevantes del ambiente sociocultural de un individuo o grupo. Las dimensiones anteriores sugieren un continuo para la investigación, que define un rango de amplitud contextual desde el más restringido hasta el más amplio.

Por otra parte, el foco, objetivo y/o subjetivo, se refiere a que las variables blanco pueden representarse, ya sea en términos objetivos, prescindiendo de la percepción o cognición del individuo o grupo; en términos subjetivos, a partir de la percepción y cognición del individuo o grupo; o mediante una combinación de ambas, como lo sugiere la investigación orientada contextualmente, contrabalanceando las ventajas y desventajas de las dos alternativas de medición. El nivel de análisis individual o agregado se refiere a la decisión de representar un ambiente desde la perspectiva de un individuo o de un grupo de individuos, asunto que depende de los objetivos propuestos en la investigación.

Complementando los lineamientos epistemológicos y metodológicos definidos por Stokols (1987) para evaluar la teorización y la investigación contextuales, Werner et al. (2002) revisaron la investigación de orientación transaccional, derivando una aproximación sistemática para adelantar investigaciones desde esta perspectiva. A partir de ésta, se aclara que no hay una única manera de adelantar investigaciones orientadas transaccionalmente.

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Así, Werner et al. (2002) puntualizan tres suposiciones básicas que definen la perspectiva transaccional desde la cual derivaron sus lineamientos.

Las suposiciones fueron: 1. El holismo, o la idea de que los fenómenos deben estudiarse como unidades holísticas compuestas simultáneamente de gente, procesos psicológicos, el ambiente físico y las cualidades temporales; 2. la idea de que el tiempo y las cualidades temporales son integrales al fenómeno y no “marcadores” separados e independientes de los eventos; y 3. una filosofía de la ciencia que pretende la búsqueda de las causas formales de los eventos. Estas suposiciones coinciden con aquellas otras descritas antes para las aproximaciones contextuales en las concepciones de mundo, los enfoques del conocimiento y las perspectivas epistemológicas de la psicología. Werner et al. (2002) propusieron ocho pasos para realizar investigación desde una perspectiva transaccional, sugiriendo un proceso iterativo en ciclos que comprenden: 1. Comenzar con una pregunta de investigación; 2. expandir el punto de vista hasta incluir el fenómeno total; 3. seleccionar las facetas o aspectos a enfatizar; 4. examinar cuidadosamente cómo esas facetas se definen mutua e inseparablemente, observando pares de aspectos y seleccionando medidas que capturen esas cualidades; 5. reunir o acumular datos dentro de un proceso iterativo de manera que la información más exacta y comprensiva pueda ser encontrada; 6. considerar múltiples perspectivas cuando se reúnan o acumulen los datos; 7. explorar las tres formas de utilizar la causa formal en la explicación: el examen simple de patrones de relación, el estudio acerca de la manera como esos patrones se modifican o cambian según el tiempo y la circunstancia, y la introducción deliberada de eventos causales eficientes y externos para instigar cambios en los patrones de relación; y

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8. estrechar la amplitud del análisis para su manejo en porciones significativas. Se sugiere que se cicle y recicle a través de estos pasos, no en forma rígida sino focalizando en aquellos que se considere necesario (Werner et al., 2002).

Con el anterior esquema conceptual, se trazan, de manera indicativa y en una primera aproximación, las facetas distintivas de la teorización contextual.

Dichas facetas permiten ampliar la comprensión de la noción de contexto y de los moderadores contextuales de la conducta individual y colectiva, teorización que proporciona lineamientos importantes para la investigación como un proceso que involucra dos fases: una exploratoria o de mapeo inicial y otra de especificación subsiguiente para la definición de un contexto efectivo para la investigación.

Además, a partir de las especificaciones de la perspectiva transaccional y de la teorización contextual se decantan algunos lineamientos generales para la investigación psicoambiental así fundamentada. Entre estos, uno básico es que la utilidad de la teoría y la investigación transaccional depende de la medida en que se logren identificar correctamente el contexto efectivo de la conducta blanco. Otros lineamientos complementarios son los siguientes: 1. Considerar los “eventos” como las unidades básicas de estudio compuestas por aspectos ambientales, psicológicos y temporales; es decir, que el fenómeno psicológico se trata como definido por, ocurriendo dentro y vinculado con los aspectos contextuales y temporales de un escenario; 2. entender a los observadores como aspectos del evento, es decir, no considerar la existencia del “sesgo del observador”; 3. enfatizar en los procesos y el cambio y desarrollar procedimientos para describir el flujo y dinámica de los eventos, de las acciones de la gente entre si y con el ambiente; 4. aceptar la relatividad de los indicadores y medidas del funcionamiento psicológico y enfatizar en un eclecticismo metodológico; 5. examinar el

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contexto efectivo del fenómeno tanto desde el nivel de análisis individual como desde el grupal; 6. hacer un uso combinado de representaciones subjetivas y objetivas del contexto para contribuir al desarrollo de teoría sensible a los efectos contextuales mediados por procesos cognoscitivos o interpretativos y aquellos que no lo están; 7. representar los factores contextuales tanto en términos partitivos como compositivos, conmensurando el grado y calidad de la interdependencia entre la gente las actividades y los lugares; y 8. proponer explicaciones con base en la exploración de las causas formales de los eventos que se estudian.

Por último, la revisión de conceptos pertinentes para la fundamentación de la noción de contexto en la psicología ambiental, además de lo propuesto por la orientación contextual de la perspectiva epistemológica transaccional, que se ha esbozado en este texto, requiere de la presentación de la aproximación ofrecida por la orientación contextual de la perspectiva epistemológica organísmica o de sistemas, cuyas especificidades requieren precisiones adicionales a las aquí ya indicadas y que se presentarán en otro artículo, dentro de uno de los próximos números de esta publicación.

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CUADERNOS HISPANOAMERICANOS DE PSICOLOGÍA, Vol. 10 No. 1, 67-74

INHIBITION OF VOLUNTARY MOVEMENT: AN OVERVIEW Mauricio Bonilla Carreño1 Universidad El Bosque Recibido: Agosto 25 de 2009. Aceptado: Octubre 12 de 2009.

Resumen Este artículo revisa el concepto de inhibición de respuesta, los dos paradigmas importantes para su estudio y la diferencia entre estos dos paradigmas. Se describe también el modelo de carrera de caballos y el algoritmo de rastreo, dos elementos necesarios para el funcionamiento correcto del paradigma Stop. Se hace también una revisión somera sobre la investigación del tema de la inhibición de respuestas abiertas con las técnicas de potenciales corticales evocados (PRADS) y la resonancia magnética funcional (fMRI) Palabras clave: Inhibición de respuesta, paradigma Stop, Potenciales Relacionados con Eventos, Resonancia Magnética.

Abstract This article reviews the concept of overt response inhibition, the two important paradigms for studying it and the difference between these paradigms. It is also described the horse-race model and the staircase-tracking algorithm, two necessary elements for the correct functioning of the stop signal task paradigm. It is also reviewed the research on inhibition of overt responses by Event Related Potentials (ERP) and functional Magnetic Resonance Techniques (fMRI) Key words: Response inhibition, Stop paradigm, Event Related Potentials, Magnetic Resonance.

Docente de la Facultad de Psicología de la Universidad El Bosque. Correo electrónico: bonillamauricio@unbosque.edu.co

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Recently, there has been a growing interest within cognitive neuroscience in inhibitory processes, their related neural systems and their role in cognition (Kok, 1999). Inhibition is one of the core executive functions; important to adjust the behaviour and crucial for the maintenance and control of cognitive and motor events (Ramautar, Kok y Ridderinkhof, 2006). It is the last of the high order functions in developing but is the first one that deteriorates with age (Jonkman, 2006; Johnstone et al., 2006).

Inhibition is a broad concept. It is the ability to actively suppress, withhold, delay or interrupt ongoing or planned actions in response to sudden changes in the environment and with our own drives.

Without this ability we would be unable to avoid the execution of inappropriate responses (Dimoska, Johnstone y Barry, 2006; Filipovic, Jahanshahi y Rothwell, 2000; Johnstone et al., 2005; Ramautar et al., 2005; van den Wildenberg y van der Molen, 2004). Inhibition of motor responses is a concealed operation. It becomes manifest only through the absence of expected behaviour. (Band y van Boxtel, 1999). It is well known that patients with prefrontal brain disorders can have difficulty with inhibitory control and manifest behavioural impulsivity (Li Ray, Krystal y Mathalon, 2005).

