Cuadernos Hispanoamericanos de Psicología. Volumen 3. Número 1

3

1

119

2003

TWO WINGS OF ONE BIRD: PHILOSOPHIES OF LANGUAGE IN MENTALIST AND EMPIRICIST-BASED LINGUISTIC RESEARCH 1

Carlos R. Ruano, Ed.D .

Two wings of one bird: Philosophies of Language in Mentalist and Empiricist-based Linguistic Research

Resumen Este articulo examina los apuntalamientos ideol6gicos y fisiol6gicos que relacionan dos modelos te6ricos de la producci6n dellenguaje, los cuales se desarrollaron entre 1960 y mediados de 10s aftos ochenta, y las conexi ones existentes entre los mismos, a saber: la teona de Binding y del gobierno de Chomsky (GB) y el procesamiento modular de J. Fodor. Especificamente, se establecen paralelos entre los fundamentos ideol6gicos . compartidos por estos model os, a saber: el pragmatismo y las agendas de investigaci6n, de conformidad con su objetivo comful de explicar el lenguaje en cuanto alas reglas/ representaciones del conocimiento. El impacto de las prioridades y los prop6sitos de las agencias de financiaci6n (e.g. las industrias militares y de Informatica,) asi como el exito tan limitado de los enfoques basados en 10 16gico/ funcional y el razonamiento, se regocijan al encontrarse (aful si se combinan dentro de mas de un paradigma disciplinario, como la psicolingiiistica 0 la ciencia cognoscitiva); al describir e interpretar el1enguaje natural mas alIa del nivel de formaci6n de oraciones tambien se analizan ya que se relacionan con la investigaci6n y la reproducci6n de los imperativos politicos/ econ6micos que existen en el proceso de toma de decisiones.

Abstract This paper examines the philosophical and ideological underpinnings linking two theoretical models of language production developed between 1960 and mid 80's and connections existing between these models namely, N.Chomsky's Government and Binding Theory (GB) and J.Fodor's Modular Processing. Specifically, parallels are drawn between these models' common ideological groundings namely, pragmatism and the research agendas pursuant to their common goal of explaining language in terms of rules/representations of knowledge. The impact of funding agencies' priorities and aims, (e.g.the military and computer industries), and the very limited success oflogic/functional based approaches to reasoning enjoy to date, (even when paired within more than one disciplinary paradigm as in psycho-linguistics or cognitive science), in describing and interpreting natural language beyond the sentence-formation level are also analyzed as they relate to research and the reproduction of political/economic imperatives existent at the decision making process.

I Associate Professor, Universidad El Bosque. He earned his Master of Science and Doctoral degrees in educational policy and administration from Georgia State University (1992) and the University of Toronto (1999). plaza.ruano@utoronto.ca

Over the last three decades, linguistic theory has grown up fast and strongly over a relatively short period with little advanced warning of the numerous changes such growth was to bring with it. In the following pages, by comparing and contrasting two of the most known models of language production (henceforth MLP's) namely Government and Binding Theory (GB) and Modular Processing (MP), as part of this analysis, the philosophical and ideological foundations that drove much of linguistics' research agenda in the United States from the early 1960's to the mid 80'S2 will also be examined. To carry out this comparison between the two models it is necessary to take the following steps. First, the sociohistorical context from which GB and MP models arose is presented with a view to understand their original sources at the philosophical/ideological levels. Second, a comparison of both models is advanced in order to bring forth their similarities and conceptual links at the interface between explanations of language that exhibit differences in the degree and rigidity of rationalist/pragmatic outlook they appear to embrace. The emergence of interdisciplinary approaches such as psycho linguistics, cognitive neuropsychology and others as efforts to account for the multidimensional nature of language production using the rationalist/pragmatic focus is also examined.

Lastly, the relevant conclusions are drawn. At this point it is necessary to clarify that, while the models' main theoretical postulates are studied, this article is by no means a detailed account of

GB and MP's intricacies or a functionalist description of their limitations and strengths.

Such work has been carried out extensively by other authors who in turn have produced alternative interpretations of these models.

During the late 50's and early 60's a number of events would propel linguistic research to the forefront of scientific priorities in the United States. With the Cold War in full thrust, the battle lines were redrawn to include technology and educational supremacy as part of the arsenal to be deployed against the Soviet Union. The passing of the National Defense Education Act (1958) by the U.S. Congress provided the financial basis for the expansion of many college programs throughout the country (Sergiovanni et al,1987).

Linguistics departments saw a huge increase in resources and enrollment (Newmeyer, 1986a). The need to master foreign languages was seen as one of strategic importance. Thus, research into the mechanisms that made language acquisition/learning possible became a top priority in language departments many of which would also apply their newly acquired prosperity to investigate those issues and languages deemed important for United States foreign policy (Howatt, 1988). At the same time, linguistics emerged as a full blown discipline separated from the traditional philological paradigm. From then on, linguists were not expected to be interested in the teaching or history of a particular language group: they would be employed as general analysts of

Although GB's evolution can be traced to its earlier developments, (i.e. Transformational Generative Grammar, Generative Phonology), and precedes MP by two decades, this article's contention is that both models are similar not because of the their contemporariness but because of their common philosophical/ideological groundings. Instead, this article contends that MP can be viewed not as an outgrow of GB but as a complementary paradigm to it.

2

language in general (Anderson, 1985).

Furthermore, advances in Information Theory and Electronics made possible the development of computing devices whose main task was to process large numbers of mathematical operations.

For its part, Behaviorist Psychology also played a key role in influencing the directions and aims of research concerning the fundamental mechanisms of learning and almost all language study and teaching was heavily influenced by it (Stem, 1983).By 1956 the discipline of Artificial Intelligence had been defined and its practitioners would use the combined tools of neuropsychology, engineering and logic in their first attempts to reproduce human thinking (Pitrat, 1987). For its part, psycho linguistics was also in search of new orientations in terms oflanguage, cognition and perceptual processes (Kess, 1992).

At this juncture, American linguistics was largely dominated by Post-Bloomfieldian or structural linguistics (Newmeyer, 1986a pp. lIS). At the core of structural analysis was the construction of phonological taxonomies and its relation to inductive generalizations about language.

That is, maintaining a clear connection between the analysis of language and the meta-linguistic factors that could eventually explain its nature (Anderson, 279ft).

This approach effectively prevented most discussion on semantics and syntax as part of a general theory of language production. In that sense, the field was wide open for the introduction of representational models based on language's internal properties particularly syntactic ones. This is roughly the climate under which GB's predecessor Transformational Generative Grammar (TG) made its debut.

Transformational Grammar broke new ground essentially in four points3: 1. The predisposition to learn language is genetically determined in humans.

2. A consequence of the innateness of language is the existence of universal linguistic rules which can be used to represent language production at the sentence level.

3. Rules were not limited to syntactic analysis. Rather, they could also be applied to relate Phonology and grammar into a picture oflanguage representation.

4. Creativity in language production could be understood in terms of a speaker's intuitive knowledge about it (the competence/performance dichotomy).

TO's main appeal, that extra-linguistic factors were not indispensable in explaining language production, was greatly enhanced by the fact that existing structuralist accounts were partly rooted in Boasian relativism -with its heavy emphasis on morphology- which in turn presupposed the uniqueness of individual languages in different cultures (linguistic relativism). Lastly, the empiricism that drove much of structuralism's research proved to be a useful methodological stance for Government and Binding practitioners who relied on observation and experimentation techniques to bolster GB's predictive scope.

By the late 50's, having spent over thirty years in the development of complex morphological classifications, structuralists were fairly confident -with their large corpus of data- that they had dealt with most ofthe major linguistic problems of the day. Thus, little or no

For purposes of this article, only the premises that are retained in GB from TG are discussed. Since MP's critique of <?B's 'p~stulates tends to focus on those original premises it is not necessary to recount all of TG's implications for hngUIstIcs and psychologists at the time of its inception given that "Even government-binding theory (GB), the contemporary direct descendant of the 'standard theory' (Chomsky 1965), bears little superficial resemblance to its progenitor." [Harlow & Vincent, 1988, pol].

3

major work was undertaken into those areas that TG tackled. It must also be remembered that, during the TO's early years and particularly during the 1960's academic circles were not excluded from the general social upheaval present elsewhere in society. In this environment of Viet-Nam War and Civil Rights Movement induced openness it was relatively easy to contest the established dogma (Newmeyer,1986a, 41f).

On account of the small number of its practitioners, the novelty of the approach and the fact that it was essentially confined to the U.S., there wereand Civil Rights Movement induced openness it was relatively easy to contest the established dogma (Newmeyer,1986a, 41f). On account of the small number of its practitioners, the novelty of the approach and the fact that it was essentially confined to the U.S., there wereVirtually no dissenting views within TO's framework for several years after its appearance Newmeyer, 1986b).

In the mid 60's TG was well on its way to becoming the dominant force in linguistic research. In the late 60's and specially during the 1970's, competing syntactically-based models of language production would emerge. Though none of them went directly against TG per se, all of them would challenge one aspect or another of it. Thus, TG underwent several modifications between 1965 and 1978 to culminate in what is now known as Government Binding Theory or GB in 1981. For its part, Modular Processing, whose clearer antecedent can be located in Fodor's (1974) Experimental Mentalism, began as a challenge to the competence/performance dichotomy in the original TG model and subsequently in GB. Specifically, the idea of mental faculties rather than specific circuits could be part of the genetic make-up of humans.

These faculties or discrete components of the mind are called "Modules". This view of mental processes is referred by Fodor as Faculty Psychology (1983,p.1f). In the context of the early 80's with far less resources allocated to universities than in previous decades and with

theoretical orientations reflecting a shift towards GB postulates in many linguistics departments it became that much harder for alternative views to GB to become known or pursued within academic circles. In fact, since the mid 80's, the distance between supposedly competing Approaches is becoming closer (Newmeyer, 1986a, p.223f) Given this background it is easy to see why MP did not arise as a totally separated entity from GR There are, of course, variations and/or interpretations ofMP and, unlike TG in its origins, MP had more intellectual competitors at the time of its inception in the early 1980s. In what ways do these two approaches differ and what elements they share is the object ofthe following section

GB can be seen as the result of the interaction of two syntactic sub-systems namely, Bounding Theory, which sets limits on the domain of movement rules and Government Theory, which defines the relation between the head of a syntactic construction and those parts that might be dependently connected to it (Chomsky,198l,p.S). Movement rules refers to those operations which describe the changes that reflect the hierarchical relations between a Head and its dependent elements within a sentence (Radford, 1988). GB presents itself as a Rationalist account of language production in that it aims to represent rules of thinking as shown by language's internal organization or Grammar. Unlike their 17th century counterparts, however, the linguists of the 80's claim that the capacity to have a language does not come from a Divine entity but from biology and genetics; a response "equally satisfying and equally vague" as Kess (op.cit. p.252) explains.

GB's corollary is the existence of Universal Grammar (UG). UG is a set of basic innate properties of language which ultimately

evolve to reflect a native speaker's particular language through a series of parameters which are said to be language specific. Nevertheless, for purposes of theory-validation GB takes on explicit empiricist principles. Each level of analysis, (i.e. phonology, semantics, syntax and morphology) has been carefully dissected over the years in order to uncover -much in the same way structuralists before- the confirmation, if not of the whole theory, of at least its basic tenets.

A cursory reading ofthe literature reveals this explosion of research which has decidedly experimental overtones4â&#x20AC;˘ Apparently these selfdescribed rationalists see no contradiction between their of knowing the world through the rules of reason while experimenting with those rules empirically in order to demonstrate their existence.

Modular Processing shares several essential features with GB. Like GB, MP also claims to work from a Rationalist platform and makes use of constructs like Uo, binding and rule-based knowledge.

Where the two models part company is in the treatment of the discrete units that are said to constitute the language faculty.

Fodor directly rejects GB's claim ofa Universal Grammar that is both independent from other thought processes and capable of being triggered by the speakers' limited exposure to language.

To put these claims in a nutshell; there are no content-specific central processes for the performance of which specific neural structures have been identified.

Everything we know now is compatible with the claim that central problem-solving is subserved by equipotential neural mechanisms (p.119).

In other words, there are no two different sets of brain structures, one of which would execute

performance tasks and the other which would function in competence ones. MP claims as modular most research undertaken within the framework of Cognitive Science. For MP's defenders the issue is not the existence of modularity but rather its degree of control over thought processes (Julia, 1983). Similarly to GB, MP also takes on empirical procedures to validate its claims. It is worth noting in the previous quote the insistence on finding concrete physical evidence to confirm the validity of the competence/performance dichotomy even though MP claims to be more Rationalist than GB How is it that both models though espousing one philosophical stance to present their positions manage to employ the methodological tools of its opposite when attempting to falsify specific claims and predictive implications thereunder? The answer is Pragmatism and the use made by both models of pragmatist approaches to theoretical validation. As the guiding philosophical paradigm throughout the American educational edifice since the late 19th century specifically after William James stated the concept of truth as that which has fruitful consequences (Vesey & Foulkes, 1990). The fact that Pragmatism was so thoroughly embraced

by U.S. elites -academic and otherwise- has its ultimate root in the larger ideological vision of North America as a classless, democratic and non-confrontational society where competing and often vehemently opposed economic and political interests become a murky soup of alliances forged in defense of the so-called national interest (Whitaker, 1992). Pragmatism does for science what the Melting Pot myth does for American identity: it provides scientists with a common cause which is all things to all people provided that their place as citizens of the realm

4De.spite Lieberman's [1984,p.viii] claim that "The principal intellectual tools ofthe linguists engaged in this endeavor [Umversal Grammar] have been their introspection and some logical analysis" one does not have to go too far to find an enormous amount of experimental work related to GB's postulates from several disciplines. For extensive references see Owens [1992] and Gross [1985].

II

5

is implicitly or explicitly accepted â&#x20AC;˘ It is through the eyes of Pragmatism that both theories interpret Rationalist tenets whereupon Fodor educates Chomsky on the mysteries of real Rationalism while Chomsky's own brand of Rationalism grows ever harder pin down given the mental gymnastics he appears to perform in order to accommodate new angles for or to deflect new criticism ofGB (Joseph, 1990) ..

Nowhere are these models' shortcomings and ultimate common philosophical/ideological strata made more manifest than when looking into their self-imposed limits on what is analyzable about language and how they handle issues oflanguage diversity.

These models have always concerned themselves with language production/ acquisition as it applies to adult, monolingual native speakers. This is evidently true when GB and MP are approached by psycholinguists who clearly, (and perhaps artificially), distinguish between adult and child production/acquisition of their first language or L1 (Garman,1990). In addition, both MP and GB leave questions unanswered due to the unstated belief by many of its practitioners that their findings in L 1 theory can, somehow, be extended to bilingual populations and second language acquisition/learning (Broselow,1988).

This assumption is not very useful when considering issues of cognition in bilingual children and the role played by creolisation in the formation of new linguistic boundaries. Up until the 1990's only GB specialists venture into these areas and then rather gingerly (Bialystok 1991, Bickerton 1988, Muysken,1988). It is at this juncture -when dealing with issues of variability and language change- that MP and GB begin to behave as the siamese twins they are. Philosophically and ideologically speaking,

both give similar responses to the question of how to account for non-linguistic factors that might play a role in linguistic creativity.

Whether diving for cover behind computational analogies and ignoring the questions altogether, or relegating them to the Applied Linguistics or Sociolinguistics wastelands, MP and GB demonstrate their typical ad-hoc behavior so true of pragmatism, the hallmark of much of American research since early 20th century.

When trying to explain away the inexplicable, pragmatists in both camps will gladly shed their rationalist plumage and beat a hasty retreat to the safer ground of studied Ignorance.

Although Fodor and company expound that theirs is the True Way to Rationalism and Chomsky manages to exorcize his political anarchism from his theoretical forays into Cognitive Science the fact remains that both models articulate their postulates in Rationalist terms only to go out and have them tested by eminently Empirical techniques (gathering of phonological, physiological data plus mathematical analysis of grammars among other experimental procedures) in their attempts to show that -a- the data fits the rule or -b- the rule fits the data.

This tradition of experimenting with the theory and theorizing about the experiment is to a large extent determined by the priorities of research-users. It a well-known fact that the modeling of certain attributes of human cognition has been an important main goal ofthe electronics and computer industries since it became feasible to produce some crude imitations of mental procedures in the form of communications technology and computers (Kodratoff,1987).

5This should not be construed as assuming a degree of dishonesty or deception from the part of researchers. No need for conspiracy theories here. As Lukacs [1968/1985] has pointed out, most of the time these individuals are bound to the dominant ideology by material and abstract ties such as shared socioeconomic outlook and class consciousness, so that neither coercion nor a desire to please private or public research funding agencies necessarily plays a role in determining the ou tcome of all research.

Computer engineering and software development oriented paradigms have been at the helm of a substantive portion of natural language modeling research since at least the 1980's (Nagao, 1987). It has been suggested (Newmeyer 1986b, Taylor 1990) that the reason behind the almost total monopoly enjoyed by rule-based (generative grammar) models of language production is that they are best suited for the elaboration of computer software and that the takeover of the computer imitates thebrain paradigm can have serious implications for the development of alternative linguistic paradigms in the future.

Since the 1980s' the advances on linguistically-driven cognitive science have been considerable. Nevetheless, as this research shows, there is much that remains to be understood in regards to the philosophical traditions and ideological constraints that underpin much of the linguistic research agenda.

An excessive focus on results has to some extent reduced scope of debate on the general directions of research, its underlying ideological and philosophical premises and its prospects for the betterment of society. If language is to be understood as something more than a cognitive artifact then surely a broadening of linguistics' research agenda is a welcome and necessary step so that a richer, fuller perspective on this human faculty can. Although no longer claiming that their ultimate aim is to represent the inner works of the human mind through rule-representation constructs, the models studied here have reduced the scope of their starting assertions, partly from the realization by researchers that their descriptions simply left out too many

elements to be truly representational, partly through the sheer weight of evidence that keeps reminding them to this day about the remarkable variability present in human populations.

Perhaps GB and MP adherents should take a cue from those who work day after day with persons whose language ability cannot be found in that smoggy cloud populated by the "ideal native speakers" GB and MP practitioners are so fond of. As a non-linguist (Barry,1989, p.l96) observes: Further, I would argue that speech therapy (as well as cognitive neuropsychology) must operate at the level of individual case studies. If therapy is to be directed to functionally overcoming, circumventing, or somehow adjusting to any particular 'problem', then therapeutic approaches (however subtle) will need to be tailored to individuals, taking full (but theoretically informed) cognizance of the particular set of problems with which each individual presents.

In the here and now of human communication, what endures most is the uniqueness of the individual speaker with all the prowess and frailness of their own language.

When illnesses of the brain affect this bridge of bridges with the rest of the world, those whose job is to help people to heal and to recover their cognitive loss -linguistic or otherwise- know that no two people are struck in the same way by an ailment. To an individual problem only an individual solution is the correct one. Any scientifically sound theory of language production/acquisition will have to go beyond the opportunistic alchemy of the pragmatist and the determinist schemes of the rationalist. Any model, however formalistic, which refuses, by omission or pretentiousness, to account for the extraordinary range of natural language cannot be an appropriate or even approximate explanation of it.

Anderson, S.R. (1985). Phonology in the twentieth century. Chicago: The University of Chicago Press.

Barry, C. (1989). Acquired disorders of reading and spelling: a cognitive neuropsychological perspective. The characteristics of aphasia.

C. Code, Ed. London: Taylor & Francis.

Bialystok, E. (1991). Language processing in bilingual children. Cambridge: Cambridge University Press.

Bickerton, D. (1988). Creole languages and the bioprogram. In Linguistics: the Cambridge survey. Y.2. F. Newmeyer, Ed. Cambridge: Cambridge University Press. p.268-284.

Broselow, E. (1988).

Second language acquisition. In Linguistics: the Cambridge survey. Y.3. F. Newmeyer, Ed. Cambridge: Cambridge University Press. p.194-209.

Chomsky, N. (1981). Lectures on government and binding. Dordrecht: Foris.

Fodor, 1. (1998). Concepts. Where cognitive science went wrong. Oxford: Clarendon Press Fodor, J. (1983). The modularity of mind.

Cambridge: MIT Press.

Fodor, 1., Bever, T., & Garret, M. (1974). The psychology of language.

New York:McGraw- Hill Garman, M. (1990). Psycho linguis tics .

Cambridge: Cambridge University Press.

Gross, T.F. (1985). Language development.

Monterey, California: Brooks/Cole Publishing Company.

Harlow, S. & N. Vincent (1988). Generative linguistics: an overview. In Linguistics: the Cambridge survey. V.I. F. Newmeyer, Ed. Cambridge: Cambridge University Press. p.1-17.

Howatt, A.P.R. (1988). A history of English Language grammar.

Oxford: Oxford University Press.

Jackson, C. (: 1988). Linguistics and speechlanguage pathology.

Linguistics: the

II

Cambridge survey. V.3. F. Newmeyer, Ed. Cambridge: Cambridge University Press.

P.256-273 Joseph, J. (1990). Ideologizing Saussure: Bloomfield's and Chomsky's readings ofthe Cours de linguistique generale. Ideologies of language. London: Routledge.

Julia, P. (1983). Explanatory models in linguistics. Princeton: Princeton University Press.

Kess, 1. (1992). Psycho linguistics. Psychology, linguistics and the study of natural language.

In Amsterdam studies in the theory and history of linguistic science. V.86. K. Koerner, Ed. Amsterdam: John Benjamins Publishing Company.

Kodratoff, Y. (1987). Quand l'ordinateur apprend. In La recherche en intelligence artificielle. P. Vandeginste, Ed. France: Editions du Seuil. p. 211-234.

Langacker, R.W. (1987). Foundations of cognitive grammar. Standford: Standford University Press.

Lieberman, P. (1984). The biology and evolution of language.

Cambridge: Harvard University Press.

Lukacs, G. (1968/1985). History and class consciousness.

R.Livingstone, trans.

Cambridge: MIT Press.

Muysken, P. (1988). Are Creoles a special type of language? In Linguistics: the Cambridge survey. Y.2. F. Newmeyer, Ed. Cambridge: Cambridge University Press. p.285-301.

Nagao, M. (1987). Language and artificial intelligence. Amsterdam: Elsevier Science Publishers.

Newmeyer, F. (1986a). Linguistic theory in America. New York: Academic Press.

Newmeyer, F. (1986b).

The politics of linguistics. Chicago: the University of Chicago Press.

Owens, R.E. (1992). Language development.

New York: Macmillan Publishing Company.

Pitrat, J. (1987). La naissance de l'intelligence artificielle. In La recherche en intelligence artificielle. P. Vandeginste, Ed. France: Editions du Seuil. p.19-49.

Radford, A. (1988).

Transformational grammar.

Cambridge: Cambridge University Press.

Sergiovanni, T., Burlingame, M., Coombs, F. & Thruston, P.W. (1987). Educational governance and administration.

New Jersey: Prentice-Hall.

Stem, H. H. (1983). Fundamental concepts of language teaching.

Oxford: Oxford University Press

Taylor, T.J. (1990). Which is to be master? the institutionalization of authority in the science of language. In Ideologies of language. London: Routledge.

Uhlenbeck, E.M. (1979). Linguistics in America 1924-1974: a detached view. The European background of American linguistics.

Dodrecht: Foris.

Vesey, G. & Foulkes, P. (1990). Collins Dictionary of philosophy. London: Collins.

Whitaker, R. (1992). A sovereign idea: essays on Canada as a democratic community.

Montreal: McGuill- Queen's University Press.

FOUR DAY COGNITIVE BEHAVIORAL TREATMENT OF A RAT PHOBIC Curtis C. Hsia. Ph.D.

While many individuals have a strong dislike and aversion to rodents, few people meet the criterion for a specific phobia of rodents.

Two of the major markers to meet criteria for a specific phobia require the individual to have either a significant amount of distress or interference in his or her life (DSM-IV).

Additionally, according to the DSM-I~ the individual's fears must be excess of the actual danger and illogical, and exposure to the feared object causes high levels of anxiety which may result in a situationally bound panic attack. In this case report, Miss S' specific ph<)bia of rodents is presented, as well as her progress through a four day intensive cognitive behavioral treatment program.

Cognitive and behavioral treatment-hasbeen widely accepted as the treatment of choice for anxiety disorders (Emmelkamp et aI, 1980, Chambless, D. & Gillis, M., 1993,Paunovic, N., & Ost, L., 2000).

Additionally, structured protocols and workbooks have been developed for treatment of anxiety disorders (Antony, Craske & Barlow, 1995) that have also shown efficacy, all with a focus on the individual making behavioral changes in his or her interactions with feared objects, while also cognitively restructuring negative thoughts about the feared object. While treatment for a specific phobia usually takes place over a number of weeks (typically eight to tâ&#x201A;Źmweekly hour-long sessions), there has been evidence that therapy over a shorter period of time, as short as one day, is as effective as longer therapy

1

(Oest, L., etal, 2001). In this case report, a fourday therapy approach is presented.

Miss S was an 18 year-old female who was attending a large private university in the Northeast of the United States. A pretreatment assessment was conducted using the Anxiety Disorders Interview Schedule (Fourth edition, Lifetime version, Brown, DiNardo & Barlow, 1994), a semi-structured assessment that takes approximately four hours to administer. Based on self report and the assessment, Miss S was diagnosed with a Specific Phobia (DSM..,IV 300.29, fear of rats). No other current or past diagnoses were found.

Regarding her fear of rats, Miss S noted high levels of interference and distress. At the time of the assessment, she was living in Boston, which is known for its rat population, especially in the areas where she lived. Miss S stated that she often avoided areas where she believed that rats would be; this included alleys with trash dumpsters, and parks, especially at night time.

She further stated that she lived with roommates because she was afraid of rats being in her residence without someone to assist her. She recalled one incident when she found a mouse in her room during the night; she became very fearful, screamed, and sought the assistance of her roommates to remove the mouse.

Additionally, Miss S noted that she constantly scanned for rats, and if she would see movement on the ground, she would assume that is was a rat. When she would see a rat or believed that she had seen a rat, she would

I. Azusa Pacific University.

PO Box 7000. 901 East Alosta Avenue. Azusa, California, 91702-7000. USA. Chsia@apu.edu

become highly distressed, experience a situationally bound panic attack, try to leave the situation by exiting the area, or if that were not possible, she would try to get to a safe area where the rat could not reach her, such as a chair or other high place. If Miss S saw a rat on the television, she would turn the channel quickly.

She refused to look at pictures of rats. If people around her discussed rats, she would also become very fearful and would ask them to refrain from talking about rats. She also stated that she had nightmares of rats and would wake up screammg.

Based on her presentation (specifically, lack of other diagnoses that would interfere with therapy), it was decided to use an intensive four day cognitive behavioral treatment protocol.

On days one and two, each session lasted approximately two hours with the therapist.

Additionally, the homework assigned (a combination of readings, answering questions about the reading and her own fears, and exposure practices) averaged approximately two to three hours per night. Day three included approximately two hours of in-session therapy, and two hours of exposure, with homework assigned. Day five included over two hours of exposure. The treatment protocol was based on an established eight session cognitive behavioral protocol with an emphasis on exposure therapy.

Miss S came to the Center for Anxiety and Related Disorders at Boston University. She was formally introduced to the psychologist who would be working with her. After answering questions from the patient (questions included specific inquiries about the therapy, the therapist's background, and what she would be expected to do during therapy), a review of her current symptoms was conducted; it was found that during the interim between the assessment and the first session she had an increase in

anxiety about rats. To better assess her current level of functioning, several stimuli were introduced, always with Miss S' approval before they were shown. She exhibited high levels of anxiety when shown pictures of rats from a book, and moderate levels of anxiety when shown a toy rubber rat (Miss S noted that since she knew that the rat was not real before it was presented, she was not too fearful of it; still, was not relaxed when the rubber rat was shown, and she did not like looking at the tail).

An overview of therapy was then conducted, noting that the first day was primarily psychoeducation. This entailed an interactive discussion about what a phobia is, and how her fears were being maintained. Several key concepts were introduced on the first day; this included the Subjective Units of Distress Scale (SUDS), the three-component theory, and information about the fight-or-flight system.

The three component system is used to describe the interaction between cognitions, behaviors, and physiological response. Each of the three components (cognitions, behaviors and physiological response) are described as building on each other to increase one's fears and avoidance. For example, if an individual sees a rat, she may think "A rat! How horrible! It may bite me!" With such thoughts, the fight or flight system initiates, which increases physiological arousal, which can cause a situationally bound panic attack. Additionally, because of the cognitions and physical response, she may leave the area to get away from the rat. The three component system is used as the basis for the description of how a fear is maintained, and the patient is told that each area of the three component system will be addressed in therapy, which will lead to the extinction ofthe fear.

The Subjective Units of Distress Scale, or SUDS, is used to help both the therapist and patient quantify the level of anxiety being experienced by the patient. As each individual may have varying levels of anxiety to the same stimuli, the SUDS is very useful to keep track

of a patient's progress throughout treatment.

Typically the SUDS ranges between zero and 100; however any set of numbers is acceptable.

A SUDS level of zero is considered to be completely calm and relaxed. A SUDS of 40 is considered moderate, and usually an individual with a phobia would try to leave the situation if the level were this high. A SUDS of 100 indicates the highest possible level of anxiety, denoting a worst case scenario (e.g., have several live rats on her person).

At the end of the first day, Miss S was assigned homework to complete before she returned the next day. Homework included reading assignments out of a workbook which corresponded to the material covered during the session; in addition, she was asked to take both the toy rubber rat and the book of rat photographs home with her.

She was not directed to look at the pictures; rather she was asked just to carry them with her. Miss S stated that she would be able to complete the homework and noted a SUDS of30 for carrying the items in her purse.

The second day of treatment began with a review of her homework, which she completed without any problems. She also stated that she now had no fear of carrying the book of rat photos with her, and did not have any concerns about having the rubber rat in her purse; in fact, she and her friends made it a necklace and had given it a name.

During day two, cognitive challenging was introduced. Specifically during day two, the concept of "probability overestimation" was defined, described, and practiced. Probability overestimation is defined as overestimating the likelihood of a feared event occurring. One component of phobias is the irrational fear of an event occurring; oftentimes the patient has not critically examining the likelihood of said event actually happening.

During this phase of treatment, the patient is asked to describe a

feared situation; Miss S immediately described a scenario of a rat running over her foot, and another of a rat biting her. Miss S was then asked to critically examine the first scenario (rat running over her foot). She was first asked how often a rat had actually run over her foot (never).

She was then asked how many times this had happened to one of her friends; she immediately noted that it had happened to an acquaintance.

The psychologist pointed out that this was "good" in that it reinforced a key concept in probability overestimation; an accurate likelihood of events occurring. It was noted that this happened to just one of her friends once in her lifetime, and was a rare occurrence. She agreed that the likelihood that a rat would run over her foot would be highly unlikely. This was furthered after an explanation of rat behavior; rats would not run towards a large animal, as this would likely cause its death (fight or flight system for the rat), and would more likely run away. Additionally, Miss S was asked why she did not fear other events that would be more likely and catastrophic (e.g., being run over by a car). She immediately understood the nature of the phobia and lack oflogic of her reasoning.

After a short break, Miss S was asked to look at pictures in the book she had been carrying.

She immediately showed high levels of anxiety, but agreed to look at the pictures. A picture was chosen with SUDS ratings of 50; she was asked to stare at the picture, which she was able to do.

After 5 minutes, her SUDS was down to 20.

Four pictures with SUDS ratings of 50 to 80 were selected for her to look at that evening as part of her homework. Additionally, Miss S was assigned to practice at home critically examining probability overestimation in other situations that she feared about rats (e.g., being bitten by a rat), and continue her readings that reinforced what she had learned on day two.

Day three began with a review of her homework; she was able to accurately estimate

the likelihood of some of her feared events occurring. She had some questions about the readings, which were discussed. Miss S was now able to look at any of the pictures in the rat book with minimal levels of anxiety; she even found some ofthe pictures "cute."

Treatment continued with an introduction to "catastrophization," or the concept of assuming that any interaction with the feared object (in this case rats) would result in horrible consequences (death, or a fate worse than death). During this portion of the cognitive treatment, the focus was examining what the negative cognitions were, and to critically examine without bias how bad the consequences really were.

Miss S' worse case scenarios included having a rat run over her foot, holding a 'rat, and"'eing bitten by a rat. While none of these outcomes are generally seen as positive by most people, Miss S so highly feared these situations that she had avoided many things in life so that they would not occur without fully examining her fears.

The following is an example of the patient/therapist interaction in discussing catastrophization: Therapist: You mentioned that one of your fears is having a rat run over your foot. What is so bad about that?

Miss S.: (immediately frowns and shows some anxiety) It would be disgusting and creep me out.

Therapist: Ok, what exactly makes it disgusting and creepy?

Miss S.: Well, the feeling of its feet on my skin. That gives me the shivers.

Therapist: Have you ever experienced anything really horrible in your life?

Something that you thought would just overwhelm you, but you managed to cope with it?

Miss S.: Well, yes, I can think of a few times in my life that I've managed to deal with things that were pretty hard. It took some time to get over, but I did.

Therapist: How long do you think a rat would take to run over your foot?

Therapist: Probably. Do could handle a few discomfort, in comparison other things you've overcome in your life?

you think you seconds of to some,ofthe managed to

Miss S.: I suppose. But I defHlitely wouldn't like it, and wouldn't want to do it if! had a choice.

Therapist: Good! So you know you can do it now the question becollles, is it worth it? Is it worth it to be around a rat to overcome your fears of them, SO you can do things that you want to? That is something only you can answer.

Miss S.: But I'll probably scream if! see it, and I may embarrass myself1 And I'm scared.

Therapist: That's all perfectly normal we expect that. Keep in mind rats are things you've avoided for years. But have you ever been embarrassed before?

Therapist: Are you still embarrassed about them? My guess is that currently you still aren't embarrassed about things that happened years ago; in fact you may now find them funny.

Therapist: So you've coped with embarrassing situations路 before; perhaps not as well as you'd like, but you you've survived. This is no different. All you need to think about is, is the payoff worth the cost?

Are you willing to be embarrassed, deal with high levels of anxiety for a little while to get over your fears?

As noted, the focus of the cognitive therapy over the two days is for the patient to recognize that the likelihood of her feared events are very low, and in most cases, even if they do occur, they are not as bad as she initially imagines.

In the next segment of therapy, Miss S agreed to watch films of rats. This included several different movie clips and a documentary on rats, all of which included extended visual images of rats in various settings, including in public areas, inside houses, and on people. After initial high anxiety, Miss S was able to watch the films with low SUDS. This process took approximately two hours. By the end of the two hours, the only portion of the film which she found anxiety provoking was a scene of a man on his back with several hundred rats on and around him For homework, Miss S was assigned to watch the segment of the film which she found anxiety provoking for one hour. Additionally, she was to read provided information on catastrophizing and desensitization.

Finally, she was asked to write down why she wanted to overcome her fears of rats, as she knew that on the following day she would be asked to face her fears of rats by actually handling them. While she was anxious, she stated that she felt ready for the next day's treatment.

A review of Miss S' homework indicated that she thoroughly understood the cognitive aspects of the therapy, and understood that her fears were illogical. Further she realized that her

concerns were unlikely to occur, and even ifthey did, they were not as bad as she initially believed. She also had very little anxiety to pictures of rats, thoughts of rats, or videos of rats. While she was highly anxious to actually be near live rats, she knew from her previous exposure to other stimuli (pictures, videos) that after initial anxiety she would most likely become less anxious and more comfortable around them. She also recognized that need to face her fears if she wanted to no longer be fearful of rats and live her life in a way that she wanted to. Based on her own self-assessment and the therapist's, it was agreed that Miss S was ready for the last step of therapy; exposure to live rats.

