4

Direcţia pentru agricultură şi dezvoltare rurală ........

Numărul ........... data ........................................... Se aprobă suma de ................................ lei Verificat reprezentant DADR: Director Executiv ................................................

Nume şi prenume: ............................................

Semnătura ................................ Ştampila Semnătura: .......................................................

Avizat ....................................................

CERERE AJUTOR DE MINIMIS ÎN AGRICULTURĂ Subsemnatul: a) persoană juridică ................................................., cu sediul în localitatea ......................................., judeţul ........................................, înscrisă la Registrul Comerţului sub numărul ...................., cod CAEN ......................................., reprezentată prin director / preşedinte.............................................., contabil-şef / director economic ........................................................ SAU b) persoană fizică ................................................................... , domiciliată în localitatea ......................................., judeţul .........................................., str. ..........................................., nr. ......................., identificată prin BI/CI seria ...... nr.................., eliberat la data de ............................... de către poliţia ............................., CNP ...................................................

Solicit sprijin financiar conform schemei de minimis, pentru suprafaţa de teren pe care înfiinţez culturi în toamna anului ........, situată pe raza administrativ-teritorială a localităţii ......................................, judeţul .................................., fundamentat astfel: 1. Suprafaţa de teren aflată în exploatare în anul 2008, conform adeverinţei APIA ........ (ha) 2. Suprafaţa de teren pe care înfiinţez culturi în toamna anului 20...: .......... (ha) 3. Suprafaţa de teren pe care înfiinţez culturi în toamna anului 20... şi pentru care solicit sprijin financiar conform schemei de minimis, ............. (ha), din care: - grâu .............................................ha - rapiţă ...........................................ha - orz / orzoaică ...............................ha - alte culturi ....................................ha 4. Sprijin financiar unitar ......lei/ha 5. Sprijin financiar total ....................lei (5 = 4*3) Coordonate bancare: nr. cont IBAN .................................................................. deschis la banca / trezoreria ............................................

Anexez la prezenta cerere următoarele documente: a) copie de pe certificatul de înmatriculare şi/sau certificatul de înregistrare pentru persoanele juridice b) copie de pe buletinul sau cartea de identitate pentru persoanele fizice c) adeverinţă în original nr ......... / data ..............................., eliberată de centrul judeţean al Agenţiei de Plăţi şi Intervenţie pentru Agricultură .......... d) document (copie) deschidere cont bancar e) declaraţie de restituire a sumelor nejustificate şi de consimţire a aplicării sancţiunilor prevăzute de art. 17 din OUG nr. 123/2006.

Mă oblig să particip la recepţionarea suprafeţelor şi, în condiţiile în care nu realizez suprafeţele conform cererii, să restitui sumele reprezentând sprijin financiar nejustificat.

Declar că am solicitat / nu am solicitat alt sprijin financiar conform schemei de minimis, pentru suprafaţa de teren de ...... ha, situată pe raza administrativ-teritorială a localităţii ................................., judeţul ...............................

Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declaraţii, confirm pe propria răspundere exactitatea datelor prezentate.

Prezenta cerere s-a întocmit în 2(două) exemplare, după aprobare un exemplar rămâne la beneficiar şi un exemplar la Direcţia pentru Agricultură şi Dezvoltare Rurală .......

Beneficiar ...................................................

(Semnătura şi ştampila, după caz)

DECLARAŢIE

Subsemnatul (a) ......................................................... cu domiciliul în ..............................................., str..................................................., nr........., bl................., sc.................., et................., ap.........., act de identitate seria .... nr ................., CNP ............................................, în calitate de persoană fizică / reprezentant al ...................................................................., declar prin prezenta că mă oblig să restitui sumele reprezentând sprijin financiar nejustificat, acordate în baza HG nr. 1153/2008, privind aprobarea schemei de minimis, în cazul în care se constată că nu au fost înfiinţate culturi pe suprafeţele de teren menţionate în cererea de acordare a sprijinului financiar. În cazul neparticipării la recepţia înfiinţării culturilor din toamna anului ......., la data anunţată de DADR, sau convenită de comun acord cu reprezentantul DADR, consimt a se considera culturile neînfiinţate şi să restitui sumele primite ca sprijin financiar.

De asemenea, declar că în situaţia în care voi utiliza în alte scopuri sprijinul financiar acordat în baza HG nr. 1153/2008, consimt să-mi fie aplicate sancţiunile prevăzute la art. 17 din OUG nr. 123/2006, modificată şi completată cu Legea nr. 125/2007 care prevede: „1. Utilizarea sprijinului financiar pentru alte scopuri decât cele pentru care a fost solicitat este interzisă şi se consideră sprijin financiar necuvenit.

2. Sumele necuvenite acordate sub formă de sprijin se recuperează, cu aplicarea dobânzilor şi penalităţilor prevăzute de legislaţia în vigoare.

3. Persoanele fizice şi/sau juridice care, prin înscrierea sau atestarea de date ori de situaţii nereale pe documentele de decontare aferente sprijinului financiar prevăzut în prezenta ordonanţă de urgenţă, au încasat sume de la bugetul de stat în mod necuvenit nu mai beneficiază de sprijin financiar pentru o perioadă de 3 ani.”

Data .......................................

Semnătura .............................................

....... megyei Mezőgazdasági és Vidékfejlesztési Igazgatóság Iktatószám ........... dátum..................................... Jóváhagyva a ........ lej értékű összeg Ellenőrizve a MVI képviselője: Igazgató ................................................

