Prénom (name) :
Nom (family name) :
Date de naissance (birthdate) :
Pays (country) :
Ce certificat est conforme à la législation française. Cependant, afin de garantir un traitement sans erreur de tous les certificats envoyés par des coureurs de différentes nations, il est recommandé d'utiliser ce formulaire, à l'exclusion de tout autre. Ce certificat médical doit être rempli, daté et signé par le médecin, qui appose également son cachet ou indique son numéro professionnel (cas de médecin non français). Ce certificat doit être fourni AVANT LE 1er MARS 2024, en le déposant, après l'avoir scanné, dans votre Espace Coureur sur le site https://alsacegrandest.utmb.world (l'organisation n'accepte plus les certificats médicaux envoyés par email ou par courrier). À défaut de réception de ce certificat dans le délai fixé, votre inscription sera annulée sans remboursement. NB : les licenciés FFA peuvent fournir une copie de leur licence en-cours de validité au jour dela course.
Certifie que l'examen de :
Nom : Prénom
Né(e) le :
ne révèle pas de contre-indication à la pratique de l'athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition.
Date :
Signature du médecin : Tampon du médecin
Translation :
The certificate is in accordance with french law. However in order to make sure that we treat all the certificates sent from 100 different countries correctly , it is compulsory to use this form, no other will be accepted. This medical certificate has to be filled in, dated and signed by the doctor, who usually stamps it or specifies his professional number (if he is not a french doctor). This certificate must be returned completed BEFORE MARCH 1st 2024 , by posting a scanned copy in your Runner's File at https://alsacegrandest.utmb.world (the organisation does not accept medical certificates by email or post). Your registration will be cancelled without refund if this certificate is not received by the specified date.
Medical certificate
Je soussigné docteur = I, Doctor… the undersigned
Certifie que l'examen de = Certifies that the examination of Né(e) le = Né(e) le ne révèle pas de contre-indication à la pratique de l'athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition. = Does not reveal any indication against the practice of running in competition
Signature du médecin = Doctor's signature
Tampon du médecin = Stamp of the doctor (or professional number)