Four live laboratory rats in two cages had been "loaned" to the Center for Anxiety and Related Disorders by the animal laboratory of Boston University. Initially, Miss S was kept out of the room as the rats were prepped; after one last check of her readiness to enter the room, Miss S agreed to enter the room and did so. The rats were in the middle of the room, approximately 5 meters from her on a table in cages. After some initial very high anxiety (SUDS 99), Miss S slowly walked towards the cages, and within one minute was standing in front of the cages. Within two minutes she was able to touch the rats, and was surprised to find that their fur was soft. Within three minutes she was able to pet them and touch their tails. After five minutes, she allowed the therapist to pick up a rat and place it in her hands while holding it secure. Within eight minutes she allowed the therapist to place it in her lap, again holding it secure. Within ten minutes, Miss S attempted to pick up a rat on her own; while she was only able to hold it for a few seconds, she realized that her fears were not coming true. She had not been bitten, and while she had been scratched numerous times, it was no worse than scratches from a cat. Additionally, she no longer feared the rats, found them cute and had sympathy for them due to the excessive handling of them during this period. After fifteen minutes, she

was able to pick them up and hold them on her own, have them put on her shoulders, on her feet and legs without any anxiety; in fact, she became concerned for the well-being of the rats during this period, afraid that she would drop one. As Miss S initiated each new step, she became very anxious with a high SUDS rating which would quickly drop as she stayed with each new task for several mintues.

After a period of twenty five minutes of exposure to rats, Miss S stated that she no longer had any anxiety around the rats, and exposure was terminated. In discussing the exposure with her, Miss S expressed her happiness in realizing that her fears had indeed been unfounded, and noted that she did not think that she would be concerned about rats anymore.

Homework for that evening included walking around areas in Boston that she would normally avoid due to rats and call the next day to report how she did. The next day, Miss S reported walking for two hours in areas she normally feared being in without any concerns about rats. Miss S was then instructed to continue doing exposure on her own once a week for a month to make sure that she did not have any fears; additionally she was to review her worksheets and book once a week to reinforce her learning.

Two months after therapy, Miss S was contacted to assess her progress. She noted that she had no fears about rats and did not think about them anymore. She no longer scanned areas or avoid areas because of rats. She had been in several situations where she had seen

rats and had not been scared. Additionally, she was able to apply the cognitive portion of th Therapy to everyday anxieties (exams in class, daily hassles) and found life to be more enjoyable, which is ultimately the goal of therapy.

American Psychiatric Association (1994).

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (4th ed.)WashingtonD.C.: APA. Antony, M., Craske, M., & Barlow, D. (1995).

Mastery of your specific phobia.

USA: Greywind Publications.

Brown, T.A, DiNardo, P.A.,& Barlow, D.H. (1994).

Anxiety disorder schedule for DSM-IV. Albany, NY: Center for Stress and Anxiety Disorders, University at Albany.

Chambless, D., & Gillis, M. (1993). Cognitive therapy of anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (2), 248-260.

Emmelkamp, P. et al. (1980). Treatment of obsessive compulsive patients: The contribution of self-instructional training to the effectiveness of exposure.

Behavior Research and Therapy, 18, 61-66.

Oest, L., et al. (2001). One-session treatment of specific phobias in youths: A random clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(5), 814-824.

Paunovic, N., & Ost, L. (2000). Cognitive behavioral therapy vs exposure therapy in the treatment of PTSD in refugees.

Behaviour Research and Therapy, 39, 11831197.

BIOFEEDBACK-EMG EN REHABILITACION NEUROMUSCULAR FUNDAMENTOS NEUROFISIOLOGICOS Y METODOLOGICOS

actividad postural refleja (Bobath, 1987).

Fina1mente, 1a actividad motora vo1untaria En 1aactividad muscular existen una serie de consta de movimientos en 10sque participa un componentes que tienen 1ugar en sistemas grupo reducido de muscu10s y afectan motores fisio16gicosdistintos (Schmidt, 1980), genera1mente a una articu1aci6n, 0 de pero que presentan una estrecha re1aci6n entre movimientos en 10sque es necesario una gran ellos; de este modo, 1a actividad muscular coordinaci6n intermuscular. Esta actividad inc1uyee1tono muscular, e1mantenimiento de 1a vo1untaria tambien puede basarse en ciertos reflejos cineticos, como se manifiesta, por postura 0 control postural y e1 movimiento ejemp10, en 1a marcha en 1a que intervienen activo del sujeto, habiendose indicado mecanismos reflejos espina1es (Guyton y Hall, especificamente que e1 movimiento activo 1997). necesita de un adecuado control postural para poder ser realizado (Bobath, 1987).A su vez, se La actividad de la motoneurona como requiere un tono muscular normal que soporte indicador de los circuitos fisio16gicos 1as otras actividades. La figura 1 muestra un subyacentes esquema de dicha estructura.

Cuando se rea1iza una eva1uaci6n con BFLa identificaci6n de esta estructura de componentes es de valor funciona1 en 1a EMG, se obtienen datos sobre 1aactividad de 1a motoneurona a1fa;e1registro indica 1aactividad intervenci6n con Biofeedback E1ectromiognifico (BF-EMG), ya que siempre de po1arizaci6ny despo1arizaci6ndel sarco1ema se interviene en a1gunode 10smismos y, ademas, o tejido que rodea a1muscu10(Krebs, 1987).No refleja una forma estab1ecida de definir obstante, 1a actividad obtenida es un indicador de todos 10scomponentes fisio16gicosque estan alteraciones motoras. presentes en dicha actividad, 1acua1se registra y Como se muestra en 1a figura 1, e1 tono muscular esta compuesto basicamente de 1a se transforma mediante una serie de parametros actividad basal muscular 0 actividad del de filtrado y de integraci6n, propios del muscu10en reposo y del reflejo de estiramiento instrumento de BF-EMG Por 10 tanto, este muscular, 10s cua1es se manifiestan sobre un indicador complejo inc1uye todo e1 circuito grupo muscular que, a su vez, goza de una neurofisio16gico tanto espina1 como de determinada turgencia 0 e1asticidad. Por su influencia supraespina1 La estructura anatomofisio16gica minima parte, 1apostura se entiende como un grupo de que afecta a 1a actividad a1fa es 1a estructura reacciones estatocineticas de enderezamiento y de equilibrio, asi como de otros mecanismos segmentaria, conformada por e1 arco reflejo mas basicos denominados reflejos t6nicos segmental, que inc1uye 10s receptores Postura1es, 10 que constituye en conjunto 1a muscu1ares, sus conexiones centra1es en 1a Docente, Universidad ÂŁ1 Bosque. Psic61ogo egresado de la Universidad Autonoma de Madrid.

I

E-mail: fernandojuarez@hotmail.com

II •

OV I •

I ••

~ 0

II Mov1m1entos slmpies MavIm1ento. complejo.

Reacclones

esta.toc1n8t1cas

r-1

Equlllbrio Enderezamiento

Reflejo de estlram1ento Els.stlc1dad .Act1v1dad bass.l

medula espinal y la conexi on entre la motoneurona y el musculo (Katz y Rymer, 1989). Del huso muscular y de los receptores tendinosos de Golgi se reciben aferencias musculares; las terminaciones nerviosas la y las terminaciones II salen de las fibras intrafusales del huso, distribuidas por el vientre del musculo, informando de la longitud muscular; dichas fibras se dividen en aquellas que responden a estiramientos nipidos y lentos, y aquellas que responden a estiramiento lentos, 10 que da origen a una respuesta dinamica y otra estatica del musculo. Las aferencias la recogen las dos respuestas, mientras que las aferencias II recogen solo la segunda (Guyton y Hall, 1997).

Las fibras musculares intrafusales estan controladas por las moto neuronas gamma, las cuales estan situadas en los extremos del huso. A su vez las fibras extrafusales estan controladas por las moto neuronas alfa. Finalmente, de Ios receptores de Golgi, situados en los tendones musculares, salen las fibras Ib que informan de la tension muscular.

Katz y Rymer (1989) resumen la respuesta de la motoneurona alfa en una sumacion de diversas influencias de tipo excitatorio e inhibitorio, como son 10s potenciales postsinapticos excitatorios de las fibras la y II, potenciales postsinapticos inhibitorios de las neuronas intemunciales de los musculos antagonistas y, por ultimo, inhibicion presinaptica procedente de las fibras descendentes. Por otra parte, Young (1994) indica que existen varios tipos de inhibicion como son la inhibicion presinaptica de terminales la, la inhibicion recurrente de Renshaw, la inhibicion la reciproca, la inhibicion Ib no reciproca y la inhibicion de los aferentes del grupo II. A la actividad manifestada por los diversos componentes segmentales es necesario aiiadir las influencias supraespinales; la corteza y tronco cerebral a traves de vias descendentes regulan la actividad de la motoneurona inferior, dichas vias inc1uyen los tractos corticoespinal,

corticobulbar, reticuloespinal, vestibuloespinal y rubroespinal, (Botte, Nickel y Akeson, 1988), 10 que pone de manifiesto la modulacion realizada por la corteza, los ganglios basales y el cerebelo en el control motor (Katz y Rymer, 1989). Por ejemplo, las vias descendentes espinales participan en el tono muscular a traves del tracto inhibitorio reticuloespinal dorsal y de los tractos facilitadores reticuloespinal medial y vestibuloespinal, las alteraciones en el tracto reticuloespinal dorsal desequilibrarian el sistema, generando incremento de tono por falta de oposicion al otro sistema (Brown, 1994). En algunas patologias neuromusculares, se ha indicado que los sintomas positivos se deben a una liberacion de subsistemas motores, relativamente intactos, del control rostral, mientras que los sintomas negativos se deben a una desconexion entre los centros motores superiores e inferiores (Young, 1994).De este

mapa neurofisiologico se esta recogiendo informacion mediante la senal de BF-EMG, la cual refleja la actividad integrada de todos estos circuitos, 10 que hace necesario realizar una interpretacion adecuada de dicha senal. La observacion y la manipulacion de las condiciones en las que se obtiene el registro y el conocimiento de los circuitos fisiologicos implicados, pueden permitir obtener la informacion necesaria sobre los componentes de la actividad motora presentes en dicho registro.

En la figura 2 se representan algunas de las influencias que se manifiestan sobre la actividad de la motoneurona alfa, la integracion realizada por la misma y los tipos de registro EMG obtenidos. Esta actividad 0 respuesta registrada se puede clasificar segiIn el estado general de estimulacion del individuo, tal como la

Actividad Basal Turgencia

-[

I. presinaptica I. Reciproca Fibras Ib Fibras la __ Fibras II Fibras III y IV __ L. recurrente __

Reflejo de estiramiento Reflejos y recciones simple

Movimiemto

{ complejo

Actividad registrada en reposo 0 la actividad obtenida en el movimiento activo, dando lugar a los diversos componentes presentes en la actividad motora.

Los componentes de la actividad motora en el registro de BF -EMG Cada uno de los componentes indicados, tono, postura y movimiento, consta de senales que ingresan a la motoneurona alfa y que proceden de diferentes localizaciones anat6micas tanto espinales como supraespinales. Estos componentes se evaluan en la actividad resultante de la motoneurona a traves de las manipulaciones que se realizan con el individuo. Por 10tanto, son dos los panimetros que, combinados, informan sobre la actividad motora: - La actividad registrada con el instrumento de BF-EMG, la cual refleja el estado de los diferentes circuitos fisio16gicos.

- Las manipulaciones realizadas con el sujeto. Dichas manipulaciones pueden ser la aplicaci6n de estimulos sobre el sistema neuromuscular 0 simplemente el estado de estimulaci6n 0 activaci6n general de dicho sujeto en reposo.

A continuaci6n, se describen las caracteristicas basic as de cada componente de la actividad motora; dichos componentes se han destacado en lafigura2.

Tono muscular La primera apreciaci6n del tono muscular consiste en la actividad que mantiene el musculo sin someterle a ninguna estimulaci6n. Esta actividad se denomina actividad basal 0 en reposo y es observable en el registro de BF-

EMU Dicha actividad basal se puede considerar como el grado de contracci6n que mantiene el Musculo (Guyton y Hall, 1997),0 bien como la tensi6n basic a, producida por la activaci6n a baja frecuencia de los nervios motores (Dudel, 1980).

Otra apreciaci6n del tono muscular es la que se basa en la manipulaci6n clinica mediante movimientos, de forma que se elicite el reflejo de estiramiento. Al estirar un musculo, la excitaci6n de los receptores del huso provoca una contracci6n refleja de las fibras musculares; no obstante, el funcionamiento de estos circuitos cambia seglin el tipo de actividad ya que cuando se estimulan las neuronas motoras alfa mediante senales emitidas desde el cerebro, casi siempre se estimulan simultaneamente las neuronas motoras gamma en un efecto denominado coactivaci6n (Guyton y Hall, 1997); Parziale, Akelman y Herz (1993) describen c6mo esto produce a su vez un estiramiento del huso, ya que las fibras gamma se siman en los extremos del mismo, 10que incide en una mayor descarga de las fibras Ia; esto da lugar al concepto de Encadenamiento alfa-alfa, el cual permite e incluso incrementa la descarga de las aferencias Ia sensibles al estiramiento, a pesar de que el musculo se contrae mediante dicha activaci6n Por 10tanto, el tono tambien seria la evaluaci6n de la resistencia experimentada al movimiento pasivo, es decir, al movimiento que se imp one a una articulaci6n en reposo (Dudel, 1980; Little y Massagli, 1993). En alguna ocasi6n, se ha indicado que el reflejo de estiramiento no es muy utH para medir el tono normal al no intervenir en el mismo dicho reflejo, al menos el de latencia larga (Van der Meche y Van der Gijn, 1986), sin embargo, la ausencia de anormalidades, observada al intentar elicitar el reflejo de estiramiento, es un buen indicador de ausencia de patologia del tono.

Por otra parte, tambien se puede considerar que el tono esta compuesto por caracteristicas de los tejidos, tales como elasticidad 0 turgencia.

Mediante la integracion de diversos componentes, Katz y Rymer (1989), resumen como caracteristicas del tono muscular la inercia fisica de las extremidades, las caracteristicas mecanicas y elasticas de musculos y tejidos y la contraccion muscular refleja debida al reflejo de estiramiento tonico. Dichas caracteristicas tambien pueden ser denominadas como propiedades intrinsecas, pasivas y mediadas por el reflejo (Sinkjaer y Magnussen, 1994). No obstante, se ha indicado que la respuesta refleja a la estimulacion del sistema nervioso constituye la de mayor importancia en la apreciacion clinica (Basmajian, 1979).

En la evaluacion realizada con el registro de BF-EMG, se pueden determinar ciertas caracteristicas asociadas al tono muscular: - En primer lugar, se puede observar un cierto grado de actividad en el registro, medida con el musculo en reposo, sin realizar ningiln movimiento. De esta forma se estudia la actividad basal.

- En segundo lugar, se pueden realizar movimientos pasivos 0 ciclos de estiramiento y acortamiento muscular lentos, de forma que no se haga intervenir al reflejo de estiramiento.

Esto nos proporciona un indicador tanto de la elasticidad 0 turgencia de los tejidos como de otras respuestas reflejas al alargamiento 0 acortamiento de las fibras musculares, tales como las de las fibras II. - Finalmente, es posible realizar los ciclos de estiramiento y acortamiento muscular de forma rapida para hacer intervenir la actividad refleja debida al reflejo de estiramiento en la cual participan las fibras Ia.

De este modo, la evaluacion y determinacion del tono muscular estaria caracterizada por estas dimensiones. Sin embargo, tambien ha sido indicada la consideracion del tono muscular como compuesto de otras influencias que comprenden patrones de actividad mas generalizados como los que se aprecian en los reflejos tonicos posturales (Bobath, 1993). No obstante, estas influencias estan mejor consideradas dentro de la actividad asociada a la postura, taly comoseindicaa continuacion.

Postura y actividad generalizad~

En la postura, la actividad mioelectrica puede estar modificada por los diferentes reflejos tonicos posturales, produciendo incrementos 0 decrementos de dicho tono. En la postura, ademas, se puede apreciar la actividad refleja debida a los reflejos de enderezamiento y de equilibrio. Dependiendo de la posicion y del grupo muscular, la actividad registrada sera mas o menos elevada, sin queello sea necesariamente indicador de patologia. No Obstante, en la mayoria de los musculos es posible encontrar una. actividad reducida y en gran nUmero de sujetos normales se pl,leden conseguir grados de relajacion muscular importantes.

Aunque existen diversas clasificaciones de los reflejos del sistema motor (Bobath, 1987; Kottke, 1993), los tipos de reflejos permanecen invariables; siguiendo a Bobath (1987), algunos de los reflejos apreciables facilmente en pacientes con lesion cerebral son la reaccion de apoyo 0 activacion simult:inea de agonistas y antagonistas de la extremidad inferior al contacto del pie con el suelo; los reflejos cervicales asimetricos, 0 extension de la extremidad superior, algirar la cara hacia dicha extremidad, con flexion de la otra simultaneamente; los reflejos cervicales simetricos con flexion de las extremidades

II

superiores y extensi6n de las extremidades inferiores en la ventroflexi6n de cabeza, 0 extensi6n de las extremidades superiores y flexi6n de las extremidades inferiores en la dorsiflexi6n de cabeza y, finalmente, los reflejos laberinticos que producen flexi6n 0 extensi6n en las cuatro extremidades en funci6n del grado y de la direcci6n de inclinaci6n de la cabeza.

Otro tipo de reacciones reflejas son las reacciones estatocineticas y las de equilibrio (Bobath, 1987); debido a ciertas reacciones de equilibrio, es posible encontrar incrementos en el registro de BF-EMG, asociados al mantenimiento de la postura. Tales incrementos se deben a nipidas contracciones musculares que aunque en ocasiones puedan prolongarse durante cierto tiempo, suelen desaparecer en cuanto el sujeto ha recuperado el equilibrio postural.

Otra forma de considerar el sistema neuromuscular es a traves de las relaciones establecidas entre grupos musculares a modo de cadenas. Segiln la concepci6n de Busquet (1994), se puede descomponer el organismo en unidades funcionales como la cabeza y el cuello, el t6rax y el abdomen y cada uno de los miembros inferiores 0 superiores y la mandibula. Cada unidad funcional constaria de un sistema miotensivo recto y un sistema miotensivo cruzado, dando lugar a cadenas rectas y cadenas cruzadas. La organizaci6n, estructurada de este modo y la consideraci6n de esferas como la cabeza, el t6rax y la pelvis junto con las relaciones que se establecen entre todo el sistema, a traves de las fascias, da lugar a una aproximaci6n terapeutica basada en los efectos que se producen simultaneamente en un gran nfunero de grupos musculares.

De igual forma, la consideraci6n del movimiento como actividad en masa, tal como hace la fa ci Ii taci6n neuromuscular propioceptiva, permite abordar patrones de movimiento con diversos componentes de

flexi6n/extensi6n, aducci6n/abducci6n y rotaci6n hacia 0 desde la linea media (Voss, Ionta & Myers, 1987). Segiln estos autores, existen patrones de este tipo para la cabeza y el cuello, el tronco y las extremidades superiores e inferiores; cada patr6n, espiral y diagonal, actuando en los tres componentes indicados, a traves de los pivotes de acci6n 0 articulaciones, permite obtener contracciones 6ptimas en cadenas especificas de musculos.

Movimiento voluntario En su forma mas simple, el mOVlmlento involucra, fundamentalmente, grupos agonistas y antagonistas, asociados al movimiento en una articulaci6n, tal como la flexoextensi6n del antebrazo, sin embargo, esta concepci6n suele ser un artefacto de simplificaci6n, ya que existe siempre un determinado tono y postura sobre los que se ejerce el movimiento.

Otros movimientos mas complejos involucran un gran numero de musculos que deben ejercer su acci6n de forma coordinada; un Ejemplo de este tipo de movimientos es la marcha. Segiln Lehmann y De Lateur (1993), la marcha constituye un cicIo que comprende desde el impacto del ta16n de unapiema hasta el pr6ximo impacto del mismo ta16n. Estos autores indican que este cicio se divide en una fase de postura de pie y otra de balanceo, y que la fase de postura es susceptible de dividirse en la fase de imp acto del ta16n, en la que este toma contacto con el suelo; la fase de postura intermedia, en la que el pie tambien apoya su parte anterior en el suelo; la fase de empuje hacia arriba 0 de impulso, en la que el ta16n se separa del suelo; y finalmente, la fase de aceleraci6n del balanceo de la piema, en la que se produce la flexi6n de cadera y rodilla para acelerar la piema. Estos autores indican que los determinantes de la marcha son la rotaci6n y la inclinaci6n de la pelvis, la flexi6n y el movimiento de la rodilla, e1

movimiento del tobillo y el mOVlmlento del centro de gravechid. Dichos factores detenninan tanto una marcha adecuada, como unalIlarcha ineficiente.

En los programas. de rehabilitacion se han utilizado los cicIos basic os de la marcha; asi, Bobath (1993), en los paciente"s con lesion cerebral, atiende alas dos fases generales de la marcha, como son la postura de pie y el balanceD, indicando que en los pacientes hemiplejicos existen dos problemas principales en el cicIo de marcha; uno de ellos es la cocontraccion excesiva de los patrones flexores y extensores que inhibenel m<)vimiento en la fase de estacion de pie, elotroconsiste en que el paciente utiliza la circunduccion de cadera con la pelvis traccionada hacia arriba en el lado afectado, en la fase de balanceo.

Brunnstrom (1979), ha identificado, en el paciente hemiptejico, tres posiciones basicas en la marcha: la posicion inicial, media y'flftal, en funcion de la distribucion de fuerzas en la extremidad que soporta el peso. La posicion, inicial ~omienza con el 'golpe del talon hasta el apoyocompletodel pie, la posicion media eo~ienzaalg~~~ierna bacia adelante en el toolllo y tennma cua~oel talon va a comenzar a levantarse路 del suelo, la posicion final comienza cuando eltalon se levanta del suelo y termina cuando el pie ya no hace contacto con el suelo.

Otros autores (Hesse y cols., 1997) han observado, en el cicIo de marcha, que los pacientes con ciertas patologias, como los sujetos herniplejicos, muestran diferencias en relacion con la piema de inicio del mismo; asi, si se comienza con ellado no afectado, el periodo de saIto y la 10ngitUddelpaso son mas cortos Que si se comienza con el lado afectado; en ieste ultimo caso, dichos sujetos, se equipararian a sujetos normales. A este respecto, Berger, Horstmann y Dietz (1988) indicado que, en los pacientes con lesion cerebral, los programas motores centrales ",Conservados permiten al

mm

paciente realizar movimientos de marcha, mientras que, el .deterioro funcional de los reflejos espinales impide una adecuada adaptacion al terreno y la capacidad de modular lospasos.

Estas, simplificaciones del cicIo de marcha son utiles y permiten realizar una intervencion a traves de las fases basicas seleccionando los gropos musculares a monitorizar. En este sentido,' la determinacion del patron de activacion electromiografico en diversos musculos puede set importante para determinar tanto el tipo de alteracion como las posibilidades de intervencion.

Por ejemplo, en otras actividades complejas, tales como pedal ear, se ha observado que en 108pacientes hemiplejicos, existe una activacion anormalmente sostenida en' detenninados musculos encargados de suministrar potencia en la extension, como el vasto medial y el recto feIl1oral, asi como un desfase temporal en mU8culos encargados de suministrar potencia en extension y flexion, como el recto femoral 0 el semimembranoso (Kautz y Brown, 1998). De este modo, el analisis electromiografico pone de manifiesto la necesidad de intervencion en ciertos grupos musculares en funcion del tipo de respuesta obtenida.

EI BF-EMG neuromuscular

en

la

rehabilitaci6n

, El registro de BF-EMG es un tipo de registro especial derivado del registro electromiografico. Las sefiales obtenidas de la actividad muscular son filtI'adas, mnplificadas, rectificadas e integi"adas i{Pr0mediadas, 10 que da lugar a una senal de menor complejidad< queconstituye la senal propia'delinstrumento de BF-EMG. Dicha senal, a su vez, se puede transformar en senales visuales analogicaso digitales, asi como auditivas, las cuales se pueden mostrar al sujeto con el objetivo dequepueda recibir informacion

II

exteroceptiva sobre su propia actividad muscular. En la figura 3 se representan, de modo esquematico, las transformaciones que se realizan en la seiial.

Los parametros implicados en 10sprocesos mencionados de transformaci6n de la seiial electromiografica son importantes, asi como todo 10 relacionado con las caracteristicas basicas de 10s instrumentos utilizados; dichas caracteristicas han side reseiiadas en diversas ocasiones (Basmajian, 1983; Carrobles y Godoy, 1987; Peek, 1987; Sim6n, 1988). La mayoria de 10s instrumentos disponibles permiten realizar analisis e intervenciones apropiadas sin necesidad de preocuparse por estos parametros, 10s cuales suelen venir predeterminados; no obstante, es conveniente

:'. ,:. ,"F:-

..~,:

..,

<

..â&#x20AC;˘.....

................:

~

comprender el origen de la senal que se esta obteniendo con el instrumento.

Un aspecto de especial interes, en cuanto ala fiabilidad de los registros obtenidos, es la observacion tanto de los registros de actividad normal que se obtienen con un equipo determinado, como de los registros de actividad anormal, que se pueden obtener en diferentes patologias con el mismo equipo, y la realizacion de comparaciones entre ambos. Esto permite obtener una cierta confirmacion acerca de que las diferencias observadas entre dichos registros, se deben a la presencia de actividad anormal.

Las bases conceptuales de la intervenci6n BF-EMG

con

Desde las primeras aplicaciones del BFEMG en rehabilitacion neuromuscular (Marinacci y Horande, 1960; Andrews, 1964, Johnson y Garton, 1973; DeBacher y Basmajian, 1975), ha estado presente la aplicacion de la misma dentro de una determinada concepcion del tratamiento.

Diversos autores (Fernando y Basmajian, 1978; Stroebel, 1984; Jimenez, Calzada y Garcia, 1985; Simon, 1986) han senalado como entre los objetivos fundamentales en la rehabilitacion neuromuscular mediante tecnicas de BF-EMG

se encuentran, en primer lugar, la reduccion de actividad en musculos hipertonicos y el incremento de la misma en musculos flaccidos.

Esta descripcion del procedimiento sugiere una determinada secuencia en el tratamiento; en primer lugar, una reduccion de actividad anormal y, a continuacion, un incremento de la potencia muscular, 10 que permitiria obtener un control adecuado de la actividad en diferentes grupos musculares; en la hemiplejia, por ejemplo, se ha indicado que esas son las condiciones que determinan un movimiento funcional (Brudny, Korein y Grynbaum, 1979).

En sindromes especificos como la espasticidad, que suponen una actividad anormal excesiva, tambien se ha indicado una cierta direccion en el tratamiento (DeBacher y Basmajian, 1977; DeBacher, 1979; Krebs, 1987), se recomienda comenzar con tareas sencillas e ir incrementando el nivel de dificultad gradualmente, estableciendose, a su vez, tres fases. La primera se realiza con el musculo en estado de reposo, la segunda con estiramientos pasivos estaticos y dinamicos, con un incremento gradual de la velocidad y, finalmente, en la tercera se entrena al sujeto a activar los agonistas, mientras mantiene inhibidos los antagonistas, comenzando con esfuerzos isometricos (DeBacher, 1979). Por otra parte, desde la perspectiva del aprendizaje se incorporan el reforzamiento positivo y la comprension de los objetivos que deb en alcanzarse (Simon, 1993).

En relacion al incremento de fuerza en musculos flaccidos, en funcion de los objetivos generales propuestos, se supone que este se produce una vez que se ha reducido la actividad hipertonica del antagonista (Fogel, 1987) y asi se ha orientado la intervencion. No obstante, si bien se ha indicado la importancia del tratamiento de la espasticidad en la recuperacion funcional (Angeleri, Angeleri, Foschi, Giaquinto y Nolfe, 1993), tambien se ha senalado que existe una debil relacion entre espasticidad del antagonista y flaccidez del agonista (Bohannon, Larkin, Smith y Horton, 1987; Katz, Rovai, Brait y Rymer, 1992).

II

Cuoderoos Hispanoamellcanos

de PsicoIogfa

Ell

El hecho de realizar intervenciones analiticas por grupos musculares ha hecho que se continuen aplicando tratamientos prolongados para intervenir unicamente en uno o dos grupos musculares; por ejempl0, un tratamiento simultaneo realizado solamente en biceps y triceps braquial alcanz6 una duraci6n de 10 meses, a traves de numerosas actividades terapeuticas (Balliet, Levy y Blood, 1986). En otras ocasiones, se ha informado de un nilmero elevado de sesiones en un solo musculo, como en reducci6n de espasticidad en triceps braquial con un numero total de 84 sesiones, incluyendo las sesiones de evaluaci6n inicial y final (O'Dwyer, Neilson y Nash, 1994).

No obstante, se pueden realizar intervenciones mas reducidas manejando adecuadamente las variables del tratamiento.

Asi, se ha comprobado en sindromes especificos, como la espasticidad, que se puede realizar una evaluaci6n con un nilmero reducido de ensayos en una sesi6n, que los distintos posicionamientos y los diferentes intervalos entre ensayos generan diferencias en el registro EMG, que la velocidad del movimiento pasivo, en ocasiones, no presenta diferencias estadisticamente replicables que no existe una combinaci6n de variables, como la posici6n, el intervalo entre ensayos y la velocidad, que ofrezca sistematicamente una medida mas elevada de la espasticidad y que la espasticidad durante el movimiento pasivo guarda poca relaci6n con la actividad en reposo (Juarez y Carrobles, 1998).

Igualmente, se ha observado que es posible realizar tratamientos breves de la espasticidad con buenos resultados, mediante cierta disminuci6n de los intervalos entre ensayos, realizando el entrenamiento directamente en condiciones de bastante dificultad, incrementando el nilmero de ensayos realizado por sesi6n y utilizando velocidades de movimiento pasivo elevadas (Juarez, 1997); en

otro estudio se han obtenido resultados similares (Juarez, 2001). Estos resultados ponende manifiesto que es posible revisar los protocolos de intervenci6n con el objetivo de reducir el tiempo de tratamiento.

Las operaciones sobre la seiial y el protocolo de intervencion La senal presentada al paciente puede ser manipulada para establecer diferentes paradigmas de aprendizaje.

Ademas de proporcionar senales digitales 0 ana16gicas auditivas 0 visuales, existen otras posibilidades; asi, se pueden establecer umbrales a modo de objetivos de forma que el paciente intente aproximarse 0 superar los mismos; tambien es posible establecer el nivel de dificultad a partir del cual el paciente recibira feedback. La metodologia de intervenci6n con BF-EMG sigue unas fases que comprenden la explicaci6n proporcionada al paciente sobre la actividad muscular y la terapia con BF, la demostraci6n al paciente de la relaci6n entre el registro EMG y la actividad muscular, la linea de base previa de evaluaci6n, la indicaci6n de las actividades que debe realizar el paciente con el establecimiento de los objetivos, el tratamiento y la comprobaci6n de los resultados mediante otra evaluaci6n.

Asimismo, existen otras actividades, tales como las diferentes formas de preparaci6n cognitiva de los pacientes (Schwartz, 1987) y otras particularidades del tratamiento tales como recompensas 0 ejercicios para realizar en casa, que deb en ser tenidas en cuenta (Fogel, 1987) y que a menudo influyen en los resultados.

Todas las actividades mencionadas deben ser consideradas en el momento de disenar la intervenci6n.

Cabe decir que la senal de BF-EMG corresponde, estrictamente, al registro efectuado cuando se muestra dicha senal al

sujeto ya que en ese momento es cuando realmente existe feedback. No obstante, es posible denominar como senal de BF-EMG a todos los registros obtenidos con el instnnnento de BF-EMG, independientemente de que se muestren 0 no dichas senales al sujeto; De este modo, la senal hace referencia al registro obtenido conel instrumento utilizado en lugar de hacer referencia a una fase del procedimiento. En la figura 4 se ofrece un ejemplo de guia de la intervenci6n; los panlmetros de la planificaci6n presentada en dicha figura pueden ser cambiados en el momento en que se deseen.

En dicha figura se indican, de modo general, las fases que· se encuentran presentes en la planificaci6n de la intervenci6n con BF-EMG, dichas fases estan agrupadas en bloques mas generales; asi, la fase 1 pertenece a la observaci6n clinica de la patologia, la fase 2 pertenece a la aplicaci6n de estimulaci6n al paciente y las fases 3, 4, 5 Y6 corresponden al registro de la senal de BF-EMG La descripci6n de las fases es la siguiente: 1. Estudio de las caracteristicas de la patologia, 0 de la funci6n a mejorar, para Formular las primeras hip6tesis sobre los o bj eti vos de la intervenci6n.

2. Selecci6n del tipo .de estimulaci6n a aplicar, la cual puede ser, porejemplo, mantener al individuo en repos·o 0 bien pedirle que realice algimmovi~ento.

3. Definici6n de los objetivos que se pretenden alcanzaren el registro de BFEMG Estos objetivos, deben permitir obtener una modificaci6n adecuada de la actividad motora.

4. Elecci6n del tipo de senal. Generalmente, se utilizan las modalidades visual y acustica, 10 que tambien esta determinado, por la presencia 0 no de deficits sensoriales.

I. OBSERVACION DE LA AcrlVlDAD MOTORA

----1

PATOLOGIA

--t

ESTIMULACI6N

I

TONO POSTURA MOVIMIENTO 2. TIPO DE ESTIMULACION REPOSO MOVIMIENTO POSTURA MOVIMIENTO 3. OBJETIVOS BF-KNG

PASIVO

I

ACTIVO

EN LA SEIliAL DE

TlPOS DE RESPUESTAS T1POS DE RELACIONES ENTRE REGISTROS

-

4. TIPO DE SEIliAL DIGITAL VISUAL AUDITIVA TACTIL ETC ••• 5. CARACTERISTICAS SEIliAL

-

H

REGISTRO BF-EMG

DE

I

DE LA

UN SOLO REGISTRO 0 CANAL DOS CANALES VARIOS CANALES SUMA DE REGISTROS DlFERENCIA DE REGISTROS ETC •••

I-

6. TIPO DE FREDBACK DlREcrO INVERSO CONTINUO METAS ETC •••

-

Figura 4. Planificacion de la intervene ion con BFEMG

5. Elecci6n de las caracteristicas de la senal, dependiendo de si se desea ofrecer una senal, 0 mas de una, al sujeto, 0 que se Realicen operaciones sobre las senales.

6. Selecci6n del tipo de feedback ofrecido.

Dicho feedback puede proporcionarse de forma continua 0 bien ante la consecuci6n de ciertas metas, etc..., estableciendo, al mismo tiempo ciertos objetivos.

Este protocolo general ha sido el que hemos utilizado en las investigaciones realizadas con Biofeedback-EMG en el Hospital Militar Central en Bogota, poniendo especial enfasis en el anaIisis topografico de los diferentes tipos de registros obtenidos.

II

Los resultados obtenidos con la terapia de BF-EMG

Aunque han existido algunas criticas sobre los resultados obtenidos con la terapia de BF, la evaluaci6n de los mismos sigue siendo favorable a dicha tecnica. En relaci6n a los resultados obtenidos con la terapia de BF-EMG en la lesi6n medular, se ha indicado que dicha tecnica no es mas efectiva en comparaci6n a otras terapias; de este modo, se ha informado que no existen diferencias en los resultados funcionales ni en puntuaciones del estado muscular, en sujetos con lesi6n medular, cuando se utiliza, bien la terapia fisica combinada con neuroestimulaci6n electrica y ejercicios fisicos o bien la terapia fisica, neuroestimulaci6n electrica y Biofeedback-EMG (Klose, Needham, Schmidt, Broton y Green, 1993). En esta investigaci6n se utiliz6 el incremento mediante control de agonistas y antagonistas sin establecimiento de metas.

