1

CERERE pentru acordarea ajutorului social Numele şi prenumele solicitantului: Data naşterii: Adresa: Str.

Nr.

Bl.

Sc.

Judeţul:

Localitatea: Actul de identitate: 1)

O.P.

Ap.

Seria

Eliberat de Circa de Poliţie nr.:

Nr. La data de:

Date despre membrii familiei solicitantului *2): 1. Numele şi prenumele: Numele şi prenumele solicitantului: Data naşterii:

Cod numeric personal *3):

Relaţia de rudenie*4):

Act doveditor*5)

Seria

Nr.

2. Numele şi prenumele: Numele şi prenumele solicitantului: Data naşterii:

Cod numeric personal *3):

Relaţia de rudenie*4):

Act doveditor*5)

Seria

Nr.

3. Numele şi prenumele: Numele şi prenumele solicitantului: Data naşterii:

Cod numeric personal *3):

Relaţia de rudenie*4):

Act doveditor*5)

Seria

Nr.

4. Numele şi prenumele: Numele şi prenumele solicitantului: Data naşterii:

Cod numeric personal *3):

Relaţia de rudenie*4):

Act doveditor*5)

Seria

Nr.

5. Numele şi prenumele: Numele şi prenumele solicitantului: Data naşterii:

Cod numeric personal *3):

Relaţia de rudenie*4):

Act doveditor*5)

Seria

Nr.

1

6. Numele şi prenumele: Numele şi prenumele solicitantului: Data naşterii:

Cod numeric personal *3):

Relaţia de rudenie*4):

Act doveditor*5)

Seria

Nr.

7. Numele şi prenumele: Numele şi prenumele solicitantului: Data naşterii:

Cod numeric personal *3):

Relaţia de rudenie*4):

Act doveditor*5)

Seria

Nr.

8. Numele şi prenumele: Numele şi prenumele solicitantului: Data naşterii:

Cod numeric personal *3):

Relaţia de rudenie*4):

Act doveditor*5)

Seria

Nr.

9. Numele şi prenumele: Numele şi prenumele solicitantului: Data naşterii:

Cod numeric personal *3):

Relaţia de rudenie*4):

Act doveditor*5)

Seria

Nr.

10. Numele şi prenumele: Numele şi prenumele solicitantului: Data naşterii:

Cod numeric personal *3):

Relaţia de rudenie*4):

Act doveditor*5)

Seria

Data: _________________________

*1) Pentru cetăţenii romani se va specifica tipul de act de identitate: - B.I. - buletin de identitate - C.I. - carte de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie, iar pentru cetăţenii străini sau apatrizi: - C.I. - carnet de identitate - L.S.T. - legitimaţie de şedere temporară - D.I. - document de identitate *2) În cazul familiilor cu peste 10 membri se va completa o anexă. *3) Codul numeric personal se va completa din actul de identitate sau din certificatul de naştere.

Nr.

Semnătura: ________________________

*4) Se va completa cu următoarele coduri în funcţie de relaţia de rudenie: - 02 - pentru soţ/soţie - 03 - pentru concubin/ă - 04 - pentru copil *5) - Se vor prezenta, după caz: - certificatele de naştere ale copiilor; - certificat de căsătorie; - hotărâre definitivă de încuviinţare a adopţiei, de încredinţare sau plasament familial a minorului; - actul din care să rezulte calitatea de tutore sau curator; - acte din care să rezulte încadrarea în categoria persoanelor cu handicap sau invaliditate.

2

KÉRELEM szociális segély megállapítására A kérelmező család- és keresztneve: Születési dátuma: Cím: utca

Szám

Tömbház:

Lakrész:

Lépcsőház:

Személyazonossági okmány: 1)

Pf.

Megye:

Helység: Sorozatjel

Kiállította (település) _____________ Rendőrsége

Sorszám A kiállítás dátuma:

A kérelmező családtagjainak adatai *2): 1. Családnév és keresztnév: A kérelmező családneve és keresztneve: Születési dátum

Személyi szám *3):

Rokonsági viszony *4):

Igazoló okmány *5)

Sorszám 2. Családnév és keresztnév: A kérelmező családneve és keresztneve: Születési dátum

Személyi szám *3):

Rokonsági viszony *4):

Igazoló okmány *5)

Sorszám 3. Családnév és keresztnév: A kérelmező családneve és keresztneve: Születési dátum

Személyi szám *3):

Rokonsági viszony *4):

Igazoló okmány *5)

Sorszám 4. Családnév és keresztnév: A kérelmező családneve és keresztneve: Születési dátum

Személyi szám *3):

Rokonsági viszony *4):

Igazoló okmány *5)

Sorszám 5. Családnév és keresztnév: A kérelmező családneve és keresztneve: Születési dátum

Személyi szám *3):

Rokonsági viszony *4):

Igazoló okmány *5)

Sorszám

6. Családnév és keresztnév: A kérelmező családneve és keresztneve: Születési dátum

Személyi szám *3):

Rokonsági viszony *4):

Igazoló okmány *5)

Sorszám 7. Családnév és keresztnév: A kérelmező családneve és keresztneve: Születési dátum

Személyi szám *3):

Rokonsági viszony *4):

Igazoló okmány *5)

Sorszám 8. Családnév és keresztnév: A kérelmező családneve és keresztneve: Születési dátum

Személyi szám *3):

Rokonsági viszony *4):

Igazoló okmány *5)

Sorszám 9. Családnév és keresztnév: A kérelmező családneve és keresztneve: Születési dátum

Személyi szám *3):

Rokonsági viszony *4):

Igazoló okmány *5)

Sorszám 10. Családnév és keresztnév: A kérelmező családneve és keresztneve: Születési dátum

Személyi szám *3):

Rokonsági viszony *4):

Igazoló okmány *5)

Sorszám

Dátum: _________________________

*1) A román állampolgárok esetében a következőket kell megjelölni: - SZI (B.I.) – személyi igazolvány - KSZI (C.I.) – kártya típusú személyi igazolvány - ISZI (C.I.P.) – ideiglenes személyi igazolvány; ill. a külföldi állampolgárok és a hontalanok számára: - SZI (C.I.) – személyi igazolvány - ITE (L.S.T.) – ideiglenes tartózkodási engedély - SZO (D.I.) – személyazonossági okmány *2) A 10 főt meghaladó családok esetében függeléket kell kitölteni. *3) A személyi azonosító számot a személyi igazolvány vagy a születési anyakönyvi kivonat alapján kell beírni.

Aláírás: ________________________

*4) A rokonsági viszonyok esetében a következőképpen kell kitölteni a mezőt: - 02 – feleség/férj - 03 - élettárs - 04 - gyermek *5) – Esetenként a következő okmányokat kell bemutatni: - a gyermekek születési anyakönyvi kivonatát; - házassági anyakönyvi kivonatot; - az örökbefogadásról, a nevelőszülői tisztségről vagy a gyermek elhelyezéséről rendelkező jogerős bírói határozatot; ; - a gyámi vagy gondnoki minőséget igazoló okmányt; - a fogyatékosságot vagy rokkantságot bizonyító okmányt.