MODULO REFERENZA Compilazione e trasmissione a cura del Referente Uponor Nome e Cognome ................................................................................................. Data ..................................... Descrizione Intervento/Edificio
Nuovo edificio
Edificio esistente
............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Importo lavori € .......................................................
Metratura mq .....................................................
Ubicazione (Indirizzo/Città/Provincia) ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Proprietario/Utilizzatore finale .......................................................................................................................... Impresa di costruzioni …................................................................................................................................... Progettista …....................................................................................................................................................... Termotecnico ..................................................................................................................................................... Installatore .......................................................................................................................................................... Fornitore del materiale termoidraulico …......................................................................................................... Applicazioni/Sistemi Uponor installati (se possibile indicare mq) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Firma della liberatoria per uso fotografie
Proprietario
Progettista
Persone