En otro estudio se encontr6 que no existian diferencias entre los resultados obtenidos, en sujetos tetraplejicos con lesi6n medular, con cuatro diferentes tipos de terapias como son la terapia convencional, que incorpora tecnicas De movimientos pasivos, ortosis, ejercicios y actividades funcionales, la terapia de estimulaci6n electrica, la terapia de BF-EMG y una terapia que combinaba estimulaci6n electrica y BF-EMG (Kohlmeyer, Hill, Yarkony y Jaeger, 1996).Asimismo, se ha observado que la incorporaci6n de dichas tecnicas a un paquete terapeutico, en comparaci6n con una terapia fisica basada en el metodo Bobath, no ofrece diferencias en cuanto a los resultados funcionales obtenidos (Basmajian y cols., 1987), Sin embargo, hay que destacar que, en general, en tales estudios no se cuestiona la

utilidad de la tecnica de BF-EMG sino la magnitud de los resultados, los cuales son iguales a los obtenidos con otros metodos terapeuticos. Sin embargo, en una muestra de 100 sujetos con lesi6n medular se observaron, en una solasesi6n, incrementos significativos en la actividad del triceps braquial, obtenidos mediante la aplicaci6n de BF-EMG (Brucker y Bulaeva, 1996). En esta investigaci6n se critic6 que, en ocasiones, el hecho de no utilizar un paradigma operante, con objetivos progresivos, hace que no se obtengan beneficios evidentes con esta terapia.

En el estudio de Brucker y Bulaeva (1996), tambien se indica que un incremento en la senal EMG no causa necesariamente un incremento funcional; no obstante, esto ya habia sido puesto de manifiesto con anterioridad (Mulder,Hulstyn y van der Meer, 1986) indicando que, en ocasiones, no existe correlaci6n entre los cambios en la amplitud de la senal de Biofeedback y los cambios en el rendimiento funcional. Esto obliga a realizar un estudio adecuado de la funci6n a rehabilitar.

Los datos provenientes de otros estudios siguen indicando efectos positivos, como en la rehabilitaci6n de la marcha hemiplejica (Colbome,OlneyyGriffin,1994).

Un meta-analisis realizado para averiguar la efectividad de la terapia de BF-EMG en los pacientes hemiplejicos puso de manifiesto los buenos lesultados que ofrece dicha terapia (Schleenbaker y Mainous, 1994),10 que indica que esta metodologia de intervenci6n permite que los pacientes obtengan beneficios funcionales.

La tecnica con BF-EMG constituye sin duda un elemento terapeutico adecuado para tratar la patologia neuromuscular, ya que permite abordar con medidas precisas el proceso de

rehabilitaci6n. Seg(ln se vayan generando nuevos protocolos de intervenci6n, y se realice un estudio mas detallado de las variables que intervienen en dicho procedimiento clinico y de las posibilidades de intervenci6n en el sistema neuromuscular, dicha tecnica sera susceptible de ofrecer no s610 mejores opciones terapeuticas sino nuevos modelos explicativos de la actividad motora.

Andrews, J. M. (1964). Neuromuscular reeducation of hemiplegic with aid of electromyograph. Arch-Phys-Med-Rehabil, 45: 530-532.

Angeleri,F.; Angeleri, V. A.; Foschi, N.; Giaquinto, S. y Nolfe, G (1993). The influence of depression, social activity and family stress on functional outcome after stroke. Stroke. 24 (10): 1478-1483.

Balliet, R; Levy, B. y Blood, K. M. (1986).

Upper extremity sensory feedback therapy in chronic cerebrovascular accident patients with impaired expressive aphasia and auditory comprehension. Arch-Phys-MedRehabil. 67 (5),304-310.

Basmajian, J. V. (1979). Muscles Alive: They functions

revealed by electromyography.

(4th ed.). Baltimore: Williams & Wilkins.

Basmajian, J. V. (1983). Biofeedback.

Principles and Practice for Clinicians. (2a

ed.). Baltimore: Williams & Wilkins.

Basmajian, J. V.;Gowland, C. A.; Finlayson, M. A. J.; Hall, A. L.; Swanson, L. R; Stratford, P. W.; Trotter, J. E. y Brandstater, M. E. (1987). Stroke Treatement: Comparasion of Integrated Behavioral-Physical Therapy vs Tradicional Physical .Therapy Programs.

Arch-Phys-Med-Rehabll. 68 (5): 267-272.

Berger, W.;HorstmannGA.yDietz, V.(1988).

Spastic paresis: impaired spinal reflexes and intatc motor programs.

J-NeurolNeurosurg-Psychiatry. 51 (4): 568-571.

Bobath, B. (1987). Actividad postural refleja anormal causada por lesiones cerebrales.

(3a ed.). Madrid: Editorial Medica Panamericana.

Bobath, B. (1993). Hemiplejia del adulto: Evaluaci6n y tratamiento. Buenos Aires: Panamericana.

Bohannon, R W.; Larkin, P.A.; Smith, M. B. Y Horton, M. G (1987). Relationship betweenstatic muscle strength deficits and spasticity in stroke patients with hemiparesis. Phys- Ther. 67 (7): 10681071.

Botte, M. J.; Nickel, V. L. y Akeson, W. H. (1988). Spasticity and contracture.

Physiologic Aspects of Formation. ClinOrthop. 233: 7-18.

Brown, P.(1994). Pathophysiology of spasticity.

J-Neurol-Neurosurg-Psychiatry.

57:

773-777.

Brucker, B. S. y Bulaeva, N. V. (1996).

Biofeedback Effect on Electromyography Responses in Patients .With Spinal Cord Injury. A rch-Phys-Med-Reh abil, 77: 133-7.

Brudny,J.; Korein, J. yGrynbaum, B. B. (1979).

Helping Hemiparetics to Help Themselves.

JAMA,241(8): 814-8.

Brunnstrom, S. (1979). Reeducacion motora en la Hemiplejia. Barcelona: Jims.

Busquet, L. (1994). Las cadenas musculares.

Torno I. Tronco y columna cervical.

Barcelona: Paidotribo.

Carrobles, J. A. y Godoy, J. (1987).

Biofeedback.

Principios

y aplicaciones.

Barcelona: Martinez Roca.

Colbome, G R; Olney, S. J. y Griffin, M. P. (1994). Feedback of ankle joint angle and soleus electromyography in the rehabilitation of hemiplegic gait. ArchPhys-Med-Rehabil. 74(10): 1100-6.

II

DeBacher, G (1979). Biofeedback in spasticity control. En J. V. Basmajian (Ed.) Biofeedback. Principles and Practice for Clinicians (2 ed.). Baltimore: Williams & Wilkins.

DeBacher, G y Basmajian, J. V. (1975). Two systems foe EMG biofeedback treatment of spasticity and paresis. En E. Kwatny y E Zuckerman (eds.): Devices and Systemsfor Disabled. Philadephia: Temple University Health Sciences Center, pp 26-39.

DeBacher, G y Basmajian, 1. V. (1977). EMG Feedback Strategies in Rehabilitation of Neuromuscular Disorders. En J. Beatty y H. Legewie (Eds.): Biofeedback and Behavior. New York: Plenum Press.

Dudel, J. (1980). El musculo. En R. F. Schmidt (Dir.): Fundamentos de neurofisiologia.

Madrid:Alianza Editorial.

Fernando, C. y Basmajian, J. V. (1978).

Biofeedback in physical medicine and rehabilitation. Biofeedback and selfregulation, 3,4,435-455 Fogel, E. R. (1987). Biofeedback-Assisted Musculoskeletal Therapy and Neuromuscular Re-Education.

En Schwartz, M. S. (Dir.): Biofeedback. A practitioner's Guide. New York: The Guilford Press.

Guyton, A. C. y Hall, J. E. (1997). Tratado de Fisiologia Medica. (98 ed.). Madrid: McGraw-Hill.

Hesse, S.; Reiter, F.; Jahnke, M.; Dawson, M; Sarkodie-Gyan, T. y Mauritz, K-H. (1997).

Asymmetry of Gait Initiation in Hemiparetic Stroke Subjects. Arch-Phys-Med-Rehabil, 78: 719-24.

Jimenez, A., Calzada, M.J. y Garcia, C. (1985).

Aplicaci6n de la retroalimentaci6n electromiognifica alas distonias neuromusculares.

Revista Espanola de

terapia del Comportamiento, 3, 3,245-260.

Johnson, H. E. y Garton W. H. .(1973). Muscle re-education in hemiplegia by use of electromyographic device. Arch-Phys-MedRehabil, 54: 320-322,325.

Juarez, F. (1997). Reducci6n de tiempo en el .tratamiento con Biorretroalimentaci6nEMG de la espasticidad en la hemiplejia.

SumaPsicol6gica. 47 (2): 127-43.

Juarez, F. (2001). La influencia de diferentes condiciones de tratamiento en la reducci6n de la espasticidad con Biofeedback-EMG Revista Internacional de Psicologia Clinica y de la Salud/lnternational Journal of Clinical and Health Psychology, 1(3): 509518 Juarez, F. y Carrobles, J. A. (1998). La evaluaci6n de la espasticidad mediante Biorretroalimentaci6n-EMG. Revista Colombiana de Medicina Fisica y Rehabilitaci6n.12(2):7-13.

Katz, R. T.; Rovai, G P.;Brait, C. y Rymer, W.Z. (1992). Objective quantification of spastic hypertonia: correlation with clinical findings. Arch-Phys-Med-Rehabil. 73. (4): 339-347.

Katz, R. T. y Rymer, Z. (1989). Spastic Hypertonia: Mechanisms and Measurement. Arch-Phys-Med-Rehabil. 70, 144-155.

Kautz, S. A. y. Brown, D. A. (1998).

Relationships between timing of muscle excitation and impaired motor performance during cyclical lower extremity movement in post-stroke hemiplegia. Brain, 121: 515526.

Klose, K. J.; Needham, B. M.; Schmidt, D.; Broton, J. G y Green, B. (1993). An Assesment of the Contribution of Electromyographic Biofeedback as an Adjunct Therapy in the Physical Training of Spinal Cord Injured Persons. Arch-PhysMed-Rehabil, 74: 453-6.

Kohlmeyer, K. M.; Hill, J. P.; Yarkony, G M. Y Jaeger, R. J. (1996). Electrical Stimulation and Biofeedback Effect on Recovery of Tenodesis Grasp: A controlled Study. ArchPhys-Med-Rehabil. 77: 702-6.

Kottke, F. J. (1993). Neurofisiologia de la funci6n motora. En F. 1. Kottke y J. F. Lehmann (Dirs.): Krusen. Medicinafisicay rehabilitacion. (4a ed.). Madrid: Medica Panamericana.

Krebs, D. E. (1987).

Biofeedback in Neuromuscular Re-Education and Gait Training. En Schwartz, M: S. (Dir.): Biofeedback. A practitioner's Guide. New York: The Guilford Press.

Lehmann, J. F. Y De Lateur, B. J. (1993).

Amilisis de la marcha: diagn6stico y manejo.

En F. J. Kotte y 1. F. Lehmann (Dirs.): Krusen. Medicina fisica y rehabilitacion. (4 a ed.). Madrid: Medica Panamericana.

Little, J. W. Y Massagli, T. L. (1993). Spasticity and Associated Abnormalities of Muscle Tone.

En Joel A. DeLisa (Ed.): Rehabilitation Medicine: Principles and Practice (2a ed.). Philadelphia: J.B. Lippincot Marinacci, A. A. Y Horande, M. (1960).Electromyogram in neuromuscular re-education. Bull-Los Angeles- NeurolSoc, 25: 57-71.

Mulder,T.; Hulstyn, W. y van der Meer, J. (1986). EMG feedback and the restoration of motor control. Am-J-Phys-Med. 65: 17387.

O'Dwyer, N.; Neilson, P. y Nash, 1. (1994).

Reduction of spasticity in cerebral palsy using feedback of the tonic stretch reflex: a controlled study. Dev-Med-Child-Neurol.

36 (9), 770-786.

Parziale,j. R.;Akelman, E. y Herz D. A. (1993).

Spasticity: Pathophysiology and

Management. Orthopedics. 16 (7),801-811.

Peek, C. J. (1987). A Primer of Biofeedback Instrumentation. En Schwartz, M. S. (Dir.): Biofeedback. A practitioner's Guide. New York: The Guilford Press.

Schmidt, R. F. (1980). Fundamentos de neurofisiologia. Madrid: Alianza Editorial.

Schwartz, M. S. (1987). Biofeedback.

A practitioner's Guide. New York: The Guilford Press.

Sim6n, M. A. (1986). El Biofeedback-EMG en la rehabilitaci6n neuromuscular: Estructura general del tratamiento y papel del terapeuta. Revista espanola de terapia del comportamiento, 4,303-310.

Sim6n, M. A. (1988).

Biofeedback y rehabilitacion. Valencia: Promolibro.

Sim6n, M. A. (1993). Psicologia de la sa Iud. Aplicaciones clinicas y estrategias de intervenci6n. Madrid: Pinimide.

Sinkjaer, T y Magnussen, I. (1994). Passive, Intrinsic and reflex-mediated stiffness in the ankle extensors of hemiparetic patients.

Brain. 117: 355-363.

Schleenbaker, R. E. Y Mainous, A. G(1994).

Electromyographic biofeedback for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patient: a meta-analysis.

Arch-Phys-Med-Rehabil. 74(12): 1301-4.

Stroebel, Ch. (1984). Symptom reduction through clinical biofeedback.

Human Sciences Press inc.

Van der Meche, F. G y Van der Gijn, J. (1986).

Hypotonia: an erroneus clinical concept?

Brain. 109 (6): 1169-1178.

Voss, D. E. ; Ionta, M. K.; Myers, B. J. (1987).

F acilitacion Neuromuscular Propioceptiva: Patrones y Tecnicas. Buenos Aires: Medica Panamericana.

Young, R. R. (1994). Spasticity: A review.

Neurology. 44 (suppl. 9): SI2-S20.

ED

LA CONCIENCIA DESDE LA PERSPECTIVA DE LA PSICOLOGIA COGNOSCITIVA Pedro Organista Diaz1

La realidad es tan compleja, que para estudiarla cientificamente se ha acudido a la estrategia procedimental de segmentarla en dimensiones. Esta divisi6n ha sido un factor decisivo en los avances alcanzados por la academia, pero de la misma manera ha impuesto gran des dificultades para la comprensi6n de los puntos de encuentro.

El mismo objeto de estudio puede ser abordado desde diferentes niveles de explicaci6n, con 10 que a cada disciplina Ie ha sido propia una forma de explicar la realidad, enfatizando 0 limitando la observaci6n a intereses particulares. Las explicaciones que de esta manera surgen a 10 largo de la historia, tanto en una misma disciplina como en divers as disciplinas fronterizas que encuentran hechos comunes en su campo de indagaci6n, frecuentemente entran en conflicto. De hecho, una da las caracteristicas basicas de la ciencia es la confrontaci6n de paradigmas que en su encuentro determinan el avance de la ciencia, tal como 10 ha argumentado Kuhn. No obstante, en el actual momenta de la historia de la ciencia se tiende a miradas complejas y multidimensionales de la realidad, como ocurre en la via que con fuerza estan abriendo las neurociencias y las ciencias cognoscitivas (cuya uni6n viene referenciandose como neurociencias cognoscitivas) (Kandel, 1997).

Adicionalmente, desde un mismo nivel de estudio se observan puntos de vista divergentes, 10que cabe entender en el mismo sentido que 10

propio de la ciencia, esto es, que el encuentro de puntos de vista y de escuelas, al interior de una disciplina 0 entre las disciplinas, es una caracteristica del trabajo cientifico, en el que los conocimientos son producto de la confrontaci6n y analisis juicioso de las opciones explicativas.

Esta situaci6n mencionada es justamente la que se observa al revisar la historia de los estudios sobre la cognici6n. Mientras desde algunas orientaciones te6ricas se restringia el estudio de los procesos cognoscitivos, por tratarse de eventos "mentales" que escapaban al estricto control de variables mediante metodos basados en la observaci6n, desde otras orientaciones justamente se elev6 la mente como el objeto de estudio de la psicologia, en una discusi6n permanentemente renovada en los toldos de las academias de psic6logos. En la primera mitad del siglo XX los enfoques epistemo16gicos basados en el positivismo l6gico sugirieron una aproximaci6n al comportamiento humano, la cual se basaba en los datos observacionales y, en general, en el modelo fisicalista, mientras que desde los enfoques evolutivos y constructivistas se hizo explicita la necesidad de acudir a constructos te6ricos hipotetico-deductivos como altemativa para comprender los denominados fen6menos Mentales. Esta relaci6n de oposici6n puede sintetizar la dinamica del desarrollo de la psicologia en el siglo XX. Ya desde los comienzos de la psicologia como ciencia, hacia los afios finales delsiglo

I Docente, Universidad EI Bosque. Psic6logo egresado de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista Desarrollo Intelectual y Educaci6n. Porganista@hotmail.com.

en

XIX, se discutia sobre si la conciencia, como hecho y fen6meno mental, puede ser el objeto de estudio de la psicologia. En consecuencia, desde la psicologia cognoscitiva, con el estudio de los procesos y las estructuras de conocimiento, la conciencia ha sido objeto de ingentes disquisiciones y ha cumplido diferentes funciones en las explicaciones te6ricas del comportamiento. Tales atribuciones dependen de los intereses explicativos de los modelos te6ricos, de sus objetivos, de la forma en que se relacionan los conceptos dentro de los cuerpos te6ricos y del enfasis hecho en uno u otro aspecto de la realidad, entre otros aspectos.

Bajo esta 6ptica, en la historia reciente, especificamente desde finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX hasta el momento actual, con autores como Franz Brentano, pasando por Jean Piaget y Lev Vygotski, y por los representantes de la psicologia cognoscitiva contemponinea, la conceptualizaci6n sobre la conciencia ha tornado diferentes formas y dimensiones. Puesto que la conciencia es piedra angular de las teorias cognoscitivas, en este escrito se propone hacer una revisi6n descriptiva sobre la manera en que se relacionan los enfoques cognoscitivos con la conciencia. Por considerarlas ilustrativas de las diferentes posiciones asumidas al interior de la psicologia cognoscitiva, nos detendremos en el estudio de el enfoque ontogenetico de Jean Piaget, en la versi6n sociogenetica de Lev Vygotski y la escuela hist6rico cultural y, finalmente, en las propuestas de los te6ricos actuales, generalmente asociados al paradigma del procesamiento de la informaci6n.

El problema de la conciencia es asumido por Piaget desde la misma perspectiva que subyace a toda su obra, esto es, desde los procesos y estructuras l6gico- formales y la ontogenesis del pensamiento.

En la perspectiva piagetana, el eje de la investigaci6n ha sido el del desarrollo del pensamiento desde niveles de baja complejidad hasta el pensamiento formal caracteristico de los cientificos. Estando el enfasis en el proceso individual, en terminos de Piaget, el sujeto "epistemico", al que se referia como el ejemplo paradigmcitico del desarrollo del pensamiento libre de las contingencias ambientales, el enfoque asumido por este autor para el estudio del desarrollo es de canicter ontogenetico, 10 que significa que en la interacci6n entre el sujeto y el ambiente se explica el proceso evolutivo, atendiendo de manera prioritaria a las variables cognoscitivas de los sujetos, a su proceso genetico y a la actividad del individuo como determinante del cambio progresivo.

Es un proceso de equilibraci6n optimizadora, en cuanto las reacciones adaptativas de los organismos implican la movilidad permanente de las estructuras de pensamiento, de acuerdo a la asimilaci6n y la acomodaci6n, momentos de la equilibraci6n con la que se intenta ajustar las estructuras cognoscitivas a los nuevos problemas resultantes de la interacci6n con el medio.

El paso de una estructura de pensamiento a otra se debe a nuevas reequilibraciones, con 10 que el paso de una estructura A a una estructura B supone para el sujeto mayores niveles de equilibraci6n puesto que la estructura B puede resolver los mismos problemas que la estructura A, junto con otros problemas adicionales imposibles de solucionar desde la primera estructura de pensamiento.

Uno de los resultados avanzados de la reequilibraci6n permanente de las estructuras de pensamiento es la conciencia.

Esta se comprende como una propiedad del pensamiento adquirida en estadios superiores del proceso evolutivo, resultado del equilibrio de las estructuras cognoscitivas y del uso de operaciones realizadas con el uso de reglas, tales

como la composlClon, la reversibilidad, las operaciones directas y las inversas, caracteristicas del pensamiento operacional (Piaget, 1986). La conciencia implicaria altos niveles de control de la actividad, la comprensi6n de los elementos y de la manera en que se relacionan, con 10que los sujetos, a traves del uso de la conciencia, pueden reconocer y comprender tanto los resultados como los propios procesos involucrados en las acciones que ellos mismos realizan (Piaget, 1980).

En relaci6n con el contenido de la conciencia, Piaget establece una diferenciaci6n entre 10que es objeto de e~ta y 10no consciente 0 incbnsclente (Piaget, 1980). Lo inconsciente se referiria a coordinaciones entre objetos, hecho 0 propiedades (vasomotoras, preceptuales, concretas, etc.) no autocontroladas por medio del sistema cognoscitivo, es decir actividades dependientes del sistema nervioso central. Este elemento esta relacionado de manera cercana con 10afectivo (inconsciente-afectivo), aspecto al que alude Freud con el inconsciente desde la 6ptica del psicoanalisis y con el conjunto de estructuras y procesos de los que los sujetos s610 conocen los resultados. Esta inconsciencia seria una caracteristica del pensamiento encontrada tanto en niiios como en adultos y en los mismos cientificos quienes se rigen por principios que en muchas ocasiones ellos mismos desconocen (Piaget, 1980).

En general, 10inconsciente seria aquello que por su naturaleza no cognoscitiva 0 por su bajo nivel de dominio 0 reflexi6n (por ejemplo, las actividades que realizan los niiios sin controlarlas 0 sin poder verlas desde diferentes puntos de vista) no son objeto de control por parte del sistema cognoscente. Lo no consciente tiene caracter sensoriomotriz u operativo mientras 10 consciente es conceptual y representacional (ver Piaget, 1980).

Piaget enfatiza en dos aspectos que determinarian el paso a 10consciente, a saber, la utilidad funcional (adaptaci6n) y las formas 0 procedimientos estructurales (inteligencia practica y abstracta) (Piaget, 1980).

La

adaptaci6n que surge en el proceso de interacci6n entre el sujeto y el ambiente puede conducir a dos vias. Primero, si la conducta adaptativa tiene un fuerte componente sensoriomotriz que permite la incorporaci6n de rutinas ejecutivas (0 actividades realizadas con frecuencia siguiendo un mismo patr6n de movimientos 0 acciones) puede automatizarse, como ocurre con las conductas mas tipicas tales como caminar, escribir 0 cualquiera otra que implique series de comportamientos motores.

De otro lado, la acci6n 0 los procedimientos pueden modificarse, transformarse 0 adaptarse, de acuerdo con el conocimiento obtenido de los resultados, a 10 que Piaget denomina toma de conc.iencia. (Piaget, 1970). De esta manera, Piaget propone la toma de conciencia como evento en el desarrollo del pensamiento en el que los sujetos reflexionan sobre los resultados y caracteristicas de su propia actividad cognoscitiva, para identificar las leyes y regulaciones en las que esta se basa.

De otro lado, la conciencia se adquiriria, tal como se afirmaba en lineas anteriores, gracias al uso y dominio de las operaciones de conjunto que caracterizan el pensamiento operacional.

Piaget muestra como la adquisici6n de la conciencia (de un concepto, por ejemplo) es resultado de la actividad de soluci6n de problemas (sobre el concepto en cuesti6n).

Dicha afirmaci6n es consistente con la explicaci6n del desarrollo como transito de la inteligencia practica a la abstracta y l6gicoformal, es decir, de los hechos a los conceptos sobre los hechos.

Adicionalmente a la utilidad funcional y la inteligencia practica y abstracta, Piaget deja implicito un tercer elemento para explicar el paso a la conciencia.

Este tercer nivel corresponde al de la reflexi6n y la regulaci6n sobre la propia actividad y sobre los conceptos.

Sintetizando 10 anteriormente dicho, desde la 6ptica piagetana se entiende la conciencia como un proceso dialectico que opera como continuidad y equilibraci6n progresiva desde

II

niveles de inconciencia relacionados con 10 preoperacional, hasta niveles de alta conciencia o reconocimiento, tanto de 108resultados como de los mecanismos y procesos que los determinan.

Las semejanzas entre lasobras de Piaget y Vygotski son amp lias (ver tabla 1). Uno de estos encuentros es la manera en que entienden el proceso evolutivo a partir de la actividad. Asi, con el mismo interes por el estudio de la cognici6n que mostr6 Piaget en su trabajo, la psicologia hist6rico-cultural se concentra en el estudio de la actividad como formadora de la "psiquis". No obstante, en este caso se enfatiza en la manera en que la cultura suministra los instrumentos para el desarrollocognoscitivo de los sujetos, por 10 que la conciencia cobra un nuevo sentido, en cuanto entidad que representa la apropiaci6n de la cultura por intermedio del uso de los signos 0, en terminos de Vygotski, la conciencia es el producto de la intemalizaci6n de la actividad extema. La relaci6n dialectica entre el individuo y la cultura, 10 caracteristico del proceso de aprendizaje, daria lugar entonces a la apropiaci6n de las reglas, c6digos y conceptos del grupo social, para constituir un mundo psic6logico intemo a partir del mundo extemo, a 10 que se Ie ha denominado "reflejo psiquico de la realidad" (Vygotski, 1987).

De esta manera, la conciencia es un producto evolutivo surgido en funci6n de los procesos psico16gicos llamados superiores y resultado de la adquisici6n 0 intemalizaci6n de un sistema de reglas de acci6n y de relaci6n entre el sujeto y su entomo (interpsiquica) y del sujeto con su propia actividad cognoscente (intrapsiquica).

Lafunci6n a cumplir por la conciencia en esta situaci6n es la de regular la actividad cognoscente del sujeto y, con ello, servir de garante a la relaci6n y la comprensi6n entre el contexto y el sujeto, en este caso un sujeto social. Este proceso constructivo de la

conciencia seria posible gracias a la mediaci6n de la actividad representacional (entre el suj eto y el entomo), presentada en Vygotski como la funci6n semi6tica.

Vygotski, partiendo de preceptos del materialismo hist6rico-dialectico, avanza en la formulaci6n de la conciencia en cuanto la presenta como un producto del desarrollo cognoscitivo, con 10 que podrian extrapolarse etapas 0 fases en su formaci6n, desde la inteligencia pnictica hasta la formaci6n de conceptos. Desde esta perspectiva, la conciencia es un elemento fundamental para la comprensi6n del transito entre 10 sensorial (compartido con todos los animales) y 10 racional (caracteristico del pensamiento humano) (Luria, 1995). La conciencia representaria las operaciones de reflexi6n, anaIisis, sintesis y en general todas las acciones utilizadas en la interpretaci6n, transformaci6n y producci6n de la informaci6n.

Dichas operaciones denotan la actuaci6n de la conciencia como un producto de los procesos psico16gicos superiores, el cual se logra en las etapas superiores del desarrollo cognoscitivo.

De otro lado, la psicologia sovietica asume la conciencia como funci6n del cerebro (Silvestri y Blanck, 1993). Esto, por cuanto se parte de una concepci6n materialista y dialectica en la que toda la actividad humana es material, y en la que el hombre mediante su actuaci6n transforma permanentemente los objetos y se transforma a si mismo. El cerebro, como entidad material, es un elemento altamente desarrollado del que surge la actividad psico16gica; es tambien muestra material de la relaci6n dialectica entre el hombre y la naturaleza por la que la transformaci6n permanente de uno y otro determina nuevas realidades.

De 10 anteriormente dicho podriamos hipotetizar que al afirmar Vygotski (1987) que su objeto de estudio era la conciencia, estaba diciendo que su propuesta psico16gica afrontaba el problema de los procesos cognoscitivos desde una perspectiva hist6ricay sociogenetica.

En suma, la conciencia tiene varias acepciones en la psicologia hist6rico-cultural, a saber: • Como constructo 0 facultad no delimitada donde se producen los procesos cognoscitivos.

• Como producto del desarrollo 0 reflejo psiquico de la realidad, expresado como un conjunto de reglas y conceptos, de origen social, que regulan el funcionamiento cognoscitivo.

• Como actividad planificada, regulada y controlada en funci6n de la intencionalidad o de los objetivos determinados para la soluci6n de problemas.

• Como constructo que explicaria el desarrollo cognoscitivo a manera de generaci6n de un sistema cuyas reglas defuncionamiento y conceptos provendrian del contexto social, mas especificamente de la modelaci6n del entomo socio-cultural.

La conciencia vista desde la psicologia cognoscitiva actual Finalmente, con el surgimiento de la psicologia cognoscitiva del corte anglosaj6n y su influencia en la psicologia cognoscitiva contemporanea, la conciencia ha sido asumida desde otra perspectiva. El enfasis en los mecanismos, en las caracteristicas de los sistemas de procesamiento de informaci6n y en los aspectos procedimentales del comportamiento, ha traducido el concepto de conciencia a metacognici6n.

El termino metacognici6n, desde el inicio de los estudios en esta area, a partir de los estudios relacionados por Flavell sobre la metamemoria en la decada de los setenta, hace referencia a la relaci6n entre el conocimiento, el aprendizaje y el pensamiento, enfatizando en el conocimiento y su influencia sobre los dos otros elementos mencionados (Mayor, Suengas y Gonzalez, 1993). Mas recientemente viene dandose mayor importancia alas estrategias de aprendizaje utilizadas para procesar el conocimiento (por ejemplo, Marti, 1999 y Mateos, 1999).

Tabla 1.

Comparacion entre las propuestas de Piaget y Vygotski respecto de la conciencia

PIAGET Grado de conocimiento y capacidad de reflexi6n sobre mecanismos cognoscitivos Eliminacion del conflicto cognoscitivo

Equilibracion progresiva como reconstrucci6n hacia mayores niveles de conciencia Conceptual y representacional Etapas superiores del desarrollo cognoscitivo

VYGOTSKI Reflejo psiquico de la realidad y sistema de reglas de funcionamiento y conceptos Mediador representacional Independizaci6n de la realidad extema Regulador de la actividad cognoscente: planificaci6n, regulacion y control De la inteligencia pnictica a la formaci6n de conceptos Representacional (signos) Hist6rica y sociogenetica Etapas superiores del desarrollo cognoscitivo

II

Multiples autores han expuesto los elementos constituyentes de la metacognicion, haciendose siempre referencia al conocimiento y a los mecanismos de control sobre dicho conocimiento. En cuanto al conocimiento, este versa sobre las tareas, sobre las personas, sobre los procesos cognoscitivos y sobre las estrategias. Por ejemplo, es necesario tener conocimiento sobre las estrategias generales y especificas para resolver un problema academico 0 cotidiano; los procesos de lectura implican el conocimiento de las condiciones optimas para la comprension de un texto de literatura china a diferencia de un manual operativo de un electrodomestico; el conocimiento de la memoria facilita su aplicacion; la interaccion con otras personas implica conocimiento sobre ellas, sobre sus intereses, sobre sus formas de interaccion, sobre sus habilidades, etc.

De otro lado, es necesario controlar el proceso cognoscitivo, de acuerdo a los intereses y condiciones de la tarea. E1cumplimiento de los objetivos en cualquier actividad de solucion de problemas implica mecanismos de control y evaluacion permanente, 10que exige a su vez el conocimiento de las estrategias adecuadas para procesar la informacion 0, en otros terminos, ademas de tener conocimientos, es necesario saber como utilizarlos.

Junto con e1 conocimiento sobre el propio conocimiento y sobre lasestrategias de pensamiento de un lado, y el control y regulacion del pensamiento de otro lado, en la bibliografia se hace alusion a un tercer elemento. Mayor y cols. (1993) mencionan la autopoiesis como elemento que participa a manera de retroalimentacion sobre e1 proceso cognoscitivo y como punto de partida para la consecuente modificacion de los conocimientos y de las estrategias. En su lugar, Gonzalez (1996) se refiere a un tercer aspecto de evaluacion de los procesos cognoscitivos propios. E1 analisis de la informacion permite identificar que este tercer elemento es un componente ej ecuti vo y estrategico,

II

relacionado con las actividades de planeacion, organizacion y administracion general de los recursos cognoscitivos, diferenciado del segundo e1emento, el de control y regulacion, en tanto que el ultimo se relaciona de manera directa con la actividad practica y con la solucion de problemas especificos.

A partir de esta reformulacion pragmatic a de los dominios cognoscitivos, en las ultimas decadas se ha reconocido la influencia que tienen en el aprendizaje aspectos relacionados con el conocimiento que se posee sobre los conceptos y sobre los procedimientos, resaltando entre otros (Pascual-Leone, 1997): â&#x20AC;˘ El reconocimiento de las estrategias que pueden utilizarse de acuerdo con las dificultades, condiciones y a la familiaridad con la tarea. â&#x20AC;˘ El conocimiento de las capacidades cognoscitivas ostentadas para resolver los problemas â&#x20AC;˘ La identificacion del conocimiento que tengan los sujetos a su disposicion y que este relacionado con la tarea que se espera resolver.

Las investigaciones sobre estos topicos han mostrado que el desarrollo y el aprendizaje, ademas de ser una ampliacion de conocimientos, generalizacion y fortalecimiento de estrategias cognoscitivas en la solucion de problemas, estan altamente determinados por el progresivo conocimiento adquirido sobre los procesos cognoscitivos y sobre el conocimiento mismo.

Las relaciones entre el aprendizaje, el conocimiento y las operaciones del pensamiento, vistas en a) el nivel funcional y de exigencia cognoscitiva de las tareas (que fluctlia entre los proceso automaticos y los conscientes), b) el tipo 0 modalidad del conocimiento (desde el conocimiento procedimental hasta el declarativo) y c) en los niveles de conciencia (del conocimiento implicito al explicito) muestran una relacion dialectic a con la metacognicion, en tanto que son a la vez causa y

consecuencia del desarrollo cognoscitivo.

En relacion con el nivel de conciencia, la bibliografia tiende a asociar niveles bajos con proceso automaticos y niveles altos con proceso conscientes (por ejemplo, Mayor y cols., 1993).

De esta manera, se supondria que los procesos de aprendizaje parten de la automatizacion de los procedimientos y de los procesos que, al ser aplicados con frecuencia y en diferentes condiciones, se hacen mas organizados, flexibles y modificables, con 10 que se harlan mas conscientes y controlables.

Mateos (1999) expone argumentos contrarios y hace hincapie en las estrategias de control como determinantes de la experticia en la solucion de problemas. De esta manera, la metacognicion, como autocontrol 0 autorregulacion de la actividad, serla un aspecto fundamental, tanto en expertos como en novatos. Si bien en los expertos enfrentados a una tarea familiar en su dominio de competencia las estrategias utilizadas tienden a ser automaticas, en problemas no conocidos 0 en ambitos diferentes a los conocidos cobra mayor importancia la regulacion consciente y sistematica de la actividad, mediante estrategias generales. Por su parte, los novatos que obtienen mejores resultados en la solucion de problemas son aquellos que controlan, planean y supervisan las estrategias utilizadas e identifican las deficiencias en la comprension y en las estrategias utilizadas. En conclusion, la autorregulacion, planificacion, supervision y evaluacion de las estrategias es parte fundamental en el exito en las tareas, tanto para expertos como para novatos. La misma automatizacion de las estrategias utilizadas por expertos puede requerir niveles de control y evaluacion, aunque en menor medida.

Otro de los determinantes del dominio metacognoscitivo es el tipo de conocimiento. El conocimiento procedimental tiene un caracter funcional y requiere baja abstraccion.

Adicionalmente, requiere menores niveles de atencion y es mas facilmente automatizable, en tanto que el de tipo dec1arativo exige organizacion y analisis de la informacion, asi

como altos niveles de flexibilidad cognoscitiva y de abstraccion, 10que es propio del dominio metacognoscitivo.

