Verificat identitatea solicitantului Ofiţer de stare civilă L.S.
Înregistrat la nr. _____________/________
DOMNULUI PRIMAR AL ________________ , JUDEŢUL __________. CERERE PENTRU ÎNREGISTRAREA MENŢIUNII DE CĂSĂTORIE ŞI DECES AL SOŢULUI ÎN STRĂINĂTATE DOMNULE PRIMAR , Subsemnatul (a) _____________________________ fiul (fiica) lui ________________ şi al ____________________,
domiciliat
în
localitatea
_____________________
satul/str
____________________ nr, ____ ap,____ posesor al actului de identitate seria ____ nr__________ eliberat de Poliţia __________ în calitate de ________________ Vă rog să binevoiţi a aproba înscrierea menţiunilor de CĂSĂTORIE şi DECES AL SOŢULUI încheiate în străinătate pe actul de naştere privind pe __________________________________________ în care sens fac următoarele precizări : -
M-am (S-a) născut la data de ________________în localitatea ______________
judeţul
______________ cu numele de familie ____________________fiul(a) lui __________ şi al __________________ , în prezent cetăţean român/străin. -
M-am (S-a) căsătorit cu _______________________________
la data de __________ în
localitatea __________________________, ţara ____________________________, iar actul de căsătorie nu a fost transcris în registrele româneşti. Menţionez faptul că decesul soţului (cetăţean străin) s-a înregistrat la autorităţile din localitatea ____________________, ţara___________________ iar în susţinerea cererii anexez următoarele acte: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________ 6. ______________________________________________________________________ 7. ______________________________________________________________________
DATA ________________
SEMNĂTURA__________________