Different experimental paradigms have served to perform research on inhibition, to account for operational outcomes like increases in reaction time or amount of errors in high interference conditions (Kok, 1999). The two most recently paradigms to investigate inhibition are the GoNogo paradigm and the Stop paradigm. In the go/nogo paradigm, two equate stimuli (e.g. letter X and Y) are presented to subjects in random order. Subjects are asked to respond to one stimulus (e.g. X) with a button press and to withhold their response to the other stimulus (Y) (Kok, 1999). The stop-signal task is an even more direct task for measuring inhibitory control. Subjects have to be prepared to withdraw a response on each trial. An example of a stop task in a visual version could be the following: subjects are

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presented with a series of trials that begin with either letter A or letter B. Subjects perform a two-choice reaction time, responding to A with one button and to B with a second button. In 25% of the cases a stop signal (e.g. a letter S) is presented after A or B by a variable interval (eg. 200-600 ms.) instructing the subject not to execute the response. (Band, van der Molen y Logan, 2003; Ramautar et al., 2005; Schmajuk et al., 2006; van den Wildenberg y van der Molen, 2004).

According to Brunia (2003) the essential difference between the two paradigms is that in the Go/No-Go task the instruction not to go is given before any action is undertaken, while in the Stop task the instruction not to go is given after a Go command has been issued. In the later case some of the underlying processes to the response have been already started. An advantage of the stop task is that it contains a greater inhibitory pressure on responserelated processes than the go/no-go task because it involves the withdrawal of a motor response that has been already triggered by the reaction signal (Kok et al., 2004).

The horse-race model outlines the factors mediating inhibitory performance. According to this model, there is a set of processes comprising the “go” race and a set of processes comprising the “inhibition” response. If the go response finishes the race before the inhibition response, the go response is executed. If the inhibition response manages to stop the go response prior to its execution, the outcome is a successful stop (Band et al., 2003; Dimoska et al., 2006).

A way to achieve successful response inhibition in about 50% of the cases is using a staircasetracking algorithm. This algorithm adjusts the interval between go signal and stop signal in a certain trial, depending upon the results of the previous trial. If the response in the previous trial is inhibited correctly, the interval in the next trial is made longer. If in the previous trial the subject made an incorrect response, the interval between

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INHIBITION OF VOLUNTARY MOVEMENT: AN OVERVIEW

go signal and stop signal in the next trial is shorter. This continuous adaptation of the stop signal delay to the performance of the subject results in a distribution of these delays around the median of the go distribution (Brunia, 2003).

Response execution has been studied in go trials using and index of behavioural performance such as reaction time, but it is difficult to study response inhibition in NoGo trials because of the absence of actual behavioural performance. Event-related potentials (ERPs) obtained by time-locked averaging electroencephalography (EEG) have been used to investigate neural processes which take place in the nervous central system. These psychophysiological measures in combination with behavioural measures can be useful to obtain detailed information of the point in time when the brain detects the stop-signal and “decides” to stop ongoing actions (Kok,1999; Nakata et al., 2005) When ERPs are elicited by NoGo trials, and they are compared with ERPs elicited by Go trials, a frontocentral negative wave at Fz peaking around 200-400 ms appears a NoGo-N2 component (Bekker, Kenemans y Verbaten, 2005) and less consistently a positive shift with maximum at Fz and Cz with latency of 300-500 ms. has been reported (Falkenstein, Hoormann y Hohnsbein, 1999). The evidence for a relationship of the Nogo-N2 to inhibition has come from various studies. Several researchers have studied the event-related brain potentials (ERPs) during a Go/NoGo task to elucidate the electrophysiological bases of executive and inhibitory control of responses. They found that the N2 component was consistenly observed in NoGo trials but was variable in Go trials. Besides, its source was located in the right lateral orbifrontal cortex. The NoGo-P3 component had larger amplitude and longer latency.

Moreover it is more anteriorly located than Go-P3.

(Bekker et al., 2005; Bokura, Yamaguchi y Kobayashi, 2001; Johnstone et al., 2006; Jonkman, 2006; Lavric, Pizzagalli y Forstmeier, 2004; Nakata et

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al, 2005). Schmajuk et al., 2006; Kok et al., 2004) examined how response inhibition is reflected in components of event-related potentials. They used the stop-signal paradigm to manipulate response inhibition processes. They found differences in latencies as well in amplitude between successful (SST) and unsuccessful stop-signal (USST) N2/P3 components. The authors concluded that processes underlying successful and unsuccessful stopping were not equivalent. The amplitude enhancements of N2/P3 occurred at slightly but significantly longer latencies at USST than SST and with greater amplitude for successful than failed inhibitions.

These authors suggest that stop-signals on failed stop trials provide performance feedback to the subject regarding the inappropriateness of the go response, which leads an enhancement of N2. (Band y van Boxtel, 1999; Ramautar et al., 2005; van Boxtel et al., 2001) also found that stopping to a no/go signal was associated with a negative frontal potential, the N200. When their subjects performed a standard visual two-choice task in which visual stop signals and NoGo signals were presented on a small proportion of the trials. These authors suggest that the N200 can be interpreted as the reflection of a central “inhibit signal”. As the inhibit signal is raised, activity of the motor system is attenuated and the relevant motor output is cancelled.

Ramautar et al. (2005) studied the effects of frequency occurrence of stop signals in the stopsignal paradigm. They found that presenting stop signals less frequently resulted in faster reaction times to the go stimulus and a lower probability of inhibition. N2 and P3 components of stop signals were observed to be larger and of longer latency when stop signals occurred less frequently. The amplitude enhancement of these N2 and P3 components were more pronounced for unsuccessful than for successful stop-signals trials. The authors concluded that their findings suggest that N2 reflected a greater significance of failed inhibitions after

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a low probability stop signals while P3 reflected continued processing of the erroneous response after response execution.

The issue of inhibition has also been addressed with fMRI. Various authors wanted to elucidate the distinct roles played by different cortical structures in aspects of behavioural control with a Go/ NoGo task. Their results suggest a triple neuroanatomical dissociation of executive functions: right dorsolateral, prefrontal and right inferior parietal cortex were correlated to response inhibition and the cingulate to difficult inhibitions, error related processing and posterior performance adjustment.

Left dorsolateral prefrontal cortex was activated when subjects adjusted their ongoing behaviour in response to an error. The authors reasoned that inferior frontal cortex may be specifically related to motor response inhibition, while dorsolateral, medial prefrontal and parietal cortices are possibly mediating more general metamotor executive functions such as motor attention, conflict monitoring and response selection, necessary for inhibition task performance (Bokura, Yamaguchi y Kobayashi, 2001; Fuster, 2000; Garavan Ross y Stein, 1999; Garavan, Ross, Murphy, Roche y Stein, 2002; Liddle, Kiehl y Smith, 2001; Rubia et al., 2001; Rubia, Smith, Brammer y Taylor, 2003; Ramautar et al., 2005; Ridderinkhof, van den Wildenberg, Segalowitz y Carter, 2004).

Kelly et al. (2004) examined how changing tasks demands, directly affecting preparatory time, have an impact on the inhibitory network. The authors compared functional activations associated with correct withholds required during the fast presentation stream of stimuli to stops required during the slow presentation stream. The authors observed a functional dissociation of activation among conditions. In the slow stop condition there was a right anterior prefrontal cortical activation, and left inferior parietal cortex. In the fast stop condition, there was an increase in areas of the dorsolateral prefrontal cortex, the dorsal striatum and less ro-

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bustly the insula and fusiform gyrus. The authors argue that without preparation, more widespread activation in the inhibitory network, which also includes the striatum and insula, was necessary in order to ensure successful inhibition of the response to the Nogo stimulus. According to the authors, these data suggest that corticostriatal circuits are involved in the implementation of inhibitory control under conditions of reduced preparation.

Wager et al. (2005) wondered if the same brain mechanisms mentioned above are recruited when one has to inhibit a motor response with different forms of inhibition. The authors presented three tasks that shared the common requirement for response inhibition; one was a stimulus response compatibility task, the second was a Go/Nogo task, and the third was a flanker task. They found a set of commonly activated brain regions in three interference tasks.