La tercera linea que define la metacognicion es la de los niveles de conciencia. De acuerdo con las teorlas del cambio conceptual, el proceso de aprendizaje implica una redescripcion representacional en la que la representacion de los conceptos se va modificando en funcion de la experiencia y de la reorganizacion de las redes semanticas (Pozo y Rodrigo, 2001). Con ello, el conocimiento implicito, caracterizado por surgir de la experiencia cotidiana, por la deficiencia en la identificacion de los elementos y de las variables y por la dificultad de verbalizarlo, progresivamente va siendo objeto de reflexion, para constituirse posteriormente en conocimiento explicito, con amplias y claras relaciones entre los conceptos, con identificacion de los elementos y caracterlsticas que 10componen y cuyo contenido es facilmente verbalizable (Pozo, 1999). Es necesario aclarar que no todo los conceptos deben ser explicitos.

La mayor parte de los conceptos con los que operamos en la vida cotidiana son implicitos.

Generalmente se explicitan solo aquellos conceptos que son objeto de instruccion formal y que corresponden al campo de especializacion de cada individuo, siendo los conceptos cientificos los prototipos.

El tipo de conocimiento, los niveles de conciencia y el grado de automatizacion, son elementos que en su relacion determinan el grado de desarrollo metacognoscitivo (ver figura 1). A mayor explicitacion del conocimiento, mayor abstraccion y mayor conciencia de los procesos, se encuentran mayores niveles de dominio metacognoscitivo.

Los avances teoricos en la metacognicion han implicado serios beneficios para la educacion. Atendiendo a los proceso instruccionales, no basta con arreglar entomos y disponer de materiales propicios para el aprendizaje. De manera complementaria, para Lograr los objetivos de aprendizaje deben disponerse las condiciones para que los

II

individuos reconozcan como se producen estos procesos, como ellos mismos piensan, resuelven problemas, usan herramientas intelectuales y planean estrategias; en otros terminos, los individuos deben aprender a aprender como

pensar es, como se viene diciendo, un factor decisivo en el exito en las tareas. Puede ser incentivado y dirigido mediante el diseiio de situaciones educativas en las que los sujetos participen de manera activa en su soluci6n y en la que puedan emplear, ejercitar, reproducir y

/,f------------------:/;---------------------~;i ,.

I

,.

C,/.,/:

I

,.

,,': r-----r--------------;--,-----------------~ n "

/1:

,.

"I

I

,/

I

I

I I I

I I I I

I 1 I I

Ex/t'

I

CltO:

t I I

,. "

;'

"

: Proces~s

I I I I

':'

I'"

I

I

1/

I

I

autom~ti~9" \ I "

/::

' ,.'

¢

I I

I

I I

I

I

(funci6yrill)

~j

I

I I I

: 1 I I I

I'

I

I

//

\

I

I "

I

I

I I

I I

I I

I I

I 1

I

I

1

I

---:1'----------~------~----;'r

I

!

/"

I

\/"

----:-----------1/

tiroce d'lm~tzn---t------

rl

I I I I

:

v------:----f-------:

I I I

:

1 I I I

.1

I

'I

:

---- :C~ ~------~----/~ ID 1 : ec arat1:vo : i : Vrrocesos corisciente

\ )r-------{-----: / ::

I

I.

/1 I I I

I

I

/-----+-----t-------~----- ----~-----------~/ I I I I

"

\

!

~------------+------ ~----------------~------> IC / : : . : 11 / l' . ~(------------------l, rlJ.p lClto. y I I,'

I

I

I

/'

I

/

/'/'

"

I

/

,;/

//'

/

I

;'

Figura 1. Representaci6n grafica de 10s dominios metacognoscitivos

metodo para regular y controlar su actuaci6n (Claxton, 1994).

El contexto de aprendizaje es un medio ampliamente influyente en esta organizacion; ofrece informacion sobre el mundo y sobre las condiciones para la generacion de estrategias tendientes a la incorporacion de dicho conocimiento. Las competencias son adquiridas y usadas en los procesos de comprension y son generalizadas a situaciones similares. El conocimiento sobre los conceptos y sobre la forma en que a ellos se accede en la solucion de problemas esta intervenido por el contexto de la tarea y por el contexto del individuo. Tal influencia social es un factor fundamental en la adquisicion de mecanismos de reflexion y de autocontrol.

El conocimiento sobre la propia forma de

reconstruir las estrategias usadas por los modelos de actuacion en la formulacion de problemas, en el analisis y extraccion de conclusiones, entre otras. Tambien puede favorecerse el reconocimiento que las personas tienen de sus propias habilidades cognoscitivas, diseiiando actividades en las que reciban informacion de sus logros, de la utilidad de sus estrategias, de las caracteristicas de sus procedimientos y de sus procesos intelectuales dirigidos a la solucion de problemas.

Puede concluirse que en las diferentes propuestas teoricas sobre la conciencia presentadas en este escrito se observan las relaciones que mantiene este constructo con el resto de elementos constitutivos de las teorias explicativas sobre el comportamiento. La conciencia es, pues, uno de los elementos

estructuradores de las teorias que se acercan a la explicaci6n de los fen6menos cognoscitivos.

Al abordar la conciencia es necesario retomar los fundamentos epistemo16gicos asi como sus derivaciones te6ricas, 10que explica que, tanto desde los mismos comienzos de la fundaci6n de la psicologia como disciplina, al final del siglo XIX, como en la actualidad, la conciencia siga siendo uno de los aspectos que orienta la investigaci6n. El estudio de la conciencia se constituye entonces como un elemento esencial en la explicaci6n del comportamiento humano.

Los avances en este campo contribuinin ampliamente al desentraiiamiento de la cognici6n.

Claxton, G. (1994). Educar mentes curiosas. El reto de fa ciencia en La escuela. Madrid: Visor.

Flavell, J. (1985). Ef desarrollo cognoscitivo.

Madrid: Visor.

Gonzalez, F. (1996). Acerca de la metacognici6n. Paradigma, 17. disponible en http://cidipmar.fundacite.arg.gov.ve/parxi v-xl art- 5.htm#Metacognici6n%20.

Kandel, E.; Schwartz, J. y Jesell, T. (1997).

Neurociencia y conducta. Madrid: Prentice Hall.Luria, A. (1995). Conciencia y fenguaje. Madrid: Visor.

Marti, E. (1999). Metacognici6n y estrategias de aprendizaje. En Pozo y C. MOl\ereo,

r

Elaprendizaje

estrategico.

Madrid: Santillana.

Mateos, Maria del Mar (1999). Metacognici6n en expertos y novatos. En J. Pozo y C. Monereo, El aprendizaje estrategico.

Madrid: Santillana.

Mayor, J.; Suengas, A. Y Gonzalez, 1. (1993).

Estrategias metacognitivas. Aprender a aprender y aprender a pensar. Madrid: Sintesis.

Pascual-Leone, J. (1997). Aprendizaje y desarrollo como factores dialectic os en el crecimiento cognitivo. En Pedagogias

constructivas, pedagogias activas y desarrollo humano. Manizales: CINDE. Piaget, J. (1970). La toma de conciencia.

Bogota: P1aneta.

Piaget, J. (1980). Problemas de psicologia genetica. Bogota: Planeta.

Piaget, J. (19896). Seis estudios de psicofogia.

Bogota: P1aneta.

Pozo, J. (1999). Mas alladelcambio conceptual: el aprendizaje como cambio representacional.

Ensefianza de las ciencias, 17 (3), 513-520.

Pozo,1. y Rodrigo, M. (2001). Del cambio del contenido al cambio representacional en el conocimiento conceptual. Ensefianza de fas ciencias, 24 (4), 407-423.

Silvestri, A. Y Blanck, G. (1993). Batjin y

Vygotski: la organizacion semiotica de fa conciencia. Barcelona: Anthropos.

Vygotski, L. (1987). Pensamiento y lenguaje.

BuenosAires: La pleyade.

II

Resumen El tema de la Etica en Skinner forma parte de 10 que se conoce como Conductismo Radical, entendido este como una filosofia de la ciencia que trata con el objeto y los metodos de elaboraci6n del conocimiento cientifico de la conducta. En su origen etimol6gico la palabra etica viene dellatin ETHIKOS que, a su vez, viene del Griego l>e'txU0que significa costumbre. De ahi, que los estudios eticos se hayan centrado en la busqueda de los criterios normativos que regulan las costumbres de los pueblos, 0 deber ser. El deber ser se ha estudiado en dos sentidos: uno, que indaga por el origen mismo de la norma y otro, en donde se pregunta por la validez de la norma que se propone. En este trabajo, se sugiere que to do aquello que recibe el nombre de etica puede tratarse en terminos de la historia conductual y de los contextos en los que ocurre la conducta. El amilisis se hace desde los elementos conceptuales y metodol6gicos del Conductismo Radical.

Palabras clave: Conductismo Radical, Etica

Skinner assumes that ethics is part of radical behaviorism. This one is understoo as a philosophy of science that deals with the object and the production methods of the behavior's scientific knowledge. Taking into accoun its etymological origin, the word ethics comes from the Latin ethikos that, in turn, comes from the Greek c;oX't811meaning "custom". Therefore, studies on ethics are based on the searching of normative criteria, and rule the civilizations customs, the must be it has been studied in two directions: one asks for the norm's origin itself. The other asks for the norm's validity. In this article, it is suggested that everything named as ethics can be treated in terms of behavioral history and the contexts where behavior takes place. Finally, it must be said that conceptual and methodological elements constitute the point of departure for the analysis.

UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL DE LAETICA En la vida cotidiana hablamos sin ning(m problema de cosas tales como arbol, mesa u

â&#x20AC;˘ otros objetos. De igual forma, nos referimos a los objetos con terminos como "buena mesa, mala mesa, buena silla, mala silla, buen arbol, buen dia etc." Esta forma de hablar se ha extendido sin mayor dificultad al tratamiento de

nuestras acciones; asi, hablamos de buenas personas 0 nos referimos alas buenas 0 malas acciones de la gente. E1 problema aparece cuando se nos pide que fundamentemos estas diferentes formas de hablar. Caso en el que es necesario hallar razones para apoyar 10 que decimos de un objeto 0 los juicios que de ellos hacemos.i,Como decimos 10 que decimos? i,cmil es el fundamento de esto que decimos? i,nos apoyamos en palabras 0 en objetos?

Para responder a la pregunta del fundamento del conocimiento, se requiere partir de conceptos fundamentales(formas de ver el mundo). A traves de la historia del pensamiento, de manera general, se han elaborado basicamente dos propuestas de fundamentacion: una de ellas corresponde al Idealismo. Desde esta perspectiva, el mundo se fundamenta en leyes supremas, causas finales 0 causas ultimas.

Esto implica que el hombre fue creado para el espiritu; la vida es para el hombre y la materia para la vida. E1Idealismo supone que la realidad solo es una posibilidad para la actualizacion del conocimiento, la cual no hara mas que confirmar el destino espiritual del hombre.

La otra propuesta es la del Materialismo.

Desde esta vision, el mundo esta conformado por la materia, como la entienden los fisicos, 10 que a su vez implica que la organizacion de la materia se realiza, no por causas supremas, sino por causas que surgen en ella misma, causas eficientes, de forma que el sentido de la realidad esta dirigido por este mismo tipo de leyes. Esta propuesta condujo al Materialismo Ristorico, el cual buscaba una causa eficiente que diera razon del sentido de la historia social humana.

Un aspecto. a considerar en estas dos propuestas es el relacionado con el tratamiento que cada una de ellas ofrece de los hechos con respecto al tiempo. Si bien el cambio es un hecho, el hecho de que exista un punta cero absoluto y un punto final que marque el cambio, es por ahora algo indecidible.

Para Platon, el mundo se hallaba constituido por un sistema ordenado de caracter matematico y etemamente valida, que gobiema tanto la

naturaleza fisica, como 10 social y 10 moral. En Platon, el concepto de historia practicamente desaparece ya que, mas que la historia, 10 que importa es elgrado de ajuste de la realidad con los patrones ideales. El hombre debe esforzarse por alcanzar las formas ideales.

Por su parte, en el Materialismo, el tiempo se relaciona con el concepto de determinismo, entendidocomo una propuesta segun la cual en el universo todo estado de la naturaleza, pasado, presente 0 futuro, esta vinculado por medio de leyes causales de caracter lineal.

En las dos versiones no queda muy clara la diferencia que pueda darse, bien sea entre idea y finalidad 0 entre materia y causa. Este punto se ha hecho mas claro actualmente mediante los conceptos de comprension y explicacion. El primer termino hace referencia a una configuracion ontologica y el segundo, a los mecanismos que delimitan el objeto y que permiten dar cuenta de este.

Sobre estas dos perspectivas del mundo se han articulado, de manera general, las divers as explicaciones de la realidad: la del Idealismo y la del Materialismo.

La palabra Etica deriva del griego ethos, que es una traduccion al frances y que significa costumbre. En Romero, la palabra ethos se usa para designar ellugar habitado por hombres y animales. Por esto, en ocasiones se intercambian los terminos moral y Etica. El primero viene del latin mos, que significa morada, y el segundo, se refiere a la Filosofia Moral. Los conceptos fundamentales de toda Etica, como son el bien, el mal, la responsabilidad y la obligacion, se hallan ya presentes en la Iliada, libro de caracter etico en donde los heroes encaman los diferentes valores.

El reconocimiento formal del inicio de la Etica recae en Socrates, y sus propuestas nacen en el contexto de oposicion a los Sofistas, a quienes Socrates acusaba de dedi carse a opinar sin fundamento - la doxa-. Socrates, por su

parte, se dedica a la aletheia 0 critica dialectica, en la busqueda de un metodo para dar validez a sus opiniones y asi, intenta colocarse al margen de la opinion 0 paradoxa. Su mayor legado a la Etica 10 constituye 10 que se conoce como consecuencialidad, 10 que significa hacer coincidir ''lo que se piensa con 10 que se hace.

Esta forma de pensar Ie costo la vida, al tomar la cicuta por mandato de la ley que el mismo defendia.

Para Socrates, la moral existe para ser realizada; no tiene senti do prescribir una norma si no es posible cumplirla. Por esto, el hace la distincion entre la moral y moralidad. Con el termino moral, se referia alas normas y con el de moralidad, a los actos realizados conforme a la moral imperante. La moralidad se logra siendo consecuentes con la norma.

A la muerte de Socrates surgen varias escuelas Eticas, entre ellas se cuentan: la escuela Hedonista, la escuela Cinica y la Eristica (menos conocida, pero muy importante hoy), cuyo fundamento etico es el conocimiento por el conocimiento.

Platon, uno de los discipulos de Socrates, tambien contribuyo en la elaboracion de los conceptos fundamentales de la Etica. Las ideas de moral y de Etica de Platon se hallan expuestas principalmente en "los Dialogos" y en "la Republica". Para Platon, la Etica se origina ~nla indigencia del hombre, en la necesidad de asociarse con otro, ya que ningiIn hombre se basta a si mismo. Pero esta necesidad de asociacion es la que coloca al hombre ante el bien y el mal. El hombre se asocia para alcanzar sus fines, no para satisfacer los del otro. De ahi que Platon se interese por las condiciones ideales de las relaciones dadas entre los hombres y que se hallan reunidas en la polis 0 morada comun. Platon se interesa por el caracter de las relaciones justas. Por este camino llega preguntarse l,que es la justicia?, uno de los grandes problemas de la Etica.

Otro de los filosofos griegos preocupados por la Etica fue Aristoteles. En la obra "la Politica" ,concibe la Etica como una ciencia practica de la felicidad humana, felicidad que

depende de la "virtud y prudencia de cada cual".

En "la Politic a", Aristoteles se pregunta si la felicidad de cada hombre corresponde 0 es la misma que la de la ciudad; propone que, como la felicidad depende de la virtud, entonces una ciudad bien gobemada y feliz sera aquella que facilite el desarrollo de las virtudes de los hombres.

Los griegos legan a la Etica fundamentos conceptuales como: la idea de conducta ideal y el concepto de justicia de Platon, presentes actualmente en las discusiones entre Etica Material y Etica Formal, el concepto de consecuencialismo de Socrates, incluido en toda propuesta Etica actual, los conceptosde Eticidad y moralidad, todos de origen aristotelico. Los conceptos griegos de Etica se recogen en propuestas recientes como las de G. E. Moore (1902) en Principia Ethica y en Teoria de lajusticia de John Rawls (1978), sin llegar a superar aim el sello que estos conceptos tenian, bien del idealismo 0 bien del materialismo.

Etica y Filosofia Las problematicas de la Etica han constituido principalmente un campo de los filosofos. Han sido ellos quienes han hecho la distincion entre moral y filosofla moral (hoy, Etica). La moral se considera como un tipo de saber que orienta el bien de los pueblos y forja el buen caracter de las personas en la vida cotidiana. El conocimiento moral, configurado por juicios morales, es el que viene a conformar el campo de la Etica. Los juicios morales son considerados por los filosofos como juicios no referidos a hechos de la naturaleza, sino que son juicios de valor; por 10 tanto, se trata de juicios subjetivos, muy diferentes de los juicios sobre los objetos, que a diferencia de los juicios eticos, se expresan en terminos de 10 que el objeto es, por 10 que se considera que son juicios objetivos. En afirmaciones como estas se hace evidente una concepcion filos6fica idealista, que supone la existencia de objetos ideales

Ell

encamados en cualidadesde la realidad (en el hombre, por ejemplo, se encaman cualidades como los valores).

En esta linea de pensamiento, E. Kant afirma que alas cosas no se les puede atribuir propiedades de "bueno" 0 "malo", pues es un atributo aplicable solo a la propia accion humana, la cual es movilizada por la voluntad.

Por ello, Kant critic a las Eticas que el llama materiales, en el sentido de que para esta clase de Eticas un bien depende de algo que el hombre considere como Bien Supremo: la felicidad, el placer 0 Dios. Para Kant, la Etica necesita comprender los moviles de la accion humana y, siendo la razon pnictica la que se encarga de esclarecer dichos moviles, es necesario establecer como procede. Seglin Kant, la razon determina la voluntad, y la determina en su uso pnictico ya que solo la razon puede establecer normas que aspiren a ser leyes morales. En este sentido, la ley establecida por la razon manda a la voluntad, convirtiendose dicha ley en un imperativo, y uno de tales imperativos es la busqueda del Bien Supremo. En Kant, el bien supremo no se coloca como un objeto extemo, sino como un ideal a a1canzar, el cual es, establecido por la razon pnictica.

Frente al tratamiento filosofico tradicional de los problemas morales, cabe preguntarse por la posibilidad de un tratamiento cientifico de estos problemas. En esta linea se han hecho diferentes intentos y uno de ellos corresponde a la propuesta del Conductismo Radical.

El Conductismo Radical se identifica con la filosofla de la ciencia propuesta por Skinner (1979) para la Psicologia, y que trata principalmente de la explicacion y el objeto de estudio de la Psicologia. Se conforma 10que se conoce como el Amilisis Funcional de la Conducta.

Tradicionalmente, se ha considerado a la Filosofla como una reflexion sobre 10 que se

nos presenta como "el mundo". En estos terminos, los filosofos se han dedicado a sistematizar el conocimiento cientifico, con el propositode establecer modelos ideales frente a los cuales evaluar las distintas formas de producci6ny validez del conocimiento.

Filosofos como Abner Shimon;.\ 1997) caracterizan a la Filosofla por su papel de ., "ilustracion", respecto de la busqueda de una universalidad de la naturaleza humana y de la universalidad de los fines de su existencia.

Para el Conductismo Radical, la Filosofla se ocupa del amilisis de los productos verb ales de las personas que exhiben una conducta verbal filosofica. Este amllisis se realiza dentro de la concepcion funcional de la explicaci6n, que el Conductismo Radical propone para la Psicologia. Es decir, esta conducta verbal especializada, Hamada conducta verbal filosofica, se puede explicar por el control que sobre ella ejercen los eventos antecedentes y los consecuentes. Por ejemplo, una teoria puede convertirse en un evento antecedente que controla el comportamiento verbal del filosofo, conducta que sera reforzada 0 no por una comunidad cientifica, en la medida en que el analisis que proponga facilite el trabajo del cientifico.

El Conductismo Radical prop one entonces que 10s problemas eticos sean considerados, ante todo, como problemas que pueden ser entendidos dentro del analisis funcional del comportamiento verbal.

El filosofo L. Wittgenstein (1965) hace un analisis de la Etica desde la misma perspectiva de Skinner al afrrmar que en todas las expresiones eticas y religiosas se ha dado un mal uso de1lenguaje.

Por ejemplo, al usarla en un sentido etico la palabra correcto, esta se usa en un sentido de simil. Esto mismo ocurre cuando se usa la palabra bueno en una frase como: "es una buena persona" y su uso es similar en "es unbuen jugador de fUtbol". De igual forma ocurre cuando la usamos en frases como "la vida de este hombre es valiosa" 0 "esta.es unajoya valiosa".

Las palabras correcto, bueno y valioso se

usan en los contextos citados como un simil.

Pero un simil 10 debe ser de algo, dice Wittgenstein, de forma que al abandonarlo debo sin su ayuda ser capaz tambien de describir los hechos de tal similitud. Pero en la Etica y en la Religion, cuando se abandonan los similes, los hechos desaparecen. Esto significa, entonces, que no hay mas que lenguaje convencional. Los hechos eticos no existen en ellenguaje, sino que son ellenguaje mismo. Y no tienen mas sentido que como un hecho lingiiistico, que a veces pretende ir mas alla de la realidad, con el deseo de decir algo sobre el sentido ultimo de la vida 0 sobre 10absolutamente bueno 0 valioso de ella, sin ser mas que ideales. Por esto mismo, de la Etica vista asi, no se puede haceruna ciencia. De 10que es claro que puede hacerse una ciencia, es del comportamiento verbal, y esto incluye el comportamiento verbal etico.

La Etica Comportamental se presenta como una propuesta altemativa al tratamiento tradicional que la filosofia moral Ie ha dado a problemas como el del determinismo, la libertad, los valores, la responsabilidad y la justicia, ya que considera que tales cosas existen como una entidad. Para la Etica Comportamental estos hechos son hechos verbales, ocurren como comportamiento verbal que controla la conducta no verbal. En terminos de Skinner, los hechos eticos se corresponden con la categoria verbal de 10sAutocliticos.

Los conceptos de determinismo y libertad han recibido un tratamiento dualista en la filosofia contemporanea. El anaIisis de estos terminos ha estado enmarcado en la busqueda de una explicacion por causas finales, en la busqueda de mecanismos de finalidad. Asi, por ejemplo, el idealismo tiende a mostrar que los fines ultimos de un hecho, incluidos los fines del hombre, estan en Dios. Desde su origen, todo tiene sentido en el mundo.

Desde el materialismo, el mundo funciona de forma anaIoga a una maquina, en la cual todo esta

determinado por causas materiales. De esta forma, es posible conocer las causas materiales, que es posible conocerse para predecir los comportamientos de la maquina, incluso para generar sus estados.

Existen, sin embargo, otras altemativas para pensar el Determinismo. Se puede ver dentro del marco de la causa formal aristotelica, en donde los hechos son in actis, en acto, sin mas sentido que 10que son. Aqui no se supone que existan hechos per se, los hechos son en contexto. Una implicacion de esta version es que el contexto y la historia juegan un papel muy importante en la determinacion de los hechos, y para la Etica, esta forma de ver el determinismo implica que no hay acciones buenas, malas 0 valores per se, sino que son en contexto. Por ello, el interes debe centrarse en determinar las condiciones en las cuales ocurre un hecho, conocer sus determinantes mas que su sentido es 10 que importa a la hora de comprender un fenomeno.

Aunque el determinismo se propone como un limite al caos, para dar lugar al orden 0 cosmos, no se implica de el una necesidad de finalidad.

Los conceptos de determinismo y control han estado presentes en los diferentes anaIisis que se han hecho de la conducta. Cuando se habla del control, se da por supuesto el determinismo, pero no en una concepcion lineal.

Por ejemplo, en modificacion de conducta, el control hace referencia a la disposicion de las condiciones 0 del contexto para que una conducta "deseable" ocurra, y esto solo es posible si se conocen los determinantes de este hecho conductual. Quiere decir que la conducta esta tan determinada como cuando se construye un aparato, donde es indispensable conocer los factores y condiciones que hacen posible su construccion. Asi, la esposa que conoce los factores que determinan la ocurrencia de la conducta de su esposo, no esta determinando la conducta de su marido mas que la que los desconoce.

Otro concepto intimamente relacionado con el de determinismo es el de libertad. Como se expuso en los parrafos anteriores, desde la

perspectiva del Conductismo Radical, los asuntos tratados tradicionalmente por la Etica, son hechos verbales y la libertad es uno de ellos.

Skinner (1982, p. 58), en ellibro Mas alia de fa libertad y fa dignidad, dice que el problema no esta en liberar al hombre de todo control, sino de ciertas c1ases de control. Esto significa que el problema de la libertad es un problema de escogencia entre opciones claramente deterministas y realizables. Ahora bien, l,que es 10 Eticamente realizable? Para dar respuesta a esta pregunta se requiere del analisis el comportamiento verbal. En este caso, la palabra libertad viene a jugar un papel determinante.

Desde el Conductismo Radical, la palabra libertad se considera como un evento verbal antecedente que ejerce un control condicional 0 discriminativo sobre las opciones a escoger.

Este control es mantenido por la comunidad verbal que refuerza 0 no las opciones tomadas.

Asi, si decimos que una persona tiene libertad para escoger una carrera en vez de otra, 10 que estamos indicando aqui con la palabra libertad es que la comunidad no ha dispuesto ninguna consecuencia negativa ni positiva adicional para la opci6n que se escoja, mas que las especificadas por la propia carrera. Por el contrario, si decimos que una persona no es libre para robar, 10 que la palabra libertad esta indicando es que si se escoge la opci6n de robar, la comunidad ha dispuesto consecuencias negativas para tal opci6n (como puede ser ir a la carcel). El comportamiento verbal conserva el fondo del imperativo Kantiano que, en terminos de Skinner, corresponde a un mando. Sin embargo, su justificaci6n no se apoya en una entidad llamada raz6n, sino en los determinantes del comportamiento verbal, los cuales se ubican en la comunidad verbal. Por ello, en un juicio legal, 10 que se examina con detenimiento son los reportes verbales de los implicados en el JUlCIO.

Otro de los problemas de 10s que se ha encargado la Etica tradicional es el de los valores. Este problema se puede abordar, preguntandonos por 10 que es valioso, 10 que

realmente importa, aquello que hace que la vida se viva y se viva correctamente. Aqui, como en otros problemas eticos, tradicionalmente se ha dado una explicaci6n por causas finales. El problema de los valores se enmarca, entonces, en un ideal de conducta, en las acciones deseables. Pero pueden elaborase juicios libres de referentes ideales Por ejemplo, cuando se dice: esta es una buena silla, el juicio se emite por referencia a otra silla real y no frente a una silla ideal, 0 cuando una persona miente y se Ie dice que no es correcto mentir, la prescripci6n se constituye en una norma mantenida por una comunidad, mas que considerar tal prescripci6n como un absoluto universal. Si uno se pregunta d6nde se origina una prescripci6n y por que una comunidad la refuerza, el problema no es ya el de determinar la naturaleza del juicio, sino de establecer las condiciones en las que e1 hecho verbal ocurre y las que 10mantienen. Es aquien donde la historia y el contexto vienen a jugar un papel muy importante en la determinaci6n de la norma.

En principio, no hay una norma mejor que otra.

Una norma se selecciona por una comunidad en la medida que tenga exito en proveer consecuencias positivas para quienes la sigan. En el sentido de Pepper (1942), la norma se mantiene porque trabaja exitosamente y este depende del contexto ya que una norma puede conducir a consecuencias positivas bajo unas condiciones y no bajo otras. Cuando se habla de acciones deseables, se pretende que una regIa controle la conducta en cualquier contexto y la de todos los miembros de una comunidad. Se trata de una conducta gobemada por una regIa que para Hayes y Hayes (1989), se define como la conducta controlada por un estimulo verbal antecedente. Un ejemplo de ello 10constituye la regIa "no matar" que se mantiene en diferentes grupos humanos, por las consecuencias positivas que reporta para quienes la siguen.

Esta regIa se mantendra s6lo si la comunidad entera refuerza positivamente a quienes la siguen. Un conjunto de reglas como esta

llega a conformarse en un paquete 0 c1ase que sirve de guia a toda una sociedad. Un ejemplo de ello son los Derechos Humanos, los cuales se constituyen en una c1ase verbal de reglas que especifican las consecuencias derivadas de su acatamiento 0 de su violacion.

De esta misma forma, una persona puede asumir un conjunto de reglas que guien su conducta, en cuyo caso hablamos de una filosofia de vida 0 de los valores de esa persona.

Con estas reglas, a la persona Ie sera mas facil optar por ser miembro de un partido politico, de una religion 0 de cualquier otro grupo que refuerce su filosofia de vida.

Las desventajas de seguir reglas como estas son: como las reglas se elaboran historicamente por reforzamiento diferencial, con el tiempo se cierra la posibilidad de estar bajo el control de otro tipo de reglas. Asi mismo, las reglas se vuelven insensibles alas contingencias (ejemplo de ello son los dogmatismos).

Referirse a: Bentall, Lowe & Beasty (1985).

Una ventaja de las reglas es la posibilidad de desarrollo del control condicional.

En esta direccion, Hayes y Hayes (1994) propusieron que hechos como el honor, el patriotismo, el deber 0 los valores, no son simples c1ases equivalentes, sino que son patrones enteros de conducta derivados por relaciones entrenadas condicionalmente de la siguiente forma: una categoria puede inc1uir un numero ilimitado de estimulos fisicamente similares (c1ase abierta); otra categoria puede contener un numero limitado de estimulos y fisicamente dispares.

Estas dos categorias se combinan mediante los procesos de formacion de clases equivalentes y de generalizacion simple para formar una c1ase equivalente generalizada. Esto permite que el entrenamiento de una respuesta miembro de la c1ase se pueda trasladar a toda la c1ase.

Por ejemplo, si se establece una relacion entre las palabras honor y dignidad, 10 que Ie suceda a la clase "dignidad", se trasladara tambien a la c1ase "honor", tratese de nuevas relaciones 0 de respuestas entrenadas. Procesos como estos permiten dar cuenta de la formacion de c1ases,

como la llamada "conducta deseable" ya que siendo la c1ase "conducta deseable" una c1ase "ejemplar" (establecida en una regia), cada nueva accion sera seleccionada por la c1ase mediante un procedimiento de discriminacion y generalizacion.

En 10 que tiene que ver con la justicia y la responsabilidad, se trata de dos conceptos de dependencia mutua y que se originan en el tipo de contingencias a las que los humanos estan expuestos: contingencias naturales y contingencias verbales. Si la conducta estuviera gobemada solo por las contingencias naturales, no tendria sentido responsabilizar a una persona por el hecho de que Ie caiga un rayo, asi como tampoco 10 tendria el acusar a una rata de injusta o de irresponsable. En estos terminos, la responsabilidad se puede ubicar en el Consecuencialismo de Socrates. Es decir,dada una regIa, al operar con ella asumo las consecuencias que la regIa especifica. Por ejemplo, ante una senal de transito, asumo las consecuencias de seguirla 0 ignorarla. El problema surge porque el cumplimiento y la administracion de las contingencias que se hallan mediadas por una comunidad, se delegan en una institucion (a veces en personas como el padre u otro miembro de la familia). Es alli donde pueden ocurrir la injusticia y los conflictos, ya que dicha institucion en ocasiones se coloca ella misma fuera de la norma.

Finalmente, y como se dijo al inicio de este trabajo, toda problematica Etica surge de la indigencia del hombre, quien se acerca a otro hombre, no por bondad absoluta sino por una urgente necesidad del otro para su propia supervivencia. Como en el ethos de Homero, cada cual tens a su arco para la guerra, que solo los Dioses 0 el heroe pueden cambiar. Queda la pregunta, ipuede el hombre con su conocimiento ser su propio Dios?

Implicaciones sociales Comportamental

de una Etica

En su recorrido por la construccion del conocimiento, la especie human a ha andado

por muchos callejones. Algunos de eHos fueron callejones sin salida, debido a preguntas mal formuladas. Incluso, se han inventado hip6tesis sin otra raz6n que la de cubrir su propia ignorancia. El unico modo de descorrer este velo ha sido el de la ciencia propia. La ciencia se constituye en un saber que no favorece a ninguna tribu ni religi6n, ya que se mueve siempre en la busqueda del imperativo categ6rico kantiano: una buena regIa se caracteriza por el control que ejerce sobre la conducta de los miembros de una comunidad, como tambien por la posibilidad de discriminarse en contextos completamente nuevos, hecho este que tiene que ver con otra caracteristica de la norma: debe ser cierta. Una medida de dicha certeza esta dada por la tasa de sanciones debidas a su incumplimiento. La certeza de la norma se relaciona con el hecho de que la comunidad verbal disponga las contingencias que el evento verbal especifica.

Puede darse el caso de que el comportamiento verbal se manipule 0 se simule para obtener, consecuencias favorables 0 desfavorables solo para algunos miembros de la comunidad, como sucede en el caso de quien miente 0 engaiia.

Las implicaciones pnicticas de considerar los problemas eticos como problemas que surgen en el comportamiento verbal son, entre otras, que si las c1ases verbales se desarrollan por reforzamiento diferencial, entonces el conocimiento basico en comportamiento verbal nos capacita para construir ambientes verbales eticos. Asi mismo, se puede desarrollar una tecnologia que permita construir una clase funcional generalizada, Hamada clase Etica, y configurar asi buenas personas, como es el deseo de toda sociedad. No hay que buscar la naturaleza de las "buenas personas", sino moldear buenas personas; los trabajos en conducta prosocial se deben dirigir entonces a establecer las condiciones que originan y mantienen la clase Etica. Para Skinner (1991), la selecci6n natural proporciona un organismo y el condicionamiento operante una persona y, en

este trabajo, se concluini que la evoluci6n cultural y el lenguaje proporcionan una buena persona. En terminos de Arist6teles, sera necesario construir una cultura virtuosa, una cultura que disponga contingencias positivas para todos sus miembros y en la cual su propia conducta se constituya en una consecuencia positiva para el otro.

Propuesta para una aproximacion empirica a los topicos eticos Es un hecho que los organismos relacionan eventos y transfieren respuestas a los eventos nuevos agregados a una relaci6n ya establecida, como 10 muestran los trabajos de condicionamiento clasico, condicionamiento de segundo orden y las investigaciones en discriminaciones condicionales. Tambien es un hecho que el comportamiento verbal flexibiliza las posibilidades de combinar diferentes eventos de manera arbitraria. La adquisici6n de relaciones condicionales y el responder funcionalmente por parte de un organismo requiere de entrenamiento; con base en esto, se prop one tratar las problem<iticas Eticas dentro de un modelo de una clase funcional equivalente, el cual, a su vez, permite integrar muchos de los trabajos en conducta prosocial.

Una clase funcional equivalente se caracteriza por estar compuesta de las siguientes relaciones: a) una relaci6n de identidad (ARA), b) una relaci6n de simetria (ARB, BRA) Y c) una re1aci6n de transitividad (ARB, BRC, ARC).A, B Y C, se refieren a la clase de estimulos y alas respectivas respuestas que controlan. R se refiere al tipo de relaci6n establecida entre las clases mediante entrenamientos condicionales.

Este tipo de relaciones condiciona la transferencia de las respuestas entre estimulos.

En la figura I, se presentan cuatro clases de eventos que conforman las siguientes clases: la clase A corresponde a todas las conductas de auto cuidado, la clase B corresponde alas conductas prosociales de los padres, la clase C

corresponde alas conductas prosociales de otras personas distintas de los padres e hijos, y la clase D corresponde al conjunto de reglas prosociales. La clase funcional equivalente corresponde a la relaci6n "cuidar de". Esto significa que, como clase equivalente, es necesario que entre las cuatro clases propuestas se den las relaciones de identidad, simetria y transitividad. Esto, a su vez, implica que las respuestas aprendidas para una clase se transfieran alas otras. Por ejemplo, si un nino ha sido entrenado para cuidar de su hermano, este cui dado se debe poder transferir al cui dado de otros yael de si mismo.

