DATĂ ÎN FAŢA MEA, ___________________________ la data de ___________________ semnătura __________________
DECLARAŢIE
Subsemnatul(a) _____________________________________________________________ fiul(fiica) lui ____________________________si al ____________________________________ născut(ă) la data de ___________în localitatea______________________judeţul _____________ posesor al actului de identitate seria _________ numărul _________________________________ proprietar al locuinţei din _______________________ str. ________________________________ nr. ______ bl.____ sc. _____ etj. _____apt._____ sector _____având actul de spaţiu (denumirea) ______________________________________nr. ________din ___________________ emis de _______________________________________ declar că primesc în spaţiul meu de locuit pe_________________________________ fiul (fiica) lui____________________ şi al_______________________________ născut(ă) la data de__________________ în localitatea___________________ judeţul___________________ cu ultimul domiciliu în localitatea___________________str.______________________nr._____ bl.____ sc._____ etj._____ apt._____ sector ________ în calitate de ____________________. Dau prezenta declaraţie pentru a-i servi numitului(ei) ________________________________ la schimbarea adresei de domiciliu în spaţiul de locuit de la adresa mai sus amintită.
Data ___________
Semnătura ______________