The regions include bilateral insula/frontal operculum, caudate, lateral prefrontal cortices, anterior cingulated and right premotor and parietal cortices.

A subset of these structures, mostly consistently the insula, was correlated with poorer behavioural performance in each task. Besides the structures commonly associated to unsuccessful stopping in a stop signal tasks, bilateral insula was found to be particularly sensitive to detection of an unexpected stop signal or in processing of the erroneous response when inhibition failed (Ramautar et al., 2005) The data showed above with fMRI techniques on neuroanatomical loci of inhibition and error monitoring are in part in accordance with the research of the effects of focal frontal lesions on response inhibition. For example, Picton et al. (2006) examined the performance of 38 normal subjects and 43 patients with focal lesions of the frontal lobes on a simple go-nogo task. Patients with lesions to the superior medial parts of the frontal lobes (left superior portion of Brodman 6 area) had an increased number of false alarms and lesions to the right ventrolateral prefrontal cortex. Besides, they increased the variability of the response perhaps

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by disrupting monitoring performance. Also, patients with lesions to the right anterior cingulated were slower and more variable in their reaction time. Although almost all the research reports on the neuroanatomy of inhibition point to the right inferior prefrontal cortex, authors as Aron, Robbins y Poldrack (2004) believe that this region also implicates other functions such as category learning, visomotor conditional learning, memory retrieval and memory encoding.

In sum, the right hemisphere parietal/prefrontal circuit and the cingulated cortex seem to be strongly involved in separate response inhibition and error detection processes. Also, they can be generators of the NoGo-N2/NoGo-P3 components. In studies with ERP, researchers have studied two components in relation to response inhibition: the N2 generated in NoGo and Stop conditions. The second ERP component is P3, the frontal P3 amplitude is larger in the Nogo or Stop than in Go condition. The three dimensional source localization analysis with lowresolution electromagnetic tomography (LORETA) showed that a neural activity occurred in the right frontal lobe during NoGo or Stop trials, than in go trials. P3 in the Go condition is maximal at centroparietal sites whereas in the NoGo or Stop conditions P3 was maximal at frontocentral sites. However, the NoGo-N2 has been explained in terms of the conflict monitoring hypothesis (Bekker et al., 2005; Donkers y van Boxtel, 2004), which states that it reflects the detection of response conflict occurring when two or more responses tendencies are simultaneously active. The location of the dipole-modelled source of N2 in the case of conflict is found in the anterior cingulated cortex (ACC). However, in a Go/Nogo study with somatosensory stimuli reported by Nakata et al. (2005) the authors manipulated inhibitory strengthen by asking the subjects to apply three different levels of response force in the Go trials.

They confirmed a positive relationship between muscle force and inhibitory process. Their results showed that the amplitudes of the nogo-N140 com-

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ponent increased with increasing muscle force. The authors showed that a stronger response in the Go trials was accompanied by a stronger inhibition and a larger Nogo-N2 in the Nogo trials.

Bokura et al. (2001), using the LORETA technique of ERP source localisation, attributed right lateral orbitofrontal and cingulated generators to the NoGo-N2 while left lateral orbitofrontal sources were found for the NoGo-P3. They conclude that both hemispheres and both the N2 and P3, were basic for the response inhibition process. Following Falkensteins (2006) reasoning, it seems that at least two different processes are reflected in the NogoN2. These two processes might be organised in a sequential manner; conflict might precede inhibition. When the individual finds a conflict between a two stimuli choice (ie. a blank and a red arrow), then commits an error when responding instead of inhibiting because here errors in speeded response tasks are premature, impulsive responses executed while stimulus analysis is still incomplete. Stimulus evaluation can continue leading to activation of correct response. Then, he or she learns the sequence and then is able to inhibit. Could a network of distributed sources, each probably contributing to the Nogo-N2, be considered if each single source subserves a specific function, such as inhibition or conflict detection?

As seen, the functional significance of the NogoN2 is still in debate, although most of the studies aim to relate N2 with inhibition. More studies are needed to clarify the real nature of N2 component and how the inhibition process is affected by the type of stop signal. On the other hand, research on inhibition has focused on analyzing the N2-P3 components, but there are scarce studies on LRP and inhibition. It is important to clarify if the LRP is sensible to the response inhibition in stop tasks.

It is also interesting to dilucidate if ERPs linked to inhibition of response are showed in a similar way in real or imagined execution of movement and if the modality of stop signals affects the ERPs obtained.

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Tomado el 25 de Noviembre de 2006, de la base de datos Pubmed.

Cuadernos Hispanoamericanos de PsicologĂ­a

CUADERNOS HISPANOAMERICANOS DE PSICOLOGÍA, Vol. 10 No. 1, 75-88

LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN DE UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA FAMILIARES DE PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR Ruby Osorio Noriega,1 Marcela Horta 2 Universidad El Bosque Recibido: Junio 2 de 2009. Aceptado: Agosto 24 de 2009.

Resumen El objetivo de este estudio consistió en realizar una revisión teórica que permita proponer los lineamientos para diseñar un protocolo de intervención psicológica, tomando como referencia la psicología basada en la evidencia, orientado a las familias del paciente con lesión medular; que facilite el proceso de adaptación a la situación desde el enfoque cognoscitivo-conductual.

Se definió la lesión medular traumática como toda alteración en anatomía y funcionalidad de la médula espinal; causando una condición denominada discapacidad la cual afecta no sólo a quien la padece, sino también a su familia y el contexto que lo rodea. Las personas con discapacidad y sus familias deben iniciar de manera temprana un proceso de rehabilitación que cumpla con el objetivo de lograr que la persona con discapacidad alcance una adecuada calidad de vida. De ahí la importancia de la construcción de un protocolo que permita estandarizar y organizar el proceso terapéutico de estas familias.

Palabras clave: Lesión medular, protocolo, intervención, afrontamiento, familias.

Abstract The objective of this study is to conduct a theoretical review, which allows propose guidelines for designing a protocol of psychological intervention, in terms of the psychology based on evidence Geared to families of patients with spinal cord injury, to facilitate the process of adapting to the situation from the cognitive-behavioral approach. Spinal cord injury was defined as any traumatic change in anatomy and function of the spinal cord, causing a condition called disability which affects not only the patient but also his family and the context that surrounds it. People with disabilities and their families should start at an early stage a rehabilitation process that complies with the objective of ensuring that the person with disabilities reach an adequate quality of life.

From there the importance of the construction of a protocol allowing standardize and organize the therapeutic process for these families.

Key words: Spinal Cord Injury, Protocol, Intervention, Coping, Families

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Docente Universidad El Bosque, Correo electrónico: osorioruby@unbosque.edu.co Psicóloga que opta por el título de Especialista en Psicología Médica y de la Salud (producto de la especialización)

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Ruby Osorio Noriega, Marcela Horta

La lesión Medular es el daño que se presenta en la médula espinal, y que conduce (según su gravedad) a la pérdida de algunas funciones, movimientos y/o sensibilidad. Normalmente estas pérdidas se presentan por debajo del nivel de la lesión, (Organización de Lesión Medular, OLM, 2006).

La función más importante de la médula es conducir, mediante las vías nerviosas, las corrientes que llevan las sensaciones hasta el cerebro (conducción aferente) y los impulsos nerviosos o respuestas que envía el cerebro a los distintos órganos del cuerpo (conducción eferente) además de un cierto procesamiento de información dentro de sí misma formando el arco reflejo, y su manifestación, el acto reflejo (Bustamante, 1994). Las lesiones en la médula interrumpen la conducción aferente y eferente, dentro de las causas más comunes se puede encontrar los accidentes de tránsito, accidentes laborales, las lesiones por arma blanca o de fuego, entre otras. Al causarse una lesión medular, la consecuencia del daño varía dependiendo del nivel o la altura de la lesión, la extensión de la misma y la severidad del daño. Este tipo de lesiones, producen parálisis de la movilidad voluntaria y ausencia de sensibilidad por debajo de la zona lesionada, generando esto un gran impacto en el paciente y su familia (Rueda y Aguado, 2003).