La conducta prosocial como una clase funcional equivalente Con el modelo se pretende visualizar diferentes investigaciones empiric as que 10 respalden. Sugiere la posibilidad de formar clases de estimulo, 10 mismo que sus respectivas clases de respuestas, mediante procedimientos de discriminaci6n. La clase A, por ejemplo, se halla constituida por los estimulos y conductas que una comunidad ha establecido como autocuidado; la clase B esta constituida por los estimulos y respuestas realizadas por los padres, y que una comunidad ha establecido como

A AUTORRfFERIDA (Autocuidado)

D CONDUCTAVERBAL (Reglas y juicios)

B PAD RE S (Cuidar a otros)

"DRe' .â&#x20AC;˘.

, .... ,

C

....CUIDAR DE CUALQUIERA (De otros y su ambiente)

Figura 1. El modelo representa las relaciones: simetrica (ARB) y transitiva (ARC). Ademas, las relaciones basicas, que requieren entrenamiento se diferencian con las lineas continuas por su parte, las relaciones emergentes se distinguen con las lineas punteadas.

cuidar de otros; la c1ase C esta conformada por los estimulos y respuestas efectuadas por personas sin ninguna relaci6n de parentesco y que la comunidad establecescomo la c1ase cuidar del otro. Estas tres c1ases se colocan en una mutua re1aci6n mediante entrenamientos condicionales para formar una c1ase funcional equivalente, desde donde emergen las distintas conductas prosociales, inc1uidas las normas Eticas. Como conclusi6n, se sugiere que los problemas eticos son problemas de comportamiento que se pueden entrenar y modificar.

Bentall, R. P., Lowe, C.F., & Beasty, A. (1985).

The role of verbal behavior in human leming: II. Developmental differences.

Journal of the Experimental Analysis of Behavior; 43,165-180 Hayes, S. c., & Hayes, G. J. (1989). The verbal action of the listener as a basis for rulegovernance. In S. C. Hayes(Ed.). Rulegoverned behavior.

Cognition, contingencies and instruccional control. (pp. 153-190). New York: Plenum Hayes, S. C., & Hayes, G. J. (1994). Stages of moral development as stages of rulegovernance. In L. J. Hayes, G. J. Hayes, S. C.

Moore. & P.M. Ghezzi (Eds.). Ethical issues in development disabilities (pp. 45-65). Reno.

N. V: Context Press Moore, G. E. (1902).

Principia Ethica.

Traducci6n: Mexico: UNAM Pepper, S. C.(1942).

World hipotheses.

Berkeley: University of California Press Rawls, J. (1978). Teoria de lajusticia. Madrid: EC.E Shimony, A. (1997). Presidential address: Some historical and philosophical reflections on science and enlightenment. In L. Darden (Ed.), PSA 1996: Proceedings of the1996 biennial meetings of the Philosophy of Scince Association (Part. 2, pp. S1 S14).

East Lansing, MI: Philosophy of Scince association Skinner, B. E (1953). Science and Human Behavior. New York The Macmillan Skinner, B. E (1979). Contingencias de reforzamiento, un ami lis is teorico. Mexico: Trillas Skinner, B. E (1982). Mas alhi de la libertad y la dignidad. Barcelona: Fontanella Skinner, B. F. (1991). El analisis de la conducta: una vision retrospectiva. Mexico, D.E: Limusa Wittgenstein, L. (1965). Wittgenstein's Lecture on Ethics. En: The Pilosophical Rewiew

ASPECTOS ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA U NIDAD MATERNO FETAL DE LA CLINICA REINA SOFIA

Cecilia Uribe- Valdivieso, Angelica Posada - Viana, Sandra Zorro -Ceron

1

Resumen Para identificar los aspectos asociados a la ansiedad frente a la realizacion de procedimientos diagnosticos en mujeres con embarazos de alto riesgo, se realizo un estudio observacional con 44 mujeres que asistieron una unidad materno fetal. Alas participantes se les aplicaron tres instrumentos: un cuestionario de datos demognificos e informacion sobre el procedimiento diagnostico, el Inventario de Ansiedad Estado y Ansiedad Rasgo (State- Trait Anxiety Inventory STAI-) y un cuestionario para identificar el motivo de la ansiedad de estado. Los resultados mostraron mayor frecuencia de ansiedad en los niveles leve y moderado (54.6%), estando esta poco relacionada con el procedimiento del examen (13%) 0 con los resultados del mismo (25%). Para futuras investigaciones se sugiere realizar estudios longitudinales, con un instrumento especifico de ansiedad durante el embarazo, con el fin de obtener resultados mas claros respecto a los factores psicosociales asociados al mismo.

Palabras clave: ansiedad, embarazo de riesgo, procedimiento diagnostico

Abstract An observational study was done in order to identify aspects related to high risk pregnancy women, facing anxiety in the performance of diagnostic procedures.

It included 44 women who attended a maternal foetal care unit. Three instruments were applied to them. The first one was a questionnaire including demographic data as well as information about diagnostic procedures. The second one was the State- Trait Anxiety Inventory STAI. Finally, it was applied a questionnaire in order to identitY the factors that lead to state anxiety. The results showed higher frequency anxiety in light and moderate levels (54.6%) but it was not is not related to the examination procedure (13%) neither to its results (25%). For future research, it is suggested to carry out longitudinal studies and to use a specific anxiety instrument during pregnancy. It would be useful to get more precise results as regards psicosocial factors dealing with pregnancy.

EI embarazo es una transici6n del desarrollo muy importante en la vida de una mujer pues implica una gran cantidad de cambios para adaptarse a las nuevas condiciones fisicas, Psicol6gicas y sociales que este incluye I. Universidad El Bosque. Investigacion elabora~ en Psicologia de la Salud .

(Killingsworth, Dunkel-schetter, Wadhwa y Sandman, 1999). Algunos embarazos Conllevan cierto tipo de riesgos, en la medida en que existen atributos biol6gicos, ambientales 0 sociales, que se asocian con la posibilidad .de

cOmOproyecto de grado para la obtencion del titulo de Especialistas

generardaiio en la madre, en el feto 0 en los dos, definiendose como riesgo las complicaciones inusuales en el embarazo, la historia clinica, ginecologica y obstetrica de la madre, asi como en la historia familiar (Levy-Shiff, Lerman, Har-Even y Hod, 2002).

Aunque este tipo de embarazos son relativamente frecuentes, las investigaciones en relacion con los aspectos psicosociales asociados, son pocas (Levy.;.Shiff, Lerman, HarEven y Hod, 2002; Lobel, DeVincent, Kaminer y Meyer, 2000), alm cuando esta area se constituye como un campo de interes interdisciplinario y de particular relevancia para la psicologia de la salud (Dunkel-Schetter, Wadhwa y Stanton, 2000).

Desde el punta de vista perinatal, los problemas que con mayor frecuencia se asocian a la morbimortalidad de bebe, son los nacimientos prematuros, la asfixia prenatal, las malformaciones congenitas y las infecciones (Rey, LeLorier, Burgess, Lange, y Leduc, 1997).

En cuanto a la morbimortalidad materna se presentan con mayor frecuencia las hemorragias obstetricas, las infecciones y el sindrome hipertensivo del embarazo (Rey, LeLorier, Burgess, Lange, y Leduc, 1997).

Segun datos de la Organizacion Panamericana de la Salud (1998), la mortalidad materna en Colombia, en los ultimos 20 aiios, esti relacionada con la hipertension inducida por el embarazo, el aborto, las hemorragias, las complicaciones del trabajo de parto y las del puerperio, 10 cual es grave si se tiene en cuenta que ya se conocen sus factores de riesgo y las alternativas para su reduccion.

Con el fin de identificar el nivel de riesgo y generar la alternativa mas adecuada de tratamiento 0 de prevencion de complicaciones posteriores, se realizan los procedimientos diagnosticos, entendidos como elementos clinicos que se utilizan para determinar tanto la edad gestacional, como la condicion fetal y

materna y para determinar las acciones relacionadas con estas. La realizacion de dichos procedimientos puede considerarse como un comportamiento saludable, en la medida en que ayudan a identificar complicaciones y a tomar decisiones importantes para mejorar la salud de la madre y el feto, ~onstituyendose como conductas preventivas al contrarrestar riesgos potenciales (Kirsch, 1983).

Los procedimientos diagnosticos durante el embarazo, son tecnicas de estudio por imagen, tales como la ecografia de tiempo real y de alta definicion para la deteccion de anomalias con expresividad morfologica 0 estructural en el feto, las aplicaciones Doppler para estudios hemodinamicos del feto y la placenta; y las ecocardiografias para la deteccion de cardiopatias congenitas en el feto. Tales tecnicas no invasivas son inocuas para el feto a 10 largo del embarazo, cuando se utilizan dentro de los parametros tecnicos establecidos (F ortuny, 2000).

Las tecnicas invasivas, por su parte, tienen como finalidad la obtencion de muestras fetales o placentarias, mediante aspiracion de liquido amniotico amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, biopsia corial y obtencion de sangre fetal mediante la puncion de vasos del cordon umbical "cordocentesis" 0 de la vena umbilical en su trayecto intrahepatico y puncion intravascular intrahep<itica (Fortuny, 2000). Todas las tecnicas invasivas se realizan bajo control ecografico, 10 que ha permitido minimizar la morbilidad intrinseca de tales procedimientos. Las indicaciones de uso de estos metodos, varian en funcion de 10路que se pretende diagnosticar, de la tecnologia asequible en cada caso para el analisis de las distintas muestras y del tiempo de gestacion (Fortuny,2000).

Los procedimientos diagnosticos relevantes para ili presente investigacion son la ecografia,

ASPECTOS ASOCIADaS

A LA PRESENCIA

DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA UNIDAD MATERNa CLINICA REINA SOFIA

el monitoreo, el perfil biofisico y la amniocentesis, que se realizan en la Unidad Materno Fetal de la Clinica Reina Sofia, a la cual son remitidas las mujeres con sospecha de presentar un embarazo de alto riesgo.

La exploraci6n ecografica se ha convertido en una herramienta fundamental para el desarrollo de la actividad clinica diaria en obstetricia y ginecologia, ya que por medio de este procedimiento se puede comprobar la normalidad asi como diagnosticar precozmente la patologia (Galindo, 1999). Es uno de los procedimientos mas sencillos ya que es rapido y no ocasiona molestias alas pacientes, ademas de ser inofensivo tanto para ellas como para los fetos (Galindo, 1999). En la presente investigaci6n todas las ecografias son obstetricas y pueden ser transabdominales superficiales- 6 transvaginales -a traves de la vagma.

Dentro de los procedimientos de ultrasonido mas simples es posible sefialar el monitoreo fetal, el cual contribuye con la valoraci6n de la actividad cardiac a fetal, su frecuencia, variabilidad e incremento en relaci6n con el movimiento del feto y refleja la reserva respiratoria de la placenta (Ferreiro 1999). El perfil biofisico, por su parte, permite determinar de manera exacta las actividades motoras fetales, con el fin de establecer su estado anteparto (Plattnerg y Went, 1983). Y la amniocentesis consiste en la aspiraci6n del liquido amni6tico, precedida por un escrutinio ecografico, el cual permite identificar la 10calizaci6n mas id6nea en el saco Amni6tico para realizar la punci6n, evitando en 10posible atravesar la placenta 0 haciendolo en la parte de menor grosor si ello no es posible (Fortuny, 2000). Las semanas 15 y 16 se consideran el periodo 6ptimo para su realizaci6n, cuando la extracci6n del liquido amni6tico se hace sin repercusiones fetales importantes; la amniocentesis es, en la actualidad, la propuesta mas id6nea para el

FETAL DE LA

diagn6stico en aquellas mujeres que presentan un riesgo elevado de anormalidades cromos6micas (Fortuny, 2000).

Los procedimientos diagn6sticos sefialados anteriormente, pueden interpretarse como amenazantes en la medida en que se practican debido a la posibilidad de riesgo en que se encuentra la madre, el feto 0 ambos, y a que algunos de ellos tienen un caracter invasivo; por 10 tanto, es importante analizar el concepto de ansiedad, su relaci6n con el embarazo, el parto y especialmente frente a los procedimientos diagn6sticos.

La ansiedad es un concepto que comenz6 a utilizarse hacia elsiglo XVIII para designar expresiones subjetivas de temor (McGuigan, 1994) pero cuyo estudio se fortaleci6 a 10 largo del siglo XX. En las ultimas decadas, la ansiedad ha llegado a ser considerada como una variable mediadoramultidimensional (Opazo, 1984) que involucra comportamientos motores observables, elementos de auto reporte 0 cognoscitivos y de activaci6n fisio16gica (Bernstein, Borkovek y Coles, 1986).

La ansiedad ha sido estudiada desde diversas perspectivas, siendo estas, el modelo bio16gico, la teoria del aprendizaje, inc1uyendo el aprendizaje social, la teoria motivacional y la cognoscitiva, asi como desde perspectivas multidimensionales.

El modelo bio16gico resalta la importancia de las diferencias individuales en la actividad del sistema de inhibici6n del comportamiento, formado por la via septo hipocampica y sus estructuras asociadas, pues su funci6n basica es comparar los estimulos situacionales actuales con los esperados, generando una respuesta cuando se presenta discordancia entre los mismos (Gray, 1985, citado por Mogg y Bradley, 1998).

La perspectiva del aprendizaje entiende la ansiedad como un estado emocional presentado por el organismo como una respuesta, ante un estimulo asociado con otro que es perturbador (Campos, 1974). Para el aprendizaje social (Bernstein, Borkovek y Coles, 1986), la ansiedad es un complejo de comportamientos,

II

caracterizados por el sentimiento subjetivo de aprehensi6n, la activaci6n fisio16gica, especificamente del sistema nervioso aut6nomo (SNA) y las conductas motoras representadas por el escape, la evitaci6n y la manifestaci6n observable de la activaci6n del SNA. Estos comportamientos se presentan como una respuesta frente a estimulos intemos 6 extemos, que pueden ser directos 0 anticipatorios, necesitando estos ultimos de mediadores cognoscitivos para desencadenar la ansiedad.

La teoria motivacional propone que la ansiedad esta relacionada con un modelo cognoscitivo orientado hacia el futuro y hacia 10 extemo, motivaci6n, y a la vez se centra en el comportamiento dirigido alas metas, el cual elicita de forma automatica la respuesta en los canales cognoscitivo, motor y fisio16gico, interrumpiendo actividades que no son beneficiosas en una situaci6n de riesgo (Mogg y Bradley, 1998). Desde las perspectivas cognoscitivas, se plantea que la ansiedad es generada por los sesgos existentes en el procesamiento de la informaci6n, la cual tambien es un elemento clave en su mantenimiento (Mathews y MacLeod, 1994; Mogg y Bradley, 1998).

Las perspectivas multidimensionales retoman los planteamientos de las posturas anteriores y definen la ansiedad como un constructo complejo, compuesto por elementos bio16gicosy psico16gicos.Autores como Carter y Barlow (1995) definen la ansiedad como un elemento cognoscitivo y afectivo, donde se presenta una sensaci6n de incontrolabilidad, acompaiiada por cambios en la atenci6n, la preocupaci6n por si mismo y la posibilidad de Futuros daiios; por 10 tanto se considera la ansiedad como un estado de animo orientado hacia el futuro, en el cual la persona se prepara para manejar eventos negativos que inciden sobre la propia vida. En estamisma perspectiva, Beck y Emery (1985) definen la ansiedad como un episodio caracterizado por la presencia de miedo y la activaci6n de los sistemas fisio16gico, cognoscitivo, motivacional,

afectivo y comportamental, siendo su caracteristica principal, la preocupacion que las personas tienen en relaci6n con un daiio futuro.

Aunque se ha escrito extensamente sobre el tema y se han logrado mayores grados de comprensi6n, el termino ansiedad se ha utilizado de forma intercambiable con el concepto de estres (Endler y Edwards, 1988), el cual, a 10largo del tiempo, adquiri61a definicion de una carga 0 demanda extema sobre los sistemas bio16gico, psico16gico y social (Lazarus, 1993.

Las similitudes entre estos dos conceptos incluyen el tipo de respuesta en multiples canales, donde las manifestaciones son bastante parecidas, especialmente en cuanto a la activaci6n del SNA, en la presencia de incertidumbre y en la falta de informaci6n. Las diferencias, estan relacionadas con elestimulosiendo, en la ansiedad, de tipo cognoscitivo 0 ambiental, y en el estres, s6lo de tipo ambientaly con la activaci6n fisiologica pues en el estres cr6nico se presenta la respuesta de los ejes neuroendocrino y endocrino, los cuales no son activados en la ansiedad.

La definici6n de ansiedad que se tiene en cuenta en esta investigaci6n se relaciona con la planteada por Spielberg, Gorsuch y Lushene (1994), la cual tiene dos variaciones: la ansiedad de estado (AE) y la ansiedad de rasgo (AR). La AE consiste en una condicion emocional temporal, y por 10 tanto variable, que se caracteriza por sentimientos subjetivos de tensi6n, percibidos por la persona y acompaiiados con hiperactividad del SNA. La AR implica una disposici6n relativamente estable, que hace que los sujetos tengan una Tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar, consecuentemente, la AE (Spielberg, Gorsuch y Lushene, 1994).

Entendiendola asi, la ansiedad puede estudiarse en situaciones que, como los embarazos de riesgo, generan sentimientos de incertidumbre en la medida en que son novedosos e implican ademas la posibilidad de una amenaza en cuanto a la salud de la madre, el

ASPECTOS ASOCIADaS

A LA PRESENCIA

DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA UNIDAD MATERNa CLINICA REINA SOFIA

feto, 0 ambos y la falta de informaci6n relacionada con los procedimientos diagn6sticos y los motivos para realizarlos(Masury Anderson, 1988).

Las investigaciones en relaci6n con la informaci6n han reportado que esta ha conducido a mayores niveles de ansiedad en las maternas (Wenderlein, 1977, citado por Salvatierra, 1989), aunque otros autores consideran que si bien la informaci6n no es siempre aceptada por la mujer embarazada, puede ser benefica si se suministra con claridad y sin contradiccio~es (Goethals y Thiery, '1986, citado por Florez Alarc6n, 1999), sustentando 10 planteado por Salvatierra (1989), en cuanto a que el aspecto psico16gico mas importante en el embarazo es la necesidad de que la mujer sea conciente del significado de este y se informe acerca de las implicaciones de su nuevo estado, del parto y de sus peligros.

Un factor modulador de la respuesta de ansiedad ante los estresores internos 0 externos al embarazo, es la deseabilidad y oportunidad del mismo (Florez-Alarc6n, 1999). Leifer (1977, citado por Salvatierra, 1989), observ6 que las gestantes que no desean quedar embarazadas presentan mas temores referentes a su propia integridad fisica, mientras que las que si 10 desean presentan mas temores relacionados con la salud del bebe. Por otra parte, se ha observado que algunas mujeres niegan las preocupaciones 0 los miedos que tienen ante el embarazo y la maternidad; esto se entiende como una conducta anormal ya que facilita el encubrimiento de defensas y puede conducir a manifestaciones y complicaciones somaticas (Morales y G6mez, 2001). Se considera, por tanto, que la embarazada debe hacer conciencia de su realidad ya que es posible que esto se relacione con un grado de ansiedad beneficiosa pues se favorece el afrontamiento de la situaci6n y una mejor aceptaci6n de la ayuda de otras personas, Challmers (1984).

El embarazo de alto riesgo puede aumentar la ansiedad natural generada por la llegada de un nuevo miembro a la familia, pues como 10

FETAL DE LA

plantea Florez-Alarc6n (1999), este tipo de situaciones aumentan la necesidad de servicios de salud especializados y generan mayores demand as para la gestante debido al incremento de su responsabilidad por el bienestar del feto y a los procedimientos medicos que se practican con mayor frecuencia. Fl6rez Alarc6n (1999) realiz6 una investigaci6n descriptiva, con el objetivo de estudiar c6mo se manifiesta el fen6meno de estres prenatal en mujeres embarazadas y con preclampsia. Encontr6 tres categorias de eventos estresores inherentes al embarazo mismo; amenazas al estado fisico de las madres, al bebe y asociadas al parto; y cuatro categorias inherentes a hechos externos al embarazo: otras amenazas a la salud, preocupaciones por la situaci6n laboral, econ6mica y familiar, 0 de pareja.

Los resultados de este estudio no mostraron diferencias significativas para el estres prenatal en funci6n del nivel educativo, el estado civil, la ocupaci6n, e1diagn6stico, ni las actitudes frente al embarazo.

Tampoco se observaron asociaciones significativas entre el estres prenatal, la AR, la AE, ni la depresi6n. Esta falta de asociaci6n significa, segoo el autor, que el estres prenatal representa un estado particular que no resulta bien evaluado por los inventarios tradicionales de ansiedad, sino que debe medirse a traves de un instrumento especificamente diseiiado para este prop6sito (F16rez Alarc6n, 1999).

Por otra parte, se ha logrado establecer que e1 estado emocional de la mujer varia en funci6n del momento de gestaci6n. Sanchez, Bermudez y Buela-Casal (1997) realizaron un estudio con mujeres embarazadas que se encontraban en el Primer, segundo y tercer periodo de gestaci6n; los resultados mostraron que los niveles mas bajos de depresi6n y ansiedad se presentaban durante los tres primeros y los tres ultimos meses. Una posible explicaci6n es que durante el primer trimestre el estado de gestaci6n es apenas perceptible, llegando incluso a desconocerse la existencia del embarazo, mientras que durante el segundo trimestre

comienzan a presentarse los cambios fisicos caracteristicos del embarazo. En relaci6n con este tema, Kurki, Hilesmaa, Raitasalo, Mattila y Ylikorkala (2000), realizaron un estudio prospective con el objetivo de estudiar si la depresi6n y la ansiedad en embarazos tempranos estaban asociadas con la preclampsia en una poblaci6n de mujeres nuliparas sanas, utilizando la forma corta del Inventario de Depresi6n y Ansiedad de Beck. Los resultados mostraron que el riesgo para preclampsia aument6 2.5 veces en las mujeres deprimidas y 3.2 veces en las mujeres con ansiedad. Los investigadores plantean que la depresi6n y la ansiedad podrian ser peligrosas debido a la liberaci6n de hormonas vasoactivas y trasmisores neuroendocrinos, los cuales aumentan el riesgo de hipertensi6n.

Al estudiar la expectativa de bienestar de las madres en relaci6n con su embarazo, y las reacciones psico16gicas durante el mismodepresi6n, ansiedad y agotamiento-, Levy-Shiff, Lerman, Har-Even, y Hod (2002), encontraron que en las mujeres embarazadas con presencia de diabetes mellitus pregestacional y diabetes gestacional, se presentaron mas emociones negativas intensas y pocas emociones positivas.

A pesar de esto, su bienestar y ajuste no se afect6 negativamente por el embarazo de alto riesgo, contrariamente a 10encontrado en un numero de reportes clinicos individuales. En relaci6n con los efectos beneficos de los recursos de afrontamiento cognoscitivo, se pudo demostrar que las mujeres que creian que el resultado del embarazo dependia en gran medida de su comportamiento, tenian un mejor cumplimiento de la dieta prescrita y del regimen de insulina.

Otros investigadores interesados en la relaci6n entre el estres materno y los embarazos de alto riesgo, son Lobel, DeVincent, Kaminer y Meyer (2000), quienes evaluaron el peso al nacer y la edad de nacimiento, articulados con el estres prenatal, teniendo en cuenta variables de tipo cognoscitivo, como el optimismo y el pesimismo. La muestra estaba conformada por mujeres con embarazos entre la 10 y la 20

semana, pues consideraron que el tiempo de embarazo incidia sobre la presencia de reacciones emocionales, siendo estas mayores hacia la decima semana-. Los resultados mostraron que las mujeres con embarazos de alto riesgo eran poco optimistas, pero que su nivel de AE, me dido por el STAI, era similar al de mujeres con embarazos normales 0 mujeres no embarazadas, aunque su nivel de estres percibido era un poco mas alto y sus hijos nacieron con un peso menor del normal.

Los estudios para evalua~ las consecuencias de procedimientos invasivos en gineco obstetricia, se han concentrado principalmente en la precisi6n del diagn6stico y el riesgo de muerte fetal; la forma en que la mujer es informada acerca de los procedimientos, asi como e1impacto psico16gico de las pruebas, han sido poco estudiados (Cederholm, Axelsson y Sjoden, 1999). Burke y Kolker (1993) realizaron una entrevista en pro fundi dad con dos grupos de mujeres. A uno de ellos se les practicaria una amniocentesis y al otro se Ie tomaria una muestra del vello cori6nico; quienes pertenecian al primer grupo expresaron ansiedad debido a la posibilidad de tener que dar termino a su embarazo, mientras que quienes pertenecian al segundo parecian menos unidas al feto y menos preocupadas por su perdida.

Cederholm, Axelsson, y Sjoden (1999), evaluaron las razones de las mujeres para realizarse un procedimiento invasivoamniocentesis 0 muestra de vello cori6nico-, asi como sus conocimientos, la forma en que obtuvieron la informaci6n, su satisfacci6n con la misma, sus preocupaciones acerca de las complicaciones y las reacciones psico16gicas producidas por el procedimiento. Encontraron que las mujeres conocian mas acerca del procedimiento de las pruebas que acerca de su riesgo y confiabilidad; que la principal fuente de informaci6n habian sido doctores y parteras aunque algunas mujeres obtuvieron informaci6n de amigos y familiares. Las preocupaciones de las mujeres se referian especialmente al daBo fetal, al aborto y a la

ASPECTOS ASOCIADaS

A LA PRESENCIA

DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA UNIDAD MATERNa CLINICA REINA SOFIA

espera por el resultado; sin embargo, una posible influencia en las variaciones de ansiedad y depresion podrian ser debido al embarazo en si mismo, sin relacionarse con el procedimiento invasivo (Cederholm, Axelsson, y Sjoden, 1999).

Con relacion a las investigaciones realizadas en Colombia, existe en la Universidad del Cauca y en la Universidad del Valle, un equipo interdisciplinario conformado con el fin de identificar los factores relacionados con las complicaciones obstetric as y perinatales e intervenir sobre estos (Caceres, 1998). En investigaciones como la llevada a cabo por Herrera y Gonzalez (1987), en donde se identificaron factores psicosociales en embarazadas de alto riesgo, se encontro en las gestantes acumulacion de eventos estresantes y ansiedad severa, unidos a un riesgo relativo, el cual se incrementaba cuando la mujer carecia de soporte social adecuado. En otra investigacion, Herrera, Alvarado y Martinez (1988), estudiaron el medio ambiente psicosocial y la inmunidad celular en pacientes embarazadas, llegando a mostrar que las mujeres con embarazos de alto riesgo presentaban altos niveles de estres psicosocial, asi como depresion del sistema inmune.

Los resultados de los estudios demuestran que en las complicaciones obstetricas existen multiples factores que interactuan entre si; por 10 tanto, al hacer un analisis al respecto, es importante utilizar modelos biopsicosociales e integradores como el de la psicologia de la salud (Caceres, 1998), entendida como el conjunto de contribuciones de la psicologia, a la promocion, prevencion, tratamiento y rehabilitacion de la enfermedad, asi como al analisis y mejora de las politic as de salud (Godoy, 1999). Como tal es una de las ciencias mas indicadas para estudiar la ansiedad en mujeres embarazadas con el fin de lograr elementos que mejoren la salud y la calidad de vida de la madre y del bebe; por consiguiente, las dudas acerca de la relacion entre ansiedad y embarazos de riesgo, generaron la pregunta de la presente

FETAL DE LA

investigacion, que se refiere a l,cuales son los aspectos asociados a la ansiedad frente a la realizacion de procedimientos diagnosticos en mujeres con embarazos de alto riesgo?

El disefio del presente estudio es de tipo observacional. La muestra estuvo conformada por 44 mujeres con embarazos de alto riesgo que consultaron en la Unidad de Medicina Matemo Fetal de la Clinica Reina Sofia de Bogota, en los meses de agosto, septiembre y octubre de 2002, para la realizacion de un procedimiento diagnostico y que accedieron a participar de manera voluntaria e informada.

Se utilizaron tres instrumentos para recolectar la informacion. El primero fue un cuestionario de datos demograficos e informacion sobre el procedimiento diagnostico, el cual se diligencio a partir de la historia clinica de las participantes; su elaboracion estuvo a cargo de las investigadoras.

El segundo instrumento utilizado fue el State-Trait Anxiety Inventory (STAI, por sus siglas en ingles), cuya adaptacion al espafiol y correspondiente estandarizacion fue realizada por la seccion de estudios de TEA ediciones (1994). Es un cuestionario de autorreporte que permite identificar mayores 0 menores niveles de ansiedad. Comprende dos escalas de autoevaluacion que miden la ansiedad como estado y como rasgo, en escala tipo likert. La subescala AE determina los niveles actuales de ansiedad, inducidos por eventos tensionantes.

La subescalaAR evalua la predisposicion de los sujetos a responder al estres psicologico con distintos niveles de intensidad (Spielberg, Gorsuch y Lushene 1994).

Esta prueba permite ubicar a las personas en decatipos, los cuales constituyen una escala de diez puntos que se relaciona con el puntaje centil, que se refiere a la misma escala pero en terminos ordinales (Spielberg, Gorsuch y Lushene 1994). A estos decatipos se les adjudico una caracteristica cualitativa en terminos de la ansiedad para facilitar su amilisis, siendo muy severa decatipos 10 Y 9; severa decatipos 8 y 7; moderada decatipos 6 y 5leve decatipos 4 y 3; Y sin ansiedad decatipos 1y 2.

El tercer instrumento fue un cuestionario para identificar el motivo de la AE, el cual fue elaborado por las investigadoras. Consiste en cinco preguntas abiertas, donde las participantes comentaban las situaciones que identificaban comorelacionadas con su estado de animo en el momento de la evaluacion. Para procesar la informacion brindada por este cuestionario se elaboraron categorias a partir de las respuestas, las cuales se analizaron en terminos de frecuencias.

Se entreno al personal de enfermeria de la Unidad Materno Fetal para solicitar alas mujeres embarazadas su participacion en la investigacion y para dar las instrucciones en relacion con la aplicacion de los instrumentos de auto reporte, los cuales fueron llenados por las participantes minutos antes de que se les practicara el examen correspondiente.

El analisis general de los datos se realizo en terminos de frecuencias, pero para la comparacion entre las variables de tipo ordinal se utilize, ademas, el coeficiente de correlacion de Spearman.

Los resultados mostraron que las participantes se encontraban entre los 15 y los 44 afios, estando la mayoria (43.2%) entre los 30 y 34. Predominaron las mujeres casadas (77.3%), con estudios superiores (90.9%) y trabajadoras (86.4%). Un amplio porcentaje estaban

embarazadas por primera vez (43.2%), aunque tambien se presentaron mujeres con segundos (27.3%), terceros (20.5%) y cuartos (9.1%) embarazos. En relacion con el numero de hijos, se observo que el 50% de las participantes no tenian hijos nacidos, mientras que e131.8% tenia un hijo, elll.4%, dos y e16.8%, tres. En cuanto al tiempo de embarazo se encontro que e131.8% de las mujeres tenia un embarazo entre las semanas 13 y 24, seguido por e129 .5%, entre las semanas 1 y 12, e127.3% entre las semanas 25 y 36, y e19.1 % en las ultimas semanas.

El reporte de las pacientes en relacion con el conocimiento del nombre del examen a practicar, mostro que ellas identificaban el procedimiento prescrito por el medico como una ecografia (81.8%), una monitoria fetal (9.1 %), una amniocentesis (2.3%) y un perfil biofisico (2.3%), mientras que un 2.3% afirmaron desconocer el nombre del examen a practicar.

Estos examenes ya se les habian realizado a un 77.3 % de las participantes, quienes ademas ya tenian otro tipo de examenes durante el mismo embarazo, predominando los de rutina laboratorio, sangre, orina y frotis- en un 36.4%.

Ante la pregunta sobre la descripcion del examen, fue comun que en vez de comentar el procedimiento a realizar, la mayoria de las mujeres aludieran a los objetivos del mismo (59.1 %), especificando que servia para observar el desarrollo del bebe, los movimientos, la posicion y las enfermedades, asi como el tiempo de gestacion y los cambios en el embarazo. El 22.7% de la poblacion dijo que el examen era un ultrasonido, y e19.1 % describio el examen como el uso de instrumentos que se desplazaban sobre la pelvis 0 dentro de la vagina. De las 44 mujeres que conformaban la muestra, el 43.2% dio informacion complementaria a esta pregunta, por 10 cual se proceso la informacion por separado. De este 43.2%, e131.8% reporta saber para que sirve el examen, mientras que tan solo un 4.5% de la poblacion dice no saber nada.

Por otra parte, el diagnostico determinado por el medico indica que existe bienestar fetal y

ASPECTOS ASOCIADaS

A LA PRESENCIA

DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA UNIDAD MATERNa CLINICA REINA SOFIA

perfil de creClmlento normal en un 79.5%, mientras que un 9% se distribuye equitativamente entre embarazos gemelares y sospecha de sufrimiento fetal.

Frente a la AR, los puntajes se distribuyeron de la siguiente forma: en el decatipo 4 se ubica el 22.7% de la muestra, siendo este el mayor porcentaje, seguido del decatipo 1 (15.9%), los decatipos 2,5 y 6 (cada uno con el13.6%), yel decatipo 3 (11.4%). Los porcentajes mas bajos corresponden a los decatipos 7 (6.8%) y 8 (2.3%).

En cuanto a la ansiedad de estado (tabla 1), se encontr6 que ninguna participante en la investigaci6n presenta decatipos superiores a 7, estando el porcentaje mas alto en los decatipos 4, 5 Y 6, con un 18.2% para cada uno. En el decatipo 7 se encuentra eI15.9% de la poblaci6n yen el decatipo 3, eI13.6%. Los porcentajes mas bajos corresponden a los decatipos 2 y 1, con el 9.1 % y eI6.8%, respectivamente.

El cuestionario de motivo de la ansiedad se contestaba en relaci6n con las respuestas dadas en el STAI de estado, estando la primera pregunta referida al por que se sentia la persona de esa manera. Se encontr6 que las participantes indicaban como razones de dichas respuestas el posible resultado del examen (29.5%), no presentar ninglin problema (25%), el embarazo mismo (11.4%) Yeventos no relacionados con el embarazo (11.4%).

Tabla 1.

Distribucion de frecuencias de ansiedad de estado (AE) DecatipoAE

Frecuencia

Porcentaje

1

3

6,8

2

4

9,1

3

6

13,6

4

8

18,2

5

8

18,2

6

8

18,2

7

7

15,9

Total

44

100,0

FETAL DE LA

A la pregunta de si se siente de la forma en que contest6 en el STAI de estado, debido al procedimiento del examen (n=39), el 75% contest6 que no y tan s610 el 13.6% dijo que sf.

De ese 13.6%, s610 un 11.4% respondi6 la pregunta acerca de por que el examen Ie generaba preocupaci6n.

De este ultimo porcentaje, eI4.5% se refiri6 ala salud del bebe y otro 4.5% a la emoci6n de verlo. Un 2.3% se refiri6 al desconocimiento del examen a realizar.

Acerca de si las respuestas en el STAI de estado hacian referencia a los resultados del examen, un 56.8% (n=36) respondi6 negativamente y un 25%, afirmativamente. Los motivos referidos a dicha preocupaci6n (n=12) se relacionaban con posibles problemas del bebe o perdidas previas (25%) y a futuros problemas para la madre (2.3%).

