Verificat identitatea solicitantului Ofiţer de stare civilă
Înregistrat la nr. ___________ din ___________
L.S.
ÎN ATENŢIA DOMNULUI PRIMAR AL __________________ , JUDEŢUL _______________
CERERE DE ORTOGRAFIERE A NUMELUI ÎN LIMBA MATERNĂ DOMNULE PRIMAR, Subsemnatul (a)
_______________________fiul (fiica) lui _____________şi al ______________,
domiciliat în localitatea _______________________ satul/str. _________________ nr. _____ ap _____posesor al actului de identitate seria ___ nr. ______________eliberat de Poliţia _______________________ Vă rog ca, în conformitate cu prevederile art. 20 din Ordonanţa de Guvern nr. 41/2003, cu modificările şi completările ulterioare, să-mi aprobaţi înscrierea, prin menţiune pe marginea actului de
naştere
nr.
_____________ din ______________ şi de căsătorie nr. ____________ din ____________ -
a numelui meu de familie din _________________________ în _________________________
-
a prenumelui din ______________________ în _________________________
precum şi numele părinţilor mei astfel : -
numele de familie al tatălui din _________________________ în _________________________
-
numele de familie al mamei din _________________________ în _________________________
-
prenumele tatălui din _________________________ în _________________________
-
prenumele mamei din _________________________ în _________________________
tradus/ cu ortografia limbii ____________________ în care sens fac următoarele precizări: M-am născut la data de _________ în localitatea _____________________ judeţul ___________ cu numele de familie _____________________ M-am căsătorit cu ______________________________________ la data de ________________ în localitatea _____________________, judeţul ________________. Soţul (soţia) este de acord cu extinderea efectelor aprobării asupra
numelui său de familie şi /sau
prenumelui, precum şi pentru următorii copii minori: 1. ______________________________________________________ 2. ______________________________________________________ 3. ______________________________________________________ Alăturat depun consimţământul soţului (soţiei) şi traducerea/ortografierea oficială a numelui şi/sau prenumelui. DATA _______________
SEMNĂTURA____________________
C.N.P. soţului pentru care se solicită certificatul: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| C.N.P. soţiei pentru care se solicită certificatul: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|