Las lesiones medulares adquiridas causan una incapacidad devastadora, según la altura de la lesión; cambiando drásticamente sus actividades, metas y expectativas. Los familiares de las personas que padecen una lesión medular, también ven afectada su vida, adicionalmente, ven que deben modificar su estilo de vida, sus roles sociales y familiares, y adaptarse a nuevas situaciones que van desde la rehabilitación física y psicológica del paciente, en la cual deben participar, hasta asumir el rol de cuidador. Incluso la arquitectura de las viviendas, debe ser modificada para adaptarse a las nuevas necesidades de la persona con discapacidad y permitirle así, su independencia funcional y emocional (Borja, 1999; Hernández 2004; Mejía y Narváez, 1996; Violo, 2007).

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En este sentido, se plantea el uso de la terapia familiar cognoscitiva-conductual, como alternativa, para tratar esta situación; en esta terapia familiar conductual o psicoeducación familiar, se incluye al paciente como participante junto con los otros familiares en las sesiones. Los programas de psicoeducación abarcan las estrategias para resolver problemas, estrategias de afrontamiento como parte habitual de la vida familiar (Johnson, 2007).

El actual contexto psicosocial y político, deja cifras muy altas de personas que por múltiples razones adquieren una discapacidad por lesión medular, ya sea paraplejía, o cuadriplejia. El último censo en el año 2005 mostró que solo en Bogotá hay 87.577 personas con algún tipo de discapacidad, de los cuales, 8.273 han adquirido una discapacidad física por accidente de tránsito, siendo esta la causa principal de lesión medular en Colombia, las edades de estas personas oscilan entre 15 y 59 años de edad, (DANE, 2007), lo cual hace pensar en la importancia de un cumplimiento óptimo con el tratamiento y una adaptación personal y familiar pronto a la nueva situación, ya que se encuentran personas con discapacidad en plena edad productiva de la vida.

Dada la escasez de trabajos realizados en el tema del afrontamiento de la discapacidad en la familia, es importante comenzar con el diseño de protocolos que cumplan con el objetivo de intervenir psicológicamente a las personas involucradas en este proceso, así mismo que evalúen los sentimientos, pensamientos y conductas de la familia con respecto a la discapacidad motora por lesión medular de uno de sus miembros. Adicionalmente la experiencia personal y el contacto con personas con discapacidad y sus familias ha hecho visible la necesidad de una guía de manejo terapéutico, que le permita a las familias reducir el impacto emocional de la situación ya que este tipo de patologías suponen un cambio drástico no solo en la dinámica familiar, sino también en la vida del paciente ya que altera totalmente sus relaciones y vínculos familiares,

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ELABORACIÓN DE UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN

afectivos, sexuales, laborales y sociales (Rueda y Aguado, 2003).

Cuando un individuo sufre una discapacidad experimenta una pérdida importante y dolorosa.

Dicha pérdida tiene una gran relevancia que abarca tanto el ámbito físico, como el emocional. En este sentido la rehabilitación emocional ha recibido atención importante en las instituciones que brindan servicios de salud (Krueger, 1988). La resolución que realice el paciente de fases como el shock, el rechazo, la reacción depresiva, la reacción contra la independencia y la adaptación tiene un papel importante, ya que estas facilitarán o impedirán la rehabilitación física e integral del paciente (Krueger, 1988). Teniendo esto en cuenta, es importante desarrollar protocolos de intervención que sinteticen todo el conocimiento del profesional de la salud mental, y especifique qué es lo que el terapeuta debe hacer y cómo hacerlo, a la hora de intervenir este tipo de problemáticas. Los protocolos, según Polit y Hungler (1987), tienen la función de comunicar el problema de estudio, la importancia que éste tiene y las técnicas que se emplearán para solucionarlo.

De esta manera, el diseño e implementación de un protocolo que se ocupe de la familia de una persona con lesión medular es de vital relevancia para la recuperación de los síntomas emocionales que se generan después de adquirir una discapacidad. Este tipo de intervenciones, contempladas en la Línea de Política número 3, del Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010, Recuperación y Superación de los Daños en la Salud, se especifica que se deben seguir acciones que buscan recuperar la salud y/o superar los daños ocurridos en los individuos con el objetivo de reducir o detener el daño, en este caso emocional, que pueda sufrir el paciente o su familia a causa de la lesión medular.

Teniendo en cuenta lo anterior, se inicia la revisión de la literatura disponible con el objetivo de proponer los lineamientos para diseñar un protocolo de intervención psicológica para las familias del paciente con lesión medular que facilite el proce-

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so de adaptación a la situación desde el enfoque cognoscitivo-conductual.

Generalidades de la lesión medular La lesión medular es el daño que se presenta en la médula espinal. Según Latham (2005), la lesión medular es un síndrome caracterizado por: a) pérdida de la función motora; b) pérdida de la función sensitiva; c) pérdida del control voluntario para la micción, defecación y acto sexual, con repercusiones en el área social y psicológica. Por otro lado, Brucker (1983, citado por Rueda y Aguado 2003), define la lesión medular como: una conmoción, compresión, laceración o sección de la médula que produce una pérdida de la función neurológica por debajo de la lesión. El daño puede implicar la ausencia del control voluntario de los músculos esqueléticos, la pérdida de sensación y la pérdida de función autonómica.

El alcance de tales pérdidas depende del nivel de la lesión y de la cantidad de daño neural residual.

Después de una lesión en la médula espinal, todos los nervios por arriba del nivel de la lesión continúan funcionando normalmente. Por abajo del nivel de la lesión, los nervios de la médula espinal no pueden enviar mensajes entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo tal y como lo hacían antes de la lesión, (Instituto de Rehabilitación Neurológica CAREN, 2007).

La lesión medular puede ocurrir debido a una alteración o daño secundario a una enfermedad de la columna vertebral o la médula espinal. En la mayoría de las lesiones de la médula espinal, los huesos de la espalda o vértebras pellizcan la médula espinal por lo cual esta puede inflamarse. La lesión en realidad puede desgarrar el cordón espinal y/o sus fibras nerviosas. Por otro lado, la lesión medular también puede producirse por la alteración de la anatomía y funcionamiento de la médula espinal (Aquino et al., 2002). En el daño por trauma en la médula, uno o varios de los añillos óseos de la columna se rompen o se desplazan y las partículas

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del hueso, al presionar la médula causan lesiones irreversibles que impiden un normal funcionamiento fisiológico.

En los países en vías de desarrollo como Colombia, el trauma de columna cervical está directamente relacionado con el nivel de vida; en los de mayor posibilidad económica, los accidentes automovilísticos ocupan el más alto porcentaje; mientras que, en el grupo opuesto, las caídas domésticas o laborales son las que predominan, así mismo, en Colombia se incluye una causa adicional para la lesión medular y es la complicación obstétrica y/o la mala administración de la anestesia epidural en la madre (Pereira y Afanador, 2003). También se encuentran otras causas tales como lesiones durante el parto, que suelen afectar a la columna vertebral en la zona del cuello, y heridas penetrantes. (Servicio de Salud de la Universidad de Virginia 2007).

En cuanto a la prevalencia de la lesión medular, Colombia, al igual que muchas naciones inicia su proceso de producción de información estadística sobre el tema, con el fin de colaborar con los resultados que las Naciones Unidas buscan para elaborar estimaciones sobre el número de personas con discapacidad en el mundo. La Organización mundial de la Salud, OMS, (2006) calcula, desde la década de los ochenta, que entre el 7% y el 10% de la población mundial presenta discapacidad.

Sin embrago en Colombia, los datos arrojados por el Censo de 1993 muestran algo diferente; en esa oportunidad, se obtuvo una tasa de incidencia del 1,85%, del total de la población pero vale la pena aclarar que esta diferencia se debió a la concepción de discapacidad que se empleo dentro del formato censal, la conceptualización del término discapacidad fue distinto al utilizado por la OMS (DANE, 2007).

En el censo de 1993 el total de personas que se encontró con discapacidad física (entendida como parálisis o perdida de miembros superiores o inferiores) fue de 122.744 personas, lo cual corresponde al 18% de la población (DANE, 2007). La totalidad de personas censadas con cualquier deficiencia

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fue de 593.618, las 470.874 restantes se reparten entre discapacidades sensoriales y cognoscitivas, siendo las más altas, el retraso mental y la ceguera y sordera. En el último censo, realizado en 2005 se encontró que en Bogotá D.C., el total de personas con discapacidad es de 87.577, de los cuales 4.990 hombres tienen una discapacidad causada por accidente de tránsito y 3.283 mujeres tienen también discapacidad por la misma razón (DANE, 2007).