En cuanto alas caracteristicas de las relaciones entre las variables de tipo ordinal decatipos de AR y AE, numero de embarazos y numero de hijos, se observa en la tabla 2, una correlaci6n alta y significativa con probabilidad inferior a 0.1 -coeficiente de correlaci6n de Spearman- entre el numero de embarazos y el numero de hijos, como era de esperarse. Existe covariaci6n de magnitud alta entre numero de embarazos y ansiedad de rasgo y de estado (0.884 y 0.828, respectivamente) y entre el nUmero de hijos y AE Y AR (0.762 Y 0.988, respectivamente). Existe una correlaci6n de magnitud moderada (0.28) entre AR y AE. La relaci6n entre las variables ordinales y las nominales se realiz6 por medio de anaIisis de frecuencias. En cuanto a laAR y la edad, se pudo observar que del 22.7% de las participantes con AR en el decatipo 4 -el de mayorprevalencia-, el porcentaje mas alto corresponde a mujeres entre los 30 y los 34 aiios, edades no consideradas de alto riesgo.

En cuanto a la forma de describir el procedimiento diagn6stico en relaci6n con el nivel de AR, no se observo un patron especifico, pues el 90.9% (n=44) de las pacientes -quienes dieron respuestas referidas al objetivo del examen, en la primera descripci6n y en la

II

complementariapresentaron niveles de ansiedad entre el decatipo 1 y 8, siendo mayor la cantidad de personas con dicha descripcion en el decatipo 4 (22.5%, n=40). Asi mismo, no existe una relacion entre el nivel de AR y la realizacion del examen como posible generador de cambios emocionales, pues esta relacion solo fue reportada por el 15.4% (n=39) y de elIas, el 83.3% presenta AR distribuida entre los decatipos 1y 5.

Al analizar la AR en relacion con el resultado del examen como generador de cambio emocional se observo que el 30.5%, (n=36) dijo

que el resultado las afectaba, encontrandose que de estas, el 54.5% (n=ll) presenta ansiedad de rasgo entre los decatipos 4 y 6, mientras que el Nivel de ansiedad de aquellas que no refieren sentirse afectadas por el resultado (69.4%, n=36), se distribuye entre los decatipos 1 y 8, 10 cual hace evidente que no hay relacion entre estos dos elementos.

La AE se relaciono con factores como edad, tiempo de embarazo, descripcion del examen y motivo del cambio emocional. Las participantes con edades entre 30 y 34, aiios rango de edad mas frecuente, presentaban ansiedad en los

Tabla 2.

Correlaci6n entre ansiedad estado (AE) y ansiedad de rasgo (AR), numero de embarazos y de hijos.

Nfunero de embarazos

Numerode hijos

0,288

0,034

-0,047

Coeficiente de corre1aci6n Decatipo AE

1,000

DecatipoAR

0,288

1,000

0,023

0,002

Numero embarazos

0,034

0,023

1,000

0,774**

Numero hiJos

-0,047

0,002

,774**

1,000

0,828

762,000

0,884

0,988

Nive1 de significaci6n Decatipo AE Decatipo AR

0,058

Numero embarazos

0,828

0,884

Numero hijos

0,762

0,988

0,000 0,000

Tabla 3.

Relaci6n entre ansiedad de estado (AE) y descripci6n del examen

Decatipo AE

Observaci6n desarrollo

Descripci6n del examen Utilizaci6n instrumentos U1trasonido

1

2

2

3

3

3

3

4

5

2

5

3

3

6

4

7

6

Total

26

Otros

No sabe

Total 3 4

2 4

6 8 2

8

1

8

1

7

10

2

2

44

ASPECTOS ASOCIADaS

A LA PRESENCIA

DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA UNIDAD MATERNa CLINICA REINA SOFIA

FETAL DE LA

Tabla 4.

Relaci6n entre ansiedad de estado (AE) y descripci6n complementaria del exam en

Decatipo AE

Observaci6n desarrollo

Descripci6n complementaria Utilizaci6n instrumentos Ultrasonido

Otros

Total

I 2

I

3

2

3

4

3

4

2

5

3

3

6

4

4

7

I

I

Total

14

2

decatipos 3, 4 Y 7, con un porcentaje de 27.3% (n=44) en total. En las edades de riesgo, menores de 19, y mayores de 35 anos- se encontro un 20.4% en los decatipos 6 y 7.

Al relacionar la AE con el tiempo de embarazo, se hizo evidente que durante las primeras semanas -1 a 12 - e120.9% (n=43) de las participantes presentaban los mas altos decatipos de la muestra -6 y 7-. En cuanto ala forma de describir el procedimiento diagnostico y el nive1 de AE (tablas 3 y 4), se observo que e1 90.9% (n=44) de las pacientes que contestaron en relacion con el objetivo del examen, tanto en

2 2

19

la primera descripcion como en la complementariapresentaron niveles de ansiedad en los decatipos 5, 6 y 7, (47.7%, n=44). De las 44 participantes, tan solo elI3.6% reporto tener conocimiento del examen y de ellas, el 50% (n=6) tiene ansiedad en los decatipos 6 y 7, Yel otro 50%, en los decatipos 4

y2.

Respecto a la relacion entreAE y el reporte de las participantes sobre los motivos por los Cuales presentan cambios emocionales, se encontro que el 34.2% (n=38) reporta que es debido al resultado del examen, y de estas, el

Tabla 5.

Relaci6n entre ansiedad de estado (AE) y motivo del estado emocional Motivo de animo actual DecatipoAE

Espera en sala

Dolor

Embarazo

Sin problema

Otros

Total

I

I

2

2

3

3

3

2

4

3

I

7

5

I

I

7

6

I

2

8

I

7

11

5

38

7

Total

4

Tabla 6.

Relacion entre ansiedad de estado (AE) y examen como motivo de cambio emocional Preocupaci6n examen DecatipoAE

Si

No

Total

I

2

3

2

3

3

3

4

4

4

4

6

5

8

8

6

7

8

7

5

7

Total

33

39

76.9% (n=13) presenta ansiedad entre los decatipos 5 y 7. Quienes dicen que no hay problema pues su embarazo es satisfactorio y

cuentan con estabilidad familiar (28.9%, n=38), presentaron decatipos entre 1 y 4 en un 81.8% (tabla 5).

Al especificar si el estado emocional actUal se relacionaba con el examen, la tabla 6 muestra que quienes conte staron negativamente (84.6% n=39) presentan niveles de ansiedad entre los decatipos 1 y 7; de ellas, el porcentaje mas alto se ubica entre los decatipos 5 y 7 (60.6% n=33).

De quienes conte staron afirmativamente (15.3%, n=39), e150% (n=6) presenta ansiedad en los decatipos 6 y 7, y el otro 50% en los decatipos 4 y 1.

Al analizar la relaci6n entre la ansiedad de estado y las razones que dan las mujeres del por que el examen las afecta (tabla 7), se observa una gran diversidad en los resultados y por tanto se puede concluir que no existe ninguna relaci6n entre estos elementos.

Tabla 7.

Relacion entre ansiedad de estado (AE) y razones del examen como generador de cambio emocional

Decatipo

AE

Salud Bebe

Motivo preocupaci6n Emoci6n verbebe

Examen Desconocimiento Examen

I 4

6 7 Total

Tabla 8.

Relacion entre ansiedad de estado (AE) y resultado como generador de cambio emocional Preocupaci6n resultado No

Total

1

3

3

2

3

3

3

4

DecatipoAE

3

Si

I

4

2

3

5

5

2

6

8

6

2

4

6

7

4

3

7

Total

11

25

36

ASPECTOS ASOCIADOS

A LA PRESENCIA

DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA UNIDAD MATERNO FETAL DE LA CLINICA REINA SOFIA

En relacion con la expectativa de las participantes sobre el resultado del examen como generador deAE (tabla 8), se observa que del 64.4% (n=36) que responde negativamente, el 52% (n=25) se encuentra entre los decatipos 5 y 7, y el porcentaje restante (48%), entre los decatipos 1 y 4. El 72.7% (n= 11) de las participantes que contestaron afirmativamente se encuentran entre los decatipos 5 y 7.

Al especificar las razones por las cuales el resultado generaba ansiedad, se encontro que el 63.6% (n= 11) de las participantes que contestan que esta se debe a posibles problemas del bebe, presentan ansiedad entre los decatipos 5 y 7.

La relacion entre los procedimientos diagnosticos en embarazos de alto riesgo y la ansiedad, ha sido estudiada en diversas investigaciones, las cuales se han centrado en aspectos especificos, tales como la preclampsia, los procedimientos diagnosticos y la diabetes, entre otras, encontrando niveles altos de ansiedad en las poblaciones analizadas. A diferencia de estas investigaciones, en el presente estudio se encontro mayor frecuencia de ansiedad en los niveles leve (decatipos 3 y 4) y moderado, (decatipos 5 y 6). Pocas participantes se ubicaron en los decatipos 7 y 8, correspondientes al nivel severo, y ninguna en los decatipos 9 y 10, con ansiedad muy severa.

Un porcentaje importante de personas se ubico en los niveles I y 2, correspondientes a muy poca 0 ninguna ansiedad.

La explicaci6n a esta baja frecuencia de ansiedad en niveles altos 0 muy altos se puede relacionar con la negacion de las preocupaciones 0 el miedo, los cuales segun Morales y Gomez (2001) se constituyen como comportamientos anormales. Sin embargo, al analizarlo desde otra perspectiva, la negacion puede considerarse como un e1emento protector en la medida en que previene los efectos

negativos de la ansiedad sobre el embarazo, tales como las complicaciones en el parto, el aumento de habitos perjudiciales para la salud de la madre y el feto y sentimientos de culpa (Sklansky y cols., 2002).

En relaci6n con esto es importante tener en cuenta la perspectiva multidimensional (Carter y Barlow, 1995), en la cual se plantea que la ansiedad esta orientada al manejo de eventos que se anticipan como negativos, 10 que es evidente en e1 reporte de algunas participantes en terminos de estar mas preocupadas por e1 resultado del examen que por el procedimiento mismo, 10 que concuerda con el planteamiento de Beck y Emery (1985) quienes se refieren a la ansiedad como resultado de la percepcion de riesgo 0 de dano en experiencias futuras.

La interpretacion y la cantidad de la informacion,juegan tambien un rol fundamental en la presencia de ansiedad.

Desde la perspectiva cognoscitiva, se plantea que los sesgos en el procesamiento de la informacion hacen que la situacion no sea evaluada como amenazante (Mathews y Macleod, 1994; Mogg y Bradley, 1998). Al relacionar esto con los resultados de la investigacion y especialmente con la baja frecuencia de ansiedad en niveles de intensidad severa 0 muy severa, se plantea la pregunta acerca de si el hecho de no tener una informacion 0 una interpretacion clara y suficiente en cuanto al riesgo del embarazo 0 del examen diagnostico en el caso de las pruebas invasivas- puede estar relacionado con la presencia de ansiedad en menor intensidad, contrario a 10que podria suceder si se tuviera la informacion completa y clara.

A proposito, Chalmers (1984) plantea que las mujeres deben hacerse concientes del riesgo para facilitar el afrontamiento de la situacion, sin embargo, a partir de la presente investigacion y teniendo en cuenta que la pnictica de estos examenes se ve mas como un proceso normal dentro de los cuidados del embarazo, se propone que solo despues del diagnostico y si este 10 requiere, es conveniente generar en la paciente la percepcion del riesgo, ya que de 10 contrario

es posible que tanto el embarazo como el parto (Kurki, Hilesmaa, Raitasalo, Mattila y Ylikorkala, 2000) puedan verse afectados por una ansiedad iatrogenica.

Esto conduce a pensar que en un futuro los estudios podrian estar orientados a determinar si la ausencia de informacion sobre los motivos por los que se debe realizar un examen diagnostico durante el embarazo, puede llegar a ser un protector frente a la ansiedad, 10 cual se basaria en la idea propuesta por Wenderlein, (1977, citado por Salvatierra 1989) seglin la cualla informacion puede ser un generador de ansiedad 0 aumentarla si ya esta presente.

Por otra parte, seria importante evaluar en proximas investigaciones si la ansiedad se presenta a partir de la informacion especifica acerca del embarazo de riesgo como motivo para practicar las pruebas diagnosticas.

Las investigaciones sobre este tema pueden articularse con el estudio acerca de las altemativas de afrontamiento de las mujeres embarazadas (Lazarus y Folkman, 1986).

Profundizar en este tema puede permitir analizar si las participantes en esta investigacion tienen la tendencia a valorar las situaciones como no amenazantes, 10 cual puede deberse a que se utilizan de forma persistente, estrategias exitosas previas, aunque no necesariamente vayan a tener el mismo efecto (FemandezAbascal, Palmero, Choliz, y Martinez, 1997/1998). Lo anterior puede estar re1acionado con la identificacion que hacen las participantes acerca de los examenes diagnosticos como simples procedimientos de rutina, por 10cual es posible que lleguen a considerarlos como una forma de prevenir problemas en el embarazo (Levy-Shiff, Lermna, Har-Even y Hod, 2002).

Esto concuerda con 10 planteado por Kirsch (1983), en relacion a que el procedimiento diagnostico es interpretado por las pacientes como un acto saludable y por 10tanto no genera ansiedad.

En relacionado con esto, Sklansky y cols (2002) demostraron que la utilizacion de pruebas ultrasonograficas como la

ecocardiografia, facilitaba que las mujeres se sintieran mas satisfechas con su embarazo, menos ansiosas y mas cercanas afectivamente a sus bebes, independiente del diagnostico establecido. Asi mismo, establecieron que los examenes diagnosticos durante el embarazo aumentan los niveles de bienestar y la tranquilidad de las pacientes.

En esta misma linea se encuentra la posibilidad de responder a partir del pensamiento positivo, el cual acma como un condicionante en el momenta de valorar las situaciones como mas favorables (Lobel, De Vincent, Kaminer y Meyer, 2000), es asi como algunas mujeres manifiestan presentar cambios emocionales debido a que el examen diagnostico les brinda la posibilidad de observar a sus hijos y no 10 relacionan, necesariamente, con problemas graves que ellos puedan tener.

Por otra parte, las estrategias de afrontamiento pueden vincularse con la posibilidad de acceder a fuentes de apoyo extemo, tanto de tipo emocional como de solucion de problemas (Femandez路Abascal, Palmero, Choliz, y Martinez, 1997/1998). Esto se plantea a partir de los datos proporcionados por las participantes en terminos de su estado civil en su mayoria estan casadas, y de la satisfaccion con su vida afectiva -reportan estabilidad familiar-; sin embargo, se deberia evaluar este aspecto de forma mas sistematica para determinar la influencia de aspectos sociales y afectivos de la ansiedad en embarazos de alto riesgo.

Asi mismo seria importante realizar estudios que indaguen si la preocupacion que algunas participantes reportaron por su propio estado de salud, esta relacionado con embarazos no deseados, en comparacion con aquellas que mostraron una mayor preocupacion por el estado de salud de su hijo y la relacion con embarazos planeados 0 deseados Leifer (1977, citado por Salvatierra, 1989). Al respecto es importante plantear estudios longitudinales que permitan observar las condiciones no solo del embarazo y su evolucion, entendiendo este

ASPECTOS ASOCIADOS

A LA PRESENCIA

DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA UNIDAD MATERNO FETAL DE LA CLiNICA REINA SOFIA

como una etapa de transicion y cambio en lavida de las mujeres, sino tambien los resultados del embarazo y el impacto de la ansiedad en el recien nacido y su familia.

Las investigaciones longitudinales permiten tambien evaluar el momento del embarazo en donde se presenta mayor 0 menor ansiedad pues al contrario de 10 planteado por Sanchez, Bermudez y Buela-Casal, (1997), acerca de menores niveles de ansiedad durante el primer y el tercer trimestre, en la presente investigacion fue evidente una mayor ansiedad durante las semanas 1 a la 12, coincidiendo con el planteamiento de Lobel, DeVincent, Kaminer y Meyer (2000). Acerca de esto es necesario evaluar si dicha ansiedad se relaciona mas con el hecho de ser nuliparas 0 multiparas pues, al parecer, las primeras presentan mayores expectativas en relacion con el cambio de roles que conlleva el ser madres, asi como las modificaciones en la dinamica familiar y de pareja (Delmore-Ko, Pancer, Hunsberger y Pratt, 2000).

La presente investigacion permite corroborar la idea planteada por Florez Alarcon (1999), en cuanto a la necesidad de contar con un instrumento especifico de ansiedad durante el embarazo para obtener resultados mas claros respecto a los factores psicosociales asociados al mismo, ya que las puntuaciones bajas de ansiedad obtenidas a partir de la aplicacion de otros instrumentos, no son coherentes con las emociones expresadas por las pacientes. Para futuras investigaciones seria importante contar con el instrumento denominado Emociones Relacionadas con el Embarazo -Pregnancyrelated emotions-, elaborado por Folkman y Lazarus (citados por Levy-Shiff, Lermna, HarEven y Hod, 2002).

Entendiendo la ansiedad como una respuesta a traves de los canales cognoscitivo, comportamental y fisiologico y considerando que el instrumento empleado para evaluar ansiedad en la presente investigacion -STAIincluye estas dimensiones, se considera

importante proponer una evaluacion mas orientada hacia el canal fisiologico a traves de equipos medicos 0 de retroinformacion, de tal forma que sea posible verificar que las respuestas dadas por las pacientes en el STAI corresponden alas respuestas experimentadas a nivel fisiologico y asi poder validarlas.

Esta investigaci6n abre campo a 10 que puede ser una linea de estudio formal, en relacion con el embarazo de alto riesgo y los factores psicologicos y "Sociales asociados a este, partiendo ademas del hecho de que los estudios realizados al respecto son escasos, especialmente en poblaciones latinas. Sin embargo, es importante cuestionarse acerca del procedimiento llevado a cabo en la investigaci6n actual, pues debido al tamafio de la muestra (n=44), a la forma en que se realizola recolecci6n de los datos (auto reporte) y al instrumento utilizado (STAI y cuestionario de motivo de la ansiedad), el reporte de ansiedad puede tender a puntajes inferiores a los reales.

Debido a esto, es. importante realizar investigaciones mas amp lias, donde la muestra sea mayor, se tengan en cuenta mas elementos sociales, demograficos y psicologicos, asi como instrumentos relacionados especificamente con los embarazos de riesgo, para poder tener resultados mas concluyentes.

Debido a que el presente estudio evidencia la posibilidad de que la ansiedad no se presente frente al procedimiento diagnostico como podria pensarse a partir de la revision de la literatura, sino en relacion con el posible resultado, es importante que las proximas investigaciones se orienten a evaluar la ansiedad frente a los diagnosticos establecidos a partir de dichos procedimientos, es decir, que las investigaciones sean de tipo longitudinal y evaluen la ansiedad y sus motivos, antes del procedimiento y despues de la entrega del resultado de este. De igual forma se debe plantear un mayor enfasis en estudiar de manera diferencial aquellas pacientes que han tenido examenes diagnosticos previos y las que no.

BeckA. y Emery. (1985). Anxiety disorders and phobias. Nueva York, EE. UU: Basic Books.

Bernstein, D., Borkovek, T. y Coles, M. (1986).

Assessment of anxiety. En: Ciminero, Calhoun y Adams. (Eds). Handbook of behavioral assessment.

Caceres, D. (1998) Un modelo biopsicosocial para la preediccion e intervencion de complicaciones del embarazo y parto. En: Rodriguez, G y Rojas, M (coord.).

Psicologia de la salud en America Latina.

Mexico: UNAM. Campos, L. F. (1974) Diccionario de psicologia del aprendizaje. Mexico: ECCSA. Carter, M.M. y Barlow, D. H. (1995). Learned alarms: The origins of panic. En: W. O'Donohue y L. Krasner (Eds). Theories of behavior therapy: Exploring behavior change. Washington, EE.UU:APA. Cederholm, M., Axelsson, O. y Sj6den, P.O. (1999). Women's knowledge, concerns and psychological reactions before undergoing and invasive procedure for prenatal karyotyping. Ultrasound Obstet Gynecol, 14,267 -272.

Chalmers, B. (1984). A conceptualization of psychosocial obstetric research. Journal Psychosom ObstetGynec, 3,17-26.

Delmore-Ko, P., Pancer, S.M., Hunsberger, B. y Pratt, M. (2000). Becoming a Parent: The Relation Between Prenatal Expectations and Postnatal Experience. Journal of Family Psychology, 14 (4),625-630.

Endler, N. y Edwards, J.M. (1988). Stress and vulnerability. En: M. Hersen y C. Last (Eds.) Handbook of anxiety disorders. Nueva York: Pergamon Press.

Fernandez-Abascal, E., Palmero, F., Choliz, M y Martinez, F. (1997-1998) Cuadernos de Practicas de Motivacion y Emocion.

Madrid: Ediciones Piramide.

Ferreiro, R.(1999) Hospital Ginecoobstetrico "Ramon Gonzalez Coro". Ciudad de La Habana, Cuba. Rev Cubana Obstet Ginecol , 25 (2),83-87.

Florez Alarcon, L. (1999) Evaluacion del estres prenatal en pacientes con prec1ampsia.

Avances en psicologia clinica latinoamericana, 17, 107-126.

Fortuny, A. (2000). Tecnicas invasivas en diagnostico prenatal: amniocentesis, biopsia corial y cordocentesis. JANO EMC, 58 (1328), 77-89.

Galindo, A. (1999) Ecografia intervencionista en ginecologia. Progresos en diagnostico prenatal, 11 (8), 461 477.

Godoy, J. (1999). Psicologia de la salud: delimitacion conceptua1. En: Simon, M.A. (Ed). Manual de psicologia de la salud.

Madrid: Editorial Biblioteca nueva.

Herrera, J.A. Y Gonzales, M. (1987). Asociacion entre niveles de estres social y complicaciones obstetricas.

Colombia: Universidad del Cauca y Universidad del Valle.

Herrera, J., Alvarado, J. y Martinez, J. (1988).

The psychosocial environment and the cellular immunity in the pregnant patient.

Stress Medicine, 4.

Killingsworth, R., Dunkel-schetter, C., Wadhwa, P. y Sandman, C. (1999).

Psychological adaptation and birth outcomes: The role of personal resources, stress and sociocultural context in pregnancy. Health Psychology, 18 (4), 333345.

Kurki, T., Hilesmaa, v., Raitasalo, R., Mattila, H y Ylikorkala, O. (2000). Depresion and Anxiety in Early Pregnancy an Risk for Preeclampsia. Obstetrics and Gynecology, 95 (4), 487-90.

Lazarus, R. y Folkman, S. (1986). Estres y procesos cognitivos.

(M. Zaplana, trad.)

Barcelona: Martinez-Roca.

(Original ingles, 1984).

Lazarus, R.S. (1993). From psychological stress to emotions: A history of changing outlooks.

Annual Review of Psychology, 44, 1 21.

Levy-Shiff, R., Lerman, M., Har-Even, D. y Hod, M (2002). Maternal Adjustment and

ASPECTOS ASOCIADOS

A LA PRESENCIA

DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA UNIDAD MATERNO FETAL DE LA CLINICA REINA SOFIA

Infant Outcome in Medically Defined HighRisk Pregnancy.

Developmental Psychology, 38 (1), 93-103.

Lobel, M., De Vincent, C., Kaminer, A. y Meyer, B. (2000). The impact of prenatal maternal stress and optimistic disposition on birth outcomes in medically high risk women.

Health Psychology,19 (6), 544 553 Masur, F.T. y Anderson, K. (1988). Adhesi6n del paciente al tratamiento: Un reto para la psicologia de la salud.

Revista Latinoamericana de Psicologia, 20 (1), 103126.

Mathews, A. y MacLeod, C. (1994). Cognitive approaches to emotional and emotional disorders. Annual Review of Psychology, 45,25 -50.

McGuigan, F.J. (1994). Entendiendo el estres y la ansiedad por medio de la psicofisiologia.

Avances en Psicologia Clinica Latinoamericana, 12,13 21 Mogg, K. y Bradley, B. (1998). A cognitivemotivational amllisis of anxiety. Behavior Research and Therapy, 36, 809-848.

Morales y G6mez, C. (2001). Use Goldberg"s General Health text (GHQ28) in the pregnant .Zaragoza, Espana: Unidad Docente de Psicologia Medica, Opazo, R. (1984). Cognici6n y afecto en terapia conductual.

Revista de aniLlisis del comportamiento,2 (2), 213-248.

Organizaci6n Panamericana de la Salud.

(1998)Mortalidad materna cifras Co lombianas .Disponib Ie: www.col. op soms.orgifamilialMaternidad/3 cifras.htm Plattnerg, R., y Went, J. (1983). Fetal sex determination by ultrasound scan in the Journal of Echocardiography, 15 (2) 159-

66 Spielberg, C.D., Gorsuch, R.L. y Lushene, R.E. (1994). STAI Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo, Manual. Madrid: TEA Ediciones, S.A 2nd and 3rd trimester.

Obstet-Gynecol, 61,454.

Rey, E., LeLorier, J., Burgess, E., Lange, I.R. y Leduc, L. (1997). Report of the Canadian hipertensi6n society consensus conference: 3. Pharmacologic treatment of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ, 157 (9), 1245-1254.

Salvatierra, V. (1989). Psicobiologia del embarazo y sus trastornos. Barcelona: Martinez- Roca.

Sanchez, A.I., Bermudez, M.P. y Buela Casal, G. (1997). Efectos sobre el estado de gestaci6n sobre el estado de animo. Revista electr6nica de Motivaci6n y Emoci6n, 2 (2).

Sklansky, M., Tang,A .., Levy, D., Grossfeld, P., Kashani, I,. Shaughnessy, R y Rothman, A. (2002). Maternal psychological Impact of Fetal Echocardiography.

MEDICION DEL COMPROMISO CON EL TRATAMIENTO DE PACIENTES ADULTOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN HEMODIALISIS Maria Stella ArroyoJ, Thelma Ferrer & Yamile Torres

2

Resumen En el presente estudio de tipo descriptivo correlacional se realiz6 una medici6n del compromiso con el tratamiento en pacientes adultos con Insuficiencia Renal Cr6nica en hemodiaIisis en 62 pacientes pertenecientes ados unidades renales de una misma compaiiia en la ciudad de Bogota. Con este prop6sito se construy6 un cuestionario de 209 items que contenia las siguientes variables: objetivas (potasio, f6sforo, sodio, calcio, hemoglobina, hematocrito, albumina, kltv, asistencia a hemodialisis, asistencia a consulta con nefrologia, nutrici6n, psicologia y trabajo social) y subjetivas (hemodialisis, dieta, medicamentos y consultas). Adicionalmente, se midieron las variables demograficas y otras subjetivas asociadas con el compromiso con el tratamiento (percepci6n del paciente sobre la enfermedad, percepci6n del paciente sobre el tratamiento y el estado emocional que el paciente tenia en el momento de la aplicaci6n).

A partir de esta medici6n pudo establecerse que la mayoria de los pacientes (77%) estaba comprometida con el tratamiento en cuanto a la dieta y a la toma de medicamentos de acuerdo con los valores arrojados en las variables objetivas de f6sforo, calcio, albumina y ganancia de peso interdialitico y en cuanto a la asistencia a hemodialisis y a consultas; frente a un 23% que no 10estaba, sobre todo en la variable del potasio. Por otra parte, con relaci6n a las variables subjetivas, el 97% de estos pacientes report6 estar comprometido con su tratamiento y solamente e13% report610 contrario. Ademas, al realizar correlaciones entre las variables objetivas y subjetivas, no se encontraron indices significativos, resultados que coinciden con 10hallado en otros estudios. Adicionalmente, se encontraron correlaciones moderadas entre el estado emocional y los diferentes componentes del tratamiento, especialmente con hemodialisis, asi como tambien entre la percepci6n del paciente sobre el tratamiento, sobre la enfermedad y el compromiso total.

Palabras claves: compromiso medici6n del compromiso.

con el tratamiento;

hemodiaIisis;

pacientes

renales;

Abstract In this descriptive and correlational study a measurement of the patients' commitment with treatment was done. The subjects were adult patients who suffered chronic kidney failure and belonged to two renal units in Bogota city. A questionnaire which consisted of 209 items was done in order to carry out the measurement. It included the following variables: objective (potassium, phosphorus, sodium, calcium, hemoglobin, hematocrits, albumin, kltv, attendance to hemodialysis, nephrology, nutrition, psychology and social assistance appointments), and subjective (Hemodialysis, diet, medicine and appointments). In addition, demographic and other subjective variables related to commitment with treatment the patients perception of the disease and its treatment as well as their emotional state when they were being evaluated) were measured. From this measurement it could be established that most of the patients (77%) were committed with treatment as regards diet and medicine dosing. This could be tested because of the results of the following objective variables: phosphorum, calcium, albumin, interdialytic weight

I Docente, Universidad EI Bosque.

Psic610ga egresada de la Pontificia Universidad Javeriana.

Mariastellaarroyo@hotmail.com.

2 Universidad EI Bosque.

Investigaci6n elaborada como proyecto de grado para la obtenci6n del titulo de Especialista en Psicologia de la Salud. thelmaferrer@yahoo.es y yamile26@cheerful.com.

gain, hemodialysis and Appointments attendance. Only 23% of the patients were not committed with treatment, above all whatconcemed the potassium variable. On the other hand, as regards the subjective variables, 97% of the patients reported they were committed with treatment. Only 3% of them said the opposite. Moreover, significant rates were not found when carrying out correlations between objective and subjective variables. These results agree with other studies finds. Besides, there were moderated correlations between emotional state and several treatment components, especially hemodialysis, but also those correlations between the patients perception oftreatment, disease and total commitment.

Key words: commitment with treatment, hemodialysis, renal patients, commitment measurement

El origen del compromiso con el tratamiento se remonta a Hipocrates cuando afirmo que "el medico debe tener en cuenta que sus pacientes frecuentemente mienten cuando hablan de los medicamentos que han tornado" (Haynes 1979, citado por Trostle, 1997). Sin embargo, es hasta los aiios 50's en Estados Unidos, cuando se inicia propiamente el estudio cientifico del compromiso con el tratamiento al investigar sobre la utilizacion adecuada de los antibioticos por parte de 10s pacientes con el fin de asegurar su efectividad y sobre el mejoramiento de ciertos medicamentos para facilitar su uso en pacientes cronicos (Trostle, 1997).

Posteriormente, en 1978 el compromiso es definido por Haynes como "el grado en que la conducta de una persona coincide con las recomendaciones medic as y de salud", y es en la siguiente decada (aiios 80's) cuando aumenta vertiginosamente la produccion de escritos sobre este fenomeno, sobre todo con la aparicion de la revista "Journal of Compliance in Health Care", la cual mantuvo la publicacion constante sobre el tema hasta 1989, cuando se cerro. Pese a 10 anterior, en los paises industrializados la publicacion anual de articulos sobre el tema se ha mantenido hasta la actualidad por parte de los diferentes profesionales interesados (medicos, psicologos, enfermeras, economistas, entre otros) (Kyngas y cols., 2000). Esto ha dado origen a una diversidad de conceptos tales como "Adherence, Therapeutic Alliance y Compliance", siendo el primero el mas sobresaliente, debido a que hace enfasis en elrol activo del paciente, dejando de lado el caracter

enjuiciante por parte del personal de salud y que resalta su responsabilidad en cuanto a la relacion terapeutica que es indispensable para un tratamiento efectivo (Kyngas y cols., 2000).

Paralelamente al surgimiento del fenomeno del compromiso con el tratamiento, nacio la nefrologia como disciplina cientifica en Francia en 1960 y posteriormente en otros paises industrializados, quienes han avanzado a pasos agigantados a nivel tecnologico (D'Achiardi, 2000), pero al mismo tiempo se han interesado en la investigacion de aspectos relacionados con la calidad de vida, la supervivencia de los pacientes y su compromiso con el tratamiento.

En Colombia surgio la nefrologia hasta 1967, en donde tambien la terapia de reemplazo renal ha progresado a nivel tecnologico como en los paises industrializados, pero no se ha avanzado en el estudio de los aspectos que influyen en el mejoramiento de los resultados terapeuticos, como 10 demuestra la falta de investigaciones sobre el compromiso con el tratamiento de pacientes en hemodialisis cronica, segun informacion obtenida del Dr. Guerrero, docente del departamento de psicologia de la Universidad Nacional de Colombia.

El restarle importancia al fenomeno "Adherence" en esta poblacion, ha conllevado al mantenimiento de conductas de no compromiso en los pacientes (Por ejemplo, la toma inadecuada de los medicamentos, la no modificacion de estilos de vida de acuerdo alas recomendaciones medic'as; entre otras), asociadas con un aumentoen la morbimorta-

lidad de estos, 10 que a su vez ha originado frustracion en el equipo de salud por no encontrar los resultados terapeuticos deseados, incrementando la probabilidad de errores en el diagnostico y formulacion del tratamiento. Todo 10 anterior se ha visto reflejado en la disminucion de la efectividad del tratamiento, ya que no se cuenta con el conocimiento necesario acerca de las variables involucradas en la falta de compromiso, 10 que causa una mayor utilizacion de los servicios que ofrece el sistema de salud, como medicamentos, hospitalizaciones y procedimientos c1inicos en general, genenindole gastos innecesarios a este.

Actualmente, en Colombia los servicios de terapia dialitica son prestados principalmente pordos empresas que manejan mas del 70% de la poblacion renal en diaIisis cronica perteneciente a diferentes Entidades Prestadoras de Salud (EPS) en el sistema de seguridad social colombiano. Para hacerse una idea del costa que tiene esta terapia, solamente basta con revisar el estudio realizado por el Dr. Rodriguez, director cientifico de la Clinica San Pedro Claver de Bogota, realizado en agosto del 2002, en e1 cual se afirma que la prestacion de esta terapia por afio para un paciente perteneciente al Seguro Social, tiene un costo de $36.482.160, que al multiplicarse por el numero total de pacientes atendidos por esta EPS (4.997), asciende a un total de quince mil millones de pesos aproximadamente, sin inc1uir los costos de medicamentos y demas tratamientos que conforman la terapia de reemplazo renal. Sin embargo aun sabiendo el alto costa de esta terapia para el sistema de salud colombiano, aun no se ha realizado un estudio que estime los costos innesarios asociados con el no compromiso en estos pacientes. Esto confirma aun mas la importancia de comenzar a incentivar la investigacion del compromiso con el tratamiento en pacientes renales cronicos, tanto a nivel clinico como a nivel economico.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Y SU TRATAMIENTO Una de las enfermedades cronicas mas complicada es la Insuficiencia Renal Cronica (lRC), definida como el deterioro progresivo e irreversible de las funciones de los rifiones; que cuando estos disminuyen por debajo dell 0%, se hace necesario iniciar el tratamiento de reemplazo renal para evitar complicaciones graves que pueden producir la muerte del paciente, ya que este tratamiento ayuda a la supervivencia del paciente sin curar de base la enfermedad (paliativo).

El tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal cronica es de por vida y se conforma de: dialisis ya sea peritoneal 0 hemodialisis y trasplante renal, restricciones nutricionales y tratamiento medico (Gonzalez y cols., 2002).

Dependiendo de las diferencias individuales se pueden determinar los objetivos del tratamiento de reemplazo, aunque los siguientes son los mas importantes: (a) revertir y disminuir el sindrome uremico, (b) retardar la progresion de la insuficiencia renal, manteniendo el porcentaje de funcion renal residual disponible, (c) evitar y corregir los efectos secundarios del tratamiento dialitico, y (d) procurar la maxima calidad de vida del paciente durante el tratamiento (Biblioteca Virtual en Salud, 2002).

Una vez los rifiones dejan de funcionar, el paciente requiere la hemodialisis, tratamiento que suple las funciones depuradoras del rifion, filtrando la sangre a traves de una membrana semipermeable con una solucion artificial que extrae los toxicos y el agua que los rifiones no pueden eliminar (Llach, y Valderrabano, 1990), para 10 cual es necesario construir un acceso vascular como la fistula arteriovenosa 0 el injerto de vena arteriovenoso, 0 la implantacion de un cateter (Gonzalez y cols., 2002). Una vez realizado este procedimiento, el paciente debe asistir a la dialisis tres veces por semana, con una duracion de tres a cinco horas cada sesion.