Családnév és keresztnév: ..................................... Aláírás ................................ Pecsét Aláírás: .......................................................

Ellenjegyezve ....................................................

MEZŐGAZDASÁGI CSEKÉLY ÖSSZEGŰ (DE MINIMIS) TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM Alulírott: c) jogi személy ................................................., székhely, település: ......................................., megye ........................................, kereskedelmi nyilvántartási szám ...................., TEÁORosztály/CAEN ......................................., igazgató / elnök.............................................., főkönyvelő / gazdasági igazgató ........................................................ VAGY d) fizikai személy ................................................................... , lakhely, település: ......................................., megye .........................................., utca .........................................., szám ................., személyi igazolvány száma ....../ ...................., kiállítás időpontja ............................... az igazolványt kiállító rendőrség ............................., személyi szám ...................................................

Kérelmezem a csekély összegű (de minimis) anyagi támogatást azon földterületért, amelyet ......... (év) őszén bevetek, és amely ....................................... településen, ......................... megyében található, a következőkre alapozva: 1....... évben megművelt földterület, a Mezőgazdasági Kifizetési és Beavatkozási Ügynökség (APIA) bizonylata szerint: ........ (ha) 2. Földterület, amelyet 20... őszén bevetek: .......... (ha) 3. Földterület, amelyet 20... őszén bevetek, és amelyre csekély összegű támogatást igényelek, ............. : (ha), amelyből: - gabona .............................................ha - repce ................................................ha - árpa / kétsoros árpa..........................ha - egyéb ..............................................ha 4. Egységtámogatás ......lej/ha 5. Össztámogatás ....................lej (5 = 4*3) Banki adatok: bankszámlaszám, IBAN kód .................................................................. bank / kincstár ............................................

A következő iratokat mellékelem: a) cég bejegyzési bizonylatának másolata (jogi személyek esetében) b) személyi igazolvány másolata (fizikai személyek esetében) c) a .............................. megyei Mezőgazdasági Kifizetési és Beavatkozási Ügynökség által kiállított, ...... számú ..................................... keltezésű bizonylat d) bankszámlanyitásra vonatkozó bizonylat másolata

e) nyilatkozat az indokolatlan anyagi támogatásnak minősülő pénzösszeg visszafizetéséről és a 123/2006 sz. sürgősségi kormányrendelet előírásainak tudomásulvételéről Vállalom, hogy részt veszek a földterületek átvételén, és amennyiben nem teljesítem a kérelemben megjelölt földterületek bevetését, visszafizetem az indokolatlan anyagi támogatásnak minősülő pénzösszeget.

Kijelentem, hogy igényeltem / nem igényeltem egyéb csekély összegű támogatást, a ............................ területi-közigazgatási helységben, .................... megyében található ................ hektáros földterületért.

A Büntetőtörvénykönyv 292. cikkelyének hamis nyilatkozatra vonatkozó előírásainak ismeretében, saját felelősségre megerősítem a bemutatott adatok pontosságát.

Szerkesztve 2(kettő) példányban, melyből jóváhagyás után egy példány a kedvezményezettnél, egy példány pedig a ................. megyei Mezőgazdasági és Vidékfejlesztési Igazgatóságnál marad.

Kedvezményezett ................................................... (aláirás és pecsét, esetenként)

NYILATKOZAT

Alulírott ......................................................... lakhely, település ..............................................., utca..................................................., szám........., tömbház................., lépcsőház.................., emelet................., lakrész.........., személyi igazolvány száma ..../ ................., személyi szám ............................................, mint fizikai személy / mint ................................................ képviselője ezennel nyilatkozom, hogy visszafizetem az indokolatlan anyagi támogatásnak minősülő, a a csekély összegű (de minimis) anyagi támogatásra vonatkozó 1153/2008 sz. kormányhatározat értelmében jóváhagyott pénzösszeget, amennyiben megállapításra kerül, hogy nem vetettem be azokat a földterületeket, amelyeket megjelöltem az anyagi támogatás iránti kérelmemben.

Amennyiben nem veszek részt a földterületek átvételén, az MVI által meghatározott, vagy az MVI képviselőjével közösen megegyezett időpontban, egyetértek azzal, hogy a földterületet bevetetlennek tekintsék, és visszafizessem az anyagi támogatásként kapott összeget.

Ugyanakkor kijelentem, hogy amennyiben az 1153/2008 sz. kormányhatározat értelmében megítélt anyagi támogatást más célokra használom, egyetértek a 125/2007 sz. törvénnyel módosított 123/2006 sz. sürgősségi kormányrendelet által előírt büntetések alkalmazásával, amely előírja, hogy: „1. Az anyagi támogatásnak a kérelemben megjelölt céloktól eltérő felhasználása tilos, és jogtalan anyagi támogatásnak minősül.

2. A támogatásként megítélt jogtalan összegek visszatérítendők, a hatályos törvények által előírt kamatok és kötbérek felszámításával.

3. A fizikai és/vagy jogi személyek, amelyek a jelen sürgősségi kormányrendeletben előírt anyagi támogatással járó elszámolási dokumentumokban valótlan adatok vagy helyzetek kitöltésével vagy igazolásával jogtalan pénzösszegeket bevételeztek az állami költségvetésből, három évig nem részesülnek anyagi támogatásban.”

Dátum .......................................

Aláírás .............................................