Consecuencias de la lesión medular Después de sufrir un trauma que cause una lesión medular, se enfrentan una serie de consecuencias que incluyen lo físico, lo social, y lo psicológico, no solo en el paciente sino también en su familia y los seres que lo rodean. Las secuelas físicas y neurológicas pueden alterar la movilidad voluntaria, el control de esfínteres, la sensibilidad, la respuesta sexual y el funcionamiento del sistema autonómico, según el nivel de la lesión. Cabe destacar, y no en menor medida, las variables psicosociales en juego, los cambios en el estilo de vida y su influencia en la dinámica familiar y social, que exigen a la persona grandes esfuerzos de afrontamiento y de adaptación a la nueva realidad (Rueda y Aguado, 2003).

La tipología de la lesión medular, según OLM, (2006), se establece basándose en dos criterios: el nivel vertebral de la lesión y su extensión, la cual puede ser completa o incompleta. Según Rubio y García, (1996) y Rueda y Aguado (2003), cuando la lesión medular es completa, no hay funciones debajo del nivel de la lesión y no hay sensibilidad ni movimientos voluntarios. Por otro lado, una lesión medular es incompleta cuando prevalece algo de funciones debajo del nivel de la lesión.

Una persona con lesión medular incompleta puede ser capaz de mover más un miembro que el otro, puede sentir partes del cuerpo que no puede mover o puede tener más funciones de un lado del cuerpo que del otro.

Existe otra clasificación de la lesión medular, esta se hace en función de los miembros que se afectan,

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es decir, si se afectan los brazos y las piernas o solo las piernas. Según Rueda y Aguado (2003), una vez se establece el nivel vertebral de la lesión medular y/o su extensión, se habla de Paraplejía cuando la lesión se produce a nivel dorsal, lumbar o sacro y afecta las extremidades inferiores, y con este término se hace referencia a Parálisis Bilateral simétrica de ambas extremidades inferiores. Al hablar de Cuadriplejia, (también llamada Tetraplejía) se tienen en cuenta los síntomas de la Paraplejía y se suman la debilidad de manos y brazos (esta implica lesiones altas, a nivel cervical). Es una pérdida de la capacidad motora en las cuatro extremidades (brazos y piernas), esta también afecta los músculos del tórax, por lo que en algunos casos se debe utilizar un respirador artificial; las lesiones medulares cervicales normalmente causan pérdida de funciones en los brazos y piernas, resultando una cuadriplejia (Servicio de salud de la Universidad de Virginia, 2007; Rueda y Aguado, 2003).

También se habla de pentapléjica cuando la lesión es tan alta que se ve comprometida la movilidad del cuello adicional a los signos de la cuadriplejia (Rueda y Aguado, 2003).

La lesión medular causa una nueva situación en la persona que la padece, esta nueva situación es denominada Discapacidad, la cual se define como toda restricción o ausencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considere normal para un ser humano (Moreno, 2001).

Las personas con discapacidad o algún grado de la misma representan una disminución económica, social, física y emocional, no solo a nivel personal, sino que afecta a todas las personas que conviven con el paciente, esto puede ser, padres y/o hermanos, o pareja y/o hijos. Como consecuencia de la lesión medular, se encuentra no solo la nueva condición de discapacidad, sino que se incluyen además una serie de problemas físicos o complicaciones a las cuales el paciente no solo debe adaptarse, sino que debe modificar su rutina de vida según los problemas o alteraciones secundarias a la lesión medular.

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A nivel psicológico, están en juego variables importantes que afectan de forma global a la persona, ya que junto a la importante pérdida de funciones físicas, motoras y sensoriales, puede requerir grandes cambios en el estilo de vida y un gran esfuerzo de adaptación a todos los niveles.

Cuando la lesión esta médicamente estabilizada, es cuando los aspectos psicológicos y sociales se tornan relevantes, se inicia entonces un proceso de rehabilitación, el cual tiene como objetivo minimizar las limitaciones funcionales, lograr el mayor grado de autonomía posible en el desempeño de las actividades cotidianas y maximizar la calidad de vida de la persona (Rueda y Aguado, 2003).

Las variables psicológicas, como las estrategias de afrontamiento, la depresión, la ansiedad entre otras, son sumamente importantes, si se tiene en cuenta que la adaptación a la lesión medular es un proceso que comienza cuando aparece la lesión y continúa durante toda la vida. Es importante resaltar, que aunque la lesión medular sea la discapacidad física adquirida más estudiada se han abordado de forma parcial los aspectos psicológicos tanto en el paciente como en su familia, en este sentido, la Psicología de la Rehabilitación ha intentado dar una respuesta a la situación de los pacientes con lesión medular. Su campo de aplicación implica un trabajo multidisciplinario, ya que los pacientes con lesión medular requieren la intervención por parte de profesionales de la salud, tales como médicos, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, entre otros (Pereira y Afanador, 2003).

El proceso de adaptación del paciente a la lesión medular, no es un proceso que se pueda estandarizar para todos lo que padecen una lesión medular, eso es variable y está relacionado con la personalidad y/o formas de reaccionar únicas del lesionado medular. Es decir, cada individuo reaccionará a su lesión según su personalidad, la cual está en función de su infancia, herencia y medio que le rodea. Las primeras reacciones emocionales son: ansiedad, angustia y miedo, siendo estas reacciones psico-

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lógicas normales y esperadas, frente a cualquier lesión grave que implique secuelas (Barnés, Pagola, Gonzalez y Acebal, 2007). Las variables psicológicas estudiadas en personas con lesión medular, parten de las variables tradicionales de psicología de la rehabilitación (depresión y personalidad), y posteriormente se van introduciendo variables alternativas, hasta llegar a la incorporación de la perspectiva del estrés y del afrontamiento como variable interviniente en el proceso de adaptación a la lesión medular (Rueda y Aguado, 2003).

Por otro lado, como consecuencia de estos cambios funcionales y emocionales del paciente, el impacto sobre la familia también evidencia alteraciones en su dinámica interna y en la percepción que cada miembro de la misma tenia del paciente antes de la lesión medular, la familia se ve también sometida a un alto grado de estrés. Boss (s.f., citado por Hernández, 1991) sugiere que la familia con estrés elabora una realidad simbólica, fundamentada en significados compartidos y en expectativas desde los roles asumidos por cada uno de sus miembros.

Surge entonces el concepto de “percepción familiar”, desde allí la familia como unidad tiene su propio carácter sin excluir las percepciones de los individuos, contrario a ello se toman como un todo para comprender el estrés familiar.

En este sentido, en la familia, también se ven consecuencias relacionadas con la lesión medular y la discapacidad. Núñez (2003) menciona que la crisis familiar comienza a partir del momento de la sospecha y posterior confirmación del diagnóstico, adicionalmente, la autora aclara que los conflictos no surgen a nivel familiar como consecuencia directa de la discapacidad, sino que surgen en función de las posibilidades que tenga la familia de adaptarse o no a la situación. Esta crisis, según Góngora, (1998), es entendida como un período de desequilibrio psicológico en personas que enfrentan circunstancias emocionalmente negativas; esas circunstancias constituyen para el sujeto un problema importante que por el momento no puede evitar ni resolver con los recursos acostumbrados.

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Según Núñez (2003), en la familia se empiezan a presentar una serie de conductas que intentan mitigar la angustia del paciente, pero que a su vez generan conflicto, ya que generalmente son conductas que se realizan en exceso; tales conductas son: exceso de involucramiento con el discapacitado, sobre adaptación, inseguridad, desorientación, dudas, falta de confianza en el ejercicio del rol familiar frente a el paciente con sus respectivos sentimientos de agobio, dificultades en la toma de decisiones en algún momento del ciclo vital familiar, falta de colaboración del grupo familiar en los tratamientos específicos y falta de atención o gran sobre exigencia sobre el paciente. La resolución de tales conflictos está relacionada con varios factores que interactúan entre sí, entre ellos: la historia de cada miembro de la familia, las situaciones de duelo que se han atravesado previamente y la forma como las han elaborado; los sistemas de creencias de familia; los conflictos previos de esta familia; la capacidad para enfrentar situaciones de cambio; lugar asignado al paciente en la estructura familiar; nivel cultural y socioeconómico de la familia y existencia o no de redes de apoyo.

