Nr. înreg.(la solicitant)........................din data ................................. Nr. înreg. (la AFM)............................ din data ................................
CERERE DE FINANŢARE NERAMBURSABILĂ (operatori economici) Titlul Proiectului:......................................................................................................................... Denumire solicitant:..................................................................................................................... Forma juridică de organizare:....................................................................................................... Nr. înregistrare la ORC:............................................................................................................... C.U.I.:.......................................................................................................................................... Adresa sediului social: Str...................................... Nr..........Bl........ Se ...... Et. .... Apt............ Localitatea (Oraş / comună / sat).................................................................................................. Judeţ / sector................................................................................................................................ Telefon:.......................................Fax:...................................Email:............................................ Reprezentant legal................................................................................................. Responsabil de proiect (persoana de contact):............................................................................. Telefon (fix şi mobil):..........................................................Email: ..................................................................................................................... FINANŢARE SOLICITATĂ Persoana juridică...................................................................................... solicită o finanţare nerambursabilă în sumă de.......................................................................lei, reprezentând …….. % din valoarea totală eligibilă a proiectului, pe un termen de .....luni. Valoarea totală a proiectului este de.............................................(cheltuieli eligibile + cheltuieli neeligibile)....................................................................lei. Valoarea totală a cheltuielilor eligibile ale proiectului, conform Ghidului de finanţare al AFM, este de…………………lei. Contribuţia proprie reprezintă......................................... % din valoarea totală a cheltuielilor eligibile. Subsemnatul, reprezentant al ............................................................................... declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicate faptei de fals în declaraţii, următoarele: a) nu sunt insolvabil, nu sunt în stare de reorganizare judiciară sau faliment, nici în încetare de plăţi, nu am suspendate activităţile comerciale şi nu mă aflu în alte situaţii similare; b nu fac obiectul unei proceduri legale pentru declararea acesteia în una dintre situaţiile prevăzute la lit.a); c) sunt îndeplinite obligaţiile exigibile de plată a impozitelor şi taxelor către bugetul general consolidat, inclusiv la Fondul pentru mediu; d) nu susţinem activităţi/nu sponsorizăm şi nu vom susţine/nu vom sponsoriza activităţi cu efect negativ asupra mediului pe întreaga durată a contractului de finanţare ; e) nu mă aflu în dificultate economico-financiară; f) deţinem contribuţia proprie necesară implementării proiectului; g) nu am furnizat informaţii false în documentele prezentate; h) am depus întreaga documentaţie solicitată de AFM conform Manualului de operare al Fondului pentru mediu; în cazul în care proiectul propus spre finanţare este un proiect investiţional şi am depus numai precontractul cu privire la imobilul pe/în care se
1