CĂTRE PRIMĂRIA ______________________ (localitatea)
CERERE PENTRU ACORDARE LOCUINŢĂ Subsemnatul(a)_____________________________________________________________ Funcţia____________________________________________________________________ Unitatea___________________________________________________________________ Total persoane______________________________________________________________ Componenţa familiei (exclusiv solicitantul conform art.17 din Legea 114/1996, cu modificările şi completările ulterioare) -
soţ(soţie) ______________________________________________________________
-
copii total ________ din care fete ______ băieţi_______
-
părinţi domiciliaţi în _________ conform B.I. sau C.I ______________________________
Venit mediu lunar pe membru de familie __________________________________________ Locuinţa actuală: -
strada ____________________________ nr. _______ bl. _________ ap. _________
-
nr. camere ______ suprafaţa(mp) _______ bucătărie(mp.) _______ baie(mp) _______
-
stare tehnică - foarte bună |__| / bună |__| / slabă |__|
Starea sănătăţii soţilor sau a unui membru din familie: ______________________________________________________________________________ Certificat medical nr. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
DATA ÎNTOCMIRII ______________________________
SEMNĂTURA ___________________ TELEFON DE CONTACT _________________