La hemodialisis, a pesar de ayudar a la supervivencia de las personas que padecen IRC, tambien presenta varias desventajas en el estado de salud del paciente (disminuci6n de la presi6n arterial, nauseas, v6mito, debilidad, calambres musculares, prurito, cefalea, dolor en el pecho acompaiiado de sudoraci6n y frio), y pese a la tecnologia involucrada en el procedimiento, no suple por completo las funciones que los riiiones dejan de realizar, 10 que hace necesario su complementaci6n con las restricciones nutricionales y el tratamiento medico, sin llegar aim a sustituir total y eficazmente los riiiones.

Por su parte, las restricciones nutricionales 0 dieta renal es probablemente el aspecto mas dificil y complejo para el ajuste del paciente con IRC al tratamiento de reemplazo renal, especialmente en hemodialisis, porque al realizarse solamente tres veces por semana, hay mayor acumulaci6n en el organismo de desechos, toxinas y liquido, por 10 que la dieta debe ser mas estricta. Esta se compone de restricciones en el consumo de sodio, potasio, f6sforo y liquido y en algunos casos la ingesta de suplementos nutricionales como Pramed, Glucerna, entre otros. (Gonzalez y cols., 2002).

El tratamiento medico comprende la toma de medicamentos prescritos, asi como la asistencia peri6dica a consulta con el medico nefr610go y otros especialistas.

Los pacientes se yen enfrentados a la necesidad de tomar un listado extenso de medicamentos (en promedio ocho) para suplir las deficiencias de los riiiones y corregir los efectos secundarios de la hemodicilisis mencionados anteriormente. De acuerdo con el estado de salud de los pacientes varia la prescripci6n de medicamentos, pero en su mayoria consumen antihipertensivos, vitaminas y minerales, eritropoyetina, hidr6xido de aluminio y otros medicamentos para corregir problemas fisicos adicionales (AmtmannBuettner y Becker, 2002).

La complejidad del tratamiento medico no s610 radica en el nfunero de medicamentos que el paciente debe ingerir, sino en la prescripci6n, horario y frecuencia de cada uno de estos, 10que

obliga al paciente a la creaci6n de nuevos habitos.

De igual manera, el paciente debe enfrentar y tolerar los efectos secundarios a corto y largo plazo de cada medicina, asi como el riesgo de interacci6n entre los medicamentos y la iatrogenia, es decir, el origen de enfermedades debido a errores por parte del cuerpo medico (Lundin, 1995).

Por otra parte, fuera del tiempo dedicado al tratamiento dialitico, a la toma de examenes y medicamentos y a la dieta, el paciente debe asistir peri6dicamente a consulta con el medico nefr610go, nutricionista, psic610ga y trabajadora social, 10 que Ie exige mayor disponibilidad de tiempo, y Ie interrumpe sus actividades diarias y de ocio; ademas la asistencia a la consulta por parte del paciente se puede ver afectada en 1a medida en que este no perciba los beneficios de .la misma, a1no ser un tratamiento curativo.

Pese a todos los aspectos que componen esta terapia de reemp1azo renal (hemodicilisis, restricciones nutricionales y tratamiento medico), a los avances cientificos y tecno16gicos para optimizar este tratamiento y al esfuerzo por parte del personal de salud en cuanto a la atenci6n integral del paciente, nada sera efectivo mientras el paciente mismo no este comprometido con el tratamiento y su salud.

COMPROMISO CON LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Como se habia explicado anteriormente, los pacientes con IRC en dialisis deben seguir un tratamiento multifactorial y con un alto grade de complejidad" 10que hace que el compromiso de los enfermos renales al tratamiento requiera de un conjunto heterogeneo de comportamientos (Kianoosh y Kimmel., 2001), y a la vez que estos pacientes fallen en el compromiso al tratamiento de reemplazo renal entre un 5% y un 92%, con una media del 50% (Finn y Alcorn, 1986 citado por Meichembaum y Turk, 1991). En un estudio

mas reciente, Leggat y cols. (1998), encontraron que el no compromiso con la hemodialisis ocurre entre un 2% y mas del 50% de los pacientes. De ahi que varios investigadores se hayan interesado en el estudio del fen6meno "adherence" en pacientes que se encuentran en hemodialisis, y en especial en las variables que intervienen en su compromiso, que pueden clasificarse en propias del paciente, de la enfermedad y del tratamiento.

En cuanto a las variables del paciente, se incluyen los aspectos demograficos, psicosociales y minusvalias que alteran el compromiso con el tratamiento. Respecto a los aspectos demograficos, tales como genero, raza, actividad laboral, estatus socioecon6mico y estado civil, no se han encontrado relaciones consistentes y determinantes con el compromiso con el tratamiento en pacientes de dialisis.

Solamente la edad ha sido hallada como la imica variable demografica que presenta una correlaci6n replicable, es decir, que se han encontrado los mismos resultados en diferentes estudios en cuanto a que los j6venes han exhibido en forma consistente un menor compromiso en varios aspectos del regimen terapeutico prescrito (ganancia de peso interdialitico y falla en la asistencia alas sesiones de dialisis), comparados con los mayores (Christensen y cols., 1997b); asi mismo, Kurtin y cols. (1997 citado por Kianoosh y Kimmel, 2001), encontraron que los pacientes j6venes fallaban en la toma de medicamentos, especificamente, los antihipertensivos y quelantes del f6sforo en un dia completo.

Por su parte Leggat y cols., (1998) y Kimmel y cols., (2000), no s6lo encontraron una correlaci6n significativa sino que ademas consideran a la edad como un fuerte predictor.

Con relaci6n a los aspectos psicosociales, Kutner y cols. (2002), afirman que la investigaci6n de la asociaci6n de los aspectos psico16gicos, emocionales y sociales con el compromiso a la dialisis, es bastante compleja y actualmente es un area que requiere mayor

estudio, ya que se intuye que existe una influencia de estos aspectos en el compromiso, pero no se ha establecido una clara relaci6n causal que permita generalizar unos resultados en la poblaci6n renal. Dentro de las variables psicosociales que muestran relaciones significativas con el compromiso con el tratamiento en estos pacientes, se encuentra el apoyo social, el cual esta asociado con un incremento en la supervivencia de los pacientes (Kimmel y cols., 1998, citado por Kianoosh y Kimmel, 2001); adicionalmente estos autores concluyen que son muchas las investigaciones que demuestran los beneficios de la percepci6n positiva de apoyo en un incremento en el compromiso de los pacientes renales con el tratamiento.

Adicionalmente Kimmel y cols. (1998), encontraron que la falta de apoyo social estaba asociado con sintomas depresivos, aumento en la percepci6n de los efectos de la enfermedad e insatisfacci6n con la vida,. puesto que la depresi6n puede ser la respuesta a las multiples perdidas que sufre el paciente renal (deterioro progresivo de la salud, perdida del rol en la familia, en el trabajo y de su independencia, entre otras). Ademas, Kimmel y cols. (1998), sostienen que la depresi6n y otros problemas psico16gicos pueden tener un impacto en el compromiso con el tratamiento del paciente renal, en la percepci6n de la cali dad de vida y en la morbimortalidad. Ademas, los pacientes con IRC depresivos pueden manifestar intentos de suicidio de diferentes maneras, como no asistir a las sesiones de dialisis 0 disminuir el tiempo de estas, no seguir el regimen dietario, manipulaci6n del acceso vascular, ,entre otras; y la incidencia de intentos de suicidio en los pacientes renales, es cuatrocientas veces mayor que en la poblaci6n en general (Kianoosh y Kimmel, 2001).

Otra variable psi co social que ha sido asociada con el compromiso al tratamiento de 10s pacientes renales cr6nicos, son las' estrategias de afrontamiento que ellos tengan hacia 10s diferentes eventos estresantes que

conllevan la enfermedad y el tratamiento, moderando el efecto de estos eventos a traves de su control. En el mismo sentido, Rosembaum y Ben-Ari Smira (1986, citado por Christensen y cols., 1997a) hallaron que pocas habilidades de autocontrol y de solucion recursiva de problemas se relacionaron con un pobre compromiso en el regimen dietario (control en la ingesta de liquidos).

De igual manera, en relacion con la autoeficacia se ha encontrado que, al parecer, los pacientes que creen ser capaces de desempeiiar conductas de compromiso, es mas probable que 10 hagan; esto puede deberse a la percepcion de exito de los pacientes en la historia de compromiso y a la atribucion de este a sus propios esfuerzos (Christensen y cols., 1997a).

Existen otras variables psicosociales que se considera que juegan un papel determinante en el compromiso con el tratamiento, pero han sido poco estudiadas en la poblacion renal cronica; tal es el caso de las creencias en salud y la personalidad.

Finalmente, dentro de las variables del paciente se encuentran las minusvalias que alteran el compromiso con el tratamiento, como los desordenes mentales y las limitaciones sensoriales (invidencia, amputaciones de miembros inferiores 0 superiores, daiio cerebral causado por hipoglicemia 0 uremia, etc.), como es el caso de muchos diabeticos estos aspectos haran que se dificulte el compromiso del paciente con su tratamiento de manera no intencional; por 10 que requerira la asistencia y el apoyo de alguien para que Ie ayude a llevar a cabo ciertos aspectos del tratamiento (toma de medicamentps, asistencia a la dialisis 0 alas consultas, preparacion de los alimentos, etc.), Lo que genera dependencia y perdida de la autonomia y del control de la situacion en el mismo (Friedman, 2001). Por otra parte, Christensen y Ehlers (2002), encontraron que los desordenes en el estado de animo, las demencias el uso de sustancias psicoactivas son comunes entre los pacientes renales; del mismo modo los trastornos psiquiatricos, pueden afectar la cali dad de vida del paciente,

especialmente en su funcionalidad, y por ende, dificultaran el seguimiento del tratamiento por si solos.

En segundo lugar, estan las variables de la enfermedad, aquellas condiciones de la IRC que dificultan el compromiso con el tratamiento de reemplazo renal, como son enfrentarse al riesgo de muerte y el deterioro progresivo asociado alas complicaciones de la enfermedad y a los efectos secundarios del tratamiento, entre los cuales estan anemia, osteodistrofia renal, hipertension, alteraciones cardiovasculares, neuropatia periferica y demencias, entre otras.

En tercer y ultimo lugar, se encuentran las variables del tratamiento, tales como la complejidad del mismo ya que es un tratamiento multicomponente que varia con el curso de la enfermedad, aumentandose asi los costos frente a los beneficios recibidos, pues el tratamiento no cura la enfermedad de base sino que prolonga la vida del paciente a expensas de su calidad, ya que Ie cambia por completo la vida que conoda y Ie crea otros problemas (Levine, 1985).

Existen elementos espedficos de cada uno de los componentes de la terapia de reemplazo renal que se han relacionado con la falta 路de compromiso terapeutico.

En el caso de la hemodialisis, cirugias (cateter 0 fistula), cambios importantes en el estilo de vida para asistir al tratamiento, tener que adaptarse al ambiente hospitalario de la unidad renal, ;disminucion de la autonomia (Kress, 1975) y los -efectos secundarios de la terapia dialitica (Klusek y Bowen, 1986). El no compromiso del paciente con la hemodialisis puede manifestarse por medio de la inasistencia alas sesiones 0 la disminucion intencional del tiempo de dialisis prescrito, ya sea porque el paciente llega tarde a la sesion 0 pide que se Ie desconecte mas temprano.

En cuanto al regimen dietario, hay varios aspectos que pueden dificultar el seguimiento de este por parte del paciente renal. Entre estos se encuentran las diferencias entre los habitos alimenticios previos a la aparicion de la enfermedad y la dieta que Ie recomiende la

nutricionista; los intentos del paciente de ganar control sobre la situacion a pesar de conocer las consecuencias en su salud; la disparidad entre la informaci6n ofrecida por 10s compafieros de dialisis y por el personal de salud; la toma rutinaria de laboratorios, puesto que cuando el paciente conoce la fecha de los examenes, cambia su dieta para arrojar mejores resultados; y por ultimo, el factor econ6mico, ya que en algunos casos los pacientes pueden tener dificultades en comprar los alimentos que son indicados por nutrici6n y no comunicarselo.

Finalmente, debe hacerse alusi6n al tratamiento medico, compuesto por la toma de medicamentos y la asistencia a consulta con los diferentes profesionales. Al hablar de la toma de medicamentos existen varios aspectos que pueden influir en el no compromiso de los pacientes, como la priorizaci6n que hagan con relaci6n alas necesidades 0 urgencias percibidas por ellos; el tener que tolerar los efectos secundarios a corto y largo plazo de los medicamentos; el conocimiento que tengan ellos sobre la duraci6n, efectividad y consecuencias de no seguirlo (Lundin, 1995); la complejidad del tratamiento por el numero de medicamentos (horario, frecuencia, variaci6n路 en las prescripciones, etc.), 10 que hace que el paciente tenga que crear nuevos habitos (Friedman, 2001); la percepci6n de los pacientes sobre los beneficios vs. riesgos y costos, asi como las habilidades que ellos tengan para superar las dificultades (DiMatteo y cols;~ 1994). La falta de compromiso con la toma de medicamentos se manifiesta en las alteraciones de los examenes de laboratorio y el deterioro fisico en la salud de los pacientes.

El otro aspecto que compone el tratamiento medico es la consulta del paciente con el personal de la salud, que hace mas complejo el compromiso con el regimen terapeutico (Kianoosh y Kimmel, 2001), pues el paciente debe dedicar peri6dicamente un tiempo adicional alas consultas con el medico nefr610go, otros especialistas y demas profesionales que conforman el equipo humano

de una unidad renal (nutrici6n, psicologia, trabajo social), fuera del dedicado al resto del tratamiento, 10 que Ie exige mayor disponibilidad del poco tiempo libre que Ie queda, y haciendo que los pacientes perciban mas los costos que los beneficios de la consulta (DiMatteo, 1997). Otra variable que influye en la asistencia a consulta de los pacientes es la relaci6n que estos tengan con el profesional tratante que puede influir positiva 0 negativamente en la conducta de seguimiento del paciente (Cameron, 1996). Igualmente, influye el tiempo que los profesionales de la salud Ie dedican al paciente a responder sus preguntas, a averiguar sus preocupaciones y expectativas y Ie explican el tratamiento de forma optimista (Davis y Yon der lippe, 1968, citado por Cameron, 1996); el apoyo brindado, la forma en que el personal de salud trasmite la infomaci6n (DiMatteo, 1998), asi como el grado en que los profesionales involucran a los pacientes en el tratamiento y los capacita para que sean autogestores de su compromiso (DiMatteo, 1997).

Modelos teoricos y evaluacion del compromiso con el tratamiento en pacientes conIRC Al examinar 10 que hasta ahora se ha revisado sobre la conducta de compromiso con el tratamiento en pacientes cr6nicos y renales, se ha encontrado que la mayoria de investigadores como Kianoosh y Kimmel (2001), Leggat y cols. (1998), Bleyer y cols. (1999), entre otros mencionados en el transcurso del articulo, han realizado varias correlaciones entre ciertas variables y dicha conducta, encontrando algunas de ellas como significativas, sin apoyarse en ningiln modelo te6rico que les permita tener una mayor comprensi6n sobre las diferentes enfermedades y sus tratamientos y asi poder incrementar el compromiso del paciente, aspecto escencial en la comprensi6n del compromiso segun Kyngas y cols. (2000); s610 algunos de ellos, como Meichembaum y Turk

11

(1991), DiMatteo (1993), Sherbourne y cols.

(1991) han retomado elementos de los modelos en salud (especialmente el de creencias, acci6n razonada, autoregulaci6n, etc.) que les han permitido agrupar las variables para poder evaluarlas, estableciendo correlaciones con la conducta de compromiso, y basandose en estos hallazgos, han propuesto intervenciones para optimizar el tratamiento y, por ende, el compromiso.

Sin embargo Dunbar-Jacob (1993, citado Gochman, 1997) critica la implementaci6n de los modelos te6ricos mencionados debido a que se centran en las caracteristicas del paciente y desconocen las influencias del contexto en el que se desenvuelve (familiar, social e institucional y del sistema de salud).

Con relaci6n a la IRC, tan s6lo se ha encontrado un grupo de investigadores que ha desarrollado un modelo te6rico, retomando elementos de modelos de salud existentes (Locus de control, estrategias de afrontamiento, entre otros). Con este buscan acercarse a la comprensi6n del compromiso con el tratamiento en los pacientes renales; Christensen y cols. ( 1997a), con su marco interactivo entre la persona y el contexto, sugieren que el compromiso con el tratamiento es mejor entendido desde una perspectiva que considere la interacci6n entre las diferencias individuales de los pacientes y los factores contextuales de la enfermedad y el tratamiento.

De otro lado, la evaluaci6n del compromiso se ha dificultado por la falta de un concepto unificado (Kyngas y cols., 2000), debido a la amplitud del tema y a las multiples conductas asociadas al compromiso, por 10 que se ha desarrollado una gran diversidad de medidas, variando, asi mismo, los criterios empleados en cada una de estas (Meichenbaum y Turk, 1991), y descuidando la confiabilidad y validez de las mismas. Por otra parte, Kyngas y cols. (2000) afirman que otras de las dificultades es que las condiciones cr6nicas con tratamientos multimodales requieren diferentes medidas, y

que la evaluaci6n del compromiso de uno de los componentes del tratamiento puede estar relacionada con el compromiso de otros componentes del mismo, complejizfmdose aun mas su evaluaci6n. Sin embargo, se debe buscar un metodo estandar (Kianoosh y Kimmel, 2001), que evalue integralmente el fen6meno "Adherence"de una manera valida y confiable, que permita establecer cuales son los factores que 10 determinan.

En cuanto a la evaluaci6n del compromiso de los pacientes con lRC, esta se ha orientado hacia la obtenci6n de los indices de prevalencia de aquellos que siguen 0 no el tratamiento, hacia las caracteristicas de estos pacientes (demograficas, psicosociales) que facilitan 0 dificultan el compromiso y hacia las razones fundamentales que llevan a que no se de la conducta de compromiso (Kianoosh y Kimmel, 2001), pero todavia no existe una tecnica 0 estrategia valida, fiable y clinicamente sensible que evalue de manera completa el compromiso en los pacientes renales. En otras palabras, Kianoosh y Kimmel (2001), afirman que la evaluaci6n del compromiso en los pacientes de hemodialisis ha sido diflcil debido a que no existe un acuerdo en el metodo para medirlo, ya que el tratamiento para estos pacientes es multicomponente y el paciente puede estar comprometido con un aspecto y muy poco comprometido con otro componente del tratamiento; ademas, la falta de estandarizaci6n de las medidas de compromiso, las deficiencias en la validez de las medidas y la carencia de parametros para medir esta conducta han sido evidentes; esto se refleja en que la prevalencia del compromiso entre los pacientes con IRC varie de 2% hasta mas del 86%, 10 que demuestra una gran discrepancia entre los resultados encontrados en los diferentes estudios (Lamping y cols., 1990, citados por Kianoosh y Kimmel, 2001). De ahi que estos autores afirmen que se necesita una medida estandar 0 "Gold standar" para medir el compromiso en los pacientes de hemodialisis, pero que aun no ha sido establecida.

Los investigadores que han estudiado el compromiso en esta poblaci6n han utilizado varios procedimientos de manera simultanea como mediciones bioquimicas, conductuales, pruebas 0 escalas de depresi6n, apoyo social, ansiedad, personalidad, estrategias de afrontamiento, etc., correlacionando los resultados, con el fin encontrar los indicadores mas id6neos 0 las variables que predigan con mas exactitud la conductade compromiso.

Leggat, Christensen y Kutner han trabajado de manera simultanea este fen6meno en pacientes renales y han hecho muchos aportes a la evaluaci6n del compromiso con la terapia de remplazo renal; igualmente Kianoosh y Kimmel han estudiado la evaluaci6n del compromiso de pacientes con IRC en hemodialisis, pero han tratado de condensar y organizar los aportes de estos y otros autores y de ellos mismos.

En su estudio, Kianoosh y Kimmel (2001), realizaron una clasificaci6n de las medidas utilizadas para evaluar el compromiso al tratamiento de reemplazo renal en pacientes con IRC, dividiendolas en medidas subjetivas y objetivas. Entre las primeras, se encuentran la valoraci6n que hace el paciente acerca de su desempeiio en el tratamiento (autoreporte) y por otro lado, la valoraci6n que hace el personal de sa Iud sobre el mismo paciente. En cuanto alas medidas objetivas, las subdivide en dos grupos; por un lado, las pruebas de laboratorio (concentraci6n en sangre de K, P, BUN nitr6geno ureico-, IDWG ganancia de peso interdialitico-) y por otro lado, las medidas comportamentales como falla en la asistencia a las sesiones de hemodialisis, disminuci6n del tiempo de dialisis prescrito de manera intencional y el total del tiempo perdido de tratamiento dialitico, en relaci6n al prescrito.

Igualmente estos autores, han utilizado los indicadores mencionados para evaluar el compromiso de los pacientes con los diferentes componentes del tratamiento; por ejemplo, para medir la toma de medicamentos usaron los valores bioquimicos de K y P; en cuanto al seguimiento de la dieta, emplearon los

resultados de laboratorio K, P YBUN, asi como la IDWG; y para medir el compromiso con la hemodialisis, utilizaron los registros de asistencia, disminuci6n del tiempo de dialisis y total del tiempo perdido de tratamiento dialitico.

Otras variables que tuvieron en cuenta en su evaluaci6n, fueron los aspectos psicosociales (apoyo social, depresi6n, percepci6n de severidad de la enfermedad, satisfacci6n con la vida, relaci6n medico-paciente, entre otros), asi como las variables sociodemograficas como edad, sexo, nivel educativo, ocupaci6n, estado civil y finalmente el tiempo que llevaban en hemodialisis, dividiendo los pacientes en incidentes (hasta 6 meses) y prevalentes (despues de 6 meses); todas estas medidas fueron correlacionadas entre si para determinar cuales eran las variables que influian mas en la conducta de compromiso y para encontrar aquellas medidas que mas predecian esta conducta.

Asi mismo, Leggat y cols.(1998), han trabajado la relaci6n entre las mismas medidas utilizadas por Kianoosh y Kimmel (Pruebas de laboratorio, IDWG y medidas comportamentales) y e1 impacto que estas han tenido en la supervivencia de los pacientes con el fin de identificar aquellos que predecian mejor el riesgo de muerte. Ademas, evaluaron el tabaquismo como predictor de no compromiso.

Por su parte, Kutner y cols.(2002), han tratado de establecer la influencia de variables psicosociales, como la percepci6n del paciente sobre su salud y de sus efectos en la cali dad de vida, la percepci6n del autocuidado en salud, la depresi6n, la percepci6n de control sobre su estado de salud en el futuro, el apoyo social, a traves de diferentes escalas; en el compromiso del paciente con la hemodialisis especificamente, en la asistencia alas sesiones y en la disminuci6n del tiempo prescrito de manera intencional; todo esto con el fin de encontrar los mejores predictores psicosociales del no compromiso en este tratamiento dialitico.

Como se mencion6 anteriormente, el psic610go Alan Christensen y sus colaboradores

han realizado varios trabajos desde otra perspectiva, enfocfmdose en las caracteristicas del paciente como la personalidad, estrategias de afrontamiento, etc., con relaci6n al compromiso de este con el tratamiento de reemplazo renal, con el fin deidentificar los factores psicosociales predictores de compromiso y crear un marco conceptual.

Los anteriores autores han mostrado las diferentes formas de evaluar el concepto de compromiso al tratamiento en pacientes renales, sin plantear una medida estandar que permita tener unos resultados confiables y validos para esta poblaci6n, 10 que ha side criticado por otros autores; sin embargo, Clark (1997) plantea otro punto de vista al afirmar que entre mas medidas se empleen para evaluar el compromiso, mayor sera el porcentaje de predicci6n de dicha conducta. .

A pesar de las diversas propuestas hechas por los investigadores de las diferentes areas de la salud para encontrar una forma adecuada de medir el compromiso en los pacientes renales, hoy por hoy, en la practica clinica se observa usualmente la utilizaci6n de indicadores objetivos como los examenes de laboratorio y los resultados terapeuticos, teniendo en cuenta solo los factores psicosociales del paciente para explicar su falta de compromiso y dejando de lado las demas variables como las demograficas, del contexto del tratamiento, del sistema de salud, entre otras.

Ademas, no se busca establecer un nivel adecuado de compromiso en el paciente en el que se tenga en cuenta todo 10 que conlleva la IRC y su tratamiento, para obtener unos resultados terapeuticos 6ptimos, sino que se busca que el paciente cumpla en un rol pasivo con un nivel ideal poco definido e imposible de alcanzar.

A manera de conclusi6n, despues de todo 10 revisado se puede decir que tanto la propuesta de buscar una medida estandar para evaluar el compromiso en la poblaci6n renal, como la de utilizar multiples medidas, ambas con el fin de aumentar la confiabilidad y validez de la evaluaci6n, son validas; sin embargo, 10

pertinente desde el punto de vista de este estudio seria la construcci6n de un solo instrumento de evaluaci6n, que permita incluir aquellas variables predictoras de compromisos que se han encontrado a traves de las diferentes investigaciones sobre este fen6meno, como predictoras de compromiso y que facilite una evaluaci6n integral del paciente, brindandole al personal de salud un panorama de las variables que estan favoreciendo 0 no el compromiso de este y asi, esta informaci6n los guie en la intervenci6n de aquellos aspectos en los cuales se esta fallando, para poder optimizar los resultados del tratamiento.

De acuerdo con 10 anterior y con la poca claridad que existe sobre las variables que determinan el compromiso con el tratamiento en pacientescon IRC en dialisis, surge el interrogante l.que variables estan asociadas con la falta de compromiso al tratamiento de reemplazo renal en los pacientes adultos con IRC en hemodialisis de las dos unidades renales que cooperaron con este estudio?

Este es un estudio descriptivo correlacional debido a que se busca describir el compromiso con la terapia de reemplazo renal de un gropo de pacientes con IRC en hemodialisis, y posteriormente establecer relaciones entre las variables medidas sin precisar relaciones de causalidad Participantes

La muestra de pacientes escogida representa el 39,7 % de la poblaci6n total en hemodialisis en las dos unidades renales disponibles para realizar el esudio, las cuales pertenecen a la misma compaiiia, en la ciudad de Bogota. Los 62 pacientes renales cr6nicos fueron seleccionados en forma aleatoria y equitativa de las dos unidades que cooperaron con el estudio (31 de cada unidad renal), pero teniendo en

cuenta las variables de exclusion determinadas para poder participar en el estudio, como ser mayores de 18 aiios, no tener minusvalias que impidan cumplir el tratamiento por si mismos 0 de manera aut6noma y llevar mas de 6 meses en el tratamiento, para no afectar los resultados del estudio.

En total fueron 38 hombres y 24 mujeres, con edades comprendidas entre los 18 y los 80 aiios, que decidieron colaborar con el estudio voluntariamente. Ademas se obtuvieron otros aspectos demograticos que permitieron describir con mayor exactitud la poblaci6n renal evaluada, como: estado civil, convivencia, nivel educativo, ocupacion, nivel de ingresos y tiempo en hemodialisis.

Tabla 1.

Matriz de variables demognificas

Variables Para mayor claridad del estudio, se organizaron las variables en dos grupos; el primero esta compuesto por los aspectos demograficos, y el segundo, por las variables que evahian el compromiso de cada paciente con su tratamiento, asi como las asociadas con este, ubicandose en dos categorlas: la subjetiva y la objetiva. Adicionalmente se tuvieron en cuenta un conjunto de variables de control.

1. Variables demograficas: para el estudio se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el estado civil, la convivencia, el nivel educativo, la ocupacion, el nivel de ingresos y el tiempo que el paciente llevaba en hemodialisis, las cuales se categorizaron en la siguiente tabla:

18 - 28 aDOS 29 - 38 aDOS 39 - 48 aDOS 49 - 58 aDOS 59 - 68 aDos 69 - 80 aDOS Masculino Femenino Soltero Casado 0 Union libre Separado 0 Divorciado Viudo Solo Esposo Familiares Otros Analfabeta Primaria Bachillerato Tecnico Universitario Posgrado Empleado Desempleado Independiente Pensionado Hogar Estudiante

II

o Nivel de ingresos en salario minimo

<1 1>3 3>5 5>10

6-35 36 - 65 Tiempo en hemodililisis en meses

66 - 95

96 -125 126- 155 156 - 180

2. Compromiso con el tratamiento: definido como la colaboracion activa e intencionada del paciente con un curso de conducta mutuamente aceptada (paciente-personal de salud) con el fin de producir el resultado preventivo 0 terapeutico deseado (Meichembaum y Turk, 1991); en la terapia de reemplazo renal, compuesta por hemodialisis, dieta y tratamiento .medico, que a su vez esta conformado por la toma de medicamentos y asistencia a consulta con el personal de salud de la unidad renal. Este constructo esta evaluado en dos categorias como se menciono anteriormente: â&#x20AC;˘ Subjetiva: entendida como la propia valoracion que el paciente hace de su compromiso con el tratamiento de reemplazo renal (hemodialisis, dieta, medicamentos y consultas).

Adicionalmente, se tuvieron en cuenta otras variables asociadas con el compromiso del paciente con su tratamiento como su percepcion sobre la IRC, sobre su tratamiento y su estado emocional en el momento de la entrevista. Esta categoria fue evaluada a traves del cuestionario disefiado por la autoras para este estudio, compuesto por siete factores, como son: la percepcion y el manejo del paciente sobre la enfermedad, el tratamiento en general, la hemodialisis, la dieta, los medicamentos, las consultas con los diferentes profesionales y el estado emocional compuesto por depresion y ansiedad.Dichos factores son

evaluados en un rango de 1 a 4, siendo 1, el asociado con mejor compromiso y 4, con un pobre compromiso con el tratamiento.

Igualmente, los puntajes obtenidos por los pacientes en cada uno de los factores como en el compromiso total, se c1asificaron en cuatro niveles: bajo (1-1.80), medio bajo (1.812.60), medio alto (2.61-3.20) y alto (3.21-4), siendo los niveles bajo y medio bajo asociados con compromiso al tratamiento y medio alto y alto con no compromiso. â&#x20AC;˘ Objetiva: comprendida como aquellos aspectos que por la forma exacta y sistematica de medirlos, permiten una valoracion mas objetiva del compromiso que el paciente tiene con su tratamiento.

De acuerdo¡ con el marco teorico, los datos extraidos de la his tori a c1inica de cada paciente son: el promedio de los resultados de lab oratorio en los ultimos seis meses de potasio, fosforo, sodio, calcio, hemoglobina, hematocrito y albumina; el K1tv,el promedio de la ganancia de peso interdialitico y e1 registro de la asistencia alas sesiones de hemodialisis en el ultimo mes, asi como la asistencia en los ultimos seis meses alas consultascon nefrologia, nutricion, psicologia y trabajo social.

Para poder determinar si el paciente muestra conductas de compromiso 0 no con su terapia, y para efectos del analisis estadistico, se categorizaron estas variables de manera mas detallada en la siguiente tabla:

Tabla 2.

Matriz de las variables objetivas

Potasio (K) F6sforo (P) Sodio (Na) Calcio (Ca) Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Ht) AlbUmina (AI) Kltv

Promedio del nivel durante los ultimos Promedio del nivel durante los ultimos Promedio del nivel durante los ultimos

de K en sangre seis meses de P en sangre seis meses de Na en sangre seis meses

Promedio del nivel de Ca en sangre durante los ultimos seis meses Promedio del nivel durante los ultimos Promedio del nivel durante los ultimos Promedio del nivel durante los ultimos Promedio del nivel durante los ultimos

d e Hb en sangre seis meses de Ht en sangre seis meses de Al en sangre seis meses de K Itv en sangre seis meses

Asistencia a hemodiaIisis

Registro de la asistencia alas sesiones de hemodiaIisis durante el ultimo mes

Ganancia de peso interdialitico

Promedio en el ultimo mes de la ganancia de peso interdialitico

Asistencia a consulta con nefrologia

Registro de la asistencia a consulta con el nefr610go en los ultimos seis meses

Asistencia a consulta con nutrici6n

Registro de la asistencia a consulta con nutrici6n en los ultimos seis meses

Asistencia a consulta con psicologia

Registro de la as is tencia a consulta con psicologia en los ultimos seis meses

Asistencia a consulta con T.Social

Registro de la asistencia a consulta con Trabajo Social en los ultimos seis meses

3.5 - 5.5 mEq/1 > 5.5 mEg/1 2 - 5 mg/dl > 5 mg/dl 136 - 145 mEq/1 >145 mEg/1 8.5 mg/dl <8.56 >10.5 mgldl ~11 gldl < 11 g/dl ~32% <32% 5.5 - 3.5 g/dl <3.5 g/dl > 1.2 < 1.2 Todas Falla en una 0 mas :;;5.7 %1 peso seco > 5.7%1 peso seco Casi siempre (~80%) Casi nunca ÂŤ 80%) Casi siempre (~80%) Casi nunca ÂŤ 80%) Casi siempre (~80%) Casi nunca ÂŤ 80%) Casi siempre (~80%) Casi nunca ÂŤ 80%)

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

Nota. El valor J en cada una de las variables corresponde a la conducta de compromiso con su tratamiento, y el valor 2 a la conducta de no compromiso

II

3. Variables de control: con el fin de disminuir al maximo la probabilidad de error que pueda alterar los resultados del estudio, se escogio la muestra de acuerdo con los parametros de la investigacion, es decir, que el paciente fuera mayor de 18 aiios de edad y por 10 tanto autonomo 0 independiente para llevar a cabo todos los requerimientos del tratamiento, de ahi que se excluyera cualquier paciente que tuviera alguna minusvalia que se 10 impidiera; ademas el paciente debia llevar minima 6 meses en hemodialisis, debido a que en este tiempo el paciente se encuentra adaptado fisicamente al tratamiento dialitico, y ademas, por confiabilidad de los datos de laboratorio, ya que durante seis meses se puede observar una consistencia 0 estabilidad en estos.

Igualmente se tuvieron en cuenta otras variables como: la aplicacion en todos los casos por parte de las investigadoras exclusivamente y la participacion voluntaria de cada paciente en el estudio (consentimiento informado).

Instrumento El cuestionario que se utilizo para la investigacion fue diseiiado por las autoras de este estudio, con e1 fin de evaluar el compromiso con la terapia de reemplazo renal de los pacientes en hemodiaIisis mencionados, y se baso principalmente en la revision teorica actualizada sobre el tema y efectuada, para la investigacion, en varios cuestionarios sobre compromiso con el tratamiento en pacientes cronic os y sobre depresion y ansiedad, para 10 cual fue necesario contactar algunos de estos autores (DiMatteo, Hays y Christensen), asi como en la experiencia de las autoras.

Este cuestionario es semiestructurado ya que cuenta con 8 preguntas abiertas, 56 con opcion multiple de respuesta y 145 de SilNo, para un total de 209 items distribuidos en siete factores: percepcion del paciente sobre la enfermedad, percepcion del paciente sobre

el tratamiento, hemodialisis, dieta, medicamentos, consultas y estado emocional; que a la vez estan compuestos por varias dimensiones.

La informacion sobre la confiabilidad y la validez del cuestionario, se encuentra en analisis de resultados debido a que es uno de los objetivos especificos del estudio.

Procedimiento La investigacion tuvo una serie de fases: (1) se establecio el contacto con la Dr. Adriana Robayo perteneciente a la compaiiia Fresenius Medical Care, quien autorizo y colaboro activamente en la realizacion del estudio; (2) se llevo a cabo la revision teorica sobre el tema con el fin de clarificar las variables asociadas a la conducta de compromiso de la poblaci6n renal cronica; (3) se contruyo el instrumento, apoyandose en la revision bibliografica y en la experiencia de las autoras; (4) se selecciono aleatoriamente la muestra de pacientes que participaron en el estudio; (5) se recolectaron los datos objetivos de las historias clinicas de los pacientes seleccionados y se procedio a aplicar los cuestionarios; (6) se tabularon los datos y se realizo el analisis estadistico a traves del programa SPSS y (7) s~ hizo el analisis y discusion de resultados.