Intervención y rehabilitación psicológica del paciente con LM y su familia Existen diferentes enfoques psicológicos para abordar la evaluación, intervención y rehabilitación del paciente con lesión medular y su familia, entre esos se encuentra el cognoscitivo conductual. La terapia cognoscitiva es actualmente el enfoque de psicoterapia más utilizado, cuenta con numerosa investigación y es el más reconocido –junto a los aportes conductuales- adicionalmente, ha aportado métodos de terapia efectivos para determinados trastornos mentales, entre los que destaca la efectividad sobre la depresión no psicótica (Ibarra, Ortiz, Treviño, Valdez, Vallejo, 2005). La intervención terapéutica en terapia cognoscitivo-conductual se estructura en tres pasos. El primero contempla la evaluación cuidadosa del caso, se refiere a la for-

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mulación de hipótesis explicativas de los problemas que trae la persona y trazar los objetivos del tratamiento. Esas hipótesis conducen a la segunda fase, la intervención propiamente dicha, vale decir, el empleo de técnicas terapéuticas orientadas al logro de los objetivos planteados. Finalmente, la tercera fase, el seguimiento, consiste en la evaluación de la aplicación de programa terapéutico y la realización de los ajustes necesarios para el mantenimiento de los cambios (Minici, Dahaby, Rivadeneira, 2007).

Autores como Vera-Villarroel (2004); Valenzuela, Abarcay, Ramos, (2005), mencionan que en la actualidad se cuenta con terapias denominadas “apoyadas en la evidencia” o “Terapias con Apoyo Empírico”, las cuales cumplen con una serie de criterios mínimos que aseguran su efectividad, dentro de estas, las terapias conductuales son las que cuentan con mayor apoyo. Las “Terapias con Apoyo Empírico”, TAE, “son terapias que a través de investigaciones empíricas, muestran ser más eficaces que otras en relación con problemas determinados; es decir, se ha documentado que de acuerdo con la patología tratada, la aplicación de determinados procedimientos posee mejores resultados en cuanto a la desaparición de los problemas que la persona padece” (Minici et al., 2007, parr. 4). Teniendo en cuenta la creciente tendencia a la identificación y uso de las intervenciones o terapias con apoyo empírico o TAE, se hace necesario el manejo de protocolos de intervención que unifiquen el que hacer de los profesionales de la psicología clínica y de la salud (Vera-Villarroel, 2004).

Los protocolos son documentos que especifican lo que el investigador se propone estudiar y como planificará tal estudio, según Soto y Menéndez (s.f.) un protocolo es un documento que contiene de la manera más detallada posible, precisión y claridad pertinente, el plan de un proyecto de investigación científica. Incluye aspectos y pasos fundamentales organizados en un tiempo y un espacio. Desde el punto de vista de la terapia cognoscitivo conductual, la efectividad consiste en el cambio de los

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pensamientos, emociones y comportamientos que generan malestar al individuo e interfieren con su desarrollo personal, social, laboral; deteriorando su calidad de vida y provocando su sufrimiento subjetivo (Minici et al., 2007).

En el campo específico de la salud, los principios del análisis experimental del comportamiento (AEC) han dado origen a numerosos métodos entre los cuales se encuentran el control de contingencias, el refuerzo positivo, el refuerzo negativo, el autocontrol, el aprendizaje observacional, el biofeedback, etc. Las técnicas de la terapia cognoscitiva y de la relajación se basan más en otras áreas de la psicología del aprendizaje, incluyendo el condicionamiento clásico (Ardila, 1997). El AEC presenta ventajas en los problemas relacionados con la salud, Shapiro (1979, citado por Ardila, 1997) menciona como ventajas, la disponibilidad de técnicas especificas derivadas del análisis conductual, tales como la biorretroalimentación y el condicionamiento, para el control directo o la mejoría de los síntomas físicos de la enfermedad; otra ventaja es depender de definiciones y medidas conductuales objetivas y usar principios comportamentales verificados empíricamente, en la investigación acerca de la etiología, el tratamiento, la rehabilitación, y la prevención, y finalmente, su aplicabilidad, al menos en principio, a todos los trastornos médicos, en lugar de limitarse únicamente a los tradicionalmente definidos como de naturaleza puramente psicofisiológica.

La intervención en psicología de la salud se ha diseñado para disminuir conductas de riesgo e incrementar conductas promotoras de salud. Por esto, la realización de protocolos o guías de manejo en salud son importantes ya que se construyen con el objetivo de manejar o tratar síntomas y/o problemas de salud y adicionalmente facilitan un afrontamiento efectivo en las enfermedades crónicas (Jaimes, 2002). En este sentido, un protocolo enfocado en la intervención de la familia del paciente con lesión medular, tendrá como objetivo lograr en el grupo familiar una adaptación a la situación y un

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afrontamiento efectivo, para que tanto la familia como el paciente puedan continuar de la manera más normal posible con su vida y sus actividades.

En cuanto a las técnicas de la terapia cognoscitivo conductual, Autores como Mahoney y Arnoff (1978, citados por Sánchez, Rosa y Olivares, 1999) sostienen que hay tres grandes grupos de terapias cognoscitivo-conductuales: 1. Las terapias centradas en crear habilidades a la hora de enfrentarse y manejar las situaciones problema; 2. Las terapias centradas en ayudar al sujeto interpretar racionalmente la realidad objetiva, y 3. Las terapias centradas en modificar la forma de abordar situaciones para las que el sujeto no tiene solución. Estos tres grupos de terapias se ajustan a las situaciones en el área de la salud (no solo en el área clínica) en las que el sujeto se encuentra ante un evento abrupto y permanente que cambia su estilo de vida y su rol dentro de un contexto familiar y social, como es el caso de la discapacidad causada por lesión medular.

Entre varias técnicas, Vera-Villarroel, Valenzuela, Abarca y Ramos, (2005) resaltan que las más efectivas son la psicoeducación, la relajación muscular progresiva de Jacobson, las técnicas de reestructuración cognoscitiva, las técnicas de resolución de problemas, la planificación de actividades y el ensayo conductual.

En terapia familiar, el enfoque conductual, también ha sido utilizado con buenos resultados, tal es el caso de Johnson, (2007), en el que se utiliza la terapia familiar conductual. González, Rebolledo y Munjin, (2005), realizaron un estudio cuyo objetivo consistió en crear un programa de intervención grupal para pacientes lesionados medulares, a modo de entregar herramientas psicológicas y de conocimiento médico que facilitaran la adaptación psicológica a esta condición, al promover el autocuidado y prevenir y/o manejar sintomatología de dolor, de ansiedad o de depresión. Los módulos del plan de intervención tuvieron como contenidos el manejo de las dificultades físicas, de las relaciones

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familiares, de la relación conyugal o de pareja, de la vida laboral y económica. Según Gonzalez et al.

(2005), las investigaciones de Craig et al. (1997, 1999), han reportado que las intervenciones grupales de carácter terapéutico facilitan en el paciente con lesión medular el manejo del estrés y disminuyen las conductas desadaptativas. De igual forma, para la familia es importante asistir a tratamientos grupales ya que se reduce la angustia y depresión.

Para iniciar un adecuado proceso de adaptación a la discapacidad, es importante que el paciente cuente con un diagnóstico, es decir que la clasificación de la lesión se haga de manera acertada. Así el personal de la salud, podrá empezar a determinar los pasos para el comienzo de la rehabilitación, tanto para el paciente como para la familia. La valoración de la discapacidad permite saber el nivel de funcionalidad que puede alcanzar el paciente. La evaluación de la discapacidad es relevante ya que es el punto de partida para la valoración del impacto que tiene los problemas de salud sobre la calidad de vida de las personas (Ruzafa y Moreno, 1977). El fin último del proceso de rehabilitación es lograr que la persona con discapacidad alcance una adecuada calidad de vida, lo cual se traduce en autonomía, participación social, elección y autodeterminación (Hernández, 2004). Cuando se habla de autonomía en la persona con discapacidad, se hace referencia a la posibilidad que tiene el individuo de elegir, trabajar, relacionarse con los demás, amar y recibir amor y tener una vida privada, participar en todos los ámbitos de la sociedad y la posibilidad de poder tomar sus propias decisiones. Cuando una persona con discapacidad puede elegir entre varias opciones de la vida cotidiana, como alimentación, vestido, recreación, formación o capacitación y trabajo entre otras, va adquiriendo autonomía lo cual le permite buscar una forma y estilo de vida acorde con sus expectativas, y de la misma manera asumir las consecuencias de sus actos, sin involucrar a otros (Hernández, 2004).

