Incluya una Foto 2x2 aquí (Necesaria para visita al Tren Urbano)
HOJA DE INSCRIPCIÓN
22 junio al 3 de julio de 2009 Horario 8:00 a.m. a 12:00 m. Nombre: _______________________________
Apellidos :__________________________________
Edad: ____________ Fecha de Nacimiento: _______________ Teléfono __________________________ día / mes / año Nombre del Padre, Madre o Tutor: __________________________________________________________ Correo Electrónico_____________________________
Dirección Postal ___________________________
_______________________________________________________________________________________ Dirección Física (si es distinta): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Personas Autorizadas a recoger el niño: Nombre: _______________________________
Parentesco:___________________________
Nombre: _______________________________
Parentesco:___________________________
Indique si el niño(a) padece alguna condición de salud o alergias que debamos conocer: Si □ No □ Si es afirmativo, favor explicar: ______________________________________________________________ Persona(s) a llamar en caso de emergencia: Nombre: ______________________________
Teléfono: ____________________________
Nombre: ______________________________
Teléfono: ____________________________
Durante el Campamento se llevarán a cabo algunas giras. Favor marcar si autoriza o no al niño(a) a asistir a las mismas y si lo acompañará.
Autorizo □ No Autorizo □
Sí □ No □
Lo acompañaré:
Firma Padre, Madre o Tutor _____________________________________ (Se notificará la actividad con anticipación) Tamaño T-shirt
small □
medium□
large □
x-large
□