Verificat identitatea solicitantului Ofiţer de stare civilă L.S.
Înregistrat la nr. __________.____.. din______..________
DOMNULUI PRIMAR AL __________________ , JUDEŢUL __________
CERERE PENTRU ÎNREGISTRAREA MENŢIUNII SCHIMBĂRII DE NUME PRODUS ÎN STRĂINĂTATE DOMNULE PRIMAR, Subsemnatul (a) ____________________________.fiul (fiica) lui ____________. şi al ____________________ , domiciliat în localitatea _____________________________ satul/str ____________________ nr.,____ ap,______ posesor al actului de identitate seria ____. nr__________ eliberat de Poliţia __________ în calitate de ______________ Vă rog să binevoiţi a aproba înscrierea menţiunii de schimbare a numelui de familie şi/sau prenumelui pe actul de naştere şi/sau de căsătorie privind pe __________________________________. în care sens fac următoarele precizări : -
M-am (S-a) născut la data de _____________ în localitatea ______________ judeţul _________ cu numele de familie ____________________ fiul (a)lui __________ şi al __________________, în prezent cetăţean român/străin.
-
M-am (S-a) căsătorit cu _____________________________ la data de ________ în localitatea________________, judeţul __________. Menţionez faptul că această schimbare, făcută la autorităţile străine, se referă la numele de familie
şi/sau prenumele din______________________________ în ____________________________, iar în susţinerea cererii anexez următoarele acte: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________ 6. ______________________________________________________________________ 7. ______________________________________________________________________ DATA ________________
SEMNĂTURA___________________