TOP TECHNOLOGY TWENTE FORMAT AANVRAAGFORMULIER UNIVERSITEIT TWENTE INNOVATIEVOUCHERS De UT innovatievoucher (verder Voucher) kan in worden gezet voor begeleiding, noodzakelijke training, gebruik of opdrachtonderzoek bij een van de centres of expertise van de Universiteit Twente. De Voucher heeft een waarde van € 10k en vraagt daarbovenop een private cash bijdrage van minimaal € 2.5k. Met dit volledig ingevulde formulier wordt een aanvraag ingediend voor een Voucher. De maximale omvang van de aanvraag is 2 pagina’s A4-formaat. Voor vragen over de UT Innovatievoucher regeling kunt u contact opnemen met Marieke Hofste op telefoonnummer 053-489 2042. De aanvraag wordt ingediend voor 1 november 2015 bij Marieke Hofste (m.kuipers@utwente.nl). PROJECTNAAM
Invullen
BEDRIJFSGEGEVENS AANVRAGER Bedrijfsnaam KvK nummer Straatnaam en huisnummer Postcode en plaats Telefoonnummer Mobiel nummer E-mail Website
Invullen Invullen Invullen Invullen Invullen Invullen Invullen Invullen
OMSCHRIJVING BEDRIJFSACTIVITEITEN Geef een korte omschrijving van de bedrijfsactiviteiten met specifiek aandacht voor de activiteiten waarvoor een Voucher wordt aangevraagd: Max. ½ A4
Invullen
PROJECTBESCHRIJVING Geef een korte beschrijving van het project en het projectdoel: Invullen Max. ½ A4
Het onderzoek is nog niet gestart ten tijde van de aanvraag en de Voucher zal voor 31 december 2016 worden besteed:
2016 08 23
Top Technology Twente: aanvraagformulier UT Innovatievouchers
Ja
Nee
PROJECTKOSTEN EN CENTER OF EXPERTISE De totale projectkosten worden begroot op € invullen De kosten voor gebruik/inzet van het center of expertise bedragen € invullen Bij welk center zal de Voucher worden ingezet: Thermoplastic Composites Research Center European Membrane Institute Center for Service Robotics MESA+ NanoLab Experimental Center for Technical Medicine DesignLab Virtual Reality Lab Is eerder samengewerkt met dit center of expertise? Ja Nee Zijn er bijzondere veiligheidsaspecten waar rekening mee moet worden gehouden? Ja Nee Zo ja dan graag een korte toelichting: De Voucher kan worden ingezet voor noodzakelijke training, begeleiding, gebruik of opdrachtonderzoek bij een van de centres of expertise van de Universiteit Twente. Deze aanvraag voldoet hieraan?
Ja
Nee
ONDERTEKENING Met ondertekening van het aanvraagformulier confirmeert aanvrager zich aan voorwaarden zoals gesteld in de UT innovatievoucher regeling. Aanvrager stemt ermee in dat een maand na afronding van het project maar uiterlijk 31 januari 2017 de rapportage format van deze regeling zal worden ingediend. Aldus naar waarheid ingevuld: Naam directeur/bestuurder Functie
Datum Plaats
Handtekening Bijlage mee te sturen: • Actueel uittreksel kamer van koophandel
2016 08 23
Top Technology Twente: aanvraagformulier UT Innovatievouchers