Verificat identitatea solicitantului Ofiţer de stare civilă L.S.
Înregistrat la nr. __________/_______
DOMNULUI PRIMAR AL ______________ , JUDEŢUL __________.
CERERE PENTRU ÎNREGISTRAREA MENŢIUNII DE DECES PRODUS ÎN STRĂINĂTATE DOMNULE PRIMAR, Subsemnatul (a) ______________________________ fiul (fiica) lui ________________ şi al ____________________
,
domiciliat
în
localitatea
________________________
satul/str
____________________ nr. _____ ap____ posesor al actului de identitate seria ____ nr.__________ eliberat de Poliţia __________ în calitate de __________________ Vă rog să binevoiţi a aproba înscrierea menţiunii de DECES A SOŢULUI pe actul de căsătorie privind pe ______________________________ în care sens fac următoarele precizări : -
M-am (S-a) născut la data de ________________ în localitatea ________________ judeţul ____________ cu numele de familie ____________________fiul (a)lui __________ şi al __________________ , în prezent cetăţean român/străin.
-
M-am (S-a) căsătorit cu _______________________________
la data de __________ în
localitatea _________________________, ţara ____________________________, iar căsătoria a fost transcrisă la ______________ sub nr. ________ din ______________ . Menţionez faptul că, decesul soţului (cetăţean străin) s-a înregistrat la autorităţile din localitatea ________________, ţara ______________________ iar în susţinerea cererii anexez următoarele acte: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________
DATA ________________
SEMNĂTURA_________________