En el proceso de rehabilitación y adaptación del paciente, la familia juega un papel muy importante,

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según Hernández (2004), la solidaridad expresada por parte de la familia crea un “colchón” de apoyo para el paciente; esta solidaridad se expresa en la unión de las personas hacia un fin común y en la responsabilidad reciproca individual consigo mismo y con los demás. Adicionalmente, esta solidaridad se ve reflejada en las actividades que realiza un individuo para mejorar las condiciones de vida, a partir de la toma de conciencia ante las situaciones que afectan a los individuos, sus necesidades, al descubrir las causas que afectan una situación y, ante todo, al reconocer la dignidad de la persona.

Cuando se hace rehabilitación con la familia, el manejo psicológico consiste en una doble función, ya que el psicólogo tratante asume función docente y terapéutica, tanto con el paciente como con su familia. Es importante integrar a la familia desde el inicio del trabajo de rehabilitación ya que es el seno de ésta donde se culminara el proceso (Borja, 1999). En este proceso, se informa y aclara a la familia sobre el diagnóstico y pronóstico, así mismo se explica la lesión y los alcances que esta tiene, se prepara al grupo para el manejo de las secuelas, se brinda instrucción sobre el cuidado y se integran las instrucciones del resto del equipo tratante.

El papel de la familia en el proceso de rehabilitación de la persona con lesión medular es importante ya que el paciente podría depender de otros total o parcialmente, para la realización de las actividades cotidianas (Mejía y Narváez, 1996). Para que el grupo familiar pueda apoyar y facilitar el proceso de rehabilitación se deben discutir algunos puntos importantes, esto debe incluir al paciente: 1. Partir de una evaluación objetiva de la situación del paciente para determinar el tipo de ayuda que requiere; 2. establecer quién y en qué momentos ofrecerá la asistencia; 3. definir claramente los parámetros de ayuda, asegurarse que todos entiendan los mismo; 4. mantener buena comunicación, permitir la expresión de sentimientos;

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5. el grupo familiar debe conocer la capacidad de adaptación que el paciente ha tenido frente a situaciones difíciles anteriores; 6. El grupo familiar debe tener claridad en cuanto a la responsabilidad del paciente dentro del entorno familiar, para así poder reemplazarlo mientras dura el proceso de rehabilitación, esto podría significar que algunos miembros de la familia deben alterar su estilo de vida y/o generar los ingresos que el paciente antes aportaba (Borja,1999; Mejía y Narváez, 1996).

Las familias tienen una capacidad variable para afrontar las tensiones emocionales y ambientales.

Entre los recursos positivos a la hora de superar una dificultad se encuentran la flexibilidad y la habilidad para solucionar las dificultades y para desarrollar y mantener importantes redes de apoyo social (Krueger, 1988).

La familia debe elaborar un proceso de aceptación de la nueva realidad a la cual se enfrenta. Después de cierto tiempo se obtienen mecanismos de comprensión, aceptación y búsqueda de alternativas.

Al establecer que el paciente no recuperara su movimiento habitual, la acción familiar se vuelve trascendental para el individuo; la familia debe proveer al paciente de un sitio en el hogar que le permita mantener su integralidad, independencia y privacidad, pero se debe tener en cuenta que este reacomodo se haga para él y para la familia de manera natural y concertada (Mejía y Narváez, 1996).

Adicionalmente, se debe implicar a la familia en procedimientos de poca complejidad, esto puede ayudar a reducir el aislamiento entre la familia y el paciente, hay que informar a la familia sobre cuál es el plan de cuidado, fomentando la participación de los miembros del grupo familiar en actividades como alimentación del paciente, cambio postural, aseo personal, etc (Krueger, 1988).

La terapia familiar se realiza con el objetivo de desarrollar y refinar aquellos comportamientos necesarios para afrontar con éxito la nueva situación del paciente y el cambio en la dinámica familiar. Según Testa (1988), la terapia de grupo en rehabilitación

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está orientada a la solución de problemas que surgen a raíz de la discapacidad y también toma en cuenta las dificultades que emanan del propio grupo.

Una de las técnicas más utilizadas en esta terapia es el entrenamiento en habilidades de comunicación.

El objetivo de esta estrategia es fomentar el apoyo interpersonal, gran parte del cual proviene de la familia, para muchos pacientes la participación familiar es de vital importancia en el resultado final, tanto para la adaptación del individuo, como para la adaptación de la familia. Según Power y Dell Orto (1980, citados por Testa, 1988) se plantean cuatro metas cuando se trabaja con familias en procesos de rehabilitación: 1. Aportar a la familia información sobre la discapacidad, el proceso de rehabilitación y el papel que desempeña la familia. Es necesario ayudar a las familias a identificar sus reacciones y sentimientos sobre la situación de su paciente.

2. Normalizar con las familias las nuevas relaciones; el grupo familiar puede identificar la necesidad de restablecer costumbres y tradiciones, lo cual generara la sensación de aumento de la energía y bienestar.

La normalización de las relaciones disminuirá la posibilidad de que una persona con discapacidad se sienta distinta y también servirá para minimizar el sentimiento de que es responsable de la desorganización familiar.

3. Al interior de la familia debe desarrollarse un conocimiento renovado de los recursos y fuerzas con los cuales la familia cuenta para hacer frente a la situación. En este punto es importante la retroalimentación de otras familias ya que los otros grupos familiares resultan muy efectivos en la identificación de tales recursos y fuerzas.

4. la familia debe percibir un ambiente de apoyo y afecto en el que se reconozcan y acepten las necesidades y sentimientos mutuos. En el afán por suplir y satisfacer las necesidades del paciente, se ensombrecen las de la familia; cuando las necesidades de la familia se dejan de lado, aparecen como resultado los conflictos familiares, maritales

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y parentales. La terapia con grupos familiares se puede conformar de varias maneras: grupos de padres, grupos de cónyuges, grupos de hermanos y grupos que abarcan todo el núcleo familiar.

Conclusión Como resultado de esta revisión, se plantean los lineamientos para construir un protocolo de intervención psicológica y además se plantea la forma en que debería ser llevada a cabo dicha intervención.

Esta guía de intervención se traduce en un flujograma que supervisa el adecuado curso terapéutico.

El protocolo de intervención psicológica para la familia debe fortalecer las estrategias de afrontamiento en el grupo familiar o entrenar en dichas estrategias si el grupo no las tiene en su repertorio, por esto se debe implementar en el momento en que la familia recibe la noticia de la LM en su familiar, ya que se espera prevenir comportamientos que dificulten el proceso de rehabilitación del paciente, y promover, como ya se mencionó antes, la adopción de comportamientos que faciliten el afrontamiento hacia la lesión.

Un protocolo de psicología basada en la evidencia debe ser un proceso de intervención / investigación que guíe la toma de decisiones permitiendo determinar si el protocolo de intervención es válido.

Así mismo, se debe establecer la eficacia y efectividad de la evaluación, tratamiento y seguimiento propuestos en la guía clínica (Jaimes, 2002; Soto y Menéndez, s.f.)

El plan de rehabilitación familiar debe comenzar con una evaluación inicial de la que va a partir la intervención. La evaluación inicial debe ir encaminada a indagar sobre el entorno familiar y sus relaciones, es decir, como son los vínculos al interior de la familia y como esta se relaciona con otros familiares. Adicionalmente es importante evaluar el impacto que tiene la lesión medular en la familia, qué lugar ocupa en la familia la persona que sufrió la lesión medular y cómo esto obligará al resto de

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ELABORACIÓN DE UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN

los miembros a asumir las tareas de quien tiene la lesión medular. Finalmente, evaluar las estrategias de afrontamiento que tenga la familia, como han superado situaciones difíciles en el pasado etc.

