Cerere pentru plata sumelor rămase neîncasate de către pensionarul decedat SE APROBĂ Înregistrat sub numărul_____________ Din ________________ 200_____ Viza pentru controlul financiar preventiv __________________ (semnătura) __________________ (semnătura şi data) Către _________________________ Subsemnatul(a) ________________________________ cu cod personal de asigurări sociale _____________________________________ domiciliat(a) în str. ____________ nr. __________ blocul ____ scara ___ etaj___ ap.______ judeţul (sectorul) _______ posesor act identitate seria ______ nr.___________________________ eliberat de __________________________ la data de ___________ în calitate de _______________ vă rog ca în baza dosarului de pensie nr. _______________ şi a celorlalte acte sa aprobaţi plata. - pensie pe luna_______________ anul_________________ În susţinerea cererii mele, declar pe propria răspundere următoarele: Defunctul are (nu are) urmaşi cu drept la pensie şi ca la data decesului se află (nu se află) în îngrijirea subsemnatului(ei). Odată cu prezenta depun şi următoarele acte: - certificat de deces (copie şi original) - talon de pensie al decedatului - acte de stare civilă (solicitant) Data
Semnătura
_________________________
_________________________