Como se explico en la seCClOn de participantes, en el capitulo anterior, la muestra esta compuesta por 62 pacientes distribuidos en las dos unidades renales A y B, entre las cuales existen diferencias importantes en cuanto alas variables demograficas, objetivas y subjetivas, que se hacen evidentes al compararlas en las siguientes tablas y figuras.

La unidad renal A consta de 20 hombres y 11 mujeres, mientras que la unidad renal B consta

de IS, oombl'es y 13 mujeres, con edades>entre 10sJ8y80afiosdeedad(Xi::45.95y S= l5.86), ,:

,I

que pueden versedistribuidaspor siguiente Tabla:

rangos~n la

~

Tabla 3 Rangos de edad y genera sexual en la muestra' de pl1~ientes par unidad r~nal

18 - 28 aiios 29 - 38 aiios 39." 48 aiios 49 - 58 aiios 59 - 68 aiios 69 - 80 aiios

Nota, En la Tabla, M es igual a masculino y Fa femenino y los valares finales son los totales par cada genera sexual en cada unidad renal,

Adenuisse puede observar que el 72 % de hqmbres en la unidad renal B son men ores de 48 afios, y en la unidad renal A el numero de pacientes mayores de 48 afios es igual al numero

de pacientes menores de 48 afios. Porotra parte, no hay diferencias significativas en cuantoa los rangos de edad en las mujeres de las dos unidades renales.

EllSoltero IIISeparadO/Divorciado

CCasado/1Jnion â&#x20AC;˘ Viudo

libre

Unidad Renal B

En la Figura 1, puede observarse que la mayoria de los pacientes de la mmistra, viven con sus familias, independientemente de su

o Casado

0

estado civil; en la unidadA, un 93.5% y en la B, un 83.8%; y solamente un paciente de esta unidad es soltero y vive solo.

Union

'Iibre ISISeparado 0 Divorciado

lilISeparado 0 Divorciado

.Viudo

.Viudo

Ell

En cuanto al estado civil de los pacientes que viven con su familia,se encontr6 que en la unidad renal B, la mayoria (61 %) son casados 0 viven en uni6n libre y el 39% restante se distribuye en los demas estados civiles. De la

misma manera, la unidad renal A tiene un alto porcentaje (52%) de pacientes casados 0 en uni6n libre y un menor porcentaje en elresto de estados civiles (Vease Figura 2).

Tabla 4.

Nivel educativo de la muestra de pacientes por unidad renal

Analfabeta Primaria Bachillcrato Tecnico UniVclliitario Posgrado

Comopuede observarse en la Tabla 4, existen diferencias importantes en cuanto al nivel educativo en la muestra de pacientes de las dos unidades renales, ya que en la A, la mayoria de pacientes (23) tienen un nivel educativo

superior (de bachillerato en adelante); contrario ala B, donde la mayoria (27) tienen s610 hasta el bachillerato, y practicamente, 14 de estos, imicamente la educaci6n basica primaria, y uno es analfabeta.

16 14 ..

12 10 ..

8 ..

6路

4 2

o路

En relaci6n con las ocupaciones de la muestra de pacientes en ambas unidades renales (Figura 3), cabe decir que en la A, la mayoria son pensionados (12) y trabajadores independientes (10) y los demas (9), estan desempleados, permanecen en el hogar y tan s610 uno de estos

se encuentra empleado, mientras que en la unidad renal B, la mayoria (14) esta en el hogar, muy pocos estan pensionados (3) los demas (13) estan trabajando como empleados 0 independientes, 4 de estos estan desempleados y s610uno esta Estudiando.

De forma similar a los dos aspectos demograticos anteriores (nivel educativo y ocupaci6n), se presentan diferencias en las dos unidades renales, en cuanto al nivel de ingresos en la muestra de pacientes. Siendo congruente con la informaci6n arrojada por la Figura 3 sobre la ocupaci6n, los pacientes de la unidad renal A, en su mayoria (28) reciben ingresos, 7 de estos por encima de 3 salarios minimos mensuales y unicamente 3 no reciben ninglin tipo de ingreso (V ease Figura 4). Por el contrario; en la unidad renal B, 12 pacientes no reciben ninglin ingreso,

frente a 19 que si 10 reciben, de los cuales 17 devengan hasta 3 salarios minimos legales vigentes.

Por otra parte, se encontr6 una correlaci6n de Spearman positiva de 0.55 con un p<0.01 entre las variables nivel educativo y nivel de ingresos, 10 que puede interpretarse como que a mayor nive1 educativo, existe un mayor nivel de ingresos en la muestra de pacientes. Las demas correlaciones son muy bajas y no significativas, de ahi que no se incluyan en el analisis de resultados.

156-180 00

'"

126-155

00

a'"

c: '" 0 Q.,

96-125

a

66-95

'" F:

36-65 6 a35 0

Finalmente, en la descripci6n de la muestra se encuentra el tiempo que llevan los pacientes en tratamiento de hemodialisis, en donde se puede decir que el 74 % de los que pertenecen a

la unidad renal B, llevan menos de 65 meses recibiendo la terapia dialitica; mientras que la mayoria (64%) de los pacientes en la unidad renal B llevan en hemodialisis mas de 66 meses (Vease Figura 5).

Variables Objetivas Tabla 5.

Descriptores de las variables objetivas no conductuales en la muestra total

Potasio (K) F6sforo (P) Sodio (Na) Calcio (Ca) Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Ht) Albumina (AI) Kltv

4.58 140.01 9.86 11.09 33.30 3.72 1.61

0.59 1.\4 1.97 0.94 1.61 4.79 0.26 0.30

4.302.27 136.20 - 145.10 7.95 - 12.23 7.50 - 15.25 23.00 - 45.90 3.06 - 4.44 0.82 - 2.37

Nota. Los valores resaltados se encuentran fuera de los limites establecidos por nefrologia en las unidades renales

Al observar los descriptores de las variables objetivas no conductuales en la muestra total de pacientes (unidad A y B), resalta el valor de la media del potasio por encima del limite establecido (5.5 mEq/I), relacionado con no compromiso en la dieta; sin embargo, las demas

medias se encuentran dentro de los limites normales. Ademas, cabe anotar que los valores minimos y maximos de todas las variables, se encuentran por fuera de los limites determinados por nefrologia en las unidades renales que cooperaron con el estudio (V ease Tabla 5).

Figura 6. Porcentaje de pacientes comprometidos y no comprometidos de la muestra total en las variables objetivas no sesgadas

Como puede observarse en la Figura 6, el 77% de la muestra total estaban comprometidos y el 23 % no, de acuerdo con las variables objetivas como f6sforo, potasio, calcio, albumina, ganancia de peso interdialitico, asistencia a hemodiaIisis y a consultas con el personal de las unidades renales que son controladas exc1usivamente por el paciente en cuanto a la dieta, toma de medicamentos y cumplimiento con la asistencia al tratamiento dialitico y alas consultas con el personal de salud; sin embargo, cabe ac1arar que los registros de esta ultima estaban alterados debido a que la asistencia alas diferentes consultas es obligatoria y no obedece a la

voluntad del paciente; ademas, el archivo del registro de la valoraci6n del paciente que realiza el personal de salud se hace independientemente de su asistencia.

En los porcentajes mostrados en la Figura 6, no se encuentran inc1uidos el sodio, la hemoglobina, el hematocrito y el k/tv debido a que los valores de estas variables estan sesgados por variables extemas que estan fuera del control del paciente y que hacen parte del mismo tratamiento, ya que es el personal de salud quien controla que estas variables esten en los niveles adecuados, siempre y cuando el paciente asista cumplidamente al tratamiento dialitico; por esta raz6n son inc1uidas en la Tabla 6.

Tabla 6.

Numero de pacientes comprometidos

0

no en relacion a las variables objetivas por unidad renal

No comprometidos

Comprometidos Potasio (K) F6sforo (P)

11 18

Sodio (Na)

31

Calcio (Ca) Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Ht) Kltv AlbUmina Ganancia de peso interdialitico (IDWG) Asistencia a hemodialisis Asitencia a consulta nefrol6gica Asistencia a consulta con nutrici6n Asistencia a consulta con psicologia Asistencia a consulta con trabajo social

19

Io

II 13 12 2 5 9

18 19

29 26

22 25 31

I

29

2 1

o

30

I

25

Igualmente, acerca de estas ~riables se puede afirmar que la muestra de pacientes pertenecientes a la unidad renal A, tiene un menor compromiso en comparacion con la B, debido a que como se observa en la Tabla 6, presenta un mayor numero de variables por encima de los路 limites manejados en las respectivas unidades renales, las cuales son: potasio, fosforo, calcio, asistencia a hemodiaIisis y asistencia a la consulta con trabajo social. Por su parte, la unidad renal B tambien tiene variables con val ores asociados a no compromiso, en hemoglobina, hematocrito, albumina y ganancia de peso interdialitico.

Por su parte, no existen diferencias importantes entre las dos unidades renales en

Comprometidos

No comprometidos

18

13

22 29 22

9 2 9

15 17 30

25 17

28 29 29 30

28

I I 1

3 2 2 1 3

cuanto a las variables del sodio, K/tv, asistencia a consulta con nefrologia, nutricion y psicologia.

Adicionalmente, teniendo en cuenta los indices de correlacion de Spearman entre las variables objetivas y las demognificas, se observa una correlacion positiva y moderada de 0.38, aunque significativa (p<O.Ol) entre el calcio y el ni~el educativo, que puede interpretarse como que a mayor nivel educativo, mayor es la comprension sobre las indicaciones y la razon de ser de la toma del carbonato de calcio. De nuevo, no se inc1uyen las demas correlaciones por ser muy bajas y no significativas.

Variables subjetivas Tabla 7.

Estadisticos

y consistencia interna del cuestionario

Percepci6n del paciente sobre la IRC Percepci6n del paciente sobre el tratamiento en general Hemodialisis Dieta Medicamentos Consultas Estado emocional Compromiso total

13

1.93

0.41

1.21 -3.08

0.55

11

2.1

0.46

1.17 - 3.02

0.58

12 23 42 88 20 209

1.78 1.88 1.86 1.50 1.78 1.83

0.51 0.60 0.62 0.50 0.57 0.34

1.06 -3.20 1.05 - 3.39 1.07 - 3.65 1.00 - 3.25 1.00 -3.65 1.32 - 2.91

0.57 0.85 0.91 0.93 0.93路 0.76

Al analizar los datos estadisticos en estas variables (V ease Tabla 7), puede observarse que la media del puntaje de compromiso total arrojada por el instrumento es de 1.83 y la desviacion estandar de 0.34.

19ualmente, al estudiar las relaciones entre las medias de los factores que componen el compromiso total, la menor es registrada en consultas y la mayor en percepcion del paciente con el tratamiento. Por otra parte, al analizar las desviaciones estandar de estos factores, se observan diferencias significativas; es decir, que existe una variabilidad entre estos.

Adicionalmente, en la Tabla 7, se puede observar la evaluacion de la consistencia

interna del instrumento, a traves de los coeficientes del alpha de Cronbach para cada factor y para el compromiso total al tratamiento.

Esta forma de evaluacion de la confiabilidad es la mas pertienente puesto que este cuestionario esta conformado por reactivos con diferentes tipos de respuesta. Como puede observarse, la mayoria de factores, incluyendo el compromiso total, arrojaron indices por encima de 0.70, indicativo de una consistencia intema alta; y solo alrededor de 0.50 para los tres primeros factores: percepcion del paciente sobre la enfermedad, percepcion del paciente sobre el tratamiento en general y hemodialisis, 10 que denota una consistencia interna moderada.

••• 3%

Figura 7. Porcentaje de pacientes comprometidos y no comprometidos de la muestra total en las variables subjetivas.

Como se puede observar en la Figura 7, el 97 % de los pacientes reporto estar comprometido con su tratamiento de reemplazo renal, puesto que se ubicaron en los niveles '" ~

bajo y medio bajo. Solamente un 3% reporto no estar comprometido con su tratamiento, ya que se ubico en el nivel medio alto.

25

.§ t.l

20

Q,

'"

15

8 OJ

e -=Z

\0 5· 0 PPE

PPT

[ciBajo

HD

D

GilMedio bajo

M

C

EM

CT

.~1;di~;It~-iA1tOJ

Unidad Renal A

PPE

I [J Bl\jo

PPT

HD

D

l.\\'IMedia baja

M

C

• Media alto

Unidad Renal B

Figura 8. Distribuci6n del numero de pacientes en los niveles de clasificacion por cadafactor y del compromiso total por unidad renal

EM

CT

• Alto

I

Por otra parte, en la Figura 8, se puede ver que no existen diferencias importantes e cuanto al compromiso total (CT) entre las dos unidades renales. Igualmente, al analizar los datos en los siete factores que componen el instrumento, la poblaci6n de pacientes en su mayoria esta ubicada en los niveles bajo y medio bajo; sin embargo, aumenta el numero de pacientes en los niveles medio alto y alto, especialmente, en los factores que evaluan el compromiso con la dieta (D) y los medicamentos (M), de un 3% (2) a un 17% (11) en cada uno.

Al profundizar en el analisis de los factores asociados al compromiso que se diferencian en cada unidad renal, se puede decir que en los factores percepci6n del paciente sobre la enfermedad (PPE), sobre el tratamiento (PPT) y estado emocional (EM), hay mas pacientes ubicados en el nivel medio bajo, en la unidad B, queenlaA. Por el contrario, en la unidad B el factor dieta (D) y el de medicamentos (M), tienen mas pacientes ubicados en los niveles medio alto y alto (6 en cada uno), que la unidad A (4 y 5).

Finalmente, en el resto de factores, percepci6n del paciente sobre la enfermedad (PPE), hemodialisis (HD) y consulta (C), no existen diferencias significativas entre una unidad y la otra.

Por otro lado, al llevar a cabo las correlaciones de Spearman, entre las mismas variables que componen el instrumento, se encontraron varias relaciones significativas (p<O.O1). Al relacionar el compromiso total con los diferentes factores, se hallaron indices positivos altos con estado emocional (0.80), hemodialisis (0.76), dieta (0.69) y medicamentos (0.64), 10 que coincide con la descripci6n anterior sobre la distribuci6n de los pacientes en los diferentes niveles de estos mismos factores y compromiso total (V ease Figura 8).

Ademas, se encontraron correlaciones significativas pero moderadas con percepci6n del paciente sobre el tratamiento (0.58), asistencia a consultas (0.53) y con percepci6n del paciente sobre la enfermedad

(0.46). Tambien, se encontraron correlaciones moderadas, pero igualmente significativas (p<0.01) entre percepci6n del paciente sobre el tratamiento y hemodialisis (0.47), entre hemodialisis y dieta (0.49), y entre dieta y medicamentos (0.41). Al estudiar todas estas correlaciones se puede inferir que el cuestionario tiende a evaluar de manera homogenea el constructo de compromiso con la terapia de reemplazo renal, confirmandose asi los coeficientes del alpha de Cronbach antes registrados.

Por otra parte, cabe resaltar las correlaciones entre estado emocional y los factores de hemodialisis (0.50), dieta (0.46), medicamentos (0.39) y percepci6n del paciente sobre el tratamiento (0.45), siendo la primera la mas alta, 10 que puede interpretarse como que el compromiso con el tratamiento en general es costoso emocionalmente para el paciente, en los tres aspectos mencionados, pero 10 es mayor en relaci6n con la hemodialisis.

Sobre las correlaciones entre los factores que conforman el compromiso total y las variables demograficas, se encontr6 solamente una correlaci6n significativa (p<0.0 I) entre dieta y convivencia (0.40),10 que resalta la importancia del apoyo social en esta area.

En cuanto al analisis de las preguntas abiertas con las que contaba el instrumento, se encontr6, en primer lugar, que el significado que Ie dan los pacientes al termino compromiso se divide en cuatro: esclavitud, salud, vida y cumplimiento, teniendo un mayor porcentaje las dos ultimas, 40% y 43% respectivamente (V ease Figura 9).

Lo anterior puede relacionarse con el buen nivel de compromiso que manifest6 la muestra de pacientes en el instrumento y 10 que mostraron las variables objetivas, debido a que los pacientes perciben el compromiso en terminos positivos.

Otro aspecto que se evalu6 en forma de pregunta abierta, fueron las areas de ajuste de los pacientes que se yen afectadas por la IRC. En primer lugar, la muestra de pacientes report6

II

3%

l~.. :~~ ..~.=~~~.~~~:~':~.~~~~~~ ..~~I~~.~~~J

21Yl~

11%

L-f' ••.~%

5%"

.todas ~fjsica C11aborallacademiea • familiar/pareja I!:I social!recreativa

5%~~

lO~a 3%

10%

como mas afectada el area laboral (29%), seguida de varias areas alteradas a la vez (21 %), todas (11 %), mentallemocional (10%), familiar/pareja (10%), entre las mencionadas.

Omental/emocional I13ninguna .nr

o varias

Esto qui ere decir que el padecer esta enfermedad cronica afecta en generallas areas vitales de los pacientes, 10 que dificulta su ajuste y por ende su compromiso con el tratamiento.

~ insulilla/euglucon EI alltihipertensivos .ca\cio 1:11 varios

o warfarin a • sulfato ferroso

En tercer lugar, seevaluo la priorizacion que hacia el grupo de pacientes escogidos respecto a la toma de los medicamentos formulados por nefrologia en las dos unidades renales (V ease Figura 11).

Para ellos, los medicamentos que mas cumplian eran los antihipertensivos (40%), debido al temor de sufrir las consecuencias de no tornados.

En seguida, se encuentran los pacientes que refieren tomarse todos los

medicamentos (35%), seguido de aquellos que se toman varios sin especificacion (16%) y de otros como la insulina (3%), calcio, sulfato ferroso y warfarina (2% cada uno). Esto se relaciona con los puntajes obtenidos en el factor de medicamentos del instrumento, debido a que los pacientes se encontraban en su mayoria en los niveles bajo y medio bajo; es decir, comprometidos con este componente del tratamiento (toma de medicamentos).

I Blcalcio I.¡ .

I VI tammas ! C3 varios

1m vitaminas/calcio : .todos

I Elninguno L

Por ultimo, el grupo de pacientes en su mayoria (32%) reporto que no dejan de tomar los medicamentos, debido a su utili dad y Necesidad de salud. Luego, otros pacientes

.

_

refrrieron que no tomaban el calcio (23%), varios medicamentos a la vez (23%), las vitaminas/calcio (10%) y todos 0 ninguno (6% cadauna)(VeaseFigura 12).

Ecalcio I::::lvitaminas

l'iIuo â&#x20AC;˘ c/prescripci6n .todas

IIvarias

Al analizar esta ultima figura, puede observarse que la mayoria de pacientes reporto no presentar acumulacion de medicamentos en su hogar (31 %), mientras que un 26% de ellos reporto una acumulacion de calcio, un 19% de varios medicamentos, un 10% de las vitaminas,

un 8% por cambio en la prescripcion y un 6% acumulacion de todos los medicamentos. Estos resultados se relacionan con los arrojadosen la Figura 11 sobre los medicamentos que no se tomaban los pacientes.

Para culminar este apartado, se encuentran los resultados de la evaluaci6n de validez de constructo del cuestionario, a traves del amllisis factorial, en el que se encontr6 que de los siete factores que componen el instrumento, solamentese estin midiendo dos, que explican el 61 % de la varianza.

Esto indica que el instrumento tiene dificultades para diferenciar los factores incIuidos en el cuestionario y que evaluan el constructo de compromiso con el tratamiento en forma subjetiva. Igualmente, se ha1l6 que la mayoria de los factores (hemodi.Hisis, estado emocional, dieta, medicamentos y percepci6n del paciente sobre el tratamiento) tienen una correlaci6n mas alta con el factor 1 que con el 2.

El presente estudio evalu6 el compromiso con el tratamiento de reemplazo renal a traves de variables objetivas y subjetivas, de 62 pacientes adultos con Insuficiencia Renal Cr6nica en hemodialisis, que represent6 el 37.9% de la poblaci6n de las dos unidades renales a la que pertenecian.

En este estudio, se encontr6 que la mayoria de pacientes de la muestra total (77%) estaban comprometidos con su tratamiento, en relaci6n con las variables objetivas, tales como los laboratorios (f6sforo, calcio, albumina) y los " registros conductuales de la ganancia de peso interdialitico, asistencia a hemodialisis y alas consultas con el personal de la unidad renal.

Esto permite deducir que esta muestra de pacientes en general tiende a seguir su dieta y toma de medicamentos, debido a que dichos laboratorios, asi como la ganancia de peso interdialitico, estaban dentro de los parametros recomendados por nefrologia, con excepci6n del potasio cuya media (5.58 mEq/l) esta por encima de estos limites, 10 que impide afirmar que este porcentaje de pacientes se encuentra completamente comprometidos con su dieta.

Igualmente, estos pacientes tienden a estar comprometidos con los otros componentes del

tratamiento de reemplazo renal, como hemodialisis y sus consultas mensuales.

Par otra parte, al analizar el porcentaje de pacientes no comprometidos de la muestra total (23%), cabe resaltar que las variables en que fue evidente su falta de compromiso, fueron el potasio, el f6sforo, la ganancia de peso interdialitico, y llama la atenci6n la variable asistencia a hemodialisis, que aunque fueron pocos los pacientes que faltaron a algunas sesiones (14%), es importante porque esta asociada con el nivel de supervivencia de dichos pacientes, pues recordando los estudios adelantados por Leggat y cols. (1998), los pacientes que faltan a una 0 mas sesiones de hemodialisis en un mes, tienen un incremento de un 25% en el riesgo de muerte (p<O.OI); igualmente aquellos que presentan una ganancia de peso interdialitico por encima de 5.7% sobre su peso seco, incrementan el riesgo de muerte en un 35% (p<O.OO1) Yaquellos que muestran en sus laboratorios el f6sforo mayor de 7.5 mg/dl, 10aumentanen un 13% (p<0.05).

Al comparar los resultados de estas variables en las dos unidades renales, se puede decir que la unidad renal A tiene mas pacientes ubicados en el porcentaje de no comprometidos, en potasio, f6sforo, calcio, asistencia a hemodialisis y a consulta con trabajo social, que la unidad B, aunque esta ultima tiene mas pacientes no comprometidos en la ganancia de peso interdialitico. Estos resultados, especialmente los relacionados con f6sforo y calcio, son confirmados con 10 reportado en las tres preguntas abiertas acerca de los medicamentos, en las que sobresale la no toma de carbonato de calcio (23%) y quelantes del f6sforo dentro de la categoria varios (10%) Ytodos (6%), originando acumulaci6n de estos mismos medicamentos en su hogar. Esto puede deberse a la confusi6n que existe en cuanto alas indicaciones (dosificaci6n) para la toma de estos medicamentos y la confusi6n entre los terminos calcio y calcitriol.

Por 10 contrario, los medicamentos que mas se tomaban los pacientes de la muestra fueron los

antihipertensivos, debido a que Ie temian alas consecuencias de no tornados. Todo 10anterior coincide con el estudio realizado por Clear y cols. (1995, citados por Kianoosh y Kimmel, 2001), en donde encontraron que el 71 % de 51 pacientes en hemodhilisis no pudieron recordar todos los medicamentos prescritos y una gran proporci6n de ellos conocia las indicaciones para los antihipertensivos, pero no para aquellos quecontrolan el balance calcio-f6sforo.

En el analisis de las variables objetivas, como ya se dijo en el anterior capitulo, no se tuvieron en cuenta para medir el compromiso total con el tratamiento, el sodio, la hemoglobina, el hematocrito y el k/tv, debido a que los val ores de estas variables estan sesgados por variables extemas que hacen parte del mismo tratamiento, como la aplicaci6n de venofer, eritropoyetina y la utilizaci6n de bicarbonato y filtros durante el procedimiento de hemodialisis que estan a cargo del equipo de salud, aunque se tuvieron en cuenta en el analisis porque corroboran la asistencia del paciente a la hemodialisis.

Asi mismo, cabe res altar que la unidad renal B tiene valores asociados con no compromiso en la hemoglobina y hematocrito, 10 que permite inferir 0 que los pacientes no asisten regularmente al tratamiento dialitico, 0 que no estan recibiendo el tratamiento adecuado para el control de la anemia.

Por otra parte, como se afirm6 en el capitulo anterior, los registros de la asistencia alas diferentes consultas con el personal de salud no eran confiables, por 10que se recomienda que la medida de esta variable se realice en estudios posteriores de forma prospectiva.

Con relaci6n a los resultados de la evaluaci6n de las variables subjetivas por medio del cuestionario IRCTH, se ha1l6 que la gran mayoria de pacientes (97%) reportaron estar comprometidos con el tratamiento de reemplazo renal (hemodialisis, dieta, medicamentos y consultas), puesto que se ubicaron en los niveles bajo y medio bajo, sin mostrar diferencias significativas entre estos componentes.

Adicionalmente con el instrumento se evaluaron otros factores asociados con compromiso al tratamiento, como percepci6n del paciente sobre la enfermedad, sobre el tratamiento y el estado emocional que tenian los pacientes en ese momento, encontrandose mas pacientes en la unidad B, que en la A, 10 que coincide con los valores del compromiso total con el tratamiento, debido que hay un menor compromiso en B que en A. Todo esto permite inferir que existe una asociaci6n entre estas variables y el compromiso total del paciente.

Respecto a los pacientes que se ubicaron en nivel medio alto y alto, asociados con no compromiso con su tratamiento en las variables subjetivas, se encontr6 solamente un 3 % de la muestra total, especialmente en los factores medicamentos, dieta y en percepci6n del tratamiento.

Al comparar las dos unidades renales en cuanto a estos factores se encontraron diferencias, ya que la unidad B tiene mas pacientes ubicados en los niveles medio alto y alto, que la unidad A, asi como en el factor estado emocional.

Estos resultados. y las correlaciones positivas encontradas entre estos mismos factores, permiten inferir que la percepci6n negativa que tenga el paciente sobre su tratamiento esta asociada con conductas de no compromiso con su tratamiento en general, 10 que es confirmado con Sutton y Iser (1990, citado por DiMatteo y cols., 1993a) al afirmar que cuando el paciente no percibe utilidad de comprometerse con el tratamiento no generara una intenci6n de actuar.

Asimismo, teniendo en cuenta las correlaciones realizadas entre el factor estado emocional y los demas que componen el tratamiento de reemplazo renal, se puede deducir que el primero esta asociado tanto con la percepci6n que tiene el paciente sobre su tratamiento, como con el nivel de compromiso que tenga este sobre el mismo, inferencia que se apoya en los resultados arrojados路 por las preguntas abiertas sobre el significado de compromiso y las areas afectadas por la enfermedad, puesto que e143 % de los pacientes

III

relaciona el constructo de compromiso con cumplimiento (deber u obligacion) y el 3% con esclavitud, y e190% de ellos manifiestan alguna, varias 0 todas de sus areas de ajuste afectadas por la enfermedad. Es de resaltar que e13% de los pacientes que conciben el tratamiento como esclavitud, coincide con el 3% de los que reportan no estar comprometidos con su tratamiento. Estos resultados concuerdan con los hallados por Friend y cols. (1997, citado por Kianoosh y Kimmel, 2001) cuando afirman que los efectos de la enfermedad, el no control sobre la salud futura y la depresion, estan asociados significativamente con el tratamiento, puesto que entre menos efectos percibidos mejor sera la actitud hacia el compromiso (Kimmel, 2001).

En cuanto a la correlacion positiva encontrada entre el factor estado emocional y los factores componentes del tratamiento de reemplazo renal, es de anotar que el componente hemodialisis resulta mas costoso emocionalmente para el paciente que los demas, debido a que como afirma Levine (1985), la hemodiaIisis no cura la enfermedad de base, sino que prolonga la vida del paciente a expensas de su calidad, pues origina en algunas oportunidades efectos secundarios indeseables, que convierten el tratamiento dialitico en un estresor cronico, produciendo alteraciones en el estado emocional (Klusek y Bowen, 1986).

Al comparar los resultados de las variables objetivas y los arrojados por las subjetivas a traves del cuestionario, no se encuentran semejanzas, ya que con las primeras se obtiene un 77% de pacientes comprometidos y para las segundas, un 97%. Esto se confirma con los analisis decorrelacion de Spearman realizados, ya que no se hallaron correlaciones entre estas variables.

Esta incongruencia puede ser explicada por varios aspectos; en primer lugar, para evaluar las variables subjetivas en este estudio fue utilizada la entrevista, la cual es un metodo indirecto que genera imprecision y entrafia la probabilidad de sesgo, ya que el paciente puede desear ser visto positivamente

por el personal de salud y en consecuencia realiza una sobreestimacion del rendimiento de conductas realizadas y de su nivel de compromiso con el tratamiento (Meichembaum y Turk, 1991).

Otro aspecto que puede explicar la faltade correlacion entre las variables objetivas y subjetivas, y que se relaciona con las primeras, es la experiencia que adquiere el paciente a traves del tiempo con su tratamiento, facilitandole a este conocer la rutina de los examenes de laboratorio, y asi manejar su alimentacion y la toma de liquido; esto 10 afirma Kianoosh y Kimmel (2001), cuando al realizar unos examenes fuera de las fechas acostumbradas encontraron que los pacientes mostraron una alteracion en sus laboratorios cerca de un 10%. Esto se relaciona con los resultados encontrados en este estudio en cuanto al tiempo de hemodialisis, ya que los pacientes que llevaban mas de 66 meses con el tratamiento dialitico, ubicados en la unidad renal A, fU,eron los pacientes menos comprometidos medidos a traves de las variables objetivas.

Otro aspecto que puede afectar la correlacion entre estas variables, como la validez del instrumento, es que la terapia de reemplazo renal es un tratamiento multicomponente que tiene varias conductas asociadas y heterogeneas que dificultan su compromiso, complejizandose asi su evaluacion, pues la valoracion del compromiso de uno de sus componentes puede estar relacionada con el compromiso de sus otros componentes (Kianoosh y Kimmel, 2001). Esto finalmente hace que el cuestionario sea mas homogeneo y tienda a medir mas un solo factor que en este caso seria el constructo de compromiso. De ahi que exista una alta consistencia intema entre 10s factores que 10 componen. La razon que llevo a la utilizacion del alpha de Cronbach como el metodo para la estimacion de la consistencia intema, se relaciona con la composicion del instrumento por reactivos con diferentes tipos de respuesta (SilNo y cuatro altemativas de respuesta) (Aiken, 1996). Adicionalmente, este autor

refiere que la validez de constructo pudo verse afectada cuando no se lleva a cabo e1amilisis del instrumento por jueces expertos para mirar que tanto corresponde el contenido de la prueba con e1 constructo de interes, como fue e1 caso del presente estudio, ya que no se cont6 con el tiempo necesario para hacerlo.

Sobre las variables demognificas se ha1l6 que en general la muestra de pacientes esta constituida por adultos j6venes, en su mayoria hombres, casados 0 en uni6n libre y que conviven con su familia. En cuanto a esta ultima variable, se encontr6 una correlaci6n positiva moderada (0.40) pero significativa (p<O.O1) con el factor dieta medido por el instrumento, hallazgo que coincide con 10 sostenido por Sensky y cols. (1996, citado por Kianoosh y Kimmel, 2001) sobre la asociaci6n que existe entre la percepci6n de apoyo y el seguimiento de la dieta, incluyendo el control en la ingesta de liquido.

Continuando con la descripci6n de las variables demograficas, la muestra present6 diferencias en cuanto al nivel educativo en cada unidad renal, ya que la mayoria de pacientes de la unidad A (74%) tiene un nivel educativo superior (de bachillerato en adelante), contrario ala B, donde la mayoria (87%), logr6 s610 hasta el bachillerato y e1 51% de estos la educaci6n basica primaria. Sobre esta variable se ha1l6 una correlaci6n de Spearman positiva moderada (0.38) aunque significativa (p<O.OI) con la variable objetiva del ca1cio, 10que puede indicar que a mayor educaci6n, mayor sera el compromiso con la toma de medicamentos, en este caso el ca1cio. Sin embargo, este hallazgo se contradice con 10 encontrado en este estudio debido a que el mayor numero de pacientes registrados en los niveles alto y medio alto en el calcio, asociados con no compromiso, estaban en la unidad A, donde cuentan con un mayor nivel educativo. Por 10anterior, este hallazgo no es concluyente, y no coincide con 10 reportado

por Kianoosh y Kimmel (2001).

Ademas, se encontr6 que la mayoria de la muestra de pacientes estaban trabajando como empleados dependientes 0 independientes (32%), dedicados al hogar (30%) y pensionados (24%).

En relaci6n con los dos primeros, podria afirmarse que estan activos ocupacionalmente, 10 que se asocia con un mejor compromiso, aunque los estudios realizados sobre esto se contradicen (Kianoosh y Kimmel, 2001).

Respecto al nivel de ingresos, existen tambien diferencias significativas en las dos unidades renales debido a que los pacientes con mayor nivel de ingresos fueron los de la unidad renal A, quienes a su vez fueron los menos comprometidos como ya se afirm6; esto se contradice con 10 sostenido por Bame y cols. (citado por Kianoosh y Kimmel, 2001) cuando afirman que los pacientes con alto ingreso socioecon6mico tenian mayor probabilidad de comprometerse con el tratamiento prescrito.

En conclusi6n, este estudio que puede considerarse como pionero en nuestro pais en la evaluaci6n del compromiso con el tratamiento en pacientes adultos en hemodialisis, va a convertirse en una linea de investigaci6n de la que el presente estudio es la primera etapa.

Para mejorar la evaluaci6n del compromiso a traves del instrumento creado para este estudio, se recomienda que este sea valorado por jueces "expertos", tanto en psicometria como en el tema del compromiso en los tratamientos para enfermedades cr6nicas, y asi poder hacer los ajustes necesarios para una nueva aplicaci6n.

Finalmente, el estudio continuo en esta area con la poblaci6n renal cr6nica colombiana, permitira crear un marco conceptual, un metoda estandar de evaluaci6n y una intervenci6n id6nea acorde con las caracteristicas de esta poblaci6n, 10 cual ofrecera la oportunidad de avanzar en la terapia integral del paciente, paralelamente con la tecnologia.

Mellitus. Kidney International, 57, 3,11411151.

Kimmel, P. (2001). Psychosocial factors in dialysis patients. International Society of Nephrology, Vol.59,4, 1599-1613.

Klusek,H. y Bowen, M (1986). Biblioteca clinica para enfermeras: Enfennedades renales y urol6gicas. Mexico, D.F. :Ed. Cientifica.

Kress, H. (1975).

Adaptation to chronic dialysis. Social Work in Health Care, 1,4146.

Kutner, N. y cols. (2002).

Psychosocial predictors of non-compliance in hemodialysis and peritoneal dialysis patients.

Nephrology, Dialysis and Transplantation. 17,93-99.

Kyngas,H. y cols. (2000). Concceptual analysis of compliance. Journal of Clinical Nursing.

9,5-12.

Leggat, 1., & cols. (1998). Noncompliance in hemodialysis: predictors and survival analysis. American Journal of Kidney

Diseases. 32(1):139-145.

Levine, D. (1985). Manual de cuidados del paciente renal. Madrid: Interamericana Llach ,F. y Valderrabano, F. (1990).

Insuficiencia renal cronica: Dialisis y trasplante renal. Madrid: Ed. N onna.

Lundin, P. (1995). Causes of noncompliance in dialysis patients.

Dialysis & Trasplantation, Vol.24, 4, 174-176.

Meichenbaum, D. & Turk, D. (1991). Como facilitar el seguimiento de los tratamientos terapeuticos. Bilbao: Desclee de Brouwer.

Sherbournee, C. y cols. (1991). Antecedents of adherence to medical recommendations: Results from the Medical Outcomes Study.

Journal of Behavioral Medicine. Vol.15, 5, 447-468.

Trostle, 1. (1997). The history and meaning of patient compliance, an ideology. En: Gochman. Handbook of health behavior research II: Provider determinants. (pp.109-122). New York: Plenum press.