La rehabilitación con el grupo familiar debe empezar con la información que debe tener el grupo con respecto a la condición de salud del paciente, es importante establecer una relación amable y cálida con el grupo familiar, y favorecer una buena relación médico-paciente. La información que puede y debe recibir la familia estará relacionada con el estado de salud del paciente y las consecuencias del tipo de lesión medular que este tenga, así como la forma en la que la familia puede participar o las ayudas que pueda brindar al familiar.

El plan de intervención debe incluir un número de sesiones terapéuticas periódicas en las que la familia o el miembro del grupo familiar pueda expresar sus necesidades y emociones, en esa situación se debe normalizar los sentimientos y formas de reaccionar ante la situación. En estas sesiones también se brindaría información puntual que necesite el asistente o el grupo familiar con respecto a la evolución del paciente, los logros obtenidos en el proceso de rehabilitación y los objetivos que aun falta alcanzar. De la misma manera, estas sesiones tendrán como objetivo ofrecer al familiar apoyo emocional y entrenamiento en la expresión de emociones y manejo de las fuentes de estrés, generar en el grupo familiar conciencia de equipo para evitar el aislamiento.

También realizar sesiones con grupos de familias en la misma situación, en donde se abordarán temas relativos a la discapacidad y su influencia en la familia o en el círculo social. Estas sesiones grupales tienen la ventaja que garantizan la empatía ya que todos los participantes han vivido o están viviendo la misma situación o semejante. También es relevante realizar actividades recreativas en las que el asistente pueda participar solo o en compañía del paciente, y alentar para que el familiar mantenga el hábito de realizar actividades recreativas o de esparcimiento

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que le permitan “alejarse” un poco de la situación y mantener sus gustos e intereses personales.

Dentro de las técnicas que se deben utilizar en la terapia, se consideran apropiadas las técnicas de resolución de problemas, las cuales ayudan al familiar con las situaciones anteriormente mencionadas. Para las sesiones de información, se puede usar la psicoeducación. A lo largo del proceso se debe entrenar al paciente en técnicas de respiración y relajación muscular progresiva ya que la familia sometida a altos niveles de estrés debe poder relajarse en el lugar y momento que así lo estime necesario.

Es por esto que esta técnica resulta apropiada, ya que el sujeto aprende como tensar y relajar diferentes grupos musculares, de la misma manera aprende a identificar en donde se encuentra cada grupo muscular y podrá discriminar entre estados de tensión-relajación.

Otra técnica importante a ser utilizada será la reestructuración cognoscitiva, ya que para lograr restablecer el equilibrio, es importante que los familiares identifiquen cuáles son sus creencias, atribuciones, y expectativas con respecto al evento que causo la lesión medular y a la lesión medular en sí misma con sus consecuencias tanto para el paciente como para el grupo familiar, y así una vez las identifiquen se pueda determinar cuáles son los patrones conductuales y afectivos inadecuados, para así, modificarlos.

En el proceso de rehabilitación del paciente hay varios aspectos importantes a tener en cuenta, sin embargo, solo en algunos se considera que debe participar la familia.

Antes del cierre del proceso terapéutico realizar una evaluación con los asistentes del grupo familiar sobre el progreso que han tenido a lo largo el tratamiento. Es importante llevar a cabo un seguimiento y reforzar aquellos aspectos que tanto el profesional como la familia consideren que aun no están empoderados en el grupo.

Para la construcción del protocolo de intervención es recomendable seguir las siguientes pautas

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1. Establecer los objetivos del protocolo de intervención, construir los pasos del mismo y elabore una guía para cada actividad. Empezar con la entrevista inicial.

2. Seguir los pasos del flujograma de atención 3. Iniciar la intervención con una guía de información sobre la discapacidad, el proceso de rehabilitación y el papel que desempeña la familia. Normalizar la situación y aclarar expectativas, enseñar al familiar sobre la situación actual del paciente. Asegurarse que la familia comprenda el cuadro del paciente.

4. Estimular a los familiares a participar en el proceso de rehabilitación física del paciente por medio de tareas fáciles y poco sofisticadas, tales como colaborar con el aseo del paciente, ayudarle a movilizarse o cambiar de postura.

5. Construir una guía de respiración-relajación, y entrenar a la familia en tales estrategias. Guiar al grupo familiar por medio de instrucciones especificas sobre como tensionar y relajar distintos grupos musculares. Explicar que el objetivo es que ellos aprendan donde esta cada grupo muscular y puedan discriminar sus diferentes estados (tenso-relajado) y así, puedan lograr un estado de relajación general.

6. Realizar los pasos para la identificación y cambio de creencias, atribuciones, expectativas, pensamientos, etc. Implementar la técnica de reestructuración cognoscitiva.

7. Establecer sesiones de ensayo conductual. Modelar al grupo familiar comportamientos apropiados y efectivos para enfrentar situaciones problemáticas, simulando una situación real. Animar al grupo a llevar estos comportamientos a situaciones reales y pídale que registre los resultados.

8. Construir una guía de pasos para el entrenamiento en la técnica de resolución de problemas, implementarla con el grupo familiar. Guiar al paciente en el aprendizaje de los cinco pasos que se pueden aplicar en diferentes situaciones, y que los ayudaran a producir consecuencias positivas.

9. Evaluar las habilidades o estrategias de afrontamiento de los familiares. Si no se encuentran estrategias adecuadas entrenar a los asistentes en ello.

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10. Elaborar una guía de entrenamiento en habilidades de comunicación y expresión de sentimientos, implementarla con el grupo familiar. Fomentar la comunicación abierta y deliberada.

11. Siempre explicar al paciente el objetivo y la razón de cada procedimiento y la importancia que este tiene en el proceso.

12. Por último, al momento de intervenir la familia tener en cuenta factores como la cultura, la etnia, el nivel socioeconómico, y la creencia religiosa.

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Cuadernos Hispanoamericanos de Psicología

PRESENTACIÓN DE LA MISIÓN La revista Cuadernos Hispanoamericanos de Psicología es una publicación seriada cuyo primer número apareció en el año 2000; es editada por la Facultad de Psicología de la Universidad El Bosque, con sede en la ciudad de Bogotá, Colombia.

La revista tiene como gran marco referencial la perspectiva multidimensional bio-psico-socialcultural y axio-ética en términos del denominado, justamente de una manera más abreviada, modelo bio-psico-social. Es decir, que su fundamentación, coherencia y significación está contextualizada dentro del marco de la teoría de la co-evolución biológica, socio-cultural y deóntica de nuestra especie como homo sapiens sapiens. En consonancia con este marco epistemológico general se pretende mostrar el estado actual de la Psicología desde la siguiente perspectiva: a) como un campo interdisciplinario más allá de las “escuelas tradicionales” y de los “ismos” reduccionistas ideologizados; b) dar cuenta de una manera crítica sobre los avances del conocimiento basado en la investigación, a lo largo de sus diversas modalidades y procesos; c) en cooperación interdisciplinaria con redes de investigadores, docentes y practicantes no solo de Hispanoamérica sino de otros países.

NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS Políticas Los Cuadernos Hispanoamericanos de Psicología recibirán artículos de cualquier parte del mundo y los publicará tanto en español, como en inglés.

Le dará especial importancia a los artículos orientados hacia: a) las diferencias individuales, la personalidad y el ciclo de la vida en diferentes contextos; b) contribuciones de la psicología a la educación superior; c) comportamiento y salud (incluida por supuesto la salud mental y la auto-eficacia personal); d) el mundo del trabajo, las ocupaciones y la ergonomía cognoscitiva; e) el campo de la psicología jurídica; f) psicología del deporte; g) la comunicación y los grupos y la toma de decisiones.

Se aceptarán trabajos de los siguientes prototipos seleccionables por su calidad y su utilidad educativa y su relevancia social; epistemológicos, históricos, tecno-científicos, metodológicos y de desarrollo instrumental; informes sobre investigaciones fácticas bajo diferentes metodologías; estudios de caso único; estudios de meta-análisis.

Desde nuestras páginas y conforme a las referentes que acabamos de señalar, está abierto este espacio para recibir, en gran aprecio, las colaboraciones de los psicólogos iberoamericanos y de otras partes del mundo.

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